Hemorragia digestiva

UNIVERSIDAD DE VALLADOLID YUCATAN
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
RVOE 20081960
ASIGNATURA:
ATENCIÓN AL ADULTO HOSPITALIZADO
DOCENTE:
L.E. FERAY AGUAYO MARTIN
TEMA:
“HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO”
ELABORADO POR:
BR. REYNA CRISTINA ARCOS HOIL
BR. ANGELES VIRIDIANA SANCHEZ VIVAS
6° SEMESTRE GRUPO “A”
VALLADOLID, YUCATAN, FEBRERO 2018
Calle 47-B Números 72 X 16 y 18 Col. San Francisco.

C.P. 97780 Valladolid, Yucatán, México.
Tel. y Fax (01 985) 856 37 08 y (01 985) 856 37 03
http://www.uvy.edu.mx
RVOE 20081960
Hemorragia de tubo digestivo
Se refiere a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo.
El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a
menudo se divide en:
Hemorragia digestiva alta: La hemorragia del tubo digestivo alto, es la

hemorragia o sangrado que se origina dentro del tracto gastrointestinal proximal al
ángulo de Treitz; en la práctica incluye al esófago, estómago y duodeno. Puede
manifestarse con hematemesis, melena o ambas y ocasionalmente hematoquecia,
o la presencia de sangre en un paciente con sonda nasogástrica, y pude llevar al
estado de choque dependiendo de la perdida sanguínea. (1)
Hemorragia digestiva baja: Se define como todo aquel sangrado originado por
lesiones en el tubo digestivo en forma distal al ligamento de treitz, es decir, entre
el intestino delgado y el ano, resultando en síntomas de anemia o inestabilidad
hemodinámica de acuerdo con la perdida sanguínea.
Generalmente es ocasionada por malformaciones vasculares, divertículos y

neoplasias. (2)
Epidemiologia
Sangrado del tubo digestivo alto:
La frecuencia anual mundial va del 36 a 170 casos por 100,000 habitantes, con un
promedio del 10% de mortalidad. En nuestro país no existe información suficiente.
(1)

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Sangrado del tubo digestivo bajo:
Es uno de los padecimientos gastroenterológicos más frecuente de admisión

hospitalaria, con una incidencia anual de 20-30 de cada 100,000 habitantes en
Estados Unidos, en España se presentan 160 casos por 100,000 habitantes.
Su prevalencia aumenta desde los 20 y hasta los 80 años, asociado con un

aumento paralelo de las causas asociadas como divertículos y angiodisplasias. La
edad media de presentación es alrededor de los 65 años, con una tasa de
mortalidad entre el 2 y el 4%. Aproximadamente hasta un 80% de los casos cesa
de manera espontánea. (2)
Signos y síntomas
La hemorragia del tubo digestivo puede manifestarse de cinco formas.
 La hematemesis es el vómito de sangre roja o “en posos de café”.

 La melena se caracteriza por heces malolientes y de color negruzco, de
aspecto similar al alquitrán.
 La hematoquecia la evacuación de sangre de color rojo brillante o granate
por el recto.
 La hemorragia gastrointestinal oculta (OGIB, occult gastrointestinal
bleeding) puede descubrirse con un análisis de sangre oculta en heces o
por la presencia de deficiencia de hierro. Por último, a veces los pacientes
presentan sólo síntomas de anemia o de pérdida de sangre, como mareo,
síncope, angina de pecho o disnea.
Sangrado del tubo digestivo alto:
Hematemesis: es el vómito de sangre del tracto gastrointestinal (GI) superior y

ocasionalmente después del descenso de sangre desde la nasofaringe. La

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hematemesis puede ser roja, café o negra “pozos de café” dependiendo de la

duración de contacto con los ácidos gástricos. (1)
Melena: la melena (evacuaciones de color negro o como brea) es el pasaje de

heces negras usualmente debido a hemorragia gastrointestinal superior,
ocasionalmente del intestino delgado o el colon del lado derecho. (1)
Hematoquezia: es el pasaje de sangre fresca o alterada por el recto, usualmente

debido a sangrado colónico. Ocasionalmente un sangrado gastrointestinal
abundante o del intestino delgado puede ser la causa. (1)
Sangrado del tubo digestivo bajo:
 Rectorragia: Salida de sangre roja rutilante por el recto y el ano.

 Hematoquecia: Salida de sangre roja oscura mezclada con heces.
 Melena: Salida de heces negras y con mal olor, debido a presencia de sangre
proveniente del tracto digestivo superior
Puede acompañarse de dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, y dolor rectal.
(2)
Etiología
1. Sangrado del tubo digestivo alto:
La ulcera péptica es la principal causa de hemorragia de tubo digestivo alto. La

esofagitis erosiva es la segunda causa de HTD y en menor porcentaje el síndrome
de Mallory-Weiss, malignidad y otros diagnósticos. En México se ha registrado que
la primera causa es la gastropatía erosiva, seguida de la ulcera gástrica. (1)
2. Sangrado del tubo digestivo bajo:

 Diverticulosis: casusas más frecuentes de sagrado de tubo digestivo. La
forma más común de sangrado en este padecimiento es la Hematoquezia.

