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CAPTULO 1

PREPARACIN PARA UNA VALORIZACIN DE PACIENTE

Has estado alguna vez con prisa y pensando?. voy a ir al cuarto de mi paciente y echar un vistazo a sus habilidades de alimentacin.
Puedo revisar la historia despus? Si as es, aqu hay unos pocos ejemplos excepcionales de por qu no deberas esperar para revisar la
historia:

-el paciente cojea despus de tomar una bebida y parece no tener pulso. Enviars un cdigo de alerta. Cmo sabras si enviar un
cdigo de alerta si no has revisado el estado de resucitacin del paciente en su hospital?

- tomas algunos alimentos del refrigerador y empezar a avaluar el paciente. Una enfermera camina hacia adentro y afuera de la reunin
y esta disgustada porque acabas de darle comida con azcar a un paciente diabtico

- empezar a alimentar tu paciente desde la bandeja de prueba a mitad de tu evaluacin, el medico entra, y te informa que el paciente
es NPO para un procedimiento y te pregunta por qu no lo notaste en la historia.

Por supuesto, hay muchas ms razones por las cuales una buena revisin de la historia del paciente es esencial antes de completar una
evaluacin.

-sabrs que esperar del paciente

-puedes llegar a saber cules alimentos son apropiados al presentar la evaluacin.

-Tambin puedes aprender si la condicin fsica del paciente evitar la completa participacin en la evaluacin

La informacin en las siguientes pginas es importante antes de evaluar las capacidades de alimentacin del paciente.

ENTREVISTAR AL PACIENTE

Puedes encontrar informacin crucial al pedir al paciente descripcin del problema. Puede ser necesario preguntar de distintas
maneras al paciente para conseguirla informacin. Por ejemplo; podras preguntar al paciente si se ha sentido atorado cuando come y
l podra responder, No si le preguntas de otra manera, como si el lquido o la comida alguna vez se va por el lado equivocado, el
paciente puede que responda Si.

ENTREVISTAR AL PACIENTE

La siguiente informacin se puede encontrar normalmente en la historia del paciente.

HISTORIA MDICA

Diagnstico de reconocimiento. Determina si el paciente tiene un diagnostico que podra concluir que padece disfagia. Por ejemplo, el
paciente podra haber sufrido un ataque o haber tenido un desorden progresivo, tal como Parkinson o esclerosis mltiple.
Si el paciente se encuentra en cuidados intensivos el diagnostico de reconocimiento podra no estar relacionado con la disfagia. Puede
el paciente haya sido internado por una cadera rota o problemas cardiacos. En este caso sera necesario indagar ms profundamente
en la historia mdica para ver que podra haber pasado al paciente despus de ser reconocida la causa de la disfagia.

El cuidado mdico no puede negar la intervencin de servicios mdicos, pero negar la intervencin si hay una expectativa reducida de
mejoramiento y/o una falta de tratamiento especializado.

Problemas funcionales observados: esta informacin con frecuencia se obtiene de las notas de las enfermedades Busque
terminologa tal como; tos, atoramiento al tomar bebidas rechazo a ciertos alimentos o salivacin (babeo).

Nivel de alerta: tanto ms alerta es el paciente, mejor candidato es para una intervencin teraputica. Si el paciente no est alerta,
sera mejor retrasar la intervencin hasta ms tarde.

Diagnstico y tratamiento: Note cualquier otro diagnostico que el paciente haya tenido. Puede haber tenido varias apoplejas que
resultaron en problemas motor- oral afectando su capacidad para comer. Tambin no te si el paciente ha tenido algn tratamiento
previo por disfagia o desordenes relacionadas con esta

Declaracin por anticipado: revise s el paciente ha llenado una declaracin por anticipado indicando sus deseos en el proceso de
resucitacin.

Estado pre-mrbido: descubra si el estado del paciente fue antes del ms reciente evento que caus la disfagia. Puede ser que el
paciente haya comido alimentos en pur por algn tiempo y por lo tanto puede que no sea razonable esperar que el paciente regrese a
una dieta regular en este tiempo.

REFERENCIA

Razn para referencia. Su evaluacin debera establecer la rezn por la cual el paciente fue referio a usted. Si no tiene esa
informacin, busque en los registros del paciente para descubrir por qu fue referido. El paciente puede haber sido referido a usted
por causa de problemas funcionales tales como los que se describieron atrs, descartar aspiracin silenciosa como posible causa de
neumona o determinar si la disfagia se relaciona con una reciente prdida de peso.

ORDEN MDICA FIRMADA.

Babeo (Salivacin) aumento de secreciones. Un paciente que muestra babeo o se queja de exceso de saliva (normalmente significa
que no est pasando sus secreciones tan bien como lo hizo antes) puede indicar disfagia.

Prdida de peso. Si un paciente ha experimentado una inintencional prdida de peso, la disfagia puede ser la causa. Un paciente puede
tener problemas para consumir ciertos alimentos consistentes y entonces los evita. Por lo tanto l experimente prdida de peso.

Tos, ahogamiento. La tos y ahogamiento so sntomas muy obvios de la disfagia.

Neumona. Si un paciente aspira, puede desarrollar neumona en pocas horas o puede ser en varias semanas /meses antes que la
desarrolle. Algunos pacientes que aspiran puede que no desarrollen neumona. Es muy difcil para un mdico determinar si la neumona
es debido a aspiracin a menos que la neumona se haya desarrollado poco despus de un episodio de aspiracin observable. Es difcil
para un radilogo mirar una radiografa y determinar la aspiracin neumona y otros desrdenes de pulmones, tales como atelectasia.
Por lo tanto, pregunte por alguna mencin de neumona en la historia del paciente.

Cambios de dieta. Cambios recientes en la alimentacin o en los hbitos alimenticios o en los hbitos de bebidas pueden ser
reacciones inconscientes a un manejo difcil de ciertas texturas o tipos de alimentos

Quejas de pacientes. Una queja del paciente con relacin a dificultad al comer con frecuencia, incentivar a una referencia aun cuando
el personal de enfermera puede que haya notado previamente los problemas. Todo puede llevar a una referencia si el paciente o
algn miembro de la familia mencionan al doctor que el paciente est teniendo problemas al comer huevos para el desayuno. El doctor
har una orden para evaluacin.

Deshidratacin. Los pacientes que han desarrollado disfagia pueden empezar a evitar los lquidos y llegar a deshidratarse. La
deshidratacin puede que no sea mencionada especficamente en la historia. Si no, algunas seales de que el paciente pueda estar
deshidratado incluyen confusin, estreimiento Hinchazn colapso de la piel e insuficiencia renal.

Los pacientes tambin se pueden deshidratar debido a condiciones que causan perdido de agua (ejm fiebre, infeccin altas
temperaturas del medio ambiente o baja humedad medioambiental, terapia con oxgeno seco, uso de camas con aire fluorizado,
terapias diurticas) y/o condiciones que causan tanto prdida de agua y electrolito (ejm vmito, diarrea, mal absorcin de lquidos y
fluidos, o perdidas por una fistula u ostoma).

Pacientes de ms de 55 aos estn en riesgo de deshidratacin si toman menos de 30 ml de fluido por hilo de peso corporal al da (35
ml por kg de peso corporal en adultos jvenes) o menos de 1 ml por calora en su dieta diaria.

Usted puede hacer una prueba sencilla mediante pinchar la piel en la parte de atrs de la mano del paciente. Si el paciente est bien
hidratado, la piel debera caer inmediatamente en su lugar. Si el paciente est deshidratado, la piel puede permanecer templada por
un segundo o dos.

Reflujo. Busque alguna mencin de queja del paciente por acedia, reflujo o presin en el pecho. Para ms informacin sobre reflujo y
otros desordenes esfagos vea pgs. 19-20.

NUTRICIN / HIDRATACIN

Dieta normal. Lleve registro de la dieta normal del paciente. Si el paciente se encuentra en cuidados intensivos y ha sido operado
recientemente, puede ser colocado inicialmente en una dieta de lquidos claros o en una dieta de lquido total para reducir el riego de
molestia estomacal y vmito.

Sin embargo, la dieta de lquido claro puede ser lo ms difcil para el paciente con disfagia el paciente puede haber estado en una dieta
modificado por algn tiempo. Por ejemplo si al paciente le han sacado todos los dientes, puede que haya modificado los tipos de
comida que consume. Los pacientes con demencia pueden haber sido colocados en una dieta de pur para alimentacin ms fcil. Es
importante saber cul es la situacin antes de avaluar al paciente.

Restricciones de dieta. Puede que haya otras restricciones que la textura de la dieta del paciente tenga que ser consideradas. Por
ejemplo los pacientes pueden ser de una dieta controlada de la Asociacin Americana del corazn o diabtica y carbohidratos.
Mtodo de alimentacin alternativa. Determine si el paciente est en un tubo NG/NJ or PEG o est recibiendo nutricin parental (vea
la tabla en las pginas 21-22 para informacin acerca de los diferentes tipos de alimentacin por tubo) la nutricin parenteral total
(TPN) lleva nutrientes directamente al torrente sanguneo y con frecuencia se usa cuando el intestino no trabaja apropiadamente.

TRATAMIENTO MDICO

Cambio de estado mental, confusin y sedacin. Los pacientes mayores estn en riesgo de confusin causada por drogas
especialmente si ya han tenido algn deterioro cognitivo. Las drogas que pueden causar confusin incluyen los anticongelantes,
analgsicos, psicotrpicos y anti epilpticos. Muchas de estas drogas pueden tambin causar sueo. Si un paciente est sedado, es
importante programar tu evaluacin para que el paciente est alerta. Sea consciente de que si usted evala el paciente cuando l est
alerta, y hace recomendaciones, l puede estar sedado por un tiempo prolongado durante el (5)da y no ser capaz de hacerlo tan bien
durante las horas delas comidas como durante su evaluacin.

Antibiticos. Si el paciente est usando un antibitico esta puede ser cualquier posible infeccin de pulmn secundario a la aspiracin.
Por lo tanto puede que no muestre signos de neumona prematura simplemente porque l est usando antibiticos para algo ms.

Medicamentos para desordenes especficos. Si el paciente est tomando un medicamento para tratar un desorden neurolgico
especifico, es importante descubrir si esa medicina tiene algn efecto o aumento o interfiere con la funcin de alimentarse. Dos
ejemplos especficos vienen a la mente. Muchos pacientes con Parkinson son tratados con Levodopa (L-dopa) comnmente llamada
Sinemet. Un estudio (Fonda, Shuvarz, & Clinnick, 1995) reporta un mejoramiento en la alimentacin con ajuste en el tiempo de
medicacin. El Sinemet parece tener su efecto en el tiempo de medicacin. El Sinemet parece tener su efecto cumbre en una hora
despus de su administracin. Hemos observado que algunos pacientes con Parkinson, si muestran un mejoramiento si se les da su
medicamento una hora antes de las comidas (normalmente se document esta va por examinacin instrumental). Los pacientes con
miastenia gravis son normalmente tratados con Mestinon, el cual tiene su efecto cumbre dos horas despus de la administracin. Por lo
tanto, cambiar el tiempo de la medicacin puede mejorar significativamente las habilidades del paciente para alimentarse.

Los medicamentos pueden causar disfagia. Por ejemplo los nitratos usados para tratar las enfermedades de arteria coronaria pueden
causar reflujo hasta empeoramiento pues contribuyen a la reduccin de la tensin en el esfnter esofgico ms bajo (LES) los efectos
secundarios de las medicamentos pueden empeorar la disfagia, por ejemplo los medicamentos antipsicticos pueden causar
disquinesia tarda, la cual normalmente te involucran los msculos de la cara y la lengua.

Muchos medicamentos pueden causar resequedad en la boca o xerostoma (ejm los descongestionantes, los bloqueadores betas y
benzodiacepinas)

La enfermedad de reflujo gastroesofgico (GERF) con frecuencia es tratada con medicamentos, por eso es importante notar si el
paciente est tomando con frecuencia alguna de los siguientes; anticidos para neutralizar la acidez estomacal; un grupo de drogas
llamadas Histamina 2- anteportas receptores ejemplo (Zantac, Pepcid, Axid Tagament) que ayudar a deducir los acidos estomacales; o
inhibidores de bomba protn (ejm Nexium, prevacidad, Protonix, Prilosec) para bloquear la formacin de cidos. Si el paciente tambin
est experimentando des motilidad esofageal, una droga pro cintica (ejemplo Reglan) puede haber sido presenta.

Cmo se le administra al paciente. Determine como se le estn administrando los medicamentos al paciente. Si l est entubado NPO
(nada por la boca) con un tubo est l aun recibiendo sus medicamentos por la boca?
ESTADO RESPIRATORIO.

Sonidos de los pulmones. Lo terapistas respiratorias, enfermeras y mdicos pueden hacer comentarios sobre signos, el sonido de los
pulmones. Busque trminos como los siguientes.

Ronco: basto, sonido basto en los tubos bronquiales


Rale: sonido respiratorio anormal
Resuello: sonido respiratorio de silbido

Rayos X del pecho. Revise alguna reciente radiografa del pecho para determinar si alguna infiltracin ha sido observada. Recuerde que
algo pudo no haber sido reportado como relacionado con aspiracin cuando en realidad lo era; adems si el paciente de hecho ha sido
aspirado, el rea de infiltracin en el pulmn ser el rea del pulmn que fue dependiente al tiempo del evento de aspiracin, no
necesariamente el lbulo inferior derecho. Esto significa que si el paciente se acuesta por bastante tiempo, entonces ambos lbulos
inferiores o lbulos medios pueden ser afectados. Si el paciente fue aspirado cuando estaba acostado en su lado izquierdo, la aspiracin
puede ser en el lbulo izquierdo,

Terapia de oxgeno y modo de aplicacin. Si el paciente est en una terapia de oxgeno, le dar a usted alguna indicacin del estado de
sus pulmones. Determine si l est recibiendo oxigeno atreves de una cnula nasal o mascara facial (vea las ilustraciones de la derecha)
si el pariente est usando una mscara facial, descubra s puede cambiarla a una cnula nasal para que pueda administrarle alimento
durante la valoracin del paciente.

Intubaciones recientes. Si el paciente ha sido entubado oralmente recientemente puede tener edema de los pliegues vocales. Esta
condicin solo puede ser suficiente para causar alguna disminucin larngea y posible aspiracin durante la alimentacin.

Ventilador, traqueotoma / tipos de tubo y vlvula de traqueostomia del habla. Para informacin de estos y sus efectos al alimentarse
vea el captulo 9 pagina 162-168.

VALORACIN DE LAS ENFERMERAS.

Valoracin cognitiva. Las notas de las enfermeras hacen normalmente alguna valoracin de las habilidades cognitivas del paciente. Esta
es una informacin cuando se va avaluar el paciente.

Observacin del paciente. Las notas de las enfermeras pueden proveer tambin seales o sntomas disfagia.

Situacin previa de vida. Puede que desees notar la situacin de vida previa del paciente para ayudar a determinar si estuvo cocinando
por s mismo, y determinar qu tipo de comida l consumi.

Participacin de apoyo familiar. Descubri si hay miembros de la familia u otras personas si quieren a quienes se les puede ensear
tcnicas de alimentacin para el paciente. Y el paciente ha sido dado de alta de las instalaciones, qu tipo de ayuda tendr l para las
siguientes tcnicas en casa?

Daos sensoriales. Es tambin importante considerar si el paciente puede ver la comida enfrente de l, escuchar tus instrucciones, oler
y degustar la comida.
Otra evaluacin.

Series GI. El paciente puede haber tenido una evaluacin GI ms alta o ms baja por causa de las quejas iniciales de disfagia.
Informacin til se puede encontrar en estos informes.

Informe de Bario. Algunos mdicos no delinean cuidadosamente entre el consumo y el consumo de Bario modificados. Por lo tanto un
paciente que se queje de disfagia o atoramiento puede que haya tenido un consumo de Bario. Lea el informe cuidadosamente para
cualquier informacin acerca de la aspiracin.

Hay algunas diferencias importantes entre el consumo de Bario modificado y el estudio de consumo de Bario. El estudio de consumo de
Bario modificado est diseado para evaluar las faces orales y faringeales de la alimentacin. Un estudio de consumo de Bario evala la
fase aerofagia y la funcin del estmago. Durante el estudio de consumo de Bario modificado, l paciente se sienta y se le proveen
pequeas cantidades de varios alimentos y lquidos consistentes. El estudio de consumo de Bario es ejecutado con el paciente
acostado, bebiendo una botella entera de lquido Bario.

El propsito del consumo de Bario es solo parcialmente diagnosticado el problema. En gran parte del consumo de Bario modificado es
conducido para identificar las causas psicolgicas de los sntomas y seleccionar apropiadamente tcnicas de tratamientos basados en la
fisiologa. Las modificaciones de textura, posturas diferentes y tcnicas compensatorias pueden ser intentadas para determinar su
efecto en el consumo. El consumo de Bario es estrictamente u procedimiento de diagnstico, diseado para identificar problemas y
posibles causas. Ninguna tcnica de ensayo de tratamiento es usada.

Consulta neurolgica. Si un paciente atenido una consulta neurolgica reciente, lala cuidadosamente para cualquier informacin
acerca de la etiologa de la disfagia.

Consulta diettica. La consulta diettica puede contener informacin importante acerca del estado nutricional del paciente. Una nota
del nutricionista puede incluir niveles de objetivo para consumo de protenas y caloras y modificaciones de dieta que son requeridas en
el diagnstico del paciente. Esta tambin puede incluir valores de laboratorio de ambos estados nutricionales y procesos del
tratamiento. El nutricionista debera claramente establecer cuando los valores del laboratorio pueden y no pueden ser usados en
indicadores de nutricin. Por ejemplo un suero de albumina es rara veces indicador valido de estado nutricional durante una
enfermedad como el valor es afectado por la mayora de las condiciones de la enfermedad, incluyendo un sencillo estrs.

Un paciente puede presentar una mal nutricin con protenas, caloras tal, que su condicin fsica es significativamente debilidad. La
mal nutricin puede ser la nica causa de disfagia de un paciente.

Ciruga. Hay varias maneras en los que una ciruga resiente puede impactar la alimentacin. Los pacientes pueden quedar debilitados
como resultado de la ciruga y tener problemas a corto trmino en la alimentacin como resultado. Si la ciruga fue en el pecho o el
cuello puede haber estado comprometido e nervio faringeal o una de sus ramas que comprometen la alimentacin. Si la ciruga fue de
la regin oral o faringeal (ejemplo cncer) las estructuras para el sistema de alimentacin pueden haber cambiado con la fisiologa. Si la
ciruga fue del cerebro, el control de la alimentacin puede estar afectado.

Tratamiento de radiacin. El tratamiento de radiacin de la cabeza o el cuello casi siempre tendr un efecto en la alimentacin los
pacientes pueden experimentar estos problemas inmediatamente o pueden no presentar sus primeros sntomas por tres o diez aos
despus de completar la radiacin, debidos a los efectos secundarios de la radiacin que permanece en el cuerpo.

Abreviaciones. La mayora de las instalaciones han previsto listas de abreviaciones. Evite ciertas abreviaciones pues ellas fcilmente
pueden confundirse con otras. Utilice solo las abreviaciones aprobadas.

Interpretando la informacin del paciente


Obstruccin o dolor. El trmino mdico para esta condicin es odinofagia. Pida al paciente que seale el rea donde esto ocurre. Si es
un dolor agudo esto podra indicar una lesin ulcerosa de la faringe o el esfago. Si el paciente describe un dolor comprimido, podra
ser un espasmo esofageal.

Globus. Este es un trmino descriptivo para la sensacin de tener un nudo en la garganta, algunas veces causado por una masa o reflujo
gastroesofageal (GER). Algunos pacientes pueden ser simplemente ms sensitivos a la distensin esofageal y describen la sensacin.
Globus puede ser un mejor sntoma de GER que de acedia. El 80% de los pacientes que se quejan de Globus tienen una casa funcional, y
esto con frecuencia es relacionado con la GER.

Los pacientes estn normalmente bastante seguros cuando identifican donde est el problema en la faringe, pero si un paciente est
teniendo problemas con el esfago, con frecuencia le dir a usted que siente la sensacin mucho ms alta en su garganta. A esto se le
llama referencia de los sntomas y con frecuencia es causado por restos de comida en el esfago que entonces es empujado contra un
esfnter esofageal ms alto cerrado. (VES) Globus con frecuencia momentneamente liberado por una comida.

Aceda. Este es un sntoma muy comn de la enfermedad de reflujo esofageal, sin embargo la seriedad no se correlaciona con la
severidad del dao de reflujo- inducido al esfago. Pregunte si la acedia del paciente es ms comn despus de las comidas o en la
noche.

Sabor desagradable en la boca. Pregunte al paciente si con frecuencia ha tenido mal sabor es su boca al levantarse tambin determine
si el paciente tiene eructo excesivo. Estos sntomas son con frecuencia causados por el reflujo esofageal.

Atoramiento y tos. Un paciente con frecuencia responde negativamente al preguntarle si siente que se ahoga con la comida. Hgale la
pregunta de otra manera. Podras preguntarle si el paciente siempre siente como que la comida se va por el lado equivocado o si no
puede respirar cuando come.

Regurgitacin tarda. Si el paciente vomita horas despus de una comida esto probablemente indique un desorden esofageal tal como
el GER o acalasia, un desorden esofageal en el cual la comida se devuelve en el esfago.

Apetito. Pregunte al paciente si ha notado una disminucin en el apetito. El poco apetito podra ser causado por el temor a atorarse o
podra tambin ser causado por una fatiga muscular temprana mientras come. El paciente tambin puede estar tan fatigado de comer,
que para y no termina la comida.

Gusto. El gusto se reduce si especialmente est acompaado por interferencias olfativas, puede interferir con el componente sensorial
de la alimentacin y el deseo de comer. Sera raro tener dao en los nervios craneales VII y IX, los cuales reduciran o eliminaran la
habilidad del gusto.

Cambios en el habla o la voz. Pdale al paciente especfico cuando describa cualquier cambio en su habla o voz. Usted puede necesitar
darle ejemplos tales como; al hablar pronuncias mal las palabras?, suena su vos ms inhalada? Suena gangosa? o necesita aclarar
su garganta ms? Cualquier problema relacionado con la voz puede garantizar una referencia al otorrinolaringlogo / ENT

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS FASES DE LA ALIMENTACIN


Los sntomas de disfagia que son descritos, o los que se encuentran en la historias mdicas pueden tener con una fase particular de la
alimentacin. Un diagrama de las fases es provisto en un CD junto con este libro. La descripcin de las fases separadas es una
distincin artificial por que las fases son dinmicas e interrelacionadas, pero al leer sobre algunas de los nicos aspectos de cada una
puede ayudarle a entender la relacin entre fases) hay muchas causas posibles para los varios sntomas.

Disfagia oral. No es muy comn tener solamente una disfagia oral (refirindose a las fases orales) podra ser causada por un desorden
neurognico, reduccin del flujo salival o lecciones dolorosas en la boca. Tambin podra ser el resultado de una ciruga oral por cncer.
La disminucin del flujo salival hacer extremamente difcil preparar el bolo para consumirlo. Tenga cuidado que ms de 400 drogas
comnmente usadas pueden afectar el flujo salival, incluyendo los anticolinrgicos, antihistamnicos, antidepresivos y diurticos.

Aun algunos pacientes con demencia pueden mostrar solo una disfagia oral. Un paciente con demencia con frecuencia no reconoce el
alimento (una agnosia). Cuando el alimento es colocado en su boca, es como si hubiera olvidado qu hacer con el bolo alimenticio
(apraxia de consumo). El personal o la familia pueden reportar que el paciente no consumir aun cuando sea persuadido a tomar algn
alimento con la boca.

Ocasionalmente, la disfagia oral neurogenica aislada puede mostrarse en pacientes antes del principio de otros descubrimientos
neurolgicos. Vigile esta condicin muy cuidadosamente para que pueda hacer referencia al neurlogo si la dificultad al consumir es el
primer sntoma que aparece. Alguna disfagia oral puede ser sicogentica. Los pacientes describen un temor de atoramiento o un estado
en el que la comida simplemente no ir hacia abajo. Puede que consuman solo ciertos tipos de comida, los cuales puede que no
siempre les haga analizar su textura (ejemplo un paciente que dice que l puede tomarse el caf pero el agua no.

DISFAGIA OROFARINGEAL, FARINGEAL Y FARINGOESOFAGEAL

La disfagia en estas fases puede tener muchas fases incluyendo desordenes neurolgicos crnicos o progresivos; estado posterior a la
ciruga, radiacin en la cabeza y el cuello, debilidad general, historia de intubacin; postura de tubo para traqueotoma y/o ciruga de
cuello / pecho con daos en los nervios importantes para el consumo. Es importante determinar la etiologa como un mejoramiento
esperado en unos casos pero no en otros. Aqu hay ms informacin acerca de las posibles causas.

CAUSAS NEUROLGICOS

Apopleja. La apopleja es la causa nmero uno de la disfagia en pacientes con enfermedades neurolgicas. La disfagia puede resultar
de apopleja cerebrovascular bilateral hemisfrica (Horner, Massy 8 Brazer, 1990; Kim, Chung Lee & Robbin, 2000) y de apopleja
unilaterales o del hemisferios cerebral (Robbins, Levine, Maser, Rosenbek 8 y Kempster, 1993) hay descubrimientos contradictores con
relacin a la latinizacin del consumo. Algunos autores indican que el patrn de dismotilidad y el riego de aspiracin pueden estar
relacionados con el hemisferio lesionado (Robbin et al; 1993 smilthard et al., 1966) mientras que otros indican que el hemisferio puede
no discriminar el patrn de dismotilidad o riesgo de aspiracin ( Damiel & Foundas 1999) Rbbin et (1993) indica que la conducta de
consumo difiere en la apopleja en el hemisferio izquierdo y derecho, con la apopleja del hemisferio izquierdo indicativo del
dismotilidad oral y apopleja del hemisferio derecho ms relacionado con disfuncin faringeal, aspiracin. Damiel et al. (1998)
encontraron que la conducta de la alimentacin no difiere en la apopleja del hemisferio izquierdo y derecho. Sin embargo hay
evidencia que es convergente en indicar los sitios comunes de participacin y apoyan el hecho de que haya una red neural distribuida
envolviendo tanto los hemisferios cerebrales como las estructuras subcorticales. La participacin de niveles mltiples se piensa que
induce al disfagia ms severa o prolongada.

Dao cerrado a la cabeza. Los pacientes que han sufrido dao cerrado a la cabeza con frecuencia tienen disfagia severa. Los tipos de
problemas que ellos presentan pueden ser complicados por el tipo de problema que ellos presentan pueden ser complicados por el
insulto neurolgico (ejemplo; golpe y daos de contragolpe resultan en las reas de daos difusas) y posibles heroidas estructurales a la
cabeza y el cuello (ejemplo fracturas) el manejo del paciente ha de ser guiado el nivel de su recuperacin. Por ejemple si un paciente
est en estado combativo, no es probable que el permita ayuda fsica para conseguir una postura compensatoria.

Dao a la medula espinal. Los pacientes con dao cerrado en la cabeza pueden tener tambin dao en la medula espinal que agravan
sus problemas de alimentacin. Los pacientes con dao en la medula espinal solo pueden tambin presentar disfagia, incluyendo
problemas tales como demora en respuesta en consumo faringeal y movimiento deteriorado de la laringe.

Miastera gravis. Esta (enfermedad) causa un dao en la unin del msculo y el nervio que disminuye la potencia de musculo. La
caracterstica es que ejecucin empeora en intentar repetitivos con fatigas, el consumo (alimentacin) normalmente es peor al final y al
final del da.

Guillain Barr. Esta es una enfermedad con base viral con rpido ataque de paresis. Puede progresar hasta el punto de que el paciente
requiere la ayuda de un ventilador. Unos de los primeros signos de esta enfermedad puede ser la dificultad al comer, a medida de que
progresa la enfermedad, no es usual para el paciente que requiera alimentacin don tubo.

Demencia del Alzheimer. Adems de las dificultades de las fases orales, descritas antes, los pacientes con paciente pueden tambin
problemas en las fase faringeal tales, como demora en el inicio de consumo y dao en el movimiento laringeal. Junto con la conducta
de sostenimiento del alimento, estos problemas comprometes la seguridad, el horario de la alimentacin oral, mantendr la adecuada
nutricin e hidratacin.

Esclerosis lateral amiotrpica (ALS) esta enfermedad progresiva afecta la alimentacin tanto en la fase oral como faringeal. El consumo
afectado puede ser uno de los primeros sntomas reportados por el paciente.

Enfermedad Del Parkinson. Esta enfermedad tambin puede afectar la fase oral y faringeal. Estos problemas de alimentacin pueden
ser uno de los primeros signos de esta enfermedad. Lagomann (1998) indica que el progreso de la disfagia con frecuencia empeora con
una retraccin reducida de la fase de la lengua y enrollamiento repetitivo de lengua, seguido por una iniciacin retrasada del consumo
faringeal y luego una elevacin afectada y cierre de la faringe.

Esclerosis mltiple. Esta resulta en depsitos como placas por todo el sistema neurolgico. Los pacientes pueden presentar algn tipo
de desorden en el consumo, dependiendo de dnde se localice la lesin.

Cncer de cuello y cabeza. La disfagia faringeal puede ser causada por ciruga a la regin oral o faringeal, adems la radiacin puede
tener un impacto significativo en el consumo faringeal, algunas a veces, aos despus de la radiacin. Para una fuente comprensiva
sobre disfagia relacionada con cncer, lea intervencin de consumo de oncologa por Sullivan Girdford (1949).

Entubacin y traqueotoma. Esta informacin se puede encontrar en el captulo 9 pagina 166- 168.

DISFAGIA ESOFAGEAL.
La paciente con disfagia esofageal con frecuencia localiza los sntomas en la garganta. Puede que los pacientes describan sntomas que
parecieran como si ocurrieran en la faringe, cuando en realidad son esofageales.

Los pacientes con disfagia en otras fases pueden tambin tener disfagia esofageal. Es importante entender la relacin entre estas dos.
Disfagia esofageal empieza con problemas con niveles de la parte ms del esfnter esofageal (VES) y debajo como la comida viaja
atreves del esfago al estmago. Recuerde que el paciente no indicar el lugar exacto cuando informa los problemas en el esfago.

ACERCA DEL ESFAGO.

El esfago es de aproximadamente 22-26 cms de largo y contiene tanto msculo como esqueleto (estriados) como lisos. El borde 5% es
tambin estriado, la mitad 35- 40% es una combinacin. Y el fondo 50-60% es liso, la parte estriada inicia en el fondo de los msculos
cricofarngeo (CP). Los msculos que forman el VES estn formados por fibras horizontales del CP y msculos del constrictor inferior
faringeal. El cartlago cricoides forma el borde frontal del VES y el musculo CP, es la parte trasera y lado del VES. El VES mide
aproximadamente 1 cm de longitud (Meyer, Austin, Brady & Costell, 1986).

El Ves est naturalmente un estado tnico (alta presin) para prevenir el aire que entra del esfago y prevenir los contenidos del
esfago del retro- flujo dentro de la faringe. Por lo tanto el VES tiene que relajarse para que la comida pase al esfago. Esta accin se
completa por la relacin real del esfnter y la accin del complejo hiolaringeal empujando hacia arriba y adelante.

A la altura de la sexta vrtebra cervical es donde inicia el verdadero cuerpo del esfago. En descanso, el cuerpo del esfago est sin
actividad motora. Permanece en un estado relajado hasta que es dilatado por el aire o la comida. El esfnter esofageal bajo (LES)
tambin mantiene una presin lata en un estado de constante contraccin, que sirve para mantener el alimento en el estmago.

La presin en el VES y en l LES es medida baromtricamente. La manometra provee una funcin motora del esfago y es indicado si
no es identificada una anormalidad del estudio del Bario o endoscopia gastroesofageal. Un catter intranasal con sondas mltiples de
presin electrnico es pasado hasta el estmago, midiendo las contracciones esofegeales, y definiendo las repuestas esofageales ms
altas y ms bajas para alimentarse. La manometra detecta anormalidades definitivas en solo el 25 % de los pacientes con lesiones no
obstructivas (Feussner, kaver & siewert, 1993)

Peristltico es el movimiento como de las olas que propulso el bolo a travs del esfago hasta el estmago. Este movimiento estrujante
puede ser observado en la fluoroscopio. Mientras la construccin (la cual aparece como un anillo) viaja a travs del esfago, la pared
muscular hace que el anillo se relaje. Esta accin empuja el contenido en el tubo hacia el estmago. Estas presiones peristlticas son
descritas como primaria, segundaria y terciaria. La primaria es iniciada al engullir. La presin secundaria son contracciones progresivas
en el cuerpo de esfago que puede iniciar en cualquier nivel. Son causadas por el bolo (o aire) causando distencin del esfago. Esta
accin puede aclarar el esfago sin otro consumo. Cuando el movimiento peristltico secundario ocurre, la inhibicin de la deglucin
acurre. De hecho si una persona inicia otro consumo de alimento (Meyer, Gerhardt, & Castell 1980). Las contracciones terciarias son
contracciones simultneas en el cuerpo del esfago en reaccin a la distensin. Estas son contracciones no peristlticas que no
resumen el esfago y pueden ocurrir sin relacin con el consumo de alimento, tales como con GERU o estrs (Dent et al, 1980)

Los slidos y lquidos viajan a travs del esfago en escasamente caminos diferentes. Si la persona est sentad, los lquidos son
empujados al esfago liderado por la ola peristltica que llega 7 10 segundos despus que al consumo es realizado.
PROBLEMAS ESOFAGEALES

Existen dos causas principales para problemas con el consumo en la fase esofageal:

1. Motilidad: puede haber una interferencia en la secuencia del consumo con la relacin del msculo seguido del apretar o el
movimiento peristltico. Estas anormalidades de motilidad pueden ocurrir con los bolos slidos a lquido y tpicamente el
impulso inicial es intermitente. El paciente puede informar que esos episodios ocurren cuando l est distrado y no
prestando buena atencin al consumo del alimento. Frecuentemente estos episodios pueden ocurrir cuando la persona
come y puede ser equivocadamente atribuido a una tensin emocional.
2. Estructural/ obstruccin. Puede haber estrechamiento de la abertura hacia el estmago. Con frecuencia los primeros
sntomas que se notan sern con los alimentos pur y lquidos. Si el progreso ha sido muy probable que la obstruccin o
estrechamiento sea causado por una causa maligna.}

Problemas comunes de la motilidad esofageal. La dismotilidad esofageal es una disminucin en la onda de contraccin primaria del
esfago. Esto resulta en un movimiento ms lento del bolo en el estmago. En el caso de dismotilidad severa, los bolos subsecuentes
pueden empezar a amontonarse en el esfago. En el paciente en el que es incapaz de pasar el siguiente bocado. La dismotilidad
esofageal es tpicamente tratada con medicamento, para la motilidad, tales como Reglan o Propulsid. Un espasmo esofageal es justo lo
que el nombre implica- un apretamiento del esfago que causa un dolor agudo. Pueden ser contracciones intermitentes simultneas o
un espasmo difuso.

La acalasia es un desorden de motilidad esofageal de motilidad esofageal que afecta el consumo de lquidos y slidos, el paciente
puede quejarse por una sensacin como de quemado o dolor detrs del esternn. Es crnica y gradualmente empeora. Cuando es
evaluada manomtricamente, esta se caracteriza por la falta de movimientos peristlticos esofageales y relacin de LES de
movimientos peristlticos es descrita como un pico de pjaro porque es esfago se dilata y se llena de comida, no existe apretamiento y
puesto que l LES no relaja la columna de alimento en el esfago, termina en punto que parece como un pico de pjaro. El esfago
tambin se puede afectar en enfermedades de colgeno vascular tales como dermatomiosos / polimiositis y esclerosis y esclerosis del
sistema progresivo. Los efectos pueden ser desde GERD hasta apertura de VES reducida (Shaker, 2003).

En verdad la disfuncin criocofaringeal, la VES falla al relajarse una dicotoma cricofaringeal puede ser indicada. (buchholz, 1995). Sin
embargo este problema se debe son frecuencia a la limitada elevacin laringeal y al movimiento anterior limitado del complejo
hiolaringeal como opuesto a la cada cricofaringeal para relajarse. Si este movimiento anterior limitado del complejo hiolaringeal como
opuesto a la cada cricofaringeal para relajarse. Si este movimiento hacia arriba y hacia adelante es inadecuado hay una accin
mecnica insuficiente para tirar la abertura del cricofaringeo. Antes de una dicotoma, una evaluacin cuidadosa de los aspectos
neuromusculares del consumo debera ser terminada para determinar si la terapia de consumo es indicada ms bien que la ciruga. La
manometra determinara si las presiones aumentadas de las VES son responsables por la falla de la VES para relajarse.

Problemas comunes estructurales. La paciente tambin pueden experimentar dao esofageal por medicacin- inducido, el cual ocurre
si una pastilla queda atorada y se disuelve en el esfago o se queda all por mucho tiempo induciendo a una dismotilidad esofageal.
Puede ser que el medicamento regrese al esfago a travs de la accin de reflujo. Los sntomas son dolor substernal agudo, onicofagia
y disfagia. Esto puede causar dao mucosa y posible estrechez. Una pequea bolsa como una hernia que se desarrolla en la pared
posterior esofageal se la llama diverticulum de Zenker. Ocurre cerca de la VES. La bolsa puede ser muy pequeo tan grande como una
pelota de golf. Los alimentos y los lquidos se almacenan en esta bolsa. Algunas veces la comida fluye de la bolsa y es consumida, pero
hay riesgo de aspiracin del material. Por causa de esta retencin de alimento, los pacientes pueden informar mal sabor en la boca y
mal aliento. Pueden aun decir que tosen pedacitos de comida que no haban comido en das. El divertculo puede arreglarse
quirrgicamente.

La estructura pptica es la estructura ms comn del esfago cerca del 10%de los pacientes con enfermedad de reflujo severo tienen
tal estructura de los LES; sin embargo tambin puede ocurrir en esfagos prximo a, causando aspiracin y ahogamiento. Los anillos
esfageales y redes pueden ocurrir prximamente (tal como un sndrome de Plummer Vinson o Paterson Brown- Kelly) y causan
aspiracin. Estas redes proximales pueden ser asociadas con el divertculo de Zenker. Los anillos distales localizados en el LES y
normalmente se acompaan por una hernis hiatal. La disfagia es intermitente y normalmente se relaciona con alimentos slidos. Los
anillos se llaman anillos de Schatzki (shaker, 2003)

ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGEAL (GERD) Y REFLUJO LARINGOFARINGEAL (LPR).

Uno de los ms comunes desordenes esofageales es la enfermedad de reflujo gastroesofageal (GERD). La GERD ocurre cuando el
contenido gstrico pasa a travs del LES al esfago. Este es diferente al reflujo intraesofageal, en el cual el material nunca se vaca
desde el esfago y se mueve hacia arriba de una manera retrograda. Cuando se evala la fase esofageal durante el consumo de bario
modificado, note si ocurre el reflujo gastroesofageal o el intraesofageal.

Mucho individuo tiene algn grado de reflujo y puede nunca lo sepan porque no presentan ningn sntoma. Tales sntomas incluyen
una sensacin de ardor llamada acedia, una sensacin de apretamiento o llenura en el rea de pecho (ejemplo globus), mal sabor en la
boca y una sensacin de incapacidad de respirar cuando se acuestan estirados, gateo o quemazn en la nariz, y/o eructos frecuentes.
Hay algunos indicios del predominio de GERD que puede tener aumento con la vejez. Mold et. Al (1991) informa un predominio tan alto
como el 20% en pacientes de ms edad de cuidado primario.

El reflujo laringofaringeal (LPR) indica que el material de reflujo se mueve a travs de la VES hasta la faringe y aun dentro de la laringe.
La GERD y el LPR estn implicados en el desarrollo de una variedad de enfermedades de tracto respiratorio, incluyendo las siguientes:

Laringitis crnica (Johanson , 2000)


Ronquido (Weiner et al, 1989)
Cncer Laringeal (Freije et al 1989)
Globus (sensacin de nudo o apretamiento en el pecho) (Halsted, 1999).
Tos y movimiento de pliegue vocal paradoxical (Altman et al 2002)
Estenosis Laringeal y Laringomalacia (Halstead, 1999)
Perturbacin del sueo (Penzel et al 1999)
Rinosinusitis crnica(Contencin & Narcy, 1991)

Cantidades relativamente pequeas de exposicin de cido y exposicin intermitente pueden daar los tejidos. El cido daa la laringe
de varias maneras. El cido puede inflamar las estructuras puede inflamarlas estructuras posteriores (ejemplo aritenoideos, comisura
posterior) la pepsina es otro cido digestivo, puede causar dao a la mucosa.

Existe desde luego el riesgo de que el contenido gstrico / acido pueda ser aspirado. Esto es ms probable es pacientes con sensacin
/reflejo laringeal deteriorado y movimientos peristltico faringe al deteriorado (Deparo, 1991)
Ciertos factores pueden causar o agravar los sntomas de reflujo en individuos propensos al desorden. Esto incluye fumar cigarrillos,
obesidad y algunos medicamentos (ejemplo anticolinrgicos) alcohol, prendas de vestir que quedan apretadas alrededor de la cintura,
levantar objetos pesados (especialmente si se inclina para hacerlo) y consumir mucha comida. Ciertas comidas pueden empeorar los
sntomas del reflujo. Estas incluyen la cafena, el chocolate, la menta, comidas picantes, comidas con contenido cido alto, pimienta,
cosas saladas, alimentos procesados (ejemplo perros calientes, salchichas) y comidas con alto contenido de grasa.

El tratamiento para la GERD depende de la severidad del problema. La GERD puede ser manejado una o una combinacin de
acercamientos; modificacin de los estilos de vida, medicamentos, o ciruga. Las modificaciones en el estilos de vida incluyen evitar
alimento y actividades que agraven el reflejo (un folleto para el paciente se incluye en un CD con este libro. Vea materiales de
educacin, Patiente/ Familia, modificaciones de estilo de vida para pacientes con enfermedad de reflujo Gastroesofageal [GERD]. El
tratamiento con droga puede ser tan sencillo como anticidos sin receta. Si el problema es ms severo, otros tipos de medicamentos
pueden ser prescritos. Dos tipos de drogas se usan para tratar GERD y LPR. Un grupo de H2 receptor antagonistas (ejemplo la famotidina

Tipos de tubos Descripcin Indicaciones Ventajas Desventajas

Nasogstrico (Tubos -Descripcin en una - Normalmente se usa a corto -Al colocar el tubo -Algunos pacientes encuentran el tubo
NG variedad de tamaos trmino (menos de 2 semanas) dentro del estmago un tanto incomodo
- Se coloca dentro a -El tracto GI del paciente tiene es ms natural que -Algunas veces se le dificulta al
travs de la que estar funcionando. dentro del intestino. paciente auto-alimentarse alrededor
nasofaringe, hacia - Con frecuencia se usa en -Los cidos del tubo
abajo al esfago, pacientes con desordenes de estomacales ayudan a -Algunas veces los pacientes empujan
dentro del estmago alimentacin secundarios al dao destruir el tubo y tienen que tener sus manos
-Radio pague neurolgico, tumores de la microorganismos que restringidas
(muestra en ratos x cabeza y cuello o esfago. puedan reducir el -Puede ser contra-indicativo para
para verificar el lugar) riesgo pacientes de alto riesgo de aspiracin,
- La alimentacin pues mantiene l LES ligeramente
intermitente puede abierto y pueda permitir reflujo.
ser mejor tolerada en -Fcilmente desalojado por el
el estomago paciente, puede enrollarse en la hipo
faringe o se puede colocar
incorrectamente dentro de la trquea.

