LABORATORIO DE MICROBIOLOGA PRCTICA NMERO 1

Facultad de Ciencias Mdicas Ctedra de Microbiologa Tercer Semestre

BIOSEGURIDAD, INFECCIONES Y CORRELACIN CLNICO PATOLGICA.

Generalidades

REALIZADO POR: Srta. Karina Castro. REVISADO POR: Dr. Roberto Aguirre. / Dr. David Larretegui. PUBLICADO EN: www.laboratorio-microbiologia.blogspot.com

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UNIDAD DE COMPETENCIA: Identificar prcticamente los microorganismos patgenos con los alteraciones orgnicas por ellos producidas: con responsabilidad y orden ELEMENTO DE COMPETENCIA: 1.- Comprende las normas de bioseguridad en el laboratorio, adems reconocer los microorganismos responsables de los procesos enfermedad intrahospitalario. Comprende el efecto de accin y caracterizacin de los desinfectantes y esterilizantes con orden responsabilidad.

de de la y

NCLEOS DE CONOCIMIENTO: 1.- Introduccin al Laboratorio de Microbiologa y Bioseguridad . Las infecciones a nivel Hospitalario, agentes etiolgicos. Agentes desinfectantes y esterilizantes. Conceptos bsicos de bioseguridad ACTIVIDADES TRABAJO AUTNOMO: Gua de prcticas descriptiva, proyeccin de graficas de Bioseguridad. CRITERIOS DE EVALUACIN: y Reconoce las bacterias productoras de infecciones intrahospitalarias. y Reconoce las normas bsicas de b ioseguridad en el laboratorio, adems de los agentes desinfectantes y esterilizantes.

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BIOSEGURIDAD, INFECCIONES Y CORRELACIN CLNICO PATOLGICA.

OBJETIVO:  Reconocer las normas bsicas de bioseguridad en el laboratorio adems de los agentes desinfectantes y esterilizantes  Reconocer las bacterias productoras de infecciones intrahospitalarias.  Conocer el funcionamiento del laboratorio, sus e quipos, insumos e instalaciones. FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA:

A partir del ao 1913, se incluyen por primera vez prcticas de seguridad para el laboratorio de microbiologa. Estas pautas, se ampliaron en el siglo XXI, hasta incluir no slo la manipulacin adecuada de los materiales biolgicos peligrosos hallados al procesar las muestras o manipular microorganismos infecciosos, sino tambi n seguridad en caso de incen dio o problemas elctricos, la manipulacin, el almacen amiento y la eliminacin de compuestos qumicos y sustancias radiactivas.(1) En el ao 1983, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), public la primera edicin del Manual de seguridad en el laboratorio , en el que alentaba a los pases a aceptar y aplicar conceptos bsicos en materia de seguridad biolgica y a elaborar cdigos nacionales de prcticas para la manipulacin sin riesgo de microorganismos patgenos en los laboratorios que se encuentran dentro de sus fronteras nacionales. (2)
Bioseguridad Se define como el conjunto de medidas preventivas, destinadas a mantener el control de factores de riesgo laborales procedentes de agentes biolgicos, fsicos o qumicos, logrando la prevencin de impactos nocivos, asegurando que el desarrollo o producto final de dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de trabajadores de la salud, pacientes, visitantes y el medio ambiente .(4)

En cambio, la proteccin biolgica se refiere a las medidas de proteccin de la institucin y del personal destinadas a reducir el riesgo de prdida, robo, uso incorrecto, desviaciones o liberacin intencional de patgenos o toxinas.(4)
PRINCIPIOS BSICOS DE BIOSEGURIDAD: La peligrosidad de un agente est directamente relacionada con el tipo de manipulacin a la que es sometido.

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Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador La seguridad se considera una parte tan integral de los servicios generales normas estn destinadas a mantener el control de los factores de riesgo, tanto qumicos, fsicos, orgnicos, psicolgicos, ambientales, biolgicos, ergonmicos y de seguridad, los cuales atentan contra la salud de las personas que trabajan en el laboratorio. Los Principios de la Bioseguridad, tiene tres pilares que sustentan y dan origen a las Precauciones Universales. Estos son: Universalidad, Barreras de proteccin y Medidas de eliminacin .
NORMAS UNIVERSALES DE SEGURIDAD BIOLGICA EN EL LABORATORIO

