Anatoma

Anatoma

Anatoma

ndice
TEMA 1. CABEZA Y CUELLO. .................................................................................................1 1.1. Regiones del cuello. ....................................................................................................1 1.2. Vascularizacin de cabeza y cuello. ............................................................................1 1.3. Inervacin cutnea de cabeza y cuello. ......................................................................2 1.4. Cavidad oral. ..............................................................................................................2 1.5. Cavidad nasal y senos paranasales. .............................................................................3 1.6. Fosa infratemporal o pterigomaxilar. .........................................................................3 1.7. Articulacin temporomandibular. ...............................................................................3 1.8. Fosa pterigopalatina. ..................................................................................................3 1.9. Fosas craneales...........................................................................................................3 1.10. Pares craneales. ..........................................................................................................4 TEMA 2. EXTREMIDAD SUPERIOR. .......................................................................................9 2.1. Plexo braquial. ............................................................................................................9 2.2. Manguito de los rotadores. ......................................................................................10 2.3. Principales troncos nerviosos del miembro superior. ..............................................10 2.4. La mano....................................................................................................................12 2.5. Arterias y venas del miembro superior. ...................................................................13 TEMA 3. EXTREMIDAD INFERIOR. ......................................................................................13 3.1. Plexo lumbosacro.....................................................................................................13 3.2. Principales troncos nerviosos del miembro inferior. ................................................13 3.3. Arterias y venas del miembro inferior. .....................................................................15 TEMA 4. TRAX.....................................................................................................................16 4.1. Caja torcica.............................................................................................................16 4.2. rbol traqueobronquial. ...........................................................................................17 4.3. Pulmn. ....................................................................................................................17 4.4. Mediastino. ...............................................................................................................17 4.5. Corazn. ..................................................................................................................18 TEMA 5. ABDOMEN...............................................................................................................20 5.1. Anatoma de la pared abdominal. .............................................................................20 5.2. Regin inguinal. ........................................................................................................20 5.3. Regin inguinoabdominal. Conducto inguinal. ........................................................20 5.4. Regin inguinocrural. Conducto crural. ..................................................................21 5.5. Cordn espermtico. ...............................................................................................21 5.6. Pared posterior del abdomen. .................................................................................21 5.7. Vascularizacin arterial de las vsceras abdominales. ...............................................22 5.8. Drenaje venoso de las vsceras abdominales............................................................23 5.9. Relaciones de las vsceras abdominales. ...................................................................23 5.10. Otras estructuras. ....................................................................................................25

Anatoma TEMA 1. CABEZA Y CUELLO. 1.1. Regiones del cuello.

accesible para su bloqueo anestsico, aunque el nervio frnico puede verse afectado (MIR 99-00F, 246). Los msculos escalenos anterior y medio se insertan inferiormente en la primera costilla, formando entre los tres un ojal por el que discurren las ramas anteriores del plexo braquial y la arteria subclavia, llamado tringulo de los escalenos. El msculo escaleno anterior cuenta adems con otras tres relaciones importantes: El nervio frnico desciende oblicuamente por su cara externa. La vena subclavia se encuentra por delante del msculo escaleno anterior y no forma parte del tringulo de los escalenos. Los ganglios cervicales profundos inferiores, ltima estacin linftica antes de la desembocadura en la circulacin sistmica del conducto torcico en la izquierda y del conducto linftico derecho en la derecha, se relacionan con la parte ms inferior del escaleno anterior.

La porcin anterolateral del cuello queda dividida por el esternocleidomastoideo (ECM) en dos tringulos: anterior y posterior. 1) El tringulo anterior est delimitado por el borde anterior del ECM, el borde inferior de la mandbula y la lnea media. Este tringulo se encuentra dividido por el hueso hioides y los msculos digstrico y omohioideo, formando a su vez los tringulos submandibular, carotdeo, muscular y submentoniano. El tringulo submandibular est situado entre el borde inferior de la mandbula y los vientres anterior y posterior del msculo digstrico. El suelo est constituido por milohioideo, hiogloso y constrictor medio de la faringe. Est ocupado casi en toda su totalidad por la glndula submandibular, que, a su vez, est contorneada por los vasos faciales procedentes del tringulo carotdeo y en su profundidad cruzan el nervio lingual y el hipogloso. El tringulo carotdeo est limitado por el vientre superior del omohioideo, el vientre posterior del digstrico y el anterior del ECM. En su interior discurre la arteria cartida comn que se divide en sus dos ramas (externa e interna), el seno y cuerpo carotdeo (en la bifurcacin), las venas yugular interna y facial comn, el nervio hipogloso (XII par), el nervio larngeo superior, el nervio vago (X par) y la rama externa del nervio accesorio o espinal (XI par). El tringulo muscular limita con el vientre superior del msculo omohioideo, el borde anterior del ECM y el plano medio del cuello. Contiene las vsceras del cuello (laringe, trquea, faringe, esfago, tiroides y paratiroides) y los musculos infrahioideos que, junto a los suprahioideos, intervienen en los movimientos de la lengua, hueso hioides y laringe al hablar o al deglutir. El tringulo submentoniano es una supercie impar limitada por el hueso hioides y los vientres anteriores de los msculos digstricos de ambos lados. El suelo est formado por los dos msculos milohioideos y contiene los ganglios linfticos submentonianos y pequeas venas que se unen para formar la vena yugular anterior.

Figura 2.

Estrecho torcico superior (visin cenital).

1.2.

Vascularizacin de cabeza y cuello.

Figura 1.

Tringulos del cuello.

2) El tringulo posterior est delimitado por el borde posterior del ECM, el borde superior del trapecio y el tercio medio de la clavcula. El suelo de este tringulo es muscular y contiene los msculos esplenio del cuello, elevador de la escpula y los escalenos anterior, medio y posterior. En el tringulo posterior encontramos tambin la vena yugular externa, la vena subclavia, las ramas cutneas del plexo cervical (que acceden al tejido celular subcutneo) y el nervio accesorio (XI par craneal), que cruza oblicuamente el tringulo para inervar el trapecio dividiendo el tringulo posterior en dos porciones. En la porcin superior se localiza el nervio occipital superior, que recoge la inervacin sensitiva del cuero cabelludo. En la porcin inferior se encuentran los ramos ventrales del plexo braquial y es un lugar

Cabeza y cuello estn irrigados principalmente por las arterias cartidas y la subclavia. La arteria cartida se divide en sus dos ramas, externa e interna, en el tringulo carotdeo del cuello. La arteria cartida interna no da ramas en el cuello y asciende hasta llegar a la cara inferior del temporal, donde se introduce en el crneo por el conducto carotdeo. Sus ramas ms importantes son la arteria oftlmica, la cerebral anterior y la cerebral media. La arteria cartida externa da sus ramas en el cuello y cara y es extracraneal (la nica excepcin es la arteria menngea media). Asciende en direccin al ngulo de la mandbula, donde se originan la arteria tiroidea superior, la lingual y la facial, que pasa por debajo de la mandbula para, una vez llega a la cara, pasar por delante del msculo masetero y dar la arteria angular, que irriga los prpados. Esta arteria es importante porque se anastomosa con la oftlmica, rama de la cartida interna. Las ramas terminales de la cartida externa son la arteria temporal supercial (irriga regin temporal y la parte anterior del cuero cabelludo) y la arteria maxilar. Esta ltima tiene como ramas a la temporal profunda (irriga al hueso temporal sin penetrar en el crneo) y la arteria menngea media, que penetra en el crneo a travs del agujero redondo menor o espinoso. La arteria subclavia da arterias importantes para la vascularizacin de cabeza y cuello: Arteria vertebral: asciende por los oricios transversos y penetra en el crneo a travs del agujero magno. Las arterias vertebrales de ambos lados se unen a nivel del puente para formar la arteria basilar. Arteria torcica interna (antigua mamaria interna): desciende por detrs y lateral al esternn, da ramas a los seis primeros espacios intercostales y acaba dividindose en arteria epigstrica superior y del msculo frnico. Tronco tirocervical: la rama ms importante es la arteria tiroidea inferior. Otras son la cervical transversa y la cervical ascendente, que irriga los msculos del tringulo posterior del cuello.

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Tronco costocervical: Se bifurca en dos para formar las arterias cervicales intercostales superior y profunda que dan irrigacin a los dos primeros espacios intercostales.

1.3.

Inervacin cutnea de cabeza y cuello.

Se puede distribuir en tres grandes regiones: 1) La cara y mitad anterior del cuero cabelludo hasta la lnea interauricular es inervada por el nervio trigmino (V par): La rama oftlmica (V1) inerva puente nasal, prpado superior, crnea, frente y cuero cabelludo. La rama maxilar (V2) inerva la parte lateral de la nariz, mejilla y regin temporal anterior. La rama mandibular (V3) inerva las regiones mandibular y temporal posterior. 2) La porcin posterior del cuello y regin occipital hasta la lnea interauricular est inervada por ramas cutneas de ramos dorsales de los nervios espinales cervicales. 3) La parte anterolateral del cuello y la piel que rodea la oreja posteriormente es inervada por las ramas cutneas (occipital menor y mayor, cervical transversa y supraclaviculares) del plexo cervical.

Figura 4.

Sensibilidad gustativa de la lengua.

Todos estos msculos estn inervados por el n. hipogloso (XII par craneal), salvo el palatogloso que lo est por el X par craneal. El msculo palatogloso es el que forma el pilar anterior de las fauces, mientras que el palatofarngeo forma el pilar posterior. Otros msculos palatinos son el uvular, el elevador del paladar y el tensor del velo del paladar. Todos los msculos palatinos son inervados por el X par craneal a excepcin del tensor del paladar, inervado por el nervio trigmino (V par craneal).

Figura 3.

Inervacin sensitiva de la cara.

1.4.

Cavidad oral.

1.4.2. Glndulas salivales. Las glndulas salivares menores se encuentran por toda la supercie de la cavidad oral. Las glndulas salivales mayores son: Glndula partida: es la mayor de las glndulas salivares y se encuentra anteriormente al odo envuelta en una cpsula brosa (fascia parotdea). Cubre en parte al msculo masetero y envuelve al nervio facial. El conducto parotdeo, de Stenon discurre a lo largo del borde inferior del arco cigomtico y cruza el masetero. Desemboca enfrente del 2 molar superior. Las bras parasimpticas proceden del glosofarngeo (IX par) y su estimulacin origina una saliva acuosa y na. La inervacin simptica procede de un plexo derivado de los ganglios cervicales, que origina una saliva mucosa y espesa. Glndula submandibular: se sita en el tringulo submandibular. El conducto submandibular o de Wharton se abre en la boca en el vrtice de una papila lingual en el suelo de la boca al lado del frenillo lingual. Glndula sublingual: es la ms pequea y la ms profunda de ellas. Se localiza en el suelo de la boca, entre la mandbula y el genihiogloso. Drena a travs de mltiples conductillos (10-12) en el pliegue sublingual. El estmulo secretor de las glndulas submandibular y sublingual depende de bras parasimpticas aportadas por el nervio facial en su anastomosis con el nervio lingual (ver ms adelante).

1.4.1. Lengua y musculatura palatina. En la mucosa lingual existe un surco en forma de V en cuyo vrtice se localiza el foramen ciego que divide la lengua en dos tercios anteriores y un tercio posterior. La mucosa de los dos tercios anteriores est tapizada por papilas liformes (las ms numerosas), fungiformes y foliceas. Paralelamente al surco terminal se encuentran las papilas caliciformes en nmero entre 9 y 12, con sus glndulas de von Ebner. Las cuatro cualidades bsicas del sentido del gusto se reparten de la siguiente forma en la mucosa lingual: los estmulos dulces se recogen sobre todo en la punta de la lengua, los cidos en el borde lateral, los amargos en la parte posterior (incluido la V lingual) y los salados en el borde lateral de la lengua, entre la punta de la misma y la zona para el sabor cido, solapndose entre ambas. La musculatura de la lengua est formada por dos grupos de msculos: Musculatura extrnseca: hiogloso, estilogloso, geniogloso y palatogloso, que conectan la lengua con hioides, proceso estiloides, mandbula y paladar, respectivamente. Musculatura intrnseca: orientada en los planos vertical, longitudinal y transversal, en dos masas separadas en la lnea media por un tracto broso.

Figura 5.

Senos paranasales.

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Anatoma 1.5. Cavidad nasal y senos paranasales.

Masetero: se extiende desde el arco cigomtico hasta la supercie de la rama mandibular y es elevador y protusor de la mandbula (excepto sus bras profundas, que retrotraen la mandbula). Temporal: surge de la fosa temporal y se inserta en la coronoides, elevando y retrotrayendo la mandbula, as como desvindola hacia el mismo lado. Pterigoideos: el medial surge de la lmina pterigoidea lateral y se inserta en el ngulo y supercie interna de la rama de la mandbula, mientras que el lateral surge del ala mayor del esfenoides y supercie externa de la lmina pterigoidea lateral y se inserta en el cuello de la mandbula y el disco articular de la articulacin temporomandibular. Ambos pterigoideos, pero sobre todo el lateral, desvan la mandbula al lado opuesto y la protraen; adems, el medial es elevador y el lateral (junto con suprahioideo e infrahioideo) desciende la mandbula. La inervacin de todos los msculos de la masticacin depende de la divisin mandibular del trigmino. El msculo estilohioideo eleva y retrae el hioides y elonga el suelo de la boca. Los msculos temporal, masetero y pterigoideo medial producen el movimiento de mordida (elevan la mandbula y cierran la boca). Los msculos que abren la boca y que depresionan la mandbula son el pterigoideo lateral, suprahioideo y el infrahioideo.

La cavidad nasal se extiende desde la base de la fosa craneal anterior hasta el techo de la boca. Queda dividida en dos mitades por el septo nasal, que est formado por la placa perpendicular del etmoides, el vmer y el cartlago septal. En la pared lateral de la cavidad nasal se reconocen los tres cornetes, debajo de los cuales se encuentran los meatos superior (al cual drenan los senos etmoidales posteriores), medio (al cual drenan los senos etmoidales anteriores, frontal y maxilar. En el meato medio se encuentran igualmente la bulla etmoidal, el hiato semilunar y el proceso unciforme) e inferior (en el que desemboca el conducto lacrimonasal). El seno esfenoidal drena en el receso esfenoetmoidal, localizado en la porcin ms superior de la pared posterior de la cavidad nasal.

1.6.

Fosa infratemporal o pterigomaxilar.

La fosa infratemporal es profunda a la rama de la mandbula y al arco cigomtico. Est limitada superiormente por la cresta infratemporal del esfenoides, inferiormente por el borde alveolar del maxilar, medialmente por la lmina pterigoidea lateral y anteriormente por el maxilar. Se comunica por la zona medial con la fosa pterigopalatina a travs de la sura pterigomaxilar y con la fosa craneal media por los formenes oval (por el que sale la tercera rama del trigmino) y espinoso o redondo menor (por el que pasa la arteria menngea media) y con la rbita, a travs de la sura orbitaria inferior. Esta fosa contiene la arteria maxilar, que surge del espesor de la partida y accede a la fosa infratemporal profundamente a la rama de la mandbula. Cruza oblicuamente al pterigoideo lateral para alcanzar la fosa pterigopalatina. En el seno de la fosa infratemporal origina las arterias timpnica anterior, auricular profunda, menngea media, alveolar inferior, pterigoidea, masetrica, bucal y temporales profundas (las nicas que no penetran por ningn oricio seo o cartilaginoso en el crneo). El plexo venoso pterigoideo, recibe sangre de un gran nmero de territorios y desemboca en la vena maxilar, que se une a la vena temporal supercial para formar la vena retromandibular. Aparte de estos importantes troncos vasculares, se localizan los msculos pterigoideos y la porcin inferior del temporal, la divisin mandibular del trigmino, la cuerda del tmpano, el ganglio tico y el nervio vidiano.

1.8.

Fosa pterigopalatina.

Se localiza entre el maxilar por delante y la porcin pterigoidea del esfenoides por detrs. Medialmente est limitada por la apsis perpendicular del palatino. Comunica con la fosa infratemporal lateralmente a travs de la sura pterigomaxilar, con la rbita a travs de la hendidura orbitaria inferior, con la cavidad nasal a travs del oricio esfenopalatino y por la regin posterosuperior con la fosa craneal media a travs del agujero redondo mayor. Esta fosa contiene la porcin terminal de la arteria maxilar, la divisin maxilar del trigmino y el ganglio parasimptico pterigopalatino.

1.7.

Articulacin temporomandibular.

Es una articulacin sinovial ginglimoide que permite movimientos de traslacin anterior y rotacin. Est formada por el cndilo de la mandbula y la fosa mandibular de la porcin escamosa del hueso temporal. Entre los dos elementos seos se interpone un disco articular que divide la cavidad en dos compartimentos (superior e inferior).

