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Actualización Esclerosis Múltiple
Actualización Esclerosis Múltiple
9 – Octubre/Noviembre 2001
MEDIFAM 2001; 11: 516-529
EN COLABORACIÓN CON .....
Neurología y
Medicina Interna
Actualización: esclerosis múltiple
Multiple sclerosis
RESUMEN ABSTRACT
Desde que hace más de 100 años Carswell, Since more than 100 years Carswell, Cruveilhier
Cruveilhier y especialmente Charcot que en 1868 and specially Charcot who in 1868 offered the first
ofrece la primera descripción detallada de lo que description about “sclerosis in plaques”, until to -
él llamó “esclerosis en placas”, hasta la actuali - d a y, multiple sclerosis is a challenge to doctors
dad, la esclerosis múltiple sigue siendo un desafío and investigators who treat it. However, the disco -
para los investigadores y médicos que se dedican very of new ways of diagnosis as the magnetic re -
a tratarla. Sin embargo, la aparición de nuevos sonance imaging (MRI) and the new tre a t m e n t s
medios diagnósticos, como la resonancia magnéti - such as interferon 1a and 1b have provided an im -
ca nuclear (RMN), y de nuevos tratamientos como portant change in pronostic and quality of life in
el interferón beta 1 a y 1 b han supuesto un impor - these patients. Family physician must suspect this
tante cambio en el pronóstico y la calidad de vida pathology in those patients with piramidal, senso -
de estos pacientes. El médico de familia debe sos - rial or sensitives disturbances and send them early
pechar esta patología en pacientes con alteracio - to re f e rence centers to complete the study and to
nes piramidales, déficits sensoriales o sensitivos begin a treatment, as to watch for some of the
recientes, con el fin de remitirlos tempranamente a complications and sequels relationated with this
centros en los que se pueda completar el diagnós - pathology.
tico e iniciar un tratamiento, así como de atender
las complicaciones y posibles secuelas de esta pa -
tología.
Palabras clave: Esclerosis múltiple. Diagnósti - Key words: Multiple sclerosis. Diagnosis. Treat -
co. Tratamiento. ment.
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término de la Asociación de Enfermos con Esclerosis la densidad y apertura de los canales de Na+ interno-
Múltiple de Cataluña, y de la Federación Interna- dales, lo que conduce a que en la inflamación provo-
cional de Asociaciones de Esclerosis Múltiple cada por el edema resultante se liberen productos
(http://www.ifmss.org.uk/) como páginas con mayor inmunes de la célula –citoquinas y productos de
calidad de información sobre esta entidad, y con abun- adhesión– y otros productos como el óxido nitroso
dantes enlaces que permiten acceder a otras. Posterior- (NO) enlentezcan la conducción del impulso nervio-
mente, realizamos una revisión bibliográfica en tratados so a través de los axones, lo que da lugar a la des-
de neurología de los últimos diez años sobre aspectos mielinización y los síntomas propios de la enferme-
5,6
más concretos de la enfermedad. dad . La recuperación de las funciones cerebrales se
hace al principio por la resolución del edema, los
cambios del pH y la disminución de la inflamación,
mientras que a largo plazo por la recuperación de los
ANATOMIA PATOLÓGICA canales de Na+. De cualquier forma, las nuevas pla-
cas de mielina que se producen no son iguales a las
Las lesiones suelen ser múltiples y están distribui- originales en cuanto a su estructura, con internodos
das por todo el sistema nervioso central (SNC); más cortos y mielina más fina, lo que origina las
6
característicamente tienen distribución perivenular y secuelas de la enfermedad .
se localizan más frecuentemente en la sustancia blan-
ca periventricular y subpial. Las placas de desmieli-
nización son de dos tipos dependiendo de la actividad PATOGENIA
de la enfermedad. En las que se reconoce la lesión
aguda, el fenómeno patológico fundamental es la La hipótesis más aceptada actualmente postula
inflamación. Por el contrario, la lesión crónica desta- que la EM es el resultado de una determinada predis -
ca por una desmielinización franca que progresiva- posición genética y de un factor ambiental no cono -
mente se acompaña de degeneración axonal y de cido que provocarían células T autorreactivas que,
2
gliosis . tras un periodo de latencia –10 a 20 años según algu-
Las placas desmielinizadas son lesiones que se nos autores– serían activadas por un factor sistémico
caracterizan por una pérdida de mielina, con axones o local. Esto originaría una reacción autoinmune que
relativamente preservados y cicatrices en los astroci- desencadenaría la reacción de inflamación y desmie-
tos. Tienen especial afinidad por los nervios ópticos, linización. No está clara la naturaleza de este factor
la sustancia blanca periventricular del cerebro, cere- aunque se considera que estarían implicadas enfer-
belo y de la médula espinal. Se presentan con una medades virales y autoinmunes, que serían las que
5-7
morfología frecuentemente de tipo redondeado y inducirían la formación de placas .
oval, aunque a menudo presentan formas alargadas Al parecer los CD4+ activados se adhieren a la
(conocidas como dedos de Dawson) que llegan a superficie de las células endoteliales de los vasos del
infiltrar vasos sanguíneos medianos y pequeños. SNC y migran hacia el SNC atravesando la barrera
Básicamente estas lesiones se componen de linfoci- hemato-encefálica. Esto se continúa con una amplifi-
tos y macrófagos y la identificación de los productos cación de la respuesta inmune tras el reconocimiento
de degradación de la mielina en macrófagos es el de antígenos específicos en las células presentadoras
método de mayor fiabilidad para identificar lesiones de antígenos que se acompaña de otros factores como
activas. Incluso en lesiones crónicas se han llegado a autoanticuerpos o citoquinas. Los anticuerpos contra
3,4
encontrar células precursoras de oligodendrocitos . los antígenos que se encuentran en la sustancia blan-
Los síntomas precoces de la EM son producidos ca y oligodendrocitos pueden causar la desmieliniza-
por la desmielinización. La recuperación se basa en ción directamente por inmunidad celular, bien por la
la resolución del edema inflamatorio lo que provoca activación del complemento que induciría una citóli-
como consecuencia una remielinización parcial, que sis, encontrándose fragmentos de anticuerpos contra
se ha dado en denominar como “placas sombra”, la proteína básica de la mielina en los pacientes afec-
constituidas por finas vainas de mielina. En cuanto al tos de EM o bien indirectamente por inmunidad
daño de los axones no se conoce realmente cómo humoral induciendo la activación de macrófagos y
4,5
ocurre . células de la microglia que por medio del complejo
trimolecular –formado por receptores de la célula T,
antígenos y receptores de la molécula HLA clase II –
FISIOPATOLOGÍA producirían citoquinas, como el factor α de necrosis
tumoral y el interferón γ que generarían reacciones de
Se desconoce la secuencia de acontecimientos que nitrooxigenación produciendo aminoácidos, compo-
provocan el daño de la sustancia blanca, aunque se nentes del complemento o enzimas proteolíticos y
8,9
especula que son varios los factores que la provocan. lipolíticos . Otros factores también implicados en la
En las primeras fases se produce una disminución de toxicidad de los oligodendrocitos serían productos
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solubles de las células T, como la perforina, la inte- a lo largo del mundo, detectándose mayores frecuen-
racción del antígeno Fas con su ligando, la interac- cias entre los 40-60º de latitud norte. En Europa, las
ción de CD8+ con el complejo mayor de histocom- prevalencias son elevadas, entre 100-150 casos/105 ha-
patibilidad I, la infección viral persistente, siendo de bitantes en el Reino Unido y países escandinavos, al
éstas la más frecuente la producida por el herpes igual que en EE.UU. y Canadá. Los estudios étnicos
virus tipo 6, que incluso en sujetos normales puede han establecido poblaciones aparentemente resistentes
10,11
dar una clínica que remeda la EM . a la EM, como en el caso de los lapones, maoríes de
Este modelo basado en la inmunidad celular es el Nueva Zelanda, indios de Norteamérica, en contra de la
13,16-18
que se acepta actualmente, aunque se cree que pue- población escandinava, que es la más afectada .