1. Conocer los agentes, sustancias y productos peligrosos que existen en el laboratorio. 2. Conocer la metodologa de trabajo del laboratorio. 3. Conocer el equipamiento del laboratorio. 4. Conocer las medidas a tomar en caso de emergencia. 5. Conocer las leyes relacionadas con la Seguridad Biolgica. 6. Respetar y hacer cumplir todo lo anterior. Para que se produzca un accidente por agente biolgico deben concurrir bsicamente cuatro elementos: un husped susceptible, un agente infeccioso, una concentracin suficiente de ste y una ruta de transmisin apropiada. De todos ellos, el que mejor se puede controlar en el laboratorio es la ruta de transmisin. Las rutas de transmisin ms comunes en el laboratorio son la area y la inoculacin directa, muy por encima de todas las dems, aunque la oral, la percutnea y el contacto directo con la piel o las mucosas tambin son posibles. Siendo imposible determinar a ciencia cierta si cualquier material biolgico est contaminado con microorganismos del grupo 2 3, ciertas muestras (respiratorias, etc.) en las que sea posible que exista un microorganismo del grupo 3 deben manipularse rutinariamente en las cabinas de S eguridad Biolgica (CSB).(7,8) En los procesos de diagnstico microbiolgico es necesario llevar una disciplina de seguridad, observando las normas que para el efecto se han determinado. La bioseguridad se fundamenta en tres elementos: 1) Las tcnicas de laboratorio, 2) El equipo de seguridad (o barreras primarias) y 3) El diseo de la instalacin (o barreras secundarias). La realizacin de procedimientos en el laboratorio expone al personal a riesgos de tipo fsico, qumico y biolgico, en todo caso tod as las muestras

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Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador deben ser manejadas como material potencialmente infeccioso por lo que se deben seguir las siguientes medidas de prevencin:
y Precauciones Estndares o Universales: Lavado de manos; en el lugar de

trabajo no ingerir alimentos, no maquillars e, no fumar, no beber, no manipular lentes de contacto, no ingresar prendas personales, no pipetear con la boca; informarse de la toxicidad, riesgo y antdoto de los reactivos. Tener siempre a la vista elementos de seguridad como lavaojos, ducha, extintor, salida de emergencia.
y Uso de barreras o equipo de proteccin del personal: uso de guantes, proteccin ocular y mascarilla, proteccin corporal con mandil.

Medios de eliminacin de material contaminado : Los desechos generados deben ser separados en tres tipos: Generales o comunes (funda negra), Corto punzantes (recipiente plstico grueso de boca ancha: jeringas, agujas, lancetas, tubos de Derrame accidental de una muestra.- Si se produjo salpicaduras de muestras y reactivos deber ser cubierto con papel u otro material absorbente al que se le agrega un desinfectante lquido y se comunica al responsable de laboratorio. ELIMINACIN DE DESECHOS

El laboratorio es el lugar en el cual podemos desarrollar diversos mtodos diagnsticos que nos permiten identificar a agentes microbianos, pero no todos los laboratorios son iguales; se los ha clasificado segn el nivel de bioseguridad, mediante asignaciones que se basan en una combinacin de las caractersticas de diseo, construccin, medios de contencin, equipo, prcticas y procedimientos de operacin necesarios para trabajar con agentes patgenos de los distintos grupos de riesgo. Varios son los organismos microscpicos que se van a observar e identificar (bacterias, hongos, levaduras, virus, protozoos y algas microscpicas), para la consecucin de este objetivo son necesarios varios equipos entre ellos:

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Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador microscopio, incubadoras, esterilizador, cmara de flujo laminar, adems pruebas de diagnstico pruebas de ASTO, pruebas de PCR, pruebas de VDRL, pruebas de MICROELISA, etc.

INDICACIONES PARA PROTECCIN POR NIVELES DE LABORATORIO. 1 Bsico Enseanza bsica , TMA* Ninguno; trabajo en Nivel 1 investigacin mesa de laboratorio al descubierto 2 Bsico Servicios de TMA y ropa Trabajo en mesa al Nivel 2 atencin primaria; protectora; descubierto y CSB* diagnstico, seal de riesgo para posibles investigacin biolgico aerosoles 3 Contencin Diagnstico Prcticas de nivel 2 CSB adems de otros Nivel 3 especial, ms ropa e special, medios de contencin investigacin acceso controlado primaria para todas y flujo direccional las actividades del aire 4 Contencin Unidades de Prcticas de nivel 3 CSB de clase III o trajes mxima patgenos ms cmara de presurizados junto Nivel 4 peligrosos entrada con cierre con CSB de clase II, hermtico, salida con autoclave de doble ducha y eliminacin puerta (a travs de la especial de residuos pared), aire filtrado (2)

