Caso Clínico de Bulimia Nerviosa Purgativa

comórbida con Trastorno de la Personalidad

Evitativa

Lic. Natalia Norman Pristker

Tutora: Dra. Teresa Rangil

Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Hospital

Universitari Germans Trias i Pujol.

Dra. Montserrat Gomà-i-Freixanet

Dra. Rosa Mª Raich i Escursell
Dr. Josep Mª Farré i Martí

Bellaterra, 25.02.2019
Curso 2018-2019
1- Introducción sobre el problema clínico en el que se centra el caso:

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son trastornos mentales, de base psicológica, que
comportan anormalidades severas en las conductas de ingesta (Raich, 2001). Provocan una alteración en
el consumo y en la absorción de los alimentos, que causan un deterioro significativo de la salud física del
sujeto que los padece. Asimismo, interfieren en el normal funcionamiento de los diferentes ámbitos de la
vida de la persona: social, laboral, académico, familiar, afectivo, etc. (American Psychiatric Association,
2014). Afectan a mujeres más que a hombres, preferentemente en la adolescencia o a principios de la
edad adulta. Son más frecuentes en sociedades desarrolladas, donde hay abundancia de alimentos y en las
que la cultura predominante rinde culto a la delgadez (Raich, 2011).

El DSM-5 dedica un capítulo completo a los llamados “trastorno de la conducta alimentaria y de la

ingesta de alimentos” y proporciona criterios diagnósticos para seis trastornos diferenciados, entre los que
se halla la bulimia nerviosa (BN) (APA, 2014). Éste, es un trastorno mental grave, caracterizado por la
presencia de episodios recurrentes de atracones. Los mismos, se definen como la ingesta de una cantidad
de alimento considerablemente superior a lo que es considerado normal ingerir por otras personas, en un
período determinado de tiempo (generalmente inferior a 2 horas), en circunstancias similares. Suelen
llevarse a cabo a solas, y experimentando una fuerte sensación de pérdida de control sobre la cantidad y
contenido de lo que se ingiere. Se acompañan de conductas compensatorias inapropiadas, destinadas a
contrarrestar los efectos de la sobreingesta sobre el peso y la silueta corporal. Los vómitos auto inducidos
suelen ser el recurso más frecuente, junto con el uso inadecuado de laxantes y diuréticos. También son
utilizados los ayunos compensatorios, la restricción alimentaria y el ejercicio excesivo. En estos
pacientes, está muy presente la preocupación exagerada por la constitución y el peso corporal, incidiendo
de manera considerable e indebida en su autoevaluación y autoconcepto (Toro & Morgado, 1996). El
DSM-IV distinguía entre bulimias de tipo purgativo y no purgativo, para referirse este último
subapartado, a aquellas pacientes que para prevenir el aumento de peso tras los atracones, recurren a
conductas compensatorias no purgativas, como las mencionadas previamente (APA, 1995).

Al igual que como ocurre con otros trastornos del comportamiento, la BN responde a la influencia
recíproca de distintos factores de riesgo, que pueden actuar en diferentes momentos de la vida,
aumentando o disminuyendo la probabilidad de padecer la enfermedad. Entre estos, se encuentran los
temperamentales, como la autoestima baja, los síntomas depresivos y los trastornos de ansiedad
premórbidos. Entre los ambientales, se hallan los abusos sufridos en la infancia, de carácter tanto físico,
como sexual, y la interiorización de un ideal de cuerpo delgado. Entre los fisiológicos, estaría la obesidad
infantil y el desarrollo puberal temprano. Por su parte, la genética, se cree que actuaría a nivel
inespecífico, confiriendo una vulnerabilidad general a diferentes trastornos mentales (Fairburn, 1997).
2
 En la bulimia nerviosa, al igual que como ocurre con otros trastornos mentales, suele describirse con
frecuencia una alta tasa de comorbilidad con otras patologías psiquiátricas, especialmente con trastornos
de la personalidad. Las prevalencias entre ambos trastornos, oscilan entre el 27 y el 84% de casos. Los
trastornos de personalidad que parecen con más frecuencia son los del cluster B (64% de los casos),
seguidos de los del cluster C (51% casos) (Vaz y Salcedo, 1993).

El trastorno de la personalidad evitativa (cluster C) (APA, 1995), se caracteriza por un patrón general
de inhibición social, hipersensibilidad a la evaluación negativa y sentimientos de incompetencia. Los
sujetos que padecen este trastorno suelen creerse socialmente ineptos, poco atractivos, inferiores a los
demás y prever la crítica ajena. Consecuentemente, encuentran difícil establecer nuevas relaciones, y
tienden a ser descritos por los demás como tímidos, vergonzosos, solitarios y aislados. Les suele ser
difícil hablar de sí mismos, expresar sus sentimientos íntimos y se muestran en general, reacios a tomar
riesgos personales o a participar en actividades nuevas que puedan resultar embarazosas. De hecho,
acostumbran llevar un estilo de vida restringido, como consecuencia de su necesidad de certeza y
seguridad (APA, 2014).

2- Presentación del caso: Paciente mujer de 48 años, afecta de Bulimia Nerviosa purgativa, con sobre
peso y fuerte sentimiento de insatisfacción corporal. Diagnosticada con Distimia (trastorno depresivo
persistente) y Trastorno de la Personalidad Evitativa. Cuenta con pobres habilidades sociales y
problemas de asertividad. Se encuentra desde abril de 2018 en tratamiento en Hospital de día de la
UTCA, del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

2.1 Datos del paciente:

- Sexo: Femenino
- Edad: 48
-Familia:

Murió a los 39 años de Murió a los 96 años

un infarto. de un paro cardíaco.
Murió a los 81por Murió a los 75 años Cardiovascular. Cardiovascular.
un ICTUS. por cáncer de Diabetes
Páncreas.

Mecánico
Tío con el que 83 81 75 Ama de casa 74 6567 77 80
El hijo de esta tía
sufrió un abuso
abusó
sexual
sexualmente de
45 48 40 ella

