Manual de Urgencias Pediatricas

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MANUAL DE
Urgencias
Peditricas
Gloria Domnguez Ortega
Juan Carlos Molina Cabaero
Mercedes de la Torre Esp
HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NIO JESS. MADRID
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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo
excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta
obra.
2008 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona
ISBN: 978-84-8473-699-8
Depsito Legal: M-40568-2008
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AUTORES
Elena Abad Prez
Andrea Campo Barasoan
Mdico residente de Pediatra.

Hospital Infantil Universitario Nio Jess.
Madrid.
Servicio de Pediatra.
Hospital Virgen de la Macarena.
Sevilla.
Elena Agero Snchez
Julia Cano Fernndez

Madrid.
Mdico adjunto de Pediatra.

Madrid.
Laura Alonso Garca
Vernica Cantarn Extremera

Madrid.

Madrid.
Javier Alonso Hernndez
Elvira Caedo Villarroya
Mdico adjunto del Servicio de Ciruga

Ortopdica y Traumatologa.
Madrid.
Mdico adjunto del Servicio de

Urgencias. Hospital Infantil
Universitario Nio Jess.
Madrid.
Almudena Alonso-Ojembarrena
Carmen Carpio Garca

Madrid.

Madrid.
Maitane Andin Cataln
Juan Casado Flores
Mdico residente
Madrid.
Jefe del Servicio de Cuidados

Intensivos Peditricos. Hospital Infantil
Universitario Nio Jess. Madrid.
Luisa M. Arrabal Fernndez
Mara Luisa Castro Codesal
Pediatra. Seccin de Pediatra.

Madrid.

Madrid.
Antonio Bao Rodrigo
Daniel Clemente Garulo
Jefe de la Seccin de Cardiologa Peditrica.

Madrid.

Madrid.
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David Crespo Marcos
Juan Jos Garca Peas
Mdico adjunto de la Seccin de

Cardiologa Peditrica.
Madrid.

Neuropediatra. Hospital Infantil
Jess Garca Prez

Madrid.

Madrid.
Ana Duat Rodrguez

Jose Luis cija Peir

Nefrologa Peditrica. Hospital Infantil
Madrid.
Roco Espinosa Gngora

Mdico residente de Ciruga Peditrica.
Madrid.
Paula Fernndez Deschamps

Madrid.
Jefe de la Unidad de Pediatra Social.

Madrid.
Alberto Garca-Salido
Madrid.
M ngeles Garca Teresa

Cuidados Intensivos Peditricos.
Madrid.
Teresa Gavela Prez

Madrid.
M Isabel Gonzlez lvarez

Neumologa. Hospital Infantil
Madrid.
Luis Gonzlez Gutirrez-Solana

Mdico adjunto del Seccin de
Madrid.
Gaspar Gonzlez Morn

Patricia Flores Prez

Ortopdica y Traumatologa.
Madrid.
Isabel Gallardo Fernndez
Marta Gonzlez-Valcrcel Espinosa

Madrid.

Madrid.
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Autores
Marta Gonzlez Vicent
Laura Lpez Marn

Hemato-Oncologa Peditrica. Unidad
de Trasplante Hematopoytico Peditrica.
Madrid.
Pediatra. Seccin de Neuropediatra.

Madrid.
Carmen Hernndez Marques

Madrid.
Isabel Iglesias Bouzas

Mdico adjunto del Servicio
de Cuidados Intensivos Peditricos.
Madrid.
Raquel Jimnez Garca

Madrid.
Ana Jimnez Jimnez

Madrid.
Julin Lara Herguedas

Madrid.
lvaro Lassaletta Atienza

Hemato-Oncologa. Hospital Infantil
Julin Lirio Casero

Mdico adjunto de la Unidad de
Pediatra Social. Hospital Infantil
Alejandra Lpez Guinea

Madrid.
Alejandro Lpez Neyra

Madrid.
Paloma Malillos Gonzlez

Madrid.
M Jos Martn Daz

de Urgencias. Hospital Infantil
Madrid.
Ignacio Martnez Caballero

Ortopedia y Traumatologa infantil.
Madrid.
Amelia Martnez de Azagra Garde

Mdico Adjunto del Servicio de
Madrid.
Ana Beln Martnez Zazo

Madrid.
Gabriel ngel Martos Moreno

Madrid.
Blanca Molina Angulo

Madrid.
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Jess Pozo Romn
Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

Madrid.

Endocrinologa. Hospital Infantil
Madrid.
M Teresa Muoz Calvo

Endocrinologa. Hospital Infantil
Madrid.
Marta Prudencio Garca-Paje

Madrid.
Rosa Ana Muoz Codoceo

Madrid.
Montserrat Nieto Moro

Mdico adjunto del Servicio de Cuidados
Intensivos Peditricos. Hospital Infantil
Madrid.
Diego Puertas Bordallo

Oftalmologa. Hospital Infantil
Madrid.
Pilar Quijada Fraile

Madrid.
Juan Carlos Ollero Fresno

Peditrica. Hospital Infantil
Madrid.
Aranzazu Ros Gonzlez
M Jos Prez Garca
Oscar Rubio Cabezas

Madrid.

Madrid.
Pilar Prez Olleros
M Luz Ruiz-Falc Rojas

Madrid.

Esther Prez Surez
Alberto Ruiz Hernndez

Madrid.

Madrid.
Raquel Porto Abad
Vernica Sanz Santiago

Madrid.

Madrid.

Madrid.
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Autores
Ana Serrano Gonzlez
Ana I. Usano Carrasco

Madrid.

Cardiologa Peditrica.
Madrid.
Julin Sevilla Navarro
Isabel Valverde Garca

Hemato-Oncologa. Hospital Infantil
Madrid.

Madrid.
Mercedes Vzquez Martull

M Pilar Storch de Gracia Calvo
Madrid.
Jefa de Seccin de Nefrologa.

Madrid.
Enrique Villalobos Pinto

Amalia Tamariz-Martel Moreno
Mdico Adjunto. Seccin de Cardiologa
Peditrica. Hospital Infantil Universitario
Nio Jess. Madrid.

Urgencias de Pediatra.
Madrid.
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SIGLAS
CID:
CMV:
CPK:
DTP:
EEG:
EDTA:
ECG:
ETS:
FC:
FR:
GEA:
GGT:
GOT:
GPT:
h:
Hb:
HIC:
HTA:
i.m.:
ITU:
i.v.:
LCR:
LDH:
lpm:
min:
ORL:
PCR:
PCT:
PDF:
RM:
rpm:
Rx:
SatO2:
SNC:
SSF:
T:
TA:
TC:
TCE:
TP:
coagulacin intravascular diseminada

citomegalovirus
creatinfosfoquinasa
vacuna de la difteria, ttanos y tos ferina
electrocardiograma
cido etilendiaminotetractico
electroencefalograma
enfermedad de transmisin sexual
frecuencia cardiaca
frecuencia respiratoria
gastroenteritis aguda
gamma-glutamiltranspeptidasa
transaminasa glutmico oxalactico
transaminasa glutmico piruvatoquinasa
hora
hemoglobina
hipertensin intracraneal
hipertensin arterial
intramuscular
infeccin del tracto urinario
intravenoso
lquido cefalorraqudeo
lactato deshidrogenasa
latidos por minuto
minuto
otorrinolaringolgico
protena C-reactiva
procalcitonina
productos de degradacin del fibringeno
resonancia magntica
respiraciones por minuto
radiografa
saturacin de oxgeno
sistema nervioso central
suero fisiolgico
temperatura
tensin arterial
tomografa axial computarizada
traumatismo crneo-enceflico
tiempo de protrombina
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TPT:
VHA:
VHB:
VHC:
VHD:
VHS:
VIH:
v.o.:
v.r.:
VRS:
VSG:
UCIP:
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tiempo parcial de tromboplastina

virus de la hepatitis A
virus de la hepatitis B
virus de la hepatitis C
virus de la hepatitis D
virus herpes simple
virus de la inmunodeficiencia humana
va oral
va rectal
virus respiratorio sincitial
velocidad de sedimentacin globular
unidad de cuidados intensivos peditricos
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PRESENTACIN
En los ltimos aos la actividad de los pediatras que trabajan en los Servicios de Urgencias Peditricos se ha hecho cada vez ms compleja. Los motivos de consulta y las enfermedades de los nios que se atienden en estos
servicios son muy diversos, y frente a problemas poco importantes tambin
se producen situaciones de verdadero riesgo vital para los nios. Todo esto,
adems, se encuentra magnificado por el creciente aumento en la demanda
asistencial que se ha producido en este tiempo. Por esta razn es fundamental que los pediatras que desarrollan su actividad en el Servicio de Urgencias tengan una formacin slida que les capacite adecuadamente para
hacer frente a esta situacin.
Hemos querido editar este manual con el fin de contribuir, en la medida de
nuestras posibilidades, a que los mdicos que trabajan en urgencias dispongan de ms informacin para desarrollar su actividad. Nuestra intencin ha
sido escribir un manual que sirva para una consulta rpida en la guardia
ante una situacin de urgencia, pero que tambin pueda leerse apaciblemente en una tarde de verano. En este sentido, el formato del libro y la
estructura de los temas, desarrollados en dos columnas, permiten obtener informacin a golpe de vista, solventar dudas y ayudar en las decisiones. Aunque el planteamiento de los captulos sea prctico, hemos intentado evitar quedarnos slo en la superficie, sin justificar ni explicar la razn
de algunas decisiones diagnsticas o teraputicas, buscando informacin
basada en la evidencia cientfica. Se ha pretendido partir en cada captulo
de los motivos de consulta ms frecuentes, finalizando con una descripcin
ms pormenorizada de algunas enfermedades que tienen ms entidad en
Pediatra.
Finalmente, queremos agradecer a todos los autores su colaboracin y su
buen hacer, as como la paciencia y la receptividad ante las sugerencias y
correcciones de los editores. El esfuerzo ha sido grande, esperamos que
haya merecido la pena.
Mercedes de la Torre
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NDICE
1. Coma. Encefalitis
Oscar Rubio Cabezas, Raquel Jimnez Garca
2. Hipertensin arterial
19
Aranzazu Ros Gonzlez, Gloria Domnguez Ortega,

Mercedes Vzquez Martul
3. Reanimacin cardiopulmonar
31
M Angeles Garca Teresa, Raquel Porto Abad
4. Sepsis
41
Amelia Martnez de Azagra Garde, Isabel Iglesias Bouzas,

Ana Jimnez Jimnez
5. Shock
57
Isabel Gallardo Fernndez, Juan Casado Flores
6. Estatus epilptico
71
Montserrat Nieto Moro, Julin Lara Herguedas, Amelia Martnez

de Azagra Garde
7. Politrauma. Atencin inicial
85
Ana Serrano Gonzlez, Raquel Jimnez Garca, Ana Jimnez Jimnez
8. Ingestin de cuerpo extrao
99
Roco Espinosa Gngora, Juan Carlos Ollero Fresno
9. Intoxicacin. Generalidades
109
10. Intoxicaciones medicamentosas
129
11. Intoxicaciones no medicamentosas
149
12. Traumatismo craneoenceflico
165
Raquel Jimnez Garca, Ana Serrano Gonzlez, Arnzazu Ros Gonzlez
13. Taquicardia
177
Amalia Tamariz-Martel Moreno, Antonio Bao Rodrigo
14. Insuficiencia cardiaca
191
Ana I. Usano Carrasco, David Crespo Marcos
15. Lesiones en la piel y tejidos blandos: eccemas e infecciones
207
Teresa Gavela Prez, Gloria Domnguez Ortega
16. Exantemas maculopapulares. Enfermedad de Kawasaki.

Urticaria aguda
Almudena Alonso-Ojembarrena, Gloria Domnguez Ortega
231
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17. Exantemas vesiculosos. Varicela
251
Carmen Hernndez Marques, M Jos Martn Diaz,

18. Fiebre en pacientes oncolgicos
267
Pilar Prez Olleros, Marta Gonzlez Vicent
19. Hematomas y petequias. Ditesis hemorrgicas
279
lvaro Lassaletta Atienza, Julin Sevilla Navarro
20. Palidez. Anemia
295
Elena Agero Snchez, Gabriel Martos-Moreno
21. Sndrome de lisis tumoral
313
Alberto Ruiz Hernndez, Marta Gonzlez Vicent
22. Dolor abdominal
323
Alberto Garca-Salido, Gloria Domnguez Ortega,

23. Diarrea. Rehidratacin oral
341
Paula Fernndez Deschamps, Elvira Caedo Villarroya
24. Estreimiento
353
M Pilar Storch de Gracia Calvo, Elvira Caedo Villarroya
25. Hematemesis
363
Daniel Clemente Garulo, Rosa Ana Muoz Codoceo
26. Hematoquecia
377
Vernica Sanz Santiago, Rosa Ana Muoz Codoceo
27. Ictericia neonatal
389
Almudena Alonso-Ojembarrena, Julia Cano Fernndez
28. Vmitos
401
Blanca Molina Angulo, Elvira Caedo Villarroya
29. Diabetes mellitus
415
Oscar Rubio Cabezas, Jess Pozo Romn
30. Insuficiencia suprarrenal aguda
433
M Jos Martn Daz, M Teresa Muoz Calvo
31. Errores congnitos del metabolismo.

Descompensacin aguda
443
Oscar Rubio Cabezas, Luis Gonzlez Gutirrez-Solana
32. Disuria. Infeccin urinaria
459
Vernica Cantarn Extremera, Mercedes de la Torre Esp
33. Edemas. Sndrome nefrtico
473
Isabel Valverde Garca, Jos Luis cija Peir
34. Escroto agudo
487
35. Hematuria. Sndrome nefrtico. Litiasis renal
497
Pilar Quijada Fraile, Jose Luis cija Peir
36. Exantema purpreo con fiebre

Mara Luisa Castro Codesal, Mercedes de la Torre Esp
513
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ndice
37. Fiebre y cefalea. Meningitis
527
Maria Jos Martn Daz, Juan Carlos Molina Cabaero
38. Fiebre sin foco
547
39. Agitacin
567
Luisa Arrabal Fernndez, Juan Carlos Molina Cabaero
40. Ataxia. Vrtigo
581
Luisa Arrabal Fernndez, Juan Jos Garca Peas
41. Cefalea
597
Laura Lpez Marn, Luis Gonzlez Gutirrez-Solana
42. Convulsin afebril. Convulsin febril
613
Julin Lara Herguedas, Ana Duat Rodrguez
43. Debilidad aguda. Sndrome de Guillain Barr
631
M Luz Ruiz-Falc Rojas, Julin Lara Herguedas
44. Parlisis del nervio facial
649
Paloma Malillos Gonzlez, Gabriel Martos Moreno
45. Cojera
663
Marta Gonzlez-Valcrcel Espinosa, Gaspar Gonzlez Morn
46. Dolor de espalda
677
Alejandro Lpez Neyra, Javier Alonso Hernndez
47. Fiebre y dolor osteoarticular. Infecciones osteoarticulares
691
M Jos Prez Garca, Ignacio Martnez Caballero
48. Dificultad respiratoria alta. Laringitis aguda
705
Ana Beln Martnez Zazo, Enrique Villalobos Pinto
49. Dificultad respiratoria baja. Crisis asmtica. Bronquiolitis
719
Carmen Carpio Garca, M Isabel Gonzlez lvarez, Patricia Flores Prez
50. Dolor de garganta. Infecciones cervicales profundas
737
Carmen Carpio Garca, Mercedes de la Torre Esp
51. Otalgia. Otitis media aguda. Mastoiditis aguda
753
52. Fiebre y tos. Neumona
767
Maitane Andin Cataln, Enrique Villalobos Pinto
53. Abuso sexual
781
Julin Lirio Casero, Andrea Campo Barasoan, Jess Garca Prez
54. Maltrato infantil
793
Julin Lirio Casero, Andrea Campo Barasoan, Jess Garca Prez
55. Cianosis
803
Elena Abad Prez, Gabriel Martos Moreno
56. Dolor torcico
813
Maitane Andin Cataln, Juan Carlos Molina Cabaero
57. Episodios aparentemente letales. Sndrome de muerte

sbita del lactante
M Jos Martn Daz
825
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58. Ictericia. Fallo heptico agudo
841
Esther Prez Surez, Rosa Ana Muoz Codoceo
59. Masa cervical
857
Laura Alonso Garca, Mercedes de la Torre Esp
60. Sncope
873
Laura Lpez Marn, Juan Jos Garca Peas
61. Urgencias oftalmolgicas
883
62. Analgesia. Sedacin/analgesia en procedimientos
895
63. Deshidratacin. Fluidoterapia intravenosa
913
Juan Carlos Molina Cabaero, Alejandra Lpez Guinea
64. Terapia transfusional
925
ndice de Materias
933
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COMA. ENCEFALITIS
Oscar Rubio Cabezas, Raquel Jimnez Garca
COMA
El trmino coma se utiliza como sinnimo de disminucin del nivel de conciencia. La gravedad es variable, desde un estado de confusin hasta la
ausencia de respuesta ante cualquier estmulo (coma profundo).
No es un motivo de consulta frecuente, sin embargo, es una situacin urgente
que precisa una actuacin ordenada para distinguir rpidamente a los pacientes que puedan sufrir un deterioro neurolgico progresivo, poner en marcha las medidas teraputicas necesarias y evitar la aparicin de secuelas a
largo plazo o incluso la muerte.
ETIOLOGA
Traumatismo craneoenceflico
Es una de las causas ms importante de alteracin del nivel de conciencia
en la edad peditrica.
Coma no traumtico
Las causas ms frecuentes de disminucin del nivel de conciencia de causa
no traumtica son:
Infecciones del
sistema nervioso
central
Meningitis (bacteriana o tuberculosa), encefalitis,

sepsis, malaria cerebral.
Intoxicaciones
Frmacos (barbitricos, opiceos, benzodiacepinas,

antiepilpticos, antidepresivos) o drogas (alcohol,
marihuana, anfetaminas, cocana, etc).
Alteraciones
metablicas
Hiperamoniemia (metabolopatas, hepatopatas),

sndrome de Reye, hiponatremia, hipoglucemia,
cetoacidosis diabtica.
Hipoxia cerebral
Parada cardiorrespiratoria, shock, casi ahogamiento,

intoxicacin por monxido de carbono.
Convulsiones
Status epilptico o estado postcrtico.
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Otros
Hemorragia intracraneal, malformaciones cerebrales, tumores intracraneales, migraa, invaginacin

intestinal, coma psicgeno.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
Es conveniente que intervengan dos mdicos. El primero se encarga de asegurar la funcin cardiorrespiratoria y hacer una valoracin neurolgica rpida.
La actuacin debe ser ordenada siguiendo la regla ABCD. El segundo
mdico debe interrogar a los acompaantes del nio para intentar averiguar la causa (ver anamnesis).
Comprobar la
consciencia
Hay que estimular al paciente en busca de respuesta

con pequeas sacudidas, pellizcos, hablando en voz
alta.
Posicin de
seguridad
La cabeza se debe mantener en posicin neutra.

Si no se puede excluir un traumatismo y existe riesgo
de lesin cervical es importante inmovilizar el cuello.
Va area,
oxigenacin (A, B)
Es prioritario, como siempre, mantener la va area

abierta y comprobar la ventilacin.
En principio, se administrar oxgeno con mascarilla de alto flujo. La intubacin traqueal est indicada
en las siguientes situaciones:
Incapacidad para mantener la va area permeable.
Hipoxemia, hipoventilacin.
Puntuacin en la escala de Glasgow inferior a
9.
Ausencia de reflejo nauseoso y/o farngeo.
Signos de herniacin cerebral inminente.
Tambin conviene colocar una sonda nasogstrica
abierta a una bolsa para evitar la aspiracin en caso
de vmito.
Circulacin (C)
Es necesario canalizar una va venosa perifrica para

mantener la estabilidad hemodinmica y extraer las
muestras sanguneas necesarias, incluida una determinacin rpida de glucemia:
En caso de hipoglucemia se administrar un bolo
de 1-2 ml/kg de glucosa al 25%. Si no se consigue una va venosa se puede poner glucagn i.m.
(1/2 ampolla en nios menores de 4 aos o 1
ampolla en mayores de 4 aos).
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Coma. Encefalitis
Si existen signos de shock (extremidades fras,

mala perfusin perifrica, taquicardia, hipotensin) hay que iniciar la reposicin hidroelectroltica con suero fisiolgico i.v. (20 ml/kg). Los sueros hipotnicos estn contraindicados ya que favorecen el desarrollo de edema cerebral.
Valoracin
neurolgica (D)
En esta primera fase hay que valorar el nivel de conciencia, la postura y el tamao y la reactividad pupilar con el objetivo de controlar el riesgo de herniacin cerebral.
Escala de Glasgow (Tabla I): calibra la profundidad
del coma. Debe especificarse la puntuacin total y
la correspondiente a cada uno de los apartados (O:
respuesta ocular; V: respuesta verbal; M: respuesta
motora).
TABLA I. Escala de Glasgow modificada

Nios > 5 aos
Nios < 5 aos
Apertura ocular
Espontnea
En respuesta a la voz
En respuesta al dolor
Sin respuesta
Espontnea
Sin respuesta
Respuesta verbal
Orientada
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
Balbuceos, palabras y frases

adecuadas, sonre, llora
Palabras inadecuadas,
llanto continuo
Llanto y gritos exagerados
Gruido
Sin respuesta
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Flexin-retirada al dolor
Flexin anmala al dolor
(decorticacin)
Extensin en respuesta
al dolor (descerebracin)
Sin respuesta
Movimientos espontneos
Localiza el dolor
Flexin anmala al dolor
(decorticacin)
Extensin en respuesta
al dolor (descerebracin)
Sin respuesta
Confusa
Respuesta motora
Puntuacin
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Puntuacin mnima: 3, mxima: 15.
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La mayora de los pacientes en coma profundo tiene

hipertensin intracraneal. Lo ms importante en
el tratamiento urgente es detectar signos de herniacin cerebral inminente:
Midriasis unilateral fija con o sin hemiparesia contralateral.
Midriasis bilateral fija.
Postura de decorticacin o descerebracin.
Deterioro neurolgico progresivo (descenso mayor
de 2 puntos en la escala de Glasgow en pacientes con una puntuacin inicial < 9).
Triada de Cushing (hipertensin, bradicardia, respiracin irregular).
Medidas urgentes ante la aparicin de signos
de herniacin cerebral:
Incorporacin del cabecero de la cama 30.
Intubacin traqueal e hiperventilacin para mantener la p CO2 entre 30 y 35 mm Hg.
Mantenimiento de una tensin arterial adecuada con la infusin de lquidos o drogas
inotrpicas.
Manitol 0,25 g/kg i.v. o suero salino hipertnico
(3-5%) 2-5 ml/kg i.v.
Sedacin y analgesia y, si es necesario, relajacin
muscular.
Tambin hay que avisar con urgencia al neurocirujano, al intensivista y al radilogo para la realizacin de una TC craneal y la instauracin de las
medidas teraputicas necesarias.
Monitorizacin de
constantes
Es bsica la monitorizacin para detectar cualquier

cambio significativo:
Color, temperatura (el objetivo es evitar tanto la
hipotermia como la hipertermia), tiempo de
relleno capilar, pulsos perifricos y centrales.
Saturacin O2 (pulsioxmetra continua).
Frecuencia respiratoria.
Frecuencia y ritmo cardaco (ECG continuo).
Tensin arterial.
Escala de Glasgow y pupilas:
Cada 15 minutos si la puntuacin inicial es <
12.
Cada hora si est entre 12 y 14.
Anamnesis
Como se ha comentado con anterioridad, el objetivo es encontrar la causa

para aplicar el tratamiento especfico.
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Coma. Encefalitis
Antecedentes
personales y
familiares
Personales: lo primero que hay que averiguar es si

se trata de un nio sano o, por el contrario, tiene
alguna enfermedad que pueda cursar con alteracin del nivel de conciencia: neurolgica (epilepsia,
migraa, portador de derivacin ventrculo-peritoneal), metablica (diabetes, insuficiencia renal, trastorno congnito del metabolismo), cardiopata congnita, hipertensin arterial.
En los adolescentes se buscarn antecedentes psiquitricos (depresin) o de intento de suicidio.
Familiares: interesan los antecedentes de enfermedades neurolgicas o metablicas hereditarias principalmente.
Circunstancias que
rodean el inicio
del coma
Dnde estaba?, Qu estaba haciendo?, Con

quin estaba?: sobre todo por la posibilidad de
traumatismo, de ingestin de txicos o de intoxicacin por CO (calentador en el bao).
Velocidad de
instauracin
Rpida: las causas ms frecuentes de coma de instauracin brusca son las lesiones estructurales, los
accidentes cerebrovasculares, las convulsiones y los
traumatismos craneoenceflicos.
Progresiva: las alteraciones metablicas, las infecciones del sistema nervioso central y las intoxicaciones provocan una disminucin del nivel de conciencia lenta y progresiva.
Antecedente de
traumatismo
craneal
Coma inmediato: suele producirse por conmocin/

contusin cerebral o un hematoma subdural
agudo.
Intervalo lcido de horas: la alteracin del nivel
de conciencia horas despus del traumatismo es
caracterstica del hematoma epidural.
Intervalo lcido de semanas o meses: es tpico
del hematoma subdural crnico.
Sntomas previos
Recientes (menos de 15 das):

Infeccin vrica: la existencia de fiebre, sntomas
digestivos o respiratorios, lesiones vesiculosas en
la boca o en la piel sugieren el diagnstico de
encefalitis o de encefalopata postinfecciosa.
Los nios con hipertensin intracraneal, migraa
o un trastorno metablico pueden referir cefalea
o vmitos los das previos.
Antecedentes inmediatos:
Si la alteracin del nivel de conciencia se acompaa de ataxia hay que investigar la posibilidad
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de una intoxicacin, de un trastorno metablico o de un tumor.

Los nios con un accidente cerebrovascular suelen tener dolor de cabeza y vmitos justo antes
o coincidiendo con la alteracin del nivel de conciencia. Tambin se suelen quejar de cefalea los
pacientes con encefalitis.
Ingesta de frmacos Es importante averiguar los medicamentos a los que
o drogas
el paciente haya podido tener acceso en el domicilio y, en los adolescentes, la posibilidad de abuso
de drogas.
Coma recurrente
La existencia de episodios repetidos de coma obliga

a descartar errores del metabolismo de los carbohidratos, del ciclo de la urea y acidurias orgnicas,
principalmente.
Exploracin
Despus de la estabilizacin inicial del paciente, es importante completar

la exploracin fsica.
Constantes vitales
La alteracin de la tensin arterial, la frecuencia cardiaca o respiratoria y de la temperatura proporciona

pistas diagnsticas:
Hallazgos
Interpretacin
Hipotensin arterial y
taquicardia
Shock
Hipotensin arterial y
bradicardia
Shock neurognico (lesin medular)
Hipertensin arterial
Encefalopata hipertensiva,
hemorragia intracraneal, hipertensin intracraneal, txicos
(cocana, simpaticomimticos,
ciclosporina, teofilina)
Hipertensin arterial,
bradicardia y respiracin
irregular
Hipertensin intracraneal (triada

de Cushing)
Taquipnea
Hipoxia, patologa pulmonar
Bradipnea
Intoxicacin por opiceos o sedantes
Fiebre
Infeccin, tirotoxicosis, status

epilptico, hipertermia maligna,
golpe de calor
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Coma. Encefalitis
Hipotermia
Txicos (etanol, antidepresivos

tricclicos, sedantes), hipoglucemia, encefalopata heptica,
sepsis, endocrinopatas
Olor
Los nios con cetoacidosis diabtica (olor a acetona),

algunas metabolopatas o insuficiencia heptica tienen un olor especial.
Piel
Son tiles para el diagnstico algunos hallazgos:

ictericia (hepatopata), petequias, hematomas (sepsis, traumatismo, coagulopata), lesiones cutneas
(sndromes neurocutneos).
Cabeza y cuello
Hay que buscar cicatrices de craneotoma previa

(hematoma, tumor, hidrocefalia) y palpar la fontanela para valorar si est abombada o tensa (hipertensin intracraneal y meningitis). La macrocefalia
puede ser un indicio de hidrocefalia.
La rigidez de nuca con signos menngeos positivos
forma parte del cuadro clnico de la meningitis, de
la hemorragia subaracnoidea y de la herniacin de
las amgdalas cerebelosas.
Finalmente, hay que explorar los odos para detectar signos de otitis (puede ser el origen de una
meningitis), un hemotmpano o una otorrea de LCR
caracterstica de las fracturas de la base del crneo (el LCR tambin puede salir por la nariz).
Fondo de ojo: se puede ver edema de papila en
los casos con hipertensin intracraneal crnica o
hemorragias retinianas por malos tratos.
Auscultacin
Los estertores crepitantes se auscultan en paciencardiaca y pulmonar tes con infecciones pulmonares o con edema agudo
de pulmn.
Es importante buscar soplos ya que pueden ser el
nico hallazgo de un problema cardiaco: fiebre reumtica, rabdomioma de la esclerosis tuberosa, cardiopata congnita, endocarditis. Las enfermedades
del corazn pueden provocar embolismos cerebrales y coma.
Abdomen
Se puede palpar hepatomegalia en nios con insuficiencia heptica, un trastorno metablico congnito, una enfermedad de depsito, una infeccin
por VIH, etc.
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Exploracin
neurolgica
Debe evaluarse de nuevo el nivel de conciencia

(Glasgow), las pupilas y tambin los movimientos
oculares y la respuesta motora.
Nivel de conciencia: escala de Glasgow modificada (Tabla I).
Tamao y reactividad pupilar: el reflejo fotomotor es el signo ms til para distinguir entre coma
metablico (generalmente normal) y estructural
(Figura 1).
Tamao y reactividad pupilar
a)
b)
c)
d)
Figura 1. Alteraciones
pupilares en el nio en
coma.
a Midriasis
arreactiva
unilateral
Herniacin del uncus, traumatismo

ocular directo, colirio anticolinrgico, convulsiones
b Midriasis
arreactiva
bilateral
Compresin bilateral del III par, anoxia

o isquemia cerebral grave
c Pupilas medias
arreactivas
Lesin mesenceflica sin afectacin

del III par
d Miosis arreactiva
Intoxicacin por opiceos, lesiones

pontinas
Movimientos oculares: en los pacientes comatosos

sin alteracin de las vas extraoculares la mirada se
dirige al frente (conjugada o ligeramente divergente).
Primero se observan los movimientos espontneos.
Si no los hubiera, debern explorarse los reflejos
oculoceflico y oculovestibular (Figura 2). No aparecen si el nio est despierto. Estn presentes si el
mesencfalo, la protuberancia y los nervios oculomotores estn ntegros. Tambin suelen estar conservados en los comas txico-metablicos.
Movimientos oculares espontneos
Desviacin conjugada
de la mirada
Convulsiones, lesin estructural

(hacia el lado afectado en las
lesiones hemisfricas, hacia el
lado contrario en las lesiones del
tronco o del tlamo).
Desviacin
desconjugada de la
mirada
Parlisis de los pares oculomotores (III, IV, VI).
Nistagmo
Convulsiones, intoxicacin (fenitona), lesiones estructurales (vestbulo, tronco o cerebelo).
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Coma. Encefalitis
Reflejos oculomotores y oculovestibulares
Movimientos laterales
Estimulacin agua fra
Flexoextensin
Tronco
intacto
Fascculo
medial
longitudinal
(bilateral)
Lesin en
tronco bajo
Figura 2. Reflejos oculoceflico y oculovestibular.
Movimientos oculares provocados

Reflejo oculoceflico
(ojos de mueca)
La rotacin y flexoextensin brusca de la cabeza producen una

desviacin conjugada de los ojos
en sentido contrario.
Est contraindicado si existe
sospecha de lesin cervical.
Reflejo oculovestibular
Hay que descartar la existencia

de un tapn de cerumen o una
perforacin timpnica.
La instilacin de 10 ml de agua
fra en el conducto auditivo externo, con el paciente incorporado
30, produce una desviacin conjugada y mantenida (30-120
segundos) de la mirada hacia el
lado estimulado.
Respuesta motora
Movimientos espontneos: temblores, mioclonas,
movimientos clnicos o tnicos, distonas.
Movimientos provocados: un estmulo doloroso en
el arco supraorbitario, el lecho ungueal o el esternn provoca una respuesta motora:
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Respuesta motora
Apropiada
Localiza el dolor
Asimtrica
Indica focalidad neurolgica
Inapropiada
Alerta del compromiso de estructuras vitales

Decorticacin
Lesin hemisfrica bilateral grave
Descerebracin Lesin del tronco (peor
pronstico)
Hipotona
Alteracin grave de la
intensa sin
parte baja del tronco o
respuesta al
lesin medular
dolor
Figura 3. Posturas de
decorticacin (A) y descerebracin (B).
Patrn respiratorio. Algunas alteraciones respiratorias pueden ser de ayuda para localizar la lesin.
Ritmos respiratorios anmalos
Localizacin
Cheyne-Stokes
Diencfalo o
ganglios basales
Hiperventilacin
neurgena
Mesencfalo
Apnustica
Protuberancia
Atxica
Bulbo
Pruebas complementarias
En general, es conveniente hacer un hemograma y un estudio bsico del
estado metablico. La solicitud de otras pruebas complementarias se har
en funcin de la sospecha diagnstica.
Hemograma
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La hemoglobina puede estar baja si existe un sangrado cerebral.

Si se sospecha una infeccin intracraneal las cifras
de leucocitos y de neutrfilos totales sirven para
estimar el riesgo de infeccin bacteriana. Sin
embargo, hay que recordar que cualquier situacin
de estrs puede provocar leucocitosis. Tambin se
solicitar PCR, PCT y un hemocultivo.
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Coma. Encefalitis
Bioqumica
En cualquier paciente con alteracin del nivel de

conciencia hay que hacer un estudio bsico del
estado metablico: glucemia, urea, creatinina (funcin renal), sodio, cloro, potasio (hidratacin, funcin suprarrenal) calcio, GPT, albmina (funcin
heptica), cetonemia (es esencial si existe hiperglucemia, hipoglucemia o se sospecha un trastorno
metablico congnito), osmolalidad (permite calcular la brecha osmolar), calcio y gasometra (valora
la ventilacin y la existencia de acidosis metablica).
Pruebas de
coagulacin
Estn alteradas en las coagulopatas congnitas (a

veces el primer evento es una hemorragia intracraneal), en la insuficiencia heptica y en los pacientes
spticos principalmente. Se pedir tiempo de protrombina, tiempo de cefalina y, si se sospecha una
sepsis, fibringeno y productos de degradacin del
fibringeno.
Perfil metablico
urgente
Si se piensa que la etiologa pueda ser un trastorno

congnito del metabolismo se solicitar:
Perfil metablico urgente: adems del estudio
metablico bsico se han de determinar el amonio, el cido lctico, la CPK y las sustancias reductoras en orina.
Estudios especficos: antes de iniciar el tratamiento es conveniente extraer muestras de sangre y orina que se almacenarn para el anlisis
posterior en laboratorios especializados (aminocidos en sangre y orina, acilcarnitinas).
Estudio de txicos
En los casos con indicios de intoxicacin se puede

hacer una prueba de deteccin rpida inmunocromatogrfica en la orina que puede descubrir diversas sustancias: anfetaminas, barbitricos, benzodiazepinas, etc. En adolescentes tambin est indicada
la cuantificacin de la alcoholemia o de la brecha
osmolar.
Si la sospecha de intoxicacin es firme y las pruebas anteriores no encuentran ninguna sustancia se
extraern muestras (sangre, orina, contenido gstrico) para estudio de txicos en el Instituto Nacional de Toxicologa.
Anlisis de orina
El anlisis de orina sirve para detectar cetonuria (tira

reactiva), para el anlisis toxicolgico, para estudios
metablicos especficos como se ha comentado con
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anterioridad y para valorar el sedimento (leucocituria en las infecciones, cristales de oxalato clcico en
la intoxicacin por etilenglicol).
TC craneal
Es obligado en cualquier paciente con alteracin del

nivel de conciencia de causa desconocida para buscar una lesin estructural del sistema nervioso central.
Puncin lumbar
La puncin lumbar se debe hacer en pacientes febriles, despus de la estabilizacin respiratoria y hemodinmica y de haber descartado una coagulopata, hipertensin intracraneal o un estatus convulsivo sutil.
Es conveniente que en el estudio bioqumico se
cuantifique, adems de la glucosa y de las protenas, el cido lctico (se eleva en las enfermedades
mitocondriales).
Tratamiento
Muchas de las medidas teraputicas se inician durante la primera valoracin del paciente. Posteriormente, se continuar con el tratamiento inicial y se comenzar con el especfico para la causa que se haya encontrado.
Control del ABC
El objetivo es mantener en todo momento un estado

de oxigenacin y hemodinmico adecuado. Puede
ser necesario instaurar una infusin continua con
drogas inotrpicas.
Alteraciones
hidroelectrolticas,
glucemia
Se ha de controlar el equilibrio hidroelectroltico para

anticiparse y tratar cualquier alteracin que aumente
el edema cerebral:
Hiponatremia grave (< 120 mEq/L): se administrarn 1-2 ml/kg de suero salino hipertnico, al
3%.
Hipoglucemia: una vez corregida la hipoglucemia con glucosa i.v. al 25% (1-2 ml/kg/dosis) hay
que dejar una infusin continua de glucosa i.v. al
5-10%.
Convulsiones
Las convulsiones son frecuentes en los pacientes en

coma independientemente de la etiologa. A veces
son muy sutiles (movimientos labiales, desviacin
de la mirada, nistagmo) por lo que ante la duda
se ha de comenzar el tratamiento con benzodiazepinas y/o difenilhidantona.
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Coma. Encefalitis
Si la causa del coma es un estatus epilptico se seguir

la pauta indicada en el captulo correspondiente.
Infeccin del sistema Se prescribirn antibiticos de amplio espectro (cefanervioso central
losporina de 3 generacin) y/o aciclovir i.v. (incluso
antes de realizar la puncin lumbar).
Intoxicacin
Si se sospecha una intoxicacin se pueden utilizar

antdotos especficos:
Flumazenilo (intoxicacin por benzodiazepinas):
la dosis es de 0,01 mg/kg en 30 segundos (dosis
mxima: 0,2 mg). Se puede repetir cada minuto
hasta que revierta el coma (dosis mxima total acumulada en 1 hora: 1-3 mg).
No debe utilizarse si existe sospecha de ingestin
de antidepresivos tricclicos, ni en pacientes con
riesgo de convulsiones.
Naloxona (intoxicacin por opiceos pupilas
puntiformes): se pueden administrar 1-2 mg de
forma repetida cada 2-3 minutos, salvo en el
periodo neonatal (0,1 mg/kg), hasta una dosis
mxima de 8-10 mg.
Lesiones ocupantes
de espacio
La dexametasona i.v. (0,25 mg/kg/6 horas) est indicada para disminuir el edema que se produce alrededor de los tumores y de los abscesos cerebrales.
El tratamiento definitivo es quirrgico.
Derivacin
Todos los pacientes deben ser ingresados en el hospital para completar el

estudio y vigilar su evolucin.
Ingreso en UCI
Las principales indicaciones son las siguientes:

Respiracin ineficaz, parada cardiorrespiratoria.
Inestabilidad hemodinmica, shock.
Nios con Glasgow 9 en la primera valoracin.
Enfermos con Glasgow entre 10 y 14 cuando no
se conozca la causa del coma.
Sospecha de hipertensin intracraneal.
Si no es posible un control adecuado del paciente
en la planta.
Ingreso en sala
Hay que ingresar en la sala a los nios:

Si no hay criterios de ingreso en UCI.
Con un Glasgow entre 10 y 14 que se normaliza
tras la instauracin del tratamiento etiolgico
especfico.
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Antibitico de amplio espectro
aciclovir
Antdotos
Flumazenil
Naloxona
Tratamiento especfico
Metablico
TC craneal
Neurociruga
COMA ESTRUCTURAL, TRAUMTICO O

ETIOLOGA DESCONOCIDA
*La puncin lumbar no es imprescindible para iniciar el tratamiento.

En los pacientes con alteracin del nivel de conciencia conviene hacer antes una TC para descartar una lesin ocupante de espacio.
Infeccin*
Txicos
COMA TXICO O METABLICO
Exploracin sistmica y neurolgica
D
Nivel de conciencia Glasgow
Postura
Tamao y reaccin de pupilas
Descartar y tratar signos de herniacin cerebral
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C
Acceso vascular:
Suero fisiolgico
Determinacin de glucemia rpida:
Si hipoglucemia Glucosa al 25% (1 ml/kg)
ABCD
COMA
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AB
Apertura de la va area
Ventilacin y oxigenacin:
Alto flujo de oxgeno
Intubacin si est indicada
Algoritmo de actuacin diagnstica y teraputica en coma.
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ENCEFALITIS
Es una inflamacin del sistema nervioso central, generalmente, de etiologa infecciosa. Los virus son los agentes implicados con ms frecuencia.
Es importante distinguir las encefalitis de otras enfermedades que pueden presentar sintomatologa similar, infecciosas (meningitis bacteriana, tuberculosa,
malaria cerebral, neurosfilis) o no infecciosas (tumores, vasculitis, enfermedades autoinmunes, accidentes cerebrovasculares, reacciones medicamentosas).
La incidencia de encefalitis es mayor en nios pequeos.
ETIOLOGA
Encefalitis primaria
Est causada por la invasin directa del sistema nervioso central por un agente infeccioso que en la
mayora de los casos no se logra identificar. Se afecta
sobre todo la sustancia gris.
Virus: virus varicela zster, enterovirus, herpes simple (VHS), virus respiratorios, adenovirus, EpsteinBarr, rotavirus.
Otros: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi.
Encefalitis
postinfecciosa
Es secundaria a una respuesta inmunitaria anmala

del husped que se dirige contra distintos antgenos cerebrales, con afectacin preferente de la sustancia blanca (desmielinizacin). Pueden estar implicados muchos virus: varicela zster, influenza, Epstein Barr, etc.
Anamnesis
Las manifestaciones clnicas y la gravedad de las mismas son muy variables.
Fiebre, cefalea
Suelen ser los primeros sntomas.
Sntomas de
afectacin del
parnquima
cerebral
Constituyen la principal clave diagnstica de la encefalitis: disminucin del nivel de conciencia, trastornos del comportamiento, convulsiones (focales o
generalizadas), signos de focalidad (hemiparesia,
ataxia, alteracin de pares craneales).
Disminucin del
nivel de conciencia
La alteracin del nivel de conciencia puede ser leve

(mayor somnolencia durante un episodio febril),
fluctuante o grave y de instauracin brusca.
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Exploracin
Adems de las alteraciones neurolgicas otros hallazgos pueden aportar
pistas sobre la etiologa.
Adenopatas
Estn presentes en la enfermedad por araazo de

gato (regionales) y los sndromes mononuclesicos (laterocervicales o generalizadas) principalmente.
Exantema
La existencia de un exantema inespecfico o de lesiones compatibles con la enfermedad mano-pie-boca

o la herpangina plantea el diagnstico de encefalitis por enterovirus. Son ms frecuentes a finales de
verano y en el otoo.
Si est implicado el virus varicela zster suele ser evidente el exantema vesiculoso o las lesiones residuales de la varicela.
Alteracin de
pares craneales
La neuropata craneal (sobre todo VII par) es caracterstica de la enfermedad de Lyme.
Signos de focalidad Son ms frecuentes en ciertos tipos de encefalitis

como la producida por VHS.
Exploracin
neurolgica
Debe ser meticulosa para detectar signos de deterioro neurolgico. Hay que controlar peridicamente
el nivel de conciencia (Glasgow).
Anlisis de sangre
El hemograma y la bioqumica suelen ser generalmente normales.

Serologa: aunque no ayuda en el tratamiento inicial, la comparacin de la IgG en la fase aguda y en
la convalecencia sirve para el diagnstico etiolgico
en algunos casos. Es necesaria una segunda muestra de suero.
Anlisis de LCR
Se precisan tres muestras de LCR para estudio citoqumico, cultivo y anlisis virolgico (reaccin en
cadena de la polimerasa, anticuerpos intratecales).
Puede ser completamente normal sobre todo
durante los primeros das (en la encefalitis herptica la participacin menngea es mnima y, en consecuencia, el estudio citoqumico del LCR a veces es
normal). Los hallazgos ms caractersticos son:
Pleocitosis (5-200 clulas/L), con predominio
mononuclear.
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Coma. Encefalitis
Hiperproteinorraquia (generalmente menor de

200 mg/dl).
Glucorraquia normal.
Hemates en caso de encefalitis por HSV.
Cultivo: es obligado el cultivo para bacterias (los
cultivos vricos son muy poco sensibles)
Deteccin de genoma vrico: se hace con la reaccin en cadena de la polimerasa (virus herpes, enterovirus, Mycoplasma). Proporciona resultados rpidos.
Anticuerpos intratecales: la produccin intratecal de anticuerpos es un indicio de la invasin directa
del sistema nervioso central por el agente infeccioso.
Se pueden utilizar varios ndices. Es necesario tener
muestras de suero y LCR pareadas para calcularlos:
IgG en LCR x albmina en suero
IgG en suero x albmina en LCR
Anticuerpos en LCR
Anticuerpos en suero
Estudios de imagen Es conveniente hacer una prueba de imagen craneal antes de la puncin lumbar. Hay que recordar
que se trata de pacientes con alteracin del nivel de
conciencia, signos de focalidad, convulsiones.
TC: generalmente es normal en las primeras fases
de la encefalitis. Las lesiones caractersticas de la
encefalitis herptica (zonas hipodensas en las regiones frontal y temporal) aparecen a partir del tercer
da.
Resonancia magntica: es ms sensible que la TC
(la afectacin es ms precoz) para detectar las alteraciones caractersticas de la encefalitis herptica.
Tratamiento
Los pacientes con sospecha de encefalitis infecciosa deben recibir de forma
emprica tratamiento antivrico hasta conocer los resultados de las pruebas
complementarias.
Aciclovir
Disminuye la mortalidad y las secuelas de la encefalitis herptica y de la encefalitis varicelosa.

Dosis: 10-20 mg/kg i.v. cada 8 horas (2-3 semanas).
Antibiticos
Si existen dudas sobre la etiologa (virus o bacterias)

se deben administrar antibiticos hasta que el cultivo del LCR excluya una meningitis bacteriana.
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Derivacin
Ingreso en UCIP
Los nios con sospecha de encefalitis deben ser

monitorizados y vigilados de cerca por el riesgo de
hipertensin intracraneal, convulsiones y sndrome
de inadecuada secrecin de ADH.
BIBLIOGRAFA
1. Casado J, Serrano A. Coma en pediatra. Diagnstico y tratamiento. Ediciones Daz de Santos; 1997.
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3. James HE. Emergency management of acute coma in children. Am Fam
Physician 1993;48:473-8.
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of electroencephalography and computed tomography in childhood nontraumatic coma. Indian J Pediatr 2005;72:475-9.
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HIPERTENSIN ARTERIAL
Arnzazu Ros Gonzlez, Gloria Domnguez Ortega,

Mercedes Vzquez Martul
Tensin arterial (TA) Tensin arterial sistlica (TAS) y diastlica (TAD)

normal
menor que el p90 para la edad, sexo y talla.
Tensin arterial
lmite
Tensin arterial sistlica o diastlica entre el p90 y

el p95 para la edad, sexo y talla.
Hipertensin
Tensin arterial sistlica o diastlica mayor que el

p95 para la edad, sexo y talla, medida en tres ocasiones distintas.
Hipertensin estadio 1 leve-moderada: valor
de la tensin arterial sistlica o diastlica entre el
p95 y el p99 + 5 mm Hg para la edad, sexo y talla
(Tablas I y II, ver al final del captulo).
Hipertensin estadio 2 grave: valor de la tensin arterial sistlica o diastlica mayor que el p99
+ 5 mm Hg para la edad, sexo y talla (Tablas I y II ,
ver al final del captulo).
Urgencia
hipertensiva
Hipertensin grave potencialmente lesiva pero sin

alteracin actual de un rgano vital. La cefalea y los
vmitos son sntomas incluidos en esta categora.
Emergencia
hipertensiva
Hipertensin grave que provoca daos en algn

rgano vital:
Encefalopata hipertensiva: se produce por un
fallo en la autorregulacin del flujo sanguneo
cerebral.
Fallo cardiaco.
Fallo renal.
Edema agudo de pulmn.
Diseccin de un aneurisma artico.
ETIOLOGA
Neonatos
Trombosis de la arteria renal.

Estenosis de la arteria renal.
Malformaciones renales congnitas.
Coartacin de aorta.
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Primer ao
Coartacin de aorta.
Enfermedad del parnquima renal.
1-12 aos

Coartacin de aorta.
HTA esencial.
> 12 aos
HTA esencial.
Yatrogenia.
Emergencia
hipertensiva
Es una situacin con riesgo vital cuya atencin debe

iniciarse siguiendo el ABC de la reanimacin
cardiopulmonar. El inicio de la medicacin antihipertensiva se detalla en el apartado de tratamiento.
Deben tratarse simultneamente las convulsiones si
se presentan (ver captulo de convulsiones).
Anamnesis
Antecedentes
personales
Se debe preguntar por los antecedentes de enfermedad renal o urolgica, enfermedad cardiovascular, ingestin de frmacos o drogas hipertensivas
(vasoconstrictores nasales, corticoides, anticonceptivos), enfermedad endocrina (sndrome de Cushing,
feocromocitoma) o enfermedad del SNC para orientar la causa y el tratamiento.
Antecedentes
familiares
Los antecedentes familiares de HTA esencial o de

enfermedades genticas asociadas a hipertensin
secundaria (enfermedad poliqustica, neurofibromatosis) ayudan en el enfoque diagnstico y terapetico.
Sntomas renales
La existencia de edemas, hematuria y oliguria orientar el diagnstico hacia una enfermedad del parnquima renal.
Sntomas de
hipertensin
intracraneal
La cefalea sin otras alteraciones neurolgicas se considera una urgencia hipertensiva. Cuando se
acompaa de vmitos, alteraciones de la visin y/o
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sntomas de focalidad neurolgica, se considera una

emergencia por encefalopata hipertensiva.
Exploracin
Medicin de la
tensin arterial
La forma ms correcta es mediante un esfingomanmetro estndar y un fonendoscopio, excepto en

neonatos y nios muy pequeos en los que la auscultacin es ms difcil.
En urgencias est generalizado el uso de los aparatos automticos, ms rpidos y prcticos. Se deben
seguir los siguientes pasos:
El nio se pondr en posicin semisentada con la
fosa cubital a nivel del corazn.
Se colocar un manguito del tamao adecuado:
la parte hinchable debe abarcar toda la circunferencia del brazo y 2/3 de la longitud entre el acromion y el olcranon.
Hay que dejarle 5-10 minutos descansando y lo
ms relajado posible.
La medicin se realizar en el brazo dominante;
en menores de 1 ao en las cuatro extremidades
comprobando tambin el pulso. La tensin elevada en miembros superiores y normal o baja en
los inferiores o la ausencia de pulsos en miembros inferiores nos deben hacer sospechar una
coartacin de aorta.
Hay que realizar, al menos, tres mediciones y anotar la ltima.
Aspecto general
La obesidad central con cara de luna llena har sospechar un sndrome de Cushing.
Piel
Si se observan neurofibromas o manchas caf con

leche el origen puede ser una neurofibromatosis. Las
estras o el hirsutismo pueden ser signo de enfermedades endocrinolgicas. Los edemas pueden aparecer en el contexto de una insuficiencia renal o cardiaca.
Abdomen
Pueden detectarse masas renales y aumento del

tamao de los riones en las malformaciones renales congnitas y algunas enfermedades del parnquima renal y un soplo abdominal en la estenosis
de las arterias renales. Es posible palpar una hepatomegalia en los casos de fallo cardiaco.
Genitales
Es necesario descartar genitales ambiguos o signos

de virilizacin sospechosos de una hiperplasia adrenal congnita.
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Exploracin
neurolgica
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Es importante valorar la repercusin sobre el sistema

nervioso central y descartar la encefalopata hipertensiva con signos de focalidad neurolgica. Debe
incluir un examen del fondo de ojo.
La solicitud de pruebas complementarias tiene dos objetivos:

Confirmar una sospecha diagnstica.
Valorar la repercusin de la hipertensin grave sobre los rganos vitales.
Anlisis de sangre
Se solicitar hemograma, creatinina, urea, cido

rico, equilibrio inico y cido-base. Si est alterada
la funcin renal se pueden observar algunas alteraciones como aumento de urea y creatinina, hiperpotasemia, hiponatremia, acidosis metablica, hiperfosforemia e hipocalcemia. El hemograma puede
ayudarnos a detectar una anemia de enfermedades
crnicas.
Anlisis de orina
Puede mostrar la hematuria o proteinuria propias

de la glomerulonefritis.
Si se sospecha hiperaldosteronismo hay que cuantificar el sodio (Na+), el potasio (K+) y la creatinina
(Cr) en sangre y orina para poder calcular los ndices de reabsorcin y excrecin (E Na+ = Na+ orina
x Cr plasmtica/Na+ plasmtico x Cr orina < 2%; E
K+ = K+ orina x Cr plasmtica /K+ plasmtico x Cr
orina < 20%). En el hiperaldosteronismo existe una
excrecin de potasio en orina aumentada.
Urocultivo
Est indicado si hay leucocituria, hematuria y/o bacteriuria y en los pacientes con antecedentes de patologa renal con mayor riesgo de infeccin urinaria
(reflujo vsico-ureteral, hidronefrosis).
Radiografa
de trax
Permite medir la silueta cardiaca. La cardiomegalia

puede indicar insuficiencia cardiaca. En los campos
pulmonares se buscarn signos de edema agudo de
pulmn (lneas B de Kerley, infiltrados perihiliares
que dejan libres las partes perifricas del pulmn) o
derrame pleural que pueden aparecer en la insuficiencia renal o cardiaca.
ECG
Se pueden encontrar signos de hipertrofia ventricular por hipertensin con aumento de la amplitud
del QRS y alteraciones de la repolarizacin propias
de la isquemia por fallo cardiaco.
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Tratamiento
Tratamiento
etiolgico
Sndrome nefrtico: ver captulo de hematuria.

Feocromocitoma o ingestin de simpaticomimticos (cocana): fentolamina intravenosa (0,1
mg/ kg/dosis). Se puede repetir la dosis a los 30
minutos.
Hipertensin
estadio 1 (TA entre
el p95 y el p99 +
5 mm Hg)
No precisa tratamiento. Se repetir la medida pasados unos minutos para que se tranquilice el nio.
Si contina elevada se derivar a su pediatra de atencin primaria para seguimiento.
Hipertensin
estadio 2 (TA> p99
+ 5 mm Hg)
Urgencia hipertensiva: la tensin arterial debe

reducirse lentamente, 1/3 en las primeras 6 horas,
1/3 en 24 horas y 1/3 en 24-96 horas. Antes de bajar
la tensin hay que descartar que haya hipertensin
intracraneal. En general se puede tratar con medicacin oral. Los frmacos indicados en la urgencia
hipertensiva (Tabla III) son:
Hidralazina i.v.: es un vasodilatador perifrico arterial. Produce taquicardia y retencin de lquidos. Est
contraindicada en pacientes con aneurisma disecante de aorta, valvulopata reumtica, enfermedad
cerebrovascular o enfermedad coronaria.
Captopril oral o sublingual: es un inhibidor del
enzima convertidora de la angiotensina. Se administra con precaucin en los casos de hipertensin renovascular.
Nifedipino sublingual: es un bloqueante de los
canales de calcio. Produce como efecto secundario un rash cutneo, cefalea y taquicardia. Puede
producir una bajada brusca de la tensin arterial.
Tiene un pico-valle muy abrupto. Es de difcil dosificacin. Se debe administrar cada 4 horas. Actualmente en desuso.
TABLA III. Frmacos utilizados en la urgencia hipertensiva

Frmaco
Dosis
Inicio
accin
Duracin
accin
0,2-0,6 mg/kg
30 min
4h
Captopril v.o. o s.l.
< 6 aos: 0,05-0,5 mg/kg

> 6 aos: 0,3-2,0 mg/kg
15-30 min
8-12 h
Nifedipino s.l. o v.o.
0,25-0,5 mg/kg
15-30 min
6h
Minoxidil v.o.
0,1-0,2 mg/kg
2h
12 h
Hidralazina i.v.
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Emergencia hipertensiva: primero se realizar la

estabilizacin inicial en urgencias. Se debe reducir
un 25% en las primeras 8 horas y normalizarla progresivamente en las siguientes 48 horas. Los frmacos para la emergencia hipertensiva dependen de
la situacin del paciente y de la sospecha etiolgica
(Tabla IV):
Labetalol en infusin continua i.v.: es un antagonista beta y alfa. Modo de preparacin de la
infusin: se diluir 1 ampolla de 20 ml (100 mg)
en 80 ml de suero fisiolgico o glucosado al 5%
para que 1 ml = 1 mg. Est contraindicado en
pacientes con asma, diabetes insulinodependiente,
fenmeno de Raynaud, insuficiencia cardiaca congestiva o alteraciones en la conduccin aurculoventricular distintas del bloqueo de primer grado.
Nitroprusiato sdico i.v.: es un vasodilatador
arteriolar y venoso muy potente. Es muy txico.
Requiere monitorizar los niveles de sus metabolitos tiocianato y cianuro. Puede producir depresin medular, hipotiroidismo, alteracin renal y
neurolgica.
TABLA IV. Frmacos utilizados en la emergencia hipertensiva
Drogas
Dosis inicial
Inicio
accin
Duracin
accin
Labetalol i.v.
0,25 mg/kg/h
5 min
Hasta 24 h
Nitroprusiato i.v.
0,5 g/kg/min
Instantneo
Durante la infusin
Diazxido i.v.
3-5 mg/kg
(mx. 150 mg/dosis)
Minutos
4-12 h
Nicardipino i.v.
1-3 g/kg/min
2-5 min
30 min-4 h
Derivacin
Atencin Primaria
Hipertensin estadio 1 (p95 < TA < p99 + 5 mm Hg)

que contina elevada tras repetir varias veces la
medicin. Se derivar a su pediatra de atencin primaria para seguimiento. En >5 aos conviene realizar estudio de tensin arterial de 24 horas.
Ingreso en sala
Los pacientes con una urgencia hipertensiva deben

ser ingresados para control, tratamiento y estudio:
Control horario de la tensin arterial las primeras
horas, despus cada 3-4 horas.
Control de la diuresis.
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Ingreso en UCI
Los pacientes con una emergencia hipertensiva

deben ingresar en la UCI para control y tratamiento:
Requieren monitorizacin continua del ECG y de
la tensin arterial (se valorar la colocacin de un
catter arterial).
Se realizar sondaje vesical para control estricto
de diuresis.
TABLA I. Niveles de TA para nias segn edad y percentiles de talla

Edad, Percentil
aos de TA *
TAS, mm Hg
Percentil de talla
5th
TAD, mm Hg
Percentil de talla
10th 25th 50th 75th 90th 95th
5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th
50th
90th
95th
99th
83 84 85
97 97 98
100 101 102
108 108 109
86
100
104
111
88 89 90
101 102 103
105 106 107
112 113 114
38
52
56
64
39
53
57
64
39
53
57
65
40
54
58
65
41
55
59
66
41
55
59
67
42
56
60
67
50th
90th
95th
99th
85 85 87
98 99 100
102 103 104
109 110 111
88
101
105
112
89 91 91
103 104 105
107 108 109
114 115 116
43
57
61
69
44
58
62
69
44
58
62
70
45
59
63
70
46
60
64
71
46
61
65
72
47
61
65
72
50th
90th
95th
99th
86 87 88 89
100 100 102 103
104 104 105 107
111 111 113 114
91 92 93
104 106 106
108 109 110
115 116 117
47
61
65
73
48
62
66
73
48
62
66
74
49
63
67
74
50
64
68
75
50
64
68
76
51
65
69
76
50th
90th
95th
99th
88 88 90 91
101 102 103 104
105 106 107 108
112 113 114 115
92 94 94
106 107 108
110 111 112
117 118 119
50
64
68
76
50
64
68
76
51
65
69
76
52
66
70
77
52
67
71
78
53
67
71
79
54
68
72
79
50th
90th
95th
99th
89 90 91 93
103 103 105 106
107 107 108 110
114 114 116 117
94 95 96
107 109 109
111 112 113
118 120 120
52
66
70
78
53
67
71
78
53
67
71
79
54
68
72
79
55
69
73
80
55
69
73
81
56
70
74
81
50th
90th
95th
99th
91 92 93 94
104 105 106 108
108 109 110 111
115 116 117 119
96 97 98
109 110 111
113 114 115
120 121 122
54
68
72
80
54
68
72
80
55
69
73
80
56
70
74
81
56
70
74
82
57
71
75
83
58
72
76
83
50th
90th
95th
99th
93 93 95 96
106 107 108 109
110 111 112 113
117 118 119 120
97 99 99
111 112 113
115 116 116
122 123 124
55
69
73
81
56
70
74
81
56
70
74
82
57
71
75
82
58
72
76
83
58
72
76
84
59
73
77
84
50th
90th
95th
99th
95 95 96 98
108 109 110 111
112 112 114 115
119 120 121 122
99
113
116
123
57
71
75
82
57
71
75
82
57
71
75
83
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
85
60
74
78
86
100
114
118
125
101
114
118
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TABLA I. Niveles de TA para nias segn edad y percentiles de talla (Continuacin)

Edad, Percentil
aos de TA *
TAS, mm Hg
Percentil de talla
5th
TAD, mm Hg
Percentil de talla
50th
90th
95th
99th
96 97 98 100
110 110 112 113
114 114 115 117
121 121 123 124
101
114
118
125
102
116
119
127
103
116
120
127
58
72
76
83
58
72
76
83
58
72
76
84
59
73
77
84
60
74
78
85
61
75
79
86
61
75
79
87
10
50th
90th
95th
99th
98 99 100 102
112 112 114 115
116 116 117 119
123 123 125 126
103
116
120
127
104
118
121
129
105
118
122
129
59
73
77
84
59
73
77
84
59
73
77
85
60
74
78
86
61
75
79
86
62
76
80
87
62
76
80
88
11
50th
90th
95th
99th
100
114
118
125
101
114
118
125
102
116
119
126
103
117
121
128
105
118
122
129
106
119
123
130
107
120
124
131
60
74
78
85
60
74
78
85
60
74
78
86
61
75
79
87
62
76
80
87
63
77
81
88
63
77
81
89
12
50th
90th
95th
99th
102
116
119
127
103
116
120
127
104
117
121
128
105
119
123
130
107
120
124
131
108
121
125
132
109
122
126
133
61
75
79
86
61
75
79
86
61
75
79
87
62
76
80
88
63
77
81
88
64
78
82
89
64
78
82
90
13
50th
90th
95th
99th
104
117
121
128
105
118
122
129
106
119
123
130
107
121
124
132
109
122
126
133
110
123
127
134
110
124
128
135
62
76
80
87
62
76
80
87
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
89
65
79
83
90
65
79
83
91
14
50th
90th
95th
99th
106
119
123
130
106
120
123
131
107
121
125
132
109
122
126
133
110
124
127
135
111
125
129
136
112
125
129
136
63
77
81
88
63
77
81
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
90
66
80
84
91
66
80
84
92
15
50th
90th
95th
99th
107
120
124
131
108
121
125
132
109
122
126
133
110
123
127
134
111
125
129
136
113
126
130
137
113
127
131
138
64
78
82
89
64
78
82
89
64
78
82
90
65
79
83
91
66
80
84
91
67
81
85
92
67
81
85
93
16
50th
90th
95th
99th
108
121
125
132
108
122
126
133
110
123
127
134
111
124
128
135
112
126
130
137
114
127
131
138
114
128
132
139
64
78
82
90
64
78
82
90
65
79
83
90
66
80
84
91
66
81
85
92
67
81
85
93
68
82
86
93
17
50th
90th
95th
99th
108
122
125
133
109
122
126
133
110
123
127
134
111
125
129
136
113
126
130
137
114
127
131
138
115
128
132
139
64
78
82
90
65
79
83
90
65
79
83
91
66
80
84
91
67
81
85
92
67
81
85
93
68
82
86
93
*El percentil 90 es 1,28 DS, el 95 es 1,645 DS y el 99 es 2,326 DS sobre la media.

Modificado de: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure
in Children and Adolescents. The Fourth Report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high
blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-76.
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TABLA II. Niveles de TA para nios segn edad y percentiles de altura

Edad, Percentil
aos de TA *
TAS, mm Hg
Percentil de talla
5th
TAD, mm Hg
Percentil de talla
50th
90th
95th
99th
80 81 83 85
94 95 97 99
98 99 101 103
105 106 108 110
87 88 89
100 102 103
104 106 106
112 113 114
34
49
54
61
35
50
54
62
36
51
55
63
37
52
56
64
38
53
57
65
39
53
58
66
39
54
58
66
50th
90th
95th
99th
84 85 87
97 99 100
101 102 104
109 110 111
88
102
106
113
90 92 92
104 105 106
108 109 110
115 117 117
39
54
59
66
40
55
59
67
41
56
60
68
42
57
61
69
43
58
62
70
44
58
63
71
44
59
63
71
50th
90th
95th
99th
86 87 89 91
100 101 103 105
104 105 107 109
111 112 114 116
93 94 95
107 108 109
110 112 113
118 119 120
44
59
63
71
44
59
63
71
45
60
64
72
46
61
65
73
47
62
66
74
48
63
67
75
48
63
67
75
50th
90th
95th
99th
88 89 91 93
102 103 105 107
106 107 109 111
113 114 116 118
95 96 97
109 110 111
112 114 115
120 121 122
47
62
66
74
48
63
67
75
49
64
68
76
50
65
69
77
51
66
70
78
51
66
71
78
52
67
71
79
50th
90th
95th
99th
90 91 93 95
104 105 106 108
108 109 110 112
115 116 118 120
96 98 98
110 111 112
114 115 116
121 123 123
50
65
69
77
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66
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79
53
68
72
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54
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55
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81
55
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50th
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99th
91 92 94 96
105 106 108 110
109 110 112 114
116 117 119 121
98 99 100
111 113 113
115 117 117
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53
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53
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84
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50th
90th
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92 94 95 97
106 107 109 111
110 111 113 115
117 118 120 122
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55
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55
70
74
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77
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74
78
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59
74
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50th
90th
95th
99th
94 95 97 99
107 109 110 112
111 112 114 116
119 120 122 123
100
114
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125
102
115
119
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102
116
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56
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75
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57
72
76
84
58
72
77
85
59
73
78
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60
74
79
87
60
75
79
87
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76
80
88
50th
90th
95th
99th
95 96 98 100
109 110 112 114
113 114 116 118
120 121 123 125
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50th
90th
95th
99th
97 98 100 102
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50th
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TABLA II. Niveles de TA para nios segn edad y percentiles de altura (Continuacin)
Edad, Percentil
aos de TA *
TAS, mm Hg
Percentil de talla
TAD, mm Hg
Percentil de talla
5th
12
50th
90th
95th
99th
101
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123
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74
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60
75
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87
61
75
80
88
62
76
81
89
63
77
82
90
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90th
95th
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118
122
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106
120
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60
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91
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77
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78
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90
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83
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92
65
80
84
92
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90th
95th
99th
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124
127
135
112
125
129
136
113
127
131
138
115
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133
140
117
130
134
142
117
131
135
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61
76
81
88
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
65
80
84
92
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93
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81
85
93
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50th
90th
95th
99th
111
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112
126
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63
78
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90
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91
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93
67
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86
94
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65
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84
92
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80
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93
66
81
86
93
67
82
87
94
68
83
87
95
69
84
88
96
70
84
89
97
*El percentil 90 es 1,28 DS, el 95 es 1,645 DS y el 99 es 2,326 DS sobre la media.

Modificado de: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure
in Children and Adolescents. The Fourth Report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high
blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-76.
28
Considerar pruebas
complementarias en
funcin de la H clnica
ALTA
ATENCIN PRIMARIA
HTA
Normal
Repetir la medicacin
Perodo de descanso
de 15-30 minutos
Ingreso en sala
Hidralazina i.v.
Ingreso en sala
Fentolamina i.v.
Feocromocitoma
o
ingestin de simpaticomimticos
Otras causas
Ingreso en sala
Restriccin de lquidos
Furosemida i.v.
Glomerulonefritis
A, B, C
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma, bioqumica,
anlisis de orina, Rx trax, ECG
Ingreso en UCI
Monitorizacin: ECG,
TA
Labetalol i.v.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma, bioqumica,
anlisis de orina, Rx trax, ECG
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Dao de algn rgano vital
URGENCIA HIPERTENSIVA
Riesgo de lesin de rganos vitales
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Asintomtico
Sin afectacin de rganos vitales
Sin riesgo de lesin de rganos vitales
HTA GRAVE
Estadio 2
(TA > p99 + 5 mmHg)
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HTA LEVE-MODERADA
Estadio 1
(P95 < TA < p99 + 5 mmHg)
HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)
Algoritmo de actuacin en la hipertensin arterial (HTA)
1-28
Pgina 29
29
1-28
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13:32
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR
M Angeles Garca Teresa, Raquel Porto Abad
En este captulo se presentan, en forma de tablas y grficos, las pautas de

reanimacin cardiopulmonar (RCP) peditricas segn las normas internaciones publicadas en 2005.
TABLA I. Material para la reanimacin cardiopulmonar
Mascarillas y cnulas nasales de O2 para lactantes y nios.

Sistema de aspiracin y fuente de oxgeno.
Cnulas orofarngeas de Guedel: nmeros 0 a 5.
Sondas de aspiracin: 6-14 Gauges (G).
Collarines cervicales tipo Philadelphia de diferentes tamaos.
Mascarillas faciales con cmara de aire de diferentes tamaos.
Bolsas autoinflables de ventilacin con reservorio y alargaderas de conexin a oxgeno.
Laringoscopio con palas rectas (nmeros 0 y 1) y palas curvas (nmeros 1, 2, 3 y 4).
Pilas y bombillas de laringoscopio de repuesto.
Tubos endotraqueales: calibres 2,5-7,5 con y sin baln.
Fiadores de varios tamaos para el tubo endotraqueal.
Pinzas Magill para lactante y adulto.
Lubricante para los tubos endotraqueales.
Mascarilla larngea: tamaos 1 a 4.
Equipo de cricotiroidotoma peditrico Quicktrac.
Drenaje pleural de emergencia o cnula intravenosa de 14G.
Vlvulas unidireccionales de Heimlich.
Desfibrilador semiautomtico con pegatinas de adulto y peditricas o monitor desfibrilador con:
Palas peditricas y de adulto
Cables y electrodos de monitorizacin ECG
Pasta conductora
Cnulas intravenosas: calibres 24 a 16 G.
Agujas intraseas: calibres 14 a 18 G
Catteres venosos centrales de 4 y 7 Fr (1, 2 luces).
Equipo de canalizacin venosa quirrgica que incluya: hoja de bistur; pinzas de diseccin con y sin dientes; tijeras; mosquitos rectos y curvos; pinzas de Iris y de Kocher;
separadores; sedas de 000, 00 y 0.
Fonendoscopio, pulsioxmetro, medidor de TA, capngrafo.
Compresor.
Jeringas de 1, 5, 10 y 50 ml.
Sistemas de goteo, alargaderas, llaves de 3 pasos.
Guantes.
Compresas, paos, gasas estriles, vendas, apsitos, esparadrapo, tijeras.
Antisptico: clorhexidina al 2% o povidona yodada.
Sondas nasogstricas: 6 a 14 G.
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TABLA II. Medicacin para la reanimacin cardiopulmonar
Adrenalina al 1/1.000 (1 ampolla = 1 ml = 1 mg).

Bicarbonato 1 M (1 ampolla = 10 ml = 10 mEq).
Atropina (1 ampolla = 1 ml = 1 mg).
Diazepam (1 ampolla = 2 ml = 10 mg).
Midazolam (1 ampolla = 3 ml = 15 mg).
Tiopental (viales de 0,5 y 1 g).
Succinilcolina (1 ampolla = 2 ml = 100 mg) En nevera.
Vecuronio (1 ampolla = 10 mg).
Amiodarona (1 ampolla = 3 ml = 150 mg).
Lidocana al 1% (1 ampolla = 10 ml = 100 mg).
Dopamina (1 ml = 20 40 mg).
Furosemida (1 ampolla = 2 ml = 20 mg).
Manitol 20%.
Difenilhidantona (1 ampolla = 5 ml = 250 mg).
Nifedipino (1 cpsula = 10 mg = 0,34 ml). Se puede extraer con una jeringuilla de
1 ml.
Ventoln solucin respirador (1 ml = 5 mg).
6-Metilprednisolona (existen viales de 8 mg a 1 g).
Cloruro mrfico 1% (1 ampolla = 1 ml = 10 mg) o fentanilo (1 ampolla = 3 ml =
150 g).
Naloxona (1 ampolla = 1 ml = 0,4 mg).
Flumazenil (1 ampolla = 10 ml = 1 mg).
ATP (1 ampolla = 10 ml = 100 mg).
Isoproterenol (1 ampolla = 1 ml = 0,2 mg).
Sulfato de magnesio (1 ampolla = 10 ml = 1.500 mg = 12,2 mEq).
Cloruro clcico 10% (1 ampolla = 10 ml = 200 mg de calcio inico).
Glucosa hipertnica R-50 (1 ml = 0,5 g de glucosa).
Suero salino fisiolgico (10 y 500 ml).
Ringer o ringer lactato (500 ml).
Agua destilada (10 ml).
32
Redonda
prematuro
Lactante
250 ml
< 1 kg: 2,5

1-2 kg: 3
2-3 kg: 3-3,5
> 3: 3,5 - 4
Peso (kg ) + 6
Mascarilla facial
Modelo de Bolsa
Tubo endotraqueal
cm a introducir
desde la boca
00
Prematuro
9-12
3,5 - 4
4 - 4,5
Infantil
500 ml
Triangular
nios
1-2 aos
4 + (edad/4)
Adultos
1.600-2.000 ml
Triangular
nios
2-5 aos
Tamao tubo x 3 Tamao tubo x 3 Tamao tubo x 3
Infantil
500 ml
Triangular
lactantes
612 meses
4 + (edad/4)
Adultos
1.600-2.000 ml
Triangular
adultos
4-5
> 8 aos
Tamao tubo x 3 Tamao tubo x 3
4 + (edad/4)
Adultos
1.600-2.000 ml
Triangular
nios
5-8 aos
13:32
Infantil
500 ml
Redonda o
triangular RN
< 6 meses
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Cnula orofarngea
Edad
TABLA III. Material para la optimizacin de la va area y de la ventilacin
1-28
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Reanimacin cardiopulmonar
33
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TABLA IV. Secuencia de intubacin rpida

1. Preparacin: se debe realizar una valoracin rpida del aspecto del nio para:
La correcta eleccin de los frmacos (necesidad de neuroproteccin, inestabilidad
hemodinmica, broncoespasmo).
Estimar la dificultad de la ventilacin y de la intubacin.
Establecer un plan alternativo si falla la intubacin.
As mismo hay que comprobar el funcionamiento del material.
2. Preoxigenacin: durante 3-5 minutos con O2 al 100% (mascarilla con reservorio) y ventilacin espontnea para conseguir una saturacin superior al 90% con pulsioxmetro.
3. Premedicacin: Atropina Lidocaina.
Atropina: 0,02 mg/kg i.v. (mnimo 0,1 mg; mximo 0,5 mg)
Lidocaina: 1,5 mg/kg i.v.
4. Frmaco hipntico/sedante (3 minutos despus de la atropina). Se elegir uno segn
las caractersticas del paciente:
Frmaco sedante
Tiopental
Propofol
Midazolam
Etomidato
Ketamina
Dosis
Ventajas
3-5 mg/kg Anticonvulsivante
Disminuye la PIC1
Inconvenientes
Hipotensin
Libera histamina
Situaciones de uso
Estatus convulsivo
HTIC2
Normotensin
2-3 mg/kg
Accin muy
Hipotensin
Estatus convulsivo
rpida y corta
Normotensin
Broncodilatacin
Asma
0,3-0,5 mg/kg
Amnesia
Moderada
Estatus convulsivo
Anticonvulsivante
hipotensin
Asma
Infradosificado
Hipotensin leve
con frecuencia
0,3 mg/kg
Accin muy
Supresin adrenal
Todas
rpida y corta
(en la sepsis se
Hipotensin
1
Trauma
Disminuye la PIC debe administrar
Estabilidad
una dosis de
HTIC
hemodinmica
esteroides)
1-2 mg/kg Broncodilatacin
HTA4
Asma
Aumenta la TA3
Hipotensin
5. Relajante muscular (inmediatamente despus del sedante): se utilizar cuando

haya seguridad de que es posible ventilar adecuadamente con mascarilla y que no
es una va area difcil.
1 eleccin: succinilcolina (1-2 mg/kg).
Contraindicaciones: glaucoma, herida penetrante ocular, enfermedad neuromuscular, H familiar de hipertermia maligna, deficiencia de pseudocolinesterasa,
politraumatizados, grandes quemados.
2 eleccin: vecuronio (0,1 mg/kg/dosis) o rocuronio (1 mg/kg).
6. Posicin del paciente. Se realizar la maniobra de Sellick durante el proceso para
evitar la regurgitacin y el vmito.
7. Debe evitarse la ventilacin con bolsa porque aumenta la distensin gstrica y el
riesgo de vmito; si fuera necesario, se har con volmenes tidales bajos para mantener la saturacin de O2 por encima del 90%.
8. Intubacin rpida.
PIC: presin intracraneal. 2HTIC: hipertensin intracraneal. 3TA: tensin arterial. 4HTA: hipertensin arterial.
1
34
Seguir ventilacin
(20 resp/min)
B
No eleva
trax
Si responde
Comprobar signos vitales (mx 10 seg):

Tos, movimientos, respiracin
Pulso central
Ventilar (V) 5 insuflaciones
No respira
Comprobar respiracin
Al minuto de RCP
Activar las emergencias 112
Usar desfibrilador semiautomtico
Masaje cardiaco, 100 compresiones (C)/min)

15 C/2V
Sin signos vitales o sin pulso o FC < 60 con mala perfusin
Si responde
<1a
Recolocar va area
y ventilar (mx 5)
Colocar en posicin
de seguridad
Observar
1-8 a
No eleva
trax
Sospecha de
obstruccin
>8a
13:32
No responde
Comprobar inconsciencia
Pedir ayuda
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Abrir va area
Maniobra frente-mentn o traccin mandibular
Inspeccionar la boca
Seguridad del nio

y del reanimador
Algoritmo de la RCP bsica (Tomado de Resuscitation 2005: 67S1)
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35
36
Golpes en la espalda
5 golpes en la espalda
5 compresiones:
En trax (lactantes)
En abdomen (> 1 ao) - Heimlich
Abrir va area
5 insuflaciones de rescate
RCP
Compresiones torcicas
Consciente
Maniobra
de Heimlich
Golpes en
la espalda
Estimular la tos/vigilar
No interferir
13:32
Inconsciente
Tos efectiva
Llora, puede vocalizar
Puede respirar
Alerta, reactivo
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Tos inefectiva
Incapaz de vocalizar
No puede respirar
Cianosis
Valorar gravedad
Algoritmo de actuacin en la obstruccin de la va area (Tomado de Resuscitation 2005: 67S1)
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*AESP: actividad elctrica sin pulso
RCP 2 minutos
Bicarbonato 1 mEq/kg si
pH < 7,10 o PCR > 10 min
Lquidos 20 ml/kg
si hipovolemia o AESP
Adrenalina 0,01 mg/kg

(intratraqueal 0,1 mg/kg) cada 3-5 mintuos
Ritmo NO desfibrilable:
1. Asistolia
2. Bradicardia severa
3. Actividad elctrica sin pulso (AESP*)
4. Bloqueo AV completo
Descartar y corregir causas

reversibles, sobretodo en AESP:
Hipovolemia
Hipoxia
Hiper o hipopotasemia
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Tromboembolismo
Txicos
(recordad: 4 H y 4 T)
Comprobar ritmo ECG

Detectar pulso o
signos de circulacin
Cricotiroidotoma
Amiodarona 5 mg/kg
Valorar bicarbonato 1 mEq/kg
RCP 2 minutos
3 Desfibrilacin 4 J/kg
Adrenalina 0,01 mg/kg

cada 3-5 minutos
RCP 2 minutos
RCP 2 minutos
Intubar, va i.v./i.o.
Golpe precordial inicial
Ritmo desfibrilable:
1. Fibrilacin ventricular
2. Taquicardia ventricular sin pulso
,Mascarilla larngea
13:32
Monitorizar
Acceso vascular
Ventilar / Oxigenar / Intubar
RCP bsica
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O2
Algoritmo unificado de la RCP avanzada en nios.
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Femoral
Safena
Va venosa central urgente

percutnea o venotoma
NO
Va intrasea
NO
Va venosa central electiva

Durante la RCP
En la estabilizacin
Lquidos y frmacos por va intrasea
> 8 aos: tibia distal
< 8 aos: tibia proximal
Frmacos intratraqueales
Posicin de pala
Lquidos y frmacos por va perifrica
13:32
Intubado?
Visin de glotis
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NO
Va venosa perifrica
90 seg
Algoritmo de canalizacin de vas para la administracin de lquidos y frmacos en la RCP.
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BIBLIOGRAFA
1. Casado Flores J, Garca Teresa MA. Parada cardiorrespiratoria en nios. Reanimacin cardiopulmonar peditrica. En: Casado Flores J, Serrano A (eds).
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p.81.
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SEPSIS
Amelia Martnez de Azagra Garde, Isabel Iglesias Bouzas,

Ana Jimnez Jimnez
Sepsis: es un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) provocado por una infeccin.
Criterios diagnsticos del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
Temperatura central:
38,5C o < 36C.
Frecuencia cardiaca (FC):
Taquicardia: FC > 2 DS para la edad en ausencia de un estmulo externo
(drogas, dolor).
Bradicardia (en menores de un ao): FC < 1 DS para la edad en ausencia
de estmulo vagal, tratamiento con -bloqueantes o enfermedad cardiaca congnita.
Frecuencia respiratoria (FR):
Taquipnea: FR > 2 DS para la edad o necesidad de ventilacin mecnica
(salvo debido a anestesia o a enfermedad neuromuscular).
N de leucocitos en sangre:
Elevados o disminuidos para la edad (en ausencia de tratamiento quimioterpico) o ms de 10 % de formas inmaduras.
Para el diagnstico de SIRS tienen que cumplirse al menos dos criterios, uno
de los cuales debe ser la temperatura anormal o la alteracin en el recuento
leucocitario. En la Tabla I figuran los valores normales de las variables anteriores en funcin de la edad.
Infeccin: se trata de un sndrome clnico producido por grmenes que son
aislados por cultivo, tincin, o test de la reaccin en cadena de la polimerasa, en lugares habitualmente estriles.
Sepsis grave: es un cuadro sptico que cursa con disfuncin cardiovascular o bien asociado a un sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), o
a disfuncin de dos o ms rganos (pulmones, riones, hgado o sistema
hematolgico); ver Tabla II.
Shock sptico: es una sepsis que cursa con disfuncin cardiovascular a
pesar de la administracin de 40 ml/kg de suero isotnico en una hora, o
bien existe la necesidad de administrar inotrpicos.
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TABLA I. Valores normales de las variables que definen el SIRS en funcin de la edad
Edad
Frecuencia cardiaca (lpm)
Frecuencia
Leucocitos Presin arterial
Taquicardia
respiratoria
x 103/ mm3
Bradicardia
(rpm)
sistlica
(mmHg)
< 1 semana
>180
< 100
> 50
> 34
1 semana-1mes
> 180
< 100
> 40
> 19,5 < 5
< 65
< 75
1mes- 1 ao
> 180
< 90
> 34
> 17,5 < 5
< 100
2-5 aos
> 140
NA
> 22
> 15,5 < 6
< 94
6-12 aos
> 130
NA
> 18
> 13,5 < 4,5
< 105
13-18 aos
> 110
NA
> 14
> 11 < 4,5
< 117
NA: No aplicable
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de sepsis es la infeccin bacteriana, aunque otros
grmenes como los virus y los hongos tambin pueden originar cuadros
spticos. Los grmenes implicados dependern de factores como: la edad,
lugar de adquisicin, estado inmunolgico, puerta de entrada o foco infeccioso asociado y situaciones de riesgo especficas.
Factores de riesgo asociados a la sepsis
Inmunosupresin congnita o adquirida: inmunodeficiencias congnitas, pacientes oncolgicos, trasplantados, enfermedad por el VIH, tratamiento crnico con corticoides, asplenia.
Enfermedades crnicas: fibrosis qustica, malnutricin, sndrome nefrtico.
Malformaciones urinarias: estenosis pieloureteral grave, reflujo vesicoureteral.
Alteracin en la integridad de la piel: quemados.
Prdida de la barrera intestinal: enterocolitis, gastroenteritis por grmenes enteroinvasivos.
Procedimientos y tcnicas invasivas: portadores de catteres centrales,
sonda vesical, vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal.
Contactos cercanos con infecciones transmisibles: enfermedad meningoccica en la familia.
Segn la edad
Cuanto ms pequeo es el nio mayor es el riesgo de sepsis y de que sta

sea ms grave. Respecto a la edad, existen dos picos de mxima incidencia, alrededor del ao de vida y en la adolescencia. La causa ms frecuente
y grave de sepsis de origen extrahospitalario, fuera del periodo neonatal,
es la infeccin por Neisseria meningitidis del serotipo B. En la siguiente Tabla
figuran los grmenes ms frecuentes en funcin de la edad.
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Sepsis
Grmenes frecuentes
Grmenes menos frecuentes
Recin nacidos
S. agalactiae
E. coli
S. aureus
Klebsiella spp
Listeria monocytogenes
Virus (herpes virus, citomegalovirus,
adenovirus)
Lactantes 1-3 meses
Grmenes del periodo

neonatal
S. pneumoniae
H. influenzae
N. meningitidis
S. aureus
Salmonella enteritidis
Nios > 3 meses
N. meningitidis
S. pneumoniae
E. coli
S. aureus
S. pyogenes
Salmonella enteritidis
Segn la puerta de entrada y las situaciones de riesgo

Puerta de entrada
Germen
A. Respiratorio
S. pneumoniae, S. aureus,
P. aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae
A. Urinario
E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp,

P. mirabilis, P. aeruginosa
Piel y mucosas
S. pyogenes, S. aureus,
S. epidermidis
SNC
N. meningitidis,
S. pneumoniae
Abdomen
E. coli, Klebsiella spp,

Enterobacter spp,
Salmonella
Osteo-articular
S. aureus
Situacin de riesgo Germen

Neutropenia
S. viridans, S. epidermidis,
S. aureus, P. aeruginosa,
E. coli, Klebsiella pneumoniae, Candida, Aspergillus
y virus respiratorios
Sndrome nefrtico S. pneumoniae

Fibrosis qustica
P. aeruginosa
Anemia de clulas
falciformes o
asplenia
S. pneumoniae,
Salmonella
Portador de catter S. aureus, S. epidermidis,

central
enterococos, bacterias
Gram-, Cndida spp
Portador de sonda E. coli, P. aeruginosa,
vesical
Cndida
Nutricin parenteral S. epidermidis, Candida
spp, S. aureus
La sepsis es una emergencia mdica. La primera medida ser iniciar la pauta de
actuacin ABCD para la atencin al nio grave. Una vez estabilizado el paciente
se tratarn el cuadro infeccioso, la disfuncin sistmica y las posibles complicaciones. Cuanto antes se adopten estas medidas mejor ser el pronstico.
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1 fase: estabilizacin
SOPORTE RESPIRATORIO
Oxigenacin
Siempre deber administrarse oxgeno; el objetivo

es mantener una adecuada oxigenacin cerebral y
de los rganos vitales.
El mtodo de oxigenacin depender de la situacin clnica. Una gua es intentar mantener la saturacin arterial de oxgeno por encima del 95%. Inicialmente puede empezarse con gafas nasales, si la
oxigenacin no fuera adecuada, se utilizar una
mascarilla con bolsa-reservorio. La intubacin endotraqueal ser necesaria en aquellos pacientes que
presenten hipoxemia a pesar de las medidas anteriores, hipoventilacin, alteracin del nivel de conciencia o shock persistente.
SOPORTE CARDIOVASCULAR
Expansin con
fluidos
El objetivo es restablecer el estado del volumen circulatorio y tratar el dficit de lquidos que existe en
estos pacientes.
Canalizacin intravenosa: debern canalizarse al menos dos vas perifricas para la
expansin con fluidos. Si el paciente est en
fase de shock, puede ser necesario el acceso
a una va intrasea. Si la situacin clnica persiste, se canalizar, en cuanto sea posible, una
va venosa central.
Tipo de fluidos: la expansin inicial se realizar
con cristaloides isotnicos: suero salino fisiolgico o Ringer-lactato. Tambin pueden utilizarse
coloides: seroalbmina, hidroxietilalmidn. El
bicarbonato 1/6 M slo se utilizar si existe acidosis metablica grave.
Volumen de lquidos: cantidad inicial: 20 ml/kg
de peso. Este volumen se deber repetir hasta
que la tensin arterial se normalice, siempre que
no exista un fallo cardiaco. Frecuentemente se
requerirn 60 ml/kg, pero algunos pacientes pueden precisar hasta 150-200 ml/kg.
Drogas vasoactivas
Se recomienda iniciar tratamiento con estas drogas

tras la expansin con fluidos, aunque en algunos
pacientes que presenten hipotensin grave y riesgo
inminente de parada cardiorrespiratoria ser necesario iniciar precozmente la administracin de drogas inotrpicas.
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Sepsis
Tipo de drogas y dosis: dopamina: 5-20 g/kg/

min. Si persiste la hipotensin: adrenalina (shock
fro): 0,05-0,3 g/kg/min o noradrenalina (shock
caliente): 0,05-2 g/kg/min.
Correccin de las
alteraciones
metablicas
La hipocalcemia que se presenta frecuentemente en

estos nios slo deber corregirse si el calcio inico
es inferior a 0,8 mmol/L; en estos casos se administrar cloruro clcico 0,2 ml/kg. Adems, se evitar
la hipo o hiperglucemia.
MONITORIZACIN
Mientras se realizan los pasos anteriores, se debern monitorizar los siguientes parmetros de forma continua hasta que el paciente alcance la estabilidad hemodinmica:
Constantes y funciones vitales
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Tensin arterial
Sat O2 por pulsioximetra
Temperatura
Diuresis
Perfusin perifrica
Nivel de conciencia
Tamao y reactividad pupilar
Signos de sobrecarga de volumen/fracaso hemodinmico

Crepitantes pulmonares.
Sibilancias
Ritmo de galope
Hepatomegalia
Criterios de mejora
de la FC
de la TA
perfusin perifrica
(relleno capilar < 2 seg)
nivel de conciencia
de la diuresis (>1 ml/kg/h)
2 fase: tratamiento antibitico

El tratamiento antibitico se administrar lo ms precozmente posible (ver
apartado de tratamiento). Previamente habr que haber recogido muestras para el estudio microbiolgico, pero estas medidas no debern retrasar el tratamiento antibitico.
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ACTUACIN EN URGENCIAS TRAS LA FASE DE ESTABILIZACIN

Anamnesis
Si es posible deber ser realizada por otra persona distinta de la que est
atendiendo al nio.
Antecedentes
previos/factores
de riesgo
Deber preguntarse sobre los antecedentes personales o factores de riesgo que puedan orientar sobre
el tipo de infeccin y ayuden a la eleccin del tratamiento antibitico.
Periodo neonatal: fiebre intraparto, bolsa rota
> 24 horas, lquido amnitico turbio o ftido,
corioamnionitis, colonizacin vaginal de la madre
por estreptococos del grupo B, prematuridad,
bajo peso, ingreso en unidades de cuidados intensivos, tratamiento antibitico previo.
Lactantes y nios mayores: antecedentes de
hospitalizacin, tratamiento antibitico previo o
actual, intervenciones quirrgicas, enfermedades
infecciosas previas, asistencia a guardera/colegio, contacto con enfermos, enfermedad crnica.
Estado vacunal
Vacunas contra meningococo C y el S. pneumoniae.
Temperatura y
estado general
Se deber preguntar por el tiempo que lleva el nio

con fiebre. En general, la mayora de los cuadros de
sepsis no hospitalarios son procesos de corta evolucin.
Los lactantes pueden manifestar decaimiento, letargia, irritabilidad, rechazo del alimento o pausas de
apnea.
Los nios mayores suelen referir escalofros, cefalea, artralgias, mialgias y sntomas ms especficos
en relacin con el foco infeccioso asociado.
Sntomas indicativos En los nios no hospitalizados el foco originario

del foco infeccioso de la sepsis suele localizarse en las vas respiratorias altas (orofaringe y odo medio). Menos frecuente es que la sepsis se desarrolle a partir de una
infeccin de la piel (celulitis), enfermedades del
aparato digestivo (enterocolitis), infecciones de las
vas respiratoria bajas (neumona) o infecciones urinarias.
En este sentido es importante preguntar sobre los
sntomas y signos indicativos de infeccin en los distintos sistemas del organismo: tos, mucosidad, otalgia, supuracin de odos (infecciones respiratorias,
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Sepsis
otitis media), vmitos, diarrea (infeccin gastrointestinal), disuria, mal olor de la orina (infecciones
urinarias).
Exploracin
La exploracin clnica deber ser exhaustiva con dos objetivos: 1) determinar la gravedad de la sepsis y 2) buscar signos que permitan localizar el foco
infeccioso asociado.
Alteraciones de la
temperatura
La fiebre (temperatura rectal/sublingual > 38C) es

la manifestacin ms frecuente de infeccin, aunque en los recin nacidos y en los lactantes pequeos puede estar ausente, e incluso puede existir
hipotermia.
Deber medirse la temperatura central (habitualmente rectal), que es 0,5-1C superior a la axilar. En
los nios mayores puede utilizarse la temperatura
sublingual.
Afectacin del
estado general
Es el dato ms importante; de forma caracterstica

los nios con sepsis impresionan del mal estado
general, con mal color de piel, mala perfusin y
decaimiento.
El grado de afectacin orientar sobre la gravedad
del proceso. Para evitar la apreciacin subjetiva, es
importante la utilizacin de escalas validadas: YIOS
para lactantes menores de 3 meses, YALE para nios
mayores; ver captulo de Fiebre sin foco.
Manifestaciones
cutneas
En la fase precoz la piel puede estar caliente y seca,

reflejando un estado hiperdinmico. Sin embargo,
esta fase puede pasar desapercibida y aparecer los
signos de vasoconstriccin y mala perfusin perifrica como palidez, cutis reticular, frialdad de extremidades y enlentecimiento del relleno capilar (> 3
segundos).
En casos de sepsis grave el paciente puede presentar cianosis central y perifrica.
Los nios con sepsis meningoccica, inicialmente
suelen presentar un exantema moteado formado
por mculas aisladas, que en ocasiones no es adecuadamente valorado. Posteriormente aparecern
las petequias que pueden evolucionar a equimosis
de distinto grado en funcin del tiempo de evolucin y de la respuesta individual. La infeccin por
neumococo o estreptococo del grupo A tambin
puede cursar con un exantema petequial.
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Es importante preguntar sobre la cronologa de la

aparicin de las lesiones en la piel para intentar conocer el tiempo de evolucin de la enfermedad.
Las infecciones virales tambin pueden cursar con
petequias, pero suelen ser puntiformes y en general no se acompaan de afectacin del estado general. La localizacin de las petequias en el tronco y
en las extremidades inferiores aumenta la probabilidad de infeccin meningoccica.
La ictericia es frecuente en los neonatos y en los lactantes pequeos, especialmente en las infecciones
por E. coli.
Sistema respiratorio Es frecuente la taquipnea como respuesta a la acidosis metablica, aunque en estadios ms avanzados existir bradipnea, respiracin superficial y
parada respiratoria.
En los recin nacidos y en los lactantes pequeos
las pausas de apnea pueden ser una de las primeras manifestaciones de sepsis.
La auscultacin frecuentemente es normal. Si el foco
infeccioso es pulmonar, pueden escucharse crepitantes o existir hipoventilacin. La auscultacin de
crepitantes generalizados o sibilancias tras la expansin de volumen es un signo sugestivo de edema
agudo de pulmn.
Sistema
cardiovascular
Inicialmente puede haber taquicardia con pulsos saltones y tensin arterial normal, aunque con aumento
de la diferencia entre la tensin arterial sistlica y
diastlica (estado hiperdinmico).
Si la sepsis progresa hacia shock sptico, la taquicardia se acompaar de signos de bajo gasto cardiaco: pulsos dbiles, vasoconstriccin perifrica,
hipotensin, oliguria y alteracin del nivel de conciencia.
El ritmo de galope, la hepatomegalia y el edema
agudo de pulmn son signos de insuficiencia cardiaca.
Manifestaciones
abdominales
La distensin abdominal y el leo paraltico pueden ser signos inespecficos de sepsis, especialmente
en los recin nacidos y en los lactantes pequeos.
Tambin es frecuente la hepatoesplenomegalia.
Sin embargo, si el abdomen est duro y distendido,
con dolor y signos de irritacin peritoneal deber
sospecharse un foco abdominal como posible foco
de la sepsis.
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Sepsis
Exploracin
neurolgica
Deber valorarse el decaimiento, la disminucin del

nivel de conciencia y la irritabilidad como signos de
hipoperfusin cerebral.
Se explorarn los signos menngeos, la motilidad
espontnea, la respuesta a las rdenes, los reflejos,
el tono y la fuerza muscular, la reactividad pupilar y
los pares craneales, para valorar infeccin del SNC.
Otros signos de
localizacin del
foco infeccioso
La exploracin deber completarse con el examen

del resto de los sistemas, ORL (otitis, mastoiditis),
osteoarticular (artritis sptica, osteomielitis), renal
(pielonefritis).
Hemograma
Leucocitos y frmula: habitualmente existe leucocitosis y aumento de las formas inmaduras, pero
tambin puede ser normal el recuento de leucocitos e incluso existir leucopenia, siendo sta un signo
de mal pronstico. Otros datos de infeccin bacteriana grave son la presencia de vacuolas citoplasmticas o granulacin txica de los neutrfilos.
Plaquetas: la sepsis grave cursa con trombocitopenia por consumo y secuestro vascular.
Serie roja: aunque inicialmente puede ser normal,
frecuentemente se observa disminucin de las cifras
de hemoglobina.
Pruebas de
coagulacin
(T. Protrombina,
T. Cefalina,
Fibrinogeno, PDF)
En la sepsis es frecuente que se desarrolle precozmente un cuadro de coagulacin intravascular diseminada, que se expresar con disminucin de la actividad de la protrombina, alargamiento del tiempo
de cefalina, disminucin del fibringeno y presencia de productos de degradacin del fibringeno.
Marcadores de
infeccin
Protena C reactiva (PCR): es un reactante de fase

aguda que comienza a elevarse a las 6 horas del inicio de la lesin tisular y alcanza su mximo a las 48
horas. Valores superiores a 8 mg/dl son indicativos
de infeccin bacteriana. En el shock sptico la ausencia de elevacin de la PCR tiene mal pronstico.
La determinacin seriada de la PCR permite monitorizar la respuesta al tratamiento, siendo su descenso indicacin de eficacia teraputica.
Procalcitonina (PCT): es un marcador de infeccin
que se eleva rpidamente en la sepsis bacteriana
grave. Su precocidad, sensibilidad y especificidad
para la deteccin de infeccin bacteriana son mayo-
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res que en la PCR. Se eleva a las 2-4 horas del inicio del proceso y alcanza el mximo a las 6-12 horas.
Su valor normal es menor de 0,5 ng/ml. Cifras entre
0,5 y 2 ng/ml indican infeccin bacteriana localizada y valores por encima de 2 ng/ml, y ms especficamente por encima de 10 ng/ml son indicadores de sepsis. Los niveles de la procalcitonina se correlacionan con la gravedad de la infeccin y su descenso, en respuesta al tratamiento, es ms precoz
que el de la PCR.
En los recin nacidos se produce una elevacin fisiolgica de la procalcitonina, pero despus de los tres
das de vida la elevacin de sta (> 2 ng/ml) tiene
una alta especificidad para el diagnstico de sepsis.
pH, gasometra/
cido lctico
Inicialmente se produce acidosis metablica con

cido lctico elevado por alteracin de la perfusin
tisular. La pCO2 puede estar disminuida por la taquipnea compensatoria de la acidosis metablica, pero
en la sepsis grave o en estadios avanzados con disminucin del nivel de conciencia, puede haber acidosis mixta. La pO2 como determinante de hipoxemia slo se valorar si la muestra es arterial.
Niveles en sangre
de glucosa, sodio,
cloro, calcio, fsforo,
magnesio, protenas
totales y albmina
Frecuentemente se observa hiperglucemia, que se

ha correlacionado con peor pronstico. En el periodo
neonatal y en los lactantes pequeos puede haber
hipoglucemia.
La hipocalcemia (calcio inico < 0,8 mmol/L) y la
hiperpotasemia (potasio > 5 mEq/L) se correlacionan con mayor mortalidad.
Funcin renal y
funcin heptica
Funcin renal: urea, creatinina, cido rico, iones y

sedimento en orina. Funcin heptica: GOT, GPT,
GGT, bilirrubina, amoniaco.
Puede existir disfuncin de estos rganos debido
a la hipoperfusin.
Identificacin del
foco infeccioso
Hemocultivo: se realizarn al menos dos hemocultivos para incrementar la sensibilidad. El volumen

de sangre deber ser suficiente para que tenga un
mayor rendimiento (neonatos: 1-2 ml, lactantes 23 ml, nios mayores 3,5 ml, adolescentes 10-14 ml).
Si se sospecha sepsis por catter ser necesario recoger hemocultivos pareados de cada una de las luces
del catter y de sangre perifrica. Adems, se har
cultivo de la puerta de entrada y de la punta del
catter si ste se retira.
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Sepsis
Examen de orina/urocultivo: para el cultivo, la

orina deber recogerse por el mtodo ms estril
posible (puncin suprapbica o sonda).
Examen del LCR: la puncin lumbar estar indicada en aquellos pacientes con signos de sepsis
sin evidencia de otro foco infeccioso. Tambin
deber realizarse cuando exista un exantema sospechoso de meningococemia o manifestaciones
clnicas neurolgicas (signos menngeos, convulsiones agrupadas, alteracin del nivel de conciencia).
La puncin lumbar deber posponerse si el paciente
tiene alteracin grave del estado general, alteracin
hemodinmica o coagulopata significativa (sin por
ello retrasar la administracin de antibiticos).
En el LCR se realizar estudio citoqumico, Gram,
determinacin de antgenos bacterianos y cultivo.
Otros exmenes microbiolgicos: dependiendo
del foco infeccioso se recogern muestras para
Gram, y cultivos (lesiones cutneas, lquido sinovial).
En la sepsis meningoccica puede realizarse una
biopsia de las lesiones, donde puede visualizarse el
meningococo, o detectarse mediante la reaccin en
cadena de la polimerasa a partir de esta muestra,
siendo sta prueba muy sensible.
Radiografa de trax: se deber realizar cuando
existan manifestaciones clnicas de infeccin respiratoria (dificultad respiratoria, tos, ruidos patolgicos en la auscultacin pulmonar).
Ecografa abdominal: estar indicada cuando se
sospeche un foco infeccioso abdominal. Si existen
signos de peritonitis primaria, deber realizarse una
paracentesis diagnstica guiada por ecografa que
confirme el diagnstico.
TRATAMIENTO ANTIBITICO
Deber instaurarse lo ms precozmente posible. Inicialmente el tratamiento
antibitico ser emprico, de amplio espectro, por va intravenosa. La eleccin depender de los posibles grmenes, en funcin de la edad, del foco
infeccioso asociado y de los factores de riesgo conocidos. Posteriormente
se modificar de acuerdo a los resultados microbiolgicos.
Pacientes sin factores de riesgo
Periodo neonatal
Ampicilina 200-300 mg/kg/da, i.v. cada 6 h + gentamicina 5 mg/kg/da, i.v. cada 12-24 h.
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Si se asocia a meningitis o sepsis tarda: ampicilina

200-300 mg/kg/da, i.v. cada 6 h + cefotaxima 200
mg/kg/da, i.v. cada 6 h.
1-3 meses
Ampicilina 200-300 mg/kg/da, i.v. cada 6 h + cefotaxima 200 mg/kg/da, i.v. cada 6 h.
> 3 meses
Cefotaxima 200 mg/kg/da, i.v. cada 6 h o ceftriaxona 100 mg/kg/da, i.v. cada 24 h.
Si se asocia a meningitis y se sospecha S. pneumoniae se deber incrementar la dosis de cefotaxima
a 300 mg/kg/da y aadir vancomicina 60 mg/kg/
da, i.v. cada 6 h.
Pacientes con factores de riesgo
Neutropenia
Se tratar con un antibitico de amplio espectro que

puede ser uno de los siguientes: cefepime 150
mg/kg/ da, i.v. cada 8 h; meropenem 60 mg/kg/da,
i.v. cada 8 h; piperacilina-tazobactam 100-300
mg/kg/da, i.v. cada 6-8 h o ceftazidima 150 mg/kg/
da, i.v. cada 8 h.
+
Vancomicina 40 mg/kg /da, i.v. cada 6 h o teicoplanina 10 mg/kg/dosis, i.v. cada 12 h x 3 dosis, continuando posteriormente cada 24 h.
Si hay colonizacin por P. aeruginosa o Acinetobacter, lesiones de ectima o riesgo vital se aadir amikacina 15 mg/kg/da, i.v. cada 24 h.
Si existe dolor abdominal (sospecha de tiflitis), se
valorar asociar metronidazol 30 mg/kg/da, i.v. cada
8-12 h.
Sndrome nefrtico
Cefotaxima 200 mg/kg/ da, i.v. cada 6 h o ceftriaxona 100 mg/kg/da, i.v. cada 24 h.
Fibrosis qustica
Ceftazidima 150 mg/kg/da, i.v. cada 8 h o cefepime

150 mg/kg/da, i.v. cada 8 h o meropenem 60
mg/kg/da, i.v. cada 8 h.
+
Aminoglucsido: amikacina 15 mg/kg/da, i.v. cada
24 h o tobramicina 5 mg/kg/da, i.v. cada 24 h.
Anemia de clulas
falciformes o
asplenia
Cefotaxima 200 mg/kg/ da, i.v. cada 6 h o ceftriaxona 100 mg/kg/da, i.v. cada 24 h.
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Sepsis
Portador de catter/ Glicopptido: vancomicina 40 mg/kg/da, i.v. cada

nutricin parenteral 6 h o teicoplanina 10 mg/kg/dosis, i.v. cada 12 h x
3 dosis, continuando posteriormente cada 24 h.
+
Cefalosporina: ceftazidima 150 mg/kg/da, i.v. cada
8 h o cefotaxima 200 mg/kg/da, i.v. cada 6 h.
y/o
Aminoglucsido: amikacina 15 mg/kg/da, i.v. cada
24 h o tobramicina o gentamicina 5 mg/kg/da, i.v.
cada 24 h.
Adems del tratamiento antibitico deber retirarse
el catter si es posible.
Portador de sonda Ceftazidima 150 mg/kg/da, i.v. cada 8 h.
vesical
Si existe la sospecha de candida en la orina, se tratar con anfotericina (liposomal o complejo lipdico)
5 mg/kg/da, i.v. cada 24 h.
Ciruga abdominal
Meropenem 60 mg/kg/da, i.v. cada 8 h + aminoglucsido: amikacina 15 mg/kg/da, i.v. cada 24 h

o tobramicina 5 mg/kg/da, i.v. cada 24 h.
o
Cefalosporina de 3 generacin: cefotaxima 200
mg/kg/da, i.v. cada 6 h + metronidazol 30 mg/kg/
da, i.v. cada 8-12 h o clindamicina 20-40 mg/kg/da,
cada 6-8 h.
Derivacin
Los nios que pasada la primera fase sean estabilizados en el servicio de

urgencias debern ser ingresados en el hospital. Aquellos que presenten
signos de sepsis grave o shock ingresarn la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
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TABLA II. Criterios de disfuncin orgnica en la sepsis grave

Disfuncin cardiovascular
Tras la administracin de 40 ml/kg de fluidos isotnicos en una hora
Hipotensin PA < P5 < 2 DS para la edad
o
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la TA en el rango normal
o
Dos de los siguientes:
Acidosis metablica inexplicable (EB < 5 mEq/L)
Incremento del cido lctico (ms de dos veces el nivel normal)
Oliguria (< 0,5 ml/kg/h)
Retraso en el relleno capilar (> 5 seg)
Gradiente trmico (central/perifrico) > 3C
Disfuncin respiratoria
Cociente entre la pO2 arterial y la fraccin inspirada de O2 (FiO2) inferior a 300 en
ausencia de enfermedad cardiaca ciantica o enfermedad pulmonar preexistente
o
pCO2 arterial > 65 mmHg o incremento de 20 mmHg sobre la pCO2 arterial basal
o
Necesidad de FiO2 > 0,5 para mantener Sat O2 > 92%
o
Necesidad de ventilacin mecnica
Disfuncin neurolgica
Glasgow 11 cambio agudo en el estado mental con disminucin de 3 puntos
en la escala de Glasgow
Disfuncin hematolgica
Plaquetas < 80.000/mm3 o una disminucin del 50% sobre el recuento realizado
en los tres ltimos das (para pacientes oncolgico-hematolgicos crnicos)
Disfuncin renal
Creatinina srica dos veces por encima del valor normal para la edad o duplicacin
del valor de la creatinina basal
Disfuncin heptica
Bilirrubina > 4 mg/dl (no aplicable a recin nacidos) o
Incremento de la GPT dos veces por encima del valor normal
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Sepsis
Algoritmo de actuacin en la sepsis

DIAGNSTICO DE SEPSIS
Mantener la va area y administrar oxgeno
Evaluar la perfusin y conseguir acceso vascular
Iniciar expansin SSF (bolos 20 ml/kg) hasta 60 ml/kg
Extraccin analtica: hemograma, PCR, PCT, coagulacin, hemocultivo,
pruebas cruzadas, cido lctico, gasometra
Valoracin del nivel de conciencia
Monitorizacin: FC, FR, TA, Sat O2
Estabilidad respiratoria y
hemodinmica tras la
expansin inicial (20 ml/kg)
No signos de hipoperfusin
Nivel de conciencia normal
Respuesta a la
expansin
40-60 ml/kg
Pruebas complementarias Pruebas complementarias

de localizacin:
de localizacin.
puncin lumbar,
Valorar puncin lumbar
radiografa, anlisis orina
Tratamiento antibitico
Ingreso en UCIP.
Ingreso/Observacin Planta
Monitorizacin
continua no invasiva
Shock refractario
a expansin
Ingreso en UCIP
Canalizacin de va
central y arterial
Administracin
de dopamina,
adrenalina (shock fro)
o noradrenalina
(shock caliente).
Continuar la expansin
Valorar la intubacin si
no se ha realizado
(Ver captulo shock)
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SHOCK
Isabel Gallardo Fernndez, Juan Casado Flores
Se define como un estado patolgico, desarrollado de forma aguda, en el

que los tejidos estn insuficientemente perfundidos, lo que ocasiona una
entrega insuficiente de oxgeno y metabolitos para cubrir las demandas.
Los signos y sntomas derivarn del fallo en la funcin de los rganos afectados, del tipo de shock y de la gravedad del mismo.
Existen diferentes tipos de shock, con caractersticas fisiopatolgicas especiales segn la etiologa.
ETIOLOGA
Shock hipovolmico Shock por prdida de fluidos y electrolitos: vmitos, diarrea, poliuria renal, alteraciones endocrinas
como cetoacidosis diabtica, diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal.
Shock por prdida de protenas y fluidos: quemaduras, peritonitis, pancreatitis, sndrome de fuga
capilar.
Shock hemorrgico: traumatismos, ciruga, hemorragia gastrointestinal.
Shock sptico
Infecciones bacterianas graves: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, etc.
Shock cardiognico
Disfuncin miocrdica: miocarditis, miocardiopata dilatada.

Cardiopatas congnitas: canal aurculo-ventricular (AV), comunicacin interventricular (CIV) grande,
arteria coronaria anmala, lesiones valvulares izquierdas.
Arritmias: taquicardia paroxstica supraventricular,
taquicardia ventricular, QT largo, bloqueo AV completo.
Causa obstructiva: taponamiento cardiaco, pericarditis grave, neumotrax a tensin, hipertensin
pulmonar grave. Tumores y trombos en el ventrculo izquierdo.
Ciruga cardiaca.
Alteracin metablica: asfixia neonatal, accidentes hipxico-isqumicos, hipoglucemia, hipocalcemia.
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Shock txico
Estafiloccico: S. aureus (por infeccin directa o

por toxinas).
Estreptoccico: S. pyogenes (por infeccin directa
o por toxinas).
Shock anafilctico
Mecanismos inmunolgicos mediados por IgE:

haptenos (antibiticos como la penicilina, cefalosporinas, vancomicina, macrlidos, sulfonamidas),
antgenos completos (hormonas, ltex, alimentos,
protenas, pruebas cutneas alrgicas).
Mecanismos inmunolgicos no mediados por
IgE: anafilotoxinas (hemoderivados incompatibles,
gammaglobulina).
Mecanismos no inmunolgicos:
Por liberacin directa de mediadores: opiceos,
miorrelajantes, contraste radiolgico, vancomicina, citarabina, L-asparraginasa.
Por moduladores del metabolismo del cido araquidnico: antiinflamatorios no esteroideos.
Otros: esfuerzo, fro, calor, polen, polvo, hongos,
infecciones, mastocitosis sistmica, causa idioptica.
El shock es un proceso dinmico que comienza con un conjunto de mecanismos compensadores mediados por el aumento de la actividad adrenrgica (redistribucin del flujo hacia rganos vitales a expensas de una vasoconstriccin intensa en piel, msculo, territorio esplcnico y rin, aumento
de la frecuencia cardiaca y activacin del sistema renina-angiotensina para
recuperacin de la volemia), seguido posteriormente de la liberacin de
mediadores vasodilatadores por la isquemia tisular, agravando la hipoperfusin existente hasta producirse la fase de shock irreversible y la muerte
celular.
Por ello el objetivo del tratamiento es la reposicin precoz de la volemia
para impedir la cadena de acontecimientos que dan lugar al shock irreversible y mantener las funciones vitales del nio.
Va area,
oxigenacin,
ventilacin (A, B)
58
Se debe asegurar la permeabilidad de la va area y

el intercambio tisular de oxgeno (administrando
oxgeno). Si la funcin respiratoria est deprimida
se valorar la colocacin de una cnula de Guedel, se iniciar ventilacin con amb y mascarilla. Si
el shock est establecido se proceder a la intubacin y ventilacin mecnica.
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Shock
Circulacin (C)
Deben canalizarse dos vas perifricas del mayor calibre posible con cnulas cortas para comenzar la perfusin rpida de fluidos con soluciones cristaloides
(suero salino fisiolgico, Ringer Lactato) a 20 ml/kg
en bolo.
Si existen dificultades para la canalizacin tras varios
intentos se recurrir a la va intrasea, (tibial proximal en el nio <8 aos o tibial distal si es de mayor
edad). Si fracasa, la siguiente va de eleccin es la
vena femoral, siguindole en orden de preferencia
la subclavia, la yugular externa y la yugular interna.
Si persiste el shock, se volver a administrar otro
bolo de la solucin cristaloide (20 ml/kg). Hay que
vigilar la aparicin de signos de insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn (ritmo de galope,
ingurgitacin yugular, estertores en bases pulmonares, hepatomegalia, etc.) que obliguen a suspender la infusin de lquidos. Si el shock se mantiene
a pesar de la expansin volumtrica mayor de 60
ml/kg se debe valorar el empleo de drogas vasoactivas.
Anamnesis
Mientras se realiza la actuacin inicial urgente, otro mdico deber realizar

una anamnesis rpida y dirigida para intentar enfocar la causa del shock. Se
preguntar por la existencia de fiebre previa, tiritona, cansancio y sudoracin con las tomas, diarrea importante, traumatismos, heridas sangrantes o
infectadas, diabetes mellitus, contacto con un alrgeno y antecedentes de
cardiopata, alergias, inmunodeficiencias o el estado de portador de un catter venoso.
Shock hipovolmico Los sntomas estarn en relacin con la patologa
que haya provocado el shock (politraumatismo, ciruga, gastroenteritis aguda).
Shock sptico
Suelen presentar alteraciones de la termorregulacin (fiebre y ms raro hipotermia); tiritona, decaimiento, sudoracin. Pueden referir calor y enrojecimiento de la piel y ms tarde frialdad de extremidades, piel moteada, equimosis, petequias o prpura.
Shock cardiognico
Es caracterstica la aparicin de cianosis, disnea,

sudoracin con las tomas y rechazo del alimento,
episodios de broncoespasmo, piel fra y plida, irritabilidad y agitacin.
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Shock txico
Suelen referir fiebre alta (> 38,9C), escalofros, eritrodermia difusa, mialgias intensas, vmitos o diarrea
al inicio del cuadro, hiperemia bucofarngea, conjuntival o vaginal, desorientacin o alteracin del nivel
de conciencia y lesiones cutneas en un alto porcentaje de casos (celulitis, dermatitis, varicela).
Shock anafilctico
Pueden presentar urticaria, angioedema, prurito,

qumosis, eritema, disfona, estridor, tos, disnea,
broncoespasmo, nuseas, vmitos y cianosis.
Exploracin
El diagnstico del shock es clnico y se basa en la presencia de signos de

hipoperfusin tisular.
Constantes vitales
La taquicardia y la taquipnea son inespecficas y aparecen precozmente. La taquicardia tiene por objeto
aumentar el gasto cardiaco. La hipotensin arterial es
un signo tardo y ominoso. Se considerar hipotensin
la cifra de tensin arterial sistlica < al percentil 5 para
la edad (se puede calcular con la frmula: TAS mmHg
= edad (aos) x 2 + 70). La taquicardia y la frialdad
son signos ms precoces que la hipotensin arterial,
que indican un estado ms avanzado del shock.
Auscultacin
cardiaca
El ritmo de galope es la auscultacin del ritmo cardiaco en tres tiempos (exageracin del tercer tono
normal asociado al llenado ventricular por escasa
distensibilidad del ventrculo). Aparece en el shock
cardiognico.
Pulsos
Se evaluar la frecuencia y su calidad (dbil, filiforme, etc). Su localizacin orientar sobre las cifras
de tensin arterial sistlica (TAS): si se palpa pulso
carotdeo, la TAS probablemente ser > 50 mmHg;
si se palpa el pulso femoral la TAS ser > 60 mmHg
y si existe pulso perifrico palpable la TAS ser >
70 mmHg.
Perfusin cutnea
Se explorar la temperatura de la piel por palpacin,

su coloracin y el relleno capilar (normal 2 segundos). La perfusin cutnea est disminuda con alargamiento del relleno capilar en el shock fro.
Nivel de conciencia
Suele estar disminuido por la alteracin metablica

y por la hipoperfusin cerebral. El paciente en shock
puede presentar irritabilidad, confusin y coma.
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Shock
Monitorizacin
La vigilancia y monitorizacin clnica (color, perfusin, frialdad, relleno capilar y nivel de conciencia)
es insustituible y fundamental. Debe ser continua
hasta lograr la estabilizacin del paciente.
Monitorizacin no invasiva: inicialmente se usar
una monitorizacin no invasiva de la frecuencia cardiaca, del trazado del electrocardiograma continuo,
la tensin arterial, la saturacin de oxgeno por pulsioximetra, la temperatura, el nivel de conciencia, la
diuresis (se considera oliguria menos de 1 ml/kg/hora)
y del nivel de cido lctico venoso. Esta monitorizacin es rpida y no requiere dominio de tcnicas especiales.
Monitorizacin invasiva: si el shock progresa o es
ms grave se realizar una monitorizacin invasiva
con sondaje vesical. En el shock instaurado se debe
insertar un catter arterial para la monitorizacin
continua de la TA y un catter venoso central para
la medicin de la presin venosa central (ptimo 410 cm H2O) y para la infusin de drogas vasoactivas y fluidos. Se puede monitorizar de forma continua o discontinua la saturacin venosa central de
O2 que informa de la relacin entre el aporte y el
consumo tisular de oxgeno (ptimo 70%).
Hemograma,
estudio de
coagulacin
(incluido Dmero
D y PDF) y pruebas
cruzadas
Shock sptico por infeccin bacteriana: aparece

leucocitosis con desviacin izquierda o leucopenia
(de peor pronstico). A veces puede haber un
recuento normal de leucocitos. Es frecuente encontrar trombopenia con o sin evidencia de coagulopata de consumo y disminucin de los factores de
coagulacin.
Shock hipovolmico por trauma grave: es importante el control de la hemoglobina y del hematocrito.
Inicialmente dichos valores pueden ser normales hasta
que disminuyen tras la infusin de lquidos. En estos
casos se solicitarn pruebas cruzadas por si fuera
necesaria la transfusin de hemoderivados.
Gasometra
Mostrar signos de hipoxemia y de insuficiencia respiratoria si sta existe, con disminucin de la pO2
arterial e incremento de la pCO2. La oxigenacin
slo puede valorarse con gases arteriales, la ventilacin puede estimarse con gases venosos o capilares. Es frecuente encontrar acidosis metablica por
hipoperfusin en cualquier tipo de shock.
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Perfil bioqumico
bsico
Shock sptico: son frecuentes la acidosis lctica, la

hipocalcemia y la hiperglucemia. Se evaluar la funcin renal (la elevacin de urea y creatinina son indicativas de fallo renal o prerrenal secundario al shock)
y la funcin heptica (transaminasas y protombina).
Shock txico o traumatismo importante: la CPK
puede elevarse.
Reactantes de fase
aguda
La protena C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT)

se elevan en situaciones de inflamacin, infeccin
y trauma. La PCT es ms sensible y especfica de
infeccin bacteriana y se eleva ms precozmente
que la PCR. En la sepsis grave la PCR puede ser inicialmente normal, elevndose tardamente (>12 18 horas tras el inicio de la fiebre).
Cultivos y estudio
microbiolgico
Cuando se sospecha una causa infecciosa deben

tomarse muestras biolgicas para cultivo (sangre, orina
y, si el paciente est estable, de LCR). Cuando sea posible tambin se recogern muestras para estudio microbiolgico rpido (Gram y antgenos capsulares).
Otras
Radiografa de trax: en el shock cardiognico es

muy til. Se observan cardiomegalia y signos de
edema pulmonar.
Otros estudios radiolgicos (TC, ecografa, radiologa): se realizarn en traumatismos graves para
valoracin del shock hipovolmico. Ver captulo
de Politraumatismo.
Electrocardiograma: es necesario para el diagnstico de arritmias.
Enzimas miocrdicas y ecocardiografa: pueden
ser necesarias en el shock cardiognico.
Tratamiento
Despus de la estabilizacin inicial (ABC), el objetivo es restablecer una adecuada perfusin y oxigenacin de los tejidos, lo ms rpidamente posible
para evitar el dao tisular, ya que una vez instaurado es muy difcil de revertir. El tratamiento debe intentar normalizar los parmetros hemodinmicos
(tensin arterial, relleno capilar, temperatura de extremidades, diuresis y
estado mental).
Medidas generales
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Posicin horizontal.
Mantenimiento de la normotermia.
Optimizacin de la va area y la oxigenacin:
Oxgeno con mascarilla o gafas nasales para una
saturacin de O2 > 95%.
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Shock
Intubacin y ventilacin mecnica si existe insuficiencia respiratoria, disminucin del nivel de conciencia o alteracin hemodinmica grave.
Sedacin y analgesia si precisa (los sedantes y analgsicos pueden producir hipotensin arterial por
vasodilatacin, especialmente en los pacientes hipovolmicos).
Correccin de trastornos hidroelectrolticos (hipo
e hiperglucemia, hipocalcemia, acidosis metablica). En caso de acidosis grave (pH < 7.2) est indicada la administracin de bicarbonato 1M (1-2 mEq/
kg/dosis).
Proteccin gstrica (con ranitidina u omeprazol).
Dieta absoluta inicialmente. Se debe comenzar
nutricin enteral y/o parenteral en las primeras 2448 horas, cuando exista estabilidad hemodinmica.
Expansores
Volumen: la expansin se iniciar precozmente

aunque la tensin arterial sea normal con 20 ml/kg
de forma rpida, valorando la respuesta hemodinmica y la diuresis. Se seguir infundiendo segn
la respuesta. Si no hay respuesta y la presin venosa
central (PVC) es menor de 10-12 mm de H2O se
realizar nueva expansin. Si el shock se mantiene
a pesar de la expansin volumtrica mayor de 4060 ml/kg, se debe valorar el empleo de drogas
vasoactivas.
Tipos de expansores:
Cristaloides (SSF, Ringer lactato, Bicarbonato 1/6
M).
Coloides (albmina, plasma fresco congelado).
Expansores hipertnicos (suero salino hipertnico 3%).
Suero salino fisiolgico (SSF)
Est indicado en la expansin inicial del shock. Tiene
un poder de expansin moderado pero de corta
duracin. Es econmico, accesible y produce escasos efectos secundarios salvo aporte excesivo de
sodio.
Ringer Lactato
Es similar al SSF. Aporta un exceso de lactato. Est
contraindicado en las hepatopatas o en el TCE
grave.
Suero salino hipertnico
Est indicado en el shock hipovolmico, traumtico
o cardiognico refractario a la expansin inicial.
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Tiene un poder de expansin alto con bajo volumen. Es barato y accesible. Produce aumento de la
osmolaridad
Bicarbonato 1/6 M
Est indicado en el shock con acidosis metablica
importante. Posee un poder de expansin moderado. Es barato, accesible y con escasos efectos
secundarios salvo aporte excesivo de sodio y
aumento de la osmolaridad.
Plasma fresco congelado
Se utiliza en el shock con alteracin importante de
la coagulacin. Tiene un poder de expansin alto y
de larga duracin. Aporta factores de la coagulacin. Como efecto secundario puede provocar una
reaccin anafilctica. Es caro.
Albmina
Se usa en la expansin refractaria a cristaloides.
Tiene un poder de expansin alto y de larga duracin. Entre los efectos secundarios se incluyen
la infeccin por virus hematotropos y la reaccin
anafilctica, aunque son raros. Se utiliza diluida
al 5%.
Resto de coloides (Almidones)
Los almidones producen una mayor insuficiencia
renal aguda por lo que se desaconsejan actualmente
en el shock sptico.
Frmacos
vasoactivos
Dopamina
Dosis
A dosis bajas (< 5 g/kg/min) vasodilata el lecho
esplcnico y renal; a dosis medias (5-15 g/kg/min)
es inotrpico y cronotrpico; a dosis altas (>25
g/kg/min) es vasoconstrictor perifrico y aumenta
las resistencias pulmonares.
Indicaciones
Disminucin del gasto por alteracin de la contractilidad, y disminucin de las resistencias sistmicas
(shock sptico).
Efectos secundarios (slo con dosis altas)
Hipertensin, taquicardia, arritmias, necrosis tisular.
En los neonatos puede deprimir la respuesta respiratoria.
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Shock
Frmacos
vasoactivos
(continuacin)
Adrenalina
Dosis
0,05-2 g/kg/min. Efecto inotrpico, cronotrpico
y vasoconstrictor.
Indicaciones
Shock fro y en la reanimacin cardiopulmonar (RCP).
Efectos secundarios
Isquemia, arritmias, reduccin de la perfusin renal,
hipopotasemia, hiperglucemia, y aumento de grasas.
Noradrenalina
Dosis
(0,05-2 g/kg/min). Produce vasoconstriccin
intensa.
Indicaciones
Colapso cardiovascular sin vasoconstriccin perifrica (shock caliente, hipotensin arterial diastlica
que no responde a dopamina).
Efectos secundarios
Aumento del consumo de O2 por el miocardio, arritmias e isquemia tisular.
Dobutamina
Dosis
5-20 g/kg/min. Vasodilatador y cronotrpico.
Indicaciones
Disfuncin miocrdica no asociada a hipotensin
grave y shock sptico. Presenta menos problemas de
administracin por va perifrica que las anteriores.
Efectos secundarios
Taquicardia y aumento del consumo de oxgeno.
Puede producir hipotensin.
Milrinona
Dosis
0,4-0,8 g/kg/min. Inotrpico y menos cronotrpico positivo, con potente efecto vasodilatador sobre
todo a nivel pulmonar. No aumenta el consumo de
oxgeno por el miocardio.
Indicaciones
Disfuncin miocrdica y elevacin de las resistencias sistmicas.
Efectos secundarios
Hipotensin y arritmias ventriculares.
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Nitroprusiato y nitroglicerina
Dosis
0,5-10 g/kg/min. Vasodilatadores.
Indicaciones
Shock cardiognico.
Efectos secundarios
Hipotensin, metahemoglobinemia y cefalea.
Vasopresina
Dosis
0,03-0,02 U/kg/h. Vasoconstrictor potente.
Indicaciones
Hipotensin refractaria a las drogas anteriores, slo
indicado cuando el resto de las drogas vasoactivas
han fracasado. La vasopresina no existe en Espaa,
pero s un anlogo de larga duracin, la terlipresina
(dosis: 0,02 mg/kg/i.v. cada 4-6 horas).
Efectos secundarios
Isquemia tisular grave.
Levosimedan
Dosis
Dosis de choque: 0,6 g/kg a pasar en 1 hora.
Mantenimiento: 0,1 g/kg/min. Inotrpico potente,
vasodilatador sistmico, pulmonar y coronario.
Indicaciones
Shock cardiaco y sptico resistentes a catecocolaminas.
Efectos secundarios
Hipotensin arterial.
Tratamiento segn la etiologa
Shock hipovolmico Medidas generales y expansin con cristaloides:
2-3 bolos de 20 ml/kg (los coloides estarn indicados tras las primeras cargas de cristaloides en pacientes con hipotensin refractaria). Se debe descartar
hemorragia oculta si el paciente no responde, especialmente en el politraumatizado (rotura de una vscera abdominal, fractura de pelvis, de huesos largos
y hematoma intra o extracraneal). En caso de shock
hemorrgico con hematocrito menor de 30% se
necesitar la infusin precoz de concentrado de
hemates (10-15 ml/kg) de sangre cruzada o grupo
O Rh negativo segn la urgencia. Si se trasfunden
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Shock
grandes cantidades de hemates se debe administrar

adicionalmente plasma y plaquetas. Se valorar la
ciruga urgente para controlar las hemorragias. No
se debe diferir el control de la hemorragia con la pretensin de corregir la hipovolemia pues empeora el
pronstico. Se proceder a la traccin e inmovilizacin adecuada de fracturas de huesos largos.
Drogas vasoactivas: si no mejora, se iniciar una
perfusin de dopamina (a 10 g/kg/min). Tambin
se puede usar noradrenalina (inicio a 0,5 g/kg/min)
o adrenalina (inicio a 0,3 g/kg/min).
Shock sptico
Medidas generales: se administrar oxgeno en

gafas nasales o con mascarilla. Si el shock est establecido se proceder a la intubacin y ventilacin
mecnica.
Antibioterapia emprica sin demora. La antibioterapia depende de la edad y de la sospecha etiolgica (ver captulo de Sepsis).
Expansin inicial con SSF o Ringer lactato a 2040 ml/kg rpidamente. La primera hora del tratamiento es fundamental para el pronstico, por lo
que la infusin se debe hacer de forma rpida y
nunca ser demorada. Generalmente se precisa 4060 ml/kg aunque en ocasiones hay que administrar
hasta 160 ml/kg en la primera hora. Se debe reducir la velocidad de infusin si la PVC es > 12 mmHg
o si aparecen signos de sobrecarga de lquidos como
edema de pulmn o hepatomegalia.
Correccin de la acidosis metablica: si existe,
se valorar la administracin de bicarbonato 1/6 M
(10-20 ml/kg).
Hemoderivados: se transfundir plasma fresco congelado (20 ml/kg) si se produce coagulopata de
consumo. Cuando exista anemia (Hcto <30%; Hb
<10 g/dL) se transfundir concentrado de hemates
(10-15 ml/kg).
Inotrpicos: deben administrarse precozmente. El
frmaco ms utilizado inicialmente es la dopamina
a 5-10 g/kg/min. Se aumentar hasta 20 g/kg/min
segn la respuesta. En los pacientes fros, con TA
mantenida se emplea dobutamina (5-10 g/kg/min)
en vez de dopamina, con el objeto de disminuir la
postcarga y aumentar el inotropismo cardiaco.
Si no mejora se debe asociar adrenalina (0,05-2
g/kg/min) en el shock fro, o noradrenalina (0,052 g/kg/min) en el shock caliente (paciente vasodilatado, caliente con TA diastlica baja). Se vigilar
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de forma constante las variables clnicas y hemodinmicas para adaptar las drogas a la situacin de
cada momento.
Corticoides: en algunos pacientes se produce una
insuficiencia adrenal funcional relativa con aumento
de corticoides pero insuficiente para controlar la respuesta inflamatoria. En algunos pacientes la administracin de corticoides mejora la hemodinamia,
por lo tanto, estn indicados en el shock refractario a adrenalina/noradrenalina, en aquellos que
tomaban previamente corticoides por una enfermedad crnica y en los casos con prpura fulminante.
La dosis recomendada se desconoce, pero se utilizan a dosis altas: hidrocortisona 2 mg/kg/6 horas
durante las primeras 48 horas descendiendo posteriormente a 2 mg/kg/da los siguientes 5 das.
Vasopresina-terlipresina: aumentan la tensin
arterial en pacientes con shock refractario a frmacos vasoactivos. Producen vasoconstriccin cutnea, mesentrica y renal. Pueden utilizarse como
medida de rescate en ltimo lugar, slo cuando han
fracasado todas las anteriores.
Shock cardiognico
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Medidas generales: generalmente requiere la intubacin precoz con sedacin, relajacin y ventilacin
mecnica para disminuir el consumo de oxgeno.
Frmacos inotrpicos: cuando no existe hipotensin importante se comenzar con dobutamina a
5-10 g/kg/min y se ir aumentando hasta 20
g/kg/min segn la respuesta. En los casos en que
existe hipotensin es preferible la dopamina.
Optimizacin de volemia: se ha de valorar la respuesta a la administracin de pequeos bolos de 510 ml/kg de cristaloides, monitorizando la repercusin en las presiones de llenado auricular (PVC) y en
las cifras de tensin arterial.
Frmacos antiarrtmicos: se utilizarn segn el
tipo de arritmias para llevar la frecuencia cardiaca
al nivel ptimo.
Tratamiento de los trastornos hidroelectrolticos: es fundamental para la contractilidad el mantenimiento del calcio inico en valores normales.
Tambin deben ser normales el sodio, el potasio y
el magnesio, as como la glucemia.
En el paciente con resistencias pulmonares altas
(peor pronstico) est contraindicada la administracin de lquidos. Se optimizar el tratamiento con
diurticos como la furosemida (0,5-1 mg/kg/da)
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Shock
para disminuir la precarga, con inotrpicos con

efecto vasodilatador como la milrinona (0,4-0,8
g/kg/min), con vasodilatadores como el nitroprusiato (0,5-10 g/kg/min) o la nitroglicerina (0,5
g/kg/min). Si la causa del shock es la hipertensin pulmonar se administrar xido ntrico inhalado (5-20 partes por milln).
Apoyo mecnico circulatorio: si se detecta una
disfuncin ventricular reversible o en espera de trasplante cardiaco, est indicada la colocacin de un
baln de contrapulsacin artica, el inicio de ECMO
(extracorporeal membrane oxygenation) o la utilizacin de dispositivos de asistencia ventricular.
Shock anafilctico
Medidas generales: hay que asegurar la va area,

e interrumpir el contacto con el alrgeno.
Adrenalina: dosis: 0,005-0,01 mg/kg i.m. o i.v. (1
ml= 1 mg= 1 ampolla). Puede repetirse en 10-15
minutos o antes segn la evolucin clnica. Si existe
hipotensin arterial o compromiso respiratorio la va
ideal es la intravenosa.
Si no existe respuesta, se debe realizar expansin
con coloides o cristaloides (20 ml/kg).
Si persiste la hipotensin se iniciar una perfusin de
adrenalina a 0,05-2 g/kg/min. Segn la respuesta
se pueden asociar dopamina o noradrenalina.
El tratamiento del broncoespasmo si existe, se har
con broncodilatadores (salbutamol o terbutalina) y
el del estridor y la disfona con aerosoles de adrenalina. Ver captulos de Dificultad respiratoria.
Corticoides i.v.: metilprednisolona: 1-2 mg/kg
(mximo 40 mg) o hidrocortisona: 5-10 mg/kg,
mximo 200 mg. Mejoran a largo plazo el angioedema y la inflamacin bronquial.
Antihistamnicos anti-H1 i.v.: clorfeniramina: 0,2
mg/kg o difenhidramina: 1 mg/kg (mximo 50 mg).
Antihistamnicos anti-H2 i.v.: en los casos graves
pueden tener accin sinrgica con los antihistamnicos anti-H1. Cimetidina: 5 mg/kg (mximo 300 mg)
o rantidina: 1-2 mg/kg, dosis mxima 50 mg.
Shock txico
Medidas generales.
Expansin de volumen: mejora de la hemodinamia con fluidos cristaloides o coloides.
Drogas vasoactivas: si no se consigue mantener el
gasto cardiaco o cuando coexiste disfuncin miocrdica, es preciso administrar drogas con efecto inotropo
y presor (dopamina, adrenalina, noradrenalina).
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Foco productor de toxina: se llevar a cabo la

identificacin, desbridamiento y drenaje. Se retirar
el cuerpo extrao contaminado si existiera (tampn
vaginal, nasal).
Antibioterapia intravenosa: en el shock por estafilococo se debe emplear clindamicina que suprime
la sntesis de toxina. Cuando el foco infeccioso sea
desconocido se iniciar el tratamiento con cloxacilina. Si se sospecha S. aureus meticiln resistente la
vancomicina es el antibitico de eleccin.
Derivacin
Ingreso en UCI
peditrica
Una vez se asegure la va area y la oxigenacin y

mientras se realiza la expansin rpida de fluidos,
se trasladar a una UCIP para continuar el tratamiento y si fuera necesaria la monitorizacin invasiva que permita optimizar el mayor soporte hemodinmico.
BIBLIOGRAFA
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ESTATUS EPILPTICO
Montserrat Nieto Moro, Julin Lara Herguedas,

Amelia Martnez de Azagra Garde
Se considera estatus epilptico a la actividad paroxstica neuronal que se

prolonga al menos treinta minutos o cuando se agrupan varios episodios
ms breves sin recuperacin de la normalidad entre ellos. Aproximadamente,
un 10% de las convulsiones se presenta como un estatus.
Cuanto mayor sea la duracin peor ser el pronstico y ms difcil ser revertirlo.
Estatus refractario
Es aquel que persiste ms de 60 minutos a pesar

del tratamiento inicial de choque.
En animales de experimentacin se identifican lesiones cerebrales cuando se sobrepasan los 30 minutos. A partir de los 60 minutos se establece un dao
permanente.
Frecuencia
Alrededor de un 64% de los estatus se produce

durante los primeros cinco aos de vida (21% en el
primer ao de vida).
CLASIFICACIN
Segn el origen de la actividad neuronal
Parcial
Est provocado por la activacin de un grupo de

neuronas en uno de los hemisferios.
Generalizado
Estn implicados ambos hemisferios desde el principio.

Segn la actividad motora
Estatus convulsivo
Las manifestaciones motoras son evidentes.
Estatus no convulsivo Cursa sin manifestaciones motoras.
ETIOLOGA
Un estatus epilptico puede estar producido por cualquier alteracin cerebral (traumatismos, infecciones, malformaciones, txicos, tumores cerebrales, enfermedades genticas o hereditarias, enfermedades metablicas,
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enfermedades cerebrovasculares). La etiologa depende de la edad (captulo de convulsin).
Es una urgencia mdica que requiere de forma prioritaria la estabilizacin
de las funciones vitales. Es conveniente que intervengan dos mdicos. El
primero se encarga del tratamiento del paciente. La actuacin debe ser ordenada siguiendo la regla ABCD. El segundo debe interrogar a los acompaantes del nio para intentar averiguar la causa.
Va area (A)
La cabeza se debe colocar ligeramente ladeada para

evitar, en caso de vmito, la aspiracin (contraindicado si existe un antecedente traumtico).
Si es posible, se colocar una cnula orofarngea. Si
el trismo es importante y no se puede, se utilizar
una maniobra de apertura de la va area (frentementn, traccin mandibular).
Es importante aspirar las secreciones de la va respiratoria superior y poner una sonda nasogstrica
abierta a una bolsa para vaciar el contenido gstrico.
Oxigenacin (B)
Siempre hay que administrar O2 al 100% con una

mascarilla con reservorio.
Si no se consigue una adecuada oxigenacin y/o
ventilacin, se proceder a la intubacin endotraqueal con relajacin previa con un relajante muscular de muy corta duracin como por ejemplo la succinilcolina (1-2 mg/kg i.v.; est contraindicada en
los pacientes quemados, en las enfermedades neuromusculares y en la hipertermia maligna).
Circulacin (C)
Es necesario canalizar una va venosa perifrica, si

se puede dos, para:
Una determinacin rpida de glucemia: si la glucemia es menor de 60 mg/dl se administrarn 2
ml/kg de suero glucosado al 25%.
La extraccin de muestras sanguneas: niveles de
medicamentos, bioqumica.
Administrar la medicacin antiepilptica.
Valoracin
neurolgica (D)
Caractersticas de la crisis: hay que estar atento y

observar si mueve todo el cuerpo o slo la mitad, si
estn desviados los ojos, si aparecen posturas an-
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Estatus epilptico
malas (decorticacin, descerebracin), signos de focalidad neurolgica.

Nivel de conciencia: el estatus y la medicacin antiepilptica alteran el nivel de conciencia, las pupilas y
los signos menngeos.
Pupilas: el tamao y la reactividad pupilar proporcionan informacin:
Las pupilas de los pacientes con una crisis epilptica suelen estar midriticas y con escasa reaccin
ante la luz. Sin embargo, no hay que olvidar que la
midriasis bilateral fija puede indicar una anoxia/isquemia grave o una compresin bilateral del III par.
Cuando la crisis cede, generalmente, las pupilas se
vuelven miticas.
La midriasis unilateral fija puede estar producida
por la propia convulsin pero tambin puede ser
secundaria a una herniacin cerebral (sobre todo
si se acompaa de hemiparesia contralateral), un
dao del tronco enceflico o un traumatismo orbitario directo.
Triada de Cushing: la aparicin de hipertensin,
bradicardia y respiracin irregular es un signo de descerebracin inminente. A veces, durante una crisis es
difcil identificarla.
Monitorizacin
Oxigenacin: frecuencia respiratoria, pulsioxmetro.

Circulacin: tiempo de relleno capilar, pulsos, ECG,
tensin arterial.
Temperatura: es preferible la temperatura rectal.
Anamnesis
Como se ha comentado con anterioridad, mientras se estabiliza al paciente

es necesario realizar una breve historia clnica que pueda ayudar a determinar la causa del estatus.
Antecedente
convulsivo
Es primordial preguntar si es un paciente epilptico.

En este caso hay que averiguar:
El tipo de epilepsia, el tratamiento y las dosis recibidas.
Cundo se ha hecho el ltimo ajuste de medicacin y los niveles sanguneos de la misma.
Si se ha cambiado recientemente de frmacos.
Si se ha interrumpido o no se ha tolerado la medicacin en los ltimos das.
Cmo y con qu tratamiento cedieron las crisis
anteriores.
Si ha tenido ms estatus epilpticos.
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Caractersticas del
episodio
Lo ms importante es averiguar como ha comenzado la crisis: si los movimientos fueron generalizados

desde el principio o slo afectaron a una parte del
cuerpo, si se generalizaron despus o no. Si existi
prdida de conciencia inicial o en el curso de la misma.
Fiebre
En un nio con una edad comprendida entre los 6

meses y los 5 aos, sin infeccin del sistema nervioso central, ni antecedentes de epilepsia, la fiebre
sugiere una convulsin febril.
Antecedentes
neurolgicos
Personales: en los neonatos y los lactantes se investigar la existencia de patologa prenatal o perinatal tales como prematuridad, enfermedad hipxicoisqumica o hipoglucemia. La alteracin del desarrollo psicomotor y del rendimiento escolar son
indicios de afectacin neurolgica.
Familiares: tambin es importante indagar la existencia de crisis convulsivas o de enfermedades neurolgicas en la familia. La consanguinidad aumenta
la probabilidad de que los hijos padezcan enfermedades hereditarias.
Signos de
hipertensin
intracraneal
La cefalea previa, sobre todo si es progresiva y se

acompaa de vmitos, irritabilidad y somnolencia
sugiere hipertensin intracraneal.
Signos de focalidad Las deficiencias neurolgicas focales recientes obligan a buscar una lesin ocupante de espacio o un
trastorno vascular.
Factores
precipitantes
Hay que preguntar si existe un antecedente traumtico o si es posible una intoxicacin (accidental
o voluntaria).
Exploracin
Mientras se est administrando el tratamiento se realizar una rpida exploracin, para poder identificar los cuadros tratables ms graves (sepsis, deshidratacin), que se completar una vez que haya cedido el estatus.
Constantes vitales
Se debe mantener monitorizado al enfermo en todo

momento: ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de O2, tensin arterial y temperatura.
Piel
La existencia de algunas lesiones proporcionan pistas diagnsticas: manchas caf con leche y neuro-
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Estatus epilptico
fibromas (neurofibromatosis), adenomas sebceos

(esclerosis tuberosa).
Signos de
deshidratacin
Los signos de deshidratacin (mucosas secas, signo

del pliegue, ojos hundidos, fontanela anterior deprimida) obligan a buscar un trastorno hidroelectroltico ya que es la causa ms frecuente en este contexto (glucemia, sodio, potasio, cloro, calcio, pH,
bicarbonato).
Signos de sepsis
La sepsis cursa con fiebre, mal estado general, disminucin de la perfusin perifrica. Puede haber
petequias y equimosis.
Cabeza
La inspeccin y la palpacin de la cabeza buscarn

heridas, depresiones o signos de fractura craneal.
Los lactantes con hipertensin intracraneal pueden
tener una fontanela prominente, dehiscencia de
suturas, aumento del permetro craneal e incluso
ojos en sol poniente.
Otoscopia: no hay que olvidar que la otitis puede
complicarse con meningitis.
Exploracin
neurolgica
Signos menngeos: en las infecciones del sistema

nervioso central existe fiebre, rigidez de nuca y los
signos menngeos son positivos.
Fondo de ojo: puede mostrar una hemorragia retiniana en caso de malos tratos o papiledema si existe
hipertensin intracraneal crnica.
Monitorizacin del estado neurolgico: debe
continuar una vez que haya cedido el estatus: escala
de Glasgow (en la valoracin del nivel de conciencia se tendr en cuenta el efecto de la medicacin
utilizada), pupilas, signos de focalidad neurolgica
o de hipertensin intracraneal.
Cuando el enfermo se haya recuperado totalmente
se har una exploracin neurolgica completa para
valorar las secuelas.
En general, es conveniente hacer un hemograma, un estudio bsico metablico y cuantificar los niveles de antiepilpticos que est tomando el
paciente.
Hemograma,
reactantes de fase
aguda
El estatus epilptico suele cursar con leucocitosis

aunque no haya una infeccin.
En cualquier estatus febril y tambin en aquellos
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que cursen sin fiebre pero con sospecha de una etiologa infecciosa, adems del hemograma, hay que
solicitar reactantes de fase aguda (PCR, PCT) y
extraer un hemocultivo.
Estado metablico
El estudio bsico del estado metablico debe incluir:

glucosa, urea, creatinina (evaluacin de la funcin
renal), calcio, magnesio (sobre todo en neonatos),
sodio, potasio (estado electroltico), gasometra (valoracin de la ventilacin, de la acidosis), cido lctico
(se eleva en algunos errores congnitos del metabolismo, tambin con la hipoxia), GOT, CPK, amonio y
cetonemia (estatus de etiologa desconocida).
Pruebas de
coagulacin
Estn indicadas en los nios con exantemas purpreos, sospecha de sepsis o de un trastorno de la coagulacin. Tambin cuando en las pruebas de imagen se encuentre una hemorragia.
Niveles sricos de
medicacin
Se solicitarn si el paciente est en tratamiento con

frmacos que se dosifiquen segn los niveles sricos. Permiten averiguar si se hace el tratamiento
adecuadamente.
Para ajustar la dosis en funcin de los niveles es
necesario que se hagan justo antes de la toma.
Estudios
metablicos
especficos
En nios con un deterioro neurolgico progresivo

o con datos clnicos sugerentes, es importante
extraer muestras de sangre y orina que se almacenarn para el anlisis posterior.
Estudio toxicolgico Es obligatorio en pacientes adolescentes. En principio se har una prueba de deteccin rpida inmunocromatogrfica en orina y una medicin de la
osmolalidad sangunea para calcular la brecha osmolar (ver captulo de intoxicaciones).
Si la sospecha de intoxicacin es firme y la prueba
anterior no encuentra ninguna sustancia se extraern muestras (sangre, orina) para estudio de txicos en el Instituto Nacional de Toxicologa.
Puncin lumbar
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En un 20% de los casos existe pleocitosis reactiva

aunque no haya una infeccin.
En general, est contraindicada despus de un estatus epilptico. Si se sospecha una meningitis, es preferible iniciar el tratamiento antibitico y retrasar la
puncin hasta que la situacin del paciente lo permita.
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Estatus epilptico
Es conveniente explorar el fondo de ojo y realizar

antes una tomografa craneal.
Pruebas de imagen
La TC craneal est indicada cuando exista sospecha

de hipertensin intracraneal, recuperacin lenta del
nivel de conciencia, focalidad neurolgica, crisis parciales, un trastorno de la coagulacin o antecedentes de traumatismo. En los lactantes y los recin
nacidos se puede realizar una ecografa transfontanelar.
La RM es ms sensible y aporta ms informacin.
Sin embargo, no suele estar disponible las 24 horas
del da y se tarda ms tiempo en hacer que la tomografa. Se suele realizar pasada la fase aguda.
Electroencefalograma Permite clasificar el tipo de estatus (se utilizan cri(EEG)

terios clnicos y electroencefalogrficos) y orientar
sobre el tratamiento farmacolgico ms adecuado.
Aunque el EEG no se considere una prueba urgente,
se recomienda la monitorizacin continua del EEG
en el estatus refractario para diagnosticar la actividad epilptica en ausencia de crisis convulsiva clnica, y para identificar el brote supresin cuando se
trate con frmacos sedantes.
Tratamiento
Los principales objetivos del tratamiento son:
1. Estabilizar al paciente.
2. Controlar la actividad convulsiva clnica.
3. Identificar y tratar las complicaciones: arritmias cardiacas, hipo e hipertensin arterial, hipoxemia, apnea, alteraciones renales, autonmicas,
coagulopata, edema cerebral.
El tratamiento se basa en el empleo secuencial de frmacos (Figura 1).
A continuacin se describen las dosis y propiedades de los ms utilizados.
Diazepam1
Las benzodiacepinas controlan hasta el 80% de las

crisis y son eficaces en todo tipo de estatus, excepto
en el sndrome de Lennox-Gastaut ya que agravan
las crisis tnicas.
El diazepam es la droga de primera eleccin en nuestro pas (no est comercializado el lorazepam intravenoso).
El midazolam intranasal es una buena alternativa para el tratamiento de las

convulsiones agudas fuera del hospital. Ha demostrado ser tan efectivo como
el diazepam i.v. y ms que el diazepam por va rectal en algunos estudios.
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Va y dosis
Intravenosa o intrasea: 0,3 mg/kg

Va rectal: 0,5 mg/kg
Mximo: 10 mg/dosis
Se puede repetir cada 5-10 minutos
hasta un mximo de 1 mg/kg
Infusin continua:
0,3-0,7 mg/kg/hora
Ritmo infusin
2-4 minutos (dosis de carga)
Inicio de la accin
1-3 minutos
Duracin del efecto 10-20 minutos

Efectos secundarios Depresin respiratoria, hipotensin
En nios menores de 18 meses si no cede la crisis

se puede probar con una dosis de pirodoxina i.v.
(100-500 mg).
Difenilhidantona
Se debe administrar diluida con suero fisiolgico en

20 minutos y con monitorizacin del ECG y de la
tensin arterial.
Va y dosis
Intravenosa o intrasea: 15-20 mg/kg

(mximo 1 g)
Se pueden repetir dosis de 5-10 mg/kg
(mximo 100-150 mg) sin superar la
dosis mxima
Mximo: 35 mg/kg o 1.500 mg/da
Mantenimiento:
5-10 mg/kg/da i.v. en 3 dosis
Rango teraputico: 10-20 g/ml
Ritmo infusin
20 minutos (< 1 mg/kg/minuto)
Inicio de la accin
10-30 minutos
Duracin del efecto 12-24 horas

Efectos secundarios Arritmias, hipotensin
Est contraindicada en el estatus de
ausencia y en el mioclnico
Fenobarbital
Va y dosis
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Intravenosa o intrasea: 15-20 mg/kg

Si no cede se puede continuar con
dosis de 5-10 mg/kg sin sobrepasar la
dosis mxima
Mximo: 40 mg/kg (1-2 g)
Mantenimiento: 3-7 mg/kg/da i.v. en
3 dosis
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Estatus epilptico
Ritmo infusin
10-20 minutos (< 50 mg/minuto)
Inicio de la accin
10-30 minutos

Efectos secundarios Sedacin, depresin respiratoria si se
asocia con benzodiazepinas
cido valproico
Se emplea en el estatus refractario al diazepam, la

fenitona y el fenobarbital. Est contraindicado en
la insuficiencia heptica o si se sospecha una enfermedad metablica.
Va y dosis
Intravenosa o intrasea: 20 mg/kg

Si no cede se puede administrar una
2 dosis de 10 mg/kg seguida de una
infusin continua
Infusin continua: 0,5-2 mg/kg/hora
Ritmo infusin
Inicio de la accin
10 minutos
Duracin del efecto 5-20 horas. Se prolonga en neonatos

y si existe fallo heptico. Es menor en
nios epilpticos tratados con
mltiples frmacos
Efectos secundarios Depresin respiratoria, hipotensin,
coma, miosis, hiperamoniemia, elevacin de transaminasas
Aumenta los niveles de diazepam,
fenitona y fenobarbital
Midazolam
Si el estatus no cede con los frmacos anteriores es

preferible comenzar con una infusin continua de
midazolam o de propofol porque tienen menos efectos secundarios y son mejor tolerados que los barbitricos.
Va y dosis
Intravenosa o intrasea: 0,2 mg/kg

(se puede repetir 2 veces)
Intramuscular: 0,1-0,3 mg/kg
Nasal: 0,2-0,5 mg/kg
Infusin continua: es muy til en el estatus refractario, 0,05-0,6 mg/kg/hora.
Ritmo infusin
Inicio de la accin
5-15 minutos

Efectos secundarios Depresin respiratoria, hipotensin
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Propofol
Va y dosis
Intravenosa o intrasea:
Dosis de carga: 2 mg/kg seguida de
la infusin continua
Infusin continua: 2 mg/kg/hora. Se
puede aumentar hasta 5 mg/kg si
fuera necesario
Ritmo infusin
20-30 segundos (dosis de carga)
Inicio de la accin
30 segundos

Efectos secundarios Hipotensin arterial, acidosis metablica, hipertrigliceridemia
Tiopental
Pentobarbital
Si los frmacos anteriores no son efectivos hay que

inducir el coma barbitrico con tiopental o pentobarbital. Es imprescindible la intubacin y la ventilacin mecnica. Tambin se suele precisar terapia
con drogas inotrpicas para mantener la tensin
arterial.
Tiopental
Va y dosis
Dosis de carga: 3-5 mg/kg. Si no
cede se puede repetir cada 3-5 minutos hasta que se controle la crisis
para seguir con la infusin continua
Infusin continua: 1-5 mg/kg/hora
Ritmo infusin
10 minutos (dosis de carga)
Inicio de la accin
30-60 segundos

Efectos secundarios Coma, depresin respiratoria, hipotensin, depresin miocrdica, hipotermia
Pentobarbital
Va y dosis
Dosis de carga: 5-20 mg/kg seguida
de la infusin continua
Infusin continua: 1-3 mg/kg/hora
Ritmo infusin
< 50 mg/minuto (dosis de carga)
Inicio de la accin
1 minuto
Duracin del efecto 15 minutos

Efectos secundarios Igual que el anterior
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Estatus epilptico
Minutos
Estabilizacin (ABCD):
Va area, ventilacin Si hipoglucemia: 2 ml/kg S. glucosado 25% i.v.
Historia y examen clnico breves
Circulacin
Valoracin neurolgica Sonda nasogstrica (si vmitos)
Diazepam 0,3 mg/kg i.v.

Edad < 18 meses: Piridoxina 100-500 mg i.v.
o 0,5 mg/kg rectal
5
Repetir diazepam
10
Fenitona i.v. 20 mg/kg
(mximo 1 g) a pasar
en 10-20 minutos
Monitorizacin de ECG y TA
Contraindicado en estatus no convulsivo
20
Tercera dosis de diazepam
30 Estatus
Fenitona i.v. 5-10 mg/kg
35-40
Fenobarbital i.v. 20 mg/kg
a pasar en 10-20 minutos
De primera eleccin en neonatos
Fenobarbital i.v. 5-10 mg/kg

Valproico i.v. 20 mg/kg
en 5-10 minutos e
infusin 0,5-2 mg/kg/h
De primera eleccin en pacientes con

tratamiento de base con valproico.
Se tendrn en cuenta la dosis previa y
los niveles
60 Estatus refractario
Midazolam i.v. 0,2 mg/kg
e infusin
0,05-0,6 mg/kg/h
Coma barbitrico:
tiopental o pentobarbital
Alternativa: propofol i.v. 2 mg/kg

e infusin 2-5 mg/kg/hora
Intubacin y ventilacin mecnica

Monitorizacin EEG
Figura 1. Algoritmo de tratamiento en el estatus convulsivo.
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Minutos
Estabilizacin (ABCD):
Va area, ventilacin
Circulacin
Valoracin neurolgica
Si hipoglucemia: 2 ml/kg S. glucosado 10% i.v.

Historia y examen clnico breves
Monitorizacin de ECG y TA
Fenobarbital 20 mg/kg i.v. La piridoxina puede producir pausas

Piridoxina* i.v. 100-500 mg/kg de apnea
10
Fenobarbital 20 mg/kg i.v.
20
Fenitona i.v. 20-25 mg/kg
a pasar en 10-20 minutos
Alternativa: cido valproico i.v.
Diazepam i.v. dosis

repetidas de 0,1-0,3 mg/kg.
Infusin continua:
0,3 mg/kg/hora en
estatus refractario
Alternativa: midazolam i.v.

Dosis de carga: 0,15 mg/kg seguida de una
infusin continua: 0,1-0,4 mg/kg/hora
30
*En las crisis idiopticas y refractarias se puede pautar tratamiento con

piridoxal fosfato, biotina y cido folnico.
Figura 2. Tratamiento de las crisis neonatales.
Neonatos
82
En este grupo de edad el frmaco de eleccin es

el fenobarbital i.v. a 15-20 mg/kg. Se puede pautar
otra dosis a los 10-15 minutos y si el paciente no
responde hay que aadir fenitona (20 mg/kg) (Figura
2).
El anlisis de sangre (glucosa, iones, calcio, magnesio, gasometra) debe hacerse pronto buscando
alteraciones metablicas con tratamiento especfico.
En las crisis idiopticas y refractarias se debe probar
con piridoxina (100-500 mg i.v.): se pueden administrar dosis repetidas de 100 mg cada 10 minutos hasta un mximo de 500 mg. La infusin debe
ser lenta por el riesgo de apnea. Si despus de 2448 horas el nio contina con crisis hay que plantearse aadir piridoxal fosfato, biotina y cido folnico por si se trata de un error congnito del meta-
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Estatus epilptico
bolismo por deficiencia de cofactores. Es importante

recoger muestras de sangre, orina y LCR para el
estudio especfico.
Piridoxal fosfato: es un metabolito intermediario de la piridoxina. Se comienza con una dosis
de 10 mg/kg i.v. seguida de 2,5 mg/kg/6 horas
de mantenimiento. Si no ceden las crisis se puede
pautar 40 mg/kg i.v. y continuar con 12,5 mg/kg/6
horas durante 3 das.
Biotina (20 mg v.o. o i.m. durante 7 das) y cido
folnico (5-10 mg/12 horas i.v. lento durante 35 das).
Estatus no
convulsivo
En el estatus de ausencia el tratamiento de eleccin

son las benzodiacepinas y el valproato.
La fenitona est contraindicada porque puede prolongar el estatus o precipitar un estatus de crisis
tnicas.
Pacientes con
tratamiento
antiepilptico
Lo primero es comprobar si los niveles sricos estn

en rango teraputico.
En pacientes con tratamiento crnico con valproato, en los que se sospeche disminucin de los niveles sricos, se puede administrar una dosis de carga
de 10-15 mg/kg i.v.
Derivacin
Ingreso en UCI
Todos los pacientes deben ingresar en cuidados

intensivos para monitorizacin cardiorrespiratoria y
neurolgica.
El estatus refractario precisa monitorizacin electroencefalogrfica continua.
BIBLIOGRAFA
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POLITRAUMA. ATENCIN INICIAL
Ana Serrano Gonzlez, Raquel Jimnez Garca,

Ana Jimnez Jimnez
Se considera como nio politraumatizado al que presenta lesiones en dos

o ms rganos con riesgo vital secundario a un episodio traumtico. La afectacin de un solo rgano con riesgo para la vida debe tratarse de forma
similar, por ello tambin deben considerarse a estos pacientes como politraumatizados
ETIOLOGA
Segn el mecanismo Las cadas y las precipitaciones (42%) son la causa
del traumatismo
ms frecuente, seguidas por los accidentes de circulacin, ya sean atropellos (7,7%), ocupantes de
bicicleta (6,2%), automvil (5,9%) o motos (3,9%).
Segn la edad
0-4 aos: cadas (en los menores de 1 ao deben

sospecharse malos tratos cuando la causa no est
clara).
4-8 aos: atropellos.
Adolescentes: accidentes de trfico como ocupantes de vehculos a motor.
Lugar del
traumatismo
La calle es el lugar ms frecuente (37,2%) seguida

del domicilio (19,2%), colegio (14%), parque (3,8%)
y carretera (3,2%).
Consiste en una primera evaluacin y resucitacin inicial segn el ABCD de
la resucitacin cardiopulmonar, seguida de una segunda evaluacin ms detallada explorando todo el cuerpo desde la cabeza a los pies incluida la espalda.
PRIMERA EVALUACIN Y RESUCITACIN INICIAL (ABCD)
A: Va area con
inmovilizacin
cervical
Apertura de la va area: se realizar mediante

la traccin mandibular, con la introduccin del
pulgar en la cavidad bucal, desplazando hacia
arriba la mandbula, con ello se desplaza el ngulo
mandibular y se produce la apertura de la va area.
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Traccin mandibular
Traccin mandibular
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Inmovilizacin del cuello: mientras se realiza la

maniobra anterior, otra persona inmovilizar el
cuello de forma bimanual o colocar el collarn
cervical con apoyo mentoniano tipo Philadelphia
(se coloca en primer lugar la parte posterior y despus la anterior, mientras se inmoviliza el cuello).
Los pacientes politraumatizados con alteracin
en el nivel de conciencia o con un traumatismo
cerrado cerca de las clavculas pueden tener una
lesin en la mdula espinal a nivel cervical.
Aspiracin de las secreciones: con una sonda
rgida (sonda de Yankauer) debern aspirarse las
secreciones de la boca y de la cavidad orofarngea.
Es importante valorar la presencia de cuerpos
extraos: comida, vmitos o secreciones, que en
los pacientes en coma o con disminucin del nivel
de conciencia, impedirn una ventilacin correcta.
Cnula de Guedel: su colocacin est indicada en
los pacientes inconscientes en los que la lengua cae
hacia atrs y obstruye la va area. No se debe colocar en los nios agitados que mantengan una va
area permeable, porque puede favorecer el vmito.
Colocacin del collarn
Intubacin: est indicado intubar en esta fase a

los nios con una va area no permeable y a los
que no respiren o estn en coma.
El tubo endotraqueal se conectar a un amb,
bolsa anestsica o a un respirador.
Cricotiroidotoma, puncin cricoidea o mascarilla larngea: estas tcnicas pueden ser necesarias para conseguir una va area permeable en
los pacientes que han sufrido un trauma facial
grave que hace imposible la intubacin (ver apartado de tcnicas y procedimientos).
Durante toda la fase inicial, y tambin posteriormente, se reevaluar frecuentemente la permeabilidad de la va area.
B: Ventilacin
adecuada
Oxigenacin: la administracin de oxgeno es

fundamental, aunque los valores de la pulsioximetra sean normales. El dispositivo de eleccin,
en los nios que no precisan intubacin, es la
mascarilla con reservorio, con el fin de alcanzar
mayor concentracin de oxgeno inspirado.
Valoracin de los signos de insuficiencia respiratoria: coloracin, quejido, aleteo nasal y utilizacin de msculos accesorios de la respiracin
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Politrauma. Atencin inicial
(tiraje subcostal, intercostal y supraesternal). La

agitacin, irritabilidad, taquicardia y obnubilacin,
pueden ser signos de hipoxia. La presencia de cianosis indica hipoxia grave.
Mascarilla de oxgeno con
reservorio. Herida succionante
cerrada con un apsito por
tres lados.
Parche de Asherman en
herida succionante.
C: Circulatorio
Inspeccin del cuello: deber comprobarse si la

trquea est centrada o existe ingurgitacin
venosa.
Auscultacin pulmonar: se auscultarn ambos
campos pulmonares buscando zonas de hipoventilacin o crepitantes.
Las lesiones que pueden impedir una ventilacin adecuada debern ser identificadas en la
valoracin inicial:
Neumotrax a tensin.
Contusin pulmonar con o sin fracturas costales.
Hemotrax masivo.
Neumotrax abierto.
Se sospechar un neumotrax a tensin cuando
exista hipoventilacin de ese hemitrax, hipotensin arterial, desviacin de la trquea hacia el lado
contralateral, ingurgitacin yugular, hipertimpanismo en ese hemitrax o actividad elctrica sin
pulso.
Se trata de una urgencia vital que deber tratarse
inmediatamente mediante el drenaje del aire atrapado a tensin (ver apartado de tcnicas y procedimientos).
Si existen heridas abiertas succionantes en el
trax (entrar aire con la respiracin del paciente
desde el exterior al interior del trax), se colocar
un apsito impregnado en vaselina que cierre la
herida con esparadrapo por tres lados, dejando
uno de ellos libre para que pueda salir el aire. Existen unos sistemas comercializados (tipo dedo de
guante) que pueden ser colocados en este tipo
de heridas.
Indicaciones de intubacin:
Imposibilidad para mantener la va area permeable (A - va area).
Insuficiencia respiratoria.
Shock.
Puntuacin en la escala de coma de Glasgow
menor de 9.
El objetivo es mantener un estado circulatorio estable. La hipotensin en un traumatizado se considerar secundaria a la hipovolemia.
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VALORES NORMALES
DE FC Y TA
Edad
FC
(lpm)
TAS
(mmHg)
<6 m
110-140 70-90
6 m-1 a 100-120 70-90
1-3 a
90-110 80-100
4-5 a
80-100 80-100
6-8 a
80-90 90-100
8-12 a
70-90 90-110
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Valoracin del estado circulatorio: las manifestaciones clnicas precoces que pueden dar ms
informacin son: el nivel de conciencia, el color
de la piel y el pulso. El signo ms precoz de la prdida de sangre es la taquicardia.
Nivel de conciencia: cuando existe una disminucin del volumen circulante, disminuye la perfusin cerebral y se altera el nivel de conciencia;
aunque un paciente con gran prdida de sangre
puede tener un nivel de conciencia normal.
Perfusin tisular: se valorar por medio del
relleno capilar, la temperatura y el color de las
extremidades. El color plido y con mala perfusin de los miembros debe hacer sospechar
hipovolemia, debindose valorar la existencia
de hemorragias externas y/o internas. Hasta
que no se pierda un 25% de la volemia puede
no ser evidente la hipotensin arterial. La prdida de la volemia inferior al 20-25%, se manifestar con taquicardia, disminucin del pulso
perifrico y del relleno capilar, taquipnea y disminucin del estado de conciencia. Cuando se
deterioran, la evolucin es muy rpida y fatal.
Palpacin de los pulsos femoral y radial: la
existencia de pulso radial lleno, no filiforme,
lento y regular indica una tensin arterial adecuada. Si no se palpa el pulso radial y s el femoral, el paciente est hipotenso. Si no se palpan
los pulsos femoral ni radial, existe hipotensin
grave o parada cardiaca.
Canalizacin de dos vas perifricas: debern
ser de grueso calibre (preferentemente en las flexuras). Se administrarn cristaloides: suero salino
fisiolgico o Ringer lactato, en bolos de 20 ml/kg,
i.v. de forma rpida. Si se precisa ms de 60 ml/kg
se administrar concentrado de hemates o coloides (Hidroxietil almidn al 6%).
Va intrasea: se debe utilizar cuando no es
posible la canalizacin de una va venosa. Si la
va intrasea tampoco es accesible, se optar
por una va venosa central, preferentemente la
vena femoral.
Las hemorragias externas debern identificarse y
controlarse. Las heridas sangrantes se comprimirn
con un apsito estril. Si existe amputacin de un
miembro sangrante, se aplicar un torniquete de
forma discontinua para evitar la isquemia distal.
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S se sospecha taponamiento cardiaco, por existir disminucin de los tonos cardiacos, hipotensin
refractaria, ingurgitacin de venas yugulares y,
en algunos casos, actividad elctrica sin pulso, debe
realizarse una puncin pericrdica descompresiva.
(ver apartado de tcnicas y procedimientos).
D: Valoracin
neurolgica
La valoracin neurolgica rpida se har mediante la escala de coma de Glasgow y la valoracin de las pupilas: tamao, simetra y reactividad a la luz.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Nio >5 aos
APERTURA OCULAR
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
No responde
RESPUESTA VERBAL
Orientada
Desorientada
No responde
RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retirada al dolor
Decorticacin
Descerebracin
No responde
Nio <5 aos

Espontnea
Al hablarle
Al dolor
No responde
4
3
2
1
Sonre, llora
Llora continuo
Llanto exagerado
Gruido
No responde
5
4
3
2
1
Mueve espontneo
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Decorticacin
Descerebracin
No responde
6
5
4
3
2
1
Nivel de conciencia: cuando est alterado puede

indicar una disminucin de la oxigenacin, de
la perfusin cerebral o una lesin directa en el
cerebro. En esta situacin se reevaluar la oxigenacin, la ventilacin y el estado hemodinmico.
Si no existe hipoxia ni hipovolemia deber pensarse en una alteracin traumtica del SNC.
A
A: decorticacin. B: descerebracin.
Valoracin de los signos de hipertensin intracraneal: el objetivo es evitar que se produzca herniacin cerebral. Los signos de herniacin cerebral son:
Midriasis unilateral fija con o sin hemiparesia
contralateral.
Midriasis bilateral fija.
Postura de descerebracin o decorticacin.
Deterioro neurolgico progresivo atribuible al TCE.
Tratamiento cuando existen signos de herniacin cerebral:
Intubacin si el nio no lo estuviera previamente.
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Sedacin: midazolam 0,2 mg/kg, i.v. o pentotal 2 mg/kg, i.v.

Hiperventilacin.
Administracin de soluciones hipertnicas i.v.:
manitol al 20% 0,25-1 g/kg, i.v. en 10-20 min.
o suero salino hipertnico 3-7,5% 2-4 ml/kg,
i.v. en 10 min.
En los pacientes adolescentes se tendr en cuenta
el posible consumo de alcohol y otras drogas, que
puedan alterar el nivel de conciencia.
El estado neurolgico deber reevaluarse frecuentemente por el riesgo de deterioro brusco.
E: Exposicin
Consiste en la retirada de la ropa, cortndola con

tijeras para no movilizar al nio e inspeccionar si
existen grandes heridas. Posteriormente se cubrir
al paciente con una manta para que no pierda calor,
evitando la hipotermia.
Monitorizacin
Se monitorizarn la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la tensin arterial y la temperatura.

Deber medirse la saturacin arterial de oxgeno
mediante pulsioximetra, y si el paciente est intubado, la pCO2 espirada.
La presencia de arritmias (taquicardia no explicada,
fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y las
alteraciones en el segmento ST) pueden indicar un
traumatismo cardiaco. La disociacin electromecnica o AESP (actividad elctrica en el ECG sin pulso
palpable) puede ser un signo de taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin o hipovolemia
extrema. Si se producen extrasstoles, bradicardia
o alteraciones en la conduccin se debe investigar
la existencia de hipoxemia o hipotensin.
SEGUNDA EVALUACIN
Cabeza
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Se llevar a cabo mediante la palpacin del cuero

cabelludo, frente, ojos, nariz, malar, orejas, boca,
maxilar, buscando: scalp o hematomas en el cuero
cabelludo, fracturas y/o hundimientos seos.
Son signos sugestivos de fractura en la base del
crneo:
La salida de sangre y/o LCR por la nariz o el conducto auditivo.
El hematoma retroauricular (signo de Battle).
La equimosis o hematoma periorbitario (ojos de
mapache).
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En estos casos, la sonda nasogstrica se introducir

por la boca y no por la nariz por el riesgo de dirigirse hacia el parnquima cerebral a travs de la
lmina cribosa.
Se realizar de nuevo la escala de coma de Glasgow
y la valoracin de las pupilas.
Cuello
Se deber retirar la parte anterior del collarn, mientras otra persona inmoviliza el cuello. Se valorar en
la parte anterior, si la trquea est centrada, las venas
del cuello y los pulsos carotdeos, y en la parte posterior (mediante la introduccin cuidadosa de una
mano), si existen deformidades o puntos dolorosos.
Despus se colocar de nuevo el collarn.
Los signos de sospecha de lesin medular cervical son:
Parlisis flcida arreflxica.
Prdida del tono del esfnter anal.
Respiracin diafragmtica o movimientos de apertura de la mandbula con intencin de respirar.
Flexin de los brazos con imposibilidad de extenderlos.
Muecas faciales sin otros movimientos a estmulos dolorosos.
Priapismo.
Shock medular (hipotensin con bradicardia sin
frialdad de extremidades).
Trax
Se realizar la inspeccin, palpacin y percusin del

trax y la auscultacin de ambos campos pulmonares.
Si existen heridas abiertas no tratadas en la primera evaluacin se taparn tal como se indic en
esa fase. Si la herida se ocluye completamente, se
colocar un drenaje pleural, ya que existe el riesgo
de que, al cerrar la herida, el aire se acumule en el
espacio pleural y se produzca un neumotrax a tensin.
La existencia de enfisema subcutneo, deber
hacer sospechar un neumotrax.
Si existen fracturas costales, se producir crepitacin y dolor intenso al palpar la zona lesionada; pueden asociarse a una contusin pulmonar y/o neumotrax. En los nios, al ser la pared torcica ms elstica, puede existir un neumotrax sin fractura costal.
Se sospechar neumotrax si existe hipoventilacin en ese hemitrax e hipertimpanismo a la percusin. Los neumotrax de cualquier tamao pueden crecer y hacerse a tensin.
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Los signos de hemotrax son la hipoventilacin y

la matidez en el lado afectado.
Cuando el neumotrax y/o hemotrax se acompaan de insuficiencia respiratoria, es urgente drenarlos (ver tcnicas y procedimientos).
Tambin deber drenarse el neumotrax, aunque
sea de pequeo tamao, si el paciente recibe ventilacin mecnica, por el riesgo de evolucionar a
neumotrax a tensin.
Si al nio se le coloc un angiocatter por un neumotrax a tensin en el momento de la evaluacin
primaria, deber sustituirse en esta fase por un Pleurocath, insertndolo en el 4-5 espacio intercostal,
a nivel de la lnea axilar anterior y dirigido hacia
arriba y hacia la parte anterior del trax.
La presencia de volet (movimiento asincrnico entre
distintos lugares del trax) con dificultad para la ventilacin, es rara en nios. Se debe a la fractura de
varias costillas y el tratamiento consiste en intubacin, ventilacin mecnica y analgesia, para lograr
la estabilidad de dicha fractura.
Abdomen
Antes de su valoracin, si no se hizo en la evaluacin

de la cabeza, se deber descomprimir el estmago
con una sonda nasogstrica u orogstrica por el riesgo
de aspiracin. El nio accidentado suele tragar mucho
aire, producindose en estos casos, una gran distensin que dificultar la valoracin abdominal y por otra
parte, la ventilacin, al comprimir el trax.
En los nios politraumatizados, siempre debe tenerse
en cuenta la posibilidad de una lesin de los rganos abdominales, sobre todo si existe shock hipovolmico inexplicado. Aunque el abdomen inicialmente sea blando, no se puede descartar la afectacin abdominal; los rganos lesionados pueden sangrar bruscamente y producir un shock hipovolmico
muy difcil de tratar.
Pelvis
Las lesiones en la pelvis son siempre graves, deben

sospecharse cuando existe dolor, deformidad o crepitacin a dicho nivel; tambin cuando existen lesiones asociadas en la uretra, las vsceras abdominales, las extremidades o si se produce shock hipovolmico inexplicado.
Perin
Se buscarn signos de sangrado o hematomas en

el perin. Mediante el tacto rectal se valorar el esfnter anal. Deber colocarse una sonda vesical, excepto
si existe sangrado por la uretra.
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Extremidades
Es necesario explorar las cuatro extremidades, buscando puntos dolorosos o deformidades indicativos
de fracturas o luxaciones. Las fracturas de fmur
pueden producir shock hipovolmico.
Es importante explorar los pulsos, la motricidad y la
sensibilidad en todo el cuerpo. Si existe disminucin
o ausencia de los pulsos a nivel de una fractura o
luxacin, sta deber reducirse e inmovilizarse, comprobando que reaparecen los pulsos.
Espalda
Se inspeccionar y se palpar la espalda girando al

paciente en bloque mientras una persona inmoviliza de nuevo el cuello sin retirar el collarn.
Anamnesis
Al mdico que ha
practicado el
traslado
Hora y lugar del accidente.

Mecanismo de la lesin.
Exploracin inicial.
Tratamiento inicial administrado y respuesta al
mismo.
Problemas durante el traslado.
A la familia
Antecedentes de enfermedades previas.

Medicaciones habituales que pueda tomar el nio.
Alergias.
Estado vacunal.
Anlisis de sangre
(lo antes posible)
Hemograma
Estudio de la coagulacin
Pruebas cruzadas de sangre
pH y gasometra
Glucosa, urea, creatinina, iones, GOT/GPT, amilasa,
lipasa.
Serologa: HIV, hepatitis
Enzimas cardiacos: CPK-MB, troponina
Sedimento de orina Deber investigarse la presencia de hematuria indicativa de lesin urolgica.

Pruebas de imagen
Urgente:
Rx. PA trax
Rx. PA pelvis
Rx. lateral columna cervical (visualizar 7 vrtebras
cervicales)
Ecografa abdominal
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Segn la valoracin clnica:

TC craneal
TC torcico
TC abdominal
Rx. de extremidades
Rx. de columna toraco-lumbar
TC pelvis
TC cervical
Resonancia magntica medular
Otros estudios segn Ecografa cardiaca
la valoracin clnica Urografa intravenosa
Traslado
Para el traslado se inmovilizar al paciente de forma
adecuada, en una camilla de cuchara o en un tablero
espinal, teniendo en cuenta que el occipucio del lactante sobresale en la parte posterior y por tanto la
tabla espinal debe tener un pequeo escaln a nivel
de los hombros y del trax. Es fundamental la inmoSistema de inmovilizacin vilizacin del cuello con el collarn y con dos inmocervical durante el traslado. vilizadores a ambos lados del cuello. Puede utilizarse
un sistema comercializado llamado dama de Elche
o dos toallas o sbanas enrolladas, con la colocacin
de un vendaje sobre la frente y otro en el mentn.
Durante el traslado debern monitorizarse de forma
continua la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, saturacin arterial de oxgeno (pulsioximetra), y si est intubado, la capnografa. Se medirn de forma discontinua la temperatura y la diuresis.
Deber prestarse atencin al estado de analgesia
y sedacin del paciente.
Criterios de derivacin
Ingreso en UCI
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Inestabilidad hemodinmica
Precipitaciones desde grandes alturas
Accidentes con alto impacto
Grandes quemados
Ahogados
Electrocutados
TCE graves (Glasgow <9)
TCE moderado (Glasgow 13-9)
Traumatizados que han precisado resucitacin
Inestabilidad respiratoria o hemodinmica
Traumatizados con riesgo vital
ITP <8
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INDICE DE TRAUMATISMO PEDIATRICO (ITP)
Peso(kg)
V. area
SNC
Pulsos
Fracturas
Heridas
+2
+1
> 20
Normal
Despierto
Perifricos
No
No
10 20
Sostenible
Obnubilado
Centrales
Cerrada
Menor
<10
Insostenible
Coma
No pulsos
Mltiple/abierta
Mayor/penetrante
Ingreso en sala
Traumatizados con lesiones que por sus caractersticas precisan ingreso hospitalario pero sin riesgo
vital.
Domicilio
Traumatizados leves en los que no existe riesgo de

empeorar con exploracin fsica, estudios analticos
y radiolgicos normales.
Tcnicas y procedimientos
Cnula de Guedel
Su funcin es evitar que la lengua se desplace hacia

atrs y obstruya la va area. La longitud de la cnula
depender de la edad del paciente; para conocer el
tamao adecuado se medir desde los incisivos al
ngulo mandibular.
En el nio pequeo (hasta el ao de vida), se introduce con la convexidad hacia arriba y en los nios
mayores de 1 ao con la convexidad hacia abajo, al
llegar al extremo distal a la faringe, se rota 180 para
situarla con la convexidad hacia arriba.
Intubacin
Siempre se realizar por la boca.

Se debe retirar la parte anterior del collarn cervical
y mientras una persona intuba, otra procede a la
inmovilizacin cervical.
Durante la intubacin se practicar la maniobra
de Sellick que consiste en la compresin anterior de
la trquea a nivel del cricoides para ocluir el esfago
e impedir el vmito.
El tamao de los tubos endotraqueales depender
de la edad.
La longitud que debe introducirse se obtiene de multiplicar por 3 el nmero del tubo endotraqueal, ese
valor debe quedar a nivel de la comisura bucal.
Los nios en parada cardio-respiratoria o en coma
profundo no suelen precisar la administracin de
medicacin para la intubacin, pero en el resto de
los pacientes se canalizar una va venosa para la
TAMAO DEL TUBO

ENDOTRAQUEAL
Edad
RN
6 m-2 aos
>2 aos
N tubo
3
3,5 4,5
(edad/4) + 4
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administracin de un sedante y un relajante muscular.

Medicacin para la secuencia de intubacin
rpida
Anticolinrgico: atropina 0,01- 0,02 mg/kg, i.v.
+
Sedante: etomidato 0,3 mg/kg, i.v. o midazolam
0,3 - 0,5 mg/kg, i.v. o propofol 2 -3 mg/kg, i.v.
+
Relajante muscular de corta duracin: succinilcolina 1 mg/kg (sedar antes, por el riesgo de
aumentar la presin intracraneal. La succinilcolina est contraindicada en traumatismos por
aplastamiento, alteraciones musculares y grandes quemados).
Cricotoma/
cricotiroidotoma
Angiocatter para cricotoma.
Quicktrack VBM para cricotoma.
Consiste en la puncin de la membrana cricoidea

con el fin de hacer permeable la va area. Puede
practicarse de forma urgente puncionando con un
angiocatter de 14G en la membrana cricoidea, ste
se conectar a un tubo endotraqueal del 3,5-4 a
la parte exterior de una jeringa del 2,5 ml y sta a
una conexin del tubo endotraqueal Portex del 6,5
7. Los tubos endotraqueales se conectarn a un
amb. Este sistema debe ser temporal ya que puede
lograr una oxigenacin adecuada pero no una ventilacin suficiente.
Para practicar una cricotiroidotoma pueden emplearse diferentes sistemas comercializados o mediante
la tcnica Seldinger, introduciendo una gua a travs de una aguja y posteriormente dilatadores hasta
dejar en la trquea un tubo por el que se pueda ventilar. Con estos sistemas se consigue una buena oxigenacin y aceptable ventilacin.
Mascarilla larngea
Las mascarillas larngeas son sistemas fciles de introducir a travs de la orofaringe y que permiten la oxigenacin en los pacientes que son difciles de intubar.
Tamao de la mascarilla larngea segn el peso
N 1: Hasta 6,5 kilos
N 2: De 6,5 a 25 kilos
N 2.5: 20 a 30 kilos
N 3: 25 kilos y adolescentes
N 4: Adultos
Drenaje del
neumotrax
Neumotrax a tensin
Se colocar un angiocatter conectado a un tubo
de goma o un Pleurocath (sistema comercializado
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que tiene una aguja con un catter en su interior)

en el 2 espacio intercostal, a nivel de la lnea media
clavicular. El extremo distal se introduce 2 cm en
agua estril contenida en un recipiente abierto al
Angiocatter conectado a exterior, denominndose sello de agua, tambin
sello de agua.
puede conectarse a una vlvula de Heimlich que
permite la salida de aire desde el trax pero no la
entrada.
El Pleurocath tambin puede introducirse en el
4-5 espacio intercostal lnea axilar anterior, conectado a una vlvula de Heimlich.
Pleurocath en el 4-5 espacio intercostal.
Vlvula de Heimlich.
Drenaje del
hemotrax
Tubo de drenaje para

hemotrax
Neumotrax
Se colocar un Pleurocath en el 4-5 espacio intercostal, a la altura de la lnea axilar anterior y dirigido
hacia arriba y hacia la parte anterior del trax.
El Pleurocath se conectar a una vlvula de Heimlich o a un Pleur-evac.
Ser realizar mediante la insercin de un tubo de

drenaje en el 4-5 espacio intercostal, en la lnea axilar media o posterior, dirigido hacia la parte inferior
y posterior del trax. Se deben utilizar tubos con
suficiente calibre para que no se obstruyan con los
cogulos. Si el hemotrax es de gran tamao, es
necesario drenarlo en el quirfano y estar preparado por si se precisa una toracotoma urgente por
sangrado masivo.
En caso de hemo-neumotrax debern colocarse
dos drenajes, uno hacia arriba y anterior para el aire
y otro posterior e inferior para la sangre.
Drenaje pericrdico El lugar de la puncin deber localizarse entre la

parte distal de la apfisis xifoides y el arco costal,
en el lado izquierdo. La tcnica consiste en aspirar, con una aguja conectada a una jeringa, el saco
pericrdico. La aparicin de extrasstoles indica la
puncin del miocardio, debindose extraer la
aguja. Si es posible se practicar bajo control ecogrfico.
Puncin intrasea
Es una tcnica indicada cuando, en una situacin

de riesgo vital, existe una imposibilidad de acceder rpidamente a una va venosa.
Se deben utilizar agujas especficas de puncin
intrasea. Se colocar el mango en la palma de la
mano sujetando el estilete con los dedos pulgar e
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< 8 aos
> 8 aos
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ndice. Se introducir la aguja de forma perpendicular, en los menores de 8 aos, en la parte superior de la tibia, un centmetro por debajo de la
meseta tibial en su cara interna y en los mayores de
8 aos en la parte inferior de la tibia, un centmetro por encima del maleolo interno. Al atravesar el
periostio se percibe un cambio de resistencia, en ese
momento se retira la parte interior o trcar y se
aspira con una jeringa hasta que salga contenido
medular. En el caso de no aspirar contenido, la
entrada sin dificultad de suero confirmar que se
est en la cavidad medular.
Esta va no se utilizar en los huesos fracturados.
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INGESTIN DE CUERPO EXTRAO
La ingestin de cuerpos extraos y su alojamiento en el tracto digestivo es

una urgencia frecuente en la edad peditrica. En la mayora de las ocasiones los objetos recorren el intestino sin causar morbilidad hasta su expulsin con las heces.
ETIOLOGA
Tipos de cuerpo extrao
El tamao y la configuracin del objeto pueden determinar la dificultad para
su progresin a travs del tracto intestinal y su eliminacin.
Redondeados,
Monedas, botones, pequeos fragmentos de jugueovales, de bordes
tes. En general, progresan sin dificultad.
planos, no cortantes
Agudos, punzantes, Agujas, imperdibles, fragmentos de cristal, clavos,
afilados
pins. Es necesario seguir su progresin cuidadosamente.
Finos y alargados
Horquillas, llaves, cubiertos, cepillos de dientes. Este

grupo deber ser controlado con ingreso hospitalario por el alto riesgo de complicaciones debido a
su dificultad de trnsito.
Pilas alcalinas
Debido a sus caractersticas especiales se mencionaran con ms detalle en otro apartado de este captulo.
Lugar de alojamiento. Caractersticas anatmicas

Esfago
Los objetos que quedan retenidos en el esfago suelen hacerlo en alguno de sus estrechamientos fisiolgicos: a nivel del msculo cricofarngeo, a nivel
del cayado artico o a nivel del cruce con el bronquio principal izquierdo.
La probabilidad de alojar cuerpos extraos en esfago, incluso alimentos, se ve incrementada con la
presencia de ciertas anomalas esofgicas: pacien-
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tes intervenidos de atresia de esfago, acalasia, estenosis secundarias a lesiones por reflujo o causticaciones, anillos vasculares, membranas esofgicas,
quistes de duplicacin, tejido salivar ectpico o restos cartilaginosos.
Gastrointestinales
Una vez que el objeto alcanza el estmago, en un

95% de las ocasiones progresa a travs del tracto
digestivo sin dificultad.
Los lugares donde puede detenerse el objeto ingerido,
sobre todo si ste es largo, son: duodeno, ligamento
de Treitz y regin ileocecal. De forma excepcional un
cuerpo extrao puede alojarse en el interior de un
divertculo de Meckel o en el apndice cecal.
Anamnesis
En general el episodio de ingestin es observado por los familiares o cuidadores del nio y en ocasiones es el propio paciente el que informa del accidente.
Tipo de cuerpo
extrao
Es importante conocer el tipo de objeto ingerido

para establecer las posibilidades de complicaciones
o progresin a travs del aparato digestivo.
Tiempo de evolucin Los pacientes con cuerpos extraos alojados en esfago de larga evolucin presentan mayor riesgo de
sufrir complicaciones.
Localizacin del
cuerpo extrao
100
Orofaringe
Suele tratarse de espinas de pescado o huesos de
pollo. El paciente refiere la molestia que por lo general es capaz de localizar.
Esfago
El nio puede estar asintomtico o referir los siguientes sntomas:
Dolor cervical (debido probablemente al aumento
de las ondas peristlticas o a espasmos esofgicos).
Salivacin excesiva.
Disfagia para slidos (generalmente consiguen
ingerir lquidos).
Regurgitacin del alimento ingerido.
Sangre en la saliva (por erosin de la mucosa esofgica, en general es una hemorragia moderada
y cesa espontneamente).
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Ingestin de cuerpo extrao
Dificultad respiratoria con tos y cianosis en caso

de objetos de gran tamao sobre todo en nios
menores de 1 ao.
Gastrointestinal
No suele producir sntomas a menos que se produzca alguna complicacin (ver complicaciones).
Exploracin
Deglucin y
movilidad cervical
Se debe comprobar la deglucin, lo que nos permite descartar la existencia de disfagia. En ocasiones con
la movilizacin del cuello se manifiesta dolor o molestia cuando el objeto se aloja en el esfago cervical.
Exploracin
abdominal
Aunque la mayora de los cuerpos extraos que han

traspasado el esfago no manifiestan sntomas, conviene palpar el abdomen para descartar complicaciones.
Auscultacin
torcica
Es necesario valorar la dificultad respiratoria en

pacientes con un cuerpo extrao esofgico de gran
tamao.
Complicaciones
El esfago es la regin del aparato digestivo donde son ms frecuentes y

graves las complicaciones. Durante el trnsito por el resto del tracto digestivo las complicaciones son escasas y estn en relacin con las caractersticas del cuerpo extrao.
Esfago
Esofagitis
Lo ms frecuente es la aparicin de una inflamacin
local que en ocasiones puede derivar en una infeccin y posible absceso.
Perforacin esofgica. Mediastinitis
Los objetos punzantes o los retenidos de larga evolucin pueden perforar el esfago y como consecuencia producir una mediastinitis.
Clnicamente se manifiesta por inflamacin y crepitacin a nivel cervical, sialorrea, fiebre y disnea.
Fstula traqueoesofgica
Se trata de una complicacin tarda y grave que se
manifiesta por disfagia, tos, fiebre o febrcula y episodios repetidos de neumonitis.
Fistulizacin con la aorta o la arteria pulmonar
Es la complicacin ms grave produciendo una
hemorragia masiva (shock hipovolmico) que ocasiona la muerte.
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Gastrointestinal
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Imposibilidad de progresin
Los objetos alargados o de gran tamao pueden
quedar retenidos en los lugares de difcil trnsito
descritos previamente.
Obstruccin intestinal
Se manifestar por dolor y distensin abdominal
junto con vmitos.
Hemorragia
Es una complicacin rara. Un pequeo desgarro o
ulceracin en la mucosa puede ocasionar hemorragia digestiva leve que cede espontneamente.
Perforacin intestinal y peritonitis
Los objetos puntiagudos pueden perforar la pared
intestinal y producir un cuadro de peritonitis (dolor
abdominal intenso, vmitos y fiebre alta en un
paciente con aspecto sptico y vientre en tabla).
La demostracin radiogrfica de un cuerpo extrao es fcil si ste es radiopaco, pero difcil si es radiolcido.
Radiografa (Rx)
Deben solicitarse si se sospecha la existencia de
cervical AP y lateral un cuerpo extrao en el esfago. La forma y orienRx trax
tacin ayudan a diferenciar un cuerpo extrao esofgico de uno traqueal: en la traquea el eje longitudinal del objeto suele ser vertical mientras que en
esfago suele ser transversal.
Permiten descartar complicaciones en los objetos
retenidos en esfago. La existencia de neumomediastino y neumotrax o hidroneumotrax en la Rx
de trax indica una posible perforacin esofgica
con mediastinitis.
Rx abdomen
Ser til cuando se sospeche que el cuerpo extrao

ha pasado el esfago. En los objetos radiopacos nos
informa de su localizacin.
Ayuda al diagnstico de complicaciones en la cavidad abdominal (niveles hidroareos en los cuadros
de obstruccin).
Esofagograma
con bario
Est indicado si las Rx son negativas (bolo alimenticio o cuerpo extrao radiolcido) y se sospecha un
cuerpo extrao esofgico.
Existe el riesgo de aspiracin del contraste cuando
el esfago est completamente ocluido y puede dificultar la exploracin endoscpica posterior, por lo
que algunos autores no recomiendan su uso reali-
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zando una esofagoscopia como primera opcin ante

un objeto radiolcido.
Esofagogastroscopia Es un mtodo diagnstico y teraputico. Permite
visualizar el cuerpo extrao y actuar sobre l, as
como comprobar el estado de la pared esofgica.
Actuacin teraputica
La mayor parte de los objetos ingeridos pasan al estmago y recorren el
tracto gastrointestinal sin problemas hasta ser expulsados con las heces sin
dificultad en las siguientes 24-48 horas. Un 15% precisarn ser extrados
endoscpicamente y menos de un 1% necesitarn ciruga.
Cuerpo extrao
en orofaringe
La mayora se localizan bajo visin directa con la

ayuda de un depresor o laringoscopio y pueden
extraerse con una pinza de McGill.
Cuerpo extrao
esofgico
Una vez realizado el diagnstico se llevar a cabo

la extraccin urgente del cuerpo extrao lo antes
posible para evitar el riesgo de erosin de la pared
esofgica.
Esofagoscopia rgida o flexible: es el mtodo de
eleccin. Se realiza bajo anestesia general e intubacin endotraqueal asegurando un buen control
sobre la va area. Si la extraccin resulta difcil se
empujar el objeto al estmago y se esperar su progresin espontnea por el tracto digestivo. Adems
se revisar el esfago para evaluar la existencia y el
grado de posibles lesiones de la mucosa (esofagitis).
Extraccin con sonda de Foley: es un proceso
incontrolado con una va area desprotegida. Consiste en arrastrar el cuerpo extrao hasta la boca
traccionando de la sonda colocada con la punta por
debajo del nivel del objeto con el baln inflado.
Tratamiento de las complicaciones:
Esofagitis: las leves (grado I) no precisan tratamiento. En caso de esofagitis severas (grado II-III)
se instaurar tratamiento con sonda nasogstrica,
alimentacin enteral a travs de la sonda, antibioterapia de amplio espectro, corticoide sistmico y protector gstrico.
Perforacin esofgica con mediastinitis: dieta
absoluta, colocacin de sonda nasogstrica, nutricin parenteral, antibioterapia de amplio espectro y drenaje torcico si existe neumotrax o
derrame pleural.
Fstula traqueoesofgica: correccin quirrgica.
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Cuerpo extrao
gastrointestinal
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Objetos redondeados, pequeos, no cortantes:

pueden tratarse de forma conservadora con actitud
expectante. Se aconseja la observacin domiciliaria
y la revisin de las heces. Sern controlados semanalmente mediante Rx de abdomen.
Cualquier objeto que persista en estmago ms de
4 semanas deber ser extrado mediante endoscopia.
Los objetos localizados por debajo del estmago
que no progresen en 1 semana debern ser valorados para extraccin quirrgica.
Objetos agudos, punzantes, afilados: la mayora progresan sin problemas pero los pacientes deben
ser ingresados y vigilados cuidadosamente por el
mayor riesgo de complicaciones.
Se aconseja la realizacin de Rx abdominales diarias y est indicada su extraccin en caso de no progresin o complicaciones.
Objetos finos y alargados (>3-4 cm): su progresin a travs del tracto digestivo es dificultosa. Debe
realizarse la extraccin endoscpica por el alto riesgo
de obstruccin y otras complicaciones.
Tratamiento de las complicaciones:
En el caso de imposibilidad de progresin ser
necesaria su extraccin mediante endoscopia (los
alojados en el estmago) o por laparotoma (los
retenidos en el resto del intestino).
La obstruccin y la perforacin intestinal requieren un abordaje quirrgico. La hemorragia digestiva slo si es grave.
Ingestin de pilas alcalinas
La mayora de las veces el paso de la pila por el aparato digestivo trascurre sin incidencias pero debido a su potencial para ocasionar lesiones importantes deben valorarse con precaucin.
Tipos de pilas
Efectos sobre el
organismo
104
Existen 5 tipos de pilas en el mercado segn su composicin qumica: de manganeso, de plata, de mercurio, de litio y de zinc. Las ms comunes son las de
mercurio. Todas contienen un electrolito alcalino compuesto por 45% de hidrxido sdico o potsico.
Se puede producir un dao importante sobre la
mucosa intestinal en poco tiempo, sobre todo en la
pared esofgica.
Necrosis por presin: por enclavamiento a nivel
esofgico.
Necrosis por licuacin tisular: quemadura custica
producida por la liberacin de su contenido alcalino.
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Quemadura elctrica: en contacto con la mucosa

se puede producir cierre del circuito de la pila. Puede
quedar adherida en la mucosa lo que impide su progresin y facilita la corrosin de la pared intestinal.
Intoxicacin por mercurio: es una complicacin
poco frecuente cuando se ingieren pilas de mercurio. Se pueden elevar los niveles de mercurio en sangre cuando la pila se fragmenta pero se correlaciona
mal con la clnica. Se manifiesta por vmitos, dolor
abdominal, diarrea, hematemesis, melenas y fracaso
renal agudo o sndrome nefrtico. Es necesario vigilar los niveles sanguneos y la sintomatologa en caso
de pilas de mercurio fragmentadas.
Complicaciones
Las complicaciones son similares a las mencionadas

para otros cuerpos extraos.
Diagnstico
Cuando se sospeche una localizacin esofgica

deber realizarse Rx cervical (AP, lateral) y Rx de
trax.
Si la localizacin parece ser abdominal se realizar
Rx de abdomen simple.
En pilas de mercurio fragmentadas se aconseja vigilar los sntomas y determinar los niveles de mercurio en sangre para mantener un control.
Manejo teraputico Un paciente con historia de ingestin de una pila

segn localizacin
alcalina no deber tomar alimentos por boca hasta
su diagnstico y localizacin mediante Rx. No se
deben usar emticos.
Esfago
Se realizar la extraccin urgente mediante esofagoscopia. Pueden producirse lesiones importantes
de la pared esofgica en menos de 2 horas. Adems, si la pila est cargada es la regin idnea para
que se produzcan quemaduras elctricas.
Despus de su extraccin se observar al paciente
durante 2-3 semanas ante la posibilidad de estenosis esofgica.
Si existen lesiones esofgicas importantes se mantendr al paciente ingresado, en dieta absoluta y
con antibioterapia hasta descartar una perforacin
(Amoxicilina-clavulnico: 100mg/kg/da i.v. en tres
dosis).
Para descartar estenosis esofgicas se realizar un
esofagograma con contraste a las 3 semanas de la
extraccin en los pacientes en los que se haya observado lesiones en el esfago.
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Estmago
Se tratar como otro cuerpo extrao redondeado manteniendo, en principio, una actitud expectante. El jugo
gstrico puede actuar sobre el sellado de la pila permitiendo la salida de su contenido, pudindose producir leves erosiones o lceras y perforaciones.
Todas las pilas ingeridas debern controlarse con Rx
de abdomen cada 24 horas para vigilar su integridad y progresin.
Debern extraerse endoscpicamente las retenidas en estmago ms de 24 horas, las de dimetro > 20 mm y las que se aprecian abiertas en el
control Rx.
Resto de intestino
Una vez pasado el ploro en general se expulsan sin
dificultad y sin complicaciones.
Deber realizarse control con Rx de abdomen cada
24 horas.
Si se aprecia la pila abierta o retenida en un punto
fijo deber extraerse mediante intervencin quirrgica por el riesgo de perforacin intestinal que
supone.
Derivacin
Domicilio
Pacientes asintomticos que han ingerido objetos de bajo riesgo.

Pacientes que han ingerido una pila alcalina de
localizacin inferior a esfago y que se visualiza
ntegra en la Rx. En estos casos se debe seguir un
control radiolgico del cuerpo extrao cada 24
horas hasta su expulsin.
Ingreso en sala
Pacientes que han ingerido objetos punzantes o

alargados para observacin y extraccin cuando
est indicado.
Pacientes con cualquier cuerpo extrao esofgico
no complicado.
Pacientes que han ingerido una pila alcalina de
localizacin inferior al esfago pero que se visualiza abierta en la Rx, las retenidas en estmago ms
de 24 horas y las de dimetro mayor a 20 mm.
Ingreso en UCI
Pacientes con complicaciones graves.
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Esofagoscopia urgente
y extraccin
Objetos finos
y alargados
Observacin 24 h
ingresado
Si no se moviliza,
extraccin:
Endoscpica
(en estmago)
Laparotoma
(resto)
Objetos redondeados
Objetos punzantes
Observacin
Revisin de heces
Control Rx
hasta expulsin
Localizado en estmago
o resto de intestino
Esofagoscopia
urgente y
extraccin
Sospecha localizacin
inferior a esfago
Estudio negativo
Observacin
Revisin de heces
Control clnico
Alta sospecha cuerpo

extrao esofgico
Cuerpo extrao
en esfago
Esofagograma
Sospecha cuerpo
extrao en esfago
Cuerpo extrao radiolcido
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Localizado en esfago
Estudio radiolgico
Episodio de ingestin
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Cuerpo extrao radiopaco
Algoritmo de actuacin ante un cuerpo extrao en va digestiva.
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6. Yardeni D, Yardeni H, Coran AG, Golladay ES. Severe esophageal damage
due to button battery ingestion: can it be prevented? Pediatr Surg Int 2004;
20:496-501.
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INTOXICACIN. GENERALIDADES
Se habla de intoxicacin aguda ante cualquier exposicin (ingestin, tacto,

inhalacin) a una o varias sustancias que puedan ocasionar una lesin en
el organismo.
Aunque las intoxicaciones supongan slo el 0,3% de las consultas de los
servicios de urgencias peditricos es importante protocolizar la asistencia
de una situacin tan variable en gravedad y en forma de presentacin.
ETIOLOGA
La ingestin es la va de intoxicacin ms habitual en los nios. Los productos implicados con ms frecuencia son:
Medicamentos
Paracetamol, ibuprofeno, psicotropos, aspirina, flor,

anticatarrales.
Productos de
limpieza
Custicos (leja, amoniaco), hidrocarburos (aguarrs), detergentes.

CLASIFICACIN
Intoxicaciones
accidentales
Suponen entre el 70-80% de las intoxicaciones

peditricas.
Ocurren en nios de 1-5 aos de edad (mxima incidencia entre los 2 y los 3 aos).
Suele estar implicado slo 1 producto del entorno
domstico.
Generalmente, son benignas y no necesitan mucha
intervencin.
Con frecuencia, los nios toman sustancias inocuas
que no precisan tratamiento (Tabla I).
Intoxicaciones
voluntarias
Son menos frecuentes pero ms graves que las accidentales.

Se producen en adolescentes, sobre todo del sexo
femenino.
Suelen estar causadas por ms de un producto: psicotropos, alcohol, drogas de abuso.
La demora antes de consultar es mayor que en las
intoxicaciones accidentales y el tratamiento ms
complejo.
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TABLA I. Productos con baja toxicidad (no es necesario tratamiento salvo que se ingieran grandes cantidades)
Abrasivos
Aceite para el bao, aceite de linaza,
aceite mineral (salvo aspiracin),
aceite de motor, de ssamo, cido
linoleico
Acuarelas
Adhesivos
Aditivos de peceras
Agua del retrete
Algas del mar
Algodn
Almidn
Ambientadores (spray, refrigerador)
Aminocidos
Anticidos
Antibiticos (la mayora)
Anticonceptivos orales
Antiflatulentos
Arcilla para modelar
Azul de Prusia
Barras de labios
Betn sin anilinas
Bolsitas para aromatizar la ropa
Brillantinas
Bronceadores
Carbn vegetal
Carboximetilcelulosa
Caoln
Casquillos de percusin (utilizados en
pstolas de juguete)
Cerillas
Cigarrillos, cigarros
Clorofila
Colas y engrudos
Colerticos (favorecen la sntesis de bilis)
Colagogos (favorecen la excrecin biliar)
Colonias
Coloretes
Corticoides
Cosmticos, cosmticos de beb
Cremas, lociones y espuma de afeitar
Cremas corporales
Champs lquidos
Deshumidificantes (silicagel)
Desinfectantes iodfilos
Desodorantes
Detergentes (tipo fosfato, aninicos)
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Edulcorantes (ciclamato, sacarina)

Fertilizantes (sin herbicidas ni insecticidas)
Glicerol
Goma de borrar
Grasas, sebos
H2O2
Incienso
Jabones, jabn de bao de burbujas
Juguetes flotantes para el bao
Lanolina
Lpiz (grafito, colores)
Leja (< 0,5% de hipoclorito sdico)
Lociones de calamina
Lociones y cremas para las manos
Lubricantes
Maquillaje
Masilla (< 60 g)
xido de Zinc
Papel de peridico
Pasta de dientes
Perfumes
Perxido al 3%
Pintura (interior o ltex)
Pintura de ojos
Plastilina
Productos capilares (tnicos, sprays, tintes)
Productos veterinarios
Purgantes suaves
Rascadores de cajas de cerillas
Resinas de intercambio inico
Rotuladores indelebles
Rotuladores para pizarras de borrado
fcil
Suavizante de la ropa
Talco
Tapones
Termmetros (Hg elemental)
Tinta (azul, negra, no permanente)
Tiza
Vaselina
Velas (cera de abeja o parafina)
Vitaminas
Warfarina < 0,5%
Yeso
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Intoxicacin. Generalidades
En ocasiones, el paciente intoxicado constituye una urgencia con afectacin multiorgnica. En estos casos, la prioridad inicial es la evaluacin rpida
de las funciones vitales y la instauracin de medidas de soporte siguiendo
el ABC.
Va area,
respiracin (A, B)
Hay que asegurar una va area permeable con reflejos adecuados, sobre todo si vamos a necesitar la
va orofarngea para la extraccin del txico (lavado
gstrico). Tambin es importante anticiparse al posible fallo respiratorio que acompaa a las intoxicaciones por depresores del sistema nervioso central.
Circulacin (C)
En todas las intoxicaciones graves es necesario monitorizar la tensin arterial, el ritmo cardiaco y canalizar una va venosa perifrica para mantener la estabilidad hemodinmica, extraer las muestras sanguneas necesarias, incluida una determinacin rpida
de glucemia y administrar antdotos:
La hipoglucemia se corregir con glucosa i.v. al 25%
(1-2 ml/kg).
Si existen signos de shock se infundir suero fisiolgico (20-40 ml/kg/30-60 minutos) y se valorar la
necesidad de drogas vasopresoras (dopamina, dobutamina).
Estado neurolgico
La valoracin inicial debe incluir el nivel de conciencia (Glasgow), el tamao y la reactividad de las pupilas.
Anamnesis
Los nios intoxicados suelen llegar en una situacin estable por lo que se
puede comenzar directamente con la historia clnica. La presentacin de
una intoxicacin en urgencias suele seguir alguno de los patrones que se
describen a continuacin.
Ingestin de una
sustancia conocida
En la mayora de las intoxicaciones infantiles se

conoce el txico ingerido. En estas circunstancias se
ha de averiguar:
Dosis: si no se puede saber con exactitud se considerar la cantidad mxima posible teniendo en
cuenta lo que queda en el frasco.
Tiempo transcurrido desde la exposicin: permite valorar la clnica y la posible eficacia del tra-
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tamiento a utilizar (lavado gstrico, carbn activado).

Sntomas: los nios pequeos suelen estar asintomticos.
Antecedentes personales: las alteraciones hepticas o nefrolgicas y los tratamientos que est
haciendo en ese momento pueden modificar la actitud teraputica.
Ingestin de una
sustancia
desconocida
En las intoxicaciones voluntarias de los adolescentes es frecuente que no se sepa qu txico o txicos estn implicados. Hay que investigar:
Las medicinas que haya en casa.
Sntomas: suelen ser ms graves (disminucin del
nivel de conciencia, marcha inestable, alteraciones
del habla).
Antecedentes personales: es de inters si existe
patologa psicosomtica, alteraciones hepticas,
nefrolgicas y los tratamientos actuales.
Cuando sospechar
una intoxicacin
Algunos nios ingieren sustancias sin que los padres

se den cuenta y consultan por la aparicin de sntomas extraos que la familia no relaciona con ningn txico. En general, se debe sospechar una intoxicacin ante:
Cuadros de comienzo agudo con cambios en el
nivel de conciencia, ataxia, sndromes multiorgnicos o extraos.
Nios de 1-5 aos: el afn investigador de los nios
de esta edad les hace ms proclives a probar lo que
encuentren.
Sndrome de
Mnchhausen
Finalmente, los txicos pueden ser utilizados para

simular enfermedades en el contexto de un sndrome
de Mnchausen por poderes.
Exploracin
Preescolares
La exploracin suele ser normal.
Adolescentes
Con frecuencia muestran diversas alteraciones. En

estas ocasiones, hay que agrupar los datos de la historia y de la exploracin para intentar identificar un
sndrome txico.
Sndromes txicos
(Tabla II)
Los txicos son capaces de ocasionar sntomas y signos diversos que afectan a todos los sistemas del
organismo.
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En la mayora de las ocasiones no se necesita ninguna prueba complementaria. Las pruebas de laboratorio se solicitarn de forma individualizada,
segn los efectos que pueda ocasionar el txico implicado.
Intervalo osmolar
(IO)
Algunas sustancias provocan el aumento del intervalo osmolar (IO).

osmolalidad medida - osmolalidad calculada < 6-8 mOsm
osmolalidad calculada:
2 x [sodio] + [urea] + [glucosa]
2,8
18
El intervalo osmolar permite estimar los niveles sanguneos de algunas sustancias:

Niveles sanguneos (mg/dl): IO x factor de conversin
Factor de conversin
Acetona
Etanol
Etilenglicol
Isopropanol
Metanol
Propilenglicol
5,8
4,6
6,2
6
3,2
7,2
Intervalo aninico
(IA)
Las sustancias que aumentan el intervalo aninico

son: salicilatos, hierro, etanol, etilenglicol, metanol,
formaldehdo, estricnina, isoniacida, penicilina, carbenicilina.
Las sustancias que disminuyen el intervalo aninico
son: litio, bromo.
IA: [sodio] - [cloro + bicarbonato] = 12 2
Cuantificacin
urgente de niveles
sanguneos de
txicos
Es importante conocer la disponibilidad del laboratorio del hospital en el que se trabaje. Es recomendable que se puedan determinar los niveles de: paracetamol, cido acetil-salclico, antiepilpticos (valproato, fenitona, fenobarbital, carbamacepina),
tobramicina, gentamicina, vancomicina, amikacina.
Pruebas de deteccin Son pruebas cualitativas inmunocromatogrficas

rpida de drogas en que permiten detectar diversas sustancias en orina:
orina
anfetaminas, barbitricos, benzodiazepinas, cocana, metanfetamina, morfina, metadona, fenciclidina (nombres coloquiales: polvo de ngel, hierba
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asesina), propoxifeno, antidepresivos tricclicos, marihuana, metilendioximetanfetamina (MDMA; nombres coloquiales: X, XTC, E, eva, adn, mitsubishi,
pldora del amor, xtasis).
Proporcionan un resultado cualitativo que debe comprobarse con otro mtodo ms especfico (cromatografa de gas, espectrofotometra) sobre todo si
existen implicaciones legales.
Cuantificacin
diferida de niveles
sanguneos de
txicos
En ocasiones, para confirmar un diagnstico de presuncin o por imperativo mdico - legal es necesario un estudio toxicolgico diferido ms extenso
en el Instituto Nacional de Toxicologa (INT). Es importante remitir las muestras adecuadamente:
Anlisis toxicolgico
general
Contenido del vmito o del lavado gstrico hecho con agua.

10 ml de sangre con anticoagulante (100 mg de oxalato potsico).
10 ml de orina.
Anlisis general de
metales
5 ml de sangre con anticoagulante.

50-100 ml de orina.
Anlisis de aluminio,
zinc, cobre o hierro
5 ml de suero o plasma.
Determinacin de
alcohol etlico
5 ml de sangre con 50 mg de
oxalato potsico como anticoagulante y 50 mg de fluoruro
sdico como conservante.
Tratamiento
Es importante recordar que en la mayora de las intoxicaciones infantiles se
ingieren sustancias no txicas o dosis inocuas que no precisan ninguna intervencin.
Dosis nica de
carbn activado
114
El carbn activado es la terapia de eleccin de la

mayora de las intoxicaciones infantiles que requieren tratamiento.
Indicaciones: est indicada en la ingestin de una
cantidad potencialmente txica de una sustancia
que el carbn es capaz de absorber. No es til con
custicos, hidrocarburos, alcoholes, cido brico,
cianuro, hierro, DDT, litio, malathin.
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Es efectivo, sobre todo, durante la primera hora despus de la ingestin. Algunos pacientes se pueden beneficiar del tratamiento aunque haya pasado
ms de 1 hora, sobre todo con frmacos de liberacin lenta y aquellos que lentifican el vaciamiento
gstrico (aspirina, anticolinrgicos, narcticos, tricclicos).
Contraindicaciones
Va area inestable.
Ingestin de hidrocarburos con gran riesgo de
aspiracin.
Paciente con riesgo de perforacin o hemorragia
gastrointestinal por una patologa subyacente o
una intervencin quirrgica reciente.
Dosis
Nios menores de 1 ao de edad: 10-25 g o 1 g/kg.
Nios de 1-12 aos de edad: 25-50 g o 1 g/kg.
Adolescentes y adultos: 25-100 g.
Tcnica de administracin: hay que diluir el carbn con agua o zumo y agitarlo vigorosamente para
conseguir la mxima dispersin. Posteriormente, se
administrar por va oral. Si no es posible se introducir a travs de una sonda nasogstrica.
Carbn activado
en serie
Indicaciones. Est indicado dar mltiples dosis de

carbn ante ingestiones importantes de las siguientes sustancias: carbamacepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina.
Contraindicaciones
Va area inestable.
Obstruccin intestinal.
Aunque no es una contraindicacin absoluta hay
que tener cuidado cuando haya disminucin del
peristaltismo intestinal por la ingestin de anticolinrgicos o derivados del opio, por ejemplo.
Dosis: se administrarn 0,5-1 g/kg cada 2 horas. En
nios menores de 5 aos suele ser suficiente con
10-25 g.
Tcnica de administracin: es necesario introducir el carbn diluido con agua por una sonda
nasogstrica. Si se utilizan dosis pequeas y frecuentes (cada hora) disminuye la probabilidad de que
aparezcan regurgitaciones o vmitos. Tambin se
puede asociar un antiemtico por va intravenosa.
Lavado gstrico
Indicaciones: el lavado gstrico slo se realizar

ante la ingestin reciente (menos de 60-90 minutos) de una sustancia muy txica con riesgo vital.
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Contraindicaciones
Disminucin de los reflejos protectores de la va
area sin intubacin endotraqueal.
Ingestin de sustancias corrosivas o de hidrocarburos.
Pacientes con riesgo de hemorragia o perforacin
intestinal debido a una reciente intervencin quirrgica o a la existencia de patologa gastrointestinal o del sistema de la coagulacin.
Tcnica
Se comenzar explicando la tcnica, calculando y
marcando la longitud de la sonda que hay que
introducir (distancia boca-ngulo mandibular-estmago). Si el nio tiene nuseas, antes de empezar
hay que asegurarse de que el aparato de aspiracin funciona.
Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo
con la cabeza ms baja que el resto del cuerpo.
El grosor del tubo vara segn la edad:
Adultos, 36-40 F (dimetro externo de 12-13,3 mm).
Nios, 24-28 F (dimetro externo de 7,8-9,3 mm).
Una vez lubricada con gel de hidroxietilcelulosa se
introduce la sonda a travs de la boca. Cuando la
marca que se ha hecho con anterioridad est a la
altura de los labios se comprueba que la sonda haya
llegado al estmago insuflando aire a travs de la
misma mientras se ausculta.
Finalmente, el lavado se har introduciendo y extrayendo de forma repetida una cantidad equivalente
a 10 ml/kg de suero fisiolgico templado (mximo:
200-300 ml). Se terminar cuando el lquido obtenido sea totalmente claro. Hay que recordar que
un lavado negativo no excluye una ingestin grave.
Catrticos
No se deben utilizar en los nios debido a la falta

de evidencia de efectividad en las intoxicaciones y
al riesgo de desequilibrio hidroelectroltico.
Lavado intestinal
total
El lavado intestinal consiste en la administracin de

gran cantidad de una solucin electroltica equilibrada de polietilenglicol para provocar la eliminacin de heces lquidas.
Indicaciones. Se debe considerar el lavado intestinal ante una intoxicacin grave con drogas de liberacin lenta o con cubierta entrica, para eliminar
los paquetes intestinales de drogas ilegales y en
ingestiones importantes de hierro cuando fallen los
otros medios de descontaminacin.
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Contraindicaciones
Obstruccin o perforacin intestinal.
Hemorragia gastrointestinal.
Vmitos continuos.
Inestabilidad hemodinmica.
Va area comprometida.
Dosis
Nios de 9 meses a 6 aos de edad: 500 ml/hora
Nios de 6-12 aos de edad: 1.000 ml/hora
Adolescentes y adultos: 1.500-2.000 ml/hora
Tcnica de administracin: se introduce una sonda
nasogstrica de 12 F hasta el estmago. Es importante que la sonda se site en la mitad del estmago
para favorecer que el lquido avance. Posteriormente
se conecta la sonda a la bolsa con la solucin colocada en un palo de gotero. El paciente debe estar
sentado o en la cama con el cabecero elevado 45.
En esta posicin es menos probable que vomite. Es
necesario canalizar una va venosa perifrica. El procedimiento termina cuando se expulsen heces totalmente claras o tengamos evidencia de que se ha eliminado el txico.
Si el paciente vomita se reducir el ritmo a la mitad
durante 30-60 minutos y se le administrar un antiemtico.
Alcalinizacin
urinaria
Indicaciones: est indicada la alcalinizacin urinaria en la intoxicacin moderada-grave por salicilatos que no cumpla los criterios de hemodilisis,
tambin en las intoxicaciones por algunos herbicidas (mecoprop, cido 2,4-diclorofenoxiactico).
Dosis
Nios: 25-50 ml de bicarbonato sdico 1M diluido
al 1/2 i.v., a pasar en 1 hora.
Adultos: 225 ml de bicarbonato sdico 1M diluido
al 1/2 i.v., a pasar en 1 hora.
Tcnica: antes de empezar se ha de comprobar la
normalidad de los siguientes parmetros sanguneos: creatinina, cloro, sodio, potasio, calcio, glucosa, gases. Tambin hay que canalizar una va
venosa perifrica y colocar una sonda urinaria.
El pH urinario se monitoriza cada 15-30 minutos
para mantenerlo entre 7,5-8,5. Si es necesario se
pueden administrar ms dosis de bicarbonato hasta
conseguirlo.
Otros controles a realizar cada hora son:
Gasometra (el pH arterial debe ser menor de
7,50), potasio, calcio.
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Concentracin de salicilatos: cuando la concentracin plasmtica sea menor de 350 mg/L en

adultos o de 250 mg/L en nios se puede retirar
la alcalinizacin urinaria.
Diuresis: no se debe sobrepasar la cantidad de
100-200 ml/hora.
Depuracin
extracorprea
Dilisis. La dilisis est indicada en ciertas intoxicaciones muy graves o cuando existe un fallo renal
asociado:
Niveles de litio > 4 mEq/L.
Niveles de etilenglicol > 50 mg/dl.
Niveles de metanol > 50 mg/dl.
Niveles de salicilatos > 100 mg/dl.
Hemoperfusin. Mediante esta tcnica se pasa
el plasma a travs de una membrana con carbn
activado que absorbe el txico. Ha demostrado ser
tan efectiva como la dilisis en ciertas intoxicaciones:
Niveles de fenobarbital > 100 mg/L.
Niveles de teofilina > 6-10 mg/dl.
Niveles de paraquat > 0,1 mg/dl.
Niveles de glutetimida > 4 mg/dl.
Niveles de methaqualone > 4 mg/dl.
Niveles de meprobamato > 10 mg/dl.
Hemofiltracin. El recambio completo del volumen sanguneo mediante hemofiltracin se ha utilizado con xito en sobredosis de teofilina en neonatos.
Antdotos
Ver tabla III.
Informacin
toxicolgica
Se puede encontrar informacin y ayuda en el Instituto Nacional de Toxicologa.

Madrid: Tel.: 91 562 04 20 (horario de 24 horas,
todos los das del ao).
Barcelona: Tel.: 93 317 44 00 (lunes a viernes de
08:00 a 15:00 h).
Sevilla: Tel.: 95 437 12 33 (lunes a viernes de 08:00
a 15:00 h).
Toxnet : http://toxnet.nlm.nih.gov/
The American Academy of Clinical Toxicology:
http://www.clintox.org/.
Sociedad Espaola de urgencias de Pediatra:
www.seup.org/seup/html/gtrabajo/manualIntoxicaciones/manual_index.htm
Informacin en
internet
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TABLA II. Sndromes txicos ms frecuentes

SNDROME ANTICOLINRGICO
(Atropina, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos)
Temperatura
Hipertermia.
Piel
Seca, caliente, roja.
Ojos
Midriasis, visin borrosa.
Sistema nervioso
Delirio, psicosis, convulsiones, coma.
S. cardiovascular
Taquicardia, hipertensin, arritmias.
S. genitourinario
Retencin urinaria.
SNDROME SIMPATICOMIMTICO
(Aminofilina, anfetamina, cafena, cocana, dopamina, efedrina, epinefrina, fenciclidina,
fenfluramina, metilfenidato)
Temperatura
Hipertermia.
Piel
Sudorosa.
Ojos
Midriasis.
Sistema nervioso
Hiperexcitabilidad neurolgica con delirio, temblores,
mioclonas, psicosis, convulsiones.
S. cardiovascular
Taquicardia, hipertensin.
OPICEOS y CLONIDINA
(Codena, difenoxilato, fentanilo, herona, morfina, opio, oxicodona)
Temperatura
Hipotermia.
Ojos
Pupilas puntiformes.
S. respiratorio
Bradipnea.
Sistema nervioso
Desde euforia hasta coma, hiporreflexia.
S. cardiovascular
Bradicardia, hipotensin.
SNDROME DE ABSTINENCIA DE NARCTICOS
(Alcohol, barbitricos, benzodiazepinas, cloralhidrato, glutetimida, meprobamato, netacualon, narcticos)
Piel
Carne de gallina.
Ojos
Midriasis.
Sistema nervioso
Insomnio, bostezos, calambres musculares, desasosiego,
alucinaciones.
S. cardiovascular
Hipertensin, taquicardia.
BARBITRICOS, SEDANTES, ALCOHOL
Temperatura
Hipotermia.
Piel
Vesculas, bullas.
Ojos
Nistagmo, miosis, midriasis.
S. respiratorio
Bradipnea.
Sistema nervioso
Confusin, ataxia, coma.
S. cardiovascular
Hipotensin.
SALICILATOS
Temperatura
S. respiratorio
Sistema nervioso
S. gastrointestinal
Fiebre.
Hiperventilacin central.
Letargia, coma, convulsiones, tinnitus.
Vmitos.
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TABLA II. Sndromes txicos ms frecuentes (Continuacin)

PESTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
SNDROME ANTICOLINESTERASA
Dosis bajas Efectos muscarnicos
Boca
Sialorrea.
Ojos
Miosis, lagrimeo.
S. respiratorio
Broncorrea, sibilancias.
S. cardiovascular
Bradicardia con posibilidad de bloqueo aurculo-ventricular.
S. gastrointestinal
Diarrea, vmitos, dolor abdominal clico.
Dosis ms altas Efectos nicotnicos
S. respiratorio
Parlisis de la musculatura respiratoria.
Sistema nervioso
Fasciculaciones, debilidad muscular.
S. cardiovascular
Taquicardia, hipertensin.
S. endocrinolgico
Hiperglucemia.
Dosis muy altas Sndrome colinrgico (slo organofosforados)
Sistema nervioso
Cefalea, lenguaje farfullado, confusin mental, ataxia,
convulsiones, coma, depresin del centro respiratorio y
cardio-regulador.
SNDROME EXTRAPIRAMIDAL
Temperatura
Hipotermia.
Ojos
Miosis (en la mayora de los casos).
S. respiratorio
Bradipnea.
Sistema nervioso
Disminucin del nivel de conciencia, temblores, convulsiones, tortcolis, opisttonos, crisis oculogiras, trismo, extensin de lengua, disfagia, disfona.
S. cardiovascular
Hipotensin ortosttica, taquicardia, QT largo.
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
Temperatura
Fiebre.
Piel
Sudoracin.
Sistema nervioso
Rigidez muscular, temblores, obnubilacin, coma.
VAPORES METLICOS
Temperatura
Sistema nervioso
S. gastrointestinal
Sntomas generales
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Fiebre con escalofros.

Cefalea.
Nuseas, vmitos, sequedad de garganta.
Dolor muscular, cansancio, debilidad, leucocitosis.
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TABLA III. Antdotos

Txico
Antdoto
Dosis
Anticolinrgicos Fisostigmina
Indicada en intoxicaciones graves: arritmias supraventriculares con repercusin hemodinmica, delirio, convulsiones que no ceden con diazepam.
Dosis: 0,02 mg/kg/dosis (dosis mxima: 0,5 mg)
diluidos en 10 ml de SSF a pasar i.v. en 5-10 minutos. Se puede repetir la dosis a los 15-30 minutos
hasta conseguir el efecto teraputico (dosis mxima
total 2 mg).
Se debe disponer de atropina por si se necesita contrarrestar los efectos de la fisostigmina (riesgo de
convulsiones, asistolia, crisis colinrgicas) administrando entonces 0,5 mg de atropina por cada 1 mg
de fisostigmina.
Antidepresivos
tricclicos
Indicado si: arritmias, alteraciones de la conduccin

cardiaca o hipotensin.
Dosis: bolos de 1-2 mEq/kg/hora i.v. hasta que reviertan las anomalas cardiovasculares o el pH est entre
7,45 y 7,5. Se pueden necesitar varios bolos.
Bicarbonato
sdico
Anticoagulante Vitamina K
oral
Dosis: 1-5 mg i.v. o i.m.
Arsnico
Indicaciones: pacientes sintomticos que no toleren medicacin por va oral.

Intoxicaciones leves: 2,5 mg/kg/dosis i.m. cada 6
horas durante 2 das; cada 12 horas el 3er da y una
vez al da durante 10 das ms.
Intoxicaciones graves: 3 mg/kg/dosis i.m. cada 4
horas durante 2 das; cada 6 horas el 3er da y cada
12 horas durante 10 das ms.
Dosis: 100 mg/kg/da v.o. repartido en 4 dosis
diarias.
BAL
D-Penicilamina
Betabloqueantes Glucagn
Atropina
Benzodiazepinas Flumazenil
Dosis: 0,05-0,1 mg/kg i.v. en 1 minuto (dosis

mxima: 3-5 mg) continuando con 0,04 mg/kg/hora
en infusin continua i.v. (mximo 5 mg/hora).
Indicacin: si la bradicardia persiste despus de
la administracin de glucagn.
Dosis: 0,05-0,1 mg/kg i.v. cada 5-15 minutos (dosis
mnima: 0,1 mg; dosis mxima: 0,5 mg en nios y
1 mg en adolescentes).
Dosis: 0,01 mg/kg en 30 sg (dosis mxima: 0,2 mg).
Se puede repetir la dosis cada minuto hasta que
revierta el coma (dosis mxima total acumulada en
1 hora: 1-3 mg).
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TABLA III. Antdotos (Continuacin)

Txico
Antdoto
Bloqueantes
del calcio
Calcio
Glucagn
Cianuro
Dosis
Gluconato clcico 10% (100 mg/kg): 0,6 ml/kg i.v.
lento, diluido al medio (dosis mxima: 30 ml).
Cloruro clcico al 10% (20 mg/kg): 0,2 ml/kg i.v.
Indicacin: se debe hacer una prueba con glucagn en casos graves con hipotensin que no respondan al tratamiento con calcio.
Dosis: 0,05-0,1 mg/kg en 1 minuto (dosis mxima:
3-5 mg) continuando con 0,04 mg/kg/hora en infusin continua (mximo: 5 mg/hora).
Hidroxicobalamina Hidroxicobalamina:
+
Dosis de cianuro conocida: 1,8 g i.v. por cada 100 mg
Tiosulfato sdico de cianuro, en infusin continua durante 10
minutos (dosis mxima: 5 g). Se puede repetir a los
10 minutos.
Inhalacin de humo: 70 mg/kg i.v. a pasar en
10-15 minutos (mximo: 5 g). Se diluye cada vial
de 2,5 gramos en 100 ml de suero fisiolgico. Se
puede repetir la dosis una vez.
Tiosulfato al 25% (i.v.): se administrar despus
de la hidroxicobalamina. No se pueden poner a la
vez ya que se forman complejos tiosulfato cobalamina que disminuyen su efectividad.
Hemoglobina (g/L)
8
10
12
14
Sales de cobre
BAL
D-penicilamina
Digoxina
122
Fragmento Fab
antidigoxina
Tiosulfato sdico al 25%

1,1 ml/kg
1,35 ml/kg
1,65 ml/kg
1,95 ml/kg
Dosis: 3-5 mg/kg/dosis i.m. cada 4 horas durante

2 das; cada 4-6 horas otros 2 das y, finalmente,
cada 4-12 horas 7 das ms.
Dosis: 30 mg/kg/da repartidos en 2-3 dosis por va
oral. Se comienza con 10 mg/kg/da y se va incrementando gradualmente hasta llegar a la dosis final
(dosis mxima: 1 g/da).
Dosis total conocida
N de viales = cantidad ingerida o inyectada en mg x F
K
F: Factor de biodisponibilidad (0,8 para la digoxina comprimidos; 1 para la solucin alcohlica
de digoxina, cpsulas, ampollas o digitoxina).
K: Capacidad neutralizante del preparado en mg
(1 o 0,6)
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Txico
Antdoto
Dosis
Dosis total desconocida pero con niveles conocidos
N de viales = concentracin en plasma (g/L ) x Vd x peso (kg)
K
Vd: Volumen de distribucin (digoxina: 5,6 L/kg en

adultos y 12-15 L/kg en recin nacidos. Digitoxina:
0,56 L/kg ).
Dosis total y niveles desconocidos
Dosis aproximada si intoxicacin aguda de 480800 mg de Fab.
Dosis aproximada si intoxicacin crnica de 240 mg
de Fab.
Etilenglicol
Etanol oral
Etanol i.v.
Fomepizol
(no est
comercializado
en Espaa)
Tiamina
Piridoxina
Objetivo: mantener niveles de etanol de 100 mg/ml.

Dosis oral de carga: 0,8-1 ml/kg de etanol al 95%
diluido en zumo.
Dosis de mantenimiento: 0,15 ml/kg/hora de
etanol al 95% diluido en zumo.
Dosis de carga intravenosa: 0,6 g/kg (6-10 ml/kg
de etanol en solucin al 10% diluidos en suero
glucosado al 5% a pasar en 1 hora).
Dosis de mantenimiento: 1 ml/kg/hora (100 mg/kg/h).
Indicaciones: concentracin srica de etilenglicol o
metanol > 20 mg/dl, alteracin del estado mental,
acidosis metablica, anion gap o intervalo osmolar
elevados, presencia de cristales de oxalato clcico.
Dosis inicial: 15 mg/kg/dosis i.v. en 30 minutos;
despus 10 mg/kg/12 horas durante 48 horas, finalmente, 15 mg/kg/12 horas hasta que los niveles de
etilenglicol o metanol sean < 20 mg/dl.
Dosis: 0,5 mg/kg i.v.
Dosis: 2 mg/kg i.v.
Flor
Calcio
Gluconato clcico 10% (100 mg/kg): 0,6 ml/kg

i.v. lento, diluido al medio (dosis mxima: 30 ml).
Cloruro clcico al 10% (20 mg/kg): 0,2 ml/kg i.v.
Fenotiacinas
Difenhidramina
Biperideno
Dosis: 1-2 mg/kg i.v. (dosis mxima: 50 mg).

Dosis: 0,04-0,1 mg/kg i.v. (dosis mxima: 5 mg); se
puede repetir a los 30 minutos.
Hierro
Deferoxamina
Indicaciones:
Pacientes sintomticos con niveles de 350-500
g/dl (hay que hacer los niveles sanguneos
4-6 horas despus de la ingestin; 8 horas si es
un producto de liberacin retardada).
Pacientes asintomticos o sintomticos con niveles > 500 g/dl.
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Txico
Antdoto
Dosis
Dosis: 15 mg/kg/hora i.v. (mximo de 6 g o 80 mg/kg
en 24 horas). La infusin continua se mantiene
hasta que desaparezca la clnica, las orinas sean claras y los niveles < 300 g/dl.
Isoniazida
Vitamina B6
Indicaciones: dosis de isoniazida ingerida > 80 mg/kg.

Dosis: 1 g de vitamina B6 diluida al 5% por cada
gramo de isoniazida.
Dosis de isoniazida desconocida: 70 mg/kg i.v. a
pasar en 30-60 minutos o 5 g de vitamina B6 como
dosis total. Se puede repetir si no hay respuesta
hasta 20 g en nios y 40 g en adultos.
Metanol
Etanol
Objetivo: mantener niveles de etanol de 100 mg/ml.

Dosis oral de carga: 0,8-1 ml/kg al 95% diluido
en zumo.
Dosis de carga intravenosa: 0,6 g/kg (6-10 ml/kg
de etanol en solucin al 10% en suero glucosado
al 5% a pasar en 1 hora).
Dosis de mantenimiento: 1 ml/kg/hora (100
mg/kg/hora).
Dosis: 50 mg i.v. cada 4-6 horas.
Etanol i.v.
cido flico
Mercurio
BAL
Dosis: 1 dosis de 5 mg/kg i.m., posteriormente 2,5

mg/kg/dosis 1-2 veces al da durante 10 das.
Metahemoglo- Azul de metileno Indicaciones: niveles > 30% aunque no haya sntomas, sntomas de hipoxia con niveles > 20%, niveles
binemia
mayores del 10% en pacientes con una enfermedad
crnica que curse con hipoxia o acidosis (neumopatas crnicas, trastornos metablicos congnitos).
Dosis: 1-2 mg/kg i.v. (0,1-0,2 ml/kg de solucin al
1%) a pasar en 5-10 minutos. A veces es preciso
repetir la dosis (dosis mxima total: 7 mg/kg).
Opiceos
Naloxona
Organofosforados Atropina
y carbamatos
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Dosis en nios con peso < 20 kg (i.v., s.c. o i.m.):

0,1 mg/kg/dosis. Se puede repetir cada 2-3 minutos (dosis mxima total: 8-10 mg).
Dosis en nios con peso > 20 kg (i.v., s.c. o i.m.):
2 mg/dosis. Se puede repetir cada 2-3 minutos (dosis
mxima total: 8-10 mg).
Infusin continua i.v.: 2/3 de la dosis de carga/hora
o 0,04-0,16 mg/kg/hora (dosis mxima: 0,4 mg/hora).
Dosis: 0,05-0,1 mg/kg i.v. cada 5-15 minutos (dosis
mnima: 0,1 mg; dosis mxima: 0,5 mg en nios y
1 mg en adolescentes) hasta que aparezcan signos
de atropinizacin suave (boca seca, ms de 120
latidos/minuto). Puede ser necesario mantener el
tratamiento varias horas hasta revertir la toxicidad
muscarnica.
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Txico
Antdoto
Dosis
Pralidoxima
Indicaciones: est indicada para revertir la sintomatologa nicotnica de la intoxicacin por organofosforados (no indicada en la intoxicacin por carbamatos). Mxima efectividad en las primeras 6 horas,
poco til pasadas 24 horas. Se administra siempre
despus de la atropinizacin.
Dosis: 25-50 mg/kg/dosis (dosis mxima: 1-2 g) i.v.
a pasar en 30 minutos o menos si la situacin es crtica. Se puede repetir la dosis a las 2, 6 y 12 horas
(dosis mxima: 12 g en 24 horas).
Infusin continua: 10-15 mg/kg/hora en solucin
al 1-2% en casos muy graves.
Oro (sales)
BAL
Intoxicaciones leves: 2,5 mg/kg/dosis i.m. cada 6

horas durante 2 das; cada 12 horas el 3er da y una
vez al da durante 10 das ms.
Intoxicaciones graves: 3 mg/kg/dosis i.m. cada 4
horas durante 2 das; cada 6 horas el 3er da y cada
12 horas durante 10 das ms.
Paracetamol
Nacetilcistena
Dosis (v.o.): 1 dosis de 140 mg/kg; a continuacin,

17 dosis de 70 mg/kg/4 h.
Dosis (i.v.):
Adultos: 1 dosis de 150 mg/kg diluidos en 200 ml
de S. glucosado al 5% a pasar en 15 minutos, a
continuacin, 50 mg/kg diluidos en 500 ml de s.
glucosado al 5% en las siguientes 4 horas y posteriormente, 100 mg/kg en 1.000 ml de s. glucosado
al 5% en las 16 horas siguientes. Despus de 20 horas
el tratamiento con N-Acetilcistena se puede suspender si el paciente est asintomtico, los niveles
de paracetamol son < 10 g/ml y la GOT < 1.000.
Si no es as, se continuar con 150 mg/kg/da y
habr que contactar con un centro de transplante.
Hay que diluirlo en suero glucosado al 5%.
Preescolares: se utilizar una solucin de N-acetilcistena de 40 mg/ml (se aaden 40 ml de s. glucosado al 5% por cada ampolla de 10 ml (2 g) de
antdoto):
1 dosis de 150 mg/kg en 15 minutos = 3,75 ml/kg
2 infusin de 50 mg/kg en 4 horas = 1,25 ml/kg
3 infusin de 100 mg/kg en 16 horas = 2,5 ml/kg
EDTA
Dosis (i.m.): 50 mg/kg/da en 3-6 dosis diarias

durante 5 das.
Dosis (i.v.): 50 mg/kg/da en infusin continua
durante 8-24 horas o repartidos en dosis cada 12
horas durante 5 das.
Plomo
Asintomtico
con niveles de
45-69 g/dl
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Txico
Antdoto
Dosis
Sintomtico,
BAL
encefalopata,
+
niveles > 70 g/dl EDTA
BAL: 3-5 mg/kg/dosis i.m. cada 4 horas durante

3-5 das. Si son necesarios ms das de tratamiento
hay que descansar 48 horas para iniciar un nuevo
ciclo de 5 das.
EDTA (4 horas despus del BAL): 50 mg/kg/da i.m.
en 3-6 dosis diarias durante 5 das o 50 mg/kg/da
en infusin continua i.v. durante 8-24 horas o repartidos en dosis cada 12 horas.
TABLA IV. Sustancias muy txicas*

Antidepresivos: imipramina, desimipramina, amitriptilina, inhibidores de la MAO.
Antipaldicos: cloroquina, hidroxicloroquina.
Antipsicticos: clorpromazina.
Antihipertensivos: clonidina, betabloqueantes.
Antagonistas del calcio: nifedipino, verapamilo, etc.
Preparados tpicos: benzocana, alcanfor, lindane, salicilato de metilo, gotas nasales.
Derivados imidazlicos: vasoconstrictores nasales, colirios.
Productos qumicos: anilina, arsnico, cido brico, paraquat.
Otros: hidrato de cloral, amantadina, colchicina, teofilina, sulfonilureas.
*Pueden provocar situaciones con riesgo vital aunque se ingieran pequeas cantidades
por su gran toxicidad o por la alta concentracin de algunas presentaciones.
Derivacin
Domicilio
Como se ha comentado con anterioridad, la mayora de las intoxicaciones infantiles son benignas y
por lo tanto no precisan ingreso.
En ocasiones, slo se necesita un periodo corto de
observacin en urgencias que depender de la farmacodinamia de cada producto.
Ingreso en sala
Las indicaciones de ingreso hospitalario son:

Ingestin de sustancias muy txicas.
Ingestin de frmacos de liberacin retardada.
Intoxicaciones que requieran tratamiento con carbn activado en serie, lavado intestinal total, alcalinizacin urinaria o antdotos.
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Ingreso en UCI
Las indicaciones de ingreso en UCI son:

Insuficiencia respiratoria.
Inestabilidad hemodinmica (shock, arritmias,
etc.).
Alteracin neurolgica grave: estatus epilptico,
Glasgow < 9.
Afectacin grave de la homeostasis: hipotermia
grave, hipertermia maligna, desequilibrio hidroelectroltico y cido-base.
Insuficiencia renal, fracaso heptico, fallo multiorgnico.
Necesidad de depuracin extracorprea.
Intoxicacin potencialmente letal.
BIBLIOGRAFA
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Madrid: Ergon; 2003.
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INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS
ADRENRGICOS
La efedrina y pseudoefedrina tienen accin y adrenrgica, atraviesan la barrera hemato-enceflica por lo que adems de efectos cardiovasculares actan sobre el SNC. La fenilefrina y la fenilpropalamina tienen
accin exclusiva . Estos frmacos, junto con los antihistamnicos, forman
parte de los medicamentos anticarrales. El salbutamol y la terbutalina
tienen accin fundamentalmente adrenrgica.
Dosis txica
Las dosis mximas diarias son: efedrina, 75 mg (entre

7-11 aos) y 150 mg (> 12 aos); terbutalina, 5 mg
(< 12 aos) y 15 mg (entre 12-15 aos).
La dosis txica de la fenilpropalamina es > 6-10
mg/kg. La dosis txica del salbutamol es > 1 mg/kg.
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas ocurren antes de una hora y persisten

menos de 6 horas.
La efedrina y pseudoefedrina producen:
Signos cardiovasculares: taquicardia, hipertensin, palpitaciones, arritmias.
Signos neurolgicos: nerviosismo, temblores,
midriasis, alucinaciones, convulsiones.
Alteraciones metablicas: acidosis metablica,
hiperglucemia, hiperkaliemia.
La fenilefrina y fenilpropalamina causan signos cardiovasculares, pueden ocasionar un cuadro de bradicardia refleja y bloqueo de la conduccin por estimulacin vagal.
El salbutamol y la terbutalina producen temblores,
palpitaciones, taquicardia, nerviosismo y dolor torcico.
Puede existir hiperglucemia, hipokaliemia y acidosis metablica.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Control de la funcin cardiaca: frecuencia cardiaca, tensin arterial y ECG.

Anlisis de sangre: pH, iones, glucemia y creatinfosfoquinasa.
Tratamiento
Descontaminacin gastrointestinal
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Tratamiento de las complicaciones

Hipertensin arterial: se tratar con antagonistas
adrenrgicos como fentolamina 0,05-0,1
mg/kg/dosis cada 5 minutos hasta controlar la crisis o hasta un mximo de 5 mg.
Bradicardia: inicialmente se administrar nitroprusiato, hidralazina o nifedipino, si la respuesta
no es adecuada, se tratar con isoproterenol en
perfusin continua 0,05-2 g/kg/min. La atropina
est contraindicada porque puede empeora la
hipertensin arterial.
ANTIHISTAMNICOS
En funcin de su actividad estos frmacos se clasifican en:
Antihistamnicos de 1 generacin (clorfeniramina, difenhidramina,
dexclorfeniramina, hidroxicina): atraviesan la barrera hemato-enceflica,
producen sedacin y signos anticolinrgicos importantes, pero carecen
de toxicidad cardiovascular, excepto la difenhidramina que puede originar prolongacin del QRS y alterar la fase de repolarizacin.
Antihistamnicos de 2 generacin (terfenadina, astemizol): no atraviesan la barrera hemato-enceflica, no causan sedacin ni efectos anticolinrgicos, pero producen alteraciones en la repolarizacin cardiaca
(prolongacin del intervalo QT y arritmias).
Antihistamnicos de 3 generacin (ebastina, loratadina, cetirizina): no
atraviesan la barrera hemato-enceflica ni causan toxicidad cardiaca.
Dosis txica
Las dosis txicas no estn establecidas, se estiman

como cuatro veces la dosis teraputica.
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas comienzan a los 30 minutos y alcanzan su mayor intensidad a las 4 horas.
Alteracin del SNC: en las intoxicaciones leves
predomina el efecto depresor del SNC (somnolencia, decaimiento y ataxia) y en las intoxicaciones graves se produce estimulacin (hiperexcitabilidad, temblores, alucinaciones y convulsiones tnico-clnicas), en estos casos puede existir
rabdomiolisis.
Sntomas anticolinrgicos: estn causados por los
antihistamnicos de 1 generacin, consisten en
boca seca, taquicardia, midriasis, visin borrosa,
retencin urinaria y disminucin del peristaltismo
intestinal.
Sndrome de QT prolongado: lo pueden producir la terfenadina y el astemizol. Este cuadro predispone al desarrollo de arritmias ventriculares,
especialmente torsade de pointes. El riesgo de
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Intoxicaciones medicamentosas
que esto ocurra es mayor si existe: 1) asociacin

con la toma de otros frmacos, como macrlidos
o ketoconazol; 2) sndrome de QT largo congnito; 3) alteraciones metablicas (hipokaliemia,
hipocalcemia).
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
ECG: deber realizarse de forma seriada (cada 2

horas en las primeras 6 horas).
Anlisis de sangre: iones, creatinfosfoquinasa y
funcin heptica.
Tratamiento
Si la cantidad ingerida es inferior a tres veces la dosis

teraputica y no existen sntomas, puede ser suficiente la observacin en el domicilio.
Si la dosis ingerida es txica, se administrar carbn
activado; si la toma ha sido masiva, puede realizarse
el lavado intestinal completo.
QRS > 0,10 segundos (intoxicacin por difenhidramina): se administrar bicarbonato sdico en
bolus 1-2 mEq/kg i.v. y se continuar con una perfusin de 1-2 mEq/kg/hora para mantener el pH
sanguneo entre 7,45 y 7,55.
Taquicardia secundaria a QT prolongado (intoxicacin por terfenadina o astemizol): se tratar
con sulfato magnsico 15-50 mg/kg i.v., administrndolo en 20 minutos.
Reacciones distnicas: forman parte de los efectos
extrapiramidales de estos frmacos, deber administrarse biperideno 0,04-0,1 mg/kg/dosis i.v.
Convulsiones resistentes a los anticonvulsivantes y sntomas anticolinrgicos graves: se tratarn con fisostigmina (ver tabla de antdotos,
captulo de Intoxicaciones. Generalidades).
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Dosis txica
La ingestin de 10-20 mg/kg de la mayora de los

antidepresivos tricclicos puede causar un cuadro de
intoxicacin, desde moderado a grave. Dosis de 3550 mg/kg pueden ser letales.
La vida media larga, la alta unin a las protenas
plasmticas y la tasa de eliminacin lenta, son caractersticas que condicionan la accin de estos frmacos.
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Manifestaciones
clnicas
Aparecen en las primeras 6 horas, raramente pueden presentarse pasadas 24 horas.

Sntomas anticolinrgicos: boca seca, taquicardia, midriasis, visin borrosa, retencin urinaria y
disminucin del peristaltismo intestinal.
Sntomas neurolgicos: ataxia, alucinaciones, convulsiones y coma.
Sntomas cardiovasculares: hipotensin, depresin miocrdica, extrasstoles ventriculares focales y taquicardia supraventricular.
Inicialmente se produce hipertermia, pero al final
predomina la hipotermia.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
ECG: est indicado en todos los casos, y debe realizase de forma seriada (cada 2 horas durante las
primeras 6 horas). La prolongacin del QRS > 0,10
segundos y la onda R en la derivacin aVR 3 mm
son signos que indican mayor riesgo de convulsiones y arritmias. El retraso de la conduccin puede
progresar hasta un bloqueo cardiaco completo. En
los nios que necesitan ser hospitalizados deber
realizarse un ECG cada 4-6 horas, midiendo de
forma sistemtica el complejo QRS.
Tratamiento
En todos los casos ser necesaria la observacin al

menos durante 6 horas. Los pacientes sintomticos
o que hayan ingerido una sobredosis deben ser hospitalizados un mnimo de 48 horas. En los adultos
intoxicados con antidepresivos tricclicos se han descrito unos criterios de bajo riesgo (ADORA) que
han demostrado buena especificidad y sensibilidad
para predecir las complicaciones (Tabla I).
Los pacientes que no cumplen ningn criterio en las
6 horas siguientes tienen una probabilidad muy baja
de presentar complicaciones; aquellos que presentan
uno o ms, tienen un riesgo ms alto, por lo que
deben ser monitorizados con ECG durante 24 horas.
TABLA I. Criterios ADORA en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos

Intervalo QRS > 0,10 segundos
Arritmias cardiacas o defectos de conduccin
Alteracin de la conciencia
Convulsiones
Depresin respiratoria
Hipotensin
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Decontaminacin gastrointestinal
En las intoxicaciones graves estarn indicados el
lavado gstrico y la administracin de carbn activado. ste deber repetirse cada 4 horas mientras
exista motilidad intestinal. Las medidas de descontaminacin gastrointestinal pueden aplicarse hasta
transcurridas 12 horas de la ingestin, debido al
efecto anticolinrgico de estos frmacos.
Alcalinizacin del plasma
Ver tratamiento general de las intoxicaciones.
Arritmias: se administrar magnesio, lidocana o
fenitona; el sulfato de magnesio es el tratamiento
de eleccin en las torsades de pointe, la dosis
es 25-50 mg/kg (en adultos 2 g) en solucin al
20% i.v., lento en 2 minutos. La quinidina, procainamida y los beta-bloqueantes estn contraindicados porque pueden empeorar el bloqueo cardiaco. En los casos de arritmia, con inestabilidad hemodinmica, puede ser necesaria la cardioversin sincronizada.
Convulsiones: el tratamiento se realizar con benzodiacepinas o fenobarbital; la fenitona est contraindicada.
Hipotensin: se controlar con tratamiento postural, lquidos y una perfusin de adrenalina, si
sta no es eficaz puede utilizarse dobutamida. El
tratamiento con fisostigmina no es recomendable porque empeora la conduccin cardiaca y facilita las convulsiones.
BENZODIACEPINAS
Son la causa ms frecuente de intoxicacin por psicofrmacos en la edad peditrica. Este tipo de intoxicacin debe incluirse siempre en el diagnstico diferencial de los nios que presentan ataxia o depresin del SNC inexplicables.
Dosis txica
La dosis txica es aproximadamente cinco veces la

dosis teraputica.
Las benzodiacepinas tienen un bajo potencial txico;
la mayora de los pacientes intoxicados recobran
la normalidad pasadas 24 horas. El riesgo aumenta
cuando se asocian o otros psicofrmacos que potencian sus efectos sobre el SNC.
Manifestaciones
clnicas
Aparecen entre 1 y 4 horas despus de la ingestin.

Depresin del SNC: ataxia, disartria, nistagmus,
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hiporreflexia y obnubilacin. En los casos graves

puede ocurrir hipotensin, depresin respiratoria
y coma.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Control de la funcin respiratoria y cardiovascular: frecuencia respiratoria, ventilacin pulmonar,

saturacin de oxgeno, frecuencia cardiaca y tensin arterial.
Tratamiento
Medidas de atencin inicial al paciente grave

(ABCD)
Se realizarn en las intoxicaciones graves con depresin respiratoria; si esto ocurre, deber administrarse
flumazenil (ver tabla de antdotos, captulo de Intoxicaciones. Generalidades). Este frmaco no est
indicado si el paciente: 1) ha tomado antidepresivos tricclicos; 2) est recibiendo tratamiento prolongado con benzodiacepinas; 3) tiene antecedentes de convulsiones; y 4) existen signos de hipertensin intracraneal.
DEXTROMETORFANO
Dosis txica
La dosis txica es 10 mg/kg/da.
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas comienzan a los 30 minutos y su duracin persiste menos de 6 horas.

Signos neurolgicos: ataxia, distonas, convulsiones, sndrome serotoninrgico, disminucin del
nivel de conciencia, depresin respiratoria.
Alteraciones psquicas: alucinaciones, euforia, desorientacin.
Alteraciones oculares: midriasis, nistagmus bidireccional.
Tratamiento
Aunque no existan sntomas, los nios deben ser

observados al menos 6 horas.
En las intoxicaciones graves el lavado gstrico estar
indicado aun despus de transcurridas 4 horas,
debido a su accin enlentecedora del vaciamiento
gstrico.
La administracin de naloxona no ha demostrado
su eficacia.
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CARBAMACEPINA
Manifestaciones
clnicas
Consisten en signos neurolgicos, cardiolgicos

y anticolinrgicos. A dosis bajas aparece ataxia y nistagmus (este signo es muy caracterstico de intoxicacin). Con dosis ms elevadas se producen convulsiones, depresin respiratoria, alteraciones del
ritmo cardiaco e hipotensin.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Niveles plasmticos de carbamacepina: las manifestaciones de toxicidad pueden aparecer a partir

de niveles plasmticos > 25-35 g/ml.
Tratamiento
Se debe administrar carbn activado incluso transcurridas ms de 6 horas de la ingestin, y en dosis
repetidas, debido a la accin anticolinrgica de la
carbamazepina.
Hemodilisis
Las convulsiones se tratarn con benzodiazepinas;
la fenitona no es eficaz en estas situaciones.
FENITONA
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas son neurolgicos: la intoxicacin leve

cursa con ataxia, temblor, disartria y nistagmus;
en la intoxicacin grave pueden aparecer alucinaciones, depresin neurolgica y coma.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Niveles plasmticos de fenitona: los signos de

intoxicacin comienzan a partir de 20-40 g/ml y
son graves cuando son > 40 g/ml.
Tratamiento
Carbn activado y tratamiento sintomtico de las

complicaciones.
FENOBARBITAL
Dosis txica
La dosis txica es 15-35 mg/kg 300 mg. Dosis de

65-70 mg/kg o bien 8 g pueden ser letales.
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas aparecen a los 30-60 minutos.

Sntomas neurolgicos: ataxia, nistagmus horizontal, disartria, depresin del SNC y coma. El
nistagmus puede aparecer con niveles plasmticos > 40 g/ml y la depresin respiratoria y coma
con niveles de 120 g/ml.
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Puede aparecer hipotensin y producirse bullas y

lesiones en la piel.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Niveles plasmticos de fenobarbital: son txicos

> 40 g/ml y potencialmente letales 100 g/ml.
Tratamiento
Se deber administrar carbn activado que se repetir cada 4 horas hasta que desaparezcan los sntomas.
Alcalinizacin de la orina
Ver tratamiento general de las intoxicaciones.
Hemodilisis y hemoperfusin
FLOR
El flor en el estmago se combina con el cido clorhdrico y se produce cido
fluorhdrico que es corrosivo. Adems, reacciona con el calcio, magnesio y
potasio, dando lugar a hipocalcemia, hipomagnesemia e hipokaliemia.
Dosis txica
La dosis txica es > 5 mg/kg de flor elemental.

La dosis potencialmente grave es > 16 mg/kg y la
dosis letal > 70 mg/kg. La mxima concentracin
plasmtica se alcanza a los 30-60 minutos.
Manifestaciones
clnicas
Intoxicacin leve
Sntomas gastrointestinales: vmitos, diarrea y
dolor abdominal.
Intoxicacin moderada-grave
Signos de hipocalcemia: debilidad muscular, parestesias, espasmo carpopedal.
Signos neurolgicos: convulsiones, coma.
Signos cardiovasculares: disrritmias y disminucin
de la contractibilidad cardiaca.
Pueden desarrollarse acidosis metablica, hipocalcemia, hiperkaliemia y anomalas en la coagulacin.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Anlisis de sangre: pH, gases e iones (Ca, K).

ECG: indicado en las ingestiones graves.
Tratamiento
Depender de la dosis ingerida:

3-5 mg/kg: se administrar 10-15 ml/kg de leche
por va oral.
5 y 15 mg/kg: si la ingestin ha sido hace menos
de una hora, se puede realizar lavado gstrico
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con cloruro clcico al 1% (0,2 ml/kg, mximo 10

ml) gluconato clcico al 10% (0,6 ml/kg, diluido
al medio, mximo 30 ml).
Estos nios necesitarn ser observados durante
6 horas.
16 mg/kg: el tratamiento es similar a la situacin
anterior.
En estos casos est indicado el ingreso hospitalario para realizar un ECG de forma seriada y controlar los electrolitos, calcio y magnesio.
El carbn activado no adsorbe el flor. La hemodilisis es efectiva.
La tetania se tratar con gluconato clcico 10%
1-2 ml/kg i.v. lentamente, continuando con una perfusin de 1-2 ml/kg/da en 4-6 dosis i.v.
HIERRO
Dosis txica
Las ingestiones < 20 mg/kg no necesitan tratamiento.

Los sntomas aparecen a partir de 20-30 mg/kg y las
dosis > 60 mg/kg pueden ser letales. El nivel plasmtico mximo se alcanza a las 4 horas de la ingestin,
si a las 6 horas no aparecen sntomas, lo ms probable es que la cantidad ingerida sea poco importante.
Manifestaciones
clnicas
La aparicin de los sntomas clnicos se agrupa en

5 fases; es importante tener en cuenta la existencia
de una fase silente transitoria que puede contribuir
a infravalorar el nivel de gravedad.
Tiempo
transcurrido
Fase I
Sntomas
< 6 horas
Signos y sntomas de afectacin intestinal (vmitos, diarrea, dolor abdominal, sangrado intestinal; en los casos
graves: gastritis hemorrgica, perforacin y peritonitis), acidosis metablica, hiperglucemia, leucocitosis.
Fase II 6-24 horas Fase silente oligosintomtica.
Fase III 24-48 horas Manifestaciones de toxicidad sistmica
y dao hepato-renal (cianosis, acidosis metablica grave, aumento de
transaminasas, alargamiento del
tiempo de protombina, hiperbilirrubinemia, insuficiencia renal, edema pulmonar, coagulopata, convulsiones y
coma).
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Fase IV 7-10 das

Fase V
3-6
semanas
Signos y sntomas de fracaso heptico

y renal.
Secuelas digestivas de las lesiones de
la fase I (estenosis pilrica, retracciones y contracturas intestinales,
anemia).
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Sideremia, capacidad total de unin al hierro y

hemograma: el mejor parmetro para el tratamiento son los niveles plasmticos de hierro obtenidos en el pico de mxima absorcin, antes de que el
hierro sea distribuido a los tejidos (2 horas en el caso
de ingestin en forma lquida y 4 a 6 horas si se trata
de tabletas). Debido a la distribucin del hierro, las
cifras plasmticas no reflejan el grado de intoxicacin despus de transcurridas 2-6 horas. Algunos
autores recomiendan realizar los niveles cada 4 horas
para comprobar si contina la absorcin.
Otras determinaciones sanguneas: glucemia, pH
gases, iones, funcin heptica, funcin renal y coagulacin.
Radiografa de abdomen: en ocasiones pueden
visualizarse los comprimidos que contienen hierro.
Tratamiento
Si la dosis ingerida es > 20 mg/kg se realizar un
lavado gstrico con la sonda del mayor calibre posible para eliminar los comprimidos de gran tamao.
Puede utilizarse bicarbonato sdico al 1% como
lquido para realizar el lavado. El carbn activado
no est indicado ya que no adsorbe el hierro.
Si despus de estas medidas, en la radiografa abdominal persisten los restos de comprimidos, estar
indicado practicar un lavado intestinal completo
(contraindicado si existen signos de perforacin intestinal). Algunos autores recomiendan la extraccin
mediante gastroscopia o gastrostoma.
Desferoxamina
Es un antdoto quelante del hierro (ver tabla de antdotos, captulo de Intoxicaciones. Generalidades), sus
indicaciones son: 1) sideremia a las 4 horas >350 g/dl,
aunque no existan sntomas; 2) sideremia < 350 g/dl
junto a manifestaciones clnicas; 3) si existen sntomas
leves y la glucemia es >150 mg/dl, los leucocitos son
>15.000/mm3 y la radiografa de abdomen es positiva (estos datos se asocian a sideremia > 300 g/dl).
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IBUPROFENO
Dosis txica
La dosis txica es > 100 mg/kg y la dosis potencialmente letal es > 400 mg/kg.
Manifestaciones
clnicas
Sntomas digestivos: nuseas, vmitos, dolor abdominal y ocasionalmente sangrado digestivo.

Sntomas neurolgicos: somnolencia, tinnitus,
cefalea y letargia. En los casos graves pueden producirse acidosis metablica y convulsiones. La insuficiencia renal ocurre en la intoxicacin aguda masiva
o en la intoxicacin crnica.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Anlisis de sangre: hemograma, pH gases, iones,

estudio de la funcin renal y heptica.
Tratamiento
Estar en funcin de la dosis ingerida:

Dosis < 100 mg/kg: se administrar leche y se
observar la aparicin de posibles sntomas digestivos.
Dosis > 100 mg/kg: se tratar con carbn activado y observacin durante 12-24 horas; en las
intoxicaciones graves, pueden administrarse dosis
repetidas de carbn activado. Si la dosis ingerida
es > 400 mg/kg y ha sido reciente, estar indicado, adems, el lavado gstrico. En estos casos
se deber instaurar tratamiento con protectores
de la mucosa gstrica, anticidos o H2 bloqueantes. La hemodilisis no es efectiva.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE LA SEROTONINA

Los medicamentos ms frecuentes de este grupo son sertralina, fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina.
Dosis txica
Son frmacos que tienen un alto cociente dosis

txica / dosis teraputica, por lo que los casos fatales son excepcionales cuando se trata de ingestiones puras.
Manifestaciones
clnicas
Producen un sndrome serotoninrgico caracterizado por:

Alteracin del estado mental: confusin, agitacin, coma.
Alteraciones neuromusculares: mioclonas, rigidez, temblores, hiperreflexia, clonus y ataxia.
Puede existir rabdomiolisis.
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Disfuncin autonmica: hipertermia, midriasis,

taquicardia, diaforesis y variaciones de la tensin
arterial.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Temperatura
Control de la va area y funcin cardiaca.
Anlisis de sangre: pH gases, iones, urea, creatinina y CPK.
Tratamiento
Es sintomtico y de las complicaciones.
NEUROLPTICOS
Son frmacos antagonistas competitivos de los receptores dopaminrgicos.
Los medicamentos ms representativos de este grupo son las fenotiazinas
(clorpromazina, flufenazina, tioridazina), haloperidol, pimozide, sulpiride y flupentixol.
Dosis txica
La dosis txica de la clorpromacina es > 20 mg/kg.

La dosis mxima de haloperidol es 0,15 mg/kg/da
30 mg/da en adultos.
Manifestaciones
clnicas
En el caso de las fenotiazinas los sntomas de intoxicacin consisten en:

Depresin del SNC: sedacin, ataxia, depresin
respiratoria, hipotensin neurolgica y disminucin del umbral para las convulsiones.
Alteracin del centro termorregulador: hipo-hipertermia.
Sntomas anticolinrgicos: estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa.
Sntomas cardiacos: alteraciones de la conduccin, alargamiento del QT.
Sntomas extrapiramidales: son dosis independiente y pueden aparecer despus de un tiempo
de latencia de entre 8 y 40 horas. Consisten en
distonas, espasmos, crisis oculgiras.
Sndrome neurolptico maligno: aparece entre
las 24-72 horas despus de la ingestin, es dosis
independiente y puede ser muy grave. Se caracteriza por hipertermia, signos extrapiramidales
(temblor, rigidez muscular, movimientos coreiformes), alteracin del nivel de conciencia, disfuncin autonmica grave (diaforesis, variaciones de
la tensin arterial, taquicardia, midriasis) y alteraciones analticas (leucocitosis, incremento de
GOT, GPT y CPK).
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Las intoxicaciones por los otros neurolpticos son

similares a las fenotiazinas, con menos efectos sedantes y anticolinrgicos y ms efectos extrapiramidales.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Temperatura
Funcin cardiaca: frecuencia cardiaca, tensin arterial y ECG.
Anlisis de sangre: pH gases, iones, GOT, GPT,
CPK.
Tratamiento
Se realizar con la administracin de carbn activado. En las intoxicaciones graves, adems, estar
indicado el lavado gstrico incluso transcurridas 6
horas desde la ingestin.
Hipotensin: se tratar con la administracin de
fluidos; a veces son necesarias drogas vasopresoras como la norepinefrina (los agentes beta-adrenrgicos estn contraindicados por el riesgo de disrritmias, tambin est contraindicada la dopamina).
Arritmias: el tratamiento de eleccin son la lidocana o difenilhidantona. Estn contraindicadas
la quinina y procainamida.
Sntomas anticolinrgicos: si los sntomas son
importantes, se administrar fisostigmina (ver
tabla antdotos, captulo de Intoxicaciones. Generalidades).
Reacciones distnicas: se controlarn con difenhidramina 1-2 mg/kg i.v., puede repetirse la dosis
a los 15-10 minutos; la administracin se continuar durante 2 das ms por va oral para evitar
recurrencias. Otra opcin es la administracin de
biperideno 0,04-0,1 mg/kg/dosis i.v., que puede
repertirse a los 30 minutos.
Sndrome neurolptico maligno: deber retirarse
el frmaco y administrar medidas de soporte; si
existe mala respuesta se tratar con dandroleno
y/o bromocriptina.
PARACETAMOL
El paracetamol constituye la causa ms frecuente de intoxicacin en la edad
peditrica. Adems de estar implicado en las intoxicaciones accidentales de
los nios pequeos, tambin es frecuente su hallazgo en las intoxicaciones
autoprovocadas de los adolescentes con fines autolticos. La intoxicacin
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puede causar una lesin heptica grave debido a la saturacin del glutatin y al aumento secundario de la N-acetil-p-benzoquinoiamina, metabolito del paracetamol que produce necrosis heptica.
Dosis txica
En los nios la dosis txica es 150 mg/kg. En los

adolescentes y adultos la toxicidad aparece a partir
de 10-15 g. Algunos nios tienen riesgo de intoxicacin con dosis menores de 150 mg/kg, son aquellos que estn tomando medicamentos inductores
del citocromo P450 (isoniacida, anticomiciales, rifampicina) o tienen disminuida la capacidad metablica del hgado (malnutricin).
La intoxicacin crnica se produce cuando se ingieren ms de 150 mg/kg durante ms de dos das.
Manifestaciones
clnicas
La aparicin de los sntomas se agrupa en tres fases.

Tiempo
transcurrido
Fase I
Sntomas
7-12 horas
Malestar general, nauseas, vmitos,

diaforesis y decaimiento.
Fase II 24-48 horas Fase silente, slo en las pruebas de
laboratorio aparecen signos de
afectacin heptica (aumento de las
transaminasas, alargamiento del
tiempo de protombina, hiperbilirrubinemia).
Fase III 72-96 horas Insuficiencia heptica (puede ocurrir
la muerte en 7-9 das). Insuficiencia
renal, pancreatitis.
Es importante tener en cuenta la existencia de una

fase silente transitoria que puede conducir a infravalorar el nivel de gravedad. En la mayora de los
nios tras la fase II se produce una recuperacin gradual de la funcin heptica, sin embargo, un 2-4%
progresa a insuficiencia heptica.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
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Niveles plasmticos de paracetamol: son el mejor

indicador de toxicidad realizados a partir de las 4
horas de la ingestin; para su valoracin se utiliza
el nomograma de Rumack BH y Matthew H (Fig.
1).
Son txicos los niveles > 220 mg/ml a las 4 horas
> 50 mg/ml a las 12 horas.
Anlisis de sangre: equilibrio cido-base e hidroelectroltico, glucemia, funcin heptica, renal y pancretica.
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1.000
Acetaminofeno (mg/ml plasma)
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500
400
300
Toxicidad heptica probable
200
100
50
10
Sin toxicidad heptica
1
0 2
8
12
16
20
Horas desde la ingestin
24
Figura 1. Nomograma de Rumack-Mattew para calcular la

toxicidad heptica por paracetamol en funcin del tiempo
transcurrido y de los niveles sricos (Pediatrics 55:871, 1975).
Tratamiento
Deber iniciarse cuando la ingestin de paracetamol sea > 150 mg/kg, tambin se considerar en
los nios que hayan tomado > 100 mg/kg y pertenezcan al grupo de mayor riesgo de intoxicacin
(ver apartado de toxicidad).
El carbn activado estar indicado cuando se sospeche que la dosis ingerida pueda ser txica. No
existe evidencia que contraindique la utilizacin conjunta de carbn activado y N-acetilcistena, aunque
es recomendable esperar una hora entre la administracin de ambos.
N-acetilcistena
Es el antdoto de eleccin (ver tabla de antdotos,
captulo de Intoxicaciones. Generalidades), su administracin es eficaz hasta transcurridas 8 horas desde
la ingestin, pero en las grandes intoxicaciones
puede ser til hasta 16-24 horas despus. Es recomendable darla con zumo (debido al mal sabor y
olor); si se produce el vmito, se administrar con
sonda nasogstrica o por va intravenosa. Aunque
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se han descrito cuadros de anafilaxia cuando se

ha utilizado esta va, estas reacciones pueden evitarse disminuyendo el ritmo de infusin y administrando antihistamnicos.
En la Tabla II figuran las pautas de tratamiento en
funcin del tiempo transcurrido desde la ingestin.
Siempre que los niveles iniciales estn en el rango
txico debern completarse las 17 dosis de N-acetilcistena, aunque stos desciendan despus a cifras
no txicas.
TABLA II. Pautas de actuacin en la intoxicacin por paracetamol en funcin del
tiempo transcurrido desde la ingestin
Tiempo transcurrido
desde la ingestin
Tratamiento
Menos de 4 horas
Lavado gstrico* y carbn activado.

A las 4 horas, determinacin de los niveles plasmticos de
paracetamol.
Si estn en el rango txico: administrar una dosis de carga
de NAC** (140 mg/kg) continuando con 17 dosis de 40 mg/kg.
Entre 4 y 24 horas
Administrar dosis de carga de NAC.

Determinacin de los niveles plasmticos de paracetamol.
Continuar segn sean los resultados de los niveles: si estn
en el rango txico completar tratamiento con NAC, 17 dosis
de 40 mg/kg; si no son txicos, interrumpir tratamiento.
Despus de las 24 horas

(o haber recibido
sobredosis repetidas
varios das)
Determinacin de los niveles de paracetamol.

Iniciar tratamiento con NAC si los niveles son >10 g/ml.
Iniciar tratamiento con NAC si el nio ha recibido dosis
mayores de 150 mg/kg 2 das o ha tomado > 8 g en dosis
nica.
Iniciar tratamiento con NAC si existen signos de toxicidad,
aun cuando los niveles de paracetamol sean indetectables.
En los casos graves est indicada la hemodilisis.
Si no existe la posibilidad de determinar los niveles plasmticos de paracetamol, deber iniciarse tratamiento con NAC
si la dosis ingerida es > 150 mg/kg > 8 g en dosis nica.
*El lavado gstrico est indicado fundamentalmente en las intoxicaciones graves con
menos de 1 hora de evolucin. Ambos mtodos pierden su eficacia cuando el tiempo
transcurrido desde la ingestin es superior a 60-90 minutos, excepto en los preparados
de liberacin lenta, asociacin a productos que retrasan el vaciamiento gstrico o si existe
formacin de conglomerados.
**Si la cantidad ingerida es muy elevada, puede empezarse el tratamiento con NAC sin
esperar al resultado de los niveles de paracetamol.
NAC = N-acetilcistena.
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SALICILATOS
Los salicilatos desacoplan la fosforilacin oxidativa pudiendo originar un
cuadro grave con afectacin multiorgnica (alteraciones metablicas, neurolgicas, digestivas, respiratorias, renales y cardiacas).
Dosis txica
La absorcin se produce a los 30 minutos y alcanza

el mximo en una hora.
La toxicidad puede ser:
Leve: 150-200 mg/kg (niveles plasmticos 30-50
mg/dl).
Media: 200-300 mg/kg (niveles 50-80 mg/dl).
Grave: 300-500 mg/kg (niveles 80-120 mg/dl).
Manifestaciones
clnicas
Sntomas iniciales: fiebre, tinnitus, vmitos.

Alteraciones del equilibrio cido-base: en una primera fase se produce alcalosis respiratoria secundaria al estmulo del centro respiratorio (valores
de pCO2 < 20 mmHg indican toxicidad grave), posteriormente aparece acidosis metablica con anin
gap aumentando.
Deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas: se
produce hipocalcemia e hipokaliemia; la deshidratacin es secundaria a la fiebre, los vmitos y la
hiperventilacin.
Alteracin del SNC: irritabilidad, vrtigo, letargia,
convulsiones, edema cerebral y coma. La alteracin
del nivel de conciencia es el signo ms significativo de intoxicacin grave.
Signos digestivos: vmitos, hemorragia gastrointestinal, hepatotoxicidad y pancreatitis.
Puede producirse insuficiencia renal y alteraciones
de la coagulacin. Inicialmente existe hiperglucemia, pero en las fases avanzadas aparece hipoglucemia.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Niveles en sangre de salicilatos: debern determinarse a partir de las 4-6 horas de la ingestin, y
se repetirn cada 2 horas hasta que se alcance el
pico mximo. El nomograma de Done (Fig. 2) es til
como gua de referencia para valorar la toxicidad.
No obstante, la gravedad de la intoxicacin no siempre est relacionada con los niveles de salicilatos en
sangre.
Anlisis de sangre: hemograma, coagulacin, electrolitos, pH y gases, glucemia, pruebas de funcin
heptica, funcin renal.
ECG.
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200
180
160
140
120
Salicilato srico, mg/dl
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Grave
100
90
80
70
60
Moderada
50
Leve
40
30
20
Asintomtico
10
0
12
24
36
48
60
Horas desde la ingestin
Figura 2. Nomograma de Done para calcular la gravedad de

la intoxicacin por salicilatos en funcin del tiempo transcurrido y de los niveles sricos (Arch Intern Med 141:336, 1981).
Tratamiento
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Est indicado cuando la ingestin es > 150 mg/kg.

Puede ser efectiva aun transcurridas varias horas
desde la ingestin, debido a que se producen conglomerados en el estmago. El carbn activado es
el mtodo de eleccin, debe administrarse cada 4
horas hasta que desaparezcan los sntomas o disminuyan los niveles. En las intoxicaciones graves
deber realizase el lavado intestinal total.
Alcalinizacin de la orina
Est indicada cuando la salicilemia es > 40 mg/dl, y
debe mantenerse hasta que sea < 30-40 mg/dl. La
alcalinizacin excesiva puede empeorar la hipokaliemia.
Hemodilisis o hemoperfusin
Las indicaciones son: 1) acidosis grave o alteraciones hidroelectrolticas persistentes que no responden al tratamiento; 2) salicilemia > 100 mg/dl tras
la ingestin aguda, o salicilemia > 60-70 mg/dl en
el salicismo crnico; 3) afectacin orgnica grave.
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Deshidratacin y alteraciones del equilibrio cidobase e hidroelectroltico: se tratarn con fluidoterapia intravenosa; la administracin de lquidos
debe ser muy precisa por el riesgo de edema cerebral. Puede ser necesario administrar hasta 4060 mEq/L de potasio.
Hemorragia gastrointestinal: deber administrase
vitamina K 10-15 mg i. v. (1 mg/minuto). Puede
ser necesario trasfundir sangre y/o plaquetas.
TEOFILINA
Dosis txica
La intoxicacin se produce con ingestiones > 10

mg/kg. Existen diversos factores que incrementan
los niveles plasmticos de teofilina (edad inferior a
6 meses, enfermedades hepticas, insuficiencia cardiaca, infecciones vricas, fiebre alta, tratamiento
con macrlidos, cimetidina, beta-bloqueantes, carbamazepina y cafena).
Manifestaciones
clnicas
El nivel mximo en sangre se alcanza a la hora

cuando el preparado es en forma lquida, entre 1
y 3 horas si son comprimidos y entre 3 y 10 horas
cuando se trata de preparados retardados.
Sntomas gastrointestinales: vmitos, dolor abdominal, hemorragia digestiva.
Estimulacin del SNC: agitacin, convulsiones,
hipertensin arterial, hipertermia y taquipnea.
Alteraciones metablicas: deshidratacin, acidosis metablica, alcalosis respiratoria, hipokaliemia, hipofosfatemia, hipocalcemia, hiperglucemia, hiperamilasemia, hiperuricemia, rabdomiolisis y mioglobinuria.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Control del sistema cardiovascular: frecuencia

cardiaca, tensin arterial y ECG.
Niveles plasmticos de teofilina: son txicos
> 20 g/ml.
Anlisis de sangre: hemograma, pH gases, iones,
bicarbonato, calcio, fsforo, glucosa, amilasa, cido
rico y estudio de la funcin renal.
Tratamiento
El carbn activado deber administrarse cada 4 horas
hasta que los niveles plasmticos sean < 20 g/ml
(sobre todo en el caso de preparados de liberacin
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lenta). En las intoxicaciones graves se realizar el

lavado intestinal total.
Hemoperfusin
Est indicada en las siguientes situaciones: 1) intoxicacin aguda con niveles > 80-100 g/ml, crnica con cifras > 40 g/ml, con manifestaciones clnicas y habiendo fracasado el tratamiento con carbn activado; 2) pacientes con niveles txicos e insuficiencia heptica o renal; y 3) si aparecen complicaciones graves (convulsiones prolongadas, disrritmias con mala respuesta al tratamiento).
Deshidratacin y alteraciones del equilibrio cidobase e hidroelectroltico: se tratarn con fluidoterapia intravenosa.
Vmitos: se administrar ranitidina i.v. y ondasentrn; la cimetidina est contraindicada.
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INTOXICACIONES NO MEDICAMENTOSAS
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS QUMICOS

ALCOHOLES Y GLICOLES: ETANOL, METANOL, ISOPROPANOL
Y ETILENGLICOL
La intoxicacin por etanol se produce en la adolescencia debida al consumo
de bebidas alcohlicas; la intoxicacin por los otros alcoholes es accidental
y ocurre a cualquier edad.
Etanol
Toxicidad
La mxima absorcin se produce entre 30 y 60 minutos despus de la ingestin, pero puede retrasarse
con los alimentos. El etanol es metabolizado en el
hgado en un 90% por la enzima alcohol deshidrogenasa, siguiendo una cintica de orden cero, es
decir, independientemente de la concentracin.
Manifestaciones
clnicas
Dependern de la concentracin plasmtica del etanol: euforia, incoordinacin y ataxia con niveles <
100 mg/dl y depresin del SNC con cifras superiores. Cuando la sedacin es excesiva deber sospecharse la posibilidad de una ingestin conjunta de
otras drogas de abuso o de un traumatismo craneal.
Pruebas
complementarias
Anlisis de sangre: glucosa, pH, gases, iones, calcio, osmolaridad plasmtica, funcin heptica, renal
y pancretica. En esta intoxicacin se produce un
aumento del hiato aninico y del hiato osmolar:
cada 1 mg/dl en plasma de etanol incrementa la
osmolaridad plasmtica en 0,22 mosm/kg de agua.
Niveles plasmticos de etanol: en caso de no disponer de est tcnica, pueden calcularse segn la
formula que aparece en el captulo general de intoxicaciones.
Tratamiento
Estabilizacin de las funciones vitales

Si es necesario se seguir la secuencia de actuacin
ABCD de la atencin a los nios graves. Es impor-
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tante prevenir y tratar la hipotermia con la aplicacin de medidas fsicas.

El lavado gastrointestinal puede realizase hasta transcurridas 3 horas desde la ingestin, si se ha tomado
alimento. El carbn activado y los catrticos no son
tiles.
Hemodilisis
Las indicaciones son: concentracin plasmtica > 400500 mg/dl, inestabilidad hemodinmica e insuficiencia heptica. Adems, deber considerarse en los lactantes con osmolaridad plasmtica > 340 mosm/L.
Hipoglucemia: se administrar suero glucosado
al 25% i.v. 1-2 ml/kg.
La administracin de tiamina i.v. 100 mg/kg estar
indicada en los adolescentes con alcoholismo crnico o en coma.
Metanol
Se usa como alcohol para quemar, como disolvente, anticongelante y en la
fabricacin de plsticos.
Toxicidad
Es una sustancia muy txica; cualquier ingestin

debe considerarse potencialmente grave (una dosis
de 10-15 ml puede ser letal para un nio de 2 aos
y puede causar ceguera en un adulto). La toxicidad
est producida por el formaldehdo y el cido frmico (metabolitos derivados de la accin de la
enzima alcohol deshidrogenasa).
Los valores plasmticos mximos se alcanzan entre
1-2 horas despus de la ingestin. Son txicos los
niveles > 20 mg/dl y letales > 50 mg/dl. La vida
media en el plasma es 10 veces ms prolongada que
la del etanol.
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas aparecen a la hora de haberlo tomado,

pero puede existir un periodo de latencia entre 8 y
24 horas, sobre todo si la ingestin se ha acompaado de comida o etanol.
Sntomas digestivos: vmitos, dolor abdominal (a
veces muy intenso debido a pancreatitis) y hemorragia gastrointestinal.
Sntomas neurolgicos: cefalea, confusin y coma.
Sntomas oculares: se desarrollan entre 3 y 24
horas tras la ingestin, es caracterstico la aparicin de visin borrosa e hiperemia de la papila
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Intoxicaciones no medicamentosas
retiniana con borramiento de los bordes, que conduce a la ceguera, muchas veces irreversible.
A las 12 horas se produce acidosis metablica
grave con hiato aninico muy aumentado.
Pruebas
complementarias
Son similares a las de la intoxicacin por etanol.

Existe un incremento del hiato osmolar: por cada 1
mg/dl de metanol, la osmolaridad plasmtica
aumenta 0,337 mosm/kg de agua.
Niveles plasmticos de metanol: debern estimarse cada 4-6 horas, ya que es el mejor indicador
de la evolucin clnica (ver captulo general de Intoxicaciones. Generalidades).
Tratamiento
Las medidas de soporte vital y de descontaminacin gastrointestinal son las mismas que en
la intoxicacin por etanol.
Antdotos: etanol y fomepizol (ver tabla antdotos, captulo de Intoxicaciones. Generalidades).
Ambos actan mediante la inhibicin competitiva
de la enzima alcohol deshidrogenasa, por la que tienen entre 10 y 20 veces ms afinidad que el metanol. El fomepizol es ms seguro y se maneja mejor
que el etanol, pero no est comercializado en
Espaa.
Estn indicados cuando los niveles plasmticos de
metanol son > 20 mg/dl, o bien se sospecha una
ingestin masiva (pH < 7,3, hiato osmolar > 10
mosm/kg).
Aunque no existen estudios concluyentes, tambin
se ha utilizado como antdoto el cido folnico (dosis
de 1 mg/kg, mximo 50 mg i.v., cada 4 horas, 6
dosis en total).
Hemodilisis
Sus indicaciones son: concentracin plasmtica de
metanol > 50 mg/dl, acidosis refractaria al tratamiento y alteraciones oculares o sntomas neurolgicos graves. La hemodilisis se mantendr (sin interrumpir la perfusin del fomepizol o etanol) hasta
que los niveles sean < 20 mg/dl.
Isopropanol
Se utiliza como alcohol para fricciones, lacas, disolventes, limpia-cristales,

lociones y anticongelante.
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas son similares a la intoxicacin por etanol, pero su toxicidad es el doble. Es caracterstico
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el fuerte olor a acetona de este alcohol. Las dosis

altas producen depresin miocrdica y shock.
Pruebas
complementarias
Niveles plasmticos de isopropanol (ver captulo

general de Intoxicaciones. Generalidades). A diferencia de los otros alcoholes, esta intoxicacin cursa
sin acidosis metablica.
Tratamiento
Es igual que en la intoxicacin por metanol.

Etilenglicol
Se utiliza como anticongelante para los radiadores de los coches y como

disolvente. Es metabolizado por la enzima alcohol deshidrogenasa a cido
glicoclico y cido oxlico, que son los metabolitos txicos.
Toxicidad
Manifestaciones
clnicas
La concentracin mxima en sangre se alcanza entre

1 y 2 horas despus de la ingestin. La dosis potencialmente fatal es 1 ml/kg de solucin al 100%. Los
niveles txicos son 20 mg/dl.
Se agrupan en tres fases:
Fase I (30 minutos a 12 horas desde la ingestin):
depresin del SNC, convulsiones y arritmias
cardiacas.
Fase II (12 a 36 horas): depresin cardiopulmonar, edema pulmonar e insuficiencia cardiaca.
Fase III (1-3 das): necrosis tubular renal e insuficiencia renal.
Aparece acidosis con aumento del hiato aninico e
hipocalcemia.
Pruebas
complementarias
Son las mismas que en la intoxicacin por etanol.

Por cada 1 mg/dl de etilenglicol en el plasma, la
osmolaridad srica aumenta 0,17 mosm/kg de agua.
Niveles plasmticos de etilenglicol (ver captulo
general de Intoxicaciones. Generalidades).
Anlisis de orina: la aparicin precoz (4 a 6 horas)
de cristales de oxalato en la orina es un signo muy
especfico de la intoxicacin por este alcohol.
Tratamiento
Las medidas iniciales de estabilizacin de las funciones vitales y descontaminacin gastrointestinal son comunes a la intoxicacin por el resto
de los alcoholes.
Se administrar tiamina 0,25-0,5 mg/kg cada 6 horas
i.v. o i.m. (mximo 100 mg/dosis) y piridoxina 1-2
mg/kg/ cada 6 horas i.v. o i.m. (mximo 50 mg/dosis).
Tratamiento con antdotos: etanol o fomepizol
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(ver tabla antdotos, captulo Intoxicaciones. Generalidades).

Estarn indicados cuando los niveles plasmticos
sean > 20 mg/dl o existan indicios de ingestin grave
(pH 7,3, hiato osmolar > 10 mosm/kg u oxaluria).
Hemodilisis
Sus indicaciones son: ingestin > 1 mg/kg; niveles
plasmticos > 50 mg/dl; alteraciones metablicas
refractarias al tratamiento o insuficiencia renal (creatinina > 3 mg/dl).
El tratamiento con antdotos o hemodilisis se continuar hasta que los niveles sean < 10 mg/dl y se
restablezca la funcin renal.
DETERGENTES
Son productos compuestos por sustancias con propiedades tensioactivas a
los que se les aaden blanqueantes o suavizantes. En los detergentes domsticos estos componentes se encuentran en una concentracin no txica;
una excepcin son los lavavajillas para mquina que son muy alcalinos con
gran capacidad corrosiva. El comportamiento custico de un detergente
ocurre cuando el pH es < 3 >12.
Detergentes catinicos
Manifestaciones
clnicas
Estn formados por derivados de amonio cuaternario como hexaclorofeno y benzalconio; estos componentes habitualmente estn poco concentrados
y slo causan irritacin de las mucosas. Si la concentracin es > 2% pueden aparecer convulsiones
y otros sntomas por afectacin del SNC; cuando la
concentracin es > 7% son corrosivos.
Tratamiento
Si la concentracin es < 2 % slo es preciso la observacin; si es superior, deber administrarse agua o

leche y tratar de forma sintomtica. La provocacin
del vmito est contraindicada.
Detergentes aninicos y no inicos
Manifestaciones
clnicas
La mayora de los jabones y detergentes que se usan

en el hogar son aninicos; estn formados por fosfato sdico, carbonatos y silicatos. No suelen ser
nocivos excepto, si contienen ms del 50 % de estos
compuestos, en estos casos actan cmo custicos
(lavavajillas granulados). Tambin la ingestin excesiva de polifosfatos (blanqueantes) puede originar
cuadros de hipocalcemia o hipomagnesemia. Los
abrillantadores pueden contener etanol.
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Tratamiento
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Debern diluirse con agua o leche por va oral. Es

importante irrigar los ojos y la piel con agua abundante, si ha existido contacto.
HERBICIDAS
Los productos ms importantes incluidos en este grupo son: paraquat, derivados clorofenlicos, derivados del dinitrofenol y las sales de cloro.
Manifestaciones
clnicas
El paraquat produce la intoxicacin ms grave: lceras en la piel y mucosas, sntomas gastrointestinales (dosis < 20 mg/kg), alteracin renal, heptica,
pulmonar (dosis > 20-40 mg/kg) y fallo multiorgnico (dosis > 40 mg/kg).
Los clorofenlicos causan afectacin neuromuscular, rabdomiolisis y coma.
El dinitrofenol puede ocasionar un cuadro similar al
golpe de calor.
Las sales de cloro dan lugar a manifestaciones digestivas, metahemoglobinemia, hemlisis, alteraciones
renales y respiratorias.
Tratamiento
Descontaminacin cutnea
En la intoxicacin por paraquat se realizar con bentonita al 7,5%, tierra de Batn al 15% (2 g/kg) o
carbn activado.
Forzar la diuresis y alcalinizacin de la orina
Esta medida es til para facilitar la eliminacin de
los clorofenlicos y de las sales de cloro.
En la intoxicacin por sales de cloro se administrar
tiosulfato oral o i.v., y en los casos graves estar indicada la hemodilisis.
HIDROCARBUROS
Se utilizan como disolventes de grasas (aguarrs), combustibles (gasolina,

diesel, naftas), pulimento para muebles, aceites hidratantes, aceites de motores y lubrificantes. Las anilinas y las naftas se tratan en este captulo en apartados especficos.
Toxicidad
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La absorcin intestinal es pobre, su toxicidad est

condicionada por la posibilidad de inoculacin en
el aparato respiratorio debido a su volatilidad.
Cuanto ms voltiles y menos viscosos sean, mayor
resultar su toxicidad (muy voltiles son: las gasolinas, combustibles y los disolventes; muy viscosos
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son: los aceites para hidratar, laxantes, aceites para

motores, parafina y vaselina).
Manifestaciones
clnicas
Habitualmente causan irritacin de las mucosas.

Si se produce la aspiracin traqueal puede desarrollarse un cuadro de neumonitis con hipoxia grave,
disrritmias cardiacas, alteracin del SNC, anemia
hemoltica y coagulacin intravascular dismeninada.
Los sntomas de neumonitis comienzan a los 30
minutos si se ha producido aspiracin. Deber sospecharse si aparece taquicardia, taquipnea, cianosis, fiebre y se auscultan estertores en las bases pulmonares. La fiebre no siempre es signo de infeccin,
sino que puede estar relacionada con la accin
directa del txico sobre los tejidos.
El benceno puede producir metahemoglobinemia
(ver intoxicacin por anilinas).
Pruebas
complementarias
Radiografa de trax: est indicada cuando existen signos de neumonitis. Al menos deben transcurrir 6 horas para que puedan verse infiltrados algodonosos.
Tratamiento
Descontaminacin de la piel
Deber retirarse la ropa y lavar la piel con agua y
jabn.
En las grandes ingestiones (superiores a 5 ml/kg) puede
estar indicado el lavado gstrico con proteccin de
la va area. El carbn activado no es til. La emesis
est contraindicada por el riesgo de aspiracin.
ANILINAS
Son hidrocarburos nitrogenados que se usan en tintas de imprenta, pinturas, quita- pinturas y en los tintes.
Toxicidad
La dosis letal es entre 5-10 g. La toxicidad radica en

la capacidad que tienen para producir metahemoglobinemia.
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas de la metahemoglobinemia son cianosis labial de color chocolate refractaria al tratamiento con oxgeno, cefalea, taquipnea con respiracin superficial, acidosis metablica, convulsiones
y coma. Las manifestaciones clnicas en funcin
de los niveles plasmticos figuran en la siguiente
tabla.
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Metahemoglobina (%)
10
10-20
50-60
70
Manifestaciones clnicas
Cianosis de color chocolate,
sangre oscura marrn.
Cefalea, mareo, taquipnea.
Alteraciones mentales, acidosis
metablica, cambios en el ECG,
convulsiones y coma.
Edema pulmonar, encefalopata
y shock.
Pruebas
complementarias
Niveles plasmticos de metahemoglobina: se

miden con un co-oxmetro.
Una prueba orientativa de intoxicacin es manchar
un papel blanco con una gota de sangre del paciente
y comprobar cmo se tie de color marrn oscuro.
La saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra
es normal en estos casos.
Tratamiento
Puede utilizarse el vinagre para lavar la piel.
Azul de metileno (ver tabla de antdotos, captulo
Intoxicaciones. Generalidades).
Las indicaciones son: niveles de metahemoglobinemia > 30%, acidosis lctica grave y alteracin del
nivel de conciencia.
El azul de metileno no debe utilizarse en los nios
con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenada, ya
que es ineficaz y empeora el riesgo de hemlisis.
Estos casos pueden tratarse con cmara hiperbrica
o exanguinotransfusin.
NAFTALINA
Es un hidrocarburo utilizado como repelente de polillas.

Toxicidad
Produce anemia hemoltica, sobre todo en pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenada.
Tambin puede causar metahemoglobinemia. Se
absorbe a travs de la piel. La dosis letal es 2 g.
Manifestaciones
clnicas
Los vapores producen irritacin de los ojos y de las

vas respiratorias.
Aparecen nuseas, vmitos, cefalea, diarrea y fiebre. Con dosis ms altas se produce ictericia, orinas
oscuras, dao tubular renal y coma.
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La hemlisis se desarrolla 1 a 3 das despus del contacto.

Pruebas
complementarias
Frotis sanguneo: pueden aparecer cuerpos de

Heinz y eritrocitos con distribucin asimtrica de
la hemoglobina.
Tratamiento
Se realiza mediante la administracin de carbn activado.
Forzar diuresis y alcalinizacin de la orina
El objetivo es evitar la precipitacin de la hemoglobina en los tbulos renales. Puede estar indicado
administrar furosemida.
Los corticoides disminuyen el grado de hemlisis.
INSECTICIDAS
Insecticidas organofosforados y carbamatos

Son los insecticidas ms usados en las casas, los jardines y la agricultura.
Los organofosforados actan inhibiendo la acetil colinesterasa. Los carbamatos se caracterizan porque esta unin es reversible, y por tanto la duracin de su accin inhibidora es menor. Los organofosforados ms utilizados son: malatin, paratin, fentin y diclorvs. Los carbamatos ms comunes son: carbaril, aldivarb y proposur.
Toxicidad
Son muy liposolubles y se absorben fcilmente por

la piel y mucosas, por va oral y por va respiratoria.
Es caracterstico de esta intoxicacin el olor a ajo.
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas aparecen entre 1 y 4 horas despus del

contacto; en algunos casos pueden transcurrir hasta
24 horas.
Se distribuyen en dos fases.
Efectos muscarnicos colinrgicos: dolor abdominal, diarrea, aumento de las secreciones, broncoespasmo, bradicardia, miccin espontnea y miosis.
Efectos simpticos y nicotnicos: sacudidas, fasciculaciones, debilidad, taquicardia, hipertensin,
convulsiones y midriasis.
Sndrome intermedio: aparece entre el primer y
cuarto da tras la exposicin. Cursa con paresia de la
musculatura respiratoria, facial, cuello y de los msculos proximales de las extremidades.
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Neuropata retardada: ocurre despus de 2 a 4

semanas, y se manifiesta como debilidad de miembros inferiores.
Pruebas
complementarias
Actividad de la enzima acetil colinestarasa: se

determina en el plasma y en los eritrocitos (aparecer disminuida). La colinesterasa srica es ms sensible, pero menos especfica que la eritrocitaria. No
obstante, no existe correlacin entre los niveles de
la actividad enzimtica y los sntomas.
Glucemia: puede haber hiperglucemia sin cetosis
Tratamiento
Medidas de soporte vital ABCD

El aumento de las secreciones en las vas respiratorias puede causar insuficiencia respiratoria.
Descontaminacin drmica
Deber retirarse la ropa y lavar la piel con agua y
jabn. Es fundamental utilizar guantes y medidas
de aislamiento para evitar la contaminacin del personal sanitario.
Se realizar lavado gstrico y se administrar carbn activado. La induccin del vmito est contraindicada.
Atropina (ver tabla de antdotos, captulo Intoxicaciones. Generalidades): es el tratamiento de eleccin
para revertir los efectos muscarnicos que comprometen las funciones vitales. Deber administrarse una
vez corregida la cianosis, debido a que puede producir fibrilacin ventricular en el paciente hipxico.
Pralidoxima (ver tabla de antdotos, captulo Intoxicaciones. Generalidades): se administrar una vez
lograda la atropinizacin. Mejora los efectos nicotnicos y muscarnicos mediante la regeneracin de
la colinesterasa. Es ms eficaz cuando se administra en las primeras 24-48 horas.
Cuando existen signos clnicos de intoxicacin por
estas sustancias, no deber retrasarse el tratamiento
con antdotos. La morfina, aminofilina, fenotiacinas
y la succinilcolina estn contraindicadas.
El sndrome intermedio no responde al tratamiento
con antdotos; ste ser sintomtico.
Insecticidas organoclorados
Los ms importantes son el DDT y sus derivados, el hexacloruro de benceno

e ismeros (lindane). Estos dos ltimos se utilizan en el tratamiento de la
pediculosis y de la sarna.
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Manifestaciones
clnicas
La intoxicacin ocurre por ingestin accidental o a

travs de la piel. Se produce hiperestesia o parestesias de la cara y extremidades, temblores, convulsiones, arritmias, anemia y depresin respiratoria.
Tratamiento
Descontaminacin drmica
La administracin de resin-colesteramina 240
mg/kg/da por va oral en tres dosis, facilita la excrecin biliar.
NITRITOS Y NITRATOS
Se encuentran en aguas contaminadas, medicamentos vasodilatadores y

en alimentos como las espinacas, zanahorias, col y remolacha.
Toxicidad
La dosis potencialmente mortal para los adultos

es 1 g de nitritos y 0,2 g de nitroglicerina.
Manifestaciones
clnicas
Producen vasodilatacin (cefalea, enrojecimiento de

la piel, hipotensin, taquicardia, sncope) y metahemoglobinemia (ver intoxicacin por anilinas).
Tratamiento
Hipotensin: se tratar con fluidos intravenosos,
en ocasiones pueden ser necesarias drogas vasoconstrictoras (dopamina, noradrenalina).
Metahemoglobinemia: se administrar azul de
metileno (ver intoxicacin por anilinas).
RODENTICIDAS
Se clasifican en tres grupos: gaseosos (cido cianhdrico), minerales (arsnico, fsforo, flor) y orgnicos (estricnina y cumarnicos). Los ms utilizados en las casas son los formados por anticoagulantes inhibidores de la
regeneracin de la vitamina K.
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas de los cumarnicos aparecen a las 3648 horas y persisten durante 2 3 das ms. Consisten en gingivohemorragias, hematomas y ditesis
hemorrgica.
Pruebas
complementarias
Hemograma y estudio de la coagulacin: tiempo

de protombina (aparece disminuido), tiempo de cefalina y niveles de los factores de la coagulacin II, VII,
IX y X.
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Tratamiento
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Se realizar lavado gstrico y carbn activado.
Vitamina K: inicialmente se administrar 5-10 mg
i.v.; si el tiempo de protombina es < 10 % se pautar 0,6 mg/kg i.v.
Si la hemorragia es intensa ser necesaria la transfusin del plasma. La vitamina C puede resultar efectiva para disminuir el dao capilar.
INTOXICACIONES POR DROGAS DE ABUSO

Anfetaminas
Se clasifican fundamentalmente en dos grupos: 1) sulfato de anfetaminas
Speed y 2) derivados de diseo: anfetaminas alucingenas (MDMA extasis, MDA droga del amor, MDA eva).
Toxicidad
Dosis de 5 mg/kg pueden ser letales para los nios.

La dosis txica es > 15 mg y la intoxicacin grave
se produce con 30 mg. Los niveles txicos en sangre son 0,1 g/ml.
Manifestaciones
clnicas
La mxima accin se desarrolla a las 3 4 horas de

la ingestin. Los sntomas son de tipo simpaticomimtico, con enrojecimiento hmedo de la piel y
midriasis. Adems aparecen:
Sntomas cardiovasculares: taquicardia, disrritmias e hipertensin.
Sntomas neurolgicos: hipertermia, midriasis,
convulsiones, paranoia y violencia.
Tardamente puede producirse infarto de miocardio, encefalopata hipertensiva, hemorragia cerebral, rabdomiolisis y mioglobinuria.
Tratamiento
Se realizar con la administracin de carbn activado.
Hipertermia: se aplicarn medidas fsicas; los antipirticos no estn indicados. En ocasiones puede
ser necesario la administracin de diazepam 0,20,5 mg/kg/dosis, i.v.
Agitacin y psicosis: inicialmente se tratar con
diazepam; la clorpromacina est contraindicada.
Si existe psicosis, el tratamiento idneo es halo-
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peridol: 0,05 mg/kg/dosis i.v. o i.m. en nios entre

3 y 12 aos y 2,5-5 mg i.v. o i. m. en los mayores de 12 aos.
Disrritmias: se tratarn con alfa o beta-bloqueantes, como el propranolol.
Hipertensin arterial: los frmacos de eleccin
son nifedipino 0,25-0,5 mg/kg/6-8 horas oral;
labetalol 0,2-2 mg/kg i.v. se puede repetir cada
5-10 minutos hasta un mximo de 300 mg, nitroprusiato (0,5 g/kg/min).
Rabdomiolisis: deber tratarse con fluidoterapia
y alcalinizacin de la orina. Puede ser necesario
administrar furosemida.
Cocana
Toxicidad
La dosis txica en los adultos es 1200 mg, pero se

han producido muertes con 20 mg. En los nios,
la intoxicacin puede aparecer al inhalar o chupar
restos de cocana abandonados, o a travs de la
lactancia materna, si la madre es consumidora.
Manifestaciones
clnicas
El pico de mxima accin se produce a los 10-30

minutos cuando es por inhalacin, y a los 60 minutos cuando se ingiere por va oral.
Dosis bajas: euforia y estimulacin del SNC
(midriasis, ansiedad, temblores, palidez, sudoracin), seguida por una fase de depresin.
Dosis altas: ansiedad, delirio, alucinaciones, convulsiones, hipertermia, taquicardia y disrritmias.
Pueden aparecer cuadros de cardiopata isqumica,
accidentes cerebrovasculares agudos o isquemia de
otros rganos.
Pruebas
complementarias
Monitorizacin de la funcin cardiaca: frecuencia cardiaca, tensin arterial y ECG.

Niveles de cocana en orina: pueden detectarse
hasta 12 horas despus de la ingestin, y sus metabolitos hasta en los 5 das siguientes.
Tratamiento
Consistir en la administracin de carbn activado.
La emesis y el lavado gstrico estn contraindicados.
La hipertermia, las arritmias y la hipertensin arterial, se tratarn igual que en el caso de la intoxicacin por anfetaminas.
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Opiceos
En este grupo se incluyen: codena, meperidina, morfina, herona, difenoxilato. No siempre se trata de drogas de abuso, muchos de estos productos forman parte de los preparados para la tos y de los frmacos anticatarrales.
Toxicidad
La codena produce sntomas con dosis de 1 mg/kg

y parada cardiorrespiratoria con 5 mg/kg.
Manifestaciones
clnicas
El pico de mxima actividad ocurre entre 30 minutos y 2 horas despus de la ingestin y sus efectos
persisten entre 4 y 6 horas.
Depresin del SNC con hipotensin grave. La
codena y la meperidina pueden causar convulsiones.
Respiracin superficial lenta y pupilas puntiformes. La intoxicacin por meperidina cursa con
midriasis.
Tratamiento
Medidas de soporte vital ABCD

La emesis est contraindicada.
Naloxona (ver tabla de antdotos, captulo Intoxicaciones. Generalidades)
Es el antdoto de eleccin, estar indicado cuando
exista depresin neurolgica o respiratoria graves.
Si se precisan dosis altas o repetidas de naloxona,
deber pautarse una perfusin. Este mtodo tambin estar indicado cuando la intoxicacin se haya
producido por preparados de larga duracin.
Convulsiones: el tratamiento inicial consiste en la
administracin de glucosa i.v. y naloxona, si no existe
respuesta se administrar diazepam.
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Raquel Jimnez Garca, Ana Serrano Gonzlez,
Arnzazu Ros Gonzlez
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la principal causa de muerte o

incapacidad en nios mayores de un ao. En las urgencias peditricas, el
TCE leve es uno de los motivos ms frecuentes de consulta, representando
ms del 80% de los TCE.
La gravedad del TCE se define segn la puntuacin inicial obtenida en la
escala de coma de Glasgow (ECG) (Tabla I): leve: 14-15; moderado: 9-13;
grave: <9.
TABLA I. Escala de Coma de Glasgow y su modificacin para menores de 5 aos

> 5 aos
< 5 aos
Apertura ocular
Espontnea
Sin respuesta
Espontnea
Sin respuesta
Respuesta verbal
Orientada
Sin respuesta
Balbuceos, palabras y frases

adecuadas, sonre, llora
Palabras inadecuadas,
llanto consolable
Llanto exagerado, inconsolable
Gruido
Sin respuesta
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Decorticacin (flexin
anmala al dolor)
Descerebracin (extensin
anmala al dolor)
Sin respuesta
Movimientos espontneos
Localiza el dolor
Decorticacin (flexin
anmala al dolor)
Descerebracin (extensin
anmala al dolor)
Sin respuesta
6
5
4
Total puntos
15
Confusa, desorientada
Respuesta motora
4
3
2
1
5
4
3
2
1
3
2
1
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ETIOLOGA
< 2 aos
Cadas y malos tratos. Los malos tratos son la primera causa de hemorragia intracraneal en < 1 ao.
> 2 aos
Accidentes de trfico (ocupante del vehculo, atropello), cadas y accidentes deportivos.
Anamnesis
Mecanismo
Si se trata de un accidente se valorar si se produjo

en coche, moto, bici, atropello, por cada (debe especificarse la altura), deportivo, por agresin o malos
tratos.
Los impactos de alta energa o a gran velocidad,
desde grandes alturas o contra una superficie dura,
tienen mayor riesgo de producir una lesin.
Es til para evaluar la gravedad conocer la forma
del impacto (alta velocidad, contra otro vehculo,
contra otro objeto, etc.), las medidas de seguridad
en caso de accidente (casco, cinturn de seguridad,
silla adaptada, etc.) la superficie (cemento, alfombra, etc.) y la distancia del impacto, as como la posicin del nio antes y despus del golpe.
La aplicacin de una fuerza lineal sobre la cabeza
suele producir una contusin superficial, una fractura simple de crneo o, en algunos casos, un hematoma epidural. Si la fuerza del impacto es mayor,
pueden asociar una fractura craneal mltiple, conminuta, deprimida o de la base del crneo. La aplicacin de una fuerza rotacional suele ser ms daina,
y puede provocar lesin axonal difusa o hematoma
subdural.
Si la historia es cambiante o no compatible con las
lesiones se debe sospechar malos tratos.
Tipo de traumatismo Es importante valorar si es penetrante, cerrado, por

aplastamiento o ha sido zarandeado.
Tiempo desde el
traumatismo
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Debe preguntarse sobre la hora del traumatismo, y

el tiempo hasta la consulta en urgencias.
Puede existir un intervalo lcido (o sin sntomas)
entre el traumatismo y el deterioro clnico del
paciente, sobre todo cuando se asocia a un hematoma epidural. El crecimiento mximo de un hematoma epidural se suele producir entre las 6-8 horas
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(si es de origen arterial) y las 24 horas (si es de origen venoso) del traumatismo.
Deben sospecharse malos tratos cuando existe
retraso en el tiempo de consulta.
Sntomas
Puede haber prdida de conciencia, convulsiones,

vmitos, cefalea, dficit de memoria, alteracin del
comportamiento, desorientacin, irritabilidad, alteraciones visuales, alteraciones de la marcha. Cuanto
mayor sea la gravedad y el nmero de sntomas
mayor es la posibilidad de lesin intracraneal.
Calendario vacunal
La necesidad de profilaxis antitetnica depender

del estado de vacunacin del paciente y del tipo de
herida asociada.
Enfermedades
previas
Los nios con alteraciones neurolgicas previas, con

una vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal, con
malformaciones arteriovenosas o ditesis hemorrgica tienen mayor riesgo de presentar una lesin
intracraneal ante traumatismos aparentemente
menores.
Si existen antecedentes de mltiples hospitalizaciones o lesiones previas se debe sospechar malos tratos.
Exploracin
La evaluacin inicial de los pacientes con TCE grave sigue los principios bsicos del nio politraumatizado, incluyendo la valoracin del A,B,C,D con
inmovilizacin cervical, seguida de una evaluacin secundaria (ver captulo de Politraumatismo). A continuacin se detallan los hallazgos fsicos
ms significativos, especficos del TCE.
Exploracin fsica
general
Constantes vitales: se deben tomar la TA, FC, FR,

Sat O2 y T. Si existe hipertensin arterial, bradicardia y patrn respiratorio anormal (Triada de Cushing) se sospechar hipertensin intracraneal. Si
existe hipotensin arterial y bradicardia podra existir una lesin medular. La hipotensin y la taquicardia pueden indicar un shock hemorrgico.
Cabeza: se realizar inspeccin y palpacin cuidadosas en busca de depresiones, edemas, heridas,
equimosis o signos de fractura. La mayora de las
fracturas craneales van asociadas a un hematoma
de cuero cabelludo o cefalohematoma. Los hematomas de mayor tamao y de localizacin parietal
son los de mayor riesgo. Sugieren fractura de la base
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del crneo: la otorrea y/o rinorrea de LCR, el hemotmpano, el hematoma retroauricular, la equimosis
periorbitaria, y la afectacin de los pares craneales
(sobre todo I, VI, VII, VIII).
Fontanela anterior: en los lactantes, una fontanela prominente sugiere aumento de la presin intracraneal (PIC), aunque un llanto enrgico, la tos o
cualquier maniobra que aumente la PIC puede hacer
protuir la fontanela.
ORL: el hemotmpano o la salida de sangre o LCR por
el odo pueden ser los nicos datos fsicos que ayuden
a sospechar una fractura de la base del crneo.
Cuello: se explorar manteniendo la inmovilizacin
cervical adecuada, en busca de deformidades,
edema, equimosis o puntos dolorosos. En cualquier
TCE o lesin por encima de las clavculas debe sospecharse traumatismo cervical.
Perin: la ausencia de tono del esfnter anal
externo y de sensibilidad en la regin perianal
mediante tacto rectal indica la posibilidad de una
lesin medular.
Otros rganos: se realizar una exploracin fsica
completa para descartar lesin de otros rganos.
Exploracin
neurolgica
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Nivel de conciencia: se reevaluar peridicamente

mediante la escala de coma de Glasgow.
Pupilas: se valorar el tamao y la reactividad
pupilar y si existe evidencia de traumatismo orbitario directo. Una pupila midritica y arreactiva
(midriasis unilateral fija) puede ser secundaria a
herniacin cerebral, dao del tronco enceflico,
traumatismo orbitario directo, convulsiones o frmacos (gotas anticolinrgicas). Una midriasis bilateral fija habitualmente se correlaciona con una
compresin bilateral del III par, anoxia/isquemia
cerebral grave o herniacin cerebral. Tambin
puede ser de origen farmacolgico (gotas anticolinrgicas, atropina, cocana, etc.) o secundaria a
convulsiones.
Pares craneales: en los pacientes despiertos y colaboradores se deben valorar todos los pares craneales. En el nio en coma se exploran las respuestas
pupilares (III par), el reflejo nauseoso (X par) y el corneal (V, VII pares).
Fuerza motora y sensibilidad: se debe valorar la
fuerza motora en las cuatro extremidades y su simetra. En las lesiones medulares se exploran el nivel
sensitivo y motor.
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Fondo de ojo: la presencia de hemorragias retinianas obliga a descartar malos tratos, sobre todo en
los menores de 2 aos. El edema de papila es un
signo de hipertensin intracraneal.
Sndrome de herniacin cerebral: se sospechar
en presencia de midriasis unilateral o bilateral arreactiva, postura de descerebracin o decorticacin o
deterioro neurolgico progresivo (descenso de ms
de 2 puntos en pacientes con ECG 9). Es una
urgencia vital que precisa medidas teraputicas
urgentes.
Pruebas de
laboratorio
Dependen del tipo y gravedad de las lesiones identificadas. En el TCE grave se debe solicitar hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas. Ayudan a valorar las prdidas hemorrgicas y
la repercusin sistmica del traumatismo.
Radiografa de
crneo
anteroposterior/
lateral
Est indicada en los pacientes de 3-24 meses, asintomticos, con exploracin neurolgica normal, pero
con un cefalohematoma significativo. Si existe fractura debe realizarse TC craneal. Se sopecharn malos
tratos en las fracturas craneales mltiples, bilaterales, que cruzan las suturas, diastsicas, no parietales y asociadas a hematoma subdural.
TC craneal
Es el procedimiento diagnstico de eleccin para

detectar una lesin intracraneal aguda.
Est indicada en todos los pacientes con TCE
grave/moderado de forma urgente, tras la estabilizacin.
En el TCE leve se realizar:
En todos los pacientes con ECG <15, o con signos neurolgicos focales, o fractura craneal o prdida de conciencia postraumtica superior a 1
minuto.
> 2 aos: se debe considerar la realizacin de una
TC craneal si ha habido prdida de conciencia
(aunque sea < 1 min.), o en presencia de vmitos, cefalea, amnesia, convulsin inmediata o irritabilidad. Sobre todo cuanto mayor sea la gravedad de los sntomas (vmitos mltiples, cefalea
intensa, etc.) y la fuerza del impacto (accidente
de trfico, superficie dura, etc.).
Los < 2 aos tienen mayor riesgo de presentar
lesin intracraneal sin sntomas acompaantes,
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por lo que se debe considerar realizar la TC ante

cualquier sntoma y/o cefalohematoma significativo (sobre todo los de localizacin no frontal).
En los < de 3 meses est indicada con cualquier
TCE que no sea banal, aunque estn asintomticos.
Radiografa cervical En cualquier nio con TCE significativo o producido
anteroposterior
mediante un mecanismo de aceleracin/desaceley lateral
racin, o si ha sufrido un traumatismo no presenciado.
RM craneal
No suele estar indicada como exploracin inicial en

el TCE.
Ecografa cerebral
Tiene escaso valor diagnstico en pacientes con TCE.

Tratamiento. TCE leve
Los pacientes asintomticos en general no precisan ningn tratamiento

especfico. Ver apartado de derivacin.
Observacin en
urgencias
Cualquier nio con TCE leve que presente sntomas,

en el que no se haya realizado TC craneal, debe permanecer en observacin en urgencias al menos 46 horas antes del alta. Si la sintomatologa progresa
debe realizarse una TC. Ver apartado de derivacin.
Tratamiento. TCE moderado/grave
El tratamiento inicial del TCE se basa en evitar la hipoxia, la hipercapnia o

hipocapnia, la hipovolemia y la hipotensin, con el fin de prevenir la aparicin de lesiones cerebrales secundarias.
A, B (va area,
ventilacin y
oxigenacin)
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Se proceder a la inmovilizacin cervical con collarn e inmovilizadores laterales.

Se debe mantener una buena oxigenacin (SatO2
95%) con oxigenoterapia.
La intubacin orotraqueal est indicada si la ECG<9,
existe incapacidad para mantener una va area permeable, hipoxemia pese a la administracin de O2,
hipoventilacin, o si presenta inestabilidad hemodinmica.
Se utilizar una secuencia de intubacin rpida (Tabla
II).
Se recomienda la normoventilacin (pCO2 = 3540 mmHg). No se hiperventilar de forma profilctica. Al paciente intubado se le ventilar con fre-
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cuencia respiratoria normal: 10 rpm en adultos, 20

rpm en nios, 25 rpm en lactantes.
C (Circulacin)
El objetivo es mantener la euvolemia y evitar la hipotensin.

Hipotensin = TA sistlica < [70 + (2 x edad en
aos)].
Si existen signos de hipovolemia se administrar
suero salino fisiolgico (SSF) o Ringer (bolo de 20
ml/kg/dosis i.v.). Posteriormente se reevaluar al
paciente. Si no mejora, est indicado repetir el bolo.
Si precisa > 40 ml/kg o existe sangrado, hay que
valorar la transfusin de concentrado de hemates.
D (Neurolgico)
Medidas generales
Debe elevarse el cabecero de la cama 30, con la
cabeza en posicin neutra.
Se utilizar SSF como sueroterapia de mantenimiento
durante las primeras 24-48 horas.
Es importante evitar la hiperglucemia (glucosa
<150 mg/dL).
Se debe prevenir la hipertermia (T <37,5 C).
En el TCE grave se pautar analgesia con fentanilo
y sedacin con midazolam. Puede necesitar relajacin muscular con cisatracurio o vecuronio.
En el TCE grave se iniciar profilaxis anticomicial con
fenitona.
No se recomienda el uso de esteroides.
Debe valorarse la necesidad de profilaxis antitetnica.
Se colocar una sonda nasogstrica u orogstrica,
si se sospecha fractura de la base del crneo.
Tratamiento del sndrome de herniacin cerebral.
Estn indicadas las maniobras de hiperventilacin
para conseguir una pCO2 =30-35 mmHg. Para ello
se ventilar a una FR superior a la normal: 20 rpm en
el adulto, 30 rpm en el nio, 35 rpm en el lactante.
Se administrar NaCL 3%: 2-5 ml/kg i.v. en 5-10
min o manitol: 0,25-0,5 g/kg/dosis i.v. en 20 min.
Tras la estabilizacin del paciente se realizar TC craneal.
Debe realizarse consulta al servicio de neurociruga
de forma inmediata para valorar la evacuacin de
lesiones subsidiarias de ciruga: hematoma subdural, epidural y contusiones hemorrgicas.
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TABLA II. Medicaciones utilizadas en la secuencia de intubacin rpida en el TCE

Frmaco
Pretratamiento (1)
Atropina
Lidocana
(opcional)
Dosis i.v.
(mg/kg)
0,01-0,02
Min. 0,1 mg
Max. 1mg
1-2
Vagoltico, previene la bradicardia y disminuye

las secreciones orales, puede incrementar la
frecuencia cardiaca. Midriasis.
Bloquea el aumento de PIC, el reflejo tusgeno y
los efectos cardiovasculares de la intubacin;
controla las arritmias ventriculares.
2-5
Neuroprotector. Puede causar hipotensin,

depresin miocrdica. No usar si inestabilidad
hemodinmica.
Puede causar hipotensin (dosis-dependiente)
Sedante (2)
Tiopental
o
Midazolam
o
Etomidato
Relajante muscular (3)
Succinilcolina
o
Rocuronio
Comentarios
0,2-0,4
0,3
No produce inestabilidad cardiovascular. Puede

causar insuficiencia suprarrenal transitoria.
1-2
Inicio 30-60 seg., duracin 3-10 min. Contraindicado en grandes quemados, aplastamiento,
enfermedad neuromuscular, lesiones oculares,
hiperpotasemia. Puede producir bradicardia.
Inicio 30-60 seg., duracin 30-60 min. Utilizado
en los nios en los que est contraindicada la
succinilcolina.
0,6-1,2
Derivacin
Observacin en
domicilio
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Los pacientes con TCE leve podrn recibir el alta hospitalaria siempre que se cumplan los siguientes criterios:
El paciente tiene una puntuacin en la ECG de 15.
La exploracin neurolgica es normal.
No se han detectado signos de deterioro neurolgico o progresin de la sintomatologa en las 2
horas previas.
No existen signos o sntomas que hagan sospechar lesin intracraneal.
No presenta alteracin hemodinmica ni respiratoria.
Mantiene una adecuada tolerancia oral de lquidos (como mnimo 30 min. antes del alta).
Los cuidadores son responsables, entienden las
instrucciones y pueden acceder al hospital en un
tiempo adecuado.
No existe sospecha de malos tratos.
Se han descartado otras lesiones extracraneales
importantes.
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Siempre se darn instrucciones claras y por escrito,

con informacin de los signos y sntomas que
deberan motivar una nueva consulta mdica.
Consulta con
Neurociruga
Se realizar si existen alguno de los siguientes hallazgos:

Lesin intracraneal.
Fractura craneal basilar, deprimida o diastsica.
Deterioro clnico neurolgico.
Ingreso hospitalario Los TCE leves ingresarn siempre que:

en sala
Exista evidencia radiolgica de lesin intracraneal.
La exploracin neurolgica sea anormal (aunque
la TC sea normal).
Se produzca progresin de los sntomas: vmitos
persistentes o cefalea en aumento.
Los cuidadores no sean responsables o no puedan acceder al hospital en un tiempo adecuado.
Presenten:
- Una fractura craneal, si no se ha podido realizar TC craneal.
- Fractura deprimida o de la base del crneo.
- Fracturas lineales aisladas en < 3 meses o con
grandes cefalohematomas o tras un impacto de
alta energa.
- Fracturas lineales que cruzan el surco de la arteria menngea media, un seno venoso dural o el
foramen magnum.
- Coagulopata o tratamiento anticoagulante.
- Una intoxicacin o una enfermedad que limiten la exploracin clnica.
Exista sospecha de malos tratos.
Algunos pacientes con TCE moderado pueden ingresar en una sala si se produce mejora clnica, la TC
craneal es normal y existe posibilidad de monitorizacin adecuada.
UCIP
Todos los pacientes con TCE moderado con TC

anormal y/o imposibilidad de monitorizacin adecuada en una sala y/o riesgo de deterioro clnico.
Todos los pacientes con TCE grave. Debe estar
disponible un servicio de neurociruga las 24 horas.
Estos nios deben ingresar en un Centro de Trauma
Peditrico
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Algoritmo de actuacin en el TCE leve.
TCE leve
< 2 aos
Sintomtico1
TC craneal
> 2 aos
Asintomtico
Cefalohematoma
RX crneo2
y/o
TC craneal
No cefalohematoma
Observacin3
TODOS LOS NIOS

con ECG<15,
focalidad neurolgica,
fractura craneal,
prdida conciencia
> 1 min
Sintomtico1
Asintomtico
Valorar
TC craneal4
Observacin
TC craneal
Sintomtico: presenta vmitos, cefalea, alteracin

del comportamiento, desorientacin, irritabilidad,
amnesia, convulsiones, prdida de conciencia < 1 min,
convulsiones o alteraciones visuales. 2Si en la RX de
crneo se evidencia fractura craneal debe realizarse
TC craneal. 3En los nios < de 3 meses asintomticos,
si han sufrido un traumatismo craneal significativo,
debe realizarse TC craneal. 4Se valorar realizar TC
craneal segn la intensidad de los sntomas y la fuerza
del impacto.
Algoritmo de actuacin en el TCE grave.

Medidas generales
Inmovilizacin cervical. Cabeza neutra y elevada 30
Intubacin y ventilacin mecnica (PO2 > 100 mmHg y PCO2 35-40 mmHg)
TA estable (SSF, Ringer, sangre, drogas vasoactivas)
Sedacin (midazolam) y analgesia (fentanilo), relajacin muscular (vecuronio)
Sonda nasogstrica u orogstrica
Normotemperatura, normoglucemia
Fenitona profilctica
Estabilizacin
Tratamiento de los signos de herniacin
cerebral
TC craneal
Ciruga
S
Ciruga y control de PIC
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NO
Control de PIC
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TAQUICARDIA
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Amalia Tamariz-Martel Moreno, Antonio Bao Rodrigo
TAQUICARDIA SINUSAL
Se habla de taquicardia cuando la frecuencia cardiaca del paciente es elevada
para su edad. La taquicardia sinusal es aquella que se origina en el nodo sinusal como respuesta a mltiples estmulos fisiolgicos o patolgicos. Es muy
frecuente en pediatra. El tratamiento es el de la causa subyacente.
Etiologa
Fiebre, hipovolemia, hipoglucemia, dificultad respiratoria, ejercicio, dolor, ansiedad, anemia, drogas
(efedrina, salbutamol, antihistamnicos, teofilina,
cafena, tabaco, fenotiacinas, anfetaminas, cocana), hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca, feocromocitoma.
Caractersticas
Suele encontrarse un desencadenante en la historia: fiebre, deshidratacin, etc.

La frecuencia cardiaca vara con la respiracin o la
actividad del nio.
La frecuencia cardiaca suele ser menor de 220 latidos/minuto (lpm) en los lactantes, de 140-160 lpm
en los preescolares y de 100-120 lpm en los adolescentes.
Electrocardiograma (ECG):
Los complejos QRS son normales (estrechos).
El intervalo R-R vara con la respiracin o con la
actividad del nio.
Existen ondas P sinusales (eje entre 0 y + 90, por
tanto, positivas en las derivaciones II, III y aVF). Pueden no identificarse en algn momento por estar
ocultas en la onda T precedente. Aparecen cuando
la taquicardia disminuye ayudando en el diagnstico diferencial con la taquicardia supraventricular.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV)

La TSV es la arritmia sintomtica ms frecuente en la infancia con una
incidencia de 1/250 a 1/1.000 nios. Est producida por un mecanismo
anormal (en esto se diferencia de la taquicardia sinusal) que precisa de
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la participacin de estructuras superiores al haz de His para perpetuarse.

Cursa con episodios de frecuencia cardiaca rpida y regular, mayor de
180-200 lpm en los lactantes (suele superar los 220 lpm) y, al menos,
de 120-150 lpm en los nios mayores.
Caractersticas
No suele haber una situacin patolgica desencadenante.

Las TSV suelen ser paroxsticas, es decir, comienzan
y terminan bruscamente.
La frecuencia cardiaca no se modifica con la actividad del paciente.
ECG:
Los complejos QRS son estrechos.
El intervalo R-R no vara con la respiracin ni con
la actividad del nio.
No se identifican ondas P habitualmente (son
retrgradas; se dibujan detrs del QRS).
Mecanismos de produccin de la TSV
Reentrada
aurculoventricular
Es el mecanismo de produccin de TSV ms frecuente en la infancia (responsable del 70% de los

casos en menores de 3 meses). Existe una va accesoria que conecta elctricamente las aurculas y los
ventrculos, en cualquier zona del anillo aurculoventricular (AV), y permite que se establezca un circuito de reentrada responsable de la taquicardia.
Taquicardia ortodrmica: es la taquicardia que se
presenta habitualmente en los pacientes con una
va accesoria.
El circuito de reentrada utiliza el tejido de conduccin normal en forma descendente o antergrada y la va accesoria aurculo-ventricular como
asa ascendente o retrgrada, para activar de
nuevo la aurcula y cerrar el circuito.
La taquicardia es regular (RR fijo), con QRS estrecho y suele poder identificarse la onda P retrgrada,
a veces enmascarada en la onda T y separada, al
menos, 70 msg del QRS (ya que el circuito de reentrada es amplio y antes de activarse de nuevo la
aurcula el impulso debe recorrer el ventrculo). La
frecuencia cardiaca suele oscilar entre 220-300 lpm.
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Taquicardia
En ritmo sinusal: la va accesoria puede conducir

el impulso elctrico de forma antergrada (de la
aurcula hacia el ventrculo), produciendo una preexcitacin de parte del ventrculo que se traduce en
el ECG como una onda delta (sndrome de preexcitacin o de Wolff-Parkinson-White).
Va accesoria oculta: si la va no conduce de forma

antergrada en ritmo sinusal, pero s lo hace de
forma retrgrada durante la taquicardia, se habla
de una va accesoria oculta ya que su existencia
no puede ser conocida al realizar un ECG en ritmo
sinusal.
Reentrada
intranodal
Este mecanismo puede producir hasta un 30% de

las TSV que ocurren en la adolescencia. La reentrada
se establece en la regin que rodea a la porcin
compacta del nodo AV.
La activacin auricular y ventricular es prcticamente
simultnea. No es posible distinguir la onda P en el
ECG ya que se encuentra enmascarada dentro del
complejo QRS (puede verse como una onda R finalizando el QRS).
Taquicardias
auriculares
Es un grupo de TSV relativamente poco frecuente

en la infancia (10-15% de los casos). Se originan en
las aurculas con transmisin del impulso al ventrculo a travs del nodo AV. Pueden existir diferentes
grados de bloqueo AV (la relacin aurculas/ventrculos no tiene porque ser 1:1).
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Taquicardia por foco ectpico auricular: en el

ECG, las ondas P, iguales entre s, son diferentes de
la P sinusal. La frecuencia cardiaca es inadecuadamente rpida para la situacin clnica.
Si la taquicardia no es permanente, la frecuencia se
acelera (disminuye el intervalo RR) al iniciarse (calentamiento) y se decelera al terminar (enfriamiento).
Flutter auricular: est producido por un mecanismo de reentrada que recorre generalmente la
aurcula derecha. La frecuencia auricular puede estar
entre 250-350 lpm con una frecuencia ventricular
variable segn el grado de bloqueo AV.
En el ECG son caractersticas las ondas F (activacin
auricular) en las derivaciones II, III, aVF y V1. Puede aparecer intratero o en los primeros meses de vida, desencadenando a veces hydrops fetal o una insuficiencia cardiaca grave en el neonato. No suele asociarse
a cardiopata estructural y el pronstico a largo plazo
es muy bueno pues no son frecuentes las recurrencias.
Fibrilacin auricular: es una arritmia muy rara

en la infancia. Se caracteriza por una activacin irregular, no sincronizada y desorganizada de las aurculas, con frecuencias que oscilan entre 400 y 700
lpm. La respuesta ventricular es variable y el ritmo
muy irregular.
Si el enfermo est inestable hemodinmicamente (en insuficiencia cardiaca
grave o shock cardiognico) est indicada la cardioversin elctrica sincronizada. La actuacin debe ser ordenada siguiendo la regla ABC.
Se ha de hacer una historia rpida averiguando principalmente el tiempo
de evolucin, si ha habido episodios previos, si toma alguna medicacin y
si padece alguna cardiopata estructural.
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Taquicardia
A, B
Se administrar oxgeno al 100% con mascarilla con

reservorio.
Es conveniente canalizar una va venosa perifrica

para la sedacin de los pacientes conscientes antes
de la cardioversin y tambin para la administracin
de drogas antiarrtmicas.
Sin embargo, la cardioversin no se debe retrasar si
la va no es accesible, en esos casos se puede utilizar la va intranasal (midazolam) o la va rectal (diacepam) para sedar al paciente.
Monitorizacin
Se debe monitorizar la saturacin de oxgeno (pulsioxmetro), el electrocardiograma y la frecuencia

cardiaca (se puede hacer con las palas del desfibrilador).
La tensin arterial se medir en cuanto sea posible.
Cardioversin
elctrica
sincronizada
Por definicin, el choque en la cardioversin se administra sincronizado con el QRS del paciente.
Dosis: 0,5-1 Julios/kg. Si no es eficaz se puede repetir doblando la dosis (2 Julios/kg).
Anamnesis
En muchas ocasiones los pacientes estn estables. Los sntomas y el motivo

de consulta varan, dependiendo de la edad del nio, de la duracin de
la taquicardia, de la frecuencia cardiaca y de si existe o no patologa de
base.
Antecedentes
personales
Cardiopata: hay que preguntar si el paciente

padece alguna cardiopata, si ha sido sometido a
alguna correccin quirrgica cardiaca y si ha tenido
ms episodios de taquicardia.
Drogas o frmacos: en los pacientes diagnosticados se averiguar si est tomando algn medicamento para controlar la taquicardia o una cardiopata de base. Tambin es de inters si recibe tratamiento con algn frmaco capaz de desencadenar taquicardia (por ejemplo, salbutamol).
Lactantes y nios
pequeos
Sntomas inespecficos: los sntomas suelen ser

inespecficos (irritabilidad, rechazo del alimento) por
lo que los padres tardan ms tiempo en requerir
asistencia mdica.
Signos de insuficiencia cardiaca: si la taquicardia
se mantiene durante 24-48 horas, la mayora de los
lactantes entran en insuficiencia cardiaca. La taquip-
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nea, la sudoracin y la palidez cutnea suelen ser,

en este caso, el motivo de consulta.
Nios mayores
Palpitaciones: los nios mayores pueden referir

sensacin de taquicardia, de palpitaciones. Suelen
aparecer en reposo, aunque tambin pueden notarse
durante el ejercicio.
Dolor torcico: asociado a la sensacin de taquicardia puede haber dolor torcico retroesternal, con
irradiacin al cuello o al brazo izquierdo.
Exploracin
Constantes vitales
Hay que monitorizar en todos los pacientes la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la tensin arterial y el ECG para controlar la repercusin hemodinmica y respiratoria
de la taquicardia.
La hipotensin y la saturacin de oxgeno baja son
signos de bajo gasto.
Estado general
La afectacin del estado general ser mayor cuanto

ms pequeo sea el nio y, tambin, cuanto mayor
sea la duracin de la taquicardia.
Signos de bajo gasto: se pueden ver en neonatos
y lactantes con taquicardias prolongadas que produzcan insuficiencia cardiaca (taquipnea, palidez,
frialdad cutnea y cianosis distal).
Auscultacin
cardiopulmonar
Permite valorar la frecuencia cardiaca proporcionando el diagnstico en la mayora de los casos.

Hay que auscultar los pulmones buscando signos de
congestin venosa pulmonar (estertores crepitantes).
Abdomen
Hepatomegalia: puede aparecer en nios con insuficiencia cardiaca.
Signo de la rana
En las taquicardias intranodales la activacin casi

simultnea de los ventrculos y de las aurculas produce ondas venosas yugulares a can (por la
contraccin de la aurcula con un vlvula aurculoventricular cerrada). El pulso venoso yugular prominente recuerda el cuello de la rana al croar.
ECG
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Siempre que el enfermo est estable hemodinmicamente debe realizarse un ECG de 12 derivacio-
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Taquicardia
nes, antes de comenzar el tratamiento, para confirmar el diagnstico de la TSV.

Tambin es importante registrar el ECG durante la
administracin de la medicacin para poderlo analizar posteriormente.
Tratamiento de un episodio de TSV
Maniobras vagales
Es el primer paso a seguir. Son eficaces en un 30-60%

de los pacientes, evitando la administracin de frmacos antiarrtmicos. El aumento del tono parasimptico ralentiza la conduccin por el nodo AV y
puede interrumpir el circuito de reentrada.
Reflejo de inmersin: se aconseja en los lactantes. Aparece en algunos mamferos como mecanismo de supervivencia ante la inmersin en agua
fra. En humanos se inicia con la estimulacin de las
ramas oftlmica y mandibular del nervio trigmino.
Se desencadena aplicando una bolsa de plstico
llena de hielo o agua fra en la cara durante 10-15
segundos. Hay que tener cuidado para no obstruir
la va respiratoria (slo se cubrirn la frente, los ojos
y el puente nasal).
Maniobra de Valsalva: los nios mayores y los adolescentes pueden realizar una espiracin forzada
con la glotis cerrada.
Masaje ocular: est contraindicado en todos los
grupos de edad por la posibilidad de provocar lesiones en la retina.
Masaje del seno carotdeo: debe aplicarse durante
10-15 segundos y siempre de forma unilateral. No
se aconseja en menores de 10 aos. Puede ser eficaz en adolescentes.
Adenosina
Est indicada si las maniobras vagales no son efectivas. Acta retardando o bloqueando la conduccin
por el nodo AV. No tiene efecto inotrpico negativo.
Es eficaz en el 80-100% de los episodios de TSV por
reentrada, aunque puede reiniciarse nuevamente
en unos minutos hasta en un 30% de los casos.
Efectos secundarios: son frecuentes (25-30% de
los tratamientos), pero tan breves como su vida media
que es de 10-15 segundos (enrojecimiento facial,
dolor torcico, cefalea, pausas sinusales, extrasstoles). Espordicamente, se ha descrito la aparicin
de efectos secundarios ms graves (broncoespasmo,
apnea, asistolia, fibrilacin auricular, taquicardia de
QRS ancho) por lo que es aconsejable tener preparado el equipo de reanimacin cardiopulmonar.
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Pauta de administracin:
1 dosis: 0,1-0,2 mg/kg (mximo 6 mg) i.v. rpido,
en 1-2 segundos. Se administrar en una vena perifrica cercana al corazn (miembros superiores),
con lavado inmediato de la va con suero salino.
Dosis siguientes: si no es eficaz, puede repetirse
varias veces en unos segundos, doblando la dosis
cada vez (dosis mxima de 0,3 mg/kg en lactantes y de 0,5 mg/kg en nios mayores) sin sobrepasar 12 mg (dosis de adulto).
Dosis de adulto: 6 mg (primera dosis); 9-12 mg
(segunda y tercera dosis).
Otros frmacos
Verapamil: es un bloqueante de los canales del calcio que retarda tambin la conduccin AV. Su desventaja es que tiene efecto inotrpico negativo y
bradicardizante.
No debe administrarse a nios menores de 1 ao.
En este grupo de edad se han descrito casos de asistolia e hipotensin fatales e irreversibles a pesar de
la utilizacin de calcio. Est contraindicado tambin
si existe insuficiencia cardiaca.
Dosis: 0,1-0,2 mg/kg i.v. lento (dosis mxima 10 mg).
Flecainida: es utilizada por algunos grupos en
Europa como segunda lnea de tratamiento.
No debe administrarse en nios con patologa cardiaca. Se debe vigilar la anchura del QRS y suspenderla en caso de prolongacin marcada ya que
puede desencadenar arritmias ventriculares.
Dosis: 1-2 mg/kg i.v. en 10 minutos.
Amiodarona: el ILCOR (Internacional Liaison Committee on Resuscitation) la recomienda como alternativa para la TSV refractaria a la adenosina.
Dosis: 5 mg/kg (mximo 150 mg).
Procainamida: la dosis es la misma que para la
taquicardia ventricular.
Tratamiento a largo plazo en la TSV
No se debe hacer en urgencias. Es conveniente que lo paute el especialista en cardiologa peditrica.

Farmacolgico
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Nios menores de un ao: se aconseja pautar tratamiento profilctico de nuevos episodios de taquicardia con un frmaco antiarrtmico (digoxina, flecainida, propranolol, sotalol).
Nios mayores: depender de la frecuencia, de
la duracin y de la repercusin de los episodios de
taquicardia.
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Taquicardia
Ablacin con
radiofrecuencia
Nios mayores: actualmente se acepta la realizacin de un estudio electrofisiolgico y la ablacin

con radiofrecuencia (RF) del sustrato de la arritmia,
como procedimiento teraputico alternativo al tratamiento con antiarrtmicos. Algunos estudios indican que su eficacia es mayor, su coste menor, adems de tener menos morbilidad que el tratamiento
prolongado con frmacos.
Nios menores de 4-5 aos: nicamente est indicada en casos refractarios al tratamiento ya que, la
tasa de complicaciones es mayor y el porcentaje de
xitos menor. Adems existen pruebas de que la lesin
producida por la RF en el miocardio de nios de
menos de 2 aos puede crecer con el tiempo. Debe
evitarse siempre que la situacin clnica lo permita.
Derivacin
Ingreso en UCI
Pacientes con signos de bajo gasto o recurrencias

muy frecuentes.
Ingreso en sala
Lactantes: la TSV recurre en un 60-80% de los

pacientes, por lo que se aconseja ingresarlos durante
24-48 horas para controlar el ritmo cardiaco y para
completar el estudio cardiolgico.
Domicilio
Tras revertir la taquicardia, y despus de unas horas

de observacin en urgencias, se enviar al domicilio a los nios mayores, con menor riesgo de recurrencia y con mayor facilidad para detectarla.
Consulta de
cardiologa
Se derivarn los enfermos que no hayan sido previamente estudiados.

Tambin es conveniente que se pongan en contacto
con el cardilogo los pacientes diagnosticados por si
precisan algn cambio en el tratamiento profilctico.
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

Se considera que existe TV cuando 3 ms latidos sucesivos se originan en
el ventrculo y la FC es mayor de 120 latidos por minuto o sensiblemente
superior a la FC en ritmo sinusal. Esto la diferencia de los ritmos idioventriculares acelerados que son ritmos de escape que aparecen en nios con
corazones normales y no precisan tratamiento. La TV en la infancia es muy
poco frecuente.
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ETIOLOGA
Enfermedades
Puede aparecer asociada a miocarditis o infarto de

miocardio (anomalas coronarias, enfermedad de
Kawasaki), tumores miocrdicos (hamartomas), sndrome del QT largo congnito u otras alteraciones
de los canales inicos (sndrome de Brugada, TV
catecolaminrgica), alteraciones de los electrolitos
(hipercaliemia, hipocalcemia).
Frmacos, drogas
Tambin puede verse en casos de sndrome de QT largo

adquirido tras la administracin de algunos frmacos
o drogas (antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, hidrato
de cloral, antihistamnicos no sedantes, macrlidos,
antifngicos imidazlicos, cisapride, antiarrtmicos).
TV sin pulso
Es una situacin de parada cardiocirculatoria. El tratamiento de la TV sin pulso es similar al de la fibrilacin ventricular. Se debe seguir el protocolo peditrico de reanimacin cardiopulmonar avanzada y
desfibrilacin.
La desfibrilacin se diferencia de la cardioversin
elctrica en la urgencia de su aplicacin, en la dosis
y en que el choque no est sincronizado con el QRS.
TV con pulso
+
inestabilidad
hemodinmica
La actuacin debe ser ordenada siguiendo la regla

ABC, como se ha comentado en el apartado de
la TSV, incluyendo la monitorizacin (frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno, tensin arterial, ECG).
Cardioversin elctrica sincronizada: est indicada si existe hipotensin marcada o shock cardiognico:
Dosis: 0,5-1-2 Julios/kg. Si no es eficaz, se puede
repetir doblando la dosis.
Anamnesis y exploracin
Es similar a lo descrito en la TSV.

ECG
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Complejos QRS anchos: en los nios siempre se debe

pensar que es una TV ya que la TSV con aberrancia
(bloqueo de rama) es rara en este grupo de edad.
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Taquicardia
En los neonatos y en los lactantes, los complejos

QRS pueden ser estrechos pero diferentes de los
que se registran en ritmo sinusal.
Anlisis de sangre
Est indicado, principalmente, si se sospecha un proceso isqumico (CPK y enzimas miocrdicas) o una
intoxicacin por frmacos que alarguen el QT o puedan producir arritmias y para descartar alteraciones
de los electrolitos (K+, Ca 2+ Mg2+).
Tratamiento de la TV con estabilidad hemodinmica

Tras realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones se proceder al
tratamiento farmacolgico. Existen distintas opciones teraputicas.
Amiodarona
Bolo inicial: 5 mg/kg/dosis i.v. lento (en 20-30 minutos). Se puede dividir en 5 dosis de 1 mg/kg que se
administrarn cada 5-10 minutos.
Dosis de mantenimiento: 5-15 g/kg/minuto.
Lidocana
Bolo inicial: 1 mg/kg/dosis i.v. lento. Puede repetirse

en 10-15 min hasta llegar a una dosis total de 3 mg/kg.
Dosis de mantenimiento: 20-50 g/kg/minuto.
Procainamida
Bolo inicial: 2-6 mg/kg i.v. en 5 minutos (mximo

100 mg). Se puede repetir cada 5-10 minutos hasta
una dosis total de 15 mg/kg (no se deben administrar ms de 500 mg en 30 minutos).
TV con mala perfusin (ILCOR): 15 mg/kg i.v. en
30-60 minutos.
Dosis de mantenimiento: 20-80 g/kg/minuto
(mximo 2 g/24 h).
Sulfato de magnesio Se utiliza en TV polimorfas en torsada de puntas,

que aparecen en el sndrome de QT largo congnito o en casos de QT largo secundario a la administracin de frmacos.
Bolo inicial: 25-50 mg/kg en 1-2 minutos (ILCOR).
Se puede repetir un 2 bolo en 5-15 minutos si el
anterior no ha sido efectivo.
Dosis de mantenimiento: 0,3-1 mg/kg/min
durante 24-48 horas.
Derivacin
Ingreso en UCI
Los pacientes con taquicardia ventricular deben

ingresar siempre en la UCI.
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Repetir cardioversin
1-2 Julios/kg
Ritmo sinusal No eficaz
ECG de 12 derivaciones
Cardioversin sincronizada
0,5-1 Julios/kg
No eficaz
Tratamiento como en la
fibrilacin ventricular:
Desfibrilacin
Masaje cardiaco
(ver captulo RCP)
Otros frmacos:
Flecainida, propafenona, verapamilo (> 1 ao)
Repetir doblando dosis
Adenosina
No eficaz
Ritmo sinusal
Ritmo sinusal
Maniobras vagales
Cardioversin
sincronizada
0,5-1-2 Julios/kg
No
Lidocana,
procainamida o
amiodarona
ECG de 12
derivaciones
Enfermo estable
hemodinmicamente
Con pulso
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No
Sin pulso
TAQUICARDIA VENTRICULAR
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Enfermo estable hemodinmicamente
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Algoritmo de actuacin en la taquicardia supraventricular y en la taquicardia ventricular.
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Taquicardia
BIBLIOGRAFA
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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Ana I. Usano Carrasco, David Crespo Marcos
La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico reflejo de la incapacidad del

corazn para bombear sangre suficiente a los tejidos y satisfacer los requerimientos metablicos del organismo en un momento determinado.
ETIOLOGA
Mecanismos fisiopatolgicos que pueden
producir insuficiencia cardiaca
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aumento de la precarga (sobrecarga de volumen).

Aumento de la postcarga (sobrecarga de presin).
Alteraciones en la contractibilidad miocrdica.
Alteraciones del ritmo cardiaco.
Dificultad para el llenado del corazn.
Aumento excesivo de la demanda de gasto cardiaco.
La etiologa de la insuficiencia cardiaca en los nios variar en funcin de

la edad. Globalmente las cardiopatas congnitas son la causa ms frecuente,
seguidas de la miocarditis y de la miocardiopata dilatada.
Neonatos Lactantes
Las cardiopatas congnitas son la causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca en este grupo de edad.
Primer da de vida
Cardiopatas congnitas (fundamentalmente las

que cursan con sobrecarga de volumen del ventrculo derecho).
Enfermedad de Ebstein con insuficiencia tricuspdea grave.
Agenesia de la vlvula pulmonar.
Miocardiopata hipxico-isqumica (secundaria a asfixia perinatal): aunque es la causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca en el neonato, suele
ser leve y transitoria. Se caracteriza por bradicardia y soplo de insuficiencia mitral.
Malformaciones arterio-venosas: las ms frecuentes son las fstulas arterio-venosas intracraneales.
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Primera semana
de vida
Cardiopatas congnitas con obstruccin grave

en la salida del ventrculo izquierdo (aparecen
a partir del 2-3er da de vida, cuando se cierra el
ductus arteriosus).
Coartacin de aorta.
Interrupcin del arco artico.
Sndrome del ventrculo izquierdo hipoplsico
(SVIH).
Ductus arteriosus persistente (DAP): es la causa
ms frecuente de insuficiencia cardiaca en los prematuros.
Primeros meses
de vida
Cardiopatas congnitas (en este grupo de edad se

manifiestan aquellas que se agravan al producirse
el descenso fisiolgico de las presiones pulmonares).
Grandes cortocircuitos izquierda-derecha: canal
aurculo-ventricular (AV) completo, ventana aortopulmonar, tronco arterioso comn, DAP grande,
comunicacin interventricular (CIV) grande.
Ventrculo nico.
Origen anmalo de la arteria coronaria izquierda
en el tronco de la arteria pulmonar.
Nios y adolescentes
Cardiopatas
congnitas
Generalmente provocan insuficiencia cardiaca

durante los primeros meses de edad, si bien ciertas
cardiopatas, como la insuficiencia artica o mitral
graves, pueden manifestarse inicialmente en los nios
mayores. Tambin es posible que la insuficiencia cardiaca se desarrolle como consecuencia de complicaciones de cardiopatas congnitas intervenidas.
Pericarditis
Es poco frecuente que la pericarditis de lugar a un

cuadro de insuficiencia cardiaca; cuando esto ocurre,
suele ser secundario a un taponamiento cardiaco.
Enfermedad
respiratoria aguda
o crnica
En las enfermedades respiratorias graves puede producirse fallo cardiaco, generalmente secundario a
la sobrecarga de presin de las cavidades derechas.
Algunos nios pueden presentar un cuadro de cor
pulmonale secundario a la obstruccin crnica de
las vas areas superiores asociada al sndrome de
apnea obstructiva del sueo.
Miocardiopatas
En este apartado se incluyen las enfermedades sistmicas con repercusin sobre el miocardio como
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Insuficiencia cardiaca
son las enfermedades de depsito o las neuromusculares.

Endocarditis
infecciosa
Es poco frecuente. Se debe sospechar ante un cuadro febril sin foco aparente en el que se detecte un
soplo de reciente aparicin o cambios en las caractersticas de uno previo. Cursa con esplenomegalia,
petequias en zonas acras y microhematuria.
Enfermedad de
Kawasaki
La insuficiencia cardiaca puede aparecer de forma

aguda (en la mayora de los casos existe mayor o
menor grado de miocarditis) o de forma subaguda o
crnica (como complicacin secundaria al desarrollo
de aneurismas y trombos en las arterias coronarias,
que originan un cuadro de isquemia miocrdica).
Todas las edades
Miocarditis/
Miocardiopata
dilatada
Las formas agudas presentan signos y sntomas de

insuficiencia cardiaca aguda (ver apartado de
Actuacin en urgencias). Las subagudas o crnicas tienen una expresin clnica ms larvada y sutil,
pudiendo manifestarse como astenia, irritabilidad,
estancamiento o prdida ponderal, disnea e hipersudoracin con los esfuerzos.
Arritmias
Pueden dar lugar a cuadros de insuficiencia cardiaca,

en funcin del tipo de arritmia y del tiempo de evolucin, especialmente en neonatos y lactantes.
Hipertensin arterial La insuficiencia cardiaca se produce en cuadros de

hipertensin arterial muy grave, o moderada de
larga evolucin. Puede ocurrir en nios con hipertensin arterial de origen renal que no son adecuadamente diagnosticados.
Otras enfermedades Enfermedades endocrino-metablicas (hipo-hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal), insuficiencia
renal, sepsis, hipovolemia, anemia, toxicidad por
medicamentos (antraciclinas).
Factores precipitantes
Determinadas situaciones pueden precipitar el desarrollo de insuficiencia
cardiaca, debido a un aumento del gasto cardiaco y/o de las demandas tisulares de oxgeno que no pueden ser satisfechas. En este grupo los procesos
ms frecuentes son: anemia/poliglobulia, fiebre, infecciones respiratorias,
alteraciones metablicas y agitacin.
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En los nios que presenten insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinmica se seguir la pauta ABCD de atencin inicial al nio grave.
En los recin nacidos con insuficiencia cardiaca, si se sospecha que est
causada por una cardiopata congnita, deber iniciarse una perfusin
intravenosa continua con prostaglandinas (PGE1 0,03-0,05 g/kg/min),
que se mantendr al menos hasta la realizacin de una ecocardiografa.
El objetivo es mantener permeable el ductus arteriosus ante la posibilidad
de que se trate de una cardiopata ductus dependiente. En estos casos,
la administracin de oxgeno puede ser perjudicial al favorecer el cierre
ductal.
Signos de sospecha de cardiopata ductus dependiente en el recin
nacido con insuficiencia cardiaca
Cianosis central sin dificultad respiratoria.
Cianosis central que no mejora con la administracin de oxgeno.
Soplo cardiaco.
Pulsos femorales dbiles.
Tensin arterial mayor en los brazos que en las piernas.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Se deber preguntar por la existencia de enfermedades cardiacas previas u otro tipo de procesos
que puedan ser la causa o el factor precipitante de
la insuficiencia cardiaca (endocrinopatas, enfermedad de Kawasaki, hipertensin arterial, enfermedad renal, enfermedad pulmonar). Es importante conocer si el nio est tomando alguna medicacin.
Antecedentes
familiares
Algunas de las enfermedades que producen insuficiencia cardiaca tienen carcter hereditario (enfermedades metablicas, hipertensin arterial y determinadas cardiopatas congnitas).
Signos y sntomas
de insuficiencia
cardiaca
Neonatos Lactantes
Disnea y sudoracin con las tomas.
Curva ponderal estancada o descendente.
Cianosis central que se acenta con los esfuerzos.
Nios mayores
Fatiga y sudoracin, dolor torcico o sncope con
el ejercicio.
Palpitaciones.
Neumonas de repeticin.
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Exploracin
Temperatura
La fiebre, por s misma, puede ser un factor desencadenante de insuficiencia cardiaca, independientemente del proceso infeccioso que la cause. Es
importante tomar la temperatura rectal o sublingual, ya que debido a la vasoconstriccin perifrica,
que generalmente acompaa a la insuficiencia cardiaca, puede infraestimarse la temperatura real.
Frecuencia cardiaca Es caracterstica la taquicardia sinusal (frecuencia

cardiaca > 160 lpm en < 1 ao y > 100 lpm en >
1 ao) como mecanismo compensador para aumentar el gasto cardiaco.
Se debern valorar otras causas que puedan aumentar la frecuencia cardiaca (ansiedad, fiebre, dolor,
hipovolemia, insuficiencia respiratoria).
Tensin arterial
Se medir en los miembros superiores e inferiores (un

gradiente a favor de los primeros orientar hacia la
coartacin artica, sobre todo si la diferencia de presin es > 20 mmHg). La hipotensin arterial es un
signo muy grave y tardo de insuficiencia cardiaca.
Saturacin arterial
de oxgeno
(pulsioximetra)
En los neonatos con cianosis siempre deber medirse

la SatO2 en la mano derecha (sangre pre-ductal,
reflejo de la SatO2 cerebral). En la mano izquierda
los valores pueden aparecer disminuidos por la posible contaminacin por el flujo ductal.
La existencia de un gradiente de Sat O2 entre los
miembros superiores e inferiores a favor de los primeros sugiere la presencia de un DAP con flujo derecha-izquierda. Esto puede ocurrir en algunas cardiopatas ductus dependientes y en la hipertensin
pulmonar grave.
Estado general
Los nios con insuficiencia cardiaca aguda suelen

impresionar de mal estado general con astenia, mal
color y dificultad respiratoria.
Perfusin tisular
La redistribucin del flujo sanguneo (con preservacin a nivel coronario y cerebral), produce hipoperfusin de las zonas distales. Existir frialdad de
manos y pies con relleno capilar lento (>2 segundos). Los signos de hipoperfusin se irn extendiendo en sentido centrpeto: cuanto ms proximales, mayor ser la gravedad, siendo un buen indicador de la evolucin clnica.
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Hipersudoracin
Se produce debido al aumento del tono simptico

como mecanismo compensador. Es ms frecuente
en los lactantes con insuficiencia cardiaca. Aparece
inicialmente durante la realizacin de esfuerzos como
el llanto o durante las tomas, pero en estadios ms
avanzados puede observarse en reposo.
Cianosis central
La cianosis central (mucosa oral, lengua y labios) es

un signo indicativo de hipoxemia grave. Cuando
ocurre, se debe considerar la posibilidad de una cardiopata congnita, especialmente en los neonatos.
La administracin de oxgeno al 100% (test de la
hiperoxia) sin mejora de la cianosis, orienta hacia
enfermedad cardiaca. Esta prueba es til en los neonatos para diferenciar la cianosis de causa respiratoria (mejora con oxgeno) de la cardiaca (no mejora
con oxgeno). El test de la hiperoxia debe realizarse
con precaucin (ver oxigenoterapia en el apartado
de tratamiento).
Pulsos
Pulsos perifricos: en la insuficiencia cardiaca son

dbiles y rpidos debido al bajo volumen-sistlico de
eyeccin y a la taquicardia. En las cardiopatas congnitas con cortocircuito izquierda-derecha son saltones por la sobrecarga de volumen (DAP, CIV grande).
Pulsos centrales: su palpacin indica la existencia
de una tensin arterial sistlica (TAS) 50 mm Hg.
La ausencia de los pulsos femorales, o su disminucin en relacin con los humerales o braquiales,
es muy sugestivo de coartacin de aorta.
Pulso paradjico: es la disminucin de la tensin
arterial sistlica ms de 10 mm Hg durante la inspiracin. Es un signo de taponamiento cardiaco.
Signos de
congestin venosa
Signos respiratorios: son indicativos de insuficiencia cardiaca izquierda. En los lactantes preceden a
los signos de congestin sistmica. De forma progresiva aparecern taquipnea (frecuencia respiratoria > 60 rpm en < 2 aos y > 40 rpm en > 2 aos),
tos, sibilancias y crepitantes; observndose en fases
avanzadas un aumento del trabajo respiratorio (signo
indicativo de gravedad).
Signos sistmicos: son propios de la insuficiencia
cardiaca derecha, aunque tambin pueden existir
en el fallo cardiaco izquierdo. Consisten en hepatomegalia, edemas perifricos e ingurgitacin venosa
(estos dos ltimos son raros y tardos en la edad
peditrica).
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Signos de
afectacin
neurolgica
Se desarrollan en los casos graves, debido a la disminucin de la perfusin cerebral. Generalmente se

trata de cuadros neurolgicos de instauracin subaguda con confusin, estupor e irritabilidad. Ocasionalmente se manifiestan como fases alternantes
de letargia e irritabilidad.
Auscultacin
cardiaca
Ritmo: las arritmias pueden causar por s mismas

insuficiencia cardiaca (ver captulo de Arritmias). El
ritmo de galope, caracterstico de la insuficiencia
cardiaca, es debido a la distensin sbita miocrdica durante el llenado ventricular.
Soplos: su presencia puede orientar hacia cardiopatas congnitas con cortocircuitos u obstrucciones.
Roce pericrdico: es tpico de la pericarditis, pero
no siempre est presente.
Tonos apagados: se producen cuando existe un
derrame pericrdico significativo. Si se asocian a
ingurgitacin yugular, pulso paradjico e hipotensin arterial, es prcticamente seguro el diagnstico de taponamiento cardiaco.
El diagnstico de la insuficiencia cardiaca es clnico; las pruebas complementarias contribuirn a confirmar el diagnstico definitivo y establecer el
grado de afectacin.
Radiografa simple
de trax
Cardiomegalia: es el hallazgo radiogrfico ms

constante en la insuficiencia cardiaca, hasta el punto
de que su ausencia pone en duda el diagnstico de
la misma.
Crecimiento de cavidades cardiacas: dependiendo
del tipo de aumento orientar hacia determinadas
cardiopatas congnitas:
Cavidades derechas: comunicacin interauricular
(CIA)
Cavidades izquierdas: CIV, DAP
Vascularizacin pulmonar.
Aumentada: cardiopatas con cortocircuito
izquierda-derecha (CIA, CIV, DAP). El edema pulmonar bilateral en un recin nacido con cianosis y shock es muy sugestivo de drenaje venoso
pulmonar anmalo total.
Disminuida: cardiopatas con hipoperfusin pulmonar (estenosis o atresia pulmonar, atresia tricuspdea, tetraloga de Fallot).
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Electrocardiograma Permitir el diagnstico de las arritmias. Determinadas alteraciones en el ECG son sugerentes de
algunas enfermedades.
Hipertrofia miocrdica: voltajes amplios con ondas
T aplanadas o invertidas en las derivaciones precordiales izquierdas (V4-V6).
Pericarditis: voltajes disminuidos, depresin del
intervalo PR y elevacin del segmento ST de forma
generalizada.
Miocarditis/miocardiopata dilatada: elevacin del
segmento ST en 2 ms derivaciones contiguas
(o depresin difusa del mismo), inversin de la
onda T, presencia de ondas Q patolgicas.
Canal AV completo en el sndrome de Down: eje
QRS localizado en el cuadrante superior derecho
(entre 90 y 180).
Origen anmalo de la arteria coronaria izquierda
en el tronco de la arteria pulmonar: ondas Q en
I y aVL en un nio pequeo con miocardiopata
dilatada.
EcocardiografaDoppler
Permite valorar la funcin cardiaca, establecer el

diagnstico anatmico de las cardiopatas congnitas y visualizar la existencia de derrame pericrdico.
Anlisis de sangre
Hemograma y PCR: la anemia intensa puede ser

causa de insuficiencia cardiaca. En las cardiopatas
congnitas con cianosis, se producir poliglobulia
compensadora. El nmero de leucocitos, su distribucin y los reactantes de fase aguda orientarn en
los casos de infeccin.
Equilibrio cido-base: la insuficiencia cardiaca produce acidosis metablica por hipoperfusin tisular.
Adems, la propia acidosis (pH< 7,10) de cualquier
etiologa puede originar disfuncin miocrdica.
Ionograma: las alteraciones del Ca y del K pueden
causar arritmias que den lugar a insuficiencia cardiaca. Esta posibilidad se debe considerar sobre todo
en los nios en tratamiento con diurticos, IECAs
(inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) y/o digital.
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
Medidas generales.
Tratamiento etiolgico.
Tratamiento de los factores precipitantes.
Tratamiento sintomtico.
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Medidas generales
Reposo y posicin
de semiincorporacin
El grado de reposo depender de la gravedad de la

situacin clnica. La posicin del nio ser aproximadamente 30 de inclinacin hacia delante con el
fin de disminuir la congestin venosa.
Oxigenoterapia
La administracin de oxgeno es fundamental en los

nios con insuficiencia cardiaca. No obstante, en
neonatos con cardiopatas ductus dependientes
puede tener un efecto negativo al favorecer el cierre ductal; tambin puede ser perjudicial en cardiopatas con importantes cortocircuitos izquierda-derecha o en el SVIH, al disminuir las resistencias vasculares pulmonares y favorecer la excesiva llegada
de sangre al territorio pulmonar.
Restriccin hdrica
En la fase aguda de la insuficiencia cardiaca se administrarn 2/3 de las necesidades basales de agua,
con el fin de evitar la sobrecarga cardiaca.
Correccin de los
trastornos inicos
Mantener los niveles plasmticos de Ca y K en el

rango correcto es fundamental para que la contraccin miocrdica sea adecuada.
Mantenimiento del
estado nutricional
En los nios con insuficiencia cardiaca crnica es

bsico lograr un estado nutricional correcto, administrando una dieta hipercalrica si fuese necesario.
La desnutricin puede ser consecuencia de la insuficiencia cardiaca, pero adems puede agravarla.
Tratamiento etiolgico
Si es posible, se realizar el tratamiento de la causa que ha producido la

insuficiencia cardiaca. En las cardiopatas congnitas ser necesaria la
intervencin quirrgica o la correccin mediante cateterismo. El tratamiento de las arritmias, el taponamiento cardiaco, la sepsis y la enfermedad de Kawasaki se desarrolla en los captulos correspondientes de este
manual.
Tratamiento de los factores precipitantes
Si la anemia o la poliglobulia son intensas puede ser necesario realizar
una transfusin o una sangra. El tratamiento de otros posibles factores
desencadenantes como fiebre, alteraciones metablicas, infecciones
respiratorias, agitacin o hipertensin arterial, se tratan en captulos especficos.
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Tratamiento sintomtico (Tabla I)

El objetivo es mejorar el gasto cardiaco mediante la administracin de:
1. Diurticos (disminucin de la precarga)
2. Vasodilatadores (reduccin de la pre y postcarga)
3. Inotrpicos (optimizacin de la contractilidad miocrdica)
Actualmente se estn utilizando los betabloqueantes, IECAs y espironolactona como remodeladores celulares.
Pautas generales en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Tratamiento
Aguda-leve
Diurticos, v.o. + vasodilatadores (IECAs), v.o.+ digital, v.o.

(dosis de mantenimiento).
Aguda-moderada
Diurticos, i.v. en bolos o perfusin + digital, i.v. o v.o. (dosis

de mantenimiento).
Aguda-grave
Diurticos, i.v. + inotrpicos (dopamina y/o dobutamina) en

perfusin intravenosa continua.
Crnica
Diurticos, v.o. + vasodilatadores (IECAs), v.o. +/- digital,

v.o (dosis de mantenimiento) +/- betabloqueantes de tercera
generacin (carvedilol), v.o.
Situaciones especiales
Tratamiento
Miocardiopata
hipertrfica
El tratamiento de eleccin son los betabloqueantes

(propranolol, atenolol).
En esta enfermedad predomina la disfuncin diastlica. Debern evitarse los inotrpicos (salvo que exista
disfuncin sistlica), los vasodilatadores (aumentan
el gradiente del tracto de salida del ventrculo
izquierdo) y los diurticos (el gasto cardiaco depende
en estos casos de una precarga elevada).
Miocarditis/
Miocardiopata
dilatada
Predomina la disfuncin sistlica. Se administrarn diurticos, vasodilatadores, inotrpicos y anticoagulantes. La digoxina se pautar a la mitad de
la dosis de mantenimiento por el riesgo de intoxicacin digitlica. Si existe estabilidad clnica se aadirn betabloqueantes (Carvedilol).
Derivacin
Ingreso en UCIP
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Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda

debern ser ingresados en la UCIP.
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Los nios con insuficiencia cardiaca grave refractaria al tratamiento mdico, debern ser trasladados a un centro que disponga de oxigenacin por
membrana extracorprea (ECMO), asistencia ventricular y/o trasplante cardiaco. Adems, debern
trasladarse a un centro con unidades de cuidados
intensivos neonatales, hemodinmica y ciruga cardiaca peditrica, aquellos recin nacidos con el diagnstico de sospecha o certeza de cardiopata congnita grave .
De forma especfica se ingresarn en la UCIP los
nios con insuficiencia cardiaca que presenten:
Shock cardiognico.
Miocarditis/miocardiopata dilatada de nuevo diagnstico.
Arritmia causante de la misma; a excepcin de la
taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) que
haya cedido tras maniobras vagales, adenosn trifosfato (ATP) o adenosn difosfato (ADP).
Enfermedad de Kawasaki (sospechada o confirmada).
Pericarditis o miopericarditis.
Taponamiento cardiaco.
Ingreso en planta
Debern ingresar en la planta los nios con descompensacin leve de una insuficiencia cardiaca crnica
que estn estables hemodinmicamente y que puedan ser manejados mediante ajuste de su medicacin oral de base (con monitorizacin continua del
ECG, la frecuencia cardiaca y la Sat O2).
Nios con TSVP que hayan respondido al tratamiento
con maniobras vagales, ATP o ADP, si es en un nio
pequeo (< 2 aos) o se trata del primer episodio.
Consultas externas
Los nios mayores con TSVP que no hayan precisado tratamiento con ADP/ATP, o hayan respondido
bien a esta medicacin y no sea el primer episodio.
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TABLA I. Frmacos utilizados en la insuficiencia cardiaca

DIURTICOS
Estn indicados cuando existen signos y sntomas de congestin venosa (sistmica y/o pulmonar).
Deber controlarse que la diuresis no sea excesiva (sobre todo si se usan por va intravenosa), ya que
pueden producir un descenso del gasto cardiaco por disminucin de la precarga.
Furosemida
Indicaciones: es el frmaco de eleccin en la insuficiencia cardiaca aguda por

su elevada potencia y rpido efecto administrado por va intravenosa. Tambin
est indicado por va oral en la insuficiencia cardiaca crnica, asociado o no a
espironolactona.
Dosis: perfusin i.v.: 0,05-1 mg/kg/hora. Va oral o i.v.: 1-6 mg/kg/dosis cada
6-8-12-24 horas, segn se precise. Dosis superiores a 2 mg/kg/da debern asociarse a espironolactona o a suplementos de potasio.
Espironolactona
Dosis: 2-3 mg/kg/da cada 8-12 horas, v.o. Es un diurtico poco potente y
tarda en actuar 2-3 das. Debido a su efecto ahorrador de potasio se suele
asociar a furosemida. Su uso en la insuficiencia cardiaca crnica tiene un
efecto beneficioso de remodelacin miocrdica al actuar a nivel del eje
renina-angiotensina-aldosterona.
VASODILATADORES
Son frmacos muy tiles en la insuficiencia cardiaca, sobre todo en los neonatos, en los que el corazn funciona casi al lmite de sus posibilidades y por tanto con poco margen de mejora con frmacos inotrpicos.
Captopril
Pertenece al grupo de los IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de la

angiotensina)
Indicaciones: es el segundo frmaco de eleccin, despus de los diurticos,
en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca leve y moderada, y en la insuficiencia crnica. En los neonatos estar indicado, asociado a diurticos, en los
casos en los que la insuficiencia cardiaca sea debida a cortocircuitos intracardiacos.
Dosis: 0,5-2 mg/kg/da, cada 8 horas, v.o. En los neonatos y prematuros las
dosis son inferiores, en funcin del peso, vigilando estrechamente la aparicin de hipotensin. Puede producir hiperpotasemia por lo que no se debe asociar con suplementos de potasio, ni con diurticos ahorradores de este in.
Nitroprusiato
Indicaciones: crisis de hipertensin pulmonar y en el postoperatorio de cardiopatas con hiperaflujo pulmonar.

Dosis: 0,5-8 g/kg/min. Es un hipotensor muy potente. Durante su utilizacin
deber controlarse la tensin arterial. Puede causar metahemoglobinemia.
INOTRPICOS
Digoxina
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Digitlicos
Indicaciones: actualmente ocupa un lugar secundario (tras los diurticos y los
IECAs) en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda.
Dosis: existen dosis de digitalizacin y de mantenimiento. Debido a que su rango
teraputico es muy estrecho, generalmente se utilizan las de mantenimiento.
Dosis de mantenimiento, va oral, cada 12 horas: recin nacidos pretrminos:
5 g/kg/da; recin nacidos hasta 2 meses: 8-10 g/kg/da; 2 meses-2 aos: 10-
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12 g/kg/da; mayores de 2 aos: 8-10 g/kg/da; adolescentes y adultos: 125500 g/da.
Las dosis intravenosas son 2/3 de la oral.
Inotrpicos simpaticomimticos
Se utilizan en la insuficiencia cardiaca aguda grave, siempre por va venosa central y en perfusin
continua. Generalmente se comienza por dopamina o dobutamina, si la respuesta no es adecuada, se aadir el frmaco no seleccionado inicialmente (tienen accin sinrgica), continuando
con adrenalina y/o noradrenalina si fuera necesario.
Dopamina
2,5-20 g/kg/min, i.v., hasta 40 g/kg/min
Dobutamina
2,5-20 g/kg/min i.v.,hasta 40 g/kg/min
Adrenalina
0,05-2 g/kg/min, i.v.
Noradrenalina
0,05-2 g /kg/min, i.v.
Isoproterenol
Indicaciones: bloqueo AV completo con insuficiencia cardiaca (es un potente

inotrpico y cronotrpico positivo)
Dosis: 0,05-1,5 g/kg/min, i.v.
INODILATADORES
Son frmacos que tienen efecto inotrpico y efecto vasodilatador. Producen un aumento del gasto
cardiaco al aumentar la contractilidad y disminuir la precarga y la postcarga, sin modificar la frecuencia cardiaca ni aumentar el consumo de oxgeno.
Milrinona
Es muy til en el postoperatorio de cardiopatas complejas.

Dosis: 0,4-0,8 g/kg/min, i.v.
BETABLOQUEANTES
Los betabloqueantes (sobre todo los de tercera generacin) se incluyen actualmente en el grupo
de frmacos remodeladores celulares, debido a que contrarrestan el efecto deletreo de las catecolaminas, que estn aumentadas como mecanismo compensador en la insuficiencia cardiaca. Adems, disminuyen la fibrosis, la apoptosis y la excesiva elongacin de los miocitos, aumentando la
fraccin de eyeccin al mejorar la contractilidad.
Propranolol
Indicaciones: es el frmaco de eleccin para el tratamiento de la miocardiopata hipertrfica.

Dosis: 1-4 mg/kg/da, v.o., cada 8-12 horas.
Atenolol
Indicaciones: miocardiopata hipertrfica

Dosis: 1-1,5mg/kg/da, v.o., cada 24 horas.
Carvedilol
Indicaciones: Se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica (no

se debe usar en la insuficiencia cardiaca aguda) y en la miocarditis/miocardiopata dilatada una vez conseguida la estabilidad hemodinmica. Generalmente
se asocia a diurticos e IECAs.
Dosis: 0,2 -1 mg/kg/da, v.o, cada 12 horas.
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Alteraciones
del ritmo
Arritmia
Tensin arterial
elevada
Hipertensin
Cardiopata
congnita
Cianosis y/o
soplo cardiaco
Miocarditis
Miocardiopata dilatada
Mal estado general

Dificultad respiratoria
Ruidos respiratorios
Ruidos cardiacos dbiles
No
Pericarditis
Fiebre
Dolor torcico
Roce pericrdico
ECG: descenso ST
ECO: derrame
pericrdico
E. de Kawasaki
Criterios de E.
de Kawasaki)
(ver captulo
especfico
Descompensacin de
insuficiencia cardiaca previa
Fiebre
Infeccin respiratoria
Deshidratacin
Anemia
Alteraciones metablicas
No cumplimiento de la
medicacin
Investigar posibles
factores precipitantes
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Cardiopata previa
Examen fsico
Rx de trax
ECG
Ecografa cardiaca
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SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia cardiaca aguda
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LESIONES EN LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS:

ECCEMAS E INFECCIONES
Teresa Gavela Prez, Gloria Domnguez Ortega
EXANTEMA ECCEMATOSO
Eccema: es el conjunto de signos y sntomas que incluyen eritema, edema,
vesculas, descamacin y prurito. Puede ser la manifestacin de mltiples
afecciones en la piel e incluso ser un signo gua para enfermedades sistmicas. Cuando asocia liquenificacin, hiper o hipopigmentacin y signos
de excoriacin indica una evolucin crnica.
ETIOLOGA (Tabla I)
Causas no infecciosas
Son las ms frecuentes, destacando la dermatitis atpica.
Dermatitis atpica
Es la causa ms frecuente de exantema eccematoso

en pediatra.
Se trata de un proceso crnico que cursa en brotes.
Se caracteriza por la aparicin de erupciones eccematosas pruriginosas normalmente localizadas.
Ms de la mitad de los casos debutan antes de los
6 meses de edad y el 90% antes de los cinco aos.
No es frecuente la aparicin de lesiones en los dos
primeros meses de vida.
La exacerbacin en forma de eritrodermia con enrojecimiento generalizado, intenso prurito, edema,
exudacin y descamacin, es poco frecuente, pero
grave. A menudo asocia sintomatologa sistmica
con afectacin del estado general, fiebre, escalofros, trastornos digestivos y adenopatas. Son frecuentes las sobreinfecciones bacterianas tanto cutneas como sistmicas. Puede producir deshidratacin por prdida de la barrera cutnea.
Se acompaa de otras lesiones que ayudan en el
diagnstico, siendo la ms frecuente la xerosis
(Tabla I).
La complicacin ms comn es la sobreinfeccin
de las lesiones que puede ser bacteriana (Staphylococcus aureus o Streptococcus del grupo A),
fngica o vrica (eccema herptico causado por
VHS).
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Dermatitis de
contacto (alrgica
o irritativa)
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Se produce por la respuesta inflamatoria de la piel

tras el contacto con:
Un alergeno (provoca una reaccin de hipersensibilidad tipo IV). Requieren una sensibilizacin
previa.
Un irritante (tras contacto con jabones, orina,
metales, restos fecales). No necesita exposicin
previa.
Eccema dishidrtico Tabla I.

Dermatitis
seborreica
Se trata de una dermatitis crnica caracterizada por

placas de enrojecimiento y descamacin en zonas
con abundantes glndulas sebceas.
Liquen simple
crnico
Hace referencia a una lesin eccematosa crnica

localizada. Se produce por rascado.
Reaccin
fotoalrgica
Provoca lesiones eritematosas en reas de exposicin solar tras el consumo de algunos frmacos o
aplicacin de cosmticos que absorben la radiacin
UVA.
Pitiriasis rosada
Es una erupcin eritematoescamosa autolimitada.

La lesin tpica es el medalln herldico y posteriormente aparecen lesiones similares ms pequeas
en tronco con forma de rbol de navidad.
Psoriasis
Es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel.

Las lesiones inicialmente aparecen como placas eritematosas y descamativas.
En los nios es frecuente la psoriasis guttata, formada por lesiones lenticulares o puntiformes. Puede
asociarse a infeccin reciente o concomitante por
Streptococcus hemoltico del grupo A.
Dermatoftides
Son reacciones de hipersensibilidad estriles. Se produce una erupcin a distancia de un foco de infeccin por dermatofitos.
Causas infecciosas
Dermatofitos
Tias o dermatofitosis. Ver apartado de infecciones en la piel.
Sarcoptes scabiei
Escabiosis o sarna. Ver captulo de exantemas vesiculosos y maculopapulosos.
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Lesiones en la piel y tejidos blandos: eccemas e infecciones
Eccema asociado a enfermedades sistmicas (Tabla I)

Las enfermedades sistmicas que pueden presentar lesiones eccematosas
son: infeccin por VIH, sfilis en adolescentes, sndrome de Wiskott-Aldrich,
sndrome de Hiper IgE, histiocitosis (Sndrome de Letterer-Siwe), acrodermatitis enteroptica y enfermedad de injerto contra husped.
Anamnesis
Tiempo evolucin
Las lesiones que no tienden a cronificarse son las

de causa infecciosa y la pitiriasis rosada.
Debe descartarse una enfermedad sistmica en los
casos crnicos graves o persistentes.
Edad
La dermatitis seborreica afecta a adolescentes o

menores de un ao pudiendo aparecer desde los
primeros das de vida.
La dermatitis atpica es propia de todas las edades
aunque no suele debutar hasta los tres meses de
vida.
Las lesiones por rascado son ms llamativas en los
adolescentes.
Las lesiones que aparecen en edades que no son
propias de la entidad correspondiente obligan a buscar una enfermedad sistmica responsable.
Prurito
Est presente en casi todos los eccemas siendo

excepcional en la dermatitis seborreica.
Sintomatologa
sistmica
acompaante
En la dermatitis de contacto alrgica de gran intensidad puede aparecer fiebre.

La fiebre, la diarrea, el fallo de crecimiento o las
infecciones recurrentes acompaan a los eccemas
en las enfermedades sistmicas.
Contacto con
posibles estmulos
alergenos o
irritativos
Se debe preguntar a los padres si lo relacionan con

cambio de cosmticos, introduccin de nuevos alimentos, contacto con animales o plantas que orienten hacia una dermatitis de contacto.
Antecedentes
personales de
atopia
El asma y la rinitis alrgica se asocian a la dermatitis atpica.
Tratamientos
previos recibidos
La toma de frmacos puede ser el desencadenante

de las dermatitis fotoalrgicas.
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Los tratamientos prolongados con corticoides pueden producir cambios en la piel o enmascarar las
lesiones originales, como sucede en la tia incgnito.
Afectacin familiar
Cuando aparecen en brote en una misma familia se

debe pensar en infecciones como escabiosis o tias.
Enfermedades como la dermatitis atpica, la psoriasis, la histiocitosis o el sndrome de Job tienen un
componente gentico.
Exploracin
Exploracin general La hepatoesplenomegalia y la presencia de adenopeditrica

patas se objetivan en la histiocitosis de clulas de
Langerhans.
Las infecciones cutneas de repeticin pueden ser
una manifestacin del S. de Wiskott-Aldrich o de
histiocitosis de clulas de Langerhans.
Morfologa de
las lesiones
Tabla I.
Extensin de
las lesiones
Las formas extensas tienen mayor riesgo de complicaciones.
Localizacin
Tabla I.
En general en urgencias no se requieren exploraciones complementarias.

Hemograma, PCR,
Est indicado en exantemas con gran componente
bioqumica con urea, inflamatorio y posible sobreinfeccin. Ver apartado
creatinina e iones
de infecciones cutneas.
Tambin se realizar hemograma y pruebas ms
especficas si se sospecha una enfermedad sistmica.
Si existe gran componente exudativo se solicitar
un anlisis para valorar el equilibrio hidroelectroltico y la funcin renal.
Tratamiento de patologa no infecciosa
Es escalonado segn la extensin y la gravedad de las lesiones. Se har
tratamiento para la disminucin del prurito. Si existen signos de impetiginizacin se tratar como se indica en el apartado de infecciones cutneas.
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Higiene cutnea
e hidratacin
Se debe mantener la piel hidratada con crema entre

los brotes, no durante las exacerbaciones. Se recomienda evitar la humedad excesiva y los baos prolongados.
Se pueden aplicar soluciones astringentes como sulfato de cobre o sulfato de zinc al 1/1.000 sobre
las lesiones exudativas.
Antipruriginosos
Hidroxicina: 2 mg/kg/da en 3 dosis, va oral.

Dexclorfeniramina: 0,2 mg/kg/da 3 dosis, va oral.
Corticoterapia
tpica
Se usan para el control de la inflamacin en los brotes agudos.

Frmulas: cremas y lociones para lesiones hmedas y extensas; pomadas y ungentos para lesiones
secas, liquenificadas o descamativas de superficie
pequea.
Se deben usar los de potencia mnima eficaz y en
periodos no superiores a 10-14 das.
Potencia baja
Para dermatosis faciales, intrtrigos no infecciosos
y dermatitis atpica leve.
Fluocortisona tpico drmico (top derm) al 0,75%
1-2 veces/da; hidrocortisona top derm 0,1-2%, 1
vez/da.
Potencia intermedia
Para dermatitis y eccema atpico, dermatitis seborreica y dermatitis irritativa.
Clobetasona top derm al 0,05% en 1 vez/da; diclorisona top derm 0,25-1%, 1 vez/ da; acetnido de
fluocinolona al 0,01%, 1 vez/da; flupamesona al
0,3%, 1 vez/da; butirato de hidrocortisona, 1 vez/da.
Potencia alta
En dermatitis de contacto, brotes graves de dermatitis atpica, eccema dishidrtico y liquen plano.
Beclometasona top derm, 0,025%; betametasona
top derm, 0,025-0,1%, 1 vez/da (contraindicado
en < 1 ao); desoximetasona 0,25%, 1 vez/da;
metilprednisolona top derm al 0,1%; mometasona
top derm al 0,1% (evitar en < 2 aos), prednicarbato top derm, al 0,25%.
Potencia muy alta
En liquen plano hipertrfico y dermatitis crnica de
manos.
Clobetasol top derm al 0,05%, 1 vez/da para > 1
ao; diflorasona top derm, al 0,05%, 1 vez/da; halometasona top derm al 0,05%, 1 vez/da.
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Inmunosupresores
tpicos
No existe mucha experiencia en su uso. Tiene un

potencial efecto de malignizacin en estudios con
animales.
Est indicado en dermatitis leves-moderadas en
mayores de 2 aos, no en los brotes agudos graves.
Tacrlimus top 0,03% o pimecrlimus top 1%, 1
aplicacin cada 12 horas.
Corticoides
sistmicos
Para casos de eccemas agudos graves o eritrodermias. Se administran 1-2 mg/kg/da de prednisona
o metilprednisolona en dosis nica matutina o en
dos dosis durante 1 semana. La va de administracin (v.o./i.v.) depende de la afectacin general y de
la gravedad de las lesiones.
Tratamiento de patologa infecciosa
Escabiosis
Ver captulo de Exantemas mculopapulosos.
Tias
Ver apartado de Infecciones cutneas.

Derivacin
Domicilio
La mayora de los nios pueden recibir el alta.
Ingreso
En los casos de eritrodermia o casos agudos severos de gran extensin.

Cuando asocien sintomatologa sistmica y afectacin del estado general.
Consultas de
dermatologa
Los pacientes con pobre respuesta a los tratamientos habituales o que supongan dudas diagnsticas.
Consultas de alergia Se remitirn los casos en que se sospeche una reaccin alrgica.
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

ETIOLOGA (Tabla II)
Bacterias
Son las ms frecuentes; pueden aparecer sobre piel sana o ms frecuentemente sobre piel con lesiones previas.
Streptococcus
pyogenes (SGA)
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Imptigo no bulloso: es una infeccin de la epidermis. Ver captulo de Exantemas vesiculosos.
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Ectima: la infeccin afecta a la epidermis y a la dermis.

Erisipela: se trata de una infeccin de la dermis y
del tejido subcutneo superficial.
Celulitis: es la infeccin de la piel y del tejido celular subcutneo. Ver apartado ms adelante.
Fascitis necrotizante: es una gangrena infecciosa.
Es poco frecuente en nios pero importante por su
curso fulminante con una alta mortalidad. Se describen dos tipos. El Tipo 2 (monomicrobiana) es el
producido por el SGA.
Onfalitis: es la infeccin umbilical. Afecta a neonatos en las primeras dos semanas de vida.
Foliculitis: es la infeccin del folculo piloso. Puede
extenderse dando lugar a abscesos o fornculos.
Staphilococcus
aureus
Imptigo no bulloso y bulloso.

Ectima.
Foliculitis.
Erisipela: menor incidencia que por el SGA.
Celulitis. Celulitis recurrente.
Onfalitis.
Linfadenitis: es la infeccin de los ndulos linfticos.
Bacilos Gram
negativos
Celulitis: en inmunodeprimidos con neutropenia.

Onfalitis.
Anaerobios
Celulitis: en inmunodeprimidos con neutropenia.

Fascitis necrotizante: en la gangrena infecciosa
Tipo 1 (polimicrobiana) siempre se haya implicada
una especie anaerobia. Se desarrolla en relacin con
infecciones postquirrgicas. La gangrena de Fourier
es la fascitis necrotizante del escroto.
Streptococcus
pneumoniae
Celulitis facial: tiene un origen bacterimico con

foco infeccioso a distancia.
E. Coli
Celulitis: en nios con sndrome nefrtico.

Virus
Virus herpes simple, Ver captulo de Exantemas vesiculosos.

herpes zoster y
molluscum contagioso
Hongos
Los dermatofitos son hongos que parasitan estructuras queratinizadas (piel
y uas). Provocan distintos tipos de tias.
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Tia del cuerpo
Tia de piel lampia:

Herpes circinado: es la forma ms frecuente. Se
trata de una lesin anular con borde activo de
crecimiento excntrico eritematoso y a veces papulovesiculoso con centro ms claro y descamativo.
Forma inflamatoria o granuloma de Majochi: en
la que hay afectacin profunda de los folculos
pilosos.
Tia incgnito: es una forma de tia de larga
duracin que previamente ha sido tratada con
corticoides o con inmunomoduladores tpicos.
Tia de los pliegues:
Grandes pliegues: forma crural o eccema marginado de Hebra. Suele ser bilateral y afectar a
adolescentes.
Pequeos pliegues: es ms comn en las regiones interdigitales con lesiones descamativas, fisuras o maceracin.
Tia de los pies (pies de atleta): descamacin, maceracin y aparicin de fisuras dolorosas interdigitales.
Tia de la cabeza
Afecta sobre todo a nios de 2 a 14 aos.

Forma inflamatoria o querion: placa prominente,
bien delimitada, dolorosa con superficie alopcica
con folculos abiertos y pstulas.
Formas no inflamatorias o tonsurantes:
La variedad microsprica es la ms frecuente con
una placa alopcica, con pelos rotos a pocos milmetros de la superficie y recubierta de escamas
grises.
La variedad tricoftica o de los puntos negros con
mltiples lesiones de pequeo tamao que produce una alopecia irregular.
Falsa tia amiantcea: la placa es adherente al
pelo y no hay pelos rotos en la placa.
Tia de las uas
Es ms frecuente en las de los pies. Se inicia en el

borde lateral con cambio de color, engrosamiento,
fragmentacin en lminas y a veces desprendimiento
de la lmina ungueal.
Cndida
Intrtrigo candidisico (Tabla II).

Muguet (Tabla II).
Forma miliar o colonizacin de lesiones de
sudamina.
Paroniquia u onicomicosis (Tabla II).
Perioral o queilitis triangular.
Celulitis en inmunodeprimidos.
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Malassezia furfur
Pitiriasis versicolor (Tabla II).
Aspergillus spp
Celulitis en inmunodeprimidos.
Parsitos
Sarcoptes scabiei
Escabiosis. Ver captulos de Exantemas vesiculosos

y maculopapulosos.
En los pacientes graves se seguir el ABC bsico de la reanimacin cardiopulmonar avanzada. El tratamiento antibitico i.v. o i.m. se administrar de
forma urgente.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Los pacientes inmunocomprometidos tienen mayor

tendencia a las infecciones fngicas, por bacilos
Gram negativos y por anaerobios con una evolucin ms grave.
La dermatitis atpica puede agravar estas infecciones.
Las infecciones postquirrgicas pueden evolucionar
a una fascitis necrotizante.
Sintomatologa
sistmica
acompaante
Tabla II.
Edad
La onfalitis se produce en los neonatos. En ellos cualquier infeccin es potencialmente grave.

El imptigo ocurre con mayor frecuencia en nios
pequeos.
Tiempo de evolucin El imptigo puede durar de das a semanas y el

ectima de semanas a meses.
En general, el riesgo de gravedad es mayor cuanto
mayor es el tiempo de evolucin por la posibilidad
de progresin a otros tejidos.
Lesiones previas
Debe preguntarse por los antecedentes de varicela,

picaduras, mordeduras o traumatismos recientes
que puedan ser la puerta de entrada de la infeccin.
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Lesiones similares
en familiares o en
la escuela
En la escabiosis suele haber ms familiares afectos

y con frecuencia comparten la cama.
El imptigo es muy contagioso.
Evolucin de las
lesiones
La evolucin de las lesiones puede indicar progresin de la infeccin con la consiguiente gravedad
(Tabla II).
Contacto previo
El contacto con gatos debe orientar hacia una dermatofitosis.

Exploracin
Estado general
Las celulitis extensas, la fascitis necrotizante y la onfalitis pueden producir afectacin del estado general.
Signos de
En los casos graves con afectacin del estado geneafectacin sistmica ral pueden aparecer: fiebre, signos de deshidratacin, alteracin del estado mental, taquipnea, taquicardia e hipotensin.
Caractersticas de
las lesiones
Las vesculas y costras suelen aparecer en infecciones superficiales. La piel envejecida y los signos de
inflamacin en las ms profundas.
Morfologa. Tabla II.
Localizacin y extensin. Tabla II.
Crepitacin de la piel: aparece cuando hay afectacin necrtica.
Otras lesiones
cutneas
Hay que analizar toda la piel en busca de picaduras, traumatismos como posible foco de entrada.
Adenopatas
Se deben buscar en las linfangitis, linfadenitis y celulitis extensas.

No se requerirn en los casos de infeccin superficial o en los casos en los

que el rea afectada es pequea, con dolor leve, sin signos de afectacin
sistmica y sin factores de riesgo de enfermedad grave (inmunocomprometidos y neonatos).
Hemograma, PCR,
PCT, bioqumica
con iones y
hemocultivo
216
Es frecuente la leucocitosis con desviacin izquierda

y el aumento de los reactantes de fase aguda en los
pacientes con afectacin sistmica o reas extensas
de infeccin.
La bioqumica srica con iones se realizar en funcin de los hallazgos clnicos y de la exploracin.
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El hemocultivo es positivo para un germen especfico en slo un 2% de los pacientes con celulitis
de origen no bacterimico. En las infecciones cutneas necrotizantes la positividad asciende hasta el
50%.
Gram y cultivo de
la exudacin
Est indicado en inmunodeprimidos, en las onfalitis y en aquellos que no responden a la antibioterapia habitual.
Pruebas de imagen
(Rx, TC)
En los casos graves, sobre todo si existe crepitacin

(gas intratisular) para hacer el diagnstico diferencial con las lesiones necrotizantes.
Puncin lumbar
Debe considerarse en menores de 15 meses con

celulitis facial con riesgo de bacteriemia (signos de
enfermedad sistmica, fiebre, leucocitosis, elevacin de reactantes de fase aguda).
En los casos de onfalitis con fiebre y afectacin del
estado general puede haber extensin menngea
de la infeccin.
Tratamiento
Infecciones
superficiales, con
buen estado general
(imptigo, ectima,
foliculitis)
Higiene de la piel: es importante realizar una buena

limpieza de la zona afectada (agua y jabn). La aplicacin de sulfato de cobre o de zinc al 1/1000 puede
ayudar a desecar las lesiones.
Antibioterapia tpica: cido fusdico o mupirocina una aplicacin cada 8 horas durante 7-10 das.
Antibioterapia oral: est indicada en los casos de
afectacin generalizada o existencia de factores subyacentes como dermatitis atpica o diabetes. Se usa
cefuroxima axetilo: 30-40 mg/kg/da en 2 dosis
(mximo 1 gr al da) durante 7 das o amoxicilinaclavulnico: 40 mg/kg/da en 3 dosis. En alrgicos
a penicilina se usarn macrlidos.
Erisipela
Casos leves:
De eleccin: penicilina V oral: 40-50 mg/kg/da
en 3-4 dosis durante 7 das o penicilina procana
i.m.: 600.000-1.200.000 U una dosis.
Alternativa: eritromicina oral: 30-50 mg/kg/da
en 3-4 dosis.
Casos graves: hospitalizacin y tratamiento intravenoso con penicilina G: 50.000-250.000 U/kg/da
en 4-6 dosis.
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Fascitis necrotizante Requiere una actuacin urgente con fluidoterapia

intravenosa, monitorizacin continua, abordaje quirrgico temprano, control del dolor y antibioterapia parenteral de amplio espectro hasta conocer
la microbiologa.
Onfalitis
En los casos con enrojecimiento sin exudacin y sin

fiebre se recomienda higiene con alcohol de 70 y
control en 24 horas.
En los dems casos ser necesario el tratamiento
intravenoso con cloxacilina: 50-100 mg/kg/da en 4
dosis + gentamicina: 4 mg/kg/24 h.
Candidiasis
cutaneomucosa
Medidas higinicas: evitar la humedad persistente,

la poca ventilacin, la vestimenta oclusiva y la mala
higiene.
Tratamiento farmacolgico tpico, con nistatina,
naftifina o terbinafina durante 5-7 das, excepto en
la paroniquia en la que se realizar durante 3 meses.
En el muguet: nistatina v.o. con efecto tpico en
mucosa orofaringea e intestinal.
Pitiriasis versicolor
Lavados con sulfuro de selenio al 2,5% los 3 primeros das manteniendo la espuma quince minutos.
Se complementa con aplicacin de antimicticos
tpicos durante 2 semanas (ketoconazol, miconazol o terbinafina). Si no es suficiente se administrarn antimicticos orales (ketoconazol, fluconazol o
itraconazol) durante 7 das.
Tias
Tratamiento tpico: indicado en las formas localizadas de las tias del cuerpo y de los pliegues.
Se usan imidazoles (clotrimazol, ketoconazol,
miconazol, bifonazol, eberconazol, econazol, oxiconazol), alilaninas (terbinafina, naftifina) o nistatina.
Duracin del tratamiento: 2-4 semanas.
Tratamiento sistmico v.o.: indicado en las formas extensas, formas inflamatorias, en las tias del
cuero cabelludo y en las onicomicosis.
Se emplea terbinafina (3-6 mg/kg/da en dosis
nica), griseofulvina (10 mg/kg/da en 1-2 dosis),
itraconazol (3-10 mg/kg/da en 1-2 dosis) o fluconazol (3-6 mg/kg/da en dosis nica).
La duracin del tratamiento es de 2 semanas en
las formas no inflamatorias y de 4 semanas en las
inflamatorias. En las onicomicosis el tratamiento
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debe prolongarse durante 3-4 meses (mayor en

el caso de los pies).
En las formas inflamatorias se puede asociar prednisona: 1-2 mg/kg/da durante 7-14 das.
Derivacin
Domicilio
Pueden recibir el alta los casos de lesiones superficiales, con buen estado general y con escasa sintomatologa sistmica. En los casos de celulitis leve
o erisipela se debe hacer control clnico en 24 horas.
Ingreso en sala
En los casos en los que exista afectacin del estado

general, o necesidad de antibioterapia intravenosa.
Ciruga
Si se sospecha fascitis necrotizante o en los casos

de celulitis con crepitacin subcutnea, abscesificacin, formacin de bullas muy extensas o de aspecto
necrtico de la piel.
CELULITIS
Es la infeccin de la piel y del tejido celular subcutneo. Se produce tras la
prdida de la integridad de la piel de origen diverso (traumtico, infeccioso,
quirrgico) o con menor frecuencia por extensin de una infeccin desde
tejidos contiguos. De forma excepcional aparece tras la diseminacin bacterimica desde un foco distante.
ETIOLOGA
Inmunocompetentes S. pyogenes (SGA).
S. aureus.
Celulitis perianal
SGA.
Celulitis facial (bucal SGA y S. aureus si se asocia a una lesin cutnea

o periorbitaria)
contigua.
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae suele ocurrir tras una bacteriemia.
Celulitis orbitaria
S. pneumoniae, H. influenzae no tipable, Moraxella catarralis, SGA, S. aureus, anaerobios.
Celulitis tras varicela SGA, S. aureus.
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Inmunodeprimidos. Gram negativos: Proteus, Serratia, Enterobacter,

Neutropnicos
Pseudomonas.
Anaerobios.
Hongos.
Celulitis recurrente
S. aureus.
Sndrome nefrtico
Otros
E. coli.
N. meningitidis, Pasteurella multocida, dermatofitos.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Los pacientes inmunocomprometidos tienen mayor

tendencia a las celulitis fngicas, por bacilos Gram
negativos y por anaerobios con un curso ms grave.
La dermatitis atpica puede agravar estas infecciones.
Los nios que padecen un sndrome nefrtico pueden tener celulitis por E. coli.
Es importante preguntar por el estado de vacunacin. Las vacunas del neumococo y del Haemophilus influenzae protegen de las infecciones graves
por estos grmenes.
Sintomatologa en
otros rganos o
sistemas
Las celulitis extensas pueden asociar fiebre y en

los nios pequeos irritabilidad.
La celulitis tras varicela presenta fiebre alta o reaparicin de la misma.
La celulitis perianal puede provocar estreimiento
o hematoquecia.
Las celulitis orbitarias presentan proptosis, oftalmopleja, quemosis y disminucin de la agudeza visual.
Edad
La celulitis facial ocurre con mayor frecuencia en los

< 36 meses.
La celulitis orbitaria es propia de los adolescentes.
Tiempo de evolucin En general, el riesgo de gravedad es mayor cuanto

mayor es el tiempo de evolucin por la posibilidad
de progresin a otros tejidos.
Lesiones previas
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Debe preguntarse por los antecedentes de varicela, picaduras, mordeduras o traumatismos recientes que puedan ser la puerta de entrada de la infeccin.
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Exploracin
Estado general
Las celulitis extensas pueden producir afectacin del

estado general.
Signos de afectacin En los casos graves con afectacin del estado genesistmica
ral puede aparecer: fiebre, signos de deshidratacin,
alteracin del estado mental, taquipnea, taquicardia e hipotensin.
Caractersticas de
Tabla II.
las lesiones
Otras lesiones
cutneas
Hay que analizar toda la piel en busca de picaduras, traumatismos, mordeduras o fisuras anales como
posible foco de entrada.
Adenopatas
Se deben buscar en las celulitis extensas.
Localizaciones
especiales
Celulitis perianal: aparece en nios con fisuras

perianales o sobre piel intacta.
Celulitis facial (peribucal y periorbitaria o preseptal): presentan signos inflamatorios en el rea
afecta junto con fiebre. Generalmente no asocia
sinusitis.
Celutitis orbitaria: se produce como complicacin
de sinusitis o traumatismos orbitarios penetrantes.
Puede complicarse provocando una trombosis cavernosa.
Periorbitaria (preseptal) Orbitaria
Patogenia
Traumatismo o bacteriemia Sinusitis
Media de edad 21 meses
12 aos.
Clnica
Induracin periorbitaria, Tambin asocia proptoeritema, calor, dolor a
sis, oftalmopleja, dismila palpacin.
nucin de la agudeza
visual.
Bacterias
Trauma: S. aureus, SGA S. pneumoniae,
Bacteriemia:
H. Influenzae no
S. Pneumoniae,
tipable, Moraxella
H. Influenzae en no
catarralis, SGA,
vacunados.
S. aureus, anaerobios
*SGA: S. hemoltico del grupo A
Celulitis tras varicela: las lesiones vesiculocostrosas se hallan rodeadas de un halo eritematoso,
indurado, doloroso con supuracin en algunos
casos.
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La indicacin de las mismas es superponible a la de otras infecciones cutneas y de tejidos blandos descritas previamente.
Tratamiento
Celulitis leve no
complicada
Se considera leve y no complicada a la lesin poco

extensa, con escasa sintomatologa sistmica y sin
comorbilidad.
Tratamiento antibitico oral domiciliario:
Cefalexina: 25-100 mg/kg/da en 4 dosis (mx. 4
g/da).
Cefuroxima axetilo: 30 mg/kg/da en 2 dosis.
Cloxacilina: 50-100 mg/kg/da en 4 dosis.
En alrgicos a la penicilina: eritromicina: 40
mg/kg/da en 3-4 dosis.
Control clnico en 24 horas. Si en este periodo no ha
habido mejora se considerar el ingreso hospitalario.
Duracin del tratamiento: 7-10 das (por lo menos 3
das despus de que la inflamacin se haya resuelto).
Celulitis complicada Ingreso y antibioterapia intravenosa:

o escasa respuesta
Cloxacilina: 50-100 mg/kg/da en 4 dosis (mx. 4
al tratamiento
g/da).
Alternativa: clindamicina: 15-40 mg/kg/da en 34 dosis. En neonatos: 15 mg/kg/da.
Si se sospecha infeccin por el S. aureus meticilin resistente (SAMR): vancomicina: 40 mg/kg/da
en 4 dosis.
En casos de celulitis hemorrgica o bullosa o fracaso de la antibioterapia parenteral pueden administrarse de forma coadyuvante corticoides sistmicos (prednisona: 0,5 mg/kg/da).
Celulitis periorbitaria Celulitis periorbitaria (preseptal):
(preseptal)
Amoxicilina clavulnico v.o.: 80-90 mg/kg/da en
orbitaria
3 dosis.
Cloxacilina i.v.: 50-100 mg/kg/da en 4 dosis +
cefotaxima i.v.: 200-300 mg/kg/da en 4 dosis.
Celulitis orbitaria:
Cefotaxima i.v.: 200-300 mg/kg/da en 4 dosis
o ceftriaxona i.v.: 50-100 mg/kg/da cada 24 horas
+ clindamicina: 15-40 mg/kg/da en 4 dosis.
Derivacin
Las indicaciones de alta domiciliaria, ingreso y de interconsulta a ciruga son
superponibles a las de otras infecciones cutneas y de tejidos blandos
descritas previamente.
222
Pequeas vesculas claras agrupadas

sobre una base eritemato-descamativa.
Si persiste aparecen placas de liquenificacin y fisuras dolorosas.
Eccema dishidrtico
No es habitual.
En la dermatitis de contacto alrgica
de gran intensidad puede aparecer
fiebre.
Las lesiones asociadas al eccema:

xerosis, ictiosis, pitiriasis alba (en
cara y miembros y sin prurito),
hiperqueratosis folicular (brazos y
muslos), acrovesiculosis, pliegue de
Dennie-Morgan (infraorbitario),
prrigo atpico, descamacin en
cuero cabelludo, hiperlinearidad
palmoplantar.
Clnica acompaante
Manos y pies, principalmente en Asociado a sudoracin excesiva y

superficies laterales de los dedos. estrs.
Zonas expuestas a la sustancia.

En las formas irritativas le lesin
est confinada estrictamente al
sitio de exposicin mientras que
en la alrgica puede extenderse
a la periferia.
Es frecuente en los lactantes la
dermatitis irritativa en el rea
del paal por contacto con orina
y heces.
Lactantes: en cara (respetando la piel periorificial), tronco

y reas de extensin en
extremidades.
Escolares: cuello y flexuras
(fosa antecubital y popltea).
Adolescentes: pies y manos,
cuello y pliegues y superficies
de flexin. Son frecuentes las
lesiones crnicas por rascado.
Localizacin
Adolescentes con base atpica.

Inicio agudo
Antecedentes de lesiones similares tras

contacto con las mismas sustancias.
Localizacin de las lesiones en reas
expuestas.
Morfologa de las lesiones similar a la
sustancia que las produce (ej. lesiones
lineales tras contacto con plantas)
Debut entre los 2 meses y los 5 aos

de edad.
Historia familiar o personal de alergia
o asma.
Curso en brotes.
Presencia de lesiones acompaantes.
Claves diagnsticas
13:33
Depende del tiempo de exposicin:

S
Agudas: lesiones con lmite bien diferenciado entre la piel afecta (expuesta)
y la sana. Cursan con prurito intenso,
eritema, edema, vesculas y erosiones
con lesiones de rascado.
Subagudas: eritema menos marcado
junto a piel seca y con menos vesculas.
Crnicas: liquenificacin, excoriaciones,
hiperpigmentacin y fisuras, siendo raras
las vesculas.
Dermatitis de
contacto
Erupciones eccematosas pruriginosas.

Brotes agudos: lesiones eritematoescamosas, con exudacin y costras.
Lesiones crnicas: piel engrosada,
hiperpigmentada y excoriada.
Prurito
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Dermatitis atpica
Caractersticas del eccema
TABLA I. Etiologa y diagnstico diferencial de los eccemas en la infancia
1-28
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223
224
En reas de exposicin solar.
En reas accesibles al rascado

(brazos, piernas, tobillos, cuello,
rea anogenital).
Medalln herldico primera lesin. No siempre Tronco y parte proximal de

Placa oval, ligeramente elevada, de
brazos y piernas.
entre 2 y 5 cm, de color rojo brillante,
con collarn escamoso en la periferia.
Exantema lesiones similares pero
ms pequeas en tronco distribuidas
como un rbol de navidad
Reaccin fotoalrgica Erupcin cutnea papulosa o vesiculosa

con base eritematosa que afecta a
personas previamente sensibilizadas.
Pitiriasis rosada
En zonas con gran contenido en

glndulas sebceas como cuero
cabelludo, cara, rea del paal,
axila.
Tpico en adolescentes en la
zona de las cejas.
Localizacin
Claves diagnsticas
Diagnstico diferencial con sfilis en

los adolescentes.
No
No
Medalln herldico.
Tpico de preadolescentes y adolescentes.
Autolimitada con remisin en seis
semanas.
Tras administracin de drogas (tiazidas,

sulfamidas) o productos qumicas como
cosmticos que absorben la radiacin
solar.
Adolescentes
Antecedentes de ataques de prurito
ante mnimo estmulo.
En los casos severos y con mala

Lactantes menores de 12 meses y
respuesta al tratamiento debe des- adolescentes.
cartarse infeccin por VIH.
No es pruriginoso.
La afectacin generalizada junto a
fallo de medro, adenopatas y diarrea
en un lactante puede asociarse a
inmunodeficiencias.
Clnica acompaante
13:33
Liquen simple crnico Placas bien delimitadas de liquenificacin, con piel engrosada, acentuacin de las lneas de la piel y excoriaciones. Hiperpigmentacin inicialmente rojo mate y despus negruzca.
No
Prurito
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Dermatitis seborreica Placas no pruriginosas, eritematosas,

con costra amarillenta.
TABLA I. Etiologa y diagnstico diferencial de los eccemas en la infancia (Continuacin)
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Ppulas y placas escamosas crnicas

y recidivantes, de coloracin rosa
asalmonada sobre base eritematosa
inicialmente. Ms tarde aparece la
tpica descamacin de color blancoargntico.
Morfologa variada: liquenoides,

dishidrosiformes, eritema multiforme,
urticariforme, eritema nodoso.
Surco acarino: elevacin lineal de la

piel que corresponde al tnel
subcrneo excavado por la hembra.
Al final del mismo est la ppula
acarina, donde se encuentra el parsito.
En lactantes es tpico encontrar ppulas,
pstulas y vesculas, incluso ndulos.
Son frecuentes las excoriaciones.
Lesiones de dermatitis seborreica

refractarias al tratamiento habitual.
Dermatitis severas de causa infecciosa
(bacterianas, escabiosis, molluscum)
de difcil tratamiento.
Dermatoftides
Escabiosis
Infeccin por VIH
Variable
Clnica acompaante
Erupcin a distancia del foco infeccioso,

estril.
Desaparicin espontnea de las
lesiones cuando cura la infeccin.
No excepto en la sarna costrosa o

Familiares con lesiones en la piel y picor
Noruega ms frecuente en inmuno- de predominio nocturno.
deprimidos (transplantados, VIH,
Lesiones muy pruriginosas
tratamiento con corticoides...) donde
aparecen adenopatas, eosinofilia y
otros sntomas sistmicos.
No
Antecedentes familiares.
Debuta en adolescentes, excepto la
psoriasis guttata que aparece en nios.
Cuando afecta al cuero cabelludo no
hay prdida de pelo.
La exposicin solar mejora las lesiones.
Claves diagnsticas
Muy frecuente en rea del paal Infecciones de repeticin, diarrea,

Hijo de madre VIH.
fallo de medro, adenopatas, hepatoesplenomegalia.
Aparecen en palmas, plantas,

muecas, escroto, glteos, zona
genital y areola mamaria.
En lactantes puede aparecer en
cara.
Liquenoides: tronco y caras laterales de cuello, a veces cara.

Dishidrosiformes: caras laterales
de dedos y palmas.
Tpico en codos, rodillas, cuero Eritrodermia: forma ms grave de

cabelludo y reas intertriginosas. psoriasis.
La psoriasis guttata se localiza
Artritis psorisica.
fundamentalmente en tronco
Localizacin
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Si
Variable
Prurito
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Psoriasis
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Placas de dermatitis eccematosa seca,

escamosa, bien delimitada y de color
rojo brillante que evoluciona hacia
vesiculoampollas, pstulas, erosiones
y costras
Diarrea.
Fotofobia, irritabilidad, retraso
ponderoestatural.
Frecuente la alopecia difusa
Cara, manos, pies y rea

anogenital.
Infecciones cutneas de repeticin.

Eosinofilia
Trombocitopenia, infecciones de
repeticin.
Clnica acompaante
Acrodermatitis
enteroptica
Lesiones cutneas crnicas similares a

las de dermatitis atpica
S. Hiper IgE o
S. de Job
Generalizados.
Tronco
Localizacin
Debut al destete del lactante.

Triada tpica: dermatitis acra, alopecia
y diarrea.
Hipopotasemia
Frecuente aparicin de ndulos

cutneos y prpura.
Niveles altos de IgE.

Abscesos en piel y hueso recurrentes
por Stafilococcus aureus.
En adolescentes sexualmente activos.
Claves diagnsticas
13:33
rea del paal, cuero cabelludo, Hepatoesplenomegalia, anemia,

regiones axilar y postauricular
trombocitopenia, linfadenopatas
y lesiones seas.
Exantemas eccematosos.
Tambin son frecuentes los exantemas
petequiales o purpricos.
S. Wiskott-Aldrich
No
Prurito
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Histiocitosis de clulas Dermatitis seborreica severa y resisde Langerhans (S. de tente a tratamientos habituales.
Letterer-Siwe)
Lesiones en tronco similares a las de

la pitiriasis rosada.
Sfilis
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La fiebre y la alteracin del

estado general suelen estar
presentes. Si est muy avanzada
puede provocar un shock sptico.
Puede cursar con y sin fiebre o

afectacin del estado general.
Fascitis
necrotizante
Onfalitis
No
Si es muy extensa puede haber

fiebre y malestar general.
Celulitis
Muguet
Generalmente asocia fiebre

y malestar general.
Erisipela
No
No
Ectima
Presencia de placas blancas despegables sobre una base

eritematosa en lengua o mucosa oral.
Lesin vesculopustulosa en el fondo de un pliegue que se

rompe y se une a otras formando una placa eritematosa con
zona limtrofe descamativa.
Eritema e induracin del rea periumbilical con exudado

purulento del mun umbilical.
Gangrena infecciosa afecta al tejido celular subcutneo y a la

fascia. Necrosis y extensin al msculo subyacente.
Puede ser la progresin de una onfalitis en un neonato.
Lesin inflamatoria, generalmente localizada. Intenso dolor

local, eritema, calor y edema.
Puede ser la progresin de una onfalitis en un neonato.
Placa dolorosa de piel indurada, eritematosa (rojo brillante).
Ulceracin con costra gruesa y adherente. Generalmente

son lesiones dolorosas a la palpacin e induradas.
Vesculas y pstulas superficiales, que se rompen dando

erosiones y costras de coloracin amarillentas.
Lactantes en los primeros meses de vida.

Inmunocomprometidos.
Lactantes incontinentes en el rea del paal.

Lesiones satlites.
Mal olor periumbilical.
Antecedentes de intervenciones quirrgicas y de onfalitis en

neonatos.
Existencia de crepitacin en las lesiones necrticas.
Bordes mal definidos y sin sobreelevacin de los mismos.

Suele asociar prdida de la integridad de la piel (antecedente
traumtico, infeccioso, quirrgico).
Frecuente existencia de adenopata satlite.
Bordes sobreelevados bien delimitado de la piel sana sobre

la que va avanzando.
Costra gruesa.
Ms frecuente en parte distal de extremidades.
Son frecuentes las lesiones satlites por autoinoculacin.
Claves diagnsticas
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Intrtrigo
candidisico
No
Caractersticas de la lesin
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Imptigo
Sintomatologa general
TABLA II. Etiologa y diagnstico diferencial de las infecciones de piel y partes blandas
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227
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No
No
No
No
Paroniquia u
onicomicosis
Pitiriasis
versicolor
Tia
Escabiosis
Adems de las lesiones papulares, los lactantes y los nios

pequeos pueden tener vesculas en las palmas, las plantas,
la cabeza y la cara.
Familiares con lesiones en la piel y picor.

Lesiones muy pruriginosas.
Contacto con gatos.

Puede haber ms familiares afectos.
13:33
Puede afectar al cuerpo con lesiones eritemato-descamativas,

al cuero cabelludo con alopecia o placas escamosas y a las
uas con cambios de color y fisuras.
Distribucin: localizadas en la parte superior del tronco y en

raz de miembros y cuello.
Ms relevantes en meses clidos por la pigmentacin
del resto de la piel.
Claves diagnsticas
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Lesiones pequeas, uniformes, planas, ovaladas, escamosas

y confluentes discretamente pruriginosas.
Hipo o hiperpigmentadas.
Eritema, hinchazn y dolor en pliegue periungueal con salida

de contenido seropurulento.
Caractersticas de la lesin
TABLA II. Etiologa y diagnstico diferencial de las infecciones de piel y partes blandas (Continuacin)
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EXANTEMAS MACULOPAPULARES.
16 ENFERMEDAD DE KAWASAKI. URTICARIA AGUDA

Almudena Alonso-Ojembarrena, Gloria Domnguez Ortega
EXANTEMAS MACULOPAPULARES
Son erupciones cutneas que pueden ser de cualquier tamao, forma o
color.
Mculas
Lesiones planas y circunscritas, que se diferencian

del resto de la piel circundante por su coloracin.
Ppulas
Lesin slida y elevada, generalmente menor de 1

cm de dimetro.
ETIOLOGA
Causa infecciosa
Virus
Exantema sbito: producido por el Herpes Virus6 y 7.

Eritema infeccioso: producido por parvovirus B19.
Sarampin: el responsable es un Paramyxovirus.
Sndrome mononuclesico: distintos virus relacionados (Epstein-Barr, citomegalovirus).
Enterovirus: echovirus, coxsackivirus.
Adenovirus.
Rubeola: producido por un Togavirus.
S. ppulas purpricas en guante y calcetn: producido por parvovirus-B19 o citomegalovirus.
Acrodermatitis papulosa infantil (sndrome de
Gianotti-Crosti): producida por mltiples grmenes, principalmente virus (Hepatitis B, parainfluenzae, coxsackievirus).
Eritema multiforme: virus herpes simplex, coxsackievirus, echovirus, influenzae, virus de la parotiditis.
Bacterias
Escarlatina: producida por Streptococcus pyogenes.

Mycoplasma pneumoniae: en el 15-25% de los
casos provoca un exantema maculopapular inespecfico. Puede producir un eritema multiforme.
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Enfermedad de Lyme: se transmite por la picadura de una garrapata infectada por Borrelia burgdorferi. La enfermedad cursa en tres estadios (Vase
la tabla I).
Fiebre botonosa: producida por Rickettsia connorii que infecta la garrapata del perro.
Sfilis secundaria: debido a la infeccin por Treponema pallidum.
Eritema multiforme: Mycoplasma pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pyogenes o Corynebacterium diphteriae.
Hongos
Tia versicolor: producida por Pityrosporum orbiculare o Malassezia furfur.

Eritema multiforme.
Parsitos
Escabiosis: la hembra del parsito Sarcoptes scabiei migra bajo el estrato crneo de la piel de la zona
de inoculacin, donde deposita sus huevos.
Etiologa
desconocida
Enfermedad de Kawasaki: la presencia de un

exantema polimorfo, no vesiculoso es uno de los
criterios diagnsticos de la enfermedad, aunque
puede haber formas incompletas. (Vase el apartado correspondiente).
Pitiriasis rosada: enfermedad benigna autolimitada. Probablemente vrica.
Picaduras de insecto De aparicin en temporadas estivales y en zonas

expuestas.
Prrigo o
urticaria papular
Aparece por una reaccin de sensibilidad a las picaduras de insectos.
Inducido por
frmacos
En ocasiones las reacciones pueden ser causadas

por conservantes y colorantes de la presentacin
farmacutica.
Artritis reumatoide
juvenil
Puede aparecer fiebre y exantema antes que los sntomas articulares.
Urticaria
Ver apartado correspondiente.
Eritema multiforme Se trata de una reaccin inmunolgica cuyo mecanismo no est claramente definido. Los agentes
implicados son de distinto origen:
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Exantemas maculopapulares. Enfermedad de Kawasaki. Urticaria aguda
Infeccioso: descritos previamente.

Frmacos: penicilinas, tetraciclinas, sulfamidas,
hidantonas, barbitricos, clorpropamida, aspirina.
Enfermedades sistmicas: lupus eritematoso sistmico, crioglobulinemia, sndrome de Sjgren,
vasculitis, sndromes linfoproliferativos, neoplasias.
Vacunas: cualquier vacuna puede producir un eritema multiforme.
Anamnesis
Antecedentes
personales
El estado de vacunacin frente a sarampin y

rubola puede ayudar a descartar esta patologa.
Se han descrito algunos casos de sarampin en nios
vacunados. La vacunacin reciente puede ser el desencadenante de un eritema multiforme.
En los neonatos, los antecedentes maternos del
embarazo y del parto deben ayudar a descartar una
sfilis congnita.
En los adolescentes es til conocer si son activos
sexualmente cuando se sospecha una sfilis secundaria.
Prurito
Ciertos exantemas pueden asociar prurito de forma

caracterstica (urticaria, escarlatina, picaduras de
insecto).
Fiebre
Tabla I.
Otra sintomatologa Tabla I.

sistmica
acompaante
Antecedente de
picadura de
garrapata o de
viajes a zonas
rurales
Las garrapatas son los vectores de transmisin de

la infeccin en la E. de Lyme y en la fiebre botonosa.
Se debe preguntar por el contacto con perros o visitas a granjas.
Ingesta de
medicamentos
La relacin de todos los medicamentos tomados en

la ltima semana puede orientar hacia un exantema
de causa farmacolgica, urticaria o eritema multiforme.
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Exploracin
Afectacin del
estado general
Los exantemas que pueden causar con mal estar

general y que son potencialmente graves son, el
sarampin, la enfermedad de Kawasaki y el eritema
multiforme.
Caractersticas del
exantema
Tabla I.
Lesiones en mucosas Pueden aparecer en la enfermedad de Kawasaki, el

sarampin, la infeccin por coxsackievirus y las formas graves del eritema multiforme (Sndrome de
Steven-Johnson, necrolisis epidrmica txica). Ver
captulo de Exantemas vesiculosos.
Hiperemia
conjuntival
Aparece en la infeccin por adenovirus, en la enfermedad de Kawasaki, el sarampin, el eritema periflexural y las formas graves del eritema multiforme.
Organomegalias
El sndrome mononuclesico, as como la forma sistmica de la artritis crnica juvenil pueden presentar hepatomegalia y/o esplenomegalia.
Adenopatas
nica y laterocervical en la enfermedad de Kawasaki; retroauriculares y occipitales en la rubeola;

generalizadas en el sndrome mononuclesico; laterocervicales en la escarlatina y adenovirus; en la zona
de la mancha negra en la fiebre botonosa.
Tos con crepitantes

pulmonares
dispersos
Orienta hacia una causa infecciosa respiratoria, generalmente por Mycoplasma.
Signos menngeos
Pueden estar presentes en la infeccin por enterovirus y en la enfermedad de Kawasaki.
Parlisis facial
Es tpica del segundo estado de la enfermedad de

Lyme.
Sntomas articulares Acompaan el cuadro exantemtico en algn

momento de la evolucin de la artritis crnica juvenil
y de la enfermedad de Lyme. Los exantemas inducidos por frmacos tambin pueden asociar artralgias.
En pocas ocasiones se necesitan pruebas complementarias.
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Hemograma, PCR
y/o procalcitonina,
hemocultivo
Se han de solicitar en los nios con mal estar general, con aspecto sptico o en la sospecha de enfermedad de Kawasaki (ver captulos correspondientes).
La leucocitosis con desviacin izquierda junto con la
elevacin de los reactantes de fase aguda puede indicar una infeccin bacteriana, pero tambin un proceso reumatolgico o una enfermedad de Kawasaki.
Puede detectarse eosinofilia en los exantemas inducidos por frmacos.
Transaminasas
(GOT, GPT)
Suelen estar elevadas en los sndromes mononuclesicos.
Tiempo de
protrombina y
cefalina
En los exantemas acompaados de petequias y fiebre, si el estado general no es bueno, debe descartarse una alteracin de la coagulacin.
Test rpido de
deteccin del
Streptococcus
pyogenes
En los casos de sospecha de escarlatina se puede

realizar este test. Si la sospecha es alta y el resultado
del test es negativo, debe confirmarse con un cultivo de exudado farngeo.
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico en la mayora de los casos, con algunas excepciones.

Escarlatina
Penicilina V v.o.: 25-50 mg/kg/da, dividido en 2

dosis al da durante 10 das.
Mycoplasma
pneumoniae
Eritromicina: 50 mg/kg/da v.o. cada 6 horas o claritromicina: 15 mg/kg/da v.o. cada 12 horas, 10
das.
Enfermedad de
Lyme
Estadios precoces: amoxicilina: 25-50 mg/kg/da

cada 12 horas, v.o. durante 14-21 das.
Estadios avanzados o graves: ceftriaxona 75-100
mg/kg i.v. o i.m., una vez al da durante 14-21 das;
o penicilina 300.000 U/kg/da i.v., cada 4 horas
durante 14-28 das.
Fiebre botonosa
Doxiciclina: 5 mg/kg v.o. Dos dosis, separadas 12

horas.
Tia versicolor
Locin al 2,5% o champ al 1% de sulfuro de selenio diariamente durante 1 semana, y luego semanalmente durante 3 meses.
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Sfilis secundaria
Penicilina-G benzatina i.m.: 2,4 millones de U/

semana durante 2 semanas.
Sfilis neonatal
Sin signos de infeccin del SNC: penicilina G

sdica i.m. o i.v.: 150.000 U/kg/da cada 12 horas,
7 das y luego cada 8 horas, 10-14 das.
Con signos de infeccin del SNC: penicilina G
sdica i.m. o i.v: 150.000 U/kg/da cada 12 horas,
7 das y luego cada 8 horas, 3 semanas.
Sarna
Medidas higinicas: se debe lavar la ropa de cama,

toallas y toda la ropa con agua caliente y jabn o
con leja.
Tratamiento farmacolgico tpico: una aplicacin
por toda la superficie cutnea por debajo del cuello
dejando que acte durante 8-10 horas, tomando un
bao posteriormente. Puede repetirse la aplicacin
a la semana siguiente si persiste el prurito o si hay
caros vivos. Se recomienda tratar de forma profilctica a todos los miembros de la familia.
Permetrina al 5% es el frmaco de eleccin (usado
tambin en neonatos y embarazadas).
Alternativas: lindano al 1%.
En casos refractarios se recomienda tratamiento con
ivermectina v.o.: 200 g/kg en dosis nica.
Eritema multiforme El tratamiento ser el de la etiologa. Se pautarn

antihistamnicos para el prurito. Vase apartado de
urticaria.
Enfermedad de
Kawasaki
Ver apartado correspondiente.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Es una vasculitis sistmica de pequeos y medianos vasos que se produce
en nios pequeos (80% en nios menores de 2 aos). En un 20-25%
afecta a las arterias coronarias produciendo aneurismas.
ETIOLOGA
Desconocida
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Existen mltiples hiptesis (causa infecciosa, reaccin inmunolgica frente a un antgeno externo,
etc) que actuaran sobre un paciente genticamente
predispuesto. Ninguna ha sido confirmada.
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La anamnesis y la exploracin deben ir dirigidos a encontrar los criterios
diagnsticos de la enfermedad.
Criterios
diagnsticos
El diagnstico requiere la existencia de fiebre (nico

signo constante) durante al menos 5 das y cuatro
de los siguientes criterios, o slo cuatro criterios en
total pero con aneurismas coronarios:
Inyeccin conjuntival bilateral (conjuntivitis no
secretora).
Afectacin de labios y/o mucosa oral: enantema,
labios secos, enrojecidos y fisurados y/o lengua
aframbuesada.
Afectacin de extremidades (porcin perifrica):
edema, eritema palmopalmar, descamacin
subungueal de algunos dedos (esto ltimo a partir del 10 da).
Exantema polimorfo (excepto vesculo-ampolloso).
Adenopata cervical mayor de 1,5 cm, generalmente unilateral.
Criterios
diagnsticos para
formas incompletas
Las formas incompletas son ms frecuentes en los

lactantes. La presencia de fiebre durante al menos
5 das, con 2 o ms de los criterios clsicos y unos
valores de PCR > 3 mg/dl o VSG > 40 mm/h permiten hacer el diagnstico en las formas incompletas.
Deben cumplir 3 ms de los criterios de laboratorio:
Albmina 3 g/dl.
Anemia para la edad del nio.
Elevacin de GPT.
Plaquetas > 450.000/mm3 despus de 7 das de
fiebre.
Leucocitos > 15.000/mm3.
Orina con 10 clulas/campo.
Otros sntomas y
signos menos
frecuentes
Afectacin del estado general: el nio impresiona

de enfermedad y en muchas ocasiones de gravedad. En los lactantes es frecuente la irritabilidad.
Cardiacos: pueden presentar taquicardia, edemas,
hepatoesplenomegalia por insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC) y roce pericrdico por pericarditis
con derrame.
Articulares: artralgias y artritis (33-50%).
Digestivos: diarrea, ictericia y dolor abdominal.
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Neurolgicos: irritabilidad, signos menngeos, parlisis facial y alteraciones neurosensoriales.

Respiratorios: tos, rinorrea y otitis.
Hemograma
Leucocitosis, con desviacin a la izquierda.

Anemia normoctica y normocrmica moderada.
Trombocitosis (a partir del 10 da de fiebre).
Reactantes de fase
aguda
El hallazgo de una PCR > 3 mg/dl y de una VSG

> 40 mm/h apoya el diagnstico.
Bioqumica srica
Se produce aumento de GPT y descenso de albmina srica.
Test rpido de
S. pyogenes en
orofaringe
Es til para realizar el diagnstico diferencial con

infecciones por S. pyogenes. En casos negativos, se
recoger exudado orofarngeo para cultivo.
Radiografa de trax Si existen sntomas respiratorios debe descartarse

un infiltrado pulmonar.
Anlisis de orina,
urocultivo
Generalmente aparece piuria estril, por lo que se

debe hacer el diagnstico diferencial con una infeccin del tracto urinario.
Puncin lumbar
Est indicada cuando existen signos menngeos. En

un 5% de los que padecen la enfermedad de Kawasaki se produce pleocitosis mononuclear en el LCR
(meningitis asptica).
Ecografa abdominal En los pacientes con dolor abdominal debe descartarse un hydrops vesicular (< 10%).
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de la enfermedad de Kawasaki es evitar la afectacin coronaria. Se debe iniciar en cuanto se cumplan los criterios diagnsticos o exista una sospecha fundada. Si se instaura antes del
dcimo da de evolucin, la incidencia de aneurismas coronarios se reduce
hasta el 3-5%.
Gammaglobulina
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Dosis nica de 2 g/kg que se infunde i.v. en 8-12

horas. Debe monitorizarse la frecuencia cardiaca y
la tensin arterial cada 1-2 h durante la perfusin.
Si el paciente contina con fiebre 48 horas despus
del tratamiento con gammaglobulina, esto indica
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persistencia de la enfermedad con riesgo de aneurismas por lo que la mayora de autores recomiendan repetir el tratamiento con inmunoglobulina i.v.
a dosis de 2 g /kg, a pasar en 12 horas. Si esta 2
dosis no es eficaz puede plantearse el tratamiento
con corticoides.
Aspirina
En una primera fase se administra a dosis de 80 mg/

kg/da, repartidos en 4 dosis, hasta 48-72 horas despus de que desaparezca la fiebre o hasta el da 14
del inicio del cuadro.
Posteriormente se mantiene a dosis de 3-5 mg/kg/da
en una nica dosis diaria, hasta la 6-8 semana o de
forma indefinida si existen alteraciones coronarias.
Derivacin
Ingreso
Todos los pacientes debern ser ingresados ante la

sospecha diagnstica.
Controles
cardiolgicos
El riesgo de formacin de aneurismas coronarios

comienza a partir de la 1 semana con mxima incidencia a las 4-6 semanas. Se realizar ecocardiografa:
En el momento del diagnstico.
A las 4- 6 semanas.
Posteriormente: si persiste o reaparece la clnica,
o si existen aneurismas.
El control cardiolgico es necesario tambin si aparecen otras complicaciones cardiacas: valvulopatas,
arritmias, bloqueos, ICC, miocarditis, pericarditis.
Control
oftalmolgico
Puede detectarse una uvetis anterior hasta en el

80% de los casos.
URTICARIA AGUDA
La urticaria es una reaccin por hipersensibilidad que se manifiesta como
un exantema papuloso cuyos elementos formes caractersticos son los habones: son lesiones cutneas eritematosas, elevadas, generalmente pruriginosas y con borde bien definido que se producen por edema y vasodilatacin
de la capa ms superficial de la dermis.
El angioedema tiene lugar cuando el edema y la vasodilatacin afectan a
las capas ms profundas de la dermis y al tejido celular subcutneo. Su lesin
histolgica es similar a la urticaria, aunque clnicamente se suele manifestar con tumefaccin y menos prurito.
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ETIOLOGA
Infecciones
Constituyen la causa ms frecuente de urticaria

en la infancia, principalmente de origen vrico (virus
respiratorios, hepatotropos, herpes virus), pero tambin bacteriano (S. pyogenes).
Alergia
A mltiples agentes: alimentos, frmacos (penicilinas, opiceos, aspirina, AINES, contrastes radiolgicos), transfusiones, picaduras de insectos, etc.
Fsicas
Existen muchos estmulos que pueden producir urticaria: fro, calor, exposicin solar, dermografismo, agua,
ltex. Tambin se incluye la urticaria colinrgica.
Secundaria a
enfermedades
sistmicas
Lupus eritematoso sistmico, crioglobulinemia, sndrome de Sjgren, vasculitis (E. Kawasaki), sndromes linfoproliferativos, hipertiroidismo.
Urticarias
hereditarias
Angioedema hereditario (edema angioneurtico o

dficit de inhibidor de la C1-esterasa). Se sospechar cuando existan:
Angioedema recurrente no pruriginoso, de duracin mayor a 24 horas y sin respuesta a antihistamnicos.
Dolor abdominal, aislado o asociado a angioedema, recurrente y de tipo clico.
Antecedentes familiares.
Angioedema vibratorio, urticaria localizada por calor.
El paciente puede presentar una reaccin anafilctica que precise una actuacin urgente, asegurando el ABCD de la reanimacin cardiopulmonar avanzada.
Urticaria grave.
Anafilaxia
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Adrenalina: se usa i.m. o i.v. (en este caso, se debe

diluir en 10 ml de SSF). Dosis: 0,01 mg/kg, pudindola repetir a los 5-10 minutos (mximo 0,3 mg).
Corticoides i.v.: metilprednisolona: 1-2 mg/kg
(mximo 40 mg) o hidrocortisona: 5-10 mg/kg,
(mximo 200 mg).
Antihistamnicos anti-H1 i.v.: clorfeniramina: 0,2
mg/kg o difenhidramina: 1 mg/kg (mximo 50 mg).
Antihistamnicos anti-H2 i.v.: en los casos graves
pueden tener accin sinrgica con los antihistamnicos anti-H1. Cimetidina: 5 mg/kg (mximo 300 mg)
o rantidina: 1-2 mg/kg (mxima 50 mg).
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Anamnesis
Antecedentes
personales
Se debe preguntar si el paciente ha tenido ms episodios previos, o si padece alguna enfermedad o

alergia que pueda cursar con urticaria.
Antecedentes
familiares
La existencia de antecedentes familiares de urticaria, sobre todo de repeticin, orienta hacia una causa
hereditaria.
Tiempo de evolucin Segn la duracin del cuadro, se clasifican en:

Aguda: cuadro de aparicin brusca que dura horas
o das (menos de 6 semanas). Cura sin secuelas.
Recidivante o recurrente: cuadro de duracin limitada que cursa en brotes durante ms de 6 meses.
Crnica: los habones brotan casi a diario durante
ms de 6 semanas y pueden persistir durante meses
o aos.
Contexto ambiental Debe preguntarse dnde estaba el nio y qu estaba
haciendo en el momento de aparecer las lesiones
para relacionar algn mecanismo desencadenante.
Forma de aparicin
Las causas alrgicas se asocian con la aparicin

brusca de la urticaria.
Introduccin de
nuevos alimentos
Los alimentos ms alergnicos en los lactantes son

la leche de vaca, el huevo y el pescado. En nios
mayores son ms frecuentes las alergias a frutos
secos.
Dificultad
respiratoria
Puede aparecer por compromiso de la va area

debido a edema o broncoespasmo.
Sntomas infecciosos Los sntomas catarrales orientan hacia una causa

infecciosa de tipo vrico. La disfagia con fiebre, obliga
al diagnstico diferencial entre infeccin estreptoccica y mononucleosis asociadas a la urticaria.
Sntomas
gastrointestinales
La existencia concomitante de diarrea y vmitos

puede estar en el contexto de una urticaria infecciosa, una intoxicacin o una alergia alimentaria.
Afectacin articular La reaccin cutnea puede acompaarse de una

reaccin inflamatoria articular que se manifieste con
artralgias. En estos casos debe pensarse en una
enfermedad sistmica.
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Exploracin
Afectacin del
estado general
En la urticaria el estado general suele ser bueno.

El nio puede estar quejoso o inquieto, fundamentalmente por el prurito. Si se objetiva un deterioro
del estado general puede tratarse de un cuadro
de anafilaxia.
Signos de
compromiso
respiratorio
La existencia de taquipnea, hipoventilacin y/o sibilancias, edema facial, de labios, de lengua, paladar,
vula, faringe o glotis indica mayor gravedad del
proceso. Sugiere una causa alrgica.
Extensin del
exantema
Los habones localizados suelen ser por reacciones

leves (por picaduras de insectos, presin en una zona
del cuerpo).
Afectacin articular En ocasiones existen artritis asociadas a la urticaria. Suele ser secundaria a una enfermedad sistmica.
Signos de infeccin
La fiebre, la rinorrea, la hiperemia farngea y/o el

exudado amigdalar, la otitis, las adenopatas y la
auscultacin patolgica suelen indicar un desencadenante infeccioso.
Elementos formes
del exantema
La aparicin de una zona equimtica o petequial

central puede hacer pensar en una lesin en diana
del eritema multiforme, pero en stas se presenta
necrosis o vesculas en la zona central.
Determinacin de
C4, C2, CH50 e
inhibidor de la
C1-esterasa en suero
Slo indicado en la sospecha del angioedema hereditario:

La determinacin de C4 es un buen marcador par
el despistaje, ya que tiene una sensibilidad y un valor
predictivo negativo del 100% en pacientes no tratados.
Tratamiento
Urticaria grave.
Anafilaxia
Vase actuacin inicial urgente
Urticaria aguda leve Retirada del agente desencadenante, si se conoce.

Tratamiento sintomtico:
Hidroxicina oral: 2 mg/kg/da en 3-4 dosis.
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Alternativas: difenhidramina oral: 5 mg/kg/da en

3-4 dosis o dexclorfeniramina oral: 0,2 mg/kg/da
en 3-4 dosis.
En algunos casos, sobre todo en urticarias crnicas o recurrentes, puede ser necesario combinar
antihistamnicos anti-H1 con anti-H2.
Angioedema
hereditario
Formas leves: observacin y tratamiento sintomtico.

Formas graves o progresivas: inhibidor de la C1esterasa (1 vial=500 U) i.v., en infusin lenta. En
menores de 10 aos: 500 U, y en mayores de 10
aos de edad: 1.000 U. El efecto se inicia entre 30
y 90 minutos despus, y hace ceder la crisis en 24
horas. En casos rpidamente progresivos, se puede
repetir la dosis.
Derivacin
Ingreso
Reacciones alrgicas graves o con edema importante de cara, lengua o vula.

Dificultad respiratoria asociada.
Consultas externas
para estudio
Casos con sospecha de etiologa alrgica.

Casos graves sin desencadenante claro.
Urticaria que no responde al tratamiento descrito.
Sospecha de urticaria hereditaria.
Urticaria crnica o recurrente.
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Exantema maculoso que se inicia

en cuello y se extiende en sentido
cefalocaudal, generalizndose en
2-3 das. Los elementos son
confluentes a nivel de la cara.
Exantema maculopapular inespecfico.
Exantema maculopapular inespecfico,

a veces con componente petequial.
Sarampin
Sndrome
mononuclesico
Echovirus
Prdromos con astenia, anorexia y

febrcula, posteriormente fiebre,
adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia y odinofagia.
Desde 4 das antes de aparecer el

exantema presentan fiebre, tos,
conjuntivitis y fotofobia, seguido
de la aparicin, 2 3 das despus,
de manchas blanquecinas en la
boca (manchas de Kplick).
Puede asociar fiebre (su ausencia

no lo excluye).
Es de tipo generalizado, afectan- Puede asociar un sndrome menndo incluso las palmas y plantas. geo o clnica digestiva.
Es generalizado, ms intenso
en tronco y porcin proximal
de extremidades.
Inicio en regin posterior del

cuello, extendindose hasta
hacerse generalizado.
El eritema aparece en la regin

malar, posteriormente el exantema es caracterstico en el
tronco.
Exantema petequial asociado a

meningitis vrica.
Faringoamigdalitis que no responde a

tratamiento antibitico correcto. Si
se trata con Amoxicilina aparece el
exantema tpico.
Ms frecuente en adolescentes.
Asocia adenopatas laterocervicales y
hepatoesplenomegalia.
Impresiona de enfermedad.
Cuadro catarral intenso con fotofobia.
La aparicin de manchas de Kplick
da el diagnstico, pero no suelen
detectarse.
Aparece entre los 5-12 aos.

Aspecto de nio abofeteado.
Aparece en lactantes (6-12 meses).

Fiebre alta durante tres das, que
desaparece al iniciar el exantema.
Claves diagnsticas
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Clnica acompaante
Inicio en tronco que se extiende Tres das de fiebre alta y tras la dea brazos y cuello.
fervescencia, aparece el exantema.
Localizacin
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Inicio como un eritema en la regin No siempre

malar (nio abofeteado) y 1-4 das
despus aparece un exantema con
mculas o maculoppulas que
posteriormente se aclaran por el
centro (aspecto reticulado).
Eritema infeccioso
Mculas puntiformes que raramente

coalescen.
Fiebre
Exantema sbito
Caractersticas del exantema
TABLA I. Diagnstico diferencial de los exantemas maculopapulares en la infancia
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Exantema mculopapular inespecfico.
Exantema mculopapular no
confluente inespecfico que dura
entre uno y cuatro das
Adenovirus
Rubola
Escarlatina
El exantema es maculopapular, con

componentes pequeos y eritematosos y spero al tacto, con descamacin posterior.
Acrodermatitis
Exantema con ppulas puntiformes
papulosa infantil
de color rojo oscuro.
(S. de Gianotti-Crosti)
Es de aparicin generalizada.
Tpico inicio en regin distal de

extremidades, a veces asciende
hacia brazos, piernas o incluso
nalgas.
Es ms intenso en axilas, ingles

o cuello.
No siempre Es de predominio distal, ms

intenso en codos y rodillas.
Clnica acompaante
Claves diagnsticas
Fiebre, cefalea, odinofagia y

vmitos.
Adenopatas submandibulares
dolorosas.
No.
Prdromos con astenia, anorexia,

mialgias y fiebre.
Erosiones o vesculas en
mucosa oral.
Puede asociar fiebre. Presenta

tambin adenopatas occipitales o
retroauriculares.
Exantema rasposo asociado a

faringoamigdalitis o herida cutnea.
Ms frecuente en mayores de 3 aos.
Aparece en menores de tres aos.

Ppulas puntiformes rojo oscuras.
Puede durar 2-8 semanas.
Distribucin en guante y calcetn.
Exantema asociado a adenopatas

occipitales o retroauriculares.
Cursa con fiebre alta, rinitis, tos,

Cuadro catarral asociado a exantema
conjuntivitis, faringitis y/o adenopa- generalizado.
tas laterocervicales.
El exantema es generalizado,
Suele presentar fiebre uno o dos das Ppulo-vesculas en manos, pies y
mientras que el sndrome mano- antes de la aparicin del exantema. mucosa oral.
pie-boca aparece en estas localizaciones exclusivamente.
No siempre Aparece en regin posterior del

cuello y se extiende cefalocaudalmente.
Localizacin
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S. ppulas purpricas Edema eritematoso y doloroso en

en guante y calcetn plantas y palmas, seguido de
ppulas purpricas.
Puede provocar un exantema maculopapular inespecfico o un exantema

con ppulo-vesculas en palmas,
plantas y mucosa oral.
Fiebre
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Coxsackievirus
TABLA I. Diagnstico diferencial de los exantemas maculopapulares en la infancia (Continuacin)
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El 70%, en la zona de la mordedura

de la garrapata, desarrolla una ppula
con vescula central que evoluciona a
costra (mancha negra). El exantema
presenta mculas sobreelevadas y
eritematosas (botonoso), no bien
delimitadas.
En la sfilis secundaria es caracterstico

un exantema de mculo-ppulas rojas
oscuras y < de 1 cm que aparecen
6-8 semanas tras el contagio.
En la sfilis del neonato el exantema es
ms inespecfico y puede estar presente
al nacimiento o ser de aparicin ms
tarda.
Fiebre botonosa
Sfilis
Claves diagnsticas
Contacto con perros: salidas al

campo, granjas
Lesin anular en zonas expuestas que
crece y se necrosa por el centro.
Cefalea, fiebre y afectacin del esta- Contacto con perros o picadura de

do general de forma brusca.
garrapata.
Adenopata dolorosa en zona de
Mancha negra en zona expuesta.
drenaje linftico de la mancha
negra.
La segunda fase es la de diseminacin de la espiroqueta con dolores

generalizados, neuropata perifrica
y afectacin cardiaca. En la tercera
fase hay afectacin neurolgica
y oligoartritis crnica.
Cursa cib sntomas catarrales, con

Sntomas catarrales, a veces con
o sin fiebre, y tos seca que posterior- auscultacin pulmonar patolgica,
mente se hace hmeda y puede
sin gran afectacin radiolgica.
perdurar 3-4 semanas. Puede
asociar crepitantes bilaterales.
Clnica acompaante
Distribucin generalizada, sobre Asocia fiebre, dolor de garganta o

Adolescentes sexualmente activos.
todo en tronco, palmas y plantas. de cabeza, rinorrea y/o adenopatas Afectacin de palmas y plantas.
generalizadas.
Los neonatos pueden presentar
rinitis persistente, hepatoesplenomegalia, anemia, coagulacin intravascular diseminada, ictericia, ascitis,
hydrops, coriorretinitis, meningitis,
osteocondritis o periostitis.
La mancha negra aparece en la

zona de la mordedura, y el
exantema en cuero cabelludo,
cara, palmas, plantas y extremidades inferiores.
No siempre En la 1 fase en la zona de la

picadura de la garrapata.
No siempre De tipo generalizado.
Localizacin
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Enfermedad de Lyme La 1 fase es el eritema crnico migratorio: lesin anular eritematosa

que crece y clarea por el centro, se
necrosa o presenta vesculas.
En el 2 estadio aparecen lesiones
cutneas mltiples, similares a las
del 1er estadio.
Exantema maculopapular
inespecfico.
Fiebre
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Mycoplasma
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Mculas hipo- o hiperpigmentadas.
Las ms frecuentes son ppulas eritematosas, pero las lesiones ms caractersticas son las lneas de color
marronceo con un punto negro
central (surco acarino). En los lactantes
pueden verse ndulos.
Exantema polimorfo, nunca vesiculoso.
Al inicio se presenta como una placa

redondeada, eritematosa y escamosa
(placa herldica), y 1 2 semanas
despus aparece un exantema de
componentes pequeos, similares a la
placa herldica.
Escabiosis (Sarna)
E. Kawasaki
Pitiriasis rosada
No
La placa herldica suele aparecer

en la espalda, y el exantema se
presenta en tronco, cuello y raz
de miembros.
Es de tipo generalizado.
Aparecen en lnea axilar anterior,

areola, mitad inferior del
abdomen, genitales, espacios
interdigitales y codos.
En nios pequeos tambin aparecen en palmas, plantas, cuello y
cuero cabelludo.
Aparecen en la parte superior

del tronco y brazos.
Localizacin
Familiares con lesiones en la piel y

picor.
Surcos acarinos.
Distribucin en espacios interdigitales, areolas y genitales.
Mculas frecuentemente hipopigmentadas ms evidentes en meses de

verano por la pigmentacin de la piel
sana.
Claves diagnsticas
No.
Placa herldica mayor, tpicamente en

la espalda, con lesiones ms pequeas en rbol de Navidad.
Frecuente en nios mayores y adolescentes.
Asocia fiebre, adenopatas, afecta- Fiebre durante ms de cinco das,

cin de la mucosa oral, inyeccin
asociado al resto de criterios diagnsconjuntival y/o inflamacin palmas ticos (ver apartado correspondiente).
y plantas.
La complicacin ms grave es la
aparicin de aneurismas coronarios.
Prurito.
No.
Clnica acompaante
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No
No
Fiebre
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Tia versicolor
TTABLA I. Diagnstico diferencial de los exantemas maculopapulares en la infancia (Continuacin)
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A veces
Exantema habonoso evanescente.
Lesiones maculares, papulares,

nodulares o urticariformes, o las
tpicas lesiones en diana.
Urticarial
Eritema multiforme
S, en
picos
Artritis crnica juvenil, Exantema maculopapuloso evanescenforma sistmica (E. Still) te (se acenta con los picos febriles).
No
Aparicin tras la toma de medicamentos la semana previa a la erupcin.
Ppulas separadas, con vescula central.

Meses estivales.
En zonas expuestas.
Meses estivales.
Claves diagnsticas
Prurito.
Habones.
Lesiones evanescentes.
Hepatoesplenomegalia leve, adeno- Exantema evanescente.

patas y poliserositis (artritis, pericar- Hepatoesplenomegalia.
ditis), a veces tras el exantema.
Poliserositis.
A veces asocian fiebre, artralgias

y/o adenopatas. La eosinofilia
puede sugerir el diagnstico.
No.
No.
Clnica acompaante
Las lesiones suelen aparecer en

Fiebre con o sin sntomas catarrales. Lesiones en diana.
el dorso de las manos y pies y
Aparicin en cara flexora de extrese van extendiendo proximalmente.
midades.
Presenta predileccin por la cara
flexora de extremidades
En cualquier localizacin.
Generalizado.
Generalizado.
En cualquier localizacin.
Zonas expuestas.
Localizacin
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A veces
Exantema con ppulas con una vescula

central, sobre una base habonosa.
Prrigo o urticaria
papular
No
Fiebre
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Inducido por frmacos Exantema simtrico, de inicio brusco

y pruriginoso.
Ppulas con picadura central y halo

eritematoedematoso.
Picaduras de insecto
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EXANTEMAS VESICULOSOS. VARICELA

Carmen Hernndez Marques, M Jos Martn Diaz,
EXANTEMA VESICULOSO
Es una erupcin cutnea con vesculas que pueden localizarse en cualquier
regin del cuerpo.
Vescula
Es una lesin circunscrita, elevada, con menos de

5 mm de dimetro y lquido en su interior.
Bulla
Es una vescula con un tamao mayor de 5 mm de

dimetro.
ETIOLOGA
Causas infecciosas
Virus del herpes

simple (VHS)
Herpes simple.
Gingivoestomatitis herptica. Las lesiones vesiculosas aparecen en la boca.
Eczema herptico. Es una infeccin ms o menos
extensa de la piel que se produce en pacientes con
dermatitis o eccema.
Eritema multiforme. Para algunos autores el VHS
es el nico agente etiolgico del eritema multiforme
en su forma minor. Sin embargo, tambin se ha relacionado, sobre todo la forma mayor, con otros grmenes tales como el Mycoplasma pneumoniae, los
adenovirus, la Rickettsia.
Virus varicela-zster Varicela. Es la causa infecciosa ms frecuente.

(VHZ)
Herpes-zster. Se produce por la recurrencia de la
infeccin desde los ganglios nerviosos espinales o
los nervios craneales.
Enterovirus
Sndrome boca-mano-pie. Puede estar provocado

por varios enterovirus: coxsackie A16, A5, A7, A9,
A10, B2, B3, B5, enterovirus 71.
Streptococcus
pyogenes
Imptigo no bulloso. La infeccin se localiza en la

piel.
Dactilitis vesiculosa distal.
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Staphylococcus
aureus
Imptigo no bulloso e imptigo bulloso.

Sndrome de la piel escaldada estafiloccico
(SSS). Es una enfermedad provocada por la accin
cutnea de una toxina producida por un S. aureus,
generalmente fago del grupo II (tipos 3A, 3C, 55
y 71), localizado fuera de la piel (fosas nasales, conjuntiva).
Treponema pallidum Sfilis congnita.

Sarcoptes scabiei
Escabiosis.
Insectos
Las picaduras son una de las causas ms frecuentes

de vesculas en la infancia.
Dermatitis atpica
Eccema dishidrtico.
Frmacos
La presencia de vesculas y bullas puede ser debida

a una reaccin medicamentosa. Las enfermedades exfoliativas ms graves (mortalidad del 5-30%)
provocadas por frmacos son:
El sndrome de Stevens-Johnson (SSJ).
La necrlisis epidrmica txica (NET).
Enfermedades
vesiculosas crnicas
congnitas
Sndromes de epidermolisis bullosa no cicatriciales:

Epidermolisis bullosa simple.
Erupcin bullosa recurrente de manos y pies.
Epidermolisis bullosa de la unin.
Sndromes de epidermolisis bullosa cicatriciales:
Epidermolisis bullosa dominante distrfica.
Epidermolisis distrfica recesiva o dominante.
Urticaria pigmentosa.
Hiperqueratosis epidermoltica.
Incontinencia pigmenti.
Enfermedades
vesiculosas crnicas
no congnitas
Enfermedad bullosa de la infancia.

Penfigoide bulloso.
Dermatitis herpetiforme.
Anamnesis
Antecedentes
personales
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Ante un exantema vesiculoso generalizado es importante averiguar:
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Exantemas vesiculosos. Varicela
Si el paciente ha padecido varicela previamente

ya que excluira esta posibilidad diagnstica.
El estado de inmunizacin contra la varicela:
la vacuna puede provocar la aparicin de un exantema vesiculoso con pocos elementos un par de
semanas despus. La efectividad de la vacuna es
del 85%, de hecho, el 1-5% de los nios desarrolla de forma repetida, tras nuevos contactos con
el virus, una enfermedad leve con pocas vesculas (< 50) y escasa afectacin sistmica.
La existencia de dermatitis atpica. La varicela
tiene peor evolucin en los pacientes con eccema.
Si se infectan por VHS la afectacin de la piel tambin puede ser ms extensa de lo habitual. Adems, pueden presentar brotes recurrentes de
eccema dishidrtico en manos y pies.
Contacto previo
El contacto previo con alguna enfermedad contagiosa (varicela, sndrome boca-mano-pie, herpes
simple, imptigo, escabiosis) proporciona una pista
diagnstica.
Neonatos
En los neonatos siempre hay que pensar en las enfermedades vesiculosas congnitas:
Epidermolisis bullosa simple. Las ampollas aparecen en zonas de roce o trauma.
Epidermolisis bullosa de la unin. Las ampollas son espontneas. Cursa con zonas de erosin
amplias.
Epidermolisis bullosa distrfica recesiva. Las
ampollas dejan grandes cicatrices. Existe tambin
gran afectacin de mucosas y de uas.
Exantemas
Adems de las tres enfermedades anteriores habr
vesiculosos crnicos que tener en cuenta principalmente las siguientes:
( 4 semanas)
Erupcin bullosa recurrente de manos y pies.
Generalmente, ocurre en adolescentes.
Epidermolisis bullosa distrfica dominante.
Aparece pronto en la infancia con afectacin de
mucosas y de uas.
Urticaria pigmentosa. La irritacin mecnica de
los mastocitomas suele provocar la aparicin de
un habn (signo de Darier). Sin embargo, durante
los dos primeros aos de vida tambin puede surgir una vescula.
Hiperqueratosis epidermoltica. Las ampollas
recurrentes dejan una piel eritematosa, cicatricial,
con escamas (piel engrosada en flexuras, palmas
y plantas).
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Incontinencia pigmenti. La erupcin de las vesculas sigue una distribucin lineal. Aparece
durante las primeras semanas o meses de vida.
Afecta a las nias.
Enfermedad bullosa de la infancia. Las ampollas brotan en el cuero cabelludo, la regin inferior del tronco, los genitales, las nalgas y la cara
interna de los muslos. Son grandes.
Penfigoide bulloso. Las bullas se localizan en el
tronco y en la superficie flexora de las extremidades. Tambin son grandes.
Dermatitis herpetiforme. Cursa con lesiones
urticariales, ppulo-vesiculosas y ampollas simtricas en la espalda, las nalgas, el cuero cabelludo
y la superficie extensora de las extremidades.
Sntomas
prodrmicos
Ver Tabla I.
Lesiones previas
En los nios, con frecuencia, las lesiones o heridas

drmicas se infectan por S. pyogenes, S. aureus
(imptigo) o herpes simple.
Frmacos
El SSS/NET suele aparecer 1-3 semanas despus

del inicio del tratamiento con el frmaco (1-2 meses
en casos excepcionales). En pacientes sensibilizados previamente puede surgir en 24-48 horas.
Puede estar implicado cualquier medicamento pero
los ms habituales son: antiepilpticos (la causa ms
frecuente en la infancia), sulfamidas, antiinflamatorios no esteroideos, alopurinol, betalactmicos,
tetraciclinas y quinolonas.
Evolucin del
exantema
La evolucin del exantema es de ayuda sobre todo

en los exantemas generalizados (Tabla I).
Sntomas de
afectacin
sistmica
Ver Tabla I.
Exploracin
Estado general
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Las entidades con mayor gravedad y que ms afectan al estado general de los pacientes son el SSJ/NET
y el SSS.
El eccema herptico y la varicela complicada tambin pueden ocasionar malestar importante.
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Caractersticas del
exantema
Tabla I.
Adenopatas
Adenopatas satlites a la lesin. Se pueden

encontrar en el herpes simple, la estomatitis herptica (submandibulares) y el imptigo.
Adenopatas generalizadas. En ocasiones, forman parte del cuadro clnico de la varicela, el sndrome boca-mano-pie, el eccema herptico, el SSJ,
el SSS. No suelen ser muy evidentes.
Quizs, la mayor pista diagnostica la proporcione la
aparicin de adenopatas generalizadas y hepatoesplenomegalia en un recin nacido que ha tenido
ampollas de forma transitoria en las palmas y en las
plantas inmediatamente despus del nacimiento
(posible sfilis congnita).
Afectacin de
mucosas
Mucosa oral. Las vesculas aparecen en la mucosa

oral de los pacientes con estomatitis herptica, varicela, sndrome boca-mano-pie, herpes simple (unin
cutneo-mucosa) y eritema multiforme (25% de los
casos).
Afectacin generalizada de mucosas. En el
SSJ/NET se afectan diversas mucosas de forma brusca
y simultnea: boca (100%), ojos (91%), genitales
(57%), ano (5%), bronquios (6%).
Signo de Nikolsky
La piel se despega con la mnima friccin. Aparece

en las siguientes entidades: SSS, SSJ y NET.
No son necesarias en la mayora de los pacientes ya que la anamnesis y la

exploracin suelen establecer el diagnstico.
Hemograma y
hemocultivo
El hemograma se solicitar para valorar el riesgo

infeccioso, principalmente, en los nios con eccema
herptico, varicela complicada, SSS y SSJ/NSET (la
infeccin es la causa ms frecuente de muerte).
Es conveniente extraer 1 o 2 hemocultivos para
intentar establecer el diagnstico etiolgico.
Reactantes de
fase aguda
La PCR y la PCT ayudan a determinar el riesgo infeccioso por lo que estn indicadas en las mismas
circunstancias que el hemograma.
Glucosa, Na, K, Cl,

bicarbonato, urea
Se han de controlar estos parmetros en aquellas

enfermedades vesiculosas que provocan gran denu-
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dacin de la piel con prdidas hidroelectrolticas

(SST/NET, SSS, enfermedades vesiculosas congnitas neonatales).
Cultivo de la lesin
Est indicado en lesiones con mala evolucin si se

sospecha que la etiologa es bacteriana.
Biopsia de la lesin
Es de utilidad sobre todo en las enfermedades ampollosas crnicas.

Tratamiento
El tratamiento ser especfico para cada enfermedad o sndrome.

Herpes simple
Tratamiento sintomtico. La aplicacin de sulfato

de cobre o de zinc al 1/1.000 puede ayudar a desecar las lesiones.
Eczema herptico
Formas leves. Aciclovir v.o. (80 mg/kg/da en 4 dosis

durante 5 das; dosis mxima diaria 3.200 mg/da).
Formas graves.
Menores de 1 ao: Aciclovir i.v. (30 mg/kg/da en
3 dosis, 7-10 das).
Mayores de 1 ao: Aciclovir i.v. (1.500 mg/m2/da
en 3 dosis, 7-10 das).
Varicela
Ver a continuacin.
Herpes zster
Pacientes inmunocompetentes. La neuralgia

postherptica es muy rara en los nios. El tratamiento es sintomtico con sulfato de cobre o de
zinc al 1/1.000.
Pacientes inmunodeprimidos. Se seguir la misma
pauta que la descrita para las formas graves de
eczema herptico.
Imptigo
Tratamento antibitico tpico. La aplicacin de

mupirocina o cido fusdico 2 3 veces al da
durante 7-10 das es suficiente en la mayora de
los casos.
Tratamiento antibitico sistmico. Es necesario
en raras ocasiones, cuando las lesiones son muy
extensas: cloxacilina, cefalosporina de 1 o 2 generacin v.o.
Enfermedad
mano-boca-pie
Tratamiento sintomtico: antipirticos.
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SSS
Tratamiento antibitico sistmico: cloxacilina i.v.

(100 mg/kg/da durante 10-14 das).
Tambin es necesario el control del estado hidroelectroltico.
Eritema multiforme El tratamiento es sintomtico.

S. de
Stevens-Johnson
Retirada del frmaco implicado: es la medida

ms importante.
Curas tpicas diarias: se pueden hacer con nitrato
de plata al 5% o con gluconato de clorhexidina al
0,05-0,1%.
Control del equilibrio hidroelectroltico: no hay
que olvidar que las prdidas insensibles de estos
pacientes estn muy aumentadas.
Analgesia: el dolor puede ser intenso.
Antibiticos: estn indicados slo en los casos con
sobreinfeccin bacteriana.
Gammaglobulina i.v.: algunos autores proponen
su utilizacin aunque todava no hay suficiente evidencia (0,5-1 g/kg/dosis durante tres das).
Derivacin
Domicilio
La mayora de los pacientes se pueden controlar de

forma ambulatoria.
Ingreso en sala
Pacientes inmunodeprimidos con infecciones por

VHS o VHZ.
Eczema herptico extenso.
Sndrome de la piel escaldada estafiloccico.
Complicaciones graves de la varicela.
Ingreso en UCI
Sndrome de Stevens-Johnson/Necrlisis epidrmica txica (NET).
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258
Picor, dolor o escozor en la zona.
Fiebre y afectacin del estado

general 3-5 das antes.
No.
No.
Puede haber fiebre.
Dolor, parestesias y picor en el

rea afectada.
Fiebre 24-48 horas antes.
Herpes simple
Gingivoestomatitis
herptica
Eczema herptico
Eritema multiforme
Varicela
Herpes zster
Sndrome bocamano-pie
Prdromos
Fiebre y leve afectacin del estado

general.
No son habituales en los nios.
La fiebre y la alteracin del estado

general son muy variables.
No.
Vesculas con base enrojecida.
Vesculas agrupadas sobre una base

enrojecida.
El exantema clsico consta de ppulas,

vesculas perladas y costras distribuidas
por todo el cuerpo.
La lesin tpica es una mcula rojiza que

segn crece va clareando por el centro
lesiones en diana-. Esta zona central
finalmente se vuelve purprea o ciantica
y, en ocasiones, vesiculosa.
A lo largo de 7-9 das aparecen vesculas

que evolucionan formando costras y
ulceraciones.
Distribucin: boca, manos, pies y regin

gltea.
Distribucin siguiendo el dermatoma de

un nervio sensitivo.
Coexistencia de ppulas, vesculas y

costras.
Vesculas como gotas de roco.
Afectacin simtrica y distal del rea

extensora de las extremidades (dorso de
las manos y de los pies, codos, rodillas)
y de la cara.
Lesiones en diana.
Paciente con dermatitis atpica.
Hipertrofia gingival, mucosas sangrantes,

halitosis.
Adenopatas submandibulares.
Localizacin en la unin cutneo mucosa.

Adenopata satlite.
Pistas diagnsticas
13:33
Puede cursar con dolor, fiebre y

adenopatas.
Vesculas por toda la mucosa bucal.
Agregados de vesculas y ampollas que

asientan sobre una base enrojecida.
Exantema
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La fiebre puede durar 7-10 das.
No.
TABLA I. Diagnstico diferencial de las enfermedades vesiculosas en la infancia
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No.
No.
Puede comenzar con fiebre

e irritabilidad.
No.
No.
Fiebre, malestar, anorexia,

sntomas catarrales.
Dactilitis vesiculosa
distal
Sndrome de la piel
escaldada
estafiloccico
Escabiosis
Eczema dishidrtico
SSJ/NET
Fiebre, malestar, artralgias,

sntomas catarrales con tos
cortante.
No.
No.
Fiebre, afectacin del estado

general con irritabilidad.
Exantema
Pistas diagnsticas
Lesiones maculopapulosas que van confluyendo y

afectando a una superficie de piel variable. Sobre ellas
aparecen ampollas flcidas, a veces hemorrgicas, que
pueden unirse entre s provocando el desprendimiento de grandes lminas de piel.
Se puede afectar casi toda la superficie corporal.
Vesculas en las palmas, las plantas y la cara lateral de

los dedos.
Adems de las lesiones papulares, los lactantes y los

nios pequeos pueden tener vesculas en las palmas,
las plantas, la cabeza y la cara.
Al principio, la erupcin es rojiza, spera al tacto, dolorosa, ms o menos generalizada aunque con mayor
afectacin de pliegues (cuello, axilas, ingles) y cara.
Al final, la piel se arruga, se forman grandes
ampollas y se levanta con la mnima friccin.
Ampollas de hasta 2 cm de dimetro en los pulpejos

de los dedos llenas de lquido purulento.
Ingesta de un frmaco nuevo 1-3

semanas antes.
Signo de Nikolsky positivo.
Afectacin de varias mucosas.
Paciente con dermatitis atpica.

Episodios repetidos.
Familiares con lesiones en la piel y picor.

Lesiones muy pruriginosas.
Costras alrededor de los ojos, la nariz

y la boca.
Afectacin de los pliegues.
Signo de Nikolsky positivo.
Dolor de piel, irritabilidad.
Afectacin de los pulpejos de los dedos.
Imptigo no bulloso: aparecen mculas rojizas que se Propagacin por contigidad.

convierten rpidamente en vesculas y en costras
Lesiones aisladas salpicadas por todo el
melicricas.
el cuerpo.
Imptigo bulloso: surgen vesculas flcidas e indoloras.
El lquido al principio es claro y despus purulento.
Cuando se rompe queda una placa brillante.
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No.
No.
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Imptigo
Prdromos
TABLA I. Diagnstico diferencial de las enfermedades vesiculosas en la infancia (Continuacin)
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VARICELA
La varicela es la primoinfeccin por el virus varicela-zster. Es una enfermedad
muy contagiosa que se trasmite por va respiratoria, cutnea o transplacentaria.
Despus de la primoinfeccin el virus queda acantonado en los ganglios
sensitivos de las races dorsales desde donde se reactiva provocando cuadros de herpes zster.
ETIOLOGA
Virus varicela-zster Es un virus que pertenece a la familia de los herpesvirus humanos e infecta exclusivamente a nuestra
especie.
Anamnesis
Periodo de
incubacin
Los sntomas suelen comenzar 2-3 semanas despus del contacto.
Clnica caracterstica Aunque puede haber sntomas prodrmicos leves,

la mayora de los pacientes consultan por la aparicin del exantema: las primeras vesculas surgen en
el tronco, se extienden a la cara y el cuero cabelludo
y, finalmente, a las extremidades. Tambin se afectan las mucosas.
El curso suele ser benigno y la curacin espontnea
aunque no est exenta de complicaciones.
Fiebre
La fiebre suele acompaar al cuadro los 3-4 primeros das, coincidiendo con el brote del exantema,
con defervescencia posterior.
La alteracin de este patrn febril debe alertar de
la posibilidad de alguna complicacin por sobreinfeccin bacteriana.
Riesgo de
enfermedad grave
En algunos nios la evolucin de la enfermedad

puede ser ms grave:
Pacientes inmunodeprimidos, principalmente con
defectos de clulas T.
Lactantes.
Adolescentes.
Nios con enfermedades pulmonares o cutneas
crnicas.
Enfermos tratados con corticoides, sobre todo sistmicos, o salicilatos a largo plazo.
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Varicela neonatal
La varicela neonatal aparece, aproximadamente, en

el 15-30% de los nios cuya madre ha padecido la
infeccin 5 das antes o 2 das despus del parto. La
enfermedad que aparece entre el 5 y el 15 da de
vida puede cursar con neumona, hepatitis, afectacin cerebral y lesiones cutneas extensas y hemorrgicas. La mortalidad sin tratamiento es del 20-30%.
Exploracin
Estado general
Es muy variable. La repercusin sistmica puede ser

leve, con poca fiebre y un nmero reducido de lesiones o, por el contrario, importante con gran afectacin del estado general, fiebre alta y un exantema
muy florido.
Exantema
Consta de ppulas, vesculas con una base eritematosa y costras. Las vesculas son pequeas (2-4 mm
de dimetro) y parecidas a las gotas de roco. Evolucionan rpidamente (12-48 horas) hacia la costra.
No suelen ser necesarias en la mayora de los pacientes ya que el diagnstico es clnico.

Tratamiento de la varicela
Aislamiento
Hay que evitar el contacto con personas susceptibles durante el periodo de contagio que comienza
1-2 das antes del exantema y persiste mientras haya
alguna vescula.
Tratamiento
sintomtico
Higiene: es importante la higiene cutnea diaria

para evitar la infeccin de las lesiones.
Antipruriginosos:
Tpicos: la aplicacin de locin de calamina alivia el picor.
Sistmicos: se pueden utilizar antihistamnicos
tales como la difenhidramina (5 mg/kg/da) o la
hidroxicina (2 mg/kg/da).
Tratamiento antipirtico: el paracetamol o el ibuprofeno se pautarn a las dosis habituales si la fiebre supera los 38C.
Tratamiento con
aciclovir
La administracin de aciclovir en las primeras 24 horas

del exantema reduce la duracin de la fiebre y el
nmero mximo de lesiones. No disminuye, sin
embargo, las complicaciones, ni la tasa de transmisin.
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Indicaciones:
Pacientes mayores de 12 aos.
Lactantes menores de 6 meses de edad.
Nios con enfermedades crnicas cutneas (dermatitis atpica) o pulmonares (fibrosis qustica,
asma).
Enfermos con tratamiento prolongado con aspirina, con corticoides sistmicos (incluyendo los
ciclos cortos frecuentes de los pacientes asmticos) o inhalados.
Casos secundarios dentro de un mismo hogar.
Dosis:
Nios inmunocompetentes: 80 mg/Kg/da v.o. en
4 dosis durante 5 das (dosis mxima diaria 3.200
mg/da).
Nios inmunodeprimidos:
Menores de 1 ao: 30 mg/kg/da i.v. en 3 dosis
durante 7-10 das.
Mayores de 1 ao: 1.500 mg/m2/da i.v. en 3
dosis durante 7-10 das.
Profilaxis pasiva
La profilaxis con inmunoglobulina antivaricela-zster se debe administrar lo antes posible (mxima

efectividad los 4 primeros das) tras la exposicin
para evitar las formas graves de enfermedad. Est
indicada en las siguientes situaciones:
Pacientes inmunodeprimidos sin historia previa
de varicela.
Mujeres embarazadas susceptibles.
Neonatos cuya madre desarrolle la varicela en los
5 das previos al parto 2 das despus.
Neonatos prematuros, con ms de 28 semanas
de gestacin, hospitalizados, si no es evidente
que la madre est inmunizada frente a la varicela.
Neonatos prematuros, con menos de 28 semanas de gestacin o con menos de 1.000 g de
peso, hospitalizados.
Profilaxis activa
La administracin de la vacuna en pacientes susceptibles en las primeras 72 horas tras el contacto puede
evitar la enfermedad o modificar su curso.
La incidencia de complicaciones es del 1% y por orden de frecuencia son:

sobreinfeccin bacteriana de la piel y del tejido celular subcutneo (33%),
neurolgicas (16%), respiratorias (16%), hematolgicas (4%), spticas (2%),
osteoarticulares (2%), otorrinolaringolgicas (2%), otras (7%).
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Sobreinfeccin
bacteriana
Etiologa: S. pyogenes (el ms frecuente) y S.

aureus.
Clnica: se sospechar una sobreinfeccin bacteriana si aparece alguno de los siguientes hallazgos:
Eritema, hinchazn, calor o induracin cutnea
de forma localizada.
Reaparicin de la fiebre despus de una primera
defervescencia.
Temperaturas por encima de 39C despus de 3
das de enfermedad.
Fiebre de cualquier grado despus de 4 das de
enfermedad.
Aparicin de un segundo exantema eritematoso,
parecido a la escarlatina.
Formas clnicas:
Infecciones no invasoras: imptigo, escarlatina.
Infecciones invasoras: se define por el aislamiento
del estreptococo del grupo A en una localizacin
normalmente estril en pacientes que no renan
criterios de shock txico (Tabla II).
En los ltimos aos se ha producido un incremento
de las infecciones invasoras por S. pyogenes en nios
con varicela. Las ms importantes son: celulitis, bacteriemia, neumona, artritis sptica y fascitis necrotizante.
TABLA II. Sndrome de shock txico estreptoccico: definicin de caso clnico

I. Cultivo de estreptococo hemoltico del grupo A:
a. De un sitio normalmente estril.
b. De un sitio no estril.
II. Signos clnicos de gravedad:
a. Hipotensin: tensin sistlica por debajo del 5 percentil.
b. Dos o ms de los siguientes signos:
Alteracin renal: creatinina elevada (2 veces el lmite superior normal).
Coagulopata: recuento plaquetario < 100.000/mm3 o coagulacin intravascular diseminada.
Afectacin heptica: GOT, GPT o bilirrubina total elevadas (2 veces el lmite superior normal para la edad).
Sndrome de distress respiratorio.
Exantema macular eritematoso generalizado que puede descamarse.
Necrosis de tejidos blandos (fascitis, miositis necrosante, gangrena).
Caso definitivo: se cumplen los criterios Ia, IIa y IIb.
Caso probable: se cumplen los criterios Ib, IIa y IIb y no se identifica ninguna otra causa
de la enfermedad.
JAMA 1993; 269: 390-1.
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Tratamiento
Imptigo
Antibitico tpico: mupirocina o cido fusdico 2-3 veces al da durante 7 das.

Antibitico por va oral: cloxacilina, cefalosporina de 1 o 2 generacin en casos muy
extensos.
Celulitis,
Antibitico por va oral: cloxacilina, cefalospoescarlatina rina de 1 (cefalexina) o 2 generacin (cefuroxima axetilo).
Antibitico intravenoso:
En pacientes que no respondan adecuadamente despus de 48 horas de tratamiento
por v.o. (persistencia de la fiebre, rea de
celulitis en aumento, afectacin del estado
general).
El antibitico de eleccin es la cloxacilina.
Pacientes alrgicos a la penicilina: se puede
pautar cefuroxima (si la reaccin a la penicilina no fue del tipo I) o clindamicina.
Absceso
Tratamiento antibitico: igual que en el apartado anterior.

Tratamiento quirrgico: lo ms importante
es el drenaje.
Fascitis
Antibitico intravenoso: hay que asociar peninecrotizante cilina y clindamicina1.
Tratamiento quirrgico: debridamiento precoz extirpando todo el tejido necrtico.
Shock
txico
Antibitico intravenoso: cloxacilina y clindamicina1.

Tratamiento del shock.
En las infecciones invasoras y, sobre todo, en el shock txico

siempre hay que asociar clindamicina ya que inhibe la sntesis proteica y, en consecuencia, detiene la produccin de
toxinas.
1
Cerebelitis aguda
postinfecciosa
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Es una inflamacin del cerebelo de etiologa autoinmune que aparece 10-21 das despus de la varicela.
Clnica: el cuadro comienza bruscamente con ataxia simtrica del tronco, disartria, dismetra, irritabilidad y nistagmo.
Tratamiento: el curso es autolimitado y no precisa
tratamiento.
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Encefalitis varicelosa Aparece entre el 5-10 da de la enfermedad.

Clnica: cursa con ataxia y encefalopata aunque
tambin puede presentarse con fiebre, convulsiones y parlisis. Tiene una mortalidad del 5-20%.
Tratamiento: se pautar aciclovir i.v. (30-45
mg/kg/da en 3 dosis, 7-10 das).
Neumona
Neumona bacteriana: es ms frecuente que la

neumona varicelosa en los nios.
Etiologa: suele estar producida por el S. pyogenes, el S. pneumoniae o el S. aureus.
Clnica: es la habitual de las neumonas (fiebre,
tos, dolor abdominal o torcico).
Radiografa de trax: el infiltrado suele ser segmentario y lobar.
Tratamiento: en los pacientes con buen estado
general se puede pautar amoxicilina-clavulnico
por va oral (80-90 mg/kg/da). En los dems, el
tratamiento ser intravenoso.
Neumona varicelosa: es excepcional en la infancia. Aparece en los primeros 5 das de enfermedad.
Clnica: incluye tos, disnea, taquipnea, fiebre,
dolor y hemoptisis.
Radiografa de trax: son ms frecuentes los
infiltrados retculo-nodulares e intersticiales bilaterales.
Tratamiento: se administrar aciclovir i.v. igual
que en la encefalitis.
Derivacin
Domicilio
La mayora de los nios se puede controlar de forma

ambulatoria.
Ingreso en sala
Pacientes inmunodeprimidos.
Complicaciones infecciosas: pacientes con aspecto
sptico, fascitis necrotizante, infeccin invasora
por S. pyogenes, shock txico, etc.
Encefalitis varicelosa.
Cerebelitis aguda postinfecciosa con afectacin
importante.
Neumona varicelosa o de etiologa incierta.
Neumona bacteriana con afectacin del estado
general.
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BIBLIOGRAFA
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FIEBRE EN PACIENTES ONCOLGICOS

Pilar Prez Olleros, Marta Gonzlez Vicent
Fiebre
Se considera significativa la elevacin de la temperatura axilar por encima de 38,8C en una determinacin o de 38C en dos determinaciones como
mnimo.
Neutropenia
La neutropenia se define a partir de un recuento de

neutrfilos < 500/mm3 o de 500-1.000/mm3 si se
est en la fase descendente tras la administracin
de quimioterapia (nadir 7-10 das despus). El grado
y la duracin de la neutropenia son los dos factores pronsticos ms importantes en las infecciones de los enfermos con cncer.
ETIOLOGA
Infecciosa
La aparicin de fiebre en un paciente oncolgico es una urgencia mdica
que debe plantear, en primer lugar, la etiologa infecciosa. En estos enfermos la infeccin es la segunda causa de morbilidad y mortalidad despus
del propio cncer.
Casi todos los grmenes implicados proceden de la flora bacteriana endgena de la piel, sobre todo en nios con catteres (Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis), y del aparato digestivo (Streptococcus viridans,
bacterias Gram negativas).
La mayora de las infecciones vricas graves de los pacientes inmunodeprimidos est producida por virus del grupo herpes: virus herpes simple (estomatitis, encefalitis, infecciones diseminadas), varicela-zster (VVZ), citomegalovirus (neumonitis intersticial, infecciones reactivadas diseminadas), virus
Epstein-Barr, virus herpes humano tipo 6 (encefalitis y neumonitis intersticial en nios trasplantados).
Bacteriemia
El paciente oncolgico con neutropenia febril tiene

riesgo de padecer una infeccin bacteriana potencialmente grave.
El hemocultivo es positivo en el 20-40% de los enfermos. Se aslan bacterias Gram positivas en el 60%
de los mismos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Enterococcus)
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y, en el 40% restante, bacterias Gram negativas

(Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa). Estas ltimas tienen peor pronstico.
Infecciones asociadas En los pacientes oncolgicos con una va venosa
al catter venoso
central (catter externo o reservorio subcutneo)
central
pueden producirse infecciones locales en el trayecto
subcutneo o en el sitio de salida.
En relacin con el catter tambin son frecuentes
las bacteriemias, principalmente por Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus y Enterococcus,
y las candidemias por Candida albicans y Candida
parapsilosis, entre otras.
Neumona
Infiltrado pulmonar localizado en un paciente

no neutropnico: la etiologa suele ser la misma
que en los nios inmunocompetentes (S. pneumoniae, M. pneumoniae).
Los pacientes sometidos a un trasplante de progenitores hematopoyticos y con terapia inmunosupresora (corticoides u otros frmacos), adems, tienen riesgo de desarrollar infecciones pulmonares
por micobacterias, Nocardia, Legionella, Chlamydia,
Candida y Aspergillus.
Infiltrado pulmonar localizado en un paciente
neutropnico: la etiologa bacteriana (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Enterobacteriaceae, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa)
es la ms frecuente en las neutropenias de corta
evolucin (menos de 10-14 das). En las neutropenias prolongadas y en los enfermos receptores de
trasplante alognico de progenitores hematopoyticos existe una mayor susceptibilidad de padecer
infecciones fngicas (Aspergillus, Candida) y virales
(herpes virus).
Infiltrado pulmonar difuso: los agentes implicados incluyen el Pneumocystis jirovecii, los virus (citomegalovirus principalmente), la Chlamydia pneumoniae y el Mycoplasma pneumoniae.
Infecciones de
la boca
Suelen estar producidas por Candida albicans lo

ms frecuente- y el virus herpes simple (VHS).
No hay que olvidar que la estomatitis secundaria a
la quimioterapia constituye un foco de entrada infeccioso importante (flora bacteriana mixta, aerobia y
anaerobia).
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Fiebre en pacientes oncolgicos
Infecciones
anorrectales
Los principales factores de riesgo son la neutropenia grave (< 100/mm3) y prolongada (ms de 7 das)
y la afectacin de la mucosa perianal por la quimioterapia. Suelen estar implicados grmenes Gram
negativos y anaerobios.
Las fisuras anales son las lesiones ms frecuentes
en los pacientes neutropnicos. Pueden evolucionar hacia una celulitis perianal e, incluso, formar
abscesos perirrectales.
Infecciones cutneas La piel puede ser el sitio de infeccin primario o afectarse secundariamente en el contexto de una bacteriemia, funguemia o viremia.
El virus varicella zster puede causar una varicela
primaria con mayor riesgo de diseminacin visceral
o un herpes zster.
Tiflitis o colitis
neutropnica
Se trata de una infeccin necrotizante del ciego que

aparece en los pacientes con neutropenia prolongada (sobre todo por leucemia aguda). En su etiologa estn implicados grmenes anaerobios y bacterias Gram negativas.
Cursa con un cuadro de dolor abdominal y diarrea,
en ocasiones hemorrgica, y engrosamiento de la
pared intestinal en las pruebas de imagen.
No infecciosas
El diagnstico de fiebre de etiologa no infecciosa siempre es de exclusin, una vez descartadas todas las causas infecciosas posibles.
Fiebre de origen
tumoral
Las neoplasias que pueden presentarse con fiebre

son las leucemias agudas, los linfomas y los tumores slidos como el neuroblastoma y el sarcoma
de Ewing principalmente.
Fiebre de origen
medicamentoso
Algunos agentes quimioterpicos como la citarabina o la bleomicina pueden elevar la temperatura.
Fiebre de origen
transfusional
La fiebre a veces est provocada por la transfusin de

hemoderivados, sobre todo de plasma y plaquetas.
En los nios con afectacin del estado general taquicardia, taquipnea, alteracin del nivel de conciencia, decaimiento, color anormal de extremida-
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des, frialdad distal la prioridad inicial es la evaluacin rpida de las funciones vitales y la instauracin de medidas de soporte siguiendo el ABC incluyendo, en este caso, la administracin rpida del tratamiento antibitico.
Anamnesis
Historia oncolgica
Es necesario resear la enfermedad de base y la fase en

la que se encuentra, ya que por ejemplo, una leucemia
linfoblstica aguda en fase de induccin o una leucemia mieloblstica aguda en tratamiento tienen mayor
riesgo de presentar una neutropenia prolongada.
Fiebre
La fiebre suele estar presente en las infecciones de

estos nios. Sin embargo, puede faltar en pacientes con tratamiento prolongado con corticoides,
especialmente dexametasona, o con sepsis por
Staphylococcus coagulasa negativa.
Se averiguar la temperatura mxima y el tiempo
de evolucin. Una temperatura superior a 39C se
asocia con mayor probabilidad de bacteriemia.
Riesgo de
neutropenia
Es importante conocer cundo se ha administrado

el ltimo ciclo de quimioterapia para calibrar el riesgo
de neutropenia (nadir 7-10 das despus).
Tambin se tendrn en cuenta otros tratamientos
inmunosupresores (corticoides u otros) ya que
aumentan el riesgo infeccioso.
Afectacin del
estado general
Para valorar la repercusin sobre el estado general

hay que preguntar si est decado, irritable, somnoliento, si juega, si no tiene apetito.
Sntomas
localizadores
de foco
La existencia de algunos sntomas puede ayudar a

encontrar el foco infeccioso (tos, mucosidad nasal,
diarrea, vmitos). Sin embargo, en los pacientes
neutropnicos la pobre respuesta inflamatoria puede
impedir la manifestacin de signos y sntomas localizadores de la infeccin.
Dolor abdominal: un dolor abdominal agudo o
subagudo, localizado en el cuadrante inferior derecho, que se generaliza en horas y se acompaa de
fiebre, diarrea y alteracin del estado general debe
orientar el diagnstico hacia una tiflitis.
Exploracin
La exploracin tiene dos objetivos, principalmente, valorar el estado general y buscar el foco. En los pacientes con neutropenia la fiebre puede ser el
nico signo de infeccin.
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Inspeccin
Bsicamente, permite evaluar el estado general, el

nivel de conciencia, si existe dificultad respiratoria
y el color (palidez, mala perfusin perifrica).
Constantes vitales
Es importante monitorizar las constantes vitales para

detectar cualquier signo de deterioro:
Temperatura: se debe tomar en la axila. No es
conveniente utilizar el recto por los frecuentes problemas de la mucosa ano-rectal de estos pacientes.
Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria: sirven para controlar la situacin
hemodinmica y respiratoria.
Saturacin de oxgeno (pulsioximetra): junto
con la frecuencia respiratoria define el estado de la
va area y de la funcin respiratoria.
Piel
La alteracin del tiempo de relleno capilar y la frialdad distal son signos ms precoces de deterioro
hemodinmico que la hipotensin.
Se deben buscar lesiones purpreas (trombopenia, alteracin de la coagulacin), vesculas de varicela o herpes zster y valorar cualquier mnima zona
de eritema o edema como posible foco infeccioso
ya que, como se ha comentado con anterioridad,
la respuesta inflamatoria de los nios con neutropenia est alterada.
Zona de insercin del catter venoso central: la
presencia de tumefaccin, eritema, calor, dolor o
supuracin debe hacer pensar en una infeccin del
sitio de salida, y si los signos se extienden a lo largo
del trayecto de salida del catter, en una infeccin
del tnel (tunelitis).
Cavidad oral
Las lesiones que podemos encontrar son:

Estomatitis por quimioterapia: origina lesiones
inflamatorias, ulceradas, dolorosas, muchas veces
sangrantes.
Candidiasis orofarngea: cursa con placas blanquecinas de bordes ligeramente elevados.
Infeccin herptica: el VHS produce una erupcin
de vesculas agrupadas sobre una base enrojecida
alrededor de la boca y dentro de la cavidad oral. En
ocasiones se ulceran.
Auscultacin
cardio-pulmonar
Adems de la medicin de la frecuencia respiratoria se buscarn signos externos de dificultad respiratoria (tiraje subcostal, intercostal, supraesternal,
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aleteo nasal). La auscultacin puede detectar ruidos patolgicos que orienten hacia un foco pulmonar.
Abdomen
Lo principal es buscar puntos dolorosos, defensa muscular, masas abdominales y hepatomegalia o esplenomegalia.
Por ejemplo, el dolor localizado en el cuadrante inferior derecho con defensa puede ser un signo de tiflitis.
rea perianal
Las fisuras anales son heridas mucocutneas lineales, dolorosas, situadas en el orificio anal. Cuando
existe eritema con dolor e inflamacin local ms all
del orificio se trata de una celulitis perianal. Los abscesos perirrectales son de localizacin an ms profunda.
Si el paciente tiene un catter venoso central se utilizar para la extraccin sangunea.

Hemograma
Sirve para valorar la intensidad de la neutropenia

y si existe anemia o trombopenia que precisen
transfusin de hemoderivados.
Bioqumica srica
En los pacientes oncolgicos son frecuentes las

alteraciones inicas, hepticas y renales secundarias a la quimioterapia, al tratamiento con otros
frmacos o a una infeccin. Se solicitar: cloro,
sodio, potasio, calcio, GOT, GPT, GGT, LDH, bilirrubina, urea y creatinina.
Reactantes de fase
aguda
La protena C reactiva y la procalcitonina permiten

estimar la probabilidad de infeccin bacteriana grave
y sepsis. El punto de corte es el mismo que para los
pacientes no oncolgicos.
Coagulacin
Se solicitar un estudio de coagulacin (tiempo de

protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada, fibringeno, productos de degradacin del
fibringeno) para detectar posibles alteraciones.
Gasometra venosa
En los nios con insuficiencia respiratoria permite

evaluar la ventilacin (nivel de CO2) y la existencia
de acidosis. La acidosis metablica con aumento del
cido lctico en el contexto de un proceso febril
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es un indicio de mala perfusin tisular y, en consecuencia, de sepsis.

Hemocultivos
Es conveniente solicitar tres hemocultivos para grmenes aerobios, anaerobios y hongos. La triple
extraccin se har de todas las luces del catter.
Otras
Si existen signos o sntomas de infeccin localizada

se realizarn las pruebas complementarias adecuadas para cada caso: radiografa de trax (sntomas
o signos respiratorios), anlisis de orina y urocultivo
(sntomas urinarios), ecografa abdominal (sospecha de patologa abdominal aguda).
Tratamiento
El tratamiento depende de la cifra de neutrfilos, del foco infeccioso y de

los patrones de resistencia a los antibiticos de cada zona.
Fiebre sin
El tratamiento se har por va oral, en casa, segn
neutropenia y buen el foco infeccioso.
estado general
Neutropenia febril
Se pautar tratamiento antibitico emprico de

amplio espectro efectivo contra bacterias Gram
negativas y positivas: meropenem i.v. (20 mg/kg/8
horas; dosis mxima 1 g/8 horas).
Si la fiebre contina tres das despus se debe asociar vancomicina i.v. (10 mg/kg/6 horas; dosis
mxima 500 mg/6 horas) para aumentar la cobertura frente a grmenes Gram positivos o amikacina i.v. (20 mg/kg/da; cada 12 24 horas; dosis
mxima 1 g/da) si se sospecha una infeccin por
bacterias Gram negativas.
Si la fiebre y la neutropenia persisten al quinto da
aumenta el riesgo de infeccin fngica por lo que
se aadir anfotericina B liposomal i.v. (1-3 mg/kg/da)
o anfotericina B complejo lipdico i.v. (2-5 mg/kg/da).
sta ltima se administra en 1-2 horas y preferiblemente con tratamiento previo con metamizol (40
mg/kg), hidrocortisona (1 mg/kg) y dexclorfeniramina (0,1 mg/kg) i.v. para prevenir reacciones relacionadas con la infusin.
Factor humano estimulante de colonias de granulocitos recombinante (G-CSF):
Si la infeccin es grave y es previsible que se prolongue la neutropenia se pautar filgrastim (5
g/kg/da i.v. en una sola dosis diaria mientras
haya neutropenia).
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En pacientes mayores (ms de 45 kg de peso)

se puede utilizar pegfilgrastim (dosis nica subcutnea de 6 mg). Es una variante del filgrastim
con efecto prolongado que se administra en dosis
nica a las 24-48 horas de finalizar la quimioterapia.
Infecciones en
relacin con el
catter venoso
central
El tratamiento debe asociar meropenem i.v. (20

mg/kg/8 horas; dosis mxima 1 g/8 horas) y vancomicina i.v. (10 mg/kg/6 horas; dosis mxima 500
mg/6 horas) utilizando las dos luces del catter de
forma alternativa.
Neumona
Paciente neutropnico con infiltrado localizado:

hay que administrar el mismo tratamiento que en
los pacientes con neutropenia febril.
Paciente no neutropnico con infiltrado localizado: se prescribir el tratamiento habitual de la
neumona de los nios inmunocompetentes.
Paciente con infiltrado difuso: es necesario asociar
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) i.v. (5 mg de
TMP/kg/6 horas; dosis mxima 1.280 mg/da) y eritromicina i.v. (10 mg/kg/6 horas; dosis mxima 4 g/da).
Si existe hipoxemia, la metilprednisolona i.v. (1-2
mg/kg/da en 2-3 dosis) parece mejorar la sintomatologa y el curso de la neumona por Pneumocystis jirovecii.
En pacientes trasplantados en los que se sospeche
una infeccin por CMV (da entre +30 y +100 postrasplante de progenitores hematopoyticos; ms
tarde en pacientes con enfermedad injerto contra
husped) conviene asociar ganciclovir i.v. (5
mg/kg/12 horas).
Mucositis
(oral, rectal)
Aunque el nmero de neutrfilos sea normal hay que

pautar el mismo tratamiento que en los nios con
fiebre y neutropenia. Adems, se asociar terapia
tpica con enjuagues orales con bicarbonato o con
una solucin analgsica y antisptica (frmula
magistral: hidrocloruro de lidocana 0,5%, hidrocloruro de difenhidramina 0,06%, hidrxido de aluminio 1,7%).
Celulitis perianal, absceso perirrectal: el tratamiento
antibitico debe cubrir los grmenes Gram negativos
y los anaerobios: meropenem i.v. (20 mg/kg/8 horas,
dosis mxima 1 g/ 8 horas) asociado o no a metronidazol i.v. (7,5 mg/kg/6 horas; dosis mxima 4 g/da).
El absceso perirrectal requiere tambin drenaje.
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Candidiasis
orofarngea
El tratamiento tpico se debe hacer con clotrimazol o nistatina y, si las lesiones son extensas, se aadir Fluconazol i.v. (3-6 mg/kg/da; dosis mxima
400 mg/da) o anfoteriana B (la misma dosis que en
la neutropenia febril).
Estomatitis herptica Se trata con aciclovir i.v. (250 mg/m2/8 horas 5

mg/kg/8 horas; dosis mxima 800 mg/dosis).
Varicela y
herpes zster
La dosis de aciclovir i.v. es ms alta (500 mg/m2/8

horas 10 mg/kg/8 horas). Es necesario el aislamiento estricto y la suspensin de la quimioterapia
de mantenimiento.
Tiflitis o
El tratamiento es el mismo que para los nios con
colitis neutropnica fiebre y neutropenia.
Si la diarrea es moderada-grave y provoca prdidas
hidroelectrolticas importantes se administrar suero
intravenoso y se valorar la suspensin de la alimentacin oral.
Analgesia
Es importante tener en cuenta que muchos de estos

procesos cursan con dolor (mucositis, estomatitis
herptica, tiflitis) y necesitan analgesia adecuada:
metamizol i.v. (40 mg/kg/6-8 horas; dosis mxima
6 g/da). Si no es suficiente, morfina i.v. en bolos
(0,1 mg/kg/2-4 horas; mximo 5 mg/dosis) o en infusin continua (0,01-0,05 mg/kg/hora).
Derivacin
Ingreso en sala
Se ingresarn todos los pacientes con neutropenia

febril y los pacientes no neutropnicos con afectacin del estado general.
Domicilio
Los enfermos con fiebre, buen estado general, sin

neutropenia sern dados de alta con el tratamiento
domiciliario adecuado y se pondrn en contacto con
la consulta de oncologa al da siguiente para controlar la evolucin.
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Neutropenia
Meropenem i.v. (20 mg/kg/8 h)
Filgrastim i.v. (5 g/kg/da)
Aciclovir i.v. (500 mg/m2/8 h)

Infeccin por VVZ

Mucositis
Infiltrado difuso
Tratamiento domiciliario
segn foco
TMP/SMX i.v. (5 mg/kg/6 h)

+
Eritromicina i.v. (10 mg/kg/6 h)
Aciclovir i.v. (500 mg/m2/8 h)
Ingreso con el mismo tratamiento

que en pacientes inmunocompetentes
TMP/SMX i.v. (5 mg/kg/6 h)

+
Eritromicina i.v. (10 mg/kg/6 h)
Infiltrado pulmonar
difuso
Metronidazol i.v. (7,5 mg/kg/6 h)
Infecciones
anorrectales
Infiltrado localizado
Mucositis
Neumona
Infeccin por VVZ
Aciclovir i.v. 250 mg/m2/8 h

Tiflitis
Afectacin del
estado general
Nistatina tpica +
Fluconazol i.v. (3-6 mg/kg/da) o
Anfotericina B i.v.
Candidiasis
orofarngea
Estomatitis herptica
Buen estado
general

+
Vancomicina i.v. (10 mg/kg/6 h)
Sin neutropenia
Infeccin del catter

venoso central
Foco infeccioso
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Sin foco infeccioso
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Anamnesis, exploracin fsica, constantes vitales.

Hemograma y pruebas de coagulacin.
Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, GOT, GPT, GGT, LDH, bilirrubina, PCR, PCT.
Hemocultivos.
Si se encuentra foco, pruebas adecuadas para cada caso.
PACIENTES ONCOLGICOS CON FIEBRE
Algoritmo de actuacin en los pacientes oncolgicos con fiebre
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HEMATOMAS Y PETEQUIAS.
DITESIS HEMORRGICAS
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lvaro Lassaletta Atienza, Julin Sevilla Navarro
HEMORRAGIA
La hemorragia es un motivo de consulta frecuente en urgencias. Los tres
factores ms importantes cuya alteracin puede dar lugar a un cuadro de
sangrado son: las plaquetas, los factores de la coagulacin y el sistema vascular.
La hemorragia puede ser visible, como las epistaxis, petequias, hematomas,
o bien producirse en cavidades o compartimentos cerrados, como el hemartros, los hematomas del psoas y las hemorragias en el sistema nervioso central.
ETIOLOGA
Alteraciones plaquetarias
Trombopenia
Se define cuando el nmero de plaquetas es < 150 x 103/mm3.
Disminucin de la produccin medular (amegacariocticas)
Congnitas
Trombopenia con aplasia del radio: es una

enfermedad hereditaria que cursa con trombopenia grave, aplasia de los radios y de pulgares,
anomalas renales y cardiacas.
Anemia de Fanconi: se hereda de forma autonmica recesiva, aparece entre los 3 y 5 aos.
Existe aplasia medular, malformaciones congnitas (defectos en los pulgares y antebrazos,
alteraciones renales, gastrointestinales y cutneas).
Enfermedad de Wiscott-Aldrich: la herencia es
recesiva ligada al X, cursa con eccemas, trombopenia, hemorragias e inmunodeficiencia.
Enfermedades metablicas: acidemia metilmalnica, glicinemia cetsica, dficit de holocarboxilasa sintetasa, acidemia isovalrica, hiperglicinemia idioptica.
Otras enfermedades: defectos congnitos de la
produccin medular (disqueratosis congnita).
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Adquiridas
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Aplasia medular
Enfermedades con infiltracin de la mdula
sea: leucemias, mielofibrosis, histiocitosis,
linfomas, neuroblastoma, otros tumores slidos
con capacidad para infiltrar la mdula sea.
Drogas: carbamacepina, citostticos, benceno,
antitiroideos, antidiabticos, antihistamnicos, fenilbutazona, insecticidas, sales de oro, cloranfenicol.
Infecciones vricas: VHA, VHB, VHC, VIH, VEB.
Radiacin: radioterapia.
Aumento de la destruccin plaquetaria (megacariocticas)

Mecanismo inmune
Prpura
trombopnica
idioptica (PTI)
Es la causa ms frecuente de trombopenia en la

infancia (1/10.000 nios al ao). Consiste en un sndrome purpreo de presentacin generalmente
aguda debido a una trombopenia perifrica. Es
debida a la destruccin perifrica de las plaquetas
por los macrfagos del sistema retculo-endotelial,
especialmente en el bazo.
Se distinguen dos tipos: una forma aguda (80% de
los casos) con una evolucin benigna, con normalizacin del recuento plaquetario antes de los seis
meses, y una forma crnica, definida como la persistencia de la trombopenia durante ms de 6-12 meses
(ms frecuente en nios pequeos y adolescentes).
Todas la pruebas de la coagulacin son normales,
excepto la disminucin en el nmero de plaquetas
y la prolongacin del tiempo de sangrado.
Enfermedades
autoinmunes
Sndrome linfoproliferativo autoinmune, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Evans, sndrome

de anticuerpos antifosfolpidos, trombopenia inmune
neonatal, trombopenia post-transfusional.
Drogas
Heparina (comienza a los 5-10 das tras el inicio del

tratamiento, no suele ser grave y se resuelve con la
supresin del frmaco), cido valproico, digoxina,
quinina, quinidina, penicilinas, cimetidina.
Otras enfermedades Enfermedades del tiroides, infecciones, neoplasias.

Mecanismo no inmune
Sndrome
Cursa con la trada de anemia microangioptica,
hemoltico-urmico trombopenia e insuficiencia renal aguda. Suele ir
(SHU)
precedido de una infeccin, generalmente de ori-
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Hematomas y petequias. Ditesis hemorrgicas
gen gastrointestinal (el germen ms frecuentemente

relacionado es la E. Coli O157:H7). La trombopenia
se produce por la formacin de agregados plaquetarios en el endotelio daado.
Prpura trombtica Es ms frecuente en adolescentes y adultos. Es una
trombocitopnica
enfermedad multisistmica debida a la agregacin
reversible de las plaquetas en la microcirculacin.
Se suele presentar con trombopenia, anemia hemoltica microangioptica, anomalas neurolgicas, fiebre y fallo renal progresivo.
Trombopenia por consumo
Coagulacin
intravascular
diseminada (CID)
Se trata de un cuadro hemorrgico grave, debido

al consumo de los factores de la coagulacin y de
las plaquetas por una situacin de hipercoagulabilidad. Se asocia a anemia hemoltica microangioptica producida por la destruccin de los hemates
debido al depsito de fibrina en el interior de los
pequeos vasos.
Las causas ms frecuentes son: infecciones (neisseria meningitidis), dao tisular (traumatismos, quemados, hipo-hipertermia, asfixia), tumores (leucemia aguda promieloctica, leucemia aguda mieloblstica), txicos (picaduras de serpientes), microangiopatas (prpura trombtica trombocitopnica,
sndrome hemoltico urmico, reaccin transfusional hemoltica aguda, trombosis por heparina).
Cursa con disminucin de las plaquetas (consumo),
de la actividad de la protrombina y del fibringeno;
y con aumento del tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y de los productos de degradacin del
fibringeno (PDF).
Sndrome de
Kassabach-Merrith
Es una prpura trombopnica secundaria a la existencia de hemangiomas gigantes que producen destruccin de las plaquetas y coagulopata de consumo.
Trombosis arterial
La trombopenia es secundaria al consumo de plaquetas.

Secuestro plaquetario
Hiperesplenismo
Se trata de cuadros en los que el incremento de la

actividad del bazo produce el secuestro de las plaquetas en la microcirculacin. Las causas ms frecuentes en los nios son las infecciones virales, y en
los pacientes inmigrantes la malaria, pero tambin
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pueden ocasionar este cuadro las infecciones bacterianas, enfermedades del tejido conectivo, neoplasias, obstruccin al flujo heptico y las enfermedades de depsito.
Trombopatas
Congnitas
Enfermedad de Bernard-Soulier, enfermedad de

Glanzmann.
Adquiridas
Antiinflamatorios no esteroideos, insuficiencia renal.

Alteraciones de los factores de coagulacin
Coagulopatas
congnitas
Enfermedad de von Willebrand: es la coagulopata congnita ms frecuente (1:1000), su

herencia es autonmica dominante. Est producida por el defecto del factor von Willebrand
(FvW), que es una protena que contribuye a la
adherencia de las plaquetas al endotelio daado
y transporta el factor VIII (FvW:RCo). Es una enfermedad heterognea con distintos subtipos clasificados de acuerdo a los niveles plasmticos
de FvW y a su actividad FvW:RCo. Clnicamente
se manifiesta de forma similar a la alteraciones
plaquetarias (hemorragia de mucosas, menorragias en las mujeres, epistaxis), aunque en las formas graves pueden aparecer sntomas comunes
a la hemofilia de carcter moderado. Est aumentado el tiempo de hemorragia y el TPT con disminucin de la agregacin plaquetaria al aadir ristocetina.
Hemofilia A: se trata del defecto congnito del
factor VIII, la herencia es ligada al cromosoma
X; las madres son portadoras y los hijos varones
afectos. Estn aumentados el TPT y el tiempo de
hemorragia, y el tiempo de protombina (TP) es
normal.
Hemofilia B: es el defecto congnito del factor
IX, se hereda ligada al cromosoma X.
Otros defectos congnitos: despus de los
anteriores el ms frecuente es el defecto congnito del factor VII. Otras alteraciones son los
dficits de los factores X, XI, XII, XIII, protrombina, disfibrinogenemias. Se heredan de forma
autonmica recesiva.
Coagulopatas
adquiridas
Coagulacin intravascular diseminada (sepsis, leucemia), enfermedades autoinmunes, hepatopata
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grave, dficit de vitamina K, cardiopata congnita

grave, enfermedades malignas, envenenamientos
(mordeduras de serpiente), traumatismos o quemados graves.
Alteraciones vasculares
Traumatismos
La lesin del sistema vascular debida a traumatismos es la causa ms frecuente de sangrado en la

infancia.
Vasculitis
La prpura de Schnlein-Henoch es la vasculitis ms

comn en la edad peditrica. Otras causas de vasculitis son las enfermedades del tejido conectivo, la
infecciones (mononucleosis infecciosa, rickettsiosis)
y las drogas o txicos.
Otras
Malformaciones vasculares (aneurismas, fstulas),

enfermedad de Ehlers-Danlos, lcera gastro-duodenal, enfermedad inflamatoria intestinal.
El primer objetivo en los nios que acuden a urgencias con un cuadro hemorrgico es valorar la situacin hemodinmica: color de la piel y mucosas,
frecuencia cardiaca, calidad del pulso, perfusin perifrica, tensin arterial
y afectacin neurolgica. En aquellos que lo precisen, debern instaurarse
las medidas ABCD de atencin inicial al paciente grave. En estos cuadros,
el aspecto ms importante es la administracin intravenosa de lquidos
expansores del espacio vascular (cristaloides, coloides), con el fin de mantener una adecuada perfusin perifrica.
Una vez superada la fase de estabilizacin inicial, deber hacerse un diagnstico etiolgico de la hemorragia, ya que en muchas ocasiones sta no
ceder hasta que no se trate la causa desencadenante; en algunos casos
puede ser necesario la administracin de hemoderivados.
Anamnesis
Antecedentes
familiares
Deber preguntarse sobre enfermedades hemorrgicas o signos de sangrado en otros miembros de

la familia. Muchas ditesis hemorrgicas tienen un
carcter hereditario como la hemofilia A, B o la
enfermedad von Willebrand. No obstante, una historia familiar negativa de sangrado no descarta una
enfermedad hemorrgica hereditaria.
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Antecedentes
perinatales
En los neonatos se preguntar sobre los antecedentes del embarazo y el parto, las enfermedades de la
madre y el nmero de plaquetas de sta durante el
embarazo y en el momento del parto.
Antecedentes
personales de
sangrado
Se investigar la existencia de hemorragias previas

o de facilidad para el sangrado: epistaxis frecuentes, hematomas despus de inyecciones (vacunaciones) o de golpes poco importantes y el retraso
en la onfalorrexis.
Tiempo de
evolucin
Los signos de sangrado agudo son indicativos de

una infeccin vrica o una PTI. El sangrado recurrente y crnico es sugerente de una anomala hereditaria de las plaquetas o de los factores de la coagulacin.
Antecedentes de
En las hemofilias con < 1% de actividad del factor
traumatismo e
VIII se produce sangrado sin traumatismos; si la actiintensidad de mismo vidad es entre el 1-5%, la hemorragia ocurre con
traumatismos menores, y si es > 5% es necesario
que ste sea importante para que exista sangrado.
Las equimosis extensas, en ausencia de traumatismo,
sugieren una alteracin en la coagulacin. En los
nios con signos hemorrgicos sin una historia clara
de golpes o cadas deber sospecharse la posibilidad de malos tratos.
Ingestin de
medicamentos
Los antiinflamatorios no esteroideos son los frmacos que ms frecuentemente pueden producir un
cuadro hemorrgico, generalmente en forma de
hematemesis. Otros frmacos que debern tenerse
en cuenta son las xantinas, sulfonilureas y los cumarnicos (forman parte de los raticidas y pueden ser
ingeridos accidentalmente).
Sndrome
constitucional
La prdida de peso con astenia y anorexia debern hacer sospechar la existencia de un proceso
tumoral como causa del sangrado.
Vacunaciones
recientes
Las vacunas de virus vivos atenuados como la del

sarampin y la varicela pueden producir trombopenia leve-moderada.
Fiebre o infecciones Algunas enfermedades hemorrgicas como la PTI,

previas
la prpura de Schnlein Henoch o el sndrome
hemoltico urmico suelen ir precedidas de un cuadro infeccioso previo.
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En los nios con fiebre, alteracin del estado general y signos de sangrado, deber sospecharse la posibilidad de un cuadro de coagulacin intravascular
diseminada.
Exploracin
Estado general y
constantes vitales
(TA, FC, FR)
El grado de repercusin sobre el estado general

orientar sobre la gravedad del proceso. Debern
valorarse los signos derivados del sangrado (palidez,
taquicardia, hipotensin, pulsos dbiles) y aquellos
debidos a la enfermedad causante de la ditesis (signos de sepsis, artritis).
Los nios con una enfermedad tumoral como causa
de la hemorragia suelen presentar mal estado general con palidez crea de piel y adenopatas generalizadas. Los pacientes con prpura trombocitopnica idioptica o con la enfermedad de Schnlein Henoch, suelen tener un estado general excelente.
Signos de sangrado Las petequias, equimosis pequeas y las lesiones de

las mucosas (gingivorragias, epistaxis, hemorragia
gastrointestinal y menorragias) son habitualmente
signos de afectacin plaquetaria.
Los nios con vasculitis presentarn exantema purpreo palpable
Los hematomas subcutneos y del tejido muscular
y el hemartros son ms frecuentes en las alteraciones de los factores de la coagulacin.
Distribucin del
sangrado
En la enfermedad de Schnlein Henoch las lesiones

purpreas tienden a localizarse en los miembros
inferiores y en los glteos; en la infeccin por rickettsia, el exantema afectan a palmas y plantas; en
la hemofilia se afectan de forma caracterstica las
grandes articulaciones.
En los casos de malos tratos los hematomas aparecern en las denominadas zonas de castigo (regiones no prominentes) como son los glteos, la
espalda, las mejillas, la parte posterior de las piernas o el dorso de las manos.
Signos de infeccin
Es fundamental tener en cuenta las enfermedades

infecciosas graves como causa del sangrado, fundamentalmente la sepsis y los procesos que puedan
originar un cuadro de CID.
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Adenomegalias y
exploracin
abdominal
Tanto las adenopatas como las visceromegalias pueden ser indicativos de una infeccin vrica como
causa de la hemorragia, pero en ocasiones son debidas a un proceso tumoral. El aumento del tamao
del bazo puede producir un cuadro de secuestro
esplnico.
Exploracin
neurolgica
Aunque la hemorragia cerebral es poco frecuente,

debern explorarse los signos indicativos de este
proceso (alteracin del sensorio, afectacin de pares
craneales, signos de focalidad neurolgica).
Malformaciones
congnitas
Debern buscarse malformaciones congnitas asociadas a trombocitopenia como cardiopatas cianticas, malformaciones esquelticas, alteraciones cutneas (hemangiomas, distrofia ungueal, pigmentacin
de la piel) o alteraciones en los ojos y en los dientes.
Estudio bsico de
coagulacin
Pruebas de laboratorio
Parmetros principales que

valora
Hemograma
Hemates, hemoglobina, leucocitos, plaquetas.
Actividad de la protrombina Factores II, V, VII y X (va extrnseca)

(tiempo de protrombina)
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Tiempo parcial de
tromboplastina (tiempo de
cefalina)
Factores VIII, IX, XI, XII (va intrnseca), V, X, II (va comn)
Fibringeno y PDF
Niveles de fibringeno degradacin del mismo.
Frotis o extensin de
sangre perifrica
Permite valorar la existencia de

alteraciones en la forma de los
componentes sanguneos: hemates (esquistocitos), leucocitos (blastos, vacuolas citoplasmticas, clulas atpicas), plaquetas.
Tiempo de obturacin /
tiempo de hemorragia
Hemostasia primaria
Niveles de los factores

de la coagulacin
Se realizar de forma diferida para

diagnosticar el defecto y cuantificar el tanto por ciento de dficit
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Alteracin de la
prueba de laboratorio
Interpretacin
Plaquetas
Destruccin plaquetaria, disminucin

en la produccin, secuestro plaquetario, algunos cuadros de disfuncin
plaquetaria.
Actividad de protrombina
Dficits congnitos de los factores II,

V, VII y X (va extrnseca).
Alteracin del fibringeno, dficit de
vitamina K, enfermedad heptica,
niveles de heparina elevados.
Tiempo parcial de
tromboplastina
Dficits congnitos de los factores VIII

(hemofilia A y enfermedad de von
Willebrand), IX, XI, XII (va intrnseca).
Dficits congnitos de los factores X,
V, II, alteracin del fibringeno (va
comn).
Contaminacin de la muestra con
heparina, anticoagulantes circulantes.
Actividad de protombina + Tiempo

parcial de tromboplastina
Dficits de los factores X, V, II, alteracin del fibringeno (va comn).

CID, enfermedad heptica, renal o
cardiaca graves.
Fibringeno
CID, enfermedades hepticas graves,

disfibrinogenemia o afibrinogenemia,
tratamiento con L-asparaginasa.
PDF
CID, hepatopatas graves.
Tiempo de obturacin / PTI, plaquetopenia, enfermedad de

tiempo de sangrado
von Willebrand, enfermedades con
disfuncin plaquetaria (enfermedad
de Bernard Soulier y enfermedad de
Glanzmann)
Otros parmetros
bioqumicos
En funcin de las sospecha etiolgica se determinarn los reactantes de fase aguda (PCR, PCT), cultivos, productos de destruccin celular (LDH, cido
rico), funcin renal y heptica.
Pruebas de imagen
Estarn indicadas en funcin de la etiologa. La radiografa de trax puede realizarse cuando se sospecha un neoplasia de la sangre (linfoma clulas T), la
ecografa abdominal es muy til para la visualizacin de masas abdominales.
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Aspirado y biopsia
de la mdula sea
Siempre que se sospeche infiltracin de la mdula

o no est clara la etiologa de la trombopenia se realizar aspirado y biopsia de la mdula sea. La existencia de megacariocitos es indicativo de un mecanismo destructivo perifrico como causa de la trombopenia.
En la PTI, la realizacin sistemtica de aspirado y
estudio de la mdula sea es una cuestin controvertida. Esta prueba estar indicada si clnicamente
es necesario excluir el diagnstico de leucemia y
en los casos en los que se vaya a iniciar tratamiento
con esteroides por primera vez. En la PTI existe un
aumento de los megacariocitos, muchas veces
inmaduros; las series eritroide y mieloide son normales o hiperplsicas y con frecuencia existe eosinofilia.
Tratamiento
Consistir en el tratamiento etiolgico si es posible, o en la reposicin de

los componentes sanguneos alterados (ver captulo de Terapia transfusional).
Enfermedad de von Antifibrinolticos: estn indicados en la epistaxis,
Willebrand
cuando el taponamiento no ha sido efectivo.
Desmopresina: 0,3 g/kg, i.v., cada 12-24 horas.
Produce taquifilaxia por lo que no se aconseja administrar ms de tres dosis seguidas.
Concentrados de factor VIII de pureza intermedia: 20-50 UI/kg, i.v., de concentrado de factor VIII.
Hemofilia A
Factor VIII recombinante: la dosis depender de

la intensidad del cuadro hemorrgico, en general:
20-50 UI/kg. Deber repetirse diariamente en los
casos graves. Si se ha producido un hemartros, el
objetivo es aumentar hasta un 50-70% la actividad
del factor VIII (a veces, en el caso de afectacin de
la cadera, puede ser necesario lograr una actividad
hasta del 100%), adems se deber inmovilizar la
articulacin y administrar analgsicos.
Pueden ser tiles los antifibrinolticos.
Hemofilia B
Factor IX recombinante: la dosis estar en funcin de la importancia del cuadro hemorrgico,

en general: 30 UI/kg. Deber repetirse diariamente
en los casos graves.
Tambin se pueden pautar antifibrinolticos.
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Coagulacin
intravascular
diseminada
Es fundamental tratar la causa desencadenante, ya

que hasta que sta no sea controlada no ceder el
cuadro. El tratamiento consiste en la administracin
de plaquetas, plasma y fibringeno.
Prpura
trombocitopnica
idioptica
Debido a que habitualmente la evolucin espontnea es satisfactoria y el riesgo de hemorragia cerebral es muy bajo, la mayora de los pediatras recomiendan una actitud conservadora en el tratamiento
de estos cuadros. Debern evitarse los traumatismos que puedan favorecer el sangrado y la administracin intramuscular de medicacin. Las indicaciones de tratamiento mdico son: 1) hemorragia
que produce una anemia moderada-grave; 2)
nmero de plaquetas < 10.000/mm3 varias semanas despus del diagnstico; y 3) signos de sangrado
importante. El riesgo de hemorragia disminuye transcurridos los primeros diez das. Estn contraindicados el cido acetilsaliclico y otros antiagregantes
plaquetarios.
Pautas de tratamiento:
Esteroides: han demostrado su capacidad para
producir un aumento efectivo en el nmero de
plaquetas. En estos nios es necesario realizar un
aspirado de mdula sea, con el fin de no retrasar un posible diagnstico de leucemia.
La pauta es: prednisona 2 mg/kg/da, v.o., durante
7 das, seguidos de un descenso hasta la suspensin en una semana ms.
Otra opcin teraputica es: prednisona 4
mg/kg/da, v.o., durante 7 das, continuando con
el 50% de la dosis una semana ms y disminuyendo la dosis progresivamente hasta la suspensin en una semana.
Inmunoglobulina humana polivalente: produce un incremento ms rpido en el nmero de
plaquetas que los corticoides, aunque a largo
plazo no es ms efectiva. Sus indicaciones son:
1) sangrados que comprometan la vida; 2) PTI
refractaria al tratamiento; 3) previamente a la ciruga; y 4) despus de la transfusin de plaquetas
para alargar su vida media.
Se puede administrar una dosis nica de 800
mg/kg, i.v. Otros esquemas de tratamiento son:
400 mg/kg/da, i.v., durante 5 das, 2 g/kg/da,
i.v., durante 2 das.
Los efectos secundarios son: cefalea, mialgias,
fiebre y rash cutneo. Menos frecuentes: menin-
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gitis asptica, fotofobia, hemiparesia, anafilaxia

y anemia hemoltica.
Gammaglobulina anti-D: slo est indicada en
enfermos Rh+ con PTI. La dosis es 40-50 g/kg,
i.v. El efecto secundario ms importante es la anemia hemoltica inmune.
Transfusin de plaquetas: se reserva para los
casos de hemorragia grave, debido a que las plaquetas infundidas contienen antgenos y son destruidas rpidamente.
Derivacin
Domicilio
Los pacientes con coagulopata conocida, estables

hemodinmicamente y con buena respuesta al tratamiento.
Ingreso hospitalario Los casos que no cumplen los criterios anteriores.

UCIP
Nios con inestabilidad hemodinmica (sepsis, CID,

sangrado importante).
TROMBOPENIA NEONATAL
La trombopenia es la segunda anomala hematolgica ms frecuente, despus de la anemia, en el periodo neonatal. Ms del 75% de los episodios
de trombopenia neonatal tienen lugar en las primeras 72 horas de vida,
siendo ms comn en prematuros en los que el riesgo de hemorragia cerebral es elevado.
Etiologa
Trombopenia
neonatal
autoinmune
Es la causa ms frecuente de trombopenia neonatal con riesgo grave de hemorragia. Se produce en

los hijos de madres con trombopenia inmune por
PTI, LES u otros trastornos autoinmunes. Est causada por el paso a travs de la placenta de autoanticuerpos IgG procedentes de la madre que destruyen las plaquetas fetales.
Trombopenia
La incidencia es de 1 por cada 1.200 recin nacineonatal aloinmune dos. El 10-30% de los casos presentan hemorragia
intracraneal con una mortalidad entre el 5-10% y
con secuelas neurolgicas importantes. Se produce
por la transferencia placentaria de anticuerpos maternos frente a antgenos paternos heredados, presen-
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tes en las plaquetas del feto, pero ausentes en las

de la madre. La causa ms frecuente es la incompatibilidad para el aloantgeno HPA-1a (75% de los
casos) y para el aloantgeno HPA-5b (19% de casos).
La madre tiene un nmero normal de plaquetas. La
deteccin de los aloanticuerpos en el suero de la
madre y del RN confirman el diagnstico.
Tratamiento
Trombopenia
neonatal
autoinmune
Si el nmero de plaquetas es < 50x103/mm3, se

administrar inmunoglobulina 1 g/kg, i.v., 2 dosis.
Si la respuesta no es adecuada y existe un cuadro
hemorrgico, se tratar con inmunoglobulina i.v.,
ms prednisona 1-3 mg/kg/da, i.v.
Las transfusiones de concentrado de plaquetas no
suelen ser eficaces, debern administrarse asociadas a corticoides y a inmunoglobulina i.v. en caso
de existir hemorragia grave.
Trombopenia
El tratamiento est indicado si el nmero de plaqueneonatal aloinmune tas es < 30x103/ mm3 y existe un cuadro hemorrgico grave. Consistir en la administracin de plaquetas de la madre lavadas (con plasma normal para
retirar los anticuerpos) e irradiadas (para evitar la
enfermedad injerto contra husped). La transfusin
deber repetirse cada 8 horas si persiste la hemorragia. Si no se dispone de plaquetas de la madre, se
utilizar plaquetas PI A1-, y si no se dispone de stas,
se administrarn plaquetas de un donante no familiar. La trombopenia se resuelve en 2-3 semanas.
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Cuantificar
F II, F VII
Dficit
F II, F VII,
F vit K
Cuantificar F XIII
T. Hemorragia
Dficit F XIII
Trombopata
Enf. von Willebrand
TP prolongado
CID
Anomalas
congnitas
Plaquetas
pequeas
No
Mal estado general
Infeccin
CID
SHU
PTT
Neoplasia
S. aplsicos
Enfermedades
de deposito
Plaquetas Plaquetas
Plaquetas
grandes,
grandes y
pequeas,
hemoglobina anemia
hepato y leucocitos
esplenomegalia,
normales
adenopatas
Buen estado general
TPT y TP normales
Dficit
Medicamentos PTI
S. TAR
Dficit
Dficit
Txicos
LES
F VIII, F IX, F XI, F XII vit K FV, FX, fibringeno, S. Wiscott-Aldrich
Radiacin Frmacos
S. de Fanconi
hepatopata grave
Enf. von Willebrand
S. Kassabach-Merrit
VIH
Cuantificar F V, F X,
fibrinogeno
Administrar vit K
Cuantificar
F VIII,
F IX, F XI,
Repetir TPT y TP a las 4 horas
F XII,
T. Hemorragia Normales
Alterados
Persiste la
hemorragaia
TP normal
TPT y TP prolongado
TPT: tiempo parcial de tromboplastina; TP: tiempo de protrombina; T. Hemorragia: tiempo de hemorragia; F Vit K: factores vitamina K dependientes; CID: coagulacin
intravascular diseminada; PTI: prpura trombocitopnica idioptica; LES: lupus eritematoso sistmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SHU: sndrome hemoltico
urmico; PTT: prpura trombocitopnica trombtica; S. TAR: trombocitopenia y aplasia del radio
TP prolongado
TP normal
TPT prolongado
Trombopenia
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TPT normal
Nmero de plaquetas
SANGRADO ACTIVO
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Normal
Algoritmo de actuacin en la ditesis hemorrgica.
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PALIDEZ. ANEMIA
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Elena Agero Snchez, Gabriel ngel Martos-Moreno
PALIDEZ
La palidez se define como la prdida del color normal de la piel y/o de las
membranas mucosas (conjuntiva ocular, encas y lecho ungueal).
La palidez puede acompaar a enfermedades que causan una redistribucin del volumen circulante, con disminucin de la perfusin sangunea
perifrica o a aquellas que conllevan una reduccin de la concentracin de
hemoglobina (anemia).
ETIOLOGA
Disminucin de la perfusin sangunea perifrica
La palidez puede ser un signo derivado de los mecanismos de respuesta
fisiolgica del organismo a diversos procesos.
Aumento del tono
simptico
Dificultad respiratoria, hipoglucemia, feocromocitoma.
Shock
Sptico, hipovolmico, neurognico, cardiognico,

anafilctico.
Edema de piel
Sndrome nefrtico.
Fisiolgica
Palidez constitucional, falta de luz solar.

Reduccin de la hemoglobina en la sangre
Anemia
Ver apartado ms adelante.
En los casos de palidez intensa con signos de mala perfusin y/o alteracin
del nivel de conciencia se tomarn las constantes vitales (FC, FR, TA, T, saturacin de O2) y se iniciarn las maniobras de reanimacin cardiopulmonar
(ABCD) junto con las medidas especficas segn la etiologa (shock, hipoglucemia, dificultad respiratoria).
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Anamnesis
Antecedentes
familiares
Son tiles para diagnosticar aquellas causas de palidez asociada a enfermedades genticas, principalmente representadas por las anemias debidas a
defectos enzimticos o de la pared del eritrocito, as
como de la hemoglobina.
Antecedentes
personales
En el periodo neonatal, es esencial registrar el

grupo sanguneo del recin nacido y de la madre,
considerando la posibilidad de una anemia isoinmune.
La historia de sangrado orienta hacia una anemia
hemorrgica aguda por traumatismos con hemorragias viscerales o fracturas abiertas, o crnica como
en la enfermedad inflamatoria intestinal crnica o
en las disfunciones menstruales de las adolescentes.
Interrogaremos sobre los hbitos nutricionales para
descartar anemias carenciales.
La raza y la procedencia del paciente orientarn
hacia enfermedades que cursan con anemia ms
prevalentes en determinados grupos. Ver apartado
de anemias.
Las alergias conocidas y la ingesta de frmacos pueden ser los responsables de un shock anafilctico.
Instauracin
Puede ser brusca o progresiva, siendo el primero de

los casos el que, con mayor frecuencia precisar una
atencin mdica urgente. Sus causas ms frecuentes son la hemorragia, el distrs respiratorio, la hipoglucemia y el shock.
La palidez progresiva suele ser un signo de anemia crnica.
Sntomas asociados
La fiebre suele acompaar al shock sptico y a las

infecciones crnicas (malaria).
La dificultad respiratoria es suficiente para explicar
por s misma la palidez.
La sensacin de mareo o el sncope con cortejo vegetativo pueden ser el resultado de una hipoglucemia.
Los edemas son signos de un sndrome nefrtico
o una insuficiencia cardiaca o heptica descompensadas.
La diarrea crnica y el dolor abdominal crnico son sntomas gua de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Las epistaxis recurrentes y los hematomas frecuentes son manifestaciones de la aplasia medular y la
leucemia.
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Palidez. Anemia
Exploracin
Estado general
Los cuadros de shock y las patologas crnicas graves (oncolgicas, aplasia medular) se presentan con
Auscultacin
cardiopulmonar
Permite detectar signos de insuficiencia cardiaca y

de infeccin pulmonar.
Nivel de conciencia
Se evaluar de forma repetida y comparativa por

medio de la escala de coma de Glasgow. En aquellas situaciones de potencial gravedad y/o compromiso hemodinmico valora de forma indirecta la
perfusin cerebral.
Piel
La presencia de petequias o equimosis es de especial inters en aquellos casos de sospecha de sangrado secundario a la presencia de coagulopata o
plaquetopenia (shock, hemopatas malignas). Tambin debe valorarse la existencia de edemas. La ictericia puede ser un signo de hemlisis.
La prolongacin del tiempo de relleno capilar (>3
segundos) es un indicador precoz del inicio del compromiso hemodinmico, an cuando el resto de las
constantes vitales permanezcan mantenidas. La frialdad acra indica mala perfusin perifrica.
Adenopatas y
visceromegalias
La presencia de hepato o esplenomegalia es frecuente tanto en determinadas anemias por defectos eritrocitarios (esferocitosis) como en procesos
infecciosos o neoplsicos (leucemia), siendo las adenopatas ms propias de estos dos ltimos grupos.
Signos de sangrado Aparecen en las anemias hemorrgicas y en los procesos oncolgicos e infecciosos en los que se altera
la hemostasia.
Hemograma
Aporta datos sobre las tres series de clulas sanguneas. La informacin ms relevante ser la concentracin de eritrocitos y hemoglobina circulante, reflejando la etiologa anmica o no de la palidez. El
recuento y la frmula leucocitaria pueden orientar
el diagnstico etiolgico en algunos casos infecciosos (leucocitosis, linfocitosis, neutrofilia o leucopenia, segn la etiologa o el momento evolutivo) o
alrgicos (eosinofilia). En los procesos neoplsicos
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puede haber deplecin de una o varias series celulares con o sin formas inmaduras circulantes.
ndices eritrocitarios Los ndices eritrocitarios son de gran utilidad en los
casos de palidez secundaria a anemia de instauracin progresiva, no as en los casos de instauracin
brusca.
Pruebas de
coagulacin
Es esencial conocer el estado de la hemostasia ante

cualquier sospecha de anemia secundaria a sangrado. Asimismo, puede estar alterada en los
casos de hemopatas malignas o de infecciones
graves.
Bioqumica bsica
Se debe valorar la glucemia, inicialmente capilar

y posteriormente srica, para descartar hipoglucemia. La concentracin de protenas totales y
albmina ayudar a filiar la existencia de palidez
asociada a edemas cutneos o a deficiencias nutricionales complejas. La determinacin de cido
rico, de la kaliemia, de la urea, la creatinina, iones,
fsforo y de la LDH circulantes ser necesaria en
el caso de sospecha de cualquier enfermedad neoplsica.
Reactantes de fase
aguda
La determinacin de la VSG, PCR y PCT est especialmente indicada ante la sospecha de un proceso
inflamatorio, infeccioso o neoplsico intercurrente.
Demostrar una elevacin de las mismas.
Tratamiento
Palidez sin anemia
Shock: ver captulo correspondiente.

Hipoglucemia: se administrarn aportes intravenosos de suero glucosado al 50% diluido al 1/2 con
suero salino fisiolgico a dosis de 1-2 ml/kg.
Distrs respiratorio: ver captulo especfico.
Edema: ver captulo especfico.
ANEMIA
Se define como la concentracin de hemoglobina o ndice de hematocrito menor o igual a dos desviaciones estndar por debajo del valor medio
de referencia de acuerdo con la edad y el sexo del paciente (Tabla I).
En la edad peditrica las anemias ms frecuentes son las secundarias a ferropenia, hemorragias e infecciones.
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13.5
2-6 aos
7-12 aos
14
14.5
Nias
Nios
13-18 aos
12
12.5
0.5-2 aos
11.5
11.5
14
1 mes
3-6 meses
16.5
2 semanas
2 meses
18.5
17.5
1 semana
16.5
Recin nacido
13
12
11.5
11
10.5
9.5
10
12.5
13.5
14.5
13.5
Lmite
inferior
43
41
40
37
36
35
35
43
51
54
56
51
Media
37
36
35
34
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29
28
31
39
42
45
42
Lmite
inferior
4.9
4.6
4.6
4.6
4.5
3.8
3.8
4.2
4.9
5.1
5.3
4.7
Media
4.5
4.1
3.9
3.7
3.1
2.7
3.6
3.9
3.9
Lmite
inferior
Hemates (1012/L)
88
90
86
81
78
91
96
104
105
107
108
108
Media
78
79
77
75
70
74
77
85
86
88
95
98
Lmite
inferior
VCM (fL)
30
30
28
27
27
30
30
34
34
34
34
34
Media
25
25
25
24
23
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28
28
31
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Lmite
inferior
HCM (pg)
34
34
34
34
33
33
33
33
33
33
33
33
Media
31
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31
31
30
30
29
29
28
28
29
30
Lmite
inferior
CHCM (g/dl)
13:33
1-3 das
Media
Hematocrito (%)
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Edad
Hemoglobina (g/dl)
TABLA I. Valores normales de los parmetros analticos de la serie roja segn la edad de los nios
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Palidez. Anemia
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ETIOLOGA
Produccin disminuida de hemates
Carencia de
nutrientes
La anemia por dficit de hierro es la ms frecuente

en la infancia, cursa como una anemia microctica
e hipocrmica que no suele representar una urgencia hematolgica.
Menos frecuentes son las anemias macrocticas debidas a dficit de cido flico (malabsorcin, ingestin de leche de cabra o por ingesta crnica de anticonvulsivos que alteran su metabolismo) o de vitamina B12 (lactantes alimentados al pecho cuyas
madres padecen anemia perniciosa o siguen dietas
vegetarianas estrictas).
Aplasia de la
mdula sea
Congnita: sndrome de Diamond-Blackfan, anemia de Fanconi.

Adquirida: infecciones (virus hepatotropos, parvovirus B19), txicos (cloranfenicol, pesticidas), autoinmune, enfermedades crnicas (insuficiencia renal,
hipo o hipertiroidismo).
Eristroblastopenia
transitoria de la
infancia
Se trata de una alteracin en la produccin medular exclusivamente de la serie eritroide de etiologa

desconocida. Afecta a nios entre los 6 meses y los
3 aos, recuperando la cifra normal de hemates en
1-2 meses.
Eritropoyesis
ineficaz
La anemia diseritropoytica congnita es un trastorno familiar que se caracteriza por la produccin

de eritroblastos anormales en la mdula sea.
Neoplasias
La infiltracin de la mdula sea por clulas neoplsicas produce un desplazamiento de la celularidad

normal de la misma.
Destruccin excesiva de hemates (anemias hemolticas)

Alteracin
intracorpuscular
300
Defectos de la membrana eritrocitaria: esferocitosis, eliptocitosis, hemoglobinuria paroxstica nocturna. Las formas de presentacin en urgencias son:
Crisis hemoltica aguda: es un episodio autolimitado en el que se produce un aumento de la destruccin eritrocitaria.
Crisis aplsica: debida a infeccin por parvovirus B19.
Litiasis biliar: es debida a la excesiva liberacin de
la bilirrubina por la destruccin eritrocitaria que
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Palidez. Anemia
produce la formacin de clculos de bilirrubinato

clcico en la vescula biliar.
Paciente esplenectomizado que consulta por fiebre.
Hemoglobinopatas:
Talasemia alfa: se produce por la disminucin
de la sntesis de globina con formacin de Hb
H (4). Provoca hemlisis crnica moderada o
grave, hepatoesplenomegalia e ictericia.
Talasemia beta: producida por la disminucin
en la sntesis de globina . Segn la afectacin
homo o heterozigota se clasifica como:
Mayor: se manifiesta en el primer ao de vida
como una anemia microctica e hipocrmica
grave secundaria a una hemlisis crnica importante.
Minor: puede cursar de forma subclnica con
microcitosis aislada o anemia microctica e hipocrmica leve.
Drepanocitosis: existe una alteracin estructural de la cadena de globina . Las formas de presentacin en urgencias son:
Fiebre: con un alto riesgo de infecciones, sobre
todo entre los 6 meses y los 4 aos, principalmente por grmenes encapsulados (neumococo, meningococo, Haemophillus).
Obstruccin del flujo sanguneo: por hiperviscosidad sangunea con isquemia tisular que
puede presentarse como:
- Episodios vaso-oclusivos que se manifiestan
como crisis dolorosas en los huesos y en tejidos blandos.
- Sndrome torcico agudo por neumona (por
Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, Chlamydia trachomatis y grmenes Gram negativos) e infarto pulmonar.
- Sndrome de dolor abdominal agudo que
puede simular un abdomen agudo.
- Sndrome de vaso-oclusin genitourinaria
con microinfartos en parnquima renal que
provocan hematuria asintomtica e hipostenuria o priapismo.
- Accidente cerebrovascular por isquemia transitoria, infartos y hemorragias cerebrales, con
focalidad transitoria, convulsiones, coma e
incluso muerte.
Crisis de secuestro esplnico: por acumulacin de sangre en el bazo e hipovolemia secun-
301
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daria, con dolor en hipocondrio izquierdo, palidez, debilidad y signos de shock hipovolmico.
Crisis aplsica: debida a infeccin por parvovirus B19.
Defectos enzimticos: dficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa o de piruvato kinasa. Formas de
presentacin en urgencias:
Crisis hemoltica aguda: desencadenada por
agentes oxidantes (infeccin, frmacos, txicos,
habas). 24-48 horas despus de la exposicin el
paciente comienza con nuseas, vmitos, dolor
abdominal, mareos y orinas oscuras.
Hemlisis crnica: junto con la anemia asocian
ictericia y esplenomegalia.
Ictericia neonatal grave: comienza en el 2-3
da de vida.
Alteracin
extracorpuscular
302
Mecanismo inmune:
Isoinmune:
Isoinmunizacin por Rh: se ve exclusivamente
en las unidades neonatales en recin nacidos
con Rh positivo y madres con Rh negativo.
Actualmente es infrecuente por los controles
durante la gestacin y la utilizacin de la gammaglobulina antiD.
Isoinmunizacin por ABO: tiene lugar en
recin nacidos que presentan grupo sanguneo
A, B o AB y cuya madre es O. Durante el embarazo se forman anticuerpos antiA o antiB que
pasan a travs de la placenta produciendo
hemlisis.
Autoinmune: producido por anticuerpos que
reaccionan con antgenos de la membrana eritrocitaria.
Anticuerpos IgG (calientes): son los ms frecuentes, reaccionan con algn antgeno del sistema Rh y provocan hemlisis extravascular
(bazo). Pueden ser idiopticas o secundarias (a
frmacos como las cefalosporinas, penicilina;
neoplasias como la leucemia o el linfoma; patologas inflamatorias como el lupus eritematoso
sistmico o la colitis ulcerosa).
Anticuerpos IgM (fros) y complemento: son
menos frecuentes, reaccionan con el antgeno
de membrana I/i y provocan hemlisis intravascular. Pueden ser idiopticas o secundarias a
infecciones (Mycoplasma pneumoniae e infecciones virales) o neoplasias (linfoma).
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Palidez. Anemia
Mecanismo no inmune:
Microangiopatas: anemia de la marcha, coagulacin intravascular diseminada, sndrome
hemoltico urmico, hemangioma cavernoso, que
producen hemlisis por fenmenos trombticos
Infecciones eritrocitarias: paludismo.
Hemorragia
Aguda o crnica
La causa ms frecuente de hemorragia crnica es

de origen gastrointestinal, menos frecuentemente
pulmonar. En mujeres adolescentes la causa ms
frecuente es el sangrado menstrual. La hemorragia aguda grave se produce en los politraumatismos.
El shock hemorrgico requiere actuacin inmediata. Ser necesario estabilizar al paciente siguiendo el ABCD. Ver captulo de Shock.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Retraso ponderoestatural: propio de la anemia

secundaria a procesos crnicos.
Dieta: vegetarianos (dficit de vitamina B12), exceso
de lcteos (dficit de hierro), leche de cabra (dficit
de cido flico).
Ingesta de frmacos: cloranfenicol y anticonvulsivos (anemia aplsica adquirida), cefalosporinas, y
penicilina (anemia hemoltica inmune).
Infeccin viral reciente: puede orientar hacia anemia hemoltica autoinmune o a una crisis aplsica
por Parvovirus B19.
Viaje reciente a zonas endmicas de paludismo.
Historia anterior de sangrado: anemia hemorrgica.
Antecedentes
familiares
Se preguntar por la existencia de alteraciones familiares en la morfologa eritrocitaria: defectos de membrana y alteracin en la produccin de hemoglobina.
Si existen antecedentes de litiasis biliar, colescistectoma, esplenomegalia o esplenectoma es probable el diagnstico de anemia hemoltica.
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Instauracin
La instauracin de la anemia puede ser brusca o

progresiva. Las situaciones agudas ms frecuentes
son la hemorragia aguda y la hemlisis.
Entre las causas de anemia de instauracin progresiva, destaca la anemia ferropnica, la prdida hemtica digestiva crnica (enfermedad inflamatoria intestinal) y otras ms graves como la secundaria a neoplasia por infiltracin de la mdula sea.
Origen
Los africanos tienen ms incidencia de drepanocitosis. La -Talasemia es ms frecuente en el rea

mediterrnea y Asia.
Sntomas asociados
Orinas oscuras (hemoglobinuria): presencia de

hemoglobina en la orina secundaria a la hemlisis.
Oliguria y diarrea: suele preceder o acompaar al
sndrome hemoltico urmico.
Fiebre: aparece acompaando a infecciones y a
procesos neoplsicos.
Dificultad respiratoria y tos: en las neumonas e
infartos pulmonares de las drepanocitosis (sndrome
torcico agudo).
Alteraciones neurolgicas: en relacin con el dficit de Vitamina B12 (parestesias) o con los accidentes cerebrovasculares de la drepanocitosis.
Dolor abdominal: en las anemias hemolticas por
litiasis biliar o simulando un abdomen agudo en las
drepanocitosis.
Dolor seo o de tejidos blandos: en las crisis vasooclusivas de la drepanocitosis.
Exploracin
Afectacin del
estado general
El grado de repercusin sobre el estado general

orienta sobre la gravedad del proceso. La astenia y la
letargia son caractersticas de la anemia crnica. La
anemia de instauracin brusca (hemorragias, secuestro esplnico) puede provocar hipotensin y shock.
Constantes vitales
La taquipnea y la taquicardia son signos de anemias

graves con repercusin hemodinmica. La hipoxia
puede aparecer en los casos de alteracin del nivel
de conciencia y en el sndrome torcico agudo de
la drepanocitosis.
Fenotipo
En la anemia de Fanconi son caractersticas las manchas caf con leche, la microcefalia, el estrabismo,
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Palidez. Anemia
la talla baja y las malformaciones del radio y del pulgar.

La protuberancia frontal, la maloclusin mandibular y las eminencias malares prominentes aparecen en los procesos hemolticos crnicos.
Piel y mucosas
Trastornos trficos: en pelo y uas en las anemias

carenciales.
Alteraciones en la coloracin de la piel y mucosas: adems de la palidez, puede detectarse ictericia (anemias hemolticas) o petequias y equimosis
(alteraciones en la coagulacin como en el shock
sptico y en procesos neoplsicos).
Adenopatas
generalizadas
Pueden encontrarse en anemias asociadas a infecciones o debidas a un proceso neoplsico.
Auscultacin
cardiopulmonar
Es importante para valorar el grado de repercusin de la anemia ya que se pueden encontrar signos de insuficiencia cardiaca con ritmo de galope,
soplos y estertores pulmonares. En el sndrome torcico agudo se auscultarn hipoventilacin o crepitantes pulmonares.
Abdomen
La presencia de esplenomegalia se asocia a anemia

hemoltica, infecciones y procesos neoplsicos. La
hepatomegalia es frecuente sobre todo en los dos
ltimos supuestos.
Signos de sangrado La presencia de sangrado activo, cutneo o visceral (hematemesis, hemoptisis, hematoquecia,
hematuria) o bien de signos indirectos del mismo
(vmitos en posos de caf, melenas), deben ser
valorados como el origen de una anemia hemorrgica.
Hemograma e
La anemia se diagnostica a travs de la cifra de
ndices eritrocitarios hemoglobina que se obtiene en el hemograma, pero
ste tambin nos sirve para valorar alteraciones en
las otras series. Ver apartado de palidez.
Dentro de los ndices eritrocitarios los ms tiles
para valorar el tipo de anemia son el VCM y el
RDW.
VCM: volumen corpuscular medio. Informa fundamentalmente del tamao eritrocitario: disminuido (microcitosis), en casos de sangrado o ferro-
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penia prolongada o aumentado (macrocitosis),

en deficiencias nutricionales como la de vitamina
B12 o el cido flico.
RDW: red cell distribution width, ndice de
asimetra eritrocitaria. Especialmente til para
desenmascarar la coexistencia de lneas eritrocitarias de diferente volumen, que exhiben VCM
normal (deficiencias combinadas de hierro y vitamina B12).
Recuento
reticulocitario
corregido
Reticulocitos corregidos = reticulocitos del paciente

x (Hb del paciente/ Hb normal).
Normal o bajo: indica disminucin de la produccin de eritrocitos (anemias arregenerativas).
Alto (> 2%): indica destruccin o prdida perifrica de eritrocitos (anemias regenerativas: hemorragia, hemlisis).
Estudio de frotis
Permite identificar alteraciones caractersticas de
de sangre perifrica algunos procesos.
Por la forma de los eritrocitos:
Esferocitos: esferocitosis hereditaria, dficit de
G6PDH.
Eliptocitos: eliptocitosis hereditaria, ferropenia.
Clulas falciformes: anemia falciforme.
Esquistocitos: CID, SHU.
Dianocitos: talasemias.
Dacriocitos: anemias por infiltracin medular.
Estomatocitos: estomacitosis hereditaria.
Picnocitos: picnocitosis hereditaria.
Por el contenido:
Parsitos: paludismo.
Punteado basfilo: talasemia.
Cuerpos de Heinz: dficit de G6PD.
Otras pruebas
complementarias
306
Se solicitarn en funcin de la sospecha diagnstica.

En urgencias:
Hemlisis: GOT, LDH, bilirrubina directa e indirecta (aumentada), urea, creatinina, hemoglobinuria, haptoglobina (disminuida), test de
Coombs.
Infiltracin neoplsica de la mdula sea: LDH,
cido rico, fsforo, potasio, cloro, sodio, urea y
creatinina.
Proceso inflamatorio crnico: reactantes de fase
aguda.
Paludismo: estudio de gota gruesa.
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Palidez. Anemia
S. hemoltico urmico: pruebas de coagulacin,

funcin renal (urea, creatinina).
CID (coagulacin intravascular diseminada): pruebas de coagulacin.
Accidente cerebrovascular en la drepanocitosis:
TC craneal.
Estudio posterior:
Anemia carencial: estudio de ferropenia (hierro
srico, transferrina e ndice de saturacin de la
transferrina, ferritina), vitamina B12, cido flico.
Aplasia medular: aspirado de mdula sea.
Sospecha de sangrado crnico: sangre en heces,
endoscopia y colonoscopia.
Tratamiento urgente
Transfusin de
concentrado de
hemates
Anemia con repercusin hemodinmica.

Hb < 4 g/dl en la anemia por defecto de la
membrana eritrocitaria.
Hb < 5 g/dl 2 g/dl por debajo de lo habitual
(siempre que sea < 7 g/dl) en la drepanocitosis.
Complicaciones de
los defectos de
membrana
Fiebre sin foco: se prescribir ceftriaxona i.m.: 80100 mg/kg/da.

Litiasis biliar: se pautar dieta absoluta y analgesia. Si existen signos de infeccin se iniciar antibioterapia de amplio espectro (cefalosporina de 1 generacin + aminoglucsido).
Complicaciones de
la drepanocitosis
Fiebre: cefotaxima i.v.: 200 mg/kg/da o ceftriaxona

i.m.: 80 mg/kg/da.
Crisis de dolor por episodios vaso-oclusivos:
hiperhidratacin intravenosa (1 vez y media las necesidades basales) con suero glucosalino 1/3 1/4 ms
analgesia.
Sndrome torcico agudo: oxgenoterapia para
conseguir Sat O2>94% (si no se consigue puede ser
necesaria la exanguinotransfusin) y antibioterapia
con cefotaxima: 200 mg/kg/da, i.v. ms eritromicina: 50 mg/kg/da durante 10 das. No se debe
hiperhidratar.
Sndrome de dolor abdominal agudo: se debe
mantener a dieta absoluta (a veces, con sonda nasogstrica), analgesia e hidratacin adecuadas.
Accidente cerebrovascular agudo: medidas ABCD
y exanguinotransfusin. Hay que valorar la existencia de un aneurisma que requiera intervencin quirrgica.
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Priapismo: se iniciar hiperhidratacin rpida i.v.

(10 ml/kg/en la 1 hora) y analgesia. Puede requerir intervencin urolgica y exanguinotransfusin.
Crisis de secuestro esplnico: se realizar expansin de la volemia con suero salino fisiolgico y transfusin de hemates para lograr Hb de 9-10 g/dl.
Crisis hemoltica por Hay que identificar y retirar el agente oxidante e
dficit de G6PDH
hiperhidratar.
Anemia hemoltica
autoinmune
Prednisona: 2-4 mg/kg/da, i.v., o inmunoglobulina:

1-2 g/kg/da, i.v. en 1 2 dosis a pasar en 8 horas.
En casos refractarios estn indicados los inmunosupresores: azatioprina, ciclosporina A e incluso esplenectoma.
Anemia por
sangrado
Se proceder a la deteccin del origen de la hemorragia. Puede precisar ciruga o administracin

de otros hemoderivados (plasma fresco congelado
o plaquetas).
Tratamiento no urgente
Anemia carencial
Dficit de hierro: sulfato ferroso (3-6 mg/kg/da

de hierro elemental).
Dficit de vitamina B12: vitamina B12 100 g/da.
Dficit de cido flico: cido flico 1 mg/da.
Defectos de
membrana
cido flico: 1 mg/da.

En esplenectomizados es primordial la vacunacin
adecuada frente al neumococo, meningococo y Haemophillus influenzae y la profilaxis antibitica.
Hemoglobinopatas Talasemia beta mayor: se realizarn transfusiones

peridicas para mantener la Hb >10 g/dL y tratamiento con desferroxamina. El nico tratamiento
curativo es el trasplante de mdula sea.
Aplasia medular
308
Eritropblastopenia transitoria de la infancia:

por tratarse de un proceso autolimitado la actitud
es conservadora.
Anemia de Fanconi: es una indicacin de trasplante de mdula sea.
Anemia de Blackfan-Diamond: corticoides y trasfusiones peridicas.
Crisis aplsica (infeccin por Parvovirus B19): por
tratarse de un proceso autolimitado la actitud es
conservadora.
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Palidez. Anemia
Derivacin
Domicilio
Anemias crnicas con estabilidad hemodinmica

que puedan seguir estudio y tratamiento diferido.
Consultas de
hematologa
Se deben derivar a la consulta de hematologa todas

las anemias excepto las anemias carenciales cuando
la causa de sta sea conocida.
Ingreso en UCIP
Anemias agudas y crnicas que cursen con inestabilidad hemodinmica, precisarn ingreso en una
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP).
Ingreso en sala
Complicaciones de la drepanocitosis (Tabla II).

Crisis aplsica en la anemia hemoltica.
TABLA II. Criterios de ingreso en las complicaciones de la anemia drepanoctica.

Pacientes febriles:
Menores de 1 ao.
Mayores de 1 ao con afectacin del estado general.
Nios esplenectomizados.
Historia de infecciones bacterianas previas graves.
Leucocitosis > 30.000/mm3 o leucopenia < 5.000/mm3
Temperatura > 40 C.
Episodios de dolor intenso.
Crisis aplsica.
Secuestro esplnico.
Sndrome torcico agudo.
Aumento brusco del tamao del bazo.
Priapismo.
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Coombs +
ndice reticulocitario
Reticulocitosis disminuidos o normales
Defectos de membrana
Drepanocitosis
Defecto enzimtico
Microangiopatas
Talasemia
Coombs
Anemia ferropnica
Anemia de procesos crnicos
Rasgo talasmico
VCM bajo
Eritroblastopenia transitoria
Aplasia medular
Crisis aplsica
Dficit de cido flico
o vit B12
Hiperesplenismo
Anemia de Fanconi
Hepatopata
VCM normal
o alto
Disminucin de la produccin de eritrocitos o

prdida crnica de sangre
ANEMIA
(Aumento de la produccin de hemates) (Disminucin de la produccin de hemates)
Reticulocitosis elevados
Anemias hemolticas o
prdida aguda de sangre
Anemia hemoltica inmune
Hemorragia
Buscar signos de
prdida de sangre
Sntomas crnicos
Medidas de
soporte
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Sntomas agudos
Hemograma (Hb)
PALIDEZ
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Alteracin de la distribucin sangunea de la piel.

Palidez fisiolgica. Shock. Hipoglucemia. Edema.
Vasoconstriccin perifrica
Algoritmo diagnstico de palidez-anemia.
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Palidez. Anemia
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SNDROME DE LISIS TUMORAL
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Alberto Ruiz Hernndez, Marta Gonzlez Vicent
El sndrome de lisis tumoral es el conjunto de alteraciones metablicas secundarias a la destruccin masiva de clulas tumorales provocada por el alto
ndice de crecimiento neoplsico y por la quimioterapia. La rpida liberacin de los metabolitos intracelulares a la sangre (cido rico, potasio,
fsforo) puede producir alteraciones que ponen en peligro la vida del
paciente, principalmente, tetania, fallo renal y arritmias cardiacas.
Ocurre cuando la masa tumoral es grande, la tasa de crecimiento celular
es alta o el tumor es muy sensible a la quimioterapia. El momento de mayor
riesgo se sita 24-48 horas despus del inicio de la quimioterapia.
Tambin puede ocurrir, aunque con menor frecuencia, despus del tratamiento con corticosteroides, radioterapia o espontneamente antes de iniciar el tratamiento.
En urgencias se deben tener en cuenta dos situaciones:
Prevencin del sndrome de lisis tumoral. Es lo ms habitual. Se trata de
nios con un tumor de riesgo sin alteraciones bioqumicas.
Sndrome de lisis tumoral instaurado.
ETIOLOGA
Tumores que originan lisis tumoral
Neoplasias
hematolgicas
Son los tumores implicados con mayor frecuencia:

Linfoma Burkitt.
Leucemia-linfoma de clulas T.
Leucemias agudas con hiperleucocitosis o gran
extensin extramedular.
Tumores slidos
Rabdomiosarcoma.
Neuroblastoma.
Meduloblastoma.
Tumor de Wilms.
PREVENCIN DEL SNDROME DE LISIS TUMORAL

Pacientes de riesgo
La identificacin de los pacientes de riesgo es fundamental para establecer la monitorizacin meta-
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blica y el tratamiento preventivo adecuado. Se debe

comenzar 24-48 horas antes del inicio de la quimioterapia.
Alto riesgo
Linfoma no Hodgkin tipo Burkitt, leucemia linfoblstica
aguda con hiperleucocitosis.
Gran masa tumoral o enfermedad metastsica diseminada.
Niveles de LDH elevados.
Hiperuricemia.
Uremia y/o insuficiencia renal antes del tratamiento.
Deshidratacin previa.
Bajo riesgo
Tumores no hematolgicos.
Linfoma Hodgkin.
Leucemia mieloide crnica.
Leucocitosis < 50.000 /mm3. Baja quimiosensibilidad.
LDH < 2 veces el valor normal.
cido rico normal.
Funcin renal normal.
No infiltracin renal
Controles a realizar Peso.

Balance hdrico.
Iones (Na, K, Ca, P), creatinina, urea, cido rico
y LDH: antes de la quimioterapia y posteriormente
cada 6-12 horas (dependiendo del riesgo de lisis
tumoral).
Tratamiento
Hidratacin
La hidratacin es un factor fundamental ya que

aumenta el volumen vascular, el filtrado glomerular y promueve la excrecin urinaria de cido rico
y fosfatos.
Objetivo: hay que mantener una diuresis mayor de
100 ml/m2/hora (3 ml/kg/hora) antes y durante la
administracin de la quimioterapia.
Tcnica: se pautar suero glucohiposalino al 0,3%
i.v. a un ritmo de 3 L/m2/da.
Profilaxis de la
hiperuricemia
Depende del riesgo de lisis tumoral. En pacientes

de alto riesgo se debe utilizar rasburicasa. Si el
riesgo es bajo se puede usar rasburicasa o alopurinol.
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Sndrome de lisis tumoral
Rasburicasa
Caractersticas
Es una enzima urato-oxidasa recombinante
Convierte el cido rico en alantona (5 veces ms soluble
en la orina).
Produce una disminucin mayor y ms rpida del cido rico
que el alopurinol (inicio de accin en las primeras 4 horas).
No precisa alcalinizacin urinaria.
No es necesario reducir la dosis en la insuficiencia renal
o heptica.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida
Dficit de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Dosis y posologa
0,15-0,2 mg/kg/da, en dosis i.v. nica diaria, diluidos en
50 ml de suero fisiolgico a pasar en 30 minutos, durante
3-5 das.
Alopurinol
Caractersticas
Es un inhibidor de la enzima xantino-oxidasa que bloquea
el paso de las xantinas a cido rico.
El comienzo de accin es lento (2-3 das).
No elimina el cido rico ya formado.
Con menos frecuencia, la acumulacin de xantinas tambin puede producir una uropata obstructiva cuando el
pH urinario es cido.
Tiene mltiples interacciones (6-mercaptopurina, azatioprina).
Es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida.
Dosis y posologa
100 mg/m2/dosis cada 8 horas v.o. (2,5 mg/kg/dosis cada
8 horas).
Dosis mxima: 800 mg/da.
Profilaxis de la
hiperkaliemia
No se administrar potasio.
Alcalinizacin de
la orina
La alcalinizacin urinaria evita la precipitacin del

cido rico. No es necesaria con la rasburicasa. La
cantidad de bicarbonato sdico 1M a administrar
depende del pH urinario:
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Ph urinario
Cantidad de bicarbonato sdico 1 M por

cada 500 ml de suero glucosado al 5%
pH orina > 8
30 mEq de bicarbonato sdico 1 M
pH orina 7-8
pH orina < 7
Si el pH urinario es muy alcalino existe el riesgo de

precipitacin del fosfato clcico.
SNDROME DE LISIS TUMORAL

Anamnesis
La clnica del sndrome de lisis tumoral est provocada por la alteracin de
los metabolitos intracelulares en la sangre (hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosforemia e hipocalcemia). Es importante conocer el tipo de
tumor primario (si est diagnosticado) y el tratamiento recibido.
Sntomas de
hiperuricemia
La hiperuricemia se define a partir de un nivel de

cido rico en sangre mayor de 7 mg/dl. Puede cursar con:
Letargia y somnolencia.
Hematuria y dolor en flanco por un cuadro de
uropata obstructiva aguda.
Si llega a provocar insuficiencia renal: oliguria,
anuria, hipertensin y/o edemas.
Sntomas de
hiperpotasemia
La hiperpotasemia (niveles de potasio mayores de

5,5 mg/dl) produce:
Sntomas digestivos: nuseas, vmitos, dolor
abdominal, anorexia y diarrea.
Sntomas neuromusculares: debilidad muscular,
calambres, parestesias y parlisis.
Sntomas cardiacos: sncope, taquicardia, muerte
sbita.
Sntomas de
hiperfosforemia
Cuando los niveles de fsforo se elevan por encima

de 10 mg/dl pueden aparecer:
Sntomas digestivos: nuseas, vmitos, diarrea.
Sntomas neurolgicos: letargia y convulsiones.
Existe riesgo de precipitacin de cristales de fosfato
clcico si el producto Ca x P es mayor de 60.
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Sntomas de
hipocalcemia
La hiperfosforemia provoca la formacin de precipitados de fosfato clcico en los tejidos blandos y,

en consecuencia, hipocalcemia (calcio inico menor
de 0,75 mmol/L). Los sntomas son:
Cardiacos: arritmia ventricular, bloqueo cardiaco,
hipotensin.
Neurolgicos: confusin, delirio, alucinaciones y
convulsiones.
Neuromusculares: calambres, parestesias, tetania.
Exploracin
Los hallazgos fsicos dependen del propio tumor o de las alteraciones metablicas producidas por la lisis celular.
Estado general
En muchos nios la afectacin del estado general

depende ms de la enfermedad neoplsica basal que
del sndrome de lisis tumoral. El curso es subclnico
hasta que la gravedad de las alteraciones metablicas provoca la aparicin de sntomas y signos.
Piel y mucosas
Hay que valorar el color de la piel (posible anemia),

la existencia de prpura (plaquetopenia, coagulacin
intravascular diseminada) o edemas (insuficiencia renal).
Auscultacin
cardiaca
La hiperpotasemia y la hipocalcemia pueden producir arritmias cardacas.
Auscultacin
pulmonar
Las alteraciones suelen relacionarse con la enfermedad basal. La hipoventilacin puede estar ocasionada por una masa mediastnica o un derrame pleural tumoral.
Abdomen
El neuroblastoma, el linfoma tipo Burkitt y el tumor

de Wilms se presentan, con frecuencia, como una
masa abdominal.
Exploracin
neurolgica
La existencia de infiltracin neoplsica del sistema

nervioso central y las alteraciones metablicas secundarias a la lisis tumoral pueden provocar somnolencia, alteraciones del nivel de conciencia, convulsiones o irritabilidad.
El diagnstico del cuadro es principalmente bioqumico. Debe hacerse de

forma precoz para instaurar las medidas preventivas pertinentes antes de
que aparezcan los sntomas y las complicaciones.
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Hemograma
El riesgo de sndrome de lisis tumoral aumenta cuando

el nivel de leucocitos supera los 50.000/mm3.
No es raro que estos pacientes tengan anemia y
trombopenia por afectacin medular.
Bioqumica srica
Hay que monitorizar los valores de sodio, potasio,

cloro, bicarbonato, fsforo, calcio inico, magnesio, urea, creatinina, LDH y cido rico.
El sndrome de lisis tumoral cursa con hiperpotasemia, hiperfosforemia, hipocalcemia e hiperuricemia.
La elevacin de la LDH es paralela a la cantidad de
masa tumoral. Es importante valorar la funcin renal
con la urea y la creatinina.
Anlisis de orina
Hay que controlar la aparicin de cristales en el sedimento urinario que pudieran provocar una uropata obstructiva y de proteinuria o hematuria que a
veces son el primer indicio de afectacin renal.
Electrocardiograma Hiperkaliemia: la monitorizacin del ECG permite

detectar las ondas T picudas caractersticas. Es la
manifestacin ms precoz.
Posteriormente, el QRS se ensancha y se puede producir un bloqueo cardaco y asistolia.
Hipocalcemia: cursa con alargamiento del intervalo QT y arritmias ventriculares.
Radiografa de trax Debe realizarse buscando una masa mediastnica
(mayor masa tumoral), derrame paraneoplsico, cardiomegalia y signos de leucostasis pulmonar.
Ecografa abdominal Si se sospecha la existencia de una masa abdominal la ecografa delimitar el tamao y las caractersticas de la misma y permitir estimar el riesgo de
lisis tumoral.
Tambin se debe valorar el rin (infiltracin renal,
hidronefrosis por compresin distal).
Tratamiento
Cuando existan alteraciones derivadas de la lisis tumoral el objetivo del
tratamiento ser restablecer el equilibrio metablico y evitar el fracaso
renal.
Hidratacin
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Como se ha comentado con anterioridad la hidratacin es bsica. Se pautar suero glucohiposalino

al 0,3% i.v. a un ritmo de 3 L/m2/da.
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Hiperuricemia
A. rico > 7 mg/dl
Rasburicasa: 0,2 mg/kg/da, en dosis nica i.v. diaria, diluidos en 50 ml de suero fisiolgico a pasar en
30 minutos durante 5 das como mximo.
Tratamiento diurtico: furosemida (1-2 mg/kg/da)
y/o dopamina (2-5 g/kg/minuto).
Hiperpotasemia
Potasio > 7 mEq/L
Hay que suspender los aportes de potasio y comenzar tratamiento con diurticos y resinas de intercambio inico:
Diurticos: furosemida (1-2 mg/kg/da i.v.) y/o dopamina (2-5 g/kg/minuto i.v.).
Resinas de intercambio inico: 1 g/kg cada 6-8
horas por va oral o rectal (mximo 20 g). Comienzan a actuar a los 60 minutos.
Si existen alteraciones en el ECG (arritmias, QRS
ancho) se aadir al tratamiento, por distinta va
para evitar que precipiten, bicarbonato y gluconato
clcico al 10%. El inicio de accin es inmediato:
Bicarbonato sdico 1 M: hay que infundir en 2030 minutos 1 mEq/kg de bicarbonato 1 M diluido
al medio i.v. (mximo: 50 mEq).
Gluconato clcico al 10%: se administrarn 0,5-1
ml/kg i.v. (mximo 50 ml) diluidos al medio en 30
minutos.
Si las alteraciones del ECG no mejoran se pautar
insulina i.v.:
Infusin de insulina: el ritmo ser de 0,1-0,2
U/kg/hora. Hay que aumentar los aportes de glucosa hasta 0,5-1 g/kg/hora.
Hiperfosforemia
Fsforo > 10 mg/dl
El tratamiento se har con un quelante y diurticos:

Hidrxido de aluminio: 50-150 mg/kg/da v.o. en
3 dosis diarias.
Diurticos: furosemida (1-2 mg/kg/da) y/o dopamina (2-5 g/kg/minuto). En casos graves puede ser
necesario administrar en 30 minutos 0,5 g/kg i.v.
de manitol al 20% diluidos al medio.
Hipocalcemia
El tratamiento est indicado siempre que existan

sntomas (tetania, convulsiones, QT alargado) y en
pacientes asintomticos cuando el calcio inico sea
menor de 0,75 mmol/L.
Gluconato clcico 10%: se administrarn 1-2 ml/kg
i.v. (mximo 50 ml) diluidos al medio, en 30 minutos.
Insuficiencia renal
Para intentar restablecer la diuresis se pautar tratamiento con furosemida y/o dopamina como se ha
descrito anteriormente.
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Dilisis: es preferible la hemodilisis ya que el cido

rico difunde mal por el peritoneo. Las indicaciones
son:
Hiperuricemia mayor de 10 mg/dl que no responda al tratamiento conservador.
Hiperfosforemia mayor de 10 mg/dl que no responda al tratamiento conservador.
Hiperpotasemia mayor de 7 meq/L que no responda al tratamiento conservador.
Hipocalcemia sintomtica que no responda al tratamiento.
Creatinina srica mayor que el doble del valor
normal para la edad.
Oliguria con diuresis horaria inferior al 50% del
volumen infundido.
Signos clnicos de sobrecarga de volumen
(derrame pleural, pericrdico o ascitis).
Derivacin
Ingreso hospitalario Todos los pacientes con sndrome de lisis tumoral
establecido o riesgo de presentarlo deben ser ingresados.
Ingreso en UCI
Deben ingresar en la UCI los enfermos con:

Insuficiencia renal que precise dilisis.
Arritmias cardiacas secundarias a la hiperkaliemia.
Alteraciones neurolgicas agudas producidas por
la hiperfosforemia o la hipocalcemia.
BIBLIOGRAFA
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Muoz A (eds). Hematologa y Oncologa peditricas. Madrid: Ergon; 2005.
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classification. Br J Haematol 2004;127:3-11.
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SOSPECHA DE LISIS TUMORAL
Hidratacin
Monitorizacin: iones, peso, diuresis/6-12 horas
Hiperuricemia > 7 mg/dl rasburicasa diurticos
Hiperpotasemia no aportes de potasio diurticos. Si existen alteraciones
ECG bicarbonato Na 1 M + gluconato clcico al 10%. Si no mejora con lo
anterior infusin de insulina
Hiperfosforemia > 10 mg/dl hidrxido de aluminio diurticos
Hipocalcemia (Ca inico < 0,75 mmol/L o sintomtica) gluconato clcico 10%
Insuficiencia renal dilisis
ALTO RIESGO
Linfoma No Hodgkin tipo Burkitt
Leucemia linfoblstica con hiperleucocitosis
Gran masa tumoral
Enfermedad metastsica diseminada
Niveles de LDH elevados
Hiperuricemia
Uremia y/o insuficiencia renal pretratamiento
Deshidratacin previa
Hidratacin y monitorizacin
Alopurinol + alcalinizacin
No administrar potasio
Valorar asociar diurticos
Hidratacin y monitorizacin
Rasburicasa
No administrar potasio
Valorar asociar diurticos
Tratamiento
Tratamiento preventivo
No
Alteraciones metablicas
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Sin alteraciones metablicas
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Hemograma
Bioqumica: sodio, potasio, cloro, bicarbonato, fsforo, calcio inico, magnesio, urea, creatinina, LDH, cido rico
Anlisis de orina
Rx de Trax
ECG
Ecografa Abdominal (si existe sospecha de que haya una masa)
Algoritmo de actuacin en el sndrome de lisis tumoral.
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DOLOR ABDOMINAL
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Alberto Garca-Salido, Gloria Domnguez Ortega,

DOLOR ABDOMINAL
Es un motivo de consulta muy frecuente en el servicio de urgencias.
Dolor abdominal crnico: est definido por la aparicin de tres o ms episodios de dolor abdominal durante al menos tres meses capaz de interferir
con la vida normal del nio. Puede ser intermitente o constante.
Abdomen agudo: se refiere a procesos con dolor abdominal, de aparicin ms o menos brusca, que requieren resolucin quirrgica inmediata
y justifican, por lo tanto, un diagnstico y un tratamiento rpidos.
ETIOLOGA
Las enfermedades no quirrgicas constituyen la causa principal de dolor
abdominal en la infancia. De todas ellas, la gastroenteritis es la que tiene
mayor prevalencia.
No hay que olvidar que, con frecuencia, el dolor se origina fuera del abdomen (dolor referido: neumona, faringoamigdalitis) o es secundario a
enfermedades sistmicas (infecciones vricas, cetoacidosis diabtica, crisis
vasoclusivas en la drepanocitosis, leucemia).
Nios menores de 2 aos
Frecuentes
Clico del lactante, gastroenteritis, reflujo gastroesofgico (RGE) e infecciones virales.

Clico del lactante: ocurre en el 10-20% de los
lactantes sanos desde las dos semanas de edad hasta
los 3 meses. Son episodios de llanto prolongado,
a veces inconsolable, que se repiten casi a diario,
preferentemente por las tardes.
Aunque no est claro, parece relacionarse con
una disminucin del umbral doloroso ante la distensin intestinal. Un pequeo porcentaje se asocia a intolerancia a las protenas de la leche de
vaca.
Infrecuentes
Hernia inguinal incarcerada, traumatismo, invaginacin, enfermedad de Hirschsprung, alergia o intolerancia a la leche de vaca, enterocolitis necrotizante
y drepanocitosis.
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Hernia inguinal incarcerada: es una causa de obstruccin intestinal a tener en cuenta en los lactantes y en los nios pequeos. Hasta el 60% ocurre
en el 1er ao de vida.
Enfermedad de Hirschsprung: es la causa ms
frecuente de obstruccin intestinal baja en los neonatos.
Raras
Apendicitis, anomalas intestinales (vlvulo por malrotacin intestinal, atresia o bandas duodenales, leo
o tapn meconial, hipoplasia de colon, etc.), tumores, intoxicaciones, dficit de disacaridasas.
Vlvulo por malrotacin intestinal: aunque se
suele presentar en el perodo neonatal, hasta un
25% de los casos puede hacerlo despus del 1er
ao de vida.
Nios entre 2 y 5 aos
Frecuentes
Gastroenteritis aguda, infeccin urinaria (ITU), traumatismos, apendicitis, neumona, asma, infecciones virales, estreimiento, adenitis mesentrica.
Infrecuentes
Divertculo de Meckel (la hematoquecia indolora

es la forma de presentacin ms frecuente), prpura de Schnlein-Henoch, fibrosis qustica, invaginacin, intoxicacin, drepanocitosis y sndrome
nefrtico.
Raras
Hernia incarcerada, neoplasias, sndrome hemoltico-urmico, hepatitis, enfermedad inflamatoria

intestinal, quiste de coldoco, anemia hemoltica,
cetoacidosis diabtica, porfiria, patologa cardiaca
(miocarditis, pericarditis).
Nios entre 5 y 12 aos
Frecuentes
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Dolor abdominal funcional, gastroenteritis aguda,

ITU, traumatismos, apendicitis, adenitis mesentrica, infecciones virales, estreimiento, quistes foliculares ovricos (suelen desaparecer espontneamente)
Dolor abdominal funcional: es frecuente en los
nios entre los 5 y los 14 aos (prevalencia del 10%).
Se trata de un dolor abdominal crnico sin evidencia de patologa orgnica.
Adenitis mesentrica: generalmente aparece de
forma concomitante o posterior a un proceso infec-
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Dolor abdominal
cioso de las vas respiratorias o del aparato digestivo.

Infrecuentes
Neumona, asma, fibrosis qustica, enfermedad

inflamatoria intestinal, lcera pptica, colecistitis, pancreatitis, cetoacidosis diabtica, quistes
ovricos, enfermedad del colgeno, drepanocitosis.
Pancreatitis aguda: es la enfermedad pancretica
ms frecuente en los nios. Suele ser secundaria a
procesos infecciosos de origen vrico. Tambin se
encuentra relacionada con: contusiones abdominales, fibrosis qustica, anomalas congnitas de la va
biliar pancretica y microlitiasis biliar.
Raras
Intoxicaciones, clculos renales, tumores, invaginacin, torsin testicular, torsin ovrica, piomiositis,
patologa cardiaca.
Adolescentes (nios mayores de 12 aos)
Frecuentes
Gastroenteritis aguda, gastritis (primaria o por

alcohol), reflujo gastro-esofgico, ITU, traumatismos, apendicitis, neumona, bronquitis, asma,
infecciones virales, estreimiento, dismenorrea,
epididimitis, intolerancia a la lactosa, colitis por
intolerancias alimentarias.
Gastritis: es una causa frecuente de dolor abdominal en los adolescentes. Puede ser primaria o secundaria (infeccin por H. pylori, ingesta de alcohol).
La lcera pptica es poco frecuente, pero puede
aparecer ya en estas edades.
Infrecuentes
Embarazo ectpico, torsin ovrica, torsin testicular, clculos renales, lcera pptica, hepatitis,
colecistitis, pancreatitis, cetoacidosis diabtica,
enfermedad inflamatoria plvica, enfermedades
del colgeno, leo en la fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria intestinal, intoxicacin, drepanocitosis.
Enfermedad inflamatoria plvica: engloba varios
trastornos inflamatorios del aparato genital superior femenino (endometritis, salpingitis, abscesos
tubo-ovricos y peritonitis plvica) que suelen aparecer combinados. Se considera una enfermedad
de transmisin sexual.
Raras
Tumores, absceso intestinal, patologa cardiaca.
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La mayora de los nios que consultan por dolor abdominal estn estables.
La inestabilidad, sobre todo hemodinmica, es ms frecuente en los casos
provocados por traumatismos, cuando se asocian vmitos o diarrea y en los
pacientes spticos. La prioridad inicial ser la evaluacin rpida de las funciones vitales y la instauracin de medidas de soporte siguiendo el ABC.
Anamnesis
Antecedentes
personales y
familiares
Lo primero que hay que averiguar es si se trata de

un nio sano o, por el contrario, tiene alguna enfermedad que pueda cursar con dolor abdominal en
relacin con alguna complicacin: fibrosis qustica
(leo), enfermedad inflamatoria intestinal (megacolon, actividad de la enfermedad), diabetes mellitus
(cetoacidosis), sndrome nefrtico (peritonitis) o anemia hemoltica (clico biliar, crisis hemoltica, crisis
vasoclusiva).
El antecedente de infeccin del tracto urinario debe
alertar de la posibilidad de un nuevo episodio.
Edad
La edad ayuda a establecer y organizar las posibilidades diagnsticas (ver etiologa).

En general, en los nios menores de 5 aos es ms
habitual que haya una causa orgnica. Los neonatos, con frecuencia, requieren intervencin quirrgica.
Sexo
No es raro que la patologa testicular (epididimitis,

torsin testicular) curse con dolor abdominal. Suele
ser agudo y brusco. El pico de mxima incidencia
de la torsin testicular se sita en el perodo neonatal y en la primera etapa de la adolescencia.
Es importante averiguar si las adolescentes son activas sexualmente. El diagnstico diferencial debera incluir la enfermedad inflamatoria plvica, los
quistes ovricos, la torsin ovrica (puede estar provocada por un quiste o una neoplasia de ovario) y
el embarazo ectpico.
Tiempo de
evolucin
Dolor crnico: hay que investigar las caractersticas de los episodios anteriores y buscar sntomas
o signos de alarma que aumentan la probabilidad
de que se trate de un proceso orgnico:
Prdida de peso involuntaria.
Enlentecimiento de la curva de crecimiento.
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Dolor abdominal
Hemorragia digestiva.
Vmitos biliosos, intensos, cclicos.
Diarrea crnica.
Dolor persistente en hemiabdomen derecho.
Fiebre de origen desconocido.
Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal.
Hallazgos anormales en la exploracin: dolor
intenso a la palpacin de hemiabdomen derecho,
palpacin de masa abdominal, hepatomegalia,
esplenomegalia, dolor en el ngulo costovertebral o vertebral y anomalas perianales.
Dolor agudo: el objetivo es identificar a los pacientes que precisan una actuacin urgente:
Ciruga en los casos de abdomen agudo: malformaciones intestinales con patrn obstructivo,
apendicitis, peritonitis, invaginacin, perforacin
de vsceras, hemorragias postraumticas, hernia
incarcerada, vlvulo, divertculo de Meckel complicado, torsin ovrica o testicular, traumatismo
de un rgano abdominal slido o hueco.
Tratamiento mdico de enfermedades graves:
deshidratacin grave, sepsis, miocarditis, pericarditis, acidosis metablica, intoxicaciones, sndrome
hemoltico urmico, pancreatitis, enfermedad
inflamatoria intestinal, peritonitis en el sndrome
nefrtico y lcera pptica sangrante.
Instauracin
Brusca: es caracterstica de la perforacin intestinal, la invaginacin o el embarazo ectpico con

rotura de trompa. No hay que olvidar que la flatulencia puede provocar dolor intenso de forma brusca
y transitoria.
Gradual: se debe considerar la patologa con componente inflamatorio e irritante (pancreatitis, colecistitis, apendicitis).
Caractersticas
del dolor
Los nios menores de 2 aos son los que plantean

ms dificultad ya que no describen ni localizan el
dolor.
Intermitente o clico:
Gastroenteritis: es la causa ms frecuente de dolor
abdominal clico en la infancia.
Obstruccin intestinal: tambin provoca dolor
intermitente, clico, asociado a la ausencia de
expulsin de gases y heces por el recto, distensin abdominal y vmitos progresivos, abundantes y frecuentes.
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Constante y en aumento: se asocia con cuadros

de mayor gravedad (apendicitis, peritonitis, torsin
ovrica).
Localizacin del
dolor
Epigastrio: la patologa del estmago, de la porcin proximal del intestino delgado o del pncreas
puede producir dolor epigstrico. El dolor pancretico suele tener una distribucin en cinturn y se
puede irradiar a la escpula. Aunque no es frecuente
en la infancia, no hay que olvidar que la patologa
cardiaca (pericarditis, miocarditis) tambin puede
cursar con dolor en epigastrio.
Hipocondrio derecho: suele estar en relacin con
enfermedades hepticas o de las vas biliares. Tambin la apendicitis retrocecal puede cursar con dolor
en esta zona.
Regin periumbilical: la porcin distal del intestino delgado, del ciego y del colon proximal generan dolor en esta localizacin. Tambin es tpica
de las primeras fases de la apendicitis.
Regin suprapbica: la patologa de la parte distal del intestino grueso, de las vas urinarias o de
los rganos plvicos puede generar dolor suprapbico.
Fiebre
Aunque la presencia de fiebre elevada desde el inicio del cuadro sugiere patologa infecciosa es un
signo poco especfico.
Vmitos
Los vmitos tambin son muy inespecficos en los

nios. Aparecen en multitud de patologas, a
menudo precedidos de nuseas e inapetencia. Hay
que valorar la cantidad, las caractersticas y la relacin con la ingesta.
Gastroenteritis: los vmitos pueden ser la primera
manifestacin precediendo a la diarrea.
Obstruccin intestinal: como se ha comentado
con anterioridad, los vmitos son progresivos, abundantes y frecuentes, con intolerancia alimenticia e
hdrica completa, se expulsan con fuerza y pueden contener bilis o heces.
Abdomen agudo: los vmitos son constantes en
los cuadros de abdomen agudo, aunque pueden
estar ausentes en las fases iniciales.
Diarrea
La asociacin de dolor abdominal clico y diarrea

aguda es caracterstica de la gastroenteritis. No hay
que olvidar, sin embargo, que la apendicitis retro-
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Dolor abdominal
cecal y las recadas de la enfermedad inflamatoria

intestinal pueden cursar tambin con diarrea.
Hemorragia
digestiva
Hematoquecia: la existencia de sangre en las heces

plantea el diagnstico diferencial entre el divertculo
de Meckel, la enterocolitis, la invaginacin, la enfermedad inflamatoria intestinal y el sndrome hemoltico urmico, principalmente.
Hematemesis: la combinacin de dolor abdominal
y vmitos hemticos obliga a descartar una enfermedad pptica sangrante.
Sntomas urinarios
Los sntomas miccionales suelen estar provocados

por una infeccin urinaria y, con menos frecuencia,
por la irritacin peritoneal en una apendicitis.
Sntomas
respiratorios
La tos con expectoracin, el quejido o la dificultad

respiratoria pueden acompaar al dolor abdominal
en las neumonas o el asma. A veces, los sntomas
respiratorios no son muy evidentes.
Historia
ginecolgica
En las adolescentes hay que tener en cuenta en el

diagnstico diferencial la patologa ginecolgica y
el embarazo. Se preguntar por la menarquia, la
fecha de la ltima regla, las caractersticas menstruales (intervalo, duracin y cuanta) y del flujo vaginal, la presencia de sndrome premenstrual y por las
relaciones sexuales.
Ingestin de
sustancias txicas
Las intoxicaciones pueden producir dolor abdominal. Se debe pensar en esta posibilidad sobre todo
en nios menores de 3 aos y adolescentes. Es raro
que sea el nico sntoma de una intoxicacin.
Exploracin
Hay que crear un clima de confianza para facilitar la exploracin. Resulta

til distraer al paciente.
Estado general
El estado general estar alterado en los procesos

graves. En estos casos el esfuerzo debe ser mayor
para establecer el diagnstico y prescribir el tratamiento ms adecuado.
Signos de dificultad respiratoria: orientan el
diagnstico hacia la patologa respiratoria o cardiaca.
Signos de deshidratacin: son frecuentes sobre
todo en nios con diarrea, vmitos y rechazo del
alimento. Sin embargo, la existencia de signos evi-
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dentes de deshidratacin en un paciente con dolor

abdominal, poliuria y olor a acetona es caracterstica de la cetoacidosis diabtica. Tambin suele haber
una respiracin profunda y rpida.
Actitud del paciente La exploracin debe comenzar con la observacin
del paciente segn entra en urgencias, cmo camina,
cmo se sube a la camilla, si mantiene una postura
antilgica.
Piel
Algunos hallazgos pueden orientar el diagnstico.

Palidez
Procesos crnicos: neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal.

Infecciones con repercusin sobre el estado
general.
Obstruccin intestinal: sobre todo la invaginacin.
Hemorragia: lcera o gastritis sangrante,
divertculo de Meckel, crisis hemoltica o
aplsica, secuestro esplnico.
Ictericia
Patologa de la va biliar, heptica, hemlisis.
Exantema
Prpura de Schnlein-Henoch, infecciones

virales, enfermedad de Kawasaki.
Hematomas
Traumatismos accidentales, malos tratos.
Cicatrices en
el abdomen
Ciruga previa, heridas en la pared abdominal.
Adenopatas
Las adenopatas patolgicas pueden estar provocadas por una infeccin o una neoplasia.
Auscultacin
cardiopulmonar
Puede proporcionar el diagnstico en nios con una

neumona, una crisis asmtica o patologa cardiaca.
No es raro que las neumonas infantiles simulen un
cuadro de abdomen agudo.
Inspeccin del
abdomen
El abdomen est distendido en los nios pequeos

con estreimiento y en los clicos del lactante. La
distensin tambin puede estar ocasionada por una
obstruccin intestinal o una apendicitis (ms evidente en nios pequeos).
Palpacin
abdominal
Antes de palpar el abdomen hay que evaluar el peristaltismo con la auscultacin.

La exploracin manual inicialmente ser superficial y luego profunda. Los objetivos son: localizar la
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Dolor abdominal
zona de mximo dolor y su irradiacin, determinar

si existe defensa abdominal, si se palpa alguna masa
(invaginacin, abscesos, neoplasias) o visceromegalias (anemias hemolticas, hepatopatas).
Puo-percusin en
las fosas renales
Ser dolorosa en la patologa urinaria (pielonefritis,

litiasis renal).
Regin genital
externa y perineal
La exploracin del perin, incluyendo la regin inguinal, permite descubrir masas, procesos inflamatorios (hernias incarceradas, torsin testicular, epididimitis) o la existencia de flujo vaginal patolgico.
Tacto rectal
Est indicado en el estreimiento pertinaz para

buscar fecalomas, en la palpacin de masas plvicas (enfermedad inflamatoria plvica), para averiguar si la ampolla rectal esta vaca (obstruccin
intestinal, enfermedad de Hirschsprung) o salen
heces y gases al hacer el tacto (enfermedad de
Hirschsprung).
ORL
La amigdalitis estreptoccica cursa con frecuencia

con dolor abdominal.
La anamnesis y la exploracin fsica establecen el diagnstico en la mayora de los nios con dolor abdominal, sin necesidad de pruebas complementarias. En urgencias, tampoco estn indicadas en los cuadros crnicos sin
signos de alarma.
Hemograma
Se debe realizar si se sospecha un cuadro de abdomen agudo y en las enfermedades orgnicas complicadas. Es poco sensible y especfico. Aunque
la leucocitosis con desviacin izquierda es un
hallazgo frecuente en los procesos infecciosos que
requieren intervencin quirrgica tambin se
observa en otras infecciones (gastroenteritis, neumona, ITU).
Los nios con sangrado digestivo, anemia hemoltica o un proceso crnico tendrn bajos los niveles
de hemoglobina y el volumen corpuscular medio de
los hemates.
Pruebas de
coagulacin
Slo son necesarias para la evaluacin preoperatoria o si se sospecha una alteracin de la hemostasia en nios con signos de sangrado digestivo.
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Reactantes de fase
aguda
PCR: tambin es poco especfica. Puede elevarse en

los procesos infecciosos de origen bacteriano y tambin en la patologa inflamatoria (colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn). La sensibilidad es mayor si
han pasado 12-18 horas desde el inicio del cuadro.
VSG: no aade ms informacin que la PCR en los
cuadros de abdomen agudo. Resulta til para apoyar el diagnstico en la enfermedad inflamatoria
intestinal.
Bioqumica
sangunea
Iones, bicarbonato, glucosa, urea: se solicitarn

en nios con signos de deshidratacin, sobre todo
si van a ser intervenidos quirrgicamente.
Transaminasas, bilirrubina: estn indicadas para
diagnosticar la patologa heptica o de la va biliar
y las crisis hemolticas.
Amilasa y lipasa: en la pancreatitis pueden estar
elevadas ambas o slo una. La lipasa es ms especfica pero se eleva ms tarde.
Anlisis de orina
El anlisis de orina se pedir si existe la sospecha (o

el antecedente) de ITU, clico renal o crisis hemoltica.
Piuria: la piuria caracterstica de la ITU tambin
puede aparecer por irritacin de la va urinaria en
cuadros de apendicitis plvica o peritonitis.
Hematuria: la hematuria se puede encontrar en los
traumatismos, los clicos renales y en la ITU. En este
ltimo caso, tambin suele haber otras alteraciones
(piuria, bacteriuria).
Hemoglobinuria: ayuda a establecer el diagnstico en las crisis hemolticas.
Prueba de embarazo Hay que tenerla siempre presente en las adolescentes.

Ecografa abdominal Es la mejor prueba de imagen para el estudio de los
cuadros de dolor abdominal agudo infantiles: sospecha de apendicitis, invaginacin intestinal, patologa ovrica, clico nefrtico, pancreatitis o colecistitis. Tambin es til en el estudio de las masas abdominales y de los traumatismos.
Rx de trax
Est indicada si se sospecha patologa pulmonar o

cardiaca.
Rx de abdomen
Permite valorar las caractersticas del aire intestinal

(distribucin, ausencia en determinadas regiones).
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Dolor abdominal
Las principales indicaciones son: sospecha de obstruccin intestinal (niveles hidroareos), de enterocolitis necrotizante o de neumoperitoneo (aire
ectpico). Actualmente, la ecografa ha desplazado
a la radiografa en la mayora de los cuadros de
abdomen agudo infantiles.
En raras ocasiones se pueden observar imgenes
clcicas (litiasis renal, apendicolito).
TC abdominal
Es muy til en los politraumatismos y en los casos

con sospecha de apendicitis y ecografa dudosa.
Tratamiento
El tratamiento ser etiolgico, si es posible.

Dolor abdominal
inespecfico
Se pautar tratamiento sintomtico con analgesia,

hidratacin y dieta blanda.
Sospecha de
abdomen agudo
Ante la sospecha de un abdomen agudo que precisa resolucin quirrgica se han de tomar las
siguientes medidas:
Se dejar al paciente a dieta absoluta.
Hay que canalizar una va intravenosa para la rehidratacin y la extraccin de pruebas complementarias.
Se avisar al cirujano.
Derivacin
Domicilio
Nios con patologa mdica leve no complicada

(gastroenteritis, ITU, faringoamigdalitis, neumona).
Pacientes con buen estado general y dolor abdominal inespecfico.
Ingreso
Nios con afectacin del estado general, necesidad de rehidratacin o analgesia i.v., que requieran pruebas complementarias no disponibles en
urgencias para iniciar un tratamiento especfico
o para completar el estudio.
Pacientes con abdomen agudo.
Si no es posible descartar patologa quirrgica u
orgnica grave, el paciente debe ingresar para
valorar la evolucin, completar el estudio y decidir el tratamiento.
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No
Dificultad respiratoria, quejido

Auscultacin pulmonar patolgica focal
Signos de insuficiencia cardiaca
Rx trax
Domicilio
Atencin primaria
No
Ingreso para
estudio
Estudio
en consula
No
Afectacin importante
del estado general
Anlisis de orina
* Hallazgos con mal pronstico en el dolor abdominal
Mujer adolescente
crnico
Patologa ginecolgica?
Relaciones sexuales +
Prdida de peso.
Dieta absoluta
Enlentecimiento de la curva de crecimiento.
Canalizacin venosa (hidratacin,
Hemorragia digestiva.
Sospecha de
p. complementarias, analgesia)
Vmitos biliosos, intensos, cclicos.
S
abdomen agudo
Ecografa abdominal (si existen dudas diagnsticas)
Diarrea crnica.
Rx trax (si existe clnica respiratoria)
Dolor persistente en hemiabdomen derecho.
Consulta con el servicio de ciruga
Fiebre de origen desconocido.
Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria
Solicitud de pruebas en funcin de la sospecha diagnstica:
intestinal.
Sospecha de patologa
Clico renal: anlisis de orina, ecografa
S
Hallazgos anormales en la exploracin: dolor intenso a la
aguda no quirrgica
Pancreatitis: amilasa, lipasa
palpacin de hemiabdomen derecho, palpacin de masa
Clico biliar: Bb, GOT, GPT, GGT.
abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia, dolor en el
Reagudizacin de enfermedad inflamatoria intestinal:
ngulo costovertebral o vertebral y anomalas perianales.
hemograma, reactantes de fase aguda, iones, gasometra...
Tratamiento sintomtico
Buen estado general
Dolor abdominal inespecfico
S
Domicilio
Abdomen blando
Sndrome miccional
Abdomen blando
GEA Domicilio
Buen estado general
AP: normal o sibilancias Domicilio
Abdomen blando
Hallazgos con mal pronstico
Crnico
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Sntomas respiratorios
Vmitos, diarrea
Abdomen blando
Estudios de imagen
segn la intensidad
del traumatismo
DOLOR ABDOMINAL
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Traumatismo previo
Agudo
Algoritmo de actuacin en el dolor abdominal
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Dolor abdominal
INVAGINACIN INTESTINAL
Se produce cuando un segmento del intestino, generalmente en la regin
ileoclica (80-90%), se introduce dentro de otro ms distal, de tal modo
que el cilindro interno (invaginado) queda abrazado estrechamente por el
cilindro externo comprometindose la vascularizacin del primero y el trnsito intestinal.
Constituye la causa ms frecuente de abdomen agudo con obstruccin
intestinal entre los 6 y los 36 meses de vida. El 80% de los pacientes tiene
menos de 2 aos de edad.
ETIOLOGA
Primaria o idioptica El 75% de las invaginaciones son idiopticas. Con frecuencia (30%) hay un antecedente de una infeccin
vrica (entrica o no), sobre todo por adenovirus.
Secundaria
La invaginacin puede estar producida por: un linfoma, un divertculo de Meckel, plipos, la prpura
de Schnlein-Henoch. Hay que pensar en una invaginacin secundaria en pacientes mayores de 5 aos
o con cuadros repetidos.
Anamnesis
Dolor abdominal
Es el motivo de consulta ms frecuente. Suele cursar con crisis intermitentes de irritabilidad por dolor
abdominal intenso, con flexin de las piernas sobre
el abdomen y, a veces, sudoracin y palidez. Entre
los episodios de dolor el paciente puede estar asintomtico. Las crisis se hacen cada vez ms frecuentes e intensas.
Vmitos
No son biliosos desde el principio.
Rectorragia
Las heces en jalea de grosella aparecen slo en

un 20-25% de los casos, generalmente, en aquellos con mayor tiempo de evolucin. Hasta un 10%
de los pacientes tiene diarrea.
Episodio de
hipotona
Algunos nios consultan despus de haber presentado un episodio de hipotona, con palidez y escasa
respuesta a estmulos muy caracterstico de la invaginacin.
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Exploracin
La exploracin fsica es normal hasta en un 10% de los enfermos, sobre
todo si el tiempo de evolucin es corto (< 6 horas).
Afectacin del
estado general
El estado general puede ser bueno cuando la evolucin es corta. Generalmente, el nio est muy irritable o postrado.
Inspeccin y
palpacin del
abdomen
El dolor abdominal con defensa muscular en el cuadrante abdominal superior derecho es el hallazgo
ms frecuente. Se palpa una masa en un tercio de
los pacientes.
Tacto rectal
En los casos evolucionados puede poner de manifiesto la rectorragia.

Ecografa abdominal En la actualidad, es la tcnica de eleccin (sensibilidad: 98-100%) para objetivar la imagen tpica en
forma de "donut".
Tratamiento
Medidas generales
Canalizacin de una va intravenosa: es conveniente para asegurar la estabilidad hemodinmica

y para la administracin de analgesia y sedacin
durante la reduccin de la invaginacin.
Sonda nasogstrica: minimiza el riesgo de aspiracin en pacientes con muchos vmitos.
Tratamiento
Conservador: se puede realizar una reduccin

hidrosttica con enema de suero salino fisiolgico
(de eleccin) o insuflacin de aire. La tasa de xito
es del 95%. El riesgo de perforacin es del 3%.
Contraindicaciones: peritonitis, perforacin intestinal, shock.
Quirrgico: est indicado si no se consigue la reduccin de forma conservadora. Se producen recurrencias en el 3% de los casos.
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Dolor abdominal
APENDICITIS AGUDA
La inflamacin apendicular es secundaria a la obstruccin de su luz. En consecuencia, el apndice se distiende hasta comprometer el aporte sanguneo de la pared favoreciendo la invasin bacteriana. La apendicitis es el
diagnstico del 1-8% de los nios que consulta por dolor abdominal.
La mxima incidencia ocurre entre los 10 y los 12 aos aunque puede afectar a los nios de cualquier edad. Menos del 5% de los pacientes son menores de 5 aos.
La situacin de los nios con apendicitis suele ser estable. La afectacin del
estado general, en la mayora de las ocasiones, est en relacin con el dolor
as que el tratamiento analgsico no debe demorarse.
Anamnesis
Dolor abdominal
La migracin del dolor desde la regin periumbilical hasta la fosa iliaca derecha (FID) es muy caracterstica. A veces, la presentacin clnica no es tan
tpica debido a que el apndice no se localiza en
la FID: dolor en flanco derecho o en la regin lumbar (apendicitis retrocecal), polaquiuria, disuria o
dolor testicular (apendicitis plvica).
En los menores de 2 aos la ubicacin del dolor es
variable y no afecta a la FID en el 50% de los casos.
Irritabilidad, quejido Puede ser el motivo de consulta en los nios menores de 2 aos.
Fiebre
Inicialmente, suele ser de bajo grado salvo en los

nios pequeos en los que puede haber fiebre alta.
Tambin suele ser elevada (39-40C) cuando el cuadro evoluciona, el apndice se perfora y provoca
una peritonitis.
Vmitos
Generalmente, las nuseas y los vmitos aparecen

despus del dolor abdominal aunque pueden estar
presentes desde el principio. En los nios menores
de 5 aos incluso pueden preceder al dolor.
Diarrea
En relacin con el ritmo intestinal, lo habitual es la

ausencia de deposiciones. Algunos nios, sobre todo
menores de 2 aos, presentan diarrea mucosa. Se
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produce por irritacin peritoneal y no suele ser muy

intensa.
Anorexia
Est presente en la mayora de los casos.

Exploracin
Estado general
El estado general de los pacientes con apendicitis

es muy variable. Depende del tiempo de evolucin
(poca afectacin en cuadros con pocas horas), de
la alteracin del estado de hidratacin provocada
por los vmitos y la reduccin de la ingesta, de la
edad (los nios pequeos con apendicitis estn ms
afectados desde el inicio del cuadro) y de la existencia de perforacin (el dolor es mayor).
Actitud del paciente En ocasiones, el nio camina lentamente inclinndose hacia el lado derecho. En los cuadros de peritonitis, los pacientes buscan una postura esttica
como mecanismo antilgico. Los lactantes suelen
estar irritables o decados.
Auscultacin
abdominal
La disminucin o ausencia de los ruidos hidroareos

est presente en procesos evolucionados y complicados (peritonitis).
Palpacin
abdominal
Es tpica la presencia de dolor localizado en FID

(punto de McBurney). Sin embargo, ya se ha comentado con anterioridad que la posicin del apndice
puede variar y tambin la ubicacin del dolor y la
defensa muscular. Conforme evoluciona el cuadro,
la defensa muscular se generaliza.
Signo de
Dolor a la palpacin profunda en FID que
Blumberg
se intensifica con la descompresin brusca.
Signo del psoas Dolor con la flexin o la extensin de la
pierna derecha.
Signo del
Dolor con la flexin y la rotacin interna
obturador
del muslo derecho.
Signo de Rovsing Dolor en FID al palpar la fosa iliaca
izquierda.
La clnica (anamnesis y exploracin) permite llegar al diagnstico de apendicitis, sin necesidad de pruebas complementarias, en muchas ocasiones.
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Dolor abdominal
Hemograma
La presencia de leucocitosis y/o el incremento del

porcentaje de neutrfilos aparece en el 90-96% de
los pacientes con apendicitis con ms de 12 horas
de evolucin. Sin embargo, es poco especfico.
PCR
Es ms til en cuadros con ms de 12 horas de evolucin. Se eleva en presencia de un apndice gangrenoso o perforado.
Sedimento urinario
Hasta un 7-25% de los pacientes con apendicitis

puede presentar piuria.
Ecografa abdominal Es la prueba de eleccin cuando los hallazgos clnicos no son definitivos. La sensibilidad y la especificidad, aunque dependen del explorador, suelen estar
por encima del 90%.
Los hallazgos ms frecuentes son: apndice lleno
de lquido cuya estructura tubular no se modifica
con el transductor, engrosamiento de la pared mayor
de 2 mm y dimetro mayor de 6 mm. Tambin se
puede objetivar lquido libre en la cavidad abdominal o un absceso en caso de apendicitis evolucionadas. Si no se logra ver el apndice la ecografa se
considera no concluyente.
Adems, permite establecer o descartar diagnsticos alternativos: quiste de ovario, embarazo ectpico, torsin ovrica, etc.
TC abdominal
Est indicado cuando exista la sospecha de apendicitis y la clnica, la exploracin y la ecografa sean
dudosas. Resulta especialmente til en pacientes
obesos en los que la ecografa es difcil de interpretar.
Tratamiento
Medidas generales
Ante la sospecha de apendicitis:

Se dejar al paciente a dieta absoluta.
Hay que canalizar una va intravenosa para la rehidratacin, la administracin de analgesia y antibiticos y para la extraccin de pruebas complementarias.
Analgesia
La analgesia debe pautarse lo ms pronto posible:

metamizol o fentanilo i.v. (1 g/kg). Hay suficiente
evidencia cientfica de que la analgesia no dificulta
ni retrasa el diagnstico en los cuadros de abdomen
agudo.
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Antibitico
El tratamiento antibitico profilctico (antes, durante

o despus de la intervencin) disminuye las complicaciones infecciosas de la apendicectoma. Se debe
administrar antibiticos de amplio espectro: aminoglucsido + metronidazol o clindamicina; o una cefalosporina de 2 generacin como la cefoxitina. Existen diversos protocolos que han demostrado ser
efectivos.
Tratamiento
quirrgico
La extirpacin del apndice no se debe demorar una

vez establecido el diagnstico.
Derivacin
Ingreso
Todo paciente con apendicitis debe ingresar para

tratamiento quirrgico urgente.
Los casos dudosos tambin deben ser ingresados
para valorar la evolucin.
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DIARREA. REHIDRATACIN ORAL
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Paula Fernndez Deschamps, Elvira Caedo Villarroya
La diarrea se define como un cambio en el hbito intestinal que se traduce en un aumento de la frecuencia, del volumen, o una disminucin en
la consistencia de las deposiciones.
La diarrea aguda es aquella que presenta una duracin menor de 2 semanas. En la mayora de los casos es producida por una infeccin entrica,
cuyo cuadro clnico se acompaa de dolor abdominal, tenesmo, nuseas
y vmitos.
ETIOLOGA
Causas infecciosas
Infecciones
gastrointestinales
Virus: Causan hasta el 90% de las gastroenteritis.

El rotavirus es el ms frecuente. Otros agentes son
adenovirus, astrovirus, calcivirus.
Bacterias: Salmonella, Campylobacter, E. coli, Yersinia.
Parsitos: Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica,
Cryptosporidium.
Secundarias a otro
foco infeccioso
no gastrointestinal
Las infecciones que ms frecuentemente producen

diarrea son: infecciones respiratorias de vas altas,
infecciones del tracto urinario, otitis media aguda
y neumona.
Sndrome
post-enteritis
Se debe sospechar en los menores de 3 aos con

antecedentes de gastroenteritis aguda. Est causado por un dficit de lactasa secundario a la lesin
de los enterocitos. Cursa con diarrea acuosa, heces
explosivas, distensin abdominal y eritema perianal.
Secundarias a
frmacos
Es frecuente en los nios con tratamiento antibitico oral (diarrea inducida por antibiticos). La colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile es
rara en la infancia, est relacionada con la ingestin
de clindamicina y amoxicilina.
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Alimentarias
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Alergia a protenas de la leche de vaca: deber sospecharse en los nios menores de 3 meses que tras
la toma de leche de vaca comienzan con vmitos proyectivos, diarrea a veces sanguinolenta, reacciones cutneas, tos e incluso shock. La intolerancia a la leche suele
cursar con sntomas ms insidiosos como prdida de
peso, vmitos espordicos y diarrea prolongada.
Errores dietticos: frmulas hiperconcentradas, intoxicaciones alimentarias, transgresiones dietticas.
Dficit de
disacaridasas
Puede ser congnito o transitorio; cursa con sntomas similares al sndrome post-enteritis.
Cuadros de diarrea Causas inflamatorias

crnica que pueden Enfermedad inflamatoria intestinal: no suele
manifestarse como
aparecer antes de la edad escolar; cursa con dolor
diarrea aguda
abdominal y diarrea prolongada mucosanguinoen nios sin
lenta, prdida de peso progresiva, y en ocasiodiagnosticar
nes, lesiones cutneo-mucosas.
Enterocolitis necrotizante: es un cuadro propio de neonatos que causa mal estado general,
distensin abdominal, vmitos, deposiciones sanguinolentas y, frecuentemente, sepsis clnica.
Cuadros malabsortivos
Fibrosis qustica, enfermedad celiaca, sndrome
de intestino corto: se manifiestan como cuadros
de malabsorcin con prdida de peso, anorexia,
irritabilidad, deposiciones pastosas voluminosas y
frecuentes.
Enfermedades sistmicas
Endocrinopatas (hipertiroidismo, cetoacidosis
diabtica, enfermedad de Addison, hiperparatiroidismo) e inmunodeficiencias.
Cuadros de origen idioptico
Sndrome del colon irritable: es propio de los
adolescentes, se manifiesta con dolor abdominal
recurrente y cambio en el patrn de las deposiciones, alternando fases de estreimiento con
otras de diarrea. No existe afectacin sistmica.
Diarrea crnica inespecfica: se produce en lactantes y preescolares tras un episodio de gastroenteritis aguda o una infeccin tratada con
antibiticos. Cursa con deposiciones lquidas o
semilquidas que alternan con normales. stas
presentan restos alimenticios, ceden durante el
sueo y no repercuten en la curva ponderal.
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Diarrea. Rehidratacin oral
Otras enfermedades La apendicitis aguda, en ocasiones, puede manifestarse con deposiciones diarreicas con moco. En la
invaginacin intestinal, en fases avanzadas, las heces
puedes ser sanguinolentas.
En ocasiones el paciente con diarrea constituye una urgencia con riesgo
vital, bien por la deshidratacin secundaria a la prdida de lquidos o por la
causa que ha originado la diarrea (sepsis). En estos casos se seguir la pauta
ABCD para la asistencia del nio crtico.
Anamnesis
La anamnesis deber ir dirigida a valorar la etiologa de la diarrea as como
la intensidad y la gravedad de la misma.
Antecedentes
familiares
Se valorar el ambiente epidmico de gastroenteritis aguda (casa, guardera). Los antecedentes de

enfermedad inflamatoria intestinal o de enfermedades hereditarias, (fibrosis qustica, enfermedad
celaca), se tendrn ms en cuenta en cuadros de
diarrea prolongada.
Antecedentes
personales
Enfermedades de base (fibrosis qustica, enfermedad celaca). En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal la diarrea puede ser la manifestacin de un brote o una exacerbacin de la enfermedad.
Ingestin de frmacos, principalmente antibiticos,
(clindamicina, amoxicilina-clavulnico).
El sndrome post-enteritis se tendr en cuenta en los
nios con antecedentes de gastroenteritis previa.
Se debe interrogar sobre el antecedente de viajes
recientes para descartar infecciones endmicas
(diarrea del viajero u otras enfermedades parasitarias).
Tiempo de evolucin El inicio reciente es indicativo de una causa infecciosa, pero tambin puede ser debido a un cuadro
de abdomen agudo o sistmico.
Cuando la diarrea persiste ms de 2 semanas, es
ms probable un sndrome post-enteritis, sobrecrecimiento bacteriano, cuadros malabsortivos
o enfermedad inflamatoria intestinal.
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Edad
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Los procesos ms frecuentes en funcin de la edad

figuran en la tabla siguiente:
Prematuros
Enterocolitis necrotizante
Lactantes
Gastroenteritis aguda
Intolerancia secundaria a la lactosa
Intolerancia a las protenas de la leche
de vaca
Sndrome post-enteritis
Nios entre 1-3 aos Gastroenteritis aguda

Diarrea crnica inespecfica
Giardiasis
Enfermedad celiaca
Sndrome post-enteritis
Nios mayores
de 3 aos
Caractersticas de
las deposiciones
Mecanismo enteropatognico
Giardiasis
Enfermedad celiaca
Intolerancia racial a la lactosa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Es fundamental interrogar acerca del nmero y la

cantidad de las deposiciones, para valorar la etiologa, el balance hdrico del paciente y el riesgo de
deshidratacin. Deber preguntarse por la caractersticas de las heces: consistencia, presencia de sangre, moco o alimentos sin digerir. En la Tabla
siguiente figuran las caractersticas de las heces en
funcin del mecanismo etiopatognico de la diarrea y de la etiologa.
Grmenes
Sntomas
Caractersticas
de las heces
Enterotoxignico V choleare, E coli

enterotoxignico
Vmitos, distensin
abdominal
Diarrea acuosa, abundante

sin sangre, ni pus, ni moco
Toxi-infeccioso
S. aureus, Bacillus cereus,

Clostridium perfringes
Nuseas, vmitos, cefalea,

dolor abdominal tipo clico Deposiciones lquidas
Enteroinvasivo
Salmonella, Campylobacter, Alteracin del estado

E. coli enteroinvasivo,
general, fiebre alta, dolor
Shigella flexneri
abdominal, tenesmo
Deposiciones escasas con

sangre y mucosidad
En las diarreas no infecciosas sern orientadores los

siguientes datos: los productos sin digerir son caractersticos de la diarrea crnica inespecfica; las deposiciones explosivas, con olor cido y espumosas estn
relacionadas con el sndrome post-enteritis y la alteracin de las disacaridasas; las deposiciones pas-
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tosas, brillantes, con poca densidad son propias de

los procesos malabsortivos.
Cuando existen deposiciones con sangre deber
valorarse, no slo la etiologa infecciosa, sino tambin la posibilidad de causas graves como el sndrome hemoltico urmico y la invaginacin intestinal, especialmente si no existe fiebre.
Alimentacin
Los aspectos ms importantes son la tcnica de alimentacin en los lactantes (exceso de aporte, frmulas hiperconcentradas) y la introduccin de alimentos nuevos.
Sntomas
acompaantes
Fiebre: la asociacin de fiebre sugiere una causa

infecciosa, aunque se deben tener en cuenta otros
procesos como la enfermedad inflamatoria intestinal.
Vmitos: estn presentes en las infecciones gastrointestinales, en las diarreas secundarias a otros
focos infecciosos y en los cuadros obstructivos.
Dolor abdominal: aparece sobre todo en las diarreas por grmenes enteroinvasivos, siendo en estos
casos de tipo clico. Tambin es un sntoma muy
importante en otras enfermedades graves como
la apendicitis aguda o la invaginacin intestinal.
Sntomas indicativos de otro foco infeccioso: sntomas respiratorios, otalgia, sndrome miccional.
Oliguria: es un signo de deshidratacin. Tambin
puede ocurrir si existe una afectacin renal directa
(sndrome hemoltico urmico).
Prdida de peso: cuando es de forma aguda es un
ndice del grado de deshidratacin; si la prdida
es de mayor tiempo de evolucin, se debe relacionar con enfermedades sistmicas prolongadas (enfermedad inflamatoria intestinal, procesos malabsortivos, hipertiroidismo, debut diabtico).
Cambio de carcter: es caracterstico de la enfermedad celaca, tambin puede aparecer en la fibrosis qustica.
Exploracin
En la exploracin fsica se debern valorar el estado general, el grado de

deshidratacin y el estado nutricional. Adems se observarn posibles signos de la etiologa de la diarrea (signos de infeccin).
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Afectacin del
estado general y
del grado de
deshidratacin
En la mayora de los nios, cuando existe alteracin

del estado general es debido a la deshidratacin o
al proceso infeccioso que causa la diarrea; tambin
es posible que sea debido a hipoglucemia. Los signos ms precisos para valorar el grado de deshidratacin son el tiempo de relleno capilar y la prdida
de peso (ver captulo de Deshidratacin. Fluidoterapia intravenosa).
Estado nutricional
Cuando est alterado (masas musculares blandas,

pliegues de adelgazamiento, distensin abdominal,
hbito malabsortivo), se sospechar la existencia de
una enfermedad crnica.
Lesiones cutneas
La existencia de exantema mculo-petequial es

sugestivo de gastroenteritis por enterovirus (en ocasiones es difcil diferenciarlo del exantema meningoccico). El eritema perianal es caracterstico de
los cuadros de intolerancia a la lactosa o a otros
disacridos. El eritema nodoso se asocia a la enfermedad inflamatoria intestinal.
Abdomen
Suele existir dolor debido al proceso inflamatorio,

pero si ste es intenso y existen signos de defensa,
deber sospecharse un abdomen agudo. Es caracterstico el aumento del peristaltismo y en las diarreas enterotoxignicas suele existir distensin abdominal moderada.
Urea, creatinina,
iones, glucosa,
gasometra, pH,
bicarbonato
Permiten valorar el estado metablico, estarn indicadas en:

Afectacin del estado general o sospecha de una
etiologa grave de la diarrea.
Deshidratacin grave.
Deshidratacin moderada con sospecha de hipernatremia.
Deshidratacin moderada si se va a realizar rehidratacin intravenosa por fracaso de la rehidratacin oral.
Hemograma, PCR
y/o PCT,
hemocultivo
Debern realizarse en los nios con afectacin grave

del estado general (sepsis), cuando se sospecha una
enfermedad importante (sndrome hemoltico urmico) o cuando pueda tratarse de una causa quirrgica (apendicitis aguda).
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Anlisis de orina y
urocultivo
Se solicitarn en los lactantes con diarrea prolongada o si existen signos de infeccin urinaria.
Coprocultivo
No est indicado en el servicio urgencias, pero se recomienda recoger muestras en las siguientes situaciones: mal estado general, diarrea sanguinolenta, diarrea grave o prolongada, antecedente de viaje reciente
al extranjero, ambiente epidmico de diarrea.
Tratamiento
Consta de una primera fase de rehidratacin oral y mantenimiento y una

segunda fase de introduccin precoz de la alimentacin. Adems, deber
realizarse tratamiento etiolgico si estuviera indicado.
Rehidratacin oral
Consiste en la administracin por va oral de Soluciones de Rehidratacin
(SRO) para reponer las prdidas de agua y electrolitos. Se ha demostrado
que la rehidratacin oral es ms rpida que la intravenosa para la correccin de la deshidratacin y la acidosis, tiene un menor riesgo de convulsin
en la correccin de la hipernatremia y presenta un bajo porcentaje de fracasos. Es el mtodo de eleccin en las deshidrataciones leves y moderadas.
Caractersticas
de las SRO
Su composicin est basada en la existencia del sistema co-transportador de sodio y glucosa localizado
en la clula intestinal que no se altera en las diarreas agudas. Estn compuestas principalmente
de agua, sodio, cloruro, glucosa y una base. En la
Tabla I figuran las recomendaciones para la composicin de dichas SRO.
Existen preparados comerciales en forma lquida
para administrar directamente o en forma de polvo
(sobres) que deben ser diluidos en cantidades predeterminadas. Debido a los errores que pueden producirse en la dilucin, son ms recomendables los
preparados lquidos. Las bebidas comerciales energticas estn contraindicadas (alto contenido en
azcar, elevada osmolaridad, bajo contenido en
sales) y tambin las soluciones de preparacin casera.
Indicaciones
Deshidrataciones leves y moderadas.
Contraindicaciones
Deshidratacin grave (shock).

Disminucin del nivel de conciencia.
Vmitos intensos, sin tolerancia oral.
leo paraltico.
Insuficiencia renal.
Prdidas fecales intensas mantenidas > 10 ml/kg/ h.
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TABLA I. Recomendaciones de la composicin de las soluciones de rehidratacin

oral segn distintas organizaciones
Sodio
(mEq/L)
OMS (1975)
OMS (2002)
ESPGHAN
AAP (1985)
90
75
60
45
Potasio Cloro Bicarbonato Citrato

(mEq/L) (mEq/L)
(mEq/L)
(mEq/L)
20
20
20
20
80
65
15-50
10
30
30
10
Glucosa
(mmol/L)
Osmolaridad
(mosmol/L)
111
75
74-110
138
330
245
200-250
250
OMS: Organizacin Mundial de la Salud. ESPGHAN: Sociedad Europea de Nutricin y Gastroenterologa.

AAP: Asociacin Americana de Pediatra.
Mtodo de la rehidratacin oral

Fase de
rehidratacin
Estimacin del dficit de agua y electrolitos en

funcin de la prdida de peso.
Prdida < 5% de peso 50 ml/kg (deshidratacin leve).
Prdida 5-10% de peso 50-100 ml/kg (deshidratacin moderada).
Se deber administrar 5 ml cada 5 10 minutos,
aumentando la frecuencia en funcin de la tolerancia. En caso de vmitos, se interrumpir el proceso
durante 15-20 minutos, reinicindolo posteriormente.
Duracin
En general ser de 4 a 12 horas. En caso de conocer los niveles de sodio, se realizar en 4-6 horas en
las deshidrataciones iso e hiponatrmicas y en 8-12
horas en las hipernatrmicas.
Reevaluacin
Una vez administrado el dficit se volver a evaluar
el grado de deshidratacin. Si la hidratacin es
correcta se pasar a la siguiente fase de mantenimiento, si persiste la deshidratacin se volver a calcular el dficit y se iniciar de nuevo la rehidratacin. La fase de rehidratacin no deber durar ms
de 24 horas; en caso de que esto ocurra o se deteriore el estado general, deber pasarse a la hidratacin intravenosa (ver flechas discontinuas en el algoritmo de actuacin).
Fase de
mantenimiento
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Consistir en ir administrando las prdidas mantenidas que se estn produciendo. En general pueden
estimarse:
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5-10 ml/kg por cada deposicin.

2-5 ml/kg por cada vmito.
Para esta fase de mantenimiento es mas recomendable utilizar las SRO propuestas por la ESPGHAN
con menos contenido en sodio (Na < 60 mEq/L) que
la SRO inicial diseada por la OMS (Na = 90 mEq/L).
No se deben superar los 150 ml/kg/da de SRO. La
duracin ser mientras persista la diarrea.
Realimentacin
La alimentacin deber introducirse en cuanto sea posible, ya que se ha
demostrado que la alimentacin precoz contribuye a la ganancia de peso,
evita la malnutricin y tiene un efecto trfico sobre la mucosa intestinal.
Lactancia materna
Deber ofrecerse a demanda, aumentando si es

necesario el nmero de tomas. No se debe interrumpir durante la fase de rehidratacin o mantenimiento. Presenta buena tolerancia debido principalmente a que tiene menor osmolaridad y mayor contenido en enzimas que la leche de vaca.
Lactancia artificial
Se reintroducir tras la fase de rehidratacin. Las
(frmulas adaptada) tomas pueden fraccionarse, siendo ms frecuentes
de lo habitual y en cantidades menores. No se debe
retrasar su introduccin ms de 12 horas.
La frmula adaptada no debe diluirse ya que el
aporte debe ser normocalrico. No estn indicadas las frmulas sin lactosa, a no ser que se trate
de una diarrea prolongada o recurrente con pH
< 5,5 en las heces y/o presencia de ms de 0,5%
de sustancias reductoras. No estn indicados los
hidrolizados, excepto que se sospeche alergia o
intolerancia a las protenas de la leche de vaca
(menores de 3 meses con heces con sangre o mala
evolucin).
Alimentacin
complementaria
Se reintroducir en la fase de mantenimiento, iniciando la misma con tomas pequeas y frecuentes

y aumentando la cantidad segn la tolerancia. No
se debe retrasar ms de 12 horas.
La dieta ser variada (normoproteica y normocalrica). Debern evitarse los alimentos con alto contenido en azcares elementales (efecto osmtico)
y los ricos en grasas (retrasan el vaciamiento gstrico).
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Otros tratamientos
Agentes
antisecretores
El racecadotrilo es til en el tratamiento de la

diarrea aguda. Existen estudios que han demostrado
su eficacia al reducir la frecuencia y el volumen de
las deposiciones en los nios con gastroenteritis
aguda, adems de una disminucin en el nmero
de las segundas visitas y en el nmero de ingresos
hospitalarios. Acta inhibiendo la encefalinasa intestinal por lo que disminuye la secrecin de agua y
electrolitos al intestino, sin enlentecer el trnsito.
No se debe administrar en las diarreas entero-invasivas. La dosis es en > 3 meses: 1,5 mg/kg/toma,
3 dosis al da, mximo 7 das.
Antibiticos
Sus indicaciones son:

Afectacin del estado general.
Nios con enfermedad invasiva por Salmonella
typhi, Shigella, E. coli enteroinvasivo y enteropatgeno, Clostridium difficile, Vibrio cholerae, amebiasis o giardiasis.
Pacientes inmunodeprimidos.
Enfermedad grave por Salmonella y Yersinia en
lactantes con bacteriemia.
Diarrea prolongada por Campylobacter.
Probiticos,
Su uso no est recomendado en el tratamiento de
antidiarreicos
los nios con diarrea aguda.
agentes inhibidores
de la motilidad
Derivacin
Domicilio
Nios no deshidratados y con buen estado general.

Pacientes con deshidratacin leve, mayores de
6 meses, con buen estado general y adecuada
tolerancia oral, siempre y cuando se asegure que
seguir un tratamiento correcto.
Observacin
hospitalaria
(4-6 horas)
Pacientes con deshidratacin moderada.

Los nios con riesgo de deshidratacin: lactantes
menores de 6 meses, nios con abundantes y frecuentes deposiciones o intolerancia oral tras intentos repetidos por vmitos, casos en los que no
est asegurado un tratamiento domiciliario adecuado.
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Ingreso hospitalario Afectacin grave del estado general.

Deshidratacin grave.
Nios con deshidratacin moderada con fracaso
de la rehidratacin oral.
Ingreso en UCIP
Inestabilidad hemodinmica.
Consultas
Nios con buen estado general que presenten

diarrea que sugiera una enfermedad de base que
precise estudio (enfermedad inflamatoria intestinal, endocrinopata, sndrome malabsortivo).
Pacientes con cuadros diarreicos de ms de dos
semanas de evolucin.
BIBLIOGRAFA
1. Alvarez Calatayud G, Taboada L, Pinel G, Rivas A, Abunaji Y, Leralta M. Estudio de tipo observacional, prospectivo de cohortes para evaluar la efectividad del uso del racecadotrilo en nios con gastroenteritis aguda. An Pediatr
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2001; 85:132-42.
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8. Sandhu BK. Practical guidelines for the management of gastroenteritis in
children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:S36-9.
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Alta domiciliaria
SRO mantenimiento*
Observacin hospitalaria
con SRO de
mantenimiento 4 horas*
*Valorar racecadotrilo como tratamiento
NO
Riesgo de deshidratacin
Bien hidratado
Persiste la deshidratacin
Reevaluar tras completar la rehidratacin
Rehidratacin oral (4-8 h)

D. leve 50 ml/kg
D. moderada 50-100 ml/kg
Deshidratacin leve (< 5% de prdida de peso) o

deshidratacin moderada (5-10% de prdida de peso)
Ingreso hospitalario
Hidratacin i.v.
Anlisis de sangre: hemograma,

urea, creatinina, pH, gases, iones
Deshidratacin grave
(>10% de prdida de peso)
Secuencia ABDC
S.Salino fisiolgico 20-40 ml/kg, i.v.
(ver captulo de shock)
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Historia clnica y examen fsico
NO
DIARREA AGUDA
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Buen estado general.

No deshidratacin
Algoritmo de actuacin en la dirrea aguda.
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ESTREIMIENTO
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M Pilar Storch de Gracia Calvo, Elvira Caedo Villarroya
Estreimiento: retraso o dificultad en la defecacin que est presente

durante al menos dos semanas con una intensidad suficiente como para
causar un malestar significativo en el paciente.
El nmero de deposiciones no se utiliza en la definicin ya que el patrn
defecatorio normal es cambiante con la edad.
Hbito intestinal normal: eliminacin de al menos dos deposiciones al
da cuando hay lactancia materna, al menos tres a la semana si existe alimentacin complementaria y un mnimo de dos por semana en el nio
mayor.
Encopresis: escape involuntario de heces en nios mayores de cuatro aos.
Es una complicacin frecuente del estreimiento.
ETIOLOGA
Estreimiento funcional
Constituye hasta el 95% de los casos. No hay un nico mecanismo responsable. Contribuyen factores constitucionales y hereditarios, psicolgicos,
educacionales y dietticos (exceso de protenas e hidratos de carbono y dficit de fibra en la dieta). Es tpico que se acompae de fisuras perianales
secundarias y encopresis. Debe ser un diagnstico de exclusin despus de
descartar las causas orgnicas.
Causas orgnicas
Alteraciones
anorrectales
Malformaciones anorrectales (imperforacin anal,

atresia y estenosis anal, malposicin anal con ano
anterior), fisuras anales, tumores, abscesos, liquen
escleroatrfico anal.
Alteraciones de
la motilidad
Enfermedad de Hirschsprung: es una enfermedad caracterizada por la ausencia congnita de las

clulas ganglionares de los plexos submucoso y
mientrico, en una zona de extensin variable del
colon y del recto. Se produce una contraccin
tnica del segmento afecto que dificulta el paso
de las heces.
Obstruccin mecnica: masas plvicas, leo meconial, hidrometrocolpos, embarazo.
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leo adinmico: es frecuente en nios pequeos

tras un episodio reciente de gastroenteritis aguda.
Otros: displasia neuronal, pseudo-obstruccin.
Enfermedades
neurolgicas
Anomalas medulares (defectos del cierre del tubo

neural, tumores sacros, agenesia de sacro), parlisis cerebral, neuropatas.
Alteraciones
musculares
Miopatas, esclerodermia.
Alteraciones
metablicas
Hipotiroidismo, hipercalcemia, diabetes inspida.
Trastornos de la
Especialmente en casos de anorexia nerviosa por
conducta alimentaria malnutricin.
Malabsorcin
Fibrosis qustica, enfermedad celaca.
Medicamentos
Metilfenidato, anticidos, opiceos, fenobarbital,

fenitona, antidepresivos tricclicos, anticolinrgicos,
beta-bloqueantes, diazxido, colestiramina, ondansetrn, amiodarona, vincristina, procarbacina, uso
crnico de laxantes.
Intoxicacin por
metales pesados
La ms tpica es la producida por el plomo.
Alergia/Intolerancia Aunque las manifestaciones digestivas habituales

a las protenas de
son los vmitos y la diarrea tambin puede cursar
la leche de vaca
con estreimiento.
Abuso sexual
Por fisuras y heridas en la regin anal as como por

el componente psicgeno asociado.
Celulitis perianal
Etiologa: Streptococcus -hemoltico del grupo A.
Botulismo infantil
Etiologa: Clostridium Botulinum. Se produce por

la ingestin de alimentos contaminados (miel, conservas de preparacin casera).
Anamnesis
La labor fundamental en urgencias ser la de reconocer aquellos signos y
sntomas que orienten hacia el diagnstico de una patologa grave:
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Estreimiento
Estreimiento agudo
Estreimiento crnico
Obstruccin mecnica
Enfermedad de Hirschprung
Deshidratacin
Masas plvicas o abdominales
Botulismo infantil
Anorexia nerviosa/ malnutricin
Antecedentes
familiares
Se investigar la existencia de antecedentes familiares de estreimiento y enfermedades genticas

asociadas (enfermedad de Hirschsprung, celiaqua).
Se deben valorar cambios de vida recientes en la
familia o problemas que se puedan relacionar con
un estreimiento funcional (fallecimientos, separaciones, nacimientos de hermanos).
Antecedentes
personales
Los hallazgos que sugieren patologa orgnica son:

Retraso en la emisin de meconio: la eliminacin
del meconio ms all de las primeras 48 horas de
vida en los recin nacidos a trmino debe hacer
pensar en la enfermedad de Hirschsprung (es poco
frecuente en prematuros) y en la fibrosis qustica,
principalmente.
Antecedentes neonatales de obstruccin
intestinal o enterocolitis.
Estreimiento de aparicin precoz: la enfermedad de Hirschsprung se suele diagnosticar
antes del primer ao de vida cuando el segmento
intestinal aganglinico es amplio. Si es de escasa
longitud, la clnica es ms larvada y se diagnostica ms tarde.
Alimentacin
En los cuadros de estreimiento funcional son

caractersticas las dietas ricas en lcteos, protenas e hidratos de carbono y pobres en fibra y lquidos. Tambin es tpica su aparicin coincidiendo
con el cambio de lactancia materna a lactancia
artificial o el inicio de la alimentacin complementaria.
Finalmente, se ha de valorar la relacin del estreimiento con la introduccin del gluten por la posibilidad de una enfermedad celiaca.
Frmacos
Debe interrogarse por los medicamentos que toma

el paciente (ver etiologa).
Caractersticas de
las deposiciones
Es muy importante el aspecto de las heces y la frecuencia de las mismas:
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Deposiciones voluminosas: las heces retenidas

durante ms tiempo del habitual dan lugar a
deposiciones de gran tamao. Son tpicas de cuadros de estreimiento funcional y suelen acompaarse de posturas de retencin voluntarias.
Deposiciones acintadas: cuando existe algn
obstculo en el intestino que dificulta la salida de
las heces estas adquieren forma de cinta. Son tpicas de la enfermedad de Hirschsprung aunque
pueden faltar en casos con un segmento aganglinico ultracorto. Tambin pueden aparecer si
existen plipos, masas en el recto o una estenosis del canal anal.
Deposiciones caprinas (pequeas y redondas):
tambin son tpicas del estreimiento funcional
y de las dietas pobres en lquidos y fibra.
Deposiciones con restos de sangre roja: suelen estar en relacin con la existencia de fisuras
perianales.
Defecacin dolorosa A menudo, los nios con fisuras o una celulitis perianal sienten dolor al defecar.
Retencin fecal y
posturas retentivas
Las defecaciones dolorosas hacen que el paciente

presente ansiedad y llanto ante la perspectiva de la
defecacin y la evite, adquiriendo posturas anmalas. En algunos casos este comportamiento puede ser
confundido con episodios paroxsticos convulsivos.
Lactantes: extensin del tronco con contraccin
de la musculatura gltea.
Nios mayores: cruzan las piernas o se mantienen estticos apoyados en esquinas o muebles.
La retencin voluntaria de las heces sugiere una
causa no orgnica.
Dolor abdominal
El dolor abdominal es debido a la distensin intestinal por la retencin de heces y gases. Aparece
en la mayora de los casos de estreimiento.
Antecedentes de
El intestino distendido de forma crnica puede cominfecciones urinarias primir y desplazar el urter y su desembocadura en
la vejiga. Esto altera los mecanismos fisiolgicos antirreflujo y favorece la infeccin.
Vmitos biliosos
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Los vmitos son un sntoma tardo y deben alertar

de la posibilidad de una obstruccin intestinal (enfermedad de Hirschsprung, masas plvicas, abdominales).
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Estreimiento
Otros sntomas
asociados
La fatiga, el fallo de medro y la intolerancia al fro

se asocian con el estreimiento por hipotiroidismo.
De forma excepcional, el estreimiento puede acompaarse de llanto dbil, hipotona y aletargamiento
en los casos de botulismo.
Exploracin
Estado general
La afectacin del estado general slo se produce

si la causa del estreimiento es grave.
Valoracin
nutricional
El fallo de medro, la afectacin de la curva ponderal o la desnutricin sern siempre sugestivos de

causa orgnica.
Exploracin
abdominal
La distensin abdominal es ms frecuente si la patologa es orgnica.

La palpacin abdominal debe buscar masas. La presencia de fecalomas y la palpacin de heces retenidas es habitual en el estreimiento funcional, sin
embargo, el hallazgo de masas suprapbicas con
una ampolla rectal sin heces debe hacer sospechar
una enfermedad de Hirschsprung.
Exploracin de
perin y rea
perianal
Permite valorar la localizacin anal (puede ser anmala) y detectar malformaciones (imperforacin
anal).
Tambin hay que buscar lesiones drmicas: eritema
perianal, fisuras (estreimiento funcional), pstulas
(infeccin estreptoccica, liquen escleroso).
Tacto rectal
Se ha de valorar el tono del esfnter (aumentado en

la enfermedad de Hirschsprung), la dilatacin del
recto, la cantidad y caractersticas de las heces retenidas y la existencia o no de estenosis del canal.
La presencia de fecalomas en la ampolla rectal es
tpica del estreimiento funcional.
La existencia de una ampolla rectal vaca y un despeo diarreico justo despus del tacto rectal es muy
sugerente de enfermedad de Hirschsprung (estos
hallazgos pueden faltar si el segmento es ultracorto).
Exploracin de
sacro y regin
gltea
Hay que buscar fstulas, sinus pilonidales y otras anomalas del raquis asociadas con un disrafismo espinal oculto.
Exploracin
neurolgica
La exploracin neurolgica de la pelvis y de las extremidades inferiores buscar indicios de afectacin
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medular: defectos del cierre del tubo neural, anclamiento medular, tumores sacros.
En la mayora de los casos, es suficiente con la anamnesis y la exploracin fsica,
sin necesidad de pruebas complementarias, para establecer el diagnstico.
Rx de abdomen
Es de poca utilidad en la valoracin de los pacientes con estreimiento. No existe una buena correlacin clnico-radiolgica.
Se puede solicitar si se sospecha una obstruccin
intestinal buscando niveles hidroareos, distensin
de las asas intestinales o ausencia de gas en el intestino distal.
Anlisis de sangre
Glucosa, urea, sodio, potasio, cloro, bicarbonato: en urgencias, el anlisis slo est indicado en
los nios con vmitos, con afectacin del estado
general, con signos importantes de malnutricin o
de deshidratacin para descartar alteraciones hidroelectrolticas graves. Algunos hallazgos pueden orientar ya el diagnstico: alcalosis hipoclormica e hiponatrmica (fibrosis qustica).
Anlisis de orina
Hay que pensar en la infeccin de orina en el estudio del paciente con fiebre sin foco y estreimiento
crnico.
Tratamiento
Las causas orgnicas requerirn un tratamiento especfico. En los casos de

estreimiento funcional se intentar tranquilizar a los padres y hacerles comprender la benignidad del proceso. En la mayora, el tratamiento se debe
realizar de forma ambulatoria.
Educacin
En urgencias se limitar a recordar la importancia

de la fibra en la dieta as como la adquisicin de
hbitos regulares en los nios con control de esfnteres. Deben acostumbrarse a ir a diario al cuarto
de bao, preferiblemente a la misma hora, tras una
comida (para aprovechar el reflejo gastroclico),
adoptando una postura cmoda, sin distracciones
y durante no ms de 10 minutos.
Tratamiento de las
fisuras anales
El tratamiento del estreimiento dirigido a reblandecer el bolo fecal es la medida ms eficaz para la
curacin de las fisuras agudas.
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Estreimiento
Aunque no existe evidencia al respecto, algunos autores recomiendan la utilizacin de pomadas de hidrocortisona durante cortos periodos de tiempo (5-7
das) junto con otras medidas como baos de asiento
y secado por presin tras la defecacin (sin papel
higinico) para disminuir la irritacin del esfnter anal.
En caso de fisuras crnicas se recomienda la utilizacin de pomadas de nitroglicerina al 0,1-0,2%. El
ndice de curacin es mayor que con placebo.
Enemas
Estn indicados cuando haya heces muy endurecidas en la ampolla rectal o en el ltimo tramo del
intestino grueso con imposibilidad para la expulsin
espontnea.
En muchas ocasiones, no se consigue la defecacin en
urgencias y se ha de continuar la administracin en
el domicilio, por lo que se debe entrenar a los padres.
Enemas de suero salino isotnico
Dosis: 10 ml/kg. Se puede administrar un enema
diario durante una semana, uno cada 48 horas
durante otra semana y uno cada 72 horas una
semana ms hasta que se resuelva la aglomeracin fecal.
Efecto: tericamente ablandan las heces y estimulan el reflejo de la defecacin. No hay ningn
estudio que haya demostrado su efectividad.
Enemas de fosfato hipertnico
Dosis: 3-5 ml/kg/12 horas (mximo 135 ml) una
vez al da durante un mximo de 5 das. Hay que
usarlos con precaucin; nunca durante ms de 5
das, ya que pueden producir alteraciones electrolticas (hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipokaliemia). No se recomienda su uso en menores de
2 aos.
Efecto: aumentan la osmolaridad en la luz del
intestino y con ello la cantidad de agua en las
heces.
Supositorios, microenemas de glicerina
Dosis: 1-2 al da.
Efecto: lubrican el contenido de la ampolla rectal y estimulan el reflejo de evacuacin. Son de
escasa utilidad en la aglomeracin fecal de nios
mayores de 6 meses ya que no tienen efecto
cuando hay distensin rectal.
Polietilenglicol
En casos excepcionales, si no se resuelve la aglomeracin fecal con los enemas se puede realizar un
lavado por va oral con polietilenglicol. Se admi-
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nistra un vaso cada 30 minutos hasta que las heces

sean blandas. No es necesario terminar la pauta si
se consigue antes el objetivo. Si el paciente no colabora puede ser necesario el ingreso para su administracin a travs de una sonda nasogstrica.
Cada sobre se disuelve en 250 ml de agua. La dosis
mxima depende del peso (< 15 kg: 500 ml; 15-25
kg: 1.000 ml; 25-40 kg: 1.500 ml; > 40 kg: 2.000 ml).
Laxantes orales
En pacientes sin aglomeracin fecal el objetivo es

mantener un ritmo intestinal normal. Cuando se inicia un tratamiento oral con laxantes debe mantenerse durante meses (ajustando la dosis segn la
respuesta).
Aceite mineral
Parafina (1-3 ml/kg/da en 2 dosis).
Se ha de administrar entre comidas o por la noche
para no interferir en la absorcin de vitaminas liposolubles.
Laxantes osmticos
Lactulosa (0,25-0,4 g/kg/da), lactitiol (0,25-0,4
g/kg/da), sales de magnesio (2,5-5 ml/da).
Laxantes estimulantes
Sensidos (2-6 aos: 4-7 mg/dosis; > 6 aos: 7-15
mg/dosis), bisacodilo (en nios mayores de 10 aos:
1-3 grageas al da), picosulfato sdico (en nios
mayores de 10 aos).
Derivacin
Domicilio
El estreimiento es una patologa que habitualmente

debe controlarse de forma ambulatoria por el pediatra de atencin primaria.
Consulta
Si existen signos y sntomas de organicidad se debe

considerar el estudio en una consulta especializada.
Ingreso
Deben ingresar todos los pacientes con causas

graves de estreimiento agudo (obstruccin intestinal) o afectacin importante del estado general
(deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas
graves, etc).
Pacientes crnicos con sospecha de patologa
grave para estudio.
Algunos nios, sobre todo con enfermedades
neurolgicas (parlisis cerebral), la aglomeracin
fecal no responde a ningn tratamiento y es necesaria la desobstruccin manual bajo anestesia.
360
NO
Estreimiento
funcional
Intolerancia alimentaria
Causas psicgenas
Dolor con
la defecacin?
Fisura perianal
Celulitis. Abuso sexual
NO
Estreimiento por
medicacin reciente,
ileo adinmico, GEA
NO
Enfermedad aguda
reciente?
Deshidratacin
Botulismo infantil
Cambios recientes
en la dieta o en el
estilo de vida?
NO
E. Hirschsprung
NO
FQ: Fibrosis qusitca

GEA: Gastroenteritis aguda
IPLV: Intolerancia a las protenas de la leche de vaca
E. neuromuscular
Endocrinopatas. IPLV
Fibrosis qustica
En RN descartar:
Atresia/estenosis anal
Ileo meconial (FQ)
E. Hirschsprung
Masa plvica/abdominal
Fibrosis qustica
NO
NO
Heces en ampolla rectal?
Aparicin en el
periodo neonatal?
NO
Heces en ampolla rectal?
Malnutricin. FQ
E. Hirschsprung
Masa plvica/abdominal
Afectacin del estado general?
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CRNICO
> 4 semanas
DIAGNSTICO DE ESTREIMIENTO
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AGUDO
< 4 semanas
Algoritmo diagnstico en el estreimiento.
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Estreimiento
361
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 362
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362
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HEMATEMESIS
25
Daniel Clemente Garulo, Rosa Ana Muoz Codoceo
La hematemesis es la expulsin de sangre por la boca, habitualmente con

el vmito, producida por una lesin del aparato digestivo proximal al ngulo
de Treitz.
No es muy frecuente en los nios. Adems, cuando ocurre suele tratarse
de sangrados leves que no comprometen la estabilidad hemodinmica y
que ceden espontneamente en el 80-95% de los casos.
ETIOLOGA
Recin nacido
Sangre materna
deglutida
Los neonatos pueden ingerir sangre materna en el

canal del parto o con la lactancia materna si existen grietas en el pezn o en la areola. Es la causa
ms frecuente.
Gastritis y lcera
gastroduodenal
Cualquier nio en una situacin grave con riesgo

vital (fallo respiratorio, shock, hemorragia intracraneal) puede desarrollar lesiones ppticas gastroduodenales de estrs por isquemia.
Coagulopata
Las alteraciones de la coagulacin, congnitas o

adquiridas, pueden cursar con sangrado digestivo. En los neonatos, la sepsis es la causa ms
frecuente.
Enfermedad hemorrgica del recin nacido: la
administracin profilctica de vitamina K ha disminuido mucho su frecuencia. Sin embargo, no hay
que olvidar que el sangrado digestivo es la manifestacin ms frecuente de la enfermedad hemorrgica por dficit de vitamina K.
Alergia a las
protenas de la
leche de vaca
Aunque puede originar hematemesis es ms frecuente que curse con hematoquecia.
Malformaciones
vasculares
Pueden presentar hematemesis los pacientes con

enfermedad de Rendu-Osler-Weber, sndrome de
Klippel-Trenaunay, sndrome de Turner, etc.
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Traumatismo
El sangrado secundario a la colocacin de una sonda

nasogstrica suele ser escaso y autolimitado.
Lactantes y nios mayores
Sndrome de
Mallory-Weiss
Los vmitos intensos o las arcadas pueden provocar pequeos desgarros de la mucosa en la unin
gastroesofgica.
Esofagitis pptica
Aunque no es muy frecuente, la hematemesis secundaria a reflujo gastroesofgico con esofagitis hay
que tenerla en cuenta en pacientes con sntomas
importantes.
Gastritis, lcera
lcera: no es raro que las lceras de los nios sangstrica o duodenal gren (hematemesis o melena). La infeccin por Helicobacter pylori se demuestra en ms del 90% de
los pacientes con lcera duodenal. Es menos frecuente en los nios con lcera gstrica.
Lesiones agudas de la mucosa gstrica (lcera,
gastritis erosiva): se pueden producir por una infeccin por Helicobacter pylori, la ingesta de medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos), el incremento de la presin intracraneal y, en general, por
cualquier situacin de estrs (pacientes graves).
Varices esofgicas
Es la complicacin ms grave de la hipertensin portal. Su ruptura puede ocasionar un sangrado masivo

(es el primer diagnstico que hay que plantearse en
nios mayores con sangrados graves).
En ms de la mitad de los pacientes estn producidas por una obstruccin extraheptica secundaria a una trombosis de la vena porta (onfalitis, canalizacin umbilical). Otras causas son: enfermedades
hepticas (fibrosis qustica, cirrosis biliar secundaria
por atresia de vas biliares), malformaciones vasculares, drenaje venoso pulmonar anmalo.
Esofagitis infecciosa Se produce en nios con inmunodeficiencias o con

tratamiento inmunosupresor. Los microorganismos
implicados habitualmente son la Candida albicans,
el herpes simple y el citomegalovirus.
Ingestin de
custicos y cuerpos
extraos
364
El sangrado secundario a la ingestin de custicos

(cidos, sosa) no suele ser importante. Es ms frecuente la aparicin de edema y, posteriormente,
la estenosis y la disfagia. En algunos casos puede
sugerir la presencia de malos tratos.
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Hematemesis
Tambin es muy raro que la ingestin de cuerpos

extraos se manifieste inicialmente con una hematemesis. Ni siquiera tras ingerir cristales o alfileres
se suele producir un sangrado significativo.
Coagulopatas
Como se ha comentado con anterioridad, cualquier

trastorno de la coagulacin puede ocasionar una
hemorragia digestiva.
Atencin inicial urgente
La mayora de los nios llega a urgencias en una situacin estable, sin
sangrado activo. Sin embargo, si la hemorragia es importante hay que seguir
las pautas de actuacin descritas en el captulo de shock para mantener la
estabilidad hemodinmica (ABC).
Va area,
ventilacin (A,B)
Se administrar oxgeno y se controlar la saturacin de O2 con pulsioxmetro.
Circulacin (C)
Los signos de afectacin hemodinmica, ordenados

de menor a mayor gravedad, son: taquicardia,
taquipnea, hipotensin ortosttica, relleno capilar
lento, hipotensin arterial en decbito, oliguria,
somnolencia y pulsos impalpables en un paciente
inconsciente.
Hay que monitorizar la tensin arterial, las frecuencias respiratoria y cardiaca y canalizar una va venosa
perifrica para administrar lquidos (suero salino
fisiolgico: 10-40 ml/kg/30-60 minutos).
Anamnesis
Con la anamnesis y la exploracin se intentarn esclarecer algunos puntos

bsicos: el paciente est sangrando realmente?, es una hemorragia digestiva?, la prdida de sangre es importante?.
Antecedentes
Hay que averiguar si el nio tiene algn antecedente que pueda estar relacionado con el sangrado:
reflujo gastroesofgico, lcera gastroduodenal,
infeccin por Helicobacter pylori, ciruga gastrointestinal previa, trastorno de la coagulacin, enfermedad inflamatoria intestinal, hiperelasticidad o
telangiectasia, canalizacin umbilical. Tambin se
indagarn los antecedentes familiares en el mismo
sentido.
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Edad
Con la excepcin de los recin nacidos, las posibilidades diagnsticas son similares en todos los grupos de edad aunque con diferente frecuencia.
Alimentos
Se preguntar si el nio ha tomado algn refresco,

zumo o alimento (cerezas, remolacha) que pueda
colorear los vmitos de rojo simulando una hemorragia digestiva.
Sntomas
respiratorios
La presencia de tos durante el episodio indica un

posible origen respiratorio.
Con frecuencia, los nios vomitan sangre deglutida
procedente de una epistaxis previa o de unas amgdalas inflamadas sangrantes.
Color de la
hematemesis
La sangre de color rojo brillante es caracterstica de

un sangrado proximal intenso.
La sangre degradada por el jugo gstrico adopta un
color negro o marrn oscuro (posos de caf); su origen puede localizarse desde el esfago hasta el duodeno.
Cantidad de la
hematemesis
Para la persona que presencia la hematemesis es

difcil estimar la cantidad. En muchas ocasiones, el
contenido hemtico est mezclado con jugo gstrico y parece ms abundante de lo que realmente
es.
La hematemesis copiosa, de sangre roja, sugiere
la existencia de varices esofgicas.
Caractersticas
de las heces
Las melenas son heces negras, brillantes, pegajosas, de consistencia pastosa y especialmente malolientes. No deben confundirse con las heces oscuras o negro verdosas que pueden aparecer tras la
ingestin de ciertos alimentos (espinacas, calamares en su tinta) o medicamentos (preparados de hierro, sales de bismuto).
La hematoquecia o emisin de sangre roja por el
recto es ms sugerente de hemorragia digestiva
baja.
Tanto las melenas como la hematoquecia ayudan a
calibrar el sangrado. La aparicin de melenas, por
ejemplo, implica que la prdida sangunea es mayor
del 2%. Si la hemorragia digestiva alta cursa con
hematoquecia supera el 20%.
Sntomas digestivos La presencia de sntomas digestivos patolgicos

orienta el diagnstico:
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Hematemesis
La pirosis y la disfagia pueden indicar la existencia de una esofagitis por reflujo gastroesofgico.
La odinofagia es ms tpica de la esofagitis infecciosa o medicamentosa.
Los pacientes mayores con lcera pptica suelen
referir dolor epigtrico tpico, sin embargo, los
nios pequeos se quejan de dolor ms difuso y,
con frecuencia, son ms llamativos los vmitos.
Es caracterstica la desaparicin del dolor con el
inicio del sangrado.
Ingestin de
frmacos
gastroerosivos
La aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos

estn asociados con gastritis y sangrado. Tambin
existe mayor riesgo de hematemesis con la administracin de corticoides, cido valproico, fenitona,
tetraciclinas y anticoagulantes orales.
Sangrado a otros
niveles
La existencia de sangrado a otros niveles obliga a

descartar un trastorno de la coagulacin.
Sntomas
extradigestivos
Hasta un 20-40% de las hemorragias digestivas altas

cursa sin hematemesis. El paciente puede consultar
slo por sntomas relacionados con la prdida sangunea: debilidad y mareo si llega al 10-20% del
volumen sanguneo y, si es mayor, pueden aparecer
sncopes.
Exploracin
Valoracin de la
prdida sangunea
En pacientes estables la medicin de la frecuencia

cardiaca y de la tensin arterial en decbito y en
bipedestacin es til para calibrar la cantidad de
la hemorragia y monitorizar la respuesta a la administracin de fluidos y transfusiones sanguneas
(excepto en pacientes con patologa cardiopulmonar conocida).
Prdida de un 10-15% del volumen circulante:
si la prdida es lenta no suele haber cambios hemodinmicos aparentes salvo un leve aumento de la
frecuencia cardiaca.
Prdida superior al 15% del volumen intravascular: se alarga el tiempo de relleno capilar (vasoconstriccin perifrica), aparece taquipnea (por incremento del consumo de oxgeno), taquicardia e hipotensin ortosttica (una diferencia mayor de 10 mm
Hg entre la tensin arterial medida en decbito y
en bipedestacin).
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Prdida mayor del 30%: cursa con hipotensin

y fallo en diferentes rganos: insuficiencia renal
aguda, elevacin de las transaminasas y la bilirrubina con disminucin de la produccin de factores
de coagulacin, letargia, somnolencia.
Inspeccin de
piel y mucosas
Hay que inspeccionar el color de la piel y de las

mucosas para intentar determinar si existe anemia
y su gravedad.
A veces, ciertas alteraciones de la piel ayudan con el
diagnstico etiolgico: la presencia de petequias o
equimosis puede ser indicio de un trastorno de la
coagulacin; la ictericia, el eritema palmar y las telangiectasias de una hepatopata (sangrado por varices
esofgicas o por la coagulopata asociada); las telangiectasias mltiples de un sndrome de Osler-WeberRendu (malformaciones vasculares asociadas); los
hemangiomas cutneos de otras malformaciones
vasculares en el estmago y el intestino delgado.
Exploracin
nasofarngea
El objetivo es buscar cualquier lesin que pueda

estar originando el sangrado.
Exploracin
abdominal
Puede aportar informacin importante en estos

enfermos: dolor en el rea epigstrica en nios con
lcera o gastritis, venas prominentes, ascitis y esplenomegalia en casos con hepatopata y/o hipertensin portal con varices esofgicas.
En los pacientes con una hemorragia digestiva alta
es frecuente auscultar muchos ruidos hidroareos
por el incremento del peristaltismo intestinal.
Tacto rectal
Es obligado en todo sangrado gastrointestinal para

detectar hematoquecia o melenas.
Aspirado del
contenido gstrico
No es necesario en todos los casos. Puede evitarse

en nios que expulsen hebras de sangre, restos en
posos de caf o una hematemesis aguda autolimitada en el contexto de un cuadro de vmitos por una
infeccin gastrointestinal o de las vas respiratorias.
Si la historia clnica o la exploracin indican que la
hematemesis es significativa hay que comprobar
mediante la aspiracin del contenido gstrico la presencia o no de sangre:
Se coloca al nio con la cabeza elevada 30 grados, aproximadamente, para favorecer la entrada
del lquido en el estmago y disminuir el riesgo
de aspiracin.
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Hematemesis
A travs de una sonda nasogstrica (12 Fr en nios

pequeos; 14-16 Fr en nios mayores) se introduce el suero fisiolgico a temperatura ambiente
(50 ml en lactantes; 100-200 ml en nios mayores). Despus de mantenerlo durante 2-3 minutos en el estmago se aspira suavemente. El proceso se repite varias veces haciendo balance de
las entradas y las salidas.
La aspiracin de hebras de sangre escasas o de
restos en posos de caf indica que el sangrado
es leve. Por el contrario, la salida de sangre de
color rojo brillante, sobre todo si no se aclara con
lavados repetidos, sugiere un sangrado importante. No hay que olvidar que un aspirado negativo no excluye de forma absoluta un sangrado
activo.
Prueba de
Apt-Downey
Est indicada en los neonatos con vmitos hemticos para diferenciar la hemoglobina materna de la
fetal.
Se diluye en partes iguales aspirado gstrico y agua.
Despus de centrifugar durante 1 o 2 minutos (2.000
revoluciones/minuto) se filtra y se mezclan 5 partes
del sobrenadante con una parte de hidrxido sdico
al 1%. A los dos minutos se valora el color. La persistencia del color rosa indica la presencia de hemoglobina fetal. La hemoglobina tipo adulto se vuelve
amarillo-marrn.
Deteccin de sangre Se puede hacer la prueba del guayaco o con antioculta en heces
cuerpos monoclonales que detectan de forma exclusiva hemoglobina humana.
Se debe solicitar cuando exista sospecha de hemorragia digestiva sin evidencia macroscpica y para
controlar sangrados subclnicos en pacientes con
gastritis, lcera o esofagitis.
La deteccin de sangre en heces mediante tiras reactivas o la reaccin de las heces con agua oxigenada
no son pruebas vlidas para el diagnstico de una
hemorragia digestiva alta, ya que el contenido proteico de la dieta habitual (carnes, vegetales ricos en
clorofila) falsea los resultados.
Hemograma
En los nios con sangrado activo es necesario hacer

controles repetidos del hemograma. La hemoglobina y el hematocrito iniciales no sirven para esti-
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mar la prdida de sangre en el contexto de una

hemorragia aguda porque sus valores tardan en
estabilizarse entre 24 y 72 horas. El hallazgo de una
anemia microctica puede indicar la existencia de un
sangrado crnico.
En los pacientes con hiperesplenismo por hipertensin
portal se puede encontrar trombopenia y leucopenia.
Pruebas de
coagulacin
La medicin del tiempo de protrombina y del tiempo

parcial de tromboplastina activado permite detectar un trastorno de la coagulacin, ya sea primario o secundario (hepatopata).
El tiempo de protrombina que explora la actividad
de los factores de la coagulacin vitamina K dependientes es una de las pruebas que mejor valora el
dao hepatocelular.
Pruebas hepticas
Se solicitar: transaminasas, bilirrubina, fosfatasa

alcalina, albmina, gamma-glutamiltranspeptidasa,
colinesterasa.
Los nios con patologa heptica pueden sangrar
por la alteracin de la hemostasia secundaria a la
disminucin de la sntesis de factores de la coagulacin o por la existencia de hipertensin portal con
varices esofgicas.
Glucosa, urea,
creatinina, cloro,
sodio, potasio
Una relacin urea/creatinina mayor de 30 sugiere

una hemorragia digestiva alta. El resto de parmetros valora el equilibrio hidroelectroltico del paciente.
Gasometra
La acidosis est relacionada con sangrados rpidos,

mientras que la alcalosis se asocia con sangrados
ms lentos. El grado de acidosis permite evaluar la
hipoxia tisular y la gravedad del shock.
Pruebas cruzadas
Si el sangrado es significativo es conveniente extraer

una muestra sangunea para pruebas cruzadas por
si se necesitara trasfundir.
Radiografa de
abdomen
Slo est indicada si se sospecha una perforacin o

una obstruccin intestinal.
Endoscopia
Establece el origen de la hemorragia en ms del

95% de los pacientes.
Es urgente ante la sospecha de varices esofgicas
por hipertensin portal y en las hemorragias graves; siempre despus de la estabilizacin hemodinmica. En los dems casos se realizar preferente-
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Hematemesis
mente en las primeras 24 horas. La perforacin

digestiva supone una contraindicacin absoluta.
La probabilidad de recidiva del sangrado digestivo
depende de los hallazgos encontrados en la endoscopia (criterios de Forrest):
Tipo Forrest
Caractersticas
I
(sangrado activo)
II
(sangrado reciente)
Ia: sangrado a chorro

Ib: sangrado en sbana
IIa: vaso visible no sangrante
IIb: cogulo adherido
IIc: mancha plana
Sin evidencia de sangrado
III
Recidiva (%)
80-90%
60%
35-45%
15-25%
5-10%
No recidiva
Si an existe hemorragia activa (Forrest Ia y Ib) se

puede intentar hemostasia in situ: adrenalina diluida
en suero fisiolgico (1:10.000), electrocoagulacin o
inyeccin de sustancias esclerosantes en las varices.
Arteriografa,
gammagrafa con
hemates marcados
con 99Tc
En los casos con sangrado copioso que impida la

visualizacin endoscpica identifican el punto hemorrgico si el volumen de las prdidas es mayor
de 0,5 ml/minuto angiografa y de 0,1 ml/minuto
gammagrafa.
Son muy tiles en las malformaciones vasculares,
en la hipertensin portal con varices sangrantes y
en la hemorragia de la va biliar (hemobilia).
Laparoscopia,
laparotoma
Estn indicadas en pacientes con perforacin digestiva (rara en los nios).
Tratamiento de la hemorragia de origen no varicoso

Hemorragia leve
Los nios con sangrados mnimos, sin repercusin

hemodinmica, pueden ser dados de alta despus
de unas horas de observacin en urgencias probando tolerancia oral y controlando que no existan
signos de hemorragia.
En la mayora de los casos con vmitos con restos
hemticos escasos persistentes, el sangrado cede
con reposo digestivo (dieta absoluta) y control de la
acidez gstrica:
Ranitidina: 0,75-1,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas
(i.v.) 1,25-2,5 mg/kg/dosis cada 12 horas (v.o.).
Sucralfato: 0,5-1 g/dosis cada 6 horas (v.o.). No se
puede utilizar si se prev la realizacin urgente de
la endoscopia.
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Hidrxido de Al3+-Mg2+: 0,5-1 ml/kg/dosis cada

2-6 horas. Est indicado sobre todo en nios con
molestias epigstricas.
Si se sospecha que la hemorragia es significativa,
hay que revisar el aspirado del contenido gstrico
con una sonda como se ha comentado anteriormente. Si el aspirado se aclara con los lavados con
suero fisiolgico el sangrado suele ser leve. Hay
que dejar la sonda durante 3-4 horas, comprobando el aspirado cada 15-30 minutos durante la
primera hora y posteriormente cada 60 minutos,
para confirmar que el sangrado ha cedido.
Hemorragia
moderada
Se incluyen los nios con hemorragia activa, comprobada a travs de la sonda nasogstrica, anemia o
signos leves-moderados de afectacin hemodinmica.
Se han de canalizar dos vas venosas perifricas para
infundir lquidos (suero fisiolgico), extraer las muestras sanguneas para las pruebas complementarias
y comenzar el tratamiento con ranitidina i.v. (0,751,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas) u omeprazol i.v.
(0,25-0,5 mg/kg/dosis cada 12-24 horas).
Hay que revisar el aspirado con la sonda nasogstrica como en el caso anterior. Si persiste el sangrado
despus de la estabilizacin hemodinmica debe
realizarse una endoscopia digestiva alta diagnstico-teraputica.
Despus de la fase aguda se mantendr el tratamiento con anticidos por va oral: ranitidina v.o.
(1,25-2,5 mg/kg/dosis cada 12 horas) u omeprazol v.o. (0,5-1 mg/kg/dosis cada 12-24 horas). Tambin ser necesario administrar suplementos de
hierro v.o. (4-6 mg/kg/da repartido en 3 dosis diarias).
Hemorragia grave
(shock)
Una vez que se consiga estabilizar al paciente (ABC)

se proceder igual que ante una hemorragia moderada. La endoscopia es urgente. Es importante un
control estrecho por si recidiva el sangrado.
Tratamiento de la hemorragia de origen varicoso

Tratamiento del
episodio agudo
372
Adems de la estabilizacin inicial urgente (ABC) el

tratamiento incluye:
Infusin i.v. continua de octretido (dosis de
carga: 1-2 g/kg; dosis de mantenimiento: 1
g/kg/hora): para disminuir el flujo sanguneo esplc-
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Hematemesis
nico. Su principal efecto secundario es la hiperglucemia dependiente de la dosis.

Ranitidina i.v. (0,75-1,5 mg/kg/dosis cada 6-8
horas).
Vitamina K i.v. (1 mg/kg; dosis mxima 10 mg) si
el tiempo de protrombina es menor del 70%.
Tratamiento endoscpico de las varices sangrantes (esclerosis, ligadura): se intentar cuando el
paciente est estabilizado.
Sonda de Sengstaken-Blakemore: cuando el sangrado no se haya podido controlar con otros medios
puede servir para detener la hemorragia de forma
transitoria. El baln esofgico debe descomprimirse
a las 12-24 horas. Es un procedimiento con muchas
complicaciones y no se recomienda su uso en nios
salvo en casos desesperados.
Profilaxis de la
recidiva
Es importante el control de la hepatopata y la prevencin de complicaciones.

El especialista decidir entre las distintas opciones
teraputicas: propranolol (1-2 mg/kg/da v.o. repartido en dos dosis diarias), derivacin portosistmica
percutnea intraheptica, trasplante heptico.
Derivacin
Domicilio
La mayora de los pacientes que consultan en urgencias por vmitos hemticos pueden ser tratados en
su domicilio.
Ingreso en sala
En general, es conveniente el ingreso en observacin siempre que se sospeche que el sangrado pueda
ser significativo.
Ingreso en UCI
Los pacientes con hemorragia grave y shock, una

vez estabilizados en la urgencia, deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos que pueda
proporcionar un control ms adecuado.
373
374
*Sangre entera si sangrado masivo

Plasma fresco congelado y vitamina K i.m.
si existen alteraciones de la coagulacin
Plaquetas si la cifra en sangre < 20.000
Observacin
Tolerancia oral
No varicosa
Ranitidina u omeprazol
Terapia endoscpica
No filiada
Arteriografa
Istopos
Endoscopia
No
Observacin
Continuar tratamiento
Se aclara el aspirado
Observacin
Tolerancia oral
S
Ingreso
Control del aspirado gstrico
Ranitidina i.v. + Anticidos
Hematemesis leve
o poco probable
Octretido y ranitidina
Terapia endoscpica
Varicosa
Endoscopia
URGENTE
Ingreso en UCIP
Sonda nasogstrica
Lavado con SSF
Aspirado con pocas hebras
de sangre o en posos de caf
SSF: 20-40 ml/kg/hora*
SSF: 10-20 ml/kg/1 hora
Aspirado claro
sin anemia
Paciente inestable,
shock
Aspirado con
sangre roja brillante
Va venosa (si no se ha canalizado antes)

Anlisis de sangre con pruebas cruzadas
Monitorizacin de constantes
H de sangrado significativo y/o

Exploracin con cambios hemodinmicos
Paciente estable, sin shock

H de sangrado significativo
ABC
Frecuencia cardaca y tensin arterial
EXPLORACIN FSICA
13:33
Hematemesis leve
o poco probable
Paciente estable
H de sangrado muy escaso
Exploracin normal
Est realmente sangrando?

El sangrado procede del aparato digestivo?
La cantidad de sangrado es importante?
SOSPECHA DE HEMATEMESIS
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ANAMNESIS
Algoritmo de actuacin en la hematemesis.
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Hematemesis
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HEMATOQUECIA
26
Vernica Sanz Santiago, Rosa Ana Muoz Codoceo
Hemorragia
digestiva baja
(HDB)
Es aquella que se produce por debajo del ngulo de

Treitz, es decir, donde se une la tercera porcin del
duodeno con el yeyuno. Se manifiesta por la eliminacin de sangre roja por el ano. Es importante
diferenciarla de las melenas (deposiciones negruzcas que pueden aparecer en las hemorragias digestivas altas).
Rectorragia o
hematoquecia
Es la emisin de sangre roja, fresca y brillante por

el ano, bien sola o mezclada con las heces. El color
de la sangre puede variar de rojo brillante a granate,
dependiendo de la localizacin del sangrado y del
tiempo transcurrido hasta su emisin. La sangre rojo
brillante suele ser un indicio de sangrado del intestino grueso. Las hemorragias digestivas altas, en
raras ocasiones, pueden ocasionar la aparicin de
sangre roja en las heces si la prdida sangunea es
muy aguda e intensa.
ETIOLOGA
Neonatos
Colitis infecciosa
Puede producirse en los neonatos ms pequeos.

Las bacterias implicadas suelen ser la Salmonella o
el Campylobacter jejuni.
Enterocolitis alrgica Aparece generalmente en las primeras semanas o

por protenas
meses de vida tras la introduccin de frmulas artivacunas
ficiales con protenas de leche de vaca o de soja.
El paso de protenas vacunas a travs de la leche
materna tambin puede inducirla.
Enterocolitis
necrotizante
Es una complicacin que pueden sufrir los recin

nacidos pretrminos que han estado sometidos a
estrs perinatal. Suele estar relacionada con el inicio de la alimentacin oral. Es la primera causa que
se debe descartar ante un nio prematuro con una
HDB.
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Enfermedad
hemorrgica del
recin nacido
Dficit de factores de la coagulacin vitamina

K dependientes: actualmente es infrecuente por
la profilaxis que se realiza con vitamina K.
Coagulacin intravascular diseminada: puede
aparecer en neonatos pretrmino con sufrimiento
fetal durante el parto, en pacientes spticos, etc.
Tratamiento materno con aspirina, fenitona,
cefalotina o fenobarbital: estos frmacos atraviesan la placenta e interfieren con algunos factores de la coagulacin.
Malformaciones
congnitas
Vlvulo de intestino delgado por malrotacin intestinal, duplicaciones entricas, malformaciones vasculares del aparato digestivo.
Enfermedad de
Hirschsprung
Hasta el 25% de los casos se presenta con una enterocolitis.

Nios de 1 mes-2 aos de edad
Fisura anal
Es la enfermedad proctolgica ms frecuente en

la infancia y la causa ms habitual de hemorragia
digestiva baja banal en este periodo de la vida. Suele
ser secundaria al estreimiento.
Enterocolitis
infecciosa
En las gastroenteritis enteroinvasivas los microorganismos son capaces de alterar la integridad de la

mucosa intestinal.
Bacterias: Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella y Escherichia coli enteroinvasiva. En raras ocasiones, el E. coli O157:H7 y, menos frecuentemente,
la Shigella y el Campylobacter jejuni pueden ser
los desencadenantes de un sndrome hemoltico
urmico.
Virus: el citomegalovirus provoca enterocolitis en
pacientes inmunodeprimidos.
Parsitos: es muy importante tenerlos en cuenta
debido a la creciente inmigracin.
Enterocolitis
alrgica
Puede aparecer en los primeros meses de vida tras

la introduccin de frmulas artificiales que contengan protenas de la leche de vaca o de soja. En esta
edad tambin puede estar inducida por otros alergenos (leguminosas, huevo).
Invaginacin
intestinal
Es la causa ms frecuente de obstruccin e isquemia intestinal en los 2 primeros aos de vida.
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Hematoquecia
Divertculo de
Meckel
Es una malformacin intestinal provocada por la

obliteracin incompleta del conducto onfalomesentrico. Es la 1 causa de HDB masiva en todos los
grupos de edad. Se suele presentar con un sangrado
indoloro. Suele tener mucosa gstrica ectpica con
secrecin cida que ulcera la mucosa intestinal adyacente al divertculo.
Otras causas poco

frecuentes
Hiperplasia nodular linfoide, sndrome hemoltico

urmico (SHU), duplicaciones entricas, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), colitis pseudomembranosa y colitis isqumica.
Nios de 2-7 aos de edad
Enterocolitis
infecciosa
Es la causa ms habitual de hemorragia digestiva

baja en esta franja de edad.
Fisura anal
En estos nios la localizacin suele ser posterior y,

a veces, est recubierta por ectropion mucoso. Es
la 2 causa de HDB, en orden de frecuencia, en este
rango de edad.
Criptitis
Es la inflamacin de las criptas secundaria a una diarrea o, ms comnmente, a un estreimiento.
Plipos y neoplasias La forma ms frecuente de plipos en la infancia es

gastrointestinales
la poliposis juvenil. Generalmente, se trata de plipos solitarios que se localizan en el colon izquierdo.
Los plipos en los nios no suelen tener implicaciones graves, excepto la poliposis colnica familiar por
su alto riesgo de malignizacin.
Prpura de
Schnlein-Henoch
Es la enfermedad reumatolgica con mayor prevalencia en la infancia. Adems de sus manifestaciones cutneas, articulares y renales puede cursar con
melenas o hematoquecia por la propia vasculitis o
por una invaginacin intestinal.
Invaginacin
intestinal
Cuando la invaginacin aparece en nios mayores

de 2 aos es ms probable que sea secundaria a un
divertculo de Meckel, un linfoma, una duplicacin
intestinal.
Lesin traumtica
anorrectal
El estreimiento prolongado puede causar un prolapso rectal que provoque el sangrado. En raras ocasiones, el origen puede ser un abuso sexual o la
introduccin de un cuerpo extrao por el ano.
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Otras causas poco

frecuentes
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Enfermedad inflamatoria intestinal, hiperplasia nodular linfoide, SHU, lesiones vasculares, gastroenteropata eosinoflica, colitis pseudomembranosa, colitis isqumica, trauma anorrectal.
Nios mayores de 7 aos y adolescentes

Enterocolitis
infecciosa
Es la causa ms habitual de hemorragia digestiva

baja tambin en este grupo de edad. Est producida por los mismos microorganismos que han sido
mencionados anteriormente.
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Excluida la etiologa infecciosa, la enfermedad de

Crohn y la colitis ulcerosa son las causas ms frecuentes e importantes en esta edad. Hay que pensar en la enfermedad de Crohn ante una HDB masiva
en un adolescente.
Hemorroides
Se trata de dilataciones varicosas de las venas de la

submucosa anorrectal.
Colitis
De forma excepcional, algunos nios que reciben
pseudomembranosa tratamiento antibitico (clindamicina, lincomicina,
ampicilina, penicilina, tetraciclinas, cloranfenicol,
oxacilina, cefalotina, cefazolina, estreptomicina) pueden presentar una diarrea sanguinolenta producida
por la toxina del Clostridium difficile. El cuadro cede
al suspender el frmaco en 10-14 das.
Otras causas poco
frecuentes
Plipos y neoplasias intestinales, SHU, varices esofgicas y/o gstricas (es ms frecuente la hematemesis), lesiones vasculares, lcera solitaria rectal,
trauma anorrectal o abuso sexual.
Aunque es raro en pediatra, una HDB masiva puede presentarse como un
shock hemorrgico. En estos casos se comenzar el tratamiento siguiendo el
ABC como se explica en el captulo de shock.
Anamnesis
Antecedentes
familiares
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La existencia de antecedentes familiares de alergia

o atopia, enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis adenomatosa familiar, trastornos hemorrgi-
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Hematoquecia
cos (telangiectasia hemorrgica hereditaria) o sndrome de Ehlers-Danlos obliga a tener en cuenta

estos diagnsticos. Tambin es importante saber
si existe en el entorno familiar clnica similar que
oriente hacia una patologa infectocontagiosa o
hacia una enfermedad hereditaria no diagnosticada.
Antecedentes
personales
Es de inters buscar antecedentes de enfermedades que puedan cursar con sangrado: hepatopata
crnica (dficit de factores de coagulacin), coagulopata, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad ulcerosa, plipos.
La existencia de sangrado a otros niveles (epistaxis,
hematomas) sugiere un trastorno de la coagulacin.
Cuando el sangrado es slo digestivo la causa del
mismo suele ser local.
Tambin hay que investigar si se ha realizado algn
viaje reciente por la posibilidad de parasitosis, amebiasis u otra infeccin importada.
Edad del paciente
La sospecha diagnstica tendr en cuenta las causas ms frecuentes segn la edad como se ha
comentado en la etiologa.
Realmente es un
Sustancias que colorean las heces: la ingestin
sangrado digestivo? de algunos dulces, remolacha, ponches de frutas,
de algunos laxantes o de rifampicina provoca que
las heces sean de color rojo aparentando una hematoquecia.
Hemorragia genital: en las adolescentes se preguntar sobre la fecha de la ltima regla y las caractersticas de sus menstruaciones para descartar un
origen genital del sangrado.
Hbito intestinal
El estreimiento, la proctalgia y el tenesmo rectal sugieren la presencia de fisuras anales o de criptitis. La sangre no est mezclada con las heces, puede expulsarse
coincidiendo con el esfuerzo de la defecacin o, incluso,
notarse solamente al limpiarse despus de la misma.
Alimentacin
La introduccin reciente de algn alimento nuevo

puede orientar hacia una alergia o intolerancia alimentaria.
Sintomatologa
digestiva
Deposiciones diarreicas: se asocian a procesos

infecciosos o inflamatorios (diarrea bacteriana o
parasitaria, colitis pseudomembranosa, enterocolitis necrotizante, enterocolitis alrgica, enfermedad
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inflamatoria intestinal, SHU). En la gastroenteritis,

lo ms habitual es que slo sean hebras de sangre;
en las dems enfermedades el sangrado suele ser
ms importante.
Vmitos y dolor abdominal: ante la existencia
de dolor abdominal clico con vmitos, sobre todo
si son biliosos, se debe pensar en una obstruccin
intestinal provocada por una invaginacin intestinal, un vlvulo, una prpura de SchnleinHenoch, etc. No hay que olvidar que las gastroenteritis tambin pueden empezar con dolor abdominal clico generalmente menos intenso- y vmitos.
Frmacos
El tratamiento reciente, en los das previos o en el

momento de la consulta, con antibiticos obliga a
tener en cuenta la colitis pseudomembranosa.
Sintomatologa
extradigestiva
Fiebre: sugiere un proceso infeccioso o una EII

moderada o grave.
Anorexia, prdida de peso y artralgias: tambin
indicaran una posible EII.
Oliguria o anuria: se asocian al sndrome hemoltico-urmico.
Lesiones en piel: la alergia a las protenas de la
leche de vaca se manifiesta con sntomas cutneos
en un 70% de los casos (eccema, urticaria con o sin
angioedema y eritema perioral).
Exploracin fsica
Estado general
382
La afectacin del estado general depende de la cantidad del sangrado, de las prdidas hidroelectrolticas (pacientes con vmitos o diarrea) y de la patologa que lo ocasione:
Sangrado importante: el paciente mostrar los
signos propios de una anemia aguda (palidez de
piel, taquicardia, extremidades fras, tiempo de
relleno capilar alargado).
Prdidas hidroelectrolticas: los vmitos y la diarrea pueden provocar una deshidratacin con los
signos caractersticos (avidez por el agua, mucosas secas, ojos hundidos, disminucin del turgor de
la piel, etc).
Patologas con mayor afectacin del estado
general: enterocolitis necrotizante del prematuro,
vlvulo intestinal, invaginacin, SHU, colitis pseudomembranosa, EII, colitis isqumica.
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Hematoquecia
Constantes vitales
El color y la temperatura de la piel, la perfusin capilar, la FR, la TA y la FC valoran la repercusin hemodinmica del sangrado.
Piel y mucosas
Ciertos hallazgos en la piel pueden ayudar en el

diagnstico:
Palidez: la palidez asociada a otros signos de anemia (taquicardia, astenia) indica que el sangrado es
importante, como se ha comentado con anterioridad.
Ictericia: hepatopata.
Venas dilatadas en el abdomen: puede ser la
manifestacin de una hipertensin portal con varices esofgicas. Si el sangrado por varices esofgicas es masivo, adems de la hematemesis, puede
provocar la emisin de sangre roja, oscura con las
heces.
Eccema: enterocolitis alrgica.
Petequias, telangiectasias: lesiones vasculares.
Prpura: sndrome de Schnlein-Henoch, sndrome
hemoltico-urmico o enfermedad hemorrgica.
Pigmentacin mucocutnea: el sndrome de
Peutz-Jegher suele aparecer alrededor de la boca y,
con menos frecuencia, alrededor de los ojos, de las
fosas nasales y del ano.
Tumores cutneos o subcutneos: sndrome de
Gardner.
Eritema nodoso: EEI, gastroenteritis por Salmonella, Shigella, C. jejuni, amebas, etc.
Abdomen
La exploracin abdominal debe determinar si existe

dolor (invaginacin, gastroenteritis, enterocolitis
necrotizante, EII) o una masa abdominal que corresponda a una duplicacin, una invaginacin intestinal o un proceso inflamatorio. Tambin permite
detectar la hepatoesplenomegalia y/o la ascitis asociadas a la hipertensin portal.
La palpacin de heces en el marco clico es frecuente en los pacientes con estreimiento y fisuras
anales.
rea perineal y
anorrectal
La inspeccin y el tacto rectal pueden descubrir la

existencia de fisuras (secundarias a estreimiento),
fstulas (en la enfermedad de Crohn), hemorroides
asociadas o no a hipertensin portal, induraciones,
plipos, eritema perianal (por enterocolitis infecciosa), heces con aspecto de mermelada de grosella (invaginacin).
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En las nias es obligado descartar la presencia de hemorragia vaginal que pueda confundirse con una HDB.
La existencia de desgarros en el rea perineal o anal,
sin una historia convincente de traumatismo, plantea la posibilidad de un abuso sexual.
Nasofaringe
Pueden encontrarse signos de sangrado en la nariz

o en las amgdalas sugerentes de un trastorno de
la coagulacin sangunea.
Ojos
La uvetis anterior puede ser otra manifestacin de una

EII. Puede cursar con ojo rojo, dolor y fotofobia.
Articulaciones
La exploracin de las articulaciones puede poner de

manifiesto una artritis que oriente el diagnstico hacia
una prpura de Schlein-Henoch o una EII.
Dependern de la repercusin clnica del sangrado y de la sospecha etiolgica del mismo. En los casos leves, con buen estado general y sin afectacin sistmica no se necesita ninguna prueba complementaria en urgencias.
Anlisis de sangre
384
Hemograma: est indicado si existen sntomas o

signos que sugieran un sangrado importante. La
hemoglobina y el hematocrito sirven para evaluar
la anemia. Hay que tener en cuenta que no se estabilizan hasta pasadas 24-48 horas y, por tanto, no
sirven para estimar la prdida de sangre en una
hemorragia aguda. En el SHU puede detectarse anemia y trombopenia.
Estudio de coagulacin: se debe solicitar para descartar una coagulopata ante sangrados importantes sin una lesin que lo justifique y en pacientes
con signos de hemorragia a distintos niveles (piel,
fosas nasales, etc).
Gasometra, perfil renal e ionograma: estn indicados cuando las prdidas hemticas o de lquidos
(pacientes con diarrea o vmitos) puedan comprometer el balance hidroelectroltico del paciente. El
SHU se caracteriza por un fallo renal oligrico.
Perfil heptico: ayuda a evaluar la funcin del
hgado en los casos en que se sospeche una hepatopata.
Reactantes de fase aguda (PCR) y VSG: se elevan en los procesos infecciosos (enterocolitis) e inflamatorios. La VSG est alterada en el 90% de los
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Hematoquecia
casos de enfermedad de Crohn y en ms del 50%

de los de colitis ulcerosa.
Sonda nasogstrica
El lavado gstrico a travs de una sonda nasogstrica slo est indicado en los pocos pacientes en
los que se sospeche que el origen del sangrado es
una hemorragia digestiva alta masiva.
Rx de abdomen
Puede ser til en el diagnstico de un proceso obstructivo o isqumico como es el caso de la enterocolitis necrotizante (engrosamiento de la pared intestinal, dilatacin de asas del intestino delgado, neumoperitoneo, neumatosis intestinal).
Ecografa abdominal En la actualidad, es la prueba de eleccin para diagnosticar la patologa obstructiva o pseudobstructiva. En la invaginacin intestinal es caracterstico el
hallazgo de una imagen en donut.
Coprocultivo
Se pedir en los cuadros de enterocolitis infecciosa

y pseudomembranosa.
Endoscopia
No es habitual su realizacin de forma urgente. Se

solicitar con el paciente ingresado o de forma
ambulatoria dependiendo del estado general.
Indicaciones de la rectosigmoidoscopia: hematoquecia recurrente (plipos, hemorroides), primer
episodio con afectacin del estado general sin sntomas infecciosos, sospecha de alergia a las protenas de leche de vaca. Si sta no es diagnstica se
har una colonoscopia. La endoscopia puede ser
tambin teraputica en el caso de los plipos.
Pruebas diferidas
TC, RM: estn indicadas si se sospecha la existencia de una masa ocupante de espacio o una malformacin vascular compleja.
Mtodos isotpicos: es til para el diagnstico de
hemorragias subagudas o intermitentes. El 99mTcpertecnectato es muy sensible y especfico para
detectar ectopias gstricas en un divertculo de Meckel o una duplicacin intestinal.
Arteriografa-angiografa selectiva: se reserva para
pacientes con una hemorragia grave persistente o
moderada recurrente, con una colonoscopia no diagnstica, para el estudio de posibles malformaciones
vasculares. Es menos sensible que la gammagrafa.
Laparotoma, laparoscopia exploradora, capsuloendoscopia: se recurrir a ellas cuando el resto
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de pruebas mencionadas no revele el diagnstico y

la hemorragia digestiva sea importante.
Tratamiento
El tratamiento ser el especfico de cada patologa. Est explicado en el captulo correspondiente (gastroenteritis aguda, dolor abdominal, estreimiento,
etc).
Enterocolitis alrgica La retirada del alrgeno de la dieta revierte la clnica
por protenas
en unos das. Si el lactante est con lactancia matervacunas
na se restringir la ingesta de protenas de leche de
vaca a la madre y si se alimenta con frmula artificial se cambiar por un hidrolizado de casena.
Derivacin
Domicilio
Las HDB agudas y leves pueden recibir el alta y realizar seguimiento en atencin primaria.
Ingreso en sala
Pacientes con HDB aguda con repercusin hemodinmica para monitorizacin y control de la evolucin.
Nios con sangrados crnicos y afectacin del
estado general (sospecha de una EII, de una enfermedad de Hirschsprung).
Prdida hemtica importante que precise transfusin de concentrado de hemates.
Sospecha de divertculo de Meckel en un nio
con un sangrado significativo.
Sospecha de EII o en los casos ya diagnosticados cuando la afectacin sea moderada o grave.
Prpura de Schnlein-Henoch con HDB.
Sndrome hemoltico urmico.
Ingreso en UCI
Los pacientes con shock hipovolmico deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos.
Servicio de ciruga
general
Las malformaciones congnitas gastrointestinales,

la enfermedad de Hirschsprung, la invaginacin
intestinal, algunos tipos de hemorroides y el divertculo de Meckel necesitan valoracin e intervencin de un equipo quirrgico.
Consulta de
gastroenterologa
Los nios con sangrado crnico, hemodinmicamente estables y con buen estado general pueden
estudiarse de forma ambulatoria.
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No
Diagnstico etiolgico?
Paciente plido
H de sangrado importante
Sangrado no exclusivamente digestivo
S
Hemograma
Pruebas de coagulacin
A,B: va area asegurada, oxgeno

C: canalizacin de una va venosa:
Obtencin de muestras sanguneas,
incluyendo pruebas cruzadas.
Suero salino fisiolgico: 20-40 ml/kg/hora
Valorar ingreso en UCI.
Neonato
Enterocolitis
necrotizante
Estudio en consulta
Malformacin
intestinal
Prematuro
Afectacin del
Hematoquecia con el inicio
estado general
de la alimentacin
Signos de obstruccin
No
H de sangrado importante
Sospecha de patologa grave
Afectacin del estado general
Invaginacin
Malformacin intestinal
Sin diagnstico etiolgico
Divertculo
de Meckel
Dolor abdominal, vmitos

Defensa abdominal o
masa palpable
Lactante
Hematoquecia
indolora
Nios mayores
Ingreso para estudio
EEI
Hematoquecia importante
Reactantes de fase aguda elevados
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Est realmente sangrando?
El sangrado procede del aparato digestivo?
La cantidad de sangrado es importante?
Paciente estable
HEMATOQUECIA
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Toma de frmacos o alimentos que alteran el color de las heces? HDB falsa
Diarrea aguda con hebras de sangre Gastroenteritis
Estreimiento, tenesmo rectal, sangre roja sin mezclar con las heces Fisura anal (pensar en E. de Hirschsprung)
Lactante con introduccin reciente de algn alimento (sobre todo leche de vaca) Colitis alrgica
Algoritmo de actuacin en la hematoquecia.
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Hematoquecia
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ICTERICIA NEONATAL
27
Almudena Alonso-Ojembarrena, Julia Cano Fernndez
La ictericia es la coloracin amarillenta que adquieren la piel y las mucosas cuando se impregnan de bilirrubina (B). En los recin nacidos, esto sucede
si la concentracin plasmtica de bilirrubina total (BT) es mayor de 5-7 mg/dl.
Hiperbilirrubinemia. La elevacin de la BT por encima de 2 mg/dl se considera hiperbilirrubinemia.
Hiperbilirrubinemia directa. Se define a partir de una concentracin plasmtica de bilirrubina directa (BD) mayor de 1,5-2 mg/dl o ms del 15-20%
de la bilirrubina total.
ETIOLOGA
Hiperbilirrubinemia indirecta
Ictericia fisiolgica
Se debe a una incapacidad del hgado para metabolizar el exceso de bilirrubina producida en los primeros das de vida.
Caractersticas de la ictericia fisiolgica
No aparece antes de las 36 horas de vida.
La BT no aumenta a un ritmo mayor de 5 mg/dl/da.
La BT no supera los 15 mg/dl en recin nacidos a trmino (RNT) con lactancia artificial.
La BT no sobrepasa los 17 mg/dl en RNT con lactancia materna.
Los valores mximos se alcanzan al 3 da de vida en
RNT y al 5 da en recin nacidos pretrmino (RNPT).
La duracin mxima es de 8 das en RNT y de 15 das
en RNPT.
Ictericia por leche

materna
Es una variante de la normalidad que afecta al 10-30%

de los RNT sanos amamantados. Se debe a una
sustancia presente en la leche materna que favorece la circulacin enteroheptica y la reabsorcin
de bilirrubina. Los valores de BT pueden llegar a
20 mg/dl.
La ictericia aparece despus del 5 da de vida y se
puede prolongar hasta la 4 semana e, incluso, hasta
los 3 meses en algunos casos.
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Ictericia por
lactancia materna
Durante los primeros 5 das de vida muchos RNT alimentados con lactancia materna exclusiva reciben
aportes insuficientes de leche. Esto produce una
situacin de privacin alimentaria que favorece la
reabsorcin intestinal de bilirrubina indirecta y la
aparicin de ictericia.
Hemlisis
El aumento de la destruccin de los hemates puede

ser de dos tipos:
Hemlisis isoinmune: la causa es la incompatibilidad feto-materna del grupo sanguneo (Rh, ABO).
La ictericia aparece pronto (primeras 24 horas de
vida) y, a veces, asocia anemia. El test de Coombs
directo es positivo.
Hemlisis no isoinmune: la clnica es ms leve, tarda y no asocia anemia. Puede estar producida por
policitemia, equimosis, cefalohematomas, deglucin de sangre.
Defectos de la
conjugacin de la
bilirrubina
Sndrome de Crigler-Najjar tipo I: es un sndrome

transmitido con herencia autosmica dominante en
el que no existe glucuroniltransferasa (enzima encargada de la conjugacin de la B). Provoca una ictericia precoz e intensa. Las cifras de bilirrubina indirecta (BI) superan los 25 mg/dl.
Sndrome de Lucey-Driscoll o hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria: existe un inhibidor de la glucuroniltransferasa en los sueros neonatal y materno que provoca una ictericia grave de
inicio en las primeras 48 horas. Se suele normalizar
a los 14 das, aproximadamente.
Obstruccin del
tracto
gastrointestinal
La estasis intestinal secundaria a la obstruccin (estenosis hipertrfica de ploro, atresia duodenal, leo
meconial, enfermedad de Hirschsprung) genera un
aumento de la circulacin enteroheptica. Adems
de la ictericia, los pacientes suelen tener los sntomas y signos propios de la obstruccin intestinal.
Metabolopatas
Hipotiroidismo, hijos de madre diabtica, galactosemia.
Frmacos
Existen muchos frmacos que desplazan a la bilirrubina de la unin con la albmina.

Antibiticos: sulfonamidas, infusiones rpidas de
ampicilina, cido fusdico, moxalactn y ceftriaxona.
Otros: cidos grasos de cadena larga, aspirina, tolbutamida y los contrastes radiogrficos para colangiografa.
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Ictericia neonatal
Hiperbilirrubinemia directa
Anomalas de las
vas biliares
Extrahepticas:
Atresia de vas biliares: la clnica suele aparecer
entre la 2 y la 3 semana de vida con ictericia verdosa, acolia y coluria. Requiere correccin quirrgica precoz.
Quiste de coldoco: se distingue de la atresia slo
por ecografa.
Litiasis biliar.
Intrahepticas: se incluye la hipoplasia biliar sindrmica (sndrome de Alagille) y la no sindrmica.
Colestasis
intraheptica con
vas biliares
anatmicamente
normales
Infecciosas. La afectacin heptica puede ser vrica

o bacteriana: virus de la hepatitis B o C, VIH, TORCH
(toxoplasma, rubola, citomegalovirus, herpes simple),
sepsis, infeccin urinaria por Escherichia coli.
Comienza bruscamente con ictericia, irritabilidad,
fiebre, vmitos y hepatoesplenomegalia. A veces,
existe microcefalia.
Alteraciones hereditarias del metabolismo
(galactosemia, tirosinemia, porfiria, fibrosis qustica, dficit de -1 antitripsina): asocian vmitos,
letargo, irritabilidad, pobre succin y hepatomegalia.
Colestasis neonatal intaheptica: aparece en la
1 semana de vida con vmitos, escasa ingesta,
esplenomegalia y heces aclicas de forma intermitente. Suelen existir antecedentes de complicaciones durante la gestacin o signos de enfermedad
sistmica.
Colestasis inducida por nutricin parenteral.
Anamnesis
Antecedentes
familiares
Los principales antecedentes que pueden ayudar

a enfocar el diagnstico son:
Antecedentes sugerentes de hemlisis: incompatibilidad feto-materna de grupo sanguneo previa, historia familiar de anemia, hemlisis, hepatopata, esplenectoma, litiasis biliar.
Enfermedades hepticas: galactosemia, defectos
de la conjugacin, anomalas de las vas biliares,
dficit de -1 antitripsina, hipermetioninemia, fibrosis qustica.
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Antecedentes
personales
La historia debe indagar la existencia de:

Situaciones asociadas con aumento de la produccin de hemoglobina: hijo de madre diabtica, prematuridad, lactancia materna, ayuno prolongado.
Incompatibilidad: hay que averiguar el grupo sanguneo de la madre y del nio.
Entidades asociadas con aumento de la destruccin de hemates: policitemia neonatal, hematomas, retraso en la ligadura del cordn.
Antecedentes durante la gestacin: infecciones,
frmacos administrados durante el embarazo o el
parto, hijos de madre diabtica.
Resultado de las pruebas neonatales de cribado
de enfermedades metablicas.
Situaciones de alto riesgo: a la hora de decidir el
tratamiento se tendrn en cuenta ciertas circunstancias que alteran la permeabilidad de la barrera
hematoenceflica para la bilirrubina indirecta: asfixia perinatal, acidosis, hipoalbuminemia, hemlisis,
hipotermia y septicemia.
Procedencia y raza
del paciente
La inmigracin est ocasionando un aumento de la

prevalencia de algunas enfermedades hemolticas:
drepanocitosis (nios de raza negra), alfa-talasemia
(descendientes africanos, Indochina, Malasia y
China), beta-talasemia (descendientes africanos,
cuenca mediterrnea, sudeste asitico), dficit de
glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa (cuenca mediterrnea, sudeste asitico).
Valoracin de la
alimentacin
Como se ha comentado con anterioridad la falta de

aporte puede provocar ictericia. Hay que averiguar:
Si el nio est con lactancia materna o artificial,
el nmero de tomas y la cantidad diaria.
El nmero de deposiciones y micciones diarias:
por ejemplo, lo normal es que un nio de 3-4 das
de vida haga ms de 3-4 deposiciones y de 4-6
micciones diarias.
Prdida ponderal: la prdida normal no sobrepasa el 10% del peso del nacimiento y es
mxima al tercer da de vida. Adems, el peso
de los RNT se debe recuperar, como tarde, el 10
da de vida.
Momento de inicio
El momento de inicio de la ictericia proporciona pistas sobre la etiologa.
392
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Ictericia neonatal
Color de las heces y Es importante descartar la existencia de signos de

de la orina
colestasis: acolia, coluria, prurito. Si la colestasis
es intraheptica estas alteraciones suelen ser parciales y fluctuantes, igual que la ictericia. La acolia persistente es ms frecuente en la atresia de
vas biliares.
Exploracin
Estado general
En la mayora de las ocasiones se trata de nios ictricos con buen estado general.
Sin embargo, es importante valorar siempre el nivel
de conciencia, la actividad, la reaccin frente a estmulos, el llanto, el esfuerzo respiratorio y el estado
de hidratacin ya que orientan sobre la gravedad
del proceso y la posibilidad de una causa importante
(infeccin, obstruccin intestinal, trastornos congnitos del metabolismo, endocrinopatas).
Fenotipo peculiar: el sndrome de Alagille incluye
frente abombada con mentn prominente, hipertelorismo, ojos hundidos, nariz en silla o recta y orejas displsicas y de implantacin baja. Puede no ser
evidente en los primeros meses de vida.
Tipo de ictericia
Hay que fijarse en el color de la piel. La BI la tie de

un color amarillo intenso ictericia bilirrubnicamientras que el color es amarillo verdoso -ictericia
biliverdnica- en los cuadros de colestasis con
aumento de la BD.
Gravedad de la
ictericia
Se intentar estimar la gravedad de la ictericia recordando el desarrollo cefalocaudal de la misma.
Piel y mucosas
Distribucin
Gravedad/grado
BT estimada
Cara
Tronco
Extremidades
Palmas y plantas
Leve / grado I
4-8 mg/dl
Leve-moderada / grado II 5-12 mg/dl
Moderada / grado III
10-18 mg/dl
Severa / grado IV
> 20 mg/dl
Palidez: es un signo de anemia.

Petequias: son raras en los neonatos. Aparecen en
pacientes con sepsis, infecciones virales.
Signos de sangrado, araas vasculares: orientan
hacia una hepatopata como causa de la ictericia.
Sin embargo, no suelen estar presentes en el periodo
neonatal.
Lesiones de rascado: es un signo de colestasis.
393
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Abdomen
Hepatomegalia: se puede palpar en pacientes con

infecciones vricas, infecciones connatales, sepsis,
hemlisis. La hepatomegalia de consistencia dura
en un RN con aumento de la BD obliga a descartar una atresia de vas biliares.
Esplenomegalia: las infecciones connatales, las
anemias hemolticas y la hipertensin portal cursan
con esplenomegalia.
Ascitis, edemas: sugieren la existencia de una enfermedad heptica crnica. Son raras en los neonatos.
Adenopatas
Las adenopatas en un recin nacido suelen ser de

origen infeccioso.
Soplo cardiaco
El sndrome de Alagille tiene malformaciones cardiacas asociadas. Las lesiones ms frecuentes son la estenosis valvular o subvalvular pulmonar y la estenosis
arterial pulmonar perifrica. Estos pacientes, adems
del fenotipo peculiar presentan anomalas vertebrales (vrtebras en mariposa) y embriotoxon posterior
(opacidad congnita del borde de la crnea) .
En la mayora de las ocasiones son cuadros de ictericia leve que no precisan ningn estudio complementario o, como mucho, la cuantificacin de
la BT. A continuacin, se describen las principales pruebas a solicitar dependiendo de la situacin del paciente.
Bilirrubina total
Indicaciones:
RN con ictericia en las primeras 24 horas de vida.
RN sano con ictericia moderada-grave o enfermo
con ictericia moderada.
RNPT sano con ictericia moderada o enfermo con
ictericia leve.
RN con ictericia prolongada (ms de 15 das).
Estudio de
Indicaciones:
incompatibilidad de Hijos de madres de grupo 0 Rh negativo que
grupo sanguneo
presenten ictericia.
Ictericia moderada en un RN con grupo sanguneo materno desconocido, sobre todo si tiene
signos de hemlisis.
Pruebas a solicitar: grupo sanguneo, Rh y prueba
de Coombs directa.
Anlisis de orina
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La incidencia de infeccin urinaria en nios menores de ocho semanas con ictericia aislada, sin fiebre,
es del 8% aproximadamente.
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Ictericia neonatal
Indicaciones:
Si la ictericia se inicia despus del 8 da de vida.
Hiperbilirrubinemia directa. La causa por la que
la infeccin urinaria provoca colestasis no est
clara: cambios microcirculatorios en el hgado,
efectos directos de los productos bacterianos y/o
de los mediadores inducidos por las endotoxinas.
RN con hiperbilirrubinemia de etiologa incierta
que precise ingreso.
RN con hiperbilirrubinemia prolongada ms de
15 das.
Estudio de sepsis
Indicaciones: como se ha comentado en el captulo de fiebre sin foco las manifestaciones clnicas
de infeccin en los neonatos son muy inespecficas
y sutiles: fiebre (puede faltar), hipotermia, rechazo
del alimento, vmitos.
Pruebas a solicitar: hemograma, PCR o PCT, hemocultivo, anlisis de orina y urocultivo, anlisis de
lquido cefalorraqudeo y cultivo.
Estudio de hemlisis Indicaciones:

Antecedentes sugerentes de hemlisis (ver anamnesis).
Nio perteneciente a una etnia con prevalencia
alta de anemia hemoltica.
Signos de hemlisis: palidez, hepatomegalia,
esplenomegalia.
Ascenso rpido de la BT (> 0,5 mg/dl/hora).
Fracaso de la fototerapia.
Pruebas a solicitar: hemoglobina, hematocrito,
reticulocitos, prueba de Coombs y extensin de sangre perifrica.
Estudio de colestasis Indicaciones:
Ictericia verdnica.
Acolia y/o coluria.
Si el inicio de la ictericia se produce despus de
los 15 das de vida.
Hepatomegalia dura.
Pruebas a solicitar: BT, BD, GGT, fosfatasa alcalina, LDH, GOT, GPT, albmina, protenas totales,
amonio, glucosa, pruebas de coagulacin (tiempo
parcial de tromboplastina activado, tiempo de protrombina) y colinesterasa.
Serologa de
infeccin connatal
Las principales infecciones connatales son: infecciones del grupo TORCH, sfilis, VIH y hepatitis B y C.
395
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Indicaciones:
Recin nacido con sepsis de causa no filiada.
Embarazos sin controlar.
Antecedentes de infeccin materna (o seroconversin) durante el embarazo.
Pruebas a solicitar: dependen de la situacin
materna.
Situacin materna
Pruebas a realizar en el RN
Embarazo no controlado
o sepsis sin filiar
Serologa a la madre o en sangre del

cordn.
Infeccin materna del

grupo TORCH
(o seroconversin)
Serologa TORCH.
Sfilis materna no tratada RPR y VDRL en suero y LCR del

neonato.
SIDA materno
Determinacin de reaccin en cadena de la polimerasa para VIH, carga

viral, cocultivo y determinacin de poblaciones de CD4 y CD8 en sangre
fetal.
Hepatitis B materna
(AgHBs +)
No requiere estudio inicial. Se administra profilaxis postexposicin.
Hepatitis C materna
Serologa y reaccin en cadena de la

polimerasa
Sospecha de
La aparicin de sntomas, en ocasiones poco espetrastorno congnito cficos, tales como alimentacin insuficiente, vmidel metabolismo
tos, alteracin de la conciencia, taquipnea, irritabilidad o sntomas neurolgicos graves - convulsiones, hipotona -, despus de un periodo breve con
comportamiento y alimentacin normales debe plantear la sospecha de un trastorno congnito del metabolismo.
Pruebas a solicitar:
Perfil metablico urgente: sustancias reductoras
en orina, amonio, cido lctico, gasometra, cetonemia, iones, glucosa y creatinina.
Estudios especficos: antes de iniciar el tratamiento
es conveniente extraer muestras de sangre y orina
que se almacenarn para el anlisis posterior en
laboratorios especializados.
Ecografa abdominal Est indicada principalmente ante la sospecha de
colestasis. Una vez ingresado, segn los resultados,
se planificar la solicitud de otros estudios de imagen.
396
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Pgina 397
Ictericia neonatal
Tratamiento
En general, la fototerapia debe realizarse siempre de manera continua y con
proteccin ocular. Para calcular las necesidades hdricas hay que tener en
cuenta que durante la fototerapia aumentan las prdidas insensibles, adems, puede aparecer diarrea. Se debe mantener la lactancia materna.
Ictericia no
isoinmune
Las indicaciones de fototerapia en neonatos con

ms de 35 semanas de gestacin se establecen
segn la siguiente grfica.
25
20
BT srica (mg/dl)
1-28
15
10
5
0
RN
24 h
48 h
72 h 96 h 5 das 6 das 7 das

Edad
RN con bajo riesgo ( 38 sem sano)
RN con riesgo medio ( 38 sem + factores de riesgo; 35-37 sem sano)
RN con riesgo alto (35-37 sem + factores de riesgo)
Factores de riesgo: enfermedad hemoltica isoinmune, dficit de glucosa-6-P deshidrogenasa, asfixia, letargia, fiebre, sepsis, acidosis o hipoalbuminemia (< 3 g/dl).
Ictericia por
incompatibilidad
ABO
Edad (horas)
BT (mg/dl)
Tratamiento
< 12
< 18
< 24
> 24
> 10
> 12
> 14
> 15
Fototerapia
Fototerapia
Fototerapia
Fototerapia
La exanguinotransfusin se realizar segn los mismos criterios que en la incompatibilidad de Rh.

Ictericia por
incompatibilidad
Rh u otras
Fototerapia: se debe iniciar inmediatamente.

Exanguinotransfusin. Las indicaciones son las
siguientes:
Velocidad de ascenso de la BT > 1 mg/dl/hora a
pesar de la fototerapia.
Velocidad de ascenso de la BT > 0,5 mg/dl/hora
con Hb entre 11-13 mg/dl.
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BT > 20 mg/dl o si se cree que va a alcanzar ese

valor.
Las cifras de BT se encuentran dentro de los niveles que precisan exanguinotransfusin. Se puede
valorar en la grfica siguiente.
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BT srica (mg/dl)
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20
15
10
RN
24 h
48 h
72 h 96 h 5 das 6 das 7 das

Edad
RN con bajo riesgo ( 38 sem sano)

RN con riesgo medio ( 38 sem + factores de riesgo; 35-37 sem sano)
RN con riesgo alto (35-37 sem + factores de riesgo)
Factores de riesgo: enfermedad hemoltica isoinmune, dficit de glucosa-6-P deshidrogenasa, asfixia, letargia, fiebre, sepsis, acidosis o hipoalbuminemia (< 3 g/dl).
Recin nacido
prematuro
A continuacin se muestran los niveles de bilirrubina a partir de los que se debe iniciar la fototerapia en prematuros. Si falla (la bilirrubina srica total
no disminuye 1-2 mg/dl en 4-6 horas) se har exanguinotransfusin.
Peso al nacer < 1.000 1.000-1.249 1.250-1.499 1.500-1.999 2.000-2.500 > 2.500
(gramos)
RN sano
RN de riesgo*
10
8
13
10
15
13
17
15
18
17
20
18
*RN de riesgo: Apgar < 7, hipoxia, acidosis, hipotermia, hipoalbuminemia, sepsis.
Derivacin
Consulta
398
Nios con fenotipo peculiar para estudio siempre

que la ictericia no precise tratamiento.
Hijo de madre con infeccin por VHB o VHC para
estudio (serologa y/o reaccin en cadena de la
polimerasa).
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Ictericia neonatal
Hijo de madre VIH positivo para el resultado de

la reaccin en cadena de la polimerasa y de la
carga viral. Tambin para controlar el tratamiento.
Ingreso en sala
Si los niveles de bilirrubina precisan fototerapia.

Hiperbilirrubinemia directa.
Infeccin por grmenes del grupo TORCH o sfilis.
Sepsis sin inestabilidad hemodinmica-respiratoria.
Ingreso en UCI
Sepsis con inestabilidad hemodinmica-respiratoria.

Fallo heptico fulminante.
Infeccin abdominal: absceso heptico, colangitis supurativa, peritonitis.
Crisis hemolticas o anemias con inestabilidad
hemodinmica.
Nivel de bilirrubina que precise exanguinotransfusin.
BIBLIOGRAFA
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Pediatrics 2005;115:824-5.
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gestation. Pediatrics 2004;114:297-316.
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de marzo de 2007]. URL disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/
urgencias/index.htm
399
400
Tratamiento segn tablas
S
BT, BD
A orina, urocultivo
RNT
Sano e ictericia grave
Enfermo e ictericia moderada
BT
RNPT
Sano e ictericia moderada
Enfermo e ictericia leve
BT
No
S
BT
Hb si signos de policitemia
No
Ictericia prolongada
Inicio de la ictericia despus del 8 da
No
Ictericia el primer da de vida
Hemograma, gasometra, lactato, cetonemia,

amonio, iones, glucosa, urea, creatinina, BT,
P hepticas, P coagulacin, sustancias
reductoras en orina
No
Sospecha de trastorno
congnito del metabolismo
Hemograma, BT, BD, GOT, GPT, GGT

fosfatasa alcalina, colinesterasa, albmina
T de protrombina, T de cefalina
A orina, urocultivo, ecografa abdominal
No
Sospecha de colestasis
13:33
Hb, Hcto, BT, reticulocitos, test de Coombs

Grupo sanguneo
Incompatibilidad de grupo sanguneo

o
Sospecha de enfermedad hemoltica
1/9/08
Anamnesis
Exploracin
ICTERICIA NEONATAL
Algoritmo diagnstico de la ictericia neonatal.
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Pgina 400
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VMITOS
28
Blanca Molina Angulo, Elvira Caedo Villarroya
El vmito se define como la expulsin del contenido del estmago y de

las porciones altas del duodeno por la boca, provocada por un aumento de
la actividad motora del tracto gastrointestinal y del abdomen.
Debe distinguirse de la regurgitacin, en la que la expulsin del contenido gstrico es no forzada, sin nusea y sin contractura de la musculatura
abdominal.
ETIOLOGA
Debido a que el centro del vmito situado en la sustancia reticular del
bulbo raqudeo recibe fibras aferentes de prcticamente todos los sistemas
del organismo, cualquier enfermedad puede cursar con vmitos. Sin
embargo, existe una serie de cuadros clnicos en los que este signo es
ms significativo.
Obstruccin
gastrointestinal
Malformaciones congnitas: aunque habitualmente se manifiestan en los primeros das de vida,

en ocasiones, pueden hacerlo en edades ms tardas como consecuencia de una complicacin (vlvulo). Pueden aparecer a cualquier nivel intestinal
y consistir en estenosis, obstrucciones, duplicaciones o malrotaciones.
Atresia/estenosis duodenal: es la forma ms frecuente. La atresia suele manifestarse en el primer
da de vida con vmitos biliosos, sin distensin
abdominal. En la estenosis los sntomas clnicos
suelen tardar varias semanas en aparecer.
Divertculo de Meckel: habitualmente se presenta
como rectorragia indolora. Los vmitos ocurren
de forma secundaria a un vlvulo o una invaginacin.
Hernia inguinal incarcerada: aproximadamente
el 60% ocurren en el primer ao de vida. Adems de los vmitos, los nios presentan llanto e
irritabilidad debido al dolor.
leo meconial: se produce en el 15% de los neonatos con fibrosis qustica, dentro de las primeras
48 horas de vida. Los nios con esta enfermedad
pueden presentar a cualquier edad cuadros obs-
401
1-28
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tructivos por impactacin fecal conocidos como

equivalentes del leo meconial.
Estenosis hipertrfica del ploro: es un cuadro
caracterstico de los lactantes entre la 3 y la 4
semana de vida. Son vmitos progresivos, alimenticios, nunca biliosos, abundantes, inmediatamente
despus de las tomas, con fuerza (en escopetazo). Los nios tienen gran avidez por la comida
y presentan una disminucin en la cantidad de las
heces. Se produce prdida de peso, deshidratacin
progresiva y alcalosis metablica hipoclormica.
Invaginacin intestinal: es la principal causa de
obstruccin intestinal entre los 2 meses y 6 aos
de edad. Produce cuadros intermitentes de dolor
abdominal agudo, en los que el nio aparece decado y plido. Entre estos episodios el estado general puede ser bueno. Progresivamente se producen
vmitos con defensa abdominal, pudiendo palparse
una masa en el cuadrante superior derecho del
abdomen. Las heces sanguinolentas son un signo
tardo.
Enfermedad de Hirschprung: puede producir una
obstruccin intestinal completa en el periodo neonatal, con gran distensin abdominal e imposibilidad para eliminar el meconio.
Cuerpo extrao esofgico: se sospechar cuando
exista disfagia y sialorrea; en ocasiones los padres
no refieren el antecedente de ingestin del cuerpo
extrao.
Hematoma intestinal: suele ser secundario a un
traumatismo abdominal previo; tras un periodo de
normalidad aparecen los vmitos por obstruccin
intestinal.
Bridas secundarias a ciruga.
Enfermedades
digestivas no
obstructivas
402
Gastroenteritis aguda: es la causa ms frecuente

de vmitos en la infancia. En ocasiones los vmitos
preceden a las deposiciones diarreicas.
Reflujo gastroesofgico: en los lactantes suele ser
normal, pero en algunos casos puede ser patolgico (enfermedad por reflujo), afectando al desarrollo ponderoestatural y pudiendo ocasionar episodios de aspiracin pulmonar, pausas de apnea y esofagitis.
Apendicitis aguda. Peritonitis: en estos cuadros
los vmitos son un signo tardo y existen otros sntomas ms significativos como es el dolor abdominal intenso con defensa en la exploracin.
1-28
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Pgina 403
Vmitos
Pancreatitis aguda: causa vmitos persistentes con

afectacin del estado general. Cursa con dolor en
epigastrio, en barra, que se irradia a la espalda y
se calma al inclinarse hacia delante.
Colecistitis: adems de los vmitos se produce dolor
en hipocondrio derecho y, en ocasiones, ictericia.
Sndrome de la arteria mesentrica superior: en
esta enfermedad los vmitos empeoran con los cambios en el flujo arterial o con los desplazamientos
de la arteria (movimientos de tronco, digestin).
Enfermedad pptica, hepatitis aguda, entercolitis necrotizante, enfermedad celiaca: son enfermedades que pueden cursar con vmitos, pero stos
no son el signo ms caracterstico.
Intolerancias/
alergias
alimentarias
La forma ms frecuente es la alergia y la intolerancia a las protenas de la leche de vaca. Hay que sospecharla cuando los vmitos coinciden con la introduccin de nuevos alimentos. La presencia de lesiones de urticaria o diarrea apoyan este diagnstico.
Errores en la tcnica Deben tenerse en cuenta sobre todo en los lactande alimentacin
tes. Los errores ms frecuentes son administrar una
cantidad excesiva de leche o una mayor concentracin de la misma.
Infecciones
extradigestivas
Cualquier infeccin puede cursar con vmitos (otitis media aguda, infeccin urinaria, meningitis, sepsis). Las ms frecuentes son las infecciones respiratorias de origen vrico en los primeros aos de
vida.
Enfermedades
neurolgicas
Los vmitos se producen en los procesos neurolgicos que causan hipertensin intracraneal (tumor
cerebral, hidrocefalia, hemorragia cerebral, meningitis, encefalitis, absceso cerebral).
Tambin pueden aparecer en las crisis de migraa
y en cuadros de cinetosis (vrtigo).
Alteraciones
metablicas y
endocrinas
Errores congnitos del metabolismo: aunque

habitualmente se manifiestan en los lactantes, pueden hacerlo en cualquier edad. Suelen ser cuadros
progresivos de vmitos, asociados a alteracin del
nivel de conciencia y a otros sntomas neurolgicos.
En la hiperplasia adrenal congnita y en la insuficiencia suprarrenal existen alteraciones inicas, deshidratacin, hipertensin arterial y, en ocasiones,
alteraciones de los genitales externos.
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Otras enfermedades metablicas: cetoacidosis

diabtica, sndrome de Reye, porfiria, feocromocitoma.
Intoxicaciones
Algunos txicos pueden producir vmitos por irritacin del tracto gastrointestinal (hierro, cido acetil saliclico, teofilinas). Tambin pueden causarlos
por afectacin cerebral (intoxicacin por monxido
de carbono, drogas de abuso).
Enfermedades
genitourinarias
Cualquier enfermedad renal puede cursar con vmitos. Los procesos ms frecuentes en la edad peditrica son: infeccin urinaria (pielonefritis), litiasis
renal e hidronefrosis. Menos comunes son la acidosis tubular y la insuficiencia renal en fase avanzada.
La torsin ovrica y el escroto agudo son las causas
ms frecuentes de origen genital.
Otras causas
Vmitos de origen psicgeno: en los adolescentes las causas ms habituales son la anorexia y la bulimia nerviosa. Los nios pequeos pueden presentar vmitos autoprovocados cuando se enfadan o se
asustan. En algunos casos pueden ser debidos a fobia
escolar.
Vmitos cclicos: se trata de cuadros de etiologa
no bien establecida, caracterizados por episodios
graves y recidivantes de vmitos de horas o das de
duracin, acompaados de malestar general, letargia y sntomas vegetativos. Los pacientes estn asintomticos entre los episodios. Se han relacionado
con defectos enzimticos parciales.
Embarazo: este diagnstico deber tenerse en
cuenta en las adolescentes, los vmitos son de predomino matutino.
Deber valorarse de forma rpida si existen signos de: 1) sepsis (mala perfusin, hipotensin, taquicardia); 2) hipertensin intracraneal (vmitos en
escopetazo, cefalea, signos neurolgicos, bradicardia); 3) obstruccin
intestinal (ausencia de ruidos intestinales en el leo paraltico, distensin
abdominal); y 4) alteraciones metablicas: deshidratacin y alteraciones
del equilibrio cido-base (sequedad de piel y mucosas, respiracin acidtica).
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Vmitos
Se iniciar tratamiento sintomtico siguiendo la secuencia ABCD de la atencin inicial al paciente grave. En todos los nios con obstruccin intestinal
o alteracin de la conciencia, deber ponerse una sonda nasogstrica para
evitar la aspiracin pulmonar.
Anamnesis
Edad
Es una referencia fundamental para realizar el diagnstico diferencial, debido a que muchas enfermedades que cursan con vmitos, ocurren preferentemente en determinadas etapas del desarrollo. En la
Tabla I aparecen las causas ms frecuentes de vmitos en funcin de la edad.
TABLA I. Etiologa de los vmitos segn la edad

Edad
Enfermedades
Primeras 3 semanas
Gastrointestinales:
Obstructivas: malformaciones congnitas (atresias, estenosis),
leo meconial, enfermedad de Hirschprung, enterocolitis necrotizante.
No obstructivas: alergia a protenas de la leche de vaca, errores en la alimentacin, reflujo gastroesofgico, lactobezoar.
Infecciosas: meningitis, encefalitis, sepsis, infeccin urinaria, otras
infecciones.
Neurolgicas: hipertensin intracraneal, edema cerebral, hidrocefalia, masas intracraneales, malformaciones cerebrales, hemorragia cerebral, kernicterus.
Renales: uropata obstructiva, insuficiencia renal.
Metablicas: errores innatos del metabolismo, hiperplasia suprarrenal.
3 semanas-4 aos
Gastrointestinales:
Obstructivas: invaginacin intestinal, estenosis hipertrfica del
ploro, cuerpo extrao, malformaciones congnitas (duplicaciones, malrotacin), bridas postquirrgicas.
No obstructivas: reflujo gastroesofgico, gastroenteritis aguda,
enfermedad celiaca, alergia a protenas de la leche de vaca,
errores en la alimentacin, apendicitis, peritonitis.
Neurolgicas: hipertensin intracraneal, edema cerebral, tumores
cerebrales, hematoma subdural, abcesos intracraneales, hidrocefalia.
Renales: uropata obstructiva, insuficiencia renal, acidosis tubular renal.
Infecciosas: meningitis, encefalitis, sepsis, infeccin urinaria, absceso retrofarngeo, otitis media.
Metablicas: vmitos cetonmicos, errores innatos del metabolismo, insuficiencia adrenal.
Intoxicaciones: paracetamol, salicilatos, hierro, digoxina, teofilinas.
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TABLA I. Etiologa de los vmitos segn la edad (Continuacin)

Edad
Enfermedades
Mayores de 4 aos
Gastrointestinales:
Obstructivas: cuerpo extrao, malformacin gastrointestinal,
bridas postquirrgicas, hernia incarcerada.
No obstructivas: lcera pptica, apendicitis, fibrosis qustica,
gastroenteritis aguda, reflujo gastroesofgico, pancreatitis, colecistitis.
Neurolgicas: hipertensin intracraneal, edema cerebral, hematoma subdural, migraa.
Renales: uropata obstructiva, litiasis renal, insuficiencia renal, acidosis tubular renal.
Infecciosas: meningitis, encefalitis, pielonefritis aguda.
Metablicas: vmitos cetonmicos, cetoacidosis diabtica, insuficiencia adrenal, sndrome de Reye.
Intoxicaciones: paracetamol, salicilatos, hierro, digoxina, teofilinas, alcohol.
Otras causas: embarazo, causas psicosomticas (anorexia-bulimia, fobias escolares).
Antecedentes
familiares y
personales
Antecedentes familiares: se deber valorar la existencia de otros miembros de la familia con un cuadro de caractersticas similares (gastroenteritis, toxiinfeccin alimentaria, intoxicacin por monxido de
carbono).
Antecedentes personales:
En los lactantes se preguntar por la existencia
de polihidramnios, (malformaciones intestinales)
y por el retraso en la expulsin del meconio (enfermedad de Hirschprung).
Episodios previos de vmitos: algunos nios pueden padecer episodios de vmitos cclicos o vmitos desencadenados por las infecciones, estrs o
sobrecarga alimentaria (errores congnitos del
metabolismo).
Enfermedades previas (renales, digestivas, neurolgicas, psicosomticas) y antecedente de ciruga reciente (bridas).
Ciclo menstrual y fecha de la ltima regla en las
adolescentes.
Caractersticas
del vmito
Cantidad, frecuencia y evolucin: en general,

cuando son abundantes, frecuentes y progresivos, sugieren una causa grave.
Esfuerzo y relacin con la comida: los vmitos
en los lactantes, sin esfuerzo, sin nusea, sin rela-
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Vmitos
cin con las tomas y sin contractura abdominal,

son caractersticos del reflujo gastroesofgico. En
la estenosis hipertrfica del ploro suelen ser proyectivos, progresivos e inmediatos tras las tomas.
Los vmitos explosivos, sin nusea, pueden ser
un signo de hipertensin intracraneal.
Contenido:
Tipo de contenido
Enfermedad
Mucoso
Infeccin de las vas respiratorias altas
Leche sin digerir
Reflujo gastroesofgico
Hemtico
Irritacin de vas respiratorias superiores, sangre del pezn materno, esofagitis, gastritis, sndrome de MalloryWeiss
Bilioso
Obstruccin intestinal distal al ngulo

de Treitz
Fecaloideo
Obstruccin intestinal distal
Tcnica y pauta
de alimentacin
En los lactantes es fundamental saber el nmero de

tomas que hacen al da, la cantidad de lquido que
reciben (excesivo aporte) y la concentracin de la
leche (frmula excesivamente concentrada).
Factores
precipitantes
Cambios en la alimentacin: son sugestivos de alergia o de intolerancia alimentaria.

Traumatismo previo: craneal, (conmocin, hipertensin intracraneal), abdominal (hematoma retroduodenal, pancreatitis) o renal.
Sntomas asociados
Deber preguntarse por los sntomas asociados que

puedan contribuir al diagnstico de la etiologa del
cuadro de vmitos: fiebre y signos de infeccin respiratoria o del rea ORL, diarrea o estreimiento,
dolor abdominal, sntomas neurolgicos, sntomas
urinarios.
Exploracin
Constantes vitales:
temperatura,
tensin arterial,
frecuencia
respiratoria
La fiebre es un signo indicativo de infeccin, aunque los nios pequeos deshidratados pueden tener
fiebre.
La tensin arterial es posible que est descendida
debido al componente vaso-vagal de los vmitos;
pero tambin disminuye en la deshidratacin o la
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sepsis. Si est elevada, puede ser un signo de hipertensin intracraneal.

Estado general
Se prestar atencin al grado de alerta y a los signos de afectacin del estado general (color, perfusin). Algunos nios pueden impresionar inicialmente de mal estado general debido a la reaccin
vagal secundaria a los vmitos.
Signos de
deshidratacin y
de alteracin del
equilibrio
cido-base
Sed, sequedad de piel y mucosas, ojos hundidos,

ausencia de lgrimas, signo del pliegue y hundimiento de la fontanela en los lactantes.
Los nios con acidosis grave presentarn un patrn
de respiracin acidtica (aumento de la frecuencia
respiratoria sin tiraje y sin ruidos pulmonares patolgicos).
Exploracin
abdominal
Localizacin y caractersticas del dolor

Epigstrico: es indicativo de gastritis o lcera pptica; en esta enfermedad, la relacin del dolor con
las comidas no es tan caracterstica como en los
adultos.
Fosa iliaca derecha: es sugestivo de apendicitis
aguda, especialmente si se acompaa de fiebre.
En los nios pequeos o en la apendicitis retrocecal el dolor no suele estar localizado.
Mesogastrio: se produce en la pancreatitis, el dolor
se irradia a la espalda y el nio mantiene una actitud de inclinacin hacia delante.
Hipocondrio derecho: en los nios pequeos
puede ser indicativo de invaginacin intestinal,
cuando es de tipo clico y se asocia a palidez y
decaimiento. En los nios mayores el dolor en
esta localizacin puede ser sugestivo de colecistitis.
Palpacin: deber buscarse la existencia de masas
(entre el cuadrante superior derecho y la lnea media:
estenosis hipertrfica del ploro; cuadrante superior
derecho: invaginacin intestinal; regin inguinal:
hernia incarcerada). Adems, se explorarn los signos de irritacin peritoneal (vientre en tabla, signo
del psoas, signo de Blumberg).
Auscultacin: en la gastroenteritis aguda se escuchan
los ruidos hidroareos aumentados, mientras que en
el leo paraltico estn disminuidos o ausentes.
Tacto rectal
Deber realizarse cuando se sospeche invaginacin

intestinal o hemorragia digestiva (sangre en las
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Vmitos
heces). En la enfermedad de Hisrchprung aparecer

un aumento del tono del esfnter rectal.
Signos de afectacin Se valorarn los signos de hipertensin intracraneal,
neurolgica
infeccin intracraneal (signos menngeos), focalidad
neurolgica (pares craneales) y afectacin vestbulocerebelosa (ataxia, vrtigo).
Signos de
afectacin renal
El dolor lumbar con puo percusin positiva y fiebre es caracterstico de la pielonefritis aguda. Si se
irradia a la regin inguinal es indicativo de clico renal.
La mayora de los nios que consultan por vmitos pueden ser diagnosticados en funcin de la historia clnica y de la exploracin fsica. Las pruebas complementarias sern necesarias en ocasiones como ayuda para la
valoracin del estado general o para el diagnstico etiolgico del cuadro.
pH, gases, iones,
osmolaridad,
glucosa, urea y
creatinina en
plasma
Permiten la valoracin del estado metablico (deshidratacin, alteracin del equilibrio cido-base) y
de la funcin renal.
Hemograma,
PCR, PCT
Se realizarn cuando exista fiebre y signos de

infeccin bacteriana.
Estudio de la funcin
heptica (GOT, GPT,
GGT, tiempo de
protrombina,
colinesterasa) y de
la funcin
pancretica (lipasa,
amilasa, glucosa, Ca)
Estarn indicados si se sospecha afectacin heptica (signos de inflamacin: aumento de la GOT y

GPT; signos de colestasis: aumento de la GGT y fosfatasa alcalina; alteracin en la funcionalidad:
aumento del tiempo de protrombina y de la colinesterasa) o afectacin pancretica.
Estudio metablico
especfico (ver
captulo de
Enfermedades
metablicas)
Es fundamental realizarlo en el episodio agudo en

los nios que presentan alteraciones neurolgicas,
retraso psicomotor y episodios de vmitos cclicos.
Siempre deber recogerse a la vez una muestra
pareada de orina.
Estudio toxiclogico Se obtendr sangre junto con la orina, cuando la

historia clnica sea sugerente de intoxicacin.
Puncin lumbar
Deber realizarse cuando existan signos de meningitis, encefalitis o como complemento al estudio
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metablico. Es fundamental haber descartado antes

un cuadro de hipertensin intracraneal mediante
una TC craneal.
Ecografa abdominal, Es la prueba indicada para el diagnostico de la mayorenal y plvica
ra de las causas graves de vmitos de origen abdominal, renal y genital (invaginacin intestinal, estenosis hipertrfica del ploro, apendicitis aguda, torsin ovrica, litiasis renal).
Radiografa de
esfago y simple
de abdomen
La radiografa de esfago con contraste deber realizarse cuando se sospeche una malformacin esofgica o la ingestin de un cuerpo extrao.
Las indicaciones actuales de la radiografa simple de
abdomen son las malformaciones intestinales y los
cuadros obstructivos intestinales.
TC craneal
Deber realizarse en los nios con signos de hipertensin intracraneal, alteracin del sensorio o focalidad neurolgica. En los lactantes con fontanela
permeable puede hacerse una ecografa cerebral.
Tratamiento
Siempre que sea posible el tratamiento deber ser etiolgico, ya que en

muchos casos los vmitos no cedern hasta que no se trate la enfermedad
de base. Adems, deber realizarse un tratamiento sintomtico de los efectos secundarios producidos por los vmitos (deshidratacin, alteraciones
del equilibrio cido-base, sntomas vaso-vagales).
Administracin
de lquidos
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Nios con alteracin del estado general y signos de deshidratacin: se tratarn con fluidoterapia intravenosa (ver captulo de Deshidratacin.
Fluidoterapia intravenosa).
Nios con riesgo de deshidratacin: antes de darles el alta, se probar tolerancia con lquidos orales
en el servicio de urgencias. Esto tambin permitir
adiestrar a la familia en la tcnica y disminuir el grado
de ansiedad.
Si el nio est vomitando se esperar un tiempo
variable, entre 30 y 60 minutos, antes de empezar
a tolerar. Inicialmente se administrarn pequeas
cantidades de 5-10 ml de zumos o soluciones de
rehidratacin oral, con intervalos de 5 10 minutos que se irn modificando segn la tolerancia (ver
captulo de Diarrea y rehidratacin oral).
Si persisten los vmitos, se esperar de nuevo aproximadamente una hora (en nios mayores incluso
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Vmitos
ms tiempo) sin tomar nada y despus se reiniciar

la tolerancia.
En casos de intolerancia gstrica total puede valorarse el tratamiento con ondansetrn (ver tratamiento farmacolgico).
Tratamiento
farmacolgico
Generalmente no es necesaria la administracin de

medicamentos debido a que los vmitos suelen
ceder, bien de forma espontnea o al tratar la causa
subyacente.
Actualmente el ondansetrn es un antiemtico que
se utiliza en los nios que presentan vmitos persistentes secundarios a cuadros gastroentricos, con
el fin de disminuir los sntomas vaso-vagales y facilitar la rehidratacin oral. Tambin puede utilizarse
en los nios con vmitos cclicos.
Las dosis del ondansetrn es 0,15 mg/kg/dosis
(mximo 8 mg) pudindose administrar por va oral
(sublingual), i.m. o i.v. Se puede repetir la dosis si
se produce el vmito justo despus de su administracin. Los efectos secundarios son poco importantes a diferencia de otros antiemticos.
Derivacin
Criterios de ingreso Nios con afectacin del estado general o deshidratacin moderada-grave.
Intolerancia gstrica total.
Neonatos con vmitos de repeticin.
Enfermedades que requieran tratamiento intravenoso, quirrgico o precisen estudios que no
puedan ser realizados de forma ambulatoria.
Domicilio
Los nios con buen estado general sin una causa

grave que produzca los vmitos. En los nios pequeos deber probarse tolerancia oral en el servicio
de urgencias antes de darles el alta.
Estudio en consultas Los cuadros de vmitos que causen alteracin del

externas
desarrollo pondero-estatural o en los que se sospeche una enfermedad que requiera estudio ambulatorio.
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RGE
Mala tcnica alimentaria
Regurgitaciones
(sin esfuerzo) durante
o tras las tomas
Atresias/ estenosis
intestinales
E. de Hirschprung
Enterocolitis necrotizante
leo meconial
Estenosis hipertrfica
de ploro
Estenosis hipertrfica
de ploro
Vmitos en escopetazo
tras las tomas
Irritabilidad
tras el vmito
Apetito conservado
HIC: hipertensin intracraneal; RGE: reflujo gastro-esofgico
Otitis media
Infeccin
urinaria
Gastroenteritis
aguda
Edema cerebral
Hidrocefalia
Hemorragia intracraneal
Encefalitis
Masas intracraneales
Kernicterus
Sepsis
meningitis
Fiebre
Hipotensin
Mala perfusin
Petequias
Alergia a protenas
de leche de vaca
Vmitos con el inicio

de lactancia artificial y/o
erupciones urticariales
No
Vmitos en escopetazo
tras las tomas
Irritabilidad
tras el vmito
Deshidratacin
Abdomen distendido o escavado

Vmitos biliosos, fecaloideos
Heces sanguinolentas
Ausencia ruidos intestinales
Metabolopatas
Insuficiencia
suprarrenal
Olor peculiar
Genitales externos
ambiguos
Rpido deterioro
del estado general
Alteraciones analticas
(acidosis, hiperamoniemia
hipoglucemia)
Fiebre
No
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HIC
Focalidad neurolgica
HTA, bradicardia
Fontanela a tensin
Convulsiones
Coma
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Algoritmo diagnstico de los vmitos en neonatos.
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Otitis
GEA
Apendicitis
ITU
Sntomas
renales
Meningitis
Sntomas
neurolgicos
Invaginacin intestinal
Bridas postquirrgicas
E. de Hirschprung
Hernias incarceradas
Vlvulos
Sntomas
renales
Alteraciones
metablicas
RGE
Urolitiasis
Vmitos
Gastritis/ulcus
cetonmicos
Alergias/intolerancias
Metabolopatas
Apendicitis
Insuficiencia
Hepatitis, colecistitis
suprarrenal
Cuerpo extrao
S. de Reye
Sntomas
digestivos
Sepsis
meningitis
Fiebre
Migraa
Vrtigo
Sntomas
neurolgicos
No
HIC: hipertensin intracraneal; GEA: gastroenteritis aguda; ITU: infeccin del tracto urinario; RGE: reflujo gastroesofgico
Sntomas
ORL
Sntomas
digestivos
Masas intracraneales
Edema cerebral
Encefalitis
HIC
Fiebre
Hipotensin
Mala perfusin
Petequias
Distensin abdominal
Vmitos biliosos, fecaloideos
Heces sanguinolentas
Ausencia ruidos intestinales
No
Teofilina
Aspirina
Digoxina
Hierro
Intoxicacin
alimentaria
Intoxicaciones
Anorexia
Bulimia
Fobia
escolar
Causas
psicgenas
Otras
Embarazo
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HTA, bradicardia
Fontanela a tensin
Vmitos sin nusea
Convulsiones
Ataxia
Coma
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Algoritmo diagnstico de los vmitos en los nios mayores de un mes.
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Vmitos
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DIABETES MELLITUS
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Oscar Rubio Cabezas, Jess Pozo Romn
Diabetes mellitus
Se puede establecer el diagnstico siempre que

un paciente presente sntomas clsicos de diabetes
(polidipsia, poliuria, polifagia, prdida de peso) y
una glucemia 200 mg/dl.
Hiperglucemia
de estrs
La hiperglucemia (glucemia 150 mg/dl) puede aparecer en pacientes no diabticos con enfermedades ms o menos graves. Puede acompaarse de
cetosis (especialmente en nios pequeos con
ayunos prolongados), pero no de sntomas clsicos de diabetes. Estos nios no deben recibir
tratamiento con insulina. La hiperglucemia debe
ser valorada mediante la realizacin de perfiles
glucmicos capilares durante las 24-48 horas
siguientes y, en caso de duda, por un pediatra
endocrinlogo.
CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)

Es una complicacin aguda grave, secundaria a una deficiencia de insulina, caracterizada por hiperglucemia ( 200 mg/dl), cetosis (cetonuria
y/o cetonemia) y acidosis metablica (pH venoso < 7,3 y/o bicarbonato
< 15 mEq/L).
Se presenta aproximadamente en un tercio de los pacientes en el momento
del diagnstico. Posteriormente, el desarrollo de nuevos episodios de cetoacidosis se relaciona con la omisin de varias dosis de insulina (voluntaria o
involuntariamente) y con un ajuste inadecuado del tratamiento de la diabetes durante los perodos de enfermedad intercurrente.
Anamnesis
Polidipsia, poliuria,
prdida de peso
La CAD cursa con afectacin del estado general,

polidipsia, poliuria y prdida de peso variables. Hay
que estimar el tiempo de evolucin de los sntomas,
as como la existencia de una infeccin u otros factores desencadenantes.
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Dolor abdominal
Es frecuente el dolor abdominal intenso con nuseas y/o vmitos, a veces simulando un abdomen
agudo.
Tratamiento
con insulina
En pacientes diabticos conocidos, debe recogerse

la pauta de insulina habitual y el momento de la
ltima dosis administrada.
Exploracin fsica
A continuacin, se describen los hallazgos ms caractersticos de la CAD

que ayudan en el diagnstico y calibran la gravedad del paciente.
Nivel de conciencia
Los pacientes con deshidratacin grave y shock pueden tener alteracin del nivel de conciencia. Se debe
valorar con la escala de Glasgow.
Signos de
deshidratacin
La estimacin clnica del grado de deshidratacin

es muy imprecisa. Cuantos ms signos estn presentes (mucosas secas, ojos hundidos, tiempo de
relleno capilar alargado, taquicardia, pulsos dbiles, extremidades fras) mayor ser la gravedad de
la misma.
Signos de acidosis
La respiracin profunda y la taquipnea (respiracin

de Kussmaul) tratan de compensar la acidosis metablica. Es tpico el olor afrutado del aliento.
Abdomen
No es infrecuente que los pacientes con CAD tengan un abdomen duro, casi en tabla, con dolor
abdominal intenso.
La CAD es una urgencia mdica y, como tal, requiere que el tratamiento se

inicie con la mxima celeridad posible, especialmente si existe insuficiencia
cardiocirculatoria y/o disminucin del nivel de conciencia. Las medidas de
soporte necesarias se instauran siguiendo la regla del ABC.
Va area,
ventilacin (A, B)
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Hay que controlar la va area de los pacientes muy

deshidratados, con shock y/o disminucin del nivel
de conciencia y valorar la colocacin de una sonda
nasogstrica. Pocas veces es necesaria la intubacin
traqueal.
En los pacientes ms graves, se debe administrar
oxgeno y controlar la saturacin con pulsioxmetro,
sin olvidar que la alteracin de la perfusin perifrica puede interferir en la medicin.
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Diabetes mellitus
Circulacin (C)
Se debe canalizar una va venosa perifrica para:

Determinacin rpida de glucemia.
Extraccin de sangre para anlisis urgente (ver a
continuacin).
Infusin de suero fisiolgico hasta la llegada de
los resultados analticos. Se recomienda no sobrepasar los 50 ml/kg de peso durante las primeras
4 horas de tratamiento:
Suero fisiolgico
Si hay colapso cardiocirculatorio
20 ml/kg/hora
Pacientes sin shock
10 ml/kg/hora
Posteriormente, el tipo de suero depender del resultado de los anlisis:

Gasometra
Registro de
constantes
Tratamiento
pH 6,9
Bicarbonato 1-2 mEq/kg (bicarbonato sdico

1/6 M) a pasar en una hora. Si despus persiste
un pH < 7, se debe repetir la dosis.
Si existe hipokaliemia (< 2,5 mEq/L) no debe
pautarse bicarbonato.
Tras el bicarbonato, hay que administrar 5 ml
de gluconato clcico al 10% diluidos al medio
con agua destilada.
pH > 6,9
Se contina con el suero descrito en la 2 fase

de tratamiento.
Temperatura, peso y, si es posible, talla:

La presencia de fiebre es muy sugestiva de
infeccin.
Los clculos de sueros deben hacerse con el peso
real, no con el peso previo del paciente.
Tensin arterial y frecuencia cardiaca.
Saturacin de O2 y frecuencia respiratoria.
Anlisis de sangre
Hemograma: es frecuente la leucocitosis (15.00040.000/mm3) aunque no haya infeccin.

Gasometra venosa.
Glucemia: no existe correlacin entre el grado de
hiperglucemia y la acidosis. Los nios parcialmente
tratados con insulina o que han consumido pocos
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carbohidratos pueden tener una hiperglucemia leve

(cetoacidosis euglucmica).
Urea, creatinina (funcin renal): puede haber un
aumento facticio de la creatinina debido a la presencia de cetonemia (segn el mtodo utilizado).
Sodio1, potasio, cloro, calcio, fsforo.
Osmolalidad2: existe una relacin clara entre la
osmolalidad efectiva y el nivel de conciencia. La disminucin del nivel de conciencia se puede atribuir
a la elevacin de la osmolalidad efectiva cuando sta
es mayor de 320 mOsm/kg.
Triglicridos, amilasa y lipasa: se solicitarn si el
suero es lipmico o el paciente presenta dolor abdominal intenso por el riesgo de pancreatitis.
Cetonemia: preferiblemente -hidroxibutirato.
Anlisis de orina
Es suficiente con la valoracin cualitativa con tira

reactiva de la glucosuria y la cetonuria.
Cultivos
Si hay signos de infeccin se obtendrn muestras

adecuadas (hemocultivo, urocultivo, otros) para
iniciar el tratamiento antibitico emprico rpidamente.
Derivacin
Ingreso
Todos los pacientes con cetoacidosis deben ser ingresados en el hospital.
Ingreso en UCI
Shock o inestabilidad hemodinmica.

Hiperosmolalidad grave (> 320 mOsm/kg).
Acidosis grave (pH 7,1 y/o bicarbonato 5 mEq/L).
Alteraciones electrolticas graves con cambios en
el ECG (hiper/hipopotasemia).
Edad menor de 5 aos.
Imposibilidad de monitorizacin y de cuidados
adecuados en una sala normal.
1En la CAD, adems de existir una deficiencia real de sodio, hay una hiponatremia facticia por lo
que la natremia se debe corregir con la siguiente frmula:
Na+corregido (mEq/L) = Na+medido (mEq/L) + 1,6 x
glucemia (mg/dl) 100

100
Osmolalidadefectiva (mOsm/kg) = 2 x Na+medido (mEq/L) + 1,6 x
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glucemia (mg/dl) 100

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Diabetes mellitus
2 fase de tratamiento: suero

La estimacin clnica del grado de deshidratacin es imprecisa. Se calcular
un dficit del 5-7% en las CAD moderadas y del 7-10% en las CAD graves.
La deshidratacin se corregir uniformemente en 48 horas (aproximadamente, el ritmo de infusin del suero ser 1,5-2 veces las necesidades basales de lquidos sin sobrepasar los 4 L/m2/da). En los clculos hay que tener
en cuenta la cantidad administrada en la fase de estabilizacin hemodinmica.
Suero base
Glucemia > 250-300 mg/dl: suero fisiolgico (al

menos durante 4-6 horas).
Glucemia < 250-300 mg/dl: suero glucosalino al
1/2 (se aadirn 38 ml de cloruro sdico 1 M a 500
ml de suero glucosado al 5%)*.
Glucemia < 150-100 mg/dl: suero glucosado al
7,5%, al 10% o al 12,5%, manteniendo los iones
y el ritmo de infusin sin cambios.
*Hiponatremia: si la hiponatremia corregida es grave
(< 130 mEq/L) o se corrige con dificultad, hay que aumentar los aportes de sodio hasta 100-115 mEq/L (500 ml de
suero glucosado al 5% + 50-58 ml de cloruro sdico 1 M).
Potasio
Siempre existe dficit de potasio, incluso en los

pacientes con niveles plasmticos normales o elevados, por lo que se administrarn inicialmente 40
mEq/L en forma de cloruro o acetato potsico.
La utilizacin de fosfato potsico no ha demostrado
beneficio clnico. Debe pautarse en pacientes con
hipofosfatemia grave (< 1 mg/dl) y debilidad muscular inexplicada.
K+ < 3,5 mEq/L: se debe comenzar la administracin
durante la rehidratacin inicial, antes de la insulina.
K+ entre 3,5 y 5,5 mEq/L: se iniciar la administracin coincidiendo con la insulina.
K+ > 5,5 mEq/L: se retrasar la administracin hasta
que la diuresis est establecida.
El aporte posterior debe ajustarse en funcin de los
controles analticos (40, 60 u 80 mEq/L; si es necesario a travs de una va venosa central). Si la hipopotasemia persiste a pesar de pautar las dosis mximas recomendadas (0,5 mEq/kg/hora) puede disminuirse el ritmo de la infusin de insulina (el ritmo
no debe ser menor de 0,05 U/kg/h mientras haya
cetosis).
Calcio
El riesgo de hipocalcemia es mayor en nios pequeos y especialmente cuando se administra fosfato.
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Gluconato clcico al 10%: se aadirn 5 ml por

cada 500 ml de suero, salvo que ste lleve bicarbonato o fosfato. En este caso, se administran 5 ml de
gluconato clcico diluidos al 1/2 con agua destilada
lentamente (mximo: 1 ml/minuto), despus de cada
500 ml de suero base, controlando la frecuencia
cardiaca por el riesgo de bradicardia.
2 fase de tratamiento: infusin continua de insulina regular
La infusin i.v. de insulina se comenzar 1-2 horas despus de iniciar la rehidratacin. No debe administrarse insulina i.v. en bolo antes de la infusin
porque puede aumentar el riesgo de edema cerebral.
Dosis
Ritmo inicial: 0,1 U/kg/hora. Debe mantenerse

hasta la resolucin de la acidosis (pH > 7,3 y/o bicarbonato > 15 mEq/L) lo que ocurre inevitablemente
despus de la normalizacin de la glucemia.
Descenso lento de la glucemia: si despus de
1-2 horas de infusin el descenso de la glucemia es
menor del 10%, se puede aumentar el ritmo hasta
0,15-0,2 U/kg/hora.
Descenso rpido de la glucemia: si la glucemia disminuye demasiado rpido (> 100 mg/dl/hora), antes
de que la acidosis desaparezca, hay que aumentar el
aporte de glucosa sin disminuir la dosis de insulina.
Pacientes con marcada sensibilidad a la insulina (ejemplo: nios pequeos o CAD leves): la dosis
puede disminuirse a 0,05 U/kg/hora, siempre y
cuando la acidosis metablica contine mejorando.
Preparacin de
la infusin
Se diluirn 0,5 U/kg de peso de insulina regular en

suero fisiolgico hasta completar un volumen de 50
ml (10 ml/hora de la solucin = 0,1 U/kg/hora).
El sistema se purga con 30-50 ml de la mezcla.
La infusin se cambia cada 4-6 horas (se inactiva
con la luz y la temperatura ambiente).
Lactantes y nios pequeos: es necesario calcular las necesidades de lquidos teniendo en cuenta
los que pasan en la infusin de insulina. En este
caso, puede estar ms concentrada para disminuir
el aporte de agua (1 U/kg en 50 ml de SSF; 5 ml/hora
= 0,1 U/kg/hora de insulina).
Controles durante la primera y la segunda fase de tratamiento

Cada hora
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Signos vitales: frecuencias cardiaca y respiratoria,

tensin arterial.
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Diabetes mellitus
Glucemia capilar (hasta que se retire la infusin

continua de insulina).
Balance de lquidos.
Estado neurolgico: escala de Glasgow modificada. Adems, se debe vigilar la posibilidad de
edema cerebral:
Edema cerebral
Criterios diagnsticos:
Respuesta motora o verbal al dolor anormal.
Postura de decorticacin o descerebracin.
Parlisis de pares craneales (especialmente oculomotores).
Patrn respiratorio anormal (excepto respiracin de Kussmaul).
Criterios mayores:
Nivel de conciencia alterado o fluctuante.
Descenso mantenido de la frecuencia cardiaca mayor de
20 latidos/minuto no atribuible a la replecin de volumen
intravascular o al sueo.
Incontinencia (inadecuada para la edad).
Criterios menores:
Vmitos.
Cefalea.
Letargo o dificultad para despertar.
Presin arterial diastlica > 90 mm Hg.
Edad < 5 aos.
Un criterio diagnstico, dos criterios mayores o un criterio mayor
y dos menores tienen una sensibilidad del 92% y una especificidad del 96% para el diagnstico de edema cerebral.
Tratamiento ante la sospecha de edema cerebral
Determinacin rpida de glucemia.

Elevacin de la cabecera 30.
Se reducir en un tercio el aporte de lquidos.
Manitol (0,5-1 g/kg i.v., 2,5-5 ml/kg de la solucin al 20%
en 20 minutos) o suero salino hipertnico al 3% (5-10
ml/kg en 30 minutos). Si no hay respuesta en 1/2-2 horas
se puede repetir la dosis del frmaco elegido como primera opcin o administrar el otro.
Se avisar a la UCI y se realizar una TC craneal para valorar la presencia de edema cerebral o diagnosticar otras
causas potencialmente tratables de deterioro neurolgico
(trombosis o hemorragia).
Cada 2-4 horas
Gasometra venosa (cada 1-2 horas hasta que el

pH sea > 7,1).
Iones y glucemia (cada 4-6 horas una vez corregidas las alteraciones electrolticas graves). La natre-
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mia medida debe aumentar progresivamente tras

el inicio del tratamiento para compensar la disminucin de la osmolalidad secundaria al descenso de
la glucemia. Si no lo hace, y sobre todo si disminuye,
aumenta el riesgo de edema cerebral.
Cetonuria en cada miccin (o, si es posible, hidroxibutirato3 cada 2 horas).
3 fase de tratamiento: ingesta oral
Cuando el estado clnico del paciente lo permita (la acidosis y/o la cetosis leves NO lo contraindican) hay que probar tolerancia oral con lquidos.
Segn se vaya tolerando, se ir disminuyendo el ritmo del suero.
3 fase de tratamiento: insulina subcutnea
La infusin i.v. continua de insulina regular se interrumpir cuando la CAD
se haya resuelto (glucemia < 180-200 mg/dl, alteraciones electrolticas corregidas y pH > 7,3) y el paciente admita la ingesta oral.
La siguiente tabla muestra las caractersticas farmacocinticas de los distintos tipos de insulina utilizados en pediatra:
Tipo de insulina
Inicio del efecto
Efecto mximo Duracin del efecto
Anlogo de accin rpida Lispro

Aspart
10-15 minutos
Insulina regular o cristalina
30 minutos
1,5-3 horas
5-6 horas
Insulina NPH
1,5-2 horas
3-4 horas
8-12 horas
Sin pico
20-24 horas
12 horas
Anlogos de accin
prolongada
Glargina 1,5-2 horas

Detemir
30-90 minutos
3-4 horas
El mejor momento para hacer el cambio a insulina s.c. es antes de una

comida. Para evitar la hiperglucemia de rebote, la infusin i.v. de insulina
se detiene 15-30 minutos despus de administrar el anlogo de accin
rpida o 1-2 horas despus de administrar la insulina regular, segn la pauta
de tratamiento elegida.
Controles durante la tercera fase de tratamiento
Glucemia
Antes y 2 horas despus de cada comida y entre las

3 y las 5 de la madrugada.
El beta-hidroxibutirato (BHB) es el cuerpo cetnico ms importante en la diabetes mellitus. La determinacin de sus niveles en sangre venosa (o, ms recientemente, en sangre capilar mediante un sistema porttil) es til para ajustar la insulina durante las enfermedades intercurrentes y para monitorizar el tratamiento de la cetoacidosis diabtica.
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Diabetes mellitus
Glucosuria y
cetonuria
En cada miccin.
OTRAS FORMAS DE PRESENTACIN DE LA DIABETES

La mayora de los nios no tienen cetoacidosis en el momento del diagnstico. Sin embargo, es conveniente ingresar a todos los pacientes, independientemente del grado de descompensacin metablica que presenten, para facilitar la aceptacin de la enfermedad por el nio y su familia
y obtener una informacin bsica.
Nio con excelente estado general, hiperglucemia y cetosis
(acidosis mnima o ausente)
Reposo relativo
Al menos, hasta que haya desaparecido la cetosis.
Dieta
Se debe pautar dieta anticetsica (pobre en grasas,

rica en carbohidratos) fraccionada en 6 tomas (8
tomas si se administran anlogos de accin rpida)
con igual nmero de raciones en cada una.
Una racin equivale a la cantidad de un determinado alimento que contiene 10 g de carbohidratos.
Como regla prctica, se pueden calcular aproximadamente las raciones que debe tomar un nio con
la siguiente frmula:
Nmero de raciones (da) = 10 + edad en aos
Cuando la cetonuria sea negativa en dos controles consecutivos o la cetonemia (BHB) sea inferior a
0,5 mmol/L, se volver a la dieta normal con la distribucin habitual de raciones.
Insulina
Se debe iniciar el tratamiento con insulina de accin

rpida o anlogos de accin ultrarrpida para frenar la produccin de cuerpos cetnicos.
Insulina regular
subcutnea
Dosis diaria total: 0,7-1 U/kg/da

en nios prepuberales; 1-1,3 U/kg/da
durante la pubertad.
Dividida en 6 dosis iguales (cada 4
horas).
Anlogos de accin Dosis diaria total: 0,7-1 U/kg/da en

rpida
nios prepuberales; 1-1,3 U/kg/da
durante la pubertad.
Dividida en 8 dosis iguales (cada 3
horas).
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Cuando la cetonuria sea negativa en dos controles consecutivos o la cetonemia (BHB) sea inferior a
0,5 mmol/L, se pasar a la pauta de tratamiento
habitual.
Controles
Glucemia capilar antes de cada dosis de insulina

y dos horas despus.
Cetonuria en cada miccin y/o cetonemia cada 2
horas.
Hiperglucemia simple (sin cetosis)
Dieta
Dieta normal. El nmero total de raciones se calcula

segn la frmula indicada anteriormente.
Nmero de comidas al da:
Pauta de insulina en dos dosis: adems de las
3 comidas principales, hay que tomar algunas
raciones ( 2) a media maana, a media tarde y
antes de dormir, especialmente cuando se utiliza
insulina regular como insulina rpida. Estas raciones deben descontarse del cmputo total del da
para evitar la sobrealimentacin.
Pauta de insulina en 3-4 dosis: las raciones de
carbohidratos totales se dividen en 3 4 porciones.
Insulina
Se puede iniciar directamente la pauta teraputica

definitiva.
Dosis diaria total de insulina: aproximadamente
0,6-0,8 U/kg/da en nios prepuberales y 0,9-1,2
U/kg/da durante la pubertad.
En general, la insulina se administra siguiendo uno
de los siguientes esquemas:
Insulina: pauta en dos dosis
Suele ser la ms utilizada en nios pequeos (menores de 6
aos), aunque puede aplicarse tambin en otras edades.
Distribucin a lo Antes del desayuno: 2/3 de la dosis dialargo del da
ria total.
Antes de la cena: 1/3 de la dosis diaria
total.
Distribucin en Insulina NPH: 2/3 de las unidades calcada inyeccin culadas.
Insulina rpida (regular o anlogo): 1/3
de las unidades calculadas.
Ocasionalmente, los pacientes necesitan un pequeo suplemento de insulina rpida a la hora de comer o antes de la
merienda.
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Diabetes mellitus
Insulina: pauta en 3-4 dosis

Es la pauta de eleccin en los nios mayores de 6 aos.
Distribucin de
la insulina
Anlogo de accin prolongada:

40-50% de la dosis de insulina. La
glargina se administra una sla vez al
da (no importa la hora aunque
siempre debe ser la misma). El determir habitualmente se pauta cada 12 h
Anlogo de accin rpida: 50-60%
de la dosis total de insulina. Se administran 3-4 dosis proporcionales al
reparto de los carbohidratos.
Debido a que los anlogos de accin prolongada apenas tienen pico de accin, el paciente no suele necesitar suplementos alimenticios entre las comidas principales (ocasionalmente,
puede ser necesario ingerir alguna racin para evitar hipoglucemias). Por otro lado, cada vez que el paciente haga una
comida cuantitativamente importante debe administrarse un
anlogo de insulina rpida.
Controles
Glucemia capilar antes y 2 horas despus de cada

comida principal.
Vigilancia de la aparicin de cetonuria en cada miccin o medicin de los niveles de BHB en sangre capilar hasta que la glucemia se normalice (< 200 mg/dl).
HIPERGLUCEMIA OCASIONAL EN PACIENTES DIABTICOS

Hiperglucemia preprandial
Insulina
La dosis extra de insulina que se debe administrar

depende de la dosis habitual. Adems, se ha de
esperar un tiempo entre la administracin de insulina y la ingesta, como se expone a continuacin.
Recomendacin teraputica: unidades de insulina rpida extra
Glucemia
(mg/dl)
70-150
150-200
200-300
300-400
> 400
Unidades de insulina habitual

3
4-10
> 10
Sin cambios
1/2 U ms
1/2 U ms
1 U ms
Sin cambios
1 U ms
1 U ms
2 U ms
0,1 U/kg ms
Sin cambios
2 U ms
2 U ms
4 U ms
Intervalo entre la
insulina y la comida
Sin cambios
Justo antes de comer
10-15 minutos antes de comer
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Controles
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Hay que determinar la glucemia 2 horas despus de

la inyeccin.
Hiperglucemia interprandial
Insulina
La correccin de la hiperglucemia ocasional en otros

momentos del da puede hacerse con anlogos de
insulina rpida siguiendo la llamada regla del
1.800:
Factor de correccin: es el descenso esperable de
la glucemia (en mg/dl) tras administrar 1 U del anlogo de insulina de accin rpida. Se calcula dividiendo 1.800 entre la dosis diaria total de insulina
en unidades.
Exceso de glucemia: glucemia medida mg/dl 150
mg/dl (es el objetivo).
Dosis de anlogo de accin rpida (unidades):
exceso de glucemia / factor de correccin.
IMPORTANTE: en caso de que el paciente haya recibido insulina rpida en las 3 horas previas se disminuir la dosis calculada un 30-50%.
Controles
Glucemia 2 horas despus de la inyeccin.
DIABETES Y ENFERMEDADES INTERCURRENTES

Cualquier enfermedad intercurrente puede originar una descompensacin en un nio con diabetes. El estrs asociado a infecciones, heridas o
intervenciones quirrgicas aumenta la liberacin de hormonas contrarreguladoras. En esos casos, la dosis habitual de insulina puede ser insuficiente para mantener el equilibrio metablico. Si no se modifica adecuadamente el tratamiento, el paciente tiene riesgo de desarrollar una
cetoacidosis diabtica.
Segn como afecten a la glucemia, las enfermedades intercurrentes pueden distribuirse en 3 grandes grupos que requieren actitudes distintas.
Enfermedades febriles, con afectacin del estado general o
que requieren tratamiento con corticoides por va sistmica
Tienden a aumentar la glucemia, pero este efecto se ve compensado en
parte por una menor ingesta.
Dieta
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Se debe ofrecer la dieta habitual sin forzar.

En caso de hiporexia, se eliminarn preferentemente
los alimentos con escaso contenido en hidratos de
carbono, especialmente las grasas, para evitar la
aparicin de cetosis.
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Diabetes mellitus
Insulina
NUNCA debe omitirse la administracin de insulina, ni siquiera cuando la ingesta sea prcticamente
nula. En general, se debe pautar la dosis habitual con
suplementos de anlogo de accin rpida en funcin
de los controles de glucemia y de cetonemia/cetonuria.
Las dosis suplementarias de anlogos se calculan en
funcin de la dosis diaria total (DDT) de insulina (unidades de insulina que se administraran un da cualquiera si la glucemia preprandial estuviera en torno
a 150 mg/dl y no necesitara ninguna dosis suplementaria).
Glucemia (mg/dl)
Cetonuria
Negativa o indicios
Cetonemia BHB
< 200
200-400
> 400
< 1 mmol/L
Sin suplemento
5% DDT
10% DDT
Una +
11,4 mmol/L
0-5% DDT
10% DDT
15% DDT
Dos/tres +
> 1,5 mmol/L
5-10% DDT
15-20% DDT
20% DDT
Si persiste la cetonuria intensa (+++) tras 2 dosis de insulina rpida, y siempre que la determinacin de BHB capilar sea > 3 mmol/L, se solicitar un anlisis de sangre para descartar cetoacidosis.
Si la glucemia es < 80 mg/dl y existe hiporexia, no se administrar la dosis correspondiente de
insulina rpida y se disminuir la dosis de insulina NPH o glargina un 20%.
Los pacientes en tratamiento con insulina NPH no

suelen necesitar modificar la dosis de sta. En cambio, puede hacer falta aumentar la dosis un 1020% si utilizan insulina glargina o determir (insulinas de accin retardada) o bomba de infusin
continua.
IMPORTANTE: estas reglas NO son aplicables a los
pacientes en fase de remisin (luna de miel) que
pueden requerir aumentos muy superiores (hasta
alcanzar una dosis total de insulina de 1 U/kg/da).
Controles
Glucemia, cetonemia/cetonuria cada 2-3 horas.

Al da siguiente se pondrn en contacto con su
endocrinlogo.
Est definida por la presencia de diarrea con o sin vmitos. Puede acompaarse de cetosis de ayuno (cetonuria sin glucosuria), lo que indica la necesidad de aportar glucosa.
IMPORTANTE: los vmitos sin diarrea se considerarn un signo de deficiencia de insulina (hiperglucemia y cetosis) mientras no se demuestre lo contrario.
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Dieta
Se administrarn bebidas azucaradas en cantidades

pequeas y frecuentes (NO BEBIDAS LIGHT). En
cuanto mejoren los vmitos, se ofrecern alimentos slidos.
Insulina
Hay que disminuir la dosis habitual de insulina un

20-50%:
Inicialmente se disminuye la insulina de accin
rpida. A veces, se ha de suspender alguna dosis
si persiste la tendencia a la hipoglucemia.
Si la enfermedad se prolonga puede ser necesario disminuir la insulina basal (NPH o retardada).
Glucagn
En caso de vmitos persistentes, se puede evitar la

hipoglucemia administrando dosis bajas repetidas
(cada 30 minutos) de glucagn s.c. con una jeringa
convencional de insulina:
2 unidades en nios menores de 2 aos.
1 unidad por ao en nios mayores de 2 aos
(mximo: 15 unidades).
Hidratacin i.v.
Cantidad de suero: necesidades basales + dficit

estimado.
Glucemia > 100 mg/dl: suero glucosalino al 1/2 (se
aadirn 38 ml de cloruro sdico 1 M a 500 ml de
suero glucosado al 5%).
Glucemia < 100 mg/dl: suero glucosado al 10%
con salino al 1/2 (se aadirn 38 ml de cloruro sdico
1 M a 500 ml de suero glucosado al 10%).
Controles
Glucemia, cetonemia/cetonuria cada 2 horas.

Al da siguiente se pondr en contacto con su endocrinlogo.
Enfermedades sin fiebre ni afectacin del estado general

(ejemplo: catarro de vas altas)
No alteran especialmente las necesidades de insulina, por lo que no suele
ser necesario hacer ningn cambio en el tratamiento habitual.
DIETA ABSOLUTA EN PACIENTES DIABTICOS.

CIRUGA URGENTE
Siempre que el estado clnico del paciente y la gravedad de la situacin
lo permitan, la descompensacin metablica debe ser tratada antes de la
intervencin quirrgica.
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Diabetes mellitus
Esta misma pauta se puede seguir cuando sea necesario dejar en ayunas
a un nio diabtico por cualquier motivo (exploraciones complementarias).
Dieta
Lgicamente, hay que mantenerlos a dieta absoluta.
Anlisis de sangre
Antes de la intervencin se solicitarn las mismas

pruebas que en la cetoacidosis para una evaluacin
metablica completa.
Sueroterapia
Shock: bolos i.v. repetidos de 1020 ml/kg de suero

fisiolgico hasta que la tensin arterial y la frecuencia cardiaca se normalicen.
Pacientes estables:
Cantidad: necesidades basales.
Suero glucosado al 10% con salino al 1/2 (38 ml de
cloruro sdico 1 M por cada 500 ml de suero glucosado al 10%).
Si se necesita mantener la dieta absoluta ms de 12
horas hay que aadir 10-15 ml de cloruro potsico 1 M por cada 500 ml de suero base.
Insulina
Objetivo: durante la intervencin quirrgica se recomienda mantener la glucemia entre 90 y 180 mg/dl.
El ritmo de la insulina se ajusta cada hora segn los
controles de glucemia.
Preparacin de la infusin de insulina: se diluirn 50 U de insulina regular en suero fisiolgico
hasta completar un volumen de 50 ml.
Glucemia (mg/dl)
Ritmo de infusin de insulina
270
0,1 ml/kg/hora (0,1 U/kg/hora)
200-270
Controles
0,075 ml/kg/hora
125-200
0,05 ml/kg/hora
90-125
0,025 ml/kg/hora
55-90
0,01 ml/kg/hora
< 55
Se puede interrumpir la infusin de insulina

durante 10-15 minutos.
Determinacin frecuente de glucemia (al menos

cada hora) para ajustar el ritmo de la infusin de
insulina.
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HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES DIABTICOS

La hipoglucemia se define en los pacientes diabticos cuando la cifra de
glucosa en sangre es menor de 70 mg/dl, tanto si el enfermo tiene sntomas como si no.
Paciente consciente
Reposo fsico
Dieta
Se administran 1 2 raciones en forma de azcares de absorcin rpida (zumo de naranja, agua con
azcar).
Despus de que la glucemia se haya normalizado
(10-15 minutos), se deben ingerir 1 2 raciones en
forma de carbohidratos de absorcin lenta.
Insulina, controles
Una vez superada la hipoglucemia se contina con

el tratamiento y los controles habituales (glucemia
capilar antes de cada comida y 2 horas despus).
Paciente con alteracin del nivel de conciencia

Si est en el hospital se le puede administrar glucagn o directamente glucosa i.v. si se canaliza una va con facilidad.
Glucagn i.m.,
i.v. s.c.
Dosis: 0,03 mg/kg (< 15 kg: 1/2 ampolla, >15 kg:

1 ampolla).
Glucosa i.v.
Si el paciente tiene una va venosa, en lugar del glucagn, se puede administrar un bolo de 2 ml/kg de
glucosa al 25% (se diluye 1 ml/kg de glucosa al 50%
en el mismo volumen de agua destilada).
A continuacin, se contina con una infusin de
suero glucosado al 5-10% (a un ritmo de 1,5 veces
las necesidades basales) hasta que el nio pueda
comer.
Cuando se inicie la tolerancia oral hay que disminuir de forma paulatina la infusin intravenosa de
glucosa.
Dieta, insulina,
controles
En cuanto se normalice el nivel de conciencia el nio

debe ingerir hidratos de carbono (ver arriba), continuar con la pauta de insulina y los controles habituales.
430
Controles
Seguir igual
K+
2,5-3,5 mEq/L
pH 6,9
Repetir pH
despus del bolo
inicial de 1 h
hidratacin
No administrar
bicarbonato
Bicarbonato
pH > 6,9
Fase de transicin:
Iniciar alimentacin oral (dieta en forma de raciones de diabtico)
Insulina s.c.: dosis total de 0,5-1 U/kg/da.
Administrar la 1 dosis de insulina rpida o anlogo antes de suspender la
infusin continua de insulina (entre 15 y 30 ' antes, segn el tipo de insulina)
2/3 de la dosis total en la maana (antes del desayuno) y 1/3 por la noche
(antes de la cena)
La proporcin de insulina rpida (o anlogo): NPH en ambos momentos
ser de 1/3:2/3 en nios mayores y de 1/4:3/4 en los ms pequeos
Administrar potasio, 40-60 mEq/L en

solucin i.v. hasta que la kaliemia sea
> 3,5 mEq/L 4
Monitorizar kaliemia cada hora
K+
< 2,5 mEq/L
K+ >5,0 mEq/L
pH > 6,9 pH 6,9

No administrar potasio i.v.
hasta que la kaliemia se Administrar en 1 hora: 2 mEq/kg
< 5 mEq/L
de NaCO3H aadidos a la solucin
Monitorizar kaliemia c/h
de ClNa, sin que sta sobrepase
5
los 155 mEq/L de Na
Aadir K+ a la solucin
K+
K+
(40-60 mEq/L)
3,5-5,0 mEq/L
< 5 mEq/L
Administrar potasio
40 mEq/L de solucin i.v.
Mantener la kaliemia
entre 3,5-5 mEq/L
K+ 3,5-5,0 mEq/L
Se recomienda, incluso en pacientes severamente deshidratados, que en la expansin plasmtica inicial no se sobrepasen los 50 ml/Kg en las primeras 4 horas de tratamiento
Al inicio y c/1-2 horas: temperatura, TA, frecuencia cardaca y respiratoria, perfusin perifrica, estado de conciencia, diuresis horaria y balance hdrico. Monitorizacin EKG (si kaliemia < 2,5 mEq/L
o > 5 mEq/L). Determinar glucemia capilar cada hora, glucosuria y cetonuria en cada miccin y equilibrio cido-base, ionograma, calcio, fsforo, osmolalidad y urea c/1-2 horas al principio y cada 4-6
horas una vez corregidas sus alteraciones.
3
La cantidad de lquidos a pasar en 24 horas ser aproximadamente: necesidades basales + 1/2 dficit estimado, a un ritmo constante. Habitualmente, 2.500-3.000 ml/m2/da y sin sobrepasar los
4.000 ml/m2/da.
4
El potasio durante las primeras 8-12 horas se administrar una vez comprobada la diuresis.
5
Es necesario administrar las necesidades basales de calcio (1-2 ml/kg/da en forma de gluconato clcico al 10% en 4 dosis, no ms de 5 ml por dosis, por va i.v. muy lento y con control de la frecuencia
cardaca), sobre todo si el paciente es muy pequeo, se administra potasio en forma de KPO4 o la acidosis requiere tratamiento con bicarbonato.
6
Preparacin de la solucin: 0,5 U de insulina regular/kg de peso en 50 ml de NaCl 0,9% (10 ml/hora de esta solucin aportan 0,1 U de insulina regular/kg de peso/hora)
Potasio
K+ 2,5-3,5 mEq/L
Pautar 1 mEq/kg de
KCl i.v. en 1 hora
NO administrar insulina ni
NaCO3H hasta que la
kaliemia sea > 2,5 mEq/L
K+ < 2,5 mEq/L
No retirar la infusin hasta que se hayan corregido los

trastornos hidroelectrolticos y la acidosis, la cetosis haya
desaparecido y se haya comprobado la tolerancia oral
Nunca parar completamente la administracin de insulina
i.v. hasta haber iniciado la administracin de insulina s.c.
Corregida la acidosis:
reducir a un ritmo de:
0,05 U/kg/hora hasta
iniciar insulina SC
Mantener 0,1 U/kg/h hasta

la resolucin de la acidosis
(pH>7,3 y HCO3 >15 mmol/L
Administrar
insulina regular:
0,1 U/kg/hora
3
Cambiar a glucosa 5% con NaCl 0,45%-0,75%
a un ritmo constante para rehidratar en 48 horas
Mantener la glucemia entre 150-250 mg/dl. Si es
necesario, aportar glucosa al 7,5%-12,5% y aumentar
ritmo de administracin de fluidos hasta 2 veces las
necesidades basales (3.000 ml/m2/da)
Si glucemia sigue descendiendo, reducir aportes de
insulina (decrementos de 0,02 U/kg/hora)
Cuando glucemia
250-300 mg/dl
Administrar NaCl 0,9%3

ms potasio4
Administrar NaCl Administrar NaCl

0,9% (20 ml/kg/h) 0,9% (10 ml/kg/h)
hasta resolver el
durante 1 hora
estado de shock1
Insulina
i.v. con bomba

de infusin 6
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Shock hipovolmico Hipotensin leve
Determinar
Clnicos
estado de hidratacin Bioqumicos
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Fluidos i.v.
Evaluacin inicial completa. Iniciar fluidos i.v.: 10-20 ml/kg/1 hora de NaCl 0,9%
Tratamiento de la CAD en pacientes < 20 aos
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Diabetes mellitus
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BIBLIOGRAFA
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

M Jos Martn Daz, M Teresa Muoz Calvo
La insuficiencia suprarrenal (ISSR) es una patologa poco frecuente en la

infancia. Cursa con sntomas inespecficos, lo cual hace que su diagnstico
sea difcil si no se tiene un alto ndice de sospecha. La morbimortalidad de
esta patologa depende de la rapidez de su diagnstico y tratamiento.
ISSR primaria
La alteracin se produce en la glndula suprarrenal.

Hay dficit de glucocorticoides, mineralocorticoides, andrgenos y, slo excepcionalmente, de catecolaminas.
ISSR secundaria
El hipotlamo o la hipfisis no secretan adecuadamente hormona liberadora de corticotrofina y/o hormona corticotrofa (ACTH). Hay dficit de glucocorticoides y andrgenos (los mineralocorticoides estn
regulados principalmente por el sistema reninaangiotensina).
ISSR relativa
La funcin basal es normal pero con una respuesta

insuficiente en situaciones de estrs. Aparece en
algunos pacientes crticamente enfermos sin alteraciones suprarrenales ni hipofisarias previas.
ETIOLOGA
ISSR Primaria
Dficits enzimticos Los dficits enzimticos que producen hiperplasia
suprarrenal congnita (HSRC) provocan alteraciones de la esteroidognesis. Son la causa ms frecuente de ISSR en nios. La deteccin sistemtica
neonatal ha disminuido sensiblemente la morbimortalidad.
Dficit de 21-hidroxilasa: es el ms frecuente.
La forma clsica es la que produce ISSR. Suele diagnosticarse en el perodo neonatal por crisis pierdesal (entre la 2 y la 3 semana de vida) o por virilizacin de los genitales externos en nias.
Otros dficits que producen hiperplasia suprarrenal: dficit de 11-hidroxilasa, dficit de 17-hidro-
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xilasa, dficit de 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.

Otras alteraciones
genticas con ISSR
Adrenoleucodistrofia ligada al X.
Hipoplasia suprarrenal congnita lipoidea.
Sndromes de insensibilidad a la ACTH.
Enfermedades mitocondriales (sndrome de Kearns
Sayre).
Sndrome de Smith-Lemli-Opitz.
Hipoplasia suprarrenal congnita primaria.
Adrenalitis
autoinmune
(enfermedad de
Addison)
Es la segunda causa en frecuencia de ISSR en nios

en los pases desarrollados y la primera en adultos.
Un 15% asocia otras patologas autoinmunes endocrinolgicas (sndrome poliglandular autoinmune).
Tuberculosis (TBC)
Es la causa ms frecuente en el mundo, aunque

es rara en los pases desarrollados. Se produce en
un 5% de los casos de tuberculosis activa.
Otras infecciones
Las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia

humana, el citomegalovirus y algunos hongos (histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis en
inmunodeprimidos) pueden infiltrar las glndulas
suprarrenales destruyndolas.
Hemorragia
suprarrenal
Es una complicacin del shock sptico (ms frecuente en el producido por meningococo). Hay que
sospecharla cuando es refractario a catecolaminas.
Otras causas de hemorragia suprarrenal son el sndrome antifosfolpido primario y las alteraciones de
la coagulacin.
Infiltracin tumoral Metstasis, linfoma suprarrenal primario, sarcoio inflamatoria

dosis, amiloidosis, hemocromatosis.
Adrenalectoma
bilateral
Es muy rara en nios. La indicacin ms frecuente

es el sndrome de Cushing no controlado.
Drogas
Mitotane, etomidato, ketoconazol, mifepristona,

aminoglutetimida y suramina.
ISSR Secundaria
Tratamiento crnico Es la causa ms frecuente de ISSR.

con glucocorticoides El tratamiento crnico con corticoides suprime el
eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, atrofia las clulas corticotrofas hipofisarias y secundariamente las
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Insuficiencia suprarrenal aguda
de la corteza suprarrenal. La insuficiencia se presenta al interrumpir bruscamente el tratamiento o

en situaciones de estrs fsico que no se tratan con
dosis suplementarias adecuadas.
Insuficiencia
hipotlamohipofisaria
Hay que sospecharla si la ISSR secundaria no est

relacionada con el tratamiento exgeno con corticoides. Suele acompaarse de otros dficits hormonales hipotlamo-hipofisarios (hipocrecimiento, hipotiroidismo secundario, hipogonadismo hipogonadotropo, diabetes inspida). Las causas son diversas:
Tumores (craneofaringiomas, adenomas). Casi
siempre asocian dficits visuales y neurolgicos.
Traumatismos.
Infecciones (tuberculosis, actinomicosis).
Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, histiocitosis X, granulomatosis de Wegener).
Radioterapia craneal.
Alteraciones congnitas de la lnea media cerebral por mutaciones en genes implicados en su
desarrollo.
Hipofisitis autoinmune (afecta sobre todo a mujeres en el puerperio).
Sndrome de Sheehan (apopleja hipofisaria
postparto por isquemia).
La clnica es muy inespecfica. Se debe considerar el diagnstico en las
siguientes circunstancias:
Nios con deshidratacin, hipotensin, hipoglucemia o alteracin del
nivel de conciencia de instauracin rpida.
Nios con un dficit previo de hormonas hipotlamo-hipofisarias y con
deshidratacin, hipotensin, hipoglucemia o alteracin del nivel de conciencia de cualquier grado.
Nios con tratamiento crnico con corticoides o ISSR crnica y sntomas inespecficos de causa no explicada (el descenso de la dosis de corticoides o una falta de ajuste en situaciones de estrs son una causa frecuente de crisis adrenal).
La hipotensin o el shock suelen dominar la clnica de los pacientes con ISSR
aguda. Si existe inestabilidad hemodinmica hay que actuar siguiendo el
ABC.
A, B
La va area no suele plantear problemas salvo que

exista alteracin del nivel de conciencia.
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Se canalizar una va venosa perifrica para:

La infusin de suero fisiolgico: se pautarn bolos
repetidos de 10-20 ml/kg, lo antes posible, hasta
que se consiga la estabilizacin hemodinmica.
Determinacin de glucemia rpida: si hay hipoglucemia se administrar un bolo i.v. de 1-2
ml/kg de suero glucosado al 25% (suero glucosado al 50% diluido al 1/2 con suero salino fisiolgico).
Terapia corticoidea: cuando se sospeche una crisis adrenal (especialmente en nios con antecedentes de ISSR crnica o de tratamiento corticoideo crnico) la terapia sustitutiva con corticoides
debe iniciarse rpidamente.
Constantes vitales
Se monitorizarn las constantes vitales: temperatura, FC, FR, saturacin de oxgeno, tensin arterial.
Anamnesis
Los sntomas producidos por el dficit de corticoides son comunes a todos

los tipos de ISSR, pero hay otros que pueden guiarnos hacia el diagnstico de una ISSR primaria o secundaria. Es habitual que el paciente tenga
sntomas de varias semanas de evolucin antes de la crisis aguda.
Antecedentes
personales
Deber tenerse en cuenta una posible ISSR en nios

con otros dficits hormonales:
Enfermedades autoinmunes: diabticos con
empeoramiento del control glucmico e hipoglucemias frecuentes, enfermedad tiroidea autoinmune
(al iniciar el tratamiento sustitutivo en el hipotiroidismo puede desencadenarse una crisis adrenal).
Si hay dficit de otras hormonas hipofisarias puede
ser el debut de una ISSR secundaria.
Sntomas comunes
inespecficos
Pueden presentar astenia, anorexia, debilidad, prdida de peso, mareo, mialgias, artralgias, dolor abdominal, vmitos, y a veces, diarrea.
Los adolescentes pueden consultar por amenorrea
y disminucin de la libido.
La ISSR debe incluirse en el diagnstico diferencial
del abdomen agudo. Los casos de instauracin insidiosa pueden confundirse con una anorexia nerviosa o una depresin.
Fiebre
La temperatura puede elevarse por el dficit de glucocorticoides.
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Apetencia por la sal Es un sntoma tpico de la ISSR primaria, por la prdida de sodio secundaria al dficit de mineralocorticoides.
Tratamiento previo
con corticoides
Es el dato ms importante para el diagnstico de

ISSR secundaria.
El eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal puede suprimirse transitoriamente despus del tratamiento farmacolgico con corticoides, con independencia de
la va de administracin, durante perodos incluso
de 2 semanas.
El tratamiento continuado durante 4 semanas puede
suprimir el eje hasta 8 semanas ms y el tratamiento
de 2 meses o ms, hasta 6-9 meses.
Factores
desencadenantes
Las infecciones, la deshidratacin de otra etiologa,

los traumatismos y la ciruga pueden desencadenar
la crisis, aunque en muchas ocasiones no se identifica ningn factor precipitante.
Exploracin
Estado general
Los nios con ISSR aguda, por el estado de shock,

tienen mal estado general, mala perfusin perifrica y frecuentemente aspecto sptico.
Cuando la enfermedad es de instauracin lenta sin
llegar a producirse una crisis, la astenia y la prdida de peso de los pacientes les dan aspecto de
enfermos crnicos.
Constantes vitales
Deben registrarse y monitorizarse las constantes

vitales.
La hipotensin y el shock hipovolmico son un signo
del dficit de mineralocorticoides en la crisis aguda
de la ISSR primaria.
Puede haber hipotensin ortosttica. Es ms marcada en la ISSR primaria, aunque se presenta tambin en la secundaria de larga evolucin.
La hipertensin es caracterstica de algunos dficits
enzimticos (dficit de 11-hidroxilasa y de 17-hidroxilasa).
Coloracin
La hiperpigmentacin aparece en la insuficiencia

suprarrenal crnica primaria. Es ms llamativa en
los pliegues cutneos, las areolas mamarias, los genitales y las cicatrices.
En la ISSR secundaria es caracterstica la palidez.
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Genitales
Las nias con dficit de 21-hidroxilasa y de 11hidroxilasa tienen genitales ambiguos desde el nacimiento.
En el dficit de 17-hidroxilasa y de 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa se desarrollan de forma ambigua los genitales externos masculinos. Adems, en
el primero hay ausencia del desarrollo puberal en los
dos sexos y, en el segundo, virilizacin postnatal de
los genitales externos en las nias.
Signos de
hipoandrogenismo
En los casos con varias semanas de evolucin, se

aprecia ausencia o prdida de pubarquia y adrenarquia. La piel est seca por el dficit de dehidroepiandrosterona sulfato.
Alteraciones
neurolgicas
Cuando hay una crisis adrenal aguda, la hipoglucemia y la hiponatremia pueden producir alteraciones
del nivel de conciencia y convulsiones.
Pruebas complementarias urgentes
Siempre es importante confirmar el diagnstico demostrando unos niveles disminuidos de cortisol. Sin embargo, en los casos agudos para iniciar
el tratamiento ser suficiente con las determinaciones que se pueden realizar de forma urgente.
Glucemia
La hipoglucemia es una alteracin comn de la ISSR

primaria y de la secundaria. Es ms frecuente en
nios que en adultos.
Iones sricos y
en orina
ISSR primaria: son tpicas la hiponatremia, la

hipercaliemia y el aumento del sodio en la orina.
A veces, aparece hipercalcemia (por aumento de la
absorcin intestinal y disminucin de la excrecin
renal).
ISSR secundaria: puede haber hiponatremia por
una secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Hemograma
Son frecuentes la anemia, la linfocitosis y la eosinofilia, sobre todo en los casos de instauracin lenta.
Funcin renal
Por el shock hipovolmico, en la ISSR primaria puede

producirse una insuficiencia prerrenal con aumento
de los niveles de urea y creatinina sricos.
Gasometra
Es frecuente la acidosis metablica en la ISSR primaria.
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Electrocardiograma Est indicado en los nios con hiperpotasemia mayor

de 5,5 mEq/L por el riesgo de arritmias.
Pruebas diferidas para la confirmacin diagnstica

Muestras sanguneas El cortisol es una hormona de secrecin pulstil, por
lo que una determinacin al azar no tiene valor diagnstico. Hay que extraer las muestras entre las 8 y
las 9 de la maana. Un cortisol basal menor de 3
g/dl es diagnstico de ISSR y mayor de 19 g/dl la
excluye.
En los casos de presentacin aguda s tiene valor la
determinacin puntual del cortisol plasmtico. Si no
est establecido el diagnstico de ISSR deben recogerse las muestras para confirmarlo antes de iniciar
el tratamiento:
Suero: se centrifugarn 2 ml de sangre en un tubo
de bioqumica y se congela el suero (cortisol y aldosterona). Una concentracin de cortisol menor de
19 g/dl establece el diagnstico de ISSR.
Plasma: se introducirn 4 ml de sangre en un
tubo de hemograma para congelar el plasma
(ACTH y renina).
Pruebas de imagen
TC abdominal: est indicada si se sospecha una infeccin (en la tuberculosis inicialmente se observa un
aumento difuso del tamao de las glndulas suprarrenales pudiendo desarrollar calcificaciones posteriormente), una hemorragia o una infiltracin tumoral.
RM cerebral: se debe solicitar en los casos de ISSR
secundaria sin antecedentes de tratamiento corticoideo.
Tratamiento
En los casos de ISSR aguda la corticoterapia es necesaria para la estabilizacin del paciente, por lo que no debe retrasarse por la extraccin de las
muestras.
Corticoterapia
sustitutiva
ISSR AGUDA. Hidrocortisona va i.v.

< 3 aos
3-12 aos
> 12 aos
25 mg/6 h
50 mg/6 h
100 mg/6 h
Hasta la estabilizacin. Despus se disminuye lentamente

hasta la dosis de mantenimiento.
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ISSR CRNICA. Tratamiento de mantenimiento:

hidrocortisona 10-15 mg/m2/da en 3 dosis v.o.
Estrs leve1
Estrs moderado2
Estrs grave3
El doble de la
dosis de
mantenimiento
El triple de
la dosis de
mantenimiento
Como en la
ISSR aguda,
va i.v.
Enfermedades con fiebre de bajo grado, traumatismos leves, vmitos espordicos o disminucin de la ingesta importante.
2Enfermedades febriles, diarrea, traumatismos moderados o antes
de una ciruga menor.
3Ciruga mayor, politraumatismos, pacientes que no toleran por va oral.
1
Los pacientes con ISSR crnica y los sometidos a corticoterapia crnica deben llevar siempre identificacin mdica e informacin sobre el tratamiento que
precisan en situaciones de estrs.
Los pacientes con ISSR relativa pueden beneficiarse
del tratamiento sustitutivo corticoideo.
Mineralocorticoides En los pacientes con ISSR crnica primaria la pauta
de mantenimiento de fluorohidrocortisona es de
0,05-0,1 mg/da en 2 dosis diarias.
Los lactantes pueden precisar suplementos orales
de cloruro sdico (1-2 g/da) hasta que se acostumbren a tomar alimentos salados.
Aunque los sntomas y signos de la ISSR aguda se
deben fundamentalmente al dficit de mineralocorticoides, los glucocorticoides a dosis altas suplen su funcin, por lo que no son necesarios en esta situacin.
Alteraciones
hidroelectrolticas
Una vez corregida la hipoglucemia, hay que evitar

que reaparezca pautando un suero glucosado al
10% a un ritmo de 3-6 ml/kg/h (5-10 mg/kg/min)
o ms segn los controles.
Si hay convulsiones o alteracin del nivel de conciencia por hiponatremia, deber corregirse sta
adecuadamente.
La hiperpotasemia se tratar en funcin de su gravedad y repercusin clnica.
Pacientes con
disfuncin tiroidea
En los pacientes con hipertiroidismo no compensado, debe doblarse la dosis de corticoides.

Si la ISSR se asocia a hipotiroidismo, no debe iniciarse
el tratamiento con hormona tiroidea hasta haberse
instaurado el tratamiento sustitutivo con corticoides,
por el riesgo de desencadenar una crisis adrenal.
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Interacciones
medicamentosas
La rifampicina, el mitotane, la fenitona, el fenobarbital y la aminoglutetimida incrementan el metabolismo de los glucocorticoides, por lo que hay que
aumentar la dosis de estos ltimos.
Derivacin
Sala de
Endocrinologa
Todos los pacientes con la sospecha de ISSR, sin

diagnstico previo, si se logra su estabilidad hemodinmica y metablica.
Los nios con una crisis adrenal por descompensacin de una ISSR crnica o con tratamiento con
corticoides crnico.
Ingreso en UCIP
Todos los pacientes con inestabilidad hemodinmica

o alteraciones metablicas importantes que no se
resuelvan tras el tratamiento en Urgencias.
Domicilio
Pacientes con ISSR crnica o con tratamiento con

corticoides prolongado, con descompensacin leve,
que toleren por va oral, tras iniciar el tratamiento
sustitutivo adecuado en Urgencias y una vez resuelta
cualquier alteracin clnica o analtica.
BIBLIOGRAFA
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ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO.

DESCOMPENSACIN AGUDA
Oscar Rubio Cabezas, Luis Gonzlez Gutirrez-Solana
Las enfermedades metablicas constituyen un grupo de enfermedades genticas individualmente poco frecuentes, sin embargo, en conjunto tienen una
prevalencia de 1 por cada 1.000 nacidos vivos. Generalmente se manifiestan en el periodo neonatal o de lactancia, pero pueden debutar en nios
mayores e incluso en adultos.
La situacin ms habitual es que un paciente ya diagnosticado sufra una
descompensacin aguda. Otras veces, hay que sospechar la enfermedad e iniciar el tratamiento antes de conocer el diagnstico exacto. Lo
importante en urgencias no es averiguar el diagnstico definitivo, sino
sospechar la posibilidad de que un nio tenga una enfermedad metablica, recoger muestras biolgicas que faciliten el diagnstico e iniciar el tratamiento emprico lo antes posible para evitar las secuelas a
largo plazo.
CLASIFICACIN Y PRESENTACIN CLNICA

Desde un punto de vista teraputico, las enfermedades metablicas con
riesgo de descompensacin aguda se pueden dividir en 3 grupos principales. Con algunas excepciones, cada uno de los grupos tiene sntomas de
presentacin caractersticos y, lo que es ms importante, requiere un tratamiento similar.
Acumulacin aguda Clnica: suelen cursar con disminucin del nivel
de molculas
de conciencia y vmitos que dificultan la alimenpequeas txicas
tacin y aumentan el catabolismo.
Edad de presentacin: la sintomatologa se manifiesta despus del nacimiento, tras un intervalo libre
de sntomas de duracin variable (formas graves: 2
a 5 das; formas leves: meses o aos).
Suelen existir factores desencadenantes de las crisis metablicas: catabolismo, fiebre, enfermedades
intercurrentes, ingesta de determinados alimentos.
Enfermedades: acidemias orgnicas, alteraciones
del ciclo de la urea y de la beta-oxidacin de los cidos grasos de cadena larga.
Algunas enfermedades no relacionadas con la acumulacin de molculas txicas como los errores congnitos de la neurotransmisin (monoaminas, GABA,
glicina) y de la sntesis de aminocidos (serina, glu-
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tamina y prolina/ornitina) comparten muchas de

estas caractersticas.
Disminucin de la
tolerancia al ayuno
Clnica: la manifestacin fundamental es la hipoglucemia.

Edad de presentacin: los sntomas surgen tpicamente en la segunda mitad del primer ao de
vida, cuando los lactantes comienzan a hacer ayuno
nocturno.
Enfermedades: glucogenosis, alteraciones de la
neoglucogenesis, galactosemia, hiperinsulinismo,
defectos de la beta-oxidacin, trastornos de la cetognesis y de la cetolisis.
Alteracin del
metabolismo
energtico
Clnica: puede haber manifestaciones prenatales

(malformaciones, retraso del crecimiento intrauterino). Con frecuencia producen una afectacin multisistmica crnica (convulsiones, miocardiopata,
enfermedad hepatocelular) con descompensaciones agudas intercurrentes.
Edad de presentacin: es variable.
Enfermedades: dficit de piruvato-deshidrogenasa
o de la cadena respiratoria mitocondrial.
CUNDO SOSPECHAR UNA ENFERMEDAD METABLICA

Se debe sospechar una enfermedad metablica en las siguientes circunstancias:
Neonatos con enfermedad grave inexplicada o progresiva (sepsis),
especialmente tras un embarazo y un parto normales.
Nios con deterioro agudo del estado general y/o disminucin del nivel
de conciencia, sobre todo si el cuadro ha estado precedido por vmitos, fiebre o ayuno.
Nios con sntomas y signos de acidosis o hipoglucemia.
Nios de cualquier edad con una enfermedad no quirrgica, sin filiar,
que requiera cuidados intensivos.
Con frecuencia, la situacin en la que consultan estos pacientes es tan grave
que puede poner en peligro la vida. La prioridad inicial es la evaluacin
rpida de las funciones vitales y la instauracin de medidas de soporte
siguiendo el ABC.
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Errores congnitos del metabolismo. Descompensacin aguda
Va area,
oxigenacin (A, B)
Como siempre hay que asegurar la apertura de la

va area y la ventilacin monitorizando la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno mediante
el pulsioxmetro.
En ocasiones, la inestabilidad de la va area o hemodinmica precisa intubacin endotraqueal.
Circulacin (C)
Hay que canalizar una va venosa perifrica para:

Extraccin de muestras para pruebas complementarias antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento.
Determinacin rpida de glucemia: si la glucemia es < 45 mg/dl (o si no se puede determinar)
se administrar un bolo de 2 ml/kg de glucosa al
25%.
Hidratacin y elevado aporte de glucosa:
1. Suero fisiolgico (bolos de 10-20 ml/kg) para
rellenar el espacio vascular.
2. Infusin de suero glucosalino hasta la llegada
de los resultados de los anlisis.
Suero glucosalino al 1/2 en los nios que pesen
ms de 20 kg (se aadirn 38 ml de ClNa 1M
a 500 ml de suero glucosado al 10%).
Suero glucosalino al 1/4 si pesan menos de 20
kg (se aadirn 19 ml de ClNa 1M a 500 ml
de suero glucosado al 10%).
Ritmo: 6 ml/kg/hora (glucosa: 10 mg/kg/ min).
Es un aporte suficiente en la mayora de las
enfermedades que cursan con intolerancia al
ayuno (excepcin: hiperinsulinismo). En los
trastornos tipo intoxicacin se puede necesitar ms glucosa para inducir anabolismo y
en las ateraciones del metabolismo energtico la glucosa puede empeorar la acidosis
lctica.
Monitorizacin del estado circulatorio: pulsos,
relleno capilar, frecuencia cardiaca, tensin arterial,
electrocardiograma.
Valoracin
neurolgica (D)
El objetivo fundamental es la prevencin del dao

neurolgico evitando, principalmente, el edema
cerebral y la hipertensin intracraneal.
Monitorizacin: nivel de conciencia (Glasgow
modificado), pupilas, signos de focalidad, aparicin
de postura de decorticacin o descerebracin.
Interrupcin de
la ingesta
Para evitar aportar sustancias potencialmente txicas hay que dejar al paciente a dieta absoluta.
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Tratamiento de las La descompensacin puede estar desencadenada

posibles infecciones por una infeccin (vrica o bacteriana). Adems,
asociadas
algunas enfermedades como la galactosemia se asocian con frecuencia a sepsis. Por ello, se deben administrar antibiticos hasta que se excluya la posibilidad infecciosa: ampicilina asociada a cefotaxima o
gentamicina.
Anamnesis
Antecedentes
familiares
La mayora de las enfermedades metablicas son

autosmicas recesivas por lo que son ms frecuentes si existe consanguinidad.
Tambin hay que indagar la existencia de mortinatos, muertes prematuras inexplicadas, enfermedades neurolgicas, regresin psicomotriz, retraso psicomotor ya que pueden estar relacionados con una
enfermedad hereditaria.
Antecedentes
personales
Embarazo: el antecedente de hgado graso agudo

o sndrome HELLP (hemlisis, disfuncin heptica y
trombopenia) plantea la posibilidad de una alteracin de la beta-oxidacin.
La existencia de episodios similares al actual que
cedieron tras unas horas de sueroterapia intravenosa o de sepsis sin confirmacin bacteriolgica
(trastornos tipo intoxicacin) hacen ms probable el diagnstico.
Factores
desencadenantes
Las situaciones catablicas (infeccin, ayuno, deshidratacin) y la introduccin en la dieta (o exceso)

de determinados nutrientes (fructosa, protenas)
pueden desequilibrar a estos pacientes.
Exploracin
En la mayora de las enfermedades metablicas no hay alteraciones especficas aunque determinados hallazgos son ms frecuentes en algunas de
ellas.
Hepatomegalia
Puede palparse en los trastornos de los hidratos de

carbono (galactosemia, enfermedades de depsito
de glucgeno), las enfermedades de depsito lisosomal, los defectos de la oxidacin de cidos grasos y las acidemias orgnicas.
Alteraciones del
pelo y de la piel
Algunos pacientes con defectos del ciclo de la urea

(aciduria arginosuccnica, citrulinemia) o deficiencia
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de holocarboxilasa sintetasa pueden tener el pelo

quebradizo.
El pelo ensortijado es caracterstico del sndrome de
Menkes.
Olor inusual
La cetosis que acompaa a muchos trastornos puede

provocar un olor en la orina dulce afrutado.
Se nota tambin un olor inusual en la tirosinemia
(mantequilla rancia), la cetoaciduria de cadena ramificada (jarabe de arce o caramelo quemado), la acidemia isovalrica o deficiencia mltiple de dehidrogenasa acil-CoA (pies sudados) y la deficiencia de
3-metilcrotonil-CoA carboxilasa (gato).
Es importante recoger las muestras ANTES DE PAUTAR CUALQUIER

TRATAMIENTO (sangre). Los resultados iniciales deben estar disponibles
en 30-60 minutos ya que determinan el tratamiento urgente inmediato.
Anlisis de sangre
Hemograma: puede existir neutropenia y/o trombopenia en las descompensaciones agudas de las
acidemias metilmalnica o propinica, la glucogenosis tipo Ib y varias enfermedades mitocondriales.
Pruebas de coagulacin: hay que solicitar tiempo
de protrombina, tiempo de tromboplastina activada,
fibringeno y productos de degradacin del fibringeno.
Bioqumica: gasometra venosa, electrolitos (se
recomienda mantener la natremia por encima de
138 mEq/L para prevenir el edema cerebral), glucosa, cetonemia, urea, creatinina, GOT, GPT, creatinfosfoquinasa (CKP), cido rico, PCR.
Amonio, lactato: la sangre para la determinacin de amonio y lactato debe ser extrada sin compresin, de una va venosa canalizada o de una
vena epicraneal. Los tubos se colocarn inmediatamente en hielo y se analizarn en los siguientes 90 minutos. No sirven las muestras de sangre capilar.
Almacenamiento de muestras: hay que guardar una muestra de plasma, otra de sangre en
papel de filtro y el sobrante de todos los tubos
(avisar al laboratorio) para el anlisis especfico
posterior.
Anlisis de orina
Inspeccin: es importante valorar el color y el olor

como se ha comentado anteriormente.
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Tira reactiva de orina: sirve para detectar signos

de infeccin (leucocituria, nitritos) y cuerpos cetnicos.
Otras pruebas: sustancias reductoras, deteccin
de sulfitos en orina.
Almacenamiento de muestras: desde el
momento en que se sospeche una enfermedad
metablica hay que almacenar la orina, miccin a
miccin, a -20C para los anlisis especficos posteriores.
LCR
Si se realiza la puncin lumbar, adems del estudio bioqumico habitual hay que determinar el lactato. Tambin se almacenar una muestra de LCR
en el congelador.
Cultivos
Es conveniente la realizacin de un hemocultivo y

de un urocultivo ya que las infecciones son una causa
frecuente de la descompensacin de estos pacientes.
Interpretacin de las pruebas complementarias
Los parmetros ms importantes para el diagnstico precoz, ya que permiten sospechar un tipo de enfermedad metablica concreto (ver algoritmo),
son la glucemia, el amonio, el pH, el lactato y los cuerpos cetnicos.
Hipoglucemia
La hipoglucemia debe hacer pensar en:

Alteracin de la beta-oxidacin: puede haber
elevacin de la CPK y/o miocardiopata. En nios
mayores la presentacin caracterstica es la hipoglucemia sin cetosis.
Alteracin del metabolismo de los carbohidratos: las sustancias reductoras en orina son positivas.
Hiperinsulinismo: tambin cursa con hipoglucemia no cetsica (elevadas necesidades de glucosa).
La ausencia de hipoglucemia nunca debe utilizarse
como criterio de exclusin de una metabolopata.
Hiperamoniemia
Trastornos del ciclo de la urea: el amonio elevado

(generalmente 3-5 veces por encima del lmite superior de la normalidad o mayor de 150-200 mol/L)
es el hallazgo caracterstico. A veces se acompaa
de alcalosis respiratoria.
Acidemias orgnicas: la acidosis de cualquier origen altera de forma inespecfica el ciclo de la urea,
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por lo que puede existir una cierta hiperamoniemia

en muchas acidemias orgnicas.
Acidosis metablica Acidurias orgnicas: el signo individual ms sensible y especfico de las acidurias orgnicas es el
aumento del hiato aninico (HA).
HA: [sodio] - [cloro + bicarbonato] = 12 2
Un hiato aninico mayor de 20 es muy patolgico.
Puede aparecer en numerosas circunstancias: shock,
cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal, intoxicaciones y enfermedades metablicas. El shock puede
ser de cualquier tipo y debe ser clnicamente obvio
para cursar con una elevacin tan marcada. Las otras
enfermedades, excepto las intoxicaciones, pueden
ser excluidas mediante la anamnesis y algunas determinaciones analticas bsicas (glucosa, creatinina).
Lo que deja a las enfermedades metablicas y a las
intoxicaciones como nicas posibilidades diagnsticas.
Las acidurias orgnicas suelen cursar adems con
cetosis masiva y una hiperamoniemia variable. La
hipoxia tisular de cualquier origen tambin produce
acidosis, pero sin cetosis o con cetosis ms leve, simplemente por el ayuno.
La presencia de acidosis con cetosis en el periodo
neonatal hace muy probable una enfermedad metablica, ya que la cetosis es rara incluso en los recin
nacidos enfermos.
Hiperlactacidemia
Enfermedades mitocondriales: aunque la acidosis lctica es caracterstica de estas enfermedades

(acidosis lctica primaria) no hay que olvidar que la
hipoxia tisular de cualquier causa (mucho ms frecuente) tambin eleva los valores de cido lctico.
Otra pista es el empeoramiento de la acidosis lctica con el elevado aporte de glucosa del tratamiento
inicial.
Alteraciones de la neoglucognesis: el hallazgo
bioqumico ms caracterstico es la hipoglucemia.
Cetonuria/
cetonemia
Debe considerarse una enfermedad metablica ante

la presencia de cetosis intensa en los neonatos, en
las primeras 12 horas de ayuno o si existe cetosis
permanente.
Por el contrario, la ausencia de cetosis durante una
hipoglucemia debe hacer pensar en una alteracin
de la oxidacin de los cidos grasos o en un hiperinsulinismo.
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Resultados no
concluyentes
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Si los resultados no son concluyentes pero se sigue

sospechando una enfermedad metablica, debe
mantenerse la infusin de glucosa, revisar la anamnesis y la exploracin fsica, enviar las muestras
almacenadas al laboratorio metablico de referencia y determinar con frecuencia la glucemia, el equilibrio cido-base (incluyendo lactato) y los electrolitos.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico: en todos los casos se debe continuar con las

medidas de soporte respiratorio y circulatorio, con el tratamiento antiepilptico si aparecen crisis y con el antibitico.
El tratamiento emprico especfico del paciente depende de los resultados de las pruebas complementarias:
La mayora de las enfermedades tipo intoxicacin cursan con hiperamoniemia y/o acidosis metablica con cetosis (una excepcin importante es la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce).
La disminucin de la tolerancia al ayuno se caracteriza bsicamente por
la hipoglucemia.
Las alteraciones del metabolismo energtico producen acidosis lctica.
Trastornos tipo intoxicacin
Tratamiento general Interrupcin de la ingesta: se debe mantener la
interrupcin de la ingesta de productos potencialmente txicos, sobre todo protenas.
Reversin del catabolismo
Glucosa: se continuar con la administracin de
suero glucosado al 10% (con iones) a un ritmo
de 1,5 veces las necesidades basales (glucosa: 10
mg/kg/minuto).
Insulina: se pautar insulina i.v. precozmente
(0,05 U/kg/hora), sobre todo si hay cetosis o se
sospecha una enfermedad de la orina con olor
a jarabe de arce. Se diluyen 0,5 U/kg de peso
en suero fisiolgico hasta completar un volumen
de 50 ml (ritmo: 5 ml/hora).
Hay que aumentar progresivamente el ritmo de
ambas (controles de glucemia frecuentes) hasta
alcanzar 0,1-0,2 U/kg/hora de insulina y 8-12
mg/kg/minuto de glucosa. La infusin de glucosa
debe titularse para mantener la dosis de insulina
deseada.
Lpidos: se puede aumentar el aporte calrico
con lpidos i.v. (hasta 3 g/kg) con monitorizacin de los triglicridos.
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Acidosis metablica Anlisis especficos: beta-hidroxibutirato, cidos

y cetosis
orgnicos en orina, aminocidos en plasma, carnitina (libre y total), acilcarnitinas en sangre.
Diagnstico diferencial: prdidas renales o intestinales de bicarbonato (hiato aninico normal, hipercloremia, pH orina > 5).
Tratamiento:
Bicarbonato: si el bicarbonato plasmtico es inferior a 10 mEq/L se corregir lentamente la mitad
del dficit calculado con bicarbonato sdico i.v.
(1-2 mEq/kg/hora). Es especialmente importante
si el paciente tiene tambin hiperamoniemia.
Carnitina1: se administrarn 100-200 mg/kg i.v.
en bolo, seguidos de 50-200 mg/kg/da en infusin continua (no si hay elevacin de la CPK o
miocardiopata).
Cofactores (por si se trata de una aciduria orgnica). En principio, se prescribirn todos:
Hidroxicobalamina (aciduria metilmalnica):
1-5 mg/da i.v. en una sola dosis.
Biotina (dficit de holocarboxilasa sintetasa y
biotinidasa): 10-15 mg/da v.o. en 3 dosis.
Riboflavina (aciduria glutrica): 150 mg/da
i.v. o v.o. en 3 dosis.
Hiperamoniemia
Anlisis especficos: aminocidos en plasma y orina,

cidos orgnicos y cido ortico en orina, acilcarnitinas en sangre.
Diagnstico diferencial: fallo heptico (de cualquier origen), hiperamoniemia neonatal transitoria (secundaria a ductus permeable), actividad
muscular intensa (distrs respiratorio, convulsiones).
Tratamiento inicial (primeras 2 horas). Hay que
iniciar el tratamiento especfico si las cifras de amonio son mayores de 200 mol/L (350 g/dl), independientemente de la causa:
Sueroterapia inicial i.v.: suero salino 0,2 - glucosado al 10% (se aadirn 50 ml de suero glucosado al 50% a 500 ml de suero glucohiposalino 0,2). Muchos de los frmacos adyuvantes
contienen grandes dosis de sodio por lo que es
preferible utilizar soluciones hiponatrmicas. El
ritmo ser 1,5 veces las necesidades basales.
No debe administrarse en las alteraciones de la beta oxidacin de los cidos grasos de cadena larga porque puede desencadenar arritmias cardiacas.
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Desintoxicacin: por otra va (o en Y) hay que

administrar 100 ml de suero glucosado al 10% a
un ritmo de 50 ml/hora con:
Clorhidrato de L-arginina: 350 mg/kg.
Benzoato sdico: 250 mg/kg (se puede asociar la misma cantidad de fenilacetato sdico
i.v. si est disponible o de fenilbutirato sdico
v.o. si se trata de un caso leve).
Carnitina: 100 mg/kg (sobre todo si se sospecha una aciduria orgnica).
Control de la efectividad del tratamiento:
se determinar el amonio al final de la infusin.
Tambin se deben controlar los electrolitos ya
que existe riesgo de hipernatremia e hipopotasemia. En los neonatos tambin pueden producir hiperbilirrubinemia.
Ondansetrn: 0,15 mg/kg i.v. cada 8 horas. Los
vmitos son frecuentes en pacientes con hiperamoniemia.
Tratamiento de mantenimiento (siguientes 24
horas):
Suero salino 0,2 - glucosado al 10%: se continuar con el mismo suero.
Desintoxicacin: de nuevo se administrarn (en
Y o por otra va) 100 ml de suero glucosado al
10% a un ritmo de 5 ml/hora con:
Clorhidrato de L-arginina: 350 mg/kg.
Benzoato sdico: 250 mg/kg (se puede asociar la misma cantidad de fenilacetato sdico
i.v. si est disponible o de fenilbutirato sdico
v.o si se trata de un caso leve).
Carnitina: 100 mg/kg.
Depuracin extracorprea: est indicada si
las cifras de amonio sobrepasan los 400-600
mol/L (700-1.000 g/dl) o fracasa el tratamiento conservador (amonio > 200 mol/L tras
12-24 horas de tratamiento). La hemodiafiltracin es el mtodo de eleccin. La dilisis peritoneal es menos efectiva, pero puede ser la
nica posibilidad en recin nacidos de muy bajo
peso.
Controles: determinaciones frecuentes de electrolitos y de amonio.
Hipoglucemia
Se considera hipoglucemia cuando la glucemia es menor de 45 mg/dl, independientemente de la edad del paciente.
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Anlisis especficos
Beta-hidroxibutirato, cetonuria, cidos grasos libres,

acilcarnitinas, cido lctico, algunas hormonas (insulina, GH, cortisol). Es muy importante que se haga
la extraccin coincidiendo con la hipoglucemia.
Diagnstico
diferencial
Neonatos: hipoglucemia neonatal transitoria o de

la prematuridad, sepsis, cualquier enfermedad grave,
bajo peso para la edad gestacional, hijo de madre
diabtica.
Nios pequeos: hipoglucemia con cetonuria
intensa (hipoglucemia cetsica de la infancia, algunas glucogenosis, hipopituitarismo despus del primer ao de edad).
Glucosa
Hay que aportar glucosa para mantener la glucemia por encima de 100 mg/dl. En general, suele ser
suficiente con 150 ml/kg/da de suero glucosado al
10% i.v. (10 mg/kg/minuto).
Carnitina
Si se sospecha una alteracin de la beta-oxidacin

de cidos grasos de cadena media o una deficiencia de carnitina se administrarn 25 mg/kg i.v. en
infusin lenta (20-30 minutos) cada 6 horas.
Hiperinsulinismo
Si se necesitan ms de 12 mg/kg/minuto de glucosa

i.v. o si la insulina es detectable en una muestra
extrada durante una hipoglucemia, puede establecerse el diagnstico de hiperinsulismo. En este caso,
adems de un aporte elevado de glucosa (15-30
mg/kg/minuto con soluciones hiperosmolares a travs de una va venosa central) puede ser necesario
asociar otros frmacos:
Glucagn: 0,03-0,1 mg/kg en bolo i.v. (mximo: 1
mg) seguidos de 0,005-0,01 mg/kg/hora en infusin continua.
Diazxido: 15 mg/kg/da v.o. en 3 dosis.
Acidosis lctica
Anlisis especficos
Acilcarnitinas, beta-hidroxibutirato, acetoacetato,

lactato, piruvato, cetonuria.
Diagnstico
diferencial
Extraccin sangunea dificultosa, actividad muscular intensa (convulsiones), enfermedad crtica, frmacos (biguanidas), txicos (etanol).
Medidas generales
Es importante evitar (o tratar adecuadamente) las

situaciones que aumentan el metabolismo (fiebre,
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convulsiones) y los frmacos que alteran la funcin

mitocondrial (valproato, hidrato de cloral, tetraciclinas, salicilatos, cloranfenicol).
Restriccin de
glucosa
Se ha de restringir el aporte de glucosa i.v. hasta

3-5 mg/kg/minuto.
Cofactores y
vitaminas
Tiamina (B1): 150 mg/da i.v. en 3 dosis (300 mg

en nios mayores de 3 aos).
Riboflavina (B2): 150 mg/da i.v. en 3 dosis.
Biotina: 15 mg/da v.o. en 3 dosis.
Carnitina: 50-100 mg/kg/da i.v. en 3 dosis.
Dicloroacetato
sdico
Se considerar el tratamiento con dicloroacetato

sdico i.v. (50 mg/kg) que es un activador del complejo de la piruvato deshidrogenasa. Si no est disponible o no es eficaz, se puede recurrir a tcnicas
de dilisis.
Acidosis
Hay que administrar bicarbonato sdico i.v. para

mantener el bicarbonato plasmtico por encima de
10 mEq/L.
Pueden ser necesarias grandes cantidades de bicarbonato, especialmente en las enfermedades mitocondriales (el 20% asocia acidosis tubular renal). En
caso de hipernatremia, se pautar simultneamente
furosemida (hasta 2 mg/kg/dosis) y se aumentar el
aporte de potasio para evitar la hipokaliemia.
Derivacin
Los pacientes en los que se sospeche una enfermedad metablica deben

ser derivados a un centro de tercer nivel. El tratamiento urgente siempre
debe iniciarse antes del traslado. Dado el riesgo de deterioro rpido, ste
debe hacerse en UVI mvil.
Domicilio
Los pacientes con una enfermedad metablica ya

diagnosticada que mejoren durante un periodo de
observacin en urgencias de al menos 6-12 horas
(dieta absoluta + sueroterapia i.v.) pueden ser dados
de alta y controlados ambulatoriamente.
Ingreso en UCI
Trastornos tipo intoxicacin con:

Disminucin del nivel de conciencia (Glasgow < 13)
mantenida o progresiva.
Acidosis metablica grave (bicarbonato < 5 mEq/L)
o moderada (bicarbonato < 10 mEq/L) que no
responda adecuadamente.
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Disminucin de la tolerancia al ayuno que

requiera grandes aportes de glucosa por una
va central para mantener la glucemia por
encima de 100 mg/dl.
Niveles de hiperamoniemia que necesiten depuracin extracorprea.
INVESTIGACIN POST-MORTEM
Algunas enfermedades metablicas tienen una mortalidad de hasta un 50%
durante la presentacin inicial, por lo que no es infrecuente que un paciente
fallezca sin diagnstico en urgencias o incluso antes de llegar. Las principales causas de muerte son: insuficiencia cardiovascular, arritmia, hipoglucemia, hemorragia pulmonar o edema cerebral. Algunos casos de muerte
sbita del lactante pueden ser debidos a enfermedades metablicas.
La autopsia puede ser diagnstica, pero con frecuencia los lquidos corporales no estn disponibles o su anlisis no es fiable en el momento de realizarlo. Es muy importante recoger adecuadamente las siguientes muestras.
Suero y plasma
Las muestras de sangre y de orina deben ser extradas antes del fallecimiento.
Se centrifugarn al menos 5 ml inmediatamente y
se congelarn en varias alcuotas.
Sangre completa
Hay que extraer tres muestras:

La primera se almacenar en papel de filtro (3
gotas) a temperatura ambiente.
Para el estudio del ADN se pondrn 5-10 ml en
un tubo con EDTA y se congelarn sin centrifugar.
Para los estudios enzimticos se guardarn otros
5-10 ml en un tubo con heparina a temperatura
ambiente.
Orina
Se congelarn inmediatamente 10-20 ml. Si no se

obtiene por puncin suprapbica o sonda se puede
hacer un lavado de la vejiga con 20 ml de suero fisiolgico o extraer humor vtreo (tambin se debe congelar).
Bilis
La bilis, para el estudio de acilcarnitinas, se puede

guardar en papel de filtro.
Fibroblastos
La biopsia cutnea para estudios enzimticos se

puede hacer hasta 24 horas despus del falleci-
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miento. No se debe congelar, se puede almacenar

1-2 das a temperatura ambiente en medio de cultivo o suero fisiolgico.
LCR
Si se extrae LCR se congelar inmediatamente en

alcuotas de 1 ml (si es posible a -70C).
Biopsias
En funcin de la historia, se valorar la realizacin

de biopsias percutneas de msculo (esqueltico y
cardiaco), hgado y rin (si es posible antes de la
muerte o en la primera hora posterior) para posibles estudios histolgicos, enzimticos y mitocondriales.
Una muestra (al menos 1 cm3) se congelar inmediatamente con nitrgeno lquido y se guardar a
70 C. Otra se almacenar en glutaraldehido al 2%
(microscopa electrnica).
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Lactato
Cetosis N/
Lactato
Cetosis
NKH: Hiperglicinemia no cetsica SO:

Tipo intoxicacin
Defectos
beta-oxidacin
Cetosis
Lactato N
Glucemia
Deficiencia de sulfito oxidasa

Deficiencia energtica
Aciduria orgnica Cadena respiratoria

Defectos piruvato
Amonio N/
Amonio
Glucemia N
Intolerancia al ayuno
Defectos
metabolismo
hidratos de carbono
Cetosis N/
Lactato N/
Amonio N
Glucemia N/
NKH
SO
Cetosis N
Sulfitest +
Cetosis N
Amonio
Defectos ciclo
urea
Sin tratamiento especfico
Jarabe de Arce
Cetosis N/
Cetoaciduria
Amonio N
Sin acidosis, Glucemia N

Lactato N
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Acidosis metablica
con hiato aninico N
Equilibrio cido-base
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Acidosis metablica
con hiato aninico
Algoritmo diagnstico de los trastornos congnitos del metabolismo.
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DISURIA. INFECCIN URINARIA
32
Vernica Cantarn Extremera, Mercedes de la Torre Esp
La disuria es el sntoma ms molesto del sndrome miccional. Es descrito por

el paciente como "escozor" o dolor al orinar. Puede aparecer al inicio de la
miccin o al final (disuria terminal).
ETIOLOGA
Infecciosa
Infeccin urinaria: es la causa ms frecuente de

disuria en la infancia.
Cistitis vricas: los adenovirus causan cistitis
hemorrgica.
Cistitis bacteriana: los grmenes implicados con
ms frecuencia son la Escherichia coli, la Klebsiella pneumoniae y el Proteus mirabilis.
Uretritis: en los adolescentes con actividad sexual
hay que tener en cuenta la Chlamydia, el gonococo y el herpes simple (las vesculas suelen ser
evidentes).
Balanitis: los nios pequeos pueden desarrollar una infeccin inespecfica con afectacin de
las glndulas del pene (balanitis) y, en ocasiones,
tambin del prepucio (balanopostitis). Suele estar
producida por dermatitis del paal, traumatismos
o mala higiene.
Vulvovaginitis: la existencia de flujo vaginal es el
hallazgo clnico ms frecuente. En las nias en edad
prepuberal suele tratarse de vaginitis inespecficas
relacionadas con mala higiene perineal (limpieza en
sentido postero-anterior despus de la defecacin
o irritantes qumicos) aunque tambin pueden estar
implicadas bacterias como la Shigella y el Streptococcus pyogenes. En adolescentes es ms frecuente
la etiologa especfica (tricomonas, gonococo,
Chlamydia trachomatis, candida).
Oxiuros: la migracin desde la regin anal hacia
delante de los parsitos es una causa frecuente de
disuria, sobre todo en nias. Los sntomas de forma
caracterstica empeoran por la noche.
Congnita y/o
anatmica
Estenosis del meato uretral, ureterocele, fstula vsico-vaginal, prolapso uretral.
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Traumatismos
Cadas, cuerpo extrao, lesiones de rascado, abuso

sexual.
Enfermedades
sistmicas
Son entidades poco frecuentes.

Sndrome de Stevens-Johnson: la disuria es un
indicio de la afectacin de la mucosa del tracto urinario.
Sndrome de Reiter: asocia artritis, disuria y enrojecimiento ocular. Es ms frecuente en varones.
Enfermedad de Behet: cursa con aftas bucales,
genitales y uvetis.
Otros
Litiasis en las vas urinarias: el paso de un clculo

a travs de la vejiga y de la uretra puede ocasionar
dolor. La hipercalciuria y la hiperuricosuria tambin
pueden producir disuria aunque no existan clculos.
Disfuncin miccional: la alteracin del vaciamiento
normal de la vejiga est originada por mltiples causas.
Sinequias vulvares: suelen ser asintomticas pero,
a veces, provocan disuria con goteo de orina entre
las micciones.
La miccin tambin puede ser dolorosa por irritacin mecnico-inflamatoria en cuadros de apendicitis, torsin de ovario, masas hipogstricas.
Anamnesis
El objetivo de la anamnesis y de la exploracin es averiguar la causa. Sin
embargo, esto no es posible siempre as que lo principal es diagnosticar las
enfermedades ms graves y las infecciones.
Antecedentes
personales
Son de inters sobre todo los antecedentes de

infeccin, de anomalas del tracto urinario, de litiasis (hiperuricosuria, hipercalciuria).
Los cuadros recurrentes obligan a descartar una
causa subyacente.
Antecedentes
familiares
Principalmente, se indagar la existencia de patologa renal en la familia.

La coincidencia de la misma sintomatologa en algn
hermano debe hacer pensar en una infeccin por
oxiuros.
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Disuria. Infeccin urinaria
Sndrome miccional La asociacin de disuria, polaquiuria con urgencia miccional, tenesmo y hematuria plantea como
primera posibilidad diagnstica la infeccin urinaria.
Prurito
La existencia de prurito anal que empeora por la

noche y al defecar es frecuente en los nios con
oxiuros.
Fiebre
La fiebre orienta hacia una etiologa infecciosa, generalmente, del tracto urinario ya que la vulvovaginitis suele tener un curso afebril.
Finalmente, no hay que olvidar las enfermedades
sistmicas aunque sean raras (sndrome de StevensJohnson o de Reiter, enfermedad de Behet).
Dolor lumbar
Puede estar en relacin con una litiasis renal. La obstruccin del flujo urinario provocada por el clculo
aumenta la presin dentro de los conductos urinarios activando las terminaciones nerviosas de la
mucosa responsables del dolor.
En otras ocasiones est ocasionado por la inflamacin del parnquima renal en el curso de una pielonefritis.
Dolor abdominal
El cuadro clnico de la apendicitis puede incluir disuria por la proximidad del apndice a la porcin distal del urter derecho o a la vejiga.
Cuando la disuria se acompaa de dolor en la regin
suprapbica la etiologa suele ser una infeccin urinaria, una enfermedad inflamatoria plvica (mujeres adolescentes) o un clculo en el tramo final de
la va urinaria.
Secrecin vaginal
Antes de la pubertad, salvo en las 2-3 primeras

semanas de vida, la leucorrea es siempre patolgica.
Suele tratarse de vulvovaginitis inespecficas. En
casos de leucorrea persistente o recurrente no hay
que olvidar la posibilidad de un cuerpo extrao y
tambin de una etiologa especfica.
Despus de la pubertad es habitual el flujo vaginal.
Se sospechar que existe una infeccin si se acompaa de sntomas (prurito, dolor) o cambian las
caractersticas del mismo (color, olor, flujo sanguinolento). En estos casos es obligado preguntar sobre
la actividad sexual de la paciente sin que los padres
estn presentes.
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Etiologa
Caractersticas de la leucorrea
Gonococo
Secrecin purulenta blanco-verdosa.
S. pyogenes, Shigella
Secrecin sanguinolenta.
Trichomonas vaginalis Secrecin mucosa escasa.

Chlamydia trachomatis Secrecin menos purulenta que en
la gonorrea. Con frecuencia la
infeccin es asintomtica.
Candida
Nias antes de la pubertad: suele

haber dermatitis perineal sin secrecin.
Adolescentes: secrecin blanquecina
lechosa.
Irritacin local
La dermatitis del paal, las lesiones por rascado

secundarias a una infeccin por oxiuros o candida,
las vulvovaginitis inespecficas y las balanitis son las
causas ms habituales. Aunque menos frecuente
hay que tener en cuenta el abuso sexual.
Otros
La existencia de sntomas a otros niveles (dolor articular, lceras recurrentes, ojo rojo) es indicio de una
enfermedad sistmica.
Exploracin
La exploracin debe ser general con especial hincapi en el perin, los genitales y el abdomen.
Estado general
La afectacin del estado general con fiebre alta es

un indicio de pielonefritis aguda. Los pacientes spticos tambin tendrn mala perfusin perifrica,
taquipnea, taquicardia.
Inspeccin perineal
y genital
Hay que buscar signos de irritacin, lesiones de rascado, etc. En ocasiones, se pueden ver oxiuros en
el ano o en la vagina.
La existencia de equimosis, hemorragias, heridas
puede ser normal si existe un antecedente de traumatismo. Sin embargo, siempre hay que tener en
cuenta la posibilidad de abuso sexual.
En los casos de vulvovaginitis se puede ver eritema
perineal y leucorrea maloliente; tambin si existe un
cuerpo extrao.
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Exploracin de
genitales
La inspeccin de los genitales femeninos o masculinos es obligada.

La inflamacin del pene con secrecin blanquecina
entre el prepucio y el glande constituye la presentacin clnica caracterstica de la balanitis.
La inspeccin de los genitales femeninos puede mostrar importantes hallazgos:
Sinequias vulvares: los labios menores estn
fusionados.
Prolapso uretral: aparece como una masa
mucosa, anular, que sangra fcilmente. A veces,
es difcil identificar el orificio uretral en el centro
de la misma.
Vesculas: son caractersticas de las infecciones
herpticas (virus herpes simple tipo 2 en el 70-80%
de los casos).
lceras: pueden ser secundarias a una enfermedad sistmica, como se ha comentado con anterioridad, un exantema fijo medicamentoso o una
infeccin por virus de Epstein-Barr.
Se explorar la vagina en las nias con un diagnstico incierto si, adems, existe la posibilidad de abuso
sexual o de un cuerpo extrao.
Posicin genupectoral: proporciona el mayor
dimetro vertical de visin del introito y de la
vagina.
Posicin en mariposa (piernas abducidas,
rodillas flexionadas): tirando de los labios menores se consigue el mayor dimetro horizontal.
Palpacin abdominal Hay que buscar bsicamente zonas dolorosas (apeny puopercusin
dicitis, litiasis, infeccin renal) y masas (globo vesical, quiste de uraco, tumores).
La existencia de una puopercusin renal positiva
es indicio de patologa renal (litiasis, infeccin).
Gram y examen en
fresco de la
secrecin vaginal
El gram es de ayuda en las nias antes de la pubertad: el hallazgo de diplococos intracelulares gram
negativos establece el diagnstico de gonorrea. Esto
no es posible despus de la pubertad ya que la
vagina est colonizada por bacterias que con la tincin de gram tienen caractersticas similares al gonococo.
Examen en fresco: sirve para detectar Trichomonas vaginalis (infectan a lactantes menores de 6
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meses o adolescentes) y vaginosis (no suele producir disuria).

Cultivo del exudado Hay que cultivar siempre las secreciones vaginales
vaginal
patolgicas para confirmar los hallazgos del gram
y estudiar la sensibilidad a los antibiticos.
Despus de la pubertad, para el estudio de enfermedades de transmisin sexual, hay que obtener
muestras cervicales (nias) y uretrales (nios). Si
no existen implicaciones legales el diagnstico
de las infecciones producidas por C. trachomatis
o N. gonorrhoeae se puede hacer en orina
mediante la reaccin en cadena de la polimerasa.
La prueba tiene una adecuada sensibilidad y especificidad pero puede proporcionar falsos resultados positivos.
Anlisis de orina,
urocultivo
Es la prueba ms rentable para establecer el diagnstico en los nios con disuria.
Ecografa
Est indicada ante la sospecha de patologa abdominal quirrgica (apendicitis, torsin de ovario), litiasis renal, si se palpa una masa abdominal y en los
casos con disuria recurrente de etiologa desconocida.
Hemograma,
Se ha de solicitar en los pocos nios con aspecto
sptico, generalmente, en relacin con una infeccin
reactantes de fase
aguda, hemocultivo de orina.
Tratamiento
El tratamiento ser el especfico para cada patologa.
Infeccin urinaria
Vase a continuacin.
Cistitis vricas
El tratamiento ser sintomtico con antiinflamatorios por va oral y baos de asiento.
Vulvovaginitis
inespecfica
Medidas higinicas: la limpieza del ano y del perin

despus de defecar se debe hacer en sentido
antero-posterior. Tambin es recomendable no utilizar pantalones muy ajustados o ropa interior de
nylon.
Tratamiento: es suficiente con baos de asiento y
lavado de los genitales con antispticos locales (bencidamida o povidona yodada diluida).
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Vulvovaginitis o
uretritis especfica
Etiologa
Tratamiento
Gonorrea
Ceftriaxona: dosis nica i.m. de 50 mg/kg; dosis

mxima: 125 mg.
Cefixima: dosis nica v.o. de 8 mg/kg; dosis
mxima: 400 mg.
Pacientes alrgicos a la penicilina:
Espectinomicina (nios): dosis nica i.m. de
40 mg/kg; dosis mxima: 2 g.
Ciprofloxacino (adolescentes): dosis nica
v.o. de 500 mg.
Tricomonas Metronidazol:
Nios: 15 mg/kg/da v.o. en 3 dosis diarias
durante 7 das.
Adolescentes: dosis nica v.o. de 2 g.
Chlamydia Azitromicina: dosis nica v.o. de 20 mg/kg;
trachomatis dosis mxima: 1 g.
Herpes
simple
Aciclovir: 80 mg/kg/da v.o. en 4 dosis diarias

durante 7 das en las infecciones primarias.
Cndida
Mujeres adolescentes:
Miconazol: 200 mg por va intravaginal una
vez al da durante 3 das.
Clotrimazol: dosis nica de 500 mg por va
intravaginal.
Nistatina: 100.000 U por va intravaginal
una vez al da durante 14 das.
Hombres adolescentes, nios y nias antes de
la pubertad:
Crema de clotrimazol al 1%, miconazol al
2% o nistatina dos veces al da durante 7
das.
Oxiuros
Mebendazol: dosis nica v.o. de 100 mg. Hay que

repetir la administracin 2 semanas despus. Es
necesario tratar a toda la familia.
Miscelnea
Cuerpo extrao en vagina: extraccin.

Traumatismo: el tratamiento depender de la gravedad de las lesiones (cura con antispticos locales,
sutura).
Alteraciones congnitas anatmicas: la mayora
de ellas requiere intervencin quirrgica.
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INFECCIN URINARIA
La infeccin del tracto urinario (ITU) est definida por la colonizacin, invasin y multiplicacin de microorganismos patgenos en la va urinaria.
Al menos, el 2% de los nios y el 8% de las nias padecen un episodio
de ITU en su infancia. Durante los dos o tres primeros meses de vida son
ms frecuentes en los nios y despus en las nias.
ETIOLOGA
Bacterias
Escherichia coli
Es el germen responsable del 80-90% de las infecciones urinarias.
Otras
Tambin son frecuentes la Klebsiella spp, el Proteus,

el Enterobacter spp, el Enterococcus spp, el Staphylococcus saprophyticcus (adolescentes que mantienen relaciones sexuales).
La Pseudomonas sp es ms prevalente en las infecciones intrahospitalarias, en los enfermos inmunocomprometidos, con malformaciones de la va urinaria, con vejiga neurgena o con antecedentes
recientes de instrumentacin urolgica.
S. agalactiae,
candida
Deben tenerse en cuenta en neonatos.
Anamnesis
Las manifestaciones clnicas dependen de la edad y de la localizacin de
la ITU principalmente.
Lactantes
Los sntomas son inespecficos: fiebre, vmitos, anorexia, diarrea, letargia o irritabilidad, ictericia, curva
ponderal lenta.
Nios mayores
ITU de vas bajas: cursa con disuria, polaquiuria,

tenesmo vesical, dolor abdominal y hematuria terminal.
ITU de vas altas (pielonefritis): suele haber fiebre y afectacin del estado general. El nio puede
tener tambin sntomas miccionales o quejarse de
dolor en la regin lumbar o abdominal.
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Exploracin
Estado general
La existencia de fiebre alta con afectacin del estado

general es sugerente de pielonefritis.
El retraso del tiempo de relleno capilar, con taquicardia, extremidades fras debe alertar de la posibilidad de una complicacin sptica.
Abdomen
La palpacin en el flanco del lado afectado puede

ser dolorosa en los nios con pielonefritis.
En ocasiones, los pacientes con cistitis retienen la
orina provocando la aparicin de un globo vesical.
Puo percusin
Puede ser positiva en los nios con pielonefritis.

Obtencin de las
muestras de orina
Bolsa perineal: es el mtodo ms sencillo en pacientes incontinentes. Se asocia con resultados falsos
positivos tanto del anlisis de orina como de los urocultivos. Slo se utilizar como mtodo inicial, de
tal manera que, un resultado patolgico del anlisis de orina con tira reactiva se ha de comprobar
siempre con otra muestra recogida con mayor asepsia (sonda o puncin suprapbica) y un urocultivo.
Chorro miccional medio: es la tcnica indicada en
los pacientes con control de esfnteres.
Sonda vesical: junto con la puncin suprapbica
es la tcnica de eleccin para la obtencin de orina
para urocultivo en los nios incontinentes que necesiten tratamiento antibitico inmediato.
Puncin suprapbica: es el mejor mtodo para
conseguir una muestra de orina para cultivo.
Anlisis de orina
fresca con tira
reactiva
El diagnstico est basado en el cambio de color

producido por una serie de reacciones enzimticas.
La orina diluida o las variaciones en el pH pueden
producir falsos negativos.
Nitritos: algunas bacterias son capaces de reducir
los nitratos. Es menos sensible que la leucocituria
sobre todo en nios sin control de esfnteres (la
orina no se retiene el tiempo suficiente para que
las bacterias puedan actuar). Debemos tener en
cuenta que grmenes como los estafilococos, los
estreptococos y las pseudomonas no reducen los
nitratos.
Esterasa leucocitaria: es un hallazgo que acompaa
al 80-90% de las ITU aunque es muy inespecfico (es
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positiva en procesos inflamatorios y en orinas contaminadas con secrecin vaginal). Por otro lado, la negatividad de la misma no excluye, sobre todo en lactantes y en fases iniciales de la enfermedad, una infeccin urinaria. Por ello, ante cuadros de fiebre persistente sin foco, en los que el resultado del anlisis
de orina sea negativo en una valoracin temprana
del mismo, es aconsejable repetir la prueba.
Esterasa leucocitaria
Nitritos
Esterasa leucocitaria
o nitritos positivos
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)
83% (67-94)
53% (15-82)
78% (64-92)
98% (90-100)
93% (90-100)
72% (58-91)
Indicaciones:
Nias < 2 aos y nios < 1 ao con ms de 39C
de fiebre sin foco.
Sndrome miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo
vesical.
Nios con fiebre, dolor abdominal o en fosa renal.
Nios con puo percusin positiva.
Nios con fiebre sin foco durante ms de 48
horas.
Nios con fiebre sin foco y afectacin del estado
general.
Lactantes < 12 meses con anorexia y curva ponderal lenta.
Anlisis microscpico
del sedimento
urinario en orina
centrifugada
La piuria se define por la presencia de ms de 5 leucocitos/campo y la bacteriuria ante cualquier

bacteria/campo.
En las fases iniciales de la ITU y en los casos de bacteriuria asintomtica se puede encontrar bacteriuria sin leucocituria.
Urocultivo
Indicaciones:
Lactantes menores de 3 meses con fiebre.
Pacientes con fiebre sin foco y antecedentes de
ITU o de anomalas del tracto urinario con independencia del resultado del sedimento.
Pacientes con sospecha clnica de infeccin urinaria: sndrome miccional, puopercusin positiva.
Pacientes con esterasa leucocituria y/o bacteriuria positivas en el anlisis de orina con tira reactiva.
Nios con fiebre sin foco durante ms de 5-7 das
aunque el sedimento urinario sea normal.
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El diagnstico definitivo de infeccin urinaria

depende del recuento de colonias segn el mtodo
de recogida de orina.
Urocultivo positivo
Puncin suprapbica Cualquier n de bacterias gram negativas
> 1.000 colonias/ml de bacterias
gram positivas
Sonda vesical
> 10.000 colonias/ml* (valorar con
la clnica)
> 50.000 colonias/ml
Miccin espontnea > 100.000 col/ml de un solo germen
*En algunas ocasiones, la ITU cursa con recuentos < 50.000 colonias/ml: polaquiuria intensa, existencia de agentes bacteriostticos en la orina, obstruccin ureteral, infeccin renal localizada
en zonas que no estn en contacto con los tbulos renales.
Hemocultivo
La prevalencia de bacteriemia en los nios con ITU

es, en general, baja. Es ms frecuente en lactantes
menores de 2 meses y en nios con fiebre alta y
Hemograma, urea,
creatinina,
reactantes de fase
El anlisis de sangre puede dar informacin sobre

la repercusin general de la infeccin, la posibilidad
de pielonefritis y la funcin renal bsica. Se solicitar en pacientes que precisen ingreso.
Tratamiento
Neonatos
Ampicilina i.v. (100 mg/kg/da; si < 7 das de vida: 50

mg/kg/12 horas) asociada a cefotaxima i.v. (150
mg/kg/da; si < 7 das de vida: 50 mg/kg/12 h) o gentamicina i.v. (5 mg/kg/da en dosis nica).
Duracin del tratamiento: 10-14 das.
Nios > 1 mes con

sospecha de ITU
de vas altas
Pacientes que precisen ingreso:

Gentamicina i.v. (5 mg/kg/da en dosis nica diaria)
o ceftriaxona i.v. (50-100 mg/kg/da) o amoxicilinaclavulnico i.v. (50-100 mg/kg/da) durante 10-14 das.
Se continuar el tratamiento por va oral, segn el
antibiograma, en cuanto la situacin clnica del
paciente lo permita.
Pacientes que no precisen ingreso:
Cefixima v.o. (1er da: 16 mg/kg/da en dos dosis;
despus: 8 mg/kg/da en dosis nica diaria) o cefuroxima axetilo v.o. (30 mg/kg/da; dosis cada 12
horas) durante 10 das.
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Sospecha de ITU
de vas bajas
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Cotrimoxazol v.o. (trimetoprim: 8 mg/kg/da; dosis

cada 12 horas) o amoxicilina-clavulnico v.o. (40
mg/kg/da; dosis cada 8 horas) o fosfomicina v.o.
(100-200 mg/kg/da; dosis cada 6-8 horas) durante
4-6 das.
Derivacin
Domicilio
La mayora de los nios con ITU puede tratarse de

forma ambulatoria.
Ingreso
Afectacin del estado general, signos clnicos de

bacteriemia o sepsis.
Pacientes con uropata obstructiva y sospecha de
pielonefritis.
Lactantes menores de 2 meses.
Nios con intolerancia por va oral.
Inseguridad sobre el cumplimiento del tratamiento.
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Leucocituria 1+
y nitritos
Tratamiento antibitico especfico
Persisten las alteraciones urinarias
Comprobacin de la
tira reactiva en la orina
obtenida por sonda + urocultivo
hasta resultado de urocultivo
Cultivo
(bolsa o
chorro medio)
ITU poco probable
Normal
Tratamiento
sintomtico hasta
resultado de urocultivo
No
Dolor en fosa renal o

puopercusin +
segn resultados
Ecografa renal
especfico
(1) En los nios incontinentes, si se va a instaurar tratamiento antibitico, la obtencin de la muestra se har por sonda o puncin suprapbica.
especfico
Urocultivo
Orina obtenida por bolsa
ITU probable
Leucocituria > 1+
y/o nitritos +
Orina obtenida por

chorro medio
Seguir protocolo
de fiebre sin foco
Leucocituria y/o nitritos +
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Leucocituria y/o nitritos +
Tira reactiva de orina + urocultivo (1)
Tira reactiva de orina

(obtencin por bolsa en nios incontinentes)
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Normal
Sndrome miccional
Fiebre sin foco durante ms de 7 das
Fiebre sin foco y antecedentes de ITU o anomalas urinarias
Fiebre sin foco en lactantes < 3 meses
Fiebre y dolor en fosa renal o puopercusin +
Fiebre sin foco > 39C en nias < 2 aos y nios < 1 ao
Fiebre y dolor abdominal
Fiebre sin foco durante ms de 48 horas
Lactantes < 12 meses con anorexia y curva ponderal lenta
Algoritmo diagnstico en la ITU.
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EDEMAS. SNDROME NEFRTICO

Isabel Valverde Garca, Jos Luis cija Peir
EDEMA
El edema es una condicin clnica caracterizada por el incremento del lquido
intersticial, pudiendo ser localizado o generalizado. En el edema generalizado el lquido se distribuye por reas extensas del cuerpo pudiendo llegar a la situacin de anasarca que incluye edema generalizado con derrame
pleural y ascitis. El localizado se origina a partir de un trauma, inflamacin
local (p. ej., picadura) o de obstruccin al flujo venoso o drenaje linftico
de un rea.
ETIOLOGA
En condiciones normales existe un equilibrio entre la salida de lquido desde
los capilares al intersticio, favorecida por la presin hidrosttica y dificultada
por la presin onctica, y el retorno del lquido intersticial al sistema venoso
a travs del sistema linftico. La prdida de este equilibrio conlleva la formacin de edema.
Aumento de la presin hidrosttica
Secundaria a
Como ocurre en la insuficiencia cardiaca, la insufiretencin de agua
ciencia renal, la glomerulonefritis o la secundaria
y sodio a nivel renal a frmacos (vasodilatadores como el minoxidilo y
los calcioantagonistas, amlodipino y nifedipino). Da
lugar a edema generalizado.
Secundaria a
obstruccin venosa
Se produce por compresin venosa extrnseca o por

trombosis, con formacin de edema localizado de
forma distal a la obstruccin. La trombosis de la vena
cava inferior se caracteriza por edema del miembro
inferior afectado, mientras que la trombosis de la
vena cava superior produce edemas a nivel del brazo
afecto, cuello y cabeza.
La hipertensin portal secundaria a cirrosis con
incremento de la presin venosa por debajo del
hgado provoca ascitis y edema de extremidades
inferiores.
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Disminucin de la presin onctica capilar

Malnutricin
proteica
La disminucin de los aportes proteicos es muy infrecuente en los pases desarrollados. El edema es generalizado pudiendo dar la falsa impresin de nios
bien nutridos.
Hepatopatas
Producen disminucin de la sntesis de albmina,

dando lugar a la aparicin de ascitis.
Enteropata
pierde-protenas
Se pierden protenas a travs del intestino con importante hipoalbuminemia favoreciendo la aparicin
de edemas generalizados. Se incluyen en este grupo
la gastritis hipertrfica (enfermedad de Menetrier),
la alergia a protenas de leche de vaca, la enfermedad celaca, la giardiasis y la linfangiectasia intestinal.
Sndrome nefrtico
Est caracterizado por una proteinuria masiva con

hipoalbuminemia. Ver ms adelante.
Alteracin de la permeabilidad capilar

Generalizada
Se observa en la sepsis y en los grandes quemados.
Localizada
Es el mecanismo responsable del angioedema secundario a reaccin alrgica o por dficit de C1-inhibidor.
Alteracin del sistema linftico
Primario
Aparece en el S. Turner (edemas localizados en dorso

de manos y pies en una nia recin nacida), S. Noonan (linfedema difuso al nacimiento) y en la enfermedad de Milroy o linfedema congnito (edema
crnico y con intensidad variable de los miembros
inferiores).
El linfedema precoz, en mujeres adolescentes, est
caracterizado por edemas en las extremidades inferiores.
Secundario
A linfadenitis, linfangitis granulomatosa, enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide juvenil, sarcoidosis, enfermedad de Crohn). Suele ser localizado.
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Edemas. Sndrome nefrtico
Aunque la mayora de las causas de edema se resuelven de forma espontnea es importante identificar aquellas situaciones amenazantes para la vida
o con graves consecuencias mdicas, entre las que se incluyen: la anafilaxia,
el angioedema hereditario con participacin larngea, la disminucin del
gasto cardaco en la insuficiencia cardiaca, la enfermedad heptica y la renal
con insuficiencia renal. Se proceder a la estabilizacin siguiendo el ABC
de la reanimacin cardiopulmonar y al tratamiento especfico de la causa.
Anamnesis
Antecedentes
personales y
familiares
Debe preguntarse por la existencia de enfermedades que puedan presentar edema ante una descompensacin (insuficiencia cardiaca, neuropata) y
acerca de la ingesta de frmacos.
Los antecedentes familiares de angioedema recurrente pueden sugerir el diagnstico de angioedema
hereditario.
Localizacin
Localizado o generalizado. Ver algoritmos 1 y 2.
Edad
Es importante para distinguir entre formas congnitas o adquiridas. Las formas congnitas se presentan en el perodo neonatal (ej: S. Turner, S. Noonan
y la enfermedad de Milroy o linfedema congnito).
El edema fisiolgico del recin nacido se desarrolla
dentro de las primeras 24 horas y persiste hasta 1
semana. Otras causas de edema precoz en la vida
incluyen sndrome nefrtico (SN) congnito, infecciones por TORCH, trombosis de la vena renal, neoplasias, etc.
Tiempo de evolucin Si se produce por disminucin de la presin onctica intravascular (enfermedades hepticas, renales
o digestivas), la forma de presentacin suele ser ms
gradual. Las vasculitis alrgicas o por hipersensibilidad tienen una evolucin ms rpida.
Sntomas asociados
Pueden sugerir una enfermedad sistmica o la afectacin de un rgano vital.

La presencia de disnea, diaforesis y/o antecedente de
cardiopata sugiere edema secundario a fallo cardiaco.
La ictericia, esteatorrea y dolor abdominal puede
dirigir el diagnstico hacia una hepatopata crnica
o una enteropata pierdeprotenas.
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La orina color coca-cola con o sin hipertensin arterial debe hacer pensar en glomerulonefritis.
La anorexia y el bajo peso puede verse en nios con
fallo renal.
Enfermedades
intercurrentes
Una infeccin de vas respiratorias o farngea entre

1-3 semanas antes puede orientar al diagnstico de
glomerulonefritis postestreptoccica. La infeccin
concurrente ocasionalmente desencadena una nefropata IgA.
Ganancia ponderal
Es importante para valorar el edema (excedente de

peso). Los padres no suelen hacer referencia a la
ganancia de peso del nio ya que lo interpretan como
un signo normal de su crecimiento y desarrollo.
Alergias y frmacos Las alergias (ms frecuentemente a alimentos) y las

reacciones adversas medicamentosas (AINEs, antibiticos) pueden manifestarse como angioedema
en la infancia.
Exploracin
Edema
Generalizado. La acumulacin de lquidos se distribuye por reas extensas del cuerpo con significativo aumento de peso. Cuando el paciente presenta
edema generalizado deben valorarse los signos de
derrame pleural, edema pulmonar, ascitis, edema
en regin genital y signos de inminencia de ruptura
cutnea.
Localizado. Hay que delimitar el rea de tumefaccin para localizar la regin venosa o linftica
donde se encuentra la obstruccin o donde ha
actuado el alrgeno. Ya que la celulitis tambin
puede manifestarse con edema localizado es importante evaluar la presencia de fiebre y signos locales
de inflamacin.
En la prpura de Schlein-Henoch suele localizarse
en extremidades inferiores.
Piel y
tejidos blandos
La identificacin de una picadura o mordedura nos

ayuda a identificar la causa de un edema localizado.
La presencia de prpura en miembros inferiores
orienta al diagnstico de Schlein-Henoch.
La circulacin colateral del abdomen y las telangiectasias se observan en la hipertensin portal.
Las masas musculares blandas son un signo de malnutricin.
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Aparato
cardiovascular
El hallazgo de taquicardia, taquipnea, signo de galope, crepitantes o hepatomegalia se observa en

pacientes con fallo cardiaco.
La presencia de roce pericrdico y tonos cardiacos
apagados en un paciente con dolor torcico y fiebre es caracterstico de pericarditis.
La hipertensin arterial puede estar presente en
aquellos pacientes con fallo renal agudo o glomerulonefritis.
Auscultacin
pulmonar
La taquipnea y la auscultacin de crepitantes aparecen en el edema de pulmn.
Abdomen
La hepatomegalia y la ascitis son signos presentes en el fallo cardaco y en las hepatopatas crnicas.
Peso
El peso inicial es importante ya que nos permite

valorar la evolucin de la resolucin de los edemas.
Anlisis de orina
Debe realizarse en todo paciente con edemas. Una

proteinuria masiva con edemas es diagnstico de S.
Nefrtico (ver ms adelante). Otras glomerulonefritis tambin pueden presentar proteinuria.
El sedimento urinario puede ayudar para establecer
el diagnstico en aquellos pacientes con edema y
afectacin renal. La presencia de hematuria macroscpica con cilindros hemticos y proteinuria es diagnstico de glomerulonefritis aguda.
Anlisis de sangre
Si existe edema generalizado de causa desconocida debe realizarse hemograma, coagulacin, y

bioqumica srica con perfil de funcin renal y
heptica, niveles de albmina srica e ionograma.
Se observan elevacin de transaminasas, trastornos
de la coagulacin, colestasis e hipoglucemia en el
fallo heptico; hipoalbuminemia, hipoproteinemia
e hipogammaglobulinemia en las enteropatas pierdeprotenas y alteraciones de la funcin renal en las
glomerulonefritis. Ver S. Nefrtico ms adelante
(Tabla I).
Los estudios de laboratorio ms especficos se realizarn para filiar o confirmar la etiologa de cada
caso.
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Pruebas de imagen
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Radiografa trax: es til si se sospecha fallo cardiaco o edema de pulmn.

Ecografa doppler del territorio vascular afectado: est indicada en el nio con sospecha de trombosis venosa.
Tratamiento del edema generalizado

El tratamiento del edema es el de su causa subyacente. Hasta la aplicacin de
la terapia especfica pueden utilizarse las siguientes medidas generales.
Restriccin de sodio Est indicada en la insuficiencia renal y cardiaca,
la glomerulonefritis aguda, la ascitis y el sndrome
nefrtico. Una dieta baja en sodio debe aportar al
nio 1,5-2 mEq/kg/da.
Restriccin de
lquidos
Hay que ser cautos en los pacientes que presentan disminucin del volumen circulante de origen
no cardiaco (ej. cirrosis heptica). El aporte hdrico
debe ser de 30-50 ml/kg/da para obtener un balance
negativo.
Diurticos
La principal indicacin del uso de diurticos es en

aquellos casos de edema asociados a un aumento
del volumen intravascular: nios con insuficiencia
cardiaca con aumento de la presin hidrosttica e
hipervolemia y nios con glomerulonefritis aguda e
insuficiencia renal aguda o crnica.
En general no deben utilizarse en aquellos casos de
edema con disminucin del volumen circulante (cirrosis y SN). Una diuresis importante en estos pacientes puede provocar un sndrome hepatorrenal con
fallo renal (hay que controlar los niveles de creatinina y urea en sangre).
Se beneficiaran de esta medida teraputica algunos pacientes con edemas secundarios a disminucin de la presin onctica: SN, enteropata pierdeprotenas, malnutricin y cirrosis. Esta medida debe
reservarse para casos graves, cuando la albmina
srica sea menor de 1,2 g/dl.
Albmina
intravenosa
SNDROME NEFRTICO
Es la expresin clnica de una serie de alteraciones glomerulares que se caracteriza por proteinuria masiva, hipoproteinemia y edema. Provoca hiperlipidemia. Tiene una presentacin lenta e insidiosa.
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La incidencia de SN es de 2-7 casos nuevos por 100.000 habitantes/ao en

menores de 16 aos. El pico de mxima incidencia (70%) se da entre los
2 y los 6 aos, con una relacin de 2:1 en nios sobre nias.
ETIOLOGA
Sndrome nefrtico de origen gentico
SN congnito
SN tipo finlands. Herencia autosmica recesiva.
Sndrome nefrtico primario idioptico

Es la forma ms frecuente en la infancia (90% de los casos).
SN de cambios
mnimos
Es la afectacin histolgica renal predominante en

nios (84,5%). Generalmente se presenta entre los
2-7 aos de edad, sin HTA, con normal o mnima
afectacin del sedimento urinario, cifras normales
de creatinina, sin datos de enfermedad sistmica.
Suelen responder bien al tratamiento con corticoides.
Otros
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

Esclerosis mesangial difusa.
Glomerulonefritis proliferativas.
Sndrome nefrtico secundario
Infecciones
Estreptococo, endocarditis, sfilis congnita, hepatitis B, Epstein-Barr, malaria, parotiditis.
Enfermedades
sistmicas
Neoplasias
Prpura de Schnlein-Henoch, Lupus eritematoso

sistmico. Drepanocitosis.
Tumores slidos. Linfomas, leucemias. Sndrome
paraneoplsico.
Frmacos/toxinas
Mercurio, oro, bismuto. Penicilamina. Sales de

oro.
Anamnesis
Antecedentes
personales
El SN puede ser secundario a enfermedades sistmicas, neoplasias e infecciones agudas y crnicas.
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Edad
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El SN congnito suele manifestarse al nacimiento,

aunque tambin en los primeros meses de vida.
Tiene mal pronstico.
Entre los 18 meses y los 7 aos de edad es frecuente
el SN idioptico o de cambios mnimos.
En la adolescencia sin embargo suele asociarse a
otra forma primaria o secundaria de nefritis. Suele
requerir biopsia renal.
Infecciones asociadas Aparece generalmente tras un proceso desencadenante, como una infeccin de vas altas o una gastroenteritis.
Edema
Puede ser generalizado o localizado en prpados

y/o genitales. Depende de la accin de la gravedad: el edema periorbitario, el ms evidente, es de
predominio matutino y disminuye a lo largo del
da a medida que aumenta en extremidades inferiores.
Peso
Los edemas comienzan a ser detectables cuando la

retencin de fluidos excede el 3-5% del peso corporal.
Oligoanuria
En ocasiones puede ser el motivo de consulta. Es

variable, sin llegar a producirse anuria. Casi nunca
se asocia a insuficiencia renal aguda.
Dificultad
respiratoria
Es una manifestacin clnica excepcional por retencin masiva de lquido y sodio responsable del hidrotrax y la ascitis.
Dolor abdominal y
otros sntomas
digestivos
El dolor es secundario a la rpida acumulacin de

lquidos (ascitis y edema de la pared intestinal) o a
peritonitis. Puede acompaarse de anorexia, nuseas y vmitos.
Es sugestiva de procesos infecciosos intercurrentes
(neumona, peritonitis, celulitis).
Fiebre
Sntomas
inespecficos
El paciente puede presentar cefalea, irritabilidad.

Exploracin
Edemas
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Son blandos y dejan fvea al deprimirse. Predominan en las partes ms laxas (prpados, cara, genitales y dorso de manos). En algunas ocasiones se
presentan como anasarca.
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Aparato
cardiovascular
La TA es normal aunque puede existir HTA leve y

transitoria al comienzo del cuadro. sta puede elevarse
en cualquier momento tras iniciar la corticoterapia.
Aparato respiratorio Puede existir una auscultacin pulmonar patolgica

por derrame pulmonar o por neumona.
Abdomen
En ocasiones se produce ascitis. El dolor abdominal

a la palpacin refleja edema de la pared intestinal
o irritacin del plexo mesentrico.
La rigidez de la pared abdominal es sugestiva de
peritonitis.
Hasta el 50% presentan hepatomegalia.
Aparato
genitourinario
Se deve valorar la existencia de edema escrotal, vulvar y en algunos casos linfedema. Ocasionalmente
se puede observar hidrocele.
Anlisis de orina
y sedimento
La proteinuria masiva se expresa en la tira reactiva

de orina con una positividad de 3 o ms cruces.
La eliminacin de protenas superior a 40 mg/m2/h
o a 50 mg/kg/da en orina de 24 h confirma el diagnstico de SN.
Se debe valorar el cociente urinario protena/creatinina en muestras aisladas de orina. Cuando es
superior a 2,5-3 mg se considera en rango nefrtico.
En el sedimento pueden observarse cilindros granulosos y hialinos.
Bioqumica srica
La hipoalbuminemia se define como una albmina

menor de 2,5 mg/dl; la hipoproteinemia cuando las
protenas totales son inferiores a 6 g/dl.
Se detectan tambin hiper alfa2 e hipogammaglobulinemia as como, hipercolesterolemia (>300
mg/dl) e hipertrigliceridemia.
La creatinina srica es normal con urea normal o
elevada por la hipovolemia. La elevacin mantenida
de ambas suele indicar insuficiencia renal por dao
intrnseco.
Hemograma
El hematocrito y la hemoglobina estn normales o

elevados (por reduccin del volumen plasmtico).
Puede haber trombocitosis con plaquetas entre
500.000 y 1.000.000/mm3.
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TABLA I. Hallazgos bioqumicos caractersticos del sndrome nefrtico

Hipoproteinemia < 6 g/dl.
Hipoalbuminemia < 2,5-3 g/dl.
Proteinuria masiva:
Tres/cuatro cruces en la tira reactiva de orina.
Cociente protenas/creatinina en miccin aislada > 3,5 mg/mg.
Eliminacin urinaria de protenas > 40 mg/m2/h o > 50 mg/kg/da.
Otros datos habituales:
Hiperlipemia: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Hipercoagulabilidad.
Pruebas de
coagulacin
El fibringeno puede estar elevado y la antitrombina

III disminuida lo que favorece la tendencia trombtica.
Electrolitos
La hiponatremia es frecuente (120-135 mEq/l) por

disminucin de la excrecin de agua secundaria a
la estimulacin de ADH por hipovolemia. No suele
requerir tratamiento especfico.
La hipocalcemia por hipoproteinemia es frecuente
pero asintomtica.
Complicaciones
Infecciones
Existe una predisposicin a las infecciones por la

hipogammaglobulinemia y el tratamiento inmunosupresor.
ORL y broncopulmonares: se producen por disminucin de los niveles de inmunoglobulinas y el
dficit proteico. Son ms frecuentes tras el tratamiento con corticoides.
Peritonitis por Streptococcus pneumoniae. Tambin por otros Gram+ y Gram-.
Celulitis: en estos nios suelen estar producidas por
E. Coli.
Varicela: es una infeccin comn en estos pacientes.
Trastornos de la
coagulacin
Se produce hipercoagulabilidad por la hiperlipidemia, la trombocitosis y el incremento de los factores inhibidores de la fibrinolisis. Se manifiesta con
fenmenos tromboemblicos arteriales y venosos
(renales y pulmonares).
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Hipovolemia y
Puede manifestarse en las recadas con vmitos o
shock hipovolmico en los pacientes tratados con diurticos o excesiva
restriccin hdrica. Un hematocrito > 50% indica
hemoconcentracin.
Encefalopata
hipertensiva
Puede desarrollarse en pacientes tratados con corticoterapia.
Alteraciones del
metabolismo seo
Estn producidas por hipocalcemia. Existe una disminucin de la absorcin intestinal de calcio y una
alteracin del metabolismo de la vit D.
Trastornos nutricin/ Son el resultado de la malnutricin proteico-calricrecimiento

ca y de la malabsorcin intestinal por el edema de
la pared.
Tratamiento
El principal objetivo es restablecer y mantener el volumen intravascular y
tratar el edema sintomtico.
Medidas generales
La dieta debe ser baja en sodio (1,5-2 mEq/kg/da).

La restriccin hdrica se mantendr mientras duren
los edemas. El aporte hdrico para obtener un
balance negativo debe ser de unos 30-50 ml/kg/da.
Reposo relativo: est indicado en la fase inicial.
Debe realizarse vigilancia de los edemas, la hipovolemia, la aparicin de derrame pleural y control
del peso.
Diurticos: deben evitarse dado que pueden producir disminucin del volumen intravascular con
mayor hipovolemia e insuficiencia pre-renal y hemoconcentracin con mayor tendencia a fenmenos
trombticos. Sin embargo, si el paciente est bien
hidratado pero tiene edemas generalizados graves
puede iniciarse tratamiento con furosemida a 1-2
mg/kg/da v.o. en 2 dosis.
Albmina i.v.: est indicada en aquellos casos de
hipovolemia severa con grandes edemas y albmina
<1,2 g/dl y si existen signos de peritonitis. Se administra seroalbmina al 20% a dosis de 1 g/kg en
perfusin durante 90 minutos seguida de furosemida intravenosa (1 mg/kg).
Tratamiento
especfico
Corticoides: no est indicado iniciar el tratamiento

con corticoides en Urgencias. La dosis usual de prednisona es 60 mg/m2/ da durante 4-6 semanas.
Inmunosupresores e inmunomoduladores (clorambucil, ciclofosfamida, ciclosporina, levamisol,
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micofenolato y otros) se usan en los nios corticorresistentes, corticodependientes y recaedores

frecuentes.
Complicaciones
En el paciente asintomtico no es aconsejable ni til

mantener una antibioterapia preventiva. Sin
embargo deber tratarse enrgicamente todo cuadro infeccioso. Las peritonitis se tratarn con cefotaxima o ceftriaxona un aminoglucsido previa
administracin de seroalbmina para facilitar la perfusin del antibitico al peritoneo.
El shock hipovolmico se tratar de forma habitual.
Ver captulo correspondiente.
Derivacin
Ingreso en sala
Paciente recin diagnosticado.

Edemas generalizados graves.
Signos de hipovolemia.
Compromiso respiratorio.
Insuficiencia renal (elevacin de la creatinina srica)
Signos de infeccin bacteriana incluida la fiebre
sin foco.
Derivacin a
consultas de
nefrologa
Todos los casos que no ingresen deben ser derivados a consultas externas.
BIBLIOGRAFA
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629-39.
2. Garin H. Sndrome nefrtico por nefropata de lesiones mnimas. En: Garca
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management. Pediatr Rev 2002; 23: 237-48.
484
Origen cardaco
RxTrax.
Ecocardiografa
Origen renal
Urea,
Creatinina.
Sedimento alterado
S. nefrtico
Proteinuria
Anlisis orina
Normal
GOT, GPT, GGT
Hipoalbuminemia
Hemograma,
bioqumica srica
Hemograma, bioqumica srica,

anlisis orina
Normal
No
Hepatopata
Malnutricin.
Enteropatas
pierdeprotenas
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Signos hipervolemia
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Edemas generalizados
Algoritmo 1. Actuacin en los edemas generalizados.
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No
Factores de riesgo.
Dolor, calor, rubor distal a regin venosa
Eco Doppler. D-dmero
Trombosis venosa
Hemograma, bioqumica srica,

anlisis orina
Hipoalbuminemia, proteinuria
S. Nefrtico
Sospecha reaccin alrgica/

Edema angioneurtico familiar
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Antecedentes familiares/personales.
Reacciones alrgicas.
Contacto con probable alergeno.
Edemas localizados
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Predominio periorboitario
matutino, sin afectacin sistmica
Algoritmo 2. Actuacin en los edemas localizados.
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ESCROTO AGUDO
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Es un cuadro caracterizado por la presencia de dolor e inflamacin escrotal

de corta evolucin. Su importancia radica en la posibilidad de que se trate
de una torsin testicular, lo que se considera una urgencia quirrgica por
el riesgo de prdida del testculo secundaria a la isquemia prolongada.
En este captulo tambin se incluirn otras enfermedades que, aunque no
son propiamente cuadros de escroto agudo, cursan con aumento del
tamao del testculo y deben ser diferenciadas de este proceso.
ETIOLOGA
Torsin de hidtide
(50-70%)
Es la causa ms frecuente de escroto agudo. La torsin de hidtide puede aparecer a cualquier edad,
aunque lo ms tpico es que suceda antes de la
pubertad (10-11 aos).
Existen 4 hidtides o apndices testiculares que pueden sufrir torsin. La hidtide de Morgagni es la
ms importante, est situada en el polo superior del
testculo y existe en el 90% de los varones.
Torsin testicular
(20-30%)
Es la causa ms importante de escroto agudo y es

una urgencia quirrgica. Puede suceder a cualquier
edad, pero es ms frecuente durante el desarrollo
puberal (13-15 aos).
Se produce debido a la fijacin inadecuada, incompleta o ausente del testculo. Pueden existir factores desencadenantes como la contraccin cremastrica inducida por la actividad fsica, los traumatismos, la exposicin al fro o la estimulacin
sexual.
Epididimitis /
orquitis (15%)
La epididimitis es un proceso poco frecuente en la

edad peditrica, afecta fundamentalmente durante
el periodo neonatal y la adolescencia.
La E. coli es el germen ms frecuentemente implicado en las epididimitis prepuberales. En esta etapa,
los agentes infecciosos alcanzan el testculo por
reflujo retrgrado de la orina a travs de los conductos deferentes. Actan como factores predispo-
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nentes, la infeccin e instrumentacin uretral y la

presencia de anomalas del tracto urinario (fstula
recto-uretral, reflujo vesico-ureteral, ectopia ureteral, vlvulas de uretra posterior, vejiga neurognica).
En los adolescentes con actividad sexual, los grmenes causantes con ms frecuencia son la Chlamydia
y Neisseria gonorrhoeae.
Tambin pueden causar orquio-epididimitis los virus
de la parotiditis, virus de Epstein-Bar, coxsackie y
echovirus.
Traumatismo /
hematocele
La gravedad de la lesin depender de la intensidad del traumatismo. En ocasiones, ste puede ser
el desencadenante de una torsin testicular.
Los traumatismos pueden producir una epididimitis traumtica caracterizada por la aparicin de dolor
testicular tras un periodo asintomtico.
Cuadros que producen aumento del tamao escrotal

Edema escrotal
idioptico
Se caracteriza por la aparicin brusca de edema y

eritema escrotal con escaso dolor. La inflamacin
puede extenderse a la regin inguinal, pared anterior del abdomen, pene o la regin perineal. La edad
tpica de presentacin es en nios menores de 5
aos. Su etiologa es desconocida, aunque se ha
relacionado con reacciones alrgicas, picaduras,
celulitis o lesiones perineales sobreinfectadas.
Hernia inguinal
La hernia inguinal incarcerada puede simular un

cuadro de escroto agudo, y en ocasiones, cuando
el saco herniario est ocupado y a tensin, puede
comprimir las estructuras testiculares y comprometer el aporte y el retorno sanguneo de la
gnada.
Tumores
Los tumores testiculares son raros en los nios y

cuando infiltran los tejidos escrotales pueden manifestarse como un escroto agudo. En las leucemias
puede aparecer el testculo inflamado secundariamente a la infiltracin por clulas tumorales.
Varicocele
Es la dilatacin de las venas espermticas que producen un aumento del testculo en forma de saco
de gusanos. Es indoloro, aunque en ocasiones
puede causar molestias.
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Escroto agudo
Enfermedad de
Kawasaki
La inflamacin escrotal dolorosa es uno de los signos y sntomas de esta enfermedad.
Prpura de
Schnlein Henoch
Aunque suelen existir las lesiones purpricas tpicas

de la vasculitis, el edema escrotal puede ser la primera manifestacin de la enfermedad o el sntoma
predominante.
El objetivo fundamental es diagnosticar los casos de torsin testicular cuyo
tratamiento quirrgico es urgente. En este sentido, ningn aspecto de la
historia clnica es definitivo, pero tomados todos los datos en conjunto puede
hacerse una adecuada aproximacin diagnstica.
Anamnesis
Edad
Es un dato poco relevante ya que las diferentes etiologas pueden aparecer a cualquier edad. En general, en los neonatos y en la pubertad es ms frecuente la torsin testicular, mientras que en los adolescentes es ms comn la epididimitis. La torsin
de la hidtide y el edema idioptico escrotal se producen sobre todo en la edad prepuberal.
Episodios previos
de dolor testicular
Algunos pacientes que sufren torsin testicular, han

presentado episodios previos cortos de dolor intenso,
con resolucin espontnea, que se deben interpretar como torsiones incompletas del testculo.
Factores asociados
o desencadenantes
Deber preguntarse por la existencia de fiebre y

otros signos de infeccin (parotiditis, epididimitis),
antecedentes de traumatismo, reacciones alrgicas
(edema escrotal) y actividad sexual en los adolescentes (epididimitis).
Caractersticas y
En la torsin testicular el dolor es intenso, de
tiempo de evolucin comienzo sbito y de pocas horas de evolucin.
del dolor testicular Caractersticamente se irradia hacia la ingle o al cuadrante inferior ipsilateral del abdomen.
En la torsin de hidtide y en la epididimitis el dolor
comienza de manera insidiosa aumentando gradualmente de intensidad, lo que suele demorar la consulta mdica.
Sntomas
acompaantes
Los pacientes con torsin testicular suelen presentar sntomas vegetativos como nuseas, vmitos,
dolor abdominal difuso y sensacin de mareo.
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Sntomas
miccionales
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La disuria, polaquiuria o la fiebre, son ms comunes en la epididimitis, pero la torsin testicular o de

hidtide tambin pueden provocar sntomas leves
en la miccin.
Exploracin
Estado general
Los nios con torsin testicular suelen presentar

afectacin del estado general y signos importantes
de dolor.
Cuando existe edema escrotal, es fundamental valorar la existencia de edemas o inflamacin en otras
localizaciones (sndrome nefrtico, reaccin alrgica).
Reflejo cremastrico La ausencia del reflejo cremastrico en el lado afecto

es un signo de torsin testicular, pero su presencia
no excluye este diagnstico.
Escroto
Independientemente del proceso causante, la piel

del escroto aparecer con eritema, edema o empastamiento con diferentes grados de intensidad.
En los casos de torsin testicular de corta evolucin
es posible que no se aprecien cambios importantes
en el escroto.
Hidrocele
Cualquier proceso patolgico que irrite la tnica

vaginal que rodea el testculo, puede producir la
acumulacin de lquido intraescrotal. Por tanto, es
importante tener presente que el hidrocele puede
asociarse a procesos como la torsin testicular, torsin de hidtide, epididimitis y hernia inguinal.
La transiluminacin en un ambiente oscuro permitir observar el contenido escrotal resplandeciente.
Testculo
Dolor testicular
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Los procesos que producen dolor son la torsin testicular, torsin de hidtide, epididimitis-orquitis y los
traumatismos. En ocasiones, tambin pueden causarlo la hemorragia en el seno de un tumor, la hernia incarcerada y las enfermedades de Kawasaki y
de Schnlein Henoch.
Es importante intentar diferenciar mediante la palpacin si el dolor testicular es difuso o est circunscrito a estructuras intraescrotales concretas:
Torsin testicular: el dolor es agudo, difuso e
intenso.
Torsin de hidtide de Morgagni: en los cuadros
de corta evolucin, puede palparse un ndulo
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Escroto agudo
duro y doloroso en el polo superior del testculo

que contrastar con la ausencia o el escaso dolor
en el resto de la gnada.
Epididimitis: el dolor se limita a la cabeza y el
cuerpo del epiddimo, que aparecern engrosados respecto al lado opuesto.
Orientacin
testicular
La horizontalizacin y elevacin del testculo inducida por el acortamiento del cordn espermtico, es
un signo importante indicativo de torsin testicular.
Tamao,
movilidad y
consistencia
Torsin testicular: debido a la congestin venosa

secundaria al fallo circulatorio, el testculo presentar una mayor consistencia y tamao. La
movilidad testicular estar reducida y resultar
muy dolorosa.
Torsin de hidtide / Epididimitis: en los casos poco
evolucionados el testculo tendr buena movilidad
y una consistencia y tamao similares al contralateral. En los cuadros ms evolucionados, debido a
la reaccin inflamatoria, la movilidad estar limitada y el testculo aparentar mayor tamao y consistencia.
Tumores: aunque depender del tipo de tumor,
en general, el testculo estar aumentado de
tamao, duro, firme y sin dolor. La transiluminacin ser negativa.
Signo del
punto azul
Corresponde a la hidtide necrtica o congestiva

y su observacin es muy sugerente de torsin de hidtide. La transiluminacin en un ambiente oscuro ayudar a su visualizacin en los casos con hidrocele reactivo. Si el edema es importante puede faltar este signo.
En algunos casos de torsin testicular, tambin se
puede observar el punto azul como resultado de la
ingurgitacin de la hidtide debido al proceso isqumico.
Canal inguinal La torsin testicular suele acompaarse de dolor a

cordn espermtico la palpacin del cordn espermtico a nivel inguinal.
En la hernia incarcerada podr apreciarse una tumoracin inguinal o inguino-escrotal con el orificio
inguinal interno ocupado y el testculo en la bolsa
escrotal.
En la torsin del teste criptorqudico se apreciar
una masa inguinal dolorosa con inflamacin local y
escroto ipsilateral vaco.
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No existe ninguna prueba complementaria que sea especfica para el diagnstico etiolgico del escroto agudo. Los estudios pueden resultar tiles en
los casos evolucionados, en los que la intensa reaccin inflamatoria dificulta
la exploracin del testculo y el diagnstico diferencial. Cuando se sospeche torsin testicular mediante la anamnesis y la exploracin fsica, estar
indicado el tratamiento quirrgico sin hacer pruebas complementarias. La
demora en la realizacin de stas supone aumentar el riesgo de necrosis y
de prdida testicular.
Sedimento urinario/ Estarn indicados en pacientes con sntomas
cultivo de orina
miccionales en los que se sospeche una epididimitis.
Ecografa-doppler
Deber realizarse en los casos dudosos cuando no

hay una alta sospecha de torsin testicular. Es til
para identificar y valorar las diferentes estructuras
intraescrotales (testculo, epiddimo, hidtide, cubiertas escrotales).
La ecografa-doppler permite observar el flujo sanguneo intratesticular y compararlo con el lado
sano. Aunque no existe un patrn ecogrfico especfico de la torsin testicular, la disminucin del
flujo sanguneo apoya el diagnstico. Existen falsos positivos (hidrocele, absceso, hematomas) y
falsos negativos (detorsin espontnea, edema
intenso).
En la torsin de la hidtide el flujo arterial es normal o puede estar aumentado.
Tratamiento
Torsin testicular
El tratamiento es quirrgico urgente por el riesgo

de necrosis testicular.
Deber realizarse lo antes posible; se estima que los
cuadros de ms de 6-12 horas de evolucin hacen
poco viable la recuperacin del testculo, aunque
existen factores que pueden modificar el pronstico (torsin parcial).
Torsin de hidtide
Consistir en reposo relativo y en la administracin

de antiinflamatorios no esteroideos por va oral como
ibuprofeno 30-40 mg/kg/da en 3 dosis.
El dolor suele ceder espontneamente entre 2 y 10
das despus. Es importante que estos nios sean
evaluados a las 48 horas; si la respuesta al tratamiento conservador no es adecuada, estar indi-
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Escroto agudo
cada la extirpacin quirrgica de la hidtide que

resolver el cuadro clnico.
Epididimitis
Se administrarn antiinflamatorios no esteroideos

igual que en la torsin de la hidtide.
Si el sedimento urinario es sugestivo de infeccin urinaria o existen sntomas miccionales, estar indicado
el tratamiento antibitico (previa recogida de urocultivo) con amoxicilina-clavulnico 40 mg/kg/da en
tres dosis por va oral durante 7 das.
En los adolescentes con infecciones por Chlamydia
o Neisseria gonorrhoeae el tratamiento consistir en
ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica + doxiciclina 100
mg, v.o. 2 veces al da durante 7 das. Otra posibilidad es sustituir la doxiciclina por azitromicina v.o.
una dosis nica de 1 g.
Traumatismo
El tratamiento depender del tipo de lesiones que

presente el testculo. En ocasiones ser necesaria la
exploracin quirrgica para valorar el grado de afectacin.
Edema escrotal
idioptico
El tratamiento es sintomtico cediendo espontneamente en 2-5 das.

Derivacin
Domicilio
Nios con torsin de hidtide o epididimitis.
Ingreso
Cuadros en los que sea necesaria la intervencin

quirrgica.
Consultas externas
Casos de torsin de hidtide tratados de forma

conservadora.
Nios pequeos con episodios repetidos de epididimitis. En estos casos ser necesario realizar
estudios complementarios (cistouretrografia miccional, ecografa renal-vesical) para descartar posibles anomalas del tracto urinario.
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Comienzo sbito
Dolor difuso intenso
Teste con movilidad reducida,
de mayor tamao, horizontalizado y elevado
Sntomas vegetativos
Torsin testicular
Torsin de hidtide
Epididimitis
Lesiones
traumticas
Comienzo insidioso
Traumatismo
Teste mvil con cabeza/
previo
cuerpo de epiddimo engrosados y dolor selectivo a este
nivel
Sntomas miccionales
Edema escrotal
idioptico
Edema y eritema escrotal de

aparicin brusca
Extensin a regin inguinal,
perineal o abdomen
Tumor
S
No
Teste en bolsa
Canal inguinal
ocupado
Lesiones
cutneas
P. SchnleinHenoch
E. Kawasaki
Hernia
Torsin teste
incarcerada criptorqudico
Teste duro, firme y

aumentado de tamao.
Transiluminacin (-)
No
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Dolor testicular
Eritema. Edema escrotal
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Comienzo insidioso
Dolor selectivo en polo
superior
Teste mvil con consistencia y
tamao similar al contralateral
Signo del punto azul
Algoritmo diagnstico del escroto agudo.
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Escroto agudo
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HEMATURIA. SNDROME NEFRTICO.

LITIASIS RENAL
Pilar Quijada Fraile, Jose Luis cija Peir
HEMATURIA
La hematuria es la manifestacin ms frecuente de enfermedad renal y del
tracto urinario despus de la infeccin urinaria.
La hematuria puede ser macroscpica o microscpica. En la macroscpica
la orina presenta una coloracin especial por la presencia de cantidades
anormales de hemates y en la microscpica el aspecto de la orina es normal pero hay ms de 5-10 hemates/campo de gran aumento en el sedimento de la orina centrifugada.
ETIOLOGA
Causas glomerulares
La hematuria de origen glomerular es una orina de color oscuro, como
coca-cola o agua de lavar carne, de presentacin brusca, durante toda la
miccin y en todas las micciones y de desaparicin progresiva. Puede cursar de forma asintomtica o como sndrome nefrtico agudo. Cuando aparecen en el sedimento cilindros eritrocitarios es patognomnico de hematuria glomerular. Puede tratarse de enfermedades primarias, sistmicas o
hereditarias.
Glomerulonefritis
postinfecciosa
Es una de las causas ms frecuentes de hematuria (Ver apartado de sndrome nefrtico).
Nefropata IgA o
enfermedad de
Berger
Produce hematuria macroscpica recurrente y en

los intervalos libres microhematuria (Ver apartado
de sndrome nefrtico).
Prpura de
Schlein-Henoch
Es la vasculitis ms frecuente de la infancia. Produce

prpura palpable, artralgias, dolor abdominal y
hematuria.
Sndrome
Se asocian una anemia hemoltica microangiophemoltico-urmico tica con trombopenia e insuficiencia renal. Con frecuencia ocurre tras un cuadro de gastroenteritis producida por bacterias productoras de verotoxinas (E.
coli O157:H7).
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Lupus eritematoso
Produce una afectacin multisistmica (fiebre, astenia, prdida de peso, proteinuria, edemas, sndrome
nefrtico).
Hematuria
recurrente benigna
Se trata de una enfermedad hereditaria producida

por adelgazamiento de la membrana basal glomerular. Provoca una microhematuria aislada que a
veces se asocia a hematuria macroscpica con microhematuria en los intervalos.
Sndrome de Alport Es una enfermedad hereditaria que cursa con sordera, hematuria y alteraciones oculares. Puede evolucionar a insuficiencia renal.
Endocarditis
Puede producir glomerulonefritis por activacin del

complemento.
Otras
Glomerulonefritis proliferativa, extracapilar, mesangiocapilar, etc.

Causas no glomerulares (renales y de las vas urinarias)
La hematuria de origen no glomerular puede se de caractersticas variables, desde oscura a color rojizo, en micciones continuas o aisladas, no
necesariamente en toda la miccin y generalmente de desaparicin
brusca.
Nefropata
tbulo-intersticial
Se produce en la pielonefritis aguda, la necrosis

tubular aguda, la nefropata rica, la nefrocalcinosis y por txicos renales. Es rara la hematuria macroscpica y frecuente la microscpica.
Hipercalciuria
idioptica
Es una causa frecuente de hematuria no glomerular junto a la infeccin urinaria en nios. Puede cursar con hematuria microscpica y ocasionalmente
macroscpica.
Vasculares
La trombosis de la vena o arteria renal y las malformaciones vasculares cursan generalmente con hematuria macroscpica.
Enfermedades
qusticas renales
La enfermedad poliqustica y los quistes simples presentan hematuria macroscpica.
Tumores renales y
vesicales
El tumor de Wilms puede producir hematuria

macroscpica. Otros tumores pueden producir hematuria (carcinoma de clulas renales, angiomiolipoma,
tumor rabdoide).
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Hematuria. Sndrome nefrtico. Litiasis renal
Obstructivas
La estenosis pieloureteral puede debutar con hematuria macroscpica y la estenosis ureterovesical o las vlvulas de uretra posterior con una hematuria variable.
Infeccin urinaria
Ver captulo correspondiente.
Litiasis renal
Ver apartado especfico en este captulo.
Procesos
inflamatorios
vesicales
Cistitis a frigore, cistitis hemorrgica de etiologa

vrica (adenovirus tipo 11 y 21, polioma BK, influenza
A) o txica (ciclofosfamida, busulfn, tiotepa). Suele
causar hematuria macroscpica.
Traumatismos
Puede producirse por una contusin (accidente de

trfico los ms frecuentes, cadas, incidente durante
prcticas deportivas) y un pequeo porcentaje por
una lesin penetrante. Se lesiona con ms frecuencia el rin aunque tambin puede ocurrir en urter, vejiga o uretra.
Ejercicio
Suelen ser adolescentes que presentan hematuria

macroscpica tras ejercicio intenso.
Otros
Drepanocitosis, trastornos de la coagulacin.
La hematuria no supone un riesgo vital. Los sntomas y signos acompaantes se tratarn segn se describe en los captulos correspondientes (HTA,
politraumatismo, shock hipovolmico).
Anamnesis
Antecedentes
familiares y
personales
Hay que preguntar si existen antecedentes personales y familiares asociados a hematuria (sndrome
de Alport, hematuria recurrente benigna, riones
poliqusticos, insuficiencia renal, sordera, litiasis renal,
coagulopatas, lupus eritematoso sistmico (LES).
Caractersticas de
la orina
Es importante valorar: color, presencia de cogulos, duracin, relacin con la miccin, curso intermitente o continuo.
La orina concentrada puede ser referida por los
padres de forma equvoca como hematrica.
La hematuria de origen renal suele ser de color oscuro,
durante toda la miccin y en todas las micciones.
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La procedente de las vas urinarias es de color ms

claro y variable en cada miccin y puede presentar
cogulos.
Disuria
Es un sntoma frecuente en las infecciones del tracto

urinario y en las litiasis.
Dolor abdominal
o lumbar
Puede estar presente en los traumatismos, la litiasis renal y la infeccin del tracto urinario.
Fiebre
Suele indicar infecciones del tracto urinario (pielonefritis), vasculitis, tumores, nefropata IgA o endocarditis.
Infeccin farngea,
cutnea o
respiratoria
En la glomerulonefritis postestreptoccica la infeccin farngea ocurre 1-2 semanas antes y en el

caso de la cutnea de 3 a 6 semanas antes; en la
nefropata IgA la infeccin suele ser intercurrente.
Prdida de peso
Puede producirse en los tumores y en las enfermedades sistmicas (LES).
Ejercicio,
traumatismo
Se pensar en un desencadenante mecnico si la

hematuria se relaciona con el ejercicio intenso o con
traumatismos abdominales y/o plvicos.
Medicamentos
Se debe interrogar sobre tratamientos recibidos con

ciclofosfamida (provoca cistitis hemorrgica), anticoagulantes u otras drogas nefrotxicas
Sustancias que
tien la orina
En ocasiones la ingesta de algunos frmacos y alimentos provoca una falsa hematuria:

Naranja: rifampicina.
Negra o marrn: metahemoglobinemia, pigmentos biliares, cido homogentsico, timol, melanina, tirosinosis, alanina, alcaptonuria, resorcinol.
Roja o rosa: uratos, mioglobina, hemoglobina,
porfirinas, benceno, cloroquina, desferroxamina,
fenolftalena, nitrofurantona, remolacha, moras.
Exploracin
Afectacin del
estado general
500
La hematuria con mal estar general debe hacernos

sospechar un tumor, litiasis con obstruccin, sndrome hemoltico-urmico, glomerulonefritis, traumatismo, alteracin de la coagulacin importante
y pielonefritis.
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Hipertensin arterial Puede aparecer en las hematurias de origen glomerular.

Soplo o alteraciones Pueden ser un signo de endocarditis o de uremia.
del ritmo cardiaco
Abdomen
Masa renal: indica un posible origen tumoral o una

poliquistosis.
Globo vesical: puede palparse en la patologa obstructiva o inflamatoria.
Soplo abdmino-lumbar: es caracterstico de la
fstula arterio-venosa renal y en la estenosis de la
arteria renal.
Lesiones cutneas, Pueden estar presentes en la prpura de Schnleininflamacin articular Henoch o en el LES.
Sordera,
Se asocian en el Sndrome de Alport.
alteraciones oculares
Edemas
Aunque son ms caractersticos del sndrome nefrtico tambin pueden aparecer en el sndrome nefrtico (ver siguiente apartado).
Tira reactiva
de orina
Tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 65-99%. Puede haber falsos negativos si el
pH de la orina es <5 y falsos positivos si existen en
la misma agentes reductores (contaminantes, peroxidasas bacterianas). La caducidad de las tiras tambin puede alterar el resultado.
El hallazgo casual de microhematuria en la tira reactiva debe repetirse al menos en dos o tres muestras
de orina obtenidas 2-4 semanas despus de la inicial ya que en muchos casos desaparece (microhematuria transitoria).
Citologa de orina
Es la primera prueba que se debe realizar para confirmar el hallazgo en la tira reactiva.
Puede orientar el origen glomerular y no glomerular. La mayora de las glomerulares presenta hemates dismrficos o distorsionados y cilindruria.
La deteccin de leucocituria y/o bacteriuria debe
hacer sospechar una infeccin de orina.
La deteccin de hematuria en la tira reactiva sin
hemates en el sedimento indica la existencia de
hemoglobinuria o mioglobinuria.
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Proteinuria
La proteinuria intensa sugiere hematuria glomerular. Puede desaparecer antes que la hematuria en la
glomerulonefritis aguda postestreptoccica.
Hemograma,
bioqumica (urea,
creatinina, iones),
coagulacin
Estn indicados si sospechamos sndrome nefrtico,

sndrome hemoltico-urmico, insuficiencia renal o
una alteracin de la coagulacin. Se encontrar
aumento de creatinina y urea con alteraciones hidroelectroliticas en la insuficiencia renal y en el sndrome
nefrtico, esquistocitos y trombopenia en el SHU, y
alteracin en las pruebas de coagulacin segn la
coagulopata.
Urocultivo
Se debe solicitar en todos los casos en los que se

sospeche un origen no glomerular, especialmente
en aquellos que presenten sntomas miccionales y/o
fiebre asociada.
Ecografa
abdominal y renal
Est indicada su realizacin cuando en la exploracin se detecte una masa renal o abdominal y en
los traumatismos.
C3 y C4, ANA,
inmunoglobulinas,
perfil lipdico,
ASLO, serologa
de virus
Son pruebas que se realizarn de forma diferida, no

urgente, para conocer la etiologa de la hematuria
de causa glomerular.
Tratamiento
Etiolgico
Cuando el diagnstico de sospecha pueda hacerse

en la urgencia se iniciar el tratamiento correspondiente, por ejemplo, antibioterapia en las infecciones
de orina, analgsicos y espasmolticos en las cistitis y
litiasis o valoracin de la retirada de un agente causante (AINES, aminoglucsidos, medio de contraste).
Del sndrome
nefrtico
Ver siguiente apartado.
Del clico nefrtico
Ver siguiente apartado.

Derivacin
Domicilio
502
La mayora de las hematurias microscpicas pueden

recibir el alta si presentan buen estado general
(hematuria recurrente benigna, infeccin del tracto
urinario, hematuria desencadenada por ejercicio).
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Ingreso en sala
Deben ingresar los nios que presenten afectacin

del estado general o insuficiencia renal aguda, los
que requieran estudio de masas o tumores, los
casos de sndrome nefrtico, glomerulonefritis,
patologa obstructiva, sndrome hemoltico-urmico, trombosis de la vena renal y los traumatismo
importantes.
Consultas externas
de nefrologa
Debe realizarse seguimiento de la hematuria recurrente benigna, del sndrome de Alport, de la

enfermedad poliqustica, las litiasis, la hipercalciuria idioptica y del lupus.
SNDROME NEFRTICO
Es una expresin de las glomerulonefritis proliferativas, primarias o sistmicas caracterizada por hematuria macroscpica, insuficiencia renal e hipertensin arterial. Las ms frecuentes en la edad peditrica son la glomerulonefritis aguda postinfecciosa y la nefropata IgA.
ETIOLOGA
Causas de sndrome nefrtico
Glomerulonefritis
postinfecciosa
Es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico

en los nios aunque su incidencia ha disminuido.
La mayora estn causadas por cepas nefrotxicas
del estreptococo beta hemoltico del grupo A, aunque tambin puede suceder tras infecciones por
otros grmenes. Su expresin clnica vara entre
microhematuria con descenso del C3 srico hasta
sndrome nefrtico completo.
Nefropata IgA o
enfermedad
de Berger
La forma clnica tpica es la hematuria macroscpica

recurrente aunque en ocasiones aparece con o sin
sndrome nefrtico agudo y con microhematuria en
los intervalos. Generalmente coincide con infecciones respiratorias de vas altas.
Glomerulonefritis
membranoproliferativa
y glomerulonefritis
extracapilar
Son poco frecuentes en los nios, generalmente primarias.
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Glomerulonefritis
membranosa
Es raro que se manifieste como un sndrome nefrtico. En nios las ms frecuentes son las secundarias a hepatitis B, sfilis, malaria y parotiditis.
Enfermedades
sistmicas
La prpura de Schnlein-Henoch, el lupus sistmico

o el sndrome hemoltico-urmico.
Otras
La granulomatosis de Wegener, la panarteritis nodosa

y el sndrome de Goodpasture son muy raros en nios,
pero pueden presentarse como sndrome nefrtico.
En general no precisa de una actuacin urgente salvo en aquellos casos graves que se presenten con edemas intensos, hipertensin arterial, insuficiencia
cardiaca o renal con hiperkaliemia grave. Ver captulos correspondientes.
Anamnesis
Caractersticas de
la orina
La hematuria tiene las caractersticas de la glomerular, habitualmente macroscpica.
Oliguria, edemas
Los edemas son consecuencia de la oliguria y de

la retencin de lquidos.
Infeccin farngea
o cutnea
En la glomerulonefritis postinfecciosa los pacientes

desarrollan un sndrome nefrtico al cabo de 1-2 semanas de una faringitis estreptoccica 3-6 semanas
despus de una infeccin cutnea. En la nefropata
IgA el sndrome nefrtico coincide con una infeccin
respiratoria de vas altas o una faringoamigdalitis.
Otros
Se debe preguntar si han tenido fiebre, prdida de

peso, exantema, prpura, diarrea previa que orientar hacia otras enfermedades sistmicas. Ver apartado de hematuria.
Exploracin
Hipertensin
arterial
Aparece con frecuencia, puede llegar a ser grave.

Se produce por retencin hidrosalina y por dao renal.
Edemas
Suele ser palpebral bilateral o facial por la maana

y en las extremidades inferiores por la tarde. En ocasiones aparece en escroto. A veces es poco llamativo a pesar de la retencin hdrica.
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Lesiones cutneas,
inflamacin
articular
La prpura palpable es caracterstica del S. de

Schnlein-Henoch; en el lupus aparecen lesiones
cutneas caractersticas (eritema en alas de mariposa, lesiones purpricas, alopecia no cicatricial). La
afectacin articular puede estar presente en ambos
sndromes.
Signos de
insuficiencia
cardiaca y de
edema agudo
de pulmn
Se producen por retencin hidrosalina. En la exploracin aparecern ritmo de galope, taquicardia,

hepatomegalia, edemas perifricos, cianosis, y en
la auscultacin pulmonar crepitantes diseminados,
sobre todo en bases pulmonares.
Citologa de orina
Se debe comprobar la existencia de hematuria glomerular. Ver apartado de hematuria.
Determinacin de
proteinuria
La intensidad es variable. En general oscila entre 440 mg/m2/h. El cociente protena/creatinina es > 1.
Hemograma,
bioqumica (urea,
creatinina e iones)
Estn indicados para la deteccin de insuficiencia

renal y alteraciones hidroelectrolticas. Puede haber
aumento de creatinina, urea, potasio, fsforo, disminucin del sodio, calcio y acidosis metablica.
Estudio etiolgico
De forma diferida, no urgente, se puede recoger

suero para: C3 y C4, ANAs, inmunoglobulinas, ASLO
y serologa vrica.
Tratamiento
Se necesita un buen control del peso (que indique el aumento o la disminucin de los edemas), de la diuresis, la tensin arterial y del balance hdrico.
Sobrecarga
de volumen
Se debe limitar la ingesta de lquidos a 40-60 ml/

kg/da y de sodio (Na+) a 1-2 mEq/kg/da.
Son convenientes los diurticos de asa como la furosemida a 1-2 mg/kg/da oral o intravenoso.
HTA
Puede responder a diurticos. Si no es suficiente

debe tratarse con hidralazina (1-2 mg/kg/da,
mximo 8 mg/kg/da repartido en tres dosis) o nifedipino (0,25 mg/kg/dosis cada 6-8 horas). Los IECAs
(inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) estn menos aconsejados si hay insuficiencia renal por producir o agravar la hipercaliemia y
por disminuir la perfusin renal.
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Derivacin
Ingreso en sala
Todos los pacientes con sndrome nefrtico.
Ingreso en UCI
Cuando sea necesaria la aplicacin de tcnicas de

depuracin extrarrenal: signos graves de sobrecarga
de lquido (HTA, edema pulmonar e insuficiencia
cardiaca que no respondan a diurticos), alteraciones hidroelectrolticas graves, acidosis metablica grave o la uremia sintomtica (encefalopata,
hemorragia, pericarditis).
LITIASIS RENAL Y CLICO NEFRTICO

La litiasis urinaria se refiere a la formacin de clculos en los riones, urteres o vejiga.
Es poco frecuente en la poblacin peditrica. Ocurre a todas las edades aunque es raro en los nios menores de 2 aos. Se produce por un mecanismo
multifactorial en el que influyen distintos factores (edad, raza, estado de
hidratacin, estado nutricional, pH urinario, trastornos metablicos y enfermedades sistmicas).
El clico nefrtico es un cuadro clnico doloroso de gran intensidad y comienzo
brusco producido por la obstruccin aguda de las vas urinarias. Suele ir
acompaado de sntomas vegetativos y la causa ms frecuente es la litiasis urinaria.
ETIOLOGA
En la mitad de los pacientes es secundaria a alteraciones metablicas en
la orina (la ms frecuente por hipercalciuria). La segunda causa es la infeccin y las malformaciones urinarias, mientras que los defectos enzimticos hereditarios son muy poco frecuentes (hiperoxaluria primaria tipo 1 y
tipo 2, acidosis tubular renal distal, cistinuria).
Clculos de calcio
Los de oxalato clcico o fosfato clcico son los ms

frecuentes. Pueden aparecer por:
Hipercalciuria (cuando la excrecin de calcio es
> 5 mg/kg/da o el ndice Ca/Cr en orina > 0,21).
Hipocitraturia (el citrato se une al calcio inico y
disminuye su saturacin).
Hiperoxaluria (oxaluria primaria tipo 1 y tipo
2).
Clculos de cido
rico
Pueden aparecer en alteraciones del metabolismo de

las purinas o por su ingesta masiva, por alteracio-
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nes tubulares renales o por administracin de frmacos (probenecid, manitol, mtodos de contraste,
altas dosis de salicilatos, losartn).
Clculos de estruvita Resultan de la infeccin producida por organismos
(fosfato amnico
productores de ureasa (Proteus spp el ms frecuente,
magnsico)
Klebsiella spp, E. Coli) que generan amonio y bicarbonato por hidrlisis de la urea.
Clculos de cistina
Aparecen en la cistinuria: alteracin autosmica

recesiva en el transporte de los aminocidos dibsicos (cistina, ornitina, arginina y lisina) en el tbulo
proximal.
Anamnesis
Antecedentes
personales y
familiares
Debe preguntarse si existe una historia previa de

litiasis y la edad de comienzo. Algunas alteraciones
metablicas (cistinuria, hiperoxaluria primaria) se
manifiestan en los primeros aos de vida.
Si hay un antecedente de inmovilizacin puede producirse un sndrome de hipercalcemia-hipercalciuria secundario a resorcin sea.
A veces se asocian a patologa digestiva: diarrea crnica, celiaqua, fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria crnica.
Es frecuente la existencia de historia familiar de litiasis y clicos nefrticos.
Dolor abdominal,
lumbar o plvico
Aparece en el 40-75% de los casos. Es producido

por la movilizacin del clculo a travs de la va urinaria. En el lactante se manifiesta como llanto inconsolable.
El dolor del clico nefrtico se expresa ms en nios
mayores y adolescentes.
Hematuria
Est presente en el 30-90%.Generalmente es

macroscpica.
Sndrome miccional Se produce en el 20-50%, por la presencia de clcon disuria y

culos en la vejiga o en la uretra o cuando cursa con
polaquiuria
infecciones de orina.
Fiebre
Es ms frecuente cuando est asociado a infeccin

urinaria.
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Vmitos
Pueden ser un sntoma del clico nefrtico.
Medicamentos
El tratamiento con diurticos (furosemida), frmacos uricosricos o el aporte excesivo de vitamina

D o C pueden producir litiasis.
Historia nutricional El aporte reducido en lquidos y el exceso de alimentos ricos en calcio, protenas animales, oxalato y sal pueden favorecer el desarrollo de litiasis.
Exploracin
Estado general
Generalmente existe buen estado general.

Los casos de obstruccin urinaria, deshidratacin
o dolor intenso pueden cursar con mal estar general.
Dolor abdominal
Suele localizarse en fosa lumbar y siguiendo el trayecto ureteral. En ocasiones cambia la localizacin
segn progresa el clculo a lo largo de la va urinaria.
Tensin arterial
Aunque la hipertensin es poco frecuente es obligatorio tomar la tensin arterial en todos estos
pacientes.
Anlisis de orina
y sedimento
Determina la existencia de leucocituria (detecta posibles infecciones de orina), hematuria (aparece por
lesin del tracto urinario producido por el clculo),
pH urinario cido (en cristales de cido rico y cistina) o bsico (en los de fosfato clcico y estruvita), cociente calcio/creatinina (detecta hipercalciuria) y cristaluria (aparecen cristales en el sedimento).
Urocultivo
til para confirmar la sospecha de infeccin urinaria.
Anlisis del clculo
Se debe realizar cuando sea posible. Es importante

para determinar la etiologa. Se puede hacer de
forma diferida.
Anlisis de sangre
Est indicado cuando se sospeche una alteracin

metablica, se solicitar creatinina, urea, cido rico,
iones, calcio, fsforo, magnesio y gasometra. Se
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puede encontrar un aumento de la urea y creatinina (insuficiencia renal), del cido rico (hiperuricemias primarias o secundarias), hipofosforemia
(raquitismo hipofosfatmico familiar con hipercalciuria), acidosis hiperclormica con disminucin
de bicarbonato, hipopotasemia e hipofosforemia
(acidosis tubular renal), hipercalcemia e hipofosforemia (hiperparatiroidismo) y aumento de calcio y
fsforo (exceso de vitamina D3).
Radiografa simple Es til en los clculos con componente clcico (oxade abdomen y pelvis lato, fosfato y carbonato) que son radio-opacos.
Ecografa
abdominal y renal
Permite visualizar la localizacin del clculo y la existencia de obstruccin de la va urinaria, adems

de detectar en ocasiones malformaciones de la
misma.
Tratamiento
El tratamiento incluye medidas generales y tratamiento etiolgico de la

enfermedad causante.
Medidas generales
Hidratacin oral si tolera, si no, se har por va i.v.

La hidratacin debe iniciarse tras descartar obstruccin por ecografa. Si no existe obstruccin o insuficiencia renal se administrar el doble de lquidos
de los requerimientos basales. Si existe obstruccin
urinaria se ingresar al paciente, se pautar analgesia y se contactar con el servicio de urologa.
Tratamiento de los vmitos. Ver captulo correspondiente.
Analgesia siempre que exista dolor. Si tolera por
va oral: ibuprofeno (5-10 mg/kg/dosis cada 6-8
horas), paracetamol (10 mg/kg/dosis cada 4-6 horas,
mximo de 60 mg/kg/da) o metamizol (10-40
mg/kg/dosis cada 6-8 horas). Si no tolera se pasar
a la va i.v.: metamizol (20-40 mg/kg/dosis cada 68 horas) o tambin puede usarse ketorolaco i.v. (dosis
inicial de 0,4-1 mg/kg/dosis, dosis siguientes 0,20,5 mg/kg/dosis cada 6 horas, mximo 90 mg/da).
Si el dolor es muy intenso se iniciar tratamiento con
cloruro mrfico: dosis de carga: 0,05-0,15 mg/kg i.v.
en bolo, con dosis de mantenimiento: 20-50 g/kg/h.
Tratamiento
etiolgico
Infeccin de orina. Ver captulo correspondiente.

Hipercalciuria idioptica. Se administrar una
dieta hiposdica con aporte de calcio recomendado
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para su edad. Para incrementar la diuresis se pautar hidroclorotiazida: 1-2 mg/kg/da en dos dosis.
Tambin se puede alcalinizar la orina con citrato
potsico.
Cristales de cido rico y de cistina. Debe alcalinizarse la orina con citrato potsico va oral: 1-2
mEq/kg/da 100 mEq/1,73 m2/24h dividido en 2
3 dosis, para mantener un pH entre 6,5 y 7.
Derivacin
Consultas externas
Todos los casos de litiasis por el alto ndice de recurrencia, con prioridad aquellos con alteraciones anatmicas o sospecha de trastornos metablicos.
Si existen varias piedras o la litiasis es mayor a 3 mm
se debe remitir a Urologa para valorar litotricia o
ciruga.
Ingreso en sala
Ingresarn los casos con afectacin del estado general o vmitos incoercibles, obstruccin urinaria, dolor
intenso, deshidratacin, insuficiencia renal e incapacidad para tolerar lquidos va oral.
Domicilio
Pacientes con buen estado general y sin criterios de

ingreso.
BIBLIOGRAFA
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510
Prpura,
artralgias
Prpura de
Schnlein-Henoch
Trombopenia
Anemia hemoltica
Antecedentes GEA
Sndrome
hemoltico-urmico
C3
No
Hematuria no glomerular
Nefropata IgA
IgA, C3 normal
Falsa hematuria
Otras:
Ejercicio?
Ca/Cr > 0,2
Sospecha de alteracin hematolgica?
Masa o
traumatismo?
Urocultivo +
Piuria, bacteriuria
Tumor de Wilms
Contusin o laceracin
renal o uretral
Anomala congnita
Trombosis de vena renal
Rin poliqustico
Ecografa
Fenolftalena
Alaninas
Porfirinas
Moras
Remolacha
Hematuria por ejercicio

Hipercalciuria
Cistitis hemorrgica
Hemoglobinopata
Hemofilia
Trombocitopenia
Ecografa
Infeccin urinaria
Litiasis renal
Rabdomiolisis?
Anemia hemoltica?
Negativa
Clico nefrtico por

clculo u obstruccin
Mioglobinuria
Hemoglobinuria
Hematuria variable en cada miccin
Infeccin farngea
Glomerulonefritis
postinfecciosa
Hematuria glomerular
Hematuria en toda las micciones

Edemas
Cilindros hemticos
Aumento de hemates/campo
Tira reactiva de orina
Origen urinario
Sangre en la orina?
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Positiva
No
Anamnesis y examen fsico (tensin arterial)
Sospecha de hematuria
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Origen vaginal o rectal
Algoritmo de actuacin en la hematuria.
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EXANTEMA PURPREO CON FIEBRE
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Mara Luisa Castro Codesal, Mercedes de la Torre Esp
Se denomina prpura a la presencia de sangre en la piel y/o en las mucosas, fuera del espacio vascular.
Las manchas purpreas son de color rojo y no blanquean con la presin, lo
que las diferencia de otras lesiones cutneas y de las anomalas vasculares. Progresivamente, a medida que la hemoglobina va convirtindose en
hemosiderina, adquieren un color morado y despus marrn, desapareciendo en 4-6 semanas. Se clasifican segn el tamao:
Petequias: lesiones purpreas de pequeo tamao, menor de 3 mm.
Equimosis: lesiones purpreas mayores de 3 mm.
ETIOLOGA
Infecciones vricas
Las infecciones vricas (enterovirus, adenovirus) son la causa ms frecuente
de exantema purpreo con fiebre en la infancia.
Enterovirus
Las infecciones por enterovirus (echovirus 9, coxsackie A9) cursan frecuentemente con un exantema
maculopapular, en ocasiones petequial y purpreo,
sobre todo en nios menores de 5 aos.
Pseudoangiomatosis eruptiva (echovirus 25, 32):
se caracteriza por un exantema con 7-10 ppulas
rojas, brillantes, que dura 7-10 das y se acompaa
de sntoma catarrales.
Adenovirus
Ocasionalmente provoca un exantema purpreo

con fiebre, sobre todo en lactantes. Existe afectacin simultnea de varias mucosas.
Parvovirus B19
Megaloeritema o eritema infeccioso: la reaccin

inmunolgica tarda a la infeccin por este virus provoca un exantema maculopapular que puede asociar petequias. Afecta a las mejillas (exantema en
bofetada), al tronco y a la superficie extensora de
la parte proximal de los miembros donde adquiere
un aspecto caracterstico de encaje. Cursa sin fiebre.
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Sndrome de las ppulas purpreas en guantes

y calcetines: afecta a nios mayores y adolescentes.
Herpesvirus
humanos 6 y 7
Exantema sbito: la aparicin de un exantema

mculo-papuloso coincidiendo con la defervescencia despus de un proceso febril de 3-4 das proporciona la mayor pista diagnstica. Ocurre preferentemente en nios menores de 2 aos.
Miscelnea
Otros enfermedades vricas que pueden cursar con

prpura son el dengue, la fiebre amarilla, la mononucleosis.
Infecciones bacterianas
Mycoplasma
pneumoniae
Las infecciones por M. pneumoniae suelen ocurrir

en primavera y verano y afectan a nios mayores
y adolescentes. Cursan con manifestaciones respiratorias (neumona atpica), ticas (miringitis bullosa)
y cualquier tipo de exantema.
Sepsis
El meningococo es, con mucha diferencia, el agente

etiolgico ms habitual en los exantemas purpreos
de los nios con sepsis. Otras bacterias que tambin
pueden provocar prpura son: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, bacterias gram
negativas.
Endocarditis
bacteriana
En la actualidad, los agentes implicados con ms

frecuencia son: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo,
Streptococcus Boris, grupo HACEK y enterococo.
Las lesiones purpreas caractersticas de la endocarditis bacteriana son las petequias (1/3 de los casos),
los ndulos de Osler, las lesiones de Janeway y las
hemorragias subungueales en astilla.
Streptococcus
pyogenes
Staphylococcus
aureus
Exantemas producidos por toxinas (escarlatina,

sndrome de shock txico, sndrome de la piel escaldada estafiloccico): ambos grmenes son capaces
de producir toxinas que actan a distancia del foco
infeccioso. Las manifestaciones clnicas de las enfermedades mediadas por toxinas incluyen la lengua
en fresa, el enrojecimiento de manos y pies con
descamacin tarda y un eritema de la piel ms o
menos generalizado aunque con predileccin por
el perin y los pliegues (axilas, ingles) donde, con
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Exantema purpreo con fiebre
frecuencia, se aprecian algunas petequias pequeas sin equimosis.

El sndrome de shock txico (estafiloccico, estreptoccico) es la enfermedad ms grave. Cursa con
mal estado general, hipotensin y afectacin multiorgnica.
Rickettsia conorii
Fiebre botonosa: es una infeccin sistmica transmitida a los seres humanos por una garrapata (frecuentemente la garrapata del perro).
No infecciosas
Trastornos de la
hemostasia
En general, son enfermedades afebriles. Sin embargo,

la existencia concomitante de algn proceso infeccioso habitual de los nios puede plantear, en algunas ocasiones, problemas de diagnostico diferencial.
Trombopenia: provoca la aparicin de petequias y
equimosis ms o menos generalizadas dependiendo
de la gravedad de la misma. Las causas ms frecuentes de trombopenia en la infancia son las infecciones vricas, la prpura trombopnica idioptica, la
infiltracin neoplsica de la mdula sea y la quimioterapia. Con frecuencia, el motivo de consulta
inicial de los pacientes leucmicos es la aparicin de
petequias en el contexto de un sndrome febril provocado por la neutropenia frecuente tambin en
estos enfermos.
Sndrome urmico-hemoltico: es un sndrome
desencadenado por una infeccin, generalmente
gastrointestinal, y caracterizado por la aparicin de
insuficiencia renal, anemia hemoltica, trombopenia y otros trastornos de la coagulacin que pueden provocar la aparicin de prpura. Suele haber
fiebre de grado variable.
Alteraciones congnitas de la hemostasia: dficit de factor von Willebrand, hemofilia.
Vasculitis asptica
Prpura de Shnlein-Henoch: es una vasculitis

asptica de origen desconocido que cursa con brotes de lesiones purpreas palpables que se distribuyen principalmente por las extremidades inferiores
y las nalgas. Puede acompaarse de dolor abdominal, artritis y afectacin renal (hematuria, proteinuria).
En pocas ocasiones se acompaa de fiebre aunque
puede existir el antecedente de un cuadro febril banal.
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Edema hemorrgico del lactante: es el equivalente de la prpura de Shnlein-Henoch en los nios

menores de 2 aos. Suele existir edema de cuero
cabelludo, manos, pies, cara y, con ms frecuencia,
fiebre. No se produce afectacin de otros rganos.
Prpura de esfuerzo Se trata de lesiones purpreas traumticas provocadas por el aumento de la presin venosa en el territorio de la vena cava superior secundario al llanto,
los vmitos o la tos. Acompaan a los cuadros infecciosos habituales banales de los nios. No estn alterados los mecanismos de la coagulacin.
Maltrato
Es habitual que en la exploracin de un nio se vean

hematomas en distintos grados de evolucin. Son
frecuentes sobre todo en las extremidades inferiores y en las zonas de apoyo en caso de cada. Sin
embargo, cuando aparezcan en lugares poco comunes (espalda, cara, partes blandas) o con formas
raras deben alertar de un posible maltrato.
Enfermedad de
Kawasaki
El exantema de la enfermedad de Kawasaki es muy

variable: mculo-papuloso, eritematoso, parecido a
la escarlatina o a la urticaria e incluso acompaarse
de petequias.
Reacciones adversas Los exantemas por reacciones medicamentosas puea medicamentos

den ser de cualquier tipo aunque la forma purprea no es frecuente.
Histiocitosis
A veces cursa con lesiones purpreas de aspecto

seborreico.
Prpura facticia
Por ltimo, hay que tener en cuenta la prpura facticia provocada de forma voluntaria (sugilaciones en
la parte superior de un brazo) o involuntaria (elementos de adorno de la ropa, prendas muy apretadas).
El principal objetivo ante un paciente con fiebre y petequias es la sepsis
menigoccica.
En los nios con afectacin del estado general taquicardia, taquipnea, alteracin del nivel de conciencia, decaimiento, rigidez de nuca, color anormal
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de extremidades, frialdad distal la prioridad inicial es la evaluacin rpida

de las funciones vitales y la instauracin de medidas de soporte siguiendo
el ABC incluyendo, en este caso, la administracin rpida del tratamiento
antibitico.
Sin embargo, los nios que plantean ms dudas en la urgencia son aquellos con buen estado general y un exantema con escasos elementos purpreos de pocas horas de evolucin. Teniendo en cuenta la gravedad (mortalidad del 10-20%) y la rpida evolucin de la sepsis meningoccica, el
protocolo de actuacin debera ser riguroso.
Anamnesis
Antecedentes
familiares
Es de inters indagar la existencia de infecciones

(sepsis, meningitis, escarlatina) recientes en el
entorno y de trastornos hereditarios de la coagulacin en la familia.
Antecedentes
personales
Hay que averiguar si es un paciente sano o con una

enfermedad crnica de base (neoplasia, fibrosis qustica, inmunodeficiencia). La existencia de cardiopata previa en un paciente con fiebre y elementos purpreos en zonas distales debe alertar de la posibilidad de una endocarditis.
En algunas ocasiones, algunos antecedentes pueden ayudar a orientar el diagnstico:
Salida reciente al campo o picadura de garrapata: fiebre botonosa.
Proceso diarreico previo en un paciente con
palidez e ictericia: sndrome urmico-hemoltico.
Cuadro infeccioso (catarro, gastroenteritis)
1-2 semanas antes del exantema purpreo:
prpura trombopnica idioptica.
Antecedente de un viaje a un pas endmico de
fiebres hemorrgicas (dengue, fiebre amarilla).
Siempre es interesante preguntar por episodios previos de sangrado no justificados y por la ingesta de
medicamentos en las ltimas 2 semanas.
Estado general
El estado general es el dato clnico ms importante

para discernir entre una enfermedad potencialmente
grave y una infeccin banal. Hay que preguntar a
los padres sobre el comportamiento del nio, si est
decado o irritable, si juega.
Sin embargo, no es raro que un exantema meningoccico curse inicialmente con buen estado general.
Fiebre
La aparicin de un exantema purpreo en un

paciente con fiebre est relacionada con mltiples
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enfermedades de gravedad variable. Sin embargo,

en un pequeo porcentaje de casos (2% de los
pacientes febriles con petequias; 7-11% de los
pacientes febriles ingresados con petequias) el
agente causal es un meningococo y las petequias
son el primer signo de una vasculitis bacteriana y
una coagulacin intravascular diseminada propias
de una prpura fulminante.
La sepsis es poco probable si el exantema brota despus de varios das de evolucin de fiebre.
En los pacientes con fiebre prolongada, sobre todo
si se acompaa de otros sntomas tales como artralgias, mialgias, escalofros, vmitos, nuseas, cefalea, astenia hay que tener presente la endocarditis.
Dolor seo y
muscular
Las mialgias forman parte del cuadro clnico de

muchas infecciones vricas, sin embargo, salvo en
la miositis gripal el dolor no suele ser muy relevante
en los nios.
Por el contrario, los pacientes con sepsis, con frecuencia, se quejan de dolores de piernas o de brazos antes de que surja el exantema purpreo.
Tiempo de evolucin Los exantemas con varios das de evolucin rara vez
del exantema
son meningoccicos.
El mayor esfuerzo hay que invertirlo en los nios
que consultan con pocas horas de fiebre, ya que es
ms difcil hacer el diagnstico diferencial entre
las infecciones vricas y las infecciones bacterianas
invasoras.
Ritmo de aparicin
del exantema
Cuanto ms rpida sea la aparicin de los elementos purpreos del exantema, mayor ser la probabilidad de una infeccin meningoccica. Es muy sospechoso un exantema purpreo que ha brotado en
menos de 12-24 horas.
Vmitos, tos
Petequias de esfuerzo: los vmitos y la tos provocan con frecuencia en los nios la aparicin de petequias en el territorio de la vena cava superior que
no requiere nada ms que tranquilizar a los padres.
Otros sntomas
asociados
Cuadro catarral: la existencia de sntomas catarrales en un paciente con buen estado general hace
ms probable la etiologa viral, enterovirus, en la
mayora de las ocasiones. No hay que olvidar el M.
pneumoniae en nios mayores y adolescentes, sobre
todo en procesos respiratorios con mucha tos.
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Afectacin de varias mucosas (rinoconjuntivitis,

faringitis, adenopatas, incluso gastroenteritis o tos
pertusoide): es tpica de la infeccin por adenovirus en los nios ms pequeos.
Exploracin
Estado general
Las infecciones por enterovirus se pueden confundir con una sepsis bacteriana porque, con frecuencia, cursan con irritabilidad y/o letargia. De todas
formas, la afectacin del estado general obliga a
actuar como si se tratara de una sepsis menigoccica mientras no se demuestre lo contrario.
Aunque el paciente est bien, es importante valorar el nivel de conciencia (escala de Glasgow) y monitorizar las constantes vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, saturacin de O2, frecuencia cardiaca, tensin arterial) para detectar durante su
estancia en urgencias cualquier signo de deterioro.
Color de la piel
Hay que vigilar el color de la piel, la temperatura y

el tiempo de relleno capilar buscando signos precoces de shock: palidez, pies y manos fras, tiempo de
relleno capilar mayor de 2 segundos.
Tamao y forma
de las petequias
Las lesiones purpreas de la sepsis son de diferente

tamao: petequias, equimosis. Casi siempre hay
alguna mayor de 2 mm. Es muy raro que un paciente
con buen estado general y slo petequias pequeas (< 2 mm) padezca una infeccin meningoccica.
No hay que olvidar que el exantema meningoccico
puede ser mculo-papuloso, sin elementos purpreos, al principio. Tambin son muy caractersticas
las lesiones maculares con un punto purpreo central (vasculitis infecciosa).
Localizacin del
exantema
Sepsis meningoccica: la distribucin del exantema de la sepsis no es muy especfica; lo conforman petequias y equimosis de predominio en tronco
y extremidades inferiores.
Siempre hay que tener en cuenta que las petequias
en reas distales (extremidades, manos, pies) son,
con ms frecuencia, vasculitis de origen sptico que
las proximales.
Endocarditis bacteriana: el exantema con petequias est presente en 1/3 de los pacientes. Otras
lesiones que se pueden encontrar son:
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Ndulos de Osler: ndulos rojos, dolorosos en

los dedos de las manos.
Lesiones de Janeway: manchas eritematosas
hemorrgicas en las palmas y en las plantas.
Hemorragias subungueales en astilla.
Las caractersticas del exantema de las principales
enfermedades que se deben incluir en el diagnstico diferencial de los pacientes con prpura se describen en la Tabla I.
Las infecciones en las que las petequias no son la
parte esencial del exantema no deberan plantear
problemas diagnsticos en la urgencia (megaloeritema, exantema sbito, escarlatina, enfermedad de
Kawasaki).
Finalmente, la presencia exclusiva de un exantema
petequial en el tercio superior del trax, sin alteracin del estado general, no se asocia con ninguna
infeccin bacteriana invasora.
Auscultacin
cardiaca
La taquicardia de los pacientes spticos suele ser

desproporcionada en relacin con el grado de fiebre.
El hallazgo de un soplo de nueva aparicin es caracterstico de la endocarditis bacteriana.
Abdomen
La esplenomegalia es otro hallazgo a favor de una

endocarditis.
Rigidez de nuca
La rigidez de nuca puede formar parte de una infeccin bacteriana (si existe un exantema purpreo, el
meningococo es el germen ms probable) o vrica
(enterovirus).
Los enterovirus son la causa ms frecuente de meningitis asptica en la infancia. Un 50% de los casos
adems, tiene pleocitosis de predominio polimorfonuclear en el LCR en estadios iniciales. En consecuencia, muchos de estos pacientes son diagnosticados de sepsis y tratados con antibiticos 1/3 de
los nios con exantema purpreo ingresados por
sospecha de sepsis tienen una infeccin por enterovirus.
No existe ninguna prueba complementaria capaz de diagnosticar una infeccin invasora con una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 100%.
Por eso, ante un exantema purpreo en el que no se pueda descartar con
seguridad la etiologa bacteriana hay que solicitar pruebas complementa-
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rias: hemograma, reactantes de fase aguda (protena C-reactiva, procalcitonina), pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, fibringeno, productos de degradacin del fibringeno) y hemocultivo.
Hemograma
Se debe hacer en pacientes febriles con varias petequias de un tamao mayor de 2 mm, no agrupadas
y distribuidas fuera del 1/3 superior del trax. En
general, siempre que no haya seguridad de que no
se trata de una infeccin invasora.
El valor predictivo positivo y negativo de una cifra
de leucocitos patolgica (menor de 4.000/mm3 o
mayor de 15.000/mm3) es del 77% y del 56% respectivamente. Dicho de otra forma, un recuento
normal de leucocitos (4.000-15.000/mm3) no descarta una sepsis, mientras que si es patolgico hace
ms probable el diagnstico y obliga a tratar al
paciente con antibitico intravenoso.
Finalmente, es importante tener en cuenta que la
leucopenia, la neutropenia y la trombopenia en el
contexto de una sepsis implican mal pronstico.
Reactantes de
fase aguda
Protena C-reactiva (PCR): la probabilidad de que

un paciente con fiebre y un exantema purpreo
padezca una infeccin meningoccica aumenta si
la PCR es mayor de 5 mg/dl. Sin embargo, puede
ser normal en los procesos con pocas horas de evolucin (menos de 12 horas).
Procalcitonina (PCT): en las infecciones invasoras la PCT se eleva antes que la PCR, por lo que es
ms til en los cuadros poco evolucionados. De
hecho, un valor alto de PCT con una PCR baja
sugiere la existencia de una infeccin grave con mal
pronstico. Los valores predictivos positivo y negativo de infeccin invasora cuando la cifra de PCT es
mayor de 2 ng/ml es del 95% y del 91% respectivamente. Sin embargo, es conveniente tener en
cuenta en los pacientes con fiebre y petequias valores por encima de 1 ng/ml para que la sensibilidad
sea mayor.
Pruebas de
coagulacin
Cualquier alteracin de las pruebas de la coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo parcial de

tromboplastina, fibringeno, productos de degradacin del fibringeno) aumenta la probabilidad de
sepsis, ms an si son patolgicas varias de ellas
(coagulacin intravascular diseminada).
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Hemocultivo
Se ha de solicitar en todo paciente con fiebre y exantema purpreo de etiologa incierta.
Gasometra, cloro,
sodio, potasio,
creatinina, urea,
GOT, GPT, cido
lctico
En los nios con sepsis o sospecha de sepsis es conveniente valorar el grado de acidosis lctica y de
afectacin multiorgnica secundaria a la alteracin
de la perfusin tisular.
Puncin lumbar
El examen del LCR se llevar a cabo en los pacientes con signos menngeos positivos si la situacin
hemodinmica es estable.
Deteccin rpida
del antgeno del
S. pyogenes en la
faringe
Es la nica prueba que est indicada en pacientes

con dolor de garganta asociado a un exantema rojizo
y spero al tacto, aunque tenga petequias pequeas en pliegues, para diagnosticar una escarlatina.
Anlisis de orina
con tira reactiva
Est indicado en las siguientes situaciones:

Trastornos de la coagulacin: para detectar
hematuria.
Prpura de Shnlein-Henoch: la afectacin
renal marca el pronstico a largo plazo. Las alteraciones ms frecuentes son la proteinuria y la
hematuria.
Sospecha de sepsis: en los pacientes con sepsis hay que controlar la aparicin de alteraciones
asociadas con dao renal (hematuria, proteinuria, cilindros).
Ecocardiografa
Se solicitar ante la sospecha de endocarditis bacteriana.

Tratamiento
Al igual que en todas las actuaciones descritas hasta ahora, el objetivo es

el tratamiento precoz de las infecciones bacterianas graves. Si se puede
establecer un diagnstico especfico (fiebre botonosa, infeccin por M.
pneumoniae, prpura trombopnica idioptica, prpura de Shnlein-Henoch)
se prescribir el tratamiento correspondiente.
Exantema purpreo Se pautarn los mismos antibiticos intravenosos
con sospecha de
que los descritos para la sepsis en las siguientes situainfeccin invasora
ciones:
Lactantes < 3 meses con fiebre y exantema purpreo.
Nios > 3 meses de edad con fiebre, exantema
purpreo, afectacin del estado general o rigidez
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de nuca aunque el resultado del anlisis de sangre sea normal.

Nios > 3 meses de edad con fiebre, exantema
purpreo (3 ms petequias de un tamao mayor
de 2 mm, no agrupadas, fuera del tercio superior
del trax) y buen estado general si cumple alguno
de los siguientes criterios:
Leucocitos > 15.000 < 4.000 mm3.
Neutrfilos > 10.000 mm3.
PCR > 5 mg/dl.
PCT > 1 ng/dl.
Alteracin de las pruebas de la coagulacin.
Sospecha de
endocarditis
bacteriana
Vlvula nativa: existen varias opciones de tratamiento intravenoso:

Ampicilina (50 mg/kg/4 horas) + cloxacilina
(35 mg/kg/4 horas) + gentamicina (3-5 mg/kg/24
horas).
Ceftriaxona (100 mg/kg/24 horas) + gentamicina
(3-5 mg/kg/24 horas).
Vancomicina (10-15 mg/kg/8 horas) + ceftriaxona
(100 mg/kg/24 horas).
Prtesis valvular:
Vancomicina (10-15 mg/kg/8 horas) + gentamicina (3-5 mg/kg/24 horas) + ceftazidima (50
mg/kg/8 horas).
Cefepima (30 mg/kg/8 horas) + teicoplanina
(10 mg/ kg/24 horas) + gentamicina (3-5 mg/kg/24
horas).
Derivacin
Domicilio
Los nios mayores de 3 meses de edad con fiebre,

exantema purpreo (distribucin generalizada, fuera
del tercio superior del trax) y buen estado general
que tengan todos los resultados de las pruebas complementarias normales se mantendrn en observacin en urgencias durante 4-6 horas.
Si la evolucin es adecuada, persiste el buen estado
general, las petequias no aumentan de tamao y
no brotan nuevos elementos purpreos pueden ser
dados de alta con tratamiento sintomtico.
Ingreso en sala
Los pacientes sin criterios de sepsis pero con indicacin de tratamiento antibitico intravenoso sern
ingresados en sala.
Ingreso en UCI
Se derivarn a la UCI todos aquellos pacientes con

sospecha de sepsis.
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Petequias pequeas (< 2 mm).
Petequias pequeas.
Petequias de tamao uniforme,

generalmente, pequeas.
Ppulas purpreas, rojas, brillantes,

rodeadas de un halo ms claro.
Clarean a la presin.
Ppulas purpreas y petequias que

son precedidas por un edema
rojizo, doloroso.
Exantema con ppulas duras de

color rojo oscuro (botonoso).
A veces lesiones hemorrgicas.
Lesiones purpreas palpables.
Petequias y equimosis.
Lesiones purpreas con aspecto

seborreico.
Petequias de esfuerzo
(tos, vmitos)
Petequias traumticas
Enterovirus
Pseudoangiomatosis
eruptiva
S. de las ppulas
purpreas en guantes
y calcetn
Fiebre botonosa
Prpura de ShnleinHenoch
Prpura trombopnica
idioptica
Histiocitosis
Caractersticas de las petequias
TABLA I. Diagnstico diferencial de la sepsis meningoccica
Fiebre, afectacin de la mucosa oral (vesculas,

aftas).
Periodo prodrmico con fiebre y sntomas

catarrales.
Cuero cabelludo, tronco, palmas y

plantas.
Prpura de distribucin generalizada

pero asimtrica.
Extremidades inferiores y glteos.
Hepatomegalia, adenopatas, lesiones osteolticas, esplenomegalia.
Epistaxis, gingivorragia.
Generalmente, afebril.
Artritis, dolor abdominal.

Generalmente, afebril.
Distribucin generalizada con afectacin Escara negra en el lugar de la picadura con

de palmas y plantas.
adenopata satlite.
Fiebre, mialgias, artralgias, cefalea.
Afectacin simtrica de manos y pies.
Distribucin irregular en cara, tronco

y extremidades. El nmero de lesiones
es escaso, no ms de 10.
Fiebre, irritabilidad, signos menngeos.

Generalmente, buen estado general.
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Generalizada, simtrica, con afectacin

de palmas y plantas.
Prendas apretadas, adornos duros de la ropa.
Buen estado general. Fiebre en relacin con el

cuadro catarral o digestivo.
Otros hallazgos
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Slo se agrupan en una determinada

zona del cuerpo.
Por encima de la lnea intermamilar.
Distribucin
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FIEBRE Y CEFALEA. MENINGITIS
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Maria Jos Martn Daz, Juan Carlos Molina Cabaero
FIEBRE Y CEFALEA
La fiebre y la cefalea con frecuencia se presentan de forma asociada. Aunque la meningitis es el primer diagnstico que deber tenerse en cuenta,
estos sntomas no son exclusivos de esta enfermedad y pueden aparecer en
otros procesos menos importantes. Por tanto, es fundamental abordar adecuadamente estos cuadros, con el fin de evitar procedimientos y tratamientos inadecuados, pero sin dejar de diagnosticar ninguna enfermedad potencialmente grave.
ETIOLOGA
Meningitis aguda
Es el principal proceso que debe tenerse en cuenta,

ya que se trata de una enfermedad grave que tiene
que ser diagnosticada y tratada lo ms precozmente
posible.
Infecciones ORL:
sinusitis, otitis
media, mastoiditis
La sinusitis es una enfermedad infecciosa que en los

nios mayores y adolescentes cursa con fiebre y
cefalea intensa.
La otitis media o la mastoiditis pueden ser referidas
como cefalea en los nios pequeos que no localizan bien el dolor.
Migraa y
cefalea tensional
Aunque estos cuadros cursan habitualmente sin fiebre, en ocasiones son desencadenados por un proceso infeccioso (infecciones respiratorias, gastrointestinales).
Gastroenteritis
aguda
Las infecciones por Salmonella y Shigella, cuando

producen afectacin del estado general, cursan con
fiebre alta y cefalea.
Fiebre y
enfermedades
infecciosas
sistmicas
La fiebre por s misma, y cualquier proceso infeccioso que cause afectacin sistmica, pueden
causar cefalea (neumona, mononucleosis infecciosa,
viriasis).
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Enfermedades
del cuello
Frecuentes procesos infecciosos que afectan a la

regin cervical (adenitis, absceso periamigdalino),
se manifiestan como dolor de cabeza; adems,
muchos de estos cuadros cursan con rigidez de cuello, por lo que hacen ms difcil el diagnstico diferencial con la meningitis.
En los nios que presenten afectacin del estado general deber iniciarse
la secuencia de actuacin ABCD de atencin al nio grave. En todos los
pacientes se medirn las constantes vitales: temperatura, tensin arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin arterial de oxgeno.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Los episodios de migraa o cefalea tensional suelen repetirse en un mismo paciente, con similares
caractersticas. La otorrea crnica es un factor de
riesgo de meningitis.
Tiempo, evolucin
y caractersticas de
la fiebre
Habitualmente la fiebre en la meningitis bacteriana

es elevada y de corta evolucin, mientras que en los
procesos infecciosos virales es de comienzo ms insidioso.
Tiempo, evolucin
y caractersticas de
la cefalea
En la sinusitis, la cefalea suele ser frontal, de instauracin progresiva, con varios das de evolucin (a
veces semanas). Empeora en la posicin de decbito, con los movimientos de la cabeza y con las
maniobras de Valsalva. En la meningitis el dolor es
generalizado (en ocasiones occipital) y persistente.
Cuando se trata de cuadros de migraa y cefalea tensional asociados a la fiebre, suele existir una historia
previa de cefalea. Los nios mayores saben reconocer las caractersticas del dolor producido por la
migraa.
Sntomas de infeccin
respiratoria de las
vas altas o del rea
ORL
En la sinusitis existen sntomas persistentes de infeccin respiratoria de las vas altas, como rinorrea,
halitosis y tos nocturna. Cuando se trata de infecciones farngeas, los nios suelen referir dolor de
garganta u odinofagia.
Vmitos
Si se asocian a fiebre y cefalea importante, lo ms

probable es que se trate de una meningitis aguda;
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Fiebre y cefalea. Meningitis
no obstante, cuadros infecciosos leves, como las

gastroenteritis agudas o las infecciones respiratorias de vas altas tambin pueden producir vmitos y fiebre.
Exploracin
Estado general
Exploracin por
aparatos
Exploracin
neurolgica, signos
menngeos
Los nios con meningitis bacteriana suelen presentar mal estado general, sobre todo si existen signos
de sepsis o de deshidratacin. Tambin es posible
que los casos de enfermedades infecciosas con afectacin sistmica (neumona, pielonefritis aguda, salmonelosis) presenten afectacin del estado general; no obstante en estos cuadros suelen existir otros
sntomas y signos propios de la enfermedad que
permiten hacer el diagnstico.
Deber hacerse una exploracin sistematizada dirigida a buscar signos indicativos de infeccin localizada.
rea ORL: se realizar una otoscopia (otitis media)
y se inspeccionar la regin periauricular (signos
de mastoiditis) y la orofaringe (absceso periamigdalino y retrofarngeo). La mucosidad en el cavum
y la rinorrea persistente con halitosis son indicativos de sinusitis aguda.
Regin cervical: mediante la inspeccin y palpacin del cuello pueden detectarse adenopatas, la existencia de puntos dolorosos o la contraccin del esternocleiomastoideo (tortcolis
reactiva).
Otros sistemas: aparato respiratorio (neumona),
digestivo (gastroenteritis).
El examen neurolgico deber ser completo. Los
nios con meningitis pueden presentar alteraciones
neurolgicas como disminucin del nivel de conciencia o signos neurolgicos focales. Estos signos
son excepcionales en el resto de las enfermedades
que producen fiebre y cefalea.
Signos menngeos: la exploracin de estos signos
contribuye de forma decisiva al diagnstico etiolgico. Aunque los signos menngeos no son patognomnicos de meningitis, su asociacin a fiebre y
cefalea hacen muy probable este diagnstico. No
obstante, pueden existir cuadros de meningismo
con los que se deber hacer el diagnstico diferencial (ver ms adelante).
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Estarn dirigidas en funcin de la sospecha diagnstica. La puncin lumbar
deber realizarse siempre que exista la posibilidad de una meningitis. La
radiografa cervical puede ser til cuando existan signos de procesos parafarngeos (absceso retrofarngeo). La radiografa de senos no suele estar
indicada, ya que el diagnstico de sinusitis es fundamentalmente clnico.
Tratamiento
Analgsicos y
antitrmicos
Cuando se sospecha una causa distinta de la meningitis, el tratamiento de la fiebre y del dolor permitir una valoracin ms adecuada del estado general y de los signos menngeos.
Tratamiento
etiolgico
Ver los captulos correspondientes de meningitis,

sinusitis, cefalea, infecciones profundas del cuello,
otitis.
MENINGITIS AGUDA
La meningitis es la inflamacin de las membranas que rodean al cerebro y
a la mdula espinal.
ETIOLOGA
La etiologa puede ser muy diversa (Tabla I), pero lo ms frecuente es que se
trate de una infeccin (virus, bacterias, y excepcionalmente otros microorganismos). Las causas infecciosas son las que producen mayor morbimortalidad.
Meningitis bacterianas
Las bacterias causan entre el 6 y el 18% de las meningitis en la edad peditrica. La etiologa est condicionada por la edad.
Edad
Germen
0-3 meses
Streptococcus grupo B (agalactiae, el

serotipo III es el ms frecuente)
E. coli y otros bacilos Gram negativos
Lysteria monocytogenes
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae tipo b (en nios no vacunados)
N. meningitidis
S. pneumoniae
3 meses-5 aos
5 aos-adultos
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El diagnstico de meningitis bacteriana se realiza cuando: 1) se asla

una bacteria en el LCR; 2) existen alteraciones propias de meningitis en
los parmetros bioqumicos o celulares en el LCR y el hemocultivo es positivo.
Neisseria
meningitidis
Es el agente bacteriano (diplococo Gram -) ms frecuentemente implicado, despus del periodo neonatal. Su incidencia es mayor en los menores de 1
ao y entre los 15 y 17 aos de edad. Los serogrupos ms frecuentes son: B, C, Y, W-135.
Streptococcus
pneumoniae
Es un coco Gram +. Constituye la segunda causa

de meningitis bacteriana despus de la Neisseria
meningitidis. Los nios entre 3 meses y 2 aos de
edad son los que tienen ms riesgo, especialmente
si van a la guardera.
Otros factores de riesgo son las fstulas del LCR, los
antecedentes de fracturas craneales y los implantes
cocleares.
Streptococcus
agalactiae
Junto con la Escherichia coli, es el causante del 30%

de las meningitis neonatales; la mayora ocurren tras
la primera semana de vida. La principal va de contagio es la transmisin vertical durante el parto. La
infeccin es rara en otras edades.
Bacilos Gram
negativos
La Escherichia coli es el bacilo ms importante, especialmente en el perodo neonatal.

Tienen riesgo aumentado de meningitis por Gram
negativos los nios inmunodeprimidos y los portadores de dispositivos de derivacin ventrculo-peritoneal.
Es la tercera bacteria ms frecuente en la meningitis neonatal, despus del S. agalactiae y de la E.
coli. Suele manifestarse como meningitis neonatal
tarda (a partir de la primera semana de vida).
Lysteria
monocytogenes
Estafilococos
Son cocos Gram + muy poco frecuentes como

causa de meningitis. Tienen ms riesgo los nios
con inmunodepresin y los que tienen una comunicacin entre el LCR y la piel (TCE penetrantes,
derivaciones de LCR, mielomeningocele). En estos
casos suele tratarse de estafilococos coagulasa
negativos.
Haemophilus
influenzae b
Las infecciones invasoras por H. influenzae actualmente son excepcionales en nuestro medio, debido
a la vacunacin sistemtica contra esta bacteria.
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Meningitis asptica
Es la inflamacin de las meninges que no est producida por un exudado
purulento de origen bacteriano (el cultivo del LCR y el hemocultivo son negativos). Suele tratarse de una enfermedad benigna, generalmente de etiologa vrica, aunque existen muchas otras causas (Tabla I).
Virus
Enterovirus: son los ms frecuentes (existen ms

de 50 serotipos). Los ms importantes son el virus
de la polio, los coxsackie A y B, y los virus ECHO. Se
transmiten por va fecal, oral y respiratoria.
Virus herpes: pueden producir cuadros de meningoencefalitis, generalmente con ms afectacin enceflica que menngea. Los ms relevantes son los virus
herpes simplex 1 y 2 (sobre todo en los lactantes), y
el virus varicela zoster en inmunodeprimidos.
Virus de la parotiditis: debido a la vacunacin de
la poblacin, actualmente es una causa rara de
meningitis, aunque puede producirse por vacunaciones incorrectas.
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): la
meningitis asptica es tpica de la fase de seroconversin.
Meningitis
tuberculosa
Es poco frecuente en los pases desarrollados. Suele

tener un comienzo subagudo e insidioso por lo que
el diagnstico se retrasa.
Son nios de alto riesgo los procedentes de pases
en desarrollo, los infectados por el VIH y los inmunodeprimidos.
Es una espiroqueta transmitida por la picadura de
la garrapata del gnero ixodes. La meningitis asptica se produce en la segunda fase de la enfermedad cuando aparecen sntomas constitucionales,
eritema migrans, parlisis de los pares craneales y
cefalea.
Borrelia
burgdorferi
Meningitis fngica
La meningitis suele producirse en casos de infeccin

fngica grave diseminada en pacientes inmunodeprimidos (infeccin por VIH, enfermos transplantados, terapia con inmunosupresores, corticoterapia crnica).
Meningitis
decapitada
Se trata de una meningitis bacteriana parcialmente

tratada con antibiticos que puede simular una
meningitis asptica, debido a que los cultivos son
estriles y en el recuento celular del LCR predominan los linfocitos.
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Meningitis inducida Las ms frecuentes son las producidas por la quipor drogas
mioterapia intratecal y por la terapia con inmunoglobulina intravenosa.
Meningitis
neoplsica
Tumores slidos del sistema nervioso central, diseminacin leptomenngea de clulas leucmicas.
TABLA I. Etiologa de las meningitis

CAUSAS INFECCIOSAS
Bacterias
Virus
Hongos
Parsitos
Rickettsias
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grupo

B, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli,
Stafilococcus aureus, Pseudomona aeuruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Leptospira, Brucella, Treponema pallidum.
Enterovirus, Virus herpes simple 1 y 2, Virus varicela zoster, Citomegalovirus, Epstein-Barr, Virus herpes humano 6, Virus de la parotiditis, VIH.
Cryptococcus neoformans, Candida albicans, Histoplasma capsulatum,
Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis.
Toxoplasma gondii, Cysticercus, Trichinella spiralis, Bartonella henselae
R. coonori, R. rickettssi.
CAUSAS NO INFECCIOSAS
Meningitis
postinfecciosa
y postvacunal
Frmacos
Enfermedades
sistmicas
Intoxicaciones
Enfermedades
neoplsicas
Varicela, rubola, sarampin, influenza.

Bordetella pertussis.
Quimioterapia intratecal, inmunoglobulina intravenosa, antibiticos
(cotrimoxazol, penicilina, amoxicilina, cefalexina, ciprofloxacino, metronidazol), antiinflamatorios no esteroideos, azatioprina, ranitidina, alopurinol, carbamacepina, sulfasalacina, isoniacida, OKT-3.
Enfermedades del colgeno (lupus eritematoso sistmico, vasculitis del
SNC, enfermedad de Kawasaki, artritis crnica juvenil), reacciones
de hipersensibilidad, reacciones post-transplante, sarcoidosis, enfermedad de Bechet.
Metales pesados.
Leucemia, carcinomatosis leptomenngea (primaria o secundaria)
Estabilizacin
Los nios con meningitis bacteriana pueden presentar una grave alteracin
del estado general con inestabilidad hemodinmica y afectacin del SNC.
En estos casos, se iniciar la secuencia de actuacin ABCD de atencin a
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los nios graves. Una vez lograda la estabilizacin, si existen signos de meningitis o sepsis se deber administrar la primera dosis de antibitico intravenoso (ceftriaxona 100 mg/kg o cefotaxima 100 mg/kg). Otro mdico realizar una anamnesis rpida a los padres acerca del proceso actual del nio
y los antecedentes personales importantes.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Calendario de inmunizaciones: vacunas contra

el H. influenzae, meningococo C, neumococo
(la vacuna actual cubre los serotipos con mayor
capacidad invasora en nuestro medio, pero no
a todos).
Tratamiento antibitico previo: puede dar lugar
a una meningitis decapitada.
Inmunodepresin: inmunodeficiencias congnitas, infeccin por VIH, asplenia, tratamiento con
inmunosupresores. Estos nios tienen ms riesgo
de meningitis bacteriana, tanto por los grmenes
habituales como por estafilococos y bacterias
Gram negativas.
Sistemas de derivacin ventrculo-peritoneal:
es ms frecuente la infeccin por estafilococos
(coagulasa negativos) y por bacilos Gram negativos.
Antecedentes de traumatismo craneoenceflico (TCE): aunque no exista una fractura de
crneo, es mayor la probabilidad de meningitis
por neumococo.
Enfermedades del rea ORL: la otorrea crnica
y los implantes cocleares aumentan el riesgo de
infeccin por neumococo.
Tiempo de evolucin Las meningitis bacterianas suelen ser de instaurade los sntomas
cin aguda y evolucin rpida. El comienzo de las
meningitis vricas es ms progresivo. La meningitis
tuberculosa y la causada por hongos tienen una evolucin subaguda o crnica.
Fiebre
La fiebre es un signo muy poco especfico, pero es

poco probable que una meningitis curse sin fiebre, excepto en el perodo neonatal o en nios a los
que se estuviera administrando antitrmicos.
Cefalea
Es un sntoma frecuente en la meningitis, pero tambin es poco especfico. Suele ser intensa y se acompaa de fotofobia.
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Vmitos
Son un signo muy comn con otras enfermedades,

pero cuando se asocian a cefalea y fiebre, el diagnstico de meningitis es el ms probable. Si adems aparecen otros signos de hipertensin intracraneal, se sospechar un proceso expansivo intracraneal.
Irritabilidad
Deber valorarse sobre todo en los lactantes y nios

pequeos, en los que las manifestaciones clnicas
son ms inespecficas.
Sntomas
acompaantes
Orientarn hacia otras posibles enfermedades: sntomas respiratorios (tos, dolor torcico), sntomas
digestivos (vmitos, diarrea, dolor abdominal), sntomas de infeccin en el rea ORL (odinofagia, dolor
a la palpacin del cuello, tortcolis).
Exploracin
Se realizar un examen fsico general sistematizado con el fin de buscar

otros signos (adems de los propios de la meningitis) que pudieran ser factores predisponentes o causa de la enfermedad.
Debern tomarse las constantes vitales: temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno.
Estado general
Los nios con meningitis bacteriana tienen mal

estado general, (decaimiento, quejido, deshidratacin por los vmitos, impresin de dolor por la cefalea); adems, pueden presentar signos de sepsis
(mala perfusin perifrica, taquicardia, pulsos dbiles).
En las meningitis vricas, habitualmente, el estado
general es bueno, a pesar de los vmitos y la cefalea.
Los nios con meningitis tuberculosa impresionan de
enfermedad crnica con prdida de peso, deterioro
del estado general y sntomas constitucionales.
En los lactantes puede existir irritabilidad y abombamiento de la fontanela.
Alteracin de la
conciencia
La alteracin de la conciencia, junto con rigidez

de nuca y fiebre, es indicativo de meningitis bacteriana, o con menos frecuencia, de meningoencefalitis.
La rigidez de nuca con alteracin del nivel de conciencia tambin se produce en las hemorragias intracraneales (hemorragia subaracnoidea) y en los tumores cerebrales.
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Signos menngeos
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Aparecen por la contraccin de la musculatura cervical y paravertebral debido a la inflamacin de las

meninges y de la races de los nervios raqudeos.
Son un signo de irritacin menngea pero no son
patognomnicos de meningitis, hablndose en estos
casos de meningismo.
Signos menngeos
Signo de Brudzinski: la flexin pasiva del cuello sobre el pecho produce la flexin de las rodillas y de las caderas.
Signo de Kerning: la extensin de las rodillas
con las caderas flexionadas 90 est limitada por
la contractura y el dolor en la espalda.
Signo del trpode: al sentarse los nios apoyan los brazos hacia atrs con los antebrazos en
extensin y flexionan las piernas, debido al dolor
que les produce la flexin de la espalda.
Enfermedades que pueden producir signos
menngeos (meningismo)
Linfadenitis cervical
Absceso retrofarngeo
Neumona
Gastroenteritis por
bacterias invasoras
(Salmonella, Shigella)
Cefalea tensional y
migraa
Pseudotumor cerebri
Malformaciones del neuroeje
Espondilodiscitis cervical
Hematoma epidural
Tuberculosis cervical
Inestabilidad/luxacin
atloaxial
Tumores del tronco
enceflico y medulares
Petequias y prpura El exantema purpreo es caracterstico de la infeccin meningoccica, pero lo pueden causar otras
bacterias. En algunas infecciones vricas tambin
pueden aparecer petequias (enterovirus).
Signos de
hipertensin
intracraneal (HIC)
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Cuando aparecen, debe sospecharse la existencia

de complicaciones de la meningitis.
Parlisis de los pares craneales (sobre todo oculomotores) y la trada de Cushing (hipertensin
arterial, bradicardia, alteraciones de la frecuencia
respiratoria).
En la meningitis tuberculosa es frecuente la hipertensin intracraneal y la afectacin de las estructuras de la base del crneo con parlisis del VI par.
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Otros signos de
infeccin
La existencia de otitis media (neumococo), artritis

(meningococo, H. infuenzae) o cianosis, son signos
sugerentes de meningitis bacteriana.
Signos de TCE
La salida de LCR por los conductos auditivos o la

nariz y la presencia de cefalohematomas, pueden
ser signos de un TCE previo que facilite el desarrollo de meningitis, sobre todo por neumococo.
Puncin lumbar
La puncin lumbar es la tcnica fundamental para

el diagnstico de meningitis. Estar indicada siempre que se sospeche la posibilidad de esta enfermedad.
No se debe realizar la puncin lumbar si existen signos de hipertensin intracraneal o en determinadas
situaciones clnicas que la contraindican.
Contraindicaciones para la realizacin de la
puncin lumbar
Alteracin del nivel de conciencia
Signos de hipertensin intracraneal: alteracin de los pares
craneales (estrabismo, anisocoria, alteracin del reflejo fotomotor pupilar), papiledema, hipertensin arterial, bradicardia, postura de descerebracin o de decorticacin, alteraciones del patrn respiratorio
Signos de focalidad neurolgica
Convulsiones focales o prolongadas ms de 30 minutos
Signos de infeccin meningoccica diseminada
Alteraciones de la coagulacin
Infeccin local en el sitio de puncin
Indicaciones de una segunda puncin lumbar.

Si la evolucin clnica de la meningitis es favorable,
no se debe realizar una segunda puncin lumbar;
el LCR se esteriliza en las meningitis bacterianas a
las 24-36 horas del inicio del tratamiento. Las indicaciones para realizar una segunda puncin lumbar
son: 1) evolucin clnica desfavorable; 2) meningitis por neumococo resistente a la penicilina y 3) neonatos con meningitis por E. Coli.
Estudio del LCR
Anlisis citoqumico (recuento de leucocitos,

hemates, glucosa y protenas): en la tabla siguiente
aparecen las caractersticas normales del LCR y las alteraciones en funcin de la etiologa de la meningitis.
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Etiologa
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Leucocitos
/mm3
Glucosa
(mg/dl)
Protenas
(mg/dl)
< 30
PMN1 < 60%
30-119
GL/GP2 >0,44-1,28
20-170
< 5-10
PMN < 5%
>40
GL/GP> 0,6-0,7
20-50
Bacterias
50-10.000 PMN
<40
GL/GP < 0,6
Virus
50-1.000 MN3
Normal4
50-200
Tuberculosis
50-500 MN
<50
100-3.000
Hongos
50-500 MN
Normal/baja5
25-500
LCR normal
Recin nacido
> 1 mes
100-500
1El predominio de polimorfonucleares (PMN), ms del 50%, es tpico de la meningitis bacteriana,

aunque tiene un valor predictivo positivo muy bajo, con un alto valor predictivo negativo.
2GL/GP = Cociente glucemia en el LCR / glucemia plasmtica
3MN = mononucleares
4En algunas infecciones vricas, como la del sarampin, puede estar disminuida.
5A medida que pasa el tiempo sin tratamiento, va disminuyendo.
Alrededor de un 20% de las punciones lumbares

en pediatra son traumticas (el LCR queda contaminado por sangre que entra desde vasos epidurales). En la tabla II aparece una frmula que ayuda
a la interpretacin de los resultados.
Tincin de Gram: es positiva en el 60-90% de las
meningitis bacterianas y se observa cuando hay ms
de 105 unidades formadoras de colonias por ml. Si
se sospecha tuberculosis se deber realizar la tincin de Zhiel.
Deteccin de antgenos bacterianos por aglutinacin: es una prueba poco especfica, pero no
se ve alterada por el tratamiento antibitico previo.
La sensibilidad es: H. influenzae, 82-94%; N. meningitidis, 55-74%; P. pneumoniae, 81-100%; estreptococo del grupo B, 73-100%.
Cultivo bacteriano: se deber realizar siempre, ya
que puede ser positivo en el 1-3% de los LCR con
estudio citoqumico normal (sobre todo en las infecciones por meningococo). En caso de infeccin por
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TABLA II. Frmula para la toma de decisiones en la puncin lumbar traumtica

LLCR P = HLCRO x (LS/HS)
LLCR O/ LLCR P
LLCRO: HLCRO
0,01
0,01
1:100
1:100
Recomendacin
LCR normal, alterado por la puncin traumtica
Considerar la posibilidad de meningitis en funcin
de otros hallazgos
LLCR P: leucocitos/mm3 predichos en el LCR. HLCR O: hemates/mm3 observados en el

LCR. Ls: leucocitos/mm3 en sangre. HS: hemates/mm3 en sangre. LLCRO: leucocitos/mm3
observados en el LCR.
el bacilo de la tuberculosis el cultivo se realizar

en un medio especfico.
Reaccin en cadena de la polimerasa: es una tcnica til para el diagnstico etiolgico de la infeccin por virus y por el bacilo de la tuberculosis.
Hemograma
La elevacin de los neutrfilos totales > 10.000/mm3

y la aparicin de formas inmaduras son sugestivas
de meningitis bacteriana, pero son datos poco especficos.
Protena C reactiva Son los marcadores biolgicos ms sensibles y espe(PCR) y

cficos de meningitis bacteriana.
procalcitonina (PCT) La PCT > 0,5 ng/ml tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de meningitis bacteriana. La concentracin srica de PCR > 4 mg/dl, y
sobre todo > 7 mg/dl, aumenta la probabilidad de
meningitis bacteriana, aunque con menor valor predictivo positivo y negativo que la PCT.
Hemocultivo
Deber realizarse en todos los nios con meningitis, ya que un hemocultivo positivo, en un paciente
con alteraciones citoqumicas del LCR, es diagnstico de meningitis bacteriana, aunque el cultivo del
LCR sea negativo.
Estudio de la
coagulacin
Tiempo de protombina, tiempo de cefalina, fibringeno y productos de degradacin del fibringeno

(PDFs). Se alteran en las meningitis bacterianas asociadas a infeccin sistmica con coagulacin intravascular diseminada.
Glucosa, urea,
creatinina,
gasometra, iones
Puede haber alteraciones metablicas debidas a

los vmitos, la alteracin hemodinmica o al cuadro neurolgico.
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TC craneal
Indicaciones de la TC craneal:
Signos de hipertensin intracraneal. No obstante
la sensibilidad no es muy elevada, por lo que es
ms adecuado guiarse por los signos clnicos.
Sospecha de complicaciones de la meningitis (absceso intracraneal).
Deteccin de
antgenos
bacterianos en
orina
Las sensibilidad depender del tipo de germen: H.

influenzae, 96-100%; estreptococo del grupo B,
75-84%. Para el meningococo, la sensibilidad es
prcticamente nula, y en el caso del neumococo, la
determinacin en los nios no es til, ya que existe
un elevado nmero de portadores nasofarngeos
sanos en la poblacin, en los que aparece el antgeno en la orina.
Tratamiento
En ocasiones es difcil diagnosticar si se trata de una meningitis vrica o bacteriana. La decisin de instaurar tratamiento antibitico estar basada en los
datos de la anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas complementarias. El Comit Investigador Colaborador de la Pediatra de Urgencias de la
Asociacin Americana de Pediatra, ha validado un sistema de clasificacin
de los pacientes con bajo riesgo de meningitis bacteriana (Tabla III). En todos
los casos que no cumplan criterios de bajo riesgo de meningitis bacteriana,
deber iniciarse el tratamiento antibitico emprico lo antes posible; en los
casos graves, incluso antes de que se hayan recibido las pruebas complementarias.
Una vez obtenido el resultado del cultivo del LCR se revisar el tratamiento
antibitico para ajustar su espectro.
Tratamiento antibitico intravenoso emprico segn la edad
Neonatos
Ampicilina (150-200 mg/kg/da, i.v., cada 8 horas)

cefotaxima (150-200 mg/kg/da, i.v., cada 8 horas).
Meningitis de comienzo tardo: vancomicina1 (3045 mg/kg/da, i.v., cada 6-8 horas) + cefotaxima
(150-200 mg/kg/da, i.v., cada 8 horas) o ceftazidima (100-150 mg/kg/da, i.v., cada 8 horas).
Nios mayores
de 1 mes
Vancomicina2 (60 mg/kg/da, i.v., cada 6 horas) +

cefotaxima (200-300 mg/kg/da, i.v., cada 6-8 horas)
o ceftriaxona (80-100 mg/kg/da, i.v., cada 12-24 h).
Si se sospecha meningitis neumoccica. Los niveles sricos debern mantenerse

entre 15 y 20 g/ml.
La vancomicina se deber administrar inicialmente mientras no existan signos indicativos de que no se trata de una infeccin por neumococo (tincin de Gram, antgenos capsulares, prpura).
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Tratamiento antibitico intravenoso emprico

segn los factores de riesgo
Traumatismo
penetrante, ciruga
previa, fstula
del LCR
Vancomicina (60 mg/kg/da, i.v., cada 6 horas) +

cefepime (150 mg/kg/da, i.v., cada 8 horas) o ceftazidima (150 mg/kg/da, i.v., cada 8 horas), o meropenem (120 mg/kg/da, i.v., cada 8 horas).
Fractura de la base
del crneo
Vancomicina (60 mg/kg/da, i.v., cada 6 horas) +

cefotaxima (200-300 mg/kg/da, i.v., cada 6-8 horas)
o ceftriaxona (80-100 mg/kg/da, i.v., cada 12-24
horas).
Tratamiento con corticoides
Indicaciones
Estn indicados en la meningitis por H. influenzae

y hay que considerarlos en la meningitis por neumococo.
Algunos autores recomiendan su administracin en
todos los casos de sospecha de meningitis bacteriana, pues se han demostrado sus beneficios sin la
aparicin de efectos secundarios.
No estn recomendados en neonatos.
Dosis
Dexametasona 0,6-0,8 mg/kg/da, i.v. en 3 dosis

durante 2 das.
Los corticoides deben administrarse antes del antibitico 30-60 minutos despus de su inicio.
Tratamiento de soporte
Oxigenacin
Es importante durante todo el tratamiento asegurar una buena oxigenacin cerebral. Se administrar
oxgeno en funcin de la saturacin arterial de oxgeno y del trabajo respiratorio.
Fluidoterapia
El objetivo es mantener un adecuado equilibrio

hemodinmico y una correcta presin de perfusin
cerebral.
Una vez conseguida la estabilidad hemodinmica, se
administrarn las necesidades basales de lquidos.
Slo si existe un cuadro de SIADH estar indicado
restringir la cantidad de fluidos.
Analgsicos y
antitrmicos
Su administracin es importante ya que la fiebre

aumenta el gasto calrico y el dolor puede influir
en la estabilidad hemodinmica.
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TABLA III. Indicaciones de tratamiento antibitico en las meningitis1

Hallazgo
Puntuacin
Presencia
Ausencia
Visualizacin de bacterias con la tincin de Gram en el LCR

2
0
Celularidad del LCR > 1.000 leucocitos/mm3
1
0
Concentracin de protenas en LCR > 80 mg/dl
1
0
Neutrfilos totales > 10.000/mm3 en sangre perifrica
1
0
Convulsiones
1
0
Puntuacin total = 0. Valor predictivo negativo para meningitis bacteriana 100%.
Puntuacin total 2. Valor predictivo positivo de meningitis bacteriana 87%.
Actitud
Puntuacin 0
Observacin
Puntuacin 1*
Tratamiento antibitico si la procalcitonina es > 0,5 ng/ml
Puntuacin > 1
*Cuando el parmetro positivo es el recuento sanguneo de neutrfilos totales, la procalcitonina es < 0,5 ng/ml, y el paciente tiene buen estado general, se puede ingresar
en observacin sin antibitico (varios estudios en nios no han encontrado asociacin
entre el nmero de neutrfilos y meningitis bacteriana).
Situaciones excluidas de esta escala de valoracin
Edad menor de un mes

Tratamiento antibitico en las 72 horas previas
Nios con sistema de derivacin del LCR o procedimientos neuroquirrgicos recientes
Inmunosupresin
1Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias CG, Cannavino CR, Moro-Sutherland DM, Schremmer RD, et al. Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of bacterial meningitis. JAMA 2007; 297:52-60.
Complicaciones
Son propias de la meningitis bacteriana y pueden aparecer en la fase aguda (primeros
das o incluso antes del diagnstico) o de forma ms tarda. La mortalidad oscila
entre un 4% y un 10%. La secuela ms frecuente es la sordera (25-35% de las meningitis por neumococo y entre 5-10% de las causadas por H. influenzae o meningococo). El tratamiento antibitico precoz y la administracin de corticoides han demostrado ser eficaces para evitarla.
Aproximadamente el 10% de los nios con meningitis bacteriana desarrollan
dficits motores, dificultades del aprendizaje o del lenguaje, y alteraciones del
comportamiento.
Convulsiones
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Un tercio de los pacientes las presentan a lo largo

de la evolucin del cuadro. Tienen peor pronstico
aquellas que persisten ms de cuatro das despus
del tratamiento, las de inicio tardo y las focales. Son
ms frecuentes las generalizadas.
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Otras
complicaciones
Colecciones subdurales estriles, empiema subdural, absceso cerebral, hidrocefalia y fiebre persistente.
Derivacin
Ingreso en UCIP
Nios con inestabilidad hemodinmica o alteracin

neurolgica grave.
Ingreso en sala
Nios con meningitis bacteriana que no tienen criterios de ingreso en UCIP.
Domicilio
Los pacientes con meningitis asptica y buen estado

general, que renan criterios para no iniciar tratamiento antibitico, pueden ser dados de alta tras
ser observados unas horas. En estos casos es importante asegurarse de que los padres entienden las
normas de observacin y seguimiento que deben
adoptar.
Profilaxis
Deber realizarse en los contactos asintomticos de los nios con meningitis por meningococo o H. influenzae (confirmadas o con alta sospecha). El
objetivo es erradicar la bacteria y evitar la extensin de la enfermedad.
Neisseria meningitidis
Haemophylus influenzae
Indicaciones Convivientes en el mismo hogar.

Todos los miembros del hogar (o
Cuidadores en los 7 das previos.
personas que pasan ms de 4 horas
Exposicin directa a las secreciones
con el caso ndice al menos 5 de los
del paciente (besos, cubiertos, vasos 7 das previos) si:
o cepillo de dientes compartidos,
Menores de 4 aos no vacucontacto social estrecho) en los 7
nados completamente.
das previos.
Inmunodeprimidos.
Personal sanitario que ha practicado Cuidadores sanitarios o no, cuando
resucitacin boca-boca, intubacin,
han tenido contacto con ms de 2
succin, sin proteccin.
casos en 60 das.
Comer o dormir con frecuencia en El caso ndice si ha sido tratado con
la misma habitacin en los 7 das
ampicilina o cloranfenicol, si tiene
previos.
menos de 2 aos o algn contacto
susceptible.
Antibitico
Rifampicina 10 mg/kg/da, v.o. en

Rifampicina 20 mg/kg/da, v.o., en
dosis nica, 2 das (5 mg/kg/da, v.o., dosis nica, 4 das (10 mg/kg/da,
en menores de 1 mes).
v.o., en <1 mes).
Ceftriaxona 125 mg, i.m., en <15
aos; 250 mg, i.m., en >15 aos.
Ciprofloxacino 500 mg, v.o., en
adultos.
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544
Enfermedades que cursan

con meningismo (ver texto)
Valorar pruebas complementarias

en funcin de la sospecha
diagnstica
No
TC craneal
Meningitis
Meningoencefalitis
Absceso cerebral
Puncin lumbar,
Hemograma, PCT, PCR
No
Encefalitis
Absceso cerebral
Otras infecciones cerebrales
Hemorragia cerebral
Infecciones ORL(sinusitis)
Infecciones del cuello (adenitis)
Fiebre (por si misma)
Otras infecciones (gastroenteritis, viriasis)
Valorar pruebas complementarias

en funcin de la sospecha diagnstica
TC craneal
Signos de HIC, focalidad neurolgica,

afectacin grave del SNC
No
Sntomas neurolgicos
Sospecha de infeccin del SNC
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Signos menngeos negativos
Anamnesis - exploracin fsica
Paciente estable
Fiebre y cefalea
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Signos menngeos positivos
Algoritmo diagnstico de fiebre y cefalea
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BIBLIOGRAFA
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FIEBRE SIN FOCO

Fiebre
Es la elevacin de la temperatura corporal. Los valores normales de la temperatura dependen del lugar
anatmico donde se mida y del instrumento utilizado. El recto es el sitio idneo y los termmetros
de mercurio y los digitales los mejores instrumentos.
Temperatura rectal. Es la que mejor se relaciona
con la temperatura central. Se debe considerar patolgico un valor mayor de 38C.
Temperatura axilar. Suele ser la preferida por los
padres. En general, hay que tener en cuenta que
puede ser 0,5-1C menor que la rectal.
Temperatura sublingual. Puede ser til en nios
mayores. Se considera normal hasta 37,5C.
Temperatura tica. Los termmetros ticos calibran la temperatura de la membrana timpnica. Es
un mtodo rpido, de fcil aplicacin, aunque poco
exacto. Es normal hasta 37,5C.
Fiebre sin foco
Es un proceso febril agudo menos de 48-72 horas

de evolucin sin causa evidente tras una historia y
una exploracin fsica minuciosas.
Bacteriemia oculta
(BO)
Se define por el aislamiento de una bacteria patgena en el hemocultivo de un paciente con buen
estado general, sin foco de infeccin.
Sepsis
Es una respuesta sistmica a la infeccin que cursa

con signos de enfermedad grave: escalofros, molestias gastrointestinales, alteracin del estado mental, taquicardia y taquipnea.
CLASIFICACIN
La etiologa, la expresin clnica y la evolucin de los sndromes febriles
varan con la edad del nio lo que implica un enfoque diagnstico y teraputico diferente.
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Menos de 3 meses
de edad
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Algunas circunstancias hacen que estos nios y,

especialmente, los neonatos deban ser considerados de forma diferente ante la fiebre y la infeccin:
El sistema inmunolgico es inmaduro.
La prevalencia de infecciones graves es mayor
(infeccin bacteriana grave: 10%, bacteriemia:
2-5%, meningitis: 1%).
Las infecciones cursan con poca expresividad clnica. La probabilidad de presentar una infeccin
bacteriana grave (IBG: meningitis, infeccin urinaria, neumona, infeccin osteoarticular, sepsis,
gastroenteritis) asintomtica est en relacin
inversa con la edad.
Neonatos:
La inmadurez del sistema inmune de los recin nacidos y la exposicin a una flora especial durante
el parto favorecen las infecciones por ciertas bacterias as como la rpida evolucin de las mismas.
El porcentaje de IBG en los neonatos febriles es
del 14-17% y se duplica si slo incluimos a los
menores de 2 semanas.
La sepsis es una de las principales causas de fiebre en la 1 semana de vida.
3-36 meses de edad Constituyen el grupo con mayor incidencia de BO,

alrededor del 2% de los nios de 3-36 meses de
edad con una temperatura mayor de 39 C y buen
estado general. El pico de mxima prevalencia se
sita entre los 6 y los 24 meses.
Ms de 36 meses
de edad
Las infecciones bacterianas suelen ser localizadas,

con baja incidencia de bacteriemia. La etiologa
depende del rgano afectado.
ETIOLOGA
Las infecciones vricas son la causa ms frecuente de fiebre en los nios
coxsackie, ECHO, parainfluenza, adenovirus, influenza, rotavirus. La etiologa de las infecciones bacterianas vara con la edad.
La asistencia de los nios febriles debe comenzar seleccionando los que
necesitan una atencin prioritaria.
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Fiebre sin foco
Atencin inmediata Signos de obstruccin grave de la va area y/o

ventilacin inadecuada:
Estridor importante, dificultad inspiratoria con
babeo y/o actitud de perro olfateando.
Disnea con cianosis o palidez, taquipnea, taquicardia e hipotensin.
Signos de shock: palidez o cianosis, letargia o irritabilidad marcada, taquipnea o taquicardia, relleno
capilar retrasado.
Actividad convulsiva al llegar a urgencias.
Atencin priorizada Alteracin del nivel de conciencia: contacto visual
disminuido o ausente, falta de inters por las personas o los objetos del entorno.
Signos neurolgicos: irritabilidad, meningismo,
signos neurolgicos focales.
Convulsin.
Exantemas purpreos.
Lactantes menores de 3 meses.
Hiperpirexia con temperatura > 41,1C.
Anamnesis
Se han de tener en cuenta los antecedentes personales, el grado de fiebre
y el estado general. En los lactantes tambin es importante averiguar si est
vacunado contra el neumococo.
Exploracin
Estado general
Para valorar el grado de afectacin del estado general se pueden utilizar escalas. Cualquier nio con
fiebre y mal estado general o aspecto sptico debe
ser atendido con prioridad, hospitalizado y tratado
con antibitico parenteral (cefalosporina de 3 generacin) independientemente de los resultados de las
pruebas complementarias.
Localizacin de foco Se ha de realizar una exploracin completa tratando

de identificar signos que orienten el diagnstico
etiolgico.
La solicitud de pruebas depende de la edad del paciente, del grado de afectacin del estado general y de la magnitud de la fiebre.
Leucocitos
Leucocitosis: el riesgo de IBG es mayor con altos

recuentos leucocitarios, sin embargo, la relacin
entre la sensibilidad y la especificidad no es muy
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buena. Aunque no haya unanimidad sobre el punto

de corte ideal (15.000-20.000/mm3) la mayora de
los estudios lo sitan en 15.000/mm3.
Neutrofilia (> 10.000/mm3): sigue el mismo patrn
que la leucocitosis aunque con mejor relacin entre
la sensibilidad y la especificidad en algunos trabajos.
Desviacin hacia la izquierda: parece tener ms
sensibilidad que la cifra de leucocitos para detectar
IBG en algunos grupos de edad (lactantes menores
de 8 semanas). Deben tenerse en cuenta cifras a
partir de 1.500 cayados/mm3 en nios menores de
tres meses y de 500 cayados/mm3 entre los tres
meses y los tres aos de vida.
Leucopenia (< 5.000/mm3): la leucopenia suele
estar provocada por una infeccin vrica pero no hay
que olvidar que es un signo de mal pronstico en
los pacientes con IBG o sepsis.
Relacin neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales: algunos estudios han demostrado que un ndice
de neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales mayor
de 0,12 durante el primer mes de vida y de 0,2
durante el segundo es un indicador de infeccin
bacteriana.
Protena C-reactiva
(PCR)
Los macrfagos responden a la infeccin produciendo citoquinas que estimulan la sntesis heptica
de PCR y aumentan su concentracin srica.
Se consideran normales valores hasta 20 30 mg/L,
dependiendo del laboratorio, aunque elevaciones
moderadas son poco discriminatorias. Cuanto mayor
sea la PCR mayor ser la probabilidad de infeccin
bacteriana.
Protena C-reactiva
< 30 mg/L
30-70 mg/L
> 70 mg/L
Infeccin vrica
Infeccin vrica o bacteriana
Probable infeccin bacteriana
En los neonatos, con cifras fisiolgicas ms bajas,

niveles mayores de 10 mg/L aumentan la probabilidad de sepsis u otra infeccin grave.
Inconvenientes:
Los virus que provocan una lesin tisular importante as como ciertos procesos inflamatorios no
infecciosos (conectivopatas, enfermedad infla-
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Fiebre sin foco
matoria intestinal crnica) cursan tambin con

valores altos.
En los pacientes con un proceso febril de menos
de 12 horas de evolucin hay que tener en cuenta
el tiempo necesario para alcanzar niveles patolgicos y valorar los resultados con precaucin. El
aumento de la sntesis heptica comienza en las
primeras 4-6 horas, se duplica cada 8 y alcanza
el pico mximo en 36-48 horas.
Procalcitonina (PCT) Es un pptido idntico al precursor de la calcitonina.
Su concentracin srica es muy baja en personas
sanas (0,5 ng/ml) pero se eleva mucho en las infecciones bacterianas graves.
En el periodo neonatal se produce una elevacin
fisiolgica transitoria durante los primeros das de
vida. Ms all de los 3 das de vida, una cifra mayor
de 2 ng/ml tiene una sensibilidad cercana al 100%
para diagnosticar una sepsis. La valoracin de los
resultados en los dems nios puede hacerse como
sigue:
Procalcitonina
< 0,6 ng/ml
Infeccin vrica
0,6-2 ng/ml
Infeccin bacteriana localizada
> 2 ng/ml
Infeccin bacteriana invasora
Ventajas:
El aumento de la PCT en respuesta a un estmulo
infeccioso es ms rpido que el de la PCR. En
voluntarios humanos la PCT se detect en sangre 3 horas despus de la inoculacin sangunea
de endotoxinas bacterianas y alcanz valores mximos a las 6 horas.
No se altera en las infecciones vricas ni en las
conectivopatas.
Hemocultivo
Est indicado realizar un hemocultivo en todos los

nios con sospecha de sepsis, bacteriemia o meningitis. En la actualidad, los sistemas de monitorizacin continua de los hemocultivos permiten aislar
bacterias en menos tiempo:
La mayora de los grmenes patgenos se detecta
en las primeras 24 horas (alrededor del 90% en
menos de 18 horas).
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Las bacterias contaminantes (Micrococcus, Clostridium, Corynebacterium, Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus -hemoltico, Neisseria no patgena y Streptococcus no patgeno)
tardan ms tiempo ( 30 horas).
Anlisis de orina
La infeccin urinaria es la IBG ms frecuente de

los lactantes febriles (prevalencia: 4,1-7,5%), sobre
todo en las siguientes circunstancias:
Fiebre alta sin foco.
Nios con menos de 1 ao de vida no circuncidados.
Nias menores de 2 aos con fiebre alta, por
encima de 39C.
Antecedentes de infeccin urinaria o de anomalas de las vas urinarias.
Tira reactiva: la mejor estrategia, con mejor relacin coste-beneficio, para diagnosticar una infeccin urinaria es el anlisis con tira reactiva buscando alteraciones de la esterasa leucocitaria o de
los nitritos.
Diversos trabajos han demostrado la existencia de
infecciones urinarias con un anlisis de orina normal, sobre todo en lactantes menores de 6 meses.
Urocultivo
El diagnstico definitivo de infeccin urinaria

depende del recuento de colonias segn el mtodo
de recogida de orina.
Si se va a instaurar tratamiento antibitico emprico y el paciente es incontinente, la obtencin de
la muestra debe hacerse con las mximas medidas
de asepsia mediante puncin suprapbica o sonda.
Radiografa trax
Suele ser normal en los nios con fiebre sin sntomas respiratorios. Sin embargo, si se tiene en
cuenta la escasa colaboracin de los pacientes
peditricos durante la exploracin la ventilacin
superficial dificulta la percepcin de estertores la
realizacin de la radiografa de trax no se debe
demorar en procesos febriles con temperaturas
muy altas sin diagnstico tras 72 horas de evolucin y, sobre todo, si se acompaan de leucocitosis importante (> 20.000/mm3).
Lquido
cefalorraqudeo
(LCR)
El anlisis del LCR est indicado en las siguientes

situaciones:
Lactantes menores de 3 meses de edad que no
cumplan criterios de bajo riesgo.
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Fiebre sin foco
Nios con aspecto sptico, alteracin del nivel de

conciencia, convulsiones repetidas o exantema
purpreo.
Tratamiento de la fiebre
Medios fsicos
Siempre se debe asegurar un adecuado estado de

hidratacin.
Los baos con agua templada producen una disminucin leve y transitoria de la temperatura. Slo
complementan el tratamiento con antipirticos.
Tratamiento
antitrmico
Se debe administrar a partir de una temperatura

mayor de 38-38,5C para mejorar el estado general del paciente.
El paracetamol (10-15 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas)
y el ibuprofeno (5-10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas)
son los medicamentos de eleccin. No es conveniente alternarlos.
LACTANTES MENORES DE 3 MESES DE EDAD

La fiebre en los lactantes menores de 3 meses representa entre el 1-2% de
todas las consultas de los centros de atencin peditrica. El objetivo es diagnosticar y tratar precozmente las infecciones bacterianas graves.
ETIOLOGA
Virus
Son la causa ms frecuente.
Bacterias
Neonatos
Bacilos gram negativos (Escherichia coli, Enterobacteriaceae), estreptococos del grupo B; con menor
frecuencia, Listeria monocytogenes y enterococo.
Las infecciones por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Salmonella y Neisseria meningitidis son menos frecuentes en el periodo neonatal que en etapas posteriores.
Lacantes de 1-3 meses de edad
Durante los tres primeros meses de vida disminuyen progresivamente las infecciones causadas por
grmenes gram negativos y estreptococos del grupo
B y aumentan las producidas por S. pneumoniae,
H. influenzae, Salmonella y N. meningitidis.
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La utilizacin de los criterios de Rochester (clnicos y analticos) permite identificar nios con menos riesgo de padecer una infeccin bacteriana que pueden ser tratados de manera conservadora.
Anamnesis
La anamnesis y la exploracin definen los criterios clnicos de riesgo de
IBG.
Antecedentes
personales
Los antecedentes asociados con mayor probabilidad de padecer una IBG son:
Periodo neonatal: fiebre durante el parto, bolsa
rota ms de 24 horas, lquido amnitico turbio o
ftido, colonizacin vaginal por estreptococos del
grupo B, prematuridad, bajo peso, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, realizacin
de algunos procedimientos diagnsticos o teraputicos (canalizacin umbilical, cateterismo central,
nutricin parenteral, antibioterapia de amplio espectro, ingreso hospitalario prolongado).
Lactantes de 1-3 meses: prematuridad, hospitalizacin o tratamiento antibitico previo o actual, tratamiento por hiperbilirrubinemia inexplicada, enfermedad crnica, tiempo de ingreso en la maternidad prolongado.
Grado de fiebre
Neonatos: no existe correlacin entre la magnitud de la fiebre y el riesgo de infeccin bacteriana. Incluso, la respuesta febril a un agente
infeccioso puede faltar, especialmente en los prematuros.
Lactantes de 1-3 meses: tambin pueden tener
una IBG con poca fiebre, sin embargo, el riesgo
aumenta con temperaturas por encima de 40C.
Estado general
Se averiguar la repercusin de la fiebre sobre el

estado general: apetito, sueo, llanto, quejido.
Exploracin
Estado general
Para valorar el grado de afectacin del estado general se puede utilizar la escala de observacin para
lactantes (YIOS Tabla I).
Medicin de la
fiebre
En estos nios siempre se debe medir la temperatura en el recto mediante termmetros de mercurio o digitales.
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Fiebre sin foco
TABLA I. Escala de observacin para lactantes pequeos (YIOS)

1 Punto
(Normal)
3 Puntos
(Alteracin moderada)
5 Puntos
(Alteracin grave)
Normal
Compromiso respiratorio
(frecuencia respiratoria > 60,
retracciones o quejido)
Dificultad respiratoria
grave, esfuerzo inadecuado, apnea, fallo
respiratorio
Perfusin
perifrica
Rosado, extremidades
calientes
Extremidades fras,
moteadas
Palidez, signos de
shock
Actitud
Sonre, sin irritabilidad
Irritable, fcil consuelo
Irritable, inconsolable
Esfuerzo
respiratorio
Puntuacin 7 Sensibilidad: 76%, especificidad: 75%, valor predictivo negativo: 96%

para detectar IBG.
Localizacin de foco Hay que identificar signos poco frecuentes en este

grupo de edad que orienten el diagnstico etiolgico.
Criterios clnicos de bajo riesgo
Edad mayor de 15 das de vida.

Paciente previamente sano (sin los antecedentes descritos con anterioridad).
Buen estado general (YIOS < 7).
Falta de evidencia de infeccin en la exploracin clnica.
La baja sensibilidad de la valoracin clnica (anamnesis, exploracin) para

identificar infecciones bacterianas potencialmente graves hace obligatorio
el uso de pruebas complementarias en todos los pacientes menores de 3
meses con fiebre sin foco.
< 15 das de vida
El mayor riesgo de IBG explica que se siga recomendando un estudio completo de sepsis: hemograma,
PCR o PCT, anlisis de orina, anlisis de LCR, urocultivo, hemocultivo y cultivo de LCR.
> 15 das de vida
Se solicitar hemograma, PCR o PCT, anlisis de

orina, urocultivo y hemocultivo.
Indicaciones del anlisis del LCR:
Nios que no cumplan criterios de bajo riesgo
(alteracin de la exploracin y/o de las pruebas
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complementarias) en los que no se haya identificado un foco infeccioso (infeccin urinaria,

neumona).
Criterios analticos de bajo riesgo
Leucocitos: 5.000-15.000 /mm3.

Neutrfilos inmaduros < 1.500 /mm3.
Valores de reactantes de fase aguda dentro de lmites normales (PCR
< 3 mg/dl, PCT < 0,6 ng/ml).
ndice neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales < 0,12 en el primer mes
y de 0,2 en el segundo.
Sedimento urinario con menos de 5 leucocitos por campo.
Derivacin y tratamiento
La prevalencia de IBG en los lactantes menores de 3 meses con criterios clnicos y analticos de bajo riesgo es del 2%, de bacteriemia del 0,9% y de
meningitis bacteriana del 0,2%, aproximadamente.
Domicilio
Lactantes con ms de 1 mes de vida y criterios

clnicos y analticos de bajo riesgo (todos los
resultados normales): pueden ser controlados sin
antibitico de forma ambulatoria si la familia es adecuada y est garantizada la revisin por un pediatra en 24 horas.
Ingreso
Neonatos con 15-30 das de vida y criterios de

bajo riesgo: es conveniente el ingreso en observacin para valorar la evolucin.
Pacientes que no cumplan criterios de bajo
riesgo (menos de 15 das de vida, antecedentes personales patolgicos, alteracin de la exploracin y/o
de las pruebas complementarias): deben ser ingresados para antibioterapia intravenosa (igual que en
la sepsis).
556
Domicilio
Revisin por su pediatra
Ingreso en observacin
Ingreso
Tratamiento antibitico i.v.
Con foco:
Infeccin urinaria
Ingreso
Anlisis de LCR
Sin foco
Nios sin criterios de bajo riesgo
*Estudio completo de sepsis: hemograma, PCR o PCT, anlisis de orina, de lquido cefalorraqudeo, radiografa de trax si existen sntomas
respiratorios y bacteriologa completa (hemocultivo, urocultivo y cultivo de lquido cefalorraqudeo)
Nios mayores de 1 mes
Nios con 15-30 das
Nios con criterios de bajo riesgo
Estudio completo de sepsis*
Hemograma. Hemocultivo
Protena C-reactiva o procalcitonina
Anlisis de orina y urocultivo
Rx trax si existen sntomas respiratorios
Ingreso
Exploracin alterada
Afectacin del estado general (YIOS > 7)
Edad < 15 das de vida
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Edad > 15 das de vida

Exploracin normal
Buen estado general (YIOS < 7)
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Recin nacido a trmino (> 37 semanas)

Sin tratamiento antibitico en el periodo perinatal
Sin hospitalizacin previa
Sin enfermedad crnica
Nios < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Algoritmo de actuacin en los nios menores de 3 meses de edad con fiebre sin foco.
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Fiebre sin foco
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LACTANTES DE 3-36 MESES DE EDAD

ETIOLOGA
Virus
Bacterias
El Streptococcus pneumoniae es el agente etiolgico ms habitual de las bacteriemias ocultas (8095%) y de las infecciones invasoras en la infancia
(neumona, meningitis, celulitis).
Otros grmenes encontrados con menor frecuencia son: N. meningitidis, Salmonella, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus.
La infeccin meningoccica contina siendo en
Espaa un problema de salud pblica por su gravedad y su morbimortalidad. La incidencia en la ltima
dcada ha oscilado entre 3,2 y 5,5 casos por cada
100.000 habitantes siendo los serogrupos B y C los
ms prevalentes.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Hay que identificar los antecedentes asociados con

mayor probabilidad de padecer una infeccin bacteriana grave: enfermedades del sistema inmunitario (sndrome de inmunodeficiencia adquirida,
enfermedades oncolgicas), fibrosis qustica, reflujo
vsico-ureteral, antecedentes de infeccin urinaria.
Grado de fiebre
Cuanto ms alta la temperatura mayor es la frecuencia de infecciones graves meningitis, neumona o de bacteriemia, aunque con un valor predictivo positivo bajo. Lo ms importante es el valor predictivo negativo: una fiebre menor de 39C se correlaciona con un riesgo infeccioso bajo en los pacientes con buen estado general.
Vacunacin
neumoccica
La vacuna ha demostrado buena efectividad disminuyendo la incidencia de BO e infeccin invasora

neumoccica. Su repercusin sobre la frecuencia de
estas infecciones depende de la prevalencia de los
serotipos vacunales (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F)
en cada pas. En Espaa, por ejemplo, el 67-71%
de las cepas que producen infecciones invasoras
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Fiebre sin foco
estn incluidas en la vacuna. Esta cifra asciende hasta

el 80% si slo se tienen en cuenta las meningitis.
Adems, un 40% de las cepas que causan infecciones invasoras tiene resistencia intermedia o alta a
la penicilina y alrededor del 25% a la cefotaxima.
Tres de las serotipos (23F, 6B y 14) con mayor nivel
de resistencias estn incluidos en la vacuna.
En conclusin, la estrategia diagnstico-teraputica
ante un nio inmunizado contra el neumococo
puede ser ms conservadora.
Estado general
Se averiguar la repercusin de la fiebre sobre el

estado general: apetito, sueo, llanto, quejido.
Localizacin de foco Hay que buscar sntomas propios de las infecciones

ms frecuentes: rinorrea, tos, diarrea, vmitos,
molestias urinarias.
Tambin es de inters el ambiente epidmico y la
fecha de la ltima vacunacin:
La DTP produce una reaccin febril en las primeras 24-48 horas y no suele prolongarse ms de 2
das.
La fiebre tras la vacuna triple vrica aparece 7-10
das despus y se puede acompaar de un leve
exantema.
Exploracin
Estado general
Para valorar el grado de afectacin del estado general se puede utilizar la escala de Yale (Tabla II).
Localizacin de foco Como se ha comentado con anterioridad hay que

realizar una exploracin completa tratando de identificar signos que orienten el diagnstico etiolgico.
La solicitud de pruebas complementarias depende del estado general, del
grado de fiebre y de la inmunizacin contra el neumococo.
Resultados relacionados con mayor riesgo de
infeccin bacteriana grave
Leucocitos > 15.000/mm3 (sobre todo > 20.000/mm3).

Neutrfilos totales > 10.000/mm3.
Neutrfilos inmaduros > 500 mm3.
PCR > 70 mg/L.
PCT > 2 ng/ml.
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Sonre o est alerta
Piel y ojos normales con

mucosas hmedas
Rosa
Se mantiene despierto
Si se duerme, con un pequeo estmulo
se despierta rpidamente
Sonre o est alerta brevemente
Piel y ojos normales con la boca

ligeramente seca
Extremidades plidas o con acrocianosis
Cierra los ojos brevemente,

entonces se despierta o necesita un
estmulo prolongado para despertarse
Deja de llorar para empezar

inmediatamente de nuevo
No sonre, cara ansiosa o inexpresiva

o no est alerta
Piel pastosa, pliegue positivo,

mucosas secas y/o ojos hundidos
Plido, ciantico, moteado o grisceo
No puede dormir o no se
despierta
Llora continuamente,
apenas responde
Dbil o con tono alto
Alteracin grave
(5 Puntos)
Puntuacin 10 Poco riesgo de enfermedad grave (2,7% de los pacientes tiene una enfermedad grave). Puntuacin 16 Mucho riesgo de enfermedad grave
(92,3% de los pacientes tiene una enfermedad grave).
Respuesta a estmulos sociales
Hidratacin
Color
Variacin del estado general
Llora brevemente y luego para o

est contento y no llora
Quejumbroso o sollozando
Alteracin moderada
(3 Puntos)
13:31
Reaccin ante los padres
Fuerte con tono normal o,

contento sin llorar
Normal
(1 Punto)
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Calidad del llanto
TABLA II. Escala de Yale
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Fiebre sin foco
Nios con buen estado general (escala de Yale < 11)

Temperatura
< de 39 C
La prevalencia de bacteriemia es muy baja, menor

del 1%, de tal manera que no precisan pruebas
complementarias.
Temperatura
> 39 C
Anlisis de orina. Primero se debe solicitar un anlisis con tira reactiva de una muestra recogida con
bolsa. La positividad de la esterasa leucocitaria o
de los nitritos obliga a la realizacin de un urocultivo obteniendo la orina mediante un mtodo ms
asptico (puncin suprapbica o cateterismo vesical). Tambin es conveniente comprobar el resultado de la tira reactiva en la segunda muestra de
orina.
Hemograma, reactantes de fase aguda y
hemocultivo. Si el anlisis de orina es normal,
no hay unanimidad en la actitud a seguir. Las
guas clsicas recomiendan realizar un anlisis de
sangre (hemograma, reactantes de fase aguda,
hemocultivo) para seleccionar aquellos enfermos
con riesgo infeccioso y pautar tratamiento antibitico emprico. Sin embargo, es preocupante
el nmero elevado de pacientes (250-400 nios
con ms de 15.000 leucocitos/mm 3 en sangre
perifrica) que hay que tratar para evitar un solo
caso de meningitis, lo que adems conlleva el
problema aadido del aumento de las resistencias microbianas.
Segn vaya descendiendo la incidencia de infecciones invasoras debido a la vacuna neumoccica conjugada empeorar la relacin coste-beneficio de esta estrategia a favor de otras ms conservadoras:
No solicitar ningn anlisis en los pacientes con
fiebre alta, buen estado general e inmunizados
con vacuna neumoccica.
Elevar el punto de corte de la temperatura hasta
40C (2,6 veces ms riesgo de bacteriemia oculta
neumoccica que con menos fiebre) para solicitar pruebas complementarias en los pacientes no
inmunizados con la vacuna heptavalente neumoccica. A continuacin, se seleccionan aquellos
con mayor riesgo infeccioso para tratamiento antibitico emprico.
Realizar hemocultivo en los nios con temperatura mayor de 40C con control clnico posterior,
sin antibitico.
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Nios con regular estado general (escala de Yale: 11-15)

Hay que solicitar pruebas complementarias para intentar encontrar un foco
infeccioso (anlisis de orina) y calibrar el grado de infeccin (hemograma,
hemocultivo, PCR o PCT).
Rx trax
En ausencia de sntomas respiratorios se realizar una

radiografa de trax en los procesos febriles con temperaturas altas (> 39C), sin foco tras 72 horas de
evolucin y, sobre todo, si la leucocitosis es mayor de
20.000/mm3 y los reactantes de fase aguda estn
alterados.
Anlisis de LCR
Los signos menngeos pueden ser negativos en las

meningitis de los nios pequeos, sobre todo en los
menores de 12 meses. Por ello, se ha de valorar la
puncin lumbar si no se ha encontrado foco ni en
la orina, ni en la radiografa de trax y los resultados de los anlisis de sangre se correlacionan con
mayor riesgo de infeccin bacteriana.
Nios con mal estado general (escala de Yale: 11-15)

Como se ha comentado con anterioridad, cualquier nio con fiebre y mal
estado general debe ser atendido con prioridad, hospitalizado y tratado con
antibitico parenteral (cefalosporina de 3 generacin) independientemente
de los resultados de las pruebas complementarias.
Estudio completo
de sepsis
Se ha de solicitar: hemograma, hemocultivo, protena C-reactiva (PCR) o procalcitonina (PCT), anlisis de orina, urocultivo y, si el estado general lo permite, anlisis de LCR con cultivo.
Tratamiento
Pacientes con riesgo Se puede utilizar ceftriaxona (50 mg/kg/da) o amode BO

xicilina (90 mg/kg/da). La ceftriaxona intramuscular ha sido el antibitico que ha demostrado ser ms
efectivo para disminuir la fiebre y las complicaciones de la bacteriemia.
Pacientes con
aspecto sptico
Cefotaxima i.v. (200 mg/kg/da) o ceftriaxona i.v.

(100 mg/kg/da).
Derivacin
Domicilio
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Nios con buen estado general.

Nios con regular estado general y los resultados
de las pruebas complementarias normales, sin
deterioro clnico despus de un periodo de obser-
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Fiebre sin foco
vacin en la urgencia o en la unidad de corta

estancia.
Ingreso
Nios con regular estado general y los resultados

de las pruebas complementarias patolgicos.
Nios con mal estado general aunque los resultados de las pruebas complementarias sean normales.
NIOS MAYORES DE 36 MESES DE EDAD

ETIOLOGA
Virus
Bacterias
Las infecciones bacterianas suelen ser localizadas con

baja incidencia de bacteriemia. La etiologa depende
del rgano afectado: Streptococcus pyogenes en las
infecciones farngeas, E. coli en las urinarias, S. pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae en las pulmonares, meningococo y neumococo en las menngeas.
La actitud diagnstico-teraputica en estos nios se guiar por la repercusin sobre el estado general y la bsqueda de sntomas y signos especficos
de los distintos focos infecciosos (sntomas catarrales, vmitos, diarrea,
molestias urinarias).
Se valorar la realizacin de pruebas complementarias por el grado de afectacin del estado general o la existencia de signos menngeos, puopercusin lumbar positiva, auscultacin pulmonar patolgica. Tambin cuando el
proceso febril se prolongue ms de 5-7 das sin foco claro en la exploracin.
Derivacin y tratamiento
La historia y la exploracin de estos nios proporcionan sntomas y signos
ms especficos que deben constituir la gua para su diagnstico y tratamiento; adems el riesgo de bacteriemia oculta es muy bajo (< 1%). La revisin peridica es la pauta a seguir ingresando slo a los pacientes con afectacin del estado general o aquellos con fiebre prolongada para estudio
(hemocultivos seriados).
563
564
S
Domicilio
Tratamiento antitrmico
Hemograma, reactantes de fase aguda

Hemocultivo
Domicilio
No
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/da

o
Ceftriaxona i.m.: 50 mg/kg/da
Riesgo de bacteriemia oculta
Valorar Rx trax
o
Leucocitos > 20.000 y neutrfilos totales > 10.000
Temperatura < 40C,

Temperatura > 40C inmunizado con VCN7
Temperatura > 40C,

no inmunizado con VCN7*
Leucocitos > 15.000, neutrfilos totales > 10.000

PCR > 70 mg/L, PCT > 2 ng/ml
Bacteriuria y/o leucocituria
Domicilio
Anlisis de orina
*VCN7: Vacuna neumoccica

heptavalente
Sospecha de infeccin urinaria

Tratamiento antibitico especfico
Temperatura < 39C
Temperatura > 39C
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Normal
No
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Estudio completo de sepsis

Ingreso
Antibitico intravenoso
Mal estado general
Nios de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Algoritmo de actuacin en los nios con 3-36 meses de edad y fiebre sin foco.
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Fiebre sin foco
BIBLIOGRAFA
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AGITACIN
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Luisa Arrabal Fernndez, Juan Carlos Molina Cabaero
CONCEPTO
Es un estado de hiperactividad psquica y motora que conlleva una actividad muscular intensa, brusca y desorganizada. Puede abarcar desde una
leve inquietud psicomotriz hasta una intensa agitacin, con comportamiento
verbal o motor violento, contra s mismo, contra los dems o hacia los objetos del entorno.
Aunque los cuadros de agitacin no son muy frecuentes en los nios, son
situaciones que requieren una atencin urgente y eficaz. El objetivo es asegurar la integridad del paciente y de quienes le rodean, prevenir las secuelas y permitir una correcta evaluacin mdica.
ETIOLOGA
Causas orgnicas
Traumatismo
craneoenceflico
(TCE)
Despus de un traumatismo craneoenceflico los

nios pueden estar agitados; frecuentemente debido
a un sndrome post-conmocin y ms raramente de
forma secundaria a una lesin intracraneal (infarto,
hemorragia).
Crisis convulsivas
La agitacin psicomotriz puede formar parte de algunos tipos de crisis convulsivas, principalmente de la
epilepsia del lbulo temporal.
Meningoencefalitis
Los cambios en el comportamiento y de la personalidad, en ocasiones, son los sntomas iniciales en

las encefalitis (sobre todo en la producidas por virus
herpes) y en la panencefalitis esclerosante subaguda.
Tumores cerebrales
Es frecuente que algunos nios con tumores cerebrales consulten por cambios del carcter o alteraciones de la conducta, que pueden ser atribuidos
errneamente de como origen psiquitrico.
Enfermedades
cerebrales
Prcticamente cualquier enfermedad cerebral puede

dar lugar a una situacin de agitacin psicomotriz. Es ms frecuente que esto ocurra en los cua-
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dros tromboemblicos y en algunas enfermedades degenerativas (adrenoleucodistrofia ligada al

cromosoma X, esclerosis mltiple).
Trastornos
endocrinometablicos
Numerosas alteraciones de la homeostasis interna,

en ocasiones, se manifiestan como estados de
inquietud psicomotriz o incluso agresividad: hipoxia, deshidratacin, hiponatremia, hipoglucemia,
hipertiroidismo, enfermedad de Cushing.
Uso/retirada de
frmacos
Abuso/abstinencia
de txicos
Los frmacos y las drogas de abuso pueden dar lugar

a cuadros de agitacin, bien directamente por su
uso, o de forma secundaria a su retirada.
Entre los frmacos, los ms frecuentes son los depresores (sedantes, hipnticos) y estimulantes (efedrina,
metilfenidato) del SNC.
Las drogas ms relacionadas con procesos de agitacin son el alcohol, las drogas de diseo, la fenciclidina y la cocana.
Retraso mental
Los nios con retraso mental es frecuente que manifiesten signos de agitacin cuando se producen cambios en su homeostasis interna (hipernatremia, hipoglucemia), o cuando sienten dolor o molestias (dolor
dental, prurito rectal, heridas). Debido a la incapacidad que tienen para expresar sus sntomas, estos
nios son frecuentemente sometidos a pruebas complementarias innecesarias.
Abuso sexual o
maltrato
La posibilidad del maltrato siempre debe tenerse en

cuenta en los nios que presentan de forma inexplicable un cambio brusco del comportamiento.
Deficiencias
vitamnicas
Algunas deficiencias vitamnicas primarias (B12, folatos, tiamina) o secundarias (delirium tremens) pueden provocar alteraciones conductuales.
Causas no orgnicas
Trastornos graves
de la personalidad
En este apartado se incluyen los pacientes con conducta antisocial grave, personalidad paranoide o
aquellos nios con cociente intelectual bordeline
que manifiestan una conducta agresiva.
Trastornos afectivos Los cuadros ms frecuentes son las depresiones que

se acompaan de ideas delirantes, suicidas o incluso
homicidas y algunos tipos de mana donde predomina la irritabilidad.
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Agitacin
Trastornos psicticos Muchas veces el componente agresivo forma parte

de conductas de huda aterrada o de agresin al
entorno secundarias al componente alucinatorio del
cuadro.
Estrs ambiental
agudo
Cuando existe un cambio brusco en el ambiente y

una falta de mecanismos adaptativos adecuados, el
nio puede reaccionar con un cuadro de agitacin.
Otros trastornos
Alteraciones de la conducta alimentaria (anorexia

/bulimia), trastornos obsesivos compulsivos, trastornos generalizados del desarrollo (autismo), trastornos por dficit de atencin e hiperactividad.
Los objetivos son: 1) asegurar la integridad del paciente y del personal
que lo atiende; 2) evitar la progresin de la agresividad y 3) permitir la
evaluacin mdica del nio para diagnosticar la causa de la agitacin,
principalmente, para diferenciar los procesos orgnicos de los psicolgicos (Tabla I).
Los nios agitados deben ser atendidos en un lugar seguro sin instrumentos que puedan ser usados como armas. Si fuera necesario, para asegurar
la seguridad, se solicitar la ayuda de ms personal, y si no fuera suficiente,
se adoptarn medidas de contencin qumica o fsica (ver ms adelante).
La historia clnica se realizar cuando el paciente est suficientemente tranquilo para poder colaborar. Se deber adoptar una actitud firme, tranquila y serena, sin mostrar hostilidad y evitando amenazas, transmitiendo
al paciente que la funcin del mdico es comprenderle y ayudarle, y que se
asegurar la confidencialidad.
Signos de progresin de la agitacin
El comportamiento violento atraviesa cuatro fases progresivas que debern
tenerse en cuenta durante la realizacin de la historia clnica:
Amenazas, insultos y adopcin de un tono grave en la voz.
Aumento de la inquietud y de la actividad motora.
Destruccin de objetos del entorno.
Agresin a s mismo y/o al entorno.
Anamnesis
Edad del nio
Aunque cada vez son ms frecuentes los cuadros

de agitacin en nios de menor edad, cuanto ms
pequeo es el nio ms posibilidades existen de que
el origen del cuadro sea un proceso orgnico.
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Antecedentes
personales y
enfermedad actual
Deber preguntarse por enfermedades orgnicas,

sobre todo de carcter neurolgico (hiperactividad,
retraso mental, trastornos generales del desarrollo),
y por enfermedades psiquitricas (trastornos de la alimentacin, psicosis, trastorno obsesivo compulsivo).
Medicacin actual
Si el nio est tomando alguna medicacin, es

importante investigar el grado de cumplimento del
tratamiento, sobre todo si se trata de frmacos relacionados con el SNC.
Situacin social
y familiar
Predisponen a la violencia infantil el nivel socioeconmico bajo, las situaciones sociales marginales, el
consumo de drogas, el ambiente familiar hostil y los
antecedentes familiares de abuso infantil.
Factores
desencadenantes,
situacin en la que
empez el cuadro
Frecuentemente la agitacin est desencadenada

por un episodio puntual, como una disusin con los
padres, abuso en el colegio por los compaeros o
consumo de drogas.
Los nios con retraso mental o trastorno general
del desarrollo reaccionan con agresividad a pequeos cambios en su ambiente habitual.
Aunque es poco frecuente, la agitacin puede
deberse a un sndrome de abstinencia en los consumidores de droga.
Signos y sntomas
fsicos sugerentes
de enfermedad
orgnica
Se deber preguntar sobre todo por las manifestaciones clnicas propias de las enfermedades neurolgicas (dficits neurolgicos, convulsiones), enfermedades endocrino-metablicas (nerviosismo, sed,
temblores) y enfermedades infecciosas (fiebre).
Signos y sntomas
psquicos.
Alteraciones de la
conducta
Los cuadros ms importantes sobre los que se debe

investigar son las alucinaciones, las ilusiones paranoicas, los delirios psicticos y los cuadros de excitabilidad.
Exploracin
Consistir en un examen fsico completo y en una valoracin desde el punto

de vista psquico.
Exploracin general Debern tomarse la temperatura, la tensin artepeditrica
rial, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria.
La exploracin debe ser sistematizada y completa,
con especial atencin a la valoracin del estado
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Agitacin
general (signos de gravedad, deshidratacin), la existencia de lesiones traumticas (piel, tejidos blandos,
huesos) y la presencia de signos de afectacin neurolgica (alteracin de la conciencia, focalidad neurolgica, signos de hipertensin intracraneal, signos menngeos).
En los nios con retraso mental o con trastornos generales del desarrollo, debern buscarse signos indicativos de alteraciones en la homeostasis (deshidratacin) o de procesos que puedan producir dolor o
molestias (otitis, oxiuriasis, caries dental, heridas).
Valoracin
psiquitrica
Deber ser realizada por un psiquiatra peditrico,

una vez que ha sido descartada una etiologa orgnica y el paciente se encuentre tranquilo.
Los aspectos ms importantes que se valorarn son
la orientacin tmporo-espacial, el juicio de la realidad, el estado de nimo, la existencia de ideas delirantes y de alucinaciones, la capacidad de tolerancia y frustracin, la impulsividad y la coherencia del
discurso.
El objetivo inicial en el servicio de urgencias es intentar diagnosticar aquellas causas orgnicas que requieran un tratamiento precoz.
Anlisis de sangre
Hemograma, PCR: estarn indicados cuando se

sospeche una infeccin como causa de la agitacin. Tambin permitir valorar cuadros carenciales que produzcan anemia.
Estudio bioqumico (glucosa, pH, gases, iones,
urea, creatinina): se realizar para el diagnostico
de alteraciones en la homeostasis, sobre todo en
nios con trastornos generales del desarrollo, trastornos del comportamiento alimentario o aquellos
que toman medicacin de base. Tambin pueden
ser tiles para el diagnostico de algunos cuadros
endocrino-metablicos.
Funcin heptica: orientar hacia la existencia de
una afectacin sistmica o de una hepatitis txica.
Determinacin de txicos: en algunos laboratorios de urgencias se puede hacer un anlisis cualitativo toxicolgico que permite diagnosticar un consumo agudo, o ms raramente, un sndrome de abstinencia. Adems, las muestras se guardarn correctamente para enviarlas a un laboratorio especializado.
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Anlisis de orina
La orina es muy til para la determinacin de txicos ya que el periodo de deteccin en este medio
es ms prolongado que en el plasma. Tambin existen mtodos para la determinacin rpida cualitativa de algunos txicos.
ECG
Es importante realizarlo, ya que algunas drogas

(anfetaminas, cocana) y frmacos (antidepresivos
tricclicos) pueden provocar arritmias muy graves.
TC craneal
Sus indicaciones son los cuadros de agitacin en los

que existen signos o sntomas de alteracin cerebral orgnica:
Antecedente de TCE (riesgo de sangrado).
Signos de hipertensin intracraneal.
Signos de focalidad neurolgica.
Previo a la realizacin de una puncin lumbar.
Puncin lumbar
Deber realizarse cuando exista alteracin del nivel

de conciencia o los signos menngeos sean positivos (meningoencefalitis). Tambin puede estar indicada cuando se sospeche una enfermedad metablica.
Tratamiento
Se trata de un tratamiento urgente, ya que cuanto antes se controle el episodio menor es el riesgo de progresin y ms fcil la valoracin y el manejo
del cuadro.
Contencin verbal
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Es la primera intervencin que debe realizarse y

en la mayora de los casos es suficiente para controlar la situacin. Estar indicada cuando la prdida de control del paciente no sea total y se encuentre suficientemente tranquilo. Es importante valorar si la presencia de familiares y conocidos del nio
es excitadora o tranquilizadora.
Hay que dirigirse al nio de forma amable,
hablando en tono suave y sosegado, pero firme,
evitando una actitud amenazadora. Se debe ofrecer ayuda y comprensin y no discutir las ideas delirantes en caso de que las presente. Si se advierte
un cambio hostil en la actitud del paciente, se
deber interrumpir la entrevista hasta recuperar la
confianza de ste.
Puede finalizarse este primer acercamiento ofreciendo la toma voluntaria de medicacin.
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Agitacin
Reclusin
A veces es eficaz recluir al paciente en una habitacin acondicionada para este fin (sin objetos o enseres que puedan ser usados como armas), para tratar que el paciente recupere el control. Lo ideal es
que pueda ser monitorizado a travs de un circuito
de televisin. Cada 15 minutos se volver a valorar al nio y a ofrecerle la oportunidad de colaborar en su tratamiento.
Contencin
farmacolgica
El objetivo es conseguir la colaboracin del paciente

y no su sedacin. Estar indicada para controlar el
comportamiento, o restringir la libertad de movimientos, cuando existe riesgo para la seguridad del
enfermo o de los dems. No debe ser utilizada como
tratamiento estndar, castigo o conveniencia personal.
Puede administrarse la medicacin sin el consentimiento del paciente, aunque siempre se le deber
explicar. Los frmacos irn dirigidos a tratar los sntomas, y en cuanto sea posible se ha de buscar la
etiologa subyacente, ya que la medicacin puede
suprimir las manifestaciones clnicas.
El frmaco que se utilizar depender de la etiologa de la agitacin. La va de administracin ser
en funcin de la intensidad del cuadro y de la colaboracin del paciente. Inicialmente es preferible la
monoterapia por va oral, sublingual o rectal, y si
no es posible se utilizar la va intramuscular (Tablas
I y II).
Aunque no existen estudios definitivos sobre la utilizacin de los neurolpticos atpicos en los nios,
estos frmacos son cada vez ms utilizados por los
psiquiatras infantiles.
En los nios con retraso mental o con trastorno
general del desarrollo, en los que no se encuentre
una causa clara que justifique el cuadro de agitacin, puede estar indicado el tratamiento emprico con analgsicos (se le puede aadir un sedante
suave) y mantener una actitud de observacin.
Contencin fsica
Consiste en restringir mecnicamente los movimientos mediante sujecin, correas, cinchas u otros procedimientos. Siempre se ha de explicar al nio por
qu se realiza esta medida. El mdico no debera
participar en la restriccin para no romper la relacin teraputica.
Sus indicaciones son: 1) riesgo elevado de lesin
para el paciente o terceros, 2) persistencia de con-
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ductas disruptivas que impidan la exploracin fsica

y la realizacin de pruebas complementarias, 3)
riesgo de extenuacin por hiperactividad continuada
y 4) durante el traslado a la unidad de hospitalizacin.
Esta intervencin debe estar protocolizada y ser realizada por personal entrenado (a ser posible 5 personas si el paciente pesa ms de 50 kg y al menos
3 en los de menor peso). De forma peridica se
deber comprobar el estado del paciente para garantizar su comodidad y realizar la toma de constantes
vitales. El continuo forcejeo y la contencin podran
aumentar el riesgo de rabdomiolisis. Los pacientes
intoxicados o que tomen muchos frmacos deben
mantenerse en decbito lateral izquierdo.
Derivacin
Ingreso hospitalario Los cuadros de agitacin que tengan una causa
orgnica que no pueda ser tratada de forma
ambulatoria (meningitis, intoxicaciones graves,
tumor cerebral).
Los casos de etiologa psiquitrica que supongan
un peligro para el paciente o para los dems. Son
situaciones de mayor riesgo los delirios, las alucinaciones con contenido violento, los cuadros con
disforia en los nios con mana y los sndromes
de abstinencia.
Consulta de
psiquiatra o
Centro de salud
mental
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Todos los nios que han presentado un cuadro

importante de agitacin psicomotriz necesitarn
un seguimiento en una consulta especializada
para valorar su evolucin.
No alterada
Presentes
Afectividad
Focalidad y signos fsicos
Benzodiacepinas
haloperidol
Benzodiacepinas +
haloperidol o clorpromacina
u olanzapina
No
Infrecuente
Hostilidad o indiferencia
Auditivas
De perjuicio o megalomanacas
No
No fluctuante
Benzodiacepinas
No
Posibles
Temor o angustia
Ausentes
Ausentes
No
No fluctuante
Normal
Benzodiacepinas,
si es por deprivacin
y/o clorpromacina.
Posiblemente
Posibles
Posiblemente alterada
Posibles
Posibles
Posible
Puede fluctuar
Posible afectacin
Agitacin mixta
en relacin con
txicos
Modificado de Faya M, Graell M. Tratamiento en urgencias de la conducta agresiva del nio y del adolescente. Casado Flores J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del nio grave.
Tratamiento
Visuales
Pruebas complementarias alteradas
Ocupacionales
Alucinaciones
Fluctuante
Empeoramiento nocturno
Ideas delirantes
Desorientacin temporoespacial
Curso
Normal
Agitacin psiquitrica
no psictica
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Disminuido
Agitacin psiquitrica
psictica
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Nivel de conciencia
Agitacin
orgnica
TABLA I. Diagnstico diferencial y tratamiento del sndrome de agitacin
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Agitacin
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Haloperidol
NEUROLPTICOS TPICOS
< 3 aos: no recomendado.

3-6 aos: 0,01-0,03 mg/kg/da (cada 8 horas), v.o.
6-12 aos: 1-3 mg/dosis, i.m., (cada 4-8 horas hasta controlar los sntomas);
dosis mxima: 0,1 mg/kg/da. Cuanto antes, pasar a la va oral:
inicio 0,5-1,5 mg/da; aumentar 0,5 mg/da hasta la dosis de mantenimiento
de 2-4 mg/da (0,05-0,1 mg/kg/da).
> 12 aos: 2,5 mg/dosis cada 1-8 horas, hasta llegar a una dosis de
10-30 mg o el control de los sntomas.
Ampollas, i.v., i.m.: 5 mg/1 ml

y 50 mg/10 ml.
Comprimidos: 0,5; 1; 2; 5
y 10 mg.
Gotas, v.o. : 1 ml =2 mg.
Ampollas, i.v.: 10 mg/2 ml.

Comprimidos: 2,5; 5; 10; 25 mg.
Enemas rectales: 5 y 10 mg.
Comprimidos: 0,5; 1 y 2 mg.

Ampollas, i.v., i.m.: 15 mg/3 ml;
50 mg/10 ml.
Comprimidos: 7,5 mg.
Presentacin
Disminucin del umbral

convulsivo
Efectos extrapiramidales
(tratar con biperideno o
difnhidramina, y si existe
distona larngea con benzodiacepinas)
Depresin respiratoria
Confusin
Reacciones paradjicas con
aumento de la agitacin
Efectos secundarios
13:31
Diazepam
BENZODIACEPINAS
0,05-0,1 mg/kg/dosis, puede repetirse 2 veces cada 15-20 minutos , v.o.

i.m.: 0,05-0,15 mg/kg/dosis. Puede repetirse hasta 0,5 mg/kg.
Dosis mxima: 10 mg.
i.v.: las dosis siguientes se repetirn cada 2-3 minutos, hasta la sedacin:
< 5 aos: 0,05-0,1 mg/kg; dosis usual 0,6 mg/kg; dosis mxima: 6 mg.
6-12 aos: 0,025-0,05 mg/kg; dosis usual 0,4 mg/kg; dosis mxima: 10 mg.
12-16 aos: 0,5-2 mg/dosis; dosis usual 2,5-5 mg; dosis mxima 10 mg.
Perfusin i.v.: dosis inicial 0,05-0,2 mg/kg, pasar en 2-3 minutos, continuar
con 1-2 g/kg/minuto, aumentado la dosis hasta la sedacin; dosis usual
0,4-6 g/kg/minuto.
0,2-0,5 mg/kg/dosis, v.o., i.v., puede repetirse 2 veces cada 20 minutos;
dosis mxima: 5 mg en < 5 aos; 10 mg en > 5 aos.
Dosis
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Lorazepam
Midazolam
Frmaco
TABLA II. Tratamiento farmacolgico de los cuadros de agitacin
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<12 aos: 0,5-3 mg/da, v.o. mximo 6 mg (cada 12-24 horas).

>12 aos: 0,5-6 mg/da, v.o. (cada 12-24 horas).
i.m.: 10 mg en < 12 aos o <50 kg y 20 mg en el resto.
Risperidona
Ziprasidona
i.m.: via intramuscular; i.v.: via intravenosa; v.o.: via oral; v.r.: via rectal
0,12-0,3 mg/kg/da i.m. o v.o. hasta 5 mg en < 50 kg y 10 mg en > 50 kg.
Olanzapina
Comprimidos: 1; 3 y 6 mg.
Flash: 0,5; 1 y 2 mg.
Solucin: 1mg/ml.
Ampollas i.m.: 5 mg/ml.

Comprimidos: 5 y 10 mg.
Ampollas, i.v., i.m. : 25 mg/5 ml.

Comprimidos: 25 y 100 mg.
Gotas v.o: 1 ml = 40 mg.
Presentacin
Puede prolongar el intervalo QT
Somnolencia
Aumento de peso
Vrtigo
Sndrome extrapiramidal con
dosis > 6 mg
Efectos cardiovasculares
Efectos anticolinrgicos
Efectos secundarios
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NEUROLPTICOS ATPICOS
i.m., i.v.: 2,5-6 mg/kg/da (cada 6-8 horas).

v.o.: 2,5-6 mg/kg/da (cada 4-6 horas); dosis mxima: 40 mg en < 5 aos
y 75 mg en > 5 aos.
v.r.: 1 mg/kg/dosis. (cada 6-8 horas).
Dosis
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Clorpromacina
Frmaco
TABLA II. Tratamiento farmacolgico de los cuadros de agitacin (Continuacin)
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Agitacin
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Estudio toxicolgico
Benzodiacepinas
y/o clorpromacina
Investigar alteraciones
de la homeostasis
o dolor
Analgsicos
Benzodiacepinas
Benzodiacepinas/haloperidol
u olanzapina (Tabla I)
Investigar factor
desencadenante fsicos
o psquicos
Enfermedad psiquitrica
previa
Primer episodio
de agitacin de
causa psquica
Tratamiento
etiolgico
Tratamiento verbal o
benzodiacepinas
Investigar factor
desencadenante psquico
Pruebas
complementarias
No
Contencin qumica y/o

fsica (Benzodiacepinas i.m.)
Signos o sntomas
de organicidad (Tabla I)
13:31
Signos de consumo
de txicos
o abstinencia
No
Auto o heteroagresividad
Agitacin psicomotriz
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Dficit cognitivo
Trastorno general
del desarrollo
Retraso mental
Algoritmo de actuacin en los cuadros de agitacin.
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Agitacin
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ATAXIA. VRTIGO
40
Luisa Arrabal Fernndez, Juan Jos Garca Peas
ATAXIA
Es un trastorno caracterizado por una dificultad para mantener el equilibrio
con incoordinacin de los movimientos intencionados. Se debe a la afectacin del cerebelo y de sus vas aferentes y eferentes, incluidas las espinocerebelosas y las vas frontopontocerebelosas.
Los nios mayores suelen referir de forma ms clara los sntomas, pero en
los nios pequeos, se manifestar como una negacin a caminar o incluso
a estar sentado, buscando la posicin de decbito, lo que puede confundirse con cuadros de mareo o vrtigo.
La ataxia verdadera debe diferenciarse de otros cuadros que pueden simular desequilibrio como son: el vrtigo (ver ms adelante), la prdida de fuerza
en los msculos proximales de los miembros inferiores y las polineuritis idiopticas agudas (principalmente el sndrome de Miller-Fisher).
Segn el patrn temporal, las ataxias se clasifican en agudas, agudas recurrentes y crnicas (progresivas o no progresivas). En este captulo se tratarn las ataxias agudas y agudas recurrentes.
ETIOLOGA
Ataxia aguda
Ataxia cerebelosa
aguda (cerebelitis
postinfecciosa)
Afecta fundamentalmente a nios entre 3 y 5 aos

y suele existir un antecedente infeccioso una o dos
semanas antes. Provoca una ataxia simtrica, con
afectacin del tronco y temblor intencional que dificultan la marcha y la bipedestacin. En el LCR puede
encontrarse pleocitosis leve. Las pruebas de imagen
cerebrales suelen ser normales. La mayora se recuperan en 1-2 semanas aunque pueden quedar
secuelas. Los agentes ms frecuentemente implicados son: virus de la Varicela (el ms frecuente), virus
Echo, coxackie, VHS, VEB, Mycoplasma y Haemophilus influenzae.
Txicos
En estos casos la ataxia va asociada generalmente

a alteraciones de la conciencia y del comportamiento. Las sustancias que ms frecuentemente la
producen son:
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Metales: mercurio, plomo, talio.

Frmacos: antihistamnicos, antiepilpticos, psicofrmacos, benzodiacepinas.
Qumicos: alcohol, insecticidas, disolventes, monxido de carbono.
Drogas: inhalacin de pegamento, cannabis, drogas de diseo.
Postraumtica
Puede presentarse tras traumatismos craneales o

cervicales. Existen formas de aparicin precoz (que
junto con cefalea, vmitos y confusin forman parte
del sndrome postconmocin) que pueden persistir
hasta 4-6 meses, y formas diferidas producidas por
el desarrollo de hematomas intracraneales, que se
asocian a signos de focalidad neurolgica. Excepcionalmente puede ser debida a la oclusin traumtica de las arterias vrtebro-basilares; se produce por
extensin forzada del cuello y se acompaa de cefalea occipital.
Infecciones del SNC
Fundamentalmente las meningoencefalitis agudas

o primarias y las encefalitis postinfecciosas. La ataxia se puede presentar en la fase de estado o de
convalecencia y suele asociarse a otros signos de
afectacin neurolgica como rigidez de nuca (meningitis aguda) o alteracin del nivel de conciencia
(encefalitis).
Efecto de masa en
fosa posterior
Los tumores, la hidrocefalia y los abscesos de la fosa

posterior son los procesos que ms frecuentemente
causan esta ataxia. Suele ser de tipo hemisfrico,
ipsilateral a la lesin, y se acompaa de signos de
focalidad neurolgica, signos de hipertensin intracraneal (HIC) y afectacin de los pares craneales.
Ataxia secundaria
a un dao cerebral
agudo
Las causas ms comunes son: hipoxia (sndrome de

casi-ahogamiento), estatus convulsivo, hipoglucemia e hipertermia (golpe de calor).
Metabolopatas o
errores innatos del
metabolismo
En estas enfermedades la ataxia se asocia a alteraciones de la conciencia, vmitos, irritabilidad o crisis convulsivas. Los episodios pueden estar precipitados por infecciones, transgresiones alimentarias
o la toma de frmacos (ver captulo de Enfermedades metablicas).
Migraa basilar
Habitualmente los sntomas cerebelosos se acompaan de vmitos y se siguen de cefalea. Frecuen-
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Ataxia. Vrtigo
temente existen antecedentes familiares de migraa.

Los episodios pueden recurrir.
Sndrome de
opsoclonusmioclonus
(encefalopata
mioclnica de
Kinsbourne)
Puede presentarse tras un proceso infeccioso o asociarse al neuroblastoma. Es ms frecuente en menores de 3 aos. Adems de ataxia (aguda o recurrente), existen movimientos caticos de los ojos (opsoclonus) y polimioclonas errticas de predominio en
los miembros.
Alteracin vascular
(infarto,
hemorragias,
vasculitis)
Son poco frecuentes en los nios, suelen ser procesos de comienzo brusco que adems de ataxia presentan disfuncin neurolgica en funcin del rea
cerebral afectada.
Esclerosis mltiple
Aunque no es comn en la edad peditrica, puede

presentarse como un sndrome cerebeloso global
o hemisfrico tras un proceso febril, por lo que se
confunde fcilmente con la cerebelitis postinfecciosa.
Ataxia aguda recurrente
Son episodios intermitentes de ataxia que recurren en el tiempo. Algunas

causas ya se han referido en el epgrafe anterior: migraa (es la causa ms
frecuente de ataxia aguda recurrente), sndrome de opsoclonus-mioclonus,
esclerosis mltiple y metabolopatas.
Epilepsia
Las crisis parciales complejas o los estados de mal

no convulsivos pueden ocasionar cuadros de desequilibrio, generalmente acompaados de disminucin del nivel de conciencia.
Ataxia episdica
familiar
Son episodios de ataxia recurrentes de presentacin

familiar con una herencia autosmica dominante.
Entre los episodios el paciente est asintomtico.
Anamnesis
Caracterizacin
del cuadro
Es importante distinguir una verdadera ataxia de

otros cuadros (pseudoataxia) que pueden confundirse con una alteracin del equilibrio: vrtigo,
mareo, debilidad muscular, cojera, torpeza motora
(en los menores de 3 aos) y reacciones conversivas (en adolescentes).
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Patrn temporal
Deber diferenciarse si el comienzo ha sido agudo,

menos de 24 horas de evolucin (ataxia aguda) o
gradual (ataxia crnica, progresiva o no progresiva),
o si bien han existido episodios previos similares (ataxia aguda recurrente).
Antecedentes
familiares
La migraa, las alteraciones metablicas y determinados tipos de ataxia recurrente pueden tener un
componente hereditario.
Antecedentes
personales
Es fundamental indagar sobre el desarrollo psicomotor previo, episodios de migraa, crisis convulsivas o la existencia de enfermedades previas (neurolgicas o sistmicas).
Causas
desencadenantes
Se preguntar sobre infecciones o inmunizaciones

recientes, posible ingestin de txicos o frmacos,
inhalacin de humos, TCE o ayuno prolongado.
Sntomas asociados
Es muy importante determinar si la ataxia es un signo

neurolgico aislado, o si por el contrario forma parte
de un cuadro de disfuncin del SNC.
Se deber investigar la existencia de signos de infeccin (fiebre), signos de afectacin difusa del SNC
(alteracin de la conciencia, cambios del comportamiento), focalidad o dficits neurolgicos (vrtigo,
debilidad, parestesias, dficits visuales, disfagia, alteraciones del lenguaje) e HIC (vmitos, cefalea). Si se
sospecha la ingestin de txicos, debern buscarse
signos y sntomas especficos de intoxicacin (ver
captulos de intoxicaciones).
Exploracin
Deber realizarse una exploracin completa sistematizada valorando el

estado general, los signos de infeccin (fiebre, perfusin perifrica, exantemas), deshidratacin e intoxicacin. Siempre es necesario realizar una
otoscopia.
Exploracin neurolgica
El objetivo ser definir la semiologa de la ataxia y los signos neurolgicos
asociados.
Funciones superiores Los aspectos ms importantes que debern valoy nivel de conciencia rarse son la orientacin tmporo-espacial, el comportamiento y el lenguaje. Si existe disminucin de
la conciencia, se realizar la escala de Glasgow.
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Ataxia. Vrtigo
Signos de focalidad Es necesario explorar los pares craneales, los refleo dficits
jos osteotendinosos, la fuerza, el tono muscular y
neurolgicos
la sensibilidad. Se realizar el test de Romberg
(cuando la afectacin es cerebelosa, al cerrar los
ojos no aumentar el desequilibrio). En los ojos se
valorarn las pupilas (tamao y reflejo fotomotor),
los movimientos (nistagmus, estrabismo), el campo
visual y el fondo de ojo.
Signos de
hipertensin
intracraneal
Bradicardia, hipertensin arterial y papiledema. En

los lactantes pueden aparecer abombamiento de la
fontanela y dehiscencia de suturas.
Signos menngeos
La rigidez de nuca y de tronco (signos de Brudzinski

y Kernig ) son indicativos de meningitis, cuando
cursan con fiebre; tambin pueden aparecer en los
procesos expansivos de la fosa posterior o cuando
existe inflamacin de la mdula espinal o de las races neurales. En los lactantes pueden estar ausentes aun en presencia de meningitis.
Signos que identifican el origen topogrfico del desequilibrio

Origen cerebeloso
(ataxia verdadera)
La ataxia resulta de la combinacin de cuatro componentes:

Dismetra: trastorno en la amplitud de los movimientos.
Asinergia: dificultad en la combinacin de los
movimientos que componen una accin.
Disdiadococinesia: alteracin en la velocidad o
coordinacin con que se llevan a cabo los movimientos alternantes rpidos.
Discronometra: trastorno en la velocidad en el
inicio y terminacin de un movimiento.
Se manifiesta con una marcha inestable como de
ebrio, con aumento de la base de sustentacin.
Los reflejos osteotendinosos pueden estar hipoactivos pero no abolidos, no existe alteracin de la
fuerza o la sensibilidad y el test de Romberg es negativo.
Sndrome cerebeloso vermiano: en los casos leves
se manifiesta como un balanceo del tronco en la
marcha, (sobre todo al inicio o al explorar la marcha en tndem) y progresivamente va apareciendo
en bipedestacin y sedestacin, con un titubeo ceflico y escasa o nula ataxia de miembros. Es infrecuente la disartria, el temblor y el nistagmo. Es tpico
de la ataxia aguda cerebelosa (cerebelitis).
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Sndrome cerebeloso hemisfrico: en estos casos

existe mayor afectacin de los movimientos distales que de los proximales, con una lateralizacin en
la marcha hacia el lado afecto e incapacidad para
andar hacia atrs. Al hacer la maniobra dedo-nariz
se observa un temblor intencional y existe dificultad para realizar movimientos rpidos alternantes
(disdiadococinesia). Est producido habitualmente
por tumores de fosa posterior.
Sndrome cerebeloso global: este cuadro se caracteriza por manifestaciones de las dos entidades anteriores. Se observa fundamentalmente en las intoxicaciones y en la ataxia aguda cerebelosa.
Origen cortical
La ataxia aparece junto con alteracin de la conciencia o de las funciones superiores, signos de
focalidad neurolgica o hipertensin intracraneal.
Est causada por hidrocefalia con disfuncin frontal.
Origen cordonal
posterior
La causa de la ataxia es la afectacin de la va espinocerebelosa. El test de Romberg es positivo y se

observa disartria, dismetra, temblor y disdiadococinesia. Los reflejos rotulianos estn abolidos. Es
tpico de la ataxia de Friedreich.
Origen vestibular
(pseudoataxia)
Se trata de una alteracin del equilibrio asociada a

sntomas vertiginosos y nistagmo. La inclinacin del
eje corporal es hacia el lado patolgico, tanto en la
marcha como en el test de Romberg. Este cuadro
es tpico de la laberintitis.
Origen
radculo-neurtico
La causa de la inestabilidad es la debilidad muscular que ocasiona dificultad para la deambulacin.

Los reflejos osteotendinosos estn abolidos. Se
observa en el sndrome de Guillain-Barr.
Ataxia aguda
Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias debern ir dirigidas al diagnstico de intoxicacin, cerebelitis postinfecciosa (causas ms
frecuentes) y lesiones con efecto masa en la fosa posterior (por su potencial gravedad).
Anlisis de sangre
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Hemograma, PCR, PCT: estn indicados cuando

se sospecha infeccin.
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Ataxia. Vrtigo
Estudio bioqumico: en el plasma se debern determinar la glucosa, los iones (su descenso puede originar ataxia) y la CPK (aumenta cuando existe afectacin muscular).
Estudio metablico: debe incluir amonio, cido
lctico, cido pirvico, cetonemia y gasometra capilar para diagnosticar enfermedades metablicas que
puedan presentar alteraciones slo en el proceso
agudo. Es importante reservar un tubo de suero
obtenido en el momento agudo para posteriores
determinaciones metablicas.
Determinacin de txicos: en algunos laboratorios de urgencias puede hacerse un anlisis cualitativo que orientar hacia la etiologa. Adems, se
guardarn muestras correctamente para enviarlas
a un laboratorio especializado.
Estudio serolgico: si el diagnstico no es evidente,
se debern determinar los anticuerpos contra los
microorganismos ms frecuentes causantes de ataxia.
Anlisis de orina
Es muy til para la deteccin de txicos ya que es

un medio en el que el periodo de aislamiento es ms
prolongado. Tambin deber guardarse orina cuando
sea necesario realizar un estudio metablico.
TC craneal
Sus indicaciones son:

Etiologa de la ataxia no establecida.
Ataxia postraumtica (riesgo de sangrado).
Signos de HIC.
Signos de focalidad neurolgica (hidrocefalia,
tumor del SNC).
Puncin lumbar
Es indispensable para el diagnstico de las infecciones del SNC y del sndrome de Guillain-Barr. En las
cerebelitis postinfecciosas puede encontrarse pleocitosis, pero en esta enfermedad no suele ser necesaria la realizacin de la puncin lumbar si no se
asocia a otros signos de disfuncin neurolgica.
Antes de realizar la puncin lumbar es necesario
haber realizado una TC craneal que descarte la existencia de signos de HIC.
Otras pruebas
Cuando se sospecha un sndrome de opsoclonusmioclonus pueden estar indicadas una radiografa

de trax y una ecografa abdominal con el fin de
diagnosticar un neuroblastoma.
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Si ya est identificada la causa, no es necesario hacer ms pruebas complementarias. Si no es as, se realizarn las determinaciones indicadas en la ataxia aguda. En estos casos es muy importante el procesamiento de las muestras para posteriores estudios metablicos y es aconsejable realizar una
TC craneal.
Ataxia crnica
Si ya est identificada la causa y el proceso permanece estable, no es necesario hacer pruebas complementarias. Si no ha sido estudiado previamente,
se realizar una TC craneal y se ingresar para estudio. Si se trata de una
ataxia crnica progresiva, est indicado una TC craneal urgente.
Tratamiento
Medidas generales
y tratamiento
sintomtico
Se debern corregir las alteraciones hidroelectrolticas y administrar tratamiento sintomtico de los

vmitos, la cefalea o la fiebre. Se recomienda reposo
en cama. Es importante vigilar la aparicin de nuevos signos de afectacin neurolgica o deterioro del
estado general.
Tratamiento
especfico de la
causa subyacente
Ver captulos correspondientes a intoxicaciones,

meningitis, encefalitis, disminucin del nivel de
conciencia, debilidad, sndrome de Guillain-Barr
y errores congnitos del metabolismo.
El sndrome de opsoclonus-mioclonus se trata con
inmunoglobulinas y/o corticoides.
Derivacin
Ataxia aguda
Domicilio
Los cuadros de ataxia leve con un diagnstico establecido de intoxicacin aguda o cerebelitis postinfecciosa (generalmente varicelosa) sin afectacin del
estado general, pueden ser controlados de forma
ambulatoria.
Ingreso
El resto de pacientes deber ingresar para observacin, estudio y tratamiento y consulta con el neuropediatra.
De forma especfica debern ingresar los nios con
ataxia que presentan:
Signos de disfuncin cerebral.
Sospecha de enfermedad potencialmente grave.
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Ataxia. Vrtigo

Ingreso
Sospecha de enfermedad metablica.

Deterioro neurolgico entre los brotes.
VRTIGO
El vrtigo es una sensacin ilusoria de desplazamiento, giro o hundimiento
de la persona o de su entorno que provoca desequilibrio o inestabilidad. En
el verdadero vrtigo estn implicados los receptores vestibulares, sus nervios o sus conexiones centrales. En muchas ocasiones es referido por los
nios como una sensacin de mareo. Se suele acompaar de un cortejo vegetativo de intensidad variable (nuseas, vmitos, palidez y sudoracin fra) y de nistagmo.
Se distinguen dos grandes sndromes, el vrtigo central y el perifrico (Tabla
I). En funcin del patrn de presentacin se clasifican en vrtigo agudo,
recurrente o crnico.
ETIOLOGA
Vrtigo perifrico
Afectacin del
odo medio
La otitis media aguda y serosa son las causas ms

frecuentes. El colesteatoma es muy raro en los
nios y se asocia a una prdida progresiva de audicin.
Vrtigo paroxstico
benigno
Son episodios breves y recurrentes de inestabilidad,

con signos vegetativos, nistagmo horizontal y sensacin de miedo. Se producen en menores de 5 aos
y tienen un carcter benigno y autolimitado. Algunos nios desarrollan en la evolucin un cuadro de
migraa.
Vrtigo posicional
Se trata de un cuadro vertiginoso que se suele proparoxstico benigno ducir en los nios mayores de 10 aos. Se asocia
a cambios bruscos de posicin de la cabeza.
Laberintitis aguda
Puede tener un origen postraumtico o infeccioso.

Se asocia a vmitos, nistagmo, tinnitus e hipoacusia. Suele evolucionar favorablemente en el curso
de semanas.
Neuronitis vestibular Es una afeccin vestibular que se produce 1-2 semanas despus de un proceso infeccioso. Afecta a los
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Perifrico
Brusco. Intenso. Paroxstico.
Proporcionado
+++
+/-
No
Aparece siempre.
Suele ser horizontal-rotatorio, con una fase lenta y otra rpida (la fase lenta
se dirige hacia la lesin)
Latencia fatigable
Se inhibe al fijar la mirada
Aumenta con los movimientos de la cabeza
Positivo hacia el lado afecto
Vrtigo
Caractersticas
Intensidad vrtigo / Nistagmo
Cuadro vegetativo
Hipoacusia, acfenos
Signos neurolgicos
Nistagmo
Test de Romberg
TABLA I. Diagnstico diferencial entre vrtigo central y perifrico
Variable
No se modifica con la posicin de la cabeza
Persiste semanas
Multidireccional
Vertical, rotatorio u horizontal
Ocasionales
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Desproporcionado
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Insidioso. Leve. Continuo.
Central
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Ataxia. Vrtigo
adolescentes y se acompaa de un intenso cortejo

vegetativo. La otoscopia es normal y no suele haber
afectacin de la audicin.
Vrtigo secundario
a un traumatismo
Es debido a la conmocin laberntica, pero en ocasiones puede deberse a la existencia de una fstula
perilinftica.
Otros
Causas menos frecuentes de vrtigo perifrico son:

un cuerpo extrao o un tapn de cerumen en el
odo, algunos txicos (anticonvulsivantes, salicilatos) o la enfermedad de Meniere (cursa con hipoacusia y tinnitus).
Vrtigo central
Migraa
En la migraa basilar, entre los signos de afectacin

del tronco cerebral, puede aparecer el vrtigo.
Epilepsia
El tipo de crisis que ms frecuentemente lo producen son las crisis parciales complejas, adems, puede
existir alteracin del nivel de conciencia.
Tumor del ngulo

ponto-cerebeloso
(neurinoma,
meningioma) o
lesin de la fosa
posterior
En estos casos es raro que el vrtigo se produzca de

forma aislada, habitualmente cursa asociado a hipoacusia (tumor del ngulo pontocerebeloso), signos
de focalidad neurolgica o HIC.
Esclerosis mltiple
Aunque es una enfermedad poco frecuente en los

nios, el vrtigo puede ser el primer sntoma.
Otros
La isquemia del tronco cerebral o la afectacin del

VIII par, en el contexto de enfermedades sistmicas (vasculitis) pueden ocasionar un cuadro de vrtigo.
Anamnesis
Antecedentes
personales y
familiares
Se deber preguntar por los antecedentes de sordera, vrtigo, o migraa, debido al carcter hereditario de algunos de estos cuadros.
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Descripcin del
cuadro de vrtigo
Los nios mayores suelen ser capaces de concretar el episodio, pero los ms pequeos pueden referir una sensacin de mareo, presentar cadas sin
motivo, torpeza de los movimientos o mostrar preferencia por el decbito.
Hay que indagar sobre su modo de inicio, la duracin del episodio y su intensidad.
Sntomas
acompaantes
Los sntomas vegetativos son ms intensos en el vrtigo perifrico, mientras que la existencia de signos
neurolgicos orientar hacia una afectacin central.
Si hay prdida de audicin o presencia de zumbidos deber sospecharse la afectacin del odo medio.
Identificar las causas Se deber investigar si el vrtigo se ha producido

desencadenantes
tras un cambio brusco de posicin (vrtigo paroxstico posicional), despus de un proceso infeccioso
(neuronitis, laberintitis) o tras la toma de frmacos.
Exploracin
General
Es necesario tomar la tensin arterial en decbito y

en bipedestacin. La exploracin general se har de
forma sistematizada prestando especial atencin
a la exploracin cardiolgica y a los signos que puedan ser indicativos de un cuadro isqumico o hemorrgico.
Neurolgica
Se llevar a cabo una exploracin neurolgica completa dirigida al diagnstico de signos neurolgicos
focales, alteracin de los pares craneales, signos de
HIC o de afectacin cerebelosa.
En este sentido es fundamental diferenciar el vrtigo de la ataxia cerebelosa en la que existe dismetra, temblor de los miembros y el test de Romberg es negativo. El nistagmus es un signo muy til
para el diagnstico diferencial.
Otorrinolaringolgica (test
vestibulares)
Siempre deber realizarse una otoscopia para valorar la presencia de otitis o de perforacin timpnica.
Test de brazos extendidos: con el nio sentado
se le pide que extienda los brazos horizontalmente
30 segundos. La desviacin de los brazos hacia un
lado indicar afectacin vestibular ipsilateral.
Test de Nylen-Barany: el nio debe pasar rpidamente de la posicin de sentado a tumbado, se le
baja la cabeza unos 45 del borde de la camilla y
se le gira 45 a un lado. Si aparece nistagmo y vr-
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Ataxia. Vrtigo
tigo indicar lesin vestibular, adems, el tipo de nistagmo orientar hacia un origen central o perifrico.
Si se trata de un vrtigo perifrico verdadero con sensacin de giro de objetos y sin signos de focalidad neurolgica, no son necesarias pruebas complementarias urgentes.
TC craneal
Sus indicaciones son: el vrtigo central, el vrtigo

recurrente o persistente sin diagnosticar, cuando
existe un antecedente traumtico o en nios con
enfermedades que predisponen a accidentes cerebrovasculares (sndromes de hiperviscosidad como
leucemias y drepanocitosis).
Otras
De manera diferida y tras consultar con otros especialistas puede ser necesaria la realizacin de una
RM, EEG, pruebas de estimulacin calrica o potenciales auditivos de tronco (PEAT).
Tratamiento
Tratamiento
especfico
En los casos en los que se haya identificado la causa

del vrtigo se realizar el tratamiento especfico.
Tratamiento
sintomtico
El reposo en cama evitando los movimientos bruscos de la cabeza es fundamental en el vrtigo perifrico.
Si los sntomas vegetativos son intensos puede ser
necesaria la administracin de antiemticos como
metoclopramida y/o ondansetrn.
Los sedantes labernticos disminuyen el vrtigo:
Dimenhidrato: 5 mg/kg/da cada 6 horas va oral
o rectal.
Tietilpiperazina 6,5 mg/dosis cada 8-12 horas, va
oral o rectal (en nios mayores de 10 aos).
Derivacin
Domicilio
El vrtigo perifrico de causa conocida y benigna,

o los episodios aislados sin signos de gravedad (anomalas neurolgicas, afectacin del estado general)
pueden ser tratados ambulatoriamente.
Ingreso
Estar indicado en el vrtigo central, en el vrtigo

persistente o grave y cuando la etiologa no est
establecida.
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Meningitis/Encefalitis
Intoxicacin
Estudio toxicolgico
Normal
Puncin lumbar
Alteracin conciencia
No
TC
craneal
Signos menngeos
TC
craneal
Hidrocefalia
Tumor
Hemorragia
No
Metabolopata
Estudio metablico
No
Ataxia cerebelosa aguda

Laberintitis/Neuronitis
No
Migraa
Vrtigo paroxstico benigno
Hipoglucemia
Enfermedad viral
reciente
Si no tiene diagnstico:
TC y recogida de muestras
(sangre, orina, LCR )
Antecedente TCE
Signos de HIC
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Recurrente
Desequilibrio/Inestabilidad
Ataxia/Vrtigo
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Comienzo agudo
Algoritmo de actuacin en la ataxia y el vrtigo
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Ataxia. Vrtigo
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CEFALEA
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Laura Lpez Marn, Luis Gonzlez Gutirrez-Solana
CONCEPTO
El dolor de cabeza es una causa frecuente de consulta en los servicios de
urgencias, habitualmente suele estar producido por enfermedades poco
importantes (infecciones respiratorias de vas altas), pero en ocasiones puede
ser reflejo de un proceso potencialmente grave (hipertensin intracraneal).
CLASIFICACIN
Desde el punto de vista de la evaluacin diagnstica, resulta muy prctica
la clasificacin de la cefalea en funcin del patrn temporal :
Cefalea aguda
Cefalea aguda recurrente
Cefalea crnica progresiva
Cefalea crnica no progresiva
Cefalea mixta
ETIOLOGA
Cefalea aguda
Se define como un episodio de dolor de cabeza aislado sin historia previa
de cuadros similares.
Enfermedad febril
sistmica
La fiebre, independientemente del proceso etiolgico, es la causa ms frecuente de cefalea aguda en

la infancia.
Infecciones otorrinolaringolgicas
(sinusitis, otitis
media aguda)
Junto con la fiebre, son la principal causa de cefalea aguda en la edad peditrica.
La cefalea es una manifestacin muy frecuente de
la sinusitis, y en ocasiones, el nico sntoma. El dolor
se localiza en la zona maxilar o frontal, pero puede
ser referido al vrtex o a la zona occipital.
La otitis media aguda puede simular una cefalea en
los nios pequeos que no son capaces de localizar el dolor.
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Infecciones del SNC
La cefalea, los vmitos y los signos menngeos son

las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la
meningitis. La encefalitis tambin puede cursar con
cefalea, pero en esta enfermedad es ms comn la
alteracin del nivel de conciencia.
Pseudotumor
cerebral
Es un sndrome de hipertensin intracraneal sin

evidencia de infeccin, masa o hidrocefalia. Puede
ser idioptico o secundario (obesidad, drogas, infecciones o enfermedades sistmicas). Los pacientes
suelen presentar cefalea, papiledema, parlisis del
VI par craneal, y en ocasiones, diplopa. A pesar de
los signos de hipertensin intracraneal, en la TC
no aparece dilatacin de los ventrculos.
Traumatismo
craneoenceflico
Puede producir cefalea localizada o difusa, bien

de forma inmediata tras el traumatismo, o varios das
despus. El dolor suele durar varios das o semanas.
Hemorragia
subaracnoidea
Es excepcional antes de los 15 aos. El dolor es muy

intenso, de comienzo sbito, generalmente con
vmitos, meningismo y fotofobia.
Cefalea relacionada Los adolescentes pueden sufrir dolor de cabeza descon el ejercicio
pus de correr o de realizar otro tipo de ejercicio.
La cefalea suele ser intensa, pulstil y generalizada,
persistiendo desde minutos a horas. Slo requerir tratamiento sintomtico.
Alteraciones
oculares
Las alteraciones de la refraccin y el estrabismo pueden causar cefalea localizada en los ojos, de predominio vespertino, precipitada por la lectura o la televisin. Otras causas oftlmicas, poco frecuentes, son el
glaucoma, la celulitis orbitaria y la neuritis retrobulbar.
Cefalea postpuncin Se produce cuando no se ha realizado suficiente

reposo despus de la puncin lumbar. Es muy
intensa, pudiendo afectar al estado general. Se
acompaa de vmitos y signos menngeos. Mejora
con analgsicos y reposo en decbito.
Cefalea postcrisis
Con frecuencia los nios que han sufrido una crisis

convulsiva generalizada manifiestan despus una
cefalea difusa y autolimitada.
Cefalea relacionada Diversos frmacos (anfetaminas, vasodilatadores,

con frmacos,
anticonceptivos), txicos (alcohol, marihuana, cocadrogas y aditivos
na, abstinencia de cafena) y aditivos (glutamato
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Cefalea
sdico, nitritos) pueden ocasionar cefalea aguda y

cefalea aguda recurrente.
Neuralgia occipital
Es un cuadro con hipersensibilidad o dolor intenso

en la regin suboccipital. Est relacionado con la
actividad deportiva, los traumatismos y las malformaciones craneocervicales.
Otras causas
Hipoglucemia, hipertensin arterial, alteraciones

dentales y temporo-mandibulares.
Se define como episodios agudos de dolor separados por perodos asintomticos. Las causas ms frecuentes son la migraa y la cefalea tensional
episdica.
La cefalea aguda recurrente tambin puede ser debida a las causas que producen cefalea aguda (ver apartado anterior).
Migraa
Son ataques de dolor agudo, separados por intervalos libres, de intensidad moderada o grave. Es unilateral, pulstil (en los nios puede ser bilateral y
opresivo), con fotofobia, fonofobia y sntomas digestivos, que muchas veces mejoran con el sueo. En
el 70-90% de los casos existe una historia familiar
de migraa. Se clasifica en migraa sin aura y
migraa con aura (Tabla I).
Puede estar precipitada por diversos factores: estrs,
ejercicio, falta o exceso de sueo, menstruacin,
ayuno, traumatismo craneal, alcohol, tabaco, frmacos (anticonceptivos, vasodilatadores) y ciertos
alimentos (chocolate, queso, nitritos, glutamatos,
pltano, vainilla).
Estado migraoso: es una complicacin de la
migraa en la que la cefalea dura, sin incluir el periodo
de sueo, ms de 72 horas a pesar del tratamiento,
con intervalos sin cefalea menores de 4 horas.
Cefalea tensional
episdica
Est relacionada con situaciones de estrs. Es de

intensidad leve, bifrontal o bitemporal, opresiva. Puede
ocurrir a diario o varias veces por semana. Se diferencia de la cefalea tensional crnica en que ocurre
menos de 180 das al ao o menos de 15 das al mes.
Cefalea en racimo
Suele empezar en la adolescencia y es ms frecuente en el sexo masculino (5/1). El dolor es unilateral, periorbitario o sobre la regin temporal. Se
acompaa de inyeccin conjuntival, lagrimeo, con-
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gestin nasal, rinorrea, sudoracin facial, miosis,

ptosis y edema palpebral. El dolor es intenso, habitualmente es breve, aunque en ocasiones persiste
hasta 2 horas. Frecuentemente comienza durante
el sueo, pero puede aparecer a cualquier hora del
da. Los ataques se presentan en series (acmulos)
que duran semanas o meses separados por periodos de remisin de meses o aos. En un 3-5%
de los casos puede ser secundario a un proceso
intracraneal.
Cefaleas breves
reflejas
Se trata de una cefalea breve, de carcter benigno,

desencadenada por diversos estmulos como la tos,
el ejercicio o la ingestin de sustancias fras. La cefalea tusgena que produce episodios de menos de
un minuto de duracin, se ha relacionado con los
tumores de fosa posterior y las malformaciones crneo-cervicales.
Cefalea punzante
idioptica
Es un dolor instantneo, tipo pinchazo, localizado

en la regin periorbitaria, temporal o parietal. Ocurre de forma aislada o en serie, con intervalos asintomticos de horas o das. Puede estar relacionada
con el quiste coloide del III ventrculo.
Sndrome de apnea Produce sntomas diurnos, agudos recurrentes o

obstructiva del
crnicos, consistentes en somnolencia, cefalea y
sueo
falta de atencin. Se debe tener en cuenta en los
nios roncadores, obesos, hiperquinticos o con
hipertrofia amigdalar.
Hemicrnea
paroxstica crnica
Son episodios similares a la cefalea en acmulos,

pero ms breves (entre 5 y 20 min) y ms frecuentes
(varias veces al da), siempre en el mismo lado. Son
raros en la infancia (predominan en la mujer adulta).
Feocromocitoma
Aunque es raro en los nios, puede producir crisis

de cefalea coincidiendo con hipertensin arterial,
sudoracin, palpitaciones y ansiedad.
Cefalea crnica progresiva
Se trata de la cefalea que aumenta en frecuencia e intensidad con el tiempo.

Puede presentar descompensaciones agudas.
En los casos de cefalea crnica progresiva siempre se debe sospechar un
proceso expansivo como un tumor o hidrocefalia, especialmente si se acompaa de signos de hipertensin intracraneal (HIC) o de alteraciones en la
exploracin neurolgica.
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Cefalea
Tumor cerebral
Aproximadamente un 70% de los nios con tumor

cerebral tienen cefalea como sntoma de presentacin. Siempre es progresiva en frecuencia e intensidad, aunque puede haber periodos de estabilidad, con cefalea intermitente que cede con analgsicos. El dolor puede ser ms intenso por la
maana y asociado a nuseas y vmitos. En la
mayora de los casos es difuso y en un 65% despierta a los pacientes por la noche. Con frecuencia, los cambios de posicin, la tos, la defecacin
y el ejercicio aumentan el dolor. Dependiendo del
tiempo de evolucin y del tipo de tumor, la exploracin neurolgica (especialmente los pares craneales oculares) suele estar alterada.
Hidrocefalia
Es el aumento de volumen de los ventrculos, generalmente con incremento de la presin cerebral,

debido a la obstruccin o disminucin de la reabsorcin del LCR. Puede ser secundaria a una anomala congnita (estenosis del acueducto), hemorragia subaracnoidea o meningitis bacteriana. Los
sntomas son de hipertensin intracraneal, generalmente sin focalidad neurolgica.
Absceso cerebral
Se manifiesta por cefalea, fiebre, papiledema y signos de focalidad neurolgica. Es ms frecuente en

los nios con cardiopata congnita ciantica, infecciones crnicas o inmunosupresin.
Hematoma subdural Cursa con cefalea, vmitos, letargia y sntomas neucrnico

rolgicos focales. Puede ser secundario a un traumatismo craneal, maltrato o a una coagulopata.
Cefalea crnica no progresiva
Es una cefalea de carcter diario, o muy frecuente, de intensidad leve o
moderada que no se asocia con sntomas de HIC, ni con signos neurolgicos anormales. Muchas veces se relaciona con el estrs.
Cefalea tensional
crnica
Es ms comn en nios mayores de 10 aos. El dolor

es ligero, bitemporal o bifrontal y raramente se asocia con nuseas o vmitos. Los pacientes tienen
dolor a diario o varias veces por semana. A menudo,
existen problemas en casa o en el colegio. Puede
ser un sntoma de depresin.
Cefalea
postraumtica
La cefalea como secuela de un traumatismo crneoenceflico (TCE) es mucho menos frecuente en los
nios que en los adultos. Si la cefalea se prolonga,
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estar indicado repetir el examen de neuroimagen

para descartar un quiste leptomenngeo o un hematoma subdural. Cuando los pacientes tienen cefalea durante ms de 12 semanas despus del TCE,
en ausencia de sntomas de HIC y con examen neurolgico y pruebas complementarias normales, se
debe pensar en una cefalea secundaria a estrs.
Hipertensin
arterial crnica
La mayora de los nios con HTA crnica estn asintomticos, pero algunos pueden referir cefalea occipital leve al despertar que disminuye a lo largo del
da, o bien cefalea pulstil frontal.
Cefalea por abuso

de analgsicos o
de rebote
Aunque es poco frecuente en los nios, es un diagnstico que deber tenerse presente, sobre todo en
los adolescentes.
Enfermedades
sistmicas
La leucemia, la anemia, la depresin y otras enfermedades sistmicas crnicas pueden tener entre sus
sntomas cefalea.
Cefalea mixta
Es la combinacin, en el mismo paciente, de varios patrones de cefalea. La

forma ms habitual es la coexistencia de cefalea vascular y cefalea tensional.
TABLA I. Criterios diagnsticos simplificados de migraa con y sin aura (adaptados de la International Headache Society)
Migraa sin aura
Cefalea aguda recurrente idioptica con ataques (al menos cinco) que duran de 4 a 72 horas
(2 a 48 horas en menores de 15 aos), sin tratamiento.
+
Al menos 2 de las siguientes caractersticas:
Unilateral
Pulstil
Intensidad moderada - grave (impide las actividades diarias)
Agravada por el movimiento
+
Al menos un sntoma asociado durante la cefalea:
Nuseas y/o vmitos
Fotofobia y fonofobia
Migraa con aura
Dos o ms ataques que cumplan al menos 3 de las 4 caractersticas siguientes:
Uno o ms sntomas de aura totalmente reversible indicativos de disfuncin cerebral
focal cortical o de tronco.
Al menos un sntoma de aura que se desarrolla gradualmente en 4 minutos, o dos o
ms sntomas que ocurren sucesivamente.
Los sntomas de aura duran 4-60 minutos.
La cefalea sigue al aura con un intervalo inferior a 60 minutos.
En ambos tipos deber haberse descartado una cefalea secundaria
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Cefalea
Anamnesis
Es la parte ms importante de la evaluacin de un nio con cefalea pues
permite realizar un diagnstico correcto en la mayora de los casos.
El principal objetivo en el servicio de urgencias es diferenciar la cefalea secundaria a un proceso potencialmente grave que requiera medidas diagnsticas y teraputicas urgentes, de la cefalea primaria que precisar inicialmente
slo tratamiento sintomtico. Los sntomas sugestivos de enfermedad orgnica del SNC se detallan en la Tabla II.
Antecedentes
personales
Se deber preguntar por enfermedades de base que

se asocien a cefalea, como HTA, colagenosis o enfermedades neurocutneas.
Es importante indagar sobre posibles situaciones de
estrs (problemas escolares) o trastornos emocionales comunes a la cefalea tensional.
Antecedentes
familiares
La migraa y la cefalea tensional tienen un importante carcter hereditario.
Factores
desencadenantes
Se deber investigar si existen antecedentes de puncin lumbar, traumatismo craneoenceflico, ingestin de frmacos o ejercicio fsico intenso previo a
la cefalea.
Las cefaleas que se agravan con el esfuerzo fsico o
con maniobras de Valsalva pueden corresponder a
un episodio migraoso, pero tambin pueden ser
secundarias a tumores, malformaciones vasculares
y craneocervicales.
Fiebre
Es un signo de infeccin. La mayora de las veces se

tratar de infecciones benignas pero deber tenerse
en cuenta la posibilidad de infeccin del SNC.
Sntomas
acompaantes
Los sntomas digestivos, vertiginosos, autonmicos,

fotofobia o fonofobia, son sugerentes de migraa.
Sntomas de
infeccin en el
rea ORL
Se preguntar fundamentalmente por sntomas de

sinusitis aguda, como tos nocturna, rinorrea prolongada, fiebre y halitosis.
Caractersticas del dolor
Tiempo de evolucin Permitir asignar el patrn temporal a la cefalea

y frecuencia de los (aguda, aguda recurrente y crnica).
episodios
Cuando la cefalea aumenta en frecuencia, intensidad o duracin, es indicativo de alteracin orgnica.
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TABLA II. Signos indicativos de enfermedad estructural

Muy sugestivos:
Sntomas y/o signos neurolgicos persistentes
Alteraciones visuales persistentes
Edema de papila
Sugestivos:
Cefalea intensa de aparicin sbita
Cefalea progresiva
Cambio en las caractersticas de una cefalea crnica
Dolor muy localizado
Dolor que despierta al paciente durante el sueo
Dolor que se desencadena con el esfuerzo fsico, la tos o los cambios posturales
Cefalea diaria por las maanas
Migraa acompaada
Cefalea que se acompaa de signos o sntomas neurolgicos: crisis epilpticas,
discromas, cambios de carcter o disminucin del rendimiento escolar
Cefalea en menores de 5 aos
Nuseas o vmitos sin causa evidente, sobre todo si no coinciden con la cefalea
Alteracin significativa en la velocidad normal de crecimiento
Sntomas iniciales
previos al dolor
La existencia de aura (sntomas neurolgicos deficitarios visuales, sensitivos, motores o del habla)
es un dato propio de la migraa. Por lo general,
se desarrollan gradualmente en 5-20 minutos y
duran menos de 1 hora.
Localizacin
En la migraa el dolor es unilateral y en la cefalea

tensional es bilateral. La localizacin periorbitaria
es caracterstica de la cefalea en racimos.
En general, un dolor muy localizado es sugestivo de
una enfermedad estructural.
Cualidad
El dolor opresivo es propio de la cefalea tensional;

el pulstil, de la migraa y el punzante, de la cefalea punzante idioptica.
Intensidad
Es fundamental valorar la repercusin que tiene el

dolor de cabeza sobre la actividad habitual del
paciente (escasa en la cefalea de tensin y llamativa cuando es secundaria a un proceso orgnico).
La interferencia con el sueo nocturno, tambin
es un dato sugestivo de posible enfermedad estructural.
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Cefalea
Horario
El dolor de cabeza vespertino suele ser tensional,

mientras que la cefalea diaria matutina y aquellas
que se presentan o agravan durante el sueo sugieren un sndrome de HIC.
Respuesta al
tratamiento
Un dato muy significativo de enfermedad estructural, es la falta de respuesta al tratamiento analgsico en cefaleas en las que antes era eficaz.
Curso evolutivo
Deber sospecharse un proceso intracraneal en las

cefaleas progresivas y en las crnicas que cambian
sus caractersticas.
Exploracin
Exploracin general
Temperatura y
tensin arterial
La temperatura y la tensin arterial son dos variables que deben tomarse en todos los nios con cefalea. Si existe fiebre se sospechar infeccin. La hipertensin, aunque es poco frecuente como causa de
cefalea en la infancia, debe tenerse en cuenta en
todos los nios.
Estado general
Se trata de un aspecto muy importante ya que

cuando existe afectacin del estado general o el
paciente impresiona de dolor, es ms probable
que se trate de una cefalea secundaria a una enfermedad potencialmente importante.
Alteraciones de
la piel
Debern buscarse exantemas, petequias (signos de

infeccin), palidez (anemia) o manchas caf con
leche (neurofibromatosis).
Exploracin ORL
En los nios pequeos mediante la otoscopia debern buscarse signos de otitis.

Si existe sinusitis, puede haber dolor a la palpacin de los senos paranasales.
Se deber realizar un examen de la boca y de la
mandbula en busca de caries o de alteraciones de
la articulacin tmporo-mandibular.
Deber hacerse de forma sistemtica y ordenada, valorando el nivel de conciencia, la actitud y los signos de asimetra o focalidad neurolgica. Durante
la exploracin se ir recogiendo informacin sobre la conducta, el lenguaje,
la orientacin, el humor y los movimientos anormales.
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Nivel de conciencia
Cuando est alterado es un signo de gravedad, indicativo de afectacin del SNC, sobre todo si se trata
de una cefalea de instauracin brusca.
Pares craneales
El examen de los pares craneales relacionados con

la visin es de especial relevancia. Puede encontrarse
parlisis del III o VI par (sugestivos de HIC) que causen hemianopsia homnima (lesin retroquiasmtica), hemianopsia bitemporal (tumores de la hipfisis) o midriasis (aneurisma de la arteria comunicante posterior).
Fuerza, sensibilidad, La alteracin de estos aspectos son datos propios

reflejos osteotende afectacin neurolgica focal e indican lesiones
dinosos, signos
cerebrales graves.
piramidales, marcha,
ataxia, dismetra
Signos menngeos
Siempre se deben buscar signos de irritacin menngea (rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski),
especialmente si la cefalea se acompaa de fiebre.
Fondo de ojo
La presencia de papiledema es patognomnica de

HIC.
Las pruebas complementarias se valorarn en funcin de los hallazgos de

la historia clnica y del examen fsico general y neurolgico. Si la historia clnica es tpica de cefalea primaria (migraa, cefalea de tensin) y la exploracin es normal, no ser necesario realizar pruebas complementarias.
Ver algoritmos diagnsticos.
Anlisis de sangre
(hemograma, PCR,
hemocultivo, VSG)
Las determinaciones analticas dependern de los

datos de la historia clnica. El anlisis de sangre estar
indicado cuando se sospeche anemia, enfermedad
sistmica (conectivopata, neoplasia) o infeccin.
Radiografa de
crneo
Es poco til para el diagnstico etiolgico de la cefalea. El diagnstico de sinusitis es eminentemente

clnico, aunque en algunos casos pueden objetivarse
niveles en los senos paranasales.
Estar indicada cuando se sospeche infeccin del
SNC (meningitis y encefalitis). Tambin puede realizarse para el diagnstico de hemorragia subaracnoidea cuando la TC es normal.
En el pseudotumor cerebral la presin del LCR est
aumentada con parmetros bioqumicos normales.
Puncin lumbar
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Cefalea
Estar contraindicada si se sospecha una lesin intracraneal o existen signos de HIC, debindose realizar previamente un estudio de neuroimagen.
TC craneal
Se solicitar cuando la historia clnica o la exploracin fsica sean sugestivas de un proceso orgnico
(Tabla II). Se realizar preferiblemente con contraste.
De forma especfica estar indicada cuando se sospeche hidrocefalia, malformaciones, infecciones,
abscesos, neoplasias o trastornos vasculares.
En los traumatismos craneales deber realizarse
cuando exista alteracin de la conciencia, vmitos
o focalidad neurolgica.
Resonancia
magntica cerebral
Es ms precisa y especfica que la TC en la valoracin de la silla turca, la fosa posterior, el lbulo temporal y la unin cervicomedular.
Tratamiento
El tratamiento de las cefaleas secundarias ser el especfico de cada enfermedad: sinusitis, meningitis, hidrocefalia, hemorragia cerebral, tumor.
Tratamiento
no farmacolgico
El ambiente oscuro, el silencio y el sueo, pueden

ayudar a resolver los episodios de migraa. Los baos
calientes y las tcnicas de relajacin alivian la cefalea tensional. Es importante la identificacin y modificacin de los factores desencadenantes, con el fin
de disminuir los episodios de migraa.
Episodios
leves-moderados
Paracetamol: 10-20 mg/kg/dosis (adultos 500-1.000

mg), v.o., v.r.
Ibuprofeno: 10-20 mg/kg/dosis (adultos 400-1200
mg), v.o.
Naproxeno: 10 mg/kg/dosis (adultos 500-1100mg),
v.o., v.r.
Episodios con
Se aadir a los medicamentos anteriores alguno
vmitos persistentes de los siguientes antiemticos (lo ms precoz posible):
Metoclopramida: 0,2 mg/kg/dosis (adultos 10
mg), v.o. (no se debe utilizar en nios menores
de 8 aos por el riesgo de reacciones extrapiramidales).
Domperidona: 30 mg, v.r. en <7 aos; 10-20 mg,
v.o. 30-60 mg, v.r. en >7 aos.
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Episodios
refractarios
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Metamizol: 10-25 mg/kg/dosis hasta 40 mg/kg/dosis

(adultos 575-1000 mg), v.o.,v.r., i.v.
Segunda opcin
Sumatriptan intranasal: 10 mg en nios entre 20(migraa refractaria) 40 kg; 20 mg en > 40 kg. Est contraindicado en
la migraas con sntomas deficitarios.
Estado migraoso
Rehidratacin, i.v. + sedacin, i.v. + antiemticos,

i.v. + metamizol (0,5 - 1 g/dosis), i.v. o sumatriptan intranasal + dexametasona (0,5 mg/kg/dosis),
i.v. y oxgeno al 100%.
Derivacin
Domicilio
Todos los pacientes con historia tpica de cefalea primaria, con exploracin y evolucin normales sern
dados de alta con tratamiento sintomtico pautado,
as como las cefaleas secundarias que pueden ser
tratadas de forma ambulatoria (sinusitis, otitis
media).
Neurlogo Infantil
Cefaleas crnicas primarias que presenten manifestaciones clnicas atpicas.

Cambios significativos en las caractersticas clnicas de la cefalea.
Cefaleas tensionales o migraas tratadas en atencin primaria que no mejoran despus de 2 3
meses.
Cefaleas de difcil manejo por su rareza, o por
la presencia de otras enfermedades, que precisen un tratamiento multidisciplinar.
Sospecha de una cefalea secundaria a un proceso
grave.
Ingreso
Cefalea secundaria a una enfermedad orgnica

intracraneal.
Cefalea acompaada de problemas mdico-quirrgicos o psiquitricos importantes, que dificultan el diagnstico o el tratamiento ambulatorio.
Estatus migraoso.
Migraa hemipljica.
Migraa con aura prolongada.
Cefalea en racimos con mala respuesta a las terapias orales.
Cefalea por abuso de medicacin que no responda a los protocolos ambulatorios de deshabituacin.
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Cefalea
Evaluacin
psicopedaggica
o psiquitrica
Nios con dificultades escolares, depresin o trastornos del comportamiento.

Cefalea tensional en el contexto de una familia
conflictiva o con importantes trastornos sociales.
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Enfermedad
febril
sistmica
No
Normal
Meningismo
Normal
Meningitis
Encefalitis
Pseudotumor cerebral
Alterada
Puncin lumbar
Cefalea postpuncin
Signos menngeos
Hemorragia
Tumor
Maltrato
Otras lesiones
cerebrales
Alterada
TC/RM
Alteracin ocular
Neuralgia occipital
Alt. temporomandibular
Hipersensibilidad regin suboccipital
Cefalea por drogas, aditivos
Dolor al masticar
Comienzo vespertino/Alteracin de la visin
Hipoglucemia
Ingestin frmacos, alimentos precipitantes
Cefalea por ejercicio
Ayuno prolongado
1 crisis de migraa
Aparicin durante el ejercicio
Cefalea post-TCE
Antecedente de TCE
Sntomas digestivos, foto/fonofobia
HTA
Tensin arterial elevada
Exploracin
neurolgica
normal
Sin fiebre
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Exploracin
neurolgica
alterada
Antecedente de puncin lumbar
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Con fiebre
Cefalea aguda
Algoritmo de actuacin en la cefalea aguda.
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No
Hipertensin
Alteracin articulacin temporomandibular
Sinusitis
Alteracin de la agudeza visual
Cefalea refleja
Cefalea punzante idioptica
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Cefalea en racimos
Hemicrnea paroxstica crnica
Tensin arterial elevada
Dolor al masticar
Reagudizacin con procesos respiratorios, rinorrea, halitosis, tos nocturna
Vespertina + alteracin de visin
Precipitada por la tos, ejercicio, sustancias fras o ayuno
Pinchazos localizados, instantneos
Ronquidos, cefalea matutina, TDAH, dificultad para dormir
Unilateral, breve, intensa, inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal
Similar a cefalea en racimos pero a cualquier hora
TDAH: trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.
TC/RM
Cefalea tensional
(situaciones de estrs,
opresiva, bitemporal-occipital)
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Migraa
(Tabla I)
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Sospecha de organicidad (Tabla II)
Algoritmo de actuacin en la cefalea aguda recurrente.
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Cefalea
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Leucemia
Cefalea de rebote
TDAH: trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
Abuso de analgsicos
TC/RM
Tumor
Hematoma cerebral
Absceso cerebral
Hidrocefalia
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Enfermedad sistmica crnica
Anemia
Depresin
Matutina, TDAH, ronquidos, dificultad para el sueo
Signos de enfermedad sistmica
Cefalea tensional crnica
Progresiva
Exploracin neurolgica alterada
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No progresiva
Cefalea crnica
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Exploracin neurolgica normal
Algoritmo de actuacin en la cefalea crnica.
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CONVULSIN AFEBRIL.
CONVULSIN FEBRIL
42
Julin Lara Herguedas, Anna Duat Rodrguez
CONVULSIN AFEBRIL
CONCEPTOS
Convulsin
Es una descarga paroxstica involuntaria de un grupo

de neuronas corticales, que en funcin del rea cerebral afectada, puede manifestarse como alteracin
o prdida de conciencia, actividad motora anormal,
anomalas en el comportamiento o en las emociones, distorsiones sensoriales o disfuncin autonmica.
Periodo post-ictal
Es la fase que sigue a la crisis convulsiva, en la que

el paciente puede estar confuso, letrgico o irritable; pueden haber dficits focales transitorios (parlisis de Todd).
Episodio paroxstico Se caracteriza por una modificacin del estado de

normalidad o de la situacin basal del individuo (actividad motora, nivel de conciencia, funciones superiores, control postural, sueo).
CLASIFICACIN
Crisis generalizadas Se producen cuando existe afectacin de ambos
hemisferios, cursan con prdida de conciencia y pueden ser convulsivas (tnicas, clnicas, tnico-clnicas, mioclnicas o atnicas) o no convulsivas
(ausencias).
Crisis parciales
Ocurren cuando slo hay afectacin de un hemisferio. Se clasifican en simples, si la conciencia est
respetada y en complejas si sta se altera. Las crisis parciales pueden tener manifestaciones motoras, sensitivas, autonmicas o psquicas; tambin se
pueden generalizar.
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ETIOLOGA
Una crisis comicial puede estar producida por cualquier proceso que ocasione una alteracin cerebral (TCE, infecciones del SNC, enfermedades cerebro-vasculares, txicos, tumores cerebrales, enfermedades genticas o hereditarias, enfermedades metablicas, malformaciones). A pesar del avance
en el diagnstico molecular y de las tcnicas de neuroimagen, la etiologa
de la mayora de las convulsiones en la infancia no se conoce.
Las causas ms frecuentes de crisis comiciales en los nios varan en funcin de la edad.
Neonatos
Las crisis convulsivas pueden ser el primer sntoma de afectacin del SNC
en el neonato. Casi siempre son sintomticas, por lo que es necesario
buscar la etiologa de las mismas (menos del 5-10% son de origen desconocido). El riesgo de epilepsia posterior es del 20-30%.
Encefalopata
hipxico-isqumica
Es la principal causa durante el periodo neonatal.
Enfermedad
cerebrovascular
Infarto isqumico, malformaciones vasculares,

trombosis venosa o del seno venoso y hemorragia
cerebral.
Malformacin/
disgenesia cerebral
Trastornos de la migracin o de la proliferacin neuronal, otras malformaciones cerebrales.
Infeccin sistmica
o del SNC
Causada por Infeccin intrauterina o bien adquirida

durante el periodo perinatal o postnatal.
Trastornos
metablicos
Hipoglucemia, trastornos hidroelectrolticos (hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo e hipernatremia),

errores congnitos del metabolismo, deficiencia de
piridoxina.
Otras causas
Sndromes convulsivos neonatales, intoxicacin

por anestsicos locales, privacin por drogas de
abuso.
Lactantes y nios
Durante los primeros tres aos de vida predominan las convulsiones febriles, seguidas de las crisis producidas por una lesin aguda del SNC (meningoencefalitis, desequilibrios metablicos o TCE).
Convulsin febril
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Suelen ocurrir entre los 6 meses y los 5 aos de vida

(ver apartado en este captulo).
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Convulsin afebril. Convulsin febril
Crisis parainfecciosas Se trata de episodios de crisis agrupadas, afebriles,

que se producen en el contexto de un proceso infeccioso banal, en un nio previamente sano, sin signos
de infeccin del SNC, ni alteracin hidroelectroltica
asociada.
Infeccin sistmica
o del SNC
Generalmente, estn implicadas bacterias (Neisseria

meningitidis, Streptococcus pneumoniae) o virus (enterovirus, herpesvirus).
Traumatismo craneal Convulsiones inmediatas por el impacto: estn

producidas por una despolarizacin brusca. Duran
muy poco tiempo y tienen buen pronstico.
Crisis precoces (en las siguientes horas): son
secundarias a la aparicin de complicaciones (hemorragia, infarto cerebral, edema).
Crisis tardas (semanas o meses): son debidas a
focos irritantes.
Trastornos
metablicos
Hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoe hipernatremia, metabolopatas congnitas.
Otras causas
Intoxicacin (drogas de abuso, frmacos con efecto

comicial como el dextrometorfano), malformaciones
congnitas, causa desconocida (idioptico).
Adolescentes
En este grupo de edad la causa ms frecuente es la disminucin de los niveles plasmticos de frmacos anticonvulsivantes en pacientes epilpticos.
Relacionado con
el tratamiento
antiepilptico
Supresin brusca de la medicacin, cambios recientes de tratamiento, interaccin con otros antiepilpticos o con otros frmacos.
Otras causas
Traumatismos, txicos (alcohol, drogas de abuso,

frmacos), tumores cerebrales (raramente debutan
con convulsiones), etiologa desconocida.
Las crisis convulsivas son una urgencia mdica. Cuanto antes se instaure
el tratamiento, ms fcil ser controlar la crisis; adems, el riesgo de dao
cerebral depender de la duracin del episodio. El tratamiento de las crisis
epilpticas se describe en el captulo de estatus epilptico, ya que debe asu-
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mirse que todos los nios que llegan convulsionando al servicio de urgencias tienen un estatus.
Este captulo se centrar en la actuacin ante un paciente que ha tenido
una crisis y llega al servicio de urgencias sin actividad epilptica; esta situacin es la ms frecuente.
Anamnesis
La historia clnica minuciosa y detallada es la clave para el correcto diagnstico del fenmeno paroxstico. Lo primero que deber determinarse es si
realmente se trata de una autntica crisis comicial, y en segundo trmino,
intentar conocer la etiologa de la misma; en este sentido, se interrogar
a las personas que presenciaron el evento y al propio paciente si fuera posible.
Ha sido una crisis
convulsiva?
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Muchos episodios paroxsticos pueden ser confundidos con una crisis convulsiva, el aspecto ms
importante para su diferenciacin es hacer una historia clnica adecuada, indagando en los factores
asociados y en las circunstancias en las que se produjo el cuadro.
Crisis psquicas o pseudocrisis: ataques de pnico,
rabia, histeria o hiperventilacin. Suele existir un
factor desencadenante y se producen ante testigos.
Trastornos paroxsticos del sueo: terrores nocturnos, pesadillas, narcolepsia, sonambulismo, mioclonas fisiolgicas, mioclonus neonatal benigno del
sueo, movimientos autoestimulatorios, alucinaciones hipnaggicas, sndrome de apnea obstructiva
del sueo.
Trastornos motores paroxsticos: movimientos
coreatetsicos, tics, reaccin de estremecimiento,
mioclonus benigno, masturbacin. Movimientos
anormales sintomticos (opsoclunus-mioclonus, sndrome de la mueca con ojos danzantes).
Sncope: se trata de episodios de prdida de conciencia, de carcter sbito, transitorios, con recuperacin espontnea, que van precedidos de unos sntomas prodrmicos y se producen en situaciones
concretas (al peinarse, al ver sangre).
Espasmo del sollozo: son cuadros paroxsticos asociados al llanto que pueden ser confundidos con crisis epilpticas. La clave diagnstica es la existencia
de una causa desencadenante: bien una frustracin
o enfado (espasmo ciantico), o un traumatismo
o susto (espasmo plido).
Migraa y sndromes peridicos: en algunas migraas aparecen dficits motores que pueden ser con-
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fundidos con crisis parciales. Tambin algunos sndromes peridicos, como los vmitos cclicos, simulan
los sntomas de crisis parciales complejas.
Vrtigo paroxstico benigno, hemiplejia alterna:
el vrtigo paroxstico consiste en episodios breves
de inestabilidad, nistagmus, con sensacin de miedo
y sin prdida de conciencia. La hemiplejia alterna se
caracteriza por episodios bruscos y repetidos de
hemiplejia acompaados de una postura distnica.
Reflujo gastroesofgico (sndrome de Sandifer):
se trata de cuadros de extensin del cuello y de la
cabeza en relacin con episodios de reflujo gastroesofgico; los nios no llegan a perder la conciencia y existen antecedentes de vmitos y regurgitaciones.
Antecedentes
familiares y
personales
Es fundamental conocer si el nio ha tenido crisis

epilpticas previas o si padece alguna enfermedad
neurolgica.
En caso de que haya tenido ms crisis convulsivas,
se preguntar sobre la medicacin que est
tomando, el grado de cumplimiento, si se ha introducido alguna modificacin reciente y cmo son los
niveles sanguneos de los frmacos antiepilpticos.
Tambin es importante conocer el grado de control
de sus crisis (nmero de crisis en los ltimos seis
meses).
Se indagar sobre la existencia de enfermedades
neurolgicas en los familiares.
Factores
precipitantes,
sntomas previos
Traumatismos, ingestin de frmacos o txicos,

deprivacin de sueo, fiebre, estrs, factores emocionales o estmulos sensoriales.
Signos de hipertensin intracraneal (vmitos, cefalea, alteracin de los pares craneales).
La existencia de fiebre es sugestivo de una crisis febril
pero tambin deber tenerse en cuenta la posibilidad de una infeccin del SNC.
Comienzo de la crisis Deber preguntarse por la fenomenologa previa

a la crisis (vivencia de que va a ocurrir algo, malestar indefinido, prdromos de un posible sncope,
auras de una crisis parcial compleja).
Es importante conocer si el inicio de la crisis fue
brusco o gradual (las convulsiones suelen acontecer de forma brusca, mientras que otros cuadros
debidos a hipoglucemia, intoxicaciones o migraa,
se establecen gradualmente).
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Caractersticas del
episodio
Se recogern todos los datos posibles para clasificar el tipo de crisis. En este sentido, es importante
conocer si los sntomas fueron generalizados (crisis
generalizada) o slo afectaron a una parte del cuerpo
(crisis parcial); si existi prdida de conciencia (crisis compleja) o no la hubo (crisis simple).
Adems, se deber preguntar por el tipo de sntomas que present durante la crisis como: alteraciones del habla (afasia, disartria, vocalizaciones repetidas), alteraciones motoras, manifestaciones sensoriales, signos autonmicos (midriasis, sialorrea) u
otros sntomas generales (rubefaccin, incontinencia de esfnteres, dolor abdominal, vmitos).
La duracin del episodio es difcil de determinar, es
posible hacerse una idea preguntando a los padres
que describan las actividades que les dio tiempo a
realizar durante la crisis.
Sntomas postcrisis
Estos datos son importantes para valorar la intensidad de la crisis, tambin permiten diferenciar las
verdaderas crisis de otros procesos paroxsticos.
Los aspectos ms importantes son: si la recuperacin fue espontnea o bien necesit medicacin,
y qu tipo de cambios postcrticos se produjeron
(somnolencia, desorientacin, confusin, amnesia, cefalea, vmitos, debilidad focal, parlisis de
Todd).
Exploracin
Se realizar una exploracin completa sistematizada valorando el estado

general y si existen signos que pudieran ser causantes o desencadenantes
de la crisis. Adems, se tomarn las constantes vitales: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y saturacin arterial de oxgeno (pulsioximetra).
Examen fsico
general
Estado general, lesiones en la piel (manchas caf

con leche, adenomas sebceos), lesiones traumticas (en la cabeza, en los lactantes pueden ser malos
tratos), signos de infeccin, deshidratacin e intoxicacin.
Exploracin
neurolgica
Nivel de conciencia (escala de Glasgow), pupilas y

reflejos pupilares, tono muscular y fuerza, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y pares craneales.
Adems se buscarn posibles signos de focalidad
neurolgica o la presencia de signos menngeos
positivos. Es importante realizar un fondo de ojo.
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Se orientaran en funcin de la anamnesis y de la exploracin fsica.
Anlisis de sangre
Las alteraciones en el hemograma o en los parmetros bioqumicos bsicos en los pacientes asintomticos con una primera crisis epilptica son muy raras.
Por tanto, los estudios de laboratorio no estn indicados en los nios mayores de 6 meses que no presentan datos relevantes en la historia clnica, ni en
la exploracin y que han recuperado espontneamente su estado basal previo.
Hemograma, PCR y PCT: se solicitarn cuando existan signos de infeccin.
Glucemia, sodio, calcio, magnesio: debern determinarse en los lactantes menores de 6 meses, ya
que en esta edad las crisis pueden estar causadas
por alteraciones metablicas.
Estudios toxicolgicos: estarn indicados cuando
en la historia clnica existan datos compatibles con
un cuadro de intoxicacin. Inicialmente se puede
hacer una determinacin rpida cualitativa de txicos en el laboratorio de urgencias, adems, se guardar un muestra en la nevera para enviar al Instituto Nacional de Toxicologa.
Estudio metablico: deber realizarse en los
nios en los que sospeche una enfermedad metablica por retraso psicomotor no filiado, episodios cclicos de vmitos y crisis repetidas. En estos
casos, se congelar una muestra de plasma con
quelante EDTA, junto a otra pareada de LCR y de
orina.
Niveles de frmacos antiepilpticos: se realizarn en los nios que estn con medicacin antiepilptica; lo ideal es hacer la determinacin justo antes
de la prxima toma.
Puncin lumbar
Indicaciones de la puncin lumbar

Sospecha de meningitis o encefalitis.
Alteracin persistente del nivel de conciencia.
Crisis repetidas sin causa aparente.
Si existen signos de hipertensin intracraneal deber
realizarse previamente a la puncin lumbar un estudio de neuroimagen.
Hay que tener en cuenta que despus de una crisis
comicial es frecuente encontrar alteraciones en el
LCR, como un ligera pleocitosis o elevacin de la
glucosa y de las protenas.
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Si se sospecha una enfermedad metablica, se

deber determinar el lactato en el LCR y congelar
una muestra del mismo.
Pruebas de imagen
La realizacin de una TC craneal de forma urgente

estar indicada cuando se sospeche un trastorno
grave que requiera una actuacin inmediata (hemorragia, edema, tumores).
Indicaciones de la TC
Nios con un dficit focal post-ictal prolongado.
Retraso excesivo en la recuperacin del estado
basal.
Sospecha de hipertensin intracraneal.
Persistencia de la actividad convulsiva.
Pruebas
En los recin nacidos con crisis convulsivas, debido
complementarias en a sus peculiaridades (riesgo de infeccin, inmaduel periodo neonatal rez metablica y neurolgica) estarn indicadas la
siguientes pruebas complementarias:
Hemograma con reactantes de fase aguda (PCR,
PCT).
Estudio de infeccin: cultivos, determinacin de
antgenos bacterianos.
Estudio bioqumico: glucosa, calcio, magnesio,
amonio y lactato.
Puncin lumbar: clulas, glucosa, protenas, lctico, antgenos microbiolgicos (*).
Ecografa transfontanelar.
(*)Si se sospecha una enfermedad metablica deber
guardarse un muestra para estudio metablico junto
con otras de plasma y de orina congelada.
Tratamiento
Paciente epilptico
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Una vez controlada la crisis, si se trata de un paciente

epilptico, se mantendr el mismo frmaco antiepilptico (FAE), adecuando la dosis segn los niveles sanguneos (Tabla I). Se debe tener en cuenta
que los niveles plasmticos de los FAEs son orientativos y no predicen el control de las crisis; determinados tipos de epilepsias precisan tener niveles sanguneos altos de FAEs para conseguir un control de
las crisis, antes de asociar un nuevo frmaco al tratamiento. Si no se dispone de niveles sanguneos,
se podra aumentar la dosis del FAE inicial, con incrementos progresivos, en funcin del peso.
En los pacientes que reciben ms de un FAE, antes
de tomar una actitud, se tendr en cuenta si pre-
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TABLA I. Dosis de los frmacos antiepilpticos

Nios (mg/kg/da)
Dosis
Dosis
inicial mantenimiento
Fenobarbital
Primidona
Fenitona
. Valproico
Carbamacepina
Etoxusimida
Clonazepam
Clobazam
Nitrazepam
Vigabatrina
Lamotrigina
Gabapentina
Tiagabina
Topiramato
Oxacarbacepina
Levetiracetam
Zonisamida
Pregabalina
Stiripentol
Felbamato
5-10 (1)
5
5
10-15
5
10
0,01-0,03
0,1-0,3
0,25
15-30
0,1-2 (3)
5-10
0,25
0,5-1(4)
7,5-10
10
2-4
Sin datos
50
15
3-7
10-20
5-10
15-60
10-30 (2)
20-40
0,1-0,2
0,5-2
0,5-1
50-100
1-15 (3)
60-120
1
8-10 (4)
30-40
30-60 (5)
10-12
Sin datos
75-100
45-80
Adultos (mg/da)
Niveles
Dosis
Dosis
teraputicos
Vas de
inicial mantenimiento
(mg/L)
administracin
50
125
100-200
400-500
100
250
0,25
10
5-10
250-500
12,5-50 (3)
300
5
25 (4)
150
500
100
150
500
1200
50-200
500-1500
100-400
500-2500
400-2400
500-1500
0,5-4
10-40
10-20
1500-4000
100-400 (3)
900-2400
30-60
200-400 (4)
600-2400
2000-3000
400-600
450-600
1500-4000
1200-3600
15-40
5-15
10-20
50-100
4-11
40-100
Poco valorable
Poco valorable
Poco valorable
5-15
5-15
5-20
5-70
2-10
15-30
-
i.v., v.o.
v.o.
i.v., v.o.
i.v., v.o., v.r.
v.o
v.o
i.v., v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
i.v.,v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
(1) Muchas veces, se inicia el tratamiento con dosis de choque parenteral de 10 mg/kg i.m. (2) En lactantes: 20-40 mg/kg/da. (3) Las dosis ms bajas se emplean cuando se asocia a cido valproico; las ms
altas, cuando se utiliza con antiepilpticos inductores enzimticos. Se debe incrementar la dosis lentamente
cada 2 semanas. (4) En monoterapia puede ser til emplear dosis de inicio de topiramato a 0,5-1 mg/kg/da
(25 mg/da en adultos), con aumentos progresivos cada 2 semanas, para llegar a una dosis de mantenimiento de 3-5 mg/kg/da (100-200 mg/da en adultos). (5) En los casos de nios con respuesta inicial slo
parcial, puede aumentarse la dosis de levetiracetam hasta 60-100 mg/kg/da.
v.o.: va oral; i.v.: va intravenosa; i.m.: intramuscular; v.r.: va rectal.
viamente se estaba realizando algn tipo de modificacin en su tratamiento (retirada o aumento de

dosis), y la eficacia de esta medida sobre el control
de las crisis.
Primera crisis
Si es la primera crisis, deber valorarse si puede ser

el inicio de una epilepsia (tipo de crisis, duracin,
enfermedad de base, desarrollo psicomotor) o simplemente se trata de una crisis convulsiva aislada y
que probablemente no se repetir. Es fundamental
explicar a los padres las normas de actuacin ante
una nueva crisis convulsiva, adems de la utilizacin
de diazepam por va rectal para evitar que sta sea
prolongada.
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Crisis recurrentes
(ver captulo de
Estatus convulsivo)
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En los nios que han tenido crisis recurrentes en el

mismo proceso se deber valorar iniciar tratamiento
en el servicio de urgencias con un FAE de mantenimiento. Los dos medicamentos ms utilizados son
fenitona y cido valproico.
La fenitona no est indicada en las crisis de ausencia ya que puede desencadenar un estatus de crisis
tnicas; tampoco se debe utilizar en las crisis mioclnicas.
El cido valproico est contraindicado en pacientes
con hipersensibilidad al mismo, trastornos de la coagulacin, hepatopata o sospecha de enfermedad
metablica. Es efectivo en todo tipo de crisis y es
una opcin como frmaco de mantenimiento.
En los nios menores de 2 aos con crisis recurrentes, estatus convulsivos refractarios, crisis de semiologa variable, se puede probar con piridoxina (100
mg por va parenteral, requiriendo a veces dosis
repetidas cada 10 minutos hasta 500 mg). Se debe
monitorizar la funcin respiratoria ya que puede
producir depresin respiratoria.
Derivacin
Criterios de ingreso
Consulta de
neuropediatra
Edad menor de un ao.

Alteraciones neurolgicas persistentes.
Signos menngeos positivos.
Crisis de ms de 15 minutos de duracin, focales o recurrentes.
Todos los nios que han tenido una crisis convulsiva

debern ser controlados por un neurlogo infantil
para valorar la necesidad de ms pruebas complementarias y de tratamiento con frmacos antiepilpticos.
CONVULSIN FEBRIL
Las convulsiones febriles son episodios convulsivos, que ocurren coincidiendo con la fiebre, en nios entre los 3 meses y los 6 aos de edad, que
no presentan signos o sntomas de infeccin del SNC, ni de otra enfermedad neurolgica; se excluyen los pacientes con historia de crisis afebril previa.
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Frecuencia: ocurren entre un 2-5% de los nios. Existe una mayor incidencia entre los 18-24 meses.
Caractersticas de las crisis: el 85% son generalizadas, y de stas, el 80%
son clnicas, el 15% tnicas y el 5% atnicas. Generalmente, las crisis febriles ocurren en las primeras horas del proceso febril. Habitualmente son breves, slo el 8% duran ms de 15 minutos.
Pronstico: la mayora de los nios con convulsiones febriles tienen buen
pronstico a largo plazo. El riesgo de recurrencia es de un 30-40%, pero
slo un 2-5% sufrirn convulsiones no febriles (epilepsia). El riesgo de recidiva aumenta si la primera convulsin ocurre antes de los 18 meses de edad.
Las convulsiones complejas (prolongadas, focales o mltiples), y una historia familiar de epilepsia aumentan ligeramente la probabilidad de epilepsia subsiguiente.
CLASIFICACIN
Crisis febril tpica
Generalizadas.
Duracin < 15 minutos.
No recurren en la primeras 24 horas.
El nio se recupera con rapidez tras la crisis.
Crisis febril atpica

(15-35%)
Focales.
Duracin > 15 minutos.
Recurren en las primeras 24 horas.
El periodo postcrtico es prolongado o existe parlisis de Todd.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de crisis febriles son las infecciones habituales de
la infancia, como son las infecciones respiratorias o la gastroenteritis aguda;
tambin pueden estar producidas por las inmunizaciones que se realizan
en los primeros aos de la vida. No obstante, existe una fuerte predisposicin gentica.
La mayora de los nios con una crisis febril, cuando llegan al servicio de
urgencias, se encuentran en la fase postcrtica, debido al carcter autolimitado de estas crisis. Si el paciente est convulsionando, se deber iniciar el
tratamiento de la crisis (ver captulo de Estatus epilptico) y se administrarn antitrmicos.
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Anamnesis
Los tres objetivos son: 1) conocer las caractersticas de la crisis, 2) valorar el
proceso febril, y 3) averiguar si puede existir otra causa distinta a la fiebre
que haya producido la convulsin.
Antecedentes
personales
Se deber preguntar si el nio tiene alguna enfermedad neurolgica o ha tenido ms crisis convulsivas, febriles y no febriles. Tambin es importante conocer la existencia de otras enfermedades de base que
puedan producir convulsiones (metabolopatas).
Antecedentes
familiares
Tanto las convulsiones febriles como un gran nmero

de cuadros epilpticos tienen un carcter hereditario.
Comprobar que
realmente se trata
de una crisis
(diagnstico
diferencial)
Infecciones del SNC: los dos procesos fundamentales son la meningitis aguda y la encefalitis, menos
frecuente es el absceso cerebral. Aparte de los sntomas propios de estas enfermedades, el dato ms
importante es que estos nios suelen presentar mal
estado general y no recuperan la normalidad neurolgica despus de la crisis.
Escalofros, estremecimientos, mioclonas febriles: son episodios de temblores que se producen
durante la fiebre, en estos casos no existe prdida
de conciencia, se pueden acompaar de vasoconstriccin perifrica (escalofros) y ceden si se sujeta
el miembro que se contrae.
Sncope febril (crisis anxicas febriles): estn producidos por estimulacin vagal secundaria a la fiebre. Cursan con palidez, bradicardia, hipotona y
afectacin parcial del nivel de conciencia.
Delirium febril: se trata de cuadros de alucinaciones causados por la fiebre que ceden al administrar
antitrmicos. Deben distinguirse de las crisis parciales complejas.
Epilepsia mioclnica severa: son nios que inicialmente padecen crisis febriles frecuentes, pero que
despus evolucionan a convulsiones ms complejas
(ausencias, mioclonas, crisis parciales complejas).
Alteraciones hidroelectrolticas: la deshidratacin hipertnica puede cursar con fiebre y producir
convulsiones.
Caractersticas de
la crisis
Deber conocerse: cunta fiebre tena cundo se

produjo la crisis?, qu movimientos hizo el nio y
qu otros signos de actividad convulsiva present?,
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perdi realmente la conciencia?, cunto tiempo

dur la crisis? y cmo reaccion cuando cedi el
episodio?.
Caractersticas del
episodio febril
En estos casos la anamnesis es similar a la de cualquier nio que consulta con fiebre en urgencias. Se
deber tener en cuenta si han existido vacunaciones recientes.
Exploracin
Examen fsico
general
Deber realizarse una exploracin fsica sistematizada, valorando el estado general y el cuadro
febril, siguiendo las misma pautas que en el resto
de los nios que consultan por fiebre. En este sentido se buscarn signos que pudieran explicar la
causa de la fiebre y datos indicativos de infeccin
del SNC.
Exploracin
neurolgica
Se realizar de forma detallada ya que es importante descartar que la crisis convulsiva no est producida por un cuadro neurolgico, fundamentalmente una infeccin del SNC. En la exploracin
se prestar atencin a la posible existencia de signos menngeos, signos de focalidad y de hipertensin intracraneal. Adems, se debern buscar
otras alteraciones que sean sugestivas de una
enfermedad neurolgica de base.
En las crisis febriles tpicas, debido a que la mayora de las veces estn
ocasionadas por procesos infecciosos benignos, una vez realizado el diagnstico, no es necesario hacer pruebas complementarias. Las indicaciones de stas son las mismas que en cualquier nio que padezca un proceso febril.
En las crisis atpicas ser necesario realizar ms pruebas complementarias para
descartar que pueda existir una causa subyacente potencialmente grave.
Hemograma, PCR,
PCT, hemocultivo
Aportan informacin sobre las caractersticas del

proceso infeccioso, pero no sobre la crisis.
Glucemia, pH, gases, La determinacin de la glucemia capilar deber reaiones, urea,

lizarse en todos los nios con crisis. El resto de las
creatinina
determinaciones depender de la situacin clnica;
en general, cuanto ms pequeo es el nio, mayor
es el riesgo de que existan alteraciones metablicas.
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Puncin lumbar
(clulas, glucosa,
protena, antgenos
bacterianos y
cultivo del LCR)
Indicaciones de puncin lumbar en las crisis

febriles
Signos de infeccin del SNC.
Convulsin febril atpica.
Estado postcrtico o alteracin neurolgica prolongados (previa realizacin de una TC).
Tratamiento antibitico previo.
Lactantes que no puedan ser valorados por su
pediatra en 24-48 h.
Se considerar especialmente en los menores de
12 meses, ya que mediante la exploracin fsica
es difcil descartar infeccin del SNC y en aquellos nios que presentan su primera crisis febril
despus de los 3 aos de edad.
La puncin lumbar puede posponerse en los nios
que hayan presentado crisis atpicas, si tienen buen
estado general, sin signos de focalidad neurolgica
en la exploracin y pueden ser valorados de nuevo
en las horas siguientes.
TC o ecografa
transfontanelar
Estarn indicadas cuando se sospeche un proceso

intracraneal como causa de la convulsin:
Alteracin prolongada del nivel de conciencia o
no recuperacin completa.
Existencia de anomalas neurolgicas postcrticas.
Electroencefalograma (EEG)
Deber realizarse de forma diferida en las crisis atpicas, en los nios con crisis febriles de repeticin
en los que cambia la morfologa de los episodios, y
en las crisis asociadas a fiebre que terminan en estatus epilptico.
Las alteraciones en el ECG caractersticas de las crisis febriles son un enlentecimiento occipital que desaparece en los siguientes 7-10 das.
Tratamiento
Tratamiento del
cuadro febril
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Si se posible se realizar tratamiento etiolgico de

la causa del proceso febril. Si no es posible, se seguirn las pautas de actuacin del sndrome febril sin
foco.
Se debern indicar antitrmicos para la fiebre, pero
es importante tener en cuenta que el tratamiento
con antitrmicos y la aplicacin de medidas fsicas
no han demostrado ser eficaces en la reduccin de
las recurrencias de las crisis.
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Informacin a
los padres
Es el aspecto ms importante del tratamiento de las

crisis febriles. Los padres que tienen la vivencia de
una convulsin febril en su hijo sufren una situacin
intensa de miedo y angustia. Por tanto es fundamental explicarles, con las palabras adecuadas, las
caractersticas del proceso, el pronstico y cmo
deben actuar ante una crisis. Los siguientes puntos
pueden servir de gua:
Las crisis febriles son benignas, no causan dao
cerebral y la probabilidad de desarrollar epilepsia posterior es similar a la de la poblacin general.
Existe el riesgo de presentar nuevas crisis durante
el mismo proceso febril o en posteriores episodios.
Los nios que tienen ms riesgo de recurrencia
son aquellos con antecedentes familiares de epilepsia o de crisis febriles, los menores de 18 meses,
y si la temperatura a la que tuvieron la convulsin
no fue demasiado alta.
Si se produce una nueva convulsin, deber
mantener la calma, colocar al nio de lado,
observarlo, y limpiarle la boca si tuviera restos
de comida o de vmito (no se debe introducir
nada en la boca).
Si la convulsin no cede, le deber administrar
diazepam en solucin rectal. Pondr al nio de
lado y le introducir en el recto la cnula del dispositivo, una vez exprimida la ampolla, deber
mantener los glteos del nio apretados durante
3 minutos, con el fin de que no expulse el enema.
Las dosis del enema de diazepam son 5 mg para
los menores de 15 kg y 10 mg para los mayores
de 25 kg.
Una vez que la crisis haya cedido o si sta persiste a pesar del enema, debern acudir al centro sanitario ms prximo para que el nio sea
valorado.
Tratamiento
profilctico
Actualmente no se recomienda el tratamiento profilctico para evitar las recurrencias de las crisis febriles, debido a que stas tienen una buena evolucin
y la profilaxis puede causar efectos secundarios
importantes. El diazepam a las dosis efectivas para
la profilaxis (1 mg/kg/da en 2 o 3 dosis) produce
ataxia, somnolencia e hipotona, que dificultan la
valoracin del nio con fiebre en relacin con una
posible infeccin del SNC.
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No hay ninguna evidencia que demuestre que la

toma de frmacos antiepilpticos prevenga el desarrollo de epilepsia.
Derivacin
Domicilio
Nios con buen estado general que han tenido una

crisis febril simple.
Ingreso en sala
Nios con mal estado general.

Varias crisis en el mismo proceso febril.
Crisis febriles atpicas, en general. Algunos nios
con crisis atpicas, con antecedentes de crisis febriles, que han sido observados durante 6 horas y
que presentan normalidad neurolgica tambin
pueden ser enviados a su domicilio.
Lactantes menores de 12 meses en los no est
clara la causa de la fiebre.
Imposibilidad de revisin por un mdico en 2448 horas.
Condiciones sociales desfavorables o gran ansiedad familiar.
En caso de duda, hospitalizar en observacin
durante 12 horas.
Ingreso en UCIP
Estatus epilptico refractario
BIBLIOGRAFA
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of the child with simple febrile seizure. Pediatrics 1999; 103:1307-9.
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DEBILIDAD AGUDA.
SNDROME DE GUILLAIN BARR
M Luz Ruiz-Falc Rojas, Julin Lara Herguedas
DEBILIDAD AGUDA
El trmino debilidad aguda se refiere a la prdida de fuerza muscular, es
decir, la incapacidad o dificultad para la contraccin del msculo. Es sinnimo de parlisis/paresia. Se presenta de manera aislada o junto con otras
alteraciones (disminucin del nivel de conciencia, crisis epilpticas, dolor)
que ayudan a establecer la etiologa. En los nios, la debilidad puede confundirse con la impotencia funcional provocada por algunas lesiones osteoarticulares.
En los cuadros agudos, la debilidad se instaura en el transcurso de pocas
horas o de das y siempre antes de cuatro semanas.
CLASIFICACIN SEGN EL NIVEL DE LA LESIN

Las parlisis se pueden originar en cualquier punto del sistema nervioso central o del sistema neuromuscular. Segn cul sea el origen de la lesin, la
sintomatologa clnica, la etiologa, el tratamiento y el pronstico sern diferentes.
Parlisis central o
parlisis espstica
Causa: fallo en las neuronas motoras superiores

situadas en la corteza cerebral. Sus axones descienden
por la sustancia blanca subcortical, la cpsula interna
y el tronco del encfalo hasta la mdula espinal.
Caractersticas: tono muscular aumentado (espasticidad), reflejos tendinosos (ROT) aumentados, respuesta de Babinski positiva, reflejos superficiales
(abdominales y cremastrico) desaparecidos. Inicialmente no hay espasticidad, tarda das o semanas
en aparecer.
Parlisis perifrica o Causa: lesiones de la unidad motora constituida por

parlisis flcida
las motoneuronas inferiores situadas en el asta anterior de la mdula espinal, las races espinales, los
nervios perifricos, la unin neuromuscular y el msculo esqueltico.
Caractersticas: disminucin del tono muscular con
reflejos miotticos disminuidos o desaparecidos (en
ocasiones permanecen normales).
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ETIOLOGA
La patologa que puede provocar debilidad es muy diversa. No hay que olvidar, sobre todo en adolescentes, la parlisis de origen psicgeno por un
trastorno de conversin.
Alteraciones de la unidad motora superior
Corteza cerebral
Trastorno vascular: infarto cerebrovascular, rotura

de una malformacin arterio-venosa o de un aneurisma, hemorragia de un tumor cerebral, embolismo.
Parlisis postictal de Todd: son parlisis focales
transitorias que se resuelven minutos o incluso horas
despus de una crisis.
Migraa aguda hemipljica.
Mdula espinal
Traumatismo: contusin medular, hematoma epidural, fractura o dislocacin vertebral, seccin medular.
Absceso epidural: la infeccin se produce desde
un foco a distancia (bacteriemia por Staphylococcus aureus) o por contigidad desde una osteomielitis vertebral.
Otros: discitis, tumor medular, alteraciones anatmicas (dislocacin atloaxoidea, malformacin de
Arnold-Chiari, mielomeningocele).
Alteraciones de la unidad motora inferior

Neurona del asta
anterior
Infecciones (enterovirus): poliovirus (es muy raro

en los pases con cobertura vacunal), virus coxsackie, ECHO.
Mielitis transversa: es una inflamacin que provoca la desmielinizacin de una zona de la mdula
espinal. Tiene un origen infeccioso, parainfeccioso,
inmunolgico o idioptico. Afecta con ms frecuencia a los niveles torcicos produciendo paraparesia
con dolor en la regin dorsal, alteracin de esfnteres y prdida de la sensibilidad por debajo de la
lesin.
Otras: tumores, esclerosis mltiple, herniacin del
disco intervertebral, abscesos medulares, infarto de
vasos medulares, hematomielia, traumatismos, etc.
Nervio perifrico
Sndrome de Guillain Barr (SGB).

Enfermedad de Lyme: es una infeccin producida
por la Borrelia burgdorferi y trasmitida por la picadura de una garrapata. Es ms frecuente en verano.
La afectacin sistmica, incluida la neurolgica, no
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Debilidad aguda. Sndrome de Guillain Barr
aparece en la primera fase de la enfermedad sino

semanas o meses despus. El cuadro neurolgico
puede parecer un SGB o una poliomielitis. A veces
slo se altera algn par craneal (generalmente el VII).
Porfiria aguda intermitente: es un error innato
del metabolismo (defecto en el gen que codifica
la enzima hidroximetilbilano-sintasa).
Intoxicacin por metales pesados: plomo, mercurio, arsnico y talio.
Frmacos y drogas de abuso: algunos antimicrobianos (isoniacida, nitrofurantona, zidovudina) y antineoplsicos (vincristina, vimblastina, cisplatino, citosina arabinsido) pueden inducir una neuropata.
Toxinas:
Animales marinos: pueden liberar neurotoxinas
por contacto o por una picadura. Tambin se
puede producir una neuropata tras la ingesta de
peces o mariscos contaminados.
Difteria: el Corynebacterium difteriae produce
una exotoxina capaz de desencadenar una radculo-neuropata desmielinizante.
Unin
neuromuscular
Miastenia gravis: es una enfermedad autoinmune

caracterizada por una parlisis muscular debida al
bloqueo del receptor de acetilcolina en la unin neuromuscular. Cursa con afectacin de la musculatura
extraocular (ptosis, diplopa, visin borrosa).
Botulismo: la toxina del Clostridium botulinum bloquea la liberacin de acetilcolina en la placa motora.
Se desarrolla una parlisis de los nervios craneales
(diplopa, ptosis, disartria, disfagia) rpidamente progresiva y descendente con riesgo de insuficiencia
respiratoria aguda.
Intoxicacin por organofosforados (zonas rurales): provocan una crisis colinrgica por bloqueo de
la colinesterasa. La parlisis es progresiva, se acompaa de afectacin del nivel de conciencia, diaforesis, sialorrea, taquicardia y sntomas digestivos.
Venenos biolgicos: serpientes, araas o garrapatas.
Afectacin muscular Inflamacin: polimiositis, dermatomiositis, vasculitis (Lupus sistmico).

Infeccin:
Miositis aguda viral (virus influenza y otros virus
respiratorios -parainfluenza, coxsackie, adenovirus-, virus de Epstein-Barr, CMV, VIH). La debilidad aparece de forma brusca, es de predominio
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proximal y asocia dolor muscular (dolor a la presin en la pantorrilla). Los reflejos osteotendinosos son normales o dbiles. Son procesos agudos
y autolimitados que ceden en 1-2 semanas.
Bacterianas: piomiositis, miositis de Lyme.
Otros: hongos, parsitos (triquinosis, toxoplasma).
Trastornos electrolticos:
Parlisis peridica: puede ser hipo, hiper o normokalimica. Existen formas primarias (genticas) y secundarias (prdidas urinarias o digestivas de potasio). En las familiares el desencadenante puede ser el esfuerzo fsico, la exposicin
al fro, una sobrecarga de hidratos de carbono
y el estrs. Pueden cursar con debilidad flccida
o miotona.
Otros: hipofosfatemia, hipocalcemia, hipo o hipernatremia, hipocloremia
Es prioritario valorar el grado de debilidad de la musculatura respiratoria.
Sin embargo, es raro que el fracaso respiratorio se presente desde el inicio.
Es ms frecuente que aparezca ms adelante al progresar la debilidad.
Anamnesis
Los objetivos de la evaluacin de un paciente que se presenta con debilidad son:
1. Distinguir si se trata de una verdadera debilidad muscular, de un cuadro de astenia o de una impotencia funcional.
2. La localizacin de la lesin dentro del sistema neuromuscular.
3. Determinar la causa para instaurar el tratamiento ms adecuado.
Cuando los datos de la anamnesis y de la exploracin no sean congruentes es necesario considerar las causas psicgenas de debilidad.
Antecedentes
Las cardiopatas, las alteraciones de la coagulacin,
personales de
la diabetes, la drepanocitosis, la homocistinuria y
enfermedad crnica algunas neoplasias, entre otras, tienen un mayor
riesgo de accidente cerebrovascular.
Antecedentes
familiares
relacionados
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Hay que preguntar sobre la existencia en la familia

de enfermedades hereditarias con parlisis.
Puede haber otros familiares o compaeros con debilidad en el botulismo, en la intoxicacin por insecticidas y en la triquinosis.
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Antecedentes
recientes
Traumatismos: se ha de averiguar si ha existido un

traumatismo craneal o medular (relacionados con
lesiones estructurales o hemorrgicas). Los movimientos bruscos de hiperextensin del cuello pueden provocar una lesin en la arteria cartida.
Si el motivo de consulta es la claudicacin de la marcha tambin se buscarn antecedentes de cadas o
de traumatismo sobre las extremidades.
Vacunas: el SGB se ha relacionado con inmunizaciones recientes. La difteria y la poliomielitis se tendrn en cuenta en pacientes procedentes de pases
con bajos niveles de vacunacin.
Infeccin reciente: suele existir el antecedente de
una infeccin banal en las siguientes entidades:
SGB, mielitis transversa: 1 2 semanas antes.
Miositis viral: 1-7 das antes. Es muy frecuente en
las epidemias de gripe.
Estancia en zonas rurales: aumenta la probabilidad
de intoxicacin por insecticidas organofosforados y
de enfermedades trasmitidas por picaduras de garrapata (E. de Lyme). Se debe preguntar por la ingesta
de miel o de conservas caseras que puedan estar contaminadas con esporas del Clostridium botulinum.
Picaduras/lesiones cutneas: la E. de Lyme se trasmite por la picadura de una garrapata. Tambin se
puede referir un eritema migratorio semanas o
meses antes de la instauracin de la debilidad.
Frmacos y txicos: algunos medicamentos y drogas de abuso (inhalacin de pegamento) pueden
provocar debilidad como se ha comentado en el
apartado de la etiologa.
En la porfiria aguda intermitente algunos frmacos
o el alcohol pueden ser los desencadenantes de la
crisis (griseofulvina, barbitricos, sulfonamidas, estrgenos).
Alteracin de la
marcha
Nios mayores: la debilidad se evidencia por la

claudicacin de la marcha y por la dificultad para
realizar actos de la vida cotidiana: subir y bajar escaleras, levantarse del suelo sin ayuda, peinarse,
ponerse de puntillas y pedalear en bicicleta.
Nios pequeos: es ms frecuente la laxitud generalizada, con inestabilidad, los problemas para iniciar la marcha y las cadas frecuentes.
Rapidez de
instauracin
Lesin de la neurona motora superior: la prdida de fuerza suele ser brusca (infartos o trombos cerebrales, hemorragias) y unilateral.
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Lesin de la unidad neuromuscular: la prdida

de fuerza suele ser ms lenta, progresiva y bilateral.
Existe una forma fulminante de miastenia gravis que
evoluciona en unas horas hacia una parlisis global
con insuficiencia respiratoria aguda que requiere
asistencia urgente.
Sensibilidad
La mielitis transversa cursa con prdida de la sensibilidad por debajo de la lesin. Son tambin frecuentes, aunque no constantes, las disestesias en
las neuropatas adquiridas.
Esfnteres
La afectacin de esfnteres es propia de los procesos medulares. El SGB tambin puede asociar incontinencia.
Nivel de conciencia
Las lesiones de la primera motoneurona pueden

acompaarse de disminucin del nivel de conciencia; tambin debe valorarse la posibilidad de una
intoxicacin (por organofosforados) o de una encefalomielitis aguda diseminada.
Sistema nervioso
autnomo
Las alteraciones del sistema nervioso autnomo pueden formar parte del SGB, del botulismo o de la porfiria aguda intermitente. Tambin la intoxicacin por
organofosforados cursa con diaforesis, sialorrea y
taquicardia.
Afectacin de pares Desviacin de la comisura bucal: la alteracin del

craneales
VII par es frecuente en la E. de Lyme y en el SGB.
Disfagia y disartria: pueden formar parte del cuadro clnico de la difteria si existe afectacin de los
pares craneales bajos.
Ptosis, diplopa y visin borrosa: la alteracin de
la musculatura extraocular es la presentacin ms
frecuente de la miastenia gravis.
Diplopa, ptosis, disartria, disfagia: tras un
periodo de incubacin corto (1-3 das) el botulismo
provoca una disfuncin de los nervios craneales rpidamente progresiva.
Topografa de la
debilidad
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La afectacin de las extremidades inferiores simtrica y distal nos orientar hacia una polirradiculoneuritis (SGB). Si es asimtrica puede tratarse de
una mielitis transversa o de una poliomielitis. La
siguiente tabla recoge las entidades ms caractersticas segn su topografa.
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Sntomas asociados
no neurolgicos
Simtrica
Asimtrica
SGB
Difteria
Botulismo
Poliomielitis
Mielitis transversa
Distal
Proximal
Neuropatas
Miopatas
Algunos sntomas pueden orientar el diagnstico:

Fiebre: mielitis transversa, dermatomiositis, infecciones musculares (miositis viral, piomiositis).
Cefalea: es un sntoma poco especfico ya que
puede estar presente tanto en cuadros de debilidad
aguda central como perifrica: infecciones vricas,
enfermedad de Lyme (primera fase), migraa, malformaciones arteriovenosas intracraneales, tumores cerebrales, intoxicacin por organofosforados,
SGB.
Sntomas digestivos: botulismo, intoxicacin por
organofosforados, porfiria aguda intermitente.
Dolor de espalda: mielitis transversa (dolor dorsal), SGB, hematoma epidural, poliomielitis.
Dolores musculares: miositis, SGB.
Exploracin general
La evaluacin de los sntomas neurolgicos: el nivel de conciencia, las respuestas pupilares, la motilidad ocular, la afectacin de otros pares craneales o
del sistema nervioso autnomo proporcionan la mayor pista diagnstica.
Constantes vitales
Hay que medir la FC, la FR, la saturacin de oxgeno,

la TA y la T buscando signos de insuficiencia respiratoria o de afectacin del sistema nervioso autnomo.
Piel
La palidez de la piel puede ser el indicio de una lesin

hemorrgica. El edema facial o periorbitario es un
signo frecuente en la miositis de la triquinosis.
Signos de
traumatismo
Aunque en la anamnesis no se haya referido, es

importante buscar signos de traumatismo.
Auscultacin
cardiaca
Permite detectar alteraciones cardiacas que pueden

ser el origen de embolismos cerebrales. El corazn
tambin puede afectarse en el SGB y en las parlisis peridicas.
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Hay que diferenciar la debilidad de la ataxia y de la impotencia funcional.
Para ello es til explorar al paciente en decbito, en bipedestacin y caminando.
Fuerza
Se evaluar la fuerza de los diferentes grupos musculares, segn la edad del paciente, para estimar el
grado de debilidad.
Medicin de la fuerza muscular
Fuerza grado 0: no hay contraccin muscular.
Fuerza grado 1: contraccin visible o palpable
pero sin movimiento.
Fuerza grado 2: hay movimiento pero no vence
la gravedad.
Fuerza grado 3: movimiento activo contra la gravedad pero no contra resistencia.
Fuerza grado 4: movimiento activo contra la gravedad y contra resistencia dbil.
Fuerza grado 5: fuerza normal.
Reflejos
osteotendinosos
Parlisis de origen central: hay hiperreflexia.

Parlisis flccida: puede haber normorreflexia o
hipo/arreflexia. En el SGB la arreflexia a veces no
est presente en la primera semana de enfermedad.
Sensibilidad
Es difcil de explorar en los nios pequeos. La presencia de un nivel sensitivo es caracterstica de las
lesiones medulares. En el SGB no predominan las
alteraciones sensitivas.
Parlisis central o Parlisis perifrica
espstica (neurona o flccida (unidad
motora superior)
motora inferior)
Tono muscular
ROT
Babinsky
Aumentado
Hiperreflexia
Positivo
Disminuido
Hipo/arreflexia
Negativo
En las parlisis perifricas, en ocasiones, los ROT permanecen normales.

Nivel de conciencia
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La alteracin del nivel de conciencia es caracterstica de la afectacin de la neurona motora superior,

como se ha comentado con anterioridad; tambin
pueden aparecer crisis convulsivas. Se utilizar la
escala de Glasgow.
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En las parlisis flccidas, con la excepcin de algunas intoxicaciones (organofosforados), el nivel de

conciencia suele ser normal.
Respuesta pupilar
Requiere la coordinacin de la inervacin del simptico y del parasimptico. En el botulismo con frecuencia es patolgica.
Pares craneales
Parlisis flccida: es habitual que se acompae de

alteraciones de los pares craneales ya que se trata
de nervios perifricos. El par craneal implicado con
ms frecuencia es el VII . Si la afectacin es bilateral y no muy intensa es difcil de explorar, a veces
slo se observa una cara con poca capacidad de
gesticulacin.
Hipertensin intracraneal: el VI par craneal es
el que primero se altera.
Fondo de ojo
La presencia de edema de papila es un indicio de

hipertensin intracraneal aunque tambin es un
hallazgo del SGB con pseudotumor cerebri.
Signos menngeos
La irritacin menngea puede aparecer en la poliomielitis, en la hemorragia subaracnoidea, en el SGB

y en la hemorragia o el absceso epidurales.
Pruebas complementarias urgentes

La anamnesis y la exploracin diferencian las parlisis centrales de las perifricas y dirigen la solicitud de pruebas complementarias.
Anlisis de sangre
Se debe solicitar hemograma, iones, urea, creatinina y CPK principalmente.

Hemograma: una Hb baja con una cifra de plaquetas alta puede ser el indicio de una hemorragia. Es
importante valorar tambin los leucocitos para estimar el riesgo infeccioso.
Iones: proporcionan el diagnstico en algunas canalopatas con alteraciones de los iones.
CPK: est muy aumentada (10 veces su valor normal) en las miositis.
Estudio serolgico
Es necesario reservar una muestra de suero para

la deteccin de anticuerpos cuando se sospeche una
etiologa infecciosa (enterovirus, virus de EpsteinBarr, citomegalovirus, influenza, parainfluenza, coxsackie, VIH, echovirus, adenovirus, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni).
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Puncin lumbar
El anlisis del LCR est indicado para diagnosticar

un SGB. Como siempre, no deben existir sntomas
ni signos de hipertensin intracraneal o de focalidad.
Tambin es obligado guardar una muestra de suero
y de LCR para el estudio virolgico y serolgico si
existen indicios de que la etiologa sea infecciosa.
El cido lctico puede estar aumentado en algunas
metabolopatas.
Anlisis de orina
La mioglobinuria aparece en la miositis y en la rabdomiolisis.
Txicos en sangre
y orina
Se deben recoger muestras para investigar txicos

si hay datos sugerentes en la anamnesis. Hay que
tenerlos en cuenta sobre todo en los pacientes adolescentes.
Pruebas de
neuroimagen
Si existen signos de focalidad neurolgica o de hipertensin intracraneal, es necesario realizar una prueba
de neuroimagen en urgencias (TC craneal, RM craneal). Inicialmente suele solicitarse una TC por la
disponibilidad tcnica. Si en la exploracin existen
signos de compresin/lesin medular aguda con
shock medular es necesario realizar una RM espinal
urgente.
Pruebas complementarias diferidas
Electromiografa
(EMG)
Una disminucin de la velocidad de conduccin y/o

de las latencias distales localiza la lesin en el sistema nervioso perifrico. Para el estudio de las enfermedades de la unin neuromuscular, como la miastenia, es necesario realizar una estimulacin nerviosa repetitiva.
Prueba del
edrofonio
El edrofonio es un inhibidor de accin rpida de la

acetilcolinesterasa. Es muy til para el diagnstico
de la miastenia gravis debido a que acta casi inmediatamente (a los 30 segundos) y tiene un periodo
corto de actuacin (5 minutos).
Nios: 0,1 mg/kg i.v. (mximo 10 mg).
Adultos: dosis inicial de 2 mg i.v. con observacin
posterior durante 1-2 minutos. Si no hay mejora,
ni han aparecido efectos colaterales, se administran
3 mg i.v. y se controla, de nuevo, la respuesta
durante 1-2 minutos.
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Tratamiento
El tratamiento depende de la causa de la debilidad. Queda fuera del objetivo de este captulo la descripcin del tratamiento de todas las enfermedades neurolgicas implicadas.
Miositis vrica
El tratamiento es sintomtico con analgesia (paracetamol) y reposo.
Enfermedad de
Lyme
Si se diagnostica cuando hay afectacin neurolgica (2 3 fase de la enfermedad) debe instaurarse tratamiento con ceftriaxona (100 mg/kg/da
durante 4 semanas).
Mielitis transversa
Corticoides. No parecen influir claramente sobre

el pronstico:
Bolos de metilprednisolona: 250-1.000 mg/da
i.v. durante 5 das consecutivos; posteriormente
se contina con prednisona o prednisolona v.o.
Plasmafresis.
Derivacin
Domicilio
Los pacientes con miositis aguda de posible etiologa viral pueden ser controlados en su domicilio.
Consultas
Es conveniente que los nios con cuadros de origen

psicgeno sean evaluados por un especialista (psiquiatra, psiclogo).
Ingreso en sala
En general todos los pacientes con debilidad aguda

(salvo la miositis) deben ingresar para completar el
estudio y vigilar la progresin de los sntomas.
Ingreso en UCIP
Pacientes con insuficiencia respiratoria.

Debilidad rpidamente progresiva.
Disfuncin autonmica importante.
Afectacin bulbar.
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TC craneal
Parlisis central?
Puncin lumbar
S. Guillain Barr?
Prdida de fuerza simtrica,

ascendente, progresiva.
Sntomas asociados:
hipertensin, taquicardia...
RM medular
Puncin lumbar
Mielitis transversa?
Poliomielitis aguda?
Esclerosis mltiple?
Lesin ocupante
de espacio?...
Paraparesia, nivel
sensitivo, alteracin de
esfnteres, ROT variables.
Sntomas asociados:
dolor de espalda.
Parlisis flcida
ROT disminuidos o ausentes
Verdadera debilidad
No
Dolor muscular?
Debilidad?
Astenia?
Impotencia funcional?
Test del
edrofonio
Miastenia gravis?
Deteccin de toxina
EMG con
estimulacin repetitiva
Botulismo?
Progresin rpida:
diplopa, ptosis,
disartria, disfagia
Parlisis de pares craneales
TC o RM craneal
Puncin lumbar
S. Miller Fisher?
Oftalmopleja
externa, ataxia,
arreflexia
Miositis
Patologa
osteoarticular
Antecedente de infeccin vrica

Dolor en los gemelos, ROT normales
CPK elevada
Ptosis, diplopa,
visin borrosa.
Mejora con el reposo
Antecedente o signos de
traumatismo en extremidades
Signos inflamatorios articulares
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Hemiparesia, ROT aumentados,

respuesta de Babinski, reflejos
superficiales desaparecidos.
Inicialmente sin espasticidad.
Sntomas asociados: cefalea,
convulsiones, alteracin
del nivel de conciencia
Signos de enfermedad sistmica:

fiebre, astenia, adelgazamiento,
vmitos, diarrea, tos, etc.
Debilidad aguda
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Enfermedad mdica
con astenia secundaria
Algoritmo de actuacin en la debilidad aguda.
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SNDROME DE GUILLAIN BARR

Es una polirradiculoneuropata inflamatoria, desmielinizante, aguda y adquirida de origen inmunolgico. Afecta sobre todo a los nervios motores.
Es la causa ms frecuente de parlisis flcida en los nios sanos. Raramente ocurre por debajo de los 24 meses de edad.
Evoluciona en tres fases:
Fase de progresin de la parlisis: 1-4 semanas.
Fase de meseta (estable): 1-4 semanas.
Fase de recuperacin: 1-2 meses. Puede durar hasta 18 meses.
La evolucin es mejor cuando la debilidad es progresiva (grado de afectacin mxima en ms de 10 das). La alteracin axonal, la necesidad de
ventilacin mecnica, la disautonoma o la afectacin de los pares craneales no conllevan peor pronstico. La mortalidad oscila entre un 3-5%. El
10-15% mantiene una discapacidad permanente.
En Espaa es una enfermedad de declaracin obligatoria.
Anamnesis
Antecedente
infeccioso o de
vacunacin
En el 65% de los casos existe el antecedente (entre

3 das y 6 semanas antes de la aparicin de los sntomas) de una infeccin de las vas respiratorias
(virus, Mycoplasma pneumoniae), una gastroenteritis o una vacunacin.
El Campylobacter jejuni ha sido el agente relacionado
con el SGB con ms frecuencia (30% de los casos).
Debilidad
Suele ser el motivo de consulta. La prdida de fuerza

es progresiva, generalmente ascendente y simtrica.
Alcanza el nivel mximo en 2-4 semanas, tras las
cuales hay una fase estacionaria y, posteriormente,
una fase de recuperacin.
Afectacin de pares El 30-40% de los enfermos tiene afectacin de pares

craneales
craneales, principalmente del VII par. Puede ser bilateral.
Disestesias
La mitad de los pacientes refiere disestesias. La afectacin sensitiva es siempre menos intensa que la
motora. Es raro que sea importante.
Dolor
Es frecuente (79% de los casos) el dolor de espalda

y de extremidades inferiores en el momento del diagnstico.
Cefalea
En muchos casos se inicia con cefalea, acompaada

o no de signos menngeos. Tambin puede cursar
con un cuadro de pseudotumor cerebri.
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Fallo respiratorio
Se produce en los casos graves. La debilidad de la

musculatura respiratoria progresa en paralelo a la
debilidad en las extremidades. Hasta un 20% de los
enfermos requiere ventilacin mecnica.
Alteraciones
vegetativas
El SGB puede cursar con sudoracin profusa.
Espectro clnico
Polineuropata inflamatoria desmielinizante

aguda (AIDP): es la forma ms comn (85-90%)
de SGB.
Neuropata axonal motora aguda (AMAN): es
una forma motora pura. Se relaciona con frecuencia con una infeccin previa por Campylobacter
jejuni.
Neuropata axonal motora y sensitiva aguda
(AMSAN): el curso tiende a ser ms prolongado. Es
una forma infrecuente en nios.
Sndrome de Miller Fisher: asocia oftalmopleja
externa, ataxia y debilidad muscular con arreflexia. Las caractersticas del LCR y del EMG son iguales que en la AIDP. Los potenciales evocados auditivos pueden ser patolgicos.
Polineuritis craneal: existe una afectacin bilateral de los nervios craneales junto con una alteracin sensitiva. Cursa con debilidad facial bilateral, disfagia, disfona y disfuncin visual. Se ha
asociado con una infeccin por citomegalovirus.
Las caractersticas del LCR y del EMG son similares a las de la AIDP.
Exploracin fsica
En ocasiones, los signos pueden ser atpicos y dificultar el diagnstico al inicio (debilidad proximal, hiperreflexia con respuesta plantar extensora o alteraciones de los esfnteres).
Constantes vitales
Hay que registrar y controlar la frecuencia cardiaca,

la tensin arterial (puede haber hipertensin o hipotensin), la frecuencia respiratoria y la saturacin de
oxgeno para anticiparse al fallo respiratorio.
Debilidad
Es simtrica y distal.
ROT
Estn disminuidos o ausentes.
Sensibilidad
Existe una mnima prdida sensitiva a pesar de las

parestesias.
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Signos de disfuncin Aparecen en el 50% de los casos e incluyen: arritautonmica

mias cardacas (asistolia, bradicardia, taquicardia
auricular y ventricular), hipotensin ortosttica, leo
paraltico, disfuncin vesical, alteraciones pupilares
y de la sudoracin.
Fondo de ojo
Puede haber papiledema por pseudotumor cerebri.
Escala funcional
Se utiliza para valorar la necesidad de tratamiento

y la respuesta al mismo. Existen 5 estadios:
0. Sano.
1. Sntomas y signos muy leves que le permiten desempear las actividades de andar, correr con dificultad, vestirse, comer, asearse.
2. Se puede caminar ms de 10 metros sin ayuda,
ni apoyo, pero no saltar, correr o realizar actividades para su cuidado personal.
3. Puede caminar ms de 10 metros pero con ayuda
o apoyo.
4. Est confinado en la cama.
5. Precisa ventilacin asistida.
LCR
Es caracterstica la hiperproteinorraquia (> 45 mg/dl)

con celularidad normal (puede existir una pleocitosis
menor de 10 clulas). Los primeros das la proteinorraquia puede estar dentro de los lmites normales.
EMG
El EMG y el estudio de la velocidad de conduccin

nerviosa son las pruebas ms sensibles y especficas. Existe una disminucin de la velocidad de conduccin del nervio, un aumento de las latencias distales y signos de denervacin en las formas axonales. Estas alteraciones estn presentes en el 90%
de los enfermos en la primera semana y en el 100%
en la segunda.
Tratamiento
Medidas generales
Adems de la monitorizacin de las constantes vitales (FC, FR, Sat O2, TA), no hay que olvidar los cambios posturales y la prevencin de la trombosis
venosa profunda.
Se debe asegurar el estado de nutricin.
Indicaciones de
tratamiento
Se deben tratar todos los enfermos con SGB en fase

de progresin y todos los que estn en estadio 3, 4
5.
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Se puede mantener una actitud expectante si se

diagnostica en la fase estable pautando tratamiento slo si empeora. Tampoco deben ser tratados los pacientes diagnosticados en la fase de
mejora.
Inmunoglobulina
Dosis: 2 g/kg i.v. repartidos en 2 5 das. Acortan

la evolucin si se administran en la primera semana
de la enfermedad.
Efectos adversos: fiebre, escalofros, cefalea, mialgias, taquicardia, nuseas, disnea, reaccin de hipersensibilidad en pacientes con dficit de IgA, fallo cardaco en nios con insuficiencia cardaca congestiva.
Plasmafresis
No hay diferencias significativas con las inmunoglobulinas. La suma de los dos procedimientos no
mejora los resultados. La plasmafresis es difcil de
realizar en nios pequeos, ms molesta y ms cara.
Se aplicar si no hay respuesta al tratamiento con
inmunoglobulinas y en las recadas.
Debe realizarse lo antes posible. No es til despus
de 2 semanas desde el inicio de los sntomas. Los
recambios se hacen con albmina al 5% (40-50
ml/kg cada vez en das alternos; 2-6 recambios,
segn la gravedad).
Corticoides
No han demostrado mayor efectividad que el placebo.
Gabapentina
Es til en el tratamiento del dolor neuroptico (30

mg/kg/da en tres dosis v.o.).
Tratamiento de la
disfuncin
autonmica
Hay que manejar con precaucin los frmacos

sedantes y los hipotensores.
Taquicardia sinusal (alteracin ms frecuente):
en general no precisa tratamiento.
Bradiarritmias: suelen ser los trastornos ms peligrosos. Se utilizar atropina si la bradicardia es
sintomtica.
Hipertensin arterial: en general es transitoria y no precisa tratamiento. Cuando no es as, se
utiliza hidralazina.
Hipotensin arterial: puede ser controlada con
la infusin de lquidos i.v.
Retencin urinaria: se colocar una sonda vesical.
leo paraltico: a veces, el estreimiento obliga
a la administracin de enemas.
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Derivacin
Ingreso en sala
Todos los pacientes con sospecha de SGB deben

ingresar en un centro con UCI. Los que no precisan
ingreso en UCI deberan ser observados frecuentemente para controlar la progresin de la debilidad muscular y el compromiso respiratorio.
Ingreso en UCI
Signos de insuficiencia respiratoria.

Rpida progresin de los sntomas (< 7 das).
Imposibilidad para levantar la cabeza contra la
gravedad.
Disfuncin bulbar (disfagia, disfona, broncoaspiracin).
Debilidad facial bilateral.
Disfuncin autonmica importante (ej. hipotensin ortosttica).
BIBLIOGRAFA
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PARLISIS DEL NERVIO FACIAL
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Paloma Malillos Gonzlez, Gabriel Martos Moreno
La parlisis del nervio facial es la disminucin o abolicin de la movilidad de

los msculos inervados por el VII par craneal, acompaada o no de alteracin sensorial o de la secrecin glandular tributaria de este nervio.
El nervio facial tiene un trayecto intratemporal por un canal angosto donde
es especialmente vulnerable al edema, la inflamacin y la hipoperfusin.
Abandona el peasco por el orificio estilomastoideo y penetra en la glndula partida donde se divide en sus ramas terminales.
Nervio facial
Fibras motoras: inervan la musculatura de la expresin facial, el platisma, el vientre posterior del msculo digstrico y el msculo estapedio.
Fibras parasimpticas: regulan la secrecin salival
de las glndulas submaxilar y sublingual (nervio
cuerda del tmpano) y la secrecin lagrimal (nervio
petroso superficial mayor).
Fibras sensitivas: recogen la sensibilidad gustativa
de los 2/3 anteriores de la lengua (nervio cuerda del
tmpano) y la sensibilidad cutnea de la pared anterior del conducto auditivo externo (nervio intermediario de Wrisberg).
CLASIFICACIN
Parlisis central
Supranuclear: la lesin es proximal al ncleo motor

del VII par. Cursa con parlisis de la hemicara inferior en el lado contrario de la lesin. La motilidad
de los msculos frontal y orbicular del prpado est
respetada (la inervacin cortical de la parte superior
del ncleo facial es bilateral). Puede asociar otros
sntomas neurolgicos.
Nuclear: se produce una parlisis facial completa
ipsilateral. Se respetan las funciones sensitivas y
secretoras del nervio facial.
Parlisis perifrica
Es la forma ms frecuente. La parlisis es completa e

ipsilateral con o sin disgeusia de los 2/3 anteriores de
la hemilengua, hiperacusia o xeroftalma homolateral, dependiendo de la localizacin de la lesin.
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ETIOLOGA
Parlisis facial central
Lesiones
intracraneales
Las principales son: esclerosis mltiple, poliomielitis, accidentes o malformaciones cerebrovasculares,

tumores.
Sndrome de
Mebius
Es una parlisis congnita bilateral por defecto del

desarrollo de los ncleos del VI y VII par.
Parlisis facial perifrica
Parlisis facial
idioptica o de Bell
Es la forma de parlisis facial ms frecuente. En

los nios representa alrededor del 75% de los casos.
Es una parlisis facial perifrica unilateral, de
comienzo sbito (suele instaurarse en 24-48 horas)
que no se acompaa de otros sntomas o signos de
afectacin neurolgica. Suele recuperarse (85%) de
forma completa y espontnea en los 3 primeros
meses. El pronstico es an mejor en nios pequeos.
Trabajos recientes demuestran que un porcentaje
importante de casos est relacionado con la reactivacin de una infeccin por virus herpes simple tipo
I, herpes zster o ambos, aunque no aparezcan vesculas.
Infecciones
Procesos infecciosos contiguos: la parlisis facial

puede ser la complicacin de una otitis media aguda
o crnica, una mastoiditis, una otitis externa maligna
(inmunodeprimidos), una meningitis o una encefalitis.
Sndrome de Ramsay-Hunt: la reactivacin del
virus herpes zster acantonado en el ganglio geniculado cursa con otalgia muy intensa y vesculas en
el pabelln auricular (inconstantes), conducto auditivo externo, tmpano y/o paladar blando. La parlisis facial progresa rpidamente.
Suele asociar otros sntomas por disfuncin vestbulo-coclear: vrtigo, inestabilidad, hipoacusia, acfenos.
Enfermedad de Lyme: es una infeccin producida
por la Borrelia burgdorferi trasmitida por la picadura
de una garrapata. Cursa en tres fases:
1 fase: suele haber cefalea, artralgias, mialgias
y, en ocasiones, el eritema crnico migratorio (no
siempre).
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Parlisis del nervio facial
2 fase (semanas): la afectacin del sistema nervioso central se produce en esta fase con parlisis facial uni o bilateral (30-50%), polineuritis,
ataxia o meningoencefalitis.
Otras infecciones: la parlisis facial se ha relacionado con muchas infecciones vricas (virus de Epstein-Barr, sarampin, rubola, parotiditis, VIH) o bacterianas (Mycoplasma pneumoniae, sfilis, tuberculosis, difteria, ttanos).
Traumatismo
Los traumatismos que afectan a la regin temporal

o parietal (fracturas del peasco o de la base del
crneo) y las heridas penetrantes pueden afectar al
nervio facial.
Yatrogenia
Parlisis obsttrica: generalmente, est en relacin con una extraccin con frceps. Se puede apreciar asimetra en la expresin facial con el llanto y
la succin. La recuperacin es espontnea, sin secuelas, en el 90% de los nios. Hay que diferenciarla
del sndrome de Cayler (hipoplasia del msculo
depresor ngulo oris mandibularis).
Ciruga regional previa.
Tumores
Suele tratarse de una parlisis facial ipsilateral de

instauracin lenta (ms de 3 semanas), prolongada
(ms de 6 meses de evolucin), sin mejora o con
un curso recidivante: tumores del ngulo pontocerebeloso (neurinomas del VII o VIII par), del hueso
temporal (primario o metastsico), de la partida
(malignos), tumor glmico (suele manifestarse con
prdida auditiva y acfeno pulstil), meningioma,
leucemia, linfoma.
Enfermedades
neurolgicas
Adems de las lesiones tumorales hay que tener en

cuenta la esclerosis mltiple, la miastenia gravis y el
sndrome de Guillain-Barr.
Txica
Alcohol, talidomida.
Metablica
Estn incluidas la diabetes, la hipertensin arterial,

el hipertiroidismo, el hipotirodismo, la hipercalcemia y el embarazo.
Sndrome de
MelkerssonRosenthal
Es una forma familiar que cursa con parlisis facial

recidivante y alternante, edema labial, palpebral y/o
lengua escrotal.
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Sndrome de
Ocurre en los pacientes con sarcoidosis. La parlisis
Heerdfordt o fiebre facial asocia fiebre, uvetis y parotiditis.
veo-parotdea
Anamnesis
La historia y la exploracin son bsicas para diferenciar la parlisis facial perifrica de la central que es el objetivo principal en urgencias.
Antecedentes
Personales: hay que preguntar por la existencia de

parlisis previas (formas familiares, procesos desmielinizantes), otitis media aguda o recurrente, intervenciones quirrgicas o traumatismos. Un 10-15%
de los pacientes con parlisis de Bell tiene recidivas
tras un intervalo libre de duracin variable.
Un viaje reciente a un bosque, el antecedente de
una picadura de garrapata o la aparicin de un exantema con artralgias semanas antes establece la sospecha diagnstica de enfermedad de Lyme.
Se encuentran antecedentes de un proceso catarral
previo o de una exposicin al fro en ms del 70%
de los nios con parlisis de Bell.
Familiares: en el sndrome de Melkersson suelen
existir otros casos similares, recurrentes en la familia. Tambin el 14% de los pacientes con parlisis
de Bell tiene antecedentes familiares de parlisis
facial.
Asimetra facial
Dficit de la
movilidad
La asimetra facial con dificultad para cerrar el ojo

suele ser el motivo de consulta de los pacientes.
Tambin suelen referir problemas para sonrer con
desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano.
En la parlisis de Bell puede haber dolor, tpicamente
retroauricular, o parestesias en el lado de la cara
afectado que preceden o coinciden con los signos
de afectacin motora.
Velocidad de
instauracin
Es de gran ayuda para el diagnstico diferencial:

Aguda: la parlisis se establece rpidamente, en
24-48 horas. La etiologa ms frecuente incluye la
parlisis de Bell, las infecciones y los procesos ticos.
Progresiva: una instauracin progresiva a lo largo
de semanas es caracterstica de los procesos expansivos.
Recurrente: el diagnstico diferencial incluye la
enfermedad de Lyme, la parlisis de Bell recurrente,
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el sndrome de Melkersson-Rosenthal, la hipertensin arterial, los procesos desmielinizantes y los

tumores, principalmente.
Afectacin
unilateral o bilateral
Unilateral: es caracterstica de la parlisis de Bell.

Bilateral: hay que pensar en otras entidades tales
como la enfermedad de Lyme, el sndrome de Guillain-Barr, la mononucleosis, la leucemia, y con
menos frecuencia, la hipertensin arterial, la diabetes, la miastenia gravis y la sarcoidosis.
Fiebre
La elevacin de la temperatura sugiere una etiologa infecciosa, sin olvidar que los tumores tambin
pueden cursar con fiebre.
Sntomas ticos
Otalgia: es muy intensa y constante en el sndrome

de Ramsay-Hunt. Los nios con parlisis de Bell tambin pueden quejarse de dolor pero ms leve.
Algiacusia o hiperacusia: la lesin del nervio facial
proximal al nervio msculo del estribo tiene como
consecuencia la ausencia de reflejo estapedial.
Afectacin ocular
Xeroftalma: existe sequedad ocular si la lesin es

proximal al nervio petroso superficial mayor.
Epfora: el lagrimeo continuo se produce por el cierre deficiente del ojo afectado.
Disgeusia e
hiposialia
Ocurre si la lesin del nervio facial es proximal al

nervio cuerda del tmpano. La afectacin es ipsilateral y se localiza en los 2/3 anteriores de la lengua.
Otros sntomas
neurolgicos
La existencia de afectacin neurolgica a otros niveles plantea la posibilidad de una parlisis facial central y obliga a buscar un proceso expansivo.
Sincinesias
Son movimientos faciales involuntarios desencadenados por movimientos voluntarios, que aparecen
en el curso de la enfermedad cuando la reinervacin es incompleta:
Espasmos de la mitad de la cara.
Cierre de los ojos o lagrimeo al masticar.
Guio al abrir la boca.
Exploracin
Exploracin general Puede proporcionar pistas diagnsticas: exantema

(infecciones vricas), edema de labios y lengua escrotal (sndrome de Melkersson-Rosenthal), vesculas
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herpticas en la faringe, adenopatas generalizadas

con hepatoesplenomegalia (mononucleosis, leucemia).
Inspeccin en
reposo de la cara
En todas las parlisis faciales se encuentran los

siguientes signos:
La comisura labial est descendida.
Est menos marcado el surco nasogeniano ipsilateral.
La punta nasal o la boca estn desviadas hacia el
lado sano.
Parlisis facial perifrica: adems de lo anterior,
por la afectacin de la parte superior de la cara se
puede apreciar que:
Los pliegues frontales estn menos marcados.
La ceja y el prpado inferior estn cados (por prdida del tono del orbicular) y con epfora.
El ojo implicado est ms abierto que el sano por
el predominio del msculo elevador del prpado
superior inervado por el III par (lagoftalmos).
Motilidad de la cara En la parlisis facial existe dificultad para soplar, rer

o ensear los dientes con desviacin de la comisura
bucal hacia el lado sano. En la parlisis central la
movilidad facial puede estar conservada durante la
expresin emocional (llorar, sonrer, hablar).
Parlisis facial perifrica: tambin est afectada
la motilidad de la mitad superior de la cara:
Incapacidad para arrugar la frente, elevar la ceja
y cerrar el ojo afectado.
Signo de Bell: al intentar cerrar los ojos el globo
ocular del lado afectado gira hacia arriba.
El grado de parlisis tiene implicaciones pronsticas
(peor en la parlisis completa). Es importante comparar ambos lados de la cara por zonas, en reposo
y en movimiento. Tambin hay que buscar sincinesias. Se puede utilizar la clasificacin clnica de la
funcin facial de House-Brackmann:
Grado de
disfuncin
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Descripcin
I. Normal
Funcin facial normal.
II. Leve
En reposo: simetra y tono normal.

En movimiento:
Ligera asimetra de la comisura bucal.
La frente est normal y hay buen
cierre palpebral.
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III. Moderada
En reposo: existe una clara diferencia

entre ambos lados de la cara sin llegar
a desfigurarla.
En movimiento:
Dficit de la musculatura frontal.
Ligera debilidad de la comisura bucal.
Se consigue el cierre palpebral en
posicin de mximo esfuerzo.
IV. Moderada-grave En reposo: igual que grado III.

En movimiento:
No mueve la frente.
No es posible el cierre palpebral
completo.
Asimetra de la comisura bucal en
posicin de mximo esfuerzo.
Cabeza y cuello
V. Grave
En reposo: asimetra con cada de la

comisura bucal y disminucin o ausencia de pliegue nasolabial.
En movimiento:
Existe slo ligera actividad motora
perceptible.
Ausencia de respuesta en la regin
frontal con cierre palpebral incompleto.
Ligero movimiento de la comisura
bucal en posicin de mximo esfuerzo.
VI. Parlisis total
Prdida completa del tono muscular

facial con movimientos inexistentes.
Lo ms importante es la exploracin de la regin

parotdea (inspeccin, palpacin) y de los odos.
Se pueden encontrar vesculas herpticas en el pabelln auricular (sndrome de Ramsay-Hunt), signos
de inflamacin en la regin mastoidea propios de
una mastoiditis, otorragia, equimosis retroauricular
(signo de Battle) o periorbitaria caractersticas de
una fractura de la base del crneo, etc.
Otoscopia: hay que explorar el conducto y el tmpano buscando signos patolgicos.
Las vesculas herpticas pueden afectar al conducto auditivo externo (CAE) y al tmpano.
Otitis media aguda: el tmpano est abombado
e hipermico.
Otitis externa maligna: cursa con supuracin purulenta en el CAE, dolor intenso e importante afectacin del estado general. Suele ocurrir en pacientes inmunodeficientes.
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En los traumatismos se puede ver un hemotmpano.

La salida de un tejido blanquecino granulomatoso a travs de una perforacin timpnica es
caracterstica del colesteatoma.
Exploracin
neurolgica
Es importante hacer una exploracin neurolgica

global (nivel de conciencia, fuerza, sensibilidad, reflejos osteotendinosos, alteracin de la funcin del
cerebelo, presencia de signos menngeos, afectacin de otros pares craneales) para detectar cualquier signo de disfuncin. Algunas asociaciones pueden ayudar a localizar el nivel de la lesin.
Pares craneales
afectados adems
del nervio facial
Localizacin de la lesin
Pares V y VIII
Posible polineuritis postinfecciosa

vrica.
VIII par
Procesos expansivos del odo interno

o de la caja del tmpano (neurinomas).
VI par
Lesiones en la protuberancia.
Pares V y VI
Sndrome de Gradenigo (vrtice del

peasco).
Pares IX, X y XI
Tumor de la base del crneo.
El diagnstico de parlisis de Bell en pacientes con una presentacin y
una exploracin fsica tpicas no necesita pruebas complementarias.
Pruebas de imagen
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La solicitud de una tomografa axial computarizada

(TC) o de una resonancia magntica (RM) est indicada en las siguientes circunstancias:
Traumatismos craneales o anomalas seas (mejor
la TC).
Sospecha de tumor (parlisis facial de inicio lento
y gradual, con ms de 3 meses de evolucin,
que no mejora en 6 meses, que asocia otros sntomas o signos neurolgicos, parlisis ipsilateral recurrente): la RM visualiza mejor el tronco
cerebral que la TC, adems, el gadolinio permite
diferenciar los procesos inflamatorios de los
tumorales.
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Puncin lumbar
No hay que olvidar que si existen sntomas de hipertensin intracraneal o de focalidad hay que hacer
previamente una TC craneal para descartar la existencia de una lesin ocupante de espacio.
Las indicaciones para hacer una puncin lumbar
son:
Existencia de signos menngeos positivos.
Parlisis facial bilateral de etiologa desconocida.
Sospecha de enfermedad de Lyme: conviene obtener tres muestras ya que adems del anlisis citoqumico y del cultivo es necesario el estudio de
anticuerpos en LCR (adems del suero).
Sospecha de sndrome de Guillain-Barr (disociacin albmino-citolgica). Tambin se necesitan
tres muestras de LCR.
Anlisis de sangre
Hay que solicitar un hemograma con reactantes de

fase aguda en los nios con complicaciones supuradas intratemporales (mastoiditis) o intracraneales
(meningitis). Tambin se extraer un hemocultivo.
Si se sospecha una hemopata maligna adems del
hemograma se harn pruebas de coagulacin y un
estudio bioqumico para valorar el estado metablico del paciente (glucosa, urea, creatinina, cloro,
sodio, potasio, bicarbonato, cido rico, fsforo,
LDH, GOT).
Otras pruebas de
laboratorio
Se pueden necesitar otras pruebas en los casos atpicos o con afectacin bilateral:
Serologa de enfermedad de Lyme, VIH, mononucleosis. Es conveniente hacerla de forma pareada en suero y LCR.
Hormonas tiroideas.
Estudio
electrodiagnstico
Sirve para estimar el grado de lesin nerviosa y el

pronstico.
No se debe realizar antes del 4 da. En general, est
indicado en casos de parlisis de Bell completa y
mantenida durante ms de 3 semanas.
Tratamiento
El tratamiento ser el especfico para cada etiologa.

Parlisis de Bell
Informacin: es muy importante informar sobre el

buen pronstico para disminuir la ansiedad.
Proteccin ocular: es necesaria mientras que el ojo
no cierre espontneamente para evitar la queratitis
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de exposicin. Se administrarn lgrimas artificiales

(1 gota cada 1-2 horas). Durante el sueo es conveniente aplicar una pomada lubricante ocular y
la oclusin del ojo afectado.
Antibitico tpico: est indicado si existen signos
de infeccin ocular (tobramicina, tetraciclina) durante
el da en forma de colirio (1 gota/2-3 horas) y en
pomada por la noche.
Corticoides: por el momento no existe suficiente
evidencia de que el tratamiento con corticoides o
antivirales sea beneficioso en los nios. Un trabajo
reciente ha demostrado la efectividad de los corticoides (prednisolona: 25 mg/12 horas durante 10
das), en pacientes mayores de 16 aos, si se instaura el tratamiento en las primeras 72 horas desde
el inicio de los sntomas
Rehabilitacin: el efecto de los masajes, la electroestimulacin facial o la acupuntura es desconocido.
Sndrome de
Ramsay-Hunt
El tratamiento precoz con corticoides y antivirales

reduce el dolor y acelera la recuperacin.
Aciclovir (en las primeras 72 horas): 80 mg/kg/da
(dosis mxima: 4 g/da) v.o. en 4 dosis diarias durante
7 das 45 mg/kg/da i.v. en 4 dosis diarias durante
7 das.
Prednisona: 1 mg/kg/da (dosis mxima: 80 mg)
v.o. en dosis nica matutina durante 7 das con descenso paulatino a lo largo de otros 7 das.
Procesos ticos
Otitis media aguda: la aparicin de una parlisis

facial en el curso de una otitis es una indicacin
de miringotoma (adems del antibitico).
Otitis externa maligna: es obligado un desbridamiento quirrgico agresivo y la administracin
de antibiticos con actividad frente a la Pseudomonas.
Enfermedad
de Lyme
Para la enfermedad de Lyme con afectacin neurolgica se puede elegir cualquiera de las siguientes
opciones teraputicas:
Ceftriaxona: 50-75 mg/kg/da i.v. en dosis nica
(dosis mxima: 2 g/da).
Cefotaxima: 150-200 mg/kg/da i.v. en 3-4 dosis
diarias (dosis mxima: 6 g/da).
Penicilina G sdica: 200.000-400.000 U/kg/da
en 6 dosis diarias.
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Doxiciclina (nios mayores de 8 aos): 4 mg/kg/da

v.o. en dos dosis diarias (dosis mxima: 200
mg/da).
Sndrome de
MelkerssonRosenthal
Se puede intentar tratamiento emprico con antiinflamatorios no esteroideos.
Tumores
El tratamiento depende de la etiologa.

Derivacin
Domicilio
Los pacientes diagnosticados de parlisis de Bell

sern tratados de forma ambulatoria. Pueden ser
controlados por su pediatra para vigilar la evolucin
o la aparicin de complicaciones, al principio cada
7-14 das y despus con periodicidad mensual.
Consulta
Se deben remitir al especialista en los siguientes

casos:
Neurologa: parlisis facial atpica o que se acompaa de otros sntomas neurolgicos.
Otorrinolaringologa: sndrome de Ramsay-Hunt,
anomalas en la exploracin otoscpica, prdida
auditiva, parlisis persistente (ms de 3 semanas) o
recurrente, existencia de una masa parotdea.
Oftalmologa: si el paciente refiere dolor ocular
inexplicable o existen hallazgos anormales en la
exploracin ocular.
Ingreso hospitalario Se han de ingresar los nios con:

Complicaciones intratemporales o intracraneales
en el curso de una otitis media.
Sospecha de parlisis facial por enfermedad de
Lyme.
Clnica de hipertensin intracraneal.
Necesidad de tratamiento quirrgico urgente.
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Anamnesis, exploracin
Parlisis facial
Valorar tratamiento con

corticoides*
RM, TC
Interconsulta
neurologa/neurociruga
Parlisis de Bell
Proteccin ocular
Tratamiento especfico
Interconsulta ORL
Otitis media aguda o crnica

Otomastoiditis
Otitis externa
Otalgia intensa vesculas: S. Ramsay-Hunt
Sntomas o signos neurolgicos asociados
No
No
RM, TC
Interconsulta neurociruga/ORL
Otoscopia normal
Antecedente traumtico
RM, TC
Interconsulta
neurologa/neurociruga
S
Parlisis perifrica
Parlisis central
No
No
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*Factores de mal pronstico:

Parlisis facial completa
Dolor intenso
Asociacin con hipertensin arterial,
diabetes o embarazo
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Afectacin de la 1/2 superior de la cara:

Cierra el prpado? Levanta la ceja?
Algoritmo de actuacin en la parlisis facial.
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COJERA
Marta Gonzlez-Valcrcel Espinosa,
Gaspar Gonzlez Morn
La cojera es una alteracin en el patrn normal de la marcha que debe tener

un nio en funcin de su edad. Hasta los 3 aos no se alcanza el patrn de
marcha de los adultos.
ETIOLOGA
En la Tabla I se enumeran las enfermedades que ms frecuentemente producen cojera segn la edad. Independientemente de la causa especfica, la
cojera en los nios es debida al dolor, la debilidad muscular o a las deformidades esquelticas.
Causas traumticas
Fracturas, esguinces Los traumatismos son la causa ms frecuente de
y contusiones
cojera en la infancia, pero puede haber fracturas en
las que no es reconocible la existencia de un traumatismo previo:
Fracturas de los primeros pasos: se producen en nios menores de dos aos. El mecanismo
es la torsin de la tibia sobre el pie, dando lugar
a fracturas espiroideas no desplazadas. La regin
tibial distal es la localizacin ms frecuente.
Fracturas de estrs: estn causadas por traumatismos repetidos de baja intensidad y son frecuentes en los nios que hacen mucho deporte.
Fracturas por malos tratos: en estos casos los
cuidadores no reconocen la existencia de un traumatismo. Esta situacin deber sospecharse especialmente en los nios menores de un ao sin una
historia coherente que pueda explicar la lesin.
Debern investigarse otras posibles lesiones asociadas.
Heridas y lesiones
de partes blandas
Esta causa se tendr especialmente en cuenta en

los nios pequeos que no hayan adquirido el lenguaje. En este grupo se incluyen: inyeccin intramuscular (vacunas), lesiones interdigitales, alteraciones en las uas de los pies o rozaduras del zapato.
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Espondilolistesis,
espondilolisis.
Herniacin del
ncleo pulposo
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La espondilolisis consiste en un defecto en la parte

interarticular de los cuerpos vertebrales. Cuando
existe un deslizamiento del cuerpo vertebral sobre
el disco intervertebral, se llama espondilolistesis.
Cursan con dolor de espalda que se irradia a los
muslos y puede dificultar la marcha (ver captulo
Dolor de espalda).
Causas infecciosas
Artritis sptica
Es un proceso infeccioso de la articulacin que produce de forma aguda la destruccin de sus estructuras. Debe sospecharse en los nios menores de 2
aos que tienen fiebre, inflamacin articular e impotencia funcional. Es una urgencia ortopdica que
requiere tratamiento inmediato (ver captulo Fiebre
y dolor osteoarticular).
Osteomielitis
Se trata de una infeccin que afecta inicialmente al

hueso, aunque puede extenderse posteriormente a
la articulacin. La cojera suele tener una evolucin
de carcter subagudo. (ver captulo de Fiebre y dolor
osteoarticular).
Celulitis
Es una infeccin de la dermis y del tejido celular subcutneo. En ocasiones puede detectarse el origen
de la infeccin (espina clavada, herida).
Discitis
Consiste en la inflamacin del disco intervertebral

y del cuerpo vertebral adyacente, de probable etiologa infecciosa. Puede existir fiebre. La edad media
de presentacin son los 3 aos. Los nios estn irritables y rechazan sentarse, ponerse de pie o andar.
(ver captulo Dolor de espalda).
Piomiositis
Es la infeccin pigena del tejido muscular causada

probablemente a partir de una bacteriemia. El germen ms frecuentemente implicado es el S. Aureus.
Puede existir fiebre en las fases ms avanzadas de
la enfermedad. La localizacin ms tpica es el msculo psoas pero tambin se produce en los msculos aductores y obturadores.
Miositis
Este trmino designa la inflamacin muscular causada por infecciones virales. Afecta fundamentalmente a los msculos de las piernas y de la cintura
escapular, produciendo dolor e impotencia funcional.
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Cojera
Enfermedad
de Lyme
Est causada por la bacteria Borrelia burgdorferi y

se transmite por la picadura de la garrapata. La artritis puede aparecer semanas o meses despus de
la picadura. Es mono o pauciarticular, migratoria y
afecta a grandes articulaciones; puede cursar con
fiebre. Es muy tpica la existencia previa del eritema migrans.
Causas ortopdicas congnitas o adquiridas

Displasia del
desarrollo de la
cadera
Se trata de una enfermedad evolutiva de la cadera

que abarca desde pequeas lesiones radiolgicas
hasta cuadros de inestabilidad grave de la cadera. Si
no es diagnosticada en el periodo neonatal, mediante
las pruebas de Ortolani y Barlow, puede manifestarse
como cojera cuando el nio comienza a andar.
Enfermedad de
Legg-Calv-Perthes
Est originada por una osteonecrosis idioptica de

la cabeza femoral. La edad ms frecuente son los 4-8
aos. Se caracteriza por un cuadro de cojera y dolor
insidioso que empeoran con la actividad. Frecuentemente el dolor de la cadera es referido a la rodilla.
Epifisiolisis de la
cadera
Es un desplazamiento gradual o sbito (inestable)

de la epfisis femoral proximal respecto al cuello del
fmur. Es propia de adolescentes obesos y la causa
es desconocida. El dolor se refiere frecuentemente a
los glteos o a la rodilla. Es una urgencia quirrgica.
Apofisitis de
traccin
Son lesiones producidas en los centros de osificacin por sobrecarga en los puntos de insercin de
los grandes tendones (deportistas). Las ms frecuentes son las enfermedades de Osgood-Schlatter (tuberosidad anterior de la tibia), Sever (tuberosidad posterior del calcneo) y Sinding-Johansen-Larsen (polo
inferior de la rtula).
Osteocondritis
disecante
Se produce por microtraumatismos que afectan a

un segmento del cartlago articular y al hueso subyacente. Se localizan en la rodilla, tobillo y el pie
(enfermedad de Freiberg: 2 metatarsiano, enfermedad de Khler: escafoides). Producen dolor que
empeora con la actividad.
Alteraciones del
cartlago de la
rodilla
Menisco discoide: es una alteracin congnita

en la forma y estructura del menisco. En el nio
pequeo se manifiesta por la palpacin de un resalte
en la cara lateral de la rodilla y en el escolar por chasquidos o bloqueo localizado en dicha zona.
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Condromalacia: se trata de una alteracin del cartlago articular rotuliano que causa dolor, sobre todo
al subir escaleras o cruzar las piernas.
Coalicin tarsal
Es la fusin de los huesos del tarso, secundaria a un

defecto de segmentacin congnito. Las ms frecuentes son la calcneo-escafoidea y subastragalina. Cursa con dolor en el tarso.
Discrepancia de
Se consideran significativas diferencias de ms de 1
longitud de los
cm. La causa puede ser congnita (displasia de cademiembros inferiores ra, malformaciones), adquirida por enfermedades
que afecten al cartlago de crecimiento (infecciones, fracturas) o idioptica, que es la causa ms
frecuente.
Causas inflamatorias autoinmunes
Sinovitis transitoria
de la cadera
Es una inflamacin autolimitada de la cadera, frecuentemente precedida o asociada a una infeccin

respiratoria o gastrointestinal. Debido a este hecho,
debe hacerse el diagnstico diferencial con la artritis infecciosa.
Artritis reactiva
Se trata de una artritis estril que afecta a grandes

articulaciones. Habitualmente va precedida en los
20 das previos de un proceso infeccioso gastrointestinal (salmonela, yersinia) o genitourinario.
Urticarias
En ocasiones, las urticarias de origen infeccioso pueden llegar a causar inflamacin articular y manifestarse como cojera. Adems de los habones, un signo
til en estos casos es la existencia de prurito.
Enfermedades
reumticas
Artritis idioptica juvenil, lupus eritematoso, prpura de Schnlein-Henoch.

Causas neoplsicas
Tumores seos,
musculares o
cartilaginosos de
los miembros
Debern tenerse en cuenta en los casos de cojera

con evolucin subaguda o trpida y cuando el dolor
afecta a las metfisis seas. Los tumores benignos
ms frecuentes son el quiste simple y el osteocondroma. Los tumores malignos ms frecuentes son
el sarcoma osteognico y el sarcoma de Ewing.
Tumores que
Los sntomas dependern del segmento afectado,
comprimen el canal pueden causar desde parestesias y debilidad de los
raqudeo
miembros inferiores hasta la existencia de un nivel
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Cojera
medular. Los nios pequeos suelen manifestar

sntomas inespecficos como irritabilidad, negatividad a sentarse o a andar.
Neoplasias
hematolgicas
Entre el 25-30% de las leucemias agudas pueden

debutar con dolores seos, articulares y cojera. En
estos casos la cojera es de evolucin subaguda, y
suelen existir alteraciones sistmicas.
Tumores
intraabdominales
El dolor es secundario a la irritacin peritoneal. Los

ms frecuentes son el neuroblastoma y el tumor de
Wilms. Habitualmente cursan con signos de afectacin general.
Causas neurolgicas
Neuropatas
Son enfermedades en las que se produce una afectacin de los nervios perifricos. Pueden cursar con
trastornos sensitivos, motores y autonmicos. El sndrome de Guillain-Barr es la forma ms frecuente.
Esta enfermedad debe sospecharse cuando existe
debilidad de los miembros inferiores y ausencia de
los reflejos osteotendinosos.
Distrofia simptica
refleja
Se caracteriza por un dolor intenso desproporcionado a los hallazgos de la exploracin. La extremidad

aparece inicialmente eritematosa y caliente, en la fase
crnica puede estar fra y sudorosa. Est causada por
una alteracin en el sistema simptico perifrico y es
ms comn en adolescentes del sexo femenino.
Disrafismo espinal
Es una alteracin del desarrollo de la lnea media

posterior que incluye un espectro de alteraciones,
desde la espina bfida hasta el mielomeningocele.
Alteraciones de la
placa motora
La forma ms frecuente es la miastenia gravis. Se

trata de una enfermedad autoinmune que cursa
con debilidad muscular progresiva y fatigabilidad.
Aunque los sntomas iniciales son ptosis, disfagia
o disartria, en ocasiones, puede predominar la
debilidad de la musculatura proximal de los miembros.
Otras causas
Enfermedades abdominales (apendicitis aguda, enfermedad inflamatoria

intestinal), genitourinarias (epididimitis, torsin testicular) y hematolgicas (anemia de clulas falciformes, hemofilia).
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TABLA I. Causas ms frecuentes de cojera en funcin de la edad

Edad
Enfermedades ms frecuentes
Menores de 3 aos
Displasia-luxacin congnita de la cadera

Artritis sptica
Osteomielitis
Discrepancia congnita en la longitud de los miembros
Discitis
Fracturas de los primeros pasos
Malos tratos
3-10 aos
Sinovitis transitoria de la cadera

Artritis sptica
Osteomielitis
Enfermedad de Perthes
Fracturas
Discrepancia adquirida en la longitud de los miembros
Artritis idioptica juvenil
Leucemia
Tumores
Menisco discoide
Mayores de 10 aos
Contusiones y esguinces
Fracturas (fracturas de estrs)
Epifisiolisis de la cabeza del fmur
Apofisitis
Osteocondritis disecante
Condromalacia
Epifisiolisis, espondilolistesis
Escoliosis
Tumores
Coalicin tarsal
Artritis gonoccica
Habitualmente las causas que producen cojera no suelen ser urgencias vitales. Los procesos que pueden requerir una accin inmediata son las infecciones (artritis sptica), las neoplasias (leucemias) y la epifisiolisis de la cabeza
femoral.
Anamnesis
Antecedentes
familiares
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Algunas enfermedades que causan cojera pueden

tener un componente hereditario. En este sentido,
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Cojera
deber preguntarse por procesos como el lupus

eritematoso, la artritis idioptica juvenil, enfermedad inflamatoria intestinal o las hemoglobinopatas.
Historia perinatal y
desarrollo
psicomotor
Debern valorarse los hitos del desarrollo psicomotor (sostn ceflico, sedestacin, bipedestacin,
comienzo de la marcha), sobre todo en los nios
con alteracin de la marcha sin dolor.
La presentacin de nalgas se asocia a displasia del
desarrollo de la cadera y a otras malformaciones
(moldeamiento) de los miembros inferiores.
Enfermedades
previas y signos
asociados
La fiebre es un signo indicativo de un proceso infeccioso (artritis sptica), enfermedad reumtica

(artritis idioptica juvenil) o infeccin de los tejidos
blandos (celulitis, absceso).
Los antecedentes de procesos virales respiratorios
o gastrointestinales pueden preceder a la sinovitis
transitoria de la cadera o a la artritis reactiva.
Deber preguntase sobre signos o sntomas previos
que sugieran una enfermedad de base:
Exantemas indicativos de artritis idoptica juvenil, urticaria aguda o enfermedad de Lyme.
Imptigo o exantemas (varicela) con sobreinfeccin bacteriana secundaria que puedan ser el foco
para una artritis sptica.
Picadura de garrapata (enfermedad de Lyme),
inyeccin intramuscular o cambio reciente de
zapatos.
Traumatismo previo Su existencia orientar hacia una causa traumtica,

pero hay que tener en cuenta que en algunos tipos
de fracturas (fracturas de estrs, fracturas de los
primeros pasos, maltrato) puede no existir el antecedente de un traumatismo reconocido.
En el caso del nio maltratado la localizacin y la
morfologa de las lesiones no suelen coincidir con
la historia referida por los padres.
Se debe tener en cuenta que, aunque exista una
historia de traumatismo previo, la etiologa de la
cojera podra deberse a una causa no traumtica.
Tiempo de evolucin La cojera de comienzo agudo es ms frecuente en
los casos de infeccin aguda o de un traumatismo
reciente. Cuando la evolucin es crnica o subaguda,
deber sospecharse la existencia de una enfermedad reumtica o neoplsica. Las lesiones por sobre-
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esfuerzo o microtraumatismos repetidos tambin

tienen una evolucin ms trpida.
Caractersticas del
dolor
El dolor acompaa a la cojera en el 80% de los

casos.
Tipo de dolor: el dolor mecnico que se incrementa tras la actividad y empeora a lo largo del da,
es tpico de cuadros por sobrecarga funcional (apofisitis). El dolor inflamatorio que es ms intenso
al comienzo del da y se produce en reposo, deber
orientar hacia enfermedades reumatolgicas o neoplsicas; en stas ltimas es caracterstico el predominio nocturno. El dolor del osteoma cede de forma
habitual con antiinflamatorios no esteroideos.
Irradiacin: en los procesos de la cadera, el dolor
frecuentemente se irradia hacia el pliegue inguinal,
cara interna de los muslos y rodilla. El dolor originado en la columna y en la articulacin sacroilaca
se desplaza hacia los glteos y parte posterior del
muslo. En ocasiones, las afecciones abdominales
o genitourinarias pueden referirse como dolor con
la marcha.
Intensidad: el dolor intenso agudo es caracterstico de las infecciones agudas. El dolor leve, moderado e intermitente es frecuente en la artritis idioptica juvenil.
Exploracin general
Valoracin del
estado general
En los cuadros infecciosos, neoplasias o enfermedades reumatolgicas puede existir afectacin del
estado general.
Exploracin por
rganos y aparatos
Piel: deber valorarse la existencia de exantemas

(urticaria aguda, enfermedad de Lyme, lupus eritematoso), prpura (S. de Schnlein Henoch) o hematomas (hemofilia, leucemia). Tambin deben buscarse heridas, rozaduras en los pies o lesiones en las
uas.
Abdomen: se explorar en busca de signos de hernia inguinal, abdomen agudo (apendicitis), hepatoesplenomegalia (neoplasias hematolgicas, enfermedades reumatolgicas) o masas (tumores retroperitoneales).
Genitourinario: la inflamacin o el dolor de los testculos, son sugestivos de epididimitis o torsin testicular; estos sntomas a veces son ocultados por los
adolescentes.
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Cojera
Exploracin neurolgica: deber ser sistematizada, dirigida hacia la valoracin del desarrollo
psicomotor, tono muscular, fuerza, sensibilidad y
reflejos osteotendinosos (ausentes en la polineuritis).
Exploracin del aparato locomotor
Deber realizarse con el nio descalzo y con la mnima ropa posible, en
un lugar donde pueda caminar suficiente para valorar la marcha adecuadamente.
Inspeccin
Postura del nio
Con el paciente en bipedestacin se debe observar

si presenta asimetra corporal.
La escoliosis puede ser indicativa de discrepancia de
longitud de las extremidades o de enfermedades
que afecten a la columna vertebral (espondilolistesis, discitis, lesiones paravertebrales, hernia discal).
La actitud de rotacin externa, abduccin y semiflexin de la pierna son indicativos de inflamacin
de la cadera.
Los procesos genito-abdominales, como la apendicitis aguda o la epididimitis, tambin pueden causar desviacin del torso.
Deformidades y
La longitud de las piernas se mide desde la espina
discrepancia en la ilaca antero-superior hasta el maleolo interno. Exislongitud y grosor ten asimetras en la luxacin congnita de la cadera,
de los miembros epifisiolisis y en la necrosis avascular de la cabeza
femoral. Si existe discrepancia en la longitud total,
debern medirse los segmentos correspondientes
al fmur y a la tibia.
El permetro del muslo y de la pantorrilla se mide en
su parte media, diferencias mayores de 1-2 cm son
indicativas de atrofia muscular.
La prueba de Galeazzi es til para valorar la asimetra en la longitud de los miembros inferiores.
Consiste en, con el paciente en decbito supino,
flexionar las caderas y las rodillas, observando si
ambas rodillas quedan a la misma altura.
Signos de
inflamacin
articular
El enrojecimiento, el dolor y el calor de la articulacin son signos de artritis infecciosa o de enfermedad reumtica. En esta ltima, suele ser llamativo la intensidad del derrame articular y las escasas
manifestaciones de dolor. Puede existir tambin infla-
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macin articular en las enfermedades neoplsicas

o hematolgicas (hemofilia).
Palpacin
Se deber empezar a explorar por las articulaciones

no afectadas, buscando signos de inflamacin como
crepitacin, hipersensibilidad, dolor y aumento de
la temperatura. Es importante preguntar al nio por
el punto donde localiza el mximo dolor.
Es fundamental palpar las metfisis de los huesos
largos, debido a que es donde ms frecuentemente
se localizan los tumores y las infecciones seas.
Movilidad
En necesario explorar la movilidad activa y pasiva

de la columna, la cadera, la rodilla y los pies, en
todos sus movimientos naturales (flexo-extensin,
rotacin, abduccin y adduccin), valorando dnde
existe limitacin o se produce dolor. Se comenzar
primero por las articulaciones no afectadas.
La inflamacin de la cadera (enfermedad de Perthes, epifisiolisis) cursa con limitacin de la rotacin
interna y de la abduccin.
La limitacin de la flexin de la columna es caracterstica de la discitis y el dolor a la extensin es tpico
de espondilolistesis.
Algunos ejercicios sirven para valorar el grado de
fuerza como son correr, ponerse en cuclillas, sentarse y levantarse del suelo.
Tipo de marcha
Marcha normal
Marcha
antilgica
Marcha en
equino
Marcha de
Trendelenburg
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Consta de dos fases: una de apoyo (primero del

retropi, seguido del antepi) y otra de deslizamiento
o avance en lnea recta de la pierna contraria. La
fase de apoyo supone el 60% del tiempo.
Aparece cuando existe un acortamiento en la
duracin de la fase de apoyo, debido al dolor que
se produce cuando el miembro est en contacto
con el suelo. El 80% de las cojeras son de este
tipo.
Se caracteriza por el apoyo del antepi antes que
del retropi, incluso, a veces, ste no llega a apoyarse. Se debe a la retraccin del tendn de Aquiles o a la discrepancia en la longitud de los miembros inferiores.
Se produce en los cuadros que cursan con inestabilidad de la cadera o deformidad de la extremidad
proximal del fmur, con disminucin de la fuerza de
la musculatura abductora. Consiste en una inclinacin de la pelvis hacia el lado sano e inclinacin del
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Cojera
Marcha en
circunduccin
Marcha en
estepaje
tronco al lado contrario para intentar equilibrar la

marcha. Es propia de la luxacin de la cadera, epifisiolisis y de la enfermedad de Perthes.
Se caracteriza porque la segunda fase de deslizamiento o avance del pie no se produce en lnea recta.
Se observa en la discrepancia de longitud de los
miembros inferiores.
Ocurre cuando la rodilla se flexiona en exceso para
no arrastrar el pie, producindose posteriormente
una cada brusca de la misma. Est causada por procesos neurolgicos que cursan con insuficiencia en
el msculo tibial anterior que no permite la dorsiflexin del pie.
Hemograma, PCR,
VSG, hemocultivo
Estn indicadas cuando se sospecha una infeccin

bacteriana, sobre todo en el caso de la artritis sptica. Tambin deben solicitarse cuando existe alteracin del estado general. La VSG se eleva ms frecuentemente en los procesos inflamatorios de larga
evolucin (artritis idioptica juvenil, neoplasias).
Creatinfosfoquinasa Es un enzima muscular que aparece elevada en las

miositis (vricas) y frecuentemente en las piomiositis.
Radiografa simple
Las exploraciones radiogrficas deben ser en 2 proyecciones: antero-posterior y lateral. Cuando existe
la posibilidad de que el dolor sea referido conviene
hacer radiografas de todo el miembro.
En los nios mayores de 3 meses con sospecha de
displasia de la cadera la proyeccin ms indicada es
la antero-posterior. La proyeccin axial sirve para
detectar fases incipientes de epifisiolisis y de la enfermedad de Perthes.
En algunos procesos como la osteomielitis, las fracturas por estrs y las fracturas de los primeros
pasos, los hallazgos iniciales radiogrficos pueden
ser normales. En estos casos, si los sntomas persisten, es til repetir la radiografa dos semanas despus.
TC
Permite visualizar detalles del hueso (lesiones de

la cortical, coalicin sea) no visibles mediante radiologa simple. Est especialmente indicada en los procesos que afectan a la pelvis y a la columna vertebral.
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RM
Es muy til para identificar lesiones en el menisco,

cartlago de crecimiento, infecciones de partes blandas, lesiones tumorales, necrosis avascular y lesiones en la mdula espinal.
Gammagrafa con
Tc99m
Es una tcnica ms sensible que la radiografa para

la deteccin, en las fases iniciales, de fracturas ocultas, infecciones seas, necrosis avascular y tumores.
Ecografa
Es muy til para el estudio de la cadera. Permite

visualizar la existencia de lquido intraarticular, indicativo de artritis. En los nios menores de 3 meses
est indicada para el diagnstico de displasia de la
cadera.
Artrocentesis
Se realiza cuando existe derrame articular como

medio diagnstico del tipo de artritis (ver captulo
Fiebre y dolor osteoarticular).
Tratamiento
El tratamiento estar en funcin de la etiologa de la cojera. En los casos

producidos por una causa ortopdica o traumatolgica ser necesaria la
intervencin del traumatlogo.
de cadera
Se trata de un proceso autolimitado que mejora con

el reposo de la articulacin. Pueden aadirse antiinflamatorios como ibuprofeno 40 mg/kg/da, va oral,
divididos cada 8 horas. Si la evolucin no es buena
debern plantearse otros diagnsticos (enfermedad
de Perthes).
Piomiositis
El tratamiento es mdico-quirrgico. En las fases iniciales de la enfermedad puede ser suficiente el tratamiento antibitico, pero en las fases ms avanzadas habr que complementarlo con el drenaje quirrgico. El tratamiento consiste en la administracin
de cloxacilina 150-200 mg/kg/da divididos cada 8
horas, 4-6 semanas. Durante la primera semana el
tratamiento ser intravenoso, pasando posteriormente a la va oral.
Derivacin
Ingreso en UCIP
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Pacientes con afectacin grave del estado general

(sepsis).
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Cojera
Ingreso en sala
Infecciones osteoarticulares, piomiositis, discitis,

y aquellos procesos que precisen tratamiento antibitico intravenoso.
Epifisiolisis de la cadera inestable y las fracturas
que necesiten tratamiento quirrgico.
Enfermedad neurolgica grave (Guilln-Barr,
miastenia gravis) y artritis idoptica juvenil con
afectacin sistmica importante. Tambin aquellos casos con sospecha de tumoracin maligna.
Consultas externas
Los nios con signos de enfermedad reumatolgica debern ser enviados a la consulta de reumatologa.
Los pacientes con apofisistis de traccin, osteocondritis disecante, enfermedad de Perthes, coalicin tarsal o alteraciones seas articulares se
remitirn a la consulta de traumatologa.
BIBLIOGRAFA
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Esguince
Contusin
Fractura
Luxacin
Epifisiolisis
Osteocondritis disecante*
Aposfisitis de traccin*
*Microtraumatismo
No
Signos de
inflamacin local
S
Dolor
muscular
Artritis reumatoide Artritis sptica Miositis

Neoplasia
Osteomielitis Polimiositis
Absceso
Celulitis
Discitis
Hemograma, leucocitos,
VSG, PCR, PCT, CPK
Signos de enfermedad
sistmica
Alterada
Radiografa
Fiebre
Limitacin de la
abduccin y rotacin
interna de la cadera
Alteraciones estructurales
Discrepancia de miembros
Displasia congnita de cadera
Enfermedad de Perthes
Epifisiolis
Discitis
Enfermedad reumtica
Traumatismo oculto
Maltrato
Fusin tarsal
Lesiones en la piel del pie
No
S. Guillain Barr
Neuropatas
Tumores lumbo-sacros
Afectacin vertebral
Dolor lumbar
Parestesias
Alteracin de esfnteres
Fatigabilidad
muscular
Miastenia gravis
Distrofia muscular
Signos de enfermedad neuromuscular

Hiporreflexia osteotendinosa
Paresia
Artritis reactiva
Datos de infeccin reciente
No
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Signos de inflamacin
Impotencia funcional,
Deformidad
Traumatismo previo
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Algoritmo diagnstico de la cojera.
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DOLOR DE ESPALDA
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Alejandro Lpez Neyra, Javier Alonso Hernndez
El dolor de espalda no es un motivo de consulta frecuente en pediatra. Sin

embargo, es ms probable que exista una causa orgnica subyacente que
en la edad adulta, donde los problemas mecnicos o psicolgicos constituyen la etiologa ms habitual.
ETIOLOGA
La etiologa del dolor de espalda en la infancia es muy diversa (Tabla I). A continuacin, se exponen las causas ms frecuentes dependiendo de la edad.
Nios menores de 5 aos de edad
Discitis
La discitis es una inflamacin del disco intervertebral de origen presumiblemente infeccioso que
afecta sobre todo a nios menores de 5 aos. Suelen estar involucrados los segmentos lumbar y
lumbo-sacro.
Dolor referido
En ocasiones, el dolor de espalda se origina en

estructuras abdominales o torcicas:
Rin: infeccin urinaria.
Pulmn: neumona.
Abdominal: apendicitis (sobre todo retrocecal).
Neoplasias
Espinales: osteoma osteoide, granuloma eosinfilo, sarcoma de Ewing.

Extraespinales: neuroblastoma, tumor de Wilms,
linfoma, leucemia. La leucemia es la neoplasia que
produce dolor de espalda en los nios con ms frecuencia.
Nios de 5 a 12 aos de edad
Traumatismos
Lo ms frecuente son los traumatismos menores y

las distensiones musculares.
Aunque las fracturas vertebrales son raras, se debe
pensar en ellas si existe dolor importante despus
de un traumatismo de alta energa.
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Dolor referido
Adems de la infeccin urinaria, la neumona y la

apendicitis, en este grupo de edad hay que tener
en cuenta otras entidades como la pancreatitis y
el clico renal.
Osteomielitis
vertebral
Es poco frecuente, sobre todo en nios menores de

4-5 aos. Es una enfermedad grave que puede evolucionar con complicaciones importantes (absceso
epidural, compromiso medular).
Nios mayores de 12 aos de edad
Traumatismos
En los adolescentes son frecuentes las lesiones leves

por traumatismos de baja intensidad y las producidas por sobreesfuerzos o traumatismos repetidos.
Las fracturas vertebrales son raras si no existen factores de riesgo de osteoporosis (tratamiento crnico con corticoides, enfermedades metablicas).
Alteraciones del
desarrollo
Espondilolisis: movimientos repetitivos de hiperextensin de la columna (gimnasia, tenis) provocan mnimas fracturas de estrs y, secundariamente, debilidad en la pars interarticularis de las vrtebras, generalmente en la zona lumbar (entre L5 y S1). Si la vrtebra superior se desplaza hacia delante con respecto
a la inferior se produce una espondilolistesis.
Enfermedad de Scheuermann: se caracteriza por
una cifosis marcada. El dolor se localiza fundamentalmente en la regin medioescapular, en la convexidad de la curva. No suele asociar sntomas neurolgicos ni constitucionales.
Escoliosis: suele ser un hallazgo casual y raramente
cursa con dolor. Se debe sospechar la existencia de
patologa subyacente ante curvas torcicas dolorosas,
de corta evolucin, sobre todo izquierdas.
Dolor referido
Igual que antes, el dolor de espalda se puede originar en estructuras vecinas abdominales o torcicas.
Enfermedades
reumatolgicas
Las enfermedades reumatolgicas son ms frecuentes en la adolescencia. El dolor a nivel lumbar, generalmente secundario a sacroiletis, puede aparecer en
la espondilitis anquilosante, la artritis idioptica juvenil (fundamentalmente en la forma oligoarticular tarda), el sndrome de Reiter o la artropata psorisica.
Trastorno
psicosomtico
Es una entidad importante a tener en cuenta sobre

todo en pacientes del sexo femenino.
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Dolor de espalda
TABLA I. Etiologa del dolor de espalda en la infancia

Causas espinales
Causas extraespinales
Infecciones
Discitis
Osteomielitis vertebral / Absceso espinal
Tuberculosis / Brucelosis
Neoplasias
Tumores vertebrales: osteoma osteoide,
osteoblastoma, granuloma eosinfilo,
sarcoma de Ewing
Tumores medulares: gliomas, teratomas,
lipomas, neurofibromas
Alteraciones del desarrollo
Espondilolisis / Espondilolistesis
Enfermedad de Scheuermann
Escoliosis
Traumatismos / Alteraciones mecnicas
Fracturas
Alteraciones musculares / ligamentosas
Sndrome de sobreesfuerzo
Hernia discal
Enfermedades reumatolgicas
Espondilitis anquilopoytica
Otras espondiloartropatas (psorisica,
sndrome de Reiter, enfermedad de Crohn)
Artritis crnica juvenil
Infecciones
Infeccin del tracto urinario
Neumona, derrame pleural
Meningitis
Piomiositis
Absceso paraespinal
Neoplasias
Leucemia / Linfoma
Neuroblastoma
Tumor de Wilms
Rabdomiosarcoma
Alteraciones neurolgicas
Sndrome de Guillain-Barr
Mielitis transversa
Dolor referido
Pancreatitis
Apendicitis
Hematocolpos
Clico renal
Otras
Drepanocitosis
Sndrome post-puncin lumbar
Calcificacin del disco intervertebral
Distrofias musculares
Trastorno de conversin
La actuacin en urgencias debe intentar detectar la existencia de una enfermedad grave, principalmente neurolgica, infecciosa o tumoral. La anamnesis y la exploracin fsica ayudarn a decidir qu nios necesitan pruebas
complementarias.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Se averiguar si el paciente tiene alguna enfermedad que pueda asociar dolor de espalda por afectacin de la columna o de otra estructura anatmica:
Artritis reumatoide pauciarticular tipo II, espondilitis anquilopoytica: afectan a varones mayores de 8 aos.
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Neoplasias: metstasis, afectacin retroperitoneal.

Anemia de clulas falciformes: espondilitis infecciosa, crisis vaso-oclusivas, sndrome torcico.
Enfermedad inflamatoria intestinal: espondilitis,
sacroiletis.
Sndrome de Marfan: aneurisma disecante de
aorta.
Edad
Es fundamental para orientar el diagnstico y la solicitud de pruebas complementarias. Hasta en el 50%

de los pacientes menores de 5 aos existe una causa
subyacente potencialmente grave. Adems, la prevalencia de tumores e infecciones es mxima a esta
edad.
Localizacin e
Para los nios, es difcil localizar y describir la irrairradiacin del dolor diacin del dolor. Sin embargo, hay que intentarlo ya
que puede proporcionar la mejor pista diagnstica.
Dolor central sobre la columna vertebral: puede
estar originado en cualquiera de las estructuras que
se encuentran en la columna o en las regiones adyacentes (hueso, msculo, mdula espinal).
Dolor sobre la fosa renal: la patologa renal (infeccin, litiasis) cursa con dolor postero-lateral que, a
veces, se propaga siguiendo el trayecto de la va urinaria hacia delante y abajo.
Dolor escapular: el dolor que desde el epigastrio
se extiende hacia cualquiera de las escpulas es
caracterstico de la pancreatitis.
Instauracin
del dolor
En general, la instauracin lenta e insidiosa tiene

peor pronstico porque se asocia con patologa
tumoral o infecciosa con ms frecuencia. A veces
existe un antecedente traumtico que despista el
diagnstico.
Las alteraciones del desarrollo (espondilolisis/espondilolistesis) provocan episodios de dolor recurrente
en relacin con actividades especficas.
Intensidad del dolor Para calibrar el dolor se preguntar si interfiere con

las actividades habituales del nio, le despierta por
la noche y el grado de respuesta a los analgsicos
habituales. Cuanto mayor sea la intensidad peor
ser el pronstico.
El dolor nocturno que despierta al paciente, por
ejemplo, sugiere patologa tumoral o infecciosa el
alivio con salicilatos es caracterstico del osteoma
osteoide.
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Dolor de espalda
Traumatismo
El dolor agudo relacionado con traumatismos raramente est provocado por una enfermedad grave.
En los nios mayores hay que indagar las actividades deportivas que realizan (ftbol, gimnasia, rugby)
ya que el dolor puede estar relacionado con alguna
lesin osteomuscular como se ha comentado antes.
Fiebre
La fiebre sugiere una infeccin aunque tambin est

presente en las enfermedades del colgeno y en las
neoplasias. Sin embargo, hay que tener en cuenta
que las infecciones osteoarticulares, incluida la discitis, pueden cursar sin fiebre o con fiebre de bajo
grado.
Otros sntomas
La existencia de sntomas de infeccin respiratoria, gastrointestinal o urinaria puede ayudar a localizar un foco infeccioso.
Infecciones en los
das previos
En la patologa parainfecciosa neurolgica sndrome de Guillain-Barr, mielitis transversa- suele

existir el antecedente de una infeccin vrica 1-2
semanas antes (virus Epstein-Barr, herpes simplex,
influenza, varicela, catarro de vas altas, gastroenteritis).
En ambas enfermedades el dolor de espalda puede
preceder a la debilidad 1-2 das e, incluso, puede
ser el motivo de consulta principal. En la mielitis
transversa se localiza en la columna a la altura del
nivel medular afectado, generalmente torcico. En
el sndrome de Guillain-Barr el dolor es ms difuso,
afecta sobre todo a la zona lumbar y puede irradiarse hacia la regin gltea y las piernas.
Marcha
El rechazo de la deambulacin suele ser el motivo

de consulta de los nios pequeos con dolor de
espalda (por ejemplo, en la discitis).
Sin embargo, conviene recordar que la etiologa
neurolgica es ms frecuente cuando el dolor de
espalda asocia alteracin de la marcha.
Sntomas
constitucionales
La existencia de afectacin sistmica (prdida de

peso, anorexia o fatiga) empeora el pronstico ya
que, generalmente, indica la presencia de una enfermedad importante (infecciosa o tumoral).
Sntomas
neurolgicos
Finalmente, se buscarn sntomas de afectacin

medular: debilidad, entumecimiento, hormigueo o
alteraciones de los esfnteres.
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Exploracin
Inspeccin
Para calibrar la intensidad del dolor y la repercusin

sobre el estado general hay que valorar la actitud
del nio desde que entra en la urgencia, cmo se
mueve, cmo se sube a la camilla, si adopta alguna
postura antilgica.
Color: la palidez, con afectacin de piel y mucosas,
puede estar relacionada con un proceso grave subyacente (leucemia, infeccin crnica o aguda, artritis crnica, enfermedad inflamatoria intestinal).
Las manchas caf con leche deben alertar de la
posibilidad de que un neurofibroma en el contexto
de una neurofibromatosis sea la causa del cuadro.
Inspeccin de la columna: se deben buscar lesiones cutneas asociadas con disrafismo espinal oculto.
Suelen localizarse en la regin lumbosacra: mechones de pelo, manchas de color vino de Oporto, hipocromas, hemangiomas, senos drmicos. La patologa espinal subyacente (tumores, lipomas, diastematomielia) puede anclar la mdula a ese nivel. La
clnica y las alteraciones neurolgicas suelen estar
presentes desde el nacimiento. Sin embargo, en ocasiones, el curso es insidioso y la sintomatologa surge
ms tarde, en los primeros aos de vida (dolor o rigidez de piernas o espalda, debilidad, entumecimiento,
alteraciones vesicales o intestinales).
Exploracin general Es importante realizar una exploracin general ya

que en los nios el origen del dolor de espalda con
frecuencia est fuera de la columna vertebral.
La auscultacin pulmonar puede proporcionar el
diagnstico de neumona. La palpacin abdominal debe buscar signos de dolor con o sin peritonismo (pancreatitis, apendicitis), masas abdominales (neuroblastoma, tumor de Wilms), hepatomegalia y/o esplenomegalia (leucemia, neoplasia). No
se debe olvidar la percusin renal (pielonefritis, litiasis) ni la bsqueda de adenopatas generalizadas
(leucemia, linfoma).
Marcha
La mayora de los nios con dolor de espalda no

presenta alteraciones de la marcha. Como se ha
comentado con anterioridad, la cojera asociada debe
alertar de la posibilidad de compromiso medular.
Columna
Se debe evaluar la alineacin vertebral. Con el

paciente en bipedestacin se buscarn asimetras
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Dolor de espalda
en los hombros, las escpulas, los flancos y la pelvis sugerentes de escoliosis. Al flexionarse hacia
delante pueden aparecer gibas (Test de Adams).
El paciente con dolor importante suele mantener la
columna rgida con correccin de la lordosis lumbar
(discitis, osteomielitis, tumor). La hiperlordosis lumbar, sin embargo, puede ser un signo de espondilolisis o espondilolistesis.
La palpacin de las apfisis de los cuerpos vertebrales, una a una desde la regin cervical hasta la
lumbar, permite localizar el dolor y diferenciar el originado en la columna del procedente de estructuras vecinas (musculatura paravertebral, fosas renales, articulaciones sacroilacas).
A continuacin, se recorrer la regin paravertebral
buscando tambin zonas dolorosas y contracturas
musculares.
Articulaciones
sacroilacas
Primero hay que palpar las dos articulaciones. La

exploracin se completa valorando si la compresin
medial de ambos coxales es dolorosa.
Exploracin
neurolgica
Si existen indicios de afectacin neurolgica es fundamental explorar la funcin de la mdula espinal: masa, tono y fuerza muscular, sensibilidad tctil y dolorosa, reflejos osteotendinosos, cutneoabdominales, reflejo de Babinski, funcin vesical,
reflejo cremastrico y tono del esfnter anal.
El dolor de espalda es el sntoma ms frecuente
de los tumores medulares. Pueden asociar alteraciones sensitivas y, con menos frecuencia, deficiencias motoras. En definitiva, si existen signos de compromiso medular se solicitar una prueba de imagen urgente (preferiblemente resonancia magntica) y una interconsulta neuroquirrgica.
Debilidad aguda:
La disminucin o abolicin de los reflejos osteotendinosos de las extremidades inferiores en el
contexto de un cuadro clnico con debilidad ascendente simtrica es caracterstico del sndrome de
Guillain-Barr.
La asociacin de debilidad que evoluciona en
horas o das y asocia parestesias en miembros
inferiores es la sintomatologa de inicio ms frecuente de la mielitis transversa.
Signos menngeos: pueden ser positivos en los
pacientes con infecciones del sistema nervioso central (meningitis, abscesos cerebrales, empiemas sub-
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durales o epidurales), hemorragia subaracnoidea y

tumores cerebrales. En estos casos suelen existir
otros datos en la historia o en la exploracin que
sugieran la afectacin central (alteracin del nivel
de conciencia, cefalea con vmitos). Algunos procesos inflamatorios cervicales (infecciones cervicales profundas, adenitis) y las infecciones vertebrales pueden cursar con rigidez de nuca y signos
menngeos positivos tambin.
La realizacin de pruebas complementarias no es necesaria en los nios con
dolores leves de naturaleza traumtica. Los pacientes con hallazgos en la
historia o en la exploracin que se relacionan con peor pronstico requerirn ms estudios:
Edad menor de 4 aos.
Duracin del dolor ms de 4 semanas.
Dolor progresivo.
Interferencia con la actividad del nio.
Sntomas constitucionales.
Alteraciones neurolgicas.
Desarrollo reciente de escoliosis.
Hemograma
Se debe solicitar cuando existan datos en la historia o en la exploracin sugerentes de una enfermedad importante.
El hemograma sirve para valorar las clulas sanguneas en los nios con sospecha de neoplasia, si existe
una anemia propia de una inflamacin crnica o la
leucocitosis con neutrofilia y desviacin hacia la
izquierda de las infecciones bacterianas.
Sin embargo, como se ha comentado en el captulo
de sndrome febril la correlacin entre la cifra de
leucocitos y el riesgo de infeccin bacteriana no
es muy buena.
Reactantes de fase
aguda
Se determinarn en las mismas situaciones que el

hemograma. Los reactantes se alteran en funcin
del grado de lesin tisular. La protena C-reactiva se
eleva no slo en las infecciones sino tambin en las
enfermedades inflamatorias crnicas (enfermedad
inflamatoria intestinal, artritis crnica). La procalcitonina es ms especfica de infeccin bacteriana.
En Pediatra, cada vez se utiliza menos la velocidad de sedimentacin ya que precisa mayor volumen de sangre para su determinacin y es menos
especfica de infeccin bacteriana que las anterio-
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Dolor de espalda
res. Sin embargo, sigue teniendo utilidad en las infecciones osteoarticulares y en los cuadros crnicos en
los que la alteracin de la velocidad puede ser el
nico parmetro que ponga en evidencia una inflamacin (artritis crnica, enfermedad inflamatoria
intestinal) o una neoplasia.
Hemocultivo
Aunque su rentabilidad sea baja, se debe realizar

cuando se sospeche una etiologa infecciosa, principalmente en pacientes febriles.
Bioqumica
sangunea
La solicitud de pruebas se har en funcin de la sospecha diagnstica: patologa heptica (GOT, GPT,
bilirrubina, fosfatasa alcalina), pancreatitis (amilasa,
lipasa), etc.
Los marcadores indirectos de lisis tumoral (LDH,
fsforo, cido rico, potasio, CPK) pueden orientar el diagnstico en pacientes con sntomas constitucionales, dolor nocturno, crnico o progresivo.
Se tendrn en cuenta sobre todo en nios pequeos donde las causas mecnicas son menos frecuentes.
Radiografas simples Es la prueba de imagen ms accesible en el servicio

de columna (antero- de urgencias. Permite valorar la alineacin verteposterior y lateral) bral, el espacio intervertebral, la presencia de lesiones lticas o blsticas y la existencia de fracturas.
Discitis: las radiografas laterales de la columna pueden mostrar un estrechamiento del espacio intervertebral con irregularidades de los platillos vertebrales adyacentes en fases ms avanzadas. Estas
alteraciones, sin embargo, tardan en aparecer
(incluso 2 semanas) por lo que una radiografa normal no excluye el diagnstico.
Osteomielitis, artritis: los hallazgos radiolgicos
patolgicos tambin son tardos.
Espondilolisis/espondilolistesis: se observa un
defecto ltico en la pars interarticularis vertebral. En
ocasiones es necesaria una proyeccin oblicua para
ponerlo de manifiesto.
Tambin se puede valorar la existencia de escoliosis.
Resonancia
magntica (RM)
La RM tiene ms sensibilidad para diagnosticar patologa vertebral o espinal que la radiografa simple.
Sin embargo, es una prueba menos accesible, ms
cara, ms lenta, adems de precisar sedacin en
nios pequeos.
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Es obligada en pacientes con sintomatologa persistente y radiografas simples no concluyentes y siempre que haya sntomas o signos neurolgicos (la existencia de clnica de afectacin medular obliga a su
realizacin urgente).
Tomografa axial
computarizada (TC)
Permite una buena visualizacin de las estructuras

seas (fracturas, espondilolisis, tumores vertebrales) pero es claramente peor que la RM para estudiar lesiones medulares.
Ecografa
Ecografa abdominal: es muy til en los cuadros

con dolor de espalda asociado a sntomas de abdomen agudo (apendicitis, colecistitis, pancreatitis,
abscesos del psoas) y para valorar la regin retroperitoneal buscando, principalmente, tumores (neuroblastoma, tumor de Wilms).
Ecografa de caderas: est indicada en los nios
pequeos con rechazo de la deambulacin y dolor
de difcil localizacin.
Otras pruebas
Se solicitar un anlisis de orina si el dolor se localiza en la fosa renal o asocia sntomas miccionales. Igualmente, si la clnica es compatible con una
neumona se har una radiografa de trax. sta
ltima tambin es de utilidad para valorar el
mediastino en pacientes con sospecha de leucemia o linfoma.
Puncin lumbar: la realizacin de una puncin lumbar est indicada para descartar meningitis y ante
la sospecha de sndrome de Guillain Barr (disociacin albmino-citolgica) o mielitis transversa
(pleocitosis leve en el 50% de los pacientes con elevacin de las protenas). En estos casos conviene
extraer tres muestras de lquido cefalorraqudeo para
anlisis citoqumico, vrico y otros estudios especiales (bandas oligoclonales, protena bsica de la mielina).
Tratamiento
En general, el tratamiento depende de la etiologa y ser especfico para

cada entidad (ortopdico o quirrgico en la espondilolisis, gammaglobulina en el sndrome de Guillain-Barr, antibitico para la infeccin urinaria
y la neumona).
Dolores de origen
mecnico
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En la mayora de las ocasiones, sobre todo en los

nios mayores, el origen del dolor es traumtico o
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Dolor de espalda
mecnico sin que se llegue a un diagnstico etiolgico concreto en la urgencia.

Reposo: se evitarn actividades deportivas, principalmente. No es aconsejable el reposo en cama.
Tratamiento analgsico-antiinflamatorio: ibuprofeno 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas (mximo
2,4 g al da) o paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 6
horas (mximo 4 g al da).
Discitis
Aunque la etiologa de la discitis no est aclarada

por completo y se han publicado casos con buena
evolucin sin tratamiento antibitico, la mayora de
los autores est de acuerdo en el origen infeccioso
de esta entidad.
El tratamiento incluye reposo, inmovilizacin, analgesia y antibioterapia intravenosa. A la hora de
elegir el antibitico hay que tener en cuenta que
el germen aislado con mayor frecuencia es el
Staphylococcus aureus. Tambin se han descrito
casos producidos por la Kingella kingae, enterobacterias, el Streptococcus pneumoniae e incluso
anaerobios: cloxacilina i.v. (50-100 mg/kg/da en
4 dosis) o cefuroxima i.v. (50-150 mg/kg/da en 3
o 4 dosis).
Osteomielitis,
artritis bacteriana
El S. aureus es el germen ms frecuente en todos

los grupos. Los dems agentes etiolgicos y, en consecuencia, el tratamiento dependen de la edad:
Menores de 5 aos: cloxacilina i.v. (50-100
mg/kg/da en 4 dosis) asociada a cefotaxima i.v.
(200 mg/kg/da en 3 4 dosis). Tambin es buena
opcin la cefuroxima i.v. (50-150 mg/kg/da en 3
4 dosis).
Mayores de 5 aos: cloxacilina i.v. (50-100
mg/kg/da en 4 dosis).
La duracin del tratamiento antibitico no debe ser
inferior a 3 semanas. Una vez que el paciente mejore
clnicamente y se normalicen los reactantes de fase
aguda se puede continuar por va oral.
Derivacin
Domicilio
Habitualmente el manejo del dolor de espalda es

ambulatorio.
Ingreso hospitalario Pacientes con alteraciones neurolgicas.

Infecciones osteoarticulares.
Sospecha de patologa neoplsica.
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Consulta
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Traumatologa:
Pacientes con escoliosis, enfermedad de Scheuermann, espondilolisis/espondilolistesis.
Enfermos con dolor persistente de etiologa
incierta sin hallazgos de gravedad en la valoracin en urgencias.
Reumatologa:
Aunque es raro diagnosticar una enfermedad reumatolgica en urgencias, ante la existencia de
datos sugestivos (sacroiletis, uvetis, antecedentes familiares) se debe derivar a consulta.
Nios diagnosticados de una enfermedad reumtica con mal control de la enfermedad.
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Rx trax
Anlisis de orina
*Hallazgos con mal pronstico

Edad menor de 4 aos
Duracin del dolor ms de 4 semanas
Dolor progresivo
Interferencia con la funcin
Sntomas constitucionales
Alteraciones neurolgicas
Desarrollo reciente de escoliosis
Neumona?
Sntomas urinarios
Infeccin urinaria?
Puncin lumbar
S
No
Puncin lumbar
Hemograma, PCR,
Amilasa, GOT, bilirrubina
Ecografa abdominal
Hallazgos con mal pronstico*

Tumores, leucemia,
osteomielitis, abscesos?
Hemograma, PCR, VSG

Rx columna, RM
Ecografa abdominal
Dolor a la palpacin espinal

Contractura paraespinal
Discitis, osteomielitis, abscesos...?
Hemograma, PCR, VSG

LDH, fsforo, cido rico
Estudios de imagen: RM, ecografa
Dolor abdominal
Apendicitis, pancreatitis, colecistitis ...?
Antiinflamatorios, reposo, observacin

Estudios de imagen segn gravedad
Interconsulta traumatologa
No
Antiinflamatorios, reposo,
Estudios de imagen segn gravedad
Traumatismo previo
Fiebre
Signos menngeos +
Meningitis?
RM
Debilidad, hipo o hiperreflexia,

Alteracin de esfnteres
Lesin ocupante de espacio?
No
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Prdida de fuerza simtrica,

ascendente, progresiva.
Hipo o arreflexia, hipertensin,
taquicardia...
S. Guillain Barr?
Afectacin neurolgica
Dolor de espalda
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Algoritmo de actuacin en el dolor de espalda.
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Dolor de espalda
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FIEBRE Y DOLOR OSTEOARTICULAR.

INFECCIONES OSTEOARTICULARES
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M Jos Prez Garca, Ignacio Martnez Caballero
El dolor osteoarticular acompaado de fiebre es frecuente en la edad peditrica. Su origen es muy variado.
La inflamacin articular es la presencia de tumefaccin y/o limitacin dolorosa a la movilizacin consecuencia de un proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral.
Las infecciones osteoarticulares agudas, aunque infrecuentes, continan siendo
un problema importante en la infancia. La antibioterapia ha reducido casi a
cero la mortalidad. Sin embargo, el diagnstico precoz es difcil, sobre todo
en los recin nacidos y en los lactantes, lo que puede retrasar el tratamiento
y aumentar la posibilidad de secuelas morfolgicas y funcionales.
Las dos entidades infecciosas ms importantes son la osteomielitis hematgena aguda y la artritis sptica.
ETIOLOGA
Causas infecciosas (invasin directa)
Artritis sptica: es la infeccin de la articulacin.
Osteomielitis aguda: es la infeccin del hueso. La infeccin del disco intervertebral (discitis) se considera una variante (ver captulo de dolor de espalda).
Artritis sptica
Osteomielitis
Mecanismo de
produccin
Va hematgena
Por contigidad a un foco
de osteomielitis prximo
(frecuente en la articulacin
coxo-femoral)
Va hematgena
Traumatismo o fractura abierta
Edad
Menores de 3 aos
Primer ao, preescolar, preadolescente
Localizacin
frecuente
Cadera (RN y lactante)

Rodilla, codo, hombro
(nio mayor)
Metfisis del fmur (distal) y de

la tibia (proximal)
Staphylococcus
aureus
Es el agente etiolgico ms frecuente en todos los

grupos de edad. Est implicado en ms del 50% de
las artritis y osteomielitis.
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Existe un aumento en los ltimos aos de la incidencia de artritis spticas muy agresivas (en algunas series hasta el 3%) y con peor respuesta al tratamiento producidas por S. aureus meticilin-resistente (sobre todo infecciones nosocomiales).
Streptococcus
pyogenes
Produce el 22% de las artritis spticas en la infancia. Tambin est relacionado con artritis reactivas
y con la fiebre reumtica.
Haemophilus
influenzae
Antes de la vacuna, provocaba el 40% de las infecciones osteoarticulares pero su incidencia ha disminuido drsticamente desde la introduccin de
la misma.
Kingella kingae
Se est produciendo un aumento de la frecuencia

de este patgeno en las ltimas 3 dcadas, remplazando actualmente al H. influenzae. Causa ms del
17% de las infecciones osteoarticulares en nios
mayores de 3 aos.
Streptococcus
pneumoniae
Es la causa del 6% de las infecciones osteoarticulares. Afecta principalmente a los nios con edades
comprendidas entre los 2-3 aos.
Echerichia coli,
Streptococcus
grupo B
Son agentes implicados en las artritis y osteomielitis de los neonatos.
Pseudomonas
aeruginosa
Es el germen ms frecuente en las osteomielitis y

artritis secundarias a lesiones punzantes en la planta
del pie.
Micobacterias y
hongos
Afectan a pacientes inmunodeprimidos. En las lesiones penetrantes las micobacterias atpicas pueden
producir artritis spticas severas.
Bacterias no
habituales
Actan por una doble mecanismo, invasin directa

de la articulacin y tambin mediante mecanismos
autoinmunes. Las ms frecuentes son: Brucella mellitensis, Rickettsia conorii, Mycobacterium tuberculosis, Coxiella burnetti y Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme).
Prevalencia segn
la edad
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Recin nacido
Artritis sptica
Staphylococcus aureus, Streptococcus
grupo B, Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, Haemophilus influenzae b.
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Fiebre y dolor osteoarticular. Infecciones osteoarticulares
Nios de 1 mes Staphylococcus aureus, Haemophilus

a 5 aos
influenzae b, Streptococcus grupo A (SGA),
Kingella kingae.
Nios mayores Staphylococcus aureus, Streptococcus
de 5 aos
grupo A, Neisseria gonorrhoeae.
Osteomielitis hematgena aguda
Recin nacido
Staphylococcus aureus, Streptococcus

grupo B, Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, Haemophilus influenzae b.
Nios de 1 mes Haemophilus influenzae b, Staphylococcus

a 5 aos
aureus (segn pases), Streptococcus
grupo A, Kingella kingae.
Nios mayores Staphylococcus aureus, Streptococcus
de 5 aos
grupo A, Neisseria gonorrhoeae.
Causas inflamatorias autoinmunes

Artritis idioptica
juvenil
Es la enfermedad reumatolgica ms frecuente en

la infancia.
La forma sistmica se caracteriza por una poliartritis persistente que dura ms de 6 semanas, fiebre
alta en picos, afectacin del estado general y un
exantema asalmonado en tronco y extremidades.
Puede haber otros signos asociados: uvetis, ndulos cutneos, hepatoesplenomegalia, adenopatas,
pleuritis, pericarditis.
Artritis relacionadas Artritis reactivas y artritis aspticas en bacteriecon la infeccin

mias: son producidas por mecanismos inmunolgicos en los que el germen no invade la articulacin y
el cultivo del lquido sinovial es negativo. La infeccin
desencadenante generalmente precede a la artritis.
Virus
Rubola, VHB, VHC, Epstein-Barr, Varicela-Zoster,

Parvovirus B19.
Bacterias Artritis reactivas: Streptococcus beta hemoltico
grupo A, Staphylococcus aureus, Yersinia
enterocoltica, Salmonella enteritidis, Shigella
flexneri, Campylobacter jejuni, Mycoplasma
pneumoniae, Rickettsia conorii, Brucella mellitensis,
Mycobacterium tuberculosis, Coxiella burnetti y
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme).
Artritis asptica en bacteriemias: meningococo,
gonococo, Haemophilus influenzae.
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Vasculitis
Enfermedad de Kawasaki, prpura de SchnleinHenoch, panarteritis nodosa, enfermedad de Behet.
Conectivopatas
Lupus eritematoso sistmico (LES), esclerosis sistmica progresiva, polimiositis.
Enfermedades
sistmicas
Fiebre mediterrnea familiar, sarcoidosis.
Artritis psorisica
Aunque su forma de presentacin habitual es una

oligoartritis asimtrica, puede debutar como una
monoartritis muy sintomtica con fiebre y elevacin
de los reactantes de fase aguda.
Neoplasias
Leucemias, linfomas Aproximadamente, el 10% de las leucemias linfoblsticas agudas debuta con sntomas reumatolgicos. Durante su evolucin, el 20-40% cursa con
sntomas msculo-esquelticos.
Otras
Tumores seos. Los tumores seos pueden ser confundidos con focos de osteomielitis (granuloma eosinfilo, sarcoma dermoide).
Neuroblastoma.
Anamnesis
La anamnesis intentar diferenciar entre el dolor osteoarticular de origen

infeccioso o neoplsico que requiere tratamiento urgente, y las otras causas que no precisan una actuacin tan rpida.
Clnica inespecfica
Los sntomas inespecficos como irritabilidad, decaimiento o estancamiento ponderal pueden ser la
nica manifestacin de la afectacin osteoarticular en los recin nacidos y lactantes. Son ms
inespecficos cuanto menor sea la edad del
paciente.
Antecedentes
familiares
Se debe preguntar sobre enfermedades autoinmunes

en la familia (artritis reumtica, LES).
Antecedentes
personales
Algunos antecedentes pueden orientar el diagnstico:
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Antecedente
Posibilidad diagnstica
Gastroenteritis 1-4
semanas antes
Artritis reactiva por bacterias enteroinvasivas.
Infeccin farngea
Artritis reactivas por SGA.
Infeccin respiratoria Artritis reactiva por M. pneumoniae o

de vas altas
vrica.
Picadura de garrapata Enfermedad de Lyme.
Osteomielitis pasada Artritis por contigidad. Sobre todo en
o concurrente
la articulacin coxofemoral y en menores de 1 ao.
Fractura abierta y/o
lesin de partes
blandas
Representan el 30% de las osteomielitis (etiologa polimicrobiana).
Paciente portador de En los neonatos y en los lactantes con

catter o sometido a clnica de septicemia que han estado
mltiples punciones sometidos a procedimientos invasivos,
siempre hay que descartar la existencia de un foco infeccioso a nivel
osteoarticular. En los neonatos las
extracciones capilares repetidas pueden
provocar una osteomielitis del calcneo.
Fiebre
Ingesta de lcteos
sin pasteurizar o
estancia en zona
ganadera
Brucelosis.
Antecedente de
contacto sexual
Artritis gonoccica: en la adolescencia

y sobre todo si se asocia a lesiones cutneas.
El 75% de las infecciones bacterianas presenta fiebre desde el principio con la excepcin de la gonorrea en neonatos, lactantes o adolescentes que
puede tener un curso afebril. La fiebre tambin
puede acompaar a las enfermedades reumatolgicas o neoplsicas.
En la artritis sistmica la fiebre puede preceder al
dolor incluso durante meses.
Dolor osteoarticular El dolor agudo intenso con la movilizacin activa y

pasiva de la articulacin y con una intensidad creciente sugiere el diagnstico de artritis bacteriana.
En las vricas, el dolor es ms leve y fluctuante.
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El dolor a la palpacin en la regin metafisaria, con

edema y aumento de la temperatura local son tpicos de la osteomielitis aguda.
Los dolores nocturnos desproporcionados en relacin con los hallazgos clnicos son caractersticos de
las neoplasias.
Dolor abdominal
Puede estar presente en la artritis sacroilaca, en la

prpura de Schnlein-Henoch y en las enfermedades sistmicas.
Cojera
Con frecuencia es la primera manifestacin de las

artritis. Tambin es un hallazgo muy frecuente en
la evolucin de la osteomielitis de miembros inferiores.
Tiempo de
evolucin
Cuando se establece el diagnstico, los sntomas

no suelen estar presentes ms de 3 das en las artritis de miembros inferiores, sin embargo, puede retrasarse hasta 3-4 semanas en las artritis sacroilacas y
unos 10 das en la osteomielitis aguda por la escasa
expresividad clnica.
Localizacin
En la enfermedad de Lyme en los nios es muy frecuente la afectacin monoarticular intermitente

de la rodilla. Las artritis relacionadas con los virus
se presentan como poliartritis simtricas de pequeas articulaciones como las interfalngicas de las
manos.
N de articulaciones La localizacin poliarticular orienta hacia una etiologa reumatolgica, reactiva o viral.
Exploracin
Afectacin del
estado general
Es muy evidente en las infecciones osteoarticulares

de etiologa bacteriana de los neonatos y de los lactantes: irritabilidad o decaimiento e incluso signos
spticos como mala perfusin, taquicardia o hipotensin.
Lesiones cutneas
asociadas
Exantema
Posibilidad diagnstica
Exantema asalmonado
Artritis crnica juvenil.
en tronco y extremidades
Infecciones cutneas,
Pueden ser la puerta de entrada
heridas, fracturas abiertas de infecciones osteoarticulares.
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Eritema migratorio
La aparicin de una mculo-ppula

roja que crece hasta formar una
lesin anular eritematosa de 5-20
cm es propia de la fase inicial de
la enfermedad de Lyme.
Pstulas necrticas sobre Gonococia diseminada: afectacin

una base eritematosa
de las extremidades incluidas palmas y plantas. Respeta la cara y el
cuero cabelludo.
Petequias y/o hematomas Pueden ser signos de trombocitopenia en la leucemia.
Exploracin
osteoarticular
Rubor, calor y tumefaccin: son signos de inflamacin y pueden observarse en la patologa infecciosa,
reumtica o tumoral. La fiebre alta puede enmascarar el calor de la articulacin. En las artritis reactivas por una infeccin viral estos signos son ms
leves.
Artritis sptica: en estadios precoces la inflamacin es muy sutil o no se constata. En la artritis
de cadera o de hombro puede no ser evidente.
Osteomielitis: los signos inflamatorios no suelen
ser obvios hasta que se forma un absceso subperistico. Se palpar un rodete duro y, si el absceso
alcanza los tejidos blandos, una masa fluctuante.
Esto ocurre ms rpida y fcilmente en los nios
menores de 3 aos.
Dolor: hay que explorar el dolor a la palpacin y a
la movilizacin activa y pasiva. Los hallazgos son
congruentes generalmente con la anamnesis.
Artritis: debe considerarse siempre la afectacin
de la cadera cuando el paciente se queje de dolor
en la rodilla y el muslo.
Osteomielitis: la palpacin suave en un foco metafisario puede desencadenar dolor.
Limitacin de los movimientos: puede objetivarse
una disminucin de la amplitud del recorrido articular como consecuencia del dolor o de la ocupacin de la articulacin. En los neonatos y en los lactantes es frecuente la pseudoparlisis del miembro afectado con menor movilidad que el sano.
Actitud antilgica: es frecuente en la artritis de
cadera. La extremidad afectada est en flexin,
abduccin y rotacin externa.
Abdomen
Dolor abdominal: la artritis sacroilaca puede presentarse con signos o sntomas que simulen una
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apendicitis, una neoplasia plvica o una infeccin

urinaria.
Hepatoesplenomegalia: es caracterstica de algunas infecciones vricas (VEB) y de las neoplasias
hematolgicas.
Hemograma, PCR,
PCT, VSG,
hemocultivo
En una infeccin osteoarticular aguda existe

leucocitosis con desviacin izquierda en el 30-60%
de los casos, adems de un aumento de los reactantes de fase aguda. La elevacin mantenida de la
PCR despus de 5 das de tratamiento se asocia con
mala evolucin y una mayor probabilidad de secuelas. La VSG tiene su pico mximo a los 3-5 das y se
normaliza en 3 semanas.
Las enfermedades reumticas y las artritis reactivas
tambin cursan con leucocitosis y valores altos de
los reactantes de fase aguda.
En la leucemia pueden visualizarse formas blsticas
en el frotis sanguneo. Cuando los blastos no se
objetivan (incluso durante un tiempo prolongado)
puede confundirse con una artritis idioptica. La elevacin de la enzima lcticodeshidrogenasa (LDH)
junto con el estudio de mdula sea son claves en
el diagnstico.
Si se sospecha una infeccin osteoarticular bacteriana es imprescindible el hemocultivo. Es positivo
en el 30-40% de las artritis y osteomielitis bacterianas.
Radiografa
Es la prueba de imagen inicial para el estudio de

la inflamacin y el dolor osteoarticular. Sirve para
descartar algunas patologas (tumores, infecciones localizadas). En las artritis evolucionadas valora
el dao estructural asociado.
Artritis sptica: puede ser normal en estadios precoces. Ms adelante, pone de manifiesto la tumefaccin de partes blandas periarticulares y la separacin de la lnea interarticular. Las lesiones seas
se ven ms tarde.
Osteomielitis: la tumefaccin de partes blandas
aparece en los primeros 3-4 das. Entre el 3 y 10
da se pierden los planos intermusculares. Los signos de afectacin sea son de aparicin posterior
(10-14 da) con despegamiento del periostio y destruccin sea (lesiones lticas).
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Ecografa
Es muy til para la definicin anatmica de tendones, bolsas sinoviales, ligamentos, msculos y estructuras articulares. Permite detectar abscesos, mostrando imgenes hipoecoicas en contacto con la
superficie sea. Diferenciara entre celulitis, absceso
de tejido blando extraperistico y tumor.
En las artritis valora la distensin articular y confirma
o excluye la existencia de derrame. Es la prueba
de eleccin ante la sospecha de artritis de cadera.
Adems ayuda a dirigir la aguja durante la aspiracin diagnstica.
Puncin articular
Es imprescindible si existen indicios de artritis sptica aguda. Debe realizarse lo ms pronto posible.
En la cadera est indicado el drenaje guiado por
ecografa.
La tincin de Gram del lquido sinovial revela patgenos en el 30-50% de los casos.
El cultivo del lquido purulento es positivo en el
50-60% de los enfermos.
Lquido articular
Normal Infeccioso Inflamatorio Traumtico
Color
Claro
Leucocitos/mm3
< 200
Neutrfilos %
< 25
Glucosa mg/dl
80-100
Cogulo de mucina Bueno
Turbio
> 50.000
> 90
< 20
Pobre
2.000-50.000
50-80
20-50
Pobre
10-25.000
10-30
> 50
Pobre
Aspirado seo
El aspirado del contenido purulento seo o la biopsia quirrgica estn indicados, antes de comenzar
la antibioterapia, si existen signos inflamatorios locales evidentes. En un 60-80% de las osteomielitis se
asla el germen.
TC
Se solicita para valorar huesos y articulaciones, sobre

todo cuando la radiografa y la ecografa no son
concluyentes.
Est indicada en las artritis spticas sacroilacas, esternoclaviculares y de columna vertebral.
En las osteomielitis muestra alteraciones en fases
muy precoces de la infeccin (anomalas en la densidad sea y edema) pudiendo ser una excelente
gua para el diagnstico y el tratamiento.
RM
Es muy til en el diagnstico precoz de la osteomielitis y de las lesiones de partes blandas.

Es muy sensible en casos de localizacin plvica o
raqudea y muy til para definir abscesos, su exten-
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sin y la anatoma de posibles secuestros seos.

Es la tcnica de eleccin para el diagnstico de osteomielitis crnica.
En casos de artritis que no evolucionen bien a pesar
de un tratamiento antibitico adecuado est indicada para descartar una osteomielitis asociada.
Pruebas diferidas
no urgentes
Anticuerpos (factor reumatoide, anticuerpos

antinucleares, anticuerpos anticitoplasma del
neutrfilo...), complemento (C3 y C4), inmunoglobulinas: se realizan ante la sospecha de una
artritis reumatolgica o una vasculitis.
Serologa especfica: en las artritis reactivas el estudio etiolgico debe incluir el anticuerpo antiestreptolisina (ASLO) y la serologa para Brucella, Borrelia,
Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Mycoplasma,
virus (VHB, VHC, VEB, rubola, parvovirus B19).
Gammagrafa MDP-99Tc: es el mejor mtodo para
el diagnstico precoz de la osteomielitis aguda.
Mdula sea: est indicada cuando se sospeche
una neoplasia hematolgica.
Biopsia sinovial: es til para el diagnstico de confirmacin de una infeccin articular.
Tratamiento
Infeccin
osteoarticular
bacteriana
Las infecciones osteoarticulares se consideran una

emergencia peditrica y quirrgica. Requieren una
antibioterapia precoz en todos los casos y tratamiento quirrgico en algunos. Tambin es importante el tratamiento general complementario, sintomtico y la rehabilitacin posterior.
Etiologa desconocida
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Neonatos, lactantes
< 3 meses
Cloxacilina 150 mg/kg/da/6 h i.v. +

cefotaxima 200 mg/kg/da/8 h i.v. gentamicina 5-7,5 mg/kg/da/24 h i.v.
3 meses-5 aos
1 opcin: cloxacilina 150 mg/kg/da/

6 h i.v. + cefotaxima 200 mg/kg/da/8 h
i.v.
2 opcin: cefuroxima 100-150 mg/kg/da/
8 h i.v.
> 5 aos
1 opcin: cloxacilina 150 mg/kg/da/

6 h i.v.
2 opcin: cefalosporina de 1 generacin (cefalotina 100-125 mg/kg/da i.v. o
i.m. o cefazolina 100 mg/kg/da i.v. o i.m.)
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Etiologa conocida
Staphylococcus
Vancomicina: 40 mg/kg/da i.v. cada
resistente a meticilina 6-8 h o teicoplanina: 3 dosis de carga
de 10 mg/kg/dosis/12 h i.v. y posteriormente 6 mg/kg/24 h i.v.
Neumococo resistente Vancomicina: 40 mg/kg/da i.v. cada
a penicilina
6-8 h + cefotaxima: 200 mg/kg/da cada
8 h i.v.
Neisseria
gonorrhoeae
Ceftriaxona 1 g/24 h i.v. o i.m. hasta

48 h despus de la mejora. Posteriormente cefixima 400 mg/12 h v.o. durante 7 das
Tratamiento quirrgico: en caso de artritis sptica el drenaje quirrgico de la articulacin con desbridamiento del tejido necrtico aumenta las concentraciones de antibitico en el rea. Est indicado
en las artritis de cadera y en aquellos casos en los
que la clnica y los reactantes de fase aguda no mejoren despus de 48-72 h de tratamiento y siempre
de forma individualizada.
En la osteomielitis, el tratamiento quirrgico es obligado cuando haya una mala respuesta clnica o analtica a las 48-72 h de tratamiento antibitico o cuando
se detecte, por puncin o por tcnicas de imagen, la
presencia de un absceso subperistico o intraseo.
Inmovilizacin: en la osteomielitis se colocar una
inmovilizacin bivalva que permita explorar la metfisis. Nunca se debe utilizar un yeso que oculte la
articulacin.
Tratamiento
sintomtico
Antiinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno: 3050 mg/kg/da en 3-4 dosis o naproxeno sdico: 15

mg/kg/da en 2 dosis.
Se establecern medidas que eviten el flexo articular con frulas nocturnas y la atrofia muscular
mediante ejercicios isomtricos.
Artritis reactivas
Si la clnica, la anamnesis, la exploracin y las pruebas complementarias permiten el diagnstico etiolgico de sospecha se iniciar el tratamiento correspondiente:
Diagnstico
Tratamiento
Virus, bacterias
Tratamiento sintomtico.
Enfermedad de Lyme Ver captulo de exantemas mculopapulosos.
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Neoplasia
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Rickettsiosis
Mayores de 7 aos: doxiciclina: 5 mg/kg/da

(mximo 200 mg/da) 2 dosis.
Menores de 7 aos: cloranfenicol:
50 mg/kg/da en 4 tomas. Duracin: 5 das.
Brucelosis
Mayores de 7 aos: doxiciclina (200 mg/da

en dos dosis, durante 6 semanas) asociada,
durante 1-2 semanas a estreptomicina:
(1 g/24 h i.m.) o gentamicina (3-5 mg/kg/24
h i.m. o i.v.). Tambin se puede aadir
rifampicina (600-900 mg/da durante 6
semanas).
Menores de 7 aos: TMP-SMX v.o. (trimetroprim: 10 mg/kg/da en 2 dosis;
mximo 400 mg/da y sulfametoxazol:
50 mg/kg/da; mximo 2,4 g/da)
durante 4-6 semanas asociado a rifampicina v.o. (15-20 mg/kg/da en una o
dos dosis; mximo 600-900 mg/da).
Se seguirn los protocolos establecidos segn cada

caso.
Derivacin
Consulta de
reumatologa
Los pacientes diagnosticados de artritis reactivas o

reumatolgicas con buen estado general sern tratados de forma ambulatoria y controlados en la consulta de reumatologa.
Ingreso
Se han de ingresar aquellos nios con sospecha

de afectacin osteoarticular de origen bacteriano o
tumoral y los que presenten mal estado general.
Las osteomielitis o las artritis bacterianas ingresarn a cargo de un servicio de ciruga traumatolgica.
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DIFICULTAD RESPIRATORIA ALTA.

LARINGITIS AGUDA
Ana Beln Martnez Zazo, Enrique Villalobos Pinto
DIFICULTAD RESPIRATORIA ALTA

La dificultad respiratoria alta es un motivo de consulta frecuente en las
urgencias peditricas.
Se habla de dificultad respiratoria alta cuando estn implicadas las estructuras de la va area superior (fosas nasales, rinofaringe, orofaringe, laringe
y trquea).
ETIOLOGA
Causas infecciosas
Cualquier infeccin de las vas respiratorias altas (catarro, rinitis, sinusitis,
faringitis) cursa con cierto grado de dificultad respiratoria que, en general, es mnimo y no forma parte del motivo de consulta principal.
Laringotraquetis
aguda/ Laringitis
espasmdica
Es la causa ms frecuente de dificultad respiratoria alta en la edad peditrica.
Epiglotitis
La inflamacin de la epiglotis produce una obstruccin grave de la va area de progresin rpida.

Actualmente, la incidencia es baja por la vacunacin contra el Haemophilus influenzae B. La epiglotitis por otros grmenes es poco frecuente y ms
benigna.
Traquetis bacteriana Los grmenes implicados habitualmente son el

Staphylococcus aureus, el Haemophilus influenzae,
el S. pneumoniae y el S. pyogenes. La mucosa traqueal aparece ulcerada, necrtica y con exudado
purulento. El rea supragltica es normal.
Despus de 2-7 das con sntomas leves producidos
por una infeccin vrica de las vas respiratorias altas
se produce un empeoramiento agudo.
Infeccin cervical
profunda
Los abscesos peritonsilares y retrofarngeos provocan

un estrechamiento de la va area.
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Difteria
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El Corynebacterium dyphteriae produce una faringitis membranosa que se puede extender hasta la
laringe. Es poco frecuente en la actualidad. Despus
de un periodo prodrmico con sntomas de faringitis, el paciente empeora a lo largo de 2-3 das con
ronquera, tos perruna, disfagia, estridor inspiratorio. Suele haber fiebre.
Causas congnitas
Laringomalacia
La laringomalacia es la anomala congnita ms frecuente de la laringe.
Traqueomalacia
La traqueomalacia primaria se manifiesta durante

la etapa de lactante. Puede asociarse con laringomalacia y broncomalacia. Cursa con sibilancias intensas a la altura de la trquea. Mejora con el crecimiento del nio.
Parlisis de las
cuerdas vocales
Es la tercera anomala congnita, en orden de frecuencia, causante de estridor en lactantes y nios.
Atresia de coanas
Si es bilateral, provoca dificultad respiratoria grave

al nacimiento.
Sndrome de
Pierre-Robin
Asocia micrognatia, retrognatia y tendencia a que

la lengua caiga hacia atrs. El riesgo de obstruccin
de la va area superior es mximo en el periodo
neonatal.
Membranas
larngeas
La mayora se localiza en la glotis y se extiende al

rea subgltica. No siempre originan obstruccin.
Anillos vasculares
Se deben a anomalas congnitas del cayado artico y de sus ramas. Existen vasos que rodean y comprimen la trquea y el esfago. Debe sospecharse
ante una dificultad de vas respiratorias altas de trpida evolucin.
Otras causas
Hipertrofia
amigdalar
Es muy frecuente en los nios por la hiperplasia del

tejido linfoide. En los casos graves, puede ocasionar una obstruccin de la va area con sndrome
de apnea del sueo.
Cuerpo extrao
La presencia de un cuerpo extrao en las fosas nasales debe sospecharse ante una obstruccin nasal
con rinorrea ftida unilateral.
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Dificultad respiratoria alta. Laringitis aguda
La aspiracin de un cuerpo extrao puede ocasionar una obstruccin de la va area superior brusca.
Si es completa, se precisa evacuacin del mismo de
forma urgente.
Edema
angioneurtico
El dficit del C1 inhibidor es una enfermedad hereditaria autosmica dominante. Provoca edema larngeo sin urticaria o dolor.
Reacciones alrgicas Los cuadros de anafilaxia pueden producir edema

larngeo, de lengua y de vula.
Disfuncin de
cuerdas vocales
Se asocia frecuentemente a un trastorno funcional/

psicgeno.
Traumatismo
Puede provocar una interrupcin o una inflamacin

de las vas respiratorias superiores.
Reflujo
gastroesofgico
El reflujo cido de origen gstrico puede irritar la

mucosa laringotraqueal y originar una inflamacin
de la misma.
Tumores
En el rea nasal se pueden encontrar plipos nasales

(pacientes con fibrosis qustica o triada ASA) principalmente. En el rea laringotraqueal los ms frecuentes son los hemangiomas y la papilomatosis larngea.
Granuloma
subgltico
Puede aparecer en pacientes que han estado intubados.
Hipocalcemia
En los casos de hipocalcemia extrema se origina una

tetania que puede producir laringoespasmo (es raro
que sea el primer signo de tetania hipocalcmica).
Txicos
Inhalacin de humo (CO2), drogas (marihuana,

crack), ingestin de sustancias custicas o muy
calientes.
En los nios con dificultad respiratoria alta grave, adems de actuar siguiendo
la regla ABCD, es importante hacer una historia rpida para averiguar la
causa y pautar el tratamiento especfico.
Va area (A, B)
Hay que mantener al paciente tranquilo, siempre

acompaado de la madre o del padre y en la pos-
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tura que adopte espontneamente. Suelen respirar

mejor sentados.
Si existe hipoxia (saturacin de oxgeno < 94% respirando aire ambiental) se administrar oxgeno con
mascarilla de alto flujo monitorizando la frecuencia
respiratoria y la pulsioximetra. Si el paciente tolera
mal la mascarilla se aplicar sin ajustarla a la cara,
lo ms cerca de la boca y de la nariz que se pueda.
En pocos casos se precisa intubacin endotraqueal.
Es conveniente que estn presentes, por lo menos,
dos personas con experiencia en vas areas difciles. La cricotiroidotoma o la traqueostoma urgentes son excepcionales.
Circulacin (C)
En principio, se ha de evitar cualquier maniobra que

pueda alterar al paciente, incluida la canalizacin
de una va venosa perifrica.
Sin embargo, si hay que intubarlo se necesita una
va para la administracin de frmacos (secuencia
de intubacin rpida).
Valoracin
neurolgica (D)
La disminucin del nivel de conciencia es un signo

de hipoxemia grave.
Anamnesis
Edad del paciente
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La etiologa ms probable depende de la edad:

Menor de 3 meses: causas congnitas. Los sntomas de la laringomalacia se inician en las primeras
semanas de vida y suelen remitir de forma progresiva.
6-36 meses: laringitis aguda (etiologa ms frecuente), catarro de vas altas, aspiracin de cuerpo
extrao, reflujo gastroesofgico.
2-4 aos: laringitis aguda, hipertrofia de amgdalas o adenoides, absceso retrofarngeo, aspiracin
de cuerpo extrao. Los papilomas y las neoplasias
son ms frecuentes en este grupo de edad.
4-6 aos: laringitis aguda, amigdalitis, catarro de
vas altas, absceso retrofarngeo. La traquetis bacteriana suele presentarse en este periodo. La clnica
es similar a la de la laringitis pero ms grave y trpida.
Adolescentes: amigdalitis, absceso periamigdalino,
rinitis alrgica, laringitis. La disfuncin de las cuerdas vocales se presenta en esta edad, afectando
sobre todo a las mujeres.
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Antecedentes
recientes
Hay que investigar la exposicin a txicos o alergenos, el antecedente de traumatismo cervical o de

atragantamiento por la posibilidad de aspiracin de
un cuerpo extrao (especialmente en nios menores de 4 aos).
Tiempo de evolucin Cuando el tiempo de evolucin es corto la etiologa ms frecuente es infecciosa (horas, das), alrgica, traumtica (minutos, horas) o txica (horas).
La clnica del absceso retrofarngeo puede ser similar a la de la epiglotitis pero con una evolucin ms
larga (5-6 das). El curso de la epiglotitis es muy
rpido.
El compromiso respiratorio por ingestin de custicos puede no ser evidente hasta 6 horas despus.
Un tiempo de evolucin largo (semanas, meses)
sugiere una causa congnita, tumoral o un reflujo
gastroesofgico.
Fiebre
Est presente en los casos de etiologa infecciosa,

siendo ms alta y persistente en aquellos de origen
bacteriano como la traquetis bacteriana, la epiglotitis y el absceso retrofarngeo.
Sntomas asociados
Algunos sntomas ayudan en el diagnstico:

Odinofagia: epiglotitis, amigdalitis y sus complicaciones, absceso retrofarngeo.
Babeo: es un signo de obstruccin grave (epiglotitis).
Angioedema o urticaria: etiologa alrgica o hereditaria.
Parestesias, contraccin de los msculos de las
manos o de los pies: hipocalcemia.
La disfuncin de las cuerdas vocales se presenta con
episodios bruscos de disnea, sensacin de tirantez
en la garganta y estridor inspiratorio.
La laringomalacia ocasiona un estridor que se agrava
con el llanto, la agitacin o la alimentacin.
Vacunacin
Es importante conocer el estado de inmunizacin

frente al H. influenzae y la difteria.
Exploracin
Estado general
El estado general est alterado en las infecciones

bacterianas principalmente: epiglotitis, traquetis
bacteriana, absceso retrofarngeo o periamigdalino,
difteria.
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Cualquier proceso con una obstruccin grave de la

va area provoca una dificultad respiratoria importante y tiene riesgo de asfixia.
Constantes vitales
La FC, la FR y la saturacin de O2 ayudan a valorar

la gravedad de la obstruccin. Cuanto mayor sean
la FC y la FR, mayor es el compromiso areo.
Inspeccin
Es importante valorar la postura y el trabajo respiratorio:

En las obstrucciones graves, como la epiglotitis,
es caracterstica la posicin de trpode (sentado,
erguido e inclinndose hacia delante con la barbilla elevada y la boca abierta).
El tiraje supraesternal, el aleteo nasal y la cianosis tambin indican que la obstruccin de la va
area es grave.
Ruidos respiratorios Ronquido: es caracterstico de la obstruccin de la

orofaringe.
Estridor: es un ruido provocado por el paso turbulento de aire a travs de una va area extratorcica
estrecha. El tipo de estridor sirve para localizar el
nivel de la obstruccin.
Estridor
Nivel de la obstruccin
Inspiratorio
Regin supragltica larngea
Inspiratorio y espiratorio Glotis o regin subgltica
Espiratorio
Trquea
Auscultacin
pulmonar
La hipoventilacin es otro signo de gravedad.
Exploracin del
rea nasal y
orofarngea
Debe comprobarse si existe un cuerpo extrao visible, plipos nasales, signos de amigdalitis o de
absceso periamigdalino (hipertrofia de amgdalas,
abombamiento asimtrico del paladar blando) o
edema de vula (anafilaxia o edema angioneurtico).
En la difteria aparecen pseudomembranas grises
adherentes, principalmente en las amgdalas.
Si existen signos de obstruccin grave (epiglotitis),
es importante evitar la exploracin de la orofaringe
por el riesgo de agravamiento de la misma.
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En la mayora de las ocasiones no se necesita ninguna prueba complementaria para establecer el diagnstico.
Hemograma,
protena C-reactiva
y/o procalcitonina,
hemocultivo
Se ha de solicitar en los nios con aspecto sptico

o en los que se sospeche una etiologa infecciosa
grave (epiglotitis, traquetis, absceso retrofarngeo
o periamigdalino).
Calcemia
Si existen signos de tetania.
Rx anteroposterior
y lateral de cuello
Las radiografas slo estn indicadas si existen dudas

diagnsticas que pueden cambiar la actitud teraputica:
Epiglotitis: en la radiografa lateral, la epiglotis est
agrandada y mal definida (signo del dedo pulgar).
Absceso retrofarngeo: puede aparecer aire o un
aumento de los tejidos blandos prevertebrales: ms
de la mitad de un cuerpo vertebral por encima de
C3 y de un cuerpo vertebral por debajo de C3.
Cuerpo extrao: se ven si son radiopacos.
Endoscopia
Est indicada ante la sospecha de un cuerpo extrao

en la va area.
TC/RM
Se solicitarn, de forma diferida, en los casos de dificultad respiratoria alta de larga evolucin para descartar anomalas congnitas (anillos vasculares) o
tumores.
Tratamiento
El tratamiento ser el especfico para cada patologa: ciruga (tumores, anomalas congnitas), intervencin psicoteraputica (disfuncin de las cuerdas vocales).
Laringitis aguda
Vase ms adelante.
Epiglotitis
Precisa intubacin para asegurar una va area permeable.

Tratamiento antibitico i.v.: cefotaxima (200
mg/kg/da) o ceftriaxona (50-100 mg/kg/da).
Traquetis
bacteriana
Control de la va area: hay que vigilar de cerca la

va area. Muchos pacientes requieren intubacin.
Tratamiento antibitico i.v.: existen varias opciones teraputicas:
Cefuroxima (150 mg/kg/da).
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Cefotaxima (200 mg/kg/da) o ceftriaxona (50100 mg/kg/da) asociada a cloxacilina (100

mg/kg/da).
Cuerpo extrao
La extraccin de un cuerpo extrao de la laringe o

de la trquea se realizar con endoscopia rgida.
Difteria
Debe mantenerse la va area permeable mediante

la intubacin endotraqueal y la reseccin de las pseudomembranas.
Toxina antidiftrica: 20.000-120.000 U, segn la
gravedad.
Tratamiento antibitico i.v.: eritromicina (50
mg/kg/da) o penicilina G sdica (150.000 U/kg/da).
Laringomalacia
Traqueomalacia
En la mayora de los casos no precisa tratamiento.

Generalmente mejoran con el desarrollo del nio.
Derivacin
Domicilio
Pacientes con buen estado general, sin signos de

infeccin grave.
Dificultad respiratoria leve (sin cianosis, con saturacin de O2 y auscultacin pulmonar normales).
Dificultad respiratoria moderada que responde al
tratamiento en Urgencias.
Ciruga y
Es necesaria la intervencin urgente de un otorriotorrinolaringologa nolaringlogo o de un cirujano para la realizacin
de una laringoscopia diagnstico-teraputica o la
correccin quirrgica en las siguientes circunstancias:
Aspiracin de cuerpo extrao.
Traumatismo grave.
Consulta
Dificultad respiratoria leve recurrente o de larga

evolucin para estudio etiolgico.
Ingreso en sala
Dificultad respiratoria moderada que no mejora

con el tratamiento inicial.
Afectacin del estado general, aspecto sptico.
Ingreso en UCIP
Necesidad de monitorizacin estrecha por inestabilidad hemodinmica o respiratoria.

Pacientes con fracaso respiratorio que necesitan
intubacin endotraqueal.
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LARINGITIS AGUDA
Se incluyen las laringotraquetis agudas vricas y las denominadas laringitis
espasmdicas (crup espasmdico o laringitis estridulosa). Estas dos entidades parecen ser el espectro de una misma patologa.
ETIOLOGA
Virus parainfluenza Son los causantes del 75% de los casos de laringi1, 2 y 3
tis aguda.
Virus influenza
AyB
El virus influenza A se ha asociado con casos ms

graves.
Otras causas
infecciosas
Otras causas menos frecuentes son: virus sincitial

respiratorio, adenovirus, enterovirus, sarampin,
Mycoplasma pneumoniae.
Causa no infecciosa Se desconoce la etiologa de la laringitis estridulosa.

Podra tratarse de un proceso infeccioso subclnico.
Adems de la actuacin descrita en la obstruccin de las vas respiratorias
altas (ABCD) hay que pautar adrenalina nebulizada.
L- Adrenalina 1:1000 Dosis: 3-5 mg, diluidos en SSF (2 ml) y nebulizados
(1 mg = 1 ml)
con oxgeno a 6 litros/minuto.
Efecto mximo: en 30 minutos.
Duracin de la accin: 2 horas.
Se puede repetir cada 30 minutos, hasta un mximo
de 3 dosis.
Anamnesis
Clnica
Es tpica la asociacin de tos perruna, estridor inspiratorio y disfona. Puede acompaarse de dificultad respiratoria sbita, que aparece sobre todo por
la noche. A veces, mejora con la exposicin a la
humedad y al fro.
Pueden existir sntomas catarrales previos y fiebre.
Tiempo de evolucin Suelen consultar tras un tiempo de evolucin corto.
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TABLA I. Valoracin de la gravedad de los pacientes con laringitis aguda (Escala de

Westley)
Sntoma
Estridor
Tiraje
Ventilacin
Cianosis
Conciencia
0
No
No
Normal
No
Normal
Al agitarse
En reposo
Leve
Moderado
Disminuida Muy disminuida
Severo
Al agitarse
Alterada
Crup leve < 3 puntos. Crup moderado 3-7 puntos. Crup grave > 7 puntos.
Exploracin
Estado general
El estado general depende del grado de dificultad

respiratoria. En la mayora de las ocasiones la afectacin es leve (85% de los casos).
Si el nio tiene aspecto sptico, con decaimiento y
mala perfusin perifrica hay que plantearse el diagnstico diferencial con otras enfermedades (epiglotitis, traquetis bacteriana, flemn retrofarngeo).
Evaluacin de la
gravedad
Es importante valorar la gravedad de la laringitis

para decidir el tratamiento y controlar la evolucin:
Laringitis leve: no existe estridor ni dificultad respiratoria en reposo.
Laringitis moderada: estridor inspiratorio con dificultad respiratoria en reposo. El enfermo no est
agitado.
Laringitis grave: estridor inspiratorio con dificultad respiratoria en reposo y agitacin o letargia.
Si se quiere hacer una evaluacin ms precisa se
puede utilizar la escala de Westley (Tabla I).
El diagnstico de la laringitis aguda es clnico. Las pruebas complementarias slo estn indicadas en aquellos casos con diagnstico dudoso que
no respondan al tratamiento habitual.
Rx de cuello
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Se solicitar si existen dudas diagnsticas con otros

procesos (flemn retrofarngeo, traquetis bacteriana).
En la laringotraquetis se observa un estrechamiento
del rea subgltica (proyeccin anteroposterior) y
un efecto de inflado en la hipofaringe (proyeccin
lateral).
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Hemograma, PCR
y/o procalcitonina,
hemocultivo
Se ha de realizar en los nios con aspecto sptico o

con sospecha de sobreinfeccin bacteriana.
Tratamiento
Dexametasona
Dosis:
Laringitis leve: 0,15 mg/kg v.o. en dosis nica.
Laringitis moderada o grave: 0,6 mg/kg v.o., i.m.
en dosis nica.
Inicio de accin: 2-4 horas.
Duracin de la accin: hasta 72 horas.
Budesonida
Se puede utilizar como alternativa a la dexametasona en las laringitis moderadas o graves cuando el
nio vomite. Sin embargo, es ms cara y algunos
nios toleran mal la nebulizacin.
Dosis: 2 mg nebulizados con oxgeno a 6 L/ minuto.
Inicio de la accin: 30-60 minutos.
Duracin de la accin: 24 horas.
Derivacin
Domicilio
La mayora de los pacientes con laringitis pueden

ser dados de alta.
Ingreso en sala
Nios con dificultad respiratoria moderada que

no mejoren tras el tratamiento en urgencias.
Pacientes con dificultad respiratoria grave y mejora parcial con el tratamiento en urgencias.
Ingreso en UCI
Enfermos con dificultad respiratoria grave que no

respondan al tratamiento inicial.
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L-Adrenalina nebulizada 3-5 mg
Alta
Ingreso en sala
Alta
L-Adrenalina nebulizada
3-5 mg (30 minutos despus de la 1 dosis)
Alta
Ingreso en sala o en UCI segn

el grado de compromiso respiratorio
No
Mejora
Observacin durante 4-6 horas
Repetir L-Adrenalina nebulizada 3-5 mg

Valorar:
Repetir la dosis de dexametasona 24 horas despus
Budesonida inhalada: 2 mg/12 horas
No
Mejora
No
Mejora
ABCD
L-Adrenalina nebulizada 3-5 mg con O2 a 5-6 L.
Dexametasona v.o. 0,6 mg/kg. Alternativa si vomita:
budesonida inhalada 2 mg (junto con la adrenalina).
Si precisa oxgeno: mascarilla de alto flujo (si el nio
no la tolera, se mantendr despegada de la cara).
Dexametasona v.o. 0,6 mg/kg
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Alta
Mantener al nio tranquilo y confortable (sentado en

el regazo de sus padres)
Mantener al nio tranquilo y confortable
Dexametasona oral
0,15 mg/kg
Grave
Moderada
Laringitis agudas
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Leve
Algoritmo de actuacin en la laringitis aguda
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BIBLIOGRAFA
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DIFICULTAD RESPIRATORIA BAJA.

CRISIS ASMTICA. BRONQUIOLITIS
Carmen Carpio Garca, M Isabel Gonzlez lvarez,
Patricia Flores Prez
DIFICULTAD RESPIRATORIA BAJA

La dificultad respiratoria es la necesidad de un mayor esfuerzo para conseguir una mejor ventilacin pulmonar y oxigenacin de los tejidos. Se define
de origen bajo, cuando la causa est localizada o afecta a la porcin intratorcica de la va area (desde el tercio medio de la trquea hasta los alvolos pulmonares).
El fracaso respiratorio es la situacin final en la que el paciente presenta una
pO2 arterial < 60 mmHg, pCO2 arterial > 45 mmHg y/o saturacin arterial
de O2 (Sat.O2) < 90% a pesar de oxigenoterapia.
ETIOLOGA
En los nios, la dificultad respiratoria suele deberse a procesos respiratorios
agudos, fundamentalmente: crisis asmtica, bronquiolitis y neumona. Sin
embargo, no todos los casos son debidos a una etiologa pulmonar: la dificultad respiratoria tambin puede estar producida por enfermedades cardiacas, metablicas o del SNC. Adems, es importante hacer el diagnostico
diferencial con una serie de cuadros que cursan con taquipnea, pero en los
que no existe un dficit en la oxigenacin tisular (no verdadera dificultad
respiratoria).
Enfermedades
respiratorias
Crisis asmtica, bronquiolitis, neumona, cuerpo

extrao en las vas respiratorias, neumotrax, enfermedades de la pleura, enfermedades del intersticio
pulmonar, traumatismo torcico, edema pulmonar,
embolismo pulmonar, enfermedades pulmonares
crnicas (fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, bronquiolitis obliterante, malformaciones
bronco-pulmonares).
Enfermedades
cardiovasculares
Arritmias cardiacas (taquicardia paroxstica supraventricular), insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatas congnitas (shunt derecha-izquierda),
miocarditis, anillos vasculares, hipertensin pulmonar.
Metabolopatas,
intoxicaciones
Metahemoglobinemia, intoxicacin por CO, hipohipertiroidismo.
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Enfermedades
neurolgicas
Son aquellas que causan una disminucin de la movilidad de los msculos respiratorios: sndrome de Guillain-Barr, miopatas congnitas, botulismo.
Otras causas
Shock, reaccin analfilctica, infeccin, anemia.
Enfermedades que Hemorragia cerebral, intoxicacin por salicilatos

cursan con taquipnea (alcalosis respiratoria por estimulacin del centro
sin aumento de la
respiratorio), acidosis metablica (cetoacidosis diademanda perifrica btica, intoxicacin por salicilatos), crisis de ansiede oxgeno
dad, agitacin por dolor intenso.
Se seguir la pauta de actuacin ABCD. El primer objetivo es mejorar la
hipoxia mediante la administracin de oxgeno; se utilizar el dispositivo
adecuado para aportar la FiO2 necesaria que satisfaga las necesidades de
oxgeno (gafas nasales, mascarilla, mascarilla con reservorio, intubacin
endotraqueal). Los signos indicativos de gravedad (riesgo de parada cardiorespiratoria) son: frecuencia respiratoria > 60 rpm, bradipnea, jadeo (gasping), apnea, hipoventilacin, cianosis, hipotona o alteracin del nivel de
conciencia.
Mientras se llevan a cabo estas medidas se intentar realizar un diagnstico etiolgico, ya que muchos cuadros no remitirn hasta que no se trate
la causa desencadenante.
Anamnesis
Enfermedades
previas
(Ver apartado de etiologa). Permiten sospechar si

el episodio actual de dificultad respiratoria es una
exacerbacin o recurrencia de su enfermedad de
base. En este sentido, los procesos ms comunes
son: asma, bronquiolitis, neumona, neumotrax,
arritmias, reaccin anafilctica.
Riesgo de
intoxicacin
Debern investigarse las situaciones de riesgo de

intoxicacin por CO (lugares cerrados con una fuente
de combustin), por otros txicos o por medicamentos (frmacos depresores del SNC).
Datos de sospecha
de ingestin de
cuerpo extrao
Suele tratarse de nios menores de 4 aos (aunque

no siempre) que a raz de un episodio de atragantamiento con tos, enrojecimiento facial y en ocasiones cianosis, presentan tos y/o dificultad respiratoria; este episodio de atragantamiento puede ser
transitorio.
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Dificultad respiratoria baja. Crisis asmtica. Bronquiolitis
Fiebre
Es un signo que orienta hacia las causas infecciosas

(neumona, bronquitis asmtica, bronquiolitis).
Tos
Es indicativa de afectacin de las vas respiratorias,

pero tambin pueden producirla las enfermedades cardiacas con repercusin pulmonar (miocarditis).
La tos originada por la afectacin de las vas respiratorias bajas es hmeda y productiva (aunque los
nios no expectoran, debido a que se tragan las secreciones). La tos seca, persistente, acompaada de sibilancias, es una manifestacin asmtica.
La causa puede estar localizada en la pared torcica
(traumatismo), la va area (cuerpo extrao), el
parnquima pulmonar (neumona) o la pleura
(derrame pleural). Muchas veces el dolor es debido
a la propia taquipnea (asma).
En los nios con dificultad respiratoria que refieren palpitaciones, deber sospecharse una enfermedad cardiaca (taquicardia paroxstica supraventricular).
Dolor torcico
Exploracin
Los objetivos iniciales son valorar el grado de afectacin general (hipoxia)
e intentar hacer el diagnstico etiolgico de la dificultad respiratoria. Durante
la exploracin es importante no irritar a los nios pequeos; el llanto agrava
la dificultad respiratoria y puede enmascarar los signos fsicos. Se debern
tomas las siguientes constantes: frecuencia respiratoria, saturacin arterial de O2, frecuencia cardiaca, tensin arterial y temperatura.
Frecuencia
respiratoria
La frecuencia respiratoria es la constante que mejor

valora la dificultad respiratoria. El rango de normalidad vara con la edad.
Edad
Neonatos
Lactantes
Preescolares
Escolares y adolescentes
Respiraciones por minuto

35-50
30-40
20-30
12-20
Algunos cuadros pueden cursar con insuficiencia

respiratoria y bradipnea: enfermedades del SNC,
enfermedades metablicas, intoxicaciones.
Estado general
Actitud: los nios con dificultad respiratoria baja

adoptan la posicin de semi-sentados y realizan
pocos movimientos.
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Color de la piel: la palidez y la cianosis, aunque pueden ser debidas a otras enfermedades, son signos
de una mala oxigenacin perifrica.
Aumento del trabajo respiratorio: el aleteo nasal y
las retracciones costales son indicativos de un
aumento de la resistencia de la va area (obstruccin respiratoria). La utilizacin de los msculos escalenos y esternocleidomastoideos se produce cuanto
existe una disminucin de la distensibilidad pulmonar.
El dimetro antero-posterior torcico aumentado es
propio de los cuadros con atrapamiento areo, la
asimetra del trax es un signo de neumotrax. La
existencia de acropaquias es comn en la enfermedad respiratoria crnica.
Patrn respiratorio
La respiracin profunda es tpica de los estados de

ansiedad. La respiracin superficial se produce
cuando existe dolor torcico o cuando hay acidosis
metablica. La espiracin alargada es caracterstica
de la obstruccin de las vas areas.
Quejido respiratorio Es un signo indicativo de gravedad. Puede aparecer

debido al dolor (derrame pleural) o al cierre reflejo
de la glotis durante la espiracin, con el fin de lograr
una presin espiratoria final positiva (neumona, atelectasia).
Palpacin
Permitir el diagnstico de fracturas costales (crepitacin), aun cuando la radiografa de trax sea
normal.
Si existe neumomediastino y enfisema subcutneo
puede notarse crepitacin en el cuello y en la regin
superior del trax.
La palpacin del latido de la punta cardiaca desviado se produce en el neumotrax, la atelectasia o
la hernia diafragmtica.
Percusin
En el neumotrax existir timpanismo y en el

derrame pleural se escucharn los ruidos apagados.
Auscultacin
pulmonar
Ventilacin: deber valorarse la entrada de aire en

ambos pulmones. La asimetra es sugestiva de
inhalacin de un cuerpo extrao, neumona (con
o sin derrame) o taponamiento por mucosidad
(asma).
Ruidos patolgicos: las sibilancias aparecen en los
cuadros de broncoespamo (cuando son asimtricas
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y existen antecedentes de riesgo, pueden indicar la

ingestin de un cuerpo extrao); son ruidos finos,
agudos de predominio espiratorio. Los roncus se
producen por la existencia de secrecin bronquial;
son de sonido ms grave que las sibilancias y pueden aparecer en las dos fases de la respiracin. Los
estertores subcrepitantes son debidos a la distensin de los alvolos que previamente estaban cerrados; se producen en la inspiracin y son propios de
la neumona, atelectasia y bronquiolitis. El soplo
tubrico es un signo de consolidacin o atelectasia.
El roce pleural se escucha durante la inspiracin y
espiracin cuando existe inflamacin de la pleura
(derrame pleural).
Aunque los crepitantes y los estertores son signos
caractersticos de las enfermedades respiratorias
(neumona, bronquiolitis, asma), tambin se escuchan en la enfermedades cardiacas con repercusin
pulmonar (miocarditis).
La taquipnea con auscultacin pulmonar normal es
sugestiva de una alteracin metablica (acidosis
metablica, intoxicacin), afectacin del SNC (hemorragia cerebral) o enfermedad cardiaca (cardiopatas congnitas).
Auscultacin
cardiaca
La taquicardia es frecuente en los nios con dificultad respiratoria, como mecanismo compensatorio para aumentar la oxigenacin de los tejidos. Si
es muy elevada (> 200 lpm), deber sospecharse la
posibilidad de una arritmia cardiaca (taquicardia
supraventricular paroxstica). La bradicardia en un
nio con dificultad respiratoria es un signo de gravedad extrema.
La existencia de soplos es indicativo de cardiopata congnita o insuficiencia cardiaca (ritmo de
galope). Los ruidos dbiles y apagados son propios de la pericarditis aguda y de la miocarditis.
En la pericarditis puede escucharse un roce pericrdico.
Estarn indicadas para valorar el grado de afectacin y en funcin de la sospecha diagnstica.

Pulsioximetra
Mide la saturacin arterial de oxgeno, que a su vez

es dependiente de la pO2 arterial. Valores inferiores
al 90% indican gravedad.
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Debido a las caractersticas de la curva de disociacin de la Hb, los grados extremos de hiperoxia o
hipoxia no son bien detectados. Adems, los valores pueden verse alterados por la excesiva luz
ambiental, la coloracin de la piel, la vasoconstriccin perifrica o las situaciones de bajo gasto cardiaco.
No es til para la determinacin de la metahemoglobina ni de la carboxihemoglobina (se produce una
sobreestimacin de la Hb oxigenada). Cuando se sospecha una intoxicacin por metahemoglobina o por
CO, deber utilizarse un cooxmetro.
Radiografa de trax Permite el diagnstico de algunas enfermedades
pulmonares (neumona, derrame, neumotrax) y
cardiacas (cardiopatas congnitas, pericarditis).
Gasometra
Los gases deben medirse en la sangre arterial; si no

es posible, puede utilizarse sangre capilarizada (los
valores obtenidos tienen buena relacin con el pH y
la pCO2 arterial, pero no con la pO2). Los gases venosos no deben usarse para valorar la oxigenacin, sin
embargo, la pCO2 venosa si es un buen ndice del
grado de ventilacin, ya que los valores son 5-8 mmHg
mayores que la pCO2 arterial.
Cuando la pCO2 comienza a elevarse es un signo
de mal pronstico que frecuentemente implica la
intubacin endotraqueal.
ECG
Deber realizarse cuando se sospeche que la dificultad respiratoria puede ser debida a una causa
cardiaca (taquicardia supraventricular paroxstica,
pericarditis, miocarditis).
Tratamiento
Ser sintomtico (administracin de oxgeno, posicin de semi-incorporacin, hidratacin intravenosa - si no existe tolerancia oral) y etiolgico siempre que sea posible.
CRISIS ASMTICA
El asma es una enfermedad crnica inflamatoria caracterizada por una hiperreactividad bronquial que produce episodios recurrentes de dificultad respiratoria, tos y sibilancias, reversibles espontneamente o mediante tratamiento.
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Se denomina crisis asmtica al empeoramiento progresivo, en un corto plazo

de tiempo, del flujo areo y de los sntomas relacionados con el asma.
Anamnesis
Antecedentes
Permiten valorar el tipo de crisis y son una gua para
asmticos (gravedad la adecuacin del tratamiento en la fase aguda;
del asma)
los nios con asma grave necesitarn un tratamiento
ms intenso y precoz.
Son criterios de gravedad: 2 ms consultas no
programadas por asma en el ltimo ao; haber recibido 3 ms ciclos de corticoides orales durante
este tiempo; haber sido hospitalizado 2 ms veces
o haber sido ingresado en la UCIP en alguna ocasin.
Tratamiento de base Generalmente los nios que reciben dosis altas de
y tratamiento actual tratamiento de base entre las crisis, padecen un
del asma
asma potencialmente ms grave. Tambin aquellos
que, por su crisis actual, estn precisando beta-adrenrgicos inhalados con intervalos frecuentes o corticoides orales.
Tiempo de evolucin La respuesta al tratamiento suele ser peor cuanto
de la crisis actual
ms prolongada es la evolucin, por esta razn es
importante intentar subyugar cuanto antes las crisis asmticas.
Fiebre, factores
desencadenantes
Las infecciones vricas de las vas respiratorias altas

son una causa muy frecuente de crisis asmticas (en
ocasiones la fiebre puede ser debida a neumona).
Otros factores desencadenantes son los alrgenos
o los txicos ambientales.
Tos
Puede ser la nica manifestacin de una crisis asmtica. Se presenta predominantemente por la noche
o al alba y es seca (puede ser productiva si hay una
infeccin intercurrente).
Sibilancias audibles
Indican obstruccin al flujo areo, pero su ausencia

no descarta una crisis asmtica. Los pacientes o sus
familiares las suelen referir como pitos cuando
son audibles sin fonendoscopio.
Opresin/
Dolor torcico
Pueden ser los sntomas predominantes de la crisis;

en ocasiones son debidos a complicaciones del asma
(neumotrax, neumomediastino, neumona, derrame
pleural).
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TABLA I. Valoracin de la dificultad respiratoria (Pulmonary Score)

Puntos
FR < 6 aos
(rpm)
FR > 6 aos
(rpm)
Sibilancias
Retraccin del
esternocleidomastoideo
0
1
2
3
< 30
31-45
46-60
> 60
< 20
21-35
36-50
> 50
No
Final de la espiracin
Toda la espiracin
Audibles sin estetoscopio
No
Dudosa, escasa
Si
Mxima
Crisis leve: < 4; crisis moderada: 4-6; crisis grave: 7-9. Si no existen sibilancias, pero s retracciones evidentes, se puntuar 3.
FR: frecuencia respiratoria; rpm: respiraciones por minuto.
Exploracin
Se debern tomar la frecuencia respiratoria, la saturacin arterial de oxgeno (pulsioximetra), la frecuencia cardiaca y la temperatura.
Estado general y
(Ver apartado de dificultad respiratoria). Para la valosignos de dificultad racin se utilizarn escalas que permitan cuantifirespiratoria
car la gravedad en funcin de los signos fsicos (Tabla
I; Pulmonary Score). En las crisis leves y moderadas existe menos correlacin entre el aspecto fsico
y el grado de obstruccin. Las retracciones del esternocleidomastoideo (o tiraje supraclavicular) es el
parmetro que mejor se relaciona con la gravedad.
Auscultacin
pulmonar
De forma caracterstica se escucharn sibilancias,

habitualmente son al final de la espiracin; cuando
se producen durante todo el ciclo respiratorio indican un mayor grado de obstruccin al flujo areo.
La ausencia de sibilancias con hipoventilacin son
signos de gravedad. La existencia de mucosidad
puede producir asimetra en la auscultacin (sibilancias, estertores, hipoventilacin) que se modifica
con la medicacin inhalada.
El diagnstico de la crisis asmtica es fundamentalmente clnico. Las pruebas complementarias valoran la gravedad (algunos nios con crisis moderadas-graves pueden tener una escasa expresin clnica) y las complicaciones.
Saturacin arterial
de O2
(pulsioximetra)
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Es el mejor indicador de la necesidad de ingreso.

Si la Sat O2 es > 94% a la llegada a urgencias, la
probabilidad de que el nio sea dado del alta,
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tras la atencin inicial, es muy elevada. Por el cotrario, aquellos que presenta una Sat O2 < 92% suelen precisar ingreso hospitalario.
Durante las primeras 24 horas la Sat O2 no presenta
una buena correlacin con la respuesta al tratamiento broncodilatador, a diferencia de la clnica y
del pico flujo espiratorio forzado (PEF).
Pico-flujo espiratorio Es un parmetro relacionado con la gravedad de la
forzado (PEF)
crisis; su utilizacin est limitada a que slo se puede
utilizar en nios mayores y entrenados. Se deben
valorar los porcentajes en relacin a las mejores marcas personales o a los valores de referencia segn
la edad. Un PEF < 50% de su valor basal o de referencia indica una crisis grave, entre 50-70 % moderada y >70% una crisis leve.
Volumen espiratorio Es la prueba ms sensible para detectar obstruccioforzado en el primer nes de las vas respiratorias de pequeo calibre y
menos dependiente del esfuerzo. Existe actualmente
segundo (FEV1)
un dispositivo manual (Piko-1) fcil de utilizar en
urgencias, que presenta una buena correlacin con
los valores espiromtricos.
Radiografa de
trax
Se deber realizar cuando existan signos de afectacin del parnquima pulmonar, se sospeche una
complicacin (neumotrax, neumomediastino) o la
respuesta al tratamiento no sea adecuada.
Gasometra arterial
Se realizar en las crisis graves con mala respuesta

al tratamiento.
Tratamiento en urgencias
Los objetivos son mejorar el grado de hipoxia (oxgeno), revertir los signos
de broncoespasmo (2-adrenrgicos, anticolinrgicos) y disminuir y evitar
las recadas tempranas (corticoides).
Oxgeno
Debe administrarse a la vez que la medicacin broncodilatadora (ver apartado de dificultad respiratoria). El flujo no debe ser demasiado alto con el fin
de evitar el aumento del CO2.
La Sat O2 es una buena referencia para valorar las
necesidades de oxgeno (> 94% en los lactantes y
> 90% en nios mayores), pero tambin debern tenerse en cuenta los signos clnicos (frecuencia respiratoria, grado de tiraje respiratorio).
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Salbutamol
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Es un 2-adrenrgico de accin corta y es el frmaco

de primera eleccin en todas las crisis.
Crisis leves y moderadas
Se utilizarn los inhaladores de dosis medida presurizados (IDM) (1 pulsacin = 0,1 mg) con cmara
espaciadora.
Crisis leves: 2-4 pulsaciones, cada 20 minutos,
durante 1 hora.
Crisis moderadas: 2-4 pulsaciones cada 10-15
minutos (en funcin de la respuesta), durante 1
hora. Despus se puede continuar durante una
hora ms con 2-4 pulsaciones cada 20-30 minutos segn la evolucin.
Crisis grave
Salbutamol (solucin para nebulizar, 1 ml = 5 mg):
0,15 mg/kg, (mximo 5 mg), cada 20 minutos, 3
dosis. La solucin de salbutamol se mezcla con 23 ml de suero fisiolgico y se nebuliza con oxgeno
a 6 litros por minuto. En funcin de la respuesta
se puede continuar con la misma pauta durante
una hora ms. Si se requiere ingreso, se administrar posteriormente cada 2-4-6 horas, segn se
precise.
La nebulizacin continua no ha demostrado superioridad frente a la administracin intermitente. Las dosis
son 0,3-0,5 mg/kg/hora (mximo 10-15 mg/hora).
En los casos graves refractarios al tratamiento, o
cuando no es posible utilizar la va inhalada,
podra considerarse la infusin continua de salbutamol: 1-2 g/kg/min (hasta 5 g/kg/min), o
bien bolos de salbutamol i.v., 15 g/kg/min, lento
en 10 minutos, siempre con monitorizacin y en
la UCIP.
Bromuro de
Su administracin siempre debe ir asociada a los
ipratropio inhalado
2-adrenrgicos de accin corta. Est indicado en
la crisis moderadas y graves. Se ha demostrado
que su utilizacin en los nios mayores de 2 aos
disminuye la tasa ingresos.
Dosis de bromuro de ipratropio nebulizado: 250 g
/dosis en < 6 aos; y 500 g /dosis en > 6 aos.
Estas dosis se pueden repetirse inicialmente cada
20 minutos junto con los 2-adrenrgicos de accin
corta.
Si se precisa ingreso, se administrar nebulizado
cada 6 horas, sin prolongar ms de 48 horas el
tratamiento.
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Corticoides
sistmicos
Estn indicados en las crisis moderadas-graves y en

las leves con necesidad de dosis muy frecuentes de
broncodilatadores. La va oral es preferible, ya que
es tan efectiva como la parenteral. En las crisis muy
graves se administrarn por va intravenosa.
Se pueden utilizar prednisona, prednisolona o metilprednisolona; 1-2 mg/kg (mximo 60 mg). En las
crisis graves puede administrarse hidrocortisona, i.v.,
4 mg/kg (mximo 100 mg).
Sulfato de magnesio Existen estudios que han demostrado su efectividad para mejorar la funcin respiratoria, cuando
es utilizado por va intravenosa, en las crisis asmticas graves refractarias al tratamiento habitual.
Algunos autores propugnan su utilizacin por va
inhalada.
Dosis: 25-75 mg/kg (mximo 2 g), i.v. El efecto
mximo se produce a los 25 minutos.
Adrenalina
subcutnea
Deber indicarse en los nios con una obstruccin grave al flujo areo que no responden a
los tratamiento anteriores y en los que existe
riesgo vital.
Dosis: adrenalina 1/1000 (1 mg/ml), 0,01 ml/kg
(mximo 0,3 ml) cada 20 minutos, hasta 3 dosis,
si fuera necesario.
Tratamiento ambulatorio
2-adrenrgicos
Salbutamol inhalado:
IDM con cmara espaciadora para los menores de 6-7 aos: 2-4 pulsaciones / 4-6 horas.
Polvo seco (1 inhalacin = 0,1mg) para nios
> 6-7 aos: 2 inhalaciones / 4-6 horas.
Terbutalina inhalada en polvo seco (1 inhalacin
= 0,50 mg); 1 inhalacin cada 4-6 horas.
Corticoides orales
En los nios que han tenido una crisis moderada o

que estn precisando dosis frecuentes de 2-adrenrgicos, pueden pautarse ambulatoriamente corticoides. Prednisona, prednisolona o metilprednisolona,
1-2 mg/kg/da, en una toma nica matutina durante
3-5 das (segn la respuesta).
Corticoides
inhalados
Estn indicados en las crisis moderadas y graves.

Se utilizar la budesonida 200 g/12 horas o la
fluticasona 100 g/12 horas. Se mantendrn 1
2 meses con control por su pediatra.
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Derivacin
Ingreso en UCI
Signos de agotamiento respiratorio o hipoventilacin (incremento de la PaCO2).

Deterioro progresivo del nivel de conciencia, somnolencia.
Insuficiencia respiratoria grave: Pa O2 < 60 mmHg,
Pa CO2 > 45 mmHg y/o Sat O2 < 90% a pesar de
oxigenoterapia.
Ingreso en sala
La respuesta al tratamiento inicial es el mejor factor predictivo de la necesidad de hospitalizacin,

ms incluso que la gravedad de la crisis.
Persistencia de la dificultad y del trabajo respiratorio a pesar del tratamiento.
PEF < 50% tras el tratamiento en urgencias.
Visita a urgencias en las 24 horas previas, con
datos actuales de empeoramiento.
Asma grave de base.
Neumotrax, neumomediastino.
Dificultad para acudir a un servicio de urgencias.
Alta a domicilio
Nios que tras el tratamiento en urgencias no presentan signos de dificultad respiratoria grave, con
Sat O2 > 94% y no cumplen los criterios de
ingreso hospitalario.
PEF > 70% con una variabilidad < 25%.
BRONQUIOLITIS
Se define como el primer episodio de sibilancias de comienzo agudo con
signos previos de infeccin viral de las vas respiratorias altas, en nios menores de 24 meses (criterios de McConnochie).
ETIOLOGA
Virus Respiratorio
Sincitial (VRS)
tipo A y B
Produce ms del 70% de los casos. Aparece en brotes epidmicos entre diciembre y marzo. Afecta,
sobre todo, a lactantes < 6 meses de edad y se le
considera un factor asociado a mayor gravedad y a
mayor estancia en el hospital.
Otros virus
Rinovirus (25%), adenovirus (infectan en el 5%;

puede ocasionar secuelas graves), metapneumovirus humano (frecuentemente co-infecta con otros
virus), influenza A y B, parainfluenza, bocavirus.
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Anamnesis
Antecedentes
personales
Los nios con antecedentes de prematuridad, displasia broncopulmonar, cardiopatas congnitas, inmunodeficiencias, fibrosis qustica o malnutricin grave,
tienen mayor riesgo de padecer una bronquiolitis grave.
Edad
Cuanto menor es la edad, mayor es la probabilidad

de que la dificultad respiratoria sea ms intensa
(especialmente los menores de 3 meses).
Tos
Suele ser seca y en accesos, a veces provoca el

vmito y dificulta la alimentacin.
Fiebre
Con frecuencia existe febrcula. La fiebre alta prolongada puede indicar sobreinfeccin bacteriana.
Episodios de apnea
Puede ser la nica manifestacin inicial de una infeccin por el VRS. Ocurre con ms frecuencia en los
lactantes con factores de riesgo (prematuros, nios
con cardiopatas, malnutridos).
Dificultad para
la alimentacin
Debido a la dificultad respiratoria se puede producir hiporexia y/o dificultad para la succin.
Exploracin
Existen diferentes escalas para objetivar la gravedad de la bronquiolitis (Tabla

II; Score de Wood-Downes). Debern tomarse la frecuencia respiratoria, la
saturacin arterial de oxgeno (pulsioximetra), la frecuencia cardiaca y la
temperatura.
Estado general
Los pacientes graves suelen estar irritables o letrgicos. Los episodios de empeoramiento muchas
veces coinciden con los accesos de tos. Debern
valorarse el color y los signos de dificultad respiratoria (ver apartado de dificultad respiratoria).
Auscultacin
pulmonar
Los hallazgos son variables en funcin del grado de

afectacin: hipoventilacin, sibilancias, crepitantes
y alargamiento del tiempo espiratorio.
rea ORL
La mayora de los nios tienen aumento de la mucosidad en las vas respiratorias altas; en los lactantes muy pequeos contribuye a empeorar la fatiga
respiratoria y la dificultad para la alimentacin.
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TABLA II. Score de Wood-Downes (modificado por Ferres)

0
Sibilancias
No
Final de la
espiracin
Toda la
espiracin
Inspiracin y
espiracin
Tiraje
No
Subcostal
+
Intercostal inferior
1
+
Supraclavicular
+
Aleteo
2
+
Intercostal superior
+
Supraesternal
FR (rpm)
< 30
31-45
46-60
> 60
FC (lpm)
< 120
> 120
Disminuida
Trax silente
Entrada de Buena y
aire
simtrica
Cianosis
No
Regular y
simtrica
S
Crisis leve: 1-3 puntos. Crisis moderada: 4-7 puntos. Crisis grave: 8-14 puntos.
FR (rpm): frecuencia respiratoria, respiraciones por minuto. FC (lpm): frecuencia cardiaca, latidos por minuto.
Pulsioximetra
La Sat O2 es un buen ndice de la progresin de la

enfermedad. Una Sat O2 90 Sat O2 94 con FiO2
40% indican bronquiolitis grave.
Radiografa de
trax
No debe realizarse de forma sistemtica, solamente

estar indicada cuando se sospeche neumona u otro
diagnstico distinto de la bronquiolitis.
Habitualmente aparecen hallazgos inespecficos
como hiperinsuflacin, infiltrados y/o atelectasias
pequeas, que no se correlacionan bien con la gravedad de la enfermedad.
Test rpidos de
deteccin de
antgenos virales
La determinacin de los antgenos virales en las

secreciones nasofarngeas se realiza por inmunofluorescencia o inmunoanlisis. La sensibilidad total
de los test vara entre 80-90%. Los ms utilizados
son los de VRS e influenza.
Gasometra capilar
Se realizar en las bronquiolitis graves (ver apartado

de dificultad respiratoria).
Hemograma y
perfil bioqumico
Slo estn indicados en los nios que presentan una

afectacin grave del estado general (sobreinfeccin
bacteriana, secrecin inadecuada de ADH).
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Tratamiento
Existe controversia y falta de evidencia en el tratamiento de la bronquiolitis. ste se limita, en muchas ocasiones, a la administracin de oxgeno y
cuidados de soporte. Si se requiere ingreso, es conveniente mantener medidas de aislamiento respiratorio y lavado de manos.
Medidas generales
de soporte
Los nios deben estar semi-incorporados para

facilitar la respiracin. Se les puede realizar lavados nasales con suero fisiolgico.
La alimentacin deber ser en forma de tomas
ms fraccionadas; en caso de existir intolerancia
total, se pautar fluidoterapia intravenosa.
Oxgeno
Es el nico tratamiento eficaz. Est indicado cuando

existen signos clnicos de hipoxia o la Sat O2 es < 94%.
2-adrenrgicos
inhalados
Aunque no existe evidencia de su eficacia en la bronquiolitis, algunos autores recomiendan realizar una
prueba teraputica con 2-adrenrgicos de accin
corta en los nios mayores de 6 meses, manteniendo
su utilizacin en aquellos en los que la respuesta es
positiva.
Adrenalina 1/1000
inhalada
Parece que puede producir una mejora en los

parmetros clnicos a corto plazo (probablemente
por su efecto alfa adrenrgico), pero no tiene
efecto sobre las tasas de hospitalizacin.
Dosis: L-adrenalina 1-3 ml + suero salino fisiolgico hasta completar 5 ml. No est indicado su
uso en pacientes dados de alta en su domicilio.
Derivacin
Los nios con ms riesgo de estancias hospitalarias prolongadas son: los

infectados por VRS, aquellos que presentan en el momento de admisin
mayor afectacin clnica e hipoxia y los menores de 6 meses.
Ingreso en UCI
Bronquiolitis grave (puntuacin de Wood-Downes

>7) que no mejora con oxgeno.
Sat O2 < 90% (PaO2 < 60 mmHg) con O2 al 40%,
pCO2 > 65 mmHg.
Bradicardia (frecuencia cardiaca < 120 lpm en
< 6 meses; < 100 lpm entre 6-12 meses; < 90 lpm
entre 1-2 aos).
Pausas de apnea con bradicardia o desaturacin
de O2.
Afectacin del nivel de conciencia.
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Ingreso en sala
Distrs respiratorio importante, frecuencia respiratoria > 60 rpm o necesidad de oxigenoterapia para mantener la Sat O2 > 94%.
Rechazo del alimento (ingestin < 50% de su
dieta normal).
Nios de alto riesgo: edad < 6 semanas, prematuros de < 35 semanas, enfermedad cardiopulmonar crnica, historia de pausas de apnea previa, inmunodeprimidos.
Domicilio
Nios que no tienen signos de hipoxia ni distrs

respiratorio importante (frecuencia respiratoria <
60 rpm y Sat O2 mantenida > 94 % con aire
ambiental), con capacidad de alimentacin suficiente y con la posibilidad de control mdico
ambulatorio en 24-48 horas.
BIBLIOGRAFA
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734
INGRESO
Oxgeno para lograr Sat. O2 > 94%.
Salbutamol nebulizado 0,15 mg/kg/
2-4 horas.
+
Bromuro de ipratropio nebulizado:
250 g (< 6 aos) 500 g (> 6 aos)
/4h, mximo 24-48 horas.
+
Corticoides v.o.: prednisona o
metilprednisolona 1 mg/kg/dia,
en dos dosis (mximo 60 mg).
ALTA
Salbutamol segn precise:
MDI: 2-4 puff/ 4 horas.
Polvo seco: 2 inh/4 h.
o
Terbutalina en polvo seco: 1 inh/4 h.
+
Corticoides v.o.: prednisona o
metilprednisolona 1 mg/kg/da,
3-5 das en una toma matutina
(mximo 60 mg).
Valorar corticoides inhalados:

budesonida 200 g/12 h o
fluticasona 100 g/12 h.
No mejora
Mejora
ALTA
Salbutamol segn precise:
MDI: 2-4 puff/ 4 horas o
Polvo seco: 2 inh/4 horas.
o
Terbutalina segn precise:
1 inh/4 horas.
Visita a su pediatra en 24 horas.
INGRESO
Oxgeno para lograr Sat O2 > 94%.
Salbutamol
Nebulizado: 0,15 mg/kg/20 min con 2-3 ml suero
fisiolgico, en dosis repetidas.
+
Bromuro de ipratropio:
Nebulizado: 250 g/20 min (< 6 aos)
500 g/20 min(> 6 aos), 4 - 6 dosis.
+
Corticoides i.v.: metil prednisolona: 1-2 mg/kg
(mximo 60 mg), hidrocortisona 4 mg/kg
(mximo 100 g).
Salbutamol i.v., bolos de 15 g/kg en 10 minutos

o perfusin de 1-2 g/kg/minuto (mximo 5 g/kg/minuto).
o
Adrenalina 1/1000, s.c., 0,01 ml/kg (mximo 0,3 ml)
cada 20 minutos (3 dosis).
Sulfato de magnesio, i.v., 25-75 mg/kg (mximo 2,5 g).
Heliox con la medicacin inhalada
13:31
(estas dosis pueden repetirse durante

1 hora ms, en funcin de la respuesta)
+
Corticoides v.o.: prednisona o metil
prednisolona: 1 mg/kg (mximo 60 mg).
Bromuro de ipratropio
Nebulizado: 250 g/20min (< 6 aos)
500 g/20 min(> 6 aos), 3 dosis
Oxgeno para lograr Sat O2 > 94%

Salbutamol
IDM: 2-4 puff /10-15 minutos durante
1 hora.
o
Nebulizado: 0,15 mg/kg/20 min (3 dosis)
con 2-3 ml suero fisiolgico.
Salbutamol
IDM con cmara: 2-4 puff/20
minutos hasta 3 dosis.
o
Nebulizado: 0.15 mg/kg/ 20
minutos con 2-3 ml suero
fisiolgico hasta 3 dosis
Crisis grave
Pulmonary Score 7-9; PEF: <50%;
Sat O2 < 90%
1/9/08
Mejora
Crisis moderada
Pulmonary Score 4-6; PEF: 50-70%;
Sat O2 < 90-94%
Crisis leve
Pulmonary Score < 4; PEF > 70%;
Sat O2 > 94%
Algoritmo para el tratamiento de la crisis asmtica.
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Valorar salbutamol inhalado
IDM con cmara espaciadora
Lavados nasales con suero fisiolgico

Vigilar dificultad respiratoria
Fraccionar la alimentacin
Valoracin por pediatra en 24-48 h

Vigilar dificultad respiratoria
Fraccionar la alimentacin
Valoracin por pediatra en 24-48 h
S mejora
Alta domiciliaria
Datos desfavorables
No mejora
Alta domiciliaria
Datos favorables
Observar en urgencias durante 2-4 horas

Valorar:
Grado de dificultad respiratoria
Capacidad para la alimentacin
Competencia de los padres
Accesibilidad al pediatra en 24 horas
Ingreso hospitalario
Oxgeno segn precise y para

mantener Sat O2 > 94%
Alimentacin fraccionada
Valorar tratamiento con adrenalina o
salbutamol nebulizados
Oxigenoterapia si
Sat.O2 < 92% o
distrs importante
Prueba teraputica con salbutamol nebulizado

0,15 mg/kg
> 6 meses, antecedentes

familiares de asma, alergia, atopia
Grave
8-14 puntos
Sat O2 < 92%
13:31
Valorar prueba teraputica con

adrenalina inhalada 1/1000, 1 ml
con 3-4 ml de S. salino fisiolgico
< 6 meses
Moderada
4-7 puntos
Sat O2 92-94%
Valoracin de la gravedad clnica

Score de Wood-Downes
pulsioximetra
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Leve
1-3 puntos
Sat O2 > 94%
Algoritmo de actuacin en la bronquiolitis.
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DOLOR DE GARGANTA.
INFECCIONES CERVICALES PROFUNDAS
Carmen Carpio Garca, Mercedes de la Torre Esp
DOLOR DE GARGANTA
El dolor de garganta se refiere a cualquier sensacin molesta localizada
en la faringe o en las reas circundantes. Es un motivo de consulta frecuente
en urgencias.
ETIOLOGA
Faringitis aguda
Es una respuesta inflamatoria de la mucosa de la garganta que cursa con
eritema, en mayor o menor grado, exudacin y edema de rpida instauracin. Es la causa ms habitual de odinofagia.
Virus
Son la causa ms frecuente de faringitis (70-85%

de los casos).
Adenovirus:
Es la etiologa ms prevalente de las faringitis
de los nios pequeos.
Fiebre faringoconjuntival: suele asociar fiebre,
faringitis, conjuntivitis, rinitis y adenopata cervical.
Enterovirus:
Herpangina: el cuadro se caracteriza por la existencia de 4-5 vesculas o lceras (a veces ms)
de 1-2 mm de dimetro en los pilares anteriores
del paladar. Puede haber fiebre de grado variable.
Sndrome boca-mano-pie: despus de 24-48 horas
con fiebre aparecen pequeas ppulas que se
convierten en vesculas con una base enrojecida
y se localizan en la boca, las manos, los pies y la
regin gltea.
Virus de Epstein-Barr: provoca una faringitis con
exudado indistinguible, en la mayora de los casos,
de la faringitis estreptoccica.
Infeccin primaria asintomtica. Es lo ms frecuente. Tambin puede cursar con sntomas inespecficos de infeccin de vas respiratorias altas,
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diarrea o fiebre prolongada. Cuanto ms pronto

se produzca ms probable es esta presentacin
clnica.
Mononucleosis infecciosa. Despus de un periodo
prodrmico (2-5 das) con astenia, malestar y, en
ocasiones, fiebre se instaura el cuadro clnico
caracterstico fiebre, dolor de garganta, malestar, astenia, signos de faringoamigdalitis y adenopatas -. Es ms tpica de nios mayores y adolescentes.
Citomegalovirus: es la causa del 5-10% de los cuadros de mononucleosis.
Herpes simplex: la primoinfeccin puede provocar
una gingivoestomatitis con fiebre alta, vesculas dolorosas en la parte anterior de la cavidad bucal, incluyendo los labios, hipertrofia gingival, halitosis, adenopatas submandibulares y faringitis con exudado.
Influenza, parainfluenza, rinovirus, coronavirus, VRS: causan faringitis asociada a cuadros catarrales.
Bacterias
Streptococcus pyogenes: es la bacteria implicada

con ms frecuencia (15-30% de los casos).
Streptococcus grupos B, C, G.
Corynebacterium diphteriae: la difteria es una
infeccin potencialmente mortal que cursa con una
membrana farngea y adenopatas cervicales importantes. En la actualidad est casi totalmente erradicada.
Arcanobacterium haemolyticum: puede causar
una faringitis ulcerativa subaguda sobre todo en
adolescentes.
Neisseria gonorrhoeae: se contagia por va sexual.
La infeccin puede ser asintomtica o causar una
faringitis con exudado.
Bacterias anaerobias (Bacteroides, Fusobacterium,
Peptoestreptococcus): forman parte de la flora
farngea, sin embargo, estn implicadas en las infecciones cervicales profundas y en la enfermedad de
Lemierre (sepsis post-angina con tromboflebitis de
la vena yugular interna y metstasis spticas en el
pulmn, la pleura, las articulaciones).
Hongos
Los nios inmunocomprometidos pueden infectarse

por Candida.
Otras
La sequedad ambiental puede irritar e inflamar la

mucosa farngea.
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Dolor de garganta. Infecciones cervicales profundas
Faringitis qumica: la ingestin de lcalis u otros

custicos produce una inflamacin de toda la superficie mucosa con la que contacte.
Cuerpo extrao: la existencia de un cuerpo extrao
(espina de pescado, hueso de carne) provoca una
reaccin inflamatoria dolorosa.
Faringitis psicgena: algunos nios tienen dolor
de garganta sin explicacin orgnica, en el contexto
de un cuadro de ansiedad. A veces asocian disfagia
(globo histrico).
Infecciones cervicales profundas
Son las infecciones localizadas en los espacios cervicales virtuales delimitados por fascias y msculos: flemn/absceso periamigdalino, retrofarngeo, latero-farngeo.
Otras infecciones
Adenitis cervical
La inflamacin de los ganglios cervicales puede originar dolor de garganta.
Laringitis
Es una de las causas ms frecuentes de dolor de garganta en los nios.
Epiglotitis
Es una infeccin muy grave, con riesgo vital, producida por el Haemophilus influenzae tipo b. En los
pases desarrollados prcticamente ha desaparecido
tras la vacunacin.
Cursa con fiebre alta, estridor, babeo y aspecto sptico. La mitad de los pacientes se queja de dolor de
garganta. Para maximizar la entrada de aire adoptan una posicin en trpode con extensin del cuello actitud de perro olfateando.
Otras causas
Enfermedad de
Kawasaki
La inflamacin de la mucosa afecta fundamentalmente

a los labios, pero tambin puede ser orofarngea.
Sndrome de
Stevens-Johnson
El dolor est en relacin con las lesiones ulcerosas

y vesiculosas de la mucosa de la boca y la faringe.
Tumores
Son muy raros.

Tumores benignos: tumores de las glndulas salivares, hemangiomas, linfangiomas, neurofibromatosis, quiste del conducto tirogloso.
Tumores malignos: rabdomiosarcoma, linfoma,
carcinoma de clulas escamosas.
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En raras ocasiones, los nios con dolor de garganta tienen comprometida
la va area laringitis, epiglotitis. En estos casos, la estabilizacin inicial es
prioritaria.
Anamnesis
No hay que olvidar que la causa ms frecuente de odinofagia es la faringitis aguda. As que, en la mayora de los pacientes el objetivo principal ser
determinar si la etiologa es vrica o bacteriana para pautar el tratamiento
ms adecuado.
Antecedentes
Los traumatismos y los cuerpos extraos (atragantamiento con algn hueso, espina de pescado) suelen ser referidos espontneamente.
Tambin hay que recabar datos sobre el ambiente
epidemiolgico (faringitis estreptoccica, mononucleosis infecciosa).
Edad
La edad puede ayudar a establecer el diagnstico.

La faringitis estreptoccica y las infecciones periamigdalinas y del espacio farngeo lateral suelen
afectar a nios en edad escolar y adolescentes,
mientras que la incidencia mxima de las infecciones retrofarngeas se sita entre los 2 y los 4
aos.
La frecuencia de la faringitis estreptoccica por
debajo de los 2 aos de edad es baja aunque ha
aumentado en los ltimos aos.
Fiebre
La fiebre orienta hacia una etiologa infecciosa.
Dificultad
respiratoria
Se han de considerar los siguientes procesos:

Mononucleosis.
Laringitis, epiglotitis.
Infecciones cervicales profundas.
Difteria (pacientes inmigrantes, sobre todo de pases del este europeo, incorrectamente vacunados).
Estridor
Es un ruido inspiratorio provocado por el paso turbulento de aire a travs de una va area extratorcica estrecha. La causa ms frecuente en pediatra
es la laringitis aguda vrica.
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Cambios en la voz
La afona o disfona acompaa a los procesos localizados en la laringe.

La amigdalitis se puede acompaar de voz gangosa,
tanto ms evidente cuanto mayor sea la inflamacin.
Disfagia
El dolor de garganta siempre ocasiona dificultad

para tragar y, sobre todo en los ms pequeos,
rechazo del alimento.
La disfagia con imposibilidad para deglutir lquidos y la propia saliva, con babeo, debe alertar de la
existencia de una inflamacin importante (mononucleosis, epiglotitis, infeccin cervical profunda) o
de un cuerpo extrao.
Sntomas catarrales
Los pacientes con catarro de vas altas suelen quejarse de dolor de garganta es una situacin muy
frecuente en pediatra.
Sntomas generales
La existencia de prdida de peso, anorexia, astenia en el curso de un proceso crnico orienta hacia
patologa neoplsica.
Exploracin
Estado general
La afectacin importante del estado general acompaa a los procesos ms graves: epiglotitis, infeccin cervical profunda, difteria.
Estado de hidratacin: se ha de valorar sobre todo
en nios pequeos. Algunos procesos con gran afectacin de la mucosa oral (estomatitis herptica,
mononucleosis) cursan con disfagia y rechazo de la
ingestin de slidos y lquidos con el riesgo consiguiente de deshidratacin.
Dificultad
respiratoria
Acompaa a las enfermedades que estrechan la va

area.
Tortcolis
Cualquier adenopata, habitual en las infecciones

respiratorias infantiles, puede producir tortcolis. Sin
embargo, la existencia de un tortcolis franco en un
paciente con afectacin del estado general, babeo
o signos de dificultad respiratoria obliga a descartar una infeccin cervical profunda.
Adenopatas
La palpacin del cuello buscar sobre todo adenopatas:

Submandibulares: son muy habituales en las
infecciones de las vas respiratorias altas de los
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nios (catarro de vas altas, estomatitis herptica,

faringitis vrica o bacteriana).
Adenopatas cervicales posteriores: son caractersticas de la mononucleosis.
Masa cervical unilateral: la causa ms frecuente
es la linfadenitis flemonosa cervical en relacin
con una infeccin de las vas respiratorias altas.
Sin embargo, tambin suele formar parte del cuadro clnico de las infecciones cervicales profundas y es uno de los criterios diagnsticos de la
enfermedad de Kawasaki.
Conjuntivitis
Est presente en la infeccin por adenovirus (con

secrecin) y en la enfermedad de Kawasaki (hiperemia conjuntival sin secrecin). En el S. de StevensJohnson tambin puede estar afectada la conjuntiva.
Trismo
La imposibilidad para abrir la boca es un signo que

suele acompaar a las infecciones cervicales profundas.
Exantema
Bsicamente, se han de tener en cuenta dos tipos

de exantema:
Exantema mculo-papuloso fino: un exantema
rojizo, spero al tacto, localizado en el tronco con
mayor afectacin de pliegues es caracterstico de
la escarlatina. La enfermedad de Kawasaki, la
faringitis por A. haemolyticum y los exantemas
producidos por toxinas bacterianas estreptoccicas o estafiloccicas (shock txico, sndrome de
la piel escaldada estafiloccico) comparten las
mismas caractersticas.
Exantema mculo-papuloso generalizado: aunque la mononucleosis puede cursar con diferentes
exantemas (mculo-papulosos, urticariales, papulosos, acrodermatitis papulosa) la aparicin de un
exantema mculo-papuloso generalizado, intenso
y muy pruriginoso 7-10 das despus del inicio de
un tratamiento con amoxicilina es tpico.
Inspeccin
orofarngea
Es la parte de la exploracin ms importante. Se tendrn en cuenta los siguientes hallazgos:

Inflamacin farngea y amigdalar: es el signo
ms frecuente. Es muy inespecfico ya que ni el
tamao de las amgdalas, ni la presencia de exudado amigdalar orienta hacia una etiologa viral
o bacteriana.
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Aftas: son caractersticas de las infecciones vricas (gingivoestomatitis herptica, herpangina, sndrome boca-mano-pie).
Exudado amigdalar blanquecino: acompaa a las infecciones producidas por S. pyogenes, virus de Epstein-Barr, adenovirus, herpes simple, C. diphteriae, A. haemolyticum y
candida.
Enantema petequial: el S. pyogenes y el virus
de Epstein-Barr son los agentes etiolgicos implicados con ms frecuencia.
Lengua con aspecto de frambuesa: se asocia tpicamente con las infecciones estreptoccicas aunque tambin puede encontrarse en la
enfermedad de Kawasaki y el sndrome de Stevens-Johnson.
Hipertrofia amigdalar unilateral con desplazamiento contralateral de la vula: flemn
/absceso periamigdalino.
Inflamacin de la pared farngea posterior:
infeccin del espacio retrofarngeo.
Desplazamiento medial de la pared lateral
de la faringe y del polo inferior de la amgdala: infeccin del espacio farngeo lateral.
Deteccin rpida
del antgeno del
S. pyogenes
Es una prueba que detecta el hidrato de carbono

de la pared del S. pyogenes y proporciona el resultado en pocos minutos. Su utilizacin ha reducido
la prescripcin de antibiticos en la faringitis.
Es muy especfica (en general mayor del 90%) pero
con una sensibilidad variable de unos estudios a
otros (55-82%).
Est indicada en las siguientes situaciones:
Faringitis de inicio agudo en un nio mayor de 2
aos: fiebre, dolor de garganta, inflamacin amigdalina con o sin exudado y adenopatas submandibulares.
Cuadro de rinorrea persistente, purulenta, con
excoriaciones en narinas en nios menores de 2
aos.
Faringitis asociada a un exantema mculo-papuloso spero.
Cultivo de exudado Se realizar en las situaciones anteriores, antes de

farngeo
iniciar el antibitico, cuando la prueba de deteccin
rpida sea negativa.
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Con las nuevas pruebas de deteccin antignica,

mucho ms sensibles, quizs no sea necesario comprobar los resultados negativos. Es conveniente que
cada centro valide su propia efectividad.
Prueba de
Paul-Bunnell
La presencia de anticuerpos heterfilos (IgM) ayuda

a confirmar el diagnstico de mononucleosis infecciosa:
Se detectan en el 75% de los pacientes al final
de la primera semana y en el 90% durante la tercera.
Pueden persistir varios meses despus de la fase
aguda.
Los nios menores de 4 aos con mononucleosis
y los pacientes con otras formas de primoinfeccin
desarrollan una respuesta de anticuerpos heterfilos con menos frecuencia (falsos negativos). Se han
descrito resultados positivos falsos en las enfermedades linfo-proliferantes.
Hemograma
Es de ayuda en pocas ocasiones: existencia de linfocitosis atpica (mononucleosis infecciosa), leucocitosis con desviacin izquierda en las complicaciones supuradas cervicales profundas (flemn periamigdalino, retrofarngeo o latero-farngeo) y en los
raros casos con sospecha de malignidad para valorar las tres series sanguneas.
No sirve para distinguir entre faringitis vrica y bacteriana.
Reactantes de fase
aguda
La PCR o la PCT se solicitarn ante la sospecha de

complicaciones supurativas.
Hemocultivo
Es conveniente extraer un hemocultivo antes de iniciar el tratamiento antibitico en los nios con infecciones cervicales profundas.
TC
Est indicada en las infecciones cervicales profundas para distinguir entre celulitis y absceso, valorar la ocupacin de ms de un espacio e identificar
complicaciones (trombosis venosa).
Tratamiento
El tratamiento ser el especfico para cada patologa: laringitis, adenitis,

estomatitis, abscesos. A continuacin se describe el tratamiento de la faringitis aguda.
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Faringitis vrica
Tratamiento sintomtico con analgsicos-antiinflamatorios.
Faringitis
estreptoccica
1 opcin teraputica:
Penicilina V: 25-50 mg/kg/da v.o. en 2 dosis
durante 10 das.
Amoxicilina: 25-50 mg/kg/da en 2 dosis diarias
durante 10 das.
No se ha documentado ningn aislamiento de S.
pyogenes resistente a la penicilina en ningn lugar
del mundo.
Pacientes con intolerancia por va oral: penicilina-benzatina (dosis nica de 600.000 U -peso <
27 kg- o 1.200.000 U -peso > 27 kg-).
Antecedentes de reaccin alrgica a penicilina no tipo I: cefuroxima-axetilo (15-30 mg/kg/da
v.o. en 2 dosis durante 10 das).
Antecedentes de reaccin alrgica grave a
penicilina: claritromicina (15 mg/kg/da v.o. en 2
dosis durante 10 das) o azitromicina (10 mg/kg en
dosis nica el primer da, 5 mg/kg cuatro das ms).
En los ltimos aos ha aumentado el nmero de
aislamientos de ciertos fenotipos estreptoccicos
resistentes a macrlidos (14,3-28,9%) por lo que
sera conveniente realizar un cultivo con antibiograma cuando vayamos a utilizar estos frmacos en
el tratamiento de una infeccin por S. pyogenes.
Fracaso teraputico: en muchas ocasiones se debe
a que la etiologa de la faringitis es vrica y, por lo
tanto, se podr retirar el antibitico. Ante un fracaso real se puede pautar amoxicilina clavulnico
(40-50 mg/kg/da) para eliminar los grmenes productores de -lactamasas que pudieran estar interfiriendo en la accin de la penicilina.
Derivacin
Domicilio
La mayora de los pacientes puede ser tratada en su

domicilio.
Ingreso
Infeccin cervical profunda.

Signos de obstruccin de la va area.
Traumatismo importante de la cavidad orofarngea por el riesgo de obstruccin.
Pacientes deshidratados con rechazo de la ingestin hdrica.
Sospecha de neoplasia maligna.
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INFECCIONES CERVICALES PROFUNDAS

Se trata de colecciones purulentas localizadas en espacios cervicales virtuales delimitados por aponeurosis y planos musculares. El cuello es una regin
anatmica que ofrece poca resistencia a la extensin de las infecciones, con
el riesgo de diseminacin incluso hacia el mediastino y de afectacin de
estructuras tales como la va area o los grandes vasos.
Flemn/absceso
periamigdalino
Se sita entre el polo superior de la amgdala, la

cpsula y los msculos de la pared farngea (constrictor superior de la faringe y palatofarngeo).
Flemn/absceso
retrofarngeo
La coleccin purulenta est en el espacio que se

extiende por detrs de la faringe desde la base del
crneo hasta la bifurcacin traqueal.
El espacio retrofarngeo est delimitado por la
mucosa farngea y la aponeurosis prevertebral. Contiene dos cadenas linfticas (drenan la nasofaringe,
las adenoides, los senos paranasales posteriores y
el odo medio) que comienzan a atrofiarse a partir
de los 4 aos para desaparecer por completo en
la adolescencia.
Flemn/absceso
parafarngeo
El espacio parafarngeo est delimitado por la fascia prevertebral, el msculo constrictor de la faringe
y el pterigoideo interno. La aponeurosis estilo-farngea lo divide en dos zonas: la regin preestiloidea
que no contiene ningn rgano importante y la
retroestiloidea donde se encuentran la vena yugular, las arterias cartidas y los ltimos pares craneales.
ETIOLOGA
Bacterias
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La etiologa suele ser polimicrobiana con implicacin de grmenes aerobios y anaerobios:

Streptococcus beta hemoltico del grupo A
(28%): es el germen ms frecuentemente implicado.
Anaerobios: juegan un papel destacado. Los ms
frecuentes son Prevotella, Porphiromonas, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus,
Eikenella corrodens.
Staphylococcus aureus (25%): es el germen predominante en los nios menores de 1 ao (79%
de los casos).
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El riesgo de afectacin de la va area y de sepsis de estos pacientes obliga
a una estabilizacin inicial de las funciones vitales siguiendo el ABC.
Va area (A,B)
Hay que mantener al paciente tranquilo y en la postura que adopte espontneamente. Suelen respirar
mejor sentados.
Si existe dificultad respiratoria se administrar oxgeno mediante el dispositivo que mejor tolere
gafas nasales, mascarilla monitorizando la frecuencia respiratoria y la saturacin con el pulsioxmetro.
Circulacin (C)
La canalizacin de una va venosa perifrica servir para mantener la estabilidad hemodinmica y

extraer las muestras sanguneas necesarias.
Monitorizacin: tiempo de relleno capilar, frecuencia cardiaca, tensin arterial.
Anamnesis
Flemn/absceso
periamigdalino
Las infecciones periamigdalinas son ms frecuentes

en adolescentes y adultos.
Clnica: suele referirse la historia de una amigdalitis con mala evolucin. Despus de un periodo de
5-7 das con fiebre persistente, el paciente empeora con dolor farngeo unilateral intenso, fiebre, voz
gangosa, dificultad para deglutir -incluso la propia
saliva- y para abrir la boca.
Flemn/absceso
retrofarngeo
Afecta casi exclusivamente a nios menores de 5

aos (pico de mxima incidencia entre los 2 y los
4 aos).
Clnica: cursa con fiebre, decaimiento, irritabilidad,
dolor cervical con dificultad para mover el cuello y
disfagia con babeo.
Flemn/absceso
laterofarngeo
Clnica: es similar a la del absceso retrofarngeo pero

con mayor dificultad para abrir la boca. Son los
menos frecuentes.
Exploracin
Estado general
Los pacientes con infecciones cervicales profundas

no tienen buen estado general, ya sea por el dolor,
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por la dificultad respiratoria o por la infeccin. Por

ello, es importante valorar la respiracin, el color, la
temperatura y el tiempo de relleno capilar.
Voz gangosa
La afectacin de la voz es consecuencia de la disminucin de la movilidad del paladar blando por la

inflamacin. Es ms frecuente en las infecciones
periamigdalinas.
Estridor
La existencia de estridor denota afectacin del calibre de la va area.
Inspeccin
orofarngea
Es difcil de realizar por el dolor y el trismo, especialmente en nios pequeos. Suele haber halitosis
y babeo por la disfagia.
Los hallazgos dependen de la localizacin de la infeccin:
Infeccin periamigdalina: se caracteriza por la
inflamacin de una de las amgdalas y de la regin
periamigdalar, con abombamiento del velo del
paladar blando y mayor o menor desplazamiento
de la vula hacia el lado contrario.
Infeccin retrofarngea: la inflamacin se localiza en la pared posterior de la faringe. Hay que
evitar palpar la zona porque si existiera un absceso podra romperse drenando el contenido en
la va area.
Infeccin parafarngea: la inflamacin desplaza
la pared lateral y la amgdala hacia la lnea media.
Exploracin
del cuello
Tortcolis: muchos pacientes tienen tortcolis con

dificultad para la movilidad del cuello.
Tumefaccin cervical: suele palparse una inflamacin submandibular y/o laterocervical dolorosa en
relacin con la propia infeccin (flemn parafarngeo) o con la existencia de adenopatas.
Hemograma, PCR,
PCT
Sirven para evaluar la infeccin y controlar la evolucin. Las infecciones cervicales profundas suelen
cursar con leucocitosis y elevacin de los reactantes de fase aguda.
Hemocultivo
Aunque la bacteriemia no es frecuente se solicitar

antes de iniciar el tratamiento antibitico.
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Radiografa lateral
de cuello
Est indicada ante la sospecha de infeccin retrofarngea para valorar el espacio prevertebral. En condiciones normales su anchura es menor que el hemicuerpo de la vrtebra adyacente (menos de 7 mm
a nivel de C2 o menos de 14 mm a nivel de C6).
Ecografa
Es la prueba de eleccin en las infecciones periamigdalinas ya que es una zona muy accesible. Permite distinguir entre absceso y flemn.
Tomografa axial
computarizada
(TC)
La TC tiene importantes ventajas en esta patologa. Delimita la anatoma de las distintas estructuras del cuello, la extensin de la infeccin as como
la progresin a travs de los espacios cervicales. Adems, es una tcnica rpida y accesible en urgencias.
Esta indicada en las siguientes situaciones:
Pacientes con compromiso de la va area.
Infecciones del espacio farngeo lateral.
Sospecha de infecciones retrofarngeas con radiografa lateral no concluyente.
Infecciones periamigdalinas y retrofarngeas con
mala evolucin clnica.
Si persiste la duda diagnstica entre flemn y absceso y fuera importante para la decisin teraputica.
Resonancia
magntica (RM)
Es el mtodo con mayor precisin anatmica. Define

mejor que la TC la relacin de las colecciones purulentas con los vasos y los nervios. Sin embargo, es
ms lenta y ms cara, necesita sedacin y no suele
estar disponible las 24 horas del da.
Cultivo del pus
El cultivo del material purulento drenado de cualquier infeccin cervical profunda debe hacerse en
condiciones aerobias y anaerobias.
Tratamiento
Tratamiento
antibitico
Existen diversas opciones teraputicas:

Amoxicilina-clavulnico i.v. (100 mg/kg/da).
Penicilina G sdica i.v. (100.000-200.000 U/kg/dia)
asociada a clindamicina i.v. (30 mg/kg/da).
Cefotaxima i.v. (200 mg/kg/da) o ceftriaxona i.v.
(100 mg/kg/da) asociada a clindamicina i.v. (30
mg/kg/da).
Meropenem i.v. (20 mg/kg/8 horas). Debe reservarse para aquellos pacientes que no respondan
al tratamiento con alguna de las pautas anteriores.
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Tratamiento
quirrgico
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El tratamiento quirrgico est indicado para drenar

los abscesos y en los casos con mala evolucin o
que se compliquen a pesar del tratamiento antibitico.
Derivacin
Ingreso hospitalario Todos los pacientes con infecciones cervicales profundas deben ingresar para tratamiento antibitico
parenteral, control de la evolucin y/o ciruga.
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N Am 2006;53:21-42.
750
Tratamiento
sintomtico
Sospecha de
infeccin vrica
Tos, afona, estridor,

diarrea, rinorrea,
aftas, mialgias
Inicio agudo
Cefalea, dolor abdominal,
inflamacin amigdalar
con exudado
Positivo
Penicilina
Negativo
Cultivo
Positiva
Penicilina
Negativa
Tratamiento
sintomtico
P. deteccin rpida
de estreptococo
Persiste el cuadro
Revisin en 72 horas
Sospecha de
faringitis vrica
Cuadro agudo
Cuadro prolongado:
Faringoamigdalitis adenopatas cervicales,
con/sin exudado
rinorrea persistente
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
sintomtico
Infeccin
vrica
Aftas en la boca
Nio < 2 aos
Tratamiento
quirrgico
Antibitico intravenoso:
amoxicilina-clavulnico
Ingreso
Infeccin cervical profunda:

Retrofarngea
Parafarngea
Periamigdalina
Pruebas de imagen
No
Tratamiento
sintomtico
S
Faringitis vrica
o
Faringitis irritativa
No
Dolor referido
Dolor psicgeno
Amoxicilina-clavulnico
v.o.
No
Inflamacin
faringea
Inflamacin
importante
Extraccin
No
Traumatismo
Cuerpo extrao
Mal estado general

Rigidez de nuca, trismo,
estridor, disnea, babeo,
gran adenopata cervical,
inflamacin cervical dolorosa
Afebril
Buen estado general
Tratamiento
sintomtico
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Nio > 2 aos
Buen estado general
Dolor de garganta
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Fiebre
Algoritmo de actuacin en el dolor de garganta.
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OTALGIA. OTITIS MEDIA AGUDA.

MASTOIDITIS AGUDA
OTALGIA
El dolor en el rea tica es un motivo de consulta frecuente en urgencias.
Puede estar provocado por mltiples causas localizadas o no en el odo.
ETIOLOGA
Causas ticas
Otitis media aguda
(OMA)
La otitis media y sus complicaciones constituyen la

causa ms frecuente de otalgia en la infancia.
Otitis externa
La infeccin del conducto auditivo suele cursar con

dolor ms intenso que la otitis media. El Staphylococcus aureus y la Pseudomonas aeruginosa suelen
ser los grmenes implicados.
Otitis serosa
Es una inflamacin del odo medio que cursa con

un derrame mucoso e hipoacusia de conduccin
leve o moderada de 15-30 decibelios. El nio puede
referir molestias en el odo pero sin signos de infeccin aguda (fiebre, anorexia, vmitos).
Impactacin de
cerumen
El cerumen endurecido en el conducto puede provocar dolor.
Cuerpo extrao
La existencia de un cuerpo extrao en el conducto

auditivo externo puede ocasionar una reaccin inflamatoria dolorosa si la introduccin del mismo ha
sido traumtica o tambin si se mantiene en el
tiempo.
Miringitis
Es una infeccin producida por el Mycoplasma pneumoniae y algunos virus que cursa con vesculas en
la membrana timpnica.
Ototubaritis
Un cambio de presin brusco cierra la trompa de

Eustaquio con el consiguiente cambio de presin
dentro del odo que provoca un sangrado retrotimpnico.
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Traumatismo
Suele ser el motivo de consulta inicial.
Sndrome de
Ramsay-Hunt
Es una infeccin tica producida por el virus varicela

zster que afecta a los pares craneales VII y VIII. Aparecen vesculas en la oreja, en el orificio externo del
conducto auditivo y, a veces, en el tmpano.
Causas no ticas
Suele tratarse de dolor referido desde estructuras vecinas; la otoscopia ser

normal. La afectacin (inflamacin, tumor) de cualquiera de los nervios que
inerva la oreja o el conducto auditivo externo (pares craneales V, VII, IX y X;
nervios cervicales C2 y C3) puede provocar dolor tico.
Patologa regional
Hay que tener en cuenta la adenitis cervical, la parotiditis, la patologa dentaria, las amigdalitis (sobre
todo, las complicaciones) y las enfermedades de
la trquea y de la laringe. La disfuncin tmporomandibular es poco frecuente en la infancia.
Parlisis facial
perifrica
Si la lesin del nervio es proximal al nervio del msculo del estribo se produce algiacusia por abolicin
del reflejo estapedial. A veces, precede a los signos
de parlisis.
Patologa cervical
Las lesiones de la columna cervical (traumatismos,

artritis, discitis) provocan dolor por irradiacin a travs de C2 y C3 (inervan la mastoides y la parte posterior del pabelln auricular).
Anamnesis
La anamnesis intentar averiguar si se trata de un proceso tico lo ms
frecuente en los nios o por afectacin de estructuras vecinas como se ha
comentado con anterioridad.
Otalgia
El dolor es referido directamente slo por los nios

mayores.
Fiebre
La asociacin de fiebre sugiere una causa infecciosa

(otitis, adenitis, parotiditis).
Sntomas catarrales
Con frecuencia, los pacientes con otitis media aguda

tienen sntomas catarrales previos, tambin con la
adenitis cervical.
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Otalgia. Otitis media aguda. Mastoiditis aguda
Supuracin tica
La secrecin en el conducto auditivo orienta el diagnstico hacia una otitis media supurada o una otitis externa.
Asistencia a piscinas La aparicin de dolor, generalmente intenso, en un

paciente que suele ir a la piscina es un indicio de
infeccin del conducto auditivo externo.
Antecedente
traumtico
El antecedente traumtico o de cambio de presin

brusco (inmersin, viaje en avin) suele ser referido
por los pacientes y forma parte, generalmente, del
motivo de consulta inicial.
Exploracin
Afectacin del
estado general
Los pacientes que consultan por dolor de odo suelen tener buen estado general salvo que existan
complicaciones (mastoiditis, meningitis).
Inspeccin y
palpacin alrededor
del pabelln
auricular
Hay que inspeccionar y palpar toda la zona que

rodea el pabelln auricular para descartar signos de
inflamacin (calor, tumor, rubor) en la regin mastoidea.
Inspeccin y
palpacin de las
estructuras vecinas
La exploracin del cuello y del rea parotdea

permite detectar alteraciones a ese nivel.
La existencia de adenopatas y/o de tumefaccin
preauricular son caractersticas de la otitis externa.
Exploracin
otoscpica
Es la clave diagnstica ya que permite diagnosticar

o excluir los procesos ticos.
En pocas ocasiones se necesitan pruebas complementarias en los pacientes con otalgia.

Tratamiento
El tratamiento ser el especfico para cada patologa: adenitis, estomatitis,
parotiditis.
Cuerpo extrao
La extraccin se puede hacer con un asa otolgica, unas

pinzas (es necesaria una buena visualizacin en todo
momento) o mediante la irrigacin con agua templada.
Impactacin de
cerumen
Es conveniente administrar gotas oleosas durante

unos das para facilitar posteriormente la extraccin
con la infusin de agua templada con jeringa.
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Otitis media con

derrame
persistente
La mayora de los derrames serosos desaparecen

espontneamente a lo largo de un tiempo variable.
Slo se debe pautar antibiticos cuando el paciente
padezca una OMA.
El tratamiento quirrgico (tubos de timpanostoma)
est indicado cuando el derrame sea bilateral, se
prolongue ms de 3-4 meses y ocasione una prdida auditiva bilateral significativa.
Miringitis
Analgesia.
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Es la inflamacin del revestimiento mucoso y peristico del odo medio de
rpida instauracin que se acompaa de sntomas y signos como fiebre, irritabilidad, anorexia o vmitos.
ETIOLOGA
Bacterias ( 70% de los pacientes)
S. pneumoniae
(33%)1
Es la bacteria que produce complicaciones con ms

frecuencia. Se curan espontneamente slo el 20%
de los casos.
En Espaa, adems, el nivel de resistencias a la penicilina es alto. Las probabilidades de que la infeccin
est producida por un neumococo resistente son
mayores si concurren ciertas circunstancias:
Asistencia a la guardera.
Edad: nios con menos de 2 aos.
Tratamiento reciente con antibitico.
Neumococos en infecciones respiratorias.
Cepas de los serotipos 6, 9, 11,14, 15, 21, 23.
H. influenzae
(27%)
El H. influenzae desaparece espontneamente del

derrame de las otitis agudas en el 50% de los casos.
La mayora de las cepas que infectan el odo no son
tipables (slo el 10% son del serotipo b).
En Espaa, el 20-30% de las cepas producen -lactamasas. La resistencia a amoxicilina no mediada
por -lactamasas es del 10%.
Otras
Streptococcus pyogenes (4,5%), Escherichia coli (3,6%),

Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis y Moraxella catarrhalis (0,9%).
Estudio realizado en la Comunidad de Madrid.
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Enterobacterias
S. agalactiae
Se tendrn en cuenta en los neonatos.
Virus ( 20% de los pacientes)

Los virus identificados en el derrame de las OMA incluyen: picornavirus (rinovirus, enterovirus, picornavirus no tipables), virus sincitial respiratorio,
adenovirus, influenza, parainfluenza, bocavirus, metapneumovirus y coronavirus. La probabilidad de fracaso teraputico es mayor cuando existen
virus y bacterias simultneamente en el odo medio.
Anamnesis
Clnica inespecfica
La clnica es menos especfica cuanto ms pequeo

es el nio: fiebre, anorexia, otorrea, insomnio e irritabilidad, vmitos, diarrea, sntomas de infeccin
de vas respiratorias altas (tos, rinorrea).
Otalgia, sensacin
de taponamiento
Los sntomas ms especficos son propios de nios

mayores.
Conjuntivitis
La hiperemia conjuntival con secrecin purulenta

es tpica de la otitis media aguda producida por
cepas de H. influenzae no pertenecientes a ningn tipo.
Exploracin
Afectacin del
estado general
La alteracin del estado general con decaimiento,

tiempo de relleno capilar prolongado, piel fra debe
alertar de la existencia de complicaciones spticas
(intratemporales, intracraneales).
Exploracin
otoscpica
Convexidad: el tmpano normal es ligeramente

convexo; si est deprimido puede indicar la existencia de presin negativa en el odo medio y si est
abombado la presencia de derrame. Ambas situaciones son patolgicas.
Color: el color normal del tmpano es gris perla, su
aspecto es traslcido y refleja la luz a nivel del llamado tringulo luminoso.
El tmpano puede ser rojo si existe inflamacin, azul
si hay derrame sanguinolento, puede perder el
aspecto traslcido y brillante, incluso llegar a ser
blanco mate cuando haya un derrame purulento.
En ocasiones, el llanto de los lactantes provoca enro-
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jecimiento timpnico; es importante valorar el diferente aspecto de ambos lados.

Integridad de la membrana: se buscarn perforaciones en toda la superficie timpnica.
Inspeccin y
Hay que inspeccionar y palpar la regin mastoidea
palpacin alrededor buscando signos de inflamacin (calor, tumor, rubor).
del pabelln
auricular
Signos menngeos
Los signos menngeos positivos obligan a descartar

la extensin intracraneal de la infeccin.
Criterios diagnsticos de OMA
Con la historia y la exploracin hay que valorar si se cumplen los criterios

diagnsticos de OMA:
Historia de comienzo reciente en la que los sntomas y signos (otalgia,
irritabilidad, otorrea y/o fiebre) se han instaurado rpidamente.
Presencia de derrame en el odo medio confirmada por alguno de los
siguientes signos: abombamiento del tmpano, movilidad timpnica disminuida o ausente, existencia de un nivel hidroareo detrs de la membrana timpnica.
Clnica de inflamacin del odo medio evidenciada por la existencia de
otalgia o de un tmpano enrojecido.
Cultivo de la
supuracin tica
Siempre que exista supuracin es conveniente recoger una muestra para cultivo y antibiograma.
Miringotoma
Timpanocentesis
La incisin del tmpano o la aspiracin con aguja

para cultivo y antibiograma estn indicadas en las
siguientes situaciones:
Pacientes con aspecto sptico.
Neonatos.
Deficiencias inmunolgicas.
Fracaso teraputico de 2 cursos consecutivos y
diferentes de antibiticos.
Hemograma, PCR
y/o PCT,
hemocultivo
Se ha de solicitar en los nios con aspecto sptico

o con signos que sugieran complicaciones supuradas intratemporales o intracraneales.
Tomografa axial
computarizada
(TC)
Est indicada ante la sospecha de complicaciones

intratemporales mastoiditis grave, petrositis, colesteatoma o intracraneales absceso cerebral.
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Puncin lumbar
Se har cuando los signos menngeos sean positivos.

Si existen sntomas de hipertensin intracraneal o de
focalidad primero hay que hacer una TC craneal.
Tratamiento
El ndice de curacin espontnea clnica y microbiolgica de la otitis media

aguda es muy alto. Slo un 30-40% de los casos necesita tratamiento antibitico. De otra forma, se han de tratar con antibitico 7-20 pacientes para
Otitis media aguda

Nios < 2 aos
Nios > 2 aos con factores de riesgo
S
No
Amoxicilina
80-90 mg/kg/da
Tratamiento
antiinflamatorio
48-72 horas
despus
48-72 horas
despus
Buena evolucin
Buena evolucin
No
Completar
tratamiento
Amoxicilina-clavulnico
80-90 mg/kg/da
OMA recurrente,
crnica o supurada,
nios < 6 meses, AF
de OMA de repeticin,
OMA grave (otalgia
intensa, fiebre alta),
enfermedad crnica
de base
48-72 horas
despus
No
10 das
5-7 das
No
S
Alta
Buena evolucin
No
Completar
10 das de
tratamiento
Ceftriaxona
intramuscular
(50 mg/kg/da,
3 das)
Valorar drenaje
timpnico
Tratamiento de la otitis media aguda.
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conseguir que los sntomas de 1 mejoren 2-7 das despus del inicio del
mismo.
En muchos pases, principalmente europeos, los nios son tratados inicialmente slo con analgsicos pautando el antibitico si persiste el dolor o
la fiebre 48-72 horas despus o empeora el estado general. Este protocolo
podra ocasionar una reduccin en la utilizacin de antibiticos para la OMA
de un 56-76%.
Hay que tener en cuenta la existencia de factores de riesgo de complicaciones: formas clnicas graves (fiebre alta, otalgia intensa, supuracin), deficiencias inmunitarias, alteraciones anatmicas ticas o nasofarngeas, antecedentes personales de otitis media recurrente, crnica supurada o complicada, de profilaxis antibitica para otitis media recurrente o de drenajes
transtimpnicos, antecedentes familiares de hipoacusia en relacin con infecciones ticas.
Nios < 2 aos
Nios > 2 aos con
factores de riesgo
de complicaciones
Amoxicilina: 80-90 mg/kg/da v.o.

2 opcin: si es preciso un antibitico eficaz contra
bacterias productoras de -lactamasas: amoxicilinaclavulnico v.o. en proporcin 8/1 (80-90 mg/kg/da
de amoxicilina) o cefuroxima-axetilo v.o. (30 mg/kg/
da).
Nios mayores de
2 aos sin factores
de riesgo de
complicaciones
Analgsicos: se comenzar slo con analgsicos

pautndose el antibitico si empeora el estado general o persiste el dolor o la fiebre 48-72 horas despus.
Antecedentes de
reaccin alrgica
grave a penicilina
Claritromicina v.o. (15 mg/kg/da) o azitromicina v.o.

(10 mg/kg el primer da, 5 mg/kg 4 das ms).
Antecedente de
reaccin alrgica a
penicilina no tipo I
Cefuroxima-axetilo v.o. (30 mg/kg/da).
OMA por neumococo Clindamicina v.o. (30-40 mg/kg/da).

resistente a
penicilina
Duracin del
tratamiento
5-7 das: OMA leve o moderada en un nio sin factores de riesgo y con tmpano ntegro.
10 das: OMA grave (fiebre alta, otalgia intensa,
supuracin), OMA leve o moderada en un nio con
factores de riesgo, nios menores de 6 meses.
Fracaso
teraputico
Se considerar que el tratamiento ha fallado cuando

no desaparezcan los sntomas o los signos clnicos
de inflamacin despus de 48 horas.
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Los factores de riesgo relacionados con una mayor

probabilidad de fracaso teraputico son:
Historia previa de otitis media recurrente en el
paciente o en un hermano.
Edad menor de 12-15 meses.
Antecedentes de tratamiento antibitico por otitis media en el mes anterior.
Infeccin viral concomitante.
Recada
Para las recadas tempranas (2-3 das despus de la

retirada del tratamiento) se pautar el mismo antibitico que ha resultado eficaz se puede asociar
clavulnico si el inicial fue amoxicilina prolongndolo ms tiempo, durante 12-14 das.
Supuracin crnica
La otitis media crnica supurada es una inflamacin

del odo medio y de la mastoides evidenciada por
la persistencia de supuracin a travs de una perforacin timpnica o de un tubo de timpanostoma
durante un periodo prolongado de tiempo.
Etiologa: adems de los grmenes implicados habitualmente en la OMA hay que tener en cuenta otras
bacterias relacionadas especficamente con la existencia de supuracin crnica (P. aeruginosa, S.
aureus, bacterias anaerobias y bacilos gram negativos).
Tratamiento: solucin tpica estril de quinolonas
(ofloxacino al 0,3%: 5 gotas/12 horas durante 7-10
das, ciprofloxacino al 0,3%: 3 4 gotas cada 12
horas durante 7-10 das).
Derivacin
Domicilio
Los pacientes diagnosticados de OMA sern tratados de forma ambulatoria. Se recomendar una revisin por su pediatra 48-72 horas despus si persisten los sntomas.
Ingreso
Se han de ingresar aquellos nios con complicaciones

intratemporales, intracraneales o signos de sepsis.
MASTOIDITIS AGUDA
La mastoides es la porcin neumatizada del hueso temporal que est en
continuidad con el odo medio, el antro y el tico. Hay que tener en cuenta
que la inflamacin de la mucosa del antro mastoideo es un hecho habitual
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de las otitis medias. La mastoiditis se caracteriza por la extensin de la infeccin a las celdillas mastoideas y a las paredes seas y por la destruccin
sea. Se considera aguda cuando el proceso dura menos de 1 mes. La
historia natural de la enfermedad tiene dos fases:
Fase de periostitis: afectacin exclusiva del periostio.
Fase de ostetis: si la infeccin progresa, el pus se acumula en la mastoides, se produce una ostetis con secuestros seos y se forman abscesos.
ETIOLOGA
Bacterias
Los grmenes implicados con mayor frecuencia son:

S. pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus.
Anamnesis
Fiebre, otalgia,
inflamacin
retroauricular
Suele ser el motivo de consulta habitualmente. Sin

embargo, la clnica no siempre es tan evidente, sobre
todo en pacientes tratados con antibiticos.
Otitis media que

no responde al
tratamiento
Hay que pensar en la mastoiditis en todos los nios

diagnosticados de otitis con mala evolucin. Tambin ante procesos supurativos intracraneales sin un
foco de origen evidente.
Exploracin
La anamnesis y la exploracin establecen el diagnstico en la mayora de

los pacientes.
Tumefaccin
retroauricular
Se suele apreciar una tumefaccin roja en la regin

retroauricular con edema que borra el surco y desplaza el pabelln auricular hacia delante.
La palpacin de la zona es dolorosa y flucta si existe
un absceso.
Exploracin
neurolgica
Es importante valorar el nivel de conciencia, los signos menngeos y la existencia de focalidad para descartar la extensin intracraneal de la infeccin.
Otoscopia
Suele mostrar los hallazgos propios de la otitis media.

La otoscopia puede ser normal cuando la otitis media
ha curado pero persiste la infeccin en un grupo de
celdas mastoideas con dificultad para drenar.
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TC craneal
Es el estudio radiolgico de eleccin en las complicaciones intratemporales de la otitis media aguda.

Signos de mastoiditis: prdida de la neumatizacin, destruccin de tabiques seos o de la cortical,
absceso mastoideo.
Indicaciones:
Cuadro clnico grave con fluctuacin retrotimpnica.
Sospecha de complicacin intracraneal: focalidad
neurolgica, disminucin del nivel de conciencia.
Para confirmar el diagnstico ante cuadros clnicos poco evidentes.
Evolucin inadecuada despus de 48 horas de
tratamiento antibitico intravenoso.
Hemograma, PCR,
hemocultivo
Suele cursar con leucocitosis, neutrofilia y aumento

de los reactantes de fase aguda.
Cultivo de la
Se ha de cultivar la secrecin que supura espontneasecrecin timpnica mente y tambin la obtenida por drenaje quirrgico.
Tratamiento
Antibitico
El tratamiento antibitico se har con una cefalosporina de 3 generacin i.v. (cefotaxima a 200
mg/kg/da o ceftriaxona a 100 mg/kg/da).
Drenaje timpnico
El drenaje del pus del odo medio es la tcnica de

eleccin en la mayora de los casos. Se consigue una
tasa de curacin superior al 90% en algunas series.
Algunos autores lo recomiendan en todos los pacientes al inicio del tratamiento.
Mastoidectoma
Indicaciones:
Absceso mastoideo de gran tamao.
Fracaso teraputico despus de 48-72 horas de
tratamiento con antibitico intravenoso y drenaje
timpnico.
Derivacin
Ingreso hospitalario Los pacientes con sospecha de mastoiditis deben

ingresar para tratamiento antibitico parenteral,
control de la evolucin y tratamiento quirrgico.
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OTITIS EXTERNA (OE)

La OE es la inflamacin, generalmente de causa infecciosa, del conducto
auditivo externo (CAE). Puede llegar a afectar al tmpano. Se produce, principalmente, en climas clidos y hmedos. En los nios es ms frecuente
durante el verano con los baos en las piscinas.
ETIOLOGA
Bacterias
Los grmenes ms habituales son: la Pseudomonas

aeruginosa, el Stafilococcus aureus y las enterobacterias Gram negativas.
Hongos (10%)
Son ms frecuentes con ambiente hmedo, despus

de tratamientos antibiticos prolongados, en pacientes con diabetes, con infeccin por VIH o con inmunodeficiencia. Estn implicados principalmente especies de Aspergillus (60-90%) y Candida (10-40%).
Hay que sospechar la existencia de hongos cuando
una otorrea sea refractaria al tratamiento.
Anamnesis
Otalgia
El dolor suele ser intenso y aumenta con la movilizacin y la traccin del pabelln auricular.
Prurito
El prurito intenso es caracterstico de la otitis mictica.
Supuracin
El exudado al principio es seroso y despus purulento.

Exploracin
Otoscopia
El conducto auditivo externo suele estar rojizo y estrechado por el edema. No siempre hay exudado purulento. La membrana timpnica es normal.
En la otitis mictica se pueden encontrar masas blancas, grises o negras en el conducto.
Edema preauricular, Suele haber una adenopata preauricular dolorosa

adenopata
a la palpacin.
Cultivo de la
Es conveniente obtener una muestra del exudado
secrecin timpnica para cultivo, antes de iniciar el tratamiento, en las
formas graves, si existen alteraciones inmunitarias,
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si el paciente lleva audfono y en los casos con OE

de repeticin.
Tratamiento
Antibitico tpico
Es el tratamiento de eleccin en los nios sanos con

OE no complicada.
Aminoglucsidos (gentamicina, tobramicina, neomicina): debido a su potencial ototoxicidad la duracin del tratamiento no debe prolongarse ms de
10 das. Hay que evitar su administracin cuando el
tmpano est perforado.
Quinolonas:
- Solucin tpica estril de ofloxacino al 0,3%: 5
gotas/12 horas durante 7-10 das.
- Solucin tpica estril de ciprofloxacino al 0,3%:
3 4 gotas cada 12 horas durante 7-10 das.
Si no mejora en 48-72 horas hay que revisar al
nio. Son causas frecuentes de fracaso la aplicacin inadecuada de las gotas y la coinfeccin por
hongos.
OE mictica
Antimictico tpico: clioquinol, clotrimazol, tolnaftato, acidificantes (solucin de Burow, cido actico) e higiene local.
Antibitico
sistmico
Est indicado cuando la infeccin se extiende a las

estructuras vecinas (cartlago de la oreja, piel del
cuello, de la cara, tejidos profundos), en pacientes
diabticos, con infeccin por VIH u otra inmunodeficiencia.
Se ha de instaurar tratamiento intravenoso con ceftazidima asociada a un aminoglucsido.
Derivacin
Ingreso hospitalario Est indicado el ingreso en las OE graves (< 1%)

para tratamiento antibitico parenteral.
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FIEBRE Y TOS. NEUMONA
52
Maitane Andin Cataln, Enrique Villalobos Pinto
FIEBRE Y TOS
La fiebre y la tos son motivos frecuentes de consulta en los servicios de
urgencias. Habitualmente suelen tratarse de infecciones de las vas respiratorias altas de origen viral, pero en ocasiones estos sntomas pueden ser
reflejo de un proceso infeccioso ms importante.
ETIOLOGA
Infecciones de la
vas respiratorias
altas
Nasofaringitis aguda (catarro comn): es la infeccin y la causa de tos ms frecuente en la edad

infantil. Est producida por virus: rinovirus (el ms
prevalente), coronavirus, adenovirus, parainfluenza
y virus respiratorio sincitial (VRS). La sobreinfeccin
bacteriana es rara.
Faringitis, faringoamigdalitis: se debe principalmente a infecciones por virus respiratorios: adenovirus, parainfluenza, virus de Epstein-Barr, coxsackie. Entre las bacterias, el estreptococo beta
hemoltico del grupo A es el ms importante.
Sinusitis: la afectacin de los senos paranasales
es comn en el contexto de las infecciones vricas
de las vas respiratorias altas (rinosinusitis). La etiologa bacteriana es ms frecuente en los nios
mayores (S. pneumoniae, S. pyogenes y el H.
Influenzae).
Laringitis aguda
Es la causa ms frecuente de obstruccin de la va

area superior en los nios de 6 meses a 6 aos de
edad. En el 75% de los casos est producida por el
virus parainfluenza 1, 2 y 3. Otros virus menos frecuentes son el VRS, influenza A y B.
Bronquitis aguda
Se trata de la inflamacin del rbol bronquial generalmente asociada a una nasofaringitis aguda. Est
producida por los mismos virus. La etiologa bacteriana es poco frecuente (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis).
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Bronquiolitis
Afecta a nios menores de 2 aos durante los meses

de invierno. El agente causal ms habitual es el virus
respiratorio sincitial (75-80%), seguido de otros
como virus parainfluenza, influenza o adenovirus.
Asma
La tos es un sntoma habitual en los nios asmticos, incluso en ocasiones, puede ser el nico. Las
infecciones respiratorias frecuentemente pueden
desencadenar un episodio agudo de asma.
Neumona
Se trata de uno de los diagnsticos ms importantes en los nios que tienen fiebre y tos, debido
a que un porcentaje importante estn causadas
por bacterias y necesitan ser tratadas con antibiticos.
Otras causas
Tuberculosis, bronquiectasias, absceso pulmonar.
ACTUACIN INICIAL URGENTE

Los nios que debido al cuadro infeccioso o a la obstruccin de la va area
presenten signos de gravedad debern ser tratados inicialmente siguiendo
la secuencia ABCD de atencin a los nios crticos.
Anamnesis
Antecedentes
personales y
familiares
Enfermedades de base que favorezcan los procesos

respiratorios infecciosos como el asma, fibrosis qustica, inmunodeficiencias, enfermedades neurolgicas, anomalas pulmonares o cardacas.
Es importante preguntar si el nio ha estado en contacto con personas con infecciones respiratorias graves (neumona, TBC).
Caractersticas de la La tos ronca perruna con estridor inspiratorio y

tos y expectoracin afona es caracterstica de la laringitis aguda.
Aunque habitualmente no existe fiebre o es mnima,
en la tosferina la tos es paroxstica, en accesos, emetizante y termina con un ruido agudo inspiratorio
(gallo) con expulsin de expectoracin; se asocia
a pausas de apnea y a cianosis.
La tos metalizada, profunda es indicativa de afectacin traqueal.
En la bronquiolitis, el asma y en los cuadros de broncoespasmo el tono de la tos es agudo (tos seca).
La tos acompaada de expectoracin purulenta es
sugestiva de un proceso bacteriano.
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Fiebre y tos. Neumona
El predominio nocturno de la tos es caracterstico

de la sinusitis, el asma y la laringitis aguda. La tos
productiva matutina es propia de las bronquiectasias.
Rinorrea
La mayora de los nios que tienen rinorrea es debido

a una infeccin vrica de las vas respiratorias altas.
Deber sospecharse una sinusitis aguda, cuando
despus de un catarro, la rinorrea persiste (10-14
das), es espesa y existe halitosis. No obstante, la
mucosidad verdosa y espesa no siempre es signo de
infeccin bacteriana.
Fiebre
En general, en las infecciones bacterianas, la fiebre

es de comienzo brusco y ms elevada que en el caso
de las infecciones vricas.
Dolor torcico
En los nios que presentan fiebre, tos y dolor torcico el diagnstico ms importante es neumona.
Dolor de garganta,
odinofagia
El dolor de garganta es frecuente en las infecciones

orofarngeas. Los nios pequeos pueden manifestarlo con rechazo del alimento e irritabilidad.
Hemoptisis
Es un signo de enfermedad grave como tuberculosis pulmonar, fibrosis qustica o bronquiectasias.

Exploracin
Estado general
Debido a que la mayora de los procesos que producen tos y fiebre estn originados por infecciones
vricas benignas, en los nios que presenten afectacin del estado general (decaimiento, irritabilidad,
quejido, palidez o cianosis) deber sospecharse una
causa potencialmente grave.
Dificultad
respiratoria
Los pacientes con dificultad respiratoria presentarn taquipnea y utilizacin de los msculos accesorios
de la respiracin (tiraje). Si el cuadro es grave, pueden
mostrar aleteo nasal, mal color y quejido (este ltimo
es un muy sugestivo de neumona). La taquipnea o el
tiraje respiratorio, cuando se asocian a la fiebre y la
tos, son signos de infeccin respiratoria.
En los lactantes, la obstruccin de las va respiratorias altas (rinitis) puede ser suficiente para dar
lugar a un cuadro de dificultad respiratoria.
Los nios con bronquiolitis pueden presentar rechazo
del alimento, cianosis o pausas de apnea.
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Auscultacin
pulmonar
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Permite diferenciar los procesos infecciosos de las

vas respiratorias altas (ruidos inspiratorios) de los
de las vas bajas (ruidos espiratorios). Tambin contribuye a hacer el diagnstico en el caso de bronquitis asmtica (sibilancias) y neumona (hipoventilacin, crepitantes).
Dolor o tumefaccin El dolor a la presin de los senos paranasales o el

facial
edema facial son caractersticos de la sinusitis en los
nios mayores, pero son signos poco constantes.
En la mayor parte de los nios con fiebre y tos el diagnstico se fundamenta
en los datos clnicos y no es preciso realizar pruebas complementarias.
Pulsioximetra
La saturacin de oxgeno de la hemoglobina permite valorar el grado de afectacin respiratoria.
Radiografa
Rx cuello (postero-anterior/lateral): estarn indicadas cuando se sospeche mediante el examen

fsico (dificultad para tragar, salivacin, voz gangosa) un proceso infeccioso grave de la va area
superior.
Rx trax: se realizar cuando la causa de la fiebre
y la tos no este clara o exista la sospecha de neumona.
El diagnstico de sinusitis se hace mediante los datos
clnicos y, en general, no est indicada la radiografa de senos.
Test rpido de
determinacin de
antgenos virales
en el moco nasal
(ELISA)
Se realizar, sobre todo, en los nios pequeos en

los que las infecciones vricas pueden causar mayor
afectacin del estado general. Existen mtodos
comercializados para la deteccin de: VRS, parainfluenza, influenza y adenovirus.
Hemograma,
reactantes de fase
aguda (PCR, PCT).
Hemocultivo
Estn indicados principalmente en los pacientes con

afectacin del estado general. En algunos casos,
pueden resultar tiles para orientar el origen vrico
o bacteriano de una infeccin respiratoria (ver ms
adelante en la clasificacin de las neumonas).
Tratamiento
Medidas generales
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El tratamiento ser etiolgico siempre que sea posible. Adems, se realizar tratamiento sintomtico
con antitrmicos, lavados nasales con suero fisiol-
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gico en los lactantes, administracin de lquidos,

broncodilatadores y oxigenoterapia en aquellos que
lo precisen.
La codena es el nico antitusgeno que ha demostrado ser efectivo. Puede estar indicada en los nios
mayores, con tos seca irritativa y persistente, en los
que se ha descartado una etiologa grave. No se ha
demostrado que los frmacos expectorantes y mucolticos aporten ningn beneficio.
NEUMONA
Es un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar caracterizado
por fiebre, sntomas respiratorios, anomalas en la auscultacin pulmonar,
as como la presencia de infiltrados en la radiografa de trax.
Neumona adquirida en la comunidad: se define como la que se produce
en sujetos que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das, o bien se presenta en las 48 horas posteriores a un ingreso en un centro hospitalario.
Neumona nosocomial: es aquella que aparece un mnimo de 48 horas
despus de un ingreso en un centro hospitalario. Con frecuencia la etiologa es polimicrobiana.
ETIOLOGA
Causas infecciosas
De forma global, la mayor parte de las neumonas en la edad peditrica
estn producidas por los virus. Hasta en el 30% de los casos la neumona
es de etiologa mixta (origen vrico y bacteriano), especialmente en los nios
menores de 2 aos.
Neonatos
Streptococcus grupo B
Bacilos gram negativos (E. Coli, Klebsiella pneumoniae)
Listeria
Staphylococcus aureus
Chlamydia trachomatis
Menores de 4 aos
Virus (virus respiratorio sincitial1, parainfluenza,

influenza, adenovirus, rinovirus2, enterovirus, metapneumovirus3, bocavirus, coronavirus).
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
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Mayores de 4 aos
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Mycoplasma pneumoniae4
Streptococcus pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Afecta sobre todo a los menores de 12 meses. 2Aunque no se ha demostrado

su papel directo en la produccin de neumona, s puede predisponer a la sobreinfeccin bacteriana. 3Hasta el 12% de las infecciones de tracto respiratorio
inferior, incluyendo neumonas, pueden ser producidas por este virus, especialmente en los primeros aos de vida. 4La probabilidad es ms alta cuanto
mayor es la edad del nio.
1
Neumona
nosocomial
Bacterias: S. aureus, pseudomonas, S. pneumoniae,

H. influenzae, anaerobios, micobacterias, P. jiroveci,
legionella.
Virus: virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza, adenovirus.
Hongos: cndida, Aspergillus fumigatus.
Aspiracin pulmonar La causa ms frecuente son los vmitos en nios

con alteracin de la conciencia, o con un dficit psicomotor. En los nios pequeos puede ser producida por la aspiracin de un cuerpo extrao.
Frmacos o
radiaciones
Amiodarona, bleomicina, clorambucilo, ceftazidima,

D-penicilamina, fluoxetina, hidroxiurea, isoniacida,
naproxeno, propranolol.
En los nios que presentan insuficiencia respiratoria aguda grave o aspecto sptico se seguir el protocolo de asistencia inicial al nio grave (ABCD). En todos
los casos es fundamental la administracin de oxgeno por un dispositivo que
aporte suficiente FiO2 para mantener un adecuado nivel de oxigenacin.
Anamnesis
Antecedentes
personales y
familiares
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Episodios anteriores de neumonas o de otros procesos respiratorios.

Enfermedades de base que predispongan al desarrollo de neumonas: fibrosis qustica (pseudomonas, S.
aureus), drepanocitosis (P. jiroveci, H. influenzae),
inmunodeficiencias (citomegalovirus, varicela), asplenia (S. pneumoniae), enfermedad por reflujo gastroesofgico, malnutricin, cardiopatas o enfermedades neurolgicas.
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Contacto con personas con problemas respiratorios

(tosedores habituales, diagnosticados de tuberculosis, inmigrantes o personas que hayan realizado
viajes a pases de riesgo).
Fiebre
La fiebre elevada ( 39C) o de aparicin brusca

sugiere la etiologa bacteriana, mientras que en
las infecciones vricas, la fiebre es de comienzo gradual y menos alta. Los nios menores de 3 meses
pueden no tener fiebre o ser poco elevada, aun tratndose de una infeccin bacteriana.
Tos, expectoracin
Las tos es un signo muy frecuente en las neumonas, aunque los nios con afectacin grave pueden presentar tos escasa o poco intensa debido al
dolor.
La tos en accesos es tpica del VRS y de la B. pertussis. El Mycoplasma pneumoniae suele causar tos irritativa, emetizante. La expectoracin debe valorarse
especialmente en pacientes con fibrosis qustica
como signo de exacerbacin respiratoria.
Dificultad
respiratoria
Los nios con neumona que refieren dificultad respiratoria tienen ms riesgo de padecer una infeccin grave. Sobre todo si presentan un quejido espiratorio debido al dolor con la respiracin (este signo
se asocia frecuentemente a derrame pleural).
Los lactantes pueden presentar pausas de apnea (la
causa ms probable en estos casos es el VRS).
Dolor costal
No siempre est presente, pero cuando existe asociado a la fiebre es muy sugestivo de neumona de
etiologa neumoccica.
Dolor abdominal,
dolor de hombro,
meningismo
Son signos que pueden aparecer en los nios mayores. Ocurren ms frecuentemente en las neumonas
de localizacin basal. Los signos de meningismo
aparecen en las neumonas de cualquier localizacin.
Exploracin
Deber medirse la temperatura, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno (pulsioximetra) y tensin arterial.
Afectacin del
estado general
Es indicativo de la gravedad del proceso. Los nios

con mal estado general pueden presentar palidez de
piel, cianosis labial, respiracin superficial o quejido.
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Dificultad
respiratoria
La taquipnea es el mejor indicador de afectacin del

tracto respiratorio inferior, y en ocasiones puede ser
el nico hallazgo. Adems, puede aparecer tiraje
respiratorio (utilizacin de la musculatura accesoria
de la respiracin) subcostal, intercostal o supraesternal. En los casos ms graves existir aleteo nasal
y respiracin paradjica.
Auscultacin
pulmonar
Los crepitantes, la hipoventilacin, y ocasionalmente

el soplo tubrico y el roce pleural, son signos caractersticos de la neumona.
La auscultacin de sibilancias es ms frecuente en
las neumonas atpicas.
En los lactantes y en los nios pequeos la auscultacin puede ser normal; este hecho tambin puede
ocurrir en los nios mayores en las fases iniciales.
Otros hallazgos
En algunos casos pueden encontrarse signos que

orientan sobre la etiologa de la neumona: herpes
labial (S. pneumoniae), conjuntivitis (Chlamydia, H.
influenzae), eritema multiforme o miringitis bullosa
(Mycoplasma pneumoniae), eritema nodoso (Mycobacterium tuberculosis), otitis media, sinusitis (S.
pneumoniae y H. influenzae).
El diagnstico de neumona est basado fundamentalmente en los datos

clnicos; la radiografa de trax permite confirmar la sospecha diagnstica.
Pulsioximetra
La medicin de la saturacin arterial de O2 ayuda a

la valoracin del grado de afectacin respiratoria y
es una buena referencia para la oxigenoterapia.
Radiografa de trax Est indicada ante la sospecha clnica de neumona,

especialmente en los nios con afectacin del estado
general. Aunque existen patrones caractersticos de
los distintos grmenes causantes de neumona, las
imgenes radiolgicas por s solas no son sensibles ni especficas para establecer un diagnstico
etiolgico, y debern ser interpretadas en el contexto clnico.
La condensacin lobar y el derrame pleural son
caractersticos del neumococo. El patrn intersticial
est relacionado con la neumona atpica. Un patrn
miliar sugiere etiologa tuberculosa o infeccin por
varicela-zoster.
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La radiografa de trax es til para diagnosticar complicaciones de la neumona: cavitacin (anaerobios,

gram-negativos, M. tuberculosis, P. jiroveci y S.
aureus, ste ltimo produce neumatoceles), derrame
pleural (neumococo), atelectasia, absceso, neumotrax o neumomediastino.
Test rpido de
determinacin de
antgenos virales
en el moco
nasal (ELISA)
Son tiles para diagnosticar algunas infecciones vricas (VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus), y
por tanto permiten hacer un uso ms adecuado de
los antibiticos.
Hemograma,
reactantes de fase
aguda (PCR, PCT)
Estn indicados en los nios que presenten afectacin del estado general.
Pueden ser tiles para orientar sobre el origen vrico
o bacteriano de la infeccin. Las neumonas bacterianas cursan habitualmente con leucocitosis, neutrofilia y aumento de los reactantes de fase aguda.
Sin embargo, grmenes como el adenovirus, enterovirus y el VRS pueden producir alteraciones analticas similares.
La presencia de anemia hemoltica es sugestiva de
infeccin por M. pneumoniae.
Hemocultivo
Tiene una elevada especificidad pero baja sensibilidad (5%). Su positividad no suele sobrepasar el 10%
de los casos de neumona bacteriana. Est indicado
en el pico febril cuando se sospecha neumona bacterimica.
Gasometra
La gasometra arterial es el mtodo ms sensible y

especfico para la valoracin de pO2. Para la determinacin de la pCO2 y el HCO3 es suficiente la realizacin de una gasometra venosa o capilar.
Deber realizarse en pacientes con signos de hipoxia grave, para valorar una posible retencin de CO2.
Deteccin en orina
de antgenos
capsulares del
neumococo
Su utilidad ha sido demostrada en adultos. Sin

embargo, el rendimiento global en nios es bajo,
debido a la aparicin de falsos negativos en casos
de neumona no bacterimica y de falsos positivos en pacientes portadores. Al contrario, en el
lquido pleural, esta tcnica si ha demostrado efectividad.
Ecografa
Est indicada cuando existe derrame pleural en la

radiografa, ya que permite cuantificarlo y analizar
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su naturaleza. Se realizar puncin y drenaje siempre que sea tcnicamente posible.

Tratamiento
Dada la dificultad para llegar a un diagnstico etiolgico, el tratamiento de
la neumona ser emprico, basado en la edad del nio, as como en datos
clnicos, epidemiolgicos, analticos y radiolgicos.
Segun estos criterios, las neumonas pueden clasificarse en tpicas o bacterianas o atpicas o no bacterianas. No obstante, en la prctica, un
buen nmero de pacientes no pueden clasificarse en uno u otro grupo por
compartir caractersticas de ambos. Esto ocurre con mayor frecuencia cuanto
menor es la edad el nio.
Tpica o bacteriana (3 de 7 criterios)
Atpica o no bacteriana (5 de 5 criterios)
Fiebre elevada, de comienzo brusco
No fiebre alta ni de aparicin brusca.

Tos productiva
Sntomas catarrales
Dolor costal, abdominal, en hombro o meningismo
Auscultacin pulmonar: estertores localizados,

hipoventilacin, soplo tubrico.
Auscultacin pulmonar: ausencia de

signos de focalidad, estertores difusos
Radiografa de trax: consolidacin, broncograma

areo, derrame pleural
Radiografa de trax: no signos de

consolidacin
Leucocitosis (>15.000/mm3) con neutrofilia

(>10.000/mm3), elevacin de reactantes de fase
aguda (PCR 4 mg/dl)
Ausencia de leucocitosis y neutrofilia.
Herpes labial
Medidas generales
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Oxigenoterapia para mantener la SatO2 94%.

Reposo relativo en funcin del estado general.
Tratamiento de la fiebre y del dolor.
Fluidoterapia i.v., si existen signos de deshidratacin, mal estado general o intolerancia oral.
Los casos que presenten un cuadro de broncoespasmo con sibilancias se tratarn con broncodilatadores 2-adrenrgicos de accin rpida.
Los nios con infeccin por VRS o con sospecha de
tuberculosis deben ser aislados.
La fisioterapia respiratoria est contraindicada en la
fase aguda. No se ha demostrado que los mucolticos aporten ningn beneficio. La tos deber tratarse
nicamente si es de carcter irritativo y muy persistente.
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Tratamiento
antibitico
La mayora de la ocasiones se trata de un tratamiento

emprico en funcin de la edad y de la clasificacin
en neumona tpica / atpica.
Tratamiento antibitico emprico
<1 mes
Ampicilina 150-200 mg/kg/da, c/6 h, i.v. + cefotaxima 200 mg/kg/da, c/8 h, i.v.
En los casos de infeccin viral demostrada el tratamiento ser sintomtico.
SI criterios de ingreso
Tpica
1 mes-3
Ampicilina
4 aos 100-200 mg/
kg/da,
c/6 h, i.v.
3-4
aos
Atpica
No clasificada
Sintomtico
Ampicilina
100-200 mg/
kg/da,
c/6 h, i.v.
Ampicilina
Eritromicina
Ampicilina
100-200 mg/ 40 mg/kg/da, 100-200 mg/
kg/da,
c/6 h, i.v.
kg/da,
c/6 h, i.v.
c/6 h, i.v.
Eritromicina
40 mg/kg/da,
c/6 h, i.v.(1)
NO criterios de ingreso
Tpica
Atpica
Amoxicilina Sintomtico
80 mg/kg/da,
c/8 h, oral,
10 das
No clasificada
Amoxicilina
80 mg/kg/da
c/8 h oral,
10 das
Amoxicilina Claritromicina Claritromicina

80 mg/kg/da, 15 mg/kg/da, 15 mg/kg/da,
c/8 h oral,
c/12 h, oral, c/12 h, oral,
10 das
10 das(2)
10 das(2)
(1) Inicialmente se comenzar con amoxicilina y en funcin de la evolucin se aadir o se sustituir por
eritromicina.
(2) Una alternativa es azitromicina 10 mg/kg/da, c/24 h, oral, 5 das o eritromicina 40 mg/kg/da, c/8 h oral,
10 das.
En los nios con sospecha de neumona tpica tratados previamente con

amoxicilina a 80 mg/kg/da, va oral, y con mala respuesta clnica, estar
indicado el ingreso y tratamiento intravenoso con amoxicilina-clavulnico
a 100 mg/kg/da. En el caso de que el tratamiento inicial con amoxicilina
haya sido a dosis inferiores a 80 mg/kg/da, se aumentar la dosis hasta est
cantidad, por va oral, si el estado general es bueno.
Si se sospecha una infeccin por neumococo resistente, el tratamiento de
eleccin es cefotaxima 300 mg/kg/da, c/6-8 h, i.v. vancomicina 40
mg/kg/da, c/6-8 h, i.v.
En los nios con alergia a la penicilina el tratamiento inicial es clindamicina
10-30 mg/kg/da, c/8 h, oral (mximo 1,8 g/da), o bien, 25-40 mg/kg/da,
c/6-8 h, i.v. (mximo 4,8 g/da).
Aspiracin del
lquido pleural
Los pacientes con derrame pleural deben ser hospitalizados para observacin. Si el derrame es importante deber realizarse aspiracin diagnstica y teraputica del lquido pleural. Se colocar un tubo de
drenaje en las siguientes situaciones: presencia de
pus en el espacio pleural, tincin de Gram positiva,
glucosa < 50 mg/dl, pH < 7, o bien en caso de que
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se objetiven bandas o tabiques en la ecografa. Recientes estudios coinciden en el beneficio de la toracoscopia con desbridamiento precoz en caso de empiema
o ante el hallazgo de tabiques en la ecografa.
Derivacin
Domicilio
Los nios mayores de 3 meses que presentan buen

estado general y que van a recibir la medicacin de
forma adecuada pueden ser tratados ambulatoriamente.
Ingreso en planta
Afectacin del estado general, deshidratacin.

Dificultad respiratoria, hipoxemia (SatO2 < 90%),
cianosis, pausas de apnea.
Edad 3 meses. En los nios menores de un ao,
el ingreso se valorar en funcin del cuadro.
Intolerancia oral para el tratamiento o dificultad
para la alimentacin.
Falta de respuesta tras 48-72 horas de tratamiento
antibitico ambulatorio correcto.
Complicaciones pulmonares: derrame pleural,
atelectasias mltiples, neumatocele, neumotrax, neumomediastino o absceso.
Enfermedad de base que pueda empeorar la evolucin: malnutricin, inmunodeficiencia, enfermedad respiratoria crnica (fibrosis qustica), cardiopata o encefalopata.
Ingreso en UCIP
Nios con afectacin importante del estado general, hipoxemia grave, inestabilidad hemodinmica
o sepsis.
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Bronquitis
aguda
Nasofaringitis aguda
Faringoamigdalitis
AP: Auscultacin pulmonar
AP: roncus
bilaterales
AP: normal
Sinusitis aguda
Rinorrea persistente,
espesa, halitosis
Mucosidad en cavum
Cefalea o dolor a la presin
a nivel de los senos
(nios mayores)
Tos nocturna
AP: normal
Laringo-traqueobronquitis aguda
Tos ronca perruna

Estridor inspiratorio
AP: normal o
roncus bilaterales
Sntomas clnicos
Caractersticas de la tos
Auscultacin pulmonar
ABCD
Bronquiolitis
Edad < 1 ao
Tos en accesos, aguda,
seca, emetizante,
cianosis, pausas
de apnea
AP: sibilancias, roncus
bilaterales
Bronquitis
asmtica
Mucosidad
Tos seca
AP: sibilancias
bilaterales,
roncus agudos
Neumona
AP: crepitantes,
hipoventilacin,
soplo tubrico,
roce pleural
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No
Alteracin grave del estado general

Dificultada respiratoria
Signos de sepsis
FIEBRE Y TOS
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Rinitis, conjuntivitis,
mucosidad orofarngea,
dolor de garganta
Algoritmo diagnstico de fiebre y tos.
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BIBLIOGRAFA
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ABUSO SEXUAL
53
Julin Lirio Casero, Andrea Campo Barasoan,

Jess Garca Prez
Se considera abuso sexual al contacto o interaccin entre un nio y un adulto

cuando el nio es utilizado como estmulo sexual de ese adulto o de otra
persona. Para que exista abuso debe haber coaccin y asimetra de edad.
Por tanto, puede tambin ser cometido por otro menor que sea significativamente mayor que la vctima (diferencia de edad de 5 aos como mnimo
si la vctima tiene menos de 12 aos o de 10 aos cuando sea mayor de 12
aos) o est en posicin de poder con respecto a ella.
La prevalencia real del abuso sexual infantil es desconocida ya que la mayora de los casos no son denunciados. Casi en el 50% de ellos el abuso se ha
producido en varias ocasiones.
Puede ocurrir con contacto fsico (violacin, penetracin digital o con objetos, coito anal o vaginal, caricias, sodoma, contacto genito-oral) o sin contacto fsico (exhibicionismo, pornografa, prostitucin, propuestas verbales).
Epidemiologa
Es ms frecuente que la vctima sea una mujer. Se

puede producir a cualquier edad, pero sobre todo
entre los 8 y los 12 aos.
El perfil habitual del abusador es el de un varn
(80%) conocido por la vctima (90%) y, con frecuencia, de la misma familia (65%).
En la medida de lo posible estos pacientes deben ser atendidos en una consulta de pediatra especializada y slo se derivarn a urgencias en las siguientes situaciones:
Agresin sexual en las ltimas 72 horas para la obtencin y custodia
adecuada de muestras forenses o microbiolgicas.
Existencia de lesiones que precisen tratamiento mdico o quirrgico
urgente.
Necesidad de proteccin del menor.
Motivo de consulta
diferente
En ocasiones, el abuso no es el motivo de consulta

y el pediatra tiene que estar alerta ante la aparicin
de ciertos hallazgos que pueden ser el nico indicio. Las principales formas de presentacin son:
1. Enfermedades de transmisin sexual: gonorrea, condilomas, tricomonas.
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2. Trastornos somticos inespecficos: especialmente del rea plvica, gastrointestinal y genitourinaria (dolor abdominal, disuria, vmitos, sangrado rectal, flujo o sangrado vaginal, estreimiento).
3. Alteraciones del comportamiento:
Preescolares: alteraciones del habla, enuresis, encopresis, succin de dedos, trastornos del sueo.
Etapa escolar: dificultad en el aprendizaje, aislamiento, ansiedad, fobias, depresiones, crisis
de histeria, enuresis, encopresis, anorexia, baja
autoestima, tendencia a mentir o realizar pequeos robos, conocimientos sexuales prematuros,
abuso sexual de otros, rechazo exagerado a la
exploracin o la higiene de los genitales.
Adolescentes: pueden tener manifestaciones
similares junto a otras como abuso de sustancias, fugas, comportamiento antisocial, intentos de autolisis, aversin al sexo, edad precoz
en el inicio de relaciones sexuales, promiscuidad, masturbacin excesiva.
Abuso con contacto Hay que realizar la historia clnica al acompaante
fsico ms de 72 horas (ver ms adelante) y la exploracin como en cualantes, casos dudosos quier otro enfermo y remitir al paciente a la consin contacto fsico
sulta. La exploracin genital no es imprescindible
en urgencias. El principal objetivo es asegurar la proteccin del menor y la separacin del supuesto agresor.
El relato del nio y los indicadores fsicos son las
herramientas ms importantes para el diagnstico,
as que, la entrevista se har mejor en la consulta
y por personal experto.
Abuso con contacto En este caso los objetivos principales son:
fsico en las ltimas Asegurar, de nuevo, la proteccin del menor.
72 horas
Avisar a las autoridades judiciales.
La obtencin y custodia adecuada de muestras
forenses y microbiolgicas.
CONTACTO FSICO EN LAS LTIMAS 72 HORAS

Anamnesis
Acompaante
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La historia ser escueta reseando brevemente lo

referido por el acompaante sin que el nio est
presente.
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Abuso sexual
Por qu sospecha que ha existido un abuso?:

los padres o cuidadores suelen ser informados directamente por los nios, en ocasiones, trascurrido
algn tiempo. Interesa comprobar que el interrogatorio no se haya hecho con preguntas que induzcan una determinada respuesta.
Sabe quin es el presunto agresor?: Qu edad
tiene?. Qu relacin tiene con el menor?
Existe algn testigo de lo ocurrido?: aunque
no es habitual, puede haber otras personas, a veces
otros menores, que ayudan a completar la informacin.
Ha notado algn sntoma?: la presencia de disuria, sangrado rectal o vaginal, dolor a la defecacin,
dificultad para caminar o sentarse son signos de
abuso sexual con contacto fsico.
Ha advertido algn cambio en el comportamiento?
Historia del menor
En la mayora de los casos de abuso no existen lesiones y el nivel de evidencia se establece slo con los
datos de la anamnesis. As que la historia del menor
tiene mucho valor y la debe realizar la persona con
mayor experiencia. Si en el hospital existe una consulta especializada se puede hacer al da siguiente.
Hay que anotar cualquier comentario realizado de
forma espontnea y registrar su comportamiento
durante la entrevista.
Comunicacin a las autoridades judiciales

Juzgado de guardia Se debe notificar la situacin a las autoridades judiciales: grupo de menores de la polica (GRUME), fiscal de menores y, principalmente, al juez de guardia para que enve al mdico forense.
El forense explorar al paciente junto con el pediatra, obtendr las muestras y se encargar de su custodia.
Exploracin
Debe ser completa, pero breve, procurando no repetirla para evitar al nio
el trauma de revivir la situacin pasada. Hay que tranquilizarle e informar
sobre lo que se va a hacer y de que no le producir dolor. Nunca se debe
examinar a la fuerza, es preferible sedarle, o incluso, posponer la exploracin. Siempre se respetar el pudor cubriendo su cuerpo y exponiendo solamente la parte que va a ser examinada.
Una exploracin fsica normal no excluye un abuso sexual.
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Fotografas de
las lesiones
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Se procurar pedir consentimiento a los familiares. Es muy importante tratar el material grfico con
la confidencialidad propia de cualquier prueba diagnstica que adems, en este caso, tiene implicaciones legales.
Exploracin general
Se debe comenzar siempre con la exploracin general haciendo hincapi
en algunos aspectos y terminar con la genital.
Si la exploracin se hace justo despus del episodio de abuso el nio se tiene
que desnudar sobre una sbana o papel colector y hay que guardar cada
prenda de ropa por separado, envuelta en bolsas de papel Manila. Todos
los paquetes sern etiquetados y debidamente precintados.
Inspeccin
Se buscarn restos de semen en cabellos, ropa y

piel, hematomas, equimosis, heridas, laceraciones,
mordiscos o cualquier signo de maltrato fsico producido por el agresor. Tambin exploraremos la zona
oral y la perioral.
Lmpara de Wood: permite identificar manchas
de semen.
Desarrollo puberal
Es conveniente anotar el grado de desarrollo puberal segn los estadios de Tanner.
Exploracin genital femenina

Es necesario seguir un orden determinado. Para localizar los hallazgos se
puede utilizar el sistema de las agujas del reloj en decbito supino, de tal
manera que, la uretra son las 12 horas y el ano las 6.
Quin la debe
hacer?
Lo ideal es que se encargue el pediatra junto con el

mdico forense. Antes de la llegada de ste se puede
hacer la exploracin general por si existiera alguna
lesin que requiriera asistencia inmediata.
Si por cualquier problema, el forense no puede acudir es conveniente explorar al nio junto con otro
profesional. El menor debe elegir si desea que un
familiar est presente.
Posicin para la
exploracin
Posicin genupectoral: en decbito prono, las

caderas se flexionan hacia delante para apoyarse en
los brazos y en las rodillas que estarn separadas;
as se mantiene la pelvis elevada. Permite valorar el
mayor dimetro vertical del orificio del himen.
Decbito supino con traccin de labios: las nias
se colocan en posicin de rana (caderas y rodillas en flexin y abduccin con los pies juntos en
la lnea media). Se puede hacer sobre el regazo
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Abuso sexual
Labio mayor
Labio menor
Orificio vaginal
Himen
Horquilla posterior
Figura 1. Exploracin genital.
materno. En esta posicin se coger la porcin inferior de los labios mayores y se ejercer una traccin
suave hacia fuera. Se obtiene el mayor dimetro
horizontal del orificio del himen.
Vulva
Se valorar la existencia de enrojecimiento, erosin,

hinchazn, restos de secreciones o sangre, dolor, picor,
hematomas, cicatrices, condilomas.
Tipo de himen
Hay que describir si se trata de un himen anular,

semicircular, tabicado, festoneado.
Cantidad de tejido
en el himen
Es de inters la cantidad de tejido existente a las

6, a las 3 y a las 9. La cantidad de tejido a las 6
puede ser mnima en algunas nias normales. Sin
embargo, la ausencia total de himen en esa localizacin es patolgica.
Irregularidades del
borde del himen
Montculos, muescas: es importante describir la

profundidad de las muescas. Las superficiales se
consideran normales, suelen estar adyacentes a un
montculo y no sobrepasan la base del mismo. Las
muescas con una profundidad mayor de la mitad
del ancho del himen y, sobre todo, las secciones
completas son un indicio de traumatismo o abuso.
Las lesiones por penetracin suelen ocurrir en la
parte posterior, entre las posiciones 3 y 9 de las
agujas del reloj y la horquilla posterior.
Secciones completas: la hendidura del himen llega
hasta el vestbulo.
Dilatacin del himen: un himen intacto pero dilatado que admite el dedo del explorador sin moles-
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tias es indicativo de manipulacin sexual repetida o

de relacin previa no reciente.
Introito vaginal
Se debe medir con una regla milimetrada el dimetro horizontal de apertura mximo (en hmenes anulares interesa el vertical). El tamao se incrementa
con la edad.
Edad
Posicin de rana
< 2 aos
2-5 aos
5-8 aos
8-10 aos
Posicin genupectoral
2 mm
8 mm
9 mm
10,5 mm
3 mm
7,5 mm
8,5 mm
11 mm
Exploracin anal
Un 30% de los abusos se produce por va anal.
Posicin
El nio se tiene que colocar en decbito lateral con

las rodillas contra el pecho. Hay que separar las nalgas con la mano.
Tejido perianal
Se ha de valorar la presencia de congestin venosa

perianal, hematomas, escaras o laceraciones, adelgazamiento de la piel y prdida de grasa (en caso
de penetraciones repetidas).
Margen anal
Las fisuras (si son mltiples y profundas) pueden

ser sospechosas de abuso. Tambin hay que tener
en cuenta otros signos como la desaparicin de
los pliegues, la dilatacin anal refleja o de ms
de 15 mm que adopta forma de O y la presencia de condilomas acuminados (signo de sospecha).
Esfnter
Se buscarn cambios en el tono.

Slo son precisas en el abuso sexual con contacto fsico. Se harn en urgencias si se ha producido en las ltimas 72 horas.
Enfermedades de
transmisin sexual
(ETS)
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La tasa de infeccin tras un abuso es del 2-10%.

Indicaciones:
Adolescentes y prepberes si ha habido penetracin o existe flujo vaginal.
Cuando lo solicite la familia o el nio.
Cuando haya mltiples agresores.
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Abuso sexual
Agresor conocido con riesgo de ETS.

Casos con agresor desconocido.
Situaciones en las que no est asegurado el seguimiento.
Cultivo de muestras de secreciones (farngea,
vaginal, uretral, rectal): permite diagnosticar infecciones por gonococo, Trichomonas, Chlamydia trachomatis y virus herpes simple. Hay que hacerlo en
el momento de la agresin y repetirlo 15-20 das
despus.
Serologa: el estudio serolgico para sfilis, VIH,
hepatitis B se har en el momento de la agresin y
1, 6 y 12 meses despus.
Conclusiones diagnsticas: el tipo de ETS indica
distinto grado de probabilidad de actividad
sexual:
Cierta: N. Gonorrhoeae, sfilis, VIH.
Probable: Trichomonas vaginalis, condilomas,
Chlamydia trachomatis.
Posible: herpes.
Examen de orina
Sirve para aislar Trichomonas.
Prueba de
embarazo
Est indicada en las nias que hayan tenido la

menarquia cuando existan signos de penetracin.
Se har en sangre u orina.
Recogida de
muestras
bacteriolgicas y
forenses
Lo ideal es que las recoja el forense. Si no es posible lo puede hacer el pediatra. En este caso las muestras, una vez obtenidas, sern custodiadas por la
polica. Se puede seguir el siguiente orden:
2 tomas vaginales, anales y/o bucales con hisopos secos y estriles para la bsqueda de espermatozoides y la determinacin del grupo sanguneo. Es necesario remitir las muestras al laboratorio por el medio ms rpido, si no, se extendern
en un portaobjetos. Si ha habido eyaculacin, uno
de los hisopos se meter en un tubo estril con
suero fisiolgico y se mantendr a temperatura corporal. Se deben examinar lo ms rpidamente posible.
Examen en fresco de hisopo vaginal para investigar Trichomonas vaginalis y vaginosis bacteriana.
2 tomas vaginales, anales y/o bucales con hisopos secos y estriles con medio de mantenimiento para el estudio de ETS. Se deben mandar al laboratorio en menos de 48 horas. Despus
de la menarquia se precisan 2 tomas cervicales.
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Lavado vaginal, anal y/o bucal con 10 ml de

suero fisiolgico estril para buscar espermatozoides. Se recoger en un tubo que se cerrar
hermticamente y se mantendr entre 4-8C. Hay
que remitirlo rpidamente al laboratorio.
Muestra de las secreciones secas de la piel o de
la ropa. Se pueden identificar con la lmpara de
Wood. Para obtener las muestras se utilizar un
hisopo impregnado en suero fisiolgico, se extender en un portaobjetos y se dejar secar. El hisopo
se mete en un tubo y se deja secar sin tapar.
Tratamiento
El tratamiento del abuso sexual no acaba en Urgencias. Es imprescindible
un seguimiento y una intervencin posterior sobre el problema en su conjunto (nio-familia-medio) por parte de un equipo especializado.
Tratamiento de las
lesiones
Se limpiarn y curarn todas las heridas. Si existen

lesiones importantes se solicitar la valoracin por
el cirujano peditrico o el gineclogo.
Profilaxis de ETS
Est indicada en los mismos casos comentados para

la realizacin de pruebas diagnsticas de ETS.
Pauta simultnea con:
Ceftriaxona i.m. (N. gonorrhoeae): 125 mg en
dosis nica.
Metronidazol v.o. (Trichomonas): 5 mg/kg cada
8 horas durante 7 das; adolescentes: dosis nica
de 2 g.
Azitromicina v.o. (Chlamydia trachomatis): 20
mg/kg (mximo 1 g) en dosis nica.
Adems, en pacientes no vacunados, hay que valorar la inmunizacin antitetnica y antihepatitis B con
gammaglobulina especfica y vacuna en las primeras 24 horas despus de la agresin.
Anticoncepcin
de emergencia
Se tendr en cuenta en las nias con menarquia. Es

efectiva en las primeras 72 horas.
Levonorgestrel: 1500 g v.o. en dosis nica.
Otras intervenciones
Hoja de notificacin La hoja de registro de maltrato es distinta en cada

de maltrato
Comunidad Autnoma. Es muy importante cumplimentarla porque posibilita la intervencin posterior.
En su defecto, se recogern los datos del caso que
permitan la identificacin y el contacto con el menor
y el acompaante.
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Abuso sexual
Trabajador social
Hay que informar al trabajador social del hospital

quien pondr en marcha las medidas de proteccin
administrativas y de seguimiento del caso.
Psiquiatra de
guardia
Es necesario avisar al psiquiatra de guardia para

una atencin urgente si existe una importante afectacin psicolgica del menor. Los casos no urgentes se derivarn a la unidad de salud mental.
Parte judicial
Abuso con contacto fsico en las ltimas 72

horas: es obligado realizarlo independientemente
de otras notificaciones. Se ha de enviar copia del
mismo a la Fiscala de Menores.
Abuso con contacto fsico hace ms de 72 horas,
abuso sin contacto fsico y casos dudosos: se dar
parte judicial cuando haya datos sugestivos en la
exploracin y siempre que exista una sospecha fundada de abuso sexual y as se establezca en el juicio clnico.
Telfonos y
direcciones de
inters
Ver captulo de maltrato.
Derivacin
Ingreso en sala
Si existen lesiones o heridas que precisen tratamiento hospitalario.

Necesidad de proteccin del menor no resuelta
por otra va.
Gran afectacin psicolgica.
Imposibilidad de seguimiento ambulatorio.
Peticin familiar o de la vctima.
Se suspender el rgimen de visitas al supuesto agresor y se comunicar la situacin al servicio de seguridad interno del hospital.
Consulta de
Pediatra Social
Todos los pacientes deben ser controlados en una

consulta especializada, tambin los casos dudosos, sin
contacto fsico. Son los ms frecuentes y los que plantean ms dificultad diagnstica. En ocasiones, se trata
de falsas alegaciones (padres separados) y aunque no
sea un abuso sexual real puede suponer un maltrato
emocional que requiera tambin seguimiento.
Domicilio
Si la proteccin del nio est asegurada se puede

dar de alta notificando previamente la situacin a
todos los estamentos reseados.
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Parte judicial
Otras notificaciones
Consulta especializada
Medidas de
proteccin del menor
Profilaxis de ETS
Anticoncepcin
Muestras forenses y microbiolgicas

Prueba de embarazo
Exploracin genital
Fotografas
Mdico forense
+
Pediatra
Casos dudosos
Sin lesiones
Medidas de proteccin del menor

Parte judicial
Lesiones compatibles
Exploracin
(la exploracin genital no es imprescindible)
Medidas de proteccin del menor

Exploracin general
Con contacto ms de 72 horas antes

Sin contacto fsico
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Juzgado de guardia
Anamnesis al acompaante
ABUSO SEXUAL
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Con contacto en las ltimas 72 horas
Algoritmo de actuacin en el abuso sexual.
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Abuso sexual
BIBLIOGRAFA
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MALTRATO INFANTIL
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Julin Lirio Casero, Andrea Campo Barasoan,

Jess Garca Prez
Es la accin, omisin o trato negligente, no accidental, que prive al nio de

sus derechos y su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico o social, cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad.
La mayora de los casos de maltrato no son detectados y es habitual que el
nio que ha sido maltratado una vez vuelva a serlo de nuevo. Es ms comn
en el sexo masculino, y aunque se produce en todas las edades, cuanto ms
pequeo es el nio, mayor es el riesgo de ser maltratado.
FACTORES DE RIESGO
Nio
Entorno familiar
Situacin Social
Embarazo no deseado
Hijo prematuro
Edad menor de 3 aos
Discapacitado
Hiperactivo o con trastorno
de la conducta
Trastornos de la alimentacin
o del sueo
Fracaso escolar
Hijastro monoparental
Historia de malos tratos o de

disarmona familiar en la
infancia
Malas relaciones interpersonales
Problemas psicolgicos
Poca tolerancia el estrs
Inexperiencia en el cuidado
del nio
Interaccin paternofilial
desadaptada
Bajo cociente intelectual
Tcnicas de disciplina coercitivas
Relaciones conyugales violentas
o conflictivas
Desempleo
Problemas econmicos
Insatisfaccin laboral
Pobreza
Malas condiciones de la
vivienda
Emigracin
Aislamiento social
Aceptacin cultural de la
violencia y el castigo fsico en
en la educacin de los nios
CLASIFICACIN DEL MALTRATO

Existen distintos tipos de maltrato y es frecuente la coexistencia de ms
de un tipo, en un mismo nio. El maltrato fsico es la forma ms frecuente
en los menores de 2 aos y el abuso sexual en los mayores de 9, sobre todo
entre los 12 y los 15 aos.
Maltrato fsico
Representa cualquier accin no accidental ejecutada por los padres o los cuidadores del nio que le
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provoca o coloca en grave riesgo de padecer dao

fsico o enfermedad.
Sndrome del nio zarandeado: se produce
cuando el nio pequeo es agitado violentamente
sobre sus hombros, desplazndose bruscamente la
cabeza hacia atrs y hacia delante, lo que le ocasiona graves lesiones cerebrales y oculares.
Intoxicacin no accidental: se trata de la administracin de medicamentos o sustancias txicas
al menor, con el fin de daarlo, obtener un beneficio o llamar la atencin.
Abuso sexual
Se considera que existe, cuando se produce cualquier tipo de contacto sexual entre un menor y un
adulto, o entre dos menores, cuando uno de ellos
es de mayor edad y lo hace desde una posicin de
poder o autoridad. Tambin es abuso sexual, cuando
el menor es utilizado como objeto de estimulacin
sexual.
Abandono
Es aquella situacin en la que ningn miembro del

grupo que convive con el nio atiende sus necesidades fsicas (abandono fsico/negligencia) o emocionales (abandono emocional), ya sea temporal
o permanentemente.
Maltrato emocional Consiste en la hostilidad verbal crnica o bloqueo

de la interaccin emocional con el nio realizada
por cualquier miembro del grupo familiar.
Explotacin laboral
Se produce cuando los responsables del nio le asignan, con carcter obligatorio, la realizacin de tareas
o trabajos que deberan ser realizadas por los adultos, interfiriendo con sus actividades sociales o escolares.
Maltrato prenatal
Es una situacin en la que la madre, bien sea por

accin u omisin, pone en peligro o perjudica la
salud del feto durante el embarazo.
Sndrome de
Mnchaussen por
poderes
Consiste en la produccin o invencin de signos o

sntomas en el nio por parte de los cuidadores, en
general, con el fin de solicitar atencin mdica.
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Maltrato infantil
Anamnesis
Es importante que sea realizada por una persona con experiencia suficiente
en este tipo de situaciones. Se debe llevar a cabo en un plano de confidencialidad, manteniendo una actitud de respeto a los padres o cuidadores y
evitando los juicios de valor.
El objetivo es intentar determinar las circunstancias en las que se produjeron las lesiones, con el fin de valorar si realmente se trata de una situacin del malos tratos.
Antecedentes
personales y
familiares
Existe una serie de factores de riesgo personales,

familiares y sociales que incrementan la posibilidad
de que un nio se maltratado; ver apartado factores de riesgo.
Cmo se produjo
la lesin?
Es sugestivo de maltrato cuando los cuidadores no

saben dar una razn sobre el mecanismo de produccin de la lesin o la explicacin es ilgica, no
convincente o contradictoria. Una buena estrategia
es interrogar a los cuidadores por separado para ver
si las narraciones son coincidentes.
Tambin deber valorarse si el desarrollo psicomotor del menor es compatible con el mecanismo de
la lesin. Las fracturas y las intoxicaciones en los
nios menores de 2 aos son sospechosas de maltrato.
En las parejas separadas, cabe la posibilidad de falsas acusaciones con el fin de culpabilizar al contrario
y obtener algn tipo de beneficio judicial o econmico.
Cunto tiempo
hace que ocurri
la lesin o el
accidente?
La tardanza en pedir asistencia mdica puede indicar maltrato fsico o negligencia. Por el contrario, la
urgencia para recibir atencin mdica por accidentes mnimos puede ser indicativa del sndrome de
Mnchaussen por poderes.
Quin le produjo
la lesin?
En ocasiones, se intenta proteger la identidad del

responsable implicando a terceras personas o a un
menor (por ejemplo el hermano pequeo).
Ha acudido anteriormente al servicio

de urgencias de este
o de otro centro?
Ha sufrido accidentes frecuentes?
La asistencia de forma repetida a distintos centros

hospitalarios es sugestiva de un sndrome de Mnchaussen por poderes, pero tambin es un dato de
negligencia o maltrato fsico.
En el sndrome de Mnchaussen por poderes son
caractersticos los siguientes hechos:
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Historia de enfermedad crnica o enfermedad

rara en los hermanos, o incluso fallecimientos
de etiologa poco clara.
Enfermedad prolongada, inexplicada, con manifestaciones atpicas sin sentido clnico, que slo
aparecen en presencia del cuidador.
Tratamientos inefectivos o no tolerados.
Personalidad de una madre que no quiere separarse del nio, pero que est poco preocupada y
que llega a establecer relacin amistosa con el
personal sanitario.
Cuando se sospecha un sndrome de Mnchausen se deber investigar si el menor o los hermanos
han consultado repetidamente en otros centros hospitalarios.
Otros signos y
sntomas que
pueden asociarse
al maltrato
En ocasiones, el maltrato puede manifestarse como

sntomas psicosomticos (enuresis, encopresis, trastornos del sueo) o trastornos de la conducta (fobias,
absentismo escolar, regresin, sentimientos de culpa).
Exploracin
Durante esta fase es fundamental respetar la intimidad del menor, evitando

exploraciones innecesarias o repetidas. Al nio slo se le deben hacer las
preguntas que sean estrictamente imprescindibles para tomar decisiones inmediatas. El objetivo es evitar que el paciente sufra una re-experiencia del trauma
y que al repetirle las preguntas en distintas consultas elabore la historia inicial.
Durante la exploracin se debern valorar la actitud y la interaccin emocional
entre el cuidador y el nio. Es comn que los maltratadores mantengan una
actitud de apata, menosprecio o indiferencia frente a la gravedad de las lesiones. Los nios tambin pueden mostrar miedo o negarse a hablar con el mdico.
Aspecto general
Es frecuente que los nios maltratados presenten

un aspecto poco cuidado (ropa sucia e inadecuada a la poca del ao, escasa higiene corporal,
infecciones cutneas, malnutricin, deshidratacin,
retraso del crecimiento).
Piel y mucosas
Hematomas, equimosis, laceraciones, heridas,

mordiscos.
Son la forma mas frecuente de maltrato fsico. Las
lesiones se localizan tpicamente en las reas tradicionales de castigo: ojos, orejas, mejillas, boca,
hombros, espalda, abdomen, glteos, genitales,
muslos, palmas de pies y manos.
Son muy sugestivas de maltrato las lesiones bilaterales, ya que es raro que se produzcan casualmente.
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Maltrato infantil
En ocasiones, la lesin adopta el contorno del elemento de castigo empleado: dedos de la mano,
cable elctrico, palo, hebilla, objetos punzantes.
Cuando se trata de mordiscos, ms de 3 cm de separacin entre las arcadas dentarias es un signo de
que ha sido producido por un adulto.
Es frecuente encontrar la coexistencia de lesiones en
distinto estadio evolutivo. La antigedad de las
equimosis se puede calcular en funcin de una escala
de colores: negruzco (<1 da), rojo-violceo (1-5 das),
rojo-prpura (5-7 das), verdoso (7-10 das), amarillento (2-4 semanas). Esta escala tambin permite
detectar contradicciones entre la fecha estimada por
el color y la que relatan los cuidadores.
Se debern buscar lesiones en los anejos muco-cutneos, como laceracin del labio superior con desgarro del frenillo, fracturas o arrancamiento de los
dientes, de las uas o del cabello (regiones occipital o parieto-occipital).
Quemaduras/escaldaduras
La forma ms frecuente es la escaldadura (70%) producidas por el contacto de la piel con un lquido
caliente. En estos casos, las quemaduras suelen ser
de primer o segundo grado. Las caractersticas ms
importantes que permiten diagnosticarlas como intencionadas son: afectacin bilateral, bordes ntidos,
forma de guante, calcetn o en casquete (glteos),
y ausencia de lesiones cercanas por salpicadura.
Las quemaduras tambin pueden ser producidas
por contacto con un objeto incandescente (30%).
Se localizan en las zonas cubiertas generalmente
por la ropa y en reas de castigo. En estos casos,
aparecen marcas en la piel con la forma del objeto
empleado (cigarro, plancha, radiador, tenedor). Sus
bordes suelen ser ntidos y precisos. En las quemaduras provocadas por cigarrillos, la forma de la lesin
es circular, frente a la forma alargada de las quemaduras accidentales.
Sistema
osteo-muscular
Deber explorarse todo el esqueleto. Son signos

indicativos de fractura: los puntos dolorosos a la palpacin, la crepitacin y deformidad sea y el acortamiento o limitacin del movimiento de los miembros.
Sistema nervioso
La alteracin del sensorio, el coma, la agitacin o

las convulsiones, son signos que pueden presentar los nios intoxicados intencionalmente. Sobre
todo deber sospecharse esta situacin, cuando
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existan signos o sntomas neurolgicos abigarrados

de difcil explicacin semiolgica. Estos cuadros forman parte frecuentemente del sndrome de Mnchaussen por poderes, otras veces, la intoxicacin
est ocasionada por productos txicos que consumen los propios cuidadores. Los nios que han
sufrido un traumatismo craneal grave pueden presentar signos de afectacin neurolgica.
En el sndrome del nio zarandeado, puede existir
una lesin medular y ceguera bilateral.
Fondo de ojo
La presencia de hemorragias retinianas bilaterales

sin lesin externa aparente, es prcticamente patognommico del sndrome del nio zarandeado.
Abdomen
Las lesiones abdominales son poco frecuentes, pero

constituyen la primera causa de muerte en los nios
maltratados.
Regin ano-genital
Cuando se sospecha abuso sexual reciente deber

explorarse el rea ano-genital en busca de erosiones, roturas del himen, desgarros perianales (ver
captulo de Abuso sexual).
Recuento plaquetario, estudios

de coagulacin
Debern realizarse cuando existan lesiones hemorrgicas en la piel y sea necesario hacer el diagnstico diferencial con las enfermedades que causan ditesis hemorrgica.
Radiografas/
Serie sea
Estarn indicadas siempre que se sospeche una fractura; tambin en los nios que han sufrido un maltrato grave.
Las caractersticas ms importantes de las fracturas
provocadas son:
Fracturas mltiples y en diferentes estadios evolutivos.
Fracturas metafisarias de los huesos largos, en
asa de cubeta o en esquina, por el mecanismo de torsin y traccin simultneos.
Fracturas diafisarias en espiral u oblicuas (en <3
aos) producidas por compresin, fijacin y rotacin del hueso. En ocasiones, se produce un
hematoma diafisario subperistico.
En el crneo son sospechosas las fracturas mltiples, bilaterales que cruzan las suturas. A veces
son conminutas, con hundimiento o diastasadas.
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Maltrato infantil
En las costillas: las fracturas mltiples, adyacentes y ms frecuentemente en la regin posterior

o lateral.
Ecografa y TC
Se realizarn en los nios que hayan sufrido un malcerebral/abdominal trato grave o cuando exista la sospecha de lesin
intracraneal o abdominal.
Las lesiones cerebrales ms habituales son: edema cerebral, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural
(regin parieto-occipital), hematoma parenquimatoso,
atrofia cerebral evolutiva con degeneracin qustica y
dilatacin secundaria del sistema ventricular.
Las lesiones abdominales ms comunes son: perforacin y hematoma duodenal, perforacin gstrica
y del intestino delgado, pseudoquiste pancretico
y laceracin heptica.
Gammagrafa sea
Estar indicada cuando exista una fuerte sospecha

de lesin sea y el estudio radiogrfico no evidencie fracturas. Permite identificar lesiones de pequeo
tamao o muy recientes.
Fotografa de
las lesiones
Se deber pedir consentimiento informado a los

familiares, siempre que sea posible. El material grfico obtenido se tratar con la confidencialidad propia de cualquier prueba diagnstica.
Tratamiento
Consiste en una primera fase de tratamiento mdico de las lesiones que

lo precisen (heridas, quemaduras, fracturas) y en una segunda en la que se
debern tomar decisiones en relacin con la derivacin del nio.
Es importante realizar una serie de notificaciones y contactos con el fin de
comunicar el caso a las instituciones que se harn cargo del nio y de la
familia. Estas comunicaciones son una obligacin profesional y legal.
Notificaciones
Cumplimentar la
La hoja de notificacin puede ser distinta para cada
Hoja de notificacin Comunidad Autnoma. En el caso de que no exista,
del maltrato
debern recogerse aquellos datos que permitan la
identificacin y puesta en contacto con el menor y
con el informante.
Unidad de Trabajo
Social del Hospital
o de la zona
Generalmente, esta comunicacin queda ya establecida al haber cumplimentado la Hoja de notificacin del maltrato. Si la situacin es urgente deber
comunicarse directamente.
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Comisin de Tutela
del Menor
En los caso graves, cuando exista una situacin de

desamparo con riesgos inminentes para el menor,
se deber contactar con la Comisin de Tutela
del Menor, para que sta asuma la Tutela o
Guarda Urgente, pudiendo recoger al nio de
inmediato y separarlo temporalmente del ncleo
familiar.
El contacto con la Comisin de Tutela del Menor
puede hacerse a travs del trabajador social o del
GRUME (Grupo de Menores de la Polica Judicial).
Si esto no fuera posible, se deber comunicar al Juzgado de Guardia.
Parte judicial de
lesiones
Se emitir siempre que existan lesiones fsicas derivadas de malos tratos. Se har independientemente
de otras notificaciones.
Establecer cita con Deber realizarse en funcin de cada caso concreto,

el pediatra de zona con el fin de hacer un seguimiento adecuado del
o con la Unidad de nio.
Pediatra Social
Derivacin
Domicilio
En los casos leves aislados, y en aquellas situaciones donde exista un riesgo limitado, se puede dar
de alta al nio, asegurndose previamente de que
el caso ha sido puesto en conocimiento de los servicios sociales y de que se va a iniciar un seguimiento
o intervencin.
Ingreso hospitalario Est indicado cuando se sospecha, o se tiene la certeza, de que se trata de una forma grave de maltrato. Tambin deber realizarse por motivos sociales, como negligencia grave, omisin del tratamiento
prescrito, trastornos de la organizacin familiar y
otras situaciones que puedan poner en peligro la
seguridad del nio.
El hospital puede servir, transitoriamente, como lugar
de proteccin cuando sea necesaria la adopcin de
una medida de proteccin administrativa, mientras
la Comisin de Tutela del Menor decide. En estos
casos, si el agresor es algn miembro de la familia, no se contempla la posibilidad de alta voluntaria, salvo que se garantice la proteccin del menor.
Si la familia insistiera, se contactar con la Unidad
de Trabajo Social del hospital o en su defecto con
el Juzgado de Guardia.
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Maltrato infantil
Dependiendo de la gravedad de las lesiones (sndrome del nio zarandeado, intoxicaciones graves,
lesiones abdominales importantes) puede ser necesario el ingreso en una unidad de cuidados intensivos peditricos UCIP.
TELEFONOS Y DIRECCIONES DE INTERS

Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil (FAPMI):
91 4682662. fapmi@fapmi.es. http//www.fapmi.es
Comisin de Tutela del Menor (Comunidad de Madrid): 91 580 37 65
Fax: 91 580 37 47 email: immf@madrid.org
Grupo de Menores de la Polica Judicial (GRUME): 91 507 94 47/48.
Fiscala de Menores. Telfono: 91 302 41 00. FAX: 91 3024770/91
3025204.
Juzgado de guardia, Madrid: 91 3971441/91 3973466.
Defensor del menor de la Comunidad de Madrid: 91 758 21 61/91 563
44 11.
Centro de atencin a las vctimas de agresin sexual (CAVAS): 91 5740110.
Equipo de Mujer/Menor (EMUME): 91 5146979 extensin: 4809.
Servicio Social de Informacin Telefnica y Atencin de Emergencia
(SITADE): 900100333.
Asociacin Madrilea para el Maltrato Infantil (APIMM): 91 5308826.
BIBLIOGRAFA
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Gmez J. Atencin al maltrato infantil desde el mbito sanitario en la Comunidad de Madrid. Madrid: Consejera de Sanidad y Asuntos Sociales; 1998.
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de Andaluca; 1993.
801
802
Juez de guardia
Trabajo Social/
Proteccin de
menores
Hospital
Centro de Acogida
de Urgencia
Ingreso
Grave
Psicologa
Diagnstico de maltrato
Pediatra
Seguimiento
Servicios Sociales
Historia clnica
Servicios sociales
No grave/sospecha
Hoja de notificacin
Registro de maltrato infantil
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Anamnesis
Exploracin
P. complementarias
POSIBLE MALTRATO
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Comunicacin
Algoritmo de actuacin en el posible maltrato.
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CIANOSIS
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Elena Abad Prez, Gabriel Martos Moreno
La cianosis es la coloracin azulada anormal de los tejidos. Est determinada por tres factores: 1) la concentracin total de la hemoglobina, 2) el
grado de saturacin de oxgeno de la hemoglobina o los cambios cualitativos en esta molcula y 3) el estado de la circulacin sangunea.
El color de la sangre depende de la oxigenacin de la molcula de la hemoglobina. La hemoglobina oxigenada es de color rojo brillante y la desoxigenada es de color prpura.
La cianosis se hace visible cuando: 1) los niveles de hemoglobina reducida
son > 3-5 g/dl, 2) la saturacin arterial de O2 es < 85% 3) los niveles de
metahemoglobina en sangre son > 15% del total de la hemoglobina. En
los nios con anemia, la coloracin azulada es menos patente, ya que la
cantidad de hemoglobina total esta disminuida; en los casos de policitemia
se produce el efecto contrario, debido a que existe un aumento relativo de
la hemoglobina desaturada.
Cianosis central
Es el color azulado generalizado de los tejidos, visible en el tronco, las extremidades y las mucosas de
la boca y de la lengua. Est producida por la desaturacin arterial de O2 o por la presencia de hemoglobinas anormales (metahemoglobinemia).
Cianosis perifrica
Se refiere al color azulado de las extremidades, con

saturacin arterial de O2 normal. Se produce por un
aumento de la diferencia arterio-venosa de O2; en
general, es secundaria a una disminucin del flujo
sanguneo perifrico.
ETIOLOGA
Aunque existen mltiples causas de cianosis, las ms frecuentes son las

enfermedades cardacas, las enfermedades respiratorias y las alteraciones
en la molcula de la hemoglobina.
Cianosis Central
Disminucin de la saturacin arterial de oxgeno
Enfermedades
cardiovasculares
Cardiopatas congnitas ciangenas: se produce desaturacin arterial debido al cortocircuito

derecha-izquierda que mezcla la sangre venosa
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desaturada con la sangre arterial saturada. Las

cardiopatas incluidas en este grupo son:
Transposicin de los grandes vasos, tetraloga
de Fallot, atresia tricuspdea, tronco arterioso,
estenosis pulmonar, atresia de la arteria pulmonar, sndrome del ventrculo izquierdo hipoplsico, ventrculo nico, anomala de Ebstein,
retorno venoso pulmonar anmalo, hipertensin pulmonar y fstula pulmonar arterio-venosa.
Insuficiencia cardiaca congestiva, shock cardiognico: la cianosis se produce debido a la
imposibilidad de oxigenar la sangre en el pulmn
(edema agudo pulmonar).
Anomalas vasculares pulmonares.
Hipertensin pulmonar primaria del recin
nacido, hipertensin pulmonar secundaria a
otras etiologas (tromboembolismo pulmonar,
hemorragia pulmonar).
Enfermedades
respiratorias
En este apartado se incluyen todas las enfermedades respiratorias que impiden la oxigenacin de la
sangre y por tanto, aumentan el grado de desaturacin de la sangre arterial.
Obstruccin de las vas respiratorias altas: cuerpo
extrao, malformaciones, traumatismos, e infecciones como laringitis, traqueitis y epiglotitis.
Enfermedades de las vas respiratorias bajas:
enfermedad de membrana hialina, displasia broncopulmonar, bronquiolitis, asma, fibrosis qustica,
neumona, atelectasia, sndrome de distrs respiratorio, aspiracin de cuerpo extrao.
Enfermedades de la pared torcica y de la
pleura: traumatismos, compresin externa, enfermedades neuromusculares, neumotrax a tensin,
hemotrax, derrame pleural, hernia diafragmtica.
Disminucin de la
concentracin de
O2 inspirado
Se produce en los espacios cerrados en los que existe

una fuente de combustin de oxgeno (estufas, chimeneas) y en los lugares que estn a gran altitud.
Depresin del
centro respiratorio
Intoxicacin por drogas, hemorragia cerebral, traumatismo craneal, enfermedades neuromusculares,

espasmos del sollozo.
Alteraciones cuantitativas de la hemoglobina

Policitemia
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Recin nacidos con sndrome de transfusin fetofetal, recin nacidos hijos de madre diabtica, nios
con aumento de la eritropoyetina.
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Cianosis
Alteraciones cualitativas de la hemoglobina

Se producen molculas de hemoglobina que tienen disminuida la afinidad por el oxgeno y por tanto con menos capacidad de saturacin.
Metahemoglobinemia
La metahemoglobina se forma cuando el hierro

de la molcula de hemoglobina es oxidado desde
la forma ferrosa (Fe2+) a la forma frrica (Fe3+), perdiendo la capacidad para unirse al O2. Esto ocurre
cuando la hemoglobina es oxidada a una velocidad
que excede la capacidad enzimtica normal de reducir la hemoglobina. La metahemoglobina es de color
marronceo-purprico.
Metahemoglobinemia congnita
Hemoglobinas M, deficiencia de metahemoglobin-reductasa dependiente de NADH.
Metahemoglobinemia adquirida
Exposicin a agentes o drogas oxidantes (anilina, benzocana, cloratos, cloroquina, primaquina, dapsona, agua contaminada con nitratos, nitratos, nitritos, nitrofenol, nitroprusiato
de sodio, crema anestsica EMLA).
Ingestin de alimentos ricos en nitratos (espinacas, remolacha).
Carboxihemoglobina La carboxihemoglobina se produce por la unin del

CO a la hemoglobina. El CO se une a la hemoglobina con una afinidad 200 veces mayor que el O2,
disminuyendo por tanto la capacidad de transporte
de O2 a los tejidos. El CO se produce como resultado de la combustin incompleta de materiales
que contienen carbono (estufas, calentadores de
gas, incendios).
Sulfhemoglobina
La sulfhemoglobina es el resultado de la unin de

una molcula de azufre a la hemoglobina. Esta unin
es muy estable y dificulta el transporte de O2 a los
tejidos. Est producida por frmacos como la fenacetina o las sulfamidas.
Cianosis perifrica
Disminucin del
gasto cardiaco
Se produce en la insuficiencia cardiaca congestiva

y en el shock. Debido a la mala perfusin perifrica, se enlentece el paso de la sangre a travs de
los capilares aumentando la cantidad de hemoglobina desaturada en los mismos.
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Disminucin del
flujo sanguneo
perifrico
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Ocurre en los procesos en los que se produce una

vasoconstriccin perifrica. Los cuadros ms frecuentes son la exposicin al fro y el sndrome de
Raynaud.
Cuando la cianosis est limitada a un miembro,
deber pensarse en cuadros como la distrofia simptico refleja o una lesin vascular traumtica.
El primer objetivo en el servicio de urgencias es valorar si se trata de una situacin grave. Los nios que tienen afectacin del estado general y presentan cianosis tienen riesgo vital, y se deber iniciar la secuencia de actuacin ABCD
de atencin al nio crtico. Es importante identificar rpidamente si existe compromiso respiratorio (tiraje respiratorio, frecuencia respiratoria, ventilacin pulmonar) o circulatorio (fuerza del latido cardiaco, soplos, ruidos patolgicos,
pulsos perifricos y centrales).
La administracin de oxgeno al 100% (test de la hiperoxia), permite diferenciar la cianosis de origen cardiaco de la de origen pulmonar: si se produce un incremento de la pO2 hasta el 100%, se puede descartar una cardiopata ciantica; en general en las cardiopatas cianticas la pO2 no aumenta
ms de 10-15 mmHg.
Se monitorizarn de forma continua las siguientes constantes vitales: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria y saturacin arterial de oxgeno (pulsioximetra).
Anamnesis
La historia clnica deber ir dirigida hacia la valoracin de los tres sistemas implicados principalmente: cardiovascular, respiratorio y hematolgico.
Antecedentes
familiares
Deber indagarse sobre enfermedades hereditarias

hematolgicas (hemoglobina M, dficit de metahemoglobin-reductasa dependiente de NADH y otros
tipos de metahemoglobinemia familiar).
Antecedentes
personales
Se preguntarn datos sobre enfermedades cardiacas o respiratorias, tambin es importante saber si

el nio ha tenido ms episodios de cianosis, cul
fue el diagnstico o en qu circunstancias se produjeron.
Edad
La mayora de las cardiopatas congnitas cianticas se manifiestan al nacer o en las primeras semanas de vida.
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Cianosis
Exposicin a txicos
o ingestin de
alimentos ricos en
nitratos
Los txicos que pueden producir metahemoglobinemia figuran en el apartado de la etiologa; en

nuestro medio las anilinas (tintes, pinturas, barnices) son las ms frecuentes. La metahemoglobinemia causada por alimentos se produce, sobre todo,
en los lactantes y nios pequeos, con inmadurez
enzimtica, que toman espinacas y remolacha.
Exposicin a
monxido de
carbono
Esta posibilidad deber sospecharse en los nios

que han estado en ambientes cerrados expuestos a
una fuente de combustin (estufas, calentadores
de gas). Estos pacientes, dependiendo del grado de
intoxicacin, presentarn cefalea, vmitos, confusin y alteracin del nivel de conciencia. En estos
casos suele haber ms personas afectadas.
Factores
precipitantes
El ejercicio empeora la cianosis de origen cardiaco

y respiratorio, el fro y la fiebre la cianosis perifrica.
Otros sntomas
acompaantes
Enfermedad respiratoria: complicaciones perinatales

en los lactantes, fiebre, tos, dificultad respiratoria.
Enfermedad cardiaca: fatiga, sudoracin al lactar,
sncopes, palpitaciones, actitud de mantenerse en
cuclillas.
Enfermedad neurolgica que deprima el centro respiratorio: confusin, bradipsiquia, pausas de apnea.
Exploracin
Se debe realizar un examen fsico completo con especial atencin al aparato respiratorio, sistema cardiovascular y sistema nervioso central.
Estado general
Aunque exista un buen estado general deber

tenerse en cuenta que los nios con cianosis pueden empeorar en poco tiempo.
Signos de dificultad Debern valorarse los signos externos de dificultad

respiratoria
respiratoria (estridor, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio) y mediante la auscultacin, la ventilacin pulmonar (sibilancias, crepitantes).
Es importante tener presente que las enfermedades
cardiacas tambin pueden manifestarse con signos
y sntomas respiratorios.
Signos de
enfermedad
cardiaca
Se auscultar el corazn en busca de soplos o ruidos patolgicos.

Los pulsos debern palparse en las cuatro extremidades, cuando hay diferencias, puede ser indicativo
de coartacin de aorta.
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Si existe cianosis perifrica debern tenerse en cuenta

los signos de insuficiencia cardiaca (ritmo de galope,
latidos dbiles, signos de mala perfusin perifrica,
edemas, ingurgitacin yugular, hepatomegalia) y
obstruccin venosa o arterial (pulsos distales dbiles
o ausentes, relleno capilar lento y frialdad distal).
Signos de infeccin
Fiebre, petequias, relleno capilar lento (sobre todo

en los casos de cianosis perifrica).
Exploracin
neurolgica
Se prestar atencin a los signos indicativos de

depresin del SNC.
Saturacin arterial
Pulsioximetra
Deber monitorizarse siempre en los nios con cianosis, permite diferenciar la cianosis central (con
desaturacin arterial) de la cianosis perifrica (sin
desaturacin arterial).
La presencia de hemoglobinas anormales puede
hacer que la saturacin sea falsamente normal.
Gasometra arterial
Puede estar indicada para valorar el grado de hipoxia, la ventilacin o para esclarecer lecturas dudosas de la pulsioximetra.
Radiografa de trax Permite visualizar si existen signos de afectacin respiratoria (atrapamiento areo, lesiones intersticiales, condensativas) o de enfermedad cardiaca (forma
y tamao de los grandes vasos y del corazn, signos de distribucin venosa).
ECG. Ecocardiografa Debern realizarse cuando se sospeche una cardiopata.
Hemograma, PCR,
PCT, hemocultivo,
otros cultivos
Estarn indicados si existen signos de infeccin. Con

el hemograma tambin se puede valorar la existencia de anemia o policitemia, que pueden modificar
la manifestacin de la cianosis.
Exposicin de una
gota de sangre al
aire ambiente
Si existe metahemoglobinemia el color de la sangre

es marrn oscuro en lugar del habitual rojo brillante.
Niveles de
Se determinan con un co-oxmetro. Es importante
metahemoglobina, tener en cuenta que la pulsioximetra no permite
carboxihemoglobina detectar los valores de metahemoglobina ni de carboxihemoglobina.
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Cianosis
pH, iones, glucemia, Estarn indicados cuando se sospeche un cuadro

calcemia
sistmico con afectacin metablica.
Tratamiento
Aplicacin de
oxgeno inhalado
al 100%
En todos los nios con cianosis, independientemente

del grado y de la causa, deber administrarse oxgeno al 100%.
Tratamiento de la
causa subyacente
Metahemoglobinemia: si la concentracin de metahemoglobina es > 30%, se administrar azul de

metileno, i.v. a 1-2 mg/kg. Se puede repetir la dosis
transcurrida una hora. Si despus de estas dos dosis
persiste la metahemoglobinemia, estar indicado
administrar cido ascrbico, v.o. (500 mg); este tratamiento tambin puede pautarse si coexiste con
una deficiencia de metahemoglobin-reductasa. En
los casos graves de metahemoglobinemia, resistente
a estos tratamientos, puede ser necesario realizar
una exanguinotransfusin.
Cardiopata congnita dependiente del ductus
arterioso: si se sospecha este cuadro, estar indicado
administrar prostaglandina E1 hasta llegar al diagnstico definitivo (ver captulo de Insuficiencia cardiaca).
Derivacin
Ingreso
Los nios que han presentado un episodio de cianosis central deben ser ingresados, al menos unas
horas, hasta que pueda hacerse una valoracin
ms completa de su situacin.
Pacientes que lo precisen debido a su enfermedad de base.
Domicilio
Nios con episodios de cianosis perifrica transitorios, que tras estar en observacin al menos dos
horas, presentan una saturacin arterial de oxgeno
y exploracin fsica normales.
809
810
Cardiopata congnita
Insuficiencia cardiaca grave
Normal
Obstruccin de la
va area
Disminucin del O2
inspirado
Disfuncin de la pared
torcica
Hipertensin pulmonar
Embolismo pulmonar
Alterada
Neumona
Neumotrax
Edema pulmonar
Empiema
Hemotrax
Hernia diafragmtica
Hemorragia pulmonar
Retorno venoso anmalo
Rx de trax
congestiva
Schock cardiognico
Schock sptico
Metahemoglobinemia
grave
No
Vasconstriccin perifrica
Exposicin al fro
Acrocianosis
Metahemoglobinemia leve
Policitemia
Lesin pigmentaria
Tintes en la piel
Signos de bajo gasto cardiaco
Perifrica
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Signos de dificultad respiratoria

Auscultacin pulmonar alterada
Test de hiperoxia positivo
Central
CIANOSIS
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Soplo cardiaco
Signos de insuficiencia cardiaca
Test de hiperoxia negativo
Rx trax: alteracin de la silueta cardiaca
ECG: alterado
Algoritmo diagnstico de la cianosis.
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Cianosis
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DOLOR TORCICO
56
Maitane Andin Cataln, Juan Carlos Molina Cabaero
El dolor torcico es un motivo de consulta relativamente frecuente en las

urgencias peditricas. Aunque puede ocurrir a cualquier edad es ms comn
en los nios mayores y adolescentes.
Habitualmente es reflejo de un proceso benigno, pero debe tenerse siempre en cuenta una serie de enfermedades infrecuentes, principalmente alteraciones cardiovasculares, que por su gravedad pueden poner en peligro la
vida del paciente.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente son las alteraciones msculo-esquelticas, seguidas
de las enfermedades respiratorias y del dolor torcico de origen psicosomtico. El dolor de origen idioptico supone entre el 20-45% de los casos y el
de origen cardiovascular menos del 5%.
Causas msculo-esquelticas
Traumatismo
Es la causa ms frecuente dentro de este grupo.
directo, sobrecarga, Habitualmente son contusiones leves, ejercicio fsico
distensin muscular intenso o carga excesiva. Menos frecuentes son los
grandes traumatismos en los que se puede lesionar
cualquier estructura del trax (costillas, msculos,
vsceras, grandes vasos).
Costocondritis
Se trata de una inflamacin benigna y autolimitada

de las uniones costocondrales o condroesternales
que puede persistir durante meses. Su etiologa es
desconocida, aunque puede estar relacionada con
el ejercicio. Caractersticamente el dolor se reproduce al palpar las uniones articulares. El sndrome
de Tietze es una forma de costocondritis con tumefaccin de la zona articular afectada.
Punzada de Teixidor Es un dolor agudo, punzante, de corta duracin,

o sndrome del
localizado en la regin paraesternal izquierda; propinzamiento
bablemente relacionado con el ejercicio.
Sndrome de la
costilla deslizante
Se produce por un exceso de movilidad o subluxacin de la octava, novena y dcima costillas, que
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comprimen los nervios intercostales. El dolor, junto

con la aparicin de un chasquido, puede desencadenarse al tirar del borde costal hacia arriba.
Causa respiratorias
Tos intensa y
persistente
Es una causa frecuente de dolor torcico, debido

a la contraccin muscular repetida que se produce
al toser.
Infeccin de las vas Independientemente de la tos, la irritacin o la inflarespiratorias

macin de las vas respiratorias puede referirse como
(traqueitis,
dolor torcico.
bronquitis)
Asma
Habitualmente es una causa infradiagnosticada de

dolor torcico. Suele cursar con dolor de tipo opresivo, retroesternal, con frecuencia desencadenado
con el ejercicio. Mejora con la administracin de
broncodilatadores.
Neumona, derrame Aunque no siempre cursan con dolor, ste es un snpleural, empiema
toma muy especfico de estos procesos cuando se
asocia a la fiebre.
Neumotrax,
neumomediastino
Ocurren con mayor frecuencia en los nios diagnosticados de asma, fibrosis qustica o sndrome de Marfan. Tambin se producen espontneamente en adolescentes delgados de elevada estatura.
Pleurodinia
epidmica o
enfermedad de
Bornholm
Est causada por el virus coxsackie B, con frecuencia acompaada de fiebre e infeccin de las vas respiratorias altas.
Aspiracin de
cuerpo extrao
Aunque puede existir dolor, no es un sntoma constante. Adems, existen sntomas respiratorios.
Tromboembolismo
pulmonar
Es un causa poco frecuente en la infancia, pero

puede llegar a ser un cuadro grave.
Causas cardiovasculares
Pericarditis
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Es la causa ms frecuente entre las de origen cardaco. Generalmente est producida por virus (coxackie B, influenzae, echovirus, adenovirus). Suele existir fiebre y otros signos de infeccin viral.
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Dolor torcico
Arritmias
Las palpitaciones pueden ser percibidas por el nio

como sensacin de dolor torcico; cuando son persistentes, la isquemia miocrdica puede causar un
verdadero dolor.
Taquicardia supraventricular paroxstica. Es
la segunda causa en frecuencia dentro de la etiologa cardiovascular.
Extrasstoles auriculares o ventriculares.
Taquicardia ventricular.
Enfermedades del
miocardio
Miocarditis: es una enfermedad muy grave que

cursa con dificultad respiratoria e insuficiencia cardiaca. El dolor torcico no siempre est presente y
suele ser de baja intensidad.
Isquemia miocrdica: las causas ms frecuentes
son las taquiarritmias, la enfermedad de Kawasaki,
la hipercolesterolemia familiar y la ingestin de simpaticomimticos.
Miocardiopata dilatada
Enfermedades de
las arterias
coronarias
Anomalas de las arterias coronarias

Arteritis de las coronarias (enfermedad de
Kawasaki)
Anomalas
estructurales
Obstruccin del tracto de salida del ventrculo

izquierdo (miocardiopata hipertrfica, estenosis artica)
Estenosis pulmonar
Prolapso de la vlvula mitral: es ms frecuente
en el sndrome de Marfan y en la enfermedad de
Ehlers-Danlos.
Aneurisma de aorta, diseccin artica: son poco
frecuentes en los nios, ocurren fundamentalmente
en el sndrome de Marfan.
Causas gastrointestinales
Enfermedad por
reflujo
gastroesofgico,
hernia de hiato
Es la causa ms frecuente dentro de este grupo.
Cuerpo extrao
esofgico
Habitualmente existe el antecedente de atragantamiento. El dolor es de localizacin retroesternal,

acompaado de sialorrea y disfagia.
Acalasia
Se trata de un trastorno de la motilidad esofgica.

El dolor es de localizacin retroesternal.
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Ulcus pptico,
distensin gstrica,
pancreatitis, colecistitis, colelitiasis
Son enfermedades de las vsceras abdominales que

pueden originar dolor referido al trax, debido a la
estrecha relacin anatmica de estos rganos con
el diafragma.
Causas psicgenas
Estrs, ansiedad,
depresin
Son ms frecuentes en los adolescentes. Suelen ser

dolores subagudos o crnicos con un componente
emocional importante.
Miscelnea
Enfermedades cutneas (herpes zoster), anemia de clulas falciformes

(crisis vaso-oclusiva), alteraciones mamarias (mastitis, ginecomastia), enfermedades de la columna vertebral, irritacin diafragmtica (absceso subfrnico), masa mediastnica.
Idioptico
Se trata de un diagnstico final por exclusin de todas las causas anteriores.
En la Tabla siguiente se enumeran las causas de dolor torcico que pueden
implicar un riesgo vital. En estos casos se seguir el protocolo de asistencia
inicial del nio grave (ABCD).
Traumatismos
Politraumatismos graves que afectan a la parrilla costal o a los rganos intratorcicos.
Enfermedades
respiratorias
Crisis de asma grave.

Derrame pleural, empiema.
Neumotrax.
Aspiracin de cuerpo extrao.
Tromboembolismo pulmonar.
Enfermedades
cardiovasculares
Pericarditis, miocarditis.
Arritmias graves y persistentes.
Infarto agudo de miocardio.
Obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Cardiopatas congnitas.
Aneurisma de aorta.
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Dolor torcico
Anamnesis
Antecedentes
familiares
Se considerarn los antecedentes de cardiopatas

de carcter hereditario: miocardiopata hipertrfica,
prolapso de la vlvula mitral, arritmias, sndrome de
Marfan, hipercolesterolemia, sncopes recidivantes
o muerte sbita.
Antecedentes
personales
Los nios diagnosticados de asma, fibrosis qustica

o sndrome de Marfan tienen ms riesgo de neumotrax o de neumomediastino.
La cardiopata isqumica es ms frecuente en los
pacientes con enfermedad de Kawasaki, anemia de
clulas falciformes y diabetes mellitus. La anemia
crnica puede causar cardiopata isqumica.
Se debe considerar la posibilidad de un empeoramiento en nios con enfermedad cardiaca previamente conocida.
Factores de riesgo
El consumo de anticonceptivos orales, las sustancias simpaticomimticas (cocana), la ciruga

reciente y la inmovilizacin prolongada, predisponen al desarrollo de un tromboembolismo pulmonar.
Factores mecnicos
En el dolor mecnico suele existir el antecedente de

traumatismos leves, ejercicio fsico intenso o excesiva carga de peso. Muchas veces esta causa pasa
desapercibida para los padres. Tambin debe preguntarse por la existencia de tos intensa.
Factores psicosociales Se debe interrogar sobre posibles acontecimientos

estresantes, problemas familiares y rendimiento escolar, para descartar un posible origen psicosomtico.
Los antecedentes de dolor torcico o cardiopata en
familiares pueden ser causa de ansiedad en el nio
mayor.
Caractersticas del
dolor
Tiempo de
evolucin
Tipo de dolor y
localizacin
La instauracin brusca del dolor es indicativa de una

causa potencialmente grave. El dolor torcico de
larga evolucin raramente se asocia a enfermedad
orgnica.
El dolor msculo-esqueltico y pleurtico suele ser
de intensidad leve-moderada, localizado, punzante
y superficial, con frecuencia distal a las races nerviosas afectadas.
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La isquemia cardiaca produce caractersticamente

dolor retroesternal, opresivo y desgarrante.
La sensacin de quemazn, ardor o pirosis retroesternal es propia del reflujo gastroesofgico.
Irradiacin
La irradiacin al hombro y cuello es sugestiva de
procesos relacionados con el diafragma (neumona
basal o absceso diafragmtico).
El dolor de tipo isqumico se irradia al cuello, mandbula, extremidades superiores o a la regin interescapular.
Las enfermedades de los rganos abdominales pueden originar dolor referido a las regiones dorsal y
xifoidea.
Desencadenantes El dolor que se produce durante el ejercicio puede
ser indicativo de enfermedad cardiaca, aunque es
mucho ms frecuente que sea secundario a traumatismos o a un episodio de broncoespasmo en
pacientes asmticos.
Factores atenuantes En la pericarditis es caracterstico que el dolor mejore
/agravantes
con la sedestacin o la flexin del tronco hacia
delante.
La relacin con la comida y el empeoramiento con
el decbito o la flexin del tronco hacia delante son
hallazgos tpicos del reflujo gastroesofgico.
La inspiracin profunda suele agravar el dolor de etiologa msculo-esqueltica y por irritacin pleural.
Sntomas asociados
La asociacin de fiebre y dolor torcico es muy sugestiva de neumona. La fiebre puede acompaar tambin
a cuadros de pericarditis, miocarditis y pleurodinia.
Exploracin
Estado general
El estado general de los pacientes con dolor torcico de origen msculo-esqueltico, psicosomtico
o idioptico suele ser excelente.
La afectacin del estado general, con palidez, sudoracin o disnea, son signos indicativos de enfermedad cardiovascular grave.
Los nios con enfermedad respiratoria importante
tienen taquipnea, tiraje de la musculatura accesoria, quejido respiratorio, respiracin paradjica o
aleteo nasal.
Inspeccin y
palpacin del trax
y cuello
La hiperinsuflacin torcica es caracterstica de los

pacientes asmticos.
En caso de pericarditis o taponamiento cardiaco
puede observarse ingurgitacin de las venas yugu-
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Dolor torcico
lares. Este signo es indicativo de riesgo vital. Deben

palparse el cuello y las partes blandas buscando crepitacin por la presencia de enfisema subcutneo
(neumomediastino).
El dolor localizado, producido por la palpacin de
la pared torcica, indica alteracin msculo-esqueltica, y es el hallazgo que con mayor frecuencia
aparece en la exploracin fsica.
Auscultacin cardiaca
Frecuencia y ritmo Los pacientes con taquicardia supraventricular paroxstica o con extrasstoles ventriculares pueden referir sensacin de dolor.
El ritmo de galope es un signo sugestivo de insuficiencia cardiaca.
Tonos
En pacientes con miocarditis, pericarditis o taponamiento cardaco los tonos cardacos suelen estar
apagados.
Soplos
En la obstruccin del tracto de salida del ventrculo
izquierdo puede auscultarse un soplo sistlico eyectivo en el borde esternal izquierdo que se intensifica con las maniobras de Valsalva. El chasquido
mesosistlico, acompaado de un soplo sistlico de
insuficiencia mitral, es tpico del prolapso de la vlvula mitral.
Roce pericrdico
Es caracterstico de la pericarditis aguda, aunque no
siempre existe.
Palpacin de pulsos Los pulsos deben palparse sistemticamente en las
cuatro extremidades, cuando existen diferencias,
puede ser un signo de coartacin de la aorta.
El pulso paradjico (disminucin o desaparicin del
pulso durante la inspiracin) se produce cuando
existe lquido pericrdico con riesgo de taponamiento
cardiaco.
Auscultacin
pulmonar
La presencia de sibilancias o el alargamiento de la

espiracin son signos indicativos de broncoespasmo.
La auscultacin de crepitantes debe hacer sospechar una neumona, aunque en los lactantes y en
los nios pequeos la auscultacin pulmonar puede
ser normal. En algunos casos de neumona con
derrame pleural asociado puede orse un roce pleural.
La hipoventilacin se produce en los cuadros de
broncoespasmo, neumona, derrame pleural o
neumotrax, pero debe interpretarse con cautela
ya que puede estar motivada nicamente por la
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dificultad para coger aire secundariamente al

dolor.
Abdomen
Diversos procesos abdominales, especialmente infradiafragmticos, pueden producir dolor referido al

trax (absceso subdiafragmtico, gastritis, pancreatitis, colecistitis).
Piel
El dolor causado por el herpes zster puede preceder a la aparicin de lesiones vesiculosas.
Las pruebas complementarias realizadas de forma sistemtica no son tiles, su indicacin estar en funcin de la sospecha clnica.
En pacientes con buen estado general, sin factores de riesgo, ni datos sugestivos de enfermedad cardiorrespiratoria en la historia clnica, no es necesario realizar pruebas complementarias.
Pulsioximetra
La medicin de la saturacin de oxgeno mediante

pulsioximetra deber realizarse siempre que existan signos o sntomas de hipoxemia, enfermedad
respiratoria o cardiaca.
Tensin arterial
Debe monitorizarse en los nios con afectacin del

estado general o con signos de enfermedad cardiovascular.
Radiografa de trax Sus indicaciones son:

Traumatismo grave: pueden aparecer lesiones de
costillas, neumotrax, derrame (hemotrax).
Signos o sntomas de enfermedad respiratoria:
permitir el diagnstico de neumona, derrame
pleural, neumotrax.
Signos o sntomas de enfermedad cardiaca: puede
mostrar cardiomegalia en la pericarditis, miocarditis y enfermedad obstructiva del tracto de
salida de la aorta. En estos casos, tambin pueden verse signos de distribucin venosa.
Electrocardiograma Sus indicaciones son:
Dolor torcico desencadenado por el ejercicio:
aunque es ms frecuente que el dolor en esta
situacin sea debido a un sobreesfuerzo, tambin
puede estar relacionado con la obstruccin del
tracto de salida de la aorta y con otros procesos
isqumicos. En estos casos, aparecern en el ECG
signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo (voltajes elevados en las derivaciones izquierdas, ano-
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Dolor torcico
malas en la onda T) o de isquemia miocrdica

(elevacin del ST, onda Q).
Sncope o prdida transitoria del conocimiento:
deber calcularse el intervalo QTc para descartar un sndrome de QT prolongado.
Signos o sntomas de enfermedad cardiovascular: en la pericarditis aparecen bajos voltajes de
los complejos QRS, elevacin del segmento ST e
inversin de la onda T. En la miocarditis el segmento ST est deprimido y la onda T se invierte.
Hemograma, PCR,
PCT, hemocultivo
Estarn indicados cuando se sospeche un proceso

infeccioso, fundamentalmente neumona.
Si existen signos de isquemia cardiaca, debern
determinarse los niveles plasmticos de troponina
y CPK-MB.
Ecocardiograma
Sus indicaciones fundamentales son los nios con

antecedente de enfermedad de Kawasaki, para
valorar la existencia de aneurismas en las arterias
coronarias, y cuando existe cardiomegalia en la
radiografa de trax o signos de insuficiencia cardiaca, para visualizar alteraciones estructurales
cardiacas o la presencia de derrame pericrdico.
Tratamiento
El tratamiento deber estar dirigido hacia la causa del dolor torcico. Si con
estas medidas el control de los sntomas no es adecuado, se realizar un
tratamiento sintomtico del dolor.
Dolor idioptico
y psicgeno
El objetivo principal en este caso ser explicar el

carcter benigno del proceso y tranquilizar al
paciente y a los familiares.
Dolor
Se debe evitar la actividad fsica excesiva y adminismsculo-esqueltico trar ibuprofeno 20-40 mg/kg/da, va oral, cada 68 horas.
Pericarditis
Reposo
cido acetil saliclico 60-100 mg/kg/da, va oral,
cada 6-8 horas. El tratamiento deber prolongarse durante 1-2 semanas. Otras alternativas son
indometacina (2 mg/kg/da, va oral, cada 8 horas)
o ibuprofeno (15-30 mg/kg/da, va oral, cada 68 horas).
Si el dolor no cede con antiinflamatorios no esteroideos o en los derrames importantes, se admi-
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nistrarn corticoides (metilprednisolona 1-2 mg/kg/

da, va oral, cada 12 horas, 7 das).
Pericardiocentesis. Est indicada en los casos de
derrame pericrdico importante.
Derivacin
Ingreso en UCIP
Cuadros con inestabilidad hemodinmica.

Pacientes politraumatizados.
Enfermedad cardiaca grave (insuficiencia cardiaca,
miocarditis, arritmias, pericarditis).
Enfermedad respiratoria grave (insuficiencia respiratoria, neumona complicada, neumotrax,
neumomediastino).
Ingreso en sala
Nios del grupo anterior con afectacin moderada

que no precisen una monitorizacin exhaustiva ni
tcnicas invasoras.
Consultas externas
de cardiologa
peditrica
Nios con buen estado general en las siguientes

situaciones:
Dolor torcico asociado a palpitaciones, sncope
o desencadenado por el ejercicio.
Presencia de soplo o cardiomegalia.
Arritmias.
Pacientes con enfermedad cardiaca conocida que
presentan cambios en su evolucin.
Antecedentes familiares de enfermedad coronaria o factores de riesgo coronario (enfermedad de
Kawasaki).
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Dolor relacionado
con la ingesta
Reflujo
gastro-esofgico,
Esofagitis
Gastritis
Normal
Dolor idioptico
o musculoesqueltico
Dolor
psicgeno
Dolor msculoesqueltico
Lesin estructuras
del trax
Estrs
Dolor a la palpacin
Ansiedad
del trax
Antecedentes de
traumatismo
Pericarditis
Arritmia
Anomalas estructurales
Enf. Kawasaki
Rx trax
ECG
Ecocardiograma
Rx trax
Asma
Neumona
Derrame pleural
Neumotrax
Tromboembolismo pulmonar
Masa mediastnica
Signos/sntomas de
enfermedad cardiaca
Fiebre
Signos/sntomas de
enfermedad respiratoria
Maniobras
ABCD
Anamnesis
Exploracin fsica
Cuerpo extrao en
esfago o vas
respiratorias
Antecedente de
atragantamiento
Tos, salivacin
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Hipoxemia
DOLOR TORCICO
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No
Algoritmo diagnstico en el dolor torcico.
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Dolor torcico
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EPISODIOS APARENTEMENTE LETALES.

57 SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE
M Jos Martn Daz
EPISODIOS APARENTEMENTE LETALES

Episodio
aparentemente
letal (EAL)
Es un episodio atemorizador para el observador que

cursa con cualquier combinacin de los siguientes
signos: apnea, cambio de coloracin (cianosis, palidez o enrojecimiento) o alteracin del tono muscular (hipotona en la mayora de los casos, aunque
puede haber hipertona generalizada). A menudo
produce en los testigos una sensacin de muerte
inminente.
La incidencia es difcil de determinar por la subjetividad que implica su diagnstico y porque los datos
se limitan a los pacientes ingresados en un hospital
tras el episodio. Se estima que se encuentra entre
un 0,05 y un 6%. La mayora se presenta en el primer ao de edad con un pico de mxima frecuencia en las primeras 10 semanas de vida.
Apnea
Se considera apnea cuando la respiracin cesa

durante al menos 20 segundos o durante menos
tiempo si se acompaa de cambio de coloracin,
de la frecuencia cardiaca o del tono muscular.
Apnea central: existe un mal funcionamiento del
centro respiratorio. Cuando el paciente deja de respirar no se aprecia ningn movimiento torcico o
abdominal.
Apnea obstructiva: la causa es la obstruccin de
la va area superior. El nio sigue intentando respirar durante el episodio de apnea con evidentes
movimientos torcicos y abdominales.
ETIOLOGA
Los EAL continan siendo un reto diagnstico para el pediatra. A pesar de
realizar estudios exhaustivos slo se averigua la etiologa en el 50% de los
casos (Tabla I).
Patologa digestiva
Los EAL se han relacionado con varias enfermedades gastrointestinales siendo la ms frecuente el
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reflujo gastroesofgico (18-66% segn las series).

Este es un tema controvertido ya que el reflujo es
fisiolgico en los lactantes y por lo tanto es difcil
establecer una relacin causa efecto. De hecho, en
algunos trabajos la prevalencia en los lactantes con
EAL y en la poblacin general es similar.
Patologa
neurolgica
La alteracin neurolgica asociada con ms frecuencia con EAL son las convulsiones. En algunos estudios llegan a ser la causa del 25% de los casos.
El sndrome de hipoventilacin central congnita
(enfermedad de Ondine) es una causa muy poco
frecuente. Se caracteriza por una respiracin adecuada en vigilia y una respiracin superficial con
hipoventilacin durante el sueo (los casos ms
graves tienen hipoventilacin tambin en vigilia).
Infecciones
Bronquiolitis: la bronquiolitis producida por el virus

respiratorio sincitial (VRS) es la infeccin respiratoria relacionada con EAL con ms frecuencia. Los
nios con ms riesgo son los prematuros de menos
de 2 meses de edad corregida, los neonatos nacidos a trmino y los lactantes con un EAL previo en
el mismo proceso de bronquiolitis.
Tos ferina: en los lactantes no suele cursar con la
clnica tpica de accesos de tos con gallo y la manifestacin inicial puede ser un episodio de apnea. En
ocasiones se detecta una coinfeccin por virus respiratorio sincitial.
Meningitis, sepsis: el riesgo de que un lactante con
un EAL presente alguna de ellas es del 1%, aproximadamente.
Patologa cardaca
La patologa cardaca no estructural y las cardiopatas congnitas son causas menos frecuentes de
EAL que las anteriores.
Patologa metablica La hipoglucemia y algunas alteraciones hidroelectrolticas (hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia) pueden cursar con alteraciones del nivel de
conciencia y del comportamiento que cumplan criterios de EAL.
Los errores congnitos del metabolismo son una
causa importante de sndrome de muerte sbita del
lactante (SMSL) y de EAL que hay que tener en
cuenta sobre todo en los episodios graves. Es necesario un alto ndice de sospecha cuando los EAL asocian ciertas alteraciones: hipoglucemia, hiperamo-
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Episodios aparentemente letales. Sndrome de muerte sbita del lactante
niemia, acidosis metablica, alteraciones de la

hemostasia, retraso del crecimiento, antecedentes
de convulsiones, antecedentes familiares de SMSL
o EAL y consanguinidad.
Sncopes
vasovagales
Son muy raros en los lactantes. Siempre hay un

desencadenante de la activacin vagal (dolor, golpe
de calor, fiebre, etc.). Durante el episodio suele haber
sudoracin y palidez y, si es prolongado, la hipotensin puede producir alteracin o prdida total de la
conciencia durante escasos segundos. No son patolgicos.
Espasmos del
sollozo
Un espasmo del sollozo puede ser el precursor

de un EAL. Son episodios no patolgicos, de llanto
o sollozo, que terminan con apnea y cianosis (ms
raramente con apnea, palidez y prdida de conciencia). Siempre hay un desencadenante emocional.
Maltrato
Los traumatismos no accidentales son una causa

relativamente frecuente de EAL. Su diagnstico es
difcil.
TABLA I. Etiologa de los episodios aparentemente letales

1. Desconocida (30-50%)
2. Patologa gastrointestinal
Reflujo gastroesofgico (20-30% del total)
Invaginacin intestinal
Aspiracin por alteraciones de la deglucin
3. Patologa neurolgica (15-20%)
Convulsiones
Infecciones del sistema nervioso central
Espasmos del sollozo
Hipertensin intracraneal
Malformaciones congnitas que afectan al tronco cerebral
Miopatas
Hipoventilacin central congnita
Tumores
Prematuridad y/o patologa perinatal (por alteracin del control respiratorio)
4. Patologa respiratoria (15-20%)
Tos ferina
Bronquiolitis (especialmente por virus respiratorio sincitial)
Apnea obstructiva del sueo
Anomalas congnitas con obstruccin de la va area
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TABLA I. Etiologa de los episodios aparentemente letales (Continuacin)

5. Patologa cardiovascular (5%)
Trastornos del ritmo cardiaco
Malformaciones congnitas
Miocardiopatas, miocarditis
6. Trastornos metablicos (2-5%)
Hipocalcemia, hipoglucemia, hipomagnesemia
Errores congnitos del metabolismo: trastornos de la oxidacin de los cidos
grasos, defectos del ciclo de la urea, galactosemia, sndrome de Reye, enfermedades mitocondriales
7. Miscelnea (5%)
Intoxicacin accidental por CO
Sofocacin o asfixia accidental
Malos tratos: sofocacin intencionada, envenenamiento, sndrome de Mnchhausen por poderes (2-3%)
El objetivo del mdico es resolver el episodio inicial, intentar llegar a un diagnstico y decidir si es necesario el ingreso hospitalario, algn tratamiento
o la monitorizacin.
Habitualmente el paciente llega al servicio de urgencias sin ningn signo
de enfermedad y la exploracin fsica es normal. Lo mismo ocurre cuando
el personal sanitario de emergencias llega al lugar del episodio en respuesta
a un aviso.
Un pequeo grupo de nios presenta algn grado de dificultad respiratoria
y, excepcionalmente, apnea o alteracin del nivel de conciencia. En estos casos
habr que actuar siguiendo el ABC para estabilizar las funciones vitales.
Anamnesis
Debe ser exhaustiva por la amplia variedad de patologas que puede haber
provocado el EAL. Si se realiza correctamente ayuda a dirigir el estudio diagnstico y a evitar pruebas complementarias innecesarias. Las preguntas, en
principio, deben ser abiertas para evitar dirigir la historia.
La ansiedad que el episodio produce en los observadores dificulta la obtencin de informacin fidedigna. Hay que tener en cuenta que es frecuente
que estos sobreestimen lo sucedido, o todo lo contrario, si ha habido una
respuesta muy rpida a las maniobras de reanimacin.
Antecedentes
personales
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Lo ms importante en los antecedentes es determinar si se trata de un nio sano o con alguna patologa de base (neurolgica, cardiaca, digestiva) que
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pueda estar relacionada con el EAL. Si un paciente

est diagnosticado previamente de una enfermedad por reflujo gastroesofgico y las caractersticas
del episodio son tpicas, se puede asumir que el
reflujo ha sido el desencadenante sin necesidad de
hacer ms pruebas complementarias.
Episodios previos: la existencia de episodios similares anteriores obliga a buscar patologa orgnica
subyacente sin olvidar la posibilidad de malos tratos. En estos casos, es tpico que no se haya encontrado ninguna causa y que todos hayan ocurrido en
presencia del mismo cuidador. Se debe indagar si el
paciente o sus hermanos han sufrido accidentes previos y de qu tipo.
Historia perinatal: deben buscarse indicios de patologa neurolgica, metablica o respiratoria subyacente, ya sea congnita o secundaria.
Desarrollo psicomotor: las alteraciones del desarrollo psicomotor orientan el diagnstico hacia una enfermedad neurolgica o metablica.
Antecedentes
familiares
Los casos de SMSL o EAL en hermanos del paciente

pueden ser indicadores de enfermedades genticas
o de malos tratos.
Tambin hay que buscar antecedentes familiares de
enfermedades congnitas neurolgicas, cardacas
o metablicas.
Estado de salud
previo al episodio
Hay que preguntar acerca del estado del nio los

das anteriores buscando signos o sntomas de infeccin (fiebre, exantemas, rechazo del alimento, irritabilidad), de enfermedad respiratoria (tos, mocos, dificultad respiratoria), si se ha vacunado recientemente.
Finalmente, es de inters averiguar los tratamientos
previos, incluidos los productos de herbolario u homeopticos, por si pudiera tratarse de una intoxicacin,
de un error de prescripcin o de dosificacin.
Gravedad del
episodio
Se debe intentar determinar si se trata de un verdadero EAL o de un episodio banal en un nio sano
que ha alarmado en exceso al observador. Muchas
situaciones se resuelven simplemente tranquilizando
a los padres.
Duracin del
episodio
La duracin del episodio est definida por el tiempo

transcurrido hasta la recuperacin de una respiracin y un estado de conciencia normales. Es otro
ndice de gravedad.
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Tipo de reanimacin Las maniobras de estimulacin utilizadas por los

padres no tienen mucho valor. Muchos estudios han
demostrado que la informacin proporcionada
sobre un EAL se correlaciona mal con el estado fisiopatolgico del nio.
Descripcin del
episodio
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Lugar y situacin donde ha ocurrido: domicilio, guardera u otro.

Qu estaba haciendo?:
Los EAL que ocurren cuando el nio estaba
comiendo o poco despus, que cursan con vmitos, nuseas o tos, son tpicos de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico. Si estaba comiendo
puede tratarse de un atragantamiento y si coincide con un vmito de una aspiracin. En estos
casos siempre hay que buscar datos que sugieran reflujo gastroesofgico.
Durante el sueo se producen los episodios de
muerte sbita y, en ocasiones, los EAL de causa
neurolgica o cardiaca.
Los espasmos del sollozo aparecen despus de
un acontecimiento que sobresalta, asusta o enfada
al nio.
Si el lactante estaba durmiendo hay que averiguar la posicin, la temperatura del nio y del
ambiente, la ropa. El decbito prono o lateral, la
temperatura alta y las ropas muy ajustadas son factores de riesgo de SMSL.
Esfuerzo y ruidos respiratorios:
Los movimientos torcicos y abdominales intensos y profundos son indicio de apnea obstructiva.
La dificultad respiratoria y el quejido con sudoracin y cambios de color (palidez o cianosis) son
caractersticos de la patologa cardiovascular. Los
padres suelen referir que el nio se cansa cuando
come y hace muchas pausas durante las tomas.
Las sibilancias y el estridor aparecen en cuadros
de obstruccin de la va area. El estridor es inspiratorio si est afectada la laringe. En la obstruccin traqueal puede orse slo durante la espiracin o tambin durante la inspiracin.
La ausencia de esfuerzo respiratorio es ms frecuente en los EAL de origen epilptico.
Estado de conciencia: la alteracin del nivel de
conciencia durante el episodio es un importante
indicador de patologa ya que aparece en las crisis
epilpticas, en los episodios de hipoxia grave de
cualquier origen y en los errores innatos del meta-
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bolismo (la descompensacin puede ser provocada

por un periodo de ayuno).
Coloracin: el cambio de coloracin (palidez, cianosis) est incluido en la definicin de EAL sin que sea
especfico de ningn tipo de patologa. Sin embargo,
es un signo de buen pronstico que el nio haya conservado el color o slo se haya puesto rojo.
Movimientos acompaantes y tono muscular:
en los lactantes, las crisis comiciales pueden ser muy
sutiles y manifestarse slo con una alteracin brusca
del tono muscular (rigidez o hipotona) acompaada
de apnea. Los movimientos clnicos generalmente
no son evidentes. A veces, slo mueven los labios,
la lengua, hacen sonidos guturales.
Los espasmos del sollozo tambin pueden producir
hipotona o hipertona. En estos casos el nio est
despierto y llorando justo antes del episodio. Suele
identificarse el estmulo que ha provocado el llanto.
Mirada y movimientos oculares: la mirada fija y
los movimientos anormales involuntarios aparecen en las crisis epilpticas y en los episodios con
hipoxia prolongada.
Boca: la salivacin es tpica de las crisis convulsivas.
Estado posterior
Puede haber alteraciones del nivel de conciencia o

del comportamiento en los episodios de etiologa
neurolgica, metablica y en las intoxicaciones. La
somnolencia posterior es tpica de las crisis epilpticas.
Los nios con patologa cardiaca o respiratoria suelen mantener signos de dificultad respiratoria con
mal color despus del EAL. Tambin se suele conservar el mal color si la causa es una infeccin.
Datos que sugieren

malos tratos
Los datos de la historia que nos deben alertar de la

posibilidad de malos tratos son:
Historia de muerte previa de otro hermano en
la familia, especialmente, si ocurri bajo la tutela
de la misma persona o el nio tena ms de 6
meses de edad.
Muerte simultnea o muy cercana de gemelos.
La presencia de sangre fresca en la nariz o en la
boca justo despus del EAL.
Episodios recurrentes e inexplicados de apnea que
ocurren siempre en presencia de la misma persona.
Consultas repetidas por accidentes en el nio o
en sus hermanos.
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Ingresos hospitalarios mltiples y en distintos hospitales.

Indiferencia ante la situacin del nio.
Ambiente
sociofamiliar
La exposicin al tabaco en el hogar, sobre todo

si la madre es fumadora y lo ha sido durante el
embarazo, es uno de los principales factores de
riesgo de EAL y SMSL.
Caractersticas familiares: los padres adolescentes, las condiciones socioeconmicas desfavorables,
la patologa psiquitrica son, entre otros, factores
de riesgo de maltrato infantil.
Exploracin
En la exploracin fsica hay que prestar especial atencin a los signos de

patologa respiratoria, cardaca y neurolgica.
Constantes vitales
Es obligado el registro de las constantes vitales (frecuencias cardiaca y respiratoria, tensin arterial, temperatura y saturacin de oxgeno) aunque el paciente
tenga buen estado general.
Antropometra
La medicin del peso, de la talla y del permetro

ceflico, en relacin con las tablas de referencia
para su edad y sexo, permite detectar signos de
retraso ponderoestatural que pudieran estar en
relacin con alguna patologa crnica (cardiopatas congnitas, enfermedades metablicas, patologa respiratoria).
Algunas malformaciones y tumores del sistema nervioso central que afectan al centro respiratorio y/o
cardaco del tronco del encfalo cursan con macrocefalia.
Signos de
traumatismo
Los signos de traumatismo (araazos, quemaduras,

restos de sangre en la boca o en la nariz, fracturas
seas) alertan de la posibilidad de malos tratos.
Aunque no haya ninguna lesin, en todos los casos
sin causa evidente, se debe examinar el fondo de
ojo en busca de hemorragias retinianas. Hay que
recordar que el 20-50% de los neonatos presenta
hemorragias retinianas despus de un parto vaginal. El porcentaje desciende hasta el 0,8% en las
cesreas. En general, los sangrados retinianos debidos al parto desaparecen durante las 2-3 primeras
semanas de vida y las tpicas hemorragias con forma
de llama durante los 3-5 primeros das.
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Hay que actuar en cada caso de forma individualizada. Es poco rentable
pedir la misma batera de pruebas a todos los nios. La anamnesis y la exploracin fsica deben dirigir la solicitud. Ciertos hallazgos clnicos se relacionan con mayor gravedad y, por lo tanto, requieren un esfuerzo mayor para
llegar al diagnstico:
EAL recurrente.
EAL que ocurre durante el sueo.
Paciente mayor de 2 meses de edad.
Exploracin fsica alterada al llegar al servicio de urgencias.
Una vez que se ha identificado una causa, no debe continuarse el estudio
a no ser que se repitan los episodios a pesar de haber instaurado el tratamiento adecuado.
Gasometra,
cido lctico
El pH y la concentracin de lactato son buenos indicadores de la gravedad del episodio: si la hipoxia

ha sido prolongada se produce acidosis metablica, disminuye el bicarbonato y aumenta el lactato.
El cido lctico tambin est elevado en algunas
intoxicaciones (salicilatos, etilenglicol, metanol, etanol) y en trastornos enzimticos congnitos (glucogenosis tipo 1, aciduria metilmalnica, deficiencia
mltiple de carboxilasas, defectos de la oxidacin
de los cidos grasos).
Afectacin
multiorgnica
En los episodios graves son los menos frecuentes

hay que valorar el grado de afectacin multiorgnica con pruebas hepticas (GOT, GPT, bilirrubina),
pruebas renales (urea, creatinina, anlisis de orina),
gasometra, cido lctico (evala la hipoxia), iones,
hemograma y estudios de coagulacin (tiempo de
protrombina, tiempo de cefalina).
Antgeno VRS en
la secrecin nasal
La prueba de deteccin rpida del VRS en la secrecin nasal est indicada en los nios con sntomas
respiratorios y, en poca epidmica, aunque el
paciente est asintomtico. No hay que olvidar que
la apnea puede ser el primer sntoma precediendo
a la tos y a la dificultad respiratoria. La bronquiolitis es la causa ms frecuente de EAL durante las epidemias invernales.
Si el paciente tiene accesos de tos se valorar la posibilidad de que se trate de una tos ferina.
Perfil metablico
urgente
Si se piensa que la etiologa pueda ser un trastorno

congnito del metabolismo se solicitar:
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Perfil metablico urgente: glucosa, urea, sodio,

potasio, cloro, amonio, cuerpos cetnicos, cido lctico, CPK y sustancias reductoras en orina.
Estudios especficos: no es frecuente que el EAL
sea la nica manifestacin clnica de un error congnito del metabolismo. Sin embargo, dada la
importancia de la realizacin de las pruebas etiolgicas especficas en la fase aguda, ante la mnima
duda y antes de iniciar cualquier tratamiento, se
deben obtener y almacenar adecuadamente muestras de sangre y orina.
Estudio de txicos
Se puede hacer una prueba de deteccin rpida

inmunocromatogrfica en orina que proporciona
resultados inmediatamente. Si la prueba es positiva,
por las implicaciones legales, conviene extraer muestras (sangre, orina, contenido gstrico) para estudio
de txicos en el Instituto Nacional de Toxicologa.
Serie sea
Si existen datos que puedan estar relacionados con

un maltrato se har una serie sea intentando buscar signos de fracturas antiguas. Ya se ha comentado anteriormente que es conveniente realizar en
todos los nios un examen del fondo de ojo.
Radiografa de
trax
Es til en los nios con clnica respiratoria o cardiaca

(fatiga, sudoracin con las tomas, cianosis), sobre
todo si existe dificultad respiratoria. Tambin hay
que solicitarla en episodios relacionados con la
ingesta para descartar una aspiracin.
En algunos estudios, se han encontrado alteraciones radiolgicas significativas sin sntomas ni signos
sugerentes en la historia o en la exploracin (14%
de los pacientes).
Electrocardiograma Permite identificar signos de arritmia subclnicos

(onda delta del sndrome de Wolff-Parkinson-White,
intervalo QT corregido) y alteraciones propias de las
cardiopatas estructurales.
Hemograma,
reactantes de
fase aguda
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Si existe sospecha de infeccin se debe solicitar un

hemograma con reactantes de fase aguda, anlisis de orina, hemocultivo y urocultivo. Sin embargo,
se ha descrito leucocitosis en el 30% de los EAL sin
infeccin concomitante. En un 15% se detecta anemia. En los nios con sospecha de infeccin, si el EAL
parece una crisis comicial es obligado descartar una
meningitis haciendo una puncin lumbar.
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Pruebas de imagen
intracraneal
Si hay antecedente de traumatismo craneoenceflico, signos de focalidad neurolgica o de hipertensin intracraneal hay que hacer una TC craneal
urgente (valorar si es suficiente con la ecografa
transfontanelar). En los dems casos con sospecha de patologa neurolgica se puede demorar el
estudio de imagen ya que, en ocasiones, ser preferible la resonancia magntica.
Estudios diferidos
Otras exploraciones complementarias como la

pH-metra, la ecocardiografa o el electroencefalograma se realizarn durante el ingreso del nio si los
datos iniciales y la evolucin sugieren un diagnstico
especfico.
Tratamiento
Si tras la evaluacin realizada en Urgencias se llega a un diagnstico, se

pautar el tratamiento especfico (antibitico para las infecciones, reposicin hidroelectroltica en las deshidrataciones, oxigenoterapia en infecciones respiratorias con hipoxia, antiepilpticos si hay convulsiones).
Monitorizacin de Los nios que ingresen por un EAL y, sobre todo,
los nios ingresados aquellos con alteraciones en la exploracin fsica,
EAL grave o de dudosa gravedad, deben tener monitorizacin cardiorrespiratoria continua durante las
primeras 24 horas:
Electrocardiograma.
Pulsioximetra.
Movimientos respiratorios.
El colchn de pausas de apnea es una alternativa
poco recomendable.
Monitorizacin
domiciliaria
Existe mucha controversia al respecto porque no ha

demostrado disminuir la incidencia de SMSL, las
alarmas fallan con frecuencia, tanto por defecto
como por exceso, y aumenta la ansiedad familiar.
Se decidir durante el ingreso del nio en funcin
de la situacin clnica y del diagnstico. Se considerar en los siguientes casos:
Apnea obstructiva del sueo sin alternativa teraputica.
Nios con mucho riesgo de obstruccin de la va
area: malformaciones congnitas de la va area
superior, portadores de traqueostoma.
Alteraciones del control respiratorio: sndrome
congnito de hipoventilacin central, trastornos
neurolgicos y metablicos, malformaciones o
tumores del tronco enceflico.
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Enfermedad pulmonar crnica.

Casos de EAL grave sin una causa que lo justifique.
Educacin familiar: hay que ensear a los padres
qu signos son patolgicos y cules no, as como
instruirles en las maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica.
Derivacin
Ingreso hospitalario En general, se recomienda ingresar a todos los nios.
Hay que tener en cuenta que un porcentaje significativo puede necesitar intervencin mdica tras ser
evaluado y, en ocasiones, los episodios tienden a
agruparse en el tiempo. Otras veces, la angustia de
los padres obliga a tomar esta decisin.
Sin embargo, si el episodio ha sido leve (de corta
duracin y resuelto espontneamente o con ligera
estimulacin, sin alteraciones posteriores), segn las
recomendaciones vigentes de la Sociedad Europea
para el Estudio y Prevencin de la Muerte Sbita del
Lactante, se puede dar de alta.
Ingreso en UCIP
Los pacientes con inestabilidad hemodinmica, respiratoria o neurolgica, deben ingresar en la unidad de cuidados intensivos peditricos.
SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE

Es la muerte de un lactante menor de 1 ao de edad, repentina, inesperada
y de causa inexplicada despus de un estudio completo que incluye la historia clnica, la autopsia y la investigacin del lugar del suceso.
A pesar de la disminucin de su incidencia en los ltimos aos (se estima
entre 0,3 y 0,6 casos por 1.000 recin nacidos vivos al ao) sigue siendo
la principal causa de muerte entre el primer mes y el ao de edad en los
pases desarrollados.
ETIOLOGA
Por definicin, la causa del SMSL es desconocida. Actualmente, la teora
ms aceptada es que se trata del resultado de la conjuncin de factores predisponentes, agentes externos y una vulnerabilidad subyacente especial de
cada individuo. Parece existir una inmadurez del control cardiocirculatorio
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y de la respuesta de alerta que el organismo desarrolla normalmente ante

distintos factores que pueden comprometer su estabilidad durante el sueo.
Factores de riesgo
Hay factores socioambientales y genticos que se

relacionan con un mayor riesgo:
Decbito prono o lateral durante el sueo.
Madre fumadora durante el embarazo.
Superficies blandas o resbaladizas para el descanso del lactante.
Exceso de calor (en la habitacin o nios muy
arropados).
Exposicin postnatal al tabaco.
Compartir la cama con el lactante durante el
sueo.
Prematuridad o bajo peso al nacimiento.
Los dos primeros son los ms importantes con diferencia.
ACTUACIN ANTE UN SMSL

Habitualmente los lactantes que experimentan un SMSL llegan al servicio
de urgencias sin posibilidad de reanimacin.
Apoyo psicolgico
No hay que olvidar y es obligacin del pediatra proporcionar el apoyo psicolgico que los padres de
estos nios necesitan.
Autopsia
El pediatra debe informar a los padres de que la

autopsia es imprescindible. Despus hay que rellenar el formulario del Anexo 1.2 (Protocolo de Actuacin Multidisciplinar) del Libro Blanco de la Muerte
sbita del Lactante (http://www.aeped.es/gepmsl/
protocolos_gepmsl.htm). Se proceder a la recogida
de muestras segn el anexo 1.5 de la citada publicacin.
Parte judicial
Siempre se debe hacer un parte judicial para que se

proceda desde all a la notificacin de la muerte al
forense. Finalmente, hay que facilitar la identidad
del fallecido y su direccin al Grupo de Estudio y
Prevencin de la Muerte Sbita Infantil de la Asociacin Espaola de Pediatra.
Prevencin
La intervencin ms importante del pediatra es la

preventiva. Las recomendaciones de la Asociacin
Americana de Pediatra para la prevencin del SMSL
son las siguientes:
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La posicin para el sueo de los lactantes debe

ser el decbito supino.
El lactante debe dormir en su propia cuna, cerca
de los padres pero no en la cama con ellos, ni en
sofs, ni en sillas con otros nios.
La superficie de descanso debe ser firme, libre de
objetos, sin exceso de ropa o de calor ambiental.
Hay que mantener lejos del nio objetos blandos
como almohadas.
Se ha de evitar el tabaco en el ambiente desde el
embarazo.
Se recomienda usar chupete para el sueo con la
excepcin del primer mes de vida en los nios alimentados con lactancia materna.
BIBLIOGRAFA
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838
Sntomas
respiratorios
Alteracin
metablica
H de dificultad
(glucemia,
respiratoria,
ionograma, urea,
quejido, diaforesis
creatinina,
con las tomas,
gasometra)
episodios de cianosis,
retraso del
crecimiento
Enfermedad repiratoria:
bronquiolitis, tos ferina, otras
(deteccin de VRS, Rx de trax)
Patologa cardiaca
(Rx trax, ECG,
ecocardiograma)
Patologa digestiva
Reflujo
gastroesofgico
(Phmetra)
Gastroenteritis
Signos de
deshidratacin/
hipovolemia
Patologa
neurolgica
Epilepsia (EEG)
Amonio, lactato,
cetonemia, GOT, GPT,
CPK, iones, glucosa,
urea, creatinina
Muestras de sangre y
orina para estudio especfico
Sospecha de
trastorno metablico
congnito
EAL en perodos
de ayuno
Serie sea
Fondo de ojo
Considerar
TC craneal
Hermanos con
EAL o SMSL,
H de traumatismos
no fortuitos, varios
episodios con el
mismo cuidador,
falta de preocupacin
del cuidador
Hemograma, gasometra, lactato srico, anlisis de orina

Valoracin de la afectacin multiorgnica (episodios graves)
Rx de trax
Fondo de ojo
Considerar determinacin de txicos en orina y sangre
Alteracin del tono

muscular, desviacin
de la mirada,
movimientos
anormales
Antecedentes de
patologa neurolgica
Ingreso
Solicitud de otras pruebas
Necesidad de estabilizacin en urgencias

Anamnesis: EAL significativo o
exploracin fsica alterada
13:31
EAL mientras coma,

atragantamiento,
regurgitaciones y
vmitos frecuentes
Alta
Estudio en consultas
Estabilizacin (ABC)
Anamnesis
Exploracin
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Anamnesis: EAL leve

Exploracin normal
EPISODIO APARENTEMENTE LETAL (EAL)
Algoritmo de actuacin en los episodios aparentemente letales.
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ICTERICIA. FALLO HEPTICO AGUDO

Esther Prez Surez, Rosa Ana Muoz Codoceo
ICTERICIA
Es la coloracin amarillenta de la piel, las mucosas y la esclertica debida
a un aumento de la bilirrubina total y a su acumulacin en los tejidos corporales (la ictericia aparece en los nios cuando la bilirrubina total es > 2
mg/dl). La hiperbilirrubinemia puede producirse a expensas de la bilirrubina
no conjugada (bilirrubina indirecta) o de la bilirrubina conjugada (bilirrubina
directa).
Hiperbilirrubinemia. La elevacin de la bilirrubina total (BT) por encima
de 1,5-2 mg/dl se considera hiperbilirrubinemia.
Hiperbilirrubinemia directa. Se define a partir de una concentracin plasmtica de bilirrubina directa (BD) mayor de 2 mg/dl o mayor del 20% de la
BT.
ETIOLOGA
La elevacin de la bilirrubina indirecta puede deberse a un aumento de su
produccin o a una alteracin de la conjugacin por un defecto enzimtico
del hepatocito.
Aumento en la
produccin de
bilirrubina:
hemlisis
En la hemlisis aumenta la liberacin de hemoglobina. El grupo hemo es transformado en bilirrubina

por el sistema reticular fagoctico.
Hemlisis intravascular:
Hemlisis intracorpuscular (alteracin en los
hemates): defectos de la membrana (esferocitosis), hemoglobinopatas (drepanocitosis, talasemia) o defectos enzimticos (dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, dficit de piruvatokinasa).
Hemlisis extracorpuscular (causa de la hemlisis externa al hemate): anemias autoinmunes,
sndrome hemoltico urmico, malaria, infecciones graves.
Hemlisis extravascular: hematomas extensos,
hiperesplenismo.
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Defecto enzimtico Sndrome de Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar.

en la conjugacin
de la bilirrubina
La BD se eleva en la patologa hepatocelular con necrosis del hepatocito
(citolisis) y tambin cuando existe una dificultad en la excrecin (colestasis)
por un defecto en la va hepatobiliar (extra o intraheptico).
Afectacin
hepatocelular
Hepatitis viral aguda: la hepatitis A es la causa

infecciosa de ictericia ms frecuente en nios
en edad escolar. Otros virus hepatotropos son:
VHB, CMV, VEB, coxsackie.
Hepatitis txica o por frmacos: existen dos tipos
de reacciones txico-medicamentosas: dosis dependientes (paracetamol, salicilatos, alcohol, organoclorados, seta Amanita phalloides) e idiosincrsicas
(isoniacida, propiltiouracilo, cido valproico, amiodarona, tetraciclinas y halotano).
Hepatopatas de base metablica o por enfermedades de depsito: galactosemia, fructosemia,
tirosinemia, hemocromatosis neonatal, enfermedad
de Wilson, dficit de -1-antitripisina y fibrosis qustica.
Hepatitis hipxico-isqumica: trombosis de la
arteria heptica, hgado de shock y sndrome de
Budd-Chiari.
Hepatitis autoinmune.
Afectacin de la
va biliar
Colestasis extraheptica
Atresia biliar primaria: se manifiesta como un
sndrome colestsico a partir de las dos semanas de vida. Los sntomas pueden pasar desapercibidos durante los primeros meses. El diagnstico precoz es fundamental, ya que la correccin
quirrgica es efectiva hasta los tres meses de
edad.
Quiste o duplicacin del coldoco: los sntomas
pueden aparecer a cualquier edad; en el 50% de
las ocasiones lo hacen despus de los 10 aos.
Colecistitis: es muy poco frecuente en la infancia. Suele existir una enfermedad predisponente,
con o sin clculos biliares. En ocasiones, se produce en el contexto de una neumona, una sepsis o una peritonitis.
Colangitis esclerosante primaria: es ms comn
en adolescentes mayores varones. Se asocia a la
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Ictericia. Fallo heptico agudo
enfermedad inflamatoria intestinal y a las enfermedades autoinmunes.

Otras enfermedades: fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria intestinal, tumor de las vas biliares (rabdomiosarcoma).
Colestasis intraheptica:
Hepatitis neonatal idioptica: la etiologa y la fisiopatologa son desconocidas. La ictericia puede
estar presente desde el nacimiento o aparecer
durante los primeros cuatro meses de vida.
Agenesia o aplasia de las vas biliares intrahepticas: comprende un conjunto de sndromes. Los
ms frecuentes son: el sndrome de Alagille, la
enfermedad de Byler y el sndrome de Zellweger.
Otras enfermedades: fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria intestinal.
Otras causas
Alteraciones en la excrecin canalicular: son

enfermedades congnitas por dficits enzimticos
celulares de los transportadores biliares (sndrome
de Dubin-Johnson y sndrome de Rotor).
Infecciones extrahepticas: malaria, miocarditis,
infeccin urinaria, peritonitis, neumona.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Algunas enfermedades crnicas (fibrosis qustica,

dficit de -1-antitripsina, enfermedad inflamatoria intestinal) pueden presentarse con ictericia en su
evolucin.
Los episodios previos de ictericia, heces aclicas y
dolor abdominal orientarn hacia una alteracin
que produzca obstruccin del rbol biliar.
La ictericia leve intermitente desencadenada por
situaciones de ayuno, infecciones intercurrentes o
estrs, es caracterstica del sndrome de Gilbert.
Es importante interrogar sobre factores de riesgo
de adquisicin de hepatitis viral aguda (transmisin
vertical, abuso de drogas por va parenteral, conductas sexuales de riesgo, transfusiones, hemodilisis, trasplante).
Antecedentes
familiares
La consanguinidad, una historia familiar de ictericia

o de hermanos fallecidos precozmente pueden sugerir enfermedades metablicas hereditarias o alteraciones eritrocitarias.
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Raza/origen
tnico/procedencia
El dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y la
drepanocitosis son ms frecuentes en los nios de
raza afroamericana, la talasemia en el rea mediterrnea y en Asia.
La malaria puede ser responsable de la hiperbilirrubinemia en pacientes que han viajado recientemente
a algn rea endmica (frica subsahariana, sudeste
asitico, Amrica del sur y Centroamrica).
Edad
Algunas patologas se manifiestan ms frecuentemente a una determinada edad.

Edad
Enfermedades ms frecuentes
< 6 meses
Atresia biliar, hepatitis neonatal idioptica.
6 meses-2 aos
Hepatitis de base metablica, enfermedades de depsito.
2-5 aos
Hepatitis A, virus de Epstein-Barr, intoxicacin por paracetamol, rabdomiosarcoma.
Mayores de 5 aos
Hepatitis A, virus de Epstein-Barr, hepatitis autoinmune, patologa de la vescula biliar.
Adolescentes
Intoxicacin alcohlica, enfermedad de

Wilson, hepatitis B, C, VIH, colangitis
esclerosante.
Frmacos y txicos
Es necesario revisar la medicacin que ha tomado

el paciente recientemente y la posible exposicin
a txicos (alcohol, organoclorados). En el sndrome
de Gilbert, el paracetamol es txico en dosis ms
bajas de lo habitual
Alimentacin
La ingestin de habas puede desencadenar una crisis hemoltica en los pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Determinados tipos
de setas pueden causar hepatotoxicidad.
Dolor
Es el sntoma de presentacin de algunas enfermedades hepticas. El dolor intenso en el hipocondrio

derecho, sobre todo en adolescentes mayores obesos, puede indicar patologa vesicular. El dolor moderado de evolucin trpida se produce en las infecciones hepticas agudas.
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Fiebre
La fiebre orientar hacia una hepatitis aguda, sobre

todo si se acompaa de sntomas generales como
astenia, vmitos y anorexia; tambin puede aparecer en la colecistitis.
En cualquier infeccin sistmica grave, sobre todo
en casos de sepsis, es posible la afectacin heptica.
Orina
En los casos de colestasis la orina puede ser colrica (oscura) por acumulacin de pigmentos biliares
y de aspecto espumoso por aumento de sales biliares.
Heces
Las heces sern aclicas (blancas) en la obstruccin

de la va biliar. La esteatorrea se produce en los casos
de colestasis por alteracin de la secrecin de los
cidos biliares.
Prurito
Se produce en la colestasis por el depsito cutneo

de sales biliares. En los nios pequeos puede manifestarse con irritabilidad.
Alteraciones
neurolgicas
Una historia de cambio de personalidad, comportamiento inadecuado o alteraciones del ritmo sueovigilia puede ser indicativo de encefalopata heptica.
La disartria, el temblor, la rigidez y las alteraciones
psquicas son manifestaciones neurolgicas de la
enfermedad de Wilson.
Exploracin
Afectacin del
estado general
En los nios con ictericia que presentan un deterioro importante del estado general en pocas horas,
se deber sospechar un fallo heptico agudo.
Piel y mucosas
Ictericia: en la hiperbilirrubinemia indirecta se

observa un color amarillo plido, en los casos de
colestasis un tinte ms verdoso. Los nios que consumen mucha zanahoria (betacarotenos) pueden
mostrar una coloracin anaranjada caracterstica.
La hipercarotinemia se diferencia de la ictericia fcilmente ya que la esclertica permanece blanca.
Palidez: orienta hacia una anemia hemoltica aguda,
una enfermedad heptica crnica o un sangrado.
Exantemas: pueden aparecer en las hepatitis vricas (urticaria) y en las enfermedades autoinmunes
(lupus eritematoso sistmico). El sndrome de Gia-
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nottiCrosti (acropapulosis) es tpico de algunas

infecciones por virus hepatotropos.
Petequias, hematomas: se producen en casos de
insuficiencia hepatocelular por un dficit de los factores de la coagulacin.
Edemas perifricos, eritema palmar y araas
vasculares: son signos de enfermedad heptica crnica.
Abdomen
Masa en hipocondrio derecho: se puede palpar

cuando existe un quiste de coldoco o un hydrops
vesicular (enfermedad de Kawasaki, infeccin estreptoccica sistmica).
Hepatomegalia: las infecciones hepticas, la cirrosis y las enfermedades de depsito cursan con hepatomegalia. El borde heptico ser duro o nodular
en casos de cirrosis, y fino y doloroso en las hepatitis. El cambio brusco en el tamao del hgado es
caracterstico del fallo heptico agudo.
Esplenomegalia: aparece en la anemia hemoltica,
en la hipertensin portal y en la infeccin por virus
de Epstein-Barr.
Ascitis y/o edemas: se producen en los casos de
hepatopata obstructiva crnica por el aumento de
la presin portal y en la insuficiencia heptica grave
por el dficit de albmina.
Alteraciones
neurolgicas
Son manifestaciones de afectacin heptica grave

(fallo heptico agudo, enfermedad de Wilson):
confusin, delirio, hiperreflexia y asterixis (interrupcin rtmica de una contraccin muscular voluntaria).
Anlisis de sangre
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Hemograma: puede aparecer anemia y reticulocitosis (anemia hemoltica), leucocitosis con aumento
de formas inmaduras (infeccin) o trombocitopenia
(sndrome hemoltico urmico). Las hepatopatas
crnicas pueden cursar con afectacin de las tres
series.
Bilirrubina total y directa: su determinacin contribuye al diagnstico sindrmico del cuadro (ver apartado etiologa). Valores de bilirrubina total 5 mg/dl,
sin otras alteraciones analticas, son muy sugestivos
de sndrome de Gilbert.
Haptoglobina y test de Coombs: estn indicados
cuando se sospeche una anemia hemoltica.
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Estudio de la afectacin heptica: enzimas indicativos de necrosis (GOT, GPT); de colestasis (GGT,
fosfatasa alcalina); biomarcadores de la funcin heptica (protenas sricas totales, albmina, colinesterasa, tiempo de protombina, glucemia, amonio).
Extensin de sangre perifrica: se solicitar si
se sospecha sndrome hemoltico urmico, enfermedad de clulas falciformes o malaria, principalmente.
Anlisis de orina/
urocultivo
En los lactantes menores de 6 meses algunas

infecciones del tracto urinario se acompaan de
hiperbilirrubinemia conjugada (E. Coli).
El urobilingeno de la orina estar aumentado
cuando haya dao hepatocelular y disminuido en
casos de colestasis.
Anlisis de txicos
Se tomarn muestras para txicos en sangre y orina

en caso de sospecha de intoxicacin.
Ecografa
abdominal
Se realizar en los nios con hiperbilirrubinemia conjugada y colestasis para ver la arquitectura hepatobiliar.
Tratamiento
El tratamiento ser especfico en funcin de la etiologa. En el sndrome

colestsico, adems, ser necesario el tratamiento sintomtico y de las complicaciones.
Tratamiento del sndrome colestsico
Tratamiento
de soporte
Hidratacin y tratamiento de las alteraciones metablicas (hipoglucemia, hiponatremia, hiperkaliemia).
Aporte nutritivo
adecuado
Frmula diettica normo-hipercalrica.

Triglicridos de cadena media (30-35% de las
caloras).
Vitaminas liposolubles:
Vitamina A (10.000-15.000 U/da, v.o.).
Vitamina E (50- 400 U/da, v.o., en forma de tocoferol).
Vitamina K (2,5-5 mg, v.o., en das alternos).
Vitaminas hidrosolubles: se aportarn en forma
de polivitamnicos, administrando el doble de las
necesidades diarias.
Colerticos y quelantes de las sales biliares: cido
ursodesoxiclico (15-20 mg/kg/da v.o.), colestiramina (8-16 g/da v.o.).
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Derivacin
Domicilio
Hepatitis viral aguda con buen estado general.

Sndrome de Gilbert.
Ingreso en sala
Nios que requieren tratamiento de soporte

(hidratacin, nutricin).
Crisis hemolticas, hepatopatas graves (intoxicaciones, enfermedades metablicas, colangitis, infecciones graves).
Pacientes con patologa quirrgica (atresia biliar
primaria, quiste o duplicacin del coldoco,
masas abdominales).
Enfermos con un sndrome colestsico mal controlado.
Ingreso en UCIP
Fallo heptico agudo. Se valorar en los pacientes con alto riesgo.

Criterios de riesgo de fallo heptico agudo
1. Clnica de encefalopata aguda
2. Prolongacin del tiempo de protrombina que no responde
a la vitamina K
3. Signos de hipertensin intracraneal
4. Bilirrubina srica > 20 mg/dl
5. Elevacin de la creatinina srica
6. Hipoglucemia. Glucemia < 60 mg/dl
7. Sepsis
8. Ascitis
9. pH < 7,3 en la intoxicacin por paracetamol
Consulta de
gastroenterologa
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Nios con elevacin de la bilirrubina directa que

no requieren ingreso.
Casos sospechosos de un defecto enzimtico de
la glucuroconjugacin con buen estado general.
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FALLO HEPTICO AGUDO (FHA)

El fallo heptico agudo grave es poco frecuente en la infancia. Se caracteriza
por una insuficiencia heptica aguda debida al deterioro intenso y brusco de
las funciones del hgado. El fallo de la sntesis y de la depuracin va a condicionar las manifestaciones clnicas fundamentales: ictericia, coagulopata
grave y encefalopata. La supervivencia de los pacientes con encefalopata
grado I o II es del 65%; la de grado III o IV slo es del 20% (Tabla I).
ETIOLOGA
Hepatitis virales
Causan el 70% de los fallos hepticos agudos en el

nio mayor. La insuficiencia heptica grave por VHB
es la ms frecuente y se ve favorecida por la coinfeccin con el VHD. En pases de alta endemicidad
la causa ms frecuente es el VHA.
Enfermedades
metablicas
Son la causa principal en los lactantes. Las ms

importantes son: la enfermedad de Wilson, la hemocromatosis, las alteraciones de la oxidacin de los
cidos grasos y de la sntesis de los cidos biliares y
la intolerancia a la fructosa.
Otras etiologas
Txico-medicamentosas, hepatitis autoinmune, causas isqumicas (excepcionales).
El objetivo ser la estabilizacin del paciente hasta su traslado a un centro
especializado en fallo heptico agudo y con programa de transplante.
A,B
En los pacientes con encefalopata y disminucin

del nivel de conciencia hay que controlar la va area
y la ventilacin.
En principio, se administrar oxgeno con mascarilla de alto flujo. Puede ser necesaria la intubacin
endotraqueal (incapacidad para mantener la va
area permeable, puntuacin en la escala de Glasgow inferior a 9, ausencia de reflejo nauseoso o
farngeo, hipoxemia, hipoventilacin, signos de herniacin cerebral inminente).
Tambin conviene colocar una sonda nasogstrica
abierta a una bolsa.
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Es necesario canalizar una va venosa perifrica para

mantener la estabilidad hemodinmica y extraer las
muestras sanguneas necesarias, incluida una determinacin rpida de glucemia:
Hipoglucemia: se administrar un bolo de 1-2
ml/kg de glucosa al 25%.
Signos de sangrado: se pautar vitamina K (1
mg/kg i.v.). El tiempo de protrombina debe controlarse cada 6-8 horas (el fracaso en la correccin del tiempo de protrombina es el primer signo
de deterioro de la funcin heptica).
Hay que evaluar el grado de la encefalopata heptica (Tabla I) de forma repetida.
Monitorizacin
Se deben monitorizar la FC, la FR, la TA y el ECG.

Anamnesis
Es similar a la referida en el apartado anterior de ictericia. En el fallo heptico agudo son especialmente relevantes los sntomas neurolgicos (encefalopata). En los lactantes, los signos de sangrado pueden ser el signo inicial.
Encefalopata
heptica
Es esencial para el diagnstico. La historia clnica

caracterstica es la de un nio previamente sano que
tras un cuadro sindrmico de hepatitis (malestar
general, anorexia, nuseas, vmitos y dolor abdominal) comienza con manifestaciones clnicas de
encefalopata (somnolencia, confusin, alucinaciones, trastornos del comportamiento y del sueo).
Sntomas de
sangrado
Pueden existir antecedentes de hematomas ante

mnimos traumatismos, petequias y prpura. Los
sangrados digestivos por varices gstricas y esofgicas no aparecen hasta estadios muy avanzados.
Exploracin
Signos de
encefalopata
heptica
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Figuran en la tabla I. Es til, adems, aplicar la

escala de coma de Glasgow.
Asterixis o flapping: es una manifestacin neuromuscular caracterstica que se explora indicando
al paciente que coloque las manos en flexin dorsal forzada con los dedos separados. Se observan
movimientos irregulares de prdida del tono muscular con "cadas" de las manos y recuperacin posterior de la posicin inicial.
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TABLA I. Grados de encefalopata heptica

Grado
Manifestaciones clnicas
Flapping
Cambios en el EEG
Leve
Mnimos
Alteracin del ritmo sueo-vigilia,

apata, euforia, hiperventilacin.
II
Somnolencia, confusin,
desorientacin y cambios de humor.
Ataxia, disartria, apraxia.
Hiperventilacin.
Se obtiene
fcilmente
Enlentecimiento
generalizado
III
Estupor. No responde a rdenes

verbales, s a estmulos dolorosos.
Delirio. Lenguaje incoherente.
Hiperreflexia. Babinsky +.
Presente si
colabora
Enlentecimiento y
desestructuracin
IV
Coma, hipertona, reflejos

oculoceflico y pupilar presentes.
Respuesta plantar extensora y
respuesta de decorticacin.
Hipocapnia.
Ausente
Ondas delta,
ondas de baja
amplitud
Coma, hipotona, ausencia de

reflejos oculoceflico y pupilar.
Ausencia de reflejos osteotendinosos.
Ausente
EEG casi plano
Signos de edema
cerebral
Pueden existir a partir del grado III de la encefalopata. Se debe vigilar la aparicin de la trada de
Cushing (hipertensin, bradicardia y bradipnea),
la asimetra pupilar y otros signos de enclavamiento.
Hay que examinar el fondo de ojo para detectar la
aparicin de papiledema.
Exploracin
abdominal
El tamao del hgado puede variar en funcin de la

fase evolutiva. La disminucin es un signo de mal
pronstico. Aunque en la mayora de los pacientes se ve ascitis en la ecografa, slo es evidente
en la exploracin del 50% de los mismos.
Signos de sangrado Petequias, prpura, sangrado por sitios de venopuncin o sangrado digestivo.
Hemograma
Los hallazgos son variables: leucocitosis como signo

de infeccin o trombopenia por consumo.
GOT, GPT, GGT y

bilirrubina
Las transaminasas estarn muy elevadas (> 2.000 U/L).

La disminucin debe valorarse con precaucin
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(puede ser debido tanto a mejora como a destruccin masiva de hepatocitos).

La elevacin de la bilirrubina por encima de 20 mg/dl
es un criterio de mal pronstico.
Amonio
El exceso de amonio es el factor principal implicado

en la fisiopatologa de la encefalopata heptica (el
85% de los pacientes tiene elevacin del amonio
en sangre). Sus niveles, sin embargo, no se correlacionan con el grado de encefalopata.
Glucemia, urea,
La glucosa debe medirse cada hora. Cuando existe
creatinina, albmina deplecin del volumen intravascular (ascitis y edemas) la urea y la creatinina estarn elevadas y la
albmina disminuida.
Pruebas de
coagulacin
Habr un alargamiento del tiempo de protrombina

(actividad de la protrombina < 50%) que no
mejora pese a la administracin de vitamina K. El
tiempo de cefalina estar alargado y el fibringeno bajo.
Gasometra e iones
Aparece un hiperaldosteronismo con hiponatremia

dilucional e hipopotasemia. La alcalosis respiratoria
por hiperventilacin es la primera manifestacin de
la encefalopata.
Urocultivo,
hemocultivo
En el fallo heptico agudo aumenta el riesgo de

sufrir una infeccin grave por las alteraciones en
el sistema inmunitario y la utilizacin de tcnicas
invasoras. La infeccin ms frecuente es la sepsis
producida por bacilos gram negativos de origen
intestinal.
Ecografa
abdominal
Permite valorar el tamao heptico y la existencia

de ascitis.
Tratamiento
Medidas generales
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Disminucin del aporte de protenas: el objetivo

es descender los niveles de amonio; el aporte proteico deber ser de 0,5-1 g/kg/da.
Control de la glucemia y del equilibrio hidroelectroltico: la hipoglucemia deber tratarse
segn se ha referido previamente; se har un control horario de la glucosa. Si existe hiponatremia
se corregir lentamente (ver captulo de Deshidratacin).
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Laxantes: estn indicados para acelerar el transito digestivo. Puede usarse lactulosa (0,25-0,4
g/kg/da, v.o.).
Tratamiento de la
causa
desencadenante
Siempre que sea posible se realizar el tratamiento

etiolgico de la enfermedad desencadenante del
fallo heptico.
Infeccin por virus herpes: aciclovir (10 mg/kg/8 h,
i.v.).
Infeccin por citomegalovirus: ganciclovir (5
mg/kg/8 h, i.v.).
Tratamiento de la
ascitis y del edema
cerebral
Si existe fallo renal o dificultad respiratoria puede

ser preciso una paracentesis evacuadora urgente
o la administracin de albmina al 25% (1 g/kg,
i.v.). En los casos moderados puede prescribirse una
dosis de espironolactona (3 mg/kg, v.o.).
El edema cerebral se tratar segn las pautas habituales; a partir del grado III de encefalopata se recomienda la monitorizacin de la presin intracraneal
en la UCIP.
Profilaxis y
tratamiento de las
infecciones
Se debe realizar descontaminacin intestinal con

colimicina (25.000 U/kg/6 h, i.v.) junto con tobramicina (2,5 mg/kg/6 h, i.v.). En el caso de sospecha
de infeccin se iniciar antibioterapia emprica con
cefotaxima y antifngicos (fluconazol, anfotericina
liposomal).
Trasplante heptico Est indicado si se cumplen los siguientes criterios:

encefalopata grado II-III, empeoramiento tras la
mejora inicial o ausencia de mejora a las 72 horas,
factor V de la coagulacin < 25%, bilirrubina total
> 20 mg/dl.
Derivacin
Ingreso en UCI
Todos los nios con fallo heptico agudo tras la estabilizacin inicial.
Centro con equipo

de trasplante
heptico
Se valorar el traslado en los casos en los que se

cumplan los criterios para transplante.
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No
S. Gilbert
S. Crigler-Najjar
Anemia hemoltica
Datos de hemlisis
Colestasis por
obstruccin mecnica
Va biliar dilatada
No
S. Dubin-Johnson
S. Rotor
Afectacin hepatocelular,
colestasis intraheptica
Va biliar normal
Ecografa abdominal
GOT, GPT, GGT, FA alteradas
Hemograma, reticulocitos,
test de Coombs,
haptoglobina
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BD > 20%
Bilirrubina
total y fraccionada
ICTERICIA
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BD < 20%
Algoritmo diagnstico en la ictericia.
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MASA CERVICAL
Laura Alonso Garca, Mercedes de la Torre Esp
La existencia de una tumoracin localizada en la regin cervical desde el

hombro hasta el ngulo mandibular que altera el contorno normal de la
misma es frecuente en los nios. En la mayor parte de los casos se trata
de una adenitis de etiologa infecciosa. Sin embargo, es importante recordar la existencia de otras causas y estar alerta ante la presencia de datos
que sugieran malignidad.
ETIOLOGA
Cuando se aborda el estudio de las masas cervicales resulta til estructurar
la etiologa en varios bloques: causas infecciosas, tumorales, congnitas y
traumticas.
Infecciones
Son la causa ms frecuente de masa cervical en la infancia.
Infeccin bacteriana Linfadenitis aguda: es una infeccin superficial
cervical de curso agudo producida por:
Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes: son las bacterias implicadas con ms frecuencia (hasta el 80% de los casos).
Estreptococos del grupo B: es una de las causas de adenitis aguda en neonatos. Son frecuentes los sntomas de afectacin sistmica y de celulitis.
Adenitis por micobacterias atpicas: es una adenitis subaguda que no suele asociar sntomas sistmicos.
Infecciones cervicales profundas: las infecciones
localizadas en los espacios cervicales profundos suelen cursar con una masa cervical unilateral palpable.
Enfermedad por araazo de gato (Bartonella
henselae): la evolucin de la adenitis es subaguda.
No siempre existe el antecedente de contacto con
gatos.
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Tuberculosis cervical (escrfula): suele implicar a

los ganglios cervicales posteriores. Se puede acompaar de sntomas sistmicos.
Bacterias anaerobias: la adenitis por anaerobios
es ms probable si existe una enfermedad periodontal con mala higiene de la boca. En ocasiones
provoca complicaciones graves: tromboflebitis sptica de la vena yugular, embolia sptica pulmonar,
infecciones del sistema nervioso central.
Tularemia: la infeccin por Francisella tularensis se
puede adquirir por el contacto con animales infectados, picadura de artrpodos, inhalacin del organismo o ingestin de agua contaminada
Brucelosis: en la infancia es una infeccin poco frecuente y generalmente autolimitada.
Infeccin vrica
Hay muchas infecciones vricas que provocan la aparicin de adenopatas cervicales, generalmente,
de forma bilateral.
Virus de Epstein-Barr, citomegalovirus: las adenopatas cervicales son un signo destacado de la
infeccin por estos virus. Pueden acompaarse de
amigdalitis y de hepatoesplenomegalia en el contexto de un sndrome mononuclesico.
Herpes simplex: la gingivoestomatitis herptica
cursa con adenopatas submandibulares bilaterales,
dolorosas. Tambin se puede localizar en el cuello
la adenopata satlite de una infeccin herptica
localizada en la cara.
Parotiditis: la inflamacin de la partida se extiende
desde la regin preauricular hasta la retroauricular
pasando por debajo de la oreja. En ocasiones resulta
difcil diferenciarla de la adenitis.
Adenovirus: las conjuntivitis por adenovirus se
acompaan de adenitis preauricular.
VIH: las adenopatas generalizadas son una manifestacin de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Rubola: a parte del exantema son caractersticas
las adenopatas occipitales.
Infeccin fngica
La tinea capitis puede provocar adenitis occipital.
Infeccin por
protozoos
La adenitis cervical es la forma ms frecuente de

presentacin de la toxoplasmosis.
Pediculosis
Puede producir adenitis occipital.
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Masa cervical
Tumores
Las lesiones tumorales son una causa poco frecuente de masa cervical en
la infancia. Generalmente se trata de procesos benignos.
Lesiones vasculares
Hemangioma: es el tumor ms frecuente en los

nios. Se caracteriza por una proliferacin incrementada de clulas endoteliales. No suele estar presente desde el nacimiento. Tpicamente tiene una
fase de crecimiento rpido durante el primer ao
de vida y una fase posterior de involucin.
Malformaciones vasculares: son alteraciones
vasculares con un ritmo de proliferacin normal.
No involucionan pero pueden crecer rpidamente
en relacin con traumatismos o cambios hormonales.
Linfoma
Es el tumor maligno ms frecuente de la cabeza y

del cuello.
Leucemia
Es la enfermedad maligna ms frecuente de los

nios.
Rabdomiosarcoma
En la regin cervical, es el tumor slido con mayor

prevalencia en la infancia y la segunda neoplasia
maligna, en orden de frecuencia, de la cabeza y del
cuello.
Tumores tiroideos
Adenomas: son tumores benignos nicos o mltiples.

Carcinomas tiroideos: son raros. El carcinoma papilar es el subtipo ms habitual.
Teratomas
Histolgicamente, estn formados por tejidos derivados de las tres capas embrionarias, con predominio del origen ectodrmico (piel, glndulas sudorparas, folculos pilosos).
Est presente desde el nacimiento. La mayor parte
son benignos.
Tumores
neurognicos
La localizacin cervical de estos tumores es rara.

Puede tratarse de ganglioneuromas o neuroblastomas.
Alteraciones congnitas
Hay que tener en cuenta que la mayora no est presente desde el nacimiento.
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Quiste del conducto Es la lesin congnita cervical con mayor prevatirogloso

lencia. Puede ser el nico tejido tiroideo que funcione.
Se palpa en la lnea media, por debajo del hioides,
una masa redondeada, indolora, de bordes lisos y
consistencia elstica. Suele detectarse entre los 2
y los 10 aos.
Se infecta con facilidad provocando la aparicin de
signos inflamatorios.
Quiste/sinus/fstula
branquial
Se originan a partir de restos de los arcos branquiales:

Quistes derivados del segundo arco branquial:
se localizan cerca del ngulo mandibular, por
delante del msculo esternocleidomastoideo.
Quistes derivados del tercer arco branquial:
son raros. Pueden confundirse con los quistes del
conducto tirogloso o los derivados del segundo
arco branquial.
Lesiones derivadas del cuarto arco branquial:
generalmente se trata de fstulas que comunican
con el seno piriforme (presencia de aire en la Rx
cervical). Pueden cursar con abscesos tiroideos
recurrentes.
Quiste dermoide y Se originan a partir de restos epiteliales retenidos

quiste epidermoide durante el cierre del primer y segundo arcos branquiales. Los quistes epidermoides contienen slo
epitelio escamoso mientras que los dermoides, adems, tienen glndulas sebceas.
Linfangioma
Es una lesin benigna. Aparece antes de los 2 aos

de vida en ms del 80% de los casos. Existen tres
tipos histolgicos: capilar, cavernomatoso y qustico.
El higroma qustico es el subtipo ms frecuente.
La masa - qustica, blanda, mvil, indolora - suele
localizarse en el tringulo cervical posterior. Puede
crecer rpidamente si sangra o se infecta.
Timo aberrante
Puede estar situado en la regin cervical lateral. Si

est unido al timo normal el diagnstico es ms sencillo.
Quiste larngeo
Son lesiones raras que se originan en los repliegues

ariteno-epiglticos, pudiendo provocar dificultad
respiratoria.
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Masa cervical
Traumatismo
La aparicin de una masa cervical por un traumatismo es poco frecuente. Puede
ser consecuencia de una lesin en los vasos, los msculos o los nervios.
Hematoma agudo
La existencia de un gran hematoma cervical, tras un

traumatismo, debe alertar de la posibilidad de una
diseccin arterial cervical por el riesgo del compromiso circulatorio y de la va area.
Tortcolis congnito Es una tumoracin dura, localizada en el tercio

medio del msculo esternocleidomastoideo, que
parece ser debida a un traumatismo intratero o
durante el parto. A veces, se detecta semanas despus del nacimiento. Se produce una fibrosis con
acortamiento del msculo esternocleidomastoideo
y secundariamente tortcolis.
Puede asociar displasia de caderas.
Miscelnea
Se puede incluir la enfermedad del suero (fiebre, artralgias, exantema y adenitis), una reaccin secundaria a frmacos (hidantonas, procainamida), la
enfermedad de Kawasaki, la enfermedad de Kikuchi (linfadenitis necrotizante histioctica), los procesos reumatolgicos (lupus eritematoso sistmico, artritis idioptica juvenil), la sarcoidosis y las enfermedades con depsito de lpidos.
Las masas cervicales pueden suponer un compromiso vital por diferentes
mecanismos:
Obstruccin de la va area debido generalmente a un crecimiento
rpido.
Afectacin de las arterias o de las venas del cuello, sobre todo en los
traumatismos y en los procesos invasores tumorales o infecciosos.
Algunas enfermedades pueden tener tambin afectacin torcica (linfoma, neuroblastoma metastsico) con riesgo de desarrollar un sndrome de la vena cava superior o un sndrome mediastnico superior variante del sndrome de la vena cava superior que se acompaa de dificultad respiratoria por compresin de la trquea o de los bronquios-.
Va area,
oxigenacin (A, B)
Hay que estar alerta ante signos de obstruccin

de la va area tales como estridor, ronquera, disfagia o babeo. Como siempre, es prioritaria la estabilizacin de la va area.
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Circulacin (C)
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En el sndrome de la vena cava superior se tendr

la precaucin de administrar los lquidos y los frmacos intravenosos que se precisen en las extremidades inferiores.
Anamnesis
Antecedentes
personales
En los neonatos son de inters los signos de infeccin durante el embarazo o el parto.
El antecedente de neoplasia maligna debe hacer
sospechar una etiologa tumoral.
Antecedentes
familiares
Los antecedentes familiares son importantes si se

sospecha una causa infecciosa como la tuberculosis.
Edad
La edad del paciente orienta la posible etiologa.

ADENITIS DE ETIOLOGA INFECCIOSA
Neonatos
Infeccin por estreptococo del grupo B:

se puede manifestar de forma tarda
(despus de la primera semana de vida)
como un sndrome celulitis-adenitis.
Infecciones intrauterinas (citomegalovirus, toxoplasma, VIH, sfilis).
Lactantes
S. aureus: es la causa ms frecuente de

adenitis.
Nios de 1-4 aos
S. pyogenes y S. aureus: son los grmenes predominantes.

La enfermedad por araazo de gato y
la infeccin por micobacterias atpicas
tambin son caractersticas de esta
edad.
Nios mayores,
adolescentes
S. pyogenes y anaerobios.
NEOPLASIAS MALIGNAS
Nios menores
de 6 aos
Neuroblastoma, leucemia, linfoma no

Hodgkin y rabdomiosarcoma.
Nios de 7-13 aos
Enfermedad de Hodgkin, linfosarcoma,

tumor de tiroides y rabdomiosarcoma.
Nios mayores de
13 aos
La enfermedad de Hodgkin es la ms
frecuente.
Tiempo de evolucin Adenopatas de comienzo agudo: las infecciones bacterianas son la causa ms frecuente de las
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Masa cervical
adenitis agudas. Suelen ser unilaterales y de crecimiento rpido.

Por su potencial gravedad, ante una masa cervical
aguda se debe recordar el hematoma postraumtico.
Adenopatas crnicas: son aquellas que persisten
durante ms de tres semanas. En este caso habr
que tener en cuenta la infeccin por micobacterias,
la enfermedad por araazo de gato, las infecciones
vricas y las neoplasias malignas. Tambin es importante la evolucin de la masa. Por ejemplo, la enfermedad de Hodgkin crece lentamente mientras que
el linfoma no Hodgkin tipo Burkitt es la neoplasia
con menor tiempo de duplicacin.
Sntomas
acompaantes
Sntomas de infeccin de vas respiratorias altas:

odinofagia, otalgia, sntomas catarrales.
Sntomas sugerentes de malignidad: prdida de
peso (mayor del 10%), sudoracin, fiebre de larga
evolucin (ms de una semana) y ausencia de sntomas de infeccin de las vas respiratorias altas.
Contacto con
animales
Enfermedad por araazo de gato: se desarrolla

cuando una mascota (generalmente un gato) inocula la bacteria. Aproximadamente, un mes despus
el paciente comienza con fiebre, cefalea y adenopatas, generalmente dolorosas, que supuran en un
10-35% de los casos.
Toxoplasmosis: se adquiere por contacto accidental con heces de gato o por consumo de carne contaminada con quistes, poco cocinada.
Tularemia: puede ser contagiada por ms de cien
especies animales.
Frmacos
Las hidantonas pueden provocar la aparicin de

adenopatas diseminadas a las 2-3 semanas del
comienzo del tratamiento.
La procainamida se asocia con un sndrome similar al lupus eritematoso sistmico.
Exploracin
La exploracin fsica en un paciente que consulta por una masa cervical

tiene que ser exhaustiva y no debe limitarse a la regin cervical. Se intentarn esclarecer los siguientes puntos:
Cul es la estructura afectada?, se trata de una adenopata?
En el caso de que sea una adenopata, tiene un tamao significativo?,
es decir, es mayor de 1 cm de dimetro?
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Existen datos que orienten hacia la etiologa o que indiquen malignidad?
Estado general
La afectacin del estado general sirve, como siempre, para calibrar la gravedad del proceso.
Cabeza
Lesiones en el cuero cabelludo: la pediculosis y

las lesiones de tinea capitis pueden asociar adenopatas cervicales posteriores.
Conjuntivitis
Enfermedad de Kawasaki: cursa con adenitis cervical generalmente unilateral - y conjuntivitis no

secretora.
Sndrome culo-glandular de Parinaud: es un
sndrome de etiologa infecciosa (enfermedad por
araazo de gato, tularemia, tuberculosis, adenovirus) caracterizado por la asociacin de fiebre, conjuntivitis unilateral y adenopatas satlites.
Boca y faringe
lceras bucales: son caractersticas de las infecciones vricas (herpangina, gingivoestomatitis herptica).
Enfermedad periodontal: en este caso hay que
tener en cuenta los grmenes anaerobios.
Faringoamigdalitis
Tanto la faringoamigdalitis vrica como la bacteriana

se acompaan de adenopatas submandibulares
generalmente bilaterales.
La etiologa estreptoccica es ms probable si la adenitis es unilateral.
Localizacin de
la masa
Aporta informacin importante sobre su etiologa:

Lnea media anterior: quiste del conducto
tirogloso, quiste dermoide, linfadenitis, laringocele.
Regin submentoniana: linfadenitis, higroma
qustico, quiste del conducto tirogloso, sialoadenitis.
Regin paratraqueal: tiroides, paratiroides,
divertculo esofgico.
Regin supraesternal: tiroides, lipoma, dermoide, timo, masa mediastnica.
Regin supraclavicular: higroma qustico, lipoma,
linfoma, metstasis (origen abdominal en el lado
izquierdo, origen mediastnico en el derecho).
Regin submadibular: linfadenitis, higroma qustico, sialoadenitis, tumor.
Regin laterocervical: adenitis vricas.
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Masa cervical
Quistes branquiales: se localizan delante del msculo esternocleidomastoideo.

Regin preauricular: higroma qustico, hemangioma, linfadenitis, parotiditis, linfoma.
Regin postauricular: linfadenitis, quiste epitelial escamoso, quiste de la hendidura branquial,
tumor parotdeo.
Tringulo cervical posterior (entre el esternocleidomastoideo y la columna cervical): linfadenitis,
linfoma, metstasis de tumores nasofarngeos.
Regin occipital: infecciones del cuero cabelludo (tia, pediculosis), rubola.
Caractersticas de
la masa
Hay que valorar el tamao, la movilidad y la consistencia:

La presencia de eritema, dolor y fluctuacin
orienta hacia una etiologa infecciosa. La fluctuacin es un indicio de la formacin de un absceso
y de la necesidad de drenaje.
Las adenopatas neoplsicas suelen tener consistencia firme o elstica, estn adheridas a los planos profundos y aumentan de tamao progresivamente.
Adenopatas en
otras localizaciones
Se considera que la afectacin es generalizada

cuando existan ms de dos regiones ganglionares
no contiguas afectadas.
Las adenopatas generalizadas pueden tener un origen infeccioso (mononucleosis, toxoplasmosis) o
neoplsico (leucemias, linfomas).
Abdomen
La hepatomegalia y la esplenomegalia pueden formar parte de un sndrome mononuclesico o de una

enfermedad maligna.
La existencia de una masa abdominal obliga a descartar una causa neoplsica.
Piel
Algunas lesiones en la piel tambin pueden aportar informacin.

Exantema mculo-papuloso fino, imptigo:
infecciones por S. pyogenes o S. aureus.
Equimosis, petequias: enfermedad maligna.
Sndrome lcero-glandular: es la forma de presentacin ms frecuente de la tularemia.
En la puerta de entrada aparece una mancha que
se ulcera y cura lentamente. Se acompaa de adenopatas dolorosas que pueden drenar espontneamente.
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Lesin papulosa nica: en la enfermedad por

araazo de gato puede haber una ppula en el
lugar de la inoculacin.
Fstula: en la infeccin por micobacterias, en ocasiones, la piel que est por encima adquiere un
tono violceo y se produce una fstula que puede
persistir durante meses.
En urgencias se realizarn pruebas complementarias si la historia y la exploracin no permiten establecer cul es el origen de la masa cervical, si existe
sospecha de malignidad (Tabla I) o afectacin del estado general.
Hemograma
El hemograma se solicitar en pacientes con afectacin del estado general, aspecto sptico o sospecha de neoplasia:
Puede proporcionar pistas diagnsticas: linfocitosis atpica (mononucleosis infecciosa), leucocitosis con desviacin izquierda en las adenitits bacterianas o en las complicaciones supuradas cervicales profundas.
TABLA I. Hallazgos que sugieren malignidad

Anamnesis
Sudoracin.
Prdida de peso (mayor al 10%).
Fiebre de ms de una semana de evolucin.
Exploracin
Masa dura, adherida a planos profundos.

Adenopata que aumenta de tamao a lo largo de 2 semanas, que
no disminuye en 4-6 semanas o que no recupera el tamao normal
en 8-12 semanas.
Masa supraclavicular.
P. complementarias
Pancitopenia, hiperleucocitosis, aumento de la VSG.

Bioqumica: elevacin de los valores de LDH, cido rico, fsforo,
potasio.
Ecografa sugerente de malignidad:
reas avasculares intraganglionares.
Desplazamiento de los vasos intraganglionares.
Trayecto aberrante de los vasos centrales.
Vasos perifricos accesorios.
Proporcin eje mayor/eje menor: si es mayor de 2 sugiere benignidad. Por el contrario no se considera un criterio de malignidad
si es menor de 2.
Tratamiento
Ausencia de respuesta al tratamiento con antibiticos y antiinflamatorios.
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Masa cervical
No siempre sirve para distinguir entre adenitis

vrica y bacteriana.
Si se sospecha una enfermedad maligna permite
evaluar las tres series sanguneas.
Reactantes de
fase aguda
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) se

utiliza poco en la actualidad debido a la aparicin
de nuevos reactantes. Se reservar para aquellos
casos con sospecha de infeccin tuberculosa o de
neoplasia.
Los valores de PCR estn aumentados si existe una
reaccin inflamatoria importante: adenitis bacteriana,
enfermedad de Kawasaki, infeccin cervical profunda,
conectivopatas, algunas infecciones vricas.
La PCT es ms especfica de infeccin bacteriana
que la PCR ya que no se eleva en las conectivopatas, ni en las infecciones vricas.
Deteccin rpida
del antgeno del
S. pyogenes
Se realizar si se sospecha amigdalitis estreptoccica.
Prueba de
Paul-Bunnell
Aunque el diagnstico en los sndromes mononuclesicos es clnico la presencia de anticuerpos heterfilos (IgM) ayuda a confirmar la existencia de
mononucleosis infecciosa.
Pruebas de
coagulacin
Las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, productos de degradacin del fibringeno, fibringeno) se solicitarn ante
la presencia de signos de sangrado o de malignidad.
Bioqumica
sangunea
Si existen datos a favor de un proceso neoplsico,

adems del hemograma, del estudio de la coagulacin y de la VSG se deben determinar los valores
de: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro,
cido rico, fsforo, LDH y perfil heptico.
Las pruebas hepticas tambin se alteran en los sndromes mononuclesicos.
Ecografa cervical
Es la prueba de imagen de eleccin ya que permite

determinar cul es el origen de la masa cervical, si
se trata de un quiste o un absceso y si presenta o
no caractersticas de malignidad.
Rx trax
Se realizar cuando se sospeche afectacin mediastnica por un proceso maligno o tuberculoso, principalmente.
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Puncin aspiracin
con aguja fina
La biopsia por puncin aspiracin de la adenopata

est indicada:
Si aumenta progresivamente de tamao a lo largo
de dos semanas.
Si no disminuye de tamao en 4-6 semanas.
Si no recupera su tamao normal en 8-12 semanas.
Si existe una adenopata supraclavicular aislada.
Si no responde al tratamiento antibitico despus
de 2-3 semanas.
Si el paciente presenta sntomas constitucionales.
Otras
determinaciones
En casos seleccionados ser necesario realizar otras

pruebas diagnsticas: prueba de la tuberculina, serologa vrica o bacteriana.
Tratamiento
El tratamiento ser etiolgico controlando siempre la evolucin.

No se instaurar tratamiento antiinflamatorio con corticoides si no est descartada la posibilidad de un linfoma o una leucemia para no enmascarar el
diagnstico.
A continuacin, se resume la actitud teraputica en las situaciones ms habituales.
Adenitis aguda
unilateral de
probable etiologa
bacteriana
Opciones teraputicas:
Amoxicilina-clavulnico: 40-80 mg/kg/da v.o. en
3 dosis.
Cefalexina: 25-100 mg/kg/da v.o. en 3-4 dosis
(mximo 4 g/da).
Cefadroxilo: 30 mg/kg/da v.o. en 2 dosis (mximo
2 g/da).
Sospecha de enfermedad periodontal:
Clindamicina: 30 mg/kg/da v.o. en 3 dosis.
Amoxicilina clavulanico: 40-80 mg/kg/da v.o. en
3 dosis.
Pacientes que precisen ingreso hospitalario:
Amoxicilina-clavulnico: 100 mg/kg/da i.v. en 3
dosis. Se puede completar el tratamiento por va
oral cuando las circunstancias lo permitan.
Duracin del tratamiento antibitico: 10-14 das.
Tratamiento antiinflamatorio:
Ibuprofeno*: 30-40 mg/kg/da v.o. en 3 dosis.
Adenitis aguda
Tratamiento antiinflamatorio: ibuprofeno*
bilateral de probable
etiologa viral
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Masa cervical
Adenitis aguda
unilateral de
etiologa incierta
Tratamiento antiinflamatorio: Ibuprofeno*

Se acepta la administracin emprica de antibiticos efectivos contra el S. aureus y el S. pyogenes
durante 2 semanas controlando la evolucin. Esta
actitud consigue, en ocasiones, la resolucin de la
adenopata o que se esclarezca la causa. Adems,
no interfiere con el diagnstico de otras enfermedades como la enfermedad de Hodgkin, el linfoma
no Hodgkin o la tuberculosis.
Neonato con
adenitis aguda
Los neonatos con adenitis aguda y afectacin sistmica o con sndrome celulitis-adenitis recibirn el
tratamiento de la sepsis neonatal.
Adenitis por
micobacterias
atpicas
El tratamiento de eleccin es la escisin de los ganglios afectados.

Si recidiva o no es posible la extirpacin se puede
pautar claritromicina asociada a etambutol o rifabutina.
Malformaciones
congnitas
El tratamiento es quirrgico. Si se infectan se pautar el mismo antibitico descrito anteriormente.

Derivacin
Domicilio
La mayora de los pacientes pueden ser tratados y

estudiados de forma ambulatoria.
Los nios diagnosticados de adenitis aguda de probable etiologa infecciosa deben ser controlados por
su pediatra en 48-72 horas.
Ingreso en sala
Est indicado el ingreso hospitalario en las siguientes circunstancias:

Nios con afectacin del estado general.
Si el paciente no tolera el antibitico por va oral.
Absceso cervical para drenaje quirrgico.
Sospecha de neoplasia maligna.
Ingreso en UCI
Ingresarn en la UCI aquellos nios con riesgo vital

por afectacin de la va respiratoria o por un sndrome de la vena cava superior.
Consulta externa
Se derivarn para estudio en consulta externa los

enfermos con:
Alteraciones congnitas.
Adenitis crnica que requiera estudio y que no
cumpla los criterios de ingreso en sala.
Masa de origen tiroideo.
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*Adenopata con aumento progresivo de tamao a lo largo de dos semanas.

Adenopata que no disminuye de tamao en 4-6 semanas.
Adenopata que no recupera su tamao normal en 8-12 semanas.
Adenopata supraclavicular aislada.
Ausencia de respuesta al tratamiento antibitico despus de 2-3 semanas.
Sntomas constitucionales.
Drenaje
Puncin-aspiracin
Antiinflamatorios
Etiologa vrica
Alta
Buena evolucin
Antibiticos
Antiinflamatorios
Absceso
Infeccin cervical
profunda
P. complementarias
para confirmar el
diagnstico
Etiologa incierta
o bacteriana
Mala evolucin*
Tortcolis, mal estado general,

trismo, babeo, estridor
Diagnstico
dudoso
Ingreso para
completar estudio
y tratamiento
Diagnstico
confirmado
Hemograma, VSG, PCR, PCT

GOT, GPT, LDH, a. rico,
fsforo, potasio, glucosa,
urea, creatinina, sodio,
Paul-Bunnell
Radiografa de trax
Ecografa cervical
Puncin-aspiracin
Derivacin para
estudio y
tratamiento
Adenitis crnica
Alteracin congnita
Ecografa
Criterios de malignidad
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Criterios de
E. de Kawasaki
No
No
Estructura reconocible?
MASA CERVICAL
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Adenitis aguda
Algoritmo de actuacin en la masa cervical.
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Masa cervical
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SNCOPE
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Laura Lpez Marn, Juan Jos Garca Peas
El sncope se define como una prdida de conciencia sbita, completa,

breve y transitoria, acompaada de prdida del tono postural, que se resuelve
totalmente y espontneamente sin intervencin.
Se denomina presncope o mareo a la situacin clnica en la que aparecen
los sntomas premonitorios del sncope, sin que llegue a producirse la prdida de conciencia.
Unos segundos antes de perder la conciencia, suelen existir unos sntomas iniciales consistentes en sensacin de debilidad generalizada o ingravidez, visin borrosa, acfenos, sensacin de fro o calor, sudoracin profusa y sntomas gastrointestinales (malestar gstrico o nuseas).
El sncope se produce por una disminucin del aporte de oxgeno al cerebro, generalmente debido a la reduccin del flujo sanguneo cerebral. Si
la anoxia cerebral se prolonga ms de 15-20 segundos, da lugar a un sncope convulsivo, con trismus mandibular, opisttonos, sacudidas mioclnicas y relajacin de esfnteres.
La recuperacin es inmediata tras adoptar la posicin de decbito supino,
recordando el paciente todo lo ocurrido hasta la prdida de conciencia.
En los sncopes ms prolongados puede haber cefalea y somnolencia.
ETIOLOGA
Sncope neurognico
Es la causa ms frecuente de sncope. Se acompaa de los prdromos caractersticos descritos.
Sncope vasovagal
Consta de una fase inicial en la que se produce una

estimulacin simptica (taquicardia, palidez, sudoracin, dilatacin pupilar), y una segunda fase de supresin simptica y activacin parasimptica que ocasiona disminucin de la frecuencia cardiaca y del
tono vascular, con reduccin del flujo sanguneo
cerebral y prdida de conciencia.
Se puede precipitar con estmulos fsicos (dolor, calor,
bipedestacin prolongada) o psquicos (visin de
sangre, instrumentacin mdica, temor). Es ms frecuente en el sexo femenino.
Sncope situacional
Constituye un grupo especial dentro de los sncopes neurocardiognicos. Se desarrolla en una situa-
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cin concreta: episodios de tos, miccin, defecacin, deglucin, estiramiento. En la infancia es raro.
El ms comn es el producido por el cepillado del
pelo en las nias, que frecuentemente cursa como
sncope convulsivo.
Sncope febril
La fiebre, por un mecanismo reflejo, puede producir estimulacin vagal desencadenando una crisis anxica con hipotona y prdida de conciencia.
Espasmo del sollozo Es la causa ms frecuente de sncope en los menores de 4 aos. Se distinguen dos tipos:
Espasmo tipo ciantico: comienza despus de
un episodio de llanto vigoroso desencadenado
por una frustracin o un enfado. El llanto se interrumpe sbitamente con espiracin mantenida,
apnea y cianosis, que, si se prolonga, puede ocasionar prdida de conciencia y del tono muscular. El episodio termina con llanto y recuperacin
completa. Las formas mantenidas pueden evolucionar hacia un sncope convulsivo.
Espasmo tipo plido: est desencadenado por
un traumatismo banal, susto o una sorpresa que
produce una estimulacin del sistema parasimptico y da lugar a una prdida directa de conciencia, sin llanto previo. Se acompaa de gran
palidez, hipotona o rigidez generalizada y, en
ocasiones, movimientos clnicos de los miembros.
Hipersensibilidad
del seno carotdeo
Est producido por el estiramiento del seno carotdeo que ocurre al girar bruscamente la cabeza o
al apretar el cuello de la camisa; se produce una respuesta cardioinhibidora y vasodepresora que causa
la prdida de conciencia.
Hipotensin ortosttica
Es debido a una disminucin de la tensin arterial al pasar de la posicin de

decbito a la de bipedestacin.
Est producido por diversas causas. Las ms frecuentes son: deshidratacin,
ingestin de determinados frmacos (diurticos, vasodilatadores) y cuadros
disautonmicos con alteraciones en la regulacin de la tensin arterial.
Sncope cardiognico
Se desencadena por una reduccin brusca del gasto cardiaco, bien secundaria a una cardiopata estructural o a una arritmia.
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Sncope
Cardiopata
estructural
Los sncopes debidos a una cardiopata estructural

generalmente ocurren durante el ejercicio.
Las enfermedades cardiacas que pueden dar lugar a
un sncope son las que cursan con disfuncin miocrdica (miocarditis, miocardiopata dilatada, arterias coronarias de origen anmalo, enfermedad de Kawasaki)
y las que producen obstruccin a la salida del ventrculo (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica,
hipertensin pulmonar, estenosis pulmonar).
Arritmias
Son una causa poco frecuente de sncope en los nios.

Cuando ocurre, se trata de una prdida de conciencia brusca que no suele relacionarse con el ejercicio.
Las arritmias que ms frecuentemente pueden originar sncopes en la infancia son: el sndrome del
QT largo, la taquicardia supraventricular y ventricular, la disfuncin del nodo sinusal y el bloqueo aurculo-ventricular.
Signos de sospecha de sncope de origen cardiaco
Episodios desencadenados por el ejercicio, situaciones de estrs o de peligro.
Episodios que ocurren al despertarse por la maana
o durante la natacin (sndrome del QT largo).
Palpitaciones o alteraciones en la exploracin cardiaca.
Datos de la anamnesis no sugestivos de sncope
neurognico.
Antecedentes familiares de cardiopata o muerte
sbita.
Enfermedad cardiaca previa o actual.
Otras causas de prdida de conciencia no sincopales

Hay un grupo de cuadros que ocasionan episodios de prdida de conciencia transitoria, que no se pueden clasificar como sncopes y con los que es
necesario realizar el diagnstico diferencial.
Crisis epilptica
Es el cuadro ms importante con el que debe hacerse

el diagnstico diferencial, sobre todo si se trata de
un sncope convulsivo. Los datos ms relevantes
figuran en la siguiente Tabla.
En la crisis epilptica la prdida de conciencia es brusca y no
va precedida de los sntomas prodrmicos propios del sncope
vasovagal.
Las crisis epilpticas ocurren en cualquier momento del da
y, en general, no tienen desencadenantes.
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Los sncopes vasovagales no ocurren en decbito, mientras

que las crisis epilpticas no estn relacionadas con la posicin.
En el sncope, la palidez es precoz; sin embargo, en la crisis
epilptica, la cianosis o la palidez ocurren a lo largo de la
misma.
En la crisis epilptica, las contracciones musculares, el trismus
y la hipersalivacin aparecen desde el principio, mientras que
en el sncope slo lo hacen cuando es prolongado. Puede
haber relajacin de esfnteres en ambas.
La recuperacin de la conciencia es inmediata en el sncope (con
la cada mejora la perfusin cerebral). En la crisis epilptica la
recuperacin es ms lenta, con somnolencia postcrtica.
Patologa vascular
cerebral
Hemorragia subaracnoidea: deber sospecharse

en los nios que, tras la prdida de conciencia, presentan cefalea intensa, meningismo o focalidad neurolgica.
Accidente isqumico transitorio: es poco frecuente en los nios. Se debe tener en cuenta cuando
se aprecia focalidad neurolgica despus de un episodio de prdida de conciencia.
Hipertensin
intracraneal
Se manifiesta como prdida de la conciencia brusca,

con focalidad neurolgica y/o la trada caracterstica de Cushing (hipertensin arterial, bradicardia y
respiracin irregular).
Migraa basilar
Adems de la cefalea, puede existir desequilibrio,

somnolencia o prdida de conciencia y signos de
afectacin del tronco cerebral.
Cataplejanarcolepsia
Las crisis catapljicas en el marco de una narcolepsia pueden recordar a un episodio sincopal. Se
caracterizan por una prdida brusca del tono muscular, sin afectacin de la conciencia, desencadenada por emociones intensas.
Causas psquicas
Crisis de ansiedad: suelen originar cuadros presincopales, por la accin vasodepresora de la hiperventilacin.
Reaccin de conversin: en este cuadro no existe
una prdida de conciencia real. Tampoco ocurren
cambios en la coloracin, frecuencia cardiaca o la tensin arterial. Se produce en presencia de testigos.
Trastornos de la conducta alimentaria: pueden
ocasionar episodios de prdida de conciencia secundarios a las alteraciones metablicas propias de esta
enfermedad (hiponatremia, hipoglucemia).
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Sncope
Causas metablicas
Algunos cuadros metablicos como la hipoglucemia, la hipoxemia, la anemia, la hipocalcemia y otras

alteraciones hidroelectrolticas, cuando son graves,
pueden provocar disminucin de la conciencia. sta
no suele ser completa, es de carcter progresivo y
la recuperacin es lenta.
Intoxicaciones
Algunas intoxicaciones graves pueden ocasionar

una prdida de conciencia. En la edad peditrica las
ms frecuentes son por: alcohol etlico, monxido
de carbono, benzodiacepinas o barbitricos. La prdida de conciencia suele tener un comienzo y una
recuperacin lentos.
Las intoxicaciones agudas por cocana o anfetaminas pueden ocasionar un episodio de prdida de
conciencia brusco por vasoespasmo cerebral o arritmias cardiacas.
La mayora de los nios que han sufrido un sncope vasovagal estarn completamente recuperados en el momento de acudir al servicio de urgencias,
por lo que no necesitarn ningn tratamiento urgente.
Si se trata de la fase aguda del sncope, se deber colocar al nio en decbito y elevarle los miembros inferiores para favorecer el retorno venoso. Si
la conciencia no se recupera espontneamente en unos segundos, se tratar de una causa distinta al sncope vasovagal y se debern comenzar las
maniobras ABCD de atencin al nio grave (adems se realizar una determinacin rpida de la glucemia capilar).
Anamnesis
En la mayora de los casos permite realizar un diagnstico sindrmico y etiolgico correctos, sin necesidad de solicitar pruebas complementarias. Se deber
interrogar siempre al paciente y a los testigos del episodio paroxstico.
Confirmar la prdida Se puede confundir la prdida de conciencia con
de conciencia
otras situaciones como cadas, mareos u otras circunstancias.
Antecedentes
familiares
Debido al carcter hereditario de algunos procesos,

es importante investigar la existencia de antecedentes familiares de muerte sbita en menores de 30
aos, sncopes, arritmias o epilepsia.
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Antecedentes
personales
Se deber preguntar si el nio padece alguna enfermedad cardiaca, neurolgica o metablica, o si

estaba tomando frmacos (diurticos, antihipertensivos, antiarrtmicos, txicos).
Si ha presentado sncopes anteriormente, se deber
recoger el nmero, frecuencia y las circunstancias
en las que se produjeron.
Circunstancias en
las que se produce
la prdida de
conciencia
Posicin en la que estaba el nio: el sncope vasovagal nunca ocurre en decbito. Si la prdida de
conciencia se produce en esta posicin deber investigarse otra etiologa.
Actividad que estaba realizando: si el episodio
aparece durante el ejercicio se deber sospechar
una posible causa cardiaca, mientras que si sucedi
durante un acceso de tos, el cepillado del pelo o
la miccin, lo ms probable es que se trate de un
sncope situacional.
Factores predisponentes: se deber pensar en un
sncope vasovagal si ha ocurrido tras un episodio
de dolor, calor, visin de sangre o bipedestacin prolongada. Si va precedido de llanto intenso o un susto,
en un nio menor de 4 aos, lo ms probable es que
se trate de un espasmo del sollozo. La coincidencia
con el paso de la posicin de decbito a la bipedestacin, es indicativa de hipotensin ortosttica.
Sntomas iniciales
Se debe preguntar si present los prdromos caractersticos (nuseas, vmitos, visin borrosa, sensacin de debilidad) del sncope vasovagal.
Caractersticas de la Comienzo: cuando es brusco, es ms caracterstico

prdida de
de los sncopes o las crisis epilpticas. Si es gradual
conciencia
debern sospecharse alteraciones metablicas o
cuadros psiquitricos.
Duracin: el sncope suele ser breve. La prdida de
conciencia prolongada es un signo de enfermedad grave.
Movimientos anormales: es muy importante valorar en qu momento se produjeron los movimientos con respecto a la prdida de conciencia. En el
sncope convulsivo comienzan 5-20 segundos despus de la prdida de conciencia; sin embargo, en
la crisis epilptica suelen aparecer desde el inicio.
Sntomas postcrticos La presencia de dolor torcico o palpitaciones son
signos sugestivos de una causa cardiaca, mientras
que si existe confusin, focalidad neurolgica o cefa-
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Sncope
lea intensa se deber pensar en un proceso neurolgico (crisis epilptica, hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular).
Exploracin
Se realizar una exploracin fsica completa, prestando especial atencin a
la exploracin cardiolgica y neurolgica.
Estado general
Los nios que tras una prdida de conciencia transitoria presentan un buen estado general, con buena
coloracin y perfusin, lo ms probable es que hayan
tenido un sncope vasovagal. Cuando sto no ocurre, deber sospecharse una enfermedad ms importante, fundamentalmente de origen cardiaco o neurolgico.
Exploracin
cardiolgica
Deber tomarse la frecuencia cardiaca y la tensin

arterial en decbito supino y en bipedestacin. Un
descenso en bipedestacin > 20 mmHg en la tensin arterial sistlica, o > 15 mmHg en la diastlica,
es diagnstico de hipotensin ortosttica. Adems,
se deber auscultar el corazn valorando posibles
alteraciones en el ritmo o en los ruidos cardiacos.
Exploracin
neurolgica
Es importante realizar una exploracin neurolgica

sistematizada, valorando fundamentalmente el nivel
de conciencia y la existencia de signos de focalidad
neurolgica o de hipertensin intracraneal.
Las pruebas complementarias se valorarn en funcin de los hallazgos de

la anamnesis y del examen fsico. No sern necesarias si la historia es tpica
de sncope neurognico y la exploracin es normal.
Glucemia capilar
Se debe realizar siempre, sobre todo si la prdida

de conciencia no ha sido completa. Tambin, si la
instauracin o la recuperacin han sido lentas.
Hemograma
Deber solicitarse cuando haya signos de anemia

grave, ya que puede ser la causa de episodios recurrentes de prdida de conciencia.
Electrocardiograma Estar indicado si la historia clnica es sugestiva de

un sncope de origen cardiaco.
Pruebas de imagen
Se solicitar una TC o una resonancia magntica

cerebral cuando existan signos de enfermedad intra-
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craneal (focalidad neurolgica, cefalea intensa,

meningismo).
Ecocardiograma
En los nios que han recuperado la conciencia rpidamente puede realizarse de forma diferida, pero
si se trata de un cuadro grave en el que se sospecha una causa cardiaca, deber hacerse de forma
urgente.
EEG
Su rendimiento diagnstico, en los nios con prdida de conciencia, es muy bajo. Estar indicado
cuando, mediante la historia clnica, no quede claro
si se trata de un sncope convulsivo o de una crisis
epilptica.
Tratamiento
El tratamiento ser etiolgico. A los padres y a los nios que han tenido
un sncope vasovagal, se les debe explicar el carcter benigno del proceso, la posibilidad de recurrencias y los factores desencadenantes que
deben evitar. Adems, cuando noten los sntomas prodrmicos del sncope, debern adoptar la posicin de decbito con los miembros inferiores levantados, o bien sentarse agachando la cabeza hasta colocarla entre
las piernas.
No existen estudios controlados que demuestren la eficacia del tratamiento
farmacolgico en el sncope vasovagal.
Derivacin
Domicilio
Nios con historia tpica de sncope neurognico y

exploracin normal.
Ingreso
Cardiopata estructural.
Arritmias.
Procesos intracraneales (tumor, hemorragia).
Primera crisis epilptica.
Alteraciones metablicas o intoxicaciones que
precisen observacin o tratamiento hospitalario.
Consulta cardiologa Nios con sospecha de sncope de origen cardiaco

en los que no sea preciso el ingreso.
Consulta neurologa Casos en los que la historia clnica sea sugestiva
de una crisis epilptica.
Si existi focalidad neurolgica tras la crisis, aunque fuera de forma transitoria.
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Desencadenantes: calor,
bipedestacin, dolor
Prdromos: mareo,
visin borrosa, nuseas
No ocurri en decbito
Palidez, sudoracin
Recuperacin rpida
Exploracin normal
Valorar ingreso
Derivar al cardilogo
Sncope cardiognico
ECG
Ecocardiograma
Palpitaciones
Ocurre durante el ejercicio
Antecedentes familiares
o personales de cardiopata
Anamnesis no clara
Alteracin exploracin
cardaca
No
EEG
Migraa
basilar
HSA
ACVA
HIC
Trastorno metablico
Intoxicacin
Derivar al
neurlogo infantil
Derivar al
neurlogo infantil
Ingreso
Glucemia capilar
Anlisis de sangre
(hemograma, iones, hiato
osmolar, carboxihemoglobina)
Crisis
epilptica
Sin desencadenantes
Sin prdomos
Postcrisis prolongada
Ayuno prolongado
Inicio y recuperacin
graduales
TC o RM
cerebral
TC o RM
cerebral
Cefalea y afectacin
del tronco cerebral
Cefalea
Meningismo
Crisis de ansiedad, reaccin de

conversin
Psiquitricas
Alcohol, CO, barbitricos, cocana
Intoxicaciones
Hipoglucemia, anemia
hipocalcemia, hipoxemia
CO: monxido de carbono; HSA: hemorragia subaracnoidea; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; HIC: hipertensin intracraneal; ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma.
Alta
Modificacin de conducta
Sncope neurognico
Sncope
No
Presncope
Trastornos metablicos
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Prdida de conciencia
brusca, breve, con
recuperacin espontnea
y completa sin intervencin
Completa?
PRDIDA DE CONCIENCIA
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Algoritmo diagnstico en la prdida de conciencia
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Sncope
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URGENCIAS OFTALMOLGICAS
OJO ROJO
El ojo rojo es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias peditricas ya que es la manifestacin clnica de un amplio grupo de
enfermedades.
CLASIFICACIN
Equimosis
Se produce por una extravasacin hemtica subconjuntival. Son de color
rojo intenso, homogneo, con lmites claros entre la sangre y la conjuntiva ocular sana. Se diferencia de la hiperemia en que no se identifican vasos.
Puede ser secundaria a traumatismos, conjuntivitis vricas, tos, vmitos.
Hiperemia
Se debe a una vasodilatacin de los vasos conjuntivales. Incluye la inyeccin conjuntival y la inyeccin ciliar.
La diferenciacin entre inyeccin conjuntival y ciliar es el signo ms til para
averiguar la etiologa del ojo rojo ya que la primera se asocia con procesos banales (conjuntivitis) y la segunda con afecciones ms graves.
Inyeccin conjuntival El color es rojo brillante, ms intenso en los sacos
conjuntivales y con tendencia a disminuir hacia el
limbo esclero-corneal. La inyeccin conjuntival por
conjuntivitis es, con diferencia, la causa ms frecuente de ojo rojo.
No se acompaa de dolor importante ni de prdida
de agudeza visual.
Inyeccin ciliar
El color es rojo oscuro, ms intenso en la proximidad del limbo esclero-corneal y ms tenue al alejarse hacia la conjuntiva palpebral. Las causas ms
frecuentes en el nio son la queratitis y la iridociclitis. En general, se acompaa de dolor y de prdida
de agudeza visual.
Queratitis: cursa con dolor, fotofobia y lagrimeo. La
crnea puede estar blanquecina o griscea. La tincin
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corneal con fluorescena es positiva. La etiologa ms

frecuente incluye infecciones bacterianas o vricas,
traumatismos, cuerpos extraos y quemaduras.
Iritis: provoca un dolor profundo, fotofobia y miosis o irregularidad pupilar. Es caracterstica una reaccin inflamatoria en la cmara anterior del ojo
(Tyndall).
En la infancia, suele ser de origen reumatolgico
(espondilitis, enfermedades inflamatorias intestinales, artritis reumatoide juvenil) por lo que debe
hacerse un estudio en este sentido.
Es importante recordar que la iritis de la artritis crnica juvenil no produce siempre inyeccin ciliar y
ojo rojo, as que el control oftalmolgico debe
ser reglado para evaluar la existencia de Tyndall.
OJO ROJO TRAUMTICO

Queratitis actnica
Etiologa
Suele existir un antecedente de exposicin intensa

a la luz ultravioleta o solar (playa, nieve).
Clnica
El cuadro clnico suele presentarse 6-10 horas despus con enrojecimiento ocular, generalmente bilateral, lagrimeo, fotofobia intensa y blefaroespasmo.
La superficie corneal presenta una queratitis punteada que se tie con fluorescena.
Tratamiento
Debe tratarse con oclusin compresiva, pomada

antibitica (tobramicina pomada), ciclopljico (colirio de clorhidrato de ciclopentolato al 1%) y analgesia por va oral. Es conveniente la revisin por un
oftalmlogo.
Lesiones por custicos (crneo-conjuntivales)

Etiologa
Se presentan tras el contacto con lcalis (por ejemplo, cementos, plsticos), cidos, solventes, detergentes e irritantes. Los lcalis producen lesiones ms
graves porque suelen profundizar en los tejidos oculares. Los cidos, en cambio, tienden a coagular las
protenas lo que limita la penetracin.
Clnica
Las lesiones qumicas provocan dolor, enrojecimiento

ocular con inflamacin conjuntival, lagrimeo y fotofobia.
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Urgencias oftalmolgicas
Tratamiento
Irrigacin inmediata: se lavar el ojo con una solucin copiosa, preferentemente de Ringer lactato,
durante al menos 30 minutos. Se puede utilizar
un sistema de va intravenosa. Hay que tirar del prpado inferior y dar la vuelta al superior para exponer el frnix y favorecer su irrigacin. La aplicacin de un anestsico tpico puede ayudar. No se
deben utilizar soluciones cidas para neutralizar lcalis y viceversa.
Tratamiento tras la irrigacin: se aplicar un ciclopljico (1 gota cada 6-8 horas de colirio de clorhidrato de ciclopentolato al 1%) adems de un antibitico tpico (tobramicina colirio o pomada cada
4-6 horas) para evitar la infeccin. La oclusin compresiva durante 24 horas se puede dejar slo si hay
seguridad de que no quedan restos de custico.
Consulta con el oftalmlogo: es conveniente que
sea valorado lo ms pronto posible por un oftalmlogo para que elimine los restos de partculas custicas del frnix y el material necrtico conjuntival,
ya que puede contener residuos qumicos. Tambin
hay que evaluar la afectacin corneal (edema, opacificaciones, defectos epiteliales) y la presin intraocular, ya que la agresin qumica puede provocar
una reaccin inflamatoria en la cmara anterior e
hipertensin ocular.
Erosiones corneales
Etiologa
Suele existir una historia previa de traumatismo en

el ojo con una ua, una hoja de papel, la rama de
una rbol.
Clnica
Los sntomas ms frecuentes de las erosiones corneales son el dolor intenso con blefaroespasmo, la
fotofobia, la sensacin de cuerpo extrao y el lagrimeo.
El signo clnico caracterstico es un defecto epitelial
que se tie de verde, cuando se coloca debajo de
una luz azul de cobalto, tras la instilacin de un colirio de fluorescena. Los cuerpos extraos de la superficie interna del prpado provocan erosiones verticales lineales tpicas al parpadear. Para explorar bien
esta zona hay que dar la vuelta a los prpados.
Tratamiento
Se administrar un ciclopljico tpico para mantener dilatada la pupila y antibitico (tetraciclina o

tobramicina) en forma de colirio durante el da (1
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gota cada 2 horas) y de pomada para la noche (antes

de acostarse).
Cuerpos extraos corneales
Etiologa
Son generalmente metlicos. Originan un anillo de

xido alrededor que es txico para la crnea y que
tambin debe ser eliminado.
Clnica
Suele haber dolor, fotofobia y epfora. Los nios mayores, adems, refieren sensacin de cuerpo extrao
que aumenta con los movimientos oculares.
Tratamiento
En la infancia, la extraccin de los cuerpos extraos

corneales debe hacerse en el quirfano con microscopio y sedacin.
Laceraciones conjuntivales
Etiologa
Suelen ser producidas por un traumatismo ocular.
Clnica
Las heridas de la conjuntiva ocular producen dolor,

ojo rojo y sensacin de cuerpo extrao.
A la exploracin se puede ver la herida y la esclera
blanca subyacente. Se tie con fluorescena. La
exploracin debe ser meticulosa para descartar que
haya asociada una ruptura escleral y un cuerpo
extrao intraocular.
Tratamiento
Se pautar una pomada antibitica tpica (tobramicina o tetraciclina) cada 8 horas durante 4-7 das.
La mayora cura sin reparacin quirrgica. Las laceraciones mayores de 1 cm deben suturarse en quirfano.
Traumatismos penetrantes
Etiologa
Suelen estar producidos por objetos alargados y

puntiagudos: lpices, bolgrafos. Las lesiones por
arma de fuego son muy raras en nuestro pas.
Clnica
Los signos que deben alertar de que se ha producido una ruptura del globo ocular por un traumatismo son:
La presencia de una hemorragia subconjuntival
de 360 grados.
La limitacin de la motilidad ocular con dolor
cuando se dirige la mirada hacia el lado de la ruptura.
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La salida del contenido ocular: la hernia del iris a

travs de la herida distorsiona la pupila que generalmente adquiere una forma de pera.
Disminucin del tono al palpar con el dedo el
globo.
Una cmara anterior menos profunda que en el
ojo contralateral, hipema (sangre en la cmara
anterior).
Cuando se sospeche que el globo ocular est roto
la exploracin debe ser cuidadosa para evitar una
mayor prdida de su contenido. Hay que abrir los
prpados presionando arriba y abajo sobre la rbita
y no directamente sobre el ojo.
Tratamiento
Se tapar el ojo, sin hacer presin sobre l, con la

nica intencin de protegerlo hasta que sea valorado por un oftalmlogo. Hay que tener en cuenta
que se necesita reparacin quirrgica. Se mantendr al paciente en ayunas con una cobertura antibitica intravenosa de amplio espectro. Tambin es
importante comprobar el estado de inmunizacin
antitetnica.
No se deben utilizar pomadas, ni fluorescena, ni
tratamiento tpico con gotas.
Fracturas en blow-out
Etiologa
Se producen cuando un objeto ms grande que la

abertura orbitaria golpea contra el ojo. El aumento
de la presin intraorbitaria se transmite a travs
de la estructura sea fracturando el suelo de la
rbita, el seno maxilar o la pared nasal de la rbita
llegando hasta el seno etmoidal.
Clnica
Suele haber dolor y dificultad para la mirada vertical con diplopa en esta posicin. Es debido a que
el recto inferior queda atrapado al herniarse hacia
el seno maxilar. La diplopa suele remitir en 7-15
das.
La apertura de los senos maxilar y etmoidal hacia el
tejido subcutneo provoca la aparicin de un enfisema en la regin orbitaria. Es muy tpico el enfisema subcutneo del prpado superior al sonarse
la nariz secundario a la rotura del seno etmoidal.
La afectacin del nervio infraorbitario produce hipoestesia en la regin malar; la herniacin de los tejidos orbitarios hacia los senos paranasales enoftalmos.
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La radiografa de los senos paranasales en la proyeccin de Waters permite visualizar el suelo de la

rbita. Sin embargo, en el caso de que el diagnstico sea incierto hay que solicitar una tomografa
computarizada o una resonancia ya que proporcionan mejor imagen anatmica.
Tratamiento
Se puede aplicar hielo local durante las primeras 24

horas. Tambin se administrarn antibiticos de
amplio espectro por va oral (amoxicilina clavulnico: 80-90 mg/kg/da). Hay que evitar sonarse la
nariz.
El tratamiento quirrgico est indicado si la fractura
es grande, la diplopa persiste o existe un enoftalmos estticamente inaceptable.
Contusin ocular
Una contusin ocular importante puede originar una catarata, una subluxacin del cristalino, hipema, iridodilisis, una rotura escleral o coroidea,
midriasis traumtica, edema retiniano, un desgarro o un desprendimiento
de retina. Por ello debe remitirse al oftalmlogo peditrico para que, despus de una cuidadosa evaluacin, instaure el tratamiento oportuno.
Traumatismos y heridas palpebrales
Los traumatismos palpebrales pueden ser aislados o formar parte de un
traumatismo ocular ms extenso. En caso de laceracin o herida palpebral
todos los pacientes requieren una exploracin oftalmolgica. Tambin
hay que comprobar la vacunacin antitetnica.
OJO ROJO NO TRAUMTICO

Conjuntivitis aguda
La participacin de la conjuntiva en cualquier proceso infeccioso o irritante
del ojo es prcticamente constante, ya que es donde asientan los elementos defensivos principales frente a los agentes externos.
El tratamiento depende de la etiologa: bacteriana, vrica o alrgica. En cualquier caso, no se debe ocluir nunca un ojo con secrecin puesto que es
un caldo de cultivo donde proliferan los grmenes.
Conjuntivitis vrica
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Etiologa: suele haber una historia reciente de infeccin respiratoria o de un posible contacto (son muy
contagiosas durante los 10-12 primeros das). La
mayora estn producidas por adenovirus.
Clnica: generalmente empieza en un ojo y a los
pocos das se afecta el contralateral. Es tpica la apa-
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ricin de folculos en la conjuntiva tarsal inferior:

pequeas elevaciones blanco-grisceas, como granos de arroz, rodeadas por vasos. Puede haber una
adenopata preauricular. Suelen empeorar los primeros 4-7 das y se resuelven en 2-3 semanas.
Tratamiento: incluye lavados con suero salino, compresas de agua fra y profilaxis antibitica tpica
(tobramicina colirio). No se deben utilizar corticoides sin supervisin oftalmolgica.
Conjuntivitis
bacteriana
Etiologa: los grmenes implicados con ms frecuencia son el Staphylococcus aureus, el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae.
Clnica: es caracterstica la presencia de legaas
muco-purulentas amarillentas que pegan las pestaas. En la exploracin se observan papilas en la conjuntiva tarsal: pequeas elevaciones rojizas o formaciones poligonales que dan un aspecto de empedrado.
Tratamiento: hay que aplicar un colirio antibitico
(tobramicina, tetraciclina) cada 2 3 horas durante
el da (pomada por la noche) durante 5-7 das o
hasta 72 horas despus de que desaparezca la clnica.
Conjuntivitis
alrgica
Etiologa: la inflamacin de la conjuntiva se produce por una reaccin de hipersensibilidad siguiendo

a la sensibilizacin y reexposicin a un alergeno.
Clnica: el sntoma ms molesto es el intenso picor
ocular. Se acompaa de lagrimeo, edema de la conjuntiva bulbar (quemosis), hiperemia conjuntival e
hipertrofia papilar en la conjuntiva tarsal.
Tratamiento: lo ideal, si es posible, es eliminar el
alrgeno. Los casos leves mejoran con la aplicacin
de compresas de agua fra. En los moderados se
pueden utilizar antihistamnicos tpicos (olopatadina, azelastina, clorhidrato de epinastina colirio;
1-2 gotas cada 12 horas) y en los ms importantes se puede asociar un colirio corticoideo suave al
inicio del tratamiento (fluorometolona; 1 gota en
ambos ojos 3 veces al da durante 5 das).
Conjuntivitis neonatal
Est definida por la existencia de secrecin mucosa o mucopurulenta en los

ojos en el primer mes de vida. Puede ser de origen vrico, bacteriano o qumico. Es imprescindible el cultivo para el diagnstico diferencial.
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Conjuntivitis
qumica
Etiologa: est producida por el nitrato de plata

al 1% (en desuso) o los antibiticos (eritromicina)
que se utilizan para la profilaxis ocular en el recin
nacido.
Clnica: la clnica de la conjuntivitis aparece, habitualmente, a las pocas horas del parto y dura menos
de 24 horas.
Tratamiento: lo idneo es lavar los ojos con suero
fisiolgico. Si existe edema conjuntival se puede aplicar un colirio corticoideo (fluorometolona).
Conjuntivitis
bacteriana
Etiologa: los grmenes ms frecuentes son el S.

aureus, el Streptococcus spp y el H. influenzae.
Clnica: los sntomas suelen aparecer al 3-4 da
de vida. La conjuntivitis por Haemophilus puede asociar otras infecciones tales como otitis media, neumona o meningitis.
Tratamiento: adems de los lavados con suero fisiolgico frecuentes, si no remite, se pautar tratamiento con un antimicrobiano tpico (tetraciclina o
tobramicina).
Conjuntivitis
gonoccica
Etiologa: Neisseria gonorrhoeae. La conjuntivitis

gonoccica se consideraba erradicada pero en los
ltimos aos ha aumentado la frecuencia. En la
actualidad, aproximadamente el 17% de las conjuntivitis agudas neonatales puede tener un origen
gonoccico.
Clnica: comienza entre el 2-4 da de vida como
una conjuntivitis aguda purulenta con importante
quemosis - edema de la conjuntiva, generalmente
acompaado de hiperemia, que afecta con mayor
frecuencia a la conjuntiva bulbar y al frnix-. La acumulacin de lquido a este nivel puede producir
un edema tan importante que provoque la salida
de la conjuntiva entre ambos prpados y sobre la
crnea.
Deben explorarse cuidadosamente los ojos buscando
ulceraciones corneales ya que evolucionan rpidamente con riesgo de perforacin ocular.
Tratamiento: penicilina G sdica i.v. (50.000
U/Kg/da en 2 3 dosis) durante 7 das.
Conjuntivitis
herptica
Etiologa: el agente causal es el virus del herpes

simple tipo 2 (genital). La afectacin materna es casi
siempre asintomtica.
Clnica: las vesculas aparecen en el margen palpebral en el 4-5 da de vida. La crnea se afecta
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con infiltrados marginales y, en algunos casos, se

observa una tpica lcera dendrtica (queratitis
estromal).
Tratamiento: existen distintas opciones teraputicas: trifluridina al 1/1.000, vidarabina, aciclovir al
3% o ganciclovir 1,5 mg/g. Hay que aplicar una gota
cada dos horas los tres primeros das. Una vez que
la ulceracin de la crnea ha mejorado se puede
reducir la dosis (una gota 3 veces al da). En general el tratamiento no debe exceder los 21 das.
INFLAMACIN /INFECCIN DE LOS PARPADOS: BLEFARITIS

Se denomina blefaritis a la inflamacin de los prpados - el margen de los
prpados aparece inflamado y enrojecido -. A menudo su origen se debe a
un mal funcionamiento de las pequeas glndulas que se encuentran en el
margen palpebral.
En condiciones normales, las glndulas producen una secrecin grasa que
ayuda a lubricar la superficie del ojo y la cara interna de los prpados,
previniendo la evaporacin de las lgrimas. En los nios con blefaritis estas
glndulas se encuentran obstruidas, sus secreciones quedan estancadas y
se forman cidos grasos que irritan la superficie ocular. El depsito de estos
materiales, adems, proporciona unas condiciones ptimas para el crecimiento de bacterias. stas, a su vez, liberan toxinas que contribuyen a irritar todava ms los prpados agravando el proceso.
CLASIFICACIN
Seborreica
El exceso de secrecin grasa de las glndulas sebceas provoca un enrojecimiento del borde de los
prpados con descamacin de las pestaas.
Tratamiento: se limpiarn los bordes palpebrales
dos veces al da con bastoncillos impregnados con
suero fisiolgico o un champ suave para los ojos.
Estafiloccica
Se sospechar el origen estafiloccico cuando las

escamas sean amarillentas y dejen lesiones ulcerativas al ser retiradas.
Tratamiento: hay que aplicar una pomada antibitica con gentamicina o eritromicina sobre el borde
palpebral durante 7 das.
Orzuelo
Es una infeccin, generalmente estafiloccica, del

folculo ciliar.
Clnica: la mayora de las protuberancias en el pr-
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pado son orzuelos. Se presentan como una tumoracin muy dolorosa, especialmente sensible al tacto,
donde puede verse un punto de pus amarillento
centrado por una pestaa.
Tratamiento: incluye calor local y antibitico tpico
asociado a un corticoide suave (prednisona neomicina).
Chalacion
Es una inflamacin granulomatosa de las glndulas

de Meibomio.
Clnica: aparece una tumoracin palpebral (ndulo
duro) indolora, sin signos inflamatorios. Puede infectarse originando un orzuelo interno.
Suele reabsorberse espontneamente o abrirse drenando hacia la conjuntiva o la piel. Algunos pacientes sufren brotes agudos infecciosos recurrentes.
Tratamiento: puede inyectarse triamcinolona intranodular, reservndose la extirpacin quirrgica para
aquellos que no se reabsorban.
Dacriocistitis
Es la infeccin aguda del saco lagrimal. Los grmenes ms frecuentes son: S. aureus y otras bacterias gram positivas.
Clnica: cursa con dolor y una zona de inflamacin
localizada sobre el prpado inferior en el rea periorbitaria nasal. Es tpico que al presionar sobre esta
zona salga pus por el orificio lacrimal inferior e
incluso el superior.
Tratamiento: adems de calor local se prescribir
antibitico por va oral (cefuroxima axetilo: 30
mg/kg/da en dos dosis o amoxicilina-clavulnico:
40-50 mg/kg/da en 3 dosis). Si la zona inflamada
flucta se debe drenar.
Dacrioadenitis
La infeccin de la glndula lacrimal afecta fundamentalmente a nios y adolescentes.

Etiologa: puede ser bacteriana o vrica.
Clnica: aparece una tumoracin inflamatoria unilateral, dolorosa, en el tercio externo del prpado
superior (signo de la S) que puede acompaarse de
una adenopata preauricular y de fiebre.
Tratamiento: si se sospecha una infeccin bacteriana hay que pautar antibiticos por va oral.
Obstruccin
congnita del
conducto
nasolacrimal
Hasta un 30% de los nios nacidos a trmino puede

presentar una imperforacin de la va lagrimal que
se resuelve de forma espontnea, sin tratamiento
especfico, en los primeros seis meses de vida en
ms del 80% de los casos.
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Etiologa: la causa es la presencia de una membrana en la porcin distal del conducto nasolacrimal.
Clnica: comienza a la semana del nacimiento con
enrojecimiento conjuntival, exudado mucopurulento
(legaas abundantes) y lagrimeo creciente (segn
va apareciendo la secrecin de lgrimas en el lactante).
Se puede comprobar como refluye un material
mucoso o mucopurulento por los orificios lacrimales de los prpados al presionar sobre el saco. Puede
complicarse producindose una dacriocistitis e
incluso una celulitis preseptal.
Es una patologa de fcil diagnstico y con buen
pronstico a largo plazo que hay que diferenciar de
otros cuadros ms graves, que tambin cursan con
lagrimeo, como el glaucoma congnito, la queratitis, las alteraciones corneales, el entropion, la triquiasis o la presencia de un cuerpo extrao bajo
el prpado superior.
Tratamiento mdico: se recomienda dar masajes sobre el conducto lagrimal desde arriba hacia
abajo (diez presiones 4 veces al da). Se le dice a
los padres que coloquen el dedo sobre el canalculo comn del nio (ngulo interno del ojo) y que
aprieten despacio hacia abajo. Tambin es conveniente mantener limpios los prpados con compresas impregnadas en agua caliente 2-4 veces
al da.
Si existe una descarga mucopurulenta significativa
hay que considerar asociar tratamiento tpico con
tobramicina, tetraciclina o eritromicina (colirio o
pomada) durante una semana.
Tratamiento quirrgico: la edad ideal para la canalizacin de la va lagrimal est entre los 4 y los 6
meses de vida. El porcentaje de xitos disminuye
conforme aumenta la edad del lactante, de forma
que un sondaje nico consigue casi siempre la curacin si se efecta sobre el cuarto mes de vida, y slo
en el 25% de los casos si se hace al ao.
GLAUCOMA CONGNITO
Se caracteriza por un aumento de la presin intraocular originado por anomalas del ngulo irido-corneal. Tiene una incidencia de 1:15.000 recin
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nacidos vivos. Es ms frecuente en varones (70%). Es una enfermedad grave

ya que causa ceguera si no se acta a tiempo. El aumento de la presin
intraocular conlleva lesiones del nervio ptico y de forma secundaria la prdida visual.
Clnica
Los sntomas suelen comenzar en los 2 primeros

aos de vida. Son inespecficos e inconstantes (fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo) por lo que puede
confundirse con una conjuntivitis o una obstruccin
de la va lagrimal. La fotofobia suele ser tan importante que lleva al nio a esconder la cabeza de la
luz.
El aumento de la presin intraocular provoca un
alargamiento del globo ocular y un aumento del
dimetro corneal (mayor de 12 mm). La crnea tiene
un aspecto turbio por el edema.
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente quirrgico.
BIBLIOGRAFA
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ANALGESIA. SEDACIN/ANALGESIA
EN PROCEDIMIENTOS
ANALGESIA
El dolor es una experiencia sensorial subjetiva desagradable. El objetivo
de la analgesia o tratamiento del dolor es eliminar el sufrimiento asociado
al mismo. La ansiedad que experimentan los nios contribuye a este sufrimiento y por lo tanto debe tratarse adecuadamente mediante sedacin.
La analgesia se aplicar al dolor asociado a cualquier patologa que lo precise.
VALORACIN DEL DOLOR

El dolor es un motivo de consulta frecuente en urgencias de pediatra. Debe
tratarse siempre, aunque despus de haber servido de orientacin diagnstica. La medicin del dolor es complicada y variable de un paciente a otro
por tratarse de una apreciacin subjetiva. Para valorar su intensidad existen
unas escalas adecuadas a cada edad:
Menores de 3 aos: escalas de conducta.
Nios de 3-6 aos: escalas subjetivas cotejando con las de conducta.
Mayores de 6 aos: escalas subjetivas.
NIOS MENORES DE 3 AOS : ESCALA OBJETIVA FISIOLGICO-CONDUCTA
Parmetro
Valoracin
Puntos
TAS basal
< 20%
20-30%
> 30%
0
1
2
Llanto
Ausente
Consolable
No consolable
0
1
2
Actividad motora espontnea
Dormido-Jugando
Moderada-Controlable
Intensa-Incontrolable
0
1
2
Expresin facial
0
1
2
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2-3 aos: evaluacin verbal
No dolor
Incmodo-No localiza el dolor
Se queja y localiza el dolor
0
1
2
< 2 aos: lenguaje corporal
Postura normal
Hipertona-flexin extremidades
Protege o toca la zona dolorosa
0
1
2
MAYORES DE 3 AOS: ESCALAS SUBJETIVAS

Edad
3-6 aos
Escalas
a) Dibujos faciales:
=0
= 1-2
= 3-5
= 6-8
= 9-10
b) Escala de color:
Mximo dolor
No dolor
6-12 aos
a) Numrica:
10
No dolor
Mximo dolor
b) Analgica visual
No dolor
Mximo dolor
c) Verbal
No dolor - leve - moderado - intenso - insoportable
TAS: tensin arterial sistlica.
Puntuacin: 0: No dolor; 1-2: Leve; 3-5: Moderado; 6-8: Intenso; 9-10: Insoportable.
En los pacientes inconscientes el dolor debe valorarse por los parmetros

fisiolgicos de la respuesta simptica al dolor: taquicardia, hipertensin,
sudoracin, polipnea y dilatacin pupilar. En algunos pacientes la respuesta
puede ser vagal con bradicardia e hipotensin.
TRATAMIENTO DEL DOLOR LEVE

Sin componente
inflamatorio
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Aplicacin: cefalea, dolor dental, dolor o molestias

postvacunales, traumatismos leves de partes blandas.
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Analgesia. Sedacin/analgesia en procedimientos
Paracetamol:
Va oral o rectal: carga: 20 mg/kg; mantenimiento:
15 mg/kg/4 h (mximo 4 g/da).
Intravenoso: 15 mg/kg/6 h. Se diluye en 25 ml de
suero salino fisiolgico (SSF). Infusin en 20 minutos (mximo 4 g/da).
Con componente
inflamatorio
Aplicacin: otitis, celulitis, dolor osteoarticular (artritis y traumatismos), quemaduras solares.

Antiinflamatorios no esteroideos:
cido acetilsaliclico: 10-15 mg/kg/4-6 horas v.o.
(mximo 4 g/da).
Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/6 horas v.o., v.r.
TRATAMIENTO DEL DOLOR MODERADO

Sin componente
inflamatorio
Aplicacin: dolor abdominal tipo clico de origen

digestivo o genitourinario, contusiones y fracturas,
cefaleas, dolor oncolgico, dolor postquirrgico
(ciruga menor), quemaduras poco extensas y poco
profundas.
Dipirona magnsica:
Va oral: 40 mg/kg/6 h (mximo 2 g/dosis y 6
g/da).
Va intravenosa o intramuscular: 40 mg/kg/6-8 h.
Se diluye en 10 ml de SSF para administrarlo en
10 minutos.
Codena: 0,5-1,5 mg/kg/4-6 h v.o. (mximo 60
mg/dosis).
Asociacin paracetamol + codena.
Con componente
inflamatorio
Aplicacin: otitis, flemn dentario, infecciones y

traumatismos osteoarticulares, celulitis.
Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/6 horas v.o., v.r.
Diclofenaco (mayores de 1 ao):
Va oral: 0,5-1,5 mg/kg/8 h (mximo 3 mg/kg/da;
150 mg dosis total).
Va rectal: 0,5-1 mg/kg/8-12 h (mximo 3
mg/kg/da).
Naproxeno:
Va oral: 5-7 mg/kg/12 horas.
Ketorolaco:
Va oral: 1 mg/kg dosis nica. Mximo: 40 mg/da.
Va intravenosa: carga: 0,4-1 mg/kg en 20 minutos (mximo: 30 mg/dosis y 90 mg/da). Mantenimiento: 0,2-0,5 mg/kg/6 h. Inicio: < 10 minutos; efecto mximo: 1-3 h.
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Est contraindicado en la insuficiencia renal, en

la insuficiencia heptica grave y en los trastornos
de la coagulacin.
TRATAMIENTO DEL DOLOR GRAVE

Aplicacin
Politraumatismos, dolor oncolgico, quemaduras

extensas, postquirrgico.
Pauta inicial
Dipirona magnsica o ketorolaco i.m. o i.v. Si tras

5-10 minutos persiste el dolor se administrarn opioides.
Opioides suaves
Codena: 0,5-1,5 mg/kg/4-6 h v.o. (mximo 60

mg/dosis).
Tramadol: 1-1,5 mg/kg/da cada 6-8 horas v.o., i.v.,
i.m. Latencia: 30 minutos. Duracin 4-6 horas.
Opioides potentes
Cloruro mrfico
Va intravenosa: 0,05-0,1 mg/kg en 20 minutos.
Mantenimiento: 20-50 g/kg/h.
Inicio: 1 minuto. Efecto mximo: en 30 minutos.
Duracin: 2-3 horas.
Preparacin: 0,5 mg/kg aadiendo SSF hasta completar 50 ml (1 ml/h = 10 g/kg/h).
Fentanilo: ver sedacin/analgesia en procedimientos.
Ketamina
Ver sedacin/analgesia en procedimientos.
SEDACIN/ANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS
La sedacin/analgesia se define como un espectro continuo de estados conseguido mediante mtodos farmacolgicos que van desde la mnima sedacin hasta la anestesia general. Permite tolerar procedimientos que generan dolor y/o ansiedad. Los procedimientos en urgencias se realizarn
mediante sedacin mnima, moderada, profunda o disociada segn cada
caso.
Tipos de sedacin
Sedacin mnima
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Es la depresin mnima de la conciencia conseguida

mediante mtodos farmacolgicos que permite
mantener los reflejos protectores, la va area permeable de modo continuo e independiente y res-
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ponder de forma normal a estmulos verbales. La

funcin cardiovascular no se altera.
Sedacin moderada Es la depresin mnima de la conciencia conseguida
mediante mtodos farmacolgicos que permite
mantener los reflejos protectores, la va area permeable de modo continuo e independiente y responder de forma voluntaria a estmulos fsicos o verbales. La funcin cardiovascular generalmente se
mantiene estable.
Sedacin profunda
Es un estado de depresin de la conciencia conseguido mediante frmacos en que el paciente no

es despertado fcilmente. Puede acompaarse de
la prdida, parcial o total, de los reflejos protectores y de la capacidad de mantener permeable la va
area de modo independiente y continuo. Permite
responder de forma voluntaria a la estimulacin
fsica o verbal repetida o dolorosa. La funcin cardiovascular generalmente se mantiene estable.
Sedacin disociada
Es un estado de catalepsia o de trance inducido por

la ketamina. Se caracteriza por una analgesia y amnesia profundas con persistencia de la estabilidad cardiopulmonar. Los reflejos protectores de la va area
estn conservados y las respiraciones son espontneas.
INDICACIONES
La sedacin/analgesia se puede realizar en numerosos procedimientos diagnstico-teraputicos. Las estrategias a seguir dependern de los requerimientos de los mismos.
Procedimientos
no invasivos
Indicaciones: TC, RM, ecografa, EEG, ecocardiografa.

Requerimientos del procedimiento: control de
la motilidad.
Estrategia de sedacin/analgesia sugerida:
Reconfortar al paciente.
Hidrato de cloral (< 3 aos).
Midazolam i.v., v.o., intranasal (i.n.).
Procedimientos
asociados con bajo
nivel de dolor pero
con mucha ansiedad
Indicaciones: puncin lumbar, puncin suprapbica, venopuncin, laceraciones simples, laringoscopia por fibroscopio flexible, irrigacin ocular.
Requerimientos del procedimiento:
Control de la motilidad.
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Analgesia local.
Sedacin.
Estrategia de sedacin/analgesia sugerida:
Reconfortar al paciente + analgesia local + xido
nitroso inhalado o midazolam i.v., v.o., i.n.
Procedimientos
asociados con
mucho dolor o
mucha ansiedad
Indicaciones: sutura de heridas, cura de laceraciones complejas, reduccin de parafimosis, reduccin

de hernias, desbridamiento de quemaduras, drenaje de abscesos, reduccin de dislocaciones y fracturas, extraccin de ua encarnada, extraccin de
cuerpos extraos de ojos, nariz, odos y piel, artrocentesis, examen de abuso sexual, cardioversin.
Requerimientos del procedimiento:
Control de la motilidad.
Analgesia local.
Sedacin.
Analgesia sistmica.
Amnesia.
Estrategia de sedacin/analgesia sugerida: reconfortar al paciente + analgsicos locales + alguna de
las siguientes asociaciones:
Ketamina Atropina i.v., i.m. Midazolam i.v., i.n.
Midazolam + Fentanilo i.v.
Propofol + Fentanilo i.v.
xido nitroso inhalado.
El responsable de la sedacin/analgesia debe estar entrenado en la reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica y avanzada, tambin debe conocer la
farmacologa de los agentes empleados.
Despus de establecer la indicacin y la estrategia de sedacin/analgesia
para el procedimiento hay que evaluar al paciente para decidir el grado
de sedacin/analgesia que se prevea necesario.
Anamnesis
La anamnesis intentar seleccionar los pacientes candidatos para una
sedacin/analgesia segura en Urgencias. Si los datos obtenidos en la evaluacin del paciente anticipan una sedacin/analgesia difcil ser necesaria la intervencin de los anestesistas.
Alteraciones previas El estado de salud basal determina el grado de xito
de rganos y
de la sedacin/analgesia. La sociedad Americana
sistemas
de Anestesistas con su clasificacin del estado fsico
recomienda un nivel I y II para la sedacin/analgesia
en urgencias:
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Clase
1
2
3
Descripcin
Idoneidad para la
sedacin
Paciente con buena salud

Excelente
Enfermedad sistmica
Generalmente buena
moderada
Enfermedad sistmica grave Intermedia a pobre;
considerar beneficios
frente a riesgos
Enfermedad sistmica grave Pobre; los beneficios
con riesgo vital
raramente superan los
riesgos
Enfermo moribundo que no Extremadamente pobre
sobrevivir sin la intervencin
Alteraciones en la
respiracin
El estridor, los ronquidos o la apnea del sueo dificultan la sedacin/analgesia.
Anomalas
cromosmicas
La trisoma 21 asocia una anatoma crvico-facial

que en ocasiones complica el manejo de la va area.
Antecedentes en
sedacin/analgesia
Las experiencias adversas previas con sedacin/analgesia y/o anestesia local, regional o general deben
ser valoradas antes de repetirlas en Urgencias.
Frmacos
Debe preguntarse sobre alergias medicamentosas,

medicacin actual y evaluar posibles interacciones
medicamentosas.
Consumo de txicos El tabaquismo y el abuso de alcohol o de drogas en

los adolescentes pueden complicar la sedacin/analgesia.
Ayuno
Hay que valorar el tiempo y el tipo/naturaleza de la

ltima ingesta.
Exploracin
Constantes vitales
Se tomar la tensin arterial, la frecuencia cardaca y la respiratoria. Servir para ayudar a controlar la estabilidad hemodinmica y la va area.
Auscultacin
cardiopulmonar
La auscultacin de ruidos patolgicos o la hipoventilacin indican un mayor riesgo de depresin

respiratoria durante la sedacin/analgesia.
Evaluacin de la
va area
El hallazgo en la exploracin de una va area estrecha, con muchas secreciones, inflamada o con
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alguna anomala anatmica indica la necesidad de

un manejo ms cauto del paciente. Es probable
que precise anestesia general.
Constitucin
La obesidad significativa, especialmente si afecta

al cuello y a las estructuras faciales, puede complicar el manejo de la va area.
Cabeza y cuello
La secuencia de Pierre Robin, un cuello corto, una

masa cervical, una alteracin o un traumatismo en
la columna cervical pueden dificultar el mantenimiento de la va area permeable.
Boca
Un dimetro de apertura < 3 cm, unos dientes prominentes, la macroglosia y la existencia de aparatos dentales no extrables pueden complicar la
asistencia respiratoria.
Mandbula
La retrognatia, el trismo y una maloclusin significativa pueden dificultar tambin el mantenimiento

de la va area permeable.
Preparacin para el procedimiento
Consentimiento
informado
Se informar a los padres y a los nios mayores de

12 aos del procedimiento que se vaya a realizar
solicitando un consentimiento informado para la
sedacin/analgesia.
Ayuno
Siempre que el estado del paciente lo permita, es

deseable respetar las recomendaciones generales de
ayuno que van dirigidas a pacientes sanos. Su seguimiento no garantiza un vaciado gstrico completo.
Naturaleza de la ingesta
Perodo mnimo de ayuno
Lquidos claros
2 horas
Leche materna
4 horas
Frmula infantil
6 horas
Leche no humana
6 horas
Comida ligera2
6 horas
Lquidos claros: agua, zumos de frutas sin pulpa, bebidas gaseosas, t y caf.
2Comida ligera: tostadas y lquidos claros. Los fritos, las grasas y la
carne prolongan el vaciado gstrico. Deben considerarse la cantidad y el tipo de alimento ingerido para determinar un perodo de
ayuno adecuado.
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Monitorizacin
Durante la sedacin moderada o profunda, un enfermero se encargar
de monitorizar al paciente. Debe estar entrenado en el reconocimiento
de complicaciones asociadas: depresin respiratoria, obstruccin de la va
area, reacciones alrgicas. No deber atender otras tareas.
El encargado de la sedacin o el de la monitorizacin anotar todos estos
parmetros en una hoja de registro.
Nivel de conciencia
Se valora por la respuesta de los pacientes a estmulos tctiles, verbales o dolorosos mediante diversas escalas. La ms usada es la escala de Ramsay y
Miller.
Evaluacin de la sedacin en el paciente no paralizado
(Modificada de las escalas de Ramsay y Miller)
NIVEL 0:
NIVEL 1:
NIVEL 2:
NIVEL 3:
NIVEL 4:
NIVEL 5:
Agitado. Ansioso. Intranquilo.

Tranquilo. Cooperador y despierto. Orientado.
Dormido. Abre los ojos con el ruido ambiental.
Dormido. Abre los ojos si se le llama.
Dormido. Abre los ojos con estmulos fsicos*.
Dormido. No abre los ojos pero se mueve y reacciona
con estmulos dolorosos**.
NIVEL 6: Inconsciente y sin respuesta.
Nivel 0: ausencia de sedacin; Nivel 1-3: sedacin consciente;
Nivel 4-5: sedacin profunda; Nivel 6: anestesia general.
*Golpeteo en el entrecejo; golpeteo en el hombro; estmulo acstico
intenso.
**Cuando la nica respuesta a un estmulo doloroso es el reflejo de
retirada, la sedacin est alcanzando el nivel de anestesia general y
aumenta el riesgo de depresin respiratoria.
Respiracin
La ventilacin pulmonar y la frecuencia respiratoria

se controlan mediante la observacin y la auscultacin pulmonar.
Oxigenacin
Se colocar un pulsioxmetro antes de iniciar la

sedacin/analgesia y se retirar al alta. Se aplicar
oxgeno en gafas o mascarilla para mantener una
saturacin de O2 > 94%. Si se detecta hipoxemia,
se comprobar que la va area permanece permeable, recolocando al paciente si fuera necesario.
Hemodinamia
Se realizar control de las constantes vitales (FC y

TA) antes de iniciar la sedacin/analgesia y durante
el procedimiento cada 5 minutos; si es posible,
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puede monitorizarse de forma continua. Durante el

periodo de recuperacin hasta el alta el control se
har cada 15 minutos. En la sedacin profunda se
recomienda un registro electrocardiogrfico continuo.
FRMACOS ANALGSICOS
Anestsicos locales
Indicaciones
Suturas profundas o muy extensas: lidocana

adrenalina.
Suturas superficiales y no muy extensas: gel
de lidocana al 4% + adrenalina al 0,1% + tetracana al 0,5% (LAT).
Drenaje de abscesos: crema de lidocana al 2,5%
+ prilocana al 2,5%.
Extraccin de ua encarnada: crema de lidocana al 2,5% + prilocana al 2,5%.
Puncin lumbar:
Urgente/Neonato: cloruro de etilo.
No urgente: crema de lidocana al 2,5% + prilocana al 2,5%.
Puncin suprapbica: crema de lidocana al
2,5% + prilocana al 2,5%.
Lidocana al 1% s.c.
(1 ml = 10 mg)
Adrenalina al
1/100.000 s.c.
La adrenalina prolonga la accin y disminuye el sangrado. No se debe utilizar en territorios irrigados

por arterias distales (raz de los dedos, base del
pene, pabelln auricular).
Tcnica: para disminuir el dolor asociado a la infiltracin se diluye 1 ml de bicarbonato 1 M en 9 ml
de lidocana al 1%. Se usar inicialmente una aguja
de insulina (25 G). Posteriormente, si se requiere
ms profundidad pueden emplearse agujas ms
largas y gruesas. Se infiltra primero muy lentamente la dermis y luego el tejido celular subcutneo pasando siempre a travs de reas anestesiadas.
Dosis:
Con adrenalina: 2-4 mg/kg (0,2-0,4 ml/kg);
mximo: 0,8 ml/kg.
Sin adrenalina: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg);
mximo: 0,5 ml/kg.
En la reduccin de fracturas de antebrazo se infiltran sobre el hematoma de la fractura 5-10 ml de
lidocana al 1% (mximo 5 mg/kg).
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Tiempo: acabada la infiltracin se espera 5 minutos antes de comenzar la tcnica. Duracin de la

analgesia: 2 horas.
Crema de
Aplicacin tpica slo en piel intacta, no en herilidocana al 2,5%
das. Se debe aplicar una capa y mantener tapado
+ prilocana al 2,5% en cura oclusiva durante 60 minutos. En neonatos
puede inducir metahemoglobinemia.
Gel LAT
(lidocana 4%,
adrenalina 0,1%,
tetracana 0,5%)
Se aplica sobre los mrgenes de la herida y se tapa

con una gasa durante 20-30 minutos. No debe
usarse en zonas distales. No es txica si cae en mucosas, pero no est indicada en stas.
Dosis: 3 ml sobre la piel y algo de sobrante en la gasa.
Cloruro de etilo
Aplicacin tpica sobre piel intacta. Duracin del

efecto muy corta.
Analgsicos sistmicos
Ketamina
Es un frmaco anestsico que proporciona una analgesia intensa a dosis subanestsicas. Tambin provoca amnesia disociada: el paciente parece estar
desconectado de su entorno y entra en un estado
de trance, en el que puede seguir las rdenes pero
no puede responder verbalmente. Los ojos permanecen abiertos y puede apreciarse nistagmus.
Efectos secundarios: puede producir alucinaciones o pesadillas en pacientes > 15 aos. Algunos
estudios afirman que este efecto se minimiza si se
administra conjuntamente con midazolam, aunque
aumenta el riesgo de depresin respiratoria.
Otro efecto es la hipersalivacin que puede minimizarse con la administracin simultnea de atropina.
En raras ocasiones puede producir laringoespasmo.
La mayora de las veces que se registra hipoxemia
se corrige con una correcta apertura de la va area.
Contraindicaciones:
Absolutas: edad < 3 meses, psicosis.
Relativas:
Edad: 3-12 meses.
Procedimientos que estimulen la faringe posterior.
Antecedente de inestabilidad de la va area.
Antecedente de ciruga o de estenosis de la trquea.
Traqueomalacia o laringomalacia.
Enfermedad cardiovascular.
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Hipertensin intracraneal (trauma craneal, masa

o hidrocefalia).
Otros: porfiria, enfermedad tiroidea o uso de
medicacin tiroidea, glaucoma, herida del globo
ocular, epilepsia mal controlada.
Ketamina intravenosa
Presentacin
1 ml = 50 mg.
Dosis inicial
1,5 mg/kg.
Velocidad de
administracin
0,5 mg/kg/min.
No se debe administrar nunca en menos de
1 minuto.
Inicio de la accin
1 minuto.
Dosis posteriores
Si es necesario se puede repetir la dosis cada

5-15 minutos: 0,5-1 mg/kg.
No se deben administrar ms de 50 mg i.v.
(1 ml).
Duracin disociacin 15 minutos.

Duracin hasta la
recuperacin
60-120 minutos.
Preparacin
La dosis requerida se puede administrar

mezclada con atropina, aunque es mejor
de forma separada administrando la atropina antes que la ketamina.
Dosis de atropina: 0,01 mg/kg i.v., i.m.
(mnimo: 0,1 mg; mximo: 0,5 mg).
Ketamina intramuscular
Dosis inicial
4-5 mg/kg.
Inicio de la accin
5 minutos.
Dosis posteriores
Si se necesitan ms dosis se administran i.v.:

0,25 mg/kg. No se deben administrar ms
de 100 mg i.m. (2 ml).
Duracin disociacin 15-30 min.
Fentanilo
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Duracin hasta la
recuperacin
100-140 min.
Preparacin
Se mezclan las dosis requeridas de ketamina y atropina en la misma jeringa.
Debe usarse con precaucin en pacientes con infeccin activa del tracto respiratorio superior.
Es un derivado opioide de alto poder analgsico.
Potencial riesgo de depresin respiratoria.
El antdoto de los opioides es la naloxona.
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Fentanilo intravenoso
Dosis estndar
2 g/kg.
Inicio de la accin
30 segundos.
Efecto mximo
En 3-5 minutos.
Duracin
~ 1 hora.
Antdoto
Naloxona (1 ml = 0,4 mg).

Dosis para la reversin postanestesia:
0,01 mg/kg i.v. i.m. (0,025 ml/kg) cada
2-3 min segn la respuesta.
Tiempo de incio: i.v. 2 min; i.m. 2-5 min.
Duracin de la accin: i.v. 20-60 min.;
i.m. 60-90 min.
Preparacin
5 g/kg en jeringa de 10 ml. Se aade SSF

hasta completar 10 ml (1 ml = 0,5 g/kg).
Titulacin y dosis de carga del fentanilo i.v.

1. Comenzar administrando 4 ml de la dilucin preparada en 3
min. Lavar va y esperar 2 min.
2. Valorar dolor: si moderado o intenso, administrar 2 ml en 3
min. Lavar va. Esperar 2 min.
3. Valorar dolor: si moderado o intenso, administrar 1 ml en 3
minutos. Esperar 2 min. y valorar dolor.
4. Utilizar a partir de ahora dosis de 0,5 ml en 3 minutos. Repetir esta dosis hasta que el dolor desaparezca o sea leve.
En < 6 meses, por la escasa reserva respiratoria o neurolgica,
las dosis sern un 25-50% menores.
Fentanilo i.m., i.n., s.l.
Dosis
Inicio
Duracin
2-4 g/kg
< 8 minutos
1-2 horas
FRMACOS SEDANTES
La ansiedad de los nios puede disminuirse mediante tcnicas de relajacin y distraccin, haciendo que el nio hable, sople o hablndole en
un tono tranquilizador. La presencia de los padres hasta que el nio est
sedado es muy recomendable.
Benzodiacepinas
Midazolam: es la de 1 eleccin por sus propiedades farmacodinmicas.

El antdoto de las benzodiacepinas es el flumacenil.
Midazolam i.v.
Presentacin
1 ml = 5 mg.
Dosis estndar
0,1-0,2 mg/kg.
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Dosis mxima
2 mg.
Dosis total mxima 5 mg.

Inicio de la accin
3-5 minutos.
Efecto mximo
~ 10 minutos.
Duracin
30-60 minutos.
Antdoto
Flumacenil (1 ml = 0,1 mg)

Dosis: 0,01 mg/kg/dosis i.v. (0,1 ml/kg/dosis;
mximo: 0,2 mg/dosis). Se administra en
15 segundos. Puede repetirse a los 45
segundos hasta un mximo de 0,05 mg/kg
1 mg. Puede ser necesaria otra dosis
en 45-60 min.
Tiempo de inicio: 1-3 min.
Duracin de la accin: < 60 min.
Contraindicaciones: pacientes tratados
con benzodiacepinas, ciclosporina, isoniacida, litio, propoxifol, teofilina o antidepresivos tricclicos. Puede provocar convulsiones.
Titulacin y dosis de carga de midazolam i.v.

Preparacin: 0,2 mg/kg de midazolam (mximo 5 mg) diluidos
en SSF hasta completar 10 ml (1 ml = 0,02 mg/kg).
1. Se administra la mitad de la dilucin (0,1 mg/kg 5 ml de la
dilucin) en 3 minutos.
2. Se puede repetir cada 3 minutos la mitad de la dosis (2,5
ml) y posteriormente 1/4 de la dosis hasta llegar a la dosis total
mxima.
Midazolam v.o.
Dosis
Inicio de la accin
0,2-0,4 mg/kg
30-35 minutos
Midazolam i.n.
Dosis
Inicio de la accin
0,2-0,5 mg/kg
15 minutos
Midazolam v.r.
Dosis
Inicio de la accin
Hidrato de cloral
0,3-0,7 mg/kg
10-30 minutos
Se usa para la realizacin de pruebas de imagen que

requieren control de la motilidad.
Hidrato de cloral
Tiempo de inicio
Duracin
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30-60 min.
60-120 min.
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Hidrato de cloral v.o.

Presentacin
Dosis
Solucin oral al 10% (1 ml = 100 mg).

60-75 mg/kg. Si no se ha dormido en 30
minutos se puede repetir la dosis (mximo
120 mg/kg 2 g).
Hidrato de cloral v.r.
Presentacin
Dosis
Propofol
Enemas al 10% (1 ml = 100 mg).

Edad > 1 mes: 100 mg/kg (mximo 2 g).
Edad < 1 mes: 50 mg/kg.
Es un anestsico intravenoso con propiedades amnsicas pero no analgsicas.

Efectos secundarios: es un sedante potente con
un riesgo elevado de depresin respiratoria. Su administracin rpida se ha asociado con hipotensin y
apnea.
Contraindicaciones: alergia al huevo y a la soja.
Hipertensin intracraneal aguda. Puede provocar
broncoespasmo en pacientes asmticos susceptibles.
Propofol i.v.
Presentacin
1 ml = 10 mg.
Dosis estndar
1-2 mg/kg.
Inicio de la accin
30 segundos.
Efecto mximo
~ 5 minutos.
Duracin
10 minutos.
Titulacin y dosis de carga del propofol i.v.

Preparacin
25-50 ml de solucin pura en bomba de

jeringa (0,1 ml/kg/hora = 1 mg/kg/hora).
Para disminuir el dolor que provoca su administracin se infundir lidocana i.v.: 2040 mg (2-4 ml).
Sedacin moderada con propofol
1. Se comienza administrando 1 mg/kg de propofol en 3 minutos (0,1 ml x kg x 60 : 3 = ml /hora de propofol).

2. Se valora el nivel de sedacin.
Si NIVEL = 04 se administra la mitad de la dosis (0,05 ml x kg
x 60 : 3 = ml/hora de propofol a administrar en 3 minutos).
3. Se valora el nivel de sedacin.
Si NIVEL = 0-4 se continua con la misma dosis hasta llegar a
un NIVEL = 4. Entonces se reduce la infusin a la mitad
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(0,025 ml x kg x 60 : 3 = ml/hora de propofol a administrar en 3 minutos).

4. Si NIVEL = 4-5 se reduce la infusin un 25%.
Sedacin profunda e inductor de anestesia general
Se empieza con dosis de 2-5 mg/kg.
En < 6 meses, por la escasa reserva respiratoria o neurolgica,
las dosis sern un 25-50% menos.
FRMACOS ANALGSICOS Y SEDANTES

xido nitroso
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Es un gas incoloro que inhalado tiene un efecto

analgsico, ansioltico y amnsico. Cuando se
administra al 50% mezclado con oxgeno no produce depresin respiratoria ni desaturacin y permite mantener los reflejos protectores de la va
area.
Cuando se administra slo o con analgesia local
(bloqueo del hematoma de una fractura) se considera que la sedacin conseguida es mnima.
Su aplicacin ha de realizarse en una habitacin
con ventilacin adecuada.
La mezcla se inhala mediante una mascarilla facial
conectada a la bala de N2O.
El tiempo de induccin es de 3 minutos, tras los
cuales puede iniciarse el procedimiento. La inhalacin debe mantenerse durante todo el tiempo
que dure el mismo. El gas se elimina completamente en los 5 minutos posteriores a su retirada.
Se utiliza en nios > 2-3 aos que pueden cooperar. En los menores de esa edad tiene una eficacia controvertida.
Efectos adversos: los ms frecuentes son la euforia y las nuseas/vmitos. Raramente puede producir modificacin de las percepciones sensoriales, vrtigo y agitacin.
Si el paciente vomita, se suspende su administracin, pero se puede reanudar tras la limpieza
de la mascarilla. Si se pierde el contacto verbal, se
suspende definitivamente.
Contraindicaciones:
Pacientes que precisan oxigenoterapia.
Hipertensin intracraneal (traumatismo craneoenceflico).
Neumotrax.
Bulla enfisematosa.
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Embolia gaseosa.
Accidente por inmersin.
Lesiones en la cara que dificulten la aplicacin
de la mascarilla.
Pacientes que recibieron gases intraoculares en
ciruga oftalmolgica.
Las mujeres embarazadas no deben estar presentes durante su administracin.
Interacciones: en pacientes tratados con depresores del sistema nervioso central (opioides, benzodiacepinas) aumenta el riesgo de depresin respiratoria, hipotensin, vmitos y somnolencia.
Complicaciones de los frmacos en sedacin/analgesia
Depresin
respiratoria
Mayor riesgo asociado con fentanilo y propofol que

con ketamina.
El uso concomitante de dos o ms frmacos para
sedacin/analgesia aumenta dicho riesgo.
La mejor manera de administrarlos cuando se usa
la va i.v. es mediante titulacin, empezando por
la dosis ms baja hasta conseguir el efecto deseado.
La recolocacin de la va area y la ventilacin con
amb suele ser suficiente. Puede ser necesaria la
intubacin endotraqueal con ventilacin manual.
Obstruccin
respiratoria
En algunas ocasiones y en pacientes predispuestos,

la ketamina puede producirla. La recolocacin de la
va area y la ventilacin con amb suele ser suficiente. Puede ser necesaria la intubacin endotraqueal con ventilacin manual.
Rigidez torcica con Es un efecto caracterstico del fentanilo cuando se

espasmo de glotis
usan dosis elevadas y de forma rpida. Para revertirlo adems de la naloxona se usa succinilcolina
(1-2 mg/kg/dosis). Puede requerir intubacin endotraqueal con ventilacin manual.
Reaccin alrgica
Cualquier frmaco es en principio un alrgeno

potencial. Se seguir el protocolo de urticaria y anafilaxia.
Criterios para el alta
El paciente est consciente y responde apropiadamente.

Las constantes vitales estn dentro de los lmites para su edad.
No tiene dolor ni molestias.
No vomita o tiene mnimas nuseas.
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Si se han usado naloxona o flumacenil debern haber pasado al menos

2 h desde la ltima dosis.
Se entregar a los padres o tutores del nio una hoja de instrucciones.
BIBLIOGRAFA
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912
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DESHIDRATACIN.
FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
63
Juan Carlos Molina Cabaero, Alejandra Lpez Guinea
DESHIDRATACIN
La deshidratacin aguda es un cuadro metablico causado por un balance
hidrosalino negativo. Puede estar producida por un aumento de las prdidas de agua y sales o por una disminucin en la ingestin de agua (en ocasiones coexisten ambas situaciones).
Cuanto ms pequeo es el nio, ms elevado es el riesgo de deshidratacin. Los factores que condicionan este hecho (comparado con los adultos) son: 1) el mayor porcentaje de agua corporal por kilogramo de peso,
con predominio del espacio extracelular (mayor capacidad para perder
agua); 2) el elevado recambio diario de aguda y electrolitos (ms posibilidad de desequilibrio hidrosalino); y 3) la inmadurez renal para eliminar
orinas concentradas (menor capacidad de adaptacin a los cambios de
agua y sal) .
ETIOLOGA
Gastroenteritis
aguda
Es la causa ms frecuente de deshidratacin en los

nios. El riesgo es mayor cuando la diarrea est causada por grmenes con capacidad enterotoxignica,
que producen heces muy acuosas con gran contenido de sodio.
Vmitos
Cuando van asociados a gastroenteritis aguda

aumentan el riesgo de deshidratacin de esta enfermedad. La estenosis hipertrfica del ploro produce
de forma caracterstica deshidratacin con alcalosis
metablica hipoclormica hipokalimica.
Administracin de
soluciones
concentradas por
va oral
Errores en la preparacin de los biberones de frmula de leche adaptada: se producen cuando los
cacitos de la leche en polvo se diluyen en un volumen de agua menor del adecuado (habitualmente, un cacito por cada 30 cc de agua).
Errores en la preparacin de las soluciones de
rehidratacin oral: ocurren debido a que las diferentes soluciones de rehidratacin que existen
comercializadas se disuelven en distintos vol-
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menes de agua en funcin del laboratorio de

fabricacin.
Poliuria o prdida
La cetoacidosis diabtica es el cuadro que ms frede sales por la orina cuentemente causa deshidratacin debido a la poliuria. Menos comn es la diabetes inspida.
La insuficiencia suprarrenal puede manifestarse inicialmente como deshidratacin hiponatrmica con
normo o hiperpotasemia. Deber sospecharse en
los nios deshidratados, sin diarrea, que tienen
una mala respuesta a la sueroterapia intravenosa
habitual, debido a la prdida intensa y continua
de iones por la orina.
Sudor
Los lactantes con fibrosis qustica pueden presentar

en los meses calurosos del verano cuadros de deshidratacin con alcalosis hipoclormica hiponatrmica, debido a la prdida excesiva de sales por el
sudor (en ocasiones, la deshidratacin es la primera
manifestacin de esta enfermedad).
Otras causas
Ingestin de diurticos o laxantes (anorexia nerviosa), golpe de calor, administracin errnea de

sueros intravenosos mal formulados.
CLASIFICACIN
Segn el grado
Este aspecto se refiere a la intensidad de la deshidratacin. En los cuadros
agudos, de forma prctica, puede equipararse la prdida de agua con la
disminucin del peso.
Grado de deshidratacin
1 grado
2 grado
3er grado
er
% de prdida de peso
ml de agua perdidos
< 5%
5-10%
> 10%
< 50 ml/kg
50-100 ml/kg
> 100 ml/kg
En los nios con de ms de 10-15 kg de peso los grados de deshidratacin

son: 1er grado, prdidas menores del 3% del peso; 2 grado, entre el 3-5%;
3er grado, prdidas > 7% del peso.
Segn el tipo
El tipo de la deshidratacin est determinado por la proporcin de agua y
cloruro sdico que se pierden.
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Deshidratacin. Fluidoterapia intravenosa
Tipo de
Predominio de
deshidratacin
prdidas
Na (mEq/L)
en plasma
Osmolaridad
plasmtica
(mosmol/L)
Compartimento
ms afectado
Intracelular
Extracelular -Intracelular
(ms extracelular)
Extracelular
Hipertnica
Isotnica
H2O / Na
H2O / Na
> 150
130-150
> 310
280-310
Hipotnica
H2O / Na
< 130
< 280
Deshidratacin
hipotnica
El espacio extracelular es el compartimento ms

afectado, por lo que las manifestaciones clnicas sern
precoces; consisten en signos de prdida de volumen
circulatorio: taquicardia, pulsos dbiles, signo del pliegue, ojos hundidos, mucosas secas y fontanela deprimida en los lactantes. En los grados ms avanzados
puede alterarse el espacio intracelular.
Deshidratacin
hipertnica
Es la forma ms grave de deshidratacin debido a

la afectacin del espacio intracelular (riesgo de
hemorragia del SNC). Los signos son menos llamativos que en el caso anterior, por lo que el diagnstico puede retrasarse. La expresividad clnica consiste en manifestaciones metablicas y de afectacin del SNC: fiebre, irritabilidad, sed, mucosas pastosas, temblores, convulsiones. Los signos de shock
son tardos. Es importante tener en cuenta que aunque los niveles plasmticos de sodio estn elevados,
en realidad existe una disminucin de la cantidad
total de sodio del organismo. Al ser una deshidratacin intracelular existir una deplecin global del
potasio, en funcin del grado de afectacin renal.
Deshidratacin
isotnica
Es la forma ms frecuente de deshidratacin en los

nios. Las manifestaciones clnicas son mixtas (sntomas comunes a la deshidratacin hipotnica y a
la deshidratacin hipertnica). Es importante tener
en cuenta, que en este tipo de deshidratacin, los
niveles plasmticos de sodio y la osmolaridad del
plasma sern normales, debido a que se produce
una prdida proporcional de agua y electrolitos.
En los nios con mal estado general y signos de deshidratacin grave se
seguir la secuencia ABC de actuacin en los nios graves. Se canalizar un
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va intravenosa y se administrar suero salino fisiolgico en cantidades de 1020 ml/kg de forma rpida y repetida, hasta que mejore el estado general (ver
captulo de shock). En los nios con acidosis metablica intensa puede expandirse el volumen circulatorio con bicarbonato 1/6 M, 10-20 ml/kg, i.v.
Anamnesis
Edad
Cuanto ms pequeo es el nio, mayor es el riesgo

de deshidratacin.
Tipo y cantidad de Es importante conocer el volumen de las prdidas

las prdidas de agua que se han producido para valorar la gravedad. Se
preguntar por la existencia de vmitos o deposiciones diarreicas, el nmero, el volumen y el tiempo
de evolucin.
Diuresis
Es un dato que permite valorar la intensidad del cuadro (los nios deshidratados presentan oliguria). En
los lactantes puede preguntarse a los padres si el
nio moja los paales.
Cuando existe deshidratacin y poliuria (> 4 ml/kg/h)
deber sospecharse cetoacidosis diabtica, diabetes inspida o insuficiencia suprarrenal.
Tcnica de la
alimentacin
Este aspecto es fundamental en los lactantes que

estn con frmula adaptada y tienen signos de deshidratacin, sin que refieran los padres prdidas de
lquidos corporales (ver etiologa).
Tcnica en la
preparacin de las
soluciones de
rehidratacin oral
Deber valorarse en todos los nios deshidratados

que estn recibiendo este tipo de soluciones, especialmente en los lactantes y nios ms pequeos
(ver etiologa).
Otros datos
En los adolescentes con trastornos del comportamiento se indagar sobre la toma de medicamentos como diurticos o laxantes.
Exploracin
Debern tomarse las siguientes constantes vitales: peso, frecuencia cardiaca,

tensin arterial, frecuencia respiratoria, saturacin arterial de oxgeno (pulsioximetra). La medicin del peso es un parmetro fundamental ya que permite valorar el grado de la deshidratacin comparndolo con mediciones
anteriores. La taquipnea, sobre todo si es superficial, en ausencia de un proceso respiratorio, har sospechar la posibilidad de un cuadro de acidosis
metablica (cetoacidosis diabtica).
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Signos de deshidratacin isotnica hipotnica (extracelular)

Decaimiento,
Son caractersticos de la deplecin del espacio extrapostracin, hipotona, celular (pre-shock). Cuando la deshidratacin es
relleno capilar lento importante los nios estn postrados en postura de
libro abierto.
El relleno capilar es un de los signos ms relacionados con el grado de deshidratacin:
Deshidratacin Deshidratacin Deshidratacin
leve
moderada
grave
Relleno capilar < 2 seg
2-3 seg
> 3 seg
Pliegue cutneo,
Estas manifestaciones estn producidas por la desojos hundidos,
hidratacin del espacio intersticial, y en el caso de
fontanela deprimida la fontanela hundida por la disminucin en el volumen del LCR. Cuanto ms intensa sea la deshidratacin ms marcados sern estos signos.
Signos de
hipovolemia y de
shock
Cuando la deshidratacin es grave, aparecern de

forma precoz, mala perfusin perifrica, taquicardia, pulsos dbiles e hipotensin (ver captulo de
Shock).
Signos de deshidratacin hipertnica (intracelular)

Irritabilidad,
hiperexcitabilidad
Son manifestaciones de afectacin del espacio intracelular y ms especficamente de alteracin de las

clulas del SNC. En los casos graves, los nios pueden tener temblores, hipertona e hiperreflexia.
Mucosas secas,
sed intensa
La sed intensa que no calma fcilmente con la ingestin de lquidos es propia de este tipo de deshidratacin (debido a que el agua ingerida inicialmente va dirigida hacia el espacio extracelular).
Fiebre
Se trata de un signo de afectacin neurolgica, en

ausencia de otros datos de infeccin.
Afectacin del SNC
Se produce cuando la deshidratacin es grave,

pueden aparecer convulsiones, obnubilacin o
coma.
Na, Cl, K,
osmolaridad en
plasma
Permiten clasificar el tipo de deshidratacin (hipoiso-hipertnica).
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pH, gasometra
Las deshidrataciones moderadas o graves frecuentemente cursan con alteraciones del equilibrio cidobase. En la mayora de los casos suele tratarse de acidosis metablica. La deshidratacin causada por la
estenosis hipertrfica del ploro se asocia a alcalosis
hipoclormica hipokalimica. Algunos tipos de insuficiencia suprarrenal cursan con acidosis hiperkalimica. Los lactantes con fibrosis qustica en los meses
calurosos pueden tener cuadros de deshidratacin
hipoclormica hiponatrmica.
Creatinina,
urea plasmticas
Son variables indicativas del estado de la funcin

renal. En los casos moderados estarn elevadas debido
a insuficiencia pre-renal. Cuando la deshidratacin
es grave puede llegar a producirse necrosis tubular.
Orina: volumen
El volumen de la diuresis es uno de los mejores par(diuresis), densidad, metros para estimar el grado de deshidratacin y la
Na, K, creatinina
respuesta al tratamiento con fluidoterapia.
La densidad urinaria es un ndice que valora la respuesta compensatoria renal a la situacin de deplecin de lquidos corporales. Cuando existe deshidratacin y la densidad de la orina es inapropiadamente baja en relacin a la osmolaridad plasmtica,
deber sospecharse un cuadro de diabetes inspida
o de necrosis tubular.
La medicin de Na, K y creatinina en la orina es til
para calcular los ndice de excrecin de Na y K. En
los sndromes pierde sal (insuficiencia renal) puede
estar aumentada la excrecin renal de Na.
Tratamiento con fluidoterapia intravenosa
Estar indicado en los casos de deshidratacin en los que no sea posible
rehidratar por va oral. No obstante en cuanto la situacin del nio lo permita, se deber intentar la rehidratacin oral; puede existir una fase de transicin mixta con fluidoterapia intravenosa y la administracin de soluciones
de rehidratacin por va oral.
La hidratacin con fluidoterapia intravenosa consiste en la administracin
de lquidos y electrolitos (Na, Cl, K). Los tres apartados que deben calcularse son:
1. Las necesidades basales.
2. El dficit existente.
3. Las prdidas mantenidas que se estn produciendo.
Necesidades basales Las necesidades de agua para el metabolismo basal
de agua y
estn determinadas por el consumo calrico y ste
electrolitos
a su vez depende del peso. La regla de Holliday-
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Segar permite calcular las necesidades de agua en

funcin del peso del nio.
Peso
Cantidad de agua (ml)
< 10 kg
10-20 kg
100 ml/kg
1.000 + 50 ml/kg por cada kg que pese entre los
10-20 kg
1.500 + 20 ml/kg por cada kg superior a los
20 kg
> 20 kg
Las necesidades de iones se calculan en funcin de

las necesidades de agua.
Na
Cl
K
Dficit de agua
y electrolitos
3-4 mEq/100 ml de agua

El dficit total de agua en la deshidratacin aguda

se calcula segn la prdida de peso.
% de prdida
de peso
< 5%
5-10%
>10%
Dficit de agua
Grado de
deshidratacin
< 50 ml/kg
50-100 ml/kg
> 100 ml/kg
1
2
3
El dficit de electrolitos es difcil de estimar debido

a la alta variabilidad que existe en funcin de la duracin del cuadro y del tipo de fluido que se ha perdido (vmitos, diarrea enterotoxignica, poliuria de
la cetoacidosis). En la tabla siguiente figuran las
necesidades de electrolitos en funcin del tipo de
deshidratacin.
Tipo de
deshidratacin
Hipotnica
Isotnica
Hipertnica
Na y Cl
mEq/100 ml de
dficit agua
10-12
8-10
2-4
K
mEq/100 ml de
dficit agua
8-10
8-10
0-4
En la prctica es ms til, con menos riesgo de error,

la utilizacin de sueros con concentraciones de iones
prefijadas en funcin del tipo de deshidratacin
(s. glucohiposalinos 0,2; 0,3 0,45); ver ms adelante.
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Tiempo de
reposicin del
dficit
Tipo de
deshidratacin
Tiempo de
reposicin
Hipotnica
12-24 horas
Isotnica
24-36 horas
Hipertnica
48 horas
Ritmo de
la reposicin
del dficit
1/2 en 8 horas,
1/2 en 8-16 horas
1/2 en 12 horas,
1/2 en 12-24 horas
Se administrar de forma
constante
Prdidas mantenidas En este apartado se incluyen todas las prdidas de

lquidos y electrolitos que se estn produciendo
durante el periodo de hidratacin. Debern ir reponindose de forma progresiva en funcin de la intensidad de stas.
Utilizacin de sueros con concentraciones prefijadas de iones en
funcin del tipo de deshidratacin
La utilizacin de estos sueros facilita el tratamiento de la deshidratacin con
menos riesgo de error en el clculo de iones, ya que muchos estn comercializados (Tabla I) y el resto pueden elaborarse sencillamente*.
En la prctica se calcularn las necesidades basales y el dficit de agua y en
funcin del tipo de deshidratacin se pautar el tipo de suero segn la tabla
siguiente.
Tipo de deshidratacin
Tipo de suero
Composicin
Hipertnica (Na >150 mEq/L)
S. glucohiposalino 0,2 (1/5)
Glucosa 5% +
Na Cl 34 mEq/L
Isotnica (Na 130-150 mEq/L)
Glucosa 5% +
Na Cl 51 mEq/L
Hipotnica (Na < 130 mEq/L)
Glucosa 5% +
Na Cl 77 mEq/L
*Esta tabla no deber utilizarse en las siguientes situaciones:

1. Cuadros de inestabilidad hemodinmica (en estos casos siempre debe
utilizarse suero salino fisiolgico).
2. Nios con la funcin renal alterada (en la diabetes inspida, el sndrome
pierde sal o la insuficiencia renal, las necesidades de agua y electrolitos
debern calcularse minuciosamente).
3. Casos de alteraciones hidroelectrolticas importantes: hiponatremias
(Na < 125 mEq/L), hipernatremias (Na > 160 mEq/L); ver siguientes
apartados.
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TABLA I. Composicin de los sueros ms utilizados

Na
Cl
K
Ca
Glucosa Bicarbonato Lactato Osmolaridad
(mEq/L) (mEq/L)(mEq/L) (mEq/L) (g/100 mL) (mEq/L) (mEq/L) (mosm/L)
S. Salino fisiolgico 0,9% 154
154
308
S. Glucosado 5%
S. Glucohiposalino 0.3
51
277
51
380
313
S. Glucosalino 1/3
51
51
3,3
S. Glucosalino 1/5
30,8
30,8
4,7
S. Ringer lactato
130
112
S. Bicarbonato 1 M
1000
1000
2000
S. Bicarbonato 1/6 M
167
167
333
5,4
320
1,8
278
276
SITUACIONES ESPECIALES
Hipernatremia grave
Se trata de una situacin metablica grave. Debido a que la deshidratacin
es fundamentalmente celular y la infusin de lquidos hipotnicos penetrar rpidamente en la clula, con el riesgo de edema cerebral. Por tanto,
cuento ms elevados sean los niveles plasmticos de sodio, mayor concentracin debern llevar los sueros infundidos y ms lentamente deber reponerse el dficit.
Cantidad de
agua libre
Adems de las necesidades basales, se debe calcular la cantidad de agua libre (agua no ligada al
sodio y por tanto de fcil movilidad) que debe administrarse para disminuir la natremia*.
Dficit de agua libre = 4 ml x kg x (Na obtenido
Na deseado)
Ritmo de descenso de la natremia: la natremia no deber disminuir ms de 15 mEq/da 1
mEq/hora. Por lo que el Na deseado debera ser
10-15 mEq menor que el obtenido.
Cambio esperado
de la natremia
Si se desea conocer el cambio de Na que se producir en el plasma en funcin de la concentracin de
Para reponer el agua libre, deber tenerse en cuenta que no todos los sueros tienen la
misma capacidad para aportar agua libre; por ejemplo el suero glucosalino 0,45 aporta
un 50% de agua libre y el suero glucosalino 0,2 un 75%. Por tanto, cuanto ms concentrado sea el suero mayor cantidad habr que administrar para reponer el dficit de
agua libre.
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Na en el suero que se infunda se puede utilizar la

frmula siguiente:
mEq de Na / L (del suero infundido) Na srico
Cambio Na srico =
Agua corporal total (0,6 x kg) + 1
Por ejemplo, en un nio de 10 kg con una deshidratacin del 10% y
un Na plasmtico de 170 mEq/L si se repone el dficit (1.000 ml) con
un suero glucosalino al 0,3% disminuir la natremia 17 mEq/L. Adems debern aportarse las necesidades basales que pueden hacerse
con este mismo tipo de suero.
51 mEq de Na / L (suero glucosalino 0,3) 170 (Na srico)
= - 17 (cambio
6+1
Na srico)
Tipo de suero
indicado
Teniendo en cuenta los razonamientos anteriores,

de forma prctica, en la tabla siguiente aparece la
concentracin de sodio de los sueros que deben
utilizarse, en funcin de los niveles plasmticos de
sodio, para reponer el dficit de agua libre en 48
horas.
Niveles
Tipo de suero que debe administrarse
plasmticos de Na
150-160 mEq/L
S. glucosalino 0,2 (1/5)
160-170 mEq/L
170-180 mEq/L
Cuanto ms grave sea la deshidratacin mayor

deber ser la concentracin de Na del suero. En
estos casos se realizarn determinaciones seriadas
de los niveles plasmticos de Na, si el descenso es
demasiado brusco (> 1 mEq/L/hora) deber aumentarse la concentracin del Na del suero. Cuando el
sodio plasmtico es superior a 180 mEq/L puede
estar indicada la realizacin de dilisis.
Hiponatremia grave
La mayora de las deshidrataciones hiponatrmicas se corregirn con un
suero que aporte 75 mEq de Na/L (s. glucosalino 0,45 1/2). Sin embargo
cuando los niveles de Na son inferiores a 120 mEq/L existe riesgo de que se
produzca una convulsin, por lo que el objetivo ser remontar rpidamente
los niveles plasmticos de Na hasta un nivel de seguridad (125 mEq/L) o
hasta que cedan las convulsiones si stas existen.
Dficit de sodio
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La frmula siguiente permite calcular la cantidad de

Na (mEq) que hay que infundir para alcanzar el nivel
de seguridad.
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Na (mEq) = (Na deseado* Na obtenido) x 0,6 x

peso (kg)
*La cifra objetivo inicial es 125 mEq/L
Correccin de la
hiponatremia
Se administrar Na Cl 3%:
Cada 1 ml de esta solucin contiene aproximadamente 0,5 mEq de Na. Tambin de forma
emprica puede pautarse entre 2-4 ml/kg de NaCl
3%.
La solucin de NaCl al 3% se consigue aadiendo
15 ml de NaCl al 20% en 85 ml de suero glucosado al 5%.
La solucin de NaCl 3% se pasar en 15-20 minutos si existen sntomas o ms lentamente si no los
hay. Posteriormente se realizar un control de la
natremia, si es < 125 mEq/L se repetir el paso
anterior, si este nivel se ha superado se continuar
con un suero glucohiposalino 0,45.
Acidosis metablica
Las causas por las que se produce acidosis metablica en los cuadros de
gastroenteritis con deshidratacin son: 1) la disminucin de la perfusin
tisular (acidosis lctica); 2) la prdida de bicarbonato por las heces; 3) la
cetoacidosis resultante del periodo de ayuno; y 4) en los casos ms graves, la disminucin de la eliminacin de H+ por hipoperfusin renal.
Correccin
La mayora de los cuadros de acidosis metablica asociados a deshidratacin suelen ser leves, y con la reposicin del volumen de lquido necesario, es suficiente
para que se normalice el equilibrio cido-base.
Las indicaciones para la administracin de bicarbonato intravenoso son: pH < 7,2; exceso de
bases < -10 HCO3 < 10 mEq/L.
La cantidad de bicarbonato (mEq) necesarios para
normalizar el pH sanguneo se calcula por la
siguiente frmula:
mEq de bicarbonato = exceso de bases x peso
(kg) x 0,3 (0,5 en los recin nacidos)
De esta cantidad se infundir 1/3 en forma de
bicarbonato 1/6 M en la primera hora y 1/3 en
las siguientes 8 horas en forma de bicarbonato
1M diluido en el suero base, el 1/3 restante se
administrar en funcin de la evolucin clnica.
En los casos con acidosis metablica grave, se
puede administrar 1-2 ml/kg de bicarbonato 1/2
M, i.v., 10 ml/kg de bicarbonato 1/6 M, i.v., en
infusin rpida.
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Al corregir la acidosis, sobre todo en los lactantes, existe el riesgo de hipocalcemia, por lo que
se debe administrar gluconato clcio al 10% 1-2
ml/100 ml de agua (no se debe mezclar en el
mismo suero el bicarbonato y el gluconato clcio
por el riesgo de precipitacin).
BIBLIOGRAFA
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M (eds). Manual de urgencias en pediatra. Hospital universitario Virgen del
Roco, Sevilla. Madrid: Ergon; 2007.p.427-35.
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TERAPIA TRANSFUSIONAL
64
La terapia transfusional consiste en la administracin i.v. de hemoderivados.

Se consideran hemoderivados los elementos formes de la sangre (glbulos rojos o eritrocitos, glbulos blancos o leucocitos y plaquetas) y la fase
lquida de la misma o plasma.
INDICACIONES
Las transfusiones de hemoderivados estn indicadas para corregir la disminucin de la cifra de hemoglobina (Hb) y plaquetas que producen repercusin clnica y las alteraciones en los componentes celulares o factores plasmticos del sistema de coagulacin.
Transfusin de concentrado de hemates
Concentrado de
hemates
El volumen de una unidad de concentrado de hemates es 250-300 ml.

Pruebas cruzadas: se solicitarn cuando se vaya a
trasfundir concentrado de hemates, salvo en el caso
de urgencia extrema, en que se trasfundir sangre
del grupo O negativo.
Dosis: 10-20 ml/kg. En la hemorragia aguda grave
puede ser mayor de 20 ml/kg.
Duracin de la transfusin: entre 1-3 horas, ms
lenta en los casos de anemia grave y nunca durante
ms de 4-6 horas.
Indicaciones en
neonatos
Hemorragia aguda con una prdida 25%

de la volemia o sntomas clnicos de hipoxia tras
la correccin de la hipovolemia con cristaloides o
con coloides.
Hb < 13 g/dl en pacientes con una enfermedad cardiopulmonar grave que precise ventilacin mecnica y/o oxgeno suplementario con
FiO2 > 0,4.
Hb < 10 g/dl asociada a alguna de las siguientes situaciones:
Ciruga mayor.
Enfermedad cardiopulmonar moderada.
1 semana de vida con sntomas de anemia.
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Hb < 8 g/dl con alguno de los sigjuientes

hallazgos:
Episodios de apnea (ms de 6 en 12 horas
2 en 24 horas que precisen soporte con mascarilla o que reciban tratamiento con metilxantinas).
Taquicardia (> 180 latidos/min durante 24
horas).
Taquipnea (> 80 respiraciones/min durante 24
horas).
Escaso crecimiento ponderal (< 10 g/da recibiendo >100 Kcal/kg/da).
Actividad disminuida.
Indicaciones en
lactantes,
preescolares y
escolares
Prdida sangunea aguda con sntomas clnicos de hipoxia a pesar de haber administrado
cristaloides o coloides.
Hb < 12 g/dl con enfermedad cardiopulmonar grave que precise ventilacin mecnica y/o
oxgeno suplementario con FiO2 0,4.
Hb < 10 g/dl con enfermedad cardiopulmonar moderada que precise ventilacin mecnica
y/o oxgeno suplementario con FiO2 0,4.
Hb < 8 g/dl en relacin con:
Preoperatorio de ciruga urgente o anemia que
no puede ser corregida con tratamiento especfico.
Postoperatorio con sntomas de anemia.
Tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia.
Anemia adquirida o congnita crnica con sntomas clnicos.
Indicaciones en la
drepanocitosis
homocigota
Preoperatorio: hay que mantener la Hb entre

10-13 g/dl con una tasa de Hb S < 30-40%.
Ciruga cardiovascular, ortopdica y neurociruga, accidentes cerebro-vasculares isqumicos: el objetivo es lograr una cifra de Hb > 10-13
g/dl con una tasa de Hb S < 30%.
Se debe instaurar un soporte transfusional crnico para mantener el porcentaje de Hb S por
debajo del 30% si se produce un accidente cerebrovascular o existe una alteracin persistente en
el eco-doppler transcraneal.
Crisis vasoclusivas graves (pulmonares, hepticas, esplnicas), ciruga extracorprea o ciruga ortopdica con isquemia en pacientes con
rasgo drepanoctico: en estos casos se valorar
la transfusin en funcin de la situacin clnica.
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Terapia transfusional
Tambin hay que considerarla en cualquier crisis

vasoclusiva que no responda al tratamiento
mdico con hidratacin y analgesia.
Transfusin de concentrado de plaquetas
Concentrado de
plaquetas
El volumen de un pool de plaquetas o una afresis de donante nico es de 250-300 ml y contiene

3 x 1011 plaquetas.
Es conveniente que las plaquetas sean del mismo
grupo ABO y Rh negativas si el receptor es Rh negativo. Sin embargo, hoy se dispone de plaquetas
sometidas a un sistema de desplasmatizacin que
no precisa la igualdad de grupo sanguneo.
Dosis:
Neonatos: 1 concentrado por cada 5 kilos de peso
(equivalente a 10 ml/kg).
Nios mayores y adultos: 1 concentrado/10 kg
peso. En la prctica, se trasfunden 3 unidades en
menores de 25 kg y 5 unidades en los de > 2530 kg de peso.
Duracin de la transfusin: debe ser de 20-30
minutos. En los pacientes con riesgo de reaccin
anafilctica (pacientes trasfundidos muchas veces)
se puede administrar previamente hidrocortisona
(1 mg/kg/dosis i.v.).
Indicaciones en los
neonatos
prematuros
Plaquetas < 50.000/mm3.

Plaquetas < 100.000/mm3, si existen factores de
riesgo de sangrado (infeccin grave, hemorragia
intraventricular).
Hemorragia atribuible al defecto de plaquetas.
Indicaciones en
Plaquetas < 5.000/mm3, en pacientes con aplaneonatos a trmino,
sia medular y trombopenia estable de larga evolactantes y nios
lucin.
Plaquetas < 10.000/mm3, y fallo en la produccin de plaquetas.
Plaquetas < 20.000/mm 3, con factores de
riesgo: tratamiento anticoagulante, infecciones
graves.
Plaquetas < 50.000/mm3, en alguna de las situaciones siguientes:
Realizacin de un procedimiento invasor: biopsia, endoscopia, colocacin de un catter
venoso central.
Presencia de hemorragia.
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Plaquetas < 100.000/mm3 en enfermos que

van a ser sometidos a ciruga en territorios
donde pequeas hemorragias pueden tener
consecuencias graves (como en el sistema nervioso central o en el globo ocular).
Hemorragia activa en nios con trombopenia inmune.
Transfusin de plasma
Plasma
Una unidad tiene un volumen de 200-300 ml.

No se precisan pruebas cruzadas, pero s la compatibilidad ABO.
Dosis: 10-20 ml/kg (aumenta un 20% el nivel de
los factores de la coagulacin).
Duracin de la infusin: 30-60 minutos. Nunca
ms de 2 horas.
Indicaciones en
neonatos
Coagulopata de etiologa desconocida.

Terapia de sustitucin en los defectos congnitos
de factores, incluida la prpura fulminante del
recin nacido secundaria a deficiencia congnita
de la protena C o de la protena S, cuando el
factor deficitario no est disponible.
Exanguinotransfusin si no hay posibilidad de
hacerla con sangre total.
Enfermedad hemorrgica del recin nacido en las
primeras horas de vida.
Indicaciones en
lactantes y nios
Coagulopata de etiologa desconocida.

Coagulacin intravascular diseminada (CID).
Terapia de sustitucin cuando el factor deficitario no est disponible.
Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.
Plasmafresis en pacientes con prpura trombtica trombocitopnica (PTT).
Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos.
Transfusiones masivas.
Transfusin de factores de la coagulacin

Actualmente estn disponibles los siguientes productos: crioprecipitado (se
usaba en la hemofilia; actualmente son preferibles los factores recombinantes especficos), concentrado de protena C y de complejo protrombnico
(para la deficiencia de factor II y de factor X), fibringeno, factor VII, factor
VIIa, factor VIII, factor IX, factor XI y factor XIII.
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Hemofilia A y
enfermedad de
von Willebrand
Enfermedad de von Willebrand y hemofilia A leve

Primera opcin: desmopresina 0,3 g/kg/24 horas.
Sangrado importante o ausencia de respuesta a
la desmopresina: 20-50 U/kg cada 24 horas i.v.
de factor VIII purificado.
Hemofilia A moderada-grave
Factor VIII recombinante: 50 U/kg cada 12-24
horas i.v.
Factor VIII purificado: se utilizar en caso de no
conseguir el factor recombinante i.v. (50 U/kg
cada 12-24 horas).
Frmula de Abildgaard: sirve para calcular la dosis
en funcin de los niveles de F VIII que se deseen:
Dosis de factor VIII (U) = incremento deseado (%)
x peso (kg) x 0,5.
Hemofilia B
Factor IX recombinante: la dosis estar en funcin

de la intensidad del cuadro hemorrgico, en general 30 UI/kg.
Dficit de
fibringeno
Fibringeno: 50 mg/kg/dosis i.v. cada 24-72 horas.

Est indicado en la coagulacin intravascular diseminada y en las hipofibrinogenemias con valores de
fibringeno < 100 mg/dl.
Dficit de factor VII Factor VII activado: dosis inicial de 90 g/kg seguido
de 40 g/kg/dosis cada 2 horas i.v. (3 dosis). Puede
ser til en la prevencin y tratamiento de hemorragias en los nios con defectos congnitos de factor
VII y factor IX, en la enfermedad de von Willebrand
y en los defectos de plaquetas. Tambin se emplea
en hemorragias graves incoercibles (pulmonares,
cerebrales).
Inmunoglobulinas
Inmunoglobulinas
Dosis
Inmunodeficiencias primarias y secundarias: 400
mg/kg i.v. cada 3 semanas.
Enfermedades hematolgicas (PTI, PTT, anemia
hemoltica autoinmune y sndrome de Evans): 0,8
g/kg i.v. (dosis nica).
Sndrome de Guillain-Barr: 0,4 g/kg/da i.v.
durante 5 das.
Enfermedad de Kawasaki: 2 g/kg i.v. (dosis nica).
Duracin de la administracin: en infusin continua i.v. durante 6-8 horas. Se puede premedicar
con hidrocortisona 1 mg/kg i.v.
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Indicaciones en las
inmunodeficiencias
Inmunodeficiencias primarias: inmunodeficiencia combinada severa, agammaglobulinemia

ligada al sexo, sndrome de hiper-IgM.
Inmunodeficiencias secundarias: infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), trasplante hematopoytico, infeccin por parvovirus.
Otras indicaciones
Prpura trombopnica idioptica, anemia hemoltica, PTT.

Sndrome de Guillain-Barr.
Enfermedad de Kawasaki.
Esclerosis mltiple.
Prpura postransfusional.
Necrlisis epidrmica.
Hemofilia con inhibidor de factor VIII.
Hemoderivados irradiados
Algunos hemoderivados celulares pueden irradiarse para evitar la enfermedad de injerto contra husped por la transfusin: sangre total, concentrado
de hemates, concentrado de granulocitos y unidades de plaquetas. Esto
no se aplica al plasma fresco congelado o a los concentrados de factores
de la coagulacin.
Indicaciones
Inmunodeficiencias congnitas.
Intratero y en neonatos:
Transfusiones intrauterinas.
Exanguinotransfusin en receptores de transfusiones intrauterinas.
Neonatos con peso inferior a 1.250 g.
Trasplante de progenitores hematopoyticos.
Enfermedad de Hodgkin.
Pacientes que reciben o han recibido tratamiento
con anlogos de las purinas.
Transfusin con identidad parcial o total HLA.
NORMAS GENERALES PARA LA TRANSFUSIN

1. Comprobar el nombre del paciente y la causa por la que va a ser transfundido; adems, se preguntar si padece alguna otra enfermedad de
base que pueda condicionar la transfusin o si ha tenido reacciones
adversas con hemoderivados.
2. Verificar el nombre del producto que se va a transfundir e inspeccionar
el contenido de la bolsa, asegurndose de que no existan alteraciones
visibles, como material floculado, agregados o hemlisis.
3. No se debe aadir ningn tipo de fluidos a la preparacin.
4. Utilizar un filtro adecuado para cada tipo de hemoderivados.
5. La sangre debe transfundirse a temperatura ambiente.
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6. El paciente debe ser observado durante la transfusin, sobre todo los

15 primeros minutos, vigilando posibles reacciones adversas. Se controlarn las siguientes constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturacin de oxgeno (pulsioximetra) y la temperatura corporal.
REACCIONES TRANSFUSIONALES
Reacciones agudas
Hemolticas: intravasculares o extravasculares.

Reacciones febriles no hemolticas.
Edema pulmonar no cardiognico.
Reacciones urticariales.
Tratamiento: consiste en la interrupcin inmediata

de la infusin del hemoderivado y en la administracin de hidrocortisona (4 mg/kg i.v.) y dexclorfeniramina (0,1 mg/kg i.v.).
Las reacciones anafilcticas se tratarn con adrenalina subcutnea, intramuscular o intravenosa (0,01
mg/kg; mximo: 0,3 mg). Puede ser necesaria la
expansin con cristaloides/coloides y la infusin continua con adrenalina o dopamina para mantener la
estabilidad hemodinmica (ver shock anafilctico).
Reacciones tardas
Prpura postransfusional.
Enfermedad injerto contra husped transfusional.
Reacciones hemolticas tardas.
Transmisin de infecciones.
Sobrecarga de hierro (hemosiderosis).
Derivacin
Ingreso en sala
Se ingresarn todos los pacientes que precisen transfusin de hemoderivados.
Ingreso en UCIP
Los pacientes con inestabilidad hemodinmica grave,

dificultad respiratoria, coagulacin intravascular diseminada o sepsis.
BIBLIOGRAFA
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NDICE DE MATERIAS
A
Abdomen agudo 301, 304, 323-340
Abuso sexual 354, 379, 380, 384, 460463, 781-792, 798
Aciclovir 13, 17, 256, 261, 265, 275,
465, 649, 658, 661, 891
cido lctico 11, 12, 50, 54, 61, 76, 449,
453, 587, 640, 833, 834
Acidosis 63-67, 123, 124, 129, 136-139,
145-147, 151-156, 347, 404-408,
415-423, 438, 444-454, 720-723,
827, 833, 916-924
Adenitis cervical 739, 857, 858, 864
Adenosina 183, 184
Adrenalina 32, 45, 65-69, 203, 240,
713, 729, 733, 904, 905, 931
Agitacin 139, 147, 160, 567-579, 910
Agresividad 567-570
Alergia a protenas vacunas 377
Alopurinol 314, 315
Amigdalitis 708-710, 737, 741, 747,
858, 867
Amonio 11, 76, 153, 443, 447-452, 620,
834, 847, 852
Anafilaxia 144, 240, 242, 475, 707, 710
Anemia 67, 177, 193, 198, 199, 272,
279-281, 289, 290, 295-311, 317,
318, 368-372,382-384, 390-395,
803, 808, 816, 817, 845, 846, 877,
879, 925-930
Antiarrtmicos 183-186, 878
Anticoncepcin de urgencia 781
Antdoto 121-126, 138, 143, 151, 162,
906-908
Antiepilpticos 613, 617, 619, 621, 622,
628
Antipsicticos 126, 567
Antitrmico 430, 547, 553
Apendicitis 337-340, 405-410
Apnea 77, 82, 616, 720, 731-734, 807,
825-835, 874
Artritis reactiva 666, 669, 691, 695
Artritis sptica 263, 664, 668, 669, 673,

691-692, 697-701
Ataxia 112, 119, 120, 130-135, 139,
140, 149, 264, 265, 581-595, 606,
627, 638, 644
B
Bacteriemia oculta 547, 561, 563
Benzodiacepinas 1, 77, 83, 133, 134,
567, 575, 576, 582, 877, 907911
Blefaritis 883, 891
Botulismo 631, 633-639
Brecha osmolar 11, 76
Bronquiolitis 719-736, 768, 769, 804,
826, 827, 833
C
Captopril 23, 202
Carbn activado 112-115, 118, 126,
131, 133-150, 154-161
Cardiopata congnita 194, 196, 201,
283, 601, 723, 809
Cardioversin elctrica 181, 186
Cefalea 5, 6, 15, 19, 20, 23, 167, 169,
173, 289, 404, 421, 527-545, 582,
584, 588, 597-612
Cefalea en racimos 597, 604, 608
Cefalea tensional 597, 599, 601-609
Cefalohematoma 167-170
Celulitis 213-222, 227, 229, 263, 264,
269, 272, 274, 356, 488, 699, 744,
857, 862, 869, 893
Cerebelitis 264, 265, 581-588
Cetoacidosis 1, 7, 57, 342, 415-418,
422, 423, 426-429, 449, 914, 916,
919, 923
Cetosis 158, 415, 416, 419, 422-427,
447-451
Cianosis 47, 59, 60, 101, 137, 155-158,
182, 194-198, 710-714, 720, 721,
732, 768, 769, 773, 778, 803-811,
825, 827, 830, 831, 834-836
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Coagulacin intravascular diseminada

282, 285, 303, 307, 317, 518, 521,
539, 928-932
Coagulopata 51, 137, 281, 290, 297, 849,
925, 928
Cojera 583, 663-677, 682, 691, 696
Colestasis neonatal 391
Clico nefrtico 332, 497, 502, 506-508
Coma 1-18, 60, 79, 80, 86-91, 95, 119121, 132-139, 145, 150, 154-156,
165, 168, 850, 851
Conjuntivitis 737, 742, 757, 774, 858,
864, 883, 888-890
Convulsin 71-74, 169, 613-629
Convulsin febril 622
Corticoides 42, 68, 69, 210-214, 222,
225, 239, 240, 289, 291, 308, 433437, 440, 441, 479, 482, 483, 588,
641, 646, 658, 725-729, 822, 868,
889
Costocondritis 813
Cricotoma 96
Crisis asmtica 330, 717-735
Crisis hemoltica 300, 302, 308, 326,
330, 332, 844
Crisis vaso-oclusivas 301, 680
Cuerpo extrao 99-107, 379, 706-712,
720-723, 739, 741, 753, 755, 772,
804, 814-816, 885, 886, 893
D
Dermatitis atpica 207, 209-211, 215,
217, 220, 223, 226, 252, 253, 258,
259, 262
Desfibrilacin 37, 186, 415
Deshidratacin 314,343-351, 403-410,
416, 419, 435, 437, 913-923
Diabetes 5, 57, 59, 326, 415-432, 914,
916, 918, 920
Diarrea 57, 59, 60, 136, 137, 156, 157,
326-329, 335, 337, 341-351, 379384, 403, 407, 410, 913, 914, 919
Diazepam 32, 77, 79, 121, 160, 162,
576, 621, 627
Dificultad respiratoria 101, 177, 194,
195, 271, 295, 296, 705-735, 741,
747, 748, 769, 778, 807, 815, 828834, 860, 861
Dificultad respiratoria alta 705-717
Discitis 632, 664, 668, 671, 672, 675688, 691
934
Disuria 47, 337, 459-471, 490, 500, 507,

782, 783
Divertculo de Meckel 324, 327, 329,
330, 335, 379, 385, 386
Dobutamina 65-68, 111, 200, 203
Dolor abdominal 269, 270, 296, 300307, 316, 323-345, 356, 382, 386,
407, 416, 418, 461, 466, 468, 489,
497, 500, 507, 508, 773, 843, 850
Dolor de espalda 637, 643, 664, 677691
Dolor de garganta 246, 737-751
Dolor osteoarticular 664, 674, 691-703
Dolor torcico 182, 184, 194,721, 722,
725, 769, 813-824, 878
Dopamina 32, 45, 64-69, 111, 119, 141,
159, 200, 203, 319, 415, 931
Drenaje de hemotrax 85
Drenaje pericrdico 97
Drenaje pleural 91
Drepanocitosis 301, 304, 307, 309, 323325, 392, 499, 679, 772, 926
E
Eccema 207-211, 214, 223-226
Edema cerebral 3, 12, 77, 145, 147, 405,
406, 415-432, 445, 447, 455, 853,
921
Edemas 20, 21, 196, 237, 473-486, 498,
501, 504, 505, 846, 852
Encefalitis 1, 3, 5-17, 265, 267, 567,
582, 588, 598, 606, 619, 624
Endoscopia 104, 370-372, 385, 711,
712
Enema 336, 359
Enfermedad de Kawasaki 186, 193, 194,
199, 201, 231, 330, 489, 490, 516,
520, 533, 739, 742, 743, 815, 817,
821, 822, 861, 864, 867
Enfermedad de Hirschsprung 323, 324,
331, 353, 355-357, 386
Enfermedad de Perthes 663, 668, 672675
Enfermedad de von Willebrand 282,
929
Enfermedad inflamatoria intestinal 296,
304, 324-329, 332, 379-381, 843
Enfermedades de transmisin sexual 464,
781, 791
Enterovirus 231, 234, 251, 513, 518520, 524, 532, 533, 536, 615, 737
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ndice Materias
Epididimitis 325, 326, 331, 487-493
Epifisiolisis de la cadera 663, 675
Epiglotitis 705-711, 714, 739-741, 804
Episodio aparentemente letal 825
Equimosis 513-515, 519, 524, 784, 796,
797, 883
Erisipela 213, 217, 219, 227
Escala de Coma de Glasgow 2-4, 8, 13,
16, 75, 87, 89, 91, 165, 168, 416,
445, 454, 618, 849, 850
Escroto agudo 487-495
Espondilolisis 664, 677-680, 683-688
Estafilococo 58, 252, 257, 259, 514,
515, 742, 891
Estenosis hipertrfica del ploro 402, 405,
407-410, 913, 918
Estreimiento 331, 353-362, 378, 383,
386, 407
Estridor 705-710, 714, 739, 740, 748,
768, 830, 861, 901
Exanguinotransfusin 307, 308, 397399, 809, 928, 930
Exantema maculopapular 231-246, 513
Exantema vesiculoso 251-266
Expansores de volumen 57
F
Fallo heptico agudo 841-855
Faringitis 245, 519, 705, 706, 737-745
Fascitis necrotizante 213, 215-219, 263,
265
Fenitona 79, 82, 83, 621, 622
Fentanilo 32, 119, 171, 339, 895, 898,
900, 906, 907, 911
Fiebre en pacientes oncolgicos 267-278
Fiebre y prpura 513-526
Fiebre sin foco 547-566
Fisura anal 378, 379,
Flemn periamigdalino 737, 744
Flemn retrofarngeo 714, 737
Fluidoterapia intravenosa 346, 410, 913923
Fototerapia 395, 397, 398, 399
Fractura craneal 166,169, 173
G
Gastroenteritis aguda 325, 341, 342,
344, 350, 351, 386, 405-408,
913
Glomerulonefritis 22, 473, 476-479,
497-504
H
Hematemesis 284, 305, 329, 363-375,
380, 383
Hematuria 20-23, 93, 301, 305, 332,
461, 466, 477, 497-511
Hemofilia 282-288
Hemoglobinopata 295
Hemorragia retiniana 793
Herniacin cerebral 2-4, 73, 89, 168,
169, 171, 849
Hidralazina 23, 505, 646
Hiperbilirrubinemia 389-391, 395, 399,
452, 841-847
Hiperfosforemia 316-320
Hiperglucemia 11, 62-65, 415-418, 422427
Hiperkaliemia 315, 318, 320, 504, 847
Hipernatremia 346, 347, 452, 454, 614,
615, 913, 921, 924
Hiperplasia suprarrenal congnita 433
Hipertensin intracraneal 4-7, 12, 13,
18, 74-77, 89, 167, 169, 403-410,
445, 535-539, 571, 572, 582, 586,
588, 597, 598, 600, 601, 617-626,
639, 640, 848
Hiperuricemia 314, 316, 318, 319, 320,
508
Hipoalbuminemia 473, 474, 477, 481,
482
Hipocalcemia 131, 136, 145, 147, 152,
153, 186, 316-320, 419, 482, 483,
615, 924
Hipoglucemia 1, 2, 11, 12, 74, 111, 145,
150, 177, 296, 298, 346, 415, 428,
430, 435-440, 444, 448-455, 568,
614-617, 826, 828, 876, 877
Hiponatremia 1, 12, 22, 418, 419, 438,
440, 482, 826, 852, 876, 913, 922,
923
Hipotona 10, 624, 627, 631, 825, 831,
874
I
Ictericia 297, 301, 302, 305, 330, 841855
Ictericia neonatal 302, 389-403
Imptigo 212-217, 227, 251-256, 259,
263, 264
Inestabilidad en la marcha 581
Infeccin bacteriana grave 49, 272, 547,
548, 558, 559
935
29-64
1/9/08
13:32
Pgina 936
Infeccin cervical profunda 737, 741,

745, 749, 867
Infeccin urinaria 324, 329, 459-471,
493, 497-499, 507, 508, 548, 552,
556, 558
Insuficiencia cardiaca 22, 24, 48, 59,
177, 180-184, 191-205, 473, 475,
478, 506, 804-809, 815, 819, 821,
822
Insuficiencia suprarrenal 57, 433-441,
914, 916, 918
Intoxicacin por alcoholes149
Intoxicacin por anilinas 155
Intoxicacin por antidepresivos 131
Intoxicacin por antihistamnicos 130
Intoxicacin por detergentes 153
Intoxicacin por drogas de abuso 160
Intoxicacin por hidrocarburos 154
Intoxicacin por hierro 137
Intoxicacin por paracetamol 141
Intoxicacin por salicilatos 145
Intubacin 2, 4, 34, 44, 58, 62, 67, 68,
72, 80, 86-89, 92, 95, 96, 170, 172
Invaginacin intestinal 335, 336, 378,
379, 382-386, 405, 408, 410
K
Kawasaki 186, 193, 194, 199, 201, 231,
330, 489, 490, 516, 520, 533, 739,
742, 743, 815, 817, 821, 822, 861,
864, 867
Ketamina 34, 895, 898-900, 905, 906,
911
L
Labetalol 24
Laringitis aguda 705-717, 740, 767
Lavado intestinal total 126
Lesin medular 10, 91, 167, 168, 640, 798
Linfoma 287, 302, 313-317, 335, 379,
434, 651, 677, 679, 682, 686, 739,
857, 859, 861-869
Lisis tumoral 313
Litiasis 300, 303, 331, 333, 404, 460,
497, 499-511, 680, 682
Lumbalgia 677
M
Maltrato 516, 568, 669, 784, 781, 793,
827, 832, 834
Maniobra de Heimlich 31
936
Mastoiditis 527, 529, 650, 657, 761-763

Meningitis asptica 238, 290, 520, 527,
531, 532, 543
Meningitis bacteriana 15, 17, 527, 556,
601
Meningitis vrica 244, 527
Metahemoglobinemia 66, 154-156, 159,
202, 803-809, 905
Miastenia 631, 633, 636, 640, 651, 653,
667, 675
Micobacterias atpicas 692, 857, 862
Midazolam 32, 34, 77, 79, 90, 96, 171,
172, 181, 576, 895, 899, 900, 905,
907, 908
Mielitis transversa 631, 632, 635-637,
641, 679, 681, 683, 686
Migraa 2, 403, 406, 527, 582-584,
589, 591, 597, 602-608, 616, 617,
632, 637, 876
Miocardiopata dilatada 57, 191, 815,
875
Miocarditis 57, 186, 191, 719-724, 815822, 828, 843, 875
Miositis 631, 633-641, 664, 673
Mucositis 274, 275
Muerte sbita 455, 817, 875, 877
N
Necrolisis epidrmica txica 234
Neumococo 47, 220, 534-537, 540-542,
549, 559, 563, 701, 753, 756, 760,
774-777
Neumona 261, 263, 265, 268, 274,
323-325, 330, 480, 481, 514, 548,
556, 558, 677-679, 682, 686, 719725, 732, 767-780, 804, 814, 818822, 842
Neumotrax 57, 87, 90-92, 96, 97, 102,
103, 719, 720, 722, 724-727, 730,
775, 778, 804, 814-822, 910
Neutropenia febril 267, 273-275
Nifedipino 23, 32, 126, 130, 161, 473,
505
Nitroprusiato 24, 66, 69, 130, 161, 202,
805
Noradrenalina 45, 65, 67, 68, 69, 159,
203
O
Octreotido 363
Ojo rojo 883-888
29-64
1/9/08
13:32
Pgina 937
ndice Materias
Omeprazol 63, 372
Ondansetrn 411, 452, 593
Osteomielitis 632, 664, 668, 673, 678,
679, 683, 685, 687, 691-702
Otalgia 650, 653, 753-765, 863
Otitis externa 650, 655, 658, 753-755,
764
Otitis media 47, 405, 527, 529, 536,
589, 597, 608, 650, 652, 655, 658,
753-766
xido nitroso 895, 900, 910
P
Parada cardiaca 31, 85
Parlisis de Bell 649, 652-659, 661
Parlisis facial 234, 237, 649-661,
754
Pericarditis 57, 192, 197, 198, 201, 237,
239, 324, 327, 328, 477, 506, 723,
724, 813-822
Petequias 7, 47, 48, 59, 75, 235, 279,
281-293, 297, 305, 368, 383, 513525, 536
Piomiositis 325, 634, 637, 663, 664, 673
Plipos intestinales 377
Politraumatismo 59, 62, 85, 167, 499
Procalcitonina 49, 50, 62, 234, 272, 520,
521, 539, 542, 547, 551, 562
Propofol 34, 79, 80, 96, 895, 900, 909911
Protena C-reactiva 520, 521, 547, 550
Proteinuria 22, 318, 473, 474, 477, 478,
481-484, 498, 502, 505
Psicosis 160, 567, 570, 905
Puncin intrasea 97
Puncin lumbar 12, 13, 17, 51, 76, 409,
448, 522, 527, 530, 537, 539, 562,
572, 587, 598, 606, 619, 620, 626,
640, 657, 679, 686, 759, 834, 899,
904
Punzada de Teixidor 813
Prpura 59, 68, 226, 280-289, 324, 330,
335, 379, 382-384, 386, 497, 501,
504, 505, 513-525, 536, 540, 797,
803, 930, 931
Prpura trombocitopnica idioptica 285
Q
Queratitis 657, 883-884, 891, 893
Quiste branquial 857
Quiste tirogloso 857
R
Ranitidina 63, 148, 371-373
Rasburicasa 314, 315, 319
Reanimacin 31-39, 65, 184, 186, 189,
828, 830, 836, 837, 900
Rehidratacin oral 341-351, 410, 411,
913, 916, 918
S
Saturacin arterial de oxgeno 44, 90,
94, 618, 719, 723, 726, 731, 803,
806, 809, 916
Secuestro esplnico 286, 301, 304, 308,
309, 330
Sepsis 1, 7, 11, 34, 41-56, 62, 67, 7476, 193, 199, 270-273, 282, 285,
290, 391, 393-399, 444, 446, 453,
474, 513-524, 529, 533, 535, 547551, 555, 556, 562, 761, 826, 842,
845, 848, 852, 931
Sepsis meningoccica 47, 51, 517, 519,
524
Shock 1-6, 41-49, 53, 57-70, 87, 91-93,
111, 127, 167, 181, 186, 197, 201,
295-298, 302-305, 363, 365, 370,
372, 373, 380, 386, 418-428, 434438, 449, 482, 484, 499, 514, 515,
519, 549, 555, 640, 804, 805, 842,
915, 916, 917
Shock sptico 41, 48, 49, 57, 59, 61-67,
70, 227, 296, 305, 434
Sncope 159, 194, 296, 595, 616, 617,
624, 821, 822, 873-882
Sncope cardiognico 873, 874
Sncope neurognico 873-875, 879,
880
Sncope vasovagal 873-880
Sndrome de la piel escaldada 252, 257
Sndrome de Ramsay-Hunt 649, 650,
653, 655, 659
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica 41
Sndrome de Stevens-Johnson 252, 257,
267
Sndrome de Tietze 813
Sndrome del nio zarandeado 793, 794,
798, 801
Sndrome Mnchaussen por poderes 793
Sndrome nefrtico 23, 497-511
Sndrome nefrtico 42, 52, 295, 296,
324-327, 473-485, 490, 501
937
29-64
1/9/08
13:32
Pgina 938
Sinovitis transitoria de la cadera 663,

668, 669
Soluciones de rehidratacin oral 348,
410, 913
Streptococcus pyogenes 231, 232, 558,
563, 737, 738, 750, 756, 857
Sumatriptn 597, 609
Traquetis bacteriana 705, 708, 709,

714
Traumatismo craneal 165, 599, 601,
615, 635, 798
Trombopenia 271, 272, 279-284, 288291, 318, 370, 384, 446, 447, 497,
502, 515, 521, 851, 925, 927, 928
T
Taquicardia sinusal 177, 195
Taquicardia supraventricular 132, 177,
188, 201, 815, 819, 875
Taquicardia ventricular 57, 184, 186-189,
815
Torsin hidtide 487
Torsin testicular 325, 326, 331, 487492, 495, 667, 670
Tos 101, 106, 270, 329, 366, 404, 528,
535, 559, 706, 713, 720-725, 731,
757, 767-779, 807, 814, 817, 826833, 874, 878
Transfusin 61, 171, 199, 269, 272, 289,
290, 291, 307, 308, 386, 804, 925932
U
Urgencia hipertensiva 20, 23, 24
Urocultivo 51, 238, 273, 395, 464, 467469, 493, 502, 552, 555, 561, 562,
834, 847, 852
Urticaria 60, 231-249, 252, 253, 516,
669, 670, 707, 709, 911
938
V
Valproato 83, 454
Varicela 15, 16, 60, 215, 219-221, 251,
253-271, 275, 284, 482, 581, 693,
772, 774
Vrtigo 580-595, 617, 650, 910
Va lagrimal 883, 892-895
Vmitos cclicos 404, 406, 409, 411, 617
29-64
1/9/08
13:32
Pgina 939
29-64
1/9/08
13:32
Pgina 940
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Pgina 941
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1/9/08
13:32
Pgina 942
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1/9/08
13:32
Pgina 943
29-64
1/9/08
13:32
Pgina 944
INFORMACION TCNICA: 1. DENOMINACIN DEL MEDICAMENTO: TIORFAN LACTANTES 10 mg

granulado para suspensin oral. TIORFAN NIOS 30mg granulado para suspensin oral 2. COMPOSICIN
CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada sobre monodosis de TIORFAN LACTANTES contiene 10 mg de
racecadotrilo. Cada sobre monodosis de TIORFAN NIOS contiene 30 mg de racecadotrilo Lista de excipientes,
ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA: Granulado para suspensin oral. Polvo blanco con un olor caracterstico a albaricoque. 4. DATOS CLNICOS: 4.1. Indicaciones teraputicas: Tratamiento sintomtico complementario de la diarrea aguda en lactantes (mayores de 3 meses) y en nios junto con la rehidratacin oral y las medidas de soporte habituales, cuando estas medidas por si solas sean insuficientes para controlar el cuadro clnico. 4.2.
Posologa y forma de administracin: TIORFAN LACTANTES Y TIORFAN NIOS se administra por va oral,
junto con el tratamiento de rehidratacin oral (ver seccin 4.4). La dosis recomendada se determina en funcin del
peso corporal: 1,5 mg/kg por toma, 3 veces al da. La duracin del tratamiento en los ensayos clnicos en nios fue
de 5 das. El tratamiento debe mantenerse hasta que se produzcan 2 deposiciones normales. El tratamiento no debe
prolongarse ms de 7 das. No existen ensayos clnicos en lactantes de menos de 3 meses de edad. Poblaciones
especiales: No se han realizado estudios en lactantes o nios con insuficiencia renal o heptica (ver seccin 4.4).
El granulado puede aadirse a los alimentos, dispersarse en un vaso de agua o en el bibern, mezclndolo bien y
tomndolo inmediatamente. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Debido a la presencia de sacarosa, TIORFAN LACTANTES Y TIORFAN NIOS est contraindicado
en casos de intolerancia a la fructosa, de sndrome de malabsorcin de la glucosa y de deficiencia de sacarasaisomaltasa. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: La administracin de TIORFAN LACTANTES Y TIORFAN NIOS no modifica las pautas habituales de rehidratacin. Es indispensable recomendar que los
nios beban abundante lquido. En caso de diarrea grave o prolongada con vmitos importantes o falta de apetito,
deber considerarse una rehidratacin por va intravenosa. La presencia de deposiciones con sangre o pus y fiebre puede indicar la presencia de bacterias invasivas causantes de la diarrea o la existencia de otra enfermedad
grave. Por otra parte, no se han realizado estudios con racecadotrilo en la diarrea causada por antibiticos. Por lo
tanto, racecadotrilo no debera administrarse en estos casos. Este producto no ha sido suficientemente estudiado en
la diarrea crnica. En pacientes con diabetes, hay que tener en cuenta que cada sobre contiene 0,966 g de sacarosa.
Si la cantidad de sacarosa (fuente de glucosa y de fructosa) presente en la dosis diaria de TIORFAN LACTANTES
Y TIORFAN NIOS supera los 5 g al da, debe tenerse en cuenta en la racin diaria de azcar. El producto no debe
administrarse a lactantes menores de 3 meses, ya que no se han realizado ensayos clnicos en esta poblacin. El
producto no debe administrarse a nios con insuficiencia renal o heptica, cualquiera que sea la gravedad, debido
a la falta de informacin en este grupo de pacientes. A causa de una posible reduccin en la biodisponibilidad, el
producto no debe administrarse en caso de vmitos prolongados o incontrolados. 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Hasta el momento, no se han descrito interacciones con otros medicamentos en humanos. En humanos, el tratamiento concomitante con racecadotrilo y loperamida o nifuroxazida no
modifica la cintica del racecadotrilo. 4.6. Embarazo y lactancia: Embarazo: El producto no est destinado a
ser utilizado por mujeres embarazadas. Los estudios de reproduccin no muestran ningn efecto txico en las especies estudiadas (ratas y conejos). Sin embargo, en ausencia de estudios clnicos especficos, TIORFAN no debe
administrarse a mujeres embarazadas. Lactancia: El producto no est destinado a ser utilizado por mujeres en periodo
de lactancia. Debido a la falta de datos sobre el paso de TIORFAN a la leche materna, no debe administrarse a mujeres durante el periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: No procede. Los estudios realizados en adultos sobre los parmetros de vigilancia, no pusieron de manifiesto una influencia del racecadotrilo. 4.8. Reacciones adversas: Nios: Las reacciones adversas descritas en los ensayos clnicos
llevados a cabo con 231 lactantes y nios incluan principalmente vmitos (5,2%) y fiebre (2,2%). Estas reacciones adversas se corresponden con las manifestaciones usuales de la diarrea aguda. Raramente se han descrito hipopotasemia, leo y broncospasmo. Adultos: Las reacciones adversas descritas en los ensayos clnicos llevados a cabo
con 2001 pacientes adultos incluan principalmente cefaleas (2,1%), nuseas (2%), estreimiento (1,6%),
vrtigos/mareos (1,1%), hinchazn abdominal (1%), dolor abdominal (0,6%), anorexia (0,5%), sed (0,3%) y fiebre (0,2%). Experiencia post-comercializacin en nios: Se han descrito casos de erupciones cutneas en informes
aislados de farmacovigilancia. 4.9. Sobredosis: No se han descrito casos de sobredosis. Se han administrado en
adultos dosis superiores a 2 g en una sola toma, el equivalente a 20 veces la dosis teraputica, sin que se hayan
observado efectos nocivos. 6. DATOS FARMACUTICOS: 6.1. Lista de excipientes: Sacarosa, slice coloidal anhidra, dispersin de poliacrilato al 30% y aroma De albaricoque. 6.2. Incompatibilidades: No procede. 6.3.
Perodo de validez: 2 aos. 6.4. Precauciones especiales de conservacin: No se precisan condiciones especiales de conservacin. 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente: Sobres termosellados constituidos por un complejo de papel/aluminio/polietileno. Envases con 10, 16, 20, 30, 50 y 100 sobres. No todos los formatos se comercializarn en Espaa. 6.6. Instrucciones de uso y manipulacin: Ninguna especial. 6.7. Presentaciones y PVP
(IVA): Tiorfan lactantes 10 mg, granulado para suspensin oral, 30 sobres; 9,57 . Tiorfan nios 30 mg, granulado
para suspensin oral, 30 sobres; 9,76 . 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN:
BIOPROJET-FERRER, S. L. Gran Va Carlos III, 94. (08028) - BARCELONA (Spain). Tel.: +(34) 93 600 37
00. Fax: +(34) 93 330 48 96. 8. NUMERO DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Tiorfan lactantes 10 MG, 64.816. Tiorfan Nios 30 mg, 64.809 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN: Junio de 2002. 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. Abril de
2005. Financiado por el SNS. Aportacin normal. Ficha Tcnica completa a su disposicin.
LABORATORIO COMERCIALIZADOR: Ferrer Internacional S.A. Avda. Diagonal, 549 5 Planta (08029)
- BARCELONA (Espaa). Tel.: +(34) 93 600 37 00. Fax: +(34) 93 330 48 96.

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1-28

HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NIO JESS. MADRID

Elena Abad Prez

Andrea Campo Barasoan

Mdico residente de Pediatra.

Elena Agero Snchez

Julia Cano Fernndez

Mdico residente de Pediatra.

Mdico adjunto de Pediatra.

Laura Alonso Garca

Vernica Cantarn Extremera

Mdico residente de Pediatra.

Mdico residente de Pediatra.

Javier Alonso Hernndez

Elvira Caedo Villarroya

Mdico adjunto del Servicio de Ciruga

Mdico adjunto del Servicio de

Carmen Carpio Garca

Mdico residente de Pediatra.

Mdico residente de Pediatra.

Maitane Andin Cataln

Juan Casado Flores

Jefe del Servicio de Cuidados

Luisa M. Arrabal Fernndez

Mara Luisa Castro Codesal

Pediatra. Seccin de Pediatra.

Mdico residente de Pediatra.

Antonio Bao Rodrigo

Daniel Clemente Garulo

Jefe de la Seccin de Cardiologa Peditrica.

Mdico residente de Pediatra.

David Crespo Marcos

Juan Jos Garca Peas

Mdico adjunto de la Seccin de

Mdico adjunto de la Seccin de

Jess Garca Prez

Gloria Domnguez Ortega

Ana Duat Rodrguez

Jose Luis cija Peir

Roco Espinosa Gngora

Paula Fernndez Deschamps

Jefe de la Unidad de Pediatra Social.

M ngeles Garca Teresa

Teresa Gavela Prez

M Isabel Gonzlez lvarez

Luis Gonzlez Gutirrez-Solana

Gaspar Gonzlez Morn

Mdico adjunto del Servicio de Ciruga

Isabel Gallardo Fernndez

Marta Gonzlez-Valcrcel Espinosa

Mdico residente de Pediatra.

Mdico residente de Pediatra.

Marta Gonzlez Vicent

Laura Lpez Marn

Mdico adjunto del Servicio de

Pediatra. Seccin de Neuropediatra.

Carmen Hernndez Marques

Isabel Iglesias Bouzas

Raquel Jimnez Garca

Ana Jimnez Jimnez

Julin Lara Herguedas

lvaro Lassaletta Atienza

Julin Lirio Casero

Alejandra Lpez Guinea