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manual de

medicina

perioperatoria
Coordinacin: J.M Sistac Ballarn

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.

Manual de medicina perioperatoria

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.

Coordinacin: Edicin:

Jos M Sistac Ballarn Dr. Jos M Sistac Ballarn Tutor de residentes Dr. Antonio Montero Matamala Jefe de servicio. Prof. titular Universitat de Lleida Dr. Toms Martnez Salavera Jefe de Seccin

Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensacin de los productos farmacuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

Con la colaboracin de:

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. 2008 ERGON C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid) ISBN: 978-84-8473-619-6 Depsito Legal: M-46791-2007

. Y har partcipes de los preceptos y de las lecciones orales y de todo medio de aprendizaje no slo a mis hijos, sino tambin a los de quien me haya enseado y a los discpulos inscritos y ligados por juramento segn la norma mdica.
HIPCRATES (siglo V antes de Cristo- siglo IV antes de Cristo)

A: Sisco, Josemari, Nuria A. Fuencisla. Rafa, Herminio, Mara, Lus, Merc, Nuria G, Vicente, Olga, Pablo, Guillem, Fernando, Xenia T, Esther, Paz, Rosala, Silvia S, Fanny, Silvia E, Bea, Estefana, Albert, Edu, Xenia I., Miguel y Jos Emilio.

Autores

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. Agust Cobos, E. Facultativo residente. Alonso lvarez, H. Jefe de seccin. Brugal Olivella, G Facultativo adjunto. Cuit Morell, C. Facultativo residente. Enrquez Bargall, S. Facultativo adjunto. Espachs Biel, Pere Facultativo adjunto. Farr Pinilla, M. Facultativo adjunto. Fort Pelay, B. Facultativo residente. Garca Ruiz, N, Facultativo adjunto. Gmez Agraz, J.L. Facultativo adjunto. Gonzlez Enguita, R. Facultativo adjunto. Guerrero de la Rotta, Luis Fernando Facultativo adjunto. Isern Domingo, X. Facultativo residente. Martnez Fernndez, Gloria Facultativo adjunto. Martinez Gonzlez, E. Facultativo residente. Martnez Salavera, T. Jefe de Seccin. Marzo Alonso, Cristina Facultativo adjunto. Servicio de Hematologa. Mas Ciurana, E. Facultativo adjunto. Matute Crespo, Merc Facultativo adjunto. Medina Frigola, A. Facultativo residente. Montero Matamala, A. Jefe de Servicio. Obn Monforte, H. Facultativo adjunto. Rius Ramrez, M.T. Facultativo adjunto. Romagosa Valls, Antoni Facultativo adjunto. Sagu Bou, S. Facultativo adjunto. Sanz Martn, P.J. Facultativo adjunto. Sistac Ballarn, Jos M Facultativo adjunto. Vall Atero, E. Facultativo adjunto. Villalba Mir, Paz Facultativo adjunto.

Prlogo

Quiero expresar mi felicitacin al Dr. Jos Mara Sistac por su inters y tutelacin de los residentes de Anestesiologa que a lo largo de los ltimos aos se han formado en el Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida. Como tutor coordinador de la docencia de postgrado de este Servicio facilit la idea de realizar un libro sobre la especialidad, prctico, de fcil lectura y dedicado especialmente al mdico residente en formacin de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. El que en su realizacin se implicara la mayor parte de los facultativos del Servicio, dice mucho a favor del mismo, y pone en evidencia la inquietud formativa y la estrecha relacin existente entre los facultativos del Servicio y los mdicos residentes del mismo. El texto ofrece 24 captulos en los que se actualizan las situaciones ms frecuentes con las que tiene que enfrentarse el anestesilogo en su quehacer diario tanto dentro del quirfano como en los gabinetes no quirrgicos. Los temas han sido desarrollados por profesionales con gran experiencia en los temas asignados. Los autores al escribir el libro han pretendido dar respuesta a las dudas que pueden plantearse en la anestesia de los procedimientos intervencionistas, por lo que pode-

mos considerarlo como un texto tanto de consulta, como de estudio y actualizacin. Como especialista anestesilogo formado por la va MIR y tras17 aos como Jefe de Servicio en tres hospitales diferentes con capacidad docente, considero que el anestesilogo tiene un potencial formativo del que generalmente no se es consciente hasta que recibe el agradecimiento de sus residentes al finalizar el periodo de formacin. Ese agradecimiento y el seguir su evolucin profesional a lo largo de los aos, es una de las experiencias ms enriquecedoras en la vida profesional del anestesilogo. Por ello, este libro es el fruto de un agradecimiento mutuo entre aquellos profesionales anestesilogos que en algn momento coincidieron durante cuatro aos como mdicos adjuntos y residentes, y que seguro que siempre recordarn. Antonio Montero Matamala Jefe de Servicio del Departamento de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. Profesor titular de Anestesiologa. Universitat de Lleida.

Indice

Introduccin.........................................................................................................................................1 1. Traumatismo craneoenceflico y medular ...............................................................................3 G. Brugal Olivella, J.M. Sistac Ballarn, P. Espachs Biel El paciente neuroquirrgico programado............................................................................. 11 M. Farr Pinilla, E. Mas Ciurana, G. Brugal Olivella El paciente con alteraciones del tiroides .............................................................................. 23 J.M. Sistac Ballarn, N. Garca Ruiz, J.L. Gmez Agraz El paciente con enfermedad pulmonar ................................................................................. 31 H. Obn Monforte, A. Romagosa Valls, R. Gonzlez Enguita El paciente cardipata no coronario....................................................................................... 55 P. Espachs Biel, A. Romagosa Valls, C. Cuit Morell El paciente con cardiopata isqumica.................................................................................. 69 A. Romagosa Valls, M. Matute Crespo, P. Espachs Biel El paciente hipertenso.................................................................................................................. 91 A. Romagosa Valls, L. Fernando Guerrero de la Rotta, G. Martnez Fernndez El paciente con alteraciones neuromusculares.................................................................. 99 E. Mas Ciurana, G. Martnez Fernndez, P.J. Sanz Martn El paciente con alteraciones digestivas .............................................................................. 115 P.J. Sanz Martn, P. Villalba Mir, N. Garca Ruiz

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10. El paciente hepatpata.............................................................................................................. 123 J.L. Gmez Agraz, H. Alonso lvarez, G. Brugal Olivella, M.T. Rius Ramrez 11. El paciente con alteraciones renales.................................................................................... 133 H. Alonso lvarez, M.T. Rius Ramrez, J.M. Sistac Ballarn

12. El paciente diabtico .................................................................................................................. 145 J.M. Sistac Ballarn, T. Martnez Salavera, A. Montero Matamala 13. Anestesia en la patologa suprarrenal y el sndrome carcinoide .............................. 155 J.M. Sistac Ballarn, L.F. Guerrero de la Rotta, J.L. Gmez Agraz, A. Montero Matamala 14. El paciente con patologa vascular ....................................................................................... 165 M.T. Rius Ramrez, H. Alonso lvarez, C. Cuit Morell 15. El paciente con alteraciones de la sangre.......................................................................... 179 P. Villalba Mir, M. Matute Crespo, J.M. Sistac Ballarn, P.J. Sanz Martn 16. El paciente con alteraciones de la hemostasia ................................................................ 197 M. Matute Crespo, P. Villalba Mir, C. Marzo Alonso 17. El paciente inmunodeprimido ................................................................................................. 217 G. Martnez Fernndez, E. Mas Ciurana, J.M. Sistac Ballarn 18. Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-bsico.................................... 233 J.M. Sistac Ballarn, H. Alonso lvarez, T. Martnez 19. La paciente obsttrica ............................................................................................................... 249 C. Cuito Morell, G. Martnez Fernndez, E. Mas Ciurana 20. Procedimientos laparoscpicos.............................................................................................. 277 R. Gonzlez Enguita, M. Farr Pinilla, H. Obn Monforte 21. El paciente alrgico..................................................................................................................... 287 N. Garca Ruiz, M. Farr Pinilla, J.M. Sistac Ballarn 22. Anestesia en ciruga oftalmolgica ...................................................................................... 293 L.F. Guerrero de la Rotta, A. Romagosa Valls, J.M. Sistac Ballarn 23. El paciente drogadicto............................................................................................................... 309 G. Martnez Fernndez, E. Mas Ciurana, J.M. Sistac Ballarn 24. Frmacos en anestesiologa. Gua de administracin ................................................... 329 S. Sagu Bou, E. Vall Atero, B. Fort Pelay, S. Enrquez Bargall, E. Martnez Gonzlez, A. Medina Frigola, E. Agust Cobos, X. Isern Domingo, G. Martnez Fernndez, G. Brugal Olivella, J.M. Sistac Ballarn

Introduccin

La formacin de residentes no slo conlleva desarrollar una labor asistencial adecuada a las exigencias y retos que esto supone, sino que tambin lleva implcito orientar y transmitir, de forma correcta, las bases tericas sobre las que se fundamenta nuestra actuacin. No es tarea fcil para el profesional de la anestesia asumir la importante responsabilidad que supone intentar comunicar de forma adecuada todo su conocimiento y, adems, formar de la mejor manera posible a los mdicos que esperan de nosotros algo tan importante como es su formacin especializada. Trabajar con residentes supone un reto, pero tambin un estmulo a nuestra propia formacin. Fruto de las diferentes sesiones tericas o personales que hemos desarrollado a lo largo de estos ya 15 aos que llevamos formando residentes de Anestesiologa, es este libro, en que se han intentado plasmar las patologas ms habituales con las que nos enfrentamos en nuestro quehacer diario. Evidentemente no estn todos los procesos patolgicos que se nos pueden presentar. Esto dara origen a un tratado, y ya existen muchos y de gran aceptacin al respecto; sino que pretende ser una gua para el mdico en formacin, tanto de consulta, como de estudio o de resolucin de dudas ante una situacin programada o urgente El manual ha sido desarrollado ntegramente por el personal facultativo que forma, o form, parte de nuestro Servicio, y que sin duda han aportado lo mejor de cada uno de ellos

para realizar unos captulos que de forma sistematizada intentan incidir, ms que sobre las tcnicas anestsicas, sobre los problemas, perioperatorios y su resolucin. A lo largo de 24 captulos se analizan estas entidades tanto en el enfermo neuroquirrgico como en cardipatas, hipertensos, pacientes con patologa respiratoria, digestiva, heptica, renal, vascular, neuromuscular o con trastornos endocrinos, del sistema inmune e hidroelectrolticos. Tambin se incluyen apartados para la valoracin de las afecciones de la sangre y la hemostasia, las laparoscopias, las alergias, la drogadiccin, el paciente en oftalmologa o la paciente obsttrica, para concluir con un apartado sobre frmacos en anestesiologa. No quiero concluir estas lneas sin agradecer a Bristol Myers Squibb su apoyo en la edicin de este libro, as como tambin dar las gracias a todos/as mis compaeros/as del Servicio de Anestesiologa del Hospital Universitario Arnau de Vilanova por el tremendo esfuerzo que han realizado y la gran calidad que han sabido plasmar en sus respectivos captulos. Y a nuestros/as residentes, como tutor, dedicarles de forma especial este libro, ya que su presencia nos estimula, nos ayuda y nos transmite esos valores que su juventud y ansias de aprender llevan implcitos, y que nunca debemos perder. Gracias, de corazn, por lo mucho que tambin nos aportis. Lleida, julio de 2007 Jos M Sistac Ballarn
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1. Traumatismo craneoenceflico y medular


G. Brugal Olivella, J.M. Sistac Ballarn, P. Espachs Biel

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Definicin Lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica. Esta definicin incluye causas externas que pudiesen producir conmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro o del tronco del encfalo hasta el nivel de la primera vrtebra cervical. Principales causas: - 44% accidentes de trfico. - 26% cadas. - 9% agresin sin arma. - 8% agresin con arma. Fisiopatologa Determinan la importancia de las lesiones intracraneales en un traumatismo: La aceleracin en el momento del shock y la duracin de la aplicacin de la fuerza de contacto. Los traumatismos craneales pueden dividirse en dos grandes categoras: - Traumatismos craneales cerrados (va pblica). - Traumatismos craneales penetrantes (arma de fuego). Lesiones primarias - Fractura del crneo: Aumenta con la gravedad del traumatismo.

Aumenta el riesgo de hematoma intracraneal. Puede producir una fstula si existe una lesin de duramadre y extravasar LCR. - Hematomas intracraneales: Hematomas extradurales. Poco frecuentes. Se producen por laceracin de arterias menngeas, venas o senos de duramadre, ms frecuentemente temporoparietal. Hematoma subdural. Los ms frecuentes, situados entre la duramadre y el cerebro, tienen mal pronstico. Son la expresin de un traumatismo violento. - Lesiones focales o difusas. Desde laceraciones y contusiones, hasta dao axonal difuso. Lesiones secundarias - Edema cerebral. Aumento de la cantidad de agua de uno o varios compartimentos (vascular, celular y extracelular). - Edema extravascular. - Edema vasognico. Es el ms frecuente, por lesin de barrera hematoenceflica; depende de la gravedad, dimensin y duracin de la lesin. - Edema por obstruccin. De las vas de drenaje LCR. - Edema celular. Citotxico u osmtico, secundario a una lesin isqumica. Lesiones extracraneales
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Tabla 1. Escala de Glasgow. Puntos 4 3 2 1 rea evaluada Apertura ocular Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta Respuesta verbal Orientada Conversacin confusa Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta Mejor respuesta motora Obedece rdenes Localiza el dolor Flexin-retirada al dolor Flexin anmala al dolor (decorticacin) Extensin anmala al dolor (descerebracin) Sin respuesta

Tabla 2. Escala de Raimondi. Puntos 4 3 2 1 rea evaluada Respuesta ocular Sigue con la mirada MOE y pupilas normales MOE o pupilas afectadas Parlisis MOE o pupilas Respuesta verbal Llora Respiracin espontnea Apnea Respuesta motora Flexiona y extiende Flexin al dolor Hipertona generalizada Flaccidez

5 4 3 2 1

3 2 1

6 5 4 3 2 1

4 3 2 1

Puntuacin mxima 11 Puntuacin mnima 3

Puntuacin mxima 15 Puntuacin mnima 3

Asociacin de consumo de txicos. nica indicacion quirrgica: Presencia de hematoma intracraneal con signos de enclavamiento. Pruebas complementarias - Ecografa abdominal o TAC abdominal. - Radigrafas de columna y TAC cervical (dificultad para visualizar C7-T1). Conducta anestsica: Monitorizacin La instalacin de la monitorizacin no debe retrasar una intervencin cuando existe riesgo vital. Si la intervencin tiene un grado menor de urgencia, hay que monitorizar antes del traslado del paciente a quirfano y se estabilizar al paciente desde un punto de vista hemodinmico y respiratorio. - Pulsioximetra. - CO2 espirado. - Temperatura central. - Catter arterial. - Va venosa central. - TAC cerebral.

Evaluacin inicial Clnica - Evaluacin de la permeabilidad de la va area y ventilacin. - Evaluacin hemodinmica. - Examen neurolgico: Escala de Glasgow (grave, leve, moderado) (Tabla 1). Escala de Raimondi en menores de 3 aos (Tabla 2). Sndrome de hipertensin craneal. Estado de consciencia. Examen pupilar. Signos de enclavamiento. Alteracin de la visin o de la posicin ocular (desviaciones de la mirada). Presencia dficit motor focalizado. Trastornos neurovegetativos, vmitos recurrentes.

Traumatismo craneoenceflico y medular

- Monitorizacin de la PIC, importante sobre todo en intervenciones extracraneales. No est exenta de riesgos. Contraindicada cuando existan trastornos de la hemostasia. En intervenciones craneales hay visin directa del estado tensional del parnquima cerebral. - Asegurar la mxima estabilidad hemodinmica del paciente antes de la induccin y corregir hipovolemia preexistente. - Considerar estmago lleno, IOT de secuencia rpida. - Valorar va area, posible dificultad de intubacin por lesiones asociadas (traumatismos faciales, lesiones medulares...). - Anestsicos de induccin rpida: Propofol, tiopental, etomidato. Dado el alto riesgo de hipotensin, debe tenerse preparado un vasopresor de accin rpida (efedrina, fenilefrina). - La lidocana intravenosa en dosis de 1,5 mg/kg inyectada 3 minutos antes de la laringoscopia permite limitar el aumento de la PIC sin riesgo de hipotensin. - Prevenir cualquier aumento excesivo de presin arterial mediante inyeccin de un mrfico (remifentanilo, fentanilo) o vasopresor (esmolol, labetalol, urapidilo...). - Siempre que sea posible, posicin proclive de la cabeza (10-20). - Vigilar posiciones de compresin vena yugular. - Mantenimiento de la anestesia: Recomendables agentes endovenosos (propofol) por su efecto vasoconstrictor cerebral. - Los mrficos pueden aumentar transitoriamente la PIC cuando son inyectados en bolo. Es preferible la perfusin continua o los bolos repetidos a dosis bajas. - Es preferible la curarizacin profunda, porque evita el riesgo de tos intraquirrgica (sube PIC) y permite evitar la profundizacin excesiva que puede causar hipotensin. - Normocapnia o ligera hipocapnia (30-35 mmHg).

- Si Pam cae debajo de 70 mmHg: realizar llenado vascular o perfusin de catecolaminas. - Recomendable una leve hipotermia en torno a los 35C. - Traslado a RPQ o UCI cuando el estado hemodinmico y respiratorio sean estables. - Puede estar indicada TAC de control o estudios radiolgicos antes del traslado a la sala de cuidados intensivos. Cuidados en reanimacin: Evaluacin clnica - Difcil en enfermos que han sufrido traumatismos neurolgicos graves. - Control pupilar (signos de enclavamiento). - Trastornos neurovegetativos: temblores, sudores, hiperventilacin, reacciones motoras en extensin (opisttonos), hace pensar en lesin fosa posterior o lesiones difusas del diencfalo. - Control de la PIC: Normal: 0-10 mmHg. Moderadamente elevada: 15-20 mmHg. Alta (mal pronstico neurolgico): > 20 mmHg. Muy alta (peligro vital): > 40 mmHg. - Si existe PIC normal 48 horas despus del traumatismo sin necesidad de tratamiento para su control se debe interrumpir la sedacin para evaluacin neurolgica y posible extubacin. - TC. Realizar sistemticamente entre las 2448 horas. Pueden aparecer lesiones secundarias, incluso con TC inicial normal. Tambin se debe realizar TC ante un aumento anormal de la PIC y cuando existan signos de enclavamiento. - RMN. Es siempre superior en imagen para la evaluacin de un traumatismo craneal, pero es una exploracin difcil de realizar en fase aguda. Es preferible la TC en fase aguda, por su mayor disponobilidad y facilidad de realizacin. En el futuro puede desbancar a la TC.

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- Doppler transcraneal. La bveda craneal slo es permeable para los ultrasonidos por 3 ventanas de registro (temporal, occipital y orbitaria). Permite evaluar modificaciones circulatorias ligadas al traumatismo. No reemplaza la medicin de la PIC pero permite un clculo cualitativo. Permite evaluar el estado de autorregulacin y posee un inters pronstico. Se trata de un mtodo no cruento y fcilmente reproducible. - Saturacin venosa O2 golfo yugular (SjO2). Normal entre 54-75%. Una disminucin de aportacin cerebral de O2 conduce a una aumento de la extraccin, lo que conduce a una disminucin de SjO2. Existe riesgo de contaminacin de sangre extracerebral. SjO2 < 50% corresponde hipoperfusin cerebral relativa. SjO2 elevada puede corresponder a una hiperemia cerebral elevada (Tabla 3). Tratamiento Tratamiento sintomtico - Hipotensin. La TA sistlica menor de 90 mmHg (peor pronstico) debe corregirse de inmediato porque disminuye la PPC y provoca una cascada vasodilatadora que aumenta la PIC. Es deseable el mantenimiento de Pam entre 80-100 mmHg. Los solutos que contienen glucosa (son hipotnicos) deben prohibirse para llenado vascular. La hiperglucemia es un factor de agravacin en los pacientes con traumatismos craneales Se aconseja perfusin combinada de hidroxietilalmidones (hasta 33 ml/kg) y de ClNa al 0,9%. No hay que limitar el llenado vascular mientras haya inestabilidad hemodinmica. Puede mejorar el pronstico neurolgico el uso de suero salino hipertnico. Perfusin se catecolaminas: A menudo no resulta posible evitar el uso de catecolaminas para aumentar la PPC. - Hipoxemia e hipercapnia. El tratamiento de lesiones torcicas, prevencin y trata-

Tabla 3. SvjO2 DAVO2 LOI (%) ml O2/100 ml Hiperemia > 75 Normal 5575 Hipoperfusin < 55 Isquemia variable <4 47 >7 variable < 0,08 < 0,08 < 0,08 > 0,08

miento de neumopatas deben ser objetivos prioritarios. El aumento de la concentracin de la fraccin inspirada de oxgeno, la intubacin endotraqueal y utilizacin de la PEEP pueden ser necesarios. La PEEP puede aumentar la PIC, sin embargo en la prctica clnica es un aumento poco significativo y no se contraindica en pacientes con traumatismos craneales cuando existe indicacin. Debe ser instaurada gradualmente. Acidosis cerebral es factor de agravacin neurolgica, la ventilacin mecnica permite luchar contra la acidosis respiratoria. Posicin proclive de 30 disminuye la PIC una media de 5-7 mmHg sin modificar el FSC. Es la posicin recomendada, excepto en caso de TA inestable o de hipovolemia,donde la posicin horizontal es preferible para mantener una PPC suficiente. La sedacin aporta mltiples ventajas: Facilitar terapias (lavados, aspiraciones bronquiales), limitar PIC, proteccin cerebral, minimizar hipertona vegetativa. Permite soportar la intubacin y ventilacin mecnica. La asociacin de un mrfico (fentanilo, remifentanilo) y una benzodiacepina o propofol es la ms usada. Se prefiere una perfusin continua al bolo (puede aumentar transitoriamente la PIC). Es importante adaptar la posologhipertoniaa de estos agentes caso por caso. El traumatismo craneal provoca un hipermetabolismo durante las tres primeras semanas. La nutricin no es capaz de reestablecer el equilibrio entre catabolis-

Traumatismo craneoenceflico y medular

mo y anabolismo, permite nicamente limitar el catabolismo. La va de administracin puede ser enteral o parenteral aunque se aconseja enteral siempre que sea posible. La hipocapnia moderada (30-35 mmHg) es recomendable sobre la hiperventilacin que empeora el pronstico y puede producir isquemia cerebral y aumento de la PIC por efecto rebote al normalizar el CO2. Drenaje ventricular externo, mtodo eficaz, pero difcil de llevar a cabo. Limitar su duracin a 5 das. En lesiones unilaterales, el drenaje intempestivo del ventrculo contralateral puede provocar fenmenos de enclavamiento. Osmoterapia, El manitol aumenta la osmolaridad sangunea, pero no deshidrata al paciente. Su uso justifica el estudio preciso de las prdidas urinarias de agua, sodio y potasio. Se suele dosificar 0,25-1 g/kg. El lmite de uso es el aumento de la osmolaridad, no debe sobrepasar los 320 mOsm/L. Hipotermia moderada (34-35) tiene efecto favorable sobre PIC y PPC, aunque potencialmente pueden aparecer complicaciones (trastornos de la coagulacin, trombosis, efectos cardiacos...). Es ms importante el tratamiento de la hipertermia a travs de medidas fsicas y paracetamol, que disminuye ms efectivamente la temperatura cerebral que la central.

Tratamiento quirrgico - La evacuacin quirrgica de los hematomas compresivos extradurales, subdurales e intraparenquimatosos, es requisito indispensable previo al tratamiento mdico de la PIC. - La lobectoma y la craniectoma descompresiva son tcnicas poco frecuentes con indicaciones raras. Complicaciones no neurolgicas de los traumatismos craneales - Cardiacas. Estado hiperdinmico por hiperactividad simptica o parasimptica (lesiones hipotalmicas o tronco cerebral) en fase aguda, taquicardia, hipertensin, resistencias vasculares pulmonares y sistmicas normales o bajas, alteraciones en ECG. Puede estar indicado tratamiento simpaticoltico (alfa o betabloqueantes). - Pulmonares. Hipoxemia por mltiples motivos, hipoventilacin, aspiracin pulmonar, traumatismo torcico, edema pulmonar neurognico (catecolaminas circulantes son capaces de lesionar la membrana alveolo-capilar). - Trastornos de la coagulacin. Est ligada a la extensin de las lesiones cerebrales y al pronstico de los pacientes. La liberacin masiva de tromboplastina de las lesiones cerebrales podra explicar la activacin de la coagulacin y la fibrinlisis - Endocrinos. La diabetes inspida puede aparecer transitoria o permanentemente. Se manifiesta con poliuria, polidipsia, hipernatremia, disminucin de densidad urinaria. El tratamiento consiste primero en compensar las prdidas urinarias para prevenir la hiperosmolaridad grave y luego inyectar vasopresina 1-2 g/6-24 h e.v. o s.c. segn necesidades. TRAUMATISMO MEDULAR Definicin Lesin medular es el dao que se presenta en la mdula espinal, que conduce (segn

Tratamiento farmacolgico - Glucocorticoides. No han demostrado efecto alguno sobre la PIC incluso a dosis muy altas. - Nimodipino. Cierta eficacia para reducir la mortalidad durante una hemorragia menngea, sin embargo pueden disminuir la TA, lo que anulara sus efectos beneficiosos. - Pentotal, eficaz en pacientes con PIC rebelde al tratamiento. Dosis inicial 5 mg/kg, seguida de perfusin 6 mg/kg/h. No exceder ms de 3-5 das el tratamiento.

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su gravedad) a la prdida de algunas funciones, movimientos y/o sensibilidad. Normalmente estas prdidas se presentan por debajo del nivel de la lesin. El problema esencial de las lesiones raqudeas es la amenaza medular relacionada con los desplazamientos de las estructuras seas y de su estabilidad. Causas: - Los accidentes de trnsito son la principal causa (44%). - Violencia (24%). - Cadas (22%). - Lesiones deportivas (8%). - Otras causas (2%). Transporte prehospitalario La aparicin o agravamiento de lesiones neurolgicas se previene manteniendo recto el eje cabeza-cuello-tronco durante todo el traslado. A todo paciente politraumatizado se le considera portador de una lesin inestable del raquis hasta que no se pruebe lo contrario mediante radiologa. Evaluacin inicial Clnica - Examen de la motricidad voluntaria de todos los grupos musculares. - Examen de la sensibilidad superficial (Fig. 1), propioceptiva y termoanalgsica. La sensibilidad superficial es la ms importante desde el punto de vista pronstico. - Examen de la sensibilidad perineal y tono y contraccin del esfnter anal. Si el reflejo anal est conservado refleja una lesin incompleta y por lo tanto mejor pronstico. - Los signos piramidales sn raros en fases iniciales. Pruebas complementarias - La realizacin de pruebas complementarias presentan un riesgo importante en los politraumatizados: por su estado hemodinmico, posibilidad de monitorizacin durante su realizacin, posibilidad de empeorar las lesiones existentes...

Figura 1.

- Todo paciente traumatizado debe ser sometido a un examen radiolgico completo que comprenda: placa de frente y perfil para raquis cervical, complementada si es posible por placa centrada en C1C2 con la boca abierta. Es aconsejable que sean dos mdicos los que interpreten estas placas para minimizar el riesgo de que haya lesiones desapercibidas. - La TC permite visualizar las lneas de fractura y los fragmentos situados en el canal vertebral. Tambin es muy til cuando no se han podido visualizar correctamente algunas vrtebras. - La resonancia magntica proporciona imgenes de la mdula espinal. Su nica indicacin en urgencias es la sospecha de afectacin medular sin lesin sea.

Traumatismo craneoenceflico y medular

- Se deben realizar pruebas que nos permitan diagnosticar o descartar lesiones extraneurales asociadas a los politraumatismos. Tratamiento Tratamiento mdico - El mantenimiento hemodinmico y de perfusin medular han demostrado ser el factor ms importante a la hora del tratamiento de los traumatismos medulares. - Es precisa la correccin de la hipovolemia mediante llenado vascular y, si es necesario, el uso de un vasoconstrictor (dopamina, noradrenalina). - Correccin de la hipoxia y la hipertermia profunda (<34C), as como evitar la hiperglucemia. - La administracin precoz (durante las primeras 8 horas) de metilprednisolona (30 mg/kg seguido de perfusin continua de 5,4 mg/kg/h, durante las primeras 24 h) en grandes dosis mejora el pronstico neurolgico de la compresin medular de los traumatismos medulares cervicales sin aumento importante del riesgo infeccioso. - No se debe administrar metilprednisolona si han pasado 8 horas del traumatismo, ni administrar ms de 24 horas, debido a que aumenta el riesgo infeccioso. - En traumatismos toracolumbares medulares, no est recomendado el uso de corticoides por el escasa o nula mejora en el pronstico de infecciones. - En investigacin se encuentran numerosos frmacos, aunque an no se ha podido demostrar su efecto beneficioso. El nimodipino puede aumentar la perfusin medular, pero siempre se debe asociar a un vasocontrictor. Los bloqueadores de los receptores NMDA parecen disminuir las consecuencias de la isquemia. Tratamiento quirrgico - Cuatro grandes principios guan el tratamiento quirrgico de las lesiones del raquis, existan o no trastornos neurolgicos:

Reduccin de la deformacin. Exploracin del interior del canal vertebral en caso de dficit neurolgico. Supresin de la compresin directa, medular o radicular. Estabilizacin del raquis. - El acceso posterior se suele usar en columna dorsolumbar y anterior en el cervical. - Aunque es un tema muy discutido, se acepta que se debe valorar ciruga urgente cuando la lesin medular es incompleta o se percibe un agravamiento progresivo en las primeras horas. Conducta anestsica - Se deben monitorizar los parmetros bsicos: ECG. Pulsioximetra. CO2 espirado. Temperatura central. Diuresis. Catter arterial. Va venosa central. - La intubacin traqueal plantea problemas fundamentalmente en los traumatismos de raquis cervical. Esta no debe diferirse en caso de insuficiencia respiratoria en la que debe realizarse intubacin oral con laringoscopia, con un ayudante que mantenga el raquis cervical en la posicin ms neutra posible, asociada a una induccin rpida. Si no existe insuficiencia respiratoria es imprescindible usar una tcnica que no movilice el raquis cervical, siendo la ms recomendada la intubacin con fibroscopio en paciente despierto. La utilizacin de curares expone a un mayor riesgo de movilizacin por supresin de la contraccin tnica de los msculos del cuello, aunque su uso no est contraindicado. - La maniobra de Sellick es poco recomendable en caso de traumatismo inestable de raquis cervical bajo, ya que puede inducir desplazamientos vertebrales.

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- La colocacin del paciente es tambin un momento crtico; puede ser necesario colocar al paciente en decbito prono. Hay que tener especial precaucin en las siguientes situaciones: Estabilidad hemodinmica del paciente, tanto en la colocacin en prono, como en la recolocacin en supino. Movimiento del paciente en bloque para prevenir la aparicin de nuevas lesiones. Evitar las compresiones abdominal y torcica excesivas. Proteccin de puntos de apoyo y proteccin ocular. Comprobar y fijar el tubo endotraqueal. Limitar la hipotermia con el calentamiento externo. - La succinilcolina es el nico frmaco contraidicado 48 horas despus de la lesin medular debido al riesgo de hiperpotasemia. - El problema esencial es evitar la hipotensin (mantener PAM >70 mmHg), que produce un agravamiento neurolgico. Se recomienda la induccin con etomidato o ketamina. - La anestesia ejerce un efecto protector sobre la isquemia medular. - El uso de un vasoconstrictor (dopamina, noradrenalina) es recomendable cuando existe un bloqueo simptico alto. Cuidados en reanimacin En la sala de reanimacin hay dos situaciones en las que debemos prestar especial atencin: - Prevencin de la enfermedad tromboemblica con heparinas de bajo peso molecular. La incidencia de tromboflebitis si no

se hace profilaxis en pacientes que presentan parlisis es casi del 100%. Durante las primeras 48 horas estn contraindicadas por el riesgo de agravamiento de las lesiones hemorrgicas de la contusin medular y es recomendable la colocacin de medias de compresin. - Prevencin de las complicaciones ventilatorias y el retiro de la ventilacin mecnica. Este problema es la primera causa de muerte en los pacientes que han sobrevivido al traumatismo inicial. Se debe considerar que los pacientes que presentan un traumatismo medular por encima de T6 tienen una autonoma ventilatoria slo relativa. Bibliografa
1. Bruder N, Boulard G, Ravussin P. Surveillance et traitement des patients traumatises crniens. Encycl Md Chir (Elsevier, Pars-France). Anesthsie-Ranimation, 36-910-B-10, 1996. 2. Langeron O, Tiou B. Prise en charge du raquis traumatique. Encycl Md Chir (Elsevier, ParisFrance). Anesthsie-ranimation, 36-605-A-20, 1998. 3. Segal AZ, Rosana J, Schaumna LH. Lesiones cerebrales agudas. Massachussets general Hospital. Critical Care 2001 (Philadelphia, PA 191063780). 4. Miranda JI, Mahr PG. Anestesia en el paciente politraumatizado. En: Torres LM. Tratado de anestesia y reanimacin. Madrid: Arn; 2001. p. 28572902. 5. Fabregas N, Valero R, Gambus P. Monitorizacin neurolgica. En: Torres LM. Tratado de anestesia y reanimacin. Madrid: Arn; 2001. p. 14611490. 6. Culley DJ, Szabo M. Anestesia en neurociruga. Massachussets General Hospital. Philadelphia; 2001. p. 422-447.

2. El paciente neuroquirrgico programado


M. Farr Pinilla, E. Mas Ciurana, G. Brugal Olivella

CONCEPTOS GENERALES DE LA ENFERMEDAD Consideraciones fisiofarmacolgicas en relacin a la anestesia neuroquirrgica Los procedimientos neuroquirrgicos programados habituales incluyen: craneotoma supratentorial, ciruga de fosa posterior, procedimientos transesfenoidales, hemorragia subaracnoidea-aneurisma-malformacin arterio-venosa, ciruga cerebral funcional y neuroendoscopia. Estableceremos guas de actuacin comn, con salvedades segn posicin quirrgica y segn determinadas tcnicas (estereotaxia, neuronavegacin, awake craniotomy y tcnicas neuroendoscpicas). Los objetivos de la neuroanestesia son la proteccin cerebral y la consiguiente mejora de las condiciones quirrgicas, optimizando seis factores importantes e interrelacionados entre s: presin de perfusin cerebral (PPC), flujo sanguneo cerebral (FSC), volumen sanguneo cerebral (VSC), presin intracraneal (PIC), reactividad al CO2 (CO2R) y consumo metablico regional cerebral de O2 (CMRO2). En el anlisis de estos factores: Presin de perfusin cerebral (PPC) Es la resultante de la diferencia entre presin arterial media (PAM) y las presiones contrapuestas: presin intracraneal (PIC) y presin venosa. Como la presin del golfo venoso de la yugular tiende a cero se suele despreciar, por ello la PPC=PAM-PIC. Su nivel pti-

mo no est definido. Usualmente es superior a 70 mmHg y aunque PPC < 60 se relacionan con malos resultados, el beneficio de la PPC ms elevada no est demostrado. Patologa intracraneal y frmacos pueden comprometer la PPC por su efecto sobre la PAM y/o la PIC. Es un mtodo cualitativo para medir el flujo sanguneo cerebral (FSC) en relacin con la resistencia vascular cerebral (RVC). Segn la ley de Hagen-Poiseuille: FSC=PPC/RVC. Flujo sanguneo cerebral (FSC) El FSC global es de 45-65 ml/100g tejido cerebral perfundido/min. Es directamente proporcional a la PPC e inversamente proporcional a las resistencias vasculares cerebrales. Siendo superior en la sustancia gris que en la blanca. La propiedad intrnseca de la pared neurovascular por la que el FSC se mantiene constante (meseta) sobre un amplio rango de valores de PPC se denomina autorregulacin. La curva de autorregulacin puede desviarse o abolirse. La desviacin izquierda evita la isquemia en caso de hipotensin, vasodilatacin, hipoxia e hipercapnia. La desviacin derecha evita el edema cuando la presin sangunea es elevada, por activacin simptica, dolor o estrs. Puede existir prdida de la autorregulacin debido a mltiples factores (hipoxemia, hipercapnia, isquemia, frmacos, infeccin, tumor...), lo que conlleva la disfuncin de la barrera hematoenceflica y la formacin de
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edema cerebral, considerado factor de mal pronstico. Puede haber tambin ruptura a presin de perfusin normal: tras ciruga de malformacin arterio-venosa cerebral, en que la parlisis vasomotora impide el aumento de resistencia vascular para mantener el flujo, lo que puede dar lugar a hiperemia, edema y hemorragia. La mayora de los anestsicos intravenosos (propofol, barbitricos, etomidato, benzodiacepinas y narcticos) reducen el metabolismo cerebral (CMRO2) y secundariamente se produce vasoconstriccin y descenso del FSC proporcionalmente. Propofol y tiopental tienen mayor efecto vasoconstrictor sin alterar la autorregulacin. La ketamina aumenta el flujo sanguneo cerebral hasta un 60%, as como el metabolismo cerebral. Los anestsicos voltiles inducen disminucin del metabolismo cerebral y una vasodilatacin directa dosis-dependiente. Existe evidencia de que el aumento del flujo sanguneo cerebral es ms pronunciado con desflurano que con sevoflurano. Ms de una MAC de desflurano provoca la prdida de la autorregulacin. Los relajantes musculares carecen de efecto sobre el FSC y el CMRO2 ya que no cruzan la barrera hematoenceflica, pero indirectamente pueden alterar la hemodinmica cerebral a travs de sus efectos sobre la presin arterial y la frecuencia cardiaca. La succinilcolina causa un aumento transitorio de FSC y de CMRO2, probablemente no abolido por la previa administracin de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Volumen sanguneo cerebral (VSC) Habitualmente los cambios en el FSC y en el VSC son proporcionales. Pero cambios de posicin (de sedestacin a decbito supino y de ste a Trendelenburg) pueden aumentar el VSC sin aumentar el FSC. El propofol disminuye el VSC y el sevoflurane lo aumenta, pero menos que el isoflurano.

Presin intracraneal (PIC) Valor normal alrededor de 10 mmHg. El mantenimiento o reduccin de la PIC es uno de los objetivos ms importantes de la neuroanestesia. Pues la PIC es un determinante de PPC y, por extensin, de FSC y funcionamiento cerebral. Hay tres componentes principales de la cavidad intracraneal: cerebro (80%), fluido cerebroespinal (10%) y volumen sanguneo cerebral (10%). Si uno de los componentes aumenta, debe ser compensado por el descenso de otro para mantener la PIC. Pero la relacin volumen-presin del sistema craneoespinal no es lineal (hiptesis de MonroKellie), sino que se trata de una curva exponencial clsica, en que se distinguen dos fases: Una casi recta, con mnima alteracin de la presin pese a importantes incrementos de volumen: periodo de compensacin espacial. Y otra abrupta ascendente, en que pequeos incrementos de volumen ocasionan grandes elevaciones de presin: periodo de descompensacin espacial. El cambio volumtrico por unidad de cambio de presin es llamado, en fisiologa respiratoria, distensibilidad o compliancia. En fisiologa neurolgica, el concepto til es el inverso, la elastancia o rigidez. As, a lo largo de la primera fase de la curva, la elastancia o rigidez del sistema craneoespinal es baja y la compliancia o distensibilidad alta. Contrariamente a lo que ocurrir en la segunda fase. Metabolismo cerebral de O2 (CMRO2) El parmetro ms utilizado para determinar la actividad metablica local es el consumo metablico regional de oxgeno: CMRO2, que es de 3-3,8 ml/100g/min. Es un factor determinante de la afectacin cerebral de un insulto isqumico: el descenso del CMRO2 prevendr la isquemia. Los anestsicos endovenosos potencialmente reducen el CMRO2, FSC, VSC y PIC; lo que los convierte en agentes recomendados en hipertensin endocraneal (HTEC).

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En cambio, los anestsicos voltiles reducen el CMRO2, pero aumentan el FSC por efecto directo sobre la vasculatura. Reactividad al CO2 (CO2 R) Expresa la influencia del CO2 sobre el tono vascular cerebral. La hipercapnia causa vasodilatacin y aumento del FSC. Contrariamente, la hiperventilacin provoca vasoconstriccin arterial cerebral, con descenso de FSC, VSC y PIC. Pero, mientras que el descenso de PIC es beneficioso, la reduccin del FSC puede producir isquemia, segn el grado y duracin de la hiperventilacin. La reactividad al CO2 se mantiene con sevoflurano e isoflurano hasta 1,5 MAC en adultos y hasta 1 MAC en nios. Los anestsicos endovenosos no influyen en la CO2 R significativamente. La respuesta vasorreactiva est atenuada o abolida en disfuncin neurolgica y es un signo grave de dao cerebral y de mal pronstico. CONSIDERACIONES EN LA VALORACIN PREANESTSICA Y OPTIMIZACIN DEL PACIENTE Para el diseo de un plan neuroanestsico es precisa una valoracin preoperatoria cuidadosa, con especial atencin a: Valoracin del estado neurolgico Glasgow, focalidad, afectacin de pares craneales y signos de hipertensin endocraneal (HTEC). Los signos clnicos de HTEC incluyen nuseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, midriasis y baja respuesta pupilar a la luz, edema de papila, bradicardia, hipertensin arterial sistmica y alteraciones respiratorias. En estudios de neuroimagen (TAC, RMN) hay que examinar: - Tamao y localizacin de la lesin en relacin con los vasos intracraneales mayores y otras estructuras. La lesin cerca de los senos venosos durales pueden requerir su

exposicin a la atmsfera y asociarse con un riesgo ms elevado de embolia gaseosa venosa. Los tumores metastsicos y el meningioma tienen un mayor riesgo de sangrado intraoperatorio por su abundante vascularizacin. Los tumores malignos infiltrantes aumentan el riesgo de edema cerebral postoperatorio. - Valorar tambin el grado de edema cerebral que rodea la masa. - Examinar los ventrculos laterales para evidenciar ventriculomegalia por hidrocefalia obstructiva o borramiento por compresin por el tumor masa, con desviacin de la lnea media. Ambas situaciones indican descenso de la distensibilidad intracraneal e HTEC que se sita en la rodilla de la curva hiperblica volumen-presin y que cualquier maniobra que aumente el volumen producir un desproporcionado aumento de la PIC. Valoracin sistmica - Efectos sistmicos de procesos expansivos cerebrales: Respuesta de Cushing (bradicardia hipertensiva), especialmente frecuente. Las lesiones de hipotlamo y tronco pueden ocasionar edema pulmonar neurognico, la compresin del tronco cerebral puede llevar al colapso cardiovascular, lesiones hipotlamo-hipofisarias producen trastornos endocrinos y trmicos, los glioblastomas y meningiomas se asocian con mayor tendencia a complicaciones tromboemblicas. En presencia de tumores metastsicos hay que tener en cuenta la enfermedad primaria y los tratamientos anteriores (por ejemplo tras quimioterapia con bleomicina, el dao pulmonar aumenta en presencia de altas concentraciones de O2 inspiradas). - Desequilibrio hidroelectroltico y dficit de volumen intravascular, a menudo considerable aunque poco llamativo, debido al rgimen de restriccin de lquidos, terapia con diurticos y esteroides, descenso del nivel de conciencia, etc., a veces incremen-

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tado por diabetes inspida o secrecin inadecuada de ADH. - Efectos adversos en terapia con corticoides y/o anticomiciales. El cido valproico tiene una vida media de 9-16 horas. Efectos adversos frecuentes: temblor, trombocitopenia, elevacin benigna de enzimas hepticos. La hepatitis fulminante es poco frecuente. La fenitona tiene una vida media de 20 horas. Efectos secundarios frecuentes: hiperplasia gingival, neuropata perifrica, dficit de folatos. Poco frecuentemente hepatitis por hipersensibilidad. - La previsin de va area difcil es especialmente importante por la implicacin de dificultades en el manejo de ventilacinoxigenacin en alteraciones bruscas hemo e hidrodinmicas intracraneales. La premedicacin anestsica Sedantes y opiodes Los pacientes con enfermedad intracraneal presentan una sensibilidad extrema a los efectos depresores del sistema nervioso central de estos frmacos. En situacin de aumento de PIC y/o descenso del nivel de conciencia no deben administrarse como premedicacin fuera de quirfano. Esteroides Mantener en el perioperatorio. Dexametasona y metilprednisolona son eficaces en la reduccin del edema vasognico peritumoral. A las 12-36 horas del inicio teraputico, en los tumores con respuesta ms favorable (metastsicos y glioblastomas) mejora la situacin neurolgica y desaparece la cefalea. Efectos secundarios: retencin de sodio y agua, hipertensin arterial, supresin suprarrenal, aumento de la susceptibilidad a infecciones, efectos gastrointestinales, diabetes, atrofia cutnea y efectos neuropsiquitricos. La incidencia de infecciones pulmonares y hemorragias gastrointestinales no aumenta con

la administracin a corto plazo. Supresin del eje hipofisario en tratamiento prolongado. Anticomiciales Deben mantenerse para prevenir las crisis en el perioperatorio. Tratamiento va oral o por sonda gstrica hasta el da de la ciruga incluido y reiniciar en cuanto la ciruga lo permita. Si el tratamiento va oral no es posible, ser endovenoso: - Fenitona 10-15 mg/kg diluidos en 250 ml de suero fisiolgico a pasar en una hora, seguido de 100 mg en 100 ml de suero fisiolgico cada 8 horas. - cido valproico 1 gramo ev diluido en 250 ml de suero fisiolgico a pasar en una hora, seguido de 400 mg endovenosos cada 8 horas. - Levetirazepam en presentacin endovenosa est a punto de salir al mercado. - Los agentes anestsicos pueden tener accin anti o proconvulsivante. Se ha de intentar evitar las medicaciones que disminuyen el umbral de la convulsin. De la misma manera que los frmacos que aumentan el umbral no deberan ser usados en ciruga de la epilepsia. - Efecto anticonvulsivante-aumentan el umbral: barbitricos-excepto el methoexital, benzodiacepinas, isoflurano, desflurano, sevoflurano-excepto en nios epilpticos y propofol a dosis altas. - Efecto proconvulsivante-disminuyen el umbral y/o pueden causar neuroexcitacin: methoexital, propofol a dosis bajas, enflurano, etomidato, sevoflurano en nios epilpticos, fentanilo y alfentanilo a dosis altas. - El tratamiento anticomicial crnico provoca induccin enzimtica heptica y esto aumenta los requerimientos anestsicos y aumenta el metabolismo de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Otros Profilaxis antibitica, de ulcus de estrs y no invasiva de trombosis venosa profunda se inician tambin en el preoperatorio.

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MONITORIZACIN RECOMENDADA Monitorizacin intracraneal Es la recomendada para comprobar el medio intracraneal general a travs de mtodos especficos, que analizaremos con respecto a los conceptos anteriormente definidos. Presin de perfusin cerebral La monitorizacin electrofisiolgica permite detectar la isquemia: El electroencefalograma Mide la actividad elctrica de las neuronas del crtex. El aumento de actividad de las ondas lentas y la prdida de actividad rpida pueden ser indicadores de isquemia por FSC inadecuado. Como el umbral de FSC para la insuficiencia elctrica es menor que para la insuficiencia metablica, puede advertirse la isquemia antes de que ocurra el infarto tisular. Pero su interpretacin es compleja y se entorpece al aumentar la profundidad anestsica, pues tambin induce predominio de actividad lenta global. Adems, en pacientes con dficits neurolgicos preexistentes, ictus en evolucin y dficits neurolgicos isqumicos reversibles recientes, puede haber tambin dificultades para discriminar los cambios. De momento, su aplicacin queda restringida a ciertas intervenciones neuroquirrgicas y endarterectomas carotdeas. Actualmente hay gran difusin de la monitorizacin con el sistema BIS, que obtiene una escala numrica de la actividad electroencefalogrfica que va del cero (EEG isoelctrico) al 100 (paciente totalmente despierto). El grado adecuado de hipnosis quirrgica se corresponde con valores entre 40 y 60. Estos dgitos se obtienen a partir de un anlisis complejo en que se integra frecuencia, amplitud y fase de las ondas del EEG. Se registran tambin los perodos electroencefalogrficos sin actividad elctrica (salvas de supresin). El monitor orienta sobre el grado de profundidad anestsica, excepto si empleamos protxido o ketamina.

Los potenciales evocados Sensoriales: son potenciales elctricos generados por el neuroeje como respuesta al estmulo de un nervio perifrico o par craneal. La respuesta normal seala que la va est intacta y la anormal (baja amplitud y/o prolongacin de la latencia de los picos de onda) seala lesin de la va. Los potenciales evocados somatosensoriales son conducidos sobre todo por la columna posterior de la mdula espinal, por ello se duda de su fiabilidad para detectar una funcin motora amenazada (mdula espinal anterior). Potenciales evocados auditivos del tronco del encfalo son usados en ciruga de fosa posterior y del neurinoma del acstico, para detectar lesin del VIII par craneal. Varios estudios demuestran la correlacin entre los cambios en la morfologa de los potenciales evocados auditivos de latencia media y la profundidad de la hipnosis, con una respuesta ms rpida y mejor identificada que con el BIS. Potenciales evocados visuales son de muy escaso uso por la dificuldad para estimular el ojo con destellos visuales en un paciente anestesiado. Motores: pueden ser ms fiables que los potenciales evocados somatosensoriales para detectar una funcin motora amenazada de la mdula espinal (por ejemplo, en ciruga reparadora de escoliosis). La limitacin significativa es porque pequeas dosis de anestsico deprimen profundamente las respuestas. Flujo sanguneo cerebral (FSC) y volumen sanguneo cerebral (VSC) Existen diversos tipos de medicin de FSC, aunque no son empleados en la clnica. Destacan los mtodos de alta resolucin espacial como la autoradiografa cuantitativa, tcnicas de aclaramiento de gases inertes, aclaracin de istopos radioactivos, tomografa de emisin de positrones, SPECT, resonancia magntica, etc. Una forma indirecta de determinar el FSC es mediante el Doppler transcraneal (DTC),

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que determina la velocidad de flujo sanguneo de la arteria insonada, aplicando el ultrasonido a travs de un rea de hueso de escaso grosor llamada ventana craneal (por ejemplo, temporal, para medir el flujo de la arteria cerebral media). Como la velocidad de la sangre aumenta en sstole y disminuye en distole, se genera un espectro de velocidades de flujo (parecido a la onda producida por un transductor de presin arterial invasiva), permitiendo monitorizar la fisiologa dinmica. Se utiliza en ciruga carotdea, para control evolutivo de hemorragia subaracnoidea (diagnstico de vasoespasmo) y seguimiento del traumatismo craneoenceflico. Tambin se acepta como exploracin diagnstica de muerte cerebral. Presin intracraneal (PIC) A pesar de que las indicaciones de monitorizacin de la PIC varan segn los centros, en general las ms comunes son: postoperatorio de intervenciones neuroquirrgicas en las que pueda aparecer edema cerebral, hidrocefalia obstructiva o hematomas postoperatorios, especialmente cuando no se pueda proceder a despertar al paciente. Tambin ante la persistencia de sntomas tras tratamiento de hidrocefalia, en coma barbitrico por causas como estatus epilptico, en determinadas encefalopatas metablicas-hepticas. Y, cmo no, en el traumatismo craneoenceflico grave, con prdida de conciencia, respuestas inadecuadas a estmulos dolorosos y/o presencia de edema difuso en el escner (Glasgow inferior a 8, segn centros). El sensor puede ser colocado: - Intraventricular: con obtencin de registros de buena calidad y posibilidad de recalibracin constante. Permite valorar la distensibilidad craneal y evacuar lquido cefalorraqudeo en caso necesario. Tiene riesgo de hemorragia e infeccin, sobre todo a partir del quinto da. Su colocacin en pacientes con hidrocefalia obstructiva, por ejemplo, por tumor de fosa posterior,

pueden provocar una herniacin transtentorial inversa. - Intraparenquimatoso: precisa de calibracin antes de colocarlo. - Subdural: mejor registro, pero mayor riesgo de infeccin que extradural. - Extradural: menor riesgo de infeccin pero ms errores de medicin por estar la duramadre interpuesta. Consumo metablico regional de O2 (CMRO2) Existen varias tcnicas para su medicin: Diferencia de contenido arterio-venoso de oxgeno El CMRO2 es igual al FSC por la diferencia arterio-venosa del contenido de oxgeno (CaO2-CjvO2, tambin denominada AjvDO2). De ah se deduce que la diferencia arteriovenosa del contenido de oxgeno (AjvDO2) es igual al consumo metablico regional de oxgeno (CMRO2) dividido por el flujo sanguneo cerebral (FSC). Abreviado sera: CMRO2 = FSC x AjvDO2 Por tanto, AjvDO2 = CMRO2/FSC. En esta frmula, la medida de AjvDO2 es una medida de acoplamiento entre metabolismo y flujo. De forma que el resultado permanece constante (7ml O2/100 ml sangre en adultos) en tanto la relacin entre oferta y demanda no cambie. Los valores absolutos de los parmetros pueden variar (por fiebre, frmacos anestsicos, hipotensin...) pero se mantendr la relacin. En situaciones en que el acoplamiento quede abolido (por ejemplo, el trauma craneal) la relacin variar: - Si AjvDO2 es inferior a 4, se entiende que existe un exceso relativo de aporte respecto a la demanda (estado hipermico). - Si AjvDO2 es superior a 9, indica que el cerebro est extrayendo ms oxgeno de la sangre, probablemente debido a que el aporte es demasiado bajo para los requerimientos metablicos (estado isqumico).

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- Si el aporte sigue disminuyendo, se pierde la capacidad compensadora del cerebro y decrece el ndice metablico, siendo entonces la relacin entre flujo y diferencia arterio-venosa impredecible. Finalmente, con la aparicin del infarto cerebral, la AjvDO2 decrece porque el tejido infartado no consume energa. Saturacin de oxgeno venosa yugular Suponiendo que la concentracin de hemoglobina no vare, se puede extrapolar que la AjvDO2 viene determinada fundamentalmente por la saturacin de oxgeno de la sangre venosa yugular (SjvO2). Este parmetro se calcula tras la colocacin de un catter de fibra ptica, por canulacin retrgrada, en el golfo de la vena yugular interna y permite cuantificar la extraccin de oxgeno cerebral. El valor normal es de 69-70%. Si es superior al 75%, indica exceso de aporte respecto a los requerimientos energticos o bien una isquemia cerebral global. Descensos inferiores al 54% pueden indicar hipoperfusin cerebral compensada; valores inferiores al 40% se asocian tambin a isquemia cerebral global. La diferencia de lactatos permite un control an ms estricto, adecuando la perfusin y la oxigenacin cerebral y el clculo del ndice oxgeno-lactato LOI = AjvDL/ AjvDO2. Espectroscopia cercana al infrarrojo: oximetra cerebral El espectro cercano al infrarrojo permite la penetracin de la luz hasta 8 centmetros en el tejido, obteniendo informacin de la oxihemoglobina, deoxihemoglobina y el citocromo aa3 oxidado. Ello permite medir la saturacin regional de la oxihemoglobina (mezcla arterial, venosa y microcirculatoria) de forma incruenta. Los sensores (con la fuente de luz y los detectores) se colocan a ambos lados de la frente. Las cifras de normalidad tienen un rango amplio, con elevada variabilidad interindividual, adems de no requerir pulsatilidad para dar una cifra, lo que hace que pueda dar

porcentajes de saturacin regional de oxgeno normales incluso despus de un paro cardiaco. Su utilidad se basa en el seguimiento de la tendencia. Los descensos bruscos pueden indicar isquemia. Se usa sobre todo en ciruga de cartida y neurorradiologa intervencionista. Resulta prometedora en cuanto a prestar informacin no invasiva de la oxigenacin cerebral regional, que no global. En ciruga neurovascular (aneurismas, malformaciones arteriovenosas) se aconseja monitorizar la saturacin venosa del golfo de la yugular y considerar la oximetra cerebral. Monitorizacin extracraneal Recomendada para vigilar y valorar funcin cardiovascular, respiratoria, renal y neuromuscular. A aadir a la monitorizacin estndar segn el caso. Presin arterial invasiva Permite una estrecha monitorizacin y control de la PPC, que se obtiene transduciendo la presin arterial del polgono de Willis a nivel del odo medio y aplicando la frmula PPC = PAM-PIC. Una vez abierta la duramadre, la PIC = 0 y PPC = PAM, por lo que la monitorizacin de la PIC en el intraoperatorio es poco til (a diferencia del paciente neurotraumtico en que la monitorizacin de la PIC es vital para el tratamiento desde su llegada). La presencia de HTEC, junto con el dficit de volumen intravascular, condiciona labilidad hemodinmica en la induccin anestsica, por lo que en estos casos se aconseja la canalizacin arterial previa a la induccin. La presencia de menos cerebro funcionante y la mayor tendencia a la hipotensin arterial hacen necesario reducir las dosis del frmaco inductor. Aunque, por otro lado, la laringoscopia e intubacin pueden provocar graves alteraciones respiratorias (broncoespasmo), cardiovasculares (hipertensin, taquicardia, disritmias, etc) e intracraneales (incremento de edema, de PIC, respuesta de Cushing, herniaciones...).

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La canalizacin arterial permite tambin la extraccin de las muestras de sangre necesarias para determinar la PaCO2, hemoglobina y hematocrito, glucosa, electrlitos plasmticos, osmolaridad y otros parmetros segn el contexto. Va venosa central Indicada si se prev riesgo significativo de embolismo areo, sangrado abundante, si hay compromiso cardiovascular importante y/o si se requieren drogas vasoactivas en infusin continua. La tcnica de abordaje de la vena yugular interna debe ser cuidadosa, minimizando el Trendelenburg y la lateralizacin de la cabeza (maniobras que aumentan la PIC). Si se coloca para el manejo del posible embolismo areo es preferible un catter multiperforado y debe comprobarse, radiogrficamente o guiado por electrocardiograma, que la punta del catter est en la transicin entre la vena cava y la aurcula derecha. Gasto urinario horario Bloqueo neuromuscular No se debe monitorizar sobre extremidades particas o pljicas por dar una respuesta exagerada al estmulo, debido a la mayor densidad de receptores colinrgicos en las motoneuronas inferiores inervadas por motoneuronas superiores disfuncionantes o no funcionantes. Lo que podra dar lugar, en la prctica, a una sobredosificacin de bloqueante neuromuscular. En este contexto, ntese que la hemiparesia no se asocia con hipercalcemia como sucede en lesionados medulares y/o quemados, por lo que desde este punto de vista, no est contraindicado el uso de succinilcolina. A diferencia de ello, los pacientes en tratamiento anticomicial necesitan casi el doble de dosis que otro sin este tratamiento para conseguir un grado de relajacin similar.

Otros - Doppler precordial y ecocardiografa transesofgica son los mtodos ms sensibles para detectar embolia gaseosa venosa. - Electrodo de temperatura esofgico: por la tendencia a usar una leve hipotermia pasiva (de aprox. 35) como neuroproteccin. - Monitorizacin respiratoria habitual, con anlisis cuantitativo de PEEP, cuyo uso a niveles bajos suele ser beneficioso. POSIBLES COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS: TRATAMIENTO Va area difcil La actitud a seguir ante un paciente neuroquirrgico con criterios de va area difcil previsible es, generalmente, la intubacin fibrptica con el paciente despierto y anestesia tpica de la va area (que se va instilando por el canal de trabajo a medida que se avanza con el fibrobroncoscopio: as you go), ya que el paciente con PIC elevada tiene un retraso en el vaciamiento gstrico y es considerado estmago lleno. Sabiendo que es ms importante evitar la hipoxia que prevenir los aumentos de la PIC, se realizar una sedacin juiciosa y un tratamiento precoz de la hipertensin arterial. Si la va area difcil es no previsible, se actuar segn el algoritmo, al igual que cualquier otro paciente. Hipertensin endocraneal La conducta anestsica durante la neurociruga obliga a conocer los mtodos disponibles para controlar y disminuir la PIC, importante en todo el perioperatorio y fundamental en determinados tiempos quirrgicos, como la durotoma, por el consiguiente riesgo de herniacin transdurotoma. Medidas farmacolgicas Frmacos hiperosmticos producen una elevacin transitoria de la osmolaridad plasmtica, que arrastra agua desde los tejidos (y

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desde el encfalo) a favor de un gradiente osmtico, siendo importante el mantenimiento de la normovolemia, con la restitucin adecuada del lquido intravascular y los electrolitos, sobre todo potasio, perdidos por orina. Aparte del descenso de PIC por gradiente osmtico, tambin disminuye la viscosidad sangunea (por lo que disminuye la incidencia de trombosis). El manitol se administra a dosis de 0,25-1 g/kg durante 15-30 minutos, dosis que se calcula que elimina aproximadamente 100 ml de agua desde el encfalo, repercutiendo en el descenso de la PIC en menos de 30 minutos, con efecto mximo a la una o dos horas y duracin de alrededor de seis horas. Se postula que dosis mayores permiten un mejor y ms mantenido control de la PIC incluso en el postoperatorio, mientras se pueda ir corrigiendo la hipovolemia y la osmolaridad plasmtica no sea superior a 320 mOsm. Por sus propiedades vasodilatadoras directas, en ocasiones se genera un aumento de PIC (HTEC de rebote). El manitol puede incrementar inicialmente el volumen de lquido intravascular, por lo que la administracin ser ms cuidadosa en pacientes con reserva cardiaca limitada. El suero salino hipertnico es investigado como una alternativa al manitol. Se cree que se efecto disminuyendo la PIC es similar, con mejores resultados por mejor preservacin de la presin arterial media y un efecto ms mantenido y prolongado, a dosis de 2 ml/kg al 7,5%. Diurticos: la furosemida a dosis de 1 mg/kg endovenosa es eficaz en el descenso de la PIC sin inducir hiperosmolaridad plasmtica. Resulta especialmente til en casos con aumento de volumen intravascular y/o edema pulmonar asociado. Corticosteroides: dexametasona o metilprednisolona son de eleccin en el edema cerebral vasognico peritumoral. El mecanismo de accin es probablemente por estabilizacin de membranas y descenso de produccin de lquido cefalorraqudeo.

Los tumores metastsicos y glioblastomas son los que responden mejor a la corticoterapia, con mejora o desaparicin de la clnica neurolgica en 12-36 horas. Frmacos anestsicos: Durante la ciruga son fundamentales en el manejo de la PIC. Propofol, tiopental y etomidato tienen efectos mnimos o disminuyen la PIC. Los barbitricos son una opcin particularmente eficaz en el traumatismo craneoenceflico cuando no es posible controlar la PIC con otros mtodos tradicionales. Grupos de trabajo publican malos resultados, con aumento de mortalidad, relacionados con altas dosis de barbitricoscoma barbitrico. Los agentes anestsicos voltiles producen vasodilatacin directa, pero el efecto sobre la PIC es clnicamente insignificante en lesiones ocupantes de espacio de nios y adultos, cuando las concentraciones son mantenidas por debajo de 1,2 MAC y siempre que la PIC no est crticamente elevada. Los opioides no modifican la PIC, por s mismos. Sin embargo, cuando la presin arterial baja, se produce vasodilatacin para mantener el flujo sanguneo cerebral, pudiendo incrementarse la PIC si est ya crticamente elevada. Medidas no farmacolgicas Postura adecuada, con elevacin de la cabeza de 10 por encima del nivel del corazn y evitando lateralizaciones y flexiones extremas. Para asegurar el ptimo drenaje venoso del encfalo. Hiperventilacin (PaCO2 entre 32 y 35, mejor que <32): es un mtodo eficaz para disminuir la PIC con rapidez, pero tambin puede disminuir el FSC y empeorar la isquemia. Slo debe ser usada durante breves perodos de tiempo y cuando no hay respuesta a otros tratamientos alternativos. Drenaje de lquido cefalorraqudeo desde los ventrculos laterales, slo en determinadas condiciones. Evitarlo en tumores de fosa posterior con hidrocefalia obstructiva, por ries-

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go de herniacin transtentorial. En el drenaje lumbar hay riesgo de herniacin uncal. Riesgos caractersticos, que no exclusivos, de la posicin sentada Incluyen inestabilidad hemodinmica, alteracin de la PPC, disfuncin pontobulbar, embolismo gaseoso venoso y paradjico. Embolismo gaseoso venoso Complicacin que aunque se asocie caractersticamente con los procedimientos neuroquirrgicos en posicin sentada, es posible siempre que el campo operatorio est por encima del corazn, favorecido por las presiones subatmosfricas venosas y por la existencia de venas no colapsables (por ejemplo, las adheridas al hueso craneal o a la duramadre). El aire provoca un efecto tapn tras ser arrastrado hacia aurcula-ventrculo derechoarteriolas pulmonares, produciendo un aumento de resistencias vasculares pulmonares, presin arterial pulmonar, cada del gasto cardiaco y alteraciones en el electrocardiograma. A su vez, produce una reaccin irritativa e inflamatoria vsculo-pulmonar, produciendo cierto grado de broncoconstriccin y aumento de presin inspiratoria, con la consiguiente alteracin de los bucles de flujo-volumen. Para su deteccin existen indicadores muy sensibles, como el Doppler precordial (en 46 espacio intercostal derecho o lnea paraesternal), que detecta 0,1 a 0,25 ml de aire al pasar por la aurcula derecha y la ecocardiografa transesofgica (muy sensible pero requiere observacin continua). Otros parmetros que pueden hacer sospechar la existencia de embolia gaseosa venosa son el descenso brusco al observar la tendencia de la capnografa y la pulsioximetra, pero son indicadores ms tardos y no tan sensibles. La presin en arteria pulmonar y presin venosa central pueden ayudar a orientar el diagnstico. El ruido a la auscultacin descrito como rueda de molino, sonido de la mezcla sangreaire, es debido a la entrada masiva de aire y

se suele acompaar de fracaso cardiovascular y pulmonar agudo grave. El tratamiento incluir frenar la entrada de aire irrigando el campo operatorio con suero fisiolgico y aplicando material oclusivo en bordes seos no recubiertos. Maniobra mecnica de presin sobre regin laterocervical para dificultar mayor entrada. Intentar aspirar aire que ya ha penetrado, a travs del catter venoso central multiperforado colocado en la unin de cava superior con aurcula derecha. FiO2 de 1 y se puede aplicar presin positiva espiratoria para aumentar la presin venosa (maniobra que, de forma profilctica, es ineficaz y puede predisponer al embolismo areo paradjico en casos de foramen oval permeable). Tratamiento sintomtico de soporte hemodinmico y respiratorio. POSIBLES COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: TRATAMIENTO Complicaciones neurolgicas Edema cerebral, hematoma, hidrocefalia y neumoencfalo a tensin, con la consiguiente hipertensin endocraneal y a veces herniacin. - Incidencias en el despertar precoz, en quirfano: Es importante la provisin de un despertar neuroquirrgico precoz, evitando la tos, el dolor, la sobrepresin de la va area y la asincrona con el respirador, permitiendo una adecuada y seriada valoracin neurolgica clnica postoperatoria, con diagnstico rpido de complicaciones neurolgicas y reintervencin urgente si fuera necesario. En caso de retraso en el despertar, convulsiones y/o nuevos dficits neurolgicos se realizar una TAC craneal urgente y una precoz actitud teraputica. - Incidencias en el despertar diferido (no precoz): Slo es aconsejable en caso de alteracin del nivel de conciencia en preoperatorio, ciruga cerebral extensa, con importante laceracin y sangrado, ciruga extensa de fosa posterior afectando a los pares IX-XII, reseccin de malformaciones arte-

El paciente neuroquirrgico programado

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riovenosas mayores, con el consiguiente riesgo de edema postoperatorio maligno, inestabilidad cardiovascular y/o respiratoria. Un porcentaje elevado de estos pacientes, hasta el 20% segn las series, desarrollarn hipertensin intracraneal por edema cerebral-swelling (especialmente glioblastoma y grandes tumores), formacin de hematoma o neumoencfalo a tensin (sobre todo tras ciruga de fosa posterior en posicin sentada), que a veces se refleja ya en un retraso en el despertar. La monitorizacin postoperatoria de la PIC puede ser de ayuda en el diagnstico diferencial, siempre comprobando que las presiones expuestas sean fiables. Se requerir una intervencin teraputica lo ms precoz posible. Complicaciones cardiovasculares y respiratorias En cualquier ciruga de esta ndole, sobre todo en decbito prono, se debe descartar la presencia de edema facial y/o de lengua por excesiva flexin cervical, que podra comprometer la va area en el momento de la extubacin. Caractersticamente en el postoperatorio de tumores de fosa posterior, la manipulacin quirrgica puede producir lesin de pares craneales o del centro respiratorio del tronco enceflico, con la resultante disfuncin farngea o respiratoria. La ciruga alrededor del glosofarngeo y del vago puede deteriorar el reflejo farngeo e incrementar el riesgo de aspiracin. La reseccin de un tumor en el suelo del cuarto ventrculo puede provocar lesin de los centros respiratorios y necesitar ventilacin mecnica postoperatoria. Trastornos neuroendocrinos y metablicos Los niveles de electrolitos y osmolaridad sricos han de ser analizados en el habitual postoperatorio del paciente neuroquirrgico.

- Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH). Consiste en una secrecin persistente de ADH, que puede ser causada por enfermedades del sistema nervioso central (tumores, traumatismos, infecciones). El diagnstico se realiza examinando valores simultneos de osmolaridad en suero y orina: se objetiva hiponatremia (en ausencia de un estmulo osmtico, generalmente menor de 130 mEq/L) e hipoosmolaridad srica, con osmolaridad urinaria elevada (ms alta que los valores plasmticos), sodio en orina por encima de 20 mEq/L. El tratamiento fundamental es la restriccin lquida. El uso de soluciones con altas concentraciones de sodio se reserva para la hiponatremia inferior a 120 mEq/L, evitando incrementos de ms de 0,5 mEq/h, por el consiguiente riesgo de mielinlisis pontina central. - Diabetes inspida central: Resulta de una secrecin inadecuadamente baja de ADH por la hipfisis posterior (central). Puede presentarse en el postoperatorio de cualquier ciruga intracraneal, pero ms frecuentemente tras hipofisectoma transesfenoidal. Hay hipernatremia e hiperosmolaridad plasmtica, con poliuria y osmolaridad urinaria baja. Los pacientes conscientes suelen compensar la prdida aumentando la ingesta hdrica, de lo contrario, se requiere una adecuada restitucin endovenosa con suero salino 0,9% hasta que la osmolaridad sea menor de 290. Si los volmenes urinarios son inferiores a aproximadamente seis litros diarios, no se suele requerir ms tratamiento. A veces puede administrarse vasopresina acuosa. La alternativa es un anlogo sinttico: la desmopresina (1-2 g subcutneo o endovenoso, cada 6 a 24 horas segn las necesidades). Los efectos adversos incluyen hiponatremia, hipertensin y vasoespasmo coronario.

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Otros Lesiones por malposicin, neuroapraxia, sobre todo de cubital y citico, lceras por presin. Hay que evitar la flexin excesiva de la cabeza (distancia trax-mentn inferior a tres traveses de dedo), por el riesgo de compresin de yugulares, inflamacin de lengua y cara e isquemia de la porcin cervical de la mdula. BIBLIOGRAFA
1. Divya Chander and Adrian W Gelb. Anaesthesia for neurosurgery. En: Ann Moller and Tom Pedersen. Evidence-Based: Anaesthesia and Intensive Care. Cambridge. Cambridge University Press 2006: 282-284. 2. Petersen KD. ICP is lower during propofol anaesthesia compared to isoflurane and sevoflurane. Acta Neurochir Suppl 2002; 81: 89-91. 3. De Deyne C, Joly LM, Ravussin P. Newer inhalation anaesthetics and neuro-anaesthesia: what is the place for sevoflurane or desflurane? Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23 (4): 367-374. 4. Kaisti KK. Effects of sevoflurane, propofol, and adjunct nitrous oxide on regional cerebral blood flow, oxygen consumption, and blood volume in humans. Anesthesiology 2003; 99 (3): 603-613. 5. Rowney DA, Fairgrieve R, Bissonnette B. Cerebrovascular carbon dioxide reactivity in children anesthetized with sevoflurane. Br J Anaesth 2002; 88 (3): 357-361. 6. Stoelting RK, Dierdorf SF. Enfermedades del sistema nervioso. En: Anestesia y enfermedad coexistente. Cuarta edicin. Madrid: Elsevier Espaa; 2003. p. 233-254. 7. Snchez Etayo G, Valero R, Carrero E et al. Complicaciones en la ciruga de la epilepsia. Experiencia tras 102 intervenciones entre 1997 y 2001. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003; 50: 267273.

enfermedad coexistente. Cuarta edicin. Madrid: Elsevier Espaa; 2003. p. 297-317. 10. Muench E, Bauhuf C, Roth H, et al. Effects of positive end-expiratory pressure on regional cerebral blood flow, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation. Crit Care Med 2005; 33 (10): 23672372. 11. Warner DS. Neuroanesthesia 2000. Anesth Analg 2000; 90: 1238-1240. 12. Tisdall MM, Smith M. Cerebral microdyalisis: research technique or clinical tool. Br J Anaesth 2006; 97 (1): 18-25. 13. Springborg JB, Frederiksen HJ, Eskesen V, et al. Trends in monitoring patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Br J Anaesth 2005; 94 (3): 259-70. 14. Siragy HM. Hyponatremia, fluid-electrolyte disorders, and the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: diagnosis and treatment options. Endocr Pract 2006; 12 (4): 446-457. 15. Rodrguez L, Salvador L, Valero R et al. Valoracin del comportamiento de la oximetra cerebral por infrarrojos durante la angioplastia de cartida interna. Rev Esp Anestesiol Reanim 2006; 53: 633-638. 16. Haure P. The ICP-lowering effect of 10 degrees reverse Trendelenburg position during craniotomy is stable during a 10 minute period. J Neurosurg Anesthesiol 2003; 15 (4): 297-301. 17. Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Major clinical and fisiological benefits of early high doses of mannitol for intraparenchymal temporal lobe hemorrhages with abnormal pupillary widening: a randomized trial. Neurosurgery 2002; 51 (3): 628-37; discusin 637-638. 18. Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Successful use of the new high-dose mannitol treatment in patients with Glasgow Coma Scale scores of 3 and bilateral abnormal pupillary widening: a randomized trial. J Neurosurg 2004; 100 (3): 376-383. 19. Wakai A, Roberts I, Schierhout G. Mannitol for acute traumatic brain injury. The Cochrane Database Sist. Rev 2005, Issue 4, art No CD001049. DOI: 10.1002/ 14651858. pub 2. 20. Viale R. Isovolume hipertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 ml/kg 7,5% saline is more effective than 2 ml/kg 20% mannitol. Crit Care Med 2003; 31 (6): 1683-1687.

8. Baranov D, Kelton T, McClung H, et al. Neurologic diseases. En: Fleisher LA. Anestesia and uncommon diseases. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p. 261-301. 9. Cottrell JE, Smith DS. Masas supratentoriales: consideraciones anestsicas. En: Anestesia y

3. El paciente con alteraciones del tiroides


J.M. Sistac Ballarn, N. Garca Ruiz, J.L. Gmez Agraz

HIPERTIROIDISMO A) Conceptos generales de la enfermedad Trastorno funcional del tiroides caracterizado por un aumento en la secrecin de hormonas tiroideas. Afecta al 2% de las mujeres y al 0,2% de los hombres. La causa ms habitual es la enfermedad de Graves (bocio difuso y oftalmopleja) (Tabla 1). Diagnstico En primer lugar, las manifestaciones clnicas establecern el diagnstico de sospecha. Posteriormente debern realizarse determinaciones de TSH, T4 libre y T4. Se debe conocer que: - La TRH y la TSH controlan la produccin de hormonas tiroideas mediante un mecanismo de retroalimentacin. - T4 tiene una mayor concentracin plasmtica que T3 y menor actividad, con una vida media de 7 das.
Tabla 1. Etiologa del hipertiroidismo. Por aumento de hormonas tiroideas Graves-Basedow Adenoma txico Bocio multinodular Secrecin inadecuada de TSH Enfermedad trofoblstica

- T3 procede de la conversin perifrica de T4. Su actividad hormonal es de 10:1 en relacin a esta ltima y su vida media es de 1 a 2 das. El incremento de los valores de T4 libre y la supresin de la TSH (< 0,05 mU/ml) son criterios de tirotoxicosis. Si ambas (TSH y T4 libre) estn elevadas, el diagnstico ser el de resistencia a hormonas tiroideas o tumor secretor de TSH, por lo que posteriormente deber realizarse RMN de hipfisis. Tras la confirmacin de un hipertiroidismo primario deber determinarse la etiologa. Para ello se descartar por la clnica la presencia de enfermedad de Graves o se realizarn prubas como gammagrafa tiroidea con Y123 o Tc99 para descartar un bocio difuso txico o ndulos hipercaptantes (bocio multinodular txico). En caso de adenoma txico el ndulo es caliente con inhibicin parcial o total del resto de la glndula.

Por destruccin glandular Tiroiditis subaguda Tiroiditis silente Tiroiditis postparto Fase aguda de tiroiditis crnica

Otras causas Facticia Teratomas Inducido por yodo Carcinoma tiroideo

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Tabla 2. Fuentes de yodo que pueden producir hipertiroidismo. Alimentos Algas Cocina japonesa Medicamentos Amiodarona Expectorantes con yodo Solucin de lugol Yoduro potsico Antispticos tpicos Povidona yodada Apsitos yodados Contrastes radiolgicos Intravenosos Orales (gastrografn) cido iopanoico

Tabla 3. Manifestaciones clnicas del hipertiroidismo. Cardiocirculatorio Aumento de: - Resistencias vasculares - Presin sistlica - Gasto cardiaco Descenso de: - Diastlica Taquicardias AC x FA Sangre Aumento de: - Secrecin de eritropoyetina - Linfocitos - Basfilos - Eosinfilos Descenso de: - Neutrfilos Metabolismo Aumento de: - Excrecin de insulina - Glucemia - cidos grasos - Calcio - Metabolismo del cortisol - ACTH Descenso de: - Albmina - Colesterol Digestivo Nuseas Vmitos Dolor abdominal Diarreas

La determinacin de tiroglobulina sirve para el diagnstico de tiroiditis y /o tirotoxicosis facticia. Si se sospecha una causa autoinmune debern determinarse los valores de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa. Clnica Los signos y sntomas clnicos estn determinados por la hiperactividad simptica, secundaria al incremento de los niveles hormonales, aunque en la enfermedad de Graves el bocio ser la manifestacin clnica ms frecuente. El sistema ms afectado es el sistema cardiovascular (Tabla 3), aunque tambin aparecern manifestaciones a nivel respiratorio (taquipnea, disminucin de la capacidad vital y aumento de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia) y digestivo (diarreas y prdida de peso).

La manifestacin ms grave es la presentacin de una tirotoxicosis o tormenta tiroidea. Existen diversos factores que la pueden desencadenar (Tabla 4) pero uno de los que ms inters presenta para nosotros son las situaciones de estrs, como es el acto quirrgico o el embarazo.

Tabla 4. Factores desencadenantes de la tormenta tiroidea. - Infecciosas - Ciruga - Cetoacidosis diabtica - Embarazo - Insuficiencia cardiaca - Embolismo pulmonar - Traumatismos - Estrs

El paciente con alteraciones del tiroides

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Tabla 5. Manifestaciones clnicas de la tormenta tiroidea. Cardiovascular Taquicardia AC x FA Arritmias ventriculares Metabolismo Fiebre Hipersudoracin Hipoglucemia SNC Labilidad emocional Delirio Convulsiones Coma Gastrointestinal Vmitos Diarrea Ictericia Dolor abdominal

Tratamiento ste se sustenta en actuar sobre la hipersecrecin hormonal, la causa subyacente y las manifestaciones clnicas. Para actuar sobre la hipersecrecin hormonal, inhibiendo la oxidacin del yoduro inorgnico y el acoplamiento de las yodotironinas, disponemos de: Antitiroideos de sntesis: metimazol, carbimazol y propiltiouracilo Dosis: - Metimazol 5-10 mg/8 horas (suele asociar hipotiroidismo, por lo que el paciente necesitar suplementos de T3 y T4). - Carbimazol: 20-40 mg/da en dosis nica. - Propiltiouracilo: 100-400 mg/da con una vida media de 6-12 horas. Se administra en embarazadas ya que no atraviesa la barrera tero-placentaria. Su efecto no comienza hasta 1-2 semanas de iniciado el tratamiento y para lograr el estado eutiroideo se tarda, aproximadamente, de 4 a 6 semanas. Como efectos indesesables asociados a su administracin se han observado reacciones cutneas de hipersensibilidad, fiebre, trastornos gastrointestinales, poliartritis, conjuntivitis, agranulocitosis o hepatitis txica. La administracin de propiltiouracilo puede asociar hipoprotrombinemia, lo que podra aumentar el sangrado quirrgico. La incidencia de estas complicaciones no supera el 2,5% del total de los casos. Yoduros. Actualmente su uso prcticamente est reducido a la preparacin para

la ciruga (7-10 das antes), en la tirotoxicosis severa y, a veces, en enfermos tratados con I131. Dosis de 5-10 mg/da. Si se prolonga su administracin puede producir bocio y reacciones alergicas y/o anafilactoides. Betabloqueantes. Se emplean como tratamiento sintomtico, revierten la taquicardia y el aumento del gasto cardiaco. Se utilizan, principalmente propanolol (20-40 mg/6 horas), atenolol (50-200 mg/24 h) esmolol (0,5-1 mg/kg en bolo o perfusin continua 25-200 mg/kg/min). Yodo radiactivo. Es el tratamiento de eleccin del bocio multinodular txico y en la enfermedad de Graves si hay recadas tras el uso de frmacos antitiroideos No se debe usar en menores de 18 aos ni durante el embarazo. Su uso puede empeorar los sntomas de tirotoxicosis por lo que tambin se aconseja la utilizacin conjunta de betabloqueantes. Sus dosis varan desde dosis pequeas repetidas cada vez que se precise, a una dosis ablativa. El efecto ms habitual tras su administracin es la aparicin de un hipotiroidismo. Para el tratamieto de los sntomas cardiovasculares se deber recurrir al uso de propanol o esmolol. Como alternativa puede usarse reserpina 2,5-5 mg/4 h i.m o guanetidina. El estado hipermetablico requiere disminuir la temperatura corporal, para ello se utiliza el acetaminofeno y medidas fsicas. El cido acetilsaliclico se contraindica por la tendencia a unirse a la TBG y aumentar la concentracin de tiroxina libre.

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Se puede inhibir la sntesis hormonal mediante la administracin de glucocorticoides (hidrocortisona 100 mg/8 horas o dexametasona 2 mg/6 horas) ya que inhiben la conversin perifrica de T4 en T3. Como alternativas extremas para la disminucin de los niveles de hormona circulante, pueden plantearse la plasmafresis o la dilisis peritoneal. Consideraciones relacionadas con la optimizacin y preparacin del paciente Nunca debera programarse una intervencin sin tornar al paciente al estado eutiroideo. Esto llevara de promedio de 4-6 semanas, como ya hemos comentado. Si es necesario el tratamiento se completar con el uso de yodo y/o betabloqueantes. En la ciruga de urgencias debera esperarse, al menos, 48 horas, para conseguir la impregnacin con betabloqueantes. Si no se puede demorar, se administrarn va endovenosa, hasta normalizacin de frecuencia cardiaca, asocindose dexametasona y litio, si fuera necesario. En la evaluacin preanestsica se incidir en: - Alteraciones hemodinmicas y cardiocirculatorias asociadas, - Niveles de electrolitos sricos. - Situacin respiratoria previa (posibilidad de descensos de compliance y capacidad vital). En caso de estridor o disnea previa se aconseja la realizacin de pruebas funcionales respiratorias para descartar patologa pulmonar y no solo dificultades mecnicas a la IOT. - Anemia. - Hipercalcemia, ya que es posible la asociacin de un hiperparatiroidismo o una posible hipercalcemia en caso de enfermedad de Graves-Basedow, y que deberemos corregir. Tambin puede haber una asociacin de la enfermedad de Graves-Basedow con miastenia gravis.

La medicacin antitiroidea debe seguir administrndose la maana de la intervencin y, si es necesario, por la situacin o riesgo cardiovascular que asocie el paciente, se podr dar algn betabloqueante de accin corta (como es el esmolol a dosis de 100-300 mg/kg/min). En principio, como medicacin preanestsica, tan solo la atropina puede estar contraindicada por sus efectos taquicardizantes y por el riesgo de incrementar la temperatura. La monitorizacin ser la habitual; incluyendo el control de la PVC o gasto cardiaco si hubiese alteraciones hemodinmicas o cardiacas que lo justifiquen. Posibles complicaciones perioperatorias Complicaciones generales en la induccin y mantenimiento El objetivo inicial se centrar en conseguir una buena profundidad anestsica y analgsica para evitar estmulos adrenrgicos a la intubacin o durante los estmulos quirrgicos, como es el momento de la IOT. La posibilidad de una intubacin difcil se sita en alrededor del 6% de los casos. Es aconsejable el evitar los relajantes musculares histaminoliberadores, y deber evitarse, en lo posible, la reversin del bloqueo neuromuscular. Si debiera realizarse se usar de preferencia la neostigmina con glicopirrolato. En caso de necesitarse frmacos vasoconstrictores durante la intervencin, no se utilizar efedrina ya que produce liberacin de catecolaminas, siendo preferible la utilizacin de vasopresores de accin directa como son la fenilefrina o la metoxamina. Complicaciones hemorrgicas Pueden condicionar compresiones y desviaciones traqueales que planteen una dificultad respiratoria y subsiguientes problemas de intubacin por desestructuraciones anatmicas.

El paciente con alteraciones del tiroides

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Lesiones nerviosas - Parlisis del nervio larngeo superior: ronquera, prdida de los tonos agudos y tendencia a la fatiga al hablar. - Parlisis del nervio frnico: es una complicacin bastante excepcional. El enfermo pierde su capacidad ventilatoria y, en todo caso, presenta episodios de desaturacin nocturna. - Parlisis del nervio recurrente: la lesin puede ser uni o bilateral. Si la parlisis es bilateral podr comprometerse la va area y revelarse por la presencia de estridor a la extubacin, que requerir la reincubacin del paciente, pudiendo ser complicada y difcil. Complicaciones endocrinas - Hipoparatiroidismo agudo: suele aparecer alrededor de las 48 horas del postoperatorio. - Hipotiroidismo: hasta el 15 da del postoperatorio no se puede saber el grado de funcionalidad de la glndula. - Traqueomalacia: en bocios compresivos de larga evolucin, produciendo una obstruccin de las vas respiratorias despus de la extubacin. Crisis tirotxica Suele observarse de 6 a 20 horas despus de la ciruga, producida por un aumento brusco de la concentracin de hormonas en plasma. Suele estar presente un factor desencadenante, como es la propia ciruga, traumatismos o el parto. Pueden aparecer: 1) Signos generales: vmitos, diarrea, hiperpirexia, irritabilidad, delirio y/o coma. 2) Signos metablicos: fiebre, sudoracin, hipertensin sistlica, taquicardia. 3) Alteracines cardiovasculares: taquicardia, insuficiencia cardiaca, fibrilacin auricular, extrasistolia ventricular y crisis de angor.

Tabla 6. Signos y sntomas del hipotiroidismo. Sntomas Astenia Aumento de peso Estreimiento Intolerancia al fro Edema periorbitario Signos Bradicardia Hiper-hipotensin Aumento de ROT Ronquera

4) Formas menos tpicas: abdomen agudo, fracaso renal o convulsiones epilpticas. El diagnstico ser bsicamente clnico ya que los niveles de hormonas solo manifestarn signos de hipertiroidismo. En el tratamiento se debern adoptar medidas sintomticas como son el enfriamiento activo, hidratacin, administracin de esmolol o propanolol y dexametasona, como ya hemos mencionado en apartados anteriores, adems de administracin de yodo para el bloqueo de la liberacin de hormonas, y antitiroideos para la inhibicin de la sntesis hormonal. HIPOTIROIDISMO Conceptos generales de la enfermedad Se debe a la disminucin de la concentracin de hormona tiroidea en plasma. Su prevalencia se sita en torno al 5-6% y es ms frecuente en mujeres. La causa ms frecuente es la enfermedad de Hashimoto, aunque son posibles otras causas. Entre stas la ms habitual es el dficit en la ingesta de yodo, aunque en los primeros aos de vida, las principales son los defectos de desarrollo glandular (Tabla 6). Diagnstico Determinacin de valores de T3, T4 y TSH. La presencia de Ac. antitiroideos (antiperoxidasa y antitiroglobulina) orientarn hacia formas autoinmunes.

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Clnica Puede tener un inicio insidioso y pasar desapercibido, pero en general es notable la disminucin generalizada de la actividad metablica, con somnolencia e intolerancia al fro. Muchas veces se asocian signos cardiovasculares como son: bradicardia, descenso de la contractilidad y del gasto cardiaco, aumento de las resistencias vasculares sistmicas e hipertensin (en un 15% de los pacientes); en algunos casos se puede llegar a la insuficiencia cardiaca congestiva. En el ECG aparece una disminucin del voltaje, y aumentos de: PR, QRS y del intervalo QT. La hormona tiroidea es necesaria para la produccin de surfactante pulmonar, por ello en estos pacientes existe una tendencia al desarrollo de derrames pleurales. Adems existir menor impulso respiratorio en respuesta a la hipoxemia e hipercapnia. Suelen asociar una disminucin del cortisol circulante. La manifestacin clnica ms extrema es el COMA MIXEDEMATOSO. Suele producirse por infecciones, frmacos, traumatismos, etc., y cursa con descensos acusados del nivel de consciencia,depresin respiratoria y shock cardiognico Tratamiento: Maniobras de soporte vital, L-tiroxina (200-400 mg i.v.) y dosis continua de 100 mg /da. Tambin se adimisntrar hidrocortisona (100 mg/8 horas). Tratamiento Pacientes sin cardiopataa coronaria: 50 mg/da de T4, con incrementos mensuales de 25 a 50 mg/da, hasta alcanzar el estado eutiroideo. Pacientes con cardiopata coronaria: 25 mg/da de T4, con incrementos mensuales de 25 mg/da, hasta alcanzar el estado eutiroideo. La administracin de T3 no se aconseja ya que por su rpido recambio metablico es necesario administrarla 3 veces por da. En situaciones de urgencia puede dministrase la medicacin por va intravenosa 300

mg/ m2 en infusin lenta, vigilando signos y sntomas de isquemia miocrdica y/o insuficiencia suprarrenal Consideraciones en relacin a la preparacin y optimizacin del paciente No existe un mayor riesgo en pacientes con hipotiroidismo de leve a moderado y, por tanto, no existen evidencias de que la ciruga deba retrasarse en estos pacientes. Otra situacin son los pacientes con clnica severa, en que deber retrasarse hasta lograr el eutiroidismo (2-4 meses de tratamiento). Deben continuar recibiendo su medicacin hasta el momento de la intervencin, aunque dada la semivida de la T4 / (7 das) la administracin en la maana de la ciruga ser opcional. La vida media de T3 es de 1,5 das y, por tanto, los que reciban este tratamiento, si que se aconseja su administracin. Posibles complicaciones perioperatorias Se debe evitar una depresin cardiocirculatoria exagerada, hipotensiones severas o un estado de hipotermia, aunque por la hipomotilidad gstrica tambin es posible la retencin de alimentos y lquidos, aumentando el riesgo de aspiracin en el momento de la IOT. Son ms sensibles a los efectos hipotensores de los anestsicos y, en este sentido, en el hioretiroideo sintomtico no se aconsejan los anestsicos voltiles, por el riesgo de producir una depresin cardiaca exagerada. Asimismo se deber estar atento a la cuidadosa titulacin de los mrficos, por el riesgo de una mayor depresin postoperatoria y se puede considerar la administracin de cortisol intraoperatorio (hidrocortisona) si se sospecha una insuficiencia suprarrenal acompaante, ante la aparicin de hipotensiones severas refractarias a los tratamientos convencionales. Se realizar un control estricto de la ventilacin pulmonar por su tendencia a la hipoventilacin. Y existe la posibilidad de hipo-

El paciente con alteraciones del tiroides

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natremia por aclaracin alterada del agua libre, as como hipoglucemias intra o poptoperatorias. Pueden tambin alterarse los perfiles de la coagulacin. Puede estar retrasado el despertar o acusar somnolencia excesiva en el postoperatorio y en casos extremos ser necesario continuar la ventilacin mecnica en la unidad de reanimacin. Si se utiliza anestesia regional, es necesario un adecuado aporte de lquidos y deben administrarse menor dosis de anestsicos locales. BIBLIOGRAFA
1. Trillo L. Evaluacin preoperatoria del paciente con patologa endocrina. En: Castao et al. Evaluacin y preparacin preoperatoria. Barcelona: Entheos; 2006. p. 85-100. 2. Lacaste L, Gineste D, Karayan J et al. Airway complications in thyroid surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 102: 441-446. 3. Domenech Cienfuegos I, Carral san Laureano F. Hipertiroidismo. Concepto, clasificacin, fisiopatologa y manifestaciones clnicas. En: Enfermedades Endocrinolgicas. Madrid: Medicine- Idepsa; 2000. p. 933-946. 4. Sawin CT. Theories of causation of Graves disease. A historical perspective. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 63-72. 5. Vanderpump MP,Tunbridge WMG, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty year follow-up the Whicham survey. Clinical Endocrinology 1995; 43: 55-68. 6. Salmeron J. Hipertiroidismo: Nuevos aspectos etiopatognicos. Endocrinologa y nutricin 1999; 46: 208-214. 7. Klein I, Ojamaa K. Thyrotoxicosis and the heart. End Metab Nort Am 1998; 27: 51-61.

9. Carral San Laureano F, Olveira Fuster G, Aguilar Diosdado. Bocio multinodular, Adenoma txico, enfermedad de Graves. En: Enfermedades Endocrinolgicas. Madrid: Medicine-Idepsa; 2000. p. 939-946. 10. Roizen MF. Implicaciones anestsicas de las enfermedades concurrentes. En: Miller R. Tratado de anestesia. Barcelona: Harcourt Brace; 1998. p. 877-987. 11. Sistac Ballarn JM. Anestesia en el enfermo con hipertiroidismo. En: Sistac JM. Enfermedades endocrinas y anestesia endovenosa. Madrid: Ergon; 2001. p. 103-111. 12. Sistac Ballarn JM. Anestesia en el enfermo con hipotiroidismo. En: Sistac JM. Enfermedades endocrinas y anestesia endovenosa. Madrid: Ergon; 2001. p. 114-119. 13. Barrio JM, Ortega A, de la Puerta E. Enfermedades del tiroides. En: Fraile JR et al. Manual de medicina preoperatoria. Madrid: CIRSA; 1999. p. 89-98. 14. Diedrich DA, Wedel DJ. Thyrotoxic periodic paralysis and anesthesia report of a case and literature review. J Clin Anesth 2006; 18 (4): 286-292. 15. Swank K, Mills C. Enfermedad tiroidea y suprarrenal. En: Duje J, Rosenberg S. Secretos de la anestesia. Mexico: McGraw Hill Interamericana; 1999. p. 422-428. 16. Vijayakumar HR, Thomas WO, Ferrara JJ. Perioperative management of severe thyrotoxicosis with smolol. Anaestesia 1989; 44: 406-408. 17. Nakamura S, Nishmyama T, Hanaoka K. Perioperative thyroid storm in a patient with undiscovered hyperthyroidism. Masui 2005; 54 (4): 418-419. 18. Vretzakis G, Papaziogas, Ferdi E. Insidious hypothyroidism unmasked alter operation. Eur J Anaesthesiol 2002; 19 (7): 532-534. 19. Hattori H, Hattori C, Yonekura A, Nishimura T. Two cases of sleep apnea syndrome caused by primary hypothyroidism. Acta Otolaryngol Suppl 2003; (55): 59-64. 20. Ishii T, Iwashita N, Imasyuku Y, et al. A case of bradycardia in a patient with secondary hypothyroidism. Masui 2002; 51 (10): 1111-1113.

8. Moreno Gmez Limn I. Anestesia en la ciruga de la glndula tiroides. En: Criado Jimnez A. Anestesia en enfermedades poco frecuentes Madrid: Ergon; 1999. p. 299-326.

4. El paciente con enfermedad pulmonar


H. Obn Monforte, A. Romagosa Valls, R. Gonzlez Enguita

ASPECTOS GENERALES El impacto de la enfermedad pulmonar sobre la funcin respiratoria durante la anestesia y el periodo postoperatorio es predecible; los grados mayores de deterioro pulmonar preoperatorio coinciden con las alteraciones perioperatorias ms manifiestas de la funcin respiratoria y con los ndices ms altos de complicaciones pulmonares postoperatorias. Los factores de riesgo de padecer complicaciones pulmonares se agrupan en relacin con el paciente y con el procedimiento (Tabla 1). Tambin se consideran probables factores de riesgo: apnea del sueo, obesidad, anestesia general en comparacin con la anestesia regional, PaCO2 > 45 mm Hg, radiografa de trax anormal, tabaquismo, infecciones del tracto respiratorio superior y llevar sonda nasogstrica en el postoperatorio. Preoperatorio El principal objetivo es reconocer a los pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias, para iniciar el tratamiento adecuado lo antes posible. Los datos que se deben valorar durante la anamnesis y la exploracin fsica comprenden: - Historia de enfermedades pulmonares preexistentes. - Patrn de la respiracin. - Auscultacin cardiopulmonar. Existencia o no de sibilancias.

Existencia o no de disnea. Tos y produccin de esputo. Infeccin respiratoria reciente. Utilizacin de frmacos broncodilatadores o corticoides. - Complicaciones pulmonares de cirugas previas. - Antecedentes de tabaquismo. - Alteraciones de la pared torcica, traumatismos, cifoescoliosis. - Obesidad. - Lugar de la incisin quirrgica prevista. - Ciruga urgente. En pacientes sanos asintomticos, la realizacin de una radiografa de trax preoperatoria no es necesaria. Parece razonable, sin embargo, pedirla en casos de enfermedad pulmonar conocida o probable con sintomatologa, cuando pueda derivarse de ella una conducta preoperatoria tendente a disminuir el riesgo de complicaciones, o en pacientes de ms de 50 aos que van a ser sometidos a cirugas de alto riesgo. Las pruebas funcionales respiratorias se deberan reservar para pacientes que van a someterse a ciruga torcica o abdominal superior, pacientes con disnea no filiada o intolerancia al ejercicio que no se pueden catalogar despus de una evaluacin clnica, y pacientes con asma o EPOC donde la evaluacin clnica no puede determinar si la obstruccin al flujo areo ha sido reducida de forma ptima. En otras situaciones no est probado,
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Tabla 1. Factores de riesgo pulmonar preoperatorio. Edad mayor de 50 aos. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Fallo cardiaco congestivo. ASA > de 2. Dependencia funcional. Seroalbmina < 3 g/dL y BUN > 30 mg/dL. Ciruga abdominal alta, torcica, artica, de cabeza y cuello, neuroquirrgica, de aneurisma de aorta abdominal. - Ciruga general prolongada (ms de 3 horas). - Ciruga de urgencia. - Uso de relajantes musculares de larga duracin.

- Los anticolinrgicos a menudo estn indicados y pueden prevenir el broncoespasmo secundario a la estimulacin vagal producida por la manipulacin de la va area. - Los antagonistas H2 pueden exacerbar el broncoespasmo y por tanto deberan evitarse. Intraoperatorio La anestesia regional o local es la mejor eleccin para los pacientes con neumopata cuando el lugar de la intervencin es perifrico. La anestesia general est indicada para las intervenciones abdominales superiores o torcicas, aunque a menudo se recomienda una tcnica de anestesia general y epidural combinadas. La induccin debe ser cuidadosa por la posibilidad de liberacin de histamina por los agentes inductores, evitando niveles superficiales de anestesia. Postoperatorio Todos los pacientes que se identifiquen con un riesgo elevado deben ser ingresados en una unidad postoperatoria donde estn monitorizados y pueda llevarse a cabo una adecuada fisioterapia respiratoria. Es muy importante el control del dolor postoperatorio para reducir las complicaciones respiratorias. La extubacin precoz del paciente y la utilizacin de ventilacin no invasiva son otros elementos a tener en cuenta en pacientes con enfermedad pulmonar crnica. MANEJO ANESTSICO EN FUMADORES Los fumadores tienen incrementadas la reactividad bronquial y larngea, la secrecin de moco, las infecciones pulmonares y las complicaciones respiratorias postoperatorias. La incidencia de nuseas, vmitos y la tolerancia al dolor es menor en los fumadores que en los no fumadores, haciendo que necesiten ms analgesia. Por otra parte, el tabaco no incrementa el volumen gstrico ni altera el pH gstrico, pero s hace incompetente el esfn-

por lo que se recomienda que la espirometra preoperatoria no sea rutinariamente utilizada. La gasometra arterial preoperatoria solo se recomienda para ciruga coronaria, ciruga abdominal superior con historia de hbito tabquico o disnea, y ciruga torcica. Las intervenciones electivas requieren la ausencia de sintomatologa bajo el debido tratamiento. En caso contrario debera aplazarse la intervencin. Eso tambin es vlido para la anestesia regional. Se puede recomendar la siguiente actitud general: - Erradicar las infecciones agudas y corregir las crnicas con tratamiento antibitico adecuado si la infeccin es de origen bacteriano. - Iniciar las medidas para facilitar la eliminacin de esputo y acostumbrar al paciente a la terapia respiratoria (espirometra incentivada) y maniobras de drenaje postural. - Uso profilctico de heparina de bajo peso molecular y medias de compresin intermitente en pacientes de alto riesgo, para reducir la incidencia de trombosis venosa y embolia pulmonar. - Recomendar al paciente que no fume en las 8 semanas previas a una ciruga. - Los simpaticomimticos -inhalados deben continuarse hasta el da de la intervencin.

El paciente con enfermedad pulmonar

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ter gastroesofgico, lo cual favorece el reflujo y el riesgo de aspiracin. La incompetencia del esfnter comienza a los 4 minutos de empezar a fumar y vuelve a la normalidad a los 8 minutos despus de haber fumado. El abandono del tabaco obtiene su mayor beneficio cuando se deja de fumar 8 semanas antes de la ciruga. Sin embargo la morbilidad aumenta si se deja de fumar en menos tiempo antes de la intervencin, en comparacin con los pacientes que siguen fumando hasta el da de la misma. Preoperatorio Se debe dejar de fumar idealmente al menos 8 semanas antes de la ciruga. Si el paciente no puede hacerlo, debera dejar de fumar al menos 12 horas antes de la ciruga o si la intervencin es a la maana siguiente, desde la tarde anterior. Se deberan tratar las infecciones pulmonares y la bronquitis crnica asociada. Se comenzarn a realizar ejercicios de respiracin y fisioterapia respiratoria en los fumadores sintomticos. Tcnica anestsica Evitar la anestesia general si es posible. Usar un parasimpaticoltico para disminuir las secreciones. Es til el uso de un ansioltico para contrarrestar el efecto psicolgico de dejar de fumar. En caso de anestesia general, el uso de lidocana intravenosa puede prevenir el laringoespasmo durante la intubacin. Es preferible el mantenimiento con agentes halogenados por su efecto broncodilatador. Debemos evitar la manipulacin de la va area bajo un nivel superficial de anestesia que puede provocar broncoespasmo y laringoespasmo. Es preferible el uso de mascarilla larngea a la intubacin traqueal si no es necesario aislar la va area. Postoperatorio Dar oxgeno suplementario en la sala de recuperacin. Aumentaremos las dosis de analgesia debido a la ansiedad por no poder

fumar, a la tolerancia al dolor disminuida y al alto metabolismo de los frmacos. Realizar ejercicios de respiracin y fisioterapia en los fumadores sintomticos.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA Es la forma ms habitual de disfuncin pulmonar. Incluye enfermedades en que existe resistencia al flujo de aire. Caractersticamente, tanto el volumen espirado mximo en el primer segundo (FEV1), como la relacin FEV1/FVC (FVC: capacidad vital forzada), son inferiores al 75%. Los volmenes pulmonares en la enfermedad pulmonar obstructiva se reflejan en la Figura 1. 1. Asma bronquial Es una enfermedad crnica frecuente. Se caracteriza por la inflamacin persistente de las vas respiratorias y la hiperreactividad de las mismas ante diversos estmulos. Se diferencia del resto de enfermedades pulmonares obstructivas por el carcter reversible de la obstruccin de las vas respiratorias. Su origen es multifactorial y la clnica destaca por disnea, tos, opresin torcica y sibilancias de forma episdica. Entre los episodios, el paciente puede estar libre de sntomas. Consideraciones anestsicas Manejo preoperatorio Lo ms importante es determinar el curso reciente de la enfermedad y definir si el paciente se encuentra en condiciones ptimas. La historia clnica es de importancia fundamental para aclarar la gravedad del asma y las caractersticas del mismo. La resolucin completa de exacerbaciones recientes debe confirmarse por medio de la auscultacin del trax, donde no debe haber sibilancias. Si los sntomas son severos, puede ser necesario retrasar la ciruga hasta que el factor precipitante sea resuelto. La gasometra arterial puede ser til en casos graves, pudiendo encontrarse hipo-

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OBSTRUCTIVA

NORMAL

CI CV

CI CV

VT VRE

CPT

VT VRE CPT CRF CRF VR

VR

VRE: volumen de reserva espiratorio; CRF: capacidad residual funcional; CI: capacidad inspiratoria; VR: volumen residual; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; VT: volumen corriente.

Figura 1. Volmenes pulmonares en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica comparados con los valores normales. En presencia de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la CV es normal o est reducida, el VR y la CRF estn aumentados, la CPT est normal o aumentada, y el cociente VR/CPT est aumentado.

capnia y alcalosis respiratoria por la taquipnea y la hiperventilacin. Con el tiempo, el agotamiento de los msculos esquelticos necesarios para la respiracin contribuye al desarrollo de hipoxemia y de hipercapnia. La gravedad de la obstruccin al flujo areo se refleja en la Tabla 2. Un potencial desencadenante de sntomas es el reflujo gastroesofgico (RGE). El control del mismo en adultos a menudo resulta en un significativo control de los snto-

mas del asma. Otro posible desencadenante es la aspiracin o la ansiedad. En el pasado, el tratamiento del asma se diriga a la prevencin y el control del broncoespasmo con frmacos broncodilatadores. El reconocimiento de la presencia consistente de inflamacin de las vas respiratorias ha conducido a cambios en el tratamiento farmacolgico habitual, con especial nfasis en la administracin de corticoides para prevenir y con-

Tabla 2. Gravedad de la obstruccin del flujo areo espiratorio. Gravedad Leve (asintomtico) Moderado Marcado Grave (estado asmtico) FEV1 (% terico) 65-80 50-64 35-49 < 35 FEF25-75 (% terico) 60-75 45-59 30-44 < 30 PaO2 (mm Hg) > 60 > 60 < 60 < 60 PaCO2 (mm Hg) < 40 < 45 > 50 > 50

El paciente con enfermedad pulmonar

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trolar la inflamacin bronquial. Desde el punto de vista conceptual, el asma se trata con frmacos clasificados como antiinflamatorios (corticoides, cromoglicato) y broncodilatadores (agonistas -adrenrgicos, anticolinrgicos). Los frmacos antiinflamatorios se considera que tienen un efecto profilctico, puesto que no proporcionan broncodilatacin rpida ni alivio rpido de los sntomas. Como anticolinrgicos estn el bromuro de ipratropio (atrovent) y la atropina. La atropina no se administra de forma regular a menos que haya secreciones muy copiosas o se vaya a usar ketamina para la induccin anestsica. En cuanto a los agonistas 2-adrenrgicos, el salbutamol (ventoln) es el usado con ms frecuencia para tratar el broncoespasmo agudo. La dosis normal es de 2 inhalaciones (100 mcg por inhalacin). Los broncodilatadores deben continuarse hasta el momento de la intervencin. Los pacientes que requieran ciruga urgente deberan recibir tambin un tratamiento intensivo siempre que fuese posible, el cual incluye la administracin de 100 mg de hidrocortisona intravenosa cada 8 horas, comenzando antes de la ciruga. El oxgeno suplementario y los agonistas 2 pueden mejorar de forma espectacular la funcin pulmonar en unas horas. La fisioterapia respiratoria, la hidratacin sistmica, la antibioterapia adecuada, si hay infeccin reciente, y el tratamiento broncodilatador durante el periodo preoperatorio mejoran con frecuencia los componentes reversibles del asma. La teofilina y los anti-H2 estn relativamente contraindicados antes de la ciruga y deberan tambin ser interrumpidos perioperatoriamente. En la Tabla 3 se indica una gua de farmacoterapia para el paciente asmtico. Manejo perioperatorio La anestesia regional es preferible a la general, al evitar la manipulacin de la va area, aunque la ansiedad puede ser un desencadenante de broncoespasmo. En cuanto a la anestesia general, ms importante que el agente de induccin elegido es cmo lograr

una anestesia profunda antes de la intubacin y estimulacin quirrgicas. Los frmacos que liberan histamina (atracurio, morfina, meperidina, tiopental) deben evitarse o administrarse muy lentamente si se usan. El propofol y el etomidato son alternativas adecuadas. La ketamina es una buena eleccin para pacientes hemodinmicamente inestables. Antes de la intubacin, debe amortiguarse el broncoespasmo reflejo con una dosis adicional de hipntico, ventilando al paciente con un agente voltil durante 5 minutos y/o administrando lidocana endovenosa. Una dosis alta de anticolinrgico (atropina) puede bloquear el broncoespasmo reflejo, pero causa una excesiva taquicardia. Aunque la succinilcolina puede inducir en ocasiones una liberacin de histamina significativa, en general puede usarse con seguridad en la mayora de asmticos. Con frecuencia los anestsicos voltiles se usan ms para el mantenimiento de la anestesia y as aprovechar la ventaja de sus propiedades broncodilatadoras, siendo el sevoflurano el ms indicado. La ventilacin debe ser controlada con gases calentados, humidificados, siempre que sea posible. Son convenientes los volmenes ventilatorios de 10 a 12 mL/kg con frecuencias de ventilacin de 8 a 10 respiraciones por minuto. La administracin intravenosa generosa de cristaloides durante el periodo perioperatorio es importante para mantener una correcta hidratacin. Al completarse la ciruga, la reversin de los relajantes musculares no despolarizantes con agentes anticolinesterasa no precipita broncoconstriccin si es precedida de la dosis apropiada de anticolinrgico. Es prudente la extubacin mientras la anestesia sea todava suficiente para suprimir la hiperreactividad de las vas respiratorias. Cuando se considere desaconsejable extubar la trquea antes de despertar al paciente, probablemente sea razonable minimizar la probabilidad de estimulacin de la va respiratoria mediante la administracin de lidocana intravenosa en bolo (1,5 a 2 mg/kg) o en perfusin continua (1-3

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Tabla 3. Gua de farmacoterapia preoperatoria en el paciente asmtico. Caractersticas clnicas de asma - Ninguna sintomatologa. - Sin medicacin previa. - Espirometra no muestra obstruccin significativa. - En tratamiento con broncodilatadores solo. - Sin tratamiento con corticoides orales. - Espirometra dentro de la normalidad. - En tratamiento con corticoides inhalados. - Espirometra alterada. Terapia farmacolgica correspondiente - Sin terapia preoperatoria.

- Iniciar tratamiento con corticoides inhalados (beclometasona 400 mcg/da o dosis equivalentes) una semana antes de la ciruga. - Continuar tratamiento con corticoides inhalados. - Aadir prednisona 0,5 mg/kg durante los 5 das previos a la ciruga. - Hidrocortisona 100 mg i.v. cada 8 horas comenzando la maana antes de la intervencin y continuar postoperatoriamente hasta que los sntomas sean estables.* - Incrementar las dosis de corticoides orales durante los 5 das previos a la ciruga. - Hidrocortisona 100 mg i.v. cada 8 horas comenzando la maana antes de la intervencin y continuar postoperatoriamente hasta que los sntomas sean estables.*

- En tratamiento con corticoides orales.

