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Pregunta 1. Clasificacin ASA Clasificacin de el ASA (Asociacin Americana de Anestesilogos).

Es una clasificacin del ESTADO FSICO PREOPERATORIO del paciente, que adems nos habla de la reserva fisiolgica preop. NO es un predictor de mortalidad ni de riesgo anestsico. Se correlaciona con el riesgo perioperatorio y solamente se relaciona de forma grosera al resultado postoperatorio. Por otro lado permite definir algunas conductas de la evaluacin preop, conductas intraop, y del manejo postop. Fue creada para estratificar y comparar los distintos grupos de pacientes en las diversas investigaciones. Clase I Clase II Clase III Paciente saludable no sometido a ciruga electiva Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervencin. Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc. Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros rganos, etc. Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de estos pacientes requieren la ciruga como mdida heroica con anestesia muy superficial.

Clase IV

Clase V

E ciruga de urgencia Pregunta 2. Manejo Broncoespasmo El broncoespasmo por extubvacin es muy raro, y de existir debera ser manejado con presin positiva y b2 agonistas sistmicos de forma rpida. De esto no ser efectivo, ser necesario reintubar al paciente para asegurar el aporte adecuado de oxigeno. La otra posibilidad (y lo ms probable) es que se produzca un laringoespasmo, el cual debe ser manejado despejando la va aerea de todo que la pudiese estar obstruyndola (secreciones, etc), bajan la dosis del relajande muscular, y preson de oxgeno positiva, En este caso el uso de b2 agonistas no estara indicado. Pregunta 3. Anestesico inhalatorio a usar en pcte con hiperreactividad bronquial en la respuesta de esta prueba aparece etomidato, pero las carac. Del etomidato,no produce liberacin de histamina con depresin respiratoria minima.(es inductor), a si es q segn yo na q ver la respuesta q sale en la prueba pag 161 libro: anestsicos inhalatorios son: Oxido nitroso,halotano,enfluorano,isofluorano,sevofluorano,desfluorano efectos de los anestsicos halogenados -dilatacin directa del musculo liso bronquial,bloqueando el efecto de mediadores d broncoconstriccion, sin disminuir la liberacin de histamina por los mastocitos. -efectos en sistemas superiores del sistema nervioso central. -aumento del AMPc en el musculo liso bronquial, activando adenilciclasa por via diferente. El HALOTANO,ENFLUORANO,ISOFLUORANO revierten la vasoconstriccin producida por reflejo vagal. Isofluorano,Desfluorano son irritantes de la via area, especialmente el desfluorano Enfluorano irrita menos que los anteriors, mientras halotano y sevofluorano no producen irracin de la via area,siendo los halogenados especialmente indicados para la induccin inhalatoria.Oxido nitroso no tiene efecto irritante de la via area. Pregunta 4. Efectos CV y resp.BZP. Pag 117 libro.inductores ev.midazolam Efectos cardiovaculares: -aumento de frecuencia cardiaca -hipotensin

-disminucin de la resistencia vascular Respiratorios depresin respiratoria(e dosis mayores a las usadas) atraviesan placenta, con depresin respiratoria fetal centrales -disminucn presin intracraneana,disminucin flujo cerebral -disminuye consumode oxigeno cerebral -disminucn escasa de la presin de perfusin. -eleva el umbral convulsivante de los anestsicos locales Otros:amnesia pot-operatoria prolongada,sedacin extrema Pregunta 5. Predictores cardiovasculares. Mayores: 1. Sd. Coronario inestable (IAM con evidencia de riesgo isqumico, IAM reciente, IAM no Q, angina inestable o severa) 2. IC descompensada 3. Arritmias significativas ( bloqueo AV de alto grado, arritmias sintomticas en presencia de enfermedad cardaca subyacente, arritmias supraventriculares con respuesta ventricular alta) 4. Valvulopata severa (Artica) Intermedios: 1. Angina moderada 2. IAM previo 3. DM 4. IC compensada Menores: 1. Edades extremas 2. ECG anormal 3. Ritmo distinto al sinusal 4. CF disminuida 5. Historia de accidente vascular enceflico 6. HTA no controlada Pregunta 7. Indicaciones intubacion traqueal Tiene muchas indicaciones, sin embargo todas apuntan a mantener una va area permeable y segura: Prevencin aspiracin de vomito, sangre, o secreciones de la va respiratoria. (sobretodo pacientes con menos de 5 horas de ayuno y anestesia general) Compromiso de conciencia con abolicin de reflejo tusigeno y de deglucin. Pacientes a los que debe darseles ventilacin artificial a presiones positivas (toracotomias bloqueos neuromusculares y VM prolongadas) Posicin de ciruga distinta a decubito supino (dificultad en mantener via aerea permeable) Ciruga de cabeza y cuello Tumores de via aerea superior, subgloticos o supragloticos o paralisis de cuerdas vocales. Pacientes edentados y muy enflaquecidos (ventilacin con mascarilla difcil) Maniobras de RCP avanzadas Pregunta 8. Hablemos del Etomidato. Se encuentra en la familia de los inductores anestsicos, es derivado de midazolam carboxilado. Se presenta en solucin acuosa. La dosis recomendada de induccin es de 0.3 mg/kg, provoca sueo rapido en 60 seg. Y tiene una duracin de 7-10 min. No tiene metabolitos activos. Efectos hemodinmicos: Gran ventaja, es uno de los frmacos inductores que menos efectos produce. Disminuye levemente PA, FC y RVS. Efectos respiratorios: Provoca menos depresin que otros frmacos ev. Lo mas frecuente es una hipo ventilacin transitoria, dosis dependiente. Importante es que no libera histamina (sin efecto sobre msculo liso bronquial) Efectos adversos : Mioclonias Tromboflebitis y trombosis venosa Nauseas y vmitos postoperatorios. En suma es un buensimo inductor (rpido y con buen despertar ) con pocos efectos en lo importante (HDN y respiracin). Efectos adversos son molestos, pero pueden disminuirse pasando la droga lentamente y menor dosis posible.

Pregunta 9. Reanimacin cardiovascular bsica - El Paro se define por : Inconciencia + Apnea o Respiracin agnica + Ausencia de Pulso - La cadena de supervivencia es: - Ritmos en ExtraHosp: FV y TV sin pulso / en IntraHosp: Asistola y AESP - La RCP bsica consta en: Manejo de la Va Area (Permeabilidad) + Asistencia Ventilatoria + Masaje Cardaco + Desfibrilacin - La Ventilacin: Suficiente para elevar trax, en 1 segundo Frecuencia: 30 MCE / 2 ventilaciones (1 o 2 reanimadores) Con VA controlada: FR de 8-10 x, independiente de MCE - MCE: Favorece flujo coronario y cerebral nica medida que mejora sobrevida Siempre es mejor empezar con MCE, hasta que llega desfibrilador, salvo que se presencie PCR Compresiones en inferior de trax, a frecuencia de 100x Profundidad: 4 5 cms, y permitir completa reexpansin Evitar interrupciones de MCE - Desfibrilacin: Ayuda a revertir arritmia mediante despolarizacin del miocardio A mayor precocidad, mejor sobrevida En extraHosp: hasta 5 min. / En intraHosp: hasta 3 min. Descargas: 360 J en monofsico (bifsico: 120 J en rectilineo / 150 200 J en exponencial truncada / 2 4 J por kilo) - En PCR siempre buscar causas - Hipovolemia - Toxinas (drogas, medicamentos, etc) - Hipoxia - Taponamiento cardaco - Hidrgeno (acidosis) - Tension Neumotrax - Hipo/Hiperkalemia - Trombosis (coronaria, pulmonar, etc) -Hipoglicemia - Trauma -Hipotermia - Variables fisiolgicas asociadas a RCP efectiva: - PAdiastlica: >40 mmHg - P perfusin miocrdica: > 15-20 mmHg - CO2 espirado: > 10 mmHg (relacin con Gasto Cardaco) Pregunta 10. Relajante muscular y dosis en politraumatizado - Principales indicaciones: - Facilitar intubacin Endotraqueal - Facilitar Ventilacin mecnica - Controlar P intracraneana - Abolir espasmos musculares - Para conseguir efectos anestsicos en pctes con shock, se requiere titular desde dosis an ms pequeas que las usuales. Sin embargo, en relajantes musculares es necesario emplear dosis normales para conseguir rpidamente la parlisis necesaria para la intubacin rpida ET. - Se utilizan la succinilcolina (RM despolarizante de accin ultracorta, 5-10 min de duracin clnica, 12-15 min para la recuperacin total, se metaboliza en 99% por seudocolinesterasa) y el Vecuronio (RM no despolarizante esteroideo, de accin intermedia, 90-150 min de duracin clnica, 120-180 min para recuperacin total, se metaboliza en 40% heptico y se elimina 40% x rion y 60% x hgado). En Glasgow < 3, flccido o no responde: no usar RM En Paro CardioR: no usar RM Shock, PA sist < 80mmHg: Succinilcolina 1,5 mg/kg o Vecuronio 0,28 mg/kg Hipotensin, PA sist 80-100 mmHg: Succinilcolina 1,5 mg/kg o Vecuronio 0,28 mg/kg TEC, Glasgow 4-9, con hipertensin: Vecuronio 0,28 mg/kg o Succinilcolina 1,5 mg/kg (si es necesario un examen neurolgico inmediato) Agresivo, PA normal o elevada: Vecuronio 0,28 mg/kg o Succinilcolina 1,5 mg/kg - Efectos adversos de Succinilcolina: o Hiperkalemia: especialmente en quemados, trauma raquimedular, y trauma mayor generalizado o Aumento de P intraocular o Aumento de P intracraneala o Aumento de presin intragstrica + aumento de p de esfnter esofgico inferior (disminuye riesgo de regurgitacin) o Dolores musculares o Bradicardia y arritmias ventriculares

o Anafilaxia (liberacin de histamina)

11.- Complicaciones de la Intubacin. A. Inmediatas (durante la intubacin) - Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe. - Introduccin de secreciones contaminadas en el rbol traqueo-bronquial. - Neumotrax por barotrauma. - Espasmo larngeo (broncoespasmo). - Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo. - Disfagia y aspiracin postextubacin. - Intubacin esofgica. - Perforaciones traqueoesofgicas. - Autoextubacin. - Fisiolgicas: HTA, taquicardia, arritmias. B. Tardas: - Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales. - Ulceraciones. - Anillos larngeos. - Condritis larngea (estenosis). - Traqueomalacia (estenosis). 12.- Tratamiento de la Fibrilacin Ventricular. Ante un PCR se debe iniciar la RCP con la realizacin de las maniobras bsicas (manejo de la va area, asistencia ventilatoria, masaje cardiaco externo). Una vez constatada la FV se debe comenzar la defibrilacin antes de de 5' si se est en extrahospitalario (y antes de 3' en intrahospitalario) con una carga de 360 J y continuar con 5 ciclos o 2 minutos de ventilacin + masaje en caso de no haber respuesta detectable. Luego de ello, dar una nueva carga de 360 J y comenzar la aplicacin de epinefrina, 1 mg EV cada 3 a 5 minutos, o bien vasopresina, 40 U EV en vez de la primera o segunda dosis de epinefrina. Continuar con otro ciclo de 5' y dar una tercera carga a la misma intensidad, y considerar post carga la utilizacin de antiarrtmicos (amiodarona, lidocana) y magnesio, en caso de torsade de pointes.

Pregunta 13. Evaluacin preanestsica La evaluacin preanestsica comprende Objetivos a. conocimiento mutuo del anestesista y paciente b. obtener consentimiento para procedimientos c. permite al anestesista integrarse a equipos de trabajo d. obtener informacin clnica e. permite al anestesista hacer su minuta de trabajo f. permite al anestesista dejar indicaciones precisas y comprensibles Complejidad de los pacientes; aqu encontramos la clasifica ASA, la que nos habla de la reserva fsica preoperatorio, NO del riesgo anestsico I. normal, sano aparte de su patologa quirrgica II. enfermedad sistmica leve III. Enfermedad sistmica grave que limita su actividad IV. enfermedad sistmica incapacitante que es una amenaza vital constante V. Moribundo Es discutible la utilidad de los exmenes preoperatorios en pacientes ASA I En la evaluacin se debe consignar Hbitos: medicamentos, drogas, tabaco, alcohol, Alergias: medicamentos, sustancias, alimentos Evaluacin cardiovascular: frente a pacientes con patologa CV: historia de CF y angor, ex fsico y electrocardiograma Evaluacin respiratoria: frecuente LCFA por TBQ o asma. Si posee LCFA severa radiografa de trax, espirometra y GSA. Evaluacin gastrointestinal Evaluacin endocrina Coagulacin: la historia es primordial para seleccionar al grupo a quienes se debera pedir exmenes de laboratorio

Grupos de riesgo: Homosexuales y usuarios de drogas iv. Solicitar VIH Oportunidad de estudio en pacientes cardipatas * Predictores clnicos (ACC) Mayores: sndromes coronarios agudos, ICC aguda, Arritmia significativa, valvulopatia severa Intermedios: angina moderada, IAM previo, ICC compensada, DM Menores: Edad avanzada, ECG alterado, CF disminuida, ACV, HTA no controlada * ndice de Goldman Hechos clnicos que predicen complicaciones postoperatorias graves Pregunta 14. Efectos sistmicos de anestsicos locales (AL) y manejo. Lejos la principal causa de las reacciones toxicas a los AL es la inyeccin iv inadvertida y luego la dosificacin inapropiada. Acciones sobre SNC: efecto dosis dependiente. Primero adormecimiento de lengua y zona peribucal, seguido por mareos y sabor metlico, luego alteraciones visuales (dificulatad para enfocar) y auditivas (tinitus). Coincidentemente desorientacin y alteracin conductual. A mayor concentracin aparece disartria y temblor muscular, luego aparece un estado convulsivo Finalmente una fase de depresion en que hay perdida de conciencia, coma gran depresion respiratoria y finalmente PCR

Acciones sobre SCV: dependientes de concentracin e inversa de dosis Cambios por efecto directo sobre tejido cardiaco y vasculatura periferica e indirecto por bloqueo de la actividad autonomica que regula la funcion cardiaca

Lidocaina plasmatic a (mg/ml) 5-10

Efectos

> 10

Alteraciones de la fase 0 de despolarizacion, disminuye la velocidad de conduccin y disminuye amplitud del potencial de accion. Lo anterior en el ECG se observa aumento del PR, acortamiento del QRS y bradicardia sinusal En el miocardio aumento del VFD, disminucin de la presion intraventricular, disminucin de la contraccin miocardica, y disminucin del gasto cardiaco es decir una depresion miocardica global Agravamiento de las alteraciones celulares Al ECG se agrega un bloqueo AV incluso de 3 y eventualmente una asistolia La funcion miocardica se compromete aun mas

Desde el punto de vista vascular actividad bifasica: A bajas concentraciones: aumento de la actividad miogenica: vasocontriccion (5-10)A altas concentraciones: disminuye la capacidad contrctil: vasodilatacion La unica droga que se diferencia es la cocaina que produce vascontriccion Reacciones alergicas: incidencia menor a 0.5, el agente causal es el acido p-aminobenzoico, que produce una liberacin de histamina que induce reacciones cutaneas, edema, broncocontriccion, hipotension etc. Pregunta 15. Maniobras de BRUP y CELIC Maniobra de BRUP La sigla significa Back Up Right Position, que se utiliza cuando se dificulta la visualizacin de la glotis durante la laringoscopia, mediante la cual un ayudante moviliza la laringe hacia posterior-arriba- a la derecha, para asi permitir la presentacin de la glotis. Maniobra de Celic Se utiliza cuando hay riesgo de aspiracion de contenido gastrico (intubacion con estomago lleno, secuencia rapida) durante la intubacin. Tambin evita el ingreso de aire al estomago durante la ventilacion asistida Consiste en la compresion del cartilago Cricoides de la laringe contra la columna vertebral por un ayudante, para asi sellar el esofago, y no permitir el paso de contenido gastrico y disminuir el ingreso de aire al estomago. Pregunta 17.- 80 a, mujer, fx cadera en 4 hrs c OTS----riesgo CV y estudio Con los datos entregados slo podemos saber que: Predictor Clnico: Menor (edad avanzada) Capacidad Funcional: Desconocida Ciruga : Mayor (Asociada a prdida de volumen importante) Ser necesaria primero una evaluacin clnica mas exhaustiva, sobre la capacidad funcional de la paciente, antecedentes de otras patologas, especialmente las cardiovasculares (arritmias, cardiopata coronaria, insuficiencia cardiaca, diabetes) para definir ms exactamente su riesgo cardiovascular Sin embargo, slo por tener un predictor clinico menor y una ciruga de alto riego, ya tiene un riesgo cardiovascular previo importante, requiriendo el estudio previo de su funcin cardiovacular por mtodos no invasivos. El estudio bsico recomendado sera ECG en 12 derivaciones y un Test de provocacin con stress farmacolgico . Adems, dependiendo de hallazgos en la anamnesis y/o examen fsico, podra requerirse alguna otra intervencin (Ver tabla 4) Pregunta 18. Manejo de frmacos en intubacin Al enfrentarse a un paciente que se someterse a ciruga donde se decidio realizar una intubacin, luego debe evaluarse si ser realizado con paciente despierto o dormido segn las circunstancias, asi como la posibilidad de requerir intubacin de secuencia rapida. Segn estas decisiones se evaluara el tipo de frmacos requeridos. Los frmacos ms utilizados en la intubacin endotraqueal son los sedantes, los analgsicos opioides y los miorrelajantes. Sedacin Est indicada en todos los casos excepto en coma con Glasgow 3 y en la parada cardiorrespiratoria. En estos dos casos se puede proceder a la intubacin sin medicacin previa.

Benzodiacepinas: son los frmacos ms utilizados por sus efectos ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivantes, capacidad de producir amnesia antergrada y una cierta relajacin muscular. No tienen accin analgsica. Midazolam En situaciones de emergencia es la benzodiacepina de eleccin. Sus principales ventajas son su rapidez y brevedad de accin sobre el SNC (1-3 minutos). Los efectos del Midazolam sobre el SNC dependen de la dosis administrada, de la va de administracin y de que se use simultneamente con otros frmacos depresores. Midazolam es 3-4 veces ms potente por mg que el diacepam. Efectos principales: Sistema nervioso central o Ansioltico (dosis bajas y administracin lenta: 0.02-0.1 mg/ kg). o Hipntico (dosis altas: 0.1-0.4 mg/ kg). o Disminuye la presin intracraneal (PIC), aunque no previene el aumento de la PIC potsintubacin Respiratorio: Depresin respiratoria dosis dependiente. Es ms frecuente en ancianos. Ocurre en el 15 % de los casos (reversible con la utilizacin del antagonista especfico de las benzodiacepinas Flumazenil: 0.3 mg/iv lento/ cada 1 minuto hasta conseguir el efecto antagnico deseado o una dosis total de 2 mg). Cardiovascular: Disminucin de la TA (la hipotensin ocurre en < 1% de los casos, ms frecuente en pacientes hipovolmicos y en ancianos). Se trata con fluidoterapia. MIDAZOLAM DORMICUM Ampollas de 5 mg en 5 ml Ampollas de 15 mg en 3 ml Adultos: 0.1-0.4 mg/kg Nios: 0.01-0.2 mg/kg Adultos: 0.05-0.2 mg/kg/h Nios: 0.1-0.2 mg/kg/h En ancianos, pacientes con enfermedades crnicas o debilitados, se recomiendan dosis de induccin menores. Comienzo de accin: Con premedicacin narctica: 0.75 -1.5 minutos. Sin premedicacin narctica: 1.5 - 3 minutos Analgesia Los analgsicos opioides (Morfina y Fentanilo) Son los ms utilizados en situaciones de emergencia. Son frmacos sedantes y analgsicos, que pueden ser muy tiles como adyuvantes en la intubacin en pacientes con dolor intenso (sedoanalgesia en politraumatizados). La Morfina es un opioide de accin prolongada. Su accin iv comienza a los 5-10 minutos. Su duracin es de 2 a 5 horas. Efectos principales: Respiratorio: depresin respiratoria, reversible con el antagonista puro Naloxona (0.4-0.8 mg iv, repetible a intervalos de 2 minutos hasta normalizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro respiratorio puede administrase una dosis inicial de 2 mg iv) Cardiovascular: la Morfina no altera de forma importante la funcin cardiovascular. Va de administracin y dosis recomendadas: va IV, las dosis recomendadas en adultos son de 0.05-0.2 mg/kg. El Fentanilo es 100 veces ms potente que la Morfina, con una accin ms rpida y ms breve que sta. Sus efectos son similares a los de la Morfina, aunque puede producir aumento de la PIC. Efectos principales: Sus efectos son similares a los de la Morfina, aunque puede producir aumento de la PIC Especial precaucin debe tenerse en la administracin a nios, ya que se ha descrito rigidez torcica tras la administracin IV en bolos, por lo que en estos casos la dosis inicial debe realizarse en administracin muy lenta Va de administracin y dosis recomendadas de los opioides Morfina (cloruro mrfico) 10 mg en 1 ml Adultos: 0.05-0.2 mg/kg Nios: 0.1-0,2 mg/kg Adultos: 1-5 mg/h Nios: 0,02-2 mg/kg/h Fentanilo 0.15 mg en 3 ml

