Fisiologa y fisiopatologa del equilibrio hidrosalino

1. IMPORTANCIA DEL H2O:

Generalmente cuando uno piensa en hidrosalino, sabe que es una palabra compuesta:
hidroagua y salino sal, se sabe que estas sales pueden ionizarse formando electrolitos. Por lo
tanto, se puede hablar tanto de hidrosalino como de hidroelectroltico. Desde el punto de vista
que nosotros vamos a ver, lo ptimo es hablar de hidroelectroltico, debido a que hablaremos de
agua y electrolitos.
Es importante que un organismo contenga agua, porque esto determina la condicin de vida. Uno
asume que es un elemento vital para la vida. Si no hay agua difcilmente se puede mantener la
vida y la condicin orgnica. Uno no puede sobrevivir sin agua muchos das. El agua, dentro del
organismo se usa para comunicar. Hay agua en los vasos, fuera de ellos y en las clulas. Si
esta agua estuviera estancada, no tendra mucho sentido tenerla. Una de sus cualidades es el
movimiento, es decir, hay un movimiento dinmico de agua entre estos compartimentos.
En general, todas las reacciones bioqumicas del organismo se dan en medio acuoso, esto
reafirma la idea que el agua es un factor importante para la vida. Otro factor importante es que
el agua es el principal factor que regula la osmolaridad. Esta est determinada por los solutos
que se encuentran disueltos en el agua. Uno puede aumentar la osmolaridad aumentando los
solutos o disminuyendo la cantidad de agua. Por ejemplo, si uno tiene una solucin salina que
tiene una cierta cantidad de electrolitos y si es sometida a ebullicin, antes de que ocurra esto
tiene un sabor y a medida que se va acercando a la ebullicin tendr otro ms salado, porque la
sal se va a concentrar. Esto evidencia que se puede aumentar la osmolaridad sin aumentar la sal.
El organismo se basa en este principio para regular estos cambios de osmolaridad. Cuando
alguien consume algn alimento muy salado, cul ser la respuesta del organismo? Producir sed
y si no hay agua disponible, producir ADH. Debera generar las dos respuestas, una que es
aumentando el agua mediante la ingesta, lo que producir un efecto mas rpido y la otra
posibilidad, mas lenta pero eficiente, que es la respuesta de la ADH. Otra cosa que es importante
con respecto a esto es que, la nica manera de retener agua es que hayan electrolitos, ya
sabemos que si se ingiere algo con alto contenido en electrolitos (por ejemplo, que tiene mucho
NaCl.), inmediatamente se va ha intentar ingresar agua o retenerla. Por lo tanto, si un individuo
pierde muchos electrolitos, no va ha ser capaz de retener agua. Entonces se va ha deshidratar.
Siempre que disminuye la osmolaridad, van a disminuir los electrolitos. Generalmente, eso va ha
incidir en el volumen. Hay un elemento importante al decir que el agua se mueve entre
compartimentos: el movimiento es dinmico. Vamos a plantear prcticamente todo el equilibrio
hidrosalino en torno a la existencia de dos compartimentos: LIC y LEC. Dentro del LEC vamos a
tener una parte vascular y el intersticio.
2. IMPORTANCIA ELECTROLITOS:
Cuando se habla de presin osmtica efectiva, se est haciendo relacin a aquella condicin
en la que hay elementos que normalmente no migran con mucha facilidad y que estn en mayor
proporcin en uno de estos compartimentos. El Na genera presin osmtica efectiva en el LEC y
el K dentro de la clula. Esto es as porque la mayor parte de Na est fuera de la clula y la
mayor parte de K dentro de la clula. Esto se mantiene en forma constante y cuando la clula
funciona en forma normal. Esto se logra mediante bombas Na/K. La mayor parte del agua est
dentro de la clula y esa agua se mantiene ah, debido a que el K se mantiene dentro de la
clula. Esto permite que el agua no se mueva. Adems, dentro de la clula hay muchas ms
protenas que en el LEC. Entonces, K y protenas son capaces de generar presin osmtica
efectiva, es decir, retienen agua en el lugar en que se encuentran. Ese es el concepto
de presin osmtica efectiva. En cambio el Na, intenta mantener una cierta proporcin en el
LEC, alrededor de un 1/3, repartidos entre el plasma y el lquido intersticial, debido a que el Na
retiene agua. Si disminuimos el K dentro de la clula, el agua tendra tendencia a abandonar la
clula. Sin ninguna duda que el agua va a ser importante para la mantencin del volumen, si se
tiene ms agua se tiene ms volumen. Los electrolitos tambin son importantes en las
variaciones de volumen. Si aumenta la osmolaridad, el organismo trata de ingresar y retener
agua.
3. COMPOSICIN QUMICA ADULTO: EN RELACIN A
PESO CORPORAL

Distribucin y composicin qumica en el adulto

La mayor parte de esta composicin es agua, solo un 40% son slidos. La distribucin de los
slidos puede ser un poco diferente, dependiendo la referencia que uno revise. La mayor cantidad
de slidos es grasa (15%), hidratos de carbono y protenas son el 18% y sales un 7%. Desde el
punto de vista porcentual el agua es el elemento que est en mayor cantidad (60%) y es
probablemente el ms importante para mantener la condicin de vida en el organismo. 2/3 se
ubican dentro de la clula, y 1/3 en el LEC. Por ejemplo, cuando uno administra un litro de fluido
que pudiese migrar libremente por la membrana celular, tendra que distribuirse 1/3 en el LEC y
2/3 en el LIC. Cuando uno administra un fluido que no pueda ingresar por la membrana celular,
situacin que es muy frecuente, la mayor parte se situar en lquido intersticial y una pequea
fraccin (1/4 de la cantidad administrada) se quedar en el vascular. Si se administra una
solucin de Nac. al 0,1% (no estoy segura si escuche bien), que es una solucin isotnica, se
distribuir as: si es un litro, 750 ml en el lquido intersticial y 250 ml en el plasma y no debera
ingresar agua a la clula. Estos porcentajes son importantes, porque as se distribuye el agua en
el cuerpo y porque as se va ha distribuir si se le adiciona agua.
COMPOSICIN CORPORAL Y % DE AGUA EN
RELACIN AL PESO CORPORAL EN ADULTO
(HOMBRE JOVEN, TALLA Y PESO NORMAL)
Cuando se dice que el organismo tiene 60% de
agua, se tiene que pensar que se da solo en
individuos jvenes de peso y talla normal, de sexo
masculino (las mujeres tienen menos agua, porque
la grasa es mayor y eso afecta el % total de agua).
En el caso de los lactantes el 70-80% de ellos es
agua. Pero, donde se ubica ese excedente de agua?
En el lquido intersticial (si se localizara en el plasma
le producira hipertensin a la guagua). Eso por esto
que la piel de los bebes es bastante ms tersa.
Cuando uno ve la distribucin del agua, siempre el
LIC va ha corresponder al 60%. Para una persona de
70 kg, sern 28 L en el LIC. El volumen total de
agua va ha corresponder a 42 L, el 20% de esa agua
ser extracelular (14 L) y de esos, 10,5 L son agua intersticial y 3,5 L son agua vascular. Este es
el volumen ms pequeo del cuerpo, pero es el que siempre el organismo trata de mantener
constante. Por qu ser ms importante? Porque esta en constante movimiento, porque tiene
una funcin transportadora de gases, nutritivos y de desecho. Tambin porque el volumen en los
vasos est relacionado con la presin que hay en los vasos. Cuando se administra fluido, la idea
es que este volumen se recupere ms rpidamente. Si el liquido vascular est controlado,
tambin se darn las condiciones para el correcto funcionamiento de los riones y a la larga
retenga agua y electrolitos para que recuperen los volmenes en los otros compartimentos.
Diapo 6
Un individuo de peso normal, sexo masculino, tiene un 60% de agua. Esto se alcanza alrededor
de los 15 aos. A medida que aumenta la edad, disminuye la cantidad de agua. Es as como se
envejece el ser humano y ocurre a partir de los 25 aos. En el caso de la mujer, en condiciones
normales tiene un 50%. Estos porcentajes tambin varan de acuerdo al peso de la persona. Un
hombre obeso puede llegar a tener un 50% de agua, en el caso de la mujer puede ser 42%.
Cuando es delgado, se disminuye el porcentaje de agua. Esto es, porque al haber menos grasa,
hay ms agua. El tercer factor es la edad. En un nio cercano al nacimiento el % es muy alta y
en un anciano (no deshidratado) estos porcentajes de agua fluctan entre 46 y 52% dependiendo
el sexo (en la mujer es menor).
PORCENTAJE DE AGUA EN LOS DIFERENTES TEJIDOS
- GRASA
- HUESO Y CARTLAGO
- HGADO-PIEL
- MSCULO-SANGRE