*TMA: *CSB: Cabinas de seguridad

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Tomado de : Manual de Bioseguridad d e la OMS

En el laboratorio de microbiologa disponemos de varios implementos Que son detallados a continuacin:   Frascos tapa rosca, que contienen los medios de cultivo en polvo para preparar Cajas petri estriles, tienen la capacidad para 15 ml de medio de cultivo aproximadamente, en el cual al ser sembrado crecen los microorganismos, se incuba en posicin invertida. Asas de inoculacin, compuestas de mango y filamento de platino o nicromo que terminan en aguja o aro calibrado para tomar volmenes de 0,01 y 0,001 ml. Aplicadores de algodn estriles, que sirven para tomar la muestra. Mechero Bunsen, encargado de suministrar la fuente de calor durante las siembras, adems de esterilizar las asas para transferir cultivos vivos de un recipiente a otro. Placas portaobjetos y laminillas cubreobjetos, para llevar a cabo los frotis y su observacin microscpica.

 

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MEDIDAS DE PREVENCIN Y BIOSEGURIDAD EN LAS PRCTICAS.

La bioseguridad es una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyen el riesgo del trabajador en cuanto a su salud, de adquirir infecciones en el medio laboral. El conocimiento y la aplicacin adecuada de estas normas como la utilizacin de bata, guantes, tapabocas, entre otros; As como la impo rtancia de estas normas antes, durante y despus de cada practica es un deber de cada estudiante en el laboratorio donde se este desenvolviendo.

Que es un (AES)? Accidente de exposicin a sangre o fluido corporal: Se denomina a todo contacto con sangre o fluido corporal y que lleva una solucin de continuidad (pinchazo o herida cortante) o un contacto con mucosas con la piel lesionada (eczema, excoriacin, etc.) La asistencia de un accidente de exposicin a sangre o fluido corporal permite definir: - La vctima o personal de salud accidentado. - El material causante del accidente. - El procedimiento determinante del mismo. - Sangre o fluido potencialmente contaminado. Conducta frente a un (AES).- Avisar inmediatamente al responsable del laboratorio, registrar la fecha, identificar el personal que particip y el material biolgico involucrado . MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD EN LA PRCTICA HOSPITALARIA

Las precauciones est ndar que ya se han relatado, tambin rigen en el manejo de pacientes y sustancias bio lgicas dentro de la prctica hospitalaria. Especial nfasis merecen los siguientes. Lavado de manos. Es la medida ms econ mica sencilla y eficaz, para prevenir infecciones intrahospitalarias, ya que en las manos se transportan todo tipo de bacterias, tanto flora residente como transitoria.

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Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador La tcnica adecuado para el lavado de manos es enjabonado de 15 a 30 segundos, dando especial atencin a uas dedos, nudillos, espacios interdigitales; este lavado elimina la mayor parte de bacterias.

Nos debemos lavar las manos. o Antes y despus de practicar algn procedimiento invasivo en el paciente: ejm: extraccin de sangre o Despus del contacto con excretas y secreciones o Al realizar actividades entre paciente y paciente o Al inicio y trmino de la jornada de traba jo

Uso de guantes : Reduce el riesgo de contaminacin de microorganismos entere el personal de salud y los pacientes. (11)

El uso de guantes nunca debe sustitu ir el lavado de manos Usar guantes cuando: o Se va a entrar en contacto con piel que presenta heridas, abrasiones o fisuras o Se est en contacto con muco sas, secreciones y excreciones o Se maneje material, equipo y superficies contaminadas o Es fundamental retirar o cambiar los guantes cuando se va a pasar de una zona contaminada a una limpia y en el contacto con varios pacientes; retirarse siempre los guantes antes de salir de la zona donde se utilizaron o Se debe usar guantes al realizar extraccin de sangre, colocar una va central o perifrica, ya que disminuye el riesgo de un accidente.(11,12)

