Vaina del Nervio Óptico

El ojo es una estructura llena de líquido, por lo tanto, la ecografía es

unaherramienta útil de diagnóstico. Utilizamos transductores de alta frecuencia
ya que el globo ocular es una estructura superficial.
Al examinar el globo ocular, se debe intentar visualizarlo en la parte superior de
laimagen. El zoom permitirá magnificar la imagen y enfocar con más detalle el
área quese pretende investigar.
Inicialmente, debe reducirse la ganancia global del equipo con el objetivo
devisualizar el humor vítreo y acuoso, ambas estructuras anecoicas. A
posteriori, debeincrementarse gradualmente la ganancia. Es necesario ser
cuidadosos con el incremento de la ganancia, insistimos en que debe hacerse
lentamente, ya que aumentos inadecuados de la ganancia pueden crear falsos
artefactos, que provocan confusión, o hacer desaparecer anormalidades
sutiles, con lo que no puede realizarse un diagnóstico adecuado.
El gel utilizado es soluble en agua y no es irritativo para losojos. Es importante
recordar que se debe ser generoso en su aplicación sobre el párpado superior.
De ser posible, es conveniente colocar una delgada cinta adhesiva antialérgica
con el ojo cerrado antes de aplicar el gel para favorecer, de esta manera, el
confort delpaciente.
Los huesos de la órbita que rodean al globo ocular aparecen como
estructurashiperecoicas que bloquean la transmisión del ultrasonido y producen
el artefacto desombra posterior. Las estructuras anatómicas anteriores al
cristalino incluyen la córnea,la esclerótica, el iris, la pupila, el músculo ciliar y la
cámara anterior, que contiene el humor acuoso, usualmente observadas por
ecografía.
La córnea aparece como una delgada línea curva ecogénica que representa
lasuperficie anterior del globo ocular. La superficie del cristalino es
hiperecogénica unida en la periferia al músculo ciliar.
Las estructuras posteriores incluyen el humor vítreo, la retina y la pared
posteriordel globo ocular. El humor vítreo está entre el cristalino y la pared
posterior normalmente es anecoico. La pared posterior contiene a la retina y
coroidesnormalmente adheridos a la esclerótica.

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En casos de desprendimiento de retina, puede observarse una
imagenhiperecogénica dentro del espacio correspondiente al humor vítreo.
El nervio óptico y su vaina envolvente se encuentran detrás del globo ocular y
enforma perpendicular a la pared posterior. El nervio óptico es hipoecoico,
mientras quesu vaina es hiperecoica.
La arteria central de la retina y la vena son identificadas por la presencia dentro
dela vaina de flujo por Doppler color.
Es aconsejable apoyar la mano que sostiene el transductor sobre la mejilla
delpaciente para mantenerlo estable durante el estudio y evitar el contacto
directo deltransductor y el globo ocular, de allí la importancia de colocar
abundante gel sobre elpárpado. Pueden identificarse estructuras oculares
anteriores y posteriores.
Colocamos el transductor inicialmente en el corte transversal con la muesca
hacia laderecha del paciente en ambos globos oculares. El transductor debe
ser localizado en la región lateral y superior de la órbita apoyado sobre el
párpado superior, mientras elpaciente se mantiene con el ojo cerrado. Una vez
identificado el globo ocular y susestructuras, es posible rotar el transductor 90°
con la muesca dirigida hacia cefálico con el fin de obtener una visión
longitudinal; debe mantenerse firme el transductor en ese punto, basculándolo
de manera suave, e identificar el globo ocular por completo y todas sus
estructuras. Angulado levemente el transductor hacia caudal y la línea media
(hacia la región temporal), permitirá insonar el eje longitudinal del nervio óptico
y su vaina (VNO) como una estructura linear hipoecoica claramente distinguible
de la pared posterior del globo ocular.
Por convención, el diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) se mide 3
mmpor detrás de la retina y su diámetro transversal en ese punto debe ser
menor de 5 mm.
Si bien el valor máximo normal en adultos de la VNO es de 5 mm (4,5 mm en
menores deun año), el punto de corte que se correlaciona con hipertensión
endocreaneal varía con losdiferentes autores; el promedio es de 5,6 mm. La
medición a 3 mm del fondo ocular tienedos objetivos: el primero para
estandarizar el método y el segundo porque es esta zonaanterior de la VNO la
que suele dilatarse al aumentar la presión intracraneal (PIC), debido ala
disposición asimétrica de las fibras trabeculares subaracnoideas de la VNO;