den existir otros mecanismos patogénicos, lo que Poser estableció la teoría según la cual se producen en
daría lugar a otros patrones de la enfermedad; así el poblaciones con antecedentes escandinavos (Inglaterra,
patrón I-Ia condicionaría una desmielinización Groenlandia, Islandia, Irlanda, EE.UU., Francia e inclu-
mediada por anticuerpos; el patrón II o dying-back, so España, por las invasiones vikingas al norte de Gali-
es decir, la apoptosis o muerte de los oligodendroci- cia, en la zona del estrecho de Gibraltar y en otras regio-
tos; el patrón III es la pérdida progresiva de oligo- nes por el efecto de las migraciones como Cataluña).
dendrocitos unida a desmielinización; el patrón IV Los estudios genéticos de ligamiento y asociación
con destrucción de los precursores de los oligoden- han localizado al determinante genético en el brazo
drocitos; y por último el patrón V, destrucción de la corto 6 del complejo mayor de histocompatibilidad.
12
mielina con preservación de los oligodendrocitos . Se asocia fuertemente con el alelo DR2 y el haploti-
19
po DRB1 .
Algunos estudios familiares reflejan como la EM
EPIDEMIOLOGÍA es 10-50 veces más frecuente en familiares de afecta-
dos. Entre los gemelos monozigotos, se encuentran
La EM es la enfermedad neurológica crónica más prevalencias de hasta el 40% frente a los dizigotos, en
frecuente en adultos jóvenes de Europa y Norteamé- un 4-6% según autores. Sin embargo, se postula la
rica. Se piensa que es necesaria la aparición de un existencia de una hormona poligénica, con un factor
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factor ambiental que probablemente aparecería antes genético de histocompatibilidad .
de los 15-16 años, posiblemente en forma de infec- No se conoce con exactitud la tasa de mortalidad,
ción leve o inaparente y con un sustrato genético de aunque se estima recientemente que está en torno a
5
susceptibilidad. En EE.UU. se calcula una tasa de 0,35 fallecimientos por cada 10 habitantes y año.
5
prevalencia alta, de unos 100 casos/10 habitantes Otros factores que se creen se pueden asociar a la
13-14
(Fig. 1), con unos 250-300.000 pacientes afectos . EM son los siguientes; climas fríos, con gran canti-
En España, la tasa de prevalencia es medio-alta, aun- dad de precipitaciones y por tanto de humedad; la
que se han incrementado notablemente los casos ingesta abundante de grasa de origen animal, en
diagnosticados en los últimos 10 años, con 50-60 debate; la infección por virus (varicela zoster, herpes
5 15 21
casos/10 habitantes . Esto supone un gran problema virus 6, encefalitis por HLTV 1) .
de coste sanitario, puesto que se estima que el 50% Como conclusión, se piensa que en aquellos suje-
de los pacientes diagnosticados necesitarían al cabo tos genéticamente predispuestos sobre los que incide
de 15 años de ser etiquetados ayuda para caminar, así cierto factor ambiental desconocido, se ponen en
como tratamientos psicológicos y de rehabilitación. marcha una cascada de reacciones inmunes de tipo
Existe una distribución de características irregulares humoral que desencadenan el brote de EM.
CLÍNICA
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sexual en un 50%; alteraciones del SNP que pueden ¿De qué escalas se dispone para valorar el grado
24,25
preceder a otras manifestaciones . de severidad de la EM?