* Los corticoides intravenosos son recomendados porque el paciente no puede tomar esteroides orales antes de la ciruga y para prevenir una crisis addisoniana (riesgo aumentado de insuficiencia suprarrenal en pacientes que reciben dosis mayores de 20 mg de prednisona o dosis equivalentes de otros corticoides, diariamente, durante ms de 5 das).

mL/kg/hora). El empleo de AINES durante el periodo postoperatorio para tratar el dolor relacionado con la ciruga requiere precaucin. El broncoespasmo intraoperatorio se trata aumentando la concentracin del agente voltil y la relajacin muscular (profundizacin de la anestesia). Si no se resuelve la causa, deben considerarse otras causas menos habituales antes de administrar tratamientos farmacolgicos ms especficos (Tabla 4). El broncoespasmo leve puede tratarse con un agonista -adrenrgico por aerosol en la rama inspiratoria del circuito respiratorio, y mejorar la oxigenacin aumentando la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). El broncoespasmo de grado moderado a intenso se

debe tratar con aminofilina intravenosa en bolo de 3-6 mg/kg durante un periodo de 20 minutos, seguido de una perfusin de 0,3 a 0,6 mg/kg/h, terbutalina o ambas. La hidrocortisona intravenosa (de 1,5 a 2 mg/kg) tambin debe ser considerada, en especial en pacientes en tratamiento crnico con corticoides. El uso de dosis bajas de adrenalina intravenosa (dosis menores a 1 g/minuto), o subcutnea (0,1-0,5 mL), debe considerarse en el broncoespasmo severo y refractario a la medicacin. Manejo del estatus asmtico Se define como el broncoespasmo persistente que, a pesar del tratamiento inicial, pone

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Tabla 4. Diagnstico diferencial del broncoespasmo y las sibilancias intraoperatorias. - Obstruccin mecnica del tubo endotraqueal: Acodamiento Secreciones. Hiperinsuflacin del manguito del tubo endotraqueal. - Profundidad inadecuada de la anestesia: Esfuerzos espiratorios activos. Disminucin de la capacidad residual funcional. - Intubacin endobronquial. - Aspiracin pulmonar. - Edema pulmonar. - Embolia pulmonar. - Neumotrax. - Crisis asmtica aguda.

o enfisema pulmonar (sopladores rosados). Se caracteriza por una obstruccin progresiva permanente o mnimamente reversible al flujo de aire durante la espiracin, reflejndose en una reduccin del FEV1, de la CVF, y en una disminucin del cociente FEV1/CVF. La tos productiva crnica y la limitacin progresiva al ejercicio debidos a la disnea son las caractersticas clnicas principales. A la auscultacin es habitual una disminucin del murmullo vesicular. Bronquitis crnica Se define como tos productiva en casi todos los das de tres meses consecutivos, durante al menos dos aos seguidos. Las secreciones excesivas de moco y el edema mucoso por inflamacin de las vas respiratorias ocasionan la obstruccin al flujo de aire. Las infecciones pulmonares recidivantes son frecuentes y se relacionan con broncoespasmo. Por lo general hay hipoxemia. La hipoxemia crnica conduce a eritrocitosis, hipertensin pulmonar y a veces a insuficiencia ventricular derecha (cor pulmonale). En el curso de la progresin de la enfermedad se desarrolla de manera gradual una retencin crnica de CO2, y la disnea por el esfuerzo puede empeorar. Casi siempre se trata de un fumador de muchos aos, constitucin robusta con pltora y cierto grado de cianosis. La auscultacin puede revelar estertores y ronquidos dispersos. Puede haber retencin de lquidos con aumento de la presin venosa central (PVC) y edema maleolar. La radiografa de trax puede mostrar hipertrofia cardiaca, campos pulmonares congestionados y aumento de las marcas pulmonares que pueden deberse a infecciones antiguas. Pueden verse lneas paralelas (vas de tranva), formadas por las paredes engrosadas de los bronquios inflamados. El diagnstico es fundamentalmente clnico. La combinacin de una bronquitis crnica y broncoespasmo reversible se denomina bronquitis asmtica.

en peligro la vida del paciente. El tratamiento urgente ms eficaz consiste en la administracin repetida de agonistas 2 inhalados. La administracin de agonistas 2 por va sistmica no proporciona ventajas. Los corticoides intravenosos (metilprednisolona 60-125 mg i.v. cada 6 horas) deben administrarse pronto, puesto que tardan hasta 12 horas en ejercer su efecto. Se debe administrar oxgenoterapia para mantener una SaO2 por encima del 95%. La presencia de hipercapnia (PaCO2 > 50 mm Hg) a pesar del tratamiento intensivo con antiinflamatorios y broncodilatadores puede constituir un signo de extenuacin respiratoria inminente que en ltimo caso requerir de intubacin traqueal y soporte mecnico de la ventilacin. 2. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Es el trastorno pulmonar ms frecuente que encontramos en la prctica anestsica. La frecuencia aumenta con la edad, tiene relacin con el tabaquismo y es de predominio masculino. De manera tradicional, se clasifica como bronquitis crnica (sopladores azules)

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Tabla 5. Comparacin de las manifestaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manifestacin Mecanismo de obstruccin respiratoria Disnea Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) PaO2 PaCO2 Capacidad de difusin Hematocrito Cardiopata pulmonar Pronstico Bronquitis crnica Enfisema pulmonar

Reduccin de la luz espiratoria Prdida de la retraccin elstica. debido al moco y a la inflamacin. Moderada. Reducido. Grave. Reducido.

Muy reducido (abotargado, azul). Reduccin moderada (jadeante, rosado). Aumentada. Normal. Aumentado. Acentuada. Malo. Normal o reducida. Reducida. Reducido. Leve. Bueno.

Enfisema pulmonar El enfisema significativo est casi siempre relacionado con el tabaquismo. Se debe a una dilatacin permanente y anormal de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, acompaado de cambios destructivos en la pared alveolar. El hematocrito es normal o est reducido. El sntoma predominante es la disnea. Puede no haber tos o producirse con el ejercicio, no suele haber hipoxemia, suele haber normocapnia y en la radiografa de trax se puede apreciar hiperinsuflacin, sobredistensin con diafragma bajo y aplanado y mediastino estrecho. Se puede producir hipertensin pulmonar en las etapas terminales de la enfermedad. El aspecto fsico es de constitucin astnica con muestras de reciente prdida de peso. El trax se halla expandido en exceso (Tabla 5). Consideraciones anestsicas en pacientes con EPOC Manejo preoperatorio Los pacientes con EPOC se deben preparar de manera ptima antes de la ciruga al igual

que los asmticos. Las intervenciones teraputicas preoperatorias dirigidas a corregir la hipoxemia, aliviar el broncoespasmo, reducir las secreciones y tratar las infecciones, han mostrado utilidad en disminuir la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. Se recomienda realizar una gasometra en el paciente con EPOC en las siguientes situaciones: FEV1 < 40%, disnea moderada o intensa, signos de hipertensin pulmonar, hematocrito > 55%, insuficiencia cardiaca congestiva, cor pulmonale y cianosis. El valor de la espirometra sigue siendo discutido; los resultados no predicen la probabilidad de complicaciones pulmonares postoperatorias. De hecho, las observaciones clnicas (tabaco, sibilancias difusas, tos productiva) son generalmente ms predictivas de complicaciones pulmonares que los resultados espiromtricos. Incluso se puede someter a los pacientes con un riesgo elevado definido por la espirometra (FEV1 menor del 70% del terico, FEV1/CVF menor del 65%) o gasometra arterial (PaCO2 mayor de 45 mm Hg) a la ciruga con un riesgo aceptable de complicaciones pulmonares postoperatorias. La espirometra debe

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verse como una herramienta diagnstica que optimiza la funcin pulmonar preoperatoria pero no un medio de evaluar el riesgo. El tratamiento de un paciente con EPOC es de sostn. La intervencin ms importante es la supresin del tabaquismo. No se debe fumar por lo menos 8 semanas antes de la intervencin quirrgica. Dejar de fumar an slo 24 horas antes de la misma tiene en teora efectos beneficiosos sobre la capacidad de transporte de oxgeno de la hemoglobina, aunque no existen pruebas clnicas. Son beneficiosos para reducir las secreciones, la fisioterapia torcica preoperatoria y la administracin de antibiticos en los pacientes con cambios en el esputo o empeoramiento de los sntomas como aumento de la disnea. El broncoespasmo debe tratarse con broncodilatadores en aerosol. Como tratamiento broncodilatador, los agonistas 2 y el bromuro de ipratropio son muy tiles y, de hecho, algunos mdicos consideran a este ltimo como el broncodilatador de eleccin, mientras que los 2 agonistas inhalados se aaden cuando es necesario para controlar los sntomas. Los broncodilatadores producen slo un pequeo incremento (< 10%) del FEV1 en los pacientes con EPOC, pero pueden aliviar los sntomas al reducir la disnea y la tolerancia al ejercicio. Algunos pacientes con enfermedad de grado moderado o intenso se pueden beneficiar de un tratamiento perioperatorio de corticoides cuando siguen teniendo sntomas a pesar de un tratamiento broncodilatador intensivo. La hipoxemia debe tratarse con cuidado con oxgeno suplementario ya que la oxgenoterapia puede elevar a niveles peligrosos la PaCO2 en pacientes con retencin basal de CO2. Los pacientes con hipoxemia crnica (PaO2 < 55 mm Hg), hematocrito > 55% o hipertensin pulmonar requieren una optimizacin de la oxigenacin mediante un tratamiento cuidadoso con un flujo bajo de O2 (de 1 a 2 L/min). El objetivo de la administracin suplementaria de oxgeno o de oxgenoterapia domiciliaria es conseguir una PaO2 entre 60 y 80 mm Hg. Cuando el cor pulmo-

nale est presente, se usan los diurticos para controlar el edema perifrico, mientras que los efectos beneficiosos de la digoxina y de los vasodilatadores son inconsistentes. Manejo perioperatorio La conducta anestsica engloba los esfuerzos realizados durante el periodo preoperatorio para optimizar la funcin pulmonar, el tratamiento intraoperatorio diseado para reducir los efectos depresores residuales de los anestsicos y las intervenciones para disminuir el dolor quirrgico que pudiera contribuir a reducir la oxigenacin y la ventilacin. Aunque a menudo se considera que la anestesia regional es preferible a la general, la anestesia raqudea alta o epidural puede disminuir los volmenes pulmonares, restringir el uso de los msculos accesorios y producir una tos no productiva que conduzca a la retencin de secreciones. Ms importante que las tcnicas o los frmacos seleccionados para la anestesia, es tener en cuenta que estos pacientes tienden a sufrir una insuficiencia respiratoria aguda durante el periodo postoperatorio. La preoxigenacin antes de la induccin de la anestesia general previene la desaturacin rpida de oxgeno. La seleccin de anestsicos y el tratamiento perioperatorio general es similar al de los pacientes asmticos. Habitualmente la anestesia general se realiza con anestsicos voltiles con humidificacin de gases inspirados para evitar la desecacin de las secreciones de las vas respiratorias y ventilacin mecnica. Por desgracia, el uso de frmacos broncodilatadores slo mejora el componente reversible de la obstruccin al flujo de aire por broncoespasmo. La ventilacin se debe controlar con volmenes ventilatorios grandes (10-15 mL/kg) y frecuencias bajas (6-10 respiraciones/min) para evitar el atrapamiento de aire. Globalmente, el uso intraoperatorio de grandes volmenes corrientes y de frecuencias respiratorias lentas suele ser tan eficaz como la presin teleespiratoria positiva (PEEP) con respecto a la oxigenacin arterial, pero sin

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los efectos cardiovasculares producidos por una presin positiva sostenida en la va respiratoria. Los efectos perjudiciales de la PEEP sobre el flujo areo espiratorio deben hacernos evitar este tipo de ventilacin en los pacientes con EPOC. Deben usarse gases humidificados en caso de broncoespasmo significativo y para procedimientos de ms de 2 horas. Debe evitarse el xido nitroso. La medicin de los gases sanguneos arteriales es conveniente para los procedimientos perifricos prolongados, intraabdominales largos y todos los torcicos. Sin importar el mtodo de ventilacin seleccionado durante la ciruga, los ajustes objetivos del modo de ventilacin o de los parmetros del respirador se establecen en funcin de las medidas de la gasometra arterial y del pH, de la monitorizacin continua de la SaO2 mediante pulsioximetra y de la monitorizacin continua de la concentracin de CO2 espirado mediante capnografa. La normalizacin de la PaCO2 en pacientes con retencin de CO2 produce alcalosis. En todos los casos se debe mantener una hidratacin adecuada para movilizar las secreciones. Al final de la ciruga, una extubacin con el paciente despierto permite una evaluacin ms precisa de la funcin pulmonar postoperatoria inmediata, pero presenta un mayor riesgo de broncoespasmo. Los pacientes con un FEV1 por debajo del 50% tienen mucha probabilidad de requerir un periodo de ventilacin postoperatoria, en especial despus de operaciones abdominales superiores y torcicas. La capacidad vital se puede reducir hasta un 40% respecto a su valor preoperatorio el da de la ciruga abdominal superior y no alcanza prcticamente sus niveles preoperatorios hasta pasados 10-14 das. Al contrario que la capacidad vital, la capacidad residual funcional (CRF) no se reduce hasta unas 16 horas despus de la ciruga abdominal superior. La oxigenacin arterial asociada a los descensos de la CRF puede no volver a sus valores preoperatorios hasta 10-14 das despus de la ciruga. La analgesia postoperatoria con opiceos

neuroaxiales o anestsicos locales es una tcnica aceptada en estos pacientes, al igual que las tcnicas de expansin pulmonar. 3. Causas menos frecuentes de obstruccin al flujo espiratorio Otros cuadros que producen una obstruccin al flujo espiratorio y que son menos frecuentes que el asma, la bronquitis crnica o el enfisema, son las bronquiectasias, la fibrosis qustica, la bronquiolitis obliterante y la estenosis traqueal. Bronquiectasias Es una enfermedad supurativa de las vas respiratorias que provoca una obstruccin al flujo espiratorio, similar a la vista en el caso de pacientes con EPOC. Son causa importante de tos crnica con esputo purulento. Se caracterizan por una dilatacin localizada e irreversible de los bronquios por un proceso inflamatorio destructivo que envuelve las paredes bronquiales. Hay una mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas recurrentes. Los cambios de la funcin pulmonar son impredecibles. El manejo anestsico consiste en optimizar el estado pulmonar antes de la ciruga programada mediante la administracin oral de antibiticos y drenaje postural. No se recomienda la intubacin nasotraqueal al padecer estos pacientes frecuentemente sinusitis crnica. Fibrosis qustica Es la enfermedad autosmica recesiva que acorta la vida ms frecuente. Produce una secrecin de moco muy viscoso y est asociada a una obstruccin luminal, con destruccin y cicatrizacin de las glndulas exocrinas, dando lugar a insuficiencia pancretica, diabetes mellitus, bronquiectasias y EPOC. Se caracteriza por tos, produccin crnica de esputo purulento, disnea de ejercicio, pansinusitis crnica, enfermedad obstructiva de la va hepatobiliar y dedos en palillo de tambor. El manejo anestsico es similar a las bronquiectasias y a los pacientes con EPOC; se

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NORMAL

CI CV CPT VT VRE CPT CI CV VT VRE CRF CRF VR VR VRE: volumen de reserva espiratorio; CRF: capacidad residual funcional; CI: capacidad inspiratoria; VR: volumen residual; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; VT: volumen corriente. RESTRICTIVA

Figura 2. Volmenes pulmonares en la enfermedad pulmonar restrictiva, comparados con los valores normales. En presencia de enfermedad pulmonar restrictiva, disminuyen la CPT, la CRF, el VR y la CV.

dirige a aliviar los sntomas (movilizacin y eliminacin de secreciones de la va respiratoria inferior) y el tratamiento de las infecciones pulmonares. El tratamiento broncodilatador se considera si los pacientes tienen un incremento de un 10% en el FEV1 en respuesta a un -agonista broncodilatador. Puede ser necesario un tratamiento con vitamina K si la funcin heptica es mala. Probablemente no son necesarios frmacos preoperatorios, ya que la sedacin puede provocar una depresin indeseable de la ventilacin y los frmacos anticolinrgicos pueden aumentar ms la viscosidad de las secreciones. Es muy importante una buena hidratacin y humidificar los gases inspirados para mantener las secreciones en su estado menos viscoso. Bronquiolitis obliterante Se considera una enfermedad de la infancia y suele ser el resultado de infecciones por el virus sincitial respiratorio. Es una causa rara de EPOC en los adultos. El tratamiento suele ser ineficaz aunque pueden administrarse corticoides para intentar suprimir las reacciones

inflamatorias que afectan a los bronquiolos. La administracin de broncodilatadores puede mejorar los sntomas. Estenosis traqueal Es un ejemplo extremo de EPOC que suele aparecer tras la ventilacin mecnica con una intubacin endotraqueal prolongada o una traqueostoma. La disnea es llamativa incluso en reposo. Existe tos ineficaz y puede escucharse estridor. El mantenimiento de la anestesia con anestsicos voltiles es til para asegurar concentraciones mximas inspiradas de oxgeno. La ventilacin con una frecuencia elevada es til en algunos pacientes seleccionados. ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA Se caracteriza por disminucin de la adaptabilidad pulmonar total, lo cual origina un aumento del trabajo respiratorio, dando lugar a un patrn respiratorio superficial, rpido, caracterstico. Los volmenes pulmonares en la enfermedad pulmonar restrictiva se expresan en la Figura 2. Los volmenes pulmona-

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res se encuentran reducidos, con velocidades de flujo espiratorio relativamente normales. Aunque estn reducidas tanto la FEV1 como la CVF, la relacin FEV1/CVF y la resistencia de la va area son normales. La gasometra arterial suele ser tpicamente normal hasta que la enfermedad se encuentra muy avanzada. Las causas de enfermedad pulmonar restrictiva se resumen en la Tabla 6. Los pacientes se quejan de disnea, que refleja el incremento del trabajo respiratorio necesario para expandir unos pulmones poco distensibles. Se reducen los volmenes corrientes y, a pesar del incremento compensador de la frecuencia respiratoria, se produce un aumento proporcional de la PaCO2. La hipercapnia es ms intensa durante el sueo. La hipercapnia y la hipoxemia arterial asociadas generan hipertensin pulmonar por vasoconstriccin y cor pulmonale. 1. Enfermedad pulmonar intrnseca aguda (edema pulmonar) El edema pulmonar es la acumulacin anormal de lquido en el espacio extravascular y en los tejidos pulmonares. Es una complicacin de diversas enfermedades cardiacas y pulmonares (Tabla 7). La clnica depende en cierta medida de la etiologa del edema. Por lo comn, la disnea es uno de los principales sntomas. Es inevitable la disnea de esfuerzo. Es comn la ortopnea (aumento de la disnea en posicin reclinada). Puede haber disnea paroxstica nocturna y respiracin de Cheyne-Stokes. Es frecuente la tos seca en los primeros estadios. Puede haber cianosis. A la auscultacin se escuchan finas crepitaciones en las bases pulmonares. En los casos tpicos, el edema pulmonar se manifiesta en la radiologa de trax en forma de opacidades bilaterales simtricas, siendo frecuente la distribucin perihiliar (patrn en alas de mariposa), y las lneas B de Kerley o marcas lineales cortas horizontales. La resistencia de las vas areas est aumentada de forma tpica y se requieren pre-

Tabla 6. Causas de enfermedad pulmonar restrictiva. Enfermedad pulmonar restrictiva intrnseca aguda (edema pulmonar) Sndrome de dificultad respiratoria aguda. Aspiracin. Problemas neurognicos. Sobredosis de opioides. Estancia a gran altura. Reexpansin del pulmn colapsado. Obstruccin de la va respiratoria superior por presin negativa. - Insuficiencia cardiaca congestiva. Enfermedad pulmonar restrictiva intrnseca crnica Sarcoidosis. Neumonitis por hipersensibilidad. Granuloma eosinfilo. Proteinosis alveolar. Linfangimiomatosis. Fibrosis pulmonar inducida por frmacos. Neumonitis por radiacin. Fibrosis pulmonar idioptica.

Enfermedad pulmonar restrictiva extrnseca crnica Obesidad. Ascitis. Embarazo. Deformidades de las estructuras anatmicas: Costovertebrales. Cifoescoliosis. Espondilitis anquilopoytica. Deformidad del esternn. Trax inestable. Trastornos neuromusculares: Seccin de la mdula espinal. Sndrome de Guillain-Barr. Miastenia gravis. Sndrome de Eaton-Lambert. Distrofias musculares. Trastornos del mediastino y la pleura: Derrame pleural. Neumotrax. Masa mediastnica. Neumomediastino.

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Tabla 7. Causas de edema pulmonar. Mecanismo Aumento de la presin hidrosttica Aumento de la permeabilidad capilar Hecho precipitante Infarto de miocardio, estenosis mitral, sobrecarga hdrica, capilar, enfermedad pulmonar venooclusiva. Toxinas inhaladas o circulantes, sepsis, radiaciones, toxicidad por oxgeno, sndrome de distrs respiratorio del adulto. Aumento de la presin venosa central, linfangitis carcinomatosa. Extraccin rpida de un derrame pleural o neumotrax. Exceso de transfusin, hipoalbuminemia. Grandes alturas, herona, neurognico.

Reduccin del drenaje linftico Disminucin de la presin intersticial Disminucin de la presin coloidosmtica Etiologa incierta

siones de expansin anormalmente grandes cuando se realiza la ventilacin asistida. El edema alveolar provoca hipoxemia, siendo la PaCO2 a menudo normal o baja. Es frecuente que se produzca insuficiencia ventricular izquierda y sobrecarga hdrica. Manejo preoperatorio Los pacientes con enfermedad pulmonar aguda deben evitar la ciruga electiva. Bajo condiciones de urgencia, la oxigenacin y la ventilacin deben llevarse a un nivel ptimo, tanto como sea posible. La sobrecarga de lquidos debe tratarse con diurticos. La insuficiencia cardiaca requerir de la administracin de vasodilatadores, de agentes inotrpicos, o de ambos. La hipoxemia persistente puede requerir intubacin y PEEP. Los trastornos asociados, como hipotensin o infeccin, deben tratarse de forma enrgica. Manejo perioperatorio Los pacientes quirrgicos con trastornos pulmonares agudos, como el SDRA, edema pulmonar cardiognico, o neumona, generalmente estn graves. El tratamiento anestsico es de soporte y debe ser una continuacin de los cuidados intensivos que recibieron antes

de la intervencin, manteniendo la oxigenacin y la va area permeable. Pueden requerirse concentraciones altas de oxgeno inspirado y PEEP. La disminucin de la elasticidad pulmonar causa presiones inspiratorias mximas durante la ventilacin con presin positiva y aumenta el riesgo de barotrauma. Puede ser necesario reducir los volmenes corrientes de 8 a 10 mL/kg con un aumento compensatorio de la frecuencia ventilatoria (14-18 respiraciones/min). La presin en las vas respiratorias por lo general no debe exceder de 40 cm de agua. Neumonitis por aspiracin La aspiracin de contenido gstrico durante el vmito o la regurgitacin en el periodo perioperatorio puede dar lugar a una neumonitis qumica. La mayora de las aspiraciones ocurren durante la laringoscopia o durante la extubacin traqueal, aunque la incidencia es relativamente baja (0,7-3,1 por 10.000 anestesias generales). Es una importante causa de neumona y de mortalidad en relacin con la anestesia. La clnica suele ser de disnea y taquicardia de comienzo brusco. Se pueden producir atelectasias y fuga de lquido intravascular

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hacia los pulmones, con produccin de edema pulmonar por hiperpermeabilidad y un cuadro clnico similar al SDRA. La hipoxemia arterial es la manifestacin clnica ms constante. Tambin puede existir tos, laringoespasmo, fiebre, cianosis, taquipnea, broncoespasmo, hipotensin, taquicardia y vasoconstriccin pulmonar con hipertensin pulmonar asociada. La radiologa de trax puede no mostrar evidencia de neumonitis por aspiracin durante las 6-12 horas siguientes al acontecimiento. Cuando aparecen signos de aspiracin, lo ms normal es que se localicen en el lbulo inferior derecho. Profilaxis de la regurgitacin y de la aspiracin Ayuno preoperatorio Se recomienda que el ayuno preoperatorio sea de dos horas para lquidos fluidos, 4 horas para la leche materna, 6 horas para leche no materna o slidos en comidas ligeras, y 8 horas para comidas fuertes. Descompresin gstrica En la preinduccin anestsica, cuando un paciente tiene un riesgo alto de aspiracin, el estmago puede ser vaciado, al menos en parte, por una sonda gstrica. Sigue habiendo controversia en la decisin de mantener o retirar la sonda nasogstrica antes de la induccin, porque es conocido que su presencia puede empeorar el tono del esfnter esofgico superior y del esfnter esofgico inferior, favoreciendo el reflujo gastroesofgico. Manejo adecuado de la va area En pacientes con riesgo de aspiracin, si es posible, evitar la anestesia general y, si es necesaria, es recomendable la presencia de personal suficiente en la induccin anestsica. El manejo adecuado de la va area comprende: preoxigenacin, presin cricoidea y secuencia rpida de induccin, sin ventilacin con mascarilla facial. La extubacin solo se har en pacientes despiertos con buena capacidad para toser con fuerza.

Medidas farmacolgicas Se ha visto que el vaciado gstrico es inhibido por la atropina y los opiodes, pero facilitado por frmacos como la eritromicina, cisapride o metoclopramida. La metoclopramida a dosis de 10 o 20 mg de media hora a una hora antes de la induccin es til para reducir el volumen residual gstrico e incrementar el tono del esfnter esofgico inferior. La inhibicin o neutralizacin de la secrecin cida gstrica puede realizarse con citrato sdico (30 mL), inmediatamente antes de la induccin. Los antagonistas H2 (ranitidina 50 mg i.v.), una hora antes de la induccin, y los inhibidores de la bomba de protones, disminuyen la acidez gstrica y el contenido gstrico, aunque no est indicado su uso de forma rutinaria. Tratamiento de la broncoaspiracin Comienza por la aspiracin de contenido gstrico de la boca, la faringe y la va respiratoria, poniendo la cabeza en posicin lateral inmediatamente si hay integridad cervical y al paciente en posicin de Trendelenburg. La intubacin traqueal se considera si los reflejos de la va area estn ausentes o comprometidos. Es razonable inyectar pequeos volmenes de solucin salina (5 mL) a travs del tubo traqueal y medir el pH del lquido gstrico, dado que refleja el pH del inhalado. La medicin del pH del aspirado traqueal posee una utilidad dudosa, ya que el lquido gstrico inhalado ser diluido rpidamente por las secreciones de las vas respiratorias. Los lavados con soluciones alcalinas no se recomiendan porque pueden exacerbar el dao pulmonar. Si la intervencin es programada y no ha comenzado, se debe aplazar y los pacientes debern ser monitorizados de 24 a 48 horas. El tratamiento es de soporte. Si se produce un broncoespasmo severo podemos administrar frmacos -adrenrgicos inhalados o incluso aminofilina. Si se produce hipoxemia, administraremos oxgeno suplementario. En ocasiones es necesaria la administracin de PEEP o CPAP si la hipoxemia es persistente o se produce edema de pulmn, para

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conseguir una oxigenacin arterial aceptable con una fraccin inspirada de oxgeno no txica. La administracin de corticoides no est recomendada; adems es posible que incrementen el riesgo de neumona bacteriana o sepsis. Tampoco est recomendada la administracin profilctica de antibiticos salvo la excepcin de la aspiracin pulmonar de material infectado o fecal, o cuando se instaure una infeccin bacteriana. Puede producirse una insuficiencia circulatoria hipovolmica, siendo necesario el aporte de lquidos, principalmente de cristaloides, para el relleno de volumen e incluso de frmacos vasoactivos. Edema pulmonar neurognico Se observa en algunos pacientes con lesin enceflica aguda, sobre todo de bulbo raqudeo. En los casos tpicos, se produce de minutos a horas despus de la lesin del SNC y puede manifestarse durante el perioperatorio. El principal diagnstico diferencial se plantea con la neumona por aspiracin. El tratamiento va encaminado a reducir la presin intracraneal y a proporcionar apoyo a la oxigenacin y a la ventilacin. Los diurticos no deben administrarse si no existe hipervolemia, dado el riesgo de hipotensin que puede agravar la lesin del SNC. Edema pulmonar por presin negativa Puede seguir al alivio de la obstruccin aguda de la va respiratoria superior (edema pulmonar postobstructivo), causado por un laringoespasmo tras la extubacin, epiglotitis, tumores, obesidad, hipoapnea o apnea del sueo obstructiva en los pacientes con respiracin espontnea. El intervalo entre el comienzo del edema pulmonar y el alivio de la obstruccin de la va respiratoria va desde unos pocos minutos hasta 2 3 horas. Los episodios sutiles pueden manifestarse como desaturacin arterial de oxgeno detectada mediante pulsioximetra. La taquipnea, la tos y la imposibilidad para mantener la SaO2 por encima del 95% son manifestaciones habituales que pueden con-

fundirse con las producidas por la aspiracin pulmonar o la embolia de pulmn. El tratamiento es de soporte. La conservacin de la permeabilidad de la va respiratoria superior y la administracin de oxgeno suplementario suelen ser suficientes. A veces se requiere ventilacin mecnica durante un breve periodo. Los signos radiolgicos de edema pulmonar suelen resolverse en 12-24 horas. En algunos casos es necesario el uso de diurticos. 2. Enfermedades pulmonares intrnsecas crnicas o intersticiales Sin importar su etiologa, el proceso patolgico se caracteriza por fibrosis pulmonar progresiva. Con el tiempo puede interferir con el intercambio gaseoso y la funcin ventilatoria. La hipertensin pulmonar y el neumotrax son probables. La disnea es prominente, con respiracin rpida y superficial. Los pacientes presentan disnea de esfuerzo y algunas veces tos no productiva. Los sntomas de cor pulmonale solo estn presentes con enfermedad avanzada. La exploracin clnica puede revelar estertores subcrepitantes en las bases pulmonares y en etapas tardas evidencia de insuficiencia ventricular derecha. Las radiografas de trax progresan de la apariencia de vidrio despulido a lesiones reticulonodulares hasta semejar al panal de abeja. Por lo general, los gases sanguneos muestran hipoxemia leve con normocapnia. En la fibrosis pulmonar intersticial difusa o fibrosis pulmonar idioptica, la espirometra muestra un modelo restrictivo, donde la FVC est reducida, el FEV1 es bajo, el porcentaje FEV1/FVC puede superar el valor normal, la FEF25-75% es normal o elevada, y todos los volmenes pulmonares estn reducidos. Manejo preoperatorio La evaluacin preoperatoria debe enfocarse a determinar el grado de limitacin pulmonar as como el proceso patolgico subyacente. Esto ltimo es importante para determinar

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la alteracin potencial de otros rganos. El antecedente de disnea de esfuerzo (o de reposo) obliga a la realizacin de pruebas de funcin pulmonar y a la determinacin de gases arteriales e sangre. La radiologa de trax es til para valorar la gravedad de la enfermedad. Manejo perioperatorio Es complicado por la predisposicin a la hipoxemia despus de la induccin y por la necesidad de controlar la ventilacin para asegurar la oxigenacin y la ventilacin ptimas. La seleccin del frmaco no es crtica, ya que los pacientes pueden ser ms susceptibles a la toxicidad por oxgeno, la concentracin fraccional inspiratoria se debe reducir a la concentracin mnima compatible con una oxigenacin adecuada. Las presiones inspiratorias mximas durante la ventilacin mecnica aumentan el riesgo a padecer neumotrax, por lo que deben usarse volmenes respiratorios menores de lo normal con una frecuencia respiratoria mayor. Es habitual el tratamiento con corticoides e inmunosupresores. 3. Enfermedades pulmonares restrictivas extrnscas En general los pulmones se ven comprimidos y disminuyen los volmenes pulmonares, haciendo que el trabajo respiratorio aumente. Las consideraciones anestsicas sern similares a las de las enfermedades restrictivas intrnsecas. Obesidad Se reduce la capacidad residual funcional y aumenta la probabilidad de desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin, con la consiguiente hipoxemia arterial. Los obesos pueden manifestar disnea significativa durante el ejercicio e hipercapnia durante el da. Derrame pleural Se confirma con radiologa de trax. La ocupacin del ngulo costofrnico en la radio-

loga de trax lateral indica la presencia de al menos 25-50 mL de lquido pleural. El tratamiento es la toracocentesis. El paciente se queja de disnea y puede haber dolor pleural. Hay reduccin del movimiento del trax del lado afectado, ausencia de ruidos respiratorios y matidez a la percusin. Neumotrax El tabaquismo aumenta hasta en 20 veces el riesgo de neumotrax espontneo primario. La disnea est presente siempre y suele ser grave, incluso en los neumotrax pequeos. La mayora de pacientes se quejan tambin de dolor torcico ipsilateral. La hipoxemia y la hipotensin arterial pueden ser graves. La PaCO2 puede superar los 50 mm Hg. Los signos fsicos suelen ser sutiles, lo que subraya la importancia de considerar este diagnstico siempre que existan disnea y dolor torcico agudos. La taquicardia es el signo fsico ms habitual. Puede haber tambin un menor movimiento de la pared torcica, hiperresonancia a la percusin y disminucin o falta de ruidos respiratorios en el lado afectado. En la radiologa de trax se muestra el colapso total o parcial del pulmn, la depresin del diafragma sobre el lado afectado y a veces el desplazamiento del mediastino apartndose del neumotrax. El tratamiento del neumotrax sintomtico se basa en evacuar el aire acumulado en el interior del espacio pleural mediante aspiracin o colocacin de un tubo de trax conectado a una vlvula unidireccional. Cuando es pequeo (menos del 15% del hemitrax afectado) y no existen sntomas, es aceptable la observacin del paciente como nica intervencin. En el neumotrax a tensin, el gas penetra en el espacio pleural durante la inspiracin y no puede salir con la espiracin. Se produce una disnea intensa y son probables la hipoxemia arterial y la hipotensin sistmica. La introduccin de un catter de plstico de pequeo calibre en el 2 espacio intercostal anterior puede salvar la vida del paciente.

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4. Manejo preoperatorio de la enfermedad restrictiva pulmonar La preparacin preoperatoria incluye la valoracin de la gravedad de la enfermedad pulmonar y el tratamiento de los componentes reversibles. Una historia preoperatoria de disnea que limita la actividad, atribuible a enfermedad restrictiva pulmonar, puede considerarse como una indicacin para hacer pruebas de funcin pulmonar y a medir gases en sangre arterial. La disminucin de la capacidad vital por debajo de 15 mL/kg y el aumento de la PaCO2 en reposo sugieren un mayor riesgo de disfuncin pulmonar en el postoperatorio. La preparacin preoperatoria incluye la erradicacin de las infecciones pulmonares agudas, la mejora de la expectoracin, el tratamiento de la disfuncin cardiaca y el entrenamiento en tcnicas de terapia respiratoria que se utilizarn despus de la intervencin quirrgica. A pesar de todo, la gravedad de los sntomas pulmonares preoperatorios puede guardar poca relacin con el grado de compromiso respiratorio observado durante la anestesia. 5. Conducta anestsica La enfermedad pulmonar restrictiva no relacionada con la presencia de tumores mediastnicos no influye en la eleccin de los frmacos que se emplean en la induccin o mantenimiento de la anestesia. La necesidad de minimizar la depresin de la ventilacin, que puede persistir durante el postoperatorio, se debe tener en cuenta. La anestesia regional puede considerarse en las intervenciones perifricas pero se debe tener en cuenta que los niveles sensoriales por encima de T10 pueden asociarse a trastornos de la actividad muscular respiratoria. En caso de ventilacin controlada, puede ser necesario aumentar las presiones para insuflar unos pulmones poco distensibles. La ventilacin mecnica durante el postoperatorio suele ser necesaria cuando existan alteraciones de la funcin pulmonar documentadas antes de la ciruga.

Tabla 8. Factores que se relacionan con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Reposo en cama prolongado. Estado postparto. Fractura de extremidades inferiores. Ciruga de extremidades inferiores. Carcinoma. Insuficiencia cardiaca. Toma de estrgenos. Obesidad. Ciruga que dura ms de 30 minutos. Hipercoagulabilidad: Deficiencia de antitrombina III. Deficiencia de protena C. Deficiencia de protena S. Deficiencia de activador de plasmingeno.

EMBOLISMO PULMONAR La embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda deben considerarse parte del mismo proceso patolgico. Hay que tener en cuenta que la propia ciruga predispone a los pacientes a la embolia pulmonar incluso hasta un mes despus de la intervencin. De ordinario, son causantes los cogulos de los miembros inferiores (casi siempre por encima de las rodillas), venas plvicas o, con menos frecuencia, la aurcula o el ventrculo derechos. Los factores que se relacionan con la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar se reflejan en la Tabla 8. Las oclusiones emblicas en la circulacin pulmonar aumentan el espacio muerto. En individuos previamente sanos, debe ocluirse ms del 50% de la circulacin pulmonar (embolia pulmonar masiva) antes de que haya una hipertensin pulmonar sostenida. Un aumento sostenido en la postcarga ventricular derecha puede precipitar una insuficiencia ventricular derecha aguda. Si el paciente sobrevive a la tromboembolia pulmonar aguda, el trombo por lo general empieza a disolverse 1 2 semanas despus del evento. Las manifestaciones clnicas son taquipnea aguda, disnea, dolor torcico o pleural,

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tos productiva o hemoptisis. Lo ltimo implica infarto pulmonar. Tambin puede haber fiebre. Con frecuencia los sntomas son leves o inespecficos a menos que se haya producido una embolia masiva, en cuyo caso puede presentar colapso hemodinmico con shock, palidez, dolor torcico central y a veces prdida de consciencia. Puede haber sibilancias en la auscultacin. Los gases sanguneos pueden mostrar una hipoxemia arterial leve con alcalosis respiratoria. La radiologa de trax puede ser normal o mostrar un rea de oligohemia, densidad en cua (con un infarto), atelectasia con un diafragama elevado, o crecimiento de la arteria pulmonar. Los signos cardiacos incluyen taquicardia, hipotensin con elevacin de la presin venosa central y dilatacin de las venas del cuello, que suele indicar insuficiencia ventricular derecha. El ECG puede mostrar signos de cor pulmonale agudo, una nueva desviacin del eje a la derecha, bloqueo de la rama derecha u ondas T picudas. El patrn S1Q3T3 es raro e indica hipertensin pulmonar. 1. Consideraciones anestsicas Consideraciones generales El mejor tratamiento posible es la prevencin. La teraputica con minidosis de heparina, anticoagulantes orales, aspirina o dextranos, junto a una deambulacin temprana, puede disminuir la incidencia de embolias postoperatorias. El uso de medias elsticas altas y la compresin neumtica de los miembros inferiores tambin pueden reducir la incidencia de trombosis venosa en las extremidades inferiores pero no en la pelvis ni en el corazn. La ciruga reciente y la hemorragia activa son contraindicaciones de la anticoagulacin y de la teraputica tromboltica. Manejo perioperatorio El nfasis en el tratamiento perioperatorio debe ser la prevencin de nuevos episodios de embolia. No pueden hacerse recomendaciones definitivas referentes a la eleccin de

la anestesia para pacientes con antecedentes de embolia pulmonar, aunque se sugiere que la anestesia regional puede disminuir la incidencia de trombosis venosa profunda postoperatoria y de embolia pulmonar. Sin embargo, la anestesia regional estara contraindicada en enfermos con anticoagulacin residual o un tiempo de sangrado prolongado. La conducta anestsica en el tratamiento quirrgico de un paciente con embolismo pulmonar grave pretende apoyar la funcin vital y minimizar la depresin miocrdica inducida por los analgsicos. Se recomienda la monitorizacin arterial y de las presiones de llenado cardiacas para ajustar la velocidad de administracin de lquidos intravenosos y optimizar el volumen sistlico del ventrculo derecho en presencia de un aumento de la postcarga. Puede ser necesario apoyar el gasto cardiaco mediante infusin continua de frmacos inotrpicos. La induccin y el mantenimiento de la anestesia deben evitar la acentuacin de hipoxemia arterial, hipotensin sistmica e hipertensin pulmonar coexistentes. Entre los frmacos intravenosos para la induccin, deben tenerse en cuenta los posibles efectos adversos de la ketamina sobre la resistencia vascular pulmonar. La anestesia puede mantenerse con cualquier frmaco o combinacin de frmacos que no deprima el miocardio en exceso. El xido nitroso no es una opcin adecuada por la posibilidad de que aumente la resistencia vascular pulmonar. 2. Embolia pulmonar perioperatoria La embolia pulmonar significativa ocurre rara vez durante la anestesia, y el diagnstico requiere un alto ndice de sospecha. La embolia area es frecuente, pero muchas veces se pasa por alto, a menos que quede atrapada una gran cantidad de aire. Puede presentarse embolismo graso durante los procedimientos ortopdicos o embolia de lquido amnitico como complicacin del parto, rara, impredecible y, por lo regular, mortal. El cogulo res-

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ponsable puede estar presente antes de la ciruga o formarse en el perioperatorio. Las manipulaciones quirrgicas o los cambios de posicin pueden desprender un trombo venoso y la manipulacin de tumores con extensin intravascular puede ocasionar embolismo pulmonar. El sndrome de embolia pulmonar grasa suele aparecer 12-72 horas despus de fracturas de huesos largos, especialmente de fmur o tibia, o intervenciones quirrgicas sobre los mismos. La trada de hipoxemia arterial, confusin mental y petequias, especialmente en la porcin anterior del cuello, los hombros y el trax, en adultos jvenes con fracturas de tibia o fmur nos har sospechar del diagnstico. La disfuncin del SNC puede ir desde confusin a convulsin o coma y la disfuncin pulmonar asociada puede limitarse a una hipoxemia arterial o puede ser fulminante. La coagulopata y la trombocitopenia se relacionan probablemente con otras complicaciones del traumatismo grave, como coagulacin intravascular diseminada (CID). Las consecuencias funcionales de la embolia gaseosa dependen del volumen as como de la velocidad de penetracin del aire. Situaciones tpicas son: intervenciones en las que la regin operatoria se halla por encima del corazn, intervenciones donde se insufla gas (laparoscopia, artroscopia), cesreas, prtesis totales de cadera, intervenciones sobre le cuello, heridas abiertas amplias, heridas en trax o cabeza, cateterismo venoso central, entre otras causas. Pueden producirse manifestaciones hemodinmicas de orden mayor como hipotensin sbita, mucho antes de que se note hipoxemia. Podemos encontrar descenso del CO2 telespiratorio con PaCO2 alta, y aumento de la presin en va area con broncoconstriccin refleja. La embolia pulmonar perioperatoria se caracteriza en general por hipotensin sbita, hipoxemia arterial inexplicada, taquicardia o broncoespasmo. Una disminucin brusca en la concentracin final de CO2 tambin es

sugestiva pero no especfica. La monitorizacin invasiva puede revelar un aumento de la PVC y la PAP. La taquicardia y la taquipnea son los signos fsicos ms frecuentes. La gasometra arterial puede mostrar hipoxemia con normocapnia o hipocapnia. Algunos investigadores sugieren que la diferencia de la PCO2 alveolo-arterial, por la ventilacin de alvolos no perfundidos, es una prueba til de embolia pulmonar. En la radiologa de trax puede existir una elevacin del diafragma, infiltracin pulmonar o derrame pleural. La heparina es la piedra angular del tratamiento, con un bolo de heparina no fraccionada (5.000-10.000 UU), seguida de una perfusin intravenosa continua. La duracin ptima de la anticoagulacin tras la embolia pulmonar sigue sin conocerse, pero no obstante, un periodo de tratamiento de 6 meses evita ms recidivas que uno de 6 semanas. El tratamiento hemodinmico es de soporte. La hipotensin causada por el gasto cardiaco bajo puede requerir tratamiento con lquidos intravenosos e inotropos como el isoproterenol, dopamina o dobutamina. El isoproterenol es ms probable que reduzca la resistencia vascular pulmonar ms que otras catecolaminas. Hay que tener en cuenta que grandes dosis de dopamina pueden aumentar la resistencia vascular pulmonar. La oxigenoterapia se ajusta para corregir la hipoxemia. El tratamiento del sndrome de embolismo graso es de soporte y comprende el tratamiento del sndrome de dificultad respiratoria del adulto y la inmovilizacin de las fracturas de huesos largos. Es muy importante la oxigenoterapia y, si persiste la hipoxemia, CPAP o ventilacin controlada con PEEP, mantener el volumen con cristaloides y, si persiste la hipotensin o shock, simpaticomimticos como efedrina o dopamina. Puede ser til la administracin de corticoides en pacientes con riesgo, pero no se ha demostrado la eficacia en el sndrome ya establecido. En el caso de embolismo areo debe notificarse al cirujano que el campo quirrgico

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puede ser inundado con solucin salina o taponado hasta identificar el sitio de penetracin. Puede ser necesario cambiar la posicin del paciente. El xido nitroso, si se usa, debe suspenderse y administrarse oxgeno al 100%. El acceso venoso central puede permitir la aspiracin del aire arrastrado. Se debe aumentar la precarga con volumen intravascular. Se pueden usar vasopresores para corregir la hipotensin. La compresin bilateral de la vena yugular (15 segundos), al aumentar la presin venosa, puede hacer ms lento el arrastre de aire y ayudar al cirujano a identificar el origen del mbolo. La PEEP es discutible, ya que puede estimular la formacin de embolias paradjicas. Si las medidas fracasan, el paciente debe ser colocado en posicin de decbito lateral izquierdo con una inclinacin ligera hacia abajo. ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES El tratamiento de la enfermedad de base se debe completar antes de empezar cualquier ciruga programada. Las infecciones pulmonares alteran la funcin respiratoria y pueden persistir hasta 5 semanas. A las 5 semanas de una infeccin respiratoria alta, los nios an muestran una mayor incidencia de complicaciones respiratorias perioperatorias tras la intubacin. Parece por tanto adecuado retrasar la ciruga programada que exige intubacin traqueal en todos los nios y probablemente en los adultos, hasta que pasen 5 semanas de la infeccin respiratoria alta. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA) Se entiende por insuficiencia respiratoria, la incapacidad de los pulmones para proporcionar una adecuada oxigenacin arterial, con o sin eliminacin aceptable de dixido de carbono. Se considera pues que existe insuficiencia respiratoria aguda cuando la PaO2 es inferior a 60 mm Hg, pese a la administracin de oxgeno suplementario, en ausencia de un cor-

tocircuito intracardiaco derecha-izquierda. En la insuficiencia respiratoria aguda, la PaCO2 puede ser normal, alta o baja, dependiendo de la relacin entre la ventilacin alveolar y la produccin metablica de CO2. Una PaCO2 superior a 50 mm Hg, sin compensacin de una alcalosis metablica, apoya el diagnstico de insuficiencia respiratoria aguda. Se diferencia de la crnica por la relacin entre la PaCO2 y el pH arterial. Por ejemplo, la insuficiencia respiratoria aguda se acompaa tpicamente de un brusco incremento de la PaCO2 con la consiguiente disminucin del pH. A la inversa, en la insuficiencia respiratoria crnica, el pH suele ser de 7,35-7,45, pese al incremento de la PaCO2. Muchas enfermedades pueden llevar a la insuficiencia respiratoria y hay diversas clasificaciones. Pueden distinguirse 5 grupos: - Enfermedad pulmonar aguda importante. - Trastornos neuromusculares. - Enfermedad pulmonar crnica reagudizada. - SDRA. - Sndrome de dificultad respiratoria del lactante. Los signos clnicos de IRA son: disnea, taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones/min), bradipnea (frecuencia respiratoria menor de 6 respiraciones/min), respiraciones superficiales, cianosis, obnubilacin y discoordinacin toracoabdominal. La radiografa de trax puede confirmar una patologa aguda como edema pulmonar, neumona, colapso pulmonar, derrame pleural o neumotrax. El tratamiento va dirigido a mejorar la oxigenacin y la ventilacin pulmonar hasta que el paciente se recupere de la lesin responsable de la disfuncin pulmonar (Tabla 9). Los tres objetivos teraputicos principales en la insuficiencia respiratoria aguda consisten en: corregir la hipoxemia arterial, eliminar el exceso de dixido de carbono y asegurar una va respiratoria permeable. La correccin de la hipoxemia arterial se inicia con el suministro

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Tabla 9. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda. - Oxgeno suplementario. - Intubacin endotraqueal. - Soporte mecnico de la ventilacin (volmenes corrientes de 6-8 mL/kg). - Presin teleespiratoria positiva. - Optimizacin del volumen de lquido intravascular. - Diuresis inducida por frmacos. - Soporte inotrpico de la funcin cardiaca. - Glucocorticoides (?). - Eliminacin de las secreciones. - Control de la infeccin. - Soporte nutricional. - Inhalacin de agonistas -adrenrgicos (?).

de suficientes concentraciones inspiradas de oxgeno para mantener la PaO2 en 60 mm Hg o superior para la hipoxemia arterial aguda, y en 50 mm Hg o ms para la hipoxemia arterial crnica con hipercapnia. Cuando existen ambas (hipoxemia arterial ms hipercapnia), la rpida normalizacin de la PaO2 puede dar lugar a depresin de la ventilacin, aumento de hipercapnia y coma. Si no es posible obtener una oxigenacin arterial adecuada (PaO2 de al menos 60 mm Hg mientras el paciente respira oxgeno al 50%) mediante medios no invasivos, o si la hipoventilacin y la hipercapnia progresan, hay que suministrar apoyo mecnico de la ventilacin mediante la intubacin endotraqueal. Puede estar indicada una forma suave de ventilacin mecnica, con volmenes corrientes de 5-8 mL/kg y presiones en la va respiratoria no superiores a 30 cm de agua, permitiendo un cierto grado de hipercapnia y acidosis respiratoria. Es importante la movilizacin y eliminacin de las secreciones mediante humidificacin y calentamiento de los gases inspirados, aspiracin, fisioterapia respiratoria y administracin de mucolticos. La antibioterapia ser necesaria si hay infeccin. Si se produce insuficiencia cardiaca con retencin de lquidos o edema pulmonar est indicado el tratamiento con diurticos o digital.

1. IRA y sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) La hipoxemia arterial asociada a lesin pulmonar aguda, caracterizada por dao alveolar difuso y edema de pulmn no cardiognico, se denomina sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Tiene como caracterstica principal, la hipoxemia arterial resistente al tratamiento con oxgeno suplementario. Es el resultado final de diferentes agresiones al pulmn. Hay evidencias de compromiso de otros rganos y es probable que deba considerarse a esta enfermedad como una insuficiencia multiorgnica. Una caracterstica del SDRA es que est asociada a alguna enfermedad clnica o quirrgica grave, que no tiene relacin con el pulmn. El pulmn se vuelve ms rgido y hacen falta presiones muy elevadas para ventilarlo por medios mecnicos. En ocasiones es necesario administrar concentraciones muy altas de oxgeno y PEEP para mantener la PaO2 arterial por encima de 60 mm Hg. En contraste, la PaCO2 es tpicamente baja. COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS La disfuncin pulmonar es la complicacin postoperatoria ms habitual. La incidencia de atelectasia, neumona, embolia pulmonar e insuficiencia respiratoria despus de la intervencin quirrgica vara en gran medida (660%), dependiendo de la poblacin estudiada de pacientes y de los procedimientos quirrgicos practicados. Actualmente se acepta como complicacin pulmonar perioperatoria todo acontecimiento que determine un aumento del tiempo de estancia hospitalaria y origine un incremento de la morbilidad del paciente. Estas complicaciones incluyen: infecciones, fallo respiratorio que requiera ventilacin mecnica prolongada, tromboembolismo pulmonar, atelectasias, broncoespasmo, neumotrax y reagudizacin de una enfermedad pulmonar subyacente crnica. De todas ellas, las ms fre-

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Tabla 10. Estrategias para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. Preoperatorias Dejar de fumar durante al menos 8 semanas. Tratar los signos de obstruccin al flujo areo espiratorio. Tratar las infecciones respiratorias con antibiticos. Iniciar la educacin del paciente respecto a las maniobras de expansin del volumen pulmonar.

Intraoperatorias Utilizar una tcnica quirrgica lo menos cruenta posible (laparoscpica) cuando sea posible. Considerar el uso de anestesia regional. Evitar la administracin de bloqueantes neuromusculares de accin larga. Evitar los procedimientos quirrgicos que precisen ms de 3 horas.

Postoperatorias - Instituir maniobras de expansin del volumen pulmonar (respiracin profunda voluntaria, espirometra incentivada, presin positiva continua en la va area). - Maximizar la analgesia.

cuentes son las atelectasias y las infecciones (incluidas la bronquitis y las neumonas). Esta lista puede extenderse a obstrucciones agudas de la va area superior o neumonitis qumica. Las estrategias para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias se resume en la Tabla 10. 1. Atelectasias pulmonares Son la complicacin pulmonar ms frecuente en el periodo postoperatorio. La obstruccin bronquial debida a la retencin de secreciones ocurre en un 5-10% de los pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas sobre el trax o el abdomen superior. Pueden producirse de forma aguda, en pacientes operados o bronquticos crnicos por retencin de secreciones, por tapones mucosos o por cogulos de sangre; y, de forma crnica, en pacientes fumadores. Son consecuencia de la falta de tos y de la inmovilizacin que impiden la realizacin de respiraciones profundas. Habitualmente, las atelectasias postoperatorias ocurren ms frecuentemente durante los 3 primeros das del postoperato-

rio, y sobre todo se localizan en los lbulos inferiores. A menudo son clnicamente insignificantes. A la exploracin comprobaremos la falta de movilidad del hemitrax afecto, dolor de costado, disnea y taquicardia. La radiografa de trax puede mostrar prdida de volumen, opacidad, retraccin de arcos costales y desviacin mediastnica. En la gasometra arterial puede haber hipoxemia. Un tratamiento correcto de las atelectasias postoperatorias se debe basar en la prevencin y en una terapia respiratoria apropiada. Cuando la atelectasia da clnica significativa, podemos aplicar CPAP. La extraccin de secreciones por va fibroscpica parece tener una limitada eficacia, especialmente si radiolgicamente aparece broncograma, lo que sugiere consolidacin de una neumona o microatelectasias regionales. El uso profilctico de Nacetil cistena postoperatoria no disminuye la incidencia de atelectasias o neumona. 2. Obstruccin aguda de la va area superior En el periodo postoperatorio inmediato puede ser debida a edema larngeo, parli-

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sis yatrognica de las cuerdas vocales, laringoespasmo u obstruccin de tejidos blandos como la lengua. El estridor postoperatorio es siempre una emergencia mdica. El laringoespasmo perioperatorio puede ser debido a estimulacin local de la laringe por saliva, sangre o vmito, tubo de Guedel, laringoscopio o intubacin. Otros estmulos menos frecuentes son la irritacin peritoneal, dilatacin del cuello uterino o estimulacin quirrgica. Es ms frecuente en nios, fumadores y en las infecciones del tracto respiratorio superior. Puede dar lugar hipoxemia y a edema pulmonar. El tratamiento consiste en la eliminacin de la causa desencadenante, aplicacin de oxgeno al 100% con mascarilla facial y con la vlvula espiratoria ligeramente cerrada o eventualmente PEEP, profundizacin de la anestesia, ventilacin con mascarilla y relajacin larngea con succinilcolina. En ltima instancia, intubacin traqueal. 3. Broncoespasmo Es comn en el postoperatorio y puede ser causado por aspiracin gstrica, liberacin de histamina secundaria a muchas medicaciones, respuesta alrgica, exacerbacin de EPOC o asma, y estimulacin traqueal causada por secreciones, succin o la extubacin. El tratamiento consiste en eliminar los posibles irritantes o drogas causantes y la administracin de agentes 2 simpaticomimticos. Si la causa es inflamatoria pueden ser necesarios los corticoides sistmicos e inhalados. En ocasiones puede ser necesaria la aminofilina. 4. Neumona postoperatoria La neumona nosocomial se refiere a la neumona que se desarrolla en el hospital, ms all de las 48 horas de la admisin del paciente, sin evidencia de infeccin en el momento de su ingreso. El tratamiento se rige por los principios de tratamiento emprico de neumonia nosocomial, que a menudo es polimicro-

biana. La asociacin ms frecuente es la combinacin bacteriana de enterobacterias y estafilococo aureus o enterobacterias y estreptococos. Tiende a recurrir dentro de los primeros 5 das del postoperatorio. BIBLIOGRAFA
1. Groeben H. Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Rest Clin Anaesthesiol 2004; 18 (4): 579-594. 2. Blake K. Review of guidelines and the literature in the treatment of acute bronchospasm in asthma. Pharmacotherapy 2006; 26 (9): 148S-155S. 3. Moller A,Tonnesen H. Risk reduction: perioperative smoking intervention. Best Pract Rest Clin Anaesthesiol 2006; 20 (2): 237-248. 4. Tasch MD, Stoelting RK. Aspiration, Prevention and Prophylaxis: Preoperative Considerations. En: Benumofs airway management. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. p. 281-302. 5. Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary atelectasis: a pathogenic perioperative entity. Anesthesiology 2005; 102 (4): 838-854. 6. Burburan SM, Xisto DG, Rocco PR. Anaesthetic management in asthma. Minerva Anestesiol 2006; 72 (11): 1-10. 7. Henzler D, Dembinski R, Kuhlen R, Rossaint R. Anesthetic considerations in patients with chronic pulmonary diseases. Minerva Anestesiol 2004; 70 (5): 279-284.

8. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation: identifying and reducing risks for pulmonary complications. Cleve Clin J Med 2006; 73 (3 suppl1): S36-S41. 9. Lopez Muoz AC, Tomas Braulio J, Montero Benzo R. Pautas de ayuno preoperatorio y premedicacin para reducir el riesgo de aspiracin pulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49 (6): 314-323. 10. Rodrigo C. The effects of cigarette smoking on anesthesia. Anesth Prog 2000; 47 (4): 143-150. 11. West JB. Funcin del pulmn en la enfermedad. En: Fisiopatologa pulmonar. Madrid: Editorial Panamericana; 1994. p. 63-148. 12. West JB. Funcin del pulmn en la insuficiencia. En: Fisiopatolga pulmonar. Madrid: Editorial Panamericana; 1994. p. 149-187.

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P. Espachs Biel, A. Romagosa Valls, C. Cuit Morell

INTRODUCCIN Las enfermedades cardiacas son en la actualidad la primera causa de muerte en todo el mundo. De este modo, va a ser la patologa mdica asociada que presentarn con mayor frecuencia los pacientes sometidos a un acto anestsico-quirrgico. La enfermedad cardiovascular va a ser la principal causa de morbimortalidad perioperatoria en ciruga no cardiaca (25-50% de la mortalidad). Definimos la morbilidad cardiaca perioperatoria como la aparicin durante el perodo perioperatorio de: - Infarto agudo de miocardio (IAM). - Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). - Angor inestable. - Arritmias severas. - Muerte de cualquier etiologa cardiovascular. Esta morbilidad cardiaca se situara en torno al 5-8% en la poblacin general que se interviene de ciruga no cardiaca; pero aumenta con la edad al 15% en mayores de 65 aos. Con la edad, por tanto, aumenta la posibilidad de encontrarnos con pacientes afectos de patologa cardiovascular. En Catalunya, en el ao 2003, el 32,9% de los pacientes anestesiados tenan ms de 65 aos (ANESCAT). Debemos orientar nuestro manejo hacia una reduccin de esta morbimortalidad, mediante: - Preparacin preoperatoria.

- Comunicacin interdisciplinar (cardilogo, cirujano, anestesilogo). Se han elaborado guas de actuacin por parte de algunas sociedades, siendo las ms usadas las de la AHA (American Heart Association) y el ACC (American College of Cardiology), revisadas en el ao 2002. Estas guas pretenden: - Detectar a pacientes con patologa cardiovascular desconocida previamente para introducirlos en el circuito sanitario. - Identificar estrategias de estudio y tratamiento preoperatorio para optimizar el estado del paciente. - Valoracin del riesgo cardiovascular - Evitar la realizacin de pruebas complementarias innecesarias. CONSIDERACIONES EN LA PREANESTESIA Y OPTIMIZACIN DEL PACIENTE La historia clnica, exploracin fsica y electrocardiograma (ECG), nos permitirn detectar o descartar la mayor parte de poblacin susceptible de padecer una patologa cardiovascular significativa. Una vez detectada habr que determinar: - Severidad. - Presencia o no de tratamiento previo. - Posibilidad de optimizacin. - Grado de compensacin. A lo anterior se aadirn: - Pruebas de laboratorio (hemograma, coagulacin y bioqumica que incluir funcin renal y electrolitos).
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Tabla 1. Factores predictores del riesgo cardiaco ACC/AHA. Mayores Sndrome coronario inestable ICC descompensada Arritmias severas IAM reciente (7-30 das) Angor inestable o de mnimos esfuerzos Bloqueo AV avanzado (Mobitz II o 3er grado) Arritmia supraventricular con FC no controlada Arritmia sintomtica con enfermedad cardiaca subyacente Valvulopata severa Angioplastia coronaria reciente (particularmente si son portadores de stents)

Moderados Angor estable (clase I-II Sociedad Cardiovascular Canadiense) IAM (> 30 das) Historia previa de ICC o compensada Diabetes mellitus (DM) especialmente insulino-dependiente Insuficiencia renal (cretinina > 2 mg/dL) Menores Edad avanzada Electrocardiograma anormal (hipertrofia VI, alt. segmento ST...) Ritmo no sinusal Baja capacidad funcional (< 4 MET) Historia de accidente vasculocerebral agudo (AVC) HTA no controlada

- Radiografa de trax en busca de signos de ICC, cardiomegalia, etc. El resto de pruebas se decidirn en funcin de la valoracin global del paciente y de si sus resultados pueden variar en alguna cuestin nuestra actitud. Anamnesis y exploracin fsica La combinacin de ambas nos va a proporcionar la informacin necesaria sobre la deteccin de enfermedades cardiovasculares presentes, y nos orientar sobre la necesidad de practicar otras exploraciones (invasivas y no invasivas) no rutinarias. Valoraremos la capacidad funcional. Segn la New York Herat Association: - Grado I: no disnea. - Grado II: disnea a esfuerzos importantes.

- Grado III: disnea a esfuerzos habituales. - Grado IV: disnea de reposo. En equivalentes metablicos (MET): - 1-4 MET, vida casera (vestirse, asearse, tareas caseras, caminar por llano). - 4-10 MET, subir escaleras, correr poca distancia, jugar al golf. - >10 MET, deportes enrgicos (ftbol, natacin, tenis). Un captulo importante dentro de la anamnesis es la medicacin, la cual abordaremos ms adelante. La exploracin fsica incluir: toma de tensin arterial, palpacin del pulso carotdeo, ingurgitacin yugular, auscultacin precordial, palpacin abdominal (hepatomegalia, reflejo hepatoyugular) y exploracin de extremidades (pulsos, color, edemas, etc.).

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Una vez detectada la patologa cardiovascular (conocida o no), hay que proseguir definiendo: - Severidad. - Estabilidad. - Otras patologas asociadas. - Capacidad funcional del paciente. - Riesgo quirrgico. Toda la informacin recogida nos orientar hacia la actuacin en cada caso concreto sobre la necesidad o no de realizacin de ms pruebas siguiendo las guas de la ACC y AHA. No se debe olvidar que el mejor predictor ser el estado fsico del paciente; interrogado sobre su capacidad funcional: cuntas escaleras sube?, manzanas que anda?; las pruebas complementarias se han de solicitar valorando bien lo que nos van a aportar y si ser de utilidad, sobre todo, si modificarn nuestra actitud anestsica. Con estos datos definiremos y valoraremos los factores predictores de riesgo cardaco (Tabla 1). La intervencin va a estar contraindicada (excepto urgencias vitales) en los siguientes casos (criterios mayores): - IAM < 30 das. - Angor inestable. - ICC descompensada. - Valvulopata severa. - Angioplastia coronaria reciente. El riesgo tambin va a depender de otras causas atribuibles a la propia ciruga: ACC/AHA (Tabla 2). Con la informacin clnica reunida de forma rutinaria y pruebas complementarias se han establecido mediante anlisis multivariante unas escalas para dar un valor numrico a cada paciente en particular y tipo de ciruga, de forma que a mayor valor mayor numrico, mayor riesgo de complicaciones. - ndice de Goldman. - ndice de Goldman revisado. - ndice modificado de Detsky. - Criterios de Eagle. - Criterios de Fleisher-Eagle.

Tabla 2. Riesgo cardiaco segn la localizacin y caractersticas de la ciruga. Consideraciones Localizacin anatmica Duracin Prdidas hemticas Necesidad de clampaje artico

Riesgo quirrgico elevado (mortalidad > 5%) - Ciruga mayor urgente (especialmente en > 70 aos) - Ciruga artica o vascular mayor - Ciruga de larga duracin (> 3 horas) - Ciruga con abundante sangrado y/o alteraciones electrolticas - Ciruga vascular perifrica Riesgo quirrgico medio (mortalidad 1-5%) TEA carotdea Ciruga de cabeza y cuello Ciruga intraperitoneal e intratorcica Ciruga ortopdica mayor Ciruga prosttica

Riesgo quirrgico bajo (mortalidad < 1%) Cataratas Endoscopias Ciruga mamaria Ciruga superficial Ciruga sin ingreso (CMA)

- Gua de Park (Tabla 3) (simplificada para una mayor funcionalidad). Tests complementarios: - No invasivos: ECG en ejercicio (ergometra). ECG en ejercicio + Talio. ECG continuo (Holter). Tests de estrs farmacolgico. Ecocardiografa de estrs fsico farmacolgico. - Invasivos: Coronariografa. Ventriculografa.

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Tabla 3. Gua de Park simplificada. Ciruga urgente? NO Factores predictores clnicos mayores? NO Valoracin cardiolgica favorable en los ltimos 2 aos? NO Riesgo quirrgico Bajo Quirfano Intermedioalto 1 factor predictor intermedio y capacidad funcional < 4 METS S Consulta cardiologa 2 o ms factores predictores intermedios NO Quirfano Quirfano Consulta cardiologa Quirfano

Las ACC/AHA disponen de guas de actuacin para la prctica o no de dichos tests en funcin de las caractersticas de cada paciente, siendo su mayor utilidad para enfermos con patologa coronaria que no es nuestro objeto de estudio. Actitud ante el paciente de alto riesgo No est demostrada la superioridad de ninguna de las siguientes actitudes sobre las dems: - Intensificar tratamiento mdico y revalorar. - Intensificar tratamiento mdico y realizar intervencin con monitorizacin y tratamiento operatorio intenso y agresivo. - Suspender la ciruga si no es vital para el paciente. - Ciruga cardiaca previa a la no cardiaca. Monitorizacin: - Monitorizacin estndar, aadiendo en funcin del estado previo del paciente y de la agresividad de la ciruga.

- ECG: Tradicionalmente se monitorizan D II y aV5 para detectar isquemia. - Capnografa: alteraciones en el ETCO2 en situacin de estabilidad ventilatoria, tienen correlacin con ndice/gasto cardiaco, presin de perfusin coronaria y presin artica media. - Ecocardiograma transesofgico: valora alteraciones de la movilidad, valora funcin ventricular, valora funcin valvular, requiere formacin especializada. - Catter en arteria pulmonar: Uso controvertido. Solamente indicado cuando son de alto riesgo tanto el paciente como la intervencin que se pretende realizar. VALVULOPATAS La presencia de un soplo en la consulta de preanestesia ha de ser objeto de valoracin cardiolgica. - Etiologa: Congnita (aorta bivalva la ms frecuente). Adquirida (reumtica y degenerativa).

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- Evolucin: 3 fases: Instauracin. Compensacin. Insuficiencia cardiaca. - Valoracin previa: Tipo de lesin valvular. Gravedad de la cardiopata (lesin valvular). Grado de alteracin de la contractilidad (grado de evolucin). Enfermedades de otros sistemas (hipertensin pulmonar HTP). Valoracin de mecanismos compensadores (hipertrofia, aumento tono simptico...). Las vlvulas ms afectadas por orden son: mitral, artica, tricspide, pulmonar. Las lesiones estenticas se asocian a mayor morbimortalidad, mientras que las insuficiencias son mejor toleradas. - Presencia de vlvulas protsicas: Mecnicas o biolgicas. Las mecnicas son longevas, 20-30 aos, y trombognicas Las biolgicas son menos longevas, 1015 aos, pero son poco trombognicas, no precisando anticoagulacin. Las prtesis mecnicas conllevan un cierto grado de hemlisis intravascular con aumento de LDH, disminucin de haptoglobina y reticulocitosis. - Profilaxis tromboemblica: Las prtesis mitrales son las que presentan mayor riesgo. Los pacientes suelen estar tratados con anticoagulantes orales en su vida diaria. Cuando van a ser sometidos a una intervencin quirrgica, se suelen sustituir por heparina sdica endovenosa (EV) por su mejor manejabilidad. Aunque algunos hematlogos, cada vez tienen mayor tendencia a manejar a los pacientes con heparina de bajo peso molecular (HBPM). - Profilaxis antibitica: Cuando existe manipulacin de reas del organismo contaminadas, puede producirse bacteriemia y que exista colo-

nizacin de una vlvula protsica; por lo que hay que administrar profilaxis antibitica 1 hora antes de la manipulacin y una segunda dosis a las 6 h. Consideraremos: manipulaciones dentales, de vas areas superiores e instrumentacin del tracto gastrointestinal o urinario. Adultos: ampicilina 2 g + gentamicina 1,5 mg/kg. Nios: ampicilina 50 mg/kg + gentamicina 1,5 mg/kg. En alrgicos, sustituir ampicilina por vancomicina 1 g en adultos y 20 mg/kg en nios (a pasar en 1 hora). La segunda dosis a las 6 h de la inicial y se recomienda la mitad de la misma. No existe evidencia sobre si la ciruga sobre una vlvula previa a la ciruga no cardiaca, mejora el pronstico de estos pacientes; aunque la estenosis artica s se considera un factor de riesgo en s misma. Estenosis artica Inicialmente asintomtica. Cuando aparece sintomatologa hay que proceder al recambio valvular en 1-5 aos. Es la valvulopata ms frecuente en la poblacin > 65 aos. Es la nica valvulopata que se considera factor de riesgo en s misma. La presencia de angor slo se asocia a coronariopata en un 25% de los casos. Se considera severa cuando el rea valvular es < 1 cm2 o el gradiente de presin transvalvular es> 50 mmHg. Mortalidad del 10% si no se realiza el recambio previo a la ciruga. Fisiopatologa: obstruccin a la salida del ventrculo izquierdo (VI). Sobrecarga de presin en dicho ventrculo que determinar: - Hipertrofia concntrica del VI. - Aumento de la presin intracavitaria. - Descenso de la compliance ventricular. - Aumento de la presin transmural y alargamiento de la contraccin isovolumtrica.

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Consideraciones clnico-anestsicas: - Mantener el ritmo sinusal entre 60-80 latidos/min para preservar el llenado ventricular izqdo. En caso de taquiarritmia hay que revertirla precozmente. - Evitar la bradicardia, pues reduce notablemente el gasto cardiaco (GC=FCxVS). - Evitar la taquicardia, pues aumenta el consumo de O2 y acorta el tiempo de riego coronario. - Mantener la volemia. Precarga adecuada para facilitar el llenado de VI (poco compliante) - Evitar hipotensin arterial (hipoTA). Disminuye el riego coronario. Ser muy cautos en caso de realizar anestesia regional neuroaxial. - Evitar vasodilatacin. En caso de HTA suelen ser preferibles venodilatadores o vasodilatadores mixtos a los arteriales. Insuficiencia artica Puede ser aguda o cnica. - Aguda: traumtica, endocarditis, diseccin artica (fallo agudo por no tener tiempo de activar mecanismos compensadores). - Crnica: colagenopatas, dilatacin idioptica (habr adaptacin del VI, apareciendo la clnica cuando el volumen regurgitado es > al 60% del sistlico). Cursa con cardiomegalia, dilatacin VI e hipertrofia en menor grado, aumento de la compliance ventricular. Fisiopatologa: regurgitacin de parte del volumen sistlico del VI. Su magnitud depender de: - Tiempo disponible (condicionado por FC). - Gradiente de presin (depende de resistencias vasculares sistmicas (RVS). - Inicialmente la contractilidad va a estar conservada. Consideraciones clnico-anestsicas: - Evitar bradicardia. Aumenta el tiempo diastlico y favorece el reflujo. - Favorecer taquicardia. Deseable 80-100 latidos/min (reduce el tiempo diastlico). - Favorecer vasodilatacin. Disminuye el volumen regurgitado.

- Mantener precarga. Permite mantener GC y presiones de llenado VI, pero ser cautos con el aporte de fluidos. - Uso precoz de vasodilatadores e inotrpicos si son necesarios. Estenosis mitral Suele evolucionar lentamente y debuta cuando se produce una situacin clnica que causa descompensacin (aumento brusco de la demanda de GC), con ICC aguda que suele ir asociada a arritmia completa por fibrilacin auricular (ACxFA) paroxstica. Fisiopatologa: Obstruccin al llenado de VI a travs de una vlvula con calibre disminuido. VI con volumen y presin anormalmente bajos. Sobrecarga de volumen y presin en las estructuras previas a la vlvula (aurcula izqda. (AI) y pulmones). Se produce hipertrofia y dilatacin de AI, HTP que puede llegar al ventrculo derecho (VD) con dilatacin del mismo. Alteracin del intercambio gaseoso, vasoconstriccin pulmonar y disminucin de la compliance pulmonar. El VI no suele estar afectado a menos que participe de la etiologa de la valvulopata o que la dilatacin de VD desplace el septo. Consideraciones clnico-anestsicas: - Mantener ritmo sinusal (RS) (realizar cardioversin precoz en caso de prdida del mismo). - Si est perdido el RS evitar la taquicardia. - Evitar tambin la bradicardia pues el volumen sistlico es fijo y afectara el GC. - Mantener el volumen intravascular. - Evitar HTP (hipoxia, hipercapnia, acidosis, dolor, N2O, hipotermia). - Inotrpicos y vasodilatadores precoces. - Catter de Swan-Ganz poco til. Insuficiencia mitral Puede ser aguda o crnica. La aguda suele aparecer en el contexto de una endocarditis bacteriana o cardiopata isqumica. La crnica suele ser a causa de una val-

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vulopata reumtica, cardiopata isqumica o prolapso mitral. Se suele asociar a estenosis mitral. Fisiopatologa: sobrecarga de volumen VI y AI. Hipertrofia y dilatacin de ambos, aumento de la compliance. Aparicin de arritmias por dilatacin AI. El grado de insuficiencia mitral va a depender de: orificio valvular, FC (a menor FC, mayor tiempo diastlico que favorece la regurgitacin), gradiente de presin entre AI y VI que a su vez depende de la postcarga del VI y de la compliance de AI (a menor postcarga mejor vaciamiento en la aorta del volumen sistlico). La aparicin de la clnica se puede relacionar () con el grado de regurgitacin: - < 30% del VS leve. - 30-50% del VS moderado. - > 50% del VS grave. Consideraciones clnico-anestsicas: - FC entre 80-100 latidos/min. A esta FC se favorece un menor tamao de VI que a su vez disminuye el grado de insuficiencia y el tiempo sistlico. - Evitar bradicardia. Aumenta el tiempo sistlico y el volumen regurgitado. - Evitar aumento de la postcarga. Aumenta el reflujo retrgrado. - Favorecer la vasodilatacin. Disminuir las RVS favorece el flujo antergrado del VI. La vasodilatacin venosa reduce el tamao del VI y el grado de regurgitacin. - Uso precoz de vasodilatadores e inotrpicos. Prolapso vlvula mitral Se define as el ascenso de la valva mitral posterior hacia la AI durante la sstole. Es la valvulopata ms frecuente, sobre todo en mujeres jvenes. Suele cursar de forma benigna, pero se han descrito: embolismos, endocarditis y muerte sbita. Conducta similar a al insuficiencia mitral. HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA) Definicin: TA sistlica y/o diastlica mayor o igual a 140 y/o 90 mm Hg medidas en 2 ms ocasiones, en 1-2 semanas de intervalo.

Grados de HTA: - Grado I (leve): TAS140/159 y/o TAD 90/99. - Grado II (moderada): TAS160/179 y/o TAD 100/109. - Grado III (grave): TAS180 y/o TAD 110. Prevalencia 24% en adultos (EE.UU.). 1525% en otras series. Aumenta con la edad. Es un factor de riesgo para: cardiopata isqumica, ICC, AVC, aneurismas, etc. Su etiologa es conocida en un 5% de los casos, mientras que el otro 95% recibe el nombre de esencial. La HTA mal controlada ha de ser tratada y controlada en el preoperatorio. Manejo del hipertenso: diagnstico etiolgico y tratamiento (5%). - Normalizacin de la TA <140/90 en sujetos jvenes, <160/90 en sujetos de edad avanzada. Son medidas iniciales y comunes a todo hipertenso: la reduccin del aporte de sodio, prdida del sobrepeso, reduccin del consumo de alcohol, ejercicio fsico y abandono del tabaco. Si resultan insuficientes recurriremos al tratamiento farmacolgico. Conducta anestsica: - Es adecuado el control tensional que presenta el paciente? - Revisin de los frmacos que toma el paciente y los que planteemos administrar. - Evaluar afeccin de rganos diana: C. isqumica. Hipertrofia VI. ICC. AVC. Insuficiencia renal. Vasculopata perifrica. Induccin anestsica: anticipacin a cambios tensionales, limitar la agresividad de la laringoscopia (mascarilla larngea, lidocana cuerdas vocales...). Mantenimiento anestesia: estabilidad hemodinmica (HMD), vigilar la aparicin de isquemia miocrdica, tener in mente que ser peor la hipotensin que la hipertensin.

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Postoperatorio: anticiparse a los cambios tensionales (dolor, temblores, agitacin...), mantener monitorizacin de la funcin de los rganos diana. La cifra a partir de la cual se debe tratar un valor de TA es controvertida: se acepta 180/110 como cifra de la cual no se debera sobrepasar durante un perodo prolongado, y por lo tanto no realizar una intervencin programada. En cualquier caso tener en cuenta las cifras de TA previas a la intervencin. Un hipertenso crnico no sufrir dao a las cifras anteriormente citadas; mientras que una embarazada con hipertensin inducida por el embarazo presentar sntomas graves mucho antes de llegar a ellas. INSUFICENCIA cardiaca CONGESTIVA (ICC) Representa un problema sanitario de primer orden. Estadsticas de EE.UU. revelan que afecta al 1% de la poblacin adulta. Tiene una mortalidad del 40% a los 4 aos del diagnstico. La ICC produce una inadecuada perfusin tisular, habitualmente durante el ejercicio y a menudo se acompaa de retencin de lquidos. Su etiologa suele corresponder a: - Valvulopatas. - Alteraciones de la contractilidad secundarias a (C. isqumica, o miocardiopata). - HTA. - HTP. El tratamiento a veces mejora la calidad de vida del enfermo, pero no logra detener el progreso de la enfermedad. Signos y sntomas clnicos: - Disnea, rigidez pulmonar por edema intersticial. Es un sntoma precoz de insuficiencia ventricular izqda. Primero aparece con el ejercicio. - Ortopnea, es el fracaso del VI en el manejo del retorno venoso aumentado que implica el decbito. - Disnea paroxstica nocturna, es la que despierta el paciente de su sueo; hay que

diferenciarla de la ansiedad y de la acumulacin de secreciones. Edema agudo de pulmn, es la manifestacin ltima de la insuficiencia ventricular izqda. Refleja la llegada de lquido al interior de los alvolos. Congestin venosa sistmica, distensin yugular en sedestacin. Organomegalias. Edemas perifricos, en zonas declibe. Conducta anestsica: No se recomienda intervenir a pacientes en ICC sintomtica. Es el factor aislado predictivo de morbilidad cardiaca ms importante. Si no se puede demorar la intervencin, escoger tcnicas y frmacos que optimicen el GC. Sern buenas opciones: etomidato, ketamina, benzodiacepinas, opiceos. Precaucin con los anestsicos inhalatorios. Inotrpicos y vasodilatadores los emplearemos precozmente. Monitorizacin agresiva cuando se crea necesario. Vigilar interacciones farmacolgicas entre los anestsicos y los frmacos empleados para la ICC. Precaucin tambin con los bloqueos centrales pues la bajada de las RVS a veces no es predecible y no se puede compensar. Los bloqueos de nervios perifricos son muy seguros.

PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS (MCP) Indicaciones: - Sndrome del seno enfermo. - Bloqueo AV. - Bloqueo bi o trifascicular. - Sncope neurognico. - Miocardiopata. Puede ser provisional o definitivo. Se puede colocar va intravenosa (endocrdico) o va subcostal (epi o miocrdico). Puede ir asociado a un catter de arteria pulmonar.

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Existen modelos no invasivos que estimulan percutneamente (habitualmente se usan en situaciones de urgencia). Fallos del MCP: - Desplazamiento o rotura del electrodo. - Agotamiento de las bateras. - Fallo del generador. - Campos elctricos externos (microondas, electrocauterio...). Valoracin preoperatoria: - Motivo del MCP. - Valorar el estado del generador: Edad de las bateras. Convertirlo en asincrnico con un imn (si la FC de 70-72/min baja en un 10%, indica batera baja). - ECG: Valorar captura del estmulo. Valorar la inhibicin del generador ante la FC intrnseca del paciente. - Radiologa: valorar la colocacin de los electrodos. Conducta anestsica: - Confirmar el funcionamiento del generador. - Disponibilidad de frmacos para tratar posibles eventos adversos. - Deteccin del pulso perifrico (pulsioxmetro, catter arterial) si existe interferencia con ECG. - Disponibilidad de imn (convierte el generador en asincrnico temporalmente). - Colocar la toma de tierra del electrocauterio lejos del generador y reducir al mnimo la intensidad del mismo, a ser posible que acte en modo bipolar. - Disponer de MCP no invasivo. - Evitar alteraciones bruscas en la kaliemia (succinilcolina, hiperventilacin), y ser juicioso con el uso de catecolaminas, aunque no existe evidencia clara de que su uso modifique el umbral de estimulacin. - Disponibilidad de desfibrilador (la fibrilacin ventricular se trata igual que en los no portadores de MCP, evitando colocar las palas sobre el generador).

MIOCARDIOPATAS Grupo de trastornos diversos caracterizados por la disfuncin miocrdica de causa no habitual como: coronariopata, valvulopata, HTA. Es comn a todos ellos la ICC progresiva. Pueden tener una base gentica. Etiologa: - Idioptica. - Isqumica. - Infecciosa. - Txica: alcohol, cocana, quimioterapia. - Sistmica: distrofias musculares, colagenosis, alteracin tiroidea. - Infiltrativa: amiloidosis, hemocromatosis, tumoral. - Nutricional. - Familiar. Clasificacin (morfolgica y HMD): - Dilatada. - Restrictiva. - Hipertrfica. - Obliterativa. Una misma cardiopata puede reunir varias caractersticas de las anteriores (Tabla 4). Miocardopata dilatada (MCPD) Se produce dilatacin ventricular y/o biventricular, alteracin de la contractilidad, disminucin del GC y aumento de las presiones de llenado ventricular. Se asocia a HTA, alcoholismo, agonistas adrenrgicos. Factores genticos asociados. Puede existir antecedente de sndrome febril. Suele debutar entre 20-25 aos con ICC. Son frecuentes las arritmias. Se acompaa de cardiomegalia y riesgo de embolizacin sistmica. Tratamiento: - Reposo, medidas higinico-dietticas, abstinencia alcohlica. - Vasodilatadores (IECA, nitritos). - Puede ser necesario anticoagular (INR 2-3). - Desfibrilador implantable (riesgo de muerte sbita). - Es la principal indicacin de trasplante cardiaco.

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Tabla 4. Miocardiopatas. Parmetro Morfologa Dilatada Dilatacin biventricular N Restrictiva Hipertrfica Obliterativa Engrosamiento endocardio N N

Distensibilidad Hipertrofia VI ventricular y tabique N N N N N N

Volumen ventricular Fraccin eyeccin Distensibilidad ventricular Presin llenado V Volumen eyeccin

- Digital. Conducta anestsica: - Evitar depresores miocrdicos. - Normovolemia. - Evitar aumento postcarga ventricular. - Deseable anestesia regional (sin cambios HMD bruscos). Miocardiopata restrictiva (MCPR) Clnica similar a la pericarditis constrictiva. Es la menos frecuente. No se acompaa de cardiomegalia. Presenta alteracin de la conduccin y riesgo de embolismo. Tratamiento: - Diurticos. - Digital. - Mantenimiento del ritmo sinusal. - MCP. - Desfibrilador implantable. - Anticoagulacin. - Trasplante en casos idiopticos (no en infiltrativos sistmicos). Conducta anestsica: - Mantener ritmo sinusal (el volumen sistlico es fijo por la constriccin). - Evitar bradicardia. - Normovolemia.

Miocardiopata hipertrfica (MCPH) Gran diversidad morfolgica. Afecta a todas las edades con una frecuencia de 1/500. Formas clnicas muy diversas. Suele cursar con angor y sncope, taquiarritmias e ICC. El ECG puede simular coronariopata. Tratamiento (difcil generalizar): - -bloqueantes, verapamilo. - Anticoagulacin por arritmias. - Amiodarona como control ACxFA. - Ciruga en pacientes seleccionados (miomectoma, prtesis mitral). Conducta anestsica: - Mejorar la obstruccin a la salida VI. - Empeoran la obstruccin: Aumento contractilidad (-adrenrgicos, digital). Taquiarritmias. Reduccin precarga (vasodilatadores, taquicardia). Reduccin postcarga (hipoTA, vasodilatadores). - Reducen la obstruccin: Disminucin contractilidad (-bloqueantes, calcioantagonistas). Aumento precarga (bradicardia). Aumento postcarga (-adrenrgicos).

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Miocardiopata obliterativa (MCPO) Considerada como variante de la hipertrfica. Caracterizada por una disminucin de la distensibilidad ventricular. Frecuentes las arritmias y embolias. Miocardiopata periparto Etiologa desconocida. Cursa durante el perodo periparto (1 mes preparto-5 meses postparto). 1/3.000-4.000 recin nacidos vivos. Mayor riesgo en multiparidad, edad materna avanzada, embarazo mltiple, pre-eclamsia y raza negra. Tratamiento: - Diurticos, vasodilatadores, IECA, digoxina. - Prevenir embolias. - Trasplante. Conducta anestsica: - A. regional deseable. - Evitar cardiodepresores. Pronstico: mortalidad 15-50% (ICC, muerte sbita, tromboembolismo). Cardiopata pulmonar Es el aumento del tamao del VD secundario a HTP. Es el tercer trastorno cardiaco ms frecuente en personas mayores de 50 aos, despus de la cardiopata isqumica y la hipertensiva. Su causa ms probable es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), prdida de capilares pulmonares y vasoconstriccin pulmonar. La vasoconstriccin pulmonar prolongada produce hipertrofia del msculo liso pulmonar irreversible con aumento de resistencias. La hipoxia alveolar es un estmulo muy importante para la vasoconstriccin pulmonar. El pronstico de la cardiopata pulmonar va ligado al de la propia enfermedad pulmonar. Las sintomatologas se confunden (disnea, sncope...).

Radiologa: reduccin del espacio retroesternal. ECG: hipertrofia cavidades derechas. Onda P picuda, desvo del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha. Tratamiento: - Normalizar presin alveolar de O2. - Diurticos, digital, vasodilatadores, anticoagulantes, antibiticos. - Trasplante cardiopulmonar. Conducta anestsica: - Control de infecciones pulmonares. - Reversin del broncoespasmo. - Eliminacin de secreciones. - Expandir alvolos. - Hidratacin. - Corregir alteraciones de electrolitos. - Evitar grandes dosis de opiceos. - Indicados los agentes voltiles por la broncodilatacin que producen (sevoflurano). - Normocapnia y humidificacin de gases inhalados. - Anestesia regional deseable. ALTERACIONES DEL RITMO Y CONDUCCIN Su importancia variar en funcin de su efecto sobre el GC y de las posibles interacciones de los antiarrtmicos con los frmacos anestsicos. Etiologa: - Hipoxemia. - Alteraciones electrolticas y cido-base. - Alteraciones actividad sistema nervioso autnomo. - HTA. - Isquemia miocrdica. - Frmacos: catecolaminas, halogenados. - Cardiopatas preexistentes. Bloqueos El nico que precisa MCP es el bloqueo AV 3er grado. El resto de bloqueos no suelen precisarlo, pero hay que individualizar.

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Taquicardia sinusal Se define como FC > 120 latidos/min. En relacin a: ansiedad, dolor, anestesia superficial, hipovolemia, fiebre, ICC, hipoxemia, hipoglucemia. Tratamiento: en funcin de la causa, -bloqueantes, antagonistas del calcio. Bradicardia sinusal Se define como FC < 60 latidos/min. Puede ser normal en pacientes con buena forma fsica. En relacin a: IAM, dolor, sndrome apnea obstructiva, frmacos (opioides, succinilcolina, propofol, halotano), reflejo oculocardiaco, estimulacin del seno carotdeo, estimulacin del plexo celaco, disfuncin ndulo sinusal, laringoscopia, terapia electroconvulsiva, anestesia regional. Tratamiento: factor etiolgico, atropina. Extrasstoles auriculares y de la unin No importante a menos que acompae una cardiopata. Taquicardia supraventricular Anteriormente taquicardia auricular paroxstica. La ms frecuente es por reentrada en el ndulo AV. Mayor incidencia en mujeres. Suele existir estabilidad HMD y su tratamiento no reviste urgencia vital. Maniobras vagales, adenosina, antagonistas del calcio, cardioversin. Flutter auricular Frecuencia auricular 250-320 con bloqueo AV 2:1. Tratamiento con antagonistas del calcio, bloqueantes, cardioversin de eleccin si hay compromiso HMD. Fibrilacin auricular Muy frecuente en edades avanzadas. Puede aparecer en el postoperatorio. Tratamiento: cardioversin, amiodarona, digoxina, antagonistas del calcio, -bloqueantes, flecainida.

Ritmo de la unin El estmulo se origina en el ndulo AV. Viaja antergrado a los ventrculos y retrgrado a la aurcula. Tratamiento: atropina. Ectopia ventricular Uni o multifocal. Vigilar fenmeno R sobre T. Pronstico en funcin de predisposicin a arritmias ventriculares severas, isquemia, valvulopatas, alteraciones electrolticas. Tratamiento: - Cuando > 6 extrasstoles /min. - Si son multifocales. - Cuando salvas de 3 o ms. - Si fenmeno R sobre T. - Eliminar la causa de base y lidocana. Taquicardia ventricular 3 extrasstoles ventriculares o ms con una frecuencia superior a 120/min. Tratamiento: cardioversin si hay repercusin HMD. Lidocana, procainamida, betrilio, son otras opciones en estabilidad HMD. Fibrilacin ventricular Es la causa ms frecuente de muerte sbita. Suele ir precedida de taquicardia ventricular. Tratamiento: desfibrilacin. Sndromes de preexcitacin Presencia de vas de conduccin anmalas entre aurcula y ventrculo que se imponen a la fisiolgica a travs del ndulo AV. Tratamiento: ablacin por radiofrecuencia de la va anmala. Taquicardia ortodrmica (complejo estrecho): maniobras vagales, adenosina. Verapamilo. Taquicardia antidrmica (complejo ancho): no digoxina ni verapamilo. Procainamida y cardioversin. Fibrilacin auricular: no digoxina, no verapamilo. Cardioversin.

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Conducta anestsica: Mantener antiarrtmicos. Evitar aumentar la actividad simptica. Evitar taquicardia. Tener antiarrtmicos y cardioversin a mano.

Sndrome del QT largo Autosmico dominante. Suele debutar en infancia o adolescencia como sncope. Riesgo de muerte sbita Tratamiento: -bloqueantes, simpatectoma torcica izqda. Temporalmente bloqueo del ganglio estrellado. Conducta anestsica: - Evitar toda prolongacin del intervalo QT. - Ansilisis. - Bloqueo ganglio estrellado izquierdo. - Propofol buena eleccin. No ketamina. - Anestesia profunda. - IOT y extubacin en plano profundo. - Desfibrilador preparado. - No lidocana ni procainamida. INTERACCIONES ENTRE FRMACOS CARDIOLGICOS Y ANESTSICOS La poblacin general cada vez est ms envejecida y es tratada con nuevos frmacos, muchos de ellos con efectos sobre el sistema cardio-circulatorio. Este porcentaje aumenta con la edad de la poblacin a la que nos referimos. Estos frmacos interfieren a menudo con los frmacos propios de la anestesia, lo cual nos obliga a valorar las interacciones, contraindicaciones, retiradas de los mismos, etc. Revisaremos la conducta a seguir de los ms importantes. -bloqueantes Sus efectos cardiacos depresivos son aditivos con los anestsicos pero no se potencian. Su mantenimiento hasta la intervencin limita los episodios de taquicardia, HTA y de isquemia coronaria. Los enfermos con ICC bajo tratamiento con -bloqueantes a dosis bajas no necesi-

tan suprimirlos. El grupo ms beneficiado son los afectos de cardiopata isqumica. En caso de retirarlos no se har bruscamente por el efecto rebote. En general si el paciente no est siendo tratado con -bloqueantes en el preoperatorio, no los iniciaremos en el perioperatorio de forma rutinaria. Tendremos predileccin por los cardioselectivos (atenolol, esmolol, metoprolol), pero si el paciente toma uno que no lo es, continuaremos con el mismo (propanol). Si el paciente no puede ingerir nada por va oral, usaremos las formas parenterales. IECAs Los sistemas simptico y el renina-angiotensina, son los principales reguladores de la TA. El simptico estara ms implicado en la fisiopatologa de las elevaciones de TA y FC secundarias a los estmulos nociceptivos de la ciruga, mientras que el eje renina-angiotensina se vera activado por descensos del retorno venoso e hipovolemia. Los IECA se comportan como vasodilatadores tanto en los vasos de resistencia como en los de capacitancia. Su retirada no expone a efecto rebote. Su mantenimiento hasta el da de la intervencin no conlleva ningn beneficio desde el punto de vista de la estabilidad hemodinmica. Los IECA no limitan las alteraciones HMD debidas a estmulos nociceptivos como: IOT y ciruga, as como tampoco previenen crisis de HTA intraoperatoria. Lo que s provocan es el aumento de las hipoTA provocadas por la anestesia, por disminucin de la precarga. Al mismo tiempo los IECA privan al rin de sus mecanismos de defensa en caso de hipoTA. Recomendaciones: - Interrupcin de captopril 12 h antes como mnimo. - Los IECA de vida media ms larga 24 h como mnimo.

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- En caso de insuficiencia renal alargaremos ms estos perodos. Otros estudios no confirman estos datos y optan por mantenerlos si su indicacin era la HTA y retirarlos si era la ICC. La hipoTA se tratar con efedrina y relleno vascular. En caso de no obtener suficiente respuesta, en ocasiones hay que recurrir a los agonistas de la vasopresina (terlipresina en bolos de 1 mg). Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Su mantenimiento expone a episodios de hipoTA con mucha frecuencia. Estos episodios suceden con mayor probabilidad que en los pacientes tratados con IECA. Tambin pueden ser refractarios a la efedrina en su tratamiento. Se recomienda interrumpirlos 24 h antes de la ciruga. Antiarrtmicos En general los mantendremos. Valorar la potenciacin de los bloqueantes neuromusculares con los antiarrtmicos de clase Ia y Ic. Digital Los efectos de su retirada aparecen al cabo de 2-3 das por lo que se puede suspender previamente sin problemas, sobre todo en pacientes con ritmo sinusal. En casos de ACxFA, parece razonable seguir con el tratamiento vigilando los signos de intoxicacin digitlica. Antagonistas del calcio Pocos estudios al respecto. Sus efectos depresores son aditivos a los anestsicos, no se potencian. En general los mantendremos. Su retirada no provoca efecto rebote; pero algn estudio recoge incidencia superior de vasoespasmo en ciruga coronaria. El nifedipino, el menos depresor, el verapamilo y el diltiazem, ms.

2-agonistas (clonidina) Algunos estudios los sitan como beneficiosos. Adems son sedantes y reducen las necesidades de anestsicos as como atenan la respuesta a la intubacin y estmulo quirrgico. No los retiraremos bruscamente por su efecto rebote. Diurticos Sus implicaciones principales van a ser la hipopotasemia y la hipovolemia. En general los mantendremos hasta el da de la intervencin, obviando la dosis de dicho da y continuar luego va parenteral segn necesidades. BIBLIOGRAFA
1. Fernndez Nez JA. El paciente cardipata en ciruga no cardiaca. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau. Barcelona Classes SCARTD 2005. 2. Weissmann PF, Hillson SD. Perioperative heart failure in non cardiac surgery. 2007 UpToDate. www.uptodateonline.com. 3. Shammash JB, Kimmel SEMD, Morgan JP. Estimation of cardiac risk prior to non cardiac surgery. 2007 UpToDate. www.uptodateonline.com 4. Stoelting RK, Dierdorf SF. Anestesia y enfermedades coexistentes. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2003. 5. Steib A, Helms O, Gros C, Weissrock S, Bareiss P. Evaluation propratoire: quest-ce que L anesthsiste attend du cardiologue? Journes d enseignement post universitaire d anesthsieranimation 2003. www.jepu.net 6. Grard JL, Hanouz JL. Problmes priopratoires poss par L insuffisant cardiaque. Journes d enseignement post universitaire d anesthsieranimation 2003 www.jepu.net 7. Djeghout H, Richard O, Coriat P. Interactions entre les mdicaments cardio-vasculaires et L anesthsie. Journes d enseignement post universitaire d anesthsie-ranimation 2000. www.jepu.net 8. Samain E, Lamraoui M, Marty J. Problmes spcifiques poss par L hypertendu. Journes d enseignement post universitaire d anesthsieranimation 2003. www.jepu.net 9. Moluk V, Macpherson DS. Perioperative medication management. 2007 UpToDate www.uptodateonline.com 10. Sabat S, Garcia-Moll X. Avaluaci cardiolgica preoperatria. Secci d avaluaci preoperatria (SAP) 2007. Societat Catalana d Anestesiologia, Reanimaci y Teraputica del dolor.

6. El paciente con cardiopata isqumica


A. Romagosa Valls, M. Matute Crespo, P. Espachs Biel

CONCEPTOS GENERALES DEL ENFERMO CON CARDIOPATA ISQUMICA El infarto agudo de miocardio (IAM) perioperatorio es una de las complicaciones ms temidas en los pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica o con factores de riesgo de padecerla, que van a ser intervenidos de ciruga no cardiaca. La incidencia de esta complicacin en el perodo perioperatorio vara segn la seleccin de los pacientes, el tipo de ciruga y los parmetros que se utilizan para definir el IAM. Parece claro que las alteraciones (Tabla 1) que se pueden producir durante el perioperatorio en pacientes con enfermedad coronaria alteraran la relacin aporte/consumo de oxgeno miocrdico, pudiendo desencadenar isquemia coronaria e IAM sin trombosis aparente, aunque tambin se ha implicado a los fenmenos de trombosis perioperatoria (aumento de la agregacin plaquetaria, hipercoagulabilidad) y de vasoespasmo coronario (alteraciones neurohormonales) en el mecanismo de IAM perioperatorio. Cuando el desequilibrio se convierte en extremo puede ocurrir insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), inestabilidad elctrica con arritmias cardiacas o infarto de miocardio. Las causas de infarto perioperatorio, adems de la rotura de placa de ateroma (causa habitual de infarto), pueden ser debidas a isquemia prolongada del miocardio (sean epi-

sodios individuales prolongados o a la duracin acumulada de episodios breves). El riesgo de IAM perioperatorio se da fundamentalmente en las primeras 72 horas del postoperatorio y en muchas ocasiones es difcil de diagnosticar, bien por ser infartos sin onda Q, por no presentar dolor (isquemia silente) o el cuadro clnico estar enmascarado por el dolor postoperatorio y los analgsicos. A la hora de realizar la valoracin preoperatoria es muy frecuente encontrar a pacientes que presentan antecedentes de infarto de miocardio, angina o factores de riesgo de cardiopata isqumica (Tabla 2) sin ningn episodio reconocido de coronariopata. Se estima que el 30% de pacientes tienen coronariopata establecida o riesgo alto de presentarla y que del 6% al 8% tendrn complicaciones cardiacas asociadas con eventos coronarios. La finalidad de la evaluacin cardiolgica ser, por un lado, la identificacin de los pacientes de riesgo que nos hagan tomar alguna medida antes de la ciruga no cardiaca y por otra parte la valoracin del riesgo de la intervencin quirrgica, del que debe ser informado el paciente, antes de dar su consentimiento. La viabilidad de las clulas miocrdicas es el principal condicionante de la esperanza de vida del paciente coronario. El objetivo del anestesilogo es mantener la integridad del
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Tabla 1. Sucesos intraoperatorios que influyen en el balance entre aporte y demanda de oxgeno por el miocardio. Disminuyen el aporte de oxgeno Disminucin del flujo sanguneo coronario: - Taquicardia - Hipotensin diastlica - Hipocapnia (vasoconstriccin coronaria) - Espasmo de arteria coronaria Disminucin del contenido de oxgeno: - Anemia - Hipoxemia arterial - Desviacin de la curva de disociacin de la Hb a la izquierda - Aumento de la precarga (aumento de la tensin de la pared) Aumento de la necesidades de oxgeno Taquicardia Hipertensin Aumento de la contractilidad Aumento de la poscarga Temblores, escalofros

Tabla 2. Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiaca isqumica. Gnero masculino Edad avanzada Hipercolesterolemia Hipertensin arterial sistmica Hbito de fumar Diabetes mellitus Obesidad abdominal Estilo de vida sedentario Antecedentes familiares de desarrollo prematuro de EAC

muy precisa y no necesitan una valoracin adicional. Valoracin preanestsica Historia clnica Los pacientes pueden tener una historia conocida de infarto o de angina, relatar dolor torcico con el ejercicio que nos haga sospechar cardiopata isqumica o tener factores de riesgo de cardiopata (ver Tabla 2). Debemos valorar la capacidad de esfuerzo del paciente. Ante una clnica sospechosa de coronariopata sin diagnosticar el paciente debe ser remitido a la consulta del cardilogo para su evaluacin. Electrocardiograma El ECG basal de 12 derivaciones puede indicar isquemia coronaria, aunque es poco especfico. Actualmente slo solicitaremos un ECG a los pacientes >40 aos en el hombre y >50 aos en la mujer, a no ser que tenga una historia cardiolgica previa que nos indique la necesidad de su realizacin. Ante la existencia de alteraciones de la repolarizacin, ondas Q, aplanamiento o inversin de la onda T nos veremos obligados a realizar una historia cardiolgica ms exhaustiva. Debemos tener en cuenta que un ECG normal no nos descarta la cardiopata isqumica ya que gran parte de los pacientes coronarios tienen un ECG normal en

capital miocrdico preexistente en el transcurso del perodo perioperatorio. Actualmente se ha aceptado que hay una serie de medidas que pueden disminuir la incidencia de complicaciones cardiacas perioperatorias (Tabla 3). CONSIDERACIONES EN LA VALORACIN PREANESTSICA Y OPTIMIZACIN DEL PACIENTE Mediante la historia clnica y las pruebas preoperatorias (ECG de 12 derivaciones, Rx de trax y analtica) tenemos una aproximacin a la cardiopata isqumica que presentan los pacientes. En muchas ocasiones con esta evaluacin general es suficiente y no ser necesaria una evaluacin cardiolgica con pruebas especficas. En otras ocasiones son pacientes coronarios con un informe cardiolgico reciente que nos da una informacin

El paciente con cardiopata isqumica

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Tabla 3. Intervenciones que reducen el riesgo perioperatorio en el paciente coronario. Intervencin Estratificacin clnica del riesgo Pruebas miocrdicas de estrs Arteriografa coronaria Revascularizacin preoperatoria Betabloqueo perioperatorio Alfa-2 agonistas perioperatorio Bloqueantes de los canales del calcio perioperatorios Aspirina perioperatoria Estatinas perioperatorias Terapia guiada con catter de Swan-Ganz Anestesia regional Objetivo Nivel de evidencia 1 2 3 3 1 1 2 4, 5 3 1 1

Prediccin de sucesos cardiacos Prediccin de sucesos cardiacos Prediccin de sucesos cardiacos Riesgo de sucesos cardiacos (disminuida) Riesgo de sucesos cardiacos (disminuida) Riesgo de sucesos cardiacos (disminuida) Riesgo de sucesos cardiacos (disminuida) Riesgo de sucesos cardiacos (disminuida) Riesgo de sucesos cardiacos (disminuida) Sin efecto Sin efecto

1, Ensayos clnicos controlados, randomizados de alta calidad (ECR); revisiones sistemticas de ECR. 2, ECR de baja calidad; estudios de cohortes; revisiones sistemticas de estudios de cohortes. 3, Estudios de casos control; estudios sistemticos de casos control. 4, Series de casos; Casos clnicos. 5, Opinin de expertos; extrapolacin de la investigacin bsica, razones fisiolgicas.

reposo. Si se detecta en un ECG rutinario una onda Q compatible con necrosis previa, se debe descartar, mediante determinaciones enzimticas, que no se trata de una IAM. Radiografa de trax En el paciente coronario la placa de trax es bastante inespecfica, aunque puede darnos alguna informacin de inters. La existencia de cardiomegalia en un paciente coronario nos puede sugerir afectacin ventricular importante, aunque siempre deber tenerse en cuenta el contexto clnico. Es una prueba bsica para confirmar la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Laboratorio Los datos de la analtica nos pueden indicar factores de riesgo, aunque son poco especficos para valorar cardiopata isqumica. Optimizacin En todos los pacientes con antecedentes de patologa coronaria o factores de riesgo de

padecerla, la estratificacin del riesgo y un manejo acorde a la gravedad disminuyen la incidencia de complicaciones. Estratificacin clnica del riesgo quirrgico La estrategia de predecir qu pacientes presentan un riesgo de morbilidad cardiaca aumentada es muy til para la optimizacin y preparacin de estos pacientes. En este texto utilizaremos dos escalas: El ndice de Riesgo Cardiaco Revisado (IRCR) (Tabla 4) y el algoritmo elaborado por la American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) (Tabla 5). En el algoritmo de manejo de la ACC/AHA tenemos en cuenta los antecedentes del paciente (Tabla 6), la capacidad funcional del paciente (Tabla 7) y el tipo de ciruga (Tabla 8), lo cual nos permitir una estratificacin del riesgo. Una vez definido el riesgo nos permitir decidir qu enfermos pueden mejorar con la consulta al cardilogo (Tablas 9 y 10), qu pacientes deben recibir frmacos profilcti-

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Tabla 4. ndice de riesgo cardiaco revisado (IRCR). - Ciruga de alto riesgo (incluye intraperitoneal, intratorcica y procedimientos vasculares suprainguinales) - Antecedentes de cardiopata isqumica - Historia de ICC - Antecedente de ACV o TIA - Tratamiento preoperatorio con insulina - Creatinina > 2 mg/dL
Es para simplificar la valoracin del riesgo. Cada uno de ellos tiene valor predictivo independiente de complicacin cardiaca. El ndice de complicaciones para 0, 1, 2, y ms de 3 son 0,4%, 0,9%, 7%, 11%, respectivamente. El betabloqueo perioperatorio disminuye el riesgo en todos los casos en los que hay ms de dos factores de riesgo.

pared ventricular con anomalas estar indicada una arteriografa coronaria. Arteriografa coronaria Es una exploracin invasiva y costosa, reservada habitualmente a la realizacin de un diagnstico preciso de la cardiopata con vistas a una correccin quirrgica. Es la prueba ms fidedigna para el diagnstico de las lesiones vasculares, valvulares cardiacas y para la valoracin de la funcin ventricular. Solo estar indicada en pacientes que por sus antecedentes presentan criterios para su realizacin. La arteriografa coronaria es un procedimiento que no est exento de morbi-mortalidad. Revascularizacin coronaria preoperatoria Dos estudios han demostrado que la revascularizacin miocrdica preoperatoria no disminuye la incidencia de complicaciones coronarias y la mortalidad despus de ciruga general. La revascularizacin slo es efectiva en los pacientes de alto riesgo (al menos IRCR3, FE<0,35% o enfermedad de 3 vasos). Los pacientes con by-pass aortocoronario tienen una baja tasa de complicaciones cardiolgicas tras ciruga no cardiaca; sin embargo, la realizacin de un by-pass coronario tiene un riesgo de morbi-mortalidad importante, as como el peligro potencial derivado del perodo de espera tras la ciruga cardiaca, habitualmente de unas 6 semanas, que tambin debe tenerse en cuenta. En general, las indicaciones de la ciruga coronaria antes de otra intervencin son las mismas que en los pacientes que no van a ser operados, aunque es importante hacer una evaluacin individualizada del paciente junto con el cirujano y el cardilogo. Los pacientes que hayan sido sometidos previamente a ciruga de revascularizacin coronaria en los ltimos 5 aos, que no presenten signos o sntomas de isquemia se les asigna a la categora de predictor menor, en cambio a los que presenten recurrencia: predictor mayor.

cos para proteger el miocardio y qu enfermos son candidatos a una ciruga cardiaca preoperatoria. La evaluacin cardiaca preoperatoria debe adecuarse a las circunstancias y a la naturaleza de la patologa quirrgica. En general, las indicaciones para la realizacin de ms pruebas cardiacas van a depender de la situacin clnica del enfermo. Pruebas miocrdicas de estrs Los pacientes con una capacidad funcional pobre (<4 METS) que tienen 1 2 factores de la IRCR o una historia de angina o claudicacin son candidatos a tests no invasivos. Las pruebas especiales para la valoracin de riesgo coronario (Tabla 11) van a depender de la Unidad de Cardiologa y tienen poco valor predictivo, ya que no siempre que se produce el IAM perioperatorio es sobre el territorio mostrado por estas pruebas. De todas formas pueden ser muy tiles en el paciente en el cual no podemos determinar su capacidad funcional. La ecocardiografa de estrs con dobutamina parece ser la que presenta un mayor valor predictivo. En los pacientes en los que aparecen ms de 5 segmentos de la

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Tabla 5. Algoritmo de la ACC/AHA.


No Sospecha S CIRUGA EMERGENTE Revascularizacin coronaria satisfactoria < 5 aos No No Valorar predictores clnicos ARTERIOGRAFA CORONARIA o prueba de estrs < 2 aos S No Resultados favorables Sndrome coronario Arritmias severas SUSPENDER CIRUGA ICC descompensada Valvulopata severa Ciruga de ALTO RIESGO Prueba no invasiva No S S Sntomas recurrentes S No QUIRFANO Estabilizar Coronariografa

Predictores clnicos de RIESGO ALTO

Estabilizar Valorar etiologa

Prueba no invasiva Ciruga Valvuloplastia Tratamiento mdico Coronariografa

Estabilizar Riesgo alto Riesgo bajo

Predictores clnicos de RIESGO INTERMEDIO

Ciruga de RIESGO INTERMEDIO

< 4 METS > 4 METS

QUIRFANO

Ciruga de RIESGO BAJO Cir. vascular de ALTO RIESGO Prueba no invasiva Riesgo alto Riesgo bajo QUIRFANO

Coronariografa

Predictores clnicos de RIESGO BAJO

Cir. no vascular de ALTO RIESGO Cir. vascular de RIESGO BAJO o INTERMEDIO

< 4 METS > 4 METS

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Tabla 6. Predictores clnicos de riesgo cardiovascular perioperatorio Predictores mayores - Angor inestable o grave (III, IV)/o de mnimos esfuerzos - IAM agudo (7 das) o reciente (30 das) - ICC descompensada - Arritmias significativas - Bloqueo AV de alto grado (Mobitz II y 3er grado) - Arritmias ventriculares sintomticas - Arritmias supraventriculares con ritmo ventricular medio no controlado - Enfermedad valvular severa Predictores intermedios Angor estable (I, II) IM de ms de 1 mes u ondas Q Historia previa de ICC o ICC compensada Diabetes mellitus, especialmente la insulinodependiente - Insuficiencia renal (Cr>2 mg/dL) Predictores menores - Edad avanzada (>70 aos) - ECG anormal: HVI, BCRI, ST o T anormal - Ritmos no sinusales (por ejemplo, fibrilacin auricular) - Capacidad funcional baja (<4 METS: por ejemplo, incapacidad de subir un tramo de escaleras con una bolsa de comestibles) - HTA no controlada - Historia de accidente vascular cerebral (AVC o TIA)

Tabla 7. Requerimientos energticos calculados para diversas actividades. < 2 METS Incapaz de vestirse, ducharse, arreglarse Subir un piso, caminar a 4,8 km/h, trabajo de casa ligero, actividades recreacionales (golf) Caminar a 6,4 km/h, trabajo de casa pesado, relaciones sexuales completas Actividades exteriores moderadas o extenuantes (deporte, baile), transportar bolsas de compra dos pisos

2-4 METS

5-7 METS

> 7 METS

Tabla 8. Estratificacin del riesgo quirrgico debido a la intervencin quirrgica Intervencin de alto riesgo (> 5%) - Ciruga mayor urgente, sobre todo en ancianos - Ciruga artica y vascular mayor - Ciruga de larga duracin con grandes cambios hemodinmicos o grandes prdidas sanguneas Intervencin de riesgo moderado (< 5%) - Endarterectoma carotdea y vascular perifrica - Ciruga de cabeza y cuello - Ciruga intraperitoneal y torcica - Ciruga ortopdica - Ciruga de prstata - Histerectoma total Intervencin de bajo riesgo (< 1%) Endoscopias Ciruga superficial Cataratas Ciruga de mama Ciruga ambulatoria Varices

Con respecto a la angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) hay una reduccin de los efectos cardiacos adversos en el perioperatorio de los pacientes sometidos antes a una ACTP. De todas formas tiene que haber un intervalo mnimo para la estabilizacin del miocardio por la reperfusin y la reendotelizacin del stent que va a depender del material utilizado. Las indicaciones de dilatacin coronaria (ACTP) antes de ciruga no cardiaca tampoco estn bien definidas.

El paciente con cardiopata isqumica

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Tabla 9. Indicaciones de consulta al cardilogo. Menor MET>4 MET<4 0 0 0 0 0 Cardio Riesgo del paciente Intermedio MET>4 MET<4 0 0 Cardio 0 Cardio Cardio Mayor Cardio Cardio Cardio

Riesgo ciruga Menor Intermedio Mayor

Tabla 10. Algoritmo del paciente coronario. El paciente ha sido intervenido de revascularizacin miocrdica durante los ltimos 5 aos, sin nuevos sntomas (< 2 aos si angioplastia)? NO El paciente requiere un cateterismo o una ecocardiografa fuera del contexto quirrgico? NO Nmero de los factores de riesgo del IRCR? 1 Buena tolerancia al esfuerzo (MET>4) y/o sin signos de ICC (FE<0,4) NO Test cardiolgico: isquemia extensa y/o zona miocrdica viable S Diferir la ciruga y programar el cateterismo Ciruga con cocktail cardioprotector: Betabloqueo o alfa-2 agonista Antiagregantes y estatinas Analgesia. Normotermia, Hb >10 g/L Hemodinmica estable Precondicionamiento Quirfano Programar el cateterismo o ecocardiografa

Quirfano

NO

NO

Aunque hay pocos estudios retrospectivos, stos demuestran que los pacientes con una

ACTP tienen un riesgo bajo de desarrollar IAM perioperatorio; sin embargo la tcnica de dila-

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Tabla 11. Resultados de los meta-anlisis que evalan la capacidad de los tests no invasivos para predecir el riesgo de un suceso cardiaco perioperatorio en ciruga vascular. Test Angiografa con radionclidos Holter Test de esfuerzo Perfusin miocrdica escintigrafa Ecocardiografa de estrs con dobutamina Ecocardiografa de estrs con dipiridamol N estudios 8 8 7 23 N pacientes 532 893 685 3119 N de sucesos 54 52 25 207 Sensibilidad % (IC95%) 50 (32-69) 52 (21-84) 74 (60-88) 83 (77-89) Especificidad % (IC95%) 91 (87-96) 70 (57-83) 69 (60-78) 49 (41-57)

1877

82

85 (74-97)

70 (62-79)

850

33

74 (53-94)

86 (80-93)

tacin tiene una cierta morbi-mortalidad que debe tenerse en cuenta. Por lo tanto las indicaciones de realizar una ACTP antes de la ciruga no cardiaca seran parecidas a las indicaciones generales de la ACTP. Tras la angioplastia, la ciruga debe posponerse aproximadamente una semana, para asegurarnos la estabilidad de la placa coronaria. En caso de stents metlicos habra que tratarlos con doble antiagregacin durante 6 semanas; para los stents de placitaxel habra que esperar 6 meses y para los stents de sirolimus posiblemente 3 meses. Se ha descrito un riesgo alto de trombosis si no respetamos estos tiempos. La pauta de parar la administracin del clopidogrel 8 das antes de la ciruga debera discutirse con el cardilogo y el enfermo, antes de tomar esta decisin. En el caso de la aspirina, cuando es realmente importante retirarla la podemos retirar 5 das antes de la ciruga o no retirarla si la naturaleza de la intervencin lo permite; los casos de trombosis han aparecido a partir de los 8-10 das de su retirada. Una parada de la aspirina de ms das no parece

justificada, ya que aumenta el riesgo de complicaciones cardiacas. Es imprescindible informar al paciente de las posibles consecuencias de la parada del tratamiento antiplaquetario. Actualmente la AHA aconseja la doble antiagregacin durante el perodo de un ao y suspender toda ciruga electiva, que requiera la suspensin de la antiagregacin durante ese tiempo. Por lo tanto, parece indispensable no implantar un stent farmacoactivo en un paciente que est pendiente de intervencin quirrgica, en este caso sera recomendable solo angioplastia y podremos operarlo a los 8-10 das. Situaciones clnicas especficas Infarto agudo de miocardio reciente y ciruga Actualmente disponemos de una nueva definicin, con la cual aumenta la incidencia de IAM perioperatorio y por lo tanto los estudios comparativos con definiciones anteriores deben ser matizados.

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La nueva definicin de infarto de miocardio se basa en un tpico aumento y cada de los marcadores de necrosis miocrdica (troponina, ms fiable actualmente, o CK-MB) y al menos una de las siguientes situaciones: - Sntomas de isquemia (el dolor se considera que slo aparece en un 14% durante el perioperatorio). - Desarrollo de ondas Q patolgicas en el ECG. - Cambios indicativos de isquemia en el ECG (elevacin o depresin del ST > 1mm en cualquiera de las extremidades o ST > 2 mm en cualquier precordial). - Ciruga sobre la arteria coronaria. - Hallazgos patolgicos de IAM (alteraciones de la movilidad por ecocardiografa transesofgica). No existe consenso sobre el tiempo que debe transcurrir entre un IAM y una intervencin quirrgica. Segn ACC/AHA los pacientes que han sufrido un IAM hace menos de 1 mes son los de mayor riesgo, otros autores aconsejan esperar 6 semanas. Si al paciente que ha sufrido un IAM se le realiza una prueba de esfuerzo y sta es negativa, transcurrido este perodo de tiempo entonces el riesgo cardiovascular es muy bajo. Diabetes mellitus La diabetes es un factor de riesgo independiente en el IRCR. Aumenta la probabilidad de presentar IAM e isquemia sin dolor. En un trabajo se ha demostrado que el control estricto de la glicemia disminuye la morbi-mortalidad en el paciente con un IRCR 2. Hipertensin No se considera un factor de riesgo independiente, slo la repercusin orgnica de esta alteracin. Se aconseja suspender la intervencin quirrgica programada si TA >180/110 en pacientes con enfermedad cardiovascular. Segn la ACC/AHA, la HTA no controlada es un predictor menor.

Insuficiencia cardiaca La insuficiencia cardiaca es una patologa grave que tiene una mortalidad por si misma del 50% a los 5 aos. Se valora fcilmente con la exploracin clnica y se estratifica segn la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA). El riesgo de descompensacin en el perioperatorio se estima en un 10% si est compensada y en un 20% si no lo est. La ICC descompensada es una contraindicacin absoluta para ciruga electiva, se aconseja posponer la ciruga como mnimo una semana. Deberamos estabilizar y optimizar la situacin clnica del enfermo. El tratamiento consiste en IECAS, diurticos, espironolactona y betabloqueo. El betabloqueo no parece recomendable durante el perodo perioperatorio. El riesgo de mortalidad perioperatoria se sita en el 4% para la clase I y llega al 67% para la clase IV de NYHA. Los pacientes que precisan ciruga urgente deben ir a quirfano, continuando el tratamiento intensivo de la ICC. Actualmente disponemos de un marcador de ICC, como el pptido natriurtico cerebral (BNP), que presenta un gran valor predictivo negativo si sus niveles son inferiores a 350 pg/ml, pero durante el perodo perioperatorio no han demostrado ningn valor. Arritmias y defectos en la conduccin Muchas arritmias cardiacas pueden esconder problemas cardiacos subyacentes. Es importante resaltar que las alteraciones de la conduccin aurculo-ventricular, si son anticipadas, aumentan el riesgo intraoperatorio necesitando a veces un marcapasos temporal o permanente. La ciruga debe ser aplazada en caso de arritmias inestables y debemos descartar que la causa no sea isqumica. El tratamiento de las arritmias es el mismo que el que se recomienda en otros casos. No hay ningn tratamiento profilctico efectivo, salvo en el paciente coronario en el cual un betabloqueo efectivo disminuye el riesgo de arritmias.

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Marcapasos y desfibriladores implantables La presencia de marcapasos o desfibriladores automticos implantables tienen que ser valorados en el pre y postoperatorio. Se ha de comprobar el correcto funcionamiento y el estado de las bateras. El desfibrilador debera ser parado justo al iniciar la ciruga y reiniciarlo al finalizar la ciruga. Anemia La morbi-mortalidad perioperatoria aumenta dramticamente cuando el nivel de hemoglobina disminuye por debajo de 10 g/dL en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente. Medicacin preoperatoria Muchos pacientes que van a ser sometidos a una ciruga no cardiaca reciben medicacin crnica para el tratamiento de desrdenes relacionados con el aparato cardiovascular. Las drogas utilizadas con ms frecuencia son aquellas utilizadas para el tratamiento de la HTA y de las complicaciones de la enfermedad arteriosclertica cardiaca. - Antihipertensivos. Ver captulo 7: El paciente hipertenso. - Antianginosos. El mantenimiento de la medicacin cardiovascular se ha mostrado de significativa importancia en la morbilidad cardiovascular perioperatoria, ya que proporciona proteccin ante la posible respuesta hipertensiva e isqumica, como consecuencia del estrs producido por la intubacin endotraqueal y los estmulos quirrgicos. - Inhibidores de la angiotensina (IECAs). Los pacientes tratados con IECAS tienen mayor nmero de episodios de hipotensin en el intraoperatorio, aunque suelen responder bien al tratamiento con fluidoterapia y dosis moderadas de agentes vasopresores. Por esta causa se recomienda retirar el captopril y el enalapril, 12 y 24 horas antes de la ciruga, respectivamente. Los pacientes

que adems estn tomando amiodarona son los que presentan ms riesgo de inestabilidad hemodinmica. - Antiagregantes. Con el cido acetilsaliclico (AAS), debemos valorar el riesgo de complicaciones hemorrgicas y los beneficios de la reduccin de la incidencia de la isquemia miocrdica. En general se recomienda continuar con el tratamiento con AAS previo a la ciruga. Una excepcin sera en aquellas cirugas donde un aumento del sangrado podra ser muy perjudicial (oftalmologa, neurociruga), aunque se debe hacer una evaluacin individual. Se considera que en los pacientes mayores de 70 aos la incidencia de toma de aspirina es muy alta. No parece aconsejable retirar los antiagregantes en los pacientes con angor inestable o con accidentes cerebrales isqumicos recidivantes. Hay acuerdo sobre los pacientes que han sido sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutnea, que deben recibir terapia antiagregante doble con aspirina (300-325 mg/da) y clopidogrel al menos durante 1 mes para los stents metlicos, 3 meses despus de stent con sirolimus y 6 meses con paclitaxel, y despus indefinidamente con 75-162 mg/da. La ciruga programada durante el mes siguiente a un stent intracoronario implica una mortalidad del 32%. En caso de retirada de antiagregantes deberamos sustituirlos por flurbiprofeno (100 mg/da) o heparina de bajo peso molecular que se parar 24 horas antes del acto anestsico. La retirada de la aspirina durante el periodo preoperatorio implica un riesgo a partir del 7 da. - Las estatinas (lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, cerivastatina) son el grupo de hipolipemiantes que ms reducen el colesterol srico y han demostrado grandes beneficios en la prevencin y tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Son bien toleradas y rara vez su uso se asocia a elevacin de las enzi-

El paciente con cardiopata isqumica

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Tabla 12. Consideraciones para la terapia perioperatoria con estatinas. Cundo administrar estatinas Indicaciones a largo plazo Administracin perioperatoria aguda si presenta ms de dos de IRCR Tan pronto antes de la ciruga como sea posible LDL-colesterol<1,8 mmol/L Continuar la administracin a largo plazo Iniciar terapia despus de suceso coronario agudo Retirar despus de 72 horas de la ciruga si no hay complicaciones y no esta indicado a largo plazo Preferiblemente nunca Se requieren ms estudios perioperatorios Si la NNT para prevenir el efecto adverso <15

Tiempo de administracin Objetivos teraputicos Administracin posoperatoria

Retirada Seguridad Coste-efectividad

mas hepticas (elevaciones que obligan a la interrupcin). Pueden producir rabdomilisis (0,1% de los pacientes tratados). Disminuyen la morbi-mortalidad perioperatoria tanto en ciruga cardiaca como en ciruga no cardiaca. La terapia con estatinas en el momento de la intervencin coronaria percutnea disminuye la morbi-mortalidad a los 30 das y 6 meses. Acta a travs de la disminucin de los niveles de colesterol y tiene un efecto antiinflamatorio que reduce los niveles de protena C reactiva. Se han descrito los efectos pleiotrpicos de las estatinas que son la normalizacin de la funcin endotelial y la estabilizacin de la placa ateromatosa. El tratamiento con una estatina refiere una restauracin completa de la vasomotricidad endotelial despus de 6 meses. A altas dosis este efecto puede aparecer en 24 horas y se observa con cualquier nivel de LDL. Podra estar indicado en los pacientes con protena C-reactiva alta. El efecto protector desaparece a las 72 horas (Tabla 12). Medicacin profilctica Betabloqueantes El uso de los betabloqueantes ha demostrado disminuir la morbi-mortalidad de cau-

sa cardiaca durante el perioperatorio, esta mejora persiste durante dos aos. Los betabloqueantes poseen propiedades antiisqumicas, antiarrtmicas y antihipertensivas. Su efecto beneficioso frente a la isquemia miocrdica es multifactorial: mejoran el balance de oxgeno miocrdico, protegen de la ruptura de la placa de ateroma y disminuyen la vasoconstriccin coronaria. Los betabloqueantes deberan ser administrados a todos los pacientes que ya estaban tomndolos previamente y a los que presentan historia de patologa coronaria y/o ciruga mayor; en resumen, a todos los pacientes con IRCR 2. Las contraindicaciones son: enfermedad pulmonar grave con un componente reactivo significativo en tratamiento con broncodilatadores; ICC aguda o disfuncin ventricular izquierda severa (FE<0,3); bloqueo cardiaco AV de segundo o tercer grado (intervalo PR de hasta 0,24 s); hemodinmicamente inestable, hipersensibilidad conocida a los betabloqueantes y TAS<90 mm Hg o FC<50. La terapia con betabloqueantes disminuye el riesgo en el perioperatorio en pacientes con bajo riesgo y en los que, con alto riesgo, tienen una ecografa de estrs con dobutamina normal o con menos de 5 segmentos de anomalas de la pared inducidas por estrs;

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Tabla 13. Dosis intravenosa de bloqueadores beta. Frmaco Atenolol Esmolol Labetalol Metoprolol Bisoprolol Dosis de inicio 5 mg en 5 min (10 min) x 2 0,5 mg/kg en un periodo de 1-5 min 20 mg en dos min 2,5-5 mg en bolo; x 3 dosis 5-10 mg Dosis de mantenimiento Oral: 50-100 mg/da x 7 das 0,05,0,3 mg/kg/min ajustado cada hora x 48 h 2-10 mg/min Oral, 25-100 mg/12 h 7 das preop + 30 das post

por otro lado los betabloqueantes no produjeron ningn beneficio en los que presentaron ms de 5 segmentos con anomalas de la pared ventricular, en estos casos se recomienda la reperfusin coronaria preoperatoria. El perodo mnimo de administracin no est establecido, hay autores que aconsejan administrarlos con una semana de antelacin y ajustar la dosis hasta conseguir una FC de reposo entre 50 y 60 latidos por min, pero tambin se ha demostrado su eficacia inicindolos en el preoperatorio inmediato. El frmaco utilizado depende de la decisin del anestesilogo, los ms utilizados estn en la tabla 13. El nivel objetivo de FC oscila entre 65-80 latidos por minuto durante el intraoperatorio. Deberemos seguir con el tratamiento betabloqueante en el periodo postoperatorio durante 30 das. Los antiinflamatorios no esteroideos antagonizan los efectos antihipertensivos de los bloqueadores beta. Agonistas alfa2adrenrgicos Los alfa-2 agonistas (clonidina, dexmedetomidina, mivazerol) disminuyen la liberacin de noradrenalina, produciendo sedacin, ansiolsis y analgesia. Tienen efecto protector ante complicaciones cardiacas. La clonidina (0,2 mg) se administra por va oral, 90 minutos antes de la ciruga; puede administrarse en los pacientes en los cuales los betabloqueantes estn contraindicados (asmticos o pacientes con un alto grado de bloqueo aurculo-ventricular).

Bloqueantes de los canales del calcio Los antagonistas de los canales del calcio han demostrado su eficacia en la prevencin de eventos isqumicos. Los ms estudiados son el verapamilo y el diltiazem. El nifedipino est contraindicado. Sern utilizados cuando hay contraindicacin al betabloqueo y a los agonistas alfa2adrenrgicos. Estatinas Las estatinas tienen efecto protector en todos los pacientes con riesgo cardiaco tanto los que presentan niveles altos de colesterol como los que presentan cifras normales. Con la administracin de estatinas ha disminuido el riesgo de muerte, IAM y arritmias. La mayora de autores aconsejan iniciar las estatinas 1 mes antes de la ciruga no cardiaca a todos los pacientes con un IRCR2. Nitroglicerina No debe utilizarse como profilctico durante el perioperatorio ni por va oral ni por va i.v. Antiagregacin La aspirina a dosis bajas 100-300 mg/da disminuye la incidencia de complicaciones cardiovasculares en los pacientes de riesgo coronario. Como conclusin, todo paciente con antecedente de cardiopata coronaria o IRCR2 debera ir a quirfano bien betabloqueado, con estatinas y con AAS. De todas formas todava no se ha llegado a ninguna conclusin sobre cunto tiempo antes de la ope-

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racin debe iniciarse el tratamiento cardioprotector. Cundo consultar al cardilogo? Debemos seguir el algoritmo de la ACC/AHA. En principio toda ciruga urgente, paciente que haya sido sometido a revascularizacin coronaria en los ltimos 5 aos sin cambios o haya sido sometido a una exploracin cardiolgica en los ltimos dos aos, deberamos pasarlo a quirfano sin ms dilacin. En caso que se presenten factores predictores clnicos de riesgo mayor, un factor de riesgo intermedio y MET<4 2 factores predictivos intermedios, consultar al cardilogo (Ver Tabla 9). Durante el postoperatorio si el paciente presenta complicaciones deberamos consultar al cardilogo tanto para confirmar y optimizar el tratamiento como para la preparacin para la reperfusin coronaria. MONITORIZACIN RECOMENDADA La seleccin de la monitorizacin de los pacientes con cardiopata isqumica o con factores de riesgo de padecerla estar influenciada por la complejidad de la ciruga, el grado de afectacin cardiaca y el grado funcional del paciente. Electrocardiografa La monitorizacin ECG de mltiples derivaciones es el mejor mtodo disponible para la deteccin de la isquemia perioperatoria. La combinacin de las derivaciones DII y V5 permiten detectar el 80% de los episodios isqumicos, la combinacin V4 y V5 el 90% y la combinacin DII, V4 y V5 llega a 96%. Si slo disponemos de una derivacin es recomendable monitorizar la V5. Hay que destacar que incluso observadores entrenados solo detectan entre un 15 a un 40% de episodios isqumicos, por eso es importante poner el monitor en modo diagnstico, monitorizar el mximo de derivaciones posibles y hacer un registro en papel cuando aparezcan alteraciones.

Hay que recordar que no todos los cambios del ST son de causa isqumica. Los cambios del segmento ST en los perodos intra y postoperatorios en pacientes de alto riesgo son un fuerte predictor de IAM perioperatorio. Sin embargo, en pacientes de bajo riesgo pueden aparecer variaciones en el ST no relacionadas con isquemia miocrdica. Presin arterial Directa o indirecta en funcin del tipo de ciruga y del riesgo del paciente. Catter de arteria pulmonar No existe ningn argumento para su utilizacin sistemtica. Actualmente existe un meta-anlisis en pacientes de alto riesgo en el cual la monitorizacin con catter de arteria pulmonar no aporta ninguna mejora en los resultados. Los pacientes que podran beneficiarse con ms probabilidad de su utilizacin seran los que presentan un IM reciente complicado con ICC, cardiomiopata o alteracin valvular sometidos a intervenciones de alto riesgo. Temperatura Hay que monitorizar la temperatura ya que su mantenimiento es muy importante en el paciente coronario. Durante la fase de despertar su disminucin aumenta mucho el trabajo miocrdico y la liberacin de catecolaminas. La ETCO2. Los cambios en la ETCO2 en situaciones de estabilidad ventilatoria tienen una correlacin directa con los siguientes parmetros: gasto cardiaco, ndice cardiaco, presin de perfusin coronaria y presin artica media. Debemos evitar la hipocapnia porque facilita la vasoconstriccin coronaria. Ecocardiografa transesofgica (ETE) La ETE nos ofrece informacin sobre la alteracin de la movilidad segmentaria de la pared ventricular, lo que constituye un signo precoz de isquemia regional; nos indica el

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Tabla 14. Porcentaje de supervivencia de los operados en funcin de las tasas de troponina posoperatoria y manejo perioperatorio. Tasa de troponina (ng/ml) <0,6 0,6-1,5 1,5-3,1 >3,1 Dao miocrdico Nulo Necrosis limitada IAM. Esperanza de vida limitada IAM extenso Riesgo vital

1 ao 96% 90% 76% 75%

2 aos 88% 80% 64% 60%

4 aos 83% 72% 60% 48%

Manejo perioperatorio Tiempo de latencia 3-6 h O2, analgesia, Hb, BB, aspirina, Consulta cardiologa UCI, BB, aspirina, Estudio coronario invasivo UCI, BB, aspirina, valorar revascularizacin si son posible los antiagregantes

estado de la funcin ventricular, la funcin valvular y el nivel de volemia. Aunque la ETE presenta una alta especificidad y sensibilidad para detectar la isquemia miocrdica, es una monitorizacin cara, agresiva y que requiere una formacin especializada. Actualmente hay una mnima evidencia para defender el beneficio aadido de la ecocardiografa transesofgica (ETE) para la deteccin de la isquemia, sobre el anlisis electrocardiogrfico de 2 o 12 derivaciones en los pacientes sometidos a ciruga no cardiaca. Segn la Sociedad Americana de Ecocardiografa las indicaciones de la ETE en ciruga no cardiaca se limitan a la evaluacin de un fallo hemodinmico severo que pone en riesgo la vida del paciente y que no ha respondido a la terapia habitual; tambin se recomienda para la ciruga de alto riesgo de inestabilidad hemodinmica o isqumica. Adems, la ETE es costosa, requiere experiencia para su uso apropiado, slo puede ser usada bajo anestesia general y no puede ser usada durante la induccin. Por estas razones, no se recomienda su uso habitual para el enfermo cardipata durante la ciruga no cardiaca. Troponina Las troponinas se elevan durante las primeras 3 horas que siguen a una necrosis mio-

crdica aguda y persisten durante las siguientes 5 a 7 horas. Tiene una implicacin pronstica: cuanto ms alta, mayor morbi-mortalidad, ya que refleja la extensin de la necrosis celular miocrdica (Tabla 14). Todo valor de troponina superior al 99 percentil de la distribucin normal y con un coeficiente de variacin <10% hay que considerarlo como anormal. Algunos artculos seleccionan el valor 1,5 ng/ml como umbral de infarto. Otros artculos han demostrado que niveles superiores a 0,5 ng/ml disminuyen la supervivencia a corto plazo. La utilidad de las troponinas radica en su gran cardioespecificidad. Hemoglobina Debemos mantener la hemoglobina por encima de 10 g/L en todos los pacientes coronarios. POSIBLES COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS En todos los casos de pacientes de riesgo intentaremos la optimizacin de la perfusin coronaria (ver Tabla 1) manteniendo adems un nivel de anestesia adecuado. Tendremos un control hemodinmico estricto, manteniendo las variables hemodinmicas dentro de los niveles preoperatorios con una variabilidad menor al 20%. La eleccin de la tcnica

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de anestesia y el mantenimiento no altera el resultado y depende del anestesilogo. En caso de anestesia general, la induccin de la anestesia debe ser suave para prevenir la hipotensin, hipertensin y la taquicardia que podran inducir isquemia. Todos los agentes anestsicos son aceptables con excepcin de la ketamina. El etomidato es una buena alternativa si el paciente presenta mala funcin ventricular izquierda. En algunos estudios, la anestesia neuroaxial, especialmente cuando se contina posoperatoriamente, ha demostrado una disminucin de las complicaciones cardiacas. De todas formas hay poca evidencia como para recomendarla frente a la anestesia general. El mantenimiento de la temperatura corporal normal debe ser el objetivo de todo el equipo quirrgico ya que disminuye el riesgo cardiaco del paciente, la incidencia de infecciones de heridas y los tiempos de recuperacin. Calentar todos los lquidos infundidos y mantener la temperatura con una manta trmica. La extubacin debe ser en normotermia. En los pacientes de alto riesgo IRCR2 deberamos controlar los niveles de glicemia y en la ciruga de alto riesgo deberamos iniciar glucosa, insulina y potasio para mantener los niveles de glicemia <110 mg/dL. Las tcnicas endovasculares y laparoscpicas suponen al enfermo con cardiopata isqumica un riesgo menor debido a que el estrs quirrgico es menor. Isquemia/IAM La prevencin de la isquemia de miocardio perioperatoria merece la mxima atencin, de hecho el evento isqumico de suficiente severidad o de duracin prolongada puede desembocar en dao miocrdico reversible o irreversible. Los factores que pueden aumentar la probabilidad de isquemia miocrdica incluyen taquicardia, anemia, hipotermia, temblores, hipoxemia, succin intratraqueal y analgesia menor a la ptima. Ante la sospecha de isquemia, debemos avisar al cirujano de la

situacin, monitorizar con presin arterial directa y/o PVC. Debemos controlar todas las posible causas desencadenantes. En muchas ocasiones la isquemia no va seguida de infarto pero si es un factor pronstico. Se ha demostrado que los anestsicos voltiles tienen efectos protectores incrementando de manera sorprendente la recuperacin funcional del miocardio aturdido y reduciendo la extensin del infarto despus de una oclusin de las arterias coronarias. Este efecto protector se denomina precondicionamiento inducido por anestsicos y el mecanismo es muy similar al observado durante el precondicionamiento isqumico (parece ir mediado por el canal del potasio), adems reducen el dao causado con la reperfusin y reducen la demanda de oxgeno del miocardio. La isquemia miocrdica intraoperatoria es un factor de riesgo independiente de IAM postoperatorio. Se ha demostrado que antes de aparecer el IAM hay perodos isqumicos de duracin variable entre 30 y 120 minutos. Toda elevacin o descenso del segmento ST nos indica riesgo de isquemia en el paciente coronario (en el paciente joven debemos pensar en la ingesta de cocana). Desafortunadamente un 25% de los pacientes presenten anomalas en el ECG de base (HVI, BCRIHH, efecto digitlico) que dificulta la deteccin de isquemia. En este caso iniciar niveles de troponina seriados que determinarn el nivel de lesin miocrdica. Insuficiencia cardiaca congestiva La ICC puede aparecer como edema agudo de pulmn, como bajo gasto con mala perfusin perifrica, o como arritmias. La administracin de lquidos intraoperatorios requiere reponer las prdidas insensibles con 2 ml/kg/h y las prdidas sanguneas con 3 mL de cristaloides por cada mL de sangre. La restriccin estricta de lquidos parece que aumenta la incidencia de ICC, por lo tanto deberemos mantener la volemia y los parmetros hemodinmicos lo ms estrictos posibles.

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Arritmias No est indicado tratamiento profilctico con ningn frmaco excepto el betabloqueo como primera opcin; en caso de contraindicacin la clonidina o los antagonistas del calcio (diltiazem) han demostrado su eficacia en ciruga torcica. En caso de arritmia previa mantener el tratamiento hasta la maana de la intervencin. Mantener los niveles de potasio por encima de 4 mEq/L y de magnesio por encima de 2 mMol/L. Parada cardiaca Debemos comprobar que no hay errores en el ECG y avisar al cirujano. Una disminucin de ETCO2 nos confirma la parada cardiaca, se considera un factor pronstico y nos informa si la RCP es eficaz. TRATAMIENTO La hipotensin es una complicacin que debe ser tratada rpidamente con simpaticomimticos para restaurar la presin de perfusin coronaria y as evitar que los pacientes se descompensen de su cardiopata. Las drogas de eleccin son la efedrina, la fenilefrina y la noradrenalina. Las dosis deben ser las mnimas necesarias para mantener la perfusin coronaria y al mismo tiempo no aumentar el trabajo miocrdico. Adems de las aminas, la infusin intravenosa de lquidos para restaurar la volemia es adecuada porque los requerimientos de oxgeno miocrdico son mayores para el trabajo miocrdico de presin ms que para el trabajo miocrdico de volumen. Hay que ser cuidadosos para evitar la sobrecarga, que pondra en riesgo la perfusin subendocrdica. El tratamiento de la isquemia miocrdica deber iniciarse cuando aparezcan cambios en el segmento ST mayores de 1 mm en pacientes con riesgo alto de isquemia miocrdica. Debemos tratar rpidamente todos los cambios de frecuencia cardiaca y/o tensin arterial sistmica. Un aumento de la frecuencia cardiaca lo trataremos a menudo con un

betabloqueante como el esmolol para conseguir una FC entre 50-60 latidos por minuto, aadido al betabloqueo preoperatorio. Un aumento excesivo de la tensin arterial sin evidencia de isquemia miocrdica lo podemos tratar con nitroprusiato. Cuando existe isquemia miocrdica, la nitroglicerina es el frmaco de eleccin. En esta situacin la nitroglicerina induce disminucin de la precarga, lo cual facilita el flujo sanguneo subendocrdico, pero no disminuye en gran medida la TAS. La nitroglicerina intravenosa: es til para el tratamiento de la isquemia, pero no en la profilaxis. Est contraindicada en el paciente que ha tomado sildenafil en la 24 horas previas. En el IAM de ventrculo derecho puede producir una hipotensin grave. El manejo de EAP durante el intraoperatorio ser aumento de la FiO2, PEEP, CPAP, diurticos de ASA, nitroglicerina y morfina. Los IECAs deberemos administrarlos lo antes posible (durante las primeras 24 horas) pero solo por va oral. Los betabloqueantes estn contraindicados durante la fase aguda de la ICC. Debemos intentar mantener la saturacin arterial de oxgeno por encima del 96%. El choque cardiognico se define como hipotensin mantenida (TAS<90 mm Hg) durante ms de 30 minutos, acompaado de signos de hipoperfusin perifrica. No responde al aumento de la volemia con un IC < 2,2 L/min/m2. Cuando la taquicardia aparece en respuesta a ICC, est contraindicada la administracin de betabloqueantes porque produce un choque franco. El tratamiento consiste en mantener una PPC adecuada con noradrenalina a la mnima dosis requerida. La dobutamina y actualmente el levosimendan son los inotrpicos de eleccin, actualmente tambin se est utilizando la nesiritida (un derivado del pptido natriurtico cerebral, BNP). El baln de contrapulsacin puede mejorar la perfusin coronaria y ganar tiempo para lograr la reperfusin mediante angioplastia. La aparicin de arritmias significativas es muy poco frecuente durante el intraoperato-

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rio. Normalmente son debidas a descarga adrenrgica por lo que deberemos profundizar el plano anestsico, el nivel de betabloqueo y en el caso de arritmias graves significativas desfibrilar lo ms rpidamente posible. En la parada cardiaca intraoperatoria deberemos aumentar la FiO2 al 100%, iniciar la ventilacin con intubacin endotraqueal e iniciar masaje cardiaco a 100 compresiones por minuto. Al ser una parada presenciada podemos iniciar con un golpe precordial y si no es eficaz, desfibrilar lo ms rpidamente posible. Descartar todas las causas reversibles de parada cardiocirculatoria: hipoxia, hipovolemia, hipo/hipercaliemia, hipotermia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, intoxicacin, sobredosis de frmacos y tromboembolismo pulmonar masivo. Administrar adrenalina cada 3 minutos. La vasopresina se utiliza en caso de asistolia mejorando los resultados de la adrenalina. POSIBLES COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS La hiperglicemia perioperatoria se asocia a un aumento del riesgo de complicaciones durante los 30 das despus de la ciruga cardiaca. En los pacientes de alto riesgo, tanto los diabticos como los no diabticos, un control estricto entre 80-110 mg/dL de glicemia ha disminuido la mortalidad en un 30% en los pacientes muy graves (IRCR2). La disminucin de la temperatura que se produce durante la anestesia predispone a los escalofros al despertar, lo que conlleva a un aumento de las necesidades miocrdicas de oxgeno. Parece adecuado aumentar la concentracin de oxgeno durante todo el periodo postoperatorio. Un tratamiento escrupuloso del dolor es muy importante para evitar la activacin del sistema nervioso simptico. Analgesia ptima con morfina en PCA o analgesia epidural torcica con anestsicos locales y opioides. Durante el postoperatorio, la hipercoagubilidad, el aumento de los mecanismos de la inflamacin y sobre todo el aumento del consumo miocrdico de oxgeno son los elementos que favo-

recen la descompensacin de un enfermo coronario crnico hasta ese momento compensado. Las transfusiones posoperatorias deberan mantener el nivel de hemoglobina >10 g/L en los pacientes cardiacos. Deberemos controlar los niveles de TA durante el postoperatorio inmediato. El nitroprusiato, la nitroglicerina, labetalol, nicardipino y el urapidil son buenas alternativas teraputicas. Se estima que el IAM perioperatorio es responsable de 2/3 de la mortalidad cardiaca perioperatoria, mientras que la arritmia y la ICC lo son del tercio restante. La aparicin de complicaciones cardiacas es ms frecuente durante las primeras 48-72 horas postoperatorias, pero algunos autores aconsejan controlar estos enfermos durante una semana. Para evitar complicaciones en estos pacientes intentaremos la educcin con los parmetros hemodinmicos adecuados: FC, TAM, temperatura, hemoglobina, analgesia adecuada, control estricto del nivel de glucemia y volemia adecuada. La monitorizacin electrocardiogrfica continua durante el postoperatorio es obligatoria ya que la isquemia miocrdica posoperatoria es a menudo asintomtica. La isquemia miocrdica posoperatoria predice efectos cardiacos adversos tanto en el postoperatorio inmediato como a largo plazo. Dos grupos de investigadores han mostrado que son necesarios entre 30 a 120 minutos de isquemia posoperatoria continua para desarrollar un infarto. La definicin actual considera infarto cualquier cantidad de necrosis miocrdica causada por isquemia. El detector ms sensible es la troponina pero tiene un efecto ventana de 3 a 6 horas. Despus de un episodio breve de isquemia severa aparece una disfuncin miocrdica prolongada que vuelve gradualmente a la actividad contrctil, a esta situacin se le denomina myocardial stunning. Alternativamente, la isquemia severa crnica puede producir

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actividad contrctil disminuida con anomalas del movimiento de la pared regional (hibernacin). La duracin ptima de la monitorizacin de la isquemia posoperatoria y la seleccin de los pacientes no ha sido determinada, por lo que algunos autores aconsejan realizar un ECG y control de troponinas sistemticas a todos los pacientes con IRCR 2 o ciruga vascular, durante 3 das. En aquellos pacientes en los cuales se desarrolla elevacin del segmento ST se debera considerar la angiografa y la reperfusin coronaria, ya que la tromblisis no es posible; mientras que en los pacientes con depresin del ST deberamos estratificar el riesgo despus de una estabilizacin inicial y administrar tratamiento mdico intensivo. En los individuos que desarrollen ICC despus de la ciruga deberemos evaluar la patofisiologa y tratar los factores desencadenantes y la causa subyacente. Las arritmias posoperatorias son frecuentes y estn relacionadas con la patologa cardiaca de base. El factor iniciador suele ser transitorio, como hipoxemia, hipoventilacin, hipotensin, isquemia miocrdica, anestesia superficial, exceso de catecolaminas o anomalas hidroelectrolticas. El manejo incluye corregir estas alteraciones antes del tratamiento de las arritmias en s. El tratamiento profilctico en la mayora de los casos no ha sido eficaz, excepto con el betabloqueo perioperatorio y la correccin del K y del Mg. Si se presenta la arritmia se tratar igual que en el contexto mdico. El impacto fisiolgico de la arritmia va a depender de la duracin, la respuesta ventricular y de la funcin cardiaca subyacente. TRATAMIENTO Isquemia miocrdica/IAM El diagnstico lo realizaremos por el control del ECG en papel de 12 derivaciones siempre que sea necesario y la determinacin de niveles seriados de troponinas. Un cardilogo debera valorar a todo paciente con sospecha de IAM tan pronto como sea posible.

Iniciaremos tratamiento con AAS en los pacientes que puedan tolerarlo (100-325 mg), betabloqueo, nitroglicerina si TAS> 100 mm Hg e IECAs en los que presenten una funcin ventricular baja; al mismo tiempo optimizaremos la Hb y la temperatura. El hibernating myocardium es debido a isquemia miocrdica en curso y el stunned myocardium a lesiones de reperfusin. En el primer caso la reperfusin recuperara la funcin y en el segundo los agentes inotrpicos pueden ayudar a recuperar la funcin. Para mejorar la funcin diastlica parece que la nitroglicerina y el nitroprusiato consiguen una ligera mejora. Tenemos que sospechar IAM de VD en los pacientes con infarto inferior, clnica de choque y campos pulmonares claros. La elevacin del ST>1 mm en la derivacin V4R es un indicador til de infarto del VD. En estos casos hay que evitar la administracin de nitroglicerina y otros vasodilatadores y tratar la hipotensin con lquidos intravenosos. El tratamiento del IAM incluye la reperfusin rpida (PTCA o CABG, ya que la tromblisis est contraindicada). El baln de contrapulsacin intraartico puede mejorar el flujo coronario disminuyendo el trabajo cardiaco. Pero de todas formas no disminuye la incidencia de fallo cardiaco. Insuficiencia cardiaca congestiva La incidencia de ICC es mayor en los pacientes que tienen un cambio mayor de 40 mm Hg de la TAM durante la ciruga. Hay que descartar si la ICC presenta un componente isqumico (ECG y troponinas), y si es as hay que optimizar la perfusin coronaria. El tratamiento ser colocar al paciente en posicin semisentada, oxigenoterapia para mantener Sat O2 >95%, ventilacin invasiva o no invasiva con CPAP o PEEP si es necesario, furosemida, morfina, IECAS y espironolactona. La digital no se aconseja durante el perioperatorio debido a que aumenta la incidencia de arritmias, excepto para el tratamiento de la respuesta ventricular rpida de la fibrilacin auricular.

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Choque cardiognico La mortalidad es del 70-80%, y el tratamiento consistir en la mejora de la funcin sistlica, la diastlica y la perfusin coronaria. Utilizaremos dopamina, noradrenalina y AAS. Es necesario sealar que en un estado de choque cardiognico una parte de la disfuncin sistlica es probablemente reversible. Para mejorar la funcin sistlica podemos utilizar: - Dobutamina, la cual aumenta la concentracin intracelular de calcio, aumenta el consumo de oxgeno y aumenta la incidencia de arritmias. - Los inhibidores de la fosfodiesterasa no aportan ninguna mejora con respecto al placebo. - El levosimendan, sensibilizante de los miofilamentos al calcio, parece tener un efecto inotrpico positivo sin aumento del consumo de oxgeno y presenta una disminucin de la mortalidad a los 30 das, del 30% con respecto a la dobutamina. - Nesiritida es una BNP recombinante humana que ha demostrado propiedades vasodilatadoras coronarias, arteriales y venosas. Arritmias Los sndromes coronarios agudos son la causa ms comn de arritmias malignas que conducen a la muerte sbita. Los objetivos teraputicos son tratar las situaciones de amenaza vital, como la fibrilacin ventricular o las bradicardias extremas, preservar la funcin del ventrculo izquierdo y prevenir el fallo minimizando la extensin del IAM. La incidencia de arritmias posoperatorias en general es baja y est relacionada con cardiopata de base. Los factores que predisponen a estas arritmias son los mismos que precipitan la isquemia: isquemia miocrdica, catecolaminas endgenas o exgenas, hipoxemia, hipercarbia, alteracin cido-bsica, anomalas hidroelectrolticas (mantener el potasio y el magnesio en el lmite alto), factores mecnicos, dolor, hipotermia. Debemos tratar las

arritmias en funcin a su repercusin hemodinmica en los pacientes. Las bradiarritmias perioperatorias responden bien a la terapia farmacolgica, al marcapasos transesofgico en los pacientes anestesiados o al marcapasos transcutneo en los pacientes despiertos. Raramente es necesario un marcapasos cardiaco temporal, aun en presencia de bloqueo bifascicular asintomtico o bloqueo de rama izquierda. Slo aparecen en un 0,4%, y en general en pacientes ASA III y IV. Las arritmias ventriculares mantenidas (>30 segundos) que causan sntomas requieren tratamiento inmediato, aunque son raras durante el perioperatorio. Los intentos de suprimir las arritmias ventriculares con lidocaina han demostrado una disminucin de su incidencia, pero una ligera tendencia al aumento de la mortalidad. Parece que el nico frmaco que ha mejorado un poco el resultado es la amiodarona. Para las torsades de pointes, si hay colapso cardiovascular, hay que desfibrilar, si no debemos administrar Mg (2-4 g IV), administrar K, aumentar la FC (atropina, isoproterenol, marcapasos) y raramente antiarrtmicos como la lidocana o fenitona. La inmensa mayora de arritmias supraventriculares que se desarrollan en el postoperatorio son hemodinmicamente estables y no requieren cardioversin, en estos pacientes el control de la frecuencia ventricular es el tratamiento ms adecuado. Para la taquicardia supraventricular paroxstica el tratamiento sera la adenosina, pero para el flutter y/o la fibrilacin auricular el control de la respuesta con betabloqueo, o antagonistas del calcio, parece adecuado. En el caso de sndrome de Wolf-Parkinson-White hay que utilizar los antagonistas del calcio con precaucin porque podran acelerar la respuesta. La digoxina slo parece indicada cuando hay ICC (Tabla 15). En general, el tratamiento de las arritmias posoperatorias est orientado a identificar y

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Tabla 15. Frmacos utilizados en las arritmias postoperatorias. Frmaco Adenosina Atropina Diltiazem Esmolol Atenolol Digoxina Ibutilida Dosis 6 mg; despus 12 mg 0,4-1 mg i.v. Indicacin Efectos secundarios

TSV paroxstica; taquicardias Bloqueo cardiaco transitorio, QRS ancho o estrecho dolor torcico Bradicardia o bloqueo AV Taquicardia excesiva; isquemia miocrdica Hipotensin, ICC Broncospasmo, hipotensin, ICC Broncospasmo, hipotensin, ICC Inicio retrasado, arritmias, nuseas, vmitos Prolongacin de QT, torsades de pointes Prolongacin del QT, hipotensin Hipotensin con bolus, bloqueo cardiaco

10-20 mg i.v. en 2 min; Control de la FC bolus; 5-15 mg/h 0,5 mg/kg; 0,05 mg/kg/h 5 mg IV en 5 min x2 0,25 mg c/4 h hasta 1 mg 1 mg IV en 10 min x1 Control FC rpida Control FC IC crnica Conversin de fibrilacin auricular FV o TV; FA o flutter auricular FV o TV refractaria; control FC o conversin de FA

Procainamida 15-18 mg/kg i.v. en 30 min; Dosis total 1 g. Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min 1 mg/min x 6 h; 0,5 mg/min

tratar los desencadenantes (hipoxemia, trastornos hidroelectrolticos, alteraciones del estado cido-base, anemia, fiebre, isquemia miocrdica, etc.), identificar si existe cardiopata estructural, si no se ha hecho en el preoperatorio y, por ltimo, tratar la arritmia cuando el control de los desencadenantes no es efectivo o provoca compromiso hemodinmico. BIBLIOGRAFA
1. Eagle KA, Berger PB, Calkins H et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-553. 2. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, Layug E, Lazo EA, Haratonik KA et al. Effect of clonidine

3.

4.

5.

6.

on cardiovascular morbidity and mortality after non cardiac surgery. Anesthesiology 2004; 101(2): 284-293. Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD, Krenning B, Westerhout CM, Schinkel AF et al. Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality in patients undergoing major noncardiac vascular surgery. Circulation 2003; 107(14): 1848-1851. Pastor LF, Antigao R, Honorato M et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la valoracin del riesgo quirrgico del paciente cardipata sometido a ciruga no cardiaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193. Auerbach A, Goldman L. Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery. Circulation 2006; 113: 1361-1376. Lehot JJ, Piriou V, Durand de Gevigney G et al. Le patient risque de thrombose de stent coronaire en priode priopratoire: une situation de plus en plus frquente. Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24: 1247-1249.

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7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Pan W, Pintar T, Antn J et al. Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality alter coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2004; 110: II-45-49. Biccard BM, Sear JW, Feos P. Statin therapy: a potentially useful peri-operative intervention in patients with cardiovascular disease. Anaesthesia 2005; 60: 1106-1114. Brochier ML. Evaluation of flurbiprofen for prevention of reinfarction and reocclusion after succesful thrombolysis or angioplasty in acute myocardial infarction. The flurbiprofen French trial. Eur. Herat J 1993; 14: 951-957. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald C, et al. Tight Glycemic Control in Diabetic Coronary Artery Bypass Graft Patients Improves Perioperative Outcomes and Decreases Recurrent Ischemic Events. Circulation 2004; 109: 1497-1502. Follath F et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared to dobutamina in severe low output Heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet 2002; 360: 196-202. Howell SJ, Thompson JP, Nimmo A F et al. Relationship between perioperative troponin elevation and other indicators of myocardial injury in vascular surgery patients. Br J Anaesth 2006; 96: 303-309. Kaluza L, Lee JJR, Raizner ME et al. Catastrophic outcomes of non cardiac surgery soon after coro-

nary stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 12881294. 14. Samama CM, Bastien O, Forestier F et al. Antiplatelet agents in the perioperative period: expert recommendations of the French Society of Anesth. Intens. Care (SFAR), 2001. Can J Anaesth 2002; 49(6): S26-S35. 15. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B et al. Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coronary syndromes. Circulation 2004; 110: 2361-2367. 16. Ferrari E, Benhamou M, Cerboni P, Marcel B. Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 456-459. 17. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med 2003; 114: 742752. 18. Wijeysundera DN, Beattie WS. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery: a meta-analysis. Anesth Analg 2003; 97: 634641. 19. Stoelting R, Dierdorf S. Ischemic heart disease. En: Stoelting R, Dierdorf S. Anesthesia and CoExisting Disease. Churchill Livingstone. 2002: 125. 20. Miller RD. En: Miller,s Anesthesia. 6th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2005.

7. El paciente hipertenso
A. Romagosa Valls, L. Fernando Guerrero de la Rotta, G. Martnez Fernndez

CONCEPTOS GENERALES DEL PACIENTE HIPERTENSO Se considera hipertensin arterial (HTA) cuando un adulto mayor de 18 aos presenta tensin arterial (TA) sistlica (TAS) y/o diastlica (TAD) igual o mayor a 140/90 mmHg en al menos dos ocasiones mediadas por un intervalo de dos semanas. En los pacientes con insuficiencia renal (IR) se considera HTA cifras de TA >125/75 mm Hg y en los pacientes diabticos >130/80 mm Hg (Tabla 1). Se considera que la HTA es un factor de riesgo significativo de enfermedad arterial coronaria (EAC), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI), accidente cerebrovascular (ACV), aneurisma arterial y enfermedad renal terminal.

La HTA preexistente es muy frecuente en los pacientes sometidos a ciruga. Se encuentra aproximadamente en el 30% de los adultos y aumenta su incidencia con la edad. Los niveles de riesgo dependen de la severidad de la HTA, de la presencia de factores de riesgo y de sucesos cardiovasculares (Tabla 2). En el perodo perioperatorio, los pacientes con aumento de la presin de pulso (TASTAD) tienen un riesgo aumentado de complicaciones cerebrales postoperatorias, ICC, insuficiencia renal y de muerte de etiologa cardiaca. La hipertensin arterial esencial aparece en un 95% de los casos de HTA, se relaciona a una alta incidencia familiar y anomalas bioqumicas. Normalmente se asocia a diabetes, obesidad e hipercolesterolemia (sndrome

Tabla 1. Clasificacin de la tensin arterial en el adulto. Categora ptima Normal Normal alta Hipertensin grado I o leve Hipertensin grado II o moderada Hipertensin grado III o severa Hipertensin sistlica aislada Presin de pulso aumentada Cambios ortostticos Tensin arterial sistlica (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 > 180 > 140 > 60 Hiper > 20; Hipo < 20 Tensin arterial diastlica (mmHg) y < 80 y < 85 o 85-89 o 90-99 o 100-109 > 110 y < 90

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Tabla 2. Factores de riesgo cardiovascular. Factores de riesgo mayor - Hipertensin - Edad > 55 aos (hombres) o > 65 aos (mujeres) - Tabaquismo, especialmente cigarrillos. - LDL o colesterol total elevado o niveles bajos de HDL - Diabetes mellitus - Historia familiar de accidente cardiovascular prematuro (hombres < 55 aos o mujeres < 65 aos). - Obesidad (BMI 30kg/m2) u obesidad abdominal (hombre permetro abdominal > 102 cm y mujeres > 88 cm) - Sedentarismo. Afectacin de rganos diana Corazn: - HVI - Angor o IM - Revascularizacin coronaria previa - Arritmias - ICC Cerebro: - ACV o TIA. - Demencia. Enfermedad renal crnica: - Creatinina elevada - Flujo sanguneo renal < 60 ml/min. - Microalbuminuria Enfermedad arterial perifrica. Retinopata hipertensiva severa.

Tabla 3. Causas identificables de la HTA. Enfermedad renal crnica Nefropata parenquimatosa. HTA renovascular. Uropata obstructiva. Enfermedad tiroidea o paratiroidea. Sndrome de Cushing, tratamiento con corticoides. Feocromocitoma. Aldosteronismo primario. Sndrome de la apnea del sueo. Coartacin de la aorta. Aumento de la presin intracraneal. Inducida por frmacos (cafena, clorpromazina, cocana, etanol, ciclosporina, IMAO, nicotina, AINE, anticonceptivos orales, corticoides, simpaticomimticos, descongestivos nasales y anorexgenos).

metablico). Los pacientes con apnea del sueo presentan HTA con mucha frecuencia. La HTA secundaria debera estar diagnosticada y correctamente tratada antes de la ciruga electiva. De todas formas, la mayora de los pacientes no tienen un riesgo cardiovascular aumentado mientras la hipertensin no sea severa y los electrolitos y la funcin renal sea normal. Una importante excepcin es el paciente con feocromocitoma, en el cual la ciruga sin tratamiento adecuado tiene una

alta morbi-mortalidad. El feocromocitoma debe ser sospechado cuando hay elevaciones paroxsticas de la TA sobre una HTA estable crnica (Tabla 3). La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como un aumento de la tensin arterial diastlica por encima de 120-130 mm Hg. La necesidad de un tratamiento urgente esta determinada ms por el ritmo de aumento que por el valor absoluto. Por ejemplo, en un enfermo con HTA crnica, la HTA puede ser mejor tolerada que un paciente normotenso. La encefalopata raramente ocurre en un paciente con HTA a menos que la TAD sea mayor de 150 mm Hg, mientras que en la paciente embarazada una TAD de 100 mm Hg puede desarrollarla. El tratamiento debe administrarse en una Unidad de Reanimacin. El objetivo debe ser disminuir la TAM un 20% en dos horas, para seguir disminuyndola gradualmente en un periodo de 24 a 48 horas. El tratamiento ser con frmacos intravenosos durante el perodo perioperatorio (Tabla 4). La HVI es un factor independiente de mayor riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular. Este perfil de riesgo se relaciona con

Tabla 4. Frmacos parenterales para el tratamiento de las emergencias hipertensivas y la HTA. Duracin 1-2 min Nuseas, vmitos, sudoracin La mayora de emergencias hipertensivas; precaucin con el aumento de la PIC La mayora de emergencias hipertensivas excepto ICC; precaucin en el coronario La mayora de emergencias hipertensivas; precaucin con el glaucoma Isquemia coronaria, ICC Fallo ventrculo izqdo. agudo; evitar en el IAM Eclampsia La mayora de emergencias hipertensivas excepto el fallo cardiaco agudo Diseccin artica, HTA/taquicardia perioperatoria Taquicardia, cefalea Hipotensin Exceso de catecolaminas (feocromocitoma) HTA perioperatoria Efectos adversos Indicacin especial

Frmaco

Dosis

Inicio

El paciente hipertenso

Nitroprusiato

0,25-10 g/kg/min en infusin i.v. 15-30 min Taquicardia, cefalea, flebitis

Inmediato

Nicardipino

5-15 mg/h i.v.

5-10 min

Fenoldopam

0,1-0,3 g/kg/min

< 5 min

30 min

Taquicardia, cefalea, nuseas

Nitroglicerina 6-12 h Cada importante de la tensin en los estados renina-dependientes; respuesta variable Taquicardia, cefalea, vmitos, agravacin de la angina Vmitos, broncoconstriccin, nuseas, bloqueo cardiaco, hipotensin ortosttica Hipotensin, nusea, asma, bloqueo cardiaco, ICC

5-100 g/kg/min

2-5 min

5-10 min

Cefalea, vmitos, metahemoglobinemia, tolerancia con el uso prolongado

Enalaprilato

1,25-5 mg c/6 h

15-30 min.

Hidralazina 3-6 h

2,5-10 mg i.v. c/10-20 min

10-20 min i.v. 20-30 min i.m.

1-4 h i.v. 4-6 h i.m.

Labetalol

0,1-0,5 mg/kg i.v. c/10 min 0,5-2,0 mg/min i.v. 10-30 min

5-10 min.

Esmolol

Bolus de 250-500 g/kg/min i.v., despus 50-100 10-30 min 1-2 h

1-2 min.

Fentolamina

5-15 mg i.v. bolos

1-2 min.

Urapidilo

12,5-25 mg bolos 5-40 mg/h

3-5 min.

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Tabla 5. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma. Criterios de Sokolow-Lyon: - SV1+RV5-6 35 mm - Sensibilidad del 22% y especificidad del 79% Criterios de Cornell - RAVL+SV3 > 28 mm en varones y > 20 en mujeres - Sensibilidad del 31% y especificidad del 81%

niveles de masa ventricular izquierda superiores a 125 g o grosor de pared de 0,45. Para diagnosticar la HVI utilizamos el ECG que es especfico pero poco sensible y la ecocardiografa, mucho ms especfica y que adems permite valorar la existencia de disfuncin diastlica (Tabla 5). CONSIDERACIONES EN LA VALORACIN PREANESTSICA Y OPTIMIZACIN DEL PACIENTE Descartar la HTA de bata blanca, ya que sta no necesita tratamiento. Para diagnosticarla es necesario volver a medir la TA varios minutos despus de la primera toma, en la consulta preoperatoria. Durante la valoracin preanestsica debemos considerar el grado de HTA, establecer los valores basales, valorar la afeccin en los rganos diana y si presenta hipotensin ortosttica o alteracin hidroelectroltica. Si el paciente no ha sido correctamente tratado y/o presenta TA >140/90 mm Hg debemos iniciar el tratamiento para disminuir la gran labilidad que presentan estos enfermos. Los frmacos a utilizar en el preoperatorio sern los betabloqueantes (si el paciente presenta factores de riesgo o es coronario) o los antagonistas del calcio. La American Heart Asociation recomienda suspender la intervencin si la TA >

180/110 mm Hg, ya que cifras tensionales inferiores no son un factor de riesgo independiente para complicaciones cardiovasculares perioperatorias. La cifra es arbitraria pero parece que solo deberamos suspender la intervencin si hay afectacin de rganos diana y su condicin puede mejorar con la suspensin o para poder evaluar mejor estos daos. La fluctuacin de la TA mayor a un 20-30% aumenta la incidencia de complicaciones perioperatorias. Actualmente se recomienda el uso perioperatorio de betabloqueantes para los pacientes hipertensos con riesgo alto de enfermedad coronaria y que van a ser intervenidos de ciruga mayor. Los alfa2agonistas tambin disminuyen la morbi-mortalidad cardiovascular perioperatoria. El tratamiento actual de la HTA se basa en un grupo de frmacos que interfieren en el manejo del enfermo durante el perioperatorio (Tabla 6). Cmo manejar los distintos antihipertensivos durante el perioperatorio? - Vasodilatadores directos (hidralazina, diazxido y minoxidil): Mantenerlos y tomarlos en la premedicacin. - Antihipertensivos que interfieren en el sistema nervioso central: Retirar la reserpina, si es posible con una semana de antelacin, y reemplazarla por otro antihipertensor. En caso de hipotensin perioperatoria, utilizar noradrenalina o adrenalina (alfaagonistas directos). Los alfaagonistas indirectos son ineficaces. La clonidina (alfa2 agonista) se debe mantener en la premedicacin por el riesgo de rebote hipertensivo, que se presenta como una HTA mayor a la previa, normalmente ocurre con dosis > 0,8 mg/da. La metildopa reduce el tono simptico y reduce la CAM de los halogenados en un 40%. - Alfabloqueantes o alfa1antagonistas. Deben mantenerse hasta la premedica-

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Tabla 6. Indicaciones del tratamiento especfico. Grupo farmacolgico Diurticos tiazdicos Bloqueadores beta Antagonistas del calcio IECA ARA II Bloqueadores alfa Indicaciones Ancianos, HTA sistlica aislada, ICC, diabetes mellitus, osteoporosis Cardiopata isqumica, ICC, taquiarritmia, temblor esencial, dislipemia HTA, HTA sistlica aislada, ancianos, cardiopata isqumica ICC, post-IAM, nefropata diabtica, ictus Nefropata diabtica HVI, ICC, IR, proteinuria HB prstata, dislipemia Contraindicaciones Gota, dislipemia, varn activo sexual, IR, embarazo Asma bronquial, bloqueo AV de 2, 3 grado, arteriopata perifrica, depresin Bloqueo AV de 2, 3er grado Embarazo, estenosis bilateral de arteria renal, hiperpotasemia Embarazo, estenosis bilateral de arteria renal, hiperpotasemia Hipotensin ortosttica

cin, pero controlando la volemia. En ciruga oftalmolgica se ha demostrado que aumenta la incidencia de hernia de iris, por lo que debe retirarse con una semana de antelacin. - Betabloqueantes. Reducen la isquemia miocrdica. Su retirada produce un aumento de las complicaciones cardiovasculares, incluso en los pacientes sin antecedentes de EAC. El atenolol, administrado antes, durante y despus de la ciruga no cardiaca, disminuye la morbi-mortalidad en los pacientes de alto riesgo. - Antagonistas de los canales del calcio. Se deben mantener por el efecto antiisqumico en la premedicacin. En el grupo de las dihidropiridinas (felodipino, isradipino, lacidipino, nifedipino, nicardipino, nitrendipino), en caso de cada de la TA, debemos expandir la volemia y administrar simpaticomimticos si fuera necesario. El diltiazem, el amlodipino y el verapamilo se pueden mantener en la premedicacin (el verapamilo puede tener efecto cronotrpico negativo que se potencia con los halogenados). Los antagonistas de los

canales del calcio parece que alteran la agregacin plaquetaria. - Diurticos. Provocan normalmente hipocaliemia, hiponatremia, hipovolemia, hipercalcemia, hipomagnesemia e hiperglucemia. La hipocaliemia puede potenciar los efectos de los relajantes neuromusculares, adems de aumentar la incidencia de arritmias y de leo paraltico, por lo que se aconseja retirarlos 48 horas antes de la ciruga. Por otra parte, algunos pacientes pueden presentar HTA severa despus de la retirada de los diurticos. - Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores II de la angiotensina (ARA II). Bloquean la accin del sistema renina-angiotensina durante la ciruga y pueden producir hipotensin prolongada rebelde al tratamiento. Se aconseja retirar el benazepril y el cilazapril 24 horas antes del da de la intervencin; el enalapril, 48 horas antes; y el captopril, la maana de la intervencin. Si se presenta HTA antes de la induccin podemos utilizar nicardipino para estabilizar la presin. Si en la induc-

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cin la hipotensin se asocia a bradicardia la trataremos con relleno vascular y si es necesario, con efedrina. En el curso de la intervencin, la hipotensin asociada a taquicardia ser tratada por un alfa agonista (fenilefrina o noradrenalina). Hay algunos casos refractarios a los alfaagonistas que se han tratado con terlipressina (aunque su uso no est autorizado para esta indicacin). Los sndromes de retirada slo aparecen con los simpaticolticos centrales (clonidina, metildopa, guanabenz) y los betabloqueantes, por los que no deberan ser retirados de manera brusca en el preoperatorio. MONITORIZACIN RECOMENDADA. La seleccin de la monitorizacin de los pacientes con HTA depende de la complejidad de la ciruga, la importancia de la HTA y la afectacin de los rganos diana. El ECG continuo con anlisis de segmento ST y analizando V4, V5 o V6 es especialmente til para valorar la presencia de isquemia durante los procesos dolorosos. La monitorizacin de la presin arterial invasiva y/o el catter de arteria pulmonar puede ser til si la ciruga planificada es de alto riesgo y el paciente presenta disfuncin del ventrculo izquierdo. La ecografa transesofgica es tambin un mtodo til para monitorizar la funcin del VI y el adecuado relleno de la volemia. En caso de patologa isqumica estara indicado el control seriado de enzimas cardiacos, especialmente las troponinas. POSIBLES COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS La activacin simptica que ocurre durante la induccin de la anestesia puede aumentar la tensin arterial (TA) en 20 a 30 mmHg y la frecuencia cardiaca (FC) en 15 a 20 latidos en un paciente normotenso. Estas respuestas pueden ser mucho ms pronunciadas en los pacientes con HTA no tratada en los cuales la TA puede aumentar en 90 mm Hg y la FC en 40 latidos por minuto.

La tensin arterial media (TAM) tiende a caer a medida que la anestesia progresa debido a una variedad de factores, incluyendo, entre ellos, los efectos directos de los anestsicos, la inhibicin del sistema nervioso simptico y la prdida del reflejo barorreceptor sobre la TA. Estos cambios pueden manifestarse como episodios de hipotensin intraoperatoria. Los pacientes con HTA preexistente son ms susceptibles de experimentar una gran labilidad en la TA intraoperatoria (tanto HTA como hipotensin arterial), lo que puede conducir a isquemia miocrdica. En la HTA grave (180/110 mmHg) hay una respuesta hipotensiva exagerada a la induccin de la anestesia y respuesta hipertensiva a los estmulos nocivos. Hay evidencia de cambios isqumicos en el electrocardiograma (ECG) cuando la TA cae por debajo del 50% de los valores previos. Los pacientes con HTA bien controlada responden de una manera similar a los pacientes normotensos. La disminucin excesiva de la TAD, sobre todo por debajo de 65 mm Hg, aumenta la incidencia de isquemia miocrdica perioperatoria. El objetivo durante el mantenimiento de la anestesia es ajustar la profundidad para minimizar las amplias fluctuaciones de la TA. Aplicando este punto de vista, utilizaremos una tcnica anestsica que incluya un agente voltil, el cual nos permitir un rpido ajuste de la profundidad en respuesta a los cambios de la TA. De hecho, el manejo de la labilidad de la TA intraoperatoria parece ser ms importante que el control preoperatorio de la HTA sistmica. Tanto el isoflurano como el sevoflurano y el desflurano producen una disminucin dosis dependiente de la TA, reflejando disminucin de la resistencia vascular sistmica y en menor grado una depresin miocrdica directa y disminucin del gasto cardiaco. No hay evidencias de que un agente voltil sea mejor que otro, aunque la menor solubilidad sangunea del desflurano y sevoflurano, comparados con

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el isoflurano, puede permitir cambios ms rpidos de la concentracin alveolar y por tanto de la concentracin anestsica. Con el desflurano, los cambios rpidos de profundidad anestsica pueden ocasionar episodios de aumento de la FC y de la TA por mecanismos reflejos. Una tcnica anestsica basada en opioide y xido nitroso es tambin aceptable para el mantenimiento de la anestesia, pero puede que sean necesarios los agentes voltiles para controlar los aumentos de la TA. Tambin podramos utilizar el nitroprusiato o el labetalol para controlar la TA. En cuanto a los relajantes musculares no hay evidencia de que uno sea mejor que el otro. La hipotensin que aparece durante la anestesia puede tratarse disminuyendo la concentracin de los agentes voltiles y aumentando el ritmo de infusin de cristaloides o coloides. La utilizacin de drogas simpaticomimticas, como efedrina o fenilefrina, puede ser necesaria para restaurar la perfusin de los rganos vitales mientras se corrige la causa de la hipotensin. La hipotensin en los pacientes tratados con IECAs responde a los lquidos intravenosos y/o frmacos simpaticomimticos. Otra causa de disminucin de la TA es la aparicin de un ritmo de la unin. En este caso debemos evitar bajas concentraciones en la PaCO2. La utilizacin de los agentes voltiles minimiza la probabilidad de este ritmo cardiaco. Ritmos de la unin persistentes asociados a disminucin de la TA pueden ser tratados con la administracin de atropina intravenosa. La anestesia regional es una opcin aceptable para los pacientes hipertensos, reconociendo que la necesidad de niveles altos de anestesia y denervacin del sistema simptico asociada puede enmascarar una hipovolemia no sospechada. Es importante resaltar que la HTA crnica se asocia con hipovolemia y enfermedad arterial coronaria, lo cual significa que una disminucin de la TA puede provocar una isquemia miocrdica. Los bloqueos

Tabla 7. Incidencia de hipertensin en relacin al tipo de ciruga. Ciruga Ciruga de aorta abdominal By-pass de arteria coronaria Endarterectoma carotdea Ciruga vascular perifrica Neurociruga Ciruga intraperitoneal o torcica Incidencia 57% 30-60% 19-38% 29% 12% 8%

espinales exponen al paciente con HTA a un riesgo de hipotensin mayor que el paciente normotenso, sobre todo el paciente tratado con diurticos e IECA. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en mantener una volemia adecuada, una profundidad anestsica acorde a la estimulacin quirrgica y en intentar corregir todas las alteraciones hemodinmicas dentro de unos lmites estrechos normalmente sobre un 20-30% de los valores que se registraron en planta y con los cuales no presentaba sintomatologa. Los hipotensores ms frecuentemente utilizados se presentan en la Tabla 4. En cuanto a los hipertensores, los ms frecuentemente utilizados son la efedrina, y la fenilefrina en caso de que la efedrina produjera excesiva taquicardia. Hace falta sealar que un tratamiento excesivo no est exento de efectos secundarios. POSIBLES COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS La TA y la FC aumentan lentamente a medida que los pacientes se recuperan de los efectos de la anestesia durante el perodo postoperatorio. Los pacientes con HTA pueden experimentar aumentos significativos de la TA y de la FC. La incidencia de HTA depende del tipo de ciruga (Tabla 7) y tambin depende de la definicin que usemos de HTA (Tabla 8). La HTA postoperatoria aparece en un 3% de casos y normalmente en pacientes con

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Tabla 8. Definicin de HTA postoperatoria. - Aumento de TAM 20 mm Hg del punto basal, pero > 95 mm Hg. - MAP > 105 mm Hg. - TAS > 190 mm Hg y TAD > 100 mm Hg en dos ocasiones consecutivas. - TA superando un 20% de las medidas preoperatorios, y > 140/90 mm Hg.

Tabla 9. Complicaciones de la HTA postoperatoria. - Aumento de la demanda miocrdica de oxgeno. - Isquemia miocrdica. - Fracaso ventricular. - Rotura de injertos y lneas de sutura. - Sangrado postoperatorio. - Daos neurolgicos y hemorragia intracerebral. - Arritmias.

antecedentes de HTA preoperatoria. Se ha demostrado que ms del 50% de los pacientes que desarrollan HTA postoperatoria tenan HTA preoperatoria. Otros factores que contribuyen a la HTA postoperatoria es el dolor (35%), excitacin al despertar de la anestesia (16%), hipercarbia (15%), hipotermia, hipoxia, hipervolemia, retirada de la medicacin antihipertensiva crnica y distensin de la vejiga urinaria. La HTA postoperatoria empieza durante los primeros 30 minutos y puede durar varias horas. Para definir la HTA postoperatoria, hay que tener en cuenta los valores preoperatorios. Un aumento del 20% de los valores preoperatorios puede definir el punto de inicio del tratamiento. La mayora de casos de HTA postoperatoria aparece en los primeros 30 minutos de la terminacin de la ciruga y se resuelve en 4 horas. TRATAMIENTO Cualquier paciente que presente HTA debe ser tratado inmediatamente despus de haber descartado los factores mencionados anteriormente para evitar posibles complicaciones (Tabla 9). Los pacientes hipertensos deben reiniciar su medicacin habitual tan pronto como sea posible. Los pacientes que no puedan seguir su medicacin habitual deberan tomar medicacin intravenosa (i.v.). El nifedipino sublingual no se utiliza porque su toma se ha relacionado con hipotensin grave.

Los frmacos ms utilizados y con presentacin parenteral se pueden ver en la Tabla 4. BIBLIOGRAFA
1. Stoelting R, Dierdorf S. Systemic Hypertension. En: Stoelting R, Dierdorf S. Anesthesia and Coexisting Disease. Churchill Livingstone; 2002. p. 93-105. 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42(6): 12061252. 3. Gonzlez JR, Mazn P, Soria F et al. Actualizacin (2003) de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial. Rev Esp Cardiol 2003; 56(5): 487497. 4. Okin PM, Devereux RB, Jern S et al. Regresin of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of cardiovascular events. JAMA 2004; 292: 2343-9. 5. Mangano DT, Latug EL, Wallace A et al. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity alter noncardiac surgery. N Engl J Med 1996; 335: 1713. 6. Miller RD. En: Miller,s Anesthesia. 6th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2005. 7. Hanada S, Kawakami H, Goto T et al. Hypertension and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 315-319.

8. El paciente con alteraciones neuromusculares


E. Mas Ciurana, G. Martnez Fernndez, P.J. Sanz Martn

INTRODUCCIN Las enfermedades neuromusculares incluyen una gran variedad de sndromes cuyas manifestaciones clnicas, comorbilidades y tratamientos deben ser tenidos en cuenta en el manejo perioperatorio. La alteracin de la sensibilidad a los relajantes musculares y las alteraciones respiratorias, cardiovasculares y nutricionales son algunas de las ms destacadas. En este captulo nos centraremos en el manejo perioperatorio de las enfermedades ms caractersticas o con mayores implicaciones anestsicas de su grupo. ntimamente ligada a algunas de las enfermedades neuromusculares aparece una entidad, la hipertermia maligna, que trataremos debido a la importancia de su deteccin precoz y tratamiento emergente. LESIONES INTRACRANEALES Enfermedad de Parkinson Conceptos generales de la enfermedad Trastorno neurodegenerativo progresivo con destruccin de fibras dopaminrgicas de los ganglios basales que condicionan disminucin de la inhibicin del sistema extrapiramidal y liberacin de la funcin de la acetilcolina. Clnicamente caracterizada por temblor, rigidez, bradiquinesia e inestabilidad postural junto a disfuncin autonmica frecuente. Con la progresin suelen aparecer alteraciones cognitivas y depresin.

El tratamiento habitual es la levodopa cuyo objetivo es reestablecer el balance dopaminrgico-colinrgico aumentando la transmisin dopaminrgica. Algunos de sus efectos secundarios son: nuseas, vmitos, irritabilidad miocrdica y disminucin del volumen intravascular con hipotensin ortosttica. En enfermos con Parkinson avanzado es caracterstico el fenmeno on-off. En fase on el paciente puede llegar a ser autosuficiente o presentar discinesias que limitan la dosis de levodopa y obligan a asociar otras medicaciones, como anticolinrgicos o agonistas dopaminrgicos. En fase off el paciente presenta la clnica caracterstica de la enfermedad: rigidez, temblor y acinesia. Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente 1. Administrar el tratamiento habitual tan prximo como sea posible al inicio de la intervencin y mantener la levodopa en el perioperatorio. 2. Valorar riesgo de broncoaspiracin. 3. Pruebas funcionales respiratorias: - Patrn obstructivo: EPOC o afectacin musculatura va area superior. Obstruccin crnica por hiperreactividad parasimptica. - Patrn restrictivo por rigidez pared torcica e hipocinesia. 4. Reposicin volemia con coloides o cristaloides.
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5. Desactivacin de generadores de estimulacin cerebral profunda. Monitorizacin recomendada Estndar. Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Broncoaspiracin. 2. Exacerbacin de los sntomas parkinsonianos. 3. Hipotensin ortosttica. 4. Hipotensin tras la induccin por disminucin del volumen intravascular, disminucin de los depsitos de noradrenalina y alteracin del SNA. 5. Hipertensin. 6. Arritmias cardiacas. 7. Temblor intraoperatorio que dificulte la ciruga con anestesia locorregional. 8. Posible sndrome neurolptico maligno por suspensin brusca de la levodopa. 9. Posible respuesta simptica exagerada a la ketamina. 10. Interferencias elctricas con generadores de estimulacin cerebral profunda. Tratamiento 1. Profilaxis de la broncoaspiracin, evitando metoclopramida. 2. Evitar frmacos que pueden agravar el Parkinson: - Neurolpticos clsicos: clorpromazina, levomepromazina, prometazina, tioridazina, trifluoperazina, flufenazina, perfenazina, haloperidol, pimozida, sulpirida, tiaprida, alizaprida, metoclopramida, reserpina, flupentixol, tetrabenacina, tietilperzanina, cleboprida. - Antagonistas del calcio: flunarizina, cinarizina. - Hipotensores: metildopa. - Antiarrtmicos: amiodarona. 3. Evitar los cambios bruscos de posicin. 4. Induccin cuidadosa y reposicin con coloides y/o cristaloides. Si fueran necesarios, son preferibles los

vasoconstrictores de accin directa (fenilefrina). 5. Tratamiento sintomtico. 6. Evitar el halotano y tratamiento sintomtico si aparecen. 7. La sedacin con 25 mg de difenhidramina puede ser til en esta situacin. 8. Evitar la interrupcin del tratamiento durante > 6-12 h con posible administracin por SNG en caso de intervenciones prolongadas. Alternativa: apomorfina sc asociada a domperidona por efecto emtico. 9. Uso cuestionado de ketamina, pero se ha utilizado. 10. Desactivacin preoperatoria del generador y electrobisturs bipolares. Posibles complicaciones postoperatorias 1. Laringoespasmo postextubacin. 2. Insuficiencia respiratoria postoperatoria, generalmente obstructiva. 3. Confusin postoperatoria y psicosis inducida por drogas. 4. Infecciones respiratorias, atelectasias y retencin de secreciones. 5. Posible aumento de disquinesias con morfina a dosis altas. 6. Posible aparicin de rigidez, temblor e hipertermia en caso de asociacin de selegilina y meperidina. 7. Alta incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios tras anestesia general que impiden el reinicio precoz de la medicacin oral. 8. Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar o atelectasias en enfermos con Parkinson avanzado y acinesia en la fase off a los que no se reinicia la medicacin en el postoperatorio inmediato. Tratamiento 1. Extubacin tras la recuperacin completa de los reflejos. Disminucin de la incidencia si se administra la medicacin peroperatoriamente.

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2. Tratamiento sintomtico y ventilacin asistida si es preciso. 3. Evitar las drogas que precipitan o exacerban enfermedad de Parkinson (metoclopramida, butirofenonas y fenotiacinas) Tratamiento con clozapina, olazapina, risperidona o quetiapina (Seroquel). Benzodiacepinas como sedacin: midazolam o clonazepam (Rivotril). 4. Fisioterapia respiratoria y disminucin de secreciones con anticolinrgicos. 5. Uso de analgesia alternativa. 6. Evitar la combinacin de meperidina y selegilina. 7. Anestesia locorregional si es posible y bloqueantes dopaminrgicos perifricos: antiserotoninrgicos o domperidona 8. Reiniciar la medicacin antiparkinsoniana lo ms precozmente posible. Esclerosis mltiple Conceptos generales de la enfermedad Enfermedad desmielinizante del encfalo y la mdula espinal, sin afectacin de los nervios perifricos, caracterizada por remisiones y exacerbaciones crnicas o curso progresivo. La alteracin neurolgica es el resultado del bloqueo de la conduccin axonal secundario a la destruccin de mielina. Clnicamente cursa con una amplia variedad de sntomas dependiendo de la zona afectada: debilidad muscular, espasticidad, disfuncin autonmica y dficits sensitivos. El tratamiento con inmunosupresores, como corticoesteroides, disminuye la incidencia de recadas, los inmunomoduladores como el interfern aumentan la latencia entre ataques y retrasan el inicio de la incapacidad, la carbamazepina es til para los signos paroxsticos, incluido el dolor y el baclofeno o la talamotoma son tiles en el tratamiento de la espasticidad. Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente 1. Documentacin del estado neurolgico preoperatorio.

2. Evitar la ciruga electiva durante las recidivas. 3. Mantener el tratamiento habitual, administrando suplementos de esteroides para cobertura de estrs. 4. Evitar coincidencia de dosis semanal de IF- con das previos a intervencin, ya que puede provocar un cuadro pseudogripal de 2 das de duracin. 5. Gastroproteccin debido al riesgo de ulcus gstrico secundario a corticoides. 6. Valorar la integridad de la va respiratoria en caso de afectacin pseudobulbar. 7. Valorar la premedicacin con benzodiacepinas por exacerbacin con estrs. 8. Adecuar el estado de volumen. Monitorizacin recomendada Estndar. Temperatura (aumentos de T de 0,5C pueden provocar exacerbacin). Bloqueo neuromuscular. Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Exacerbacin de los sntomas con factores desencadenantes. 2. Riesgo de lesin por posicionamiento debido al desgaste muscular. 3. Hiperpotasemia por succinilcolina. 4. Alteracin de la respuesta a relajantes musculares no despolarizantes: - Riesgo de sobredosis. - Disminucin de la duracin de algunos si el paciente est en tratamiento con fenitona y /o carbamazepina. 5. Aspiracin en caso de afectacin pseudobulbar. 6. Disfuncin autonmica. Tratamiento 1. Evitar los factores desencadenantes: hiperpirexia, estrs, infeccin, trauma emocional, alteraciones electrolticas y bloqueos de conduccin mayores. Uso selectivo de la termocoagulacin por parte del cirujano.

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2. Proteccin de las zonas de presin. 3. Contraindicada la succinilcolina si asocia dficits neurolgicos importantes. 4. Titulacin cuidadosa de los relajantes musculares no despolarizantes. 5. Profilaxis de la broncoaspiracin. Posibles complicaciones postoperatorias 1. Exacerbacin de los sntomas musculoesquelticos. 2. Interferencia de la espasticidad con la higiene pulmonar. Tratamiento 1. Consultar con el neurlogo si aparecen sntomas neurolgicos agudos. Tratamiento de brote: metilprednisolona 1 g i.v./24 h, 3 das. Tratamiento de la hipertermia. 2. Fisioterapia respiratoria y continuar tratamiento preoperatorio en cuanto sea posible, as como cobertura con esteroides suplementarios. LESIONES DE LA MDULA ESPINAL Esclerosis lateral amiotrfica Conceptos generales de la enfermedad Enfermedad degenerativa de los ganglios motores en el asta anterior de la mdula espinal y los tractos piramidales espinales. Los sntomas reflejan la disfuncin de las neuronas motoras superior e inferior que provocan debilidad y atrofia musculares, presentando hiperreflexia, espasticidad y fasciculaciones. En caso de afectacin de los ncleos de los pares craneales bajos aparece una parlisis bulbar progresiva. Con la evolucin aparece un patrn de insuficiencia respiratoria restrictiva y disfagia que facilita las broncoaspiraciones, as como posible afectacin del SNA en forma de hipotensin ortosttica y taquicardia en reposo. No existe tratamiento efectivo, por lo que reciben tratamiento de apoyo: ejercicio, apoyo psicosocial, baclofeno para la espasticidad, antihistamnicos o anticolinrgicos para la sia-

lorrea, piridostigmina, que en ocasiones aumenta la fuerza, nutricin enteral si hay dificultades para deglutir, fisioterapia torcica, broncodilatadores y ventilacin mecnica. Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente 1. Solicitar informe del neurlogo para valorar la fase de la enfermedad en la que se encuentra el enfermo. 2. Valorar la presencia de disfagia. 3. Rx trax para descartar infeccin actual con la intencin de maximizar el estado respiratorio y tratar cualquier afeccin respiratoria superpuesta. 4. Pruebas funcionales respiratorias opcionales. 5. Gasometra arterial. Clasificacin de riesgo de ventilacin mecnica postoperatoria: - Bajo si presin inspiratoria mxima (PIM)>30cm H2O, capacidad vital (CV)>1,5l y ausencia de problemas concurrentes. - Moderado si PIM 20-30cm H2O, CV 1,01,5l o hipercapnia leve. - Alto si PIM< 20cm H2O, CV< 1,0 L y hay hipercapnia, hipoxia o problemas concurrentes. 6. Control de la posible hiperglucemia. Monitorizacin recomendada Estndar. Bloqueo neuromuscular. Glucemia. Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Broncoaspiracin. 2. Hiperpotasemia secundaria a succinilcolina. 3. Aumento de la sensibilidad a los relajantes musculares no despolarizantes. 4. Hiperglucemia. Tratamiento 1. Profilaxis de la broncoaspiracin. 2. Evitar la succinilcolina.

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3. Titulacin cuidadosa de los relajantes musculares no despolarizantes. 4. Monitorizacin y tratamiento si requiere. Posibles complicaciones postoperatorias 1. Insuficiencia respiratoria postoperatoria, especialmente en caso de afectacin bulbar. 2. Aspiracin. Tratamiento 1. Ventilacin mecnica prolongada, en cuyo caso ser necesario consultar con el neurlogo. Si es posible: anestesia local o regional epidural. 2. Extubacin con el paciente totalmente despierto y con retorno completo de la funcin motora basal. LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS Sndrome de Guillain-Barr Conceptos generales de la enfermedad Enfermedad caracterizada por desmielinizacin aguda ampliamente distribuida en parches del sistema nervioso autnomo y perifrico, responsable de un dficit motor bilateral, simtrico, ascendente y abolicin de reflejos osteotendinosos, asociado habitualmente a trastornos sensitivos y a una hiperproteinoraquia en el LCR sin reaccin celular. La gravedad de esta enfermedad reside en: - Posible afectacin de la bifurcacin aerodigestiva responsable de broncoaspiraciones. - Extensin del dficit a los msculos respiratorios que exige la instauracin de ventilacin mecnica. - Trastornos disautonmicos mayores que acompaan a las formas graves y provocan: TA fluctuante, HTA, hipotensin, hipotensin ortosttica, taquicardia, arritmias, muerte sbita, diaforesis profusa, vasoconstriccin perifrica, taquicardia en repo-

so y anomalas de la conduccin cardiaca. Destaca la rapidez de progresin de los sntomas, pudiendo llegar a provocar parlisis respiratoria en las 24 horas posteriores al inicio. El tratamiento es bsicamente sintomtico aunque en algunas ocasiones puede ser til la plasmafresis o la administracin de inmunoglobulinas (Ig) humanas polivalentes. Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente Puede ser necesaria la intubacin endotraqueal previa a la intervencin si: - Debilidad de la musculatura farngea que predispone a la broncoaspiracin. - Diferencia tensin alveoloarterial de O2 > 300 mmHg con FiO2 1. - PaCO2 > 50 mmHg. - P inspiratoria mxima < 30 cm H2O. - Capacidad vital < 14 ml/kg. Gasometra arterial para valorar lo adecuado de la ventilacin. Monitorizacin recomendada Estndar. Catter arterial preinduccin. PVC o catter en AP para valorar cambios de lquidos potenciales provocados por modificaciones en la posicin y arritmias cardiacas segn intervencin. Temperatura, debido a su comportamiento como poiquilotrmicos. Bloqueo neuromuscular. Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Aspiracin. 2. Posible dificultad de intubacin por fusin de la articulacin temporomandibular. 3. Hiperpotasemia secundaria a la succinilcolina. 4. Aumento de la sensibilidad a los relajantes musculares no despolarizantes. 5. Tensin arterial fluctuante. 6. Hipertensin secundaria a estmulo nocivo.

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7. Hipotensin profunda en caso de prdida sangunea o aplicacin de presin positiva en va area. 8. Hipotensin ortosttica. 9. Taquicardia en reposo y arritmias. 10. Profunda depresin cardiovascular asociada a frmacos. 11. Hiperpirexia en pacientes con anhidrosis. 12. Muerte sbita secundaria a alteracin del sistema nervioso autnomo. Tratamiento 1. Profilaxis de la broncoaspiracin con antiH2 y metoclopramida. 2. Valorar la intubacin con fibrobroncoscopio en paciente despierto. 3. Evitar la succinilcolina. 4. Titulacin cuidadosa de los relajantes musculares no despolarizantes. 5. Tratamiento sintomtico. 6. Mantener la volemia usando coloides para PVC > 5 y vasopresores de accin directa si son necesarios. 7. Evitar los movimientos rpidos del paciente y el Trendelenburg inverso. 8. Evitar los barbitricos y las fenotiacinas. 9. Mantener una temperatura ambiental adecuada. Posibles complicaciones postoperatorias 1. Insuficiencia respiratoria. 2. Mayor frecuencia de tromboembolismo. Tratamiento 1. Mantener ventilacin mecnica postoperatoria y valorar desconexin cuando la capacidad vital sea > 10 ml/kg. 2. Profilaxis. Neurofibromatosis Conceptos generales de la enfermedad Grupo de enfermedades de herencia autosmica dominante caracterizadas por la tendencia a la formacin de tumores en tejido ectodrmico y mesodrmico. Se dividen en dos grupos:

- Neurofibromatosis tipo I, de Von Recklinghausen o perifrica. Disminucin de niveles de neurofibromina con el resultante desarrollo de la amplia variedad de tumores observados en la enfermedad. Se asocia ms frecuentemente que en la poblacin general a feocromocitoma, tumores intestinales, glioma maligno y leucemia juvenil mieloide crnica - Neurofibromatosis tipo II. El diagnstico se basa en la presencia de schwannoma vestibular bilateral o historia familiar de NFII + schwannoma unilateral en <30 aos o 2 de las siguientes: meningioma, glioma, schwannoma o cataratas juveniles. Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente 1. Valorar la presencia de neurofibromas en lengua, faringe o laringe. En caso de sospecha realizar TAC, RMN o laringoscopia indirecta. 2. En caso de HTA: descartar presencia de feocromocitoma, mediante determinacin de catecolaminas urinarias y TAC abdominal, o estenosis de arteria renal. 3. Presencia de neurofibromas cerebrales o espinales o tumores del SNC no diagnosticados, por lo que hay que considerar un posible incremento en la PIC. 4. Tumores mediastnicos que produzcan obstruccin traqueal, bronquial o de vena cava superior. En caso de sospecha valorar TAC torcica. 5. PFR: patrn restrictivo por fibrosis pulmonar, cifosis o escoliosis. 6. Gasometra arterial: posible sndrome de hipoventilacin central. 7. Presencia de aneurismas articos, cerebrales y coronarios. 8. Presencia de sndrome carcinoide con rubefaccin, diarrea, broncoconstriccin y lesiones cardiacas derechas. Riesgo elevado de ciruga y anestesia en esta situacin.

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Tabla 1. Estadios de la miastenia gravis segn clasificacin de Osserman y Genkins. Estadio I IIa IIb III IV V Tipo de afectacin Grupo muscular aislado, generalmente ocular Generalizada moderada, benigna, sin alteracin de la ventilacin o deglucin Generalizada intensa con trastornos de la deglucin, falsas rutas y obstruccin bronquial Fulminante aguda, con afectacin muscular generalizada y alteracin de la ventilacin y la deglucin Crnica severa con alteraciones graves de la ventilacin y la deglucin Miastenia gravis con atrofia muscular

9. Incidencia elevada de epilepsia, por lo que hay que mantener tratamiento preoperatorio. Monitorizacin recomendada Estndar. Tensin arterial cruenta si se asocia a feocromocitoma. Bloqueo neuromuscular, especialmente si hay presencia de alteracin renal o tratamiento con antiepilpticos que interfieran la farmacocintica y farmacodinmica de los relajantes musculares. Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Dificultad laringoscopia e IOT por presencia de neurofibromas en lengua, faringe o laringe. 2. Dificultad de ventilacin por obstruccin de la va area secundaria a tumores mediastnicos o de va area superior. 3. Dislocacin indolora de vrtebras cervicales en pacientes con neurofibromas cervicales mltiples 4. Crisis de hipertensin y taquicardia en caso de feocromocitoma no diagnosticado. 5. Dificultad de tcnicas neuroaxiales por deformidades vertebrales o tumores de mdula espinal. 6. Hipersensibilidad o resistencia a la succinilcolina y sensibilidad a los relajantes musculares no despolarizantes.

Tratamiento 1. Intubacin en paciente despierto o traqueostoma de urgencia si no sospechado. 2. Evitar hiperextensin cervical. 3. Tratamiento sintomtico. 4. Valorar anestesia general o tcnicas locoregionales alternativas. 5. Titulacin cuidadosa de los relajantes musculares. Posibles complicaciones postoperatorias 1. Obstruccin de va area superior si hay presencia de tumores. Tratamiento 1. Extubacin con el paciente totalmente despierto tras recuperacin completa de la fuerza muscular preoperatoria. LESIONES DE LA UNIN NEUROMUSCULAR Miastenia gravis Conceptos generales de la enfermedad Alteracin de la placa neuromuscular, adquirida y autoimmune, caracterizada por debilidad muscular, localizada o generalizada, producida por anticuerpos dirigidos contra los receptores de acetilcolina de la membrana postsinptica. La enfermedad se clasifica en 5 estadios segn la clasificacin modificada de Osserman y Genkins (Tabla 1).

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El curso clnico se halla marcado por periodos de exacerbaciones y remisiones. El tratamiento inicial suele ser con anticolinestersicos. Otros tratamientos son: corticoides asociados o no a otros inmunosupresores, habitualmente azatioprina o ciclosporina, plasmafresis, IG i.v. o timectoma. Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente 1. Actitud respecto a medicacin en preoperatorio: - Controversia respecto al mantenimiento de anticolinestersicos. La suspensin es bien tolerada en los estadios I y II. En el resto es necesario individualizar. - Las desventajas del mantenimiento de anticolinestersicos son: Aumento de las necesidades de relajantes musculares no despolarizantes. Disminucin de la hidrlisis de la succinilcolina con posible bloqueo fase II. Disminucin del metabolismo de los anestsicos locales tipo ster, con riesgo de toxicidad. Potenciacin de la respuesta vagal que recomienda la atropinizacin. Aumento de las secreciones orales y traqueobronquiales. - En presencia de trastornos de la deglucin y la ventilacin puede ser til la plasmafresis preoperatoria, mejorando tras 2-5 sesiones, pudindose realizar la intervencin 24-48 h despus de la ltima sesin. - Mantenimiento de dosis en caso de tratamiento inmunosupresor. - Mantenimiento de tratamiento con corticoesteroides y administracin de suplementos de estrs. - En determinados pacientes administrar inmunoglobulina i.v. a altas dosis 5 das antes de la intervencin. 2. Valorar las alteraciones de la ventilacin. - Presin negativa inspiratoria, presin

3. 4. 5.

6. 7.

espiratoria basal y capacidad vital forzada. - Se considera que la necesidad de ventilacin mecnica postoperatoria tendra mayor correlacin con la presin espiratoria mxima, destacando que la debilidad espiratoria, con la imposibilidad de toser y eliminar secreciones, sera el principal factor que provocara el fallo ventilatorio postoperatorio. - Factores que ayudaran a predecir posibilidad de extubacin postoperatoria seran: Capacidad vital 2 L en periodo preoperatorio en paciente en tratamiento con anticolinestersicos. Ausencia de timoma. Normalidad de los msculos ventilatorios. Edad < 50 aos. Valorar la presencia de alteraciones de la deglucin. Valorar la fuerza muscular. Valorar posibles patologas coexistentes: - Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, anemia perniciosa o polimiositis. - Timomas que puede comprometer la va area. Realizar TAC torcica en caso de sospecha. - Patologa tiroidea: analtica con funcin tiroidea. - Miocarditis. En caso de sospecha debe realizarse ecocardiografa preoperatoria. En estos casos puede estar indicado el tratamiento inmunosupresor. Correccin de los trastornos electrolticos. Evitar frmacos que aumenten el compromiso respiratorio: ansiolticos, sedantes u opiodes. Son aceptables pequeas dosis de benzodiacepinas.

Monitorizacin recomendada Estndar. Bloqueo neuromuscular, mejor en orbicular que en pulgar.

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Tabla 2. Respuesta a relajantes musculares y riesgo de broncoaspiracin. RMND Parkinson Esclerosis mltiple Normal Respuesta algo alargada duracin si tto con fenitona o carbamazepina ELA Guillain-Barr Neurofibromatosis Miastenia gravis Distrfia muscular de Duchenne sensibilidad sensibilidad Posible respuesta alterada sensibilidad (++++) sensibilidad (+) RMD Normal Sensibilidad Riesgo hiperpotasemia si afectacin muscular extensa sensibilidad Riesgo hiperpotasemia sensibilidad Riesgo hiperpotasemia Hipersensibilidad o resistencia Incierto: resistencia relativa o bloqueo fase II sensibilidad (+++) Riesgo hiperpotasemia sensibilidad (++) Riesgo de hiperpotasemia y contracturas Alto Moderado-alto No Moderado Alto Alto Riesgo aspiracin Alto Alto

Miotona de Steinert Normal o alterada

Temperatura, para mantener la cutnea >32C, con objetivo de evitar la hipotermia que dificulte la extubacin. Tensin arterial cruenta en pacientes con sntomas respiratorios. Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Riesgo de aspiracin pulmonar en caso de afectacin bulbar. 2. Resistencia relativa a succinilcolina y posible aparicin de bloqueo de fase II por succinilcolina si tratamiento con anticolinestersicos o plasmafresis reciente. 3. Sensibilidad muy aumentada a los relajantes musculares no despolarizantes. 4. Empeoramiento del sndrome miastnico con posible insuficiencia respiratoria. 5. Posible insuficiencia respiratoria en caso de anestesia locorregional extensa con bloqueo motor elevado. 6. Peligro de intoxicacin por anestsicos tipo ster (procana, tetracana) en miastni-

cos en tratamiento con anticolinestersicos. 7. Dificultad de intubacin sin relajantes musculares si se mantiene el tratamiento anticolinestersico. Tratamiento 1. Premedicacin con metoclopramida o anti H2. 2. Evitar el uso de succinilcolina. 3. Evitar los relajantes musculares no despolarizantes o titulacin cuidadosa de las dosis. Posible e incluso aconsejable usar atropina y prostigmina para la descurarizacin. Intubacin sin relajacin en enfermedad grave. 4. Evitar frmacos que agraven el sndrome miastnico: Aminoglucsidos, tetraciclinas, antiarrtmicos clase I (quinidina y procainamida), bloqueantes, antiepilpticos (fenitona),

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quinolonas, penicilamina, sales de litio y magnesio, benzodiacepinas con propiedades miorrelajantes. Usar lidocana y antagonistas del calcio con prudencia. La ketamina puede empeorar el bloqueo neuromuscular. 5. Vigilancia constante y medicin de capacidad vital. En caso de disminucin en 3 mediciones consecutivas valorar tratamiento con anticolinestersicos o ventilacin mecnica. 6. Evitar su uso o disminuir las dosis. 7. Suspender los anticolinestersicos preoperatorios si es posible. Posibles complicaciones postoperatorias 1. Insuficiencia respiratoria postoperatoria - Crisis miastnica por supresin de tratamiento farmacolgico, caracterizada por aumento de los sntomas respiratorios, acumulacin de secreciones, paresia general y midriasis. - Crisis colinrgica por intoxicacin por anticolinestersicos o tras reversin del bloqueo con atropina y prostigmina en pacientes que toman piridostigmina vo, caracterizada por calambres, espasmos musculares, trastornos respiratorios, bradicardia, sudoracin, sialorrea, clicos abdominales, diarrea y vmitos. - Efecto residual de los relajantes musculares. - Interacciones medicamentosas. 2. Neumona postoperatoria por alteracin del control de secreciones y disminucin de la tos. 3. Sensibilidad a hipoventilacin con analgsicos narcticos. Tratamiento 1. Valorar inmunosupresores o plasmafresis si hay dificultades prolongadas para la desconexin. Evitar corticoesteroides que agravan el proceso en un primer momento.

Vigilancia continua 48 horas tras extubacin en unidad especializada. Verificar elevacin de la cabeza, tos, reflejo nauseoso y recuperacin completa de bloqueo neuromuscular. Extubacin si volumen corriente >15 ml/kg y presin inspiratoria > -20 cm H2O. Uso de tcnicas combinadas. - Plasmafresis como tratamiento urgente de crisis miastnica con afectacin respiratoria, inmunoglobulinas i.v. o anticolinestersicos: neostigmina a 1/301/60 de la dosis de piridostigmina diaria infundida en 24 horas. - Ajustar las dosis de reversin si el paciente est en tratamiento con anticolinestersicos. - Evitar o minimizar el uso de relajantes musculares y titulacin cuidadosa de los mismos. - Evitar los frmacos que exacerben el sndrome miastnico. 2. Fisioterapia respiratoria. LESIONES MUSCULARES Enfermedad de Duchenne Conceptos generales de la enfermedad Miopata de herencia AR ligada al cromosoma X caracterizada por ausencia de distrofina en el sarcolema que afecta al msculo esqueltico, con debilidad muscular proximal y pseudohipertrofia, y en menor grado al msculo cardiaco. Desde el punto de vista respiratorio se caracteriza por desarrollar fatiga progresiva de los msculos respiratorios y deformidades torcicas que provocan patrn restrictivo y dificultad de eliminacin de secreciones. Desde el punto de vista cardiaco est caracterizada por el desarrollo progresivo de miocardiopata dilatada, con ICC y valvulopata, que provocan frecuentemente trastornos del ritmo y de la conduccin por miopata y lesiones del sistema nervioso autnomo. La muerte suele producirse a los 15-25 aos por ICC y/o neumona.

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Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente Las pruebas complementarias deben ser guiadas por los antecedentes, la exploracin fsica y el tipo de miopata, y no realizarlas de forma sistemtica. 1. Rx trax en busca de deformidades de la caja torcica y posibles compresiones traqueobronquiales. 2. Gasometra arterial: posible hipercapnia por hipoventilacin. 3. Pruebas funcionales respiratorias: Alteracin restrictiva con disminucin de la capacidad vital. 4. ECG: Ondas R altas en V1, ondas Q profundas en derivaciones de miembros, PR corto y taquicardia sinusal. 5. Ecocardiograma anual con fraccin de eyeccin para la deteccin de posibles miocardiopatas graves (miocardiopata dilatada) o valvulopatas (insuficiencia mitral). Sera un marcador pronstico de mortalidad la disfuncin sistlica del VI. Profilaxis de endocarditis en caso de valvulopata. 6. Holter para la bsqueda sistemtica de alteraciones del ritmo. Posible aparicin de: - Trastornos de conduccin. - Hiperexcitabilidad (arritmia supra o ventricular). Valorar la necesidad de implantar un marcapasos o desfibrilador para evitar la muerte sbita. 7. Posible presencia de trastornos de deglucin con desnutricin que requiera suplementos alimentarios o gastrostoma. 8. Posible apnea del sueo que puede contribuir al desarrollo de hipertensin pulmonar. Administrar esteroides suplementarios en caso de tratamiento previo. Evitar o limitar la sedacin. Administrar profilaxis antitrombtica.

Monitorizacin recomendada Estndar. Bloqueo neuromuscular. Tensin arterial cruenta. Considerar catter de arteria pulmonar y ecocardiografa transesofgica en dependencia de la fraccin de eyeccin y el tipo de ciruga. Capnografa y temperatura central para la deteccin temprana de hipertermia maligna. Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Broncoaspiracin. 2. Dificultad de intubacin por deformidades de msculos esquelticos y contracturas de cuello y mandbula. 3. Dificultad de colocacin del paciente por deformidades. 4. Paro cardiaco hiperpotasmico secundario a rabdomilisis por succinilcolina o halogenados. Generalmente no se relaciona con una miocardiopata subyacente, sino que es debido a una falta de diagnstico previo de la distrofia muscular. 5. Aumento de sensibilidad a los relajantes musculares no despolarizantes. 6. Rigidez muscular. 7. Aparicin de hipertermia maligna en sujetos susceptibles. 8. Dificultad de canalizacin de vas vasculares. 9. Arritmias cardiacas. Tratamiento 1. Profilaxis de la broncoaspiracin. 2. Valorar la intubacin fibrobroncoscpica. 3. Colocacin cuidadosa. 4. Parece razonable contraindicar la succinilcolina y los halogenados, aunque no haya una relacin directa entre las distrofias musculares y la hipertermia maligna. 5. Titulacin cuidadosa de los relajantes musculares no despolarizantes. 6. Evitar los factores desencadenantes y comprobar las reservas de dantroleno hospitalario. 7. Tratamiento sintomtico.

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Posibles complicaciones postoperatorias 1. Dificultad para la retirada de la ventilacin mecnica por: - Depresin respiratoria secundaria a frmacos anestsicos. - Parlisis prolongada. 2. Riesgo de infeccin respiratoria. 3. Broncoespasmo. 4. Variabilidad de respuesta a agentes de reversin. 5. Fallo respiratorio, mala cicatrizacin de las heridas, fallo de suturas, deterioro de la inmunidad e infecciones secundarias a alteracin nutricional. Tratamiento 1. Vigilancia postoperatoria en UCI. Titulacin de la dosis de relajantes musculares y monitorizacin minuciosa del bloqueo neuromuscular. 2. Fisioterapia respiratoria y tratamiento antibitico. 3. Tratamiento sintomtico. 4. Esperar la recuperacin espontnea del bloqueo neuromuscular. 5. Soporte nutricional precoz, incluso preoperatorio. Distrofia miotnica de Steinert Conceptos generales de la enfermedad Enfermedad intrnseca del msculo, de herencia AD, caracterizada por un signo clnico y electrofisiolgico comn, la miotona o contraccin persistente del msculo que no cesa al finalizar la contraccin voluntaria o estimulacin del mismo, ni es prevenida ni aliviada por anestesia general, regional ni relajantes musculares. El nico frmaco que alivia la miotona es la quinidina. El inicio de los sntomas se produce a los 30-40 aos, con debilidad asociada a diversas lesiones: atrofia de los msculos de cara y cuello, catarata y calvicie precoz, alteraciones endocrinas (hipogonadismo, DM tipo II, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal), posible dficit intelectual, lesiones del SN y

trastornos cardiacos. En el 65% de los pacientes aparecen alteraciones electrocardiogrficas con trastornos de la conduccin y con menor frecuencia miocardiopatas graves. La afectacin diafragmtica provoca hipoventilacin alveolar con infecciones bronquiales y/o bronquiectasias. La muerte se produce generalmente en la 5 dcada por neumona o ICC. Morbimortalidad peroperatoria debida a complicaciones cardiopulmonares. Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente 1. Rx trax para descartar la presencia de infecciones agudas. 2. PFR: Patrn restrictivo con disminucin de capacidad vital y volumen residual espiratorio. 3. Gasometra arterial: hipoxemia moderada con escasa respuesta ventilatoria a la hipoxemia. 4. ECG: Posible presencia de conduccin intraventricular retrasada o bloqueo cardiaco. En ocasiones est indicada la colocacin de un marcapasos profilctico. Son frecuentes tambin los trastornos de excitabilidad. 5. Holter: valoracin de bloqueos de conduccin o trastornos de hiperexcitabilidad. Posible muerte sbita por bloqueo AV de 3er grado 6. Ecocardiografa: valoracin de miocardiopata no obstructiva y prolapso mitral, presente en el 20% de pacientes. 7. Valorar soporte nutricional precoz. Monitorizacin recomendada Estndar. Temperatura central con el objetivo de evitar hipotermia. Contraindicada la colocacin de neuroestimulador en un grupo muscular afectado, por posible desencadenamiento de miotona. La afectacin muscular difusa dificulta la eleccin del lugar de monitorizacin de la curarizacin.

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Valorar monitorizacin hemodinmica segn los hallazgos ecocardiogrficos y el tipo de ciruga. Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Aparicin de crisis miotnicas. 2. Arritmias debidas a la naturaleza proarritmognica de los tratamientos antimiotnicos (fenitona, procainamida o AL) y a la miocardiopata asociada a la enfermedad. 3. Contraccin prolongada y miotona generalizada secundaria a succinilcolina que provoque: - Dificultad intubacin. - Ventilacin difcil, incluso tras intubacin. - Hiperpotasemia amenazadora. 4. Depresin miocrdica exagerada por anestsicos voltiles. 5. Broncoaspiracin. 6. Dificultad de intubacin por: - Contraccin prolongada y miotona generalizada. - Predisposicin a la dislocacin frecuente de mandbula. - Incapacidad potencial para asegurar va area por espasmo de msculos mandibulares. 7. Aumento de sensibilidad a los agentes anestsicos. 8. Riesgo de hemorragia por atona uterina y retencin de placenta en pacientes obsttricas. Tratamiento 1. Evitar los estmulos desencadenantes de la miotona: Hipotermia, manipulaciones quirrgicas, contraccin voluntaria, escalofros y estmulo elctrico o qumico del msculo o nervio. Evitar los frmacos desencadenantes de miotona: clofibrato, propanolol, potasio, succinilcolina y anticolinestersicos. Tratamiento farmacolgico: procainamida o fenitona. 2. Tratamiento sintomtico. 3. Contraindicacin de la succinilcolina.

4. No usar halogenados. 5. Profilaxis sistemtica con anti-H2. 6. Disminucin de dosis y titulacin de hipnticos y mrficos. Posibles complicaciones postoperatorias 1. Hipersensibilidad a frmacos depresores. 2. Miotonas secundarias a escalofrios. 3. Posibles contracturas generalizadas tras antagonismo de curares con neostigmina. 4. Depresin respiratoria prolongada. 5. Complicaciones pulmonares por disminucin de la capacidad de eliminacin de secreciones. 6. Fallo respiratorio, mala cicatrizacin de las heridas, fallo de suturas, deterioro de la inmunidad e infecciones secundarias a alteraciones nutricionales. Tratamiento 1. Titulacin cuidadosa de opiceos. 2. Evitar hipotermia peroperatoria y uso de halogenados. 3. Evitar anticolinestersicos. 4. Evitar depresores: sedantes y opioides. Vigilancia postoperatoria en UCI. Ventilacin mecnica si precisa. 5. Fisioterapia respiratoria. 6. Soporte nutricional precoz, incluso preoperatorio. HIPERTERMIA MALIGNA Conceptos generales de la enfermedad Estado de hipermetabolismo muscular, de transmisin AD, desencadenado con el empleo de agentes anestsicos voltiles asociados o no a relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina) debido a alteracin del gen de la rianodina, que provoca trastorno de la homeostasia del calcio en el interior de la clula muscular. Se manifiesta clnicamente en forma de contractura muscular con liberacin de calor y progresiva destruccin de los msculos, que provoca rabdomilisis grave y posibles trastornos del ritmo por hiperpotasemia.

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Son signos que sugieren el diagnstico de hipertermia maligna con alta probabilidad: - Rigidez muscular generalizada durante anestesia con halogenados. - Espasmo de maseteros. - EtCO2 > 55 y/o PaCO2 > 60 a pesar de ventilacin adecuada. - CPK>10.000 UI sin succinilcolina y > 20.000 UI con succinilcolina. - Hipertermia de aparicin rpida y no justificada. La aparicin de crisis de hipertermia maligna se caracteriza por los siguientes signos: 1. Signos de hipermetabolismo: - Taquicardia. - Taquipnea o lucha con el ventilador. - Piel caliente, roja y sudorosa. - Aumento progresivo de EtCO2. - Acidosis respiratoria. - Disminucin SvO2. - Aumento de T 1C cada 5 minutos hasta 43-44C. 2. Signos musculares: - Rigidez. - Rabdomilisis. 3. Signos biolgicos derivados de la rabdomilisis: - Aumento de CPK >100 veces. - Mioglobinemia y mioglobinuria. - Hiperpotasemia. - Citlisis heptica. - Acidosis respiratoria y posteriormente mixta. Esta entidad se considera una urgencia vital y debe empezarse el tratamiento tan pronto se sospeche, ya que el retraso en el diagnstico y tratamiento puede conducir a la muerte. Tras sufrir una crisis de hipertermia maligna se debe contactar con un centro especializado para confirmar el diagnstico y realizar un estudio familiar. Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente La deteccin de la susceptibilidad a hipertermia maligna se realiza mediante biopsia

muscular para prueba de contractura con halotano y con cafena. Segn los resultados de la prueba se clasifican a los enfermos en tres grupos: - Susceptibles a HM: son positivas la prueba con halotano y con cafena. - No susceptibles a HM: negativas las dos pruebas. - Ambiguos: solo positiva una de las dos pruebas (en la prctica considerados como susceptibles). En la consulta preoperatoria habr que proponer la realizacin de la prueba de contractura a los siguientes pacientes: - Antecedentes personales o familiares de HM asociados a anestesia. - Elevacin crnica y persistente de CPK a pesar de las debidas precauciones (reposo muscular) y no justificada por miopata clnica, traumatismo o medicamento. - Hipertermia de esfuerzo o golpe de calor por esfuerzo. - Miopata central core. - Antecedentes de rigidez muscular de maseteros tras induccin inhalatoria y/o con succinilcolina. En ocasiones se realiza anlisis gentico para la deteccin de la mutacin causal, aunque previamente hay que comprobar la susceptibilidad mediante prueba de contractura. Actitud en caso de sospecha de hipertermia maligna: - Programar preferentemente en parte operatorio. - Premedicacin sedante. - No indicado dantroleno profilctico. - Comprobar la existencia de dantroleno inyectable en el centro. - Purgar equipo de anestesia con O2 al 100% 10lx, 10. - Medicin de CPK preoperatoria como valor basal. Monitorizacin recomendada En caso de sospecha: - T central si duracin intervencin >1 hora.

El paciente con alteraciones neuromusculares

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- Capnografa. - Tensin arterial cruenta. - CPK pre, intra y postoperatoria. Si aparicin clnica: determinaciones analticas seriadas para ajuste de tratamiento y deteccin de complicaciones: - Gasometra arterial. - Ionograma y creatinina. - Lactato, mioglobina, enzimas musculares y hepticos. - Hemostasia. Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Posible dificultad IOT si aparicin de espasmo precoz de maseteros. 2. Posible dificultad de ventilacin si rigidez tarda y generalizada. 3. Arritmias. Posibles trastornos del ritmo ventricular si asociacin de dantroleno y verapamilo. 4. IR oligoanrica. 5. Trastornos hemostasia con posible coagulacin intravascular diseminada. 6. Muerte, generalmente debida a: - Forma fulminante. - Retraso en el diagnstico. - Retraso o falta de tratamiento con dantroleno. - Falta de hiperventilacin. Tratamiento En caso de sospecha o susceptibilidad demostrada a hipertermia maligna estn contraindicados los agentes desencadenantes: halogenados y succinilcolina. En caso de aparicin de crisis de hipertermia maligna: - Suspender halogenados y mantener anestesia con propofol, benzodiacepinas y narcticos. - Hiperventilacin con O2 al 100% a 10lx. - Dantroleno sdico 2,5 mg/kg i.v. directo y bolos de 1 mg/kg hasta lograr remisin de los signos clnicos, siendo necesarias en ocasiones dosis >10 mg/kg. - Enfriar hasta 37C.

- Analticas seriadas para ajuste de tratamiento. - Expansin de volumen intravascular (macromolculas) debido a diuresis forzada e hipovolemia secundaria a manitol presente en dantroleno (3 g manitol /20 mg dantroleno). - Diuresis alcalina forzada para diuresis >1 ml/kg/h. - Tratamiento sintomtico de la hiperpotasemia peligrosa: gluconato clcico, bicarbonato sdico isotnico 2 mg/kg y segn gasometra arterial y glucosa-insulina. - Traslado a reanimacin IOT + VM. Posibles complicaciones postoperatorias 1. Sensacin de fatiga muscular durante 24 horas tras tratamiento con dantroleno debido a cantidades residuales. 2. Formas recurrentes frecuentes. 3. Escalofros. Tratamiento 1. Vigilancia intensiva durante 24-48 horas y mantenimiento de ventilacin mecnica por efecto miorrelajante del dantroleno. 2. Prolongar tratamiento durante 48 horas en perfusin continua 1 mg/kg/h o en bolus de 1 mg/kg/4 h segn sntomas. Gasometra arterial seriada. Electrolitos, CPK/4-6 h y mioglobinuria/24 h. 3. Evitar hipotermia peroperatoria. BIBLIOGRAFA
1. Stoelting RK, Dierdorf SF. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso. En: Stoelting RK, Dierdorf SF. Anestesia y enfermedad coexistente. 4ed. Madrid: Elsevier; 2003. p. 256-270. 2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Anestesia para los pacientes con enfermedades neuromusculares. En: Anestesiologa clnica. 3ed. Mxico: Manual Moderno; 2003. p. 783-791. 3. Castillo J et al. Anestesia del paciente con enfermedad neuromuscular. En: Curso V de formacin continuada en anestesiologa. Sistema nervioso, anestesia regional y tratamiento del dolor. Barcelona: FEEA; 2004. p. 489-499.

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4. Roizen MF, Fleisher LA. Trastornos del sistema nervioso central, enfermedades neuromusculares y trastornos psiquitricos. En: Miller RD et al. Anestesia. 6ed. Madrid: Elsevier; 2005. p. 1093-1100. 5. Fbregas N, Valldeoriola F. Malalties neurolgiques y valoraci anestsica preoperatoria. Secci d,avaluaci preoperatoria (SAP). Societat Catalana d,Anestesiologia, Reanimaci y Terapia del Dolor 2006. 6. Nicholson G, Pereira AC, Hall GM. Parkinsons disease and anaesthesia. Br J Anaesth 2002; 89: 904916. 7. Sharpe MD, Zimmermann W. Enfermedad de Parkinson. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. 1ed. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana; 1999. 8. Schubert A. Esclerosis multiple. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. 1ed. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana; 1999. 9. Cole DJ. Esclerosis lateral amiotrfica. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. 1ed. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana; 1999. 10. Guidet B et Gallouedec G. Polyradiculonvrite aigu. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), AnesthsieRanimation, 36-913-A-10, 2000;1-6. 11. Brodsky JB. Sndrome de Guillain-Barr. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. 1ed. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana; 1999. 12. Stoelting RK, Dierdorf, SF. Neuropatas perifricas. En: Stoelting RK, Dierdorf SF. Anestesia y enfermedad coexistente. 4ed. Madrid: Elsevier; 2003. p. 272-277. 13. Hirsch NP, Murphy A, Radcliffe JJ. Neurofibromatosis: clinical presentations and anesthetic implications. Br J Anaesth 2001; 86: 555-564. 14. Kain ZN. Neurofibromatosis. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. 1ed. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana; 1999. 15. Stoelting RK, Dierdorf SF. Neurofibromatosis. En: Stoelting RK, Dierdorf SF. Anestesia y enfermedad coexistente. 4ed. Madrid: Elsevier; 2003. p. 293294. 16. Abel M, Eisenkraft JB. Anesthetic implications in myasthenia gravis. Mt Sinai J Med 2002; 69(1-2): 31-37. 17. Stoelting RK, Dierdorf SF. Miastenia grave.. En: Stoelting RK, Dierdorf SF. Anestesia y enfermedad coexistente. 4ed. Madrid: Elsevier; 2003. p. 522-527. 18. De Haes A, Proost JH, Kuks JBM, Van Den Tol DC, Wierda MHK. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic modelling of rocuronium in myasthenic patients is

19.

20.

21.

22. 23. 24.

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32.

improved by taking into account the number of unbound acethylcoline receptors. Anesth Analg 2002; 95: 588-596. Della Rocca G, Coccia C, Diana L, Pompei L, Costa MG, Tomaselli E et al. Propofol or sevoflurane anestesia without muscle relaxants allow the early extubation of myasthenic patients. Can J Anesth 2003; 50(6): 547-552. Martin C, Auffray J. La priode priopratoire du myasthnique. Enclycl Md Chir (Elsevier, ParisFrance), Anesthsie-Ranimation, 36-657-C-10, 1990, 1-8. Espinosa RER. Manejo anestsico del paciente con miastenia gravis. An Med Asoc Med Hosp ABC 2003; 48 (3): 156-161. Chevalley et al. Myasthenia gravis and postoperative ventilation. Can J Anesth 2001; 48 (5): 446-451 Baraka A. Anaesthesia and myasthenia gravis. Can J Anaesth 1992; 39(5): 476-486. Tllez-Zenteno JF et el. Myasthenia gravis and pregnancy: clinical implications and neonatal outcome. BMC Musculoskeletal Disorders 2004; 5: 42. Borel CO. Miastenia grave. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. 1ed. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana; 1999. Gonzlez-Machado JL et al. Anestesia en la miastenia gravis y enfermedades neuromusculares. En: Torres LM et al. Tratado de anestesia y reanimacin.1ed. Madrid: Ediciones Arn; 2001. p. 18291838. Krivosic-Horber R, Dpret T, Stojkovic T. Anesthsie et Myopathies. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-657-D-10, 2006; 1-13. Cook RI. Distrofia muscular de Duchenne. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. 1ed. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana; 1999. Stoelting SK, Dierdorf SF. Distrofia muscular. En: Stoelting RK, Dierdorf SF. Anestesia y enfermedad coexistente. 4ed. Madrid: Elsevier; 2003. p. 517521. Stoelting SK, Dierdorf SF. Hipertermia maligna.. En: Stoelting RK, Dierdorf SF. Anestesia y enfermedad coexistente. 4ed. Madrid: Elsevier; 2003. p. 716721. Payen de la Garanderie et al. Hipertermia maligna anestsica. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Anesthsie-Renimation, 36-412-E-10, 2004, 1-15 Rosenberg H, Shutack JG. Hipertermia maligna y otras miodistrofias de causa anestsica. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. 1ed. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana; 1999. p. 178.

9. El paciente con alteraciones digestivas


P.J. Sanz Martn, P. Villalba Mir, N. Garca Ruiz

INTRODUCCIN El trmino alteracin digestiva engloba una gran cantidad de patologas. En este captulo haremos referencia a las alteraciones que van a precisar un tratamiento quirrgico, dividindolas en las que necesitarn una actuacin urgente y las que conllevarn una ciruga programada. Merece una mencin aparte un elemento que no se puede considerar una alteracin digestiva, pero que por su asociacin con la ciruga abdominal se incluye en este captulo. Es la broncoaspiracin. BRONCOASPIRACIN Conceptos generales de la enfermedad La broncoaspiracin es el paso de material proveniente del estmago, esfago, boca o nariz hacia la trquea y los pulmones. Nos centraremos en el material proveniente del estmago que, ya sea por vmito o regurgitacin, puede introducirse en la va area. Este material puede ser slido o lquido, pudiendo provocar obstruccin de la va area y una posterior respuesta inflamatoria en el caso de ser slidos, neumonitis qumica y respuesta inflamatoria si son lquidos cidos y nicamente respuesta inflamatoria si son lquidos no cidos. Existen unos factores que hacen que aumente la probabilidad de la broncoaspiracin y de que empeore su pronstico: 1. Dependientes del contenido gstrico: - pH < 2,5.

- Volumen > 0,4 ml/kg. - Material particulado. - Mayor osmolaridad del contenido. - Contaminacin bacteriana del contenido. 2. Dependientes del paciente: sern aquellos que conlleven incompetencia de la laringe y del esfnter esofgico inferior, retraso del vaciado gstrico y un volumen elevado del contenido gstrico. - Disminucin del nivel de conciencia. - Ingesta reciente. - Ciruga urgente. - Traumatismos. - leo paraltico. - Oclusin intestinal. - HDA. - Descenso tono EEI: hernia de hiato y RGE. - Edad avanzada. - Dolor, ansiedad y estrs. - Embarazo. - Obesidad. - Diabetes. - Ingesta de alcohol. - Enfermedades neuromusculares. - Enfermedades del esfago. - Ciruga esofgica y abdominal alta. Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente La broncoaspiracin es una situacin cuyo tratamiento es nicamente de soporte, por lo que hay que hacer mayor nfasis en una bue115

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na deteccin de los pacientes de riesgo y tomar todas las medidas profilcticas necesarias. 1. Cumplir los ayunos mnimos recomendados. - Lquidos claros: 2 horas. - Otros lquidos: 6 horas. - Masticar chicle: 2 horas. - Leche materna: 4 horas. - Leche infantil y no humana: 6 horas. - Slidos: 6-8 horas. 2. Sonda nasogstrica. Su colocacin no debe ser rutinaria, pero s en los casos de oclusin intestinal. Retirarla antes de la induccin? Es una situacin que genera controversia, pero la mayora de los autores recomiendan su retirada para mantener la competencia del EEI. 3. Frmacos. - Anticidos No de rutina en pacientes sin riesgo. No los particulados. Citrato sdico 0,3M 30 mL. Efecto a los 15-20 min y duracin de 1-3 h. - Bloqueadores de la secrecin gstrica cida. + Antagonistas H2 de la histamina: Ranitidina Ciruga programada 150 mg vo noche antes IQ. 50-100 mg ev una hora antes IQ. Ciruga urgente 50-100 mg una hora antes IQ. + Inhibidores bomba de protones: Omeprazol Ciruga programada 40-80 mg vo noche antes IQ. 40 mg ev 30 minutos antes IQ. Ciruga urgente 40 mg ev 30 minutos antes IQ. + Estimulantes G-I: Metoclopramida Slo en pacientes de riesgo. NO en oclusin intestinal. 20 mg ev 30-90 min antes IQ. + Antiemticos: Droperidol y ondansetrn Slo en pacientes de riesgo. + Asociar varios frmacos Slo en pacientes de riesgo.

4. Induccin de secuencia rpida Tras una correcta preoxigenacin y mientras se realiza la maniobra de Sellick de presin cricoidea, se lleva a cabo la induccin anestsica con frmacos, pudiendo seguir una de las siguientes recomendaciones: + Suxametonio 1 mg/kg tras agente inductor. + Cebado con relajante No despolarizante previo al agente inductor y seguidamente suxametonio 1 mg/kg. + Rocuronio 1-1,2 mg/kg tras agente inductor. 5. Intubacin con paciente despierto. Cuando se prev dificultad a la intubacin. 6. Extubacin con paciente despierto. Los pacientes con riesgo de broncoaspiracin en la induccin, tambin lo presentan al despertar de la intervencin, por lo que ste es otro momento en el que hay que extremar las precauciones. Tratamiento de la broncoaspiracin El tratamiento bsico es de soporte. - Aspirar el contenido - Oxigenacin y ventilacin en funcin de las necesidades del paciente - Existen una serie de tratamientos controvertidos por la eficacia que se les atribuye. Unos autores promulgan su realizacin y otros defienden nicamente el tratamiento se soporte. Entre ellos encontramos: + Antibioterapia profilctica. Una pauta aceptada sera: Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g ev cada 8 h. Ciprofloxacino 400/8 h + Clindamicina 600/6 h ev si alergia. + Corticoides. + Lavado pulmonar. COMPLICACIONES EN CIRUGA ABDOMINAL URGENTE Las situaciones que precisan una ciruga abdominal urgente son mltiples y variadas. Si a ello aadimos el hecho de que cada cua-

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dro afecta de forma diferente a cada paciente y que cada paciente es diferente del resto de los dems, podemos conclur que no ser fcil prever lo que nos podemos encontrar en un caso de ciruga abdominal urgente. Pese a ello, intentaremos sintetizar al mximo y exponer las situaciones ms frecuentes que se nos podrn presentar. Los cuadros que podra precisar una intervencin quirrgica urgente podran encontrarse entre los siguientes: + Infecciones en vsceras abdominales: Apendicitis, colecistitis, divertculos de colon, salpingitis, abscesos hepticos... + Perforaciones viscerales: lcera gstrica o duodenal, cncer gstrico o colnico, intestino delgado, de un divertculo, perforacin traumtica de una vscera hueca... + Necrosis viscerales: Infarto intestinal, pancreatitis aguda, necrosis por oclusin intestinal... + Complicaciones postoperatorias: Dehiscencias de sutura, absceso postoperatorio, contaminacin peroperatoria, presencia de cuerpo extrao, perforacin operatoria de vscera hueca. + Hemoperitoneo por: Herida penetrante del abdomen, traumatismo abdominal, ruptura de un aneurisma de cualquier arteria intraabdominal, ruptura de un embarazo extrauterino, quistes y tumores ovricos, ruptura no traumtica de un rgano, hemorragias postoperatorias... Conceptos generales de la enfermadad Los pacientes que presentan patologa gastrointestinal subsidiaria de una intervencin quirrgica presentan ciertos cuadros que por s mismos podran considerarse una complicacin de su propia patologa de base. Estos cuadros provocan alteraciones y trastornos que empeoran el pronstico del paciente y que requieren una atencin especial. Las alteraciones que podran originar son:

Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base Son debidas a la falta de ingesta, a la formacin de terceros espacios y a las prdidas por vmitos, diarreas, fstulas, aspiracin por sonda NG, etc. Nos podremos encontrar con un paciente que presente: - Deshidratacin e hipovolemia. - Alcalosis con hipopotasemia si las prdidas son gstricas, situacin que favorece una alcalosis metablica que aumentar la excrecin de potasio por el rin. - Acidosis metablica con hipocloremia si las prdidas son ms distales. - Hemoconcentracin e hipopotasemia por la formacin del tercer espacio. - Hemoconcentracin y trastornos electrolticos ms severos por obstruccin del intestino grueso. - Acidosis metablica hipopotasmica por diarrea osmtica o por motilidad intestinal aumentada. Alteracin del estado nutricional Cualquier alteracin del aparato digestivo conllevar, en mayor o menor grado, un sndrome de malabsorcin de nutrientes que nos llevar a un estado de malnutricin. Segn el nivel del tracto intestinal que se vea afectado, habr malabsorcin de ciertos nutrientes en particular pero, por lo general, en estos pacientes se producir: - Descenso de las protenas plasmticas, como la albmina, encargada del transporte de frmacos entre otras funciones, lo que provocar una situacin similar a una intoxicacin o sobredosificacin de stos, por lo que se debern titular con la mayor cautela posible. - Dehiscencias de sutura por la desnutricin. Alteraciones hemodinmicas Pueden ir desde muy leves o incluso llegar a un estado de shock. Las causas pueden ser:

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- La prdida de lquidos, electrolitos y protenas. - Prdidas hemticas. - Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. - Shock sptico. - Shock cardiognico. Alteraciones renales Las insuficiencias renales agudas en estas patologas pueden deberse a alteraciones hemodinmicas y a cuadros infecciosos bsicamente. Complicaciones respiratorias En el caso de las peritonitis, se produce un aumento de la permeabilidad alveolocapilar que producir edema pulmonar lesional, causando SDRA. Tambin son probables las broconeumopatas con focos diseminados. En el caso de los hemoperitoneos, se puede causar un SDRA debido a las alteraciones hemodinmicas. Es el conocido como pulmn de shock. Una complicacin tarda podran ser las atelectasias causadas en un paciente cuya excursin ventilatoria estuviera disminuida por el dolor. Coagulopatas. Un paciente que haya llegado a un cuadro de sepsis podr desarrollar coagulopatas debidas a una coagulacin intravascular diseminada. Sindrome de fallo multiorgnico o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica Suele darse en pacientes con una patologa intestinal que hubiera derivado en una perforacin intestinal que causara una translocacin bacteriana. Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente En este tipo de pacientes, el preoperatorio que se debe solicitar es el mismo que para

cualquier otra intervencin quirrgica: Rx trax, ECG y analtica con bioqumica, hemograma y coagulacin. Podra ser muy til la determinacin de unos gases arteriales. Es de gran importancia que estas pruebas complementarias sean lo ms recientes posible. Deben someterse a una exploracin fsica exhaustiva y a una anamnesis completa que nos orienten hacia la presencia de las alteraciones caractersticas de la patologa abdominal que presenten para poder descubrirlas e intentar solucionarlas a la mayor brevedad posible. En el momento del inicio de la ciruga tiene que haberse solucionado la mayor cantidad posible de complicaciones. Las que suelen ser ms evidentes y las que reciben un tratamiento ms precoz son las hipovolmicas y las electrolticas. La optimizacin del paciente consiste en el tratamiento de las complicaciones que ya presente con la mayor celeridad posible. (Ver apartado Tratamiento). Monitorizacin recomendada La gran variedad de situaciones ante las que nos podemos encontrar hacen difcil recomendar una monitorizacin comn en todas ellas. Una monitorizacin estndar con ECG, pulsioximetra, PANI, capnografa y diuresis horaria parece ser recomendable para todos los casos. En funcin del estado de los paciente y de la gravedad del cuadro al que nos enfrentemos se podra aadir TA cruenta y PVC. Complicaciones intraoperatorias Las complicaciones expuestas anteriormente podran derivar en situaciones ms graves para el paciente. Estas situaciones estn ampliamente descritas en otros captulos de este manual. Tratamiento El tratamiento de las alteraciones digestivas debe ser el de la etiologa y el de las complicaciones. El tratamiento etiolgico se lleva-

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r a cabo, en la manera de lo posible, con la ciruga. El tratamiento de las complicaciones lo expondremos seguidamente. Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cidobase Replecin volmica Su objetivo es normalizar el gasto cardiaco y la presin arterial, evitando crear o agravar un edema pulmonar. Debe realizarse monitorizando la PVC, la TA y la diuresis. Inicialmente se utilizarn cristaloides, pudiendo asociarse coloides. Concentrados de hemates sern necesarios para mantener un hematocrito del 35%. Acidosis metablica Se trata con la administracin de bicarbonato de sodio cuando el pH en una gasometra arterial desciende por debajo de 7.20. Existen varias frmulas para determinar la cantidad de bicarbonato a administrar. En todos los casos se administran de una forma lenta la mitad de mEq resultantes y se realiza un nuevo control gasomtrico que determinar la conducta a seguir. - (Bic deseado- Bic medido) x 0,6 x peso en kg. - (Bic deseado- Bic medido) x 0,4 x peso en kg. - Dficit de Base x 0,3 x peso en kg. Tratamiento de las alteraciones del estado nutricional Una correcta nutricin perioperatoria es fundamental para la buena evolucin del paciente. La alimentacin enteral y parenteral en pacientes crticos pueden prevenir el sndrome de fallo multiorgnico. Tratamiento de las alteraciones hemodinmicas Inicialmente deben corregirse con una adecuada replecin volmica y la hemotransfusin en el caso de ser necesaria. En el caso

de ser insuficiente debera recurrirse al empleo de frmacos vasopresores e inotrpicos. Agonistas alfa: metoxamina y fenilefrina Provocan vasoconstriccin que origina un aumento de la TA y un descenso reflejo de la frecuencia cardiaca. A dosis altas disminuyen la perfusin renal Agonistas beta + Isoprotenerol + Simpaticomimticos: amrinona, milrinona y enoximona. Agonistas alfa y beta + Adrenalina < 0,3 g/kg/min efecto beta1 y beta2. 0,3-0,15 efecto beta1, beta2 y alfa. >0,15 efecto bsicamente alfa. + Noradrenalina: potente efecto alfa, tambin efecto beta1 y casi nulo beta2. Inicio 0,05 g/kg/min y por encima de 1,5 pone en riesgo el flujo esplcnico y perifrico. + Dopamina 0,05-2 g/kg/min efecto dopaminrgico. 2-5 g/kg/min efecto beta1. > 5 g/kg/min efecto beta1 y alfa. + Dobutamina Bsicamente beta1 y en menor medida Beta2 y alfa. Aumenta el ndice cardiaco. + Efedrina Efecto alfa y beta. Tratamiento de las alteraciones renales El primer paso consiste en la correccin de las alteraciones hemodinmicas y en tratar el shock. Si fuera insuficiente debera reactivarse la diuresis, pudindose utilizar: - Furosemida en perfusin hasta 1-2 g/24 horas. - Dopamina a 2-5 g/kg/min. Podra incluso llegar a ser necesario el hemofiltro o la hemodilisis.

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Tratamiento de las complicaciones respiratorias La oxigenoterapia preoperatoria es fundamental. Una correcta ventilacin intra y postoperatoria es el segundo escaln del tratamiento. Ventilacin controlada durante el postoperatorio inmediato (con o sin PEEP) y CPAP a la extubacin es una buena terapia para la hipoxia. Otras terapias aplicables en funcin de la situacin son: - Antibioticoterapia si hay sobreinfeccin. - Drenaje de los derrames pleurales. - Aspiracin bronquial en caso de atelectasias. - Evitar las sobrecargas hdricas. - Correcta analgesia para facilitar los movimientos ventilatorios. Tratamiento de las coagulopatas La prdida de los factores de la coagulacin debera tratarse con la administracin de plasma humano. La tasa de protrombina no debera descender del 60-70%. Tratamiento del fallo multiorgnico Consiste en el tratamiento de soporte de todos los cuadros que se hayan desencadenado y que se han explicado con anterioridad. Posibles complicaciones postoperatorias En la situacin que nos encontramos, las posibles complicaciones postoperatorias podra considerarse que sera el agravamiento de las que ya estaban presentes en el pre e intraoperatorio o la aparicin de las complicaciones anteriormente desarrolladas que no hubieran hecho acto de presencia hasta el momento. Tratamiento de las complicaciones postoperatorias Al ser las mismas complicaciones, el tratamiento se considera que debe ser el mismo.

COMPLICACIONES EN CIRUGA ABDOMINAL PROGRAMADA Las complicaciones que pueden aparecer en la ciruga abdominal programada son las mismas que tienen lugar en las intervenciones abdominales urgentes y que han sido explicadas anteriormente. Por este motivo, en este apartado detallaremos cules son las complicaciones con mayor probabilidad de producirse en las intervenciones quirrgicas programadas ms comunes. Ciruga del esfago Las intervenciones realizadas a este nivel podran ser: esofagostoma, diverticulectomas, funduplastias, esofaguectomas... - Complicaciones pre e intraoperatorias: Broncoaspiracin. Alteraciones ventilatorias por antecedentes de tabaquismo. Fallo cardiaco por miocardiopata alcohlica. Malnutricin y deshidratacin. - Complicaciones postoperatorias: Las respiratorias son las ms frecuentes, incluyendo las causadas por el dolor. Fallo multiorgnico por hemorragia y fugas anastomticas. Ciruga del estmago Podran incluirse la reseccin gstrica, perforacin gstrica, ulcus pptico... - Complicaciones pre e intraoperatorias: Broncoaspiracin. Hipovolemia. Trastornos hidroelectrolticos y de la funcin renal. Alteraciones hemodinmicas por hipovolemia y anemia. - Complicaciones postoperatorias: Alteraciones respiratorias, incluida la causada por analgesia insuficiente. Hemorragias. leo paraltico. Hipotermia.

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Ciruga del intestino delgado Incluiramos apendicectoma, divertculo de Meckel, ostomas, resecciones intestinales, cierre de fstula entrica, dehiscencias de sutura, drenaje de absceso peritoneal... - Complicaciones pre e intraoperatorias: Broncoaspiracin. Deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas. Malnutricin. Alteracin de la funcin ventilatoria. Sepsis y alteraciones hemodinmicas. - Complicaciones postoperatorias: Sepsis que puede derivar en fallo multiorgnico. Alteraciones hemodinmicas. Alteraciones respiratorias. leo paraltico. Ciruga de la va biliar Colecistectoma, colangiografa, coledocotoma, drenaje de la va biliar, colecistoyeyunostoma, tumoraciones de la va biliar... - Complicaciones pre e intraoperatorias: Broncoaspiracin. Alteraciones de la mecnica respiratoria. Deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas y de la hemodinamia. Alteraciones de la funcin heptica y de la coagulacin. - Complicaciones postoperatorias: Alteraciones de la funcin respiratoria, tambin por dolor. Neumotrax. Ciruga del pncreas Intervenciones como drenaje de pancreatitis o pseudoquistes, pancreatectomas o intervencin de Whipple. - Complicaciones pre e intraoperatorias: Broncoaspiracin. Malnutricin por alcoholismo. Fallo cardiaco por miocardiopata alcohlica. Patologa respiratoria en un elevado porcentaje de los casos.

Deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas. Alteraciones hemodinmicas por tercer espacio y sangrado. Fallo renal por depsito de pigmentos biliares (se debe mantener una volemia correcta y utilizar diurticos osmticos como el manitol). Alteraciones de la glucemia. Coagulopatas. - Complicaciones postoperatorias: Trastornos electrolticos e hipocalcemia Hipovolemia. Hipotermia. Hiperglucemia. Ciruga de la pared abdominal Hernias y eventraciones. - Complicaciones pre e intraoperatorias: Broncoaspiracin. Alteraciones hidroelectrolticas. - Complicaciones postoperatorias: Retenciones urinarias en el caso de anestesia regional. Ciruga del colon Podramos incluir: proctocolectoma total, colectoma parcial, colostoma, cierre de colostoma y ciruga reparadora. - Complicaciones pre e intraoperatorias: Broncoaspiracin si hay obstruccin intestinal. Alteraciones respiratorias. Alteraciones hemodinmicas y electrolticas. - Complicaciones postoperatorias: Alteraciones ventilatorias. Alteraciones hemodinmicas y electrolticas. Ciruga laparoscpica Existe en este manual un captulo dedicado ntegramente a la ciruga laparoscpica en el que se detallan ampliamente las complicaciones derivadas de esta tcnica quirrgica.

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BIBLIOGRAFA
1. Hurford, Bailin, Davison et al. Problemas intraanestsicos. Anestesia. Massachussets General Hospital. Madrid: Marbn Libros; 2005. p. 276295. 2. Hurford, Bailin, Davison et al. Anestesia en ciruga abdominal. Anestesia. Massachussets General Hospital. Madrid: Marbn Libros; 2005. p. 310328. 3. Hurford, Bailin,Davison et al. Apndice de frmacos de uso frecuente. Anestesia. Massachussets General Hospital. Madrid: Marbn Libros; 2005. p. 642-682. 4. Horay, Alhomme, Bunodire et al. Principios generales de anestesia y reanimacin en ciruga abdominal en el adulto. Anestesia Reanimacin. Encyclopedie Medico Chirurgicale. Elsevier. Paris. 2000. Fa 36-560-A-10. 5. Horay, Alhomme, Bunodire et al. Anestesia y rea-

nimacin en ciruga abdominal urgente del adulto. Encyclopedie Medico Chirurgicale. Elsevier. Paris 2000. 36-568-A-10. 6. Torres, Aguilar, de Andrs et al. Anestesia en ciruga abdominal. Tcnicas laparoscpicas. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Madrid: Arn Ediciones; 2001. p. 2243-2284. 7. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007; 104(3): 689-702.

8. Hines R, Barash PG, Watrous G, o,Connor T. Complications occurring in the postanesthesia care unit: a survey. Anesth Analg 1992; 74(4): 503509. 9. Rochera Villach, MI. Vmito y aspiracin. Clase terica de la SCARTD para el primer ciclo de Formacin Continuada en Anestesiologa. Barcelona 2004.

10. El paciente hepatpata


J.L. Gmez Agraz, H. Alonso Alvarez, G. Brugal Olivella, M.T. Rius Ramrez

CONCEPTOS GENERALES DE LA ENFERMEDAD Anatoma El hgado es un rgano constituido por dos lbulos, con dos tipos de clulas: Hepatocito encargado de las funciones tpicas del hgado, sntesis y metabolizacin. Clulas de Kupffer con funcin inmunolgica. Presenta tambin doble irrigacin con un 25% del gasto cardiaco, que es efectuado por: Arteria heptica, rama del tronco celaco con un 25% del flujo total pero con alta tasa de O2. Vena porta que viene del territorio esplcnico y representa un 75% del flujo pero con menor proporcin de O2. El flujo sanguneo heptico viene regulado de varias maneras: Intrnsecamente: Autorregulacin para mantener el riego de rganos nobles independientemente de la tensin arterial. Control metablico, ante variaciones de presin de O2, CO2 y pH, as: - Aumenta el flujo de la arteria heptica, ante hipoxemia y descenso del pH. - Disminuye el flujo de la arteria heptica, ante variaciones positivas o negativas de la presin de CO2. Compensacin entre los sistemas porta y heptico para mantener el flujo san-

guneo heptico, mediado por la adenosina. Extrnsecamente: SNV: La estimulacin simptica produce una vasoconstriccin y liberacin a torrente circulatorio de unos 500 cc. ante situaciones de shock. Hormonal: Existen receptores y en el sistema arterial y en el portal. Funcionalismo heptico: Existen funciones: Metablicas: Metabolismo de los hidratos de carbono: Se encarga de la homeostasis de la glucosa, lo que nos puede llevar a hipoglucemias, propiciado por el ayuno previo en el hepatpata, durante la fase perioperatoria. Metabolismo de las grasas: Sntesis de colesterol, fosfolpidos y lipoprotenas. Metabolismo proteico: Destacando por su inters en las repercusiones anestsicas: - Interviene en la sntesis de la mayora de los factores de coagulacin (vitamina K dependientes o no), lo que nos lleva a coagulopatas. - Sntesis de albmina, cuya vida media de dos a tres semanas determina que no se aprecie descenso en el fallo agudo heptico, pero s en el subagudo y crnico, que nos producir un aumento de la fraccin libre de frmacos lipoflicos (barbitricos, benzodiazepinas
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y narcticos) aumentando el grado de aclaracin y acortando su vida media. - Sntesis de colinesterasas plasmticas responsables de la degradacin de la succinilcolina, mivacurio y anestsicos locales tipo ster, aunque su repercusin slo se suele manifestar en los fallos hepticos severos. - Sntesis de otras protenas, como ceruloplasmina, haptoglobulina, antitrombina III. - Transformacin del amonio en urea evitando hiperamoniemia responsable de la encefalopata - Metabolizacin de la bilirrubina, su fallo conlleva hiperbilirrubinema conjugada. Inmunolgicas: Las clulas de Kupffer impiden el paso de antgenos, bacterias y toxinas a circulacin sistmica procedentes del tracto intestinal. Biotransformacin de frmacos: Con la conversin de substancias liposolubles a hidrosolubles, situacin que se efecta en el retculo endoplsmico liso, lo que puede llevar a un descenso en la eliminacin de frmacos y detoxificacin de metabolitos de degradacin, lo cual es efectuado por reacciones de tipo: Fase I: oxidacin/reduccin y catalizacin mediante el citocromo P 450. Fase II: por conjugacin.

- El protxido de nitrgeno no afecta al flujo sanguneo heptico. Agentes intravenosos: - Opiceos y bloqueantes neuromusculares carecen de accin prctica sobre el flujo sanguneo heptico. - Los inductores anestsicos producen descensos mnimos. Efectos de la ciruga: Para la mayor parte de los autores, es la principal causante del descenso de flujo sanguneo heptico, aunque es en la ciruga intraabdominal donde se producen los mayores descensos, mientras en la extraabdominal son bastante menos marcados. As pues, toda hepatopata previa puede ser exacerbada por el binomio anestesia-ciruga, evolucionando a una insuficiencia heptica, que puede ser mortal. Esto depende principalmente del tipo y extensin de la alteracin funcional heptica previa, por lo tanto es fundamental la valoracin preanestsica de la misma, mediante la historia clnica, test de funcin heptica y serologa, buscando signos de lesin hepatocelular y de alteracin de la sntesis. Tipos de hepatopatas Parenquimatosas agudas. Vricas, farmacolgicas y alcohlicas. Parenquimatosas crnicas. Colostsicas. Hepatopatas agudas Su diagnstico ser serologico, el riesgo del hepatpata es directamente proporcional a su disfuncionalidad, el diagnstico del grado de hepatopatia aguda se efectuara mediante determinacin de: AST (GOT) y ALT (GPT): su elevacin es indicadora del dao hepatocelular. Actividad de protrombina: Tiene ms un significado pronstico. Actividad del plasmingeno: Su disminucin es directamente proporcional a su severidad.

El binomio anestesia-ciruga Puede actuar sobre una hepatopata, precipitando un fallo heptico, siendo su riesgo proporcional al tipo y extensin de la misma. Efectos de la anestesia: Anestsicos inhalatorios: - Los vapores halogenados de uso actual (sevofluorano y desfluorano), producen leves descensos del flujo sanguneo heptico, pero con un aumento del aporte de O2 que lo compensa, aumentando el flujo de la arteria heptica.

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Ante un cuadro de hepatitis aguda se debe suspender la ciruga electiva, y si se trata de ciruga urgente, deberemos restringir los frmacos hepatotxicos y mantener el flujo sanguneo heptico. Tambin hay que considerar el riesgo de contagio y accidente laboral, con produccin de enfermedad ocupacional. Hepatopatas crnicas Se trata de una inflamacin heptica de ms de 24 semanas y que se puede dividir segn la biopsia en: Hepatitis crnica persistente: Que es una inflamacin de los tractos portales, mnima necrosis y sin ruptura de la arquitectura portal, es asintomtico con leves elevaciones de las transaminasas y no suele aumentar el riesgo quirrgico Hepatitis crnica activa: Es una inflamacin difusa con ruptura de la arquitectura heptica, con elevacin de las transaminasas, descenso de la albmina, aumento del tiempo de protrombina, si no presenta clnica no eleva el riesgo, pero si existe clnica se debe mejorar al mximo el estado previo para disminuir el mismo. Cirrosis: Presenta una fibrosis acusada y regeneracin nodular, gran parte son alcohlicas aunque existen otras causas como las colostsicas que se producen ante la obstruccin al drenaje biliar, y que pueden ser: Intraheptica en membrana canalicular biliar. Ictericia obstructiva en vas biliares. Fisiopatologa La insuficiencia heptica se suele acompaar de alteraciones del funcionalismo renal constituyendo el llamado sndrome hepatorrenal, cuyas caractersticas son: Reduccin del flujo sanguneo renal, de la filtracin glomrular, y diuresis con retencin sodio y agua, adems de una serie de alteraciones metablicas que sern:

Alteraciones del equilibrio cido base, alternando acidosis y alcalosis. Hipo e hiperglucemia. Hipoproteinemia, hiperamoniemia y balance negativo del nitrgeno. Alteraciones electrolticas. CONSIDERACIONES EN LA VALORACIN PREANESTSICA Y OPTIMIZACIN DEL PACIENTE Las pruebas de funcin heptica intentan determinar la existencia de enfermedad heptica preoperatoriamente y facilitar el diagnstico diferencial de insuficiencia heptica en el postoperatorio, aunque deberemos considerar el elevado grado de reserva fisiolgica del hgado, que permite estar asintomtico, con solo un tercio del parnquima heptico funcionante. Exploracin del funcionalismo heptico: Albuminemia: Nos informa de la capacidad de sntesis heptica, es til en hepatopata crnica y no as en las agudas, por su vida media de dos a tres semanas. Tiempo de protrombina: Su alargamiento a expensas del factor II de sntesis exclusiva heptica y que no responde a Vit K es indicativo de un fallo hepatocelular grave. Transaminasas: GPT (AST aspartatoaminotransferasa), GOT (ALT alaminotransferasa) son indicativas de la integridad celular, si se descartan otras causas de lesin celular que justifiquen su elevacin, si son indicativos de afectacin heptica. Bilirrubina: Su elevacin produce la ictericia, aunque no existe una correlacin directa entre el grado de ictericia y el grado de enfermedad heptica. Exploracin de las clulas de Kupffer: su misin es fagocitar las bacterias, endotoxinas, virus y antgenos del territorio intestinal y esplcnico que llegan va porta, con lo que si no se destruyen, pasarn al

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torrente circulatorio y as se detectar aumento de gammaglobulina. Los factores determinantes de morbimortalidad son: Ciruga urgente. Coagulopata preoperatoria (descenso de protrombina). Elevacin de la bilirrubina. Encefalopata. Ascitis. Albuminema menor de 3,5 g/ dl. Alteraciones extrahepticas asociadas: Encefalopata. Miocardipata. Coagulopata. Alteraciones renales o hidroelectrolticas. Preparacin preoperatoria Debe incidir prioritariamente en el control de la ascitis, la encefalopata y normalizar al mximo la coagulacin. As en general: Mantener el tratamiento previo considerando que puede incluir beta bloqueantes para reducir la presin portal. Dieta: Restriccin de sodio a 2 g/da, protenas a 20 g/da y agua a 1.500 cc./da. Control de la coagulopata: Mediante Vit. K 10 mg/da, transfusin de plaquetas para llegar a las 100.000 y plasma fresco si fuera necesario. Ascitis: Dieta y diurticos para disminuir el peso en 500 g. da, si se recurre a paracentesis se deber de compensar la volemia. Encefalopata: Se trata de una alteracin del estado mental, evolutva a coma, con confusin, hiperreflexia y alteraciones de EEG y PIC. Trataremos sus factores desencadenantes: Exceso de nitrgeno en dieta: Compensando las alteraciones hidroelectrolticas como (hipernatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, acidosis).

Disminuir el amonaco: - Administrando neomicina para frenar su produccin por las bacterias intestinales. - Laxantes como la lactulosa para dismunir su absorcin. - Control de la cantidad de protenas en la ingesta (1-1,5 g/ kg). La aproximacin preoperatoria al paciente con hepatopata sospechada o conocida, precisar segn Patel de historia, anamnesis, exploracin, y laboratorio que nos puede detectar: Asintomtico o analtica alterada (hepatopata no filiada) Ciruga electiva, precisa de diagnstico previo a la ciruga. Ciruga urgente vital, precisa de optimizacin preoperatora. Hepatopata aguda Hepatitis aguda: - Ciruga urgente vital, precisa optimizacin preoperatoria. - Ciruga electiva, diferir hasta mejor condicin. Hepatitis fulminante considerar trasplante heptico Hepatopata crnica Cirrosis, la clasificaremos segn la escala de Child-Pugh (Tabla I): - Child C, considerar trasplante heptico o alternativas a la ciruga. - Child B, considerar alternativas a la ciruga. - Child A, ciruga. No cirrtica: ciruga Contraindicaciones de la ciruga electiva en pacientes con cirrosis: Hepatitis vrica aguda. Hepatitis alcohlica aguda. Hepatitis fulminante. Hepatitis crnica severa. Cirrosis Child C. Coagulopata severa: plaquetopenia menor de 50.000/ mm3, y tiempo de protrombina mayor de 3 seg tras administracin de Vit. K.

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Tabla 1. Clasificacin de Child-Pugh. Puntos Albmina Prolongacin en seg. del tiempo de protrombina Bilirrubina (mg/dl) Ascitis Encefalopata 1 > 3,5 <4 <2 Ausente NO 2 2,8-3,5 4-6 2-3 Moderada G I-II 3 <2,8 >6 >3 A tensin G III-IV

Clase A = 5-6 puntos; Clase B = 7-9 puntos; Clase C = 10-15 puntos


Para enfermedades coloestsicas, cuando la bilirrubina es desproporcionalmente elevada en relacin al grado de disfuncin heptica, se punta con: 1 a bilirrubina < de 4 mg, 2 a bilirrubina de 4-10 mg y 3 si sta es mayor de 10 mg.

Complicaciones extrahepticas severas: hipoxemia, miocardiopata, ICC, insuficiencia renal aguda. Aunque muchas de las veces como indicbamos antes, no nos van a aparecer datos analticos y clnicos que nos orienten sobre su patologa heptica. Premedicacin Depender del grado de afectacin. En general, en el cirrtico deber ser mnima o nula con referencia a neurolpticos, opiceos y benzodiacepinas, pero s se deber administrar omeprazol y citrato sdico, por el mayor riesgo de hemorragia digestiva alta y de broncoaspiracin. Un factor a considerar aparte es el paciente VHC+ en el que, al estar en tratamiento con interfern, deberemos valorar los efectos secundarios de este producto, como son: Plaquetopenia: con el consiguiente riesgo hemorrgico aadido. Granulocitopenia: determinante de un aumento del riesgo de infecciones. Alteraciones neurolgicas: las cuales, en caso de la realizacin de tcnicas locorregionales, si se presentasen durante el postoperatorio, nos precisaran de la realizacin de un diagnstico diferencial con alteraciones neurolgicas secundarias a la tcnica anestsica locorregional, para diag-

nstico de su etiologa y consiguiente tratamiento. Conociendo la fisiologa y fisiopatologa heptica, la frecuente inespecificidad de las pruebas complementarias y la accin descompensadora en el hepatpata, del binomio anestesia-ciruga, con ms protagonismo de esta ltima, pasaremos a considerar que, una vez tenemos optimizado preoperatoriamente al paciente, deberemos realizar la tcnica anestsica que se considere indicada e intentar la recuperacin de la accin agresiva de la intervencin. Manejo anestsico En primer lugar depender del grado de hepatopata y del tipo de ciruga, si es abdominal o no; as pues, considerando la clasificacin de Child-Pugh y el algoritmo de actuacin de la Patel, determinaremos la tcnica anestsica y el grado de monitorizacin para atender las posibles complicaciones. Con respecto a la tcnica anestsica partiremos de la premisa de que, siempre que la coagulacin sea normal y el tipo de ciruga lo permita (ciruga infraumbilical y de extremidades), se optar por una tcnica locorregional, y con monitorizacin estndar de la tcnica, prestando especial atencin a las variaciones tensionales por su posible repercusin en el flujo sanguneo heptico. Pero,

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considerando que, si existe descenso de la actividad de protrombina o plaquetopena, se deber intentar corregir previamente con Vit. K y plaquetas, evitando las tcnicas locorregionales por el riesgo de hematoma espinal. Los anestsicos locales: Los de tipo amida son metabolizados en el hgado; su velocidad de metabolizacin es paralela a su duracin de accin, y sus vidas medias se prolongan en el fallo heptico, aumentando el riesgo de toxicidad. Los de tipo ster son metabolizados por colinesterasas plasmticas y as se puede ver aumentada su vida media. Caso de usar una anestesia general, que ser en el resto de los casos salvo contraindicacin expresa de la intervencin, deberemos considerar: En la premedicacin ya explicada anteriormente, el citrato y omeprazol, por el riesgo de broncoaspiracin es obligado, y optativo con respecto al uso de benzodiacepinas, opiceos, y neurolpticos. Respecto al diazepam y midazolam presenta vida media prolongada, aunque es ms seguro el uso del midazolan. En la tcnica anestsica, deberemos considerar efectuar una induccin de secuencia rpida, por el riesgo de broncoaspiracin aumentado por la presencia de ascitis y varices esofgicas. Induccin: - Consideraremos en general la tolerancia cruzada entre alcohol y barbitricos, lo cual precisa que en cirrosis alcohlicas, son necesarias mayores dosis. Por el contrario, la hipoalbuminemia puede recomendar reducir la dosis de tiopental. - Respecto al propofol presenta ligera prolongacin de su vida media, aunque preocupa ms la posible hipotensin que produce por accin vasodilatadora con la consiguiente repercusin en el flujo sanguneo heptico.

- Etomidato: Unin a protenas del 70% y metabolismo heptico, determina aumento de la vida media. - Ketamina: Asociada al propofol puede compensar la hipotensin sin sobrepasar las dosis analgsicas. Indicado en pacientes con hipotensin y shock, en proporcin 100 mg de propofol/50 mg de ketamina. Bloqueo neuromuscular: - La eleccin del mismo depender del papel del hgado en la metabolizacin del bloqueante neuromuscular, y del dficit de colinesterasas plasmticas. En el hepatpata se puede presentar una apnea prolongada ante el uso de succinilcolina, como bloqueante neuromuscular despolarizante; aunque en los pacientes con insuficiencia heptica, deberemos de considerar que presentan una cierta resistencia a los bloqueantes neuromusculares, que se asocia a la prolongacin del efecto relajante; es decir, se precisan dosis iniciales ms altas, pero tras la obtencin de un bloqueo satisfactorio, su recuperacin es ms lenta. Se puede considerar como ms seguros los bloqueantes bencilisoquinoleicos (atracurio y cisatracurio) por su metabolizacin por la va de Hoffman. Opiceos: Su uso no empeora ni el flujo sanguneo heptico, ni el aporte de O 2. - Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y morfina tienen poco alterada su aclaracin, con leve alargamiento de su vida media; no olvidar la induccin del espasmo de esfnter de Oddi, aunque de baja incidencia. - La vida media del remifentanilo es independiente de la funcin heptica. Anestsicos halogenados: Presentan eliminacin pulmonar pero biotransformacin heptica va oxidativa del P 450, as se prefiere isofluorano y desfluorano, con

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tasas de metabolizacin heptica de 0,02% y 0,002%, respectivamente. Monitorizacin recomendada Deberemos considerar la especfica del tipo de ciruga, si fuese un paciente ASA I, y luego el considerar la que precisara segn el grado de hepatopata o de reserva heptica, si de principio no existe contraindicacin para la ciruga. As tendremos: Paciente asintomtico: monitorizacin especfica, requerida por el tipo de ciruga. Hepatpata crnico no cirrtico o Child A deberemos atender a: Si se puede, tcnica locorregional. Se efecta sta con especial atencin a que no existan variaciones tensionales que comprometan la perfusion heptica, y atendiendo a la respuesta a los frmacos de sedacin que se usen. Si ha de ser anestesia general: - Durante la premedicacin, atencin a la respuesta a la misma, para lo cual se precisar contacto permanente con el paciente, y pulsioximetra, incluso antes de la induccin. - Durante la induccin y el preoperatorio: Debemos atender a: Las variaciones tensinales que repercutan sobre la perfusion heptica, as pues en ciruga potencialmente sangrante o con alteracin de coagulacin no bien recuperada precisar control de tensin arterial cruenta y control de presin venosa central para hacer frente a las prdidas, as como va para controles analticos de coagulacin, ionograma y serie roja. Control del grado de conscienca con BIS o entropa para intentar dosificar al mximo e individualmente las benzodiacepinas y los halogenados. Control del grado de bloqueo neuromuscular: Al precisar una mayor

dosis para la intubacin, pero con un alargamiento en su duracin de accin, con lo que de esta manera podremos dosificar ms correctamente los bloqueantes neuromusculares. Control respiratorio con pulsioximetra y capnografa. ECG. Diuresis horaria. - Durante el despertar: Si hemos dosificado bien los elementos de mantenimiento, obtendremos un despertar suave que no nos incida en esfuerzos o hipertensiones que nos puedan inducir un cuadro hemorrgico. Hepatpata Child B: Precisar de una buena preparacin preoperatoria, respecto a la coagulacin, dieta, diuresis y alteraciones hidroelecrolticas ya explicadas en la preparacin preoperatoria, con esto es asumible el riesgo excepto para hepatectomas ampliadas o ciruga cardiaca. Con respecto a tcnicas locorregionales, actuar siguiendo el esquema anterior, pero considerando que la sedacin habra de ser mnima o nula. En anestesia general: Deberemos considerar lo anteriormente explicado, ms controles durante la ciruga de coagulacin, ionograma y serie roja seriados cada hora, as como atender a un patrn respiratorio muy estricto en monitorizacin por los problemas de presin por la ascitis. - Actualmente ha aparecido LiMON, un mtodo no invasivo de monitorizacin de la funcin heptica, basado en el control de la eliminacin del verde de indocianina ICG-Pulsion que se inyecta y se detecta con un dedal translumnico, como el pulsioxmetro y nos permite controlar SpO2, Fc (frecuencia cardiaca), PDR (aclaracin plasmtica), R15 (tasa de retencin cada 15), ICG (ndice de aclaracin),

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BV (volumen de sangre circulante). Pudiendo ser una monitorizacin de mucha utilidad en el postoperatorio. El tratamiento de las posibles complicaciones intraoperatorias detectadas por la monitorizacin efectuada no difiere especialmente del resto de otros pacientes, considerando sus peculiaridades: Fluidoterapia: Difcil por el aumento de agua corporal total por ascitis, descenso de funcin renal y formacin de un tercer espacio, asociado a un descenso del volumen intravascular, debiendo evitarse pues las sobrecargas de lquidos y administrar soluciones sin sodio para recuperar las prdidas de lquido asctico. Debemos evitar la hiperventilacin, que puede agravar tetania y arritmias. La reposicin de sangre debe ser lenta para evitar intoxicacin por citratos presentes en las bolsas de sangre a transfundir. POSIBLES COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Dependern del campo y entidad quirrgica. En cualquier caso son los descensos de flujo sanguneo heptico por hipotensin, las maniobras quirrgicas y problemas hemorrgicos, los ms importantes determinantes de este tipo de complicaciones, sin olvidar el riesgo de la contaminacin del personal sanitario. Tratamiento Hipotensin: por sobredosis de anestsicos, hemorragias o situacin cardiocirculatoria que requerir tratamiento etiolgico, con buena reposicin de volemia de cristaloides considerando restriccin de lactato, y prefiriendo el glucosado al 5% adems de expansores del plasma y albmina al 5%, incluso si fuera necesario drogas vasoactivas. No debemos olvidar que el uso previo mantenido de Antabus para la deshabituacin alcohlica puede producir hipotensin intraoperatoria.

Maniobras quirrgicas. No perdiendo de vista el campo quirrgico ni las maniobras del cirujano, advirtindole sobre las que influyen en el paciente segn las variaciones de monitorizacin. Hemorragias, precisar de la administracin de sangre y derivados segn los controles de coagulacin que vayamos realizando. Profilaxis de la contaminacin del personal sanitario con proteccin de barrera.

POSIBLES COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Estn en funcin de las agravaciones de las circunstancias previas quirrgicas, o la presentacin de las complicaciones propias de la fisiopatologa de descompensacin heptica: Prolongacin de los efectos de los anestsicos intravenosos o inhalatorios. Anuria dentro del sndrome hepatorrenal. Reduccin del volumen plasmtico. Broncoaspiracin. Encefalopata heptica. Inicio o continuacin de una hemorragia bien gastrointestinal alta previa, o del campo quirrgico. Delirium tremens por deprivacin alcohlica. Contaminacin del personal sanitario. Infeccin. Tratamiento El mejor tratamiento de la prolongacin de los efectos de los medicamentos anestsicos es una prevencin con una correcta monitorizacin del bloqueo neuromuscular y del nivel de conciencia con BIS o entropa y ,en caso de presentarse, paciencia y esperar sin forzar el despertar. Sndrome hepatorrenal: Es tpico de cirrticos con hipertensin portal y ascitis y se caracteriza por oliguria progresiva, elevando urea y creatinina plasmticas, y el resto de caractersticas inicas y de laboratorio ya descritas anteriormente. No usar los

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AINES (se recomienda el uso de paracetamol y mrficos y, en caso de uso de metamizol, deber dosificarse a mitad de dosis). Tampoco debern usarse aminoglucsidos, pues pueden agravar el cuadro. Se considera que el uso de manitol previene el fallo renal, pero lo ms importante es mantener el volumen intravascular. La reduccin del volumen intravascular es secundaria a la reaparicin de ascitis si es que exista previamente. Reaparecer en 48 horas, as se nos puede generar hipotensin y oligoanuria, que precisa de una hidratacin vigorosa asociada a albmina. La hidratacin precisar de glucosa al 5% pero bajo control de BM test y segn su resultado, dosificaremos la insulina. La broncoaspiracin precisa de continuar la prevencin con citrato y omeprazol, e intentar que mantenga un buen nivel de conciencia, habiendo superado los efectos de los elementos usados durante la anestesia, aunque ante el descenso nivel de conciencia por encefalopata y la hiperpresin por la ascitis es una complicacin frecuente y difcil de evitar. Agravamiento de la encefalopata, precisar el mantenimiento de las medidas de mejora de la misma, usadas prequirrgicamente. La hemorragia de vas altas digestivas, agravada o en el campo quirrgico, precisar mantener el volumen circulante y su efectividad con sangre y sus derivados, considerando el aporte de los mismos segn los controles seriados de coagulacin y la indicacin del Servicio de Hematologa. Ante su sospecha, si existe hipertensin portal se administrarn 50 mg de ranitidina, ms 0,5 mg de somatostatina (para disminuir presin en territorio portal), ms 10 mg de metoclopramida. Delirium tremens por deprivacin alcohlica, aparece entre 48-72 horas despus de dejar de beber; presenta temblores, alucinaciones, desorientacin, ms signos de

hiperactividad autnoma (diaforesis, hipertensin, taquicardia e hiperpirexia) y convulsiones; la analtica detectar hipomagnesemia, hipopotasemia y alcalosis respiratoria. Se tratar con diazepam 5-10 mg i.v. cada 5 minutos hasta la sedacin del paciente, ms un beta antagonista para controlar la hiperactividad del simptico, adems de control de las alteraciones inicas ya comentadas con magnesio y potasio suplementarios. La contaminacin del personal sanitario precisa de aviso al mismo de hepatopata y utilizar por todo el personal sanitario los medios de proteccin de barrera para profilaxis de la contaminacin vrica. La infeccin precisar de prevencin y/o tratamiento con antibioticoterapia profilctica o especfica segn antibiograma

BIBLIOGRAFIA
1. Aguilera L, Garca-Pascual E. Fisiologa y monitorizacin de la funcin heptica. En: Torres Morera LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin Madrid: Arn; 2001. p. 415-423. 2. Staender S, Kindler C. Hepatopatas. En: Anestesiologa y Reanimacin. Madrid: Editores Mdicos; 2005. p. 300-301. 3. Sanz J, Olmedilla L, Perez Pea JM. Hepatopatas agudas. En: Fraile et al. Manual de Medicina Preoperatoria. Madrid: Cirsa; 1999. p. 323-327. 4. Olmedilla L, Prez Pea JM, Sanz J. Hepatopatas crnicas. En: Fraile et al. Manual de Medicina Preoperatoria. Madrid: Cirsa; 1999. p. 329-334. 5. Ziser A, Plevak, Wiesner RH, et al. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anaesthesia and surgery. Anesthesiology 1999; 90: 4253. 6. Rabanal Llevot JM, Gutirrez Garca de los Salmones M, Maguregui Ituo, et al. Manejo anestsico del hepatpata. Implicaciones anestsicas. Act Anest Reanim (Madrid) 2001; 11 (2): 45-62. 7. Ua R, Ureta MP, Ua S, et al. Anestesia en pacientes con SIDA y otras enfermedades transmisibles. En: Torres Morera LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Madrid: Arn; 2001. p. 18391853.

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8. Patel T. Surgery in the patient with liver disease. Mayo Clin Proc 1999; 74(6): 539-539. 9. Aez C, Saludes J, Pelegri D et al. Anestesia en ciruga abdominal. Tcnicas laparoscpicas. En: Torres Morera LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Madrid: Arn; 2001. p. 2243-2284. 10. Dilley MP, Ettori F, Marty J et al. Anestesia y cuidados intensivos en ciruga portal y heptica (incluido trasplante heptico). Enciclopedia Medico-Quirrgica E-36-562-A-10. 2004. 11. Alvarez Gmez JA. Utilizacin de bloqueantes neuromusculares en insuficiencia heptica y trasplante heptico. Act Anest Reanim (Madrid) 2002; 12(2): 83-89. 12. Saitoh Y. Drugs to facilitte recovering of neuromuscular blockade and muscle strnegth. J Anesth 2005; 19 (4): 302-308. 13. Ortega R, Calahorra B, Gines P. Vasoconstrictores en el tratamiento del sndrome hepatorrenal. Nefrologa 2002; XXII (suppl): 56-61.

14. Mark R. Ezequiel. Hepatopatas. En: Manual de Anestesiologa. Nuevas Pautas de la ASA. Momento Medico; 2004. p. 47-48. 15. Murcia M, Gimeno A, Errando CL. Anestesia en Ciruga Heptica de Sesiones de Formacin Continuada en 17- I- 2006 en SARTD de CHGU de Valencia. Disponible en la direccin electrnica: http://chguv.san.gva.es/Descargas/AreaMedica/Se rvQuir/AnestRea/Murcia_AnestesiaCirugiaHepatica-CHGUV170106.pps 16. Ripoll A. Anestesia en HIV y Hepatitis de Sesiones de Formacin Continuada del 4-VII-2.006 del SARTD de CHGU Valencia. Disponible en la direccin electrnica: http://chguv.san.gva.es/Descargas/AreaMedica/ServQuir/AnestRea/Ripoll_Anestesia_HIV_Hepatitis_040706.pdf 17. Lpez Rodrguez MS. En Rev. Electron.Biomed/ Electrn J. Biomed 2003; 1(2) 88-94. Disponible en la direccin electrnica: http://biomed.uninet. edu.2003/n2/mslopez.html

11. El paciente con alteraciones renales


H. Alonso Alvarez, M.T. Rius Ramrez, J.M. Sistac Ballarn

CONCEPTOS GENERALES DE LA ENFERMEDAD Los riones realizan las funciones de: filtracin en los glomrulos, reabsorcin y secrecin en los tbulos. El glomrulo filtra 180 litros de agua al da. Cada litro del filtrado contiene 300 mOsm/L. de solutos. En el tbulo contorneado proximal se absorbe sodio hacia el intersticio activamente (bomba Na-K) y sigue el cloro de forma pasiva y agua que circula libremente a travs del epitelio; el volumen se reduce al 75% y el lquido es isoosmtico con el plasma. El 90% del bicarbonato es absorbido combinndolo con el hidrgeno procedente de la combinacin del CO2 y agua que llegan del lquido extracelular y con el concurso de la anhidrasa carbnica existente en la pared del tbulo forman CO3H2, que se desdoblar en CO3H + H+. Este hidrogenin se combinar con el sodio procedente del bicarbonato del lquido tubular, dando bicarbonato que pasar al lquido extracelular. En el lquido tubular se formar CO3H2 que se desdoblar en CO2 y H2O, el primero volver al lquido extracelular y el agua seguir por el asa. Prcticamente todo el potasio filtrado es resorbido en proceso ATPasa dependiente, habiendo equilibrio entre tbulo proximal y glomrulo. Si hay expansin de volumen se induce la liberacin de hormona natriurtica, que inhibe la resorcin de sodio. En el asa de Henle, porcin descendente, sale agua al intersticio y entra al asa cloro

y sodio, disminuye el volumen de lquido y aumenta la presin osmtica. En la porcin ascendente, sale cloro y sodio al intersticio y el agua no puede salir por ser el epitelio impermeable al agua, se reduce la concentracin osmolar (200 mOsm/L) y es hipotnico con el plasma; es un proceso activo por bomba ATPasa dependiente llamado concentracin por multiplicacin. En el tbulo contorneado distal, el lquido tubular es hipotnico y supone el 18% del filtrado glomerular. Aqu todo es variable segn los mecanismos reguladores. Los hidrogeniones se liberan en la pared del tbulo distal procedentes del desdoblamiento del CO3H2 formado por el concurso de la anhidrasa carbnica en CO2 y H2O (que a su vez proceden del lquido extracelular) en hidrogeniones y CO3H. En la pared del tbulo se formar bicarbonato con el sodio procedente del Cl Na (desdoblado en la luz del tbulo en Cl + Na+), que pasar al lquido extracelular. En la luz del tbulo con los hidrogeniones procedentes del desdoblamiento del CO3 H2 formado en la pared + el NH3+ procedente de la glutamina del lquido extracelular+ el Cl procedente de la luz del tbulo, se formar el Cl NH3, que ir a la orina. Los hidrogeniones procedentes del CO3H2 de la pared del tbulo junto con el PO4 Na2 existente en la luz del tbulo formarn el PO4NaH2, que va a la orina. Los fosfatos, acidez titulable y el NH3+, acidez no titulable, junto con los hidrogeniones procedentes del
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CO3H2 de la pared del tbulo, darn la acidificacin final de la orina y el pH urinario. El sodio puede ser resorbido o excretado en intercambio con potasio, los hidrogeniones se secretan segn las necesidades en forma de acidez titulable y amonio. En presencia de aldosterona, el sodio se intercambia con potasio, se libera renina por disminucin de la presin de perfusin y disminuye la llegada de sodio en la mcula densa. La renina convierte el angiotensingeno circulante en angiotensina y y se fracciona en el pulmn para formar angiotensina II, que estimula la secrecin de aldosterona. La osmolalidad del lquido est regulada por la ADH. Hay reabsorcin de sodio, cloro, urea y secrecin de hidrogeniones, potasio y NH3. Al entrar sodio, sale potasio e hidrogeniones. El cloro es mecanismo pasivo Los tbulos colectores se harn permeables por accin de la hormona ADH, que reabsorber casi toda el agua de forma pasiva. Se reabsorben sodio, cloro, urea y agua, y se secretan hidrogeniones, potasio, NH4+ y se producen prostaglandinas. Intervencin renal en la regulacin del equilibrio cido-bsico Se trata del papel homeosttico del rin evitando la desviacin del medio interno hacia la acidosis, eliminando cidos no voltiles (lctico, sulfrico, fosfrico y cuerpos cetnicos) con tres mecanismos: intercambios de hidrogeniones con iones de sodio, excrecin de bicarbonato y formacin de amonaco. En el tbulo proximal, el CO2 metablico del lquido extracelular penetra en las clulas de dicho segmento y, en unin del agua, forma el cido carbnico, reaccin reversible que es catalizada por la anhidrasa carbnica. Los hidrogeniones del carbnico son intercambiados con el sodio del bicarbonato que es la sal sdica ms dbil de las tres existentes en el filtrado glomerular (otras dos son el cloruro de sodio y el PO4 HNa2). El resultado de la reaccin en las clulas tubulares es una

fraccin de bicarbonato distinta de la que figuraba en el filtrado glomerular, que es reabsorbida. El CO3H del lquido tubular pasa a CO3H2 que es excretado. As disminuye la sobrecarga de hidrogeniones del plasma sin modificarse el pH de la orina. El CO2 que proviene de la descomposicin del CO3H2 del lquido tubular puede difundirse hacia el interior de las clulas de este segmento y al lquido extracelular para utilizarse de nuevo en el sistema excretor de hidrogeniones. En el tbulo distal, reabsorbido el bicarbonato en su mayor parte, el intercambio de hidrogeniones se hace con el fosfato bisdico de la luz tubular: PO4HNa2 + CO2H2 = PO4H2Na + CO3HNa. El bicarbonato formado es reabsorbido y el fosfato cido es eliminado. ste es el mecanismo habitual de la acidificacin de la orina que se incrementa en caso de acidosis. Si existe tendencia a la alcalosis se suprime la secrecin de hidrogeniones, se elimina bicarbonato, el PO4H2Na de la luz tubular se transforma en PO4HNa2, ganando sodio del tbulo (del ClNa) y el hidrgeno sobrante se reabsorbe en unin del cloro y pasa a la sangre. As se elimina ms base fija y se conservan los hidrogeniones de los lquidos orgnicos. Las clulas del tbulo distal forman amonaco a partir de la glutamina por la enzima glutaminasa. El amonaco difunde hacia la luz tubular y reacciona con los hidrogeniones segregados para formar ion amnico, que neutraliza los aniones cidos de las sales fuertes como el ClNa. La base es restituida al plasma en forma de bicarbonato. Es la amoniogenia, que se activa en la acidosis y persiste hasta que no hayan sido restauradas las reservas de lcali. Insuficiencia renal aguda (IRA) Es un sndrome clnico caracterizado por deterioro brusco de la funcin renal con retencin de creatinina, urea, desregulacin de la hemostasia y oliguria. Puede ser prerrenal o funcional (parnquima renal ntegro pero inadecuada perfusin), parenquimatoso o

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estructural (parnquima renal daado) u obstructivo o postrenal (dificultad en la va excretora). El resultado es disminucin de la perfusin renal, de la tasa de filtracin glomerular, isquemia, necrosis y oliguria. Causas de IRA prerrenal que llegan a quirfano: a) disminucin del volumen extracelular (hemorragia, quemaduras, deshidratacin, diurticos, diarrea); b) disminucin del gasto cardiaco con disfuncin sistlica, hipertensin sistmica, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca; c) hipotensin arterial; d) existencia de un tercer espacio (peritonitis, ascitis, pancreatitis, leo intestinal, respuesta inflamatoria sistmica, shock); e) hipoalbuminemia (malnutricin, cirrosis heptica, sndrome nefrtico); f) taponamiento cardiaco; g) vasoconstriccin renal (anestesia, sndrome hepatorrenal). Causas de IRA parenquimatosa: a) dao tubular causado por antibiticos, contrastes yodados, txicos; b) dao intersticial por alergias a frmacos; c) dao vascular por ateromas de colesterol. Causas de IRA postrenal: obstruccin que aumenta la presin de la va urinaria y se altera la filtracin glomerular normal. Insuficiencia renal crnica (IRC) Es el deterioro progresivo de nefronas con disminucin permanente de la filtracin del glomrulo, aumento de la creatinina srica y azoemia. Es moderada si la filtracin glomerular es mayor de 40 ml/min, moderada-severa entre 25-40 ml/min, severa si es <15 ml/min y terminal si es <5 ml/min, apareciendo el sndrome urmico, que afecta a todos los rganos y sistemas. Causas de IRC que llegan a quirfano: a) nefroesclerosis hipertensiva; b) nefropata diabtica; c) enfermedad poliqustica renal; d) glomeruloesclerosis. Se altera el sistema contracorriente, habiendo incapacidad para concentrar la orina y luego diluirla, falta de respuesta a la ADH por los tbulos lesionados, llegando a una poliuria isostenrica.

Sndrome nefrtico Hay albuminuria mayor de 3,5 g/da, hipoalbuminemia, diversos grados de insuficiencia renal y edemas. Causas de sndrome nefrtico que llegan a quirfano: a) diabetes mellitus; b) frmacos (AINES, probenecid, herona); c) endocarditis; d) hepatitis; e) enfermedades malignas. Sndrome hepatorrenal Es una insuficiencia renal de muy mal pronstico. El tipo 1 es rpidamente progresivo con mortalidad muy elevada a corto plazo. El tipo 2 es estable con supervivencia de 6 meses. Se desarrolla en el contexto de una alteracin grave de la hemodinmica sistmica. Los pacientes con cirrosis y ascitis desarrollan una vasodilatacin intensa esplcnica de arteriolas que conlleva a una vasoconstriccin endgena (rin, cerebro, msculo y piel). La vasoconstriccin renal es la que origina el sndrome hepatorrenal. CONSIDERACIONES EN LA VALORACIN PREANESTSICA Y OPTIMIZACIN DEL PACIENTE La visita preoperatoria ser muy til si el anestesilogo puede establecer una buena relacin con el paciente. Debemos cuestionarnos qu grado de funcin renal tiene, historia clnica reciente, registro del balance lquido, mediciones peridicas de hematocrito y BUN y determinacin del peso corporal seriada. Exploracin fsica: tensin arterial tomada en las cuatro extremidades de pie y sentado, fetor urmico, turgencia cutnea para la estimacin del volumen extracelular, mucosas, sed, soplos, oliguria, puntos dolorosos renoureterales, edemas, auscultacin pulmonar, ascitis, disnea, anorexia, nuseas, vmitos, prurito, hipertensin, sordera, estertores e hipotensin ortosttica. Osmolaridad y sodio urinarios: Se determinan para distinguir la patologa funcional de la estructural.

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Excrecin fraccional de sodio: Se determina para medir la reabsorcin tubular de sodio. Insuficiencia renal aguda prerrenal Orina: oliguria, densidad > 1.020, osmolaridad > 600 mOsm/L, urea > 15 g/L, Na < 20 mEq/L, proteinuria. Sangre: Osmolaridad aumentada, urea aumentada, acidosis, hiponatremia. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa Orina: oliguria, densidad 1.010, osmolaridad 300 mOsm/L, urea < 10 g/L, Na > 60 mEq/L, potasio < 20 mEq/L, sodio > 60 mEq/L. Sangre: anemia, uremia, acidosis, hiperpotasemia. Datos complementarios respecto a la funcin renal Densidad: Es la prueba ms simple y precisa. Si es sobre 1020, indica que hay un flujo plasmtico renal normal, filtrado glomerular y reabsorcin tubular adecuados, asa de Henle indemne y tbulo distal sensible a la adiuretina. Todo el trayecto que sigue la sangre hasta transformarse en orina est bien funcionalmente. Si la cifra es mayor, es que hay elementos anormales: glucosa, dextranos, contrastes yodados. Si la cifra es menor, es la incapacidad de concentracin de la insuficiencia renal. pH: Es cido (6,5) por la eliminacin en forma de amonio o acidez titulable de los 100 mEq de hidrgeno que se forman en el organismo, es ms cido por la maana por la hipoventilacin nocturna y despus de la ingesta de protenas. El pH alcalino se da en orinas atrasadas, alcalosis o infeccin urinaria. Signos de lesin Proteinuria: indica lesin tubular si es 1-2 g/24 h, si es > 2 g/24 h es lesin glomerular; si es > 3 g/24 h, sndrome nefrtico.

Hematuria: Su origen puede ser glomerular, extraglomerular o de vas urinarias. Osmolaridad: 400-800 mOsm/L. Si es inferior es insuficiencia renal aguda. pH en orina: si es menor de 6 es insuficiencia renal aguda prerrenal. Glucosuria sin hiperglucemia es lesin tubular proximal. Excrecin funcional de Na: Si es mayor del 1% es necrosis tubular aguda no oligrica y obstruccin en tracto urinario. Si es menor del 1% es azoemia prerrenal o glomerulonefritis aguda. Anuria: Excrecin urinaria <100 ml/da. No es frecuente en los pacientes con azoemia prerrenal. Es comn en la IRA post-renal, glomerulonefritis aguda y necrosis cortical renal. Sodio en orina < 20 mEq/L es IRA prerrenal. Si es > 40 mEq/L es IRA post-renal. Creatinina y BUN sricos aumentados y aclaramiento de creatinina disminuido. Aclaramiento en ml/min = Aclaramiento de orina (mg/dL x ml de volumen urinario en 24h)/ Aclaramiento de orina (mg/dL) x 1440 min. Insuficiencia renal crnica Estudio de la patologa renal de base, volemia, infeccin, electrolitos, medicacin y su repercusin. Alteraciones metablicas: Encontramos hiperpotasemia, acidosis metablica, hipermagnesemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia, hipoalbuminemia, Alteraciones cardiovasculares: retencin de sodio con sobrecarga de fluidos que pueden ocasionar aumento del gasto cardiaco, hiponatremia, insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn, riesgo de coronariopata, pericarditis constrictiva, arritmias por hiperpotasemia, bloqueos de conduccin, arterioesclerosis, hipovolemia, taquicardia para mantener la oxigenacin adecuada. Alteraciones hematolgicas: anemia bien tolerada por disminucin de la produccin de eritropoyetina, disfuncin leucocitaria con aumento de infecciones, alteraciones de la

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funcin plaquetaria, anticoagulacin con heparina por la fstula de hemodilisis, hiperazoemia, hiperparatiroidismo secundario, Alteraciones gastrointestinales. Posibilidad de aumentar el riesgo de aspiracin perioperatoria por retraso del vaciamiento gstrico y produccin aumentada de cido, nuseas, vmitos, anorexia, acidosis, lceras mucosas, leo, hemorragias, hepatitis B y C post-transfusionales. Alteraciones neurolgicas: neuropata perifrica y autonmica, debilidad y atrofia muscular, encefalopata con letargia, estado confusional y coma. Alteraciones esquelticas: calcificaciones periarticulares, osteodistrofia, afectacin de las partes distales de extremidades. Alteraciones cutneas: hiperpigmentacin, prurito, dficit de hierro y vitaminas B6-B12, equimosis. Pulmn urmico. Hay condensacin de los hilios pulmonares (alas de mariposa) por insuficiencia ventricular izquierda. Hipertensin arterial. Por retencin de aguasal y por la hiperproduccin de renina que predispone a la isquemia miocrdica. Optimizacin Se actuar de forma precoz para disminuir la gravedad de la insuficiencia renal. Anemia: En la insuficiencia renal la curva de disociacin de la oxihemoglobina se desplaza hacia la derecha a causa de la mayor actividad del 2-3-difosfoglicerato eritrocitario y de la acidosis metablica. Este desplazamiento causa la disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, lo que tiende a hacer ptimo el aporte de oxgeno a los tejidos. Transfundir solamente si la hemoglobina es <6-7 g/dL o se esperan prdidas cuantiosas o en riesgo de isquemia miocrdica. Se hara durante la dilisis preoperatoria para ajustar los iones y la volemia. Se puede administrar eritropoyetina. Mantener el hematocrito entre 20-30% transfundiendo concentrado de hemates.

Alteraciones de la coagulacin: La compensacin se hace con arginina, vasopresina, crioprecipitados y plaquetas. Protamina para antagonizar la heparina pero puede liberar histamina con bradicardia e hipotensin. Especial atencin debe recibir la colocacin de catteres intravasculares y la realizacin de tcnicas anestsicas locorregionales. Hiponatremia: Posponer la intervencin si el Na+ es menor de 131 mEq/L o mayor de 150 mEq/L. Si es menor de 120 mmol/L puede dar fatiga, convulsiones debidas a cambios en la osmolaridad. No ha de corregirse con excesiva rapidez, no ms de 1 mEq/hora para evitar la mielinosis pntica. La cantidad de sodio a administrar en mEq ser igual a 0,6 x kg x (sodio ideal sodio actual). El edema cerebral desaparece al tener niveles de 130 mEq/L, que ser el lmite inferior para la ciruga electiva. Hiperpotasemia: Se solucionar con dilisis y si no es posible con la administracin de resinas de intercambio inico por va rectal con enemas de retencin. Suero glucosado al 10% 500 ml+ 10 UI de insulina normal + bicarbonato 50 mEq. Indicacin de la dilisis: Hiperpotasemia severa, hipervolemia, signos o sntomas de uremia, acidosis metablica refractaria, pericarditis urmica, aclaramiento de creatinina < 12 ml/min, encefalopata urmica. Indicaciones relativas: hipercalcemia severa (calcio > 11 mg/dL, acidosis con pH < 7,25, CO3H2 menor de 13 mg/L, cido rico > 14 mg/dL) Planificar la anestesia en relacin a la dilisis y esperar seis horas siempre que sea posible para que se realice el equilibrio electroltico y el paso de lquido extracelular al intravascular. Hipocalcemia. Administrar 200 mg de calcio (gluconato clcico al 10%, 10 ml= 90 mg de calcio o cloruro clcico al 10%, 10 mg= 272 mg de calcio) a pasar en 30 minutos. Precipitan si se administran simultneamente con bicarbonato. Si persiste la hipocalcemia, administrar sulfato de magnesio intravenoso.

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Hipercalcemia: por disminucin de la eliminacin renal y aumento de la reabsorcin tubular. Se mide la presin venosa central, mantenindola entre +8 y +10 cm de agua con suero fisiolgico y furosemida intravenosa, 60 mg/6 h, elevando la dosis segn respuesta, con controles de potasio y magnesio. Hiperfosfatemia: Administrar 6 g/da de Al OH si el fsforo srico es mayor de 6 mg/dL y siempre que el producto del calcio por el fsforo sea mayor de 60. Insuficiencia cardiaca: Dopamina 1-5 g/kg/min. Dobutamina 2-10 g/kg/min, oxgeno con intubacin y ventilacin mecnica si hay hipoxemia severa y acidosis respiratoria y diurticos de asa (furosemida 20 a 1.000 mg/da, torasemida 5 a 100 mg/da y asociacin con diurtico de accin distal tiazidas, morfina 2-3 mg/10 minutos. Los IECA pueden producir hiperpotasemia, contraindicados si la creatinina es mayor de 3. Los antagonistas de la aldosterona y ahorradores de potasio estn contraindicados. Hipermagnesemia: Evitar anticidos con magnesio que produciran disminucin de consciencia. Pericarditis. Dolor agudo en hemitrax irradiado a hombro, trapecio y cuello (nervio frnico), a piso abdominal superior y espalda (n. intercostales). Se exacerba con la inspiracin profunda, deglucin y decbito lateral izquierdo, disminuye al inclinarse hacia delante. Hay alteracin en la distensin y relajacin del miocardio, hipotensin, pulso paradjico, compromiso hemodinmico, roce pericrdico independiente del ciclo respiratorio o cardiaco. En la radiografa de trax, podemos encontrar calcificacin del pericardio, campos pulmonares claros. Realizar ecografa, RNM o TAC. En el ECG, se encuentra elevacin cncava de ST en todas las derivaciones, ondas T negativas, p mitrales y arritmias ventriculares. En el ecocardiograma presencia de derrame pericrdico. Podemos encontrar signo de Kussmaul, limitacin del gasto cardiaco, fatiga, taquicardia, hipotensin, dis-

tensin yugular, chasquido pericrdico protodiastlico. Para tratar la pericarditis, administrar AAS 0,5 g/6 h, dilisis si se descarta la etiologa vrica o tuberculosa, tratamiento urgente con pericardiocentesis en casos refractarios o con taponamiento cardiaco. Hipertensin arterial: Administrar betabloqueantes a dosis de 0,5 mg de propanolol a intervalos de 5 minutos, inhibidores del transporte del calcio y de la convertasa. Mantener los antihipertensivos hasta la intervencin. Prurito. Administrar lidocana 200 mg intravenosa intradilisis. Se puede administrar colestiramina. Calambres. Se puede administrar sulfato de quinina. Piernas inquietas. Se pueden administrar benzodiazepinas, la tercera parte de la dosis habitual Vmitos: Administrar metoclopramida si no hay contraindicacin. Hipovolemia: Por shock o por hemorragia, administrar sangre o expansores del plasma. Acidosis metablica: Hay descenso de bicarbonato y pH en sangre. Hay AG aumentado por disminucin de la excrecin y son normovolmicas. Con AG normal por prdidas renales son hiperclormicas. Administrar 20 ml de bicarbonato sdico 1 M o 250 ml 1/6 M si la diuresis lo permite. Corregirla antes de la induccin y que el bicarbonato srico sea por lo menos de 20 mEq/L. No es aceptable un pH bajo compensado por un aumento de la frecuencia respiratoria que desaparecera con la ventilacin mecnica. Se debe realizar control de gases y de volemia. Si el pH es menor de 7,25 con GAP elevado, administrar bicarbonato segn el clculo: dficit de CO3H= 0,6 x kg de peso x (CO3H ideal-CO3H real) para aumentar el CO3H a 10 mEq/L o 1 mEq/kg hasta llegar al pH de 7,3. Hemorragias digestivas: Administrar cimetidina o ranitidina. Infecciones: Administrar antibiticos y si son la causa de la insuficiencia renal, retirarlos.

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Premedicacin: Hay mayor sensibilidad a drogas depresoras por la hipoalbuminemia. Disminuir la dosis de benzodiazepinas y mrficos. Precaucin con el diazepam por acumulacin de metabolitos activos, disminuir su dosis por estar la vida media alargada. Los opiceos son excretados por la orina y slo una parte circula unida a protenas puede haber depresiones respiratorias por acumulacin en morfina y meperidina. Broncoaspiracin. Realizar profilaxis con ranitidina y omeprazol la noche anterior y unas horas antes de la anestesia si hubiera nuseas o vmitos o hemorragia digestiva. Se puede administrar metoclopramida unas horas antes de la intervencin, 10 mg intravenoso, para acelerar el vaciado gstrico. Se administrar un anticido no particulado oral, 20-40 ml antes de la induccin anestsica. Corticoterapia: Estos enfermos suelen estar tratados con corticoides y su administracin induce supresin y atrofia de la suprarrenal por inhibicin hipotlamo-hipofisaria de la ACTH. En ausencia de esta hormona, la suprarrenal no puede responder a los diferentes estmulos fisiolgicos que debieran ocasionar aumentos en los niveles de cortisol. Administrar terapia sustitutiva en funcin de la dosis diaria. No dar dosis inferiores a las que tomaba el paciente previamente y proteccin de la mucosa gstrica aadiendo un anti H2 inhibidor de la secrecin cida (ranitidina 100 mg/6h IV). Si se diera insuficiencia suprarrenal en el perioperatorio, administrar dosis elevadas. Se administrar la misma dosis que tomar el paciente dos horas antes de la ciruga. Para ciruga menor: 25 mg de hidrocortisona IV y al da siguiente comenzar con la misma dosis del preoperatorio. Para ciruga media: 50-75 mg i.v. durante dos das en fracciones cada 8 horas. Para ciruga mayor: 100-150 mg intravenoso durante tres das en fracciones cada 8 horas. Anuria obstructiva: No dar diurticos ni lquidos intravenosos. Resolverla cuanto antes con cateterismo ureteral, litotoma o nefrostoma.

MONITORIZACIN RECOMENDADA Tensin arterial. En pacientes en shock o crticamente enfermos se recomienda medicin directa de presin arterial con catter arterial. Presin venosa central sobre todo en pacientes cardipatas y si hay riesgo de sobrecarga o son enfermos de difcil valoracin. Mantenerla entre +4 y +8 cm de agua (2-7 Torr). 1 cm de agua = 1,36 Torr. Pulsioximetra. Capnografa. Entropa bis. Diuresis horaria con sonda vesical permanente (40-60 ml/h) para valorar hidratacin y reposicin de lquidos. Bioqumica de sangre (electrolitos) Bioqumica de orina (pH, densidad, osmolaridad, iones, urea). Hemograma (hematocritos seriados). Frmula leucocitaria. Hemostasia. Valoracin de prdidas de sangre con pesado intraoperatorio de gasas. Determinaciones de volemia. Monitorizacin del bloqueo neuromuscular clnicamente y con un estimulador nervioso perifrico. Monitorizacin cardiaca (alteraciones inicas frecuentes). Gasometra arterial. Determinaciones de pO2, pCO2, pH, para determinar el estado cido-bsico, eficacia de la oxigenacin y la suficiencia de la ventilacin. Registro de respiracin y pulso. Determinaciones de los niveles sricos de creatinina y de nitrgeno ureico en sangre (BUN). ndice de osmolaridad. Temperatura. Se aconseja disponer de desfibrilador. Permeabilidad de vas respiratorias Aclaramiento de creatinina (conocimiento de la filtracin glomerular)= (140-edad) x kg / (creatinina srica x 72). De 50-80 ml/min es insuficiencia renal (IR) leve. Menos de 25 ml/min es IR importante. Menos de 10 ml/min es IR grave (candidato a hemodilisis) Creatinina plasmtica (conocimiento de la tasa de filtracin glomerular). Si aumenta el 50% la creatinina plasmtica, hay un descenso del 50% de la tasa de filtracin glomerular.

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Radiografa de trax y valorar frmacos nefrotxicos. POSIBLES COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Regurgitacin y aspiracin del contenido gstrico. Por hiperacidez y mayor volumen gstrico. Realizar una induccin de secuencia rpida. Hipovolemia: por shock o hemorragia. Administrar sangre, cristaloides o expansores del plasma para asegurar el volumen intravascular. Prefundir 250 ml de lquidos con rapidez y ver las variaciones en la presin venosa central. La fluidoterapia intravenosa aumenta las presiones de llenado de la aurcula izquierda y se mejora el gasto cardiaco. La administracin de albmina da una tasa de filtracin glomerular y un volumen ms bajo que administrando cristaloides. Si no hay mejora del gasto cardiaco, administrar inotropos: dopamina, que aumenta el flujo sanguneo renal, la presin arterial y el gasto cardiaco segn dosis. A dosis de 1,3 g/kg/min, se estimulan los receptores dopaminrgicos de los vasos sanguneos renales, aumentan el flujo sanguneo renal desviando la perfusin hacia la corteza, hay mejora de la excrecin de orina sin aumentar el gasto cardiaco. A dosis de 4-6 g/kg/min, se produce efecto adrenrgico beta, con aumento de frecuencia y contractilidad cardiaca y con disminucin de la resistencia vascular perifrica. A dosis de 7-10 g/kg/min, tiene efectos parecidos a la noradrenalina, con vasoconstriccin adrenrgica alfa. Se debe mantener la precarga porque la hipotensin en la aurcula izquierda supone vasoconstriccin renal. No se han de administrar diurticos a los pacientes hipovolmicos. Disfuncin renal. Se usarn soluciones salinas (ms que soluciones de bajo contenido en sodio), que ayuden a prevenir la hiponatremia inducida por la aldosterona y la alcalosis hipopotasmica. Durante la ciruga es suficiente un volumen de orina de 0,5 a 1 ml/kg/hora.

Hipotensin arterial. Evitarla para reducir al mximo la respuesta de estrs sobre el flujo sanguneo renal y liberacin secundaria de renina-angiotensina, que disminuir ms an el flujo sanguneo renal. El nitroprusiato usado en la hipotensin controlada disminuye el flujo sanguneo renal. Puede haber hipotensin ms marcada ante anestesias locorregionales por la neuropata autonmica y por la hipovolemia posdilisis. Se aconseja reducir en un 25% la dosis de anestsico local. En el enfermo anestesiado, buscar los cambios de pulso arterial paradjico con la inspiracin a presin positiva. Oliguria. Diuresis inferior a 20 ml/hora en el adulto. Actuar inmediatamente si disminuye bruscamente y revisar posibles causas (hemorragia, manipulacin quirrgica, balance entre entradas y salidas, tapones de la sonda, secuestro en el tercer espacio). Distinguir entre oliguria de origen prerrenal y necrosis tubular. Tener en cuenta los valores de sodio, osmolalidad, urea y creatinina urinarias y plasmticas. La oliguria posrenal es quirrgica. La oliguria pre-renal se da en pacientes quirrgicos con perfusin renal inadecuada que produce disminucin de filtracin glomerular con disminucin de formacin de orina. Las alteraciones debidas a anestsicos son reversibles si se interrumpe la administracin del frmaco. Se han de corregir las prdidas hasta valores prximos a la normalidad. La oliguria es una manifestacin de la insuficiencia renal aguda y es ms difcil su tratamiento en los pacientes quirrgicos. Se trata con diurticos de asa y tiazidas. Otros. No utilizar relajantes musculares que se eliminen por el rin. No utilizar succinilcolina por las alteraciones del potasio. Se debe valorar la hemostasia ante la realizacin de las tcnicas locorregionales. La ventilacin mecnica con presin positiva telespiratoria y la ventilacin con presin positiva reducen el gasto cardiaco, el flujo sanguneo renal y el rin responde a la hipovo-

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lemia percibida con aumento de la vasoconstriccin renal y aumento de la retencin de sodio y agua, as como la secrecin de hormonas responsables de la retencin de lquidos. Tratamiento Hiponatremia. Puede provocar edema cerebral, letargia, convulsiones, vmitos, bradicardia con QRS ensanchado, elevacin de ST y T invertida. Se debern realizar controles analticos frecuentes. La reposicin se har lentamente en 24 horas para evitar lesiones neurolgicas e hipervolemia. Si es grave se administrar suero salino hipertnico. La hiponatremia con volumen extracelular bajo se tratar con suero salino isotnico. Si el volumen extracelular est elevado, se tratar con diurticos de asa. Hiperpotasemia. Puede provocar bloqueos, fibrilaciones, asistolias, arritmias con PR alargado y QRS ensanchado. Realizar bioqumicas sricas, urinarias y gases arteriales frecuentes. Tratamiento con hiperventilacin. No administrar ringer lactato. Cloruro clcico 10 ml intravenoso o gluconato clcico. Suero glucosado + 10 UI de insulina + bicarbonato sdico 10 mEq intravenoso. Furosemida 40 mg intravenoso. Considerar hemodilisis. Se puede originar hiperkaliemia por la administracin de succinilcolina debida a la denervacin muscular. Hipocalcemia. Por la hipomagnesemia puede provocar broncoespasmo, parestesias, confusion e hipotensin y arritmias con QT alargado. Tratamiento con cloruro clcico al 10% 300 mg intravenoso en 10 minutos (10 ml = 360 mg) y continuar con perfusin de 10 mg/kg en 8 horas o gluconato clcico al 10% (10 ml = 93 mg). La hipocalcemia potencia la accin de los inhalatorios. Evitar la hiperventilacin, que disminuye la calcemia. Monitorizar la relajacin muscular que estara alterada. Hipercalcemia. Administrar suero salino y evitar la hipovolemia que ocasionara hipotensin. Evitar la acidosis e hipoventilacin por aumentar la calcemia.

Hipomagnesemia. Se acompaa de hipopotasemia e hipocalcemia. Produce arritmias con PR y QT alargados. Hipertensin, debilidad muscular, convulsiones, temblores, delirios, encefalopata y coma. Determinar BUN y creatinina. Tratamiento con 6 gramos de sulfato de magnesio (24 mmol) y seguir con la mitad de esa dosis durante cuatro das ms. Si hay convulsiones o arritmias graves, administrar suero glucosado al 5% + 1 g de sulfato de magnesio (4 mmol) en 15 minutos y seguir con 10 mmol en 6 horas. Evitar la hiperventilacin y alcalosis respiratoria. Corregir la acidosis. Hipermagnesemia. Si se est administrando sulfato de magnesio, monitorizar la relajacin muscular, que puede estar potenciada y se disminuir a la cuarta parte la dosis habitual en los relajantes competitivos. Disminuir la concentracin alveolar mnima (CAM) en los anestsicos halogenados. Hipoxia. La anestesia general puede aumentar el cortocircuito intrapulmonar y disminuye el gasto cardiaco. Se debe monitorizar la presin de oxgeno y la saturacin de oxgeno. El aumento del gasto cardiaco debido a la anemia prolonga la induccin con agentes voltiles. POSIBLES COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS La acidosis metablica puede ocasionar arritmias, depresin de miocardio, gasto cardiaco disminuido, hipotensin y oliguria. La alcalosis metablica afecta el rin por deplecin de potasio o hipercalcemia. Ocasionada por diurticos y estados de poliuria. Existen espasmos, arritmias, hipovolemia, insuficiencia respiratoria. La hiperglucemia con insuficiencia renal debida a sta y no a la diabetes, no debe tratarse con insulina ni restringir hidratos de carbono. Es preferible que estos enfermos estn con discreta hiperglucemia, ya que los episodios de hipoglucemia son ms graves. En el rin gotoso se administrar bicarbonato.

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En el rin con hipercalcemia administrar cloruro potsico. La hipercalcemia puede dar aplanamiento de QT y onda T aplanada. Hipertensin arterial. Se administrarn natriurticos que inhiben la reabsorcin de sodio con disminucin de volemia y de las resistencias perifricas; diurticos de asa (furosemida); tiazidas (inhiben la reabsorcin de sodio y potasio en la rama ascendente del asa de Henle) pueden dar deplecin de potasio, alcalosis metablica, hiperglucemia e hiperuricemia (precaucin en enfermo con gota y diabticos). Oliguria. Considerar las hemorragias, drenajes, sepsis por bacterias gram negativas (se liberan endotoxinas de las paredes de bacterias muertas y se acumula sangre en la microcirculacin por relajacin de esfnteres precapilares y constriccin de los postcapilares dando hipovolemia, hipotensin, acidosis y activacin del complemento por las endotoxinas con coagulacin intravascular diseminada). En la oliguria prerrenal se corregir la hipovolemia mejorando el gasto cardiaco y aumentando la perfusin renal con la perfusin de 500 ml de solucin salina isotnica y valoracin de la respuesta. Si no mejora, valorar la insuficiencia cardiaca y administrar inotrpicos. Los diurticos son potencialmente peligrosos. Los diurticos osmticos son filtrados por el glomrulo sin posterior resorcin por el tbulo y originan excrecin de agua, bloquean la liberacin de renina y estn contraindicados si es oliguria por insuficiencia cardiaca congestiva. Puede dar nefrosis osmtica. Los diurticos de asa (furosemida) bloquean la resorcin de sodio, dando natriuresis intensa, que aumenta el flujo urinario, disminuyen el volumen intravascular y hay mejora de la funcin cardiaca. Pueden dar excesiva prdida de agua y sal y ototoxicidad. Estn contraindicados en la oliguria por hipovolemia. Si es oliguria por shock bacteriano endotxico, administrar antibiticos, vasopresores, inotrpicos y corticoides. Sndrome hepatorrenal. Hay vasodilatacin en el territorio esplcnico y en rin hay

vasoconstriccin. Cuando hay peritonitis bacteriana se da el tipo I, con aumento de la creatinina srica y disminucin de su aclaracin Edema del sndrome nefrtico. Cursa con proteinuria intensa (>3 gramos/da), que ocasiona edemas por la hipoalbuminemia ms la retencin de sodio y agua. Hipomagnesemia. Riesgo de laringoespasmos, tetanias, convulsiones, arritmias. Hipermagnesemia. Riesgo e hipotensin, flaccidez, somnolencia, depresin respiratoria y sedacin, nuseas, alteraciones de la coagulacin, QRS ensanchado. Hipernatremia. Causada por los diurticos, dilisis o soluciones hipertnicas. Hipopotasemia. Causada por los diurticos, patologa renal e hipomagnesemia, puede ocasionar taquiarritmias, depresin de ST, aplanamiento de T, PR alargado, prolongacin de la relajacin muscular, alcalosis metablica, poliuria, insuficiencia respiratoria postanestsica y dificultad de revertir los relajantes musculares no despolarizantes. En el rion gotoso se administrar bicarbonato. En el rion con hipercalcemia administrar cloruro potsico. Para tratar la hipercalcemia, se forzar la poliuria con 300ml/hora de suero salino y furosemida. Se puede aadir calcitonina y glucocorticoides. Se deber considerar dilisis y controles frecuentes de calcio, potasio y magnesia. Edema de pulmn. Administrar oxgeno con flujos altos, morfina intravenosa en bolos repetidos de 2 mg, evitando la depresin respiratoria. Se colocar al paciente en posicin de Fowler. Se administrar PEEP y furosemida 20 mg intravenosa. Se evitarn las desviaciones hacia la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina. Puede existir relajacin muscular residual, vmitos, dolor. Tratamiento Acidosis metablica. Si el pH es menor de 7,1, se administrar bicarbonato (mEq/L

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de bicarbonato a administrar= EBx 03 kg). Se adminsitrar una adecuada reposicin de volemia y aminas vasopresoras que mejoran la hipotensin y la oliguria. Alcalosis metablica. Se realizar reposicin adecuada de lquidos e iones, con controles frecuentes. Hipomagnesemia. Se evitar la hiperventilacin y alcalosis respiratoria. Se evitar la irritacin de la va area. Se puede administrar con bomba de perfusin 10g de MgSO4 en 24 horas y despus 6 g durante 48 horas. Hipermagnesemia. Administrar gluconato clcico 1,5 g intravenosos y considerar hemodilisis. Hipopotasemia. Si el potasio es menor de 2,5 mEq/L, la velocidad de reposicin no ser mayor de 20 mEq/hora a menos que haya arritmias con compromiso vital. Evitar la hiperventilacin. La administracin de potasio ser 0, 2 mEq por kg por hora, y segn gravedad hasta 1 mEq/min hasta conseguir la estabilizacin del electrocardiograma. Si se restablece la diuresis hay que evitar la deplecin de potasio y la alcalosis. Fracaso renal agudo polirico. Se aportarn fluidos intravenosos y electrolitos para mantener una hidratacin adecuada. Sndrome hepatorrenal. Trasplante heptico. Por nuestra parte, se administrarn vasoconstrictores anlogos de la hormona antidiurtica (terlipresina) durante cinco das, albmina, noradrenalina, hemodilisis y N-acetilcistena 300 mg/12 h. Como prevencin en peritonitis bacteriana, se administrar albmina junto con antibiticos y pentoxifilina (inhibidor del factor de necrosis tumoral). Edema del sndrome nefrtico. Restriccin de agua y sodio. Se administrarn al da 2,3 g de sodio (100 mmol de sodio) con 7001.000 ml de agua al da. Tambin se administrarn diurticos para bloquear la reabsorcin tubular de sodio incrementando la natriuresis y el volumen de orina. Los ms potentes son los diurticos de asa que bloquean el cotransportador Na-K-2Cl. Los diurticos tiazdicos

bloquean el transportador de sodio en el tbulo distal y los diurticos ahorradores de potasio bloquean el canal epitelial de sodio en el tbulo colector intercambiando sodio por potasio (espironolactona). Administrar los diurticos con perfusin continua para conseguir concentraciones ptimas y constantes del frmaco con bolo inicial de 2 mg/kg y posteriormente perfusin a 0,5 mg/kg/hora hasta un mximo de 3 mg/kg/da. En caso de insuficiencia renal, doblar la dosis por la disminucin de filtracin glomerular. Se administrar a la vez tiazida para bloquear varios segmentos de la nefrona y evitar la retencin de sodio de rebote que podra anular el efecto natriurtico previo. En caso de insuficiencia renal, no administrar diurticos ahorradores de potasio. Se har control de iones y gasometras. Tambin se administrar albmina al 20% 1 mg/kg a un ritmo de 3 ml/min para mantener el diurtico dentro del espacio vascular y aumentar la cantidad que llega al rin. Su efecto es transitorio, se pierde por la orina en 24 horas por lo que las perfusiones debern ser peridicas. Evitar el riesgo de un edema pulmonar monitorizando los signos vitales. Hipernatremia. Corregir la volemia con suero salino y el dficit de agua con soluciones hipotnicas. Litros de agua a reponer= kg 0,6 x (Na/140). Vmitos. A) Antagonistas de los receptores de la sertonina 5HT (receptor selectivo de nuseas y vmitos): ondansetron 4 mg 15 minutos antes de despertar + dexametasona 8 mg intravenosos, o bien B) ondansetron 4 mg + droperidol 0,5 mg (buterofenona que bloquea los receptores D2 y alfa) 30 minutos antes de terminar la ciruga, o bien C) metoclopramida 7 mg intravenosos(bloquea los receptores D2 centrales y perifricos) 30 minutos antes de finalizar la ciruga; la forma hidroclorhdrica es la forma ms neutra con menos efectos secundarios. D) Otra opcin es prometazina 8 mg. Dolor. Si existe dolor los analgsicos estn siempre indicados. Cualquier medicamento

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que resulte imprescindible puede utilizarse pero se debe elegir el de menor toxicidad y ajustarse a las normas de dosificacin. La morfina tiene accin antidiurtica por liberacin de ADH, por disminucin del flujo sanguneo renal y disminucin de la filtracin glomerular. No es antidiurtica en la normovolemia; en la vejiga no cateterizada puede disminuir la excrecin de orina por aumentar el tono del esfnter urinario. Se ha de considerar que la eliminacin renal del frmaco est disminuida, hay alteracin de la funcin plaquetaria y la volemia disminuida por la hemodilisis, y alteracin de los iones. Hay acumulacin de metabolitos activos de eliminacin renal y se puede producir analgesia y sedacin excesiva. Puede darse despertar tardo por dificultad en la eliminacin del frmaco. La PCA no es recomendable por efecto acumulativo. Se disminuir la dosis al 40% y aumentar el intervalo entre dosis en un 40% y no se administrarn ms de cuatro dosis. La buprenorfina no tiene metabolitos activos y no da esos problemas. Los AINES agravan la insuficiencia renal; si el paciente recibe diurticos disminuye su efecto y producen hiperpotasemia y edemas. Contraindicacin del ketorolaco. Limitacin del diclofenaco y preferentemente se administrar dipirona magnsica y paracetamol. Se monitorizar la funcin renal y se mantendr la volemia adecuada. Los anestsicos locales pueden dar ms hipotensin de la habitual en pacientes con dilisis por la disautonoma vegetativa. Se aconseja reducir la dosis al 30%. Posologa de los medicamentos Se alcanza una concentracin ms alta y persistente por eliminacin insuficiente y con ms facilidad se consiguen niveles txicos. Realizar dosis e intervalos adecuados. Las dosis tendrn relacin con la creatinina plasmtica, cuyo valor se duplica cuando el filtrado se reduce a la mitad.

Aclaramiento Dosis normal x de la creatinina del enfermo Dosis = ------------------------------------recomendable Aclaramiento normal de la creatinina Intervalo Aclaracin de x normal creatinina normal Intervalo = -----------------------------------entre dosis Aclaramiento de la creatinina del enfermo

BIBLIOGRAFA
1. Oliva M, Bueno B, Antnez B et al. Insuficiencia renal crnica. En: Blanco A, Cea-Calvo L, GarcaGil ME. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Madrid: MSD; 2003. 2. Cceres J, De Diego R. Pauta de sustitucin corticoidea perioperatoria. En: Fraile JR, De Diego R et al. Manual de Medicina Preoperatoria. Madrid: Cirsa; 1999. p. 106-107. 3. Villalonga A, Hipomagnesemia. En: Villalonga A. Emergencias en anestesiologa y reanimacin. Madrid: Ergon; 2006. p. 131-133. 4. Guevara M, Martn M, Baccaro UE. Sndrome hepatorrenal: diagnstico y tratamiento. Jano 2006; 1627: 59-61. 5. Sans L, Fernndez-Llama P. Tratamiento del edema en el sndrome nefrtico. Jano 2006; 1627: 27-29. 6. Rusch D, Eberhart L, Biedler A, et al. Prospective application of a simplified risk score to prevent postoperative nausea and vomiting. Anaesth 2005; 52: 478-484. 7. Van den Bosch JE, Kal Kmauc J, Vergouwe et al. Assesing the applicability of scoring systems for predicting postoperattive, nausea and vomiting. Anaesth 2005; 60: 323-331.

8. Jimnez J. Frmacos antiemticos: nuseas y vmitos postoperatorios. En: Ruiz R, Garca JA, Estrada J, eds. Gua prctica de anestesiologa y reanimacin. Madrid: Ergon; 2003. p. 123-125. 9. Gomar C, Chabs E. Actuacin en situaciones especiales. En: Chabs E, Gomar C. Dolor agudo postoperatorio. Madrid: Just in time; 2003. p. 9192.

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J.M. Sistac Ballarn, T. Martnez Salavera, A. Montero Matamala

Criterios de diabetes - Glucosa en ayunas igual o mayor a 7 mMol/L (126 mg/dl). - Sntomas de diabetes ms una glucemia al azar mayor o igual a 11,1 mMol/L (200 mg/dl). - Glucosa plasmtica mayor o igual a 11,1 mMol/L (200 mg/dl) a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa con 75 g. CONSIDERACIONES EN LA VALORACIN PREANESTSICA: Y OPTIMIZACIN DEL PACIENTE Considerar: - El tipo de diabetes y grado evolutivo: Para conocer las diferentes implicaciones sobre rganos o sistemas. Las principales complicaciones evolutivas se resumen en la Tabla 1. Un dato de inters puede ser la determinacin de la hemoglobina glucosilada que refleja la concentracin plasmtica de glucosa en los ltimos 60 das. En personas sin esta patologa, los valores son inferiores al 6,05%. En diabticos controlados debe situarse en cifras inferiores al 7,5%. - Conocimiento de las pautas concretas de medicacin (Tabla 2) y/o uso de insulinas del paciente. - Evaluacin de los factores de riesgo: Especialmente cardiovasculares, hipertensin, dislipemia y antecedentes familiares de cardiopata isqumica.

Presencia de hipertensin y alteraciones renales La primera manifestacin de la neuropata ser la microalbuminuria. Cuando aparezca macroalbuminuria puede asociarse a hipertensin. sta se define como un incremento en las cifras de tensin arterial mayor de 140-90 mmHg. Objetivo: Alcanzar unas cifras en torno a 130/80 mmHg. Este control asociado a ingestas bajas en protenas pueden contribuir a retrasar el grado de deterioro de la filtracin glomerular. Frmacos a utilizar: IECAS, ARA II, beta bloqueantes o diurticos. En caso de precisar tratamiento combinado se podrn utilizar antagonistas del calcio o alfa-bloqueantes. En caso de microalbuminuria, proteinuria o nefropata son de eleccin los IECA o los ARA II. Si ha existido IAM previo el uso de beta bloqueantes ha demostrado una reduccin de la mortalidad. Los calcioantagonistas pueden reducir la microalbuminuria o proteinuria de la nefropata diabtica. Afectacin cardiaca Adems de la aterosclertica e hipertensiva, pueden presentar una miocardiopata restrictiva especfica por depsito de colgeno, glucoprotenas, etc. El fallo se producir en la funcin diastlica. Debido a la posible presencia de neuropata el paciente diabtico presenta una mayor
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Tabla 1. Complicaciones crnicas de la diabetes. Oftalmolgicas Retinopata Edema macular Renales Proteinuria Acidosis tubular Neuropata intersticial Digestivas Gastroparesia Diarrea Estreimiento Neurolgicas Polineuropatas Mononeuropatas Neuropata autnoma Polirradiculopata

Genitourinarias Cistopatas Disfunciones

Cardiovasculares Isquemia Insuficiencia cardiaca Enf. vascular perifrica Ictus

Tomada de: Sistac JM. Diabetes y anestesia En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005.

Tabla 2. Antidiabticos orales. Antidiabtico Inicio de Duracin oral accin (horas) (horas) Clorpropamida Gliburida Glizipida Tolazamida 24-72 0,5-1 1-3 4-6 60-90 24-60 12-24 10-18

Tomada de: Sistac JM. Diabetes y anestesia En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005.

incidencia de bradicardia, que no responde a la atropina, y posibilidad de isquemia miocrdica silente o muerte sbita por fibrilacin ventricular, sobre todo en pacientes ancianos. Descartar isquemia miocrdica: Es la causa ms frecuente de muerte en pacientes diabticos de edad avanzada. La mayora de estos procesos son silentes y, por tanto, si asocia uno de los siguientes datos: IAM antiguo, historia de angor, insuficiencia cardiaca o ECG con presencia de onda Q, se valorar la realizacin de Holter de 24 horas para valorar ST y si presenta 2 o ms de estos datos debera realizarse cateterismo.

Como factores de riesgo aadido se mencionan: Presencia de hipertensin sistmica, obesidad, dislipemia y valores altos y sostenidos de hemoglobina glicosilada. La profilaxis de su aparicin se realiza con: -bloqueantes. Tambin pueden usarse nitritos. Su uso es controvertido ya que pueden producir taquicardia e hipertensin, potenciando este efecto por los frmacos anestsicos. Se aconsejan slo en: - Pacientes de alto riesgo y tratamiento previo con nitritos. - Aparicin de signos de isquemia pero sin hipotensin. La posible aparicin de isquemia miocrdica es ms frecuente en los 5 primeros das del postoperatorio. Afectacin del sistema nervioso autnomo Aparece en un 20-40% del total, y para nosotros puede tener una importante repercusin a dos niveles: Afectacin gastrointestinal Estreimiento que alterna con diarreas (valorar posibles alteraciones electrolticas).

El paciente diabtico

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Atona y retraso en la evacuacin gstrica: Aumento de los tiempos de vaciado del estmago con el subsiguiente riesgo de aspiracin en la induccin anestsica. Afectacin cardiovascular Taquicardia en reposo, arritmia sinusal y ausencia de dolor ante el infarto agudo de miocardio. Hipotensin ortosttica: Que se define por un descenso de la presin sistlica en 30 mmHg o ms al adoptar la posicin de bipedestacin tras el decbito. Para el diagnstico podemos recurrir a valorar: - Respuesta de la frecuencia cardiaca a la respiracin profunda. En condiciones normales la frecuencia disminuye con la espiracin y aumenta con la inspiracin profunda; estas oscilaciones disminuyen o se atenan si existen alteraciones del SNA. - Respuesta de la FC a la maniobra de valsalva. Al igual que en el caso anterior la frecuencia aumenta tras la maniobra. Existe menor reactividad bronquial y disminuye el reflejo tusgeno, pudiendo aumentar la incidencia de complicaciones postoperatorias. Sndrome de muerte sbita Puede ser una complicacin del perioperatorio, manifestndose como una bradicardia sbita y severa, sin causa que la justifique, que slo responde a la epinefrina. Afectacin renal Si existe microalbuminuria son de eleccin en el tratamiento de la HTA secundaria los ARAII y los IECAs. En caso de proteinuria establecida se aconseja la restriccin de la ingesta de protenas animales por debajo de 0,8 g/kg. Siempre es aconsejable monitorizar en estos paciente los niveles de K por el riesgo que asocian de desarrollar hiperpotasemia. En este sentido, el uso de captopril en forma continuada parece que ha demostrado una

regresin de la hipertrofia ventricular secundaria al mantenimiento de cifras elevadas de TA durante largos periodos de tiempo. En grados extremos puede llegar a la insuficiencia renal crnica. Esto hace que los pacientes diabticos sean ms propensos al desarrollo de una insuficiencia renal perioperatoria y, adems, es mayor el riesgo de desarrollo de infeccin urinaria sobre todo tras la colocacin de sonda vesical Alteraciones del colgeno Suele estar presente en un 30-40% de los pacientes. De forma inicial se manifiesta en dedos y manos); (signo del orador). Este test se correlaciona con la dificultad de intubacin con una mayor sensibilidad que las determinaciones predictivas habituales. Tambin puede estar presente el Sndrome de Stiff Joint que cursar con fusin de la articulacin atlanto-occipital y, entre otras, disminucin de la movilidad de la articulacin temporo-mandibular, con los consiguientes problemas a la hora de la intubacin orotraqueal. POSIBLES COMPLICACIONES Y OPTIMIZACIN DEL PACIENTE - Conocer los antidiabticos orales (ver Tabla 2) y/o pautas de insulina, as como sus diferentes cinticas. - Posibilidad de dificultad de intubacin (Se considera que uno de cada cuatro insulinodependientes la pueden presentar). - Presencia de neuropata autonmica (posibilidad de estmago lleno y labilidad hemodinmica). - Complicaciones de la macro o microangiopata. - Asociadas a la posicin del enfermo: Existe un aumento del riesgo de lesin compresiva de nervios perifricos. La causa permanece desconocida. - Asociadas a la neuropata. Existe una mayor incidencia de hipotensin postin-

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Tabla 3. Perfusin de insulina en paciente tratado previamente con antidiabticos orales. - Bomba de glucosa: glucosado al 5% 500 cc ms 10 mEq de ClK - Bomba de insulina: Fisiolgico 500 cc ms 50 UI de insulina rpida Glucemia Menor de 80 mg/dl Bomba de insulina Parar bomba de insulina. Bomba de glucosa a 100 ml/15 min. Hasta superar cifras Parar bomba de insulina. Bomba de glucosa a 100 ml/h 5 ml/h 10 ml/h 15 ml/h 20 ml/h 30 ml/h Perfusin real de insulina

80-150 mg/dl 151-200 mg/dl 201-250 mg/dl 251-300 mg/dl Mayor a 300 mg/dl Mayor a 400 mg/dl

0,5 UI/h 1 UI/h 1,5 UI/h 2 UI/h 3 UI/h

Tomada de: Sistac JM. Diabetes y anestesia En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005.

duccin sin posibilidad de existir un mecanismo de compensacin cardiovascular. En stos ser prioritario el uso de vasoconstrictores. - Bradicardias con escasa respuesta a la atropina y debern usarse vasopresores de accin directa si los agentes de accin indirecta (efedrina) son ineficaces. - Acidosis respiratoria: que incrementa el riesgo de alteraciones a nivel cardiovascular y alteraciones en la respuesta al ests. Por ello debern ajustarse cuidadosamente los patrones ventilatorios. - Soluciones a prefundir: se evitarn las que contengan lactato por su efecto gluconeognico que aumenta la posibilidad de acidosis metablica. COMPLIACCIONES INTRA Y POSTOPERATORIAS Hiper o hipoglucemias Control, cada cuatro horas, de glucemias capilares para, en dependencia de los resultados, ir ajustando los niveles de perfusin de

glucosa y/o insulina. Pueden llegar a ser necesarios, en dependencia de esta situacin metablica, controles horarios. En pacientes tratados con biguanidas: Riesgo de hipoglucemia hasta 48 horas tras la ltima dosis. Si el tratamiento es de sulfonilureas, alrededor de 24 horas (12-36 h.) La administracin previa de corticoides o betabloqueantes supone un riesgo de hiperglucemia perioperatoria. En cambio la administracin de agonistas alfa-2 pueden atenuar la respuesta simptica al estrs. Cetoacidosis diabtica Es la complicacin ms severa y la que presenta una mayor tasa de mortandad ya no solo por esta entidad en s misma, sino tambin por las complicaciones que pueden aparecer durante su curso: Infeccin, shock, edema cerebral (por uso de soluciones hipotnicas o intentos de disminuir de forma muy rpida las cifras de glucemia), fenmenos trombticos (por la deshidratacin que se asocia) o aparicin de una insuficiencia renal y/o ceto-

El paciente diabtico

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Tabla 4. Perfusin de insulina en paciente tratado previamente con insulina. - Bomba de glucosa: glucosado al 5% 500 cc ms 10 mEq de ClK - Bomba de insulina: Fisiolgico 500 cc ms 50 UI de insulina rpida Glucemia Inferior a 70 mg/dl Bomba de insulina Parar bomba de insulina. Bomba de glucosa y control cada 15 min hasta glucemia superior a 70 mg/dl Parar bomba de insulina 10 ml/h 16 ml/h 20 ml/h 30 ml/h 40 ml/h Perfusin real de insulina

71-120 mg/dl 121-200 mg/dl 201-250 mg/dl 251-300 mg/dl Mayor de 300 mg/dl Mayor de 400 mg/dl

1 UI/h 1,6 UI/h 2 UI/h 3 UI/h 4 UI/h

Tomada de: Sistac JM. Diabetes y anestesia En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005.

acidosis resistente a todas las terapias instauradas. En su gnesis est un incremento del anin gap, asociado a cifras de glucemia superiores a 300 mg/dl y con cetonuria. Diagnstico: Glucemias elevadas (pueden llegar a 600-800 mg/dl); aumento de la excrecin de cuerpos cetnicos (acetoacetato > 3 mmol/L), acidosis metablica, as como los signos asociados a la deshidratacin celular concomitante: Na+ normal o algo disminuido, K+ normal en fases iniciales por paso al espacio extracelular y muy disminuido en fases avanzadas, as como deplecin del magnesio y fosfatos. Tratamiento: se muestra en la Tabla 5. Coma hiperosmolar Hiperglucemia severa (cifras superiores a 600-800 mg/dl) con un aumento de la osmolaridad plasmtica (superior a 350 miliosmoles) pero con una acidosis leve (pH > 7,2) sin cetosis. Existe una prdida de volumen muy importante (cerca del 25% del agua corporal total). La mortandad puede llegar a producirse en un 50% de los casos.

Factores desencadenantes: Edad avanzada, sepsis, trastornos renales y cardiovasculares subyacentes, as como situaciones de postoperatorios de ciruga digestiva (ya que asocia abundantes prdidas de lquidos) y cardiaca por la liberacin de catecolaminas, uso de diurticos y empleo de nutriciones excesivamente concentradas en carbohidratos. Tratamiento: se muestra en la Tabla 6. Complicaciones vasculares Es posible la aparicin de isquemias transitorias cerebrales, angor o infartos de miocardio. La isquemia miocrdica, sobre todo en pacientes ancianos, puede ser silente. Complicaciones respiratorias Est alterada la respuesta a la hipoxia. Complicaciones tromboemblicas Estado de hipercoagulabilidad y aumento de la agregacin plaquetaria. Se instaurar terapia antiagregante en cuanto se pueda tras el ingreso en la unidad de reanimacin.

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Manual de medicina perioperatoria

Tabla 5. Tratamiento de la cetoacidosis dibetica. Frmaco o principio Inicio Perfusin Basada en los valores de glucemia. No usar perfusin de sueros glucosados hasta que la glucemia sea inferior a 300 mg/dl. Reponer de 3 a 5 litros de lquidos en 24 horas. Reposiciones en tiempos inferiores a 8 horas no han demostrado ningn beneficio. Observaciones Se aconseja un descenso de un 10% de las cifras a la hora.

Insulinotarapia Bolo inicial de insulina rpida de 0,1-0,2 UI/kg. Si es superior a 400 mg/dl bolo adicional de 0,1 UI.

Rehidratacin

1 litro de suero fisiolgico en primera hora y 500 ml/h hora durante las siguientes 8 horas.

Guiarse por la PVC y la diuresis. Usar cristaloides isotnicos. Se puede usar ringer lactato para disminuir el riesgo de acidosis hiperclormica. Control del K horario

Tras la reposicin inicial usar sueros hiposalinos cuando el sodio supere 150 mmol/L.

Iones

K: Reponer de 20-40 mEq/h. Mximo 200 mEq/da

Ya que hay prdidas de fosfato, administrar fosfato potsico, monitorizando el calcio ya que puede ocasionar hipocalcemia.

Bicarbonato

Calcular en base a: 0,4 x kg x incremento deseado (mEq/L) y administrar 1/3 y seguir segn controles.

Si el Ph es superior a 6,9 no debera administrase.

Tomada de: Sistac JM. Diabetes y anestesia En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005.

Hipovolemia y diuresis osmtica Debido al aumento del tono simptico (con elevacin de adrenalina y noradrenalina), que desencadena paralelamente un aumento del tono beta (aumentando la liberacin de insulina y glucagn) y del alfa (disminuye liberacin de insulina), as como de la liberacin de

corticoides endgenos; en torno a 250 mg/dl ya existe el riesgo de hipovolemia Otras Sepsis e infeccin: Es una de las principales causas de mortandad postoperatoia junto con las cardiacas. Tambin pueden con-

El paciente diabtico

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Tabla 6. Tratamiento del coma hiperosmolar. Frmaco o principio Inicio Perfusin 0,05-0,1 UI/kg/h Observaciones Cuando la glucemia descienda por debajo de 200 mg/dl. Aadir dextrosa en perfusin segn pauta de Tabla 1. Evitar descensos bruscos de la osmolaridad (riesgo de edema cerebral). Ajustar en dependencia de controles

Insulinoterapia Bolus de 10 u.i

Rehidratacin

1-2 L de fisiolgico 6-8 L. En 12 horas. A veces la en las primeras 2 h. prdida llega a Completar el resto 10 o ms litros. en 24 horas K: 10-20 mEq/h.

Iones

Tomada de: Sistac JM. Diabetes y anestesia En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005.

tribuir a la aparicin de cetoacidosis o coma hiperosmolar. Atona gstrica con nuseas o vmitos: Se deber establecer tratamiento antiemtico. Retencin urinaria. ANESTESIA LOCORREGIONAL Existe una mayor toxicidad a los anestsicos locales y es preciso valorar la posible existencia de lesiones neuropticas que se asocian en algunos casos. La abolicin de la respuesta al estrs aparecer por encima de los niveles T4 y con bloqueo por encima de T10 se abole la gluconeognesis heptica EL DIABTICO Y LA CIRUGA DE URGENCIA Puede lograrse la hidratacin, reposicin de electrolitos y tratamiento con insulina en cuatro o seis horas al objeto de mejorar la hiperglucemia. La hidratacin se reinicia con 10-20 ml/kg de solucin salina. El ritmo de infusin de insulina se ha de ajustar a 0,1 U/kg/h. Si el pacien-

te est en cetoacidosis ver el desarrollo en el apartado correspondiente. Las medidas a adoptar en relacin a riesgos en induccin y mantenimiento y tcnicas anestsicas quedan descritas en los apartados anteriores. ANEXO: MANEJO PERIOPERATORIO DE LAS CIFRAS DE GLUCEMIA Debern considerarse las cinticas de la insulina y glucosa y los cambios que asocia la situacin de estrs quirrgico. La mayora de los algoritmos utilizados se basan en la relacin 0,125 U de insulina por 1 g de glucosa, y que en situaciones de estrs quirrgico pueden variar a la relacin 0,2- 0,3. Cifras por encima de 250 mg/dl asocian una alta incidencia de complicaciones. Lo ideal es obtener cifras inferiores a 200 mg/dl La mayora de los estudios han demostrado que los pacientes quirrgicos pueden mantener sus glucemias entre 120-180 mg/dl con infusiones de insulina entre 1-2 U/hora; aunque estos variarn en dependencia de los requerimientos previos de insulina, tratamien-

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Manual de medicina perioperatoria

tos con corticoides o presencia de fallo renal asociado. Como normas bsicas en el manejo y administracin perioperatoria de la insulina tendremos en cuenta que: - La insulina regular por va intravenosa acta en 3-5 min y tiene una duracin de 20-30 min. Por va subcutanea el inicio se sita en 20-30 min y la duracin es de 2 a 3 horas. - Una unidad de insulina i.v. desciende la glucemia en aproximadamente 30-40 mg/dl para una persona de 70 kg. - Diez gramos de dextrosa la aumentan en 30-40 mg/dl para una persona de ese mismo peso. - Deben usarse siempre de insulinas de accin rpida, ya que permiten un control ms estricto. - Debe asociarse glucosa a la insulina para evitar hipoglucemias, catabolismo muy elevado y aportar energa basal. - Hay que monitorizar el potasio, siendo recomendable administrarlo junto con la glucosa. No se administrar si las cifras son superiores a 5,5 mMol/L. Se administrarn 20 mEq/L por 500 cc de glucosado. Se monitorizarn los niveles en forma horaria. Si stos fuesen inferiores a 4 mMol/L, se pondrn 40 mEq/L, en lugar de los 20 que hemos mencionado. - El manejo perioperatorio debera comenzar al menos dos horas antes de la intervencin. - La glucosa e insulina debern administrase por diferentes vas ya que permiten una mayor flexibilidad y un rpido ajuste. - Las infusiones preparadas no deben durar ms de 12 h (para disminuir las posibilidades de degradacin de la insulina). - Debe cebarse el sistema de infusin para permitir que se sature de insulina (10-20 ml). - La glucemia se monitorizar intraoperatoriamente cada hora. - Si la glucemia bajara a cifras inferiores a 80 mg/dl debera pararse el sistema de

infusin y administrar un bolus de 25 ml de dextrosa. BIBLIOGRAFA


1. Stoelgin RK. Unique considerations in the anesthetic management of patients with diabetes mellitus. Curr Opin Anaesthes 1996; 9: 245-246. 2. American Diabetes Association. Standars of Medical Care for Patients with Diabetes mellitus. Diabetes Care 2002; 25: S33-S49. 3. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. Lancet 1998: 317; 703-713. 4. Sharma JN, Kesavarao U. Effect of captopril on urinary kallikrein, blood pressure and myocardial hypertrophy in diabetic spontaneously hypertensive rats. Pharmacology 2002; 64: 196-200. 5. American Diabetess Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes care 2002; 25: S71-S73. 6. Nadal JLY, Fernandez BG, Escobar IC et al. The palm print as a sensitive predictor of difficult laryngoscopy in diabetics. Acta Anesthesiol Scand 199; 42: 199-203. 7. Kita T, Kagawa K, Mammoto T, Takada K, Hayashy Y et al. Diabetes attenuates the minimum anaesthetic concentration (MAC) and MAC-blocking adrenergic response reducing actions of clonidine in rats. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 1230-1234.

8. Tercero J, Fabregas N, Gomar C, Ballv M, Nieto JM et al. Anestesia y enfermedades concomitantes I. En: Torres Luis M. Tratado de anestesia y reanimacin. Madrid: Arn; 2000. p. 1855-1918. 9. Salcedo Mata M Culler Sesplugues MA.. Diabetes y cirugia. En: Salcedo Mata M, Culler Sesplugues MA. Gua d actuaci davant el pacient diabetic. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida; 2000. p. 53-58. 10. Maser RE, Ellers JM, DeCherney GS. Glucose monitoring of patients whith diabetes mellitus receiving general anesthesia: A study of the practicers for anesthesia providers in a large community hospital. AANA J 1996; 357-361. 11. Bryn T, Carpenter R, Lee E. Consideraciones especficas en las endocrinopatias. En: Hurford, Bailin, Davinson et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. Madrid: Marban; 1998. p. 78-82.

El paciente diabtico

153

12. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers M, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367. 13. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM. Anaesthetic management of patients wiht diabetes mellitus. Br J Anaesth 2000; 85: 80-90. 14. Moitra VK, Meiler SE. The diabetic surgical patient. Curr Opin Anesthesiol 2006; 19(3): 339-345. 15. Robertshaw HJ, MdAnulty GR, Hall GH. Strategies for managing the diabetic patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18(4): 631-643. 16. Rockman CB, Saltzberg SS, Maldonado TS, Adelman MA, Cayne NS, Lamparello PJ, Riles TS. The safety of carotid endarterectomy in diabetic

patients: clinical predictors of adverse outcome. J Vasc Surg 2005; 42(5): 878-883. 17. Chowbey PK, Venkatasubramanian R, Bagchi N, Sharma A, Kullar R. Laparoscopic cholecystostomy is a safe and effective alternative in critically ill patients with acute cholecystitis: two cases. Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17(1): 4346. 18. Sistac JM. Diabetes y anestesia En: Sistac JM. Anestesia y enfermedad4es del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005. p. 237-247. 19. Stoelting R, Dierdorf S. Patologa endocrina. En: Stoelting R, Dierdorf S. Anestesia y enfermedad coexistente. Madrid: Elservier; 2003. p. 395-440.

13. Anestesia en la patologa suprarrenal y el sndrome carcinoide


J.M. Sistac Ballarn, L.F. Guerrero de la Rotta, J.L. Gmez Agraz, A. Montero Matamala

FEOCROMOCITOMA Conceptos generales de la enfermedad Se trata de un tumor derivado del sistema APUD (amino-precursor-uptake-decarboxilation), con una incidencia, aproximada de 1100.000 adultos/ao, caracterizado por una excesiva produccin y liberacin de catecolaminas. Es causa del 0,1% de los casos de hipertensin, pero de no diagnosticarse y tratarse, pueden llegar a producirse un 30-40% de muertes intraoperatorias en pacientes que padezcan esta afeccin. El 90% de los feocromocitomas provienen de tumores localizados en la mdula suprarrenal. Tambin estn descritas formas extraadrenales de aparicin en cartida, ganglios simpticos paravertebrales, lumbares o mediastnicos, as como en el rgano de Zckerkand. En la cavidad abdominal se ubican el 5% del total, independientemente de los situados en la glndula suprarrenal. Hay casos en que forman parte de una neoplasia endocrina tipo MENII a o b. Otros se pueden asociar a enfermedades sistmicas como: la facomatosis,enfermedad de Von Reklinghausen, y gastrinoma del sndrome de Zollinger-Ellison. Menos del 10% se consideran malignos. Clnica Los sntomas suelen ser paroxsticos y pueden desencadenarse en diversas situaciones

de la vida ordinaria como es el caso de ingestas copiosas de grasas o alcohol, el exceso de actividad fsica, la miccin, uso de ropa ajustada o cambios de postura. Tambin pueden aparecer durante la realizacin de exploraciones angiorradiolgicas o, que en nuestro caso es donde ms nos interesa, en caso de manipulaciones quirrgicas. Es posible que el consumo de determinados medicamentos pueda desencadenar las crisis, tal y como es el caso de la administracin de corticoides, fenotiazinas, metoclopramida, alfametildopa, guanetidina, reserpina frmacos histaminoliberadores, mrficos o derivados o anestsicos. Entre las diversas manifestaciones clnicas (Tabla 1), la aparicin de hipertensin (crnica o paroxstica) ser la principal (90%). La tensin arterial sistlica puede llegar a 250 mmHg y la diastlica a 150 mmHg. En los casos de aparicin paroxstica es muy frecuente que estas crisis se acompaen de cefaleas, palpitaciones y temblores. Una excepcin a la hipertensin se produce en los que son adrenalin-secretores. En este caso puede haber normo o hipotensin y, los sntomas ms caractersticos sern las taquiarrimias. No obstante solo una proporcin relativamente pequea, 10-17%, presentar crisis paroxsticas. Lo ms habitual es que los sntomas se manifiesten en forma crnica. En este caso existir una hipertensin arterial permanente,
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Manual de medicina perioperatoria

Tabla 1. Sntomas y signos del feocromocitoma. Sntomas Hipertensin arterial con crisis paroxsticas. Cefalea Diaforesis Palpitaciones Ansiedad Nuseas Trastornos visuales Dolor torcico Dolor abdominal Estreimiento Prdida de peso Agitacin psicomotriz Muerte sbita Signos Alteraciones del ritmo Miocardiopata Intolerancia a la glucosa Neutrofilia Poliglobulia Descenso del volumen plasmtico Hemorragia cerebral Edema agudo de pulmn. Midriasis Diarrea

acompaada de hipotensin ortosttica (en un 70%), hipermetabolismo, que cursar con prdida de peso, aumento de la temperatura corporal e intolerancia a la glucosa con posible diabetes mellitus asociada. El principal riesgo, en general, de estos pacientes es el de sufrir acidentes hipertensivos, con lesiones cerebrovasculares, cardiomiopata con necrosis miocrdica (debido a las concentraciones elevadas y mantenidas de catecolaminas), edema agudo de pulmn o muerte sbita. Diagnstico Cuantificar los niveles de cido vanilmandlico, metanefrinas y catecolaminas urinarias en orina de 24 horas. Estas determinaciones tambin estn indicadas en las formas extraadrenales (Tabla 2). Las tcnicas de localizacin topogrfica se realizarn, de manera principal, mediante TAC, ecografa, RMN (sensibilidad del 100%), gammagrafa con metayodobenzilguanidina (MIBG) o arteriografas. Para diferenciarlo de otro tipo de tumores adrenales se ha introducido la determinacin de la glicoprotena, as como el control de los incrementos de la actividad de la Telomerasa en suero. Esta ltima parece guardar

Tabla 2. Concentraciones urinarias de catecolaminas y metanefrinas. Noradrenalina Adrenalina Metanefrinas cido vanilmandlico < 75 ng/24 horas < 25 ng/24 horas < 1,3 mg /24 horas < 10 mg/24 horas

una relacin directa con su posible grado de malignizacin. Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente La preparacin previa a la intervencin debe incluir: Bloqueo alfa adrenrgico La fenoxibenzamina es un alfa1 y alfa2 bloqueante irreversible, con una vida media de 24 horas. Nosotros iniciamos el bloqueo con dosis de 10 mg/da (oral) para ir aumentando en 20-30 mg/da una o dos veces al da. El objetivo es prevenir la vasoconstriccin ocasionada por las catecolaminas. La eficacia del tratamiento se basa en observar la reduccin de los sntomas y la esta-

Anestesia en la patologa suprarrenal y el sndrome carcinoide

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bilizacin de la tensin arterial. Se aconseja realizarlo al menos una semana antes de la ciruga, pero en nuestra experiencia creemos ms conveniente realizarlo durante, al menos 15 das. Mantenemos el tratamiento hasta la noche previa a la intervencin, aunque a este respecto hay controversia ya que existen trabajos que aconsejan retirarla 12 horas antes al objeto de evitar las hipotensiones muy acusadas tras la exresis y favorecer la accin de los frmacos vasopresores. La efectividad de este bloqueo lo fundamentamos en las pruebas que se basan en el control de tensin arterial y electrocardiogrfica (criterios de Roinzen): Presin arterial inferior a 165/90 en las 48 horas previas a la ciruga, ECG sin cambios en el ST durante dos semanas previas a la ciruga, hipotensin ortosttica menor al 15% y, en todo caso, no inferior a 80/45 mmHg, y ausencia de extrasstoles en monitorizacin continua del ECG durante 10 minutos. Se controlarn peridicamente los niveles de glucemia, ya que por el bloqueo de estos receptores se puede inhibir la liberacin de insulina y condicionar un incremento de los niveles de glucosa sangunea. Tambin se puede producir como efecto colateral taquicardia por bloqueo de los receptores alfa2. El prazosin provoca menos taquicardia que la fenoxibenzamida con una menor incidencia de hipotensin postoperatoria (5-10 mg/12 horas; iniciando su administracin en 5 mg e ir incrementando la dosis) pero ha sido cuestionado por cadas bruscas de la postcarga en las primeras dosis (first dose). Tambin se han utilizado calcioantagonistas: nifedipino a dosis de 60 mg/da o nicardipino a las mismas dosis, pero no han sobrepasado las expectativas del uso de la fenoxibenzamida o el prazosin. Como nuevos frmacos se han introducido la doxazosina y nicergolina. Bloqueo beta adrenrgico La persistencia de taquicardia o las arritmias cardiacas, a pesar del bloqueo alfa, deter-

minarn la realizacin del bloqueo de estos receptores. Nunca se establecer previamente al bloqueo alfa ya que se podra desencadenar una crisis hipertensiva que pondra seriamente en peligro la vida del paciente, con aparicin de una situacin de shock por precipitarse la aparicin de una insuficiencia cardiaca aguda. El frmaco ms utilizado ha sido el propanolol (dosis mxima 120 mg/da, en incrementos progresivos desde una dosis inicial de 30 mg/da), pero tambin se han usado el atenolol, que es ms cardioselectivo, y el nadolol. El uso de labetalol comporta un mayor riesgo de aparicin de edema pulmonar. Una buena alternativa podra ser la utilizacin de esmolol por su accin combinada sobre las arritmias y la taquicardia. La presencia de miocardiopata desaconseja su administracin, ya que podra precipitar la aparicin de una insuficiencia cardiaca congestiva. Correccin de la patologa asociada: alteraciones de la glucemia y de la volemia Ya hemos mencionado el necesario control de la glucemia una vez realizado el bloqueo alfa adrenrgico. Asimismo se deber optimizar la volemia, ya que es posible que exista una disminucin del volumen plasmtico, aunque no siempre presente, lo que requerir una evaluacin individualizada al respecto. Preparacin preoperatoria Mantenimiento de los alfa y betabloqueantes hasta el da de la ciruga. Previamente a la intervencin quirrgica, se efectuar una buena sedacin del paciente, con el objeto de disminuir la ansiedad que conlleva, ya desde semanas antes, toda la preparacin perioperatoria: midazolam (0,03 mg/kg i.v.). Anticolinrgicos: El frmaco de eleccin es la escopolamina por no ser arritmgena y

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aadir un efecto sedante a su accin. Evitar la atropina Monitorizacin recomendada sta debe incluir, aparte de la habitual en todo tipo de intervencin, control del electrocardiograma en derivacin V5 y DII, tensin arterial cruenta, presin venosa central, incluyendo colocacin de catter de arteria pulmonar, si existe o se sospecha la posible aparicin de fallo ventricular izquierdo, ETCO2, neuroestimulador para valorar la profundidad de la relajacin muscular, ndice bispectral (BIS) y diuresis horaria. Es importante disponer de dos o tres accesos venosos de grueso calibre; se puede utilizar el Eco Doppler transesofgico para el control de cambios hemodinmicos, ya que el bloqueo alfa y beta adrenrgico previo nos puede enmascarar signos de descompensacin. Posibles complicaciones intra y postoperatorias La induccin debe ser suave y conseguir antes de la IOT una muy buena profundidad anestsica, evitando aquellos estmulos que supongan un incremento de la T.A. o de las resistencias perifricas. En principio, slo estn contraindicadas todas las sustancias histaminoliberadoras (ejemplo, morfina o relajantes histaminoliberadores), ya que la histamina provoca una liberacin de catecolaminas a partir de los grnulos cromafines. Tambin se contraindica la ketamina por sus efectos simpaticomimticos y la succinilcolina, ya que libera catecolaminas. Se han descrito un elevado ndice de arritmias intraoperatorias que incluyen la aparicin de taquicardias, extrasistolias auricular o ventricular, bigeminismos e incluso fibrilacin ventricular transitoria. A este respecto, se han sealado como factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones: Gran tamao del tumor, anestesia y ciruga prolongadas y niveles muy elevados de catecolaminas prequirrgicas.

Accesos hipertensivos Se podrn utilizar: - Aumentar la concentracin de halogenados o frmacos endovenosos. - Diltiazem en infusin continua (3 g/kg/min), que adems puede inhibir la secrecin de noradrenalina por parte de las suprarrenales. - Esmolol: Dosis: 1-15 mg/min. - Fentolamina: bloqueo alfa 1 y 2 competitivo. 5 mg i.v, la dosis puede repetirse al cabo de unos minutos, en dependencia de la respuesta. Se contraindica si el paciente padece insuficiencia coronaria, o antecedentes de angor o IAM. - Labetalol: Dosis en incrementos de 5-10 mg minuto (0,05 g/kg/min (en dependencia de la respuesta). Dosis mxima 4080 mg/dosis. Slo se administrar si se asocia taquicardia o no existe un suficiente betabloqueo previo. Riesgo de fallo ventricular izquierdo. - Nicardipino: 2-6 g/kg/min. - Nitroprusiato: Sigue siendo el frmaco de eleccin. Dosis: 0,1-10 g/kg/min. Las ventajas de su uso son la posibilidad de reversibilidad y rapidez de accin. Puede provocar hipertensin arterial de rebote y posible intoxicacin, a dosis altas, por cianuro. Tambin taquicardia refleja, que trataremos con esmolol. - Solinitrina: 10 g/min. Ajustando segn efecto, al mismo tiempo es un factor de proteccin miocrdica. - Trimetafan: Bloqueante ganglionar. Comienzo de accin y recuperacin rpida. Trastornos del ritmo El propanolol sigue siendo el frmaco de eleccin. Tambin se pueden usar: esmolol, prandolol o atenolol, que son ms cardioselectivos. Taquicardias supraventriculares: amiodarona y/o adenosina. Arritmias ventriculares: lidocana (1-2 mg/kg, pudiendo administrarse una segunda

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dosis 20 minutos despus de la primera), procainamida (10-50 mg/min; y perfusin de 2 mg/kg/h) o bretilio (5-10 mg/kg/en 20 min. i.v; perfusin de 1-2 mg/min). Hipotensin tras exresis El descenso de las cifras tensionales ser mayor o menor en relacin a la preparacin preoperatoria del paciente, ya que, tras la exresis, disminuye la concentracin plasmtica de catecolaminas. Tambin se han mencionado como factores favorecedores la hipovolemia crnica, alteraciones miocrdicas o reajuste de receptores. Para controlar este problema deben optimizarse los lquidos de acuerdo a los controles de presin venosa que hayamos establecido. Generalmente si existe un buen control no suele ser necesario el uso de aminas, aunque de utilizarse preferimos usar fenilefrina (10 g/min), dopamina (15-20 g/kg/min) o norepinefrina (1-8 g/min). En ocasiones deber asociarse terapia corticoidea, si la reseccin ha sido bilateral. En la unidad de reanimacin, es aconsejable continuar con la ventilacin hasta asegurarse, mediante los pertinentes controles bioqumicos y gasomtricos, la estabilidad del medio interno del paciente y la total reversin del bloqueo neuromuscular. La monitorizacin y el control debern proseguir al menos 48 horas, incluyendo determinaciones peridicas de glucemias por la tendencia a la hipoglucemia que puede conllevar el descenso de las catecolaminas circulantes. Es conveniente evitar los mrficos endovenosos por la somnolencia que asocia el potoperatorio del feocromocitoma y el mayor grado de depresin respiratoria que pueden presentar, siendo ms aconsejable el uso de la va epidural para el control del dolor. A veces puede existir una insuficiencia suprarrenal postoperatoria necesitando terapia sustitutiva (sobre todo si se ha realizado una suprarrenalectoma bilateral).

La TA puede permenacer elevada algunos das (suele normalizarse en 8-10), aunque hay casos en que puede persistir indefinidamente y que, en casos extremos, lleve de nuevo a la presentacin de trastornos del ritmo postoperatorios y/o presencia de insuficiencia cardiaca. En caso de hipotensin persistente, adems de los bloqueos residuales, deber descartarse siempre el sangrado o la presencia de una insuficiencia cardiaca por miocardiopata. SNDROME DE CUSHING Consideraciones generales en relacin a la enfermedad El paciente con sndrome de Cushing presenta una amplia variedad de signos y sntomas derivados de un exceso de secrecin crnica de cortisol (Tabla 3). Los ms frecuentes son: la obesidad, la hipertensin, la osteoporosis y la diabetes, (presentes hasta en un 97%). Es ms frecuente en la mujer y suele aparecer entre la tercera y cuarta dcada de la vida. En aquellos casos en los que el hipercortisolismo se produce de forma aguda los sntomas y signos tpicos, con frecuencia, no aparecen y las manifestaciones son: Alcalosis hipopotasmica hiponatrmica e intolerancia a la glucosa por resistencia a la insulina. Es frecuente la prdida de peso y la anemia, con miopata proximal severa. Diagnstico Determinaciones hormonales: Aumento en la secrecin de cortisol y la incapacidad para suprimir esta secrecin con dexametasona (DXM). Si hay hipersecrecin de cortisol la excrecin urinaria en 24 horas de cortisol libre y la de sus metabolitos, los 17 hidroxicorticosteroides, y los 17 hidroxicorticosteroides urinarios, estar aumentada (valores normales de cortisol libre urinario: 55-275 nmol/da (20100 g/da):

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Tabla 3. Sntomas y signos del sndrome de Cushing. Generales Piel Astenia Atrofia y debilidad Cara de luna llena Obesidad Grasa en la nuca giba de bfalo seo Osteoporosis Circulatorio SN Depresin Mana Alucinacin Delirio Alteracin de la conciencia Sangre Muscular Metabolismo Obesidad Metabolismo proteico negativo Curva de glucemia alterada Diabetes mellitus Aumento gluconeognesis Hormonas Aumento ACTH y MSH

Atrfica Hipertensin Prpura Hirsutismo Acn Hiperpigmentacin cutnea Estras rojovinosas Orina Hipercalciuria

Policitemia Atrofia Neutrofilia Eosinopenia Linfopenia

Gonadal Prdida de libido Virilizacin

Electrolitos Hipernatremia Hipopotasemia Alcalosis metablica

Tambin debe evaluarse la respuesta del eje hipotlamo-hipfisis- adrenal mediante el test de supresin con dexametasona. Una vez establecido el diagnstico de sndrome de Cushing, el siguiente paso es conocer la causa: Si se trata de un sndrome de Cushing ACTH-dependiente o ACTH-independiente y para ello se determinan los niveles de ACTH en plasma. Los tumores adrenales se asocian a niveles bajos o indetectables de ACTH, mientras que para las causas dependientes de ACTH en la mitad de los casos sus valores se encuentran dentro de los lmites normales [< 18 pmol/L (< 80 pg/ml)], a excepcin del sndrome de ACTH ectpico donde aumentan por encima de 40 pmol/L (200 pg/ml) en la mayora de los casos. Si se trata de un sndrome de Cushing ACTH dependiente, hay que distinguir si la produccin del ACTH es hipofisaria (enfermedad de Cushing) o ectpica (sndrome de ACTH ectpico). Para ello se realiza el test de supresin con altas dosis de dexametasona (2 mg cada 6 horas durante 48 horas) y el test de metirapona. Para la localizacin topogrfica se recurrir a la realizacin de tomografa axial compu-

terizada (TAC) de alta resolucin y de resonancia nuclear magntica (RNM). Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente En la preanestesia se realizar una minuciosa historia y exploracin fsica. Se prestar especial atencin durante la exploracin a la valoracin del cuello y boca (prever una posible intubacin difcil.) Tambin se incidir sobre la presencia de hipertensin arterial, hiperglucemia y/o trastornos hidroelectrolticos. Se administrar una dosis suplementaria de glucocorticoides; comenzando el da previo a la ciruga y mantenindolos el da de la intervencin y posteriormente durante un periodo de al menos 48 horas. La monitorizacin ser la habitual (electrocardiograma, presin arterial no invasiva y pulsioximetra) que se complementar con la monitorizacin del bloqueo neuromuscular (a causa de la debilidad muscular) y tensin arterial. La estimulacin quirrgica puede aumentar la liberacin de cortisol por la corteza adrenal aunque sin mayor consecuencia que en personas normales; a este respecto parece

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ser que las tcnicas loco-regionales no tienen efectos sobre la funcin adrenocortical. El relajante neuromuscular se titular atendiendo a la monitorizacin de la relajacin neuromuscular segn el grado de debilidad muscular del paciente y es conveniente antagonizar su efecto antes de la extubacin. Posibles complicaciones perioperatorias stas incluyen: - Riesgo de fracturas en la manipulacin por la osteoporosis - Dificultad en los abordajes venosos - Cuello corto y/u obesidad, que pueden dificultar la intubacin traqueal - Alteraciones hidroelectrolticas: Aumento del Na, descensos del K y/o alcalosis metablica - Inestabilidad hemodinmica. Por eso se aconseja monitorizar la PVC (tambin por alteraciones del espacio intravascular). - Hipertensin: Por manipulacin directa de la glndula adrenal. Aconsejable usar calcioantagonistas. - Hemorragia quirrgica - Aparicin de neumotrax. En la Unidad de Reanimacin se buscarn signos y sntomas de insuficiencia respiratoria y cardiaca. La primera por trastornos restrictivos en la ventilacin y/o curarizacin parcial y la segunda por factores de riesgo como la obesidad, hipertensin y reposicin inadecuada de electrolitos. En caso de extirpacin de adenoma hipofisario se realizarn rutinariamente exmenes peridicos del campo visual con el fin de detectar una prdida de visin. En caso de aparecer esta alteracin, se realizar una TAC de urgencia para excluir un accidente hemorrgico que obligara a la reexploracin transesfenoidal. Tambin se atender al volumen y densidad urinaria, como al sodio, a fin de identificar una diabetes inspida y se prestar atencin a la aparicin de sntomas y signos menngeos.

Se realizarn controles de la glucemia a fin de mantener la glucosa dentro de un rango aceptable. Tambin se pautar profilaxis antitrombtica con medias elsticas y heparinas de bajo peso molecular pues el tromboembolismo es relativamente frecuente tras la ciruga adrenal. En relacin a la terapia sustitutiva con corticoides existen varias pautas que pueden aplicarse: - Hidrocortisona de 300 mg durante el da de la operacin. - Dexametasona: 1 mg cada 12 h por tener un periodo de accin prolongado y poder administrarse va oral o parenteral, continandose durante 48 h despus de la ciruga. - Hidrocortisona, 20 mg por la maana y 10 mg a la tarde. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Consideraciones generales de la enfermedad Situacin caracterizada por, o bien la incapacidad de las glndulas suprarrenales de producir hormonas corticoideas o, con la hiposecrecin de ACTH. Esta presentacin puede producirse en forma aguda o crnica. La forma primaria se conoce como enfermedad de Addison, las formas secundarias suelen ser debidas a dficit de ACTH (tumores, S. de Sheeham post parto, enfermedades infecciosas). Otras causas posibles son: hipofuncin corticosuprarrenal cortical, atrofia idiomtica autoinmune, septicemias, enfermedades de depsito, dficits congnitos, etc. Clnica En las formas crnicas, as manifestaciones clnicas incluyen la presencia de: - Astenia. - Prdida de peso. - Alteraciones gastrointestinales: nuseasvmitos. - Hiperpigmentacin cutnea y de mucosas.

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Tendencia a hipotensin arterial. Hipovolemia. Descenso del gasto cardiaco. Hiperpotasemia. Hiponatremia. Acidosis metablica. Alteraciones del ECG (alarga el espacio PR y QT). Si la insufiencia suprarrenal es secundaria, apareern manifestaciones de hipoaldosteronismo. El descenso de los andrgenos ser responsable de la prdida de vello. Diagnstico Tanto en la aguda como en la forma crnica, el diagnstico de sospecha es eminentemente clnico. En las formas crnicas no suele ser suficiente con las determinaciones de cortisol basal o de 24 horas en orina, pero valores basales de cortisol en plasma inferiores a 5 mg/dl y de ACTH superiores a 250 pg/ml sern diagnsticos de la afeccin. Diferenciar entre primaria y secundaria requerirn respectivamente de la estimulacin rpida y prolongada con ACTH. Tratamiento Reposicin hidroelectroltica: suero fisiolgico 1.000 ml en fortma rpida y luego ajustando en relacin a valores de PVC. La reposicin de Na, la correccin de la hiperK y la acidosis se exponen en el captulo correspondiente de este libro. - Administracin de glucocorticoides: 100 mg de hidrocortisona, ms perfusin de 300 mg en 24 horas. - Administracin de mineralocorticoides: Cuando la dosis de hidrocortisona diaria no supere los 100 mg. Fludocortisona 0,05 a 0,2 mg/24 horas. En los casos crnicos: hidrocortisona: 2030 mg/da (2/3 de la dosis por la maana y 1/3 por la noche). Puede requerirse tratamiento complementario con mineralocorticoides.

Consideraciones especficas relacionadas con la evaluacin preanestsica, optimizacin del paciente y posibles complicaciones perioperatorias - Corregir las alteraciones electrolticas presentes. - Administrar terapia corticoidea sustitutiva (100 mg de hidrocortisona cada 8 horas durante al menos 48 h). - Considerar posibles crisis de hipotensin (que de no responder al tratamiento con aminas, pueden responder a la administracin de corticoides). - Estrecha vigilancia del ECG. SNDROME CARCINOIDE Conceptos generales de la enfermedad Pertenecen a la familia de tumores neuroendocrinos o APUD (amino-precursor-uptake-decarboxilasa). Suelen manifestarse por sofocos cutneos peridicos de localizacin en cabeza y cuello. Se acompaan de broncoespasmo, dolores abdominales con diarrea y cardiopata debida a fibrosis endocrdica derecha. Existe una mayor afectacin de la vlvula tricspide (ms insuficiencia) y menos de la pulmonar (ms frecuente la estenosis). Las lesiones izquierdas son ms raras. En todo caso la clnica depender de la localizacin del tumor, tamao, grado de invasin o diseminacin, as como de su actividad secretora. Etiologa Suele deberse a tumores malignos secretores de serotonina u otras sustancias vasoactivas (bradicinina, calicrena, prostaglaninas, sustancia P, gastrina, glucagn, prostaglandinas, etc.) que se originan en clulas enterocromafines del leon, pero estos tumores pueden estar localizados en otros lugares del tracto digestivo, pncreas, gnadas y bronquios.

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Tambin puede ser producirdo por el carcinoma pulmonar de clulas de avena. Diagnstico Aumento de la excrecin urinaria de cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA): valores normales inferiores a 5 mg/dl. Generalmente suele excretarse con cifras superiores a 15 mg/24 h. Para localizar el tumor se recurrir a tcnicas de imagen e incluso puede ser necesara la realizacin de una laparotoma. El diagnstico anatomopatolgico rara vez se realiza antes de la extirpacin del tumor. Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente Valorar: - Estado de hidratacin e ionograma. - Valvulopatas. - Crisis de broncospasmo anteriores. Posibles complicaciones perioperatorias Posibilidad de desarrollar una crisis carcinoide con inestabilidad hemodinmica y broncoespasmo. Para ello lo ideal es evitar aquellos agentes anestsicos que produzcan liberacin de mediadores. Para asegurarse la estabilidad e inhibicin de mediadores, en la premedicacin se administrarn esteroides, antagonistas H1 y H2, benzodiacepinas (la ansiedad puede desencadenarla) y acetato de octretido (dosis de 50-500 g/sc/8-12 horas o 10-100 g/ i.v) y se inicia su administracin a las 48 horas previas a la ciruga. Este frmaco debe estar disponible, tanto en el pre como en el intra o el postoperatorio. Aparte de la monitorizacin habitual, se cateterizar la presin arterial invasiva, as como un catter de presin venosa central y control de diresis horaria debido a la gran inestabilidad hemodinmica que presentan. Tambin deber valorarse que la cuantificacin del sangrado del paciente ser com-

plicada porque las respuestas fisiolgicas a la hipovolemia pueden estar distorsionadas por las sustancias vasoactivas liberadas por el tumor. La hipotensin puede ocasionar una crisis carcinoide. Evitar succinilcolina e histaminoliberadores. Los agonistas adrenrgicos o los inhibidores de la fosfodiesterasa pueden agravar o provocar crisis por liberacin refleja de catecolaminas que estimulan la secrecin de mediadores a partir del tumor. Crisis carcinoide Es la presentacin ms complicada de tratar en el sndrome. Cursa con: - Hipotensin-hipertensin. - Sonrojo. - Broncospasmo. - Hipoglucemia. - Arritmias. - Insuficiencia cardiaca. - Puede llegar al coma. La hipotensin es refractaria a los tratamientos habituales. Slo responde al octretido (dosis bolus de 100 hasta 200 g o perfusin continua 100 g/h). Su vida media es de 90-115 minutos y podra administrarse por va subcutanea. Si persiste puede emplearse angiotensina o metoxamina. Un aspecto a tener en cuenta es la posibilidad de la presencia de una hipotensin importante en el postoperatorio de estos pacientes. El dolor puede contribuir a la presentacin de las crisis por lo que su tratamiento es prioritario. Para la hipertensin puede usarse labetalol o esmolol. Para el manejo del broncospasmo ver captulo correpondiente. En casos refractarios tambin ha resultado de utilidad el octretido. BIBLIOGRAFA
1. Roizen MF, Screider BD, Hassan SZ. Anesthetic for patients with pheochromocytoma. Anesthesiol Clin North Am 1987; 5: 269-275.

164

Manual de medicina perioperatoria

2. Royo Peir C. Patologa suprarrenal y anestesia En: Criado Jimenez A. Anestesia en enfermedades poco frecuentes. Madrid: Ergon; 1999. p. 267-297. 3. Sistac Ballarn JM, Garca Aguirre L, Farr Pinilla M. Anestesa mediante el uso de sistema controlado electrnicamente (TCI) en la reseccin de un feocromocitoma. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: 272-273. 4. Friederich JA, Butterworth. Sodium nitroprusside: Twenty years and counting. Anesth Analg 1995; 81: 152-162. 5. Racing SX, Berthet JP. Diagnosis and management of a phaeochromocitoma: is a lower intraabdominal pressure helpful? Anest Analg 2006; 102(2): 218. 6. Cruz P, Varela A, Carmona P, Alonso A, Pieiro P, Garca de Lucas F. General intravenous anaesthesia with remifentanil and propofol for laparoscopic adrenalectomy in 2 patients with pheochromocytomas. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51(9): 556-557. 7. Browne I, Brady I, Hannon V, McKeating K. Anaesthesia for phaeochromocytoma and sickle cell disease in pregnancy. Int J Obstet Anaesth 2005; 14(1): 66-69.

coexistente. Barcelona: Elservier; 2003. p. 430434. 13. Cruz P, Ferrando A, Diaz Ruano S. Tumores neuroendocrinos. En: Fraile et al. Manual de medicina perioperatoria. Madrid: Cirsa; 1999. p. 109117. 14. Zeballos Garca, Gago Quiroga, Jimnez de la Fuente C. Anestesia en el sndrome carcinoide. En: Sistac JM. Enfermedades endocrinas y anestesia endovenosa. Madrid: Ergon; 2001. p. 169180. 15. Sistac JM. Anestesia en ciruga endocrinolgica. En: Torres Morera JM. Tratado de anestesia y reanimacin. Madrid: Aran; 2001. p. 2285-2325. 16. Allolio B, Schulte HM, Kaulen D et al. Nonhypnotic low-dose etomidate for rapid correction of hypercortisolaemia in cushings syndrome. Klin Wochenschr 1998; 15: 361-364. 17. Finkenstedt G, Gasser RW, Hofle G et al. Pheocromocytoma and sub-clinical Cusings syndrome during pregnancy: diagnosis, medical pre-treatment and cure by laparoscopic unilateral adrenalectomy. J Endocrinol Invest 1999; 22: 551-557. 18. Bischoff P, Noldus J, Harksen J et al. The necessity for perioperative cortisol substitution. spontaneous and stimulated acth and cortisol during unilateral adrenalectomy for renal cell carcinoma. Anaesthesist 1997; 46: 303-308. 19. Nemergut EC, Zuo Z. Airway management in patients whith pituitary disease:a review of 746 patients. J Neurosurg Anesthesiol 2006; 18(1): 73-77. 20. Czirjak S, Bezzegh A, Gal A, Racz K. Intra and postoperative plasma ACTH concentrations in patients with Cusings disease cured by trassesphenoidal surgery. Acta Neurochir 2002; 144(10): 971-077. 21. Martinez V, Mansueto G, Tosi F, Caruso B, Castello R, Procacci C. Selective venous sampling in diagnosis ACTH dependient hypercortisolism. Radiol Med 2003; 105(4): 356-361. 22. Esteban Snchez JL, Santos Yglesas J, Reboso Morales JA. Anestesia en el sndrome de Cushing. En: Sistac Ballarn JM. Enfermedades endocrinas y anestesia endovenosa. Madrid: Ergon; 2001. p. 181-192.

8. Bakan M, Kaya G, Cakmakkaya S, Tufanogullart D. Anesthesia management whit short acting agents for bilateral pheochromocytoma removal in a 12 year-old boy. Paediatr Anaesth 2006; 16(11): 1184-1188. 9. Kaneda K, Takeuchi J, Yakushiji T, Kotani J. A case of anesthesia for a patient with a huge pheochromocytoma accompanying difficulty in hemodynamics control. Masui 2006; 55(7): 900-903. 10. Jochberger S, Wenzel W, Dunser MW. Arginine vasopressin as a vasopresor agent in the operating room. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18(4): 573-575. 11. Jandali ST, Mofti AB, Al Muhaya S, Al-Zourkany A, Hussein Nm et als. Anesthetic implications of laparoscopic adrenalectomy in nepphrotic syndrome. Middle East J Anesthesiol 2005; 18(2): 347-356. 12. Stoelting R, Dierdorf S. Patologa endocrina. En Stoelting R, Dierdorf S. Anestesia y enfermedad

14. El paciente con patologa vascular


M.T. Rius Ramrez, H. Alonso lvarez, C. Cuit Morell

INTRODUCCIN Los pacientes que presentan enfermedades vasculares suelen padecer una importante patologa asociada, metablica, pulmonar, neurolgica, as como las manifestaciones clnicas de la enfermedad arteriosclerosa por su repercusin sistmica. PREOPERATORIO Valoracin del riesgo cardiaco La principal causa de mortalidad perioperatoria y durante el seguimiento de los pacientes que se someten a procedimientos vasculares es la cardiopata isquemica. La mortalidad postoperatoria cardiaca en la poblacin general en ciruga no cardiaca es del 0,5%, mientras que en los pacientes con cardiopata sintomtica es del 2,5%. IAM postoperatorio: de 0 a 7% en ciruga no vascular. IAM postoperatorio: de 2 a 6,4% en ciruga vascular. Del total de IAM postoperatorios, el 50% evolucionan al exitus. Por tanto, es de gran importancia identificar, antes de realizar la ciruga, a los pacientes con cardiopata isqumica silente para hacer una correcta evaluacin del riesgo cardiaco. La prueba ideal para la evaluacin cardiaca en ciruga vascular sera la que complementa una buena especificidad con una bue-

na sensibilidad, la que es de bajo costo y no invasiva, y de interpretacin universal. Ninguna de las actuales cumple con todos los criterios. 1. Pruebas basales ECG continuo Holter. 2. Pruebas de estrs no invasivos: ergometra, gammagrafa de estrs, ecocardio de estrs. 3. Coronariografa. Algunas de ellas presentan una evidente limitacin en los enfermos vasculares con claudicacin intermitente por patologa oclusiva. En la actualidad, la prueba de screening que mejor se adapta al enfermo vascular es la ecocardiografa de estrs (ver captulos 5 y 6). Valoracin del riesgo renal La insuficiencia renal supone la segunda causa de morbilidad tras una reseccin de aneurisma de aorta abdominal, por la disminucin de la funcin renal, que incapacita para compensar los cambios en la volemia, osmolaridad y metablicos asociados al estrs quirrgico y a las complicaciones sistmicas. Muchos procedimientos diagnsticos requieren rutinariamente una angiografa con contrastes inicos y no inicos, con riesgo intrnseco de nefrotoxicidad. Los mecanismos etiopatognicos son: 1. PRERRENAL, relacionado con el estado y la patologa del paciente en ese momento:
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Hipotensin cardiognica. Shock sptico. Hipovolemia por sangrado. Deshidratacin y aparicin de tercer espacio. 2. RENAL O PARENQUIMATOSO. Por drogas nefrotxicas (contraste) - Sndrome de isquemia-reperfusin. - Ateroembolismo. - Manipulacin de arteria renal. - Clampaje artico suprarrenal. 3. POSTRENAL por oclusin de va urinaria por hemorragia o yatrgena. El riesgo aumenta en los procedimientos de aorta torcica que adems requiere tiempos largos de clampaje. El aclaramiento de creatinina se considera el mejor marcador de la funcin renal, aunque se practican hemograma, ionograma y bioqumica de rutina. Se precisa monitorizacin invasiva para mantener la mxima estabilidad hemodinmica y el uso de drogas vasoactivas (dopamina, solinitrina). Infusin de manitol previo al clampaje y perfusin renal hipodrmica. Valoracin del riesgo pulmonar La insuficiencia respiratoria es frecuente en el postoperatorio de ciruga vascular. - Factores de riesgo preoperatorios: edad, sexo, tabaquismo presente o pasado, criterios clnicos de EPOC, alteraciones radiolgicas en la Rx simple de trax, pruebas funcionales respiratorias alteradas, obesidad. - Factores de riesgo intraoperatorio: fraccin inspirada de O2 en la ciruga, duracin del procedimiento (anestesia prolongada directamente relacionada con aumento de morbilidad), dimetro del tubo endotraqueal, anestesia general, prdida hemtica, reposicin, cristaloides, ciruga urgente, incisin torcica o abdominal, inmovilidad, etc. La historia clnica debe detectar los sntomas que sugieran patologa pulmonar. Las

pruebas complementarias que deben realizarse son: Rx de trax, espirometra y gasometra arterial, sobre todo en candidatos a ciruga vascular mayor. Las medidas para corregir las alteraciones son las clsicas: dejar de fumar al menos 8 semanas antes, tratar los procesos infecciosos; si es posible, posponer la intervencin; mucolticos, broncodilatadores, fisioterapia respiratoria intensiva. La extubacinprecoz incide positivamente sobre la posibilidad de complicaciones pulmonares y reduce el tiempo de estancia en UCI. El catter epidural facilita la respiracin profunda en el postoperatorio. En la ciruga de aorta torcica o abdominal influye el tipo de incisin y la va de abordaje: toracotoma, laparotoma o va retroperitoneal. Siempre que la tcnica quirrgica lo permita, existe la alternativa de las tcnicas locorregionales y la anestesia local. Diabetes La afectacin vascular de la diabetes se manifiesta como una aceleracin del proceso ateromatoso (macroangiopata) que afecta a la circulacin coronaria, cerebral y perifrica, o bien como una arteriopata de pequeos vasos distales (microangiopata), con neuropata y retinopata. Un 12% de diabticos en ciruga vascular presentan diversas patologas y son sometidos a ciruga mayor de aorta, endarterectoma carotdea, ciruga arterial directa perifrica, indirecta (simpatectoma), amputaciones y desbridamientos quirrgicos. Las complicaciones sistmicas de la diabetes aumentan la morbimortalidad. En el preoperatorio se debe procurar un control de las glucemias y establecer la pauta de insulina; suspender las biguanidas y sulfonilureas de vida media larga 48 horas antes. Hidratacin con suero fisiolgico Profilaxis de la broncoaspiracin con anti H2: omeprazol, metoclopramida y citrato de sodio.

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Tabla 1. Monitorizacin. Aorta abdominal ECG (DII-V5) Segmento ST TA invasiva Capnografa SPO2 Temperatura corporal PVC Diuresis BIS TNM Cat. art. pulmonar Eco transesofgico Catter intradural S S S S S S S S S S En cardiopata grave NO NO Aorta torcica S S S S S S S S S S S S S (opcional)

La ecocardiografa transesofgica es un buen indicador del volumen ventricular y de la isquemia miocrdica. El catter intradural se utiliza para medir la presin del LCR y para drenaje del mismo como medida de proteccin de la isquemia medular.

CIRUGA ARTICA. CONSIDERACIONES ANESTSICAS Fisiopatologa del clampaje La respuesta hemodinmica y la isquemia de rganos distales son las consecuencias principales del clampaje artico. Respuesta hemodinmica Tras el clampaje de la aorta se produce un aumento de la tensin arterial y de la resistencia vascular sistmica, con aumento de la poscarga. Durante el clampaje hay una redistribucin del volumen sanguneo por desplazamiento de la sangre desde los vasos distales hacia los vasos proximales a la oclusin artica, con aumento de la precarga. El aumento de la precarga y poscarga en condiciones normales provoca un aumento de la contractilidad miocrdica y un aumento del gasto cardiaco. La respuesta hemodinmica depender del nivel de pinzamiento artico, y ser menor cuando el pinzamiento sea inferior al tronco celaco o a las arterias renales. La respuesta al clampaje y desclampaje es menor en la

enfermedad oclusiva que en los aneurismas, probablemente por la circulacin colateral desarrollada a lo largo de la evolucin. Isquemia de rganos distales Los ms importantes son la renal y la de mdula espinal. Los tejidos distales a la oclusin desarrollan acidosis por la isquemia. Fisiopatologa del desclampaje El desclampaje de la aorta provoca alteraciones hemodinmicas importantes: hipotensin por la disminucin brusca de la resistencia vascular sistmica y secuestro de sangre en los vasos dilatados por la isquemia, disminuyendo el retorno venoso al corazn, con hipovolemia central. Tambin se liberan metabolitos con efecto depresor sobre el miocardio contribuyendo a la hipotensin. Manejo anestsico Monitorizacin (ver tabla 1) 1. Induccin Lenta y cuidadosa, ya que puede aparecer hipotensin asociada a los agentes

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inductores (propofol, tiopental y etomidato) e hipertensin y taquicardia desencadenada por la laringoscopia directa y la intubacin traqueal. Para minimizar esta respuesta son tiles frmacos como la lidocana y el esmolol. 2. Mantenimiento a) TIVA. b) BALANCEADA. c) La insercin del catter epidural en la tcnica COMBINADA an genera controversias por las posibles complicaciones. Ventajas La analgesia peridural mejora la funcin pulmonar y reduce las complicaciones pulmonares en el postoperatorio de ciruga torcica o abdominal alta. - En los pacientes con EPOC disminuye el tiempo de ventilacin mecnica. - Facilita la extubacin precoz. - Reduce la estancia en UCI. Complicaciones Las ms graves y potencialmente catastrficas estn asociadas a la insercin, mantenimiento y retirada del catter: SANGRADO E INFECCIN El hematoma epidural puede estar asociado a la administracin de frmacos que alteran la hemostasia, por lo que se recomienda prudencia tanto en la insercin como en la retirada de los catteres. Aunque el riesgo en el caso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) profilcticas es muy bajo, an se puede reducir ms si se siguen algunas precauciones. (Ver captulo correspondiente). Protocolo anestsico en ciruga electiva de aorta abdominal Objetivo Mantener la ESTABILIDAD HEMODINMICA en todas las fases de la intervencin.

Preoperatorio - DISMINUIR LA ANSILISIS. - MANTENER MEDICACIN PAUTADA. - PREHIDRATACIN. - ESTABLECER VARIABLES HEMODINMICAS BASALES para intentar mantener en el intraoperatorio. Monitorizacin (ya descrita) Previo al clampaje Mantener TA, FC, diuresis, temperatura corporal y volumen intravascular dentro de los mrgenes establecidos. Durante la exposicin de la aorta, puede aparecer el SNDROME DE TRACCIN MESENTRICA, manifestado por hipotensin, taquicardia y rubor sbitos. Actuacin: liberar la traccin y profilaxis con antihistamnicos (anti-H1 y anti-H2). Clampaje artico Prevencin y tratamiento de la hipertensin arterial y de isquemia visceral. - Media hora previa al clampaje debe mantenerse al paciente ligeramente hipovolemico. - PROFUNDIDAD ANESTSICA, VASODILATADORES Y BETABLOQUEANTES son los mtodos ms utilizados para el control de la hipertensin y la taquicardia durante el clampaje si el volumen intravascular es correcto. - BRADICARDIA, mejor tolerada que la taquicardia. - REPOSICIN DE VOLEMIA, segn prdidas hemticas, diuresis, prdidas insensibles y ayuno. En principio se tratan con cristaloides y coloides, y si es necesario se trasfundirn concentrados de hemates para mantener el hematocrito por encima del 30%. Son de gran ayuda los sistemas de recuperacin de sangre para evitar la transfusin de sangre homloga. - Durante el clampaje artico, puede ocurrir que el sangrado no se manifieste con

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hipotensin y taquicardia, por lo que hay que vigilar estrechamente el campo operatorio y mantener buena comunicacin con el equipo quirrgico. Desclampaje Se aconseja esperar a que el paciente est en condiciones de adecuada precarga. A menudo es necesario un desclampaje gradual - 10 minutos antes se detiene la infusin de vasodilatadores y SE AUMENTAN LOS VOLMENES DE LLENADO Y LA PRESIN ARTERIAL. - El desclampaje se acompaa de hipotensin arterial, que debe recuperarse en pocos minutos. Si la hipotensin no se recupera a pesar de la adecuada reposicin de la volemia, pensar en hemorragia oculta o disfuncin miocrdica. - Antes de cerrar la laparotoma se debe asegurar la adecuada perfusin de rganos, y el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica y de la normotermia. - Normalmente estos pacientes se extuban y despiertan en quirfano.La decisin depender de su estado previo y de las incidencias intraoperatorias (sangrado, duracin, comportamiento intraoperatorio, etc.). Si es necesario, se trasladar al paciente a la Unidad de Recuperacin Postoperatoria para continuar la vigilancia y posponer la extubacin hasta que las condiciones sean adecuadas. Proteccin renal 1. Estabilidad hemodinmica. 2. Reducir el tiempo de clampaje artico. 3. Dopamina a dosis bajas, manitol y furosemida. MANTENER DIURESIS. 4. Tcnicas de perfusin artica distal. 5. Hipotermia regional renal. El volumen de orina se acepta como medida indirecta de la funcin renal.

Ciruga de aorta torcica Se practica una incisin toracoabdominal, con toracotoma izquierda. Se colapsa el pulmn izquierdo y se mantiene ventilacin unipulmonar. Para ello se puede utilizar: tubo endobronquial de doble luz, tubo endotraqueal de luz nica y tubo endotraqueal de luz nica con bloqueador bronquial. Prevencin de la isquemia medular 1. Mantener estabilidad hemodinmica. Evitar la hipotensin 2. Reducir el tiempo de clampaje artico. 3. Hipotermia regional. 4. El drenaje de LCR a travs de un catter intradural aade un potencial riesgo hemorrgico y genera controversias. Actualmente se adopta una actitud expectante: slo en pacientes portadores de prtesis de aorta abdominal; en el resto de pacientes, en el postoperatorio, si presentan sntomas como paraplejia o paraparesia, se introduce un catter intradural para medir la presin de LCR. Si sta es mayor de 10 mm Hg se drenan 30 a 50 ml hasta que la presin de LCR descienda a 10 mm Hg y se mantiene el catter durante 3 das. 5. Frmacos como corticoides, sulfato de magnesio, papaverina intratecal, no han demostrado eficacia en su uso. Manejo anestsico en la ciruga urgente de la aorta: Rotura aneurismtica Es uno de los mayores retos para el anestesilogo. Se trata de una ciruga EMERGENTE puesto que el paciente presenta gran inestabilidad hemodinmica. Si se trata de aneurismas fisurados, la hemorragia puede estar parcial y momentneamente contenida, pero esta situacin se puede desestabilizar en cualquier momento y se tratarn con el mismo grado de urgencia.

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Tras un diagnstico rpido, se deben reservar derivados hemticos y trasladar al paciente al quirfano sin demora. Con el campo quirrgico preparado y el cirujano lavado, se har una induccin de secuencia rpida con ketamina o etomidato para comenzar la laparotoma casi simultneamente y clampar la aorta lo antes posible. Al inicio es imprescindible tener unos buenos accesos venosos perifricos para administrar grandes cantidades de lquidos. Cuando la aorta est clampada y controlada, se cateteriza la arteria radial y la vena yugular interna para insertar un catter venoso central o en arteria pulmonar. Si es paciente est estable se recomienda monitorizar la presin arterial directa antes de la induccin anestsica La reposicin de la volemia estar guiada inicialmente por la tensin arterial y cuando estn colocados los catteres, segn la presin venosa central o la presin capilar pulmonar. Si es posible se usan calentadores para perfundir grandes cantidades de lquidos normotrmicos. Debido a la hemorragia y a la hipotensin se produce una ACIDOSIS METABLICA que se corregir con bicarbonato sdico. (Ver apartado correspondiente). Suele ser necesaria la administracin de frmacos inotrpicos para mantener la presin arterial. La HIPOTERMIA y el clampaje por encima de la art. heptica pueden alterar el metabolismo del citrato de la sangre transfundida manifestndose como coagulopata o depresin miocrdica. Se deber administrar calcio. El paciente ser trasladado a UCI, o a sala de reanimacin postoperatoria intubado para vigilancia y mantenimiento de estabilidad hemodinmica, control de coagulacin, funcin renal, ausencia de sangrado, etc. PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES Descripcin Consisten en la manipulacin intravascular con catteres para el diagnstico y tratamiento de enfermedades vasculares.

Se consideran mnimamente invasivos: el acceso vascular suele hacerse por puncin o arteriotoma, generalmente femoral. Son ms confortables, conllevan menor riesgo que la ciruga abierta al evitar la laparotoma y el clampaje aortico, menos dolor, menos necesidad de transfusiones y menor nmero de complicaciones respiratorias y metablicas. Ofrecen una solucin paliativa para optimizar la calidad de vida de pacientes mayores con importante patologa asociada. 1. Estudios angiorradiolgicos 2. Angioplastias: introduccin de un catter que lleva un baln de dilatacin que puede llegar a una presin de 15 atm sin romperse (la presin de un neumtico de coche es de 2-3 atm). Esta presin es necesaria para romper la placa de ateroma calcificada, ptrea que obstruye la luz arterial. 3. Angioplastia + stent (malla de acero autoexpandible que remodela y da forma a la luz arterial. 4. Endoprtesis. En aneurismas de aorta torcica y abdominal. Se realizan en el quirfano de ciruga vascular o en sala de angiorradiologa con personal y material preparado para una eventual reconversin urgente a laparotoma o toracotoma. Todo el procedimiento se realiza bajo control fluoroscpico y se utilizan grandes cantidades de contrastes yodados, lo que representa un potencial alrgico para los pacientes atpicos y puede acelerar la aparicin de insuficiencia renal aguda e insuficiencia cardiaca congestiva. Preoperatorio El estudio preoperatorio y la valoracin del riesgo anestsico sern los mismos que en los pacientes que van a ser sometidos a ciruga abierta. HTA, Insuficiencia renal, diabetes, broncopatas y hepatopatas requieren estabilizacin previa. Atencin a los pacientes con antecedentes de exposicin y alergia a contrastes yoda-

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dos, as como asma, atopias y alergias alimentarias y medicamentosas. stos se premedicarn con diazepam por va oral y en los pacientes con antecedentes de alergia, metilprednisolona y antihistamnicos H1 y H2. Se contraindica la tcnica en pacientes con alergia al contraste yodado, infeccin sistmica, discrasias sanguneas y en pacientes anticoagulados sin posibilidad de descoagulacin perioperatoria. Tcnica anestsica Depender del estado del paciente. De la localizacin de la lesin. Preferencias y experiencia del equipo. Se trata de procedimientos de mnima invasin. Poco dolorosos. De duracin superior a 2 horas. Requieren inmovilidad absoluta de extremidades inferiores. Siempre existe la posibilidad de reconversin a ciruga abierta. Anestesia general En procedimientos de aorta torcica por mejor control hemodinmico, doble abordaje quirrgico: axilar y mini laparotoma izqda. Y ms inmovilidad del paciente. En procedimientos de aorta abdominal que requieran doble abordaje femoral, anclaje muy alto de la endoprtesis, duracin muy prolongada o alta probabilidad de reconversin a ciruga abierta. Y siempre que est contraindicada la anestesia regional. Al tratarse de procedimientos poco dolorosos se pueden beneficiar de tcnicas anestsicas minimamente invasivas con dispositivos supraglticos para manejo de va area evitando los riesgos de la intubacin traqueal. Anestesia regional peridural continua Es la tcnica de eleccin pues permite titular la dosis adecuada, instauracin progresiva y adaptarse al tiempo quirrgico.

Monitorizacin Por tratarse de pacientes de alto riesgo, ASAIII-IV; por las alteraciones hemodinmicas durante la colocacin de stents, as como el riesgo de ruptura artica, la monitorizacin debe ser INVASIVA, igual que en la ciruga abierta de la aorta, incluyendo TA cruenta, PVC, SWANGANZ, temperatura, ECO transesofgico. Alteraciones hemodinmicas 1. ECG: frecuentes arritmias por excesiva introduccin de catteres en cavidades cardiacas. 2. HEMATOCRITOS SERIADOS pues las prdidas hemticas son importantes y difciles de cuantificar: se reparten por el campo operatorio sin objetivarse en el aspirador. Determinar Hb y Hto. Alteraciones de la funcin renal Aunque se minimiza la respuesta hemodinmica, el riesgo de insuficiencia renal se debe a las grandes dosis de contrastes radiolgicos y a la deshidratacin en pacientes con flujo renal disminuido. Se recomienda la correcta hidratacin intra y postoperatoria y, teniendo en cuenta la nefrotoxicidad y efecto osmtico de los contrastes yodados, mantener DIURESIS. HIPOTERMIA: Utilizar medidas de prevencin como mantas trmicas, calentar fluidos y gases anestsicos, pues aumenta la morbimortalidad por mayor consumo de O2 miocrdico, mayor nmero de infecciones, disfuncin plaquetar, etc. Complicaciones de la tcnica. Migracin de la endoprtesis En el momento de la liberacin e implantacin existe el riesgo de migracin distal por los latidos cardiacos y el excesivo flujo sanguneo generado por la presin de la aorta. Se recomienda: - Mantener TAS no superiores a 90 mm Hg (PAM 40-50 mm Hg). - Bradicardia moderada 40-50 latidos/min.

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Para ello, 5 minutos antes de la liberacin de la endoprtesis se administran betabloqueantes de accin corta (esmolol, 0,5 mg/kg) y una perfusin de vasodilatadores (nitroglicerina titulada a dosis-respuesta) asociada a la maniobra de Valsalva durante la insuflacin del baln. El bloqueo simptico de la A. regional contribuye y se requieren menos dosis de frmacos hipotensores. Los aneurismas de aorta torcica requieren un manejo hemodinmico ms agresivo: inicialmente se emplearon tcnicas como: 1. INDUCCIN DE ASISTOLIA CON ADENOSINA. Se administra adenosina por va central 24 mg, aumentando progresivamente la dosis hasta alcanzar 10 segundos de asistolia. 2. INDUCCIN DE FIBRILACIN VENTRICULAR por sobreestimulacin. En estos casos se precisa desfibrilador externo y marcapasos o catter marcapasos ventricular temporal. Actualmente el manejo es muy similar al de los procedimientos sobre aorta abdominal: beta bloqueadores, nitroglicerina, etc. Postoperatorio No precisan UCI. Deben permanecer en sala de reanimacin postoperatoria entre 6 y 8 horas para control estricto de HIDRATACIN Y DIURESIS (volumen horario de orina, urea, creatinina, osmolaridad, ionograma, etc.). HEMATOCRITO Y HB para detectar anemia y prevenir la isquemia miocrdica. Vigilar pulsos perifricos, color, frialdad. REQUERIMIENTOS ANALGSICOS MODERADOS, fcilmente controlables con analgsicos no esteroideos y ocasionalmente con mrficos endovenosos. ANESTESIA EN LA CIRUGA CAROTDEA Endarterectoma carotdea Los accidentes cerebrovasculares son la 3 causa de muerte despus de la cardiopata isquemica y del cncer.

El 80% son isqupemicos. Y de stos, el 20% por embolias cardiacas y el 60% ateromatosos, por una placa de ateroma en la bifurcacin carotdea. Estos pacientes suelen presentar otros factores de riesgo como la edad avanzada, hipertensin arterial, diabetes, dislipemia, cardiopata isquemica, tabaquismo, etc., aumentando as el riesgo de complicaciones perioperatorias. La mayora de pacientes reciben tratamiento mdico antiagregante con AAS solo o asociado a clopidogrel. El tratamiento quirrgico consiste en una ENDARTERECTOMA CAROTDEA en pacientes asintomticos con estenosis superiores al 70% y en pacientes sintomticos con estenosis superior al 50%. La otra posibilidad teraputica es la tcnica endovascular: ANGIOPLASTIA Y STENT CAROTDEO. Preoperatorio La morbimortalidad perioperatoria se debe sobre todo a IAM y AVC. Tratndose de ciruga de prevencin del ictus, resulta paradjico que el riesgo principal sea la aparicin de un accidente vasculocerebral intra y postoperatorio, por tanto precisa una cuidadosa valoracin del riesgo neurolgico y cardiovascular. Las complicaciones isqumicas durante la endarterectoma cartidea suelen ocurrir: 1. Durante el clampaje. 2. Tras desclampaje por mbolos ateromatosos. 3. Ms tardamente, sndrome de revascularizacin o por trombosis cartidea. Patologas como infarto de miocardio reciente, angor inestable, hipertensin mal controlada, hiperglicemia grave, infeccin respiratoria, justifican la demora de la intervencin excepto en pacientes con alto riesgo de AVC. La estabilizacin de la patologa asociada es fundamental, mantenindose los frmacos hasta el da de la intervencin.

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a) Antihipertensivos. b) Antianginosos y antiarrtmicos. c) Si estn anticoagulados, a pesar del riesgo hemorrgico, debe sustituirse la anticoagulacin oral por heparina sdica intravenosa en perfusin continua, y suspenderla 4 horas antes de la intervencin con control de hemostasia. La premedicacin ansioltica podra enmascarar ciertos dficits neurolgicos previos a la ciruga. Anestesia: objetivos 1. Conseguir un plano anestsico adecuado para facilitar la ciruga. 2. Minimizar la morbimortalidad perioperatoria: - Manteniendo la estabilidad hemodinmica. - Protegiendo la isquemia cerebral y miocrdica. 3. Proporcionar un despertar rpido que permita una valoracin neurolgica inmediata. Para un correcto manejo anestsico, independientemente de la tcnica anestsica empleada, es fundamental disponer de monitorizacin cardiorrespiratoria y neurolgica. Monitorizacin cardiorrespiratoria - ECG continuo en DII y V5 - TA cruenta en arteria radial contralateral - Diuresis horaria - Pulsioximetra y capnografa - Temperatura cutnea - Eco transesofgico y/o PA pulmonar en pacientes de riesgo cardiaco Monitorizacin de la funcin neurolgica Objetivos: por una parte, detectar fenmenos isqumicos intraoperatorios y, por otra, la indicacin de colocar un shunt intraluminal durante el clampaje. NINGN MTODO ES DEL TODO FIABLE PARA PREDECIR LA TOLERANCIA AL CLAMPAJE CAROTDEO DURANTE LA ENDARTERECTOMA.

1. NIVEL DE CONCIENCIA CON EL PACIENTE DESPIERTO BAJO ALR. Es la monitorizacin ms fiable y menos costosa. Precisa la presencia constante del anestesilogo vigilando el nivel de conciencia y la funcin motora del brazo contralateral. Si se detecta un dficit neurolgico durante el clampaje se indicar la colocacin de un shunt. 2. MEDICIN DE LA PRESIN CAROTDEA RESIDUAL O PRESIN DE REFLUJO. PCR inferior a 60 mmHg precisa shunt. No se correlaciona con flujo sanguneo cerebral ni con EEG. 3. EEG continuo. La isquemia se detecta por asimetras interhemisfricas durante el clampaje que se corresponde con una disminucin del FSC y advierte sobre la necesidad de tomar medidas de proteccin cerebral. Se interfiere con los frmacos anestsicos, la temperatura, tiene poca especificidad y sensibilidad y no permite predecir complicaciones neurolgicas. 4. DOPPLER TRANSCRANEAL. Mide la velocidad media del flujo de la arteria cerebral media. Detecta oclusiones trombticas, microembolias intraoperatorias y sndrome de repercusin tras el desclampaje. 5. OXIMETRA CEREBRAL. Saturacin mixta de ambos hemisferios. La oximetra regional cerebral por infrarrojos (Sro2) permite la monitorizacin incruenta, indirecta, del flujo sanguneo cerebral (FSC). 6. POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES (PES). Exploran zonas subcorticales del cerebro y se interfieren con los frmacos anestsicos. 7. GAMMAGRAFIA DIRECTA DEL FSC REGIONAL CON XENON133 intraarterial pre y post clampaje. Alta sensibilidad y especificidad pero su alto coste y sofisticacin la limitan a centros de investigacin. 8. BIS. Monitoriza la profundidad anestsica. Facilita un buen manejo anestsico y un rpido despertar.

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La deteccin de perodos de isquemia y de forma indirecta la previsin de alteraciones neurolgicas advierte sobre la necesidad de emplear MEDIDAS DE PROTECCIN CEREBRAL: - ESTABILIDAD HEMODINMICA. - NORMOCAPNIA. - FRMACOS ANESTSICOS. - COLOCACIN DE SHUNT. Control hemodinmico Durante la EC hay grandes oscilaciones de la TA y de la FC. HIPOTENSIN secundaria a: hipovolemia por sangrado, efecto vasodilatador de los anestsicos y estmulo barorreceptor; las maniobras quirrgicas sobre el seno carotideo pueden ser interpretadas por los barorreceptores como un aumento de presin o distensin cartidea con la consiguiente respuesta de HIPOTENSIN Y BRADICARDIA (por inhibicin de la actividad del SN simptico). Se aconseja atropinizar, y en algunos casos la infiltracin local de lidocana al 1% de 1 a 3 ml amortigua este efecto. El tratamiento farmacolgico consistir en administrar simpaticomimticos (efedrina, fenilefrina, dopamina a dosis beta, etc). Las otras causas de hipotensin tambin deben ser corregidas con reposicin de la volemia o disminuyendo la profundidad anestsica. Hipertensin arterial (aumento del 20% de la basal) Puede deberse a HTA preoperatoria mal controlada, poca profundidad anestsica, hipercapnia, hipervolemia... Debe aumentarse la profundidad anestsica y usar frmacos hipotensores: beta bloqueadores y nitroglicerina en perfusin continua. En general, durante el clampaje carotdeo es habitual el uso de frmacos vasoactivos para elevar la TA un 20% y as asegurar la presin de perfusion del mun.

Tcnicas anestsicas Anestesia general Al disminuir el metabolismo cerebral, los anestsicos disminuyen el consumo de oxgeno independientemente de la dosis, excepto la ketamina. Etomidato y propofol son los ms utilizados. En la intubacin, usar un tubo endotraqueal reforzado y abolir la respuesta simptica con lidocana o esmolol. Y usar relajantes musculares no despolarizantes. En el mantenimiento, los agentes halogenados son vasodilatadores cerebrales y vida media de eliminacin rpida. Agentes intravenosos: Propofol en perfusion continua ofrece buena estabilidad hemodinmica, permite modificaciones rpidas del nivel anestsico y un rpido despertar. El remifentanilo en perfusion continua, por su perfil farmacocintico y por su gran potencia analgsica es el frmaco de eleccin. HEPARINIZACIN SISTMICA: antes del clampaje carotdeo se administra heparina sdica intravenosa, 1 mg/kg (100U/kg). Y una vez asegurada la repermeabilizacion, se neutraliza con sulfato de protamina (1 a 1,5 mg/kg) lentamente para evitar el efecto hipotensor. HIDRATACIN: con suero fisiolgico evitando la sobrecarga de volumen, 10 ml/kg. DESPERTAR. En quirfano para permitir una evaluacin neurolgica inmediata. Si existiera un dficit neurolgico se debe plantear reintervencin urgente. VENTAJAS ANESTESIA GENERAL: - Mejor control de la va area. - Disponer de medidas de proteccin cerebral. - Ms confort para el paciente y el equipo en general. Anestesia locorregional BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO: Por infiltracin subcutnea de las races C2, C3,C4 con bupivacana al 0,5%. ANESTESIA PERIDURAL CERVICAL, en C6-C7 C7-D1. Esta tcnica permite colocar

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un catter para inyectar el anestsico de forma fraccionada y dejarlo 24 horas para repetir el bloqueo en caso de reintervencin. Se deben buscar concentraciones que minimicen el bloqueo motor del nervio frnico e intercostales ya que se ha descrito insuficiencia respiratoria en pacientes con BNCO. BLOQUEO CERVICAL SUPERFICIAL como complemento al bloqueo cervical profundo o como refuerzo analgsico en el postoperatorio tras anestesia general. ANESTESIA LOCAL. INFILTRACIN SUBCUTNEA POR PLANOS. En pacientes de elevado riesgo anestsico-quirrgico. VENTAJAS DE ALR: - NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE DESPIERTO es la mejor valoracin neurolgica. - Mayor estabilidad hemodinmica. - Mejor postoperatorio,menos necesidades analgsicas y menor morbimortalidad coronaria. DESVENTAJAS: - Disconfort del paciente. - Mayor dificultad de manejo de la va area. - Fallo del bloqueo (20%). - Mayor dificultad de la tcnica quirrgica. - Precisa colaboracin del paciente. COMPLICACIONES: - Parlisis diafragmtica por lesin del nervio frnico. - Bloqueos del nervio glosofarngeo, vago, simptico cervical, larngeo superior. - Inyeccin intraarterial. - Inyeccin subaracnoidea. CONTRAINDICACIONES: - Alteraciones de la coagulacin. - Ciruga cervical previa. - Radioterapia cervical, anquilosis, cuello corto, obesidad, y paciente no colaborador. Postoperatorio Los pacientes deben permanecer en la sala de reanimacin postanestsica 24 horas. Las necesidades analgsicas son moderadas y

fcilmente controlables con AINEA. Mejor no usar opiceos para no interferir valoraciones neurolgicas. Es aconsejable prevenir las nuseas y vmitos postoperatorios. Mantener la misma monitorizacin que en quirfano. Independientemente de la tcnica anestsica, las alteraciones hemodinmicas deben tratarse con frmacos vasoactivos de accin rpida y reversible. La complicacin postoperatoria ms frecuente es la INESTABILIDAD HEMODINMICA: por la denervacinde los barorreceptores carotideos. La hipertensin es lo ms frecuente. Debe tratarse rpidamente pues sus consecuencias pueden ser la isquemia miocrdica, el edema o hemorragia cerebral y el hematoma cervical con grave compromiso de la va area. 1. DISFUNCIN NEUROLGICA POSTOPERATORIA. AVC por trombosis, disminucin de perfusion en el clampaje o embolismo. Si es importante precisar REINTERVENCIN URGENTE. Si es menor, Doppler, TAC para descartar hemorragia, observacin. La anticoagulacin est discutida, ya que puede convertir un accidente isqumico en hemorrgico. SNDROME DE REPERFUSIN POSTOPERATORIA debido al gran aumento de flujo sanguneo en un hemisferio cerebral con capacidad de autorregulacin disminuida, sobre todo si se mantienen cifras de TA elevadas. Clnicamente se manifiesta por cefalea ipsilateral, excitabilidad y crisis convulsiva, pudiendo llegar al edema y hemorragia cerebral. Alteraciones en la oximetra cerebral alertan, y la realizacin de un eco-Doppler establece el diagnstico. La presin arterial debe ser controlada y prevenir las crisis con fenitona. 2. HEMORRAGIA en las primeras horas del postoperatorio. Es una complicacin grave no slo por el deterioro hemodinmico, sino por el compromiso de la va area superior que puede requerir intervencin

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urgente (IOT, cricotiroidotoma o traqueostoma). Tratamiento endovascular. Angioplastia y stenting carotdeo Consiste en la dilatacin de la estenosis cartidea con un baln de angioplastia y la colocacin de un stent a travs de catteres. Actualmente existen dos vas de abordaje: - Va transcervical con inversin del flujo de la cartida interna. - Va perctanea femoral. Est indicada en pacientes de alto riesgo anestsico-quirrgico, en los que presentan cuello hostil por ciruga previa como vaciamientos ganglionares, traqueostomas, reestenosis carotdeas; pacientes que presentan fibrosis post-radioterapia. Tcnica anestsica: A. local y sedacin Monitorizacin A) CARDIORRESPIRATORIA, la misma que en EC, incluyendo TA invasiva, porque durante el inflado del baln se producen severas bradicardias e hipotensin prolongada que obligan a atropinizar y usar frmacos vasoactivos. B) NEUROLGICA: 1. Entropa 2. Doppler transcraneal: detecta el flujo amortiguado por la estenosis, capta microembolias durante el procedimiento y se objetiva la mejora del flujo al finalizar. 3. Oximetra cerebral nos permite la monitorizacin incruenta, indirecta, del flujo sanguneo cerebral. Aumentos del 10% de los valores basales pueden alertar sobre la aparicin de hiperemia, aunque mltiples factores pueden modificarlo, como la tensin arterial media, la oxigenacin sistmica, la temperatura y la actividad comicial. 4. Y sobre todo la estrecha vigilancia del nivel de conciencia ya que con esta tcnica hay mayor riesgo de embolizacin distal durante el procedimiento a pesar de la utilizacin de filtros distales, incluso con la car-

tida permeable. La consecuencia es la mayor aparicin de complicaciones neurolgicas, muchas de ellas, transitorias pero que requieren vigilancia en sala de reanimacin postanestsica durante 24 horas. ANESTESIA EN LA CIRUGA ARTERIAL PERIFRICA Revascularizacin perifrica Es difcil la eleccin de la tcnica anestsica ideal. No hay una tcnica mejor. Adems de las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas, se podra considerar la morbimortalidad perioperatoria y la viabilidad del injerto. Respecto a la primera, no hay evidencia de mayor o menor nmero de complicaciones de una tcnica sobre otra. En cuanto a la viabilidad del injerto, parece que el bloqueo epidural mejora el flujo distal por vasodilataciny reduce el riesgo de trombosis y reintervenciones por inhibicin de la agregacin plaquetaria. La duracin de la intervencin quirrgica y las posibles vas de abordaje (by-pass axilofemoral, vena autloga de la extremidad superior, etc.) influyen en la eleccin de la tcnica. Anestesia general VENTAJAS: - Mejor control de la va area y estado circulatorio. - Ms confortable para el paciente. DESVENTAJAS: - Posible sobredosificacinde frmacos, sedacin excesiva, nuseas y vmitos postoperatorios e inadecuada analgesia en el postoperatorio. Los objetivos durante la anestesia general sern: 1) mantenimiento hemodinmico, y 2) evitar la hipotermia. Anestesia locorregional VENTAJAS: - Paciente consciente, deteccin de la isquemia miocrdica.

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- Mejora el flujo a travs del by-pass y mejora perfusin distal por vasodilatacin. - Mejora la funcin respiratoria en el postoperatorio y mejor analgesia. DESVENTAJAS: - Dificultad de realizacin de la tcnica en pacientes ancianos. - Incomodidad del paciente sobre todo en intervenciones muy largas. - Hipotensin frecuente. Requiere control de fluidoterapia y tratamiento farmacolgico. - Complicaciones neurolgicas graves por hematoma. - Complicaciones respiratorias si el bloqueo es alto. El tratamiento con frmacos antiagregantes no contraindica formalmente la anestesia regional, pero en ciruga electiva se aconseja respetar el tiempo de seguridad y evitar la tcnica locorregional en pacientes que reciban doble antiagregacin. En los pacientes en tratamiento endovenoso con heparina no fraccionada, se realizar la tcnica 4 horas despus de la ltima dosis y con control de valores normales de PTTA. Se reiniciar el tratamiento de 1 a 6 horas despus. Para retirar el catter se seguir la misma pauta. En pacientes tratados con heparinas de bajo peso molecular, esperar 12 horas para la puncin o retirada del catter y 12 horas para la siguiente dosis. Pacientes que reciben anticoagulacin oral presentan mayor riesgo hemorrgico si el INR es mayor que 1,5 o TP inferior al 50%. Si INR es mayor a 1,75 o TP es inferior al 40%, estar contraindicada la tcnica locorregional. (Ver captulo correspondiente). En las amputaciones supra o infrarrotulianas la anestesia epidural con catter es una tcnica excelente, pues permite mantener la analgesia postoperatoria y como profilaxis del dolor del miembro fantasma, aunque se han intentado diversas tcnicas analgsicas como electroestimulacin transcutnea (TENS), anal-

gsicos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricclicos, gabapentina, opioides, etc., con resultados contradictorios. En la ciruga del pie (amputacin de dedos, limpiezas quirrgicas, escarectomas, desbridamientos, etc.) son tcnicas excelentes el bloqueo del nervio citico poplteo interno en el hueco poplteo y el bloqueo del pie (citico poplteo externo, tibial posterior y safeno externo e interno). Proporcionan muy buenos resultados sobre todo teniendo en cuenta la neuropata que presentan muchos pacientes diabticos, con muy pocas complicaciones derivadas de la tcnica. Embolectoma transarterial El embolismo arterial agudo es ms frecuente en extremidades inferiores que en la extremidad superior. Suele deberse a fibrilacin auricular y conlleva compromiso vital de la extremidad. Suele realizarse con anestesia local y bajo vigilancia anestsica monitorizada pues se trata de pacientes hemodinmicamente muy inestables, con dolor, y la reperfusin provoca aumento del nivel de potasio, mioglobina y lactato. ACCESOS VASCULARES PARA HEMODILISIS La realizacin de fstulas arteriovenosas para hemodilisis en enfermos con insuficiencia renal crnica es una prctica cada vez ms frecuente en los servicios de ciruga vascular. Son intervenciones poco agresivas generalmente en la extremidad superior donde un bloqueo regional sera la tcnica de eleccin. Sin embargo, a menudo nos encontramos con pacientes cronificados en el hospital por diferentes causas, poco colaboradores, muy susceptibles al dolor y que rechazan las tcnicas locorregionales. Una anestesia general mnimamente invasiva gracias a frmacos como propofol, remifentanilo, sevoflurano, con gran potencia analgsica y rpida metabolizaciny eliminacin; y el mantenimiento de la ventilacin con mas-

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carilla larngea, que permite el control de la va area sin necesidad de relajantes musculares, resulta una opcin vlida y segura evitando la sobredosificacin y la sedacin excesiva, as como el bloqueo neuromuscular prolongado. Se facilita un rpido despertar con mnimas complicaciones derivadas de la anestesia. BIBLIOGRAFA
1. Gelman S. The pathophysiology of aortic crossclamping and undclamping. Anesthesiology 1995; 82: 1026-1060. 2. OConnor CJ, Rothemberg DM. Anesthetic considerations for descending thoracic aortic surgery, part II. J Cardiothoracic Vasc Anesth 1995; 9: 734747. 3. Bush RL, Lin PH, Ready PP, et al. Epidural analgesia in patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing transperitoneal abdominal aortic aneurysmorraphy- a multiinstitutional analysis. Cardiovascular Surgery 2003; 11: 179-184. 4. LLau JV, De Andres J, Gomar C, et al. Frmacos que alteran la hemostasia y tcnicas regionales anestsicas: recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev Esp Anestesiologa y Reanimacin 2001; 48: 270-278. 5. Coselli JS, Lemaire SA, Koksoy C. Cerebrospinal fluid drainage reduces paraplegia alter toracoabdominal aortic aneurysm repair: results of a randomized clinical trial. J Vasc Surgery 2002; 35: 631-639. 6. Kahn RA, Moskowitz D, Marin M. Anesthesia and endovascular aortic repair. The Mount Sinai Jour Med 2002; 69: 57-66.

7.

Chuter TAM. Endovascular aneurysm repair in high risc patients. J Vasc Surgery 2002: 12-132.

8. Matute P. Stent artico. Punto de vista del anestesilogo. Rev Esp Anestesiologa y Reanimacin 2001; 48: 496-498. 9. Baxendale BR. Haemodinamic and metabolic response to endovascular repair of infrarrenal aortic aneurisms. Brit J Anest 1996; 77: 581-585. 10. Roca M, Martinez Silva O. Anestesia y monitorizacin. Tratado de las enfermedades vasculares 2005. p. 247-260. 11. Fernandez Suarez FE, Argelles AF, Quintela T. Drenaje de lquido cefalorraqudeo como tratamiento de una parapleja tarda despus de la colocacin de endoprtesis de aorta torcica descendente. Rev Esp Anestesiologa y Reanimacin 2006; 53: 191-193. 12. Tuman KJ, Ivankovich AD. Regional anestesia is better than general anestesia for lower extremity revascularization. J Cardiothoracic Vasc Anesth 1994; 8: 114-117. 13. Wilhem W, Schlaich N, Harrer J. Recovery and neurological examination after remifentanil-desflurane anaesthesia for carotid artery surgery. Br. J. Anaesthe 2001; 86: 44-49. 14. Lehot JJ, Durand PG. Anestesia para la Endarterectoma cartidea. Rev Esp Anestesiologa y Reanimacin 2001; 48: 499-507. 15. Muchada R, Lucchesie G. Endarterectoma cartidea bajo remifentanilo. Rev Esp Anestesiologa y Reanim 2001; 48: 508-512. 16. Rodrguez L, Salvador L, Valero R. Valoracin del comportamiento de la oximetra cerebral por infrarrojos durante la angioplastia perctanea de cartida interna. Rev Esp Anestesiologa y Reanimacin 2006; 53: 633-638.

15. El paciente con alteraciones de la sangre


P. Villalba Mir, M. Matute Crespo, J.M. Sistac Ballarn, P.J. Sanz Martn

SERIE ROJA Anemia La anemia se define como una concentracin de hemoglobina (Hb) < 11,5 g/dl en mujeres y < 12,5 g/dl en hombres. El efecto adverso ms importante es un menor aporte tisular de O2 por disminucin del contenido arterial de O2 (CaO2), lo que pone en marcha los mecanismos de compensacin: una desviacin a la derecha de la curva de disociacin de la oxihemoglobina favoreciendo la liberacin de O2 de la Hb a los tejidos, un incremento del gasto cardiaco secundario a una menor viscosidad sangunea (sobre todo en la anemia aguda) y liberacin de eritropoyetina a nivel renal, que estimula los precursores eritroides de la mdula sea. In vitro se ha demostrado que la mxima capacidad de transporte de O2 se obtiene con un hematocrito (Hto) del 30%. Clnicamente cursa con fatiga y menor tolerancia al ejercicio. Anemia por dficit de hierro Debemos sospecharlo en presencia de una anemia microctica hipocroma. El diagnstico se obtiene con una disminucin en la concentracin de ferritina srica (< 30 mg/dl), que actualmente sustituye a los aspirados de mdula sea (MO). En lactantes y nios pequeos es reflejo de un dficit nutricional, mientras que en adultos es debido a una prdida crnica de sangre, principalmente de origen digestivo o del tracto genital femenino. En

las parturientas se debe a un aumento de la masa de hemates durante la gestacin y las necesidades de hierro del feto. El tratamiento es con sulfato ferroso va oral (100-200 mg/da). Valoraremos la respuesta de forma favorable al obtener incrementos en la concentracin de Hb de 2 g/dl en 3 semanas o la normalizacin de los niveles en 6 semanas. Se debe mantener el tratamiento durante un ao tras haber corregido la fuente de las prdidas. En caso de intolerancia, malabsorcin o dficit nutricional de hierro puede requerir la administracin endovenosa de hierro. No hay una cifra mnima aceptable de Hb para una ciruga programada en un paciente con anemia crnica. La decisin de transfusin se debe tomar de forma individualizada (ver Transfusin). En estos pacientes parece prudente evitar situaciones que produzcan una desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de la oxihemoglobina (oxiHb) dificultando la liberacin de O2 a los tejidos, como una alcalosis respiratoria por hiperventilacin o un descenso de la temperatura corporal (Fig. 1). No se han observado diferencias detectables a nivel clnico en la velocidad de induccin o en la vulnerabilidad a sobredosis de los anestsicos voltiles en relacin a la poblacin general. Durante el postoperatorio resulta esencial minimizar la tiritona y el incremento de la temperatura corporal ya que aumenta las demandas de O2.
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100 Saturacin de hemoglobina con oxgeno (%) 80 60 40 20 0

Alcalosis, hipotermia, de 2,3-DPG, HbF Acidosis, hipertermia, de 2,3-DPG

Tabla 1. Enfermedades crnicas asociadas con anemia. Infecciones - Infecciones crnicas pulmonares: abscesos, neumopatas inflamatorias crnicas, tuberculosis, empiemas. - Endocarditis bacteriana subaguda. - Enfermedad inflamatoria plvica. - Osteomielitis. - Infeccin crnica del tracto urinario. - Infecciones micticas crnicas. - Meningoencefalitis complicadas. - Infecciones virales, entre ellas el VIH. Inflamaciones crnicas no infecciosas

20

40 60 80 PO2 (mm Hg)

100

120

Figura 1. Curva de disociacin de la oxihemoglobina.

Anemia de trastornos crnicos La anemia es uno de los signos ms comunes encontrado en pacientes con enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplsicas. Suele ser un indicador del grado de actividad de la enfermedad. Generalmente cursa con una anemia leve. Los hemates no tienen ninguna caracterstica diferencial y con frecuencia las causas de su desarrollo quedan poco claras (Tabla 1). Es debida a un acmulo de hierro en el sistema reticuloendotelial y adems parece existir un bloqueo en su liberacin hacia los eritroblastos en desarrollo que provoca una hiposideremia con hiperferritinemia en la mayora de los casos. El diagnstico es de exclusin. El tratamiento con hierro, en este caso, no resulta eficaz, siendo necesario identificar y tratar la causa de base. Excepcionalmente necesitan transfusin. Anemia megaloblstica Trastorno sanguneo caracterizado por anemia, con glbulos rojos macrocticos. Las deficiencias de vitamina B12 y cido flico son las causas ms comunes de la anemia megaloblstica. Ambas deben ingerirse con la dieta ya que no se producen de forma intrnseca adecuada. Otras causas son leucemia, mielofibrosis, mieloma mltiple, ciertos trastornos hereditarios, medicamentos que afectan a la

Artritis reumatoide. Fiebre reumatoidea. Lupus eritematoso sistmico. Trauma severo. Dao trmico. Abscesos estriles. Vasculitis.

Enfermedades malignas Carcinomas. Enfermedad de Hodgkin. Linfomas no Hodgkin. Leucemias crnicas. Mieloma mltiple.

Miscelnea Hepatopatas crnicas. Fallo cardiaco congestivo. Tromboflebitis. Enfermedad isqumica cardiaca. Otras.

sntesis del ADN como los frmacos para quimioterapia y el consumo excesivo de alcohol, entre otras. El dficit de B12 refleja una malabsorcin en intestino delgado por reseccin quirrgica o enfermedad. Presentan una progresiva neuropata perifrica bilateral por degeneracin de los cordones laterales y posteriores

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de la mdula espinal con prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, sobre todo en extremidades inferiores, que clnicamente se manifiesta como marcha inestable y disminucin de los reflejos tendinosos profundos, alteraciones de la memoria y depresin mental. La administracin de B12 parenteral revierte estos sntomas. Las alteraciones neurolgicas pueden hacer que se eviten las tcnicas regionales o bloqueos de nervios perifricos. Se duda sobre la utilizacin del xido nitroso ya que una breve exposicin al mismo puede originar cambios megaloblsticos. La anemia perniciosa es una anemia megaloblstica por dficit de B12 en el contexto de una atrofia gstrica con la falta de factor intrnseco (FI: glucoprotena producida por clulas parietales gstricas necesaria para la absorcin de la vitamina B12). El cido flico es esencial para la maduracin de los eritrocitos. Se puede presentar en pacientes muy graves, alcohlicos o parturientas por dficit de cido flico en la dieta. La difenilhidantona y otros antiepilpticos, incluidos los barbitricos, pueden originarla por alteracin digestiva de los folatos. Presentan lengua lisa, hiperpigmentacin, depresin mental y edema perifrico, asociado o no a neuropata perifrica. Talasemia Las talasemias son un grupo muy heterogneo de anemias hereditarias caracterizadas por la disminucin o ausencia total de la sntesis de una o varias cadenas de la hemoglobina. A) Betatalasemia mayor o anemia de Cooley Trastorno hereditario que impide la formacin de cadenas beta globina de la Hb A (del adulto). Aparece durante el primer ao de vida, cuando desaparece la Hb fetal. Afecta con ms frecuencia a nios griegos e italianos. Clnicamente cursa con ictericia, hepatoesplenomegalia, mayor riesgo de infecciones y

deformidades esquelticas que refleja el aumento en la produccin de hemates. Un crecimiento excesivo de los maxilares puede dificultar la visualizacin de la glotis durante la laringoscopia directa. Con frecuencia presentan arritmias supraventriculares e insuficiencia cardiaca y son especialmente sensibles a los efectos de la digital. La necesidad de mltiples transfusiones puede dar lugar a una hemocromatosis cardiaca, importante causa de mortalidad de estos pacientes. Puede ser necesaria una esplenectoma si presentan hiperesplenismo o pancitopenia o bien un trasplante de mdula sea. B) Betatalasemia menor Refleja un estado heterocigoto (rasgo) que causa una anemia leve. Los hemates son relativamente normales. C) Alfatalasemia Se debe a una falta de produccin de cadenas alfa de la Hb adulta. La forma homocigota es incompatible con la vida. Los heterocigotos (rasgo) suelen desarrollar una anemia leve hipocroma y microctica. Pueden requerir transfusiones o esplenectoma para controlar la hemlisis. Anemia hemoltica Se debe a la formacin de hemates frgiles (por alteraciones en la estructura de la Hb, en la membrana del hemate o defectos enzimticos eritrocitarios) que se rompen con facilidad al atravesar los capilares, principalmente en el bazo. Las partculas liberadas por los eritrocitos hemolizados pueden originar una coagulacin intravascular diseminada (CID). A) Drepanocitosis o anemia de clulas falciformes Enfermedad hereditaria debida a la formacin de una Hb mutante (HbS). Su gravedad oscila desde el frecuente y benigno rasgo drepanoctico a la anemia de clulas falciformes debilitante y mortal. Un 8% de la poblacin

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afroamericana es portadora heterocigota del rasgo drepanoctico. La hipoxemia, la acidosis, la hipotermia y el aumento de la viscosidad sangunea (como en la deshidratacin) favorecen la formacin de drepanocitos. La clnica se debe principalmente a la oclusin de vasos por polmeros de HbS insolubles originando infartos tisulares, que producen disfuncin de mltiples rganos (ictus, insuficiencia renal, hepatopata, infartos pulmonares, cor pulmonale...). stos son la principal causa de mortalidad. Tambin pueden presentar complicaciones secundarias a la hemlisis (anemia, colelitiasis, episodios de aplasia aguda) e infecciones (est indicada la vacuna antineumoccica profilctica en adultos y en nios dosis de penicilina suplementaria). La hidroxiurea es un tratamiento eficaz, estimula la produccin de HbF (que se cree protectora) impidiendo la formacin de polmeros de HbS. El trasplante de MO est indicado en menores de 16 aos que hayan sufrido complicaciones de repeticin graves. La anestesia y la ciruga suponen especial riesgo de complicaciones, principalmente en ciruga de urgencias y en el periodo postoperatorio. Durante todo el periodo perioperatorio es importante establecer un plan de hidratacin ptima y mantener la temperatura corporal. Debemos asegurar la oxigenacin arterial, tratar la enfermedad pulmonar obstructiva con broncodilatadores y espirometra incentivada y evitar una acidosis secundaria a hipoventilacin. Debemos acordar con el hematlogo un plan ptimo de transfusiones para obtener un Hto del 30%. No se recomienda la aplicacin de torniquetes. Se han defendido las tcnicas regionales frente a la anestesia general pero se deben mantener las mismas precauciones de cara a la ventilacin, oxigenacin (administrar O2 suplementario), hipotensin y estasis sangunea. B) Esferocitosis hemoltica Enfermedad hereditaria caracterizada por la formacin de hemates frgiles, tumefactos

y esferocticos, por alteracin en la membrana de los mismos que permite la entrada de sodio y agua. Cursa con una hemlisis crnica, anemia, reticulocitosis, ictericia leve, con frecuencia colelitiasis y aumento de bilirrubina plasmtica. Si la anemia es grave es necesaria una esplenectoma, aunque aumenta la incidencia de infecciones bacterianas, sobre todo por neumococo, por lo que est indicada la profilaxis con vacuna antineumoccica. C) Hemoglobinuria paroxstica nocturna Trastorno adquirido, poco comn, en el que la membrana de los hemates contiene una molcula anormal que lleva a su destruccin prematura intermitente (paroxstica). Presentan una sensibilidad anormal a las protenas del complemento. Cursa con episodios agudos de trombosis y hemlisis superpuesta a una hemlisis crnica. Caractersticamente son jvenes adultos que desarrollan hemoglobinuria con la primera miccin matinal, que se cree debida a la retencin de dixido de carbono y la acidosis durante el periodo nocturno. Presentan un estado de hipercoagulabilidad secundario a una activacin directa de las plaquetas por las protenas del complemento que favorece la aparicin de episodios agudos de trombosis venosa, afectando especialmente a la vasculatura heptica (sndrome de Budd-Chiari), esplnica, portal y cerebral. Es esencial una adecuada hidratacin perioperatoria y tratamiento de los factores precipitantes, como la sepsis. La utilizacin de heparina en estos casos es controvertida ya que dosis bajas podran activar el complemento. Si es necesaria la transfusin se administrarn hemates lavados con suero salino. D) Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) Trastorno hereditario y recesivo ligado al cromosoma X (predomina en hombres), que produce una lisis de los glbulos rojos cuan-

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do la persona es expuesta al estrs de la infeccin o a ciertos medicamentos. Es el trastorno enzimtico de los eritrocitos ms frecuente. Afecta a un 10% de los varones afroamericanos. La clnica ms frecuente es la anemia hemoltica crnica. Los frmacos que pueden inducir una hemlisis en estos pacientes son algunos analgsicos no opioides (paracetamol, fenacetina...) algunos antibiticos (penicilina, estreptomicina...), vitamina K, sulfonamidas, antipaldicos y otros. Los anestsicos no son desencadenantes. Estas crisis hemolticas se pueden asociar a una CID. E) Deficiencia de piruvato quinasa Defecto enzimtico de los hemates por el que sus membranas son muy permeables al potasio dando lugar a una anemia hemoltica. La esplenectoma no previene pero reduce las velocidad de destruccin de los hemates. La administracin de succinilcolina no se ha asociado con hiperpotasemia. F) Anemia hemoltica autoinmune Situacin en la que el sistema inmune ataca errneamente sus propios glbulos rojos, causando hemlisis. Existen muchas causas de hemlisis: + Hemlisis inducida por frmacos: Alfametildopa: el mecanismo es desconocido. El tratamiento consiste en retirar el frmaco. Dosis altas de penicilina o levodopa tambin pueden producirlo. + Hemlisis inducida por enfermedad: el hiperesplenismo se puede asociar con hemlisis, anemia, leucopenia y trombopenia. Por causas desconocidas se asocia con un marcado incremento del volumen plasmtico. Cursa con anemia dilucional adems de anemia hemoltica. A veces es necesaria una esplenectoma. + Sensibilizacin de los hemates: actualmente suponen < 1%. Se manifiesta como enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis fetal). La hemlisis de los

hemates fetales sucede cuando se producen anticuerpos maternos, por diferencias entre los grupos sanguneos de la madre y del feto, frente a los hemates fetales. La globulina Rh inmune (RhoGAM) se administra a parturientas en los primeros das siguientes al parto destruyendo los hemates fetales en la circulacin materna y previniendo la sensibilizacin posterior. Anemia aplsica Su presentacin ms frecuente es la pancitopenia. La causa ms frecuente es el tratamiento con quimioterapia y radioterapia debida a la toxicidad farmacolgica de sus metabolitos intermedios. En casos graves (recuentos de neutrfilos < 200/mm3 y de plaquetas < 20.000/mm3) es necesario retirar el frmaco responsable y dar tratamiento de soporte con transfusiones de hemates (CH) hasta que las clulas madre supervivientes puedan repoblar de nuevo la mdula sea. Otras causas son: intoxicacin con disolventes, radiacin, infecciones virales y otros trastornos inmunolgicos. Una hepatitis viral puede producir una pancitopenia grave 1 o 2 meses despus. La mayora responden bien al tratamiento inmunosupresor o corticosteroides. Una complicacin no explicada es el desarrollo tardo de enfermedades hematolgicas clonales (hemoglobinuria paroxstica nocturna, mielodisplasia, leucemia mieloide aguda) tras 10 aos de tratamiento inmunosupresor exitoso. En el periodo perioperatorio debemos valorar la necesidad de administrar suplementos de corticoides o de transfundir antes de la induccin anestsica. Todas las tcnicas invasivas deben llevarse a cabo con una rigurosa esterilidad para evitar al mximo las infecciones yatrognicas. Presentan riesgo de hemorragia ante cualquier traumatismo menor. La intubacin endotraqueal en caso de ser necesaria se debe realizar con mximo cuidado por el riesgo de hemorragia en la va respiratoria.

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Sndrome de Fanconi Anemia aplsica de origen congnito junto con otras alteraciones asociadas como hiperpigmentacin parcheada, microcefalia, reflejos tendinosos exagerados, estrabismo, talla baja, defectos seos en superficie radial del antebrazo y mano. A veces tambin se asocia paladar hendido y alteraciones cardiacas y digestivas. Presentan una mayor incidencia de tumores malignos. El tratamiento se basa en transfusin de CH con el objetivo de mantener una concentracin de Hb mnima de 7-8 g/dl, corticosteroides (se recomienda prednisona 5-10 mg en das alternos para atenuar el cierre epifisario prematuro por los andrgenos, aunque supone un riesgo de toxicidad sea adicional, como necrosis avascular u osteoporosis) y andrgenos (actualmente, Danazol). Sndrome de Diamond-Blackfan Aplasia pura de la serie eritroide que cursa con anemia grave en los primeros meses de vida y recuentos normales de leucocitos y plaquetas. Son caractersticos el cuello alado y alteraciones en los primeros dedos de la mano. La forma infantil se asocia con timomas y miastenia grave. La timectoma cura al 30% de estos pacientes. Suele haber retraso en el crecimiento y en la pubertad secundario a un estado isqumico sidertico. Un 15-20% tienen una remisin espontnea de la enfermedad. El tratamiento de eleccin es con prednisona a dosis inicial de 2 mg/kg/da repartida en 3 o 4 administraciones, pudiendo ser aumentada hasta 4-6 mg/kg/da. Generalmente se restablecen los niveles de Hb en 4 a 6 semanas. Una vez conseguidos estos valores la dosis de prednisona se debe reducir. A veces es necesaria una esplectoma si no responden a los corticoides. En el periodo perioperatorio debemos valorar la administracin de suplementos de corticosteroides y la necesidad de transfusin previa a la induccin anestsica. No debemos

olvidar el posible efecto depresor del xido nitroso sobre la mdula sea. Formacin temporal de hemoglobinas anormales Existen ms de 600 dishemoglobinas, que se pueden asociar con alteraciones en el espectro de absorcin dando una lectura errnea de SpO2 en la pulsioximetra. + En la metahemoglobinemia el hierro presenta una forma frrica, incapaz de ligarse con el O2, que desva la curva de disociacin de la oxihemoglobina a la izquierda dificultando la liberacin tisular de O2. La ausencia congnita de la enzima metahemoglobina reductasa predispone su desarrollo cuando reciben compuestos con nitratos (nitroglicerina, benzocana). El diagnstico se sugiere por cianosis en presencia de PaO2 normal pero valores de la SpO2 bajas. Por caractersticas de absorcin de la metahemoglobina hacen que la pulsioximetra lea una SpO2 del 85% para cualquier valor de la PaO2. El tratamiento es con azul de metileno a 1 mg/kg i.v. en 5 minutos. Si persiste la cianosis se puede repetir la misma dosis cada 60 minutos. + La sulfahemoglobinemia refleja la oxidacin del hierro de la Hb y, generalmente, es inducida por frmacos (metoclopramida). Cursa con poca frecuencia con cianosis. Se debe sospechar con valores de SpO2 disminudos y PaO2 normal. Se toleran bien concentraciones elevadas porque se produce una desviacin a la derecha de la curva de disociacin facilitando la liberacin tisular de O2. No existe tratamiento, slo la eliminacin por destruccin de los hemates afectados. Sndromes mielodisplsicos Trastornos hematolgicos caracterizados por citopenias en sangre perifrica y celularidad normal o exagerada en la mdula sea con rasgos displsicos. Las principales causas de morbilidad son la hemorragia secun-

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daria a trombopenia e infecciones por leucopenias. Pueden progresar a una leucemia mieloide aguda. La mayora evolucionan a fallo progresivo de la mdula sea aunque el curso biolgico en algunos pacientes puede ser relativamente indolente. Puede ser primario o secundario a quimio y/o radioterapia. La ciruga puede originar una hemorragia incontrolada. Se aconseja evitar tcnicas de anestesia regional por riesgo de hemorragia epidural secundaria a trombopenia. Policitemia o eritrocitosis Policitemia relativa Disminucin del volumen plasmtico con mantenimiento del volumen globular total, que se observa con mayor frecuencia en varones hipertensos y obesos, de mediana edad y con antecedentes de tabaquismo crnico. Los valores de Hto generalmente son inferiores al 55%. Puede reflejar una respuesta a niveles de PaO2 < 60 mmHg de forma crnica. Los diurticos para tratamiento de HTA pueden acentuar la deficiencia de volumen plasmtico e incremento del Hto. Policitemia del fumador: el tabaco genera monxido de carbono causando niveles de carboxiHb del 5-7% en fumadores > 30 cigarrillos diarios. La carboxiHb es incapaz de transportar y liberar O2 en los tejidos perifricos. El resultado final es una hipoxia tisular que estimula la produccin y liberacin de EPO. La carboxihemoglobinemia es interpretada por la pulsioximetra convencional como oxihemoglobina. El abandono del hbito tabquico durante 5 das suele normalizar la disminucin del volumen plasmtico y reduce el hematocrito. Policitemia secundaria Secundaria a un aumento de la produccin de EPO a nivel renal como respuesta compensadora a situaciones de hipoxia tisular crnica, como en las alturas o enfermedades cardiopulmonares, sndrome de obesidadhipoventilacin, apnea obstructiva del sueo

o incrementos en concentraciones sricas de carboxiHb. Tambin en disfuncin y alteraciones de la anatoma renal y con menor frecuencia en lesiones hepticas. Los andrgenos (testosterona) pueden estimular la produccin de EPO a nivel renal causando tambin una policitemia secundaria. La inyeccin delictiva de EPO recombinante humana para mejorar el rendimiento atltico puede ser peligrosa por incremento incontrolado de la produccin de hemates y puede resultar mortal si se asocia con la deshidratacin asociada con el ejercicio. Policitemia primaria (policitemia vera) Trastorno mieloproliferativo con origen en una clula madre comn a las tres series hematopoyticas, con predominio de proliferacin eritrocitaria y con frecuencia asociada a trombocitosis y un cierto grado de leucocitosis neutrfila. Presenta un pico de incidencia entre los 50 y 75 aos, con frecuencia ligeramente mayor en hombres. Cursa con una fase protrombtica de latencia relativamente asintomtica seguida de una fase proliferativa franca con clnica secundaria a hiperviscosidad (fiebre, prdida de peso, diaforesis excesiva). Estos pacientes presentan cifras de Hto > 60% en hombres y > 57% en mujeres. Generalmente no es necesaria una biopsia de mdula sea para el diagnstico. La exploracin fsica suele revelar pltora facial, HTA diastlica en 1/3 de los pacientes y hepatoesplenomegalia. La clnica de trombosis puede ser en forma de IAM, ictus isqumico, accidentes isqumicos transitorios, trombosis arterial perifrica, TVP y a veces sndrome de Budd-Chiari. Las plaquetas derivan de un clon neoplsico y su funcin suele estar alterada facilitando hematomas, epistaxis y hemorragia digestiva. La hiperuricemia supone un mayor riesgo de gota o urolitiasis. La complicacin ms temida es la evolucin a leucemia aguda mieloide. El 15-20% desarrollan metaplasia mieloide por sustitucin de la mdula sea por fibrosis reticulnica.

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El tratamiento es con flebotomas. La hidroxiurea (mielosupresor) es til para tratar los sntomas de hipermetabolismo y el prurito. El busulfn es una alternativa a la hidroxiurea. La administracin de aspirina no es eficaz como prevencin de trombosis y adems aumenta el riesgo de hemorragia digestiva. Antes de una intervencin quirrgica programada el hematocrito debera ser inferior a 46% para reducir el riesgo de trombosis. SERIE BLANCA Efectos de la anestesia y ciruga en el sistema inmune La anestesia y la ciruga inducen, en general, un efecto inmunodepresor que parece ser el resultado de dos mecanismos: una excesiva e indiscriminada respuesta inflamatoria y un fracaso de la inmunidad mediada por clulas (la capacidad defensiva de los fagocitos (monocitos y macrfagos) se ve alterada por la ciruga). En la ciruga mayor est demostrado que la depresin de la funcin celular T est relacionada con el grado de lesin y que existe una alteracin en la funcin de los linfocitos B en la formacin de anticuerpos. Diversos procesos pueden alterar la quimiotaxis: diabetes mellitus, hemodilisis, ingesta de alcohol, gripe y frmacos anestsicos. El desplazamiento de neutrfilos desde la circulacin sistmica se altera con el ejercicio y la administracin de corticoides. La intensidad de la agresin quirrgica afecta tambin al balance inmunitario, demostrado en estudios comparativos de alteraciones del patrn inmunitario entre tcnicas quirrgicas laparoscpicas y por laparotoma, en favor de la primera. El estrs asociado al dolor disminuye la respuesta inmune, incrementando la susceptibilidad a las infecciones en modelos animales. La hipotermia, por su efecto de vasoconstriccin microcirculatoria y disminucin del aporte de O2, puede ser en realidad un factor de riesgo de infeccin postoperatoria. La ventilacin mecnica, al aumentar la presin intra-

torcica, reduce el flujo del conducto torcico linftico, respecto a la ventilacin espontnea. Hay estudios que encuentran una disminucin del aclaramiento de bacterias que llegan de la cavidad peritoneal cuando se utiliza la presin positiva al final de la espiracin (PEEP). La mayora de los estudios revisados coinciden en que se produce una depresin de la inmunidad celular con los diferentes anestsicos utilizados en la anestesia general, con implicacin clnica indudable. No debemos olvidar el efecto leucopnico del protxido de nitrgeno (N2O). El midazolam, ketamina y tiobarbital inhiben la fagocitosis de los PMN pero a concentraciones muy superiores a las que pueden encontrarse en la prctica clnica. La anestesia intravenosa total con propofol parece resultar de especial inters desde el punto de vista inmunolgico al producir un menor, o quizs inexistente, efecto depresor sobre la poblacin linfocitaria, as como ausencia de alteracin sobre la capacidad antiinfeccin de los macrfagos. Adems es un eliminador de radicales libres de oxidacin ms potente que el tiobarbital. Existen datos que demuestran un efecto inmunodepresor de la sangre homloga, asociado a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas y de recurrencia del cncer operado. Neutrfilos La neutrofilia es un incremento en su produccin secundaria a una infeccin bacteriana. El desplazamiento de neutrfilos desde la circulacin sistmica se altera con el ejercicio y la administracin de corticoides. Por el contrario, la neutropenia se define como recuentos de leucocitos < 1.800/mm3. Es frecuente en la mononucleosis infecciosa y SIDA, tambin en quimioterapia por supresin medular directa. La administracin de factores estimulantes de colonias de granulocitos se plantea en pacientes con neutropenia secundaria a quimioterapia, SIDA, lesiones trmicas o sepsis. Como efectos secundarios pueden pre-

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sentar derrame pericrdico y pleural y sndrome de fuga capilar generalizada que puede causar edema pulmonar intersticial e hipoxemia. Linfocitos Esenciales para la produccin de inmunoglobulinas (Ig) y reconocimiento de protenas extraas. Mientras que la linfocitosis es tpica de infecciones virales, la linfopenia es frecuente en pacientes con SIDA. Eosinfilos Contienen protenas txicas para parsitos. La eosinofilia se presenta en reacciones alrgicas, infecciones fngicas y procesos como poliarteritis nudosa y sarcoidosis. + Sndrome de Loeffler: se caracteriza por eosinofilia, con infiltrados pulmonares, tos, disnea y aumento de temperatura corporal. Se trata con corticoides: betametasona 0,6-7,2 mg/da vo en dosis nica o dividida en varias tomas. En manifestaciones severas se debe administrar por va parenteral a dosis de hasta 9 mg/da. + Sndrome hipereosinfilo: se asocia a miocardiopata, ataxia, neuropata perifrica y tromboembolismos de repeticin que pueden requerir anticoagulacin. Es til la cobertura con corticoides preoperatorios porque inhiben la quimiotaxis, la adherencia y degranulacin de los eosinfilos. La eosinopenia no es significativa de ninguna enfermedad. CNCER Leucemia Es la produccin incontrolada de leucocitos debida a la mutacin cancerosa de las clulas linfoides o mieloides. Existen cuatro tipos principales de leucemia, denominados en funcin de la velocidad de progresin (agudas y crnicas) y del tipo de glbulo blanco al que afecta. Las leucemias linfoides comienzan en los ganglios linfticos, mientras que las clulas mieloides lo hacen en la mdula sea

y se extienden posteriormente a los rganos extramedulares. Las clulas leucmicas infiltran la mdula sea y provocan un estado de aplasia funcional, produciendo una anemia que puede ser intensa. En estadios avanzados la insuficiencia de la mdula sea causa infecciones mortales o hemorragias secundarias a la trombocitopenia. Las clulas leucmicas pueden infiltrar el hgado, el bazo, los ganglios linfticos y las meninges, con los consiguientes signos de alteracin funcional de estos rganos. La combinacin de radio y quimioterapia pretende lograr la remisin completa mediante la destruccin de clulas cancerosas, con el fin de que las clulas normales repoblen la mdula sea. En algunos casos es necesario realizar un trasplante de mdula sea. Linfomas Enfermedad de Hodgkin El linfoma de Hodgkin representa el 6% de los cnceres infantiles. Asociado a infeccin por virus Epstein-Barr, alteraciones genticas o alteraciones de la inmunidad en pacientes trasplantados de rganos o con SIDA. La prueba diagnstica ms til es la biopsia de un ganglio linftico. Tpicamente se inicia como una tumoracin firme y de textura gomosa que crece de forma indolora y que clsicamente afecta al cuello. Por razones desconocidas pueden notar un prurito intenso y generalizado. Aproximadamente el 25% de los pacientes presenta sntomas sistmicos como fiebre, sudores nocturnos y prdida de peso que son secundarios a la liberacin de linfoquinas y citocinas por las clulas de Reed-Sternberg o de Hodgkin. Es frecuente la afectacin de los pulmones y la infiltracin del hgado y del bazo. El crecimiento de los ganglios linfticos puede dar manifestaciones por compresin de estructuras adyacentes, como ictericia, sndrome de vena cava superior, neuropatas perifricas y compresin de la mdula espinal. En los casos de enfermedad localizada la radioterapia es curativa y existe consenso en que

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la enfermedad avanzada se puede curar con quimioterapia de combinacin. El trasplante de mdula sea autloga o de clulas madre de sangre perifrica est indicado en caso de recidiva tras quimioterapia satisfactoria. El 30% de los pacientes con linfoma de Hodgkin presentan masa mediastinal, con manifestaciones de sndrome de vena cava superior (SVCS) en el 2% de los casos (ver SVCS en linfoma no Hodgkin). Linfoma no Hodgkin (LNH) Constituye un grupo de cnceres que se originan en el sistema linftico y que habitualmente se diseminan por el organismo. Algunos se desarrollan a lo largo de aos, mientras que otros se diseminan en cuestin de meses. Es ms frecuente que la enfermedad de Hodgkin y su incidencia est aumentando, sobre todo en ancianos y en personas infectadas por el VIH. Se desconoce la etiologa aunque existen indicios que sugieren una vinculacin con un virus an no identificado. La sintomatologa que presentan es similar a la enfermedad de Hodgkin pero tiene una mayor tendencia a invadir la mdula sea (favoreciendo la aparicin de anemia e infecciones), el tracto gastrointestinal (dando lugar a un cuadro de malabsorcin, hemorragia, obstruccin o incluso perforacin) y la piel. El diagnstico con frecuencia se obtiene cuando los enfermos se encuentran en estados avanzados. La quimioterapia poco agresiva generalmente asociada a esteroides es til en los linfomas de baja agresividad. Los de alta agresividad requieren ciclos de poliquimioterapia. Se aconseja el trasplante de mdula sea en enfermos que no responden al tratamiento. Existen dos situaciones emergentes, que deben atenderse inmediatamente y que se dan a menudo en nios con LNH: el sndrome de vena cava superior (SVCS) o tumor mediastnico con obstruccin de la va respiratoria, y el sndrome de lisis tumoral. El SVCS se debe tratar con diurticos y esteroides (se recomienda metilprednisolona

1 mg/kg seguida de prednisona 40 mg/m2/ da/oral c/8 h) y se debe iniciar radioterapia con fracciones mayores. Los pacientes con masas mediastnicas grandes corren el riesgo de sufrir un paro cardiaco o respiratorio durante la anestesia general y la sedacin profunda, por lo que debe realizarse una cuidadosa evaluacin fsica y radiolgica del paciente (es necesario medir la trquea en el TAC de trax, o una ecocardiografa vertical y supina para evaluar el riesgo anestsico y evitar una muerte durante la intubacin, especialmente si hay reduccin del dimetro de la trquea en un 50%). El sndrome de lisis tumoral causa una hiperuricemia, hipercalemia e hiperfosfatemia. La hiperhidratacin y el alopurinol son componentes esenciales del tratamiento. El manejo de los pacientes con LNH se debe dar slo en instituciones con instalaciones de cuidado peditrico terciario. Sndromes paraneoplsicos Las enfermedades neoplsicas pueden favorecer el desarrollo de una anemia, por lesiones hemorrgicas o por sustitucin de la mdula sea por clulas tumorales sumado al efecto depresor del tratamiento quimioterpico sobre la misma. Una anemia hemoltica aguda puede presentarse en el contexto de las enfermedades linfoproliferativas. Los tumores slidos, sobre todo el cncer de mama metasttico, pueden causar pancitopenia. La presencia de un hipernefroma o un hematoma puede dar lugar a una policitemia por aumento de secrecin de eritropoyetina. La trombocitopenia puede ser secundaria a la quimioterapia o a la presencia de un cncer no diagnosticado. Los pacientes con cncer avanzado pueden desarrollar cuadros de CID, principalmente cuando existen metstasis hepticas. Existe una asociacin conocida entre el tromboembolismo venoso y el diagnstico posterior de cncer, generalmente en estado avanzado y de mal pronstico. El cncer pancretico puede manifestarse como cuadros

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de trombosis recidivantes por mecanismo an desconocido. PRDIDAS SANGUNEAS AGUDAS La estimacin de la hemorragia quirrgica es compleja, subjetiva, imprecisa y tpicamente infravalorada, sobre todo en una situacin de hemorragia aguda no controlada. Diferentes estudios abogan por la masa eritrocitaria (ME) como unidad de medida de las prdidas sanguneas. Se calcula como: ME perdida = Hto x volumen plasmtico, Volumen plasmtico = superficie corporal x 2.430 en mujeres y 2.530 en hombres. La importancia de la hemorragia se basa en el volumen de sangre perdido y la velocidad a la que se produce dicha prdida. Si la hemorragia es gradual se puede tolerar un descenso de la ME de hasta un 50% sin compromiso en la funcin de rganos vitales. En cambio, si la prdida es brusca la tolerancia va a depender ms de la disminucin de la volemia que de la masa eritrocitaria perdida. En situaciones de sangrado se ponen en marcha los mecanismos de compensacin: a) Aumento del gasto cardiaco mediante el incremento del volumen sistlico o de la frecuencia cardiaca (limitado en pacientes con ICC o enfermedad coronaria). b) Redistribucin del flujo sanguneo (aumento de la circulacin coronaria y cerebral a expensas de la circulacin renal, heptica, esplcnica y de piel). c) Aumento de la extraccin tisular de O2 (ratio de extraccin de O2, ReO2). d) Desplazamiento de la curva de liberacin de la oxiHb a la derecha (mecanismo muy importante que debemos tener en cuenta antes de corregir una acidosis metablica en pacientes anmicos). El shock hemorrgico se define como una prdida sangunea aguda que ocasiona un flujo ineficaz para mantener una adecuada perfusin y oxigenacin tisular. A los pocos minu-

tos se desencadena una reaccin inflamatoria reparadora a nivel local y otra generalizada mediada por el complemento y la coagulacin, que pueden conllevar un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) y fallo multiorgnico. Los signos clnicos son inespecficos y a menudo tardos. La monitorizacin temprana resulta fundamental para guiar un tratamiento eficaz y precoz ya que, si se establece un fallo mutiorgnico, el shock puede ser irreversible y adquirir una evolucin independiente del control del propio sangrado. Los 3 pilares bsicos del tratamiento del shock hemorrgico son: Reposicin de la volemia El organismo tolera bien la anemia aguda pero no la hipovolemia. Actualmente se defiende un nuevo concepto, la hipovolemia permisiva, reanimacin hipotensiva o retraso en la reanimacin (delayed or hypotensive resucitation). Consiste en mantener un pequeo aporte de lquidos suficiente para conservar una funcin cardiovascular por encima de los niveles crticos pero menor que la normal (objetivo: TAS de 80 mmHg en pacientes sin patologa de base importante) hasta tener controlado el sangrado ya que una fluidoterapia agresiva inicial puede agravar la hemorragia por aumento de la presin de perfusin tisular junto con una coagulopata por dilucin y rotura del cogulo. En pacientes con cardiopata este objetivo debe ser de TAS 100 mmHg. Est contraindicado en TCE, en ancianos y pacientes con patologa de base importante por su menor reserva funcional, moribundos o largos desplazamientos hasta el centro hospitalario. La opcin ms lgica para la fluidoterapia es la combinacin de cristaloides y coloides. Los cristaloides (fundamentalmente, Ringer Lactato) rellenan el espacio intersticial deshidratado y los coloides mantienen mejor la volemia (los HEA de bajo Pm y bajo grado de sustitucin (HEA 130/0,4, Voluven) se consideran hoy en da los de eleccin. Las

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soluciones hipertnicas (SS al 7,5%) son de inters en el shock sptico al causar vasodilatacin esplcnica y renal y en el TCE al disminuir la PIC. Su principal inconveniente es el de no poder repetir su administracin dada la hipernatremia que ocasiona la primera dosis. Conferencias de consenso concluyen reservar el uso de albmina 5% para situaciones en las que est contraindicado el empleo de otras alternativas o se busquen otros beneficios derivados de sus propiedades biolgicas. Mantenimiento de la capacidad de oxigenacin La decisin de transfundir se basar sobre todo en datos clnicos (ver Transfusin). En situacin de mxima emergencia administraremos grupo 0 negativo. Si se dispone de 1530 minutos haremos las pruebas pretransfusionales. Siempre deberemos comprobar la identidad del paciente y el grupo en la cabecera del paciente. La transfusin de hemates, adems de incrementar la capacidad de transporte de O2, puede ejercer efectos hemostticos al mejorar la funcionalidad de las plaquetas y aportar fosfolpidos procoagulantes (se recomienda obtener cifras de Hto de 30-35%). La ventilacin hiperxica de pacientes quirrgicos con Hb baja mejora el transporte de O2 de la sangre por dilucin y su transporte en el plasma. Con FiO2 de 1 el transporte de O2 en plasma se maximiza y se obtiene un valor similar a los que se obtendran con valores de Hb de 1-1,5 g/dl superiores. Correccin de las alteraciones de la hemostasia La hemorragia masiva va a inducir per se una coagulopata (secundaria a hipoxia tisular, hipoperfusin, acidosis e hipotermia) que puede verse agravada por el tratamiento de dicha hemorragia (dilucin de los factores de coagulacin y plaquetas por fluidoterapia). En la bsqueda de indicadores precoces del desarrollo de coagulopata se realiz un anlisis de regresin logstica en politraumatiza-

dos que demostr que la combinacin de pH<7,1, T < 34C, ISS> 25 y PAS< 70 en la admisin en Urgencias era predictiva en el 98% de los casos (ver Alteraciones de la hemostasia). Para el tratamiento de las alteraciones de la hemostasia vamos a usar preferentemente plasma fresco congelado (PFC), crioprecipitados y concentrados de plaquetas. Otras opciones son complejo protrombnico y fibringeno inactivado. A veces debemos plantearnos el uso de agentes farmacolgicos, como el factor VIIa recombinante (rFVIIa), aunque se trata de una utilizacin an no aprobada (uso compasivo). TRANSFUSIN PERIOPERATORIA Existen guas prcticas de transfusin pero no estudios controlados que demuestren el nivel de Hb a partir del cual la transfusin previene complicaciones y mejora el pronstico. El nico objetivo de la transfusin es mejorar el transporte de oxgeno a los tejidos. Se debe desterrar la creencia antigua de que no tiene justificacin la administracin de menos de 2 CH ignorando que cada unidad de CH eleva, en los pacientes adultos, el valor de Hb en 1 g/dl o realizar transfusiones sanguneas como profilaxis de sangrado postoperatorio o para conseguir valores de Hb postoperatoria > 10 g/dl. El concepto umbral de transfusin no se recomienda actualmente porque ignora factores fisiolgicos y quirrgicos particulares de cada caso, como la reserva cardiopulmonar del paciente, la magnitud o dbito de sangrado y el consumo de oxgeno (afectado por la temperatura, la actividad muscular, los frmacos y el dolor). Actualmente prevalece el nivel mnimo aceptable de Hb que se define como el capaz de garantizar el suministro suficiente de O2 a rganos vitales, cerebro y corazn. Existe una preocupacin creciente de que una mayor aceptacin ante reducciones intraoperatorias del nivel de Hb pudiera predisponer al desarrollo de complicaciones isqumicas (como la neuropata ptica). No existen

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evidencias de que la morbilidad postoperatoria (curacin de herida, infeccin) se afecte cuando el paciente tiene una anemia leve a moderada. Medidas para minimizar la prevalencia de transfusin alognica El principal factor predictivo de transfusin alognica es la Hb preoperatoria, por lo que en pacientes sometidos a ciruga mayor electiva, siempre que se pueda, deberemos estudiar y tratar la anemia de forma apropiada en periodo preoperatorio (ver Anemia ferropnica) y corregir los trastornos de la hemostasia (ver Alteraciones de la hemostasia). La colocacin del paciente puede influir en el sangrado intraoperatorio por compresin de plexos venosos. Debemos evitar la hipotermia ya que aumenta el sangrado de forma significativa por alteracin reversible de la funcin plaquetar, sobre todo a nivel local. Una tcnica quirrgica cuidadosa o el uso de parches hemostticos son de crucial importancia. La influencia de la hipotensin controlada en el sangrado intraoperatorio es controvertida, actualmente no hay evidencia cientfica de que disminuya la necesidad de transfusin. La hemodilucin normovolmica debe limitarse a aquellos pacientes con una Hb lo suficientemente alta como para poder extraer un mnimo de 1.000 ml de sangre, y lo suficientemente sanos como para tolerar cifras bajas de Hb. Los programas de donacin autloga preoperatoria (DAP) son tiles en ciruga programada, en pacientes con Hb superior a 12 g/dl y previsin de transfusin superior al 30%. No debemos olvidar que algunas de las complicaciones ms frecuentes de la transfusin persisten en esta tcnica, como son los errores de administracin y la sobrecarga de lquidos por una poltica transfusional ms liberal. La epoetina alfa se puede utilizar como coadyuvante del programa de DAP en pacientes con Hb entre 10-13 g/dl sometidos a ciruga mayor con una previsin de sangrado supe-

rior al 50% de la volemia (artroplastias de revisin, ciruga de columna) para obtener mltiples unidades autlogas y mantener una adecuada Hb preoperatoria. La pauta de tratamiento habitual es de 600 mg/kg (vial 40.000) sc/1-2 veces por semana hasta un mximo de 6 dosis. El uso de antifibrinolticos, como la aprotinina, se asocia a una reduccin significativa del sangrado y la transfusin, as como de la incidencia de reintervenciones en ciruga cardiaca. El protocolo de Hammersmith consiste en la administracin de un bolo de 2x10 6 unidades inmediatamente despus de la induccin de la anestesia, seguido de una perfusin continua de 500.000 unidades/hora hasta el final de la ciruga, aadindose otros 2x10 6 unidades en el cebado de la bomba de circulacin extracorprea. Su uso debe restringirse a cirugas de sangrado muy importante por el riesgo de anafilaxia a la reexposicin al frmaco y su precio. El cido tranexmico (antifibrinoltico sinttico) es efectivo en la ciruga cardiaca de forma similar a la aprotinina y recientemente ha demostrado ser eficaz en ciruga ortopdica, en la artroplastia de rodilla. La dosis habitual se sita en torno a los 10 mg/kg unos 10 minutos antes de la liberacin del torniquete pudiendo repetir esta dosis a las 3 horas. Se ha de ser prudente en el uso rutinario en estos casos en espera de estudios ms amplios que permitan evaluar los efectos indeseables, como el riesgo trombtico. El recuperador de sangre intraoperatorio con lavado de hemates se considera una tcnica segura y coste-efectiva en cirugas con sangrado intraoperatorio muy importante como son la ciruga cardiaca, el trasplante heptico, la ciruga artica, grandes traumas, ciruga espinal amplia (escoliosis) y revisiones de cadera. La utilizacin del recuperador de sangre postoperatorio, de los drenajes quirrgicos, es una tcnica controvertida en cuanto a su eficacia. No obstante, existen muy pocas com-

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plicaciones reportadas y su uso est muy extendido. Debemos limitar su uso a los pacientes con ms riesgo de transfusin: Hb preoperatoria < 13 g/dl, artroplastias de revisin o bilaterales o falta de otro medio de ahorro de sangre. La utilizacin de transportadores artificiales de O2, sobre todo las soluciones de Hb modificadas (PollyHeme) es otra alternativa a la transfusin alognica, sobre todo en su manejo extrahospitalario. Indicacin de transfusin en el paciente anestesiado Hay evidencia cientfica de que en el paciente quirrgico con anemia aguda: - La transfusin est raramente indicada con Hb>10 g/dl. - La transfusin suele ser necesaria con Hb < 6 g/dl. - En los pacientes con Hb entre 6-10 g/dl la necesidad de transfusin depender del riesgo de complicaciones por una inadecuada oxigenacin de los tejidos (Tabla 2). La sintomatologa clnica en el paciente anestesiado est limitada, ya que la mayora de sntomas (disnea, hipotensin, taquicardia, obnubilacin, angor...) no aparecen o estn distorsionados. En situaciones en las que no queda claro cundo se debe transfundir la ratio de extraccin de O2 (REO2) se ha mostrado un parmetro til, ya que valora la respuesta de los mecanismos compensadores, cuantificando la relacin entre el consumo (VO2) y el aporte de O2 (DO2) a los tejidos: REO2= VO2/DO2. En condiciones normales los tejidos extraen una cuarta parte del aporte de O2, es decir, REO2=0,25. Un clculo ms sencillo de la REO2 es: REO2 = SaO2 - SvO2/SaO2. La SaO2 la disponemos por la pulsioximetra y con unos gases de sangre venosa de la aurcula derecha obtendremos la SvO2. Desde el punto de vista prctico, con un paciente en quirfano sangrando, si no disponemos de un catter en AP (Swan-Ganz) para medir

Tabla 2. Signos de compromiso de la oxigenacin tisular. Signos sistmicos - Taquicardia e hipotensin - Extraccin O2 > 50%: requiere monitorizacin AP - PvO2 < 32 mmHg: umbral transfusional potente pero tardo. - SvO2 < 55%: se considera uno de los marcadores ms tiles de transfusin - Descenso de consumo de O2 > 10% sin otra causa aparente - Lactato > 2 mEq/L: utilidad limitada Signos titulares - Isquemia miocrdica: alteraciones del ST o de motilidad ventricular en ecocardiograma transesofgico. - Isquemia cerebral: obnubilacin o isquemia cerebral transitoria en pacientes despiertos. - Isquemia esplcnica: la tonometra gstrica detecta hipoperfusin pero no es til para medir la oxigenacin esplcnica.
(Modificacin de la tabla de SPAHN)

la SvO2 mixta, se puede obtener una estimacin aproximada en sangre de la AD mediante un catter de presin venosa central. En un paciente anestesiado, relajado y muchas veces hipotrmico y por tanto con un VO2 bajo, cuando la Hb es de 6-7, si la SvO2 es inferior al 60% o el REO2 est cercano a 0,5 sera una indicacin para la transfusin. Es importante tener presente que el consumo de O2 en el momento de despertar al paciente aumentar considerablemente (se multiplica por 3) principalmente en politraumatismos y/o TCE graves, estados de fiebre y sepsis. Los sistemas porttiles de determinacin de Hb y Hto en la cabecera del paciente pueden ayudar en la decisin de transfundir. El HemoCue determina la Hb por fotometra, es preciso y se correlaciona bien con el sistema estndar de laboratorio, aunque presenta

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variabilidad en determinaciones capilares. El STAT-1 obtiene el Hto por conductividad y calcula la Hb. Muestra diferencias de casi 2 g/dl por lo que no se recomienda en caso de hipoproteinemia o hemodilucin importante. Efectos adversos de la transfusin sangunea alognica Efectos inmediatos Durante o hasta 24 horas de la transfusin. Inmunolgicos Interviene una reaccin Ag-Ac. Son las ms frecuentes. A) Reaccin hemoltica transfusional aguda: la causa ms frecuente es la incompatibilidad ABO (1/18.000-1/268.000 transfusiones, mortalidad 0,67/1 milln de transfusiones). La prevencin total es imposible porque a veces se produce hemlisis incluso con pruebas cruzadas compatibles. La mortalidad se debe a una CID o fallo renal. En receptor inconsciente o anestesiado la nica manifestacin puede ser hemorragia en rea quirrgica (por CID), hipotensin o hemoglobinuria. B) Reaccin febril no hemoltica: elevacin de la temperatura durante o despus de la transfusin en > 1C respecto de la pretransfusional sin que haya otra causa ni se evidencie hemlisis. Es la reaccin transfusional ms frecuente y su diagnstico es de exclusin. Se debe a Acs antileucocitarios o antiplaquetarios. C) Anafilaxia y urticaria: puede presentarse desde reacciones tipo urticarial simple hasta un shock anafilctico severo. D) Edema pulmonar no cardiognico: edema pulmonar clnica y radiolgicamente aparente sin cambios simultneos en las presiones cardiacas tras infusin de volmenes demasiado pequeos para producir hipervolemia. No inmunolgicos A) Reaccin febril de causa no inmune.

B) Sobrecarga circulatoria: los aumentos rpidos de volumen son mal tolerados en pacientes con patologa cardiaca o pulmonar y/o anemia crnica con expansin del volumen plasmtico. En nios, pequeos volmenes pueden originar sobrecarga circulatoria. C) Hemlisis no inmune: por administracin de sangre lisada en alteraciones en el proceso de calentamiento de sangre (transfusiones masivas) o por administracin simultnea con glucosa 5% que puede producir lisis de hemates. Efectos retardados Se presentan ms all de 24 horas tras la transfusin. Inmunolgicos A) Reaccin hemoltica transfusional retardada: hemlisis de hemates transfundidos tras un intervalo durante el cual el receptor monta una respuesta inmune frente a un Ag transportado en los hemates del donante. Mxima entre el 4 y 13 da postransfusional. B) Enfermedad injerto contra husped: ms frecuente en trasplante de mdula sea. C) Prpura postransfusional: trombocitopenia profunda una semana tras transfusin por aloAcs plaquetarios. Se trata con esteroides (prednisona 1-3 mg/kg/da). D) La inmunomodulacin es un proceso sistmico necesario para la depuracin sangunea de microagregados, detritus celulares y leucocitos que indefectiblemente se administran en la transfusin de hemoderivados homlogos (ms patente cuando el tiempo de almacenamiento es superior a 15 das) y que supone un esfuerzo metablico adicional para el paciente que recibe la transfusin, adems de ser el responsable del mayor riesgo de los pacientes transfundidos a infecciones postoperatorias y a recurrencia de neoplasia en ciruga de cncer colo-rectal. E) Contaminacin bacteriana: infrecuente hoy en da porque el almacenamiento a

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Tabla 3. Transmisin de enfermedades infecciosas en transmisin alognica. Frecuencia/unidad transfundida Hepatitis B Hepatitis C VIH 1/100.000-400.000 1/3.000.000 1/4.000.000 Muertes/milln unidades < 0,5 < 0,5 < 0,5

42C inhibe el crecimiento de la mayora de contaminantes ms frecuentes y por la limitacin del tiempo de almacenaje. Adems, el crecimiento bacteriano est inhibido por la actividad bactericida de la sangre. No inmunolgicos A) Sobrecarga de hierro: con 10-15 unidades de sangre la transferrina est prcticamente saturada y con transfusiones posteriores el hierro se deposita en clulas parenquimatosas provocando dao en tejidos. El tratamiento es con desferroxamina subcutnea y quelante oral de hierro. B) Transmisin de enfermedades infecciosas: Tabla 3. No se debe olvidar el riesgo de transmisin de virus como citomegalovirus y/o hepatitis G o de enfermedades como la encefalopata espongiforme de Creutzfeld-Jacob, para los cuales no existen en la actualidad pruebas diagnsticas de potencia suficiente. Se han descartado como donantes a aquellos que hayan vivido en Gran Bretaa en un periodo de tiempo determinado. Actuacin ante la sospecha de una reaccin transfusional Cualquier sntoma o signo clnico durante la transfusin debe considerarse una reaccin potencialmente fatal y se debe: - Detener inmediatamente la transfusin para limitar la cantidad de sangre infundida. - Mantener abierta la lnea endovenosa infundiendo solucin salina normal. - A la cabecera del enfermo, comprobar todas las etiquetas, formularios e identificacin del paciente.

- Comunicar inmediatamente al banco de sangre. Enviar muestras necesarias junto con la bolsa de sangre interrumpida al banco de sangre lo antes posible, el equipo de administracin, las soluciones i.v. conectadas y todos los formularios y etiquetas. En el caso de CID se usa heparina en bolo inicial de 10.000 U seguido de 1.000 U/hora, adems de concentrados plaquetarios y plasma fresco segn sea necesario. Para prevenir la necrosis tubular isqumica se debe mantener la TAS por encima de 100 mmHg con soluciones i.v. Se debe prescribir manitol 20 g i.v. en infusin de 5 minutos que puede ser repetido. Una alternativa es la furosemida 100 mg cada 6 horas, hasta lograr una diuresis adecuada. En el caso de presentar una reaccin febril se debe suspender la transfusin siempre y cuando exista la fuerte sospecha de hemlisis, de lo contrario slo se requiere tratamiento sintomtico con difenhidramina 25 mg i.v. o clofeniramina 10 mg i.v. y antipirticos. Ante una reaccin alrgica se debe administrar difenhidramina 25 mg i.v. o clorfeniramina 10 mg i.v. Tambin se usa hidrocortisona en dosis de 100 mg por va i.v. En caso de reaccin alrgica muy grave se usa adrenalina 0,5 ml por va i.v. Transfusin masiva Infusin de hemocomponentes en volumen superior a la volemia del paciente en un periodo menor a 24 horas (aproximadamente 10-12 unidades de CH para un paciente de 70 kg) o el reemplazo del 50% de la volemia en menos de 3 horas o la transfusin de 4 o

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ms unidades de CH en una hora, previndose la necesidad de ms unidades. La mortalidad en la TM est relacionada con el nmero de unidades infundidas. Complicaciones de la transfusin masiva 1. Derivadas del volumen transfundido: trombocitopata dilucional, dilucin de factores procoagulantes (fibringeno) y anticoagulantes (ATIII), formacin de microagregados, reacciones hemolticas... 2. Velocidad de infusin: hiperpotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis o alcalosis metablica, hipotermia. Algunos de estos problemas, como la hipotermia, se pueden evitar. BIBLIOGRAFA
1. Stoelting R, Dierdorf S. Enfermedades debidas a la alteracin en la concentracin o la estructura de la hemoglobina. En: Anestesia y enfermedad coexistente. Elsevier; 2003. p. 471-488. 2. Ickx BE, Rigolet M, Vander Lingen P. Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia: effects of anesthesia. Anesthesiology 2000; 93: 1101-1106. 3. Davis G, Miriam, Zolezzi R, Paola, Zumeldu D, Nil-

da. Sndrome de vena cava superior: Una emergencia oncolgica en nios con linfoma. Revisin de 5 casos. Rev Chil Pediatr 2005; 76(5): 507512. 4. Faist E, Wichmann M, Kim C Immunosuppression and immunomodulation in surgical patients. Curr Opin Crit Care 1997; 3: 293-298. 5. Stoelting R, Dierdorf S. Cncer. En: Anestesia y enfermedad coexistente. Elsevier; 2003. p. 606608. 6. Muoz M, Bisbe E, Garca JA, Hemorragia y transfusin masiva. En: Salinas R. Alternativas prcticas a la transfusin sangunea. Accin Mdica 2005; 267-278. 7. Bisbe E. Racionalizacin de las alternativas transfusionales y gua prctica. En: Bisbe E, Castao J, Castillo J et al. Alternativas transfusionales perioperatorias. Entheos; 2003. p. 124-133.

8. Bisbe E. Tratamiento preoperatorio para el ahorro de sangre. En: Castao J, Castillo J, Escolano F et al. Evaluacin y preparacin preoperatorias. Entheos; 2004. p. 147-158. 9. Pereira A. Sangre artificial y otras medidas destinadas a reducir el uso de sangre homloga. Med Clin 2002; 119: 30-35. 10. Callen L. Efectos adversos de la transfusin sangunea. En: Domingo JM. Avances en medicina transfusional. Entheos; 2005. p. 87-104.

16. El paciente con alteraciones de la hemostasia


M. Matute Crespo, P. Villalba Mir, C. Marzo Alonso

INTRODUCCIN La hemostasia es el proceso encaminado a mantener la sangre en estado lquido en ausencia de lesin vascular y a inducir la formacin de un tapn hemosttico de manera localizada y rpida en caso de producirse la lesin, con el objetivo de que se pierda la mnima sangre posible. Cuando un vaso sanguneo se daa hay una vasoconstriccin localizada y formacin de un agregado de plaquetas sobre la superficie vascular lesionada (hemostasia primaria), casi simultneamente se pone en marcha el proceso de coagulacin, que forma fibrina, estabilizando el tapn plaquetario y se forma el cogulo definitivo (hemostasia secundaria) e inmediatamente despus se inicia la lisis del cogulo (fibrinlisis) para limitar la progresin del mismo. VALORACIN PREOPERATORIA La integridad de todo el sistema de hemostasia es primordial en el paciente quirrgico ya que se va a someter a una lesin vascular intencionada (riesgo de hemorragia en caso de alteraciones) y por ello a una situacin de hipercoagulabilidad (periodo perioperatorio). Todos los pacientes deben ser valorados en cuanto al sistema hemosttico; el riesgo de sangrado o el de trombosis debe tenerse en cuenta cuando realizamos la planificacin anestsica ya que, adems de prever este tipo de complicaciones y tratarlas precozmente en

caso de que apareciesen, pueden tambin modificar la eleccin de la tcnica anestsica. En la anamnesis debemos tener en cuenta la ingesta de frmacos que puedan alterar el sistema hemosttico, los antecedentes familiares, los antecedentes de sangrado en cirugas previas, la historia de gingivorragias o epistaxis...y en la exploracin fsica buscar petequias o equimosis que nos orientaran hacia una trombopenia, telangiectasias que nos haran sospechar una hepatopata subyacente o deformidades de las articulaciones o hemartrosis que podran existir en pacientes afectos de hemofilia (Tabla 1). En la actualidad est ms que demostrado, como se pone de manifiesto en las guas clnicas de preoperatorio publicadas por las distintas sociedades nacionales de anestesia, que las pruebas complementarias de rutina no son tiles y que hay que hacer una solicitud selectiva de las mismas en funcin sobre todo de la valoracin clnica realizada previamente. Cuando nos planteamos la necesidad de pedir pruebas de coagulacin preoperatorias hemos de tener en cuenta que muchas veces es difcil una valoracin clnica adecuada, que los pacientes pueden dejar de mencionar antecedentes importantes al respecto, que un paciente con una alteracin congnita de la hemostasia puede que no haya tenido ninguna clnica previa y que una patologa adquirida puede no tener ninguna historia de san197

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Tabla 1. Caractersticas de las hemorragias en funcin de la alteracin de la hemostasia. Vasos Forma de aparicin Espontneas Plaquetas Espontneas Coagulopatas Provocadas Desfibrinacin Espontneas o provocadas Repeticin de hemorragias en los puntos de puncin. Hemorragias copiosas. Ausencia de cogulo. Prpura, equimosis en mapa geogrfico.

Caractersticas principales

Petequias Telangiectasias

Petequias Equimosis Gingivorragias Epistaxis Hematurias

Hemartrosis Epistaxis Hematurias Hematomas

gra quirrgica porque su defecto hemosttico es relativamente infrecuente en el inicio (enf. adquirida de von Willebrand). Por todo ello, en las intervenciones con riesgo de sangrado o con repercusin clnica del sangrado, debemos pedir pruebas complementarias de coagulacin a pesar de una valoracin clnica negativa dado que es evidente que una alteracin en las pruebas que valoran la hemostasia puede condicionar un cambio importante en el manejo del paciente. El National Institute for Clinical Excellence del NHS agrupa los distintos tipos de ciruga en cuatro niveles (procedimientos menores, medianos, mayores y muy relevantes). Slo en las intervenciones incluidas en el grado I (aquellas en las que la agresividad quirrgica es escasa, se realizan en zonas del cuerpo donde la posibilidad de sangrado es mnima y en caso de producirse sera fcilmente detectable) podemos obviar la peticin de pruebas complementarias de hemostasia si la historia clnica es negativa. Para la valoracin de la hemostasia en el periodo preoperatorio pediremos las siguientes pruebas como tests de screening: Recuento de plaquetas El nivel normal de plaquetas en el adulto es de 150.000 a 450.000/L. Se define trombocitopenia cuando existe un nivel inferior a 150.000/L, aunque normalmente no existe

sangrado quirrgico si el nivel de plaquetas se mantiene por encima de 50.000 y el sangrado espontneo no suele darse hasta niveles inferiores a 10.000-20.000. Si las plaquetas estn entre 50.000 y 100.000 el recuento plaquetario debe repetirse a las dos semanas (el preoperatorio slo tiene dos semanas de validez) o en el momento en que aparezca clnica hemorrgica. Los valores lmite para la realizacin de las tcnicas quirrgicas y anestsicas son distintos en funcin de la bibliografa revisada. Segn las guas prcticas de medicina transfusional de la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea (SETS) del ao 2005 es necesario mantener unos niveles de plaquetas de 50.000/L en pacientes que han de ser intervenidos o sometidos a un procedimiento invasivo y de 100.000/L en el caso de neurociruga y ciruga oftalmolgica. Segn las recomendaciones del foro de consenso de la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SEDAR) publicadas en el ao 2001 no se recomienda la realizacin de una tcnica anestsica locorregional cuando los niveles de plaquetas estn por debajo de 50.000/L (coincidiendo con la ASRA). En trabajos previos y en la gua francesa de transfusin de plaquetas publicada el ao 2003 se distingue entre raquianestesia y anestesia peridural poniendo como lmite para la realizacin de

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una tcnica peridural 80.000/L. La literatura no es unnime en cuanto a la cifra lmite inferior para la realizacin de esta tcnica, aunque se observa una tendencia progresiva a tolerar recuentos cada vez ms bajos, siempre valorando riesgo-beneficio. En la actualidad, no existe ningn test preoperatorio de screening vlido para valorar la funcin plaquetaria dado que ni el tiempo de sangra ni el analizador de la funcin plaquetaria (PFA-100), muy utilizado para medir el grado de inhibicin plaquetaria de los antiagregantes, predicen el riesgo hemorrgico quirrgico relacionado con la disfuncin plaquetaria aunque hay una mayor especificidad del analizador de funcin plaquetaria PFA-100 para la medicin del tiempo de hemorragia en relacin con el mtodo tradicional Ivy. Tiempo de protrombina (TP) Mide las vas comn y extrnseca. Requiere tromboplastina (factor tisular), factores VII, X, V, II y fibringeno. El resultado se expresa como una ratio para los pacientes no anticoagulados TPpaciente/TPnormal, considerando como normal una ratio de 0,9 a 1,2, aunque cada laboratorio debe calcular sus rangos de normalidad. Se utiliza para medir la actividad de la anticoagulacin oral ya que los factores implicados son vitamina k dependientes y se alteran con acenocumarol y warfarina. Por recomendacin de la OMS se ha desarrollado un valor de referencia internacional para compensar las diferencias de sensibilidad entre los distintos reactivos, la International Normalized Ratio: INR = [TPpaciente /TPcontrol]ISI donde ISI es el ndice de sensibilidad internacional del reactivo. No es correcto su uso en los estudios de carcter dogmtico. Aunque lo deseable para la realizacin de una tcnica anestsica locorregional sera normalidad de la coagulacin, el foro de consenso de la SEDAR (2001) considera que con un INR<1,5, siempre que el TTPA est al menos en el lmite superior de la normalidad, no exis-

te aumento del riesgo de desarrollar hematoma espinal. Si el INR se encuentra entre 1,51,75 el riesgo parece aumentado, pero la decisin final depender de la evaluacin individual de cada paciente y si el INR es superior a 1,75 se considera contraindicada la realizacin de un bloqueo neuroaxial. El lmite de seguridad para realizar una anestesia regional es de 1,5 (segunda conferencia de consenso de la ASRA 2003). Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Mide las vas comn e intrnseca. Es menos sensible que el tiempo de protrombina para detectar los dficits de los factores implicados en la va comn. Se utiliza como monitor del efecto de la heparina. TPTA >1,5 se correlaciona con dficit de factores y riesgo de hemorragia. Normal < 1,2. Las pruebas de laboratorio de hemostasia de rutina en el periodo son el recuento de plaquetas, la determinacin del tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (PTTA). Ampliaremos este estudio slo si la historia lo sugiere o el resultado de las mismas sale alterado (Tabla 2). La tromboelastografa fue descrita por primera vez en 1948 por Hartert, e informa todo el proceso hemosttico, desde la fase plaquetaria y plasmtica hasta la fibrinoltica. En los ltimos aos se ha convertido en una herramienta importante como mtodo de anlisis de los disturbios de coagulacin que ocurren durante y despus de la circulacin extracorprea. Tambin es citado como mtodo de monitorizacin de la coagulacin en trasplante heptico, obstetricia, urologa y neonatologa, entre otras especialidades. Segn una revisin publicada por Samara en el ao 2003, aunque la tromboelastografa da una excelente informacin, no est todava lo suficientemente validada como para convertirse en un test de screening preoperatorio. Se puede realizar en pacientes seleccionados, sobre todo si se desea una valoracin rpida de la coa-

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Tabla 2. Resultado de las pruebas de screening y orientacin de los trastornos de la hemostasia. Plaquetas Trombopenia Dficit factores contacto, XI, IX, VIII Anticuerpos antifosfolpido Tratamiento con anticoagulantes orales Dficit factores V, X,II. Disfibrinogenemias Tratamiento con heparina Dficit de factor VIII Enf. von Willebrand CID Afibrinogenemia Bajas Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal (Ivy alargado) Bajas Normal TP Normal Normal Normal Alargado Alargado Normal Normal Normal Alargado Alargado TPTA Normal Alargado Alargado Normal Alargado Alargado Alargado Alargado Alargado Alargado

Tabla 3. Valores y variables medidos por el tromboelastograma con las alteraciones que indica. Tiempo de reaccin (6-8 min). Refleja la formacin inicial de fibrina. Alterado en dficit de factores o heparina. R+K: Tiempo de coagulacin (10-12). Representa la cintica de formacin del cogulo. Alterado en trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, hipofibrinogenemia. a: Velocidad de formacin del cogulo (>50). Trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, hipofibrinogenemia. MA: Mxima amplitud (50-70 min). Refleja la fuerza del cogulo. Alterado en hipofibrinogenemias, dficit factores VII y XIII, alteraciones plaquetarias. F: Lisis total del cogulo (>300 min). Representa la estabilidad del cogulo. Alterado cuando hay una fibrinlisis excesiva. R:

gulacin para control intra y postoperatorio. Las variables y valores medidos por el tromboelastograma y su significacin biolgica quedan reflejadas en la Tabla 3. EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL SISTEMA DE HEMOSTASIA Despus de valorar cuidadosamente al paciente desde el punto de vista hemosttico tenemos que tener claro las influencias de la anestesia sobre este sistema y que la eleccin de la tcnica anestsica se puede ver modifi-

cada por la alteracin detectada en esta valoracin previa. Respecto a la anestesia general, podemos considerar que las interferencias de los frmacos anestsicos con la hemostasia son mnimas, aunque debemos conocer algunos de estos efectos: - El halotano es el agente anestsico que ms interferencias presenta con la hemostasia. Produce una disminucin de la concentracin de ATP plaquetario y de la capacidad de agregacin de las plaquetas. Este

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efecto es clnicamente significativo en pacientes con alteraciones plaquetarias previas cuantitativas o cualitativas. - El sevofluorano disminuye tambin significativamente la agregacin plaquetaria secundaria con efecto residual durante 1 hora. Este fenmeno no se ha encontrado con el isofluorano, enflurano ni desflurano. - El propofol disminuye tanto en el periodo intraoperatorio como postoperatorio inmediato (2 horas) la agregacin plaquetaria secundaria inhibiendo la agregacin plaquetaria inducida por ADP pero no por trombina. El aumento de xido ntrico (vasodilatacin) tambin genera un efecto antiagregante plaquetario. A pesar de estos efectos sobre la agregacin plaquetaria el tiempo de sangra no est alterado, la cual cosa sugiere la no repercusin clnica relevante de este efecto sobre la hemostasia. Sin embargo, s debe ser considerado este efecto potencial en los casos en que el paciente reciba AINEs o frmacos antitrombticos (heparina, bajas dosis de AAS o clopidogrel) y un mayor efecto antiagregante no sea deseado. - El xido nitroso tambin parece tener cierto efecto inhibitorio aunque en menor grado que los anteriores. - Los opiceos y los relajantes musculares no alteran la coagulacin. - Los anestsicos locales inhiben tambin la agregacin plaquetaria pero slo a concentraciones muy superiores a los de su uso clnico. Respecto a la anestesia regional tener en cuenta que una coagulopata puede ser una contraindicacin para la realizacin de un bloqueo central (ver apartado de valoracin preoperatoria) y seguir los tiempos de seguridad (que se explicarn ms adelante) respecto a la administracin de frmacos que alteran la hemostasia. Cuando se realiza una tcnica regional neuroaxial en un contexto de coagulopata siempre es preferible bloqueo subarac-

noideo respecto a peridural, mejor sin catter y puncin nica con la aguja lo ms fina posible. En la gua clnica publicada el ao 2005 basada en la evidencia para la prevencin del tromboembolismo venoso se concluye que la anestesia regional, siempre que sea factible, es un mtodo adicional de proteccin. A partir de la valoracin preoperatoria clasificamos al paciente desde el punto de vista hemosttico: paciente sin alteraciones, paciente con alteraciones que determinan un mayor riesgo de hemorragia o paciente que sufre alteraciones del sistema hemosttico que determinan un mayor riesgo de trombosis. En un paciente con alteraciones de la hemostasia que implican un riesgo hemorrgico aumentado hemos de optimizar su estado hemosttico antes de entrar en quirfano y adaptar la tcnica quirrgica y anestsica. La utilizacin de tcnicas mnimamente invasivas desde el punto de vista quirrgico y la realizacin de una hemostasia local cuidadosa (agentes hemostticos tpicos, dispositivos electromecnicos hemostticos...) son maniobras quirrgicas deseables. Desde el punto de vista anestsico, no realizaremos una tcnica regional si est contraindicada, y en el caso de patologas que provoquen sangrado de las mucosas, valoraremos tambin el riesgo de sangrado con las maniobras de intubacin orotraqueal si realizamos anestesia general. Por otro lado, adoptaremos todas las medidas disponibles de disminucin de sangrado quirrgico (posicin, mantenimiento de la normotermia, mantenimiento de la normovolemia). Hay estudios que han confirmado las ventajas de la anestesia regional sobre la general en cuanto a la reduccin del sangrado quirrgico (ciruga ginecolgica, urolgica y ortopdica). Si pese a todo se produce una hemorragia quirrgica, se debe determinar rpidamente la causa del sangrado y conseguir la hemostasia local en el menor tiempo posible y utilizar medios sustitutivos cuando la concentracin de un factor o la cantidad o calidad de

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las plaquetas sea muy baja y no sea posible una hemostasia satisfactoria. En un paciente con alteraciones del sistema de hemostasia que determinan un riesgo trombtico aumentado hay que utilizar los mtodos de profilaxis tromboemblica tanto fsicos (contencin elstica, compresin mecnica intermitente, estimulacin elctrica intermitente...) como farmacolgicos (heparina), considerando la anestesia regional si est indicada. TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIN Los dficits congnitos de la coagulacin (de factores, plaquetas o angiopatas) afectan slo a 1/10.000 individuos. Los ms frecuentes son los del factor VIII y de von Willebrand (Tabla 4). 1.1 Alteraciones plaquetarias Trombocitopenias hereditarias Existen cinco formas muy raras de trombopenias hereditarias: anomala de May-Hegglin, Epstein, Alport-like con trombocitopenia, sndrome de Fechtner y sndrome de Sebastian. Todos comparten la trada de trombocitopenia, plaquetas grandes e inclusiones leucocitarias caractersticas. Se transmiten de forma autosmica dominante y la mutacin est localizada en el gen 9 (MYH9) para la cadena pesada de la miosina no muscular IIA. La tendencia hemorrgica suele ser leve y de tipo mucocutneo (alrededor del 40%), si bien tambin se ha descrito algn caso de hemorragia postoperatoria grave. La mayora de los pacientes no requieren tratamiento excepto cuando se van a someter a un procedimiento invasivo. En ausencia de coagulopata asociada se recomiendan niveles de plaquetas por encima de 50.000/L. El empleo de anestesia locorregional en estos pacientes es controvertido por la tendencia al sangrado y el riesgo potencial de hematoma espinal. En pacientes con anomala de May-Hegglin se han publicado casos de anestesia intradural para el parto.

Sndrome de Bernard-Soulier Sndrome caracterizado por alteracin de la adhesin plaquetaria y plaquetas gigantes que se hereda de forma aautosmica recesiva. El tiempo de sangra es prolongado. El tratamiento consiste en la transfusin de plaquetas (las formas clnicas son variables, pero las hemorragias graves coinciden generalmente con fases trombopnicas de la enfermedad) y para intervenciones menores se ha propuesto el tratamiento con desmopresina, corticoides y antifibrinolticos. Tromboastenia de Glanzmann Es una enfermedad de transmisin autosmica recesiva con alteracin de la agregacin plaquetaria. Las manifestaciones hemorrgicas son importantes y el tratamiento consiste en la transfusin de plaquetas. En pacientes con refractariedad a la transfusin de plaquetas se utiliza factor VIIa. No hay buena respuesta a la desmopresina ni a la terapia con corticoides. Defectos de liberacin plaquetaria - Disminucin del contenido de los grnulos densos: Sndrome de HermanskyPudlak, sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome de Chediak-Higashi, aplasia radial con trombopenia y trombopenia asociada a dficit de FvW. En el sndrome de Hermansky-Pudlak de transmisin autosmica recesiva, se asocia el albinismo, la tendencia hemorrgica con cifra normal de plaquetas con tiempo de sangra alargado y sobrecarga de tipo ceroide en el sistema rreticuloendotelial. - Disminucin del contenido de los grnulos : sndrome de las plaquetas grises. Es un trastorno hereditario poco frecuente que cursa con ditesis hemorrgica y trombopenia. La deficiencia de los grnulos determina alteraciones en la secrecin plaquetaria y en la agregacin secundaria. Las hemorragias graves se suelen asociar a cirugas.

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Tabla 4. Trastornos hereditarios de la coagulacin. 1. Ditesis hemorrgica 1.1. Alteraciones plaquetarias Trombopenias - Trombocitopenia hereditaria (anomala de May-Hegglin, sndrome de Fechtner, sndrome plaquetario de Sebastian, Epstein, Alport-like) - Sndrome de Fanconi Trombopatas - Defecto de adherencia: Sndrome de Bernard-Soulier - Defecto de agregacin: Tromboastenia de Glanzmann - Defectos de liberacin plaquetaria: Disminucin del contenido intraplaquetario: Sndrome de Hermansky-Pudlak, sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome de Chediak-Higashi, sndrome de la plaqueta gris. Trastornos de liberacin con contenido normal de los grnulos. Defectos en la movilizacin del calcio. 1.2. Alteraciones vasculares Telangiectasia hemorrgica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler. Enfermedad de Fabry Ataxia telangiectasia Sndrome de Kasabach-Merrit Sndrome de Ehlers-Danlos y sndrome de Grnblad-Strandberg Sndrome de Marfan Seudoxantoma elstico Osteognesis imperfecta 2. Hipocoagulabilidades 2.1. Alteraciones hemostasia secundaria Hemofilia Enf. de von Willebrand Dficits infrecuentes de factores de la coagulacin 2.2. Hiperfibrinlisis Dficit alfa2 antiplasmina Exceso de activador tisular del plasmingeno 3. Situaciones de riesgo trombtico 3.1. Alteraciones del mecanismo antitrombina Dficit de antitrombina III 3.2. Alteraciones del sistema de la protena C Dficit de protena C Dficit de protena S 3.3. Alteraciones de la va de la fibrinlisis Dficit de plasmingeno, dficit de t-PA 3.4. Otras Dficit de factor XII, disfibrinogenemias, resistencia protena C activada. Factor V Leiden, mutacin IIG 20210A

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1.2. Alteraciones vasculares Telangiectasia hemorrgica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler Se transmite de forma autosmica dominante, siendo la lesin bsica un adelgazamiento extremo de la pared capilar. Se caracteriza por presencia de telangiectasias, fstulas arteriovenosas (sobre todo, pulmonares) y aparicin de aneurismas en el aparato cardiovascular. Son pacientes con propensin a hemorragias localizadas, principalmente nasales y urinarias, tambin, aunque con menor frecuencia, digestivas y respiratorias. No hay ninguna alteracin analtica tpica; con la edad puede aparecer una anemia posthemorrgica crnica dado que con el paso de los aos, las telangiectasias son ms numerosas y las hemorragias ms frecuentes. La conducta anestsica debe considerar el riesgo de hemorragia en las lesiones telangiectsicas localizadas a nivel de orofaringe, trquea y esfago. Se han publicado casos de anestesia peridural para analgesia obsttrica pero la tendencia hemorrgica en esta enfermedad hace que tengamos que ser muy cautos antes de indicar un bloqueo central. Enfermedad de Fabry Herencia ligada al cromosoma X. A nivel bioqumico se caracteriza por la ausencia de la enzima trihexosilceramida-galactosil-hidrolasa de los fibroblastos cutneos, esto se traduce a nivel clnico en telangiectasias agrupadas en forma de racimo en abdomen, cara, muslos, escroto, codos y boca. A las lesiones telangiectsicas se aaden trastornos vasomotores de miembros inferiores, opacidad corneal y oclusin de pequeos vasos por depsito de lpidos (en cerebro, corazn y rin). Esta enfermedad puede complicarse con episodios de cardiopata isqumica, alteraciones neurolgicas e insuficiencia renal. Ataxia telangiectasia Es una enfermedad de transmisin autosmica recesiva con una frecuencia compren-

dida entre 1/40.000 y 1/200.000. La mutacin est localizada en el gen ATM, la protena ATM est implicada en la respuesta celular al dao en el DNA y en la regulacin de la progresin del ciclo celular. Se manifiesta con telangiectasias cutneas pero sin aparicin de hemorragias. Otros rasgos caractersticos son ataxia, infeccin pulmonar y deficiencia intelectual, endocrina e inmune. Sndrome de Kasabach-Merrit Este raro sndrome se caracteriza por malformaciones vasculares que se desarrollan durante el primer mes despus del nacimiento y que lentamente aparecen antes de la adolescencia. Aparecen en piel y rganos internos (hgado, bazo). Se objetiva trombocitopenia y tendencia a la coagulopata de consumo que en el caso de lesiones internas puede dar lugar a hemorragias internas. En estas situaciones, los recursos teraputicos de la coagulacin intravascular diseminada en ocasiones han sido eficaces, as como ciruga, radioterapia y corticoesteroides, estos ltimos con desconocimiento de su mecanismo. Hay un caso publicado de exacerbacin del sangrado con la transfusin plaquetaria. Sndrome de Ehlers-Danlos Es una conectivopata hereditaria de transmisin autosmica dominante, de la que se han descrito hasta 11 tipos diferentes. Caracterizado por elasticidad y fragilidad aumentada de la piel, hipermovilidad articular y tendencia a presentar equimosis y sangrado. La tendencia hemorrgica se debe probablemente a que la anormalidad del colgeno impide la adhesin y la agregacin plaquetaria aunque las pruebas de coagulacin son normales. La utilizacin de anestesia regional es controvertida debido al riesgo de sangrado, aunque hay casos descritos en la literatura (anestesia subaracnoidea y peridural), siempre en pacientes sin historia clnica previa de sangrado. Tambin hemos de valorar en este tipo de

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pacientes la posible dificultad de acceso vascular, el riesgo de rotura arterial espontnea en el periodo perioperatorio, la posible inestabilidad cervical y la posibilidad de lesin de la va area durante las maniobras de intubacin. Se han descrito asimismo complicaciones cardiacas y respiratorias. Sndrome de Marfan Es un defecto primario del tejido conjuntivo heredado con carcter autosmico dominante que afecta al sistema osteoarticular (dolicoestenomelia, aracnodactilia, trax excavado...), aparato cardiovascular (dilatacin de arterias aorta y pulmonares con insuficiencias vasculares y aneurisma disecante) y ocular (ectopia o luxacin del cristalino). Las hemorragias que presentan los pacientes con este sndrome no son espontneas sino que se manifiestan despus de un traumatismo o intervenciones quirrgicas. La nica prueba de hemostasia que puede hallarse alterada es la resistencia capilar. La elevada incidencia de ectasia dural en los pacientes afectos de este sndrome (6392% dependiendo de las series) se ha postulado en una reciente publicacin, como posible causa de la errtica eficacia de la anestesia subaracnoidea. Pseudoxantoma elstico o sndrome de Grnblad-Strandberg Es una enfermedad rara en la que las fibras elsticas de la piel y la tnica media arterial son estructural y funcionalmente anormales. La transmisin es autosmica recesiva aunque se han descrito formas autosmicas dominantes. Clnicamente presenta una gran heterogeneidad de unos pacientes a otros. La piel es laxa, contiene telangiectasias y con frecuencia se lesiona. Las hemorragias aparecen en piel, ojos, cerebro, tubo digestivo y tero. No existe un tratamiento curativo, el tratamiento sintomtico se centra en tratar la degeneracin macular y la neovascularizacin retiniana.

Osteognesis imperfecta Es una enfermedad hereditaria que se debe a una falta del colgeno tipo I. La transmisin es autosmica dominante. Las manifestaciones hemorrgicas consisten en prpura cutnea, epistaxis, hemoptisis y hemorragias cerebrales. Es frecuente que estos pacientes desarrollen episodios de hiperpirexia intraoperatoria de causa desconocida que no parecen relacionados con la hipertermia maligna. Hay descritos en la literatura casos de anestesia subaracnoidea y peridural. 2. Hipocoagulabilidades Hemofilia Es la enfermedad hereditaria de la coagulacin ms frecuente. La hemofilia es una enfermedad recesiva ligada a X con una incidencia de 1/10.000, el 80-85% de tipo A (dficit o defecto del factor VIII), el resto tipo B (dficit o defecto del factor IX). El nmero de personas afectadas a nivel mundial es de unas 400.000. La clnica es la misma en los dos tipos; debe sospecharse hemofilia en pacientes que presentan propensin a hematomas durante la niez temprana, hemorragias espontneas (particularmente en articulaciones y tejidos blandos) y hemorragia excesiva tras traumatismo o ciruga. Usualmente hay una historia familiar de hemorragias que afecta a los varones del lado materno. No obstante los genes, tanto de los factores VIII como IX son proclives a nuevas mutaciones, y casi un tercio de todos los pacientes pueden no tener un historial familiar con estos trastornos. La gravedad difiere en funcin del nivel de dficit: formas severas (<1%), formas moderadas (15% del nivel normal) o leves (>5% del valor normal). En las formas leves pueden no existir antecedentes de sangrado y reconocerse por el sangrado tras la ciruga (Tabla 5). En la analtica preoperatoria el recuento plaquetario y TP normales, pero TTPA prolongado. Al ampliar el estudio determinando factores especficos se demuestra el dficit del

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Tabla 5. Clnica en funcin del nivel del factor de coagulacin. Nivel del factor de coagulacin % actividad (UI/ML) 1% (<0,01) 1-5% (0,01-0,05) 5-40% (0,05-0,40)

Gravedad Severa Moderada Leve

Episodios hemorrgicos Hemorragias espontneas, principalmente en articulaciones y msculo Hemorragias espontneas ocasionales Hemorragias graves con traumatismos, ciruga Hemorragia grave con traumatismo o ciruga importantes

factor VIII o del factor IX en funcin del tipo de hemofilia. En la analtica valorar descartar infecciones virales transmitidas por hemoderivados (HIV, VHC). El tratamiento preoperatorio se realiza con concentrados de factor VIII o IX. Si bien hace ms de 30 aos que se dispone de una terapia eficaz para la hemofilia, muchos aspectos relacionados con el tratamiento de esta enfermedad estn an por resolver, por ello el ao 2005 la Fundacin Mundial de la Hemofilia (FMH) public las directrices para el tratamiento de la hemofilia en las que se basa este texto: - Los procedimientos quirrgicos deben realizarse en coordinacin con un equipo experimentado en el tratamiento de la hemofilia. - La intervencin debe realizarse en un centro con apoyo de laboratorio adecuado para la supervisin confiable del nivel de factor de la coagulacin. - La ciruga debe planearse a principios de semana y al inicio del da a fin de contar con el apoyo adecuado de laboratorio y banco de sangre, en caso necesario. - Debe garantizarse la disponibilidad de suficientes cantidades de concentrados de factor de coagulacin antes de realizar una ciruga mayor. - Antes de la ciruga documentar la respuesta individual del paciente al material de reemplazo. En caso de que el paciente no responda adecuadamente, asegurarse que

no exista un inhibidor (hasta un 10-15% del tipo A y del 1-3% del tipo B desarrollan inhibidores a factores VIII/IX). En caso de confirmarse la presencia de inhibidores se adaptarn las dosis de reemplazo o se utilizarn medicamentos alternativos (factor VII recombinante activado, concentrados de complejo de protrombina, factor VIII). - La dosis y la duracin de la cobertura con concentrado de factor de coagulacin depende del tipo de ciruga (Tabla 6). En ciruga menor mantenerse un nivel adecuado durante 5 a 7 das o hasta que la herida sane y en procedimientos ortopdicos debe mantenerse durante un perodo ms prolongado no determinado (3-4 semanas). En el momento de movilizacin de la articulacin debe mantenerse un nivel del 50%. En pacientes con hemofilia A leve (factor VIII >5%) la administracin de desmopresina (DDAVP) puede elevar el factor VIII a niveles suficientes para ciruga menor. La vida media del factor VIII es de 8-12 horas y cada unidad por kilo de peso eleva el factor VIII en un 2,4%. En ciruga es una opcin realizar una infusin en perfusin continua. En hemofilia B utilizaremos concentrado de factor IX. La vida media del factor IX es de 18 a 24 horas y cada unidad por kilo eleva el nivel plasmtico del factor en un 1%. Respecto a la utilizacin de factor recombinante o concentrados derivados del plasma

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Tabla 6. Tratamiento de la hemofilia. Ciruga (mayor) Preoperatorio Postoperatorio Hemofilia A Nivel deseado Duracin 80-100% 60-80% 40-60% 30-50% 1-3 4-6 7-14 Hemofilia B Nivel deseado Duracin 60-80% 40-60% 30-50% 20-40% 1-3 4-6 7-14

liofilizado sometidos a procesos de eliminacin/inactivacin viral, la FMH no expresa ninguna preferencia. La tendencia actual es recombinante de ltima generacin. En estos pacientes debemos evitar las inyecciones intramusculares y las punciones arteriales si es posible, aunque se pueden considerar aceptables tras la reposicin de los niveles del factor deficitario. Evitar AINES por su afectacin de la funcin plaquetaria, el paracetamol es una alternativa segura, se pueden utilizar con prudencia algunos inhibidores COX2. La tcnica anestsica de eleccin es la anestesia general ya que el riesgo de hemorragia incontrolada suele contraindicar la aplicacin de tcnicas de anestesia regional aunque se han publicado casos de bloqueos perifricos (axilar) sin complicaciones. No es necesario evitar la intubacin endotraqueal aunque la hemorragia a nivel lingual o del cuello podra comprometer la permeabilidad de la va respiratoria y dificultar las maniobres de intubacin. Enfermedad de von Willebrand El factor VIII tiene dos partes: el factor procoagulante (VIIIc) se une a una gran molcula multimrica que se llama factor de von Willebrand (FvW). La enfermedad de von Willebrand se caracteriza por la presencia de un factor de FvW disminuido (tipo 1 o moderada), defectuoso (tipo 2) o en cantidad muy deficiente (tipo 3 o severa) en el plasma. Este factor se necesita para la adherencia de las plaquetas al endotelio expuesto. Se hereda de forma autosmica dominante (excepto el

tipo III, que es recesivo, y algn subtipo II). La incidencia puede llegar al 2-3% de la poblacin con una incidencia similar al de la hemofilia A. Los pacientes afectados tienen antecedentes de hematomas y hemorragias leves en las mucosas (epistaxis) pero en general no son conscientes de su enfermedad hasta que no se someten a una ciruga o sufren un traumatismo. El diagnstico se basa en las pruebas de laboratorio con un alargamiento leve o moderado del TTPA, niveles de factor VIII entre el 15-30% y tiempo de sangra prolongado. Aunque hay descritos en la literatura casos de realizacin de tcnicas regionales (peridural en obstetricia, uno en un caso leve y en el contexto del embarazo que aumenta los factores plasmticos y disminuye la fibrinlisis y otro caso, tambin una peridural para analgesia obsttrica, en enfermedad tipo II administrando factor VIII purificado) puede complicarse con un hematoma y hay que valorar de manera muy cuidadosa e individualizada la relacin riesgo-beneficio de realizar una tcnica anestsica locorregional. No hay consenso sobre el nivel de factor VIII, que permite el uso de la tcnica regional con seguridad. Existen varias opciones de tratamiento. El tratamiento farmacolgico incluye desmopresina (para estimular la liberacin del factor von Willebrand), estrgenos (en mujeres producen aumento de los niveles plasmticos de FvW y de factor VIII), antifibrinolticos sintticos. El tratamiento sustitutivo se realiza con concentrados de factor VIII y vW o concen-

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Tabla 7. Dficits congnitos infrecuentes de factores de la coagulacin: forma de transmisin, frecuencia y riesgo. Nombre de la enfermedad I Afibrinogenemia Hipofibrinogenemia Disfibrinogenemia Riesgo hemorrgico operatorio Importante Escaso Escaso

Forma de transmisin Autosmico recesivo Autosmico recesivo Autosmico dominante Brazo largo del cromosoma 4

Frecuencia 1x10-6 1x10-6 Desconocida probablemente por subdiagnstico Muy rara Muy rara

II

Hipoprotrombinemia (I) Autosmico recesivo Disprotrombinemia (II) Autosmico recesivo Mutaciones en el locus 11p11-q12 Hipoacelerinemia Enfermedad de Eliden Autosmico recesivo Autosmico recesivo Autosmico recesivo Autosmico recesivo incompleto Autosmico recesivo

Moderado Moderado

1x10-7 1x10-6 1x10-6 1x10-6 1x10-8

Importante Importante Importante Moderado Postoperatorio tardo y retraso en cicatrizacin

VII Hipoconvertinemia X XI XIII Defecto de coagulacin de Stuart Rosenthal. Hemofilia C

trados de FvW de alta pureza. Prximamente puede que sea utilizado el FvW recombinante. Dficit de factores de la coagulacin En general la tcnica anestsica de eleccin es la anestesia general por el riesgo de hemorragia asociado a estas enfermedades aunque en algunos dficits estn descritos casos de anestesia regional manteniendo mediante el tratamiento sustitutivo los niveles hemostticos adecuados (factor XI). Son enfermedades raras (Tabla 7) y se realizar un tratamiento sustitutivo del factor deficitario para mantener unos niveles mnimos durante el periodo perioperatorio (Tabla 8). Cuando no se dispone de concentrado del factor espe-

cfico y se produce un sangrado importante la reposicin se debe hacer con plasma. No existen concentrados comerciales del factor V. Dficit de 2 antiplasmina La deficiencia de 2 antiplasmina es una enfermedad congnita rara que parece transmitirse de forma autosmica recesiva. Determina una activacin de la fibrinlisis y exige un tratamiento especfico con frmacos antifibrinolticos. Las pruebas de coagulacin preoperatorias de screening no permiten detectar alteraciones de la fibrinlisis. Las alteraciones de la fibrinlisis se deben sospechar cuando hay una valoracin clnica preoperatoria positiva (tendencia hemorrgica, especialmente del cordn umbilical, epistaxis y gingivorra-

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Tabla 8. Tratamiento sustitutivo de los dficits de factores de la hemostasia. Concentracin mnima para garantizar hemostasia I 1 g/L Tratamiento sustitutivo Concentrados Crioprecipitado PFC/CCP PFC Factor VII recombinante activado (rFVIIa, Novoseven) Concentrados VII, PFC PFC, CCP Concentrados, PFC Vida media tras la transfusin 4 das

II V VII

30% 20% 15-20%

3 das 4 horas 4-6 horas

X XI

20% 30% ciruga menor 45% ciruga mayor 5%

2 das 2-3 das

XIII

Concentrados, PFC

11-14 das

gias) y las pruebas de coagulacin sean normales. Los episodios hemorrgicos se han controlado con la administracin de cido tranexmico o cido aminocaproico, tambin previo a la ciruga. Exceso de activador tisular del plasmingeno Se han descrito casos de hemorragias graves. El tratamiento se realiza con cido tranexmico. 3. Trastornos hereditarios de riesgo trombtico Dficit de antitrombina III La antitrombina III inhibe los factores II y V, su dficit provoca un incremento en la incidencia de tromboembolismo y resistencia a la heparina. El tratamiento agudo consiste en la administracin de AT-III como concentrado especfico o a travs de plasma y/o heparina. Dficit de protena C La protena C es una protena anticoagulante dependiente de la vitamina K que se sin-

tetiza en el higado. Inhibe los factores V y VIII activados y estimula la fibrinlisis. El dficit de protena C se hereda de forma autosmica dominante. No hay ninguna alteracin analtica. Los homocigotos presentan clnica trombtica muy grave desde su nacimiento, falleciendo al poco tiempo, en algn caso el trasplante heptico ha resuelto el proceso. Los individuos heterocigotos desarrollan con frecuencia trombosis venosas y hemos de tener en cuenta que el perodo perioperatorio puede desencadenar una trombosis. El tratamiento de eleccin es la anticoagulacin oral, pero hay que tener en cuenta que en estos pacientes al inicio del tratamiento, al ser la protena C un factor vitamina K dependiente, sus niveles pueden disminuir ms rpido que los factores de coagulacin e inducir trombosis microvasculares. Dficit de protena S La protena S es un anticoagulante dependiente de la vitamina K que acta como cofactor para la protena C. El dficit de protena S se hereda tambin de forma autosmica dominan-

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Tabla 9. Trastornos adquiridos del sistema de hemostasia. 1. Ditesis hemorrgicas 1. Alteraciones plaquetarias - Trombopenias - Trombopatas Antiagregantes Prpura trombocitopnica idioptica Prpura trombocitopnica trombtica 2. Alteraciones vasculares: Enfermedad de Schnlein-Henoch, enfermedad de Gardner-Diamond, prpura hiperglobulinmica de Waldenstrm, escorbuto, prpura senil, facticia, ortosttica, simple... 2. Hipocoagulabilidades 1. Alteraciones hemostasia secundaria Dficit de sntesis de factores Anticoagulacin perioperatoria Coagulopatas intraoperatorias 2. Hiperfibrinlisis CID Fibrinolticos 3. Dficits complejos 4. Situaciones de riesgo trombtico Anomalas de la coagulacin y la fibrinlisis: neoplasias, embarazo, anticonceptivos orales, sndrome nefrtico, sndrome antifosfolpido. Anomalias de la funcin plaquetaria: sndromes mieloproliferativos, hemoglobinuria paroxstica nocturna, hiperlipidemia, diabetes mellitus. Anomalas de los vasos: prtesis valvulares y vasculares artificiales, homocistinuria, vasculitis Alteraciones reolgicas: inmovilizacin, obesidad, puerperio, drepanocitosis, sndrome de hiperviscosidad (policitemias, leucemias, gammapatas monoclonales)

te y sus manifestaciones clnicas son similares al dficit de protena C. Dficit de plasmingeno Es una patologa muy rara. Clnicamente pueden cursar con trombosis venosas o arteriales. Dficit de factor XII La deficiencia del factor XII o de Hageman es una enfermedad rara hereditaria (autosmica recesiva) de la sangre, caracterizada por la tendencia a la trombosis, pese al alarga-

miento de TTPA, sin presencia de hemorragias anormales. El factor XII tiene la capacidad de activar la va intrnseca de la fibrinolisis. La confirmacin se har por la dosificacin del factor. Puede existir tanto una disminucin del factor como un factor estructuralmente anormal. No requiere tratamiento sustitutivo, ni siquiera para la ciruga, aunque la literatura es confusa ya que estn descritos casos de intervenciones quirrgicas en las que se ha administrado plasma para normalizar el TTPA.

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Tabla 10. Trombopenias adquiridas. 1. Descenso en la produccin Infiltracin mdula sea: mieloma mltiple, leucemias Sndromes mielodisplsicos Irradiacin mdula sea Frmacos: citostticos, tiazidas, estrgenos, interfern Deficiencia nutricional: vitamina B12, cido flico Infecciones vricas

2. Secuestro anormal de plaquetas Hiperesplenismo, atrapamiento en hgado 3. Consumo de plaquetas Sepsis, hiperesplenismo, CID, hemorragia intensa, vasculitis extensas, toxemia gravdica, circulacin extracorprea.. 4. Dilucin de plaquetas Transfusiones masivas 5. Destruccin de plaquetas Mecanismos inmunolgicos: lupus, anemia hemoltica autoinmune, artritis reumatoide, prpura postransfusional, PTI, frmacos (tiazidas, heparina, sulfamidas, quinidina) Mecanismos no inmunolgicos: circulacin extracorprea, prpura trombtica trombocitopnica, sndrome hemoltico-urmico

Disfibrinogenemias Algunas alteraciones estructurales propias de ciertas disfibrinogenemias pueden ocasionar que la fibrina formada sea resistente a la accin de la plasmina. Los cogulos que se forman no se destruyen y pueden llegar a ocasionar fenmenos trombticos, y ocasionalmente complicaciones hemorrgicas. TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIN Los trastornos adquiridos, a diferencia de los congnitos, se suelen deber a mltiples alteraciones en el proceso de la hemostasia. En la Tabla 9 se ha intentado clasificar las diferentes entidades en funcin del principal mecanismo de alteracin de la hemostasia, que no el nico.

Trombopenias La trombopenia sola es la causa ms frecuente de hemorragia por alteraciones de la hemostasia. Se puede producir por 5 mecanismos (Tabla 10). La manera de actuar en las trombopenias se ha descrito previamente. Trombopatas Existen muchas situaciones clnicas que pueden alterar la funcin plaquetaria (Tabla 11). Dficit de sntesis de factores La deficiencia ms frecuente afecta a los factores vitamina K dependientes. Los defectos de sntesis de otros factores procoagulantes slo ocurren en hepatopatas severas.

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Tabla 11. Trombopatas adquiridas. Uremia Hepatopata Sndromes mieloproliferativos Macroglobulinemia Lupus eritematoso diseminado Cardiopatas congnitas Leucemia aguda Anemia aplsica Anemia perniciosa Escorbuto Circulacin extracorprea Transfusiones mltiples Inducidas por medicamentos: - Antiagregantes - Dextrano - Penicilinas - Antibiticos betalactmicos sintticos

Tabla 12. Hipocoagulabilidades adquiridas por dficit de sntesis de factores vitamina K dependientes. 1. Hepatopatas 2. Avitaminosis K Falta de aporte - Dieta - Disminucin de la flora intestinal Falta de absorcin - Alteracin de la mucosa intestinal - Dficit de sales biliares Falta de transporte (hipertensin portal)

bnico en 6-8 horas. Si se precisa un efecto inmediato administraremos plasma. Hepatopata En las afecciones graves del parnquima heptico con frecuencia se afectan todos los componentes del mecanismo hemosttico (Tabla 13). Se realiza tratamiento sustitutivo con plaquetas, PFC y fibringeno. En hemorragias graves: CCP y/o r-FVIIa. Coagulopatas intraoperatorias El estrs quirrgico puede tener efectos sobre la coagulacin y, dentro del contexto operatorio, se dan causas que afectan al sistema de hemostasia: - Trombopenia dilucional. sta es la causa ms frecuente de coagulopata intraoperatoria. La reposicin de la volemia y las transfusiones provocan una disminucin progresiva del recuento plaquetario (ver Transfusin masiva). - Dilucin de factores. Los efectos dilucionales de la administracin intraoperatoria de lquidos y sangre se atenan en parte por la liberacin de protenas procoagulantes por el hgado del paciente. - Cambios metablicos. La acidosis metablica puede inhibir los procoagulantes circulantes y la funcin plaquetaria.

Tabla 13. Principales alteraciones de la hemostasia en los pacientes con funcin heptica alterada. 1. Alteracin de las plaquetas 2. Sntesis disminuida de factores procoagulantes 3. Sntesis disminuida de inhibidores de la coagulacin y fibrinlisis 4. Coagulopata de consumo 5. Hiperfibrinlisis

Las causas de dficit de sntesis de factores vitamino-K-dependientes estn reflejadas en la Tabla 12. La sintomatologa hemorrgica slo aparece cuando la tasa de los factores est bastante descendida, sin embargo, con frecuencia aparecen hemorragias con niveles ms elevados debido a que el mismo trastorno que produce la deficiencia de sntesis de factores causa otras alteraciones de la hemostasia. El tratamiento del dficit de sntesis de los factores vitamino K dependientes consiste en la administracin parenteral de vit K (10 mg) que permite la sntesis del complejo protrom-

El paciente con alteraciones de la hemostasia

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- Efectos de la ciruga. La ciruga hace que los pacientes desarrollen un estado de hipercoagulabilidad. Esta respuesta es inespecfica y se produce en la primera hora de ciruga y anestesia. La hipotermia puede alterar los mecanismos de la coagulacin tanto a nivel de la funcin plaquetaria como de los factores de coagulacin. Desde hace muchos aos se viene comunicando que la hemodilucin con cristaloides exalta la coagulacin, confirmado actualmente con tromboelastografa sobre todo cuando se produce un aporte rpido. Dentro de los coloides, el hidroxietilstarch parece no afectar el sistema de hemostasia. - Tipos especficos de cirugas Circulacin extracorprea. Las anormalidades ms frecuentes detectadas son los trastornos plaquetarios, la coagulacin intravascular y la fibrinlisis primaria, deficiencias aisladas de los factores de la coagulacin, la neutralizacin inadecuada de la heparina y el exceso de protamina. Ciruga ortopdica El traumatismo de la mdula sea puede causar la extrusin de la mdula grasa y otros detritus hacia la circulacin con la consiguiente estimulacin de la coagulacin y depsito de plaquetas. La acidosis secundaria a la isquemia tambin puede afectar al sistema de hemostasia. Prostatectoma. Se produce una liberacin de urocinasa que condiciona la actividad de la plasmina. Obstetricia (ver captulo 19). Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) Es un trastorno autoinmune (autoanticuerpos IgG contra glicoprotenas de la membrana plaquetaria) caracterizado por trombopenia y sangrado cutaneomucoso (raramente si las plaquetas son superiores a 50.000/L). Se indica tratamiento con corticoides cuando la

cifra de plaquetas es inferior a 20.000/L o si existe sintomatologa, los inmunosupresores son el tratamiento de segunda lnea. El uso de tcnicas locorregionales es controvertido como en todas las trombopenias. En un estudio publicado en la Revista Espaola de Anestesiologa sobre analgesia obsttrica en 28 partos de gestantes con esta patologa, se concluye que la tcnica locorregional neuroaxial para el parto no produce complicaciones hemorrgicas con recuento de plaquetas entre 70.000-100.000/L y TTPA y TP normales. En los casos en los que se requiere realizar transfusin de plaquetas hay que saber que el rendimiento es inferior dado que los autoanticuerpos tambin actan contra las plaquetas transfundidas. Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) La caracterstica principal de este sndrome es la agregacin intravascular diseminada. Es un sndrome caracterizado por la presencia de trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica, alteraciones neurolgicas, insuficiencia renal y fiebre, cuya etiologa y patogenia no estn claras. Parece estar relacionada con una alteracin endotelial y una liberacin de un factor de von Willebrand anmalo. Puede ser rpidamente fatal, por lo que su tratamiento precoz es muy importante, con transfusin de plasma fresco con plasmferesis con recambio de plasma tan pronto como sea posible; los corticoides y antiagregantes tambin son tiles. En una PTT la ciruga debe demorarse lo mximo posible hasta el tratamiento de la misma. De no ser factibe hay que saber que, debido a que las plaquetas contribuyen a la trombosis, las transfusiones de plaquetas deben evitarse excepto como ltima medida en presencia de hemorragias importantes. Coagulacin intravascular diseminada La caracterstica principal de este sndrome es la extensa activacin sistmica de la

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coagulacin que conduce a la formacin intravascular de fibrina con la consecuente oclusin trombtica de los vasos. Se ha relacionado con muchas causas; en el contexto quirrgico las ms frecuentes son la sepsis, los traumatismos graves y las complicaciones obsttricas. El diagnstico se confirma cuando aparecen productos de degradacin de la fibrina en el plasma y existe una baja concentracin de los inhibidores de la coagulacin. El fibringeno slo est descendido en casos de CID grave. El tratamiento consiste en el de la causa y, mientras tanto, el soporte que el paciente necesite; por lo tanto, solo ser necesaria la transfusin si la hemorragia es clnicamente significativa. Cuando hay un tromboembolismo o depsitos extensos de fibrina puede ser til la heparina. Frmacos que alteran el sistema de hemostasia En la valoracin preoperatoria debemos hacer un interrogatorio exhaustivo sobre la medicacin domiciliaria y revisar las medicaciones administradas en el hospital previamente a la ciruga ya que el paciente puede estar tratado con frmacos que alteran el sistema de hemostasia. ste es un tema ampliamente debatido y de gran actualidad. En este texto nos basamos en la gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial publicada por la seccin de Hemostasia de la SEDAR del ao 2005. - Antiagregantes plaquetarios. En nuestro Hospital hemos realizado un protocolo de manejo de los pacientes antiagregados en el periodo perioperatorio basado en el propuesto por la SEDAR adaptndolo a nuestra realidad, intentando que sea lo ms simple posible para favorecer su seguimiento, sin interferir en la tcnica anestsica y consensuado por todos los servicios implicados (Tabla 14). - Heparina de bajo peso molecular. Cuando se administra heparina de bajo peso molecular a dosis profilcticas hay que

mantener los tiempos de seguridad recomendados por la SEDAR para la prctica de anestesia regional (raquianestesia, peridural o manipulacin del catter): realizacin de la tcnica al menos 12 horas despus de la administracin de la ltima dosis, la profilaxis se puede continuar en el postoperatorio a partir de las 6 horas. Si hay puncin traumtica o hemtica, retrasar la dosis postoperatoria hasta 24 horas. A dosis teraputicas realizar la tcnica despus de 24 horas tras la ltima dosis. Los mismos tiempos deben respetarse cuando se realiza una anestesia peribulbar. - Heparina no fraccionada. Si se debe administrar en el periodo preoperatorio de una tcnica anestsica regional (subaracnoidea, peridural o manipulacin del catter), esperar 4 horas incluso con TTPA normal. Tras la puncin hay que esperar al menos 30 minutos; si la tcnica fue traumtica o hemorrgica habr que aumentar el intervalo hasta 6 horas. - Anticoagulantes orales. No est contraindicada la realizacin de una tcnica regional, hay que valorar riesgo-beneficio. Monitorizacin del INR previo a la realizacin del bloqueo respetando los lmites de seguridad expuestos al principio del captulo. Siempre es preferible raquianestesia respecto a peridural, con aguja lo ms fina posible y puncin nica respecto al catter. - Fondaparinux. Actualmente el riesgo de hematoma espinal con este frmaco es desconocido. Se debe administrar con un intervalo de unas 6 horas tras la finalizacin de la intervencin quirrgica. Cuando se realiza una tcnica regional se recomienda establecer un intervalo de seguridad de 24 horas desde la ltima dosis hasta el momento de realizacin de la tcnica regional y aumentarlo hasta 36 horas si se realiza una tcnica peridural con catter o manipulacin del mismo.

El paciente con alteraciones de la hemostasia

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Tabla 14. Pauta de actuacin en pacientes antiagregados en el perioperatorio. Ciruga programada AAS 100 mg MANTENER SIEMPRE excepto: - Profilaxis primaria: Retirar 7 das. - Neurociruga, urologa mayor, amigdalectomas y ciruga ocular del polo posterior (situaciones especiales): Sustitucin por flurbiprofeno 7 das antes. AAS >100 mg TRIFUSAL SUSTITUIR POR AAS 100 mg EXCEPTO DIPIRIDAMOL LAS SITUACIONES DESCRITAS ANTES CLOPIDOGREL TICLOPIDINA AAS + CLOPIDOGREL - MANTENER AAS 100 mg Y SUSPENDER CLOPIDOGREL (excepto situaciones especiales). - SI < 6-9 MESES POST STENT: CONSULTA CARDIOLOGA O VASCULAR Si el paciente est antiagregado por la indicacin quirrgica (ciruga vascular), mantener la pauta de antiagregacin pautada por el cirujano. Sustituir AINEs 2 das antes por paracetamol o metamizol. Si alergia a AAS se puede plantear heparina de bajo peso molecular. Reinstauracin lo ms precozmente posible en el postoperatorio. Ciruga de urgencia NO DATOS DE SEGURIDAD PARA ANESTESIA REGIONAL excepto AAS. SOLO CRITERIO DE RETRASAR LA CIRUGA DIFERIBLE SI ALTO RIESGO ANESTESIA GENERAL. TRANSFUSIN PLAQUETAS SI SANGRADO IMPORTANTE.

- Fibrinolticos. El intervalo de seguridad preoperatorio si se realiza anestesia regional es de 24-36 horas. La fibrinlisis tras anestesia regional de puncin nica no complicada o retirada del catter se puede instaurar a las 4 horas. Si la puncin es hemorrgica aumentar el intervalo a 24 horas. - Terapia con hierbas medicinales. El manejo de pacientes bajo los efectos de hierbas medicinales no est incluido en el protocolo espaol, por lo que en este texto aplicamos las recomendaciones de la segunda conferencia de consenso de la ASRA (2003). En este foro se concluye que las hierbas medicinales no aumentan el riesgo de hematoma espinal tras

raquianestesia o anestesia peridural, y que la combinacin con otras formas de anticoagulacin se desconoce. No establece intervalos de seguridad. Respecto a la realizacin de plexos y bloqueos perifricos, en la segunda conferencia de consenso de la ASRA (2003) se describen casos de complicaciones hemorrgicas en bloqueos lumbares realizados en pacientes antiagregados (2 con tienopiridina) o bajo el efecto de heparina. No se establecen recomendaciones de seguridad especficas a la espera de ms estudios y proponen por ahora seguir las mismas recomendaciones existentes para la realizacin del bloqueo neuroaxial.

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BIBLIOGRAFA
1. Stoelting R, Dierdorf S, Coagulopatas. En: Anestesia y enfermedad coexistente. Elsevier; 2003. p. 489-504. 2. Kitchens C, Alving B, Kessler C, Surgery and hemostasis. En: Consultative hemostasis and thrombosis. Elsevier; 2002. p. 463-480. 3. Fleisher L, Hematologic diseases. En: Anesthesia and uncommon diseases. Elsevier; 2005. p. 367376. 4. Coutre S, Preoperative assessment of hemostasis. UpToDate Octubre 2006, 15-1. 5. Ronald A, Dunning J. Can the use of thromboelastography predict and decrease bleeding and blood product requirements in adult patients undergoing cardiac surgery?. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2005; 4: 456463. 6. Kozek-Langenecker S. The effects of Drugs Used in Anaesthesia on Platelet Membrane Receptors and on Platelet Function. Current Drug Targets 2002; 3: 247-258. 7. Fourcade O, Simon M, Litt L et al. Propofol Inhibits Human Platelet Aggregation Induced by Proinflammatory Lipid Mediators. Anesth Analg 2004; 99: 393-398.

11. Phillips WG, Marsden JR. Kasabach-Merritt syndrome exacerbated by platelet transfusion. Journal of the Royal Society of Medicine 1993; 86: 231-232. 12. Fernandez R, Ramos A, Prez T et al. Anestesia subaracnoidea para cesrea a un apaciente con sndrome de Ehlers-Danlos tipo II. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 268-271. 13. Lane D. Anaesthetic implications of vascuklar type Ehlers-Danlos syndrome. Anaesth Intensive Care 2006; 34: 501-505. 14. Lacassie H, Milar S, Leithe LG et al. Dural ectasia: a likely cause of inadequat spinal anaesthesia in two parturients with Marfan,s syndrome. British Journal of Anaesthesia 2005; 94(4): 500504. 15. Aly EE, Harris P. Spinal anesthesia in an obese patient with osteogenesis imperfecta. Can J Anaesth 2003; 50: 421-422. 16. Merino P, Ziga P, Carvajal J et al. Manejo intraparto de embarazadas con trastornos hereditarios de la coagulacin. Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71: 47-56. 17. Bombeli T, Spahn R. Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage. British Journal of Anaesthesia 2004; 93: 275-287. 18. Llau JV, De Andrs J, Gomar C et al. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 413-420. 19. Horlocker T, Wedel D, Benzon H et al. Regional Anesthesia in the anticoagulated Patient: Definig the Tisks (The Second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28: 172-197. 20. Petrides M. Indicaciones de la transfusin. En: Petrides M, Stack G. Gua prctica de medicina transfusional. SETS 2005: 178-183.

8. Roderick P, Ferris G, Wilson K et al. Towards evidence-based guidelines fort he prevention of venous thromboembolism: systematic reviews of mechanical methods, oral anticoagulation, dextran and regional anaesthesia as thromboprophylaxis. Health Technology Assessment 2005; 9: number 49. 9. Guiber MA, Borque JL, Araujo AM et al. Anestesia en la anomala de May-Hegglin. Rev Esp Anestesiol Reanim 2006; 53: 583-584. 10. Izquierdo B, Laglera S, Girn JA et al. Anestesia en el sndrome de Sebastian: una nueva macrotrombocitopenia hereditaria. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003; 50: 364-369.

17. El paciente inmunodeprimido


G. Martnez Fernndez, E. Mas Ciurana, J.M. Sistac Ballarn

IMMUNODEPRESIN POR FRMACOS ANTIRECHAZO POST-TRASPLANTE Conceptos generales En los ltimos aos ha habido un aumento del volumen de trasplantes de rganos en nuestro pas. Debido a las mejoras en el cuidado perioperatorio y en la terapia immunodepresora su supervivencia cada vez es mayor. Por ello es frecuente encontrarnos este tipo de pacientes en intervenciones no relacionadas con el trasplante. Caractersticas importantes a tener en cuenta en general en estos pacientes: - Immunodepresin. - Presencia de infecciones. - Funcin del rgano trasplantado. - Funcin del resto de rganos y sistemas. - Fisiologa y farmacologa especial del rgano trasplantado. Immunodepresin Terapia administrada con estrecho margen teraputico para evitar rechazo del rgano trasplantado y a su vez limitar infecciones y efectos colaterales en otros rganos y sistemas. Las drogas utilizadas varan en funcin del rgano trasplantado y el centro en el que se ha realizado. Estas terapias deben ser mantenidas en el perioperatorio. Cualquier cambio en dosificacin o va de administracin debera de ser consultado con el centro de referencia del paciente.

Como efectos colaterales de los diferentes immunodepresores y que pueden tener implicacin anestsica y del manejo perioperatorio destacaremos: - Ciclosporina: Hipertensin arterial importante, diabetes mellitus, neurotoxicidad, insuficiencia renal. Potencia el efecto de los relajantes musculares, estando descritos bloqueos prolongados con vecuronio y pancuronio. - Tacrolimus: Hipertensin arterial, diabetes mellitus importante, neurotoxicidad e insuficiencia renal importante. - Tacrolimus y ciclosporina se metabolizan en el hgado por el Citocromo P450. Muchas drogas pueden afectar a sus niveles plasmticos en el perioperatorio o pueden potenciar sus efectos colaterales (Tablas 1 y 2). - Azatioprina: leucopenia, trombocitopenia. - Corticoides: anemia, hiperglicemia importante, neurotoxicidad. - Micofenolato: leucopenia, trombocitopenia, hipertensin arterial. - Globulina antitimoctica: anemia, leucopenia, anafilaxia, fiebre, trombocitopenia. - Anticuerpos monoclonales antilinfocticos: leucopenia, anafilaxia, fiebre. Consideraciones de la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente Consultar con el centro de referencia de seguimiento del trasplante el paso de los
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Tabla 1. Frmacos que afectan a los niveles sanguneos de ciclosporina y tacrolimus. Aumentan niveles Antibiticos: claritromicina, eritromicina Antifngicos: fluconazol, itraconazol, ketoconazol Antihipertensivos: Diltiazen, nicardipino, verapamilo Disminuyen niveles Carbamacepina Octretido Fenobarbital Fenitona Rifampicina Ticlopidina

Tabla 2. Frmacos que pueden causar disfuncin renal al ser administrados con ciclosporina o tacrolimus. Amfotericina Cimetidina Ranitidina Melfaln AINEs Cotrimoxazol Antibiticos: vancomicina, tobramicina, gentamicina - Asociar tacrolimus o ciclosporina entre s.

Monitorizacin recomendada Segn manifestaciones sistmicas, de las posibles infecciones oportunistas asociadas y segn la fisiologa del rgano trasplantado. Valoracin de la ciruga a realizar y de los medios disponibles. En caso de monitorizacin hemodinmica invasiva valorar riesgo/beneficio y asepsia rigurosa. Posibles complicaciones intraoperatorias Prolongacin del efecto de determinados relajantes musculares no despolarizantes con ciclosporina. Potenciacin del efecto txico renal de ciclosporina y tacrolimus si asociacin con frmacos utilizados frecuentemente en perioperatorio como: ranitidina, AINEs y determinados antibiticos (ver Tabla 2). Hiperglicemias. Hipertensin arterial. Sangrado en caso de trombocitopenia importante. Riesgo de infeccin de accesos venosos centrales y perifricos y de va area. Tolerancia a opioides en caso de intervenciones quirrgicas mltiples y en caso de uso de opioides como tratamiento del dolor. Tratamiento Titulacin cuidadosa de relajantes bajo monitorizacin de bloqueo muscular. Evitar asociacin de frmacos con potenciacin de toxicidades o ajustar niveles tenindolas en cuenta y valorando riesgo-beneficio.

immunodepresores a va endovenosa en caso de que el paciente no pueda tolerar va oral durante unos das. Valoracin especfica de los problemas o incidencias derivados del rgano trasplantado y del tratamiento immunodepresor con analticas especficas. En caso de tratamiento con ciclosporina administrar la dosis habitual 4 -7 horas antes de induccin anestsica. Valorar necesidad de dosis suplementarias de corticoides por inhibicin del eje suprarrenal. Valoracin cuidadosa de funcin renal en todos los pacientes trasplantados por los efectos de los frmacos. Descartar con analticas funcionales especficas la presencia de rechazo previo a intervencin programada. Descartar presencia de infeccin aguda. Es posible la administracin de la premedicacin habitual.

El paciente inmunodeprimido

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Control estricto de glicemias y tratamiento si es preciso. Tratamiento con antihipertensivos para mantener cifras ptimas. Prevencin de infecciones con asepsia estricta en accesos vasculares y en manipulacin de va area, usando preferentemente intubacin va oral. Posibles complicaciones postoperatorias Alteracin de niveles de frmacos immunodepresores que aumenten la toxicidad o disminuyan la eficacia debido a interacciones medicamentosas. Sedacin prolongada en caso de alteracin de la funcin renal y administracin de morfina por acmulo de metabolitos activos. Valoracin cuidadosa del riesgo aumentado de trombosis venosa profunda y considerar la administracin de heparina profilctica. Tratamiento Evitar en la medida de lo posible asociacin de frmacos que alteren los niveles en sangre de los immunodepresores. Determinar niveles en el postoperatorio para ajustar la dosis. IMMUNOSUPRESIN POR SNDROME DE IMMUNODEFICIENCIA HUMANA ADQUIRIDA Conceptos generales El SIDA define el desarrollo de infecciones oportunistas potencialmente mortales, sarcoma de Kaposi o todos ellos en pacientes con una immunodepresin intensa no relacionada con un tratamiento farmacolgico ni con otra enfermedad coexistente conocida. La causa primaria es un retrovirus con trofismo por los linfocitos T humanos, el VIH, que los lesiona o los destruye, conduciendo a una inmunodeficiencia celular que hace que el husped sea incapaz de enfrentarse a distintas enfermedades infecciosas y neoplsicas.

El indicador ms til de alteracin inmunitaria y del riesgo inmediato de infecciones oportunistas por bacteria, virus, hongos y micobacterias especficos sera el recuento de clulas TCD4. El tratamiento clsico del SIDA est basado en una terapia de asociacin de varios frmacos inhibidores de la transcriptasa inversa y de la proteasa. Los efectos secundarios de dichos tratamientos seran: Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos (ITIAN) Nucletidos: - Tenofovir (TDF) o Viread. Nuclesidos: - Abacavir (ABC) o Ziagen. - Didanosina (ddI) o Videx: Cefalea, convulsiones, neuropata perifrica, pancreatitis, diarrea, erupcin cutnea, sdr. citoltico. - Emtricitabina (FTC) o Emtriva. - Estavudina (d4T) o Zerit: Similar a anteriores. - Lamivudina (3TC) o Epivir: Pancreatitis y hepatotoxicidad. - Zalcitabina (ddC) o Hivid: Neuropata perifrica irreversible, artralgias, mialgias, aftas bucales. - Zidovudina (ZDV o AZT) o Retrovir: Nuseas y vmitos, mialgias y miositis, insomnio, pigmentacin ungueal. Anemia, leucopenia y trombocitopenia. - Lamivudina + ZDV o Combivir. - Lamivudina + Abacavir o Kivexa. - Lamivudina + Abacavir + ZDV o Trizivir. - Tenofovir + Emtricitabina o Truvada. Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos (ITINAN) - Efavirenz (EFV) o Sustiva. - Nevirapina (NVP) o Viramune. Inhibidores de las proteasas (IP) - Amprenavir (APV) o Agenerase. - Atazanavir (ATV) o Reyataz. - Fosamprenavir (FAPV) o Telzir.

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Manual de medicina perioperatoria

- Indinavir (IDV) o Crixivan: Hiperbilirrubinemia y litiasis renales. - Nelfinavir (NFV) o Viracept. - Ritonavir (RTV) o Norvir: Nuseas, diarrea, parestesias peribucales, elevacin de transaminasas y triglicridos. - Saquinavir (SQV) o Fortovase o Invirase. - Tipranavir (TPV) o Aptivus. - Lopinavir + Ritonavir (LPV/r) o Kaletra. Inhibidores de la fusin - Enfuvirtida (T20) o Fuzeon. Consideraciones de la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente Mantener tratamiento antirretroviral hasta la intervencin. Valoracin especial de complicaciones: 1. Trombocitopenia. Por anticuerpos antiplaquetarios. En caso de necesidad de aumento rpido de plaquetas preoperatorias por riesgo de sangrado intraoperatorio administrar immunoglobulinas polivalentes de origen humano 1-2 g/kg endovenosas durante 2-5 das. Transfusin ineficaz por destruccin inmediata. El tratamiento crnico se realiza con corticoides AZT o dapsona. Valorar necesidad de suplementos esteroideos preoperatorios. 2. Anemia. Enorme progresin de la enfermedad en caso de transfusin sangunea. En caso de intervencin en la que se prevea sangrado importante, valorar tratamiento previo con EPO y hierro y reserva autloga de sangre. 3. Alteracin de la funcin cardiaca. Muy frecuente afectacin miocrdica con miocardiopata dilatada poco sintomtica. Si se sospecha valorar por ecocardiografa. Otras: alteraciones de la contractilidad, valvulopatas, alteracin diastlica de VI y derrame pericrdico. 4. Afectacin del sistema nervioso autnomo. Manifestado con bradicardia e hipotensin.

5. Sistema nervioso. Alteraciones inespecficas del SNC desde leves hasta demencia. Posibles procesos tumorales o infecciones oportunistas. Posible neuropata perifrica. 6. Sistema digestivo. Lesiones en orofaringe y esfago por grmenes oportunistas. Posibles alteraciones hidroelectrolticas por diarreas y vmitos. Profilaxis rutinaria con anti H2. 7. Sistema neuromuscular. Posible afectacin de todos los componentes del sistema neuromuscular excepto la unin. 8. Hematopoytico. Anemia, leucopenia, trombocitopenia y linfomas malignos. 9. Renal. Afectacin del 50% de pacientes. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria que puede evolucionar a sndrome nefrtico e insuficiencia renal. 10. Endocrino. Posible hipogonadismo, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. Descartar SIADH si hiponatremia con hipervolemia. Monitorizacin recomendada Segn manifestaciones sistmicas del SIDA y de las posibles infecciones oportunistas asociadas y del tipo de ciruga a realizar. Control de bloqueo neuromuscular. Monitorizacin hemodinmica invasiva si alteracin cardiovascular. Complicaciones intraoperatorias Dificultad de IOT por sarcoma de Kaposi supragltico o hipofarngeo, hipertrofia amigdalar o de adenoides y traquetis bacteriana o necrosante por CMV. Son posibles: - Lesiones orofarngeas y esofgicas durante IOT o sonda NG por infecciones oportunistas. - Crisis de brocoespasmo en caso de pentamidina inhalada para el tratamiento de Pneumocistis carinii. - Arritmias graves por antifngicos. - Paro cardiaco tras induccin de anestesia general o tcnicas regionales centrales

El paciente inmunodeprimido

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Tabla 3. Interferencia de anestsicos e inhibidores de transcriptasa inversa. Frmacos anestsicos AZT Propofol Barbitricos ddC, ddI, d4T

+++ (evitar) No interaccin ++ No interaccin

Tratamiento sintomtico en caso de arritmias. Induccin cuidadosa. Evitar succinilcolina en caso de miopata importante. Titulacin cuidadosa de relajantes musculares con monitorizacin del bloqueo neuromuscular. Evitar drogas con interacciones importantes. Posibles complicaciones postoperatorias Reagudizacin de la enfermedad si interrupcin del tratamiento o uso de frmacos que disminuyan la eficacia de antirretrovirales, as como por efecto inmunosupresor de la anestesia. Enorme progresin de la enfermedad con transfusin sangunea. Posible aparicin de pancreatitis si asociacin de ddC, ddI y d4T con salicilatos y corticoides. Posible meningitis bacteriana tras puncin dural en caso de meningitis asptica, aunque la incidencia es muy baja. Posible atribucin de clnica de mielopata vacuolar a la tcnica regional empleada.

por afectacin del sistema nervioso vegetativo. - Hiperpotasemia tras administracin de succinilcolina en caso de miopata. - Respuesta exagerada a relajantes no despolarizantes. - Interferencia de frmacos antiretrovirales con algunos de los utilizados en el perioperatorio, provocando aumento de la toxicidad o disminucin de la eficacia de cualquiera de stos (Tablas 3 a 8). Tratamiento Valorar intubacin en paciente despierto en caso de presencia de lesiones que pudieran dificultarla. Tratamiento sintomtico en caso de broncoespasmo.

Tabla 4. Interferencia de opioides y antirretrovirales. Opioide Alfentanilo Buprenorfina Dextropropoxifeno Fentanilo Meperidina Metadona Interacciones Precaucin con IP y INIT Monitorizar signos de deprivacin opicea con IP e INIT Contraindicado con ritonavir Iniciar dosis bajas y monitorizar toxicidad con RTV y LPV/r Contraindicado si tratamiento con ritonavir. Alternativa: morfina Monitorizar toxicidad con APV/DLV/IDV/NFV/SQV/LPV/r Monitorizar toxicidad de metadona con ATV Monitorizar eficacia de metadona con resto de IP y EFV Monitorizar toxicidad ZDV si asociacin Monitorizar eficacia DDI si asociacin Monitorizar eficacia morfina si asociacin a RTV o NFV Usar con precaucin con IP y EFV

Morfina Tramadol

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Tabla 5. Interferencia de ansiolticos y antirretrovirales. Ansioltico Alprazolam Cloracepato dipotsico Clordiazepxido Midazolam Triazolam Diazepam Interacciones Contraindicado con IP y DLV. Alternativa: temazepam y lorazepam Contraindicado con RTV. Monitorizar toxicidad con resto IP. Alternativa: temazepam y lorazepam. Vigilar con RTV y ATV. Alternativa: temazepam y lorazepam Contraindicado con IP, DLV y EFV. Alternativa: temazepam y lorazepam. En caso de sedacin quirrgica, usar en dosis nica. Contraindicado con IP, DLV y EFV. Alternativa: temazepam y lorazepam. Contraindicado con RTV. Alternativa: temazepam y lorazepam Monitorizar eficacia y toxicidad con resto de IP y EFV.

Tabla 6. Interferencia de frmacos cardioactivos y antirretrovirales. Frmacos cardioactivos Metoprolol Propanolol Diltiazem Nimodipino Verapamilo Digoxina Amiodarona Lidocana Interacciones Monitorizar toxicidad con RTV, LPV/r y ATV Monitorizar eficacia con RTV, LPV/r y ATV. Separar 2 horas las tomas con DDI Iniciar a mitad de dosis de diltiazem con IP Monitorizar eficacia con EFV y NVP Monitorizar toxicidad con IP y DEL Monitorizar toxicidad con IP y DEL Separar 2 horas las tomas con DDI Monitorizar toxicidad con RTV y LPV/r Contraindicado con NFV, RTV, TPV. Monitorizar con resto de IP, EFV Y NVP. Monitorizar toxicidad lidocana con IP Monitorizar eficacia/toxicidad de lidocana con EFV Monitorizar eficacia lidocana con NVP

Muerte en 87-100% de pacientes con SIDA e insuficiencia respiratoria que requieren ventilacin mecnica. Insuficiencia renal por glomeruloesclerosis focal y segmentaria especfica del SIDA. Tratamiento Reanudar el tratamiento tan pronto como sea posible la tolerancia oral.

Criterios a tener en cuenta en relacin a la transfusin: - Evitar tcnicas diagnsticas y teraputicas que favorezcan las prdidas sanguneas en la medida de lo posible. - Utilizar EPO como tratamiento sustitutivo. - En caso de transfusin imprescindible es de eleccin la sangre autloga.

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Tabla 7. Interferencia de frmacos antiulcerosos y antirretrovirales. Antiulcerosos Cimetidina Esomeprazol Interacciones Monitorizar eficacia antirretrovirales con APV y TPV Administrar DDI 2 horas despus de cimetidina Monitorizar eficacia SQV y LPV si asociacin a IDV, DEL, APV y TPV Contraindicado con ATV. Alternativa: antiH2. Si se usa ranitidina separar los 2 medicamentos 12 h usando dosis nica de ranitidina Monitorizar eficacia y concentraciones de ATV Monitorizar eficacia de antirretrovirales con DLV, IDV, APV y TPV. Contraindicado con ATV. Alternativa: cambiar de IP o antiH2 Monitorizar eficacia IP con ATV, APV y TPV Monitorizar eficacia antirretrovirales con APV, DLV, IDV y TPV Contraindicado con ATV. Alternativa: cambiar de IP o antiH2 Monitorizar eficacia antirretrovirales con APV, DLV, IDV, TPV Contraindicado con ATV. Alternativa: cambiar de IP o antiH2 en dosis nica separando las dosis 12 horas Monitorizar eficacia antiretrovirales con APV y TPV Contraindicado con ATV. Alternativa: cambiar de IP o antiH2 en dosis nica separando las dosis 12 horas Monitorizar eficacia antirretrovirales con APV y TPV. Con ATV usar ranitidina en dosis nica de 300 mg/da separando los frmacos 12 horas.

Famotidina Lansoprazol Nizatidina Omeprazol Pantoprazol

Rabeprazol

Ranitidina

Tabla 8. Interferencia de otros frmacos perioperatorios con antirretrovirales. Frmaco Budesonida Teofilina cido valproico Fenitona Carbamazepina Interacciones Monitorizar toxicidad con RTV, LPV/r y TPV Monitorizar niveles de teofilina con RTV Monitorizar toxicidad antirretrovirales con ZDV, DDI y DDC Monitorizar eficacia de cido valproico con RTV Monitorizar eficacia y toxicidad de los 2 frmacos con IP y EFV Contraindicada con IDV Usar con precaucin y considerar cido valproico o levatirazetam con resto de IP e INIT Contraindicado con DDC y RTV Monitorizar toxicidad con ATV, DEL, IDV, NFV y SQV. Monitorizar toxicidad metronidazol con APV, LPV/r y TPV. Evitar FAPV y LPV/r por contenido en alcohol. Alternativa: usar cpsulas Monitorizar toxicidad eritromicina y antiretrovirales con IP y DEL Monitorizar toxicidad con IP y DEL. Alternativa: azitromicina Considerar azitromicina como alternativa con EFV y NVP Monitorizar toxicidad con IP y EFV Monitorizar eficacia con NVP

Metronidazol

Eritromicina Claritromicina Haloperidol

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- En caso de necesidad de transfusin de sangre homloga usar exclusivamente concentrados desleucocitados por filtracin y crioconservacin. - Los concentrados de hemates deben ser necesariamente citomegalovirus negativos. - Si es necesaria la transfusin de plasma se ha observado disminucin de la morbimortalidad con el uso de plasma enriquecido con anticuerpos anti-VIH procedente de donantes seropositivos con tasa de LT4>400 y antigenemia p24 indetectable, en relacin al uso de plasma de donantes seronegativos. - Valorar riesgo / beneficio del uso de corticoides y salicilatos en pacientes en tratamiento con ddC, ddI y d4T. - Valorar riesgo / beneficio del uso de tcnicas locorregionales. - Prevencin de la insuficiencia renal y tratamiento si requiere. IMMUNODEPRESIN POR FRMACOS ANTINEOPLSICOS Conceptos generales La aparicin de nuevos agentes y protocolos en quimioterapia y aparicin de nuevas tcnicas de trasplante de clulas hematopoyticas provoca que cada vez haya ms pacientes con tratamiento antineoplsico que se someten a intervenciones quirrgicas electivas o de urgencia. Estos frmacos actan tambin sobre clulas normales de rpida proliferacin que se parecen en la velocidad de replicacin a las neoplsicas, provocando, entre otros, mucositis, alopecia, esterilidad y mielosupresin. Efectos generales de la toxicidad Efectos inmediatos (primeras 72 h): nuseas, vmitos, fiebre, flebitis, erupciones cutneas, cefalea y muerte sbita. Efectos secundarios (das-semanas): mielosupresin, leo paraltico, hipercalcemia, CID, infiltrados pulmonares, retencin de lquidos.

Efectos tardos (meses-aos): leucopenia, trombocitopenia, dao hepatocelular, fibrosis pulmonar, SIADH, neuropata perifrica, insuficiencia renal, cardiaca, respiratoria... Efectos secundarios especficos de los frmacos antineoplsicos ms comnmente utilizados (Tabla 9) 1. Antibiticos antracclinicos: Adriamicina (doxorrubicina), Daunorrubicina (cerubidina) Mecanismo de accin: ligadura del DNA e interferencia con la sntesis de DNA y RNA Toxicidad aguda: Cardiaca: Cambios ECG y trastornos de la conduccin, descenso del voltaje del QRS, cambios inespecficos del ST, aplanamientos onda T, taquiarritmias supraventriculares y extrasstoles ventriculares. Descenso de la fraccin eyeccin. Riesgo mayor en nios y jvenes. Es dosis dependiente y disminuye si se fracciona la dosis. Digestivos: Nuseas, vmitos, diarrea, mucositis. Alopecia. Supresin de mdula sea. Necrosis si extravasacin del frmaco. Toxicidad tarda: Cardiaca: semanas o meses tras la administracin. Insuficiencia cardiaca congestiva que no responde a inotrpicos. 2. Alquilantes M. accin: trastorno de replicacin y trascripcin del DNA. Efectos adversos agudos en general (1-3 semanas post administracin): mielosupresin, nuseas y vmitos, esterilidad, aumento del riesgo de leucemia, alopecia, toxicidad vesical con posible cistitis hemorrgica Nitrgenos de mostaza: Mecloretamina: Mustargen. Ciclofosfamida: Citoxn. Reduce la seudocolinesterasa, toxicidad miocrdica y pulmonar. Cistitis hemorrgica. Ifosfamida: Ifex. Toxicidad vesical y del SNC.

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Tabla 9. Resumen efectos secundarios de frmacos antineoplsicos. Frmaco Bleomicina Busulfn Efectos secundarios Mnimo: trombocitopenia, anemia, leucopenia, toxicidad SNC. Moderado: toxicidad pulmonar y estomatitis Mnimo: inmunosupresin, estomatitis, inhibicin colinesterasa plasmtica y efecto tipo crtico-suprarrenal Leve: txico renal, pulmonar y anemia hemoltica. Moderado: anemia, leucopenia y trombocitopenia. Mnimo: txico pulmonar, renal y estomatitis Leve: anemia, leucopenia y trombocitopenia Mnimo: trombocitopenia, anemia txico-pulmonar, renal, heptico, estomatitis Leve: leucopenia, inhibicin colinesterasa plasmtica y anemia hemoltica. Moderado: cistitis hemorrgica moderada. Intenso: inmunodepresin Mnimo: inmunosupresin, txico pulmonar, heptico, SNC e inhibicin colinesterasa Leve: anemia, leucopenia, trombocitopenia y anemia hemoltica Mnimo: inmunosupresin Leve: trombocitopenia, anemia Moderado: leucopenia y toxicidad cardiaca Mnimo: Trombocitopenia y orina roja Leve: anemia y estomatitis Moderado: leucopenia y toxicidad cardiaca Mnimo: SIADH, estomatitis, toxicidad SN perifrico y autnomo Moderado: anemia, leucopenia, trombocitopenia Intenso: inmunosupresin Mnimo: anemia, leucopenia, trombocitopenia, txico renal y SNC, estomatitis, pancreatitis hemorrgica y defectos coagulacin Leve: inmunodepresin Moderado: txico heptico .../...

Carmustina Ciclofosfamida

Clorambucilo

Daunorrubicina

Doxorrubicina

5-fluorouracilo

L- asparginasa

Mostaza de L-fenilalanina: Alkeran (Melfaln). Clorambucilo: Leukern. Toxicidad pulmonar. Trietilentiofosforamida: Tiotepa. Puede reducir la seudocolinesterasa. Sulfonatos de alquilo: Busulfn: Mylern. Toxicidad pulmonar. Nitrosoureas: Cloroetil-ciclohexil-nitrosourea: Lomustina. Bis-cloroetil-nitrosourea: Carmustina. Estreptozocina: Zanosar.

Triacenos: Dimetiltriaceno: Dacarbacina. Imidazolcarboxamida. 3. Bleomicina Mezcla de antibiticos citotxicos aislados de Streptomyces verticillus, que inhiben la sntesis de DNA. Cardiovascular: Raynaud. T. respiratoria: Neumonitis intersticial en un 10% de los casos. Relacionada con la dosis (> 250 u) y con la edad (>65 a). Fibrosis pulmonar en 1%. Mayor riesgo en pacientes EPOC o con radioterapia previa.

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Tabla 9. (Continuacin) Resumen efectos secundarios de frmacos antineoplsicos. Frmaco Lomustina Efectos secundarios Mnimo: txico heptico y estomatitis Leve: anemia Moderado: trombocitopenia y leucopenia Mnimo: inmunosupresin, toxicidad pulmonar, inhibicin colinesterasa plasmtica y SIADH. Leve: anemia, leucopenia y trombocitopenia. Mnimo: estomatitis Leve: anemia, leucopenia, trombocitopenia Moderado: inmunosupresin y toxicidad heptica. Mnimo: txico pulmonar Leve: txico renal Moderado: inmunosupresin, trombocitopenia, leucopenia, anemia, toxicidad heptica y estomatitis. Mnimo: inmunodepresin, hipocalcemia, hipopotasemia y txico SNC Leve: txico renal y heptico Moderado: anemia y defectos en la coagulacin Intenso: trombocitopenia y leucopenia Mnimo: trombocitopenia y toxicidad SNC Leve: leucopenia y anemia Moderado: inmunosupresin y estomatitis Mnimo: inmunosupresin y toxicidad pulmonar Leve: inhibicin colinesterasa plasmtica y anemia hemoltica Moderado: anemia, leucopenia y trombocitopenia Mnimo: Trombocitopenia, anemia, txico SNC y renal Leve: toxicidad SN perifrico y autnomo e inmunosupresin Moderado: leucopenia Mnimo: Anemia, trombocitopenia, hepatotoxicidad y orina roja Leve: inmunosupresin, leucopenia y estomatitis

Melfaln

6-Mercaptopurina

Metotrexato

Mitramicina

Tioguanina

Tiotepa

Vinblastina

Vincristina

Anafilaxia. Toxicidad mucocutnea (50% de los casos): urticaria, hiperpigmentacin, hiperqueratosis, alopecia. Potenciacin de efectos secundarios en caso de asociacin de bleomicina con: - Ciclofosfamida: Toxicidad pulmonar. - Cisplatino: Insuficiencia renal. - Alcaloides de la vinca: Raynaud. 4. Cisplatino Compuesto inorgnico que contiene platino. Rompe la hlice de DNA e impide duplicacin. Se suele aplicar en combinacin con otros como la ciclofosfamida.

Contraindicado en pacientes con enfermedad renal preexistente, prdida de audicin o mielosupresin. Suele administrarse con manitol previa hidratacin del paciente. T. cardiovascular: Reacciones anafilectoides con edema agudo de pulmn y broncoespasmo. Posibilidad de arritmias. T. heptica: Elevaciones transitorias de transaminasas. T. digestiva: Nuseas y vmitos muy intensos. T. hematolgica: Mielosupresin de leve a moderada.

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T. genitourinaria: Muy importante (28-36% de los pacientes) tras la primera dosis y con efecto acumulativo. Necesaria una hidratacin muy intensa. Disfuncin tubular renal dosis dependiente con descensos de Na, K, Mg, y P. T. SNC: Convulsiones en altas dosis con administracin aguda. T. musculoesqueltica: Neuropata perifrica con distribucin en guantes y calcetines con tratamientos prolongados. 5. Alcaloides de plantas Se ligan a las protenas microtubulares deteniendo la evolucin celular en metafase. Neurotoxicidad con prdida de reflejos tendinosos profundos, parestesias perifricas y adelgazamiento muscular. Vincristina: Oncovn. Broncoespasmo grave. Riesgo de aumento niveles de potasio por adelgazamiento. Vinblastina: Velbn. Supresin mdula sea. Paclitaxel: Taxol. Supresin de mdula sea. Hipotensin o hipertensin, taquicardia ventricular, bloqueo AV. Vindesina. Consideraciones de la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente Hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios fisopatolgicos y efectos adversos asociados a los frmacos quimioterpicos. 1. Adriamicina (doxorrubicina), daunorrubicina (cerubidina) Valoracin de la funcin miocrdica que puede requerir estudio ecocardiogrfico. Valorar signos y sntomas de insuficiencia cardiaca. 2. Alquilantes Precaucin por posible presencia de estmago lleno debido a retrasos en el vaciado. Riesgo de infeccin por leucopenia.

Mantener hidratacin adecuada para evitar toxicidad vesical. Valorar la presencia de trombocitopenia. Realizar pruebas de funcionalismo pulmonar en el caso de busulfn y ciclofosfamida. Valorar funcionalismo cardiaco en el caso de ciclofosfamida. 3. Bleomicina Cuantificar dosis acumulada (>250U) y considerar de riesgo elevado mayores de 65 a. Valorar historia de fibrosis pulmonar no advertida previamente (disnea y tos no productiva). Valorar antecedentes de enfermedad pulmonar previa e irradiacin torcica y la necesidad de gasometra arterial o pruebas funcionales respiratorias. 4. Alcaloides de la vinca (vincristina y vinblastina) Valorar neuropatas perifricas antes de realizacin de bloqueos nerviosos. Monitorizacin recomendada En funcin de la patologa asociada del paciente, de la agresividad quirrgica y del riesgo que suponga el tratamiento quimioterpico especfico. Bleomicina: control saturacin arterial de gases. Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Adriamicina (doxorrubicina), Daunorrubicina (cerubidina) Anemia, trombocitopenia, arritmias y trastornos de la conduccin. 2. Alquilantes Riesgo de aspiracin durante la induccin. Hemorragias prolongadas y anemia previa por lo que se recomienda plan transfusional. Mantenimiento y control de la diuresis. Dosis reducida de succinilcolina en ciclofosfamida y tiotepa.

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3. Bleomicina Edema agudo de pulmn y toxicidad por O 2. 4. Alcaloides de la vinca (vincristina y vinblastina) Riesgo de aumento de niveles de potasio. Evitar o administrar muy cuidadosamente succinilcolina. Pueden ocurrir paresias aisladas de nervios craneales incluidos los que afectan los msculos larngeos. 5. Metotrexato Aumento de sus niveles con los AINES por lo que aumenta su toxicidad. 6. Mercaptopurina Aumento del bloqueo neuromuscular con los relajantes no despolarizantes. Tratamiento Prevencin del edema agudo de pulmn con ajuste de lquidos y uso de soluciones coloides. Considerar vigilancia de PVC. Con la bleomicina utilizar la FiO2 a la mnima concentracin que permita una saturacin satisfactoria (a ser posible menor del 30%). Evitar succinilcolina con ciclofosfamida, busulfn y vincristina. Posibles complicaciones postoperatorias Riesgo de nuseas y vmitos. Mismas complicaciones cardiacas y pulmonares que en el intraoperatorio. Con bleomicina estn descritas neumonitis intersticiales rpidamente progresivas despus de anestesia general usando FiO2 > 30%. Tratamiento Con bleomicina mantener aporte de oxgeno < 30% si esto permite saturaciones de O2 > 89%. Controvertido el uso de corticoides para la toxicidad pulmonar. Mantenimiento de la hidratacin ajustada para mantenir diuresis pero evitar edema agudo de pulmn.

Continuar valorando disfuncin cardiaca o pulmonar sobre todo en ciclofosfamida y busulfn. TRASTORNOS DE LAS INMUNOGLOBULINAS CRIOGLOBULINEMIA Conceptos generales Protenas anormales (aglutininas fras o crioglobulinas) que precipitan al exponerse al fro. Provoca activacin del complemento, agregacin plaquetaria y consumo de factores de coagulaccin. Presentan hiperviscosidad del plasma y microtrombosis vascular que pueden procar insuficiencia renal aguda, presentando el 20% de los pacientes disfuncin renal. Los sntomas aparecen con temperatura de la sangre menor de 33C. Consideraciones de la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente Mantener la temperatura corporal por encima de la reactividad trmica todo el perioperatorio. Monitorizacin recomendada La estndar en funcin de la patologa asociada del paciente y la agresividad quirrgica, asociando control de temperatura corporal. Posibles complicaciones intraoperatorias Insuficiencia renal aguda. Formacin de trombosis microvascular. Tratamiento Prevencin aumentando la temperatura de quirfano, uso de mantas trmicas, ventilacin con gases humidificados calientes, paso de lquidos a travs de calentador de sangre. Plasmafresis para reducir las concentraciones plasmticas de las aglutininas.

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Prevencin y tratamiento de la insuficiencia renal si se presenta. Posibles complicaciones postoperatorias Igual que en el intraoperatorio. Tratamiento. Mantener temperatura corporal estable durante el postoperatorio ENFERMEDAD POR HEMAGLUTININAS FRAS Conceptos generales Presencia de autoanticuerpos IgM en el plasma que reaccionan con antgenos de los hemates del paciente en presencia de una menor temperatura corporal. Esta reaccin puede activar el sistema del complemento y provocar hemlisis intravascular grave. Las hemaglutininas fras pueden predisponer a la oclusin vascular en reas expuestas y enfriadas del cuerpo del paciente por debajo de los 32C. Clnica: acrocianosis, Raynaud y descrita hemlisis intravascular grave. Consideraciones de la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente La enfermedad por hemaglutininas fras puede ser primaria o secundaria a linfomas, otras neoplasias malignas o neumona por micoplasma. Valorar causa y posibles complicaciones de la patologa de base si es secundaria. Se puede utilizar ciclofosfamida para suprimir las clulas productoras de IgM o plasmafresis para mantener el ttulo de anticuerpos reducido, aunque esto con efecto transitorio. A veces necesaria esplenectoma si la anemia es grave y el bazo secuestra hematies. Monitorizacin recomendada La estndar en funcin de la patologa asociada del paciente y la agresividad quirrgica,

asociando control estricto de temperatura corporal. Posibles complicaciones intraoperatorias Fenmeno de Raynaud y acrocianosis. Prpura, gangrena o nefritis por inmunocomplejos. Hemlisis intravascular diseminada con anemia grave, hemoglobinuria e insuficiencia renal. Tratamiento Prevencin aumentando la temperatura de quirfano, uso de mantas trmicas, ventilacin con gases humidificados calientes y paso de lquidos a travs de un calentador de sangre. Transfusin de concentrados de hemates calentados. Plasmafresis para reducir las concentraciones plasmticas de las aglutininas en caso de hemlisis severa aguda. Dosis elevadas de corticoesteroides pueden reducir el grado de hemlisis. Prevencin y tratamiento de la insuficiencia renal si se presenta. Posibles complicaciones postoperatorias Las mismas que en el intraoperatorio. Tratamiento Prolongar las medidas intraoperatorias en el postoperatorio. AMILOIDOSIS Conceptos generales Comprende varias enfermedades caracterizadas por la acumulacin de protenas fibrilares insolubles en diferentes tejidos: corazn, msculo liso vascular, riones, glndulas suprarrenales, aparato digestivo, SN perifrico y piel. Diagnstico tardo y a veces asociado a mieloma mltiple o artritis reumatoide. Muerte sbita en 1/3 de los casos.

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Clnica Macroglosia en el 20% de los pacientes. Afectacin de glndulas salivales con extensin a msculos adyacentes y riesgo de obstruccin de va area imitando un edema angioneurtico. Manifestaciones cardiacas: trastorno de conduccin y bloqueos graves, con necesidad a veces de marcapasos externo. Posible insuficiencia cardiaca derecha precoz de inicio agudo, con disnea e insuficiencia cardiaca congestiva a veces refractaria a diurticos. Funcin de corazn izquierdo mantenida hasta muy avanzada la enfermedad. M. renales: Sndrome nefrtico, con insuficiencia renal en dilisis. M. articulares: Dolor y limitacin de movimientos. M. S. nervioso: Alteraciones sensitivas y motoras, sndrome del tnel carpiano, afectacin del sistema nervioso autnomo con hipotensin postural y retraso vaciado gstrico. M. S. digestivo: Malabsorcin, leo, hemorragia y obstruccin intestinal, hepatomegalia. Posible afectacin del factor X con fibrinlisis y aumento de posibilidad de hemorragias. Consideraciones de la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente La macroglosia puede interferir en el mantenimiento de la permeabilidad de la va area superior y dificultar la laringoscopia directa. Retraso del vaciado gstrico con riesgo de aspiracin. Los efectos depresores cardiacos de los anestsicos pueden potenciar la amiloidosis cardiaca con riesgo de IAM intraoperatorio. Valorar la funcin renal para la eleccin de los frmacos dependientes de este sistema para su eliminacin. Valorar la afectacin de nervios perifricos antes de realizar anestesia locorregional y para la colocacin del paciente durante la ciruga.

Monitorizacin recomendada Monitorizacin invasiva ms o menos agresiva en funcin de la afectacin de la amiloidosis, las complicaciones asociadas y de la agresividad quirrgica. Posibles complicaciones intraoperatorias Posible dificultad de ventilacin e intubacin. IAM intraoperatorio. Insuficiencia cardiaca y edema. Hipotensin grave en caso de afectacin del SN autnomo y anestesia locorregional. Tratamiento Valorar IOT con el paciente despierto con fibrobroncoscopio. Control estricto de constantes y reevaluacin continua del paciente. Posibles complicaciones postoperatorias Descritas fibrilaciones ventriculares postoperatorias. Tratamiento. Maniobras RCP. TRASTORNOS DEL SISTEMA DEL COMPLEMENTO ANGIOEDEMA HEREDITARIO Conceptos generales Enfermedad autosmica dominante rara debida a una reduccin de la actividad funcional de la protena del complemento plasmtica inhibidor de la esterasa C1. Esto provoca la no activacin inicial de la va del complemento, liberacin de mediadores vasoactivos y aumeto de la permeabilidad vascular. Las crisis se pueden presentar de forma espontnea pero suelen ser por traumatismos, procedimientos dentales, laringoscopia directa, intubacin endotraqueal o estrs en el 3040% de los casos. Suelen durar 48-96 h.

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Clnica Edema episdico indoloro (por aumento de la permeabilidad vascular) de la piel y mucosas. Afecta a cara y extremidades, tracto respiratorio y digestivo. El edema larngeo es la manifestacin ms peligrosa pudiendo provocar obstruccin completa de la va respiratoria y asfixia. Los calambres abdominales pueden reflejar edema de intestino delgado conllevando a veces laparotomas exploradoras blancas. Tratamiento Comprende la profilaxis a largo plazo, a corto plazo y de las crisis agudas. Profilaxis a largo plazo Slo en pacientes con antecedentes de crisis debilitantes repetidas asociadas a edema facial o larngeo. Esteroides anablicos: 2 mg estanozolol/24 h o 60 mg danazol /24 h). Antifibrinolticos: cido aminocaproico o cido tranexmico. Necesarios varios das de tratamiento para conseguir efecto teraputico. No usados en parteras o nios por riesgo de masculinizacin y de disfuncin heptica. Profilaxis a corto plazo Indicada en los pacientes sin profilaxis a largo plazo en los que se le va a realizar un procedimiento dental o quirrgico que requiera intubacin endotraqueal. Estanozolol durante 5-7 das antes de la ciruga. Concentrados de inhibidor de la esterasa C1. Plasma fresco congelado 2-4 unidades administradas 24 h antes de la ciruga pueden evitar la tumefaccin de la va area durante el perioperatorio. Consideraciones de la valoracin preanestsica y optimizacin del paciente En ciruga electiva administracin de este-

roides anablicos y concentrados de inhibidor de la esterasa C1 o de plasma fresco congelado 24 h antes de la ciruga si se prev manipulacin de la va area incluyendo mascarilla larngea y tubo endotraqueal. Asegurar disponibilidad immediata de concentrados de inhibidor de la esterasa C1 en caso de desencadenarse una crisis aguda. Minimizar los traumatismos accidentales como la aspiracin bucal. No hay problemas descritos por la administracin de frmacos intramusculares. La anestesia regional es una buena opcin para estos pacientes, siempre que no se asocie a mascarilla larngea. La eleccin de los frmacos a utilizar para la anestesia general o locorregional no est influida por la presencia del angioedema. Monitorizacin recomendada Estndar en funcin de la patologa asociada y de la agresividad quirrgica. Posibles complicaciones intraoperatorias Edema larngeo con obstruccin completa de la va respiratoria y asfixia en caso de no tener asegurada va area. Dificultad IOT por edema generalizado de partes blandas de orofaringe. Traqueotoma urgente potencialmente dificultosa por el edema. Tratamiento Crisis aguda Infusin endovenosa de concentrados de inhibidor de la esterasa C1 a 25 unidades/kg, comenzando la respuesta teraputica a los 60 minutos de iniciada la infusin. Perfusin endovenosa de plasma fresco congelado. No hay respuesta a esteroides anablicos, corticoesteroides, antihistamnicos, catecolaminas o fibrinolticos. En caso de compromiso de la va area necesaria IOT.

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Posibles complicaciones postoperatorias Igual que en el intraoperatorio. Tratamiento Los frmacos de profilaxis deben mantenerse durante el postoperatorio. BIBLIOGRAFA 1. Rufs J. Anestesia en paciente trasplantado. Revista Chilena de Anestesia [serie en internet]. 2003 Dic [citado 18 Marzo 2007]; 32 (3): [aprox. 12. p]. Disponible en: http://www.socanestesia.cl/ revanestesia/0312/06-anestesia.asp 2. Stoelting RK, Dierdorf SF. Enfermedades infecciosas. En: Stoelting RK, Dierdorf SF. Anestesia y enfermedad coexistente. Madrid: Elsevier; 2003. p. 551-584. 3. Kostopanagiotou G, Smyrniotis V, Arkadopoulos N et al. Anesthetic and perioperative management of adult transplant recipients in nontransplant surgery. Anesth Analg 1999; 89: 613-622. 4. Ua R, Ureta MP, Ua S, Maseda E, Criado A. Anestesia en pacientes con SIDA y otras enfermedades transmisibles. En: Torres LM. Anestesia y reanimacin. Madrid: Aran Ediciones; 2001. p.1839-1854. 5. Lanteri-Minet M, Jeantils V et Pourriat JL. Anesthsie du patient sropositif. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris France), Anesthsie-Ranimation, 36-658-A-10, 1998, 14p.

6. Andreu A, Bonafont X. Interaccions entre antiretrovirals y altres medicaments. Butllet dinformaci teraputica. 2006; 18(7): 35-42 7. Plancarte R, Mille JE, Velzquez R. Anestesia en oncologa. En: Torres LM. Anestesia y reanimacin. Madrid: Aran Ediciones; 2001. p. 26452668.

8. Stoelting RK, Dierdorf SF. Cancer. En: Stoelting RK, Dierdorf SF. Anestesia y enfermedad coexistente. Madrid: Elsevier; 2003. p. 585-610. 9. Cook R. Adriamicina, Daunorrubicina. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. Mexico: Interamericana; 1999. p. 472 10. Lema M. Alquilantes. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. Mexico: Interamericana; 1999. p. 474 11. Lema M. Bleomicina. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. Mexico: Interamericana; 1999. p. 485 12. Foss J. Cisplatino. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. Mexico: Interamericana; 1999. p. 492 13. Pratila M, Pratilas V. Quimioterpicos. En: Roizen MF, Fleisher LA. La prctica de la anestesia. Mexico: Interamericana; 1999. p. 542. 14. Stoelting RK, Dierdorf SF. Enfermedades relacionadas con una disfuncin del sistema inmunitario. En: Stoelting RK, Dierdorf SF. Anestesia y enfermedad coexistente. Madrid: Elsevier; 2003. p. 611- 628.

18. Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-bsico


J.M. Sistac Ballarn, H. Alonso lvarez, T. Martnez Salavera

HIPERNATREMIA Na > 150 mEq. Urgencia vital > 160 mEq. Etiologa En la mayora de los casos suele ser resultado de un dficit combinado de agua y volumen, excediendo las prdidas de agua a las del Na+. Siempre existe un mayor riesgo en ancianos (Tabla 1). Clnica El rgano ms afectado es el cerebro. sta depender del grado de hipernatremia y de la velocidad de la instauracin: Sed, irritabilidad, depresin de la conciencia, coma, convulsiones. En grados ms extremos, trombosis venosas, hemorragias (subaracnoidea y parenquimatosa) y muerte. En el nio puede estar presente la fiebre. Signos de deplecin del espacio extracelular. Diagnstico Debe incluir la evaluacin clnica y la determinacin de natremia, natriuria y osmolaridad urinaria (Tabla 2). Tratamiento Prdida de agua y sodio Si es por hiperglucemia: ver tratamiento en el captulo de diabetes.

En las otras causas combinar suero salino con glucosado al 5%: 500 ml en 30 min. Continuar segn pautas de correccin del 50% en 24 horas, segn los datos de los controles analticos. Prdida de agua Debe estimarse, de manera aproximada, la cantidad de agua corporal total: 50-60% del peso corporal, calcular el dficit de agua libre {(Na+ -140)/140 x agua corporal total y corregir el dficit a lo largo de 48-72 horas Si hay deterioro importante de la conciencia: Suero glucosado al 5%. Perfusin lenta y controles horarios. Si las prdidas son continuas calcular el aclaracin de agua libre a partir de la diuresis (D) y las concentraciones urinarias (U) de Na+ y K+: D-D x (UNa+ + UK+)/140. Ganancia de sodio Combinar suero glucosado al 5% con diurticos. Notas El ritmo de correccin debe ser del 50% en las primeras 24 horas y el resto a lo largo de 48 horas. Adems, ste debe ser lento: 0,5-1 mEq/L/ hora por el riesgo de edema cerebral yatrognico. Valorar las posibles prdidas simultneas de potasio que debern tratarse (ver apartado correspondiente): 10-20 mEq una vez
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Tabla 1. Etiologa de la hipernatremia. Prdidas simultneas de agua y sodio Diuresis osmtica Sudoracin profusa Aborto salino Prdidas digestivas Hiperglucemias Cushing Hiperaldosteronismo Alimentacin parenteral mal dosificada Suero salino hipertnico Prdida exclusiva de agua Diabetes inspida (central o de causa renal) Ganancia de sodio Administracin de bicarbonato en RCP

Tabla 2. Diagnstico de la hipernatremia. Por hipovolemia Prdida de agua extrarrenal Na+ orina: < 10-15 mEq/L Osm-orina: > 400 mOsm/kg Prdida de agua renal: Na+ orina: > 20 mEq/L Osm-orina: < 300 mOsm/kg Normovolemia Prdida de agua extrarrenal Naorina: Variable Osm-orina: > 400 mOsm/kg Prdida de agua renal: Na+ orina: Variable Osm-orina: < 300 mOsm/kg Por hipervolemia Yatrognica

Exceso de mineralocorticoides: Na+ orina: > 20 mEq/L Osm-orina: >300 mOsm/kg

Tomado de C. Cuit Morell. Anestesia y alteraciones del metabolismo hidrosalino. En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005.

pasadas 2 horas de correccin de la hipernatremia. Los pacientes con diabetes inspida central pueden responder a la administracin de desmopresina intranasal o clorpropamida. Si la diabetes inspida es nefrognica puede administrase amilorida (5-10 mg/da) o hidroclorotiazida (12,5-50 mg/da), En ocasiones se ha recurrido al empleo de AINES pero, por su potencial efecto nefrognico, no se ha extendido su uso. En los ancianos pueden no aparecer los sntomas hasta alcanzar los 160 mEq/L Si la hipernatremia es de das de evolucin la correccin debe ser muy lenta, incluso semanas, para evitar el edema cerebral.

HIPONATREMIA Na+ <135 mEq. Es una de las alteraciones electrolticas ms frecuentes en pacientes hospitalizados. Etiologa Ver Tabla 3. Clnica Las manifestaciones dependern de la rapidez del descenso de la natremia plasmtica y oscilarn entre un inicio predominantemente con sntomas digestivos (nuseas, vmitos, dolores abdominales) o inespecficos (malestar general, debilidad, calambres

Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-bsico

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Tabla 3. Etiologa de la hiponatremia. Hiponatremia Sodio en orina Osmolaridad 350-400 mOs/L Sodio en orina Osmolaridad

VEC aumentado: < 10 a 15 mEq - Cirrosis - S. nefrtico - Insuficiencia cardiaca VEC disminuido Prdidas no renales: - Sudor - Diarrea - Vmitos Prdidas renales: - Diurticos -- Alteracin renal - Alt. suprarrenal VEC normal < 10 mEq

> 400 mOs/L

> 20-30 mEq

Isotnica

> 20 mEq

Aumentada

musculares, etc.), a cuadros neurolgicos del tipo de cefaleas, aletargamiento, obnubilacin, crisis convulsivas o coma. Si la concentracin de Na+ es < 120 mEq/L pueden desarrollarse, ya de inicio, convulsiones y coma. Al final puede haber un enclavamiento del uncus y amgdalas cerebelosas. Diagnstico Sospecha clnica. Excluir pseudohiponatremia: hiperproteinemia o hiperlipidemia o hiponatremia hipertnica (glucosa y manitol). Determinaciones analticas (ver manejo en Tabla 3). Tratamiento 1. Si el volumen extracelular est aumentado o normal Severa: Na+ < 120 mEq. Suero salino hipertnico 3%: 0,039 cc/kg/min. Si administramos ms rpidamente, riesgo de complicaciones neurolgicas (hemorragia subaracnoidea o mielinosis pontina central).

Si el volumen extracelular est expandido puede administrarse furosemida. Control de electrolitos en sangre y orina cada hora. 2. Si el volumen extracelular est disminuido Suero salino fisiolgico. Notas La velocidad de correccin debe ser lenta (0,5 mMol de Na +/L por hora). Las correcciones ms agresivas se han relacionado con mielinosis pontina central, en especial si se trata de hipernatremias de larga duracin. La correccin con adicin de suero salino hipertnico debe reservarse para situaciones muy graves (ejemplo: natremias < 105 mMol/L en estado epilptico continuo). La hiponatremia de la hemorragia subaracnoidea requiere una especial consideracin ya que la restriccin de lquidos asocia un aumento de la incidencia de infartos erebrales. Si sta es importante se administrar suero hipertnico.

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Tabla 4. Etiologa de la hiperpotasemia. Facticia Extraccin de sangre isqumica Exceso de aporte Dieta pobre en sodio Redistribucin Acidosis respiratoria y metablica Hiperglucemia con dficit de insulina Fallo en excrecin Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica (solo en fase de oliguria terminal y/o acidosis)

Leucocitosis > 50.000 Ingesta de sustitutos Trombocitosis >750.000 de la sal (ricos en potasio) Hemlisis de la muestra

Transfusin de sangre Infusin de soluciones Insuficiencia suprarrenal con ms de 10 das hiperosmolares de almacenamiento Necrosis tisular masiva Inicio de tratamiento quimioterpico en leucemias y linfomas Hipoaldosteronismo hiporreninmico Nefropata tubulointersticial

Extraccin de va con potasio

Parlisis Diurticos ahorradores hiperkalimica familiar de potasio: Espironolactona Triamtereno Amilorida Intoxicacin digitlica IECAs: Captopril Heparina Propanolol Succinilcolina AINEs Ciclosporina

Una complicacin importante de la hiponatremia es la rabdomilisis en las primeras 48 horas. POTASIO Valores normales: 3,5-5 mEq/L. HIPERPOTASEMIA Potasio mayor de 5,5 mEq/L. Etiologa En la mayora de las ocasiones se debe a una disminucin en la excrecin. (Ver en Tabla 4 sus posibles causas). Clnica No suele haber manifestaciones por debajo de 6 mEq/L. La principal consecuencia es la

alteracin de la conduccin cardiaca. La hipocalcemia y la acidosis la acentan (Tabla 5). Diagnstico Por las manifestaciones clnicas: Sospecharlo de manera principal en pacientes oligoanricos, pacientes sometidos a necrosis masiva, alteraciones suprarrenales y tomadores de diurticos distales. Solicitar analtica y ECG. Este ltimo sobre todo en pacientes digitalizados y en caso de insuficiencia renal. Tratamiento Si es sintomtica (ver apartados anteriores): > 6 mEq/L Administrar gluconato clcico (10-20 mil. de solucin al 10%) i.v. en 3 min. Si persisten

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Tabla 5. Manifestaciones clnicas de la hiperpotasemia. Corazn Onda T alta y picuda Desaparece onda P Ensancha QRS Fibrilacin ventricular Parada cardiaca Neuromuscular Cansancio Debilidad muscular ascendente Tetrapleja flccida Parestesias En casos extremos en instauracin rpida: parada respiratoria Hormonales Aumento de secrecin de aldosterona Aumento de secrecin de insulina y glucagn Inhibe produccin de renina

alteraciones repetir a los 5 min. Si existe hiponatremia debe corregirse simultneamente. Administrar 500 cc de glucosado al 10% con 10 u.i de insulina en una hora (efecto a los 30 min y dura unas 6 horas). Asociar suero de 100 cc con 3 ampollas de furosemida a pasar en media hora (valorar su administracin en caso de hipovolemia). Si la situacin es severa pueden administrarse los 60 mg en bolus directo. De manera concomitante tratar la acidosis (ver apartado correspondiente). Si el paciente est en fallo renal: valorar hemodilisis o dilisis peritoneal de urgencia Solicitar K plasmtico cada hora y ECG con monitorizacin continua. Si ya no es sintomtica o no lo es de inicio: < 6mEq/L Corregir la posible acidosis y observar evolucin, con controles peridicos. Notas Se aconseja no anestesiar, excepto en casos de urgencia vital, a pacientes con potasios superiores a 5,5 mEq/L. La administracin de calcio no disminuye los niveles de potasio, pero contrarresta los efectos de ste sobre la excitabilidad cardiaca.

HIPOPOTASEMIA Potasio < 3,5 mEq/L. Etiologa Ver Tabla 6. Clnica No suele aparecer por encima de 3 mEq/L. Las manifestaciones suelen darse a partir de 2 y 2,5 mEq/L: - Gastrointestinales: Nuseas e leo paraltico - Cardiacas (arritmias de cualquier tipo, alteraciones en la repolarizacin, aplanamiento y/o inversin de la onda T, depresin segmento ST, falso alargamiento del espacio QT, aparicin de onda U). - Neuromusculares: cansancio, parestesias, hiporreflexia y estupor. - Renales: poliuria/polidipsia. - Endocrinos: Inhibe secrecin de aldosterona e insulina, aumenta la de renina. Los pacientes que presentan dficit simultneo de magnesio, en tratamiento con digoxina tienen un riesgo especialmente elevado. Tratamiento Lo ms importante es la correccin del proceso patolgico de base. Independientemen-

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Tabla 6. Etiologa de la hipopotasemia. Redistribucin del extracelular al intracelular Alcalosis

Prdidas Gastrointestinales: Vmitos, diarreas, obstruccin intestinal Renales: - Diurticos - Hiperaldosteronismo primario o secundario - Cushing - Bartter - Hipomagnesemia - Acidosis tubular renal proximal y distal - Diuresis osmtica - Poliuria postobstructiva - Anfoteicina B, carbenicilina, gentamicina - Pomadas con fluorprednisolona - Ingesta de regaliz Cutneas: Sudoracin

Falta de aporte Anorexia Alcoholismo Dietas extravagantes Perfusin de lquidos sin potasio

Administracin de glucosa e insulina Agonistas beta adrenrgicos Epinefrina Teofilina Vitamina B12 Calcioantagonistas Esnifar cola Alimentacin parenteral Parlisis hipokalmica familiar

te de la causa se tendrn en cuenta las siguientes consideraciones: - Paciente asintomtico: > 3 mEq: Suplementos dietticos (naranjas, tomates, pltanos). - Paciente sintomtico: Dosis de carga de 15 a 20 mEq/L en 500 cc de suero fisiolgico a pasar en 1 hora. - Perfusin: 15 mEq/L hora y no administrar ms de 150 mEq/da. - Monitorizar potasio plasmtico cada 4 horas y variar el ritmo de infusin segn las necesidades. Notas Es preferible administrar por va central para evitar flebitis y necrosis tisular. Si la concentracin excediera de los 20 mEq/L es obligatoria esta va.

No deberemos corregir nunca una acidosis sin suplementar potasio. No deber expandirse rpidamente el volumen en presencia de alcalosis sin haber iniciado antes la correccin del potasio. En caso de deplecin severa deberemos tener en cuenta que el potasio tiende a rellenar primero el espacio intracelular por lo que de inicio puede no haber una mejora clara de las cifras. No deberemos forzar por tanto la situacin y esperar a los controles de las 6-8 primeras horas. Durante el perioperatorio puede influir sobre la reversin de la relajacin muscular. En el postoperatorio se deber suplementar potasio, ya que se ha calculado que las prdidas son de 100 mEq/da durante los dos primeros das e incluso superiores en casos de cirugas adrenales o intestinales.

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Debe evitarse la ciruga programada, por debajo de 3,0 mEq/L. MAGNESIO Concentracin normal: 1,7 a 2,4 mg/dl. Su equilibrio est regulado por la PTH y la vitamina D. HIPOMAGNESEMIA Etiologa Puede producirse por: administracin de diurticos (tipo furosemida o cido etacrnico), alcoholismo crnico, diarreas, diuresis postobstructiva, malabsorcin intestinal, en el contexto de la acidosis diabtica, hiperaldosteronismo, sndrome de Bartter, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, hipertiroidismo, postparatiroidectoma, hipercalcemia del hiperparatiroidismo, transfusiones de grandes cantidades de sangre, insuficiencia renal y posttrasplante renal, como causas ms habituales. Tambin es posible en el contexto de una fluidoterapia inadecuada (sin aporte de magnesio) o en nutriciones parenterales mal equilibradas en iones. Clnica La hipomagnesemia leve suele pasar inadvertida. Las manifestaciones clnicas aparecen con cifras inferiores a 1,5 mg/dl. Es posible la aparicin de: - Disminucin de la estabilidad y fuerza muscular, alteraciones en la excitabilidad neuromuscular, temblor, convulsiones, trastornos psiquitricos, alteraciones en el ECG (QT alargado). - Es un factor de riesgo de aparicin de arritmias, incluso rebeldes a los tratamientos convencionales, en el contexto de un infarto de miocardio. - Durante la anestesia puede asociar la aparicin de broncospasmo, isquemia miocrdica, hipertensin y arritmias tanto auriculares como ventriculares.

Tratamiento En situaciones no urgentes: 2-5 g en 1-2 horas (en 500 L de suero glucosado al 5%). En los dficits graves: 6 g de sulfato de magnesio en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en 6 horas. El resto del dficit calculado se pasa en 48 horas. Si aparecen arritmias ventriculares: 1,5 g en un minuto, seguidos de una perfusin de 9 g en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en 6 horas. Durante el tratamiento, se monitorizarn; - Frecuencia respiratoria. - ECG. - Reflejos. - Diuresis. - Niveles sanguneos. Los viales son 10 ml de sulfato de magnesio con 1.500 mg (12 mEq/vial). Valorar alteraciones inicas concomitantes: hipokaliemia, hipofosfatemia e hipocalcemia. ya que los niveles de magnesio deben corregirse antes que los de potasio y calcio HIPERMAGNESEMIA Etiologa Suele aparecer en el contexto de una insuficiencia renal o administracin excesiva. Como causas menos frecuentes se mencionan la enfermedad de Addison, el hiperparatiroidismo, hipoaldosteronismo, y en la hipotermia. Clnica (Tabla 7) Puede potenciar la accin de los relajantes musculares. Se aumenta la toxicidad de los anestsicos locales. Tratamiento Infusin de lquidos y diurticos: 500 ml de suero salino ms 40 mg endovenosos de furosemida. Si estn presentes alteraciones del ECG: Administrar 10 ml de gluconato clcico e.v. Puede llegar a ser necesaria la ventilacin asistida.

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Tabla 7. Manifestaciones clnicas de la hipermagnesemia. Niveles sricos (mg/dl) 2-3 4-5 6-7,5 > 7,5 Abolicin ROT Debilidad Paro respiratorio Atona vesical leo paraltico Hipotensin Paro cardiaco Muscular SN central Sedacin Cardiovascular Alarga PQ Ensancha QRS Bloqueos S-A y A-V

>12

Tabla 8. Causas de hipercalcemia.


Tumorales Metstasis Produccin tumoral de: PTH like, prostaglandinas, factor activador de osteoclastos Vitamina D-like Acromegalia Feocromocitoma Homonal Hiperparatiroidismo Adenomatosis endocrina mltiple Insuf. suprarrenal Enf. granulomatosas Tuberculosis Sarcoidosis Beriliosis Histoplasmosis Coccidiomicosis Sndrome leche/alcalinos Hiperglobulinemia Hemoconcentracin Tomada de: Sistac JM, Guerrero F, Martnez T. Anestesia y alteraciones del calcio. En: Sistac JM. Anestesia y alteraciones del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005. Trasplante renal Necrosis tubular aguda Vitamina A Uso prolongado de tiazidas Tratamiento con litio Enf. renal Insuf. renal crnica Intoxicacin Miscelnea Vitamina D Inmovilizacin prolongada

HIPERCALCEMIA Sndrome clnico producido por un incremento de los niveles plasmticos de calcio (valores normales rango de 8,5 a 10,5 mg/ml). Etiologa Ver Tabla 8.

Clnica (Tabla 9) La clnica depender del grado de hipercalcemia y de la velocidad de instauracin. La hipertensin arterial casi siempre est presente. Segn el grado de severidad podrn estar presentes otras manifestaciones como son las que aparecen en el ECG, del tipo de reduccin del intervalo QT y seg-

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Tabla 9. Manifestaciones clnicas de la hipercalcemia.


Musculares Neurolgicas Renales Debilidad Miopata Hipotona Hiporreflexia Insomnio Excitabilidad Encefalopata Psicosis Hematuria Obnubilacin Poliuria Estupor Coma Infeccin urinaria Insuf. renal aguda o crnica Artritis Ulcus pptico Pancreatitis Fracturas Estreimiento Arritmias Nefrolitiasis seas Dolor seo y/o articular Gastrointestinal Anorexia Nuseasvmitos Ocular Calcif. corneal Cardiovascular HTA Trastornos de la conduccin

Tomada de: Sistac JM, Guerrero F, Martnez T. Anestesia y alteraciones del calcio. En: Sistac JM. Anestesia y alteraciones del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005.

mento ST corto, con un riesgo sobreaadido si se asocian hipokaliemias o uso de digitlicos a aumentar la incidencia de arritmias peroperatorias Suele existir una prdida de la capacidad de concentracin de orina. Este hecho conduce a la aparicin de polidipsia y poliuria con tendencia a la deshidratacin, entraando en sus formas prolongadas una acidosis tubular tipo II o una nefrocalcinosis, con tendencia a la acidosis hiperclormica. Diagnstico Las manifestaciones clnicas permitirn un diagnstico de sospecha. El diagnstico definitivo se fundamentar en el control analtico; debiendo realizarse determinaciones de: calcio ionizado, calciuria, (c.n: 100-200 mg/24 h) fosfaturia, fosforemia (3-4 mg/100 ml) y determinacin de PTH (0,2-1,2 ng/ml). Las cifras del calcio deben ajustarse a las de las protenas plasmticas. Siempre se valorar la situacin del equilibrio cido-base: Suelen presentar alcalosis metablica. La excepcin se da en los casos de hiperparatiroidismo ya que el efecto de la

PTH predomina sobre el del calcio, lo que produce bicarbonaturia y acidosis metablica hiperclormica. Las dos pruebas diagnsticas fundamentales, en este caso, son: la aparicin de hipercalcemia y un aumento de la 1-84 PTH (por encima de 60 ng/L). En formas solapadas puede realizarse un test dinmico aportando calcio que en un individuo normal ocasiona un descenso de la PTH, no siendo as si el enfermo padece alguna forma de hiperparatiroidismo. Tratamiento En los casos de hipercalcemia aguda importante, el esquema teraputico se basa en la hidratacin canalizando al tiempo una va central para mantener la PVC entre + 9 y + 11 cm de H2O; forzando al mismo tiempo la diuresis. (Tabla 10). Se administrarn al menos, 3-5 litros de lquidos en 24 horas; mnimo 100200 ml/h. En el hiperparatiroidismo primario o secundario la actitud teraputica,en general,se fundamenta en la excisin quirrgica. El tratamiento mdico queda reservado a aquellos pacientes con hiperparatiroidismo asintomtico.

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Tabla 10. Tratamiento de la crisis hipercalcmica. Medidas Suero salino Inmediato 1 L en 1 hora Medio plazo 4-6 L/24 horas Observaciones Si aumenta la natremia intercalar 1 L de glucosado por cada 3 L de fisiolgico. Debe monitorizarse PVC y diuresis horaria. La diiuresis debe ser de: 100-200 ml/h.

Iones

Corregir hipo K e hipo Mg 20-60 mg e.v./ 6 h En situaciones extremas y si el paciente padece una insuficiencia renal Slo una vez conseguida una buena rehidratacin.

Furosemida Dilisis

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Consideraciones en relacin a la evaluacin preanestsica y optimizacin del paciente En la visita preanestsica se solicitarn o valorarn: - Niveles de calcio inico y fsforo. - Gasometra sangunea: al objeto de detectar la posible presencia de una acidosis metablica o una alcalosis hipoclormica asociada, como ya hemos mencionado en las manifestaciones clnicas. - Bsqueda de signos de deshidratacin extracelular y correccin de las alteraciones, si las hubiese, del volumen intravascular. - ECG en doce derivaciones. - Evaluacin de la funcin renal: Muchos enfermos asocian una insuficiencia renal crnica real o incipiente y solapada. Un aspecto a considerar es la preparacin preoperatoria de aquellos pacientes que estn en situacin de hemodilisis y deban ser intervenidos de un hiperparatiroidismo secundario. En este caso es fundamental controlar especialmente la hipercalcemia, hipomagnesemia e

hipervolemia, asociando un cuidadoso control de la hipertensin arterial y de las alteraciones cardiovasculares. La hemodilisis puede realizarse el mismo da de la paratiroidectoma y reanudarse a los dos das de la intervencin. Si la paratiroidectoma se realiza tras un trasplante renal, la medicacin inmunosupresora no debe interrumpirse en el preoperatorio, y si est recibiendo corticoides debe administrarse una dosis complementaria de hidrocortisona antes, durante y tras la intervencin. Posibles complicaciones perioperatorias La intubacin orotraqueal deber ser cuidadosa por las alteraciones hemodinmicas que suelen presentar. El principal problema de la anestesia en el enfermo hiperparatiroideo nos puede venir condicionado por la hipertensin y los trastornos del ritmo cardiaco. En cuanto al uso de relajantes musculares, la succinilcolina puede favorecer la presencia de arritmias y/o fibrilacin ventricular.

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Tabla 11. Causas de hipocalcemia. Idioptico Congnito Sndrome de Di George Adquirido Postreseccin quirrgica de tiroides o paratiroides Radioterapia Neoplasias Hemosiderosis Hipoalbuminemia TBC Sarcoidosis Amiloidosis Hipomagnesemia Hiperfosfatemia Dficit de vitamina D Pancreatitis aguda Insuficiencia renal crnica Hemorragias Frmacos: Diurticos de asa, mitramicina. Transfusiones de sangre: Citrato, EDTA Fase de cicatrizacin de ostetis fibrosa y raquitismo.

Asociado a enfermedad de Addison

Asociado a candidiasis mucocutnea

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La ventilacin se realizar ajustando adecuadamente la FIO2 y los volmenes pulmonares, por la tendencia a acidosis y alcalosis que podremos compensar manejando adecuadamente estos parmetros con monitorizacin de la ETCO2. Si el paciente toma digital la vigilancia ser muy cuidadosa ya que la hipercalcemia predispone a la intoxicacin digitlica. Es posible una mayor incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios, por lo que aconsejamos la administracin previa de ondansetrn endovenosos y continuar su administracin cada 8 horas, los dos primeros das. Se controlarn los niveles de calcio a partir de las 6-8 horas del postoperatorio, siendo aconsejable una monitorizacin conjunta del ECG En algunos casos asocia hipomagnesemia e hipofosfatemia. Como manifestaciones cl-

nicas el paciente referir debilidad muscular, signos de Chvostek y Troseeau y respiratorias (tipo espasmo larngeo). HIPOCALCEMIA La hipocalcemia se define como la presencia de un nivel de calcio plasmtico inferior a 8,5 mg/dl. Deben descartarse alteraciones asociadas del pH o la presencia de hipoalbuminemia. Etiologa Las principales causas de esta enfermedad se describen en la Tabla 11. Clnica Ver Tabla 12. Diagnstico Niveles inferiores a 7 mg/ml con un fsforo por encima de 6 mg/dl, calciuria inferior a

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Tabla 12. Manifestaciones clnicas de la hipocalcemia. Ectodrmicas Uas y pelo quebradizo Piel seca y frgil Eccema Imptigo herpetiforme Dermatitis exfoliativa Neuromusculares Tetania Parestesias Convulsiones Signos: - Chvostek - Trousseau Oculares Cataratas Cardiovasculares Aumento espacio QT Aumento espacio ST Descenso del inotropismo Insuficiencia cardiaca congestiva Alteraciones del ritmo Bloqueos

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Tabla 13. Tratamiento de la hipocalcemia. Medidas Gluconato clcico Magnesio Otras medidas Inmediato 20 ml al 10% en 10 min 500 mg en 3-4 horas Evitar furosemida Medio plazo -2 mg/kg en perfusin cada 6-12 horas 500 mg/da

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100 mg/24 horas y niveles de PTH disminuidos e, incluso, indetectables. En caso de resistencia a la PTH hay un aumento del AMP cclico urinario excepto en los casos de pseudohipoparatiroidismo. Antes de establecerlo deben valorarse situaciones como son la alcalosis y la hiponatremia severa (Na+ < 120 mEq/L) en los que la unin del calcio a la albmina est aumentada. Si el fsforo es normal o bajo, el origen de la hipocalcemia no ser debido a un dficit de PTH y la fosfatasa alcalina estar elevada siempre que la causa sea un dficit, por una u otra causa, de vitamina D. Tratamiento La hipocalcemia moderada puede corregirse con suplementos orales de calcio (1-3 gramos/da) y vitamina D (5.000 UI una a tres veces a la semana) para favorecer su absorcin intestinal.

La hipocalcemia severa debe tratarse con calcio intravenoso (Tabla 13), adems se deben corregir y vigilar los niveles de fsforo y magnesio. Las soluciones de calcio no se pueden asociar con: bicarbonato, cefalotina y fosfatos. En caso de reposicin demasiado rpida puede aparecer calor, rubefaccin, bradicardia o arritmias por lo que tambin deber vigilarse cuidadosamente al paciente durante este periodo. Consideraciones en relacin a la evaluacin preoperatoria, optimizacin del paciente y posibles complicaciones perioperatorias Corregir las alteraciones del calcio y electrolitos como se explica en la Tabla 11. Se puede mantener una perfusin continua con estricto control de los niveles de calcemia con 10 ml de gluconato clcico al 5%

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Tabla 14. Manifestaciones clnicas de la alcalosis respiratoria. Neurolgicas Ansiedad Accidente cerebrovascular Tumores T.C.E Dolor Pulmonares Embolismos Edema Neumonas Derrames Asma Inhalacin de irritantes Ventilacin mecnica excesiva Sistmicas Fiebre Sepsis Insuficiencia heptica Intoxicacin por salicilatos, aminofilina Embarazo Anemia severa Hipotensin Hipertiroidismo

en 500 ml de suero fisiolgico a pasar en 68 horas. Los niveles de calcio pueden descender en caso de alcalosis, tanto respiratoria como metablica. Puede estar presente o aparecer, en caso de hipocalcemia, un bloqueo-auriculoventricular o un incremento del espacio QT. o hipotensin severa que puede no responder a los agonistas alfa. Est aumentada la sensibilidad a los relajantes musculares no despolarizantes. En la fluidoterapia se evitarn las soluciones de albmina ya que pueden fijar y reducir los niveles de calcio ionizado, aumentando los trastornos inherentes a la hipocalcemia de estos pacientes. En caso de precisar transfusin de sangre, reposicin lenta, excepto en casos que supongan riesgo vital. Si se asocian dficits de magnesio, puede haber una mayor presencia de arritmias peroperatorias (mayores incidencias ventriculares). Al despertar pueden aparecer laringospasmos, arritmias o convulsiones. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE La regulacin del pH normal depende de los pulmones y de los riones. Para limitar la variacin de ste, los trastornos metablicos desencadenan una respuesta compensado-

ra inmediata sobre la ventilacin. La compensacin renal es ms tarda. Los valores normales que deben mantenerse son: - pH: 7,35-7,45. - CO3H-: 24-29 mEq/L. - PCO2: 36-44 mmHg. Las mediciones suelen realizarse a travs de gasometra arterial. No obstante hay situaciones que pueden modificar estos datos como son: - Tardanza en enviar la muestra disminuye CO3H- y PO2 y aumenta PCO2. - Exceso de heparina (disminuye CO3H- y PCO2). ALCALOSIS RESPIRATORIA Descenso de PCO2 y de CO3H- (Tabla 14). Si la PaCO2 alcanza valores de 25-30 mmHg se producen alteraciones del tipo de espasmos, calambres, o de tipo neurolgico, en casos extremos, como alteraciones del nivel de conciencia y sncope. Durante la anestesia se nos puede manifestar por un descenso de la tensin arterial y del gasto cardiaco, con aumento de las presiones intratorcicas e inhibicin de la taquicardia compensadora. Tratamiento Ser el de la enfermedad de base. En situaciones de ansiedad con manifestaciones de tetania puede hacerse respirar en una bolsa aire reinhalado.

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Tabla 15. Causas de la alcalosis metablica. Cloro urinario < 10 mEq Renales: Diurticos Digestivas: Vmitos Correccin de hipercapnia crnica Cloro urinario > 10 mEq Hiperaldosteronismo primario Sndrome de Cushing Sndrome de Bartter Hipopotasemia severa Realimentacin tras ayuno prolongado

ALCALOSIS METABLICA Aumenta CO3H- y PCO2. La mayora de los casos se producen por una contraccin del volumen de lquidos y prdida de cido por el estmago o rin. Las principales causas se reflejan en la Tabla 15. Tratamiento Lo ms normal es que las prdidas de CO3H- estn en relacin a prdidas sensibles al ClNa. El tratamiento consistir en suspensin de diurticos y administracin de suero salino por va endovenosa segn la frmula:
1/ del peso x (100 3 Dficit de Cl (mEq) = (Cl) plasmtico)

ma de pulmn, obesidades mrbidas, obstruccin de las vas respiratorias, embolia pulmonar, edema pulmonar y parada cardiorrespiratoria. Tratamiento El de la insuficiencia respiratoria. En caso de paciente sometido a ventilacin mecnica, hiperventilar hasta la normalizacin. En ningn caso deber administrarse, salvo que se trate de una acidosis mixta, bicarbonato. ACIDOSIS METABLICA Disminuye CO3H- y PCO2. Etiologa Ver Tabla 16. Tratamiento El tratamiento pasar por abordar la causa productora. No suele ser necesaria la administracin de bicarbonato mientras el pH se mantenga por encima de 7,10 y el CO3H- se site por encima de 10 mEq/L. Esta correccin ser lenta, a lo largo de ms de 12 horas, al objeto de evitar las complicaciones del tipo de: - Insuficiencia cardiaca por sobrecarga de volumen. - Convulsiones. - Hipernatremia. - Hipopotasemia. - Alcalosis. - Alteracin del estado mental.

Volumen de suero salino (L) = Dficit de Cl/154 a perfundir Suele coexistir dficit de potasio que debe corregirse (ver apartado correspondiente). Si es salinorresistente por exceso de mineralocorticoides administrar espironolactona o amilorida. ACIDOSIS RESPIRATORIA Aumenta CO3H- y PCO2. Por aumento del CO2 en situaciones de insuficiencia respiratoria. Entre las principales causas deben mencionarse: consumo de sedantes, sndrome de Pickwik, traumatismos craneoenceflicos, AVC, neumopatas crnicas, trastornos neuromusculares, ede-

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Tabla 16. Etiologa de la acidosis metablica. Aumento del anin GAP Cetoacidosis Acidosis lctica: - Hipoxia - Sepsis - Neoplasias - Insuf. heptica - Txicas (biguanidas, salicilatos, metanol, etanol) - Alteraciones enzimticas congnitas Insuficiencia renal Anin GAP normal Diarreas Fstulas Ureterosigmidectoma Renales: - Inhibidores de la anhidrasa carbnica - Acidosis tubular - Insuficiencia renal leve - Dficit de mineralocorticoides Administrar grandes cantidades de lquidos sin bicarbonato Asociadas a nutriciones parenterales.

Para la administracin intravenosa la cantidad a administrar se ajusta a la siguiente frmula: mEq a administrar = 1/4 del peso del paciente x el incremento deseado (mEq/L) A fin de evitar complicaciones se aconseja administrar el 50% de este clculo en las primeras 4 horas y luego ajustar segn controles. El objetivo es situarse en unas cifras seguras (por encima de 7,20). La acidosis lctica asociada a shock cardiognico puede empeorar por la administracin de bicarbonato. Deber controlarse la sobrecarga hdrica en pacientes con insuficiencia renal o cardiaca. Se administrarn conjuntamente diurticos de asa (furosemida). SITUACIONES MIXTAS Alcalosis respiratoria + alcalosis metablica Suelen darse en politransfundidos con patologa mltiple y situacin muy grave o en embarazadas tras vmitos mltiples y copiosos.

Acidosis metablica + alcalosis respiratoria Acidosis lctica o insuficiencia renal, tras vmitos abundantes. Acidosis mixtas Cursan con acmulo de cidos y prdida de bicarbonato. El CO3H- est descendido junto al anin GAP aumentado. En situaciones de distrs respiratorio y patologa asociada del tipo de insuficiencia cardiaca o edema cerebral, etc., puede ser beneficioso el asociar a la hipoventilacin, bicarbonato, al objeto de mantener el pH en torno a 7,30. BIBLIOGRAFA
1. Cuit Morell C. Garca Ruiz N, Sistac Ballarn JM. Anestesia y alteraciones del metabolismo hidrosalino. En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005. p. 3-21. 2. Mazze R, Fujinava M, Wharton R. Fluid and electrolyte problems. En: Gravenstein N, Kirby R. Complications in anaesthesiology. Philadelphia: Lippincoll Raven publishers 1996. p. 459-451.

248

Manual de medicina perioperatoria

3. Milionis H, Liamis G, Elisaf M. The hyponatremic patient a systematic approach to laboratory diagnosis. Canadial Medical Association Journal 2002; 166: 1056. 4. Wong LL, Verbalis JC. Systemic diseases associated with disorders of water homeostasis. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 3: 121-140. 5. Prez Snchez P, Intxaurriaga K, Aguirre J. Fisiologa y monitorizacin del equilibrio cido-base. En: Torres Morera JM. Tratado de anestesia y reanimacin. Madrid: Arn; 2001. p. 481-508. 6. Stoelting R, Dierdorf S. Alteraciones hidroelectrolticas y desequilibrio cidobsico En: Stoelting R, Dierdorf S. Anestesia y enfermedad coexistente. Madrid: Elservier; 2003. p. 373-294. 7. Obn Monforte H, Vil Justrib X, Cuit Morell C. Anestesia y alteraciones del potasio. En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005. p. 23-41.

lation in a infant whit CATHCH22. Can J Anaesth 1999; 46: 1138-1142. 16. Carpenter B, Peterfreund R, Stephanie L. Consideraciones especificas en las endocrinopatias. En: Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. Madrid: Marbn; 1999. p. 8689. 17. Sistac Ballarn JM. Anestesia en el paciente con patologa de las glndulas paratiroides. En: Sistac JM. Enfermedades endocrinas y anestesia endovenosa. Madrid: Ergon; 2001. p. 121-130. 18. Aguilera IM, Vaughan RS. Calcium and anaesthetist. Anaesthesia 2000; 55: 779-790. 19. Garca Aguirre L, Del Barrio Tellado F, Sistac Ballarn. Anestesia y alteraciones del fsforo y magnesio. En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005. p. 55-66. 20. Martinez Fernandez G, Rivas Ferreira E, Serra Valls M. Anestesia y acidosis. En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005. p. 81-96. 21. Barash PC, Cullen BF, Stoeling RK. Acidos y bases. Lquidos y electrolitos. En: Barash PC. Anestesia Philadelphia: Mc Graw-Hill Interamericana; 1997. p. 187-223. 22. Millar ED, Reves JG. Equilibrio cido-bsico. En: Millar R. Anestesia. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 1998. p. 1351-1375. 23. Perez Sanchez P, Intxaurraga K, Aguirre J. Fisiologa y monitorizacin del equilibrio cido-base. En: Torres Morera LM. Tratado de anestesia y reanimacin. Madrid: Arn; 2001. p. 481-509. 24. Guerrero de la Rotta F, Sistac Ballarn JM, Romagosa Valls A. Anestesia y alcalosis. En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005. p. 97-111. 25. Grimaud D, Ichai C, Levraut J. Alteraciones del equilibrio cido-base en el adulto. Enciclopedia Mdico-quirrgica 2002; 36-860-A-50: 1-15 26. Hohne C, Boemke W, Scheyler N, Francis RC et als. Low sodium intake does not impair renal compensation of hipoxia induced respiratory alkalosis. J Appl Physiol 2002; 3(2): 107-110.

8. Rastegar A, Soleimani M. Hypokalaemia and hyperkalaemia. Postgrad Med J 2001; 77: 759764. 9. Vaughan RS. Potassium in the perioperative period. Br J Anaesth 1991; 67: 194-200 10. Sistac Ballarn JM, Guerrero de la Rotta F, Martinez salavera T. Anestesia y alteraciones del calcio. En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005. p. 43-54. 11. Larraaga Barrera E. Hiperparatiroidismo primario En: Sitges Serra A, Sancho Insenser J. Ciruga endocrina. Madrid: Arn; 1999. p. 94-108. 12. Roland E. Anesthesia and postoperative recovery for parathyroid gland surgery. Ann Chir 1999; 53: 150-161. 13. Lind L, Ljunghall S. Blood presure reaction during the intraperoperative and early postoperative periods in patients with primary hyperparatiroidism. Exp Clin Endocrinol 1994, 102: 409-413. 14. Sonner JM, Hynson JM, Clark O, Katz JA. Nausea and vomiting following thyroid and parathyroid surgery. J Clin Anesth 1997; 9: 398-402. 15. Tsui BC, Seal R, Entwistle L. Thoracic epidural analgesia va the caudal approach using nerve stimu-

19. La paciente obsttrica


C. Cuito Morell, G. Martnez Fernndez, E. Mas Ciurana

ANESTESIA EN LAS DISTOCIAS POR VA BAJA Presentacin podlica Conceptos generales Mayor morbilidad materna y fetal por: prolapso de cordn, prematuridad, rotura prematura de membranas, placenta previa, atrapamiento de la cabeza fetal, malformaciones fetales, etc. Valoracin anestsica y optimizacin - Utilizar concentraciones diluidas de anestsico local para no afectar al reflejo de pujo y mantener el tono muscular adecuado para permitir la rotacin de la presentacin y mantener la cabeza flexionada. - Conseguir una relajacin perineal adecuada una vez expulsadas las nalgas con concentraciones superiores de anestsico local para permitir la extraccin de los hombros y cabeza fetales mediante ayuda manual o con empleo de frceps. Complicaciones intraoperatorias - Retraccin cervical y atrapamiento de la cabeza fetal por el segmento uterino inferior. Prevencin con la administracin de un bolo de anestsico local a mayor concentracin. - Complicaciones de la versin ceflica externa: desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia fetoplacentaria, isoinmunizacin, trabajo de parto pretrmino, rotura uterina, muerte fetal.

Tratamiento - Atrapamiento de la cabeza fetal: nitroglicerina 50-100 g i.v. o 0,8 mg sublingual, si no es suficiente, anestesia general con intubacin traqueal y halogenados. Distocia de hombros Complicacin de extrema gravedad. Incidencia 0,2-2%. Valoracin preanestsica y optimizacin Anestesia adecuada, ya sea con epidural o general, para evitar el shock neurognico. Complicaciones intraoperatorias - Shock neurognico. - Es la patologa obsttrica ms vinculada con el traumatismo al nacer: lesin del plexo braquial, fractura de hmero, fractura de clavcula a veces intencionada o sinfisiotoma materna y encefalopata isqumica (5,7-9,7%). Complicaciones postoperatorias y tratamiento Elevada morbilidad perinatal. Reanimacin profunda del recin nacido. Presentacin anmala de vrtice Grados: cabeza no flexionada, extensin parcial (frente), extensin completa (cara).
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Valoracin preoperatoria y complicaciones Duracin larga del parto y a alta incidencia de instrumentacin o cesrea. Presentacin con anomala persistente en la rotacin (occipitoposterior) Valoracin preoperatoria Muy dolorosos por la compresin sobre el plexo lumbosacro. Complicaciones Duracin larga del parto (segundo estadio) y alta incidencia de instrumentacin. Distocias dinmicas (hipodinamia, hiperdinamia, incoordinacin uterina y gradiente invertido...) Valoracin preoperatoria y optimizacin La analgesia epidural no solo puede evitar la aparicin de estas distocias sino que puede ser de gran ayuda en el tratamiento de stas. ANESTESIA EN EL PARTO MLTIPLE Conceptos generales Hoy en da ms frecuente como consecuencia del tratamiento de la infertilidad. Valoracin preanestsica y optimizacin - La analgesia epidural debe permitir pujar antes del nacimiento del primer gemelo y ser la adecuada para una posible maniobra obsttrica para el segundo. - Por el aumento de peso mayor riesgo de: intubacin traqueal difcil, hipoxemia en la induccin anestsica, regurgitacin con aspiracin pulmonar e hipotensin supina. - Mayor incidencia de preeclampsia, diabetes gestacional, anormalidades placentarias asociadas a hemorragias, anemia, prematuridad y retraso en el crecimiento intrauterino (CIR). Complicaciones intraoperatorias - Hipotensin por la mayor difusin del anestsico local y compresin aorto-cava.

- La muerte de uno de los fetos puede desencadenar en el otro o en la madre una CID. Complicaciones postoperatorias - Atona y sangrado uterino por la mayor distensin uterina. - Sufrimiento del segundo gemelo por una reduccin de la perfusin uteroplacentaria como consecuencia del desprendimiento parcial de la placenta. ANESTESIA EN EL PARTO PREMATURO Conceptos generales El que tiene lugar entre las semanas 20 y 37. Valoracin preanestsica y optimizacin - Si la cabeza fetal est encajada realizar la anestesia epidural en decbito lateral por el riesgo de prolapso de cordn. - Los opiceos espinales estn contraindicados por el mayor riesgo de depresin neonatal. - En el expulsivo evitar los pujos maternos y conseguir una buena relajacin perineal que junto con una episiotoma amplia protegern la cabeza fetal. Ante un parto inminente anestesia intradural baja. - Taquicardia, arritmias, hiperglucemia, edema pulmonar, hipopotasemia, etc., por el tratamiento tocoltico con betamimticos. - Sufrimiento fetal, hemorragia por anormalidades placentarias, prolapso de cordn, presentacin de nalgas. Complicaciones intraoperatorias - Edema pulmonar por la administracin excesiva de lquidos junto con la asociacin de betamimticos y corticoides (para acelerar la maduracin pulmonar fetal). - Efectos secundarios de los frmacos tocolticos (Tabla 1). Complicaciones postoperatorias - Neonatales: depresin neonatal, hemorragia intracerebral, ceguera, enfermedad de

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Tabla 1. Efectos secundarios de los frmacos tocolticos. Efectos secundarios Terbutalina, ritodrine (Prepar), salbutamol (beta-adrenrgicos) Maternos Taquicardia Arritmias Isquemia coronaria Intoxicacin acuosa Edema agudo pulmonar Acidosis metablica Hiperglucemia Hipopotasemia Temblores Prolongacin bloqueo neuromuscular Bloqueo cardiaco Hipotensin Debilidad muscular Hipotensin Bloqueo o parada cardiaca Sedacin Depresin respiratoria Insuficiencia renal Hemorragia digestiva Hemorragia postparto Fetales/neonatales Taquicardia Hipotensin Hipoglucemia

Nifedipino (antagonista del calcio)

No se han descrito

Sulfato de magnesio

Debilidad neuromuscular Aumento mortalidad perinatal

Indometacina (inhibidor de las prostaglandinas)

Hipertensin pulmonar Cierre precoz ductus arterioso

Atosiban (antagonista de la oxcitocina)

Nuseas, vmitos Dolor torcico Disnea Hipotensin Taquicardia

No se han descrito

la membrana hialina, enterocolitis necrotizante, etc. DESPROPORCIN CEFALOPLVICA Consideraciones en la valoracin preanestsica y optimizacin Tener en cuenta que casi siempre es ms prolongado y doloroso por lo que est indicada la analgesia epidural. Complicaciones Aumento de la morbimortalidad materna y fetal por parto prolongado, parto interrum-

pido, rotura uterina y mayor incidencia de frceps y cesrea. Tratamiento El mejor tratamiento es la evaluacin rpida antes o durante el trabajo de parto. PARTO VAGINAL POSTCESREA Valoracin preanestsica Una cesrea previa no es una contraindicacin para el uso de analgesia epidural para el trabajo de parto pero sospechar de rotura uterina cuando existe dolor por la irritacin

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peritoneal en presencia de bloqueo epidural funcionante o dolor referido al hombro por irritacin subdiafragmtica. Complicaciones Rotura uterina: son factores de riesgo antecedentes de dos o ms cesreas e intervalo inferior a 18 meses entre 2 embarazos. La incisin uterina transversal baja es ms segura que la antigua incisin corporal. Morbimortalidad materna y fetal elevada. Problemas mdico-legales. Ver ms adelante rotura uterina (en Hemorragias intraparto). ANESTESIA EN LA CESREA Valoracin preanestsica - Alergias, hbitos txicos, obesidad, antecedentes mdicos y quirrgicos, profilaxis de la endocarditis bacteriana en la cardipata gestante de alto riesgo. - Patologa inducida por el embarazo (preeclampsia, diabetes, reflujo gstrico, etc.). - Patologa obsttrica actual (insercin placentaria anmala, hemorragia vaginal, etc.). - Estado de la columna lumbar: lumbalgias, citica, hernias discales, escoliosis (si es severa investigar patologa cardiaca asociada), ciruga correctora previa. - Valoracin de la va area (riesgo de intubacin difcil ocho veces superior por la congestin y edema de va area superior, hipertrofia mamaria y maniobra de Sellick). - Constantes hemodinmicas. - ECG, hemograma, coagulacin, glicemia, ionograma y creatinina. A) Anestesia general Optimizacin 1) Profilaxis de la broncoaspiracin desde la semana 18 hasta 48 horas despus del parto (hipercloridria por elevacin de la gastrina, retraso en el vaciamiento gstrico por disminucin de la motilina plasmtica, aumento presin abdominal y alteracin de la unin gastroesofgica): ayuno, sonda gstrica en caso

de comida reciente, medidas farmacolgicas (metoclopramida, omeprazol o ranitidina y citrato sdico 0,3 molar 30 ml con un efecto anticido inmediato que dura 40-50 minutos), aspiracin conectada, induccin de secuencia rpida con maniobra de Sellick y succinilcolina o rocuronio a dosis 1-1,2 mg/kg si est contraindicada la succinilcolina y no se sospecha una intubacin difcil. En la extubacin, esperar a la existencia de reflejos protectores de la va area y neutralizacin con anticolinestersicos si es necesario. Optar por la anestesia regional siempre que sea posible. 2) Colocacin en posicin de olfateo y disponer de material para intubacin traqueal difcil: laringoscopio de mango corto y con distintas palas, tubos orotraqueales n 6/6,5, gua lubricada, pinzas de Magill, mascarilla Larngea/ Fastrach, set de cricotirotoma, equipo para intubacin retrgrada y para ventilacin jet transtraqueal, etc. 3) Preoxigenacin y desnitrogenacin: para limitar la desaturacin rpida por aumento del consumo de oxigeno y disminucin de la capacidad residual funcional preoxigenar con flujos de oxgeno altos, aplicando la mascarilla sobre la cara sin que existan fugas y respirando oxgeno al 100% a volumen corriente durante 3 minutos. Complicaciones intraoperatorias y tratamiento 1) Sndrome de Mendelson (segunda causa de muerte en anestesia cbsttrica). 2) Intubacin difcil o imposible (primera causa de muerte). Mantener la oxigenacin materna con ventilacin manual, Sellick y posicin declive hacia el lado izquierdo, tras el nacimiento del nio intentar otra vez la intubacin; si la ventilacin resulta ineficaz dispositivos supraglticos (mascarilla larngea Proseal o Fastrach) o cricotiroidotoma y ventilacin jet transtraqueal. 3) Estado de conciencia de la madre. Prevencin con nitroso al 50% y un halogenado a una CAM inferior a 1, limitando el tiempo

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entre la induccin y la extraccin fetal a 10 minutos como mximo y con una benzodiazepina una vez clampado el cordn. 4) Mayor sangrado uterino por atona. Sustituir el anestsico halogenado por uno endovenoso. Efectos secundarios de los frmacos uterotnicos: Oxcitcicos: hipotensin, bradicardia, intoxicacin acuosa. Ergticos:: hipertensin, trombosis, hemorragia cerebral. Prostaglandina F2 alfa: broncoconstriccin, hipotensin arterial. Complicaciones postoperatorias y tratamiento 1) Sndrome de distrs respiratorio por broncoaspiracin: soporte respiratorio y hemodinmico, no se recomiendan esteroides ni antibiticos profilcticos. 2) Potenciacin del bloqueo neuromuscular y debilidad respiratoria si se ha administrado sulfato de magnesio. B) Anestesia espinal Optimizacin Precarga de lquidos con cristaloides o coloides (500-1.000 ml) y citrato sdico va oral. Una vez realizada la anestesia espinal colocacin en decbito supino con lateralizacin a la izquierda y administracin de oxgeno. En anestesia epidural dosis test con lidocana al 1,5% 3 ml y posteriormente dosis fraccionadas 4-5 ml cada 5 minutos hasta alcanzar un nivel metamrico de T4. Monitorizacin Tensin arterial no invasiva cada 2 minutos antes del nacimiento y posteriormente cada 10 minutos, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno. Complicaciones intraoperatorias y tratamiento Pueden darse tambin en la analgesia epidural para el trabajo de parto.

1) Hipotensin arterial (inferior a 100 mmHg o descenso superior al 30%). Lateralizacin a la izquierda, relleno vascular con lquidos, efedrina (5-10 mg i.v.), si est contraindicada por taquicardia o cardiopata, fenilefrina (50-100 g i.v.). La prehidratacin puede disminuir la frecuencia e intensidad de las contracciones. 2) Escalofros. Pueden desaparecer con opiceos epidurales (sulfentanilo) o con meperidina i.v. (15-20 mg). 3) Inyeccin intravascular de anestsico local. Con la bupivacana los sntomas cardiovasculares preceden a los neurolgicos (las parturientas son menos sensibles a los efectos cronotrpicos de la adrenalina). Inyectar en el espacio epidural pocos ml de anestsico local o suero fisiolgico disminuye la incidencia de canulacin venosa con el catter. Los catteres intravenosos pueden detectarse con la aspiracin si tienen mltiples orificios o con el Doppler precordial, inyectando un bolus de suero fisiolgico a travs del catter. Tratamiento: Anticonvulsivante, soporte respiratorio y hemodinmico (las arritmias por bupivacana se tratan con amiodarona, altas dosis de adrenalina o vasopresina 40 U i.v. y cesrea urgente, slo despus de la extraccin fetal es posible un masaje cardiaco eficaz). 4) Inyeccin subaracnoidea accidental a travs de la aguja o catter. Simpatectoma extensa con hipotensin, bradicardia (por encima de T4) y parlisis diafragmtica (si alcanza C4). Tratamiento: soporte respiratorio y hemodinmico. Descartarla con la dosis test con lidocana 1,5% 3 ml. Ante una puncin dural advertida sacar la aguja e identificar otro espacio intervertebral o introducir el catter intradural y convertir a anestesia raqudea con dosis bajas de opioide (disminuye la prdida de lquido cefalorraqudeo formndose una reaccin inflamatoria alrededor del catter intradural disminuyendo la incidencia de cefaleas postpuncin dural).

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Manejo del catter epidural despus de una puncin dural: inyectar dosis fraccionadas y disminuir la dosis total de anestsico local. 5) Anestesia subdural y epiaracnoidea. No existe salida de lquido cefalorraqudeo, bloqueo sensitivo extenso (cervical) en 20-30 minutos con bloqueo motor variable y depresin respiratoria. Son factores de riesgo la intervencin quirrgica de la espalda y el girar la aguja de Tuohy 180. 6) Prurito por los opioides espinales. Tratamiento con naloxona (40 g), ondansetrn (4 mg), y/o difenhidramina (25 mg). 7) Nuseas y vmitos por la hipotensin, manipulacin peritoneal u opioides espinales. 8) Persistencia de dolor con la tcnica epidural: en el trabajo de parto dolor inguinal intenso por traccin de ligamento redondo o bloqueo incompleto de D10, dolor en hipogastrio por distensin vesical, lumbalgias intensas por presentacin occipitoposterior o desproporcin pelvicofetal, analgesia en tablero de ajedrez por bloqueo incompleto de races por la presencia de burbujas de aire, analgesia unilateral por excesiva introduccin del catter por un agujero de conjuncin o por tabicamiento total o parcial del espacio epidural por una membrana media posterior (plica media dorsalis) y dolor por estimulacin peritoneal o dolor referido al hombro por sangre o lquido amnitico subdiafragmtico en la cesrea. 9) Rotura del catter epidural al retirarlo a travs de la aguja. Dejarlo en el espacio epidural o extraerlo si hay clnica neurolgica. 10) Abolicin de los pujos maternos durante el trabajo de parto y prolongacin de la segunda fase del parto con mayor incidencia de instrumentacin. 11) Elevacin de la temperatura corporal con la analgesia epidural. 12) Parestesias (15-25%), habitualmente transitorias. Retirar el catter.

Complicaciones postoperatorias y tratamiento Pueden ocurrir tambin en la analgesia epidural para el trabajo de parto. 1) Cefaleas postpuncin dural (70-80% postpuncin con aguja de Tuohy n 18). Frontal u occipital, aumenta con la bipedestacin; puede asociarse a nuseas, vmitos o alteraciones auditivas (tinnitus) y aparece 12-24 horas postpuncin. El tratamiento se basa en reposo, analgsicos y antinflamatorios no esteroideos. Con la cafena 500 mg i.v. o 300 mg oral/24 h se han descrito complicaciones (fibrilacin auricular y neurotoxicidad). No son necesarios la inmovilidad, la hiperhidratacin ni el vendaje abdominal. Tampoco existe evidencia con el tratamiento con teofilina, sumatriptn, hormona adenocorticotropa (ACTH), corticoides y ergticos. Slo si persisten despus de 24-48 horas est justificado el parche epidural con 15 ml de sangre autloga (blood patch), que da resultado en un 7098% de los casos, resuelve normalmente el dficit auditivo y no altera la eficacia de una analgesia epidural subsiguiente. Como alternativa en pacientes HIV, 20 ml de dextrano 40 epidural previa inyeccin de 3 ml de lidocana al 2%. No existe evidencia con la efectividad del suero fisiolgico epidural. 2) Disfuncin vesical y retencin urinaria. 3) Lumbalgias (30-40%) habitualmente por los cambios fisiolgicos del embarazo (laxitud ligamentosa, lordosis lumbar, compresin de nervios lumbosacros). Tratarlas con analgsicos, calor y fisioterapia. 4) Complicaciones neurolgicas: - Sndrome de Claude Bernard-Horner (bloqueo simptico torcico superior). - Sntomas neurolgicos transitorios (TNS). Dolor, disestesias en muslo, nalgas, o pantorrillas que suelen resolverse en 72 horas. 5) Complicaciones neurolgicas graves (1/10.000-20.000): - Hematoma epidural o subdural. Descompresin quirrgica en seis horas.

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- Isquemia medular con mielomalacia. Sndrome de la arteria espinal anterior (prdida de la funcin motora, prdida de la sensibilidad al dolor y temperatura). - Aracnoiditis crnica adhesiva por conservantes del anestsico local. - Absceso epidural. Laminectoma, desbridamiento en el transcurso de 6-12 horas y tratamiento antibitico de larga duracin. - Meningitis. - Sndrome de la cola de caballo (parestesias en zona perineal con alteracin esfinteriana). Ms frecuente con la tcnica intradural continua con microcatter del n 32. Debido a la mala distribucin del anestsico local, a dosis y concentraciones elevadas y a los efectos osmticos de la solucin anestsica. - Dficits de nervios perifricos: Tronco lumbosacro por frceps o compresin de la cabeza fetal, citico poplteo externo por la compresin del cuello del peron por los estribos, femorocutneo por la posicin ginecolgica prolongada, crural por los separadores utilizados en la cesrea y obturador por la compresin de la cabeza fetal. DIABETES Y EMBARAZO Conceptos generales Existe una disminucin del flujo uteroplacentario y un aumento de la morbimortalidad perinatal por mayor incidencia de malformaciones fetales, polihidramnios, macrosoma, sufrimiento fetal intratero y prematuridad. Valoracin preanestsica - Una hemoglobina glicosilada (HbA1c) inferior al 8% y glucemias inferiores a 90 mg/dl preprandial y inferiores a 120 mg/dl postprandial indican un buen control. - Mayor riesgo de intubacin difcil por limitacin de la movilidad de la articulacin atlanto-axoidea (Stiff-Join syndrome) y de broncoaspiracin por gastroparesia (neuropata autonmica).

- La anestesia epidural disminuye la secrecin de catecolaminas mejorando el flujo uteroplacentario. Optimizacin y monitorizacin Control metablico: Glucemia horaria y cetonuria en cada miccin. Mantener glicemias entre 90-110 mg/dl (durante el trabajo de parto suelen conseguirse sin necesidad de insulinoterapia). Complicaciones intraoperatorias - Hipotensin arterial por neuropata autonmica o polihidramnios. - Hipoglucemia materna la cual puede paralizar el trabajo de parto. - Hiperglucemia materna con mayor riesgo de hiperglucemia fetal y acidosis neonatal por metabolizacin placentaria a lactato de la glucosa materna. Complicaciones postoperatorias - Maternas: Tromboembolismo, infeccin e hipoglucemia tras el parto (suspender insulinoterapia). - Neonatales: Hipoglucemia (tono y color inadecuados, dificultad respiratoria, letargia, hipotermia y crisis convulsivas) por hiperinsulinismo fetal, hiperbilirrubinemia, acidosis neonatal, sndrome de distrs respiratorio. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Conceptos generales Clasificacin: 1) Hipertensin arterial inducida por el embarazo: preeclampsia-eclampsia (hipertensin con proteinuria a partir de la 20 semana de gestacin). 2) Hipertensin arterial gestacional (hipertensin sin proteinuria a partir de la 20 semana de gestacin). 3) Hipertensin arterial crnica. 4) Hipertensin arterial crnica aadida a la preeclampsia-eclampsia (la de mayor morbimortalidad maternofetal).

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Tabla 2. Criterios diagnsticos de preeclampsia. Tensin arterial sistlica 140 mmHg o > 30% respecto a la basal*. Tensin arterial diastlica 90 mmHg o > 15% respecto a la basal*. Y proteinuria > 300 mg/24 horas.

* Elevacin de la T.A. en dos mediciones en un intervalo mnimo de 6 horas. El edema es frecuente (50%) pero no se incluye en los criterios diagnsticos.

Tabla 3. Criterios de preeclampsia severa. Hipertensin arterial severa: tensin arterial sistlica 160 mmHg y/o diastlica 110 mmHg en dos registros separados por seis horas. Sntomas de distensin capsular heptica: dolor epigstrico o en hipocondrio derecho. Lesin hepatocelular: elevacin srica de las transaminasas tres veces superior a los niveles plasmticos normales. Trombocitopenia inferior a 100.000 plaquetas/mm3. Sntomas de disfuncin del sistema nervioso central: visin borrosa, alteracin del estado mental, cefalea intensa, hiperreflexia. Oliguria < 500 ml /24 horas, creatinina > 2 mg/dl, proteinuria > 5 g/24 horas. Retraso en el crecimiento intrauterino y oligoamnios. Edema pulmonar y/o cianosis. Accidente vascular cerebral.

Preeclampsia Conceptos generales La complicacin mdica ms frecuente (2,87,6%). La segunda causa de muerte materna despus de la enfermedad tromboemblica. Hipertensin arterial y proteinuria a partir de la 20 semana de gestacin ya sea preparto (50%), intraparto o primera semana postparto (generalmente en las primeras 48 horas). Criterios diagnsticos de preeclampsia (Tabla 2). Criterios de preeclampsia severa (representa el 5-10% de preeclampsia) (Tabla 3). Clnica: - Vasoconstriccin generalizada y uteroplacentaria con mayor sensibilidad a frmacos vasoactivos. - Hipovolemia con edemas por aumento de la permeabilidad vascular con prdida de lquido rico en protenas y estado hiper-

cintico con aumento del gasto cardiaco (75%). Disminucin del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular con aumento de la permeabilidad del glomrulo y proteinuria. Hiperreflexia, hiperexcitabilidad y mayor sensibilidad a drogas depresoras del SNC. Disfuncin plaquetaria (aumento de la agregabilidad plaquetaria) y plaquetopenia. Insuficiencia uteroplacentaria con mayor riesgo de retraso de crecimiento intrauterino (CIR), sufrimiento fetal crnico, desprendimiento prematuro de placenta y prematuridad.

Valoracin preanestsica y optimizacin - Tensin arterial, auscultacin cardiopulmonar, diuresis horaria, edemas. - Estado de conciencia, visin borrosa, cefaleas, reflejo rotuliano.

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Tabla 4. Dosis recomendadas de fentanilo y remifentanilo i.v. en PCA para la analgesia de parto. PCA con fentanilo i.v. - Dosis de carga: 1-3 g/kg (50-150 g) - Bolo PCA: 10-20 g (si analgesia insuficiente incrementar hasta 50 g) - Tiempo de cierre: 8-10 minutos - Dosis lmite en 4 horas: 300 g. PCA con remifentanilo i.v. - Bolo de PCA: 0,5 g/kg (20-30 g) - Tiempo de cierre: 2-3 minutos

- Anestesia para la cesrea: de eleccin la tcnica epidural. Si existe sufrimiento fetal, coagulopata, plaquetopenia (<50.000/mm3), hemorragia cerebral, convulsiones, fallo cardiaco o edema pulmonar, anestesia general. En estudios recientes en preeclampsia severa el descenso de la tensin arterial, la necesidad de lquidos intravenosos o de efedrina y el pronstico maternofetal con la anestesia intradural son similares a los de la anestesia epidural por lo que ante una plaquetopenia entre 50.000-70.000/mm3 se recomienda la tcnica intradural. Monitorizacin - Diuresis horaria. - Presin arterial invasiva cuando existe inestabilidad hemodinmica o cuando se precisan antihipertensivos potentes o analticas frecuentes. - PVC cuando se requiera relleno vascular por oliguria o exista hipoxemia. - Catter Swan-Ganz si existe sospecha de edema pulmonar, PVC muy elevada con signos de insuficiencia cardiaca, oliguria persistente o hemorragia grave que requiera reposicin masiva de volumen. - Monitorizacin del bloqueo neuromuscular y de los niveles plasmticos de sulfato de magnesio (MgSO4). (Tabla 5: perfusin de sulfato de magnesio). Complicaciones intraoperatorias - Intubacin difcil por edema. Edema postextubacin. - Crisis hipertensiva postintubacin, postextubacin con riesgo de hemorragia cerebral o fallo ventricular izquierdo (prevencin con remifentanilo, hidralazina, labetalol o lidocana) o por ergticos o ketamina (contraindicados). - Edema pulmonar por fallo ventricular izquierdo, disminucin de la presin coloidosmtica y/o aumento de la permeabilidad capilar pulmonar. - Insuficiencia renal aguda.

- Palpacin de hepatomegalia. - Radiografa de trax en purperas si sospecha de edema pulmonar. - Analtica, solicitar: Urea, creatinina, Na, K; Transaminasas, LDH, bilirrubina, protenas totales; cido rico (criterio de gravedad si >7,5 mg/dl); Hemograma, PTTA y Quick (mximo 60 minutos para puncin espinal); Magnesemia/12 horas (si perfusin de sulfato de magnesio); Proteinuria. El tiempo de hemorragia no es un predictor til de riesgo de hematoma espinal. - Analgesia epidural en el trabajo de parto: facilita el control de la tensin arterial y mejora el flujo sanguneo renal y uteroplacentario. Previo relleno vascular con cristaloides, coloides o seroalbmina si existe hipoalbuminemia grave con control de presin venosa central (PVC) y monitorizacin invasiva en la preeclampsia grave. Si se precisa se administrar efedrina a dosis mnimas (2,5 mg i.v.). No utilizar vasoconstrictores con los anestsicos locales. Si existe contraindicacin para la anestesia epidural (plaquetopenia <70.000-80.000/ mm3) analgesia intravenosa con fentanilo o remifentanilo en PCA con vigilancia y/o monitorizacin respiratoria) (Tabla 4).

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Tabla 5. Perfusin de sulfato de magnesio. Niveles plasmticos (mEq/l) 4-6 6-10 > 10 > 15 > 25 Efecto Teraputico Alargamiento PR y QRS Desaparicin del reflejo rotuliano Depresin respiratoria Bloqueo A-V, paro cardiaco

- Convulsiones, edema cerebral, encefalopata hipertensiva, hemorragia cerebral. - Hepatitis, hematoma subcapsular, rotura heptica con hematoma retroperitoneal. - Trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada (CID). - Prolongacin del bloqueo neuromuscular por potenciacin por el MgSO4. - Prolongacin del efecto de la succinilcolina por disminucin de pseudocolinesterasas. - Fetales: hemorragia intracraneal, sufrimiento fetal y muerte intratero. Tratamiento El parto y la extraccin placentaria son el nico tratamiento definitivo (desaparicin de los sntomas en 24-48 horas) valorando el riesgo-beneficio de morbilidad- prematuridad. 1) Mantener tensin arterial entre 160130/100-90 (valores inferiores a 130/90 pueden comprometer la perfusin uteroplacentaria por el desplazamiento de la curva de autorregulacin del flujo sanguneo a la derecha). Labetalol: alfa y betabloqueante, indicado si gasto cardiaco alto con poca elevacin de las resistencias vasculares sistmicas. 5-10 mg i.v., repetir a los 5 minutos hasta dosis mxima de 1 mg/kg (dosis ms altas se han asociado a bradicardia fetal). Hidralazina: vasodilatador arterial, indicada si gasto cardiaco bajo con elevacin de las resistencias vasculares perifricas. 5-10 mg i.v., acta en 15 minutos, repetir a los 30 minutos, su efecto dura 6 horas. Perfusin: 5-10 mg/hora.

Urapidilo: 10-25 mg i.v., si no hay respuesta en 2 minutos repetir dosis de 25 mg. Perfusin de 2-6 mg/min. Sulfato de magnesio (Mg SO4): ver dosis ms adelante. Nifedipino y nicardipino: se utilizan fundamentalmente en el postparto. El esmolol, la nitroglicerina y el nitroprusiato se asocian a bradicardia, metahemoglobinemia e intoxicacin ciandrica fetales respectivamente. 2) Disminuir la hiperexcitabilidad del sistema nervioso central: Sulfato de magnesio: de eleccin para la prevencin y tratamiento. Adems del efecto vasodilatador, anticonvulsivante y tocoltico, es broncodilatador, disminuye los reflejos osteotendinosos (contraindicado en la miastenia gravis), depresor respiratorio, antiagregante plaquetario (tromboelastograma normal sin contraindicacin para el bloqueo espinal), produce hipocalcemia por inhibicin de la PTH y debilidad neuromuscular en el recin nacido por atravesar la barrera fetoplacentaria. Dosis de carga: 4 g al 15-20% i.v. en 15 minutos, mantenimiento 1-3 g/hora. 3) Fluidoterapia: correccin de la volemia antes de iniciar el tratamiento vasodilatador o la tcnica epidural. Si diuresis inferior a 500 ml/24 horas o inferior a 30 ml/hora carga de lquidos y, si no responde, control de PVC o dopamina. Complicaciones postoperatorias Vigilancia en la unidad de reanimacin 2448 horas. La principal causa de muerte es el

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edema agudo pulmonar por sobrecarga de lquidos y el sndrome de distrs respiratorio (SDRA). - Crisis hipertensivas (control del dolor postoperatorio). - Insuficiencia ventricular izquierda y edema agudo pulmonar (generalmente por redistribucin y sobrecarga de lquidos en las primeras 24 horas postparto). - Insuficiencia renal - Eclampsia. - Sndrome de Hellp. - Hemorragia postparto por coagulopata y trombocitopenia, o por atona uterina potenciada por el MgSO4. - La normalizacin de la cifra de plaquetas puede tardar varios das, precaucin con la extraccin del catter epidural. - Fetales: CIR, prematuridad, aspiracin meconial y distrs respiratorio. Tratamiento - Control de la tensin arterial y del dolor postoperatorio (analgesia epidural). - Mantener anticonvulsivante 24-48 horas ya que existe el riesgo de convulsionar en el postparto. - Tratamiento de la oliguria. Eclampsia 0,5% de la preeclampsia leve, 2% de la preeclampsia severa. Convulsiones generalizadas y/o coma, en ausencia de patologa neurolgica durante el embarazo (50%), parto (25%) o postparto (25%). Puede ir precedida de sntomas premonitorios: cefaleas, alteraciones visuales, estados confusionales, dolor epigstrico, nuseas y vmitos. Valoracin preoperatoria y monitorizacin Ver preeclampsia. Complicaciones Ver preeclampsia. Hemorragia intracerebral con secuelas neurolgicas, ceguera tran-

sitoria, neumona por aspiracin, efectos secundarios del MgSO4. Mortalidad materna hasta del 14%. Mortalidad fetal del 9-23%. Tratamiento Ver pre-eclampsia. - Anticonvulsivante: MgSO4: Dosis de carga: 4-6 g al 15-20% i.v. en 15 min. Perfusin: 13 g/h, si recurrencia 2 g i.v. en 10 min. Antagonista del MgSO4 si existen sntomas de hipocalcemia: gluconato clcico al 10% 5-10 ml i.v. en 5 minutos (500-1.000 mg). Si las convulsiones no ceden con MgSO4, tiopental 50-100 mg i.v., diazepam 5-10 mg i.v. (hipotona muscular en el recin nacido), midazolam 5-10 mg i.v. o fenitona (disminucin de los factores de la coagulacin vitamino-K-dependientes en el recin nacido). - Antihipertensivo, tratar si existe hipertensin intracraneal, control de la va area (prevencin de la broncoaspiracin y de la hipoxia) e interrupcin del embarazo lo antes posible una vez estabilizada la paciente. Sndrome de Hellp Conceptos generales 10-20% de la preeclampsia severa. 1520% no existe antecedente de hipertensin. Microangiopata generalizada que provoca agregacin y destruccin plaquetar con liberacin de sustancias vasoconstrictoras e hiperreactividad vascular. Un 70% entre la 27-36 semanas y un 30% en el puerperio inmediato (generalmente primeras 48 horas). Criterios diagnsticos: anema hemoltica microangioptica con esquistocitos en el frotis, GOT >70 U/l, bilirrubina > 1,2 mg/dl, LDH >600 U/l, plaquetopenia < 100.000/mm3. Una cifra de plaquetas < 50.000/mm3 define el sndrome de Hellp grave. Se inicia con malestar general y dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho severo por la distensin heptica en el 90%. Nuseas, vmitos y cefalea en el 50%, hipertensin arterial y

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edemas entre el 40-60% y proteinuria en el 95% de los casos. Los trastornos visuales, dolor escapular e ictericia son menos frecuentes. En fases ms avanzadas: hemorragia gastrointestinal, vtrea, hematuria. Valoracin preoperatoria Anestesia regional: ms controvertida que en la preeclampsia. Anestesia general: utilizar frmacos con mnimo metabolismo heptico (remifentanilo, atracurio, cisatracurio, desfluorano....). Monitorizacin - Presin arterial invasiva, PVC, catter SwanGanz (si infusin importante de lquidos o hemoderivados, sospecha de edema agudo de pulmn u oliguria refractaria). - Glucemia (hipoglucemia por fallo heptico). Complicaciones - Recurrencia 2-6%. - CID (20%): hipofibrinogenemia, PDF > 40 g/ dl, trombopenia < 100.000/mm3, tiempo de protrombina y tromboplastina prolongados. - Insuficiencia renal aguda. Diabetes inspida nefrognica. - Edema pulmonar, SDRA (casi siempre por la transfusin de hemoderivados). - Edema cerebral. Convulsiones. - Ascitis severa. - Infarto heptico, hematoma subcapsular, o rotura heptica espontnea (1%). - Abruptio de placenta. - Neonatales: las derivadas de la asfixia intrauterina y la prematuridad. Con tratamiento, mortalidad materna del 3% y perinatal del 20%. Tratamiento - Finalizacin de la gestacin de ms de 34 semanas, estado materno severo o sufrimiento fetal. Entre las semanas 24 y 34, tratamiento con corticoides para acelerar la maduracin pulmonar fetal. Cesrea en un 80%.

- Antihipertensivos y anticonvulsivantes profilcticos (ver preeclampsia). - Reposicin volmica y transfusin de hemoderivados. - Dosis altas de dexametasona (10 mg/612 h durante 48 horas) mejoran el nmero de plaquetas y disminuyen los enzimas hepticos. - Plasmafresis si la trombopenia severa persiste ms de 72 horas. - Se ha propuesto tratamiento con inmunoglobulinas y radicales libres. - Hematoma subcapsular heptico no roto: tratamiento conservador. Si inestabilidad hemodinmica, expansin del hematoma o rotura: laparotoma, segmentectoma, embolizacin o ligadura de la arteria heptica, incluso trasplante heptico. HGADO AGUDO GRASO DEL EMBARAZO Conceptos generales 1/13.000 embarazos. Ms frecuente en embarazos mltiples y primparas. Se inicia con astenia, anorexia, nuseas y vmitos. Ictericia y epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho. Evoluciona a insuficiencia heptica con hipertensin portal. Valoracin preoperatoria y optimizacin Criterios diagnsticos: leucocitosis >15.000/mm3, transaminasas +/-300 U/l, hiperbilurrubinemia < 10 mg/dl. Otras alteraciones analticas: hipoglucemia, hiperamoniemia, hipoalbuminemia, CID. Anestesia regional si no existe coagulopata. Evitar la anestesia general por la hepatotoxicidad de los frmacos anestsicos. Complicaciones Fallo multiorgnico. Insuficiencia renal. CID. Tratamiento Estabilizacin materna e interrupcin inmediata del embarazo independientemente de la edad gestacional.

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CARDIOMIOPATA PERIPARTO Miocardiopata dilatada con fraccin de eyeccin (F.E.) inferior al 45% en el ltimo mes de embarazo o en los cinco siguientes al parto (80%) en ausencia de cardiopata conocida. Ms frecuente en la toxemia gravdica. Valoracin preoperatoria y optimizacin Radiografa de trax: cardiomegalia con signos de edema pulmonar. Electrocardiograma inespecfico. Ecocardiografa diagnstica, ventrculo izquierdo dilatado con F.E. < 45%. La tcnica anestsica (epidural o general) para la cesrea es un tema controvertido. Monitorizacin Invasiva con control de presiones pulmonares (catter Swan-Ganz) y administracin cuidadosa de lquidos en el postoperatorio. Complicaciones Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar, taponamiento cardiaco, arritmias y tromboembolismo. Mortalidad del 30-50%. El resto tienen una recuperacin casi completa aunque con riesgo de recadas en embarazos subsiguientes. Tratamiento Diurticos, vasodilatadores (hidralazina), inotrpicos (dobutamina), anticoagulacin y oxigenoterapia. TRASTORNOS HEMORRGICOS EN LA PACIENTE OBSTTRICA Conceptos generales Se caracterizan por su intensidad, asociacin a trastornos de la coagulacin y subestimacin en la mujer joven. Clasificacin: A) Hemorragias preparto B) Hemorragias intraparto C) Hemorragias postparto

A) Hemorragias preparto Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) o abruptio placentae Conceptos generales Separacin placentaria a partir de la 22 semana de gestacin. Se asocia a alta paridad, enfermedad hipertensiva del embarazo, anomalas uterinas, rotura de membranas de ms de 24 horas de evolucin, tabaquismo, alcohol y cocana. Cursa con hemorragia vaginal dolorosa o hematoma retroplacentario (15%), hipertona uterina y trabajo de parto pretrmino con signos de sufrimiento fetal. Complicaciones - Shock hemorrgico (hematoma retroplacentario de hasta casi 4 litros). - Coagulopata o CID (10%) en desprendimiento severo por el paso de la tromboplastina placentaria a travs de los senos venosos abiertos. Fibrinlisis secundaria con PDF que inhiben la contraccin uterina y provocan ms hemorragia. - Insuficiencia renal aguda y SDRA por microtrombos. - Embolia de lquido amnitico a travs de los senos venosos deciduales abiertos. - Sufrimiento fetal agudo. Mortalidad fetal superior al 15% (por la hemorragia y la prdida de superficie de intercambio materno-fetal). Placenta previa (PP) Conceptos generales Principal causa de hemorragia en el tercer trimestre del embarazo. Insercin placentaria en el orificio cervical interno (total, parcial, o marginal en funcin del grado de oclusin). Es frecuente en etapas precoces de la gestacin para despus desaparecer en el 90% de los casos. Cursa con hemorragia vaginal no dolorosa a partir de la 24 semana (generalmente 35) y con tero blando.

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Tabla 6. Prdidas, clnica y reposicin volmica. Grado Prdida sangunea (cc) Prdida volmica (%) Frecuencia cardiaca (lat/min) Tensin arterial Relleno vascular Frecuencia respiratoria (resp/min) Diuresis (cc) Nivel conciencia Reposicin volmica I < 750 < 15% < 100 =o Normal Normal > 0,5 (cc/kg/h) Ansioso Cristaloides II 750-1500 15-30% 100 -120 Enlentecido 20-30 20-30 Ansioso Cristaloides y coloides III 1500-2000 30-40% 120-140 Muy enlentecido 30-40 < 20 Confuso Cristaloides coloides y hemoderivados IV > 2000 > 40% > 140 Ausente > 40 <5 Letrgico Cristaloides coloides y hemoderivados

El sufrimiento fetal agudo es menos frecuente que en el DPPNI. Mortalidad fetal 48%. Embarazo ectpico Conceptos generales Implantacin del feto o blastocito fuera del tero. El 70% se diagnostican antes de la rotura (si son pequeos el tratamiento con metotrexato puede involucionar el tejido trofoblstico). Un embarazo ectpico roto es una urgencia quirrgica y la primera causa de mortalidad materna por hemorragia en el primer trimestre. Valoracin anestsica y optimizacin 1) Valoracin y correccin de la volemia (Tabla 6): cateterizacin de dos vas venosas perifricas de grueso calibre, cruzar sangre y disponer del grupo 0 Rh. 2) Profilaxis de la broncoaspiracin en estmago lleno. Monitorizacin Invasiva o no dependiendo del estado hemodinmico. Analticas seriadas.

Complicaciones intraoperatorias - Broncoaspiracin - Inestabilidad hemodinmica (induccin con etomidato o ketamina, la relajacin muscular abdominal de la induccin y la liberacin del hematoma contenido agrava la hipotensin). - Las de la laparoscopia: embolia de CO2, perforacin visceral, etc. Tratamiento - Reposicin volmica con lquidos y hemoderivados (ver hemorragias obsttricas). - Metotrexato en embarazos ectpicos pequeos. - Tratamiento quirrgico. Complicaciones postoperatorias - Broncoaspiracin postextubacin. - Edema pulmonar por la movilizacin intravascular y sobrecarga de lquidos. - Dolor referido al hombro o trax por la irritacin peritoneal por el gas de la laparoscopia. - Dilatacin gstrica, tromboflebitis, embolia pulmonar, lesin ureteral, infeccin postoperatoria o absceso.

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B) Hemorragias intraparto Rotura uterina Conceptos generales Incidencia 0,02-0,06%. Completa, afectando a toda la pared uterina, o incompleta. Causas: dehiscencia de una cicatriz uterina, trabajo de parto rpido y tumultuoso, hiperestimulacin excesiva con oxcitocina, rotura traumtica por instrumentacin, versin ceflica externa y gran extraccin. Cursa con dolor abdominal intenso con defensa a pesar de bloqueo epidural funcionante (o dolor de hombro por irritacin subdiafragmtica o dolor de espalda si la hemorragia es retroperitoneal), hemorragia vaginal importante con shock y desaparicin brusca del latido fetal. Otras causas de dolor en presencia de bloqueo epidural funcionante son el DPPNI y la distensin vesical. Es la causa del 5% de muertes de etiologa obsttrica por ao. Mortalidad fetal 6%. Conducta obsttrica: cesrea urgente y sutura, a veces es necesaria la histerectoma. Vasos previos (vasa previa) Conceptos generales Insercin velamentosa del cordn umbilical por delante de la presentacin fetal. Los vasos, en lugar de estar contenidos en el cordn umbilical, atraviesan las membranas fetales del segmento uterino inferior y su rotura, con o sin rotura de membranas provoca una hemorragia vaginal masiva. Puede diagnosticarse en el momento del examen vaginal o rotura electiva de membranas y programarse una cesrea electiva. Hemorragias obsttricas pre e intraparto Valoracin preoperatoria y optimizacin - Valorar el grado de hipovolemia (ver Tabla 6: prdidas, clnica y reposicin volmica). - Valorar el estado de la coagulacin y signos de coagulacin anormal (petequias, hemorragia gingival, hemorragias puntos de puncin...).

Dos vas venosas perifricas de grueso calibre y cursar pruebas cruzadas (en PP y placenta accreta, tener en reserva 2-4 concentrados de hemates). - Profilaxis de la broncoaspiracin. - Si shock, coagulopata o sufrimiento fetal agudo, anestesia general con inductores que mantengan la estabilidad hemodinmica (etomidato, ketamina a dosis < 1 mg/kg ya que puede producir hipertona uterina). Monitorizacin Electrocardiograma, tensin arterial invasiva si inestabilidad hemodinmica o cuando se requieren analticas frecuentes (hemograma y coagulacin), presin venosa central si oliguria persistente, saturacin de oxgeno, capnografa, diuresis, monitorizacin fetal continua. Complicaciones intraoperatorias - Broncoaspiracin por estmago lleno. - Las derivadas de la hemorragia importante, coagulopata y politransfusin. Complicaciones postoperatorias - Hemorragia persistente por coagulopata o atona uterina (potenciada por los PDF). Tratamiento - Conducta obsttrica en DPPNI Y PP: Si la hemorragia es leve y el estado fetal bueno, tratamiento conservador y sulfato de magnesio si existen contracciones o hipertona uterina (los betamimticos empeoran la hipotensin y la taquicardia). Si la hemorragia es grave y/o hay signos de sufrimiento fetal, cesrea urgente aunque si el parto est avanzado puede indicarse un parto vaginal. - Reposicin volmica. Mantener la diuresis > 30 ml/hora y el hematocrito alrededor del 30%. Calentamiento de lquidos y sangre. - Decbito lateral izquierdo antes de la extraccin fetal.

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En la coagulopata o CID: Plaquetas (1U/10 kg) si < 20.000 / mm3 o < 50.000/mm3 si cesrea, plasma (10-15 ml/kg) si Quick < 60% y/o TTP > 55 seg, fibringeno si < 1 g/dl (40-50 mg/kg e.v.), crioprecipitados (contienen factor VIIIc, von Willebrand, XIII y fibringeno 1U/7-10 kg). Antifibrinolticos: cido aminocaproico, Trnexmico y procoagulantes: Factor VIIa recombinante (40-90 g/kg en bolo/2horas) en las hemorragias intratables. C) Hemorragias postparto Conceptos generales Hemorragia superior a 500 ml postparto o 1.000 litros postcesrea. Incidencia 1-5%. Valoracin preanestsica, Optimizacin y monitorizacin ver hemorragias preparto/intraparto. Complicaciones Shock, coagulopata, sndrome de Sheehan (panhipopituitarismo por necrosis hipofisaria secundaria a hemorragia postparto), insuficiencia renal aguda, SDRA. Tratamiento Medidas de reanimacin generales, fluidoterapia y derivados sanguneos idem que hemorragias pre e intraparto. Atona uterina La causa ms frecuente de hemorragia postparto (2-5% de gestantes). Causas: sobredistensin (gestacin mltiple, macrosoma, polihidramnios...), placenta retenida, tocolticos, inversin uterina, infeccin, fatiga uterina por trabajo de parto prolongado, anestsicos halogenados, etc. Tratamiento - Si se realiza anestesia general, la induccin con ketamina mantiene la estabilidad hemodinmica y aumenta el tono uterino, y evitar agentes halogenados que potencian la relajacin uterina.

- Masaje uterino y fro local, oxcitocina (dosis mxima 40U/h), carbetocina, anlogo de la oxcitocina, 100-200 g/8 horas i.m., metilergonovina 0,2 mg i.m. (hipertensin arterial, isquemia coronaria, edema agudo de pulmn), misoprostol (prostaglandina E) 200-800 g por va oral o rectal, carboprost 250 g i.m. o intramiometrial, repetir cada 1,5 h hasta dosis mxima de 2 mg (prostaglandina que puede ocasionar broncoespasmo, hipertensin pulmonar e hipotensin arterial, no comercializada en Espaa), embolizacin de las arterias hipogstricas o uterinas (eficacia 95%) a travs de cateterismo de arteria femoral dejando el catter arterial in situ durante 24-48 horas por si resangrara, baln hidrosttico intrauterino. - Tratamiento quirrgico: ligadura de la arteria hipogstrica o uterina, sutura compresiva intrauterina de Lynch B, paking uterino, histerectoma (por los cambios del tero grvido el promedio de sangrado es de 2.500 ml). Profilaxis de la atona: misoprostol 200 g oral o rectal. Retencin placentaria Placenta que no se ha expulsado en 30 minutos posparto. Tratamiento - Extraccin manual de la placenta con relajacin uterina: Si no lleva catter epidural o no es suficiente con la anestesia regional, anestesia general con intubacin traqueal (se considera estmago lleno hasta las 48 horas postparto) y halogenados (evitar la ketamina, que aumenta el tono uterino). La nitroglicerina (50-200 g i.v.) acta tambin relajando la musculatura uterina. - Inyeccin en vena umbilical de una dilucin de 20 ml suero fisiolgico con 10 U de oxcitocina a pasar en 20 minutos.

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Placenta accreta, increta y percreta Las vellosidades placentarias se adhieren, invaden o atraviesan, respectivamente, el miometrio de la pared uterina. La placenta percreta es la de mayor morbilidad. Son causa de retencin placentaria y atona uterina. Factores de riesgo: multiparidad, cicatriz de una cesrea anterior, placenta previa y antecedentes de legrado. Tratamiento - Histerectoma periparto. - Metotrexato (favorece la involucin del tejido trofoblstico) en la placenta percreta en la cual la histerectoma puede plantear dificultades tcnicas por la adhesin placentaria con vasos u rganos adyacentes. - En la placenta accreta muy localizada, tratamiento quirrgico conservador. Podra estar indicada la angiografa con colocacin de un catter va femoral para embolizacin en el caso de que se produjera una hemorragia postparto. Inversin uterina (incompleta, completa o prolapsada) Complicacin rara (1/3.600 partos vaginales), generalmente cuando la placenta est en el fondo uterino y se utilizan presin y traccin sobre el cordn umbilical. Cursa con shock vasovagal y hemorrgico. Tratamiento Reposicin manual inmediata con el tero relajado: anestesia epidural si lleva catter y el estado hemodinmico lo permite, aunque a veces se requiere anestesia general con intubacin traqueal y halogenados. La nitroglicerina (50-200 g i.v.), la terbutalina (0,5 mg i.v.) y el sulfato de magnesio relajan el tero y ayudan a su reposicin. Si es imposible, volver el tero por va abdominal o, si se sospecha necrosis, histerectoma.

Desgarros del canal del parto (crvix, vagina, perin) Generalmente despus de instrumentacin uterina o fetos muy grandes. Pueden producirse hematomas isquiorectales con prdidas sanguneas importantes o hematomas retroperitoneales cuyos nicos sntomas son el dolor abdominal y la inestabilidad hemodinmica y deben diagnosticarse con una TAC. Coagulopata o CID Por sepsis, abruptio de placenta, embolia de lquido amnitico... Hemorragia postparto distante o secundaria Despus de 24 horas y en el transcurso de 12 semanas despus del parto. Causas: atona uterina secundaria a infeccin o placenta retenida, desprendimiento de un hematoma, coagulopata por embolia de lquido amnitico, etc. Tratamiento Tratar la causa (legrado, frmacos uterotnicos, antibiticos, etc.). TRASTORNOS EMBLICOS Embolia de lquido amnitico (ELA) Incidencia 1/50.000-1/80.000. Mortalidad materna del 30%. Mortalidad fetal del 50%. Paso de lquido amnitico a la circulacin materna. Es necesario rotura de membranas, apertura de venas uterinas endocervicales o deciduales (DPPNI en el 50%) y gradiente de presin entre el amnios y las venas uterinas (hipertona). En el 70% de los casos durante el trabajo de parto. Se le ha denominado sndrome anafilactoide del embarazo pues en el 85% existe historia materna de alergia o atopia y la mayor parte del sndrome clnico es debido a mediadores de la alergia (histamina, triptasa...). Trada clsica: hipoxia, shock y coagulopata.

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Valoracin preoperatoria y optimizacin Paciente ASA V. Contraindicada la anestesia regional por el shock y la coagulopata. Anestesia general con frmacos que proporcionen estabilidad hemodinmica. Monitorizacin Electrocardiograma (S1 Q3 T3, P pulmonale), tensin arterial invasiva, PVC, presiones arterial y capilar pulmonar (catter SwanGanz). Monitorizacin fetal continua. Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias - Insuficiencia respiratoria severa con hipoxemia por desequilibrio ventilacin/perfusin, broncoespasmo, SDRA. - Shock cardiognico, arritmias, edema agudo de pulmn con detritus de lquido amnitico en el esputo (cardiognico y no cardiognico por alteracin de la membrana alveolo-capilar) y cor pulmonale (por obstruccin de la vasculatura pulmonar y vasoespasmo). - CID (tromboplastina del lquido amnitico). Fibrinlisis secundaria importante. - Convulsiones y coma por hipoperfusin cerebral. - Insuficiencia renal aguda. - Atona uterina por inhibicin de la contractilidad por el lquido amnitico y los PDF. Tratamiento - Intubacin traqueal y ventilacin mecnica con oxigeno al 100% y PEEP. - Broncoespasmo y vasoconstriccin pulmonar: terbutalina o isoproterenol. - Hipotensin: desplazamiento uterino hacia la izquierda antes de la extraccin fetal, lquidos, efedrina, fenilefrina, adrenalina, dopamina, dobutamina segn el cuadro clnico. - Paro cardiaco: existen dudas respecto a la eficacia de la RCP. Si no hay respuesta a la RCP en 10 minutos, rpida extraccin

fetal y masaje cardiaco abierto; es la nica alternativa en muchos casos. - Coagulopata: generalmente es autolimitada y se frena con tratamiento sustitutivo con plasma fresco congelado y plaquetas. Antifibrinolticos y factor VIIa recombinante cuando no hay respuesta al tratamiento sustitutivo. - Se han utilizado altas dosis de esteroides (hidrocortisona 1 g/8 h) con antihistamnicos H1 (difenhidramina 50 mg) y anti H2 por la relacin de la ELA con los mediadores de la anafilaxia. - Tratamiento de la atona uterina (ver atona uterina): precaucin con la prostaglandina F2 que puede producir broncoconstriccin, hipertensin pulmonar e hipotensin grave. Embolismo areo venoso Factores favorecedores en la cesrea: hipotensin por la hemorragia o el bloqueo simptico, gradiente de presin entre el campo quirrgico y el corazn por la exteriorizacin del tero o el Trendelenburg; y utilizacin de nitroso, que aumenta el volumen de aire. La histerotoma, la extraccin placentaria y el cierre uterino son los momentos de mayor riesgo. Trada clsica: dolor torcico, arritmias e hipoxemia. Monitorizacin En la capnografa se producir un descenso del ETCO2. Con el estetoscopio precordial identificaremos el ruido en rueda de molino cuando el embolismo areo es importante. El Doppler precordial es el ms sensible (detecta la embolia area subclnica en un 50% de las cesreas) y sera recomendable su uso en pacientes con shunt intracardiaco. Complicaciones - Insuficiencia respiratoria con disnea e hipoxemia por desequilibrio ventilacin/perfusin.

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- Fallo ventricular derecho por hipertensin pulmonar. - Arritmias. - Shock cardiognico. - Embolia sistmica (por paso a travs del foramen ovale o shunt intracardiaco). - Convulsiones, coma. Tratamiento Colocacin de la paciente en posicin de Durant (Trendelenburg con inclinacin a la izquierda para desplazar el gas a cavidades derechas e impedir su entrada en la arteria pulmonar), inundar el campo operatorio con suero fisiolgico, oxgeno al 100% y suspender el nitroso, catter venoso central para intentar aspirar el aire, soporte cardiorrespiratorio y extraccin fetal inmediata. Tromboembolismo venoso (TEV) Consideraciones generales Durante el embarazo incidencia de 3 a 4 veces superior respecto a las no embarazadas (1/1.000). Factores predisponentes durante el embarazo y postparto inmediato: estasis venoso por el tero grvido y estado de hipercoaguabilidad (excepto del factor XII Y XIII). Es posible que algunas trombofilias silentes se hagan sintomticas. Valoracin anestsica y optimizacin Profilaxis primaria: pacientes con dficit de antitrombina III (concentrados de factor ATIII en el momento del parto), mujeres homocigotas para el Factor V Leiden y pacientes con sndrome antifosfolpido (tratamiento adicional con aspirina). Profilaxis secundaria: las pacientes con antecedentes de TEV en embarazos anteriores deben recibir profilaxis postparto y slo si se asocian a trombofilia profilaxis durante todo el embarazo y puerperio. Siempre que se pueda se programar el parto suspendiendo la HBPM 12 horas antes si son dosis profilcticas o 24 horas antes si dosis teraputicas. En el caso de que el par-

to se presentara de forma imprevista o se precisara cesrea de urgencia en pacientes que reciben dosis totales de HBPM se aconseja administrar sulfato de protamina. Tromboembolismo pulmonar en la fase aguda: Se diagnostica por exclusin ante una insuficiencia respiratoria y un fallo ventricular derecho por hipertensin pulmonar. La radiografa de trax no es especfica ni sensible, en el ECG pueden existir signos de hipertensin pulmonar, pero la TAC helicoidal y la resonancia magntica nuclear son la mejor prueba diagnstica. Otras pruebas: eco Doppler de extremidades inferiores y ecocardiograma. Antes de iniciar anticoagulacin debe individualizarse la decisin de realizar o no una anestesia regional, si ya lleva catter epidural no retirarlo (el momento de mximo riesgo) hasta normalizacin de TTPA, respetando el tiempo de seguridad y manteniendo la vigilancia neurolgica. Si anestesia general manipular cuidadosamente el tubo orotraqueal. Complicaciones - Insuficiencia respiratoria severa. - Arritmias supraventriculares, fallo ventricular derecho, shock cardiognico. - Fetales: aborto, retraso en el crecimiento intrauterino, muerte fetal. Monitorizacin Invasiva si inestabilidad hemodinmica en el tromboembolismo pulmonar. Tratamiento - Enfermedad tromboemblica en la fase aguda: el tratamiento se realizar con heparina no fraccionada o con heparina de bajo peso molecular a dosis teraputicas. En ocasiones est indicada la fibrinlisis (efectos a nivel fetal no conocidos) y la embolectoma pulmonar. - Si se diagnostica en el transcurso del parto, rpida extraccin fetal.