Nasaduodenal o -Muy similar N6 pero -Igual al tubo N6 - Pude ser menor el -Igual al tubo N6
Nasoyeyunal la punta va a travs del riego para la
estmago dentro del aspiracin que el tubo
duodeno o yeyuno. N6
-Puede sr usado
posterior-mente si el
paciente ha tenido
ciruga gstrica|

Gastronoma (tubo 6 -Quirrgicamente -Usado para alimentar a largo -Igual que el tubo N6 -Requiere ciruga para colocarse.
colocado dentro del plazo. ms cmodo y
estmago (muy pocos - El tracto N6 del paciente tiene esttico
tubos se colocan que estar funcionando
quirrgicamente en el - con frecuencia es usado en
estmago al menos pacientes con desordenes
que el paciente este secundados por una falla
preponderndose para neurolgica, tumores de la
una ciruga abdominal) cabeza cuello o esfago
[AC Pepcid] Cimetidina [Tagamet], Ranitidina [Zantac], Nizatidina [Axid], el cual impide la produccin de cido al bloquear o antagonizar
las acciones de la hictamna un qumico encontrado en el cuerpo que estimula la secrecin de cidos en el estmago. Les toma de 30-90
minutos trabajar, pero bloquean la produccin de cido de 6-24 horas.

Los inhibidores de Bomba Protn (PPI) suprimen la produccin de cido en el estmago y trabaja para inhibir la molcula en glndulas
del estmago que son responsables de la secrecin de cido (llamadas bomba de cido gstrico). Las PPi Incluyen Omeprazol (Prilosec)
esomeprozel (Nnexium), Lanzoprazol (Prevacid), rabeprazol (Aciphex), y pantoprazol (protonix). La ciruga es considerada normalmente
ei la GERD no responde a la medicacin y el estilo de vida cambia, especialmente si este est contribuyendo a la enfermedad pulmonar.
La ciruga llamada fundoplicacin Nissen, envuelve la reduccin quirrgico del tamao de las aberturas dentro del estmago por
envolvimiento del estmago alrededor del esfago distal, aunque varios variaciones son hechas (Litle, 1996).

Comparacin De Tubos De Alimentacin

Tipos de tubos Descripcin Indicaciones Ventajas Desventajas


Gastronoma -Igual al tubo 6 pero colocado -Igual al tubo 6 -Igual al tubo 6 -Contraindicado para pacientes
endoscopia bajo focal o sedacin con peritonitis destruccin
percutnea (tubo consciente en la cama esofageal, obesidad mrbida o
PEG) reflujo gastroesofageal severo.
Yeyustomia (Tubo J) -Tubo quirrgicamente -Para alimentacin a largo -Poco o ningn riesgo de -Contraindicado para pacientes
colocado dentro del yeyuno. plazo aspiracin por causa de la con peritonitis u obesidad
-Tambin usado en presin negativa bajo el mrbida.
alimentacin a corto plazo esfnter pilrico
despus de ciruga del tracto -El tubo no puede ser mal
GI colocado.
-Cuando hay reflujo severo y -Ms cmodo y esttico.
emesis
CAPITULO 2

LAS EXPECTATIVAS DE ASISTENCIA MDICO Y OTRAS PUBLICACIONES DE FACTURACIN

En 2005 Centran para la Asistencia mdico y Servicios (el CM) la poltica combinada en cuanto a en un Manual de Poltica de Ventaja de
Asistencia mdico - la Poltica de Terapia. El manual s mismo puede ser encontrado sobre el sitio Web de CM oficial: Http: //
www.cms.hhs.gov/manuals. Las preguntas pueden ser dirigidas a http:www.cms.hhs.gov/medlearn/therapy. Otra informacin
importante especfica de la disfagia es encontrada en el Manual de Determinaciones de
CoberturadeAsistenciamdico,http:www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/ncd103cl_Part3.pdfLos servicios de terapia tambin son
mencionados en muchos manuales. Los principales son referidos en la seccin 220 son catalogados debajo:

- 100-04 Manual Reclamaciones de Asistencia mdico que Procesan

-- 00-08 Manual de Programa de Integridad

Este captulo intenta destacar alguna informacin importante sobre la codificacin, la facturacin y la documentacin requerida por la
Asistencia mdico y otros pagadores, hay tres niveles de ley de Asistencia mdico; el CMS interpreta las leyes y el Acto de Seguridad
Social, que incluye la ley; el CMS interpreta las leyes y escribe las regulaciones; los contratistas interpretan los manuales. Si usted tiene
una pregunta de facturacin, esto es una idea buena de ponerse en contacto con el contratista (el intermediario o el portador). Estos
contratistas, que en realidad pagan las cuentas, son empresas de seguros contradas por el gobierno federal para tratar reclamaciones
para la Asistencia mdico. . Los intermediarios tratan reclamaciones de instalaciones (la e,g instalaciones de profesin de enfermero
expertas, hospitales) y reclamaciones de proceso de portadores de las oficinas de los mdicos. Adems, el CMS y los intermediarios y
portadores de vez en cuando publican notas Determinaciones de Cobertura llamadas Locales de poner al da la informacin.

La informacin siguiente es del Manual de Polica de Ventaja de Asistencia mdico.

170.3 - DISCURSO - SERVICIOS DE PATOLOGA DE LENGUA PARA TRATAMIENTO DE DISFAGIA

Disfagia es un desorden de traga que puede ser varios dficits previstos neurolgico, estructural y cognoscitivo. Disfagia puede ser el
resultado de trauma delantero, el accidente cerebrovascular, enfermedades degenerativas neuromuscular, cabeza y el cncer de
cuello, o encefalopata. Mientras Disfagia puede afligir cualquier categora de edad, el ms a menudo aparece el anciano. El discurso -
los servicios de patologa de lengua son cubiertos bajo la Asistencia mdico para el tratamiento de Disfagia, independientemente de la
presencia de una inhabilidad de comunicacin.

Los pacientes que son motivados, moderadamente alertan y tienen algn grado de deglucin y funciones que tragan son candidatos
apropiados por la terapia disfagia. Los elementos del programa de terapia pueden incluir el estmulo termal para aumentar la
sensibilidad de la respuesta que traga, ejercicios para mejorar el control oral de motor, que se entrena en la aduccin larngea, tcnicas
compensatorias que tragan, y la colocacin y modificaciones dietticas. Disee todos los programas para asegurar la seguridad que
traga del paciente durante la alimentacin oral y mantener la nutricin adecuada.
ALGUNAS EXIGENCIAS DE ASISTENCIA MDICO EN AJUSTES DE PACIENTE EXTERNO

Lo siguiente es consideraciones importantes cuando usted proporciona servicios a Pacientes de Asistencia mdico en ajustes de
paciente externo. Esta informacin en encontrado en el Manual de Poltica de Ventaja de Asistencia mdico. Las exigencias de
asistencia mdico son resumidas aqu porque la mayor parte de pacientes con disfagia son cubiertos por la Asistencia mdico y las
exigencias de Asistencia mdico son por lo general las exigencias las ms estrictamente definidas. Otros pagadores (p.ej., la asistencia
mdica gratuita, el seguro privado) pueden o no poder seguir estas mismas exigencias. La asistencia mdico y otras exigencias de
pagador pueden diferenciarse en otros ajustes (p.ej., la salud de casa, la profesin de enfermero experta, el cuidado agudo) y usted
debera familiarizarse con las exigencias pertinentes a su ajuste. Adems, las leyes estatales pueden imponer otras exigencias a ciertos
servicios.

ORDEN NO REQUERIDA ANTES DE SERVICIOS EN AJUSTES DE PACIENTE EXTERNO

Cuando un paciente cubierto por el presente de Asistencia mdico sin una orden, un plan puede ser establecido y el tratamiento
comenzado con la expectativa que hay un mdico / NPP Quien certificar el plan y proporcionar el tratamiento al paciente. No los
mdicos de mdico (NPP) son el mdico ayudantes, enfermeras prcticas certificadas y el especialista de enfermera clnico. El pago ser
negado si el plan no es aprobado. Esta poltica es diferente del acceso directo que no quiere decir ninguna remisin de mdico o la
orden es necesaria para el pago.

PLAN DE CUIDADO.

Para servicios disfagia para ser cubiertos en el ajuste de paciente externo, los servicios tienen que ser considerados razonables y
necesario. Un plan de cuidado (el plan de tratamiento) tiene que ser establecido por el mdico/NPP o el terapeuta y de vez en cuando
es repasado por el mdico / NPP. El plan debe ser establecido antes de que el tratamiento comience. Puede ser escrito durante el
mismo da que la evaluacin y el tratamiento inicial. Si el plan es establecido por el patlogo de lengua de discurso que proporciona el
tratamiento, el tratamiento puede comenzar antes de que el plan sea escrito, pero el plan debe ser establecido por el final de negocio
(COB) al da siguiente. Esta poltica le permite para evaluar a un paciente y comenzar el tratamiento que dice antes de que usted en
realidad haya escrito el plan. El plan de cuidado debera contener al menos lo siguiente:

- Diagnsticos

- objetivos de tratamiento de Charrn largo

- el Tipo, la cantidad, la duracin, y la frecuencia de servicios de terapia

- la Firma, pasan de moda y la identidad profesional de la persona que estableci el plan

El plan debera ser modificado para significativo en la condicin. Un cambio de objetivos a largo plazo sera un cambio significativo. Una
alteracin insignificante en el plan sera una disminucin en la frecuencia o la duracin debido a la enfermedad del paciente o una
modificacin de objetivos a corto plazo de adaptarse para mejoras hechas hacia los mismos objetivos a largo plazo. Si un paciente ha
alcanzado un objetivo y/o no ha tenido ninguna respuesta a un tratamiento que es la parte del plan, el terapeuta puede suprimir una
intervencin especfica del plan de cuidado antes de la aprobacin medica /NPP. Esta tachadura debera ser relatada al mdico/NPP
responsable del tratamiento del paciente antes de la siguiente certificacin.

EVALUACIN CONTRA EVALUACIN CONTRA NUEVA EVALUACIN

La evaluacin es un servicio separadamente facturable, comprensivo que requiere que capacidades profesionales hagan juicios clnicos
sobre disfagia, basado en medidas objetivas y las evaluaciones subjetivas de funcionamiento paciente y capacidades funcionales. La
evaluacin es garantizada, por ejemplo para un nuevo diagnstico o cuando una condicin es tratada en un nuevo ajuste. Estos juicios
evaluativos son esenciales al desarrollo del plan de cuidado, incluyendo objetivos y la seleccin de intervenciones. El tiempo gastado en
la evaluacin tambin no se cuenta como el tiempo de tratamiento.

La evaluacin es incluida en el curso de servicios de terapia y no es separadamente facturable. La evaluacin requiere la coleccin de
datos por la observacin y la pregunta paciente y puede incluir el objetivo limitado de probar y la medida para hacer juicios clnicos en
cuanto a la condicin (es) del paciente. La evaluacin determina, por ejemplo, cambios del estado del paciente desde la ltima visita y si
el procedimiento planificado o el servicio deberan ser modificados. Basado en estos datos de evaluacin, usted puede hacer un juicio
sobre el progreso hacia objetivos y / o determinar que ms nueva evaluacin completa es indicada

La re- evaluacin es facturable separadamente y de vez en cuando es indicada cuando su evaluacin indica una mejora significativa o la
disminucin en la condicin del paciente o el estado funcional. Algunas regulaciones y actos de prctica estatales requieren la nueva
evaluacin en especfico en intervalos especficos. La nueva evaluacin tambin puede ser apropiada en una descarga planificada. Una
nueva evaluacin evala el progreso hacia el objetivo corriente e incluye decisiones sobre el cuidado continuado, modificando objetivos
y / o tratamiento o terminando servicios. La nueva evaluacin requiere las mismas capacidades profesionales que la evaluacin. La
Terminologa Corriente Procesal (CPT) no define un cdigo de nueva evaluacin para el discurso - la patologa de lengua; use el cdigo
de evaluacin.

CUANDO MS QUE UNA PROFESIN EST IMPLICADA

Aunque las directrices de Asistencia mdico no se distingan entre SLOS, OTs Y PTs en cuanto a servicios disfagia, las directrices
realmente declaran que la evaluacin de traga y la rehabilitacin son sumamente servicios especializados. Adems, la patologa de
lengua de discurso a menudo es mandada directamente. El profesional que da el cuidado debe tener la educacin, la experiencia y
capacidades demostradas. Las capacidades incluyen, pero no son limitadas con, identificando la estructura de va digestiva anormal
superior y la funcin; conduciendo un oral, faringeal, laringeal, y el examen de funcin respiratorio como esto se relaciona con la
evaluacin funcional de tragar; recomendar a los mtodos de entrada oral y precauciones de riesgo; y desarrollo de un plan de
tratamiento que emplea apropiado y tcnicas de terapia.

El terapeuta ocupacional y fisioterapeuta a menudo proveen del servicio de SLPS, pero estos servicios no deben duplicar el uno al otro.
Si usted est implicado en el equipo aprobado en el cual dos o ms de estas profesiones proporcionan la intervencin para un desorden
alimenticio, los apuntes documentados por cada uno deben reflejar las reas de diferentes distribuciones.
Discurso - " Paciente capaz de cerrar labios alrededor de la cuchara con ayuda tctil sobre 8 de 10 pruebas, durante la alimentacin
teraputica en el desayuno. Anlisis de la capacidad del paciente activamente para cerrar labios alrededor de cuchara, paciente
revelado incapaz de hacer as sin el estmulo tctil. Si no proporcionan el apoyo a la esquina derecha inferior del labio, el paciente tiene
la prdida anterior con lquidos delgados. El paciente capaz manipula el bolo de consistencia del frente a la espalda de boca con el
residuo mnimo oral sobre 10 de 10 pruebas. El paciente us la posicin de barbilla abajo para lquidos delgados sin seales el 100 % del
tiempo cuando pequeos sorbos fueron presentados de una paja

Terapia ocupacional - un terapeuta ocupacional que alimenta al paciente seguramente seguira todas las precauciones descritas
encima. La alimentacin podra ser documentada as:

El paciente coloc en todo derecho al principio de comida con la almohada suplementaria colocada detrs de su cabeza. Paciente
capaz de mantener cabeza en mediano durante aproximadamente 3 minutos a la vez. El paciente podra colocar de nuevo la cabeza en
mediano con seales tctiles en pruebas 6/7. El paciente mostr la sensacin adecuada para limpiar el residuo del lado derecho de cara
sin seales. Paciente que usa cuchara de manija ponderada para presentacin de productos de alimentacin de pur"

NIVEL EXPERTO DE CUIDADO

La terapia experta puede ser necesaria, y la mejora de la condicin de un paciente puede ocurrir, an donde una condicin crnica o
terminal existe. Por ejemplo, un paciente en fase terminal enfermo puede comenzar a exponer, el cuidado, la movilidad y/o la
dependencia de seguridad que requiere servicios de terapia expertos. El hecho la recuperacin llena o parcial no es posible, no
necesariamente significa que la terapia experta no sea mejorar la condicin del paciente. En el caso de una enfermedad progresiva,
degenerativa, por ejemplo, el servicio puede ser sin regularidad necesario para determinar la necesidad del equipo asistencia y
establecer un programa para maximizar la funcin. Los factores que deciden para el cuidado son siempre, si los servicios son
considerados tratamientos razonables, eficaces para la condicin del paciente y requieren las habilidades de un terapeuta o si los
servicios seguramente y con eficacia pueden ser realizados por el personal no experto sin la supervisin de profesionales calificados.

Si el potencial de rehabilitacin esperado de un individuo fuera insignificante en relacin con el grado y la duracin de servicios de
terapia requeridos para alcanzar tal potencial, la terapia no sera cubierta porque no sera considerado rehabilitable o razonable y
necesario.

Los servicios no son considerados rehabilitable si ellos pueden ser entregados seguramente y el personal afectivamente no experto sin
la supervisin de profesionales calificados. Si cualquier punto en el tratamiento de una enfermedad es determinado que el tratamiento
no es rehabilitable, o legtimamente no requiere los servicios de un profesional calificado para la direccin de un programa de
mantenimiento como describe debajo, los servicios ms sern considerados razonables y necesario. Los servicios que no son razonables
o necesarios deberan ser excluidos de la cobertura bajo 1862 (a) (1) del Acto.
Recuerde que si todo lo que usted hace es la observacin rutinaria, repetidora o de reserva, esto probablemente no va a ser visto como
la rehabilitacin experta. Los servicios de SLP certificado y autorizado son necesarios porque usted es capaz de observar y analizar lo
que el paciente hace y hacer cambios basados en sus observaciones. Estos cambios pueden estar en tcnicas de tratamiento, colocando
tcnicas, dieta, etc. sin embargo, una nota como el que debajo probablemente indicara que los servicios siendo proporcionados no son
expertos. No hay nada en la nota que indica una profesin de enfermero el ayudante o el miembro de familia no podan hacer la misma
cosa.

Paciente mirado en hora de comer. Dieta federal paciente pur por cuchara y lquidos delgados de taza de recorte. El
paciente consumi el 80 % de pur y el 100 % de lquidos."

Durante las ltimas visitas para la terapia de disfagia, el patlogo de lengua de discurso puede desarrollar un programa de
mantenimiento. Los objetivos de un programa de mantenimiento seran, por ejemplo, mantener el estado funcional o prevenir una
disminucin en la funcin. El especializado de un terapeuta calificado requerira. Los servicios son cubiertos para disear o establecer
un plan; asegure la seguridad paciente; entrene al paciente; miembros de familia y/o personal inexperto; y haga infrecuente, pero
peridico, las nuevas evaluaciones del plan.

Los servicios de profesional calificado no son necesarios realizar un programa de mantenimiento y no son cubiertos en circunstancias
ordinarias. El paciente puede realizar tal programa por separado o con la ayuda de personal inexperto o miembros de familia.

EXMENES INSTRUMENTALES

El SLP realiza evaluaciones clnicas e instrumentales y analiza e integra la informacin diagnstica para determinar a la candidatura para
la intervencin as como compensaciones apropiadas y tcnicas de terapia rehabilitable.

El equipo usado en el examen puede ser fijado, el mvil o el televisor porttil. Directrices profesionales recomiendan que proporcionen
el servicio en un equipo que se pone con un medico /NPP que proporciona la supresin del examen radiolgico y la interpretacin de
condiciones mdicas se revela en ello.

PUBLICACIONES DE CODIFICACIN

Sistemas que cifran fueron diseados para recoger datos para la investigacin y la estadstica de salud y ayudar en el pago de
reclamaciones. El CM requiere el empleo de Asistencia mdica el Sistema de Codificacin Comn Procesal (HCPCS) cdigos para
facturar la Asistencia mdico y la asistencia mdica gratuita. La Transportabilidad de Seguro mdico y el Acto de Responsabilidad
(HIPAA) requieren cdigos de HCPCS para transacciones de plan de salud de gobierno y privadas. HCPCS cdigos tienen dos niveles:
nivele 1 cubiertas CPT cdigos desarrollados por la Asociacin americana Mdica (AMA). (Mirar la mesa 2.2, pagine 29) nivelan 2 cosas
de cubiertas como dispositivos prostticos, el equipo duradero mdico y procedimientos mot encontrado en el nivel 1. Los cdigos de
nivel son un sistema alfanumrico; por ejemplo V5464 es un disfagia que protege (ASHA).
ICD-9-CM significa la Revisin de la Clasificacin 9o Internacional, la Modificacin Clnica. Es publicado por los Servicios de Humano de
Departamento de la salud pblica americanos, el Servicio de Salud pblica
Mesa 2.1: ICD-9 Cdigos para Disfagia
y es querido para estandarizar la enfermedad y la clasificacin de
787.20 Disfagia, unspecifed
procedimiento en todas partes de los Estados Unidos. Segn el ICD - 9CM el
787.21 Disfagia, la fase oral
Manual, " cdigos Mdicos hoy son utilizados para facilitar el pago de
787.22 Disfagia, oropharyngeal dividen en fases
Seguridad Social, evaluar el modelo de utilizacin, y estudiar la adecuacin
787.23 Disfagia, pharyngeal divide en fases
de gastos de asistencia mdica. La codificacin proporciona la base para
787.24 Disfagia, pharyngoesophageal divide en fases
estudios epidemiolgicos e investigacin en la calidad de asistencia mdica
787.29 Otros Disfagia
" (ASHA).

El cdigo diagnstico relatado debe emparejar los servicios dados. Por ejemplo, si un paciente es cifrado con una cadera rota, los
servicios para disfagia podran ser puestos en duda. A veces el paciente tiene los diagnsticos evidentes que no han sido
documentados. Por ejemplo, un paciente puede haber sido admitido a su facilidad con una cadera rota, pero tambin demostrado el
cambio de estado mental que podra indicar un golpe. Si usted proporciona la terapia cognoscitiva, pero falla al documento y cifra el
cambio de estado, podra aparecer que usted da servicios de manera poco apropiada. Disfagia puede ser el diagnstico catalogado sin
una causa mdica del disfagia. Los cdigos de ICD-9 para disfagia son catalogados en la mesa 2.1. La adicin de este cdigo de
diagnstico mdico fcilmente se manifestar al revisor que disfagia servicios son garantizados.

La asistencia mdico puede cobrar la facilidad por el fraude o abusar si cdigos inexactos o inadecuados son usados.

El fraude es definido como a sabiendas y voluntariosamente la ejecucin, o el intento de ejecutar, un esquema de estafar cualquier
programa de ventaja de asistencia mdica. El abuso es cualquier accin que directamente o indirectamente causa el coste innecesario a
la Asistencia mdico o el programa de asistencia mdica gratuita, incluyendo el pago impropio o el pago para servicios que fallan en
encontrar las normas profesionalmente aprobadas de cuidado o son mdicamente innecesarios. Por lo tanto, escogiendo los cdigos
que con exactitud no reflexionan el servicio dado pero podra traer una tarifa de reembolso ms alta a la facilidad podra ser visto como
fraudulento.

La mesa 2.2, la pgina 29, cataloga los cdigos de CPT que pueden aplicarse a la evaluacin disfagia y el tratamiento. Es importante que
usted lea las descripciones de cada cdigo y escoja el que con exactitud describe lo que usted ha hecho con el paciente. Algunos
ejemplos de cmo han proporcionado estos cdigos usados, pero usted deben interpretar esta informacin. La facilidad entonces
adjunta un modificante especfico de disciplina como ms que una disciplina puede facturar el mismo cdigo de CPT durante el mismo
da. El cdigo de ingreso para la patologa de lengua de discurso es 440.

El CM usa un sistema de revisin automatizado para controlar los pares de los cdigos que pueden o no poder ser relatado durante el
mismo da. La Iniciativa de Codificacin Nacional Correcta (NCCI o CCI) es puesta al da cada tres meses. Los objetivos del CCI, son de
eliminar " mutuamente exclusivo " pares de cdigo y cdigos pensados ser "los componentes" de los servicios ms comprensivos. Antes
de 2006, CCI revisiones fueron limitados con servicios reembolsados por lleva, pero ahora todos los ajustes de proveedor son afectados.
Como esta informacin puede cambiarse, no es incluido aqu. ASHA miembros se animan a visitar el sitio web ASHA (http: //
www.asha.org/about/publications/leader-online/b-line/b1040608.htm), la seccin sobre el reembolso, para el ms encima-de-toda la
informacin sobre estas revisiones.

Mesa 2.2: CPT cifra para Evaluacin Disfagia y Tratamiento


CPT cdigo Descripcin de manual Ejemplo de Empleo
92610 Evaluacin de los orales y faringeal que traga funcin Empleo para evaluacin de cabecera/clnico de tragar.
Usted tambin podra usar este cdigo particip en un
FEES, pero no pas el alcance.
92611 Evaluacin de los orales y faringeal que traga funcin Esto es para la participacin del SLPs en la evaluacin
videofluoroscopico de tragar. Hay cdigo (74230)
separado para el radilogo.
92612 Evaluacin flexible endoscopia de fibra ptica Esto es el cdigo si el SLP en realidad pasara el alcance,
endoscopia de tragar por cine o grabacin en vdeo realiz la evaluacin e interpret los resultados
(Nota: si la evaluacin flexible de fibra ptica o
endoscopia de tragar es realizada sin cine o
grabacin en vdeo, empleo 92700.)
92613 Interpretacin de mdico e informe Use este cdigo si el mdico observara el SLP la realizacin
del estudio (92612)
92614 Evaluacin flexible endoscopia de fibra ptica de Esto es poco - el cdigo usado porque no hay ninguna
tragar y baha de pruebas laringeal sensorial cine o razn de evaluar slo laringeal la sensacin sin evaluar
grabacin en vdeo tragar
92615 Interpretacin de mdico e informe Use este cdigo si el mdico observara el SLP la realizacin
del estudio ((92614) o repasara una cinta del estudio y
escribiera un informe separado
92616 Evaluacin flexible endoscopio de fibra ptica de Esto es usado por el SLP que realiza una evaluacin que
tragar y pruebas laringeal sensoriales y sensoriales traga y evala la funcin laringeal sensorial. Los dos - el
por cine o grabacin en vdeo alcance de canal es el modo ms comn de hacer esto
92617 Interpretacin de mdico e informe Esto es usado si el mdico observara el SLP la realizacin
del estudio ((92616) o repasara una cinta del estudio y
escribiera un informe separado
92526 Tratamiento de tragar disfuncin y/o funcin oral El CMS considera este cdigo un cdigo comprensivo,
para alimentacin cubriendo todos los tipos de terapia disfagia.
CAPITULO 3

SCREENING Y EVALUACIONES CLINICAS A LA CABECERA

La diferenciacin entre un screening de una evaluacin clnica no es clara.

Algunos consideran que la evaluacin clnica realizado por el Patlogo del habla y Lenguaje (SLP) es una screening. Otros ven un
screening como algo que se lleva a cabo por otra profesin (por ejemplo, enfermera, mdico) con el fin de identificar a los pacientes
que necesitan ser referidos a un SLP para la evaluacin clnica. Si el tamiz se realiza por un SLP, es difcil determinar en qu el screening
se detiene y comienza la evaluacin clnica.

Screening para Disfagia

De acuerdo con la American Speech Language Hearing Association (ASHA) los Patrones de Prctica Preferidos, la deteccin de la
deglucin es un "procedimiento de pase/fallo para identificar a las personas que requieren una evaluacin completa de la deglucin en
su funcin o una referencia para el otro profesional y/o servicios mdicos". Especfica para la disfagia, la evaluacin debe determinar el
riesgo o la probabilidad, de que el individuo tenga disfagia o que pueda estar aspirando comida o lquido.

El trmino swallowing screening (Evaluacin de la deglucin) se utiliza generalmente para referirse a un procedimiento de
evaluacin mnimamente invasivo. El propsito del screening es por lo general determinar rpidamente lo siguiente:

La probabilidad que exista disfagia

Si el paciente necesita una remisin para una nueva evaluacin de la deglucin por un SLP

Un tamiz tambin podra tratar de determinar si es seguro alimentar el paciente por va oral hasta que se pueda realizar una evaluacin
completa. Un screening puede incluir preguntas acerca de la historia del paciente (por ejemplo, historia de problemas con la deglucin)
o acerca de diagnsticos especficos que estn asociados con disfagia (por ejemplo: la enfermedad Parkinson, accidente
cerebrovascular). La investigacin tambin podra incluir la observacin del paciente en busca de signos asociados a disfagia (por
ejemplo: disfona, disartria) o signos dedisfagia que pueden ser determinados sin presentar cualquier alimento para el paciente (por
ejemplo: tos dbil, incapacidad para controlar la saliva). El screening podra implicar la presentacin de alimentos o lquidos al paciente
para observar los signos clnicos de la disfagia (por ejemplo: restos de alimentos, tos con lquidos). Muchas de estas herramientas estn
diseadas como un diagrama de flujo o rbol de decisiones de manera que una vez un paciente falla un item, el screening se termina y
el paciente se remite a un SLP para la evaluacin completa.

Un ejemplo de un formulario de evaluacin disfagia puede ser utilizado por la enfermera en todos los pacientes ingresados con ictus y
est incluido en un folleto en el CD que acompaa este libro. (Ver Materiales de Educacin, Personal, ACV, disfagia deteccin/Hoja de
pedido.) Tambin se incluyen en el CD una herramienta diseada para comprobar las competencias de las enfermeras antes de
comenzar el tamiz de pacientes. (Ver Materiales de Educacin, Personal, Swallowing Screen Performance Based Criterion Checklist for
Training Nurses Evaluacin de la deglucin basado en el desempeo y formacin para las enfermeras.)

Algunos mdicos cuestionaron la primera pregunta: La historia del paciente est libre de derrame cerebral?, Sealando que no
demasiados pacientes que pueden comer sin peligro. Una enfermera podra detener el screening de un paciente que tuvo un AIT en el
pasado con resolucin completa, por ejemplo, e inspeccionar al paciente al comer o tomar medicamentos orales hasta la evaluacin
SLP. El anlisis se complet en 260 pacientes consecutivos ingresados con diagnstico de ACV o AIT que fueron vistos por el
Departamento de Patologa del Habla y Lenguaje. (El Departamento de Patologa del habla y lenguaje considera que todos los pacientes
con este diagnstico, deben pasar el examen de la enfermera, como parte de nuestro esfuerzo por desarrollar entre calificadores la
fiabilidad de la herramienta entre la enfermera y SLP.) De estos pacientes, 98 tenan antecedentes de accidente cerebrovascular
previo. De ellos, slo 43 pasaron todos los dems elementos del examen. Por lo tanto, la suposicin por parte de algunos mdicos que
la primera cuestin (la historia sin derrame cerebral) es mantener a los pacientes que estn supuestamente comiendo bien aunque
no est respaldado por los datos, ya que ms de la mitad no pasa el examen. Se recomend que este tema se mantenga en la
herramienta de evaluacin utilizada por las enfermeras.

Un documento de preguntas frecuentes (http:/www.asha.org/NRlrdonlyresIBBDD4A46-EE96-4821-A710-D19D903E389F/0/


DysphagiaFAQ.pdf), desarrollado por la Divisin Especial Inters de ASHA 13, Deglucin y Trastornos de la deglucin, se dirige a la
deteccin especfica de la poblacin de pacientes con un accidente cerebrovascular. El documento destaca la importancia de la
participacin de la SLP en el diseo del programa de cribado y en la capacitacin de los otros profesionales que realizarn el screening.
Tambin resume la diferencia entre la formacin de otra profesin (por ejemplo: Enfermera) a la pantalla y el entrenamiento de otra
profesin para hacer lo que hacen SLP. El entrenamiento cruzado no es aceptable. Es aceptable, sin embargo, trabajar en equipo con
otros profesionales.

Cabecera / Evaluaciones Clnicas

Una evaluacin clnica o de cabecera es generalmente el primer paso en una evaluacin completa de un paciente con disfagia. Un
procedimiento instrumental (evaluacin endoscpica de fibra ptica de la deglucin con bario modificado [FEES]) a menudo se
recomienda para una evaluacin ms completa de la fase farngea. Desafortunadamente, existen situaciones en las que slo una
evaluacin clnica no se puede completar porque no hay acceso a un equipo en la cual un examen instrumental de la deglucin puede
ser completado.

Una evaluacin de cabecera tiene limitaciones definidas. Los mdicos que tratan a pacientes con sospecha de trastornos de la faringe
basadas nicamente en los resultados obtenidos a pie de cama, en s mismos y en el paciente en riesgo. La aspiracin no puede
confirmarse ni descartarse durante una evaluacin de paso. La evaluacin de cabecera simplemente le permite observar de signos
clnicos de aspiracin. Nada menos que 40 a 70 de los pacientes pueden ser aspiradores silentes, que no muestran ningn signo clnico
de aspiracin (por ejemplo, tos, carraspera). La evaluacin de cabecera puede, sin embargo, revelar informacin muy importante que le
ayudar a decidir qu tipos y texturas de los alimentos el paciente puede comer y qu posiciones son las adecuadas.

Rosenbek, McCullough y la Wertz (2004) se encuentran entre aquellos que indican que la evaluacin clnica la deglucin es mucho ms
que un tamiz. Hacen hincapi en la importancia del examen clnico y la amplia informacin que se puede obtener de l.

Un examen clnico suele incluir lo siguiente:

La informacin de la historia del caso


Revisin auditiva, visual y estado motor general
Revisin de las habilidades cognitivas / comunicacin
Examen de la estructura y funcin de los mecanismos orales
Evaluacin de la funcin larngea durante la fonacin
Observacin de la funcin respiratoria
Observacin de las fases de la deglucin

El documento ASHA Indicadores Clnicos para la Evaluacin de la Disfagia (2000) describe los propsitos del examen clnico y permite al
SLP a hacer lo siguiente:
Integrar la informacin de la historia, de la entrevista/caso clnico, revisar los registros mdicos / clnicos, protocolos
estandarizados y observaciones de la exploracin fsica, y colaborar con los mdicos y otros cuidadores.

Observar y evaluar la integridad y la funcin de las siguientes estructuras de las vas respiratorias superiores y del tubo
digestivo: la cara, la mandbula, los labios, la mucosa oral, lengua, dientes, paladar duro, paladar blando en reposo, en el
habla y en las tareas de la deglucin.

Con base en los signos clnicos y sntomas, identificar la presencia de una disfagia y observar las caractersticas, que puede
incluir la identificacin de los factores que afectan a la funcin de deglucin, tales como el tamao del bolo, la consistencia
del bolo, la fatiga durante una comida, postura, posicin, y las condiciones ambientales.

Identificar los signos clnicos y sntomas de disfagia esofgica o reflujo gastroesofgico con el fin de hacer una derivacin
adecuada a otra especialidad.

Determinar la necesidad de una evaluacin instrumental tras el examen clnico.

Identificar y dar seguimiento a los pacientes que pueden requerir una reevaluacin, instruccin, intervencin, u otros
procedimientos de evaluacin antes de la evaluacin fundamental.

Determinar si el paciente es un candidato adecuado para el tratamiento y / o de gestin, basado en los hallazgos del
examen clnico como la estabilidad mdica, estado cognitivo, estado nutricional y psico-social-ambiental y factores de
comportamiento

Recomendar, en su caso, la va de administracin nutricional (es decir, oral versus no oral) recomendar intervenciones
clnicas (por ejemplo: el posicionamiento, la comida y las modificaciones de consistencia lquida, alimentando alteraciones
rutinarias) y otras estrategias clnicas diseadas para mejorar la eficiencia y la seguridad de la deglucin.

Proporcionar orientacin, educacin y formacin a los pacientes, los profesionales sanitarios y los cuidadores

Usted deber tener acceso a los alimentos y lquidos para ensayos alimentarios. Trabajar con el Departamento de Diettica en sus
instalaciones para el diseo de una bandeja de prueba que incluye muestras de una variedad de tipos y texturas de los alimentos y
lquidos. Puede que tenga que incluir un agente espesante, si usted no tienen acceso a los lquidos pre-espesados. Por ejemplo, una
bandeja muy completa podra incluir lo siguiente:

taza de pur de fruta


taza de carne picada
taza de carne normal
taza de vegetales cocidos o frutas mezcladas con lquido
1 galleta de azcar
1 taza de Cheerios
1 taza 2% de leche
1 taza de zumo de uvas
taza de espesante para alimentos

Procedimientos usados ocasionalmente durante las evaluaciones de cabecera de la deglucin.


A veces se puede complementar la informacin obtenida durante la evaluacin de cabecera. Como se describe a continuacin, cada
procedimiento tiene limitaciones significativas.

La auscultacin cervical

Auscultacin cervical es un trmino general que describe varias tcnicas para escuchar los sonidos respiratorios del paciente. En la
investigacin, un micrfono de laringe se utiliza para la auscultacin. En el mbito clnico, se coloca el diafragma plano de un
estetoscopio por debajo del cartlago tiroides en el lado del cuello.

La colocacin se ajusta hasta que los ruidos respiratorios cervicales puedan ser escuchados. Los ruidos respiratorios cervicales son
generalmente huecos o "tubulares" en comparacin con los ruidos respiratorios escuchados en los pulmones. Algunos mdicos ahora
usan rutinariamente auscultacin cervical para evaluar la deglucin, aunque con mucho cuidado se deben tomar decisiones con base
en lo que se escucha.

Un trago normal, se cree que "suena" como esto:

o Ruidos respiratorios escuchados.


o Deja de respirar (por lo general en medio de una exhalacin)
o Un sonido a menudo descrito como un "clunk" o "chasquido"
o Los ruidos respiratorios son odos de nuevo, de forma similar a como la respiracin sonaba antes de tragar

El "clunk" y "chasquido" sonidos que se escuchan a travs del estetoscopio se consideran el resultado de los cambios de presin de
como el bolo pasa por la faringe y el esfnter esofgico superior (VES). Un estetoscopio no amplifica los sonidos y puede proporcionar
informacin til concerniente al momento de la deglucin y los ruidos respiratorios. La Auscultacin cervical no es, sin embargo, una
herramienta de deteccin fiable y los mdicos no deben hacer juicios basados en lo que escuchan.

La Auscultacin cervical es importante, pero, en este momento, se considera un mtodo clnico impreciso para evaluar los riesgos de
aspiracin traqueal. Tal vez puede ser lo suficientemente refinada para producir informacin til en el futuro.

3-oz Prueba de deglucin de Agua

DePippo, Holas y Reding (1992) describen un procedimiento llamado 3-oz Prueba de trago de agua para aspiracin despus de un
accidente cerebrovascular. Los pacientes en el estudio recibieron 3 oz de agua en un vaso y se les pidi beber sin interrupciones. Los
autores consideraron una respuesta anormal a toser durante la deglucin, la tos durante un minuto despus de la finalizacin de la
deglucin, o una cualidad vocal hmedo ronca despus de la deglucin. Los pacientes se sometieron a prueba de Deglucin de Bario
Modificado (MBS), pero no est claro si hubo un lapso de tiempo entre el test del vaso con hora y los MBS. En la MBS, 16 de 20
pacientes que haban tenido una respuesta anormal en la prueba de ingesta de agua mostraron evidencia de aspiracin (reportado un
76 sensibilidad) y 11 pacientes tuvieron una respuesta anormal en la prueba de ingesta de agua pero no aspiraronla MBS (reportado 59
como especificidad).

Los autores llegaron a la conclusin de que su prueba es lo suficientemente sensible para ser til como una herramienta de deteccin
para la MBS.

Sin embargo, los autores recomiendan que la prueba deglucin de agua se utilice junto con una lista de comprobacin de sntomas
clnicos para determinar qu pacientes pueden referirse para un estudio adicional. Esta prueba no tiene la intencin de tomar el lugar
de los exmenes instrumentales.

Garon, Engle y Ormiston (1995) probaron la fiabilidad de 3-oz en la prueba de deglucin de agua para tiempos de aspiracin en 100
pacientes consecutivos con una variedad de diagnsticos. Despus de la evaluacin de los pacientes en cama de esta prueba, solo con
reflejo de tos como nico indicador, se realizaron estudios de deglucin de bario modificado en los pacientes y se encontraron 54 que
aspiran y de ellos, slo 19 (35) haban tosido en la cama, un alarmante cifra: 65 eran aspiradores silentes.
Prueba cronometrada de la deglucin

Natha dwarawala, Nicklin y Wiles (1992) describen una prueba cronometrada de la capacidad para deglutir que puede ser utilizada en
los pacientes con disfagia neurognica. Los autores afirmaron que la velocidad de tragar podra ser utilizada como un ndice de la
deglucin anormal. Se definen deglucin anormal como la percepcin de un problema del paciente. Por lo tanto, se utiliz la prueba
cronometrada de la deglucin para confirmar la queja del paciente. Sin embargo, incluso estos autores concluyeron que la prueba de
deglucin, s "ser potencialmente peligrosa donde el paciente tiene aspiracin manifiesta o se sospecha fuertemente de la aspiracin
silenciosa".

Test Blue Dye

Este ensayo se describe en detalle en el captulo 9, pginas 174-175. Se trata de la aspiracin de la paciente con traqueotoma para
determinar si hay evidencia de material aspirado.

Oximetra de pulso / saturacin de oxgeno

Este procedimiento se describe en detalle en el captulo 9, pginas 166 y 173. Esto implica el control de la saturacin de oxgeno del
paciente y el estar pendiente de los cambios en la deglucin.

Se ha planteado la hiptesis de que una cada en la saturacin de oxgeno indica un evento aspiracin. Colodny(2000) concluy que la
desaturacin pareca estar relacionada con disfagia pero no para casos especficos de aspiracin. Es decir, los eventos de la aspiracin
no son responsables de los cambios en los niveles de saturacin de oxgeno, sino que los individuos con disfagia haban comprometido
los sistemas de las vas respiratorias. Leder (2000) lleva a cabo una Evaluacin Endoscpica con Fibra ptica de la Deglucin (FEES)
mientras que los pacientes fueron monitorizados para la saturacin arterial de oxgeno, as como la frecuencia cardaca y la presin
arterial. Se encontraron diferencias significativas en los niveles de base de Sp02 en estado de aspiracin o necesidad de oxgeno. Por lo
tanto, controlar los niveles de oxgeno no es una manera fiable para determinar si un paciente est aspirando.

Sacar conclusiones y hacer recomendaciones

Despus de completar la evaluacin, tendr que sacar conclusiones y hacer recomendaciones. Su primera decisin es si se ha obtenido
suficiente informacin para tomar una decisin informada acerca de la ingesta de este paciente. La siguiente discusin se refiere a los
pacientes que se espera mejorar y recuperar la funcin de la deglucin. Hay diferentes consideraciones para un paciente al final de la
vida. (Consulte el Captulo 5, pg. 70.)

Si usted no tiene suficiente informacin

Qu otras evaluaciones se necesitan para obtener?

Un examen instrumental (MBS o FEES) est indicado si el paciente present signos clnicos de aspiracin que no se podran eliminar con
tcnicas compensatorias. Incluso si usted hizo eliminar el sntoma (por ejemplo, con la barbilla hacia abajo elimino la tos), y que no
poda estar seguro de que todava no era una aspiracin silenciosa.

Un examen instrumental tambin se indica si se cree que el paciente est en alto riesgo de aspiracin.
Qu riesgos para la disfagia farngea debe tomar en cuenta al momento de decidir si se debe consultar a un examen instrumental?

o Tos o carraspeo durante la evaluacin de cabecera


o Mltiples degluciones
o Voz hmeda/ respiracin oral
o La calidad vocal es entrecortada
o Reduccin de la elevacin larngea en degluciones de prueba
o No manejo de las secreciones propias
o Historia de neumona
o Los sonidos pulmonares / Disminucin del aliento
o Fatiga significativa
o Historia de la intubacin a largo plazo
o Presencia de traqueotoma

Puede haber momentos en los que el paciente no est listo para un estudio instrumental:

o Si el paciente nunca est lo suficientemente alerta para comer.


o Si todos los problemas parecen estar en la fase oral y usted no sospecha aspiracin o problemas farngeos
o Si el paciente se niega a comer
o Si el paciente no abre la boca para alimentos o lquidos (Algunos pacientes pueden necesitar trabajo de preparacin para un
estudio instrumental si son: defensivos en la via oral, en las etapas avanzadas de la demencia o muy aprxicos)

Existe la necesidad de consultar con otros mdicos?

Una remisin a un gastroenterlogo puede ser necesaria si el paciente presenta sntomas que parecen ms de naturaleza esofgica.

Un neurlogo puede valorar si los cambios en la deglucin del paciente pueden estar relacionados con un cambio en el estado
cognitivo global / neurolgico.

Una remisin a un otorrinolaringlogo puede estar indicado si se necesita ms informacin acerca de las estructuras larngeas.

Asegrese de consultar todos sus hallazgos con el mdico de cabecera del paciente antes de hacer una recomendacin.

Si usted tiene informacin suficiente

Es seguro para el paciente a comer por la boca?

Si la respuesta es afirmativa, determinar el tipo de dieta que el paciente puede tolerar, as como las tcnicas compensatorias que
ayuden al paciente comer con seguridad. Tenga en cuenta los siguientes factores a la hora de recomendar una dieta:

o Textura Alimentos
o Consistencia Lquido
o Posicin de la comida para el paciente
o Presentacin de la comida o Lquido
o Las tcnicas compensatorias

Puede el paciente mantener la nutricin y la hidratacin adecuada cuando se alimenta por boca?

Algunos pacientes pueden ser capaces de comer sin peligro por la boca, pero pueden fatigarse fcilmente o pueden estar en una dieta
tan restrictiva (por ejemplo, en pur, sin alimentos pegajosos, ni huevos, lquidos con consistencia de pudn) que no pueden obtener la
nutricin o hidratacin adecuada por va oral. Consulte con el dietista y el mdico para ayudar a tomar esta determinacin.

Ciertamente no es adecuado recomendar que un paciente coma por la boca y que seleccione una dieta, sin embargo, no mencionara la
preocupacin de que el paciente puede no ser capaz de comer lo suficiente por va oral. Dentro de una semana, es posible que el
paciente se deshidrate y entre en las primeras etapas de la desnutricin.

Si usted cuenta con inquietudes acerca de lo que el paciente puede comer o beber, solicite un conteo de caloras para tres das. A
continuacin, el dietista puede determinar si el paciente est recibiendo una ingesta adecuada. Algunos pacientes slo necesitan
suplementos orales como Ensure o Sustecal para llegar niveles nutricionales adecuados.

Puede un paciente recibir algunas tomas del Po y ser alimentado con sonda?

El factor ms importante es el de mantener la salud del paciente. El mdico y el dietista determinarn los detalles dietticos, como el
tipo de alimentacin por sonda, tipo de tubo y la velocidad de la alimentacin por sonda.

A medida que el paciente toma fuerzas parece estar dispuesto a comer ms, es posible que desee hablar con el dietista acerca de cmo
apagar el tubo de alimentacin de una hora antes de las comidas o correr slo por la noche. Incluso si el paciente no es capaz de tener
suficiente comida o lquidos por va oral para mantener la nutricin, todava puede ser capaz de tener alimentacin oral peridica. La
alimentacin oral es agradable y sta a menudo mejora la calidad de vida de un paciente.

Si Medicare es la forma de pago, mantener los lineamientos de pago en cuenta. Medicare pagar alimentacin por sonda si es
ordenado por el mdico para mantener la nutricin y la hidratacin adecuada. Medicare AL pagar la terapia de deglucin si el paciente
cumple con ciertas normas (por ejemplo, hay una expectativa razonable de que el paciente va a mejorar, la integridad del paciente es
un problema si no se inicia el tratamiento, y / o el paciente est lo suficientemente alerta para participar). No es cierto que Medicare
dejar de pagar por la alimentacin cuando se inicie la terapia de deglucin.

Cuando un paciente no debe tomar o comer nada?

No hay reglas fijas sobre quin debe y no debe ser NPO. Directrices generales afirman que si no se puede encontrar ninguna
consistencia que el paciente pueda comer sin aspiracin, el paciente no debe tomar o comer nada hasta que se pueda hacer un estudio
instrumental.

Tenga en cuenta la situacin en que normalmente es alimentado el paciente. Tal vez durante una deglucin de bario modificado, se
determina que el paciente pueda tomar con seguridad los lquidos con espesor de leche con la barbilla hacia abajo y con rotacin de la
cabeza hacia la derecha, tragar dos veces para borrar la puesta en comn. Si estas tcnicas son para un paciente con demencia y es
alimentado en la mayora de las comidas por el personal que no pueden seguir sus recomendaciones, puede ser ms seguro un NPO
para el paciente (a excepcin de los alimentos teraputicos cuando est presente).
Qu debo tener en cuenta al recomendar que un paciente sea NPO?

Tenga cuidado con su redaccin al recomendar NPO. Segn el mdico con el que se est trabajando, es posible que deba indicar sus
hallazgos y sugerir la consideracin de un medio alternativo para la nutricin y la hidratacin. Algunos mdicos se sienten encasillados
en una esquina cuando usted hace una fuerte recomendacin de que el paciente no debe ser alimentado por va oral. Entonces, si el
mdico realiza una determinacin de alimentar al paciente, que parece que est contraindicada. Puede que tenga que dar a sus
resultados y ofrecer opciones como las siguientes:

"Evaluacin clnica de la paciente que revela habilidades orales significativamente afectadas. El paciente no es capaz de masticar y
formar un bolo con cualquier material. La mayor preocupacin es el hecho de sospecha fuerte de aspiracin. El paciente mostr los
siguientes signos clnicos de aspiracin:

Tosi con lquidos delgados a pesar de una variedad de tcnicas compensatorias

Mostr carraspeo intermitente con alimentos de texturas mixtas

Mostr carraspeo ocasional con texturas pur

Considere la posibilidad de hacer NPO en el paciente hasta que un examen instrumental pueda ser realizado para descartar la
posibilidad de aspiracin. Sin embargo, si el paciente sigue comiendo, una dieta en textura de pur y espesor de pudn en lquidos
pueden reducir, pero no eliminar totalmente, el riesgo de aspiracin."

Por otro lado, puede dejar ms abierta la posibilidad de esta manera:

"El paciente se ha deteriorado de manera significativa en las habilidades orales y adems se sospecha deterioro de la fase farngea. El
paciente tiene muchos signos clnicos de aspiracin. Se necesita un examen fundamental para confirmar o descartar la aspiracin. Las
texturas ms seguras para el paciente pueden ser los lquidos en espesor de pudn y purs, aunque no se puede descartar del todo la
aspiracin de los materiales".

Si usted desea hacer una recomendacin de NPO, tenga un pronstico en mente. Si usted piensa que es probable que recupere las
habilidades suficientes para ser capaz de tomar la mayor parte de la nutricin y la hidratacin por va oral dentro de las seis a ocho
semanas del paciente, tenga la posibilidad de recomendar la colocacin de una sonda nasogstrica:

"Este paciente muestra signos clnicos de aspiracin de todos los materiales. Estas seales no podran ser eliminadas con una variedad
de tcnicas compensatorias. Esto debe ser confirmado a travs de un examen instrumental, pero parece que el paciente no es seguro
para cualquier OC en este momento. Debido a que el pronstico es bueno para un retomo a la ingesta segura de algunos PO en un
plazo de cuatro a cinco semanas, podra considerarse la posibilidad de la colocacin de una sonda nasogstrica", mientras se realizan
los ingresos indirectos de terapia intensiva (terapia sin la presentacin de los alimentos).

Si no se espera que el paciente mejore, o la mejora tomar meses, entonces es probable que indique un tubo PEG o PEJ tubo:
"Este paciente muestra signos clnicos de aspiracin en todas las consistencias que no podran ser eliminados con cambios posturales o
en la textura de dieta. La aspiracin se puede confirmar o descartar a travs de un examen instrumental. En el paciente disminuyeron
las habilidades cognitivas lo cual impide el uso de otras tcnicas compensatorias. Por lo tanto, en espera de los resultados de un
examen instrumental, se recomienda que el paciente sea NPO y se considere la posibilidad de una forma alternativa de nutricin e
hidratacin. Esta disfagia es probable que no se resuelva rpidamente, se sugiere un tubo PEG si el estudio instrumental confirma los
hallazgos".

Qu puedo hacer para ayudar a un paciente a recuperar el estado de PO?


A menudo olvidamos que hay ms terapia de alimentacin teraputica para un paciente con disfagia. Si el paciente es NPO, tiene un
tubo de PEG y se est deteriorando, entonces no hay ninguna indicacin de que se debe proporcionar la terapia. Si, sin embargo, el
paciente es NPO pero espera que retorne a la alimentacin PO, Se puede abordar sin presentar los alimentos para el paciente. Tenga en
cuenta los siguientes ejercicios de terapia cuando sea apropiado:

Ejercicios orales y motores para el control y la mejora de bolo. Bolo formacin / manipulacin
Ejercicios de fortalecimiento de lengua para prevenir movimiento prematuro del bolo en la base de la lengua
Ejercicios de cierre larngeo
Ejercicios de elevacin larngea

Adems de la alimentacin, qu otras cosas podra yo recomendara a un paciente?


Quin puede alimentar de forma segura al paciente?

Formacin Familiar

Cundo el paciente debe comer

Cmo dar medicamentos?

Cmo posicionar los pacientes con tubos NG

Cmo realizar la higiene bucal

El estado de traqueotoma durante la alimentacin

Qu pasa con los pacientes que me llegan con un tubo instalado?

Ejemplo 1

Paso 1 El paciente llega al servicio con alimentacin por sonda y datos radiogrficos para apoyar el estado de NPO.

Paso 2 Iniciar la terapia indirecta.

Paso 3 El paciente parece ser capaz de iniciar la deglucin al mandato, se muestra control oral motor y exhibe cierre adecuado en la
fonacin larngea.
Paso 4 Solicitar un examen decisivo para determinar si es seguro reanudar la ingesta por va oral. Una vez que el examen
fundamental se hace, hay tres resultados posibles:

o El estudio revela que el paciente puede comer con seguridad por va oral. La terapia puede ser continuada, en su caso, y se
puede consultar con el mdico y nutricionista para determinar si el tubo puede ser removido.

o El estudio revela que el paciente puede retener algo de comida en la boca solamente en terapia. Se contina con la terapia
y el tubo permanece en el lugar hasta que el paciente muestra una mejora significativa. Repita el paso 4.

o El estudio revela que todava no es seguro para el paciente tomar ningn alimento por la boca. Se contina con terapia
indirecta y el tubo permanece en el lugar hasta que haya una mejora significativa o se alcance meseta. Repita el paso 4.

Ejemplo 2

Paso 1 El paciente entra al servicio con la alimentacin por sonda y datos radiogrficos para indicar que el paciente es capaz de
comer una dieta modificada.

Paso 2 La terapia incluye recomendaciones de: tipos, cantidad, consistencia de los alimentos y tcnicas de rehabilitacin.

Paso 3 Los pacientes parecen ser capaces de manejar grandes cantidades de comida.

Paso 4 Consulte con el mdico y dietista con relacin a la cantidad de caloras y la posibilidad de retirar el tubo. El paciente puede
necesitar repetir el estudio instrumental.

Ejemplo 3

Paso 1 paciente entra al servicio con alimentacin por sonda y datos radiogrficos para apoyar el estado NPO.

Paso 2 Paciente entra al servicio con alimentacin por sonda, pero no hay datos radiogrficos que indiquen si la ingesta por va oral es
segura.

Paso 3 El estado del paciente es tal que puede tolerar un examen instrumental, por lo que la solicitud de procedimiento se realiza
antes de introducir los alimentos. La terapia indirecta puede comenzar antes de que se complete el examen instrumental.

Uso la terapia directa o indirecta con un paciente con una sonda de alimentacin?

Un paciente puede tener una sonda de alimentacin (tubo NG, tubo G o J-tubo) colocado por una de dos razones:
1. El paciente puede ser capaz de tolerar la ingesta de algunos PO pero no es capaz de obtener suficiente nutricin por va oral.

2. El paciente no puede tener seguridad de cualquier ingesta por va oral y debe recibir toda la nutricin por sonda.

La Terapia directa puede ser utilizada en la primera situacin. La terapia directa implica la presentacin de los alimentos y lquidos en
cantidades controladas para tratar de reforzar los comportamientos apropiados durante la deglucin.

En este ltimo caso, es posible trabajar con el paciente para mejorar su deglucin por lo que la ingesta por va oral se puede reanudar.
Este tratamiento ser la terapia indirecta. La terapia indirecta puede implicar cosas como stas:

Ejercicios para mejorar el control motor oral del bolo y la fase voluntaria de la deglucin

Estimulacin de la respuesta al tragar para aumentar la sensibilidad cuando se intenta realizar una deglucin.

Ejercicios para aumentar la aduccin de las cuerdas vocales para mejorar la proteccin de las vas respiratorias durante la
deglucin.

Equipo vs Enfoque Individual

Puede trabajar en el servicio de patologa del lenguaje que lleva a cabo la evaluacin de disfagia solo de cabecera. Si ese es el caso,
usted tendr que consultar con el terapeuta ocupacional y fisioterapeuta, segn sea necesario para ayudar con el posicionamiento del
paciente, equipo de adaptacin, etc. Por otro lado, es posible trabajar en un servicio donde patologa del habla y terapia ocupacional o
patologa del habla y fisioterapia trabajan juntos para evaluar al paciente. Cada disciplina debe estar buscando en diferentes aspectos la
capacidad del paciente para comer.

Estos son los beneficios del enfoque individual:

1. Es eficiente y conveniente para usted, as puede completar la evaluacin en un momento adecuado sin tener que coordinar horarios
por dos terapeutas.

2. Usted consigue el cuadro completo, para la revisin dela evaluacin y de las recomendaciones.

3. El paciente y su familia trabajan con un profesional y usted logra familiarizarse con esa persona.

Desventajas:
1. Si el paciente podra beneficiarse de una evaluacin para la colocacin o equipo de adaptacin, es necesario hacer una referencia y
que esto se haga en un momento posterior.
2. Usted puede pasar por alto un rea que necesita la evaluacin debido a la falta de experiencia en esa rea.

Si se disea cuidadosamente, el trabajo en equipo tiene varias ventajas:

1. Dos profesionales de la evaluacin del paciente y de la discusin del caso pueden llegar a una evaluacin ms completa y mejor plan
de tratamiento.

2. Los profesionales del equipo especfico miran sus propias reas de especializacin durante la evaluacin.

3. Las reas problemticas, como la posicin, se pueden evaluar durante la evaluacin en lugar de tener que esperar hasta ms tarde.

4. Las evaluaciones en equipo promueven el desarrollo de relaciones con otros profesionales.

5. En un servicio donde el mantenimiento de una adecuada dotacin de personal es un problema, el paciente puede recibir un
tratamiento ms intensivo si dos disciplinas comparten la responsabilidad en el tratamiento de la alimentacin.

Las desventajas que puedan aparecer en un enfoque de equipo:

1. Puede haber controversia sobre quin va a evaluar cada rea. Por ejemplo, algunos terapeutas ocupacionales (TO) evalan las
habilidades motoras orales. Para obtener orientacin sobre lo que es apropiado hacen por cada disciplina, consulte con el alcance de la
prctica de la ley de su licencia del estado y en la ley de la terapia ocupacional. Adems, ASHA proporciona documentos tiles sobre
equipos de disfagia (http://www.asha.org/NR/rdonlyres/FFF8A43B-EABC-4186-9500-76FC31CECEAD/0/DysphagiaTeams.pdf).

2. Usted puede encontrar alguna dificultad para la programacin de las evaluaciones, de modo que todos los profesionales pueden
estar disponibles al mismo tiempo.

3. Usted puede estar en desacuerdo sobre las conclusiones o el enfoque del tratamiento.

4. Si la evaluacin y notas de progreso no se escriben correctamente, puede haber problemas de financiacin y reembolso de lo que
parece ser dos profesionales que realizan la misma tarea.

Si usted decide utilizar un enfoque de equipo, recuerde que es posible que no sea necesario que todos los miembros del equipo estn
en cada evaluacin. Por ejemplo, un paciente ambulatorio que es capaz de auto-alimentacin slo puede ser visto por un SLP para la
evaluacin de las fases oral y farngea. Por otro lado, un paciente cuya artritis causa una disminucin en la ingesta de PO y auto-
alimentacin slo puede necesitar ser visto por un OT.
Directrices de cuidado mdico

Cuidado mdico proporciona directrices para la evaluacin y tratamiento de la disfagia que ser til mientras realiza su evaluacin.
(Consulte el Captulo 2, pginas 23-29.)

En la mayora de los ajustes, el paciente debe haber tenido un chequeo mdico previo antes de hacer una evaluacin clnica. Es decir,
un mdico debera haber visto este paciente y el paciente se refiere a un problema especfico. La orden del mdico debe incluir un
diagnstico (por ejemplo, disfagia 787.2). El problema no siempre se indica claramente en la ficha del paciente, pero es posible
encontrar frases como disminucin del apetito, rechazar la comida o el paciente tena problemas con las pldoras de la maana. Usted
puede obtener informacin ms completa sobre los problemas del paciente al hablar con la enfermera.

Su evaluacin debe abordar si el paciente est alerta y es capaz de participar en la evaluacin y si el paciente est motivado a trabajar
para mejorar. Habilidades cognitivas del paciente deben ser evaluadas brevemente y mencionadas.

Cuidado mdico indica que los pacientes con demencia y otros tipos de trastornos progresivos por lo general no muestran una mejora
en la funcin de tragar, pero cuidado mdico permitir la asistencia a corto plazo o la instruccin en las cosas tales como la localizacin,
la dieta, las modificaciones de la alimentacin, o incluso en el uso de un dispositivo de ayuda. Por lo tanto, la disminucin de la
cognicin no debe descartar la posibilidad de que un paciente se beneficie de la intervencin a corto plazo.

La evaluacin debe revelar cualquier problema que el paciente est teniendo con la deglucin. Y nuestro informe tambin debera
incluir declaraciones sobre la capacidad actual del paciente para comer.

A la conclusin de la evaluacin, documente sus observaciones clnicas con un diagnstico definitivo que identifica qu fase(s) de la
deglucin se ven afectadas. Tambin es necesario establecer un plan de tratamiento e indicar por qu se necesita la intervencin. Una
manera til de hacer esto es indicar qu pasara con el paciente si no lo trato (por ejemplo: sin la intervencin, el paciente est en
riesgo de aspirar).

Al escribir un informe de una evaluacin para Cuidado mdico u tercer pagador, es una buena idea cubrir claramente las reas
especficas en el reporte.

1. Referir historia de Cuidado mdico.

2. Criterios de disfagia- (a) Nivel de alerta, (b) Motivacin (e) Cognicin; (d) La deglucin; (e) Una de estas enfermedades: historia de la
aspiracin, trastornos orales y motores, lesin estructural, trastornos neuromotores, reaccin post-quirrgica, prdida de peso
significativa, otras condiciones (por ejemplo: traqueotoma)

3. Evaluacin - (a) Historia, (b) Estado de la alimentacin actual, (e) Las observaciones clnicas, (d) El diagnstico definitivo, (e)
Identificacin de la fase(s) de la deglucin afectada. (f) el plan de tratamiento recomendado.
4. Planificacin del cuidado- (a) Objetivos, (b) el tipo de atencin planificada, (e) las expectativas razonables de mejora, (d) Los
problemas de seguridad.

5. Necesidad de rehabilitacin especializada (Qu pasara si usted no trata al paciente?)

Vea las pginas 59-60 para ver ejemplos de estas directrices especficas que podran ser objeto de un informe para pacientes.

Precisin de las evaluaciones de cabecera

McCullough et al. (2000) evaluaron la fiabilidad inter e intra-calificadores de los juicios mdicos tuvimos la experiencia de un SLP
realizando exmenes de cabecera con otros SLP en calidad de jueces. Si los SLP estuvieron de acuerdo en los elementos del historial, los
juicios motores orales o caractersticas para tragar. Estuvieron de acuerdo con la fiabilidad en cuatro de cinco medidas de voz. Es
evidente que hay una necesidad de capacitar a los mdicos para mejorar la fiabilidad.

Adems de estudiar la fiabilidad los inter e intra-calificadores, la investigacin contina para determinar la validez de los exmenes
clnicos, es decir, para determinar qu tan bien la evaluacin clnica puede predecir los resultados de los estudios instrumentales. Estos
estudios, sin embargo, tienen algunas debilidades en la metodologa. Por ejemplo, a menudo hay un retraso entre el examen clnico y el
procedimiento instrumental utilizado para verificar los resultados o utilizar un tipo de paciente especfico (por ejemplo: accidente
cerebrovascular) que pueden alterar los resultados y no se pueden generalizar. Los estudios resumidos a continuacin usaron pacientes
con accidente cerebrovascular.

- Daniels et al. (1997) evaluaron seis caractersticas clnicas (disfona, disartria, tos volitiva anormal, reflejo nauseoso anormal, tos
despus de tragar y el cambio de voz despus de tragar), con una evaluacin clnica seguida por estudios videofluoroscpicos.
Encontraron que cada uno de esos seis rasgos se relacion significativamente con la aspiracin y fue un predictor del subgrupo de
pacientes con aspiracin silenciosa. De hecho, tos volitiva anormal y tos con deglucin juntos predijeron aspiracin con un 78% de
precisin.

- McCullough et al. (2000) investigaron la sensibilidad y especificidad de la evaluacin de cabecera / examen clnico para predecir la
aspiracin en el examen videofluoroscpica y encontr dos signos valorados en degluciones de prueba: la presencia de una tos
espontnea durante la deglucin y una estimacin global de la presencia o ausencia de la aspiracin. Dos estudios previos (Daniels et al,
1998; Logemann et al, 1999) vincularon la tos espontnea con la prediccin de aspiracin.

- Mann y Hankey (2001) tienen indicadores clnicos y los predictores demogrficos de la deglucin. Los predictores clnicos de
aspiracin se encontraron al ser retrasado el trnsito oral y depuracin oral incompleta. Otro estudio (Mann, Hankey, y Cameron, 2000)
encontr que el examen de cabecera / clnico subestim las anomalas en la frecuencia de la deglucin y sobreestim la frecuencia de
aspiracin. Este trabajo sirvi de base para la evaluacin de Mann de la capacidad de deglucin.

- La evaluacin endoscpica con fibra ptica se ha utilizado tambin para medir la capacidad para predecir con precisin una aspiracin.
Leder y Espinosa (2002) utilizan los mismos seis identificadores clnicos de riesgo de aspiracin identificados por Daniels et al. (1997)
(por ejemplo: disfona, disartria, reflejo farngeo anormal, tos volitiva anormal, tos despus de tragar y el cambio de voz despus de
tragar). Los autores resumen que, en comparacin con las tarifas, el examen clnico subestim el riesgo de aspiracin en pacientes con
riesgo de aspiracin y sobreestima el riesgo en los pacientes que en realidad no tienen el riesgo.

Las evaluaciones de cabecera para Disfagia

Las siguientes formas se pueden utilizar para evaluar las capacidades de deglucin del paciente. Una vez que haya completado la
evaluacin, un resumen de la informacin en la hoja de resumen correspondiente.

- Evaluacin de cabecera de disfagia


Indicaciones: Pginas 45-50

Formulario en blanco: las pginas 51-52 y en CD

Muestra de Forma: CD slo

- Evaluacin de cabecera de disfagia- Patologa del Lenguaje Hoja de Resumen


Indicaciones: pgina 53

Formulario en blanco: la pgina 54 y en CD

Muestra de Forma: CD slo

- Evaluacin de cabecera de disfagia- Instalaciones certificadas de enfermera Hoja de Resumen


Indicaciones: Pginas 55-56

Formulario en blanco: pginas 57-58 y en CD

Muestra de Forma: CD slo

Centros de enfermera especializada requieren documentacin ms especfica para Medicare.

Si usted trabaja en un entorno que requiere un formato narrativo, vea los ejemplos de narrativas informes resumidos de pacientes para
cada ajuste en las pginas 59-60. Tenga en cuenta, sin embargo, que la influencia de la atencin administrada y los cambios de
Medicare ha precipitado los mtodos ms eficaces de documentacin. La referencia de las pautas de Medicare se hace a travs de los
resmenes escritos con nmeros sobrescritos y letras.

Cmo llegar a la Evaluacin de Disfagia de cabecera

La siguiente informacin le ayudar a llenar el formulario en las pginas 51-52.


Evaluacin Oral-Motora

Examinar las habilidades motoras orales de un paciente de manera aislada no necesariamente dice cmo el paciente ser capaz de
utilizar estas mismas estructuras para tragar. Por lo tanto, este examen oral-motor es bastante breve, pero es un buen precursor para
examinar el uso de las mismas estructuras, cuando se presenta la comida. Recuerde usar guantes al realizar cualquier evaluacin
motora oral.

1. Estructura
Examine cuidadosamente en busca de anomalas estructurales de los labios, la lengua, las encas y el paladar duro y blando.

Averige si el paciente no tiene dientes (desdentados). Tenga en cuenta si el paciente tiene prtesis y si suele comer con la dentadura
postiza. Usted puede ser sorprendido por las texturas que muchas personas pueden comer si han estado sin dientes durante un largo
perodo de tiempo.

Tenga en cuenta si las dentaduras se usan durante la evaluacin. Si el paciente quiere usar las dentaduras, es posible que tenga que
limpiar las dentaduras y ayudar al paciente a ponerlas.

Si el paciente ha tenido un accidente cerebrovascular con hemiparesia, probablemente tratar de poner la prtesis en la boca o en el
lado en el que todava sienten, la captura de la prtesis en la boca del lado en el que l no tiene ninguna sensacin. Usted le ayudar
aponer la prtesis en la boca, empezando por el lado ms dbil.

A veces los pacientes no quieren ponerse la dentadura en una evaluacin. Si l no las lleva durante un tiempo, no pueden adaptarse o
incluso pueden provocar algo de nuseas.

2. Conciencia / Control de secreciones


Tenga en cuenta si el paciente es incapaz de controlar secreciones (por ejemplo: babeo) o est reteniendo las secreciones de la boca.
Escuche la respiracin tranquila del paciente antes de iniciar el examen. Determine paciente Si l tiene un sonido hmedo sofocado a
su respiracin, lo que posiblemente indica que no se est tragando sus propias secreciones.

3. La evaluacin de la mandbula, labios y lengua


Crculo + si los movimientos evaluados aparecen dentro de los lmites normales. Circulo - seguido de ( ) para indicar los movimientos
que han disminuido en fuerza (S), la velocidad (SP), la amplitud (A), o la precisin (AC), si se observan los movimientos vacilantes,
indique apraxia (APR). Utilice un bien, Si se observa una caracterstica anormal como la asimetra. Crculo CNA si usted no puede evaluar
un rea (por ejemplo: la funcin de la laringe).

Control de mordedura
Evaluar la capacidad del paciente para abrir la mandbula adecuadamente y mantener un buen cierre de la mandbula.
Funcin Labial
Evaluar la amplitud de movimiento del paciente cuando se le pide a repetir /a/ y /u/. Note cierre de los labios en reposo, lo que indica si
hay simetra ni se cae en cualquiera de los lados. Tener la repeticin paciente / p p p /. Nota cierre de los labios durante esta actividad.
Haga que el paciente frunza sus labios. Observar para la fuerza y la simetra.

Tambin tenga en cuenta el cierre del labio durante la repeticin de la frase o discurso conectado. Recuerde que la capacidad de utilizar
los articuladores para el habla no tiene una correlacin directa con la capacidad de utilizar los mismos msculos para tragar.

Funcin Lingual
Demostrar cualquiera de las siguientes tareas, si el paciente no entiende sus instrucciones.

Protrusin / retraccin - Pida al paciente protruir la lengua en la medida de lo que pueda y luego retraerla por completo dentro de su
boca.

Lamer los labios - Pida al paciente a lamer sus labios en todos los sentidos en un movimiento circular.

Lateralizacin a la cavidad bucal - Pida al paciente que ponga su lengua en la cavidad bucal inferior a cada lado.

Elevacin hacia atrs -Pedir al paciente la produccin de la / k / con la mayor fuerza posible.

Repetitivo elevacin hacia atrs - Pida al paciente que repita / k \ k \ k \ /, haciendo cada sonido tan fuerte como sea posible.

Conformacin de frenillo Lingual -Pida al paciente que repita una frase como "Di algo bonito a Susan el domingo." Escuche cmo se
articula cuidadosamente la frase. Recuerde que la capacidad de utilizar los articuladores para el habla no tiene una correlacin directa
con la capacidad de utilizar las mismas estructuras de la deglucin.

Lateralizacin de las esquinas - Pida al paciente que toque la punta de la lengua a cada esquina de sus labios.

Elevacin de la punta - Pida al paciente que coloque la lengua la punta de su reborde alveolar con la boca abierta y la mandbula firme.

Elevacin repetitiva de la punta Pedir la repeticin / ttt / lo ms fuertemente posible.

4. Funcin Velar
El uso de un depresor de lengua para estabilizar la lengua y una linterna para visualizar la cavidad oral, pida al paciente para producir
una prolongada /e/. Est atento a la simetra de la elevacin del velo. Escuche la resonancia del paciente en el habla o se le repita "mi
pie" en varias ocasiones.
5. Reflejos / Respuestas

Respuesta de deglucin

Coloque una pequea cantidad de agua con hielo (una o dos gotas) cerca del arco anterior de las fauces a travs de una pipeta y se pide
al paciente que trague. Esto tambin se puede lograr sin dar nada y pidindole que trague. Si la cavidad oral es muy seca, puede que
tenga que detener y limpiar la boca del paciente (higiene bucal) antes de que el paciente sea capaz de provocar una deglucin.

Reflejo de mordedura

El reflejo de mordedura se produce al tocar la parte posterior de la pared farngea lengua o posterior con un depresor de lengua o
espejo larngeo. Est atento a la contraccin simtrica de la pared farngea y el paladar blando. Cualquier asimetra puede indicar una
debilidad farngea unilateral (Logemann, 1998). Si el paciente es menor, es posible que desee renunciar a probar el reflejo nauseoso. La
mordedura no se ha demostrado que tienen una relacin directa con la capacidad de deglucin, sin embargo, es una medida de la
sensibilidad farngea. Mann y Hankey (2001) encontr que la debilidad del paladar blando o asimetra fue un predictor independiente
de disfagia.

Reflejo palatino

De prueba para el reflejo palatino se hace tocando con un espejo larngeo fro la unin de los paladares duros y blandos (DeJong, 1967).
Usted debe ver que el paladar blando se mueve hacia arriba y hacia atrs, pero las paredes farngeas no deben moverse.

El examen larngeo

Traqueotoma - Si el paciente tiene una traqueotoma, identificar el tipo de tubo de gastrostoma y si es ajustado. Tambin indicar si se
utiliza la oclusin dedo al hablar o el paciente tena una vlvula Passy-Muir u otra vlvula de traqueotoma para la evaluacin.

Calidad Vocal - Tenga en cuenta la calidad vocal del paciente durante la conversacin antes de dar ningn alimento. Una calidad vocal
entrecortada puede indicar disminucin de cierre de las cuerdas vocales. La calidad puede estar relacionada con la mala ingestin de las
secreciones.

Voluntario Tos-Note si el paciente tose espontneamente. De lo contrario pida al paciente que tosa. Juzgue la fuerza de la tos. Una tos
dbil o entrecortada puede indicar un mal cierre de las cuerdas vocales.

Carraspeo - Nota si el paciente se aclara la garganta espontneamente. Si no es as, pida al paciente que aclararse la garganta. Juzgar la
fuerza del carraspeo. Esto puede indicar la sensibilidad de la laringe.

Rango Paso - La capacidad del paciente para controlar su rango de tono puede proporcionar informacin acerca de su capacidad para
elevar la laringe. Pida al paciente que cante / a / en la escala. Indicar el nmero de notas el paciente es capaz de producir.
Control de volumen-Preguntar al paciente a contar del 1 al 5, a partir del 1 de silencio y cada vez ms fuerte en cada nmero.
Capacidad para controlar el volumen puede dar un poco de informacin sobre el control de la laringe.

Tiempo fonacin - Pida al paciente que tome una respiracin y prolongue una /a/ Cuente los segundos que el paciente es capaz de
realizar fonacin sostenida. El tiempo de fonacin normal es de 12-15 segundos. La reduccin del tiempo de fonacin puede indicar
tanto apoyo de la respiracin reducida o vlvula reducida de la laringe en los pliegues vocales.

Vlvula para el habla Pida repetir las frases o al escuchar el habla coloquial del paciente, determine cuntas silabas por grupo de
respiracin el paciente suele producir. La produccin media es de 12-15 silabas por grupo de aliento. Los pacientes que usan mltiples
grupos respiratorios pueden tener un pobre cierre de las cuerdas vocales.

Estado respiratorio
Los pacientes con trastornos respiratorios (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, disnea) pueden tener dificultades
para coordinar una deglucin - respiracin y fatigarse con facilidad. Ellos pueden mostrar mejores habilidades al inicio de la comida, ya
que la fatiga. En la mayora de las personas con deglucin normal contienen la respiracin durante un trago en la fase espiratoria.
Observe si el paciente est tragando en la exhalacin o se detiene en medio de una inhalacin.

Averige si el paciente puede en absoluto aguantar la respiracin, porque puede ser necesitada esta habilidad si el paciente hace uso
de la deglucin supragltica o super-supragltica.

Cognicin / Comunicacin
Orientacin - Pida al paciente que identifique el da, fecha, ao y lugar.

Ordenes de un paso - Pida al paciente que seguir algunas instrucciones de un solo paso bsicas, como "Cierra los ojos", "Punto de la
puerta" y "Recoger la cuchara". Tenga en cuenta si estos comandos se siguen con exactitud y si se requieren seales.

Ordenes de dos pasos - Pida al paciente que seguir varios rdenes de dos pasos, como "Abre la boca y tocar la cabeza" o "punto a la
puerta y coge el tenedor". Tenga en cuenta si estos comandos se siguen con exactitud y si se requieren seales.

Lenguaje expresivo - Proporcionar juicio acerca de las habilidades expresivas bsicas del paciente.

Inteligibilidad - Indicar si la inteligibilidad se altera por la presencia de disartria, apraxia o del habla confusa.

Memoria a corto plazo-Si debe utilizar cualquiera de las tcnicas para asegurar la deglucin segura, indique si el paciente es capaz de
repetirlos.
Agudeza auditiva - Nota sobre audicin. Si el del paciente ha sido informado o evaluado formalmente. Aadir cualquier observacin
acerca de la agudeza auditiva que pueda interferir con el tratamiento de la disfagia. Por ejemplo, el paciente no sigue una instruccin
porque no puede or con precisin? Nota: solo si el paciente usa audfonos y si los est usando durante la evaluacin.

Deglucin
Indique la variedad de texturas con que es tratado el paciente. Si el paciente muestra habilidad adecuada, indique +. Si hay un
problema con la habilidad, indica - Utilice N /As no aplica con esa textura.

Tenga en cuenta que algunos de los bloques estn divididos por las lneas diagonales. Si utiliza una tcnica de compensacin con una
textura especfica, tenga en cuenta que la tcnica compensatoria que utiliz con el cdigo de dos letras apropiado debajo de la lnea
diagonal. Indique + si la tcnica tuvo xito en eliminar el problema y - si no era til.

Si la tcnica compensatoria fue simplemente el uso de una textura diferente, registrar esta informacin en una columna en blanco.

En la presentacin de lquidos, use una columna aparte cada vez que se utiliza un mtodo diferente de presentacin (por ejemplo, una
cuchara, una taza, recorte taza) e indicar con la abreviatura correspondiente.

Capacidad para preparar el Bolo

Se necesitan varias habilidades especficas para preparar un bolo. El paciente debe ser capaz de mantener el cierre labial adecuado para
evitar la expulsin anterior del bolo. Adems, el cierre labial adecuado ayuda a mantener el bolo y evitar dejarlo caer en el surco lateral
anterior (entre las encas y los dientes). La elevacin lingual es necesaria para sacar el bolo y bolos sobre todo lquidos, desde el suelo
de la boca debido a que estn sobre la lengua. La lateralizacin lingual es necesaria para mover el bolo de la lnea media de la superficie
de masticacin y de la superficie de masticacin de nuevo a la lnea media. Las Habilidades de la Masticacin se requieren para
preparar un bolo adecuado con muchas texturas.

Capacidad de manipular el bolo

Para manipular el bolo de adelante hacia atrs, la funcin lingual adecuada es necesario. Adems, tenga en cuenta el tiempo de trnsito
oral del paciente. El tiempo medio para mover un bolo desde la parte frontal de la cavidad oral a la parte posterior es de un segundo o
menos.

Capacidad de mantener el bolo

Mientras el paciente est preparando el bolo y lo manipular, se debe mantener el bolo en la lengua y evitar residuos en los surcos.
Adems, se debe sostener el bolo para evitar cualquier prdida prematura en el respaldo de la prdida de la lengua o la anterior. Sin
embargo, nuestra creencia anterior de que ningn alimento pasa sobre la parte posterior de la lengua durante la masticacin fue
interrogada por Hilemae y Palmer (1999), que proporciona una descripcin del modo como la gente con habilidades normales para
tragar manejan alimentos masticados. Los individuos normales mueven pequeas partes del bolo en la parte posterior de la lengua,
mientras continan masticando el resto del bolo. El bolo acumulado en la superficie farngea de la lengua se mantiene all durante ese
mascar adicional sin la ayuda del velo del paladar.
De cabecera, queremos observar los comportamientos que nos pueden llevar a pensar que la comida no se queda en la superficie
farngea de la lengua, sino que ha cado antes de tiempo en la va area. Por lo tanto, evaluar de nuevo el control de la lengua y juzgar si
ninguno de los materiales ha podido caer sobre la parte posterior de la lengua antes de tiempo. Esto puede ser indicado por una tos
antes de la deglucin. Slo se puede hacer una suposicin sobre esto. El cierre labial se evala con mayor facilidad ya que se puede
observar por la prdida anterior. Tambin se puede observar por la disminucin del tono en las mejillas cuando el paciente va a
demostrar residuos en los surcos. Las Habilidades linguales parta la lateralizacin permiten que el paciente vuelva el bolo a la lnea
media de la lengua.

Despus de la deglucin, compruebe si la cavidad oral est vaca para determinar si el paciente es capaz de limpiar su cavidad bucal con
un trago. Si no, anote el nmero de degluciones por bolo necesarias para que el paciente pueda limpiar su cavidad oral. Una buena
manera de controlar esto es colocar el dedo ndice de una mano inmediatamente debajo de la barbilla del paciente, el dedo medio
debajo de la barbilla cerca de la base de la lengua en el hioides, y el dedo anular y el dedo meique de la laringe para controlar la
elevacin larngea, lo que indica una probable deglucin (Logemann, 1998). Este mtodo es mejor que usar slo un dedo o dos en la
laringe, la posicin fija de cuatro dedos le permite sentir la laringe se mueven ms all de tus dedos.

Fase Orofarngea

Cuando la cabeza del bolo pasa por encima de la parte posterior de la lengua, la respuesta al tragar debe ocurrir dentro de un segundo.
Algunos pacientes presentan un retraso en el inicio de la respuesta. Cuando esto ocurre, el bolo cae a la vallcula y, a veces por todo el
camino hasta los senos piriformes antes de iniciarse la respuesta. El retraso en la respuesta slo puede ser juzgado con precisin en un
examen instrumental. Una vez que la cabeza del bolo pasa a la parte posterior de la lengua en el punto de la mandbula, puede
empezar a contar el tiempo antes de que se inicie la deglucin. De cabecera, se puede hacer un clculo aproximado sobre la iniciacin
de la deglucin contando el tiempo desde que el paciente deja de mover la lengua hasta que se sienta la elevacin larngea.

Caractersticas larngeas

Despus del tragar del paciente, evaluar su calidad vocal. Una cualidad
sofocada vocal puede indicar una posible penetracin o aspiracin.
Tambin si cuenta tos o carraspera (+ indica la presencia de tos /
carraspera) y dar una estimacin de la idoneidad de elevacin 01 de la
laringe (+ indica la elevacin adecuada). Esto es muy difcil juzgar de
cabecera.

Metas a corto plazo / Tratamiento Objetivo

Encierra en un crculo la fase objetivo a corto plazo verbal adecuado (s) y


luego escribir en los cdigos de abreviaturas para los objetivos de
tratamiento que usted ha elegido y escribir los objetivos si no se permiten
abreviaturas. (Consulte el Captulo 7, pginas 109-124.) Indique el perodo
de tiempo durante el cual se aplican estos objetivos. Las metas en la fase
farngea no se incluyen en esta forma de cabecera ya que no pueden ser
determinadas con precisin y sin un examen instrumental.

Usted puede escribir algunas metas farngeas si desea empezar a trabajar en ellas mientras esperan el examen instrumental. Por
ejemplo, si el paciente se presenta con una calidad vocal muy entrecortada y dbil tos, usted puede optar por comenzar a trabajar en
las actividades de cierre de larngeo, ensear la deglucin sper-supragltica para que el paciente sea capaz de realizar la tcnica si es
necesario durante el examen instrumental.
Evaluacin de Disfagia a La Cabecera del Paciente

Paciente: ________________________________________________________ Fecha:_____________________

Facilidad: ________________________________________________________ Fonoaudilogo: ______________

Evaluacin de Control Oral Motor CNA


1. Estructura Anormalidades: _____________________________________________________________
Desdentado: si / no Dentado: si / no Usa dentadura postiza al comer si / no

Usa dentadura durante evaluacin s / no

2. Conciencia / Control de secreciones ___babeo ___Exceso Secreciones en boca ___sonidos respiratorios hmedos
3. Evaluacin de mandbula, labios y Lengua
Control Mandibular CNA +/- Funcin Lingual CNA
Protrusin +/-
Funcin de Labios CNA Lamer labios +/-
Protrusin en /i/ +/- Lateralizacin cavidad bucal D+/- I+/-
Cierre de labios en reposo Elevacin posterior +/-
Simetra +/- Elevacin repetitiva posterior + / -
Deprimidos D / I Formacin lingual posterior
Oracin: (por favor poner el papel en la puerta de atrs) +/- (diga algo agradable de Susan el Domingo) + / -
Redondear Labios /u/ +/- Retraccin +/-
Chasquear labios +/- Lateralizacin a las esquinas +/-
Cierre labial /PPP/ +/- Elevacin de la punta +/-
Elevacin repetitiva de la punta + / -
4. Funcin Velar CNA
/a/ Prolongada: Simetra durante la evaluacin + / -
Resonancia: ___Normal ___Hipernasalizada ___Hiponasalizada
5. Respuesta a reflejos CNA
Reflejo deglutorio +/- Reflejo Vagal +/- Reflejo Palatal +/-

Exmen Larngeo CNA


Cnula de traqueotoma: ________________________ si / no
Esposado si / No
Oclusin con el dedo PM vlvula Otro: _______________________________
Calidad vocal Normal Ronca Velar Hmeda
Tos Voluntaria Fuerte Dbil ausente
Aclaramiento Fuerte Dbil ausente
Rango de Tono # de notas: ____________________________
Control del Volumen Evidente cambio de fuerza +/- Habilidad para control de la fuerza +/-
Tiempo de fonacin # de Seg en una /a/ prolongada _____________
Vlvula de aliento # de slabas / por cada aliento ______________

Estado de la respiracin CNA


Paciente deglute durante la inhalacin / exhalacin. El paciente puede mantener la respiracin por ___ segundos.

Cognicin / Comunicacin CNA


Orientacin Day: ______ Mes: _____ Ao: _____ Lugar: ____________
Sigue ordenes de un paso + / - Con seal Sin seal
Sigue rdenes de dos pasos + /- Con seal Sin Seal
Lenguaje expresivo Gestos/seales Palabras sueltas Uso de frases
Inteligibilidad Ininteligible Disartria Apraxia Lenguaje confuso
Memoria a corto plazo
Puede el paciente seguir instrucciones? Si / no ________________________________________
Agudeza auditiva __________________________________
Usa audfono(s) si / no OI Derecho OI Izquierdo
Ayuda Auditiva durante la evaluacin si / no

Observaciones: ________________________________________________________________________________
Evaluacin de Disfagia a La Cabecera del Paciente

Paciente:______________________________________________ Facilitadores: ______________________________

Fonoaudilogo:________________________________________ Fecha: ___________________ Tiempo: _________

Procedimiento: ___________________________________________________________________________________

Deglucin tems Tcnicas compensatorias


+ Habilidades adecuadas S Pitillo CD Barbilla abajo

_ Habilidades inadecuadas SP Cuchara HR Rotacin de Cabeza

N/A No aplica para esta textura C Taza BS Tamao del Bolo

CO Taza corte afuera EP Presin externa

TEXTURA

Habilidad para preparar el bolo


Cierre Labial +/-
Elevacin lingual +/-
Lateralizacin lingual +/-
Masticacin +/-
Habilidad para manipular el Bolo
Funcin Lingual +/-
Tiempo de trnsito Oral +/-
Habilidad para mantener el Bolo
Control posterior de la lengua +/-
Cierre Labial +/-
Mejillas +/-
Lateralizacin Lingual +/-
Limpieza de la cavidad oral en una deglucin + / -
# degluciones por Bolo +/-
Fase Orofarngea
Inicia el reflejo deglutorio en ______ segundos + / -
Caractersticas Larngeas
Calidad Vocal + / describir
Tos / aclaramiento larngeo + / -
Elevacin Larngea +/-
Observaciones: ____________________________________________________________________________________

Fase Oral Metas a Corto Plazo / Objetivos del Tratamiento (Encierre en un crculo direccionando las metas). Estas metas
Son por _____ das / semanas. Para objetivos reales de
Intervencin ver SLP plan de Tratamiento.
1. (AL/jc) Mejorar el cierre mandibular para evitar la prdida anterior de lquidos mantenindolos en la boca
mientras come
2. (AL/lc) Mejorar el cierre labial para evitar la prdida anterior de lquidos mantenindolo en la boca
mientras come
3. (AL/os)Mejorar la sensibilidad oral para evitar la prdida manteniendo los alimentos en la boca mientras
come
4. (BF/os) Incrementar la sensacin oral mejorando la habilidad de poner alimentos lquidos en un bolo
cohesivo reduciendo el riesgo que residuos de alimentos caigan en la va area.
5. Incrementar el movimiento lingual, mejorando la habilidad de poner alimentos lquidos en un bolo cohesivo
reduciendo el riesgo que residuos de alimentos caigan en la va area.
6. (BF/tc) Incrementar el tono de las mejillas, mejorando la habilidad de poner alimentos en un bolo cohesivo
reduciendo el riesgo que residuos de alimentos caigan en la va area.
7. (BP/tm) Incrementar el movimiento de la lengua, mejorando la habilidad de mover el bolo en la parte de
atrs de la boca con secuencias coordinadas reduciendo el riesgo de cada de alimento en la va area
8. (BP/oc) Incrementar la coordinacin oral, mejorando la habilidad de mover el bolo en la parte de atrs de la
boca con secuencias coordinadas reduciendo el riesgo de cada de alimento en la va area
9. (BP/os) Incrementar la sensacin oral, mejorando la habilidad de mover el bolo en la parte de atrs de la
boca con secuencias coordinadas reduciendo el riesgo de cada de alimento en la va area
10. (BP/ag) Incrementar la sensacin con alimento lquido y utensilios en la boca mejorando la habilidad de
mover el bolo en la parte de atrs de la boca con secuencias coordinadas reduciendo el riesgo de cada de
alimento en la va area.

ORIENTACIONES DE CABECERA PARA LA EVALUACIN DE LA DISFAGIA FICHA DE RESUMEN PATOLOGA DE HABLA Y LENGUAJE

La parte superior de la hoja de resumen contiene la historia que usted debe obtener de la historia clnica del paciente. (Ver captulo 1
para ms informacin detallada)

Identificar la informacin

Fecha de admisin - Cuando fue el paciente a su consultorio?


Fisiatra Quin orden la consulta de disfagia?
Admitir diagnstico Que caus que el paciente fuese remitido a su consultorio?
Historia mdica Incluye informacin pertinente de la evaluacin que usted va a realizar, incluyendo diagnsticos
relacionados con problemas de la deglucin.
Medicacin pertinente: Nota Si el paciente actualmente se encuentra o ha sido en el pasado, cualquier medicamento que
puedan reducir el nivel de alertas, causar confusin o causa sequedad en la boca.
Mtodo actual de nutricin: Revisar si el paciente est recibiendo una dieta PO e indicador de dieta. Si el paciente es NPO,
revise la caja e indique si el paciente est recibiendo nutricin va NG, PEG/PEJ o nutricin total parenteral (TPN)
Historia/ duracin de los problemas deglutorios Si el paciente est en un centro cuidados intensivos, simplemente diga
Ya admitido. Si el paciente est en otro tipo de instalaciones, anote la fecha y la causa relacionada con la alteracin de la
deglucin. Por ejemplo, paciente ha sido incapaz de deglutir (comida/ lquido) w/o asfixia desde CVA en 2/12/07
Estado respiratorio Si el paciente est recibiendo oxgeno, revise la caja y crculo cmo el oxgeno est siendo entregado
(e.g cnula va nasal o mscara facial). Si el paciente tiene una Traqueostoma, el oxgeno estar en el collar traqueal en la
trquea. Determine si el paciente ha tenido una reciente intubacin y la duracin de la intubacin. Escriba una nota si esto
fue traumtico, intubacin de emergencia. Si el paciente tiene una traqueotoma, tener en cuenta cuando la ciruga fue
hecha y el tipo de Traqueostoma colocado. Si el paciente est con ventilacin, liste el nmero de horas/das que el
paciente est con ventilacin mecnica y si su evaluacin fue completada mientras que la rejilla de ventilacin estuvo
prendida o apagada. Tampoco si el baln del tubo traqueal estuvo inflado o desinflado durante la evaluacin y si el paciente
llevaba una vlvula fonadora traqueal.

DIAGNSTICO DE DISFAGIA
Enumere sus diagnsticos y las fases de la deglucin afectadas. Por ejemplo, usted quiz escriba disfagia oral moderada con prdida
anterior en deglucin, Sospecha de disfagia farngea con signos clnicos de aspiracin incluyendo la tos y la calidad de la voz hmeda,
Si usted est un equipo disciplinar, todos los terapistas deben listar sus diagnsticos aqu. Por ejemplo, la TO podra escribir deterioro
de las capacidades de auto alimentacin relacionada con la percepcin visual.
METAS FUNCIONALES/ LARGO PLAZO
Redondee todas las metas apropiadas para el paciente. Ms de un objetivo puede ser apropiado. Por ejemplo, los objetivos 1 y 3
podran abordarse al mismo tiempo. Entonces indique el periodo de tiempo por los cuales se fijan los objetivos.

RECOMENDACIONES
Algunas de sus recomendaciones pueden depender de los resultados de los instrumentos de evaluacin. Si usted no est seguro de que
el paciente pueda comer de forma segura por la boca, aplace estas recomendaciones hasta que el instrumento de evaluacin confirme
que es seguro continuar. Marque cualquier recomendacin con un asterisco (*). Por ejemplo, es posible que usted haya decidido que el
paciente solamente puede manejar una dieta de pur, debido a los significativos problemas de la fase oral de la deglucin. Si usted
sospecha que el paciente se aspira con esta textura, coloque un (*) en la recomendacin, hasta que usted tenga ms informacin.
Evaluacin de Cabecera de la Disfagia

Hoja de resumen Patologa del Habla y del Lenguaje

Fecha:__________________ Paciente__________________ Fecha de admisin_______________________


Fisiatra_______________________________ Admisin Diagnstica__________________________________________

Historia mdica_________________________ Medicamentos pertinentes:______________________________________

Mtodo actual de nutricin: PO____________________ dieta NPO NG/PEG/TPN

Historia/ Duracin de los problemas deglutorios_________________________________________

Estado O2 nasal/ mascarilla/ collar de traqueotoma Intubado desde___ hasta__

Respiratorio: Traqueostoma puesta en_______ Tipo de traqueotoma______________________

Soporte ventilatorio: _______ horas. Eval. Ventilacin prendida/apagada

Baln inflamado / desinflado Vlvula Passy _ Muir prendida/apagada.

Diagnstico de la Disfagia

A Lago plazo / objetivos funcionales (encierre con un circulo los objetivos para ser abordados)

Estos objetivos se establecen para un ____________________ periodo de tiempo.

Paciente va a consumir en forma segura_________________________ dieta con______________________ lquidos sin


1.
complicaciones como neumona por aspiracin.
2. Paciente ser capaz de comer alimentos y lquidos con mucha consistencia normal.
3. Paciente ser capaz de completar una comida en menos de _______ minutos
4. Paciente debe mantener una nutricin/ hidratacin a travs de mtodos alternativos.
5. Calidad de vida de los pacientes se ver reforzada a travs de comer y beber pequeas cantidades de comida y de lquido.
Recomendaciones

____ NPO Considerar los alimentos alternativos: __________________________

____ NPO hasta el examen instrumental.

____ Solo prueba de alimentacin teraputica (no bandeja de comida)

____ Alimentacin por sonda se llevar a cabo mnimo de dos horas antes de cada comida.

____ PO: ________________________________________________________________

____ Lquidos:____________________________________________ cuchara/ vaso /pitillo

____ Medicamentos:_______________________________________________

____ Suplemento por sonda de alimentacin

____ SLP para tratar ______________________________ comida / da

____ Sin alimentacin teraputica por indicacin del SLP

____ Evaluacin instrumental MBS FEES

____ Habla / Evaluacin de lenguaje

____ OT / Evaluacin
____ ENT consulte nuevamente:______________________________________________

____ Reevaluacin pendiente:______________________________________________

____ Posicionamiento / precauciones en la alimentacin segn lo enunciado.

____ Barbilla hacia abajo

____ Rotacin de la cabeza R/L

____ Vertical 90

____ Degluciones mltiples

____ Lavado lquido

____ Precauciones de reflujo

____ Nutricionista para entrevistar pacientes / familiares para determinar preferencias de la cantidad de caloras de la comida.

____ Revisin del historial de temperatura

____ Alimentar con baln gstrico arriba/ abajo

____ Manual de Passy Muir prendido / apagado

____ Aspiracin con traqueotoma despus cada comida

____ Otras:____________________________________________

____ Tratamiento por SLP (ver plan de tratamiento)

Objetivos de enseanza para pacientes o familiares

Se complet la enseanza para los pacientes / familiares? Si No

(Ver la hoja de enseanza para alimentacin PO) Recomendaciones marque con * estar pendientes de los resultados de la evaluacin
instrumental revelando si el paciente puede comer en forma segura

Patologa del habla y del lenguaje

Evaluacin de Cabecera de la Disfagia / Enfermera Especializada Hoja de Resumen de Instalacin

Identificacin de la Informacin

Mdico Diagnstico - Lista el diagnstico que se relaciona con la disfagia.


Historial mdico - Incluya cualquier otro diagnsticos pertinentes que pueden tener un efecto en la capacidad del paciente para
durante la evaluacin y el tratamiento. Incluir una declaracin de los sntomas de disfagia que motivaron la remisin.

Los medicamentos pertinentes - Nota si el paciente se encuentra en , o ha de ser en el pasado , los medicamentos que podran reducir
el nivel de alerta, confusin o causar resequedad en la boca .

Mtodo actual de Nutricin - Comprobar Si el paciente est recibiendo una dieta PO. Si es as, indique que la dieta. Si el paciente NPO,
marca la casilla correspondiente e indicar Si el paciente est recibiendo la nutricin a travs de NG, PEG / PEJ o la nutricin parenteral
total (NPT).

Precauciones - listar todas las precauciones para el paciente, como las restricciones de dieta o precauciones posicionamiento despus
de la ciruga.

Historia / Duracin de la deglucin Problemas / cambio reciente - Describir los problemas que el paciente est experimentando. Incluya
el siguiente caso:

Historia de la aspiracin

Trastornos oral -motoras

Estructural les ion

Alteraciones Neuromotores

Reaccin Post- quirrgica

Prdida de peso significativa

Otras condiciones

La ingestin de funcin antes de la aparicin cambios / Reciente - Describir cmo el paciente fue capaz de comer antes de este cambio
ms reciente.

Evaluacin Anterior - Describa cualquier tratamiento que el paciente ha recibido previamente de la disfagia.

Hallazgos de la Evaluacin / Resumen


Escriba sus observaciones clnicas sobre el paciente y como est deglutiendo. Puede utilizar una lista de verificacin ms especfica
como la Evaluacin disfagia noche en las pginas 51-52 y luego har una breve exposicin aqu.

Describa sus observaciones de las fases orales e hiptesis sobre el desempeo fase farngea, incluyendo la funcin larngea.
Expectativa positiva para iniciar el servicio - Describir por qu cree que esta paciente es un buen candidato para la intervencin. Est el
paciente alerta, motivado para comer, cooperativa?

Necesidad de servicios especializados - Documento por qu este paciente necesita su nivel de intervencin para mejorar sus tragar lis
de esqu. Enumere lo que puede pasar al paciente sin su intervencin.

Diagnstico de Disfagia

Especficamente, la lista de trastorno relacionado con la fase de la deglucin (por ejemplo, disfagia oral de moderada con sospecha de
disfagia farngea).

Recomendaciones
Marque todas las que sean aplicables.

Frecuencia y duracin de uso - Nmero de la lista de minutos por semana que desea ver al paciente. Dale una prediccin de cunto
tiempo va a continuar el servicio.

Plan de Alta
Indique cundo va a cumplir con el paciente, como una de las siguientes afirmaciones:

Cuando las metas a corto plazo alcanzaron

Cuando el personal y la familia capacitados en todas las tcnicas para alimentar a los pacientes de forma segura

Cuando la paciente vuelve a la plena PO seguridad

El tipo de reembolso y el valor puede determinar el nmero de sesiones / minuto puede dar ms de lo que la longitud de tiempo. Usted
debe comenzar a planificar para la descarga desde el momento en que comience su evaluacin.

Metas a largo plazo

Encierra en un crculo el objetivo a largo plazo (s) adecuado para el paciente. A veces ms de un objetivo a largo plazo puede ser
seleccionado. Estos objetivos se establecen para un perodo de un mes ya que los servicios tienen que ser recertificado mensual.

Metas a corto plazo / Tratamiento

Encierre con un crculo los objetivos de la fase a trabajar a corto plazo y luego escriba los cdigos de abreviaturas para los objetivos del
tratamiento que ha elegido o escriba los objetivos si no se permiten abreviaturas en sus instalaciones. (Consulte el Captulo 7, pginas
109-124.) Indique el perodo de tiempo en los que se aplican estas metas. Las metas de la fase farngea no se incluyen en esta forma de
cabecera ya que no pueden ser determinadas con precisin y sin un examen instrumental. Usted puede escribir algunos objetivos
farngeos si desea empezar a trabajar en ellos mientras esperan el examen instrumental. Por ejemplo, si el paciente se presenta con
una calidad vocal muy entrecortada y dbil tos, usted puede optar por comenzar a trabajar en las actividades de cierre de laringe o
ensear la deglucin sper supragltica para que el paciente sea capaz de realizar la tcnica si es necesario durante el examen decisivo.

Evaluacin de Cabecera de la Disfagia


Enfermera Especializada Hoja de Resumen de Instalacin

Fecha: ______________________________________

Paciente_______________________________________ Fecha de nacimiento_____________ Edad: ___________________ Fisiatra:


_________________________________________ Habitacin: ____________________

Diagnstico: __________________________________________________________________________________________

Historia Mdica: ________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Medicamentos pertinentes: ___________________________________________________________________________

Mtodo actual de nutricin: PO____________________ dieta NPO NG/PEG/TPN

Precauciones: ______________________________________________________________________________________

Historia/Duracin de los problemas de deglucin/Cambios recientes: ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Funcin de la deglucin antes de la aparicin/Cambios recientes: _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Evaluaciones Previas/Tratamientos: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Hallazgos de la Evaluacin/Resumen: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Expectativa positiva para iniciar el servicio: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Necesidad de servicios especiales: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Diagnstico de Disfagia: ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
Recomendaciones

____ NPO Considerar los alimentos alternativos: __________________________

____ NPO hasta el examen instrumental.

____ Solo prueba de alimentacin teraputica (no bandeja de comida)

____ Alimentacin por sonda se llevar a cabo mnimo de dos horas antes de cada comida.

____ PO: ________________________________________________________________

Lquidos:____________________________________________________ cuchara/ vaso /pitillo

Medicamentos:_______________________________________________

____ Suplemento por sonda de alimentacin

____ SLP para tratar ___________________comida / da TO para tratar _____________ Comidas /da

____ Sin alimentacin teraputica por indicacin del SLP ____ Ningn tratamiento por TO para comidas

____ Evaluacin instrumental MBS FEES

____ Habla / Evaluacin de lenguaje

____ TO / Evaluacin

____ ENT consulte nuevamente:______________________________________________

____ Reevaluacin pendiente:________________________________________________

____ Posicionamiento / precauciones en la alimentacin segn lo enunciado.

____ Barbilla hacia abajo ____ Vertical 90 ____ Lavado lquido

____ Rotacin de la cabeza R/L ____ Degluciones mltiples

____ Precauciones de reflujo

____ Entrevista de Nutricin a paciente/familiares para determinar preferencias de los alimentos.

____ Cantidad de caloras

____ Revisin de las historias de spiked pends

____ Alimentar con brazalete de traqueotoma arriba/abajo

Vlvula Passy-muir encendida/apagada

____ Aspiracin por traqueotoma despus de las comidas

____ Otras:__________________________________________________

Recomendaciones marcadas con * estn pendientes de los resultados de la evaluacin instrumental revelando si el paciente puede
comer en forma segura.

Evaluacin de Cabecera de la Disfagia - Enfermera Especializada Hoja de Resumen de Instalacin


Recomendaciones, -contina-

____ Tratamiento por Patologa del Lenguaje (ver plan de tratamiento)____ Tratamiento por TO (ver plan Tto)

____ Mantenimiento funcional ____ Rehabilitacin de Alimentacin

Frecuencia del servicio: ______________________________________ Duracin del servicio: __________________

Descarga plan: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Objetivos a largo plazo

(Encierra los objetivos deben abordarse). Estos objetivos se establecen por un tiempo/periodo de un mes

1. Paciente va a consumir en forma segura_________________________ dieta con______________________ lquidos sin


complicaciones como neumona por aspiracin.
2. Paciente ser capaz de comer alimentos y lquidos con mucha consistencia normal.
3. Paciente ser capaz de completar una comida en menos de _______ minutos
4. Paciente debe mantener una nutricin/ hidratacin a travs de mtodos alternativos.
5. Calidad de vida de los pacientes se ver reforzada a travs de comer y beber pequeas cantidades de comida y de lquido.
6. Cuidadores y familiares del paciente demostrarn comprensin de las tcnicas de compensacin para alimentar a los
pacientes de forma segura.

Fase Oral Metas a Corto Plazo / Objetivos del Tratamiento


(Encierre en un crculo direccionando las metas). Estas metas son por _____ das/semanas. Para objetivos reales de Intervencin
ver SLP plan de Tratamiento.
11. (AL/jc) Mejorar el cierre mandibular para evitar la prdida anterior de lquidos mantenindolos en la boca
mientras come
12. (AL/lc) Mejorar el cierre labial para evitar la prdida anterior de lquidos mantenindolo en la boca
mientras come
13. (AL/os) Mejorar la sensibilidad oral para evitar la prdida manteniendo los alimentos en la boca mientras
come
14. (BF/os) Incrementar la sensacin oral mejorando la habilidad de poner alimentos lquidos en un bolo
cohesivo reduciendo el riesgo que residuos de alimentos caigan en la va area.
15. Incrementar el movimiento lingual, mejorando la habilidad de poner alimentos lquidos en un bolo cohesivo
reduciendo el riesgo que residuos de alimentos caigan en la va area.
16. (BF/tc) Incrementar el tono de las mejillas, mejorando la habilidad de poner alimentos en un bolo cohesivo
reduciendo el riesgo que residuos de alimentos caigan en la va area.
17. (BP/tm) Incrementar el movimiento de la lengua, mejorando la habilidad de mover el bolo en la parte de
atrs de la boca con secuencias coordinadas reduciendo el riesgo de cada de alimento en la va area
18. (BP/oc) Incrementar la coordinacin oral, mejorando la habilidad de mover el bolo en la parte de atrs de la
boca con secuencias coordinadas reduciendo el riesgo de cada de alimento en la va area
19. (BP/os) Incrementar la sensacin oral, mejorando la habilidad de mover el bolo en la parte de atrs de la
boca con secuencias coordinadas reduciendo el riesgo de cada de alimento en la va area
20. (BP/ag) Incrementar conciencia de alimento lquido y utensilios en la boca mejorando la habilidad de mover
el bolo en la parte de atrs de la boca con secuencias coordinadas reduciendo el riesgo de cada de alimento
en la va area.

_____________________________________ __________________ _______________________


Patlogo de Habla y Lenguaje Licencia # Fecha

Certifico que este paciente requiere servicios de terapia, es en virtud de un plan de cuidados establecido o revisado cada __ das por m,
y requiere que el tratamiento que se especifica se realice de manera continua con los siguientes cambios:
_______________________________________________________________________________________________________

Aviso mdico: (encierre uno.) No considero necesario ver este paciente en los prximos ____ das.

______________________________ _______________________________

Fisiatra Fecha

Resumen Narrativo - Muestra 1 (Fred)

Nota: Los nmeros en superndice en los siguientes datos corresponden a las pautas de Medicare en las pginas 42-43.

Historia
El paciente es un varn de 68 aos de edad que sufri un CV izquierda A con hemiparesia derecha resultante, afasia, disartria y disfagia.
Su historial mdico incluye la enfermedad arteriosclertica cardiovascular, hipertensin y diabetes. "Paciente se alimenta actualmente
a travs de NO y es NPO excepcin de cubitos de hielo. Remitido por el mdico para descartar disfagia antes de intentar PO.

Cognicin / Comunicacin

El paciente est alerta y atento. Paciente sigue comandos bsicos de un paso cuando se le da seales gestuales. El paciente tiene base
respuesta s / no a preguntas simples. El paciente est tratando de dar algunas de las respuestas con una sola palabra. Paciente indica
que quiere comer.

Fase Oral

El paciente tiene cierre pobre de los labios, lo que resulta en una incapacidad para mantener la comida en la boca. Cuando trata de
masticar un bolo, presencia de muchos residuos en la cavidad oral. Cuando externamente se proporciona presin a la mejilla derecha,
el paciente es capaz de formar un bolo cohesivo. Sin la intervencin, paciente no ser capaz de comer una dieta regular

Fase orofarngea

Paciente presenta lo que parece ser la elevacin larngea adecuada a la palpacin, sin embargo, presenta una calidad vocal hmeda.
Esta cualidad vocal hmeda estaba presente antes del examen y durante el mismo. Paciente tose intermitentemente durante la
evaluacin. La calidad vocal hmeda y la tos intermitente son signos clnicos de aspiracin y, si la evaluacin adicional no se ha
completado y no se inicia el tratamiento, la paciente puede tener un mayor riesgo de aspiracin y, posiblemente, el desarrollo de
neumona por aspiracin. Cundo el paciente se coloca en posicin de la barbilla hacia abajo, parece toser con menos frecuencia.

Diagnstico: El paciente presenta disfagia oral y orofarngea con sospecha aspiracin.

Recomendaciones:
1. Examen Instrumental para descartar la aspiracin y determinar las tcnicas de intervencin adecuadas.

2. Tratamiento para el trastorno motor-oral.

3. Dieta de purs y lquidos con espesor de miel con una verdura suave dependiendo de los resultados instrumentales-

4. Tratamiento en las comidas de SLP para ensear a la familia y el personal de cmo ayudar a comer paciente.

5. Precauciones durante la instalacin como se publicaron anteriormente.


Resumen Narrativo - Muestra 2 (Ethel)

Nota: Los nmeros en superndice se corresponden con las pautas de Medicare en las pginas 42-43.

Historia
El paciente es un 84 - aos de edad, mujer acaba de admitir a este centro despus de una estada en el hospital de 4 das para la UTI.
Anterior a esto, vivi en su casa, donde tena un cuidador personal. Se presenta un diagnstico de la enfermedad de Alzheimer
enfermedad". Tambin presenta los diagnsticos de la diabetes y la insuficiencia cardaca congestiva la paciente fue autorizada para
una dieta regular. Ha tenido una prdida de peso de 15 libras en los ltimos seis meses. Segn los informes, come menos de la
comida presentada. Remitido por el mdico para la evaluacin disfagia debido a presuntos problemas en la fase oral.

Cognicin / Comunicacin

El paciente no est orientado en tiempo o lugar, pero an reconoce miembros de la familia. Ella no puede seguir cualquier orden,
incluso con seales mximas. Es cooperadora con los cuidadores. Disfruta las comidas pero no es capaz de auto - alimentarse.

Fase Oral

Paciente barre la comida de la cuchara adecuadamente, pero tiene dificultades para formar un bolo si se trata de alimentos que
requiere manipulacin. Ella tiende a mantener la comida mucho tiempo en su cavidad oral, a veces hasta 15 segundos. No responde a
estmulos verbales para tragar. Cuando al paciente se le presentan texturas pur y se le proporciona estimulacin tctil en la cavidad
oral, se iniciar una deglucin en aproximadamente 8 segundos. Si la dieta no se modifica, ella seguir siendo incapaz de comer
suficientes alimentos.

Fase Orofarngea

Paciente no inicia ninguna elevacin de la laringe hasta 15-20 segundos despus de colocar el bolo en sula boca. Es difcil determinar si
el paciente est exhibiendo una dificultad en la fase farngea o un retraso en la fase oral de la deglucin. Tosi a la presentacin lquidos
lo que indica que ella puede aspirar esta coherencia. Ella no tosi con consistencia melosa. Evaluacin no se ha completado, se puede
estar en alto riesgo de aspiracin.

Diagnstico: disfagia oral, moderada con sospecha disfagia orofarngea.

Recomendaciones

1. Deglucin de bario Modificado para descartar aspiracin; evaluar por retraso en la respuesta frente a la fase farngea. Mayor
duracin de la fase oral ante tcnicas de intervencin adecuadas.

2. Dieta de pur de lquido a espesor de miel por cucharadas


CAPITULO 5

TICA

La toma de decisiones en la rehabilitacin y situaciones de final de vida

Como un patlogo del habla - lenguaje ( SLP ) que participan en el tratamiento de la disfagia , usted con frecuencia encontrar frente a
dilemas ticos que requieren una evaluacin cuidadosa . Por ejemplo, es posible determinar a partir de la evaluacin que no es seguro
para el paciente coma. El paciente o tal vez el mdico del paciente, sin embargo, puede decidir que la alimentacin no es apropiada. En
esta situacin, usted tendr que decidir si continuar con el tratamiento del paciente. En otras situaciones, puede que tenga que
aconsejar a los pacientes y sus familiares sobre el pronstico e incluso participar en las discusiones de fin de vida.

El cdigo de tica de la Asociacin Americana del Habla, Lenguaje y Audicin ( ASHA, 2003 ) puede servir de orientacin . Principio de
tica I " estados particulares honrar con su responsabilidad primordial de mantener el bienestar de las personas que atienden
profesionalmente

Dos reglas especficas de la tica dan alguna orientacin cuando se trata de los casos descritos en las pginas siguientes.

REGLA F: " las personas deben informar plenamente a las personas que atienden a la naturaleza y los posibles efectos de los servicios
prestados y productos dispensa

REGLA H: "" Los individuos no garantiza los resultados de cualquier tratamiento o procedimiento , directamente o por implicacin , sin
embargo , pueden hacer una declaracin razonable de pronstico "

Principio de la II estados tica "individuos honrar su responsabilidad de alcanzar y mantener el ms alto nivel de competencia
profesional " La mayora de las normas proporcionan informacin til acerca de no prestar servicios a menos que sea competente para
hacerlo , pero la regla D puede ayudar si se le pide para ensear a alguien ms para proporcionar servicios de disfagia .

REGLA D: " las personas podrn delegar la prestacin de servicios clnicos slo para: (i ) las personas que tienen el certificado de
competencia clnica , (2 ) las personas en el proceso de educacin o certificaciones que son supervisados adecuadamente por una
persona que posea el certificado correspondiente de la competencia clnica , o ( 3 ) ayudantes , tcnicos o personal de apoyo que son
supervisados adecuadamente por una persona que tiene el certificado de competencia clnica "

Principios de la tica biomdica

El campo de la tica biomdica proporciona orientacin sobre los principios que gua la toma de decisiones en nuestra cultura. Un
breve resumen de algunos de los principios ms importantes se ofrece aqu, procedentes de los Principios de texto de tica Biomdica
de Childress ( 1994 )

1. El respeto a la autonoma: Los pacientes tienen el derecho a tomar decisiones independientes sobre su cuidado. A fin de que los
pacientes tomen decisiones autnomas, deben estar libres de controlar las influencias y en realidad tienen la capacidad de tomar
decisiones independientes. A menudo los pacientes con disfagia han tenido accidentes cerebrovasculares con afasia concomitante, por
lo que es difcil para ellos tomar decisiones independientes. Cuando ese es el caso, es necesario implicar al paciente en la medida en
que es capaz de participar y confiar en el miembro de la familia ( s ) para ayudar en la toma de decisiones . Beauchamp y Childress
llaman a estas personas " responsables sustitutos " Varios casos judiciales importantes han implicado las decisiones tomadas por los
tomadores de decisiones sustitutas sobre la alimentacin por sonda continua (por ejemplo, Karen Ann Quinlan , Claire Conroy , Paul
Brophy , Terri Schiavo ) .

Su evaluacin del lenguaje receptivo y expresivo proporciona informacin crucial acerca de la capacidad del paciente para participar en
la toma de decisiones. Los profesionales mdicos no deben asumir que los pacientes y sus familiares no pueden tomar decisiones
complejas acerca de su salud. Usted debe proporcionar suficiente informacin y educacin al paciente y la familia para que el tomar
una decisin informada, en lugar de aplazar la decisin de un mdico, enfermera u otro profesional de la medicina .

2. No maleficencia

Este principio afirma un principio fundamental de la tica mdica: " ante todo, no hacer dao" . Medios no maleficencia que no debe
causar dao o imponer riesgo de dao. Est estrechamente vinculada a otro principio discutido, beneficencia. Algunos expertos en tica
consideran que son un principio.

Varios proporcionar una orientacin ms especfica sobre no hacer dao estn relacionadas con pacientes con disfagia. Uno de ellos es
la discusin de una distincin entre retencin (es decir, nunca comienzo) y retirar el tratamiento mdico (Ie , parando una vez que se
inicia ) . Algunos sostienen que la retencin no es maleficencia, pero wirthdrawing es. Los familiares pueden cuestionar la diferencia en
la eliminacin de una sonda de alimentacin una vez que se coloca y nunca poner un tubo en el principio. La creencia comnmente
sostenida ahora es que no hay diferencia entre la retencin y la retirada del tratamiento.

Otro concepto que se refiere a la diferencia entre las tecnologas de sustento y tecnologas mdicas ( Beauchamp y Childress , 1994 ) .
Este concepto se relaciona directamente con Disfagia con respecto a la retirada de la alimentacin artificial frente a la retirada de otras
tecnologas para mantener la vida (por ejemplo, un ventilador). Dos casos tempranos, Quinlan y Brophy, declar que la nutricin e
hidratacin mdicamente administrada no fueron significativamente diferentes de otras tcnicas de soporte vital. Este punto de vista
se confirma cada vez ms por los tribunales.

Tambin relacionado con no hacer dao es la cuestin de si se debe alimentar a un paciente sospechoso de tener una disfagia farngea
significativa si no se puede obtener un examen instrumental, lo que permitir planificar el tratamiento adecuado. El principio de no
maleficencia dira que la alimentacin de un paciente con riesgo de aspiracin sin toda la informacin necesaria, realmente se lo coloca
en riesgo de dao.

Beneficencia

El principio de beneficencia nos exige no slo evitar daar a los pacientes, sino para proporcionar beneficios positivos para ellos
tambin. Beauchamp y Childress 1994 definen la beneficencia como una " accin realizada en beneficio de los dems" . Implica la
obligacin de ayudar a los dems. Las actividades de prevencin y educacion pueden ser visto como benficas. Por ejemplo, la
observacin de un auxiliar de enfermera alimentar a un paciente (no uno que est tratando activamente) demasiado rpido y con el
paciente en una posicin peligrosa, que , actuando de una manera benfica , sugerira ti el paciente. Proporcionar general de los
servicios para el personal en las tcnicas apropiadas de alimentacin para reducir el riesgo de aspiracin acto tambin podra ser visto
como actos benficos desde positiva a todos los pacientes en las instalaciones podran ser el resultado.

Paternalismo

A veces, los profesionales deben ejercer paternalismo con el fin de proporcionar un beneficio para el paciente o para evitar
hacer dao al paciente. El paternalismo es una actitud que, como el profesional, ya sabes que es mejor para el paciente. Cuando se
emplea el paternalismo, hay un conflicto con la autonoma. En medicina, un ejemplo de paternalismo es un mdico decidan no revelar
completamente un diagnstico mdico a un paciente , en base a la creencia de que el paciente no va a ser capaz de manejar la
informacin y podra hacerse dao . El paternalismo implica anular el derecho del paciente a realizar autnoma. Un ejemplo comn de
disfagia es un paciente que ha tenido un hemisferio derecho CVA declarando que sin duda puede acordarse de tomar pequeos sorbos
y dejar su barbilla hacia abajo cuando se toman las precauciones delgada debido a la impulsividad , por lo que toma la decisin
paternalista que puede tomar lquidos delgados , pero slo la supervisin . Esta decisin paternalista es compasiva.

Justicia

El ltimo principio a tratar es el de la justicia, que se refiere a la equidad. Hay mucha discusin en la actualidad acerca de la justicia o la
equidad, relacionados con el acceso a la atencin sanitaria. Los estudios han demostrado diferencias en el acceso a la atencin en
funcin de la edad, raza, gnero y capacidad de pago. El debate previo sobre la reforma nacional de salud centrada en facilitar el acceso
a la atencin mdica para todos los estadounidenses. La aplicacin de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 invocado discusin
renovada entre SLP sobre la justicia y el acceso a la atencin, ya que los pacientes en la mayora de los ajustes ya tienen su acceso a la
atencin limitada por formas de pago posibles y las tapas sobre los servicios.

Conocimiento de los derechos de los pacientes

La Ley de Autodeterminacin del Paciente (ley de reconciliacin del presupuesto de 1990) requiere que todos los hospitales y hogares
de ancianos que reciben fondos federales de Medicare o los fondos de Medicaid para informar a los pacientes de sus derechos para
proporcionar instrucciones por adelantado como testamentos vitales, sustitutos de la salud y el poder notarial.

Una directiva anticipada es una declaracin legal, escrita de opciones mdicas o la forma en que el paciente quiere decisiones mdicas
que se determine. Esta declaracin est escrita antes de la necesidad de este tipo de decisiones. 18 aos o ms que es de mente sana
Cualquier persona puede escribir una directriz anticipada. Slo entra en efecto cuando el paciente ya no puede decidir por s misma o
que ya no se puede decir a los dems de su decisin. Un paciente no puede ser obligado a tener una directiva anticipada.

Las leyes sobre testamentos en vida pueden variar de un estado a otro, pero por lo general la vida sern Directiva incluye uno o varios,
o todos, de los siguientes:

- Cmo que prolongan la vida de trato no puede proporcionar o, una vez iniciado, se detuvo. (Tratamiento para prolongar la vida se
considera generalmente que la atencin mdica se utiliza para mantener una funcin corporal importante ir despus de que falla
debido a enfermedad o lesin. )

- Cmo que los alimentos (nutricin) y agua (hidratacin) no se proporcionan a travs de medios artificiales (por ejemplo, tubos) o, una
vez iniciadas, se detuvieron.

- Una seleccin de una o ms personas para que acte como su sustituto ( s ) y tomar decisiones por usted.

El sustituto para la salud es una persona que usted designe en su cita en su testamento en vida o en otro documento escrito para tomar
decisiones mdicas por usted no es capaz de hablar por s mismo.

El poder notarial es una directiva anticipada que le permite nombrar a alguien (conocido como su apoderado) para que tome decisiones
mdicas por usted si usted no puede hablar por s mismo. Es similar a tener un sustituto de la atencin sanitaria, pero tambin se
puede dar a su poder de abogado-de- hecho para tomar decisiones sobre los asuntos personales y financieros.

Familiarizarse con los artculos que tratan sobre cuestiones de tica relacionadas con la alimentacin. Al parecer, la ley de EE.UU. apoya
cada vez ms la posicin de que los alimentos y lquidos se deben considerar como cualquier otro tratamiento mdico que puede ser
rechazado por un paciente competente o un miembro / suplente familia en nombre del paciente. Como uno de los miembros del
equipo de salud que proporciona la mayor informacin sobre la capacidad del paciente para comer y pronstico de recuperacin, se le
puede pedir por los familiares para ayudarles a tomar una decisin.

Usted puede ayudar a una familia a tomar decisiones sobre el cuidado de un ser querido con una reunin con los miembros de la
familia y otras personas involucradas en el cuidado del paciente, como las siguientes:

- de pacientes ( en su caso )
- mdico primario
- enfermeras
- trabajador social
- asesores - espiritual, tico y / o legal
- representantes de las instituciones implicadas

EL FINAL DE LA VIDA Y DISFAGIA

Un SLP hace muy diferente decisin y las recomendaciones cuando un paciente tiene un trastorno agudo causando la disfagia. Cuando
se espera que las tcnicas de rehabilitacin para ayudar al paciente a recuperar las habilidades para la deglucin segura, un enfoque
conservador a las recomendaciones de dieta se tome junto con un enfoque agresivo para el tratamiento. Tales medidas conservadoras
tambin se emplean a menudo si el paciente tiene una disfagia crnica, pero no est al final de la vida.

Profesionales Cuando un paciente se encuentra al final de la vida, las decisiones acerca de si el paciente debe comer y beber o lo que el
paciente debe comer ni beber deben hacerse en consulta con el paciente (en lo posible), familiares y mdicos sobre la paliativa
atencin o el equipo de cuidados paliativos. Por ejemplo, el enfoque conservador para mantener a un paciente con un ictus reciente de
la adquisicin de neumona en las primeras semanas despus de un accidente cerebrovascular podra incluir una dieta muy restrictiva y
modificaciones posturales. Con un paciente al final de la vida, el objetivo no puede ser para prevenir una neumona por aspiracin, pero
a la que el paciente pueda comer y beber cosas que se pueden consumir sin causar la incomodidad del paciente (por ejemplo, tos
severa o asfixia). Recomendacin podra incluir algunos cambios de posicionamiento o cambios en la forma en que se presentan los
alimentos (por ejemplo, bocados ms pequeos, la temperatura de los alimentos) para promover la comodidad a la hora de comer.

Busque el consejo de los dems miembros del equipo de cuidados paliativos o de hospicio en estos casos. Ellos pueden ayudar a guiar al
paciente y su familia, aunque el proceso de toma de decisiones con respecto a comer y beber y el enfoque que se tomar el paciente
debe desarrollar una neumona.
Captulo 6

Evaluacin instrumental de la deglucin

A lado de la cama, o clnica, la evaluacin de deglucin tiene limitaciones significativas. Independientemente de la forma astuta sus
habilidades de observacin estn en la cabecera, slo se puede plantear la hiptesis de posibles problemas farngeos. Si existe alguna
razn para sospechar un problema farngeo, usted debe completar una evaluacin instrumental de la deglucin en el paciente o
derivarla para dicha evaluacin.

El actual Estado de Medicare regulaciones de intervencin mdica y evaluaciones profesionales deben documentar la historia, el estado
de alimentacin actual y observaciones clnicas. Esta informacin se utiliza para determinar la necesidad de realizar ms pruebas
mdicas, tales como videofluoroscopa o endoscopia. Regulaciones de Medicare no requieren un examen instrumental, pero algunos
intermediarios han decidido que no van a reembolsar para el tratamiento de la disfagia farngea menos que se haga un examen
instrumental.

Cuando se necesita un examen instrumental?

Si el pagador no dicta cundo realizar un examen instrumental, cmo decidir si se necesita? La consideracin primordial es que se
sospecha que hay una disfagia farngea. (Vase el captulo 3, pgina 35, para obtener informacin sobre los indicadores de los
problemas farngeos). Adems, usted puede querer recomendar un examen instrumental si cualquiera de siguiente lo ocurre:

Estado pulmonar del paciente o el estado nutricional comprometido y la disfagia puede estar relacionados con la causa del problema.

No se puede desarrollar un plan de tratamiento adecuado sin la informacin obtenida en el examen instrumental.

El paciente sigue mostrando signos y sntomas de la aspiracin, a pesar de que la evaluacin inicial de cabecera no indica un problema
farngeo.

El paciente ha tenido un examen decisivo anterior con una dieta especfica y tcnicas compensatorias recomendadas para mantener
una deglucin segura, pero yo pensara que el paciente ha cambiado (mejorado o empeorado) y las recomendaciones que haya que
ajustar.

La evaluacin de noche no es concluyente (por ejemplo, usted no puede saber si una calidad vocal hmedo, es debido a que el
paciente no puede vocalizar).

Las opciones para las evaluaciones instrumentales

En la actualidad, ambos procedimientos son ampliamente utilizados por los patlogos del habla y lenguaje (SLP) para evaluar la fase
farngea de la deglucin: la evaluacin videofluoroscpica (o bario modificado de deglucin [MBS]) y la evaluacin endoscpica de fibra
ptica de la deglucin (FEES). La mayor parte de este captulo se centra en los MBS y los FEES. (Nota: Una derivacin de las tasas incluye
pruebas sensoriales y se conoce como el FEESST).

Otras cuatro tcnicas instrumentales se utilizan a menudo por los mdicos para evaluar otros aspectos de la deglucin (por ejemplo, las
relacionadas con la fase esofgica). Aunque algunos SLP han comenzado a utilizar estas tcnicas (por ejemplo, la manometra), en
general no se utilizan SLP. Lo que sigue es una breve descripcin de cada tcnica:

1. La electromiografa: Esta tcnica utiliza electrodos de superficie, o electrodos de alambre de gancho, para proporcionar informacin
sobre la contraccin de un msculo o grupo muscular. Los electrodos de superficie se suelen colocar debajo de la barbilla del paciente
para medir la actividad de la planta de los msculos de la boca, que contribuyen al movimiento anterior y superior del complejo
hiolaringeal. Electrodos de gancho de alambre se han utilizado para estudiar farngeos constrictores. En la actualidad, dichos
procedimientos no se aplican fcilmente fuera del laboratorio para el diagnstico de trastornos de la deglucin (aunque la estimulacin
electromiogrfica superficial (sEMG) se usa como una tcnica de biorretroalimentacin en el tratamiento tal como se describe en el
captulo 7, pgina 131).

2. Manometra farngeo: Esta tcnica mide la presin en el esfnter esofgico inferior y superior. Un tubo flexible que contiene sensores
se pasa transnasalmente en la faringe, donde los sensores de presin medida en puntos especficos (por ejemplo, la base de la lengua y
cricofarngeo). Este procedimiento se hace a menudo en conjuncin con un estudio videofluoroscpica de modo que el material que
pasa a travs de la faringe se puede ver al mismo tiempo se toman las lecturas manomtricas. Esta tcnica es todava en gran parte
experimental.
3. La gammagrafa: esta prueba, completado por medicina nuclear permite la medicin de la cantidad de material aspirado. Es la nica
prueba que mide con precisin la cantidad de aspiracin. Tambin puede determinar cuando la aspiracin est ocurriendo. Por
ejemplo, si se sospecha aspiracin de material reflujo, escanear al paciente a intervalos de ms de un perodo de tiempo y medir la
cantidad de material aspirado en cada intervalo. La gammagrafa tambin se considera ms de una herramienta de investigacin de un
procedimiento clnico.

4. Ultrasonido: Este procedimiento utiliza los sonidos de alta frecuencia para producir imgenes dinmicas de los tejidos blandos y se
considera totalmente no invasiva. Se completa con la celebracin de un transductor debajo de la barbilla. Este procedimiento es til en
el estudio de las fases preparatorias orales y orales de tragar, pero no permite la observacin de la aspiracin o el anlisis a fondo de la
fase farngea.

El papel de la SLP en las evaluaciones instrumentales

En los patrones de prctica preferidas, estado ASHA considera videofluoroscopia, endoscopia, ultrasonido, manometra y
electromiografa estn dentro del alcance de la prctica de SLP. Varios documentos polticos existen para proporcionar informacin y
orientacin sobre las evaluaciones instrumentales.

"El rol del fonoaudilogo en el cumplimiento e interpretacin de la evaluacin endoscpica de la deglucin"


(http://www.asha.org/docs/html/PS2005-001 12.html) indica claramente que este procedimiento est dentro del mbito de aplicacin
de la SLP. El informe tcnico que lo acompaa (http://www.asha.org/docs/html/TR2005-00155.html) proporciona datos de referencia,
con informacin sobre la formacin y la competencia necesaria para realizar el procedimiento. Varios documentos tambin
proporcionan orientacin sobre la VDF de la deglucin: Directrices para los patlogos del habla y el lenguaje que realizan estudios con
videofluoroscopia (http://www.asha.org/docs/html/GL2004-0050.html), incluidas las directrices de formacin recomendadas y
protocolos para el estudio.

LAS FEES y los VFSS se realizan rutinariamente por un SLP para evaluar la fase farngea de la deglucin. Aunque el VFSS ha sido
considerado como el estndar de oro para la evaluacin de la faringe, las FEES se estn utilizando con mayor frecuencia. Hay ventajas y
desventajas de ambos los FEES y los VFSS.

Algunas instalaciones utilizan ambos procedimientos.

Antes de realizar los VFSS o las FEES, obtener una historia completa y determinar la cuestin de diagnstico. (Ver Chaper 1, pginas 7-
20, para obtener informacin sobre la toma de la historia.) Por ejemplo, el SLP refirindose quiere saber si el paciente puede mejorar
la dieta para permitir la deglucin segura de lquidos delgados? El mdico quiere saber la dieta ms segura para el paciente? El
conocimiento de la pregunta referida le ayudar a determinar la informacin que necesita para obtener en la historia y ayudar a
enfocar su examen instrumental.

No es el propsito de este captulo que le ensee cmo realizar e interpretar estos procedimientos. Ms bien, la informacin acerca de
cada procedimiento se proporciona junto con formas que pueden ser tiles cuando se realizan estos procedimientos.

Estudio videofluoroscopia (Tragado Bario modificado)

El Estudio videofluoroscpica deglucin (VFSS) o ingestin de bario modificado (MBS), es el procedimiento ms utilizado para evaluar la
fase farngea de la deglucin. Logemann (1993a, 1993b) fue el lder en el desarrollo de este procedimiento y en SLP capacitacin en su
uso, lo que resulta en la aceptacin generalizada de los MBS. El procedimiento es realizado por un SLP y un radilogo, a menudo con un
tcnico en radiologa presentacin de los materiales de bario para el paciente. El MBS permite la visualizacin de todas las fases de la
deglucin, de la fase oral a travs de la fase de esfago. Esta visin dinmica es capturada en video o DVD para su posterior revisin
(cuadro por cuadro si es necesario). Los materiales necesarios para realizar el estudio son los siguientes:

Polvo de sulfato de bario se mezcla en una forma lquida


Espesante (para ser mezclado con el bario para obtener el nctar, miel y consistencias pudn de espesor; se obtiene un lquido ms
suave si el espesante seco y polvo seco de bario se mezclan juntos antes de aadir el agua)

Pasta de bario (por ejemplo, Esophatrast)

Galletas de bario (stos son preferibles sobre galletas con la extensin de pasta de bario porque el paciente a menudo aspira la pasta
de una galleta y lo traga. Entonces cuando la galleta es masticada y tragada, es difcil de visualizar) (Ver bario receta de la galleta ,
pgina 91).

Las cpsulas vacas que se pueden rellenar con polvo de bario (si el paciente se queja de la incapacidad para tragar las pastillas,
usarlos para ver por qu el paciente est teniendo problemas.)

Varibar ofrece bario premezclado en cuatro consistencias: delgado, nctar, miel y leche. Pasta de bario o lquido tambin se pueden
mezclar con o aplicarse a los alimentos especficos (por ejemplo, partculas como el arroz) si el paciente se presenta con una queja muy
especfica acerca de la dificultad con ciertos alimentos. Cuando la evaluacin de los nios, a menudo es til para mezclar el bario con
zumos de sabor fuerte y alimentos para enmascarar el sabor del bario (por ejemplo, zumo de uva).

Tpicamente, se obtienen dos puntos de vista: lateral y antero-posterior (AP). El estudio se inicia en la vista lateral con lquidos delgados
dado en pequeas cantidades (por ejemplo, 3 cc, 5 cc, 10 cc) y progresa a cantidades incontroladas si el paciente est tragando de
manera segura. Algunos examinadores comienzan con 1cc, pero hemos encontrado que un pequeo bolo de tales a menudo se
absorbe en la cavidad oral seco y no es suficiente para el paciente para manipular posteriormente. Los lquidos son intentados tanto en
una taza y un pitillo (los pequeos bolos iniciales se presentan a menudo en una cuchara). La secuencia de los lquidos espesos (por
ejemplo, nctar, miel, leche) debe ser mezclado y listo para usar en caso de que el paciente aspira en lquidos ligeros y desea probar los
cambios de textura. Tambin dan al paciente el bolo de pasta (aunque este material es ms pegajoso que muchos alimentos "reales",
con la posible excepcin de la mantequilla de man), por lo que un lquido con leche de espesor puede dar una representacin ms
exacta de lo que el paciente va a ser capaz de hacer con alimentos en pur. Si el paciente es capaz de masticar, se le da una galleta de
bario.

La vista lateral permite la visualizacin de la fase oral, el paciente manipula el bolo. Usted puede ver los problemas como la prdida
anterior, la cada de material para el piso de la boca o los surcos anterior o lateral, residuos en el paladar duro y derrame prematuro del
bolo durante la parte posterior de la lengua. Asegrese de que el radilogo se abre el marco de la vista de fluoroscopia para que pueda
ver la cavidad oral y la faringe, en la misma vista. La cmara no se debe mover a "seguir el bolo" si la imagen se enmarca
adecuadamente. La vista lateral tambin permite evaluar la fase orofarngea donde se puede observar los problemas como el retraso
en el inicio de la deglucin faringea; penetracin en el vestbulo larngeo superior, aspiracin, antes, durante o despus de la deglucin;
residuos en vallculas y / o pyriforms; etc es crucial para determinar qu anatmica o deterioro fisiolgico que est causando el
problema (s).

La vista lateral tambin permite la deteccin de la fase esofgica de la deglucin. Dado que muchos problemas de esfago tienen
sntomas manifestados en la regin farngea, que es importante para defender esta fase.

La vista AP proporciona una manera de visualizar simetra de residuo en el vallculas y pyriforms, muestra si el bolo se mueve
simtricamente a travs de la hipofaringe, y proporciona una vista del movimiento de las cuerdas vocales hacia la lnea media. Es muy
difcil de visualizar aspiracin en este punto de vista, porque la trquea es inmediatamente delante del esfago.

La parte ms importante de los MBS no es determinar si o no el paciente est aspirando, sino ms bien decidir qu es y si hay una
manera de prevenir este. Por lo tanto, tan pronto como el paciente comienza a presentar dificultades, debe probar tcnicas
compensatorias (por ejemplo, cambios posturales, cambios en la textura, tcnicas tales como la deglucin supragltica). Las tablas de
las pginas 92 a 98 lo ayudarn a elegir las tcnicas de compensacin para tratar durante el estudio, basado en el sntoma que aparece,
as como la fisiologa alterada causando los sntomas. Los grficos tambin enumeran otras tcnicas de facilitacin que usted puede
intentar en la terapia, pero estas no son apropiadas como compensaciones durante el estudio.

La eficacia de la VFSS

Muchos estudios en la literatura muestran que la VFSS permite la SLP para identificar los problemas especficos en la anatoma y la
fisiologa de la deglucin para un apropiado tratamiento o tcnicas de compensacin apropiada. Por ejemplo, Welch, Logemann,
Rademaker y Kahrilas (1993) demostraron que metiendo la barbilla proporciona una mejor proteccin de las vas respiratorias. Los
resultados de la estrategia barbilla-comer en un desplazamiento posterior de las estructuras farngeas anterior y un estrechamiento de
la entrada larngea y la distancia desde la epiglotis tanto a la pared farngea y la entrada larngea, por lo tanto, ampliar el ngulo de la
epiglotis a la pared traqueal anterior. Logemann et al. (1992) demostraron que las tcnicas posturales son eficaces en la eliminacin de
la aspiracin de lquidos, ya que tuvieron xito en la eliminacin de aspiracin en al menos un volumen de lquido de 81% de los
pacientes quirrgicos de cabeza y cuello estudiados.

Varios estudios indican que la VFSS es ms preciso que el examen de cabecera en la identificacin de si o no la aspiracin se est
produciendo, as como la identificacin de la causa de la aspiracin (Martin-Harris, McMahon, y Haynes, 1998). Algunos estudios
intentan demostrar que la utilizacin de la VFSS cambia el nmero de pacientes que reciben en ltima instancia, la neumona por
aspiracin (Daniels et al, 1998;. Odderson, Keaton, y McKenna, 1995; Nilsson, Ekberg, Olsson, y Hindfelt, 1998). El problema de estos
estudios es que los pacientes que recibieron tratamiento entre la evaluacin y el seguimiento para determinar si la neumona
adquirida, por lo que es difcil determinar qu papel jugaron las VFSS en la prevencin de la neumona.

Los VFSS se evitan innecesarios o terapia de ensayo y error para los pacientes que pueden comer con seguridad, como por ejemplo la
terapia del ensayo y error puede ser ms costoso en el largo plazo. En un interesante estudio de los pacientes con cncer de cuello
cabeza Logemann et al. (1992) encontraron que los pacientes que inicialmente haba sido evaluados con videofluoroscopa (en
comparacin con la evaluacin de la cabecera solo) tenan mejores tiempos de tragar y se traga ms eficientemente. Los autores
concluyen que esto ocurri "porque los pacientes con una terapia de deglucin fue dirigida con mayor precisin la naturaleza de la
alteracin fisiolgica". Martin-Harris et al. (1998) encontraron que el tratamiento de la deglucin slo se justificaba en el 37% de 608
pacientes atendidos en las evaluaciones videofluoroscpicos. Las estrategias que mejoran la seguridad de la deglucin y / o eficiencia
de la deglucin se identificaron en el 48% de los exmenes y las modificaciones en la dieta se determinaron en 45% de los pacientes, y
la mayora de las dietas se estn actualizando.

Evaluacin endoscpica con fibra ptica de la deglucin (FEES)

La evaluacin endoscpica de fibra ptica de la deglucin (FEES) es un procedimiento desarrollado inicialmente por la Dra. Susan
Langmore (Langmore, Schatz, y Olsen, 1991). Los FEES requiere un endoscopio flexible, que se pasa transnasalmente en la faringe. La
punta del alcance cuelga justo por encima de la epiglotis para que la hipofaringe y la laringe se puedan ver. El mbito de aplicacin se
deja en esta posicin la mayor parte del tiempo, pero despus de cada tragado, se movi ms abajo en el vestbulo larngeo para que
pueda ver las cuerdas vocales y la regin subgltica para ver si el material ha sido aspirado.

El examen de FEES tiene dos partes bsicas. La primera parte del procedimiento es un examen de las estructuras y la funcin de la
faringe y la laringe. Durante esta parte del examen, la capacidad del paciente para administrar secreciones se puede observar. Murray,
Langmore, Ginsberg y Dostie (1996) desarrollaron la escala de valoracin en la pgina 84 para predecir qu pacientes estn en riesgo de
aspiracin en base a la ubicacin de las secreciones.

El Murray et al. (1996) estudio 49 pacientes involucrados. Los autores concluyeron que el uso de la tasa que se visualiz el exceso de
secreciones y el lugar de las secreciones puede predecir aspiracin. Ellos encontraron que el 100% de los pacientes tiene 2 o 3 comidas
o lquidos aspirados y el 53% de los pacientes calificados 1 alimentos o lquidos aspirados. Sin embargo, el 21% de los pacientes tiene 0
tambin aspira. Por lo tanto, la visualizacin de las secreciones por s solos no se puede utilizar para determinar si el paciente va a
aspirar. Ciertamente, los pacientes calificaron 2 3 se considera en alto riesgo para aspirar alimentos o lquidos, pero los calificados 1 o
2 tambin tienen que ser considerados en situacin de riesgo. Como resultado, las tasas no deben ser detenidos despus de esta parte
del examen (a menos que el paciente est aspirando sus propias secreciones y no parece ser capaz de seguir las tcnicas
compensatorias), porque usted no tiene informacin sobre la forma en que el paciente puede hacer con diferentes texturas.

Escala de Valoracin (Murray et al., 1996)


0 = No hay exceso de secreciones
1 = Las secreciones en vallculas, piriforme, canales laterales
2 = Calificacin Transicin (cambiado de 1 a 3 durante la observacin)
3 = Las secreciones de vestbulo larngeo, no liquidados

Durante la segunda parte del examen, el paciente est tragando se evala utilizando una variedad de texturas y de tamaos de los
alimentos y bolos de lquidos. Algunos de los problemas que se pueden observar incluyen derrame prematuro del bolo durante la parte
de atrs de la lengua, la penetracin del material en el vestbulo larngeo superior, en el residuo vallculas o pyriforms, retraso en el
inicio de un trago, y mala sincronizacin de la va area cierre.

Cuando el paciente presenta un problema, las estrategias compensatorias se puede intentar (por ejemplo, cambios en la textura de los
alimentos o la postura). La respuesta del paciente a estas estrategias compensatorias da informacin importante para ayudarle a hacer
recomendaciones y desarrollar un plan de tratamiento. Una copia del protocolo de examen FEES (Karnell y Langmore, 1998) se
encuentra en las pginas 99-100.

Durante el FEES, en el momento de tragar cuando la laringe se cierra, la punta del endoscopio se borra. Esto se conoce como blanco de
salida. Despus de la deglucion, cuando el paciente abre la laringe para respirar, el rea puede volver a ser visualizado. Dado que slo
un pequeo porcentaje de la aspiracin se produce durante la deglucin, esto no es un problema significativo.

Aviv et al. (1998a, 1998b) describen la FEESST como una tcnica para determinar laringofarngeo umbrales de discriminacin
sensoriales mediante la entrega de endoscpicamente un impulso de aire a la pared anterior del seno piriforme o a los pliegues
ariepiglticos (inervado por el nervio larngeo superior). Karnell y Langmore (1998) realizaron pruebas sensoriales al tocar la punta del
alcance ligeramente sobre la mucosa farngea, la base de la lengua o la punta de la epiglotis.

Los riesgos de un procedimiento endoscpico para tragar son insignificantes. En las grandes cohortes de pacientes, menos del 1% se les
ha menores, hemorragias nasales auto-limitantes.

Adems, los procedimientos endoscpicos pueden ser difciles de utilizar con los pacientes que se agitan, agresivas u hostiles, as como
con los pacientes con trastorno de movimiento o desviaciones septales.

La eficacia de los FEES

Leder, Sasaki y Burrell (1998) contribuyeron dos artculos a la base de apoyo a la investigacin de la eficacia de las tasas en la evaluacin
y manejo de los pacientes con disfagia. Leder et al. (1998) realizaron el FEES en 400 pacientes consecutivos remitidos por su disfagia. En
los primeros 56 pacientes, se realizaron tanto en los FEEES y los MBS, y se lleg a un acuerdo de 96% en la identificacin de pacientes
con aspiracin silenciosa. Leder (1998) detalla las ventajas de usar el FEES varias veces durante el ingreso del paciente para ayudar a
tomar decisiones acerca de los cambios en el manejo del paciente. En concreto, el 47% de los sujetos recibi el FEES 3 a 5 veces el plazo
de 6 a 22 das. Leder (1998) declar: "FEES serie oportunas permitieron 22 de 32 (69%) sujetos a reanudar la dieta oral tan pronto y
segura posible".

La comparacin de los MBS y los FEES

Estos dos procedimientos proporcionan informacin similar, pero no idntico. Estos son momentos en que un procedimiento puede ser
ms apropiado que el otro. Kidder, Langmore y Martin (1994) resumen algunos resultados que pueden ser mejor reveladas con una u
otra tcnica. Su informacin ha sido modificado y se incluyen a continuacin.

Las cosas ms fciles de observar con los MBS:

La fase oral, con detalles especficos, tales como movimiento de la lengua para la formulacin y la manipulacin del bolo
Retraccin base de la lengua a la pared posterior farngea durante la deglucin
El movimiento hacia delante de la pared posterior de la faringe durante la deglucin
El movimiento anterior y posterior del hioides
elevacin larngea
Apertura de las cricofarngeo
Cierre a la entrada de la va area entre los aritenoides y la epiglotis durante la deglucin
Propinas de la epiglotis durante la deglucin
El movimiento del bolo durante la deglucin, incluida la aspiracin durante la deglucin
El movimiento del bolo a travs de la fase esofgica
Efecto de la maniobra de Mendelsohn

Las cosas ms fciles de observar con los FEES:

El movimiento de las paredes farngeas en la fonacin


El cierre de las vas respiratorias por verdaderas cuerdas vocales, cuerdas vocales falsas, el movimiento aritenoides
La cantidad y la ubicacin de las secreciones
La sensibilidad farngea / larngeo
Residuos en los canales laterales, vallculas y pyriforms
La coordinacin de la respiracin y la deglucin
La fatiga en el transcurso de una comida
Alteracin Anatmica

Varios estudios proporcionan informacin comparativa acerca de las FEES y de los MBS. Briani, et al. (1998) examinaron 23 pacientes
con enfermedad de la motoneurona, utilizando tres procedimientos instrumentales: videofluoroscopia, videopharyngolaryngoscopy y
manometra faringoesofgica. Llegaron a la conclusin, "videofluoroscopa fue la tcnica ms sensible en la identificacin de las
alteraciones de la deglucin orofarngea". Tambin declar: "videofluoroscopa tambin fue capaz de detectar anomalas preclnicas en
pacientes no disfgicos que luego desarrollaron disfagia".

Pri et al. (1991) evaluaron la capacidad de los estudios para evaluar la deglucin videoendoscpicas propulsin farngea y episodios
de aspiracin si se compara con videofluoroscopia y la manometra. Se examinaron 34 pacientes con cada uno de los procedimientos y
encontraron un total acuerdo entre panendoscopia y videofluoroscopia en el 76,4% de los pacientes para la propulsin farngea y de
acuerdo 82,3% para la aspiracin.

Langmore et al. (1191) evaluaron 21 sujetos con ambos los FEES y los MBS en un plazo de 48 horas. Se encuentran las tasas que ser
confiables para detectar algunos de los principales sntomas farngeos. Ellos encontraron que el 75% de los sujetos que tenan la
penetracin en el FEES tena tambin la penetracin de los MBS. Ochenta y un ochenta por ciento de los sujetos que aspir en el FEES
tambin aspiracin de los MBS.

Preguntas y respuestas acerca de los procedimientos instrumentales

Cundo se debe consultar a un examen instrumental?

En cualquier momento usted sospecha que el paciente presenta un trastorno de la faringe, debe consultar a un examen instrumental.
Intermediarios fiscales Medicare varan mucho en su interpretacin de si un paciente necesita un examen decisivo antes de pagar para
el tratamiento de ese paciente. Adems, algunas instalaciones estn requiriendo que un examen instrumental se hace antes de que se
proceda con una recomendacin para la colocacin de un tubo de PEG.

Antes de referir a un paciente para un examen instrumental, valorar cuidadosamente si el paciente va a ser capaz de participar
plenamente. Los mdicos a veces son reacios a pedir estudios repetidos, as que si su paciente est siendo alimentado por un medio
alternativo y no es muy alerta o no participo bien en la evaluacin de cabecera , tal vez no sea el mejor momento para hacer
referencia a ella para un examen instrumental. Puede ser ms beneficiosa para el paciente a permanecer NPO con la fuente de
alimentacin alternativo hasta que sea ms alerta y plenamente capaz de participar en el estudio.

Una excepcin a esto podra ser una paciente a la que no espera ver una mejora en la deglucin, pero para los cuales el pagador o la
instalacin se requiere un examen decisivo para documentar su pronstico. Si ese es el caso, la remisin para el examen puede ser
apropiado mientras el paciente sigue siendo inferior al ptimo alerta.

Adems, si usted tiene un paciente a la que una tcnica especfica puede ser til, es posible que desee aplazar el estudio hasta que se
puede ensear al paciente que la tcnica (si el paciente no est en peligro de la aspiracin de la alimentacin PO mientras tanto) . Es
mucho mejor si el paciente comienza a aprender cualquier tcnica til antes de llegar para el examen instrumental que tratar de
aprender una maniobra muy difcil en el lapso de unos pocos minutos.

Por ejemplo:

1. El paciente se presenta con una calidad vocal muy velada y una voz hmeda, por lo que usted sospecha disminuy cierre larngeo. Se
empieza a trabajar en ejercicios de aduccin de laringe y de la enseanza al paciente de la deglucin supragltica y super-supragltica.

2. El paciente muestra reducida elevacin de la laringe a la palpacin con una calidad vocal mojada y tos retraso, por lo que sospecho
que algunos de aspiracin despus de la deglucin proveniente de residuos en los senos piriformes. Usted comienza a ensear al
paciente la maniobra de Mendelsohn.

Qu informacin debera usted suministrar al paciente si usted manda un examen instrumental? Si usted realiza el estudio, qu
tipo de informacin debe tener?

El formulario de remisin del examen decisivo ambulatoria en el CD que acompaa este libro le ayudar a reunir la siguiente
informacin:

Historia mdica: la informacin pertinente sobre el historial mdico del paciente puede incluir diagnsticos que podran ser la etiologa
de la disfagia, prdida de peso que puede ser seal de disfagia y hospitalizaciones recientes.

Cdigo de estado: no es probable que un paciente experimente un paro cardaco durante el examen, pero es importante que usted
sepa lo que debe hacer si esto ocurre. Esta informacin se proporciona en una directiva anticipada.

Traqueotoma: Si el paciente tiene una traqueostoma, nota que tipo de tubo de traqueotoma que el paciente tiene y si tiene un
manguito. Es tambin importante saber si el manguito se puede desinflar y si el paciente es alimentado de forma rutinaria con el
manguito hacia arriba o hacia abajo. Si el paciente es alimentado con el puo hacia abajo, averiguar si el paciente tiene una vlvula de
habla traqueotoma.
Medicamentos: Algunos medicamentos pueden alterar el nivel de alerta del paciente durante el estudio.

Presente / Historia de la Neumona / Aspiracin: Sonido pulmonar disminuida u hospitalizaciones recientes de la neumona pueden
indicar aspiracin.

Reclamacin presente: La descripcin del paciente o clnico que se refiere del problema en la fase oral y sospechas sobre problemas
farngeos proporciona pistas diagnsticas Adems, aunque la fase de esfago no se puede evaluar en la cabecera, informacin valiosa
puede ser adquirida por la posible interaccin con la fase de esfago a travs de la observacin y el informe del paciente.

Los sntomas del esfago: El paciente puede quejarse de una plenitud o sensacin de nudo en la garganta . Este es un sntoma ms
frecuente de la ERGE que la acidez estomacal. El paciente puede eructar mucho o estado que los alimentos "vuelve a subir". El paciente
puede toser cuando se acuesta o se quejan de sentirse como si estuviera asfixiando por la noche. Si el paciente est experimentando
cualquiera de estos sntomas, es posible que desee realizar un examen del esfago, al mismo tiempo, el estudio MBS se ha completado.

El inicio de la disfagia: Nota informacin acerca de la aparicin de la disfagia como sbita gradual y frente a otros problemas mdicos
relacionados que ocurrieron alrededor del mismo tiempo que el inicio.

Examen Instrumental anterior o de noche Resultados de la evaluacin: Tenga en cuenta los resultados de los exmenes
instrumentales previas o evaluaciones de noche de la deglucin. Especifique las fechas, lugares y resultados.

Dieta / Consumo corriente: Observe qu tipo de alimentos y lquidos que el paciente est comiendo y tcnicas o posiciones especiales
que el paciente tiene que usar. Si el paciente est recibiendo alimentacin alternativo, indique si esta alimentacin se produce a travs
de la alimentacin continua o bolo.

Sentado Independiente Equilibrio / Traslados: Informacin sobre la capacidad del paciente para sentarse y mantener el equilibrio y la
dificultad de la transferencia es crucial para determinar asientos adecuados para el estudio. Tenga en cuenta si se necesita estar
especializado. Tambin tenga en cuenta si el paciente es portador de ningn tipo de restricciones y la razn de las restricciones.

Qu le dices al paciente que viene en un estudio?

Hojas de datos sobre el CD adjunto pueden ser tiles al proporcionar al paciente la informacin antes de que se presente en el estudio.
(ver materiales educativos, paciente / familia: Lo que ver durante la evaluacin endoscpica con fibra ptica de la deglucin (FEES), lo
que ver durante un estudio de tragado bario modificado, las fases de la Deglucin, y preguntas y respuestas sobre el Estudio del
tragado de bario modificado .) Responda a todas las preguntas del paciente sobre el procedimiento.

Qu debe incluir un informe de examen instrumental?


Consulte los informes sobre el CD adjunto para ayudar a recopilar informacin. (Ver informe del tragado de bario modificado,
Modificado tragado de bario informe para muestras 1 y 2, FEES Muestra de informe.)

Los componentes necesarios de un informe sobre una evaluacin, en base a las pautas de Medicare, debe incluir la siguiente
informacin:

Historia: Esta seccin debe incluir alguna informacin sobre el nivel previo del paciente de la funcin. Medicare, en particular, no
pagar por el tratamiento diseado para sacar a un paciente por encima de su nivel antes de la funcin.

La historia tambin debe incluir informacin sobre los resultados de cualquier tratamiento o evaluaciones anteriores. Si un paciente
presenta pocos avances en la terapia anterior, un revisor de reclamos probablemente no vea la necesidad de una mayor intervencin.
Sin embargo, si se puede determinar por qu el paciente hizo un progreso limitado, sus posibilidades de continuar el tratamiento se
mejoran. Por ejemplo, usted podra encontrar que el nivel de alerta del paciente ha cambiado debido a un cambio de medicacin o que
un terapeuta anterior descuidado probar una tcnica apropiada.

Necesidad de servicio: el informe deber indicar claramente por qu es necesaria esta evaluacin en particular.

Efectos de las estrategias intentadas: El informe debe describir las tcnicas compensatorias, estrategias de facilitacin o cambios en la
dieta probada durante el examen y las respuestas del paciente.

Expectativa positiva: el informe debe indicar si usted piensa que el paciente va a ser capaz de cambiar comportamientos para tragar.
Incluya informacin acerca de las habilidades del paciente exhibi en el estudio de deglucin, el nivel de cooperacin y el estado de
alerta del paciente Si el paciente mostrara el funcionamiento sumamente pobre durante el estudio, no fuera despierto o tuviera
muchos diagnsticos de complicacin, sera difcil de justificar la intervencin intensiva teraputica que requiere mucha cooperacin
del paciente.

Informacin descriptiva: Los informes deben proporcionar informacin sobre cada fase de la deglucin evaluada. Para los MBS, esto
incluir oral, orofaringe, faringoesofgica y esfago. Para las tasas, se evalan slo las fases de la orofaringe y faringoesofgica. Una
escala de calificacin de objetivo puede ser utilizada para proporcionar ms informacin.
Escalas de calificacin objetivas pueden proporcionar informacin detallada sobre los diferentes aspectos de la fisiologa de la
deglucin y puede ser particularmente til cuando se comparan los cambios fisiolgicos en los pacientes que reciben la repeticin del
estudio. Rosenbek, Robbins, Roecker, Coyle y madera (1996) desarrollaron la escala de 8 puntos contra penetracin de aspiracin para
describir la penetracin y la aspiracin durante los estudios videofluoroscpicos. Las puntuaciones describen la profundidad a la cual el
material entra en la va area e indica si o no el material fue expulsado y se trag con el resto del bolo.

Recomendaciones especficas: Su informe debe incluir recomendaciones sobre lo siguiente:

Dieta
Presentacin de la comida
Colocacin de Alimentos
Posicionamiento
Estado
Presentacin de los medicamentos
Nutricin
Trazar / seguimiento
Las tcnicas compensatorias para utilizar durante las comidas
Tcnicas de Facilitacin / tratamiento
Reevaluacin

Para obtener ms informacin, consulte Informe del tragado de bario modificado en el CD adjunto.

Diagnstico: el informe tambin debe identificar un diagnstico especfico y la fase (s) de deglucin afectados.
Necesidad de re-evaluacin: el informe debe indicar si el paciente tiene que volver para un examen de repeticin para que los cambios
se puedan hacer en las recomendaciones. Por ejemplo, si el paciente aspiraba, casi seguramente ser necesario para el paciente tener
otro estudio antes de que las recomendaciones puedan ser cambiadas.

Es evidente que un aspirador silencioso necesitar un examen de repeticin antes de probar cualquier alimento. Algunas personas
piensan que un paciente que tose con la aspiracin sobre un estudio puede ser mejorado en la cabecera, porque la tos puede ser usada
para determinar si la aspiracin se produce. Por desgracia, la laringe del paciente puede llegar a ser tan insensibles que ya no tose con
aspiracin. Adems, los pacientes son a menudo incompatibles con la tos en la aspiracin.

Qu hacer si usted no recibe un informe sobre los estudios realizados en sus pacientes?
Si va a enviar a un paciente a otro centro para un estudio instrumental y no recibe informes o indicaciones verbales sobre los resultados
de la evaluacin, hacer un esfuerzo para establecer contacto con la persona que est realizando el estudio. Documentar la conversacin
y se considera lo siguiente:

Llamar por telfono el servicio y solicitar sus registros


El envo de un formulario de autorizacin mdica firmada solicitando sus registros
Lo que indica que se espera un informe completo por escrito en una fecha determinada

Si su horario se lo permite, es posible que desee asistir al estudio, porque se puede ver lo que est pasando con su paciente. Adems,
es posible que desee solicitar una videocinta o DVD del estudio por lo que tiene un registro permanente en sus instalaciones. Es
imposible planificar un tratamiento eficaz para el paciente si no se conocen los resultados completos del estudio.

Cmo se puede documentar si usted no est siguiendo las recomendaciones del informe?

Una vez que usted ha recibido un informe de la prueba instrumental y se est implementando la intervencin, es importante
documentar todos los cambios que se produzcan en el estado del paciente y si son cambios positivos o negativos. Por ejemplo, dentro
de una semana de examen instrumentales de un paciente, el paciente puede experimentar un evento neurolgico, tal como un ACV o
AIT. Este cambio en el estado mdico puede hacer que las recomendaciones del examen decisivo anterior vlido. Asegrese de anotar
esto en la documentacin e indique por qu va a cambiar el plan de tratamiento que ha recomendado en un principio, segn el examen
instrumental.

Bario receta de la galleta

Ingredientes
1 c. azcar granulada
4 T. de mantequilla
1 huevo
c. leche
1 t. vainilla
2 c. harina (para todo uso, cernida)
1 t. bicarbonato de soda
t. sal
10 T. (aproximadamente de taza) de bario en polvo * (se puede obtener esta informacin del Departamento de Radiologa.)

Instrucciones
Precaliente el horno a 375 .

Batir la mantequilla en un tazn grande hasta que est blanda, aadir el azcar poco a poco. Mezcle hasta que quede cremoso. En otro
tazn, mezcle el huevo, la leche y la vainilla. Batir y reservar.

En un tercer recipiente, mezcle la harina, el bicarbonato, la sal y el polvo de bario. Mezclar bien. Aadir la mezcla de la harina y la
mezcla de leche a la mantequilla y el azcar en tres partes, alternando pequeas cantidades de cada uno. Batir la mezcla despus de
cada adicin. Puede que tenga que agregar ms leche si la masa es demasiado pegajosa, por lo que agrega poco a poco.

Usando una cuchara, colocar porciones de pulgada de masa sobre una bandeja de hornear engrasada. Es posible que desee para
rociar cada galleta con azcar antes de hornear.

Hornear durante unos 9 minutos. Enfriar antes de comer. Estas galletas se congelan bien.

Rendimiento: aproximadamente 75 galletas.

* Nota: La comisin mixta de bario considera una droga. Por lo tanto, la cocina institucin puede decidir no hornear las galletas.
Adems, las empresas productoras de polvo de bario no han suministrado informacin sobre cmo bario reacciona con el calor.

Hojas de seal para la eleccin de estrategias de compensacin durante un estudio de deglucin Instrumental

Si Usted Ve Esto Qu Podra Causarlo? Tcnicas para Intentar Por qu? Tcnicas de Terapia
Durante el Estudio Adicionales
Difundir la cada del Pobre control posterior Posicin de la barbilla Para ampliar la Ejercicios Oral-motor
bolo durante parte de la lengua hacia abajo vallculas y capturar para volver de la lengua
posterior de la lengua, ms del material y Duro / k, g /
con o sin aspiracin Disminuir tamao del proteger las vas Ejercer presin sobre
bolo respiratorias por la depresor lingual con la
trquea parte posterior de la
posicionamiento debajo lengua
consistencia ms de la lengua
espesa
Puede permitir que las
Diferentes utensilios vallculas para
(por ejemplo, una taza, mantener la cantidad
recorte taza, cuchara, mejor sin que se
pitilo) derrame sobre el
cambio de la aspiracin

El paciente puede tener


un mejor control de la
consistencia ms gruesa
con la lengua

Algunos pacientes son


ms coordinado al
beber de uno u otro
Mueve el bolo durante Retrasado faringe Estimulacin trmica- Para estimular la Bolo fro / estimulacin
la parte posterior de la tragar tctil respuesta neurosensorial
lengua con deglucin
farngea retraso con o bolo acido
sin aspiracin
Para estimular la
Posicin de la barbilla respuesta
hacia abajo Succin-deglucin
gestos orales ayudan a
Para ampliar la facilitar la deglucin (y
Cambio en la textura vallculas y tambin ayudar con la
proporcionar una mejor gestin de saliva)
proteccin de la va
Tres segundos de area
preparacin
Deglucin del paciente
puede iniciar en
Modificacin del diferentes momentos
tamao del bolo para diferentes texturas
(aumento o
disminucin) Pensando en la
deglucin es parte de la
preparacin neural
Es posible que no vea
retraso con bolos ms
grandes, puede ser
capaz de mantener bolo
ms pequeos en los
huecos durante el
tiempo de
* Necesidad de tratar si se demora ms de dos segundos o aspirados de pacientes durante el da

Hojas de seal para la eleccin de estrategias de compensacin durante un estudio de deglucin Instrumental

Si Usted Ve Esto Qu Podra Causarlo? Tcnicas para Intentar Por qu? Tcnicas de Terapia
Durante el Estudio Adicionales
La aspiracin durante la Cierre Reduccin de las Posicin de la barbilla Para ampliar la Aguante la respiracin /
deglucin verdaderas cuerdas hacia abajo vallculas y modificado Valsalva
vocales proporcionar una mejor
proteccin de las vas
Cambio en la textura respiratorias laringe
colocacin debajo de la Ejercicios de cierre de
lengua laringe
Modificacin del
tamao del bolo A veces los pacientes no
aspiran durante la
deglucin de texturas
Deglucin supragltica gruesas.

No puede aspirar en los


Deglucin Super- tamaos ms pequeos
supragltica bolos

Rotacin de la cabeza Logra cierre de


hacia el lado ms dbil verdaderos pliegues
*
Logra cierre no slo en
los pliegues verdaderos
y falsos pero por
encima

Para ayudar a las


cuerdas vocales fuertes
(si lo hay) se mueven
hacia el pliegue dbil
* En este punto, es posible que desee poner al paciente en la vista AP para ver si el residuo es asimtrico o si el material de contraste se
mueve de un lado o del otro. El resto estar en el lado ms dbil de la faringe y que le gustara probar girando la cabeza del paciente
hacia ese lado.

Hojas de seal para la eleccin de estrategias de compensacin durante un estudio de deglucin Instrumental
Si Usted Ve Esto Qu Podra Causarlo? Tcnicas para Intentar Por qu? Tcnicas de Terapia
Durante el Estudio Adicionales
La aspiracin durante la No es un verdadero El control de tamao de Los pacientes pueden
deglucin o la retraso, parece ser una bolo ser capaces de
penetracin en el destiempo de laringe coordinar la
vestbulo larngeo elevacin / tiempo de Posicin de la barbilla temporizacin de la
superior, pero el resto cierre hacia abajo deglucin mejor con
permanece y se aspira una cantidad ms
despus de la deglucin pequea.
parece ser un riesgo Pruebe diferentes
significativo para la utensilios (por ejemplo, Para ampliar la
aspiracin la taza, cut-out-taza, vallculas y
cuchara, paja) proporcionar una mejor
proteccin va area
Deglucin Super-
supragltica Algunos pacientes son
ms coordinado al
Mendelsohn maniobra beber de uno u otro

Cambio en la textura Mejora la velocidad de


aparicin de la
elevacin de la laringe

Normaliza el calendario
global de eventos
deglutorios farngeos

Lquidos ms espesos se
mueven ms
lentamente, dando
tiempo para el cierre
Residuos en los senos Reduccin de la Falsete / ejercicios de
piriformes elevacin larngea No necesariamente elevacin de la laringe
nada si el paciente no
aspirar a este residuo Mendelsohn maniobra

Deglucin Super-
supragltica

Hojas de seal para la eleccin de estrategias de compensacin durante un estudio de deglucin Instrumental.
Si Usted Ve Esto Qu Podra Causarlo? Tcnicas para Intentar Por qu? Tcnicas de Terapia
Durante el Estudio Adicionales
Residuos en los senos Reduccin de la Reducir el tamao del Elija un tamao extra falsete
piriformes y el paciente elevacin larngea bolo que no sobrecargue los SEMG biofeedback
sea aspirado despus senos piriformes.
de la deglucin o Mendelsohn maniobra
parece estar en un Para mantener la
riesgo significativo para mltiples degluciones elevacin de la laringe y
la aspiracin despus permitir pyriforms para
de la deglucin Lquido de lavado vaciar
lquido o
engrosamiento El segundo trago puede
limpiar el residuo.
Deglucin Super-
supragltica Este lavado puede
limpiar el residuo.
Rotacin de la cabeza Tambin hay que tener
hacia el lado ms dbil cuidado porque el
lquido puede lavar
directamente en las vas
respiratorias.

Gastos y plazos de inicio


de la elevacin de la
laringe y la tos puede
borrar cualquier
material aspirado

Facilita UES apertura;


cierra piriforme en un
lado, reduciendo as la
cantidad de residuos
que pueden ser
aspirada
Reduccin de Mendelsohn maniobra Para mantener la Ascender la cabeza
movimiento anterior de elevacin de la laringe y
complejo hyolaryngeal mltiples degluciones permitir pyriforms para
vaciar
Reducir el tamao del
bolo El segundo trago puede
limpiar el residuo.
Rotacin de la cabeza
hacia el lado ms dbil Elija un tamao extra
que no sobrecargue los
senos piriformes.

Facilita UES apertura;


cierra seno piriforme en
un lado, reduciendo de
este modo la cantidad
de residuo que
permanece y puede ser
aspirado

Hojas de seal para la eleccin de estrategias de compensacin durante un estudio de deglucin Instrumental.

Si Usted Ve Esto Qu Podra Causarlo? Tcnicas para Intentar Por qu? Tcnicas de Terapia
Durante el Estudio Adicionales
La penetracin en el Reduccin de la Posicin de la barbilla Para ampliar la Falsete / ejercicios de
vestbulo larngeo elevacin larngea hacia abajo vallculas y elevacin de la laringe
superior, pero sigue proporcionar una mejor
siendo el residuo y se Deglucin Super- proteccin area. SEMG biofeedback
aspira despus de la supragltica
deglucin o parece ser Mejora la velocidad de
un riesgo significativo Cambio en la textura inicio de la elevacin de
para la aspiracin * la laringe y por lo tanto
El control de tamao de puede eliminar la
bolo penetracin

Mendelsohn maniobra Los pacientes a veces


no penetran texturas
ms gruesas.

Los pacientes slo


pueden penetrar en las
grandes tamaos de
bolo.

Mejora la
sincronizacin global de
la deglucin y por lo
tanto puede eliminar la
penetracin
La penetracin en el Cierre se reduce a la Posicin de la barbilla Para ampliar la Falsete / ejercicios de
vestbulo larngeo entrada a las vas hacia abajo vallculas y elevacin de la laringe
superior, pero sigue respiratorias debido a la proporcionar una mejor
siendo el residuo y se reduccin aritenoides El control de tamao de proteccin va area
aspira despus de la inflexin bolo
deglucin o parece ser Los pacientes slo
un riesgo significativo Deglucin Super- pueden penetrar en las
para la aspiracin * supragltica grandes tamaos de
bolo.
Cambio en la textura
Proporciona cierre en la
entrada a las vas
respiratorias

Los pacientes a veces


no penetran texturas
ms gruesas.

* Si el material penetrado es expulsado y se trag el resto del bolo, usted no tiene que probar nada, ya que el paciente no est
aspirando. Sin embargo, si la cantidad de la penetracin aparece para colocar paciente en riesgo, tratar estas tcnicas.

Hojas de seal para la eleccin de estrategias de compensacin durante un estudio de deglucin Instrumental.

Si Usted Ve Esto Qu Podra Causarlo? Tcnicas para Intentar Por qu? Tcnicas de Terapia
Durante el Estudio Adicionales
Residuos o residuos Base de Reduccin de la tragar con esfuerzo Aumenta la presin Pretender hacer
valecular en las paredes presin de la lengua ejercida por la base de grgaras *
farngeas con aspiracin Deglucin Super- la lengua contra la
despus del trago del supreglottic pared posterior de la Imagina un bostezo**
residuo * faringe
Reducir el tamao del retraccin de la lengua
bolo Adems de aumentar el
esfuerzo de cierre
mltiples golondrinas larngeo, que aumenta
la lengua movimiento
Lquido de lavado de base y puede
lquido o empujar el bolo a
engrosamiento (que par travs.
con la barbilla hacia
abajo; ensancha Para no sobrecargar el
vallculas en algunos vallculas
pacientes y permite que
los residuos que se lava En segundo trago
fuera) puede borrar el residuo

Rotacin de la cabeza Este lavado puede


hacia el lado ms dbil limpiar el residuo.
Usted tambin tiene
que tener cuidado
porque el lquido puede
lavar directamente en
las vas respiratorias

Mueve epiglotis en una


posicin de proteccin,
mejora de cierre
larngeo y cierra
vallecula en un lado
(por lo general no
funciona tan bien para
residuos vallecular
como para residuos
piriforme)
* Si el paciente no est aspirando residuos, usted no tiene que probar nada. Sin embargo, si la cantidad de residuos es significativa,
existe el riesgo de aspiracin.
** Haga que el paciente pruebe estas tcnicas bajo fluoro para ver si alguno / mejoren el movimiento de la base de la lengua.
Hojas de seal para la eleccin de estrategias de compensacin durante un estudio de deglucin Instrumental.

Si Usted Ve Esto Qu Podra Causarlo? Tcnicas para Intentar Por qu? Tcnicas de Terapia
Durante el Estudio Adicionales
Residuos o residuos Reduccin de tragar con esfuerzo Aumenta la presin espera lengua
valecular en las paredes movimiento de la pared ejercida por la base de
farngeas con la posterior de la faringe Lquido o engrosada la lengua contra la Pretender hacer
aspiracin despus de lavado lquido pared posterior de la grgaras **
la deglucion * faringe
mltiples degluciones Imagina un bostezo **
Este lavado puede
limpiar el residuo.
Rotacin de la cabeza Tambin hay que tener
hacia el lado ms dbil cuidado porque el
lquido puede lavar
directamente en las vas
respiratorias

En segundo trago
puede borrar el residuo

Para cerrar vallecula en


un lado (por lo general
no funciona tan bien
para residuos vallecular
como para residuos
piriforme)
Residuos valecular con Reduccin de la mltiples deglucin En segundo trago Ejercicios de elevacin
la aspiracin despus elevacin larngea puede borrar el residuo larngea / falsete
de la deglucin lavado lquido
Este lavado puede SEMG biofeedback
Tamao del bolo de limpiar el residuo.
control Tambin hay que tener
cuidado porque el
Mendelsohn maniobra lquido puede lavar
directamente en las vas
Rotacin de la cabeza respiratorias
hacia
lado ms dbil Para no velleculae
sobrecarga

Logra una mejor


elevacin y puede
ayudar a empujar el
material fuera de la
vallculas

Mueve epiglotis en una


posicin de proteccin,
mejora de cierre
larngeo y cierra
vallecula en un lado
(por lo general no
funciona tan bien para
residuos vallecular
como para residuos
piriforme)

* Si el paciente no est aspirando residuos, usted no tiene que probar nada. Sin embargo, si la cantidad de residuos es significativa,
existe el riesgo de aspiracin.
** Haga que el paciente pruebe estas tcnicas bajo fluoro para ver si alguno / mejoren el movimiento de la base de la lengua.
Protocolo de examen FEES

Evaluacin anatmico-fisiolgica

A. Cierre Velofarngea
En la coyuntura del velo del paladar y la nasofaringe, ver el cierre del esfnter, como el paciente traga y pronuncia sonidos orales y
nasales en oraciones. Administrar lquidos, mientras que el alcance est en la nariz si el reflujo nasal se ha de evaluar.

B. Aparicin de hipofaringe y laringe en reposo


Analiza todo HP enteras para notar la apariencia, la simetra y anomalas que justifican una referencia ENT por sospecha de patologa.

C. manejo de las secreciones y Frecuencia deglutoria

Observar cantidad y la ubicacin de las secreciones en los canales laterales, vestbulo larngeo, y / o subglotico. Tenga esto en un
segmento de dos a cinco minutos a medida que avanza en el examen. Tambin tenga en cuenta la frecuencia al tragar en seco durante
un perodo de al menos dos minutos. Opcional: Gota colorante verde en la lengua para mezclarse con la saliva si necesita una mejor
vista.

D. Base de la Lengua
Tarea: Diga "Kuh-kuh-kuh" varias veces.
Observar el grado de movimiento y simetra

E. Respiracin
Tenga en cuenta las estructuras de la laringe para respirar en descanso. Tenga en cuenta la magnitud, la simetra y la velocidad de
movimiento.
Tarea: inhalacin profunda (nota abduccin).

F. Proteccin de las vas respiratorias


Tarea: Tos.
Tarea: Mantenga la respiracin a nivel de la garganta.
Tarea: que Aguante la respiracin muy bien
Tarea: que Aguante la respiracin hasta la cuenta de 7.

G. fonacin
Tarea: mantener "ee"
Tarea: Repetir "ji, ji, ji" 5 a 7 veces.
Tarea: Contar del 1 al 10.
Tarea: Se deslizan hacia arriba en el terreno de juego.

H. musculatura farngea
Tarea: Aguante la respiracin y soplar las mejillas con fuerza.
Observar la profundidad y la simetra de los senos piriformes.
Tarea: Estirar la voz y gruir o decir "ee" en voz alta muy fuerte,.
Observe constrictor medio e inferior. Tenga en cuenta el alcance y la simetra de la contraccin.

Ingerir alimentos y lquidos


Todos los alimentos / lquidos son teidos verde con colorante de alimentos.

Directrices
Aumentar la cantidad de cada presentacin, a menos que ocurra aspiracin.
Repita cualquier cantidad que se traduce en la aspiracin a no ser que la aspiracin severa.
Deje esa cantidad si la aspiracin se produce dos veces
Trate de menos de 5 cc solamente si el paciente est en alto riesgo de aspiracin
Dar cantidades medidas si el tamao exacto del bolo se necesita saber, de lo contrario, dar cantidades funcionales, tales como
cucharillas, cucharas, y / o bebidas en taza o paja.
Dar instrucciones a tragar el comando slo para solucionar el carcter especfico de un problema observado con derrame, de lo
contrario dejar que el paciente trague a su propio ritmo
Dar a material que es de color claro para que sea visible.

Orden de consistencias variar, dependiendo de las necesidades del paciente y los problemas observados. Consistencias sugeridos para
tratar son los siguientes:

Las astillas de hielo (1/2 cdta. De trozos de hielo teido de verde)


Comience con esta consistencia si el paciente es NPO en la actualidad y / o parece estar en alto riesgo de aspiracin (por ejemplo, se ha
parado secreciones de hipofaringe)
Repita esto varias veces. Tenga en cuenta el efecto sobre el aclaramiento de las secreciones, la capacidad del paciente para tragar los
trozos de hielo, y la sensibilidad del paciente a cualquier aspiracin de los trozos de hielo.

Purs (5cc, 10cc, 15cc de pur de manzana, pudn, etc).

Alimento slido blando (por ejemplo, queso)


Permita que el paciente tome una porcin tamao de un bocado.

Duro, duro, comida crujiente


Dale esta consistencia si se est considerando una dieta regular.

Lquido disolvente (5cc, 10cc, 15cc, 20cc, 5 tragos consecutivos)


Leche u otro lquido claro transparente (de color blanco) es bueno para la visibilidad.

Lquido espeso (5cc, 10cc, 15cc, 20cc, 5 tragos consecutivos)


Dale esta consistencia si est indicado (de rendimiento en lquidos ligeros o en pur).
Dale nctar y consistencia de miel para obtener informacin ms precisa.

Posiciones teraputicas, maniobras, y otras alteraciones en la administracin del bolo

Aplicar estos en todos los puntos correspondientes en el examen-en general en cuanto se observa el problema. Usar la estrategia
adecuada para el problema observado, incluyendo a su vez la cabeza, la barbilla tuck; tragar con esfuerzo; deglucin supragltica o
modificacin del presente; maniobra Mendelsohn; traga en seco, y la entrega con una cuchara, pitillo o una taza.

Las pruebas sensoriales hipofaringe / laringe


Puede ser probado directamente tocando ligeramente la pared mucosa farngea, con la punta del alcance, entonces la base de la
lengua, y, si no hay respuesta, la punta de la epiglotis. Si se puede obtener medida cuantitativa de umbral sensorial, esto es preferible.

Karnell, M. P., y Langmore, S. (1998). HONORARIOS protocolo de examen. En A. F. Johnson & B. H. Jacobson (Eds.), Medical patologa
del lenguaje: Gua del profesional. Nueva York: Thieme Medical Publishers, Inc., p. 576. Reproducido con permiso.

PLANIFICAR EL TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA

Una completa evaluacin de disfagia no es de tener el diagnostico de la presencia de un trastorno en las fases oral o farngea. La
evaluacin debe proveer informacin para planear el tratamiento. La primera decisin en planear el tratamiento es escoger un objetivo
a largo plazo basado en el pronstico del paciente. Basado en los resultados de la evaluacin cul es la expectativa para el paciente?
Los objetivos a largo plazo deben ser escritos en trminos funcionales de modo que otra persona los pueda entender. Con la mayora
de los pacientes con disfagia los objetivos a largo plazo pueden ser algo el cual el paciente logre asegurar una eficiente digestin para
sostener una adecuada nutricin e hidratacin por via bucal o el paciente podr comer una dieta regular. La seguridad es un
importante asunto, particularmente cuando t tratas pacientes con seguro medico use las palabras aumento de la seguridad de comer
en sus objetivos a largo plazo cuando sea posible.

En sus objetivos a largo plazo para un paciente con seguro medico es hacer que el paciente tome alguna alimentacin placentera por la
boca, el seguro medico no incluye el pago por servicios. T tienes que esperar que el servicio que tu das va a ser una significante
mejora en una cantidad razonable de tiempo, por lo tanto, si tu inicias terapia pensando que el paciente quien est en total
alimentacin por sonda finalmente terminar necesitando alimentacin por sonda y podra tomar acerca del 10% de su alimentacin
por la boca, este probablemente no es un objetivo a largo plazo que el seguro medico podra aceptar.

Una evaluacin no esta completa si el reporte simplemente reporta los sntomas observados. La evaluacin debe incluir informacin
acerca de las causas psicolgicas de los sntomas. Esta informacin sirve para la seleccin de unos objetivos apropiados a corto plazo y
tratamiento objetivos para ayudar al paciente a lograr un resultado funcional.

Sntomas son caractersticas observadas durante una evaluacin de noche clnica o durante una evaluacin instrumental. Un sntoma
es una descripcin de que es visto. Los sntomas pueden ser caracterizados de acuerdo a las fases de la deglucin.

En la fase oral, los sntomas pueden incluir pequeas perdidas de alimentacin por la parte frontal de la boca o incapacidad
para formar un bolo cohesivo.
En la fase oro farngea, un sntoma podra ser una incapacidad para mover el bolo de la comida afuera de la boca.
En la fase farngea, los sntomas observados en la noche durante una evaluacin clnica podra incluir tos o atragantamiento
mltiples veces.
Durante una evaluacin videofluoroscopica, los sntomas podran incluir comida entrando al conducto anterior, durante o
despus del atragantamiento o comida restante en la vallecula o senos piriformes.

Un plan de tratamiento puede ser desarrollado basado en los sntomas observados. La siguiente tabla describe posible
objetivos a corto plazo basados en sntomas observados.

Sntomas Objetivos a corto plazo


Paciente que no puede mover de nuevo la comida en la El paciente mejorara la habilidad para mover la comida en
boca la boca
Paciente ha dejado comida en la vallecula Los pacientes reducirn dejar la comida en la vallecula
El paciente pierde comida en frente de la boca Paciente va a disminuir la perdida anterior de alimentos

El problema con escribir objetivos de corto plazo basados en un sistema es que el sntoma puede tener ms que una causa psicolgica.
Por ejemplo, dejar la comida en la vallecula es mas a menudo debido a la reduccin de la base de la lengua o presin en la pared de la
faringe (Kahrilas, Logemann, Krugler & Flanagan, 1991) pero esto podra tambin estar relacionado a la reduccin de elevacin de la
laringe (Logemann 1998). Dependiendo de la razn del residuo vallecular, podran ser seleccionados diferentes objetivos a corto plazo.

Otro problema con escribir objetivos de corto plazo de los sntomas observados es que los objetivos no son escritos en trminos
funcionales. Los objetivos funcionales a corto plazo son escritos en trminos que contribuyentes, clientes y otros profesionales de la
salud pueden entender. Ellos unen la causa psicolgica del sntoma con el resultado funcional deseado. Las diferencias entre los
objetivos de corto plazo y objetivos funcionales de corto plazo son reflejados en la siguiente tabla.

Objetivos de corto plazo Causas psicolgicas objetivos funcionales de corto plazo


El paciente reducir perdida anterior Cierre de labios reducidos El paciente mantendr labios cerrados para
prevenir que la comida caiga fuera de la boca
El paciente reducir la aspiracin despus del Elevacin laringeal reducida El paciente incrementara la elevacin laringeal
atragantamiento para reducir la cantidad de comida restante en
seno piriforme que puede caer dentro del
conducto de aire despus del atragantamiento.

Cierre de la entrada a las vas respiratorias El paciente incrementara cierre a la entrada de las
reducido vas respiratorias para mantener la comida en la
entrada de la parte superior de la nariz y caer
dentro de las vas respiratorias despus del
atragantamiento.
Los objetivos funcionales a corto plazo listan la psicologa que necesita para mejorar (incrementar la elevacin de la laringe), cual
sntoma ser cambiado como un resultado. (Ejemplo reducir la cantidad de comida restante en el seno piriforme) y que el impacto ser
una funcin, particularmente relacionada a la seguridad del atragantamiento, por ejemplo, para mantener que la comida caiga en la va
respiratoria despus del atragantamiento).

Un plan de tratamiento con objetivos funcionales a corto plazo proporciona informacin que es entendible para un nmero de
audiencia. Que esto no proporciona es una manera para documentar el progreso hacia estos objetivos. Un paciente pueda trabajar por
semanas, meses, para lograr un objetivo a corto plazo, el cual es porque usted necesita una manera para demostrar que el progreso
est avanzando en el da a da. Los objetivos funcionales a corto plazo se pueden dividir en pasos ms mensurables llamados objetivos
de tratamiento (swigert, 1999).

Los objetivos del tratamiento son pasos ms pequeos, ms bien definidas que a menudo describen una tcnica de tratamiento. Los
objetivos del tratamiento deben basarse en el sntoma fisiolgico. Los objetivos del tratamiento pueden ser categorizados como
compensatoria (compensacin), la facilitacin / teraputica o la dieta (Swigert, 1999).

1. Tcnicas compensatorias estn diseados para compensar la funcin perdida. Logemann (1998) establece que los
procedimientos de tratamiento compensatorios controlan el flujo de los alimentos y eliminan los sntomas de los pacientes
sin cambiar necesariamente la fisiologa de la deglucin. Estas tcnicas se utilizan con mayor frecuencia por el paciente
durante las comidas. Pueden incluir cambios en la postura, el aumento de entrada sensorial, uso de prtesis, los cambios en
la colocacin de alimentos, o cambios en la presentacin de la comida. Logemann incluye el cambio de consistencia de los
alimentos como un tipo de procedimiento de tratamiento compensatorio.
2. facilitacin / tcnicas teraputicas estn diseadas para mejorar la funcin o, como Logemann (1998) indica, para cambiar
la fisiologa deglucin. Se utilizan du
3. rante el tratamiento y pueden o no pueden ser utilizados durante las comidas. Tcnicas de facilitacin pueden incluir
ejercicios orales y motoras, la elevacin larngea y ejercicios para aumentar Clausura larngeo.
4. Swigert (1999) enumera dieta como una categora aparte del objetivo de tratamiento.

Algunas tcnicas son tanto una indemnizacin y una facilitacin. Estas tcnicas se pueden utilizar para compensar la funcin
perdida y tambin puede mejorar la funcin. Por ejemplo, la deglucin sper supra gltica se puede utilizar durante la
comida para aumentar el cierre decidido de las vas respiratorias para mantener los alimentos entren en el vestbulo larngeo
(Martin, Logemann, Shaker, y Dodds, 1993), compensando as la funcin perdida. Esta misma tcnica, cuando se practica
repetidamente, en realidad puede restaurar la funcin para que el vestbulo larngeo cierre con mayor eficacia, incluso
cuando ya no se utiliza la tcnica.

Tipo de objetivos de tratamiento utilizado para tratar la disfagia


Tratamiento objetivo (Tcnica) Tipo Diseado para:
Compensacin (c) Compensar la funcin perdida. Incluye cambios en la
postura, el aumento de la entrada sensorial antes o
durante la deglucin, la colocacin de los alimentos, y la
presentacin de alimentos.
A menudo se utiliza durante la alimentacin.
Facilitacin (f) Mejorar la funcin. Utiliza con mayor frecuencia durante
el tratamiento y no necesariamente en la alimentacin
teraputica.
Dieta (d) Compensar la funcin perdida. Incluye cambios en la
textura de la dieta, la consistencia y la temperatura.
Compensacion y facilitacion(c, f) Compensar la funcin perdida y mejorar la funcin. La
deglucin sper-supra gltica puede compensar para el
cierre larngeo reducida y tambin puede mejorar el
cierre larngeo y la tasa de elevacin de la laringe.
Los objetivos del tratamiento deben ser especficos para las causas fisiolgicas de los sntomas. Por ejemplo, el sntoma de la aspiracin
despus de la deglucin podra ocurrir porque hay residuos en los senos piriformes despus de la deglucin.

Este residuo es debido a la reduccin de movimiento anterior y superior de la laringe (Logemann, 1998). Por lo tanto, se puede
seleccionar las tcnicas de tratamiento que ayudarn a aumentar la elevacin larngea. Estas tcnicas pueden ser compensatoria, la
facilitacin y / o tcnicas de alimentacin escritas como los objetivos del tratamiento. Por ejemplo, una tcnica tal como la maniobra de
Mendelsohn podra ser tanto una compensacin y una facilitacin. Como una compensacin, la Mendelsohn aumenta el alcance y la
duracin de la elevacin de la laringe (Robbins y Levine, 1993; Bartolom y Neumann, 1993), que mantiene el cricofarngeo abierto
ms tiempo y permite adems, que el bolo entre en el esfago. Posteriormente, menos los restos de los senos piriformes que pueden
aspirar . Sera difcil para un paciente a utilizar consistentemente la maniobra de Mendelsohn para una comida completa. La maniobra
tambin debe tener algo de arrastre, por lo que la excursin de la laringe mejora con el tiempo (Bryant, 1991), por lo que sirve una
funcin de facilitacin. Un cambio en la dieta, tales como la eliminacin de los alimentos pegajosos que renen ms fcilmente en los
senos piriformes, podra ser otro de los objetivos de tratamiento elegido.

La causa fisiolgica de los sntomas de la aspiracin despus de la deglucin tambin podra ser el cierre reducido a la entrada de la
va area, que permite que el material penetre en el vestbulo larngeo durante la deglucin y quede aspirado despus. Si ese fuera el
caso, la tcnica de compensacin elegida sera la deglucin sper supra gltica. Esta tcnica tambin puede servir como una
facilitacin. Otra compensacin elegido podra ser el cambio postural de la posicin de la barbilla hacia abajo para proporcionar ms
proteccin va area durante la deglucin. El cambio de dieta podra ser seleccionado para presentar materiales ligeramente ms
gruesas, lo que podra no penetrar en el vestbulo larngeo superior de modo rpido y fcil.

Relacin de los objetivos funcionales a corto plazo, los objetivos del tratamiento y el tipo de objetivo del tratamiento de los
sntomas de la aspiracin despus de la deglucin.
posible causa fisiolgica de
la aspiracin despus de Objetivo funcional a corto Objetivo del tratamiento Tipo de tratamiento
tragar plazo Objetivo

Reduce la elevacin larngea Paciente aumentar la paciente completar la Compensacin


elevacin de la laringe para maniobra Mendelsohn Facilitacin
reducir la cantidad de
alimentos que quedan en los paciente realizar falsete
senos piriformes que cae en Facilitacin
las vas respiratorias despus paciente evite alimentos
de la deglucin. pegajosos
Dieta
Cierre reducido en la entrada Paciente aumentar de cierre Paciente realizara deglucin Compensacin
a las vas Respiratorias a la entrada de la va sper- supraglotica. Facilitacin
respiratoria para mantener
los alimentos a partir de paciente usar posicin de la
entrar en la parte superior de barbilla hacia abajo
la laringe y caer en las vas Compensacin
respiratorias despus de la Paciente tomar slo
deglucin. lquidos espesados al jarabe
Dieta
Aunque slo la indemnizacin y los objetivos del tratamiento del cambio de dieta son apropiados para un paciente (por ejemplo, no hay
posibilidad de mejorar la fisiologa o la imposibilidad de participar en el tratamiento), el objetivo funcional a corto plazo debera
reformularse. Como se ha dicho, los objetivos a corto plazo presumen de trabajo hacia la mejora de la funcin. Son ejemplos

comparacin de metas a corto plazo que hacen / no utilizan tcnicas de facilitacin


objetivos funcionales a corto plazo cuando se incluyen los reformulado los objetivos funcionales a corto plazo aunque
objetivos del tratamiento de facilitacin: slo la indemnizacin y los objetivos del tratamiento para
adelgazar son apropiado:
Paciente aumentar la elevacin de la laringe para Paciente va a compensar la menor elevacin de la laringe
reducir la cantidad de alimentos que quedan en los senos para reducir la cantidad de alimentos que quedan en los
piriformes que cae en las vas respiratorias despus de la senos piriformes que cae en las vas respiratorias
deglucin. despus de la deglucin.
Paciente aumentar de cierre a la entrada de la va Paciente va a compensar la disminucin de cierre a la
respiratoria para mantener los alimentos entrar en la entrada de la va respiratoria para mantener los
parte superior de la laringe y caer en las vas respiratorias alimentos a partir de entrar en la parte superior de la
despus de la deglucin. laringe y de caer en las vas respiratorias despus de la
deglucin.

El nico refinamiento restante necesario es escribir los objetivos de tratamiento de manera ms cuantificable. Cada objetivo del
tratamiento puede ser descrito en trminos de cundo y con qu frecuencia el paciente es el uso de la tcnica y con la cantidad de pre-
escucha. Por ejemplo, si la maniobra de Mendelsohn se describe en el ejemplo anterior es para ser utilizado como una compensacin
durante las comidas, el objetivo podra ser: "paciente va a utilizar durante la maniobra de Mendelsohn traga lquidos 100% del tiempo
con las seales verbales consistentes dadas por el mdico". Para proporcionar capacidades de medicin precisos, incluir los porcentajes
de destino, descripcin de la intensidad, frecuencia de pre-escucha, y situaciones en cual la tcnica se va a utilizar. Esta estrategia le
permite documentar los logros de los pequeos pasos hacia la consecucin del objetivo funcional a corto plazo.
En el Sumario, cepillado tratamiento para la disfagia requiere que usted observa cuidadosamente los sntomas, el uso de tcnicas de
diagnstico apropiadas para determinar la causa fisiolgica de cada sntoma, escribir las metas a corto plazo lenguaje funcional, y
seleccione, los objetivos del tratamiento mensurables.

La tabla de las pginas 106 a 107 proporciona una lista de los sntomas y las diferentes causas fisiolgicas de esos sntomas. Use esta
tabla para seleccionar el objetivo adecuado a corto plazo (s) para el tratamiento de su paciente. Las pginas que siguen a la tabla de
delinear 24 metas a corto plazo basadas en el sntoma y su causa fisiolgica. Cada objetivo a corto plazo tiene numerosos objetivos de
tratamiento (tcnicas), que se escriben de manera que usted puede llenar en porcentajes. Cada objetivo del tratamiento tambin se
describe como compensacin, la facilitacin, la dieta, o una combinacin de compensacin / facilitacin. Al elegir una tcnica que es a
la vez una compensacin y una facilitacin, indicar en su plan de tratamiento en la que forma, o formas, que est destinado a ser
utilizado. Por ejemplo, a corto plazo Objetivo 13 debe ser utilizado si el paciente est aspirando durante la deglucin debido a la
reduccin de cierre de las cuerdas vocales. Objetivo del tratamiento es AD/lc-6 uso de la deglucin supra gltica. Usted puede
seleccionar que la tcnica para este paciente a utilizar durante las comidas como una indemnizacin. Es posible que el caso, no quiere
que el paciente a usarlo durante las comidas porque es incapaz de recordar de seguir las instrucciones o que pueden estar fatigado. En
ese caso, podra elegir AD/lc-6 como la facilitacin o que el paciente utiliza la tcnica durante las comidas y teraputicamente tanto
como indemnizacin y la facilitacin.

Objetivos a corto plazo 11-24 se refieren a la aspiracin antes, durante o despus de la deglucin. Veces el paciente no aspirar, pero
parece estar en alto riesgo de aspirar. En ese caso, estos objetivos a corto plazo seran apropiados.
Por ejemplo, el paciente no puede ser observado para aspirar, pero tiene como residuo significativo en el piriformes debido a la menor
elevacin de la laringe que el riesgo es alto va a aspirar. Objetivo a corto plazo 15 sera el apropiado. En algunos casos, tendr que ser
modificado ligeramente la meta. Por ejemplo, la meta a corto plazo 11 estados "paciente mejorar el control posterior de la lengua
para mantener la comida caiga sobre la parte posterior de la lengua y los estados" paciente mejorar el control posterior de la lengua
para mantener la comida caiga sobre la parte posterior de la lengua y en las vas respiratorias. "Si el paciente no est aspirando en
realidad, podra reformular para el estado" paciente mejorar el control posterior de la lengua para reducir el riesgo de la comida que
cae sobre la parte posterior de la lengua y en las vas respiratorias.

Sntoma/ causa fisiolgica/ la seguridad o la funcin de emisin


Sntoma Fisiologa Seguridad/ funcin Objetivo a corto plazo Cdigo
Perdida anterior Disminucin de Alimentos caen Perdida anterior/cierre de mandbula AL/jc
cierre de la delante de la
mandbula boca

Disminucin de Alimentos caen Perdida anterior/cierre de labios AL/lc


cierre de los labios delante de la
boca

Disminucin de la Alimentos caen Perdida anterior/ sensacin bucal AL/os


sensibilidad bucal delante de la
boca
Disminucin de la Disminucin de la Alimentos que Formacin del bolo BF/os
formacin del sensibilidad bucal quedan en la Sensacin oral
bolo boca
Alimentos caen
en las vas
respiratorias

disminucin de Formacin del bolo/ Bf/tm


movimiento de la Alimentos que
lengua quedan en la
(Incluye formacin boca Movimiento de la lengua
de lengua Alimentos caen BF/ tm
en las vas
respiratorias
Alimentos que Formacin del bolo BF/ tc
Disminucin del quedan en la Tono en mejillas
tono en las mejillas boca
Alimentos caen
en las vas
respiratorias

Disminucin de la Disminucin del Alimentos que Formacin del bolo BP/ tm


propulsin del movimiento de la quedan en la Movimiento de lengua
bolo lengua boca
Alimentos caen
en las vas
respiratorias
Disminucin de la Alimentos que Propulsin del bolo BP/oc
coordinacin oral quedan en la Coordinacin oral
boca
Alimentos caen
en las vas
respiratorias
Disminucin de la Alimentos que Propulsin del bolo BP/os
sensacin oral quedan en la Sensacin oral
boca
Alimentos caen
en las vas
respiratorias
Agnosia Alimentos que Propulsin del bolo/ agnosia BP/ag
quedan en la
boca
Es capaz de
comer lo
suficiente
Alimentos caen
en vas
respiratorias
Aspiracin antes Disminucin de la Alimentos en vas Aspiracin antes de / AB/tc
de parte posterior del respiratorias Control de lengua
control de la
lengua

deglutir

Retrasada Alimentos en vas Aspiracin antes de / retraso en la


deglucin farngea respiratorias respuesta AB/dr
con comida en
vallculas antes de
tragar, cayendo
directamente en
las vas
respiratorias o la
comida en
piriformes antes
de ladeglucin
Aspiracin disminucin de la Alimentos en vas Aspiracin durante/ clausura larngea AD/lc
durante la Clausura de la respiratorias
deglucin laringe
destiempo de Alimentos en vas Aspiracin durante/ destiempo del AD/mc
elevacin de la respiratorias cierre larngeo
laringe y el cierre
aspiracin Disminucin de Alimento cae en vas Aspiracin despus/piriforme/ AA/p/le
despus del resto elevacin larngea respiratorias elevacin larngea
del seno
piriforme
Disminucin del Alimento cae en vas Aspiracin AA/phcm
movimiento respiratorias despus/piriforme/movimiento
anterior del complejo larngeo
complejo larngeo

Sntoma Fisiologa Seguridad/ funcin Objetivo a corto plazo Cdigo


Aspiracin despus Disminucin de la Alimento en Aspiracin despus/vestbulo AA/lv/le
de la deglucin de elevacin larngea vas larngeo/ elevacin larngea
penetracin en el respiratorias
vestbulo larngeo
Disminucin de Alimento en Aspiracin despus/ vestbulo AA/lv/at
inflexin de vas larngeo /inflexin aritenoides
aritenoides respiratorias
Cierre lento o Alimento en Aspiracin despus/ vestbulo AA/v/tb
inoportuno de vas larngeo/ destiempo de cierre
laringe respiratorias
Aspiracin despus Disminucin del Alimentos en Aspiracin despus de/ vallecula/ AA/v/tb
de la deglucin de movimiento de la vas base de lengua
residuo vallecular base de la lengua respiratorias
(unilateral o
bilateral)
Disminucin del Alimentos en Aspiracin despus de/ vallecula/ AA/v/ppw
movimiento anterior vas pared posterior larngea
de la pared posterior respiratorias
larngea
Disminucin de la Alimentos en Aspiracin despus de/ AA/v/le
elevacin de la vas vallecula/elevacin larngea
laringe respiratorias
Residuos en seno Disminucin de Alimentos en Aspiracin despus AA/W/pw
piriforme (es) de contracciones de la vas de/pparedes/movimiento de la
pared lateral pared farngea respiratorias pared farngea
farngea (s) con la
aspiracin

Disminucin del Alimentos en Aspiracin despus/paredes/base AA/w/tb


movimiento de la vas de lengua
base de la lengua respiratorias

Objetivos Funcionales/ a Largo plazo


1. Paciente va a consumir de forma segura ________ dieta con ________lquidos sin complicaciones tales como aspiracin
neumona.
2. Paciente va a ser capaz de comer comida y lquidos con consistencia ms normal.
3. Paciente va a ser capaz de completar una comida en menos de _____ minutes
4. Paciente mantendr nutricin / hidratacin por va alternativa media.
5. La calidad de vida del paciente se ver reforzada a travs de comer y beber pequeas cantidades de comida y lquidos.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO PARA LOGRAR METAS A CORTO PLAZO

Estos objetivos estn redactados como tcnicas compensatorias (es decir, que se
utiliza con los alimentos durante una comida). Por lo tanto, si usted elige utilizar un
objetivo como una tcnica de facilitacin / tratamiento sin alimentos, es posible que
tenga que volver a redactar el objetivo del tratamiento. Por ejemplo, el tratamiento
Objetivo AA/Iv/Ie-4 "El paciente usar Mendelsohn maniobra para puding consistencias
con / sin pistas en 7 de 10 ensayos" sera redactado manera paseto si se utiliza de
manera compensatoria durante las comidas. Sin embargo, si usted ve el paciente slo
para la facilitacin sin la presentacin de los alimentos, es posible reformular con decir
"El paciente usar Mendelsohn maniobra traga saliva con / sin pistas sobre 7 de 10
intentos."

c = tcnicas compensatorias para compensar un dficit

f = tcnicas de facilitacin / tratamiento para mejorar la funcin

A corto plazo el objetivo 1-Anterior Prdida / mandbula cierre (AL / jc)

Paciente mejorar cierre de la mordaza para reducir la prdida anterior para mantener los alimentos / lquido en la boca mientras se
come.

Objetivos del tratamiento


AL/jc-1 paciente eliminar la prdida de alimento / lquido a la parte frontal de la boca cuando mdico clnico apoya la mandbula el ___
de ____ ensayos. (c)

AL/jc-2 paciente se abrir la mandbula contra la resistencia proporcionada por el mdico en ____ de ___ intentos. (f)

AL/jc-3 paciente cierra la mandbula contra la resistencia proporcionada por el mdico en ___ de ___ intentos. (f)

AL/jc-4 paciente tomar slo lquidos ___ con / sin seales de ___ de __ ensayos. (d)

AL/jc-5 paciente evitar los alimentos en base lquida con / sin seales. (d)

Objetivo a corto plazo 2 - Cierre de prdida / labio anterior (AL / lc)

Paciente mejorar cierre de los labios para reducir la prdida anterior para mantener los alimentos / lquido en la boca mientras se
come.

Objetivos del tratamiento

AL/Ic-1 paciente eliminar la prdida de alimento / lquido de la parte delantera de la boca cuando mdico clnico presta apoyo a labio
superior / inferior (s) el ___ de ensayos __ (c)

AL/Ic-2 paciente lograr cierre de los labios alrededor de objeto (en la cuerda salvavidas, Popsicle, cubo de hielo) de ___ segundos el
___ de ensayos. (f)

AL/lc-3 Lograr cierre de los labios contra la resistencia proporcionada por la colocacin de los dedos del clnico en los labios superior e
inferior lograr cierre de los labios contra la resistencia proporcionada por la colocacin de los dedos del clnico en los labios superior e
inferior ______ de _______ ensayos. (f)

AL/lc-4 paciente puede fruncir los labios(como si diera un beso) en _________de _________ensayos(f).

AL/lc-5 paciente lograr cierre de los labios mientras se mantiene la mandbula abierta de ______ de ____ ensayos (f).

AL/lc-6 Paciente lograr cierre de los labios mientras se mantiene la mandbula abierta de ______ de ____ ensayos.(f).

AL/lc-7 Paciente tendr depresor lengua entre los labios cerrados (no con los dientes) para el recuento de 10 de _______ de
______ensayos (f)

AL/lc-8 Paciente sonrer (esquinas de retraccin de los labios) lo ms amplio posible sin mostrar los dientes de ______ de ______
ensayos (f).

AL/lc-9 Paciente tomar slo lquidos ___ con / sin seales de _____ de _______ ensayos (d).

AL/ lc-10 Pacie nte evite los al iment o s e n ba se lquida co n / sin sea le s (d).
Tcnicas de Tratamiento

Las tcnicas de tratamiento indicadas en las pginas 125-137 pueden ayudar al paciente a lograr los objetivos de su tratamiento y los
objetivos a corto plazo. Ellos son agrupados dentro del compensatorio (c), facilitacin/tratamiento (f) y dieta (d). Algunas tcnicas
pueden ambas compensatorio (si sola durante la alimentacin teraputica para compensar por un dficit) y facilitacin/tratamiento
(c,f).

La informacin de la bsqueda literaria sobre la eficacia de determinadas tcnicas para disfagia orofarngea es proporcionada en el CD
dentro de este libro. (Ver Referencias de eficacia para Tcnicas de Tratamiento). Estas tcnicas son marcadas con un asterisco (*). Las
referencias pueden ser de gran ayuda cuando tu necesitas hablar con un mdico, enfermera, familia, miembro, etc. acerca de lo que
usted esta haciendo con un paciente. La informacin tambin existe sobre eficacia de ejercicios para habilidades orales. Robbin et al.
(2005) en particular tiene trabajos complementados sobre los efectos de ejercicios lingsticos sobre tragar en adultos normales
mayores y adultos mayores con disfagia. Clark (2005) proporciona informacin para provocar pensamientos acerca de los principios de
ejercicio en gestin de la disfagia. ASHAs CE producto El rol de los ejercicios teraputicos en el tratamiento de la disfagia proporciona
un excelente sumario de estos temas. La mayora de estas tcnicas son descritas en un folleto del paciente tambin incluidas en el
adjunto del CD. (Ver materiales de educacin, paciente/familia, Como desarrollar ejercicios de atragantamiento).

Tcnicas de tratamiento compensatorio

Estas compensas por dficits son a menudo usados con alimentacin teraputica o por personal y familia cuando se alimenta el
paciente.

1. Asientos adecuados

Durante el consumo oral de medicinas, comidas y/o lquidos, es ptimo para el paciente estar sentado a un ngulo de 90, ya sea en
una cama o en una silla.

En la cabecera, usar un dibujo de hoja (una hoja colocada debajo del torso del paciente) para asistir en posicin. Para usar el dibujo de
hoja, poner la cama en una posicin plana y tener alguna de pie o a cada lado del paciente, sosteniendo el dibujo de hoja. Usar la hoja
para halar al paciente al lado de la cabecera de la cama. Si el paciente es capaz, preguntarle para agacharse de rodillas y ponerlo a
medida que lo hala. Elevar la cabeza de la cama al punto mas alto y mas bajo de los pies de la cama a este el punto mas bajo. El
paciente debe entonces sentarse a un ngulo de 90. Las almohadas pueden necesitar estar ubicadas detrs de la cabeza del paciente
para lograr la posicin correcta.

As mismo, para que el paciente este sentado en una silla, el ngulo de 90 es anterior y durante la alimentacin. Si la silla es suave
atrs o inclinada, usar almohadas para alcanzar el ngulo deseado.

La posicin de 90 permite al paciente controlar el material en la cavidad oral con un mnimo impacto de gravedad. Esta posicin debe
ser mantenida durante la siguiente cena. El reposicionamiento es requerido frecuentemente durante la cena.
2. Posicin del mentn hacia abajo

la posicin del mentn hacia abajo puede ayudar al paciente quien tiene disminucin de la parte posterior del control de la lengua. Para
un paciente quien expone materiales que caen detrs de la lengua, una posicin del mentn hacia abajo puede incrementar el control
oral y farngeo del bolo. Oralmente, el paciente gana control volitivo por propulsin del bolo. La Farngea, la posicin del mentn dilata
las vallculas para permitir por coleccin del material sin derramar por los senos periformes o dentro de la trquea.

La posicin del mentn hacia abajo, o mentn tuck, tambin protege la trquea abierta de la aspiracin por meterse al conducto de aire
debajo de la base de la lengua y epiglotis. El grado de mentn tuck requiere proporcionar una proteccin ptima y varios controles de
paciente a paciente, basado en el grado de funcionamiento comprometido. La utilidad de esta posicin debe ser evaluada con un
estudio instrumental, ya que puede disminuir la seguridad de la deglucin en algunos pacientes.

5. Rotacin de la cabeza

La rotacin de la cabeza ayuda a los pacientes que tienen paresia o parlisis farngea unilateral al disminuir el espacio farngeo 50%.

En una evaluacin videofluroscopica, la parlisis unilateral se puede observar en la vista de A-P mediante la bsqueda de la variacin en
el residuo dentro de los senos piriformes. Si el residuo es significativamente asimtrico, la debilidad o parlisis farngea pueden estar
presentes. Esta condicin tambin se puede observar mediante endoscopia.

Un paciente con parlisis farngea debe girar la cabeza completamente hacia el lado daado. Esta tcnica cierra el seno piriforme en ese
lado, aumenta el cierre de las cuerdas vocales y reduce el tono muscular en reposo en el msculo cricofarngeo. La cantidad de residuo
del seno piriforme se reducir al dirigir el flujo del bolo por el lado ms fuerte, ms intacto.

Bajo videofluoroscopia, tambin se puede intentar girar la cabeza del paciente hacia el lado "bueno" como Logemann (1983) encontr
una cierta mejora con esta tcnica.

4. Inclinacin de la Cabeza

Una inclinacin de la cabeza posterior raramente se recomienda, pero puede ser til en pacientes que muestran una disminucin de la
capacidad para impulsar el bolo posterior para iniciar la deglucin, tales como los pacientes que se han sometido glosectomas o
laringectoma parcial / total y los que tienen cicatrices en la lengua.
Tropezar la cabeza hacia atrs permite a la gravedad impulsar el bolo posterior para iniciar la respuesta de trago. Utilice esta tcnica
slo con los pacientes que son cognitivamente intacto y presentan una fuerte respuesta eficiente, a la penetracin en las vas
respiratorias.

Para los pacientes que presentan hemiparesia de la lengua y la faringe, la inclinacin lateral de la cabeza al lado intacto del paciente
ayuda. El bolo se dirige a el lado de la cavidad oral con mayor tono muscular, la cual ayuda en el control oral del bolo.

5. Entrenamiento de la sensibilidad bucal

Pacientes que no estn comiendo por va oral puede reducir la sensibilidad a los materiales en la cavidad oral. Si la cavidad oral de un
paciente es muy seco de la boca para respirar y no tener lquidos, no es apropiado presentar inicialmente los alimentos al paciente sin
haber completado algn entrenamiento de la sensibilidad oral. Asegrese de que el paciente se coloca en posicin vertical y el uso de
un Toothette o un hisopo para humedecer la cavidad oral. La saliva adecuada es esencial para que un paciente sea capaz de formar un
buen bolo. Si el paciente es capaz de realizar tal maniobra, es posible que hasta le tenga buches y escupa un poco de lquido de su boca.

6. Bolo Agrio

Algunos pacientes pueden beneficiarse de la presentacin de un bolo muy amargo, como el jugo de limn. Esta tcnica puede mejorar
significativamente el comienzo de las fases oral y / o farngea de la deglucin. Para el paciente que est NPO, hisopos glicerina de limn
proporcionan una fuente de asimilacin amarga, aunque los estudios no han terminado de juzgar el impacto en la deglucin. Tenga en
cuenta que cuando se utilizan hisopos de glicerina de limn para la higiene bucal, se consideran ineficaces. De hecho, el limn reduce el
pH oral, por debajo del nivel normal y deshidrata los tejidos orales. Segn Trenter-Roth y Creason (citado en Coloman, 2002), las
condiciones cidas en la boca pueden irritar, causar dolor y descalcificar los dientes, aumentando el riesgo de caries dental (Trenter-
Roth & Creason, 1986).

7. Carbonatacin y otros Chemestesis (Qumicos)

Pelletier y Dhanaraj (2006) encontraron que la sacarosa moderada, el alto contenido de sal y cido ctrico provocaron
significativamente mayores presiones deglucin lingual frente a las presiones generadas con agua. La elevada sal y cido ctrico
provocan qumicos mediados por el nervio trigmino. Por lo tanto, ellos suponen que la qumica puede jugar un papel crucial en la
deglucin fisiologa. Si es verdad, irritantes trigmino como carbonatacin pueden ser benfico para personas con disfagia.

8. Colocacin de alimentos

Los pacientes por lo general mejor si la comida se coloca en la lnea media de la lengua. Algunos pacientes mejoran si el alimento se
coloca en el lado ms fuerte, sobre todo si se trata de alimentos que necesita ser masticado.

9. Presin externa a la mejilla


Ejerciendo presin sobre la mejilla afectada tambin puede ayudar a un paciente con dbil cavidad oral. Los beneficios para el paciente
son que la presin disminuye la cantidad de material que cae en el surco lateral ms dbil y ayuda a la accin de la lengua en la
informacin de un bolo cohesivo.

Este seal tctil tambin recuerda al paciente comprobar la cavidad bucal o surco lateral para el material que pudo haber cado all. Esta
tcnica compensa la disminucin del tono muscular.

10. Soporte Labial y de Mentn

Asimismo para proporcionar presin externa a la mejilla, se puede proporcionar al paciente con apoyo en el labio y la barbilla. Coloque
el dedo en la barbilla o el labio inferior para ayudar a mantener el cierre de la boca. Para el paciente con una inclinacin labial, el apoyo
con la yema del dedo puede ser suficiente para proporcionar el cierre del labio y mantener el material en la cavidad oral. Esta tcnica es
particularmente til para el mantenimiento de lquido delgado.

11. Presentacin de la comida

Usted puede recomendar diferentes maneras de presentar los alimentos, en funcin de su objetivo. Si desea controlar el tamao del
bolo, podr recomendar que todas las presentaciones sean de una cuchara o usted puede poner una pequea cantidad de lquido en
una taza antes de drsela al paciente. Recuerde que una taza tiende a hacer que el paciente incline la cabeza hacia atrs cuando se
toma una copa. Una taza de desconexin o Copa Nosey, puede ayudar a reducir esta tendencia.

Hay otras tazas disponibles comercialmente para controlar el tamao de bolo, como el Millicup PROVALE y Rolyan la FIFA. Cuando se
utiliza Millicup Rolyan, el paciente o el mdico aprieta el vaso, para forzar al lquido en el depsito de medicin. El paciente slo tiene
que tomar la copa cuando se le sirve bebidas. La copa nasal proporciona mentn firme al abdomen.

Una pajita puede ayudar a algunos pacientes a mantener una posicin de la barbilla hacia abajo mientras est tomando lquidos. La paja
puede ser apretada para controlar el tamao del bolo. (Tenga en cuenta que muchos pacientes tienen ms dificultades para chupar de
una pajita, ya que tienden a golpear el material adecuado en la va area).

Controlar el tamao de bolo es importante en relacin a la cantidad que un paciente puede mantener en la cavidad oral, as como la
cantidad que los senos vallculas y piriforme pueden contener. Mientras el tamao del bolo se controla a una pequea cantidad (5 cc
[aproximadamente 1 cucharadita.] A 8 cc [bocado cmodo]), el bolo puede descansar en el vallculas y piriforme sin aspiracin durante
la deglucin con una respuesta retardada.

Otra consideracin sobre presentacin de la comida es, si usted quiere el paciente mezcle lquidos con slidos. Algunos pacientes
deben asegurarse de que han tragado varias veces para limpiar la cavidad oral antes de presentar cualquier lquido. Otros lo hacen
mejor si se les permite tener un lquido para lavar el material.
12. Mltiples degluciones

Algunos pacientes pueden necesitar claves para utilizar rpidamente un segundo trago seco y para limpiar los residuos de los senos
piriformes y vallculas.

13. Aplicacin trmica-tctil

Aplicacin Trmica-tctil, que a veces se llama "estimulacin trmica", se suele utilizar con los pacientes que presentan un retraso de
ms de dos segundos en iniciar la respuesta tragar o que ha aspirado durante el retardo. La estimulacin no provoca la respuesta a
pasar, pero aumenta la conciencia de esa regin en la boca para aumentar la probabilidad de que se produzca una deglucin. Hasta la
fecha no hay pruebas de que los efectos de la aplicacin trmica-tctiles son de larga duracin.

Generalmente se utiliza un espejo doble 00 larngea. Sujete el espejo como un lpiz para que pueda girar con facilidad en su mano.
Sumerja en hielo y frote arriba y abajo cinco veces en uno de los arcos fauciales anteriores del paciente. Luego sumerja de nuevo en el
hielo rpidamente, grelo para que la cabeza plana del espejo enfrenta en la otra direccin, y lo frota en el otro arco faucial. Indique al
paciente la deglucin para que invoque el componente voluntario de la deglucin.

Puede asociar la aplicacin trmica-tctil con pequeas cantidades de lquido si se le permite al paciente tener algo que beber. Esta
tcnica puede ayudar a provocar una respuesta de deglucin. Si un paciente quiere cerrar la boca alrededor del espejo, aplique presin
abajo de la mandbula y de indicaciones verbales para mantener la boca abierta. Cuando se inicia la respuesta deglucin, varios actos
motores simultneos ocurren:

. El cierre del puerto velofarngea

. El cierre de la laringe (verdaderos y falsos pliegues vocales)

. elevacin larngea

. Encierro en la parte superior de la laringe por la epiglotis

. elevacin del hioides

. Movimiento anterior del hioides y la laringe

Estas acciones sirven para cerrar las vas respiratorias y tambin para abrir el esfnter esofgico superior (EES).

Tcnicas de facilitacin / tratamiento


Estas tcnicas estn diseadas para mejorar la funcin.

1. Aduccin de laringe

En los ejercicios de aduccin de las cuerdas vocales son tiles las tcnicas de facilitacin. Estas son las mismas tcnicas utilizadas en la
terapia de la voz para lograr un mejor cierre larngeo. Incluyen empujar, tirar y ataque glotal duro. Empujando y tirando causando al
paciente llevar abajo y aprietar el cierre a la altura de las cuerdas vocales. Haga que el paciente tire contra una barandilla de la cama o
de la mano o tratar de tirar hacia arriba debajo del asiento de la silla en la cual l se est sentando. Los pacientes ambulatorios pueden
apoyarse en la pared de empujar.
mientras el paciente est empujando o jalando, pdale que pronuncie un sonido vocal. Ataque glotal duro implica que el paciente
mantenga la respiracin y diga con fuerza una vocal o una palabra que comience con una vocal.

2. Aguante la respiracin (maniobra de Valsalva)

Otra tcnica que contribuya a lograr un mejor cierre de la laringe es la maniobra de Valsalva o la tcnica respiracin sostenida. Pida al
paciente que respire y mantenga con fuerza durante varios segundos. Observa con cuidado, ya que muchos pacientes piensan que
estn conteniendo la respiracin, pero siguen respirando. Si usted mira la parte superior del pecho del paciente, generalmente se
puede decir cuando en realidad est conteniendo la respiracin. Algunos pacientes tratan de contener la respiracin, apretando su
boca cerrada. Desalentar este comportamiento, mostrndoles cmo se puede mantener la respiracin con la boca abierta.

Tres. Falsete / tono

Los ejercicios de Falsete estn diseados para mejorar la elevacin larngea. La elevacin superior significa que habr un mejor cierre de
las vas respiratorias y menos residuos en el seno piriforme.

Pida al paciente producir / i / en una nota que aumente de forma continua hasta que el tono del falsete se mantenga all. Algunos
pacientes pueden tener ms xito con las actividades simples de cambio de tono cuando se les pide cantar en escala.

4. Lengua sostenida/Masako

Esta tcnica est diseada para aumentar el movimiento hacia adelante de la pared posterior de la faringe, ya que se mueve hacia
adelante para cumplir con la base de la lengua. Pida al paciente que saque la lengua hacia fuera levemente y sostenga entre los dientes
al tragar. Esta tcnica se lleva a cabo con tragos difciles de controlar como un bolo mientras que se realiza esta tcnica.

5. Retraccin base de la lengua

Pida al paciente que tire la base de la lengua hacia la pared posterior de la garganta (pared posterior de la faringe), con prdida de
esfuerzos y mantngalo en esa posicin durante varios segundos. Esta tcnica desarrolla la fuerza en la base de la lengua para reducir
residuo vllecular. Si el paciente en lugar de esto intenta enrollar la punta de la lengua hacia atrs, sostenga la punta de la lengua y pida
al paciente que tire hacia atrs contra esta resistencia.

6. maniobra de elevacin de cabeza (shaker)

Esta tcnica, descrita por Shaker, Kern, Bardan, Stewart, y Hoffman (1997), est diseada para aumentar el movimiento hacia adelante
del hueso hioides, que en realidad ayuda a todo el movimiento complejo hyolaryngeal hacia adelante. Esto da lugar a que los
cricofarngeo abran de forma ms amplia y permanezcan abiertos ms tiempo, lo que debera permitir que ms residuos se drenen de
los senos piriformes.
Los ejercicios tienen dos partes: sostenidos y repetitivos. Para cada uno, el paciente queda plano en una cama o en el suelo sin
almohada con la cabeza abajo. Para la parte sostenida de los ejercicios, el paciente levanta la cabeza (manteniendo los hombros en la
superficie) y mira sus pies. Pdale que mantenga la posicin durante 60 segundos. Para la parte repetitiva, mantenga al paciente en la
misma posicin. Tiene que subir y bajar la cabeza 30 veces seguidas.

7. estimulacin neurosensorial

Esta tcnica es una buena alternativa cuando el paciente no va a abrir la boca para que llevar a cabo la aplicacin trmica-tctil con
succin-deglucin. Tambin ayuda a humedecer la boca del paciente.

Introduzca un dedo de un guante con agua, tela y congele. (Si usted se olvida de planificar con anticipacin, tambin puede llenar el
dedo del guante con hielo picado y atarlo apagado). Haga que el paciente chupe en el dedo fro del guante y luego trague. Esta tcnica
combina el aspecto trmico de aplicacin trmica-tctil con succin-deglucin. Tambin ayuda a humedecer la boca del paciente.

8. succin-deglucin

La tcnica de succin-deglucin aumenta la velocidad de inicio de la deglucin farngea. Tambin llama la saliva a la parte posterior de
la boca, lo que puede aumentar la entrada sensorial para la deglucin. Pida al paciente que fingir que est chupando algo muy grueso a
travs de una paja muy estrecha durante 2-3 segundos. Luego el paciente tendr que tragar.

9. tres segundos de preparacin

Esta tcnica se basa en la investigacin neuropsicolgica, lo que indica que meterse en un "set" mental para llevar a cabo una accin de
ayuda a iniciar la accin. Pida al paciente pensar acerca de cmo prepararse para tragar mientras cuenta hasta 3. Al llegar a 3, el
paciente debe tragar.

10. Estimulacin electromiogrfica de superficie (SEMG)

SEMG se puede utilizar como un medio de retroalimentacin biolgica cuando ensea a los pacientes la maniobra de Mendelsohn. Los
electrodos de superficie se colocan debajo de la barbilla, que le permite ver la cantidad y la duracin de la elevacin de la laringe en una
pantalla LCD o en la pantalla del ordenador. Tanto Crary (1997) y Huckabee y Cannito (1999) reportan xito en la mejora de la deglucin
de los pacientes con disfagia crnica generalmente secundarios a tronco cerebral con accidente cerebrovascular cuando se utiliza un
rgimen de tratamiento intensivo de la biorretroalimentacin.

11. Fingir Grgaras


Esta tcnica aumenta el movimiento de la pared posterior de la faringe y la base de la lengua. Se le pide al paciente que pretenda hacer
grgaras y luego mantenga esa posicin. Lo mejor es probar esta tcnica con fluoroscopia para ver si se puede ayudar al paciente.

12. Pretender bostezar

Esta tcnica tambin aumenta el movimiento de la pared posterior de la faringe y la base de la lengua. Se le pide al paciente bostezar y
luego mantener la posicin. Al igual que el hacer grgaras, lo mejor es probar esta tcnica con fluoroscopia.

13. Ejercicios orales y motoras

Los ejercicios que se describen a continuacin pueden ser tiles para:

. Mantenimiento de bolo (mantener el bolo desde la cada sobre la base de la lengua, de la parte frontal de la boca o en los surcos)

. Bolo Preparacin / manipulacin (que se mueva alrededor del bolo en la boca)

. Bolo de propulsin (moviendo el bolo posteriormente)

Esta lista no es exhaustiva, pero ofrece ejemplos de ejercicios que pueden ser tiles. Recuerde usar guantes cuando se realicen
ejercicios orales y motoras o cerca de la boca del paciente.

Mantenimiento del Bolo

Inicio Teraputico:

1. Coloque el pulgar y el dedo ndice sobre el labio superior del paciente, justo por debajo de las fosas nasales. D un estiramiento
rpido hacia fuera, hacia las esquinas de la boca. Libere la presin repentinamente. Repita con el labio inferior.

2. Con el dedo ndice y el pulgar en la comisura de la boca del paciente, estirar hacia las mejillas. Soltar repentinamente.
3. Brevemente tocar directamente en el hueso bajo la barbilla del paciente para crear una accin de reflejo para ayudar en el cierre de
la mandbula.

4. Coloque la mano debajo de la barbilla del paciente para proporcionar resistencia a la apertura de la mandbula. A continuacin,
coloque la mano en frente de la barbilla para resistir la protrusin.

Paciente iniciado:

1. Chupe una paja, Salvavidas en una cuerda, paleta, barra de jugos, o un cubo de hielo para incrementar la tensin muscular y
estimular la contraccin de cierre de los labios y el sello.

2. Fruncir labios como para besar. Besar la palma de la mano o tirar un beso.

3. Abrir la boca y luego tratar de cerrar los labios, manteniendo la boca abierta.

4. Soplar con los labios cerrados, inflando sus mejillas. Tratar de mover el aire de lado a lado. Luego tendr el terapeuta que empujar en
una mejilla a la vez para mover el aire.

5. Cerrar los labios y presionar con fuerza.

6. Mover la lengua en sentido horario entre los dientes y la parte interior de los labios cerrados. Repetir en una direccin hacia la
izquierda.

7. Tratar de tocar la barbilla y la nariz con la lengua.

Formacin del Bolo

Terapeuta iniciado:

1. Presione hacia abajo en la parte posterior de la lengua del paciente con una cuchara o un bajalenguas. Suelte repentinamente
mientras el paciente articula / k / o palabras que comienzan y / o terminan con / k /, tales como el automvil, llave, fresco, pasteles,
libros, torta, cocinero, o patear.

2. Coloque un bajalenguas contra la punta de la lengua del paciente y hacer que el paciente empuje la punta de su lengua contra ella.
3. Presione hacia abajo en la lengua del paciente con el bajalenguas y que el paciente empuje la lengua hacia arriba en contra de ella.

4. Coloque un bajalenguas a lo largo del borde lateral de la lengua del paciente en el lado ms fuerte y el paciente tiene que presionar
contra ella con su lengua.

Paciente iniciado:

1. Soplar con los labios cerrados, inflando sus mejillas. Tratar de mover el aire de lado a lado.

2. Haga clic en su lengua como si fuera a hacer un sonido de caballo al galope.

3. Masticar gasa con sabor a jugo de limn o agua azucarada. Tratar de moverlo entre las zonas molares izquierdo y derecho,
manteniendo un extremo firmemente fuera de la boca.

4. Usa tu lengua para pasar un hisopo de limn colocado entre la lengua y el paladar de lado a lado.

Bolo de propulsin

Paciente iniciado:

1. Saque la lengua de la boca tanto como sea posible, asegurndose de que se saque hacia afuera y no se desve hacia los lados.

2. Mueva la lengua desde una esquina de la boca a la otra, con cuidado de tocar completamente cada esquina.

3. Mueva la lengua en el sentido de las agujas del reloj alrededor tanto de sus labios superior e inferior. Tenga cuidado de hacer una
excursin completa y que no falte ninguna rea. Repita en una sentido contrario.

4. Mueva la punta de la lengua desde la parte frontal de la boca en la parte posterior, a partir de la punta de el reborde alveolar.

Compensatorios y Tcnicas de Facilitacin


Estas tcnicas compensatorias tambin pueden ayudar a facilitar el retorno de la funcin.

1. Deglucin supragltica

La deglucin supragltica est indicada para pacientes que no pueden lograr cierre de larngea o cierre antes de la va area y durante
la deglucin. La deglucin supragltica trabaja para proveer cinco reas de aproximacin de vlvula larngea suficiente para lograr un
fuerte cierre de larngea antes y durante la deglucin. Despus de un trago, el paciente tose para aclarar cualquier material residual y
luego traga otra vez. Esta tcnica aporta cierre de las vas respiratorias bajo el control voluntario del paciente.

Paso 1: El paciente toma un respiro y deja escapar un poco de aire.

Paso 2: El paciente tiene aliento.

paso 3: Los alimentos se colocan dentro de la cavidad oral del paciente.

Paso 4: El paciente ingiere, manteniendo contencin de la respiracin hasta que se complete la deglucin.

Paso 5: El paciente tose inmediatamente despus de la deglucin.

Paso 6: El paciente traga otra vez para limpiar el material expulsado.

Esta tcnica puede ser completada durante la terapia directa y / o indirecta para aumentar la capacidad del paciente para lograr el
cierre la laringe. Si utiliza la tcnica durante la terapia indirecta, eliminar el paso 3.

Puede ser difcil saber si el paciente est realmente utilizando esta tcnica. Una forma de evaluar la capacidad del paciente para
coordinar los pasos es estar atento a la falta de movimiento de la pared torcica durante el perodo de la respiracin.

2. traga Super-supragltica

La deglucin sper supragltica sigue la secuencia idntica a la deglucin supragltica, pero el paciente es instruido para usar la fuerza
adicional durante la secuencia para proporcionar la tensin muscular rallador. Los estudios demuestran la deglucin sper-supragltica
mejora la tasa de elevacin de la laringe y mejora el movimiento de la base de la lengua.

Nota de precaucin: un estudio baha Chaudhuri et al. (2002) indica que el uso del mar de estas tcnicas puede estar contraindicado
para los pacientes que han sufrido infarto cerebral o tienen una historia de enfermedad cardiovascular.

3. tragar con esfuerzo

La deglucin con esfuerzo reduce residuo en las vallculas mediante el aumento de las presiones en la boca y la faringe superior para
empujar a travs del bolo. Tambin da lugar a la aparicin temprana de estas presiones farngeas. Por lo general, el paciente es
instruido, "tragar lo ms fuerte que pueda." Huckabee y Steele (2006, marzo) compararon el desempeo de los voluntarios sanos
cuando las instrucciones dadas varan para este ejercicio. A un grupo se le dijo tragar con nfasis en empujar la lengua contra el
paladar. El otro grupo no se le dijo enfatizar este movimiento. El grupo que puso nfasis en la lengua que empuja contra el paladar
demostraron mayor presin con la lengua en la faringe superior. Al igual que con todos los ejercicios, el monitoreo cuidadoso de la
conducta del paciente es esencial. Un sujeto (Garca, Hakel, y Lazarus, 2004) desarroll problemas de sincronizacin con el reflujo nasal
cuando se utiliza la deglucin con esfuerzo.

4. Maniobra de Mendelsohn

Esta tcnica est diseada para mantener la elevacin de la laringe en su punto ms alto, cosa que reduce los residuos en los senos
piriformes. Se mantiene la apertura de las cricofarngeo para un perodo de tiempo ms largo. Tambin puede mejorar la coordinacin
de toda la secuencia de tragar.

La maniobra de Mendelsohn se prescribe tpicamente cuando un paciente est demostrando aspiracin despus del trago del residuo
en los senos piriformes y es difcil para los pacientes aprender. Bsicamente se requiere que el paciente contine voluntariamente
contrayendo la lengua para prolongar el aumento de la laringe.

Los pacientes pueden tener problemas al tratar de mantener la laringe demasiado pronto o coger esta despus. Deje que el paciente
sienta la elevacin de la laringe con la mano, pero asegrese de que entiende que no est sosteniendo la laringe con la mano. Como,
"puedes sentir el punto en la garganta y que todo se une? Cuando eso ocurra, apretar muy duro con los msculos de la espalda de la
lengua para mantener esa sensacin". Seale al paciente que empuje la lengua con fuerza contra el techo de la boca.

Tcnicas de modificacin de la dieta

La Asociacin Diettica Americana ha hecho esfuerzos para estandarizar dietas para disfagia con La disfagia Dieta Nacional (DDN) (La
Asociacin Diettica Americana, 2002). Se dise un sistema de cuatro niveles de la dieta para alimentos slidos y semislidos y cuatro
niveles de la dieta para lquidos. Estos niveles se describen en la pgina siguiente.

Nivel 1: La disfagia pur: purs, homogneo y coherente. No se permiten texturas gruesas.

Nivel 2: La disfagia mecnica alterada: Los alimentos de textura blanda y hmeda que se forman fcilmente en un bolo. Se requiere
cierto mascar.

Nivel 3: La disfagia avanzada: Cerca de textura de los alimentos normales que son piezas hmedas y tamao de un bocado. Se evitan los
alimentos duros y crujientes.

Nivel 4: Regular: La mayora de los alimentos estn incluidos.


La viscosidad de los lquidos es un tema complejo. Numerosos estudios han confirmado que inter e intra-calificadores confirman que
mezclar lquidos espesos no es bueno. Qu y SLP individuo considera de espesor nctar un da es diferente de lo que la misma SLP
considera de espesor nctar en otro da. La viscosidad es una propiedad difcil de medir para la mayora de los lquidos comunes. La
utilizacin de instrumentos para medir la viscosidad, el NDD incluye rangos para cuatro niveles de lquido:

. Delgado

. Nctarsimilar

. Cuchara de espesor

Una de las cosas ms difciles acerca de la modificacin de la dieta es la falta de consistencia descrita anteriormente. Adems, la
viscosidad puede cambiar en funcin de cosas tales como la temperatura, el tiempo que se sienta el lquido despus de ser mezclado
con el agente espesante, el tipo de lquido espesado (por ejemplo, jugos, leche), y el fabricante (tipo de almidn modificado, precesin,
etc .) (Tymchuck, 2006).

Algunos centros han implementado el NDD, pero no ha sido universalmente aceptada. Es importante evaluar cada paciente
cuidadosamente con clnica, y probablemente instrumental, valoracin para determinar modificaciones de la dieta necesarias.
Revaloracin cuidadosa continua durante todo el tratamiento del paciente de modo que los ajustes en las modificaciones de la dieta se
pueden hacer como el paciente mejora.

1. La consistencia de lquidos

Para la mayora de los pacientes con disfagia que tienen dificultades en las fases oral, algn tipo de modificaciones de la dieta ser
necesario. El cambio ms grande se hace tpicamente en la consistencia de lquidos. Es importante recordar que los lquidos no son slo
cosas de una copa, pero tambin otras cosas, como sopas y caldo de verduras. Tambin cosas que se funden en un lquido en la boca
antes de ser tragado deben considerarse un lquido, como el helado y gelatina.

Si un paciente tiene control lengua extremadamente pobres, particularmente mal control de la parte posterior de la lengua, los lquidos
van a rodar sobre la parte posterior de la lengua antes de que el paciente tenga el control del bolo y est listo para ser un trago. Los
lquidos pueden ser espesado con productos comerciales, tales como NutraThik, Thik-It o Clsica espesante de alimentos instantnea.
Otros alimentos distintos de espesantes comerciales tambin pueden ser utilizados para cambiar la consistencia de los lquidos, pero
pueden cambiar el sabor de los alimentos o la textura. Estos alimentos incluyen pur de papas instantneo o gelatina, cereal de arroz
de beb sin sabor.

El uso de diferentes cantidades de un espesante de alimentos puede dar lugar a lquidos cambiantes de lquido fino a la consistencia de
nctar, la consistencia de miel o incluso una consistencia de flan. Estos espesantes funcionan mejor si en vez de sacudir se agita. Una
copa de muestras limpia es ideal para mezclar junto a la cama.
Uno de los retos ms difciles cuando se trabaja con los pacientes es cada vez que toman lquidos suficientemente gruesos para
satisfacer sus necesidades de lquidos. El dietista puede ayudarle a incorporar los alimentos de alto contenido de lquidos en la dieta del
paciente, tales como pur de frutas, natillas, gelatinas y jugos congelados. Trabajar en estrecha colaboracin con el dietista sobre las
necesidades nutricionales del paciente y la cantidad de caloras.

2. Las temperaturas de los alimentos

Usted tendr que experimentar con cada paciente para determinar si responde mejor a los alimentos que son fros, la temperatura
ambiente o caliente. Esta sensibilidad es muy individualizada.

3. Las texturas de los alimentos

Una dieta de pur vara mucho de una institucin a otra. muchas instituciones han desarrollado dietas especficamente para sus
pacientes con disfagia. Para los pacientes con problemas mecnicos en la fase oral, lquidos, lquidos espesos y alimentos en pur son a
menudo los ms fciles de tragar.

Los pacientes con problemas farngeos que estn en riesgo de aspiracin a veces tienen ms dificultad con diluidos, purs nasal debido
a que el dispositivo desordenado no puede responder a tiempo con el control suficiente para proteger las vas respiratorias. En esos
casos, los alimentos como macarrones con queso o papas al horno mantienen una textura cohesiva y no se rompen fcilmente en la
boca. Por lo general se pueden tragar como un solo bolo y, probablemente, se toleran mejor que los purs nasal. Hay evidencia de que
estos tipos de alimentos pueden desencadenar una respuesta dbil de tragar mejor que nasal, alimentos en pur.

A medida que el paciente progresa, se aaden los productos alimenticios que requieren ms manipulacin y la consistencia de los
lquidos se adelgaza. En general, evite los alimentos que caen o se rompen en la boca (por ejemplo, panecillos secos, bizcocho, arroz
blanco, coco, alimentos con varias consistencias, como el cctel de frutas o sopa con pedazos). Esta precaucin evita piezas pequeas
de alimentos entren en la va area.

Tenga en cuenta que una dieta de pur no suele ser muy apetecible y atractiva visualmente. Un especialista en nutricin clnica creativa
puede ser de gran ayuda en el cambio de la forma en que los alimentos se ven. Los moldes estn disponibles para cambiar la forma de
frutas y verduras en pur. Por ejemplo, un molde puede ser utilizado para cambiar un plato de pur de guisantes en lo que parece ser
una pila de pequeos guisantes redondos. Pur de carne se pueden moldear en un molde para pan y luego en rodajas. Adems, una
mezcla llamada pasta (hecho por mezcla de leche y un espesante de alimentos) se puede verter sobre productos de pan y pasteles. El
pan conserva su forma, pero se convierte en una textura de pur.

Cinco niveles de dietas para disfagia se describen en las pginas 138-142. Se consideran muchos factores para los pacientes en los
diferentes niveles.

Dieta Disfagia-Nivel I
Justificacin: Esta dieta para pacientes con discapacidad grave para tragar que tienen residuos significativos en la hipofaringe con
alimentos pegajosos. Los alimentos que son pegajosos (como la mantequilla de man) o no cohesivo (como el arroz) se omiten.

Descripcin: La dieta es una dieta de pur modificado con texturas suaves nasal. Todos los alimentos deben tener una consistencia
melosa y texturas homogneas, sin frutos secos, semillas o grumos. Todos los lquidos como el agua, caldo y sopas coladas deben ser
espesados con consistencia melosa.

Adecuacin nutricional: Esta dieta no proporciona fluido o nutrientes adecuados para satisfacer las cantidades diarias recomendadas.
Considere la posibilidad de alimentacin por sonda para cumplir los requisitos. Esta dieta no es para uso a largo plazo.

GRUPO DE ALIMENTOS ALIMENTOS PERMITIDOS


Bebidas / leche Todos los lquidos deben ser espesados a una consistencia de
miel, incluyendo el agua.
Carnes y sustitutos de la carne (4-6 raciones / da) pur de carne con salsa o caldo aadido para lograr una
consistencia de miel, yogur mezclado al estilo natillas.
Almidones, panes y cereales (6-11 raciones / da) pur de papas con salsa, crema de trigo, cereal de arroz.

Frutas (2-4 raciones / da) pur de frutas sin piel ni semillas, jugos espesados

Verduras (3-5 raciones / da) pur de verduras sin piel ni semillas, jugos espesados

Sopas pur, sopas coladas espesados hasta obtener una consistencia de


miel nasal
Postres sorbetes, helados
Condimentos margarina, mantequilla, edulcorante artificial, azcar, salsa,
crema agria, salsa de tomate, mostaza, salsa, mayonesa, hierbas,
especias

Dieta Disfagia- Nivel II

Justificacin: Esta dieta es para pacientes con discapacidad grave para tragar que estn recibiendo tratamiento de la deglucin. Los
alimentos que son pegajosos (como la mantequilla de man) o no cohesivo (como el arroz) se omiten. Esta dieta puede ser apropiado
para los pacientes con habilidades orales severamente reducidos y de cierre de laringe reducida.

Descripcin: La dieta es una dieta de pur modificado con gruesas texturas suaves. Todos los alimentos deben tener una consistencia
de pudn. Todos los lquidos, como agua, caldo, cereales y sopas coladas, debe ser espesados a la consistencia pudn.

Adecuacin nutricional: Esta dieta no proporciona fluido o nutrientes adecuados para satisfacer las cantidades diarias recomendadas.
Considere sonda de alimentacin para satisfacer las necesidades. Esta dieta no es para uso a largo plazo.
GRUPO DE ALIMENTOS ALIMENTOS PERMITIDOS
Bebidas / leche Todos los lquidos deben ser espesados a una consistencia de
pudn, incluyendo el agua.
Carnes y sustitutos de la carne (4-6 raciones / da) pur de carne, requesn hecho pur, yogur mezclado al estilo
natillas.
Almidones, panes y cereales (6-11 raciones / da) pur de papas con salsa, patatas dulces batida, crema de trigo,
cereales de arroz, harina de avena.
Frutas (2-4 raciones / da) pur de frutas sin piel ni semillas, jugos espesados

Verduras (3-5 raciones / da) pur de verduras sin piel ni semillas, jugos espesados

Sopas pur, sopas coladas espesados hasta obtener una consistencia de


pudn
Postres Pudn
Condimentos margarina, mantequilla, edulcorante artificial, azcar, salsa,
crema agria, salsa de tomate, mostaza, salsa, mayonesa, hierbas,
especias

Dieta Disfagia- Nivel III

Razn fundamental: Esta dieta es para los pacientes con accin de deglutir perjudicada quin puede masticar algunos alimentos muy
blandos, pero no puede tragar las lquidos poco espesos de forma segura. Esta dieta puede ser apropiado para los pacientes con
habilidades orales moderadamente con discapacidad y / o trastornos de la faringe.

Descripcin: La mayora de los alimentos son todava pur con la adicin de algunas texturas que forman un bolo cohesivo. Los
alimentos que son pegajosos, no cohesivo o una consistencia mixta se omiten. Todos los lquidos, incluyendo agua, se espesan a
consistencia de miel, nctar o pudn.

Adecuacin nutricional: Esta dieta proporciona una nutricin adecuada como lo indican las cantidades diarias recomendadas,
dependiendo de la cantidad de los consumen. La alimentacin frecuente puede ser necesaria. Vigilar la ingesta de lquidos.

GRUPO DE ALIMENTOS ALIMENTOS PERMITIDOS


Bebidas / leche Todos los lquidos, incluyendo el agua debern ser espesados con
una consistencia de miel, nctar o pudn. Los batidos de leche,
suero de leche, yema, nctares de frutas y jugo de tomate/V8
son aceptables si se requieren lquidos para ser slo de espesor
nctar.

Carnes y sustitutos de la carne (4-6 raciones / da) pur de carne, pescado al horno liso y sin huesos, macarrones
con queso cabaa, queso, pimiento, yogur mezclado al estilo
crema, pur de sopa de frijoles.

Almidones, panes y cereales (6-11 raciones / da) Harina de avena, crema de trigo, cereales de arroz, smola,
panqueques, pur de papas con salsa, azotado batatas, papas al
horno sin piel, ame enlatados.

Frutas (2-4 raciones / da) pur de manzana, manzanas al horno suave sin cscara, pltano,
pur de fruta.
Verduras (3-5 raciones / da) pur de verduras, souffl de verduras llano.

Sopas sopas coladas espesados a la consistencia adecuada.

Postres pudn, pastel de queso sin corteza.

Condimentos margarina, mantequilla, edulcorante artificial, azcar, salsa,


crema agria, salsa de tomate, mostaza, salsa, mayonesa, hierbas,
especias

Dieta Disfagia-Nivel IV

Justificacin: Esta dieta es para los pacientes cuyas habilidades orales han mejorado hasta el punto que pueden masticar y formar un
bolo con muchos alimentos. Se basa en una dieta blanda mecnica y los alimentos debe mantener una textura cohesiva. Estos
pacientes an estaran en riesgo con lquidos claros y alimentos de consistencia mixtos.

Descripcin: Las texturas son suaves sin alimentos duros o fibrosos. Adems, no se permiten las nueces, semillas o alimentos crudos.
Las carnes deben ser molidas. Todos los lquidos deben ser espesados.

Adecuacin nutricional: Esta dieta proporciona una nutricin adecuada como lo indican las cantidades diarias recomendadas,
dependiendo de la cantidad consumida.

GRUPO DE ALIMENTOS ALIMENTOS PERMITIDOS ALIMENTOS A EVITAR


Bebidas / leche segn lo aconsejado. segn lo aconsejado.

Carnes y sustitutos de la carne (4-6 raciones / carnes molidas, huevos revueltos, huevos carnes fibrosas y queso, carnes
da) fritos, huevos escalfados, huevos duros, fritas, carne seca, carnes duras,
pescados al horno normal, pescado empanado salchichas, bacon, salchichas,
al horno, ensalada de atn, pan de salmn, mantequilla de man.
macarrones con queso, requesn, queso,
pimiento rebanadas de queso, yogur
mezclado, guisos hechos con ingredientes
apropiados.

Almidones, panes y cereales (6-11 raciones / todas las cereales calientes, crepes, waffles, cereales fros que contienen frutos
da) buuelos, magdalenas, galletas, pan de maz, secos o trozos de cscara de las
galletas, todas las papas (sin piel), fideos, frutas, pan, bagels, muffins ingleses,
pasta. tostada francesa, rools de cena,
arroz.

Frutas (2-4 raciones / da) horno suave (sin cscara), trozos de manzana fruta fresca y bayas no listados,
(sin cscara), pltanos, fresas, arndanos, frutos secos, cctel de frutas,
cerezas, ciruelas guisadas. ensalada de frutas mixtas, secciones
de ctricos, uvas, uvas pasas.

Verduras (3-5 raciones / da) verduras blandas cocidas (bien escurridas), ensaladas, ensalada de col,
soufles, pudn de maz, frijoles, calabaza de vegetales mixtos, maz, tomates,
invierno, guisos elaborados con ingredientes succotash, ensalada de col, calabaza
apropiados. amarilla, y crudas, verduras
crujientes al vapor.

Sopas todas las otras sopas, caldos.


Crema de sopas.
Postres pudines, yogur, queso, pasteles de crema, pasteles, galletas duras, gelatina,
pasteles o cobblers hechos con frutas caramelos, chicles, dulces
permitidas, galletas suaves, chocolate, masticables, helados, sorbetes,
caramelo y salsas de caramelo. yogurt congelado.

Condimentos margarina, mantequilla, azcar, edulcorante frutos secos, coco, semillas,


artificial, miel, jalea, jamn, crema agria, aceitunas, encurtidos, condimentos,
queso crema, salsa de queso, salsa, mostaza, salsa de queso fibroso, los
ketchup, mayonesa, salsa de carne, salsa de alimentos no mencionados.
barbacoa, condimentos, hierbas, especias.

Dieta Disfagia-Nivel V

Justificacin: Esta dieta es muy similar al Nivel IV, pero est diseado para pacientes que estn seguros con lquidos ligeros.

Descripcin: Las texturas son suaves sin alimentos duros o fibrosos. Tampoco se permiten Nueces, semillas y alimentos crudos,
crujientes o profundos de lea.

Adecuacin nutricional: Esta dieta est diseada para proporcionar una cantidad adecuada de nutrientes como se indica mediante las
Raciones Dietticas Recomendadas, dependiendo de la cantidad consumida.

GRUPO DE ALIMENTOS ALIMENTOS PERMITIDOS ALIMENTOS A EVITAR


Bebidas / leche todo lo permitido. Ninguno

Carnes y sustitutos de la carne (4-6 raciones / carne picada, huevos, macarrones con queso, frito, secos, duro, carnes fibrosas,
da) pastel de carne, pescado al horno, pan de mantequilla de man, queso
salmn, atn, ensalada de atn, rebanadas de derretido fibroso, sndwiches no
queso, requesn, queso pimiento, queso a la listados.
plancha, yogurt, guisos hechos con
ingredientes apropiados.

Almidones, panes y cereales (6-11 raciones / todos los cereales calientes, cereales secos cereales secos que contienen
da) que no contienen frutos secos o trozos de nueces o fruta seca, granola, bagels,
frutos secos, panqueques, waffles, muffins, muffins ingleses, panecillos que
galletas, pan de maz, buuelos, galletas, contienen nueces, palitos de pan,
fideos, pasta, arroz, rellenos, albndigas, pan francs.
patatas (sin piel), pan, tostadas, cena rools.

Frutas (2-4 raciones / da) conservas de frutas, manzanas al horno suave frutas y bayas que no figuran, pasas,
(sin cscara), secciones de ctricos, cerezas, frutas secas.
ensaladas congeladas de frutas, trozos de
manzana (sin cscara), pltanos, fresas,
arndanos, ciruelas guisadas, melones, coco
rallado.
Verduras (3-5 raciones / da) verduras blandas cocidas, souffls, frijoles, crudas, frescas, verduras crujientes,
maz, calabaza, espinacas y verdes picados, ensaladas, ensalada de repollo.
verduras mixtas, tomates, chucrut, guisos
elaborados con ingredientes apropiados.

Sopas todo lo permitido. Ninguna

Postres galletas suaves, pudn, helado, sorbetes, galletas duras, caramelos, postres
gelatina, pastel, pastel de queso, pasteles de masticables.
crema, pasteles de frutas o zapateros hechos
con frutas permitidas, chocolate, caramelo de
mantequilla o salsas.

Condimentos frutos secos, aceitunas, encurtidos,


margarina, mantequilla, azcar, edulcorante salsa de queso fibroso, semillas,
artificial, miel, jarabe, jalea, crema agria, dulces, palomitas de maz, papas
queso crema, salsa de queso, salsa, mostaza, fritas.
salsa de tomate, mayonesa, salsa de carne,
salsa de barbacoa, condimentos, hierbas,
especias.

DESCRIPCIONES DE CONSISTENCIA DE LOS ALIMENTOS

* Consistencia mixta caldo

caf

Cereal con leche zumos de frutas

congelado ensaladas chocolate caliente

cctel de frutas helado

en el jugo de fruta o jarabe arroz italiano

ejotes Gelatina Jell-O

lechuga, ensaladas leche

guisantes, maz paletas

tomates guisados sorbete

verduras no drenadas sodas

melones sopas coladas (todos los tipos)

ctricos t

fina salsa o salsa de queso

* Lquido disolvente leche delgada sacude

agua
carnes molidas lisos sin salsa

* Las frutas con alto contenido de agua arroz

ensaladas

cualquier ctricos huevos revueltos

melones tomates guisados

pia tomates

tomates calabaza amarilla

* Verduras con alto contenido de agua * Consistencia pegajosa

zanahorias pltanos

verduras jalea

calabacn pur de papas sin salsa

calabacn avena

manteca de cacahuete

* Consistencia cohesiva relleno de la torta

pan blanco

galletas

cereales con leche

ctricos

maz

pan de maz

galletas (incluyendo Graham)

cctel de frutas

ejotes

verde (todas las variedades)

huevos cocidos

lechuga

fideos

pasta

llano, picadas, verduras crudas y frutas


CAPTULO 8

DOCUMENTACIN DE TRATAMIENTO

A veces parece que pasamos ms tiempo haciendo la documentacin que lo que hacemos. Cada entorno de tratamiento tiene
diferentes exigencias de documentacin y formatos que deben ser aprendidas. Independientemente de la configuracin, ser capaz de
grabar de forma rpida y con precisin lo que el paciente ha hecho en el tratamiento es esencial. Esta documentacin es una de las
formas ms importantes en que nos comunicamos con el mdico, otros profesionales de la salud, administradores de casos, y los
contribuyentes. Se inicia con un informe de evaluacin e incluye el plan de tratamiento, notas de progreso, resmenes mensuales, re-
certificaciones, y resmenes de alta.

