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PIE DIABÉTICO

H.U. VIRGEN ARRIXACA . MURCIA PIE DIABETICO S. CIRUGIA GENERAL

PIE DIABÉTICO

Agrupa las lesiones debidas a complicaciones

• Vasculares
• Neurológicas
• Infecciosas
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PIE DIABÉTICO
IMPORTANCIA

• El 20% de los ingresos de los diabéticos se deben a infecciones en los pies.


• El 50-70% de todas las amputaciones de m. inferiores se realizan en diabéticos.
• Estas amputaciones se asocian a 3-7% de mortalidad y un 36% de complicaciones.
• La recidiva de las lesiones es alta ( 1/3 de ellos vuelve a reingresar en el mismo
año )
• Un 19% de las amputaciones menores en menos de 6 meses precisan amputación
mayor
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PIE DIABÉTICO

• Problema grave.
• Prevenir la aparición de las lesiones.
• Plan de actuación para solucionar cuanto antes las
lesiones.
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PIE DIABÉTICO

Valoración del paciente :


• Historia clínica
• Examen físico
• Exploraciones complementarias
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HISTORIA CLÍNICA

• Historia de la diabetes, tiempo de evolución, tratamientos


recibidos, patología asociada
• Origen de la lesión
• Neuropatía
• Vasculopatía
• Infección

Se realiza un buena recogida de datos


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TIPOS DE LESIONES

• Ampollas
• Úlceras
• Gangrena
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TIPOS DE LESIONES

AMPOLLAS

• Lesiones vesiculo-ampollosas similares a quemaduras


• Aparición repentina sin componente traumático
• No componente inflamatorio circundante
• Tamaño variable
• Asientan en lugares distintos a las zonas de presión
• Suelen localizarse en caras laterales de los dedos y dorso del pie
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TIPOS DE LESIONES
ÚLCERAS

1.- ARTERIALES ( isquémicas )


• Asientan sobre prominencias óseas
• Suelen ser superficiales
• Habitualmente son dolorosas

2.- NEUROPÁTICAS ( mal perforante plantar )


• Habitualmente son indoloras
• Asientan sobre zonas sometidas a presión
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TIPOS DE LESIÓN

GANGRENA

• G. HÚMEDA ( maloliente, húmeda, con tendencia a la difusión )


• G.SECA ( atrófica, seca, no maloliente e indolora )
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EXAMEN FÍSICO
CUIDADOSO EXAMEN DE LAS PIERNAS Y PIES

1.- INSPECCIÓN
• Bilateral
• Revisar coloración en bipedestación y decúbito
• Lesiones tróficas
• Deformidades óseas, forma de caminar y tipo de calzado

2.- PALPACIÓN
• Relleno capilar
• Pulsos
• Temperatura
• Crepitación
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
URGENCIAS

1.- RX SIMPLE DE AMBOS PIES


• Deformidades del esqueleto
• Fracturas
• Osteomielitis
• Calcificaciones de los vasos
• Existencia de gas

2.- ANÁLISIS DE SANGRE


• Hemograma
• Bioquímica ( glucemia,parámetros de función renal )
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

CONSULTAS EXTERNAS

• Eco-Doppler
• Arteriografía
• TAC
• RNM
• Estudios con Tc 99
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CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES


(WAGNER)

• Grado 0 Úlcera cerrada


• Grado 1 Úlcera superficial
• Grado 2 Úlcera + celulitis
• Grado 3 Úlcera + absceso y/o osteomielitis
• Grado 4 Úlcera + gangrena local
• Grado 5 Úlcera + gangrena+ afectación del estado general
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TRATAMIENTO

• Controlar la sepsis
• Mejorar la circulación
• Proteger las zonas lesionadas
• Reposo
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TRATAMIENTO

• P.D. con infección


• P.D. con necrosis
• P.D. neuropático
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TRATAMIENTO DEL PIE INFECTADO

HAY QUE SEPARAR

• Infecciones que ponen en peligro el m. Inferior, que precisan ingreso inmediato.


• Infecciones mas leves que pueden ser tratadas de forma ambulatoria.

LO MAS IMPORTANTE - VALORAR LA LESION -- ES LO QUE VA A DECIDIR


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TRATAMIENTO AMBULATORIO

• Úlcera superficial con mínima celulitis


• Buen estado general del paciente
• Condiciones familiares buenas
• Paciente obediente y fiable
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ALGORITMO DIAGNOSTICO

TOMA DE CULTIVO

TRAT. ANTIBIOTIC O INICI AL

CIR UGIA

TRAT. ANTIBIOTICO SEG ÚN CULTIVO AMPLIACIÓN DE LA CIRUGIA


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TRATAMIENTO AMBULATORIO

CIRUGIA

• Limpieza quirúrgica,con exéresis de todos los tejidos necrosados


• Con o sin anestesia local ,locoregional , raquianestesia..

• Realizar cuantas curas sean necesarias hasta conseguir la limpieza de la


zona
• Si la cirugía es correcta los antibióticos harán su efecto
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TRATAMIENTO AMBULATORIO

ANTIBIÓTICOS
• Infección polimicrobiana
• Antibióticos de amplio espectro (que cubran estafilococo,estreptococo
y anaerobios)
• Administrados por vía oral o i.m.
• La duración depende de la respuesta al tratamiento, de la
severidad de la infección y del germen . 1-2 semanas suelen ser
suficientes en los casos de infección superficial.
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TRATAMIENTO HOSPITALARIO

• Lesiones con celulitis importante, linfangitis, úlceras de gran tamaño


o muy profundas que dejan al descubierto tendones o incluso el
hueso
• Necrosis
• Importante afectación del estado general
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ALGORITMO DIAGNOSTICO

TOMA DE CULTIVO

TRAT. ANTIBIOTICO INICIAL

CIRUGIA

TRAT. ANTIBIOTICO SEGUN CULTIVO AMPLIACION DE LA CIRUGIA


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TRATAMIENTO HOSPITALARIO

• Esquema de actuación similar al tratamiento ambulatorio


• Con cirugía más agresiva, con drenajes amplios y exéresis de
tejidos necrosados
• Cada vez que se cure la herida procurar que no queden
tejidos necrosados o cavidades con pus
• Antibióticos administrados por vía i.v.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
Si hay necrosis

• AMPUTACIONES MENORES
• AMPUTACIONES MAYORES
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TRATAMIENTO QUIRURGICO

AMPUTACIONES MENORES
• Dedos, únicas o múltiples
• Transmetatarsiana
• “Ray amputation”
• Tarsometatarsiana ( Lisfranc)
• Transtarsiana (Chopart)
• Amputación de Syme

LA ELECCIÓN DEL NIVEL DE AMPUTACION SE REALIZA SIEMPRE EN EL QUIROFANO


CON LA INTENCIÓN DE SALVAR LA MAYOR CANTIDAD DE M. INFERIOR
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TRATAMIENTO QUIRURGICO

AMPUTACIONES MAYORES

• Por encima de la rodilla, supracondilea


• Por debajo de la rodilla, infracondilea
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TRATAMIENTO DEL PIE CON PROBLEMAS


VASCULARES

• ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA (ATP)


• CIRUGÍA DE REVASCULARIZACION
• ADMINISTRACION DE PROSTAGLANDINA E
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TRATAMIENTO DEL PIE CON ÚLCERAS


NEUROPÁTICAS

• Lesiones que necesitan la colaboración del podólogo y ortopeda.


• Precisan curas y métodos de descarga (zapatos,botines de
escayola, …)
• Lesiones de lenta evolución y muy molestas para el paciente.
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PROFILAXIS

• Inspección diaria de los pies


• Lavado diario de los pies , buen secado e hidratación
• No usar calor directo de estufas, bolsa de agua..
• Calor directo de calcetines, medias..
• No andar descalzos
• Evitar la humedad en los pies
• No usar agentes químicos para exéresis de callosidades
• Revisar los zapatos en busca de objetos extraños
• Cortar las uñas de forma rectilínea
• No fumar
• Control de dieta y obesidad
NUEVAS PAUTAS DE
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
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LA CICATRIZACIÓN

• HEMOSTASIA E INFLAMACIÓN
• GRANULACIÓN
• EPITELIZACIÓN
• REMODELACIÓN
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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

CURA HÚMEDA DE LA HERIDA

BENEFICIOS MECANISMO
Menos dolor Las terminaciones nerviosas libres,responsables del dolor,
están inmersas en líquidos fisiológicos
Menos infecciones Viabilidad de las defensas del huesped,menos tejido
necrótico para albergar microorganismos
Menos lesiones provocadas por la retirada Medio húmedo que favorece la curación de la herida
de apósitos

Menos riesgo de transmisión de gérmenes Menos dspersión de microorganismos en el momento de la


retirada

Desbridamiento autolítico eficaz frente al Las enzimas requieren agua para la hidrólisis de las
mecanismo de los apósitos resecantes proteinas
tradicionales

Basado en Field y Kerstein (1994)


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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

EL APÓSITO IDEAL ,DEBE REUNIR LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS

1.- MANTENER UN MEDIO HÚMEDO EN LOS ALREDEDORES DE LA HERIDA


2.- ELIMINAR EL EXCESO DE EXUDADO
3.- ACTÚAR DE AISLANTE TÉRMICO
4.- PERMITIR EL INTERCAMBIO GASEOSO
5.- SER IMPERMEABLE A LAS BACTERIAS
6.- ESTAR LIBRE DE PARTÍCULAS Y TÓXICOS QUE CONTAMINEN LA HERIDA
7.- PERMITIR SER RETIRADO SIN CAUSAR TRAUMA
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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

MATERIALES HIDROREGULADORES Y OTROS BIOREGULADORES

• APÓSITOS HIDROCOLOIDES
• APÓSITOS DE HIDROFIBRA
• APÓSITOS DE ALGINATOS
• PREPARADOS DE Ac. HIALURÓNICO
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APÓSITOS HIDROCOLOIDES

• LÁMINAS FLEXIBLES DE GELATINA Y PECTINA CON UNA BASE DE POLIURETANO.


• SE ADHIEREN A LA PIEL ALREDEDOR DE LA HERIDA
• SON APÓSITOS INTERACTIVOS , LA SUPERFICIE EN CONTACTO CON LA HERIDA
ABSORBE GRADUALMENTE EL EXUDADO Y FORMA UN GEL BLANDO O SEMILÍQUIDO
• ACCION FÍSICA, NO CONTIENE PRINCIPIOS ACTIVOS
• LA MEZCLA DEL HIDROCOLOIDE CON EL EXUDADO HUELE MAL

EL VARIHESIVE® TIENE COMO PRINCIPAL COMPONENTE LA CARBOXIMETILCELULOSA


SÓDICA QUE ES MUY CONOCIDA COMERCIALMENTE COMO ESPESANTE
(cosméticos,pasta de dientes,bebidas,helados…)
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Vamos a ver cuantas características del apósito ideal cumple el HIDROCOLOIDE

1.- MANTENER UN MEDIO HÚMEDO EN LOS ALREDEDORES DE LA HERIDA


2.- ELIMINAR EL EXCESO DE EXUDADO
3.- ACTÚAR DE AISLANTE TÉRMICO
4.- PERMITIR EL INTERCAMBIO GASEOSO
5.- SER IMPERMEABLE A LAS BACTERIAS
6.- ESTAR LIBRE DE PARTÍCULAS Y TÓXICOS QUE CONTAMINEN LA HERIDA
7.- PERMITIR SER RETIRADO SIN CAUSAR TRAUMA
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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

APÓSITOS DE HIDROFIBRA ( AQUACEL® )

• SE COMPONEN EN UN 100% DE CARBOXIMETILCELULOSA SÓDICA


• NO CONTIENEN POR LO TANTO PRINCIPIOS ACTIVOS
• ESTE POLÍMERO HIDROCOLOIDE SE HILA EN FIBRAS
• ES SUAVE AL TACTO, PERO POSEE UNA ELEVADA RESISTENCIA A LA
TRACCIÓN
• ACTUA POR ACCIÓN HIDROFÍLICA ( absorben el líquido en la estructura
de sus fibras)
• NO SON APÓSITOS OCLUSIVOS
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El apósito de hidrofibra cumple solo las condiciones 1,2,6 y 7

1.- MANTENER UN MEDIO HÚMEDO EN LOS ALREDEDORES DE LA HERIDA


2.- ELIMINAR EL EXCESO DE EXUDADO
3.- ACTÚAR DE AISLANTE TÉRMICO
4.- PERMITIR EL INTERCAMBIO GASEOSO
5.- SER IMPERMEABLE A LAS BACTERIAS
6.- ESTAR LIBRE DE PARTÍCULAS Y TÓXICOS QUE CONTAMINEN LA HERIDA
7.- PERMITIR SER RETIRADO SIN CAUSAR TRAUMA
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APÓSITOS DE Ac. HIALURÓNICO


Son apósitos bioreguladores que se utilizan porque:
• PARTICIPAN EN LA FASE DE REGENERACIÓN O DE REMODELACIÓN DE
LA CICATRIZ
• PARTICIPAN EN LA MIGRACION DE FIBROBLASTOS Y QUERATINOCITOS
• INCREMENTAN LA RESPUESTA FAGOCITARIA DE LOS MACRÓFAGOS EN
LA FASE INFLAMATORIA
• ESTIMULAN INDIRECTAMENTE LA ANGIOGÉNESIS
• FAVORECEN LA HIDRATACIÓN CELULAR
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FORMAS DE APLICACIÓN

• DESBRIDAR SIEMPRE QUE SEA NECESARIO


• LIMPIEZA CON AGUA OXIGENADA AL 3% POR LO MENOS DURANTE 1
MINUTO Y DESPUÉS CON SUERO FISIOLÓGICO EN ABUNDANCIA.
También se puede realizar un lavado con agua y jabón y sólo con suero
fisiológico (dependiendo de las características de cada paciente)
• SECAR LA PEIL CIRCUNDANTE
• PROCEDER A COLOCAR EL APÓSITO APROPIADO.
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INDICACIONES
1.- Ac.HIALURÓNICO
• EN FORMA DE APÓSITO: Lesiones moderadamente exudativas de difícil curación
• EN FORMA DE POLVO+ ALGINATO SÓDICO: Lesiones altamente exudativas
necróticas y/o cavitadas
2.- AQUACEL®: Lesiones de moderada a altamente exudativas
Lesiones cavitadas
Lesiones infectadas
3.-VARIHESIVE Gel control®: Lesiones ulceradas moderadamente exudativas, si
están cavitadas se asocia varihesive pasta.
4.- VARIHESIVE Extrafino® : Lesiones superficiales ligeramente exudativas
5.- VARIHESIVE Hidrogel®: Lesiones secas,con esfacelos o con tejido necrótico,
cubriendolas después con Varihesive Gel control®