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Pares Craneanos
Pares Craneanos
Exploracin
No suele realizarse su examen de rutina, slo cuando
hay circunstancias que nos hagan sospechar una lesin
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recordatorio de semiologa
Exploracin de los pares craneales
M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo
Tabla 1
Par
craneal
Msculos inervados
Manifestaciones clnicas
Ptosis
III
IV
V
Oblicuo mayor
Msculos de la masticacin
Trastorno de la masticacin
Desviacin de la boca hacia el lado del nervio lesionado
Recto externo
VI
Trastorno de la masticacin
Desviacin de la boca hacia el lado del nervio sano
VII
Signo de Bell
Espasmo hemifacial
IX
Farngeos
Disfagia
Farngeos
Disartria
Larngeos
XI
XII
Esternocleidomastoideo
Trapecio
Musculatura de la lengua
de este nervio (fractura de lmina etmoidal, hipertensin intracraneal, aracnoiditis, trastornos conductuales
sugestivos de tumor frontobasal, etc.). La disfuncin olfatoria puede deberse a un proceso local (nasal) o neurgeno (tracto olfatorio), por eso es importante descartar anomalas en la cavidad nasal.
La exploracin clnica consiste en determinar si el paciente percibe olores de sustancias conocidas (caf, jabn, chocolate), evitando sustancias irritantes (alcohol,
cidos), en cada fosa nasal por separado, comprobando
que ambas estn permeables, y estando los ojos y la boca
del paciente cerrados. Se solicitar al paciente si percibe
algn olor, y si la respuesta es positiva que lo identifique.
Conviene sealar que aunque no se identifique el olor, su
apreciacin es suficiente para descartar anosmia.
Interpretacin
Las alteraciones en la percepcin olfativa pueden ser:
Cuantitativas: hiposmia (disminucin), anosmia (ausencia) e hiperosmia (aumento).
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Cualitativas: parosmia/disosmia (ilusin), cacosmia (percepcin desagradable), alucinaciones y agnosia olfatoria (incapacidad discriminativa).
Exploracin
Bsicamente comprende:
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Exploracin de los pares craneales
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Tabla 2
Par craneal
Sensibilidad
Sistema sensorial
Manifestaciones clnicas
Olfato
Vista
II
De la cara
Hipoestesia facial
VII
Cuantitativas: hipogeusia
Cualitativas: disgeusia
Odo
VIII
Cuantitativas: hipoacusia
Cualitativas: acfenos
Gusto (tercio
posterior lengua)
IX
Cuantitativas: hipogeusia
Cualitativas: disgeusia
Agudeza visual
Examine cada ojo por separado (permita que el paciente use sus gafas o lentes de contacto)
Visin de lejos. Tabla de Snellen (filas de letras con tamao decrecientes), colocada a 6 m de distancia, comenzando por ojo derecho, se hace que el paciente lea cada
lnea hasta que no sea capaz de distinguir detalles.
Visin de cerca. Tabla de Jaeger, colocada a 30 cm. Si la
lectura no es posible, se realiza prueba de visin cuenta
dedos, colocndose a 1 m. Si la visin es menor, hay que
determinar si percibe luz.
Campo de visin
La campimetra por confrontacin es la tcnica ms sencilla, rpida y flexible. El explorador se sita nariz con
nariz frente al paciente, a una distancia de alrededor
de 1 m.
Cada ojo se examina por separado; el explorador cerrar un ojo y el paciente el ojo situado enfrente. Ambos
ojos abiertos se mirarn.
El explorador pedir al paciente que le informe del
momento en que observa por primera vez un objetivo
(p. ej., un dedo del explorador) que entra plenamente en el campo de visin del explorador (campimetra
de contorno) y que se mover a una distancia equidis-
No aparentes
Interpretacin
Un escotoma es un defecto en un campo visual. Segn
el nivel donde se localiza la lesin de la va visual podemos diferenciar entre:
Lesiones prequiasmticas. Producirn escotomas o
amaurosis del mismo lado de la va afectada.
Lesiones quiasmticas o retroquiasmticas. Hemianopsia bitemporal, cuadrantanopsia bitemporal superior o
inferior (si lesiones en quiasma) y hemianopsia homnima contralateral o cuadrantanopsia homnima superior/inferior (en lesiones retroquiasmticas).
Movimiento ocular
(III, IV, VI par craneal)
Nervio motor ocular comn (III par craneal), nervio troclear o pattico (IV par craneal) y nervio motor ocular
externo (VI par craneal)
Se comentan en conjunto, ya que todos ellos inervan
msculos que intervienen en el movimiento ocular.
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Exploracin de los pares craneales
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Anatoma
El III par, o nervio motor ocular comn, procede de un
ncleo par localizado en el mesencfalo, por delante
del acueducto de Silvio; sale del tronco cerebral pasando entre la arteria cerebelosa superior y la arteria
cerebral posterior, atraviesa el espacio subaracnoideo
y se sita en la pared lateral del seno cavernoso, alcanzando la rbita correspondiente en donde inerva los
msculos recto interno (adduccin), recto inferior (depresin), recto superior y oblicuo inferior (elevacin) y
el elevador del prpado, mientras que a travs de las
fibras parasimpticas inerva el msculo constrictor de
la pupila (miosis).
El IV par o nervio pattico se origina en un ncleo pareado situado en el mesencfalo, transcurre por el lado
del pednculo cerebral y sigue un trayecto largo por
debajo de la tienda del cerebelo, perfora la duramadre
y entra en el seno cavernoso hasta alcanzar el msculo
oblicuo superior (rota y deprime en adduccin).
El VI par o nervio motor ocular externo procede de un
grupo de neuronas situadas a nivel medial en la parte
baja de la protuberancia. Este ncleo contiene neuronas que se proyectan a travs del fascculo longitudinal
medial (FLM) hasta las neuronas motoras del msculo
recto interno contralateral (mirada conjugada horizontal) y fibras, que tras pasar a travs del seno cavernoso,
penetran en la rbita para inervar el msculo recto externo (abduccin del ojo).
Exploracin
Estos 3 nervios se exploran al mismo tiempo, porque
en su conjunto se encargan de la motilidad extrnseca e
intrnseca del ojo.
Observe si la apertura de ambos ojos es simtrica.
Observe si hay estrabismo (desviacin del globo ocular)
o desviacin lateral de la cabeza.
Motilidad ocular extrnseca (MOE). Solicite al paciente
que mantenga la cabeza de frente y sin moverla, y pdale que sigua el dedo del explorador a un lado, a otro,
hacia arriba y abajo (la direccin del dedo formar una
H). Explore la convergencia de la mirada dirigiendo su
dedo hacia el puente nasal del paciente y solicitndole
que lo siga. Observe si la motilidad es normal en cada
globo ocular y en los 2 a la vez (mirada conjugada horizontal, vertical y convergencia).
Motilidad ocular intrnseca. Explore las pupilas en reposo anotando su forma y tamao. Explore el reflejo
fotomotor en un ambiente de luz tenue mediante una
linterna potente de foco fino, ilumine cada pupila por
separado y observe si se contrae ella (reflejo fotomotor)
y la otra (reflejo consensual).
Exploracin
Funcin motora
Palpe los msculos temporales situados lateralmente
en la frente y compruebe su contraccin pidiendo al paciente que mastique.
Posteriormente palpe los maseteros por delante y por
debajo de la articulacin temporomandibular y compruebe su contraccin pidiendo al paciente que cierre
la mandbula.
Luego solicite que el paciente mueva la mandbula en
sentido lateral.
Reflejo maseterino. Con la boca entreabierta, el mentn
fijado con el pulgar y el ndice, percuta sobre su pulgar
que se apoyar en la parte superior del mentn. La respuesta es el cierre de la boca por contraccin de los
msculos maseteros.
Interpretacin
Funcin sensitiva
La presencia de asimetra en la apertura de los prpados se denomina ptosis, que supone la afectacin del
III par. A ella pueden sumarse otros signos de afec-
Se siguen las reglas generales de examen de la sensibilidad, explorando a nivel facial el tacto, la sensibilidad
dolorosa y eventualmente la trmica. Usaremos una
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Interpretacin
La afectacin del nervio o alguna de sus ramas ocasionar debilidad y atrofia de la musculatura correspondiente as como desviacin de la mandbula hacia el
lado del msculo dbil a medida que se abre la boca
lentamente. El reflejo corneal estar abolido y la sensibilidad facial disminuida, dependiendo de la rama sensitiva afectada.
Funcin refleja
Bsqueda de reflejos de parpadeo (amenaza), corneal y
orbicular de los ojos o nasopalpebral, percutiendo con
un martillo o con los dedos sobre el borde del arco superciliar
Funcin sensorial
Determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la
lengua aplicando sustancias saladas, dulces o cidas en
la parte anterior de la lengua manteniendo tapada la
nariz.
Interpretacin
El nervio facial tiene un patrn de inervacin preciso,
lo cual supone importantes implicaciones clnicas. Las
motoneuronas superiores (vas corticobulbares) inervan
ambas motoneuronas inferiores del ncleo facial implicadas en el movimiento de los msculos de la mitad superior de la cara (frontales, orbicular de los prpados);
sin embargo, las motoneuronas inferiores que inervan
los msculos de la mitad inferior de la cara slo reciben
inervacin procedente de las motoneuronas superiores
del lado contrario de la cara, por lo que en caso de
afectacin del VII par podemos encontrar 2 patrones
diferentes:
Patrn de neurona motora superior o parlisis facial
central, que se caracteriza por la incapacidad del paciente para retraer el ngulo de la boca del lado contrario, mientras mantiene la capacidad de arrugar la frente.
Aunque puede haber una cierta debilidad para cerrar el
ojo ipsilateral, sta es poco pronunciada.
Patrn de neurona motora inferior o parlisis facial
perifrica, caracterizado por la incapacidad del paciente para arrugar la frente, cerrar el prpado (produciendo el signo de Bell o visin de la esclera por
debajo del prpado parcialmente cerrado) o retraer
el ngulo de la boca del mismo lado del nervio lesionado.
Nervio vestibulococlear
o estatoacstico (VIII par craneal)
Funcin motora
Anatoma
Observe la cara del paciente, que debe parecer simtrica, es decir, con similar numero de arrugas (si existen) en
la frente, surcos nasolabiales iguales y comisura labial a
la misma altura.
Exploracin
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Rama coclear
Recoge el sonido que llega por el conducto auditivo
externo (CAE), tmpano, ventana oval y clulas ciliadas del rgano de Corti. Tiene su origen en el ganglio
espinal (cuerpo de primera neurona) cuyos axones se
dirigen a la segunda neurona, localizada en ncleos
cocleares de troncoencfalo. Los axones de la segunda neurona ascienden por el lemnisco lateral hasta el
colculo inferior (mesencfalo), donde sinapta con la
tercera neurona y stas proyectan sus axones al cuerpo geniculado en el tlamo (cuarta neurona) y, posteriormente, hasta ambas cortezas auditivas (crtex
temporal superior).
Rama vestibular
Prueba de Romberg.
Prueba del ndice. Extienda sus brazos frente al paciente
y pdale que haga lo mismo de tal forma que los dedos
ndices de cada mano del explotador y el paciente se
toquen. Pdale que cierre los ojos y que baje alternativamente cada uno de los brazos, y vuelva a levantarlos
hasta tocar exactamente el ndice del explorador (que
por supuesto mantendr su posicin).
Maniobra de Dix-Hallpike. Consiste en provocar nistagmo en el paciente, tras llevar rpidamente su cabeza
desde la posicin de sedestacin a decbito e imprimirle un giro de 30-45 a cada lado.
Interpretacin
Los movimientos de aceleracin lineal y angular son recogidos por el laberinto (sculo, utrculo y conductos
semicirculares) a travs de las aferencias perifricas de
las clulas del ganglio vestibular, cuyas fibras centrales
(primera neurona) constituyen el nervio vestibular. Entra
en el tronco a nivel bulboprotuberancial y termina en los
ncleos vestibulares, que establecen conexiones con el
FLM para el control de los movimientos conjugados de
los ojos, en relacin con los movimientos ceflicos y con
el cerebelo, formacin reticular y mdula, para facilitar
el control del tono muscular con relacin a la postura.
Desde aqu parten sus fibras hasta tlamo y la corteza
temporal.
Exploracin
Funcin auditiva
De forma grosera, puede explorarse la audicin susurrando palabras a cada odo del paciente y pidindole
que las repita, o frotando los dedos pulgar e ndice del
explorador o valindose del sonido del tic-tac de un reloj
a unos 5 cm de cada pabelln auricular, y preguntando
al paciente si oye el sonido. En el caso de observarse
disminucin de la audicin (hipoacusia) o sordera, realizaremos:
Prueba de Weber. Haga vibrar un diapasn de 512 Hz
y sitelo en el vrtice del crneo. Pregunte si el sonido
se percibe igual en ambos odos o mejor en alguno de
ellos (se lateraliza hacia algn lado) y, en ese caso, hacia dnde. En el paciente sano, la conduccin por la va
sea es igual en ambos lados, no hay lateralizacin.
Prueba de Rinne. Haga vibrar el diapasn y sitelo en la
apfisis mastoides del odo que explora, pdale al paciente que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (zumbido), site el diapasn frente al CAE y
pregntele si oye la vibracin. En condiciones normales
se volver a percibir el sonido, ya que el aire es un medio conductor mejor.
Funcin vestibular
Observe los ojos en reposo y tras explorar la MOE busque la presencia de nistagmo.
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Anatoma
El nervio glosofarngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas. Las fibras
motoras parten de un ncleo situado por encima del
ncleo ambiguo, y terminan en el msculo estilofarngeo y los msculos de los pilares anteriores y posteriores de la faringe, relacionados con el acto de la
deglucin. Las fibras sensitivas reciben los estmulos
gustativos del tercio posterior de la lengua, y la informacin procedente del cuerpo carotdeo y de los quimio y barorreceptores articos as como los estmulos
sensitivos de la mucosa de la faringe, paladar blando,
istmo de las fauces, amgdalas, trompa de Eustaquio y
cavidad timpnica. Las fibras parasimpticas que componen el arco reflejo de la salivacin inervan la glndula partida
El nervio vago es tambin un nervio mixto. Las fibras
motoras somticas surgen del ncleo ambiguo e iner-
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Exploracin de los pares craneales
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Exploracin
Elevacin del paladar blando
Solicite al paciente que abra la boca y diga a, lo que
producir la elevacin del velo del paladar.
Observe la vula (si la lengua no se lo permite, deprmala con la ayuda de un depresor), que debe estar en
posicin medial.
Interpretacin
Si uno de los nervios glosofarngeos est lesionado, la
vula se desviar hacia el lado del nervio sano. La ausencia de reflejo nauseoso implica la disfuncin de los
pares IX y X.
Exploracin
Sitese detrs del paciente y observe la posicin de la
cabeza.
Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado
mientras opone resistencia, colocando la mano en la
Interpretacin
La posicin de la cabeza est lateralizada hacia el lado del
msculo paralizado. La afectacin del nervio espinal producir debilidad del msculo ECM o trapecio del mismo
lado. Es difcil constatar esta debilidad al intervenir tanto
en el giro de la cabeza como en la elevacin del hombro
otros msculos que compensan estos movimientos.
Exploracin
Solicite al paciente que abra la boca; observe la lengua,
su trofismo y la eventual presencia de fasciculaciones.
Pdale que pronuncie los fonemas linguales: r, l y t.
Invtele a sacar la lengua y a que la mueva rpidamente
de dentro afuera y hacia ambos lados de la boca. Observe las desviaciones de la punta.
Explore la fuerza de la lengua, ordenando que la presione contra cada una de las mejillas, oponindose el
explorador colocando externamente sus dedos.
Interpretacin
Una de las primeras manifestaciones de la paresia de la
lengua es la dificultad para pronunciar los fonemas linguales. Cuando se afecta el ncleo o el nervio hipogloso,
la lengua protuida se desva hacia el lado de la lesin y
puede observarse atrofia de la hemilengua afectada.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Clnica Mayo. Exploracin clnica en neurologa. 7. ed. Barcelona:
Editorial mdica JIMS; 1999. p. 103-21.
Rodrguez Garca PL, Rodrguez Lupo L, Rodrguez Garca
D. Tcnicas clnicas para el examen fsico neurolgico I.
Organizacin general, nervios craneales y nervios
raqudeos perifricos. Rev Neurol. 2004;39:757-66.
Zarranz JJ. Anamnesis y exploracin. El mtodo clnico
neurolgico. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 4. ed.
Madrid: Elsevier Espaa; 2008. p. 1-23.
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