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Intervencin cognitivo-conductual en un caso de Trastorno Negativista Desafiante en un

nio.
Resumen.
De acuerdo con la clasificacin de Montero y Len (2002) se presenta un estudio de caso
de un nio de 11 aos con trastorno negativista desafiante. El repertorio conductual del
menor est formado por rabietas, episodios injustificables e incontrolables de enojo,
discusiones desafiantes con las figuras de autoridad, principalmente hacia la madre;
agresiones fsicas y verbales que vienen acompaadas de sentimientos de rencor y
venganza hacia sus compaeros de clase y hermanos; destruccin de cosas ajenas y
quebrantamiento de reglas en el mbito escolar y familiar.
Se realiz una evaluacin mediante historia clnica, entrevistas, registros conductuales
ACC y la aplicacin de la Child Behavior Checklist (CBCL). Se seleccion un tratamiento
cognitivo conductual, por lo tanto, en su intervencin se utilizaron las tcnicas de
economa de fichas, relajacin progresiva, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en
habilidades sociales, autoinstrucciones y solucin de problemas. Los resultados muestran
una disminucin de conductas disruptivas y agresivas; mejora en las relaciones
personales con la madre y compaeros, cumplimiento de reglas y mejora acadmica.
Palabras clave: Trastorno Negativista Desafiante, enojo, conducta disruptiva, terapia
cognitivo-conductual.

El Trastorno Negativista Desafiante (TND) se encuentra dentro de la categora de los


trastornos externalizados o de la conducta perturbadora. Se define por un patrn
recurrente de comportamiento negativista, con rabietas, sentimientos de enojo y
resentimiento, que causa un deterioro clnicamente significativo, manifestado por un
comportamiento desobediente y hostil dirigido a las figuras de autoridad (padres,
maestros, tutores o cuidadores), que debe presentarse de forma continua (APA, 2004).
El TDN cuenta con una tasa que flucta entre el 2 y el 16%, variando de acuerdo con la
naturaleza de la poblacin estudiada y de los mtodos de evaluacin (Vzquez, Feria,
Palacios y De la Pea, 2010)
La etiologa del comportamiento manifiesto en el TDN no es nica y aislada, se encuentra
delimitada por diversas implicaciones, Barkley (1999) propone un modelo de cuatro
factores de la conducta negativista que explica la aparicin de este patrn perturbador,
siendo estas, las prcticas de crianza ejercidas por los cuidadores; caractersticas

individuales del nio o adolescente, que incluyen rasgos temperamentales y de


personalidad; las caractersticas individuales de los padres; y los factores contextuales
internos y externos cmo vivir con una madre soltera, los problemas maritales, aspectos
socioeconmicos y ambiente escolar hostil, que contribuyen a aumentar el riesgo de
conducta desafiante y agresin.
Una de las caractersticas de este padecimiento es que tiene repercusin en el medio
ambiente y afectan no slo al sujeto sino a quienes lo rodean, por lo tanto, es importante
abordarlos desde una perspectiva dimensional.
La terapia cognitivo-conductual ha aportado tcnicas y estrategias que han demostrado
ser empricamente efectivas debido a que proporcionan habilidades al paciente para
poder reestructurar conductas, cogniciones y emociones que afecten su desarrollo
personal (Olivares, 2005), por lo tanto, el tratamiento tiene un mejor resultado en
combinacin con la intervencin familiar que consiste en el entrenamiento a padres
simultneo con la intervencin individualizada, Hernndez (2010).
Descripcin del caso.
Identificacin del Paciente.
El paciente AAP es un nio de 11 aos de edad que cursa el 6 grado de Primaria en una
institucin pblica. Es miembro de una familia funcional con carencias de comunicacin y
agresin verbal por parte de la madre y consentimientos por parte del padre, tiene un
estatus socioeconmico medio alto y es el mayor de tres hermanos. Presenta conductas
negativistas desafiantes y disruptivas en el mbito escolar y familiar, no controla su enojo
y presenta sentimientos de rencor y venganza, adems de que dice no querer a su madre.
Motivo de consulta.
La madre lo trae al servicio de atencin psicolgica en la Clnica Multidisciplinaria de la
UNAM FES ZARAGOZA debido a que AAP muestra conductas de irritabilidad y enojo
injustificables, incurre a las rabietas y suele ser vengativo con las personas (compaeros,
hermanos, mam) que lo regaan o hacen alguna cosa que a l no le parece correcta.
Desafa la autoridad de su madre y de su profesora, no obedece y discute a menudo por
todo, adems de que trabaja en la escuela cuando quiere, no cumple con sus tareas y eso
lo ocasiona un bajo rendimiento acadmico.

Historia del problema.


AAP es un nio que no tuvo ninguna complicacin prenatal, perinatal y posnatal, sin
embargo, desde que naci fue un nio que no se poda dormir por periodos largos, a su
madre se le dificultaba que estuviera tranquilo, ya que cualquier ruido lo despertaba y
comenzaba a llorar, por lo que en ocasiones, frustraba a su madre y lo dejaba llorando.
Cuando fue creciendo se mostraba enojado y no conviva con cualquier nio de su
escuela, adems de que no expresa sus sentimientos, casi no sonre. Siempre le ha
gustado la obscuridad, las cosas y lugares silenciosos, y el fro.
La profesora menciona que es un nio inteligente (cuestin constatada durante su
intervencin) pero que no trabaja, no cumple con sus tareas y se pelea muy seguido a
golpes con sus compaeros.
La madre menciona que AAP se molest mucho cuando naci su hermana, pues quera
que fuera varn y al ver que fue nia, padeci una crisis de enojo y rencor haca su
madre, por no haberle dado un hermano.
AAP reporta que no quiere a su madre, porque es muy enojona y lo reprende a gritos y
groseras,

adems de que cuando tena 6 aos, su mam, quien no le gustan los

animales, le quit su perro para drselo a una amiga que posteriormente lo matara, lo
cual le caus mucho dolor y rencor dado que su madre le minti y l tuvo que enterarse
tras escucharla hablar por telfono.
Mantiene una relacin excelente con su padre, quien lo consciente demasiado y pelea
muy a menudo con sus hermanos, en especial con su hermana, a quien suele insultar y
hacer llorar con verbalizaciones atemorizantes.
Evaluacin y Diagnstico.
Se utiliz historia clnica, entrevistas y registros observacionales y registros conductuales
ACC, stos ltimos sirvieron para sentar el pretest y para evaluar de manera continua
toda la intervencin. Se aplic la Child Behavior Checklist (CBCL) donde puntu en rango
clnico en la subescala de retrado/depresivo, conducta disruptiva/quebrantamiento de
reglas y conducta agresiva; se omiti algn indicador relevante de la lnea de retraimiento
depresivo, debido a que en ocasiones se comportaba as, por motivos de conducta

desafiante y de sus rasgos propios temperamentales y de carcter, pero no por causa de


un trastorno emocional o de dficit de atencin.
De acuerdo con los criterios del DSM-IV (APA, 2004) se lleg al diagnstico de trastorno
negativista desafiante con problemas sociales relativos a la enseanza (conflicto con el
profesor y compaeros) y problemas relativos al grupo primario de apoyo (disciplina
inadecuada).
Objetivos y Seleccin de tratamiento.
De acuerdo con el anlisis funcional del problema, los rasgos temperamentales colricos
que incluyen su baja tolerancia a la frustracin de AAP, el ambiente escolar dnde sus
compaeros hacen violencia hacia otros nios y las prcticas de crianza de su madre y su
padre, mantienen las conductas negativistas desafiantes, al ser reforzadas de manera
indirecta por la madre.
Las conductas objeto de intervencin que se identificaron en AAP son el autocontrol del
enojo, la reestructuracin de ideas irracionales, implementacin de habilidades sociales y
aprendizaje de resolucin de problemas, para alcanzar las metas del tratamiento que son
implantar una buena relacin con su madre, que acate las reglas y cumpla con sus
labores acadmicas, expresar sus sentimientos y disminuir la conducta disruptiva y
agresiva.
Se seleccion un tratamiento cognitivo-conductual enfocado al autocontrol del enojo
mediante psicoeducacin apoyada de metforas y relajacin progresiva; economa de
fichas para cumplir con sus obligaciones; tcnica de entrenamiento en habilidades
sociales de asertividad y empata a travs de modelados, ensayos conductuales y
formulacin hipottica de situaciones para reflexionar; reestructuracin cognitiva para
cambiar ideas irracionales relacionadas con la imagen que tena de su madre y de las
cosas que le producan enojo; autoinstrucciones para hacer de manear correcta y limpia
sus tareas; y finalmente solucin de problemas complejos.
Aplicacin del tratamiento.
La intervencin se aplic durante 12 sesiones de una duracin de 1 hora con 15 minutos
aproximadamente.

Sesin 1: Psicoeducacin a la madre del trastorno y de estilos de crianza (la madre


comenz a tomar terapia con otra Psicloga)

La reestructuracin cognitiva vena integrada en todas las sesiones, se llev a cabo a


partir de pruebas de evidencia, formulacin de situaciones hipotticas y metforas. Sesin
tras sesin se hacan 10 minutos de recapitulacin de la sesin pasada, de tal forma, que
AAP no olvidara lo aprendido.
Sesin 1: Psicoeducacin del significado del enojo Se le ense a travs de metforas,
dibujos

y ejemplos a

identificar cuando se senta

enojado y por qu, a partir de

reconocer sus manifestaciones fisiolgicas, psicolgicas y comportamentales.


Sesin 2 y 3: Relajacin progresiva, se le ense a respirar mediante un ejercicio por
tiempos y posteriormente se le ense a relajarse, diariamente, adems de llenar sus
registros ACC, tena que practicar su relajacin en casa, teniendo un resultado
satisfactorio.
Sesin 4: Economa de fichas, se le dio una explicacin sobre derechos y obligaciones, de
tal forma de hacerlo consciente de la importancia de llevar la tcnica en su intervencin.
Esta se logr por aproximaciones sucesivas, dado que en un inicio AAP se neg a
hacerla, fueron aumentando de manera considerable sus actividades, hasta que al final se
logr implementar ms tareas y horarios para cada una.
Sesin 5, 6, 7, 8: entrenamiento en habilidades sociales a

travs de ensayos

conductuales, modelado y formulacin hipottica de situaciones para reflexionar. En la


sesin 7 y 8 entr la madre a realizar una serie de ejercicios con l, desde la sesin 7,
mejor su relacin con su madre hasta el final de la intervencin y comenz a trabajar en
clase y recibir buenas notas. La madre reportaba que haba estado muy tranquilo en casa.
Sesin 9: Autoinstrucciones, se le entren para que se facilitara hacer su economa de
fichas y sus tareas escolares, al parecer, AAP comprendi muy rpido como hacerlo.
Sesin 10, 11, 12: solucin de problemas, se le ensearon 6 pasos para solucionar
problemas poniendo en prctica todo lo que ya haba aprendido en sesiones anteriores,
se utilizaron ensayos conductuales, modelado y situaciones hipotticas (D Zurilla y Nezu,
2007)

Resultados.
El tratamiento basado en las tcnicas cognitivo-conductual mostr una mejora
clnicamente significativa, AAP mejor considerablemente la relacin con su madre, an
se enojaba, pero aprendi a controlar satisfactoriamente su comportamiento en esos
momentos, an se le dificultaba expresar sus sentimientos, pero la madre y l reportaban
que sonrea ms a menudo. Comenz a cumplir con sus actividades acadmicas y en
casa, lo que conllev a elogios por su profesora debido a su buen rendimiento en el ltimo
mes, adems de que ya no se haba peleado, puesto que cuando lo agredan el los
ignoraba y los reportaba. A manera de detalle, AAP report que se haba planteado el reto
de no pelearse durante su prxima instancia en la secundaria.