El TDAH y su tratamiento

Dr. Jos Angel Alda, Sr. Eduardo Serrano, Dr. Juan J. Ortiz, Dr. Luis San
Servicio de Psiquiatra y Psicologa infanto-juvenil
Hospital Sant Joan de Du

Qu es el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

(TDAH)?
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un trastorno de
origen neurobiolgico que se inicia en la edad infantil y que afecta entre un 3-10 %
de nios en edad escolar.
Los sntomas principales son la hiperactividad, la impulsividad y el dficit de
atencin. Estos sntomas se presentan con mayor intensidad y frecuencia de lo
esperado en los nios de su misma edad.
Hiperactividad
Se manifiesta por un exceso de movimiento en situaciones en que resulta
inadecuado hacerlo y en diferentes mbitos (casa y escuela). Tienen grandes
dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren (se
levantan del asiento, lo tocan todo, no paran quietos, parecen movidos por un
motor). Son ruidosos y hablan en exceso durante actividades que requieren
tranquilidad.
Inatencin
Se caracteriza por dificultades para mantener la atencin
en tareas que suponen un esfuerzo mental sostenido. A
menudo parecen no escuchar, les cuesta seguir rdenes e
instrucciones y tienen dificultades para organizar tareas y
actividades con tendencia a los olvidos y a perder objetos.
Suelen
distraerse
con
facilidad
ante
estmulos
irrelevantes. Las dificultades de atencin suelen aparecer
ms frecuentemente durante la etapa escolar cuando
aumenta la exigencia acadmica.
Impulsividad
Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas o esperar el turno.
A menudo interrumpen y dan respuestas precipitadas antes de que las preguntas
hayan sido completadas. En general, se caracterizan por actuar sin pensar, no
evaluando las consecuencias de la conducta.
Los nios y adolescentes con TDAH tienen problemas para controlar su
comportamiento y ajustarse a las normas, presentando as dificultades de
adaptacin familiar, escolar y/o social.

Hay diferentes tipos de TDAH?

El DSM-IV-TR (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta
edicin, texto revisado) de la Asociacin Americana de Psiquiatra (2001) clasifica el
TDAH en tres tipos:

TDAH, tipo combinado: se encuentran presentes los tres sntomas

principales (inatencin, hiperactividad e impulsividad).
TDAH, tipo con predominio del dficit de atencin: cuando el sntoma
principal es la inatencin.
TDAH, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: la conducta que
predomina es la de hiperactividad e impulsividad.

Cundo se recomienda tratar a un nio o

adolescente con TDAH?
El tratamiento debe ser individualizado en cada paciente
en funcin de la frecuencia e intensidad de los sntomas,
la repercusin de stos en la vida familiar, social y
escolar del nio, la presencia de otro tipo de cuadros que
con frecuencia se asocian al TDAH (depresin, ansiedad,
trastorno de conducta, fracaso escolar, etc). El
tratamiento estar indicado y controlado por un
facultativo
(psiquiatra,
psiclogo,
neuropediatra,
pediatra) con experiencia en el TDAH.

Cul es el objetivo del tratamiento para el TDAH?

El tratamiento del TDAH de nios y adolescentes tiene por objetivo mejorar los
sntomas nucleares de la enfermedad (hiperactividad, impulsividad y dficit de
atencin) y reducir la aparicin de otros sntomas frecuentemente asociados al
TDAH.
Existen diversos tipos de tratamientos indicados en el TDAH de nios y
adolescentes, sin embargo el que presenta mayores niveles de eficacia es el
tratamiento combinado o multimodal, que incluye el tratamiento psicolgico, el
farmacolgico y la intervencin psicopedaggica.

Tratamiento psicolgico para el TDAH de nios y adolescentes

Las intervenciones psicolgicas que han mostrado evidencia cientfica sobre su
eficacia para el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes se basan en los
principios de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC).
El tipo de intervenciones que se aplican se describen brevemente a continuacin:
Terapia de conducta:
Es una terapia psicolgica que se basa en un anlisis funcional de la conducta. Se
identifican los factores que estn manteniendo la conducta inadecuada, se delimitan
las conductas que se desea incrementar, disminuir o eliminar, llevndose a cabo la
observacin y registro de stas (lnea base). En la terapia de conducta, el control
del comportamiento es externo, la conducta se modifica en funcin de las
consecuencias del comportamiento.

1. Tcnicas para incrementar las conductas:

Reforzamiento positivo: consiste en presentar inmediatamente despus de la

conducta adecuada un estmulo (alabanza, premio) que hace que aumente
la probabilidad que se repita dicha conducta. El estmulo que se presenta
despus de la conducta es el refuerzo positivo.
Reforzamiento negativo: una conducta ha sido reforzada negativamente si
se incrementa o mantiene porque elimina un estmulo aversivo. Ejemplo,
Mientras no acabes la tarea (conducta deseada) no saldremos al parque
(estmulo aversivo).

2. Tcnicas para reducir/eliminar las conductas:

Extincin: consiste en ignorar (no mirar, no escuchar, no hablar) el

comportamiento inadecuado para evitar que este incremente por la atencin
(negativa, pero atencin) que le ofrecemos al nio. Se han de explicar las
condiciones de la extincin al nio antes de aplicarla y mantener el
procedimiento el tiempo suficiente (al inicio suele aumentar el
comportamiento inadecuado). La extincin no puede utilizarse si la conducta
perturbadora es peligrosa.
Tiempo fuera: consiste en aislar al nio inmediatamente despus de realizar
la conducta perturbadora a un lugar aburrido (no ldico) durante un periodo
preestablecido de tiempo (aproximadamente un minuto por ao del nio).
La tcnica puede aplicarse hasta los 6-8 aos de edad del nio.
Coste de respuesta: consiste en retirar una cantidad especfica de
reforzadores (privilegios, premios) obtenidos previamente. Ejemplo: reducir
tiempo de actividades ldicas (televisin, video-juegos, ordenador) por el
comportamiento inadecuado.
Castigo: tcnicamente consiste en proporcionar un estmulo aversivo
(realizar trabajos molestos o montonos) despus de la conducta
inadecuada con el objetivo de eliminarla. El castigo fsico no debe utilizarse
ya que no ensea la conducta adecuada, crea tolerancia (mayor castigo para
obtener el mismo resultado), prdida de la autoestima del nio y agresividad
contra la persona que lo aplica. La recompensa es mucho ms eficaz que el
castigo.

La Economa de Fichas es una tcnica muy eficaz que combina el reforzamiento

positivo y el coste de respuesta. La economa de fichas consiste en entregar un
estmulo (fichas, vales, puntos) inmediatamente despus de la conducta deseada.
El estmulo se cambia ms tarde por un refuerzo (premio previamente pactado). La
tcnica permite trabajar diferentes conductas a la vez pero necesita de elevada
programacin por parte de los padres.
Entrenamiento para padres:
Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo dar
informacin sobre el trastorno, ensear a los padres la aplicacin efectiva de las
tcnicas de modificacin de conducta mencionadas anteriormente, incrementar la
competencia de los padres, mejorar la relacin paterno-filial mediante una mejor
comunicacin y atencin al desarrollo del nio.
Terapia cognitiva:
Entrenamiento en tcnicas de autoinstrucciones, autocontrol y solucin de
problemas. El objetivo de estas tcnicas es ensear al nio o adolescentes con
TDAH estrategias para mejorar el control de la emociones mediante la
concienciacin de los procesos de pensamiento, la disminucin de las respuestas

impulsivas inmediatas, y la aplicacin de estrategias de resolucin de problemas

(control interno de la conducta).
Entrenamiento en habilidades sociales:
Los nios y adolescentes con TDAH presentan a menudo
problemas de relacin con la familia, dificultades en
habilidades sociales y problemas de relacin con los
iguales. El entrenamiento en habilidades sociales (HHSS)
tiene como objetivo el aprendizaje por parte del nio de
comportamientos eficaces en las relaciones interpersonales.
Las sesiones de HHSS suelen hacerse en grupos pequeos
de edades similares, y se emplean tcnicas de la TCC.
Tratamiento psicopedaggico para el TDAH de nios
y adolescentes:
La intervencin psicopedaggica tiene como objetivo
mejorar el rendimiento acadmico del nio o adolescente
(mediante la reeducacin psicopedaggica) y realizar aquellas acciones dirigidas a
la mejora de su adaptacin escolar (mediante un programa de intervencin en la
escuela y la formacin a los docentes).
La reeducacin psicopedaggica es un refuerzo escolar individualizado que se
lleva a cabo despus del horario escolar y que tiene como objetivo intervenir sobre
los efectos negativos del TDAH en relacin a su aprendizaje y competencia
acadmica. Concretamente se trabaja sobre la repercusin negativa del dficit de
atencin, la impulsividad y la hiperactividad en el proceso del aprendizaje escolar.
La reeducacin psicopedaggica debe incluir acciones encaminadas a:

Mejorar el rendimiento acadmico de las diferentes reas.

Trabajar los hbitos que fomentan conductas apropiadas para el aprendizaje
(como el manejo del horario y el control de la agenda escolar) y las tcnicas
de estudio (prelectura, lectura atenta, subrayado, resmenes y esquemas).
Elaborar y ensear estrategias para la preparacin y elaboracin de
exmenes.
Mejorar la autoestima en cuanto a la competencia acadmica, identificando
habilidades positivas y aumentando la motivacin por el logro.
Ensear y reforzar conductas apropiadas y facilitadoras de un buen estudio y
cumplimiento de tareas.
Reducir o eliminar comportamientos inadecuados como conductas
desafiantes o malos hbitos de organizacin.
Mantener actuaciones de coordinacin con el especialista que trate al nio/
adolescente y con la escuela para establecer objetivos comunes y ofrecer al
docente estrategias para el manejo del nio o adolescente con TDAH en el
aula.
Intervenir con los padres para ensearles a poner en prctica, monitorizar y
reforzar el uso continuado de las tareas de gestin y organizacin del
estudio en el hogar.

Tratamiento farmacolgico para el TDAH de nios y adolescentes:

Los frmacos para el tratamiento del TDAH estn entre los ms estudiados y
seguros de todos los que se utilizan en nios y adolescentes, siendo muy eficaces
para el tratamiento de los sntomas del TDAH. Entre el 70 y el 80% de los pacientes
responden de forma adecuada al primer tratamiento utilizado.
Por tanto, por su seguridad, alta eficacia y escasos
efectos secundarios se recomienda el tratamiento
farmacolgico para el tratamiento de estos pacientes.
Con los frmacos disminuyen los sntomas del TDAH,
mejorando el rendimiento escolar y el comportamiento del
nio y las relaciones tanto en casa como en la escuela. Al
mismo tiempo, facilitan el efecto de las intervenciones
psicolgicas y psicopedaggicas.
En estos momentos disponemos en nuestro pas de dos
grupos de medicamentos indicados para el tratamiento
del TDAH en nios y adolescentes, los estimulantes
(metilfenidato) y los no estimulantes (atomoxetina).
En otros pases de nuestro entorno existen otras
presentaciones disponibles de frmacos estimulantes: por ejemplo, presentacin en
parches, asociacin de sales de estimulantes, etc., de momento no disponibles en
Espaa.

Efectos secundarios ms frecuentes de los frmacos para el tratamiento

del TDAH:
Los efectos secundarios ocurren fundamentalmente al inicio del tratamiento, son
poco frecuentes, de escasa intensidad, transitorios y de poca gravedad. En muy
raros casos obligan a suspender el tratamiento. Es importante poder consultar con
el mdico responsable del tratamiento cualquier efecto adverso antes de suspender
la administracin del frmaco.
Los efectos secundarios ms frecuentes de los Estimulantes (metilfenidato) son:
prdida de apetito y de peso, sobre todo al inicio del tratamiento; dificultad para
conciliar el sueo (insomnio de conciliacin); cefalea y, de forma mucho ms
infrecuente, tics e inquietud.
Los efectos secundarios ms frecuentes de los No estimulantes (atomoxetina)
son: prdida de peso y de apetito, sobre todo al inicio del tratamiento;
somnolencia; sntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, nuseas o
vmitos; mareos y cansancio. De forma muy infrecuente, puede aparecer ictericia
(la piel toma un color amarillo debido al aumento de la bilirrubina), reflejo de una
alteracin heptica que obliga a interrumpir el tratamiento.
Los estudios a largo plazo sobre el efecto del tratamiento del TDAH en el
crecimiento de los nios no son concluyentes. Se recomienda controlar el peso y la
talla de forma peridica, y en el supuesto de una afectacin significativa de la
misma, se puede considerar la opcin de unas vacaciones teraputicas para
permitir recuperar el crecimiento.

No existe ninguna evidencia cientfica que haya demostrado que el tratamiento con
estimulantes produce adiccin. S que se ha demostrado claramente que los
pacientes con TDAH en tratamiento farmacolgico presentan significativamente
menos problemas de consumo de drogas en la adolescencia que los pacientes con
TDAH que no reciben un correcto tratamiento farmacolgico.

Duracin del tratamiento farmacolgico:

La duracin del tratamiento debe plantearse de forma individualizada en funcin de
la persistencia de los sntomas y de la repercusin de stos en la vida del nio o del
adolescente.
Para los pacientes que estn tomando estimulantes, una prctica aceptada es la
realizacin de perodos cortos, de 1 2 semanas anuales, sin tratamiento
farmacolgico, con el objetivo de poder valorar el funcionamiento del nio o el
adolescente tanto en casa como en la escuela. Uno de los mejores momentos para
realizar esta evaluacin sin tratamiento suele ser en un perodo del curso escolar en
el que el paciente no tenga exmenes, y en el que los profesores ya tengan un
conocimiento suficiente del nio, por ejemplo al inicio del segundo trimestre.
Cmo reiniciar el frmaco si se ha retirado
en vacaciones?
Lo recomendado es que los perodos libres de
frmaco se hagan de comn acuerdo
con el
mdico responsable del tratamiento. Para reiniciar
el tratamiento con estimulantes se puede
empezar con la mitad de la dosis durante dos a
cinco das y luego administrar la dosis completa
que se estaba tomando anteriormente, no es
necesario hacer un escalado de dosis tan
progresivo como cuando se inicia por primera vez,
pues ya se conoce la tolerabilidad al frmaco.

14 REGLAS BSICAS A SEGUIR CON UN NIO CON TDAH:

(adaptado de Barkley , 1995)

1. Los refuerzos deben ser inmediatos. Las contingencias que apliquemos a la

conducta del nio deben ser al momento, no demorarse en el tiempo.

2. Dar feedback (retroalimentacin) con mucha frecuencia. Retroalimentar se

refiere a hacer comentarios al nio sobre la adecuacin o no de su conducta
en cada momento y en cada contexto y de manera contingente (prxima en
el tiempo en que ocurre).
3. Las recompensas deben ser ms duraderas y eficaces. Es conveniente
dedicar el tiempo que haga falta a reflexionar y planificar sobre las
recompensas ms adecuadas.
4. Mejor aplicar recompensas a la conducta deseada que castigos a la conducta
a evitar.

5. Es conveniente hacer referencias al tiempo (por ejemplo: avisar que queda

poco tiempo para jugar y empezar con la tarea) y tender puentes cuando
sea necesario (relacionar y anticipar tareas).
6. Tambin es necesario concretar la informacin ms importante de la tarea.
Hacer nfasis en aquellos aspectos ms importantes, ms de lo habitual, as
se evitan errores.
7. Explicar la fuente de motivacin del trabajo. Recordar la consecuencia
positiva pactada por la realizacin de una determinada tarea.
8. Hacer ms tangible los pensamientos y la resolucin de los problemas.
Resulta muy til acostumbrarse a verbalizar los pensamientos y los pasos
para resolver un problema, para que el nio lo tenga como modelo y a la
vez facilitar que l mismo use esta estrategia.
9. Ser coherente. Actuar de forma consecuente, es decir cumplir los pactos
adems de utilizar el mismo criterio para las situaciones que puedan surgir
en el tiempo.
10. Actuar ms que quejarse.
11. Planificar con antelacin las situaciones problemticas. Usted conoce a su
hijo y si le presta atencin a su conducta va a poder detectar las
caractersticas de las situaciones en las que el nio tiene problemas, por
ello, es bueno avanzarse a los problemas.
12. Mantener la perspectiva de sus dificultades. No culpabilizar al nio, puesto
que a los nios con problemas de hiperactividad les cuesta mucho hacer
cosas que la mayora de los otros nios hacen sin problemas. Tener presente
que se trata de un problema de base neurobiolgica, que no pueden
controlar.
13. No personalizar los problemas y el trastorno. Tal y como se menciona en el
punto anterior no hay que culpabilizarse ni culpabilizar al nio o a otros.
Recordar el punto 10.
14. Sea indulgente. Cuando no sea necesario, no sea demasiado exigente con su
hijo, escoja aquellos 2 3 aspectos concretos que considera prioritarios, que
ms interfieren, y sea ms permisivo con otras conductas.

Bibliografa
-

American Psychiatric Association. DSM-IV TR Manual diagnstico y

estadstico de los trastornos mentales-IV Texto revisado. Barcelona:
Masson; 2001

Barkley, R.A. (1995): Nios hiperactivos. Cmo comprender y atender sus

necesidades especiales, Barcelona: Paids.

Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con

Hiperactividad en nios y adolescentes. Madrid: Plan Nacional para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia d
Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua; 2009. Guas de

Prctica Clnica en el SNS (en prensa). http://www.gencat.cat/salut/depsan/

units/aatrm/pdf/gpc_tdah_hiperactividad_aiaqs2010_compl.pdf