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Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador Uso de mascarilla y lentes de proteccin: Se debe usar en procedimiento sque pueden provocar salpicadura: lavado bronquial, aspiracin de secreciones, endoscopas, etc. Uso de Bata: Se debe observar que al usarla se encuentre limpia, ntegra, que cubra desde el brazo y el antebrazo y desde el cuello hasta la rodilla. Para que se realice un proteccin eficaz, debe colocarse la bata con previo aseo de manos, cambiarla cuando se cambie de procedimiento y de paciente.(11, 12)
Manejo de material cortopunzante : Se debe contar con contenedores de material irrompible e imperforable, donde se debern desechar todas las agujas, hojas de bistur, restos de ampolletas de cristal, bajalenguas, etc. (12)

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AGENTES DESINFECTANTES Y ESTERILIZANTES:

La esterilizacin es un procedimiento con el que se eliminan todas las formas de vida microbiana, incluidas las esporas bacterianas, se logra por medios fsicos y qumicos. La desinfeccin es un proceso con el que se destruyen los microorganismos patgenos, aunque no necesariamente todos los microorganismos ni todas las esporas. Se puede lograr por medios fsicos y qumicos. (1)

METODOS DE ESTERILIZACION: MTODOS FSICOS . CALOR HMEDO. a) Autoclave. Se emplea en objetos termoestables; bsicamente es una gran olla de presin.(1, 7). Produce desnaturalizacin y coagulacin de protenas. (7)

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Ventajas
-Rpido calentamiento y penetracin -Destruccin de bacterias y esporas en corto tiempo -No deja residuos txicos -Hay un bajo deterioro del material expuesto -Econmico (7)

Desventajas
-No permite esterilizar soluciones que formen emulsiones con el agua -Es corrosivo sobre ciertos instrumentos metlicos (7)

b) Ebullicin: Permite que el agua llegue a una tempratura de 100C. Permite esterilizar inyectadoras, agujas e instrumentos de ciruga menor. No elimina esporas

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c) Pasteurizacin: Es la aplicacin de una temperatura inferior a 110 C durante 30 minutos. La aplicacin del calor va seguida de un rpido enfriamiento. Se usa para prevenir las infecciones de origen lcteo y retasar la descomposicin de la leche, ya que las bacterias de la leche no forman esporas (bacilo tuberculoso, salmo nella, estreptococo y brucela) (7)

CALOR SECO. El calor seco deseca a la clula, lo que incrementa los niveles de electrolitos, y provocan fusin de membranas. La accin destructiva del

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Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador calor sobre protenas y lpidos requiere mayor temperatura cuando el material est seco o la actividad de agua del medio es baja. (1,7)
Ventajas del calor seco Desventajas

-No es corrosivo para metales e -Requiere mayor tiempo de instrumentos. esterilizacin, respecto al calor -Permite la esterilizacin de hmedo, debido a la baja sustancias en polvo y no acuosas penetracin del calor.

Entre los mtodos que utilizan el calor seco como medio de esterilizacin se destacan: a). Flameado: Al usar mechero de Bunsen

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b). Estufa (Horno Pasteur de aire caliente) El aire caliente generado por una resistencia, circula por la cavidad principal y por el espacio entre ambas cmaras, a diversas temperaturas.

RADIACIONES. La accin de las radiaciones de pende del tipo de radiacin y el tiempo de exposicin. Radiaciones ionizantes
-Se las utiliza para esterilizar materiales termolbiles como jeringas descartables, sondas, etc. -Se utilizan a escala industrial por sus costos.

Rayos Gamma

Rayos X

Rayos Ultravioletas
-Afectan a las molculas de DNA de los microorganismos; se utilizan para la esterilizacin en quirfanos

-Se aplica a materiales termolbiles, de gran importancia en el campo industrial. -Puede esterilizar antibiticos, vacunas, alimentos, etc.

-Penetran bien, su uso es muy costoso, por lo tanto son muy poco usados con fines de esterilizacin

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Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador LOS MTODOS MECNICOS SON: a). Filtracin: Es til para identificar microorganismos en muestras de agua potable y otras sustancias

13 b). Sedimentacin: En el laboratorio la sedimentacin se acelera por centrifugacin. Es utilizado este mtodo pa ra identificar microorganismos en muestras de agua potable y otras sustancias. AGENTES ESTERILIZANTES: Mtodos qumicos: y Esterilizacin por xido de etileno (Eto). y Esterilizacin por cido peractico. y Esterilizacin por plasma de perxido de hidrgeno. y Esterilizacin por formaldehdo y glutaraldehdo.
AGENTES DESINFECTANTES: QUMICOS: Alcoholes: no Son esporicidads y se evaporan con rapidez

Aldedos: Glutaraldehdo Halgenos Metales pesados: Nitrato de plata Compuestos de amonio cuaternario: se utilizan para desnfectar mesa y superficies de laboratorios. Fenoles: Limpia y desinfecta al mismo tiemp o, se lo utiliza en concentraciones del 2 al 5% (5)

AGENTES PRODUCTORES DE INFECCIONES INTRAHOSPITAIARAS

La infeccin hospitalaria o nosocomial es la que se adquiere en el hospital u otro servicio de salud, es decir que no estaba presente ni en periodo de incubacin cuando el paciente ingreso a dicho centro. Como regla general se establece un plazo de 48 -72 horas luego del ingreso hospitalario para establecer que la infeccin ha sido adquirida en ese centro de salud; este plazo considera el periodo de incubacin de las infecciones

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Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador intrahospitalarias ms frecuentes, pero existen infecciones, como por ejemplo las transmisibles por sangre (hepatitis B, VIH, etc.) que pueden haberse adquirido en el hospital y aparecer luego del alta hospitalaria, y que deben ser consideradas sin embargo infecciones hospitalarias. Por ello, es importante conocer el periodo de incubacin del agente en causa para reconocer si la infeccin fue adquirida en el hospital o en la comunidad. Muchas son los factores que contribuyen a la patologa infecciosa hospitalaria: Los que dependen del microorganismo : patogenicidad de las especies, virulencia de las cepas, resistencia antimicrobiana. Los que dependen de la susceptibilidad del paciente : edad, sexo, enfermedades subyacentes, estado inmunolgico. El medio ambiente: planta fsica, personal hospitalario, rgimen de visitas. Tratamientos instituidos: inmunodepresores, antimicrobianos, tcnicas invasivas.(17)

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Entre los agentes infecciosos ms comunes en la may ora de los hospitales tenemos: y Enterobacterias, enterococos, Pseudomonas y hongos responsables del 40% de IVU
y Estreptococo hemoltico o Clostridio. Infectan heridas quirrgicas: siguen siendo una causa significativa de morbilidad y mortalidad. Se presentan como secrecin purulenta alrededor de la herida o del sitio de insercin del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida.

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y Klebsiella, Enterobacter, Serratia, E. coli, Proteus, Estafilococo aureus y el Estreptococo pneumoniae. Causantes de infecciones respiratorias: se producen en el 0,5% al 5% de pacientes hospitalizados; cuando un paciente es admitido en una sala general o en terapia intensiva con patologa respiratoria o infeccin transmitida por va area, hay una amplia evidencia de diseminacin nosocomial(16). Clnicamente se presenta como neumona. Adems Legionella spp. y Aspergillus. Pueden provocar neumona en pacientes con alto grado de inmunodeficiencia y Los organismos que producen contaminacin de los lquidos intravenosos convencionales son habitualmente miembros de la familia Klebsiella (90%), y Pseudomona cepaciae y Citrobacter freudii. La nutricin parental se asocia con infeccin producida por hongos ( Candida, Torulopsis) as como por bacterias tales como Enterobacter, Citrobacte r y Serratia. y Pseudomona cepaciae se asocia coninfecciones asocidas a c atteres intravenosos: representan el 5% de todas las infecciones nosocomiales y alrededor del 10% de todos los hemocultivos positivos son debidos a vas intravenosas contaminadas. (16)

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y Pseudomona spp. Infecta frecuentemente quemaduras y provocan neumona en pacientes con fibrosis qustica.(18) y Estafilococo aureus, bacilos G-, Pseudomonas, Estafilococo epidermidis o Candida se asocian con 80% de infecciones en prtesis cardacas o vasculares provocando valvulopatas, endocarditis; son difciles de tratar y se asocian con una elevada mortalidad. La endocarditis sobre prtesis valvulares se pueden separar en dos grupos: tempranas, las que suceden en los primeros 60 das despus de la insercin de la prtesis con mortalidad de 80% involucrndose al y las tardas que suceden 60 despus de la insercin de la prtesis, episodios menos menos graves con mortalidad de 30% y entre los grmenes asociados estn estreptococos, enterococos y bacilos gramnegativos. (3,12,16)

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y Estafilococo aureus, los bacilos gramnegativos y las Pseudomonas, se relacionan con infecciones derivadas del LCR. Las infecciones de las derivaciones del LCR se producen en el 25% de los paciente s.(12, 16)

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y E. coli, Salmonella, Shigella y Clostridium difficile provocan infecciones gastrointestinales: se han descrito epidemias de diarreas y vmitos por contaminacin de los alimentos servidos a los pacientes recluidos en los hospitales, se deben extremar medidas de control sobre el personal de cocina encargado de la preparacin de las dietas de los pacientes, as como el transporte de los mismos hasta la cabecera de los nios, insistir en las medidas de higiene en las salas de hospitalizacin. (16) Clasificacin de los microorganismos infecciosos por grupos de riesgo Grupo de riesgo 1 (riesgo individual y poblacional escaso o nulo) Microorganismos que tienen pocas probabilidades de provocar enfermedades en el ser humano o los animales. Grupo de riesgo 2 (riesgo individual moderado, riesgo poblacional bajo) Agentes patgenos que pueden provocar enfermedades humanas o animales pero que tienen pocas probabilidades de entraar un riesgo grave para el personal de laboratorio, la poblacin, el ganado o el medio ambiente. La exposicin en el laboratorio puede provocar una infeccin grave, pero existen medidas preventivas y teraputicas eficaces y el riesgo de propagacin es limitado. Grupo de riesgo 3 (riesgo individual elevado, riesgo poblacional bajo) Agentes patgenos que suelen provocar enfermedades humanas o animales graves, pero que de ordinario no se propagan de un individuo a otro. Existen medidas preventivas y teraputicas eficaces. Grupo de riesgo 4 (riesgo individual y poblacional elevado) Agentes patgenos que suelen provocar enfermedades graves en el ser humano o los animales y que se transmiten fcilmente de un individuo a otro,

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Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador directa o indirectamente. Normalmente no existen medidas preventivas y teraputicas eficaces..(2)

BIBLIOGRAFA 1. Koneman, E. Diagnostico microbiolgico, Editorial mdico panamericana, 2. OMS, Manual de Bioseguridad en el laboratorio, Tercera Edici n, Ginebra 2005 3. Jawetz Ernest, Microbiologa mdica, 17 edicin en espaol, Manual moderno, Mxico, Mxico 2002. 4. Instituto Nacional de Cancerologa, Manual de bioseguridad, Bogot, Colombia, 2010 http://www.cancer.gov.co/documentos/Sistema%20de%20Desempe%C3 %B1o%20Intitucional/ManualBioseguridad.pdf 5. Bailey & Scott, Diagnstico microbiolgico, 11 edicin, Editorial Panamericana, Buenos Aires Argentina, 2 004. 6. Salazar Wilson, Guas de prctica de Laboratorio de Microbiologa, Depart. de publicaciones de la Facultad de Ciencias Mdicas, Quito Ecuador, 2007. 7. Revista Ciencias, Publicaciones cientficas, http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EEkFppypAkQPZnzkPC.ph p 8. Lynch, Raphael, Mellor, ET. AL., Mtodos de laboratorio, Segunda edicin, Nueva editorial Interamericana, Mxico - Mxico, 1.972, 924, 925. 9. Sanchez Carlos, Romero Fernando. Manual de Uria nlisis. 1996. U. Central p:8 10. http://books.google.com.ec/books?vid=ISBN8466513760&id=WB3lng LAYjAC&pg=RA1-PA192&lpg=RA1PA192&ots=TrAt71pbCc&dq=laboratorio+de+microbiologia+microbiolog ia&sig=_jD5YfPjLSsdc46UXQD2JbcxGHk 11. Garca Alvarado Elizabeth, Medidad de bioseguridad, precauciones estndar y medidas de aislameinto, 2003 12. International Society for Infectious diseases, guas para control de infecciones en el hospital, 2000 13. Gracia F, gua para el manejo de la exposicin ocupacional del VHI, VHB Y VHC y recomendaciones para profilaxis post -exposicin, hallado en:, MSP PANAMA, Edicin 2002 14. http: fcm.uncu.edu.ar/joomla/downloads/OMS 15. PICAZO, Juan. Seguridad en el Laboratorio de Microbiologa Clnica, Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica, Cap 10. Disponible en http: www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap10

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Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador 16. M. Macedo, J. Blanco, Infecciones hospital arias, http://www.higiene.edu.uy/cefa/2008/infeccioneshospitalarias.pdf 17. Hunades Urbina Medina, Infeccin Nosocomia l, Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra, Vol 64 18. Prevencin de las infecciones nosocomiales GUA PRCTICA 2 edicin, OMS, 2003

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