DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Es el desprendimiento de la placenta normo inserta durante la gestacin. (Despus de la semana 20) o en el trabajo de parto (en el 1 2 tiempo del trabajo de parto.). ETIOPATOGENIA y y y y y y y y y y Traumatismo. Malformacin o tumoracin uterina. Brevedad de cordn umbilical (menor de 20 cm). Descompresin brusca del tero (RPM, expulsin de un 1 gemelo). Compresin de la vena cava inferior (sumamente raro y no demostrado). Hipertensin materna: ms del 50% de los casos de desprendimientos estn asociados a HTA. Deficiencia de cido flico. No demostrado. Tabaquismo. Asociado por la necrosis de vasos deciduales (anomalas deciduales). Paridad y edad materna. Iatrogenia

FISIOPATOLOGIA Inicia con una hemorragia en la decidua basal. En muchos casos la hemorragia se origina por la rotura de un pequeo vaso arterial de la decidua basal; en otros el vaso que sangra es un vaso placentario. y A medida que el hematoma aumenta y crece, la placenta se separa ms y se produce la compresin del espacio intervelloso vecino disminuyendo de esta manera los intercambios. y El desprendimiento de la placenta da lugar a la activacin de plasminogeno circulante, el cual destruye enzimticamente el fibringeno circulante. y La tromboplastina procedente de la placenta y de la decidua dispara la activacin de la via extrnseca de la coagulacin y hace que la trombina convierta el fibringeno en fibrina (CID) y El resultado final es la hipofibrinogenemia, disminucin del nmero de plaquetas y de los factores V y VII

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SINTOMATOLOGA. y y y y y Sangrado (interno en el 80 % y externo en el 20 % de los casos.). Dolor por hipersensibilidad uterina. Hipertona uterina al tacto. Disminucin o ausencia de los movimientos fetales que puede llevar a Shock hipovolmico.

tero de Cuvalier. SINTOMATOLOGIA GRADO I Ligera (puede faltar) Normal No Raro o leve Normal Pequeas zonas de hemorragia Menos 30% desprendida GRADO II Ms intensa Hipertono Ligero Grave Coagulopata compensada Zonas hemorragicas Desprendimiento entre 30 y 50% GRADO III y IV Intensa Hipertonia uterina Grave Muerte Fetal Coagulopatia tero de Couvelaiere Desprendimiento entre 50 y 100%

Metrorragia Tono Uterino Shock SFA Coagulacin Aspecto del tero Inspeccin de la placenta

GRADOS DE DESPRENDIMIENTO. SEGN L % DEL DESPRENDIMIENTO. y y y y Grado I Grado I I I Grado I V Menor del 20 % (1/5) de la placenta. Mayor del 50 % de la placenta. Desprendimiento del 100 %.

Grado I I. Mayor del 20 % menor del 50 % ( ) de la placenta.

SEGN EL TAMAO DEL COGULO RETROPLACENTARIO. y y y Leve Cogulo de unos 30 ml Moderado cogulo de 30 a 150 ml Severo: cogulo de desprendimiento placentario. > a 150 ml.

FORMAS CLNICAS DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 1. Formas asintomticas: Hallazgo en el alumbramiento de un cogulo organizado en la cara materna de la placenta. Durante el parto hay hipertensin arterial (HTA), hipertona. 2. Formas leves: Hemorragia leve, sin afectacin del estado materno, ligero dolor, ligera hipertona. El feto corre peligro de sufrimiento fetal.

3. Formas moderadas: Hemorragias, afectacin materna, dolor intenso, hipertensin arterial (HTA), sufrimiento fetal, anemia e hipertona uterina. 4. Formas graves: Es la forma clnica de la autntica aplopeja uteroplacentaria llamado sndrome de Couvelaire. Aparicin brusca, dolor tipo lancinante, tero de madera, hemorragia grande y shock, este shock puede ser hipovolmico o consecuencia del trauma del desprendimiento.

SIGNOS CARDIOTOCOGRFICOS: Anomalas de la FCF: Pueden presentarse signos de sufrimiento o muerte fetal. (bradicardias, taquicardias, prdida de variabilidad de la lnea de base, desaceleraciones tardas o ausencia de FCF). y Anomalas de la actividad uterina: Hiperdinamias (hipertona y/o polisistolia).

SIGNOS ECOGRFICOS: Cogulo retroplacentario con ecogenicidad dependiente del grado de organizacin del hematoma. La localizacin posterior de la placenta dificulta el diagnstico ecogrfico. La ausencia de imgenes ecogrficas no excluye el diagnstico de DPPNI.

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SIGNOS ANATOMOPATOLGICOS: Hematoma retroplacentario con afectacin en la estructura placentario, en distinto grado de organizacin. Infiltracin hemtica a travs del miometrio que podr trascender hasta la serosa uterina, e incluso originar hematomas subserosos o en el ligamento ancho (tero de Couvelaire).

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Placenta previa Amenaza de parto prematuro

TRATAMIENTO CONSERVADOR Se plantear siempre y/o cuando se den las siguientes circunstancias: a) Ausencia de compromiso materno: Buen estado general, prdida hemtica escasa, ausencia de coagulopata, y

b) Feto prematuro con inmadurez pulmonar y trazado de frecuencia cardaca normal. Se realizarn los siguientes controles: 1) MEDIDAS GENERALES: Reposo absoluto, control de diuresis y metrorragia, control de constantes, reserva de sangre total, plasma y plaquetas, dieta absoluta durante las primeras 24 horas con instauracin de venoclisis y sueroterapia a razn de 3000 cc/24 horas, como preparacin de una eventual cesrea urgente. 2) CONTROL ECOGRFICO: Inicialmente cada 12-24 horas con el fin de evaluar las dimensiones y ecogenicidad del hematoma retroplacentario. 3) CONTROL CARDIOTOCOGRFICO: Inicialmente continuo y posteriormente cada 12-24 horas en funcin de la cronologa gestacional y viabilidad fetal. Est formalmente contraindicada la prueba de esfuerzo ya sea mediante perfusin de oxitocina o por estimulacin del pezn. 4) CONTROL ANALTICO MATERNO: Inicialmente se realizar cada 12-24 horas un hemograma y pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tromboplastina, coagulacin, hemorragia y fibringeno y factores de degradacin del fibringeno). Posteriormente la periodicidad de las determinaciones depender de la evolucin del cuadro. 5) INDUCCIN FARMACOLGICA DE LA MADURACIN PULMONAR FETAL: 12 mg de Betametasona en inyeccin intramuscular y una segunda dosis a las 24 horas.. TRATAMIENTO ACTIVO Est indicado en las siguientes situaciones: a) De forma muy urgente, si existe sufrimiento fetal agudo, en ocasiones esta es la nica oportunidad de salvar la vida al feto. b) Compromiso materno, independientemente de la situacin fetal: Prdida hemtica importante, signos de shock hipovolmico, signos de CID, asociacin de una HTA. c) Muerte fetal, independientemente de la situacin materna. d) Feto viable, independientemente de la situacin materna.

Se adoptarn las siguientes medidas teraputicas:

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1) MEDIDAS GENERALES: Venoclisis con solucin de Ringer Lactado, control de diuresis mediante sonda y monitorizacin de la tensin arterial. Monitorizacin de la presin venosa central si hay signos o sntomas de shock. Preparacin de sangre, plasma y plaquetas. 2) DETERMINACIONES ANALTICAS 3) ADMINISTRACIN DE SANGRE ENTERA, PLASMA Y PLAQUETAS: Segn estado. 4) Tratamiento de las complicaciones sistmicas si se producen, y en funcin del estado materno Tratamiento, si existe, de una CID, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria o HTA. 5) PREVENCIN DE LA ATONA UTERINA POSTPARTO: Est indicada la administracin de oxitcicos o ergotnicos. El riesgo de DPPNI en las mujeres que tienen antecedentes de esta patologa se multiplica por diez con respecto al de la poblacin general.

TECNICA ANESTSICA

ANESTESIA GENERAL

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y Constan de un analgsico opioide, un sedante y un inductor barbitrico o no barbitrico, acompaados ocasionalmente de un anticolinrgico. y Preinduccin: Fentanyl 1 - 3 g/kg + diazepam 5 mg o midazolam 2 a 5 mg + Atropina 10 mg por kg. y Tambin se usa en substitucin del fentanyl la nalbufina 5 a 10 mg IV Induccin: Tiopental 5 mg/kg o etomidato 300 g/kg o propofol 3 mg/kg o Ketamina 1 mg/kg. y y La combinacin de Fentanyl 1 g/kg + Ketamina 1 mg/kg + Diacepam 5 mg tambin ha sido reportada. La ventilacin en todos los casos ser manual asistida bajo mascarilla con oxigeno al 100 %, excepcionalmente es necesaria la intubacin traqueal. evitar hipotensin arterial materna. preoxigenacin y desnitrogenacin con inspiraciones profundas de oxgeno al 100% bajo mascarilla durante 1 a 3 minutos antes de la induccin anestsica. y induccin con tiopental 3 - 5 mg/kg o propofol 3 mg/kg o etomidato 300 g/kg o ketamina 1 - 2 mg/kg endovenosos. y facilitar intubacin orotraqueal con tubos de menor calibre al calculado y administrar un relajante muscular tipo vecuronio 80 g/kg o atracurio 500 g/kg o mivacurio 150 a 200 g/kg. ventilacin controlada y enriquecida con oxigeno al 100%, con mnima presin positiva, evitando la hiperventilacin materna que produzca vasoconstriccin uterina. realizar la intubacin orotraqueal, siguiendo la maniobra de Sellick. halogenados para el mantenimiento anestsico desde el inicio del procedimiento, con dosis menores del MAC, de preferencia usar isofluorano. administrar oxitcicos IV tras la extraccin fetal, empezando con oxitocina 5 UI directos y 15 UI en infusin rpida, recordar que produce vasodilatacin e hipotensin arterial. La segunda opcin es ergonovina 0.2 mg IV diluidos y lentamente por la hipertensin arterial que ocasiona, el esquema puede repetirse y agregar gluconato de calcio 0.5 mg a 1 gr IV en caso de hipotona uterina.

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Si la paciente fue bloqueada tempranamente en labor y no hay sufrimiento fetal grave, choque o trastornos de la coagulacin se pueden aplicar anestsicos locales y opioides por el catter epidural.

BLOQUEO PERIDURAL Puncin L2-L3, catter ceflico, lidocana 2% con epinefrina 300 a 400 mg (15 a 20 mL), fraccionados y con dosis de prueba previa de 2 a 3 mL del anestsico local. Se pueden agregar 50 a 100 g de fentanyl (1 a 2 mL), mezclando los dos frmacos y tambin bicarbonato de sodio un mL por cada 20 mL de lidocana para disminuir el tiempo de latencia, tener mejor penetracin del anestsico Circunstancias para BPD 1. Normovolemia materna 2. Ausencia de coagulopatia 3. Ausencia de Insuficiencia tero-placentaria o SFA BIBLIOGRAFIA Manual de Obstetricia. Normalidad y complicaciones en el embarazo. J.L. Simpson & Col. 3 edicin. Edit. Marban. 2004. Problemas de salud en el embarazo (2 edicin), Manual para Mdicos de Atencin Primaria. Jos L. Prieto y Francisco Lpez Castro. Ediciones Argon. 2000. Manual ALSO International. Soporte vital avanzado en obstetricia. American Academy of Family Physicians. PACE programa de actualizacin continua en Emergencias. Complicaciones mdicas del embarazo. Sangrado vaginal al final del embarazo, distocia de trabajo de parto, parto instrumentado, hemorragia postparto, seguridad en el cuidado materno, laceraciones perineales de tercer y cuarto grado 2010 Mhyre JM. A series of anesthesia related maternal deaths inMichigan, 1985- 2003. Anesthesiology 2007;106:1096-104. M.Shnider. Anestesiologia Obstetrica. SALVAT Editores, Bacelona, Espaa. Cap 16 Pgs: 243-253.