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NDROME NEFRTICO
Coordinador J. Martnez Ara Servicio de Nefrologa Hospital Universitario La Paz. Madrid Expertos E. Junco Petrement Servicio de Nefrologa Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid A. Rodrguez Hernndez Servicio de Nefrologa Hospital Universitario La Laguna. Santa Cruz de Tenerife

El cuadro clnico es habitualmente de comienzo agudo y se define por una trada caracterstica de sntomas: hematuria, edemas e hipertensin arterial. Por lo general se acompaa de oliguria e insuficiencia renal, es frecuente el hallazgo de proteinuria moderada. Es importante tener en cuenta que no siempre este sndrome se presenta de forma completa. Este trmino es, no obstante, poco utilizado en la prctica clnica actual. El sndrome nefrtico se ha asociado habitualmente a la glomerulonefritis aguda (GNA) y ms concretamente a la de etiologa postestreptoccica. Sin embargo, se han descrito sntomas similares a los del sndrome nefrtico en otras muchas enfermedades glomerulares, vasculares e incluso intersticiales. Por ello, este trmino est siendo progresivamente abandonado como patognomnico de la GNA postinfecciosa, postestreptoccica, ya que tambin se asocia a otras infecciones, tanto agudas como crnicas, bacterianas o vricas; adems, tambin puede ser la forma de comienzo de una glomerulonefritis (GN) primaria (nefropata IgA, GN membranoproliferativa, etc.) o de presentacin de una enfermedad sistmica (lupus eritematoso sistmico [LES]), sndrome de Schnlein-Henoch, crioglobulinemia, etc.) o tambin representar una agudizacin de una GN crnica previa. El comienzo sbito y la tendencia a la resolucin espontnea se asocia a una infeccin estreptoccica previa. Por el contrario, el inicio ms insidioso y el predominio del deterioro progresivo de la funcin renal y la tendencia a la oliguria orientan hacia otro tipo de etiologa. En el diagnstico diferencial es
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fundamental distinguir la GN rpidamente progresiva y otras enfermedades sistmicas por las implicaciones teraputicas y pronsticas que ello conlleva. La evolucin de este cuadro en un paciente previamente sano es por lo general favorable si el sndrome se desarrolla como consecuencia de una infeccin bacteriana aguda o una viriasis. Sin embargo, el pronstico vara en caso de otras causas y en los pacientes de edad avanzada que suelen presentar mayor compromiso renal (oliguria e insuficiencia renal), cardiovascular (hipertensin arterial e insuficiencia cardaca) y mortalidad. La incidencia y etiologa del sndrome nefrtico es muy variable segn la edad de los pacientes. En nios y en jvenes, el sndrome nefrtico es ms frecuente y en general se asocia a nefropatas glomerulares, mientras que en adultos y ancianos la causa est relacionada con nefropatas glomerulares o vasculares e intersticiales. En amplias series basadas en registros nacionales e internacionales sobre glomerulonefritis y/o biopsias renales recientemente publicadas, se observa una incidencia de sndrome nefrtico en el 15% de los nios estudiados, biopsiados o no, mientras que aparece en un 3-4% de los estudios realizados en la poblacin adulta y en ancianos.
DATOS CLNICOS

Los datos clnicos de la GNA son los caractersticos del sndrome nefrtico. Hematuria Es el hallazgo ms frecuente y en la mitad de los casos la hematuria es macroscpica. Los hemates son dismrficos, sugestivos de origen glomerular y con frecuencia se observan cilindros hemticos en el sedimento urinario. Habitualmente en la GNA postestreptoccica, la hematuria aparece una o dos semanas despus de un proceso infeccioso faringoamigdalar y de dos a cuatro semanas tras una infeccin cutnea. La presencia de hematuria coincidente en el tiempo con un proceso infeccioso, ejercicio fsico, vacunacin, o asociada a datos de enfermedad sistmica etc., indica otra nefropata glomerular no postestreptcocica. Hipertensin arterial Aparece habitualmente con la hematuria y es consecuencia de la retencin hidrosalina originada por la afectacin glomerular. Es un tipo de hipertensin
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volumen-dependiente, hiporreninmica y coincide con disminucin de la eliminacin urinaria de sodio; se observa una excrecin fraccional inferior al 1%. La hipertensin en general es moderada, pero excepcionalmente puede ser lo bastante grave como para condicionar cuadros de encefalopata con confusin y/o cuadros convulsivos, as como insuficiencia cardaca, sobre todo en adultos con enfermedad cardiovascular previa. Edema De distribucin habitual en cara, prpados y extremidades, de predominio matutino; es infrecuente la anasarca. Es producto de la retencin hidrosalina. En algunos casos puede condicionar insuficiencia cardaca congestiva. Los edemas son ms floridos cuando coexiste sndrome nefrtico asociado. Proteinuria Por lo general no es selectiva y los valores son reducidos, inferiores a 1-2 g al da. La presencia de proteinuria masiva o sndrome nefrtico asociado, hace necesaria la investigacin de otro tipo de afectacin renal distinta de la GNA postestreptoccica. Oliguria e insuficiencia renal Estn presentes en casi todos los pacientes y no implican necesariamente mal pronstico. En ocasiones deben realizarse tcnicas de depuracin extrarrenal.
CAUSAS