Adultos: 1-2 mcg/kg Nios: 0.5-1 mcg/kg Adultos: 0.3-1.5 mcg/kg/h Nios: 1-3 mcg/kg/h Miorrelajacin La principal indicacin para el uso de agentes miorrelajantes durante la intubacin es el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y "lucha" contra las maniobras de introduccin del tubo endotraqueal. En la mayora de las ocasiones la sedoanalgesia (Midazolam + opiode) suele producir suficiente relajacin muscular para proceder a la intubacin. Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedacin previa. Miorrelajantes despolarizantes: la succinilcolina (suxametonio) es el ms representativo de este grupo. Provocan bloqueo muscular potente, rpido (30-60 seg.) y breve (3-5 minutos), por lo que es un frmaco muy utilizado en la intubacin rpida. Efectos principales: Puede provocar bradicardia y arritmias ventriculares. Su accin va precedida de la aparicin de fasciculaciones musculares. Va de administracin y dosis recomendadas: va iv, en bolos de 1-1.5 mg/kg. Comentarios sobre la succinilcolina Se recomienda premedicar con atropina en nios o en caso de dosis repetidas en adultos, dado que puede producir efectos muscarnicos como bradicardia e hipotensin. Puede producir aumento de la presin intracraneal, presin intraocular, del esfnter esofgico inferior e intragstrica, potasio srico y liberacin de histamina. No se aconseja su utilizacin en pacientes con posible hipertensin endocraneal (por aumento de la PIC). No se aconseja su utilizacin en grandes quemados (peligro de hiperpotasemia). Miorrelajantes no despolarizantes: su duracin de accin es mayor (30 minutos aproximadamente) y de inicio ms lento que la succinilcolina (2-5 minutos). No producen fasciculaciones musculares. Los frmacos ms utilizados de este grupo son el vecuronio y el rocuronio. Vecuronio: Efectos principales: Puede producir bradicardia, aunque no arritmias ventriculares ni inducir liberacin de histamina, a diferencia de la succilniccolina. Va de administracin y dosis recomendadas: via iv. Dosis: 0,08-0,1 mg/kg. Rocuronio: Efectos principales: Puede producir taquicardia por inhibicin vagal. Posee mayor rapidez de accin (1-2 minutos). Va de administracin y dosis recomendadas: via iv. Dosis: 0,6-1,2 mg/kg. 19. 4 maniobras de RCP y explicar una de ellas Las maniobras de reanimacin cardiovascular pueden clasificarse en base a la evidencia cientfica con las que son aplicadas cada una de ellas: Clase I: opcin teraputica siempre aceptable. Se le considera til y eficaz Clase II: opcin teraputica aceptable, de eficacia incierta y posiblemente polmica. IIa: el peso de la evidencia est a favor de su uso IIb: no bien establecida su utilidad, puede ser de ayuda y probablemente no causa perjuicio Clase III: opcin teraputica inapropiada. No hay datos que la respaldes, puede ser perjudicial para el paciente Maniobras de clase I Despejar va aerea: posicionar al paciente con leve hiperextension de la cabeza y la mandibula. Puede utilizarse almohadilla que eleve 3 a 7 cm al paciente desde la superficie al occipucio. Esto permite permeabilizar laringe e impedir el desplazamiento de la lengua hacia posterior Ventilacin boca a boca en una cadencia de 2/30. Esta maniobra debe aportar aproximadamente 800ml de aire, que permitan expandir el trax de manera adecuada Masaje cardaco externo: la ubicacin del reanimador debe ser por el lado o sobre el paciente, el cual debe encontrarse sobre una superficie dura. Posicionar la eminencia hipotenar de las manos entre las mamilas y la otra mano sobre esta, ubicandolas en la zona media que une ambas mamilas. Luego de esto se procede a la compresin con los codos siempre en extensin, alcanzando depresin del esternn 4 a 5 cm aproximadamente. Deben realizarse 30 compresiones por cada dos ventilaciones Monitorizacin del ritmo elctrico cardaco mediante un desfibrilador. El monitor debe prendere, luego ubicar la paleta derecha a la derecha del esternn, subclavicular y la paleta izquierda en el quinto espacio intercostal izquierdo linea axilar anterior. Segn el resultado de la monitorizacin, se decidir uso de drogas o desfibrilacin Uso de drogas: amiodarona, epinefrina, atropina

