Guia Nutricion Disfagia

GUIA DE NUTRICION
PARA PERSONAS
C O N D I S FAG I A
GUIA DE NUTRICION
PARA PERSONAS
C O N D I S FAG I A
Carlos Gonzlez Alted
Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Director Mdico Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral
Mara del Pilar Casado Romo
Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral
Antonio Gmez Blanco
Susana Pajares Garca
Rosa Mara Dvila Acedo
Licenciada en Ciencia y Tecnologa de los alimentos
Diplomada en Enfermera
Laura Barroso Prez
Diplomada en Enfermera
Elena Panizo Velasco
Diplomada en Logopedia
INDICE
PRESENTACIN
PARTE I. APROXIMACIN A LA DISFAGIA
1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral.
10
M Pilar Casado Romo. Antonio Gmez Blanco

2. Mtodos diagnsticos y valoracin.
14
Antonio Gmez Blanco Pilar Casado Romo

3. Otras vas de alimentacin.
19
Susana Pajares Garca. Laura Garca Barroso. Carlos Gonzlez Alted
PARTE II. LA NUTRICIN EN LA DISFAGIA
21
1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la deglucin

en pacientes con dao cerebral adquirido.
22
Carlos Gonzlez Alted

2. Recomendaciones nutricionales en la disfagia.
25

3. La dieta de reeducacin de la deglucin.
25
BIBLIOGRAFA
31
ANEXOS
33
Elena Panizo Velasco. Rosa Mara Dvila Acedo. Carlos Gonzlez Alted
I. RECOMENDACIONES GENERALES.
34
II. PRINCIPIOS Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR.
35
III. EJEMPLOS DE MENS SEMANALES.
36
IV. PROTOCOLO DE ACTUACIN EN CEADAC.
37
PRESENTACION
La disfagia es la alteracin o dificultad en el proceso de la deglucin. Es un sntoma que aparece con

frecuencia en personas que han sufrido Dao Cerebral.
Las personas que padecen disfagia, pueden tener alterada la eficacia de la deglucin, y por lo tanto, la
capacidad para alimentarse e hidratarse de manera ptima, pudiendo aparecer cuadros de desnutricin
y deshidratacin. En ocasiones pueden existir alteraciones en la seguridad de la deglucin, con peligro de
que se produzcan complicaciones respiratorias graves.
El abordaje de este sntoma requiere actuaciones que abarcan un correcto diagnstico e intervencin
teraputica, incluyendo recomendaciones nutricionales y tratamiento o reeducacin de la deglucin.
Actualmente en el CEADAC podemos abordar ambos aspectos, y tras la valoracin y estudio del paciente,
indicar a los afectados y sus cuidadores pautas de actuacin. Con el apoyo de una Nutricionista, elaboramos
el catlogo de dietas del CEADAC, que incluye dos tipos de dietas adaptadas a pacientes con disfagia.
Atendiendo a la demanda directa de los familiares, tanto de informacin sobre el sntoma, como sobre
aspectos prcticos acerca de la alimentacin, hemos elaborado esta Gua de Nutricin para Personas con
Disfagia.
En esta gua se renen conceptos clnicos sencillos sobre este sntoma y aspectos nutricionales bsicos
para estructurar una dieta, incluyendo recomendaciones prcticas sobre consistencias y texturas, pautas
durante la alimentacin, alimentos recomendados y a evitar, ajuste de caloras y nutrientes y variedad en
la alimentacin para que sea aceptada por el paciente.
En definitiva intentamos dar a conocer algunas pautas de actuacin, que debern ser adaptadas de manera
individual y especifica por el equipo de Rehabilitacin; y aportar informacin prctica para elaborar una
dieta ajustada en nutrientes, variada, apetecible, asequible, con productos de mercado, y en aquellos casos
ms graves, el uso correcto de alimentacin adaptada con productos farmacuticos.
Los autores.
PARTE I
APROXIMACIN A LA DISFAGIA
10 Aproximacin a la disfagia
1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral.
a deglucin es el proceso de transporte por el que los alimentos y

los lquidos pasan desde la boca hasta el estmago. Es un proceso
fundamental, que requiere la integridad fsica y funcional de las
estructuras anatmicas implicadas. A la vez es un acto complejo,
porque supone la realizacin de una serie de secuencias motoras
tanto voluntarias como involuntarias, que en ltima instancia
estn bajo el control del sistema nervioso central.
Comnmente podemos decir que disfagia es la dificultad para tragar. Es un trmino que describe un
sntoma, que puede estar ocasionado por alteraciones estructurales que dificultan el transporte del
bolo, o bien por alteraciones funcionales que pueden afectar a la formacin y manejo del bolo en la
boca, a la secuencia del reflejo deglutorio y apertura del esfnter esofgico superior.
DEGLUCION Y DISFAGIA
M Pilar Casado Romo. Antonio Gmez Blanco.
n si misma la disfagia no es
una enfermedad, sino un sntoma
TIPOS DE DISFAGIA. ETIOLOGIA
ocasionado por otras enfermedades.
La disfagia orofarngea aparece cuando las dificultades se originan entre la boca y el esfnter esofgico
superior. Puede ser valorada y susceptible de tratamiento por el equipo de rehabilitacin.
Centrndonos en la disfagia orofarngea, consideramos dos grandes grupos de causas:
Aquellas enfermedades que ocasionan alteraciones en la anatoma de los rganos
-
o disfagia estructural,
- y las que producen dficits neurolgicos y/o neuromusculares, siendo este grupo el ms
numeroso (80%), y refirindonos a este tipo como disfagia neurgena.(Tabla 1.1).
Es importante aclarar el origen para establecer el pronstico y el plan de tratamiento. En el CEADAC*
tratamos slo las alteraciones producidas por dao cerebral adquirido. Por tanto, el objeto de esta gua es
proporcionar informacin sobre las alteraciones de la deglucin originadas por una causa neurolgica en
adultos, de instauracin brusca y curso no progresivo.
* Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral.
DISFAGIA OROFARINGEA
DISFAGIA NEURGENA
DISFAGIA ESTRUCTURAL
DAO CEREBRAL ADQUIRIDO:

-ACV *
Tumores y neoplasias de cabeza y

cuello y secuelas de los tratamientos
aplicados
- ciruga de reseccin
- radioterapia
- etc.
- TCE**
- Lesiones post quirrgicas SNC
- Anoxia cerebral
- Infecciones SNC ***
- otras encefalopatas
E nfermedades
neurodegenerativas:
- Demencias
- Enf. de Parkinson
DISFAGIA ESOFGICA
Estudio y tratamiento
especifico por el
Gastroenterlogo
Malformaciones congnitas
craneofaciales
Estenosis por ingesta de custicos
Traumatismos craneofaciales
Estenosis por osteofitosis columna
vertebral cervical
- Esclerosis mltiple
- Esclerosis lateral amiotrfica.
Disfagia en el anciano
Enfermedades Neuromusculares
- Distrofias
- Miastenia Gravis
- otras
Parlisis cerebral infantil
Enfermedades del esfnter
esofgico superior
- disfuncin cricofaringeo
otras:
- infecciones sistmicas
- e nfermedades tejido
conectivo
Tabla 1.1
*ACV : accidente cerebro vascular

**TCE : Traumatismo Craneoencefalico
***SNC : Sistema Nervioso Central
FISIOLOGIA Y FASES DE LA DEGLUCION

l conocimiento del mecanismo normal de la deglucin es bsico
para interpretar los signos y hallazgos clnicos, valorar la realizacin
y los resultados de la exploracin fsica y pruebas complementarias, y
definir las dificultades de cada paciente. Asimismo permite establecer
los objetivos e intervenciones teraputicas ms tiles.
La deglucin normal consta de tres fases consecutivas y precisa integridad de las vas sensitivas, motoras,
del crtex cerebral y del cerebelo.
Fase oral
Se realiza bajo control voluntario. Consta a su vez de:
a)
Fase oral preparatoria (fig. 1.1)

-Cierre labial; masticacin y preparacin del bolo.
-Se mezcla con la saliva y es empujado hacia atrs.
-La base de la lengua contacta con el paladar blando y evita el paso prematuro del bolo.
-Se puede respirar por la nariz.
b)
Fase oral de transporte (fig. 1.2)