Formas evolutivas de la EM: existen actualmente 1. Escala de Disfunción Neurológica EDSS
tipificadas cinco formas de evolución de la EM (Expanded Disability Status Scale): creada por
26
(Fig. 2) . Kurtzke, permite el seguimiento y el control de la
1. Forma recurrente recidivante (RR): es la más fre- enfermedad, así como la posibilidad de valorar en
cuente, apareciendo en un 83-90% de los casos. Se trata qué momento pasa a la forma progresiva. Sirve ade-
de episodios o brotes de disfunción neurológica más o más para calcular el índice de progresión de la enfer-
menos reversibles que se repiten a lo largo del tiempo y medad, que se obtiene dividiendo la puntuación obte-
van dejando secuelas más o menos reversibles. nida en la escala EDSS entre la duración en años del
2. Forma secundaria progresiva (PS): algunos paciente, obteniéndose un índice cuya media está en
26
autores piensan que aproximadamente el 50% de las torno a 0,40-0,50 puntos/año (Tabla II) .
formas RR tras un periodo de 10 años, empiezan a Se basa en una puntuación cuantitativa de 0 (nor-
tener mayor número de brotes y secuelas. mal) a 10 (fallecido) con intervalos de 0,50 de los lla-
3. Forma primaria progresiva (PP): sólo un 10% de mados nueve sistemas funcionales (Tabla III).
los pacientes presentan esta forma que se inicia con 2. Escala de Incapacidad ISS (Incapacity Status
brotes invalidantes, sin que responda al tratamiento. Scale): sirve para valorar la habilidad del paciente en
4. Forma progresiva recurrente (PR): exacerbaciones la realización de actividades y funciones neurológicas
o agravamientos ocasionales tras un curso progresivo. midiendo 16 ítems –subir escaleras, marcha, transfe-
5. Forma benigna (FB): es la forma de EM que rencia, función del esfínter anal, función del esfínter
permite al paciente preservar su capacidad funcional vesical, capacidad para bañarse solo, capacidad para
en todo el sistema neurológico, 10-15 años después vestirse, realizar aseo personal, alimentarse, visión,
de la presentación de la enfermedad. En algunos lenguaje, audición, otros problemas médicos, estado
casos puede derivar a la forma PS. anímico, memoria, fatigabilidad, función sexual–. Se
¿Qué frecuencia tienen los brotes? Existe una gran puntúa desde 0 (normal) a 4 (pérdida de la función).
variabilidad individual. Se calcula que son aproxima- Presenta el inconveniente de ser una escala que se
damente de 0,9/año para las formas RR, frente al 0,3 puntúa de forma muy subjetiva, y el tiempo necesario
27
de las demás formas. para administrarla en la consulta es muy alto .
¿Qué factores favorecen/protegen de padecer brotes
y el consiguiente empeoramiento de los mismos? No
existe una evidencia científica a pesar de que se han DIAGNÓSTICO
desarrolllado numerosas investigaciones en este
campo. Se postula que aquellas situaciones que gene- Investigaciones paraclínicas, que junto con la clí-
ren estrés, cansancio, aumento de temperatura, las nica conforman los denominados Criterios de Poser :
infecciones, el empleo de anticonceptivos orales, el tra- LCR: Macroscópicamente es normal en la EM.
bajo del parto y el periodo de puerperio, traumatismos Sin embargo, al análisis microscópico se puede obje-
moderados o intervenciones quirúrgicas, así como la tivar una elevación relativa de las inmunoglobulinas,
aplicación de técnicas como la punción lumbar, pueden sobre todo de la Ig G (se considera normal cifras de
favorecer la aparición de brotes. En cambio, el embara- 3-5 mg/100 ml). El índice Ig G en condiciones nor-
25
zo parece actuar como factor protector de la EM . males es inferior a 0,66.
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Tabla III (CONT.) tancia blanca, se trata de la prueba más fiable para
CRITERIOS DE EDDS el diagnóstico.
Se han desarrollado múltiples criterios con el fin de
5. Función intestino-vejiga confirmar el diagnóstico; la presencia de 3-9 lesiones,
0 = Normal de 3-6 mm de diámetro y localización periventricular,
1 = Leves dudas urinarias, urgencia o retención yuxtaventricular o en fosa posterior y que al menos
30,31
2 = Dudas urinarias moderadas, urgencia, retención de una de ellas capte el radioisótopo gadolinio .
heces u orina, incontinencia urinaria rara (autoson- La RMN craneal detecta lesiones hasta en un 95%
daje intermitente, compresión manual para evacuar
la vejiga, evacuación digital de las heces)
y la cérvico-medular hasta en un 75% de los casos.
3 = Incontinencia urinaria frecuente Es una técnica que informa indirectamente acerca de
4 = Necesidad de sondaje vesical prácticamente cons- la histopatología, puesto que el paso de contraste a
tante (y medidas constantes para evacuar las heces) través de la barrera hematoéncefalica significa que
5 = Pérdida de la función vesical está permeable, y que se está produciendo inflama-
6 = Pérdida de la función vesical e intestinal. ción. La RMN debe realizarse conjuntamente a la vez
que la clínica, teniendo en cuenta aquellos criterios
6. Función visual de diseminación espacial y dispersión temporal, es
0 = Normal decir, 2 o más episodios de disfunción neurológica
1 = Escotoma con agudeza visual (corregida) mejor de (Figs. 3, 4 y 5).
20/30
2 = El ojo peor con escotoma con agudeza visual máxima
(corregida) entre 20/30 y 20/59
3 = El ojo peor con un escotoma grande, o disminución Exploraciones complementarias
moderada del campo visual, pero con agudeza visual
máxima (corregida) entre 20/60 y 20/99 Ante una sospecha clínica de EM y con el fin de
4 = El peor ojo con reducción marcada del campo visual descartar otros procesos, el médico de familia puede
y agudeza visual máxima (corregida) entre 20/100 y
20/200; grado 3 más agudeza visual máxima del
mejor ojo de 20/60 o menor
5 = El peor ojo con agudeza visual máxima (corregida)
menor de 20/200; grado 4 más agudeza visual máxi-
ma del mejor ojo de 20/60 o menor
6 = Grado 5 más agudeza visual máxima del mejor ojo de
20/60 o menor
7. Función mental
0 = Normal
1 = Alteración del estado de ánimo aislado (no afecta a
la puntuación EDSS)
2 = Deterioro mental leve
3 = Deterioro mental moderado. Disminución
4 = Deterioro mental marcado
5 = Demencia o síndrome cerebral crónico
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Figura 4
Imágenes hipointensas en T1.
Tabla IV
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EM
—Enfermedades desmielinizantes:
• esclerosis cerebral y difusa de Schilder y Balo.
• encefalomielitis aguda diseminada tras sarampión,
rubéola, parotiditis, varicela, viruela, influenza, o
bien tras vacunación contra rabia o viruela.
• encefalitis hemorrágica necrosante aguda/subagu-
da.
• ¿mielopatía necrosante subaguda?
—Enfermedades inflamatorias: LES, Sjögren 1º, poliarte-
Figura 5 ritis nodosa, Behçet, encefalopatías paraneoplásicas.
Imagen de placa en tronco cerebral. —Enfermedades infecciosas: Borrelia, VIH, paraparesia
espástica tropical, leucoencefalopatía multifocal pro-
gresiva, neurosífilis.
—Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, Wegener.
empezar por realizar una serie de pruebas; un siste - —Enfermedades cerebrovasculares.
mático de sangre con velocidad de sedimentación
—Heredoataxias.
globular; una bioquímica que incluya vitamina B12,
ácido fólico, lactato y enzima convertidor de la —Degeneración combinada subaguda de la médula espi-
angiotensina; una serología con factor reumatoide, nal.
ANA, Anti-DNA, ACA, ANCA, anti-SSA, anti- —Enfermedad Arnold-Chiari.
SSB, lúes, Borrelia , VIH, HLTV-1; un sistemático —Leucodistrofias juveniles y del adulto.
de orina estándar, con esteroides suprarrenales
valorando la posible presencia de tóxicos. Una vez
derivado el paciente al hospital, se practicarán aná-
lisis del LCR midiendo los niveles de BOC y lacta- des solapadas no relacionadas con la EM y el suicidio.
to, potenciales evocados, RMN cráneo–cervicales a Se considera que son variables pronósticas favora-
ser posible con gadolinio, un estudio urodinámico, bles la edad temprana del diagnóstico, ser mujer, los
24
neurooftalmológico y neuropsicológico . síntomas de comienzo visuales y sensitivos. En cam-
Diagnóstico diferencial: se incluyen numerosos bio, se consideran factores desfavorables el ser varón,
procesos a tener en cuenta (Tabla IV). el que la edad de diagnóstico sea superior a los 40
años, que comience por síntomas motores y cerebe-
losos, la recurrencia precoz tras el primer brote y el
28,31
PRONÓSTICO curso progresivo de la enfermedad .