Figura 7.

Fosa pterigopalatina.

1.9.

Fosas craneales.

Figura 6.

Articulacin temporomandibular.

Los movimientos de la articulacin temporomandibular se deben a la accin de los siguientes msculos:

La base del crneo se divide en tres regiones irregulares denominados fosas craneales anterior, media y posterior. La fosa craneal anterior es la ms estrecha de las tres. Est formada por el hueso frontal (porcin orbitaria) en su regin anterior y por las alas menores del hueso esfenoides en su regin posterior. Contiene los extremos anteriores de los lbulos anteriores cerebrales. El hueso etmoides proyecta una apsis llamada crista galli, donde se inserta la hoz del cerebro. A ambos lados presenta la lmina cribiforme, por la que discurren los nervios olfatorios (I PC). En cada ala menor del esfenoides se insertan los tabiques de duramadre de la tienda del cerebelo. La fosa craneal media queda separada de la posterior por el dorso de la silla turca y por la cresta de la porcin petrosa de ambos huesos temporales. Contiene las porciones anteriores de los lbulos

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hemisferios cerebrales y la hipsis, que se localiza entre las apsis clinoides anterior y posterior del esfenoides, tambin denominado silla turca. La fosa craneal posterior es la ms profunda y mayor de las tres. Est formada fundamentalmente por el hueso occipital y en ella se alojan el cerebelo, el puente, el bulbo raqudeo y los lbulos occipitales de los hemisferios cerebrales. Esta parte del cerebro se separa de los hemisferios del cerebelo por un tabique de duramadre denominado tienda del cerebelo. En el centro de la fosa se encuentra el oricio magno, por el que discurre la mdula espinal. Tabla 1. Orificios del crneo.

anosmia. Las fracturas a este nivel pueden sospecharse por la existencia de una fstula de LCR a travs de la nariz.

I II III, IV, V1 y VI V2 V3 Facial ( VII) Petroso mayor ( VII) Vidiano ( VII) Cuerda del tmpano ( VII) IX X, XI, vena yugular XII Arteria menngea media

1.10.2. Nervio ptico (II PC). Est formado por los axones de las clulas ganglionares de la retina. Atraviesa la lmina cribosa de la esclera y por detrs de ella se mieliniza y realiza el siguiente trayecto: Intraorbitario: se coloca en el cono de los msculos rectos y se dirige hacia atrs para atravesar el anillo de Zinn junto a la arteria oftlmica. Intracanalicular: viaja por el conducto ptico acompaado por la arteria oftlmica. Intracraneal: recorre la fosa craneal media hasta unirse en el quiasma ptico con el nervio contralateral.
Las lesiones del nervio ptico (compresivas, isqumicas, desmielinizantes, etc.) producen defectos visuales que afectan slo al ojo homolateral, a diferencia de las lesiones quiasmticas y retroquiasmticas de la va ptica, que afectan a ambos ojos. La observacin de edema de papila en el fondo de ojo es sugerente de hipertensin intracraneal.

Lmina cribosa etmoidal Conducto ptico Fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal Redondo mayor Oval Estilomastoideo Rasgado anterior o conducto pterigoideo Fisura petrotimpnica Rasgado posterior Yugular Conducto hipogloso Redondo menor (espinoso)

1.10.3. Nervio motor ocular comn (III PC). El origen aparente se encuentra en el mesencfalo a nivel del tubrculo cuadrigmino superior, prximo al acueducto de Silvio. Las bras parasimpticas que regulan los movimientos pupilares se originan en el ncleo de Edinger-Westphal y se adicionan al tercer par. Su origen aparente es en la cara ventral del mesencfalo y cara interna del pednculo cerebral entre las arterias cerebelosa superior y cerebral posterior. Pasa por fuera de la apsis clinoides posterior y se relaciona con la arteria comunicante posterior antes de introducirse en la pared lateral del seno cavernoso. Avanza por encima del IV y V pares craneales, y alcanza el vrtice de la rbita a travs de la hendidura esfenoidal. A este nivel se situa por dentro del anillo de Zinn que es el tendn comn de origen de los msculos extraoculares, salvo el oblicuo inferior, que se origina en el suelo de la rbita (MIR 99-00, 206). Una vez en la rbita se divide en dos ramas: a) Superior: para el msculo recto superior y el elevador del prpado superior. b) Inferior: para los msculos recto inferior, recto interno y el oblicuo menor. De la rama destinada a este ltimo parten unas bras para el ganglio oftlmico de Willis o ganglio ciliar (MIR 03-04, 155) del que se originan los nervios ciliares cortos, para el msculo ciliar y el esfnter del iris. Estos nervios ciliares cortos vehiculan bras parasimpticas que modulan los reejos de acomodacin y fotomotor.

Figura 8.

Orificios del crneo.

1.10. Pares craneales.

Los nervios craneales son doce pares de nervios que se originan en el encfalo, numerndose de anterior a posterior. Se originan en ncleos neuronales situados en el tronco cerebral, emergen a travs de oricios del crneo y estn envueltos en cubiertas menngeas (MIR 02-03, 151). Vehiculan la informacin sensitiva e inervacin motora y vegetativa de cabeza, cuello, trax y abdomen.

1.10.1. Nervio olfatorio (I PC). Se origina en la mucosa olfatoria, mediante unos letes nerviosos que atraviesan la lmina cribosa del etmoides y penetran en el bulbo olfatorio. All hacen sinapsis con las clulas mitrales, cuyas prolongaciones forman el tracto olfatorio. El nervio olfatorio se puede afectar en traumatismos craneales de la fosa anterior, tumores y abscesos frontales, que ocasionan

Figura 9.

Esquema del trayecto del III par craneal.

El motor ocular comn se puede lesionar en su trayecto intracraneal por aneurismas de la arteria cerebral posterior o de la cerebelosa superior. Tambin se puede lesionar en traumatismos o infecciones del seno cavernoso. La lesin del motor ocular comn produce la siguiente clnica:

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Ptosis, por relajacin del elevador del prpado superior. Estrabismo divergente, por predominio de la accin del recto externo y el oblicuo mayor. Midriasis, por parlisis del esfnter del iris. Prdida de la acomodacin y del reejo fotomotor. Ligera protrusin del globo ocular, por hipotona de los msculos afectados. Diplopa. En reposo el ojo queda desplazado hacia abajo y lateralmente. NERVIO OFTLMICO (V1). Es un nervio sensitivo que nace del ganglio de Gasser, se introduce en la pared externa del seno cavernoso y all se divide en sus tres ramas terminales, que atraviesan la hendidura esfenoidal. a) Nervio frontal: pasa por fuera del anillo de Zinn y del IV pc. En la rbita se divide en nervio frontal interno (frente, prpado superior y raz nasal) y nervio frontal externo o supraorbitario (frente). b) Nervio nasal: tambin se divide en dos ramas terminales al pasar por el tendn de Zinn: nervio nasal interno (mucosa de las paredes laterales de la cavidad nasal) y nervio nasal externo (mucosa de las vas lagrimales). Adems da varias ramas colaterales, como los nervios ciliares largos, la raz sensitiva del ganglio ciliar y varias ramas para la mucosa de las vas lagrimales y los senos etmoidales y esfenoidal. c) Nervio lagrimal: pasa por fuera del anillo de Zinn. Recoge la sensibilidad de la glndula lagrimal y de la parte lateral del prpado superior. NERVIO MAXILAR (V2). Tambin es un nervio sensitivo. Sale del crneo por el agujero redondo mayor y atraviesa la fosa pterigomaxilar, donde se relaciona con el ganglio esfenopalatino. Despus penetra en la rbita a travs de la sura orbitaria inferior (hendidura esfenomaxilar) y se introduce en el canal infraorbitario (donde recibe el nombre de dicho canal) para llegar a la cara. El nervio infraorbitario da ramas para los prpados inferiores, labio superior, mejilla y nariz. Ramas colaterales: a) Ramo orbitario: da dos ramas, palpebral inferior y nervio cigomtico. Este ltimo se anastomosa con el nervio lagrimal, lo que permite que las bras parasimpticas que regulan la secrecin lagrimal alcancen la glndula (ver ms adelante). b) Nervio pterigopalatino o esfenopalatino: a travs de varias ramas inerva la mucosa de las fosas nasales y el paladar. Adems contiene bras motoras para varios msculos del paladar (palatogloso, palatofarngeo, elevador del velo del paladar y cigos de la vula) que proceden del facial y que, a travs del nervio vidiano, se unen al nervio maxilar en el ganglio esfenopalatino. c) Nervios dentarios o alveolares que dan ramas para las races dentarias superiores y el seno maxilar.

1.10.4. Nervio pattico o troclear (IV PC). El ncleo de origen se sita tambin en la porcin dorsal del mesencfalo, por debajo del ncleo del tercer par, a nivel del tubrculo cuadrigmino inferior. Sus bras cruzan la lnea media para emerger en el lado opuesto. Su origen aparente es en la cara posterior del tronco del encfalo, por debajo de los tubrculos cuadrigminos inferiores. Rodea el tronco del encfalo y llega a la base del crneo. Despus se dirige al seno cavernoso y se coloca en su pared lateral, entre el MOC y el oftlmico. Atraviesa la hendidura esfenoidal y pasa a la rbita por fuera del anillo de Zinn, junto a los nervios frontal y lagrimal. Despus se incurva por encima del elevador del prpado superior e inerva al msculo oblicuo mayor.

Figura 10. Seno cavernoso.

El nervio troclear se afecta frecuentemente en traumatismos craneales y en la ciruga del mesencfalo. La lesin de este nervio produce imposibilidad para dirigir el ojo abajo y afuera. Cuando se intenta hacer este movimiento se produce diplopa por el predominio de la accin de los msculos opuestos. Para compensar este defecto, la persona afectada mantiene erguida la cabeza y la inclina al lado sano.

1.10.5. Nervio trigmino (V PC). Es un nervio mixto, formado por una raz motora, otra sensitiva y bras parasimpticas. El ncleo sensitivo (ganglio de Gasser) se situa en la parte superior del peasco del temporal dentro de un repliegue de duramadre (cavum de Meckel). El ncleo motor se situa en la parte dorsolateral del puente. El origen aparente es a nivel de la cara anteroinferior de la protuberancia, entre esta y los pednculos cerebelosos medios. La raz sensitiva emerge lateralmente a la motora. Se dirige hacia delante sobre el borde superior del peasco del temporal hasta el cavum de Meckel. La raz sensitiva desemboca en el ganglio de Gasser, del que parten las tres ramas principales del trigmino (oftlmico o nervio de Willis, maxilar y mandibular). La raz motora no penetra en el ganglio y se contina con el nervio mandibular.

Figura 11. Esquema del nervio trigmino y sus principales ramas.

NERVIO MANDIBULAR (V3). Es un nervio mixto, sensitivo y motor, que recoge la sensibilidad de la mandbula y la lengua e inerva los msculos de la masticacin. Sale del crneo por el agujero oval (MIR 02-03, 141). Despus se sita en la fosa pterigomaxilar y da sus ramas terminales a travs de dos grandes troncos:

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Tabla 2. Inervacin parasimptica glandular.

Cigomtico y lagrimal Lingual Auriculotemporal

Lagrimal Submandibular y sublingual Partida

Lacrimomuconasal Salival superior Salival inferior

Intermediario de Wrisberg ( VIIb) Intermediario de Wrisberg ( VIIb) Glosofarngeo (XI)

Petroso mayor y vidiano Cuerda del tmpano Timpnico y petroso menor

Esfenopalatino Submandibular tico

a) Tronco anterior: Da tres ramas: Temporobucal: se divide en nervio temporal profundo anterior (motor, para la parte anterior del msculo temporal), nervio del pterigoideo externo y nervio bucal (sensitivo, para la piel y mucosa de las mejillas y cara lateral de las encas). Temporal profundo medio, para la porcin media del msculo temporal. Temporomaseterino, que a su vez se divide en nervio temporal profundo posterior (para la porcin posterior del msculo temporal) y nervio masetrico (para el msculo masetero). b) Tronco posterior: Da a su vez: Nervios del pterigoideo interno, del periestalino externo o tensor del velo del paladar y del msculo del martillo. Nervio auriculotemporal: se dirige hacia la regin parotdea, atravesando un conducto situado internamente al cndilo de la mandbula (ojal retrocondleo de Juvara) y da ramas a la articulacin temporomandibular, partida, conducto auditivo externo, membrana del tmpano y pabelln auricular. Nervio dentario inferior: da varias ramas colaterales, para los msculos milohioideo y vientre anterior del digstrico y los nervios alveolares, para las races de los molares inferiores, y nalmente se divide en dos ramas terminales: el nervio mentoniano (para la mucosa y piel del labio inferior y piel del mentn) y el nervio incisivo (para las races del canino y los incisivos inferiores). Nervio lingual: inerva la mucosa anterior a la V lingual, la mucosa del pilar anterior del velo del paladar y las amgdalas. Recibe las bras del nervio cuerda del tmpano, rama del VII pc, para transmitir el estmulo secretor a las glndulas submaxilar y sublingual y recoger la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. La lesin total del nervio produce prdida de la sensibilidad cutnea de la cara y parte del crneo, la mucosa nasal y de los senos paranasales, adems de parlisis de la mandbula. Se puede sospechar la lesin cuando al enfermo le pedimos que abra la boca y su mandbula se desplaza al lado paralizado. La lesin de la rama oftlmica produce la abolicin del reejo corneal, lo que puede ocasionar lesiones corneales por denervacin (queratitis neuroparalticas). El nervio trigmino interviene en la secrecin lagrimal y salival ya que transporta hasta las glndulas correspondientes las bras parasimpticas encargadas de activar la secrecin. Dichas bras no pertenecen realmente al nervio trigmino, sino que son suministradas por el nervio facial a travs de los nervios vidiano (secrecin lagrimal) y cuerda del tmpano (secrecin de las glndulas salivales submandibular y sublingual).

1.10.7. Nervio facial (VII PC). Es un nervio mixto, que contiene bras motoras, sensitivas y vegetativas. La raz motora (o nervio facial propiamente dicho) inerva, entre otros, los msculos de la mmica facial. La raz sensitiva (VII bis o nervio intermediario de Wrisberg) vehicula bras vegetativas para la secrecin de las glndulas lagrimal, submaxilar y sublingual y bras sensoriales que recogen la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. El ncleo motor se situa en la sustancia gris reticular de la protuberancia. Sus bras rodean el ncleo del sexto par antes de salir del encfalo. La raz sensitiva se origina en el ganglio geniculado, a nivel del primer codo del facial y las prolongaciones hacia el SNC terminan en el ncleo del tracto solitario. Su origen aparente es a la altura del surco bulbopontino, lateral al VI y medial al VIII. El VII bis emerge lateralmente al VII. Desde su origen se dirige al conducto auditivo interno y penetra en el acueducto de Falopio, en el espesor del hueso temporal. Se distinguen en l tres segmentos: a) Segmento laberntico: de trayecto horizontal, desde el fondo del conducto auditivo interno hasta el ganglio geniculado, donde el nervio forma el primer codo o rodilla del facial. b) Segmento timpnico: recorre la pared medial de la cavidad timpnica y al llegar al antro mastoideo forma el segundo codo o rodilla. c) Segmento mastoideo: vertical, que naliza en el agujero estilomastoideo, por el que el facial sale del crneo. Durante este trayecto se desprenden el nervio del msculo del estribo y la cuerda del tmpano. Al salir del peasco del temporal, el nervio penetra en la celda parotdea, donde da sus ramas terminales (temporofacial y cervicofacial).

1.10.6. Nervio motor ocular externo o abducente (VI PC). Su origen real se sita en la parte dorsal de la protuberancia, originando un relieve (eminencia teres) visible en el suelo del IV ventrculo y el aparente a nivel del surco bulboprotuberancial, cerca de la lnea media. Se introduce en el seno cavernoso, quedando libre en su interior, lateral a la cartida interna. Atraviesa la hendidura esfenoidal y pasa por el tendn de Zinn hasta la rbita, para inervar al recto externo del ojo (MIR 95-96F, 97). El sexto par tiene un largo trayecto intracraneal, cerca de la cisterna del puente, por lo que se lesiona con facilidad cuando existe hipertensin intracraneal. Tambin puede lesionarse en fracturas de la base del crneo o durante la neurociruga. Se sospecha su lesin por la imposibilidad para mover el ojo hacia fuera. Puede existir estrabismo convergente por la falta de antagonismo al recto interno ipsilateral, y producirse por tanto diplopa.

Figura 12. Fotografa de diseccin del nervio facial postparotidectoma.

RAMAS COLATERALES INTRATEMPORALES. a) Nervio petroso supercial mayor: se origina en el ganglio geniculado y vuelve a introducirse en el interior del crneo, dirigindose hacia delante. Contribuye a formar el nervio vidiano junto con el nervio petroso profundo mayor (rama del glosofarngeo) y una rama simptica procedente del plexo pericarotdeo. El nervio vidiano termina en el ganglio esfenopalatino y sus bras se incorporan a ramas del nervio maxilar, dando inervacin a la mucosa nasofarngea y la glndula lagrimal. b) Nervio petroso supercial menor: se desprende tambin del ganglio geniculado y se une al nervio petroso profundo menor y a ramas simpticas para alcanzar el ganglio tico. Desde all las bras se adicionan al nervio mandibular y se introducen en su

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rama auriculotemporal para inervar la partida. No obstante el principal estmulo secretor para la partida procede del nervio glosofarngeo, a travs del nervio petroso profundo menor. c) Nervio del msculo del estribo: nace en la porcin vertical del acueducto de Falopio. Su integridad puede explorarse mediante el reejo estapedial. d) Nervio cuerda del tmpano: sale un poco antes del agujero estilomastoideo y va hacia atrs hasta la caja timpnica. Atraviesa la sura petrotimpnica y se une al nervio lingual, para inervar las glndulas submaxilar y sublingual. Adems lleva bras gustativas para los dos tercios anteriores de la hemilengua correspondiente (MIR 00-01F, 208). e) Ramo sensitivo del CAE: inerva la zona externa del CAE y la porcin adyacente del pabelln auricular (rea de RamsayHunt).

1.10.8. Nervio estatoacstico o vestbulococlear (VIII PC). El nervio coclear se origina en el ganglio de Corti, situado en el conducto espiral de Rosenthal de la cclea, y el nervio vestibular en el ganglio de Scarpa, en el fondo del conducto auditivo interno (CAI). El origen aparente se localiza en el surco bulbopontino, por fuera del facial y del nervio intermediario de Wrisberg. La raz vestibular se localiza medial a la raz coclear. El nervio vestibular recoge los impulsos de las mculas de sculo y utrculo y de las ampollas de los conductos semicirculares, fundamentales para el sentido del equilibrio. El nervio auditivo se encarga de la audicin, recogiendo las seales de las clulas ciliadas de la cclea. La lesin completa del VIII pc produce sordera, vrtigo y acfenos. 1.10.9. Nervio glosofarngeo (IX PC). Es un nervio mixto, al igual que el nervio facial, cuyas bras motoras se originan en el ncleo ambiguo, situado en la oliva bulbar e inerva msculos que intervienen en la deglucin (junto con el facial y el vago). Las bras sensitivas tienen su soma en los ganglios inferior (de Andersch) y superior (de Ehrenritter), situados cerca de la salida del crneo, y sus prolongaciones centrales terminan en el ncleo del fascculo solitario. Recogen la sensibilidad del odo medio, la trompa de Eustaquio y la orofaringe. Adems transmiten la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua. Las bras vegetativas tienen su origen en el ncleo salival inferior y se encargan de regular la secrecin salival de la glndula partida. El origen aparente del IX pc se localiza en la parte superior del surco lateral posterior del bulbo, debajo del origen del VIII pc y encima del origen del X pc. Sale del crneo por la parte anterior del agujero rasgado posterior, separado por un tabique broso del X y XI pc, y separado de la vena yugular por el ligamento del mismo nombre, terminando en la base de la lengua.
RAMAS COLATERALES. a) Nervio timpnico de Jacobson: se origina en el ganglio de Andersch y va a la caja del tmpano. Da ramas para la mucosa de la caja del tmpano y la trompa de Eustaquio, adems de los nervios petrosos profundos (mayor y menor). b) Ramos carotdeos: forman un plexo nervioso, junto al simptico y al X pc., que termina en el glomus carotdeo. c) Ramos farngeos: forman el plexo farngeo, con los ramos del X pc y el simptico. Este plexo da ramos sensitivos para la mucosa de la faringe y nervios motores para el constrictor superior de la faringe y el palatofarngeo, adems de nervios vasomotores. d) Ramos tonsilares: forman el plexo tonsilar de Andersch, que inerva la mucosa amigdalina y los pilares del velo del paladar. RAMAS TERMINALES. Forman el plexo lingual posterior en la base de la lengua, que aporta bras vasomotoras, sensitivas y sensoriales (gustativas) para las papilas posteriores de la lengua, situadas por detrs de la V lingual. Las principales funciones del nervio glosofarngeo son: Es el principal responsable de la sensibilidad gustativa, ya que la porcin posterior de la lengua es la zona ms sensible. Recoge la sensibilidad de la mucosa nasofarngea, trompa, caja del tmpano y bucofaringe, siendo responsable de los reejos de la deglucin y nauseoso. Junto con el VII, X, XI y XII pc, es responsable de la motilidad bucofarngea. Inerva al constrictor superior de la faringe, que inicia la deglucin. Es el nervio secretor de la partida. Del nervio timpnico de Jacobson sale el nervio petroso profundo menor, que se une al nervio petroso supercial menor, rama del facial. Estos dos nervios caminan juntos hasta el ganglio tico, donde se anastomosan con la rama auriculotemporal del Vc, que vehicula el estmulo secretor hasta la glndula. El nervio glosofarngeo tiene adems funcin barorreguladora y quimiorreceptora. Su lesin aislada es rara (generalmente va asociada a lesin de otros pares craneales). Produce alteraciones de la sensacin del gusto procedente del tercio posterior de la lengua y desaparicin del reejo nauseoso. Cuando este nervio se encuentra lesionado, la deglucin o la protrusin de la lengua puede desencadenar una neuralgia en la faringe que se irradia al cuello.

Figura 13. Esquema del nervio facial y sus ramas.

RAMAS COLATERALES EXTRATEMPORALES. a) Ramo auricular posterior: junto con el ramo auricular del plexo cervical, est destinado a inervar los msculos del cuero cabelludo. b) Ramos del estilohioideo y del vientre posterior del digstrico. c) Ramo lingual: raro. Cuando existe se une al IX e inerva la mucosa de la base de la lengua y los msculos palatogloso y estilogloso. RAMAS TERMINALES. a) Rama temporofacial: se une al auriculotemporal (rama del V3) para inervar los msculos de la mmica por encima de la boca. b) Rama cervicofacial: se une a la rama auricular del plexo cervical e inerva los msculos de la mmica por debajo de la boca, incluido el msculo cutneo del cuello (platisma colli). Cuando se produce una lesin supranuclear (corteza cerebral, cpsula interna...) la parlisis muscular afecta sobre todo a los msculos inferiores de la cara, ya que los superiores (orbicular de los prpados) reciben inervacin cortical bilateral (MIR 95-96, 164). Cuando la lesin es nuclear o infranuclear, puede ocurrir a distintos niveles: A nivel del ncleo del facial, en la protuberancia: se debe sospechar cuando existen lesiones asociadas de otros pares craneales; En la fosa craneal posterior o en el CAI: se afecta la secrecin lagrimal, el sentido del gusto y la salivacin. Puede asociar sordera ipsilateral si se lesiona el VIII pc, que se encuentra prximo. En el interior del acueducto de Falopio: la clnica depender de la altura de la lesin. A nivel del agujero estilomastoideo y lesiones extracraneales. Producen parlisis muscular aislada, sin afectacin de la salivacin, el sentido del gusto ni la secrecin salival.

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1.10.10. Nervio vago o neumogstrico (X PC). Es un nervio mixto con un amplio territorio de distribucin cuyas bras motoras se originan en el ncleo ambiguo. En l se originan bras destinadas a la musculatura intrnseca de la laringe y a los constrictores de la faringe, que intervienen en la deglucin. Las bras sensitivas se originan en los ganglios yugular y plexiforme. Recogen la sensibilidad de la hipofaringe y laringe y constituyen la va aferente de los reejos de la tos y del vmito. Las bras vegetativas son visceromotoras y se originan en el ncleo dorsal del vago

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Este nervio adems da ramos anastomticos para el X par craneal y para el plexo cervical. El nervio espinal se puede lesionar durante su trayecto en varios niveles: A nivel central, su lesin puede ocasionar espasmos clnicos del msculo esternocleidomastoideo y del trapecio (tortcolis espasmdicas). A nivel de su salida del crneo, en fracturas a nivel del agujero rasgado posterior. En el cuello, por inamacin ganglionar regional (frecuente causa de tortcolis en nios); se puede lesionar igualmente durante la ciruga de la parte posterior del cuello. portancia clnica en la lesiones obsttricas o traumticas del plexo, ya que las lesiones de races superiores pueden acompaarse de parlisis hemidiafragmticas por lesin del frnico y lesiones de las races inferiores se pueden acompaar de sndrome de ClaudeBernard-Horner, por afectacin del simptico cervical (ver captulo de Traumatologa). Tabla 3. Funcin de las races del plexo braquial.
- Cara lateral brazo. - Cara lateral de antebrazo y dedos primero y segundo. - Tercer dedo. - Dedos cuarto y quinto. - Cara medial de antebrazo y codo.

1.10.12. Nervio hipogloso (XII PC). Tiene un ncleo principal o ncleo lingual, por debajo del suelo del IV ventrculo, y un ncleo accesorio. Su origen aparente se localiza a nivel del surco preolivar o lateral anterior del bulbo. Atraviesa el conducto condleo anterior y luego desciende hasta la cara lateral de la lengua para terminar en el suelo de la boca. Las principales ramas colaterales del XII par son: Rama descendente (asa del hipogloso), para el omohioideo, esternocleidohioideo y esternotiroideo. Nervio del tirohioideo. Nervio del hiogloso y del estilogloso. Nervio del genihioideo. Las ramas terminales de este nervio son las que da para los msculos de la lengua. Es el nervio motor de la lengua. Interviene en la masticacin, en el primer tiempo de la deglucin, y en la articulacin del lenguaje. La parlisis bilateral del XII pc deja inmvil la lengua; por tanto, se diculta la articulacin del lenguaje, que se hace ms lento, y se diculta la deglucin. No se afecta la sensibilidad gustativa (MIR 94-95, 250).

- Separacin hombro. - Bicipital. - Flexin codo. - Flexin codo. - Extensin mueca. - Extensin codo. - Extensin dedos. - Flexin mueca. - Flexin dedos. - Aproximacin y separacin dedos. - Estiloradial.

- Tricipital.

TEMA 2. EXTREMIDAD SUPERIOR. 2.1. Plexo braquial.

El plexo braquial se forma por las ramas ventrales de las races C5 a D1 (MIR 99-00, 208). En ocasiones, recibe contribuciones de las ramas ventrales de C4 (prejado) o D2 (postjado). El plexo prejado comienza en C4 y acaba en C8 y el postjado comienza en C6 y termina a nivel de D2, donde puede verse comprometido por la primera costilla. Se encuentra en el tringulo posterior del cuello y discurre junto a la arteria subclavia por el ojal de los escalenos, tringulo formado por los msculos escalenos anterior, escaleno medio y la primera costilla. La vena subclavia pasa por fuera de este ojal, por delante del vientre muscular del escaleno anterior.

A medida que las ramas ventrales avanzan hacia el cuello, se forman los troncos primarios. C5 y C6 forman el tronco primario superior, C7 se contina formando el tronco primario medio y las prolongaciones de C8 y T1 se unen para formar el tronco primario inferior. Cada uno de estos tres troncos se bifurcan a la altura del tercio medio de la clavcula en divisiones anteriores y posteriores que forman los troncos secundarios. Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio se unen para formar el tronco secundario lateral y la prolongacin ventral del tronco inferior forma el tronco secundario medial. Las divisiones posteriores de los tres troncos primarios forman un tracto nico llamado tronco secundario posterior. Esto tiene importancia ya que las divisiones anteriores inervan a las regiones exoras y las posteriores a las extensoras del miembro superior. El plexo braquial se puede bloquear con anestsico local a lo largo de su recorrido desde el cuello a la axila. Las vas de acceso ms comunes son la interescalnica, la supraclavicular y la axilar (MIR 99-00F, 246).

Figura 16. Esquema de las races del plexo braquial.

El tronco secundario lateral origina el nervio musculocutneo y la raz lateral del mediano. El tronco medial se divide en el nervio cubital y la raz medial del nervio mediano. Del fascculo posterior nacen el nervio radial y el nervio axilar. Entre los troncos secundarios medial y lateral discurre la arteria axilar. A nivel radicular se originan tres nervios: el frnico (C4, C5 y C6, nico nervio motor del diafragma), el escapular dorsal (C5, responsable de la inervacin de los msculos romboides mayor y menor y el elevador de la escpula) y el torcico largo (C5, C6 y C7, que inerva al msculo serrato anterior).

Figura 15. Relaciones del plexo braquial.

El plexo braquial se relaciona a nivel proximal con el nervio frnico y por abajo con el plexo simptico cervical. Esto tiene im-

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MANUAL CTO 6 Ed. 2.3. Principales troncos nerviosos del miembro superior.

Figura 17. Troncos secundarios del plexo braquial.

Durante el trayecto de los troncos primarios y secundarios del plexo braquial no se originan ramas colaterales, excepto el nervio supraescapular (inerva a los msculos supra e infraespinoso) que sale del tronco primario superior y el nervio del msculo subclavio, que se origina del tronco primario inferior. Tabla 4. Nervios colaterales del plexo braquial.
NERVIO

2.3.1. Nervio axilar o circunflejo. Se origina del tronco secundario posterior y se introduce por el espacio cuadrangular junto a los vasos circunejos posteriores. Rodea por detrs el cuello quirrgico del hmero (por eso recibe el nombre de circunejo) y da inervacin a los msculos deltoides y redondo menor. Recoge tambin la sensibilidad de la cara lateral del hombro. El msculo deltoides es el principal abductor del brazo y da forma al relieve del hombro. Participa en la exin y extensin del brazo (al balancearlo hacia delante y atrs durante la marcha) y en la rotacin medial y lateral del hmero. Se puede lesionar en las luxaciones de hombro y fracturas de la cabeza y cuello humerales. Se produce prdida del relieve del hombro por atroa del deltoides y anestesia de rea deltoidea con dicultad para la separacin del hombro. A pesar de ello se puede realizar la separacin parcial del brazo con la ayuda del supraespinoso y otros grupos musculares. 2.3.2. Nervio musculocutneo. Sale del tronco secundario lateral y atraviesa el msculo coracobraquial para dirigirse a la piel donde recoge la sensibilidad del borde radial del antebrazo, por lo que recibe el nombre de musculocutneo. Inerva a los msculos de la cara anterior del brazo: coracobraquial, braquial anterior y bceps braquial. El braquial anterior es el principal exor del codo. El bceps braquial est formado por dos vientres musculares que forman un tendn nico que se inserta en el tercio proximal del radio en la tuberosidad bicipital, que se encuentra en la cara anterior del codo (fosa cubital). A este nivel se recubre de una fascia brosa que se denomina lacertus brosus bajo la cual cruzan el nervio mediano y la arteria braquial.

MSCULO

ACCIONES

Dorsal de la escpula

Romboides menor y mayor. Elevador de la escpula.

Retraccin escapular. Elevacin escapular.

T rcico largo o

Serrato anterior.

Protraccin escapular.

Pectoral medial

Pectoral menor.

Protraccin escapular.

Pectoral lateral

Pectoral mayor.

Rotacin medial, adduccin y flexin, brazo; trepar.

T racodorsal o

Dorsal ancho.

Retraccin escapular; extensin, aduccin y rotacin medial brazo; trepar.

Desciende la clavcula y el hombro.

Del subclavio

Subclavio.

Subescapular superior

Subescapular.

Rotacin medial humeral.

Subescapular inferior

Redondo mayor.

Adduccin humeral.

Supraespinoso. Supraescapular Infraespinoso (MIR 90-91, 107).

Abduccin humeral. Rotacin lateral humeral.

2.2.

Manguito de los rotadores.

El manguito de los rotadores est formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular (MIR 03-04, 158). Se llaman as por que las bras de estos msculos se entremezclan en torno a la cpsula de la articulacin glenohumeral, formando un manguito que conforma el principal elemento de estabilidad de la articulacin del hombro. Todos son rotadores, a excepcin del supraespinoso que es separador del brazo. Es el msculo que inicia la abduccin, aunque el principal abductor y el que la contina es el msculo deltoides, pero slo hasta los 90 grados, donde la contina el supraespinoso. El infraespinoso y redondo menor son principalmente rotadores externos, pero tambin participan en la aproximacin. El subescapular (nico que se dispone por delante de la escpula) es rotador interno y aproximador. Los msculos supra e infraespinoso estn inervados por el nervio supraescapular (rama directa del tronco primario superior del plexo braquial), el redondo menor por el nervio axilar o circunejo y el subescapular por el nervio subescapular. La patologa del manguito de los rotadores es la principal causa de hombro doloroso del adulto.