10-13%
20-30%
70%
76%

Todos los tejidos tienen agua, pero no todos tienen la distribucin 60% agua y 40% slidos. Hay
algunos que tienen ms agua que otros. El tejido con menos agua es la grasa y el que tiene ms
agua es la sangre. Aqu aparece msculo y sangre solo porque se promedian y porque en masa,
hay mucho ms msculo que sangre, por lo tanto, en total hay mas agua en los msculos. Pero si
uno mira esta cantidad de agua como %, el % de la sangre es mucho mayor.
4. VOLUMEN SANGUNEO TOTAL: 8% PESO CORPORAL
5. PERMEABILIDAD MEMBRANA CELULAR:
El volumen sanguneo total es 8% del peso corporal (plasma y elementos figurados). Una
condicin importante para comenzar a estudiar la dinmica del equilibro hidrosalino, es el hecho
de que cuando uno habla de movimientos de fluidos, el agua se puede mover libremente a travs
de estos compartimentos. La membrana permite el movimiento libre de agua a travs de ella y
esto no es as para los electrolitos. Por lo tanto, la membrana es selectiva para los electrolitos.
Si se produce una variacin de osmolaridad en alguno de los compartimentos, el primero que
variar ser el vascular. Si se produce un cambio en la osmolaridad del vascular, eso rpidamente
va ha generar un movimiento de agua, la clula y el LEC para alcanzar un equilibrio de
osmolaridad. Hay que tener cuidado.
NO SE PUEDE MANTENER UN DESEQUILIBRIO OSMTICO, OSMOLARIDAD DEL LIC ES
IGUAL A OSMOLARIDAD DEL LEC
No es lo mismo que se diga que no se puede mantener un desequilibrio a que diga que no se
puede generar. Esto quiere decir que se produce desequilibrio, pero rpidamente vuelve a la
condicin de que la osmolaridad del LEC es igual ala del LIC. Esto se basa en que si se tiene una
condicin en la cual se produce un aumento de osmolaridad en el vascular por el ingreso de Na
(voluntario o involuntario), esto va ha tender a atraer agua desde el espacio intersticial lo que
aumentara la osmolaridad en el intersticio, lo que atraer agua desde la clula, lo que generar
aumento de osmolaridad intracelular. Por lo tanto, nos vamos a encontrar que la osmolaridad
aument en to2 los compartimientos y las 3 osmolaridades se igualarn. La otra alternativa
podra haber sido mover Na desde el compartimiento vascular hacia el espacio intersticial y lo
incorporo a la clula, lo que va ha ser muy difcil porque la bomba Na/K est generando el efecto
inverso (trata de ingresar K y de sacar Na). Es por esto que el equilibro NO se logra con el
movimiento de electrolitos.
Qu ventajas puede tener que se regule el equilibrio mediante el movimiento de agua? Si
suponemos que la osm normal va desde 280 a 300 mOsm/L, si por una ingesta excesiva de Na,
aumenta la osmolaridad a 340 (por ejemplo.), el movimiento de agua hacia el vascular hara que
su osm quedara el 320, tambin quedara con 320 en el intersticial y en el intracelular. El
movimiento de agua entre compartimientos logro reducir en parte esa osmolaridad, pero de
todas formas la osmolaridad sigue alta. Pero lo importante es que se iguale en los tres. Esto
siempre se producir de la misma forma:
Si aumentamos la osmolaridad en el extracelular, sacaremos agua desde la celular, por el
contrario, si se disminuye la osmolaridad en el vascular, permitiremos el ingreso de agua hacia la
clula. Si se administra pura agua, debera haber tendencia a que el agua salga al espacio
intersticial y despus vaya a la clula. Esto se conoce como deshidratacin celular. Siempre que
aumente la osmolaridad en el extracelular, habr deshidratacin (aqu hay algo que no me calza.
Esto Si se administra pura agua, debera haber tendencia a que el agua salga al espacio
intersticial y despus vaya a la clula, es cierto, pero para mi no es deshidratacin! Esta en el
minuto 27.50 as que revsenlo, en una de esas hice una mala asociacin)
Diapo 8
(a) Si tenemos una solucin y una membrana semipermeable, que no deja pasar electrolito y
tenemos igual concentracin de electrolitos en ambos compartimentos, si le
administramos agua a uno de los compartimentos, habr un movimiento de agua desde el
compartimiento que quede ms diluido, es decir, con ms baja osmolaridad, hacia aquel
que tiene la osmolaridad normal para ese sistema pero que ahora es alta. Se mover
agua hasta que los dos queden con la misma osmolaridad. Como aqu no hay una
diferencia en la distribucin de los electrolitos, se alcanzar el mismo volumen. En
conclusin, el resultado de agregar agua, es que se variara el volumen en ambos
compartimientos, diluyndose la osmolaridad en ambos. Cuando se equiparen las
osmolaridades ya no habr movimiento de agua en forma masiva entre compartimientos.

(b) Lo contrario pasara si nosotros tenemos exactamente el mismo sistema, pero se le

adiciona sal, esta va ha aumentar la osmolaridad y el agua se mover desde el lugar de
mayor a menor osmolaridad. El resultado final ser que vamos a tener una cantidad de
contenido volumtrico ms alto que el otro pero finalmente van a tener la misma
osmolaridad.
Qu ser ms fcil para organismo, responder a la A) o a B)? Para a), porque el agua
simplemente se elimina por la orina. Aqu se filtrar ms, porque se aumenta la presin de los
vasos debido al aumento de volumen, lo que conlleva un aumento en la presin hidrosttica del
capilar glomerular. Adems si esto tena una cierta osmolaridad, ahora la osmolaridad es ms
baja. Si tiene una osmolaridad ms baja, que otras cosas no va ha hacer el organismo? No va ha
haber actividad de ADH ni habr sed. Entonces, por un lado no se retiene agua ni tampoco se
ingresa agua. Una cosa es que filtre ms, pero sin reabsorber agua. Esto es porque no se
estimula aldosterona ni ADH, no se retiene agua. En cambio la condicin b) el organismo debe
concentrar orina. Si tiene exceso de sal, tendr sed y actividad de ADH, se terminar a la larga
con exceso de volumen. Entonces, qu es ms econmico (bajo gasto energa) para el
organismo? Diluir orina.
6. CONCENTRACIN ELECTROLTICA APROXIMADA EN LOS
DIFERENTES COMPARTIMENTOS HDRICOS ( mEq/L)ELECTROLITOS
Na+
K+
Ca++
MG++
ClHCO3PO4
SO4
ANION ORG.
PROT-

PLASMA
143.0
5.0
5.0
2.0
155.0
104.0
27.0
2.0
1.0
5.0
16.0
155.0

LEC
INTERSTICIO
140.0
4.5
2.5
1.0
155.0
114.0
30.0
2.0
1.0
8.0
--155.0

LIC
15.0
150.0
2.0
27.0
194.0
1.0
10.0
100.0
20.0
---63.0
194.0

Cuando se hace un
anlisis
de
la
composicin total
de electrolitos que
tiene el organismo,
sin duda que se
pueden separar en
dos grupos: uno de
cationes y uno de
aniones.
Hablaremos
de
algunos electrolitos
como Na, CL y K,
no de todos.

