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Doy mi consentimiento para que mi mascota de nombre: .......................................................................................................................... sea intervenido quirrgicamente bajo anestesia en las condiciones que me han sido propuestas. He ledo y aceptado la informacin indicada al reverso. Tambin he realizado las preguntas oportunas y he sido informado de las ventajas y riesgos de ambos procedimientos. Acepto las modificaciones de los mtodos que se puedan producir en el transcurso de dichos procedimientos y que se justifiquen por una mejora de la calidad de los mismos y en beneficio del paciente, aunque ello pueda suponer un incremento del coste del procedimiento.
Madrid, a
de
de 200
Fdo