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NOMBRE: Jennifer Peña PROCEDENCIA: Ciudad, capital

GENERO: Femenino RESIDENCIA: zona 6 de Mixco
EDAD: 26 años PROFESION: Secretaria Bilingüe
ESTADO CIVIL: soltera OCUPACION: Estudiante
RELIGION: Evangélica ESCOLARIDAD: --------

MOTIVO DE CONSULTA:
Disnea de 2 días de evolución

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que desde hace más o menos una semana ha presentado
disnea, la cual ha progresado de grandes a medianos esfuerzos asociado a
epigastralgia con intensidad 6/10 y náusea que no llega a vómito, por lo cual
refiere únicamente ha tomado (administrado salbutal) 2 puff al día más buidina un
puff cada día. Según refiere no presenta mejora pero el día domingo (20/02/11)
sintomatología aumenta y se asocia a tos no productiva sin predominio de horario
por lo que decide consultar a la emergencia de este centro hospitalario.

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS:
ß Familiares: No refiere
ß Médicos:
Ô Asma diagnosticado a los 8 años, tratamiento con salbutamol 2
puffs cada 12 horas, buidina 1 puff cada 6 horas, montelukast 10
mg/día.
ß Quirúrgicos:
Ô Colesistectomia realizada hace 3 años en Hospital Roosevelt sin
complicaciones.
ß Traumatológicos: No refiere
ß Alergicos: No refiere
ß Gineco-osbtetricos: no refiere
ß Vicios y Manías: no refiere

NO PATOLOGICOS:
ß Inmunizaciones: no recuerda
ß Alimentación: balanceada a base de carbohidratos, proteínas y lípidos
ß Hábitos: defeca 2v/día, orina 4v/día
ß Menarquía: 14 años
ß Ciclos Menstruales: regulares
ß Ultima Menstruación: 10/02/2011
ß G: 0 P:0 HV:0
REVISION POR SISTEMAS:
CONDUCTA: paciente se encuentra lucida, en posición decubito supino
colaboradora, buen estado de ánimo.
PIEL Y FANERA: no refiere
CABEZA: no refiere
OJOS: no refiere
OIDOS: no refiere
NARIZ: no refiere
BOCA Y GARGANTA: odinofagia
CUELLO: no refiere
MAMAS: no refiere
SISTEMA LINFATICO: no refiere
APARATO RESPIRATORIO: dificultad respiratoria
SISTEMA CARDIACOVASCULAR: no refiere
APARATO DIGESTIVO: epigastralgia, nausea
APARATO GENITO-URINARIO: no refiere
SISTEMA ENDOCRINO: no refiere
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: no refiere
SISTEMA NERVIOSO: no refiere

PERFIL SOCIAL:
Vive en casa propia, con paredes de block, techo de terraza, 5 cuartos
convive con 4 personas con las que refiere tener una buena relación, la casa
cuenta con los servicios básicos.

EXAMEN FISICO

PESO: 70 kg TALLA: 1.65mts. IMC: 25.71 Temp. 37 ºC
P/A: 110/70 decúbito supino brazo derecho FC: 80 lat/minut
PULSO:76 puls/mi FR: 24 resp/minuto

INSPECCION GENERAL:
Paciente orientado en tiempo, persona y espacio, en regular estado general
PIEL Y FANERAS: tes de la piel blanca
CABEZA: normocefalo, cabello lisotrico
OJOS: pupilas isocoricas y fotorreactivas
OIDOS: buena audición, triangulo de pulitzer brillante
NARIZ: mucosas húmedas, sin obstrucción, sin presencia de aleteo nasal
OROFARINGE: mucosas orales húmedas, sin obstrucción.
CUELLO: móvil, simétrico, sin adenopatías
TORAX: simétrico y expandible.
MAMAS: blandas, sin palpación de masas
CORAZON: frecuencia cardiaca normal rítmica, sin presencia de ruidos
patológicos.
PULMONES: pulmones con disminución de entrada de aire bilateral, se auscultan
roncus y sibilancias inspiratorias y espiratorias en ambos pulmones.
COLUMNA: recta, sin desviaciones anormales
ABDOMEN: a la inspección abdomen plano, a la auscultación ruidos intestinales
normales, a la percusión timpánico, a la palpación blando y depresible sin
presencia de dolor.
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, con palpación de pulsos pedios.
NEUROLOGICO: pares craneales intactos, Glasgow 15 pts, sensibilidad
conservada fuerza muscular en miembros superiores e inferiores 5/5, reflejos
osteotendinosos 2/4, no signos de irritación meníngea, resto del examen
neurológico conservado.

LABORATORIOS:

Hematología: 21-02-2011
Prueba realizada Resultado Valor de referencia
WBC 16.16 K/ul (5 - 10)
HGB 13.40 g/dl (12 ± 16)
HCT 39.40 % (36 ± 50)
PLT 455 K/ul (150 ± 500)

Química Sanguínea: 21-02-2011

Prueba realizada Resultado Valor de referencia
Glucosa 112 mg/dL (70 - 110)
Creatinina 0.53 mg/dL (0.4 - 1.4)
Nitrógeno de Urea 12.5 mg/dL (0.4 ± 1.4)
Sodio 139 mEq/L (136 ± 145)
Potasio 4.5 mEq/L (3.5 ± 5.1)

GASES 21/02/2011
pH 7.403
PCO2 33.7
PO2 36.5
Na+ 142.8
K+ 4.03
CHCO3 20.6
SO2% 69.2%

RAYOS X DE TORAX 21-02-2011

Rx. Sin patrón patológico
CULTIVO DE ESPUTO 23-02-2011
ß Leucocitos polimorfonucleares: fibrina, microorganismos observados: cocos
gram positivos: escasos grumos.
ß Zield Nielsen de esputo: negativo
ß Observaciones: se cultivo para BK

GASES 25-02-2011
pH 7.451
PCO2 31.4
PO2 74.4
Na+ 140.2
K+ 3.09
CHCO3 21.4
SO2% 95.4%


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LISTADO DE PROBLEMAS

21-02-2011 1. Crisis Asmática

Dra. Aceituno 2. Cuerpo Extraño
Dr. Estrada 3. Bronquitis Aguda
Dr. Marcus

DESARROLLO DE PROBLEMAS

DATOS SUBJETIVOS
Paciente femenino de 26 años de edad que presenta disnea a medianos esfuerzos
asociado a epigastralgia y náusea, así como también presenta tos no productiva
sin predominio de horario, odinofagia que refirió durante su estancia hospitalaria.

DATOS OBJETIVOS
± Al examen físico: pulmones con disminución de entrada de aire bilateral, se
auscultan roncus y sibilancias inspiratorias e espiratorias en ambos
pulmones.
± Cultivo de Esputo del 23-02-2001. Leucocitos polimorfonucleares: fibrina,
microorganismos observados: cocos gram positivos: escasos grumos.
( de esto no estoy seguro de ponerlo aki o no)

ANALISIS

PLAN INICIAL
PLAN DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
± Crisis Asmática
± Cuerpo Extraño
± Bronquitis Aguda

NUEVOS DATOS
± Pruebas para identificar alérgenos
Ô Alérgenos de las cucarachas
Ô Ácaros del polvo
Ô Mohos
Ô Pólenes
± Identificar irritantes respiratorios comunes como:
Ô Vapores provenientes de la combustión de madera o gasolina
 Ô Contaminación 
Ô Humo del tabaco
± Gasometría arterial.
± Hematología para medir el conteo de eosinófilos e IgE.
± Radiografía de tórax.
± Pruebas de la función pulmonar.
± Mediciones del flujo máximo. 

PLAN TERAPÉUTICO
ACTIVIDAD:
Durante las exacerbaciones es necesario medidas imprescindibles el reposo, y
evitar las situaciones que le produzcan estrés físico y psíquico. La actividad física
mejora el nivel de vida de las personas asmáticas distanciando y reduciendo la
intensidad de las crisis asmáticas. Se recomienda evitar ambientes fríos y secos y
que realicen actividades intermitentes con un tiempo de duración inferior a cinco
minutos. Un asmático puede prudentemente practicar cualquier actividad físico-
deportiva, sin duda se le puede proponer que practique natación ya que es el
deporte menos asmógneos por presentar humedad y temperatura adecuadas, es
decir que provoca con menos frecuencia crisis asmáticas. La práctica regular de la
natación desarrolla la capacidad de control sobre la respiración. El único
inconveniente es el riesgo de coger frío en invierno a la salida de la piscina, es es
bastante molesto ya que los asmáticos son propensos a infecciones como otitis,
anginas, rinitis, entre otras por lo que es recomendable secarse bien el cabello
después de nadar. Es asmático deberá sin embargo, desconfiar de los deportes
con reputación asmatógena como las carreras pedestres, el esquí de fondo.
Tampoco hay ningún problema para la práctica de los deportes de equipo, siempre
y cuando sea con moderación, controlando en todo momento la intensidad de la
actividad física, introduciendo pautas de recuperación amplias y numerosas, y
controlando en todo momento algunos indicadores como pueden ser la
respiración, la coloración de la piel, la sudoración y la frecuencia cardiaca. Aunado
a todo esto siempre es recomendable no olvidar nunca el tratamiento
antiinflamatorio.

DIETA:
La alimentación debe ser completa y variada. Como consumir vegetales, consumir
leche ya que esta disminuye las probabilidades de padecer alergias y ataques de
asma, alimentos bajos en grasa favorecen la respiración. Por lo que al final se
recomienda una alimentación balanceada pero rica en frutas y vegetales. 

CONTROLES ESPECÍFICOS:
± Gasometría arterial 
± Hematología 
± Radiografía de tórax
± Pruebas de la función pulmonar (espirometría) 
± Mediciones del flujo máximo. 
 MEDICAMENTOS:
ß Salbutamol 0.5 cc cada 8 horas
ß Pulmicort 0.5 mg cada 12 horas
ß Montelukast 10 mg PO cada 24 horas 
ß Ranitidina 300 mg PO en HS 

OTRAS TERAPIAS:

Aunque el tratamiento con medicamentos está diseñado para revertir y prevenir el

componente inflamatorio de las vías respiratorias en es asma además de tratar el
broncoespasmo de las vías respiratorias, son necesarias otras medidas de control
como medidas objetivas de la función pulmonar (espirometría, flujo máximo
espiratorio), así como también medidas de control ambiental para evitar o eliminar
factores que inducen o desencadenan las exacerbaciones del asma, considerado
también a la inmunoterapia como alternativa en casos seleccionados. Y por último
es importante dar información veraz para el paciente sobre el Asma que involucre
al médico, al paciente y su familia.

PLAN EDUCACIONAL

Se debe tener una buena relación médico-paciente haciendo saber sobre las
causas y complicaciones que se puedan presentar en esta patología. Los
síntomas de asma se pueden reducir sustancialmente evitando los
desencadenantes y las sustancias que irritan las vías respiratorias, entre las
principales recomendaciones que se debe dar al paciente:
ß Cubra las camas con fundas a prueba de alergias para reducir la exposición
a los ácaros del polvo.
ß Quite los tapetes de las alcobas y aspire regularmente.
ß Use solo detergentes y materiales de limpieza sin fragancia en el hogar.
ß Mantenga los niveles de humedad bajos y arregle los escapes, esto puede
reducir la proliferación de organismos como el moho.
ß Mantenga la casa limpia y conserve los alimentos en recipientes y fuera de
los dormitorios; esto ayuda a reducir la posibilidad de cucarachas, las
cuales pueden desencadenar ataques de asma en algunas personas.
ß Si una persona es alérgica a un animal que no se puede sacar de la casa,
éste debe mantenerse fuera de la alcoba y en última instancia tratar de
regalar o no poseer este tipo de mascotas.
ß Elimine de la casa el humo del tabaco: esta es la cosa más importante que
una familia puede hacer para ayudar a un hijo con el asma. Fumar fuera de
la casa no es suficiente. Los miembros de la familia y visitantes que fuman
afuera transportan residuos del humo del tabaco hacia adentro en sus
ropas y cabello, lo cual puede desencadenar síntomas de asma.
Las personas con asma también deben evitar en lo posible la contaminación
atmosférica, los polvos industriales y otros vapores irritantes, así como también
concientizar a la familia del paciente para ayudar al mismo a cumplir con las
recomendaciones antes mencionadas.