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Cap09 PDF
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SECCIN I
INSPECCIN
Muvase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y lneas de demarcacin visibles, en los
tres planos (posterior, anterior y lateral).
En la inspeccin del trax debe tenerse en cuenta el
estado de la piel, del tejido celular subcutneo y de las
estructuras musculosquelticas, de igual forma que en
cualquier otra regin del cuerpo, as como su configuracin, que incluye la forma y la simetra de la caja
torcica, la ausencia de abovedamiento o retraccin en
algn hemitrax y la evaluacin de la forma, la direccin y los movimientos de las costillas y los espacios
intercostales.
Tipo de trax normal
La forma del trax o configuracin torcica, depende
de la columna vertebral, el esternn y las costillas.
Compare el dimetro transversal anteroposterior (AP),
mirando el trax de perfil, con el dimetro transversal
lateral, mirndolo por el frente, cuya proporcin normal
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es aproximadamente 1:2. El dimetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva
dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosquelticas o respiratorias crnicas (ver Captulos 30 y 34).
Normalmente el trax es simtrico y est en relacin
con el tipo constitucional (normolneo, brevilneo o
longilneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias caractersticas.
Por otra parte, la caja torcica es de forma regular, sin
abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en
el plano posterolateral y sin movimientos de succin de
la pared durante la inspiracin (tiraje) en los espacios
intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra
o subclaviculares.
La inspeccin en el examen particular del sistema respiratorio incluye, adems, la inspeccin de la trquea y la
evaluacin de los movimientos respiratorios.
Cuando est inspeccionando el plano anterior, observe la posicin de la trquea, en el hueco supraesternal,
sobre la horquilla, que debe estar en la lnea media, sin
desviacin lateral hacia la derecha o la izquierda.
Tipo respiratorio
Con cada respiracin, ambos hemitrax deben tener movimientos simtricos y sincrnicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiracin efectiva debe
ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un
movimiento del trax y el abdomen, hacia fuera. Con
la espiracin debe ocurrir lo inverso. Generalmente las
mujeres respiran con movimiento torcico, mientras
que los hombres y los nios usualmente respiran con
el diafragma.
El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles,
es costal. En los nios y los adultos es diafragmtico o
abdominal.
Cuando existe un movimiento asincrnico del trax y
del abdomen, en el que durante la inspiracin el abdomen se mueve hacia dentro y el trax se mueve hacia
fuera, la ventilacin es anormal e inefectiva.
SECCIN I
Abordaje posterior
A. Maniobra de bases (fig. 9.1).
Coloque sus manos sobre la regin posterolateral del
trax como si estuviera agarrndolo, con los pulgares a
nivel de la dcima costilla, apuntando hacia la columna.
Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus
manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera
que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo.
Pida a la persona que respire profundamente y observe el
movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la
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Abordaje anterior
Coloque sus manos en la regin anterolateral de cada
hemitrax, con los pulgares dirigidos hacia el esternn,
extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en
la lnea media anterior, a la altura de la sexta articulacin
condrocostal, y los dems dedos, dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la lnea
axilar media (fig. 9.2).
Pida de nuevo a la persona que respire profundamente
y observe el movimiento de sus manos, la apertura del
ngulo y la separacin de sus pulgares, producidos por la
expansibilidad torcica inferior o de bases.
Normalmente, cuando la persona realiza una respiracin profunda, los pulgares deben separarse de la columna una distancia igual a cada lado.
Fisiolgicamente, la elasticidad es mayor en el nio,
menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual explica la diferencia en la expansin torcica en cada uno.
Una disminucin de la expansibilidad torcica en un
hemitrax, puede indicar enfermedad pulmonar o pleural
(vase Captulo 34).
CAPTULO 9
Topografa. La localizacin topogrfica de las vibraciones vocales es variable. A mayor grosor de la pared, menos vibraciones llegan a la mano que palpa, y viceversa.
1. Laringe.
2. Trquea.
3. ltimas vrtebras cervicales.
4. Regin infraclavicular.
5. Regiones posterior y lateral del trax.
6. Esternn.
7. Fosa supraespinosa.
De acuerdo con la escala de Monneret, las vibraciones vocales disminuyen en intensidad en este orden:
El rango de vibraciones por segundo puede establecerse segn la escala que se observa en la figura 9.3.
SECCIN I
6. Si no encuentra ninguna evidencia de alteracin, registre por escrito: vibraciones vocales (o VV): conservadas.
PERCUSIN
Fig. 9.3 Seccin longitudinal esquemtica del rbol bronquial con la frecuencia
de las vibraciones libres de los tubos componentes, segn Martini y Mller.
La sensacin tctil es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusin.
A veces la sensacin de resistencia y el sonido de percusin estn aumentados. Esto ocurre en los casos raros
de enfisema pulmonar, en que existe osificacin prematura de los cartlagos costales y rigidez del esqueleto.
En estos casos, la aireacin del enfisema aumenta la
sonoridad percutoria y la osificacin y rigidez del esqueleto aumentan la resistencia tctil.
La percusin ms utilizada es la dgito-digital, ya estudiada en el Captulo 2.
CAPTULO 9
SECCIN I
En el plano anterior, la percusin se completa con tcnicas especiales, cuando se explora el rea cardiaca, el
hgado y el bazo.
Cuando no se detecten anormalidades del sonido
pulmonar, anote el resultado de la percusin como: sonoridad pulmonar normal.
AUSCULTACIN
Para obtener el mximo provecho con esta tcnica es
cardinal cumplir algunos requisitos en su realizacin.
Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos
siguientes: el local donde se va a efectuar el procedimiento, las posiciones y actitudes del mdico y del sujeto examinado, las caractersticas inherentes al estetoscopio y a su uso, y finalmente, la ejecucin de la
auscultacin como tal.
El lugar donde se va a realizar la auscultacin debe
tener idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable,
a salvo de cambios bruscos de esta ltima y de ruidos
exteriores.
Por su parte, el mdico procurar adoptar una posicin cmoda y evitar sobre todo, que su cabeza quede
en una posicin forzada. Cuando la cabeza est demasiado baja suelen producirse zumbidos o embotamiento
del odo que dificultan la auscultacin. Debe realizar la
tcnica con calma y poner toda su atencin en lo que
est haciendo.
El examinado ser colocado en la posicin ms cmoda y, a la vez, conveniente para cumplir los objetivos de
la auscultacin.
La auscultacin del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se
trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma ptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposicin de ropa. Es un error auscultar por
encima de la ropa, mucho ms si la tela es de seda, porque se entorpece la auscultacin y se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con ruidos respiratorios anormales.
En los contados casos en que se va a emplear la auscultacin inmediata, directa (prcticamente en desuso),
puede interponerse, por razones obvias de higiene, una
tela de lienzo fino.
Debemos pedirle al sujeto, que est lo ms relajado
posible y que se coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del trax, los antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los
hombros ligeramente inclinados hacia delante.
La temperatura agradable y estable, junto a la relajacin muscular previenen la aparicin de contracciones
musculares involuntarias que pueden distorsionar los hallazgos auscultatorios.
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CAPTULO 9
Luego de precisar bien las caractersticas del murmullo vesicular debe ir a la identificacin de los ruidos adventicios, tales como los estertores, las modificaciones con la tos y a la auscultacin de la voz natural y
cuchicheada, que se tratar en la Seccin de Propedutica.
Murmullo vesicular
Llamado tambin ruido respiratorio de Laennec o respiracin vesicular.
Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular; en esta ltima, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera.
Caracteres fsicos. Intensidad: menor que en el soplo
gltico; tono: grave; duracin: inspiracin y primera parte de la espiracin.
Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya
vlvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un
hombre que en un sueo tranquilo hace una inspiracin
profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.
Respiracin broncovesicular
Intermedia entre las dos anteriores.
Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre
en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximidad de la trquea a ese nivel.
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