La aparición del primer brote así como la recurren-
Es impredecible. Una vez diagnosticado el paciente cia o el empeoramiento de la enfermedad han sido
el pronóstico vital es de 25-35 años. Las causas más variables pronósticas controvertidas, hasta que
frecuentes de muerte son las infecciones, enfermeda- recientemente ha aparecido un gran estudio sobre
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TRATAMIENTO
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Tabla V
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ración de células T y la producción de factor de tigación; por medio del factor de crecimiento I insu -
necrosis tumoral α, incrementando la producción de lin-like, o bien trasplantando oligodendrocitos que
interleukina 10 (ILK 10), y reduciendo el paso de formarían nueva mielina. Incluso se baraja la posibi-
hematíes a través de la BHE, con lo cual tendría una lidad de utilizar autoanticuerpos.
función antiproliferativa, inmunomoduladora, antivi -
ral puesto que se emplea en el tratamiento de muchas
enfermedades virales reduciendo su replicación, e Tratamiento sintomático
incluso hormonal por su parecido a la hórmona
coriogonadotrópica, aspecto que no está claro de que El médico de familia debe estar especialmente
manera puede influir especialmente en el embarazo. implicado en este tipo de tratamiento. Actualmente
Están disponibles en el mercado español dos existen tratamientos de gran efectividad para
tipos de interferón; el 1-b (Betaseron) que se admi- muchas de las complicaciones que presentan estos
44,45
nistra subcutáneamente y el 1-a (Avonex), éste de pacientes :
administración intramuscular, con una nueva —La fatiga puede responder a amantadina, 1 com-
variante de mayor dosis introducida recientemente primido 100 mg, 2 veces/día, y a estrategias de reha-
(Rebif) subcutánea. bilitación. Otros fármacos ensayados son derivados
Es un tratamiento caro (se estima que es de unos de la aminoperidina, el metilfenidato o incluso el
10.000 dólares/paciente/año en EE.UU.), se admi- empleo de medios ortopédicos.
nistra por vía subcutánea –es conveniente que el —La depresión y las alteraciones del sueño pueden
paciente aprenda a administrarlo- y tiene efectos incrementar la fatiga. Se debe reconocer y estar sobre-
secundarios variables, de entre los que más desta- aviso de este trastorno, e iniciar posteriormente un tra-
can son los cuadros pseudogripales, la elevación tamiento psicológico de ayuda al paciente por medio
moderada de transaminasas, el letargo, confusión y de grupos de psicoterapia o psicoterapia individual, a
torpeza mental, la parálisis de pares craneales, la vez que a sus familiares, que deben procurar que el
parestesias y neuropatías periféricas. Muchos neu- paciente lleve una vida lo más normal posible, favore-
rólogos, especialmente de los Estados Unidos, ini- ciendo su independencia y evitando situaciones de
cian el tratamiento tras brotes repetidos, teniendo sobreprotección o aquéllas que generen ansiedad.
en cuenta el riesgo individual de cada paciente o la —Tratamiento de los fenómenos paroxísticos, esto
importancia de una discapacidad temprana, o que es, episodios de disfunción o déficit neurológico de
incluso el paciente demande ser incluido en el pro- duración breve que ocurren en el seno de la EM y que
tocolo de tratamiento. En la práctica la elección del suelen repetirse con una alta frecuencia. Se agrupan
tipo de interferón depende de la opinión que tenga en: a) trastornos por dolor: neuralgia del trigémino;
el especialista de su potencia relativa y de que el b) trastornos por déficit de la sensibilidad: pareste-
paciente tolere los efectos adversos. En este sias, prurito y el signo de L´hermitte; c) trastornos
momento, no hay estudios a largo plazo (de más de visuales: diplopia, signo de Unthoff; d) trastornos
5 años) sobre cuál de los interferones es el más motores: pérdida súbita de fuerza, espasmos tónicos;
efectivo, aunque estudios de 2 años sitúan la reduc- e) trastornos de la coordinación de la marcha y del
ción de la tasa de brotes entre un 27-33% según las habla: ataxia paroxística, disartria.
