Tema VII.

- RONCUS, SIBILANCIAS, ESTRIDOR Y OTROS RUIDOS

ADVENTlClOS
- Definicion, aspectos patogenicos y fisiopatologicos.

- Causas de roncus, sibilancias y estridor.

- Paciente con roncus-sibilancia o estridor: Consideraciones basicas.

- Paciente con estridor ylo sospecha de obstrucci6n de via aerea superior: Aproximacion
diagnostica.

- Roncus y sibilancias: Aproximacion diagnostica.

- Bibliografia.

RONCUS, SIBILANCIAS, ESTRIDOR Y OTROS RUIDOS ADVENTlClOS

DEFlNlClON Y ASPECTOS
FISIOPATOLOGICOS

dos pulmonares basicos sobreafiadidos o

adventicios:

os roncus, las sibilancias y el denominado estridor, son sonidos frecuentes

en ciertas patologias pulmonares y su
interpretacion adecuada puede, en algunas
ocasiones, orientar a un diagnostico. No obstante, existe aljn cierta terminologia erronea
en algunos textos, e incluso en la clinica diaria al comparar 10s hallazgos de la auscultacion de un paciente, entre varios medicos.
Parece por ello adecuado que, previamente
a una sistematizacion del estudio de estos
sonidos, se clasifique de una forma practica
el conjunto de 10s ruidos adventicios.

I. -Los estertores. Cuyo origen son fenomenos acljsticos aereos que pueden sera
su vez de dos tipos:

Durante muchos afios, la terminologia

de 10s ruidos sobreafiadidos ha sido confusa
debido a la ambigiiedad que ha rodeado la
utilizacion de la palabra "rSle", que traducida
literalmente del frances significa "estertor",
aunque Laennec la consider0 erroneamente
como el equivalente del termino latino "rhonchus". De hecho, "rhonchus" es una version
latinizada del griego "rhonchos", que significa "jadeo", y su utilizacion deberia restringirse Iogicamente a 10s sonidos musicales producidos en 10s bronquios estrechados. Mas
recientemente, el conocimiento del origen de
10s ruidos respiratorios adventicios unido al
analisis acustico de 10s mismos ha permitido
caracterizar a 6stos y proponer una terminologia adecuada a 10s fenomenos aereos auscultados. Las primeras descripciones tecnicas han sido hechas en ingles y el problema
se ha incrementado al intentar adecuar la
nueva terminologia a otros idiomas, entre
ellos el espafiol. Las denominaciones arraigadas y las traducciones no siempre afortunadas han inducido a que terminos
como"wheezing", se interprete en unos textos como sinonimo de jadeo, en otros como
sibilancias y en otros como roncus-sibilancias. A ello se afiade un factor afiadido de
potencial error, y es que se trata de una percepcion subjetiva, cuando en sentido estricto
las diferencias radican en el tiempo de duracion de 10s ruidos y las frecuencias de vibracion de las vias aereas.
En un intento de simplificacion puede
aceptarse la existencia de dos tipos de rui-

a) Los roncus y sibilancias (de caracter

continuo).
b) Los crepitantes o crepitaciones (de
caracter discontinuo).
11.- Los roces pleurales. Cuyo origen
es el sonido del desplazamiento de las dos
hojas pleurales.
I.- Los estertores:
a) Los roncus-sibilancia: Los roncus y
las sibilancias son sonidos adventicios del
pulmon de caracter continuo (a1 menos 250
milisegundos) que pueden percibirse en la
auscultation del aparato respiratorio. Se
producen como consecuencia de las vibraciones de las vias aereas estenosadas, las
cuales actuarian de forma similar a las vibraciones de un instrumento musical de
viento. La turbulencia del aire moviendose a
traves de las vias aereas estrechadas produce una oscilacion de las paredes de las
vias aereas. Los roncus-sibilancias son sonidos musicales clasificables por su tono,
complejidad, duracion, y momento del ciclo
respiratorio:
1. Por el tono:
- Tono agudo (frecuencia superior a 400
Herzios). Serian las clasicamente denominadas sibilancias.
- Tono grave (frecuencia en torno a 200
Herzios). Las que conocemos como
roncus.

2. Por su complejidad:
- Monofonicos: Ruido unico
- Polifonicos: Conjunto de ruidos.
3. Por su duracion:
- Largos.
Cortos.

4. Por el momento del ciclo respiratorio:

- Inspiratorios.
- Espiratorios.

El tono de 10s roncus-sibilancias, esta

determinado por la velocidad del aire y por la
estrechez y elasticidad de las paredes bronquiales. El tono es alto cuando una obstruccion es rigida y tensa y es bajo cuando la obstrucci6n es menos rigida y gruesa. Un roncus-sibilancia monofonico es una nota simple
o diversas notas que aparecen y desaparecen en diferentes momentos. Un roncus-sibilancia polifonicos, son notas que armonicamente comienzan y terminan al unisono, muy
similar a un acorde musical. En la practica ante la apreciacion subjetiva de un sonido adventicio continuo de tono mas o menos agudo, o grave, o incluso ante la mezcla de varios tonos, nos referimos a roncus-sibilancias.
Los sonidos de muy alta frecuencia en particular superiores a 1000 Hz, se oyen mejor sobre la traquea que sobre la pared toracica.
Asi, las sibilancias que parecen ser de gran
intensidad a nivel traqueal pueden no proceder necesariamente de la traquea.
El estridor es un estertor monofonico
inspiratorio y continuo causado por una obs-

truccidn de /as vias aereas extratoracjca (trdquea, laringe).

b) Los crepitantes: En la auscultaci6n
respiratoria tambien pueden percibirse otros
ruidos adventicios, estos de caracter discontinuo en contraposici6n a 10s roncus-sibilancias. Son 10s "crepitantes". La palabra "crepitante", derivada del latin "crepitare", es un
termino concreto que se puede utilizar para
describir todos 10s sonido que recuerdan al
"chisporroteo"de una lumbre. De aparicion
preferentemente inspiratoria, se oyen cuando hay liquido en las vias aereas, per0 tambi6n en otras circunstancias, por ejemplo en
la patologia del intersticio pulmonar. La explication clasica 10s atribuye al burbujeo de
aire en liquido, y de aqui proceden las denominaciones de estertores hllmedos y de crepitantes o subcrepitantes de grande, mediana o pequeAa burbuja. Tradicionalmente se
10s califica de consonantes cuando tienen un
timbre metalico especial, al parecer por tener
su origen en el sen0 de un tejido pulmonar
consolidado. Sin embargo, el burbujeo que

Tabla 1.- Caracteristicas actisticas, nomenclatura y sindnimos de 10s estertores o ruidos adventicios
aereos o fenhenos accisticos ahreos resplratorios. Comparacidn con t6rminologfa original
de Laennec.
(A) Nomenclatura recomendada por la ATS. (B) Uso habitual en lengua inglesa.
Caracteristicas
acusticas de 10s
Estertores.

T6rmlno original
Laennec y 1actual
Frances.

Ingl6s

Fino:
(Tono alto,
baja amplitud,
corta duracion).

- Rdle muqueux ou

- Fine crakles (A)

Grueso
(Tono bajo
alta amplitud,
larga duracion).

- R6le humide

- DISCONTINUOS:
(< 200 milisegundos
sonidos explosivos)

gargouillementl
Rdles crepitants.

ou crepitation1
Rdles sous-crepitants.

Crakles (B).

- Coarse crakles (A).

Crakles (B).

- Estertores
finos.

- Estertores
gruesos.

- CONTINUOS:
(>200 milisegundos)
Tono alto:
(Dominan
frecuencias
A 0 0 Herzios)

- Rae sibilant sec

Tono bajo:
(Dominan
frecuencias
en torno a
200 Herzios
o menores)

- Rtile sec sonore

ou sifflement/Rdles
sibilants.

ou ronflementlRales
ronflants.

- Wheezes (A)

- Sibilancias.

High-pitched
wheeze (B).

- Rhonchus (A)
Low-pitched
wheeze (B)

- Roncus.

puede ser valido para algunos casos no lo es

para todos; asi 10s caracteristicos crepitantes en la patologia intersticial en la que las
vias estan secas. Se ha propuesto que su
origen seria la apertura brusca de bronquios
finos, con lo cual al igualarse las presiones
en zonas situadas por encima y por debajo
de la oclusion se producen vibraciones o, lo
que es lo mismo, pequeiias explosiones, cada una de las cuales seria una crepitacion.
Los crepitantes aparecen en la patologia intersticialy en EPOC, al final de la inspiracion.
la diferencia es que en la EPOC, 10s crepitantes no se repiten con el mismo patron inspiracion tras inspiracion, que se modifican
tras la tos y que son audibles con la boca
abierta.
En la tabla 1 se muestran las caracteristicas, equivalencias y sinonimos de 10s estertores o ruidos adventicios o fenomenos
acdsticos aereos respiratorios.
11.- Los roces pleurales:

Son inspiratorios y espiratorios, comparable~al ruido que se puede provocar frotando dos trozos de cuero, resultan del desplazamiento de las dos hojas pleurales cuando
estan cubiertas por un exudado rico en fibrina.
CAUSAS DE RONCUS, SlBlLANClAS
Y ESTRIDOR
En la Tabla 2 aparecen las causas mds
frecuentes de estertores continuos, es decir
de roncus-sibilancias y estridor. La clasificacion hace referencia a las caracteristicas sonoras y al origen del ruido adventicio auscultable.
El estridor, como se ha seiialado previamente es un sonido monofonico inspiratorio provocado por un estrechamientoobstruccion de las vias aereas superiores
extratoracicas (traquea o laringe). Es un
sonido alto y chillo, puede estar causado
por una infeccion virica o bacteriana o por
una inhalacion tbxica de humo, de gas o de
liquido (semiahogamiento). Tambien la aspiracion de un cuerpo extrafio puede provocar un estridor monofonico. Otras causas
menos comunes son el crecimiento de un
tumor, el crup alergico espasmddico, y las
maniobras de inspiracion forzada de tipo
histerico, que imitan la obstruccion de vias
aereas.

Los roncus-sibilancias monofonicos fijos sugieren la existencia de una oclusion

parcial de un bronquio lobar. Entre sus causas mas comunes deben considerarse: estenosis bronquial de tumores (benignos o malignos), cuerpos extrafios, secuelas quirurgicas, lesiones granulomatosas y tapones de
moco.
Los roncus-sibilancias monofonicos
variables aparecen en enfermedades que
provoquen una disfuncion difusa de vias aereas. Las vias aereas se estrechan de forma
importante y no predecible, en el espasmo
bronquial del asma o en las exacerbaciones
de la EPOC. Una causa comun, aunque raramente reconocida, de roncus-sibilancias
espiratorias es la obstruccion de vias aereas
superiores asociada a goteo postnasal. La
obstruccion se debe probablemente al edema de las cuerdas vocales, aunque el mecanismo no es bien conocido.
Los roncus-sibilancias monofonicos,
secuenciales e inspiratorios, aparecen en enfermedades intersticiales de diversa etiologia. Se producen por la apertura de unidades
aereas terminales al final de la inspiracion,
permaneciendo las paredes proximas al contacto durante un corto period0 de tiempo.
Los roncus-sibilancias polifonicos-espiratorios son un signo de obstruccion generalizada de las pequeiias vias aereas, lo cual
es mas frecuente comprobar en el asma y en
la EPOC. La compresion de algunos bronquios lobares produce algunas notas que comienzan y finalizan armonicamente y en conjunto. La compresion dinamica uniforme de
las vias aereas por una simple, violenta, y
explosiva maniobra de espiracion forzada es
una buena imitation de 10s roncus-sibilancias de la enfermedad.
La aspiracidn hacia el arb01 traqueobronquial del contenido gatrico, cuerpos extrafios, humos, etc., puede dar lugar a roncussibilancias (el sindrome de Mendelson, se
describio como un sindrome "asthma like").
La insuficiencia cardiaca congestiva o
"asma cardiaca'' y edema pulmonar no cardiogenico, pueden inducir roncus-sibilancias
de caracteristicas variables. Como mecanismo se propone el edema de la mucosa, la
compresion extrinseca por el liquido intersticia1 y un descenso en la presion de distension transmural que mantiene abiertas las
vias aereas.

Tabla 2.- Causas de roncus-slbilanciasy estridor segun localizacidn y tip0

Localizacibn

- Tracto respiratorio
superior:

Tipo

- Tracto respiratorio
inferior.

Causas

- Estridor ...............................
(inspiratorio)

Epiglotitis (Haemophilus influenzae, etc.)/

Crup (virus)
Estenosis traqueal (traqueostomia
intubaci6n traqueal prolongada).
Tumor benign0 (Hamartoma, fibroma).
Tumor maligno primario (laringe,
carcinoma, traqueal).
Tumor maligno metastAtico.
Inflamacion granulomatosa (TBc, Wegener).
Cuerpo extraiio.
Angioedema.
Cierre glotico espasmodico.
Paralisis cuerdas vocales.
Bocio.
Amiloidosis.

- Roncus-sibilancias

monof6nicas fijas
(inspiratorias y
espiratorias).......................

Estenosis bronquial.
Tumor.
Cuerpo extrano.
Granuloma intrabronquial.
Tap6n de moco.
Adenopatia

- Roncus-sibilancias
monof6nicas
variables
(inspiratorios y
espiratorios)..................

- Roncus-sibilancias
monof6nicas secuenciales
(inspiratorios) .....................

Asma bronquial.
EPOC.
Goteo postnasal.

Enfermedades intersticiales pulmonares.

- Roncus-sibilancias

polif6nicas (espiratorios) .

- Vasculares:

-Roncus-sibilancias
variables ............................

Asma.
EPOC.
Bronquiolitis.
Espiraci6n forzada voluntaria.

lnsuficiencia cardiaca
congestiva (asma cardial).
Distres respiratorio del adulto.
Embolismo pulmonar.
Vasculitis

- Roncus-sibilancias
(inspiratoriosy
espiratorios).......................

En el TEP pueden aparecer roncus-sibilancias de genesis no determinada, si bien

se ha relacionado con la liberacion de mediadores de la broncoconstriccion. Suelen
desaparecer con el tratamiento anticoagulante.
En algunas vasculitis alergicas

Carcinoide.

(Churg-Strauss), acompaiiadas de infiltrados

pulmonares, tambien se han descrito la presencia de roncus-sibilancias.
Un 20-30% de 10s pacientes con sindrome carcinoide desarrollan roncus-sibilancias asociadas a la crisis de rubor junto con
otros sintomas del sindrome.

PACIENTE CON RONCUS-SIBILANCIA

0 ESTRIDOR: CONSIDERACIONES
BASICAS
El sonido chillon del estridor, puede ser
oido sin la ayuda de un estetoscopio, ocurre
durante la inspiracion, y usualmente indica
una obstruccion importante de vias respiratorias altas. No obstante, puede existir una
obstruccion importante antes de que se perciba el estridor.
La historia clinica remota o reciente de
roncus-sibilancias referida por el paciente u
objetivada por la exploraci6n fisica, no es especifica de ninguna enfermedad concreta;
no obstante, su presencia significa obstruccion de vias aereas. Por ejemplo, aunque el
asma sea una de las causas mas comunes
de sibilancias su presencia no confirma el
diagnostico de asma bronquial. Para evaluar
10s roncus-sibilancias correctamente, puede
ser de utilidad una revision detallada de otros
signos o sintomas pulmonares.
El criterio absoluto para afirmar o no la
presencia de roncus-sibilancias, es su auscultacion. Caracterizando su complejidad, tono, localization, momento y duracion, es posible realizar una evaluation y diagnostico
diferencial. La anamnesis y exploracion fisica, permitiran al menos una calificacion de
10s ruidos adventicios bien como estridor,
bien como roncus-sibilancias, caracterizando
de forma subjetiva el predominio de tonos altos (sibilancias)~de tonos bajos (roncus).

Tabla 3.- Pruebas analitlcas y complementarias

para el estudio de un paciente con roncus-sibilancias.
Primer escalon:
- Pruebas de funci6n pulrnonar:
Espirometria y volljmenes pulmonares. Basales y postbroncodilatador si existe trastorno obstructivo.
Test de broncoprovocaci6n inespecifica (metacolina, histamina).
- Radiologia:
Radiologia posteroanterior y lateral de t6rax.
Radiologia posteroanterior de t6rax en inspiraci6n y espiraci6n forzada.
Radiologia lateral de cuello (sospecha de estridor o estridor asociado).
- ECG.
Segundo escal6n:
Curvas flujo volumen.
Tomografias traqueales.
TAC de t6rax y cuello.
RMN de t6rax y cuello.
Laringoscopia indirecta.
Fibrobroncoscopia flexible o rigida (cuerpo
estraiio).
GMMP.

bles situaciones agudas, la primera valoracion a considerar es la aparente estabilidad

clinica del paciente (signos vitales ylo gasometria arterial). Paralelamente a esta consideraci6n de estabilidad y de no precision inmediata de maniobras de intubacion, se consideraran en un primer momento 10s datos
anamnesicos y de exploracion fisica, y posteriormente pruebas complementarias. Fig.1.
I.- Paciente estable:

En la Tabla 3, se muestran 10s estudios

cornplementarios mas comunes para el estudio de 10s pacientes con roncus-sibilancias y
estridor.
PACIENTE CON ESTRIDOR YIO
SOSPECHA DE OBSTRUCCION DE VIA
AEREA SUPERIOR: APROXIMACION
DlAGNOSTlCA
La percepcion de un sonido chillon puede acompaiiar o seguir a una obstrucci6n de
la via aerea, no obstante ello no siempre ocurre. En algunas situaciones muy agudas, como el cuerpo extran'o que ocluye total o parcialmenmente la via aerea superior, el paciente lo que experimenta es una sensacion
de asfixia inmediata, de lo cual suele dar
muestras con la maniobra universal de Ilevarse las manos a boca y cuello, como referimos
en el tema de disnea. Ante esta y otras posi-

Valorar la presencia de disnea (disnea

y estridor, son 10s sintomas mas comunes en
la obstruccion de vias aereas), junto con
otros sintomas tambien comunes, aunque no
especificos de la obstruccion de via aerea:
cambios en la voz, dolor local, tos, disfagia.
El context0 ambiental, comida, nifios o
adultos jugando con semillas, botones, frutos
secos, etc., puede orientar al cuerpo extraiio.
El antecedente de traqueostomia o intubaci6n puede sugerir la posibilidad de estenosis traqueal.
El estridor de vias respiratorias superiores causado por infecci6n tiene como caracteristico un comienzo brusco, acompaiiado de fiebre, escalofrios, tos y dificultad para
inspirar y deglutir, y ocasionalmente esta
precedido por sintomas del tracto respirato-

Figura 1.- Estudio del paciente con esfridor y/o sospecha de obstruction de via a h a superior.

ESTRIDOR Y10 SOSPECHA DE

OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR

Antecedentes y
context0 ambiental (comida, intubacidn,
cirugia, traumatismo).
Exploraci6n fisica

Aproxlmaci6n a la estabilidad
del paciente (signos vitales, &GAR?)
I

lnestable

Estable

Radiologia convencional
y tomografias laterales
de cuello.
TAC de t6rax y cuello.
RMN de t6rax y cuello.
Curva flujo volumen.
Sospecha
cuerpo
extraiio:

Maniobra de
Heimlich.
Laringoscopia.
Broncoscopia
rigida.

No sospecha
cuerpo
extraiio:

-C

valoraci6n"
0RL

jaypq

Laringoscopia
indirecta.
Intubacibn

v
Broncoscopia

- Valorar:
Estenosis
Cuerpo extraAo
Tumor endobronquial
Etc.

No diagndstico

Considerar segirn
urgencia clinica:

I
I

--

Radiografia co"venciona7
y tomografias
laterales de cuello.
TAC de tbrax y cuello.
RMN de tdrax y cuello.
Curva flujo volumen.

I
I

Fibrobroncoscopia

rio superior como rinorrea, dolor de oidos, o

molestias de garganta.

Si no existe obstruccion completa, la laringoscopia indirecta con espejo para confirmar la sospecha, y la valoracion posterior de
broncoscopia rigida, suele ser la actitud habitual.

En el estridor de vias respiratorias altas causado por inhalacion toxica, la fuente

de exposicion es importante como factor pronostico, per0 raramente provoca cambios en
el manejo clinic0 que tal situacion precisa.

Si no se trata de cuerpo extran'o la realizacion de una laringoscopia indirecta, seguida de una intubacion inmediata, control
gasom6trico y en su caso oxigenoterapia,
suele ser una pauta correcta para la estabilizacion ventilatoria del paciente. Posteriormente y dependiendo de la urgencia se completara el estudio mediante radiologia convencional lateral de cuello, tomografias, TAC
ylo RNM.

El angioedema de vias respiratorias

superiores es familiar o asociado con urticaria, y se relaciona mas frecuentemente con
la ingestion de alimentos.
El estridor espasm6dic0, "laringismus
estridulus", estridor de Munchausen, o asma
ficticio, etc., es habitualmente un diagnostic0
de exclusi6n y esta caracterizado por una
historia de ansiedad, histeria y depresion.
Otras caracteristicas se seiialan en el tema
de disnea.

RONCUS Y SIBILANCIAS:
APROXIMACION DIAGNOSTICA

La aproximacion al paciente con roncus

sibilancias debe realizarse a trav6s de una
detallada historia, revision de sistemas, y
clasificacion y caracterizacion de 10s roncussibilancias por la exploraci6n fisica. La realizacion de algunos estudios complernentarios
es imprescindible en algunos casos. En la Figura 2, se muestra una propuestade estudio
escalonado del paciente con roncus-sibilancias.

Puede aparecer afonia en pacientes

con paralisis del nervio laringeo, lesiones
mucosas de laringe y en el edema laringeo.
Puede aparecer estridor espiratorio
cuando aparecen lesiones junto a /as cuerdas vocales o por debajo de /as mismas, como ocurre en el crup.
Otros hallazgos incluyen: retraction
supraesternal, inquietud debido a la hipoxia,
hemorragia por lesiones tumorales o inflamacion de la mucosa, y enfisema subcutaneo secundario a lesiones de senos, hipofaringe, zona laringotraqueal, esofago, o pulmon.

Al igual que el paciente con estridor, el

paciente con roncus-sibilancias puede presentar una situacion de inestabilidad clinica,
acompaiiada de importante disnea, en cuyo
caso la orientacion clinica puede realizarse a
traves de la misma como sintoma guia.

En el paciente estable tras la anamnesis y exploracion fisica, pueden realizarse algunas pruebas complementarias, con fines
de orientacion diagnostica, si bien tras ellas
suele ser necesaria la evaluation ORL, y en
ocasiones la realizacion de una broncoscopia.

En el paciente con situacion clinica estable se valoraran entre otros aspectos clinicos
y por su mayor frecuencia 10s relacionados
con el asma bronquial y la EPOC.
I.- Anamnesis:

Dado que el asma y la EPOC son probablemente las causas mas comunes de
roncus-sibilancias, es Iogico orientar las preguntas a confirmar o eliminar estos dos diagnosticos. Para el asma, puede ser de interes
interrogar sobre la patologia de la infancia;
sintomas de atopia estacional; presencia
aiiadida de tos ylo disnea ylo sensacion de
opresion toracica, con la exposicion al frio,
ejercicio, aspirina, tartrazina y colorantes alimentarios de color amarillo, calefaccion, aislamientos (derivados de urea-formaldehido),
animales domesticos, aficiones, disfunciones

La realizacion de una curva flujo volumen puede ser de interes para catalogar y
caracterizar la obstruccion de la via aerea.
En el tema correspondiente a disnea, se seiialan algunas carateristicas de las curvas
flujo volumen y de su utilidad.
11.- Paciente inestable:

Si la situacion es inestable y existe

una sospecha firme de cuerpo extran'o,
puede intentarse una maniobra de Heimlich.
102

de la degluci6n, predominio nocturno, etc.

Tambien pueden resultar de interes 10s datos
aportados por la historia laboral previa y actual, con el tiempo y tip0 de las exposiciones
del paciente asi como la historia familiar de
problemas respiratorios. Para la EPOC, 10s
antecedentes de tabaquismo (aiios, cantidad
y tipo), datos laborales (ver tema de EPOC).

Los roncus-sibilancias monofonicos

variables se localizan en todo el torax al realizar la exploracion fisica y frecuentemente se
solapan. Los roncus-sibilancias monofonicos
audibles junto a la boca son mas frecuentemente originados en vias aereas largas.
Los roncus-sibilancias polifonicos se
correlacionan de forma importante con la
obstruccion difusa de vias aereas, per0 son
poco significactivos en cuanto a la extension de la misma. Por ejemplo, despues de
una crisis de asma importante se puede
permanecer sin sibilancias. En contraste, durante la crisis aguda, el cese de roncus-sibilancias puede indicar insuficiencia respiratoria incipiente. En la EPOC de tipo enfisematoso, 10s roncus-sibilancias pueden estar
practicamente ausentes; esto se explica porque las pequeiias vias perifericas distales,
con muy pequeAo flujo de gas y sin tapones
de moco, no dan lugar a un sistema de resonancia.

El goteo posnasal en sinusitis y en rinitis no alergica es una causa no infrecuente

de roncus-sibilancias (47% de 10s casos tienen problemas serios o dificiles). Con frecuencia es orientador la tos para aclarar la
garganta, sensacion de moco en hipofaringe,
o un persistente ma1 sabor de boca. Otros
datos son referidos en el capitulo correspondiente a tos.
La aspiracion de un cuerpo extran'o,
contenido gastric0 o inhalacion de humos, es
obvia por la historia clinica, except0 en niAos, 10s retrasados mentales, o 10s sujetos
con alteracion neurologica, en 10s cuales debe existir un previo alto indice de sospecha.

Ill.- Analitica y pruebas complementarias:

Los tumores malignos de vias aereas

tienen habitualmente historias de corta duracion y se acompaAan de hemoptisis, cambios en el esputo, perdida de peso, anorexia,
osteoartropatia hipertrofica, y otros sintomas
paraneoplasicos o endocrinopatias.

La radiologia de torax permite tambien

confirmar o excluir algunas sospechas (ver
Figura 2).
Como se ha seiialado, las causas mas
frecuentes de roncus-sibilanciasson el asma
bronquial y la EPOC. La realizacion de una
espirometria, resistencias y voldmenes pulmonares, nos permitirian constatar la existencia o no de normalidad, y mas concretamente de obstruccion al flujo aereo.

Los antecedentes que pudieran orientar a la presencia de un edema pulmonar no

cardiogenico (ADVe gases toxicos, broncoaspiracion), o de insuficiencia cardlaca congestiva, TEP (factores de riesgo, dinea, dolor
torAcico), edema pulmonar no cardiogenico
(ADVR gases toxicos, broncoaspiracidn),
Vasculitis necrotizante (rinitis aldrgica, poliposis, sinusitis, fiebre, eosinofilia), carcinoide
(hipotension, dolores abdomoinales, diarrea,
edema facial, crisis de rubefaccion), etc.,
tambien deben considerarse.

Si las PFP son normales no puede excluirse la existencia de asma, sobre todo si
10s antecedentes son sugerentes (ver algoritmo en tema de disnea y clinica y diagnostic0
en el tema de asma bronquial).
La anormalidad de las PFP, indicaran
con mayor frecuencia la presencia de un problema obstructivo reversible o no, o bien de
un problema restrictivo. En ambos casos puede sernos util, cuando exista disnea asociada,
aplicar lo seiialado en el tema de disnea.

11.- Exploracidn fisica:

Tanto general como de 10s roncus-sibilancias en particular, puede ser orientativa.

Tono (alto o bajo), complejidad (mono polifonicas), duracion y momento (ins o espiratorio):

Cuando se trata de un problema obstructivo, la realizacion una prueba bronco dilatadora con un AB2, y de una curva flujo volumen puede ser de gran gran utilidad (ver
tema de disnea).

Los roncus-sibilancias monofonicos fijos se perciben en la misma area al repetir la

auscultation. El sonido es inspiratorio y espiratorio, per0 el momento, tono y duracion
permanecen sin cambios.

Con la prueba broncodilatadora podemos constatar la existencia de reversibilidad

103

Figura 2.- Estudio del paclente con roncus-sibilancias.

RONCUS-SIBILANCIAS
I

Estabilidad clinica

Estable

Inestable,

Disneico

Anamnesis
exploracion
fkica

Antecedentes
Tono (altolbajo).
Complejidad (mon-polif6n)
Duration.
Momento (inspiratlespirat)

7
Seguir propuesta
tema disnea aguda

- Posible exclusi6n o
RX T6rax
(posteranterior
y lateral)

alta sospecha de:

FPI.
Masa tumoral.
Colapso lobar.
Tapones de moco.
Hiperinsuflacion.
Cuerpo extrano.
Fallo card. congestivo.

- Valorar:

Descartar causas
vasculares
y sist6micas

lnsuficiencia cardiaca
congestiva.
TEP.
Vasculitis.
Carcinoide.
Distres respiratorio
del adulto.

Espirometria,
volumenes y
resistencias pulmonares

Test de broncoprovocaci6n
(metacolina, histamina).
(DLCO)

No reversibilidad
Reversibilidad 420%
Reversibilidad >20%

(Ver tema de disnea) 4

Trastorno
obstructivo.

v
Test broncodllatador

-C

Cuwa flujo volumen

Considerar fibrobroncoscopia.

Trastorno
restrictivo.

- Valorar:
Enfermedad

superior a1 20% (probable asma bronquial o

al menos probable hiperrreactividad), reversibilidad inferior al 20% reversibilidad parcia1 (EPOC, asma crbnica), no reversibilidad
(EPOC). En 10s dos ultimos casos puede ser
de utilidad realizar una DLCO.

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