20. Efectos del tabaco en anestesia. El tabaquismo debe ser cuantificado en el numero paquetes o cigarrillos que se fuman se a demostrado que existe una relacin entre la cantidad de tabaco fumado, el grado de las alteraciones citologicas del epitelio bronquial y la incidencia de las complicaciones respiratorias postoperatorias. La elevacin de la concentracin de carboxihemoglobina en el fumador depende del tipo de cigarrillo, de la profundidad de la inhalacin o del nmero de bocanadas y de su ventilacin al fumar. En los fumadores, esta concentracin se sita habitualmente entre el 15 y el 30 %. Las consecuencias principales de esta elevacin son la disminucin de la cantidad de hemoglobina disponible para unirse al oxigeno, que conduce a una reduccin del contenido arterial de oxigeno, y un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina. Los pacientes que presentan el mayor riesgo de tener una carboxihemoglobinemia alta son los que fuman avanzada la noche y se someten a una intervencin por la maana temprano. Por esto se recomienda dejar de fumar de 12 a 18 horas antes de la ciruga, para dejar que pasen tres vidas medias de eliminacin de la carboxihemoglobina y asegurarse a si de que la concentracin sangunea seria lo mas baja posible en el momento de a anestesia. La nicotina tiene efectos cardiovasculares que dependen de la dosis. Induce vasoconstriccin asociada a elevacin de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial sistmica. Aproximadamente 20 minutos despus de apagar el cigarrillo, se produce una disminucin de la frecuencia cardiaca, de la presin arterial y de los niveles de catecolaminas. Los efectos cardiovasculares de la nicotina pueden contribuir a la morbilidad postoperatoria, y desde este punto de vista la abstinencia del tabaco, incluso si es de corta duracin, puede ser beneficiosa. Por otra parte, el tabaquismo se asocia a un aumento de la reactividad de las vas respiratorias superiores que puede favorecer la aparicin de laringoespasmo en el periodo perioperatorio. La interrupcin de la intoxicacin tabaquica durante algunos das permite reducir de forma importante esta reactividad. E1 conjunto de estos datos plantea la necesidad de solicitar al paciente que interrumpa el consumo de tabaco desde el momento de la consulta de anestesia, incluso si un trabajo retrospectivo, realizado en pacientes de ciruga cardiaca, muestra beneficios en cuanto a la reduccin de las complicaciones respiratorias postoperatorias so1o tras 8 semanas de abstinencia tabaquica. Este plazo corresponde al periodo necesario para que mejore la funcin de las vas respiratorias pequeas, disminuya el volumen de cierre, se reduzcan las secreciones bronquiales y aumente el aclaramiento mucociliar de las partculas. Por otro 1ado, estos se confirman el incremento del riesgo de complicaciones respiratorias cuando la intoxicacin tabaquica es superior a 20 paquetes ao. Pregunta 21.- Relajante Muscular a usar en Ciruga de urgencia con estomago lleno. Debido al estado hipovolmico los pacientes no toleran la induccin anestsica con secuencia rpida (hipotensin). Las drogas anestsicas y relajantes musculares podrn ser usadas solamente cuando sea absolutamente necesario. Por lo tanto la anestesia general puede administrarse seleccionando frmacos que minimicen la depresin cardiovascular y la presin intracraneana, ajustando pequeas dosis de tiopental, etomidato, fentanil o sufentanil. Los agentes bloqueadores neuromusculares no depolarizantes de accin corta como el mivacuronio, tienen un tiempo de comienzo de accin superior al de la succinilcolina aunque su accin termina rpidamente. Se ha usado altas dosis de vecuronio para disminuir el tiempo de comienzo de accin del bloqueo neuromuscular. El rocuronio puede combinar la rapidez de comienzo con una duracin corta del bloqueo neuromuscular parecido al de la succinilcolina. La succinilcolina provoca aumento de la presin intra gstrica por fasciculacin de la musculatura abdominal y por estimulacin vagal, facilitando por este medio la regurgitacin gstrica. En pacientes con alto riesgo de aspiracin es aconsejable prevenir las fasciculaciones con precurarizacin. Pregunta 22.- Benzodiazepina usada como inductor. El midazolam pertenece al grupo de las imidazobenzodiacepinas, las que por poseer un N bsico en la posicin dos del anillo imidazolico, puede formar sales hidrosolubles que dan soluciones acuosas estables. Sin embargo la desaparicin del reflejo palpebral no ocurre en el 100% de los pacientes, lo que se produce en pacientes que ingieren regularmente alcohol o benzodiacepinas. La duracin de accin es de aproximadamente 20 minutos y proporciona una amnesia antergrada de aproximadamente 20 minutos Pregunta 25- Fundamentos cambios de la presin cerebrales RCP y coronaria El colapso circulatorio desencadenado por el paro cardaco produce una reduccin dramtica en el transporte de oxgeno a la clula. A escala celular y en especial en el cerebro y miocardio, esta reduccin produce un cambio de metabolismo aerbico a anaerbico lo que resulta en la produccin de 2 molculas de ATP por unidad de glucosa y cido lctico (comparado con las 38 molculas que produce la va aerobia). En los primeros 5 minutos despus del paro cardaco las reservas de ATP celular se han agotado. Una pequea cantidad de energa se obtiene por va de la adenil-kinasa, en la que dos molculas de ADP reaccionan para producir un ATP y un AMP. El AMP a su vez es convertido en adenosina, la misma que tiene efectos deletreos, deprimiendo la conduccin a travs del nodo atrio-ventricular y produciendo adems vaso dilatacin arteriolar. A nivel miocrdico, el consumo de oxgeno cae con el paro. En la fibrilacin ventricular se estima en un 30-40% de las demandas pre-paro. La presin de perfusin coronaria, es decir la gradiente entre la presin diastlica artica y la presin diastlica de aurcula derecha ha demostrado ser tanto en modelos animales como humanos, el mejor valor predictor hemodinmico de retorno a una circulacin espontnea. Con el masaje cardaco externo

