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HISTORIA CLÍNICA

ELABORADA POR: ERIK ZAPATA PINILLOS

FECHA : 25 de Febrero de 2011

NOMBRE: Mary Diaz Angel

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor y disnea

HISTORIA GERONTOLÓGICO

a. Ficha patronímica
Edad: 79 años Raza: blanca Sexo: femenino Estado civil: viuda Hijos: 3h y 6m Ocupación:
ama de casa Instrucción: 1ero de primaria Religión: Cristiana – Evangélica
b. Factores socioeconómicos
La paciente refiere que se mantiene por la contribución ocasional de sus hijos. La señora lava,
plancha, cocina, realiza sus actividades diarias con excepción de diligencias que requieran
utilizar transporte público o motos, sin embargo refiere que en su ciudad natal (Bucaramanga),
sí realiza diligencias.
c. Macroambiente
Refiere paciente que vive en el barrio Tajamar de Soledad, cerca a una vía principal confluida
por mucho tráfico lo que proporciona mucha polución y ruido en la zona, presencia de tienda,
panadería y todos los servicios públicos. No hay presencia de lotes abandonados en la zona, ni
de arroyos. En la zona no hay puestos de salud cercanos por lo que debe consultar siempre en el
Hospital Universidad del Norte.
d. Microambiente
Refiere que vive en una casa de material con 2 sobrinos. La casa tiene 1 baño compartido, 3
cuartos, la cocina, la sala-comedor y patio pequeño. Ella tiene su cuarto privado, con 1 ventana
que le sirve de ventilación e iluminación. La casa cuenta con todos sus servicios y se encuentra
en buen estado.
e. Órgano de los sentidos
La paciente no presenta ningún déficit de sus órganos de los sentidos
f. Día del anciano
Luego de dormir aproximadamente 8 horas diarias, la paciente se despierta alrededor de las
5:00 a.m, ora a Dios, hace el desayuno para los habitantes de la casa, luego realiza el aseo
general y si debe lavar o planchar también lo hace. Come carne, pescado, pollo y abundantes
carbohidratos distribuidos en sus 3 comidas.
g. ADL
La paciente se baña sola, camina sola, se viste sin ayuda, haces sus necesidades sin problema y
come por sí misma.
.

h. IADL
La paciente realiza actividades como: telefonear, mandados cortos, cocina, lava la ropa, se
transporta sola, maneja dinero y es responsable de tomarse la medicación.

HISTORIA GERIÁTRICA

a. Enfermedad actual
Refiere paciente cuadro clínico de aproximadamente 2 días de evolución caracterizado por dolor
opresivo; de aparición insidiosa localizado en epigastrio e irradiado a retro-esternón;
acompañado de disnea inconstante de aparición insidiosa en reposo; de intensidad moderada
que no alivió con ninguna medida motivo por el cual consulta.
b. Antecedentes patológicos
Hipertensión arterial diagnosticada hace 1 año
Hospitalizaciones repetidas por el mismo cuadro clínico
c. Antecedentes quirúrgicos
Cateterismo cardíaco hace 15 días
Cirugía de colon
Histerectomía
d. Antecedentes traumatológicos
Niega
e. Antecedentes familiares
Niega
f. Antecedentes toxicológicos
Fumadora pasiva por 30 años aproximadamente
Cocinaba con combustibles de biomasa (leña), ocasionalmente en recinto cerrado.
g. Revisión por sistema
Dolor leve en oído izquierdo hace 3 meses
Tos seca
Estreñimiento
Ascitis
Edema bilateral de miembros inferiores
h. Droga o terapia actual
Enalapril, Losartán, Metoprolol, Bisacodilo, Furosemida, Espironolactona, Lovastatina,
Clopidogrel, ASA, Amiodarona y Ranitidina. La paciente no recuerda posología.

EXAMEN FÍSICO

Apariencia General
.

Paciente canalizada, alerta, orientado en las 3 esferas, hidratada, sin palidez mucocutánea, eupneica,
buen estado musculonutricional, biotipo brevilíneo, cuya edad somática concuerda con la edad
cronológica quien aparenta estar crónicamente enferma.

Signos Vitales

FC: 55 lpm

Pulso: 50, pulso irregular y de intensidad disminuida

TA: 130/70 mmHg

FR: 34 rpm

Examen físico céfalo-caudal

Cabeza, cráneo y cuello (C.C.C.)

Escleras anictéricas, pupilas reactivas a la luz, oídos sin alteraciones, mucosa oral seca, cuello simétrico y
tráquea centrada, no hay presencia de ingurgitación yugular, ni adenomegalias.

Tórax y Pulmones:

Tórax sin presencia de masas, edemas ni circulación colateral. Caja torácica con cifosis, sin presencia de
fracturas costales y diámetro AP aumentado. Expansibilidad simétrica, y frémito vocal táctil disminuido
en bases pulmonares . A la percusión se encuentra resonante. A la auscultación se encuentra murmullo
vesicular disminuido en los 2/3 superiores de ambos pulmones. El resto de la auscultación fue normal.

Corazón:

Área precordial sin deformidades, con ruidos cardíacos arrítmicos, de baja intensidad, sin soplos, S3 o
galope ventricular ni otros agregados.

Abdomen:

Simétrico, sin deformidades o circulación colateral. Presenta tres peristalsis por minuto a la
auscultación, sin soplos. A la palpación se encuentra blando, depresible, no se palpan megalias o masas,
sin signos de irritación peritoneal. A la percusión se evidencia timpanismo.

Extremidades:

Superior e inferior simétricas sin deformidades ni lesions en piel o cicatrices. Arcos de movimientos
conservados en todas las articulaciones, sin signos anormales. Pulsos arteriales accesibles y disminuidos
en intensidad. Sin adenopatías axilares, epitrocleares ni inguinales. Sin varices ni edema en las inferiores.

Examen Neurológico

-Pares Craneales
.

Par I: normal

Par II: campimetría por confrontación normal

Par III, IV, VI: movimientos oculares conservados. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación
normales

Par V: sensibilidad táctil y termoalgésica de la piel de la cara y cuello conservada. Fuerza y tono de los
músculos de la masticación normales. Reflejo masetero y corneano normal.

Par VII: Movimientos, fuerza y tono de los musculos de la mímica facial conservados.

Par IX: velo del paladar simétrico sin alteraciones. Fonación normal

Par X: deglución y fonación normales

Par XI: Fuerza y tono del trapecio normal

Par XII: Normal

-Sector meníngeo

Ausencia de signos meníngeos

-Examen motor

No se observan movimientos anormales ni alteraciones de la marcha. La fuerza en los miembros

superiores e inferiores es 5/5, tono muscular normal. Los reflejos tricipital, bicipital, radial, patelar y
aquiliano se encuentran normales.

-Examen sensitivo

Sensibilidad propioceptiva y algésica conservada.

MMT

Orientación: 9/10. Falló en día del mes

Memoria: 3/3

Atención y cálculo: 5/5 (meses)

Evocación: 2/3

Lenguaje: 9/9.

Puntaje total: 28/30. Según edad y educación la paciente se encuentra por encima de la media.

DIAGNÓSTICO
.

1- Angina Inestable
2- Falla cardíaca congestiva

PARACLÍNICOS

a- EKG de 12 derivadas
b- Radiografía PA y lateral de tórax
c- Hemograma completo, parcial de orina, electrolitos séricos, BUN, creatinina, glicemia en ayunas
y perfil lipídico.