Figura 18. Nervios axilar, radial y musculocutneo.

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El bceps braquial es un potente supinador, participando en la exin del antebrazo sobre el brazo cuando este se encuentra en supinacin. El coracobraquial es exor del brazo y participa en la aproximacin del hmero. La parlisis del nervio musculocutneo es poco frecuente. Su lesin produce desaparicin del reejo bicipital, anestesia en su territorio sensitivo (borde radial del antebrazo) y dicultad para la exin del codo, aunque esta se mantiene por la accin del braquiorradial, que es inervado por el nervio radial.

2.3.4. Nervio mediano. Desciende lateral a la arteria humeral y la cruza por delante a nivel del codo. Discurre entre las dos cabezas del pronador redondo baja por el antebrazo por la cara profunda del msculo exor de los dedos. En la mueca se hace supercial entre los tendones del exor supercial de los dedos y el exor radial del carpo y entra en la palma bajo el ligamento anular del carpo.

2.3.3. Nervio radial. Es la rama terminal de mayor dimetro del plexo braquial y junto al axilar, nicos de origen posterior. Inerva la musculatura de la cara posterior de brazo y antebrazo, por lo que es principalmente extensor y supinador. El nervio radial recoge la sensibilidad de la cara lateral de brazo, dorsal de antebrazo y 1er, 2 y 3er dedos de la mano e inerva a los siguientes grupos musculares: Extensores de brazo y antebrazo: trceps, ancneo, extensores radial largo, radial corto y cubital del carpo; extensores largo y corto del pulgar; extensores comn de los dedos, propio del ndice y propio del quinto dedo. Supinador corto (o supinador). Supinador largo (o braquiorradial): es un msculo de origen posterior, pero de accin anterior, por lo que es exor del codo. Abductor largo del primer dedo: separa el primer dedo.
A su salida del tronco secundario posterior del plexo braquial se introduce por el espacio triangular entre la porcin larga y medial del msculo bceps, dirigindose por detrs y de arriba a abajo sobre la disis humeral por el surco radial del hmero. Baja hacia el codo, cruzando por delante del epicndilo medial para dividirse en los ramos profundo y supercial. La rama profunda es el nervio interseo posterior y tiene una distribucin principalmente motora. Inmediatamente se introduce entre los vientres musculares del msculo supinador corto en la arcada de Frshe, para dar inervacin a los msculos extensores y exores radiales del antebrazo. La rama supercial es sensitiva y pasa por encima de esta arcada, inervando la cara dorsal de antebrazo, mano y tres primeros dedos.

Figura 20. Diseccin del nervio mediano a nivel del ligamento anular del carpo.
Es un nervio que recibe ramas de todas las races del plexo braquial y que establece numerosas anastomosis con el nervio cubital en la zona proximal del antebrazo mediante el nervio interseo anterior (de Martin-Gruber) y en la mano entre la rama motora del cubital y la rama recurrente del mediano (de Riche-Cannieu). La lesin de cualquiera de las races del plexo braquial puede originar afectacin del nervio mediano, pero al existir estas anastomosis con el cubital pueden ser suplidas gran parte de sus funciones, de modo que es difcil observar lesiones puras del mediano o del cubital. Inerva la musculatura de la cara anterior del antebrazo y la eminencia tenar y recoge la sensibilidad de la cara palmar de 1, 2, 3, mitad radial del 4 dedo y tercio distal del dorso de 2, 3 y mitad radial del 4 dedo. Segn algunos autores, el fascculo medial del exor corto del pulgar est tambin inervado por el nervio cubital (MIR 95-96, 166). Los msculos de la cara anterior del antebrazo se disponen en tres compartimentos: 1) Supercial: palmar largo o menor (falta en el 14% de la poblacin general, sobre todo en el lado izquierdo), palmar mayor (o exor radial del carpo), pronador redondo y exor cubital del carpo (o cubital anterior). 2) Medio: exor comn supercial de los dedos 3) Profunda: exor comn profundo de los dedos, exor largo del pulgar y pronador redondo.

Figura 19. Nervio radial. Arco de Frhse.

Las lesiones del nervio radial representan el 60 % de las parlisis nerviosas del miembro superior. Se puede lesionar en la axila por el uso de muletas o en el brazo, por fracturas de la disis humeral. Entre el 12-14 % de estas fracturas se acompaande lesiones del nervio radial. Cuando las lesiones son altas se pierden todas las funciones, incluidas las del trceps. A nivel del codo es frecuente que se pueda lesionar por fracturas supracondleas, luxaciones de codo y en las fracturas-luxaciones del antebrazo. Su consecuencia es la aparicin de la llamada mano pndula o mano de obispo, en la que la mano queda en exin con imposibilidad de extender los dedos, separar el primer dedo y dicultad para supinar el antebrazo con extensin del codo conservada (trceps).

Figura 21. Territorios sensitivos de la mano (MIR 01-02, 240).

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El nervio mediano no da ramas a nivel del brazo, siendo todas distales al codo. Inerva todos los exores de carpo y dedos (excepto la porcin destinada al 4 y 5 dedos del exor comn profundo de los dedos y el exor cubital del carpo o cubital anterior), los pronadores (redondo y cuadrado), msculos de la eminencia tenar (excepto el aproximador corto del pulgar) y los lumbricales para el 2 y 3er dedos de la mano. Las excepciones citadas estn inervadas por el nervio cubital (MIR 95-96F, 99). El nervio mediano se puede ver comprometido a varios niveles de su trayecto, pero bsicamente ocurre en dos puntos: en el codo y la mueca. A nivel del codo (compresin proximal) se puede afectar a nivel de la apsis y ligamento de Struthers (anomala anatmica en la cara medial del tercio distal del hmero por la que pasa el paquete vasculonervioso medial del brazo), lacerto broso del msculo bceps, inserciones del pronador redondo y bajo el arco broso del exor comn profundo de los dedos. En la mueca (compresin distal) lo ms frecuente es la compresin bajo el ligamento anular en el tnel carpiano (MIR 95-96F, 98). La lesin del nervio mediano origina hipoestesia en su territorio sensitivo (ms marcado en la mano) aprecindose dicultad para la oposicin del pulgar y atroa de la eminencia tenar en las lesiones distales. Cuando la lesin es a nivel proximal se objetiva dicultad para la exin de los dedos, pronacin, exin del carpo, atroa del borde radial del antebrazo y posicin de la mano en actitud benedictina, en la que se mantiene el 2 y 3er dedos en extensin. Tambin recibe el nombre de mano de predicador dinmica dado que permite exionar el 4 y 5 dedos (a diferencia de la mano de predicador esttica o garra cubital por lesin del cubital). traumatismos directos en el surco epitroclear donde es muy supercial. Un 16% de la poblacin normal tiene un nervio cubital subluxable o luxable por ausencia del retinculo que conforma el canal, sin que ello tenga ninguna repercusin clnica. Tambin se puede afectar en la arcada de Struthers y en el cbito valgo postraumtico. A nivel distal la compresin ms frecuente es a nivel del canal de Guyon. La afectacin del cubital ocasiona parestesias y dolor en mitad cubital de dorso y palma de la mano, as como en el 5 dedo y mitad cubital del 4. Desde el punto de vista motor se aprecia dicultad para separar y juntar los dedos (paresia de los interseos), dicultad para la aproximacin del pulgar que se intenta suplir con la contraccin del exor largo del pulgar (signo de Froment), separacin permanente del 5 dedo (signo de Wartemberg) e hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas con exin de las interfalngicas de 4 y 5 dedos y abduccin del pulgar y depresin de los espacios interseos (garra cubital). Se ha descrito el fenmeno de la paradoja cubital en la que cuanto ms proximal es la lesin, menos afectada est la mano y en lesiones ms distales, se afecta en mayor medida la mano, cursando con mayor deformidad. La afectacin del nervio mediano y el cubital conjuntas origina la mano de simio (MIR 00-01F, 89).

2.4.

La mano.

2.3.5. Nervio cubital. Es la rama terminal del tronco secundario medial y se encarga de los movimientos nos de la mano. Desciende por el brazo a lo largo del vasto medial del trceps y a nivel del codo pasa al antebrazo por detrs del epicndilo medial, por el surco epitroclear. A su salida el nervio transcurre entre los dos vientres del msculo exor cubital del carpo y se dirige hacia la mano atravesando el carpo por el canal de Guyon, acompaado de la arteria cubital.

La musculatura extrnseca de la mano est formada por las terminaciones de los msculos largos del antebrazo en los dedos. En la cara extensora se encuentran el extensor comn de los dedos, el extensor del meique, el extensor del ndice y los extensores largo y corto del pulgar. El extensor comn de los dedos extiende sobre todo las metacarpofalngicas aunque a travs de un tendn comn con los lumbricales, extiende tambin las interfalngicas (MIR 99-00, 205). En la cara exora se encuentra el exor largo del primer de dedo (exin de la articulacin interfalngica) y los exores comunes (supercial y profundo). Los tendones del exor largo supercial terminan en las articulaciones interfalngicas proximales mientras que los tendones del exor comn profundo pasan por un ojal entre las bras del exor supercial para insertarse en las interfalngicas distales. Por tanto, la exin de las interfalngicas distales depende del exor comn profundo y la de las falanges proximales, del exor comn supercial (MIR 98-99F, 232). En la cara palmar de la mano se encuentran los msculos intrnsecos que se dividen en: eminencia tenar, eminencia hipotenar, lumbricales e interseos. La eminencia tenar est formada por cuatro msculos: Separador (o abductor) corto del pulgar: separa el pulgar y contribuye a su oposicin. Oponente del pulgar: opone el pulgar hacia el centro de la palma y rota hacia medial. Flexor corto del pulgar: exiona el pulgar. Aproximador (adductor) del pulgar: aproxima el dedo hacia el dedo medio. Todos los msculos de la eminencia tenar estn dirigidos por el nervio mediano, excepto la aproximacin que lo est por el cubital y la extensin (extensor largo y corto del primer dedo) que dependen del radial. Tabla 5. Movimientos del pulgar.

Figura 22. Nervio cubital. Canal epitroclear.

El nervio cubital da inervacin al msculo exor cubital del carpo (cubital anterior) y mitad cubital del exor comn profundo de los dedos (fascculos para 4 y 5 dedos) a nivel del antebrazo. En la mano inerva los msculos de la eminencia hipotenar, el aproximador corto del primer dedo, todos los interseos y los lumbricales para los dedos 4 y 5. El msculo palmar cutneo (arruga la piel cuando se hace la concavidad de la palma de la mano) se sita sobre las bras del canal de Guyon en el carpo y es tambin inervado por el nervio cubital. Segn algunos autores el fascculo medial del exor corto del pulgar es territorio del cubital. La lesin del nervio cubital puede ser proximal o distal, al igual que ocurra con el nervio mediano. En el codo puede verse comprometido en fracturas y luxaciones del codo, as como por

Abductor largo Abductor corto

Radial Mediano

Flexor largo Flexor corto

Mediano

Oponente

Mediano

Adductor

Cubital

La eminencia hipotenar est formada por: separador corto, oponente del 5 dedo y exor corto del 5 dedo. Todos ellos estn inervados por el nervio cubital.

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Los msculos interseos son siete y estn dispuestos entre los huesos metacarpianos en dos capas. En la cara dorsal se describen cuatro interseos que se encargan de la separacin de los dedos. Los interseos ventrales son tres y se encargan de la aproximacin de los dedos, tomando como eje el 3er dedo. Todos ellos estn inervados por el cubital (MIR 94-95, 247). Son los msculos que nos permiten escribir o tocar el piano. Los msculos lumbricales son cuatro y se insertan proximalmente en los tendones del extensor comn profundo de los dedos. Se encargan de exionar las metacarpofalngicas y extender las interfalngicas, es decir, colocan la mano en la posicin necesaria para escribir. Los que pertenecen al 4 y 5 dedos son inervados por el cubital, mientras que los que pertenecen al 3er y 2 dedos son del mediano.

TEMA 3. EXTREMIDAD INFERIOR. 3.1. Plexo lumbosacro.

La inervacin motora de la extremidad inferior depende de los plexos lumbar (L1-L4) y sacro (L5-S3). Existen fascculos que llevan bras procedentes de L4 y L5 hasta el plexo sacro, por lo que puede hablarse de plexo lumbosacro. De estos plexos dependen los sistemas neuromusculares del miembro inferior. El plexo lumbar origina el nervio femoral y el nervio obturador, inervan la musculatura del compartimento anterior y medial del muslo. Tienen mltiples ramas directas, pero las ms importantes son: Nervio femorocutneo lateral: es un nervio sensitivo, que se origina en las races L2 y L3. Atraviesa el msculo psoas para dirigirse al miembro inferior, distribuyndose por la cara anterolateral del muslo. Su compresin, frecuente en personas obesas a nivel de la espina ilaca anterosuperior, origina un cuadro, denominado meralgia parestsica, caracterizado por parestesias en la cara externa del muslo. Nervios iliohipogstrico e ilioinguinal (abdominogenitales mayor y menor, respectivamente): ramas de la raz L1. Dan inervacin sensitiva a la piel de la regin hipogstrica, gltea, inguinal y escroto o labio mayor. El plexo sacro forma los nervios glteo superior, glteo inferior, tibial y peroneo. A travs del nervio pudendo inerva a los msculos del perin y da inervacin sensitiva a los genitales externos y naliza dando el nervio dorsal del pene o del cltoris. Da ramas directas para el msculo piramidal, obturador interno, gminos superior e inferior y cuadrado femoral. Estos msculos se encuentran en la cara posterior de la cadera y producen rotacin externa y, excepto el cuadrado femoral, separacin de la cadera en exin. El msculo piramidal o piriforme se origina en la cara anterior del sacro, pasa a travs del agujero citico mayor y se inserta en el trocnter mayor del fmur. Bajo su trayecto sale el nervio citico comn. Tabla 6. Msculos de la cadera.

Figura 23. Esqueleto de la mano.

2.5.

Arterias y venas del miembro superior.

La arteria braquial es la continuacin de la arteria axilar a partir de su paso bajo el msculo redondo mayor (MIR 02-03, 150). Desciende junto al nervio mediano por delante de los msculos braquial y bceps hasta la fosa cubital del codo. A este nivel se bifurca y forma las arterias cubital y radial que irrigan la musculatura del antebrazo, terminando a nivel de la mano donde forman dos arcos arteriales que se anastomosan entre s. El arco palmar supercial tiene como principal componente la arteria cubital y emite tres arterias digitales palmares comunes que se comunican con las del arco palmar profundo. Cada arteria digital palmar se divide en dos que discurren a cada lado del 2 al 4 dedo. El arco palmar profundo tiene como principal componente la arteria radial y se divide en tres arterias metacarpianas palmares que se anastomosan con las palmares del arco supercial. La arteria braquial tiene tres ramas principales: Arteria braquial profunda: es la rama de mayor dimetro y acompaa al nervio radial en su trayecto. Arteria colateral cubital: son dos ramas (superior e inferior) que acompaan al nervio cubital y se anastomosan con la arteria braquial profunda y ramas recurrentes de la arteria cubital, formando una red arterial que permite ligar la arteria braquial por debajo de la divisin de la arteria colateral cubital inferior sin compromiso arterial distal. A lo largo de su trayecto la arteria braquial se rodea de dos venas braquiales profundas formadas a partir de la unin de las venas radial y cubital, que desembocan en la vena axilar. Las dos venas superciales del brazo son la vena ceflica y la vena baslica. La vena ceflica est situada en la fascia supercial, a lo largo de la cara anterolateral del bceps, y suele verse a travs de la piel. Asciende entre los msculos deltoides y pectoral mayor atravesando el tringulo deltopectoral para desembocar en la vena axilar. La vena baslica, tambin situada en la fascia supercial, se dirige a la cara medial de la parte inferior del brazo para pasar a la profundidad de la fascia braquial y ascender hasta la axila, desembocando as mismo en la vena axilar. Existe una vena mediana cubital, que comunica ceflica y baslica en la fosa cubital, anteriormente a la aponeurosis bicipital.

Flexor y rotador externo Extensor y rotador externo con la cadera en flexin y participa en su separacin Extensor y rotador externo Extensor y rotador externo Extensor y rotador externo Aproximador y rotador externo Extensor y rotador externo Separador y rotador interno Separador y rotador interno Separador y flexor. Tensa la cintilla iliotibial

Psoas-ilaco

Femoral

Piriforme

Nervio piriforme (plexo sacro)

Obturador interno Gmino superior Gmino inferior Cuadrado femoral Glteo mayor Glteo medio Glteo menor Tensor de la fascia lata

Obturador Obturador Nervio del cuadrado femoral (plexo sacro) Nervio del cuadrado femoral (plexo sacro) Nervio glteo inferior Nervio glteo superior Nervio glteo superior Nervio glteo superior

3.2.

Principales troncos nerviosos del miembro inferior.

3.2.1. Nervio femoral o crural. Inerva a los msculos que exionan la cadera y extienden la rodilla. Inerva el psoas-ilaco, el cudriceps (MIR 95-96F, 96), sartorio y parte del pectneo.

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El psoas-ilaco (formado por psoas mayor e ilaco) es el principal exor del muslo y contribuye a la exin del tronco, rotacin externa de la cadera y nos permite levantar el tronco desde la posicin de decbito supino. El msculo cudriceps, que ocupa la regin anterior del muslo, est formado por el recto anterior, vastos (intermedio, medial y lateral) y el msculo articular de la rodilla (que estira la cpsula articular para que no quede pinzada en la extensin). Estos msculos constituyen un amplio tendn conjunto de insercin en la rtula llamado tendn cuadricipital y las bras que continan se insertan en la tuberosidad anterior de la tibia formando el tendn rotuliano. El cudriceps es el principal extensor de la rodilla y el recto anterior, al originarse en la espina ilaca anterosuperior, es adems exor de la cadera. una bolsa serosa que recibe el nombre de bolsa anserina. La pata de ganso profunda est formada por la insercin del tendn del semimembranoso, que por debajo del ligamento lateral medial se divide en tres porciones: la primera se dirige al cndilo medial de la tibia, la segunda se confunde con la fascia del poplteo y la tercera pasa por la cara posterior de la rodilla para formar el ligamento poplteo oblicuo. Bajo el msculo sartorio se encuentra el conducto de los adductores o de Hunter, que comunica la cara anterior del muslo con el hueco poplteo. Mide aproximadamente 15 cm y est limitado por el vasto interno y los aproximadores mayor y largo. En su interior discurren el nervio safeno, la arteria femoral y la vena femoral. El nervio safeno es sensitivo y es la rama cutnea de mayor tamao del nervio femoral. El territorio sensitivo del nervio femoral incluye las caras anterior y medial distal del muslo as como, a travs de su rama terminal (nervio safeno) la cara medial de rodilla y pierna. Su lesin limita la exin de la cadera y la extensin de la rodilla. La neuritis del safeno se conoce como gonalgia parestsica o causalgia minor y es una causa frecuente de dolor en la cara medial de la rodilla.

3.2.2. Nervio obturador. El nervio obturador inerva a la musculatura de la cara interna del muslo, formada por el adductor mayor, adductor largo, adductor corto, grcil (o recto interno), obturador externo y pectneo. El adductor mayor est adems parcialmente inervado por el nervio tibial o citico poplteo interno y el pectneo recibe inervacin tambin del nervio crural. Recoge la sensibilidad del tercio inferior de la cara interna del muslo y en la cadera dirige los movimientos de aproximacin y de rotacin medial (excepto el msculo obturador externo, que realiza rotacin externa). En la rodilla el recto interno o grcil produce exin y rotacin interna. Su lesin limita la aproximacin y la rotacin interna de la cadera. 3.2.3. Nervio glteo superior. Inerva a los msculos glteos medio y menor y al tensor de la fascia lata. El glteo medio es el principal separador de la cadera. La fascia lata es la fascia profunda del muslo y abraza los msculos del muslo como una media elstica, de forma que mejora la funcin de todos ellos y evita la protusin de sus bras. La porcin lateral de esta fascia es muy robusta y se llama tracto o cintilla iliotibial y acaba insertndose en el cndilo lateral de la tibia. El msculo tensor de la fascia lata tensa la fascia y atrae la cintilla iliotibial potenciando la funcin de los msculos femorales e impidiendo que el glteo mayor desplace hacia atrs la cintilla cuando se realiza la extensin de la pierna. La lesin de este nervio origina una insuciencia gltea y la marcha de Trendelenburg en la que, por debilidad de la musculatura sepa-

Figura 24. Conducto de los adductores.

El msculo sartorio es el msculo ms supercial del compartimento anterior del muslo y el ms largo del organismo. Recibe este nombre porque es el que nos permite cruzar las piernas como los sastres, al realizar movimientos de exin, abduccin y rotacin lateral sobre la articulacin de la cadera. Junto a los msculos grcil (o recto interno) y semitendinoso forma la pata de ganso supercial. Entre los planos supercial (insercin del sartorio) y profundo (insercin de grcil y semitendinoso) existe

Tabla 7. Nervios citico-poplteos

Semitendinoso. Semimembranoso. Porcin larga de bceps crural. - Extensin cadera. - Flexin rodilla. Porcin isquitica del aproximador mayor.

- Porcin corta del bceps crural.

- Extensin cadera. - Flexin rodilla.

- Poplteo.

- Rotacin lateral y flexin rodilla.

- Gemelos. - Sleo. - Tibial posterior. - Flexor comn de los dedos. - Flexor largo del primer dedo.

- Flexin plantar del tobillo. - Flexin de la rodilla (gemelos). - Inversin. - Flexin dedos.

- Tibial anterior. - Extensor comn de los dedos. - Flexor largo del primer dedo. - Tercer peroneo. - Peroneos laterales corto y largo.

- Flexin dorsal del tobillo. - Eversin. - Extensin dedos.

- Msculos de la planta.

- Flexin dedos. - Movimientos propios de dedos primero y quinto.

- Pedio o extensor corto de los dedos.

- Planta del pie.

- Superficial: dorso del pie. - Profundo: dorso de primera comisura.

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radora de la cadera, durante la marcha, al elevar el miembro inferior del lado sano, la cadera bascula hacia ese lado (MIR 98-99, 94).

3.2.4. Nervio glteo inferior. Inerva exclusivamente al glteo mayor. Es extensor y rotador externo de la cadera e impide la inclinacin de la pelvis hacia delante. Entre el msculo y su insercin en el trocnter mayor se encuentra una gran bolsa serosa, la bolsa trocantrea. La parlisis de este msculo origina debilidad para la extensin de la cadera y dicultad para la deambulacin. 3.2.5. Nervio tibial o citico poplteo interno. Es la rama terminal medial del nervio citico y se puede originar independientemente de ramas ventrales del plexo sacro. Este sistema neuromuscular incluye msculos localizados en los tres segmentos de la extremidad inferior: a) Muslo: inerva a la porcin larga del bceps crural (la porcin corta depende del nervio peroneo), el semitendinoso, el semimembranoso, y las bras isquiticas del aproximador mayor. Los tres primeros forman el ramillete de los isquiotibiales. Todos ellos se encargan de la extensin de la cadera. El bceps es rotador externo y el semitendinoso y semimembranoso son rotadores internos. b) Pierna: inerva a los msculos del compartimento posterior de la pierna. Este compartimento se divide en dos mitades: supercial y profundo. El compartimento posterior profundo est formado por los msculos tibial posterior, exor largo de los dedos y exor largo del 1er dedo. Se encargan de la exin plantar del tobillo y de la exin de los dedos del pie. El exor largo del primer dedo y el tibial posterior contribuyen al mantenimiento de los arcos del pie. El tibial posterior interviene en los movimientos de inversin. El compartimento posterior supercial est formado por los msculos sleo, gemelos, delgado plantar y poplteo. Contribuyen a la exin de la rodilla. El poplteo es tambin rotador interno. El msculo sleo realiza la exin plantar del tobillo (aunque no pertenezca al compartimento profundo) y junto a los gemelos compone un grupo muscular denominado trceps sural, que se insertan distalmente a travs del tendn de Aquiles (MIR 95-96F, 100).

3.2.6. Nervio peroneal o citico poplteo externo. Es la rama ms pequea y lateral del plexo sacro. Sale junto al nervio tibial, al que acompaa en su recorrido (donde da inervacin a la porcin corta del bceps crural) hasta llegar al hueco poplteo. All se separa del tibial y se dirige hacia la cara externa de la pierna para, aproximadamente a nivel del cuello del peron, dividirse en dos: supercial y profundo.

Figura 26. Seccin del nervio citico poplteo externo (peroneo comn) a nivel del cuello del peron.
El nervio peroneo supercial o musculocutneo se dirige hacia el compartimento lateral de la pierna e inerva a los msculos peroneos laterales largo y corto, que se encargan de la eversin del pie. El peroneo lateral largo contribuye a la sujeccin de los arcos longitudinal y transversal del pie. La rama profunda o tibial anterior se introduce en el compartimento anterior de la pierna y da inervacin a los msculos tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del primer dedo y tercer peroneo. Se encargan de la exin dorsal o extensin del tobillo. El tibial anterior produce inversin y contribuye a la sujeccin del arco transversal del pie, junto al peroneo largo. El tercer peroneo colabora en los movimientos de eversin del compartimento lateral. A nivel del hueco poplteo forma el nervio cutneo sural lateral que inerva la pantorrilla y un ramo comunicante peroneo que forma el nervio sural. El nervio peroneo comn es el que ms se afecta en traumatismos del miembro inferior, sobre todo a nivel del cuello del peron, producindose una prdida de la musculatura dorsiexora y eversora. Esta lesin origina un pie caido o equino y una marcha en estepage.

3.3. Arterias y venas del miembro inferior.

La irrigacin de la regin gltea procede de las arterias glteas. La arteria gltea superior es la de mayor calibre y es rama directa de la arteria hipogstrica (arteria iliaca interna). Sale por el agujero suprapiriforme y en la regin gltea se divide en una rama profunda (para los msculos glteo menor y medio) y otra supercial (para el msculo glteo mayor). La arteria hipogstrica se contina con la arteria femoral a partir de su salida por el oricio inguinal. La arteria penetra en el tringulo femoral bajo el ligamento inguinal, entre la cintilla iliopectnea y la vena femoral, que a este nivel es medial a la arteria (ver regin inguinocrural). El tringulo femoral o de Scarpa es un tringulo que tiene como base el ligamento inguinal y como lados los bordes de los msculos aproximador mayor por dentro y sartorio por fuera. El suelo del tringulo lo conforman (de medial a lateral) el aproximador largo, el pectneo y el iliopsoas, donde se encuentran la arteria, la vena y el nervio femoral. Tambin se encuentran el nervio femorocutneo lateral (recoge la sensibilidad de la cara lateral del muslo), la rama femoral del nervio genitofemoral y algunos vasos y ganglios linfticos. La arteria femoral irriga la porcin inferior de la pared abdominal y la regin inguinal. La arteria femoral profunda sale del tringulo femoral y desciende por detrs del msculo aproximador mayor emitiendo las arterias perforantes y circunejas femorales. Es la principal arteria del muslo

Figura 25. Compartimentos de la pierna.

c) Pie: prcticamente toda la musculatura propia del pie (excepto la extensora) pertenece a este sistema: cuadrado plantar, lumbricales, interseos, exor corto de los dedos, musculatura del primer dedo (aproximador corto, exor corto y separador) y del quinto dedo (oponente, exor corto y separador). A nivel de la fosa popltea se origina el nervio cutneo sural medial, que baja hasta aproximadamente hasta la mitad de la cara interna de la pierna y se anastomosa con un ramo comunicante del nervio peroneo, formando el nervio sural. Junto a la vena safena menor desciende por detrs del maleolo medial e inerva la cara lateral de tobillo y pie.

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irrigando el fmur, cadera y msculos del mslo. La arteria femoral supercial discurre por el tringulo femoral y se introduce en el conducto de los adductores o de Hunter sin dar ramas para el muslo. A su salida se contina con la arteria popltea que irriga la mayor parte de la rodilla y se acompaa por fuera de la vena de mismo nombre. Se contina con la arteria tibioperonea a nivel del msculo poplteo y se divide en arteria tibial anterior, tibial posterior y peronea que son responsables de la irrigacin de la pierna y el pie. La sangre de la totalidad de los miembros inferiores es recogida por la vena iliaca externa a travs de un sistema supercial y otro profundo. El sistema venoso profundo es doble, con numerosas anastomosis que las unen y acompaa a las arterias. El sistema venoso supercial est formado por la vena safena mayor o interna y la safena menor o externa. La vena safena mayor comienza en el extremo medial del arco venoso dorsal del pie y discurre por delante del malolo interno junto al nervio safeno. Despus asciende oblicuamente hasta la cara medial de la rodilla y recorre la cara interna del muslo hasta alcanzar el tringulo femoral, donde desemboca en la vena femoral (MIR 94-95, 248).

4.1.1. Costillas. Las costillas son huesos largos planos de forma curva con concavidad interna que se disponen en nmero de 12 a cada lado, de detrs hacia delante y de arriba hacia abajo, uniendo la columna vertebral y el esternn. Las 7 primeras costillas se articulan con el esternn mediante un cartlago propio, por lo que se llaman costillas verdaderas. Las costillas 8 a 10 se unen por sus cartlagos formando un cartlago comn que se une al esternn, por lo que se denominan costillas falsas o esternales. Las costillas 11 y 12 no contactan con el esternn, por lo que se llaman costillas otantes. Cada costilla consta de cabeza, cuello, tubrculo y cuerpo, excepto las costillas 11 y 12 que carecen de cuello y tubrculo. La cabeza es la zona que se articula con el cuerpo vertebral mientras que el tubrculo lo hace con la apsis transversa. El cuerpo es la parte que describe la curvatura de la pared torcica. Presenta una inexin en la que cambia bruscamente la curvatura, llamada ngulo costal, que es la zona ms dbil de la costilla (MIR 99-00F, 250). La 1 costilla es difcil de palpar y es ms corta y ancha que las dems. Presenta un tubrculo (de Lisfranc) en el que se inserta el msculo escaleno anterior. Esta insercin separa la vena subclavia que la cruza por delante, de la arteria subclavia y las races del plexo braquial que la cruzan por detrs (ojal de los escalenos). La segunda costilla mide el doble y su forma es ms curva que la anterior. A este nivel se inserta el msculo serrato anterior que ja la escpula en los movimientos del hombro y ayuda en los movimientos de la respiracin. La 10 costilla slo se articula con la 10 vrtebra torcica y la 12 costilla es inconstante y puede ser de un tamao ms reducido en un lado o incluso faltar.

Figura 27. Drenaje venoso del miembro inferior.

La vena safena menor pasa por detrs del malolo externo y asciende junto al nervio sural por la cara externa de la pierna hasta alcanzar el hueco poplteo, donde se introduce para desembocar en la vena popltea. Existen numerosas anastomosis entre los territorios de ambas venas. Existen vasos que conectan el sistema venoso supercial con el profundo que se denominan vasos perforantes. Forman una serie de grupos que se denominan con el nombre del autor que las describi por primera vez. Las ms importantes son: perforantes de Dodd (en el conducto de los adductores), de Boyd (junto a la tuberosidad anterior de la tibia), de Cockett (cara medial de la pierna) y de Kuster (regin de malolos tibial y peroneo).

Figura 28. Anatoma de los espacios intercostales.

Los espacios intercostales estn ocupados por los msculos, nervios y vasos del mismo nombre. La capa muscular est formada (de fuera a dentro) por el msculo intercostal externo, intercostal interno e intercostal ntimo. Las bras de los intercostales externo e interno se continan respectivamente con los msculos oblicuos externo e interno de la pared abdominal. Los msculos intercostales intervienen en los movimientos respiratorios elevando las costillas y aumentando el espacio transversal y anteroposterior de la caja torcica en la inspiracin. Los vasos y nervios circulan por el surco costal, pegados al borde inferior de la costilla superior, adoptando la siguiente disposicin en lnea (de arriba abajo): vena, arteria y nervio (V-A-N como van).

TEMA 4. TRAX. 4.1. Caja torcica.

Es una estructura osteocartilaginosa formada por las 12 vrtebras torcicas, 12 pares de costillas, los cartlagos costales y el esternn.

