TRABAJO PRÁCTICO

TEMA:

Enfermedades autoinmunes. Esclerosis múltiple.

Titular de la cátedra:

Geovanni Fabián Meireles

Pedro Juan Caballero – Paraguay

2022
Presentado por:

Rainara Pastanhos de lima

Thiago Roberto Molina da Cruz
Thamires Almeida da Silva
Alexandre Albino Pereira
João Pedro Bortoloti
Kauã Duarte Pereira de Souza
Talita Pacheco Galvão

Pedro Juan Caballero – Paraguay

2022
ÍNDICE

RESUMEN ............................................................................................................................................ 4
PALABRAS CLAVES ............................................................................................................................... 4
OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................................. 5
OBJETIVO ESPECÍFICO ......................................................................................................................... 5
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................................. 7
CONCLUSIÓN ..................................................................................................................................... 17
ANEXOS ............................................................................................................................................. 18
METODOLOGÍA.................................................................................................................................. 20
ESTRATEGIA DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................................... 20
PAGINAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................................ 20
CRITÉRIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN............................................................................................ 21
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................................... 22

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RESUMEN

La esclerosis múltiple (EM) es la más común de las enfermedades inflamatorias que

dañan la cubierta de las fibras nerviosas (mielina) del Sistema Nervioso Central
(SNC). En los adultos jóvenes ocupa el primer puesto entre los trastornos
neurológicos que causan incapacidad.

La esclerosis múltiple conlleva la destrucción preferentemente de la vaina mielínica

de las fibras nerviosas, aunque también se dañan las propias fibras nerviosas
(axones), en el sistema nervioso central.

Afecta a encéfalo y médula espinal de modo diseminado, con cierta predilección por
nervios ópticos, sustancia blanca del cerebro, tronco cerebral y médula espinal.

PALABRAS CLAVES

Esclerosis múltiple. Diagnóstico. Tratamiento

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OBJETIVO GENERAL

Comprender la importancia de la labor del Médico en un paciente con esclerosis

múltiple.

OBJETIVO ESPECÍFICO

Determinar con claridad si hay síntomas antenconales de la enfermedad.

Analizar las características principales de la enfermedad.

Diferenciar sus formas clínicas.

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INTRODUCCIÓN
La esclerosis múltiple significa que las células del sistema inmunológico, las
encargadas de protegernos de las infecciones causadas por los microorganismos
externos, reaccionan, de forma errónea, contra estructuras propias del organismo.
En el caso de la esclerosis múltiple, el sistema inmunológico ataca por error la
mielina (desmielinización), una estructura que se encuentra en el sistema nervioso
central, formado por el cerebro y la médula espinal. La mielina es una estructura
que recubre los axones de las neuronas, permitiendo así su correcto
funcionamiento. A modo de ejemplo, podríamos comparar el sistema nervioso
central a un cableado eléctrico donde el cable serían los axones, prolongaciones de
las neuronas, y la mielina sería el plástico o cobertura aislante del cable. Los axones
(‘el cable’) son los encargados de transmitir la información desde y hacia el cerebro,
permitiendo el correcto funcionamiento motor y sensitivo, entre otras funciones. La
mielina (‘la cobertura aislante’) es la encargada de facilitar la correcta transmisión
de estos impulsos nerviosos. En las zonas del sistema nervioso central en las que
se produce una pérdida de mielina aparecen zonas endurecidas tipo cicatriz
(llamadas lesiones o placas). Estas cicatrices se producen en diferentes momentos
y en múltiples localizaciones del cerebro y la médula espinal y, de ahí, su nombre:
esclerosis (de sclerae, cicatriz en latín) múltiple Los síntomas de la esclerosis
múltiple variarán en función de las áreas en que tengan lugar las lesiones. Por eso,
aunque diferentes personas compartan el mismo diagnóstico, la enfermedad y su
evolución serán diferentes en cada persona. Cabe decir que, la mayoría de las
lesiones son asintomáticas. Ahora que ya sabes qué es la esclerosis múltiple, te
explicamos los tipos que hay y las diferencias entre ellos a nivel de síntomas y otros
detalles.

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MARCO TEÓRICO

La esclerosis múltiple (EM) se define como una enfermedad progresiva que cursa
con la aparición de lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia blanca
cerebral, en las que lo más llamativo es la pérdida de mielina (desmielinización),
con preservación relativa de los axones en la fase precoz, aunque puede estar muy
afectada en las fases finales.

ANATOMIA PATOLÓGICA

Las lesiones suelen ser múltiples y están distribuidas por todo el sistema nervioso
central (SNC); característicamente tienen distribución perivenular y se localizan más
frecuentemente en la sustancia blanca periventricular y subpial. Las placas de
desmielinización son de dos tipos dependiendo de la actividad de la enfermedad.
En las que se reconoce la lesión aguda, el fenómeno patológico fundamental es la
inflamación. Por el contrario, la lesión crónica destaca por una desmielinización
franca que progresivamente se acompaña de degeneración axonal y de gliosis.

Las placas desmielinizadas son lesiones que se caracterizan por una pérdida de
mielina, con axones relativamente preservados y cicatrices en los astrocitos. Tienen
especial afinidad por los nervios ópticos, la sustancia blanca periventricular del
cerebro, cerebelo y de la médula espinal. Se presentan con una morfología
frecuentemente de tipo redondeado y oval, aunque a menudo presentan formas
alargadas (conocidas como dedos de Dawson) que llegan a infiltrar vasos
sanguíneos medianos y pequeños. Básicamente estas lesiones se componen de
linfocitos y macrófagos y la identificación de los productos de degradación de la
mielina en macrófagos es el método de mayor fiabilidad para identificar lesiones
activas. Incluso en lesiones crónicas se han llegado a encontrar células precursoras
de oligodendrocitos.

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Los síntomas precoces de la EM son producidos por la desmielinización. La
recuperación se basa en la resolución del edema inflamatorio lo que provoca como
consecuencia una remielinización parcial, que se ha dado en denominar como
“placas sombra”, constituidas por finas vainas de mielina. En cuanto al daño de los
axones no se conoce realmente cómo ocurre.

FISIOPATOLOGÍA

Se desconoce la secuencia de acontecimientos que provocan el daño de la

sustancia blanca, aunque se especula que son varios los factores que la provocan.
En las primeras fases se produce una disminución de la densidad y apertura de los
canales de Na+ internodales, lo que conduce a que en la inflamación provocada por
el edema resultante se liberen productos inmunes de la célula -citoquinas y
productos de adhesión- y otros productos como el óxido nitroso (NO) enlentezcan
la conducción del impulso nervioso a través de los axones, lo que da lugar a la
desmielinización y los síntomas propios de la enfermedad5,6. La recuperación de
las funciones cerebrales se hace al principio por la resolución del edema, los
cambios del pH y la disminución de la inflamación, mientras que a largo plazo por la
recuperación de los canales de Na+. De cualquier forma, las nuevas placas de
mielina que se producen no son iguales a las originales en cuanto a su estructura,
con internodos más cortos y mielina más fina, lo que origina las secuelas de la
enfermedad6.

PATOGENIA

La hipótesis más aceptada actualmente postula que la EM es el resultado de una

determinada predisposición genética y de un factor ambiental no conocido que
provocarían células T autorreactivas que, tras un periodo de latencia -10 a 20 años
según algunos autores- serían activadas por un factor sistémico o local. Esto
originaría una reacción autoinmune que desencadenaría la reacción de inflamación
y desmielinización. No está clara la naturaleza de este factor aunque se considera

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que estarían implicadas enfermedades virales y autoinmunes, que serían las que
inducirían la formación de placas.

Al parecer los CD4+ activados se adhieren a la superficie de las células endoteliales

de los vasos del SNC y migran hacia el SNC atravesando la barrera hemato-
encefálica. Esto se continúa con una amplificación de la respuesta inmune tras el
reconocimiento de antígenos específicos en las células presentadoras de antígenos
que se acompaña de otros factores como autoanticuerpos o citoquinas. Los
anticuerpos contra los antígenos que se encuentran en la sustancia blanca y
oligodendrocitos pueden causar la desmielinización directamente por inmunidad
celular, bien por la activación del complemento que induciría una citólisis,
encontrándose fragmentos de anticuerpos contra la proteína básica de la mielina en
los pacientes afectos de EM o bien indirectamente por inmunidad humoral
induciendo la activación de macrófagos y células de la microglia que por medio del
complejo trimolecular -formado por receptores de la célula T, antígenos y receptores
de la molécula HLA clase II – producirían citoquinas, como el factor α de necrosis
tumoral y el interferón γ que generarían reacciones de nitrooxigenación produciendo
aminoácidos, componentes del complemento o enzimas proteolíticos y lipolíticos.
Otros factores también implicados en la toxicidad de los oligodendrocitos serían
productos solubles de las células T, como la perforina, la interacción del antígeno
Fas con su ligando, la interacción de CD8+ con el complejo mayor de
histocompatibilidad I, la infección viral persistente, siendo de éstas la más frecuente
la producida por el herpes virus tipo 6, que incluso en sujetos normales puede dar
una clínica que remeda la EM.

Este modelo basado en la inmunidad celular es el que se acepta actualmente,

aunque se cree que pueden existir otros mecanismos patogénicos, lo que daría
lugar a otros patrones de la enfermedad; así el patrón I-Ia condicionaría una
desmielinización mediada por anticuerpos; el patrón II o dying-back, es decir, la
apoptosis o muerte de los oligodendrocitos; el patrón III es la pérdida progresiva de
oligodendrocitos unida a desmielinización; el patrón IV con destrucción de los

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precursores de los oligodendrocitos; y por último el patrón V, destrucción de la
mielina con preservación de los oligodendrocitos.

EPIDEMIOLOGÍA

La EM es la enfermedad neurológica crónica más frecuente en adultos jóvenes de

Europa y Norteamérica. Se piensa que es necesaria la aparición de un factor
ambiental que probablemente aparecería antes de los 15-16 años, posiblemente en
forma de infección leve o inaparente y con un sustrato genético de susceptibilidad.
En EE.UU. se calcula una tasa de prevalencia alta, de unos 100 casos/105
habitantes, con unos 250-300.000 pacientes afectos13-14. En España, la tasa de
prevalencia es medio-alta, aunque se han incrementado notablemente los casos
diagnosticados en los últimos 10 años, con 50-60 casos/105 habitantes15. Esto
supone un gran problema de coste sanitario, puesto que se estima que el 50% de
los pacientes diagnosticados necesitarían al cabo de 15 años de ser etiquetados
ayuda para caminar, así como tratamientos psicológicos y de rehabilitación.

Síntomas y signos de comienzo en la enfermedad

El síntoma de comienzo más frecuente es la alteración de la sensibilidad, hasta un

40-45% de los pacientes presentan esta forma. Consiste en parestesias o
acorchamiento de 1 o más miembros debidos a la alteración del haz espinotalámico.
En la exploración existen diversas combinaciones, como la hipoestesia táctil,
térmica o dolorosa o disminución de la sensibilidad profunda, como la aparición de
Romberg +.

Hasta en un 40% aparece una alteración motora, caracterizada por la pérdida de

fuerza en 1 o más miembros, especialmente los inferiores, produciendo una marcha
en la que apenas se elevan las piernas, como de arrastre. Además pueden aparecer
paresias o parálisis francas, hiperreflexias osteotendinosas, Babinsky bilateral.

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Otros síntomas menos frecuentes son los producidos como consecuencia de la
disfunción del tronco cerebral, como la disartria, disfagia, parálisis facial nuclear o
vértigo. Es bastante típica la aparición de un nistagmo horizontal, vertical o rotatorio
que puede ser un signo casi patognomónico de EM en jóvenes. Las alteraciones
visuales son por afectación del nervio o el quiasma; es frecuente la existencia de un
escotoma central con una disminución de la agudeza visual. El fondo de ojo puede
ser normal (neuritis retrobulbar), o presentar edema de papila o el signo de Marcus-
Gunn. Por último, menos frecuentemente, la EM puede debutar con disartria,
incoordinación motora o inestabilidad de la marcha, temblor intencional, dismetría,
disadiococinesia o ataxia de los miembros, como la manifestada por la aparición de
una maniobra de Romberg positiva, alteración de los esfínteres o deterioro mental.

Curso de la enfermedad

La mayoría de las personas con esclerosis múltiple tienen un curso de enfermedad

recurrente-remitente. Tienen períodos con síntomas nuevos o recaídas que
aparecen durante días o semanas y, por lo general, mejoran en forma parcial o total.
Estas recaídas están seguidas de períodos tranquilos de remisión de la enfermedad
que pueden durar meses e incluso años.

Pequeños aumentos en la temperatura corporal pueden empeorar temporalmente

los signos y síntomas de la esclerosis múltiple, pero no se consideran verdaderas
recaídas de la enfermedad.

Al menos el 50 % de los que tienen esclerosis múltiple recurrente-remitente

desarrollan finalmente una progresión constante de los síntomas, con o sin períodos
de remisión, en un plazo de 10 a 20 años a partir de la aparición de la enfermedad.
Esto se conoce como esclerosis múltiple secundaria-progresiva.

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Si los síntomas empeoran, en general, se convierten en problemas de movilidad y
de marcha. La tasa de progresión de la enfermedad varía enormemente entre las
personas con esclerosis múltiple secundaria-progresiva.

Algunas personas con esclerosis múltiple experimentan un inicio gradual y una

progresión constante de los signos y síntomas sin ninguna recaída, lo que se conoce
como esclerosis múltiple primaria-progresiva.

Causas

Se desconoce la causa de la esclerosis múltiple. Se considera una enfermedad

autoinmunitaria en la cual el sistema inmunitario del cuerpo ataca a sus propios
tejidos. En el caso de la esclerosis múltiple, este mal funcionamiento del sistema
inmunitario destruye la sustancia grasa que recubre y protege las fibras nerviosas
del cerebro y la médula espinal (mielina).

La mielina se puede comparar con la capa aislante que recubre los cables eléctricos.
Cuando la mielina protectora se daña y la fibra nerviosa queda expuesta, los
mensajes enviados a través de esa fibra nerviosa son más lentos o se interrumpen.

No está claro por qué la esclerosis múltiple se manifiesta en algunas personas y en

otras no. Parece deberse a una combinación de factores genéticos y ambientales.

Factores de riesgo

Los siguientes factores pueden aumentar el riesgo de tener esclerosis múltiple:

Edad. La esclerosis múltiple puede presentarse a cualquier edad, pero su aparición

suele ocurrir alrededor de los 20 y 40 años de edad. Sin embargo, pueden verse
afectadas personas de menor y mayor edad.

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Sexo. Las mujeres tienen de dos a tres veces más probabilidades que los hombres
de presentar esclerosis múltiple recurrente-remitente.
Antecedentes familiares. Si uno de tus padres o hermanos tuvo esclerosis múltiple,
el riesgo de que tengas la enfermedad es mayor.
Determinadas infecciones. Diversos virus se asocian a la esclerosis múltiple, entre
ellos, el de Epstein-Barr, el cual provoca la mononucleosis infecciosa.
Raza. Las personas de raza blanca, en especial las de descendencia de Europa del
norte, corren un mayor riesgo de tener esclerosis múltiple. Las personas de
descendencia asiática, africana o indígena estadounidense corren el menor riesgo.
Clima. La esclerosis múltiple es más frecuente en países con climas templados,
entre ellos, Canadá, los estados del norte de los Estados Unidos, Nueva Zelanda,
el sureste de Australia y Europa.
Vitamina D. Tener menos niveles de vitamina D y menos exposición a la luz solar
se relaciona con un mayor riesgo de esclerosis múltiple.
Determinadas enfermedades autoinmunitarias. Corres un riesgo levemente mayor
de desarrollar esclerosis múltiple si tienes otros trastornos autoinmunitarios, como
enfermedad tiroidea, anemia perniciosa, psoriasis, diabetes tipo 1 o enfermedad
intestinal inflamatoria.
Tabaquismo. Los fumadores que presentan un evento inicial de síntomas que
podrían indicar esclerosis múltiple tienen más probabilidades que los no fumadores
de presentar un segundo evento que confirme la esclerosis múltiple recurrente-
remitente.

Complicaciones

Las personas con esclerosis múltiple también pueden tener:

Rigidez muscular o espasmos

Parálisis, por lo general en las piernas
Problemas de vejiga, intestino y funcionamiento sexual
Cambios mentales, como olvido o cambios de humor

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Depresión
Epilepsia

Diagnóstico

Análisis de sangre, para ayudar a descartar otras enfermedades con síntomas

similares a los de la esclerosis múltiple. En la actualidad, se están desarrollando
pruebas para buscar biomarcadores específicos asociados con la esclerosis
múltiple, que pueden ayudar a diagnosticar la enfermedad.
Punción lumbar, en la que se extrae una pequeña muestra de líquido
cefalorraquídeo del canal espinal para su análisis en el laboratorio. Esta muestra
puede indicar anomalías en los anticuerpos que están asociadas con la esclerosis
múltiple. La punción lumbar también ayuda a descartar infecciones y otras
enfermedades con síntomas parecidos a los de la esclerosis múltiple.
Resonancia magnética, que puede revelar zonas de esclerosis múltiple (lesiones)
en el cerebro y la médula espinal. Es posible que recibas una inyección intravenosa
con un material de contraste para resaltar las lesiones que indican que tu
enfermedad está en una fase activa.
Pruebas de potenciales provocados, que registran las señales eléctricas producidas
por el sistema nervioso en respuesta a determinados estímulos. Una prueba de
potencial evocado puede utilizar estímulos visuales o eléctricos. En estas pruebas,
se observa un patrón visual en movimiento, o se aplican impulsos eléctricos cortos
a los nervios de las piernas o los brazos. Los electrodos miden la rapidez con la que
se transmite la información por las vías nerviosas.

Tratamiento

La esclerosis múltiple no tiene cura. Por lo general, el tratamiento de la esclerosis

múltiple se centra en acelerar la recuperación después de los ataques, en
desacelerar el avance de la enfermedad y en tratar los síntomas. Algunas personas
tienen síntomas tan leves que el tratamiento no es necesario.

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Tratamientos para los ataques de esclerosis múltiple
Corticosteroides, como la prednisona oral y la metilprednisolona intravenosa, según
lo recetado para reducir la inflamación de los nervios. Los efectos secundarios
pueden incluir insomnio, aumento de la presión arterial, aumento de los niveles de
glucosa en la sangre, cambios de humor y retención de líquidos.
Intercambio de plasma (plasmaféresis). La porción líquida de parte de la sangre
(plasma) se extrae y se separa de las células sanguíneas. Luego las células
sanguíneas se mezclan con una solución de proteína (albúmina) y se vuelven a
introducir en el cuerpo. El intercambio de plasma puede usarse si los síntomas son
nuevos, graves y no han respondido a los esteroides.
Tratamientos para modificar el avance
Para la esclerosis múltiple progresiva primaria, el ocrelizumab (Ocrevus) es la única
terapia modificadora de la enfermedad aprobada por la FDA. Las personas que
reciben este tratamiento tienen un poco menos probabilidades de progresar que
aquellas que no son tratadas.

Para la esclerosis múltiple recurrente-remitente, se dispone de varias terapias

modificadoras de la enfermedad.

Gran parte de la respuesta inmunitaria asociada con la esclerosis múltiple se

produce en las primeras etapas de la enfermedad. El tratamiento agresivo con estos
medicamentos lo antes posible puede disminuir la tasa de recaída, retardar la
formación de nuevas lesiones y reducir potencialmente el riesgo de atrofia cerebral
y la acumulación de discapacidades.

Muchas de las terapias modificadoras de la enfermedad que se utilizan para tratar

la esclerosis múltiple conllevan riesgos de salud considerables. La elección del
tratamiento más adecuado depende de un análisis detallado de varios factores,
como la duración y la gravedad de la enfermedad, la eficacia de los tratamientos
previos para la esclerosis múltiple, otros problemas de salud, el costo y si eres mujer
en edad fértil.

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Las opciones de tratamiento para la esclerosis múltiple remitente-recurrente
incluyen medicamentos inyectables y orales.

Los tratamientos inyectables incluyen:

Medicamentos de interferón beta. Estos medicamentos están entre los que se

recetan con más frecuencia para tratar la esclerosis múltiple. Se inyectan debajo de
la piel o en un músculo y pueden reducir la frecuencia y la gravedad de las recaídas.

Los efectos secundarios de los interferones pueden incluir síntomas similares a los
de la gripe y reacciones en el lugar de la inyección.

Necesitarás análisis de sangre para controlar tus enzimas hepáticas porque el daño
hepático es uno de los efectos secundarios posibles por el uso de interferones. Las
personas que toman interferones pueden desarrollar anticuerpos neutralizantes que
podrían reducir la eficacia del medicamento.

Acetato de glatiramer (Copaxone, Glatopa). Este medicamento puede ayudar a

bloquear el ataque del sistema inmunitario a la mielina y debe inyectarse debajo de
la piel. Uno de los efectos secundarios puede ser la irritación de la piel en el lugar
de la inyección.

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CONCLUSIÓN

La enfermedad puede debutar y cursar con síntomas diferentes, según las

localizaciones de las placas. El curso puede ser en brotes, con remisión parcial o
completa (forma recidivante-remitente), o progresivo (forma primariamente
progresiva). Hay personas que permanecen prácticamente asintomáticas tras
largos años de evolución y hay otras con brotes frecuentes, o deterioro progresivo
marcado o incluso, con curso fulminante.

Se presentan manifestaciones neurológicas como la fatiga, el deterioro intelectual

(incluso en fases iniciales o formas benignas), las alteraciones del control motor, y
episodios transitorios breves de síntomas repetidos. Estudios detallados han
descubierto alteraciones del campo visual en más de la mitad de los pacientes sin
antecedentes de neuritis óptica.

Entre los movimientos anormales descritos están todas las variantes: temblor de
reposo, espasmo hemifacial, y temblor de movimiento. Los trastornos transitorios
más frecuentes en la esclerosis múltiple son distonías, crisis epilépticas, dificultad
para hablar, para caminar. Otros trastornos menos frecuentes son las alteraciones
vasomotoras, neuralgias, y trastornos del sueño.

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ANEXOS

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METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de literatura de los aspectos generales de la

Esclerosis múltiple y las dificultades que presenta está enfermedad. Se eligieron
artículos científicos desde 2011 hasta 2021, los cuales se identificaron en las bases
de datos Medline, Pubmed, Scielo y Elsevier por medio de los buscadores web y
Google Académico. Las palabras clave, utilizadas para la búsqueda bibliográfica en
resumen o en palabras de texto completo, fueron las siguientes: Esclerosis múltiple.
Diagnóstico. Tratamiento. La búsqueda se realizó en español.

ESTRATEGIA DE INVESTIGACIÓN

Acceso al portal del sistema de biblioteca de la Universidad Central del Paraguay.

Tema del trabajo: Esclerosis múltiple

PAGINAS DE INVESTIGACIÓN

SciELO

Revista española YESS

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CRITÉRIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Inclusión:

Estudios primarios enfocados en los atributos de un tutor clínico de excelencia

derivado de las prácticas de enseñanza o percepciones de los eestudiante

Estudios publicados desde el año 2011 a 2022

Estudios disponibles en inglés o español

Estudios reportados en educación médica

Exclusión:

Estudios secundarios como revisiones editoriales comentarios y libros

Estudios publicados antes del año 2011

Estudios publicados en idiomas distintos al inglés o español

Estudios enfocados en validación o construcción de instrumentos

Estudio de pares o por residentes médicos

Estudios enfocados en la efectividad de programas de entrenamiento de tutores

clínicos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. John C. Sherris, James J. Champoux, PHD, Frederick C. Neidhardt,PHD,

W.Lawrance Drew, MD. PHD, James.Plorde, MD. 2004. MICROBIOLOGÍA
MÉDICA “Uma introducción a las enfermedades infecciosas”, 4th Ed. Mc
Graw Hill.
2. Lansing M. Prescott, John P. Harley, Donald A. Klein. 2004.
“MICROBIOLOGÍA”,. 5tª Edición., Ed. Mc Graw Hill.
3. Ivan M. Roitt, Peter J. Delves. “INMUNOLOGÍA FUNDAMENTOS”, 10ª
Edición, Ed. Panamericána
4. Joel G. Hardmen, Ph.D., Lee E.Limbird, Ph.D., Alfred Goodman Gilman,
M.D., Ph.D, D.Sc. 2018. “LAS BASES FARMACOLÓGICAS DE LA
TERAPÉUTICA”, 10ª Edición, Ed.Mc Graw Hill.
5. Eugene Braunwald,MD., Anthony S. Fauci, MD, SsD, Dennis L. Kasper,
MD,MA., Stephan L. Hauser, MD., Dan L. Longo, MD., J. Larry Jameson,
MD,PhD. 2002. “PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA”., 15ª Edición., Ed.
Mac Graw Hil.
6. PatrickR. Murray, PhD., Ken S. Rosenthal, PhD., George S. Kobayashi, PhD.,
Michael A. Pfaller, MD. “MICROBIOLOGÍA MÉDICA”., 4tª Edición., Ed.
Mosby.
7. Douglas A. Skoog, F.James Holler, Timothy A. Nieman. “PRINCIPIOS DE
ANÁLISIS INSTRUMENTAL”, 5ta Edición, Editorial.Mc Graw Hill.

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