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1
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
2
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
INDICE
Introduccin
Toma de Cultivo
15
Arrastre Mecnico
17
Debridamiento
18
21
Coberturas
24
Cintas quirrgicas
32
Vendajes
33
34
Insumos Clnicos
43
Eliminacin de Desechos
46
48
49
3
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
4
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Introduccin
El manejo avanzado de heridas o mtodo de
curacin no tradicional es una prctica mundialmente reconocida, iniciada en 1962 con
los trabajos de Winter Etal, que
comprobadamente trae grandes beneficios
clnicos al paciente, reflejados en menor nmero de curaciones, menos dolorosas y con
una tasa menor de complicaciones 1.
En nuestro pas, de acuerdo al Estudio de
costo-efectividad de la curacin tradicional vs
no tradicional realizado en el Hospital del
Salvador entre Julio y Diciembre de 2001, a
solicitud del Ministerio de Salud y FONASA,
en el que se evaluaron los resultados de 132
heridas tratadas con curacin tradicional vs
igual nmero tratado con manejo avanzado
de heridas, se demostr la costo-efectividad
de la aplicacin de este ltimo mtodo en los
siguientes parmetros:
ahorro en das de hospitalizacin: de 45
das de hospitalizacin con curacin tradicional a 7 das con curacin no tradicional,
disminucin importante de los das de recuperacin, por ejemplo: heridas tipo 4
infectadas con un promedio de 9 meses
de evolucin disminuyeron a 3 meses con
el nuevo sistema,
se evitaron 5 amputaciones mayores de
un total de 12 pacientes ingresados para
amputacin al Servicio de Ciruga,
se comprob el alto costo de las
amputaciones tanto en el mbito de recursos financieros como en el mbito social,
mejora en la calidad de la cicatrizacin
en trminos de vascularizacin e
1
Ramsey ds., Newton K. Blough. Et. al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diab Care. 1999;
22: 382 387.
2
Buse IB. , Polonsky Ks. , Buront CF. , The diabetic foot, in: Williams textbook of endocrinology section 8 th. 1 th. Edition
Elsevier, 2003, pgs. :1561 1565.
5
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Serie de Guas Clnicas N 2 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras,Toma de Cultivo, Curacin y Arrastre Mecnico, Ministerio de Salud, 2000.
4
Revista Chilena de Infectologa, volumen N 18 pg. 212 223, 2001
6
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Aspecto
Mayor extensin
Profundidad
Exudado cantidad
Exudado calidad
Tejido esfacelado o necrtico
Tejido granulatorio
Edema
Dolor
Piel circundante
Aspecto
Erimatoso
Enrojecido
Amarillo
plido
Necrtico
grisceo
Necrtico
negruzco
0 - 1 cm
>1 - 3 cm
>3 - 6 cm
>6 - 10 cm
>10 cm
>0 - 1 cm
>1 - 2 cm
>2 - 3 cm
>3 cm
Exudado cantidad
Ausente
Escaso
Moderado
Abundante
Muy
abundante
Exudado calidad
Sin exudado
Seroso
Turbio
Purulento
Purulento
gangrenoso
Tejido esfacelado o
necrtico
Ausente
<25 %
25 - 50 %
>50 - 75 %
>75 %
Tejido granulatorio
100 %
99 - 75 %
<75 - 50 %
<50 - 25 %
<25 %
Edema
Ausente
++
+++
++++
Dolor
0-1
2-3
4-6
7-8
9 - 10
Piel circundante
Sana
Descamada
Erimatosa
Macerada
Gangrena
Mayor extensin
Profundidad
E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
7
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Definicin de Trminos
1. Aspecto
Eritematoso
Aspecto rosado brillante, frgil, sin prdida de la integridad cutnea, Fig.1
Figura 1
Enrojecido
Aspecto rojo, vascularizado y frgil con
prdida de la epidermis, Fig.2
Figura 2
Amarillo plido
Tejido de color blanco o amarillo plido,
fcil de recortar, hmedo, Fig.3
Figura 3
Necrtico grisceo
Presencia de tejido muerto, de color gris
opaco, de consistencia semi-blanda, con
humedad escasa. A veces cuesta recortarlo, Fig.4
Figura 4
8
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Necrtico negruzco
Tejido muerto, de color negro opaco, duro,
seco, muy difcil de recortar, Fig.5
2. Mayor extensin
Figura 5
3. Profundidad
En las lceras cavitadas puede haber compromiso muscular, de tendones u seo, a
veces de difcil acceso, a las que se les
asignar el mximo puntaje. Si la lcera
tiene tejido necrtico o esfacelado, se debe
debridar antes de evaluar la profundidad.
Si esto no es posible, se le asignar el mximo puntaje. Para la medicin se utiliza un
hisopo para toma de cultivo, colocndolo
en el punto ms profundo y midiendo hasta el plano perpendicular de la piel, Fig.7
Figura 7
9
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
4. Exudado cantidad
Figura 8
5. Exudado calidad
Figura 9
Figura 10
Figura 11
10
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
7. Tejido de granulacin
Es tejido conectivo, rojizo, hmedo y frgil que presenta la lcera en la fase
proliferativa de la curacin, Fig.12. Al
igual que el anterior, se mide en porcentaje. El mayor puntaje se asigna a la lcera
con <25% de tejido granulatorio.
8. Edema
Ausente: no hay lquido subyacente alrededor de la lcera. Se mide a travs de la presin dactilar.
Edema +: al presionar con la yema
del dedo ndice alrededor de la lcera, la piel se hunde levemente.
Edema ++: el 50% del pie est
edematoso.
Edema +++: el 100% del pie est
edematoso, Fig.13
Edema ++++: el pie est totalmente
edematoso, afectando tambin la pierna.
Figura 13
9. Dolor
Es el resultado de la elaboracin cerebral
de los mensajes generados en el sitio de
la herida por estimulacin de las terminaciones nerviosas. Sus causas pueden ser:
inflamacin, presin sobre la lcera, cambios de cobertura, exposicin atmosfrica
o complicaciones de la herida, las que aumentan con los estados emocionales.
La medicin del dolor se puede realizar
con puntaje de uno a diez utilizando la
Peor dolor
(anverso)
Sin
dolor
0
Sin
dolor
Sin
dolor
9 10
Peor dolor
(reverso)
Peor dolor
que haya
sentido
Figura 14
Piel sana
Piel indemne, Fig.15
Figura 15
12
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Piel descamada
Exfoliacin de clulas queratinizadas de
tamao variable, color plateado, blanco
o tostado que indica sequedad de la piel
y propensin a grietas y fisuras, Fig.16
Figura 16
Piel eritematosa
La piel se observa enrojecida, irritada, Fig
17. Si se acompaa de calor local puede
ser signo de infeccin.
Figura 17
Piel macerada
Se produce al estar en contacto con el
medio hmedo. La piel se observa blanca,
hmeda, con epidermis que se elimina espontneamente, Fig.18
Figura 18
Piel gangrenada
Piel inflamada, con calor local, enrojecida y a veces de color oscuro (morado o
caf), frgil y dolorosa, que puede presentar crpitos a la palpacin, Fig.19
Figura 19
13
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
N de ficha
Edad
Nombre
Sexo
Diagnstico
Indice de Masa Corporal= P/T2
Antecedentes mrbidos
Diabetes
Hipertensin arterial
Cncer
Inmunodepresin
Tabaquismo
Insuficiencia venosa
Insuficiencia arterial
Otros
Hipoglicemiantes
Antibiticos
Tratamiento anticoagulante
Enflaquecido
S
Normal
No
Exmenes
Hematocrito
Glicemia
Hemoglobina
VHS
Albuminemia
Creatinina
HB Glicosilada
Cultivos
Otros
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Obeso
Corticosteroides
Otros
Fecha
Aspecto
12345
12345
1234
Dimetro
12345
12345
1234
Profundidad
12345
12345
1234
Cantidad exudado
12345
12345
1234
Calidad exudado
12345
12345
1234
Tejido esf/necrtico
12345
12345
1234
Tejido granulatorio
12345
12345
1234
Edema
12345
12345
1234
Dolor
12345
12345
1234
Piel circundante
12345
12345
1234
Puntaje
Grado de la lcera
Agente utilizado
Apsito o cobertura
Tipo de fijacin
Nombre evaluador
Clasificacin de las heridas o lceras segn puntuacin:
Grado1 = 10 a 14 puntos Grado 4 = 33 a 41 puntos
Grado 2 = 15 a 23 puntos Grado 5 = 42 a 50 puntos
Grado 3 = 24 a 32 puntos
14
Sobrepeso
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Toma de Cultivo
El cultivo de una lcera infectada puede
identificar el o los agentes etiolgicos causantes de la infeccin del pie diabtico,
pero slo si las muestras son tomadas apropiadamente. Las lceras sin evidencias clnicas de infeccin no deben ser cultivadas5,6 y tampoco las lceras superficiales,
ya que se encuentran altamente colonizadas por mltiples microorganismos no necesariamente patgenos. Adems, en este
tipo de lesiones el tratamiento es el aseo
local.4
Figura 20
Indicaciones de cultivo
Ulceras de Grado II a V con sntomas y
signos de infeccin localizada o generalizada.
Lesiones con compromiso de hueso.
Con fines epidemiolgicos.
Tcnica de Toma de Cultivo
La muestra se toma con tcnica asptica previo arrastre mecnico con suero fisiolgico.
En lceras con tejido necrtico o esfacelado y
tejido de granulacin, la muestra debe ser
tomada en el lugar en que exista tejido
necrtico previo debridamiento de ste, obteniendo un trozo de tejido vital del porte de
una lenteja, Fig. 20, usando una cureta, pinza quirrgica o bistur4. Esta muestra se deposita en un medio de transporte adecuado, tal
como Amies-Charcoal o tioglicolato que permite cultivar aerobios y anaerobios, Fig. 21.
Es fundamental que el trozo de tejido se deposite en el fondo del tubo para asegurarse que los anaerobios se desarrollen. Puede
ayudar el uso de un hisopo. El trozo de tejido
se debe pasar por la pared del tubo, para
cultivar los aerobios. El tubo se debe transportar al laboratorio en forma vertical.
Figura 21
Caputo G. Cavanchi P.Ulbrecht J. Et al.Current concepts; assessment and management of foot disease in patients with
diabetes.1994
6
Procedimientos Tcnicos de Laboratorio. Vol 1: Seccin 1 Instituto de Salud Pblica, Chile, 1994.
15
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Las muestras obtenidas de abcesos o bulas, por puncin aspirativa con jeringa,
tambin son tiles para diagnstico bacteriolgico, si bien tienen menos sensibilidad
(50%) que las obtenidas por curetaje 4
Las muestras tomadas en jeringa se deben
transportar antes de 30 minutos al laboratorio para su procedimiento o bien ser inoculadas en un medio de transporte adecuado como Stuart o tioglicolato y cultivarlas para microorganismos anaerobios
y aerobios, dado que habitualmente hay
crecimiento polimicrobiano4.
Si no se dispone de cureta, se puede utilizar pinza quirrgica para raspado o bistur, siempre y cuando se tenga experiencia en el uso de este ltimo.
