Planificar la Extubacin: Estrategia-Recursos-Algoritmo de Extubacin 1

CUANDO Y CMO EXTUBAR?

Francisca Llobell

1.- Introduccin 2.- Condiciones necesarias de extubacin 3.- Recursos materiales y humanos 3.1- Mesa de extubacin 4.- Algoritmo de Extubacin 4.1- Test de fuga (Cuff leak test) 5.- Planificacin temporal de la extubacin. 5.1-A Corto plazo 5.2-A Medio plazo 5.3-A Largo plazo 6.- Perspectivas de futuro y Recomendaciones 6.1- Encuesta de Extubacin y situacin actual en el Manejo de la Extubacin.

7.- Bibliografa recomendada.

Dra.Francisca Llobell Especialista en Anestesiologa , Reanimacin y Terapetica del Dolor. CEDIVADENIA. Hospital Marina Alta Denia-Alicante. Espaa

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1.- Introduccin. La decisin de aplicar una estrategia en la Extubacin (momento de la retirada del tubo endotraqueal), implica la evaluacin previa de la situacin clnica del paciente, el recuerdo de cmo ha sido la intubacin (Va Area Difcil, ventilable o no ventilable, n intentos, uso o no de dispositivos fibropticos..etc), la resolucin del proceso mdico o quirrgico ; y todo ello con el fin de elaborar una estrategia planificada y aplicar los recursos necesarios y disponibles en cada escenario; mantener la vigilancia para definir si se han alcanzado los objetivos ( el restablecimiento de la ventilacin espontnea y suficiente ), y tener definido un plan de rescate de la Va Area (VA) ante un fracaso en la extubacin. La presencia de factores de riesgo frente a la extubacin o de posibles complicaciones asociadas a la intubacin, ciruga,..etc. nos llevan a desarrollar una estrategia de extubacin. Esta consiste en permitir el aporte e intercambio de oxigeno, mantener permeable y proteger la va area, an cuando la extubacin haya sido fallida. Existen diferentes circunstancias en las que se realiza el procedimiento de la extubacin, como son: la educcin de un acto anestsico en quirfano, la retirada del soporte ventilatorio en la UCI, el recambio del tubo endotraqueal (TET) defectuoso, tanto en la UCI como durante un acto anestsico, la intubacin-extubacin de un paciente neuroquirrgico que ha precisado exploraciones radiolgicas complementarias (TAC, RNM,..), la intubacin-extubacin de un politraumatizado en su traslado primario o secundario, la extubacin de un paciente con criterios de intubacin dificultosa, pacientes de UCI en los que el TET es retirado sin haberse planeado, ya sea por accidente en el cuidado y la realizacin de maniobras de rutina o por la actuacin del mismo paciente, usualmente como manifestacin de su incomodidad o agitacin.

2.- Condiciones necesarias de extubacin

Para asegurarnos una extubacin con xito deberamos contar con los siguientes criterios y condiciones: Criterio estndar de extubacin Criterio Valor Capacidad Vital >15 ml/Kg Fuerza inspiratoria negativa >-20 cm H2O PaO2 >60 mmHg a FiO2 < 0.5 VD/VT < 0.6 Frecuencia respiratoria (espontnea) < 25 /min Gradiente A-a <200 mmHg *VD/VT= ventilacin del espacio muerto fisiolgico; FiO2 = fraccin inspirada de oxgeno. Tabla I: Criterios estndar de extubacin

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Condiciones necesarias de extubacin Ventilacin espontnea con Con N20 espirado menor al 5% frecuencia normal para la edad. Sin obstruccin mecnica. Saturacin de 02 entre 97100% C02t entre 40-45 mm/Hg VC de 5-8 ml/Kg PIMx entre 15-25 cm H20.

Patrn ventilatorio regular y normal Estabilidad hemodinmica Reflejos protectores presentes Recuperacin completa del bloqueo neuromuscular

Tabla II: Condiciones necesarias de extubacin. Toda extubacin puede complicarse y es una potencial reintubacin. Las anteriores condiciones deben ser evaluadas individualmente antes de cada extubacin. Incorporarlas a la secuencia de procedimientos rutinarios permite adelantarse a posibles complicaciones. La extubacin debe ser monitorizada de la misma manera que la intubacin. Si para la induccin y la intubacin se requiri de ayuda suplementaria, se debe contar con ello antes de comenzar con los procedimientos de extubacin, independientemente del entrenamiento del operador. Por ello si se requiri de equipamiento especial para la intubacin, stos deberan estar disponibles para afrontar una posible reintubacin de emergencia. En estas circunstancias las condiciones no suelen ser controladas y pueden vivirse situaciones crticas. Extubacin con el paciente despierto o dormido? La respuesta surge de las caractersticas y necesidades del paciente, del entrenamiento y experiencia del operador, de los riesgos potenciales de la extubacin y del soporte postoperatorio de la institucin. En cualquier caso para realizar una extubacin con el paciente dormido se deben de cumplir las condiciones enunciadas mas arriba, en especial la reversin completa del bloqueo neuromuscular. Cul es el plano anestsico adecuado para realizar una extubacin? La respuesta surge claramente al pensar en los riesgos de intubar con un plano inadecuado. Si para intubar sin respuesta cardiovascular alterada, sin respuesta del rbol bronquial o sin descarga refleja simptica se requiere de un plano profundo, de igual manera se requiere ese plano para la extubacin. La extubacin con el paciente dormido es de suma utilidad cuando se quiere evitar aumentos de la presin intraocular, endocraneal o arterial, en pacientes con antecedentes de hiperreactividad bronquial o en quienes la tos pueda ser perjudicial. Este tipo de extubacin no est exenta de riesgos, y como dijimos no ha mostrado menor incidencia de complicaciones respiratorias que la extubacin con el paciente despierto. Uno de los riesgos es que a pesar de encontrarse presentes los reflejos protectores de la va area, como la deglucin, stos pueden tener

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respuestas ms lentas que en los pacientes despiertos, y existe riesgo de aspiracin pulmonar. En general se utiliza la siguiente secuencia: una vez revertido el bloqueo neuromuscular con el paciente ventilando espontneamente, se introduce la sonda de aspiracin hasta el estmago sin aspirar y se retira aspirando el contenido gstrico de la faringe. Hay que procurar la posicin media de la cabeza en decbito supino y evitar todo tipo de estimulacin. Se deshincha el baln del neumotaponamiento, y se comprueba que exista fuga de aire alrededor del tubo endotraqueal (TET). Finalmente al comienzo de la inspiracin se retira suavemente el TET en un solo movimiento. Luego se coloca la mscara facial, sin volver a aspirar la orofaringe, con oxgeno y se mantienen durante 10 minutos durante los cuales se comprueba que la secuencia continua sin complicaciones. La extubacin con el paciente despierto es muy til en nios pequeos, con dificultades en la intubacin, o para situaciones que permitan variaciones ms importantes de los parmetros cardioventilatorios con mecanismos de compensacin intactos. En la anestesia de adultos es muy comn realizar una insuflacin profunda con vlvula espiratoria cerrada antes de la extubacin. De sta manera se genera un acceso de tos artificial con el circuito de ventilacin, para eliminar las secreciones que pudiera arrastrar el TET. En nios esta maniobra puede complicar la extubacin dejando las secreciones del TET sobre las cuerdas vocales y generando un espasmo de glotis. Es importante recordar que la base de la lengua est muy cerca de la epiglotis y de las cuerdas vocales, por lo que las secreciones impulsadas durante la extubacin no caen en la fosa piriforme y son deglutidas, sino en la regin con ms receptores de la va area. En pacientes con probable reintubacin difcil es imperioso realizar una planificacin de la situacin de extubacin, asegurndose el equipamiento y la ayuda de personal entrenado. 3.-Recursos materiales y humanos Estrategia de Extubacin Recursos materiales Monitorizacin Dispositivos de ayuda : Recursos humanos CAE, METRO, JET (extubacin) Laringoscopio,Mappleson,Fiadores (intubacin)

Operador Un segundo especialista Personal auxiliar

CAE: Catter Airway Exchange.METRO: Mizus ett replacement obturator

Tabla III: Recursos materiales y humanos.

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Adems tenemos que tener dispuestos en una mesa todos aqullos dispositivos tiles para abordar una extubacin de riesgo con alta probabilidad de reintubacin: Mesa de extubacin 3.1-Mesa de extubacin

Fig. 1: Mesa de extubacin. 4.-Algoritmo de Extubacin

Planificacin de una estrategia de extubacin:

Cir.cuello Yatrogenia Tx.avanzados

ESPE

AFECTACION INTRINSECA

N.larngeo superior

IOT DIFICIL CONOCIDA

RE-IOT DIFCIL PREVISIBLE

Estrategia
Tratamiento anti-edema Test de fuga1
Fuga < 15,5%Vt ReIOT 24%

DEMORAR EXTUBACION: UCI

Equipamiento en stand-by
Material: -FOB: look - intercambiadores

Fuga > 15,5% Vt

ReIOT 3%

EXTUBAR SI: - No signos de edema masivo. - Reflejos protectores presentes. - Ventilacin espontnea adecuada EXTUBAR CMO ? Uso DISPOSITIVOS ( CAE, METTRO...)
1

Humano: 2 especialista.

Adecuar plano anestsico Ventilar con O2 100% 6

De Bast Y, de Backer D, Moraine JJ, Lemaire M, Vanderborght C, Vincent JL. The cuff leak test to predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema. Intensive Care Med 2002; 28:1267-72.

2.-Fernndez Fernndez R. El caso del fracaso de la extubacin debido a edema larngeo.Med Intensiva 2003;27 (8):556-9.

Fig. 2 : Estrategia de extubacin.

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La decisin del momento de extubacin puede ser complejo y debe ser cuidadosamente planificado. Por lo que esta situacin obliga a tener una estrategia planificada de toma de decisiones como la que proponemos en la figura 2. 5.- Planificacin temporal de la extubacin. 5.1-A corto plazo: Es cuando al finalizar el acto que ha motivado la intubacin, el paciente rene las condiciones para ser extubado con xito y la situacin clnica intermedia no ha variado las condiciones en la via area del paciente. En este caso se procedera a la extubacin sin necesidad de dispositivos puente. 5.2-A medio plazo: Sera cundo la intervencin ha modificado las condiciones en la via aerea del paciente y en este caso la probabilidad de fracaso en la extubacin aumenta (ej: inestabilidad por arritmia cardiaca, ciruga con prdidas importantes de volemia y alta reposicin hdrica,..etc). En estas situaciones es til el uso de dispositivos puente como intercambiadores (CAE) que a modo de gua nos permitan insertar un nuevo TET y rescatar la va area, o introducir una Fastrach que nos permita mantener una va area expedita hasta la recuperacin completa del nivel de conciencia del paciente una vez estabilizada su situacin clnica. 5.3-A largo plazo: Sera demorar la extubacin del paciente prolongando la situacin de ventilacin mecnica en UCI por alta probabilidad de fracaso en la extubacin debido a ciruga maxilofacial, patologas mdicas del tipo de shock sptico con fracaso hemodinmico, pacientes politraumatizados...etc en los cuales la extubacin y desconexin de la ventilacin es demorada en el tiempo y requiere el paso previo de traqueostoma percutnea. 6.- Perspectivas de futuro y Recomendaciones La Gua de actuacin para el Manejo de la VAD en la intubacin est perfectamente establecido por el grupo de Trabajo de el asa. Existen complicaciones asociadas a un manejo inadecuado de la VA en el momento de la extubacin con resultado de muerte o dao cerebral permanente y que a su vez son objeto de demandas. La incidencias de stas relacionadas con la intubacin han disminudo en los ltimos 20 aos , pero la proporcin de stas en relacin con la extubacin en quirfano y en la Unidad de Recuperacin Postanstsica (URPA), han aumentado de un 6% hasta un 12% y de un 2% hasta un 6% respectivamente. Estos hechos apoyan la necesidad de una estrategia para el manejo de la VA que se inicia con la induccin anestsica e intubacin y acabara con la extubacin y el restablecimiento de la ventilacin espontnea y mantenida. Asimismo hay una serie de medidas a adoptar previo a la extubacin para optimizar el momento de la retirada del TET, disponer de los dispositivos puente necesarios para facilitarnos la reincubacin o el rescate de la ventilacin-oxigenacin; nuestro grupo de trabajo en este afn de llegar al desarrollo de un algoritmo de extubacin ha propuesto el concepto de Mesa de Extubacin con el objetivo de disponer los recursos necesarios para el rescate de la VA, re-intubacin o el rescate de la
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oxigenacin-ventilacin , dispuestos en cuatro cuadrantes ordenados segn el objetivo de la emergencia yendo desde el rescate con la mascarilla de intubacin (Fastrach*) y siguiendo la direccin de las agujas del reloj hasta la necesidad del acceso percutneo de emergencia (coniotoma, traqueostoma percutnea, ventilacin JET), segn viene detallado en la fig 1: Mesa de Extubacin. El momento actual en nuestro estudio es definir la situacin actual en nuestra prctica clnica (Encuesta de extubacin) relacionada con la extubacin y llegar a definir un algoritmo de extubacin que pueda ser aplicado en la emergencia, en anestesiologa y en medicina crtica. 7.- Bibliografa recomendada 1.-Practice Guidelines for management of the difficult airway. ASA.Anesthesiology. 1993,78:597-602. 2.-Crosby ET, Cooper RM, Douglas Mj, et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can J Anaesth 1998;45:757-76. 3.-.-Rosenblatt WH, Wagner PJ, Ovassapian A, Kain ZN. Practice patterns in managing the difficult airway by anesthesiologists in the United Satess. Anesth Analg 1998;87:153-7. 4.- Jenkins K, Wong D, Correa R. Management choices for the difficult airway by anesthesiologists in Canada. Can J Anesth 2002; 49: 850-6. 5.- Shandling B. Decreased neck mobility and postoperative complications (Letter). Can J Anesth 2002;49:888. 6.- Collins VJ. Complications of intubation. En: Collins VJ.Principles of anaesthesiology. Lea & Febiger. Londeres. Tercera edicin,1993.,pp 565-96. 7.- Ingelmo P. Va area peditrica y sus complicaciones. Rev. Arg.Anest. 1993; 51:141-52. 8.- Cooper RM. Safe extubation.Anesthesiol Clin. North Am. 1995,13:683-707. 9.- Mesrobian RB. Stridor in the recovery room. En: Stehling L. Common problems in pediatric anaesthesia. Mosby Year Book. San Luis. Segunda edicin.1992; ,pp189-195. 10.- Loudermilk EP.Hartmannsgruber M. Stolzfus DP et al. A prospective study of the safety tracheal extubation using a pediatric airway exchange catheter for patients with a known difficult airway. Chest 1997 Jun; 111 : 1660-5. 11.- Latto IP, Stacey M, Mecklenburgh J, Vaughan RS. Survey of the use of the gum elastic bougie in clinical practice. Anaesthesia 2002; 57:379-84. 12.- Morton T, brady S, Clancy M. Difficult airway management in English emergency departments. Anaesthesia 2000; 55: 485-8. 19.- Mesa A. Extubacin. En: Manual Clinico de la va area. JGH editores.1 Edicin 1999.pp:385-408.

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