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 Angiodisplasia: su patogenia es desconocida, aunque se cree que es

causada por una obstrucción intermitente que empieza en la capa
submucosa de las venas y posteriormente ocurre una dilatación.
 Neoplasias: los tumores de colon, ya sean malignos o benignos pueden
estar asociados a padecimientos como la diverticulosis, en raras ocasiones
los tumores causan sangrados por sí mismos, cuando llega a ocurrir es
intermitente oculto.
 Enfermedades perianales: hemorroides, fistulas perianales.
 Divertículo de Meckel: es un padecimiento congénito, por lo general es
hallazgo en autopsias. Se localiza con mayor frecuencia en el intestino
delgado, es más frecuente que ocasione sangrados en niños que en
adultos.
 Colitis: clínicamente se asocia a dolor abdominal de tipo cólico y diarrea de
características sanguinolentas. (2)
3. Varices esofágicas:
 Cicatrización hepática aguda (cirrosis). Varias enfermedades hepáticas

pueden causar cirrosis, como infección por hepatitis, enfermedad hepática
alcohólica, hígado graso, y trastorno de las vías biliares.
 Coágulo sanguíneo (trombosis). Un coágulo sanguíneo en la vena porta o

en una vena que alimenta a la vena porta (vena esplénica) puede originar la
formación de várices esofágicas.
 Parasitosis. La esquistosomiasis es una parasitosis que se halla en algunas

zonas de África, América del Sur, El Caribe, Medio Oriente y el Sudeste
Asiático. El parásito puede dañar el hígado, así como los pulmones, el
intestino y la vejiga. (3)
4. Ulceras gástricas:
Factores causales frecuentes:

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 Helicobacter pylori.
 AINE.
 Ulceras de estrés.
Factores causales menos frecuentes:
 Hipersecreción acida. (Gastrónoma, mastocitosis, hiperplasia de células

Gantrales)
 Infecciones. (Herpes simple I, Citomegalovirus)
 Obstrucción duodenal.
 Insuficiencia vascular (crack-cocaína)
 Radiaciones.
 Quimioterapia. (4)
Fisiopatología
Desde el punto de vista fisiopatológico, el sangrado se produce por lesiones que

ocurren en las arterias, venas o capilares, lo que provocan la salida de la sangre
de los vasos en mayor o menor cantidad. Las lesiones vasculares más comunes
se producen por ruptura, trombosis, embolia, exulceraciones, así como las
lesiones propiamente de las paredes de los vasos y las neoformaciones
vasculares. Otros mecanismos posibles son los cambios en la presión
intravascular y las alteraciones de los factores que intervienen en la coagulación
de la sangre, que favorecen el sangrado y retardan la formación del coágulo,
incluso frente a pequeños daños que habitualmente en una persona sana no
desencadenarían sangrado.
Diagnostico
El protocolo de estudio incluye estudios de laboratorios los cuales deben de

solicitarse en forma inmediata al inicio del manejo. Incluyen Bh completa, QS,
electrolitos, pruebas de función hepática, tiempos de coagulación y pruebas

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cruzadas; los estudios sirven para establecer la gravedad del paciente, así como
detectar co-morbilidad y una potencial intervención. (1)
La sospecha de hemorragia gastrointestinal se basa en el examen clínico y la

aspiración con sonda nasogástrica, indicada en pacientes selectos pues los
hallazgos pueden ser de valor pronostico. (1)
1. Hemorragia de Tubo Digestivo Alta
Endoscopia
La endoscopia es el primer estudio de gabinete, que se debe practicar en

pacientes con sangrado de tubo Digestivo Alto, previa valoración de RocKall.
El tiempo para la realización de la endoscopia no esta bien definido, debe

esperarse a la estabilización del paciente y a través de la revisión sistemática se
sugiere una endoscopia temprana (entre 12 y 24 hrs) pues reduce la necesidad de
transfusión y la estancia hospitalaria, pero no hay evidencia de que esta conducta
modifique la mortalidad.
A través de la endoscopía se establece el diagnostico etiológico de la hemorragia:

ulcera péptica, esofagitis, gastritis sola y erosiva, erosión duodenal, varices
esofágicas, malignidad, desgarro de Mallory Weiss y malformaciones vasculares.
(1)
Estudios de imagen
Para el diagnostico de Hemorragia Digestiva Alta, no hay ninguna indicación de

estudios de radiología de contraste por vía oral.
La angiografía selectiva se puede realizar en caso de falla de la endoscopia o al

ser negativa; en este caso la angiografía es útil y puede ser un procedimiento
terapéutico a través de la embolización, para casos de hemorragia no variceal. (1)
2. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo

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Exploración física:
 Estado general del paciente.

 Color y temperatura de la piel.
 Abdomen: buscar masas abdominales, descartar la presencia de ascitis,
determinar dolor en alguna región específica, tamaño del hígado.
 Exploración ano-rectal: para determinar la presencia de hemorroides, fistula
anal o presencia de masas.
Se sugiere solicitar Biometría hemática para determinar el estado hemodinámico

del paciente, ya que en algunos casos los pacientes presentan sangrados crónicos
que no muestran sangre en heces debido a que son pequeños. (2)
Colonoscopía
Se sugiere realizar una colonoscopia a todos los pacientes con sangrado de tubo
digestivo bajo. Es el estudio de elección, ya que permite una visión directa, tomar
biopsias y en algunos casos llevar a cabo el tratamiento.
Si la colonoscopia se realiza en las primeras 24 horas posteriores al inicio del

sangrado permite hallar el sitio de manera temprana, el porcentaje de diagnostico
por medio de esta herramienta es de entre 72 y 86%. (2)
Centello grama con glóbulos rojos marcados
Los glóbulos rojos marcados con TC99 permanecen en la circulación y se

extravasan cuando existe un sangrado activo. Permite detectar velocidades de
sangrado mayores a 0.1 ml/min. Es un estudio bien tolerado por los pacientes,
requiere la toma de numerosas radiografías durante al menos las primeras 24
horas. Su uso es limitado por qué no permite identificar la causa del sangrado,
aunque en la mayoría de las ocasiones permite detectar el sitio exacto de
sangrado. (2)
Angiografía
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Permite localizar hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es

mayor a 0.5 ml/min. Posee una sensibilidad de entre 30 y 50% y especificidad de
casi el 100%. Como ventaja no requiere preparación colónica previa. Es un
método limitado debido a que aquellos con sangrado activo que no logra ser
identificado por colonoscopia, persisten luego del tratamiento endoscópico. (2)
Tomografía
Es unos de los estudios radiológicos con menos limitaciones permite obtener

imágenes de todo el abdomen y la pelvis en segundos. Permite la observación de
la vasculatura abdominal en múltiples planos, lo que permite identificar la causa y
extensión de algunas alteraciones, es considerado un gran estudio debido a que
se realiza de forma rápida, no se considera invasivo, sin embargo, dentro de las
principales desventajas es que no todos los hospitales tienen un tomógrafo, por lo
cual el uso aun es limitado. (2)
Estudio con video- cápsulas
Permite la identificación del sitio de sangrado entre un 55 y 65% de los pacientes

que se someten al estudio. Muy útil en los casos de diverticulosis. Es un método
de estudio fácil en el que se pide al paciente que trague la capsula y 8 horas
después se pueden evaluar las imágenes capturadas por la cámara. (2)
Tratamiento
1. Hemorragia de Tubo Digestivo Alto
Tratamiento endoscópico
Previo al diagnostico endoscópico, a los pacientes en que se sospecha

hemorragia variceal se les debe administrar terlipresina

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Deben tomarse muestras de biopsia para descartar patología maligna si hay lesión
anormal y realizar el test de Ureasa parea demostrar la presencia de Helicobacter
pylori al inicio de la endoscopia, previo al comiendo de terapia con inhibidor de
bomba de protones. El espécimen de biopsia debe de ser valorado rápidamente
cuando la prueba es negativa.
La combinación de terapia endoscopia, que comprende una inyección de al menos

13 ml de 1: 10,000 de adrenalina en unión a tratamiento térmico o mecánico
endoscópico, son recomendados de preferencia a modalidades de tratamiento
simple. (1)
Tratamiento farmacológico
Se deben usar altas dosis intravenosas de inhibidor de bomba de protones

(omeprazol o pantoprazol en bolos de 80 mg seguidos por 8 mg/ hora en infusión
durante 72 hrs) en pacientes con ulcera péptica sangrante (sangrado activo o no
visible el vaso sangrante) seguido de terapia endoscópica hemostática. (1)
2. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo
Evaluar el estado hemodinámico del paciente:
 Preguntar si ha tenido mareos

 Confusión, somnolencia o perdida de la conciencia.
 Palidez de la piel.
 Temperatura disminuida.
 Evaluar presión arterial y pulso.
Terapia antibiótica
En los casos de colitis infecciosa debe darse tratamiento de acuerdo con las
características y probables causas del padecimiento, esto para atacar la causa del
sangrado. (2)

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Angiografía
Permite intervenciones terapéuticas como la inyección de vasopresina intra-

arteria, logra el control de sangrado en 90% de los casos de etiología diverticular o
angiodisplasia, la tasa de recurrencia es del 50%. La embolización trans-catéter
presenta mejores resultados en el control del sangrado, sin embargo, su utilidad
se limita por el alto riesgo de isquemia intestinal posterior al procedimiento de
alrededor de 20%. (2)
Tratamiento quirúrgico
Depende de la causa de la hemorragia, aunque en la mayoría de los casos se

puede recurrir a una colectomía total o subtotal, sobre todo en los casos en que a
hemorragia es masiva y no puede detectarse el sitio de sangrado.
El tratamiento para instituirse depende del estado general de cada paciente, así
como de la enfermedad de base.
En el caso de los padecimientos que requieran tratamiento quirúrgico, la cirugía a

realizar depende de los criterios del grupo que realizara la cirugía. (2)
Pronostico

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El Score (sistema de puntaje) de Rockall fue diseñado principalmente para

predecir la muerte, basado en una combinación de datos clínicos y endoscópicos.
(1)

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Referencias
1. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia aguda del

tubo digestivo alto no variceal, en los tres niveles de atención.
Consulte:http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoM
aestro/133_GPC_HEM_DIG/
Issste_133_08_grr_hemorragia_digestiva.pdf
2. Sangrado de tubo digestivo bajo.
http://sgm.issste.gob.mx/medica/medicadocumentacion/guiasautoriza
das/Gastroenterolog%C3%ACa/ISSSTE-306-10-STDBajo/ISSSTE-
306-10-EYR%20SANGRADO%20DE%20TUBO%20DIGESTIVO
%20BAJO.pdf
3. Diagnóstico y tratamiento de varices esofágicas en el adulto.
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/087GER.pdf
4. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por
úlcera péptica. Generalidades.
consulte:http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es/guias-
clinicas-diagnostico-tratamiento-enfermedad/articulo/
X0375090609499093/

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DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD
CUADROS DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
DEFINICIÓN DEL
FACTORES
ANÁLISIS DEDUCTIVO PROBLEMA CARACTERÍSTICAS
DATOS SIGNIFICATIVOS RELACIONADOS
(PATRÓN FUNCIONAL) (ETIQUETA DEFINITORIAS
O DE RIESGO
DIAGNÓSTICA)
Dominio: 11 Seguridad/ 00206 Riesgo de

Hemorragia de tubo
protección sangrado
digestivo
Clase: 2 Lesión física
Pérdida activa de
Dominio: 2 Nutrición 00028 Riesgo de déficit de
Hematemesis volumen de
Clase: 5 Hidratación volumen de líquidos
Melena líquidos
Hematoquecia Dominio: 3 Eliminación e 00196 Motilidad
intercambio gastrointestinal Hemorragia de tubo Heces con sangre,
Hemorragia
Clase: 2 Función disfuncional digestivo vómitos
gastrointestinal oculta gastrointestinal
Anemia Dominio: 11 Seguridad/ 00205 Riesgo de shock Hipovolemia
Rectorragia protección
Disnea Clase: 2 Lesión física
Dominio: 12 Confort 00214 Disconfort Síntomas Inquietud,

Clase: 1 Confort físico relacionados con la intranquilidad en la
enfermedad situación, síntomas de
malestar
Dominio: 12 Confort 00132 Dolor agudo Agente lesivo Expresión facial de
Clase: 1 Confort físico. biológico dolor, cambios en la
( sangrado de tubo frecuencia cardiaca y

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digestivo) frecuencia respiratoria.

Dominio: 2 Nutrición 00103 Deterioro de la Hematemesis Hemorragia de tubo
Clase: 1 Ingestión ingestión. digestivo, ardor de
estómago.
Dominio: 2 Nutrición 00002 Desequilibrio Incapacidad para Palidez de mucosas,
Clase: 1 Ingestión nutricional. absorber los dolor abdominal.
nutrientes.
Dominio: 4 Actividad/reposo 00202 Riesgo de Hemorragia
Clase: 4 Respuestas perfusión gastrointestinal gastrointestinal.
cardiovasculares/pulmonares. ineficaz.
Dominio: 4 Actividad/reposo 00092 intolerancia a la Desequilibrio Disnea, fatiga,
Clase: 4 Respuestas actividad aporte y demanda Disconfort por
cardiovasculares/pulmonares de oxígeno. esfuerzo.
ESQUEMA AREA

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00092
00206 Riesgo de 00132 Dolor
Intolerancia a la
sangrado agudo
actividad
00205 Riesgo de 00103 Deterioro 00214

shock de la ingestión Disconfort
00028 Riesgo de
00196 Motilidad
déficit de
gastrointestinal
volumen de
disfuncional
liquidos
00202 Riesgo de
00002
perfusión
Desequilibro
gastrointestinal
nutricional
ineficaz

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Se refiere a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo.