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Neumona adquirida en la comunidad

A. Mndez Echevarra, M.J. Garca Miguel*,
F. Baquero Artigao*, F. del Castillo Martn*
Servicio de Pediatra General. *Unidad de Infectologa Peditrica.
Hospital Infantil La Paz. Madrid

INTRODUCCIN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin aguda del
parnquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza
por la aparicin de fiebre y/o sntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de
trax(1).
La NAC no es un proceso de manejo
sencillo. Establecer el diagnstico etiolgico y realizar un tratamiento antibitico adecuado resulta en muchas ocasiones
una tarea complicada. En la prctica clnica diaria no disponemos de muchas tcnicas de diagnstico microbiolgico y los
resultados de las mismas con frecuencia
se obtienen tardamente. Adems, los estudios microbiolgicos presentan habitual-

mente una baja rentabilidad(2). Por estas

razones, realizaremos el diagnstico
basndonos en la agrupacin de criterios
clnicos, analticos, radiolgicos y epidemiolgicos. De esta manera podremos instaurar un tratamiento racional(3,4), evitando el uso innecesario de antibiticos.
CLASIFICACIN
La NAC se clasifica clsicamente en
tres grandes sndromes: NAC tpica o bacteriana, atpica (producida por virus o bacterias atpicas) y no clasificable (casos que
no cumplen criterios que permitan incluirlos en ninguno de los 2 primeros grupos).
En muchas ocasiones es difcil diferenciar claramente los tipos de NAC, por
lo que se han establecido algoritmos diagnsticos basados en la suma de criterios

TABLA I. Diagnstico diferencial entre la neumona tpica y la atpica(3).

1.
2.
3.
4.
5.

Fiebre > 39 C de aparicin brusca

Dolor pleural (torcico o epigstrico)
Auscultacin focal (crepitantes, hipoventilacin o soplo tubrico)
Leucocitosis 12.000/mm3 con neutrofilia 6.000/mm3
Rx de trax de consolidacin

NAC tpica: 3 criterios; NAC atpica: 0 criterios; NAC indeterminada: 1-2 criterios.

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Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica

TABLA II. Etiologa de la neumona segn diferentes grupos de edad(10).

3 semanas
1. S. agalactiae
2. L. monocytogenes
3. Enterobacterias Gram (-)
4. CMV
3 semanas-3 meses
1. C. trachomatis
2. Virus respiratorios
3. S. pneumoniae
4. S. aureus

clnicos, analticos y radiolgicos que faciliten la orientacin diagnstica (Tabla I)(3).

EPIDEMIOLOGA
La NAC es una de las infecciones
ms frecuentes de la infancia, observndose entre 1.000 y 4.000 casos/100.000
nios/ao (5). Esta incidencia presenta
variaciones segn la edad, afectando ms
frecuentemente a nios entre 1 y 5 aos(5).
Aunque su mortalidad es baja en pases
desarrollados, asocia una elevada morbilidad precisando hospitalizacin el 14%
de los nios afectados(5). Aunque existen
pocos datos sobre incidencia de la NAC
en nios(6), recientemente se ha descrito
un aumento de la NAC tanto complicada como no complicada(7,8) as como de
la incidencia del derrame pleural paraneumnico(9).
Los agentes infecciosos que causan
NAC en la infancia son numerosos (S.
pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, virus respiratorios como

3 meses-4 aos
1. Virus respiratorios
2. S. pneumoniae
3. Grmenes menos frecuentes:
S. pyogenes, H influenzae,
M. pneumoniae, S. aureus
4. M. tuberculosis
5 aos-15 aos
1. M. pneumoniae
2. S. pneumoniae
3. C. pneumoniae
4. M. tuberculosis

el VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus). La frecuencia de cada uno de

ellos vara de forma importante en funcin de la edad del paciente (Tabla II)(10).
Sin embargo, la frecuencia global de los
mismos tambin se modifica segn se
estudie en enfermos ingresados o tratados
ambulatoriamente. En nios que no precisan ingreso, los patgenos ms frecuentes sern los productores de neumona atpica(11). En nios que precisan ingreso por
compromiso respiratorio o por afectacin
del estado general el neumococo y el VRS
son los principales patgenos(11).
CLNICA
NAC bacteriana
Se caracteriza por presentar fiebre elevada de comienzo sbito con escalofros,
afectacin del estado general y ocasionalmente aparicin de herpes labial. Se puede acompaar de dolor torcico de caractersticas pleurticas y expectoracin puru-

Neumona adquirida en la comunidad

lenta(2,11). La auscultacin es focal, con

presencia en ocasiones de soplo tubrico.
Sin embargo, esta forma clsica de presentacin se describe fundamentalmente
en adultos y, aunque puede verse en nios
mayores, es infrecuente en los lactantes y
nios pequeos(2). En estos suele presentarse como complicacin de una infeccin
respiratoria viral previa que cursaba con
febrcula o fiebre baja y que sbitamente
inicia fiebre elevada y empeoramiento del
estado general. Tambin puede manifestarse como fiebre sin foco, siendo este tipo
de neumona silente caracterstica de la
NAC neumoccica(11). La clnica respiratoria suele ser poco llamativa y la tos no
est presente o es escasa. Los nios pequeos rara vez refieren dolor costal y es frecuente la aparicin de meningismo o dolor
abdominal que confunden y retrasan el
diagnstico. La presencia de herpes tampoco es habitual en ellos.
NAC atpica
Se caracteriza por un comienzo lento
de sntomas catarrales con fiebre moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones
dificultad respiratoria(2). La auscultacin
pulmonar es generalizada de caractersticas bronquiales, acompandose en ocasiones de espasticidad.
a. NAC viral(2). Aparece en menores de
3 aos habitualmente durante el invierno. Se acompaa de cuadro catarral
con febrcula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y en ocasiones sntomas extrapulmonares como
exantemas inespecficos o diarrea.
b. NAC por M. pneumoniae y C. pneumoniae(2). Afecta habitualmente a nios
mayores de 3 aos, con presentacin

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subaguda, acompaada de cefalea, mialgias y caractersticamente de tos seca

irritativa y en ocasiones auscultacin
espstica. La NAC por M. pneumoniae
puede asociar sntomas extra-respiratorios (encefalitis, Guillain-Barr, neuritis, anemia hemoltica, miocarditis, eritema exudativo multiforme).
DIAGNSTICO
Estudios analticos
La clnica y los reactantes de fase aguda son muy inespecficos a la hora de diferenciar las distintas etiologas(4). La leucocitosis o la elevacin de reactantes de
fase aguda son datos que no siempre indican una etiologa bacteriana, ya que pueden observarse en infecciones respiratorias vricas(4). Tan solo la presencia de desviacin izquierda es un indicador fiable
de etiologa bacteriana(4), y un predominio linfocitario lo es de etiologa viral. La
determinacin de procalcitonina ofrece
mayor especificidad que la protena C
reactiva para el diagnstico diferencial
entre NAC bacteriana o vrica, aunque es
una prueba que est disponible en muy
pocos centros. La determinacin de crioaglutininas resulta positiva en el 50% de
las neumonas por M. pneumoniae, aunque no son especficas de esta infeccin.
La elevacin de los eosinfilos es un dato
caracterstico de la infeccin por C. trachomatis.
Estudios de imagen
No existen caractersticas radiolgicas
que nos permitan diferenciar con total seguridad los 2 grandes tipos de NAC(1). La presencia de una condensacin lobar en la

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Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica

radiografa de trax parece ser un indicador razonablemente especfico de infeccin bacteriana(1), al igual que lo es la presencia de un derrame pleural(4). Sin embargo su ausencia no descarta la infeccin bacteriana. Los infiltrados intersticiales difusos se asocian frecuentemente a infecciones vricas. La presencia de imgenes aireadas (neumatoceles) con mltiples focos
de infiltrados alveolares es caracterstica
de S. aureus. La neumona por S. pyogenes, aunque poco comn, es una infeccin
grave que presenta frecuentemente derrame pleural. En los nios ms pequeos la
condensacin focal nica es menos frecuente, encontrndose a esta edad un patrn
alveolo-intersticial denominado bronconeumona cuya etiologa pudiera ser igualmente vrica o bacteriana(2).

c.
d.

e.
Estudios microbiolgicos
Permiten establecer el diagnstico
etiolgico de la NAC. Sin embargo, esto
es habitualmente difcil y complejo, especialmente en el caso de los patgenos bacterianos causantes de NAC tpica(2).
a. Frotis nasofarngeo. Excepto el aislamiento de B. pertussis, la presencia de
bacterias en cultivo de frotis nasofarngeo no tiene valor diagnstico, ya
que pueden ser colonizadoras habituales y no indica que sean las responsables del proceso(2). En el caso de las
infecciones vricas, la deteccin de
antgenos virales en frotis nasofarngeo permite establecer el diagnstico
etiolgico y su principal ventaja es la
obtencin rpida del resultado.
b. Cultivo de esputo. El cultivo de esputo es difcil de conseguir en nios, aunque puede dar buenos resultados si se

f.

g.

