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Ramón Sánchez Manzanera
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
DE ENFERMERÍA
AL PACIENTE INGRESADO
EN CUIDADOS INTENSIVOS
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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ÍNDICE
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
DE ENFERMERÍA
AL PACIENTE INGRESADO
EN CUIDADOS INTENSIVOS
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
X. INTOXICACIONES AGUDAS.
Evaluación inicial, antídotos. Intoxicaciones específicas.
XX. ANEXOS
a. Guía de administración de fármacos vía parenteral en UCI.
b. Composición y propiedades de las distintas soluciones dis-
ponibles para la terapia intravenosa.
c. Fármacos usados en UCI.
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PRÓLOGO
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
texto de consulta pero también de lectura pausada que facilite nuestra permanente
puesta al día. Nace desde la humildad científica pero con voluntad de perfeccio-
namiento y, en eso, sí somos ambiciosos.
Desde aquí, quiero expresar mi agradecimiento más profundo y sincero a
los autores que, con su trabajo, han hecho realidad lo que sólo era una idea, exce-
siva, hace algún tiempo.
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Autores y Centros
Autor y Coordinador:
SÁNCHEZ MANZANERA, Ramón DUE. Servicio Murciano de Salud.
Autores:
ASENCIO HERNÁNDEZ, Ana Fisioterapeuta. Hospital Rafael Méndez.
Lorca Murcia.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Introducción a los cuidados intensivos
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN A LOS CUIDADOS INTENSIVOS
Ramón Sánchez Manzanera
1. Introducción.
La complicación de un caso de un paciente que acude a nuestro servicio de
urgencias puede dar lugar a la necesidad de emplear una tecnificación de salud
mayor de la disponible en un servicio de urgencias hospitalario. En ese momen-
to entran en la cadena de atención a la salud las UCIs o Unidades de Cuidados
Intensivos.
Las UCI se engloban dentro del bloque de Unidades de Cuidados Especia-
les como pueden ser las Unidades de Quemados, las Unidades Cardíacas... por
ser servicios que cuentan con material y personal especializado necesario para el
manejo de pacientes con lesiones o enfermedades graves. Dentro de estas están
las Unidades de Críticos. Por definición: Unidad hospitalaria donde se ingresa
al paciente durante el tiempo necesario para llevar sobre ellos una estrecha vigi-
lancia y cuidados mediante dispositivos de alta tecnología y personal entrenado
en dar cuidados especiales y en el manejo de dicha técnica. También se puede
emplear el término UVI (Unidad de Vigilancia Intensiva), si bien en una UCI,
además de la vigilancia que es una actividad base, se realizan otras técnicas y
protocolos, por lo que es más correcto el término UCI, sobre todo desde el punto
de vista de enfermería y de sus cuidados.
Para enfermería estas unidades son muy importantes por el planteamiento
de unos cuidados holísticos sobre el paciente. Este depende íntegramente de no-
sotros. En función del grado de dependencia que implique la patología nosotros
supliremos o ayudaremos al paciente en sus necesidades básicas.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
2. Estratificación de pacientes.
Siempre ha supuesto una continua lucha entre los jefes de los diversos
servicios el conseguir el ingreso de un paciente en la UCI. Por otro lado los
intensivistas intentan ser conservadores para no ocupar camas de UCI de una
manera innecesaria y que luego pueden ser necesarias. A la hora de determinar el
ingreso de un paciente en UCI podemos atender a diversos criterios/modelos para
determinar los requerimientos de este. Vamos a exponer varios de estos modelos
utilizados en otros hospitales con bastante éxito y consenso.
Modelos de priorización.
Prioridad 1. Pacientes críticamente enfermos e inestables que requieren tra-
tamiento intensivo y monitorización que no puede ser dada fuera de la UCI. Nor-
malmente estos tratamientos suelen incluir soporte ventilatorio, infusión de drogas
vasoactivas... Aquí se pueden incluir pacientes de posoperatorio o fallos respirato-
rios agudos que requieren ventilación mecánica, o usuarios en shock o hemodiná-
micamente inestables con monitorización hemodinámica o drogas endovenosas.
Prioridad 2. Requieren monitorización y son frecuentes candidatos a qui-
rófano. No tienen estipulado limitación de los medios terapéuticos. Suelen incluir
personas crónicas con cuadros concomitantes que desarrollas fallos agudos graves.
Prioridad 3. Aquí se incluyen aquellos pacientes que presentan cuadros
agudos como consecuencia de un cuadro subyacente que va a limitar las con-
diciones de recuperación del agudo. Suelen establecerse limitaciones en ciertas
actuaciones como son la intubación y las RCP. Englobamos aquí cuadros neoplá-
sicos metastizantes complicados con obstrucciones de vías aéreas, infecciones o
taponamientos cardíacos.
Prioridad 4. No se recomienda su ingreso en UCI, el cual se hace bajo
circunstancias especiales y previa valoración individual del proceso: Cirugía vas-
cular periférica, cetoacidosis diabética hemodinámicamente estable, sobredosis
de drogas sin pérdida de nivel de conciencia...
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Introducción a los cuidados intensivos
Modelo diagnóstico.
Este modelo se basa en la existencia de ciertos cuadros patológicos que
indican su ingreso en UCI.
Sistema cardíaco:
- Infarto agudo de miocardio con complicaciones.
- Shock cardiogénico.
- Arritmias complejas que no revierten y con necesidad de tratamiento.
- Fallo agudo cardíaco con fallo respiratorio que requiere soporte he-
modinámico.
- Angina inestable con disritmias, inestable hemodinámicamente o con
dolor persistente en pecho.
- Taponamiento cardíaco con complicaciones.
- Aneurisma disecante de aorta.
- Bloqueo cardíaco completo.
Sistema pulmonar:
- Fallo respiratorio agudo con necesidad de asistencia respiratoria.
- Embolia pulmonar inestable.
- Pacientes intervenidos con demostrado deterioro respiratorio.
- Necesidad de cuidados respiratorios no existentes en otras unidades.
- Fallo respiratorio con intubación inminente.
Sistema neurológico:
- Coma metabólico, tóxico o anóxico.
- Hemorragia cerebral con riesgo de herniación.
- Hemorragia aguda subaracnoidea.
- Meningitis con alteraciones mentales o compromiso respiratorio.
- Desórdenes del sistema nervioso central o neuromuscular con deterio-
ro neurológico o pulmonar.
- Status epiléptico.
- Muerte cerebral en potenciales donantes de órganos.
- Vasoespasmo.
- Pacientes heridos en la cabeza de gravedad.
Sobredosis o ingestión de drogas:
- Ingestión de drogas hemodinámicamente inestable.
- Ingestión de drogas con alteraciones mentales y riesgo potencial para
la ventilación
- Ataques siguientes a la ingestión de drogas.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Desórdenes gastrointestinales:
- Sangrado gastrointestinal con hipotensión, angina, sangrado contínuo
o condiciones comórbidas.
- Fallo hepático fulminante.
- Pancreatitis severa.
- Perforación esofágica con o sin mediastinitis.
Endocrino:
- Cetoacidosis diabética complicada con inestabilidad hemodinámica,
alteraciones mentales e insuficiencia respiratoria, o severa acidosis.
- Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabilidad hemodi-
námica.
- Estado hiperosmolar con inestabilidad hemodinámica o coma.
- Crisis adrenales con inestabilidad.
- Hipercalcemia severa con alteraciones mentales, que requiere moni-
torización.
- Hipo o hipernatremia con alteración mental.
- Hipo o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico o arrit-
mias.
- Hipo o hiperkaliemia con arritmias o afectación muscular.
- Hipofosfatemia con afectación muscular.
Quirúrgicas:
- Posoperatorio de pacientes que requieren monitorización hemodiná-
mica/ventilatoria o cuidados de enfermería críticos.
Mezcla:
- Shock séptico con inestabilidad hemodinámica.
- Monitorización hemodinámica.
- Condiciones críticas que requieren cuidados de enfermería intensi-
vos.
- Terapias nuevas/experimentales potencialmente peligrosas o por sus
complicaciones.
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Introducción a los cuidados intensivos
Signos vitales:
- FC < 40 o > 150 ppm.
- PA sistólica < 80 mmHg.
- PA media < 60 mmHg.
- PA diastólica > 120 mmHg.
- FR > 35 rpm.
Valores de laboratorio:
- Sodio sérico < 110 mEq/L o >70 mEq/L.
- Potasio sérico < 2,0 mEq/L o > 7,0 mEq/L.
- PH < 7,1. o > 7,7
- PaO-2 < 50 mmHg (6,67 kPa)
- Glucosa sérica > 800 mg/dl.
- Calcio sérico > 15 mg/dl.
- Niveles tóxicos de drogas.
Datos radiográficos (RX, TC o RMC):
- Hemorragia cerebral, contusión o hemorragia subaracnoidea con alte-
ración mental o focalidad neurológica.
- Rotura visceral, hígado, esófago, varices, útero con hemorragia ines-
table.
- Aneurisma disecante de aorta.
Electrocardiograma:
- Infarto de miocardio con arritmias compleja, inestabilidad hemodiná-
mica o fallo congestivo.
- Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.
- Bloqueo completo con inestabilidad.
Hallazgos físicos:
- Anisocoria e inconsciencia.
- Quemado superior al 10%.
- Anuria.
- Obstrucción de la vía aérea.
- Coma.
- Cianosis prolongada.
- Taponamiento cardíaco.
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Introducción a los cuidados intensivos
ORDEN: todo el trabajo dividido de modo que se lleve adelante con orden.
Cadena de supervivencia
1. Alertar- Socorrer
2. R.C.P.- Ganar tiempo
3. Desfibrilación rápida- Restablecer
4. Cuidados intensivos que lo estabilicen- Estabilizar.
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Bibliografía.
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Resucitación cardiopulmonar
CAPÍTULO II
RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR
Juani Gris Piñero y Esther López Palomino
INTRODUCCIÓN.
Desde mediados del recientemente dejado atrás, siglo XX, no han cesa-
do las aportaciones en el campo del conocimiento científico sobre ventilación,
apertura de vía aérea, masaje cardíaco y desfibrilación. Estos se han convertido
en eficaces recursos en el tratamiento de personas afectadas de parada cardiorres-
piratoria.
La puesta en práctica de estas técnicas puso de manifiesto la necesidad
de una protocolización exhaustiva, no solo para facilitar su correcta ejecución,
sino también para su divulgación, enseñanza y aprendizaje. Por este motivo, en
1963, la American Heart Association (AHA), creó un Comité de Resucitación
Cardiopulmonar (RCP) que, posteriormente, a través de varias conferencias na-
cionales ha ido elaborando estándar en RCP.
En 1989 se funda oficialmente la European Resuscitation Council (ERC),
con el objetivo de impulsar guías de actuación y recomendaciones apropiadas a la
realidad europea, para la práctica de la RCP. En el 1992 la AHA y la ERC parti-
ciparon juntas en la Conferencia de Dallas, y a partir de aquí, la ERC organizó su
primera conferencia, donde se adoptaron las primeras recomendaciones y guías
de actuación en Soporte Vital Básico (SVB) y Soporte Vital Avanzado (SVA).
Las diferencias entre las dos son palpables, siendo las europeas fruto de su
propósito de simplificar al máximo la toma de decisiones. No obstante, existe una
firme voluntad de consensuar unas únicas recomendaciones de modo internacio-
nal, y ya se está trabajando en ello.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
CONCEPTOS.
Parada cardiorrespiratoria (PCR): cese brusco, inesperado y potencial-
mente reversible de la respiración y de la circulación espontáneas.
Parada respiratoria (PR): los latidos cardíacos persisten durante un corto
espacio de tiempo, por lo que se podría evitar la parada cardíaca con una actua-
ción rápida y eficaz.
Parada cardíaca (PC): se sigue de forma inmediata de parada respiratoria
debido a la anoxia producida que genera un rápido deterioro cerebral.
Reanimación cardiopulmonar (RCP): conjunto de maniobras encaminadas
a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar des-
pués, la respiración y la circulación espontáneas.
Reanimación cardiopulmonar básica (RCPB): la que se realiza sin ningún
tipo de equipamiento y puede llevarla a cabo cualquier ciudadano entrenado.
Reanimación cardiopulmonar básica instrumental (RCPBI): se realiza con
un material mínimo (por ejemplo un balón de resucitación) y, aunque puede reali-
zarla cualquier persona entrenada, es más propio de Cuerpos Especiales (Policías,
Bomberos, etc.).
Reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPA): requiere equipamiento
especial, entrenamiento específico del personal de salud e implica decisiones mé-
dicas.
Soporte vital (SV): amplía las acciones que se deben llevar a cabo ante la
sospecha de PCR e integra: la prevención de la PCR mediante el reconocimiento,
la alerta y la intervención precoz; el soporte respiratorio y circulatorio a la vícti-
ma en PR o PCR mediante las maniobras de RCP.
Soporte vital básico (SVB): el que se realiza sin otro tipo de material que el
considerado de barrera para la respiración con aire exhalado. Debe iniciarse antes
de transcurridos 4 minutos.
Soporte vital avanzado (SVA): cuando se dispone de un equipo de pro-
fesionales cualificados, entrenados y equipados con el material necesario para
efectuar una desfibrilación y optimizar el soporte respiratorio y circulatorio. Debe
iniciarse antes de los 8 minutos.
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Resucitación cardiopulmonar
CLASES DE RECOMENDACIONES
Para las recomendaciones de aplicación de tratamiento o realización de
maniobras, existen distintas clases en las cuales se indican la solidez de una de
ellas. Estas clases representan la combinación entre el nivel de evidencia científi-
ca y los factores de aplicación como la dimensión del beneficio, utilidad o efica-
cia, costo, retos de educación, entrenamiento y dificultades de ejecución.
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Clase I
Existen estudios prospectivos de alto nivel que avalan la acción o el tra-
tamiento y, que el beneficio de ambos supera considerablemente el potencial de
efectos nocivos.
p.ej.: los sistemas de emergencias médicas deben evaluar sus protocolos
para pacientes con Parada Cardiorrespiratoria (PCR) y tratar de acortar el tiempo
de respuesta cuando sea posible.
Clase IIa
El peso de la evidencia avala la acción o el tratamiento y, este se considera
aceptable y útil.
p.ej.: el volumen de cada respiración artificial de rescate debe ser el sufi-
ciente para elevar el pecho del paciente de forma visible.
Clase IIb
Cuando en la evidencia se documentan únicamente beneficios a corto pla-
zo tras la administración del tratamiento o cuando se documentan resultados po-
sitivos pero con menor nivel de evidencia.
Esta clase se divide en 1.- opcional y 2.- recomendado por los especialistas
a pesar de que no existe evidencia de alto nivel que lo respalde.
p.ej.: si se sospecha de lesión a nivel cervical, el personal de salud (médico
y enfermer@), debe abrir la vía aérea mediante la maniobra de tracción mandibu-
lar, sin extensión de la cabeza.
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Asistolia.
Ausencia de actividad eléctrica y mecánica, aunque podemos encontrar al-
gunos complejos aislados, pudiendo pasar varios minutos hasta aparecer un trazo
permanente de línea basal (comprobaremos siempre el pulso del paciente).
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Resucitación cardiopulmonar
Disociación electromecánica.
Persistencia de actividad eléctrica en ausencia de actividad mecánica, pre-
sentándose cualquier tipo de imagen o ritmo, pero sin pulso. Su diagnóstico defi-
nitivo es difícil dada la débil contracción del corazón que puede producir que no
haya pulso, ni latido del corazón detectable, ni sonidos del corazón.
El tratamiento de esta arritmia se basa en el tratamiento específico de su
causa, por lo que es de vital importancia reconocerla. Cuando no se encuentra
causa aparente se aplicará el mismo tratamiento que para la asistolia.
Las causas más frecuentes de disociación electromecánica son:
- Hipovolemia.
- Neumotórax a tensión.
- Taponamiento cardíaco.
- Embolia pulmonar.
- Sobredosis de droga-intoxicación.
- Hipotermia.
- Ahogamiento.
- Desequilibrio hidroelectrolítico.
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RCP BÁSICA
Tiene como objetivo la oxigenación de emergencia, mediante manteni-
miento de vía permeable y ventilación y circulación eficaces.
A.... Vía aérea.
B.... Ventilación (del inglés Breathing).
C.... Circulación.
Tabla 2.3. ABC de la RCP.
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vital al corazón y al cerebro. Las compresiones torácicas se pueden iniciar casi in-
mediatamente, mientras que colocar bien la cabeza y conseguir un sello para dar la
respiración de boca a boca o la ventilación de rescate con bolsa-mascarilla lleva más
tiempo.
Consciente - - Observar y... Pedir ayuda
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Una vez comprobado con estímulos primero verbales y luego físicos que el
paciente NO responde, se abre la vía aérea y valoramos si este respira o no, no se
debe valorar más de 10 segundos; la American Heart Association recomienda admi-
nistrar dos respiraciones artificiales de rescate si la víctima no responde o boquea y;
el European Resuscitation Council recomienda iniciar MCE basándose en que una
parada cardíaca de tipo no asfíctica, el oxígeno sanguíneo está elevado, y su llegada al
miocardio y al cerebro está limitado principalmente por la falta de bombeo cardíaco;
por ello dice: la población debería ser aleccionada para comenzar RCP si la victima
no responde (esta inconsciente) y no respira normalmente. Las víctimas que no reac-
cionan y/o están boqueando (no respira con normalidad), no está respirando.
Todos los reanimadores deben inspirar normalmente –no profundamente- an-
tes de administrar respiración artificial boca-boca, boca-estoma, boca-boca-nariz, bo-
ca-dispositivo barrera. Las respiraciones de rescate aumentan la presión intratorácica,
lo que reduce la cantidad de sangre que llega al corazón y disminuye el flujo sanguí-
neo de las compresiones torácicas. Muchas respiraciones = muchas interrupciones.
Las respiraciones con mucho volumen pueden llenar el estómago. La cantidad de aire
a insuflar debe ser la suficiente para que se eleve el pecho del paciente. La duración
será de 1 segundo.
Soporte circulatorio
La víctima debe colocarse en posición de RCP, es decir, sobre una super-
ficie dura, en decúbito supino y con la cabeza, tronco y extremidades alineadas.
El reanimador debe colocarse a un lado del paciente, con los brazos extendidos
y perpendiculares al centro de su caja torácica, apoyando el talón de una mano
en el punto exacto de masaje, colocando la otra mano encima de la primera y
entrelazando los dedos.
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Resucitación cardiopulmonar
El punto de masaje se halla colocando el dedo índice por encima del medio
al final del apéndice xifoides, en su línea media, justo en el punto de unión de
los rebordes costales; por encima de los dedos se coloca el talón de la otra mano,
quedando este en el tercio inferior de esternón. La otra mano se colocará encima y
se entrelazarán los dedos y se tendrá cuidado de no desplazarse del lugar elegido.
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RCP AVANZADA
El objetivo que persigue es el restablecimiento de la actividad cardiorrespi-
ratoria espontánea. Esto exige disponer del instrumental adecuado y de personal
entrenado en la aplicación de las técnicas específicas. El número de personas
ideal para componer el equipo es de 3 o 4 personas. El miembro más experto del
grupo deberá asumir la dirección del mismo, y deberá mantener en todo momento
una visión del proceso en conjunto.
La primera maniobra de RCPA implica la valoración del ritmo electrocar-
diográfico responsable de la parada (de forma inmediata mediante las palas del
desfibrilador) para poder así aplicar el tratamiento adecuado a la arritmia detec-
tada.
TRATAMIENTO DE LA FV Y TVSP.
En la mayoría de las ocasiones, el paciente con PCR recibirá previamen-
te RCPB (tanto extrahospitalariamente como dentro del hospital), pero si, por
suerte, es posible proporcionar una desfibrilación inmediata (como sería el caso
de la UCI), la única maniobra que debe preceder al tratamiento eléctrico es la
puñopercusión precordial o golpe precordial (en las últimas recomendaciones se
disminuye el énfasis sobre el papel del golpe precordial). Su práctica no introduce
retraso en la desfibrilación (se emplean 2-3 seg) y, si tiene lugar en los primeros
30 seg de la detención circulatoria, la pequeña energía eléctrica inducida por la
acción mecánica es suficiente para resolver hasta el 40% de los casos de TV y
alrededor del 2% de los que presentan FV. El riesgo de que la puñopercusión
precordial puede inducir la degeneración de una taquiarritmia, nos resulta en este
caso irrelevante, ya que partimos de la peor situación posible, la de PCR.
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vacío del hospital, o portátiles, que funcionan mediante conexión a la línea eléc-
trica o a baterías. Para que sea eficaz, el equipo de aspiración debe alcazar una
presión máxima, con el tubo ocluido, de 300 mm Hg y un flujo máximo, con el
tubo abierto, de 30 litros por minuto.
Emplearemos sondas estériles que introduciremos a través de la boca, ori-
ficios nasales, tubos de apertura de la vía aérea, etc. Para boca y faringe usaremos
sondas gruesas semirrígidas, mientras que para la aspiración a través de tubos
deben emplearse sondas más finas y flexibles.
Sin aspirar introduciremos la sonda por el orificio, y una vez alcanzado
el lugar deseado iniciaremos la aspiración despinzando u ocluyendo el orificio
obturador, según el caso. Debemos regular la intensidad de succión según las
necesidades: en niños y pacientes intubados la presión de succión no debería
superar los 100 mm Hg. Los tiempos de succión deben ser breves, de unos 5-10
seg como máximo por aspiración, para evitar complicaciones como la hipoxemia.
Las pinzas de Magill son de enorme utilidad por su especial diseño: articu-
lada en curva y con extremos romos en forma de anillos, permite su introducción
por la boca del paciente, manteniendo en todo momento la visión directa de su
extremo. Es ideal para la localización y extracción de cuerpos extraños, la mani-
pulación del tubo endotraqueal, etc.
También podemos disponer de otro material auxiliar como abrebocas, tije-
ras, pinzas de diversos tipos, como las Kocher, etc.
Cánulas faríngeas.
Son tubos rígidos o semirrígidos, de formas anatómicas que se introducen
a través de la boca (orofaríngeas) o nariz (nasofaríngeas) y ayudan a mante-
ner abierta la vía aérea y facilitan la aspiración de secreciones. No previenen la
broncoaspiración, ya que no impermeabilizan la vía aérea, pero sí que impiden
la protusión de la base de la lengua contra la pared posterior de la faringe. Deben
ser utilizadas, siempre que sea posible, en toda persona inconsciente, si no está
intubada.
La cánula orofaríngea (cánula de Mayo o de Guèdel), tiene una forma cur-
vada que se adapta al paladar. Existen cinco tamaños (del 1 al 5) con longitudes
de 6 a 10 cm, y tres números especiales más pequeños (000,00,0). Es importante
elegir el tamaño adecuado para evitar complicaciones. Elegiremos una de longi-
tud similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabellón auricular.
Manteniendo la hiperextensión de la cabeza, la introduciremos en la boca
con la concavidad hacia el paladar. La deslizaremos hasta la mitad aproximada-
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Monitorización electrocardiográfica.
De suma importancia en una PCR, ya que nos dará la clave de los pasos a
seguir al poder establecerse el mecanismo que produce dicha situación. La valo-
ración inicial se llevará a cabo a través de las palas del desfibrilador, para evitar
pérdidas de tiempo. Después, si la situación se prolonga se procederá a la cone-
xión estable mediante la colocación de electrodos adhesivos. Existen sistemas
de 3 y 5 electrodos que se colocan en el tórax del paciente. Durante la RCP es
fundamental que los electrodos no interfieran con las maniobras terapéuticas, es-
pecialmente con el masaje cardíaco y la desfibrilación, por lo que si es necesario,
se desplazarán dichos electrodos de su posición inicial. Debido a las circunstan-
cias en que se lleva a cabo la RCP es frecuente la producción de artefactos que
puede llevar a errores graves de interpretación. Es importante que las ondas R
o S estén bien caracterizadas, con un voltaje al menos doble que cualquier otro
componente del ECG, que la comprobación de la correcta conexión del sistema
sea contínua, y que no olvidemos la valoración periódica del pulso central.
Desfibrilación.
El desfibrilador manual es un aparato compacto, generalmente portátil que
suele constar de:
- Monitor de ECG a través de electrodos de superficie y a través de las
palas.
- Fuente de energía eléctrica monofásica procedente de la red o de la bate-
ría, con selector de energía graduable hasta 360 J, un interruptor de carga y dos
de descarga. El interruptor de carga y el selector de energía pueden estar en el
aparato, en las palas o en ambos, mientras que los interruptores de descarga están
situados uno en cada pala.
- Condensador o acumulador de energía, que se libera al activar los inte-
rruptores de descarga.
- Palas, que se colocan sobre el tórax y a través de ellas se produce la des-
carga eléctrica.
- Sincronizador, que permite que la descarga eléctrica coincida con el QRS,
evitando así, que el estímulo eléctrico coincida con la fase vulnerable de la onda
T.
La desfibrilación consiste en el paso de una corriente eléctrica contínua de
varios miles de voltios durante un espacio breve de tiempo (4-12 mseg), a través
del corazón para provocar una despolarización simultánea de todas las células
miocárdicas, permitiendo que los marcapasos cardíacos fisiológicos comiencen
su despolarización y repolarización de forma ordenada.
La técnica de la desfibrilación consta de varios pasos:
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una descarga, se aplica y para que se restablezca el ritmo cardíaco normal pasan
varios minutos hasta que el corazón sea capaz de generar flujo sanguíneo; con las
compresiones se trata de oxigenar y dar energía al propio corazón, aumentando
así la probabilidad de que este pueda bombear sangre eficazmente después de la
descarga.
El uso del DESA en niños menores de 1 año no está recomendado por no
existir evidencia científica para recomendar su uso. En niños mayores de 1 año
sí está recomendado su uso pero debiendo utilizar atenuadores de energía como
parches pediátricos o llaves, botones, etc, dispositivos especiales que cada marca
comercial pueda utilizar en sus equipos fabricados. Si no se dispone de estos
dispositivos, se puede utilizar el DESA en niños con los parches de adulto, pero
no siendo recomendable el uso de parches pediátricos en victimas adultas ya que
esa energía no es suficiente para revertir una arritmia desfibrilable (fibrilación
ventricular o taquicardia ventricular sin pulso).
En PCR prehospitalaria, pero no presenciada, atendida por profesionales
de salud con desfibrilador manual, se darán 2 minutos de RCP (alrededor de 5
ciclos de 30:2) antes de la desfibrilación.
No retrase la desfibrilación si la parada es presenciada por los profesiona-
les de la salud.
No retrase la desfibrilación en una parada cardíaca en medio hospitalario.
Trate la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular con una única des-
carga seguida de RCP inmediata (30:2) No reevalúe el ritmo ni busque el pulso.
Después de 2 minutos de RCP chequée el ritmo y dé otro choque (si está indica-
do).
La energía recomendada para la descarga inicial con desfibriladores bifá-
sicos es de 150-200 J.
La energía recomendada cuando utilice un desfibrilador monofásico es de
360 J para la primera y siguientes descargas. Si existen dudas sobre si un ritmo es
Asistolia o Fibrilación Ventricular fina: no intente desfibrilar, en su lugar continúe
con las compresiones torácicas y la ventilación.
RCP EN PEDIATRÍA.
La mayoría de los PCR en la edad pediátrica, a diferencia de los adultos,
rara vez son producidos por causas cardíacas, excepto en niños con cardiopatía
congénita y sobre todo en el posoperatorio cardiovascular. Las causas que con
mayor frecuencia producen PCR en el niño son las que inicialmente producen
fallo respiratorio: obstrucciones agudas de la vía aérea, neumonías graves, acci-
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colocado, se puede administrar a 100 mcg/kg por esta vía hasta que se obtenga
un acceso IV o IO.
• Estrategia de desfibrilación
La FV/TV sin pulso deben ser tratados con un único choque, seguido inme-
diatamente, por RCP (15 compresiones-2 ventilaciones). No reevalúe el ritmo ni
busque pulso. Después de 2 minutos de RCP chequee el ritmo y dé otra descarga
si está indicada.
Administre 10 mcg/kg IV de adrenalina, si persiste la FV/TV tras un se-
gundo choque.
Repita la dosis de adrenalina cada 3-5 min si la FV/TV persiste.
• Control de temperatura
Tras una parada cardíaca, trate la fiebre de forma agresiva.
Un niño que mantiene circulación espontánea, pero que permanece incons-
ciente tras una parada cardíaca se puede beneficiar de ser enfriado hasta una tem-
peratura central de 32-34º C durante 12-24 h. Tras un período de moderada hipo-
termia, el niño debe ser recalentado lentamente a un ritmo de 0,25-0,5 ºC por hora.
• Resucitación del recién nacido
Proteja al recién nacido de la pérdida de temperatura. Los bebes prematu-
ros deberían ser cubiertos con plásticos en cabeza y cuerpo (no la cara) sin secar
al niño previamente. El niño, cubierto de este modo, debería ser colocado bajo
calor radiante.
En cuanto al protocolo de FV oTVSP, a la hora de desfibrilar, las dosis que
debemos emplear son de 2J/kg los dos primeros choques, elevando las siguientes
descargas a 4J/kg.
Los desfibriladores externos automáticos (DEAs) son seguros y eficaces
cuando se utilizan en niños mayores de un año. Para niños de 1- 8 años se reco-
miendan parches pediátricos o un software específico para atenuar la descarga de
la máquina a 50-75 J. Si no se dispone de una descarga atenuada o una máquina
de regulación manual, puede utilizarse en niños mayores de un año un DEA para
adultos sin modificar. Se han referido casos de uso con éxito de DEAs en niños
menores de 1 año; en el raro caso de producirse un ritmo desfibrilable en un niño
menor de 1 año, es razonable utilizar un DEA (preferentemente con atenuador de
dosis).
CARRO DE PARADA
Tanto en la UCI como en cualquier otro servicio, es un elemento esencial
que debemos cuidar especialmente. Es importante mantener una rutina en la revi-
sión y puesta a punto periódicas del material que lo compone, procurando: man-
tener el máximo orden y limpieza; desechando y reemplazando la medicación y
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Resucitación cardiopulmonar
PREPARACIÓN
FÁRMACO PARA LA ADMI- DOSIS
NISTRACIÓN
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
material caducados, así como reponiendo los que se hayan utilizado; probar el
correcto funcionamiento del aparataje; comprobar las pilas y bombillas de los
laringoscopios; repasar siempre todo lo que se pueda necesitar y añadirlo al carro
si no se encontrase en él, para ello debemos tener un completo listado como el
siguiente:
a) Material para la apertura de la vía aérea y ventilación
- Cánulas orofaríngeas: nº 0, 1, 2, 3 y 4.
- Mascarilla transparente de bolsillo, compatible para realizar respiración
boca-mascarilla y adaptable para ventilar con bolsa de ventilación, con válvula
unidireccional desechable, provista de entrada de oxígeno, y posibilidad de ser
utilizable indistintamente en adultos y niños.
- Ventiladores manuales de tipo balón (modelos adultos y niños) con vál-
vula unidireccional con conexión estándar 15/22 mm. Posibilidad de ventilación
con FiO2 de 100%, con bolsa reservorio, mediante conexión a fuente de oxígeno.
- Sistema de válvula espiratoria unidireccional que permita el acoplamien-
to de válvula de PEEP, de hasta 10 cm H2O.
- Juego de tres mascarillas transparentes para la ventilación artificial, pro-
vistas de borde almohadillado para facilitar el sellado hermético: tamaño adultos,
niños y lactantes.
- Laringoscopio con juego de palas curvas del nº 2, 3, 4, y juego de palas
rectas del nº 0, 1 y 2.
- Tubos endotraqueales sin balón nº 3, 4 y 4,5.
- Tubos endotraqueales con balón de baja presión: nº 5; 5,5; 6; 6,5; 7; 7,5;
8; 8,5; 9 y 9,5.
- Fiadores para los tubos endotraqueales.
- Conexiones en T para tubos endotraqueales.
- Pinza de Magill de adultos y niños.
- Pinza de Kocher.
- Jeringas de plástico desechable de 10 ml.
- Pilas de recambio para laringoscopio (mínimo dos).
- Bombillas de recambio para laringoscopio.
- Cinta o venda de gasa, para fijación de tubos.
- Lubricante anestésico hidrosoluble.
- Sondas de aspiración: nº 4, 6, 10, 12 y 14.
- Conexiones en T para las sondas de aspiración.
- Mascarillas de oxigenoterapia, con FiO2 variable.
b) Equipo para soporte circulatorio y complementario
- Tabla para RCP.
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Resucitación cardiopulmonar
- Fonendoscopio.
- Esfigmomanómetro.
- Cánulas iv con catéter externo a la aguja: nº 14, 16, 18 y 20.
- Agujas de tipo mariposa: nº 16, 19, 21 y 23.
- Agujas im desechables.
- Agujas iv desechables.
- Jeringas desechables de 1, 5, 10 y 20 ml.
- Jeringas de cristal de 10 ml.
- Catéter de 71 cm de longitud (14 G), para punción percutánea de vena
antecubital.
- Catéteres para punción percutánea de vena central: calibre (1,5 × 2) (1,2
× 1,7).
- Sistemas de goteo normal y microgoteo.
- Llaves de tres pasos.
- Compresores venosos elásticos.
- Guantes de goma estériles: nº 6,5; 7; 7,5 y 8.
- Paños verdes estériles.
- Gasas estériles. Compresas de 10 × 10 cm.
- Esparadrapo de tela.
- Caja con instrumental de sutura, seda atraumática con aguja recta (nº 0 y
1), para sujeción de catéteres.
c) Farmacia
Medicación:
- Adenosina: viales de 10 mg de ATP/ml.
- Adrenalina: ampollas de 1 mg/ml.
- Amiodarona: ampollas de 150 mg.
- Anestésico local: mepivacaína o lidocaína al 1%.
- Atracurio besilato: ampollas de 25 mg/2,5 ml.
- Atropina: ampollas de 1 mg/ml.
- Bicarbonato 1 M: ampollas de 10 ml.
- Diazepam: ampollas de 10 mg.
- Dopamina: ampollas de 200 mg.
- Dobutamina: viales de 250 mg.
- Glucosa al 50%: ampollas de 20 ml.
- Isoproterenol: ampollas de 0,2 mg.
- Lidocaína al 1 y 5%: ampollas de 10 ml.
- Naloxona: ampollas de 0,4 mg.
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Resucitación cardiopulmonar
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Accesos vasculares
CAPÍTULO III
ACCESOS VASCULARES
Ramón Sánchez Manzanera y Mª Isabel Pulido Pareja
1. INTRODUCCIÓN.
La canalización de la luz de un vaso es una de las técnicas más comunes den-
tro del ámbito de la asistencia de salud, tanto de pacientes críticos como no críticos.
En los últimos 20 años se han visto muy difundidas todo este conjunto de técnicas
debido fundamentalmente a 4 áreas de trabajo: hemodiálisis, cuidados críticos, so-
porte nutricional y oncología. Son técnicas que se realizan en UCI, en un servicio
de hospitalización, etc. muy comunes y que se practican muchas veces sin valorar
la importancia de nuestra actuación, de ahí que sea preciso el conocimiento de la
anatomía de la zona, de la técnica, así como de los materiales necesarios.
A todo lo anterior debemos unir las mejoras producidas en lo referente a
materiales utilizados para este tipo de prácticas. Los catéteres usados inicialmen-
te estaban fabricados con polietileno, polivinilo o nylon, que mantenían un buen
grado de rigidez pero han resultado ser muy trombogénicos. En la actualidad,
los más usados son los compuestos por fluorocarbonos como son el teflón TFE
(tetrafluoroetileno) y teflón FEP (polímero de hexafluoropropileno y tetrafluo-
roetileno), de escasa capacidad trombogénica. En esta línea, los elastómeros de
silicona son nulos en cuanto a capacidad de producir trombos, pero su excesiva
flexibilidad supone un inconveniente para su introducción.
Como todo método invasivo, supone una alteración de las barreras del
paciente/usuario, con lo que la asepsia debe ser extremada, incluyendo el ma-
terial de trabajo, el campo de trabajo y la higiene del operador y de la técnica al
realizar la punción.
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Debemos tener clara una cosa: En un servicio como una UCI debemos dis-
poner de un acceso vascular que nos permita la administración de fluidos sin res-
tricciones y sin el riesgo de que el diámetro del vasocatéter nos limite el flujo por
colapso. Canalizaremos venas de grosor adecuado para poder usar vías gruesas.
Recuerda que el flujo de una vía va en función de su longitud y de su
diámetro. A continuación se muestra en la tabla 3.1 varios tipos de cánulas para
administración de fármacos y fluidoterapia, su composición y su velocidad de
flujo. En la tabla 3.2 aparecen recopilados los diámetros de los distintos tamaños
de los vasocatéteres.
Tabla 3.1. Material
TIPO MATERIAL DIÁMETRO FLUJO
25 G 0,51 mm
24 G 0,56 mm
23 G 0,63 mm
22 G 0,71 mm
21 G 0,81 mm
20 G 0,89 mm
19 G 1,10 mm
18 G 1,24 mm
17 G 1,47 mm
16 G 1,65 mm
15 G 1,83 mm
14 G 2,11 mm
2.5. Sistemas de perfusión.
Son los tubos que van a poner en contacto la solución endovenosa con el
interior del organismo atravesando la integridad cutánea a través del catéter. Los
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activa la alarma que nos avisa del problema. Gracias a ellas podemos administrar
las soluciones a perfundir:
- A una velocidad determinada. Gracias al teclado electrónico selecciona-
mos la velocidad de infusión.
- En un tiempo determinado. Introduciendo el tiempo en que queremos
que se administre un determinado volumen, que también debemos introducir, la
bomba automáticamente calcula la velocidad del flujo a que debe regular para que
se cumplan los parámetros introducidos.
- Alternar la administración de dos soluciones distintas. Las bombas mo-
dernas tienen lo que se denomina sistemas alternantes o secundarios. Mediante
la programación del equipo podemos obtener que cuando se agote uno de los
dos fluidos a perfundir, automáticamente la bomba bloquee ese sistema que ha
agotado y abra el flujo con el otro. Para ello estas bombas tienen unos equipos
con una doble vía de conexión con el casette que es la parte del sistema de goteo
que va introducida dentro de la bomba y que mediante pulsión va a administrar
el líquido o fármaco.
Las características generales de estos dispositivos son:
- Mecanismos de funcionamiento. Funcionan con un mecanismo de dia-
fragma, pistón (las de jeringa) o peristáltico.
- Presión. La presión máxima antes de que la alarma se active por oclusión
varía. Algunas bombas permiten variaciones según las aplicaciones deseadas.
- Posibilidad de programación. Permiten administrar partes de la dosis
total o diaria a intervalos determinados.
- Dosis masivas. Las bombas diseñadas para la administración de analgesia
controlada por el paciente pueden administrar dosis masivas del fármaco según
demanda.
- Velocidad de flujo. Vienen determinados por los dispositivos que utilice-
mos siendo muy variables.
- Presión variable. Permite la administración de soluciones con distinta
viscosidad.
- Infusiones múltiples. Un aparato puede regular de 1 a 4 infusiones a velo-
cidades distintas. Algunos tienen opciones para dos infusiones simultáneas. Las
más comunes tienen sistemas de administración alternante.
- Alarmas. Las condiciones de alarma pueden ser la oclusión, el mal fun-
cionamiento del aparato, el envase vacío, aire en el tubo, puerta abierta, batería
descargada... No debemos silenciar la alarma sin saber cual es la causa.
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Accesos vasculares
a la red para asegurarnos que las baterías están correctamente cargadas. Normal-
mente suelen tener un indicador que nos informa del estado de su alimentación,
si es por red o por la batería.
En el mercado podemos encontrar tantos tipos de bombas como marcas
comerciales, y más, puesto que las grandes compañías van modernizando los sis-
temas con lo que podemos encontrarnos en un mismo servicio con dos modelos
distintos de la misma bomba. La mejor manera de familiarizarnos con ellas es
manipularlas y probar las distintas opciones que nos ofrecen (sin estar conectadas
al paciente, por supuesto).
Un modelo especial de bomba son las denominadas de jeringa o de puros.
Se llaman así puesto que se usan para la administración de fármacos en estado
puro sin diluciones. En vez de ir en sistemas normales, la medicación se carga
en una jeringa de 50 cc. Esta se ajusta a la bomba que, mediante un mecanismo
especial, empuja el émbolo administrando la dosis pautada. Ofrecen las mismas
opciones que las bombas de diluidos.
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tener en cuenta que debe cumplir una serie de características: Debe ser lo menos
trombogénico posible, tener una rigidez relativa para facilitar su inserción, flexi-
bilizarse a temperatura corporal para minimizar el trauma intraluminal. Entre los
materiales más comunes encontramos:
1. Cloruro de polivinilo. Destacan por su rigidez, lo que los hace muy
traumáticos, turbulencia importante y de una elevada trombopenia a corto plazo.
Se suelen usar para las venas antecubitales donde la piel está ligeramente más
endurecida.
2. Polietileno. Se han usado hasta hace pocos años en la cateterización de
la vena subclavia.
3. Silicona. Presentan el menor índice de trombosis gracias a su extrema
flexibilidad, y tienen una buena permanencia a largo plazo. Precisamente su prin-
cipal inconveniente reside en esa facultad: Al ser tan flexibles requieren inserción
quirúrgica y no permiten la toma de valores de presiones por su capacidad de
dilatación.
4. Hidrómeros de poliuretano. Se encuentran en el mercado desde 1984 no
tienen aditivos como son los radicales alifático, y tienen como principal caracte-
rística la fácil colocación por su rigidez inicial y su flexibilidad in situ, todo ello
unido a un menor coste. Permiten un diámetro igual que los de silicona pero con
un calibre total menor y, al mismo tiempo, son más resistentes y elásticos. En es-
tos catéteres se forma una capa de materiales orgánicos adheridos que al retirar el
catéter quedan atrás y que están formados por fibrina, fibrinógeno, fibronectina...
La importancia de esto está aún por determinar. En autopsias hechas a pacientes
se ve que el segmento intraluminal del catéter está recubierto por este material
trombótico y el 38% además presentaba trombos intraluminales. Aunque no to-
dos los estudios son concluyentes, los catéteres de poliuretano parecen los más
indicados para su uso a la cabecera del paciente.
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Accesos vasculares
3. TÉCNICAS DE ACCESO.
Antes de tratar de lleno los distintos tipos de catéteres comentaremos algu-
nas recomendaciones para conseguir una técnica mucho más depurada y, una vez
realizada, poder mantener el sistema en condiciones adecuadas:
a. Por tratarse de una técnica invasiva es imprescindible, siempre que la si-
tuación de urgencia no lo impida la previa desinfección de la zona con derivados
yodados, alcohólicos o boratos del fenilmercurio. Esperaremos 1 minuto antes de
puncionar.
b. En algunos accesos venosos, determinadas posiciones pueden facilitar-
nos la maniobra. Tal es el caso del territorio de la vena cava superior, donde la
posición de declive (al menos 30º) facilita la punción al rellenar los vasos y a la
vez disminuye el riesgo de embolia gaseosa.
c. Una buena anestesia local facilita la técnica tanto si el paciente está
consciente, es más colaborador como si está sedado.
d. Cuando debamos utilizar guías o dilatadores, nunca deberemos forzar
su introducción por riesgo a rotura o desgarros. Con movimientos de rotación, se
puede facilitar su entrada.
e. Una vez insertado el catéter, debemos asegurarnos de su correcta po-
sición. Podemos hacerlo de dos maneras: Control radiológico, o lo que es más
común por reflujo de sangre.
f. Fijación. La fijación debe ser cuidadosa y se hará lo más próxima al ori-
ficio cutáneo. Deberemos evitar acodaduras entre el punto de punción y la punta
el extremo para evitar acodaduras que alteren la perfusión y faciliten la rotura.
g. Curas locales. En sistemas periféricos, suelen pautarse los días pares.
En sistemas centrales, las curas deben ser diarias para evitar procesos infecciosos
y poder vigilar el orificio de punción.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
teo. En función del calibre podemos conseguir un flujo máximo de líquido. Así,
encontramos los siguientes tamaños:
(Valores válidos para la marca IntrocanR. En otras marcas comerciales podemos
encontrar pequeñas diferencias entre los diferentes calibres y flujos finales)
3.2. Introcatéteres.
Son los catéteres que se insertan a través de una aguja. Primero se punciona
con una guía o fiador y después se introduce el catéter a través de ella en el inte-
rior del vaso. Son muy útiles para canalizaciones de grandes vasos y obtención
de accesos vasculares centrales desde miembros. Requieren el disponer de una
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Accesos vasculares
buena vena para poder canalizarlas puesto que, normalmente la guía suele tener
un calibre de 2,1 x 50 (naranja), con lo que en vasos pequeños es imposible usar-
lo por el riesgo de sección. Son muy útiles para la administración de soluciones
irritantes y la obtención de datos como la presión venosa central y otros.
3.3. Catéteres Seldinger.
Consiste en la punción de un vaso con una aguja a través de la cual vamos a
introducir una guía metálica, sobre la cual vamos a introducir el catéter definitivo
que va a quedar albergado en la luz. Es una técnica que requiere mucha asepsia
así como la revisión de los apósitos cada 24 horas para controlar el buen estado
del equipo.
4. TIPOS DE VÍAS.
4.1. Canalizaciones venosas.
4.1.1. Canalizaciones venosas periféricas.
La vía de elección inicial son las periféricas por las facilidades que nos apor-
tan como son accesibilidad por su superficialidad, inocuidad, sencillez de manejo
de todo el sistema, podemos administrar grandes volúmenes (en función del calibre
seleccionado), posibilidad de canalizar vasos centrales a través de una periférica.
Las venas a elegir son en primera instancia:
a. Venas dorsales de la mano (carpo y metacarpo).
- Las mas distales, como son las de la mano.
- No debemos usar las del brazo dominante del individuo (si es posi-
ble).
- Deberemos evitar las zonas de flexión.
- Evitaremos las de las piernas por su lenta circulación y el riesgo de
flebitis,
- No las que ya hallan sido pinchadas o puncionadas anteriormente.
- Tienen el inconveniente de que pueden ocluir el catéter como conse-
cuencia de la movilidad de la muñeca.
- Son fáciles de localizar por el escaso tejido subcutáneo de la zona que
permite la rápida palpación así como fijación.
b. Vena cefálica.
- Permiten la canalización de un catéter mayor por el amplio diámetro
de la vena.
- Aguantan mejor las soluciones irritantes por su grosor.
- Si el catéter es muy largo podemos encontrar acodaduras y curvaturas
en la vena en su ascensión por el antebrazo.
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c. Vena basílica.
- Suelen ser más rectas que las cefálicas con lo que permiten la in-
troducción de catéteres más largos sin tener que preocuparnos por las
curvaturas.
- Pueden desplazarse a la hora de puncionar por la escasa fijación que
tienen sobre el tejido subcutáneo.
d. Vena antecubitales y medianas.
- Fácil acceso.
- Gran calibre.
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Las vías a permanencia deben ser curadas cada 48 horas como máximo
para evitar la aparición de complicaciones. Si bien en función del material del
que estén hechos los catéteres podemos espaciarlas mas o menos. El teflón y el
vialón deben cambiarse cada 48-72 horas. Los de aquavene pueden estar colo-
cados largos periodos de tiempo. Debe cambiarse de vena siempre que aparezca
enrojecimiento, edema, sensibilidad, infiltración o molestias por parte del pacien-
te en el miembro.
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Accesos vasculares
e. Fije la vena con la ayuda del dedo pulgar, traccionando la piel por de-
bajo de la vena y manteniendo la piel tersa en sentido contrario al del pinchazo.
Otros profesionales prefieren fijar la vena colocando a ambos lados de esta los
dedos índice y pulgar y realizando la tracción hacia los lados de manera que el
vaso queda capturado entre las presiones divergentes.
f. Puncione la vena sujetando con los dedos pulgar e índice de la mano
dominante la cámara de aire.
• Método directo: Se realiza la punción con un ángulo de 30-45º directa-
mente sobre la vena.
• Método indirecto: La punción se realiza lateralmente a la posición de la
vena. Puncionamos por el lateral y luego canalizamos la vena.
g. Bajamos la aguja hasta colocarla al nivel de la vena.
h. Insertamos el catéter lentamente para evitar desgarrar el acceso. Cuando
obtenemos un buen reflujo de sangre, retiramos el torniquete.
i. Retiramos el fiador o introductor y colocamos el tambor. Giramos el
cuerpo del tambor en el sentido indicado por las flechas para que se vaya introdu-
ciendo el catéter lentamente. La longitud de este suele ser de unos 710 mm, con
un calibre exterior de 1,7 mm e interior de 1,1 mm. En todo momento deberemos
vigilar el trayecto de la vena para detectar cualquier posible rotura, salida de la
vena (esto se detecta por la aparición de protuberancias a nivel cutáneo que au-
mentan cuando forzamos la introducción del vaso).
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Técnica.
a. Colocación del paciente. El paciente debe estar acostado, lo más cómo-
do posible, con el miembro en extensión. Debajo de la muñeca colocaremos una
talla enrollada para conseguir una flexión de la muñeca y que la arteria sea más
superficial y de acceso mas fácil.
b. Desinfección y limitación de la zona que nos interesa. En este caso va-
mos a proceder a canalizar la radial.
c. Con un angiocatéter de calibre 20, con el bisel orientado hacia arriba y
formando un ángulo con la piel de 45º, puncionamos, teniendo en todo momento
localizado el pulso. Avanzamos con el angiocatéter hasta que conseguimos reflujo
de sangre en la cámara de aire.
d. Lentamente introducimos el catéter de teflón en la arteria.
e. Retiramos el fiador y comprimimos la zona proximal radial ligeramente
para evitar una hemorragia excesiva.
f. Conexión al sistema y sensores. Fijación del vaso. Algunos profesiona-
les, prefieren suturar a la piel.
g. Oclusión estéril del lugar.
5. COMPLICACIONES.
El grado de complicaciones es muy superior en las canalizaciones cen-
trales que en las periféricas. Nos vamos a centrar en las primeras. La incidencia
oscila entre un 8-15%. Podemos clasificarlas en tres tipos:
- Fallo en la canalización. Suele tener una incidencia de un 5-10%. Las
causas pueden ser muchas: Inexperiencia, variaciones anatómicas, paciente poco
colaborador...
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BIBLIOGRAFÍA
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Monitorización del paciente crítico
CAPÍTULO IV
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO
Ramón Sánchez Manzanera y Catalina Belmonte Cáceres
1. INTRODUCCIÓN.
En un servicio tan especial como lo es el de cuidados intensivos, el tener
estabilizados a los pacientes es la actividad básica a la que se orientan todos nues-
tros esfuerzos. Para poder evaluar la estabilidad relativa de los pacientes necesi-
tamos una serie de técnicas, procedimientos y aparataje que nos den información
sobre las características internas del individuo para poder evaluar la eficacia de
nuestros cuidados y la efectividad de nuestras intervenciones.
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2. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA.
2.1. Presión arterial sistémica.
Es la presión o fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales,
como consecuencia del empuje que sufre el fluido por la contracción auriculo-
ventricular y que tiene como objeto físico el desplazamiento de este por todo el
organismo a través de las conducciones que son las arterias. Así se asegura una
correcta respiración celular así como una nutrición correcta de los órganos.
Es una constante que nos aporta una gran cantidad de información acerca
del estado general del organismo a nivel sistémico. Y dada su facilidad de ob-
tención de datos se convierte en una norma técnica mínima a la hora de hacer la
valoración de un paciente.
La unidad de medida de la PA es el milímetro de mercurio (mmHg).
La PA aparece desglosada en dos parámetros o cifras, la sistólica (vulgar-
mente, la máxima) y la diastólica (la mínima).
- La sistólica es la presión ejercida contra las paredes arteriales por la san-
gre como consecuencia de la sístole o contracción ventricular. En un adulto joven
y sano las cifras suelen rondar entre 120–140 mmHg.
- La diastólica es la presión remanente que queda durante la fase de relaja-
ción ventricular (diástole).
Los valores normales son personales para cada persona de manera que so-
bre las cifras que se consideran normales solo se pueden dar cifras aproximativas.
Así dependiendo de los valores podemos hablar de normotensión, hipotensión o
hipertensión.
Hipertensión arterial (HTA).
Constituye la enfermedad crónica más frecuente de la humanidad y ad-
quiere importancia porque a mayores cifras de PA se producen exacerbaciones
de otros cuadros clínicos con aumento de la morbilidad y mortalidad tienen los
individuos afectados. Podría definirse como el aumento crónico de la presión
arterial sistólica o diastólica.
Hipotensión arterial.
Constituye el caso contrario a la HTA: Disminución de los valores de la
tensión arterial sistólica y diastólica. Suelen aceptarse valores inferiores a 120 de
TAS y menores a 80 de TAD (si bien estos valores son muy variables por carac-
terísticas que veremos a continuación).
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Monitorización del paciente crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
108
Monitorización del paciente crítico
Toma de la PA.
A la hora de realizar la medición de la PA podemos hacerla por dos méto-
dos: A través de los esfignomanómetros de presión (método indirecto) y mediante
transductores de catéter intravascular (método directo).
a. Directa o invasiva.
Está indicadas en casos de emergencias hipertensivas o shock, ya que la
variación de la PA por debajo de valores de 90 mmHg es difícil de captarlas por
métodos no invasivos. La técnica requiere la canalización de una arteria. Como se
ha visto en el capítulo de canalizaciones, la arteria de elección es la radial por su
accesibilidad y sus limitadas complicaciones. La femoral puede ser utilizada en
situaciones de bajo gasto cardíaco, no presentando en este cuadro complicaciones
importantes.
Previa determinación que la circulación arterial colateral es correcta (ma-
niobra de Allen con relleno inferior a 15 segundos), se procede a la canulación
de la arteria. Una vez canalizada se conecta a un sistema que incluye un conector
proximal, llave de triple acceso para obtención de muestras, conector largo hasta
el dispositivo de lavado y transductor. El dispositivo de lavado contínuo proce-
dente de un suero con una presión constante de 300 mmHg que permite un flujo a
través de un capilar contínuo de 3 ml/h, que no altera la cifras monitorizadas.
Cuanto más distal sea un catéter con respecto a la aorta, mayor será el va-
lor de la sistólica como consecuencia del efecto amplificador del sistema arterial
durante la sístole (magnificación).
Podemos diversos fallos en las determinaciones por:
- Amortiguación de la onda como consecuencia de que la punta del catéter
está obstruida por un coágulo.
- Lecturas anormales. Nivel de transductor alterado. Magnificación.
- Presión amortiguada que mejora con el lavado: presencia de aire.
- Tubos distensibles que absorben la pulsación de la onda; incorrecto mon-
taje de la onda; escala inadecuada.
b. Indirecta (esfignomanómetro).
Debemos utilizar los dispositivos que hemos comentado en el apartado ante-
rior. Debemos tener una serie de precauciones para que las medidas sean fiables:
- El manguito debe mantenerse firmemente sujeto al brazo y debe ade-
cuarse al tamaño del brazo (adulto, pediátrico, de obesos...) normalmente
de 25-30 cm de largo por 12 de ancho, de tal forma que la bolsa hinchable
rodee completamente el brazo y cubra en dos terceras partes la longitud del
mismo, quedando a unos 2-5 cm de la flexura del codo.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Ruidos de Korotkoff.
Están producidos por el paso de sangre por el brazo comprimido.
FASE I. Ruidos claros y rítmicos, semejantes a un golpeteo. Sistólica.
FASE II. Se atenúan los ruidos de la fase I y se hacen más suaves.
FASE III. Aumentan la fuerza al aumentar el paso de sangre por aumento del diáme-
tro de la arteria
FASE IV. Los ruidos se apagan bruscamente, pero manteniendo un remanente. Nor-
malmente suele ser esta fase la indicativa de la mínima.
FASE V. Ausencia de ruidos por la desaparición de la resistencia del manguito. Dias-
tólica
doscopio podríamos recurrir a su determinación mediante el método de
palpación. Localizamos el pulso con los dedos de una mano (excepto el
pulgar) y con la otra inflamos el manguito. Comenzamos el descenso de la
presión palpando el pulso. En el momento que recobramos el pulso, hemos
determinado la sistólica. Nunca podremos determinar la diastólica por este
método.
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Monitorización del paciente crítico
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Monitorización del paciente crítico
2.2.2. Técnica.
El catéter se inserta mediante la técnica de Seldinger colocando al paciente
en decúbito supino en ligero Trendelemburg, con la cabeza ladeada hacia el lado
opuesto al de la vena elegida para su inserción.
Antes de insertar el catéter debemos purgar todos los sistemas, conectar
la luz distal a su transductor y calibrar este, comprobar el estado del balón de
enclavamiento.
Durante la introducción del catéter debemos tener al paciente monitoriza-
do para evaluar la progresión de la curva de presión que se van registrando en el
monitor al ir avanzando por las cámaras.
- La presión de la vena cava superior tiene un patrón venoso, y constituye
lo que comúnmente denominamos presión venosa central (PVC). Es la
medición de la presión dentro de la aurícula.
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Monitorización del paciente crítico
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Monitorización del paciente crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
yor extracción. Sin embargo, esto no ocurre en pacientes sépticos o con procesos
de distrés. Para la valoración de la oxigenación se aplica la fórmula que utiliza
como directrices la fracción de oxígeno inspirada y la edad del individuo, hallan-
do una PaO2 teórica:
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Monitorización del paciente crítico
debemos girarlo; ni dar tirones secos para extraerlo por riesgo de rotura.
- Aparato. Es el centro de integración de las señales que recibe y su expre-
sión en la pantalla de los datos codificados. Suelen contar con una serie de
botones para establecer y configurar los parámetros según nuestro interés;
el orificio de conexión del cable; y el display o la pantalla donde aparecen
reflejados todos los datos. Normalmente el display nos va a mostrar en
números grandes la concentración de oxígeno en porcentaje de 100%, en
números más pequeños la frecuencia cardíaca, y en un gráfico las fluctua-
ciones de la concentración de oxígeno en correspondencia con los latidos
cardíacos (esto último, solo los modelos más complejos). Lo último es un
mecanismo de comprobación del correcto funcionamiento del pulsioxíme-
tro puesto que las ondas registradas y la FC que muestra deben coincidir
con la FC del monitor de EKG que monitoriza al paciente.
La colocación del sensor debe realizarse en:
- Adultos: Dedo corazón o anular de la mano no dominante. Si lleva una
arteria radial canalizada, al colocarlo ahí, evitaremos inmovilizar la otra
mano. Debemos asegurarnos que la lectura es correcta. Podemos ponerlo
en los dedos de los pies siempre y cuando no presente procesos de hiper-
queratosis ungueal o insuficiencia vascular periférica. Podemos probar
también el lóbulo de la oreja y, en casos extremos, la nariz (aunque aquí
podemos tener problemas con los sensores de pinza).
- Niños: Sobre el pulgar o el dedo gordo del pie, el lóbulo de la oreja o
nariz.
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Monitorización del paciente crítico
4. MONITORIZACIÓN RENAL.
La principal causa de la monitorización renal la constituye el fallo renal
que se produce en pacientes ingresados en UCI llegando a un 40%. El princi-
pal objetivo de la monitorización es evaluar el correcto funcionamiento renal así
como el mantenimiento de la homeostasis interna.
Prerrenal Renal Posrrenal
Osm orina > 500 mOsm/l > 350 mOsm/l > 350 mOsm/l
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Monitorización del paciente crítico
provoca pérdidas de sangre y supone una técnica mucho más cómoda para el pa-
ciente cuando este no tolera bien los cambios de volúmenes o electrolitos que se
producen de forma brusca. Los principales inconvenientes son el riesgo de peri-
tonitis al insertar el catéter quirúrgicamente. Otro problema a añadir es la pérdida
de proteínas en el dializado que suele ser de 1g/L. No requiere heparinización y
suele ser bastante costosa.
4.3. Monitorización y seguimiento de pacientes con enfermedad renal
crónica
Es necesario individualizar estos criterios generales. En cada revisión en
Atención Primaria se recomienda:
• Controlar la PA y ajustar el tratamiento. Objetivo de PA < 140/90 mmHg.
En pacientes con proteinuria (CAC > 300 mg/g), se recomiendan cifras
próximas a 130/80 mmHg. En pacientes de edad avanzada esta medida será
objeto de una prudente y cuidada individualización. Evitar hipotensiones en
pacientes de edad avanzada y enfermedad ateromatosa importante.
• Vigilar presencia de anemia: si ERC 3-5 y Hb < 10,5 g/dl (una vez des-
cartada ferropenia: IST > 20% y ferritina > 100 ng/ml), estimar remisión o
adelantarla en Nefrología para valorar tratamiento con factores estimulan-
tes de la eritropoyesis.
• Revisar la medicación, ajustando la dosis según el FG. En ERC 3-5, evitar
la utilización de AINE, antidiabéticos orales de eliminación renal y contras-
tes yodados.
• Revisar los hábitos dietéticos, orientando al paciente sobre el tipo de dieta
que seguir según el FG:
- ERC 1-3: solo se recomienda dieta hiposódica en caso de HTA.
- ERC 4-5: recomendaciones dietéticas sobre sodio, fósforo y potasio.
• Analítica en cada revisión a partir de ERC 3* (en negrita, lo mínimo acon-
sejable):
- Hemograma.
- Bioquímica sanguínea: glucosa, creatinina, urea, Na, K, Ca, P, albú-
mina y colesterol. FG estimado mediante MDRD o CKD-EPI.
- Bioquímica urinaria (muestra simple de orina de primera hora de la
mañana): CAC.
- Sedimento de orina.
Se procurará compaginar las extracciones para no repetirlas. Se proporcio-
nará al paciente un informe o, en su defecto, copia de los análisis. Si las revisio-
nes en Nefrología se realizan mensualmente, no es necesario repetir los análisis
en Atención Primaria.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
5. MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA.
5.1. Presión intracraneal.
Es el resultado de la conjunción de los tres elementos que se encierran en
el interior de la caja craneana: Masa encefálica, líquido cefalorraquídeo y sangre
circulante. Cuando se produce alguna alteración en el tamaño, volumen, elimina-
ción o producción de alguno de estos elementos, pueden aparecer complicaciones
que pueden dar como resultado una urgencia vital. En condiciones normales el
valor de la PIC oscila atendiendo a influencias como son las variaciones de las
presiones torácicas producidas por los movimientos respiratorios y el pulso, pero
presentando una onda aplanada con pocas variaciones manteniéndose dentro de
los 5-10 mmHg. Cifras superiores 15 se consideran PIC a tener en cuenta.
Mediante la monitorización podremos determinar la presión continuamen-
te, pero se puede establecer la curva de presiones para localizar las elevaciones
que se producen a lo largo del día y los estímulos que la provocan. Además con
la monitorización simultánea de la presión arterial media, se puede calcular la
presión de perfusión cerebral: TA media – PIC.
Normalmente son candidatos para la monitorización de la PIC todos los
pacientes que padezcan:
- Traumatismos craneoencefálicos severos.
- ACV por el riesgo de hemorragias cerebrales.
- Tumores cerebrales: por el aumento de la masa cerebral (descompensa-
ción entre uno de los tres elementos formes del interior de la caja craneal).
- Cuadros infecciosos del SNC.
- Encefalopatías y procesos anóxicos.
A la hora de monitorizar al paciente con aumento de la PIC tenemos las
siguientes opciones:
- Catéter intraventricular. Mediante un trócar se introduce un catéter que
se alberga directamente en los ventrículos cerebrales, principalmente en el
I o II. Su uso más frecuente es para conseguir evacuar los excesos de LCR
en el interior de la caja encefálica.
- Tornillo subaracnoideo. Se realiza una trepanación a la que se atornilla
un sensor de rosca que permite su anclaje a la cabeza. Este se encarga de
registrar el aumento de la presión al estar conectado a un transductor que
transmite los impulsos de presiones en ondas eléctricas que son calibradas
y cifradas por el monitor. Suele llevar una llave de tres pasos para conse-
guir el drenado, la obtención de muestras...
124
Monitorización del paciente crítico
- Sensor epidural. Está compuesto por una ampolla flexible que tiene una
membrana que detecta las variaciones de presión y que se encuentra alber-
gada entre la cara interna del tabloe craneal y la masa encefálica. Este se
conecta a un monitor.
6. MONITORIZACIÓN RADIOLÓGICA.
6.1. Introducción a los rayos X.
Corría el siglo XIX, y más concretamente 1895, cuando el físico alemán
Wilhen Conrad Roentgen de forma accidental descubrió los rayos X (Rx), cuan-
do estudiaba los rayos catódicos en un tubo de descarga gaseosa de alto voltaje.
Cerca del aparato tenía una pantalla de platinocianuro de bario que emitía una
luz fluorescente cuando el tubo se ponía en marcha, como consecuencia de la
radiación invisible que es más penetrante que la UV. Así fueron bautizados estos
rayos, como rayos X, por su origen desconocido o rayos Roentgen en honor a su
descubridor.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
126
Monitorización del paciente crítico
- Colimadores y detectores.
- Consola de control. Operador.
- Sección de alta tensión o generador.
El tubo de rayos es inaccesible para el técnico de rayos (TER) por estar
oculto por la carcasa protectora. Vamos a analizar los elementos, pero debemos
dejar claro que los elementos principales son las constituyentes del diodo (ánodo
y cátodo):
- Carcasa protectora. Es una envoltura forrada de plomo e ideada para
controlar la exposición excesiva, la descarga eléctrica... También propor-
ciona el soporte mecánico al tubo y lo protege de manipulaciones descui-
dadas. Está completamente tapado a excepción de una pequeña sección
que es la ventana por donde escapan los Rx, de no ser así saldrían dispara-
dos en todas direcciones irradiándolo todo. El haz emitido por la ventana
es la que se conoce como haz útil. El resto de la radiación se conoce como
radiación de fuga, que no contribuye al diagnóstico y supone una radiación
innecesaria del paciente y del TER.
- Envoltura de cristal. Los componentes del tubo se encuentran dentro de
una ampolla de cristal que está sometida a un vacío interior. El vidrio está
preparado para soportar elevadas temperaturas para así, entre el aguante de
muchos grados y el vacío, conseguir una producción mejor de Rx. Si el in-
terior de la ampolla estuviera lleno de gas se produciría una amortiguación
de la emisión de electrones como consecuencia del choque de estos con los
átomos del fluido. La ventana tiene un espesor mucho más fino que el resto
de la ampolla para evitar la pérdida de electrones.
- Cátodo. Es la parte de carga negativa del diodo y está compuesto por:
• Filamento. Espiral metálica que emite electrones al ser calentado cuando
es atravesado por una corriente lo suficientemente intensa (4-5 amperios)
(provoca un desprendimiento de electrones como consecuencia del cese de
energía. Efecto termoiónico). Este filamento tiene un punto de fusión de
3410º C con lo que resulta muy difícil su rotura por el calor.
• Capa de enfoque. Es un refuerzo metálico del filamento que se encarga de
condensar el haz de electrones en un área pequeña del cátodo. Depende de
la corriente que circula por el filamento; tamaño y tipo de filamento.
En referencia al tipo de filamento debemos hablar de dos tipos. El de alta
resolución o filamento menor que se usa cuando requerimos imágenes de alta
resolución. El filamento mayor se asocia a técnicas que requieren emisiones muy
elevadas de calor. La selección de uno y otro suele hacerse mediante el selector
que se encuentra en la consola.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
128
Monitorización del paciente crítico
con lo que salen debilitados (atenuados) frente a los que han atravesado tejidos
blandos. Así, en función de la mayor o menor atenuación de los rayos vamos a
obtener una imagen formada por distintos niveles de iluminación y de sombras.
Casos especiales son aquellos estudios radiológicos en los que para con-
seguir una mayor diferenciación anatómica entre estructuras se introduce en ca-
vidades y sistemas diferentes sustancias radioopacas, es decir, que producen una
elevada atenuación el haz. Se aplican sustancias derivadas del yodo, bario... y se
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Monitorización del paciente crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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BIBLIOGRAFÍA.
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Ventilación mecánica en el paciente crítico
CAPÍTULO V
VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL PACIENTE CRÍTICO
Ramón Sánchez Manzanera y Bárbara Delgado Bejar
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Ventilación mecánica en el paciente crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Una vez conectado el paciente debemos vigilar una serie de aspectos para
asegurarnos la correcta adecuación orgánica al respirador o la posible aparición
de complicaciones:
- Expansión de la caja torácica de manera simétrica y con el comienzo de
los ciclos.
- Existencia de lucha con el respirador por parte del paciente o adaptación
total.
- Ventilación en ambos campos pulmonares mediante la auscultación.
- Por los efectos de la presión positiva sobre el sistema cardiovascular de-
bemos controlar la TA y la diuresis como signos de perfusión periférica.
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Ventilación mecánica en el paciente crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Ventilación mecánica en el paciente crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Baja presión en las vías. - Desconexión de las tubuladuras, filtros, sistemas de humi-
dificación interpuestos...
- Neumobalón del TOT con poca presión.
Elevada presión en las vías. - Presencia de obstáculos en las vías, tapones mucosos.
- Sedación insuficiente y el paciente está semidespierto y
lucha contra el respirador.
- Broncoespasmo.
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Ventilación mecánica en el paciente crítico
- Desconexión
- Intubación esofágica.
Ausencia bilateral de - Extubación accidental.
ventilación. - Oclusión completa del TOT.
- Neumotórax bilateral.
- Intubación esofágica.
Distensión gástrica. - Hiperventilación previa con balón y mascarilla.
- No colocación de SNG, obstrucción o mal posición de la misma.
- Hipoventilación, acidosis.
- Dolor, ansiedad.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
4. Destete.
Por definición, entendemos el proceso de retirada de la VM que culmina
con la extubación y normalización del eje faringo-laringo-traqueal. Normalmente
para iniciar el destete deben darse una serie de condiciones como son mejoría
del estado del paciente, estabilidad hemocardiovascular, ausencia de septicemia o
de cuadros febriles, estabilidad psicológica, correcto equilibrio hidroelectrolítico.
Como criterios de destete tenemos: PaO2 mayor de 60 con FiO2 menor o igual a
0,45 y PEEP inferior a 10, volumen minuto menor de 10 L/min para PaCO2 de 40.
Contraindicaciones: FR > 35 rpm durante más de 5 min, SatO2< 90%, FC
> 140 lpm o cambio sostenido en la FC de 20%, PA sistólica > 180 mmHg o < 90
mmHg, aumento de la ansiedad o diaforesis.
Desconexión en respiración espontánea. A la hora de proceder a la desco-
nexión podemos optar por dos métodos: Tubo en T o CPAP.
Para aplicar el tubo en T se desconecta al paciente del respirador y se le
conecta el TT. Se debe vigilar la tolerancia de manera que si es total, se puede
extubar a las 4-5 horas. Si vemos que presenta cierto trabajo, mantenemos el TT
cierto tiempo y luego volvemos a conectar al respirador. Poco a poco vamos ha-
ciendo estos espacios más amplios hasta su tolerancia total.
Como ya hemos explicado en un apartado anterior, la CPAP tiene las ven-
tajas de la PEEP, pero sin su carácter invasivo.
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Ventilación mecánica en el paciente crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Ventilación mecánica en el paciente crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Ventilación mecánica en el paciente crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
BIBLIOGRAFÍA
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Sedoanalgesia y relajación en U.C.I.
CAPÍTULO VI
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN EN U.C.I.
Ramón Sánchez Manzanera y Bárbara Delgado Bejar
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Benzodiacepinas.
Son las drogas más frecuentemente utilizadas para la sedación prolongada
dados sus efectos hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos, capacidad para produ-
cir amnesia anterógrada y cierto efecto relajante muscular central. Según la vida
media, las benzodiacepinas se pueden clasificar como:
- De acción larga: Diazepam (ValiumR), clonazepam, nitrazepam y clor-
diazepóxido.
- De acción intermedia: Lorazepam, temazepam y oxazepam.
- De acción corta: Midazolam (DormicumR) y triazolam.
Ejercen su acción al unirse al receptor específico para las benzodiacepinas
existente en el SNC y que forma parte del receptor GABA.
Al igual que los opioides, las benzodiacepinas sufren metabolismo hepá-
tico y posteriormente eliminación renal de los metabolitos. En el hígado existen
dos vías metabólicas:
- Oxidación microsomal. Puede ser influenciada por factores exógenos
como fármacos, enfermedades concomitantes, edad. Produce metabolitos
activos que son inactivados por el proceso siguiente.
- Glucuronoconjugación. Una vez glucuronizados, los metabolitos son eli-
minados por vía renal.
Al ser bastante lipofílicas, se distribuyen ampliamente por los tejidos y
atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica y la placenta. El lorazepam
es el menos lipofílico de todas las benzodiacepinas. Se unen de forma importante
a las proteínas, de tal forma que alteraciones en las cifras de albúmina modifica-
rán la cantidad de fármaco libre y, por tanto, la actividad clínica.
A nivel general, podemos hablar de sus efectos a nivel de:
- SNC. Producen una depresión del SNC, disminuyendo el consumo me-
tabólico de O2 cerebral, produciendo un descenso adaptativo del flujo san-
guíneo cerebral y una disminución de la presión intracraneal. Estos efectos
son dosis dependientes hasta un cierto nivel en que se produce la saturación
de los receptores.
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Sedoanalgesia y relajación en U.C.I.
Propofol
Es un hipnótico de corta duración, perteneciente a la familia de los alqui-
fenoles, con moderado efecto ansiolítico y amnésico. Al igual que las benzodia-
cepinas, no posee efectos analgésicos. Su efecto posiblemente se deba a la poten-
ciación de efectos gabaérgicos a través del canal cloruro, sin unirse directamente
al receptor GABA.
Se ha estimado que una dosis de 2,5 mg/kg peso produce una inducción
anestésica entre 22 y 125’’. Tras la administración de un bolo, los niveles san-
guíneos de propofol disminuyen rápidamente debido a una rápida redistribución
y metabolización. Al ser altamente lipofílico se difunde por encéfalo y tejidos,
lo que justifica su rapidez de acción. Por otro lado, propofol se metaboliza prin-
cipalmente conjugándose con el ácido glucurónico, formando metabolitos inac-
tivos que se excretan en orina. Su eliminación es tan rápida que se pensó en la
existencia de mecanismos extrahepáticos. Recientemente se ha demostrado que
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Sedoanalgesia y relajación en U.C.I.
Morfina.
Es el opiáceo más ampliamente utilizado. Es poco liposoluble, lo que im-
plica su retraso en alcanzar el pico de acción. Tras un bolo IV, el pico lo alcanza
a los 20 minutos, mientras que la duración del efecto es de 2-7 horas. Además,
al ser poco liposoluble tiene un volumen relativamente pequeño de distribución
y, por tanto, la duración de su mecanismo de acción va a depender más del me-
tabolismo hepático que de su redistribución por los tejidos periféricos. Tiene un
metabolismo hepático, y sus metabolitos, que tiene actividad farmacológica (el
metabolito morfina-6-glucurónido es veinte veces más potente que la morfina);
se eliminan por vía renal, por lo que hay que tener cuidado con pacientes en
fallo renal y/o hepático. Su uso en la clínica varía desde su empleo en pacientes
posquirúrgicos, donde la ruta de administración ideal sería la epidural/intratecal,
hasta el enfermo crítico, donde se empleará en forma de infusión IV continua a
ritmo de 1-4 mg/hora, precedida de un bolo de 2-10 mg o su empleo en el seno
de proporcionar analgesia en procedimientos realizados a pie de cama en UCI.
Además de sus efectos analgésicos, a dosis altas libera histamina, por lo
que puede producir broncoconstricción. Su efecto cardiovascular más importante
es la vasodilatación.
Fentanilo.
Compuesto semisintético. Es de 50 –100 veces más potente que la morfina
en cuanto a analgesia. Al ser más liposoluble, su inicio de acción es más rápido
(1-2 min). Alcanza el pico de acción máxima a los 5-10 min y su acción analgési-
ca es debida fundamentalmente a una mayor redistribución a través de los tejidos
mas que a su metabolismo hepático. El fentanilo no posee metabolitos activos, lo
que hace que sea un fármaco a tener en cuenta en caso de insuficiencia renal; sin
embargo no es aconsejable su uso en perfusión continua, al acumularse en los te-
jidos prolongándose de forma importante su vida media de eliminación. Presenta
menos efectos cardiovasculares que la morfina, al no liberar histamina; por tanto,
será útil en pacientes inestables o con hiperreactividad bronquial.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Alfentanil.
Opiáceo semisintético con una potencia 10-25 veces la de la morfina. Es
más liposoluble que el fentanilo y con mayor rapidez de acción. Se une en alta
proporción a las proteínas (92%). Tiene menor volumen de distribución que el
fentanilo, lo que justifica su mayor aclaración hepático y eliminación. No tiene
metabolitos activos. Las dosis habituales de inducción oscilan entre 10-20 mic/kg
y las de perfusión continua de 6-120 mic/hora. Tras una dosis IV su efecto anal-
gésico permanece de 15 a 30 min.
ANALGESIA EPIDURAL.
Permite una analgesia profunda, evitando efectos secundarios sistémicos
como por vía IV. La transmisión de la información nociceptiva aferente se puede
bloquear a nivel de la raíz nerviosa o la médula espinal con anestésicos locales, o
se puede disminuir la modulación mediante opioides que actúan sobre receptores
específicos en las astas posteriores de la médula.
- Anestésicos epidurales: La analgesia se debe proporcionar mediante un
goteo continuo de anestesicos locales. Es preferible usar bupivacaína para
administración continua, debido a la conservación relativa de la función
motora con este agente. La dosis inicial estándar es de 6-8 ml/h de bupiva-
caína a 0,125% (sin adrenalina) administrada mediante una bomba. Para
actuar sobre la taquifilaxia se debe aumentar la velocidad de infusión de
forma moderada y la concentración. Las dosis máximas no deben exceder
de 1,5 mg/kg/h. Como efecto secundario puede aparecer hipotensión arte-
rial secundaria a bloqueo simpático.
- Opioides epidurales. La analgesia producida por la administración de
opioides puede ser denominada como analgesia espinal selectiva, en la
que la analgesia está producida por la modulación de las entrada nocicep-
tivas a nivel medular en ausencia de otros bloqueos sensoriales, motores
o simpáticos. Las mayores ventajas, por tanto, de este bloqueo nocicep-
tivo selectivo son la ausencia de parálisis, debilidad muscular y efectos
hemodinámicos, que se pueden asociar a la analgesia epidural producida
por anestésicos locales. La dosis más frecuentemente utilizada es de 1-10
mg disueltos en 10 cc de SF a intervalos de 4-8 horas. La analgesia epi-
dural opioide produce una segura y efectiva analgesia, superior a las con-
vencionales técnicas analgésicas. Sin embargo, se asocia con potenciales
efectos secundarios y complicaciones: depresión respiratoria, está descrita
una depresión bifásica del control central de la ventilación; disminución
160
Sedoanalgesia y relajación en U.C.I.
Clonidina.
Es un agonista de los receptores alfa-adrenérgicos, actuando de forma es-
pecífica sobre los alfa-2. Actúa a nivel central produciendo una disminución de la
eferencia simpática, responsable de su efecto sedante, ansiolítico e incluso anal-
gésico. Además de su acción sedante, la clonidina es usada en la clínica como
antihipertensivo con cierto grado de protección renal, al disminuir las resistencias
vasculares a dicho nivel. La clonidina se usa además en los estados de deprivación
(opiáceos, alcohol, benzodiacepinas) al constituir como denominador común en
estos estados una activación de las neuronas noradrenérgicas. Por otro lado, la
clonidina puede emplearse en combinación con sedantes y se ha comprobado que
desciende las necesidades de estos y evita la aparición de cuadros de deprivación.
Las dosis suelen ser mayores que las empleadas como antihipertensivo.
Produce como efectos secundarios: Cierto grado de hipotensión ortostática, dis-
minución de la frecuencia cardíaca, aunque no se ha objetivado ningún caso de
bradicardia sintomática, estando contraindicado, por consiguiente, su uso en pa-
cientes bradicárdicos o con trastornos de la conducción. Pero su efecto secunda-
rio más serio es el derivado de la suspensión brusca de un tratamiento crónico con
clonidina provocando un síndrome específico de deprivación, el cual consiste en
taquicardia, hipertensión cefalea, insomnio y náuseas, debido a un aumento de
la actividad simpática. En los casos en que ocurra un síndrome de retirada se ha
demostrado útil el labetalol IV.
Barbitúricos. Thiopental.
161
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Etomidato.
Es un hipnótico-sedante que en la actualidad se usa casi de forma exclusiva
como inductor anestésico para la intubación orotraqueal debido principalmente a
las siguientes ventajas: Rápido comienzo de acción con rápida recuperación de
sus efectos, no produce alteraciones hemodinámicas ni liberación de histamina.
Sin embargo, tiene una importante desventaja que hace que no se use en perfusión
continua por largos periodos de tiempo, y es que suprime la esteroidogénesis,
incluso se ha demostrado que tras un bolo único IV 0,2-0,5 mg/kg disminuye los
niveles de cortisol durante 6-8 horas.
Neurolépticos.
Pertenecen a la familia de las butirofenonas. Son antipsicóticos, aunque
tiene acción antiemética y antihistamínica. Potencian la acción de los analgési-
cos, sedantes y anestésicos. Aunque el mecanismo de acción no está aún del todo
claro, parece que actúan a nivel del SNC, antagonizando la acción de la dopamina
en los ganglios de la base fundamentalmente; de ahí que produzcan síntomas
extrapiramidales como efectos secundarios. Una vez que los síntomas extrapi-
ramidales están instaurados, la retirada de los neurolépticos suele ser suficiente
para revertir los síntomas.
El droperidol se usa asociado a los opiáceos como antiemético y ansiolíti-
co en dosis de 2,5-1 mg IV administrados aproximadamente 30 minutos antes de
un procedimiento invasivo.
Los niveles de haloperidol en LCR son 10 veces mayores que los plasmá-
ticos. Actúa, a nivel del SNC, inhibiendo los receptores de catecolaminas y ejerce
un efecto depresor a varios niveles: subcortical, mesencefálico y de troncoence-
fálico. Su uso está indicado en la deprivación alcohólica y en el paciente agitado.
Dependiendo del grado de agitación, la dosis inicial varía entre 1-10 mg IV y
pueden repetirse en 10 min.
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES.
162
Sedoanalgesia y relajación en U.C.I.
INDUCCIÓN MANTENIMIENTO
Fentanilo 0,02-0,15 mg
Despolarizantes.
La succinilcolina es el último agente de uso común. Sus características
más importantes son su rápido comienzo de acción y su corta duración. Su úni-
ca indicación en UCI es la intubación. Tras recibir una dosis de 1-1,5 mg/kg, el
paciente sufre parálisis completa a los 45-90’’, con una recuperación del 95 a
los 10-15 min. Es metabolizada por hidrólisis mediante la pseudocolinesterasa;
163
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
hay pacientes que poseen una pseudocolinesterasa atípica por lo que se prolon-
ga el efecto 1-5 horas. Como contraindicaciones para el uso de la succinilcoli-
na tenemos: hiperpotasemia, grandes quemados, trauma medular, lesiones por
aplastamiento, hipertermia maligna, lesiones de motoneurona superior (inferior y
distrofias musculares).
No despolarizantes.
Se dividen desde el punto de vista estructural en:
a) Compuestos esteroideos.
- Duración de acción intermedia: Vecuronium.
- Acción larga: Pipecuronium y pancuronium.
b) Bencilsioquinolona.
- Acción corta: Mivacurium.
- Acción intermedia: Atracurium y cisatracurium.
- Acción larga: Doxacurium.
Son antagonistas competitivos. El efecto del bloqueante es revertido por
un fármaco anticolinesterásico: fisostigmina, neostigmina, edrofonium. Sin
embargo, hay que recordar que el bloqueante sigue estando presente; es decir,
la neostigmina no acelera su eliminación. A lo largo de la estancia en UCI, los
requerimientos del relajante pueden ir aumentando o disminuyendo, y esto va a
depender de varios factores: Cambios en el volumen de distribución, cambios en
la sensibilidad del relajante, inducción enzimática, cambios en el metabolismo/
excreción debido a la disfunción de los distintos órganos.
164
Sedoanalgesia y relajación en U.C.I.
FORMA CONTÍNUA.
- Supresión del reflejo tusígeno, con retención de secreciones (favorecien-
do la aparición de atelectasias e infecciones pulmonares).
- Inmovilizaciones persistentes, con el riesgo de que ello conlleve trombo-
sis venosa profunda y TEP.
- Favorece el desarrollo de úlceras por decúbito, deformidades y lesiones
nerviosas periféricas por compresión.
- Impide realizar una exploración neurológica.
165
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
- Parálisis prolongada tras la retirada del BNM (solo descrita con pan-
curonio y vecuronio) que puede durar desde varias semanas hasta meses
cuando la perfusión se ha mantenido más de 48 horas.
Monitorización.
Cuando los BNM se utilizan de forma prolongada y rutinaria, la monito-
rización de sus efectos bloqueantes y su adecuada reversión se hace extremada-
mente importante, ya que factores como la variabilidad interindividual y determi-
nadas situaciones clínicas y farmacológicas que pueden interactuar con los BNM
pueden hacer impredecible la respuesta a estos bloqueantes. Por otro lado, con la
monitorización se evitará el uso de grandes dosis de BNM, lo que conlleva blo-
queo neuromuscular profundo y prolongado con acumulación de dichos fármacos
y sus metabolitos.
- Estimulación de un nervio periférico. Es el único método valorable para
monitorizar la función neuromuscular. Ha de ser un nervio accesible y se
medirá la respuesta evocada en el músculo esquelético por él inervado. El
más utilizado suele ser el cubital y se valora el efecto en el músculo aductor
del pulgar.
- Tren de los cuatro estímulos. De todos los patrones de estimulación existen-
tes, se considera el método más sensible y de mayor precisión. Consiste en
dar 4 estímulos a una frecuencia de 2 estímulos/seg, repetidos cada 10’’.
Succinilcolina 1-1,5
166
Sedoanalgesia y relajación en U.C.I.
BIBLIOGRAFÍA
167
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
168
Paciente crítico cardíaco
CAPÍTULO VII
PACIENTE CRÍTICO CARDÍACO
Víctor Manuel Ros
ARRITMIAS
Se denomina arritmia o disritmia cardíaca a aquellos trastornos en la for-
mación y/ o conducción de los impulsos cardíacos. En la mayor parte de los casos
suponen una alteración del ritmo sinusal.
La actitud a tomar ante una arritmia no se limita al trazado electrocardio-
gráfico, deberá realizarse también un antecedente detallado de la sintomatología
del paciente, antecedentes patológicos y farmacológicos (algunas arritmias son
la consecuencia de intoxicaciones medicamentosas), forma de presentación de la
sintomatología (episódica o recurrente), todo ello acompañándose de una detalla-
da exploración clínica (pulso, frecuencia, tensión arterial, etc.).
El tratamiento urgente de las arritmias dependerá fundamentalmente de las
manifestaciones clínicas, repercusión hemodinámica del enfermo y no solo de los
hallazgos obtenidos en la monitorización previa.
A. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
1. Bradicardia sinusal
169
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
3. Extrasístoles supraventriculares
El extrasístole se define como un latido anticipado que procede de un foco
diferente al normal. En el caso de extrasístole supraventricular, el latido prema-
turo procede de la aurícula (extrasístole auricular) o del nodo AV (extrasístole
nodal):
a. Extrasístole auricular:
• Onda P prematura, diferente al ritmo basal.
• QRS siguiente normal.
• Posteriormente deja pausa compensadora.
b. Extrasístole nodal:
• No existe onda P antes del QRS adelantado.
• QRS siguiente normal.
• Pausa compensadora.
4. Taquicardia supraventricular paroxística
a. Taquicardia auricular:
• Ondas P diferentes a las basales o inexistentes (su origen no es el nodo
sinoauricular).
• Frecuencia entre 150 y 250.
b. Taquicardia nodal:
• Nace en el nodo AV, luego no hay ondas P.
• Frecuencia entre 150 y 250.
• A veces son indistinguibles de las taquicardias auriculares.
170
Paciente crítico cardíaco
5. Flutter auricular
a. Ondas P sustituidas por ondas F, de morfología en dientes de sierra.
b. Frecuencia auricular de 300.
c. Conducción auriculoventricular suele ser de 2:1, con QRS estrecho.
d. El intervalo RR suele ser regular.
6. Fibrilación auricular
a. Ausencia de ondas P, reemplazadas por pequeñas ondas difíciles de vi-
sualizar.
b. Frecuencia auricular mayor de 400.
c. El intervalo RR es irregular.
d. La conducción auricular ventricular es variable.
B. ARRITMIAS VENTRICULARES
1. Ritmo idioventricular o ritmo de escape ventricular
Es un ritmo de las células automáticas existentes en el ventrículo que se
pone en marcha cuando fallan los marcapasos de las zonas superiores. Se reco-
noce por:
a. Baja frecuencia: entre 20 y 40 lpm.
b. QRS ensanchado.
171
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
2. Extrasístoles ventriculares
a. QRS adelantado al ritmo normal, y no va precedido de onda P.
b. QRS ancho, aberrante, distinto del QRS de base.
c. Posteriormente deja pausa compensadora.
3. Taquicardia ventricular
a. Frecuencia rápida, más de 100 lpm.
b. Generalmente el RR es regular.
c. El QRS es ancho.
d. Ondas P no visibles.
e. Es una sucesión rápida de extrasístoles ventriculares y se considera
taquicardia ventricular cuando hay más de 3 extrasístoles ventriculares
seguidos.
4. Fibrilación ventricular
a. Ritmo totalmente irregular.
b. Ondas P y complejo QRS no identificables.
c. Actividad caótica continua. No existe actividad mecánica del corazón,
hay múltiples focos ventriculares sin contracción efectiva.
C. BLOQUEOS DE CONDUCCIÓN
1. Bloqueos auriculoventriculares
Se caracterizan porque el impulso sufre un retraso o interrupción a nivel
del nodo AV en su camino hacia el haz de Hiss. Hay tres tipos:
a. Bloqueo AV de primer grado: El intervalo PR dura más de 0´20 segun-
dos, es decir, 5 mm. sobre el trazo.
b. Bloqueo AV de segundo grado:
• Tipo Mobitz I: El intervalo PR aumenta progresivamente hasta que
una o más ondas P no se siguen de QRS.
• Tipo Mobitz II: El intervalo PR no aumenta progresivamente, sino que
172
Paciente crítico cardíaco
173
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
d. Alivio de la ansiedad
e. Suspensión de estímulos nocivos (por ejemplo, cafeína)
2. Terapias con medicamentos dirigidos a:
a. Incrementar la frecuencia cardíaca (atropina, epinefrina, isoproterenol,
marcapasos artificial)
b. Disminuir la frecuencia cardíaca (antiarrítmicos)
c. Supresión de la formación de impulsos ectópicos (antiarrítmicos)
d. Cardioversión, desfibrilación
3. Uso de estímulos eléctricos para suprimir la formación ectópica de impulsos o
para iniciar la formación de impulsos de una manera regulada.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
DEFINICIÓN
La cardiopatía isquémica es la primera causa de mortalidad cardiovascular
en la mayor parte de los países occidentales. En España, según el INE, durante
el 2011 un total del 9% de muertes fueron por enfermedades isquémicas del co-
razón.
Afecta a los varones más que a las mujeres sobre todo en la edad media de
la vida o más tarde, aunque los procesos ateroescleróticos subyacentes se inician
mucho más precozmente.
FACTORES DE RIESGO
Los cuatro factores de riesgo más importantes son:
• Hábito de fumar
• Hipercolesterolemia
• Hipertensión arterial
• Diabetes
Junto a estos coexisten otros como:
• Sedentarismo
• Obesidad
• Altos valores de triglicéridos en sangre
• Antecedentes familiares
• Estrés
• Alcohol
• Hipertrofia ventricular izquierda
• Anticonceptivos orales
• Altos niveles de fibrinógeno en sangre
174
Paciente crítico cardíaco
1. ANGINA DE PECHO
DEFINICIÓN
Síndrome clínico producido por la insuficiencia de flujo sanguíneo corona-
rio, debido al estrechamiento de las arterias coronarias, dando lugar a un desequi-
librio entre la demanda y el aporte de oxígeno, manifestado por crisis de dolor
retroesternal, con el esfuerzo.
CLASIFICACIÓN
1. Angina estable o angina de esfuerzo: El dolor, normalmente es subes-
ternal pero se puede originar en otras áreas, por ejemplo, en dedo meñique, en el
antebrazo, hombro, cuello, región interescapular y mandíbula. Este tipo de angina
está precipitada normalmente por actividades que incrementan el consumo de
175
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
176
Paciente crítico cardíaco
DIAGNÓSTICO
1. Valoración:
a. Datos subjetivos:
• Conocimiento que la persona tiene sobre el trastorno.
• Presencia de factores de riesgo.
• Percepción del dolor anginoso:
- Localización e irradiación a otros lugares, con mayor frecuencia
es subesternal o retroesternal, puede irradiarse a cuello, mandíbula,
brazo, espalda.
- Calidad del dolor, descrito como una sensación de opresión o pesa-
dez en el pecho, presión o torsión. La persona puede quejarse de ma-
lestar vago no describiéndose por lo general como un dolor agudo.
- Comienzo y duración, generalmente de breve duración, unos tres
minutos en reposo, si persiste más de media hora debe sospecharse
un infarto agudo de miocardio.
- Factores precipitantes, a menudo un esfuerzo, exposición al calor,
frío extremos, estrés, alteraciones emocionales, o una comida co-
piosa.
- Síntomas asociados, aprensión, náuseas, diaforesis, pero no son
comunes.
- Factores de alivio, por lo general se alivia con reposo y/o nitrogli-
cerina.
b. Datos objetivos:
• Comportamiento del paciente: Presencia de diaforesis e inquietud.
• Cambios en los signos vitales: Aumento de la frecuencia cardíaca,
presión sanguínea y frecuencia respiratoria.
• Cambios en el ritmo cardíaco.
• Observar los patrones de los ataques de angina, prestando atención a
los cambios.
2. Alteraciones en el electrocardiograma: Se debe registrar durante la cri-
sis anginosa y entonces podrán observarse depresión del segmento ST e inversión
de la onda T como hallazgos característicos de la isquemia. La ausencia de cam-
bios en el ECG no excluye el diagnóstico de isquemia.
3. Otros medios diagnósticos posteriores:
• Monitor Holter.
• Angiografía coronaria.
• Ecocardiografía.
• Ergometría o prueba de esfuerzo.
177
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
TRATAMIENTO
El principal tratamiento médico es farmacológico. Se prescriben medi-
camentos para dilatar las arterias coronarias y disminuir la carga de trabajo del
corazón.
Objetivos:
• Reducir la diferencia entre la demanda de oxígeno del miocardio y la
disponibilidad del mismo
• Disminuir el dolor
• Disminuir las resistencias vasculares coronarias
Los medicamentos incluyen los siguientes:
1. Nitritos (nitroglicerina, nitrito de amilo, isosorbide): Se administran
para dilatar las arterias coronarias y los vasos colaterales del corazón y
para dilatar los vasos periféricos, especialmente las venas.
2. Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos (propranolol, nadolol, meto-
prolol, atenolol y esmolol): Disminuyen las demandas de oxígeno durante
el ejercicio, mejoran el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno,
y disminuyen la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea. Los betablo-
queantes deben suspenderse gradualmente.
3. Bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina, diltiazem, verapa-
milo): Disminuyen la frecuencia cardíaca y mejoran el aporte de oxígeno
debido a que dilatan las arterias coronarias.
Si existe angina, se administrará nitroglicerina sublingual: Si no desapare-
ce el dolor, repetiremos la dosis después de cinco minutos y dos o tres veces más
a intervalos de cinco minutos cada uno.
Otras actividades incluyen:
• Monitorización para descartar la presencia de arritmias.
• Administración de oxígeno, según sea prescrito.
• Vigilar los efectos de las actividades diarias en el estado cardíaco, la apa-
rición de arritmias y la necesidad de oxígeno.
178
Paciente crítico cardíaco
DIAGNÓSTICO
1. Valoración:
a. Datos subjetivos: El IAM puede equipararse con una isquemia irre-
versible del miocardio; por tanto, muchos de los signos y síntomas aso-
ciados son similares con los encontrados en la angina, generalmente,
más severos y de más larga duración. En un 15% de casos los síntomas
están ausentes, o no se notifican. La información que debe recopilarse
incluye:
• Percepción que el paciente tiene del dolor:
- Localización e irradiación a otros lugares.
- Calidad del dolor: Sensación aplastante u opresiva por lo general
más severa que la angina.
- Aparición y duración del dolor: La aparición puede ser súbita o
gradual durante unos minutos; la duración es mayor que la angina,
puede durar desde varios minutos hasta varias horas.
- Factores desencadenantes: a menudo ocurre con una emoción o un
esfuerzo intensos pero también puede presentarse durante el reposo.
179
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
180
Paciente crítico cardíaco
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
TRATAMIENTO
El tratamiento del IAM incluiría los siguientes objetivos:
1. Promover la oxigenación de los tejidos (administración de oxígeno).
2. Aliviar el dolor (administración de drogas analgésicas como sulfato de
morfina).
Ambas medidas, oxigenación tisular y relajación por alivio del dolor redu-
cen la carga de trabajo del corazón.
3. Prevenir un mayor daño tisular (monitorización cardíaca para detectar
la presencia de arritmias). Dicha profilaxis deben recibirla todos los pa-
cientes cuya edad sea inferior a 70 años y tengan un curso clínico inferior
a 24 horas. También deben recibirla todos aquellos pacientes que vayan a
ser sometidos a tratamiento fibrinolítico.
Para llevar a cabo esta prevención utilizaremos la lidocaína, cuyo efecto irá
encaminado al aumento del umbral de fibrilación ventricular.
4. Disminución de la extensión del área infartada y del área isquémica en
riesgo. Esto se logrará mediante:
a. La reperfusión de la arteria coronaria obstruida. Para ser efectiva
debe llevarse a cabo dentro de las 3 a 5 horas después del inicio de los
síntomas.
b. La administración de agentes fibrinolíticos, bien de forma sistémica o
directamente en las arterias coronarias, activan mecanismos que disuel-
ven los coágulos sanguíneos existentes.
La estreptoquinasa, eminasa, uroquinasa y activador de plasminógeno
se utilizan a tales fines.
c. La angioplastia con láser, también puede promover la reperfusión,
actuando en forma local.
d. Los agentes bloqueadores α adrenérgicos restablecen el equilibrio
entre la demanda y el aporte de oxígeno al miocardio.
182
Paciente crítico cardíaco
INSUFICIENCIA CARDÍACA
DEFINICIÓN
Es la incapacidad del corazón para mantener un volumen minuto adaptado
a las necesidades del organismo.
Esta situación es debida a un aumento de la demanda del organismo, o bien
por un fallo del corazón como bomba, siendo esto último lo más frecuente.
En la insuficiencia cardíaca por fallo del corazón, se reduce el volumen
minuto como consecuencia de una alteración en las fibras cardíacas que provoca
una disminución de la contractilidad.
La insuficiencia cardíaca puede ceñirse en el lado izquierdo o en el lado
derecho del corazón, o bien puede ser global que es lo más habitual. El corazón
actúa como una bomba integrada, por lo tanto habitualmente no se ve un modo
típico de insuficiencia cardíaca derecha o izquierda, si no que normalmente van
asociados.
CAUSAS
1. Disminución de la contractilidad miocárdica, por alteración de las fibras
miocárdicas: isquemia, inflamación o degeneración del miocardio.
2. Aumento de la poscarga: estenosis valvulares, hipertensión arterial, em-
bolismo pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.
3. Disminución de la precarga: taponamiento cardíaco…
4. Arritmias: taquicardias rápidas, bradicardias extremas, bloqueos, fibri-
lación auricular.
5. Alteraciones valvulares del corazón.
6. Dificultan la eyección: estenosis aórtica o bicuspídea y estenosis pulmo-
nar o tricuspídea.
7. Sobrecarga del ventrículo: insuficiencia aórtica o pulmonar.
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
Conforme se va desarrollando la insuficiencia cardíaca aparecen unos me-
canismos de compensación:
1. Dilatación del ventrículo, que pone en marcha el mecanismo de Frank-
Starling.
Cuando por el fallo de bomba, la expulsión ventricular disminuye, aumenta
el volumen residual y por tanto el volumen y la presión intraventriculares.
Además se produce una compleja secuencia de ajustes que dan lugar a
una retención de sal y agua para aumentar la precarga. Al ser la energía
liberada en cada contracción proporcional a la elongación de la fibra mus-
183
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
CLÍNICA
1. Sintomatología derivada de la causa desencadenante de la insuficiencia
cardíaca.
2. Sintomatología derivada del éstasis venoso:
a. Disnea, con varios grados hasta llegar a ser disnea de reposo y ortop-
nea. Es debida a la congestión pulmonar; pudiendo llegar a desencade-
nar edema agudo de pulmón.
b. Tos, que acompaña a la disnea.
c. Aumento de la presión venosa central.
d. Hepatomegalia con hepatalgia.
e. Edemas generalizados.
184
Paciente crítico cardíaco
TRATAMIENTO
La insuficiencia cardíaca tiene las siguientes posibilidades terapéuticas:
1. Tratamiento de la causa desencadenante.
2. Reducción del trabajo cardíaco, tomando medidas para el reposo físico
y psíquico del paciente.
3. Mejorar la actividad contráctil intrínseca del miocardio, mediante:
a. Glucósidos cardiotónicos, que mejoran la contractilidad y aumentan
el gasto cardíaco, por lo que disminuyen los mecanismos intrínsecos de
compensación y en consecuencia disminuye el consumo de oxígeno. El
fármaco más usado de los digitálicos es la digoxina intravenosa.
b. Fármacos adrenérgicos y derivados: Mejoran la contractilidad de for-
ma más rápida e intensa que los digitálicos. Estos fármacos son de ac-
ción breve, por lo que su uso es en forma de infusión intravenosa, y es
posible ajustar la dosis rápidamente, en función de las modificaciones
hemodinámicas, lo que los hace manejables, siendo apropiados para tra-
tamientos urgentes. Los fármacos usados son la dopamina y dobutamina.
c. Fármacos derivados de las metilxantinas: Teofilina, que suma el efec-
to inotrópico positivo, broncodilatador y diurético.
4. Mejorar el rendimiento hemodinámico cardíaco sin actuar directamente
sobre el corazón:
a. Fármacos que disminuyen la precarga, disminuyendo la congestión:
• Vasodilatadores venosos: Nitroglicerina.
• Diuréticos: Furosemida.
b. Fármacos que disminuyen la poscarga, mejorando el gasto cardíaco,
mediante vasodilatación arterial:
• Antagonistas del calcio.
185
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
TAPONAMIENTO CARDÍACO
DEFINICIÓN
Compresión del corazón que resulta de la acumulación de líquido en el saco
pericárdico y que produce un severo trastorno hemodinámico. El efecto principal
de la compresión cardíaca es una alteración en el llenado de las cavidades duran-
te la diástole, lo cual lleva a una disminución del gasto cardíaco y de la presión
arterial en un espectro variable en el que el paciente severamente comprometido
puede estar en shock cardiogénico.
CAUSAS
El taponamiento cardíaco puede ser agudo o crónico, de origen traumático
o secundario a casi cualquier tipo de pericarditis aguda o crónica, aunque es poco
común en la pericarditis viral y después del IAM. La causa más frecuente de ta-
ponamiento cardíaco agudo es el hemopericardio causado por heridas con arma
de fuego, arma blanca o trauma cerrado de tórax.
Las heridas punzantes y, especialmente, las lesiones por bala frecuente-
mente son fatales. Sin embargo, si la herida penetrante es relativamente pequeña
suele haber taponamiento cardíaco, y el aumento de presión en el saco pericárdi-
co puede ayudar a reducir la severidad de la hemorragia.
El otro gran grupo de causas de taponamiento son las patologías médicas,
las cuales pueden subdividirse en seis grupos: Neoplásico, urémico, reumático,
hemorrágico, infeccioso e idiopático.
Las enfermedades neoplásicas son una causa importante de taponamiento
cardíaco. Entre ellas las más frecuentes son el carcinoma metastásico de pul-
món y seno, linfoma, leucemias y los tumores primarios del pericardio, como
mesotelioma, el angiosarcoma y algunos tumores vasculares. Por lo general el
taponamiento cardíaco en estos pacientes se diagnostica después de conocer la
patología tumoral.
En los pacientes con cáncer también pueden presentarse pericarditis posirra-
diacción, la cual puede desencadenar cualquiera de las formas clínicas de enfermedad
pericárdica incluyendo el taponamiento cardíaco.
186
Paciente crítico cardíaco
CLÍNICA
Cursa con signos de bajo gasto cardíaco y congestión sistémica. Encontra-
remos, por tanto, a un paciente pálido, con frialdad cutánea y oligúrico en el que
predominará una gran ingurgitación yugular, edemas periféricos y hepatomegalia.
Es también frecuente la presencia de disnea, dolor torácico, fiebre y afecta-
ción del estado general en un paciente que suele presentar gran inquietud.
Junto con la gran elevación de la presión venosa yugular destaca por ser típico
del taponamiento cardíaco el pulso arterial paradójico, que consiste en un des-
censo de la presión arterial superior a 10 mm Hg en la inspiración, detectado en
la exploración física mediante una palpación del pulso arterial, femoral o radial.
DIAGNÓSTICO
1. Clínico: Debe tenerse presente en cualquier paciente con pericarditis,
derrame pericárdico o alguna de las enfermedades con las que se asocian y
que esté en insuficiencia cardíaca, así como en pacientes con insuficiencia
cardíaca o shock cardiogénico sin causa aclarada.
2. Laboratorio: No es útil para el diagnóstico del taponamiento en sí, pero
puede informar de las posibles causas que lo han originado.
3. La radiografía del tórax aunque no brinda evidencia directa de tapona-
miento cardíaco ofrece información muy útil. Generalmente hay cardio-
megalia, evidencia de derrame pericárdico y se puede obtener información
de procesos patológicos primarios que son causa de taponamiento, como
neoplasia o tuberculosis.
4. El electrocardiograma tampoco ofrece datos específicos de tapona-
miento cardíaco. Es usual encontrar taquicardia sinusal, bajo voltaje y
anomalías inespecíficas de la repolarización ventricular como la elevación
cóncava del segmento ST. Otros hallazgos pueden ser el desnivel inferior
del segmento PQ y la alternancia eléctrica, la cual indica la presencia de
derrame pericárdico, pero no es concluyente de taponamiento cardíaco.
187
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
TRATAMIENTO
La medida básica para tratar el taponamiento cardíaco es la extracción de
líquido para eliminar la compresión del corazón, por medio de la pericardiocen-
tesis o por métodos quirúrgicos.
La elección del tipo de tratamiento es difícil y depende de la disponibilidad
de personal capacitado, de medios de ayuda pero, principalmente, de la enferme-
dad que llevó al taponamiento cardíaco. Se prefiere la cirugía en los casos de he-
mopericardio en que se desea evitar la repetición de hemorragias y está indicada
en la pericarditis purulenta, con el fin de realizar drenaje completo y controlar la
infección.
La pericardiocentesis es buena alternativa en prácticamente todas las enfer-
medades pericárdicas, aún en las relacionadas con radiación, diálisis, enfermedad
reumática, neoplasias o pericarditis idiopática. No debe olvidarse la probabilidad
de recurrencia del taponamiento cardíaco cuando se trata con pericardiocentesis,
por lo cual deberá repetirse el procedimiento o hacer los preparativos para llevar
al paciente a cirugía.
Mientras se prepara el paciente para la intervención elegida, son de utilidad
medidas terapéuticas de sostén como los líquidos intravenosos, en especial en
casos de hemopericardio traumático agudo, cuando el paciente está hipovolémi-
co. Esta medida aumenta el volumen circulante, incrementa las presiones venosa
central y pulmonar y la presión arterial.
188
Paciente crítico cardíaco
189
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
anestesia local (en los casos urgentes se omite la anestesia) se efectúa la punción
5 cm por debajo de la punta del apéndice xifoides y 1 cm a la izquierda de la línea
media, con la aguja en ángulo de 45 grados y dirigida hacia el hombro izquierdo.
Se ejerce succión contínua mientras se introduce la aguja, deteniéndose
cuando se perciba una sensación de vencimiento de una resistencia lo cual indica
la entrada al espacio pericárdico, hasta que se obtenga líquido o cuando se sientan
las pulsaciones cardíacas transmitidas a la aguja, lo que significa que se ha tocado
el miocardio y se debe retirar un poco la jeringa. El líquido debe pericárdico de
aspirarse con lentitud durante 10 a 30 minutos y enviarse a estudio al laboratorio
clínico de acuerdo con el caso.
En condiciones electivas puede emplearse el electrocardiograma para
evitar lesiones del miocardio. Se conecta un electrodo V unipolar (derivación
precordial) a la aguja de punción previa asepsia y se observa el trazado elec-
trocardiográfico. Al tocar el miocardio se presentan elevación del segmento ST,
extrasístoles o deflexión negativa del QRS.
En caso de taponamiento cardíaco por herida del corazón, la extracción
de algunos centímetros de sangre mejora el retorno venoso y puede salvar al
paciente. La sangre obtenida no coagula porque los movimientos del corazón la
desfibrinan rápidamente; si la sangre obtenida se coagula es porque se puncionó
una cavidad del corazón.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
1. Sensación de desgarro en el pecho.
2. Dolor que se irradia a cuello, hombros, parte baja de la espalda, abdo-
men.
190
Paciente crítico cardíaco
DIAGNÓSTICO
Rx de tórax o abdomen: Permite la visualización y localización del aneu-
risma en muchas ocasiones de forma accidental, ya que los síntomas se manifies-
tan pocas veces.
Angiografía, revela el tamaño y localización del aneurisma. Se lleva a cabo
insertando un catéter en la arteria femoral, braquial o axilar, se inyecta un medio
de contraste y posteriormente se toman una serie de radiografías a intervalos.
Sonografía (Doppler): El ultrasonido también es útil para determinar la
forma y localización del aneurisma. Este procedimiento detecta el flujo sanguí-
neo y la presencia de ruidos anormales.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es la cirugía, con el consiguiente incremento
de los riesgos quirúrgicos que supone una cirugía de urgencia. Se aconseja si es
posible la resección electiva en el momento de aparición de los síntomas.
Dentro de las complicaciones de la cirugía se incluyen la hemorragia masi-
va, las lesiones a las estructuras adyacentes (duodeno, uréteres, riñones), el infar-
to de miocardio, fallo renal, accidente cerebrovascular o la infección del injerto.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DEFINICIÓN
Obstrucción de uno o más vasos del territorio vascular pulmonar, como
consecuencia de la migración de uno o varios coágulos desde las venas de la
circulación sistémica.
191
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
DIAGNÓSTICO
El reconocimiento del tromboembolismo pulmonar suele basarse en la sos-
pecha clínica y en la práctica de una serie de pruebas complementarias. Podemos
así diferenciar tres escalones diagnósticos:
1. Sospecha clínica
En base a la presencia de factores de riesgo y datos clínicos compatibles.
a. Factores de riesgo:
• Enfermedad tromboembólica previa
• Cáncer
• Parálisis de extremidades
• ACV
• IAM
• Insuficiencia cardíaca
• Edad avanzada (mayor de 40 años)
• Varices
• Obesidad
• Estrógenos
• Embarazo-puerperio
• Inmovilización prolongada
• Quemaduras mayores del 20%
• Sepsis
• Déficit de antitrombina III y de activador tisular del plasminógeno
• Otros
b. Formas de presentación. Podemos diferenciar cuatro síndromes clí-
nicos:
• Disnea aguda no explicable, en ocasiones asociada a ansiedad. Es el
síndrome clínico más común y suele traducir la existencia de embolia
pulmonar sin infarto.
• Síndrome de infarto pulmonar. Se suele manifestar como un cuadro
agudo de dolor pleurítico, disnea con o sin hemoptisis, leucocitosis e
infiltrado y/o derrame radiológico.
• Cor pulmonale agudo con shock cardiogénico. El enfermo presenta
disnea, dolor torácico, palidez, hipotensión y en ocasiones trastorno de
la capacidad mental. Puede iniciarse como un cuadro pre o sincopal.
Traduce una situación de embolismo pulmonar masivo y suele ser poco
frecuente.
• Hipertensión pulmonar tromboembólica. Situación clínica subaguda o
crónica de disnea progresiva, dolores torácicos vagos y ansiedad con in-
192
Paciente crítico cardíaco
TRATAMIENTO
1. Administración de oxígeno mediante mascarilla tipo ventimask al 35-40%.
2. Aplicar analgesia si dolor.
3. Apoyo hemodinámico con volumen o drogas inotrópicas si fuera preciso.
4. Tratamiento específico que incluye:
a. Anticoagulación, con heparina primero y acenocumarol oral des-
pués. Objetivo:
• Prevenir la formación de nuevos trombos.
• Facilitar la destrucción de los ya existentes.
Heparina: Bolo inicial de IV de 5.000-10.000 UI seguidos de una
infusión continua IV de 450 UI/kg o 4,8-6 mg/kg. Se administra
disuelto en 500 cc de suero glucosado al 5% a un ritmo de 21 ml/h.
El control posterior se hará según el tiempo de tromboplastina
parcial activada (PTTA). La administración debe hacerse durante
7 días, de forma conjunta con acenocumarol desde el segundo día
193
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Postoperatorio cardíaco
El cuidado posoperatorio incluye los siguientes objetivos:
1. Promoción de la oxigenación
a. Ventilación con oxígeno adicional
b. Cambiar al paciente de lado en la cama
c. Mantener la cabecera de la cama elevada al menos de 10 a 20 grados.
d. Valorar la calidad de los ruidos respiratorios.
194
Paciente crítico cardíaco
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
196
Paciente crítico cardíaco
MARCAPASOS
Un marcapasos artificial es un dispositivo mecánico que estimula elec-
trónicamente el disparo de los impulsos dentro del corazón. Está compuesto de
una fuente de energía operada por una batería (técnicamente llamada generador
de pulsos pero más comúnmente llamado marcapasos) y un cable o catéter que
transmite el estímulo eléctrico a un punto de contacto en la aurícula, el miocardio
ventricular o ambos. El propósito del marcapasos es controlar la frecuencia del
corazón.
1. Marcapasos temporales
Se emplean en las siguientes situaciones:
a. Tratamiento de urgencia para control de arritmias.
b. Tratamiento a corto plazo cuando existen defectos en la conducción que
causan una disminución del gasto cardíaco.
c. Manejo profiláctico de personas que son propensas a desarrollar súbita-
mente un bloqueo cardíaco completo.
Un sistema de marcapasos temporal se caracteriza por un generador de
pulsos externo conectado al extremo distal del catéter del marcapasos. El
catéter puede insertarse a través del sistema venoso para hacer contacto
con la superficie endocárdica del corazón, o puede suturarse directamente
en la superficie epicárdica.
2. Marcapasos permanente
Se utilizan en el tratamiento a largo plazo de arritmias persistentes propi-
cias para este tipo de terapias.
El marcapasos se implanta en su totalidad, colocando, el generador de
pulsos en un bolsillo subcutáneo debajo de la clavícula. Al igual que con
los sistemas temporales de control de paso, el catéter puede conectarse al
corazón a través del enfoque transvenoso o epicárdico.
197
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
COMPLICACIONES
Las complicaciones que surgen con el marcapasos dependen de:
• Presencia dentro del organismo.
• Funcionamiento inapropiado.
Las siguientes suelen derivarse de la presencia del dispositivo:
• Infección local (sepsis o formación de hematoma) en el sitio del corte en
la vena o de colocación subcutánea del aparato.
• Disritmias, después que el electrodo irrita la pared del ventrículo, puede
aparecer actividad ectópica.
• El catéter a veces perfora el miocardio o el ventrículo derecho.
• El umbral ventricular alto puede ocasionar interrupción repentina de los
estímulos.
198
Paciente crítico cardíaco
199
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
SISTEMA DE INSCRIPCIÓN
Toda esta actividad se registra en un papel milimetrado, en el que el eje
horizontal representa el tiempo y el eje vertical representa el voltaje, midiendo
sobre el eje horizontal podemos conocer la duración de cualquier parte del ciclo
cardíaco. Cada milímetro sobre el papel representa 0,04 segundos y por tanto
cada 5 milímetros de papel transcurren 0,2 segundos. La velocidad de inscripción
estándar es de 25 mm/seg. En el eje vertical, la forma estándar de medición de
voltaje es de 1 milivoltio cada 10 mm.
200
Paciente crítico cardíaco
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E. Onda U
Generalmente no aparece. Suele ser un signo de hipopotasemia.
DERIVACIONES
Un ECG normal está compuesto por doce derivaciones diferentes. Estas se
dividen en tres grupos:
1. Derivaciones bipolares de las extremidades:
Registran la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos:
• Derivación I: Entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-).
• Derivación II: Entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-).
• Derivación III: Entre pierna izquierda (+) y brazo izquierdo (-).
2. Derivaciones monopolares de los miembros:
Registran las variaciones de potencial de un punto con respecto a otro que
se considera con actividad eléctrica 0. Se denominan aVR, aVL y aVF, por:
• a: Significa aumento y se obtiene al eliminar el electrodo negativo
dentro del propio aparato de registro.
• V: Vector.
• R (right), L (left) y f (foot): Según el lugar donde se coloque el electro-
do positivo, brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda.
202
Paciente crítico cardíaco
3. Derivaciones precordiales:
El electrodo se coloca en:
• V1: 4º espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha.
• V2: 4º espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda
• V3: simétrico entre V2 y V4.
• V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.
• V5: 5º espacio intercostal izquierdo, línea anterior axilar.
• V6: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media.
203
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
complejo QRS. Posteriormente se valorará el intervalo PR, que debe medir nor-
malmente entre 3 y 5 mm, debe ser constante.
Por último se mide la anchura del complejo QRS que debe ser normalmen-
te inferior a 3 mm.
204
Paciente crítico cardíaco
BIBLIOGRAFÍA
205
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206
Paciente politraumatizado crítico
CAPÍTULO VIII
PACIENTE POLITRAUMATIZADO CRÍTICO
Virginia Imbernón García y Encarnación Campuzano Calatayud
INTRODUCCIÓN.
Se define como enfermo politraumatizado a todo herido con dos o más
lesiones que comprometen su vida.
Los traumatismos constituyen la principal causa de muerte en menores de
40 años.
207
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
ESCALAS DE EVALUACIÓN.
ESCALAS
Los diferentes índices pronósticos traumatológicos existentes evalúan las
lesiones en dos formas diferentes, en primer lugar por las alteraciones fisiológicas
producidas y en segundo lugar por una descripción anatómica de las mismas, es-
tableciéndose así la valoración de la gravedad de los pacientes traumatizados.
1. ÍNDICES FISIOLÓGICOS.
Útiles para la valoración inicial del estado de los pacientes. Los empleados
son:
• Escala de coma Glasgow (ECG)
Universalmente aceptada para la valoración de los traumatismos craneo-
encefálicos (TCE). Valora los pacientes mediante la medición de su respuesta a
la apertura ocular, verbal y motora. La mejor respuesta sería 15 puntos (6+5+4)
que correspondería a un paciente con apertura ocular espontánea, con respuesta
verbal adecuada y obedeciendo órdenes, la peor respuesta posible sería 3 (1+1+1)
puntos, que correspondería a un paciente en coma reactivo. Pueden clasificarse
los TCE según su severidad, siendo un TCE leve aquel que tenga una puntuación
14-15, moderado entre 9 y 13 puntos, y grave por debajo de 9. Es la mejor escala
pronóstico en los TCE puros pero tiene sus limitaciones en los niños y en los
pacientes sedados y/o miorrelajados. Es tan importante que forma parte de otros
índices pronósticos como luego veremos.
208
Paciente politraumatizado crítico
209
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
más preciso que el ICD-9 describiendo las lesiones traumáticas. Una nueva ver-
sión (ICD-10) se está desarrollando con diagnósticos más precisos de las lesiones
por lo que puede mejorar su utilidad.
3. OTROS MÉTODOS
• Hospital Trauma Index (HTI)
• The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
• A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
VALORACIÓN
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA (SIGNOS Y SÍNTO-
MAS).
- Obstrucción de las vías respiratorias.
- Notable esfuerzo al respirar.
- Ritmo respiratorio desigual y alterado.
- Taquipnea.
- Aleteo nasal.
- Retracción suprasternal e intercostal.
- Estridor inspiratorio y espiratorio.
- Ausencia de movimientos en la caja torácica.
- Fracturas de la caja torácica.
- Neumotórax.
Criterios de prioridad:
- Liberar las vías obstruidas de cuerpos extraños, sangre, dientes, vómi-
to, controlando la columna cervical.
- Aspirar.
- Apoyo ventilatorio.
- Colaboración en la intubación endotraqueal si precisa.
- Desvestir al enfermo.
- Extracción de gasometría arterial.
- Canalización de vía sanguínea.
- Colaborar en la colocación de drenajes torácicos.
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDIORRESPIRATORIA
- La valoración principal irá encaminada a la detección del shock hipo-
volémico.
- Hipotensión arterial.
- Taquicardia.
- Pulso débil.
210
Paciente politraumatizado crítico
- Relleno ungueal.
- Palidez de piel y mucosas.
- Piel húmeda.
- Sudoración fría.
- Cianosis generalizada.
- Oliguria.
- Alerta de hemorragias internas.
- Estupor y somnolencia.
- Sed.
Criterios de prioridad:
- Compresión de las hemorragias.
- Pantalones militares o neumáticos si precisa.
- Cortar la ropa del enfermo.
- Constantes vitales.
- Canalizar vía.
- Extracción de analítica y gasometría arterial.
- Administración de medicación.
- Perfusión de sangre.
- Monitorización cardíaca.
- Medición de la PVC.
- Colaborar en el lavado peritoneal.
- Medición de diuresis.
- Sondaje nasogástrico.
- Sondaje vesical.
- Mantener una temperatura inferior a 38º C.
- Actuar en las convulsiones.
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA.
- Valoración del test de Glasgow.
- Reflejo pupilar a la luz.
- Tamaño de las pupilas.
- Hipotensión.
- Respiración lenta, profunda e irregular.
- Heridas e inestabilidad de las fracturas de cara y cráneo.
- Otorrinorragia.
- Dolor y deformidad en toda la columna.
- Vómitos en escopeta.
211
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Criterio de prioridad:
- Liberación de vías respiratorias y aspirado.
- Evitar broncoaspiración. Evitar acidosis respiratoria.
- Medir reflejo pupilar.
- Canalizar vía.
- Gasometría arterial.
- Movilización del enfermo en bloque.
- Junto con los criterios de prioridad de la valoración cardiocirculatoria.
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA.
- Exploración física correcta, cabeza, pies.
- Hemorragias externas e internas.
- La respuesta motora del enfermo.
- Pulsos distales.
- Constantes vitales.
- Inestabilidad y movilidad de las extremidades.
- Frialdad en las extremidades.
- Dolor a la exploración.
- Desgarros, hinchazones.
- Hematuria.
Criterios de prioridad:
- Compresión de hemorragias.
- Canalización de vías sanguíneas, de grueso calibre.
- Colaborar en la alineación e inmovilización de las fracturas.
- Administración de medicación, analgésicos según pauta.
- Sonda vesical.
- Movilidad y traslados del enfermo sin ningún riesgo.
- Control de la ansiedad.
212
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
DEFINICIÓN.
Cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal y sus
envolturas secundarias a un intercambio brusco de energía mecánica.
FISIOPATOLOGÍA.
El impacto mecánico sobre las estructuras encefálicas provoca un trastorno
severo de la función cerebral mediante dos mecanismos estrechamente interrela-
cionados:
1. Lesión primaria: Es responsable de todas las lesiones nerviosas y vas-
culares que aparecen tras la acción del agente vulnerante. El impacto puede ser
dinámico, por ejemplo la clásica pedrada, donde la importancia del golpe viene
dado por la magnitud de la energía cinética aplicada al cráneo. Este tipo de im-
pacto puede ocasionar fracturas de cráneo y hematomas extradurales y subdura-
les. El impacto dinámico ocasiona aceleración y desaceleración, brusca, originan-
do fuerzas contrapuestas sobre el cráneo y el propio tejido cerebral. Las lesiones
resultantes, son de mucha mayor gravedad: lesión axonal difusa, contusiones,
laceraciones y hematomas intracerebrales.
213
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
214
Paciente politraumatizado crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
TRATAMIENTO
Todas las recomendaciones actuales referidas al manejo del TCE están de
acuerdo de ingresar en UCI a todos los pacientes con GCS <9 puntos y a los in-
tervenidos de una LOE, independientemente de su nivel de conciencia.
Una vez superadas las causas de muerte precoz, el TCE tiene dos enemigos
para su supervivencia: La hipertensión endocraneal y el fracaso multiorgánico,
consecuencia de respuesta inflamatoria sistémica excesiva y/o sepsis. Por ello en
este apartado vamos hablar de la hipertensión endocraneal:
- Registro contínuo de la PIC. Serán monitorizados todos los pacientes con
GCS < 9. El método ideal de registro de la PIC incluirá como características:
216
Paciente politraumatizado crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
218
Paciente politraumatizado crítico
LESIONES ESPECIALES.
1. Fractura de cráneo
Es importante su diagnóstico, dada la mayor probabilidad de que asocie
una lesión intracraneal, aunque su ausencia no la descarta.
Especial atención a las fracturas lineales que cruzan el surco de la arteria
meníngea media, por el alto riesgo de hematoma epidural que asocia.
2. Lesiones cerebrales difusas
Contusión: Es un daño neurológico transitorio sin lesiones anatómicas.
Lesión axonal difusa: Clínicamente se expresa como coma, siendo una
lesión muy grave y para su diagnóstico es necesario un TAC.
3. Lesiones cerebrales focales
Contusión: Existe un daño anatómico y suelen ser lesiones no quirúrgicas.
Predominan en la corteza frontotemporal y tienden a aumentar de tamaño
y a tener edema perilesional en los tres primeros días. El cuadro clínico puede ser
muy diverso dependiendo de la localización pero suele existir disminución del
nivel de conciencia. El edema perilesional puede llevar al deterioro neurológico
progresivo, precisando una vigilancia estrecha.
Hematoma epidural: Es un cuadro clínico de herniación cerebral. En el
TAC aparece una masa hipertensa, biconvexa y de bordes nítidos.
Hematoma subdural: En TAC aparece como una lámina hiperdensa, de
espesor variable, que recubre la corteza hemisférica y que muchas veces se acom-
paña de una gran desviación de la línea media, producida por otras lesiones ce-
rebrales asociadas.
Hemorragia subaracnoidea: No suele poner en peligro la vida del pacien-
te, pero suele ser motivo de alta morbilidad posterior.
Hematoma intracerebral: Es una elección de sangre delimitada en el inte-
rior del parénquima cerebral.
Traumatismo craneal penetrante: Suelen ser lesiones por bala.
4. Complicaciones especiales.
Actualmente, las complicaciones infecciosas son poco frecuentes, debido a
los cuidados hospitalarios y a la profilaxis infecciosa. Las fracturas de la base del
cráneo tienen un riesgo evidente de infección.
Neumonía. Es la complicación más frecuente, con una incidencia del 40%.
Sinusitis nosocomial. Aumenta su frecuencia en el TCE cuando asocia
trauma facial, hemoseno, ventilación mecánica...
219
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
TRAUMATISMO FACIAL.
La cara, al ser una zona que se halla siempre al descubierto, está más ex-
puesta a los traumatismos. La importancia de estos traumatismos radica en la
dificultad que se supone el acceso a las vías aéreas de estos pacientes.
Los traumatismos faciales se pueden clasificar en:
1. Afectación de tejidos blandos:
a. Superficiales.
b. Intradérmicos.
c. Subdérmicos.
d. Simples.
e. Complejos.
2. Afectación ósea:
a. Pérdida ósea.
b. Clase de fractura.
c. Localización de la fractura.
Las fracturas más frecuentes son:
• Fractura de mandíbula.
• Fractura del maxilar superior.
• Factura malar.
• Fractura de huesos nasales.
TRAUMATISMO ABDOMINAL.
DEFINICIÓN.
Cualquier tipo de agresión con repercusión lesiva que sufra la pared abdo-
minal o su contenido.
La presentación de la clínica de los pacientes lleva tres patrones distintos:
1. Peritonitis aguda generalizada.
2. Síndrome hemorrágico.
3. Síndrome retroperitoneal.
CLASIFICACIÓN.
1. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO.
Está definido por la solución de continuidad del peritoneo existiendo con-
tacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo.
Los traumatismos abdominales penetrantes habitualmente son debidos a
heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego y más raramente a lesiones
accidentales por notas punzo-constantes.
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Paciente politraumatizado crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Paciente politraumatizado crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
TRAUMATISMO ESPLÉNICO
El bazo es sin duda el órgano intraabdominal que más frecuentemente se
lesiona en los traumatismos abdominales.
Se pueden clasificar:
Grado I: Desgarro capsular localizado y hematoma sin lesión parenquima-
tosa significativa.
Grado II: Rotura única o múltiple de cápsula y parénquima que no se ex-
tiende hacia el hilio.
Grado III: Rotura profunda del parénquima que incluye grandes vasos san-
guíneos.
Grado IV: Avulsión completa del bazo.
Tras una primera valoración se llevará a cabo una segunda evaluación a las
12 horas, hasta el tercer y séptimo día. Se repetirán los análisis de sangre, primero
a las 2 horas, luego a las 6 horas y posteriormente según el estado del paciente.
Deberá permanecer en UCI durante 48 horas.
TRAUMATISMO HEPÁTICO
El hígado es la segunda víscera, tras el bazo, que más frecuentemente se
lesiona en los traumatismos abdominales.
Se pueden clasificar en:
1. Lesiones hepáticas leves: Contusiones leves, laceraciones superficiales,
etc. deben ser mantenidos en reposo absoluto de 7 a 10 días.
2. Lesiones hepáticas graves: Taponamiento perihepático en una primera
laparotomía de urgencias.
TRAUMATISMO PANCREÁTICO
Es mucho menos frecuente que las anteriores. Como normalmente no se
sospechan lesiones a este nivel, el intervalo de tiempo entre el traumatismo que
provoca la lesión y el diagnóstico de la misma suele ser largo.
Clasificación:
Clase I: Contusión, desgarro periférico.
Clase II: Desgarro, sección, rotura a nivel distal.
Clase III: Desgarro, sección, rotura a nivel proximal.
Clase IV: Grave rotura pancreático-duodenal combinada.
224
Paciente politraumatizado crítico
TRAUMATISMO DE DIAFRAGMA
En los traumatismos cerrados abdominales la presión intraadominal, puede
aumentar consideradamente, transmitiéndose esta hacia la cápsula diafragmática
y pudiendo producir un desgarro del diafragma, lo que conlleva una irrupción
progresiva en el tórax de las vísceras abdominales debido a la diferencia de pre-
sión existente entre ambas cavidades.
Las lesiones diafragmáticas pueden encontrarse en dos circunstancias con-
trapuestas: puede tratarse de un hallazgo intraoperatorio en el transcurso de la
laparotomía exploratoria de urgencias de un paciente de trauma abdominal grave,
o por el contrario, una herniación intratorácica descubierta casualmente mucho
tiempo después del traumatismo en la evaluación rutinaria de un paciente con una
afección digestiva crónica.
TRAUMATISMO TORÁCICO.
INTRODUCCIÓN.
El traumatismo torácico, causa la muerte directamente en uno de cada
cuatro traumatizados graves; muchos de ellos fallecen antes de llegar al hospi-
tal. Muchas de estas muertes se pueden evitar con un diagnóstico y tratamiento
precoces realizados en el área de urgencias, junto con un conocimiento de los
factores y mecanismos fisiopatológicos que se asocian al traumatismo torácico.
225
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
En este tipo de trauma la edad y sobre todo las comorbilidades que presen-
te el paciente son de una gran importancia; la asociación de enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica o de cualquier otra patología respiratoria va a condicionar
la evolución y el tipo de tratamiento a instaurar, a la vez que va a incrementar de
forma muy importante la mortalidad y las complicaciones asociadas.
CLASIFICACIÓN.
La clasificación del traumatismo torácico según el mecanismo de produc-
ción es clásica pudiéndose dividir en:
a) Lesiones torácicas cerradas que se dividen según el mecanismo de im-
pacto por:
• Impacto frontal del vehículo: Serán lesiones de pared torácica anterior,
contusión miocárdica, neumotórax, contusión pulmonar y en grandes desacelera-
ciones, rotura de grandes vasos fundamentalmente de aorta.
• Impacto lateral: Trauma de pared torácica con contusión pulmonar, neu-
motórax y rotura de diafragma.
• Expulsión del vehículo: El salir despedido fuera del vehículo multiplica
según algunos autores por 300 la gravedad de las lesiones y su mortalidad. En
estos casos de forma automática deberemos descartar la rotura de aorta torácica.
• Lesiones por vuelco del vehículo: En este tipo de accidentes podemos
observar cualquiera de las lesiones anteriores, sobre todo si el paciente no portaba
cinturón de seguridad.
• Atropello: No son las lesiones torácicas las más típicas en estos casos,
excepto en niños por su estatura y por golpe directo del vehículo.
• Motociclistas: Las lesiones torácicas son superponibles a las descritas en
los mecanismos de expulsión del vehículo.
• Explosiones: Son típicas las contusiones pulmonares y neumotórax.
b) Traumatismos torácicos abiertos:
• Lesiones por arma de fuego: En todos los casos no se podrá descartar
nunca inicialmente lesiones cardíacas o vasculares.
• Lesiones por arma blanca: Deberemos sospechar una lesión cardíaca
siempre que la herida de entrada esté dentro del rectángulo central torácico deli-
mitado lateralmente por una línea que uniría el punto medio de la clavícula con
las mamilas y el reborde anterior de la última costilla.
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO TORÁCICO.
Podemos dividir en tres fases el manejo del paciente con traumatismo to-
rácico:
Primera fase.
226
Paciente politraumatizado crítico
227
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Percusión.
- Matidez local o en todo un hemitórax: Contusión pulmonar, hemotórax
o atelectasia.
- Timpanismo: Neumotórax.
Auscultación respiratoria.
La entrada de aire debe ser similar en ambos hemitórax.
Cuando el murmullo vesicular se encuentra disminuido nos hace pensar en:
- Contusión pulmonar.
- Atelectasias.
- Derrame pleural.
- Neumo y/o hemotórax.
La auscultación cardíaca puede reflejar:
- Disminución de los tonos cardíacos por derrame o taponamiento pericár-
dico.
- Extrasístoles o taquiarritmias suelen ser secundarias a contusión miocár-
dica.
Tercera fase.
Habrá una tercera fase hospitalaria en la que apoyados en la radiografía de
tórax se podrán diagnosticar el resto de las lesiones torácicas:
- Contusión pulmonar.
- Rotura de aorta.
- Rotura diafragmática.
- Lesiones óseas: Clavículas, costillas o esternón.
- Hemoneumotórax, etc.
228
Paciente politraumatizado crítico
229
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
4. FRACTURAS DE LA 3ª A 8ª COSTILLA.
Se asocian con hemotórax simples provocados por esquirlas óseas que
lesionan pleura y parénquima pulmonar y es frecuente que aparezca enfisema
subcutáneo.
5. FRACTURAS DE LA 9ª A LA 11ª COSTILLA.
Es posible la presencia de lesiones abdominales asociadas: hígado, bazo o
desgarros de la cúpula diafragmática.
Complicaciones.
- Pueden ser graves sobre todo en ancianos, broncópatas o politraumati-
zados.
- El dolor inhibe la tos y reduce la movilidad torácica. Se genera hipoventi-
lación y retención de secreciones que pueden desembocar en el desarrollo
de atelectasias o neumonías.
6. FRACTURA DE ESTERNÓN.
El dolor espontáneo a la palpación en la región esternal y la inspección de
la zona darán el diagnóstico de sospecha que debe confirmarse con un estudio
radiológico. Esta fractura suele asociarse a:
- Contusión miocárdica.
- Lesiones vasculares.
7. FRACTURA DE CLAVÍCULAS.
El punto más proclive a la fractura es el tercio medio. Sin embargo, en
ocasiones el traumatismo directo produce fragmentos óseos cortantes que pueden
lesionar la vena subclavia y ocasionar hematoma o trombosis venosa.
Clínica.
- Dolor espontáneo y a la palpación sobre el punto de fractura.
- Deformidad e impotencia funcional del miembro superior homolateral.
230
Paciente politraumatizado crítico
2. NEUMOTÓRAX.
Definimos neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural.
Clasificación.
1. Neumotórax simple o cerrado.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
232
Paciente politraumatizado crítico
B. Neumotórax secundario.
- Enfisema.
- Neumoconiosis.
- Status asmático.
- Sarcoidosis.
- Fibrosis intersticial.
- Neumonía necrotizante.
- Hidatidosis pulmonar.
- Bronquiectasias.
- Metástasis pulmonares.
- Neumatocele.
- Neumoperitoneo.
Los síntomas más frecuentes del neumotórax espontáneo primario y se-
cundario son dolor torácico en el costado del neumotórax espontáneo y disnea. El
dolor torácico surge repentinamente, en ocasiones en reposo y es agudo y pleurí-
tico. Por lo general es de localización anterior, si bien puede irradiarse a cuello y
espalda. Suele presentarse disnea, taquicardia, taquipnea, y tos que algunas veces
produce hilillos de sangre.
2. Neumotórax traumático.
A. Neumotórax simple o cerrado.
El neumotórax traumático siempre debe drenarse aunque sea pequeño.
B. Neumotórax abierto.
Se produce un defecto en la pared torácica que pone en contacto la cavidad
pleural con el exterior. Cuando el defecto es grande el equilibrio entre la presión
intratorácica y la atmosférica se produce de forma inmediata. A medida que se
colapsa el pulmón afectado, la presión pleural aumentada empuja el mediastino
hacia el lado no afectado, y en consecuencia disminuye el volumen pulmonar
contralateral. La ventilación efectiva se altera conduciendo a la hipoxia.
C. Neumotórax a tensión.
Se desarrolla cuando se produce un escape de aire de forma unidireccional,
se produce un mecanismo valvular que permite el paso del aire a espacio pleural,
bien desde el pulmón o a través de la pared torácica. En cada inspiración aumenta
la presión intrapleural e impide su salida. El aire entra dentro de la pared torácica
sin vía de escape, produciendo colapso del pulmón afectado.
3. Neumotórax yatrógeno.
A. Procedimientos diagnósticos: Toracocentesis, biopsia pleural, etc.
B. Canalización de vías centrales: Subclavia y yugular interna.
233
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
3. HEMOTÓRAX.
Presencia de sangre en la cavidad pleural, siempre que el hematocrito de
esta sea mayor del 50% del hematocrito de la sangre periférica.
Clasificación.
1. Mínimo. Hasta 350 ml
2. Moderado. De 350 a 1500 ml.
3. Masivo. Más de 1500 ml o débito tras la colocación del drenaje mayor a
200 ml/hora, durante 4 horas.
Etiología.
Generalmente asociado a traumatismos torácicos penetrantes y no pene-
trantes. Fuentes de sangrado:
1. Pulmón.
2. Vasos intercostales.
3. Arterias torácicas, sobre todo la torácica interna.
4. Grandes vasos mediastínicos.
5. Corazón.
1. Tumorales - Cáncer de mama
- Cáncer de pulmón
- Linfomas
- Metástasis diversas
4. Secundarios a radiaciones
6. Secundarios a anticoagulación
e inflamación pericárdica
234
Paciente politraumatizado crítico
7. Iatrogénica - Cateterismos
- Biopsias miocárdicas
- Marcapasos
8. Otras - Hipotiroidismo
- Disección aórtica
4. TAPONAMIENTO CARDÍACO.
Puede definirse como una situación en la que el funcionalismo cardíaco
está dificultado por un derrame pericárdico: Es la acumulación excesiva de líqui-
dos entre las dos hojas del pericardio.
Etiología.
Etiologías más comunes del taponamiento cardíaco:
Clínica.
El aumento de la presión intrapericárdica dependerá de la cantidad de lí-
quido, de la velocidad de formación y de la distensibilidad del pericardio. El
taponamiento cardíaco puede ir desde un cuadro de insuficiencia cardíaca de-
recha bien tolerado hasta una situación de shock cardiogénico grave. Cuando el
taponamiento es más grave aumenta la presión venosa central y aparece el pulso
paradójico (caída inspiratoria de la presión arterial sistólica de más de 10 mmHg
durante la respiración espontánea). En los casos más graves el paciente está dis-
neico y puede presentar afectación del nivel de conciencia.
Tratamiento.
En el taponamiento cardíaco ligero puede no ser necesario evacuar el de-
rrame pericárdico y en el taponamiento moderado o grave, en presencia de derra-
me cuantioso, exige drenaje mediante pericardiocentesis.
235
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
En general se aconseja:
a) Medidas generales:
• Reposo absoluto.
• Vía venosa periférica.
• Monitorización del ritmo y tensión arterial.
• Pulsioximetría.
• Oxigenación adecuada.
b) Administración cuidadosa de líquidos.
c) Pericardiocentesis.
d) Cirugía
e) Tratamiento de patología de base si hubiera.
5. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA.
El mecanismo de producción más común consiste en la compresión del
corazón entre el esternón y columna vertebral. También puede deberse a fuerzas
de deceleración o importantes incrementos y bruscos de la presión intratorácica.
Clínica.
El espectro clínico varía desde anomalías subclínicas de la pared ventricu-
lar o anomalías transitorias electrocardiográficas, hasta arritmias fatales, insufi-
ciencia cardíaca con shock cardiogénico, rotura cardíaca y muerte.
No existe un examen paraclínico que tenga la suficiente sensibilidad y es-
pecificidad para diagnosticar la contusión miocárdica (CM); el parámetro más
importante es el criterio clínico, si se tiene en cuenta la severidad del trauma, los
antecedentes cardiovasculares y la sintomatología del enfermo. Ante cualquier
individuo con sospecha de CM la pregunta más importante que se debe respon-
der, es si necesita monitoría continua en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Los criterios para la admisión en la UCI deben ser: inestabilidad hemodinámica,
arritmias de difícil manejo y necesidad de ventilación mecánica por causas pul-
monares. Los pacientes que no presenten criterios de inclusión en UCI se deben
monitorear de modo ideal por 24 horas en unidades de cuidado intermedio. Si
no presentan complicaciones hemodinámicas o arritmias se podrán dar de alta.
La severidad del trauma medida por el índice de trauma revisado (IRT) >15 y la
insuficiencia de un sistema se correlaciona con el diagnóstico de CM y con el
riesgo de mortalidad.
Tratamiento.
El manejo inicial del paciente no difiere del de otros pacientes traumati-
zados (manejo de la vía aérea con control cervical, ventilación, reposición de
236
Paciente politraumatizado crítico
7. ROTURA TRAQUEOBRONQUIAL.
Es una complicación muy rara y severa que excepcionalmente ocurre en
los traumatismos torácicos, de diagnóstico a veces difícil, pero cuyo retraso en el
tratamiento puede ser mortal.
Puede deberse a una herida penetrante, en cuyo caso se suele afectar con
mayor frecuencia la tráquea cervical.
Los mecanismos por los que se producen esta serie de traumas son:
1. Compresión anteroposterior del tórax.
2. Compresión del tórax en el momento en el que la glotis está cerrada.
3. Los mecanismos de aceleración y desaceleración rápida.
El objetivo principal del tratamiento es el mantenimiento de la continuidad
de la vía aérea, drenar el neumotórax, tratar el shock, etc.
237
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.
INTRODUCCIÓN.
El concepto de traumatismo raquimedular (TRW) incluye a todas aquellas
lesiones de origen traumático que pueden afectar, conjunta o aisladamente, las
diferentes estructuras (óseas, ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vascula-
res, meningeas, radiculares y, por supuesto, medulares) de la columna vertebral
en cualquiera de sus niveles.
La posibilidad de afectación medular marca claramente la importancia de
los TRM. El déficit neurológico depende del tipo de lesión y del nivel medular
dañado. La expresión clínica abarca desde traumatismos leves con escasa reper-
cusión funcional hasta situaciones de inmediato riesgo vital, pasando por secue-
las muy invalidantes.
Los TRM se asocian frecuentemente (entre 25% y el 60% de los casos
según las series) con traumatismos múltiples, principalmente craneoencefálico,
torácico y de huesos largos.
CLASIFICACIÓN
1. LESIÓN MEDULAR.
1.1- LESIÓN MEDULAR COMPLETA:
Aunque puede ser resultado de una transección anatómica (poco frecuen-
te), habitualmente nos referimos a ella como una interrupción funcional total de
la médula con parálisis fláccida, anestesia completa, alteraciones vegetativas y
abolición de los reflejos osteotendinosos (ROT) y cutáneos por debajo de la le-
sión. Este estado es conocido como shock medular, que es la condición neuroló-
gica descrita que se presenta después de una lesión completa, por lo que debe dis-
tinguirse del shock neurogénico de origen medular, que se trata de una situación
hemodinámica que, lógicamente, puede presentarse dentro del cuadro clínico. La
lesión medular completa representa un pronóstico sombrío, con una alta mortali-
dad y escasas posibilidades de recuperación en los supervivientes.
1.2- LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA:
Existen varios síndromes descritos en función de la topografía lesional
para un determinado nivel medular:
a) Síndrome medular anterior.
Suele asociarse con lesiones por hiperflexión, en las que se producen des-
plazamientos de la parte posterior del cuerpo vertebral o del disco hacia atrás,
con compresión de los haces corticoespinal y espinotalámico. Se produce tetra
o paraplejía según el nivel afectado, así como hipoalgesia e hipoestasia (dolor y
temperatura), conservándose la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y táctil. No
tiene buen pronóstico en cuanto a la recuperación neurológica.
238
Paciente politraumatizado crítico
239
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
2. SHOCK MEDULAR.
Es el cuadro que aparece tras producirse una lesión medular a nivel de D6
o por encima, aunque no es obligada su presentación. Se caracteriza por presen-
tarse tetraplejia flácida y arreflexia, con pérdida de la sensibilidad por debajo del
nivel lesional y sintomatología circulatoria: hipotensión arterial no acompañada
de taquicardia. Aparece bradicardia, disfunción autónoma: íleo paralítico, dila-
tación gástrica aguda, retención urinaria aguda, incontinencia del esfínter anal,
priapismo.
La duración del shock medular es variable, desde horas a semanas, aunque
en general suele desaparecer en las primeras 24-48 horas.
Los signos de alarma de la lesión medular cervical son:
• Arreflexia flácida.
• Atonía de esfínter anal.
• Respiración tóracoabdominal.
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Paciente politraumatizado crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
E. LESIONES DE C3 A C7:
Las lesiones de la columna cervical las agruparemos según el mecanismo
lesional:
• Lesiones por flexión: Fractura en cuña anterior estable. La porción ante-
rior del cuerpo vertebral se acuña, mientras que la porción posterior suele
quedar intacta.
• Lesiones por flexión y rotación: Luxación unilateral con bloqueo de una
de las apófisis articulares. El examen clínico de un paciente con una luxa-
ción unilateral muestra la cabeza ligeramente rotada e inclinada hacia el
lado opuesto de la carilla bloqueada. Es frecuente el dolor intenso e irra-
diado debido a la compresión de una raíz nerviosa en la articulación afecta,
y puede haber compromiso articular.
• Luxación cervical pura sin fractura: Es muy inestable. El desplazamien-
to puede ser grave, y a menudo hay bloqueo de ambas apófisis articulares.
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Paciente politraumatizado crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
TRAUMATISMO PÉLVICO.
INTRODUCCIÓN.
En este tipo de lesiones podemos encontrarnos desde pacientes con fractu-
ras por traumatismos aparentemente leves, como es el caso de pacientes ancianos
y debido a la osteoporosis que aparece con la edad, hasta politraumatizados con
graves fracturas pélvicas que son consecuencia de violentos traumatismos.
244
Paciente politraumatizado crítico
Actualmente las causas que con mayor frecuencia provocan este tipo de
lesiones son los accidentes de circulación, y dentro de ellos, más en peatones
atropellados que en ocupante de vehículos, le siguen las precipitaciones y los
aplastamientos.
CLASIFICACIÓN.
1. Fracturas parciales o estables:
Afectan a un solo hueso y se mantiene la continuidad del reborde pelviano.
1.1. Fracturas por arrancamiento.
• Fractura de la espina ilíaca anterosuperior.
• Fractura de la espina ilíaca anteroinferior.
• Fractura de la espina ilíaca posterosuperior.
• Fractura de la tuberosidad isquiática.
Las fracturas por arrancamiento son infrecuentes, se presentan en sujetos
jóvenes que sufren potentes contracciones de las masas musculares, en ejercicios
violentos, con arrancamiento de tuberosidades óseas. Su tratamiento consiste en
reposo y analgésicos.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Paciente politraumatizado crítico
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Paciente politraumatizado crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Paciente politraumatizado crítico
los signos vitales aunque el estado del paciente parezca estable. No suponga que
porque se hayan explorado los signos vitales 10 minutos antes estos permanezcan
iguales. Obtenga y anote los valores de referencia.
Manténgase siempre alerta ante los signos de hemorragia oculta. Los pun-
tos más frecuentes de este tipo de hemorragia son el tórax, abdomen y pelvis o
fémur fracturados. Utilice una cinta métrica para valorar una hemorragia interna.
Estimación de sangre pérdida basado en el examen inicial del paciente.
Para un hombre de 70 kg.
C. Intubación endotraqueal.
El propósito de la intubación endotraqueal es el de establecer una vía res-
piratoria permeable. Esta técnica está indicada cuando existe la necesidad de
ventilación mecánica, de higiene pulmonar, aspiración potencial, obstrucción
potencial de las vías aéreas superiores y la administración de anestesia. Como
contraindicaciones podemos señalar el edema severo de las vías aéreas superiores
y las fracturas de la cara y cuello que pueden imposibilitar la intubación.
Las posibles complicaciones son: equimosis, laceraciones y excoriaciones,
epistaxis, sinusitis, rotura de la traquea, fístula esofagotraqueal, aspiración de
vómito, rotura o caída de dientes y arritmias cardíacas.
El material necesario es: tubos endotraqueales de varios tamaños, larin-
goscopio de ramas curvas y recta, pinza de Magill, vaselina, anestesia, compresas
de gas, jeringa, cánula orofaríngea, reanimador manual con adaptador y máscara
conectados al tubo medidor, caudal del oxígeno, aparato de aspiración, catéter de
succión con guante estéril, extremo del aspirador de amígdala Yankauer, espara-
drapo, carro equipo de parada cardíaca, respirador o equipo de oxígeno, brazale-
tes de muñeca, monitor cardíaco.
Para realizar un buen seguimiento de la técnica hay que comprobar que
el tubo endotraqueal esta fijado y que el paciente esta adecuadamente ventilado,
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Paciente politraumatizado crítico
BIBLIOGRAFÍA
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Paciente crítico neurológico
CAPÍTULO IX
PACIENTE CRÍTICO NEUROLÓGICO
Myriam Muñoz Domínguez y Esther López Palomino
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con disfunción neurológica aguda constituyen un reto es-
pecial para el equipo de enfermería en la unidad de cuidados intensivos. La en-
fermera desempeña un papel fundamental en el tratamiento y valoración de la
presión intracraneal, de la función respiratoria y del estado nutricional, y sirve
como enlace entre los miembros de la familia y todo el personal de salud.
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Paciente crítico neurológico
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Paciente crítico neurológico
tamaño del infarto, además en las zonas de cerebro sano con autorregula-
ción conservada, se produciría una vasodilatación compensadora que oca-
sionaría un fenómeno de robo. No se deben tratar cifras tensionales meno-
res de 220 mmHg de tensión arterial sistólica o de 120 de diastólica, o una
presión arterial media menor de 130-140. En caso de hemorragia cerebral
es necesario un control más estricto de la presión arterial, precisando un
descenso de la presión arterial sistólica cuando esta supere los 190 mmHg
pero sin reducciones bruscas ni severas, hasta alcanzar los 170 mmHg en
las seis primeras horas.
• Mantenimiento del balance hidroelectrolítico. Debe mantenerse un ade-
cuado aporte hídrico con soluciones salinas isotónicas o por sonda naso-
gástrica. Deben evitarse las soluciones glucosadas en la fase aguda de la
enfermedad cerebrovascular, ya que puede conducir a hiperglucemia que
se metaboliza por vía anaerobia condicionando una acidosis láctica en el
lecho del infarto. Deben evitarse las soluciones hipotónicas que pueden
producir edema cerebral, vigilando estrechamente la posibilidad de apa-
rición de hiponatremia que está con frecuencia asociada a la aparición de
un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética que suele
ser leve y transitorio cuando aparece, y suele controlarse con un discreto
balance negativo de líquidos sin llegar a la deshidratación que también
puede empeorar la perfusión del tejido cerebral isquémico por aumento de
la viscosidad.
• Mantener un adecuado balance nutricional. La nutrición puede verse in-
terferida en el ictus agudo por disminución del nivel de consciencia, disfa-
gia, etc. La desnutrición es perjudicial porque aumenta las complicaciones
infecciosas y favorece la aparición de úlceras de decúbito. Debe asegurar-
se una vía adecuada para la nutrición colocándole una sonda nasogástrica
para nutrición si se prevé que esta no se podrá realizar adecuadamente. No
es admisible un ayuno más allá de las primeras 24 horas, debiendo ajustar-
se a las demandas metabólicas en cada caso.
• Control de la glucemia. Se ha demostrado clínica y experimentalmente
que la hiperglucemia aumenta la extensión y empeora la mortalidad de la
enfermedad cerebrovascular aguda, aumenta por tres las posibilidades de
muerte en condiciones de isquemia una hiperglucemia conlleva a acido-
sis metabólica por la metabolización de la glucosa por vía anaerobia. El
ácido láctico produce aumento de radicales libres, necrosis por cúmulo de
hidrogeniones en los astrocitos, pérdida de autorregulación vascular y acti-
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268
Paciente crítico neurológico
tigación algunos de ellos aún en fase muy experimental que buscan el blo-
queo de alguno de los mediadores de muerte neuronal; así existen ensayos
con fármacos bloqueantes de los receptores del glutamato, fármacos que
neutralizan los radicales libres, gangliósidos, en fases iniciales. De todos
estos fármacos citoprotectores los más utilizados son los bloqueantes de
los canales del calcio voltaje dependientes, que teóricamente bloqueando
la entrada de calcio al citoplasma y según se postula produciendo una vaso-
dilatación cerebroselectiva que podría ser beneficiosa al no producir efecto
de robo por regiones no isquémicas.
3º- Prevenir y tratar las complicaciones asociadas.
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Paciente crítico neurológico
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Paciente crítico neurológico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
3.- Diagnóstico.
Puede hacerse sin dificultad en la mayoría de los casos tomando como base
las características de la historia y la exploración física. La espectacular mejoría
consecutiva a la inyección de neostigmina o edrofonio hace esencial administrar
tales medicamentos. A efectos prácticos, la respuesta positiva es diagnóstica de
miastenia grave, aunque se han visto mejorías en algunas otras situaciones.
Hay que realizar un diagnóstico diferencial entre la miastenia grave y
todas las enfermedades que van acompañadas de debilidad de los músculos oro-
faríngeos o de los miembros, tales como distrofias musculares, esclerosis lateral
amiotrófica, parálisis bulbar progresiva, oftalmoplejías debidas a otras causas y
astenias de las psiconeurosis y del hipertiroidismo.
4.- Tratamiento.
Se puede elegir la secuencia y combinación de entre cinco tipos de terapia:
la medicación anticolinesterásica y la plasmaféresis son tratamientos sintomáti-
cos, mientras que la timectomía, los esteroides y otros fármacos inmunosupreso-
res alteran el curso de la enfermedad.
Los fármacos anticolinesterásicos aún son la base terapéutica de la miaste-
nia. Su administración produce mejoría en la mayoría de los pacientes y por tanto
deben ser los primeros en utilizarse. Un principio fundamental en el tratamiento
de esta es usar la cantidad mínima de medicación que controlará con eficacia la
debilidad muscular. Entre los fármacos disponibles figuran el cloruro de amebo-
nio, bromuro de neostigmina y bromuro de piridostigmina, esta última se emplea
con mayor frecuencia debido a la duración prolongada de su actividad. Hay que
274
Paciente crítico neurológico
evitar el uso rutinario diario de atropina y fármacos con acción atropínica, ya que
pueden enmascarar los síntomas digestivos tóxicos precoces, y permitir así que
la crisis colinérgica se produzca sin aviso previo. El agravamiento de la debilidad
se puede producir por crisis miasténica o colinérgica. La crisis colinérgica es el
resultado de niveles tóxicos de fármacos anticolinesterásicos, que causan sobre
despolarización de la membrana postsináptica. En ese caso, son notorios los efec-
tos muscarínicos e incluyen retortijones, diarrea y exceso de secreciones pulmo-
nares. Los efectos nicotínicos de los fármacos causan fasciculaciones, debilidad
de los músculos voluntarios y espasmo de la musculatura bronquiolar.
La timectomía está indicada en pacientes con timoma, y en aquellos me-
nores de 50 años de edad, con debilidad progresiva o limitante. En general, tras
la timectomía los pacientes suelen mejorar y hasta en un 30 o 40% se logra la
remisión de la enfermedad. Una vez lograda la remisión, esta es habitualmente
permanente, aunque su comienzo puede tardar desde meses hasta dos años. Des-
pués de la timectomía, caen los niveles de anticuerpos para los receptores de la
acetilcolina, aunque la reactividad inmune no se altera.
La terapia esteroide para la miastenia mejora la potencia muscular y, ade-
más, se ha demostrado que prolonga la supervivencia después de la timectomía
por timoma invasivo. A menudo, se aplica a pacientes que rechazan la timecto-
mía, y también después de esta, y ocasionalmente en la miastenia ocular. El este-
roide más utilizado es la prednisona, a menudo, el uso de esteroides disminuyen
los requerimientos de anticolinesterasa, y al iniciar el tratamiento con esteroides
se deben reducir las dosis de esta.
La innovación más reciente en el tratamiento de la miastenia es la plasma-
féresis. Esta es utilizable en crisis de corta duración, o como terapéutica primaria,
junto con fármacos inmunosupresores. Si no se emplea inmunosupresión junto
con la plasmaféresis, la caída de los anticuerpos es de corta duración y a menudo,
rebota a niveles más altos que los anteriores a la anterior, con el consiguiente
empeoramiento clínico. Por lo tanto, para obtener un beneficio prolongado es
importante una inmunosupresión adecuada. Las desventajas de la plasmaféresis
estriban en su coste y el posible aumento de las infecciones, que rara vez han pro-
ducido un desenlace fatal. Debido a la depleción de los factores de coagulación,
se produce hipoprotrombinemia transitoria, aunque pocas veces constituye un
problema clínico.
275
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
2.- Fisiopatología.
En pacientes con epilepsia conocida, la frecuencia publicada de estado epi-
léptico varía del 1 al 5%. La causa más común del mismo es el incumplimiento
de la medicación anticonvulsionante. Los otros factores precipitantes frecuentes
son la infección intercurrente y la alteración metabólica. Las convulsiones tónicas
puras son infrecuentes, y habitualmente se asocian con encefalopatía anóxica.
Numerosos autores han destacado la importancia de las lesiones frontales en la
génesis del estado epiléptico.
Las otras principales causas subyacentes de estado epiléptico, fuera de las
lesiones anatómicas, son la suspensión del alcohol y factores metabólicos tales
como hiponatremia. La sobredosis de fármacos rara vez produce dicho estado:
los agresores más frecuentes son isoniacida, tricíclicos, aminofilina y lidocaína.
Un pequeño número de pacientes presentan estados epilépticos sin causa eviden-
te, aunque la mayoría de los neurólogos concuerda que ese estado se ve rara vez,
si es que se ve, como manifestación inicial de epilepsia generalizada primaria o
ictus agudo en adultos.
En el pasado, la mortalidad del estado epiléptico era aproximadamente del
20%. Sin embargo, en una serie más reciente el índice de mortalidad era del
2,5%, y el de morbilidad del 12,5%. Esta espectacular declinación en la morbili-
dad es atribuible a los mejores cuidados intensivos. La morbilidad y mortalidad
del estado epiléptico se correlaciona con la duración de las convulsiones incon-
troladas. Los estudios de convulsiones producidas experimentalmente en anima-
les sugieren que se produce daño cerebral durante las mismas, pero la etiología
probablemente es multifactorial, con la misma actividad convulsiva como uno de
muchos factores.
276
Paciente crítico neurológico
277
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
3.- Diagnóstico.
Es fundamental, en la construcción de la historia clínica, el detallar si exis-
ten antecedentes de crisis convulsivas previas, la edad de inicio, su periocidad, el
tratamiento, el cumplimiento de la medicación, la posible interacción con otros
fármacos, ingesta de tóxicos, la regularidad del sueño, si presenta estrés físico
o psíquico, ingesta de fármacos potencialmente convulsionantes, traumatismo
craneal reciente o remoto, infecciones recientes otorrinolaringológicas, enferme-
dades metabólicas, sistémicas, neurológicas, posibilidad de la existencia de un
embarazo.
La realización de una TAC cerebral se realizará especialmente ante la sos-
pecha o evidencia de traumatismo craneoencefálico, de signos de hipertensión
intracraneal, de un déficit neurológico focal, de un accidente vascular cerebral o
de una hemorragia intracraneal, de crisis focales y en la epilepsia de debut. La
indicación de una punción lumbar se hará tras la práctica de una TAC, a menos
que la sospecha de meningitis sea elevada.
4.- Tratamiento.
Sigue discutiéndose sobre el tratamiento del estado epiléptico, aunque son
aceptables diversos esquemas convencionales. La atención general incluye un
catéter intravenoso grande y el mantenimiento de una vía respiratoria adecuada
y la respiración. El diazepam intravenoso ha tenido gran popularidad en el trata-
miento y es eficaz en el 60-80% de los casos. Sin embargo, esta forma terapéutica
presenta numerosos inconvenientes. Aproximadamente el 50% de los pacientes
requieren más dosis de diazepam para controlar las convulsiones recidivantes;
otras desventajas son sus efectos sedantes, que alteran el nivel de conciencia del
paciente, así como la presentación ocasional de depresión respiratoria y paro
cardíaco. La combinación de diazepam y barbitúricos tiene especial tendencia a
producir depresión respiratoria, y generalmente hay que evitarla sin intubación
previa. Estudios recientes han demostrado que el lorazepam, una benzodiacepina
de acción larga, es eficaz en el tratamiento del estado epiléptico y se asocia con
mínimos efectos colaterales.
278
Paciente crítico neurológico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
2.- Fisiopatología.
Traumatismo de cráneo. La pérdida transitoria de la conciencia después de
un traumatismo cerrado de cráneo no complicado se ha atribuido a la rotación de
los hemisferios alrededor de la unión cerebro medio-diencéfalo, y la disfunción
del sistema reticular activante a ese nivel. Sin embargo, la pérdida persistente de
ella tiene como base anatómica habitualmente la presencia de lesiones en ambos
hemisferios, o en un hemisferio, aunque comprimiendo el lado opuesto. Las prin-
cipales causas de lesión anatómica en el traumatismo cerrado de cráneo son: 1)
hemorragia extraparenquimatosa; 2) contusión y hemorragia parenquimatosa; 3)
desgarro de los axones en los hemisferios, y 4) edema cerebral y desplazamiento
de masas de tejido. El edema se puede producir en forma independiente o como
resultado de una de las lesiones de la lista. Es una de las causas más frecuentes de
muerte en lesiones de cráneo.
280
Paciente crítico neurológico
Hidantoínas
Difenilhidantoína Crisis tonicoclónicas PO: 300-400 mg Debido a la hiperpla-
Crisis parciales (100 mg tres veces sia gingival, higiene
Estado epiléptico al día) oral y cuidados
dentales periódi-
cos; interrumpir
la administración
de forma gradual,
nunca brusca-
mente; controlar
la aparición de
signos de toxicidad:
nistagmo, ataxia,
sedación, diptopía.
Fosfenitoína sódica Estado epiléptico IV en unidades de Se puede adminis-
difenilhidantoína (50 trar mezclada con
mg/ml) solución estéril,
Carga de 10-20 H2O o suero salino;
mg/kg controlar con el
ECG.
Barbitúricos
Fenobarbital Crisis tonicoclónicas PO: 50-100 mg dos/ Controlar la apari-
Crisis parciales tres veces al día ción de somnolen-
Estado epiléptico IV: 200-300 mg, cia; la sedación y el
repetir cada 6 horas deterioro cognos-
> 40 µg/ml citivo son graves
inconvenientes
para el uso y el
cumplimiento del
tratamiento; menos
costoso; debe
retirarse de forma
gradual
Primidona Crisis tonicoclónicas PO: 100-125 mg al Lo mismo que el
Crisis parciales ir a dormir, aumentar fenobarbital
281
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
gradualmente hasta
2 veces al día (4º
día), tres veces al día
(71 día), hasta que
la dosis sea 250 tres
veces al día
> 12 µg/ml
Benzodiacepinas
Diazepam Estado epiléptico IV: 5-10 mg, repetir Administrar lenta-
a los 10-15 min mente; considerado
hasta 30 mg como el fármaco
de elección para el
estado epiléptico,
pero solo debe
administrarse por
venas de gran cali-
bre; tener preparada
la asistencia venti-
latoria; eficacia de
corta duración
Lorazepam Estado epiléptico IV: 2-4 mg Lo mismo que el
diazepam
Succinimidas
Etosuximida Ausencias PO: 500 mg diarios, Carece por lo general
aumentando en 250 de efectos secunda-
mg cada 4-7 días rios o de interaccio-
hasta conseguir un nes farmacológicas
efecto óptimo (1-1,5 significativas; debe
g/día) retirarse gradual-
>8 µg/ml mente; controlar la
respuesta clínica
al fármaco, no los
niveles sanguíneos
Otros
Carbamazepina Crisis tonicoclónicas PO: 200 mg dos Aumenta el GABA;
Crisis parciales veces al día, vigilar el recuento
aumentando en 200 sanguíneo; con-
mg cada semana trolar el estado
282
Paciente crítico neurológico
283
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA
1.- Introducción.
El paciente con lesión del sistema nervioso central o traumatismo ence-
fálico requiere ser observado estrechamente con el fin de detectar cualquier dis-
función neurológica amenazadora de la vida. La enfermera de la UCI desempeña
un papel importante al realizar las sucesivas exploraciones de forma detenida y
objetiva y comunicar los hallazgos correspondientes. La evaluación neurológica
básica en la UCI comprende la consideración del nivel de conciencia, las reac-
ciones pupilares, los movimientos de los ojos y el movimiento y la fuerza de las
extremidades, el progreso o el empeoramiento se comunica con las gráficas de
flujos y una cuidadosa descripción de los hallazgos neurológicos específicos.
284
Paciente crítico neurológico
285
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
286
Paciente crítico neurológico
MONITORIZACIÓN DE LA PIC
1.- Introducción.
La presión intracraneal debe ser monitorizada en pacientes con hidrocefa-
lia, traumatismo encefálico o lesiones expansivas, ya que en ellos hay el riesgo de
que esa presión aumente y dé lugar a compresión del tejido cerebral. El aumento
de la PIC amenaza la vida cuando se transmite hacia el tronco cerebral y com-
promete estructuras vitales. A veces, la exploración física no detecta ese aumento
hasta que es peligrosamente alto.
La PIC se mide por un procedimiento transcutáneo, o directo, que utiliza
sensor, transductor y monitor. El tornillo subaracnoideo y el catéter ventricular
son los dispositivos de monitorización de la PIC utilizados con más frecuencia, y
emplean el mecanismo de la transducción. Otro aparato empleado para el sistema
nervioso central, el reservorio de Ommaya, se utiliza también para tomar mues-
tras de LCR o instilar fármacos. Todos los transductores de monitorización de
PIC se nivelan con el meato auditivo externo, que se aproxima a los ventrículos
laterales.
287
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
288
Paciente crítico neurológico
rio Ommaya solo son cambiados por médicos, para evitar que se salga la
palomilla. Los componentes externos de cada equipo de monitorización
también se cambian cada dos días, incluyendo la tubería de la presión y la
cápsula desechable del transductor. Para llenar de nuevo el sistema, antes
de conectarlo a la llave de paso colocada en el externo del perno o del ca-
téter ventricular, se usa suero fisiológico estéril intravenoso. Esta llave de
paso no se cambia de modo habitual.
• Lavado. Se pueden producir curvas de presión amortiguadas, debido a la
recolección de restos celulares o sangre a nivel de la apertura interna del
catéter o del perno, o a causa de la oclusión por tejido cerebral edematoso.
El lavado del sistema puede resolver este problema, aunque solo se efec-
tuará después de consultar con el médico. No se hará más de un lavado por
hora. La medida de la PIC se hace inmediatamente después del lavado y
siempre que la forma de la curva siga siendo diferente.
• Prueba de la distensibilidad. La distensibilidad se refiere a la capacidad
del cerebro para compensar los volúmenes agregados al interior del cráneo.
Para determinar la distensibilidad, se inyecta en el perno o en el catéter
0,1 o 0,2 ml de solución estandarizada de gentamicina. Se registran las
lecturas de la PIC antes e inmediatamente después de este procedimiento.
El cerebro distensible producirá poco o ningún cambio en la lectura de la
presión después del lavado; el no distensible ocasionará alzas agudas de la
PIC, con una caída lenta después. Hay que anotar el tiempo transcurrido
entre el lavado y el retorno del valor de la presión al nivel anterior a aquél.
• Drenaje. La ventaja principal del catéter ventricular aparece cuando se
eleva la PIC. Con el catéter ventricular, se puede drenar LCR desde los
ventrículos. Siempre que esa presión se eleve por encima del valor indica-
do por el médico, generalmente 20 mmHg, se drenan cantidades apropia-
das de LCR para disminuirla.
El sistema de drenaje consiste en una tubería intravenosa con macrogotero
y una bolsa de transporte. Para drenar se cierra la llave de paso que va al
transductor, permitiendo de esta manera que el líquido drene en la bolsa.
Las bolsas de drenaje deben mantenerse a nivel de la cabeza, para prevenir
el exceso de salida de LCR o el reflujo de este hacia la cabeza. Se deja que
salga ese líquido durante 5 segundos, hasta el momento en que se alcanza
la presión deseada, 10 mmHg. Una vez llena la bolsa, se puede acoplar otra
a la inicial. El sistema completo de drenaje debe ser retirado o sustituido
solo por el médico.
289
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
290
Paciente crítico neurológico
BIBLIOGRAFÍA
291
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
292
Intoxicaciones agudas
CAPÍTULO X
INTOXICACIONES AGUDAS
Ramón Sánchez Manzanera, Mª Elena Porras y Mª Isabel Ostabal Artigas
293
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Aliento: olor a ajo: arsénico y fósforo; olor a almendras amargas: cianuro.
Debilidad, letargo: metales pesados (Pb, Ar, Hg, TI), organoclorados,
organofosforados, nicotina, nitritos, diuréticos tiacídicos.
Hipertermia: ácido bórico, atropa belladona, atropina, antihistamínicos,
inhibidores de la MAO, simpaticomiméticos, fenotiazinas, alcanfor, dinitrofeno-
les y nitrofenoles.
Hipotermia: sobredosis de depresores SNC, alcohol, barbitúricos, fenotia-
zinas.
Hipotensión: depresores de SNC, anticolinérgicos, diuréticos, betablo-
queadores, antimaláricos. Como consecuencia de la depleción por tubo digestivo:
ácidos fuertes, álcalis, colchicina, sales de hierro y de mercurio.
294
Intoxicaciones agudas
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
296
Intoxicaciones agudas
Sistema digestivo
Vómitos, diarrea: ácidos, álcalis, disolventes, jabones, neutralizantes,
ácido bórico, insecticidas, fósforo, fluoruro, talio.
Hematemesis: antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes, hierro,
salicilatos, corrosivos.
297
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA
- Despojar de ropas al paciente.
- Baño con abundante agua tibia durante el tiempo necesario para eliminar
el tóxico.
- Verificar la limpieza de uñas y cuero cabelludo.
- El personal que realice este procedimiento debe protegerse con bata y
guantes impermeables. Evitar el contacto directo, especialmente con cáusticos y
corrosivos.
- No se deben usar antídotos químicos. Las reacciones exotérmicas pueden
producir agravamiento de las lesiones.
DESCONTAMINACIÓN OCULAR
- Colocar al paciente en una silla reclinada e irrigar los ojos durante 15
minutos o más, con solución salina normal o agua estéril.
- Se debe realizar oclusión ocular, si se evidencia lesión de córnea.
- Dentro de las primeras dos horas después del accidente tóxico, el paciente
debe ser evaluado por el oftalmólogo.
INHALACIÓN DE VENENOS
- Retirar al paciente del sitio de exposición, al igual que las ropas conta-
minadas.
- Establecer buena permeabilidad de la vía aérea.
- En caso de inhalación de ácidos y corrosivos idealmente se debe oxigenar
en tienda húmeda, preservando la integridad de las vías respiratorias, las cuales
se tornan friables por la acción local de los químicos.
DESCONTAMINACIÓN GÁSTRICA
Emesis: está indicada para eliminar los venenos deglutidos. Se utiliza el
jarabe de ipecacuana en dosis de 30 ml para el adulto, en 150 a 200 ml de agua
298
Intoxicaciones agudas
LAVADO GÁSTRICO
Está indicado en casos de intoxicaciones por ingestión dentro de las pri-
meras 24 horas.
TÉCNICA
- Utilizar una sonda nasogástrica de grueso calibre, idealmente No.16.
- Colocar al paciente en posición de Trendelenburg y decúbito lateral
izquierdo.
- Medir en la sonda la distancia de la oreja a la nariz y de esta al epigástrico.
- Pasar la sonda por la fosa nasal de mayor amplitud, previa lubricación.
- Extraer la mayor cantidad posible del contenido gástrico, envasar en un
frasco y rotularlo con nombre y fecha, para su envío al laboratorio toxicológico.
- Realizar lavado gástrico, administrando por la sonda 200 ml de agua estéril
o solución salina y retirando en lo posible igual cantidad, hasta que el líquido salga
claro; cambiar de posición al paciente, para lavar todas las paredes gástricas.
- Administrar carbón activado como absorbente.
CONTRAINDICACIONES
- En la ingestión de ácidos o álcalis, no se debe practicar lavado gástrico
299
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
CARBÓN ACTIVADO
Es un absorbente muy eficaz. Se utiliza a dosis de 500 mg a 1 g/kg de
peso. Se mezcla con agua en proporción 1:4 y se pasa por la sonda nasogástrica
o vía oral, posterior al lavado gástrico. Si el paciente presenta vómitos, se repite
la dosis.
Está indicado repetir la dosis en casos de intoxicación por fármacos que
tienen circulación enterohepática, como teofilina, barbitúricos, hidrato de cloral,
colchicina, digital, hidrocarburos halogenados, isoniacida, salicilatos antidepre-
sivos tricíclicos y fenotiazinas.
CONTRAINDICACIONES
Cuando se utilicen antídotos específicos por vía oral. Sus contraindicacio-
nes no son absolutas; es mayor su inefectividad en algunos casos como: absorción
de alcoholes, ácido bórico, cáusticos, corrosivos, minerales ácidos y metales.
DESCONTAMINACIÓN RECTAL
La vía rectal de intoxicación es debida a errores en la administración de
supositorios. La mejor manera de descontaminarla es con enemas, utilizando las
presentaciones comerciales o preparados caseros de agua con sal común o SSN;
el agua pura conlleva el peligro de intoxicación hídrica.
300
Intoxicaciones agudas
CATARSIS
Se utiliza para evacuar del estómago y tubo digestivo los venenos no
extraídos mediante emesis o lavado gástrico. Se provoca mediante los siguientes
fármacos:
- Sulfato de magnesio 30 g o 250 mg/kg de peso.
- Sulfato de sodio 30 g o 250 mg/kg de peso.
- Sorbitol o manitol 50 ml. Se utiliza por vía oral o por sonda nasogástrica,
diluido en agua, treinta minutos a una hora después de la primera dosis de carbón
activado (repetir en caso de emesis, o de fármacos con circulación enterohepá-
tica).
CONTRAINDICACIONES
- Íleo adinámico
- Diarrea severa
- Traumatismo abdominal
- Obstrucción intestinal
- Fallo renal (sulfato de magnesio)
- Fallo cardíaca (sulfato de sodio)
- Pacientes con alteraciones electrolíticas
- Intoxicaciones por corrosivos, ya que se puede incrementar la gravedad
de la lesión
DIURESIS
301
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
EXANGUINOTRANSFUSIÓN
Es un procedimiento poco recomendado en la actualidad, el cual fue uti-
lizado en su momento con indicación específica en la intoxicación por fósforo
blanco.
DIÁLISIS
302
Intoxicaciones agudas
HEMOPERFUSIÓN
Es la exposición de la sangre del paciente a través de un circuito extracorpó-
reo, a una superficie absorbente (resina de carbón activado). Este procedimiento
se realiza para la eliminación de sustancias o fármacos pobremente removidos por
diálisis y hemodiálisis, de fármacos o sustancias fuertemente ligadas a proteínas,
baja solubilidad y deficiente distribución en los líquidos corporales. Se indica en
sobredosis de barbitúricos de corta acción, teofilina, antidepresivos tricíclicos,
tetracloruro de carbono, paraquat y DDT. Para la hemodiálisis y la hemoperfusión
es imprescindible un contínuo control analítico de los tóxicos en la sangre.
303
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
INTOXICACIONES ESPECÍFICAS.
Intoxicación por cáusticos.
Definición.
Se define como intoxicación por cáusticos a aquella producida por elemen-
tos quemantes o corrosivos destructores del tejido vivo; tales elementos pueden
ser álcalis o ácidos.
Los ácidos producen necrosis de coagulación, principalmente en el estó-
mago. Los hallazgos patológicos son corrosión e irritación. Después de la inges-
tión, frecuentemente se encuentra perforación del esófago y estómago. El área de
contacto se tiñe de color pardo o negro, excepto en el caso de los ácidos nítrico y
304
Intoxicaciones agudas
pétrico que producen una mancha amarilla. A menudo existe sangre precipitada
en el estómago, mientras que el epitelio del esófago se descama en partes o total-
mente.
Por su parte, los álcalis se combinan con las proteínas para formar pro-
teinatos y con las grasas para formar jabones; en esta forma, el contacto con los
tejidos produce áreas de necrosis de licuefacción con reblandecimiento y pene-
tración profunda.
Diagnóstico clínico.
305
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
b. Creatinina
c. Nitrógeno ureico
d. Glicemia
e. Uroanálisis
f. Radiografías de tórax, abdomen
g. Gases arteriales
Tratamiento.
MEDIDAS DE URGENCIA
• No usar lavado gástrico ni provocar emesis
• No colocar sonda nasogástrica
• Aliviar el dolor: administrar sulfato de morfina en dosis de 5 a 10 mg
cada 4 horas
• Nada vía oral
• Mantener la presión arterial dentro de los límites normales mediante
transfusión y la administración de líquidos parenterales.
MEDIDAS GENERALES
a. Evaluar el compromiso esofagogástrico con ayuda de la endoscopia (pri-
meras 24 horas) (tabla 2).
b. Administrar prednisolona, 2 mg/kg/día durante 10 días.
De acuerdo con esta clasificación, la conducta a seguir es la siguiente:
CLASIFICACIÓN DEL COMPROMISO ESOFAGOGÁSTRICO
306
Intoxicaciones agudas
INTOXICACIÓN ALIMENTARIA
El consumo de alimentos contaminados tiene por consecuencia la aparición
de varios síndromes gastrointestinales, los cuales se diferencian fácilmente por la
duración del período de incubación. Es probable un proceso relacionado con ali-
mentos cuando una o más personas desarrollan síntomas gastrointestinales o neu-
rológicos dentro de las 72 horas siguientes a la ingestión de una misma comida.
Al cabo de 1-6 horas de la ingestión de toxina preformada de Staphylococ-
cus, aparecen náuseas intensas, vómitos, calambres abdominales y diarrea acuosa.
La toxina se forma en alimentos preparados y conservados en forma indebida.
Los dolores cólicos abdominales y la diarrea acuosa que comienzan a las
6-16 horas de la ingestión de alimentos pueden ser consecuencia de los efectos de
toxinas producidas por Clostridium perfringens; son poco frecuentes los vómitos,
y el proceso se resuelve espontáneamente en 24 horas.
Se descubren brotes de diarrea transmitidos por alimentos contaminados
con Giardia.
La gastroenteritis relacionada con alimentos que surge entre las 24 y 72
horas de una comida, suele deberse a Salmonella, Shigella o Escherichia coli.
Por su parte, el desarrollo simultáneo de debilidad o parálisis y gastroenteri-
tis es muy sugestivo de ingestión de la potente toxina del Clostridium botulinum.
Envenenamiento por alimentos contaminados por bacterias.
307
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
BOTULISMO
Es causado por una poderosa neurotoxina producida por el bacilo Clostri-
dium botulinum que bloquea la liberación de acetilcolina en las terminaciones de
los nervios periféricos con un alto riesgo de ocasionar la muerte. Aunque la toxina
es extremadamente potente, el desarrollo de los cuidados respiratorios ha redu-
cido la mortalidad del 60 a 20 por ciento. Se encuentra disponible una antitoxina
trivalente la cual modifica la enfermedad si se administra de manera oportuna.
Existen siete tipos antigénicos de toxina: A, B, C, D, E, F, y G; los tipos
A, B y E son los más importantes. Los alimentos que más frecuentemente son
responsables de esta clase de intoxicaciones son carnes, pescado y legumbres. La
dosis letal de un alimento contaminado suele ser menor de 0,1 ml.
Etiopatogenia
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Intoxicaciones agudas
309
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
monóxido de carbono.
La intoxicación aguda se presenta principalmente por adulteración de lico-
res. En Colombia el metanol se comercializa libremente.
Fisiopatogenia.
La dosis letal de metanol por vía oral varía entre los 60 y 200 ml. La toxi-
cidad obedece al metabolismo del alcohol metílico que se convierte en ácido
fórmico y formaldehído, con la propiedad de precipitar las proteínas de las vías
nerviosas causando daño irreparable. Es conocido el efecto lesivo específico que
tiene esta sustancia sobre las células ganglionares de la retina y el nervio óptico,
generando ceguera total, muchas veces de carácter irreversible. El ácido fórmico
produce acidosis metabólica severa.
Su biotransformación se realiza principalmente en el hígado y su elimina-
ción como ácido fórmico por vía urinaria. En menor porcentaje se elimina por la
vía enterohepática.
La administración de alcohol etílico disminuye la toxicidad del metanol, al
bloquear el metabolismo de este en formaldehído y ácido fórmico, permitiendo a
los riñones excretar el metanol inalterado.
Cuadro clínico
Las principales manifestaciones son los trastornos visuales y la acidosis.
El cuadro se inicia con alteraciones neurológicas de gravedad variable,
como agitación, ebriedad, coma, cefalea global de predominio frontal, náuseas,
vómito y visión borrosa. Los síntomas progresan rápidamente, con respiración
rápida y superficial como consecuencia de la acidosis. También aparecen ciano-
sis, coma, hipotensión y dilatación pupilar. Aproximadamente 25% de las perso-
nas con intoxicación grave fallecen por insuficiencia respiratoria.
Diagnóstico
Los criterios para el diagnóstico son:
a. Antecedente de ingesta de alcohol.
b. Visión borrosa.
c. Respiración rápida y superficial (acidosis).
d. Nivel de metanol en sangre. Cifras superiores a 20 mg/100 ml son indi-
cativos de intoxicación severa y requieren tratamiento con etanol. Niveles
superiores a 50 mg/100 ml son indicación para la hemodiálisis.
e. Gases arteriales; el pH y la concentración sanguínea de bicarbonato deli-
mitan la gravedad del cuadro.
f. Presencia de formaldehído o ácido fórmico en la orina.
Tratamiento.
310
Intoxicaciones agudas
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312
Intoxicaciones agudas
arterial y taquicardia.
Las manifestaciones clínicas son numerosas y variadas:
- Cardiovasculares:
Hipertensión arterial, taquicardia, arritmias
Isquemia miocárdica, infarto renal, intestinal, pulmonar o miocárdico
- Respiratorias:
Edema agudo del pulmón
Hemorragia alveolar con hemoptisis y paro respiratorio
Neumonía intersticial y broncoespasmo
- Neurológicas:
Cefalea, midriasis, convulsiones y coma
Accidente cerebrovascular
Distonía, trastornos psíquicos (agitación, psicosis paranoide)
- Otras:
Hipertermia y sudores
Hepatotoxicidad
Necrosis osteocartilaginosa de la nariz
Trombocitopenia
Datos de laboratorio. Se toman muestras sanguíneas y de orina para con-
firmar la existencia de cocaína. El electrocardiograma permite diagnosticar las
arritmias y la isquemia miocárdica. La radiografía del tórax facilita la confirma-
ción de un edema pulmonar. Se solicita tomografía cerebral computadorizada
(TAC) en caso de cefaleas persistentes, déficit neurológico focalizado o coma.
Diagnóstico diferencial. Otras drogas producen efectos similares: anfeta-
minas, colinérgicos y la fenciclidina. Ciertas enfermedades como la meningitis,
la encefalitis o la tirotoxicosis pueden igualmente simular la intoxicación por
cocaína. Es prudente evocar el diagnóstico de intoxicación por cocaína en caso de
accidente cerebrovascular o de infarto del miocardio en sujetos jóvenes menores
de 30 años.
Tratamiento
MEDIDAS DE URGENCIA
a. Mantenga la vía aérea permeable y administre oxígeno si es necesario.
b. Para las convulsiones adminístrese diazepam, 0,15 mg/kg por vía intra-
venosa o intramuscular.
c. En caso de hipertensión arterial utilice nifedipino, nunca sublingual. Si
se presenta hipotensión arterial se mantiene la presión con líquidos. Los
vasopresores son peligrosos.
d. Para la taquicardia mal tolerada se aconseja el metoprolol parenteral. Se
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
inicia con una dosis de 5 mg, administrados a una velocidad de 1-2 mg/
min. Esta dosis puede repetirse a intervalos de 5 minutos hasta lograr un
efecto satisfactorio. También es útil la lidocaína, 1 mg/min por vía intra-
venosa.
e. La hipertermia se maneja de acuerdo con el protocolo de trastornos por
calor.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones del uso de la cocaína se incluyen el infarto del
miocardio, arritmias, hemorragia subaracnoidea, neumomediastino e isquemia
intestinal
El síndrome del portador intestinal de cocaína constituye una complicación
potencialmente fatal de la ingestión oral de bolsas conteniendo cocaína. Si estas
bolsas se rompen accidentalmente, antes de atravesar el aparato digestivo, pueden
absorberse cantidades letales del alcaloide. Cuando se descubre una persona porta-
dora de bolsas de cocaína en su intestino, debe ser ingresado para su observación.
En la radiografía abdominal se determina la cantidad y localización de las
bolsas. Se aplican supositorios (Dulcolax) y dosis bajas de citrato de magnesio;
se puede considerar la realización de una intervención quirúrgica, si se presenta
obstrucción intestinal o aparece una toxicidad importante o cuando el paciente
elimina bolsas rotas.
Pronóstico
Si el paciente sobrevive las primeras tres horas después del envenena-
miento agudo, es probable que se recupere.
Intoxicación por AAS.
El ácido acetilsalicílico es componente importante de muchos compuestos
analgésicos. El ácido salicílico es usado en callicidas y ungüentos dermatológicos
o como salicilato de sodio para uso externo. El salicilato de metilo es el ingre-
diente activo de muchos linimentos y ungüentos cutáneos que se utilizan con
fines analgésicos.
Los salicilatos en dosis tóxicas estimulan el sistema nervioso central direc-
tamente, causando hiperpnea y un trastorno metabólico con acumulación de
ácidos orgánicos. También disminuyen la protrombina al dificultar la utilización
de la vitamina K en el hígado. En presencia de ácido gástrico, la aspirina produce
lesiones en la mucosa con la hemorragia consecuente.
Los hallazgos patológicos encontrados en los pacientes fallecidos a conse-
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Intoxicaciones agudas
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Diálisis. Esta puede salvar la vida a los pacientes por intoxicación por sali-
cilato. Debe realizarse en los siguientes casos:
a. Diálisis inmediata en los pacientes agudos cuyo nivel sérico inicial de
salicilato esté por encima de la línea de gravedad (120 mg/dl a las 6 horas)
b. Insuficiencia renal
c. Pacientes que no responden al tratamiento convencional
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ción muy variable (agua, azúcares, cafeína, vitaminas, hierbas, aminoácidos, pro-
teínas) que se pueden adquirir en bares, supermercados o estaciones de servicio, y
que se consumen como refrescos. El 30% de los adultos de entre 18 y 65 años y el
68% de los adolescentes entre 10 y 18 años toman este tipo de sustancias, según
datos de la European Food Safety Authority.
En cuanto a su posible riesgo como sustancias de abuso, el ingrediente
de su composición más peligroso es la cafeína, aunque suelen contener también
otras sustancias como la taurina, que aumenta la contractilidad cardíaca, o el ino-
sitol, que potencia los efectos de la cafeína y la taurina.
La cafeína es un alcaloide estimulante cuyo consumo excesivo puede pro-
vocar taquicardia, arritmias cardíacas, palpitaciones, insomnio, distonías, tem-
blor, poliuria. Una taza de café expreso contiene aproximadamente 80-100 mg
de cafeína. La cantidad de cafeína que contiene cada marca es variable, y oscila
entre 30 y 35 mg/100 ml. Existe una clara relación entre dosis y síntomas, de tal
forma que ingestas superiores a 750 mg pueden ocasionar acidosis metabólica e
hipotensión y dosis de 5 g podrían ser mortales.
El consumo de bebidas energizantes como acompañantes en combinados
alcohólicos es un factor de riesgo añadido. Los efectos estimulantes de la cafeína
pueden camuflar los efectos sedantes del alcohol, favorecer un aumento de la
dosis total de alcohol ingerido y alcanzar elevadas tasas de alcohol en sangre sin
percepción de riesgo.
No existe antídoto o tratamiento específico para las sobredosificaciones de
este tipo de sustancias.
Las benzodiacepinas son el fármaco de elección para el control sintomá-
tico de arritmias, ansiedad o temblores. Si coexiste una intoxicación etílica o
situaciones más graves (hipotensión, acidosis metabólica), se aplicarán medidas
de soporte general.
Research chemicals
Se denominan research chemicals (RC) a una serie de sustancias químicas
con efectos preferentes en el SNC, de acciones muy parecidas a las de las anfe-
taminas o la cocaína, y que en los últimos años se han incorporado al catálogo
de sustancias utilizadas con fines lúdicos. También se denominan legal highs o
nuevas sustancias de síntesis, pese a que algunas de ellas fueron sintetizadas hace
más de 30 años y otras solo son antiguos fármacos que se utilizan con finalidad
diferente a aquélla para las que fueron sintetizados.
Proceden de múltiples familias químicas, aunque el grupo principal es el
324
Intoxicaciones agudas
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Intoxicaciones agudas
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
30 cc en mayores de 12 años.
- Administrarla diluidos en 200 cc de aguda.
- Si el vómito no ocurre a los 20-30 min, puede administrase otra dosis.
- No administrar más de 2 dosis ni a menores de 6 meses.
MECANISMO DE ACCION.
Inductor del vómito a nivel central y periférico.
CONTRAINDICACIONES:
- Bajo nivel de conciencia o posibilidad de que ocurra en 30
minutos, por el riesgo de broncoaspiración.
- Estado convulsivo
- Ingesta de sustancias convulsivantes: anfetaminas, cocaína
etcétera.
- Ingesta de aceites volátiles y derivados del petróleo: riesgo
de bronconeumonía lipídica
- Úlceras esofágicas, esofagitis o neoplasias de esófago con
estenosis.
- Ingesta de digitálicos o fármacos que aumentan la actividad
vagal en pacientes ancianos o bloqueo A-V avanzado.
- Crisis hipertensivas asociadas.
- Intoxicación por antieméticos.
- Menores de 6 meses
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Intoxicaciones agudas
2.-APOMORFINA
- Está indicada en pacientes en que está indicada la inducción del
vómito y se niegan a tomar jarabe de ipecacuana.
- Se administra por vía subcutánea.
- La dosis es 0,1 mg/kg de peso.
- Puede producir depresión neurológica y respiratoria.
- Se revierten los efectos adversos con naloxona.
- Contraindicado en pacientes con alergia a mórficos, EPOC severos y
con bajo nivel de conciencia.
3.-CARBÓN ACTIVADO
- Adsorbe el tóxico en el tracto gastrointestinal para disminuir o
prevenir la absorción del mismo por el tubo digestivo y por tanto
reducir o prevenir la toxicidad sistémica.
- El tóxico debe ser capaz de ser absorbido por el carbón activado. No es
eficaz en intoxicaciones por:
- Acetilcisteína.
- Cianuro
- Cáusticos.
- Insecticidas organoclorados.
- Etanol
- Etilenglicol.
- Hierro
- Ipecacuana.
- Litio.
- Malatión.
- Metanol
- Derivados del petróleo.
- Debe ser utilizado tan pronto como sea posible, preferiblemente antes
de la primera hora y si no antes de las 4 primeras horas.
- Dosis: 1 g/kg (generalmente 50 a 100 g), disueltos en 200cc de agua,
administrados por sonda nasogástrica o vía oral.
- El carbón SuperChar ® es dos veces más eficaz que el carbón
habitual.
- Está contraindicado en:
- Si la vía aérea no está protegida.
- Si hay alteraciones patológicas del tubo digestivo.
329
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330
Intoxicaciones agudas
331
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
332
Intoxicaciones agudas
333
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
.
- Dosis: 15 cc en caso de niños de 1-12 años
334
Intoxicaciones agudas
335
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
DIMERCA- I.M: 3 mg/kg cada Actúa como que- Intoxicación Reacción alér-
PROL(BAL). 4 horas durante 4-5 lante por arsénico, gica.
Sulfactin®. días. Conservar en sales solubles
Vial de 100 nevera. Inyección de plomo, va-
mg intramuscular do- pores o sales
lorosa solubles de
mercurio
D-Penicila- V.O. 10 mg/kg/día, Actúa como que- Intoxicación Reacción alérgica
mina . Cupri- en 4 dosis. Aumen- lante crónica por plo-
den® . tar hasta 40 mg/ mo o mercurio
Cápsulas de kg/6 h (dosis máxi-
125-250 mg ma 1 g/día)
EDTA CAL- IV:935 mg en 500 Actúa como que- Intoxicación Reacción alérgica
CICO DISÓ- cc de suero fisioló- lante aguda por sales
DICO. Com- gico 0,9% (6 ho- solubles de
plecal®. Vial ras). Repetir cada plomo
de 5cc con 935 12 horas durante
mg 5 días
ETANOL. IV: Bolo de 1cc/kg Inhibición compe- Intoxicaciones Reacción alér-
Fórmula ma- en 40cc de SG5% titiva de la alco- por: gica.
gistral. Ampo- (en 60 mn) por vía hol-deshidrogena- Metanol >
lla con 10cc al central. sa (ADH) hepática 0,2g/L plasma
100% Pauta de manteni- Etilenglicol>0,-
miento: 2g/L plasma
- En no
alcohóli-
cos: 0,1
ml/kg/h
en SG
5%.
- En alco-
hólicos
crónicos:
0,2 ml/
kg/h en
SG 5%
336
Intoxicaciones agudas
337
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
GLUCOSA IV: Según gluce- Aumenta los nive- Intoxicación Control estricto
HIPERTÓNI- mias administrar les plasmáticos de aguda por de las glucemias
CA. Glucos- de 2-3 ampollas y glucosa insulina, an-
món®. Ampo- repetir hasta que tidiabéticos
llas de 10 ml glucemias>100 orales, intoxi-
con solución mg/dl cación etílica,
hipertónica coma de origen
de glucosa al desconocido
33%
HIDROXICO- IV:5 g en 10 min Se une al cianuro Intoxicación Reacciones alér-
BALAMINA. (2,5 g si peso < y forma cianoco- por cianuro, en gicas
Cianokit®. 35 kg). Si parada bamina que no es forma de sal
Ampollas cardiorrespiratoria: tóxica soluble por vía
con 2,5 g de 10 gen 10 min (5 g oral. Intoxica-
hidroxicobala- si peso < 35 kg). Si ción por inhala-
mina y 100 ml no hay respuesta en ción de humos
de disolvente 1 hora, 5 g más en de incendios
15 mn
N-ACE- IV: Bolo de 150 Es un precursor Intoxicaciones Reacción alér-
TIL-CISTEÍ- mg/kg en 250 ml del glutatión he- por paraceta- gica.
NA. Fluimu- de SG 5%, a pasar pático mol.
cil®: ampollas entre 1,5-2 horas. Intoxicación
de 3 ml con Luego 50 mg/kg en por tetracloruro
300 mg, am- 4 horas+100 mg/ de carbono
pollas de 10 kg en 16 horas y
ml con 2 g seguir con 150 mg/
kg cada 24 horas
NALOXONA. IV: Bolo de 0,4 Acción competiti- Intoxicaciones Reacción alérgica
Ampolla de mg/2-3 minuto, va a nivel de re- por opiáceos y
4 mg hasta un máximo ceptores opiáceos. coma de origen
de 4 mg desconocido
OXIGENO FIO2 DE O,21- El oxígeno compi- Intoxicaciones
(O2) 100% te con la COHb por monóxido
de carbono.
Humos de
incendios (CO
y cianuro)
338
Intoxicaciones agudas
339
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
ABREVIATURAS UTILIZADAS
amp: ampolla; h: horas; min: minutos; SG: suero glucosado; comp: compri-
mido; I.M: intramuscular; máx: máximo; UI: Unidades Internacionales; d: días;
I.V: intravenoso; ml: mililitro; mg: microgramo; dl: decilitro; kg: kilogramo; sc:
subcutánea; mM: micromoles; g: gramos; l: litro; SF: suero fisiólogico 0,9%.
340
Intoxicaciones agudas
BIBLIOGRAFÍA
341
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
342
Shock y fallo multiorgánico
CAPÍTULO XI
SHOCK Y FALLO MULTIORGÁNICO
Mª José Vidal de la Rosa
1. Concepto.
Se define shock como una reducción importante y generalizada del aporte
de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos que determina, en principio, una lesión
reversible que llegará a ser irreversible si se mantienen en el tiempo. Algunas ca-
racterísticas del shock, en cuanto a la patogenia, son comunes a los distintos tipos
y otras serán diferentes, pero todas ellas conducen a un mismo final: la muerte
celular. Este concepto de la irreversibilidad del shock es importante pues llegado
a este punto cualquier actuación sería inútil.
2. Tipos de shock.
CARDIOVASCULAR HIPOVOLÉMICO DISTRIBUTIVO
A) Cardiogénico Traumático Séptico
- Infarto agudo de miocardio Quemaduras Anafiláctico
- Miocarditis Sangrado gastrointestinal Neurogénico
- Enf. valvular cardíaca Pancreatitis Por drogas o fármacos
- Arritmias Embarazo ectópico Insuf. suprarrenal
- Taponamiento pericárdico Aneurisma de aorta Otros
- Otros Deshidrataciones graves
B) Obstructivo Feocromocitoma
- Embolismo pulmonar Otros
- Neumotórax a tensión
- Trombosis valvular
- Compresión de la v. cava
- Shock obstétrico
343
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
344
Shock y fallo multiorgánico
mantiene mucho tiempo será una de las causas del fallo multiorgánico: necrosis
isquémica de los intestinos y dedos, en un principio, síndrome de distrés respira-
torio del adulto, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada
(a través de factores humorales de la necrosis de los órganos) y, por fin, el men-
cionado fallo multiorgánico que ocasiona la muerte.
Otras patogenias son más complicadas como el shock distributivo. Dentro
de este esta el shock séptico que en un principio tiene disminuidas las R.P.T. y
un elevado gasto cardíaco. Las causas son un foco de infección que libera me-
diadores y microbios al torrente sanguíneo. De estos unos provocan vasodilata-
ción y otros vasoconstricción. La VD produce la disminución de las resistencias
periféricas lo que provoca un aumento del gasto cardíaco. Sería un mecanismo
compensador siempre que haya suficiente volumen circulante.
345
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
4. Manifestaciones clínicas.
Algunos síntomas y signos son los mismos sea cual fuere el tipo de shock.
Este proceso se caracteriza por la hipotensión presentando una presión arterial
diastólica menos de 6 mmHg y sistólica menor de 8 mmHg. Para esto tenemos
que tener en cuenta el nivel medio de TA previa del paciente; no es lo mismo ser
normotenso que hipertenso. A igual bajada de tensión afectará más a un paciente
con HTA que a uno que sea normotenso, y a este más que a uno hipotenso. Es-
tos últimos no presentarán clínica importante hasta no llegar a 50 mmHg. Otras
346
Shock y fallo multiorgánico
Estadio de shock
ESTADIO DE SHOCK DESCRIPCIÓN
347
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
348
Shock y fallo multiorgánico
Se debe mantener una presión arterial media adecuada (mayor de 60) y una
sistólica superior a 90, así mismo mantener un flujo sanguíneo adecuado a los
órganos que se dañan más frecuentemente en el shock. Estos son hígado, riñones,
SNC y pulmones.
Además debemos vigilar la diuresis horaria y mantener el nivel de lactato
en sangre por debajo de 22 mmosm.
Dentro de las medidas generales está la de colocar al paciente en posición
de decúbito supino con las piernas elevadas (Trendelemburg). Canalizar una vía
venosa a ser posible periférica central del tipo DRUM , e iniciar una perfusión del
suero fisiológico a un ritmo de 7-8 gotas minuto.
349
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
350
Shock y fallo multiorgánico
351
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
BIBLIOGRAFÍA
352
Donación de órganos. Muerte cerebral
CAPÍTULO XII
DONACIÓN DE ÓRGANOS. MUERTE CEREBRAL
Ramón Sánchez Manzanera y Mª Dolores López Plaza
1. Introducción.
En la última década se ha producido una evolución gigantesca en los tras-
plantes gracias a los avances obtenidos en la inmunología. Pero a pesar de todo,
el personal de salud es un eslabón fundamental para la obtención de donantes
potenciales, puesto que la determinación precoz en el menor tiempo posible es
decisivo para el uso posterior de los órganos.
El 20% de donantes potenciales fallecen en las primeras 6 horas de su in-
greso y el 50% a las 24 horas.
Entre las primeras perspectivas de donantes encontramos a los traumatismos
craneoencefálicos y los accidentes cerebrovasculares, en porcentajes similares.
En España, el trasplante cardíaco se efectúa en 17 hospitales de todo el es-
tado y desde hace años son 250-300 los enfermos que reciben un injerto cardíaco
cada año.
Hablando en términos globales y teniendo en cuenta que por ejemplo, la
edad, enfermedad y el estado general del receptor son muy importante en el pronós-
tico del trasplante, hoy podemos citar que al año la supervivencia es de alrededor
de un 80%, con un riesgo quirúrgico del 10-12% y una supervivencia a los 10 años
del 60%.
353
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Donación de órganos. Muerte cerebral
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Donación de órganos. Muerte cerebral
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Diagnóstico clínico
La exploración neurológica del paciente con sospecha de ME tiene que
ser realizada por médicos expertos en la valoración de pacientes con patología
neurológica crítica.
Esta exploración debe ser sistemática, completa y extremadamente rigurosa.
Dada la importancia clínico-legal del diagnóstico, todos los hallazgos obte-
nidos, así como la hora de la exploración deberán ser reflejados adecuadamente
en la historia clínica. Para realizar el diagnóstico clínico de ME han de cumplirse
las siguientes condiciones:
358
Donación de órganos. Muerte cerebral
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Donación de órganos. Muerte cerebral
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
modificaciones de la frecuencia
son mostradas y procesadas por
un analizador espectral, gene-
rando una curva de morfología
típica llamada sonograma como
se puede observar en la imagen:
La sonda del DTC puede
atravesar la barrera ósea del
cráneo en áreas donde el hueso
es más delgado; a estas zonas
de máxima transparencia se les
denomina ventanas óseas.
• DTC y Diagnóstico de muerte encefálica: Cuando en un paciente con
lesión intracraneal existe un aumento incontrolado de la PIC y paralela-
mente la presión de perfusión cerebral va disminuyendo, se produce pro-
gresivamente un cese del FSC y la parada circulatoria cerebral. En este
proceso se pueden distinguir 4 etapas:
»» La PIC supera a la tensión arterial diastólica y la velocidad al
final de la diástole es cero pero persiste el flujo durante la sístole.
Esta primera etapa no se corresponde todavía con una parada cir-
culatoria completa.
»» Sonograma con flujo reverberante, flujo oscilante bifásico o patrón
de flujo diastólico invertido: Se caracteriza por la presencia de
flujo anterógrado en sístole, acompañado de un flujo diastólico
retrógrado o invertido. Este patrón aparece cuando la PIC es ≥ a
la tensión arterial sistólica, produciéndose el cese de la perfusión
cerebral.
»» Espigas sistólicas o espículas sistólicas: En este tipo de patrón
se registran únicamente pequeñas ondas sistólicas anterógradas,
cortas, puntiagudas y sin obtenerse flujo durante el resto de la sís-
tole ni en la diástole.
»» Ausencia de sonograma: No se detecta señal alguna en el DTC. Esta
situación aparece en casos muy evolucionados de ME. Para acep-
tarlo como válido debe ser confirmado por el mismo explorador
que previamente haya observado presencia de FSC. En estos casos,
cuando desaparecen las señales intracraneales, se puede realizar
el diagnóstico de ME con el estudio de las arterias extracraneales
(ACI extracraneal, arteria carótida común y arterias vertebrales),
368
Donación de órganos. Muerte cerebral
369
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
370
Donación de órganos. Muerte cerebral
• Antecedentes personales:
»» Hipertensión arterial, hepatopatía, cardiopatía, diabetes, neo-
plasia.
• Historia clínica y evolución desde el ingreso:
»» Buscar datos que puedan contraindicar la donación de algún
órgano: infecciones, traumatismos, etc.
»» Evolución hemodinámica: anotar las dosis administradas de
drogas como la dopamina o la dobutamina; el ritmo de infu-
sión de fluidos y el ritmo de diuresis.
• Datos analíticos:
»» Función renal (creatinina, iones, sedimento, proteinuria).
»» Perfil hepático (transaminasas, bilirrubina).
»» Estudio de coagulación.
»» Hemograma.
»» Gasometría arterial.
»» CPK con su función MB.
»» Grupo sanguíneo.
»» En mujeres, test de embarazo para descartar el coriocarcinoma.
• Datos serológicos y microbiológicos:
»» Serología para el virus de la hepatitis B y C, HIV Y citome-
galovirus.
»» Resultado de todas las muestras tomadas para cultivo.
• Datos morfológicos:
»» Radiografía de tórax y abdomen.
»» Electrocardiograma y si es posible ecocardiograma.
»» Ecografía abdominal (solo si es imprescindible)
371
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
- Inspección de la piel.
- Inspección y palpación de las mamas.
- Inspección y palpación del tiroides.
- Radiografía de tórax.
- Gravindex (en ambos sexos y todas las edades) y gonadotro-
pina coriónica.
- Ecografía abdominal (si procede).
- Historia clínica detallada acerca de la posible realización de
biopsias.
- Historia ginecológica (si se le ha hecho histerectomía ¿por
qué?).
»» Pacientes VIH positivos o con grupo de riesgo de padecerlo
(drogadicción iv, antecedentes de prisión reciente, parejas de
enfermos con SIDA...).
»» Infección bacteriana o viral activa. En el caso de infección
por virus de la hepatitis B y C, se pueden donar los riñones
para trasplantar a pacientes con marcadores de hepatitis B y C
positivos respectivamente. El resto de órganos y tejidos no se
pueden trasplantar.
»» Fracaso multiorgánico.
»» Se descarta todo aquél donante al que sea imposible recolectar
antecedentes personales.
• Contraindicaciones relativas para la donación de órganos:
La hipertensión arterial controlada y sin repercusión grave, se
puede aceptar en el trasplante renal. No es una contraindicación para el
trasplante hepático. No hay ninguna objeción en el trasplante de tejidos.
En la valoración clínica-analítica del donante con antecedentes de
hipertensión arterial de larga evolución y mal controlada, se podrán soli-
citar:
- ECG (signos de afectación tipo HVI, sobrecarga, BRIHH...).
- Fondo de ojo (signos de retinopatía hipertensiva grave)
- Proteinuria.
»» La diabetes mellitus, de inicio reciente, fácil de controlar y sin
repercusión sistémica puede aceptarse (valorar para hígado,
riñón, corazón y tejidos).
»» La tuberculosis activa es una enfermedad inaceptable. Sin
embargo, se aceptan donantes con antecedentes de TBC bien
tratada, controlada y libre de síntomas desde hace años.
372
Donación de órganos. Muerte cerebral
373
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
374
Donación de órganos. Muerte cerebral
375
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
376
Donación de órganos. Muerte cerebral
6. Donación en asistolia.
Su uso se está extendiendo ante la necesidad de donantes de órganos con
urgencia. Por esta crítica situación se pueden donar ciertos órganos (riñones, cór-
neas y huesos) cuando el paciente ha padecido una asistolia presenciada y sea
menor de los 55 años. La causa de exitus no tiene porqué ser justificada a raíz de
una muerte cerebral como hemos visto con anterioridad, pero en el momento de
la asistolia, debe haber una buena función renal.
El paciente se mantiene con cardiocompresión y con ventilación mecáni-
ca. Una vez obtenida la autorización familiar, mediante disección canalizamos
arteria y vena, para asegurarnos que las sustancias que vamos a infundir, irriguen
completamente las arterias renales y el tronco celíaco.
Por muy alentadora que pueda parecer la técnica, tenemos que tener en
cuenta que solo son compatibles 1/3 de los riñones extraídos.
7. Donación e inmunosupresión.
El objetivo principal de la inmunosupresión es evitar el rechazo mediante
la inhibición de las sustancias que reconocen a los agentes extraños al organis-
mo, con lo cual evitamos los rechazos. El inmunosupresor ideal sería aquel que
377
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
TIPOS DE RECHAZO.
1. Rechazo hiperagudo. El receptor tiene anticuerpos citotóxicos contra el donante:
páncreas, riñón, corazón y raro en hígado. Ocurre en pocas horas y conduce a la
pérdida del injerto.
2. Rechazo agudo. Está mediado por linfocitos. Ocurre en 5-15 días, y puede ser
tratado.
3. Rechazo crónico. Tórpido e insidioso, engrosamiento de la pared arterial, pérdida de
células y progresivamente puede conducir al reimplante.
INMUNOSUPRESORES.
1. Corticoesteroides. Inhiben la producción de IL-1, IL-6 e IL-2. Evita la proliferación
de células T.
2. Azatioprina. Inhibe la síntesis de ADN con o que se produce un control de la
respuesta inmune primaria. No sirve para detener el rechazo ya iniciado.
3. Ciclosporina A (C y A).Bloquea la IL-2 con lo que no proliferan los linfocitos T,
el interferón gamma y los macrófagos, con lo que no hay producción de linfocitos B.
4. Anticuerpos policlonales. Ig producidos por animales sensibilizados con linfocitos
humanos. Destruyen a los linfocitos a través de la vía del complemento.
5. Anticuerpos monoclonales. El OKT3 produce una ceguera en los linfocitos T.
Tienen una elevada proporción de efectos secundarios y el tiempo máximo de
tratamiento son las 2 semanas.
6. Tacrolimus (FK506). Es un macrólido que inhibe a la IL-2.
8. Trasplante hepático.
El transplante hepático (TH) es la sustitución total o parcial de la víscera
hepática por la de otra persona. Se habla de ortotópico cuando el lugar de coloca-
ción del injerto trasplantado es el mismo, tras extirpar el primitivo. Heterotópico
cuando el lugar del trasplante es diferente del natural anatómico. Xenotrasplante
cuando el órgano trasplantado es de otra especie animal. La supervivencia actual
es del 80% al año y de un 65% a los 5 años con una buena calidad de vida.
El TH es el tratamiento más eficaz y definitivo para la mayor parte de las
enfermedades y procesos hepáticos en situación de irreversibilidad. Las indica-
ciones generales del TH con cada vez más amplias; la norma general que indica
la necesidad del transplante es una esperanza de vida inferior a un año si no se
realizara este.
La hepatitis fulminante que conduce al coma tiene una mortalidad dejada
a su evolución superior al 80% y constituye una clara indicación; el principal
378
Donación de órganos. Muerte cerebral
9. Trasplante cardíaco.
El manejo del paciente empieza muchas veces antes de la realización del
trasplante, ya que en algunas ocasiones el paciente proviene del mismo depar-
379
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
380
Donación de órganos. Muerte cerebral
Tratamiento de mantenimiento
Se inicia tras los primeros días del trasplante y consiste en la denominada
triple terapia (anticalcineurínico + antiproliferativo + esteroide).
Actualmente se emplean en España dos anticalcineurínicos, ciclosporina
y tacrolimus. Su mayor limitación son los efectos adversos, que dependen de la
concentración del fármaco en la sangre. Recientemente, se ha publicado un me-
taanálisis que compara ambos fármacos. El tacrolimus produciría más diabetes
mellitus, pero reduciría la hipertensión arterial (HTA) y el rechazo a los 6 meses
y al año, sin diferencias en la supervivencia. Recientemente, se ha comercializa-
do el tacrolimus de liberación prolongada, que se administra una vez al día. Esta
particularidad mejora el cumplimiento terapéutico de los pacientes, en particular
de los más jóvenes.
La azatioprina fue el primer inmunosupresor antiproliferativo utilizado en
trasplante de órganos sólidos. Posteriormente, fue sustituida por el MMF, que
conllevó mayor supervivencia en un estudio aleatorizado. La mayor potencia in-
munosupresora del MMF respecto a la azatioprina ha permitido reducir las dosis
de ICN en pacientes con insuficiencia renal, con lo que se consigue una mejo-
ra de los parámetros de función renal (creatinina y aclaramiento de creatinina).
También se ha observado un papel protector del MMF frente a la azatioprina en
cuanto a la enfermedad vascular del injerto (EVI) diagnosticada por ecografía
intravascular (IVUS). Recientemente, se han presentado nuevos estudios con un
nuevo antiproliferativo, el micofenolato sódico, que ha mostrado un perfil de
eficacia y seguridad similar al del MMF.
Los esteroides tienen múltiples efectos secundarios que pueden implicar
efectos perjudiciales en la calidad de vida, morbilidad y progresión de la enfer-
medad vascular del injerto. Pese a ello, continúan formando parte de todos los
regímenes de inmunosupresión en el trasplante cardíaco, aunque muchos equipos
de trasplante intentan retirarlos más o menos precozmente tras el trasplante.
Los ISP (everolimus y sirolimus) han mostrado una reducción de los epi-
sodios de rechazo agudo en los pacientes de novo tratados con ciclosporina y
esteroides en comparación con azatioprina. También han demostrado un efecto
protector contra el desarrollo de EVI valorado por IVUS. No obstante, hay menos
conocimiento sobre el efecto de estos fármacos en la EVI ya establecida. Una
complicación grave es la afección pulmonar en forma de neumonitis intersticial.
Entre los menos graves destacan la hiperlipemia, con buena respuesta al uso de
estatinas, los trastornos hematopoyéticos, edemas, infecciones bacterianas, al-
teraciones dermatológicas, retraso en la cicatrización de las heridas y diarrea.
381
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Los ISP también se utilizan como alternativa a los ICN, ya sea en sustitución o
combinados con dosis bajas de estos en pacientes con insuficiencia renal y como
antineoplásicos.
Tratamiento antirrechazo
El tratamiento del rechazo depende del grado de afección miocárdica y de
alteración de la función ventricular y la situación clínica del paciente. Hay dos
formas de rechazo con aproximación terapéutica distinta. Así, en el rechazo celu-
lar, el tratamiento se basa en esteroides y anticuerpos antilinfocitarios OKT3; en
el rechazo humoral (o rechazo mediado por anticuerpos), se utilizan esteroides,
plasmaféresis, ciclofosfamida, rituximab e inmunoglobulinas.
Tras un rechazo, sobre todo si es recurrente, estamos obligados a replan-
tearnos la inmunosupresión basal con intención de incrementarla o modificarla.
Modificaciones de la inmunosupresión por la aparición de complicaciones
tras el trasplante cardíaco
- Dislipemia. Diversos fármacos utilizados son hiperlipemiantes
(esteroides, ICN o ISP). Estudios comparativos apuntan a un perfil más
favorable con tacrolimus que con ciclosporina, aunque con escasa evi-
dencia científica.
- Hipertensión arterial. En los estudios comparativos de ciclospo-
rina y tacrolimus, parece ser que este conlleva menos HTA17. En casos
de hipertensión de difícil control, podría ser útil la sustitución de ciclos-
porina por tacrolimus, así como la retirada o disminución de la dosis de
esteroides.
- Diabetes mellitus. Los esteroides son altamente predictores
de aparición de diabetes mellitus tras el trasplante. El tacrolimus tiene
mayor riesgo de desarrollo de diabetes que la ciclosporina.
- Enfermedad vascular del injerto. Los ISP en combinación con los
ICN parecen útiles tanto para prevenir la enfermedad como para retrasar
su progresión. No obstante, no se ha observado en estos estudios una
mejora de la supervivencia, pero sí un aumento de la nefrotoxicidad por
los ICN, por lo que están en pruebas en dosis más bajas.
- Insuficiencia renal. No queda claro si hay diferencias importan-
tes en el perfil nefrotóxico de los dos ICN. El MMF permite la asociación
con concentraciones más bajas de estos fármacos respecto a azatioprina.
Otra estrategia, en pacientes con insuficiencia renal, es la sustitución del
ICN por un ISP.
- Neoplasias. Son un problema creciente en la evolución a largo
plazo del paciente con trasplante cardíaco. Recientemente, han surgido
382
Donación de órganos. Muerte cerebral
383
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Donación de órganos. Muerte cerebral
BIBLIOGRAFÍA
393
Paciente quemado crítico
CAPÍTULO XIII
PACIENTE QUEMADO CRÍTICO
Ramón Sánchez Manzanera
1. INTRODUCCIÓN.
Se cifran entre 60.000 y 80.000 las personas que requieren ingreso hospi-
talario del millón que sufren quemaduras en EEUU. De esos, 5500 se encuadran
dentro de los fallecidos a consecuencia de la gravedad de sus lesiones.
En España no se disponen de datos exactos sobre los quemados, pero por
extrapolación con los países de nuestro entorno, obtenemos cifras de que 300 de
cada 100.000 habitantes al año requieren intervención en salud por lo acuciante
de las lesiones, la mayoría son atendidos en atención primaria (AP) y entre el 15-
20% requieren ingreso hospitalario. Esto supone una cifra de 120.000 españoles
y 1.000.000 de europeos afectos de quemaduras.
395
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Superficie Seca o pequeñas - Tamaño variable; - Ampollas menores, - Seca con epidermis
vesículas ampollas grandes a veces rotas no viable adherente
- Exudado abundante - Ligeramente - Vasos trombosados
húmeda
396
Paciente quemado crítico
producto. Las qmd por ácido clorhídrico requieren especial atención por la
capacidad del ácido de penetración intraorgánica, y que requieren el trata-
miento de las lesiones con gluconato cálcico intratisular.
- Qmd por álcalis o bases. Evolutivas y de mayor profundidad que las ácidas.
c) Quemaduras eléctricas.
- Por flash eléctrico. Son de corta duración (mlseg) y elevada potencia
(3000º C). Son qmd superficiales y afectan a las zonas expuestas a la luz.
No suponen un paso de corriente a través del organismo.
- Qmd eléctricas con paso de corriente a través del cuerpo. Son lesiones
profundas, donde el daño real no es definible por la extensión de la herida,
ya que puede haber rotura muscular, afectación ósea, tendinosa, nerviosa...
397
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
398
Paciente quemado crítico
399
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
400
Paciente quemado crítico
Pronóstico.
Es importante para saber el alcance de la lesión y poder pronosticar una
hipotética evolución tener en cuenta los siguientes parámetros:
- Edad.
- Extensión.
- Etiología.
- Profundidad.
- Afectación respiratoria.
- Localización.
- Enfermedades intercurrentes.
401
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
El DA50 (dosis letal media) indica la extensión de las qmd que resulta
mortal en el 50% de las ocasiones, ajustando los parámetros a una muestra de
edad. Se creó para evaluar el pronóstico de las lesiones. En la actualidad, los dos
factores más importantes relacionados con la mortalidad son la edad y el porcen-
Quemaduras de 2º y 3º grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos > 50 años.
Cualquier quemadura de 2º y 3º grado con traumas concurrente, cuando la injuria térmica repre-
sente mayor riesgo para el accidente.
Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) preexistentes que afecten adversa-
mente el pronóstico
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar,
dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un país determinado. Aspectos
socioeconómicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.
402
Paciente quemado crítico
403
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
cia del aumento de viscosidad intraluminal. Este cuadro es agravado por la res-
puesta inflamatoria local. Aunque el daño celular de esta zona (de éxtasis) es
potencialmente reversible, existe daño de la microcirculación que va más allá de
las 48 horas. La respuesta inflamatoria en la zona de éxtasis es la responsable del
edema y del shock hipovolémico.
El edema se establece rápidamente en el tejido quemado debido al aumen-
to de la permeabilidad microvascular, vasodilatación, aumento de la actividad
oncótica intravascular en el tejido dañado y la infiltración tisular de leucocitos
que liberan sustancias vasoactivas. Los mediadores inflamatorios endógenos im-
plicados en la patogénesis del shock posquemaduras incluyen: histaminas, sero-
toninas, kininas, radicales libres de oxígeno, peroxidasas lípidicas y productos
de la cascada del ácido araquidónico. Este último grupo incluye productos de
la ciclooxigenasa como tromboxanos, prostaciclinas y prostaglandinas E y F2 y
productos de la lipooxigenasa, leucotrienos B4, C4, D4, E4. El tromboxano con
efecto vasoconstrictivo y de agregación plaquetaria aumenta marcadamente la
isquemia de la piel, precipitando muerte celular.
En QMD superiores al 30%, ocurre una reacción de aumento de la per-
meabilidad capilar, ya no en el área quemada, sino generalizada a todos los
órganos, debido a la hipoproteinemia presente y a los mediadores inflamatorios,
resultando la aparición de edema en tejido no quemado.
El escape excesivo de plasma hacia el espacio intersticial, especialmente
en las primeras 8 horas posquemadura, es responsable de la hipovolemia, hi-
poproteinemia, hemoconcentración, desequilibrio hidroelectrolítico y trastornos
ácido-base. El volumen plasmático se reduce a un 23-27% con una reducción
concomitante del gasto cardíaco y aumento de las resistencias periféricas. En
ausencia de reposición rápida y adecuada de volumen, el shock posquemadura
(hipovolemia severa) es inminente.
Estudios centrados en la evaluación de la función cardíaca en pacientes
quemados graves han demostrado que existen cambios significativos en el índice
cardíaco así como en las resistencias vasculares sistémicas. En el caso del índice
cardíaco se ha demostrado que la lesión provoca primero un descenso para, en las
24 horas siguientes, alcanzar valores supranormales. Ocurre lo contrario con las
resistencias periféricas. Tanto por una cosa como por otra tenemos que tener en
cuenta que en primera instancia, la pérdida de líquidos, bien por extravasación,
por retención osmótica por la liberación de los mediadores o bien por la pérdida
directa por la evaporación o directamente a través de la solución de continuidad
de la epidermis, el compromiso circulatorio viene dado por la hipovolemia. La
404
Paciente quemado crítico
Síndrome postquemadura
405
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
4. INFECCIONES EN EL QUEMADO.
Fórmulas con Electrolitos Coloide Segundas 24 h.
coloides
Fórmulas con
cristaloides:
Fórmulas
salinas
hipertónicas
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Paciente quemado crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Paciente quemado crítico
409
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
5. APOYO NUTRICIONAL.
Como ya hemos visto en apartados anteriores en los quemados se produce
un cuadro de hipermetabolismo con aumento de la tasa catabólica, por lo que el
soporte nutricional precoz es adecuado para contrarrestar el efecto negativo de
los cambios metabólicos (se consiguen reducciones del catabolismo de hasta en
un 50%). En la tabla inferior se incluyen fórmulas para calcular los requerimien-
tos de los pacientes. Dependiendo de la fórmula nos podemos encontrar con ecua-
ciones que parten de valores estándares pero que luego se modifican o corrigen
mediante coeficientes.
FÓRMULA DE CURRERI
16-60 años: 25 x Peso + (40 x % SCQ)
> 60 años: Requerimientos basales + (65 x % SCQ)
FÓRMULA DE LONG
GER (Harris Benedict) x Factor de actividad x Factor de agresión
Factor de agresión desde 1,5 hasta 2,1 según % de SCQ
Factor de actividad: 1,2 en pacientes encamados
FÓRMULA DE PRUITT
2000-2200 / m SCQ
FÓRMULA DE SUTHERLAND
(20 x Peso en kg) + (70 x % SCQ)
410
Paciente quemado crítico
Deberemos dar preferencia a la vía oral, pero a consecuencia del íleo que a
veces acontece en los quemados en las 24-72 horas siguientes puede que nos vea-
mos obligados a otras vías. En un principio, el volumen enteral inicial debe ser de
0,5 ml/kg/hora en infusión contínua de una mezcla isomolar para ir recubriendo
los requerimientos, aumentándolos progresivamente hasta cubrirlos totalmente.
También hay que añadir formas poliméricas así como módulos proteicos y lipídi-
cos. En el caso de que no haya tolerancia oral debemos recurrir a la vía parenteral
para lo que necesitaremos la canalización de una vía central.
En un paciente quemado, normalmente las necesidades calóricas suelen ser
de 1,2-2,0 veces la tasas de metabolismo basal, lo que equivale habitualmente a
35-40 kcal/kg/día. El cálculo más aproximado es por calorimetría indirecta. Pero
en su defecto podemos guiarnos por los cálculos de la fórmula de Harris-Bene-
dict, multiplicando por un factor de estrés de 1,2-2,0 en función de la extensión
de la superficie quemada.
Aporte calórico total
Glúcidos 60-65% Máximo de 5 mg/kg/día
Si presenta intolerancia a la glucosa, usaremos xilitol y
fructosa.
Prótidos 25% 1.5-2,0 g/kg/día
Relación caloría/nitrógeno 80-90/1
No está indicada la utilización de aminoácidos ramificados
2% de arginina (se ha demostrado mejoría en el sistema
inmune con esta adición)
Lípidos 15-10% Máximo 5 g/kg/día
411
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
- Apagar las llamas de las ropas del afectado en caso de que existan.
- Asegurarnos de que la vía aérea es permeable. En caso de que esté com-
prometido la ventilación instaurar terapia ventilatoria y administrar oxíge-
no a elevadas concentraciones si ha habido inhalación de gases.
- Aplicar gasas humedecidas en agua o suero fisiológico para disminuir la
temperatura de la zona. No se debe prolongar mucho tiempo este procedi-
miento por el riesgo de hipotermia. Como excepción a este último punto
tenemos las quemaduras por agentes químicos donde la irrigación debe ser
abundante para conseguir la máxima eliminación del agente en el menor
tiempo posible puesto que su acción contínua hasta que este no ha sido
eliminado completamente.
- Perfusión de líquidos endovenosos para controlar la hipovolemia inicial.
- Traslado a Unidad de Quemados si: Quemaduras de 2 o 3er grado con una
superficie afectada superior al 20%, quemados 3er grado con más del 10%,
niños y ancianos, lesiones por inhalación de gases, accidentes eléctricos, y
quemados en pies, cara, manos y periné así como aquellas lesiones circun-
ferenciales que afecten a regiones como son el cuello, por el compromiso
de la vía aérea.
6.2. Fluidoterapia.
El aspecto más crucial en el manejo temprano del paciente quemado, es el
inicio rápido de la reposición de volumen con gran cantidad de fluidos con sales
suficientes para mantener una perfusión adecuada a órganos vitales. A conse-
cuencia del quemado se produce una fuga de líquido en forma de exudado desde
los compartimentos internos a los intersticiales. Así, debemos ser lo más exactos
posibles a la hora de realizar el cálculo de los ingresos.
Muchas fórmulas de reanimación hídrica han probado ser clínicamente
efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio y coloides a admi-
nistrar. En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Par-
kland (Baxter) y la fórmula de Brook modificada (Brook Army Research Institute).
Por lo general, se prefiere la fórmula de Parkland para quemaduras con una exten-
sión inferior al 50% y la de Brook para quemados mayores. La fórmula de Evans
propone la reposición de la volemia en función del exudado emitido, y basándose
en que la concentración de proteínas en el exudado es la mitad de la presente en
plasma, se deben usar isocoloides y plasma. Cuando la quemadura supera el 50%
esta fórmula es inadecuada. Pero la fórmula más usada es la de Parkland.
412
Paciente quemado crítico
Fórmula de Parkland
Fórmulas de
cristaloides
PARKLAND Ringer Lactato 4 ml x kg x %SCQ
BROOKE (modif.) Ringer Lactato 2 ml x kg x %SCQ
Fórmulas salinas
Hipertónicas
MONAFO Volumen para mantener diuresis a 30 ml/hora, líquidos que
contiene 250 mEq de sodio por litro
WARDEN RL + 50 mEq de NaHCO3 (150 mEq Na x litro) durante 8
(Hipertónica modif.) horas para mantener diuresis entre 30-50 ml/hora.
Fórmula de dextrano
DEMLING - Dextrano 40 en salino- 2 ml/kg/hora durante 8 horas.
- RL para mantener diuresis en 30 ml/hora.
- Plasma fresco 0,5 ml/kg/hora x 18 horas iniciando a las 8
horas posquemadura
413
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
6.3. Analgesia/sedación.
A veces es infravalorado, pero el control del dolor experimentado por un
quemado es un factor determinante de su correcta evolución. Por eso debemos
realizar un correcto tratamiento del dolor, tanto del provocado por las lesiones
primarias del quemado como el provocado por las contínuas manipulaciones,
fisioterapia, curas, escarectomía...
414
Paciente quemado crítico
415
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Flictenas.
Las ampollas, flictenas o bullas son acumulaciones del líquido plasmático
debajo del tejido desvitalizado, por lo que se consideran heridas cerradas.
Este tema genera gran controversia, ya que hoy día la mayoría de autores
opinan que las flictenas deben ser desbridadas, aunque aún hay detractores que
están en desacuerdo.
El desbridamiento de las flictenas no solo es recomendable sino necesario por:
1.- Es necesario para valorar correctamente la profundidad, extensión y
posterior evolución de la quemadura ya que la flictena no nos deja ver
hasta dónde llega la zona de necrosis.
2. Es preferible desbridar la flictena en un medio aséptico y con material
estéril a que se produzca una ruptura accidental de esta en un medio con-
taminado como puede ser: el hogar, el trabajo, la calle, etc.
3. La epidermis quemada que forma la flictena, no aísla el contenido inte-
rior de los gérmenes ya que presenta poros y pequeños puntos de entrada,
como los que forman los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas,
por el que los gérmenes podrían acceder al interior y colonizar la herida.
4. Aumenta la efectividad de los tratamientos tópicos al poner en íntimo
contacto el área de afectación cutánea con los diferentes apósitos o
pomadas que empleemos.
5. Pese a la creencia general, al desbridar las ampollas mejora el dolor del
paciente siempre y cuando hagamos una correcta cobertura de la herida,
sobre todo si esta se encuentra en zonas sensibles a la presión como: cara,
espalda, manos, articulaciones, etc.
6. La presión que ejerce el líquido de la ampolla sobre la zona de estasis
vascular hace que la irrigación sanguínea de los capilares sea menor y,
por consiguiente, aumente la zona de coagulación, sobre todo donde la
piel es más gruesa como palmas de las manos y plantas de los pies.
7. El líquido que contiene las flictenas tiene sustancias que hacen que se
comporte como un medio de cultivo ideal para gérmenes oportunistas
y demás flora saprofita. También contiene sustancias citotóxicas como
el factor de necrosis tumoral que puede hacer que aumente la zona de
necrosis.
8. Se reduce el tiempo de curación ya que, al poner en contacto mayor
superficie de herida expuesta con los materiales de cura que empleemos,
se maximiza el efecto de estos. También, como es más fácil observar la
evolución de la herida, podremos hacer las correcciones que creamos
416
Paciente quemado crítico
Escaratomías.
En casos de quemaduras circunferenciales deberemos prestar atención a la
aparición de cuadros compartimentales a la región afecta como pueden ser bra-
zos, extremidades inferiores, compromiso respiratorio en cuello. Se caracteriza
porque con la quemadura, el tejido se vuelve inelástico a lo que se une el edema
producido por el drenado intersticial. Eso provoca primero una afectación neural
con la aparición de parestesias, temblores y dolores. Después puede provocar
una compresión isquémica de los capilares al superar la presión de oclusión de
estos (30 cm de agua). Todas las extremidades deben examinarse para evaluar
los pulsos periféricos. Si los pulsos están ausentes, la extremidad afecta debe
escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. En
quemaduras de tórax, la escaratomía sirve para la liberación que puede sufrir el
tórax, mejorando la mecánica ventilatoria.
Las incisiones en la escaratomía se deben realizar longitudinalmente en
los bordes medial y anterior de los miembros y se cubrirá toda la longitud de la
escara. La profundidad de la escara debe ser la suficiente como para permitir la
separación de los bordes, normalmente hasta el tejido sangrante. En caso de que-
maduras en tórax, para evitar las dificultades respiratorias, podemos realizar las
incisiones bilaterales en la línea medioaxilar de ambos hemitórax.
Los pulsos deben revaluarse cada hora. Una vez que se restablece el llena-
do capilar, las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos.
En el caso de que las escaratomías fallaran se procederá a la fasciotomía
bajo anestesia general. El adormecimiento y hormigueo distales son los signos
más tempranos de la isquemia; la pérdida del pulso es un signo tardío. Las fas-
ciotomías están usualmente indicadas en quemaduras eléctricas de alto voltaje y
en lesiones severas por aplastamiento. La deformidad en mimo intrínseco (defor-
midad en garra) de la mano, es una evidencia de la necesidad de descompresión
compartimental.
Injertos.
Tras la escisión de la herida cutánea debemos realizar el injerto de piel.
La recomendación es el uso de autoinjertos. Son ideales para cubrir heridas que,
por sus características no pueden cicatrizar o no lo han hecho en un plazo de 20
días. Las zonas de donantes cuando cicatrizado puede reutilizarse, en aproxima-
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Paciente quemado crítico
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Paciente quemado crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
BIBLIOGRAFíA.
422
Infección en UCI
CAPÍTULO XIV
INFECCIÓN EN UCI
Mª Dolores Blaya Cruz y Mª Isabel Pulido Pareja
1. Paciente séptico.
La unidad de cuidados intensivos o UCI es una de los servicios más impor-
tantes por la situación de riesgo en la que se encuentran los pacientes. Se realiza
un seguimiento contínuo del enfermo lo que nos lleva rápidamente a detectar las
manifestaciones clínicas de una infección. Los signos y síntomas dependen del
agente infeccioso y del órgano afectado.
Las manifestaciones más comunes son:
- Malestar general, decaimiento, mialgias, anorexia.
- Fiebre con escalofríos y sudoración.
- Leucocitosis.
- Aumento de la VSG.
- Leve proteinuria.
Es conveniente detectar rápidamente la enfermedad e instaurar tratamiento.
Para ello se hará una valoración de enfermería adecuada en la que se incluyen da-
tos del paciente, pruebas de laboratorio, muestras para estudio microbiológico...
2. Infecciones nosocomiales.
Al ingresar un paciente en un servicio hospitalario no sabe la posibilidad
que tiene de adquirir otra enfermedad diferente de la que ha dado lugar a su in-
greso.
Hoy día la infección es la principal causa de yatrogenia hospitalaria, pero
no todas las infecciones hospitalarias son yatrogénicas ni evitables.
423
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
424
Infección en UCI
3. Fuentes de infección.
Fuente endógena. Propio paciente. También conocida como autoinfección.
Influyen en esta:
a. El paciente padece un cuadro séptico somático el cual ha sido adquirido den-
tro o fuera del hospital y que pone en acción otro proceso infeccioso distinto.
Ej. Una infección urinaria sería el centro de una bacteriemia posterior.
425
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
4. Mecanismos de transmisión.
Los mecanismos de transmisión son varios:
- Transmisión por contacto directo. El sujeto se relaciona de una forma
próxima con la fuente de infección. El microorganismo pasa al sujeto sus-
ceptible en un periodo muy corto.
• Transmisión por las manos. Es uno de los principales mecanismos
dadas las relaciones que hay con los pacientes infectados.
• Transmisión por las vías respiratorias. A través de gotitas en el aire
(tos, estornudos...). Entre ellas están las infecciones respiratorias es-
treptocócicas, gripe, rotavirus y adenovirus.
- Transmisión indirecta. En esta la distancia entre el sujeto susceptible y la
fuente de infección es amplia y el intermediario es el aire.
- Transmisión por fómites. Son los objetos alimentos, medicamentos... que
son contaminados por el propio paciente y llegan al sujeto susceptible.
426
Infección en UCI
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
428
Infección en UCI
La bacteriuria es del 5-7% por cada día que el paciente permanezca con el
sondaje siendo la mayor proporción en las dos primeras semanas. Esta infección
también depende de la edad del paciente, el sexo y la gravedad de la enfermedad.
El reservorio es en la mayoría de los casos el tubo gastrointestinal en el que
los gérmenes son gram negativas siendo frecuente E. coli.
1. Principales medidas de control.
a) Generales.
- Lavado de manos antes y después de la manipulación del paciente
sondado; de esta manera se podrá luchar contra la infección cruzada y
la autoinfección.
- Desinfección y esterilización. En esta están implicados la limpieza y
desinfección de instrumentos, suelos y superficies.
b) Específicas.
- Reducción del sondaje cuando realmente es necesario y su duración lo
mínimo posible. Nunca sondar a un paciente por comodidad del perso-
nal de salud o por complacer a la familia o al propio paciente.
- Adecuada manipulación del sistema de drenaje. Como precauciones
podemos destacar:
• Técnica aséptica. Para ello la sonda a de ser estéril, uso de guantes
estériles, limpieza con agua y jabón o yodóforo y utilización de un
lubricante estéril que sea soluble en agua.
• Drenaje estéril. Bolsa de plástico de un solo uso y no manipular el
drenaje desconectando la bolsa a no ser que sea totalmente necesario.
• Obtención de la orina. Se tomará la muestra a través del catéter
tomando siempre las precauciones necesarias de esterilización. Si la
muestra es para bioquímica se tomará de la bolsa colectora.
• No manipular la conexión sonda-tubo. Procurar que el flujo sea
siempre fluido sin retenciones por flexuras en la sonda.
• Lavado de manos antes y después de la manipulación del sistema.
• Colocación de la bolsa colectora por debajo de la vejiga. Cuando
haya que mover al paciente o subir la bolsa se debe pinzar el catéter
y tener siempre la precaución de que la bolsa no toque el suelo.
429
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Infección en UCI
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Infección en UCI
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
9. Antibioticoterapia en UCI.
En todo hospital existe un conjunto de normas con el fin de indicar las
circunstancias en que los diversos antimicrobianos pueden o no utilizarse a este
conjunto se le denomina política de antibióticos. Esto es dirigido por el comité de
infecciones o la comisión de política de antibióticos que elabora una lista limitada
de antibióticos y establece normas e indicaciones terapéuticas y preventivas.
En el área de UCI según estadísticas se prescribieron el 5,6% de los anti-
microbianos siendo la proporción de pacientes ingresados en ella el 2,78%. La
UCI es una de las áreas más elevadas en cuanto al uso de antimicrobianos junto
con pediatría y cirugía.
En las siguientes tablas mostramos los antimicrobianos más utilizados en
las infecciones nosocomiales según el estudio EPINE 2011:
434
10. Conclusión.
La UCI presenta prevalencia de infecciones nosocomiales más elevado con
una notable diferencia respecto a los otros servicios entre los que cabe destacar:
hematología de adulto e infantil, oncología infantil, neurocirugía, nefrología...
Se ha podido observar a partir de los niveles de infección nosocomial que
se debería de intensificar las medidas de vigilancia y control en estas unidades
para mejorar progresivamente la prevalencia de estas infecciones.
435
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
BIBLIOGRAFÍA
436
Alimentación y nutrición en el paciente crítico
CAPÍTULO XV
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
EN EL PACIENTE CRÍTICO
Pilar Soler Gómez
INTRODUCCIÓN.
Las intervenciones quirúrgicas complicadas, fiebre, infecciones,
traumatismos, quemaduras extensas, intenso trabajo respiratorio, crisis
convulsivas y deliriums tremens hipercatabólico son causas que implican un
elevado gasto energético en general.
Todo paciente en estado crítico encuentra seriamente comprometidas sus
defensas fisiológicas. El patrón fisiopatológico será distinto según la causa.
Cuando un paciente como consecuencia de la patología o de las patologías
que le acontecen entre en una situación crítica, el equipo multidisciplinar que lo
atiende deberá conocer que en el futuro el tratamiento se orientará a la resolución
tanto de sus síntomas como de la etiología del problema. En esta nueva etapa la
enfermería seguirá desempeñando un papel muy importante para conseguir que
el paciente se mantenga en las mejores condiciones para que el tratamiento sea
efectivo al máximo y, mientras llega este momento, no afecten al paciente otros
cuadros concomitantes.
Las atenciones que enfermería puede ofrecer para mejorar el bienestar del
paciente crítico deben partir del mayor respeto a la dignidad, a la independencia
del enfermo y a su derecho de participar en lo que suceda a su alrededor. Si
bien estos cuidados deben cubrir tanto loa aspectos físicos como espirituales
del individuo, proporcionando así unos cuidados de forma integral, como un
todo, portador de una enfermedad. Debemos tener en cuenta que en una unidad
de cuidados intensivos, el paciente va a ser pinchado y perforado en repetidas
437
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
438
Alimentación y nutrición en el paciente crítico
- Náuseas - Antieméticos
- Estreñimiento - Laxantes
- Dolor - Analgésicos
- Depresión - Antidepresivos
439
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
440
Alimentación y nutrición en el paciente crítico
AINEs
CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
A lo anteriormente expuesto debemos hacer una serie de matizaciones. Las
UCIs son unidades restrictivas donde, por asepsia y por el tipo de patologías que
se tratan no puede entrar la familia cuando quiera y como quiera. Es necesario
ceñirse a unos horarios, vestirse con batas, calza y, a veces, mascarillas, para
poder acercarse al enfermo... por lo que muchas medidas dietéticas son difíciles de
seguir. No podemos pasar comida al enfermo, por lo que la familia debe intentar
explicar al equipo los gustos de este para poder adecuar el menú al paciente,
siempre y cuando este pueda comer. Hay unos horarios establecidos para dar
las dietas. Normalmente en los pacientes que están conscientes se les da de
desayunar, comen sobre la 13 horas, meriendan algo ligero y cenan sobre las 20
horas. Por lo tanto, es bastante difícil conseguir un régimen dietético satisfactorio
para todos desde el punto de vista de las comidas.
Lo que si debemos tener en cuenta son las recomendaciones universales
para dar de comer a un paciente:
- Posición de la cama con alineación corporal; la mejor postura es la de
Fowler alto.
- Comidas blandas y con más frecuencia para evitar la regurgitación.
441
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
442
Alimentación y nutrición en el paciente crítico
variedad de estos productos, (tabla III), con una atractiva presentación (botellas
de cristal, tetrabrik, tarrinas, etc.) y surtido de sabores. En general, se usan solos
pero algunos pueden añadirse a bebidas, sopas, natillas o pudines. En estos
casos se pondrán en la cantidad necesaria para no alterar su sabor o la textura
de la comida. Es necesario informar a los familiares o cuidadores que muchas
veces es más importante la calidad que la cantidad de lo que se ingiera, y que
una ración de estos preparados puede reemplazar a media comida tradicional.
Son muy útiles en los pacientes incapaces de manejar las comidas normales por
debilidad, poco apetito, náuseas o disfagia. Tienen la desventaja de que reducen
el apetito para las comidas regulares o que usados durante largos periodos de
tiempo acaban por aburrir al paciente. Se administrarán preferentemente por la
noche, por la mañana puede suprimir el deseo de las comidas normales en el resto
de día. Alternativamente pueden darse en pequeñas porciones (50 ml) entre las
principales comidas a lo largo del día.
TABLA III:
Suplementos dietéticos:
443
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
MEDICAMENTOS OREXÍGENOS.
Se pueden considerar estimulantes del apetito en los enfermos terminales,
particularmente en el cáncer avanzado aquellos medicamentos y tratamientos que
contribuyan a mejorar la plurisintomatología de estos enfermos, en especial el
dolor, disfagia, estreñimiento, mal olor y náuseas.
Los estimulantes del apetito pueden ser valiosos especialmente en aquellos
pacientes en los cuáles una ingesta calórica reducida es el principal mecanismo
de mal nutrición.
Existe una gran variedad de medicamentos a los que se les atribuye un
cierto efecto anorexígeno aunque sea poco importante.
Como norma general, se administrarán a modo de prueba aproximadamente
de 10 a 14 días, interrumpiéndose el tratamiento en el caso de no obtener en ese
periodo los efectos deseados.
1. Esteroides anabólicos (deca-durabolin) 100 mg intramuscular:
Se han recomendado para pacientes en grave estado catabólico. Sin embargo,
estarían contraindicados en presencia de ciertos tumores hormonodependientes.
El uso de los derivados de la progesterona en determinados tumores
produce como efecto secundario un aumento de peso en los pacientes. Hay que
resaltar el elevado costo de este medicamento, que todavía sigue en proceso de
estudio.
444
Alimentación y nutrición en el paciente crítico
2. Fenotiazinas y antidepresivos:
Realizan un efecto regulador del estado anímico y de la actitud del paciente
ante su enfermedad.
Normalmente se administran por la noche en dosis de 25-50 mg.
Su uso queda limitado algunas veces por los efectos secundarios
desagradables que producen.
3. Ciproheptadina:
Consiste en un antihistamínico que mejora el peso de niños y adultos.
Al principio se creía que podían utilizarse en la anorexia y la caquexia, sin
embargo, los últimos estudios sugieren que aunque se produce un aumento del
apetito no contribuyen a la prevención de la pérdida de peso progresiva.
4. Corticoesteroides orales:
Son quizás los medicamentos con más potencial anorexígeno y el que
más a demostrado dar resultados por resultar beneficioso hasta en un 80% de los
pacientes actuando de manera que disminuye otros síntomas como el dolor, ya
que comprime los nervios y también las masas tumorales.
Un ejemplo de estos es la prednisona 10-40 mg/día.
5. Estimulantes de la motilidad intestinal:
Este fármaco antidopaminérgico tiene efectos saludables sobre el vómito
inducido por quimioterápicos y en el vaciamiento gástrico en la insuficiencia
renal y diabetes.
6. Vitaminas:
Pueden ser utilizadas en dosis adecuadas si bien su efecto no está bien
demostrado. La más empleada es la vitamina C que administrada en dosis de 500
mg, 4 veces al día, por 6 semanas, parece mejorar el apetito y el bienestar de los
enfermos.
OTRAS MEDIDAS
Existen diversos elementos para mejorar el apetito del paciente de modo
directo, como el reajuste de las prótesis dentales. En los pacientes ingresados en
UCI deben ser retiradas todas las prótesis y piezas dentales para evitar que en
caso de urgencia sean dañadas o tragadas por el enfermo.
Una forma importante de ayudar a los pacientes es dar poco énfasis a
su pérdida de peso. Pesar a los enfermos que están cada vez más delgados y
anoréxicos resulta poco razonable.
La atención oportuna y el detalle de las necesidades de alimentación que
tenga el enfermo, hacen mucho por transmitirle el efecto que se le tiene y que se
desea que se perciba.
445
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
VALORACIÓN ESPECÍFICA.
- Nivel de conciencia.
- Exploración de la regurgitación, pirosis o problemas gástricos.
- Observar el vaciado gástrico.
- Observar la masticación y deglución (si lleva sonda nasogástrica es
importante saber desde cuándo la lleva, observando la lengua, mucosa oral
y su nivel de dependencia a la hora de tragar alimento).
- Cuidados de la traqueostomía si la llevara y del inflado del balón.
- Reflejos orofaríngeos.
- Valoración desde el punto de vista respiratorio (posible causa de no
comer).
- Tener en cuanta si posee algún problema neurológico (ACV).
446
Alimentación y nutrición en el paciente crítico
oral para evitar que se origine un aumento brusco de la volemia que cause una
insuficiencia cardíaca por sobrecarga de volumen.
Se administrará hierro si el paciente está deficiente del mismo, en particular
si tiene un relativo buen pronóstico, aunque se tendrá en cuenta que la enfermedad
avanzada de este puede causar constipación.
Anorexia.
Es un síntoma muy común en pacientes con enfermedad maligna
diseminada, y que suele presentarse en los ingresados en una Unidad de Cuidados
Intensivos. Sus causas:
1) Régimen dietético inferior al que está acostumbrado el paciente.
2) Periodos de intubación o de sedación durante los que el paciente no
ingiere alimentos.
3) Micosis oral (hasta en un 75% de pacientes).
4) Constipación crónica.
5) Comidas poco interesantes, demasiado abundantes o servidas solo en
los tiempos usuales.
6) Malos olores en el ambiente.
7) Náuseas y vómitos.
8) Excesivas medicinas.
9) Estados depresivos.
10) Trastornos metabólicos (hipercalcemia, uremia).
Tratamiento:
Se intentará evitar la causa y se ofrecerá la comida como un acto social en
el que tiene mucha importancia que se cree un ambiente placentero.
Se empezará mejorando siempre el aspecto personal y la autoestima del
paciente, como hemos mencionado anteriormente.
Sin olvidar detalles como: color, preparación, textura, imaginación y
tiempo de la comida, que favorecen el apetito.
Son más apetecibles las comidas adecuadamente aderezadas y bien
presentadas.
Comiendo varias veces al día, aunque sean pequeñas tomas, y cuando el
paciente refiera tener mayor apetito.
Si es preciso y lo prefiere, puede ingerir una dieta líquida, con adición de
azúcar, un suplemento proteico y vitaminas.
La alimentación por sonda puede ser útil en la fase temprana en donde
la ingesta regular de comida puede estimular el apetito más que ningún otro
tratamiento, en particular si los pacientes están ansiosos, no toleran el alimento,
447
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
448
Alimentación y nutrición en el paciente crítico
Diabetes insípida.
Se presenta en un 1% de las enfermedades malignas y tras una
hipofisectomía quirúrgica o química.
Se caracteriza por la incapacidad de concentrar la orina (de forma que es
hipotónica), con poliuria de 5 a 20 litros diarios.
Su diagnóstico se hace por una hiponatremia entre 110 y 120 mEq, se
pueden observar mioclonías multifocales, somnolencia y crisis convulsivas.
Tratamiento:
En los casos leves, se aconseja una restricción de líquidos entre 700 a
1.000 ml/24 h.
Si el paciente no considera compatible esta situación, se empleará la
vasopresina nasal 30-35 unidades en los niños y 50-70 unidades en los adultos.
La solución salina IV, y los diuréticos se utilizan muy raramente en la
situación de fase terminal.
Otras alternativas son clorpropamida 100-375 mg/ día v.o y carbamazepina,
200 ml/8-12 h, pudiendo reducir la diuresis a la mitad.
Hemorragia.
La pérdida de sangre de cualquier origen (nasal, embolia pulmonar,
fractura de un hueso largo) es un síntoma que causa muchos signos de alarma en
los pacientes y también en los familiares.
El uso de una de las siguientes medidas puede hacer mucho por tranquilizar
al paciente y a su familia que por la condición física del enfermo.
Medidas útiles en caso de hemorragia:
Adrenalina 1:1000 para uso tópico en el sangrado capilar persistente.
Si la infección es un factor contribuyente se añadirá un antibiótico de doble
espectro.
- Ácido aminocaproico, 1 g al día (puede disolverse en agua para hemo-
rragias en la vejiga o útero).
- Vitamina K, 10 mg oral o IV, esta última por inyección lenta para una
acción inmediata.
- Se emplea en el cáncer de páncreas o hepatomas y cuando la ictericia
obstructiva conduce a una hipoprotrombinemia como causa del sangrado.
- Ácido ascórbico 1-2 g c/8-12 h v.o.
- La radioterapia puede ser de ayuda para prevenir las hemorragias de
lesiones ulceradas, de cáncer de mama o nódulos malignos. Resulta eficaz
en la hemoptisis. No se puede dar en un área que haya recibido dosis altas.
- La laserterapia es útil para tumores sangrantes en bronquio y recto.
449
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
450
Alimentación y nutrición en el paciente crítico
Tratamiento de hipercalcemia:
- Hidratación: 2-3 litros al día.
- Furosemida: 40-80 mg v.o./ 6-8 h
- Difosfonatos: Se añadirá loperamida para la diarrea
- Calcitonina: 25-100 unidades cada 8-12 h. Puede ser útil para curar la calcemia
entre 12-14 mg pero es de acción corta.
- Corticoides: Prednisona 40-100 mg/día (malignidades hematológicas)
- Movilización, siempre que sea posible.
Hiperhidrosis y fiebre.
Alrededor del 5% de pacientes críticos tiene sudoración y fiebre inducida
por el tratamiento y el cuadro. La sudoración tiene un control colinérgico y
empeora por la ansiedad o infección.
Es un problema difícil de resolver en clínica, debido a la necesidad de
excluir una causa infecciosa especialmente en el inmunodeficiente.
Tratamiento:
Se procurará controlar la causa si es posible, recurriendo a las medidas
generales, como la de restituir adecuadamente los líquidos y sales, baños
frecuentes, limpieza con esponja, aire acondicionado o un ventilador y cambios
de sábanas para reducir el olor.
Para la hiperhidrosis y fiebre se utilizan los siguientes medicamentos:
Tabla V.
- Cimetidina 200-400 mg o ranitidina 150 mg v.v por la noche.
- Indometacina (inacid®) 25 mg v.o / 6 h. Indometacina Retard 75 mg vo. 1 al día
100 mg en supositorios por la noche.
- Propranolol 40 mg v.o / 8 h (contraindicado en broncoespasmo e insuficiencia
cardíaca).
- Esteroides v.o. del tipo de la dexametasona 2-4 mg/día.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Alimentación y nutrición en el paciente crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Alimentación y nutrición en el paciente crítico
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
458
Alimentación y nutrición en el paciente crítico
Sueroterapia intravenosa:
Cuando hablamos de pacientes críticos, su uso es fundamental como
consecuencia de que es la vía de administración de los tratamientos de manera
principal. Ademas debemos tener una vía de alto flujo para poder administrar
fluidos sin restricciones por el calibre del catéter.
Su príncipal ventaja estaría en que podemos conseguir, en los casos en que
está indicada, una rehidratación rápida.
Sin embargo, no está claro que su utilización para aliviar la sensación de
sed y aumentar la calidad de vida de estos pacientes aporte hasta el momento
resultados concluyentes.
Mediante la fluidoterapia suministramos al pacientes sus necesidades
basales y las pérdidas de fluidos corporales. También se administran principios
inmediatos para cubrir las necesidades energéticas, mediante:
- Soluciones glucosadas.
- Soluciones salinas.
- Soluciones glucosalinas.
- Soluciones polielectrolíticas: Ringer.
- Soluciones de glucosa y electrolitos.
Teniendo en cuenta las normas básicas de la fluidoterapia:
- Nunca más de 8 litros/día.
- No más de 100 gotas/minuto.
- Sistema de cierre hermético del frasco.
- Vigilar la aparición de edemas, dolor, eritema o flebitis.
- Aparición de fiebre (posible intolerancia al líquido administrado).
- Sistema purgado y la mayor asepsia posible.
Hipodermoclisis:
La subcutánea es una vía rara utilizada en el ámbito de los cuidados críticos
para la administración de fármacos. Su uso para la infusión de fluidos está menos
generalizado ya que la vía de opción en UCI es la IV.
Suele ser bien tolerada y con pocos efectos secundarios, como
excepcionalmente edema local, infección y equimosis. Es además una medida
sencilla, poco agresiva y que podemos utilizar en el domicilio.
En cuanto al volumen y al tipo de líquido a infundir, algunos estudios
recomiendan el uso de soluciones con electrolitos, como suero salino o 2/3
de dextrosa al 5% con 1/3 de suero salino, o bien soluciones no electrolíticas,
con una dosis de infusión que varía de los 20 a 120 ml/hora. Pero como hemos
459
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
dicho, suele ser raro su uso dentro de la unidad, si bien puede usarse para la
administración de alguna medicación que requiere esta vía como heparinas.
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Alimentación y nutrición en el paciente crítico
BIBLIOGRAFÍA
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Análisis laboratoriales y obtención de muestras en la unidad de críticos
CAPÍTULO XVI
ANÁLISIS LABORATORIALES Y OBTENCIÓN
DE MUESTRAS EN LA UNIDAD DE CRÍTICOS
Yara Hernández Herrero
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
464
Análisis laboratoriales y obtención de muestras en la unidad de críticos
La orina es una de las vías por la cual se excretan las sustancias de dese-
cho resultantes de las actividades metabólicas del organismo. En ella se buscan
sustancias anormales, sustancias normales en cantidades anormales o metabolitos
de fármacos o drogas. En caso de infecciones de las vías urinarias se realizan
estudios microbiológicos identificativos.
Las determinaciones se suelen realizar sobre la primera orina del día o la
de 24 horas en casos muy específicos, sobre todo para determinar las pérdidas
proteicas en orina. La muestra debe recolectarse, en el caso del primer estudio, en
una duquesita o tubo específico. Para la orina de 2 horas se debe ir coleccionando
en recipientes de varios litros de capacidad.
Muestras de heces.
Las heces se examinan para diagnosticar enfermedades del aparato diges-
tivo, diarreas, malabsorción intestinal, pérdidas de sangre, etc., y sobre todo para
el estudio de los parásitos intestinales. Se recolectan en duquesitas.
Exudados corporales.
Son sustancias que produce el organismo como consecuencia de una infla-
mación o infección. Se destina sobre todo al estudio microbiológico.
465
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
466
Análisis laboratoriales y obtención de muestras en la unidad de críticos
Fórmula leucocitaria.
Valores normales: Leucocitos 4.500-11.000/mm3.
Formula leucocitaria normal:
Neutrófilos: Segmentados 45-70%; cayados: 1-5%.
Eosinófilos: 1-3%
Basófilos: 0-0,5%
Linfocitos: 20-40%
Monocitos: 3-7%
Las alteraciones leucocitarias suelen darse por exceso y generalmente
como respuesta inmunológica a una infección:
Aumento de neutrófilos: Es indicativo de infección bacteriana y necrosis
tisular.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
468
Análisis laboratoriales y obtención de muestras en la unidad de críticos
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Análisis laboratoriales y obtención de muestras en la unidad de críticos
2.2.- Bioquímica.
Los parámetros bioquímicos se determinarán en suero extraído por centri-
fugación de la sangre entera. Los más estudiados son:
Glucosa: Valores normales: 70-110 mg/dl
Colesterol: Valores normales: inferior a 200 mg/dl.
471
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Análisis laboratoriales y obtención de muestras en la unidad de críticos
473
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
embarazo, menopausia.
Mononucleosis infecciosa,
LDH tumores malignos, linfomas,
anemias, distrofia muscular,
pancreatitis.
• Calcio total
Valores normales: 9-11 mg/dl. Un aumento del calcio en la sangre es in-
dicativo de hiperparatiroidismo, neoplasia ósea, intoxicación por vitamina
D, acromegalia, enfermedad de Addison o mieloma múltiple.
La disminución de calcio puede ser debida a hipoparatiroidismo, insufi-
ciencia renal, raquitismo, deficiencia de vitamina D o malabsorción intes-
tinal.
474
Análisis laboratoriales y obtención de muestras en la unidad de críticos
• Fósforo
Valores normales: 2,5-5 mg/dl.
Las causas más comunes de hiperfosfatemia son insuficiencia renal, au-
mento de su ingesta, acromegalia, sarcoidosis y quemaduras.
Está disminuido cuando se disminuye su ingesta, en presencia de hipercal-
cemia, hiperparatiroidismo, alcoholismo y acidosis diabética.
• Sodio
Valores normales: 135-145 mmol/L.
La concentración de sodio en la sangre estará aumentada tras sufrir que-
maduras, en hiperaldosteronismo, diabetes insípida, diarrea, vómitos e
hiperventilación.
Estará disminuida en insuficiencia cardíaca, enfermedades hepáticas, gran-
des quemaduras, tratamiento con diuréticos y alteraciones gastrointestinales.
• Potasio
Valores normales: 3,6-5 mmol/L.
Un aumento de potasio será indicativo de insuficiencia renal, hipoaldoste-
ronismo, acidosis, quemaduras o de elevada ingesta.
Las causas de la hipopotasemia serán vómitos, diarreas, poliuria, alcalosis
o aumento de la insulina plasmática.
• Cloruros
Valores normales: 95-110 meq/L
El cloro elevado es indicativo de deshidratación, síndrome de Cushing,
alteración renal, hiperventilación, anemia o mieloma múltiple.
Un descenso de este parámetro en plasma indica sobrehidratación, ICC,
vómitos, aspiración gástrica, enfermedad de Addison, nefritis, quemadu-
ras, tratamientos con diuréticos, hipopotasemia o ingesta inadecuada.
• Hierro
Valores normales: 65-165 mcg/100 ml.
Perfiles bioquímicos
Según la exploración que se le quiera hacer al paciente, las distintas deter-
minaciones se agrupan en perfiles de la siguiente manera:
• General.
Glucosa, urea, creatinina, calcio, proteínas totales, bilirrubina total, LDH,
GOT, GPT y fosfatasa alcalina.
• UCI.
Creatinina, calcio, fósforo, proteínas totales, albúmina, bilirrubina total,
LDH, GOT, GPT y fosfatasa alcalina.
475
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
• Cardíaco.
Glucosa, urea, creatinina, triglicéridos, colesterol total y HDL, LDH, GOT
y GPT.
• Hepático.
Glucosa, urea, creatinina, triglicéridos, colesterol, proteínas totales, albú-
mina, bilirrubina total, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina.
• Preoperatorio.
Glucosa, urea, creatinina, proteínas totales, colinesterasa, sodio y potasio.
• Anemias.
Hierro y ferritina.
2.3.- Microbiología.
Cultivo de microorganismos. Identificación:
Los cultivos más utilizados debido su valor diagnóstico son el urocultivo,
de orina, y hemocultivo, de sangre.
Urocultivo.
Consiste en incubar orina en medios de cultivo que permitan el posterior
recuento de unidades formadoras de colonias y su identificación.
Las condiciones de esterilidad de la recolección de la muestra han de ser
extremas ya que una contaminación de esta alterará los valores finales. La mues-
tra se recolectará por micción espontánea, por sondaje o mediante punción vesi-
cal percutánea (punción supravesical).
La presencia de bacterias en orina no es sinónimo de infección ya que la
zona distal de la uretra no es estéril presentando una flora habitual de este tramo.
Cuando un cultivo de orina, tras el tiempo de incubación, presenta mas
de 100.000 ufc la probabilidad de que exista infección urinaria es elevadísima.
Los microorganismos que generalmente producen las infecciones urinarias son
bacterias pertenecientes a la familia de las Enterobacteriaceae, gram negativas
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Análisis laboratoriales y obtención de muestras en la unidad de críticos
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
BIBLIOGRAFÍA
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Rehabilitación en cuidados intensivos
CAPÍTULO XVII
REHABILITACIÓN EN CUIDADOS INTENSIVOS
Ana Asensio
479
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
saturación de oxígeno no puede bajar del 95%, cuya frecuencia cardíaca no debe
superar las 120 pulsaciones...
Si estimamos oportuno que para realizar los ejercicios; Ej.: deambular
por la habitación, el paciente no necesita todos o alguno de los sensores hemos
de consultar al equipo que le atiende y que será quién lo quite. Nunca hemos de
desactivar ningún sensor sin su permiso.
Así, el fisioterapeuta de estas unidades ha de ser una pieza más del equipo
multidisciplinar que atienda al paciente.
Aunque nos basaremos en la fisioterapia respiratoria y muscular desde
la prevención no olvidaremos otras técnicas cuya aplicación es sencilla como
los ultrasonidos, las corrientes analgésicas (tipo TENS) o el masaje, ya que el
tratamiento manual es especialmente beneficioso en los pacientes que requieren
cuidados especiales y, en algunos es uno de los pocos vínculos de unión que po-
demos establecer con ellos.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA.
Ha de tener en cuenta algunos cuidados previos, ya sea para mejorar los
problemas reales o potenciales:
- Comprobar que las vías aéreas no están obstruidas.
- Colocación del paciente en la cama (dependerá del objetivo a conseguir).
- Cambios posturales y deambulación, si es posible.
- Aspiración de secreciones.
- Adecuada hidratación (adecuada ingesta de líquido: agua, zumo, comida
semilíquida... ya que la deshidratación no es solo la pérdida de agua, sino
también de electrolitos que puede producir un colapso circulatorio, hipo-
tensión, taquicardia, pulso débil, desvanecimiento, estado estuporoso, etc.
- Uso de medicamentos (fluidificadores de la mucosidad) bajo prescripción
médica.
Básicamente, ha de tener un enfoque preventivo, y sobre todo en el pre
y posoperatorio (para prevenir atelectasias y flebitis), y desde el punto de vista
curativo para tratar las patologías del aparato respiratorio.
Los objetivos de la fisioterapia respiratoria son:
1. Enseñar a respirar al enfermo de forma que aproveche el máximo la
capacidad de sus pulmones.
2. Favorecer el drenaje de las secreciones bronquiales, para disminuir la
obstrucción respiratoria y las posibles infecciones.
3. Disminución del atrapamiento aéreo y los niveles de CO2 en sangre me-
diante los ejercicios respiratorios.
480
Rehabilitación en cuidados intensivos
481
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
d) Para drenar el lóbulo mediano derecho: tumbado del lado izquierdo con
ligera flexión de caderas y rodillas, el brazo derecho estirado encima del
cuerpo y el plano ligeramente elevado (unos 10º) de los pies a la cabeza.
482
Rehabilitación en cuidados intensivos
e) Para drenar los segmentos basilares anteriores: decúbito supino con los
miembros superiores e inferiores estirados y la cabeza mirando al techo, el
plano elevado unos 30º de pies a cabeza.
f) Para drenar los segmentos basilares posteriores: decúbito prono con los
brazos doblados, las manos bajo la frente y una almohada bajo la cintura,
con el plano elevado unos 30º de pies a cabeza.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Rehabilitación en cuidados intensivos
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Rehabilitación en cuidados intensivos
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Rehabilitación en cuidados intensivos
BIBLIOGRAFÍA
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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El auxiliar de enfermería en la unidad de cuidados intensivos
CAPÍTULO XIII
EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Mª Dolores Sánchez Manzanera
1. Introducción.
- Datos generales sobre la presencia del Auxiliar de Enfermería (AE) en el
ámbito de la sanidad.
- Evolución dentro de la sanidad de la figura del AE.
- Importancia del AE.
- Colaboración con otros profesionales como miembro del equipo de salud.
La Organización Mundial de la Salud define a esta como el estado completo
de bienestar físico, psíquico y mental, y no solamente la ausencia de enfermedades.
Sonaría utópico decir que la salud es de carácter permanente, por eso es
necesario conseguir unas aptitudes necesarias para superar las dificultades que el
paso de la vida conlleva.
La enfermedad consistiría en un desequilibrio físico, mental y social, dis-
minuyendo así las capacidades de la persona.
En este momento la persona se siente obligada a solicitar ayuda a los pro-
fesionales de la salud.
La relación profesional del AE con el enfermo se basaría principalmente en
una prestación de cuidados específicos para cada uno de ellos.
El conocimiento de técnicas básicas de enfermería es muy importante en la
prestación asistencial de la salud.
El Real Decreto del Documento Base del Título es refiere a las funciones
del AE a:
Proporcionar cuidados auxiliares la paciente/cliente y actuar sobre las
condiciones de salud de su entorno como miembro de un equipo de enfermería
491
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Higiene y aseo.
• Paciente encamado
Los pacientes graves o que les está contraindicado moverse, se les debe
realizar el aseo encamados.
Para realizar el aseo es mejor con dos personas para más seguridad del
paciente.
• Material que vamos a utilizar:
- Guantes.
- Jabón.
- Esponja personal.
- Palangana con agua caliente.
- Toalla.
- Ropa limpia de cama y del paciente.
- Crema para masaje.
- Bolsa de plástico.
• Procedimiento:
Explicaremos al paciente lo que se le va hacer y pedimos su colaboración.
- Preparar el material colocándolo siempre en un lugar cerca para su utili-
zación.
- Lavarse las manos y colocarse los guantes.
- Quitar la ropa de la cama dejando la encimera tapando al enfermo.
- Para que el paciente conserve lo máximo posible su intimidad, dejaremos
al descubierto solo la parte que queremos lavar.
- Lavaremos la cara cuello y orejas, los ojos se lavarán de dentro a fuera y
sin jabón, para evitar irritaciones oculares.
492
El auxiliar de enfermería en la unidad de cuidados intensivos
493
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
1. Preparar todo el material, dejándolo cerca para trabajar con más como-
didad.
2. Lavarse las manos y ponerse los guantes.
3. Comentarle al paciente lo que vamos a hacer.
4. Quitarle poco a poco la almohada, la colcha y manta (si están limpias se
volverán a utilizar). Dejaremos al paciente tapado con la encimera.
5. Si el paciente puede, le pediremos que se ponga en decúbito lateral para
que deje libre la mitad de la cama.
6. Sacaremos la sábana bajera enrollándola hacia el centro de la cama y ex-
tenderemos una bajera limpia en lugar de la anterior. A su vez colocaremos
una entremetida para evitar cambiar la bajera otra vez si el paciente orina
en la cama.
7. Girar al paciente hacia el lado contrario, de esta manera quedará acosta-
do en la sábana limpia.
8. Retiraremos todas las sábanas sucias y las introduciremos en una bolsa.
9. Extender completamente la sábana bajera y remeterla dejándola con las
menos arrugas posibles.
10. Colocaremos al paciente en decúbito supino.
11. Extender sobre la encimera limpia, a la vez que se retira la sucia. El
paciente debe permanecer siempre tapado.
12. Acomodar la manta y colcha. Se hará el embozo.
13. Colocar al paciente en la posición más cómoda.
14. Ordenar toda la ropa sucia, quitarse los guantes y lavarse las manos.
494
El auxiliar de enfermería en la unidad de cuidados intensivos
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
- Nasogástrico
- Nasoduodenal
- Nasoyeyunal
- Sondaje con técnica quirúrgica.
- Faringotomía cervical
- Esofagostomía
- Gastrotomía
- Duodenostomía
- Yeyunostomía
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El auxiliar de enfermería en la unidad de cuidados intensivos
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
- Vía periférica.
El catéter se introduce en una vena de la periferia como la media basílica
en el brazo, vena femoral en la pierna.
- Vía central.
El catéter se introduce en una vena de grueso calibre para facilitar la diso-
lución de la solución alimenticia.
3. Reglas para la administración de la nutrición parenteral.
- Llevar una asepsia estricta al manipular la bolsa.
- Revisar que la etiqueta de la bolsa corresponde con la petición del médico.
- Las bombas de infusión se programará al ritmo que indique la etiqueta
de la bolsa.
- La vía de infusión solo se debe utilizar para la alimentación parenteral.
- Las bolsas solo se pueden almacenar un máximo de 24 horas en la nevera.
- El enfermo con alimentación parenteral tiene que estar vigilado y con-
trolado.
- Vigilar el balance hídrico.
- Realizar análisis siempre controlados por el médico.
- Prevenir la posible aparición de complicaciones.
- Colaborar en la colocación y conservación del catéter.
Eliminación.
• Recolección y valoración de orina y heces.
La obtención de muestras biológicas nos ayuda a establecer un diagnóstico
acertado y así poder decidir sobre el tratamiento.
1. Recolección de muestra de orina:
Generalmente se recolecta la primera de la mañana por su concentración.
• Material necesario:
-Cuña o botella.
-Guantes desechables.
-Recipiente etiquetado con los datos del enfermo.
• Procedimiento:
- Explicar al paciente lo que vamos a hacer.
-Ponerse los guantes desechables, colocarle al paciente la cuña o botella.
- Le indicaremos que realice la micción, desecharemos la primera parte
para que por arrastre se limpie la uretra.
- Cuando el envase esté lleno se tapará con una etiqueta rotulada.
- Recopilaremos el material y dejaremos al paciente cómodo.
- Nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las manos.
498
El auxiliar de enfermería en la unidad de cuidados intensivos
Respiración. Circulación.
En la respiración es muy importante los ejercicios para conseguir una respi-
ración profunda, mejorar la permeabilidad de las vías y movilizar las secreciones.
* El espirómetro de incentivo se utiliza en aquellos casos donde el paciente
le resulta doloroso o difícil el respirar profundamente y para fortalecer los mús-
culos abdominales.
* La perfusión es un procedimiento donde su finalidad es la de despegar las
secreciones más profundas. Se puede realizar con las manos o con un vibrador de
ultrasonido clapping.
Los dispositivos más generales de administración de oxígeno son:
499
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Seguridad.
Cuando una persona ingresa en el hospital tiende a reposar en cama por
lo que existen mecanismos para una rápida y mejor recuperación. En el hospital
existen instrumentos con características singulares para adaptarse a las necesida-
des del paciente.
Los accesorios más comunes son:
* Las barandillas: Se adaptan a los laterales de la cama, se utilizan para
que los niños no se caigan o para pacientes nerviosos o agitados.
* Los arcos metálicos: Utilizados para soportar el peso de la ropa de cama para
que no roce con alguna parte del cuerpo del paciente. Ej. pacientes quemados.
* Soportes para bolsa de orina.
* Soporte suero: Colocación de líquidos para perfusión.
500
El auxiliar de enfermería en la unidad de cuidados intensivos
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
BIBLIOGRAFÍA
502
Principios legales en los cuidados intensivos
CAPÍTULO XIX
PRINCIPIOS LEGALES
EN LOS CUIDADOS INTENSIVOS
Francisca Martínez López
INTRODUCCIÓN
Nos acercamos a la objeción de conciencia desde un punto de vista
dinámico. La objeción de conciencia precisa que se dé esa noción dinámica
porque es un instituto muy difícil de delimitar. Es imposible concebirla
como un concepto inmutable, pertenece a la propia sustancia el dinamismo
conceptual. Consideraciones en torno a la naturaleza jurídica porque se advierte
una amplísima variedad en función del enfoque que se utiliza; hay posiciones
legalistas y también hay otras que defienden la presencia en el mundo jurídico
elementos que son superiores al propio ordenamiento jurídico. Si las dividimos
en dos grandes grupos en una de ellas vemos a quienes ven en la objeción de
conciencia un mero incumplimiento de una obligación legal, incumplimiento que
puede ser tolerado por el legislador o que a lo sumo es tratado como excepción
legal a un norma. En este caso la objeción de conciencia es una exención a la ley
general prevista por el legislador (una concesión del legislador).
Hay propuesta de sustitución de la moral social por la moral individual,
es decir un derecho subjetivo reconocido por el Estado o en su más amplia
acepción, un auténtico derecho fundamental. En este caso la objeción advierte del
progresivo reconocimiento jurídico de la moral crítica individual, reconocimiento
que el legislador se ve forzado a realizar en base de la entidad de las motivaciones
que sustentan esa moralidad crítica individual. Ante la coexistencia de dos
normas opuestas, una jurídica y otra, una ley de conciencia, la persona tiene un
derecho subjetivo (cuando no fundamental) a optar por una o por otra. Si ese
503
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
504
Principios legales en los cuidados intensivos
objetor se opone a una norma que va en contra de su conciencia pero no exige que
se le aplique otra. Dentro del punto de vista apriorístico: hay que tener en cuenta
que en la base está el individuo y la relación de este con su concepción de la
realidad y la conformación social que de esa misma realidad le propone la norma
jurídica. Hay que tener en cuenta que dicha objeción no se agota en la realidad
individual, porque si es así podemos descartar la actitud personal de la que postula
la justicia. Para eso se necesita la existencia de un marco suprapersonal donde se
conecten la individualidad que provoca el conflicto de conciencia con la realidad
política, religiosa, moral. Al contemplar el individuo esa realidad es cuando se
va a producir en él la exigencia de adoptar un determinado comportamiento: si
esto entra en contradicción con la norma positiva va a dar lugar a la objeción
de conciencia y esta necesidad no tiene por qué limitarse a la no aplicación
de una norma al individuo. El individuo en ocasiones pretende proyectar ese
conflicto para que actúe como agente-transformador de la sociedad. Teniendo
esto en cuenta se podría definir la objeción de conciencia desde un punto de vista
descriptivo como aquella oposición del sujeto ante una obligación jurídica previo
análisis de la realidad social, de la norma que incide sobre ella y del dictado de
la propia conciencia, oposición que emana de un dictado interno del individuo
producto de la valoración suprapersonal y al que el sujeto no puede renunciar sin
dejar de ser él mismo.
Esto nos lleva a descubrir el carácter o proyección potencial solidario de la
objeción de conciencia porque se produce una interrelación entre la nonciencia-
norma positiva - dictado de conciencia. Esto permite incorporar en la objeción de
conciencia todas las situaciones que teniendo como base el conflicto de conciencia
se proyecta al resto del entorno con el fin de transformar la realidad.
505
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
506
Principios legales en los cuidados intensivos
PRECISIONES.
Solo en el artículo 30.2 de la Constitución España se menciona expresamente
la objeción de conciencia y en el artículo 20.1d) de forma derivada, cláusula de
conciencia informativa. Lo que en circunstancias extremas, la más importante es
la asistencia de una familia que depende económica, afectiva y educativamente
del adulto. En estos casos es posible obligar al paciente a someterse a una
intervención, teniendo en cuenta que también adquiere importancia la prevención
del suicidio, aunque se descarta esa posibilidad. Y también tiene importancia el
preservar la deontología médica en los tratamientos médicos que se hacen en
circunstancias de gravedad, de urgencia.
Sin embargo, en ocasiones los jueces, no aplican esa regla de la existencia
de hijos menores o familia. Han llegado a respetar la objeción de un adulto
cuando su vida no se demostraba completamente necesaria para el mantenimiento
de los hijos.
También se han dado casos en los que la jurisprudencia ha afrontado
mayores riesgos de objeción de conciencia en adultos con características
peculiares, como la del adulto en estado de incapacidad, de manera que no puede
tomar una decisión de carácter jurídico.
En el caso de negación de tratamientos médicos respecto de menores no se
respeta su voluntad individual, interviene el juez.
En lo referente a este tema, en la casuística estadounidense, encontramos
un ejemplo representado por el caso Patterson, en el que el juez dictaminó que los
padres pueden ser libres, por razones religiosas, para ser mártires ellos mismos,
pero de ahí no se exige que sean libres en las mismas circunstancias para hacer
mártires a sus hijos antes de que alcancen la plena mayoría de edad.
También se plantea el problema de la responsabilidad criminal de los padres
cuando su negativa a los cuidados críticos/paliativos ha provocado la muerte de
su hijo. Así, en la jurisprudencia italiana, un magistrado condenó a los padres
(Testigos de Jehova) como culpables de homicidio doloso porque desobedecen el
mandato del Tribunal de Nimes, que había obligado a hacer un tratamiento previo
de hemotransfusión.
Por lo referente a los efectos secundarios de la objeción de conciencia a
tratamientos médicos las soluciones son muy variadas.
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
508
Principios legales en los cuidados intensivos
509
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
EL HOMICIDIO CONSENTIDO
Artículo 143.4 Código Penal: (...) por la petición expresa, seria e
inequívoca.
Se trata del consentimiento del enfermo ante la privación de la vida por
que él mismo lo pide seria, expresa e inequívocamente. Desde el punto de vista
jurídico, es la problemática del consentimiento como atenuante de un delito
contra la vida.
Hay que buscar una fórmula que respete las convicciones de todos, en
un sistema democrático y se proteja la opción de la minoría, si se permitiese no
obliga a nadie, solo abre la puerta a quién quiera atenerse a ello, respetando la
objeción de conciencia a esa práctica.
Esta postura se basaría en que el ser humano tenga disponibilidad sobre
su vida y evitar la prolongación de su vida vegetativa en un hospital, exigiendo
a los médicos del sistema de salud del país un tratamiento destinado a erradicar
ese padecimiento. Se daría relevancia del consentimiento y la conducta estaría de
acuerdo y dejando exento de toda sanción penal.
Lo que está claro es que la eutanasia pasiva está despenalizada, la omisión
de la conducta (no enchufar la máquina).
La eutanasia activa se castiga (desenchufar la máquina). Los requisitos del
artículo l43 del Código Penal son normalmente restrictivos.
En otros países esto se ha resuelto de forma satisfactoria. Por ejemplo, la
legislación holandesa recientemente lo ha reconocido con una serie de garantías
510
Principios legales en los cuidados intensivos
CONCLUSIÓN
Estamos ante un auténtico derecho fundamental a la objeción de conciencia
y esto es así por tres razones fundamentales:
1. La objeción de conciencia se configura como derecho general. La
persona que incumple su obligación por motivos de conciencia se halla
protegido por un principio general del ordenamiento, de tal forma que
aquellas obligaciones jurídicas que puede dar lugar la objeción deben ser
consideradas como restricciones que inciden en la libertad de conciencia.
Los imperativos de la ley deben funcionar como límite a la regla general
de libertad y no son las libertades las que actúan como excepción a la regla
general de los imperativos de la ley. Esto no significa que todo límite a la
libertad sea ilegítimo porque ese límite puede ser la protección de otros
deberes o libertades. Nos encontramos con un problema de límites en el
ejercicio de derechos fundamentales: colisión de un derecho individual
frente a valores protegidos por el deber jurídico.
2. Considerar la objeción de conciencia derecho fundamental es así porque
la objeción de conciencia no puede ser algo distinto o desvinculado de
la libertad de conciencia porque el contenido de esta exige poder obrar
conforme a los imperativos de la conciencia.
3. Porque al estar protegida la objeción de conciencia por el recurso de
amparo (artículo 53.2 de la Constitución Española), el constituyente
muestra su inquietud por asegurar la integridad del derecho de objeción
de conciencia frente posibles abusos, tanto por parte del ejecutivo como
por parte del legislativo. De tal forma que si el constituyente lo hubiera
configurado como un derecho constitucional autónomo no hubiera sido
disponer la protección para él del derecho de amparo, sino la tutela de
protección genérica del artículo 24.1 de la Constitución Española.
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BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
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Guía de administración de fármacos vía parenteral
ANEXO A
GUÍA DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
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516
Composición y propiedades de las distintas soluciones disponibles
ANEXO B
COMPOSICIÓN Y PROPIEDADES DE LAS DISTINTAS
SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPÉUTICA
INTRAVENOSA
1. SOLUCIONES CRISTALOIDES
Son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en
diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas
respecto al plasma.
Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concen-
tración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente
osmótico entre los compartimentos extravascular e intravascular. Así las solu-
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
S.
Glucosada 0 0 0 0 0 0 5,0 Isotónico 253
5%
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Composición y propiedades de las distintas soluciones disponibles
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Composición y propiedades de las distintas soluciones disponibles
522
Composición y propiedades de las distintas soluciones disponibles
actúa por otra parte como protector hepático y como material de combustible de
los tejidos del organismo más necesitados (sistema nervioso central y miocardio).
Las indicaciones principales de las soluciones isotónicas de glucosa al
5% son la nutrición parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral.
Aquellos estados de deshidratación intracelular y extracelular como los que se
producen en casos de vómitos, diarreas, fístulas intestinales, biliares y pancreá-
ticas, estenosis pilórica, hemorragias, shock, sudación profusa, hiperventilación,
poliurias, diabetes insípida, etc., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
que requieren de la administración de agua y glucosa.
Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que
puedan conducir a un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobrecarga
desmesurada de solución glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se
puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicación acuosa.
1.1.4.2. Suero glucosado al 10, 20 y 40%
Las soluciones de glucosa al 10, 20 y 40% son consideradas soluciones
glucosadas hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa isotónica, una
vez metabolizadas desprenden energía y se transforma en agua. A su vez, y de-
bido a que moviliza sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en
sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto
de potasio a la célula.
La indicación más importante de las soluciones de glucosa hipertónica
es el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar,
porque la glucosa produciría una deshidratación celular y atraería agua hacia el
espacio vascular, disminuyendo así la presión del líquido cefalorraquídeo y a
nivel pulmonar.
Otro efecto sería una acción protectora de la célula hepática, ya que ofrece
una reserva de glucógeno al hígado y una acción tónico-cardíaca, por su efecto
sobre la nutrición de la fibra miocárdica.
Como aporte energético sería una de las indicaciones principales, ya que
aporta suficientes calorías para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en
aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentación oral.
Las contraindicaciones principales serían el coma addisoniano y la diabetes.
1. 1. 4. 3. Soluciones glucosalinas isotónicas
Las soluciones glucosalinas (314 mOsm/L) son eficaces como hidratantes
y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusión de suero
glucosalino aporta 35 gramos de glucosa (140 kcal), 60 mEq de sodio y 60 mEq
de cloro.
1. 1. 5. Soluciones de uso en situaciones específicas.
523
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
524
Composición y propiedades de las distintas soluciones disponibles
2. SOLUCIONES COLOIDALES
Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso
molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces
de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intra-
vascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y
la efectividad del movimiento de fluídos desde el compartimento intersticial al
compartimento plasmático deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor
plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las
soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloi-
des, aunque su coste es mayor.
Las características que debería poseer una solución coloidal son: 1. Tener
la capacidad de mantener la presión osmótica coloidal durante algunas horas. 2.
Ausencia de otras acciones farmacológicas. 3. Ausencia de efectos antigénicos,
alergénicos o pirogénicos. 4. Ausencia de interferencias con la tipificación o com-
patibilización de la sangre. 5. Estabilidad durante períodos prolongados de alma-
cenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente. 6. Facilidad de
esterilizacion y 7. Características de viscosidad adecuadas para la infusión.
Podemos hacer una clasificación de los coloides como: 1) Soluciones co-
loidales naturales y 2) Soluciones coloidales artificiales
2. 1. Soluciones coloidales naturales
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
2. 1. 1. Albúmina
La albúmina se produce en el hígado y es responsable de aproximadamente
un 70-80% de la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide efecti-
vo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albúmina se distribuye
entre los compartimentos intravascular (40%) e intersticial (60%). Su síntesis
es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su producción
disminuye cuando aumenta la presión oncótica del plasma. La concentración sé-
rica normal en suero es de 3,5 a 5,0 g/dL y está correlacionado con el estado
nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentración de albúmina en el espacio
intravascular, la albúmina del intersticio pasaría al espacio vascular a través de
los canales linfáticos o bien por reflujo transcapilar.
La capacidad de retener agua que tiene la albúmina viene determinada
tanto por su cantidad como por la pérdida de volumen plasmático que se haya
producido. Un gramo de albúmina incrementa el volumen plasmático aproxi-
madamente en 18 mL, y 100 mL de albúmina al 25% incrementan el volumen
plasmático una media de más o menos 465 ± 47 mL, comparado con los 194 ±
18 mL que aumenta tras la administración de 1 L de Ringer Lactato. La albúmina
administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos
minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90% de
la albúmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la adminis-
tración, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular
durante un período de tiempo entre 7 a 10 días. Un 75% de la albúmina comienza
a desaparecer del plasma en 2 días. Su catabolismo tiene lugar en el tracto diges-
tivo, riñones y sistema fagocítico mononuclear.
La albúmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 y 25%
en soluciones de suero salino con acetiltrifosfanato de sodio y caprilato de sodio
como estabilizadores, con un pH de 6,9 y con unas presiones oncóticas coloidales
de 20 y de 70 mmHg respectivamente. Los contenidos y propiedades fisiológicas
de la albúmina y otras soluciones coloidales las vemos en la tabla siguiente:
La albúmina es obtenida más comúnmente de plasma humano anticoagula-
do mediante el proceso de Cohn. En otros países, la placenta humana es utilizada
como fuente para la obtención de albúmina.
Las soluciones de albúmina son esterilizadas mediante pasteurización a 60
ºC durante 10 horas, lo cual es efectivo para destruir los virus de la inmunodefi-
ciencia humana, de las hepatitis B y no-A no-B (entre ellos el virus de la hepatitis
526
Composición y propiedades de las distintas soluciones disponibles
527
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Frecuencia (%)
Agente Reacción Reacción Reacción Reacción Total
Iº IIº IIIº IVº
528
Composición y propiedades de las distintas soluciones disponibles
529
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Dextrano-40 Dextrano-70
(Rheomacrodex) (Macrodex)
530
Composición y propiedades de las distintas soluciones disponibles
Cuando un paciente sea tratado con dextranos se debe tener en cuenta que
estos alteran el resultado de la glucemia medida.Y pueden alterar el grupaje de
sangre, ya que su unión a los hematíes modifica sus propiedades dando falsas
agregaciones en la determinación del grupo sanguíneo.
2. 2. 2. Hidroxietil-almidón (HEA)
El hetaalmidón es un almidón sintético, que se prepara a partir de amilo-
pectina mediante la introducción de grupos hidroxietil éter en sus residuos de glu-
cosa. El propósito de esta modificación es retardar la degradación del polímero
por medio de las alfa-amilasas plasmáticas.
Dependiendo del grado de hidroxietilación y del peso molecular de las
cadenas ramificadas de amilopectina será la duración de su efecto volémico, su
metabolismo plasmático y la velocidad de eliminación renal. El hetaalmidón tie-
ne un peso molecular promedio de 450.000, con límites entre 10.000 y 1.000.000.
Las moléculas con peso molecular más bajo se excretan fácilmente por orina y,
con el preparado habitual, alrededor del 40% de la dosis es excretada en 24-48
horas. Las moléculas de peso molecular mayor son metabolizadas más lenta-
mente; solo alrededor del 1% de la dosis persiste al cabo de dos semanas. Otra
vía de eliminación del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema fagocítico
mononuclear.
Está disponible para su uso clínico en soluciones al 6% (60g/L) en solución
salina isotónica al 0,9%. Esta preparación es muy semejante a la del dextrán, y
como él se emplea por sus propiedades oncóticas, pero se considera que el heta-
almidón es menos antigénico. La solución al 6% tiene una presión oncótica de 30
mmHg. La expansión aguda de volumen producida por el HEA es equivalente a
la producida por la albúmina al 5%, pero con una vida media sérica más prolon-
gada, manteniendo un 50% del efecto osmótico a las 24 horas.
Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e in-
cluyen las reacciónes alérgicas (aunque son menos frecuentes como indicamos
anteriormente), precipitación de fallo cardíaco congestivo y fallo renal.
Los niveles de amilasa sérica se duplican o triplican con respecto a los
valores normales durante la infusión de hetaalmidón, efecto que puede persistir
durante 5 días. La hiperamilasemia es una respuesta normal para degradar el he-
taalmidón y no indica pancreatitis. Por ello, cuando se desea seguir la evolución
de una pancreatitis y en la que estamos utilizando hetaalmidón como expansor, se
aconseja la determinación de la lipasa sérica.
La administración de grandes volúmenes de HEA puede producir un incre-
mento en los tiempos de protrombina, tromboplastina activada y tiempo de hemo-
531
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
532
Composición y propiedades de las distintas soluciones disponibles
ficadas y 3) Gelatinas modificadas con puentes de urea (estas dos últimas, las
gelatinas fluídas y las modificadas con puentes de urea, se obtienen de colágeno
bovino). La de utilización más frecuente es la modificada con puentes de urea, co-
múnmente conocida como Hemocé, que consiste en una solución de polipéptidos
al 3,5% obtenida después de un proceso de disociación térmica y posterior poli-
merización reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso molecular apro-
ximado de 35.000 y una distribución entre 10.000 y 100.000. Estos polipéptidos
están formados por 18 aminoácidos que suponen un aporte de nitrógeno de 6,3
g/l de la solución al 3,5%. Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio (6
mmol/L) y en potasio (5 mmol/L), igualmente resulta ligeramente hiperoncótica.
Su eliminación es esencialmente renal. A las 4 horas de la administración
los niveles séricos de gelatina modificada son ligeramente superiores al 40% de la
cantidad infundida.Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece aún en el
espacio vascular es del 27% y a las 48 horas se ha eliminado prácticamente toda.
Esta capacidad de poder eliminarse tan fácilmente es lo que permite la utilización
de elevadas cantidades de este coloide.
El efecto volumétrico se encuentra entre el 65 y el 70% del volumen total
administrado, disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes. Tie-
ne una capacidad de retener agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una
reposición adecuada del volumen intravascular deben administrarse cantidades
superiores al déficit plasmático en un 30%. Así pues, las características princi-
pales de este tipo de coloide son eliminación rápida, pero de efecto leve y corto.
El efecto tóxico más significante de las gelatinas modificadas es su capaci-
dad de producir reacción anafiláctica (superior a la de los dextranos). Los prepa-
rados de gelatina estimulan la liberación de mediadores de reacciones alérgicas
como son la histamina, la SRL-A y las prostaglandinas. El grado de hipotensión
que puede acompañar a este tipo de reacciones se deben a la histamina principal-
mente. La incidencia de reacciones alérgicas con las gelatinas fluídas modificadas
son menores que con las que poseen los puentes de urea. Las gelatinas también
pueden producir disminución de los niveles de fibronectina sérica, aunque su sig-
nificado clínico no es muy claro.
Los productos de gelatina nunca se han asociado con fallos renales, no in-
terfieren con las determinaciones del grupo sanguíneo y no producen alteraciones
de la hemostasia.
533
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Composición y propiedades de las distintas soluciones disponibles
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
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Composición y propiedades de las distintas soluciones disponibles
ron en sangrantes testigos de Jehová que rehusan las transfusiones sanguíneas por
motivos religiosos. A pesar del optimismo de los estudios iniciales, la US Food
and Drug Administration rechazó eventualmente el uso del fluosol por falta de
eficacia en los resultados clínicos, pero la seguridad y capacidad de los PFC para
liberar O2 no se cuestionó. Estudios posteriores no documentaron una significati-
va mejora de la oxigenación tisular usando Fluosol-DA comparado con la simple
expansión de volumen. Otros problemas se relacionaron con su corta vida media
(24 horas) y la limitación de volumen. La mayoría de las tempranas reacciones
hemodinámicas se relacionaban con los agentes emulsionantes.
Modificaciones posteriores de la fórmula han resuelto la mayoría de las
toxicidades. La FDA, en cambio, sí lo aprobó en 1989 como transportador de O2
asociado durante la angioplastia coronaria percutánea (PTCA) en pacientes de
alto riesgo.
Numerosos investigadores han encontrado que el fluosol puede reducir la
extensión del miocardio dañado a consecuencia de la isquemia miocárdica in-
ducida, que explican por el incremento de la pO2 del miocardio isquémico, y
algunos lo atribuyen a sus efectos sobre los neutrófilos. En 1990, comenzaron a
realizarse ensayos en US usando fluosol asociado a la terapia trombolítica, pero
sus resultados no han sido concluyentes.
Otras emulsiones basadas en 14% weight / volumen (w/v) normal perfluo-
rodecalin (PFD) se han producido comercialmente con aplicaciones clínicas.
Emulsión No. II en China, de composición similar al fluosol. En Rusia, el Fto-
rosan, una emulsión consistente en 15,2% w/v de PFD y 7,6% w/v de perfluo-
romethylcyclohexylpiperidine (PFMCP), que ha sido modificado posteriormente
combinando fracciones purificadas de Proxanol, 14% PFD y 6% PFMCP y de-
nominado Perftoran que no activa al complemento, un problema común de la
primera generación de PFC basada en Proxanol de Pluronics como emulsionante.
La segunda generación de emulsiones está representada por el Perflubrón
(perfluoroctylbromide, PFOB) elaborado por Alliance Pharmaceutical Corp. of
San Diego, California, USA. Esta emulsión es aplicable para imagen y transpor-
te de O2, ya que es radiopaca y puede detectarse con la TAC. Estos productos
que contienen el 60% de w/v perflubrón (Imagent®) o el 90% (Oxygentä) para
transporte de O2, que se está usando en quirófanos asociados con técnicas de
transfusiones sanguíneas autólogas para evitar las reacciones postransfusionales.
La cuestión que permanece sin respuesta es ¿cuánta pérdida de sangre se puede
tolerar usando PFC?. En 1994 Faithfull, utilizando un modelo computorizado,
diseñado para valorar el efecto de varias situaciones de pérdidas sanguíneas y de
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
538
Fármacos usados en UCI
ANEXO C
FÁRMACOS USADOS EN UCI
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Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Bretilio, tosilato 5-10 mg/kg en 0,5-4 mg/min. 2.000 mg/250 Puede producir
500 mg-amp. 100 ml en 10 ml G 5% hipotensión y arrit-
min. (8 mg/ml) mias. Su intoxica-
ción simula muerte
cerebral
3 mg/250 ml
Puede provocar
Clonidina 150 ug. 2-3 ug/min/m2 G 5% hipert. de rebote la
150 ug-amp. (12 ug/ml) supresión brusca.
Induce sedación
profunda
540
Fármacos usados en UCI
541
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
542
Fármacos usados en UCI
543
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
544
Fármacos usados en UCI
545
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Urokinasa 4.500 UI/kg 4.500 UI/kg/h (en 250.000 UI/250 Dosis de embolis-
250.000 UI (en 10 min) 12 h) G 5% mo pulmonar. Para
(1.000 UI/ml) el IAM se usan de
2-3 mill. UI en 45-
90 min.
546
Fármacos usados en UCI
Dexmedetomi- Es un nuevo
dina. 0,7 mcg/kg/ ir graduando su- 2 ampollas hipnótico intro-
Ampollas de 2 min biendo poco a poco en 100 cc de ducido reciente-
ml contienen hasta 1,4 mcg/kg/h. solución mente en España
100 mcg de dex- que actúa como
medetomidina agonista selectivo
de los receptores
alfa-2. Produce
menos síndro-
me confesional
agudo en pacientes
sedados en UCI.
Contraindicado en
bradiarritmias e
hipotensión.
5 ampollas de Es un antihiperten-
Urapidilo 60-180 mg/h urapidilo de 50
Ampollas de 10 1 ampolla en sivo antagonista
mg en 500cc alfa-2 y también
ml que contie- 20 segundos de Solución,
nen 50 mg de actúa sobre la
o bien, 2 serotonina.
urapidilo ampollas de
urapidilo de
50 mg en 50cc
de solución en
jeringa
547
Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos
Es un Sensibiliza-
Levosimedan 6-12 mcg/kg 0,1 mcg/kg/min 1 vial en 100cc dor cardíaco del
Viales de 12,5 en 10 minutos de suero gluco- calcio y vasodila-
mg. sado 5% tador vascular. Se
usa en la insufi-
ciencia cardíaca
refractaria a otros
tratamientos. Puede
producir arritmias
e hipotensión. Su
efecto dura hasta
9 días tras su sus-
pensión
Se usa en el
Terlipresina: 1 mg rápido 1 mg/8 horas Diluirla en10cc
Síndrome hepato-
Viales de 1 mg rápido de SF y admi-
rrenal. No se puede
en 5 ml nistrar
usar junto a nora-
drenalina por que
es vasoconstrictor
y puede crear angor
Pantoprazol: 3 viales en
Se usa en perfusión
Ampollas de 40 40 mg/24 horas (solo si sangrado 250 cc de SF y
en el sangrado acti-
mg en 10 cc digestivo) 8 mg/h cambiar cada
vo. Es un inhibidor
durante 72 horas 12 horas
de la bomba de
protones
548
Fármacos usados en UCI
549