Caso Clínico # 1

Andrea Camila Consuegra de 23 años de edad, asiste a la urgencia del Hospital

Universitario Metropolitano de Barranquilla Colombia, el 20 de abril del 2009,
por presentar un cuadro de dificultad respiratoria aguda complicada con una
taquicardia e hipotensión, taquipnea y taquifigmia. Como antecedentes familiares
presenta padre y madre hipertensa, abuelo diabético tipo II. Entre otros
antecedentes familiares de relevancia como hiperparatiroidismo primario en la
madre y en la abuela materna, y pielonefritis crónica en padre.

Fue atendida por los doctores, Aarón Aponte, Xavier Lastra y Lorimer Gómez. En
la historia clínica en el interrogatorio refiere como antecedentes personales,
trabajadora sexual promiscua, refiere padecer de Lupus Eritematoso Discoide
Crónico (Diagnóstico médico confirmatorio previo) desde la menarquia,
aproximadamente desde los 12 años de edad. En su ambiente laboral lo describe
muy por debajo de la regla sanitaria nacional y no posee el carnet de sanidad al
día y afirma que su último control para VIH, sífilis, gonorrea y herpes fue hace más
de 4 años. Entre otros antecedentes personales dice haber sido tratada hace 6
meses por una infección de vías urinarias bajas, subjetivamente descrita por la
paciente como “uretritis gonococcica” y tratada conservadoramente con doxiciclina
de 250mg y Ciprofloxacina de 500mg durante una semana. Además de todo
confirma ser drogadicta consumidora de drogas intravenosa.

En la exploración física la palpación abdominal se encontró reducible, un poco

distendido, consistencia normal sin masas palpables ni visceromegalias palpables,
reflejo cutáneo normal, sin cicatrices toracoabdominales visibles, peristaltismo
normal. A la auscultación pulmonar murmullo vesiculoso normal, durante la
inspiración se auscultó ligera congestión y soplo pulmonar metálico o anfórico en
los ápices pulmonares.
A la auscultación cardiaca encontramos ruidos cardiacos normales, S1 y S2
presentes, ausencia de S3 y S4, a la auscultación del foco aortico primario y
accesorio, no se escucharon anormalidades en la abertura y cierre de la válvula.
En el foco de auscultación mitral se encontró un soplo sistólico eyectivo de grado
III/VI que no se consideró de relevancia en la urgencia. Reactividad pupilar
norma, ligera pérdida del conocimiento y debilidad muscular distal. Se ordena al
laboratorio hemograma completo, parcial de orina, bilirrubina, transaminasas,
LDH, BUN, creatinina, VDRL, se le ordena también Rx de tórax, hermocultivo 3
cada 12 horas y elisa para VIH.

Entre los signos vitales encontramos; frecuencia cardiaca aumentada de 110/min y

FR 30/min, pulso 110/min no colapsante, TA 95/55, fiebre de 39ºC.

La paciente es llevada al area de cuidados intensivos, es hospitalizada y aislada,

el estado de consciencia se ve deteriorado progresivamente. El Rx de tórax
confirma las sospechas de neumotorax debido a la aparición de una concentración
radiolúcida en el lóbulo superior derecho, los resultados de laboratorio arrojan
leucocitosis 70% de neutrófilos, ligera disminución de las plaquetas, hematocrito y
hemoglobinas normales. Tasa de eritrosedimentación normal, proteínas
plasmáticas normales, con ligera variación en el cociente de albúminas y
globulinas, LDH normal, VDRL positivo, bilirrubinas normales, BUN normal y
creatinina ligeramente aumentada, hemocultivo 2 de 3 positivos, esperando datos
del cultivo y antibiograma, bacteriuria, bacterias incontables por campo (++++).

La paciente a las 12 horas de haber sido internada sufre hipoperfusión orgánica

porque se trató conservadoramente con adrenalina, durante la crisis se trató con
atropina 1gr/Hora y Dobutamina para evitar el shock cardiogénico.

La paciente es estabilizada se administran antibióticos profilácticamente por

sospecha de neumonía adquirida en la comunidad aguda por complicaciones
septicémicas donde el médico no pudo esperar antibiograma debido al estado
crítico de la paciente.

Se le administraron 1,2 millones de UI de penicilina benzatilica intravenosa.

A las 12 horas de la crisis se recibieron los resultados de los cultivos en el cual se

observa Pseudomona aeruginosa y se confirma la presencia de septicemia grave
por la presencia de esta bacteria. Se administran cefalosporina de 3ra generación
con la esperanza remota de reducir bacteremia y septicemia. Se teme por siembra
hematógena de esta bacteria en algún sitio distante y se investiga el foco primario
de la infección que es desconocido. Se sospecha por antecedentes personales de
una uretritis subaguda con sospecha de pielonefritis aguda. A las 6 horas la
paciente entra en shock séptico con falla multisistémica (multiorgánica). Conforme
a esto se presenta el deceso.

Resultados de la necropsia.

- Revela dilatación tortuosa de uréteres.

- Retracción y cicatrización asimétrica de ambos riñones.
- La biopsia revela esclerosis glomerular, infiltrado polimorfo nuclear,
dilatación de tubulos con colección de líquidos tipo coloides.
- Se denota en la biopsia inflamación supurada intersticial dispersa.
- Los agregados intratubulares de neutrófilos juntos con necrosis tubular
coexisten con una Pielonefritis debido a la dilatación de los cálices donde
el infiltrado no puede ser evacuado a través del uréter, por su dilatación se
observa absceso perirrenal con conexión de la cápsula renal con la cavidad
peritoneal. (Peritonitis Supurada).
- Otro órgano que muestra afección fue el corazón donde se observa una
endocarditis asociada al lupus, como es la endocarditis de Libman-Sacks
con verrugas de 10mm.