obtiene correctamente. El aislamiento de una bacteria en una muestra adecuada (> 25 leucocitos por campo y <
10 clulas epiteliales) es indicativo de
infeccin bacteriana(2,11).
Hemocultivo. Tiene una sensibilidad
muy baja (< 20-30%)(2,11).
Deteccin de antgenos bacterianos. Los
test rpidos para la deteccin de antgeno neumoccico en orina y sangre
presentan una sensibilidad y especificidad reducida. Un resultado positivo
puede ser reflejo de una colonizacin o
de una infeccin neumoccica reciente en otro lugar diferente al pulmn (otitis, sinusitis)(2,11). La determinacin
del antgeno de neumococo en lquido
pleural tiene una sensibilidad y especificidad similar a la PCR.
Reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR). Permite la identificacin de
material gentico viral en secreciones
respiratorias con una alta sensibilidad
y especificidad. Recientemente se han
publicado buenos resultados para S.
pneumoniae.
Serologa. Mtodo sensible y especfico que determina anticuerpos frente
a diversos patgenos (M. pneumoniae,
C. pneumoniae, virus). Sus resultados no son lo suficientemente precoces como para influir en decisiones
teraputicas(11).
Otras tcnicas. En casos graves y de
mala evolucin la obtencin de secreciones traqueobronquiales me-diante
lavado broncoalveolar o la realizacin
de toracocentesis en nios con derrame pleural permitirn obtener material para cultivo y realizacin de
PCR(2).

Neumona adquirida en la comunidad

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TABLA III. Tratamiento emprico de la NAC(11).

NAC de caractersticas tpicas
1. Neumona no complicada:
Si el nio est vacunado frente a H. influenzae:
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina oral 80 mg/kg/da en 3 dosis, 7-10 das
Tratamiento hospitalario: ampicilina i.v. 200 mg/kg/da en 3-4 dosis 2-4 das
(> 24 h apirexia), seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/da en 3 dosis de
forma ambulatoria hasta completar 7-10 das
Si el nio no est vacunado frente a H. influenzae:
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina-clavulnico oral 80 mg/kg/da, 7-10 das
Tratamiento hospitalario: amoxicilina-clavulnico i.v. 200 mg/kg/da
Alternativa: cefotaxima 200 mg/kg/da i.v.
2. Neumona con derrame pleural
Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/da en 3 dosis
3. Neumona abscesificada (necrotizante)
Cefotaxima 200 mg/kg/da i.v. en 3 dosis + clindamicina i.v. 40 mg/kg/da en
3-4 dosis
Alternativa: meropenem i.v. 60-80 mg/kg/da en 3 dosis
NAC de caractersticas atpicas
1. Nios 3 aos: tratamiento sintomtico
2. Nios > 3 aos: macrlido oral o i.v.
NAC no clasificable
1. Nio 3 aos: igual a la NAC tpica
2. Nio > 3 aos: macrlidos
3. Grave (cualquier edad): cefotaxima/ceftriaxona i.v. + macrlido i.v.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la NAC es fundamentalmente emprico, especialmente en
los primeros momentos (Tabla III)(11). Este
debe instaurarse basndose en: a) la edad
del paciente (relacin estrecha entre la
edad y la etiologa de la NAC); b) caractersticas clnico-radiolgicas de la NAC;

c) gravedad del enfermo; y d) resistencias

bacterianas en nuestro medio (especialmente neumococo y S. aureus).
NAC tpica
El tratamiento de la NAC tpica debe
ir dirigido fundamentalmente frente el
neumococo. En los ltimos aos, se ha

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Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica

observado en Espaa una disminucin en

el nmero de cepas de S. pneumoniae
resistentes a penicilina(2). La inclusin de
los serotipos ms resistentes en la vacuna heptavalente, as como el incremento
en la aparicin de nuevos serotipos ms
sensibles podra explicar este fenmeno(2).
Sin embargo, algunos autores aconsejan
la utilizacin de dosis mayores de antibitico en pacientes que precisen ingreso
(ampicilina i.v. a 200 mg/kg/da)(1), debido a la reciente aparicin en nuestro medio
de formas graves con frecuente desarrollo de derrame pleural(9). El tratamiento
de eleccin en pacientes que no precisen
ingreso ser amoxicilina oral a 80
mg/kg/da.
H. influenzae b ya no es un patgeno
comn, por lo cual no es necesaria la
administracin de cido clavulnico, salvo en nios no vacunados.
NAC atpica
El tratamiento de eleccin de la NAC
atpica a partir de los 4-5 aos es claritromicina o azitromicina(11). Por debajo de
esta edad el enfermo puede ser tratado sintomticamente, excepto si la NAC es
moderada o grave o el nio tiene < 6
meses y existe sospecha de infeccin por
C. trachomatis, en cuyo caso se recomienda un macrlido oral o i.v.(12). La duracin
del tratamiento no est bien definida, utilizandose habitualmente 10 das para claritromicina y 5 das para azitromicina(12).
NAC no clasificable
El tratamiento de la NAC no clasificable en el nio de 3 aos es semejante al de la NAC tpica, dado que la etiologa neumoccica es difcil de diagnos-