Diferentes enfermedades renales parenquimatosas (glomerulares, vasculares o intersticiales) pueden acompaarse de un cuadro clnico compatible con sndrome nefrtico. Una historia clnica y examen fsico bien enfocados, junto a la realizacin de estudios especficos bioqumicos y/o inmunolgicos, permite establecer el diagnstico diferencial entre las diferentes entidades, siendo en ocasiones necesario, no obstante, recurrir a la confirmacin mediante biopsia renal. Desde el punto de vista prctico, es difcil establecer a priori un diagnstico etiolgico, dada la diversidad de enfermedades responsables del sndrome nefrtico. En recientes estudios epidemiolgicos (Registro italiano de biopsias renales), se ha comprobado que en ms de 600 pacientes el sndrome nefrtico fue debido a GNA postestreptoccica (16%), nefropata IgA (14%), LES
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(10%), GN extracapilar (8%), GN membranoproliferativa (6,6%), vasculitis necrosante (8%), nefropata membranosa (5,5%), prpura de SchnleinHenoch (4,8%), GNA postinfecciosa (4,8 %), crioglobulinemia (3%) y miscelnea (20%). En otros estudios (Registro espaol de glomerulonefritis) se ha observado presencia de sndrome nefrtico en el 56% de los casos de GN endocapilar en nios y en el 37% en adultos, en el 16% de las microangiopatas trombticas, en el 14% de las vasculitis, as como en el 10% de las GN extracapilares, enfermedades sistmicas y nefritis intersticiales inmunoalrgicas. Por todos estos motivos, en la actualidad el trmino de sndrome nefrtico no se puede adscribir a una etiologa concreta. En la tabla 4.1 se describen las diferentes etiologas del sndrome nefrtico y ms especficamente las nefropatas glomerulares secundarias a procesos
TABLA 4.1. CAUSAS DEL SNDROME NEFRTICO

Glomerulonefritis postinfecciosas Bacteriana: Faringoamigdalar y/o cutnea (estreptococo -hemoltico grupo A) Endocarditis (estafilococo, Streptococcus viridans) Cortocircuito ventrculo peritoneal o auricular (estafilococo, Streptococcus viridans, difteroides) Abscesos viscerales y osteomielitis (estafilococo, Pseudomonas, Proteus) Neumona (neumococo, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma) Meningitis (meningococo, estafilococo) Otras: fiebre tifoidea, lepra, brucelosis, leptospirosis, sfilis, etc. Viral: hepatitis B, hepatitis C, VIH, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, varicela, rubola, mononucleosis, hantavirus, parotiditis, sarampin, Coxsackie Parasitaria: malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis, filariasis, triquinosis, tripanosomiasis Otras: Hongos (Candida albicans, Coccidioides immitis) Rickettsias (Coxiella) Glomerulonefritis primarias Glomerulonefritis extracapilar, tipos I, II, III Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis proliferativa mesangial no-IgA Nefropata mesangial IgA
(Contina)

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TABLA 4.1. CAUSAS DEL SNDROME NEFRTICO (CoNT.)

Enfermedades sistmicas Lupus eritematoso sistmico Prpura de Schnlein-Henoch Crioglobulinemia Vasculitis necrosante: panarteritis nudosa, sndrome de Wegener, sndrome de Churg-Strauss Sndrome de Goodpasture Sndrome hemoltico urmico Prpura trombtica trombocitopnica Ateroembolismo renal Microangiopata trombtica Otras enfermedades renales Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalrgica Nefritis posradiacin Nefropata asociada a sndrome de Guillain-Barr Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Nefropata posquimioterapia Tumores renales Trombosis venosa renal Ateroembolismo renal Tromboembolismo renal. Infarto renal

infecciosos, con especificacin del foco y/o proceso infeccioso y del germen responsable ms habitual.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON SNDROME NEFRTICO
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

Debe realizarse una adecuada historia clnica y hacer especial nfasis en los procesos infecciosos previos y en los datos que orienten hacia el diagnstico de una enfermedad sistmica; se valoran la existencia de antecedentes familiares o personales de nefropata y la administracin de frmacos. Es especialmente relevante la identificacin del perodo de latencia entre la infeccin y la aparicin de los sntomas. Debe investigarse el aspecto (orinas color coca-cola o coac) y la cantidad de orina emitida.
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La exploracin fsica debe valorar la presencia y distribucin de los edemas, las cifras de presin arterial, la presencia de datos de insuficiencia cardaca y observacin de posibles lesiones cutneas; as mismo, puede poner de manifiesto hallazgos semiolgicos que orienten hacia el diagnstico, sobre todo en los casos de GN postinfecciosas: debe insistirse en la valoracin de la orofaringe, la presencia de adenopatas, visceromegalias y soplos cardacos.
EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL Y DEL SEDIMENTO URINARIO

Se realizarn pruebas de la funcin renal mediante el aclaramiento de creatinina, adems de cuantificar la proteinuria y estudiar su selectividad. La presencia de una proteinuria masiva (3 g/da o ms) es muy poco frecuente en los casos de GN postestreptoccica; es ms caracterstica de otras etiologas: LES, nefritis por cortocircuito y SN asociado a abscesos viscerales. Paralelamente se debe realizar un estudio del sedimento urinario en fresco con recuento de elementos formes (eventualmente se completa con recuento de Addis), con especial atencin a la identificacin de hemates dismrficos, altamente sugestivos de hematuria de origen glomerular, y de cilindros hemticos. Es necesario valorar el tamao de los hemates mediante mtodos automticos (hemacitmetro) para precisar el origen de la hematuria. La presencia de eosinfilos en orina indica un cuadro de afectacin tubulointersticial inmunoalrgica. Un sedimento telescopado es altamente sugestivo de LES. La cuantificacin del Na urinario permite valorar la excrecin fraccional.
PRUEBAS ADICIONALES DE LABORATORIO

Recuento sanguneo completo

Permite identificar la presencia de anemia, frecuente en la GN membranoproliferativas y marcada en el sndrome hemoltico-urmico (SHU) u otras citopenias que se relacionan con determinadas entidades: linfopenia y LES, trombopenia y SHU; as como la existencia de leucocitosis o linfocitos activados que orienten hacia un origen infeccioso del sndrome.
Estudio del frotis sanguneo

Se investigan la existencia de hallazgos propios de anemia hemoltica microangioptica (esquistocitos) o parsitos.

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Bioqumica

La determinacin del nitrgeno ureico en sangre (BUN) o la urea y la creatinina plasmticas son imprescindibles; la determinacin de enzimas, especialmente la lacticodeshidrogenasa (LDH), es til, para la valoracin de posibles anemias hemolticas o lesiones isqumicas secundarias a ateroembolismo renal.
Pruebas enzimticas hepticas

Pueden ser un marcador de lesin visceral por virus hepatotrpicos en fases precoces de la enfermedad en las que no se han desarrollado anticuerpos (perodo ventana). En casos de alta sospecha clnica, est justificado realizar tcnicas ms sensibles de deteccin de virus, como la prueba de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Protenas plasmticas

Debe determinarse la concentracin de albmina y de inmunoglobulinas. Los niveles plasmticos de albmina permiten valorar la repercusin de la proteinuria, mientras que los niveles de inmunoglobulinas se eleva de forma global en los casos de vasculitis y de forma especfica en determinadas circunstancias (p. ej., IgA y GN mesangial IgA). Es necesario determinar las crioglobulinas para emitir el diagnstico de crioglobulinemia mixta.
TESTS SEROLGICOS E INMUNOLGICOS

Anticuerpos antiestreptoccicos

Sus niveles dependen de factores como la duracin y gravedad de la infeccin y antigenicidad, y su valor clnico es limitado. Sin embargo, unos ttulos altos o en aumento son indicativos de infeccin reciente o en curso. Aun en los casos de infeccin grave, slo se elevan en el 70-80% de los casos; aparecen una semana despus de la infeccin y aumentan rpidamente los ttulos durante 3-4 semanas para, posteriormente, disminuir con rapidez.
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Complemento

Habitualmente se determinan los niveles de C3 y C4. Se observan niveles bajos de C3 en ms del 90% de los casos de GN postestreptoccica, GN membranoproliferativa tipo II, nefropata lpica, endocarditis, nefropata por cortocircuito. La crioglobulinemia esencial suele presentar niveles bajos de C4. La presencia de unos niveles de complemento bajos descarta una GN mesangial IgA y una enfermedad anti-membrana basal glomerular. Es importante recordar que la utilizacin del complemento indica actividad del proceso que puede variar episdicamente o persistir bajo durante tiempo prolongado. La determinacin seriada tiene inters en los casos de etiologa infecciosa, pues la persistencia de niveles bajos indica mal control de la enfermedad subyacente o un trastorno distinto.
Anticuerpos antinucleares

Los ANA se utilizan sobre todo para revelar la presencia de un LES debido a su alta sensibilidad; son detectables hasta en el 95% de los casos. Aunque su patrn es poco especfico para distinguir el LES de otras enfermedades autoinmunes, es til la realizacin de test de autoanticuerpos ms especficos: anti-ADN, Ro, SS-A, SS-B, Sm, etc.
Anticuerpos antimembrana basal (Ac anti-MBG)

Poseen un alto valor diagnstico, aunque se exige su presencia adems del patrn lineal de IgG en el estudio inmunohistolgico de la biopsia renal como criterios diagnsticos de enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomenular. Son tiles aisladamente cuando existen contraindicaciones clnicas para la realizacin de una biopsia renal y en la monitorizacin del tratamiento.
Anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo (ANCA)

Son anticuerpos especficos contra determinados antgenos citoplasmticos de los neutrfilos, que facilitan el diagnstico y la clasificacin de determinadas vasculitis sistmicas y las GN necrosantes. Clsicamente, mediante inmunofluorescencia indirecta, se han descrito tres tipos de patrones de los cuales slo dos tienen utilidad clnica: c-ANCA y
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p-ANCA. No obstante, en la actualidad se realizan estudios de especificidad antignica de los ANCA, que permiten identificar con mayor precisin estos autoanticuerpos: a) proteinasa 3 (PR3), presentes principalmente en la granulomatosis de Wegener; b) mieloperoxidasa (MPO), que se asocia con frecuencia a la poliangetis microscpica y su variedad limitada al rin (GN necrosante extracapilar paucinmune), aunque tambin en el sndrome de Churg-Strauss, LES, artritis reumatoide, infecciones y tumores, aunque en proporcin ms reducida; c) elastasa; d) catepsina G, etc.
Test de serologa lutica

Ttulos bajos en ausencia de positividad FTA, es decir serologa lutica falsamente positiva, se asocia a determinadas enfermedades autoinmunes: sndrome antifosfolpido, primario o asociado a LES, sndrome de Sjgren, PTT. Debe completarse el estudio mediante la realizacin de pruebas de anticuerpos anticardiolipina y el anticoagulante lpico.
Serologa vrica

Es aconsejable la determinacin de anticuerpos contra los virus responsables de la hepatitis B y C. El resto de la serologa vrica se realiza en caso de sospecha clnica de sndrome nefrtico asociado a infeccin y cuadro clnico compatible con enfermedad viral.
ESTUDIOS BACTERIOLGICOS

Se realizan los correspondientes estudios microbiolgicos para el aislamiento del germen responsable del cuadro (estreptococo -hemoltico grupo A, estafilococo, Streptococcus viridans, Pseudomonas, Proteus, etc.) en mucosa farngea, sangre, abscesos, etc.
ESTUDIOS DE IMAGEN

La realizacin de una ecografa abdominal, aunque aporta pocos datos desde el punto de vista del diagnstico etiolgico especfico, es til en la valoracin morfolgica renal para determinar la cronicidad, as como la exploracin previa a la prctica de la biopsia renal.
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BIOPSIA RENAL

Cuando el antecedente infeccioso est bien documentado y la afectacin renal aparece tras un intervalo libre de sntomas en un paciente joven y con un curso benigno, la biopsia renal es innecesaria. Este procedimiento diagnstico se reserva para los casos en los que los datos clnico-biolgicos no indiquen una enfermedad especfica o en presencia de una insuficiencia renal rpidamente progresiva. Otras circunstancias que justifican la realizacin de la biopsia renal son una proteinuria masiva en la fase aguda de la enfermedad o unos niveles de complemento normales, hallazgos que hacen poco probable la re!acin del proceso con cuadros infecciosos, o la persistencia de unos niveles bajos de complemento srico tras dos-tres meses del sndrome nefrtico agudo (LES, GN membranoproliferativa, crioglobulinemia).
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