- El bolo alcanza la parte ms posterior de la cavidad oral
- La lengua y el velo del paladar se separan y permiten el paso del bolo a la faringe
Elementos implicados:
Labios; glndulas salivares; receptores sensitivos mucosa oral musculatura orofacial y masticatoria;
lengua; musculatura del paladar blando (msculos palatogloso y palatofarngeo).
Fase faringea
Se produce el disparo del reflejo deglutorio y el transporte del bolo hacia el esfnter esofgico superior. Esta
fase es involuntaria (fig. 1.3).
Los acontecimientos se suceden rpidamente y la secuencia ocurre en menos de un segundo
- Asciende el paladar blando y se cierra el paso de aire desde la nariz. Se produce una apnea.
- Apertura sello palatogloso; ascenso larngeo; descenso de la epiglotis; aproximacin cuerdas
vocales y cierre gltico.
- El esfnter esofgico se mantiene abierto
Elementos implicados:
Msculos del suelo de la boca; hueso hioides; cartlagos y msculos larngeos, receptores sensitivos
mucosa; constrictores farngeos, msculo cricofarngeo.
Figura 1.1
Figura 1.2
Figura 1.3
COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA OROFARINGEA

a disfagia es un sntoma de alta prevalencia entre los pacientes con dao cerebral adquirido. En ocasiones puede pasar desapercibida o se minimiza su alcance debido a la
magnitud de otros dficits. Sin embargo, la aparicin de complicaciones secundarias
empeora el pronstico aumentando la morbimortalidad; interfiere en la recuperacin
funcional y supone un impacto negativo sobre la calidad de vida de estas personas.
La deteccin del problema es el primer paso para un diagnstico correcto. La instauracin de medidas
teraputicas con carcter precoz, puede evitar la aparicin de estas complicaciones.
COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA
ALTERACIONES DE LA EFICACIA
ALTERACIONES DE LA SEGURIDAD
Aquellas que ocasionan una prdida de la capacidad

para alimentarse y mantener un nivel ptimo de
nutricin e hidratacin
Aquellas que ocasionan una prdida de la capacidad

de realizar la ingesta sin peligro de que ocurra paso
de alimento al sistema respiratorio
DESNUTRICIN Y DESHIDRATACIN
OBSTRUCCIN BRUSCA
ATRAGANTAMIENTO
ASPIRACIN Y NEUMONA
SIGNOS Y SINTOMAS DE SOSPECHA

Tos o atragantamiento al comer, o inmediatamente despus, con todas o con alguna consistencia
(lquidos).
Cambios en la voz (voz hmeda o mojada). Disfona.
Babeo, dificultad para el control de la saliva.
Dificultad para la formacin del bolo y el manejo de la comida en la boca.
Deglucin fraccionada. Tragar la comida en pequeas cantidades, poco a poco.
Residuos en la boca post deglucin.
Sensacin de retencin de alimento en la faringe y necesidad de hacer varias degluciones.
Carraspeo.
Emplear excesivo tiempo para comer.
Prdida de peso progresiva. Signos de desnutricin y deshidratacin.
Picos febriles de etiologa no filiada.
Infecciones respiratorias de repeticin.
a deteccin precoz de los sntomas, la valoracin individual de los pacientes, la realizacin de

pruebas complementarias, el planteamiento de las intervenciones teraputicas (incluyendo
la instauracin de medios alternativos a la deglucin por va oral) y la monitorizacin de
resultados requieren la colaboracin de varios profesionales.
La implicacin del paciente, y de sus cuidadores, es bsica para obtener resultados satisfactorios.
El abordaje multidisciplinar permite optimizar los recursos y conocimientos de los diferentes profesionales
y trabajar de manera continua en la consecucin de los objetivos del programa de rehabilitacin, que en
ltima instancia, son alcanzar un adecuado estado de nutricin e hidratacin y evitar las complicaciones
respiratorias.
NEURLOGO
INTERNISTA
REHABILITADOR
OTORRINOLARINGLOGO
ENFERMERA
AUXILIARES DE CLNICA
NUTRICIONISTA
LOGOPEDA
TERAPEUTA OCUPACIONAL
2. Mtodos diagnsticos y valoracin.

Antonio Gmez Blanco. M del Pilar Casado Romo.
El objetivo de la valoracin diagnstica de la disfagia orofarngea es evaluar las dos caractersticas que
definen la deglucin:
a) La evaluacin de la EFICACIA de la deglucin:

capacidad del paciente para ingerir los alimentos y el agua que necesita para estar bien
nutrido e hidratado.
b) La evaluacin de la SEGURIDAD de la deglucin:

capacidad del paciente para ingerir el agua y los alimentos sin que se produzcan
complicaciones respiratorias.
Para evaluar estas dos caractersticas de la deglucin, los profesionales disponemos de:
a) Los mtodos CLNICOS, la historia clnica especfica y la exploracin fsica de las estructuras
y funcin de rganos implicados en la deglucin y mediante el mtodo volumen-viscosidad,
que le realizar su mdico rehabilitador en el CEADAC.
b) La
exploracin de la deglucin mediante pruebas complementarias especficas, como
la VIDEOFLUOROSCOPIA, la fibrolaringoscopia y la manometra faringoesofgica.

Actualmente son realizables slo en algunos de los hospitales de referencia.
METODOS CLINICOS
Los objetivos de sus profesionales al realizar los
mtodos clnicos van a ser los siguientes:
Determinar si existen sntomas que correspondan a una disfagia orofarngea.
Identificar los riesgos de las posibles complicaciones nutricionales y respiratorias de la disfagia.
Decidir si el paciente va a requerir exploraciones complementarias.
La historia clinica
El mdico rehabilitador realizar una historia clnica pormenorizada de su problema neurolgico donde
recoger todos los sntomas que puedan relacionarse con un problema de deglucin. Va a obtener la
informacin necesaria fundamentalmente de dos fuentes:
De los informes mdicos aportados correspondientes al periodo de hospitalizacin.
De la entrevista personal con el paciente y sus familiares/cuidadores.
El mdico le preguntar sobre las caractersticas de

la dieta que est ingiriendo actualmente, sobre los
hbitos alimentarios y sobre los sntomas digestivos y/o
respiratorios que pueden presentarse durante la ingesta.
En ocasiones, pueden utilizarse cuestionarios como
el EAT-10 (Eating Assessment Tool) (figura 2.1). Es un
cuestionario sencillo, que consta de 10 preguntas, puede
ser realizado por el propio paciente y/o cuidador, y es
de rpida cumplimentacin (entre 2 y 4 minutos). Se
considera una buena herramienta de cribado, y a su
mdico le va a dar informacin para identificar a aquellos
pacientes que presentan clnica de posible disfagia y que
deben ser evaluados ms exhaustivamente.
Figura 2.1
La exploracion clinica
Su mdico va a desarrollar dicha exploracin clnica con el objetivo de recabar informacin sobre los
dficits existentes, sobre el funcionamiento de los procesos neuromusculares de la deglucin y en qu
grado stos pueden ser modificables. Para ello, se valorar los siguientes aspectos:
Observacin de la cara, los gestos faciales, el cuello, la postura y la posicin de la cabeza. La

postura ideal para la deglucin es sentado con la espalda recta y la cabeza erguida y centrada
con el tronco. Se le explorar la cicatriz cervical de la traqueostoma para asegurarse de que no
existan adherencias que limiten la movilidad de la laringe.
Valoracin del estado cognitivo, para poder planificar en un futuro las pautas de tratamiento ms
adecuadas en funcin de su colaboracin activa y comprensin.
Exploracin neurolgica de los pares craneales, sobre todo los pares craneales bajos. Se le valorar
la simetra de los labios y la cara, la protrusin, movilidad y fuerza de la lengua, la simetra de la
vula y el paladar, la sensibilidad oral y orofaringea, la capacidad de manejo de las secreciones,
la capacidad de toser voluntariamente; se le provocar el reflejo de la tos, el reflejo nauseoso
y el reflejo deglutorio; y si es necesario, se le pedir verbalmente o por imitacin movimientos
voluntarios de la boca, la lengua o la cara (praxias bucolinguofaciales)
Exploracin de la cavidad oral, donde se valorar la capacidad de apertura de la boca, la capacidad
de masticacin, la ausencia de piezas dentarias, la presencia de restos orales, y cualquier
alteracin de la anatoma o fisiologa de la misma.
En ocasiones tambin se realiza una exploracin de la deglucin por fases. Esta exploracin se
realiza sin comida y pretende localizar alteraciones en los movimientos y sensibilidades de las
estructuras que participan en cada fase del proceso deglutorio (fase oral preparatoria, fase oral
de transporte y fase farngea). Hay otros test clnicos para la valoracin de la deglucin, como el
test del agua, pero el que se utiliza en el CEADAC de forma protocolizada es el MECV-V (mtodo
de exploracin clnica volumen-viscosidad).
El metodo de exploracion clinica volumen viscosidad