4.1.2. Esternn. Es un hueso plano formado por tres elementos: manubrio, cuerpo y apndice xifoides. El manubrio se articula con la clavcula y la 1 costilla. En la unin de manubrio y cuerpo se produce una angulacin que se puede palpar (ngulo de Louis) y a este nivel se articula la 2 costilla. A ambos lados del esternn desciende la arteria mamaria

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interna (MIR 94-95, 246) que se origina de la arteria subclavia en la cara interna del msculo escaleno anterior. Esta arteria se cruza a la altura del 6 espacio intercostal con el nervio frnico donde se divide en arterias epigstricas superiores (que descienden hacia el abdomen) y arteria del msculo frnico. En heridas incisas con arma blanca es frecuente que se puedan ver lesionados a este nivel. de volumen. Cada pulmn tiene tres caras, diafragmtica, costal y mediastnica, y est dividido por profundas hendiduras, llamadas cisuras, que delimitan los lbulos pulmonares. El pulmn derecho tiene dos cisuras, horizontal y oblicua, que separan tres lbulos, superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo slo tiene una cisura oblicua, que separa los lbulos superior, con una gran escotadura donde se aloja el corazn, e inferior. A veces existen cisuras adicionales, como por ejemplo la que asla el lbulo de la vena cigos del lbulo superior derecho, que aparece en el 1% de la poblacin. El extremo superior del pulmn, denominado vrtice o pice, asciende por encima de la 1 costilla, relacionndose con la arteria subclavia, las races del plexo braquial y los ganglios simpticos paravertebrales. De ah que los tumores pulmonares de esta regin puedan producir sntomas radiculares o sndrome de Horner, lo que se conoce como sndrome de Pancoast. En la cara mediastnica se encuentra el hilio pulmonar por donde entran o salen del pulmn los bronquios principales, los vasos pulmonares, los vasos bronquiales, los vasos linfticos y bras nerviosas.

Figura 29. Relaciones del esternn y manubrio esternal.

4.2.

rbol traqueobronquial.

La trquea es un conducto musculocartilaginoso, de unos 13 cm de longitud en el adulto, que desciende desde la laringe hasta el mediastino por delante del esfago. Su cara posterior es plana y est constituida fundamentalmente por msculo liso. Sus caras anterior y laterales tienen forma de C y estn formadas por 15-20 cartlagos traqueales. En el cuello la trquea es abrazada por la glndula tiroides y por su cara lateral ascienden los nervios larngeos recurrentes. En el trax, se sita en el mediastino superior donde se relaciona con el timo y los grandes vasos. El cayado de la aorta cruza la trquea dejando una impresin en su borde izquierdo. A la altura del ngulo de Louis, la trquea se bifurca en los dos bronquios principales. El bronquio principal derecho es casi vertical, ms corto (aproximadamente 2,5 cm) y 1-2 mm ms ancho que el izquierdo. Estas caractersticas favorecen que en caso de aspiracin el material aspirado alcance el pulmn derecho, sobre todo los lbulos medio e inferior. El bronquio principal izquierdo es ms largo (unos 5 cm) y casi horizontal. La vena cigos cruza de detrs a delante el borde superior del bronquio principal derecho para desembocar en la vena cava superior. Los bronquios principales acompaan a la arteria pulmonar hasta el hilio pulmonar, donde ambos comienzan a dividirse, de forma que se distribuyen por regiones concretas del pulmn. Los bronquios principales se dividen en bronquios lobares o secundarios, que a su vez se dividen en bronquios segmentarios o terciarios. La regin pulmonar tributaria de un bronquio segmentario se denomina segmento broncopulmonar, que adems tiene una arteria y vena segmentaria propias. Esta divisin de los pulmones en segmentos es importante por la interpretacin radiolgica y para la ciruga de reseccin pulmonar, por ejemplo, en el cncer de pulmn (MIR 99-00 F, 248).

Figura 30. Lbulos y segmentos pulmonares.

4.4.

Mediastino.

4.3.

Pulmn.

Los pulmones se encuentran dentro de la caja torcica, en el interior del saco pleural, a ambos lados del mediastino. Tienen forma cnica, son elsticos y de consistencia esponjosa. El pulmn derecho es mayor que el izquierdo, con aproximadamente un 20% ms

El mediastino es el espacio comprendido entre los dos sacos pleurales. Se extiende desde el estrecho torcico superior hasta el diafragma. En decbito supino el plano entre el borde inferior de T4 y el ngulo esternal divide el mediastino en superior e inferior. El mediastino superior contiene el timo, los grandes vasos, los nervios frnico y vago, el plexo nervioso cardaco, la trquea, el nervio larngeo recurrente izquierdo, el esfago, el conducto torcico y la musculatura prevertebral. El mediastino inferior se divide por el pericardio en tres porciones: anterior, medio e inferior. El mediastino anterior est ocupado fundamentalmente por ganglios linfticos y el timo en la edad peditrica, que desciende desde el mediastino superior. El mediastino medio est ocupado por pericardio, corazn, frnicos y pedculos pulmonares. El mediastino posterior contiene esfago, el plexo esofgico, la aorta descendente, conducto torcico y las venas cigos y hemicigos (MIR 00-01F, 207). La aorta descendente da ramas intercostales y lumbares. Ambas pueden ser el origen de la arteria de Adamkiewicz, responsable de la mayor parte de la vascularizacin medular.

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MANUAL CTO 6 Ed. 4.5. Corazn.

4.5.2. Estructura y cavidades del corazn. El esqueleto broso del corazn est constituido por zonas de tejido conjuntivo broso que dan insercin al miocardio y a las vlvulas cardacas. Estas zonas son la porcin membranosa del tabique interventricular y los anillos (trgonos) brosos que rodean los oricios auriculoventriculares y los orgenes de las arterias aorta y pulmonar. La aurcula derecha recoge la sangre procedente de las dos venas cavas y del seno coronario. La desembocadura de la vena cava superior carece de vlvula, mientras que la de la cava inferior presenta una vlvula a modo de lengeta llamada vlvula de Eustaquio. El oricio del seno coronario presenta la vlvula de Tebesio, desde donde parte una estructura tendinosa que se une al esqueleto broso central del corazn y se denomina tendn de Todaro. La porcin anterior de la aurcula derecha es rugosa, por la presencia de msculos pectneos y se encuentra la orejuela derecha (superior) y la vlvula tricspide (inferior). Entre la insercin de la vlvula tricspide, el oricio del seno coronario y el tendn de Todaro, se encuentra el tringulo de Koch, que indica la situacin del nodo AV.

4.5.1. Generalidades del corazn. El corazn es un rgano muscular con forma cnica, que presenta cuatro cmaras en su interior. Est situado en el mediastino medio, encima del diafragma, al que est unido por varios ligamentos. Tiene una disposicin oblicua, de forma que su eje mayor se dirige hacia abajo, hacia delante y hacia la izquierda, lo que hace que slo un tercio de la masa del corazn se site a la derecha de la lnea media. El peso del corazn es de aproximadamente trescientos gramos en el hombre y doscientos cincuenta gramos en la mujer, y su tamao es de unos doce centmetros de eje longitudinal, ocho centmetros y medio de eje transverso, y seis centmetros de eje anteroposterior. Los tabiques que separan las cmaras cardacas originan unas depresiones visibles externamente en el corazn que constituyen el surco coronario (separacin entre aurculas y ventrculos) y los surcos interventriculares anterior y posterior. El corazn consta de una base (que no es la zona sobre la que descansa, sino la cara posterior), un vrtice, tres caras (anterior o esternocostal, inferior o diafragmtica, e izquierda o pulmonar) y cuatro bordes (superior, inferior, izquierdo y derecho). La base est situada en la regin posterior y superior y corresponde fundamentalmente a la aurcula izquierda. A este nivel se sitan los vasos que entran (venas) o salen (arterias) del corazn y el seno coronario, que recoge la mayor parte del drenaje venoso del corazn.

Figura 32. Silueta radiogrfica del corazn.

La diferente morfologa de las dos regiones distinguidas en la aurcula derecha es debida a su origen embrionario: la aurcula derecha primitiva crece a expensas de incorporar gran parte del seno venoso primitivo. As, la aurcula primitiva da lugar a la orejuela derecha mientras que el seno venoso origina el seno de las venas cavas y el seno coronario. Las dos porciones de la aurcula derecha quedan separadas en la pared interna por la cresta terminal y en la pared externa por una depresin llamada surco terminal. El tabique interauricular forma la pared posteromedial de la aurcula derecha, y en l destaca la fosa oval, vestigio del oricio oval fetal. El ventrculo derecho constituye la mayor parte de la cara anterior del corazn. En su porcin superior se halla la vlvula tricspide que est constituida por tres valvas: septal, anterosuperior e inferior). Su pared interna y extremo apical presentan trabculas musculares, una de las cuales es la trabcula septomarginal, que contiene la rama derecha del haz de His, y msculos papilares (anterior, posterior y septal), de los que parten las cuerdas tendinosas que jan las valvas tricuspdeas. Su porcin izquierda forma un cono de pared interna lisa llamado infundbulo o cono arterioso, del que se origina la arteria pulmonar. Separando la insercin de la vlvula tricspide y la de la pulmonar aparece un importante relieve muscular, la cresta supraventricular. El tabique interventricular se encuentra abombado hacia el ventrculo derecho, de forma que en cortes transversales, su cavidad tiene forma de media luna. La aurcula izquierda se sita por detrs de la aurcula derecha, formando la mayor parte de la base del corazn. Recibe en su cara posterior las cuatro venas pulmonares y por delante se relaciona con el ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral. En su porcin superior e izquierda se encuentra el oricio de entrada a la orejuela izquierda. La cara externa de la aurcula se relaciona con la cavidad pericrdica, constituyendo la pared posterior del seno pericrdico transverso y la pared anterior del seno oblicuo. El ventrculo izquierdo tiene un corte transversal circular y el espesor de su pared es tres veces mayor que el ventrculo derecho. Tiene forma cnica y en su base se sita la vlvula mitral que presenta dos valvas, una anterior o septal y otra posterior o lateral. En su pared interna se hallan los msculos papilares anterior y posterior y en la cara medial, que corresponde al tabique interventricular, pueden verse, bajo el endocardio, unas estras blanquecinas formadas por la rama izquierda del haz de His.

Figura 31. Visin general del corazn.

El vrtice est formado por el ventrculo izquierdo y se dirige hacia abajo, delante y a la izquierda (MIR 98-99F, 233). En el adulto, se sita detrs del quinto espacio intercostal izquierdo, sobre la lnea medioclavicular, donde puede palparse el latido de la punta. Cuando el ventrculo izquierdo est dilatado, dicho latido se desplaza hacia abajo y hacia la izquierda.

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4.5.3. Sistema de conduccin cardaca. El sistema de conduccin cardaca se compone de clulas musculares cardacas con capacidad de generar potenciales de accin (automatismo) y bras de conduccin especializadas. Se encarga de producir los impulsos que activan la contraccin cardaca y de distribuirlos a travs del miocardio de forma que dicha contraccin sea coordinada. Est compuesto por: a) Nodo sinusal o sinoauricular de Keith-Flack: situado en la parte superior la aurcula derecha, en la unin del oricio de la vena cava superior con la orejuela derecha. Es el marcapasos siolgico del corazn, ya que su frecuencia de descarga es mayor que la del resto del tejido de conduccin. Del nodo sinusal parten unas vas preferenciales, mal delimitadas anatmicamente, que distribuyen los impulsos por las aurculas y convergen en el nodo auriculoventricular. b) Nodo auriculoventricular de Aschoff-Tawara: situado cerca del tabique interauricular, en el tringulo de Koch, descrito previamente. Su arquitectura histolgica es compleja, por lo que su velocidad de conduccin es menor, lo que permite frenar los impulsos auriculares, retrasando su paso a los ventrculos. c) Fascculo auriculoventricular o haz de His: se origina en el nodo auriculoventricular, atraviesa el trgono broso derecho y discurre por la pars membranosa del tabique interventricular. En la unin de la pars muscular y pars membranosa del tabique, se divide en dos ramas. La rama derecha desciende por el lado derecho del tabique y se introduce en la trabcula septomarginal. La rama izquierda se dirige al lado izquierdo del tabique y se divide, a su vez, en dos ramas, anterior y posterior. Las ramas del haz de His se arborizan hacia la punta cardaca y forman una red subendocrdica que se denomina red de Purkinje. A veces algunas de estas ramicaciones quedan libres en la cavidad ventricular, recubiertas de endocardio (falsas cuerdas del corazn). 4.5.4. Vascularizacin arterial cardaca. El corazn est irrigado por las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen en el origen de la aorta ascendente. Los oricios de salida de las coronarias se encuentran en los fondos de saco que forman las valvas de la vlvula artica, llamados senos de Valsalva.
parte de la aurcula y ventrculo derechos, el tabique interauricular, con el nodo AV y, con frecuencia, el nodo sinusal. La arteria coronaria izquierda pasa por debajo de la orejuela izquierda y se introduce en el seno coronario para dividirse en sus dos ramas terminales: la arteria interventricular anterior y la arteria circuneja. La interventricular anterior (o descendente anterior) recorre el surco interventricular anterior, dando sus ramas diagonales y septales, hasta el vrtice cardaco (MIR 00-01F, 210). La rama circuneja contina su recorrido por el surco coronario dando la rama marginal izquierda (marginal obtusa) y otras ramas marginales para alcanzar la cara posterior, donde termina. En resumen, la coronaria izquierda irriga gran parte de la aurcula y ventrculo izquierdos y los dos tercios anteriores del tabique interventricular.

4.5.5. Drenaje venoso cardaco. Existen dos tipos de drenaje venoso cardaco: un sistema principal, que desemboca en el seno coronario (y a travs de este en la aurcula derecha) y una serie de venas que drenan directamente en las cavidades cardacas, sobre todo en las aurculas (venas cardacas pequeas y mnimas).

Figura 34. Drenaje venoso del corazn.

En el seno coronario desembocan: La vena cardaca mayor: se origina en la punta del corazn y asciende acompaando a la arteria descendente anterior y a la circuneja para desembocar en el borde izquierdo del seno coronario. A lo largo de su recorrido recibe a la vena marginal izquierda y a la vena posterior del ventrculo izquierdo. La vena cardaca media: se origina en el vrtice del corazn y acompaa a la arteria interventricular posterior hasta alcanzar el borde derecho del seno coronario. La vena cardaca menor: nace en el borde derecho del corazn, acompaa a la marginal derecha y se introduce en el seno coronario para terminar en la borde derecho del seno coronario.

Figura 33. Angiografa normal de la coronaria izquierda.

La arteria coronaria derecha se sita en el surco coronario y avanza hasta el borde derecho del corazn donde emite ramas colaterales, una de las cuales es la marginal derecha (o marginal aguda), que desciende hasta el vrtice cardaco. Despus de dar esta rama, la coronaria derecha alcanza la cara posterior del corazn y se introduce en el surco interventricular, pasando a denominarse arteria interventricular posterior. La arteria del nodo auriculoventricular procede generalmente (85% de los casos) de la arteria coronaria derecha (MIR 01-02, 239), lo que se denomina dominancia derecha. La arteria del nodo sinusal tiene un origen ms variable, ya que en el 55% de los casos nace de la coronaria derecha, pero en el 45% procede de la coronaria izquierda. De forma esquemtica, se puede decir que la coronaria derecha se encarga de vascularizar la mayor

4.5.6. Pericardio. Es un saco de doble pared que envuelve el corazn y las races de los grandes vasos. Consta de una hoja externa, brosa y consistente (pericardio broso) y una hoja interna formada por una membrana transparente (pericardio seroso). El pericardio seroso se compone a su vez de dos hojas: pericardio visceral y parietal, entre los que queda un espacio virtual denominado cavidad pericrdica, que normalmente contiene una pequea cantidad de lquido. Las dos hojas del pericardio seroso estn en continuidad, ya que son parte de la misma membrana, que recubre el corazn, constituyendo la hoja visceral, y al llegar a los troncos de los grandes vasos, se reeja para unirse al pericardio broso, formando la hoja parietal. En las zonas de reexin del pericardio se forman unos recesos que se denominan senos pericrdicos.

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El msculo recto del abdomen es el principal msculo de la cara anterior del abdomen. La mayor parte del msculo est envuelto por un estuche formado por las aponeurosis de los tres msculos planos de los ancos, que se denomina vaina de los rectos. Las bras de las aponeurosis que lo forman se entremezclan con las del otro lado formando en la lnea media la lnea alba, que separan las dos porciones del msculo recto del abdomen. A nivel del tercio inferior el msculo no est totalmente envuelto por la vaina, sino que las aponeurosis de los msculos planos pasan slo por delante, originndose un ojal por el que pasa el msculo recto. Este ojal tiene forma semicircular y se llama arco de Douglas o lnea arcuata y se encuentra en la lnea imaginaria que existe entre el ombligo y la cresta ilaca. Por debajo de este arco, la hoja dorsal (o posterior) de la vaina de los rectos slo est formada por la fascia transversalis y el peritoneo. A este nivel el msculo se va adelgazando hasta su insercin en el pubis, lo que, junto a la falta de refuerzo posterior, crea una zona dbil de la pared por donde pueden aparecer hernias.

Figura 35. Senos pericrdicos.

El seno transverso de Theile se situa detrs de la aorta y el tronco pulmonar, que tienen una cubierta comn de pericardio visceral. Forma un tnel que comunica a ambos lados con la cavidad pericrdica. Su lmite anterior y techo lo forman la aorta y la arteria pulmonar y su lmite posteroinferior, la vena cava superior y las aurculas. El seno oblicuo de Haller es un fondo de saco con forma de U invertida situado por detrs de la aurcula izquierda, entre la desembocadura de las venas pulmonares, y a la izquierda de la vena cava inferior.

TEMA 5. ABDOMEN. 5.1. Anatoma de la pared abdominal.

Figura 37. Corte transversal de la pared abdominal.
En el 80% de la poblacin general existe un pequeo msculo triangular que se origina en la cresta pubiana llamado msculo piramidal del abdomen, que se sita por delante de la porcin inferior del recto anterior. Su funcin es la de tensar la lnea alba, aunque es insignicante o nula.

La pared anterior del abdomen est formada por cuatro pares de msculos que se extienden desde la caja torcica a la pelvis.

5.2.

Regin inguinal.

Figura 36. Pared abdominal.

Tres de ellos son msculos planos (de supercial a profundo: oblicuo externo o mayor, oblicuo interno o menor y transverso del abdomen) que forman los ancos del abdomen, y el cuarto (recto del abdomen) tiene una disposicin vertical y se encuentra en la cara anterior. Los msculos transverso y oblicuo interno tienen una insercin comn mediante el tendn conjunto. Estos msculos tienen como funcin principal proteger las vsceras abdominales. Tambin participan secundariamente en los movimientos de exin y rotacin del tronco y son auxiliares en los movimientos de la respiracin, digestin, miccin y el parto.

La regin inguinal comunica la cavidad abdominal con la regin genital y con el miembro inferior, permitiendo la salida de estructuras intraabdominales hacia el exterior. Esta regin est limitada por el espacio que existe entre el tendn conjunto de los msculos planos del abdomen y el reborde seo que se extiende desde la espina ilaca anterosuperior hasta la snsis del pubis. Est dividida en dos mitades por el ligamento inguinal, de Poupart o de Falopio (tambin llamado arco crural), que es un cordn broso que se origina en la cresta ilaca anterosuperior y se inserta en la snsis pbica. Delimita por encima una regin que permite la salida de estructuras que viajan hacia los genitales, por lo que recibe el nombre de regin inguinoabdominal o conducto inguinal y por debajo un rea por donde salen las estructuras en su trayecto hacia la extremidad inferior, que se denomina regin inguinocrural.

5.3.

Regin inguinoabdominal. Conducto inguinal.

El conducto inguinal es un pasadizo oblicuo, de aproximadamente 4 cm de longitud, situado en la parte inferior de la pared anterior del abdomen, por encima del ligamento inguinal. Est ocupado en el varn por el cordn espermtico y por el ligamento redondo del tero en la mujer. Contiene el nervio ilioinguinal o abdominogenital menor en ambos sexos, pero en el varn no forma parte del cordn espermtico sino que lo acompaa por fuera, es decir, es extrafunicular.

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a) Pared posterior: est formado por las siguientes estructuras (de profundo a supercial): peritoneo parietal, fascia transversalis y lminas musculoaponeurticas del msculo transverso del abdomen y oblicuo menor. b) Pared anterior: formada por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor. c) Techo: constituido por el msculo y tendn conjunto (haces musculoaponeurticos del oblicuo menor y transverso). d) Suelo: lo forma el ligamento inguinal. regin es un sitio predilecto para las hernias inguinales directas, que no sale por el anillo inguinal, sino que protuye a su travs del tendn conjunto hasta alcanzar el anillo inguinal, por lo que son extrafuniculares (MIR 00-01, 237).

5.4.

Regin inguinocrural. Conducto crural.

La regin inguinocrural es el espacio delimitado superomedialmente por el ligamento inguinal e inferolateralmente por el reborde seo plvico. Est dividido en dos por el arco o cintilla ileopectnea en dos partes. La ms lateral es la laguna muscular y por ella discurren el msculo psoas ilaco y los nervios femoral (tambin llamado nervio crural) y musculocutneo. La medial es la llamada laguna vascular y contiene (de lateral a medial) la arteria ilaca externa, que pasa a denominarse femoral comn, la vena ilaca externa y el ganglio de linftico de Cloquet o Rosenmller. A este nivel se encuentran las siguientes estructuras: a) Ligamento lacunar de Gimbernat: expansin falciforme de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor que se inserta en la lnea ileopectnea y refuerza por dentro el conducto crural. b) Ligamento de Cooper: son bras que refuerzan el borde dorsal del ligamento lacunar en su insercin en la cresta pectnea. Por la laguna vascular se abren paso las hernias crurales, entre el ligamento lacunar de Gimbernat y la vena femoral. Es lo que se conoce como conducto crural. Al ser un espacio muy pequeo tienen una gran facilidad para estrangularse.

5.5.

Cordn espermtico.

Figura 38. Regin inguinal.

El msculo oblicuo externo es el elemento ms supercial y cubre el rea limitada por el conducto inguinal. Tiene un oricio que permite la salida del cordn espermtico y est limitado por bras que lo refuerzan por dentro y por fuera (pilares medial y supercial) y por arriba (bras arciformes). Aparte de estos elementos que lo limitan, en el espacio inguinal se encuentran otras estructuras que tienen nombre propio: a) Ligamento interfoveolar de Hesselbach. Es un engrosamiento de la fascia transversalis, que es la continuacin caudal del arco de Douglas. Se ja al ligamento inguinal y divide en dos mitades la regin inguinal, en las que el peritoneo se deprime y forma las fosillas inguinales externa e interna. El ligamento interfoveolar alberga la arteria epigstrica inferior, que asciende por l para anastomosarse con la arteria mamaria interna, que procede de la arteria subclavia. b) Ligamento de Henle. Es un espesamiento de la fascia transversalis junto con bras del tendn del recto del abdomen, que refuerza la pared posterior del conducto inguinal en su zona medial. c) Ligamento de Colles. Son bras procedentes del tendn del oblicuo mayor contralateral que cruzan la lnea media y que refuerzan por detrs la pared medial del oricio inguinal supercial. Son lo que se denomina tambin ligamento reejo, tercer pilar o pilar posterior. La disposicin del conducto inguinal en el plano horizontal es como una s itlica. Su recorrido es de arriba a abajo, de dentro a fuera y de profundo a supercial. La entrada es el oricio inguinal profundo y su salida es el oricio inguinal supercial o anillo inguinal. El oricio inguinal profundo se encuentra a nivel de la fosilla inguinal externa y es lateral a los vasos epigstricos inferiores profundos (incluidos en el ligamento de Hesselbach) y es donde se originan la hernias inguinales indirectas. Como viajan por el conducto inguinal se incluyen en el cordn espermtico y se llaman intrafuniculares. El oricio inguinal supercial es medial al ligamento de Hesselbach y los vasos epigstricos y est en la fosilla inguinal interna, comprendido entre haces del tendn del oblicuo mayor, los pilares medial y lateral del anillo inguinal unidos por las bras arciformes y el ligamento de Colles. Entre estas estructuras la fascia transversalis es muy dbil y no existe por delante musculatura, por lo que esta

El conducto inguinal se forma en el varn cuando el testculo migra desde el interior abdominal hasta el escroto, llevndose tras s su conducto excretor y los vasos. Este viaje lo realiza empujando todas las estructuras de la pared abdominal que va encontrando en su camino, a modo de dedo de guante. El cordn espermtico est formado por el conducto deferente, las arterias deferencial, espermtica y funicular (o cremastrica), vasos linfticos, bras del sistema nervioso autnomo y el plexo venoso pampiniforme. Este ltimo es el responsable del drenaje venoso del testculo, que drena en los vasos gonadales, que a su vez, drenan en la vena cava inferior el derecho y en la vena renal izquierda el izquierdo. Todas estos componentes estn rodeadas por unas estructuras que lo envuelven que, de profundo a supercial, son las siguientes: a) Conducto peritoneovaginal: procede del peritoneo y es el conducto que comunica el testculo con el peritoneo. Habitualmente desaparece poco antes o despus del nacimiento. En caso de no ser as es el responsable del hidrocele testicular. b) Fascia espermtica interna: procede de la fascia transversalis. c) Fascia cremastrica: se forma a partir de la fascia del oblicuo menor. d) Msculo cremster: se localiza anterior al conducto deferente y los vasos del cordn y procede de bras del transverso y oblicuo menor. Este msculo es de naturaleza estriada, a diferencia del dartos escrotal. Su funcin es la de retraer el testculo ante estmulos trmicos o tctiles (reejo cremastrico). e) Fascia espermtica externa: procede de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor. El nervio ilioinguinal perfora al oblicuo menor muy lateralmente al conducto inguinal y queda incluido en el mismo acompaando al cordn espermtico inmediatamente profundo a la fascia cremastrica externa, a la que nalmente perfora para alcanzar la piel.

5.6.

Pared posterior del abdomen.

Est formada por tres grupos musculares: anterior (cuadrado de los lomos y psoas), medio (insercin posterior del transverso del abdomen) y posterior (msculos espinales, serrato menor posteroinferior, dorsal ancho y aponeurosis lumbar). De esta regin lo ms importante es conocer los puntos dbiles de la pared, por donde pueden abrirse paso las hernias lumbares: a) Tringulo de Petit o trgono lumbar inferior. Formado por el dorsal ancho, el oblicuo externo o mayor y la cresta ilaca. El

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fondo de este tringulo est formado por el msculo oblicuo interno o menor. b) Cuadriltero de Grynfelt o trgono lumbar superior. Limitado por el oblicuo menor, el serrato posteroinferior, el msculo iliocostal y la XII costilla. El fondo de este cuadriltero est ocupado por el msculo transverso del abdomen. Arteria esplnica: cursa a lo largo del borde superior del pncreas hasta llegar al bazo por el meso pancreticoesplnico. Se trata de la rama ms voluminosa del tronco celaco y es la localizacin ms frecuente de los aneurismas viscerales. Su rama ms importante es la gastroepiploica izquierda, que discurre por la curvadura mayor para acabar anastomosndose con la gastroepiploica derecha. Las arterias gstricas cortas, ramas de la esplnica, irrigan el tercio proximal de la curvatura mayor.

Figura 39. Espacios herniarios lumbares.

5.7.

Vascularizacin arterial de las vsceras abdominales.

2) Arteria mesentrica superior. Se origina en un ngulo agudo en la cara anterior de la aorta abdominal a nivel de L2. En su origen se relaciona con la tercera porcin del duodeno y el uncus pancretico, a los que abraza en su cara anterior mientras desciende hasta la raz del mesenterio, formando la pinza aortomesentrica de Rokitansky. Sus principales ramas son: Arteria pancreticoduodenal inferior: irriga parte de pncreas y duodeno. Asas yeyunoileales: aproximadamente unas doce ramas, que proceden del borde izquierdo de la AMS, que se anastomosan entre s formando entre dos y cinco arcadas vasculares, de la ltima de las cuales se originan los vasos rectos que irrigan yeyuno e leon. Arteria ileobicecoapendiculoclica o ileoclica: vasculariza leon, ciego y apndice. Arteria clica derecha: se divide en ramas superior e inferior para dar sangre arterial a colon derecho. Arteria clica media: se divide en ramas izquierda y derecha, irrigando el colon transverso. 3) Arteria mesentrica inferior. Se origina en ngulo agudo en la cara anterior de la aorta a nivel de L3, donde se relaciona con un acmulo de clulas cromanes conocido como rgano de Zuckerkandl y se dirige oblicuamente hacia la izquierda. Es de menor calibre que las anteriores y origina las siguientes ramas: Clica izquierda: se divide en ramas inferior y superior e irriga el ngulo esplnico y colon descendente. Sigmoideas: generalmente son tres, que se reparten la irrigacin del sigma. Hemorroidal superior: irriga el tercio superior del recto.

Se realiza a travs de tres troncos arteriales procedentes de la aorta abdominal: tronco celaco, arteria mesentrica superior y arteria mesentrica inferior. El tronco celaco se encarga de irrigar la porcin distal del esfago, la mitad del duodeno, hgado, vescula biliar, bazo y parte del pncreas y epipln. La mitad distal del duodeno y los dos tercios proximales del colon transverso, junto a la porcin restante del pncreas, yeyuno, leon, ciego, apndice y colon ascendente es irrigada por la arteria mesentrica superior. La arteria mesentrica inferior irriga el tercio distal de colon transverso, descendente, sigma y tercio superior del recto. Los dos tercios restantes del recto son irrigados por la arteria ilaca interna o hipogstrica. El tercio medio se irriga directamente a travs de la arteria hemorroidal media y el tercio distal por la arteria hemorroidal inferior, que es rama de la arteria pudenda, que a su vez lo es de la hipogstrica. La arteria ilaca externa no da ramas hasta salir por el espacio inguinal (MIR 01-02, 237). 1) Tronco celaco. Se origina en ngulo recto en la cara anterior de la aorta a nivel de L1 en relacin con los pilares diafragmticos, el lbulo caudado heptico y borde superior del pncreas. Tiene un recorrido muy pequeo, de 1 cm aproximadamente, y da las siguientes ramas: Arteria coronaria estomquica o gstrica izquierda: se dirige desde la pared posterior del abdomen hacia el cardias, para bajar hacia el ligamento hepatogstrico (omento menor) y curvadura menor. Arteria heptica comn: a su vez da lugar a dos ramas fundamentales: arteria gastroduodenal (dividida a su vez en gastroepiploica derecha y pancreticoduodenal superior) y heptica propia (su continuacin natural). Esta ltima es anterior a la vena porta y se encuentra a la izquierda de la va biliar. Se encarga de perfundir el parnquima heptico mediante dos ramas que no se anastomosan entre s. La arteria heptica derecha se divide en dos ramas que abrazan el conducto heptico derecho o el conducto cstico (MIR 2004-2005, 238). La heptica propia tiene, adems, dos ramas importantes: arteria pilrica o gstrica derecha (se anastomosa con la gstrica izquierda) y cstica, que irriga la vescula biliar. La arteria gastroepiploica derecha emite ramas para la curvadura mayor del estmago, porcin superior del duodeno y omento mayor. Se anastomosa con la homnima contralateral.

Figura 40. Tronco celaco.

4) Anastomosis arteriales. Para garantizar la vascularizacin del tubo digestivo se establecen anastomosis entre los tres troncos arteriales.

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Las venas mesentricas superior e inferior recogen sangre de los territorios irrigados por las arterias del mismo nombre. La vena esplnica drena la sangre de los territorios vascularizados por el tronco celaco (MIR 00-01F, 206). 1) Vena mesentrica inferior. Es la prolongacin de la vena hemorroidal superior y recoge la sangre del tercio superior del recto, sigma, colon descendente y mitad izquierda del transverso, situndose en la pared posterior izquierda peritoneal. La vena hemorroidal media desemboca en la vena ilaca interna y la vena hemorroidal inferior lo hace en la vena pudenda interna que a su vez drena en la ilaca interna. La vena mesentrica inferior asciende para encontrarse detrs de la cola del pncreas con la vena esplnica, con la que forma el tronco esplenomesalaco. 2) Vena mesentrica superior. Recibe sangre procedente del intestino delgado, ciego, colon ascendente y mitad derecha del colon transverso y se sita a la derecha de la arteria mesentrica superior a la que acompaa formando parte de la pinza aortomesentrica hasta conuir con el tronco esplenomesalaco (a nivel del lmite entre cabeza y cuello del pncreas) para formar la vena porta (MIR 94-95, 249). Esta vena se introduce en el epipln menor o ligamento hepatoduodenal situndose por detrs del coldoco y de la arteria heptica propia, para dirigirse hacia el hgado y en su trayecto constituye el lmite anterior del hiato de Winslow. 3) Anastomosis portosistmicas. El sistema porta tiene numerosas anastomosis con el sistema de retorno venoso sistmico. Estas anastomosis son importantes en casos de aumento del ujo porta, como en la hipertensin portal en el seno de la cirrosis heptica. Las ms importantes son: Las ramas esofgicas de la vena gstrica izquierda se anastomosan con las venas esofgicas que drenan en la vena cigos. Pueden dar origen a varices esofgicas. La vena rectal superior se anastomosa con las venas rectales media e inferior, que drenan en la vena ilaca. Las venas paraumbilicales del ligamento falciforme (que habitualmente suele estar obliterado en al adulto) establecen comunicacin con las venas subcutneas de la regin periumbilical en la pared anterior del abdomen. Las auentes de la vena esplnica se anastomosan con la vena renal izquierda. Hay tambin venas cortas que anastomosan las venas lumbares con las venas esplnica y clica.

Figura 41. Arterias mesentricas superior e inferior.

El tronco celaco se anastomosa con la mesentrica superior a travs de las arterias pancreaticoduodenales superior e inferior. Los sistemas de la mesentrica superior e inferior se anastomosan entre s a travs de ramas superiores de la clica derecha e izquierda, formando as la arcada arterial de Riolano, que es la anastomosis de mayor calibre del tracto digestivo y especialmente importante en los casos de isquemia intestinal o hemicolectomas. La mesentrica inferior se anastomosa a travs de la hemorroidal superior con el sistema de la arteria hipogstrica (ilaca interna).

5.8.

Drenaje venoso de las vsceras abdominales.

5.9.

Relaciones de las vsceras abdominales.

El drenaje venoso del tracto gastrointestinal y anejos se lleva a cabo a travs del sistema venoso porta. Este sistema carece de vlvulas en sus vasos principales en el adulto y conduce al hgado un 60% de la sangre que esta vscera ingresa. Se forma a partir de la convergencia de las venas mesentrica superior, esplnica y mesentrica inferior. La formacin de la vena porta se produce por detrs de la unin entre cabeza y cuello del pncreas (MIR 94-95, 249).

5.9.1. Esfago. El esfago baja desde la faringe hasta el estmago siguiendo la curvatura de la columna vertebral. A su paso por el mediastino posterior se relaciona con los ganglios linfticos traqueobronquiales, el pericardio, la aurcula izquierda y el bronquio principal izquierdo (MIR 01-02, 238). Se introduce en el abdomen atravesando el diafragma por el lado izquierdo, muy cerca del eje medio del cuerpo. A este nivel est cubierto por el peritoneo y rodeado por el plexo nervioso esofgico. 5.9.2. Estmago. La cara anterior est parcialmente cubierta por peritoneo parietal y se relaciona con la cara inferior del lbulo izquierdo del hgado, el diafragma y la pared abdominal anterior. La cara posterior se relaciona con la transcavidad de los epiplones y a travs de esta, con el llamado lecho gstrico, formado por el diafragma, bazo, porcin superior de rin izquierdo, suprarrenal izquierda, cuerpo y cola del pncreas, mesocolon transverso y una extensin variable de colon transverso. 5.9.3. Duodeno. La primera porcin (superior) se relaciona por delante con el lbulo cuadrado del hgado y la vescula biliar. Su cara posterior est separada proximalmente de la cabeza del pncreas por la bolsa omental y distalmente se halla en contacto con el coldoco y la arteria gastroduodenal y, a travs de ellas, con la porta y la vena cava inferior, situadas posteriormente. El borde superior de esta primera porcin proporciona insercin al omento menor formando el lmite inferior del hiato de Winslow.

Figura 42. Sistema porta.

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La segunda porcin (descendente) es cruzada anteriormente por el colon transverso. Por encima se relaciona con el lbulo derecho del hgado y la vescula biliar y por debajo con las asas yeyunales. Su cara posterior se relaciona con el rin derecho y sus vasos, urter derecho, psoas derecho y vena cava inferior. En su cara medial recibe la desembocadura del conducto pancretico y coldoco. La tercera porcin (horizontal) se sita en la pinza aortomesentrica. Se relaciona por delante con los vasos mesentricos superiores y con la raz del mesenterio. Su cara posterior se relaciona con el urter derecho, psoas derecho, vasos gonadales derechos y cava inferior para terminar delante de la aorta.

Figura 43. Relaciones del duodeno y pncreas (MIR 02-03, 131).

La cuarta porcin (ascendente) se relaciona por delante con la raz del mesenterio y su la cara posterior con el psoas izquierdo y los vasos gonadales izquierdos. Su borde lateral se relaciona con el rin izquierdo mientras que su borde medial lo hace con el gancho del pncreas.

5.9.4. Asas yeyunoileales. Por delante se relacionan con la pared abdominal anterior a travs del omento mayor y por detrs con el estmago, bazo e hgado a travs del mesocolon y colon transverso. 5.9.5. Intestino grueso. El ciego descansa sobre el psoas-ilaco derecho y los nervios femoral y femorocutneo lateral derechos. Se relaciona anteriormente con la pared abdominal anterior. El colon ascendente est unido por detrs al psoas derecho, cresta ilaca derecha y msculos cuadrado de los lomos derecho y transverso del abdomen derecho. Al transformarse en colon transverso se relaciona con la cara anterior de rin derecho y porcin descendente de duodeno. Por delante se relaciona con las asas de intestino delgado, omento mayor y pared abdominal anterior. El colon transverso se relaciona superiormente con el hgado, vescula biliar, estmago y bazo, anteriormente con el omento mayor y posteriormente con la porcin descendente de duodeno, cabeza de pncreas, intestino delgado y rin izquierdo. Al transformarse en colon descendente se sita detrs del estmago y contacta con el bazo, rin izquierdo y cola de pncreas. El colon descendente se relaciona anteriormente con las asas intestinales y omento mayor, posteriormente con el rin izquierdo y cuadrado de los lomos e iliopsoas izquierdos El sigma se relaciona posteriormente con el msculo piriforme, plexo sacro, urter izquierdo y vasos ilacos internos e inferiormente con la vejiga urinaria en el hombre y la vagina en la mujer. Las principales relaciones del recto son las anteriores: en el varn con la vejiga, vesculas seminales, conductos deferentes y prstata y en la mujer con la porcin inferior de la vagina. Superiormente se relaciona con las asas intestinales o sigma a travs del peritoneo.

5.9.6. Hgado y va biliar. El hgado es el rgano intrabdominal de mayor tamao. Por delante se relaciona con el reborde costal y el diafragma exceptuando la regin epigstrica, que se relaciona con la pared abdominal anterior. Por la cara posterior se relaciona con el diafragma, vrtebras torcicas diez y once, esfago abdominal, vena cava inferior, suprarrenal derecha y omento menor. Por la cara derecha se relaciona con la sptima a undcima costillas y con el diafragma, y a travs del mismo con la pleura y el pulmn derechos. En la cara superior o diafragmtica se relaciona con la cpula del diafragma y a travs de l con la pleura, pulmn, pericardio y corazn. En la cara posteroinferior o visceral se relaciona, de izquierda a derecha, con el fundus, porcin superior del cuerpo gstrico y omento menor a travs de su lbulo izquierdo; ploro y porcin superior del duodeno a travs del lbulo cuadrado; tambin se relaciona con la vescula biliar, porcin descendente del duodeno, porcin superior del rin derecho y ngulo clico derecho. La cara visceral est cubierta por peritoneo excepto a nivel de la vescula biliar y del hlio heptico, que mide unos 5 cm aproximadamente y contiene la vena porta, la arteria heptica propia, los conductos hepticos, los vasos linfticos y el plexo nervioso heptico. Los conductos hepticos se unen formando el conducto heptico comn, que baja entre las capas del omento menor y se une al conducto cstico de la vescula biliar para formar el coldoco. Cruza la vena porta, pasa por detrs de la porcin superior del duodeno y se queda en la pared posterior de la cabeza del pncreas, donde contacta con el conducto pancretico, formando la ampolla hepatopancretica. En la parte ms distal, las bras circulares rodean la pared del coldoco antes y despus de que penetre en la pared duodenal, formando el esfnter del coldoco (MIR 01-02, 236; MIR 00-01F, 208). Las zonas de reexin del peritoneo originan los ligamentos suspensorios del hgado. El ligamento falciforme est formado por el repliegue peritoneal que origina la vena umbilical embrionaria en su trayecto desde la pared anterior del abdomen al hgado. En el borde libre del ligamento falciforme se encuentra el ligamento redondo, que es la porcin obliterada de la vena umblical despus del nacimiento, cerca del ombligo. Las dos hojas de peritoneo que forman el ligamento falciforme se dividen en su parte superior y dejan una porcin de hgado sin peritoneo, denominado rea desnuda. A este nivel se originan el ligamento coronario y los ligamentos triangulares izquierdo y derecho (MIR 00-01, 240).

Figura 44. Hgado y va biliar. 5.9.7. Pncreas. En el marco duodenal la cabeza del pncreas se relaciona con el duodeno y las arterias pancreticoduodenales a la derecha. Por detrs se relaciona con la vena cava inferior, pilar derecho del diafragma, porcin terminal de las venas renales y coldoco; anteriormente con el colon transverso y asas yeyunales a travs del peritoneo. El uncus pancretico queda atrapado entre la aorta posteriormente y los vasos mesentricos superiores anteriormente.

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Anatoma
El cuerpo pancretico se relaciona en su cara anterior con el ploro y la pared posterior de la bolsa omental. La cara posterior se relaciona con la porta, aorta, tronco celaco, mesentrica superior, pilar izquierdo del diafragma, suprarrenal izquierda y rin izquierdo con sus vasos. Por su cara inferior se apoya en el ngulo duodenoyeyunal, asas intestinales yeyunales y ngulo clico izquierdo. La cola del pncreas se sita en el espesor del meso esplenorrenal y contacta con la porcin inferior del bazo.

5.9.8. Rin, va urinaria y glndula suprarrenal. Los riones son rganos retroperitoneales, situados en las fosas lumbares a nivel de T12 a L2. Su tamao es de aproximadamente 10-12 cm de largo y 5-7 cm de ancho. Tienen forma de juda y en su parte cncava, situada medialmente, se encuentra el hilio renal, del que emerge la pelvis renal y los vasos renales. Los riones estn envueltos por dos cpsulas brosas, entre las que se encuentra el espacio perirrenal, ocupado por grasa. Por detrs de la cpsula ms externa existe otro espacio llamado pararrenal, tambin ocupado por grasa y limitado por la fascia de Gerotta. Por delante, el rin derecho se relaciona con la cara visceral del hgado, porcin descendente del duodeno, ngulo clico derecho e intestino delgado, mientras que el rin izquierdo se relaciona con el pncreas, estmago, bazo, yeyuno y colon descendente. Las arterias renales se originan de la aorta a nivel de L1-L2. La arteria renal derecha cruza por detrs de la vena cava inferior y cada arteria se divide cerca del hilio renal en 5 arterias segmentarias, que cruzan la pelvis renal y se dividen en arterias lobares e interlobares (MIR 00-01, 236). La pelvis renal se forma por la conuencia de los clices mayores y se contina caudalmente con el urter. Los urteres miden aproximadamente 30-35 cm, siendo el izquierdo algo ms largo. Descienden por el borde anterior del msculo psoas y cruzan por delante a los vasos ilacos comunes. El urter derecho se relaciona anteriormente con la raz del mesenterio. Ambos desembocan en la vejiga urinaria, situada en el espacio retropubiano (MIR 02-03, 154). La pared de la vejiga est constituida por msculo liso que forma el msculo detrusor y, a nivel del cuello vesical, el esfnter interno, de control involuntario. En la parte inferior se observa el oricio uretral interno, que con los oricios de los urteres forma un tringulo llamado trgono. La uretra masculina se divide en tres partes: prosttica, membranosa y esponjosa. La uretra prosttica atraviesa el diafragma urogenital, donde se encuentra el esfnter estriado o externo, de control voluntario (MIR 97-98, 200). En la pared posterior de la uretra prosttica aparece un oricio llamado colculo seminal que conduce a una pequea cavidad en dedo de guante denominada utrculo prosttico y que es un vestigio del conducto uterovaginal embrionario. La uretra membranosa atraviesa el diafragma urogenital para continuarse con la uretra esponjosa, contenida en el cuerpo esponjoso del pene. La uretra femenina es ms corta y en su parte inferior se relaciona con la vagina, atravesando el diafragma urogenital para desembocar en el vestbulo vaginal. Sobre el polo superior de cada rin se encuentra la glndula suprarrenal correspondiente. Entre ambas suprarrenales se encuentran los pilares del diafragma, tronco y plexo celacos, aorta (a la izquierda) y vena cava inferior (a la derecha).

Figura 45. Hiato de Winslow y bolsa omental.

Colaboran a formar la pared anterior de la bolsa omental los epiplones. El epipln gastroheptico (omento menor) alberga la vena porta, la arteria heptica y envuelve al conducto coldoco en su trayecto desde el hgado hasta el duodeno. El epipln gastroclico (omento mayor) une el estmago con el colon transverso y se descuelga por delante de este y las asas intestinales formando el delantal de los epiplones.

5.10.2. Raz del mesenterio y mesocolon sigmoide. La raiz del mesenterio es una doble hoja de peritoneo que permite el acceso de los vasos mesentricos a las asas intestinales. Mide unos 15 cm y discurre oblicuamente desde el lado izquierdo de L2 hasta la fosa ilaca derecha, cruzando la tercera y cuarta porcin del duodeno, aorta, vena cava inferior, vasos gonadales derechos, urter derecho y psoas derecho.

5.10. Otras estructuras.

5.10.1. Bolsa omental. La bolsa omental o transcavidad de los epiplones es un receso de la cavidad peritoneal situado entre el estmago y la pared posterior del abdomen. Esta cavidad permite una gran movilidad del estmago y permite que se deslice libremente durante la digestin. Est comunicada con la cavidad peritoneal principal a travs del oricio omental (oricio epiploico o hiato de Winslow). Los lmites de este hiato son los siguientes: Superior: lbulo caudado del hgado. Inferior: primera porcin del duodeno. Posterior: vena cava inferior y pilar derecho del diafragma. Anterior: la vena porta y (por delante de ella) el coldoco y la arteria heptica, todos ellos situados en el borde libre del omento menor.

Figura 46. Raiz del mesenterio.

El mesocolon sigmoide se inserta en forma de V invertida con su vrtice cerca de la divisin de la ilaca comn y del acceso del urter izquierdo a la pelvis. Su brazo izquierdo o superior asciende sobre el lado medial del psoas y su brazo derecho se dirige a S3.

5.10.3. Sistema linftico. Permite el drenaje del lquido tisular, absorbe y transporta la grasa e interviene en los mecanismos de defensa del organismo. Filtra el

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exceso de lquidos en los tejidos hasta los ganglios linfticos y se transportan hasta la circulacin sistmica por los vasos linfticos. Despus de pasar por uno o ms ganglios linfticos, se distribuye a vasos de mayor tamao (troncos linfticos) que se unen para formar el conducto torcico, que recibe el retorno linftico de los vasos infradiafragmticos, mediastnicos posteriores e intercostales. Pasa por encima de la cisterna del quilo a travs del hiato artico del diafragma y asciende por el mediastino posterior entre la aorta torcica y la vena cigos. Cruza a la izquierda por detrs del esfago hasta el mediastino superior para drenar en la unin entre las venas yugular interna y subclavia del lado izquierdo (MIR 98-99F, 234). El conducto torcico drena la linfa de todo el cuerpo, excepto la del lado derecho de cabeza y cuello, el miembro superior derecho y la mitad derecha de la caja torcica. Estas estructuras drenan en el conducto linftico derecho que desembocar en la unin entre las venas yugular interna y subclavia derechas. La cisterna del quilo (de Pequet) es un saco dilatado situado en la zona inferior del conducto torcico donde desembocan los troncos linfticos intestinales y lumbares. Los vasos linfticos superciales suelen tener vlvulas. Se encuentran bajo la piel y fascia supercial y drenan en los vasos profundos, entre los msculos y la fascia acompaando a los vasos principales.

Figura 47. Conducto torcico y sistema de la vena cigos. 5.10.4. Sistema de la vena cigos. Est formado por venas a cada lado de la columna vertebral que drenan el dorso del tronco y las paredes torcica y abdominal. La vena cigos y la hemicigos se originan en la cara posterior de la cava inferior y de la renal respectivamente, aunque es un sistema con mltiples variaciones. La vena cigos comunica las venas cava superior e inferior y recoge la sangre de las paredes posteriores de trax y abdomen, ascendiendo por el lado derecho de la columna vertebral. En el mediastino posterior forma un cayado sobre el hilio pulmonar derecho que desemboca en la vena cava superior. En su trayecto recibe sangre de las venas mediastnicas, esofgicas y bronquiales. La vena hemicigos se origina en el lado izquierdo por las venas subcostal y lumbar ascendente. Asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral y a nivel de T9 se cruza al lado derecho para desembocar en la vena cigos. Recibe las tres ltimas venas intercostales posteriores, las esofgicas inferiores y varias venas mediastnicas. La vena hemicigos accesoria se encuentra en el lado izquierdo y baja desde el cuarto y quinto espacio intercostal drenando la sangre de las venas intercostales, hasta T7-T8 donde se cruza y desemboca en la vena cigos. A veces se une a la hemicigos y desembocan juntas en la vena cigos.

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