ticar y supone un riesgo a esta edad por

su gravedad(11). En nios > 3 aos instauraremos un tratamiento con macrlidos
(claritromicina o azitromicina), valorndose el cambio a un betalactmico si no
hay mejora. Si precisa ingreso, asociaremos un antibitico betalactmico i.v. y un
macrlido oral si hay fuerte compromiso respiratorio(11).
COMPLICACIONES
Las dos complicaciones ms frecuentes son el derrame pleural y la neumona
abscesificada o necrotizante.
Derrame pleural
El derrame pleural es la complicacin
ms frecuente de la neumona aguda y una
de las causas ms frecuentes de fracaso
del tratamiento(13). Por ello, ante cualquier
persistencia de los sntomas o signos infecciosos (fiebre o ausencia de descenso de
los reactante de fase aguda), debe buscarse la presencia de un derrame pleural. El
patgeno ms frecuente en la actualidad
es S. pneumoniae seguido de S. aureus y
S. pyogenes(14). En los ltimos aos se ha
producido un fuerte incremento de derrame pleural de origen neumoccico(9). No
estn claras las causas, aunque la mayora de los autores piensa que est en relacin con la circulacin de nuevos serotipos como el 1, 7F, 3 5, cepas muy sensibles pero al mismo tiempo muy virulentas(15). Tambin se ha constatado un incremento del serotipo 19A, segundo en frecuencia a poca distancia del 1 en derrames, pero que al contrario que los citados,
presenta elevadas resistencias antibiticas. La radiografa simple suele ser til
para el diagnstico. No obstante, en algu-

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Neumona adquirida en la comunidad

TABLA IV. Clasificacin del derrame pleural peraneumnico.

pH

Glucosa

LDH

Cultivo

No complicado:

7,2

40 mg/dl

< 3 veces LDH suero

Negativo

Complicado:

< 7,2

< 40

> 3 veces suero

Positivo

Complicado complejo: igual al anterior ms multiloculaciones

Empiema: pus libre

nos casos es necesario recurrir a la radiografa en decbito o a la ecografa de

trax. La radiografa en decbito permite descubrir derrames ocultos y es til para
valorar la cantidad del derrame, considerndose como significativo cualquier grosor superior a 10 mm(13). En este caso se
debe realizar una ecografa de trax para
determinar si existe o no tabicacin. La
ecografa tambin es til para localizar
pequeos derrames ocultos y como gua
en la puncin de los mismos. En algunos
casos especiales es necesario recurrir a la
TAC de trax, la cual, sin duda, es la que
aporta la mejor y mayor informacin.
Si existe un derrame significativo se
debe realizar una toracocentesis diagnstica y teraputica. Todo derrame pleural
obtenido por toracocentesis debe ser analizado y posteriormente valorado. Los
parmetros bioqumicos del lquido pleural mejores para esta valoracin son la glucosa, la LDH, la tincin de Gram y, especialmente, el pH. Segn estos parmetros
el derrame pleural se divide en(16): no complicado, complicado, complejo complicado y empiema (Tabla IV). En la primera
puncin deber extraerse el mximo de
lquido, colocndose tubo de drenaje pleural si su anlisis indica derrame complicado. Si el derrame no es complicado no

es necesario dejar el tubo y si vuelve a reproducirse se puede manejar con sucesivas punciones. Si tras la colocacin de
drenaje pleural deja de salir lquido y el
paciente contina con fiebre debe realizarse una ecografa para ver si el derrame
est tabicado, en cuyo caso se debe realizar una toracoscopia. Si no se dispone de
sta se pueden utilizar alternativamente
fibrinolticos. En caso de utilizar fibrinolticos, se administrar urokinasa 2 veces
al da durante 3 das (6 dosis en total)(13).
En nios con peso menor a 10 kg utilizaremos 10.000 U diludos en 10 cc de
salino al 0,9%. En nios con peso igual o
superior a 10 kg, se administrar 40.000
U diludos en 40 cc de salino al 0,9%(13).
Los antibiticos de eleccin son la cefotaxima a 200 mg/kg/da repartida en 3
dosis(13). Si existe sospecha clnica o bacteriolgica de origen estafiloccico se
debe asociar cloxacilina i.v. En este
momento no est indicada la vancomicina, ya que las cepas de S. aureus resistentes a meticilina de origen comunitario son
raras en nuestro pas, al contrario de lo
que ocurre en EE.UU.
Abscesificacin
Otra de las complicaciones de la neumona es la abscesificacin (neumona

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Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica

necrotizante), excepcional hace unos aos,

pero que actualmente comienza a observarse con cierta frecuencia, especialmente en la neumona de origen neumoccico. Es raro que se presente aislada, siendo ms habitual que acompae al derrame pleural. El tratamiento debe ser asociar cefalosporinas i.v. de tercera generacin y clindamicina por la elevada concentracin bacteriana (inculo).
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