24,35,39-41
distintas formas de la enfermedad . Por orden de efectividad, se pueden tratar todos
Otros tratamientos: imurel, interleucinas 4 y 10, estos trastornos con: carbamacepina, el tratamiento
TGFβ, y el acetato de Glatiramo (Copanex) todavía de elección, a dosis de 100 mg cada 8 horas aumen-
35,42,43
no comercializado en nuestro país . tándose cada 3-4 días hasta llegar a dosis de 600
—Descenso de citocinas postinflamatorias: mg/día; la acetazolamida, dosis de 250 mg/8 horas; la
• Anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral fenitoína a dosis de 100 mg/8 horas; baclofen 30-75
α y linfotoxina β. mg/día; amitriptilina 25-75 mg/día; ibuprofeno 600
• Receptor soluble de la linfotoxina α.
24,35,44
mg/8 horas .
• Por inhibición de la síntesis: pentoxifilina, roli- —La espasticidad, definida como aumento del
pram; su mecanismo es la inhibición selectiva de la tono muscular y reflectividad medular relacionada
fosfodiesterasa. En fase experimental, todavía no con la hiperexcitabilidad de los reflejos de estira-
existen datos. miento crónico. Se debe tratar desde un equipo mul-
—Inhibición de la migración a través de la BHE: tidisciplinar que se base en un tratamiento rehabilita-
por un bloqueo de las moléculas de adhesión median- dor (realización de movimientos pasivos y lentos,
te los anticuerpos ICAM-1, VCAM-1, VLA-4 o por empleo de estimuladores mecánicos y el empleo de
un bloqueo de las citocinas. baclofen oral a dosis de 75-100 mg/día o bien otros
—Inactivación de mediadores de la inflamación: medicamentos como la clonidina, dantroleno, benzo-
por medio de la inhibición de metaloproteasas. diacepinas y en casos severos, por medio de trata-
—Por medio de la promoción de la remieliniza- mientos intensivos –la toxina botulínica o el baclofen
ción: constituye actualmente una nueva vía de inves- intratecal– o por cirugía –neurectomía tendinosa.
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—El dolor, que puede aparecer en un 30-60% depen- mantener la micción, debiéndose tratar con α blo-
diendo de la forma clínica y el tiempo de evolución, se queantes –fenoxibenzamina, alfuzosina, tamsulosi-
puede clasificar en dolor agudo, producido por las fenó- na, doxazosina, terazosina– a dosis estándar con el
menos paroxísticos cuyo tratamiento ya comentamos, fin de disminuir la resistencia uretral, al igual que el
dolor subagudo del tipo neuritis óptica, propugnándose empleo de cateterismos intermitentes y la aplicación
el tratamiento con corticoides intravenosos, dolor cróni - de cirugía endoscópica desobstructiva o bien si es un
44
co, el más común, de tipo disestesias en la espalda, que síndrome mixto, con características solapadas .
se debe tratar con amitriptilina 25-75 mg/día, imiprami- —Aunque la dieta en el papel patogénico de la
na a dosis de 25-75 mg/día, aparte de otras medidas enfermedad es un tema que no está suficientemente
como la fisioterapia y el calor seco local, administración aclarado, se recomienda que contenga ácidos grasos,
44,45
de AINEs y estimuladores eléctricos . que disminuirían las citocinas circulantes, el empleo
—La ataxia o incoordinación aparece en un 75% de sustancias antioxidantes –vitaminas A, C y E,
de los pacientes, y se asocia a temblor. Se debe valo- carotenos, selenio-, ácido retinoico y zinc que dismi-
rar hasta qué punto la incapacidad del paciente es nuirían los radicales libres y tendrían un efecto inmu-
secundaria al temblor. Se han utilizado fármacos nomodulador, así como suplementos de hierro y
empleados en el tratamiento del temblor esencial; ácido ascórbico, que en teoría disminuirían la des-
24,35,44-46
isoniacida, a dosis de 300-1.200 mg/día, adminis- mielinización .
trándose simultáneamente con piridoxina a razón de
100 mg/día. Puede provocar hepatotoxicidad y poli-
neuropatía; propranolol, a dosis de 40-160 mg/día; CONCLUSIONES
diazepam 5-15 mg/día; clonazepam 0,5-2 mg/día,
con efecto sedante. Otros fármacos empleados son: —La esclerosis múltiple es una enfermedad cróni-
piridoxina, glutetimida, biperideno, hidroxicina, ami- ca que cursa en brotes y cuyo pronóstico individual
triptilina e hidrocanabiol. es incierto.
De cualquier forma el tratamiento de este síntoma —Su patogenia es desconocida, aunque se implica
pasa por la rehabilitación, por medio de muñequeras un factor genético que interactúa con otro factor
lastradas, que aumentan la inercia del movimiento y ambiental.
disminuyen así el temblor, ortésis mecánicas de resis- —En España está aumentando su incidencia pro-
tencia variable, en fase experimental, sillas de ruedas gresivamente. Ocurre más frecuentemente en muje-
con soporte rígido, que inmovilizan la cabeza-cuello, res jóvenes, aunque puede producirse a cualquier
o bien adaptando instrumentos de la vida diaria edad.
–cubiertos, peines– por medio de agarraderas y asas —El diagnóstico de sospecha se debe hacer tem-
sobredimensionadas. pranamente por las manifestaciones clínicas, confir-
En casos muy graves queda reservada la opción del mándolo siempre por otras pruebas, en especial la
tratamiento quirúrgico, sin que exista un consenso claro RMN.
sobre sus indicaciones, aunque se propugna únicamen- —Se debe realizar un diagnóstico diferencial con
te en aquellos pacientes estables y con buen estado neu- otros procesos, y con síntomas solapados que no
rológico. Se utiliza la talamotomía, es decir, la resec- constituyen brotes.
ción de la porción medial del núcleo ventrolateral del —Se debe informar claramente al enfermo y a sus
tálamo contralateral al temblor, aunque también existe familiares acerca de la enfermedad que padece.
la posibilidad de hacer una estimulación talámica por —El abordaje integral del enfermo debe ser multi-
medio de la implantación de un marcapasos, interven- disciplinar.
ciones en las que se tiene poca experiencia en la actua- —El tratamiento del brote agudo no se debe demo-
lidad. De cualquier forma, la incidencia de complica- rar más de 48-72 horas, y se debe empezar por corti-
ciones por estas intervenciones es alta, en torno al 20- coides a altas dosis.
30%, con hemiparesias residuales, hemihipoestesias, —El interferón β es el tratamiento de elección
disartrias, confusión mental e incluso que puedan para disminuir la aparición de nuevos brotes.
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desencadenar más brotes . —El médico de familia debe vigilar la aparición
—En aquellos pacientes que sufran incontinencia de síntomas en pacientes diagnosticados de EM y
vesical, lo primero es diferenciar si se trata de un valorar la posible actuación terapéutica.
síndrome irritativo caracterizado por una urgencia
miccional con poliquiuria. El tratamiento debe
CORRESPONDENCIA:
basarse en fármacos anticolinérgicos –oxibutinina 5-
José Luis Carretero Ares
10 mg/8 h, favoxato 100-200 mg/8 h– o bien por
Sección de Neumología
cirugía intentar aumentar la resistencia del uréter, Hospital Río Hortega
además de otros tratamientos coadyuvantes, como el Avda. Santa Teresa s/n. - 47010 Valladolid.
empleo de pañales y colectores; si es por un síndro - Tel. 983 420 400 - E-mail:ghuses@yahoo.es
me obstructivo, si presenta dificultad para iniciar o
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Actualización: esclerosis múltiple VOL. 11 NÚM. 9 / 2001
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