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La pleura es una membrana serosa que recubre parnquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad torcica.
Se subdivide en pleura visceral y parietal.
La pleura visceral recubre el parnquima
pulmonar, individualizando cada lbulo
al recubrir las cisuras interlobares..
La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad
torcica en todas sus superficies, subdividindose
en pleura parietal costal, diafragmtica y mediastnica.
Aumento de las presiones hidrostticas: Este mecanismo tiene especial importancia cuando se
elevan la presiones capilares de la circulacin pulmonar; tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y
otras causas menos frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento pericrdico o
sobrecarga de volumen. Dan lugar a un trasudado
Aumento de la presin negativa del espacio pleural: Ocurre de forma exclusiva cuando hay una
atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por si slo, d lugar a un gran derrame sin que exista
causa sobreaadida.
Volumen
0.1-0.2 ml/kg
Celulas mm3
1000-5000
Celulas mesoteliales
3-7%
Monocitos
30-70%
Linfocitos
2-3%
Granulocitos
10%
Protenas
Albumina
50-70%
Glucosa
= plasmatica
LDH
Derrame pleural
Tcnica de toracentesis
toracocentesis diagnstica. Se coloca al enfermo sentado con los brazos apoyados sobre una mesa o
almohada (desplazando la escpula hacia arriba); debemos auscultar y/o percutir el trax para delimitar
el borde superior del derrame y tres cuatro centmetros por debajo de este borde, y siempre por
encima del octavo arco intercostal .
B-
CLDH pleural superior a las dos terceras partes del lmite superior normal
de LDH en sangre.
En algunos casos en los que se sospecha trasudado por la clnica y, segn los
criterios de Light se comporta como un exudado ( la sobrecarga lquida puede
convertir un exudado en un trasudado y el uso de diurticos un efecto inverso).
La tcnica de imagen
Biopsia
pleural
cerrada
En el diagnstico de TB, una sensibilidad del 50-80% con una primera muestra y del
90% con 3.
Broncoscopia. Est indicada slo en los casos en que coexista hemoptisis, existan
anormalidades radiolgicas en el parnquima pulmonar y/o en los derrames masivos
en que se pueda sospechar la existencia de un tumor Endobronquial
A pesar de estas tcnicas no se filia la etiologa del derrame entre un 5-15%. En estos
casos se reevaluar la historia clnica.
Derrames pleurales
trasudativos
Mas frecuentes
M E N O S F R E C U E N T ES
In s u f i c i e n c i a c a r d i a c a c o n
g e s t iv a
Dialisisperitoneal
C i r ro s is h e p t ic a
Urinotorax
S d . N e f r tic o
M ix e d e m a
In s u f i c i e n c i a r e n a l c r n
ic a
Pericarditis
T rom b o em b o lism o
La indicacin de toracocentesis.
A- Si es unilateral masivo
B- Si es bilateral y de muy distinto tamao
C- Si se acompaa de fiebre o dolor torcico
D- Si no existe cardiomegalia.
HIDROTORAX HEPTICO
Un 5% de los cirrticos con ascitis van a presentar derrame pleural . Algunos pueden tener derrame
pleural sin ascitis.
El nivel de protenas es con frecuencia ms alto en el lquido pleural que en el lquido asctico.
La toracocentesis teraputica no est indicada porque deplecciona las reservas proteicas y el lquido
pleural se acumula rpidamente.
SNDROME NEFRTICO
Hay disminucin de la presin onctica plasmtica.
DILISIS PERITONEAL
El 10% de dilisis peritoneales ambulatorias desarrollarn un derrame pleural secundario al movimiento
de lquido de dilisis a travs del diafragma, por orificios diafragmticos(aparecen en los cuatro meses
del comienzo de CAPD
El lquido pleural se caracteriza por un nivel de glucosa similar entre la de dilisis y la srica protenas
bajas y escaso nivel (LDH).
El tratamiento de eleccin parece ser la pleurodesis qumica, inducida por derivados de tetraciclinas.
MIXEDEMA
La mayora de los pacientes con mixedema y derrame pleural tienen concomitantemente derrame
pericrdico; cuando se presentan los dos juntos, el lquido pleural es con frecuencia, un trasudado.
Se resuelve con tratamiento hormonal sustitutivo.
PROCEDIMIENTO FONTAM
Se establece un by-pass entre la vena cava superior y el atrium derecho o la vena cava inferior
y la arteria pulmonar ( la atresia de la vlvula tricspide o el corazn univentricular. El derrame
pleural ocurre en casi todos los sometidos a este procedimiento; es bilateral en el 60% .
DERRAME
PLEURAL EXUDATIVOSTromboembolismo pulmonar
Neoplasicos:
Metastsicos
Infecciosos:
Procesos abdominales
Paraneumonicos
Absceso
Empiema
Pancreatitis
Frecuentes
poco frecuentes
TBC
Perforacin esofgica
Viricos
Endometriosis
hongos
Postcirugia abdominal
Colagenosis y Vasculitis
Hemotorax
Artritis reumatoide
Quilotorax
Lupus
La presencia de hemates >5-103/ml puede justificar que el lquido sea serohemtico (15% en los
trasudados y 40% en los exudados) identifica hemotrax ( traumticas, malignas y TEP)
Los leucocitos un valor >50.000 sugiere empiema, 10-50.000 derrame paraneumnico.
Los neutrfilos expresan inflamacin aguda.
los de predominio linfoctico, que no regresan en este periodo un 30-40%, pueden ser malignos o
paramalignos y van a precisar de una prueba diagnstica invasiva.
Empiema
Estado fibropurulento: caracterizado por una infeccin del lquido estril porlas bacterias. Se
acumula ms lquido, que contiene ms polimorfonucleares,bacterias y detritus
celulares.depositos de fibrina qucubren las dos pleuras. Formar membranas(loculos). Las capas
de fibrina llevarn a una paquipleuritis
La infeccin por bacterias aerobias cursa de forma aguda con dolor torcico,esputo productivo y
leucocitosis.
La infeccin por bacterias anaerobias cursa de forma subaguda, el 70% tienen sntomas de ms
de 7-10 das de evolucin, prdida de peso, intensa leucocitosis, antecedente de alcoholismo, o
algunos otros factores que predisponen a la aspiracin y a la neumona por anaerobios.
Cuando en una neumona con derrame persiste la fiebre despus de 48 horas de tratamiento
antibitico, aumenta el derrame o aparece loculacin, debe sospecharse derrame complicado.
.
Derrame
pleural
paraneumoni
co loculado
hemotorax
monitor cardico
Hemotorax masivo
Las heridas penetrantes de la pared anterior del trax mediales a la lnea del
pezn y ala pared posterior mediales al omoplato alerta al mdico sobre
realizar una toracotoma por la posibilidad de lesin de grandes vasos,
estructuras hiliares y corazn