En
amarillo
aparece
el
Na,
porque
es
importante y esta
asociado al LEC. Tambin esta en amarillo el K porque es importante para el LIC. Los valores son
ms o menos similares. Otra cosa importante, es que cuando observa los cationes y ve la
concentracin que hay a nivel plasmtica debe llamar la atencin que es un poco ms alta que en
el intersticio, debido a la presencia de protenas en el plasma, lo que explica la retencin de
cationes.
Otro detalle importante al mirar este esquema es que la sumatoria del total de cationes es de 155
mEq/L y de esos 143 son Na, determinndose que el catin ms importante del LEC es el Na.
Adems, es el ion ms importante creando efecto osmtico, es decir, es el catin ms importante
desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo.
De la misma manera, el K es el catin desde el punto de vista cuantitativo ms importante dentro
de la clula.
Con respecto a los aniones, vamos a tener que el Cl, prcticamente representa los 2/3 del total
de las cargas negativas. Por lo tanto, va ha ser un factor importante. Por otra parte tiene una
asociacin muy importante con el Na. El Na no solo se une a el, sino que tambin con
bicarbonato. Esto explica porqu puede haber ms sodio que cloro en el organismo. Por lo tanto,
el Cl es importante para el llamado efecto de electroneutralidad. Lo importante de esto, es que
si se realiza la sumatoria, debera haber 155 mEq/L de cationes y tambin 155 mEq/L de carga
negativa. Eso significa que generalmente la cantidad de cationes desde el punto de vista de carga
elctrica con respecto a los aniones, se neutraliza. Esto es importante para el organismo, por eso
se intenta mantenerlo. Cuando uno analiza situaciones de intercambio, LIC y LEC, en general se
produce intercambio catin-catin o de anin-anin, porque si yo saco un catin desde la clula,
la tendencia es que en el otro sentido intentara entrar un catin (Na/K). Tambin si uno piensa en
la aldosterona, que acta a nivel de TCD, sta incorpora Na a la clula y secreta K. si no hay K, la
alternativa que tiene es liberar hidrogeniones. Ms adelante veremos que en el glbulo rojo se
puede producir intercambio de aniones: bicarbonato-Cl.

Otro factor que es importante, es el hecho que si observamos lo que suceden en las protenas del
plasma, estas prcticamente no migran, entonces hay solo muy pocas en el espacio intersticial,
es un numero en mEq despreciable. Pero hay ciertos tejidos en los cuales este nmero en el
lquido intersticial no lo es tanto, como es en el pulmn, siendo estas protenas significativas en el
funcionamiento del movimiento de agua a travs de la membrana alveolo-capilar. Pero en la
tabla, aparece que estas protenas en el espacio intersticial son despreciables. Estas protenas del
plasma son las que producen en efecto donnan.
Si uno observa la concentracin de protenas dentro de la clula, es prcticamente 4 veces mayor
que la hay en el plasma, esto significa que se genera alta presin osmtica efectiva dentro de la
clula para que no se escape agua. Por lo tanto, cuando uno dice 2/3 del agua estn dentro de la
clula, estos se explican al efecto osmtico que produce el K y las protenas. Adems las
protenas, de alguna manera retienen el K dentro de la clula por un efecto Donan.
Aqu se resalta a la vista que la concentracin de cationes en el plasma es mayor que en el
espacio intersticial. Tambin existe una cantidad de bicarbonato en el espacio intersticial que es
un poco ms alta que en el plasma, y dentro de la clula generalmente hay muy poco
bicarbonato. Dentro de la clula hay en gran cantidad K, aniones orgnicos y gran cantidad de
protenas. Por que el mg aparece solo en la clula? No hay acaso en el plasma? Si hay pero es
despreciable comparativamente con la que hay dentro de la clula. Por qu es importante que
est dentro de la clula? Cul es la funcin del Mg? El Mg es catalizador de reacciones
bioqumicas, por lo tanto, es lgico que deban estar dentro de la clula, porque las rxn
bioqumicas ocurren en el LIC. Aparece tambin la bomba Na-K tratando de mantener el
equilibrio, manteniendo el K dentro de la clula y el Na fuera.
Algo que ya habamos conversado de la distribucin del agua. Hay 2/3 en el intracelular y 1/3 en
el extracelular. De este 1/3, est en el vascular y en el intersticial.
El Ca libre en alta concentracin en el LEC, en baja concentracin en LIC. Pero tambin hay alta
concentracin dentro de las organelas. Entonces cuando se produce un estimulo para la
secrecin, por ejemplo, de hormonas proteicas, el Ca que participa viene desde el LEC o desde
las organelas. Lo otro importante es que la osmolaridad es igual en cada compartimiento (300
mOsM). Las protenas aparecen sin movilidad, quedando el espacio intersticial sin protenas. En
que caso las protenas intracelulares podran moverse? Las enzimas.
A ver, que pasa cuando una persona tiene hepatitis? Uno de los medios de diagnostico es medir
enzimas intracelular y la alteracin de la clula de la membrana celular y es por eso que salen. Se
produce la salida porque la proporcin de protenas que hay en el interior es mayor que en el
exterior, entonces difunden.
Si se generara una alteracin a nivel de membrana celular, qu debera pasar con el K? Salir.
Qu concentracin de K debera alcanzarse fuera de la clula? La misma que haba dentro de la
clula. Y el Na debera tener tendencia a entrar. Entonces se debera lograr un equilibrio: la
misma cantidad de K y Na dentro y fuera de la clula. Esto es incompatible con el funcionamiento
normal que tiene el organismo. Mediante estas concentraciones determinadas se pueden explicar
muchos mecanismos, como por ejemplo, el de los potenciales de accin, de actividad
neuromuscular.
Entonces, con una membrana celular alterada, van a comenzar a salir protenas
intracitoplasmtica, pero si la situacin es mas grave, y se altera la membrana de las organelas,
van a comenzar a salir enzimas intraorganelas. Por lo tanto, de acuerdo al tipo de enzima que se
encuentre en el plasma, podra decir que el dao se genero en el hepatocito es leve o ms grave
porque hay presencia de enzimas intramitocondriales (intraorganelas).
7. FUERZAS QUE PRODUCEN MOV. O INTERCAMBIO
INTERNO DE H2O
Cuando se habla de intercambio de agua y electrolitos el agua debe moverse. Pero cmo se
mueve? Una condicin importante es la difusin. Cuando se habla de rin, aqu se puede
reabsorber sodio por simple difusin. Como se logra esto? Tiene que haber diferencias de
concentraciones y difunde desde el lado con mayor concentracin hacia donde hay menor
concentracin. Si uno piensa en agua o en solutos y la difusin fuese adecuada, significa que todo
el compartimiento donde difundo un electrolito debera tener exactamente en algn momento la
misma concentracin, debera alcanzar una difusin que es homognea. En los gases se puede
ver bastante bien eso. Por ejemplo, hay un escape de gases, para eliminar gas hay dos
posibilidades: abrir la puerta para que el gas difunda hacia un lugar con ms espacio para que se

sienta menos, pero lo normal sera abrir la ventana para que salga al exterior. Porque la
concentracin de gases que hay en esa pieza es tan alta que apenas tenga la oportunidad va ha
difundir hacia un lugar de menor concentracin. Este gas tambin tender a ocupar todos los
espacios en forma homognea.
Qu es el efecto Donan? Es la distribucin de carga en funcin a electrolitos que no pueden
difundir como las protenas.
Se refiere este efecto a que hay un anin no difusible (protenas, albmina), este no difunde x su
tamao a travs del capilar. Este anin tiene la capacidad de retener cationes. En el caso de la
albmina es importante el efecto que genera sobre el Na. Se retiene parte del Na donde este la
albmina. Ojo que el Na tiene un importante rol: es el encargado de mantener la presin efectiva
del plasma, por lo tanto, albmina retiene sodio y sodio retiene agua.
La presin hidrosttica es mayor que la onctica en el capilar sistmico. Si esto es as, qu
explica que el producto que est dentro del vaso no se filtre? O que toda el agua que hay dentro
del vaso no salga? La presencia de las protenas que no migran sodio (uno de los elementos
que mas osmosis genera en el organismo) retiene agua.
Cualquier protena no difusible har lo mismo.
Si la protena fuese filtrada por el rin (es una situacin normal), por el glomrulo, y quedara en
el lumen tubular, tambin va ha generar un efecto sobre los cationes que hay en la orina, por lo
tanto, una mayor cantidad de cationes se podra eliminar por la orina.
Arrastre de solvente
Siempre que se mueve un solvente en un sentido, el agua tiende a arrastrar aquellos elementos
para los cuales la membrana es permeable. En el caso del capilar, siempre que se mueva agua al
intersticio, siempre se van a acarrear electrolitos junto con ella. A su vez, cuando va en direccin
desde el intersticio hacia el capilar, tambin se producir movimiento de soluto.
Filtracin
Es lo que hace el glomrulo. Qu es lo que se necesita para que haya filtracin? Todos los vasos
filtran? Por qu el capilar y no los otros vasos?
Si uno tuviese que priorizar los elementos que determinan la filtracin, es que es PERMEABLE, si
no fuera permeable no filtra. Este capilar filtra porque tiene poros a travs de los cuales tiene que
filtrar. Cuidado con el trmino fenestracin, porque este se utiliza cuando los poros son aun ms
grandes como en el hgado. Los capilares sistmicos tienen poros lo que permite el movimiento
de agua y soluto y de acuerdo al dimetro que tenga el poro, pueden ser o no filtrados. Que otra
cosa adems de la porosidad se necesita? Presin hidrosttica y onctica capilar. La presin
onctica es la que tiende a retener en el capilar.
Por qu el capilar glomerular es tan buen filtrador en comparacin con un capilar sistmico?
La Presin hidrosttica capilar glomerular es de 50-70 mm de Hg, alrededor del doble que la
presin hidrosttica capilar sistmica. Si hay ms presin, habr mayor filtracin.
La presin onctica no influye mucho. Son casi iguales en los dos capilares.
Los poros son ms grandes, lo hace ms permeables. La permeabilidad es 100 veces mayor
que la de un capilar sistmico.
Los capilares son un lugar ideal para la filtracin debido a que presenta un rea mucho mayor en
comparacin a las vnulas y arteriolas.
Otra condicin que ya vimos, es que se puede producir movimiento de agua por osmosis.
Balance
Cuando nosotros hablemos de balance, este va ha estar determinado por una condicin que es
importante y tiene q ver con lo q el organismo tiende normalmente a hacer. Cuando es normal el
balance, es cuando lo que entra es lo mismo que lo que sale.
Tenemos que tener presente lo siguiente: cuando se habla de balance se supone que se esta
hablando de equilibrio, pero este equilibrio esta relacionado con el ingreso y el egreso. Esta
condicin es valida para todos los electrolitos inorgnicos, es decir, aniones y cationes inorgnicos
basan su equilibrio entre lo que ingresa y lo que egresa. Pero existe la posibilidad de que exista
produccin de electrolitos orgnicos, como por ejemplo: bicarbonato, H y agua. Como se forma
bicarbonato? Cuando el agua se une al CO2, se forma acido carbnico y se disocia en bicarbonato

e H. esto quiere decir, que los electrolitos orgnicos no basan su equilibrio solamente en egreso e
ingreso. Cuando se habla de balance, se tiene q pensar lo sgte: el organismos trata de mantener
un equilibrio y gracias a el, se mantiene el normal funcionamiento del organismo. El organismo
no aplica las reglas de la economa bsica. En economa, para que funcione bien, debe haber un
balance positivo, no son validos los balances normales ni negativos. En el organismo la idea es
que el balance sea normal. Esto quiere decir que la cantidad de ingreso y egreso sean similares.
Hay algo que es importante preguntarse: cuando uno habla de equilibrio, que ser real, el
organismo ingresa una cierta cantidad de agua y electrolitos por lo tanto, tiene que egresar una
cierta cantidad de ellos; o porque egresa una cierta cantidad de agua y electrolitos, tiene que
ingresar una cantidad proporcional similar de agua y electrolitos eliminada? La real es la
segunda. Lo que ocurre es que tenemos que pensar que en el organismo hay una cierta cantidad
que no puede dejar de eliminar (a travs de la respiracin, es obvio que aunque el organismo
quiera hacer mucha economa no se puede dejar de respirar, tambin en el caso del rin, el
puede concentrar mucho la orina y puede reducir mucho la cantidad de agua que elimina, pero de
todas maneras va ha tener que eliminar cierta cantidad y por medio de la evaporacin a travs de
la piel) y esta cantidad de agua debe tambin recuperarse mediante ingreso y ah se mantiene el
balance.
Desde el punto de vista fisiopatolgico hay balance positivo o negativo y siempre es malo. Un
balance positivo es que se esta generando mucho ingreso, esto es muy difcil que se genere o
porque hay poco egreso, lo que es mas factible, como por ejemplo en una insuficiencia renal, que
se elimina poco agua y electrolitos y mantiene por ejemplo el consumo de Na, K y agua, tendr
un balance positivo.
Tambin hay balances negativos, en este caso son ms frecuentes, aqu si puede disminuir el
ingreso tan dramticamente como no tener nada que comer. Una persona que se pierde en el
desierto, ah no tiene posibilidades de ingresar agua. Tambin puede ser que tenga alimento,
pero hay que ir hacia el alimento y si una persona es paraltica y se cae de su silla, ya no puede ir
en busca de su alimento. Otro ejemplo son las ondas de calor que se producen en el hemisferio
norte. Hay muchos adultos mayores que mueren por deshidratacin, se produce una baja de la
energa entonces, no tendran posibilidad de moverse y alcanzar su alimento. Una persona que
esta en coma tampoco puede tomar agua voluntariamente. Tambin estn todos los problemas
como parlisis farngeas, esofgicas, etc. La otra posibilidad es que los egresos aumenten mucho,
como por diarrea, vmitos, hemorragias, poliuria (cualquier tipo de diabetes, IR), sudoracin
excesiva, hiperventilacin, etc.
Cuando nosotros consideramos las vas tendremos ingreso por va digestiva, la cantidad de
ingreso son 2.200 a 2500 de agua en el da, agua asociada a agua liquida y otra asociada al
alimentos. Se pierde 500 ml de agua y electrolitos por piel mediante la sudoracin y evaporacin.
En los dos casos puede haber evaporacin, que es solo perdida de agua Cual es la diferencia?
Normalmente la piel esta humectada, esa humedad que normalmente se ubica en la piel se
tiende a evaporar, en cambio la sudoracin es agua visible sobre la piel. Generalmente se pierde
cierta cantidad de agua en condiciones basales y esos son los 500 ml de agua
Por el pulmn solo se pierde agua: 400 ml. Aqu se evapora el agua dentro de los alvolos y los
electrolitos se quedan ah
Por las heces hay 100 ml de agua y electrolitos. La va de mayor prdida o retencin de agua es
en el rin: 1500 ml por da, es decir, tiene la capacidad de regular. Adems hay una cierta
produccin de agua metablica, y eso es aproximadamente 300 ml diarios. Esto es lo que pierde
en condiciones basales, con temperatura ambiental normal y en reposo, si esto vara, egresar
mas agua por la piel y el pulmn? Si no se ingiere agua, que debera ocurrir en el rin?
Generar retencin, por lo tanto, este rin no generara 1500 ml de prdida de agua, sino que
intentara retener aquello extra que se perdi por pulmn y por piel. Si bien es cierto, en las heces
la cantidad de agua que se puede retener es baja, porque el volumen que se elimina es bajo,
tambin se produce un efecto sobre ellas para retener agua. Cmo se logra eso? Aumentando la
absorcin. Cmo se sabe que se tiene que aumentar la absorcin? Aumentando la osmolaridad
en los vasos. Como se genera el aumento de la osmolaridad? Ingiriendo sal o elimina menos sal.
Entonces, quien acta es la aldosterona a nivel de intestino grueso, el colon. Hace lo mismo que
en TCD: reabsorbe Na y secreta K. Al absorber Na, se aumenta la osmolaridad en el vascular y
eso va a atraer una mayor cantidad de agua. Una posibilidad de retener agua en el rin y la otra
es en el intestino (tambin puede hacerlo a nivel de glndulas salivales y sudorparas).

VIAS FISIOLOGICAS DE INGRESO Y EGRESO

DE AGUA Y ELECTROLITOS

El ingreso de agua al organismo esta dado por el alimento, por la bebida y adems por agua
metablica que proviene principalmente del metabolismo de las grasas y en parte del de hidratos
de carbono y protenas. El resultado de la combustin de estos elementos termina siendo CO2,
agua, calor y energa; por lo tanto, el agua que se produce se considera tambin como ingreso,
pues esta agua proviene de los alimentos que no poseen agua libre y una vez dentro se
metaboliza, extrayndose agua y soluto.
La sumatoria del agua bebida mas el agua de alimentos es 2,2 litros y mas el agua metablica
que son 0,3 litros da un ingreso total de 2,5 litros. Ahora, porque tienen que ser 2,5 litros de
agua los que ingresan? Porque la perdida de agua es de 2,5 litros. En el organismo, esta perdida
est determinada por el pulmn (aprox. 400 ml de agua por da), rin (1500 ml de orina) y
heces (100 ml por da), lo que da una suma de 2,5 litros. Esto nos deja un balance de 0 que es
normal.
Se pierden 2500 ml. e ingresan 2500 ml.

VALORES NORMALES REPRESENTATIVOS DE INGRESOS Y EGRESOS

DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS EN UN DIA. (GOODMAN Y GILMAN).
INGRESOS
EGRESOS
ORAL
METAB. ORINA HECES INSENSIBLE*
H2O DE BEBIDA, ml
1200
0
1500
100
900
H2O ALIMENTOS, ml
1000
300

NITROGENO,
g
13
0
12
1
0
SODIO,
mEq
75
74
0.5
0.5
POTASIO,
mEq
50
0
45
5
0
CLORO,
mEq
75
0
74
0.5
0.5
AC.NO VOLATIL mEq
AC. VOLATIL,
mEq

0
0

70
14.000

70
0

0
0

0
14.000

Esta tabla muestra valores que pueden variar segn los autores, pero lo importante de esto, es
que contenga los mismos elementos que ingresan y egresan (2500 ml de agua).
*Insensibles es lo que se pierde por pulmn y piel.
Tambin se puede ver como se regula el sodio y el cloro que son muy parecidos, la mayor
parte se regula por el rin y una pequea parte lo hace por heces y por piel, como el pulmn no
pierde sodio ni cloro, en insensibles solo se considera piel.

El potasio tambin se regula en un 90%, por el rin y en 10% se regula por las heces y
tambin una pequesima cantidad por piel. Pero se considera que el rin y la piel son los
principales reguladores de potasio. El intestino puede eliminar ms o menos potasio,
generalmente cuando el paciente presenta diarrea se elimina una gran cantidad de potasio.
Lo que aparece en verde, es un elemento importante que tambin genera balance en el
organismo que es la produccin de cidos. El organismo, generalmente, produce cidos a travs
de su metabolismo y se producen cidos voltiles y no voltiles. Los cidos no voltiles son 70
mEq y en condiciones normales no debera haber un ingreso de cidos. Los cidos voltiles
tambin son exclusivos del metabolismo y son 14000 mEq. Todo los cidos no voltiles son
eliminados por la orina y los cidos voltiles por el pulmn.
Un ejemplo de cido voltil es el CO2 ya que desde el momento en que se une con el
agua y forma acido carbnico se constituye en un elemento que puede acidificar y como todos
sabemos, se produce en el organismo y se elimina por el pulmn. Los cidos no voltiles son por
ejemplo el cido fosfrico, cido flico, cido actico, etc., que se producen por en el organismo y
que despus se eliminan por la orina.
Ahora si uno mira este esquema no cabe duda que el rin es el rgano ms importante
para regular agua, electrolitos y pH.
A) INGRESOS

1) ORDINARIOS:
- INGESTIN - BEBIDA
- ALIMENTOS: 50-80% H2O, VEGETALES 75-90% H2O
Puede ingresar agua o electrolitos por esta va (bebida y alimentos), en el caso de los
alimentos la cantidad de agua ingresada depender del tipo de alimento, pues en el caso de
los vegetales se ingresa una mayor cantidad de agua que con otros alimentos.
- METABLICA: representan del 5 al 10% del ingreso (200-300 ml, en condiciones basales a
una temperatura normal), solo una fraccin del total de agua, y es de produccin constante,
pues siempre hay metabolismo. Cuando aumenta el metabolismo en el ejercicio o si se
aumenta la temperatura debera producir mas agua metablica.
- 1 GR. GRASA PRODUCE 1.1 ML DE H2O
- 1 GR. H de C PRODUCE 0.6 ML DE H2O
- 1 GR. PROT. PRODUCE 0.4 ML DE H2O
La grasa es el tejido que produce mas agua metablica (produce el doble que los hidratos de
carbono y tres veces ms que las protenas) y por lo tanto una persona que tiene mas grasa
produce mas agua. Esta es la razn de que una mujer pueda vivir mas tiempo sin agua que
un hombre, en el caso de que ambos sean sometidos a una deshidratacin, la del hombre
ser mucho mas severa que la de la mujer.
2) EXTRAORDINARIOS: FLUIDO TERAPIA E/V
Esto significa que no ocurren por la va normal, como por la comida o bebida, sino que por
fluidos diferentes al agua, ya que existen sales hidratantes, o tambin puede ser que los fluidos
no sean suministrados por va oral, sino que por va endovenosa u otra va.
Cuando hablamos de balance tambien se deben considerar los:
B) EGRESOS
1) ORDINARIOS:
A. SENSIBLES: en esta categora estn los egresos que se pueden medir y como ya
habamos visto antes estos consideran a el:
- RIN: ORINA 20 ml/KG/DIA
ES CONTINUA
- DIGESTIVO: HECES
Ahora lo importante es que esta perdida de agua siempre va a ocurrir, es decir, el
rin va a eliminar menos agua o las heces contener menos agua, pero siempre va a
existir perdida por esta va. De que es variable la cantidad, lo es, pero siempre el rin
tendr que eliminar agua para poder eliminar los solutos que se deben sacar del

organismo. En las heces se puede reducir mucho la cantidad de agua, pero siempre habr.
Por eso se considera perdida continua.
B. INSENSIBLES: se consideran los egresos no medibles, porque es difcil de medir.
- PULMN: se pierde agua y electrolitos, pero siempre la perdida de agua es en mayor
cantidad. Generalmente, se habla de PERSPIRACION INSENSIBLE, pues es una
evaporacin que no se percibe y se habla de 900 ml o 1 litro al da de perdida por esta va
- PIEL 1,0 L / DIA
2) EXTRAORDINARIOS: generalmente es cuando los egresos ordinarios aumentan en cantidad,
habamos hablado que el rin es una va de perdida y puede ser que pierda excesiva cantidad de
agua y de electrolitos y en estos casos ocurre por una poliuria.
-RIN
POLIURIA: se puede producir debido a:
DIABETES,
IRC (insuficiencia renal crnica en su etapa inicial),
IRA(insuficiencia renal aguda en la fase post insuficiencia renal
cuando hay DIURESIS),
HIPOPOTASEMIA
Diabetes: debemos recordar que hay dos tipos de diabetes (inspida y la mellitus) en
ambas se produce poliuria. En el caso de la inspida se produce la poliuria porque no
hay actividad de ADH y esto se puede deber a que no se produce la hormona o a que no
hay receptores para sta, entonces el tbulo colector no aumenta su permeabilidad y no
se generan la formacin aquaporinas. En la diabetes mellitus el paciente tiene como
caracterstica principal tener aumentada la glicemia debido a los problemas con la insulina,
ya sea por cambios en su produccin o de receptores de insulina. Si hay mas glucosa eso
significa que el rin puede filtrar mas glucosa y si aumenta la cantidad de glucosa a nivel
del tbulo va a haber una cierta cantidad de glucosa que se absorbe y una cantidad
importante de glucosa que no se va a poder absorber y la glucosa generalmente tiende a
atrapar agua y este efecto que produce la glucosa sobre el agua se llama diuresis
osmtica lo cual termina produciendo poliuria.
IRC: en la etapa inicial de la IRC se produce el mismo efecto de diuresis osmtica. Lo que
pasa es que cuando existe IRC, el problema va a estar asociado a la disminucin de la tasa
de filtracin glomerular y qu pasa con la sangre si esta disminuye?: hay mas volumen
de sangre, aumenta la cantidad de urea plasmtica (as se evala cuando un paciente
tiene una IRC) y va a pasar lo mismo que cuando aumenta la glucosa plasmtica, el rin
va a filtrar mas urea y esta va a aumentar a nivel de tbulo y parte se reabsorbe y lo que
no se reabsorbe ejerce el mismo efecto sobre el agua y se genera diuresis osmtica. Por
eso un paciente que tiene IRC va a tener tambin poliuria por efecto de diuresis osmtica.
IRA: solo es importante considerar lo siguiente, un paciente que tiene IRA siempre inicia
con oliguria y una vez que se manifiesta con oliguria tiene dos alternativas una que genere
anuria y de eso al final se muere porque quiere decir que el dao fue muy severo, pero
tambin puede pasar de oliguria a orinar mas de lo normal y hacer una poliuria y por ello
se llama a esa fase: etapa de diuresis post insuficiencia renal aguda.
Hipopotasemia: Si hay hipopotasemia el rin tiene bastantes problemas. Si hay
hiperpotasemia lo regula fcil, pues la aldosterona ejerce su accin, en cambio cuando
tiene hipopotasemia no hay ninguna hormona que permita ejercer un efecto de retencin
sobre el potasio, adems cuando hay hipopotasemia el rin pierde la capacidad de
concentrarla orina y comienza a producir un volumen exagerado de orina.
- DIGESTIVO: tambin produce una perdida extraordinaria y es probablemente la perdida mas
frecuente que uno ve, desde el punto de vista clnico, ya que la diarrea y vomito con mucho mas
frecuentes que las patologas antes mencionadas.
- DIARREA: las heces son mas liquidas por lo tanto hay perdida de agua y de
electrolitos
- VOMITO: se pierde agua y electrolitos

- OBSTRUCCIN INTESTINAL: puede ser que haya algo en el intestino que no

permita el transito en el lumen intestinal, en la parte anterior (se refiere a la porcin mas
cerca de la boca) a la obstruccin el intestino se dilata y en la parte posterior
prcticamente queda vaco. Si no hay paso de sustancias hacia la parte posterior del
intestino, no se absorbe nada. En la parte anterior el alimento que esta acumulado y que
no se esta digiriendo genera un aumento de osmolaridad y esto produce dos efectos,
primero impide que el agua sea absorbida y luego hace que el agua salga desde los vasos
sanguneos hacia el lumen intestinal, por lo tanto va a generar un efecto de retencin
importante, siempre que se aumente la osmolaridad intestinal hay una retencin de agua
y una atraccin de agua al intestino.
En el caso de los laxantes de tipo salino, que tenga por ejemplo sales de magnesio,
el efecto que ste va a generar es retener agua dentro del intestino y atraer agua desde
los vasos sanguneos y por eso aumenta el volumen de agua en el intestino y eso estimula
la motilidad y favorece el efecto laxante, ac ocurre lo mismo pero con el alimento,
- SOBRECARGA GSTRICA, Pasa lo mismo que en el intestino, pero a nivel de
estomago, hay un alimento que no es digerido, lo que aumenta la osmolaridad en el
estomago, impide la absorcin de agua, atrae agua desde los vasos sanguneos.
* la diferencia entre sobrecarga y dilatacin gstrica es que en la sobrecarga
significa que el tono del estomago disminuye pero se contrae, en cambio cuando hay
dilatacin del estomago generalmente no hay tono.
- DILATACIN DEL ESTOMAGO, es una condicin de mayor gravedad que la
sobrecarga gstrica. Si una sobrecarga que no se soluciona rpido puede llevar a una
dilatacin del estomago con perdida del tono muscular. En una sobrecarga todava se
puede inducir el vomito porque el estomago aun puede ejercer presin, pero en la
dilatacin gstrica no se puede inducir el vomito y la nica alternativa es sacar el
contenido a travs de una sonda que llegue al estomago y aspire el contenido. Es
importante sacar el contenido porque al estar distendido el tejido estomacal comprime los
vasos y disminuye la irrigacin produciendo una isquemia, si hay isquemia hay hipoxia y si
hay hipoxia hay necrosis del tejido.
El tono muscular del estomago tiene que ver con la posibilidad que tiene este de
contraerse, normalmente tiene cierto tono que cuando viene una onda lenta la parte
posterior de estmago se contrae y empuja el contenido hacia el intestino y si no avanza
hacia el intestino la posibilidad que tiene es que lo empuje hacia anterior e induzca al
vomito, por lo tanto puede ejercer movimiento en ambos sentidos. Si disminuye el tono
porque hay sobrecarga gstrica, eso quiere decir que se va a producir la contraccin, pero
va a ser menos potente, por lo tanto la posibilidad que tiene de avanzar se reduce y
avanza menos el contenido y la posibilidad de volver tambin es menor, vuelve menos
contenido. Ahora si hay dilatacin del estomago se pierde la posibilidad de contraerse y no
avanza y ni vuelve.
La sobrecarga gstrica se puede generar por un exceso de alimentos,
principalmente alimentos poco digeribles y que tengan una temperatura baja, por ejemplo
cerezas muy heladas, pues son alimentos que se demoran en digerir y adems si estn
helados tambin pueden producir espasmos en la musculatura y eso produce una
retencin del alimento.

PULMN: Tambin es capaz de generar perdidas, aunque no es lo mismo que la perdida que
se genera por la orina ni por el sistema digestivo, tambin es importante considerar que si un
individuo que aumente la frecuencia de respiraciones ya sea porque tiene una hiperventilacin
o disnea a la larga genera un mayor perdida de agua y electrolitos.

POLIPNEA (hiperventilacin): se puede producir por FIEBRE o aumento de CALOR, ya

que se usa este medio para disminuir el calor. En el caso de fiebre la temperatura corporal
aumenta y se produce polipnea en la etapa avanzada de fiebre, sobretodo cuando la
temperatura alcanzo su lmite mximo y cuando disminuye el calor. Cuando hay un
aumento de la temperatura ambiental sucede lo mismo, aumenta la frecuencia
respiratoria, por lo tanto aumenta la cantidad de ciclos por minutos y va a aumentar
tambin el agua perdida por da.

DISNEA: es dificultad respiratoria, generalmente por alguna patologa asociada al sistema

respiratorio. Una persona que tiene crisis asmtica tiene disnea, habla entre cortado, no

puede decir una palabra completa, si tiene bronquitis obstructiva va a pasar lo mismo o si
tiene enfisema o edema pulmonar tambin, en general si tiene cualquier patologa que
comprometa de manera importante el pulmn o las vas va a producir disnea. Lo mismo
pasa cuando hay alteraciones cardiacas o anemia. Siempre se considera que es una
respiracin dificultosa, angustiosa y generalmente es consciente, por ejemplo cuando un
alumno llega a la sala atrasado a una prueba y uno le pregunta cual es su nombre, no lo
pueden decir completo y deben respirar, ya que sienten que si no lo hacen se quedan sin
oxigeno y se ahogar.
AUMENTO 5 CICLOS x MIN x DIA AUMENTA EGRESO H2O EN 100 ml.
- PIEL: por su fisonoma es un rgano por el cual se pierde gran cantidad de agua, sobre todo si
existen heridas o quemaduras de gran extensin corporal.

HERIDAS,
QUEMADURAS, si se derrama agua caliente y se destruye una gran cantidad de piel se
puede perder mucha agua. En las quemaduras se pierde agua por exudacin, uno ve el
agua que escurre, pero tambin se pierde agua por evaporacin, porque en piel de alguna
manera siempre hay evaporacin que se produce a travs de glndulas sudorparas, pero
cuando falta la piel la evaporacin se produce por todo el tejido, por lo tanto la superficie
de evaporacin es mucho mayor y esto puede llevar a que se generen problemas mucho
mas severos de perdida de agua.
SUDORACIN: EJERCICIO a 32C pierde 1,0 L / hora
FIEBRE AUMENTO 1C X DIA 150 ml
La sudoracin asociada al ejercicio puede llevar a perder alrededor de un litro de agua por
hora, siempre y cuando el ejercicio sea relativamente intenso y la temperatura ambiental
sea alta (32C)
Cuando hay fiebre tambin aumenta la sudoracin y se pierde alrededor de 150 ml por
cada grado que aumente la temperatura.

EXCRECIN IRREDUCTIBLE:
Ya habamos mencionado que cuando uno habla de perdida sensible o de egreso sensible que se
puede medir, puede variar la cantidad que se pierde por eso via, en cambio hay dos vas en
donde casi no se puede disminuir el agua que se pierde y no se puede dejar de perder agua, que
son el pulmn y la piel. No se puede dejar de respirar y no se puede dejar de evaporar agua por
la piel. Y eso es lo que se conocer como excrecin irreducible.
Def: CANTIDAD MNIMA DE H2O PERDIDA POR EVAPORACIN (en pulmn y piel), EN ADULTO Y
ES: aprox 1.0 L/DIA, siempre y cuando se est en condiciones de reposo y la temperatura
ambiental no sea excesivamente alta, sino se produce una evaporacin excesiva y se produce un
egreso extraordinario y se aumenta mucho la perdida de agua.
MNIMO DE HAMBARD: Lo mismo que es valido para pulmn y piel es valido para el rin,
pues este siempre necesita agua. Mientras mas solutos tenga que eliminar el rin mas agua
tendr que eliminar porque la capacidad de concentrar del rin es de aprox. 1500 mili moles por
litros, no puede concentrar mas que eso y por lo tanto si ya llego a esa concentracin y necesita
eliminar mas soluto la alternativa que le queda es aumentar la cantidad de agua de tal manera
que se logre incorporar mas soluto con esa agua extra.
Def: CANTIDAD MNIMA DE AGUA USADA POR EL RION PARA ELIMINAR UNA DETERMINADA
CANTIDAD DE RESIDUOS.
EN DESHIDRATADOS DAR ALIMENTOS QUE DEJAN POCO RESIDUOS.
Cuando uno piensa en pacientes deshidratados y ha tenido la experiencia de haber pasado
por alguna ciruga, saben que cuando se produce ciruga, dependiendo que cuanto tiempo se
mantenga abierto el abdomen, va ha haber una evaporacin significativa y se va a perder mas
agua y despus de eso el paciente generalmente presenta mucha sed y habitualmente se le moja
un poco la boca al paciente y se le dan alimentos que no dejen mucho residuo, A algunos les
gustara comer algo, pues anda varios das complicado sin poder comer nada y despus que lo
operan ojala que le den un bife o algo as, no se lo van a traer porque generalmente las protenas
dejan mucho residuo porque producen urea y nosotros ya sabemos lo que pasa con la urea,
cuando se filtra se va a eliminar y arrastra agua, por lo tanto mientras mas protenas tenga la
dieta mas urea se va a generar, mas se va a filtrar y mas agua se va a eliminar del rin,
entonces si no le damos protena estamos evitando que todo esto ocurra y que el rin concentre
mas la orina ya que hay menos urea, entonces por eso en estos casos se dan alimentos como los

hidratos de carbono que dejan pocos residuos y entonces le darn pura agua con smola y
algunos fideitos.
EGRESO VIA RENAL:
Como les deca hace un rato el rin en uno de lo elementos mas importantes para regular el
agua y la concentracin de alguno electrolitos y ya sabemos que puede eliminar mucha agua o
puede eliminar poco agua y eso lo puede hacer en base a su capacidad de concentrar o diluir la
orina, esta capacidad va a generar una VARIABILIDAD EN CANTIDAD DE AGUA Y SALES QUE
DEPENDE DE:

EL INGRESO: de agua a los riones, si ingresa poca debera eliminar poco y generar una
orina ms concentrada, si ingresa mucho debera generar una orina ms diluida.

DEL EGRESO POR OTRAS VAS: por ejemplo si un paciente que esta sometido a altas
temperaturas va a generar un perdida mayor por sudoracin, evaporacin y respiracin,
por lo tanto si no ingresa esa agua perdida, por la bebida, va a tener que ser el rin el
que se encarga de recuperar en parte el agua eliminada por otras vas. Un paciente que
tiene diarrea debera tratar de generar una mayor reabsorcin de agua a nivel de rin.
Pero hay que tener cuidado que cuando hay deshidratacin hay hipovolemia y si hay
hipovolemia, disminuye el flujo sanguneo renal y si disminuye el flujo el rin va atener
menos perfusin y generalmente cuando el rin es menos prefundido, dependiendo de la
magnitud de esta disminucin, puede entrar a generarse una insuficiencia renal aguda,
por lo tanto, si es que el egreso por otras vas no es excesivo y permite al rin seguir
funcionando sin generar una IRA, el rin ser eficiente compensando la perdida de agua
por otras vas.

DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL DEL RION: se refiere a que realmente en rin debe

estar sano para que puede generar compensacin de un menor ingreso o un mayor egreso
por otras vas. Si tuviera una insuficiencia renal no tiene ninguna posibilidad de generar un
sistema compensatorio

REGULACIN DEL EGRESO RENAL:SE HACE A TRAVS DE MECANISMO DE CONCENTRACIN

Y DILUCIN DE ORINA.
Ya habamos hablando de que para que se produzca esta condicin es necesario que haya
concentracin y disminucin de orina y esta condicin esa supeditada a que el rin funcione
bien.
Supongamos que hay un paciente que tiene diarrea y vomito, entonces el rin debe concentrar
la orina y para esto debe sacarle agua, tiene que haber actividad de ADH, ahora, basta con que
actu ADH para que se logre concentrar la orina? No, necesita los canales de agua y se necesita
que el agua se mueva en ese sentido y eso depende de la osmolaridad, entonces se necesita que
la osmolaridad en el lumen tubular sea menor que en el intersticio. Cuando tengo un tbulo
colector y tengo medula y corteza, la ADH es mas eficiente en medula, porque esta mas
concentrada la medula y esto se debe al mecanismo de contracorriente donde la medula queda
hipertnica, este mecanismo se genera a nivel de asa de henle y esta asociado a los vasos rectos
y tiene como finalidad generar la hiperosmolaridad para reabsorber agua, lo cual se produce
porque el agua que viene bajando por el asa de henle es reabsorbida rpidamente y es sacada
por los capilares lo mas rpido posible y adems trata de que el sodio que se esta absorbiendo se
quede en la medula, entonces por dos mecanismos mantiene la hiperosmolaridad, uno es hacer
que el sodio no se escape y el otro es que el agua sea sacada rpido de la medula.
1. RIN SANO: un rin sano tiene capacidad de diluir y concentrar la orina y eso se conoce
como CAPACIDAD DE ESTENURIA, ahora generalmente cuando se ve literatura fisiopatolgica se
usa hiperestenuria para decir que se hace la concentracin maxima, estenuria cuando hay una
concentracin normal e hipoestenuria cuando hay un orina diluida.
2. RIN SANO SOMETIDO A: Ahora el rin puede ser sano, pero puede ser influenciado
fuertemente y no cumplir su funcin normal. Puede ser influenciado por:
a) ACCIN HORMONAL: ESTRES (ADH) un individuo podra tener lo valores de agua
normal, pero si nosotros le administramos vasopresina va a actuar sobre el tbulo colector
y va a retener agua. El organismo no lo necesita, pero desde el momento en que hay
aumento de ADH va a obligar al rin a retener agua. Existe un sndrome de produccin

excesiva de ADH donde el individuo retiene agua, independientemente de que lo necesite

o no. Ahora, cuando hay stress se va a producir ADH, porque adems de tener un efecto
de retenedor de agua, tambin ejerce un efecto de vasoconstrictor, por lo tanto, cuando se
produce stress lo que se persigue es que ADH ejerza su efecto vasoconstrictor perifrico
porque permite que la irrigacin de la zona perifrica vaya a las zona central,
principalmente a los msculos y al SNC, esto le permitir al individuo pensar si es que
tiene que escapar o pelear y en ambos casos tendr que usar los msculos, entonces
tenemos una respuesta adaptativa si hay stress. Ahora cuando se libera ADH es capaz de
estimular los receptores B1 y B2 porque no se hace diferencia, entonces se une a los
receptores B1 que estn en los vasos y se unen a los receptores B2 que estn en el tbulo
colector por lo tanto cuando hay stress tambin se va producir liberacin de ADH. Ustedes
han visto a esos perros stresado que cuando uno los lleva al veterinario o lo topan en la
casa, inmediatamente orina, entonces cmo va a ser cierto que se produce ADH?, sigue
siendo cierto porque cuando el perro orina, lo que hace es descargar la que esta en la
vejiga y no producir mas orina, ahora si pasa mucho tiempo stressado vas terminar por
producir menos orina. En los pacientes tambin cuando estresados cuando han sido
sometidos a una ciruga tienen mucha sed y habitualmente no le dan agua de bebida sino
que toda la estn incorporando muy bien controlado a travs de suero porque la
tendencia que tiene el individuo, como tiene aumentada la ADH, es a perder agua lo que
puede generar un problema en el balance de agua.
b) ACCIN FARMACOLGICA: DIURTICOS
Los Diurticos se utilizan para que los individuos que tengan retencin de agua eliminen
el exceso de agua, pero si a un individuo normal con un rin normal le damos diurticos
ste va a eliminar mucha agua, por lo tanto el individuo va a terminar deshidratado
producto que rin no puede oponerse al efecto del diurtico.

3. RIN ENFERMO: Puede tener dos condiciones:

HIPOSTENURIA (concentra poco)

ISOSTENURIA (no concentra) tiene la misma concentracin del plasma, el plasma tiene
300mM por litro y la orina va tener exactamente la misma osmolaridad.
CONTROL ENDOCRINO DEL VOLUMEN Y LA OSMOLARIDAD

VOLEMIA

F.S.R.

P.P.R

REC.P.P.R
VOLEMIA

[Na+ ] p
S.N.S P.ARTERIAL

RENINA

ANGIOTENSINOGENO
HEPTICO

ANGIOTENSINA I

PULMON E.C.A

RETENCIN DE Na+ Y EXCRECIN DE K+ EN:

RIN, GLNDULAS SALIVALES
SUDORPARAS E INTESTINALES

ANGIOTENSINA II
[ K+ ] p

CORTEZA
ADRENAL

ALDOSTERONA

P.ART.

VASOS SANGUNEOS

OSM
S.N.S
ESTRS

HIPOTLAMO

ADH

VASOCONSTRICCIN

SED

REABSORCIN DE
H2O RENAL

INGESTA DE H2O

OSM

A ver, se supone que todo lo que aparece aqu ustedes lo vieron y deberan sabrselo.
Cuando uno habla de concentracin de agua y electrolitos hay dos hormonas sper
importantes que actan en el balance de agua y electrolitos, y estas hormonas son la Aldosterona
y la ADH. Para que la aldosterona se secrete siempre el estimulo debe ser una baja en la volemia
(es el estimulo mas importante, no el nico), no hipernuria y lo mas importante para producir
ADH es aumento en la osmolaridad, tampoco es anuria, por lo tanto nosotros deberamos asumir
que en cualquier condicin que se secreta agua debera estimularse aldosterona y en cualquier

condicin en que se aumente la osmolaridad debera secretarse ADH. Si bien es cierto, vamos a
ver que cuando disminuye fuertemente el volumen tambin se podra generar ADH, y tambin
podra haber sed.
Si nosotros miramos el primer aspecto que es la disminucin de la volemia siempre que
disminuya la volemia va a disminuir el flujo sanguneo renal, si disminuye el fluyo tambin
disminuye la presin del flujo sanguneo renal Por qu es mas importante considerar la
disminucin de la presin del flujo sanguneo renal que la disminucin del flujo? porque uno
podra decir disminuye el flujo sanguneo renal, se secreta renina y se acabo, pero porque es
importante considerar la disminucin en la presin del flujo sanguneo renal? Como sabe el
aparato yuxtaglomerular que tiene que producir renina? Se estimula porque tienen
barorreceptores. Las clulas de aparato yuxtaglomerular actan como barorreceptores, entonces
mide presin y no volumen, entonces es importante poner presin porque de esa manera uno
inmediatamente asume una disminucin de la presin de la perfusin renal esta siendo captada
por los barorreceptores y esto estimula a las clulas yuxtaglomerulares a producir renina, la que
va a actuar sobre una protena del hgado llamada angiotensingeno y como la renina es una
enzima va a transformar a este angiotensingeno en angiotensina I, la que posteriormente va a
comenzar a circular por todo el organismo y fundamentalmente en pulmn, lo que no significa
que en otros tejidos no haya actividad de enzima convertidora de angiotensina, si no que la
mayor parte, en el pulmn, el 90% de la actividad se genera all y eso va a llevar a que se genere
angiotensina II la que tiene una actividad hormonal.
Qu hace la angiotensina II?, estimula la corteza adrenal para producir aldosterona. Pero no
solamente va ha hacer eso, sino que tambin va a estimular al hipotlamo y puede ir a estimular
a los vasos sanguneos, generalmente cuando la disminucin de volumen es leve hasta casi
moderada la tendencia es a seguir este ciclo.
Ahora qu hace aldosterona?, retiene sodio y secreta potasio en el rin, las glndulas
sudorparas y otro tipo de glndulas, porque la aldosterona no solo acta a nivel de rin y va a
generar exactamente el mismo efecto retiene sodio y secreta potasio. Si retiene sodio va a
generar un aumento en la osmolaridad y se va a estimular ADH y sed y producto de eso, va a
aumentar la reabsorcin de agua y aumenta la ingesta de agua y eso produce un aumento de la
volemia, como siempre se tienen que considerar que si se estimula aldosterona, tambin se va a
estimular ADH.
Aldosterona retiene sodio y retiene agua, pero la cantidad de agua es baja, porque el
sodio se esta transportando en forma activa y la posibilidad de retener agua depende de si hay
actividad de AHD o no. Sobre todo cuando nosotros vemos la actividad en el tbulo colector y
ste es permeable al agua solo si hay actividad de ADH, aldosterona puede reabsorber sodio puro
en el tbulo colector, por lo tanto no siempre reabsorber sodio significa que necesariamente
tenga que reabsorberse junto con agua, sino que hay desfase, primero se reabsorbe sodio y
despus se reabsorbe agua.
Si aumenta la volemia hacia lo normal podra recuperar la presin de perfusin y podra terminar
este estimulo, no hay mas ciclo. Si no es as debera seguir habiendo estmulo para que el
sistema se mantenga activo hasta que se recupere finalmente la volemia.
Adems ac aparece que renina puede ser estimulada por la baja concentracin de sodio
plasmtico y tambin puede ser estimulada por la baja presin arterial, a travs de estimular el
sistema nervioso simptico. La baja concentracin de sodio plasmtico cmo estimula la
produccin de renina? Les suena la macula densa o no? Si disminuye la concentracin de sodio
plasmtico, llega menos sodio a la macula densa y por esa va se estimulan las clulas
yuxtaglomerulares para producir mas renina. Ahora el sistema nervioso simptico acta
directamente sobre las clulas yuxtaglomerulares para que produzcan mayor cantidad de renina
Ac les voy a contar algo para que despus lo podamos analizar, hay un tipo de
deshidratacin, en la cual se pierde una cantidad considerable de agua y tambin la osmolaridad
no est alta, sino que esta baja, y producto que disminuye mucho la volemia todo este sistema
se activa, angiotensina produce estimulo en la corteza adrenal para producir aldosterona, y lo
dems es capaz de actuar sobre el hipotlamo para producir ADH y sed, adems es capaz de
actuar sobre los vasos sanguneos para producir vasoconstriccin. O sea el estimulo de la baja de
volumen tambin puede estimular esta va, siempre y cuando la disminucin de volumen, sea de
moderada a severa. Normalmente el estimulo de aumento de osmolaridad, basta con que
aumente un poquito la osmolaridad para generar un estimulo a nivel de los receptores

hipotalmicos y as se pueda liberar ADH, desde la neurohipofisis y se estimule dentro de los

receptores hipolmicos para que estimular el ingreso de agua, por lo tanto esta reabsorcin de
agua se produce a nivel de tbulo colector y va a generar aumento de volumen hasta que la
osmolaridad descienda hasta lo normal.
Cuando uno ve cosas de fisiopatologa tiene que tener presente lo siguiente, no es posible que el
organismo se equivoque de tal manera que retenga gran cantidad de agua por ADH para llevar a
que la osmolaridad sea menor que lo normal, sino que lo q hace es que si la osmolaridad esta
baja la lleva hacia lo normal y por lo tanto cuando uno dice disminuye la osmolaridad se refiere a
que esta volviendo a lo normal.
Cuando uno dice por ejemplo: hay hipotensin y la actividad de retener agua va ha
generar un efecto de aumentar la volemia, eso va a aumenta la presin y no significa que antes
esta hipotenso y producto de la actividad renal ahora va a estar hipertenso, porque el organismo
es bastante inteligente y sabe q en algn momento tiene que parar la respuesta para que se
produzca en efecto opuesto pero sin ser perjudicial para la salud.
La respuesta de la macula densa esta asociada generalmente con los niveles de sodio, los bajos
niveles de sodio. Generalmente se habla de una baja de 10 mEq es suficiente para estimular la
macula densa. Se considera que lo normal son 140 -145 mEq, entonces a los 135mEq es
suficiente para estimular la respuesta de la macula densa.

Es importante que ustedes se hagan un cuadro comparativo sobre ADH y aldosterona, fjense
desde el punto de vista qumico que hormona es, donde se produce, como se produce, como se
transporta, donde estn los receptores para cada una de ellas y cual es el efecto de aldosterona y
de ADH. Ya dije que la ADH genera aquaporina, pero que son las aquaporina, donde estn, la
generan la ADH o la activan. Esas son las preguntas que ustedes tienen que buscar.