GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLELITIASIS Y COLECISTITIS AGUDA

A. RAZÓN PARA LA SELECCIÓN DE LA GUÍA.

De acuerdo a las normas establecidas por el ministerio de salud y con el objetivo

de mejorar e implementar practicas medico-quirúrgicas adecuadas para el manejo
de patologías de mayor demanda institucional como son la colelitiasis y colecistitis
aguda nos acogemos a las recomendaciones dadas por el instituto Mexicano de
seguridad social, siguiendo recomendaciones por el grupo de cirugía general de la
Clínica Santa Ana de acuerdo a la tecnología y necesidades del medio.

B. MIEMBROS DEL EQUIPO DE IMPLEMENTACIÓN INSTITUCIONAL.

CARGO EN LA
NOMBRE DEPENDENCIA ROLL
INSTITUCIÓN
Coordinador
Deivis J. López. Cirujano General Cirugía General
Cirugía General

C. CARACTERIZACIÓN DE LA PATOLOGÍA.

1. Prevalencia de cálculos vesiculares es cerca del 5 – 22% dependiendo de

los factores de riesgo1-2. Otras estadísticas puede ser tan altas del 11 – 36%
3.Incidencia anual del 0.63 – 4,7%. En Colombia según reporte de la
Fundación Santa Fe informa una prevalencia del 8,6%.
2. Aproximadamente el 70-75% de los cálculos vesiculares pueden ser
asintomáticos1-2.
3. La enfermedad sintomática se presenta entre el 15 – 32,8% en un
seguimiento de 9 a 24 años4-5.
4. En los países occidentales los cálculos por colesterol son los mas
frecuentes1-2.
5. Incidencia de colecistitis aguda 0,3 – 0,8% por año 6.
6. Incidencia de pancreatitis aguda 0,4-1% por año 6.
7. 20 % de los pacientes con colelitiasis presentaran coledocololitiasis; 15% de
los pacientes con colecistitis aguda tienen coledocolitiasis asociada.
Incidencia anual del 0,1-0,4%6.
8. Incidencia de colangitis 0,1-0,3%6.
9. 85% de los pacientes con colelitiasis sintomáticas no desarrollan
complicaciones agudas6.

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR FECHA DE APROBACION

DEIVIS J. LÓPEZ.
 10 En estados Unidos la colecistitis aguda es la tercera causa de emergencia
. quirúrgica, donde se realizan aproximadamente 750.000 colecistectomías al
año siendo un 20% por episodios agudos7.

11 El tratamiento conservador es recomendados para los paciente con

. colelitiasis asintomática con algunas excepciones; debido a que el 33% de
los pacientes llevados a colecistectomía persisten con dolor abdominal en el
seguimiento post operatorio8; sin embargo existen pocos estudios a largo
plazo (Que sean mayores de 25 a 30 años de seguimiento) donde se
compare manejo conservador vs colecistectomías con necesidad de
colecistectomía hasta del 50% en el brazo de manejo conservador 9.
Incidencia de síntomas del 1-3% por cada año de seguimiento.

D. SELECCIÓN DE LAS RECOMENDACIONES A IMPLEMENTAR

1. PREVENCIÓN PRIMARIA.

NÚMER RECOMENDACIÓN
O
1. El ejercicio físico, una alimentación sana y el control de la obesidad
previenen la aparición de colelitiasis y sus complicaciones.
2. El uso de alternativas de tratamiento hormonal en mujeres en el
periodo del climaterio, previenen la aparición de colelitiasis.
3. Promover un adecuado control del uso de hormonas como meto
anticonceptivo en mujeres con vida sexual activa.

2. PREVENCIÓN SECUNDARIA.

NÚMER RECOMENDACIÓN.
O
1. Los factores de riesgo mas frecuentes son: Mujeres mayores de 40
años, obesidad, embarazo, enfermedades del íleon, dislipidemias,
enfermedades hepáticas y metabólicas10.
2. Las mujeres tienen el doble de riesgo respecto a los hombres de
desarrollar colecistitis aguda y colelitiasis.
3. El riesgo de cálculos biliares es mayor en mujeres que en hombres, a
cualquier edad, con una relación de 4:110
4. Durante la consulta externa y de urgencias se elaborara una Historia
Clínica completa donde se evalúen factores de riesgo ( edad, sexo,
etnia, antecedentes de enfermedades metabólicas, del íleon o
hepáticas), presencia de síntomas ( dolor abdominal en epigastrio o
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DEIVIS J. LÓPEZ.
 hipocondrio derecho con menos de un año de su aparición, asociado a
la ingesta de comidas con una duración de 30 min o mas, el cual se
presenta con mayor frecuencia en las horas de la noche 11) ,
comorbilidades ( uso del índice de fragilidad ) para definir la
pertinencia de colecistectomía y determinar la posibilidad de manejo
ambulatorio si cumplen características para inclusión 12.

3. DIAGNOSTICO CLÍNICO

NÚMER RECOMENDACIÓN
O
1. Se seguirán las recomendaciones establecidas por el consenso de
Tokio del 2013 y del 2018; para la realización del diagnóstico de
Colecistitis Aguda13.
2. Los criterios clínicos para el diagnóstico de colecistitis aguda serán
los siguientes:
- Locales: Signo de Morphy, dolor/sensibilidad/ masa en el cuadrante
superior derecho.
- Sistémicos: Fiebre, PCR elevada, leucocitosis.
- Imágenes: Cualquier imagen con hallazgos característicos de
colecistitis aguda. ( Grosor de la pared > 4 mm , eje largo > 8 cm, eje
corto > 4 cm, presencia de detritus en el interior de la vesícula +
cálculos, calculo impactado, colección-perivesicular, halo inflamatorio
alrededor de la vesícula- imagen de doble riel).
3. - Ultrasonido: Sensibilidad 81-95%; especificidad 83%. Gold estándar.
Rec. 1c.
- Resonancia de abdomen: sensibilidad del 85%; especificidad 81%.
Rec.2b.
- Tomografía de abdomen contrastada: Sensibilidad 73%. Rec. 2c.
- Gammagrafia con HIDA: Sensibilidad 97%, solo indicada en casos
inconclusos; no hay recomendación alguna, por las guías de Tokio 14.
4. El diagnóstico de colecistitis aguda se establece ante la presencia de
un signo local + presencia de un hallazgos sistémico + una imagen
con hallazgos de inflamación vesicular.
5. Los paraclínicos hematológicos a solicitar para valorar la severidad de
la enfermedad y el riesgo de coledocolitiasis son los siguientes:
- bilirrubinas totales y diferenciales, fosfatasa alcalina,
transaminasas (ASAT, ALAT), amilasa, hemograma.
- En casos donde se evidencia sepsis severa se solicitara
creatinina, BUN, TP, TPT, hemocultivos, gases arteriales,
procalcitonina.
- Rx de torax y EKG se solicitaran en pacientes con
antecedentes de HTA mayores de 65 años, o presencia de
cardiopatía previamente diagnosticada.

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 - No se solicitara valoración pre quirúrgica por medicina interna o
anestesia y el riesgo peri operatorio se debe establecer en
admisión de salas de cirugía, si requiere estudios mas
minuciosos de sus comorbilidades con ecocardiograma entre
otros deben ser recomendados por el anestesiólogo. En los
casos de pacientes con disfunción hematológica deben ser
valorados previamente por medicina interna o hematología para
definir la pertinencia de cirugía prioritaria.
- Se considera la colecistitis aguda como una urgencia
quirúrgica, la cual se debe resolver en lo posible en las
primeras 48 horas posteriores al diagnóstico 15. Algunos otros
estudios definen como colecistectomía temprana aquella que se
realiza en los primeros 7 días al ingreso del paciente.
6. Según los hallazgos clínicos y paraclínicos se establecerá la severidad
del episodio agudo de colecistitis en los siguientes grados:
- Grado I: no encuentra criterios para colecistitis aguda grado II/III.
Conversión a laparotomía del 2-5%14.Mortalidad a 30 días menor del
1%. Requieren colecistectomía en las primeras 48 horas.
- Grado II: evidencia de masa palpable en el cuadrante superior
derecho, leucocitosis >18.000 , episodio agudo mayor a 72 horas,
hallazgos imagenológicos que muestran colecistitis gangrenosa,
colección perivesicular, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa.
Conversión a laparotomía 12-18% 14.Mortalidad a 30 días menor del
1%. Se recomienda colecistectomía en las primeras 24 horas.
- Grado III: paciente con cualquiera de las siguientes disfunciones:
cardiovascular, neurológica, renal, respiratoria, hepática o
hematológica. Conversión a laparotomía del 16 – 34% 14. Mortalidad a
30 días del 5,4%. Colecistectomía urgente.

4. ESTABLECER RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS ASOCIADA.

NÚMER RECOMENDACIÓN.
O
1. 6-12% de los pacientes con colelitiasis desarrollaran coledocolitiasis.
2. La probabilidad de desarrollar coledocolitiasis incrementa con la edad;
pacientes con colelitiasis mayores de 60 años, el 20% desarrollaran
coledocolitiasis.
3. 3-7% de los pacientes llevados a colecistectomía con test de función
hepática normales y sin dilatación de la vía biliar extra hepática
presentan coledocolitiasis asociada19; a la cual se le denomina
Coledocolitiasis incidental/residual/retenidos.
4. La realización de imágenes de forma rutinaria para descartar
coledocolitiasis no aumenta el diagnostico de coledocolitiasis cuando

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DEIVIS J. LÓPEZ.
 se hace de forma selectiva 14,7% vs 14,2%20.
5. El riesgo de coledocolitiasis asociada a colelitiasis sintomática no
complicada es de aproximadamente 6,6 -7,7 % vs del 9-16% de los
pacientes con colecistitis aguda.
5. Se estima que aproximadamente el 30-73% de los cálculos
retenidos/incidentales pasan de forma espontanea por la papila 21.
6. Se determinara el riesgo de coledocolitiasis siguiendo las guías de la
SAGES publicadas en el 2010, la cual clasifica a los paciente con
riesgo alto, intermedio y bajo.
7. Debido a la baja prevalencia de coledocolitiasis en pacientes con
colelitiasis, el ultrasonido con vía biliar extra hepática normal tiene un
valor predictivo negativo para coledocolitiasis del 95% 22.

En pacientes con alteraciones en las pruebas de función hepática y

con ultrasonido que evidencia vía biliar normal; el valor predictivo
positivo para coledocolitiasis es del 15%22.

Por lo cual en muchos centros han cuestionado el uso excesivo de la

realización de CRM en pacientes con pruebas alteradas de la función
hepática y vía biliar normal lo que genera un alto costo a los sistemas
de salud, como alternativa realizan un mayor numero de CIO ( 25% de
los pacientes llevados a colecistectomía por colecistitis aguda se les
realiza CIO con necesidad de exploración de vías biliares en el 1-
2%)15.

En Colombia en el año 2011 se publico un estudio del Hospital

Universitario San Ignacio donde se estima el riesgo de coledocolitiasis
( Score de Domínguez con una adecuada sensibilidad, especificidad y
área bajo la curva ROC ) el cual va acorde a las publicaciones
internacionales usando el score propuesto por SAGES.

Por lo anterior se recomienda el uso del Score de Domínguez en el

escenario de pacientes que presentan pruebas de función hepática
alteradas con vía biliar normal en el ultrasonido. Se recomienda el
Score propuesto por SAGES en los pacientes con vía biliar dilatada o
bilirrubinas
mayor a 1,8mg/dl.
8. Los predictores propuesto por las guías SAGES son los siguientes:
- Muy fuertes: Evidencia de Coledocolitiasis por ultrasonido,
Bilirrubinas > 4 mg/dl, evidencia clínica de colangitis ascendente
( dolor, fiebre, Ictericia.. leucocitosis).
- Fuertes: Colédoco dilatado (>6mm) con vesícula in situ, Bilirrubinas
entre 1,8-4.
- Moderados: Test de función hepática alterados diferentes a las

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DEIVIS J. LÓPEZ.
 bilirrubinas, > 55 años, Antecedente de pancreatitis aguda.

Según la presencia de los predictores se clasifican a los paciente en :

1. alto riesgo de coledocolitiasis ( probabilidad > 50% de
coledocolitiasis ) aquellos pacientes que presentan cualquier predictor
muy fuerte o tiene 2 predictores fuertes. Requieren de CPRE.
2. Riesgo intermedio de coledocolitiasis ( probabilidad del 15-50% de
coledocolitiasis) aquellos pacientes con un predictor fuerte o
cualquiera de los predictores moderados. Requieren de
Colangiorresonancia, Endosonografia, Ultrasonido laparoscópico, CIO.
3. bajo riesgo de coledocolitiasis ( probabilidad < 5% de
coledocolitiasis) aquellos pacientes sin predictores de coledocolitiasis.
Requieren de colecistectomía23-24.

9 Score de Domínguez, se propone para aquellos pacientes con vía

biliar normal en el ultrasonido y test de función hepática alterados:
-Vía biliar dilatada > 7 mm ……………………………….4 puntos
- ictericia …………………………………………………...3 puntos
- ALT > 1,5 veces………………………………………….3 puntos
- Bilirrubina total >2mg/dl………………………………....2 puntos
- AST > 1,5 veces……………………………………..…..1 punto
- Fosfatasa alcalina elevada………………………….…..1 punto
- Antecedente de Pancreatitis……………………..….….1 punto
- Mayor de 55 años…………………………………..……1 punto
1. RIESGO BAJO: pacientes con una puntuación de 1-7. Requieren
de colecistectomía.
2. RIESGO INTERMEDIO: pacientes con una puntuación de 8-12.
Requieren de Colangiorresonancia, endosonografia, ultrasonido
laparoscópico, CIO.
3. RIESGO ALTO: pacientes con una puntuación 13-16. Requieren de
CPRE25.
10. - La realización de CPRE antes o después de la colecistectomía no
representa ningún cambio para la mortalidad y morbilidad asociada al
procedimiento.
- La realización de CPRE en el mismo acto quirúrgico de la
colecistectomía ha demostrado disminuir la estancia hospitalaria 26.
( Procedimiento de Rendezvous).
- La realización de ERCP en el POP de la colecistectomía VS
coledocotomia en el mismo acto operatorio tiene una tasa de éxito de
96% vs 98%; presencia de eventos adversos de 13% vs 17%; estancia
hospitalaria de 7,7 días vs 6,4 días y necesidad de re-operación de
6,3% vs 7,3 %27.
11. Se recomienda la realización de CPRE previa a la colecistectomía o
en el mismo acto quirúrgico. ( Procedimiento de Rendezvous).

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 5. TRATAMIENTO

1. Se recomienda la realización de la colecistectomía en los primeros 7

días del ingreso del paciente, idealmente en las primeras 48 horas
debido a que se ha demostrado que las cirugías realizadas entre el 3-7
día tienen mayor estancia hospitalaria, incrementa la mortalidad 2 en
veces y de 1,4 veces las complicaciones quirúrgicas. La conversión
laparotomía es del 9% para las colecistectomías realizadas en el 2 día,
del 15% entre el día 3-715.
2. No se recomienda la realización de colecistectomía después de 7 días
del ingreso del paciente, realizar la colecistectomía entre los días 7-45
tiene una morbilidad y mortalidad casi 3 veces mas que hacerla antes
de 7 días o después de 45 días16.
3. Se recomienda el tratamiento quirúrgico para los episodios agudos de
colecistitis, no se recomienda el tratamiento farmacológico como único
método de manejo para el paciente.
4. En los casos donde los riesgos quirúrgicos bajo anestesia general
superen los beneficios se contemplara la posibilidad de drenaje
percutáneo por radiología intervencionista.
5. El manejo antibiótico a seguir son los recomendados por la guía de
Tokio del 2018 para el tratamiento de colecistitis aguda y colangitis.
6. Se recomienda el inicio de antibiótico en las primeras 6 horas después
de establecer el diagnóstico, el cual se mantendrá hasta la realización
de la colecistectomía y dependerá de los hallazgos quirúrgicos la
necesidad de continuar con el uso de los antibióticos 17.
7. Los gérmenes mas frecuentemente aislados son los gram negativos
entre 40-60% ( E. Coli, Klebsiella, Seudomona), gram positivos 10-
34% ( Enterococo, Estreptococo, Estafilococo), anaerobios
10-20%17.
8. En los casos de colecistitis aguda Grado I se recomienda:
Monoterapia: Ampicilina sulbactama o ertapenem.
Terapia combinada: Cefazolina + metronidazol o Ciprofloxacino +
metronidazol.
9. En los casos de colecistitis aguda Grado II se recomienda:
Monoterpia: Ampicilina Sulbactam / piperacilinatazobaltam / ertapenem
Terapia combinada: Cefazolina + metronidazol o Ciprofloxacion +
metronidazol.
10. En los casos de colecistitis aguda Grado III se recomienda:
Monotereapia: Piperacilinatazobaltam / cefepime / meropenem

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 11. Para pacientes procedentes de asilos, cárceles o con
hospitalizaciones previas en los últimos 3 meses se debe usar
antibiótico terapia con cubrimiento para gérmenes gram + como
vancomicina; al igual pacientes con colecistitis aguda grado III con
pobre respuesta a la antibiótico terapia inicial 18.
12. Se recomienda cubrimiento contra gérmenes anaerobios en los casos
de pacientes con derivaciones bilio-entéricas.
13. La duración del régimen de antibiótico debe ser para colecistitis aguda
grado I y II hasta el momento de la cirugía ( Recomendación 1b); Se
recomienda 4 a 7 días de antibiótico en los casos de colecistitis aguda
grado III o en aquellos casos donde ocurra perforación intraoperatoria,
peritonitis biliar, colecistitis gangrenada o enfisematosa
(Recomendación 2d). Se debe suspender la antibiótico terapia al
completar 48 horas afebril, sin signos abdominales y con conteo de
leucos normales en el hemograma el cual se deberá tomar de control
a las 48 horas del procedimiento quirúrgico 18.
14. Se recomienda toma de cultivo de liquido biliar en los casos de
colecistitis aguda grado III, pacientes procedentes de asilos, cárceles o
con hospitalizaciones previas. ( Recomendación 1c) o enviar muestras
de tejidos en los casos de colecistitis gangrenada o enfisematosa
(Recomendación 2d)18.
15. - Se recomienda como abordaje quirúrgico inicial la colecistectomía
laparoscópica debido a que reduce los costos, menor estancia
hospitalaria, recuperación rápida, posibilidad de manejo ambulatorio
en los casos de colecistitis aguda grado I y por la menor incapacidad
laboral.

- La conversión a cirugía por laparotomía se recomienda en los casos

donde no se pueda realizar visión critica del triangulo de calot o en
aquellos pacientes donde han transcurrido 30 minutos de cirugía y no
ha sido posible la adecuada identificación de las estructuras
anatómicas.

6. COLECISTECTOMÍA AMBULATORIA.

NUMER RECOMENDACIÓN
O
1. - Reddick y Olsen son los pioneros de la colecistectomía
laparoscópica desde 1990 con una serie de 83 pacientes; sin embargo
el primero en realizar una colecistectomía ambulatoria fue Muhe en
Alemania 28.
- Antes del 2000 eran pocos los centros clínicos que realizaban
colecistectomía ambulatoria, a partir del cual se hace mas popular la

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DEIVIS J. LÓPEZ.
 conducta con una realización aproximada del 60% de colecistectomías
ambulatorias entre el 2000 – 2008 y del 75% en los años siguientes.
- El ahorro por paciente con la realización del procedimiento de forma
ambulatoria es de aproximadamente el 40% cuando se compara con
la colecistectomía que requiere de mas de 24 horas de seguimiento
clínico29.
2. En Estados Unidos 436.000 colecistectomías ambulatorias (80%) se
hacen al año.
El 75% de las colecistectomías en el Reino Unido se hacen de forma
ambulatoria.
3. - En los estados Unidos el promedio de los costos de un paciente
llevado a colecistectomía es de 30.868 dólares y de 22.347 dólares
para aquellos realizados de forma ambulatoria; con un ahorro de 8.521
dólares. ( Se estima un ahorro de 3 billones de dólares al año).
- Se estima que el ahorro estimado para Europa es de 70 millones de
euros al año.
4. Entre las ventajas de la realización del procedimiento ambulatorio
tenemos:
- Disminución de las infecciones nosocomiales.
- Optimización de los recursos.
- Mínimos cambios en el estilo de vida de los pacientes.
- Reducción en la lista de espera de cirugía debido a una mayor
disponibilidad de camas.
5. - Se espera una tasa de admisión del 10-15% y de readmisión del 5%
en los procedimientos realizados con protocolo ERAS.
- El riesgo de complicaciones es menor del 1%.
- El periodo de observación en el POP es de 6 a 8 horas
aproximadamente30.
- La estancia nocturna no reduce la detección de complicaciones
vitales.
6. Factores que favorecen al éxito de los protocolos ERAS.
- Edad menor de 65 años.
- Educación preoperatoria.
- Cirugía menor de 60 min.
- Uso de presiones intra abdominales menores de 13 mm Hg.
- Uso de anestésicos locales para bloqueo de pared abdominal, sitio
de inserción de trocares o irrigación en el lecho sub hepático aumenta
los índices de éxito.
- Uso de técnicas anestésicas diseñadas para los protocolos de
fasttrack.
- Pacientes ASA I, II y III estables.
- La realización previa de CPRE no es un factor de riesgo para
continuar con la propuesta de fasttrack.
7. Factores que van en contra:

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 - Engrosamiento de la pared vesicular multiplica por 3 la posibilidad
de ser admitido por mas de 24 horas.
- Presencia de náuseas y vómito POP; el cual puede estar presente
hasta en el 30% de los pacientes.
- Antecedente de náuseas y vómito en cirugía previas.
- Perforación intraoperatoria; existen estudios a favor que la
perforación intraoperatoria no es un factor adverso para continuar con
el manejo ambulatorio31.
- Uso de anticoagulantes orales.
- Índices de masa corporal mayor a 30 kg/m 2; en otros estudios el
valor de referencia es 35 kg/m2.
- Cirugía abdominal supramesocolica previa.
- Se discute si el antecedente de pancreatitis aguda es un factor
adverso para continuar con el protocolo de fasttrack.
8. Se han diseñado score para predecir la probabilidad de éxito de los
protocolos de fasttrack, uno de los mas usados en Europa es el índice
de fragilidad modificado.
- HTA que requiere de tratamiento farmacológico.
- Diabetes.
- Angina o antecedente de intervención coronaria percutánea.
- Historia de EPOC.
- Dependencia para su cuidado.
- Enfermedad vascular periférica.
- Antecedente de enfermedad cerebrovascular sin déficit neurológico.
- Antecedente de enfermedad cerebrovascular con déficit neurológico.
- Antecedente de insuficiencia cardiaca.
- Alteración del sensorio, enfermedad psiquiátrica.
- Historia de infarto de miocardio en los 6 meses previos.
Con la presencia de un factor de riesgo la tasa de readmisión es del
8,9% de 2 factores es de 11,2% y de 3 factores de 14,9% 32.
9. Se recomienda la aplicación del score de fragilidad modificado para
determinar la posibilidad de incluir a los pacientes llevados a
colecistectomía en los protocolos de fasttrack.
Se recomienda la aplicación de los protocolos de fasttrack para
colecistectomía laparoscópica con el objetivo de aumentar camas de
hospitalización para otras patologías y disminución de los costos en
salud asociados a la atención de esta patología.
10. Se recomienda incluir en los protocolos de fasttrack para
colecistectomía a pacientes menores de 65 años, con IMC menores a
35 Kg/m2, que no se encuentren en tratamiento farmacológico con
anticoagulantes orales, que al valorar el score para índice de
fragilidad modificado solo presenten como máximo 2 variables y que
hayan recibido educación acerca del protocolo de fasttrack en el cual
van a participar.

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DEIVIS J. LÓPEZ.
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