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1. DATOS GENERALES
Nombres y apellidos:
N° DNI: Fecha de nacimiento:
Domicilio actual:
Departamento Provincia Distrito Centro Poblado
Teléfonos de contacto
Número de Teléfono comunitario
celular (opcional)
Nivel
educativo
01= Ninguno 02= Primaria 03= Secundaria 04= Estudiante - Carrera técnica 05= Técnico 06= Estudiante - Carrera
profesional 07= Profesional
2. EXPERIENCIA EN SANEAMIENTO
2.1. ¿Cuenta con experiencia en temas de administración, operación y/o
mantenimiento de sistemas de agua y disposición sanitaria de excretas?
SI NO
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2.2. ¿Cuántos años/meses de experiencia cuenta y en qué temas?
________________________________
1. DATOS GENERALES
Ubigeo y nombre Nombre del R.A. de designación o N° de contrato
del distrito Responsable del ATM del responsable de ATM
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2. DECLARACIÓN DE VOLUNTAD DEL PRESTADOR
Fecha: ………………………………………………………………………………………
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Responsable ATM Jefe inmediato ATM/ Gerente Municipal
Nombres: Nombres:
DNI: DNI:
Nota: Adjuntar la copia del DNI del promotor de saneamiento propuesto y se deben consignar los vistos en todas
las hojas
Requisitos:
Tener al menos 01 año de residencia en el distrito, con ánimo de permanencia.
Voluntad de participar en la capacitación de promotores de saneamiento.
Disponibilidad para movilizarse.
De preferencia con experiencia en operación y/o mantenimiento de sistemas de agua y
disposición sanitaria de excretas (Ejemplo. Responsable de ATM o parte del equipo técnico
del ATM).
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