6
Dueño de una empresa de
distribución 3
Antecedentes médicos familiares: Abuela materna y tía paterna: diabetes. Abuela
paterna: cáncer de páncreas. Ambos abuelos: problemas cardiovasculares. Madre:
hipertensión arterial.
Antecedentes psicopatológicos familiares: Ambos primos paternos: ataques de pánico recurrentes y
sintomatología ansiosa. Madre: distimia e insomnio crónico. Abuela paterna: obesidad.
DATOS EVOLUTIVOS:
Embarazo: Planeado, costó 2 años concebirla.
42
Parto: El parto fue distócico, porque tenía una vuelta de cordón en el cuello. Fue un evento traumático
para sus padres, dado que los médicos dijeron que era poco probable que viviera. Hubo sufrimiento fetal
y nació con una hernia umbilical.
Desarrollo: Debido a esta hernia, los padres preveían necesidades, pues su llanto podría provocar una
operación. Refiere temperamento fácil, lloraba poco, dormía y comía con facilidad. La lactancia se hizo
con leche de fórmula, porque su madre tuvo mastitis. Comenzó a caminar y a hablar a los 7-8 meses. El
control de esfínteres lo consiguió a los 2 años y medio. Escolarización en P4, no fue a guardería y
siempre obtuvo buenas notas. Explica tipo de juego solitario, le gustaban las muñecas. Si jugaba
acompañada era de su hermano o vecina, no le gustaba jugar con muchos niños. Indica haber tenido
pocas amigas, pero íntimas. A los 7 años refiere haber sido abusada sexualmente por su primo. Recuerda
contacto, sin llegar a la penetración. Atribuye a este evento, el comienzo de sus características de
personalidad de desconfianza y timidez (rasgos evitativos). Recuerda sentimientos de culpabilidad y la
creencia irracional acerca de que si lo contaba a su familia, la misma se fragmentaría por su culpa.
Pubertad: Menarquia a los 14 años, regularidad en períodos menstruales y ausencia de amenorrea.
Expresa haberla vivido “fatal”, porque comenzó el acné, a crecer cantidades significativas de vello y
pusieron gafas. A esta edad, su tío paterno entró en su habitación y le tocó el pecho. No salía con chicos,
su primera relación sexual y de pareja fue a los 29 años, durante el MIR. Su primer beso fue a los 16-17,
con un chico que no conocía y que no volvió a ver. Explica: “nunca me rebelé y siempre hice lo que
debía, sin cuestionar”. Sufrió bullying a los 16-17 años, debido al acné, a la forma de su cara y a su
sobrepeso. Se describe como “la lista de la clase”. Refiere aburrimiento en tiempos de ocio, por pocos
amigos, baja autoestima, insatisfacción corporal y aislamiento. Describe hobbies solitarios, como bordar,
pintar y escribir. Solía quedarse en casa y fantasear con cómo sería su vida cuando fuera más delgada.
Madurez: Trabaja cómo médico de familia en un CAP, lleva casi dos años de baja laboral. Vive en pareja
hace 3 años. Se describe como una persona con pocos amigos y a la que le gusta salir poco. Suele evitar
cogerles el teléfono a sus amigas, dado que idealiza sus vidas y le da vergüenza que sepan cómo se
encuentra ella. Explica un intento de violación, ocurrido en el año 2011, volviendo a su casa en metro,
luego de trabajar. Consiguió impedirlo y ha tenido problemas para contarlo.
4
 Afirma tener muy baja la libido y que no le apetece mantener relaciones sexuales con su pareja, debido a
que no se agrada a sí misma. Su pareja le transmite que a él le gusta tal como es.
OTROS PROBLEMAS
Académicos: No refiere. Al colegio y al instituto los describe como su zona de confort y comenta que sus
notas siempre fueron elevadas. El cambio a la universidad le costó mucho, dado que ya no destacaba
como antes por sus calificaciones.
Aprendizaje: No refiere.
Violencia familiar: No refiere. Describe a su madre como muy crítica y poco afectiva.
Abusos sexuales: A los 7 años fue abusada sexualmente por su primo materno. Recuerda contacto, sin
llegar a la penetración. A los 14 años, su tío paterno entró en su habitación de noche y le tocó el pecho.
En el año 2011, volviendo en metro a su casa después de trabajar, vivió un intento de violación.
Consiguió impedirlo, pero le marcó mucho y ha tenido muchas dificultades para poderlo contar.
Interacción social: Se define como una persona tímida, con pocos amigos.
Idealiza la vida de sus amigas actuales, por sus hijos y familias. Presenta con ellas, conductas evitativas,
como no coger el teléfono y evitar encuentros. Le da vergüenza que la vean con sobrepeso y “enferma”.
Otros:
Relaciones de pareja: Su primera relación duradera fue a los 29 años, con un compañero del trabajo.
Estuvieron juntos 3 años. Después de él, tuvo relaciones más esporádicas, la más larga de 10 meses, pero
en ningún caso quiso algo más serio. Tiene actualmente una pareja estable, con la que está hace 4 años.
El mismo, padece trastorno por agorafobia y dificulta su trabajo a nivel de aislamiento y evitación.

Antecedentes médicos:

 M. Infantiles  MTS  Interv. Q.  M. Neurológicos  M. Cardiovascular

 M. reumat/traum  Digestivos  M. Endocrinos  M. Respiratorios

 Piel  Ginec.  Urogenitales  Alergias  Otros

FECHA PROBLEMA TRATAMIENTO Observaciones

1977 Infecciones en garganta recurrentes Amigdalectomía ----

1988 Migrañas Maxalt (a demanda) y Continúa tratamiento al día de
Tryptizol 10 mg. hoy.
2008 Sobrepeso-insatisfacción corporal Liposucción en las piernas Dice que no le sirvió de nada.
1985 Acné Antibióticos y vitaminas Dice que no le sirvió de nada.

5
 Antecedentes psicopatológicos:

FECHA PROBLEMA TRATAMIENTO Observaciones

- 2010 -Distimia - Empezó a tomar antidepresivos. - Consulta con psiquiatra privado.

(trastorno
- 2011 depresivo - Cambia de psiquiatra y consulta
persistente) por depresión nuevamente.

- Ingreso en clínica Galatea, - Le hablan de un posible TCA por

-2017
diagnostican Distimia y vuelven a primera vez y derivan a UTCA.
recetar antidepresivos.

2.2- Historia del problema:

Motivo de consulta: La paciente llega a la UTCA de Can Ruti, derivada por su psiquiatra de la Clínica
Galatea, explicando estar diagnosticada con Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) y que le han
recomendado buscar ayuda especializada en TCA. Llevaba mucho tiempo con malestar, bajas laborales y
atención en diferentes centros psiquiátricos. Los distintos tratamientos habían estado enfocados a la
depresión, nunca habían diagnosticado un TCA.
Curso evolutivo del TCA:
La paciente comenta que siempre ha tenido sobrepeso. Sitúa el inicio de la insatisfacción corporal
a los 7 años, cuando fue abusada sexualmente por su primo y luego la llamó “gorda y cerda”.
Posteriormente, a los 16-17 fue víctima de bullying en el instituto, recibiendo comentarios negativos
sobre su sobrepeso, acné y forma de la cara. El inicio del TCA per sé, considera que comenzó ese
verano, cuando se fue de vacaciones con una amiga, manteniendo ambas una dieta desestructurada y
restrictiva. Adelgazó 8 kg, y al volver a Barcelona, la gente le hizo comentarios positivos acerca de su
apariencia física. Esto, explica que la motivó a continuar adelgazando. Ese verano llegó a pesar 49 kg.
En la universidad, debido a su poca organización, comía a deshoras y restringía muchos alimentos. Los
atracones comenzaron también en esta época. Informa que a veces no iba a clase y se iba a comer a
escondidas. En esta época, subió de peso, llegando a 70 kg. Comenta que comer siempre le ha
transmitido tranquilidad y que recurre a ello en momentos estresantes. Junto con los atracones,
comenzaron los vómitos, así como el uso de diuréticos y laxantes para compensar y evitar el aumento de
peso.

Cuando terminó con su expareja en el año 2005, hizo fuertes restricciones alimentarias y perdió
mucho peso, llegando a pesar entre 52 y 53 kg. Nuevamente obtuvo comentarios positivos sobre su físico

6
y esto la llevó a sentirse cómoda a nivel corporal. No obstante, admite que psicológicamente no estaba
bien.

Datos sobre el peso y la altura

- Peso máximo: 97 kg Altura del momento: 1.60 cm IMC 37.5

- Peso mínimo: 49 kg Altura del momento: 1.60 cm IMC 19.14
- Peso actual: 97 kg Altura del momento: 1.60 cm IMC: 37.5

3. Evaluación:

BITE (Test de Investigación de Bulimia de Edimburgo):

Instrumento de autoinforme, diseñado para identificar a sujetos con síntomas bulímicos. Evalúa la
presencia y gravedad de los mismos. Consta de 33 ítems, con opciones de respuesta de “si” o “no” y con 3
preguntas, con respuesta de tipo Likert (ítems 6, 7 y 27). Proporciona dos subescalas independientes: la
escala de síntomas y la de gravedad.

Interpretación para la escala de síntomas: <10: ausencia de comportamientos compulsivos hacia la

comida; 10/15: patrones alimentarios poco usuales, puede que coman de manera excesiva pero sin
atracones; 16/19: puede tratarse de BN subclínica; >20: gran trastorno de las conductas alimentarias y
presencia de atracones. Interpretación para la escala de gravedad: 5/10: clinicamente significativo; >10:
alto grado de gravedad (Henderson and Freeman, 2005).

La paciente puntuó con 28 en la escala de síntomas, lo cual indica un TCA grave con presencia de
atracones. En la escala de severidad puntuó con 14, lo que pone de manifiesto un alto grado de descontrol
en la ingesta y en las conductas compensatorias.

EDI-3 (Inventario de trastornos alimentarios):

Cuestionario de autoinforme, utilizado para evaluar los síntomas que acompañan a la anorexia y BN.
Está compuesto por 91 ítems, organizados en 12 escalas principales: 3 específicas de los TCA (obsesión
por la delgadez, bulimia e insatisfacción corporal) y 9 escalas psicológicas generales, altamente relevantes
para los TCA, pero inespecíficas (baja autoestima, alienación personal, inseguridad interpersonal,
desconfianza interpersonal, déficits introceptivos, desajuste emocional, perfeccionismo, acetismo y miedo
a la madurez) (Garner, 2004).

Obtuvo una puntuación muy elevada la escala de bulimia (64) y denotó niveles elevados de
insatisfacción corporal (63). Entre las escalas inespecíficas, se destacó su puntuación en: baja autoestima
(63), inseguridad interpersonal (62) y miedo a la madurez (69). Los resultados en todas las escalas de
validez fueron típicos para población clínica.
7
BSQ (Cuestionario sobre forma corporal):

Mide la insatisfacción producida por el propio cuerpo, el miedo a engordar, la autodesvalorización por
la apariencia física, el deseo de perder peso y la evitación de los otros. Consta de 34 preguntas de tipo
Likert (1. Nunca, 2. Raramente, 3. Algunas veces, 4. Frecuentemente, 5. Muy a menudo, 6. Siempre).
Interpretación: Intervalo patológico: 114,4 a 159,4; Intervalo normalizado: 53,1 a 109,9. La puntuación fue
de 156, lo que indica que se encuentra en un intervalo patológico grave.

DIS-Q (Cuestionario de disociación):

Instrumento de autoinforme, que evalúa la presencia y gravedad de síntomas disociativos en el

paciente. La primera parte contiene una pregunta con respuesta de “si o “no”, y la segunda se compone por
63 preguntas de tipo Likert (1. En absoluto, 2. En pequeña medida, 3. Una medida moderada, 4. En gran
medida, 5. Totalmente). Se divide en 4 subescalas: 1. Dis-q1: confusión de la identidad y fragmentación;
2. Dis-q2: pérdida de control; 3. Dis-q3: amnesia; 4. Dis-q4: absorción. Interpretación: se considera
patología o trastorno a partir de una puntuación ≥ 2.5 (Vanderlinden and Vandereycken, 1997).

La paciente obtuvo una puntuación de 2.65, lo que refleja niveles de disociación patológicos.

BIS-11 (Escala de Impulsividad de Barrat):

Cuestionario de autoinforme, utilizado para medir impulsividad. Se compone de 30 preguntas, con

opciones de respuesta de tipo Likert (0. Raramente o nunca, 1. ocacionalmente, 3. a menudo, 4. siempre o
casi siempre). Se obtienen 3 dimensiones: cognitiva (C), impulsividad no planificada (NP) y motora (M).

Puntos de corte para la interpretación: puntuación global: 32,5; cognitiva: 9,5: motora: 9,5; no
planificada: 14 (Barrat, 2005). La puntuación total de la paciente fue de 50, lo que refleja un alto grado de
impulsividad y poca reflexión a la hora de actuar. En la escala C obtuvo un 16, lo que indica déficits para
mantener la atención o permanecer atenta por lapsos prolongados. En la escala M obtuvo un 14, que habla
de actuar sin premeditación y en la NP obtuvo un 20, que refleja la incapacidad para planear acciones
futuras.

ACTA (Cuestionario de actitudes frente al cambio en los TCA):

Cuestionario de autoinforme, que mide la motivación que tiene el paciente para cambiar sus hábitos
alimentarios disfuncionales. Consta de 59 preguntas, con respuesta de tipo Likert (0. nunca, 1. rara vez, 2.
a veces, 3. frecuentemente, 4. siempre). Se compone de 6 subescalas: 1. Precontemplación (PC); 2.
Contemplación (C); 3. Decisión (D); 4. Acción (A); 5. Mantenimiento (M); 6. Recaida (R).

Interpretación: No existen puntos de corte establecidos. La paciente puntuó alto en las escalas de
recaída, decisión y acción, en ese orden. Lo que refleja consciencia de que cosas no están bien y una
percepción subjetiva de empeoramiento (R). Por otro lado, se pone de manifiesto la necesidad de cambiar
8
en un futuro hábitos alimenticios pero no hoy (D) y la puesta en marcha de algunas acciones para cambiar
la conducta problema en la actualidad (A).

OCI-R (Inventario obsesivo compulsivo revisado):

Evalúa la presencia de conductas obsesivo compulsivas: limpieza, obsesiones, acumulación, orden,

comprobación y neutralización. Cuestionario con opciones de respuesta de tipo Likert: 0. nada, 1. un poco,
2. bastante, 3. mucho, 4. muchísimo. Interpretación: ≥ 21: presencia de conductas obsesivas compulsivas.
La paciente puntuó 17, lo que refleja que no hay conductas obsesivo compulsivas significativas.

PHQ-9 (Cuestionario de salud del paciente):

Instrumento de evaluación de síntomas depresivos y de su gravedad, de acuerdo con los criterios

establecidos por el DSM – IV – TR. Se compone por 18 ítems de evaluación, con opciones de respuesta de
tipo Likert (0. nunca, 1. varios días, 2. más de la mitad de los días, 3. todos o casi todos los días).

Interpretación: 5-9 síntomas mínimos, 10-14 distimia o depresión mayor leve, 15-19 depresión mayor
(moderadamente severa), ≥ 20 depresión mayor severa. La paciente puntuó en 23 lo que reflejaría
sintomatología correspondiente con una depresión mayor severa.

SF – 36 (Cuestionario de Salud):

Ofrece una perspectiva general de la percepción del estado de salud propio y permite valorar
numéricamente diferentes aspectos en relación a 8 dimensiones: funcionamiento físico, rol físico, salud
general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. Está estructurado con una escala de tipo
Likert a excepción de 2 preguntas dicotómicas (4 y 5). Las puntuaciones oscilan entre 0 y 100, indicando
100 la percepción de una salud óptima y 0, la percepción de un estado de salud muy malo. No existen
puntos de corte establecidos (a mayor puntuación, mejor calidad de vida).

La paciente puntuó 25, lo que indica que a nivel de salud general, no se considera una persona sana.

SCID-II (Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM-IV):

Entrevista clínica estructurada, con 119 ítems, que explora la presencia de los trastornos de
personalidad del Eje II del DSM-IV: evitación, dependencia, obsesivo compulsivo, pasivo-agresivo,
depresivo, paranoide, esquizotípico , esquizoide, histriónico, narcisista, límite y antisocial. Una vez
aplicado el cuestionario de screening, de respuesta de tipo dicotómico “si” o “no”, se aplica una entrevista
estructurada (First, 1999).

Interpretación: La corrección se hace a través de la valoración clínica de la entrevista estructurada. Al

comparar la entrevista con la historia de vida de la paciente y lo que ella refiere, se diagnosticó con un
Trastorno Evitativo de la Personalidad.

9
4- Diagnóstico diferencial:

Se diagnosticó a la paciente con un Trastornos de la Conducta Alimentaria, Bulimia Nerviosa de tipo

purgativa, con atracones y compensación, en remisión parcial. La BN se caracteriza por episodios
recurrentes de atracones (Criterio A); ingestión en un periodo determinado, de una cantidad de alimentos
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar en circunstancias parecidas
(Criterio A1), acompañado de una sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio
(Criterio A2). También se acompaña de comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para
evitar el aumento de peso, como el vómito autoinducido, el uso de laxantes, diuréticos, medicamentos,
ayunos y/o ejercicio excesivos (Criterio B). Los atracones y comportamientos compensatorios se producen
una vez a la semana en promedio por un periodo mínimo de 3 meses (Criterio C). La autoevaluación se ve
influida de una forma errónea por la constitución y el peso corporal (Criterio D). La paciente se encuentra
en remisión parcial, debido a que desde el inicio del tratamiento, no ha realizado conductas purgativas
compensatorias, restrictivas, sobreingesta o atracones con frecuencia. Sin embargo, la autoevaluación
sigue siendo negativa y viéndose influida por su peso (APA, 2014).

Por otra parte la paciente cumple con los criterios para realizar un diagnóstico aparte de Trastorno de
la Personalidad Evitativa, debido a la presencia de un patrón general de inhibición social, sentimientos de
incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa. Suele evitar actividades laborales que
impliquen un contacto significativo interpersonal por miedo a la desaprobación, crítica o rechazo (Criterio
1). Asimismo, se muestra poco dispuesta a establecer nuevas relaciones, salvo que esté segura de que será
aceptada (Criterio 2). Tiende a mostrarse retraída en las relaciones estrechas por temor a sentirse
avergonzada (Criterio 3), le preocupa considerablemente ser criticada o rechazada en situaciones sociales
(Criterio 4) y se muestra inhibida en situaciones personales novedosas debido a un fuerte sentimiento de
inadecuación (Criterio 5). Además, se ve a sí misma como inepta desde el punto de vista social, como
inferior a los demás y con poco atractivo personal (Criterio 6). Por último, suele mostrarse reacia a
implicarse en nuevas actividades porque puedan resultar embarazosas (Criterio 7) (APA, 2014).
5- Conductas problema:

(Medición de intensidad del 0-100)

Problema Frecuencia Duración Intensida
d
Atracón 1-2 por día 30 mins-1 hora 100
Restricción En cada comida (3-5 veces al día). 20 minutos 100
Sobre ingesta 3 veces por semana 40 minutos (en las comidas). 80
Picoteo 6 veces por semana (entre comidas). Período intermitente de 2 horas. 70
10
Ayuno 2 veces por semana 48 horas 100
Insatisfacción A diario Períodos intermitentes de 100
corporal rumiación.
Purgas (vómitos, A diario 10 minutos al día. 100
laxantes y
diureticos).
Automedicación de A diario (6-7 por día de 5 mg). 5 minutos al día. 100
ansiolóiticos
Autoestima baja A diario Períodos intermitentes de 100
rumiación.
Aislamiento social A diario 3 horas por día 100
Conducta tímida e A diario 12 horas por día 100
inhibida
Pobres habilidades A diario 8 horas por día (sobre todo en 100
sociales y horario laboral y situaciones
asertividad sociales).
Conductas de A diario (en situaciones laborales, 6 horas por día 100
evitación sociales, familiares y de aproximadamente.
confrontación).
Sintomatología A diario (ante situaciones de estrés y 8 horas por día 100
ansiosa pensamiento rumiante). aproximadamente.
Hipotimia A diario 24 horas, todos los días. 100
Pobre regulación A diario 16 horas al día 100
emocional

6- Análisis funcional:
Problemas Antecedentes Consecuencias Consecuencias Consecuencias
cognitivas conductuales fisiológicas
Atracón Situaciones Pensamientos de Conductas Hiperventilación,
estresantes, de disconformidad purgativas y taquicardia, presión
confrontación, corporal, de aislamiento. en el pecho, temblor
malestar emocional, arrepentimiento y en las manos,
pobre regulación culpa. sensación de pérdida
emocional y baja de control y sentirse
tolerancia a la desagradablemente

11
 frustración. llena.
Restricción Creencia de que hay “Tengo que dejar de No comer alimentos Desmayos, ansiedad,
que estar delgada comer para bajar de con alto valor hambre, aislamiento
para agradar a la peso”, “así voy a calórico, atracones y (evitar actividades
gente, historia de bajar de peso”, “así búsuqeda de sociales que
sobreoeso, la gente me va a alimentos incluyan comer) y
insatisfacción acepar”. disparadores problemas de sueño.
corporal. (dulces).
Sobre ingesta Restricción y ayuno, “Estoy engordando”, Restricción, Subida de peso,
situaciones “es la última vez que conductas sentirse muy llena,
estresantes y hago esto”, “después purgativas, presión en el pecho.
malestar emocional. no como y aislamiento (días
compenso”. enteros sin salir de
la casa).
Picoteo Restricción, malestar “Estoy engordando”, Atracón, restricción, Subida de peso,
emocional, baja “es la última vez que sobre ingesta, sentirse muy llena,
tolerancia a la hago esto”, “después aislamiento. presión en el pecho.
frustración e no como y
impulsividad. compenso”.
Ayuno Sobreingesta, “Tengo que dejar de Sobreingesta, Desmayos,
atracón, picoteo, comer para bajar de atracón, picoteo, sensación de pérdida
deseo de adelgazar peso”, “así voy a planificación de de control, ansiedad,
con objetivos bajar de peso”, “así atracón, compra hambre, aislamiento
especificos (por ej.: la gente me va a desmesurada de (evitar actividades
evento importante). acepar”. comida. sociales que
incluyan comer) y
problemas de sueño.
Insatisfacción Atracones, comer “Estoy gorda,” Aislamiento social, Problemas de sueño,
corporal hasta sentirse “estoy fea”, “soy un conductas de malestar estomacal,
desagradablemente monstruo”, “nunca evitación (eventos presión en el pecho,
llena, picoteo, sobre me va a querer sociales, hablar con temblores,
ingesta, bullying nadie”. amigas, ponerse hiperventilación,
sufrido de pequeña, determinado tipo de taquicardia,
situaciones de abuso ropa), restricción, sudoración de
sexual y acné. ayuno, atracón, manos.
comportamiento
temeroso y tenso
Purgas (vómitos, Atracón, “Esto me ayudará a Aislamiento y Sensación de alivio,
laxantes y sobreingesta, bajar de peso, así repetición del ciclo calma, malestar
diureticos) picoteo, compenso lo que bulímico. gastrointestinal.
insatisfacción comí”, culpa.
corporal, miedo a
engordar.
Automedicación Ansiedad, baja “Con esto me siento Enlentecimiento Sueño y bradicardia.
de ansiolóiticos tolerancia a la mejor”, “esto me motriz.
frustración, tranquiliza”, “así me
disregulación voy a enfrentar mejor
emocional y a la situación”,
sitruaciones que enlentecimiento del

12
 prevee estresantes. pensamiento e
indiferencia.
Autoestima baja Abuso sexual, sobre Miedo a la crítica, Aislamiento, Síntomatología
peso, acné desaprobación y conductas de depresiva
situaciones de rechazo, dificultad evitación, ayuno, (anhedonia, abulia,
bullying, estilo de para mostrarse en restricción, sobre apatía, tristeza e
crianza desacuerdo, discurso ingesta, picoteo, indiferencia) y
sobreprotector. interno negativo, atracón, purga, poca ansiosa (taquicardia,
como: “soy un aserividad, hiperventilación,
monstruo”, creencia comportamiento temblor y
irracional de temeroso y tenso. sudoración de manos
incapoacidad de ser y pies).
amada, sentimiento
de ineptitud laboral y
social.
Aislamiento Sobre peso, acné “Nadie me va a Sobre ingesta, Síntomatología
social situaciones de querer nunca”, “no picoteo, atracón, depresiva y ansiosa.
bullying, creencia soy lo pura, pérdida de
irracional de suficientemente núcleo social.
incapoacidad de ser buena”, “la vida no
amada. es tan buena”, “la
vida de los otros es
mejor”.
Conducta tímida Sentimiento de “Me voy a Aislamiento social, Sintomatología
e inhibida ineptitud laboral y equivocar”, “soy el poca asertividad, ansiosa y depresiva.
social, complejo de peor médico de pobres habilidades
inferioridad y de todos”, “soy un sociales, pobre
insuficiencia, monstruo”, “soy expresión
situaciones de gorda y fea”, “no soy emocional,
bullying, inteligente”. aislamiento,
inatisfacción dificultad en
corporal, acné. relaciones sexuales
y de pareja.
Pobres Baja autoestima, Diálogo interno Aislamiento, Taquicardia,
habilidades sentimiento de crítico, negativo y discurso verbal no hiperventilción,
sociales y ineptitud social, rígido, anticipación congruente con temblor y
asertividad miedo al rechazo, de respuestas pensamiento y sudoración de manos
estilo parental negativas, profecías emociones,
sobreprotector, falta autocumplidas, dificultad de decir
de validación personalización de no y de dar
emocional, las respuestas respuestas que
situaciones de negativas ajenas, prevee no van a
bullying en la miedo al rechazo, agradar.
infancia y necesidad de
adolescencia. aceptación.
Conductas de Baja autoestima, Diálogo interno Aislamiento, Síntomatología
evitación sentimiento de crítico, negativo y disminución de depresiva
ineptitud social y rígido, anticipación relaciones sociales y (anhedonia, abulia,
laboral, miedo al de respuestas círuclo de apoyo, apatía, tristeza e
rechazo, negativas, profecías dificultad de dar indiferencia) y
13
 estilo parental autocumplidas, respuestas que ansiosa (taquicardia,
sobreprotector, personalización de prevee no van a hiperventilación,
situaciones vividas las respuestas agradar, evitaciones temblor y
de bullying. negativas, miedo al de situaciones de sudoración de manos
rechazo. confrontación. y pies).
Sintomatología Baja autoestima, Pensamiento Impulsividad, Sintomatología
ansiosa sentimiento de rumiativo, discurso atracones, sobre ansiosa (taquicardia,
ineptitud general, interno negativo, ingesta, picoteo, hiperventilación,
miedo al rechazo, pensamientos purgas, conductas presión en el pecho,
estilo parental automáticos de de evitación, temblor y
sobreprotector, falta pérdida de control, aislamiento, sudoración de manos
de validación incapacidad de parar automedicación de y pies).
emocional en la el bucle, miedo a la ansiolíticos.
infancia conducta impulsiva.
situaciones de
bullying, estresantes,
de confrontación,
malestar emocional.
Hipotimia Baja autoestima, Diálogo interno Aislamiento, Enlentecimiento
estilo parental negativo: “no sirvo hipersomnia, sobre motor, cognitivo,
sobreprotector, falta para nada, soy el ingesta, atracón, sobrepeso,
de validación peor médico del picoteo, purgas, bradicardia,
emocional en la mundo, soy un pobres habilidades aplanamiento
infancia, situaciones monstruo”, creencia sociales y afectivo.
de bullying, baja irracional de asertividad.
tolerancia a la incpacidad de ser
frustración. amada y suficiente.
Pobre regulación Baja autoestima, Pensamiento Impulsividad, Sintomatología
emocional estilo parental rumiativo, discurso atracones, sobre ansiosa,
sobreprotector, falta interno negativo, ingesta, picoteo, enlentecimiento
de validación creencia irracional de purgas, conductas motor, cognitivo,
emocional en la incpacidad de ser de evitación, sobrepeso,
infancia, situaciones amada, pensamientos aislamiento, bradicardia,
de bullying, baja automáticos de automedicación de aplanamiento
tolerancia a la pérdida de control, ansiolíticos, afectivo.
frustración e incapacidad de parar hipersomnia.
impulsividad. el bucle.

7- Objetivos de tratamiento a corto plazo:

 Normalización de hábitos alimentarios (5 comidas al día e incluir todos los grupos de alimentos)
 Parada de conductas purgativas
 Parada de atracones
 Parada de sobreingesta y picoteo
 Parada de automedicación
 Regulación ponderal (evitar fluctuaciones constantes)

14
 Comprensión de lo que es un TCA
 Comprensión de lo que es un Trastorno evitativo de la personalidad
 Identificación de emociones
 Comprensión de relación entre aspectos caracteriales y emocionales con sintomatología TCA
 Control de la conducta impulsiva
 Comienzo de actividad física
8- Objetivos de tratamiento a largo plazo:
 Mantenimiento de hábitos alimentarios saludables
 Prevenir recaídas
 Tolerancia a la aparición de conductas de TCA que no configuran recaída
 Aceptación de imagen corporal
 Establecimiento de rutinas de actividad física
 Mejoría de habilidades sociales y asertividad
 Mejoría de autoestima
 Mantenimiento de la regulación y capacidad de expresión emocional
 Acortar tiempos de conductas evitativas- respuestas más acertivas
 Manejo de la ansiedad
 Activación conductual
 Canalización de la impulsividad (neutralizar la negativa y canalizarla hacia la positiva)
9- Farmacoterapia:
- Fluoxetina (antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) 20 mg: 2 por la mañana
para la distimia (trastorno depresivo persistente).
- Maxalt (Rizatriptán) 10 mg: a demanda para los síntomas de migraña.
- Tryptizol (antidepresivo tricícico) 10 mg: 1 por la noche para la prevención de migrañas.
- Topamax (fármaco antiepiléptico y estabilizador del estado de ánimo) 25 mg: 1 por la mañana para el
control de impulsos.
10- Plan terapéutico:
La paciente se encuentra actualmente en tratamiento, ingresada en el hospital de día de la
UTCA del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. El trabajo terapéutico se lleva a cabo a través
de grupos de psicoterapia, sesiones de terapia individual, talleres de enfermería y tareas terapéuticas
entre sesiones, para realizar en sus casas. Tienen mínimo una sesión semanal de terapia individual con
su psicóloga clínica de referencia, al igual que visitas de control de psiquiatría, dependiendo de la
evolución. Los grupos de terapia grupal son seis, que se llevan a cabo cada semana: conducta
15
alimentaria, imagen corporal, emoción y familia, personalidad, bulimia y mindfulness.
En el grupo terapéutcio de conducta alimentaria se psicoeduca respecto a lo que es un TCA, las
conductas alimentarias patológicas asociadas, lo que son hábitos alimentarios saludables y lo que
implica llevar una dieta balanceada. Entre los temas que se abordan están: las comidas que se deben
hacer al día, la variedad de tipos de alimentos a integrar en la dieta, las formas de cocinarlos, etc.
Además, se abordan dificultades específicas en esta área, como la queja, alimentos prohibidos,
disparadores, mitos y rituales en torno a la comida. Se proponen retos (exposición), se hacen
planificaciones alimentarias semanales y autorregistros, que se revisan cada día.
Por otro lado, el grupo de terapia corporal tiene por objeto la psicoeducación, respecto a lo que
es y abarca el concepto de imagen corporal, es decir, no solamente la percepción de nuestro cuerpo,
sino que también las creencias y pensamientos que tenemos respecto del mismo, las emociones
asociadas, conductas que llevamos a cabo o dejamos de realizar por este (de evitación o de
comprobación) y lo que nos genera a nivel fisiológico. Se trabaja la distorsión corporal en todos los
niveles mencionados previamente, a través de la reestructuración cognitiva, la desensibilización
sistemática, la terapia de exposición y fomentando el autocuidado. Se busca en última medida, la
aceptación del propio cuerpo.
En el grupo de emoción y familia, por su parte, se busca que la paciente trabaje sus vínculos
familiares y la relación que estos guardan con el inicio y mantenimiento de sus TCA. Se trabajan las
estructuras, los patrones de interacción, las limitaciones de los miembros de la familia, de los roles y
las expectativas establecidas, con el fin de que puedan comprenderlos, aceptarlos y promover
relaciones familiares más funcionales.
En el grupo de mindfulness se busca que la paciente logre poner en práctica la atención o
conciencia plena, con el fin de lograr que se centre en el momento presente; a lo que hace, piensa,
siente, a nivel fisiológico y emocional, además de al ambiente circundante, sin juzgar, engancharse, o
rechazar estas experiencias. Entre el conjunto de técnicas que se utilizan, están: la respiración
diafragmática, meditación, relajación progresiva y tapping. A través de estas, se busca bajar los niveles
de activación fisiológica, fomentar procesos de regulación emocional, de manejo de ansiedad, aceptar
activamente lo que le sucede, moderar los niveles de impulsividad, promover espacios de reflexión y
aumentar niveles de conciencia.
En cuando al grupo de personalidad, éste tiene por objetivo que la paciente identifique, acepte e
integre los diferentes patrones de comportamiento, emociones y cogniciones, asociados a su trastorno
evitativo de la personalidad, así como a sus rasgos dependientes, desadaptativos y rígidos. Se
promueve de esta manera, que paulatinamente pueda comenzar a regularlos. Asimismo, se busca que
comprenda el sentido de estas características de personalidad, como se conectan con su historia de vida
16
y aprendizajes, y la relación que guardan con el desarrollo y mantenimiento de su TCA. Esto se lleva a
cabo a través del diálogo socrático y la confrontación empática.
Por otro lado, en el grupo de bulimia se trabaja el ciclo bulímico y los componentes de este,
para cada paciente en particular (psicoeducación). Se trabaja con el modelo racional emotivo
conductual de Ellis, analizando las situaciones desencadenantes de las conductas problema, así como el
bagaje de cogniciones, emociones y sensaciones fisiológicas que las provocan. Se busca el debate del
discurso automático negativo y de las creencias irracionales, para así promover nuevas consecuencias
emocionales, fisiológicas y sobre todo, conductuales más adaptativas. Entre las técnicas que se utilizan
están: distracción, control de estímulos, planificación del medio, prevención de respuestas, etc.
En cuanto al área alimentaria a nivel individual, se comienza cediendo el control a un familiar o
persona de referencia, en este caso su pareja. Se cierran las puertas de la cocina y se le dan pautas
alimentarias a seguir. Se hacen registros diarios de las comidas que se realizan fuera del hospital de
día, se prohíbe la queja, los rituales en torno a la comida y las restricciones alimentarias.
Paulatinamente se va recuperando este control, como reforzamientos positivo de las conductas
adecuadas. De esta manera, se le da permiso de empezar a planear ingestas pequeñas, como la colación
de la mañana y meriendas, empezar a hacer la compra, entrar en cocina, cocinar y así progresivamente.
Se pide como tarea, registros de dificultades, pensamientos y emociones que puedan surgir, que luego
se trabajan en la sesión.
Se ha practicado con la paciente, tanto en sesiones individuales, como grupales, la
reestructuración cognitiva, para cuestionar sus creencias irracionales nucleares, debatiendo sus
pensamientos automáticos y diálogo interno negativo. Aplicando la terapia racional emotiva de Ellis,
se le pide que identifique situaciones que tienden a desencadenar conductas alimentarias
disfuncionales, evitativas en relación con su imagen corporal (vestir determinado tipo de ropa, salir),
pensamientos o emociones negativos fuertes respecto de sí misma (A). Se le indica a continuación, que
reconozca las consecuencias a nivel conductual y emocional (C) que sucedieron estas situaciones y
más importante, las cogniciones que mediaron este proceso (B). Se trabaja con ella el debate de estas
últimas (D) para provocar un efecto nuevo (E) (Ellis, 2003).
Las conductas de evitación, por su parte, se trabajan con la inoculación del estrés, ensayando
inicialmente con role playing dentro del consultorio, situaciones en las que debe tomar iniciativas,
decir que no, no satisfacer al otro, usar ropa ajustada o con escote, entre otras. Luego, se le envía como
tarea, llevar a cabo acciones similares en situaciones reales, pero no todavía en el ambiente temido. Por
ejemplo: ir a un negocio de ropa, probarse prendas, pedir tallas e irse sin comprar, preguntar paradas y
direcciones a choferes de autobuses, usar prendas que no se atreve, etc. Se trabaja como técnica
coadyuvante, la relajación progresiva y técnicas de respiración profunda, de manera tal de bajar los
17
 niveles de activación fisiológica que esto le produce. Se espera que de esta manera, pueda comenzar a
poner en práctica estas conductas en su ambiente natural. Se viene haciendo asimismo, un trabajo de
psicoeducación referente a su patrón evitativo de personalidad, las cogniciones disfuncionales que hay
detrás del mismo y como ha ido a aprendiendo a manejarse de esta manera en su vida. Se busca
progresivamente, acortar los tiempos de las respuestas evitativas, aprendiendo a detectarlas y
moderarlas, sustituyéndolas por respuestas más adaptativas (Meichenbaum, Fibla, & Toro, 1987).
Se lleva a cabo el entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, incluyendo técnicas de:
iniciar y mantener conversaciones, hablar en público, expresión de agrado, amor y afecto, defensa de
los propios derechos, pedir favores, rechazar peticiones, hacer y aceptar cumplidos, expresión de
opiniones, incluido el desacuerdo, expresión justificada de molestia, desagrado o enfado, disculparse o
admitir ignorancia, petición de cambio de la conducta de otros y afrontamiento de las críticas (Roca,
2014). Esto se trabaja a través del role playing, se le enseñan y practican técnicas de respiración y
relajación, para aprender a regular sus niveles de ansiedad de manera adaptativa. También, se debaten
junto con la paciente pensamientos disfuncionales que van surgiendo, y cuanto se los cree del 1 al 100,
tomando en cuenta el efecto que tendrán a la hora de utilizar estos argumentos.
Se utiliza la terapia de aceptación y compromiso, pidiéndole que toque partes de su cuerpo, que
se mire en el espejo, centrándose en diferentes zonas, probándose prendas de ropa, imaginando
determinados alimentos disparadores, ayudando a que conecte plena y conscientemente con los
pensamientos y emociones que van surgiendo, y aceptarlos sin evitarlos, aunque duelan. De esta
manera, se intenta que rompa con la evitación experiencial, con sus reglas verbales disfuncionales, con
los intentos de control del malestar. Se pretende reducir el control que tanto cogniciones, como
emociones, tienen sobre su conducta, fomentar la autodirección y la flexibilidad psicológica. Se busca
asimismo, clarificar que es lo más importante para ella, sus valores y se intenta generar un compromiso
con estos, estableciendo metas (Menal, Rojas & Rodriguez, 2018).
A grandes rasgos, en las sesiones de terapia individual, se busca la elaboración e integración de
los diferentes aspectos trabajados en los distintos grupos terapéuticos, para que la paciente pueda
conectarlos y darles un sentido a la luz de su historia vital y de aprendizajes.
11- Evolución del caso:
La paciente llegó a hospital de día sin conciencia de enfermedad, con sus hábitos alimentarios
disfuncionales completamente normalizados y sin diagnóstico ni conocimiento respecto a lo que es un
Trastorno Evitativo de la Personalidad. A pesar de esto, llegó reconociendo un grado de malestar
psicológico elevado y con un explícito pedido ayuda. Su nivel de gravedad para el diagnóstico de BN
era severo, realizando un promedio de 14 episodios de conductas compensatorias a la semana,
incluyendo vómito autoinducido, consumo de laxantes y diuréticos todos los días, y ayunando todas las
18
 semanas (APA, 2014). Los objetivos iniciales fueron normalizar los hábitos alimentarios, la parada de
atracones y de conductas compensatorias, logrando que la paciente comprendiera que la bajada de peso
no sería objeto de esta intervención (National Institute for Health and Care Excellence, 2017).
La paciente se encuentra actualmente en remisión parcial, dado que ha logrado frenar con la
restricción, los atracones y las conductas compensatorias. Hace 5 comidas al día, tiene autonomía para
prepararse comidas y entrar en cocina. No obstante, su autoevaluación sigue estando
considerablemente influida por su constitución y peso corporal (APA, 2014). Continúa hallando difícil
debatir pensamientos como “soy un monstruo” y “soy desagradable”, racionalizar su creencia de
incapacidad de ser amada y restarle importancia a su peso a la hora de estimar su valía personal. En
cuanto a su peso, el mismo se encuentra estable.
Por otro lado, la paciente comprende lo que es y cómo funciona en sí misma el ciclo de la
bulimia, los antecedentes y situaciones desencadenantes de a sus conductas alimentarias
disfuncionales, además de los pensamientos y emociones que los median (Raich, 2011). Entiende
asimismo, la asociación entre su dificultad para tolerar las emociones negativas y el mal manejo de las
mismas, con la aparición de las conductas TCA. Puede ver la asociación entre sus aspectos
caracteriales y conductas evitativas y su asociación con la bulimia (Gargallo, Fernández & Raich,
2003).
Si bien ha aprendido a responder de forma más adaptativa frente a determinado abanico de
situaciones sociales, sus conductas evitativas y de aislamiento son las que más cuesta moderar. Su
pareja con trastorno de agorafobia y el rol de cuidadora que ha adoptado con él, dificultan
significativamente este trabajo. De vez en cuando, los autorregistros de comidas diarias denotan (con
poca o nula conciencia por parte de la paciente), la búsqueda de alimentos disparadores (dulces),
picoteos y sobreingestas.
12- Conclusiones:
La paciente llegó a la UTCA con un pedido explícito de ayuda, una actitud sumamente
colaboradora y un planteo de necesidad de cambio. A pesar de esto, el pronóstico a corto plazo nunca fue
particularmente alentador, debido a los más de 30 años de evolución del TCA. La larga duración de
enfermedad tiende a predecir una peor evolución (Keel, Mitchell, Miller, Davis & Crow, 1999). Además,
en pacientes en los que coexisten TCA y trastornos de personalidad, suele describirse mayor
psicopatología, severidad del trastorno, peor pronóstico y más limitada respuesta al tratamiento (Gargallo
et al., 2003). En el caso de esta paciente, existe tanto la comorbilidad con sintomatología depresiva,
como autoestima baja, hipotermia, anhedonia, abulia, aislamiento social, como la comorbilidad con
rasgos evitativos de personalidad, rígidos, disfuncionales y muy poco cuestionados por la paciente hasta
el momento.
19
 A pesar de lo previamente mencionado, en el mediano plazo se ha logrado una remisión parcial
de la sintomatología que hace al diagnóstico excluyente de BN (APA, 2014). En los últimos tres meses
no ha habido presencia de atracones ni conductas compensatorias purgativas, ni no purgativas. No
obstante, se han detectado en sus registros alimentarios, episodios de sobreingesta y de búsqueda de
alimentos disparadores (dulces en cantidades que se salen de lo que comería otra persona en una
situación similar, sin llegar a configurar atracones). Esto ocurre frente al mal manejo de situaciones
estresantes y como manera de evitar de alguna manera, enfrentarse a los problemas reales y al malestar
emocional y fisiológico que le producen. Esto ha ocurrido además, con poca o nula conciencia por parte
de la paciente.
Por otro lado, el autoconcepto y la autovaloración de la paciente siguen estando
considerablemente influidas por su peso y su silueta corporal, y continúa existiendo un fuerte sentimiento
de insatisfacción corporal, axompañado de conductas de evitaciones y de aislamiento. Son de peor
pronóstico las dificultades en las relaciones sociales, que persistan de manera significativa, así como los
niveles de insatisfacción en la imagen corporal, la baja autoestima, el mal autoconcepto, y el aislamiento
social (Gismero, 2001).
Por su parte, un factor protector con el que cuenta la paciente, es el apoyo de su de su familia y de
su actual pareja, que ayuda sobre todo a estructurar el área alimentaria. Sin embargo, este último, padece
agorafobia, lo que dificulta de manera considerable el trabajo de la paciente en lo que refiere a conductas
de evitación y aislamiento, que son factores de riesgo relevantes, a la hora de la prevención de recaídas.
La paciente cuenta con conocimiento y psicoeducación respecto tanto, al ciclo de la bulimia, a la
relación entre sus conductas alimentarias disfuncionales con sus aspectos caracteriales y la relación que
existe entre las conductas alimentarias, sus estados emocionales y su manera disfuncional de
gestionarlos.
Está pautado el comienzo de un tratamiento de Hospital de Día parcial, que comienza este mes
(febrero de 2019). Este, se estima que se prolongará durante 2 meses, para continuar posteriormente con
un seguimiento de 15 sesiones terapéuticas grupales, con una frecuencia de dos veces cada meses. Se
continuarán también las visitas psiquiátricas y psicológicas individuales, de acuerdo con la evolución del
caso y necesidades de la paciente.

20
13- Referencias bibliofráficas:
Anderlinden, J. and Vandereycken, W. (1997). Trauma, dissociation, and impulse dyscontrol in eating

disorders. Bristol, Pa.: Brunner/Mazel.

Asociación Americana de Psiquiatría (APA) (2014), Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales (DSM-5). Madrid: Editorial Médica Panamericana.

Asociación Americana de Psiquiatría (APA) (1995), Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales (DSM-IV). Madrid: Editorial Médica Panamericana.

Barrat, E. (2005). Escala de Impulsividad de Barrat (BIS-11). S.L.: Faes Farma.

Ellis, A. (2003), Manual de Terapia Racional Emotiva, Madrid: Desclee.

Fairburn, C. (1997). Risk Factors for Bulimia Nervosa. Archives of General Psychiatry, 54(6), p.509.

First, M. (1999). Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del eje II del

DSM-IV (SCID-II). Madrid: Masson.

Garner, D. (2004). Inventario de trastornos de la conducta alimentaria (EDI-3). Madrid: TEA.

Henderson, M. and Freeman, P. (2005). BITE - Test de Investigación de Bulimia de Edimburgo. S.L.:

Faes Farma.

Meichenbaum, D., Fibla, J., & Toro, J. (1987). Manual de inoculación de estrés. España: Martínez Roca.

Menal, I. C., Rojas, V. C., & Rodriguez, I. F. M. (2018). Tratamiento de un caso de trastorno de la

conducta alimentaria desde la perspectiva de aceptación y compromiso. Revista de Casos Clínicos

en Salud Mental, 6(1), 85-117.

Raich, R. (2001). Imagen corporal. Madrid: Pirámide.

Raich, R. (2011). Anorexia, bulimia y otros trastornos alimentarios. Madrid: Pirámide.

Roca, E. (2014). Cómo mejorar tus habilidades sociales. ACDE.

Toro Trallero, J. and Morgado Bernal, I. (1996). El Cuerpo como delito. Barcelona: Ariel.

Vaz Leal, F. J., & Soledad Salcedo, M. (1993). Trastornos de personalidad en pacientes con trastornos

alimentarios: En estudio controlado. ACTAS LUSOESPANOLAS DE NEUROLOGIA

PSIQUIATRIA Y CIENCIAS AFINES, 21, 181-181.

21
 14- Anexos:

EXPLORACIONES PRACTICADAS
Exploración Fecha Observaciones

Analítica No se le realizó
Rx No se le realizó
ECG No se le realizó
EEG No se le realizó

HÁBITOS TÓXICOS (en la actualidad)

Alcohol (por día) No consume
Tabaco (por día) No consume
Café (por día) Hasta 3 por día
Drogas No consume

 RELACIONES FAMILIARES
Refiere buena relación con padres y hermano. Explica que la madre es poco afectiva y que la
relación con su padre le resulta más fácil, se identifica más con él. Con su hermano indica haber
adoptado un rol de cuidadora desde pequeña, que mantiene al día de hoy. Tiene buena relación con su
pareja actual, con el que convive hace 3 años. El mismo la ayuda con la regulación y el control del área
alimentaria. Padece un trastorno por agorafobia, lo que dificulta el trabajo con la paciente, referido a
evitar aislamiento y controlar conductas evitativas.

 RELACIONES SOCIALES Y OCIO

Se define como una persona tímida, con pocos amigos, pero íntimos. Sale poco de casa, tiene
hobbies solitarios, como pintar en lienzo. Idealiza la vida de sus amigas actuales, por sus hijos y familias.
Presenta con ellas, conductas evitativas, como no coger el teléfono y evitar encuentros. Le da vergüenza
que la vean con sobrepeso y “enferma”. Presenta problemas de asertividad, a la hora de mostrarse en
desacuerdo, decir que no, expresar sus emociones y llevar a cabo una acción que prevea con vaya a
agradar.
 PERSONALIDAD PREMORBIDA
Inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
Fuerte miedo a la desaprobación, crítica o rechazo. Sentimiento de inadecuación y se ve a sí misma como
inepta desde el punto de vista social, inferior a los demás y con poco atractivo personal.

22
 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÒGICA.

EPISODIO ACTUAL

INICIO EPISODIO ACTUAL (Mes/año): Abril 2018

DESCRIPCIÓN GENERAL
 ASPECTO FÍSICO: Sobrepeso.
 CONDUCTA MOTORA: Ligeramente enlentecida.
 LENGUAJE: Discurso coherente, fluido y ordenado, sin alteraciones del curso o del contenido.
 ACTITUD CON ENTREVISTADOR: Cooperativa y con contacto sintónico.
 NIVEL DE CONCIENCIA: Consiente, vigil, orientación en espacio y tiempo. Juicio de realidad
preservado.

AFECTIVIDAD
 ESTADO DE ÁNIMO: Sin clínica afectiva mayor, no presenta ideas de muerte ni autolisis.
 1.Eutímico  2.Aumentado  3.Ligeramente disminuido  4.Deprimido
 5.Muy cambiante  6.Disfòrico  7.Euforia  8.Hipertimia 9.Apatia  10.Anhedonia
 11.Irritabilidad  12.Ideas Autolítica  13.Ideas de culpa  14.Ideas de muerte

 VARIACIÓN DIURNA
 1.Peor por la mañana  2.Peor por la tarde

● CURSO DEL PENSAMIENTO

 1.Verborrea  2.Fuga de ideas  3.Bloqueo  4.Incoherencia

● CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

 1.Pensamientos automáticos negativos  2.Pensamientos hipocondríacos
 3. P. Obsesivos  4.Sobrevalorados  5.Ideas delirantes

SENSOPERCEPCIÓN
 1.Alucinaciones auditivas: No tiene.
 2.Alucinaciones visuales: No tiene.
 3.Otras alucinaciones: No tiene.
 4.Pseudo-alucinaciones: No tiene.

23
 ANSIEDAD
 Síntomas fisiológicos
 1.Gastrointestinales: distención abdominal y gases posteriores a episodios de atracones.
 2.Cardiovasculares: Taquicardia.
 3.Respiratorios: Hiperventilación.
 4.Otros: Temblor y sudoración de manos y pies.

 Síntomas cognitivos
 1.Tensión subjetiva / nerviosismo: Pensamiento rumiativo, discurso interno negativo,
incapacidad de parar el bucle, miedo a la conducta impulsiva.
 2.Miedo de que pase algo malo: Miedo al rechazo, desaprobación y sentirse avergonzada.
 3.Otros: No refiere.

 Miedo/evitación
Situaciones evitadas: Vestir ropa ajustada o que deje ver escote o piernas, salidas y eventos sociales,
hablar con amigas, situaciones de confrontación, decir que no, saludar gente que conoce por miedo
a que pensarán de su aspecto físico, congresos y charlas laborales en las que teme hacer el ridículo.

Interferencia: Ámbito laboral, social, familiar y afectivo.

ALIMENTACIÓN
 1.Aumentada  2.Disminuida  3.Pérdida de peso kg en
Dieta? 
La paciente, en los últimos tres meses, no ha llevado a cabo dietas, atracones, ni restringido alimentos.
No obstante, tiene episodios de sobreingesta y búsqueda de alimentos disparadores (dulces).

ACTITUDES
 1.Comportamientos anorèxicos  2.Bulímicos

SUEÑO
 1.I. de conciliación  2.I. de mantenimiento  3.I. de despertar  4.Hipersomnia

Refiere estar durmiendo entre 8-10 hs al día y tener mucho sueño. Se le ha planteado situación a su
psiquiatra de cabecera, para que evalúe posible efecto secundario de algún fármaco que consume.

24
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Fármacos y dosis:
– Fluoxetina (antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) 20 mg: 2 por la
mañana para la distimia (trastorno depresivo persistente).
– Maxalt (Rizatriptán) 10 mg: a demanda para los síntomas de migraña.
– Tryptizol (antidepresivo tricícico) 10 mg: 1 por la noche para la prevención de migrañas.
– Topamax (fármaco antiepiléptico y estabilizador del estado de ánimo) 25 mg: 1 por la mañana
para el control de impulsos.

Técnicas cognitivo conductuales:

– Solución de problemas: Corregir el abordaje de los problemas, facilitando un método

sistemático para resolver situaciones.

– Restructuración coginitiva: Identificación y cambio de cogniciones que mantienen conducta

problema (creencias irracionales, pensamientos distorcionados, discurso interno negativo). Se
le enseña al paciente a debatir sus propias cogniciones para pensar de manera más racional y
adaptativa.

– Desensibilizacion sistematica: Se realiza una aproximación progresiva a las situaciones

estresantes desencadenantes de conductas problema. Se utiliza en imagen corporal.

– Relajación progresiva de Jacobson: Técnica de relajación muscular, se hace con una grabación,
comenzando por las manos y acabando por los pies.

– Mindfulness: Se intenta que el paciente se centre en el momento presente; a lo que hace, piensa,
siente, a nivel fisiológico y emocional, además de al ambiente circundante, sin juzgar,
engancharse, o rechazar estas experiencias. Busca bajar los niveles de activación fisiológica,
fomentar procesos de regulación emocional y de manejo de la ansiedad.

– Dialogo socrático: Se cuestiona al paciente, cuestionándolo de manera empática, para

complementar el debate y fomentar sus niveles de insight.

– Inoculación del estrés: Se enseña a afrontar y relajarse frente a situaciones que resultan
estresantes. Se hace mediante la exposición progresiva y técnicas de relajación.

– Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: Se brindan diversas herramientas, como

disco rayado, petición de cambio de la conducta, hacer y aceptar cumplidos, entre otras. Se
llevan a cabo inicialmente, a través del role playing.

– Terapia de aceptación y compromiso: Se intenta eliminar o disminuir el control que los

pensamientos y las emociones tienen sobre la conducta.
25