Las muestras tomadas en medios de transporte anaerobios deben ser enviadas idealmente antes de dos horas al laboratorio
de microbiologa.
Figura 22
Ayello EA: A critique of the AHCPRS Preventing Pressure Ulcers Patients Guide as a written instructional tool, Decubiturs
6 (3): 44, 1993.
8
Ayello EA: A critique of the AHCPRS consumer guide Treating Pressure Sores, and Wound Care 7 (5): 18, 1995.
17
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Tcnica
Existen varias formas de realizar la
duchoterapia. Una de ellas es usar una ducha de poliuretano con una bajada conectada a un matraz de suero, regulando la cantidad a utilizar con la llave de paso, Fig. 24.
En algunos centros de salud se utilizan las
duchas tradicionales instaladas en los baos,
efectuando la duchoterapia con agua potable y a continuacin tcnica asptica con suero fisiolgico. Esta modalidad se usa cada
vez ms en las unidades de emergencia o
consultorios por las malas condiciones higinicas en que ingresan los pacientes con lcera de pie diabtico. Hasta el momento no se
han reportado infecciones por el uso de agua
potable9. Una manera sencilla de fabricar
una duchoterapia es utilizando un matraz rgido de suero al que se le hacen 20 a 30
orificios con una aguja 19 o 21, previa desinfeccin con alcohol, Fig.25.
Figura 24
Figura 25
Tcnica
La solucin se instila suavemente usando una
jeringa con aguja colocada a unos 15 cm de
la lesin, lavando la lcera en toda su extensin3, Fig.26.
Figura 26
Recomendaciones
Las duchas para lavar las lceras estn confeccionadas de poliuretano, por lo que deben ser esterilizadas en autoclave.
Si es necesario secar la lcera, se utiliza
gasa estril sin friccionar.
De: Agency for Health Care Policy and Research. Panel for treatment of pressure ulcers in adults: treatment of pressure
ulcers, clinical, AHCPRS. Publ.N 95 0653, Rockville, 1994
18
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Debridamiento quirrgico
Es la eliminacin del tejido esfacelado o
necrtico utilizando bistur, tijera u otro instrumento afilado, Fig. 27. Este procedimiento
Debridamiento
Es la eliminacin de tejido necrtico o
esfacelado, con el objeto de obtener un tejido limpio que permita la cicatrizacin10. Este
tejido es una fuente de infeccin que a veces
oculta la profundidad de la lesin. Su eliminacin permite visualizar el fondo de sta para
clasificarla con exactitud y proporciona la
base limpia necesaria para la cicatrizacin
(Rodeheaver, 1994). Constituyen una excep-
Figura 27
10
Rodeheaver GT: Pressure Ulcers Debridement and Cleaning: A review of current literature, Ostomy Wound Manage 45,
1999.
11
Serie de Guas Clnicas N 3 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras, Debridamiento y Manejo de las Heridas
Infectadas, Ministerio de Salud, 2000.
19
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Figura 28
Figura 29
Figura 30
12
Rockvie, md, Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human
Services, 1994
20
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Recomendaciones
No utilizar apsito transparente como secundario por el riesgo de infeccin.
En lceras de pie diabtico con esfacelo y
exudado moderado o abundante no utilizar hidrogel por el riesgo de maceracin
de la piel subyacente. Con 50% o ms de
esfacelo o tejido necrtico y exudado abundante utilizar, apsito hiperosmtico.
Si el sangramiento y el exudado continan
despus de 24 hrs. de efectuado el
debridamiento quirrgico, continuar con
alginato hasta que el exudado sea escaso.
Las enzimas catalticas demoran aproximadamente 72 a 96 hrs. en activarse
en un medio hmedo, por lo tanto, al
debridar con hidrogel una lcera con tejido necrtico sin exudado o con exudado
escaso, no se debe esperar una respuesta
positiva al tratamiento en los primeros tres
a cuatro das.
Antes de utilizar hidrogel en lmina se debe
retirar la pelcula de poliuretano gruesa.
Si la piel alrededor de la lcera est macerada y se utiliza hidrogel en lmina, ste
deber recortarse del tamao que corresponda antes de retirar el poliuretano.
No utilizar hidrogel con exudado moderado o abundante por el riesgo de contaminacin con pseudomonas principalmente,
maceracin de la piel y menor tiempo de
duracin del producto.
13
14
21
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
15
Williams C. Arglaes Controlled Release Dressing in The Control of Bacteria Br. Nursing, 1990.
22
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Figura 31
Recomendaciones para el uso de apsitos
en curacin avanzada de lceras de pi diabtico infectadas
Tipo
de apsito
Apsito
Primario
Apsitos Pasivos
Gasas No tejidas
Apsito Tradicional
Apsito Tradiciuonal Especial
Espuma
Apsito Interactivo
Espuma Hidroflica
Apsito Bioactivo
Alginato
Apsitos Mixtos
Carbn Activado + Plata
Carboximetilcelulosa con plata
Hiper-osmtico
Apsito
Secundario
Si
23
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Recomendaciones
Realizar la curacin cada 24 hrs. Si el
exudado de la lcera ha extravasado la
cobertura, cambiarla de inmediato.
Nunca utilizar apsitos transparentes como
cobertura secundaria por el riesgo de aumentar la infeccin, principalmente con
anaerobios.
En lceras sucias con tierra, pus u otros
elementos, efectuar un lavado con jabn,
utilizando clorhexidina jabonosa al 2% o
jabn de glicerina farmacetica. Recordar que el lavado se efecta con movimientos rotatorios, produciendo abundante espuma, Fig. 32, y que, una vez terminado
el procedimiento, es necesario lavar abundantemente con suero. Esta tcnica puede ser repetida por un mximo de tres das,
considerando que el emoliente del jabn
es un producto qumico que afecta el tejido de granulacin16.
Figura 32
24
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Proteger los dedos de los pacientes colocando algodn o gasa en los espacios
interdigitales.
Si el apsito pasivo se utiliza solamente
para proteger la piel, no necesita ser estril, pero debe mantenerse la limpieza del
campo clnico.
Figura 33
Figura 34
Tcnica
Una vez efectuada la curacin y colocado el
apsito primario se proceder a utilizar como
secundario un apsito tradicional, uno especial o espuma. Esta cobertura debe ser unos
3 a 5 cms. ms grande que el apsito primario y debe fijarse con tela o venda de gasa.
Si se utiliza la espuma como vendaje, debe
cortarse en tiras de 10 cm de ancho x 2 a
3metros de largo, que no es necesario enviar
a esterilizar. Proceder al vendaje de distal a
proximal.
Recomendaciones
Verificar que la esterilizacin est vigente.
Si la lcera es muy exudativa, colocar 2 a
3 apsitos secundarios de tamao adecuado.
Tull
Est compuesto de gasa tejida de algodn
o rayn de malla ancha, uniforme y porosa, impregnada con una emulsin de
petrolato. Algunos, adems del petrolato,
traen incorporado antimicrobiano, antisptico o centella asitica18.
Tcnica
En las lceras de pie diabtico, el tull se
coloca sobre el hidrogel en gel, sobrepasando los bordes de la herida cuando la
piel circundante est descamada, Fig. 35.
Cuando la piel est normal o macerada,
slo se coloca hasta el borde de la herida,
Fig. 36. Se podr utilizar como apsito
primario con exudado escaso y 100% de
tejido de granulacin. Sobre el tull se coloca un apsito tradicional o tradicional especial como secundario. Tiempo mximo
de uso, 3 das19.
19
Proyecto Piloto Costo - Efectividad de la Curacin Tradicional v/s No Tradicional, Ministerio de Salud,FONASA y Hospital
del Salvador, 2001.
25
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Figura 35
Figura 36
Recomendaciones
Si la piel adyacente a la lcera est
descamada o seca, utilizar un tull que cubra la piel afectada para permitir que recupere su hidratacin.
Espuma Hidroflica
Apsito compuesto de poliuretano que
atrae el agua. Se utiliza en lceras con
exudado moderado o abundante. Existe
en forma de lminas y cojincillos estriles.
Varan en espesor y tamao y pueden ser
adhesivos y no adhesivos.
Tcnica
Si la lcera es superficial y tiene exudado
moderado, se utiliza una espuma
hidroflica adhesiva, la que sirve como
apsito primario y secundario a la vez,
sin que sea necesario ocupar otra cobertura para sellar la curacin. Este apsito
debe sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la
lcera, Fig.37.
Figura 37
Figura 38
Recomendaciones
No usar en lceras con exudado escaso.
Con el objeto de permitir la expansin del
apsito, nunca rellenar toda la cavidad
cuando se utilice en lceras profundas con
exudado abundante.
En lceras muy extensas se debe aplicar
vendaje sobre la espuma hidroflica, como
medida de proteccin.
Tcnica
Despus de realizar el arrastre mecnico,
se seca suavemente la lcera y la piel con
trulas de gasa y se coloca un hidrocoloide
que debe sobrepasar 2 - 3 cm el borde de
la lcera, Fig.39. En las zonas anatmicas de mucha curvatura o expuestas al
roce, el apsito se fija con cinta adhesiva
de rayn y se protege con apsito tradicional o tradicional especial y venda. El
tiempo mximo de uso es de 5 das19 .
Hidrocoloide
Apsito autoadhesivo, semi-oclusivo u oclusivo, que contiene partculas hidroactivas
y absorbentes. En general, su composicin bsica original incluye carboximetilcelulosa, gelatina y pectina, en una base
Figura 39
Recomendaciones
Nunca utilizar en lceras infectadas o con
riesgo de infeccin.
El material gelatinoso que permanece en
la lcera al retirar el apsito puede parecer pus y es de mal olor. Esto es normal y
no se debe tomar cultivo.
El apsito debe cambiarse si la cantidad
de exudado resulta excesiva, produciendo filtraciones y falta de adherencia.
En lo posible, cubrir siempre con apsito
tradicional.
El hidrocoloide sin borde adhesivo puede
27
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Recomendaciones
Al utilizar hidrogel en gel, slo se debe
cubrir 3/4 partes de la lcera, Fig.40,
para permitir su expansin cuando absorba el exudado de la lcera.
Hidrogel
Apsito constituido por un gel amorfo no
adherente o por una macroestructura
tridimensional fija, en forma de lmina.
Ambos contienen polmeros espesantes y
humectantes con un alto contenido de
agua. Se utilizan para debridamiento
autoltico y para favorecer la granulacin,
la epitelizacin y la hidratacin18.
Tcnica
Se utiliza como debridante autoltico en la
curacin avanzada del pie diabtico de
lceras Grados I, II y III. Si se utiliza en
forma de gel, se cubre posteriormente con
un tull; si se utiliza lmina, no es necesario
cubrir con tull. En cualquiera de las dos
28
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Figura 40
Figura 41
Alginatos
Son polisacridos naturales biodegradables de fibra no tejida derivados de la sal
de calcio del cido algnico (provenientes
de las algas marinas). Aunque se les conoce normalmente como alginato de calcio, todos estn compuestos de iones de
sodio y de calcio en distintas proporciones. Estos apsitos se encuentran en lminas y en mechas18. En la curacin avanzada del pie diabtico se utilizan en lceras con exudado moderado o abundante
y despus de una intervencin quirrgica
o un debridamiento quirrgico. En lceras sin exudado o exudado escaso, estn
contraindicados porque favorecen la desecacin del lecho de la lcera.
Tcnica
En lceras planas se utilizan lminas,
Fig.42. En lceras cavitadas se usan mechas en espiral, Fig.43, colocadas en forma holgada; en ambos tipos de lcera se
utiliza un apsito tradicional, tradicional
especial o espuma hidroflica como apsito secundario. El cambio se realiza de
acuerdo a la cantidad de exudado, con
un tiempo mximo de permanencia de tres
Figura 42
Figura 43
Recomendaciones
En las cavidades, el alginato se debe aplicar en forma holgada y en espiral para
evitar puntos de isquemia.
En los pacientes con aseo quirrgico,
debridamiento quirrgico o amputaciones
se utiliza alginato para el control del exudado y por la hemostasia que este apsito
proporciona.
Si el apsito se encuentra seco al cambiarlo es necesario saturarlo con suero fisiolgico para ayudar a su remocin.
Apsitos Mixtos
Son coberturas con diferentes niveles de permeabilidad que combinan las caractersticas
de distintos tipos de apsitos: pasivos, interactivos, bioactivos y otros18. Pertenecen a este
grupo los antimicrobianos, antimicrobianos
desodorantes y los absorbentes. En la cura29
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Antimicrobianos
Absorbentes
Apsito hiperosmtico
Tcnica
Despus de efectuar el arrastre mecnico
se aplica el apsito por cualquier cara.
Puede sobresalir 2 a 3 cm. del borde de la
lcera, Fig. 44. Si sta es profunda, el
apsito se introduce en la cavidad. Como
apsito secundario se utiliza un apsito
Figura 44
30
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Recomendaciones
En lceras profundas o cavidades es necesario introducir el apsito rellenando los
espacios con la finalidad de permitir su
accin en toda su profundidad.
Nunca se debe abrir o cortar el apsito
porque el carbn activo pierde su accin
y la plata mancha o decolora la piel.
El cambio se efecta a diario.
No se debe lavar el apsito y volver a colocarlo en la lcera, por la prdida de su
activacin y su esterilidad.
Una vez superada la infeccin, cambiar
el tipo de cobertura.
Se debe esperar una respuesta positiva en
un perodo de 7 das; si esto no sucediera, se debe hacer una reevaluacin clnica del paciente.
Antimicrobiano
A este grupo pertenece el apsito de carboximetilcelulosa con plata que se utilizar en lceras de pie diabtico infectadas
con exudado moderado o abundante. La
carboximetilcelulosa sdica es un polisacrido de alto peso molecular, que al contacto con el agua o el exudado, confiere
un pH cido a la solucin. Posee una alta
capacidad absorbente y forma un gel viscoso. La plata le da la caracterstica de
bactericida al destruir las bacterias adheridas a la carboximetilcelulosa. A diferencia del apsito anterior, la plata est mezclada con la carboximetilcelulosa permitiendo que el apsito pueda ser recortado. Los iones de sodio del exudado se unen
al apsito causando la liberacin de la
plata inica desde las fibras de la cobertura. La plata est distribuida homogneamente en el apsito18. Existe en lminas y
cintas.
Recomendaciones
El apsito debe sobrepasar 2 a 3 cm el
borde la lcera, para mantener controlados los microorganismos a su alrededor.
En lceras profundas o cavitadas es necesario introducir el apsito rellenando los
espacios muertos para permitir su accin
en toda la herida.
En cavidades es ideal utilizar cintas de
carboximetilcelulosa con plata.
Por contener plata, nunca se debe dejar el
apsito en contacto con la luz solar porque mancha la piel.
Si el apsito se encontrara endurecido en
el rea de la lcera cuando la herida se
descubra, humedecer la zona con suero
fisiolgico antes de retirarlo.
El cambio es a diario.
Tcnica
Despus de realizar el lavado por arrastre
mecnico se aplica el apsito por cualquier
cara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el
borde de la lcera. Si sta es profunda,
se introduce el apsito en la cavidad, Fig.
45, y se cubre con un apsito secundario,
como apsito tradicional, tradicional especial o espuma hidroflica. El cambio se
debe efectuar a diario 20.
Absorbente
Se utiliza el apsito hiperosmtico que contiene concentraciones altas de sodio en una
gasa no tejida19.
Figura 45
Figura 46
Est indicado en lceras con o sin infeccin, con 50% o ms de tejido necrtico o
esfacelo y con exudado abundante.
Tcnica
Por su gran capacidad de absorcin, el
apsito se utiliza por perodos cortos, mximo 3 das, con cambios a diario. Se introduce totalmente en la lcera sin sobresalir
del borde, Fig. 46, cubriendo con un apsito tradicional o tradicional especial19.
20
MINSAL, Hospitales y Consultorios SNSS, Regiones VI, VIII y Metropolitana: CostoEfectividad Carboximetilcelulosa v/s
Gasa en Pacientes Infectados: julio-diciembre 2004
31
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Recomendaciones
Nunca utilizar en lceras con exudado escaso o moderado ya que, por su gran capacidad de absorcin, se produce una desecacin celular que retarda el proceso de
cicatrizacin.
No utilizar en lceras con menos de 50%
de tejido esfacelado o necrtico, porque
su accin destruira el tejido de granulacin.
Figura 47
No utilizar espuma hidroflica como apsito secundario porque anula el efecto del
absorbente.
En los espacios que quedan con tejido de
granulacin, dejar alginato.
Cintas quirrgicas
Son elementos esenciales en la curacin. Su
uso correcto permite que la fijacin sea adecuada para los fines que se desea lograr21.
De acuerdo a su permeabilidad, las cintas
quirrgicas se pueden clasificar en oclusivas,
semioclusivas y no oclusivas. En la lcera del
pie diabtico se recomienda utilizar cinta no
oclusiva de rayn, la que est confeccionada
de 100% de rayn no tejido; slo se puede
cortar con tijeras o con los dientes del dispensador. Esta cinta es idnea para pieles sensibles y delicadas o cuando es necesario aplicar un apsito a repeticin en la misma rea
o zona.
Tcnica
La fijacin con tela adhesiva debe sobrepasar 3 cm el borde del apsito, Fig.47. La tela
se aplica desde el centro hacia los bordes.
21
Recomendaciones
La piel debe estar limpia y seca antes de
aplicar la cinta.
Frotar los extremos de la cinta de rayn
para hacer que se adhiera mejor.
Para retirar la tela que lleva ms de 5 das
de aplicacin, se recomienda humedecer
los bordes con agua tibia para soltarlos y
no daar la epidermis, ya que tiene una
gran adherencia a la piel.
Las cintas no son estriles, por lo tanto no
pueden ser aplicadas directamente en la
lcera.
Si se necesita esterilizar la cinta, se debe
enviar a esterilizacin en xido de etileno,
cortada en tiras que se pegan en una placa lisa, no adherente. No se debe enviar
en rollo porque el pegamento de la tela
impide la entrada del gas hacia las diferentes capas de la cinta.
No aplicar la cinta directamente del rollo;
la manera correcta de hacerlo es cortar el
trozo de cinta que se va a usar.
La aplicacin de la cinta se realiza desde
el centro hacia los bordes y se retira desde los bordes hacia el centro.
Se puede utilizar por perodos largos (ms
de 7 das).
Serie de Guas Clnicas N 5 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras, Cintas Quirurgicas , Ministerio de Salud 2005
32
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Vendajes
tiles para dar estructura estable, proteger,
fijar los apsitos primarios y secundarios sobre superficies irregulares como el pie, moldear muones amputados o comprimir, de
acuerdo a lo que el caso requiera. La venda
ms usada es la de 10 cm de ancho x 4 m de
largo. Los tipos de vendas a utilizar son la de
gasa orillada o la gasa semielasticada.
Venda de gasa orillada
Es de algodn, delgada, ligera, blanda y
porosa. Se usa principalmente para fijar21.
Recomendaciones
Lavado de manos antes y despus de la
aplicacin del vendaje.
Utilizar tcnica asptica.
No poner directamente sobre las lceras.
Debe quedar firme y seguro, pero permitir
una buena circulacin sangunea y movilidad.
Nunca debe ejercer compresin sobre el
segmento afectado.
Proteger los puntos de prominencias seas.
Figura 48
33
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
AL
Anexos
ALGORITMOS
CURACION AVANZADA DEL
PIE DIABETICO
34
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Anexo 1
Algoritmos
GRADO 1
Con tejido de
granulacin y exudado
escaso
Hidrogel + tull
Hidrocoloide
en lmina
Tull
Apsito
Secundario
Apsito
tradicional
Apsito
tradicional
Apsito
Tradicional
Frecuencia
de Cambio
3 das
5 das
3 das
Apsito
Primario
Nota: Si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull. Los hidrocoloides a usar
son los estndar. La frecuencia de los cambios est referida a tiempos mximos. Si se
observa extravasacin de fluidos a travs del apsito, la curacin se efectuar en ese
momento.
E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.
35
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
GRADO 2
Con esfacelo
o tejido necrtico
y exudado escaso
Apsito
Primario
Hidrogel + tull
Sin esfacelo
o tejido necrtico
Exudado
moderado o
abundante
Exudado
escaso
Hidrogel + tull
Apsito
Secundario
Apsito
tradicional
Apsito
tradicional
Frecuencia
de Cambio
3 das
3 das
3 das
Nota: si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull. La frecuencia de los cambios
est referida a tiempos mximos. Si se presenta extravasacin de fluidos a trves del apsito,
la curacin se efectuar apenas sta se detecte. Cuando la lcera est con exudado moderado
o abundante, la primera opcin es aplicar un alginato como apsito primario.
E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.
36
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
GRADO 2
INFECTADA
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Frecuencia
de Cambio
Sin tejido
necrtico o
esfacelo y exudado abundante o moderado
Tejido necrtico
o esfacelo con
exudado moderado o
abundante
Con 50% o ms
de tejido
necrtico o
esfacelo con
exudado
abundante
Alginato
o espuma
hidroflica
Apsito
hiperosmtico
Apsito
tradicional
24 horas
24 horas
24 horas
Nota: el apsito hiperosmtico debe ser utilizado por perodos cortos, mximo 3 das con
cambios diarios, teniendo presente que slo se usa en lceras con ms del 50% de tejido
necrtico o esfacelo y exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica
adhesiva como apsito secundario porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.
37
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
GRADO 3
Apsito
Primario
Con tejido
necrtico o esfacelo y
exudado escaso
Hidrogel + tull
Alginato
o espuma hidroflica
Apsito
Secundario
Apsito
tradicional
Apsito tradicional o
espuma hidroflica
adhesiva
Frecuencia
de Cambio
3 das
3 das
Nota: se puede utilizar tambin hidrogel en lmina, no siendo necesario utilizar un tull. La
frecuencia de los cambios son tiempos mximos. Si se presenta extravasacin de fluidos a
travs del apsito, la curacin se deber efectuar en ese momento. Cuando la lcera est con
exudado moderado o abundante, la primera opcin es aplicar un alginato como apsito primario. Si se presenta exudado escaso sin tejido necrtico o esfacelado, se deber usar el
esquema del hidrogel.
E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.
38
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
GRADO 3
INFECTADA
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Frecuencia
de Cambio
Sin tejido
necrtico o
esfacelo y exudado abundante o moderado
Tejido necrtico
o esfacelo con
exudado moderado o
abundante
Con 50% o ms
de tejido
necrtico o
esfacelo con
exudado
abundante
Alginato
o espuma
hidroflica
Apsito
hiperosmtico
Apsito
tradicional
24 horas
24 horas
24 horas
Nota: el uso de apsito hiperosmtico debe ser por perodos cortos, no ms all de 3 das, con
cambios diarios. Slo se utiliza en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y
exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito
secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.
39
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
GRADO 4
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Frecuencia
de Cambio
Sin tejido
necrtico o
esfacelo y exudado abundante o moderado
Tejido necrtico
o esfacelo con
exudado moderado o
abundante
Con 50% o ms
de tejido
necrtico o
esfacelo con
exudado
abundante
Alginato
o espuma
hidroflica
Apsito
hiperosmtico
Apsito
tradicional
24 horas
24 horas
24 horas
Nota: el uso de apsito hiperosmtico debe ser por perodos cortos, no ms all de 3 das, con
cambios diarios. Slo se utiliza en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y
exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito
secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.
40
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
GRADO 5
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Con tejido
necrtico o esfacelo y
exudado moderado o
abundante
Con 50% o ms de
tejido necrtico o
esfacelo con exudado
abundante
Apsito
hiperosmtico
Apsito tradicional o
espuma hidroflica
adhesiva
Apsito tradicional
24 horas
24 horas
Frecuencia
de Cambio
Nota: Este esquema se utiliza frente a un pie con posibilidades de recuperacin seleccionando
los apsitos de acuerdo a la cantidad de exudado en la zona. Si no hay exudado o ste es
escaso, hidratar la lcera con hidrogel en gel o tull antes de aplicar el carbn activado + plata
o carboximetilcelulosa. En pacientes con certeza de amputacin slo se deber efectuar curacin tradicional, realizando aseo con suero fisiolgico y pincelando con antisptico tpico
(povidona o clorhexidina), cubrir con apsito pasivo y derivar.
E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.
41
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
42
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Figura 49
Anexo 2
Insumos clnicos
Equipo de curacin
Por costo, en los establecimientos se utilizan
equipos metlicos que se esterilizan en autoclave. Es importante que al momento de utilizarlos, el empaque est en perfecto estado
con su fecha de vencimiento vigente. Antes
de llevarlos a la Central de Esterilizacin se
debern pre-lavar con agua corriente para
eliminar los fluidos corporales y antispticos.
Este pre-lavado debe realizarse en la zona
de lavado del rea sucia de la clnica de enfermera, antes de treinta minutos de terminado el procedimiento.
Los equipos de curacin deben contener idealmente dos pinzas, una anatmica, una quirrgica, cinco trulas de gasa y un campo
Fig. 50. Si no se dispone de equipo de curacin, se deber contar con copelas o riones
estriles individuales. Adems debe haber disponibilidad de tijeras, paquetes de trulas de
gasa, apsitos pasivos de diferentes tamaos,
gasas planas chicas y grandes, rectangulares
y largas y bandejas grandes para recibir los
lquidos de la duchoterapia. Todo el material
debe estar empaquetado en forma individual.
Figura 50
43
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Figura 52
Figura 51
Soluciones
Para el lavado de las lceras se pueden utilizar ampollas de suero fisiolgico de 10 y 20
cc y suero fisiolgico en matraces de 500 y
1000 cc, dependiendo del grado de la lcera. Si por problemas presupuestarios no se
cuenta con suero en ampollas, se puede usar
un matraz de 250, 500 1000 cc, se abre
con tcnica asptica y se rotula con la fecha y
hora en que se abri, Fig 52, recordando que
el remanente debe ser utilizado durante las
primeras 24 horas. Si se utiliza matraz
colapsable, se procede de igual forma, recomendando que la fecha y la hora en que se
abri se escriba sobre un papel engomado y
no directamente sobre el envase, por la absorcin del tolueno.
22
Figura 53
Apsitos y gasas
Debe haber apsitos pasivos, interactivos,
bioactivos y mixtos de diferentes tamaos,
en empaques en buen estado y con su fecha
de vencimiento vigente22. Los apsitos esterilizados en rayos gama actualmente tienen
fecha de vencimiento de un ao. En general, una vez abiertos, los apsitos deben utilizarse de inmediato. En el caso del hidrogel
en gel es recomendable adquirir envases de
gramaje adecuado al tamao de la herida.
44
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Jeringas y agujas
El ideal es mantener jeringas de 20 y 5 cc y
agujas N 19 21, estriles y desechables.
Drenajes
En existencia deben mantenerse penrose y
sondas nlaton de diferentes tamaos (N 10,
12 y 14) estriles, que se utilizan para lavar
cavidades. El penrose se deja en lceras profundas con gran exudado y un orificio exterior pequeo.
Es importante recordar que, salvo algunas
excepciones, el uso de drenajes es extremadamente limitado y que lo ptimo es que las
lesiones sean destechadas ampliamente, evitando las cavidades cerradas por el riesgo
de sobreinfeccin anaerobia.
Cultivos
Se recomienda mantener caldos para cultivos
anaerbicos, medio de transporte para
aerbicos y algunos tubos de ensayos estriles, almacenados correctamente, de acuerdo
a lo indicado en el captulo de Toma de Cultivo.
Guantes
Para la curacin avanzada se usan dos tipos
de guantes: el de procedimientos, que se usa
para retirar los apsitos secundarios, Fig. 54,
y el guante estril o quirrgico, que se reco-
La combinacin de apsito y venda debe tener el menor volumen posible. No es necesario que las vendas sean estriles, excepto cuando se apliquen directamente sobre el apsito
primario.
Figura 54
45
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Figura 56
Telas adhesivas
Figura 55
Jabones
Las telas adhesivas que se utilizan en la curacin avanzada del pie diabtico son las de
rayn, preferentemente de 2,5 cm de ancho.
Idealmente deben ser individuales; si esto no
fuera posible, se deben mantener en el carro
de curacin. Nunca colocar las telas en los
bolsillos del operador, porque se contaminan.
Eliminacin de desechos
Si en el lugar en que se efectan los procedimientos se realizan varias curaciones, se recomienda tener un carro de desechos lavable
que debe tener:
Figura 57
Si se realiza slo una curacin no ser necesario tener el carro de desechos, pero el material debe eliminarse en la forma descrita. Si
se utilizan equipos de curacin desechables,
se deben usar recipientes individualizados
para la eliminacin de desechos slidos y lquidos, Fig 58.
Antiparras
Figura 58
47
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Pauta de observacin
La Gua Clnica de Curacin Avanzada de la Ulcera del Pie Diabtico entrega una serie de
indicaciones y recomendaciones para el buen manejo de esta tcnica. Con el objetivo de
evaluar su uso, se ha diseado la Pauta de Observacin que a continuacin se presenta, la que
se recomienda aplicar a lo menos dos veces al ao.
PAUTA DE OBSERVACIN
MANEJO DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABTICO
Establecimiento:
Servicio de Salud:
Objetivo: Evaluar el manejo de la curacin avanzada de la lcera de pie diabtico.
Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Observaciones
Nombre, profesin y firma del evaluado:
Nombre, profesin y firma del evaluador:
Fecha:
E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.
48
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
No
Estructura
Tipo
Criterio de
evaluacin
Indicador
Descripcin
Formato
Periodicidad
1. El Servicio de
Salud habr establecido un plan de
atencin con manejo avanzado de
heridas para los
pacientes con lceras de pie diabtico en los tres Niveles de Atencin
N de Servicios de
Salud con un plan
de atencin para
las lceras de pie
diabtico en los
tres Niveles de
Atencin / Total de
Servicios de Salud
* 100
Direccin del
Servicio de
Salud
Semestral
2. Todo mdico y
enfermera que participe en el control
y manejo del pie
diabtico habr
sido capacitado en
manejo avanzado
de las lceras de
pie diabtico basado en la Gua Clnica de Manejo
Avanzado de las
Ulceras de Pie Diabtico y tendr un
ejemplar de ella.
1. N de mdicos
capacitados en la
aplicacin de la
Gua Clnica del
Manejo Avanzado
de las Ulceras de
Pi Diabtico por
establecimiento /
Total de mdicos
que atienden pacientes con pie diabtico * 100
Anual
2. N de enfermeras capacitadas en
la aplicacin de la
Gua Clnica del
Manejo Avanzado
de las Ulceras de
Pie Diabtico por
establecimiento /
Total de enfermeras que atienden
pacientes con pie
diabtico * 100
49
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Impacto
Proceso
Centinela
Tipo
Criterio de
evaluacin
Indicador
Descripcin
Formato
Periodicidad
N de pacientes con
lceras de pie diabtico ingresados a
curacin no tradicional con diagrama de valoracin y
ficha de registro /
Total de pacientes
con lceras de pie
diabtico con curacin no tradicional
* 100
Semestral
N de pacientes con
lceras de pie diabtico que lo
amerite tratado con
curacin no tradicional/ Total de pacientes con lceras
de pie diabtico
que demandan
atencin * 100
Registro diario
de curaciones
realizadas
Semestral
N de pacientes con
lceras de pie diabtico grado I cicatrizados en 1 mes o
menos tiempo / N
de pacientes con lceras de pie diabtico grado I con curacin avanzada.
Semestral
Semestral
50
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
N de pacientes con
lceras de pie diabtico neuroptico
con curacin avanzada dados de alta
entre el sptimo y el
dcimo da sin amputacin o con amputacin menor /
N total de pacientes que ingresan al
hospital con lceras
de pie diabtico
neuroptico con curacin avanzada
dados de alta.
51
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Autoras
E.U. Isabel Aburto T.
Directora
Instituto Nacional de Heridas
E.M. Patricia Morgado A.
Enfermera Programa Salud Cardiovascular
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Ministerio de Salud
Colaboradores
Dr. Vctor Bianchi S.
Cirujano Vascular
Hospital del Salvador
Dra. Chrystal Julliet L.
Jefe Unidad Microbiologa
Hospital del Salvador
Dra. Gloria Ramrez D.
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
EU. Pola Brenner
Departamento Calidad de la Atencin
Ministerio de Salud
Editora
E.M. Patricia Morgado A.
Programa Salud Cardiovascular
Departamento Enfermedades no Transmisibles
Ministerio de Salud
Produccin Fotogrfica
Instituto Nacional de Heridas
www.inheridas.cl
Diseo y Diagramacin
Luz Mara Gonzlez S.
www.redcreativa.com
Santiago, Chile, Septiembre 2005
52
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico