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GUA PRCTICA DE PROTOCOLOS QUIRRGICOS EN PODOLOGA

Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo Universidad Complutense Madrid Elvira Bonilla Toyos Comisin Formacin CGCOP Enrique Giralt de Veciana Universitat de Barcelona Virginia Novel i Mart Universitat de Barcelona Jos Ramos Galvn Universidad de Sevilla Antonio J. Zalacain Vicua Universitat de Barcelona

Comisin de Formacin

GUA PRCTICA DE PROTOCOLOS QUIRRGICOS EN PODOLOGA 2009 del Consejo General de Colegios Oficiales de Podlogos. Edicin: 1 Edicin. Octubre 2009. Edita: Consejo General de Colegios Oficiales de Podlogos. C/San Bernardo, 74 bajo Dcha. 28015 Madrid. ISBN: 978-84-613-7277-5 Depsito Legal: CA 741-2009 Impreso en Espaa. No est permitida la reproduccin total o parcial de esta gua, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo por escrito del propietario del copyright.

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CONSULTORES
Carolina Alonso Montero Universidad de Alicante Joaqun Cabo Santaeulalia Universidad de Valencia Francisco Javier Garca Carmona Asociacin Espaola de Ciruga Podolgica Jon Gerrikaetxebarria de la Pea Asociacin Espaola de Ciruga de Mnima Incisin del Pie Pedro Gil Manso Universidad de A Corua Javier Hernndez Perdiguero Universidad Europea de Madrid Jos M Jurez Jimnez Universidad de Sevilla M Jess Madrid Reques Universidad San Pablo CEU Alfonso Martnez Nova Universidad de Extremadura Jos Lus Moreno de la Fuente Universidad Alfonso X El Sabio Joaqun Pez Moguer Universidad de Mlaga Manel Prez Quiros Fundacin Universitaria Bags Baldiri Prats Climent Universitat de Barcelona Javier Torralba Estells Universidad Catlica Valencia

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INDICE
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Bloque I: Introduccin a la Ciruga Podolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.Historia Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.Protocolo Prequirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3.Protocolo Postquirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Bloque II: Protocolos Quirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1. Ciruga de la Ua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2. Ciruga de Partes Blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3. Ciruga Osteoarticular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.1 Ciruga Digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.2 Ciruga Metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.3 Ciruga Primer Radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.4 Ciruga Quinto Radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.5 Ciruga Exostosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Anexo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Anexo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Anexo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
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PRLOGO
Los protocolos sanitarios constituyen un medio de plasmar las directrices o recomendaciones actualizadas que un grupo de expertos cualificados establecen para orientar la labor diaria de los profesionales. Generalmente corresponden a las conductas profesionales, previamente consensuadas sobre casos anlogos. Con frecuencia los tribunales de justicia utilizan los protocolos para dilucidar si una actuacin de un profesional sanitario ha sido o no correcta. Seguir un protocolo, es garanta de una actuacin profesional, con una pauta asistencial y teraputica, de acuerdo con el estado de la ciencia mdica. Los protocolos aportan elementos de certeza, seguridad y confianza ante el profesional y contribuyen a fijar la lex artis codificndola. Esta Gua Prctica de Protocolos Quirrgicos en Podologa, ha sido redactada con el objetivo de ayudar a protocolizar los procedimientos y actuaciones quirrgicas de aquellos profesionales podlogos dedicados a la prctica de la ciruga podolgica. La Gua proporciona un panorama general de los diferentes procedimientos y patologas del pie que son susceptibles de resolucin quirrgica y se concentra en aquellas actuaciones recomendadas para una mejor prctica quirrgica. Tambin brinda informacin bsica para ayudar a que los profesionales revisen las actuaciones quirrgicas segn criterios clnicos. No se tratan ni se describen en profundidad las diferentes tcnicas quirrgicas que se pueden emplear para la resolucin de las patologas del pie, sino que se exponen unos criterios quirrgicos bsicos para la eleccin del procedimiento adecuado. Esta estructurada en dos bloques totalmente diferenciados. Un primer bloque de Introduccin a la Ciruga Podolgica, en el que se describen aquellos apartados bsicos previos al acto quirrgicos y postquirrgico; y un segundo bloque de Protocolos Quirrgicos propiamente dichos, divididos en apartados de ciruga de la ua, de partes blandas y de ciruga osteoarticular, en los que quedan expuestas las patologas y se definen criterios clnicos propios y criterios quirrgicos totalmente protocolizados. Esta Gua ser de gran utilidad, principalmente para aquellos profesionales que realizan tratamientos quirrgicos podolgicos. Sin embargo, el enfoque general de la misma ayudar a que sea til para todos los profesionales que se estn iniciando en la prctica de ciruga podolgica y como consulta para los estudiantes universitarios. Ha sido elaborada por la Comisin de Formacin del Consejo General de Colegios Oficiales de Podlogos, compuesta por un grupo de profesionales experimentados en esta materia. Adems, esta obra ha sido revisada por un grupo de consultores expertos de todas las Universidades Espaolas en las que se imparten los Estudios de Podologa, por los representantes de la Asociacin Espaola de Ciruga Podolgica y de la Asociacin Espaola de Ciruga de Mnima Incisin del Pie. La edicin de esta Gua supone un granito ms al avance de la Ciruga Podolgica en nuestro pas y espero que esta Gua Prctica de Protocolos Quirrgicos en Podologa sirva de ayuda a todos los profesionales para mejorar la calidad y resultados de los tratamientos quirrgicos. Estamos seguros de que esta publicacin contribuir en gran medida a ello. Virginia Novel i Mart Presidente Consejo General Colegios Oficiales de Podlogos

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PRESENTACIN
La elaboracin de estos protocolos de ciruga podolgica se ha realizado con el objetivo de que se convierta en una herramienta de trabajo que aporte criterios uniformes para el manejo de determinadas situaciones y para que facilite y agilice la toma de decisiones, por lo que se ha procurado cumplir, lo mejor posible, con los criterios de claridad, definicin y eficiencia. Para que pueda ser realmente til se le ha dado una construccin ordenada, sencilla en los mtodos propuestos, incluyendo una definicin de cada actividad que se vaya a desarrollar, indicndose qu y cmo se va a hacer. Todo ello permitir mejorar la calidad del trabajo diario. Hemos encontrado, en la bibliografa consultada, que a la hora de una definicin sobre lo que es un protocolo no hay acuerdo unnime entre los diferentes autores y que cada uno utiliza su propia definicin, dependiendo del tipo de protocolo, de su contenido y de los objetivos. De las definiciones encontradas, la que creemos que se adecua mejor a nuestra actividad es la que considera a los protocolos como procedimientos estandarizados y ordenados sobre la conducta que se debe seguir frente a una situacin clnica determinada para poder realizar una ciruga podolgica correcta. En el terreno terminolgico, las palabras GPC (gua prctica clnica), estndares, criterios, vas, trayectorias o protocolos pueden utilizarse indistintamente (Grol, 1993), lo que puede crear cierta confusin. La utilizacin de protocolos de forma sistemtica en las consultas podolgicas debe proporcionar una serie de ventajas que repercutan en la calidad asistencial y procuren la mejora continuada de esa calidad. Tambin permitirn el desarrollo de lneas de investigacin que permitan conocer las pautas ms adecuadas para resolver los problemas quirrgicos ms frecuentes, favoreciendo el registro de datos y permitiendo su informatizacin. Adems, al unificar criterios y establecer pautas de actuacin, las decisiones del podlogo se convierten en un proceso lgico, reproducible, cuantificable y evaluable, lo cual promueve la investigacin en resultados de salud en Podologa. Por lo tanto, estos protocolos pueden ser un buen instrumento para el mantenimiento de un grado alto de calidad en la asistencia podolgica. El trabajo protocolizado tiene unas ventajas docentes indiscutibles, porque la prctica estandarizada ayuda a los profesionales a aprender y cuestionar las conductas idneas para resolver determinados problemas. El trabajo con protocolos puede plantear varios problemas debidos a los contenidos del propio protocolo y a la controversia entre los criterios establecidos. Para los profesionales conlleva tener que realizar las actividades dentro de la estructura diseada, lo que origina resistencia. Los protocolos han sido criticados por varios motivos, por el consumo de tiempo que requiere su aplicacin y por la coartacin de la libertad profesional que su uso pueda implicar. Sin embargo, muchas de las crticas derivan de

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un cierto desconocimiento de su metodologa y de las amplias posibilidades de aplicacin. El rechazo al trabajo protocolizado es, en la mayora de los casos, una cuestin de actitud de los profesionales. Tambin debemos ser conscientes de que ningn modelo de protocolo es capaz de reflejar exactamente el problema concreto de cada uno de los pacientes que se presenta y que slo constituyen una batera de sucesivas aproximaciones a la realidad. Los protocolos tienen que ser necesariamente sencillos en su diseo por lo que difcilmente pueden reflejar la complejidad de todas las situaciones de la prctica clnica real. Por otro lado, debido a los constantes progresos cientficos es necesaria una revisin peridica de estos protocolos. Por ltimo, un protocolo no es una gua rgida que deba seguir el profesional sanitario, sino que es una recomendacin a la actuacin del profesional, adaptndolo a las circunstancias del paciente. Esta Gua Prctica de Protocolos Quirrgicos en Podologa ha sido elaborada por la Comisin de Formacin del Consejo General de Colegios Oficiales de Podlogos y consensuada con los Colegios Profesionales, con todas las Escuelas Universitarias de Podologa, con la Asociacin Espaola de Ciruga Podolgica y con la Asociacin Espaola de Ciruga de Mnima Incisin del Pie que han realizado sus aportaciones cientficas a este documento.
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Bloque I: INTRODUCCIN A LA CIRUGA PODOLGICA


Los principios generales de la ciruga podolgica son la correccin de deformidades en el pie, eliminacin de lesiones tratando de restaurar la anatoma y funcionalidad del pie eliminando o disminuyendo los procesos dolorosos, mejorando de esta forma la deambulacin y calidad de vida del paciente podolgico. Debido a las numerosas patologas que pueden presentarse, a la combinacin de varios procesos patolgicos y a la variedad de tcnicas descritas para resolver un mismo problema, no es posible protocolizar todo y cada uno de los procesos que ocurren en el pie, razones que nos llevan a realizar un protocolo general, vlido para la patologa de resolucin quirrgica en el pie. Lo que si es comn para toda intervencin quirrgica es la realizacin de una serie de procedimientos prequirrgicos y postquirrgicos bsicos que el podlogo llevar a cabo. En este bloque se describirn varios aspectos fundamentales de realizacin por el podlogo que practique ciruga en el pie, como son la historia clnica, protocolo prequirrgico y protocolo postquirrgico.

1. HISTORIA CLNICA
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La historia clnica de acuerdo con la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin, podemos definirla como: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informacin de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. El artculo 15 de la Ley 41/2002 citada seala el contenido mnimo de la historia clnica, de las cuales podemos extraer los siguientes documentos: a) la anamnesis y la exploracin fsica. b) la evolucin. c) los tratamientos podolgicos. d) la hoja de interconsulta. e) los informes de exploraciones complementarias. f) el consentimiento informado. g) el informe clnico de alta.

Los apartados d), e) y f) se utilizarn cuando proceda.


En el caso de ciruga podolgica se aadira: h) el informe de quirfano. i) el informe de anestesia. j) el informe de anatoma patolgica (cuando proceda).

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2. PROTOCOLO PREQUIRRGICO
Antes de iniciar cualquier tipo de acto quirrgico, es imprescindible la realizacin de un riguroso protocolo prequirrgico bsico. Es importante remarcar que en este apartado se expondrn las pruebas y valoraciones bsicas, que variarn y podrn ser especficas en cada caso segn las caractersticas del paciente, de la patologa y del tipo de intervencin quirrgica a realizar. Las pruebas y valoraciones bsicas que se recomiendan en el protocolo prequirrgico son: 1. Analtica: Solicitud de perfil bsico. En funcin de las caractersticas del paciente se recomendar tambin la solicitud de otras pruebas analticas especficas. 2. Pruebas complementarias de diagnstico por imagen (radiologa, resonancia magntica, ecografa, fluoroscopia o las que el podlogo considere): Se solicitarn las pruebas necesarias segn el criterio del podlogo y la patologa presentada. 3. Valoracin vascular No Invasiva: Se puede realizar valoracin directa (coloracin, palpacin, temperatura) e indirecta (mediante estudio doppler). Ante cualquier dato de patologa vascular del paciente antes de la ciruga deber ser remitido al mdico especialista para un estudio vascular ms exhaustivo. 4. Valoracin del estado fsico. El podlogo con anterioridad a la intervencin quirrgica, debe realizar una evaluacin del estado fsico del paciente y segn los antecedentes clnicos, determinar las pruebas que deber realizar previamente a la intervencin. La American Society of Anesthesiologists, clasifica los criterios anestesilogos para la catalogacin de los pacientes, mediante unas normas mnimas de seguridad en anestesia, encaminadas a evitar o reducir las complicaciones derivadas del riesgo anestsico. La clasificacin A.S.A. es una referencia bsica, que deben cumplir los anestesilogos y aquellos profesionales que tienen como competencia profesional determinada ciruga ambulatoria, como es el caso de la ciruga podolgica. La presencia del anestesista, ser obligatoria en las intervenciones de los pacientes clasificados de ASA IV y V y en cualquier circunstancia que se aplique la anestesia general o sedacin, excepto urgencias (tambin en los pacientes clasificados de ASA III en determinadas intervenciones), no siendo necesaria la presencia fsica de anestesista en ciruga podolgica en pacientes clasificados ASA I y II. La clasificacin ASA es un excelente criterio para determinar las medidas mnimas de seguridad, terminologa que debe ser usada por el podlogo en la ciruga podolgica, en pacientes ASA I y II sin presencia de anestesista. 5. Terapia Farmacolgica: segn el tipo de intervencin valorar la pauta antitetnica e indicar la pauta antibitica y analgsica que proceda. 6. Test de valoracin biomecnica: Se realizarn las pruebas y valoraciones manuales tanto articulares como musculares especficas para cada patologa si es preciso.

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7. Es aconsejable y de gran ayuda realizar un cuestionario de salud. En el caso de realizarlo, ser un cuestionario de respuesta fcil y rpida que el podlogo entregar al paciente para su cumplimentacin. Ser un documento independiente en el cual se anotarn datos de filiacin del paciente y n historia clnica, fecha, firma del paciente y del podlogo. Se realizarn preguntas sobre la salud en general del paciente. (Anexo 1). 8. Consentimiento Informado: La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, seala que cualquier intervencin en el mbito de la salud, requerir el consentimiento del paciente, obligacin que generalmente requerir la forma oral, y solamente deber ser escrita en intervenciones quirrgicas y en cualquier actividad sanitaria que comporte riesgos importantes para su salud. La Ley 41/2002 lo define como: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a la salud. El artculo 8 de la misma ley, seala en su punto 2 que la forma escrita ser necesaria cuando la actividad sanitaria a realizar sea mediante la aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. Los requisitos del documento y que la jurisprudencia los ha delimitado claramente son: - el diagnstico. - las alternativas de tratamiento. - la opcin escogida. - los riegos generales del tratamiento. - y los riegos personales. (Anexo 2) 9. Tambin se aconseja antes de la realizacin del acto quirrgico explicar al paciente una serie de normas, tanto prequirrgica como postquirrgica, que deber seguir para de esta forma garantizar las condiciones ptimas del paciente en la llegada al quirfano y en el postoperatorio. Para esto se recomienda entregar al paciente una Hoja Informativa Prequirrgica y Postquirrgica (Anexo 3). - Hoja Informativa prequirrgica: Se tendrn que describir en la misma los cuidados que el paciente debe realizar en la zona a intervenir antes de la llegada al quirfano. Se enumerarn las normas de tipo general como calzado, comida Y se adjuntarn las indicaciones sobre los frmacos indicados antes de la intervencin. - Hoja Informativa postquirrgica: Se definirn las actividades beneficiosas y contraindicadas, las situaciones que alertan precozmente de posibles complicaciones y actuacin en cada caso, se recordar la pauta farmacolgica establecida, el calendario de curas y los datos de localizacin urgente del podlogo.

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10. Otro documento que el podlogo tendr que realizar ser el Parte de Ciruga. Se comenzar a completar por el podlogo una vez el paciente se encuentra preparado para la intervencin quirrgica. Los datos bsicos que debe contener este documento son: datos completos del paciente y nmero de historia clnica, fecha, datos referentes al equipo quirrgico (datos completos del podlogo que realiza la intervencin quirrgica, ayudante en quirfano, instrumentista y personal circulante en quirfano si los hubiera), patologa y tcnica quirrgica a realizar, medicacin prequirrgica, datos importantes referidos en el prequirrgicos, tcnica anestsica, frmaco anestsico aplicado, dosis y hora de aplicacin, tipo de hemostasia y tiempo si se ha realizado, cualquier incidencia ocurrida durante la intervencin, radiologa/ fluoroscopia postquirrgica si precisa, pulsos y tensin arterial, hora de inicio y finalizacin de la intervencin y firma del podlogo.

3. PROTOCOLO POSTQUIRRGICO
El protocolo postquirrgico es importante tenerlo en cuenta. Si bien ste variar en funcin del paciente, tipo de patologa e intervencin realizada, este protocolo debe tener unos parmetros comunes para todos los pacientes:
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1. Pautas de curas y visitas. Se le ha de explicar e indicar al paciente por escrito las pautas de curas y seguimiento a realizar, segn la intervencin quirrgica a la que ha sido sometido. Adems se anotar en la Hoja de Cura, los datos del paciente y nmero de historia clnica, fecha de cada cura, estado del paciente y de la herida y tipo de cura realizada. 2. Pauta de Medicacin: Se pautar por escrito la medicacin postquirrgica necesaria para cada caso, frmaco, dosis y duracin del tratamiento. 3. Normas y recomendaciones especficas para cada paciente. El podlogo explicar las actividades a realizar por el paciente y todas las actividades contraindicadas, incluyndose informacin sobre tumefaccin, vendaje, calzado especial y prevencin de trombosis. 4. Hoja de informe de alta. Se recoger en un documento el informe de alta, el cual debe contener, datos del paciente, fecha de intervencin, tipo de acto quirrgico realizado, incidencias, tratamiento farmacolgico y fecha de alta. Opcionalmente se puede incluir imagen grfica del prequirrgico y del momento del alta.

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Bloque II: PROTOCOLOS QUIRRGICOS


En este bloque se describirn los protocolos especficos que se podrn llevar a cabo en los diferentes procedimientos de ciruga podolgica. Se presentarn divididos en tres apartados: Ciruga de la Ua, Ciruga de Partes Blandas y Ciruga Osteoarticular del pie.

1. PROTOCOLO CIRUGA DE LA UA
Introduccin
La ciruga de la ua puede ser de dos tipos, matricectomas parciales o totales, dependiendo de la afectacin que presente la lmina. Se realizar ciruga de la ua: - Cuando no responda a los tratamientos incruentos o de reeducacin ungueal. - En deformidades muy proximales o con afectacin de la matriz ungueal. - Si los procesos cursan con granulomas o tejido fibrosado de rodetes. - Si hay hipertrofia de los rodetes laterales o distales que impiden el desarrollo de la ua. - En macroniquias que causen onicocriptosis. - Uas traumticas que no tengan buena evolucin o provoquen patologa.

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Definicin
Tratamiento quirrgico de la onicocriptosis y/o patologa de la ua habitualmente mediante matricectomia parcial o ablacin total de la lmina, con o sin matricectoma total. Las matricectomas podrn realizarse mediante mtodos fsicos, qumicos o mecnicos. Prequirrgico En funcin de la anamnesis, solicitar un perfil analtico bsico preoperatorio. Radiologa del dedo si se precisa. Si hay infeccin se pautar antibitico adecuado para cada caso antes de realizar la intervencin quirrgica. Anestesia Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica. Patologa ungueal Onicocriptosis: Hiperpresin de la lmina de la ua en distintas direcciones, ya sea de forma directa o indirecta, con o sin afectacin de partes blandas, provocando un trastorno del crecimiento o una desarmona entre el desarrollo de la ua y de las partes blandas.

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Etiologa Forma de la lmina de la ua: Teja de Provenza, doble picado, espiral o involuta. Patologa de la ua: Onicodistrofias e infecciones (Bacterianas, micticas). Inadecuado corte de la ua. Traumatismos: Directos e indirectos o microtraumatismos. Patologa tumoral: Tumor glmico, condroma, fibromas, exostosis, verrugas. Patologas sistmicas con afectacin de la ua: Psoriasis, Lupus, Diabetes, Anemia, Ictiosis, Problemas reumticos. Deformidades estructurales de los dedos. Alteraciones biomecnicas. Yatrogenias. Criterios clnicos Patologa de la ua parcial: Con afectacin solo de la ua: Se realizarn tcnicas de matricectoma parcial, actuando sobre la lmina de la ua. Con afectacin de partes blandas: Se realizarn tcnicas sobre los rodetes afectados. Afectacin combinada: Se realizarn tcnicas de matricectomia parcial, actuando sobre la lmina de la ua y sobre los rodetes afectados. Patologa con afectacin de toda la lmina de la ua: Por infecciones. Onicodistrofias. Tumores del lecho. Criterios quirrgicos Se realizarn las tcnicas ms adecuadas a las caractersticas del paciente y a cada necesidad, como las tcnicas siguientes o sus modificaciones. Matricectomas totales: Temporales. Tcnicas: Cordero, Frost - Separacin de la lmina ungueal de su zona de asentamiento y de su matriz. - Extirpacin de la lmina ungueal. - Vendaje. Definitivas. Tcnicas: Zadik, Quenu, Kapplan, Mercado, Suppan II. - Separacin de la lmina ungueal de su zona de asentamiento y de su matriz. - Extirpacin de la lmina ungueal. - Aplicacin del frmaco adecuado para evitar la nueva aparicin de la lmina ungueal si fuese necesario. - Vendaje.

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Matricectomias parciales: Con afectacin solo de la ua. Tcnicas: Suppan I, Lelivre, Frost, Helfetz, Amberry, Reconstruccin esttica, matricectomas qumicas y fsicas. - Delimitacin de la zona lateral afectada de la lmina ungueal. - Extirpacin de la zona lateral afectada de lmina ungueal. - Legrado mecnico, fsico o qumico de la zona de matriz ungueal correspondiente. - Aplicacin de frmaco si fuera necesario. - Vendaje. Con afectacin de partes blandas y afectacin combinada. Tcnicas: Winograd, Duvries I, II y III, Suppan III y IV, Reconstruccin esttica. - Delimitacin de la zona lateral afectada de la lmina ungueal. - Extirpacin de la zona lateral afectada de lmina ungueal - Legrado mecnico de la zona de matriz ungueal correspondiente. - Actuacin sobre labio ungueal, rodete hipertrfico y lecho ungueal correspondiente segn la tcnica elegida o aplicada. - Aproximacin de bordes con tiras de aproximacin o puntos de sutura. - Vendaje. Postquirrgico Se le recomendar reposo relativo, calzado adecuado y la medicacin analgsica, antiinflamatoria y antibitica que estime el podlogo. Se pautarn las curas hasta el alta.

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2. PROTOCOLO CIRUGA DE PARTES BLANDAS


Introduccin Los principios de la Ciruga de Partes Blandas en podologa son la extirpacin y/o actuacin sobre las lesiones drmicas y/o alteraciones de estructuras anatmicas, con la posterior reparacin de los tejidos con el fin de reconstruir el aspecto externo y restablecer la funcionalidad. Prequirrgico Adems del protocolo prequirrgico establecido para cualquier ciruga podolgica, se propone: - Explorar mediante palpacin los contornos de la lesin, para poder identificar claramente la localizacin de la misma, estructuras que estn implicadas, fluctuacin, consistencia y dimensiones lo ms reales posibles en los tres planos. - Realizacin de biopsia si se considera.

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Realizacin de pruebas por imagen ( si fuera necesario )como son: - Radiografas contrastadas para poder observar las estructuras blandas. - Resonancia Magntica especificando la zona y lesin a identificar. - Ecografa especificando la zona y lesin a identificar.

Anestesia
Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica.

Anatoma Patolgica
Toda lesin tumoral y/o qustica extirpada del cuerpo humano es obligatorio remitirlo a un laboratorio de Anatoma Patolgica, para anlisis, identificacin y diagnstico de dicha lesin.

Clasificacin
1. Alteraciones drmicas Verrugas Quistes Tumor de Kenen Tumores Glmicos Queloides Nevus Helomas por inclusin 2. Alteraciones estructuras anatmicas Tenotomas/Capsulotomas Plastias Neuromas

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VERRUGAS
Tumoracin benigna y circunscrita de la piel, causada por el Papova virus, que anida en el tejido papilar. Inoculacin del virus en el organismo a travs de una pequea solucin de continuidad en la piel, inicindose el periodo de incubacin que dura de 1 a 6 meses. Criterios clnicos - Zona hiperqueratsica superficial. - Tejido blando con papilas hipertrofiada. - Sangra con facilidad. - Dolor a la presin que aumenta con el pellizco.

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Criterios quirrgicos Cuando la verruga es de un tamao determinado o han fracasado los tratamientos incruentos podremos realizar intervencin quirrgica para extirpar la lesin consistente en: - Incisin alrededor de la lesin con bistur o en ojal. - Sujecin con pinzas y cucharilla, y extirpacin mediante la separacin de la verruga. Legrado. - Lavado de la zona con suero fisiolgico. - Cierre por segunda intencin, en caso de elasticidad y flexibilidad de la piel se puede aplicar puntos de sutura para cicatrizacin por primera intencin, o cierre mediante plastia. - Vendaje. En caso de lesiones plantares extensas, valorar la posibilidad de ausentar de carga dicha extremidad durante 2-3 semanas para evitar problemas de cicatrizacin.

QUISTES
Tumoracin benigna de contenido lquido o pastoso, no inflamatorio, que poseen una pared de estructura bien definida y son de naturaleza y origen diversos. Quistes ms frecuentes en el pie: Quiste Dermoides. Quiste Epidermoide. Quiste Sebceos. Quiste Sinovial. Quiste Epitelial. Quiste Fibromatoso. Criterios clnicos Son lesiones drmicas que se encuentran localizadas en el espacio subdrmico, con rara comunicacin con el exterior. Bien delimitadas, encapsuladas, de consistencia densa, pastosa o lquida en dependencia de su origen y localizacin. Fcilmente palpables y pudiendo delimitar su localizacin, dimensiones y estructuras anatmicas que implica. Criterios quirrgicos Su tratamiento siempre es quirrgico mediante: - Incisin en la zona de localizacin. - Delimitacin y diseccin del quiste. - Extirpacin del mismo. - Lavado con suero fisiolgico.

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Cierre con sutura drmica, mediante cicatrizacin por primera intencin. Vendaje. En caso de lesiones plantares extensas, valorar la posibilidad de ausentar de carga dicha extremidad durante 2-3 semanas para evitar problemas de cicatrizacin.

TUMOR DE KENEN (FIBROMA PERIUNGUEAL)


Pequea proliferacin fibrosa, que se origina en la zona de la matriz ungueal, de crecimiento prximo-distal. Aparece a travs del eponiquio como una proliferacin alargada y con crecimiento en la zona superior de la lmina ungueal. Criterios clnicos Afectacin de la lmina ungueal: Formacin de una depresin sobre la misma. Aparicin, a travs del eponiquio, de una masa fibrosa, blanda, nacarada. Es asintomtico. Criterios quirrgicos Su tratamiento siempre es quirrgico mediante: - Visualizacin de la tumoracin. - Delimitacin de las dimensiones del tumor y posterior diseccin del mismo. - Extirpacin de la tumoracin. - Legrado de la zona de asentamiento. - Lavar con suero fisiolgico. - Aplicacin de puntos de sutura o tiras de aproximacin. - Vendaje.

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TUMOR GLMICO
Tumor benigno que se origina en el glomus neuromioarterial, formndose un shunt. Est formado por un agrupamiento de vasos sanguneos y terminaciones nerviosas rodeados de tejido epitelial y muscular. Criterios clnicos Masa rojo-violcea, en algunas ocasiones puede ser subungueal y aparecer a travs del borde libre de la ua. Primeros estadios: mancha azulada. Sangra con facilidad, cediendo a la presin. Dolor intenso a la presin. Criterios quirrgicos Su tratamiento siempre es quirrgico mediante: - Identificacin y delimitacin de la lesin.

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Diseccin y posterior reseccin de la misma. Legrado del punto de crecimiento. Lavar con suero fisiolgico. Cierre por segunda intencin. En caso de localizarse en zona de tejido drmico elstico, cierre por primera intencin con puntos de sutura. - Vendaje. Si se localiza subunguealmente, en un primer momento se debe extirpar la parte de lmina ungueal superpuesta al tumor, intentando mantener lo ms integro posible los laterales, para evitar una posterior onicocriptosis. Tambin puede realizarse una avulsin temporal de la lmina.

QUELOIDES
Tumoracin cutnea de consistencia dura y elstica, dolorosa a la presin. Se desarrolla de forma lenta pero constante sobre una cicatriz existente. Est formada por tejido resistente, blanco y brillante. Criterios clnicos - Alteracin esttica. - Abultamiento. - Piel brillante. - Prurito intenso. - Dolor a la presin. Criterios quirrgicos En caso de no ser efectivos los tratamientos incruentos locales, se debe realizar el tratamiento mediante intervencin quirrgica, segn procedimiento: - Incisin alrededor de la lesin, preferentemente en forma fusiforme. - Diseccin de la lesin y posterior extirpacin. - Legrado de la zona de localizacin. - Lavado con suero fisiolgico. - Cierre por primera intencin, mediante sutura drmica sin tensin. - Vendaje con descarga de la zona.

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NEVUS
Los nevus pigmentarios son mculas, ppulas con o sin papilomatosis, de pigmentacin variable constituidas por agregados de clulas melanocticas de tipo nevus en el epidermis, en la dermis o en ambos estratos. Pueden presentarse al nacimiento (congnitos) o desarrollarse a lo largo de la vida (adquiridos) y localizarse en cualquier zona de la piel y/o mucosas.

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Criterios clnicos - Mancha oscura, sobreelevada. - Lesin irregular, asimtrica. - Lesin con diferentes colores. - Posibilidad de irritacin por roce con zonas circundantes (en casos interdigitales) - Lesin con crecimiento rpido en los ltimos meses. Criterios quirrgicos - Incisin alrededor de la lesin, preferentemente en forma fusiforme y dejando margen de seguridad. - Diseccin de la lesin y posterior extirpacin. - Lavado con suero fisiolgico. - Cierre por primera intencin, mediante sutura drmica sin tensin y en caso necesario realizacin de plastias. - Vendaje con descarga de la zona.

HELOMA POR INCLUSIN


Tumoracin de tejido fibrosado subyacente a un heloma e incluido en su estructura.
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Criterios clnicos Causado por una hiperpresin concreta sobre tejido drmico por diversas causas como puede ser: Cndilo lateral plantar hipertrfico Produce irritacin en la piel plantar, formando queratosis. Desplazamiento anterior de la almohadilla grasa. Radio plantarflexionado. Radio metatarsal largo. Criterios quirrgicos El tratamiento de eleccin es el quirrgico, debido a que los tratamientos conservadores locales pueden lograr aliviar los sntomas, pero no solucionar el problema. La tcnica quirrgica seguir los parmetros: - Incisin circundando la lesin, en forma circular o parablica en dependencia de las caractersticas de elasticidad de la piel. - Delimitacin mediante diseccin del heloma y fibroma subyacente. - Extirpacin de la lesin en bloque. - Lavado con suero fisiolgico. - Cierre por segunda intencin o sutura por planos en dependencia a la incisin original.

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- Plastia si es precisa. - Vendaje con descarga debido a la localizacin sobre puntos de presin. En el caso que la causa sea provocada por la plantarflexin y/o longitud de los metatarsianos, se deber actuar sobre ellos realizndose las osteotomas que estn indicadas segn la patologa.

TENOTOMAS Y TENOPLASTIAS
Acto quirrgico que consiste en la seccin de un tendn para fines teraputicos. Tipos de tenotomas Tenotoma total: Seccin total del tendn con prdida de funcin del mismo. Tenotoma parcial: Seccin de una parte del tendn con el fin de disminuir la tensin del mismo. Accin sobre el tendn Alargamiento: aumentar la longitud tendn para disminuir la tensin. Acortamiento: disminuir la longitud tendn para aumentar la potencia y restablecer o aumentar funcionalidad. Criterios clnicos Segn el tendn y el grado de afectacin del tendn se podr realizar una tenotoma total o un alargamiento total o parcial. En caso de tendones de msculos del 1 radio, no se deben realizar tenotomas totales y nicamente realizaremos alargamientos o acortamientos en tcnica de plastias. Si la afectacin corresponde a tendones de msculos de radios centrales, con un vientre muscular y varios tendones de insercin, se pueden realizar tanto tenotomas totales, como alargamientos o acortamientos con plastias. Criterios quirrgicos En dependencia de la actuacin teraputica que deseemos lograr podemos realizar tcnicas de: - Tenotoma por tcnica M.I.S. - Alargamiento en Plastia.
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PLASTIAS
Plastia es cualquier intervencin quirrgica que tiende a reparar la deformidad, el destrozo o la alteracin estructural mediante la reconstruccin o el injerto con un fin esttico y funcional.

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Podemos distinguir: - Injerto: Transplante quirrgico de un tejido de una parte a otra del organismo de un mismo individuo (autoplastia), de un individuo a otro de la misma especie (homoplastia) o de otra especie (heteroplastia). - Colgajo: Tejido de una parte del organismo, separada parcialmente de su origen, que mantiene an riego sanguneo de su propio origen y que se asienta en un lugar prximo o distante. En podologa suelen realizarse colgajos por rotacin o traslacin, por lo que vamos a referirnos a ellos cuando describamos los criterios quirrgicos. Criterios clnicos Las indicaciones a nivel podolgico son: - Alargamientos de tejido drmico ( V, Y o Z plastia) - Reduccin de la piel sobrante tras exresis de tejido orgnico. - Remodelamiento de cicatrices antiguas ( Z plastias). - Plastias de piel desrotacionales. Criterios quirrgicos Una vez determinada la accin que deseamos realizar a nivel drmico en dependencia de la alteracin, afectacin o reparacin que deseemos realizar procederemos a: - Dibujar con rotulador drmico las incisiones a realizar. - Incisin segn el patrn escogido. - Diseccin de tejido drmico circundante a la incisin y que sea susceptible de modificacin de su localizacin. - Arrastre o rotacin de tejido drmico con el fin de lograr la reconstruccin planteada. - Comprobacin de la reconstruccin del tejido drmico o estructura anatmica. - Cierre de las incisiones resultantes de la traslacin o rotacin drmica. - Vendaje.

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NEUROMA
Fibrosis perineural desarrollada a partir de un nervio. El neuroma de Morton se localiza en la zona distal del 3 espacio intermetatarsal, como anastomosis del Nervio plantar interno y Nervio plantar externo. Puede localizarse en cualquiera de los espacios intermetatarsales, pero en dicho caso debemos diagnosticarlo como Neuroma. (Joplin, 1 espacio; Hauser, 2 espacio y Morton, 3 espacio). Criterios clnicos - Dolor de aparicin brusca e intenso, localizado en la zona distal de cualquier espacio intermetatarsal.

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Dolor punzante con sensacin de quemazn y descarga elctrica que asciende a travs de la pierna. Dolor que obliga a descalzarse. Dolor no continuo, aumenta en deambulacin, disminuye en reposo.

Criterios quirrgicos En caso de no ser efectivos los tratamientos farmacolgicos, ni el uso de un tratamiento ortopodolgico, se debe realizar intervencin quirrgica consistente en: - Incisin en la zona dorsal o plantar del pie segn criterio de eleccin. - Separacin mediante diseccin de estructuras anatmicas. - Localizacin del Neuroma. - Extirpacin del Neuroma o liberacin de la compresin del neuroma. - Lavado con suero fisiolgico. - Es aconsejable la aplicacin de unas gotas de corticoide en la zona de amputacin nerviosa para disminuir la inflamacin de la zona. - Cierre con sutura por planos de la zona. - Vendaje. En caso de lesiones plantares extensas, valorar la posibilidad de ausentar de carga dicha extremidad durante 2-3 semanas para evitar problemas de cicatrizacin.

3. PROTOCOLO CIRUGA OSTEOARTICULAR


En este apartado se describirn los procedimientos para la resolucin de la patologa osteoarticular del pie por parte del podlogo. Hemos realizado cinco apartados bien diferenciados como son: ciruga de alteraciones digitales, ciruga metatarsal, ciruga de primer radio, ciruga de quinto radio y ciruga de las exostosis. 3.1 CIRUGA DE ALTERACIONES DIGITALES La finalidad de la ciruga digital ser la correccin o reduccin de las patologas y deformidades digitales. La historia clnica debe incluir una exploracin fsica del dedo afectado incluyendo la localizacin, la duracin de los sntomas, la progresin de la deformidad, actividades o situaciones que agravan o mejoran la deformidad digital y los tratamientos previos. La exploracin fsica podolgica puede incluir adems los siguientes aspectos: examen vascular perifrico, examen neurolgico, examen ortopdico en carga y en descarga que valore las molestias a la palpacin, el rango de movilidad articular y un anlisis de la marcha y un examen dermatolgico para valorar la presencia de hiperqueratosis o cualquier otra lesin. Cualquiera de estas pruebas complementarias puede ser realizada para completar el diagnstico en caso de duda:

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Examen radiogrfico: Las radiografas se realizarn en la medida de lo posible en carga y se valora el estado de las articulaciones as como patologa asociada. Pruebas de laboratorio: Las pruebas de laboratorio sern las bsicas, a excepcin de que existan enfermedades sistmicas que requiera una valoracin general del estado de paciente.

Criterios clnicos Las indicaciones esenciales para realizar un tratamiento quirrgico puede ser como consecuencia del fracaso en el tratamiento conservador; en los casos de patologas o desalineaciones irreductibles, cuando sea necesario para eliminar alteraciones seas que comportan procesos mrbidos (osteomielitis, lceras etc.,) con procesos de algias agudas. Anestesia. Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica. Criterios quirrgicos Los procedimientos quirrgicos que estaran indicados en cada patologa pueden ser realizados de forma aislada o en combinacin. Alteraciones Reductibles: - Liberacin de partes blandas. - Actuacin sea en caso necesario. Alteraciones Irreductibles: - Actuacin partes blandas. - Artroplastias, artrodesis y/o osteotomas segn el caso.

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3.2 CIRUGA METATARSAL


La finalidad esta ciruga ser la correccin o reduccin de las patologas en dorsi o plantarflexin de los metatarsianos, la excesiva longitud relativa de uno de ellos, as como el tratamiento de las hiperqueratosis y/o helomas subyacentes. Del mismo modo, se incluyen las patologas degenerativas (osteocondrosis) de las cabezas metatarsales, como la osteocondrosis de Freiberg. La historia clnica debe incluir una exploracin fsica de los metatarsianos afectados incluyendo proyecciones radiolgicas que evidencien la alteracin, as como un anlisis de la marcha y un examen dermatolgico para valorar la presencia de hiperqueratosis o cualquier otra lesin. Anestesia. Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica. Criterios quirrgicos Los procedimientos quirrgicos que estaran indicados en cada patologa pueden ser realizados de forma aislada o en combinacin y consistirn en tenotomas, capsulotomas, artroplastias, osteotomas segn el criterio del profesional.

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3.3 CIRUGA DE PRIMER RADIO


La patologa del primer radio conlleva una variedad de alteraciones que van desde alteraciones adquiridas, traumticas, por sobreuso as como por afecciones de patologas sistmicas. Se pretenden establecer unos criterios orientativos para el diagnstico y tratamiento de alteraciones del primer radio como es la deformidad de hallux valgus y por tanto estas directrices podrn ser cambiadas atendiendo a las caractersticas especficas de cada paciente. Criterios clnicos - Deformidad de carcter progresivo que afecta a la primera articulacin metatarsofalngica. - Adducin del primer metatarsiano. - Formacin de exostosis medial. - Abduccin del hallux y con frecuencia con rotacin interna del hallux. - Alta incidencia de antecedentes familiares. - Prevalencia ms alta en mujeres mayores de 30 aos, siendo su incidencia menor en hombres. - La sintomatologa puede que no llegue a presentarse en los estadios iniciales pero a medida que la deformidad empeora comienza a manifestarse. - El cuadro caracterstico es dolor en la zona medial de la cabeza del primer metatarsiano que se agrava con la utilizacin de un calzado inapropiado. - Los hallazgos clnicos se objetivan a la inspeccin clnica del paciente encontrando una prominencia medial en la cabeza del metatarsiano, el hallux se encuentra desviado hacia lateral y con frecuencia rotado en valgo, podemos encontrar la presencia de bursitis con inflamacin de la primera articulacin metatarsofalngica y neuritis de los nervios dorsales. - La deformidad de hallux valgus se puede asociar a otras patologas y deformidades como son la deformidad digital de los dedos, principalmente del segundo dedo ya que la desviacin del hallux hacia lateral favorece la subluxacin de la segunda articulacin metatarsofalangica y provoca que el segundo dedo se coloque supraductus sobre el primero o que desplace hacia lateral los dedos tercero a quinto, con la consiguiente patologa interdigital. - Queratosis plantares dolorosas, preferentemente localizadas en la cabeza de los metatarsianos, segundo, tercero y cuarto que ocasionan una alteracin del patrn de la marcha. - Metatarsalgia en la zona del antepi como consecuencia de la instauracin del hallux valgus que puede provocar deambulacin dolorosa e incluso incapacitante.

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Hallazgos radiogrficos La evaluacin radiogrfica del hallux valgus debera incluir una valoracin de todos los segmentos seos y articulares del pie, as como sus relaciones angulares. Estos parmetros servirn de apoyo para poder tomar una mejor decisin a la hora de escoger la tcnica quirrgica a emplear. Las imgenes radiogrficas sern las adecuadas a cada caso y preferiblemente se tomarn en carga. Los aspectos ms relevantes para valorar radiogrficamente son: 1.- La exostosis medial de la cabeza del primer metatarsiano. 2.- El espacio articular, para valorar si hay disminucin del espacio articular y la congruencia articular, pudiendo ser congruente. 3.- El ngulo de Hallux Abductus: un valor mayor de 15 grados se considera patolgico. (15-20 grados, leve; de 20-30 grados, moderado; >30 grados, severo) 4.- El PASA o desviacin lateral del cartlago articular de la cabeza del primer metatarsiano tiene un valor normal comprendido entre 0 a 8. Por lo que valores mayores se consideran patolgicos. Hay que tener en cuenta que hay una gran variabilidad en la valoracin preoperatorio y puede que no haya correlacin con los hallazgos intraoperatorios que nos hagan cambiar la tcnica quirrgica planificada. 5.- DASA o desviacin lateral del cartlago articular de la base de la falange proximal del primer dedo, tiene un valor normal comprendido entre 0 a 8. Valores mayores se consideran patolgicos. 6.- El ngulo del primer espacio intermetatarsal: Se considera normal entre 6-8 grados para un pie adducto y entre 8-10 grados para un pie recto. 7.- Posicin de los sesamoideos: Se valora el lugar que ocupa el sesamoideo tibial en su relacin anatmica con la cabeza metatarsal. 8.- La rotacin axial del hallux: Es el grado de desviacin en valgo o rotacin interna del hallux. Se correlaciona el grado de rotacin con el aumento del ngulo intermetatarsal. 9.- ngulo interfalngico del hallux: su valor normal es de hasta 10 grados. 10.- Valorar la calidad del cartlago articular, para confirmar o descartar cambios degenerativos o inflamatorios del cartlago. 11.- Valorar la densidad/edad sea del paciente. Anestesia. Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica. Criterios quirrgicos Valoracin de la deformidad de hallux valgus y artrosis. La deformidad del hallux valgus se puede clasificar en 3 estados: Estos estados estn basados en la progresin de la deformidad del ngulo de hallux abductus y del ngulo intermetatarsal. Debindose valorar preferentemente el ngulo de hallux valgus, intermetatarsal, PASA y DASA.

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En cada estadio se puede llevar a cabo procedimientos que procuren reestablecer el equilibrio capsulo tendinoso, como puede ser la exostectoma medial, liberar la cpsula lateral y realizar una capsulografia medial. Tratamiento quirrgico en el estado 1: El estado 1 de la deformidad de hallux valgus se define como un ngulo intermetatarsal menor de 12 y un ngulo de hallux valgus menor de 25. Aunque clnicamente la deformidad de hallux valgus no es muy evidente, hay una desviacin lateral del hallux y un ensanchamiento de la cabeza medial del primer metatarsiano. Para llevar a cabo la correccin de esta deformidad, en la mayora de los casos se requiere realizar un balance capsulo tendinoso con exostectoma medial acompaado o no de una osteotoma distal en el primer metatarsiano para corregir la deformidad. Tratamiento quirrgico en el estado 2: La deformidad clnica en el estado 2 es ms significativa y presenta un ngulo intermetatarsal de hasta 16 con un ngulo de hallux abductus mayor o igual a 25 y se debe evaluar la congruencia articular. Para llevar a cabo la correccin de esta deformidad, en la mayora de los casos se requiere realizar una liberacin de partes blandas de la articulacin metatarsofalngica segn el estado de la alineacin, posible tenotoma o traslacin del adductor del hallux, balance capsulo tendinoso con exostectoma medial acompaado o no de una osteotoma distal, diafisaria, proximal o digital en el primer metatarsiano para corregir la deformidad, con el fin de cerrar el ngulo intermetatarsal y/o cierre del ngulo hallux adductus. Cuando el hallux valgus se asocia a una hipermovilidad del primer radio con un ngulo intermetatarsal elevado o plantarflexionado del metatarsiano desde su base, se puede considerar realizar una artrodesis de la primera articulacin cuneometatarsal. Tratamiento quirrgico en el estado 3: La deformidad clnica en el estado 3 se la considera como la ms severa y la ms incapacitante. Esta deformidad en estadio 3 presenta un ngulo intermetatarsal mayor de 16 y un ngulo de abductus valgus mayor de 35. La primera articulacin metatarsofalangica puede estar subluxada. Para llevar a cabo la correccin de esta deformidad, en la mayora de los casos se requiere realizar una liberacin de partes blandas de la articulacin metatarsofalngica segn el estado de la alineacin, posible tenotoma o traslacin del adductor del hallux, un balance capsulo tendinoso con exostectoma medial acompaado o no de una osteotoma distal diafisaria, proximal o digital. Aunque otra opcin es la realizacin de una doble osteotoma en el primer metatarsiano en la cabeza y en la base para corregir la deformidad, con

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el fin de cerrar el ngulo intermetatarsal y/o cierre del ngulo hallux adductus (osteotomas diafisiarias). En este estadio tambin se puede valorar la viabilidad segn la edad y la actividad del paciente la realizacin de una artrodesis de la primera articulacin cuneometatarsal. En ciertas situaciones se puede considerar una artroplastia o una artrodesis de la articulacin metatarsofalangica en pacientes con artritis reumatoidea o con cambios degenerativos o en pacientes en los que ha fracasado una tcnica quirrgica previa.

IMPLANTES Definicin: prtesis sustitutiva total o parcial de una articulacin. Anestesia: Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo
anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica. Radiologa: Las imgenes radiogrficas sern las adecuadas a cada caso y preferiblemente se tomarn en carga. Criterios clnicos - Degeneracin articular.
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Criterios quirrgicos - Reseccin de la degeneracin osteocartilaginosa y sustitucin por implante o hemiimplante.

3.4 CIRUGA DE QUINTO RADIO.


En este apartado nos centraremos en la patologa especfica que afecta al quinto radio. Si bien algunas otras patologas que pueden afectar al quinto dedo como dedos en garra, martillo y sus tcnicas han sido descritas en el apartado de ciruga digital.

JUANETE DE SASTRE
Se trata de una prominencia sintomtica, hipertrofia o irritacin que implica al hueso o tejido blando de la zona lateral o dorso-lateral de la quinta articulacin metatarso-falngica. La etiologa del juanete de sastre es multifactorial, si bien las causas principales pueden ser estructurales y/o funcionales. Criterios clnicos - Inicio, localizacin (dorsal, lateral, o plantar), duracin e intensidad del dolor en la zona. - Prominencia dorso-lateral del V metatarsiano, pudiendo estar acompaada de bursa adventicia con eritema.

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Lesin hiperqueratsicas (normalmente dolorosa) plantar y/o lateral en la cabeza del metatarsiano. Evaluacin de la amplitud de movimiento del quinto radio.

Valoracin radiolgica Las imgenes radiogrficas sern las adecuadas a cada caso y preferiblemente se tomarn en carga. Las mediciones goniomtricas a realizar son: - ngulo intermetatarsal de IV y V metatarsiano, segn el mtodo descrito por Fallat y Buckholz. - ngulo de desviacin lateral.

Anestesia
Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica. Criterios quirrgicos La seleccin de la tcnica quirrgica adecuada para la deformidad del juanete depende mucho del aspecto clnico y radiogrfico del quinto radio. - Procedimientos sobre tejido blando: liberacin de partes blandas. - Exostectoma lateral. - Osteotoma, artroplastia y/o artrodesis.

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Osteosntesis: En caso necesario las osteotomas podrn ser fijadas mediante osteosntesis internas o externas (removible o fija) en funcin de la tcnica de eleccin. 3.5 CIRUGA DE EXOSTOSIS
Dentro de este apartado se describirn los procedimientos quirrgicos para la resolucin de las diferentes exostosis de aparicin en el pie como son: sndrome de Hadglund, espoln calcneo, exostosis digitales, helomas interdigitales, exostosis subungueales y exostosis cuneo-metatarsales.

SNDROME DE HADGLUND
Inflamacin de la bursa retrocalcnea secundaria a una tuberosidad postero-superior calcnea prominente. Criterios clnicos - Dolor en la zona posterior del taln, con signos inflamatorios en la cara posterior y externa del calcneo. - Zona hiperqueratsica en la parte posterior del taln por encima de la insercin del tendn de Aquiles, eritema.

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Bursitis retrocalcnea.

Radiologa Las imgenes radiogrficas sern las adecuadas a cada caso y preferiblemente se tomarn en carga. Anestesia: Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica. Criterios quirrgicos La tcnica quirrgica ir encaminada a la eliminacin de la exstosis y segn criterio del podlogo y en caso necesario actuacin sobre partes blandas.

ESPOLN DE CALCNEO
Exostosis del tubrculo medial del calcneo localizado a nivel subcalcneo o retrocalcneo posterior, producida por la traccin excesiva y continuada de la fascia plantar, lo que provoca la calcificacin de la misma y la formacin del espoln. Criterios clnicos - Dolor en la zona plantar interna del calcneo que puede irradiarse a lo largo de la fascia plantar. - Dolor matutino y tras una sedestacin prolongada al dar los primeros pasos, que cede con la deambulacin. Radiologa Las imgenes radiogrficas sern las adecuadas a cada caso y preferiblemente se tomarn en carga. Anestesia: Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica. Criterios quirrgicos La tcnica quirrgica ir encaminada a la eliminacin de la exstosis y segn criterio del podlogo y en caso necesario actuacin sobre partes blandas.

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EXOSTOSIS DIGITALES
Bajo esta denominacin se incluyen aquellas prominencias seas localizadas en las falanges las cuales pueden deberse a:

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hipertrofia condilar. exostosis de las falanges. hiperostosis.

Criterios clnicos - Dolor intenso en el espacio interdigital. - Lesin drmica interdigital, dorsal o lateral: Hiperqueratosis de color blanquecina, macerada. Hiperqueratosis de aspecto rojizo, amarillenta y dura. Radiologa Las imgenes radiogrficas sern las adecuadas a cada caso y preferiblemente se tomarn en carga. Anestesia: Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica. Criterios quirrgicos - Incisin. - Liberacin del tejido. - Exostectoma. En helomas interdigitales los procedimientos quirrgicos recomendados, bien de forma aislada o asociados, son: - Exostectoma. - Artroplastia de la cabeza o base de la falange interesada. - Hemifalangectoma de la falange media solo en 5 dedo. - Sindictalizacin en caso necesario.

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EXOSTOSIS SUBUNGUEAL
Son excrecencias osteocartilaginosas de tipo reactivo benigno que se encuentra en la falange distal del dedo. Criterios clnicos - Alteraciones ungueales: onicocriptosis. - Paroniquia. - Decoloracin de la lmina ungueal, por elevacin de la lmina ungueal. - Onicolisis. - Heloma subungueal. - Dolor selectivo a la presin directa sobre la lmina ungueal, dolor punzante y agudo.

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Dolor por roce con el calzado.

Radiologa Las imgenes radiogrficas sern las adecuadas a cada caso y preferiblemente se tomarn en carga. Anestesia: Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica. Criterios quirrgicos - Incisin. - Liberacin del tejido. - Reseccin.

EXOSTOSIS CUNEO-METATARSALES
Criterios clnicos - Dolor y/o eritema en la zona del antepi donde se localiza la exostosis. - Proceso artrtico localizado. - Dolor inflamatorio, tendinitis del tendn del extensor largo del primer dedo y neuritis del nervio dorsal debido a la presin del calzado en esa zona. Radiologa Las imgenes radiogrficas sern las adecuadas a cada caso y preferiblemente se tomarn en carga. Anestesia: Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo anestsico del pie mediante tcnica anestsica podolgica. Criterios quirrgicos - Incisin - Exostectoma. - Artrodesis de la primera articulacin metatarso-falngica cuando existe recurrencia de la exostosis o un primer radio inestable.

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ANEXO 1. CUESTIONARIO DE SALUD

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ANEXO 2. DOCUMENTO CONSENTIMIENTO INFORMADO

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ANEXO 3. HOJA INFORMATIVA DE NORMAS A SEGUIR POR EL PACIENTE

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BIBLIOGRAFA
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