se alcanza entre un 5 y un 10% del flujo miocrdico basal, elevndose a cerca de un 40% de la condicin pre paro con el uso de drogas vasopresoras (adrenalina). En las clases nuestras dijeron que se poda alcanzar ese 40% slo con el masaje en el mejor de los casos. De gran controversia en las ltimas dcadas ha sido el mecanismo de flujo que se logra con el masaje. La ecocardiografa transesofgica ha demostrado que con la compresin externa de los ventrculos se logra el cierre de las vlvulas aurculo ventriculares (bomba cardaca) sin embargo algunos elementos de la bomba torcica facilitan el flujo cerebral. Se ha demostrado la existencia de vlvulas funcionales en las venas yugulares y subclavias que evitaran la transmisin de presiones positivas intra torcicas a la circulacin cerebral manteniendo una gradiente de presin arterio-venosa que facilita el flujo antergrado. Pregunta 26- efectos alfa - vasoconstriccin - contraccin de la cpsula esplnica - contraccin del miometrio - contraccin del msculo del iris - liplisis - relajacin intestinal - contraccin pilomotora - inhibicin de secrecin pancretica - contraccin de conducto deferente y vescula seminal Pregunta 27.- Drogas usadas en RCP con dosis. No existe evidencia suficiente que permita saber cuanto administrar las drogas. La recomendacin dice que si la F/TV persiste luego de uno o dos choques, se debe administrar un vasopresor. Si FV/TV sin pulso persisten luego de dos o tres choques ms RCP y vasopresores, se deben administrar antiarrtmicos. En pacientes que presentan asistola y AESP est indicado el RCP, los vasopresores y la atropina. Dentro de los vasopresores el de primera eleccin es la epinefrina, la cual tiene vasocontrictor alfa-adrenrgico, favoreciendo la recuperacin de la circulacin espontnea inicial. Se usa en dosis de 1mg e.v o i.o cada 3 a 5 minutos. Puede usarse la va endotraqueal si hay ausencia de va venosa, administrando dosis de 2 a 2.5 mg. La vasopresina de 40 UL, puede reemplazar a la primea o segunda dosis de epinefrina, aunque no ha logrado demostrar mayor probabilidad de la recuperacin de la circulacin espontnea. El uso de la atropina responde ms bien a un hecho terico que a evidencia. Puede ser considerada para el tratamiento de la asistola o AESP. La dosis recomendada es de 1 mg intravenoso. La dosis se puede repetir cada 3 a 5 minutos. La amiodarona est indicada luego de que un paciente con FV/TV no ha respondido a masaje, desfibrilacin elctrica y uso de vasopresores. La dosis inicial es de 300 mg intravenoso o intraseo, y se puede administrar una segunda dosis de 150 mg. La lidocana no ha demostrado buenos resultados, por este motivo se considera una alternativa a la amiodarona. La dosis inicial es de 1 a 1,5 mg/Kg intavenoso. Si la FV o la TV persisten, se pueden administrar dosis adicionales de 0,5 a 0,75 mg/k en intervalos de 5 a 10 minutos, considerando una dosis mxima de 3 mg/kg. El sulfato de magnesio est indicado en FV y TV en torcin de puntas. Debe administrarse en 1 o 2 gramos diluidos en 10 ml de suero glucosado intravenoso en forma de bolo. El calcio y el bicarbonto de sodio no estn indicados. Pregunta 28.- Causas de hipotensin post-operatoria y manejo. No les voy a mentir, no he encontrado la respuesta, maana seguir buscando, pero esto es lo que sale en la diapo de la clase: Dentro de las causas de hipotensin en la postanestesia encontramos: - Hipovolemia, cuyo tratamiento es la administracin de volumen. - Bloqueo simptico, cuyo tratamiento es la administracin de un vasocontrictor. - Falla cardiaca, en la cual es necesaria la administracin de drogas vasoactivas. - Anafilaxia, que debe ser manejada como tal.(?). Pregunta 29. Dosis y presentacin del Tiopental 3-6mg/kg, presentacin en polvo de solucin inyectable de 500 mg y 1 gr.