En (Municipio o demarcación territorial),

(Entidad Federativa), siendo las : (número)

(letra) horas, del día (número ) (letra ) del mes de

Del año (número ), personas integrantes de la Brigada del Centro de

Vacunación (CLUES) de (Municipio o

Demarcación territorial), Entidad Federativa. Las personas servido- ras públicas referidas en
el Anexo 1, para efecto de hacer constar los siguientes:

HECHOS

De conformidad con la “Política nacional rectora de vacunación contra el SARS-CoV-2 para la

prevención de la COVID-19 en México”, se llevó a cabo la vacunación de (número de perso-
nas), de un total de vacunas programadas para tales efectos. Dicha aplicación de vacunas

Tiene el Número de Registro de Vacunación (registro alfanumérico con

Iniciales de entidad federativa, municipio o demarcación territorial y número secuencial).

Por lo anterior y/o en razón de los insumos adicionales disponibles, se contó con un excedente
De

(número) vacunas, por lo que

(sí/no) fueron aplicadas vacunas adicionales a

Población prevista en el “ACUERDO por el que se da a conocer el medio de difusión de los criterios
para las poblaciones en situación de vulnerabilidad.”.

Respecto de los incidentes, en su caso, acaecidos en la aplicación de dicha vacunación se comenta

lo siguiente:

Estando presente el/ la C. (nombre completo

sin abreviaturas), (nombre del cargo sin abreviaturas), adscrito al Centro de
Vacunación (CLUES) de (Municipio o
demarcación territorial), y el/ la C.: (nombre
completo sin abreviaturas), (nombre del cargo sin abreviaturas), adscrito al Centro de
Vacunación (CLUES) de (Municipio o demarcación territorial),
testigos de asistencia, quienes se identifican, respectivamente con creden- cial de elector con folio
número y , expedidas por el Instituto
Nacional Electoral, manifiestan estar presentes en el levantamiento de la presente acta, desde su
inicio hasta su conclusión, siendo todo lo que tiene que declarar firmando al margen y al calce de
la presente acta para constancia y efectos legales.

No habiendo otro asunto que tratar se cierra la presente acta administrativa, siendo las
horas del día de de , misma que consta de hoja escrita por un solo lado,
firmándose por triplicado al margen y al calce por quienes en ella intervinieron, así como del
Anexo 1, previamente referidos.

Nombre, cargo y firma de resguardanteNombre, cargo y firma de resguardanteNombre, cargo y

firma de resguardante

Número de Registro de Vacunación:

En (Municipio o demarcación territorial),

 (Entidad federativa), siendo las : (número)

(letra) horas, del día (número ) (letra ) del mes de del año (número
), las personas servidoras públicas que llevaron a cabo la vacunación contra el virus SARS-
COV-2 para la prevención de la COVID-19 son las referidas en la relación siguiente:

1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

12
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