UNIVERSIDAD EVANGELICA DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA PEDIATRIA I

Insuficiencia Cardiaca

INSUFICIENCIA CARDIACA.

<Aquella situacin en la cual el corazn es incapaz de proporcionar al organismo un dbito sanguneo suficiente para satisfacer sus demandas metablicas.

Edad Prenatal fetal

Causa ms frecuente Anemia grave Taquicardia supraventricular Bloqueo auriculoventricular completo Sobrecarga de lquidos Conducto arterioso persistente Comunicacin interventricular Cor pulmonale Hipertensin Miocardiopata por asfixia Malformaciones arteriovenosas Lesiones obstructivas del lado izquierdo Cardiopatas con gran mezcla venosa Miocarditis vrica

Recin prematuro

Recin nacido a trmino

Edad Lactante-preescolar

Causa ms frecuente Cortocircuito cardiaco de izquierda a derecha Hemangioma Arteria coronaria izquierda anmala Miocardiopatas metablicas Hipertensin aguda Taquicardia supraventricular Enfermedad de kawasaki Miocarditis vrica Fiebre reumtica Hipertensin aguda Miocarditis vrica Tirotoxicosis Hemocromatosis-hemosiderosis Tratamiento del cncer Anemia de clulas falciformes Endocarditis Cor pulmonale Miocardiopata

Nio-adolescente

FISIOPATOLOGA.
El dbito cardiaco depende de 4 elementos hemodinmicos: <Precarga <Contractilidad <Poscarga <Frecuencia cardiaca

FISIOPATOLOGA.
Precarga Retorno venoso + Distensibilidad

<Superposicin entre filamentos de actina y miosina. <Evaluacin clnica en prctica mediante presin venosa central y presin del capilar pulmonar.

CONTRACTILIDAD.
<Estado inotrpico o capacidad contrctil. <Evaluacin clnica mediante ecocardiografa y el estudio de istopos radioactivos.

POSCARGA.
Poscarga Resistencia vascular perifrica Presin ventricular Dimetro y grosor de paredes

<Es la fuerza que se opone en el vaciamiento ventricular. <Evaluacin clnica mediante la presin arterial.

FRECUENCIA.
Frecuencia Sistema excito conductor + Sistema nervioso autnomo

<Determina la cantidad de trabajo en la unidad de tiempo. <Factores hemodinmicos dependen de la edad.

CORAZN RECIN NACIDO.

<En reposo, el consumo de oxgeno, la frecuencia cardiaca y el dbito por metro cuadrado de superficie corporal son mayores en el recin nacido que en el nio mayor. <No puede emplear mecanismos compensatorios ante hipoxia o sobrecarga de volumen. <Posee un sistema adrenrgico muy inmaduro.

FISIOPATOLOGA.

Gasto cardiaco Frecuencia Cardiaca - Bradiarritmias - Taquiarritmias Volumen Sistlico - Poscarga - Precarga - Contractilidad

Insuficiencia cardiaca de alto gasto: da lugar al desarrollo de signos y sntomas de IC sin que exista ninguna anomala bsica en la funcin cardiaca y con un GC mayor de lo normal

CLASIFICACIN.
Se puede clasificar en 3 tipos: Tipo I: <Sobrecarga de volumen (Shunt izq-der, insuficiencias valvulares, anemias, fstulas AV) o presin de los ventrculos (estenosis artica, coartacin artica y la HT). <Pueden llevar a un aumento de volumen y de presin de fin de distole, que conducen a una congestin pulmonar y sistmica.

CLASIFICACIN.
Tipo II: <Dficit de contractilidad miocrdica (miocarditis y miocardiopatas dilatadas). <Disminuye presin de fin de sstole. Tipo III: <Falla de funcin diastlica (miocardiopatas hipertrficas y taquiarritmias severas).

CLASIFICACION
Aguda o Crnica

Formas de presentacin

Bajo gasto cardiaco o Elevado gasto cardiaco Izquierda o Derecha Antergrada o Retrograda Sistlica o Diastlica

Insuficiencia cardiaca Clasificacin- NYHA

Evala grados de esfuerzos a sntomas como: angina, fatiga, disnea, o palpitaciones Clase I: Sin limitaciones con esfuerzo normal Clase II: Sntomas con esfuerzos comunes Clase III: Sntomas con esfuerzos mnimos

Mecanismos compensatorios.
<Dilatacin ventricular, el hecho ms importante y frecuente. <Hipertrofia ventricular. <Mecanismos adrenrgicos. <Transporte de oxgeno. <Circulacin regional: a) Pulmonar: edema intersticial taquipnea y estertores congestivos b) Renal: Eje renina-angiotensina, antidiurtica, noradrenalina. c) Otros.

Manifestaciones Clnicas.
Dependen del grado de reserva miocrdica en determinadas condiciones: <Situacin crtica ------------- Reposo <Ejercicio leve <Ejercicio vigoroso <Cianosis ----- coloracin intensa <Lactante ingiere menor volumen de alimento con cada toma, se pone disneico cuando succiona y suda profusamente.

Signos de deterioro de la funcin miocrdica.

<Cardiomegalia. <Taquicardia. <Ritmo de galope. <Extremidades fras, palidez, pulsos dbiles, llenado capilar lento. <Sudoracin. <Compromiso del desarrollo pondoestatural.

Signos de congestin pulmonar.

<Disnea. <Taquipnea. <Cianosis.

Signos de congestin venosa.

<Hepatomegalia. <Ingurgitacin yugular. <Edema perifrico.

Manifestaciones Clnicas.
En nios: <Fatiga <Intolerancia al esfuerzo <Anorexia <Dolor abdominal <Disnea <Tos <Elevacin de presin venosa central <Ortopnea <Crepitantes basales <Edemas en las zonas declives o anasarca <Cardiomegalia <Ritmo galope <Soplo holosistlico de insuficiencia mitral o tricuspdea.

Manifestaciones Clnicas.
En lactantes: < Taquipnea < Dificultad en la alimentacin < Escasa ganancia ponderal < Sudoracin excesiva < Irritabilidad < Llanto dbil < Hepatomegalia < Taquicardia < Ritmo de galope < Cardiomegalia < Respiracin ruidosa y trabajosa < Restraccin subcostal o intercostal < Aleteo nasal < Congestin pulmonar cardiognica: sibilancias < Neumonas con o sin atelectasias < Edema generalizado: prpados y sacro.

Diagnstico.
Radiografa: <Cardiomegalia <Trama vascular pulmonar <Marcas vasculares perihiliares algodonosas sugieren presencia de congestin venosa y EPA Electrocardiograma: <Hipertrofia de cavidades <Isquemia izquierda o derecha <Mejor mtodo de estudio de los trastornos del ritmo.

Diagnstico.
Ecocardiograma: <til para estudiar la funcin pulmonar <Acortamiento fraccional: DTS-DTD/DTD <Doppler para calcular gasto cardiaco <Cuando la IC es grave puede existir acidosis respiratoria, metablica o ambas <Lactantes a menudo muestran hiponatremia por la retencin renal de Agua <La cantidad total de Na puede estar aumentada.

Tratamiento.

Tratamiento.
Aliviar la causa siempre que sea posible. Medidas generales: < Que nio descanse y duerma adecuadamente <Contraindicacin de actividades deportivas de competicin y extenuantes <EP grave --- ventilacin con presin +

Tratamiento.
Dieta: <Aumento de ingesta calrica diaria en lactantes <Alimentacin por SNG <RGE---aplicacin nocturna de gotea NG continuo <Fundoduplicatura de Nissen <Nios mayores dietas bajas en Na <Leche materna es la mejor fuente nutricional baja en Na.

I. Aumento de la contractilidad. Digitlicos.

Digoxina: <Semivida de 36 horas <Absorbe bien tracto GI (60-85%) <Primeros efectos 30 min y efecto mx 26 horas <EV: 15-30 min y efecto mx 1-4 h <Atraviesa la placenta <Eliminacin renal

Digitlicos.
<Digitalizacin rpida por va IV: administrar la mitad de la dosis total de inmediato y los 2/4 restantes despus a intervalos de 12 horas. <Tratamiento de mantenimiento con digital: Se inicia a las 12 h de la digitalizacin completa. Dosis diaria se divide en 2 y se da a intervalos de 12 horas.

Digitlicos.
Determinacin de niveles sricos de digoxina: <Se ha administrado cantidad desconocida <Fx renal alterada o interacciones farmacolgicas <Dudas de cumplimiento de tratamiento <Se sospecha respuesta txica <Niveles adecuados en sangre en lactantes de 2-4 ng/ml y en nios 1-2 ng/ml.

Frmaco
Digoxina - Digitalizacin

Dosificacin
Prematuros 20 Mg/kg Lactantes o nios 25-40Mg/kg Adolescentes y adultos 0.5-1 mg en dosis fraccionadas. Dosis IV 75% de la dosis VO. 5-10 Mg/kg/da, dividido c/12 horas. Segn niveles sricos: 1.5-3.0 ng/ml <6 m; 1-2 ng/ml >6m. Dosis IV 75% de la dosis VO.

Digoxina - Mantenimiento

Disminucin de la precarga. Diurticos.

<Se utilizan con digital en ICC grave. <Furosemida <Inhibe reabsorcin de Na y Cl en tbulos distales. <Dosis inicial de 1-2 mg/kg <Dosis crnica 1-2 mg/kg/24 en 1-4 veces al da. <Espironolactona <Inhibidor de la aldosterona. <VO 2 3 dosis de 2-3 mg/kg/24h

Diurticos.
Clorotiazida <En insuficiencia cardiaca crnica menos grave. <Menos inmediata y menos potente. <Dosis habitual de 20-40 mg/kg/24 horas en dosis divididas.

Frmaco
Furosemida IV VO Espironolactona VO Clorotiazida VO

Dosificacin
1-2 mg/dosis, segn necesidades 1-4 mg/kg/da, 1-3 v/da 1-3 mg/kg/da 2-3 v/da 20-50mg/kg/da 2-3 v/da

CONTRACTILIDAD Inotrpicos: Catecolaminas: dopamina, dobutamina, adrenalina Inh.PDE: milrinona Calcio Sensibilizadores del calcio

ADRENALINA
Catecolamina endgena con efectos sobre el miocardio, la vasculatura perifrica y el metabolismo Mecanismo de Accin Adrenalina receptores adenilciclasa y Ca+

AMPc PK fosforilacin de intracel. membrana

ADRENALINA
Bajo gasto cardiaco con tendencia a la hipotensin Efectos Adversos Catecolaminas
Aumento consumo de O2 Arritmias Aumenta la poscarga La Adrenalina: a dosis altas puede ser txica particularmente en neonatos

MILRINONA
Es un inhibidor de la PDE con efecto sobre el corazn y la vasculatura pulmonar y sistmica Mecanismo de Accin
Inhibe las PDE enzima responsable de la degradacin del AMPc permitiendo su acumulacin intracelular Aumenta la concentracin de AMPc intracelular al inhibir la PDE (FIII) responsable de su degradacin

Metabolismo
Vida media 3 hrs. < en neonatos Excrecin renal Dosis de carga 50 mcg/kg/m Dosis mantenimiento 0,25-1 mcg/kg/m

MILRINONA
Indicaciones
Bajo gasto cardiaco asociado a mala funcin diastlica y aumento de la postcarga Existe sinergismo con las catecolaminas

Efectos Adversos
Hipotensin Trombocitopenia Arritmias

Inhibidores de poscarga y IECA.

<Disminuye la poscarga ventricular y la resistencia vascular perifrica y mejora el rendimiento miocrdico. <En IC secundaria a miocardiopatas. Captopril <Dosificacin: Se administra en forma oral y se absorbe mejor con el estmago vaco. Dosis: 0.3-6 mg/Kg/da c/8 horas

Inhibidores de poscarga y IECA.

Enalapril <Difiere del Captopril en que debe de ser desesterificado para formar el agente ac-tivo Enalaprilat. El mecanismo de ac-cin y hemodinmico es similar. Tiene un inicio de accin ms lento y una vida media ms larga. La incidencia de efec-tos secundarios parece ser ligeramente ms baja. <Dosificacin: 0.08-0.5 mg/Kg/da (y hasta 1 mg) en una o dos dosis. <Efectos secundarios: Hipotensin. Igualmente deben vigilarse los niveles de potasio, particularmente si se usa asociado a un diurtico que lo ahorra.

Inhibidores de poscarga y IECA.

itroprusiato sdico. Es un vasodilatador directo arterial y venoso. Reduce la poscarga y mejora el gasto cardaco. Se utiliza va i.v. en la terapia a corto plazo de la IC en pacientes con un gasto cardaco muy reducido yaumento de las resistencias vasculares perifricas. Dosis adultos. Va i.v.: Perfusin inicial de 0,250,5 g/kg/minuto hasta un mximo de 10 g/kg/minuto,ajustando las dosis para obtener el efecto hemodinmico deseado . Dosis peditricas . Va i.v.: Perfusin inicial de 0,5-8 g/kg/minuto, ajustando las dosis segn respuesta hasta un mximo de 10 g/kg/minuto.

BETA BLOQUEANTES
Antagonizan los efectos perjudiciales de las catecolaminas Incremento gradual de la dosis No se utilizan en la ICC aguda

Bradicardia, hipotensin.