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lossegmentos más posteriores quedan relativamente indemnes ante el
aumento de esta. Sinembargo, es posible hallar controversias en la bibliografía
en referencia a dónde debenposicionarse los calibradores (calipers) en la
segunda medición (diámetro transversal). Elcomplejo de la VNO normalmente
presenta una dirección en forma de "S" (de lateral amedial) y cuando el globo
ocular se encuentra en posición lateral se muestra en suverdadera y anatómica
magnitud. Cuando este se encuentra en posición central, la VNO sepresenta
recta y se puede sobreestimar el DVNO. Además, están bien descritos
artefactoslaterales que provienen de la lámina cribosa y esto suma milímetros a
la medición, por lotanto no debieran ser incluidos. Algunos autores sugieren la
identificación medianteDoppler de la arteria central de la retina, que transcurre
por dentro del nervio óptico, y deesta manera identificar la dirección real del
nervio óptico y su vaina. La medición de la VNO se constituye, así, en una
medida no invasiva de la PIC,particularmente útil cuando la medición invasiva
de la PIC (PICi) no es factible (porejemplo en las coagulopatías), no se
encuentra disponible o la PICi no es concordantecon la clínica por problemas
de amortiguación del sistema o de calibrado.
El DVNO debe ser medido en ambos globos oculares, en dos planos, usando
unpromedio de cuatro valores para alcanzar una mayor exactitud.
Uno de las principales fuentes de error durante la medición del DVNO es
lapresencia de un artefacto hipoecoico lineal frecuentemente observado en
situaciónposterior al globo ocular. Este artefacto puede confundirse con la VNO
o superponerse ala verdadera imagen. Es por ello que se debe ser muy
cuidadoso al angular eltransductor para demarcar los márgenes de la vaina del
nervio óptico.
El diámetro basal de la VNO se mantendrá constante mientras se mantenga
lapresión intracraneal dentro de valores normales. Cuando esta última se eleva,
el fluido cerebro espinal (FCS) fluye hacia el espacio subaracnoideo perineural
y se incrementa la presión alrededor delnervio óptico. Esto provoca una
expansión de la VNO (duramadre) y un aumento en sudiámetro. Esta
expansión afecta, principalmente, el segmento anterior de la vaina duraltres
milímetros por detrás del globo ocular, mientras que la región posterior no
exhibeprácticamente dilatación. Este incremento no uniforme posiblemente se
debe a ladistribución asimétrica de las fibras trabeculares a lo largo del espacio

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subaracnoideo dela vaina o por el hecho de que el segmento retrobulbar de la
vaina es el más fino a lolargo del nervio óptico y, por lo tanto, se torna más
proclive a la distensión.
Existe evidencia de que el incremento del DVNO no es un indicador estático de
lahipertensión endocraneal, sino que es un fenómeno dinámico que varía con
los cambiosde la PIC.
Estudios recientes han correlacionado mediciones del DVNO con
medicionesinvasivas y no invasivas de la PIC, así como con hallazgos en
neuroimágenes, enpacientes con trauma encefalocraneal.
En otros estudios, sin embargo, se observó una pobre correlación entre
lasmediciones del DVNO y la PIC cuando los valores del primero eran menores
de 5,86mm. Los autores sugieren utilizar la valoración del DVNO como método
de tamizaje encaso de sospecha de elevación de la PIC.
La medición del DVNO muestra un buen nivel de exactitud diagnóstica en
ladetección de la hipertensión endocraneal.Sin embargo, pareciera según
trabajos de investigación que la especificidad y el valorpredictivo positivo del
DVNO para la detección de la PIC mayor de 20 mmHgestaríasustancialmente
reducida en pacientes que demuestran fluctuación de esta entre
valoresnormales y elevados. Esta situación podría deberse a un retraso al
revertir la distensiónde la vaina del nervio óptico.
A modo de conclusión podemos afirmar que la evaluación del DVNO por
ecografía es una herramienta que se agrega almonitoreo del paciente crítico sin
excluir a ninguna otra medida de diagnóstico yseguimiento. Es importante
recalcar que deben realizarse mediciones en ambos globosoculares y en sus
cortes transversal y longitudinal, y promediar su valor. Debe tratarsede
identificar la vaina envolvente, la forma en "S" de la VNO, para evitar
artefactos. Eluso del Doppler para identificar los vasos retinales es una guía
útil. La evaluación de laVNO fue validada en pacientes con traumatismo
encefalocraneal y hemorragia intracraneal,por consiguiente, la extrapolación a
otras circunstancias, como el ataque cerebral isquémicoy hemorrágico,
encefalitis, disfunción de la derivación ventricular o encefalopatía
hepática,requiere de futuras investigaciones clínicas. Sin embargo, no existe al
momento consensosobre un valor de corte establecido para la definición de la
hipertensión endocraneana partirde la medición de la VNO. Además, existiría

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un retraso en el aumento del diámetro de laVNO frente a incrementos de la PIC
como así también en la reducción de dicha medidafrente a la disminución de la
presión. Creemos que en la población de pacientes donde fuevalidado, la
evaluación bilateral y periódica nos orientará, junto al resto del
monitoreomultimodal, en la evaluación de los pacientes. Deben realizarse más
estudios paraasegurar su función en la detección del aumento de la PIC en
pacientes que no cuentancon su monitoreo o este es defectuoso. Junto al
Dopplertranscraneal codificado color o Dupplex, pueden sumarinformación a la
hora de la toma de decisiones.

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