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Historia Clinica
Historia Clinica
MODULO 1
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
NOMBRE: Juan R ALLEGADO: Sobrina DOMICILIO: CABA, Hotel. EDAD: 72 aos SEXO: Masculino. ESTADO CIVIL:
MOTIVO DE INTERNACION
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ESTADO ACTUAL
Generalidades:
Conciencia: Lcido Orientacin: tiempo, espacio y persona. Comportamiento: coherente Paciente colaborador Facies : compuesta (expresin); eritrocianotica (coloracin). Decbito: supino obligatorio por colostoma. Actitud: Deambulacin dificultosa, por atrofia de cuadriceps con tratamiento kinesiolgico. Hbito: normilineo. Nutricin: Tejido celular subcutneo: emaciacin. Hidratacin: Normal.
ESTADO ACTUAL
PIEL Y FANERAS Cara:
telangiectasia
Miembros superiores: Hematoma secundarios a punciones venosa repetitivas durante la internacin; prpura senil en dorso de las manos; onicodistrofia en dedo ndice en mano izquierda. Trax: Nevos marrones y rubes Abdomen: cicatriz paramediana de ciruga actual. Miembros inferiores: mculas y ppulas costrosas hiperpigmentadas. En el tercio distal del MI derecho presenta dermatitis ocre. En pies presenta hiperqueratosis plantar con descamacin y onicodistrofia.
RESUMEN SEMIOLGICO
IMPRESIN DIAGNSTICA
La diverticulosis que presenta hace posible el depsito de materia fecal que predispone a infeccin por Actinomyces, lo que produce diverticulitis. La posterior perforacin produce peritonitis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Actinomicosis intestinal Enfermedad de Crohn Neoplasia de colon maligna