MECV V
Cundo se aplicar el MECV-V?
Cuando su mdico rehabilitador sospeche problemas en la deglucin tras la realizacin de la historia y
la exploracin clnica o los profesionales del Centro observen signos de disfagia durante las comidas. Se
puede utilizar en cualquier momento de la evolucin del dao cerebral y a veces se realiza varias veces en
el mismo paciente por sus mdicos o sus terapeutas para ir evaluando la evolucin de la disfagia.
Qu objetivos tiene la realizacin del MECV-V?

1. Detectar disfunciones de la EFICACIA de la deglucin como:
a.
Incapacidad para mantener el bolo en la boca
b.
Existencia de residuos orales
c.
Presencia de residuos en faringe
d.
Incapacidad para tragar el bolo en una nica deglucin
2. Detectar disfunciones de la SEGURIDAD de la deglucin. Detecta signos de aspiracin o paso de

parte del bolo a va area .Detecta tanto aspiraciones clnicas (tos, cambios de voz, carraspeos,)
como aspiraciones silentes (aspiraciones que no cursan con tos y son difciles de detectar).
3. Seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo ms seguros y eficaces para la ingesta de fluidos.
En qu consiste el MECV-V?
Es un mtodo sencillo y seguro. Consiste en utilizar bolos alimentarios de 3 viscosidades diferentes (nctar,
lquido y pudin) y 3 volmenes crecientes (5ml, 10ml y 20ml). Se evalan los signos de disfagia en la
deglucin en un orden progresivo de dificultad. Todo ello bajo la monitorizacin de la saturacin perifrica
de oxigeno mediante un pulsioxmetro para detectar las posibles aspiraciones silentes y aportar ms
seguridad a la prueba.
Adems de aportar informacin sobre cul es el volumen y la consistencia que maneja el paciente con ms
seguridad permite establecer una dieta segura; tambin ayuda a su mdico a seleccionar los pacientes que
deben ser estudiados a travs de pruebas complementarias especficas como la videofluoroscopia.
EXPLORACION INSTRUMENTAL CON

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
on los mtodos clnicos mencionados anteriormente, su mdico puede tener una
hiptesis de cul es el problema y de cmo se puede comenzar a tratarlo.
En otras ocasiones, los mtodos clnicos no son suficiente para llegar a una valoracin completa del
problema, y en estos casos a sus profesionales sanitarios se les pueden plantear dudas que son necesarias
resolver: Hasta qu punto es segura la alimentacin va oral?cul es el tipo de tratamiento rehabilitador
ms adecuado para minimizar el problema?est siendo efectivo el tratamiento rehabilitador?est
evolucionando el problema de deglucin?est siendo seguro el tratamiento diettico?existen alteraciones
funcionales en la laringe o en la entrada del esfago? Y para resolver stas cuestiones, su mdico
recomendar la prueba complementaria ms indicada en su centro hospitalario de referencia.
En la actualidad, las pruebas complementarias ms utilizadas para estudiar funcionalmente la deglucin
son tres: la videofluoroscopia, la fibrolaringoscopia y la manometra faringoesofgica.
La videofluoroscopia
Es una tcnica radiolgica y dinmica que consiste en
obtener una secuencia de imgenes de la deglucin de
diferentes volmenes y viscosidades de un bolo formado
por un contraste hidrosoluble y radiopaco.
La secuencia de administracin es muy parecida a la que
se realiza en el MECV-V, con la diferencia de que se observa
in vivo y puede ser grabado todo el proceso de la deglucin
(figura 2.2).
Figura 2.2
Se puede evaluar la masticacin, la preparacin del bolo, los sellos palatogloso y palatofaringeos, la cantidad
de degluciones necesarias para eliminar todos los residuos, la apertura de la parte superior del esfago,
la presencia de aspiraciones o penetraciones en va area; se pueden medir los tiempos deglutorios y se
pueden evaluar la eficacia del tratamiento rehabilitador.
Actualmente se considera que es la tcnica de referencia para el estudio de la disfagia orofaringea.
La fibrolaringoscopia
Es una tcnica que se realiza introduciendo a travs de las fosas
nasales un fibroscopio flexible conectado a una fuente de luz y a
un aparato de vdeo para grabar la secuencia de imgenes de la
deglucin. (Figura 2.3)
Primero se realiza una exploracin sin alimento para valorar la
sensibilidad larngea, el manejo de secreciones y la movilidad de
las cuerdas vocales.
Al realizar la misma tcnica con alimento, se utilizan distintas
Figura 2.3
viscosidades (nctar, pudin y lquido) teidas con colorante
alimentario, a distintos volmenes y un alimento slido (galleta). Se puede valorar la existencia de

penetraciones, aspiraciones silentes y predeglutorias, as como los residuos en las paredes de la faringe y
laringe que puedan desencadenar aspiraciones despus de la deglucin.
Esta tcnica tambin puede utilizarse para demostrar la efectividad de las maniobras deglutorias
aconsejadas en el tratamiento rehabilitador. Sin embargo, la fibrolaringoscopia no aporta informacin
sobre el manejo del bolo en fase oral ni sobre el adecuado funcionamiento del disparo deglutorio.
La manometria faringoesofagica
Es una tcnica que se indica cuando en alguna de las exploraciones complementarias anteriores se
sospecha u objetiva alteraciones en la entrada del bolo alimenticio en la parte superior del esfago. Con
esta prueba se estudia la capacidad de relajacin del esfnter esofgico superior (EES).
Conclusiones:
El adecuado estudio de la deglucin por parte de los profesionales va a permitir la prolongacin de la
alimentacin por va oral, evitar complicaciones nutricionales, evitar complicaciones respiratorias
que pueden provocar incluso la muerte, ofrecer la mxima capacidad de recuperacin y adoptar
alternativas a la va de alimentacin oral (si fuese necesario).
3. Otras vas de alimentacin.

Susana Pajares Garca. Laura Barroso Prez. Carlos Gonzlez Alted.
La nutricin enteral (NE) se emplea en aquellos casos en los que, siendo el

aparato digestivo funcionarte, la va oral de alimentacin no es posible o no
proporciona un aporte nutricional adecuado. Consiste en el aporte de agua o
nutrientes (utilizando preparados comerciales con una formula definida) por
va digestiva (directamente al estmago o intestino delgado).Se puede realizar
a travs de diferentes sistemas, ya sean sondas nasales o nasoentricas (SNG,
SNE) u ostomas (gastrostoma endoscpica percutnea o PEG).
En el caso de la sonda nasogstrica (SNG) se coloca accediendo por fosa nasal quedando situado el extremo
distal en estmago (en la SNE el extremo distal se localiza en intestino delgado).La gastrostoma (PEG) se
implanta mediante radioscopia o ciruga.
La SNG debe emplearse en pacientes con alteracin en la deglucin en la fase aguda de recuperacin y que
no puedan alcanzar sus necesidades nutricionales por va oral (50% del total de nutrientes al da). Su uso
se recomienda cuando se prev que la necesidad de aporte por esta va no va a tener ms de 4 a 6 semanas
de duracin y no hay reflujo gastresofgico.
La gastrostoma (PEG) se implanta cuando existe la necesidad de nutricin enteral prolongada (ms all
de 4-6 semanas) y no hay contraindicaciones tales como patologas primarias gstricas, alteraciones del
vaciamiento gastroduodenal, reflujo gastroesofgico importante, carcinoma gstrico, coagulopatas y
ausencia de reflejo nauseoso entre otras.
Ventajas de la gastrostomia frente a las sondas nasogastricas

Las sondas de gastrostoma (PEG) permiten nutricin enteral a largo plazo. Posibilitan la nutricin enteral
domiciliaria porque es ms sencilla en su manejo. A su vez es menor el riesgo de mal posicin, extraccin
accidental, lesiones como escaras en la zona nasal, lceras farngeas, esofagitis, regurgitacin u obstruccin
de la sonda. Tienen mejor aceptacin por parte del paciente porque presentan menos problemas estticos.
El beneficio nutricional es mayor con la PEG en comparacin con la sonda nasogstrica (SNG).
Complicaciones
La complicacin ms grave es el riesgo de broncoaspiracin o paso de secreciones orofarngeas, jugo
gstrico o la propia nutricin enteral al tracto respiratorio. Puede ocasionar infecciones respiratorias de
mayor o menor importancia en funcin de la cantidad.
El riesgo de posicionamiento incorrecto ocurre en ambos casos pero es ms frecuente en la SNG porque
puede desplazarse a la va respiratoria. Para evitarlo se deben realizar maniobras de comprobacin tras
su colocacin. Deben fijarse la SNG a las alas de la nariz y la PEG a la pared abdominal, revisndose
peridicamente.
Ambos tipos de sonda tienen riego de lesiones en la puerta de entrada (nariz y pared abdominal).
Como ya se ha mencionado anteriormente ambas tienen riesgo de obstruccin (siendo ms acusado en
la SNG) que se puede prevenir realizando lavados de la sonda tras la administracin de la nutricin o
medicacin.
En ambos casos pueden aparecer complicaciones digestivas, siendo las ms frecuentes las relacionadas
con alteraciones del ritmo intestinal, es decir, diarrea y estreimiento.
Metodos de administracion
La nutricin enteral (NE) se puede administrar de forma continua o mediante bolos.
Es ms fisiolgico administrarla de forma intermitente pero depender en cualquier caso de que el vaciado
gstrico y la funcin digestiva sean adecuadas.
Control medico de pacientes con nutricion enteral

Los pacientes con nutricin enteral (NE) precisan controles peridicos: en relacin al estado general, ingesta
real, tolerancia digestiva, balance hdrico, presencia de complicaciones asociadas, peso corporal, estado de
sonda u ostoma. A largo plazo conviene realizar analticas peridicas.
La presencia de SNG o PEG no excluye una alimentacin oral teraputica. La alimentacin oral podr
aumentar a medida que mejore la situacin deglutoria del paciente. Cuando las necesidades nutricionales
se completen con la alimentacin oral y sta se realice de forma segura para el paciente se puede retirar
la sonda.
PARTE II
LA NUTRICIN EN LA DISFAGIA
22 La nutricin en la disfagia
1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la

deglucin en pacientes con dao cerebral adquirido.
Carlos Gonzlez Alted.
Un aspecto fundamental en el manejo de la disfagia en personas que

han sufrido dao cerebral es el relativo al soporte nutricional. En
este sentido hay dos objetivos fundamentales, buscar la SEGURIDAD:
minimizar el riesgo de que se produzcan complicaciones respiratorias;
y la EFICACIA: mantener un nivel ptimo de nutricin e hidratacin.
Las cuestiones que hay que plantearse tras la valoracin y establecido el diagnstico de disfagia son:
1.
La severidad de la alteracin.
2.
La va de alimentacin: oral, no oral o mixta.
3.
las intervenciones teraputicas relacionadas con la nutricin.
La severidad de la disfagia puede oscilar entre una dificultad leve con alguna consistencia hasta una total
imposibilidad para la deglucin.
Se tienen en cuenta varios criterios (clnicos y radiolgicos) para establecer la va de alimentacin ms
adecuada. Por ejemplo, si el resultado de la exploracin determina la realizacin de una videofluoroscopia,
y sta demuestra una disfuncin farngea severa con aspiracin severa o deglucin ineficaz grave, estara
recomendada la alimentacin por va no oral. Otro factor que puede impedir la alimentacin por va oral
es el estado de vigilia o conciencia, niveles bajos contraindican la va oral.
Segn la severidad se recomendarn adaptaciones tanto para el alimento slido (modificacin de volumen,
consistencia, textura,), como para los lquidos (espesantes, agua gelificada).
Si se determina que el paciente no puede mantener una nutricin e hidratacin adecuada y segura por va
oral, precisar instaurar una va alternativa; sonda nasogstrica (SNG) o una gastrostoma endoscpica
percutnea (PEG).
Hay determinados casos en que la va oral es insuficiente para mantener una nutricin e hidratacin
adecuada y segura, y se tiene que complementar con aportes a travs de la va enteral (SNG, PEG).Por
ejemplo utilizndola solo para los lquidos y la medicacin.
La recomendacin de mayor fuerza que puede realizarse en el manejo de la disfagia orofarngea se refiere
a la modificacin de la dieta. Con esta intervencin los estudios demuestran una reduccin en el riesgo de
penetracin en la va area y de neumona por aspiracin.
Se pueden realizar unas recomendaciones generales respecto a los alimentos a emplear en caso de disfagia:
-En lo relativo a la textura, es importante que el alimento sea homogneo, evitar grumos, espinas
y que sea jugoso y de fcil masticacin.
-Se deben evitar dobles texturas con mezclas de lquido y slido.
-Incluir la mxima variacin de alimentos para evitar la rutina y procurar que las condiciones
organolpticas sean atractivas.
Es importante dentro de las costumbres y hbitos individuales, informar sobre los beneficios de seguir la
dieta y ,para facilitar el cumplimiento, llegar a un acuerdo sobre los cambios con el paciente y su familia.
ALIMENTOS CON TEXTURAS DIFCILES O DE RIESGO

Dobles texturas
mezclas de lquido y slido: sopas con pasta, verduras, carne o

pescado, cereales con leche o muesli, yogures con trozos
Alimentos pegajosos
bollera, chocolate , miel, caramelos masticables, pltano, pan
Alimentos resbaladizos
que se dispersan
por la boca
guisantes, arroz; legumbres enteras (lentejas, garbanzos), pasta
Alimentos que desprenden

agua al morderse
meln, sanda, naranja, pera de agua
Alimentos que pueden

fundirse de slido a lquido
en la boca
helados o gelatinas de baja estabilidad
Alimentos fibrosos
pia , lechuga, apio, esprragos
Alimentos con
pieles grumos, huesecitos, tendones y cartlagos, pescados

con espinas
Alimentos con pieles o

semillas
las frutas y vegetales que incluyen piel y/o semillas

(mandarina, uvas, tomate, guisante, soja)
Alimentos crujientes
y secos o que se
desmenuzan en la boca
tostadas y biscotes, galletas, patatas tipo chips y productos

similares, queso seco, pan
Alimentos duros y secos
pan de cereales; frutos secos
Respecto a los lquidos: puede ser necesario emplear espesantes comerciales o gelatinas.
A partir de los conceptos que hemos comentado anteriormente y siguiendo las recomendaciones de la
ADA&PmR, The National Dysphagia Diet, Standarization for optimal care (NDD), hemos diseado diferentes
tipos de dieta para la alimentacin de los usuarios en el CEADAC, dos de ellas especificas para pacientes
con disfagia.
En la hoja de cuidados de cada paciente existe un apartado especfico (ALIMENTACIN) en el que se
establecen las pautas individuales.(Fig 4.1 y 4.2).
Figura 4.2
Figura 4.1
Figura 4.3
Tipos de dietas en CEADAC

1. Dieta Basal: Normal. Cuando no existen problemas en la deglucin, incluyendo todas las texturas
y consistencias.
2. Dieta Blanda o fcil masticacin: en relacin a problemas masticatorios pero sin sntomas de
disfagia. Posible como dieta de transicin a la dieta normal
3. D
ieta de Disfagia o reeducacin deglucin: Evita alimentos de riesgo y no admite dobles texturas.
Permite formar fcilmente el bolo. Masticacin : No o ligera/suave
4.
Dieta Trmix (producto comercial): Purs comerciales de consistencia uniforme, homognea.
saborizados, y que renen los requerimientos nutricionales completos o enriquecidos.
Adaptacion de los liquidos

Para modificar la viscosidad de los lquidos utilizamos un espesante comercial Es til seguir las instrucciones
del fabricante, pero en la prctica diaria es importante que el paciente y sus cuidadores sepan identificar
las caractersticas de cada viscosidad y el comportamiento del espesante sobre diferentes alimentos.
(Figura. 4.3).
1. Textura nctar: puede beberse en vaso, al caer forma un hilo fino.
2. Textura miel: se puede beber o tomar con cuchara; al caer forma gotas gruesas, no mantiene su
forma.
3. Textura pudn: solo puede tomarse con cuchara , al caer mantiene su forma.
Conclusiones:
Debemos conocer e incluir en los protocolos de atencin a los pacientes con disfagia, los aspectos
dietticos y nutricionales.
2. Recomendaciones nutricionales en la disfagia.
Rosa Mara Dvila.
omo se menciona al inicio de la presente gua, son

escasas las publicaciones que aportan informacin
nutricional prctica sobre la disfagia en dao cerebral.
Por este motivo se convierte en nuestro principal reto el conseguir que el lector sea capaz de elaborar
los mens del da a da para una persona con disfagia, de forma que se minimicen, prioritariamente, los
riesgos intrnsecos asociados a la misma (complicaciones respiratorias, deshidratacin, desnutricin...); y
se asegure el aporte de las necesidades de energa y nutrientes; sin olvidarnos cmo no, de conseguir las
mejores caractersticas organolpticas que hagan de nuestra dieta la ms atractiva y apetecible.
En el cuadro 5.1 se exponen las recomendaciones de consumo idneo, en consistencia y textura, para
cada grupo de alimentos; con el fin de garantizar una alimentacin segura Es el primer paso de consulta
obligatoria para la eleccin de los alimentos que compondrn nuestros platos.
Decir que todo ello ha sido elaborado tras la comprobacin, da a da, de la tolerancia individual a cada
textura alimentaria en cada usuario con disfagia del Centro de Referencia Estatal de Atencin al Dao
Cerebral. (ver tabla pgina 26-27).
3. La dieta de reeducacin de la deglucin.

Rosa Mara Dvila.
En el epgrafe anterior hemos visto las recomendaciones de consumo de cada

grupo de alimentos como primer paso obligatorio para la eleccin de los alimentos
que compondrn nuestros mens .En el siguiente apartado facilitaremos el resto
de pasos a seguir para la elaboracin de la dieta idnea para usuarios con disfagia.
Es importante mencionar que, como toda dieta que se precie, la que nos compete tendr como requisito
indispensable el ser individualizada, teniendo en consideracin los siguientes parmetros:
1.
Tipo y grado de disfagia.
2.
Tolerancia individual a cada textura alimentaria.
3.
Hbitos alimentarios.
4.
Necesidades energticas y nutricionales en funcin de la edad, el sexo y la actividad fsica.
ALIMENTOS Y TEXTURAS RECOMENDADOS EN LA REEDUCACION

DE LA DEGLUCION
Esta tabla es orientativa, ante cualquier duda sobre su familiar se recomienda consultar al equipo de
Rehabilitacin responsable del tratamiento de su familiar.
GRUPOS DE ALIMENTOS
HUEVOS
PERMITIDOS
En forma de tortilla, revuelto,
frito o cocido retirando la yema.
Cocido/relleno (con atn y/o
jamn york, y yema troceada) si
y solo si, est acompaado de
salsas tipo mayonesa o tomate.
CARNES Y PRODUCTOS
CRNICOS
Admitidas las consistencias

y preparaciones que se citan
a continuacin, siempre
y cuando, estn tiernas,
jugosas y preferiblemente
acompaadas de salsas (espesas
y homogneas):
- Carne picada
- Hamburguesas
- Albndigas
- Salchichas de textura homognea
- Pastel de carne
- Jamn cocido (jamn York),
mortadela, lacn.
NO PERMITIDOS
Yema del huevo cocido excepto
en la forma descrita en el apartado
permitidos.
No est permitida ninguna carne

de las que se citan a continuacin
en su presentacin entera (bistec,
pechuga, muslo, etc):
- Carnes rojas (ternera, cerdo, cordero...)
-Ave (pollo, pavo...)
-Caza (conejo, liebre...)
PESCADOS
Sin espinas, preferiblemente

cocidos y/o acompaados de
salsas tipo mayonesa.
C
on espinas, pieles y/o pescados
secos.
VERDURAS Y HORTALIZAS
Verduras y hortalizas cocidas:

espinaca, acelga, coliflor, brcol,
col de Bruselas, champin, seta.
Estn prohibidas:
Tomate: crudo entero (sin piel

y con el grado de madurez que
le proporcione consistencia
blanda) o triturado y tamizado.
Patata: cocida, frita (no
crujiente) aplastada.
Preparados en forma de cremas
y purs.
Todas las verduras y hortalizas

crudas excepto el tomate en
la forma descrita en la seccin
permitidos .
Las cocidas que se citan a
continuacin: maz, guisante, judas
verdes, apio, puerro, esprrago,
alcachofa.
GRUPOS DE ALIMENTOS
FRUTAS
CEREALES Y DERIVADOS
PERMITIDOS
NO PERMITIDOS
Las citadas a continuacin

siempre que tengan el grado
de madurez suficiente para
aportarle una consistencia
blanda:
- Melocotn.
- Nectarina.
- Pia (permitida en almbar *)
Frutas cocidas, asadas o

en almbar* (exceptuando
macedonias a base de frutas
con tamao similar al guisante
o maz). El almbar* debe ser
retirando completamente de
modo que no quede ningn
resto de lquido.
- Kiwi
L os que no se incluyen en la
seccin de no permitidos
(papillas de cereales, crema de
arroz).
Pan tostado, pan de barra y pan de

molde.
- Pltano

- Uva
- Naranja
- Fresa
- Manzana y pera
- Meln y sanda
- Frutos secos
Cereales de desayuno y bollera en

general (magdalenas, bizcochos)
Pasta: fideos, macarrones,
espaguetis, tallarines.
Arroz
LEGUMBRES
En forma de cremas y purs.
N
inguna se permite en su forma
original; pero s en la forma descrita
en seccin permitidas.
PRODUCTOS LCTEOS
Yogures sin trozos de frutas.

Natillas con consistencia no
lquida.
Flanes, con la precaucin de
retirar cualquier lquido residual
Quesos con textura blanda
(queso fresco tipo Burgos)
Los no incluidos en apartado

permitidos.
BEBIDAS
Bebidas espesadas con

consistencia nctar, miel o
pudn, segn tolerancia
individual.
Las no incluidas en apartado

permitidas.
OTROS
Helados
En el CEADAC hemos elaborado dos modalidades de dietas para los usuarios con trastornos en la
deglucin en funcin del tipo y grado de severidad de la disfagia:
1. La dieta para la disfagia de mayor severidad:
DIETA TURMIX: Esta dieta se fundamenta en cremas y purs pues tiene como nica textura
admitida la textura triturada. Se dirige a usuarios con una alteracin de fase oral y/o farngea severa.
A esta primera modalidad simplemente hacemos mencin pues existe amplia bibliografa al respecto.
2. La segunda modalidad es, sin duda, el motor principal de esta gua:
LA DIETA DE REEDUCACIN DE LA DEGLUCIN. Est dirigida a usuarios con disfagia de fase oral
y/o farngea leve o moderada, y, como requisito indispensable, capacidad de masticacin adecuada.
En este nivel se prev que se puede hacer frente con seguridad a porciones de comida de hasta una
pulgada (2,54 cm) y manejar de manera adecuada el bolo en la boca. Constituye una transicin desde
la dieta para la disfagia bsica, con textura triturada, hacia la dieta basal con textura normal. En
general, se aproxima a una dieta de textura semislida en la que estn permitidos los alimentos
con textura cercana a la normal EVITANDO una serie de alimentos y texturas considerados DE ALTA
PELIGROSIDAD mencionados en el capitulo 4 (Tabla 4.1). Decir, que gracias a ella hemos conseguido
que usuarios que han progresado favorablemente desde el trastorno deglutorio inicialmente
diagnosticado puedan tener una alimentacin ms all de los, tan dificultosamente aceptados, purs.
Una vez que sabemos qu alimentos incluir en nuestros mens y cmo incluirlos solo nos queda saber
cunto debemos incluir de cada grupo de alimentos para garantizar una dieta equilibrada con la que
satisfacer las necesidades en energa y nutrientes. Es importante tener en cuenta que las necesidades
de cada nutriente son cuantitativamente muy diferentes. As, los hidratos de carbono, las grasas y las
protenas, que son los nicos nutrientes que nos proporcionan energa, deben consumirse diariamente en
cantidades de varios gramos, ocupando un porcentaje de kilocaloras en la dieta de : 55-60% (hidratos de
carbono), 25-30 % (grasas) y 15% (protenas). A estos tres nutrientes se les denomina macronutrientes. El
resto, vitaminas y minerales, se necesitan en cantidades mucho menores (micronutrientes); por ejemplo,
nicamente necesitamos unos miligramos de vitamina C (60 mg/da) o de cinc y an cantidades inferiores,
del orden de microgramos, de otras vitaminas como B12, folato o vitamina D (10 mcg/da). Sin embargo,
todos los nutrientes son igualmente importantes y tanto la falta como el consumo excesivo de cualquiera
de ellos puede dar lugar a patologas diversas.
A continuacin se incluyen, para cada grupo de alimentos, las raciones diarias a consumir, as como la
cantidad de alimento que incluye cada racin.
GRUPOS DE ALIMENTOS
Farinceos (pan, pasta, arroz,
patatas, legumbres)
RACIONES
CANTIDAD/RACIN
4-6/da:
Este grupo es buena fuente

de hidratos de carbono, hierro,
vitamina B1 y fibra.
- Pan: a diario
- Pasta: 1-2/semana
- Arroz:1-2/semana
- Legumbres:1-2/semana
- Patata: 2-4/semana
Frutas y Verduras
5 da:
Grupo rico en agua, fibra,

vitaminas y minerales
-3 fruta (1 en forma de ctrico)

-2 verdura (1 en crudo y otra cocida
Leche y Derivados.
Menores 11 aos: 2-3/da
Este grupo constituye la mejor

fuente alimentaria de calcio,
vitaminas A, B2 y D, adems de
protenas de alta calidad, grasas e
hidratos de carbono.
Adolescentes: 3-4/da
Carnes y Aves
3-4/semana
80-100 gr.
4-5/semana
150 gr.
3-4/semana
60 gr. (1 unidad)
Embarazo y Lactancia: 3-4/da

> 65 aos: 2-3/da
40-80 gr.
40-60 gr. (en crudo)
180 gr. (patata mediana)
120-220 gr.
150-200 gr.
1 taza leche
2 yogures
40-50 gr. queso
Este grupo es rico en protenas,

grasa, hierro y vitaminas A, D y E.
Pescados
Este grupo es rico en protenas,
grasa (azules) de alto valor
biolgico (omega 3), vitaminas
del grupo B (B1, B2, B3, B12),
las liposolubles A y D y ciertos
minerales (fsforo, potasio, sodio,
calcio, magnesio, hierro y yodo)
Huevos
Fuente de protenas de alto
valor biolgico (,contiene todos
los aminocidos esenciales),
grasas (colesterol), vitaminas y
minerales.
Grasas y Aceites
30-50 gr./da
Los aceites vegetales son fuente

importante de energa (9 kcal/
gr.). Proporcionan cidos grasos
esenciales y vitaminas (E).
3-5 cucharadas aceite vegetal
Agua
1.5-2 l/da
EJEMPLO DE DIETA DE REEDUCACION DE LA DEGLUCION

A continuacin se aporta un ejemplo de dieta semanal para usuarios con disfagia (En el anexo II se facilitan
algunos de los mens semanales que se administran en el CEADAC).
DESAYUNOS: Elegir entre las siguientes opciones:
A
Albaricoque (pelado) o melocotn

(pelado) o manzana asada (pelada).
F ruta (manzana, pera, pia o

melocotn) en almbar*
Papilla de cereales (250ml),

pudiendo aadirle, para cambiar
el sabor y color de la misma,
una cucharadita de cacao caf;
manteniendo la textura de la
papilla.
P
apilla de cereales (250 ml.),
pudiendo aadirle, para cambiar
el sabor y color de la misma,
una cucharadita de cacao caf;
manteniendo la textura de la
papilla
Fruta triturada
Papilla de cereales (250 ml.) con
cacao o caf Papilla de cereales
(250 ml.), pudiendo aadirle, para
cambiar el sabor y color de la
misma, una cucharadita de cacao
caf; manteniendo la textura de la
papilla.
*El almbar* debe ser retirando completamente de modo que no quede ningn resto de lquido.
MEDIAS MAANAS Y MERIENDAS

Fruta en cualquiera de sus variedades (ver cuadro de alimentos permitidos) y
Derivado o Postre Lcteo : Yogur , Natillas, Flan.*
* Con la precaucin de retirar cualquier lquido residual
COMIDAS
CENAS
LUNES
Pur de legumbres
Filetes rusos
Pia en almbar(*)
Pur de patatas y zanahorias

Pescado hervido con mayonesa
Yogur
MARTES
Patatas con alioli

Salmn con zanahoria cocida
Pera en almbar(*)
Ensalada tomate (pelado), queso fresco y organo

Tortilla de atn con tomate natural (pelado)
Yogur
MIRCOLES
Pur de arroz
Huevo frito con salsa de tomate
Natillas
Ensalada de verduras cocidas (**)

Salchichas tipo Frankfourt ( 2-3 unds) con ketchup
Albaricoque (pelado)
JUEVES
Vichyssoise
Albndigas en salsa de tomate
Fruta triturada
Crema Juliana
San Jacobo
Yogur
VIERNES
Crema de championes
Merluza a la romana con tomate natural (pelado)
Manzana Asada
Ensalada de coliflor y tomate (pelado)

Tortilla de jamn York
Yogur
SBADO
Pur de garbanzos estofados

Hamburguesa con Ketchup
Yogur
Ensalada de tomate natural (pelado) y atn

Lacn al horno con patatas
Pia en almbar (*)
DOMINGO
Brcol con patatas

Lubina a la plancha
Flan
Crema de calabacn
Croquetas
Melocotn en almbar (*)
(*) El almbar debe ser retirando completamente de modo que no quede ningn resto de lquido.
(**) Consultar cuadro de alimentos permitidos
INFORMACIN NUTRICIONAL media: ENERGA: 18OO KCAL/PROTEINAS: 70g/CARBOHIDRATOS: 220g /LPIDOS:40g/
BIBLIOGRAFIA
32 Bibliografa
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Garmendia Merino G; Gmez Candela C; Ferrero Lpez I. Diagnstico e intervencin nutricional en la disfagia
orofaringea: aspectos prcticos. Nestl Nutricin. Barcelona: Ed Glosa, 2009.
Clav Civit P, Garcia Peris P. Gua de Diagnostico y de tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia
orofaringea. Nestle Nutricin .Ed Glosa 2011.
Scottish intercollegiate guidelines network Management of patients with stroke: identification and management of
dysphagia, a national clinical guideline. Edinburg 2010.
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Cook IJ,Kahrilas PJ. AGA technical review on manegement of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999;
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Del Burgo Gonzalez de la Aleja G. Rehabilitacion de problemas de deglucin en pacientes con dao cerebral
sobrevenido.Instituto de orientacin psicologoca .EOS, 2004.
Bleeckx D. Disfagia. Evaluacin y reeducacin de los trastornos de la deglucin. Ed Mc Graw-Hill, Interamericana.
Bascuana Ambros H. Disfagia neurolgica.Generalidades. Caracteristicas en el accidente cerebral vascular, en el
traumatismo craneoenceflico y en la paralisis cerebral infantil. Rehabilitacion(Madrid). 1998 ; 32:331-336.
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Moreiras O, Carbajal A, Cabrera L. Tablas de composicin de alimentos. Ed. Pirmide
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Pea VJ, Martin I, Ruiz S. Requerimientos nutricionales e ingestas dietticas recomendadas. Tratado de nutricin
tomo III. Ed Gil Hernandez A.
http://w.w.w.disfagia.es
ANEXOS
34 Anexos
ANEXO I: Recomendaciones generales
n esta lista se detallan algunas recomendaciones generales que debe

seguir durante la alimentacin e ingesta de lquidos.
Para adaptarlas a cada caso particular siga las recomendaciones
individuales del equipo de rehabilitacin.
Procurar un ambiente relajado, sin distracciones y sin prisa.
Seguir las recomendaciones del equipo de Rehabilitacin sobre textura de los alimentos;
adaptacin de la consistencia de los lquidos, alimentos peligrosos o a evitar; y adaptacin de
la medicacin.
Realizar la higiene oral y dental despus de cada comida siguiendo las recomendaciones
individuales para cada caso.
Permanecer sentado o de pie tras la ingesta (no tumbado), al menos, 30 minutos despus de comer.
No utilizar pajitas ni jeringas. Utilizar el tenedor o la cuchara, siguiendo las recomendaciones
particulares respecto a: tamao del cubierto (sopero, cadete, postre); carga de alimento;
tamao de cada trozo y adaptaciones para facilitar la autoalimentacin (ej.: reborde de plato,
cubiertos con mango engrosado, vasos con asa o con boquilla especial)
No hablar mientras se come. En ocasiones es conveniente evitar comidas con mucha gente.
En estos casos es mejor dar la comida antes de la reunin.
No dar de comer ni de beber, si est adormilado o agitado. Si esto ocurre, es mejor retirar la
comida y esperar otro momento ms idneo.
Evitar la hperextensin de cabeza. Si hay dificultad para controlar la postura deber utilizarse
un sistema de posicionamiento especfico.
Esperar a que la boca este limpia y sin residuos antes de la siguiente cucharada.
En ocasiones se recomiendan ciertas posturas o maniobras deglutorias que deben realizarse
durante todas las comidas y cada vez que se ingiera lquidos.
En general no sobrepasar los 30-40 minutos de duracin de la comida.
El men debe ser variado. Los alimentos deben tener la temperatura adecuada y cuidar la
presentacin.
Cuidar la postura. La espalda correctamente alineada y apoyada sobre el respaldo de la silla.
La cabeza ligeramente en flexin para tragar.
Comer sentado fuera de la cama. Las personas que se alimenten a travs de una gastrostoma
o PEG tambin deben recibir la alimentacin sentados, o al menos incorporados en la cama.
ANEXO II: Objetivos y principios del tratamiento rehabilitador

Elena Panizo Velasco.
Tcnicas compensatorias: Reducen los sntomas pero no cambian la fisiologa.
Cambios posturales
Flexin de la cabeza
hacia delante
Inclinacin de la
cabeza hacia lado
sano
Giro hacia lado
afectado
Modificacin, volumen y
presentacin del bolo
Modificacin consistencia
alimentaria
Cuidar la presentacin del bolo:

estimula el apetito y favorece la
ingesta, incluso en purs.
SLIDOS: Alimentos
triturados, blandos o
de fcil masticacin.
Segn recomendaciones
individuales
Aumentar n tomas/da con

menor cantidad en caso de
fatiga muscular.
Enriquecer con nutrientes
calricos (leche en polvo,
queso fresco, harina de
cereales,) o completar
con suplementos dietticos
(preparados comerciales)
LQUIDOS: mediante
utilizacin de espesantes
segn recomendaciones
individuales
Incremento sensorial
P
roporcionar alimentos
fros o calientes
combinando sabores
fuertes (cido estimula
el reflejo deglutorio),
pero tambin aumenta la
salivacin (y el babeo).
E jercer presin con la
cuchara sobre la lengua.
Tcnicas de tratamiento: Modifican la fisiologa y mejoran el funcionamiento de la deglucin.
MANIOBRAS DEGLUTORIAS
M. de MENDELSSOHN:
Pedir al paciente que mantenga y
sostenga la elevacin larngea al
tragar.
M. SUPRAGLTICA:
Aguantar la respiracin, tragar, y
toser con fuerza.
M. SUPER-SUPRAGLTICA:
Aguantar respiracin con esfuerzo
muscular, tragar, y toser con
fuerza.
M. FORZADA:
Tragar ejerciendo fuerza con la
musculatura.
EJERCICIOS ESPECFICOS
Ej. para la estabilidad de cabeza
y cuello: inclinaciones, giros y
contrarresistencias
Ej. de praxias orofaciales: faciales,
linguales y mandibulares: Sonrisas,
besos, movimientos elevacin,
descenso y laterales de lengua y
mandbulas.
Ej. para la movilidad del velo del
paladar: bostezos, variaciones del
tono de voz, etc.
Ej. Respiracin y soplo: respiracin
diafragmtica, apneas, etc.
TCNICAS DE FACILITACIN
Destinadas a potenciar la funcionalidad
de la musculatura afectada. Basados en
ejercicios de estimulacin, estiramientos,
manipulacin y resistencia.
A
PERTURA BUCAL: estiramientos y
movilizaciones pasivas de los msculos
masticatorios.
C
IERRE LABIAL: se trabajan por
separado cada orbicular, mediante
pincelado y presin.
M
OVILIDAD LINGUAL: movilizaciones
pasivas, tapping, isomtricos cocontracciones.
P
ROPULSIN DEL BOLO: presiones en
dorso de la lengua.
M. MASAKO:
Tragar con la lengua entre los
dientes notando un tirn en el
cuello.
C
IERRE PALATOGLOSO: succin,
presin contra paladar, articulacin /k/.
R
ETRASO O AUSENCIA DEL REFLEJO
DEGLUTORIO: Aplicacin de fro en
paladar blando, sabores cidos, etc.
Pautas a cuidadores y familiares
Destacar la importancia de:

Animar al paciente, familiares y cuidadores a participar
en la intervencin.
El paciente, los familiares y/o cuidadores deben conocer
las dificultades de deglucin que presenta y las estrategias de rehabilitacin.
Los objetivos e intervenciones deben estn adaptadas
a las caractersticas individuales de cada paciente y sus
posibilidades de recuperacin.
Deben incluir:
Los alimentos de alto riesgo
Las consistencia de los lquidos y textura de slidos
Pautas de control del entorno
Estrategias compensatorias
Posicin del paciente y del cuidador durante
la alimentacin
35 Anexos
36 Anexos
ANEXO III: Ejemplos de mens semanales

Rosa Mara Dvila.
COMIDAS
CENAS
LUNES
Pur de arroz
Hamburguesa de ternera con ketchup
Pia en almbar**
Ensalada de verduras cocidas (*)

Jamn York con tomate natural (pelado)
Yogur
MARTES
Pur de pasta con championes (comercial)

Huevos rellenos con salsa de tomate
Melocotn en almbar**
Ensalada de tomate (pelado) y queso fresco

Nuggets de pollo
Natillas
MIRCOLES
Brcoli rehogado
Salmn con zanahoria
Pera en almbar**
Pur de zanahorias
Tortilla de queso
Yogur
Pur de Lentejas
Albndigas a la madrilea (sin guisantes)
Pia en almbar**
Ensalada de bonito con pimientos

Fiambre variado (jamn York, mortadela, queso
semicurado)
Manzana asada
VIERNES
Verduras (*)
Lenguado al horno con tomate natural (pelado)
Yogur
Vichyssoise
Salchichas tipo Frankfourt con tomate frito
SBADO
Gazpacho (con consistencia tolerada)

Tortilla de patatas
Pera en almbar**
Ensalada de coliflor y tomate

Gallo a la plancha con guarnicin
Yogur
DOMINGO
Ensalada campera
(patata cocida, tomate pelado, atn)
Lubina a la plancha con championes
Natillas
Crema de patatas y zanahorias

Setas rehogadas
Melocotn en almbar
JUEVES
INFORMACIN NUTRICIONAL media: ENERGA: 18OO KCAL/PROTEINAS: 70g/CARBOHIDRATOS: 220g/LPIDOS:40g/
COMIDAS
CENAS
LUNES
Patatas con alioli

Emperador al horno
Pera en almbar**
Pur de zanahorias
Salchichas tipo Frankfourt con tomate frito
Yogur
MARTES
Crema de arroz
Huevo Frito con salsa de tomate
Yogur
Coliflor rehogada
Jamn York con tomate natural (pelado)
Melocotn en almbar
MIRCOLES
Pur de judas pintas y arroz

Empanadillas con tomate natural (pelado)
Yogur
Crema de verduras
Pescado hervido con patatas
Pia en almbar **
JUEVES
Espinacas rehogadas
Hamburguesa de ave con ketchup
Manzana asada
Ensalada de tomate(pelado) y atn

Lacn a la gallega
Yogur
VIERNES
Crema castellana
Lubina con tomate natural (pelado)
Acelgas rehogadas
Tortilla francesa con tomate natural(pelado)
Yogur
INFORMACIN NUTRICIONAL media: ENERGA: 18OO KCAL/PROTEINAS: 70g/CARBOHIDRATOS: 220g/LPIDOS:40g/
IMPORTANTE: Ante cualquier duda y/o aclaracin sobre la forma de administracin de los alimentos expuestos anteriormente
se recomienda consultar el documento titulado Recomendaciones nutricionales en la disfagia.
*: Consultar Alimentos permitidos
**: El almbar debe ser retirando completamente de modo que no quede ningn resto de lquido.
COMIDAS
CENAS
LUNES
Garbanzos estofadas en PUR

Hamburguesa de ternera con ketchup
Yogur
Vichyssoise
Croquetas
Pia en almbar**
MARTES
Coliflor rehogada con jamn York

Gallo enharinado
Natillas
Pur de patatas y zanahorias

Tortilla de atn
Pera en almbar**
MIRCOLES
Ensalada de patata, tomate pelado y atn

Huevo frito con salsa de tomate
Yogur
Crema de calabacn
Jamn York y Queso
Pia en almbar**
JUEVES
Pur de verduras
Salchichas frescas al vino con pur de patatas
Yogur
Ensalada de queso fresco y tomate (pelado)

Salmn
VIERNES
Salmorejo (sin jamn ni huevo cocido)

Tortilla de patatas
Pera en almbar**
Verduras (*) rehogadas

Lubina al horno
Yogur
ANEXO IV: Pauta de actuacin en CEADAC

Carlos Gonzlez Alted.
Anamnesis + Recogida de datos + valoracin clnica y funcional
SI
Mnima - Ligera
Test de screening
Modificaciones de textura dieta
y consistencia de lquidos
DISFAGIA
NO
DIETA BASAL
Moderada - Severa
Test de screening
Videoflouroscopia
Videoendoscopia
Tratamiento de logopedia
Control de entorno y pautas en

el comedor
NO
ORAL
Tratamiento de logopedia
Reevaluacin
M
odificaciones en la
textura de la dieta y
consistencia lquidas
Determinar va de alimentacin
Control Entorno
ORAL
Pautas comedor
Tratamiento logopedia
Reevaluacin
37 Anexos
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N 600077
1 Reimpresin
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PARTE I. APROXIMACIN A LA DISFAGIA

1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral.

M Pilar Casado Romo. Antonio Gmez Blanco

Antonio Gmez Blanco Pilar Casado Romo

Susana Pajares Garca. Laura Garca Barroso. Carlos Gonzlez Alted

PARTE II. LA NUTRICIN EN LA DISFAGIA

1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la deglucin

Carlos Gonzlez Alted

Rosa Mara Dvila Acedo

Rosa Mara Dvila Acedo

II. PRINCIPIOS Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR.

III. EJEMPLOS DE MENS SEMANALES.

IV. PROTOCOLO DE ACTUACIN EN CEADAC.

La disfagia es la alteracin o dificultad en el proceso de la deglucin. Es un sntoma que aparece con

1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral.

a deglucin es el proceso de transporte por el que los alimentos y

M Pilar Casado Romo. Antonio Gmez Blanco.

TIPOS DE DISFAGIA. ETIOLOGIA

ocasionado por otras enfermedades.

* Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral.

DAO CEREBRAL ADQUIRIDO:

Tumores y neoplasias de cabeza y

*ACV : accidente cerebro vascular

FISIOLOGIA Y FASES DE LA DEGLUCION

Fase oral preparatoria (fig. 1.1)

Fase oral de transporte (fig. 1.2)

COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA OROFARINGEA

Aquellas que ocasionan una prdida de la capacidad

Aquellas que ocasionan una prdida de la capacidad

SIGNOS Y SINTOMAS DE SOSPECHA

a deteccin precoz de los sntomas, la valoracin individual de los pacientes, la realizacin de

2. Mtodos diagnsticos y valoracin.

a) La evaluacin de la EFICACIA de la deglucin:

b) La evaluacin de la SEGURIDAD de la deglucin:

exploracin de la deglucin mediante pruebas complementarias especficas, como

la VIDEOFLUOROSCOPIA, la fibrolaringoscopia y la manometra faringoesofgica.

El mdico le preguntar sobre las caractersticas de

Observacin de la cara, los gestos faciales, el cuello, la postura y la posicin de la cabeza. La

El metodo de exploracion clinica volumen viscosidad

Qu objetivos tiene la realizacin del MECV-V?

Incapacidad para mantener el bolo en la boca

Existencia de residuos orales

Presencia de residuos en faringe

Incapacidad para tragar el bolo en una nica deglucin

2. Detectar disfunciones de la SEGURIDAD de la deglucin. Detecta signos de aspiracin o paso de

EXPLORACION INSTRUMENTAL CON

viscosidades (nctar, pudin y lquido) teidas con colorante

alimentario, a distintos volmenes y un alimento slido (galleta). Se puede valorar la existencia de

3. Otras vas de alimentacin.

La nutricin enteral (NE) se emplea en aquellos casos en los que, siendo el

Ventajas de la gastrostomia frente a las sondas nasogastricas

Control medico de pacientes con nutricion enteral

1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la

Carlos Gonzlez Alted.

Un aspecto fundamental en el manejo de la disfagia en personas que

y la EFICACIA: mantener un nivel ptimo de nutricin e hidratacin.

La va de alimentacin: oral, no oral o mixta.

las intervenciones teraputicas relacionadas con la nutricin.

ALIMENTOS CON TEXTURAS DIFCILES O DE RIESGO

mezclas de lquido y slido: sopas con pasta, verduras, carne o

bollera, chocolate , miel, caramelos masticables, pltano, pan

guisantes, arroz; legumbres enteras (lentejas, garbanzos), pasta

Alimentos que desprenden

1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral.

1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la deglucin

1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral.

Tumores y neoplasias de cabeza y

2. Mtodos diagnsticos y valoracin.

a) La evaluacin de la EFICACIA de la deglucin:

b) La evaluacin de la SEGURIDAD de la deglucin:

Observacin de la cara, los gestos faciales, el cuello, la postura y la posicin de la cabeza. La

2. Detectar disfunciones de la SEGURIDAD de la deglucin. Detecta signos de aspiracin o paso de

3. Otras vas de alimentacin.

1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la

2. Recomendaciones nutricionales en la disfagia.

3. La dieta de reeducacin de la deglucin.

Admitidas las consistencias

No est permitida ninguna carne

Sin espinas, preferiblemente

Verduras y hortalizas cocidas:

Tomate: crudo entero (sin piel

Todas las verduras y hortalizas

Las citadas a continuacin

Frutas cocidas, asadas o

Pan tostado, pan de barra y pan de

Cereales de desayuno y bollera en

Los no incluidos en apartado

Bebidas espesadas con

Las no incluidas en apartado

Albaricoque (pelado) o melocotn

F ruta (manzana, pera, pia o

Papilla de cereales (250ml),

ANEXO II: Objetivos y principios del tratamiento rehabilitador

Cuidar la presentacin del bolo:

Aumentar n tomas/da con

ANEXO III: Ejemplos de mens semanales