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- Soporte cardiorrespiratorio. - Continuar la anticoagulacin de 6 semanas a 3 meses postparto (HBPM o anticoagulantes orales ya que ambos permiten la lactancia materna). INFECCIN INTRAAMNITICA (IAI). CORIOAMNIONITIS. FIEBRE INTRAPARTO Conceptos generales Ocurre en un 10% de las parturientas. El diagnstico se basa en la combinacin de fiebre superior a 37,8C y dos o ms de los siguientes signos: taquicardia materna (>100 latidos/ minuto), taquicardia fetal (> 160 latidos/minuto), leucocitosis materna, hipersensibilidad uterina, lquido amnitico ftido. Puede ocurrir con membranas intactas (por diseminacin hematgena o directa desde vas genitales bajas) o con rotura prematura de membranas. Valoracin preoperatoria No existen datos concretos en cuanto a la seguridad del bloqueo neuroaxial en parturientas con fiebre. Son riesgos tericos el absceso espinal y la meningitis. Si existe fiebre con o sin leucocitosis (frecuente en el momento del parto) sin otros signos de infeccin pueden recibir anestesia regional (puede darse al menos una dosis de antibitico antes de la anestesia). Si existe fiebre y otros signos de infeccin administrar antibitico antes de la anestesia regional valorando el riesgo-beneficio. Complicaciones intra y postoperatorias - Septicemia. - Trabajo de parto disfuncional con incidencia de cesrea de dos a tres veces superior. - Atona uterina y hemorragia postparto. - Infeccin fetal por diseminacin hematgena o aspiracin de lquido amnitico. - Prematuridad (la fiebre estimula la actividad uterina).

Tratamiento Antibioticoterapia si signos de IAI y administracin profilctica de antibiticos si rotura prematura de membranas de ms de 6 horas de evolucin (ampicilina o eritromicina si alergia). ANESTESIA EN LA PACIENTE OBSTTRICA CON ALTERACIN PLAQUETARIA Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) Trombocitopenia de etiologa autoinmune, ms frecuente en la mujer en edad frtil y que suele empeorar durante el embarazo. Se da en 1-2/1.000 gestantes. Valoracin anestsica y optimizacin A veces indistinguible de la trombocitopenia gestacional (7%) debida a una inhibicin hormonal de la megacariopoyesis o a un consumo de plaquetas en la placenta. El ritmo de descenso en la cifra de plaquetas es ms importante que un valor absoluto. Anestesia epidural segura con recuentos plaquetarios superiores a 70.000-80.000/mm3 y tiempos de coagulacin normales. Hasta 50.000/mm3 anestesia intradural valorando el riesgo-beneficio respecto a la anestesia general. No se recomienda transfusin plaquetar para cubrir tcnicas regionales por la destruccin rpida de las plaquetas transfundidas por los anticuerpos circulantes. Cuando est contraindicada la analgesia epidural para el trabajo de parto la analgesia endovenosa con opiceos (fentanilo o remifentanilo en PCA) es una alternativa, menos efectiva y que requiere vigilancia materna continua por el riesgo de depresin respiratoria. (Ver Tabla 4: dosis recomendadas de fentanilo y remifentanilo i.v. en PCA para analgesia de parto). Complicaciones intra y postoperatorias - Hemorragia, la ms frecuente la hemorragia postparto relacionada a menudo con

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desgarros del canal del parto o con la episiotoma. - Evitar AINEs con importante efecto antiagregante plaquetario. - Entre 12-15% de recin nacidos tienen recuentos plaquetarios inferiores a 50.000/mm3 (los anticuerpos maternos atraviesan la placenta) con riesgo de hemorragia intracraneal si parto vaginal (< 1%). Tratamiento Inmunoglobulina i.v., prednisona, transfusin de plaquetas (< 20.000/mm3). Prpura trombtica trombocitopnica (TTP)- Sndrome hemoltico urmico (HUS) asociados al embarazo Vasculitis y oclusin trombtica arteriolar con trombocitopenia y anemia hemoltica. Un 10-25% se manifiestan durante el embarazo o el postparto inmediato. Complicaciones intra y postoperatorias - Insuficiencia renal en el HUS. - Complicaciones neurolgicas (afasia, ceguera, convulsiones) en la TTP. - Muerte fetal por infarto placentario por la trombosis. Tratamiento Prednisona, transfusin de plasma o plasmafresis y esplenectoma en los casos ms severos. En el HUS, dilisis. ANESTESIA EN LA PACIENTE OBSTTRICA CON ENFERMEDAD NEUROLGICA Epilepsia Valoracin preoperatoria y optimizacin Conocer la causa de las crisis convulsivas (eclampsia, neoplasia, alteracin metablica, supresin de frmacos...). La analgesia epidural para el trabajo de parto es una tcnica segura, evita la hiperventilacin la cual produce hipocapnia y alcalosis respiratoria que disminuyen el umbral convulsivo.

Complicaciones - Crisis convulsivas (por la supresin del tratamiento anticonvulsivante, o por ketamina, enfluorano o meperidina). - Interacciones farmacolgicas: la fenitona y la carbamazepina antagonizan los RMND (precisan casi el doble de dosis, importante monitorizar la relajacin neuromuscular) y el fenobarbital aumenta el metabolismo de los anestsicos por induccin enzimtica heptica. Esclerosis mltiple Conceptos generales Caracterizada por placas de desmielinizacin en el cerebro y la mdula espinal que suele aparecer entre los 20 y 40 aos, probablemente de etiologa autoinmune. Valoracin preanestsica y optimizacin - Posibilidad de recada con la anestesia intradural por la neurotoxicidad de los anestsicos locales inyectados cerca de los nervios desmielinizados. El bloqueo epidural utilizando concentraciones bajas parece ser ms seguro (importante el consentimiento informado anestsico). La analgesia para el trabajo de parto disminuye el estrs del dolor el cual puede ser causa de recadas. No existe una relacin directa de la anestesia general con recadas. - Profilaxis de la trombosis venosa profunda y de la insuficiencia suprarrenal con hidrocortisona si reciben tratamiento con corticoides. Monitorizacin De la temperatura (posibilidad de recadas por hipertermia) y del bloqueo neuromuscular en la anestesia general. Complicaciones intraoperatorias - Recada por trabajo de parto prolongado, parto difcil o hipertermia. - Hiperpotasemia por la succinilcolina, respuesta errtica a los RMND.

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Complicaciones postoperatorias Las recadas son ms frecuentes en los tres primeros meses postparto que durante el embarazo. Esclerosis lateral amiotrfica Conceptos generales Caracterizada por una degeneracin de las neuronas motoras del asta anterior de la mdula y de los ncleos del tronco enceflico. Cursa con debilidad muscular progresiva, espasticidad e hiperreflexia; disfagia y disartria si existe afectacin bulbar. Valoracin anestsica y optimizacin - Valorar el estado clnico actual, la existencia o no de afectacin bulbar y el tratamiento (la hormona liberadora de tirotropina -TRH- el ms eficaz). - La analgesia epidural para el trabajo de parto, bajas concentraciones evitando el bloqueo motor es una buena opcin. - En la cesrea, anestesia epidural, s hay contraindicacin o exite afectacin respiratoria es preferible la anestesia general. Monitorizacin Imprescindible la monitorizacin del bloqueo neuromuscular en la anestesia general. Complicaciones intraoperatorias y tratamiento - Mayor riesgo de broncoaspiracin si existe afectacin bulbar. - Hiperpotasemia con la succinilcolina. - Hipersensibilidad a los RMND. Complicaciones postoperatorias y tratamiento Debilidad respiratoria o posibilidad de intubacin y asistencia ventilatoria sobre todo si existe afectacin bulbar. Miastenia gravis Conceptos generales Caracterizada por una falta de respuesta

del receptor de la acetilcolina por la presencia de anticuerpos. Cursa con fatiga muscular que aumenta con el ejercicio. Valoracin preoperatoria y optimizacin - Continuar el tratamiento con anticolinestersicos para preservar la fuerza muscular durante el trabajo de parto. - La tcnica epidural reduce el esfuerzo ventilatorio durante el trabajo de parto. - En la cesrea la anestesia epidural permite un mejor control del nivel de bloqueo a diferencia de la intradural aunque si existe afectacin respiratoria importante ser necesaria la anestesia general. Monitorizacin Imprescindible la monitorizacin neuromuscular. Complicaciones intraoperatorias - Los anticolinestersicos aumentan el tono uterino y potencian las respuestas vagales. - Con la anestesia regional debilidad respiratoria por bloqueo motor excesivamente alto. - Respuesta imprevisible a los relajantes musculares despolarizantes: prolongacin del bloqueo neuromuscular con succinilcolina (hasta 90 minutos) por disminucin de su metabolismo por los anticolinestersicos aunque algunos pacientes pueden presentar resistencia a la succinilcolina. - Mayor sensibilidad a los RMND. Complicaciones postoperatorias - Ms frecuentes las recadas en el postoperatorio. - Posibilidad de asistencia ventilatoria postoperatoria. Factores de riesgo: Miastenia gravis de ms de seis aos de evolucin, dosis piridostigmina superior a 750 mg/da, capacidad vital inferior a 2,9 litros y enfermedad respiratoria crnica (no relacionada con la miastenia gravis).

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- Miastenia gravis neonatal (10-20%) por transferencia placentaria de anticuerpos al feto, que suele desaparecer en dos semanas. ANESTESIA EN INTERVENCIONES QUIRRGICAS DURANTE EL EMBARAZO Conceptos generales El manejo anestsico de las embarazadas debe preservar cuatro objetivos: 1) Seguridad materna. 2) Bienestar fetal (evitar la asfixia intratero). 3) Preservacin del embarazo (evitar el parto prematuro o aborto). 4) Evitar teratogenicidad. Siempre que sea posible aplazar la intervencin hasta un mnimo de seis semanas despus del parto, si no es posible, aplazarla hasta el segundo trimestre (durante el primer trimestre existe riesgo de aborto y teratogenicidad y durante el tercer trimestre, de sufrimiento fetal y parto pretrmino). Las intervenciones quirrgicas ms frecuentes en las embarazadas son la apendicectoma, colecistectoma, intervenciones neuroquirrgicas, cateterismo ureteral, nefrostoma percutnea (la litotricia estara contraindicada debido al riesgo de que las ondas de choque pueden alterar los tejidos fetales en desarrollo), quiste de ovario, tumoracin de mama, insuficiencia cervical, condilomas, traumatismos, etc. La laparoscopia no se recomienda durante el tercer trimestre por las dimensiones del tero grvido. Complicaciones: perforacin uterina, disminucin del flujo sanguneo uterino y bradicardia por pneumoperitoneo (mantener presiones inferiores a 15 mmHg) e hipercapnia y acidosis fetal (mantener la pCO2 2830 mmHg). Valoracin preanestsica y optimizacin - Calmar la ansiedad de la embarazada (evitar benzodiazepinas). - Anestesia regional siempre que sea posible y preferiblemente la tcnica intradural.

- Valorar la dificultad en la intubacin (por el edema y la ingurgitacin de va area superior, la hipertrofia mamaria, etc.). - Profilaxis de la broncoaspiracin (mayor riesgo a partir de la 16 semana de gestacin). - Profilaxis de la trombosis venosa profunda (elevacin de los factores V, VI, VII y del fibringeno con el consiguiente estado de hipercoaguabilidad). Complicacioneas intraoperatorias y tratamiento - Sobredosificacin por disminucin de la CAM de los halogenados entre 25-40% y disminucin de la dosis necesaria de anestsicos locales un 30%. - Prolongacin del efecto de la succinilcolina por disminucin de la actividad de las colinesterasas (disminucin de su sntesis heptica). Durante el primer trimestre existe el riesgo de teratogenicidad: El protxido de nitrgeno es teratgeno en animales (inactivacin irreversible de la vitamina B12 dando lugar a anemia megalobstica, anomalas en la mielinizacin de las fibras nerviosas e inhibicin de la metionin-sintetasa suprimiendo la sntesis de DNA) aunque no se ha podido demostrar la teratogenicidad en el ser humano. S ha sido demostrada la teratogenicidad de las benzodiacepinas en humanos, asocindose la ingesta crnica de diazepam a labio leporino y paladar hendido. La prilocana puede producir metahemoglobinemia fetal. La lidocana y la bupivacana no tienen efecto teratognico demostrado. El propofol no es teratgenico en animales aunque no existen estudios suficientes en humanos. Los relajantes neuromusculares y el glicopirrolato (0,4-0,6 mg e.v), a diferencia de la atropina y la escopolamina, no atraviesan la barrera placentaria y carecen de poder teratognico.

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Tabla 7. Categora de los frmacos en funcin de los riesgos potenciales de teratognesis segn la FDA. Categora A: Se ha demostrado que no existe riesgo para el feto durante el embarazo. Categora B: Se ha demostrado que no existe riesgo teratgeno en animales pero no existen estudios controlados en embarazadas, o en animales se ha demostrado efecto teratgeno que no se ha confirmado en embarazadas. Categora C: En animales se ha demostrado efecto teratgeno pero no existen estudios en embarazadas, o no existen estudios ni en humanos ni en animales. Solo se administrarn si el beneficio esperado justifica el riesgo. Categora D: Evidencia de riesgo teratgeno en embarazadas aunque los beneficios pueden hacerlos aceptables para tratar una enfermedad grave cuando no existen alternativas ms seguras. Categora X: Contraindicados en mujeres que estn o pueden estar embarazadas.

Los AINES pueden producir un cierre precoz del ductus arterioso con hipertensin pulmonar. El manitol puede ocasionar deshidratacin fetal, los IECAS se han relacionado con oligoamnios y muerte fetal, los aminoglucsidos con oto y nefrotoxicidad y las tetraciclinas con malformaciones seas y alteraciones en la coloracin dental. La FDA (Food and Drug Administration) de EEUU clasifica los frmacos en cinco categoras en funcin de los riesgos potenciales de teratognesis (Tablas 7 y 8). Otras causas de teratogenicidad: hipertermia, ansiedad, estrs, radiaciones ionizantes (carcinognesis dosis bajas y teratognesis dosis altas) e hipoglucemia. Durante el segundo y tercer trimestres: - Mayor riesgo de broncoaspiracin y desaturacin en la induccin anestsica (preoxigenacin y desnitrogenacin respirando oxgeno al 100% e induccin de secuencia rpida). - Hipotensin en decbito supino por la compresin aortocava (desplazamiento uterino hacia la izquierda a partir de la semana 20 de gestacin). - Disminucin del flujo sanguneo uterino y sufrimiento fetal por hipotensin, dolor,

ansiedad, hipocapnia, alfa-adrenrgicos, ventilacin a presin positiva o hipertona. - Hipertona uterina que disminuye el flujo sanguneo uterino y puede desencadenar parto prematuro (evitar ketamina a dosis superiores a 1,5 mg/kg, alfa-adrenrgicos, anticolinestersicos...). - Parto prematuro: La ciruga abdominal e intratero las de mayor riesgo (6%). La hipotensin y la manipulacin uterina se relacionan con el inicio de contracciones (aunque no se recomienda de forma rutinaria tratamiento tocoltico con betamimticos). Registro cardiotocogrfico a partir del segundo trimestre y utilizar anestsicos halogenados que disminuyen el tono y las contracciones uterinas. - Asfixia fetal intratero por hipoxemia, anemia materna o disminucin del flujo sanguneo uteroplacentario. Complicaciones postoperatorias y tratamiento - Broncoaspiracin (extubacin con reflejos protectores presentes). - Hipotensin (desplazamiento uterino hacia la izquierda). - Parto pretrmino. Monitorizacin de la FCF y la dinmica uterina.

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Tabla 8. Clasificacin de la seguridad fetal de algunos frmacos segn la FDA (Food and Drug Administration, EEUU). Categora B Propofol Fentanilo Metadona Morfina Meperidina Naloxona Paracetamol Ibuprofeno Ketoprofeno Glicopirrolato Metoclopramida Ondansetron Ranitidina Sulfato de Mg Insulina Metoprolol Sotalol Vasopresina Prednisona Difenhidramina Categora C Clonazepam Droperidol Haloperidol Codena Tramadol Atropina Escopolamina Neostigmina Fisostigmina AAS Metamizol Ketorolaco Dextropropoxifeno Omeprazol Labetalol Esmolol Propanolol Hidralazina Nitroglicerina Nitroprusiato Antagonistas del calcio Efedrina Dopamina Dobutamina Adrenalina Fenilefrina Amiodarona Adenosina Digitlicos Flecainida Procainamida Lidocana Furosemida Manitol Gabapentina Carbamazepina Heparina Protamina Aprotinina cido aminocaproico Dexametasona Beclometasona Categora D Diazepam Midazolam Clorazepato dipotsico Fentanilo # Metadona # Morfina # Meperidina # Codena # Tramadol AAS # Metamizol Diclofenaco # Ketorolaco Ibuprofeno # Ketoprofeno # Dextropropoxifeno IECAs Ergotamina Noradrenalina Antidiabticos orales Fenitona cido valproico Tiazidas Povidona iodada Yodo Categora X Flurazepam Cumarnicos

# Categora en el tercer trimestre de la gestacin o embarazo a trmino. Categora otorgada por otras causas (dosis elevadas, tratamientos prolongados...).

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- Tromboembolismo por la situacin de hipercoaguabilidad. - La hipertermia es teratgena en animales y humanos. - Analgesia con mrficos intravenosos o epidurales. El AINE de eleccin, el paracetamol. BIBLIOGRAFIA
1. Norris MC. Complicaciones anestsicas transoperatorias. En: Manual de anestesia obsttrica. McGraw-Hill Interamericana; 2001. p. 668-696. 2. UpToDate. Grant GJ. Prevention and treatment of adverse effects of neuraxial anesthesia. (Actualizado 6 junio 2006, citado agosto 2006). Disponible en: http://www.uptodateonline.com/ 3. Fernndez Martnez MA, Ros Mora J, Villalonga Morales A. Fallos en la analgesia epidural obsttrica y sus causas. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: 256-265. 4. Savolaine ER, Pandya JB, Greenblatt SH, Conover SR. Anatomy of the human lumbar epidural space: new insights using CT epidurography. Anesthesiology 1988; 68: 217-220. 5. Vaquero Roncero L, Snchez Montero FJ, Muriel Villoria C. Eficacia de la administracin peridural de soluciones salinas isotnicas en la profilaxis y tratamiento de las cefaleas postpuncin dural. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 589-594. 6. Cnovas L, Morillas P, Castro M, Garca B, Souto A, Calvo T. Tratamiento de la puncin dural accidental en la analgesia epidural del trabajo de parto. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 263266. 7. Rigler ML, Drasnener K, Krejcie TC, Yelich SJ, Scholnick FT, DeFontes J, Bohner D. Cauda equina syndrome after continuos spinal anethesia. Anesth Analg 1991; 72: 275-281.

11. UpToDate. August P. Treatment of hypertension in pregnancy. (citado agosto 2006). Disponible en: http//:www.uptodateonline.com/ 12. Sandoval-Daz Gonzlez R. Sndrome de Hellp. Anestesia en Ginecoobstetricia 2005; 28 Supl I: S135-136. 13. Errol R, Norwitz, MD, phD. Eclampsia (actualizado 14 agosto 2006, citado agosto 2006). Disponible en: http:www.uptodateonline.com 14. Miyamoto N, Kawamata M, Okanuma M, Kawana S, Namiki A. Obstetrical anesthesia for parturient patients with Hellp syndrome. Marvi 2002; 51(9): 968-72. 15. O,Brien JM, Shumate SA,Satchwell SL,Milligan DA,Barton JR. Maternal Benefit of corticosteroid therapy in patients with Hellp syndrome (hemolysis, elevated liver enzimes and low platelet count): impact on the rate of regional anesthesia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(3): 475-479. 16. Carrero Cardenal EJ, Rivas Ferreira E, Fernandez Lpez de Hierro C. Manejo anestsico y postoperatorio de la preeclampsia/eclampsia. En: Fernndez Lpez de Hierro C, Gomar Sancho C, Anestesia en la paciente obsttrica de alto riesgo. Artes grficas Rupem S. Coop; 2006. p. 159-187. 17. UpToDate. Bacq Y. Sibai B. HELLP syndrome (actualizado 19 julio 2006, citado agosto 2006). Disponible en: http://www.uptodateonline.com/ 18. Lpez-Soriano F, Moreno J, Escolano A, Lajarn B, Rivas F. Cardiomiopata periparto y pre-eclampsia: una asociacin de fatal desenlace. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 20: 530-533. 19. Domnech Asensi P, Hernndez-Palazn J, Tortosa Serrano JA, Burguillos Lpez S, Alonso Miranda B. Miocardiopata periparto y edema pulmonar tras cesrea. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 156-159. 20. UpToDate. Silverman F. Management on the third stage of labor (actualizado 20 julio 2006, citado agosto 2006). Disponible en: http://www. uptodateonline.com/ 21. UpToDate. Jacobs AJ. Causes and treatment of postpartum hemorrhage (actualizado 30 agosto 2006, citado agosto 2006). Disponible en: http://www.uptodateonline.com/ 22. del Pozo Garcia MD, Urgell Segarra R, Drudis Morell R, Roux Carmona C. Hemorragia obsttrica. En: Fernndez Lopez de Hierro C, Gomar Sancho C. Anestesia en la paciente obsttrica de alto

8. Wildsmith W. Catheter spinal anesthesia and cauda equina syndrome: an alternative view. Anesth Analg 1991; 73: 368-369 9. Garcia N, Blanco A, Gudio J. Hipertensin inducida en el embarazo. Anestesilogo 2001; 06: R100-103. 10. Mandal NG, Surapaneni S. Regional Anaesthesia in Pre-eclampsia: Advantages and Disadvantages (Current Opinion), Drugs 2004; 64(3): 223236.

La paciente obsttrica

275

riesgo. Artes Grficas Rupem S. Coop; 2006. p. 385-410. 23. UpToDate. Resnik R. Diagnosis and management of placenta accrete. (Actualizado 2 junio 2006, citado agosto 2006). Disponible en: http://www.uptodateonline.com/ 24. Parra Garcia L, Bilbisi Asas A. Embolismo areo y de lquido amnitico. En: Fernndez Lopez de Hierro C, Gomar Sancho C. Anestesia en la paciente obsttrica de alto riesgo. Artes Grficas Rupem S. Coop; 2006. p. 189-99. 25. UpToDate. Baldisseri MR. Amniotic fluid embolism (actualizado 17 enero 2006, citado agosto 2006). Disponible en: http://www.uptodateonline.com/

26. Torres A, Miranda A, Company R, Granell M. Anestesia en Ginecologa y Obstetricia. En: Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin II. Madrid: Arn; 2001. p. 2369-2453. 27. Ramos I, Pacreu S, Fernndez C, Gomar C. Analgesia obsttrica en 28 partos de gestantes con prpura trombocitopnica idioptica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 378-384. 28. Fontanals Dotras J, Fernndez Lpez de Hierro C. Ciruga no obsttrica durante la gestacin. En: Fernndez Lopez de Hierro C, Gomar Sancho C. Anestesia en la paciente obsttrica de alto riesgo. Artes Grficas Rupem S. Coop; 2006. p. 445466.

20. Procedimientos laparoscpicos


R. Gonzlez Enguita, M. Farr Pinilla, H. Obn Monforte

CONCEPTOS GENERALES El desarrollo constante de tcnicas mnimamente invasivas ha revolucionado considerablemente los procedimientos quirrgicos, y en esta evolucin la prctica de la anestesiologa ha ejercido un papel fundamental. Las ventajas de los procedimientos laparoscpicos incluyen un menor dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria y un rpido retorno a la actividad normal. Por otro lado, debido al riesgo de complicaciones especficas, y no tan presentes en la ciruga abierta, deben evaluarse los beneficios de manera precisa, especialmente en ancianos y en pacientes con una reserva cardiopulmonar limitada. Cada vez ms, la ciruga laparoscpica (CL) rene en la actualidad un mayor nmero de indicaciones: la funduplicatura de Nissen en el reflujo gastroesofgico, el bypass gstrico en la ciruga baritrica y la cistectoma radical (asistida), son algunos ejemplos en los que se emplea en la prctica de manera segura y efectiva. Los cambios fisiopatolgicos asociados a la CL se relacionan con el estado cardiopulmonar del paciente, la tcnica anestsica, el valor de presin intraabdominal durante el neumoperitoneo (PIA), el grado de absorcin de CO2, la posicin del paciente y la duracin del procedimiento quirrgico. El CO2 es el gas ms utilizado para insuflar la cavidad peritoneal. El neumoperitoneo residual con CO2, se elimina ms rpidamente que

el creado con otros gases, con una menor duracin de disconfort postoperatorio. Sin embargo su mximo incoveniente es precisamente su facilidad de absorcin a travs del peritoneo, hecho responsable de la hipercapnia y de la embolizacin intravascular. La difusin es especialmente alta durante la insuflacin extraperitoneal, resultando en valores elevados de PaCO2 en el postoperatorio. La hipercapnia puede originar activacin del sistema nervioso simptico, responsable en parte de los cambios que se generan en las resistencias vasculares sistmicas. La creacin del neumoperitoneo eleva necesariamente la PIA, ocasionando diferentes alteraciones fisiopatolgicas, principalmente a nivel cardiopulmonar. Los incrementos en las presiones de llenado cardiacas son consecuencia de la compresin de los rganos abdominales por una PIA elevada, por un incremento del flujo simptico y por aumento de las presiones intratorcicas debidas al propio neumoperitoneo. Valores de PIA por encima de 15 mmHg ocasionan una disminucin del retorno venoso por compresin de la vena cava, provocando una disminucin del gasto cardiaco. La aparicin de diferentes tipos de arritmias se ha atribudo a estimulacin vagal durante la insercin de la aguja de Veress o el trocar, o durante el estiramiento peritoneal en la creacin del neumoperitoneo. Las taquiarritmias pueden suceder con concentraciones elevadas de CO2 y catecolaminas.
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Los cambios de la funcin respiratoria incluyen reduccin de volmenes pulmonares, elevacin de las presiones pico de la va area y disminucin de la compliance secundaria a una PIA elevada y a la posicin del paciente. Por otro lado, el desplazamiento ceflico del diafragma favorece la ventilacin de las zonas no dependientes del pulmn produciendo alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin. Estos cambios fisiopatolgicos pueden ocasionar hipercapnia e hipoxemia, con la consiguiente vasoconstriccin pulmonar. La elevacin de presin intracraneal, junto con un descenso en la presin de perfusin, se relaciona con la hipercapnia, elevacin de resistencias sistmicas, posicin de trendelemburg y PIA elevada. La posicin a la que se somete un paciente durante la CL puede comprometer todava ms el estado cardiopulmonar, especialmente en intervenciones de larga duracin y en pacientes con estado fsico ASA IV. La posicin con cabeza elevada reduce el retorno venoso y el gasto cardiaco, con disminucin de la presin arterial media y elevacin de resistencias perifricas y pulmonares. La posicin de Trendelenburg reduce en mayor grado la capacidad vital y la capacidad residual funcional debido al desplazamiento de las vsceras abdominales. El efecto hemodinmico de esta posicin puede ocasionar elevacin de la presin venosa central con descenso del gasto cardiaco, especialmente en pacientes con una funcin cardiopulmonar comprometida. CONSIDERACIONES EN LA VALORACIN PREANESTSICA Los efectos fisiopatolgicos provocados por el neumoperitoneo condicionan la evaluacin preoperatoria de esta tcnica quirrgica. Se debe discutir el riesgo perioperatorio en cada paciente y sopesar el beneficio postoperatorio esperado. Es importante recordar al paciente la posibilidad de conversin en lapa-

rotoma y la frecuencia de morbilidad postoperatoria. A pesar de la consideracin de procedimiento mnimamente invasivo, la comorbilidad asociada en los pacientes mayores puede tener un mayor impacto en comparacin con los jvenes y sanos. Aproximadamente la mitad de los pacientes de edad avanzada son portadores de enfermedad coronaria, un 20% presentan arritmias cardiacas, y un 10%, insuficiencia cardiaca congestiva. Una de las circunstancias ms importantes relacionadas con la edad es que el grado de estado fsico preoperatorio (ASA) es mayor que en los jvenes, por lo que en stos especialmente es necesaria una exhaustiva valoracin preanestsica del riesgo cardiovascular. Muchos pacientes ancianos reciben tratamientos antihipertensivos y cardiolgicos. Estos medicamentos deberan ser mantenidos, aunque existe cierta controversia en cuanto a los diurticos y los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA). Los diurticos reducen el volumen intravascular, y los pacientes tratados con IECA, se adaptan peor a la disminucin del retorno venoso, pudiendo experimentar graves hipotensiones y crisis de bradicardia durante la anestesia. Los pacientes con patologa coronaria pueden tener mala tolerancia a este tipo de ciruga debido al aumento de las resistencias vasculares sistmicas y al aumento de la demanda de oxgeno miocrdico. En este grupo de pacientes se debe evaluar el riesgo en cuanto a la reserva cardiopulmonar, en concreto la fraccin de eyeccin y la contractilidad miocrdica. En los pacientes valvulares, existe una sensibilidad aumentada a la disminucin de la precarga. En stos se preconiza una insuflacin progresiva y no aumentar nunca la presin de insuflacin por encima de 12 mm Hg. Las variaciones de la mecnica ventilatoria y sobre todo de las presiones intratorcicas inducidas por el aumento de la PIA pueden ser una limitacin en los pacientes con patologa respiratoria. El incremento de las

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presiones en la va area puede tener consecuencias nefastas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC); existiendo un mayor riesgo de barotrauma. En los pacientes con patologa respiratoria, los valores basales de gasometra arterial son de gran inters en la evolucin postoperatoria. La elevacin de la presin intracraneal en presencia de un neumoperitoneo e incrementada por el declive, se agrava en presencia de hipertensin intracraneal, lo que supone una contraindicacin relativa para la CL. A pesar de que los actuales sistemas de derivacin ventriculoperitoneal incorporan sistemas antirreflujo, su presencia recomienda la supervisin por un neurocirujano. MONITORIZACIN RECOMENDADA Una monitorizacin apropiada es fundamental en la deteccin y reduccin de complicaciones en la CL. Aunque la monitorizacin bsica no difiere de la empleada en cualquier otro acto anestsico, son necesarias ciertas consideraciones especiales: el control electrocardiogrfico, pulsioximetra, presin arterial no invasiva y de la relajacin muscular son esenciales, as como la medicin de las presiones de la va area e intraabdominal. La medicin del EtCO2, se utiliza habitualmente como medida no invasiva de la PaCO2, sin embargo ambos valores pueden diferir debido a alteraciones de la ventilacin-perfusin. En pacientes con funcin cardiopulmonar comprometida, el gradiente entre ambos puede incrementarse, pudiendo ser necesaria la determinacin directa de la PaCO2 en muestras de gasometra arterial. Por tanto la canulacin de una arteria se hace recomendable en estas situaciones (permitiendo a la vez el registro de la presin arterial directa), y tras la deteccin de hipoxemia, presin de va area elevada o ascensos en la EtCO2. Durante la insuflacin del neumoperitoneo, es necesaria la monitorizacin estrecha de los parmetros hemodinmicos con el fin de

detectar precozmente una puncin vascular o una embolia gaseosa. Los cambios en la insuflacin y en la posicin deben realizarse gradualmente en pacientes con riesgo cardiopulmonar elevado y deben monitorizarse las variables hemodinmicas durante y tras esos cambios. En los pacientes con funcin cardiaca limitada debe considerarse la monitorizacin invasiva arterial y de presin venosa central, juntamente con la insercin de un cateter en la arteria pulmonar. La monitorizacin del bloqueo neuromuscular reduce la PIA necesaria para la distensin abdominal y previene de movimientos inadvertidos del paciente, evitando lesiones accidentales de estructuras abdominales por los instrumentos quirrgicos. A lo largo de toda la intervencin se debe estar alerta durante los diferentes tiempos quirrgicos y llevar a cabo una inspeccin fsica regular y palpacin del abdomen, trax y cuello, tratando de detectar precozmente la presencia de un posible enfisema subcutneo. POSIBLES COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Y TRATAMIENTO Complicaciones pulmonares La disminucin de la capacidad residual funcional produce desajustes en la relacin ventilacin-perfusin y shunt intrapulmonar, que pueden llevar a una hipoxemia significativa. Sin embargo, este hecho sucede slo en pacientes con una funcin pulmonar comprometida (enfisema, EPOC) y raramente se describe en sujetos sanos. El diagnstico diferencial de la hipoxemia durante la CL incluye la presencia de patologa previa (obesidad mrbida, enfermedad cardiopulmonar), hipoventilacin (relacionada con la posicin del paciente o el exceso de PIA), shunt intrapulmonar (debido a una menor capacidad residual funcional, intubacin endobronquial, neumotrax, enfisema o aspiracin pulmonar de contenido gstrico), y una disminucin del gasto cardiaco (provo-

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cado por arritmias, disminucin del retorno venoso, hemorragia, depresin miocrdica, compresin de la vena cava inferior y embolismo de CO2). El neumoperitoneo y la posicin de Trendelenburg pueden asociarse con un desplazamiento ceflico de la carina, pudiendo provocar una intubacin endobronquial. Debe por tanto confirmarse la correcta posicin del tubo endotraqueal tras los diferentes cambios de posicin del paciente en la mesa quirrgica. Otras razones de prdida unilateral de ruidos respiratorios durante la CL incluyen la presencia de moco, neumotrax, aspiracin de partculas alimenticias y un atrapamiento areo severo. Una hipercapnia severa puede suceder durante la CL, particularmente en pacientes con enfermedad pulmonar severa y limitada eliminacin de CO2. El incremento de su absorcin es ms marcado durante la insuflacin extraperitoneal (ej., reparacin de hernia inguinal laparoscpica) que intraperitoneal, pudiendo provocar una acidosis importante. La vasoconstriccin pulmonar causada directamente por la hipercapnia puede tener un efecto deletreo en pacientes con hipertensin pulmonar o infarto ventricular derecho. La hipercapnia puede aumentar las resistencias vasculares sistmicas y reducir el ndice cardiaco, particularmente en pacientes con enfermedad cardiovascular. En pacientes con hipertensin intracraneal, deben vigilarse de cerca los incrementos en la concentracin arterial de CO2, por resultar especialmente nocivos. Pueden esperarse ascensos en la EtCO2 de unos 10 mmHg si no se realiza una hiperventilacin controlada durante el desarrollo de la CL. Por ello deben adaptarse los patrones ventilatorios con volmenes tidal elevados (1215 mL/kg), para prevenir atelectasias pulmonares e hipoxemia y permitir la eliminacin de CO2. La aplicacin de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) mejora significativamente el intercambio gaseoso y preserva la oxigenacin arterial durante el neumoperito-

neo prolongado. Sin embargo esta PEEP, en presencia de PIA elevada, incrementa la presin intratorcica y puede producir una reduccin marcada del gasto cardiaco, por lo que debe administrarse con cautela. Debido a que hasta 120 litros de CO2 pueden almacenarse en el organismo durante la presencia del neumoperitoneo, puede ser necesaria la continuacin de la ventilacin mecnica prolongada durante el postoperatorio, hasta la completa eliminacin del CO2. En el caso de que finalmente la hipoxemia no pueda corregirse adecuadamente mediante la ventilacin y administracin de oxgeno en mayor concentracin, debe plantearse la conversin del abordaje laparoscpico en ciruga abierta. De todas formas, a pesar de todas las alteraciones respiratorias que se describen y manifiestan en los procedimientos laparoscpicos, la recuperacin de la funcin pulmonar es habitualmente ms precoz y la frecuencia de secuelas (atelectasias) o complicaciones (neumonas) es ms baja que en los procedimientos quirrgicos abiertos, todo ello sin considerar la magnitud del procedimiento o la edad del paciente. Enfisema subcutneo El enfisema subcutneo (ES) est presente en un 0,3-3,0% de los procedimientos laparoscpicos. Habitualmente el gas atraviesa cualquier disrupcin del peritoneo hacia tejidos subcutneos y del retroperitoneo. En ocasiones es la consecuencia de una colocacin inadvertida del trocar y de una insuflacin directa en el tejido subcutneo. El CO2 puede tambin extenderse desde la cavidad abdominal y espacio retroperitoneal hacia mediastino (alrededor de vena cava y aorta) y espacio interpleural (a travs de defectos diafragmticos congnitos o lesiones diafragmticas yatrognicas) provocando un neumomediastino y/o neumotrax. La situacin inversa tambin es posible (extensin del neumomediastino hacia tejido subcutneo).

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El ES se identifica fcilmente por la crepitacin a la palpacin sobre la pared abdominal. Habitualmente carece de consecuencias clnicas de gravedad excepto en el caso del neumomediastino o neumotrax, que pueden ser la causa o consecuencia del propio ES. Si la extensin es hacia cuello, deber garantizarse la permeabilidad de va area, aunque raramente se ve comprometida. La insuflacin inadvertida de CO2 es de forma precoz, responsable de un incremento del ETCO2 y acidosis respiratoria, ya que el ES constituye un importante reservorio de CO2. En la mayor parte de los casos no se requiere una intervencin especfica, ya que suele resolver de forma espontnea. En ocasiones es necesario vaciar el neumoperitoneo de forma temporal para permitir la eliminacin del CO2 y proceder posteriormente a una nueva insuflacin, esta vez con presiones abdominales inferiores, impidiendo as una mayor difusin extraperitoneal de este CO2. En los casos de extensin cervical deber descartarse el neumotrax mediante una prueba radiolgica. Neumotrax, neumomediastino y neumopericardio Ya que el gas ms utilizado en la CL es el CO2, el trmino correcto para definir su presencia patolgica en el espacio interpleural o pericrdico es utilizar el prefijo capno- en lugar de neumo-. De todas maneras, aunque sea ms habitual encontrar un capnotrax durante la CL, tambin es posible la presencia de neumotrax, ya que las presiones de va area y presin plateau son ms altas que en la ciruga abierta y podran favorecer la rotura de una bulla pulmonar congnita. La mayor parte de los casos de capnotrax suceden durante los procedimientos realizados cerca del diafragma (funduplicatura, adrenalectoma), y estn causados obviamente por lesiones diafragmticas yatrognicas. Adems de estas situaciones hay otras posibles vas de entrada en la cavidad torcica durante el neu-

moperitoneo. stas pueden ser defectos diafragmticos congnitos (foramen de Morgagni o de Bochdalek), defectos alrededor del esfago o del hiato artico o cualquier procedimiento que pueda daar el ligamento falciforme. Sin embargo de forma ocasional, el capnotrax puede desarrollarse por diseccin y extensin retroperitonal del CO2 o por extensin de un ES hasta las pleuras. Hay casos descritos de ES tras reparacin extraperitoneal de hernia inguinal por va laparoscpica con extensin y producin de neumotrax. La presencia de un ES deber por tanto alertar de la existencia de un capnotrax. Debido a que en ambos casos las cifras de ETCO2 permanecen elevadas, el diagnstico diferencial deber basarse en la desaturacin arterial y elevacin de la presin de la va area con reduccin de entrada de aire, propias de la presencia de capnotrax. La confirmacin diagnstica deber realizarse mediante la radiografa de trax. La presencia de capnotrax no suele requerir la colocacin de un drenaje torcico, ya que el CO2 de la cavidad interpleural es rpidamente reabsorbido durante la realizacin del procedimiento, permitiendo la rpida expansin del pulmn. Mientras tanto la aplicacin de PEEP puede revertir los cambios fisiopatolgicos al elevar la presin intratorcica e impedir el paso de gas, reduciendo la absorcin de CO2 y la elevacin de PaCO2 y ETCO2. Si la magnitud del capnotrax es menor, y permite por tanto la realizacin de la ciruga, la liberacin del neumoperitoneo al final de la intervencin facilitar la reabsorcin completa del CO2. Slo en casos de capnotrax moderado o severo se requerir la colocacin de un drenaje torcico. El neumotrax puede ser tambin asintomtico o provocar un incremento de la presin de va area, desaturacin arterial y en casos severos hipotensin y parada cardiaca. El tratamiento depender de la severidad del compromiso cardiopulmonar; contemplndose desde una actitud conservadora hasta la evacua-

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cin urgente. Un neumotrax causado por barotrauma o de origen quirrgico yatrognico suele precisar drenaje y, a diferencia del capnotrax, no deber aplicarse PEEP. Existen tambin descritos casos de neumomediastino y neumopericardio durante la CL. El mecanismo del primero es similar al del neumotrax. El neumopericardio puede suceder cuando el CO2 es dirigido, va vena cava inferior, hacia el mediastino y pericardio, o cuando el CO2 camina a travs de defectos en la porcin membranosa del diafragma, constituyendo comunicaciones embrionarias entre las cavidades pericrdica y peritoneal. El mediastino puede producir inestabilidad hemodinmica e incluso obstruccin de los bronquios principales. El manejo clnico de ambos depender nuevamente de la disfuncin cardiopulmonar asociada. La liberacin del neumoperitoneo se recomienda en muchos pacientes. Embolia gaseosa La embolia gaseosa de CO2 con manifestaciones clnicas evidentes constituye una rara pero potencialmente letal complicacin de la CL (0,0014-0,6% de las laparoscopias, con una tasa de mortalidad del 28%). Habitualmente estos episodios suceden durante la insuflacin del neumoperitoneo, y la causa que ms frecuentemente se relaciona es la introduccin accidental de la aguja de Veress en una vena o en el parnquima de un rgano o bien durante la diseccin de la vescula biliar, a travs de lechos vasculares abiertos sobre la superficie heptica. La tcnica de Hasson en la creacin del neumoperitoneo se considera ms segura que la tcnica de insuflacin con la aguja de Veress, con una incidencia mucho menor de embolia gaseosa. La entrada de pequeas cantidades de gas sucede tambin a travs de pequeos desgarros vasculares en la pared abdominal o en el peritoneo. Por tanto no es sorprendente que el 60% de los casos sintomticos sucedan durante la insuflacin inicial. Una vez ins-

taurado completamente el neumoperitoneo, el riesgo de episodios emblicos disminuye, ya que las altas presiones abdominales colapsan los vasos daados e impiden la entrada de gas. El riesgo de embolia gaseosa sintomtica depende principalmente del tipo de gas empleado y de su solubilidad. Debido a que el CO2 es ms soluble en sangre que el xido nitroso o el aire, pueden tolerarse mbolos de gran volumen de CO2, cuando se compara con la embolia producida por estos otros gases. La dosis letal de la embolia gaseosa por CO2, es por tanto significativamente ms alta que la de aire. Una gran cantidad de CO2 debe entrar rpidamente en el torrente sanguneo (>1 L/min) para que se produzcan manifestaciones clnicas de gravedad. La rpida absorcin de los mbolos de CO2 facilita la disolucin de la espuma intracardiaca o intravascular, facilitando la rpida resolucin del trastorno hemodinmico. De todas maneras la presencia de pequeas cantidades de CO2, habitualmente no suele tener repercusin clnica. Mediante ecocardiografa transesofgica se detectan burbujas de CO2 en las cmaras cardiacas derechas hasta en un 68% de pacientes asintomticos. De igual manera, estudios con Doppler transcraneal, llegan a demonstrar la presencia de burbujas en la circulacin cerebral. Clnicamente la embolia gaseosa por CO2, se presenta como una hipotensin brusca, hipoxemia, taquicardia y otras arritmias o asistolia. Un estetoscopio esofgico o precordial permite identificar el murmullo en rueda de molino. Inicialmente se observa un incremento sbito del ETCO2, seguido de un descenso posterior debido al colapso cardiovascular y a la reduccin del flujo sanguneo pulmonar. Tambin puede aparecer una cianosis de cabeza y cuello debida a la interrupcin de flujo en el lado derecho del corazn. Se han descrito tambin alteraciones neurolgicas, debidas a embolias paradjicas producidas a travs de un foramen oval permeable.

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Es necesaria una monitorizacin adecuada y un alto ndice de sospecha, para una deteccin precoz y la prevencin de importantes secuelas. En el caso de sospechar una embolia gaseosa, deben establecerse inmediatamente las siguientes medidas: - Interrupcin de la insuflacin del neumoperitoneo y vaciamiento del gas de la cavidad abdominal. - Colocacin del paciente en la posicin de Durant. Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo con la cabeza en posicin baja, permitiendo de esta manera la ubicacin del gas en el pex del ventrculo derecho e impidiendo su entrada en la arteria pulmonar. La posicin de Trendelenburg tiene el mismo efecto y es igualmente vlida. - La hiperventilacin y la administracin de O2 al 100%, ayuda de forma rpida a la eliminacin del CO2. - Maniobras de Reanimacin cardiopulmonar y colocacin de un catter venoso central para la aspiracin del gas. Complicaciones cardiovasculares Con independencia de los cambios fisiopatolgicos que se producen a nivel cardiovascular, las complicaciones a este nivel comprenden la hipertensin, la hipotensin, diferentes tipos de arritmias y la parada cardiaca. La hipertensin conlleva un riesgo potencial de hemorragia cerebral, edema pulmonar y descompensacin cardiaca. Los picos hipertensivos suelen producirse al comienzo de la insuflacin del neumoperitoneo, cuando la presin abdominal creciente (pero inferior a 10 mmHg), incrementa el retorno venoso, despus de desplazar el volumen de sangre del territorio esplcnico. Esta elevacin de la precarga aumenta el gasto cardiaco y la presin arterial. Habitualmente esta situacin se produce en pacientes con un estado de volemia suficiente, tras realizar la infusin de carga de lquidos que actualmen-

te se recomienda como prevencin de la hipotensin. La hipotensin es una seria complicacin que sucede hasta en el 13% de las laparoscopias. Habitualmente se produce cuando la presin intraabdominal supera los 20 mmHg, debido a compresin de la vena cava inferior. Esta disminucin de retorno venoso disminuye el gasto cardiaco y provoca hipotensin. Las altas presiones intratorcicas durante la ventilacin con presin positiva intermitente empeoran estos cambios, especialmente al aplicar PEEP. En ocasiones puede estar implicada una respuesta vagal. Debido a que la presin venosa central refleja ms el valor de presin intratorcica que el del retorno venoso, es recomendable la monitorizacin invasiva intraoperatoria con catter en arteria pulmonar en aquellos pacientes con una funcin cardiaca comprometida. De esta manera se asegura un volumen sanguneo circulante efectivo, con menor posibilidad de hipotensin. La insuflacin de gas en la cavidad peritoneal puede provocar arritmias. Su incidencia es mayor que en la ciruga abierta (14-27% de laparoscopias). La extrasistolia ventricular y las taquiarritmias suelen deberse a liberacin de catecolaminas e incrementos excesivos de la concentracin de CO2. Las bradiarritmias (bradicardia sinusal, ritmo nodal, disociacin auriculoventricular y asistolia) son debidas a reflejos vagales inducidos por un rpido estiramiento del peritoneo al comienzo de la insuflacin abdominal. El efecto directo del CO2 y acidosis respiratoria pueden provocar, adems de una disminucin de la contractilidad cardiaca, una sensibilizacin del miocardio a los efectos arritmgenos de las catecolaminas. La mayor parte de las arritmias son transitorias y suelen responder a una reduccin de la presin intraabdominal e hiperventilacin con oxgeno al 100%. La mayora de los casos de parada cardiaca suceden durante la induccin del neumoperitoneo. Sucede con una frecuencia de 220 casos de 100.000 laparoscopias. Entre las

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diferentes causas, se describen dos de directa asociacin con la CL: la profunda respuesta vasovagal secundaria a una distensin peritoneal rpida y la embolia gaseosa. Entre las diferentes medidas preventivas de las complicaciones cardiovasculares, cabe destacar: - Administracin de lquidos preoperatoria (10 mL/kg), lo que asegura una precarga adecuada. De otra manera, la presin intraabdominal combinada con la posicin inclinada con cabeza elevada, podra disminuir el gasto cardiaco hasta un 50%. - Monitorizacin hemodinmica invasiva en pacientes ASA III y IV, considerando la insercin de catter en la arteria pulmonar. - Disponibilidad de frmacos para el tratamiento de la hipertensin, hipotensin y arritmias. - Induccin del neumoperitoneo con el paciente en posicin horizontal (y no inclinada), aplicando el nivel de presin abdominal ms bajo posible para cada caso quirrgico particular, disminuyendo de esta forma la severidad de los cambios hemodinmicos. - La lenta insuflacin abdominal es esencial para reducir las fatales consecuencias de la embolia gaseosa (en caso accidental de inyeccin de aire intravascular), y evitar los reflejos vagales responsables de las arritmias y parada cardiaca. Complicaciones renales El cambio fisiolgico renal ms importante que se produce en relacin con la creacin del neumoperitoneo es la oliguria. Las principales causas incluyen la compresin mecnica directa de la vasculatura y parnquima renal, la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, elevacin de niveles de hormona antidiurtica y gasto cardiaco reducido. Existe una relacin inversa entre el valor de presin abdominal y la perfusin renal y

gasto urinario. Este fracaso renal agudo funcional de tipo prerrenal es generalmente reversible despus de dos horas en el postoperatorio. Una hipoperfusin renal prolongada podra producir sin embargo una necrosis tubular aguda. El mtodo ms sencillo de mantenimiento de la perfusin renal es administrar una carga de lquidos antes y durante el neumoperitoneo. Una perfusin de dosis bajas de dopamina puede prevenir una disfuncin renal que se asocia con procedimientos de larga duracin y altos valores de PIA. El esmolol inhibe la liberacin de renina y disminuye la respuesta presora durante la induccin y mantenimiento del neumoperitoneo, por lo que puede proteger al rin contra esta isquemia durante la CL. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), utilizados ampliamente para el tratamiento del dolor, pueden producir vasoconstriccin renal medular que podra inducir necrosis tubular aguda en presencia de la vasoconstriccin previa que provoca el neumoperitoneo. Por esta razn los AINE deben evitarse en el preoperatorio en pacientes con alteracin de la funcin renal. Complicaciones quirrgicas Durante la instrumentacin quirrgica pueden suceder ciertas complicaciones vasculares, particularmente durante la insercin de la aguja de Veress o el trocar. La hemorragia no controlada podr requerir entonces la conversin a ciruga abierta. La insercin de la aguja intravascular ha sido descrita en grandes vasos como la aorta, ilacas comunes y vena cava inferior. A nivel de los vasos de la pared abdominal, las lesiones son cada vez ms frecuentes debido al uso de mltiples trocares. En situaciones de hipertensin portal, la rotura de las venas dilatadas de la pared, especialmente en regin paraumbilical, puede desencadenar una hemorragia grave. El estiramiento de las adhesiones vasculares debido a la expansin del neumoperitoneo puede tambin lesionar los vasos de la pared.

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Para minimizar el riesgo de lesin vascular, deben identificarse los pacientes de riesgo y seguir los principios bsicos de introduccin de la aguja de Veress y del trocar. La colocacin de este ltimo a travs de una incisin de minilaparotoma y la colocacin de trocares secundarios bajo visin directa, reduce la posibilidad de lesin vascular y visceral. El riesgo de lesiones gastrointestinales debido de nuevo a la aguja de Veress o el trocar, se relaciona con la ciruga abdominal previa, enfermedad metastsica, y distensin gstrica provocada durante la induccin anestsica o secundaria al uso de mascarillas larngeas. A menudo el dao visceral no se detecta durante el procedimiento quirrgico y se diagnostica con la aparicin posterior de peritonitis, sepsis o abscesos abdominales. Si la perforacin visceral se produce con la aguja de Veress y no se objetiva salida de contenido intestinal, puede adoptarse una actitud conservadora. Las lesiones con el trocar deben sin embargo ser reparadas durante la laparoscopia o mediante laparotoma. Las lesiones del tracto urinario son raras. La ciruga abdominal previa y la presencia de malformaciones congnitas del tracto inferior incrementan el riesgo de producirse. La lesin vesical se describe con mayor frecuencia durante la histerectoma vaginal asistida por laparoscopia. La descompresin vesical previa mediante una sonda disminuye la posibilidad del trauma. POSIBLES COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y TRATAMIENTO Diferentes estudios iniciales registraban una baja incidencia de complicaciones respiratorias en la CL cuando se comparaba con la ciruga abierta. Sin embargo estudios recientes no muestran diferencias globales en la funcin pulmonar postoperatoria entre ambas. Las causas ms probables de estas alteraciones en el caso de la CL son la disfuncin diafragmtica debida al estiramiento provocado

por el neumoperitoneo, y un inadecuado alivio del dolor. Recientes estudios sealan la necesidad de unos 45 minutos para que las concentraciones sanguneas de CO2 retornen a los valores normales de preinsuflacin tras vaciar el abdomen. Los pacientes con disfuncin ventilatoria tras la anestesia o aquellos con enfermedad pulmonar significativa pueden verse seriamente afectados por la hipercapnia en el periodo postoperatorio inmediato. El desplazamiento diafragmtico debido al neumoperitoneo puede provocar atelectasias pulmonares de escasa relevancia clnica durante la ventilacin con presin positiva. Con la recuperacin de la ventilacin espontnea tras el despertar, el paciente puede sin embargo presentar hipoxemia que puede requerir de nuevo vetilacin mecnica para reexpandir el pulmn. La posicin de litotoma y de Trendelenburg, adems de la posibilidad de producir lesiones de troncos nerviosos, dificultan la circulacin sangunea en las extremidades inferiores provocando estasis venosa. Las presiones abdominales elevadas (>20 mmHg) pueden producir compresin de las venas femorales favoreciendo la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. La mortalidad postoperatoria por este motivo es en cualquier caso menor que en la ciruga abierta. Quiz el menor trauma tisular y la deambulacin precoz propias de la CL reduzcan la estasis venosa postoperatoria. A pesar de que la CL conlleva una reduccin del grado de dolor postoperatorio en comparacin con los procedimientos abiertos, el dolor puede todava ser de intensidad moderada durante las primeras 24 horas con una importante variabilidad interindividual. Las tcnicas de analgesia ms eficaces se basan en un abordaje multimodal de dolor, combinando opioides, AINE y anestsicos locales de forma balanceada. No se demuestran diferencias significativas en cuanto a la eficacia de los diferentes AINE, aunque s en cuanto a la expresin de

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sus efectos secundarios. Los analgsicos opioides son obviamente efectivos, aunque sus efectos secundarios del tipo nuseas, depresin respiratoria y sedacin, son especialmente nocivos en estos pacientes. La infiltracin con anestsicos locales en las incisiones quirrgicas y de entrada de los trocares confiere un alivio satisfactorio en la mayor parte de estudios, aunque con una corta duracin de accin. La inyeccin intraperitoneal de anestsicos locales tambin resulta eficaz, mostrando en la mayora de estudios valores de EVA (escala visual analgica) ms bajos que en los grupos placebo. A pesar de esto se describe una gran heterogeneidad en las conclusiones cuando se comparan diferentes trabajos, sin demostrar una reduccin en el consumo de analgsicos. Se recomienda, en cualquier caso, vigilar la toxicidad de los anestsicos locales cuando se administran grandes dosis en la cavidad peritoneal. Las nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) son muy comunes tras la CL y pueden retrasar el alta hospitalaria de los pacientes ambulatorios. Su mecanismo etiolgico no es bien conocido. Entre las posibles causas se incluyen la presin ejercida sobre el tracto gastrointestinal y el estiramiento de las terminaciones nerviosas vagales en el peritoneo. La elevacin de la concentracin de CO2 y su efecto vasodilatador cerebral con aumento de la presin intracraneal son una causa conocida de NVPO. Tanto algunos aspectos de la tcnica anestsica como el uso de frmacos antiemticos pueden disminuir su incidencia. El mantenimiento de la anestesia con propofol resulta ms eficaz que los agentes inhalatorios en reducir la incidencia de NVPO. Debido a que los opioides generan NVPO, su uso concomitante con AINE permite disminuir sus dosis con menores efectos secundarios. El ondansetrn, administrado al final de la ciruga, tiene un efecto antiemtico significativamente mayor que cuando se administra en la preinduccin. La dexametasona en dosis nica, reduce las NVPO y los requerimientos de otros antiemticos de rescate.

BIBLIOGRAFA
1. Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-Khoury SI. Anesthesia for laparoscopy: a review. J Clin Anesth 2006; 18: 67-78. 2. Ghenny CP, Hofland J. Laparoscopic surgery. Pitfalls due to anesthesia, positioning, and pneumoperitoneum. Surg Endosc 2005; 19: 1163-1171. 3. Joshi GP. Complications of laparoscopy. Anesthesiol Clin North Am 2001; 19: 89-105. 4. Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A et al. Circulatory and Respiratory complications of carbon dioxide insufflation. Dig Surg 2004; 21: 95-105. 5. Joshi GP. Anesthesia for laparoscopic surgery. Can J Anesth 2002; 49:6: R1-R5. 6. Hong JY, Chung KH, Lee YJ. The changes of ventilatory parameters in laparoscopic colecystectomy. Yonsei Med J 1999; 40(4): 307-312. 7. Walder AD, Aitkenhead AR. Role of vasopressing in the haemodinamic response to laparoscopic cholecystectomy. Br J Anesth 1997; 78: 264-266.

8. Joris JL, Noirot DP, Legrand MJ et al. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1993; 76: 1067-1071. 9. Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surgery 2005; 241: 219-226. 10. Mohammad Said Maani Takrouri. Anesthesia for laparoscopic general surgery. Middle East J Anesthesiol 1999; 15: 39-62. 11. Morales-Conde S, Gmez JC, Cano A et al. Ventajas y peculiaridades del abordaje laparoscpico en el anciano. Cir Esp 2005; 78: 283-292. 12. Izquierdo Mediavilla A, de la Calle Reviriego JL, Garca Galn F et al. Implicaciones anestsicas de la ciruga laparoscpica. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995; 42: 222-232. 13. Gupta A. Local anaesthesia for pain relief alter laparoscopic cholescystectomy a systematic review. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19: 275-292. 14. Bazin JE, Shoeffler P. Anestesia en la ciruga por va laparoscpica. En: Encycl Md Chir (Elsevier, Paris- France), Anesthsie- Ranimation, 36-569A-10, 1996: 1-7. 15. Delafosse B, Cottin V, Motin J. Embolia gaseosa en ciruga celioscpica: monitorizacin y prevencin. En: Encycl Md Chir (Elsevier, Paris- France), Anesthsie- Ranimation, F.a. 36-568-A-10, 1994: 1-4.

21. El paciente alrgico


N. Garca Ruiz, M. Farr Pinilla, J.M. Sistac Ballarn

CONCEPTOS GENERALES La anafilaxia es una forma sistmica grave de hipersensibilidad inmediata producida por la liberacin al torrente circulatorio de mediadores biolgicos procedentes de la degranulacin de mastocitos y basfilos, que ocasionan respuestas especficas en los distintos rganos diana, como la piel (urticaria), el aparato respiratorio (broncoespasmo y edema de va respiratoria alta) y el aparato cardiovascular (vasodilatacin, cambios en la inotropa y aumento de la permeabilidad capilar). Existen tres mecanismos responsables de la fisiopatologa de las reacciones alrgicas provocadas por frmacos: 1. Hipersensibilidad inmediata tipo I mediada por anticuerpos IgE: la activacin de mastocitos y basfilos se produce por la interaccin de anticuerpos especficos IgE contra el antgeno responsable. Es necesaria una primera exposicin antignica que ocasionar la produccin de anticuerpos contra dicha sustancia. Se denominan reacciones anafilcticas. 2. Activacin del sistema del complemento: la va clsica requiere la interaccin del frmaco con anticuerpos IgG o IgM circulantes formndose anafilotoxinas que inducen a la lisis y degranulacin de mastocitos y basfilos. La va alterna se activa por la accin directa del frmaco sobre la protena C3. No precisa de una sensibilizacin

previa, pudiendo ocurrir en una primera exposicin. 3. Histaminoliberacin directa: el frmaco provoca directamente la degranulacin de basfilos y mastocitos. Los factores que podran intervenir en este mecanismo seran la dosis, la osmolaridad, la velocidad de administracin y la predisposicin individual. Son frmacos histaminoliberadores la morfina, codena, meperidina, pentotal, atracurio y mivacurio. La reaccin se denomina anafilactoide cuando es producida por la activacin del complemento o por histaminoliberacin directa, siendo la clnica igual a la anafilctica. La frecuencia de reacciones alrgicas de intensidad moderada o grave ocurridas durante el perodo perioperatorio oscila entre 1/5.000 a 1/15.000 anestesias, dependiendo del pas en el que se realiza el estudio epidemiolgico. Se ha demostrado que durante la induccin anestsica es el momento en el que se producen una mayor cantidad de reacciones alrgicas, debido a la utilizacin de un nmero mayor de frmacos en un perodo breve de tiempo. Las sustancias ms frecuentemente implicadas son los relajantes musculares (hasta en un 60% de los casos) sobre todo la succinilcolina y el rocuronio dependiendo del patrn de utilizacin de ambos relajantes en el pas en el que se estudie la incidencia. A continuacin se sitan el ltex y los antibiticos, seguidos de hipnticos, coloides y opi287

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Manual de medicina perioperatoria

Tabla 1. Factores de riesgo de reaccin anafilctica. Edad Sexo femenino Atopia Ansiedad Alergia alimentaria Alimentos con antgenos comunes a productos utilizados en anestesia: frutas tropicales y ltex, gelatinas con sustitutos del plasma, pescado y protamina. Ms frecuente entre 30-50 aos. En nios menos, por inmadurez del sistema inmune. Ms exposicin a alergenos. Tintes del cabello (in amonio cuaternario similar a relajantes musculares que puede ocasionar reacciones cruzadas). Basfilos liberan con ms facilidad histamina en contacto con sustancias hiperosmolares o histaminoliberadoras.

Reaccin adversa Mayor factor de riesgo. en anestesia previa

ceos. Se ha de tener en cuenta que todos los frmacos o coadyuvantes (antibiticos, analgsicos, coloides, hemoderivados), el ltex y el estrs han sido descritos como agentes causales de reacciones alrgicas. CONSIDERACIONES EN LA VALORACIN PREANESTSICA Y OPTIMIZACIN DEL PACIENTE La valoracin preanestsica es primordial. Se ha de realizar una historia clnica detallada haciendo hincapi en las alergias conocidas por el paciente, en quin y qu pruebas le fueron practicadas para su diagnstico, y en la clnica presentada en el episodio alrgico. Es muy importante no etiquetar a un paciente de alrgico sin serlo ya que eso obliga a no poder utilizar dicho frmaco. Por otro lado la falta de diagnstico supone un aumento de la morbilidad y la mortalidad, adems de las implicaciones legales para los mdicos responsables. Los factores predisponentes que incrementan el riesgo de presentar reacciones de anafilaxia se recogen en la Tabla 1. La poblacin considerada de riesgo de alergia al ltex se detalla en la Tabla 2. En la actualidad parece claro que no se deben realizar estudios alergolgicos preoperatorios de forma indiscriminada. Slo se lle-

varn a cabo en los pacientes considerados de riesgo alto que seran: - Aquellos con alergia conocida o sospechada a un bloqueante neuromuscular. Se deben probar todos, ya que tienen reactividad cruzada entre ellos en el 60-80% de los casos. - Los que han presentado una reaccin adversa en una anestesia previa. Se probarn los frmacos utilizados y el ltex. - En los que se sospeche una alergia al ltex o a frutas tropicales, o en asintomticos pero expuestos de forma mdica o profesional al ltex y que adems sean atpicos. En la visita preoperatoria el anestesilogo identificar a los pacientes de alto riesgo y los derivar a la consulta del alerglogo para confirmar el diagnstico. Distintos autores han recomendado la utilizacin de medicacin profilctica preoperatoria para prevenir una reaccin anafilctica en pacientes con sospecha de hipersensibilidad. No existe evidencia cientfica de que se evite la reaccin, aunque s que parece disminuir la severidad de la misma. En los casos de reacciones anafilactoides por activacin del complemento o histaminoliberacin no especfica (contrastes yodados y protamina) s se ha probado la eficacia de la premedicacin. sta consistir en la combinacin de anti-

El paciente alrgico

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Tabla 2. Poblacin de riesgo de alergia al ltex. Historia previa de contacto con ltex por mltiples intervenciones quirrgicas previas - Espina bfida, malformaciones genitourinarias Historia de anafilaxia perioperatoria no filiada Exposicin profesional: - Personal sanitario - Trabajadores del caucho - Peluquera - Manipuladores de alimentos Atpicos Pacientes con alergia a ciertas frutas (pltano, kiwi, aguacate) y frutos secos (castaa)

Tabla 3. Profilaxis preoperatoria. Anti H1: Dexclorfeniramina 6 mg/12 h Anti H2: Ranitidina 150 mg/12 h Corticoides: Prednisona 20 mg/8 h

tactar con las distintas casas comerciales que confirmarn la presencia o no del alergeno. Es habitual premedicar a estos pacientes con antihistamnicos y corticoides por la dificultad de garantizar un entorno libre de ltex durante la hospitalizacin. MONITORIZACIN RECOMENDADA La monitorizacin en quirfano debe incluir: electrocardiograma (con registro de derivaciones DII y V5), pulsioximetra, tensin arterial incruenta con un manguito de tamao apropiado, capnografa y relajacin muscular. Dependiendo de la entidad de la intervencin quirrgica y de que se desarrolle un cuadro anafilctico que produzca alteraciones hemodinmicas, puede ser necesario monitorizar tambin tensin arterial cruenta, presin venosa central, presin capilar pulmonar y diuresis horaria. POSIBLES COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS La reaccin de anafilaxia en quirfano se producir tras la exposicin del paciente a la sustancia a la que es alrgico. Las manifestaciones clnicas vienen determinadas por la sensibilidad individual y por la cantidad y rapidez de absorcin del antgeno. Entre el 9297% de los casos la clnica aparece de forma inmediata durante los primeros 15 minutos tras la administracin parenteral, la absorcin por mucosas o la inhalacin respiratoria. Hasta un 90% de los cuadros anafilcticos suceden durante o inmediatamente despus de la induccin anestsica. Las primeras manifestaciones de anafilaxia se producen en las zonas con concentra-

histamnicos H1 y H2 junto con corticoides (prednisona) 24 horas antes de la intervencin, mantenindose los antihistamnicos 3 das y los corticoides una semana (Tabla 3). La utilizacin de los corticoides es controvertida, reservndose habitualmente en las alergias a contrastes yodados y al ltex. Los pacientes ansiosos y atpicos tambin se pueden beneficiar del uso de profilaxis medicamentosa con antihistamnicos H1 y benzodiacepinas. En el caso de los individuos alrgicos al ltex se ha de evitar la exposicin al alergeno durante toda su estancia hospitalaria. Es fundamental elaborar un protocolo de actuacin intrahospitalario y disponer del material etiquetado como libre de ltex en el rea quirrgica. Desde la consulta preanestsica se avisar a la supervisora de enfermera y al servicio de ciruga para preparar el quirfano libre de ltex. Se programar al paciente el primero del parte de la maana, habindose retirado del quirfano al menos 12 horas antes todo material que contenga ltex. Los frmacos en envase de vidrio son seguros, pero se ha de confirmar que los que poseen tapn de goma carecen de ltex. Para eso es importante con-

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Manual de medicina perioperatoria

Tabla 4. Sintomatologa y gravedad segn Laxenaire. Grados Ia Ib Piel-mucosas Eritema local Eritema Urticaria Edema: cara, mucosas Idem Gastrointestinal No No Respiratorio No No Cardiovascular No No

II

Nuseas

Tos o disnea

Taquicardia > 30% Hipotensin > 30% Shock

III

Idem

Vmitos Diarreas Idem

Broncoespasmo Cianosis Paro respiratorio

IV

Idem

Paro cardiaco

ciones de mastocitos ms elevadas, como la piel y mucosas, pulmones, corazn y tracto gastrointestinal. Es caracterstica una erupcin cutnea (sobre todo en cara, cuello y trax), que puede progresar hacia un eritema maculopapuloso y urticaria con o sin angioedema. El edema puede afectar a la laringe, faringe, lengua, vula y prpados. Las manifestaciones respiratorias se producen en la va area superior con edema larngeo y en la inferior con broncoespasmo y edema pulmonar. A nivel cardiovascular destaca la hipotensin arterial debida a la disminucin de las resistencias vasculares perifricas, a la disminucin de la contractilidad cardiaca y al aumento de la permeabilidad vascular con bajada del volumen intravascular y del retorno venoso. La arritmia ms frecuente es la taquicardia supraventricular. Una escala muy til para valorar la sintomatologa y los grados de gravedad es la de Laxenaire, recogida en la Tabla 4. En distintos estudios realizados sobre reacciones alrgicas en quirfano se ha encontrado que las manifestaciones cardiovasculares (hipotensin arterial, colapso cardiovascular o bradicardia) son las ms frecuentes estando presentes en el 71% de los casos, seguidas de las cutneas (69%) y del broncoes-

pasmo (44%). En las formas menos graves predomina la taquicardia con hipotensin y los signos cutneos, preferentemente en trax. En las formas severas puede desencadenarse un cuadro de shock anafilctico cuya mortalidad es del 5-6%. Existen una serie de factores que aumentan la morbimortalidad de las reacciones alrgicas durante el acto anestsico: - El asma, por favorecer broncoespasmos ms intensos y con peor respuesta teraputica. - El tratamiento crnico preoperatorio con betabloqueantes, ya que los receptores beta se vuelven refractarios al estmulo simptico y a los frmacos adrenrgicos. La hipotensin y bradicardia son severas y resistentes a la adrenalina. - Las cardiopatas, porque la histamina liberada favorece la excitabilidad ventricular y la vasoconstriccin coronaria. - La anestesia espinal, que provoca vasodilatacin por el bloqueo simptico dando lugar a una hipotensin mantenida. Tratamiento El anestesilogo ha de reconocer los signos y sntomas de una reaccin alrgica, iniciando precozmente el tratamiento.

El paciente alrgico

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Habitualmente se divide en tratamiento primario o inicial y en secundario. El tratamiento primario del shock anafilctico consiste en: - Interrumpir inmediatamente la administracin del agente sospechoso de la anafilaxis. - Mantener permeable la va area administrando oxgeno al 100%. - Pedir ayuda y comunicar la situacin al equipo quirrgico, debiendo finalizar la intervencin lo antes posible. - Infusin rpida de cristaloides o coloides (25-50 ml/kg), ya que el 40% del volumen intravascular se encuentra en el espacio intersticial. - Posicin de Trendelenburg para favorecer el retorno venoso. - La adrenalina es el frmaco de eleccin. Se administrar va endovenosa en bolo 510 g si hipotensin, o bien 0,1-0,5 mg si colapso cardiovascular. Se repetirn dosis de 0,1-0,2 mg hasta obtener el efecto deseado, siendo la dosis total de hasta 5-10 mg. - Retirar los agentes anestsicos. Con el tratamiento secundario se intenta disminuir la liberacin de mediadores qumicos o la unin de stos a los rganos diana. Incluye: - Antihistamnicos como la difenhidramina a dosis de 0,5-1mg/kg. - Corticoides: hidrocortisona 5mg/kg o bien metilprednisolona 1mg/kg. El efecto antiinflamatorio que producen comienza a partir de las 12-24 horas de su administracin. - Broncodilatadores en aerosol y aminofilina (5-6 mg/kg) intravenosa si broncoespasmo persistente. - Adrenalina en perfusin endovenosa (0,020,05 g/kg/min). Si no responde a adrenalina se han de administrar otros frmacos vasopresores como la noradrenalina o la dopamina. La necesidad de iniciar un tratamiento precoz obliga a que el diagnstico sea inicialmen-

Tabla 5. Recogida de muestras tras reaccin anafilctica. Inmediata - Histamina plasmtica - Triptasa srica - Metilhistamina urinaria Entre 1-2 horas - Hemograma - Bioqumica bsica (glucemia, ionograma, creatinina, GPT, gasometra) - Hemostasia (TTPA, TP, fibringeno, plaquetas, PDF) - Estudio del complemento (C3, C3a, C4) - IgE total - C1 inhibidor esterasa - Triptasa srica - Metilhistamina urinaria A las 6 horas - Hemograma - Bioqumica bsica - Hemostasia - Triptasa srica A las 24 horas - Hemograma - Bioqumica bsica - Hemostasia - Metilhistamina urinaria

te clnico. No obstante es responsabilidad del anestesilogo el realizar en quirfano un estudio inmediato de la reaccin alrgica, sin que ello interfiera en la efectividad de las medidas teraputicas. Se recomienda realizar el estudio a partir del grado II de la clasificacin de Laxenaire. La recogida de muestras se detalla en la Tabla 5. A las 6 semanas, el servicio de alergologa llevar a cabo pruebas cutneas in vivo y la determinacin de IgE epecfica para obtener un diagnstico etiolgico definitivo. POSIBLES COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS El paciente permanecer monitorizado en la unidad de reanimacin, ya que hasta en un

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Manual de medicina perioperatoria

20% de los casos puede volver a reproducirse el shock anafilctico en las primeras 24 horas. Pueden presentarse alteraciones neurolgicas (cefalea, convulsiones, obnubilacin o coma) dependiendo del grado de anoxia o edema cerebral ocurrido durante el episodio alrgico. Se han publicado casos de complicaciones severas como shock cardiognico, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, coagulacin intravascular diseminada y sndrome de distrs respiratorio del adulto. Entre un 3-6% de casos de shock anafilctico la evolucin es mortal, como consecuencia de las complicaciones asociadas o por la presencia de una parada cardiaca inicial. Tratamiento Se realizar una vigilancia monitorizada, durante al menos 24 horas, en la unidad de reanimacin por la posibilidad de la recurrencia de los sntomas. El tratamiento ser sintomtico dependiendo de la estabilidad hemodinmica del paciente. Si persisten las alteraciones respiratorias (hipoxemia, broncoespasmo) se mantendrn broncodilatadores, aminofilina e incluso perfusin de adrenalina. El tratamiento pautado en el postoperatoio con corticoides y antihistamnicos podra ser til inhibiendo los componentes tardos de la reaccin y previniendo las recidivas del cuadro.

BIBLIOGRAFA
1. Association of Anesthetits of Great Britain and Ireland. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. London, 2003. http://www.aagbi.org/ pdf/ Anaphylaxis.pdf. 2. Escolano F, Plaza A, Gomar C. Reacciones alrgicas y anestesia. En: Torres Morera LM. Tratado de anestesia y reanimacin. Madrid: Arn; 2001. p. 1747-1787. 3. Escolano F, Valero A, Huguet J et al. Estudio epidemiolgico prospectivo de las reacciones anafilactoides perioperatorias ocurridas en Catalua (1996-97). Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49(6): 286-293. 4. Laxenaire MC, Mertes PM and Groupe dEtudes des Ractions Anaphylactodes Peranesthsiques. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a twoyear survey in France. Br J Anaesth 2001; 87: 549558. 5. Harboe T, Berit A, Irgens A et al. Anaphylaxis during Anesthesia in Norway. A 6-Year Singlecenter Follow-up Study. Anesthesiology 2005; 102: 897-903. 6. Axon A, Hunter J. Anaphylaxis and anaesthesiaall clear now? Br J Anaesth 2004; 93(4): 501-504. 7. De la Hoz B, Gmez J Snchez M et al. Protocolo de adecuacin del material anestsico-quirrgico para pacientes alrgicos al ltex. Rev Esp Inmunol Cln 1999: 11-18.

8. Michael F, Roizen A. Implicaciones anestsicas de las enfermedades concurrentes. En: Miller Anestesia. Madrid: Elsevier; 2005. p. 1092-1093. 9. Mertes PM, Lanexaire MC, Alla F et al. Anaphylactic and anaphylactoid reactions ocurring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003; 99(3): 536-545.

22. Anestesia en ciruga oftalmolgica


L.F. Guerrero de la Rotta, A. Romagosa Valls, J.M. Sistac Ballarn

GENERALIDADES La prctica de la anestesia en oftalmologa debe considerar cuatro reglas principales: Mantener la presin intraocular (PIO) dentro de sus valores normales (16 5 mm Hg), proporcionar analgesia, dotar al globo ocular de la mejor acinesia posible y evitar o minimizar el reflejo culo cardiaco (ROC). Todo ello es posible con la anestesia locorregional. A igualdad de condiciones fsicas la anestesia local presenta menor ndice de mortalidad, que no de morbilidad, respecto a la anestesia general. Durante la prctica de una anestesia locorregional, la incidencia global de complicaciones es de 1:500. - Modifican la PIO: diferencia de la presin osmtica entre el humor acuoso y el plasma. - Aumentan la PIO: hipertensin pulmonar, tos, M. Valsalva, vmitos, PEEP, dolor, movilidad muscular, formacin y drenaje h. acuoso, PVC, TA, PaCO2, PaO2. - Disminuyen la PIO: deshidratacin, drenaje h. acuoso, relajacin muscular, PVC, TA, PaCO2. (Tabla 1). VALORACIN PREANESTSICA Y OPTIMIZACIN DEL PACIENTE Valoracin preanestsica El objetivo fundamental es disminuir el riesgo quirrgico y anestsico de los pacientes mediante el estudio y conocimiento de su historial clnico, exploracin fsica y peticin de

pruebas complementarias (analticas, Rx, ECG y test de embarazo si sospecha). Anotar posibles alergias, presencia de prtesis auditivas o dentales (no retirar las auditivas, si anestesia local) y clasificacin del paciente segn ASA. Algunos autores no justifican la visita preoperatoria para la ciruga de cataratas, basndose en su alto costo y la poca disminucin en la morbi-mortalidad que aportan. Durante la visita preguntar qu medicaciones toman, dosis y frecuencia, indicando por escrito cules deben suspender y durante cuntos das antes de la intervencin y qu deben seguir tomando. Si son miopes, anotarlo (esclera delgada y eje axial mayor de lo normal), por riesgo de puncin ocular durante el bloqueo retrobulbar. Explicarles la tcnica anestsica indicada, posibles complicaciones y grado de colaboracin necesaria. Entrega y firma del consentimiento informado. Los factores que aumentan el riesgo quirrgico segn la NYAH se muestran en la Tabla 2. Indicaciones Prohibir la ingesta de slidos y lquidos despus de las 24 h de la noche anterior a la ciruga si la intervencin es por la maana, o del desayuno (8 h) si es por la tarde, excepto si les hemos indicado la toma, a primera hora de la maana, de algn antihipertensivo, hormona tiroidea, etc., en cuyo caso lo harn con la mnima cantidad de agua posible.
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Manual de medicina perioperatoria

Tabla 1. Factores que afectan a la PIO. Variaciones PVC PVC H. Acuoso TA TA C. Vascular PaCO2 PaCO2 M. Valsalva PaO2 H. Pulmonar PIO

Tabla 2. Pacientes con riesgo anestsico. Aumentan el riesgo quirrgico segn la N.Y.A.H.: - Edad superior a 70 aos - Infarto anterior a 6 meses - Hipertensin - Estenosis artica - Ingurgitacion yugular o tercer ruido - Arritmias o extrasstoles ventriculares - Alteraciones en las gasometras - Mal estado general

La hipertensin es tal vez la patologa ms frecuente. Los pacientes controlados con un solo frmaco tienen menor riesgo de presentar descompensaciones. Se recomienda aplazar la intervencin si presentan cifras de tensin arterial diastlicas superiores a 110 mm de Hg. Los IECAs y antagonistas de los receptores de la angiotensina, en insuficientes renales, elevan el potasio, pudiendo provocar bradicardias severas al asociarse al propofol durante la sedacin o induccin anestsica, deben suspenderse un da antes. La reserpina produce una depleccin prolongada de aminas endgenas. Los diurticos ocasionan alteraciones inicas (arritmias) e hipovolemia, que favorecen la hipotensin. Los antihipertensivos tiazdicos elevan la concentracin de cido rico y los -bloqueantes poseen un marcado efecto bradicardizante. Los cardipatas no suspendern su medicacin, salvo en los casos en que estn siendo tratados con anticoagulantes (AAS, tienopiridina, dicumarnicos), bajo notificacin del cardilogo y siempre que la tcnica quirrgica lo requiera. Las arritmias deben considerarse como factores predictivos de alteraciones cardiacas. Si

hay antecedentes de insuficiencia cardiaca seguir tratamientos habituales. La presencia de edemas, tercer tono, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, crepitantes pulmonares y disnea, nos orientaran hacia una posible descompensacin, contraindicando la intervencin. En caso de insuficiencia respiratoria, la presencia de factores de riesgo aadidos obliga al aplazamiento de la intervencin, realizacin de pruebas complementarias y consulta al especialista. Si tienen aumentada la tos y la expectoracin, deben tratarse antes de la intervencin y programarse en ltimo lugar, ya que suelen presentar los mayores accesos de tos a primera hora de la maana. Si son diabticos, diferenciar su clase (DMID/no ID), medicacin que usan, cantidad y frecuencia. Si se tratan con hipoglucemiantes orales, no administrarlos el mismo da de la intervencin, despus reanudar su tratamiento y dieta habituales. Los insulino dependientes debern programarse en primer lugar, para elegir la pauta de insulina conveniente. El propsito es mantener las cifras de glucemia inferiores a 130 mg/dl. Descartar infecciones o lesiones orgnicas por aumento de su morbi-mortalidad. La presencia de neuropata autonmica o perifrica puede ser causa de lesiones por compresin. BMtest preoperatorio.

Anestesia en ciruga oftalmolgica

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Los pacientes con hiperplasia benigna de prstata y tratados con bloqueadores -1 adrenrgicos (doxazosina, prazosina, alfuzosina, tamsulosina, terazosina) debern suspender dicha medicacin 1-2 semanas antes de la intervencin, valorando riesgo/beneficio, por sus efectos secundarios (iris flccido). No suspender los tratamientos anticonvulsivantes, tampoco los tratamientos sustitutivos tiroideos. Los pacientes tratados con antidepresivos tricclicos debern si es posible suspenderlos dos semanas antes y los pacientes en tratamiento prolongado con corticoides recibirn tratamiento sustitutivo (hidrocortisona 50-100 mg i.v.), durante toda la intervencin. Despus seguirn su tratamiento habitual domiciliario. Si toman AAS o antiinflamatorios que produzcan alteraciones en la agregacin plaquetaria, los suspendern una semana antes, reemplazndolos por flurbiprofeno (50-100 mg cada 12 h), tomando precauciones con aquellos pacientes con antecedentes de ulcus, insuficiencia renal o diabetes. Medicamentos de uso oftalmolgico habitual, efectos adversos Los medicamentos usados en oftalmologa pueden provocar efectos sistmicos graves o interaccionar con diversos frmacos. Su uso en forma de colirios, puede alcanzar dosis txicas si no se tiene la precaucin de comprimir el conducto lagrimal durante su instilacin. La fenilefrina produce midriasis. Su presentacin como colirio al 10% implica que una gota contiene 5 mg, por lo que debera usarse con cautela. En nios y ancianos, la concentracin no debera ser superior al 2,5%. Puede causar hipertensin severa, cefalea intensa, arritmias, roturas aneurismticas e infarto. Potencia el efecto de los IMAO y de los antidepresivos tricclicos. El ecotiopato de yodo reduce la actividad de las seudocolinesterasas plasmticas, dando lugar a bloqueos musculares prolongados tras el uso de relajantes despolarizantes, alar-

ga la duracin de los anestsicos locales del tipo ster, produce miosis y sus efectos pueden prolongarse hasta 6 semanas. Los parasimpaticomimticos (acetilcolina, fisostigmina, pilocarpina, etc.) pueden producir hipotensin, bradicardia, hipersecrecin bronquial, sialorrea, dificultad respiratoria, sudoracin e incluso agravar la toxicidad de los digitlicos. La atropina usada como midritico y ciclopjico es causa de arritmias supraventriculares, sequedad de mucosas, desorientacin y retencin de orina. La tropicamida aumenta la presin intraocular, puede provocar alucinaciones, sequedad de mucosas, taquicardia, cefalea, sensacin de ardor, reacciones alrgicas, trastornos del comportamiento y colapso vasomotor (nios y ancianos). El ciclopentolato, adems de los efectos propios de los anticolinrgicos, puede provocar, sobre todo en nios: ataxia, dificultad de diccin, agitacin, alucinaciones, desorientacin y trastornos de la identificacin. Sus manifestaciones txicas pueden ser tratadas con fisostigmina, inyeccin intravenosa lenta de 2 mg en adultos o de 0,5 mg en nios. Los -bloqueantes (timolol) pueden producir bradicardia, hipotensin, agravar un bloqueo cardiaco, precipitar una insuficiencia cardiaca y provocar una crisis de broncoespasmo, precaucin en eel caso de miastenia (exacerbacin). Los diurticos usados para el tratamiento del glaucoma (manitol y la acetazolamida) producen deshidratacin y alteraciones inicas, causa de arritmias y descompensaciones cardiacas, con cuadros de hiper e hipotensin, angor y fallo renal. La adrenalina puede producir hipertensin, angor, taquicardia y agitacin. ANTES DE LA LLEGADA DEL PACIENTE El respirador, fuente de oxgeno, vaporizadores, monitores, laringoscopios, mascarillas

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larngeas, tubos endotraqueales, drogas, etc., deben ser revisados y preparados antes de cada intervencin. Tambin la medicacin necesaria para poder reconvertir una anestesia local en anestesia general. Adecuar la temperatura del quirfano, para evitar hipotermias. Si es factible, es preferible el uso de la mascarilla larngea tipo Proseal a la intubacin endotraqueal, por extubacin menos traumtica, (no usar en obesos, hipertensin pulmonar o estmago lleno). PREPARACIN DEL PACIENTE Monitorizacin y colocacin Se controlarn sus constantes vitales. La monitorizacin bsica consistir en: Pulsioxmetro, ECG, T. arterial y ETCO2. Descartar infecciones oculares, dolor, diplopa, fotofobia, etc. Preguntaremos por su medicacin habitual y si se les recomend tomarla antes de su ingreso. Si no lo han hecho, se la administraremos si lo consideramos oportuno. Es importante la colocacin del paciente en la mesa de quirfano. Deben estar lo ms cmodos posible, la cabeza debera estar en el mismo plano que el resto del cuerpo, o algo ms elevada y lo ms fija posible. Cuidaremos mucho la colocacin de un apoyo blando bajo las rodillas y zonas de presin. Cerca de la cara pondremos una fuente de O2. Medicacin preoperatoria Si lo creemos oportuno, procederemos a sedarlo. La sedacin ser del tipo consciente, que permita en caso necesario la comunicacin con el paciente durante todo el procedimiento quirrgico. Entre los distintos frmacos ms usados para la sedacin, los ms populares son: Midazolam bolo de 0,5-1 mg i.v., propofol bolos de 10-30 mg i.v., fentanilo 25-50 g i.v., remifentanilo perfusin a 0,025-0,05 g/kg/min i.v. o dexmetomidina (Precedex) 0,5 g/kg dosis nica i.v. Esta ciruga puede provocar nuseas y/o vmitos, que deben tratarse profilcticamente:

Granisetron, a dosis de 1,25-3 mg i.v., ondansetron: 4 mg i.v. y dexametasona 4 mg i.v. En pacientes con hernia de hiato, antecedentes de ulcus, gastritis etc., premedicaremos con: citrato sdico 0,3 M (20 ml vo) y ranitidina (50 mg i.v.) u omeprazol (40 mg i.v.) una hora antes de la ciruga. Los analgsicos mejoran el dolor postural producido en el quirfano: paracetamol (1 gr i.v.), ketoralaco (10 mg i.v.), metamizol (2g), fentanilo 25-50 g i.v. o remifentanilo en perfusin continua, a dosis de sedacin. No atropinizar de forma sistmica a los pacientes (excepto nios). S a los pacientes con marcada bradicardia o posibilidad para desencadenarla: atropina (15 g/kg i.v.) o glicopirrolato (0,1-0,2 mg/kg i.v., valorar en coronarios). Evitar el uso rutinario de los neurolpticos por ser causa, en personas ancianas, de reacciones de tipo disociativo y un efecto prolongado. Los medicamentos agonistas -2-adrenrgicos, clonidina (2-3- g/kg vo) y dexmedetomidina (0,05 g/kg i.v.), producen sedacin y disminucin de la PIO. La clonidina produce una sedacin ms profunda y duradera. Los adultos portadores de prtesis o patologa valvular recibirn, segn intervencin, cobertura antibitica (local, oral o intravenosa). Ampicilina (2 g i.v.) ms gentamicina (80 mg i.v.), media hora antes de la ciruga y 6h despus. En casos de alergia se pueden sustituir por: clindamicina (600 mg i.v.) o vancomicina (1g i.v. en 1h) asociados a gentamicina (80 mg i.v.) una hora antes de la intervencin y 8 h despus de la dosis inicial. OPCIONES ANESTSICAS Anestesia general Las intervenciones urgentes, correccin de las alteraciones en la musculatura extrnseca de los ojos en nios, la exresis de tumores, trasplante corneal, enucleaciones, desprendimientos de retina, vitrectomas, pacien-

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tes jvenes o con ojo nico, suelen practicarse con anestesia general. La anestesia general deber realizarse con drogas de fcil metabolizacin, evitando elevaciones de la PIO durante la intubacin (lidocana y/o -bloqueantes). Premedicaremos con un anticido particulado (citrato sdico 0,3 M vo), un antiemtico (granisetron 1-3 mg, ondansetron 4 mg i.v.), un anti-H2 (ranitidina 25-50 mg i.v.) o un inhibidor de la bomba de protones (pantoprazol 20-40 mg i.v.), una benzodiazepina (midazolam 0,5-1 mg i.v.) y atropina si precisa. Como hipnticos solemos usar el propofol (2-2,5 mg/kg i.v.), etomidato (0,3 mg/kg i.v.) o tiopental (3-5 mg/kg i.v.). Relajantes: rocuronio (0,6 mg/kg i.v.), cisatracurio (0,05 mg/kg i.v.), atracurio (0,4-0,6 mg/k i.v.). Analgsicos: fentanilo (bolos de 0,5-0,75 g/kg i.v.), remifentanilo perfusin (0,5-1 g/kg/min i.v.). La intubacin, si es posible, con M.L. Proseal (no en obesos, hipertensin pulmonar, estmago lleno, intervenciones presumiblemente muy largas). Mantenimiento anestsico con propofol o halogenados. Evitar hiper e hipotensin (bolos de 5 mg i.v. de efedrina, o antihipertensivo, respectivamente), monitorizar: ECG, BIS/entropa, ETCO2 y la relajacin muscular. Analgesia postoperatoria segn necesidades: paracetamol o metamizol, habitualmente. En la ciruga de la retina, el N2O puede usarse hasta 10 min antes de la introduccin del gas intraocular. No usar antes de 5 das si ha habido una anterior inyeccin de aire, 10 das si se ha inyectado SF6 (hexafluoruro de azufre), 14 das si se inyect C4F8 (perfluoropropano) y 5 semanas para el C3F8 (octafluorociclobutano). Anestesia locorregional Es importante la seleccin del paciente. La mayora de intervenciones programadas en nuestros das se realizan bajo anestesia local, destacando las efectuadas en el segmento ante-

Tabla 3. Exclusin para anestesia local. Debern excluirse de la prctica de la anestesia local todos aquellos pacientes que presenten: - Alergia a los anestsicos locales. - Infeccin local. - Antecedentes psiquitricos o poco grado de comprensin o de colaboracin. - Rechazo a la tcnica anestsica. - Pacientes con ojo nico, si no hay contraindicacin para la anestesia general. - Enfermedades del S. nervioso (Parkinson). - Trastornos graves de la coagulacin. - Infarto previo a 3 meses. - Cualquier alteracin grave del ritmo cardiaco. - Crisis de angor antes de la intervencin. - Descompensacin cardiaca, respiratoria, diabtica o hipertensiva. - Obesidad mrbida con mala tolerancia al decbito. - Las personas jvenes. - Las reintervenciones.

rior del ojo y anejos, cuyo tiempo quirrgico suele ser inferior a 2 h. El tamao de la aguja no debe exceder los 31 mm y 23 G. (Tabla 3). Administraremos la premedicacin oportuna. Midazolam, propofol, fentanilo, remifentanilo, dexmetomidina o clonidina. La desinfeccin de la piel, prpados y ceja deber ser cuidadosa, el antisptico debe permanecer un mnimo de 45 seg, en contacto con la piel. Siempre, antes de inyectar un anestsico, se debe aspirar para comprobar que la aguja no se halla dentro de un vaso sanguneo. A la mezcla anestsica le aadimos hialuronidasa (100 ui), cuando no presenten alergia o patologa vascular que lo contraindique. Si es necesario, pediremos que nos sujeten la cabeza del paciente para evitar movimientos bruscos y practicamos el bloqueo anestsico mediante la tcnica elegida. Segui-

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Tabla 4. Condiciones de la anestesia local. Anestesia local ideal: - Instauracin rpida. - Nula o baja toxicidad. - Potencia y duracin suficiente. - Mnimo o nulo dolor al ser inyectado. - Recuperacin completa, pasado su efecto.

Tabla 5. Anestsicos locales. - Bupivacana (Marcana, Svedocain, Carbostesin), 0,25-0,5-0,75%, amida. - Levobupivacana (Chirocan), 0,75%, amida. - Mepivacana (Carbocana, Scandicain), 1-2%, amida. - Lidocana (Xilocana, Lincana, Lignocana), 1-2%, amida. - Ropivacana (Naropin), 0,5-0,75%, amida. - Prilocana (Citanest), 1-2%, amida. - Oxibuprocana (Prescana, Dorsacaine), 0,2-0,4%, ster. - Tetracana (Ametocana, Pontocana), 0,5%, ster. - Procana (Novocana, Venocana, Etocana), 1-4%, ster. - Proparacana (Proxymetacaine, Ophtaine), 0,5%, ster. - Crema EMLA (Lidocana + Prilocana).

damente haremos compresin (baln de Honan, bola de Gills), monitorizando la frecuencia cardiaca ante la posibilidad de bradicardias. Evitar la compresin en ojos operados o portadores de prtesis, tampoco es necesaria si empleamos anestesia tpica. Anestesia tpica til en intervenciones de corta duracin o como complemento de la anestesia local, consiste en la instilacin de unas gotas de anestsico, en el segmento anterior del ojo (Tabla 4). Ventajas: no hay riesgo de perforacin ocular, hematoma, lesin del nervio ptico, ptosis. La recuperacin es muy rpida. Desventajas: corta duracin, movilidad ocular, dolor, percepcin de la luz del microscopio. Requiere proceder a una buena seleccin de los pacientes, rechazndose los fotofbicos, nerviosos, hipersensibles y con mala dilatacin pupilar. Anestsicos tpicos ms usados: oxibuprocana 0,4%, tetracana 1% o mezcla de ambos, lidocana 2-4% gotas o gel, proparacana 0,5% y proximetacana 0,5%. Anestsicos locales (Tabla 5) Los anestsicos locales de uso ms frecuente en oftalmologa son: bupivacana 0,50,75%, levobupivacana 0,5%, lidocana 2-5% o ropivacana 0,75%, y mezclas habituales de bupivacana 0,5-0,75% con lidocana 2-5% o con mepivacana al 2%.

Tcnicas de anestesia regional de la rbita Anestesia de la crnea Externamente se anestesia mediante la instilacin de una o varias gotas de A. local, no suelen necesitarse ms de dos o tres instilaciones. Internamente mediante la anestesia camerular. Anestesia de la conjuntiva 1) A. tpica: Precisa continuar las instilaciones durante toda la intervencin (riesgo de toxicidad). Comprimir el conducto lagrimal durante las instilaciones para evitar absorciones. 2) A. subconjuntival: La realiza el oftalmlogo. Es necesaria la sedacin de los pacientes y la analgesia previa a la intervencin. Anestesia de los prpados La infiltracin anestsica de los prpados produce en la mayora de los casos edema. Previa anestesia tpica de la conjuntiva se pro-

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cede a la eversin cuidadosa del prpado, se introduce subcutneamente una aguja del calibre 23 G, a lo largo de todo el prpado, y se inyecta el anestsico a medida que se va avanzando. Puede reforzarse la anestesia mediante el bloqueo de los nervios frontal externo, frontal interno y supraorbitario para el prpado superior y nervio infraorbitario para el prpado inferior. Anestesia del conducto y saco lagrimal Puede realizarse mediante la anestesia epicaruncular depositando el anestsico despus de haber rebasado la insercin del tendn del msculo orbicular, entre el espacio comprendido entre dicho tendn y el llamado M. de Horner, donde se halla el saco lagrimal y complementndolo con la anestesia tpica de la mucosa nasal correspondiente. La adicin de Hialuronidasa facilita la difusin y la de adrenalina al 1: 200.000, si no est contraindicada, prolonga la duracin del bloqueo. Bloqueo retrobulbar Consiste en depositar, en situacin intraconica, una solucin anestsica cerca del ganglio ciliar. Palpamos el reborde orbitario inferior para delimitar su tercio externo. En un punto situado en la unin del tercio medio con el externo, realizaremos la puncin. Aguja de Atkinson de 31 mm y 23 G. Introducir la aguja tangencialmente al ojo, hasta el ecuador de ste. Una vez en este punto inclinar la aguja 20-30 hacia dentro, atrs y arriba, hacia el polo posterior del ojo, sin llegar al plano sagital del mismo. Aspirar siempre, antes de inyectar 3,5 ml de anestsico local. Esta tcnica ha sido la preferida por los oftalmlogos durante mucho tiempo por la calidad del bloqueo de los msculos extraoculares, produccin de amaurosis, anestesia del globo ocular, empleo de poco volumen de anestsico y brevedad de tiempo en su instauracin, ya que se obtiene la anestesia en unos 3-5 min. Evitar en ojos miopes, estafiloma y ojos con cerclaje (desprendimiento de

retina). La falta de acinesia palpebral debe ser complementada con el bloqueo del nervio facial. Complementacin del bloqueo Se sirven todos ellos del bloqueo del nervio facial para lograr la acinesia del msculo orbicular y evitar el blefaroespasmo provocado tras la anestesia retrobulbar. Diversos estudios demuestran que la tcnica con mayor riesgo de lesin del nervio facial es el bloqueo de OBrien. Mtodo de Van Lint Se realiza la puncin en un punto situado a 1 cm del ngulo externo del ojo (arco orbitario superior). Tras la realizacin de un habn drmico con una aguja de 27-30 G, infiltramos 1 ml de anestsico local, cambiamos la aguja por otra de 23 G y longitud de 31 mm y la introducimos hasta contactar con el periostio, la retiramos unos milmetros donde se infiltra otro 1 ml de anestsico y desde all dirigimos la aguja a lo largo del arco orbitario superior externo, infiltrando 2-4 ml ms, retrocedemos y volvemos a repetir la operacin pero en al arco orbitario inferior externo, dando despus un ligero masaje para ayudar a la difusin del anestsico. Recordar que la aguja debe estar lo ms prxima posible al hueso, por la situacin interna de las ramas terminales del nervio facial, pero evitando siempre la inyeccin subperistica. Esta tcnica suele ser dolorosa, por lo que se recomienda sedacin del paciente (Fig. 1). Mtodo de Atkinson Bloquea tambin el nervio facial pero a nivel del arco cigomtico; como referencia tendremos el ngulo externo del ojo, trazamos desde aqu una lnea imaginaria vertical hacia el borde inferior del arco cigomtico y marcamos un punto donde realizaremos el habn drmico con una aguja del calibre 27-30 G, y despus introducimos una aguja de 23 G longitud de 31 mm, en direccin hacia atrs

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Figura 1. Bloqueo de Vant Lint.

Figura 2. Bloqueo peribulbar.

y arriba, 3 cm a lo largo del arco cigomtico, aspiramos para descartar la presencia de un vaso e inyectamos 4 ml de anestsico local. Mtodo de OBrien El bloqueo del nervio facial se realiza en un punto situado delante del trago y a nivel del borde anterior del cndilo de la rama ascendente del H. maxilar inferior. Se desaconseja por ser la de mayor riesgo de lesin del nervio facial. Variaciones de la A. retrobulbar Anestesia retro-peribulbar Consiste en la combinacin de ambas tcnicas. Primero se realiza la tcnica retrobulbar para seguir despus con la inyeccin anestsica efectuada a medida que vamos retirando la aguja del espacio peribulbar. Sera otra variante ms, pudiendo combinarse tambin con una anestesia pericaruncular. Requiere mayor volumen anestsico. Aguja de Atkinson. Bloqueo peribulbar Se diferencia del retrobulbar en que la inyeccin de anestsico local se realiza en el tejido periorbitario del globo ocular, por fuera del cono formado por la musculatura extrnseca del ojo. Se realiza mediante un doble bloqueo. 1- Bloqueo inferior o tcnica de Labat: El lugar de puncin y de entrada de la aguja (23-25G y 25-31mm) se halla situado en el punto de unin del tercio medio del arco orbitario inferior con su tercio externo, es la lla-

mada puncin inferotemporal y 2- Bloqueo superior o tcnica de Peuckart: Se realiza en la unin del tercio medio con el tercio interno del arco orbitario superior. Una vez pasado el ecuador del ojo, inclinar la aguja 15-25 y dirigirla hacia atrs y adentro, paralela al cono muscular y posterior al ojo (Fig. 2). Tambin puede ser de dos tipos, transconjuntival y percutnea, siendo esta ltima la ms usada por los anestesilogos. Ventajas sobre la A. retrobulbar: menor dolor a la tcnica, no exposicin de la aguja a los msculos oculares, nervio ptico, lmina de la duramadre y vasos sanguneos. Menor presin sobre el polo posterior del ojo y en la mayora de las veces no es necesario el bloqueo del nervio facial. Desventajas: uso de mayores volmenes anestsicos, mayor tiempo de espera, tumefaccin periocular y quemosis conjuntival. La eficacia de la levobupivacana 0,75% es mayor que la de la ropivacana. Variaciones de la A. peribulbar 1) A. peribulbar con dosis nica, en la que el volumen inyectado como hemos mencionado anteriormente es el mayor que quepa sin exceder de los 10 ml y en el cuadrante inferotemporal externo de la rbita. Persiste la movilidad del msculo recto superior. Complementada con bloqueo epicaruncular, da mejores resultados. 2) A. peribulbar continua: en la que se emplea una aguja de calibre del 19 G, por la

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Figura 3. Bloqueo epicaruncular.

Figura 4. Bloqueo del nervio lagrimal.

que se pasa un catter 23 G, que se sita en el espacio periconal. Esta tcnica fue pensada para intervenciones de larga duracin (desprendimientos de retina), el anetsico usado fue la lidocana 2%. 3) A. peribulbar medial, tambin llamada caruncular o epicaruncular. La aguja utilizada es del calibre 25 G, longitud 12-15 mm. El volumen de anestsico local inyectado 5 ml. Previa desinfeccin de la conjuntiva, piel y prpado correspondientes, procedemos a la instilacin de unas gotas de anestsica tpica a nivel de la carncula lagrimal en su borde nasal interno. Introducimos la aguja entre la carncula y la conjuntiva, dentro del compartimento graso situado entre el msculo recto interno y la pared orbitaria interna, con un ngulo de separacin respecto al ojo de 5 y hacia la pared sea, rebasando la conjuntiva semilunar y el tendn del msculo orbicular, sobre el ngulo interno del ojo. Una vez establecido contacto seo, retiramos la aguja unos milmetros y la seguimos introduciendo, a la vez que vamos aspirando, en situacin medial y hacia la parte posterior de la rbita, en su totalidad. Alcanzada esta posicin, realizamos una nueva aspiracin para comprobar su no situacin intravascular e inyectamos el anestsico local (lidocana 2%). Como tcnica nica proporciona poco bloqueo motor. El riesgo de provocar hemorragia subconjuntival, la contraindican para la trabeculectoma (Fig. 3).

Variaciones para la ciruga de la catarata Son practicadas por los oftalmlogos y sirven como anestesia nica o complemento de las anteriores: anestesia Sub Tenon e intracameral. Carecen de las complicaciones importantes de las anestesia retro y peribulbar, lo que hace que cada vez sean ms utilizadas. Bloqueo de los nervios orbitarios Se realizan por va percutnea, previa anestesia de la piel mediante la colocacin una hora antes de crema EMLA y/o realizacin de un habn drmico en el lugar del bloqueo, recordando siempre aspirar mientras se introduce la aguja. Bloqueo del nervio lagrimal Delimitar el reborde orbitario superior externo y la pared lateral externa de la rbita. Previa colocacin de crema EMLA y realizacin de un habn cutneo, se introduce una aguja calibre 23-27 G y longitud 30 mm, 2-3 cm en la piel, en direccin posterior interna, con una inclinacin de 25-30 y en sentido peribulbar posterior. Previa aspiracin se inyectan 2 ml de anestsico local. Anestesia el ngulo externo del ojo, borde externo del prpado superior y borde externo del prpado inferior (Fig. 4). Bloqueo del nervio frontal interno o supratroclear Palpar la trclea, por fuera de ella y a medio camino entre un punto coincidente con el

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Figura 5. Bloqueo del nervio frontal interno o supratroclear.

Figura 6. Bloqueo del nervio frontal externo o supraorbitario.

con el mismo volumen anestsico. Las dos pueden ser bloqueadas externamente, infiltrando subcutneamente todo el tercio medio y tercio interno de la ceja. Con su bloqueo anestesiamos la parte correspondiente del prpado superior, regin frontal y conjuntiva (Fig. 6). Bloqueo del nervio infratroclear Se identifica mediante palpacin la trclea, se introduce por fuera de ella y por la parte superior interna del arco orbitario superior, una aguja de 25 mm de longitud evitando el globo ocular en direccin sagital y posterior de forma que la aguja puede a veces contactar con el hueso, se inyectan 2 ml de anestsico. Sirve tambin para anestesiar los nervios etmoidales anteriores. A recordar la proximidad de la vena oftlmica y de ramas terminales de la arteria oftlmica por el riesgo de hematoma. Anestesiamos la pared lateral interna del ojo, y la zona correspondiente al ngulo interno, prpados, conjuntiva, aparato lagrimal, mucosa nasal y borde externo de la nariz (Fig. 7). Bloqueo del nervio infraorbitario Tcnica percutnea: Palpamos el agujero infraorbitario, situado a 1,5 cm por debajo del punto medio del arco orbitario inferior y a 2 cm de la raz nasal. Introducimos una aguja en direccin a la pupila y a 1 cm de profundidad, e inyectamos 2 ml de anestsico. Con la anestesia peribulbar inferotemporal interrumpimos

Figura 7. Bloqueo del nervio infratroclear.

reborde orbitario superior, insertamos una aguja del 25-27 G, en un ngulo de 30 con el eje medial del ojo y la introducimos unos 10 mm, en direccin posterosuperior e inyectamos 3 ml de anestsico local. Con esta tcnica logramos la anestesia de la porcin superointerna de la rbita, porcin superior de la nariz, porcin frontal correspondiente, conjuntiva y prpado superior (Fig. 5). Bloqueo del nervio frontal externo o supraorbitario Su rama lateral se bloquea inyectando 3 ml de anestsico a nivel del agujero o surco supraorbitario situado en el tercio medio del arco superior, rebasando el reborde orbitario e introduciendo la aguja 25-27 G, 0,5-1 cm hacia dentro. La rama medial se anestesia en un punto situado a 1 cm del anterior hacia el ngulo interno y a una profundidad de 0,5 cm

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Figura 8. Bloqueo del nervio infraorbitario.

Figura 9. Bloqueo del nervio cigomaticofacial.

la conduccin del nervio infraorbitario desde el interior de la rbita (Fig. 8). Bloqueo del nervio cigomaticofacial Rama terminal del nervio maxilar superior, junto con la cigomaticotemporal, tienen su salida a travs de un foramen situado en el hueso malar, entre el borde del arco orbitario inferior y el lateral. Introducir una aguja de unos 2 cm de longitud en direccin hacia arriba y hacia dentro, apuntando hacia el ngulo superior interno del ojo y cuando se realice el contacto seo inyectar 2-3-ml de anestsico local. Anestesiamos la zona malar correspondiente al ngulo externo del ojo (Fig. 9). Anestesias de conduccin combinadas La prctica de varios bloqueos permite la anestesia de estructuras completas en la ciruga ocular, o la complementacin de un bloqueo en casos de fallo de analgesia o acinesia. Las intervenciones del prpado superior requieren los bloqueos de los nervio lagrimal, supraorbitario y supratroclear. Las intervenciones a nivel del ngulo interno del ojo, los bloqueos del nervio supratroclear, infratroclear e infraorbitario. Las intervenciones a nivel del ngulo externo del ojo, los bloqueos de los nervios lagrimal, supraorbitario, y cigomaticofacial. Para las del prpado inferior, el bloqueo del nervio infraorbitario, tanto a nivel del orifi-

cio de salida como a nivel peribulbar inferotemporal. COMPLICACIONES Sistmicas Hipertensin Si presentan hipertensin, administraremos bolos de: urapidilo (5 mg i.v.), nicardipino (0,5 mg i.v.), -bloqueantes: esmolol (0,5-2 mg/kg i.v.), labetalol (5-10 mg i.v.) o hidralacina (2,5 mg i.v.), si no hay contraindicacin para ello. Esperamos 5 minutos a que haga efecto; si con esto no logramos bajar la tensin, administramos otra dosis y esperamos otros 5 min, siendo rara la necesidad de ms administraciones. Cuando queramos obtener una respuesta hipotensora ms rpida empleamos: trimetafan (14 mg/min durante 5 min i.v., histaminoliberador, potencia los relajantes musculares) o nitroprusiato (0,25-10 g/kg/min i.v.). Agitacin Si no ha sido premedicado, sedarlo. Si ya lo haba sido, evitar sobredosificaciones por riesgo de descontrol. Contacto verbal y fsico (sujetar su mano). Reconvertir anestesia. Reflejo culo-cardiaco Por traccin de los msculos rectos, anestesia superficial, escasa analgesia, hipoxia, hipotermia, hipercapnia. Tratamiento: cesar el estmulo. Atropinizar si se precisa.

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Propias de los anestsicos locales 1) Toxicidad, debidas la mayora de las veces a hipersensibilidad individual, sobredosificacin o inyeccin vascular, neural o dural inadvertidas. 2) Las reacciones de hipersensibilidad se dan ms frecuentemente en los anestsicos del grupo ster, pues poseen metabolitos derivados del cido para-aminobenzoico. Las del grupo amida se relacionan ms con el conservante empleado, el metilparabeno. Necesitan de una sensibilizacin previa y sus manifestaciones ms frecuentes son: - Eritema, urticaria y edema. - Edema larngeo, broncoespasmo y edema pulmonar. - Hipotensin, arritmias y colapso. - Cefalea y prdida de conciencia. Suelen ser reacciones del tipo 1, producindose liberacin de histamina e instaurndose minutos despus de la inyeccin del anestsico. 3) Sobredosificacin: puede ser absoluta, pudiendo ser evitada si no se sobrepasan las dosis lmite de cada anestsico, o relativa, cuando depende de: - Sensibilidad al agente anestsico - Velocidad de absorcin - Potencia anestsica - Velocidad de administracin - Interferencia con otros frmacos Los efectos ms frecuentes son los producidos sobre el SNC, varan desde tinnitus, sensacin de acorchamiento de la lengua, gusto metlico, prdida de audicin, desorientacin, mareo, temblores, convulsiones, colapso y muerte. Por presencia de adrenalina Arritmias, hipertensin, vasoespasmo (angor), cefaleas, temblores. Tratar segn la causa. Toxicidad por hialuronidasa Antignica, reacciones alrgicas (urticarias) y anafilcticas. Evitar su inyeccin en tejidos neoplsicos o infectados. Dosis habitual 100 UI.

Locales Dolor a la inyeccin El dolor a la inyeccin de los componentes anestsicos es uno de los motivos de mayor preocupacin y rechazo de la tcnica. Si no hay contraindicacin para ello, podemos sedar al paciente y administrarle un analgsico (paracetamol, metamizol) antes del inicio del bloqueo. El uso de agujas de pequeo calibre, el precalentamiento del anestsico y la experiencia del anestesista harn el resto. La inyeccin ha de ser lenta. Dolor postoperatorio Que no cede con la analgesia habitual, puede ser debido a la ciruga reciente (vitrectoma, trabeculectoma), a una abrasin corneal o aumento de la presin ocular tanto de causa interna (glaucoma), como externa (hemorragia, lesin muscular, nerviosa, etc.), por lo que debe ser estudiado y tratar la causa. Cefalea Ligera, tensional, a veces por posicin de la cabeza. Investigar y dar analgsicos si se descartan problemas graves. Quemosis o edema subconjuntival Aplicar masaje en conjuntiva a travs de los prpados. Equimosis Carecen de importancia anestsica, si esttica. Alteraciones de la coagulacin. Tratar con masaje y compresin. Diplopa Miotoxicidad de anestsicos locales por alta concentracin, es frecuente la lesin del msculo recto inferior. Otras causas son: compresin, retraccin-traccin sobre msculo recto superior. Dura semanas. Lesiones musculares Ptosis, estrabismo, entropin. Suelen ser transitorias. Seguimiento por oftalmlogo.

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Hemorragia/Hematoma Origen venoso o arterial, PIO, proptosis. Frecuente en vasculopatas, diabetes, anticoagulacin. Equimosis de prpados y conjuntiva. Evitar movimientos oscilatorios de la aguja durante el bloqueo. Usar agujas no mayores de 31 mm, aspirar siempre antes de inyectar (a veces se observa sangre en el cono de la jeringa; si esto ocurre, suspender bloqueo, comprimir y valorar). Compresin bajo vigilancia del oftalmlogo, si no aumenta, operar segn criterio. Si es arterial e importante, aplazar intervencin y valorar cantotoma, acantlisis. Tratar antes de 90 min. Puede provocar isquemia del nervio ptico y retina. Perforacin del globo ocular Dolor y resistencia a la inyeccin, hemorragia intraocular, prdida de visin e hipotona. Siempre realizar la puncin tangencial al globo ocular, cuidado en ojos miopes y estafiloma. Agujas no mayores de 31 mm, bisel corto y orientado hacia el ojo. Ante sospecha avisar oftalmlogo. Penetracin de la vaina del nervio ptico Anestesia del tronco por va menngea, depresin cardiorrespiratoria, convulsiones, prdida de conciencia. Instaurar reanimacin urgente y tratar segn clnica. Provoca defectos en el cam