La Documentacin para Comportamientos Iniciales

Es esencial documentar los comportamientos bsicos para que tenga un factor de comparacin al escribir notas de progreso e informes
mensuales. Obtener informacin de referencia sobre metas a corto plazo y los objetivos de tratamiento. La Tabla 8.1 a continuacin y la
tabla 8.2 en la pgina siguiente listan ejemplos de enunciados bsicos relacionados con los objetivos a corto plazo y los objetivos de
tratamiento. Un plan de tratamiento de la muestra para la patologa del habla y lenguaje se proporciona en las pginas siguientes.

Tabla 8.1: Ejemplo de declaraciones iniciales para metas a corto plazo


Metas de corto plazo Comportamientos Bsicos Funcionales para metas de corto plazo
Paciente mejorar el cierre de los labios para reducir la prdida
anterior y mantener los alimentos y el lquido en la boca mientras Actualmente paciente pierde todo el lquido de la parte frontal
se come. de la boca de la copa o de la paja.

Paciente aumentar cierre de las cuerdas vocales verdaderas


para evitar que los alimentos caigan en las vas respiratorias Paciente actualmente aspira el 20% de cada bolo lquido fino
durante la deglucin. durante la deglucin.

Paciente aumentar base del movimiento de la lengua para


reducir residuo valecular y reducir el riesgo de que el residuo sea Paciente muestra actualmente residuos en el vallculas con
aspirado despus de la deglucin. cualquier consistencia ms espesa que son ms lquidos.

Tabla 8.2: Ejemplo de declaraciones iniciales para objetivos del tratamiento


Objetivos del tratamiento Comportamientos Bsicos Funcionales para metas de corto plazo
Paciente fruncir los labios como si fuera a soplar un beso en 9 de
10 intentos. El paciente es incapaz de lograr una arruga.

El paciente es capaz de realizar la deglucin supragltica (con


Paciente usar deglucin supragltica de consistencias finas con saliva) en 2 de cada 10 intentos.
seales en 9 de 10 intentos.
Paciente usar mltiples traga sin seales en 10 de 10 ensayos. Paciente actualmente utiliza varias degluciones slo el 50% con
un mximo de seales.
obtener informacin de referencia puede ayudar a hacer lo siguiente:

1. Establecer el estado inicial y las expectativas

2. Proporcionar informacin de apoyo para documentar el progreso de los objetivos del tratamiento

3. Cambio de documentos en el estado funcional

4. Recomendaciones de tratamiento apropiados del documento

6. Proporcionar informacin para las actividades de mejoramiento de calidad que usted est completando

NOTAS DE PROGRESO, INFORMES MENSUALES Y RESMENES DE ALTA

Las notas de progreso se puede completar en una base diaria, semanal o mensual. Aunque Medicare no especifica una frecuencia para
la documentacin de estas notas, esperaran la documentacin de apoyo a los avances que se han cobrado si se tratara de llevar a cabo
una auditora. Adems, Medicare puede negar el pago sobre la base de una reunin especfica o un grupo entero de sesiones. Si se
escribe una nota de progreso durante una semana y la documentacin no es suficiente para demostrar una mejora significativa, por un
valor de toda la semana de sesiones puede ser negado.

La demanda creciente de la productividad en muchos lugares ha obligado a los mdicos a evaluar el tiempo que pasan en la
documentacin. Por ejemplo, en la atencin a largo plazo en el marco del sistema de pagos prospectivos (PPS), la duracin de la sesin
se registra en minutos, no en unidades. Esta poltica ha hecho a los mdicos an ms consciente del tiempo que pasan en la
documentacin. Las notas se escriben en la cabecera mientras se discute el rendimiento del paciente durante la sesin con el paciente.
Esta es la nica manera de capturar la nota escrita como tiempo productivo. Aunque obligados a esta prctica por el sistema de pago,
tomndose el tiempo al final de cada sesin para asegurarse de que el paciente est de acuerdo en lo que se est avanzando es una
buena idea. Escribir notas en presencia del paciente es tambin una buena idea de salud en el hogar, en lugar de guardar las notas que
se escriben al final del da.

La documentacin del progreso de su nota puede tomar una variedad de formatos, incluyendo las notas S.O.A.P., varias tablas o
grficos o formularios estandarizados. Si usted escribe sus notas sobre una base semanal, es importante tener una tabla para
documentar el nmero de visitas o unidades completas en cada fecha. Los ejemplos de la terminologa se proporcionan en la pgina
siguiente para ayudarle a documentar el progreso de forma eficaz.
Describir orales Vs entrenamiento de la sensibilidad. cuidado oral

No digas: Proporcionando cuidado oral para el paciente que tena la boca muy seca.

No diga: El paciente inicialmente es incapaz de provocar trago. Esto puede haber sido relacionado con secar la mucosa oral. Siempre
hacer entrenamiento de la sensibilidad oral con hisopo de limn o para aumentar la produccin de saliva.

Formacin Vs instrucciones. Ejercicios o perforacin

No digas: Ejercicios de lateralizacin linguales completados con ejercicios de cierre de labio del paciente o practica con el paciente.

Diga: Se imparti formacin e instruccin de lateralizacin lingual. El paciente necesita modelo, pero luego es capaz de lateralizar desde
la punta de la lengua hasta la esquina derecha 70% y al ngulo izquierdo 65%.

Anlisis y retroalimentacin vs vigilancia y observacin

No diga: uso supervisado del paciente de la posicin de la barbilla hacia abajo durante la observacin en el almuerzo.

Diga: alimentacin teraputica completa durante el almuerzo. El Paciente es clave para utilizar la posicin del mentn hacia abajo para
reducir el riesgo de la comida que cae sobre la espalda de la lengua. El anlisis revel del paciente utiliza la posicin del mentn hacia
abajo con seales de 90% (requerido fsica ayudar a 10%). Expresaron una opinin al paciente acerca de la precisin de la utilizacin de
esta tcnica.

Ahogado vs toser

No diga: El paciente tosi dos veces durante la presentacin de lquidos claros a travs de la pajita.

Diga: Cuando los lquidos delgados presentan a travs de pajita, el paciente se atragant de 10/2 ensayos. El anlisis revela que esto
ocurre cuando el paciente tiene grandes sorbos.

Las palabras y frases para las notas de progreso ms importantes se resumen en la tabla 8.3
Tabla 8.3: Palabras y Frases claves para Notas de Progreso
Palabras y Frases para usas Palabras y frases para evitar
seguridad
Riesgo de recurrencia cuidado asistencial
factor de alto riesgo atencin / servicio intermitente
asfixia incapacidad para seguir instrucciones
potencial de complicacin se niega a participar
promover la recuperacin y garantizar la seguridad mdica monitoreo
entrega segura y eficaz terapia de mantenimiento
nivel de antes de la funcin escaso potencial de rehabilitacin
nivel de atencin especializada enfermedad crnica / largo plazo
Da a da perforar
probabilidad de cambio
complicaciones mdicas
probabilidad razonable
prevenir el deterioro
observacin y evaluacin
necesidades mdicas
complicaciones mdicas especiales
razonable y necesario
requiere las habilidades de un terapeuta

Notas S.O.A.P

El S.O.A.P. bien reconocida no se requiere formato de nota, pero puede ser til, ya que te obliga a analizar el rendimiento de un
paciente. S.O.A.P. es sinnimo de S = Subjetivo, O = objetivo, A = Anlisis y P = Plan.

Subjetivo: Incluir observaciones iniciales del paciente al entrar en la habitacin o cualquier cosa que la familia ha dicho acerca de la
forma en que el paciente est haciendo las cosas. Usted puede incluir frases como "la seora P. se ahogaba en su caf cuando yo
llegu", o "El paciente informa a una enfermera que le dio pastillas sin comprimir y tena dificultad al tragarlas".

Objetivo: Incluya todos los datos objetivos que tom durante la sesin. Datos objetivos reflejan los objetivos del tratamiento, e incluye
los porcentajes y la respuesta del paciente a su anlisis y retroalimentacin.

Anlisis: Resumir y poner en trminos funcionales exactamente lo que sucedi durante cada sesin. En lugar de centrarse directamente
en los objetivos del tratamiento, hable acerca de cmo avanzar en los objetivos del tratamiento el paciente est ms cerca del logro de
los objetivos funcionales. Utilice estados comparativos como "mejor que la sesin de ayer" o "mayor por ciento de la capacidad para
realizar ejercicios".
Programa: Explique lo que va a hacer en el prximo perodo de sesiones. Puede ser tan simple como "Contine por plan de
tratamiento", o puede tener sugerencias especficas. Usted puede haber notado en la sesin que el paciente no mejora con una nueva
tcnica compensatoria en sesiones futuras.

Tenga en cuenta los requisitos de Medicare tiene la documentacin y cmo pueden encajar en sus notas de progreso. Estos son puntos
importantes para incluir en sus notas:

1. El nmero de tratamientos completos y las fechas de tratamiento

2. La declaracin de expectativa positiva

3. Tcnicas para lograr objetivos a corto plazo

4. Una declaracin sobre el logro de metas a corto plazo o el progreso

5. Cualquier cambio que se espera en el transcurso del prximo plazo del tratamiento

Informes mensuales

En la mayor parte de configuracin, tendr que escribir resmenes mensuales para documentar el progreso y pedir ms tratamiento.
Los informes mensuales deben indicar cambios en el comportamiento funcional desde el momento de la evaluacin inicial o desde el
resumen mensual ms reciente.

Los informes de resumen para los pacientes de Medicare tambin pueden ser llamados re-certificaciones. Una nueva certificacin
significa que el mdico se pregunta quines necesitan ms servicios. Las recertificaciones deben completarse en una base de 30 das de
duracin en centros de enfermera especializada en servicios de consulta externa y de forma de 60 das de salud en el hogar. Cada
nueva certificacin debe ser firmada del mdico. Un ejemplo de informe de situacin / recertificacin se proporciona en las pginas
156-158.

Documentar los cambios en los comportamientos funcionales que han mejorado la capacidad del paciente para funcionar dentro de su
entorno. En el rea de la disfagia, la deglucin funcional es la deglucin basada en la nutricin por va oral. Cmo lograr este objetivo
no es la cuestin. El resultado deseado para el reembolso de Medicare es que se logra el objetivo funcional.

Estos son ejemplos de declaraciones de comportamiento funcional:

"El paciente es capaz de comer alimentos blandos y sin ningn comportamiento asfixia"

"El paciente es capaz de mantener los alimentos en su boca sin perder ninguno de la parte frontal"

"El paciente es capaz de comer una comida en un tiempo significativamente menor que en la evaluacin".

PROGRESO SIGNIFICATIVO
Estados Medicare que se haga un progreso significativo para los servicios de intervencin para continuar. Por definicin , un progreso
significativo implica un aumento general mensurables y sustanciales en el nivel actual del paciente de la comunicacin , la
independencia y la competencia en comparacin con sus niveles cuando se inici el tratamiento. El progreso debe ser sustancial y
eficiente en relacin con el tiempo que tom el progreso .

Declaracin insuficiente: " deglucin oral del paciente ha mejorado de manera significativa " .

Mejor frase: " Debido a la mejora del control muscular oral, el paciente es capaz de tragar lquidos espesos a la consistencia de nctar "
.

Incluso mejor declaracin : . ". Mejor control de la lengua se ha traducido en una mejora de deglucin oral. Anteriormente , los lquidos
eran necesarios para espesar la consistencia como leche que se ingiere de forma segura , pero se necesitan ahora menos espesante y el
paciente puede tragar lquidos de consistencia de nctar. Los tratamientos para mejorar la fuerza y la coordinacin de la lengua deben
permitir que el paciente progresa hasta tragar lquidos ligeros (por ejemplo , agua, zumo , caf) sin aspiracin .

Cuando las tcnicas de tratamiento son de naturaleza indirecta (por ejemplo , no funciona con los alimentos ) , la importancia del
progreso puede ser cuestionada. Por ejemplo , si usted tiene un paciente que est utilizando la lengua y traga con esfuerzo para reducir
los residuos valleculares y el paciente ahora tiene un poco menos residuos , pero todava aspirados , es esto un progreso significativo ?
Un revisor Medicare que ve que el paciente an no puede consumir la ingesta PO entiende que esto es un avance significativo? Usted
debe documentar por qu el cambio en la cantidad de residuos es un factor importante y por qu piensa usted que se pueden hacer
ms progresos . Tambin discutir cmo seguir avanzando ayudar al paciente a alcanzar su objetivo funcional.

"El paciente inicialmente tena residuo grave en vallculas con la aspiracin despus de la deglucin. Despus de la terapia para
mejorar la base de la lengua y el movimiento de la pared farngea , el paciente tiene menos residuos y aspirados slo con leche espesa.
Con la continua disminucin de los residuos , el paciente debe ser capaz de comer alimentos con ms texturas de forma segura ".

EXPECTATIVA POSITIVA

Su informe mensual debe mostrar una expectativa positiva para los tratamientos continuos que requieren de sus servicios
especializados. Qu habilidades tiene el paciente que muestre que usted cree que su intervencin va a ser de ayuda continua?

Por ejemplo, usted podra reportar la informacin de referencia que el paciente fue inicialmente capaz de realizar la deglucin
supragltica, el 20% de los ensayos, pero que el paciente ha mostrado una excelente respuesta al aprendizaje de la deglucin
supragltica y ahora puede realizar el 100% del tiempo. Adems, es posible afirmar que se espera que con la intervencin continua el
paciente va a ser capaz de utilizar esta tcnica para tragar bolos lquidos delgados de cualquier tamao sin ayuda. Esta informacin se
utiliza en un estado comparativo para mostrar el progreso y la expectativa de mejora continua. Tambin se est utilizando habilidades
previamente aprendidas del cliente para mostrar lo que el paciente puede ser capaz de lograr.
Tenga cuidado en no hacer que suene tan positivo que sus servicios ya no son necesarios. Usted podra decir: "El paciente es capaz de
mantener el cierre de las vas respiratorias durante la deglucin adecuada en los entornos teraputicos estructurados". Esta declaracin
indica que la expectativa es mover al paciente hasta el punto de que puede hacer de forma independiente.

LOS SERVICIOS CALIFICADOS DEBERN SER DOCUMENTADOS

Su informe mensual debe incluir la descripcin donde indique que al paciente se le proporcion una intervencin calificada y no es algo
que cualquiera puede hacer. Los siguientes ejemplos se podran utilizar para mostrar servicios especializados:

Formacin y capacitacin proporcionados para aumentar la fuerza y coordinacin de los msculos faciales y orales.
Formacin e instruccin de estrategias de posicionamiento compensatorios apropiados para el paciente y el personal de
enfermera para asegurar el funcionamiento de la deglucin segura y eficiente .
Formacin y capacitacin proporcionados a aumentar la elevacin larngea durante la deglucin.

DESCARGA O REEVALUACIN

Con frecuencia nos encontramos con la decisin del momento de finalizacin de la terapia, al volver a evaluar si se debe cumplir con a
un paciente de un programa de Mantenimiento funcional. Las directrices para la terminacin de los servicios directos de intervencin
especializados pueden incluir los siguientes:

Las rdenes del mdico del servicio interrumpido.


El paciente alcanza una meseta en curso.
El paciente logra sus metas de tratamiento.
El paciente ya no necesita los servicios de terapia especializada.
El paciente es dado de alta del centro / clnica.

Cuando la intervencin de expertos ya no es apropiada, intervenciones alternativas podra ser indicada bajo determinadas condiciones,
como una continuacin en mantenimiento funcional o una parte de la continuacin de paciente / formacin de la familia.

Por desgracia, los servicios son a veces descontinuados porque el pagador del paciente ya no va a pagar por el servicio y el paciente es
incapaz de pagar. Por ejemplo, en la atencin a largo plazo, el paciente ya no puede optar a una de las categoras de rehabilitacin bajo
la Parte A_PPs. El paciente tambin puede haber alcanzado el tope en el lmite de dlares que pueden ser gastados para ese servicio.
Entonces debe asegurarse de que otros mdicos sepan la tcnica necesaria para mantener al paciente comiendo de forma segura.

Informes de alta debern incluir la informacin de referencia reflejado en los objetivos funcionales iniciales y luego dar declaraciones
para mostrar el progreso que el paciente ha hecho hacia el logro de los objetivos funcionales.

OTRAS EXIGENCIAS DE DOCUMENTACIN


Adems de los servicios de patologa del habla-lenguaje previstos, es posible que se le pida que complete otras escalas y clasificaciones
de una institucin o agencia. En atencin a largo plazo, SLPs a menudo estn involucrados en la puntuacin del conjunto mnimo bsico
de datos (MDS). Es importante participar tanto como sea posible para asegurar una clasificacin ms precisa del paciente. En salud en
el hogar, es posible que tambin se le pida que complete los resultados y la Evaluacin Conjunto de Informacin (OASIS). Tanto el MDS
y OASIS tienen escalas que intentan evaluar la capacidad del paciente para comer / tragar. Usted debe ser consciente de los
inconvenientes de los instrumentos de este tipo. A menudo se escriben de forma amplia (para tratar de captar la autoalimentacin y
comiendo) que no ofrecen informacin til y ciertamente no ser capaz de reflejar cualquier progreso con precisin.

RESULTADOS DE DOCUMENTACIN

Debido a las limitaciones de las herramientas tales como el MDS y OASIS, es importante que SLPs participen en el Sistema de Medicin
de Resultados Nacional ASHA (NOMS). Las NOM utilizan las medidas de comunicacin funcionales de siete puntos (FCM) que la validez
y fiabilidad de pruebas experimentado. Hay un FCM para tragar. Las NOM pueden producir datos sobre una gran cohorte de pacientes
en una variedad de entornos y responder a preguntas tales como cuntas sesiones por lo general tarda en llegar un paciente de la
alimentacin por sonda. Ms informacin sobre NOMS se puede encontrar en el sitio Web de ASHA
(http://www.asha.org/menbers/research/NOMS/).

Ejemplo de Tratamiento de Patologa de Plan del Habla-Lenguaje

Paciente Fred Fecha de nacimiento Edad 68

Fecha de Inicio de terapia Fecha de finalizacin de terapia

Frecuencia y duracin de las sesiones de tratamiento Unidades Totales

Terapia realizada en Happy Hills SNF

Diagnstico Fase de preparacin oral, deterioro moderado

Disfagia farngea leve

Pronstico y duracin estimada del tratamiento Excelente para el regreso a PO; 6-8 semanas

Seguimiento

Objetivo a largo plazo


Paciente va consumir con seguridad una dieta regular para mantener la nutricin y la hidratacin adecuada.

Objetivo a corto plazo 2 - Cierre de prdida / labio anterior (AL / Ic)

Paciente mejorar cierre de los labios para reducir la prdida anterior y mantener los alimentos / lquido en la boca mientras se come.

Los objetivos del tratamiento

AL/Ic-1 paciente eliminar la prdida de alimento / lquido de la parte delantera de la boca cuando el mdico presta apoyo al labio
superior / inferior (s) el ___ de ___ intentos. (c)

AL/Ic-3 paciente lograr cierre de los labios contra la resistencia proporcionada por la colocacin de los dedos del mdico clnico en los
labios superior e inferior en ___ de ___ intentos. (f)

AL/Ic-4 Paciente frunce los labios (como si lanzara un beso) el __ de ___ intentos. (f)
Captulo 9

Consideraciones especiales en cuidados intensivos

Qu es tan diferente sobe evaluar y tratar los pacientes con disfagia mientras se encuentran en cuidados intensivos? Estos pacientes
son crticamente enfermos comparados con los pacientes en piso mdico, en casa o en un instituto de enfermera especializado. El
hecho de que estn crticamente enfermos tiene implicaciones en como los evaluamos y tratamos. Los pacientes que se encuentran
crticamente enfermos pueden experimentar muchas repuestas significativas a cambios en su ambiente. Por ejemplo, con solo mover el
paciente en la cama para obtener una buena posicin para alimentarlo puede resultar en un cambio significativo en su frecuencia
respiratoria y/o presin cardiaca. Estas condiciones pueden fluctuar ampliamente de un da para otro. Debido a eso, las
recomendaciones realizadas en un da pueden ser no apropiadas el da siguiente si el estado del paciente ha cambiado. Un monitoreo
frecuente es necesario para asegurar que las recomendaciones ya planeadas para asegurar la deglucin, no pongan en riesgo su
aspiracin. Si el paciente se encuentra posoperatorio, puede experimentar mejoras rpidas en su condicin. Esta situacin tambin
requiere monitoreo minucioso para cambiar las recomendaciones tan pronto como sea necesario.

Trabajando en cuidados intensivos requiere que tenga conocimientos sobre una diversidad de instrumentos, aparatos y monitores.
Usted debe ser capaz de leer los monitores y entender cuando un cambio es lo suficientemente significante que requiera atencin de
la enfermera o terapia respiratoria. Tambin es importante recolectar otro historial perteneciente al estado de la enfermedad y hacer
ajustes en la evaluacin clnica de la deglucin, y otras tcnicas (por ejemplo, succin) es posible con pacientes con traqueotoma.

Porque son llamadas las SLPs a cuidados intensivos?

En muchos hospitales, no es inusual que un SLP y otros profesionales en rehabilitacin sean consultados entre las horas que el paciente
admita, particularmente para los paciente con accidente cerebrovascular.

Dentro del advenimiento de un cuidado gestionado, el minuto en que el paciente llegue al hospital, el nfasis est en dar de alta. Para
que un paciente le sea dado de alta rpido se requiere que los servicios de rehabilitacin empiecen inmediatamente. Adems hay que
reconocer que una iniciacin temprana de los servicios de disfagia puede prevenir costosas complicaciones as como neumona.

Muchos hospitales utilizan guas para el cuidado (por ejemplo, Crticos/gua clnica, gua clnica prctica). Estas guas Pretenden
estandarizar los tiempos de cuidado de los pacientes con un diagnostico particular. Estandarizar reduce costosas variaciones en el
cuidado.

Por ejemplo, si una ruta crtica para pacientes que necesitan reemplazo total de cadera llama para usar el mismo tipo de unin de
cadera con cada paciente, entonces el hospital puede negociar un mejor precio por la unin porque van a comprar ms de este
producto. Dentro de las mismas lneas, si una ruta llama para rehabilitacin de paciente con CVA que empiecen en el da uno, entonces
todos los pacientes reciben oportunas evaluaciones y empiezan los programas de rehabilitacin hechos para sus dficits. Este
procedimiento reduce costos ya que complicaciones son evadidas.

Instrumentos y aparatos

Una de las diferencias en proveer un servicio en cuidados intensivos es la cantidad de instrumentacin en uso. Instrumentos y aparatos
pueden simplemente monitorear una funcin corporal o puede realizar una funcin por el paciente.

Ventiladores
Los ventiladores son aparatos mdicos utilizados para mantener estable la respiracin y actuar como una bomba primaria de
respiracin cuando los pacientes no son capaces de respirar adecuadamente por su cuenta. Un ventilador cosas como la
profundidad, llamado volumen tidal (Vt), porcentaje de oxgeno inhalado (FiO2) y la rata de respiracin. La ventilacin es el
proceso de mover los gases inhalados adentro y fuera del tejido pulmonar. La respiracin es el intercambio real entre el gas
inhalado y el gas carbnico producido del metabolismo celular. El dixido de carbono es removido en la exhalacin.

Los pacientes son colocados en ventilacin mecnica por varias razones, incluyendo las siguientes:
Los perodos de apnea seguida por sobredosis de drogas.
Fallo respiratorio o inminente fallo respiratorio agudo.
Un procedimiento quirrgico que requiere ventilacin mecnica hasta que los sntomas o los efectos secundarios se
resuelvan.

Clasificaciones

Resucitador Manual -Este es del tipo ms bsico de ventilador. Se trata simplemente de una "bolsa" libre de ltex que, cuando se
aprieta, administra un volumen a los pacientes a travs de una mscara sellada o una va area artificial. Un resucitador manual
no entrega el volumen o el oxgeno a una velocidad precisa. Se utiliza en una situacin de emergencia o antes de la intubacin.

Ventilacin no invasiva - Esto comnmente se llama unidad BiPAP. Los ajustes primarios estn compuestos de dos gradientes de
presin diferentes, por eso, el trmino bi. Un paciente no est intubado o traqueostomizados para utilizar BiPAP.

El primer gradiente de presin puede ser llamada la presin pico inspiratoria (IPAP) o soporte de presin. Esta funcin opera slo
en la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. A medida que aumenta la presin, el volumen inhalado suele aumentar, a menos que
exista un problema subyacente con la deformidad de la pared torcica, etc.

Final Con Presin Positiva (EPAP) o Presin Positiva Espiratoria Final (PEEP), es el gradiente de presin residual que queda en los
pulmones despus de la exhalacin, y sigue estando en su lugar durante todo el ciclo respiratorio. El ajuste, EPAP o PEEP, sirve
para aumentar el suministro de oxgeno a los tejidos y aumenta la distensibilidad pulmonar del paciente, al igual cuando se espira
hacia fuera antes de soplar que hace el proceso de soplar el globo ms fcil.

Presin Positiva Continua (CPAP) puede ser utilizado solo para tratar la atelectasia y es extremadamente til en el tratamiento de
la apnea obstructiva del sueo. En esta modalidad, el paciente recibe una presin continua inhalando y exhalando. La presin en
realidad abre la hipofaringe, lo que permite el movimiento del aire libre.

Ventilador de presin positiva - Este tipo de ventilador crea un gradiente de presin entre la presin ambiente en los pulmones
del paciente y el tubo del ventilador. El gradiente permite que el gas fluya fcilmente en las vas respiratorias y luego en el tejido
pulmonar. Despus de que el volumen o la presin han sido entregados, se permite que el pecho regrese a su estado normal, la
creacin de la exhalacin. El paciente debe ser intubado por va oral/nasal o practicar una traqueotoma con el fin de utilizar
ventilacin con presin positiva.

Modos

Control de Asistencia - En esta modalidad, toda respiracin entregada al paciente es mecnica. Es decir, todas las respiraciones
tienen un volumen prescrito, preestablecido llamado volumen corriente. En este modo, el paciente puede iniciar los esfuerzos
espontneos y recibir un respiro "asistido" desde el ventilador, pero ser desde el volumen prestablecido. El nico tiempo en
que podemos decir que el paciente est en modo controlado es si no hay un esfuerzo espontneo debido a un coma inducido por
medicamentos por razones mdicas.

Espontneo/espontneo CPAP - El trmino CPAP espontneo ha sido muy confuso, por lo tanto la nueva generacin de
ventiladores microprocesador utiliza el trmino espontnea. CPAP ahora se utiliza ms comnmente en referencia a mascara de
ventilacin, como en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueo. El modo espontneo permite respiracin independiente
total sin asistencia o ayuda aumentada a menos que sea prescrito por un mdico fsico. Estas asistencias aumentadas son usadas
para hacer que el paciente este lo ms cmodo posible mientras que permite el tubo endotraqueal a "sentir" como si no existiese
lo que lo une al esfuerzo respiratorio. Si no fuera por estas asistencias aumentadas, sera muy difcil de respirar a travs de un
tubo pequeo.

La ayuda aumentada solo funciona en los modos SIMV o espontnea. Los siguientes modos promueven la respiracin espontnea
por el paciente.

Presin de soporte es una pequea presin que asiste al paciente durante la inspiracin y es similar al Control de
Asistencia en que se entrega cada vez que el paciente inicia una respiracin. La diferencia es que utiliza una presin en
lugar de un volumen. La presin prescrita por lo general es menor, porque la capacidad de respirar espontneamente
ha mejorado.
Volumen de soporte es el ventilador tratando de ajustar la presin muchas veces por segundo, lo que permite que el
paciente inhale a un volumen prescrito, pero slo en el modo espontneo.
La compensacin de tubos requiere al usuario programar la informacin en el microprocesador, tales como el tipo de
vas respiratorias, su resistencia a la inspiracin y de su longitud. A partir de estos valores, el ventilador ajustar la
entrega muchas veces por segundo para lograr la asistencia ms baja posible. Muchos defensores de este modo
establecen que es como respirar por la nariz en lugar de tener una va area artificial.
Asistencia de doble nivel es para pacientes que respiran espontneamente, pero necesitan mayor oxigenacin porque
no pueden tolerar bajos porcentajes de oxgeno. El paciente respira espontneamente y luego, en un momento
prescrito, respira espontneamente a una PEEP alta, generalmente durante 2 segundos o menos. Respiracin
espontnea, luego contina a una PEEP baja, por lo general de 1 a 2 segundos. Este procedimiento se realiza para el
reclutamiento alveolar y no es recomendable para un paciente crticamente enfermo.

Configuracin

Es de gran ayuda entender algunas de las configuraciones de un ventilador. Pdale al terapeuta respiratorio que le muestre
donde se muestran estos valores en el ventilador.

El volumen corriente - la cantidad de gas suministrado al tejido pulmonar del paciente durante la fase inspiratoria del ciclo
de respiracin.

Frecuencia respiratoria - el nmero de respiraciones preestablecido que se entregarn en el ventilador por minuto.

Tasa de flujo de Inspiratorio/pico de flujo - la velocidad en que el flujo entra en la va respiratoria del paciente (por lo
general establecer un poco ms alto para aliviar cualquier ansiedad del paciente puede sentir)

Tiempo inspiratorio - la cantidad de tiempo que se necesita para entregar el volumen o presin preestablecida al tejido
pulmonar del paciente.

I:E radios/relacin - la relacin entre el tiempo de inhalacin y el tiempo permitido para el retroceso elstico de la pared
torcica (Normalmente 1:2 es suficiente, pero los pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva o un componente
bronco espstico tendrn una larga I:E relacin, esencialmente proporcionando ms tiempo para exhalar.)

Sensibilidad una configuracin que se puede ajustar varias veces al da para permitir que el paciente desencadene o inicie
una respiracin del ventilador con menos trabajo respiratorio, lo que puede disminuir la ansiedad. Esta configuracin puede
estar en modo de presin o en modo de flujo, dependiendo de la preferencia y la respuesta del paciente. Si el ventilador es
demasiado sensible, entonces el ventilador puede auto ajustarse, dando respiraciones sin que el paciente las inicie y
provocando una frecuencia respiratoria alta.

Alarmas

Los ventiladores tienen varias alarmas. Hay dos alarmas bsicas para entender. Estas dos alarmas le ayudarn a monitorear
la forma en que el paciente est reaccionando a su tratamiento (por ejemplo, est la alarma de alta presin apagada
porque el paciente tiene tos?).

Alarma de alta presin - Esta alarma indica que se est tomando demasiada presin para que el ventilador ofrezca una
respiracin. Puede ser provocada por un nmero de cosas, tales como secreciones en el tubo de traqueotoma o un cambio
en la funcin pulmonar. Dado que una de las causas es secreciones en el tubo, la alarma puede indicar que el paciente tiene
que ser succionado. Esta alarma tambin se apaga cuando el paciente tose o cuando demasiada de agua se ha acumulado en
la tubera al ventilador.

Alarma de baja presin - El ventilador espera una cierta cantidad de presin en la tubera de retorno del paciente. Si el
ventilador no detecta esta presin, la alarma de baja presin se apaga. Esta alarma por lo general significa que el paciente
esta desconectado del ventilador. Otros factores que podran causar que la alarma se apague es un codo tenga fugas o este
desinflado, el uso de un manguito endotraqueal o el uso de una vlvula de habla de un solo sentido (el manguito se desinfla).
El terapeuta respiratorio trabajar con usted para apagar la alarma de baja presin durante el uso de la vlvula de habla.
Aparatos De Oxgeno

Los pacientes que no necesitan asistencia en mantener la ventilacin de aire a los pulmones todava pueden necesitar
oxgeno suplementario, que puede suministrarse en una variedad de maneras.

Sin recirculacin de aire - Esta es una mscara que permite un mayor porcentaje de oxgeno ser suministrado al paciente
que cualquier cnula nasal (permite un mximo de 44% de oxgeno) o una mscara de oxgeno (permite hasta un 65% de
oxgeno). Cuando un paciente inspira, no todo el aire llega a los pulmones para ser intercambiados. Parte de ella se
encuentra atrapada en la va area superior, llamado espacio muerto anatmico. El gas exhalado es inalterado y est an en
la composicin original que fue inhalado. La no recirculacin de aire captura el gas exhalado (atrapado en la va area
superior) para ser inhalado en la siguiente inspiracin.

Pieza T - La pieza en T se conecta al tubo de traqueotoma o tubo ET, y a una fuente de oxgeno. Este dispositivo permite que
el oxgeno fluya por la va area. El otro extremo de la T se deja abierto para que el oxgeno pase a travs.

Collar de traqueotoma - Los pacientes reciben el oxgeno de un collar de traqueotoma en el lugar de la traqueotoma.

Monitores

Los pacientes en cuidados intensivos se conectan generalmente a varios tipos de monitores o a un monitor que mide varias
funciones a la vez. Hay muchos tipos diferentes de monitores, as que pregunte a la enfermera de cuidados intensivos
explicar los monitores especficos utilizados en sus instalaciones. Las dos funciones bsicas corporales monitorizadas
tpicamente son las siguientes:

Frecuencia Cardaca - monitores cardacos muestran pulsaciones cardiacas, as como otros ritmos cardiacos. El ritmo
cardaco normal para un adulto es de 60-80 latidos por minuto. Los pacientes pueden experimentar un aumento de la
frecuencia cardiaca cada vez que realizan actividad fsica, como ser colocado en la cama, y es de esperarse. Sin embargo, un
ritmo cardaco muy rpido (100 a 120 ppm) se llama taquicardia. Un ritmo cardaco muy bajo (40-50 ppm) se denomina
bradicardia. Los monitores se fijan generalmente para alarmar si la frecuencia cardaca de un paciente es demasiado rpida
o demasiado lenta. Si la alarma no est activada, la enfermera puede indicarle el rango adecuado para el ritmo cardaco del
paciente.

La saturacin de oxgeno - La cantidad de oxgeno que satura la hemoglobina se mide por un dispositivo llamado oximetro
de pulso. Un dispositivo sensor infrarrojo pequeo, se coloca en una parte del cuerpo rica en capilares, tal como un dedo,
dedo del pie o lbulo de la oreja. El sensor determina la saturacin arterial de oxgeno (Sa02). El dispositivo tambin mide la
frecuencia de latidos del paciente (ritmo cardaco). Tpicamente, el paciente debe estar en o por encima de 90% en
saturacin. El oximetro de pulso tiene una alarma que indica cuando el nivel de saturacin del paciente cae por debajo de la
cantidad deseada.

Manmetro

Un manmetro de manguito traqueal se utiliza para medir la cantidad de presin en el manguito de traqueotoma. Si el
manguito est demasiado inflado, demasiada presin se ejerce sobre las paredes traqueales, lo que puede provocar erosin
del tejido, lo que resulta en una fstula. El manmetro de manguito indica el margen de seguridad de presin. Siempre que
volva a inflar el manguito, utilice un manmetro. Se podra pensar que usted podra solo mirar a la jeringa, mirar la cantidad
de aire que usted sac del manguito, y luego devolver la misma cantidad. Eso no funciona debido al cambio de presin
cuando el paciente se mueve. Tambin, la trquea se expande cada vez que el paciente inhala. Varios factores pueden haber
cambiado desde que retir el aire, lo que requiere el uso del manmetro para volver a medir la cantidad de presin
necesaria.

Intubacin Y Tubos De Traqueostoma

En fin de que un paciente sea colocado a un ventilador, una va area artificial tiene que ser establecida. Cuando un paciente
va a tener una operacin o cuando en un principio necesita ser ventilado, la primera opcin es tpicamente un tubo
endotraqueal o naso traqueal. Los pacientes normalmente no reciben una traqueotoma hasta que es evidente que la
ventilacin va a ser a largo plazo.

Tubo endotraqueal - Este tubo se coloca con un laringoscopio para ver las cuerdas vocales. Tambin se le conoce como un
tubo orotraqueal. Este mtodo es usado frecuentemente.

Tubo naso traqueal - Este tubo se coloca en la nasofaringe y luego a travs de la faringe y laringe hacia las vas respiratorias.
Esta ruta se puede seleccionar si hay problemas en la cavidad oral. Yendo a travs de la nasofaringe elimina la posibilidad de
que el paciente muerda en el tubo.

Los tubos endotraqueal y naso traqueal estn ambos sujetos a un manguito que se infla con aire. Los pacientes no pueden
de comer con cualquiera de estos tipos de tubo.

La cnula de traqueotoma - Cuando un paciente se somete a una traqueotoma, se le coloca una cnula de traqueotoma.
La traqueotoma se realiza bajo anestesia general. Se hace una incisin quirrgica, por lo general entre el segundo y tercer
anillo traqueal si la incisin se hace horizontalmente o a travs del segundo, tercero y cuarto anillo traqueal si es una incisin
vertical. (Se cree que la incisin vertical se hace para permitir un mayor movimiento de la laringe). Una cnula de
traqueotoma se coloca a travs de la incisin. Este tubo tiene un manguito por si el paciente se le necesita colocar un
ventilador.

Los dos principales tipos de tubos de traqueotoma son de plstico y metal. Los tubos de plstico son menos caros que los
tubos de metal y son desechables. Los tubos de plstico se utilizan si el paciente debe estar con respiracin mecnica debido
a que los tubos de plstico tienen un acople y manguito universal de 15 mm. Tubos de metal, usualmente hechos de acero
inoxidable o aleacin de plata, por lo general no tiene un manguito y no tienen el acople universal. Sin embargo, los tubos de
metal son ms fciles de limpiar y se queden acostados en el cuello.

Los tubos vienen en diferentes tamaos, dependiendo del tamao de trquea estimado del individuo que recibe la
traqueotoma. Independientemente de la marca de la cnula de traqueostoma, hay varias partes bsicas de un tubo. La
brida, cnula exterior y el acople universal, se encuentran en todos los tubos. Las otras partes pueden o no estar incluidos.

Brida exterior - Esta parte descansa en el cuello del paciente y previene que el tubo se caiga durante la
traqueotoma. La brida se amarra alrededor del cuello del paciente.

Cnula exterior - Esta es la parte principal del tubo de traqueotoma. Esta parte va en la va area respiratoria.

Cnula interior - Este es un tubo ms pequeo que se puede insertar en la cnula exterior. Una cnula interna
hace que sea ms fcil para limpiar el tubo de traqueotoma, ya que slo hay que remover esta parte.
Obturador - Esto encaja dentro de la cnula exterior y tiene una punta redonda y lisa que sobresale de la cnula
exterior. El obturador facilita la insercin pero tiene que ser removido tan pronto como la insercin este completa ya
que bloquea las vas respiratorias.

Acople universal - Independientemente del tamao del tubo de traqueotoma, un eje de 15 mm se extiende desde
el tubo. Este acople de tamao universal se une al tubo del ventilador o a una vlvula de habla.

Manguito - sta rodea la parte inferior de la cnula exterior y est conectado a un tubo pequeo que viaja al
acople y ms all. Termina en un piloto del manguito o un globo piloto. El aire es normalmente insertado en el piloto
del manguito a travs de una jeringa. El aire viaja a travs de la tubera y al manguito para inflarlo. Algunos tubos de
traqueotoma tienen manguitos de espuma que se llenan de aire mejor que globos de manguitos. Los manguitos de
espuma no se desinflan, por lo que no se pueden utilizar con vlvulas de habla.

Los manguitos son necesarios en los tubos con ventiladores utilizados en los pacientes para crear un sistema cerrado,
permitiendo que todo el aire empujado por el ventilador llegue a los pulmones. Con un manguito, nada de aire se
escapa por la va area superior por la laringe. El manguito est muy por debajo de las cuerdas vocales.

Fenestraciones - Algunos tubos de traqueotoma tienen un agujero o varios agujeros en la cnula exterior.
Cuando se remueve la cnula interior, estas fenestraciones permiten que el aire viaje a travs de los pliegues vocales a
arriba mientras el manguito est todava inflado. Si los pacientes bloquean el final del tubo de traqueotoma, pueden
hablar. Cuando la cnula interna est en su lugar, las fenestraciones estn bloqueadas.

Vlvulas De Habla De Una Sola Va

Varios fabricantes hacen vlvulas de hablar una sola va para uso en tubos de traqueotoma. Las vlvulas permiten que el
paciente siga respirando por el tubo de traqueotoma, pero cuando l exhala, la vlvula se cierra y el aire viaja a travs de las
cuerdas vocales. Vlvulas de habla deben colocarse slo despus de que se desinfla el manguito (y nunca debe ser usado en
tubos con manguito de espuma, ya estos no se quedan desinflados).

Kits de succin/catteres

Los pacientes con traqueotoma deben ser succionados si no pueden limpiar las secreciones de las vas respiratorias al toser.
Si estn con ventiladores, no pueden limpiar sus propias secreciones, porque no pueden toserlas. Las secreciones estn
atrapadas debajo del manguito en el tubo de traqueotoma.

La succin es un proceso esterilizado y deben utilizar guantes esterilizados cuando succionan a un paciente. El catter de
succin est unido a la tubera de la pared que est unida a la mquina de succin. El catter se coloca dentro del tubo de
traqueotoma, y al tiempo que el catter se retira de la va area, el puerto es cubierto para crear succin.

Manejo de pacientes con disfagia en Cuidados Intensivos

Tomar Nota Del Historial

Al revisar la carta y recopilar informacin de la enfermera, hay algunas cosas que usted debe prestar especial atencin antes
de evaluar los pacientes crticos. Pregntele a la enfermera si es un buen momento para evaluar al paciente. Los pacientes
en cuidados intensivos requieren cuidados continuos de enfermera y algunos procedimientos de enfermera no pueden
esperar mientras usted realiza la evaluacin o tratamientos. Adems, estos pacientes pueden tener perodos fluctuantes de
alerta y usted desea realizar la evaluacin cuando el paciente este alerta. En particular, los pacientes pos operados pueden
tener medicamentos para el dolor que alteran su nivel de alerta. Pdale a la enfermera si existen restricciones en la posicin
para el paciente (por ejemplo, pacientes con catteres renales temporales en la ingle pueden no ser capaz de sentarse).

Historia de la intubacin oral/nasal


Averige si el paciente ha sido intubado y cunto tiempo dur la intubacin. Pacientes operados que no experimentan
complicaciones son des entubados en cuestin de horas despus de la ciruga. Los pacientes que han sido sometidos a un
injerto de bypass coronario suelen ser destetados en 6 horas. En nuestra experiencia, un corto perodo de intubacin no
parece tener un efecto negativo en la deglucin. Por supuesto hay excepciones y cada caso debe ser analizado con cuidado.

La deglucin puede verse afectado despus de la intubacin como resultado del tubo endotraqueal, que es colocado entre
los pliegues vocales. Se espera algn edema de los pliegues. En un estudio de hace ms de 25 aos, Burgess, Cooper y
Marino (1979) estudiaron los pacientes intubados a corto plazo despus de cirugas a corazn abierto. Un gran porcentaje de
los pacientes mostro alteraciones al tragar inmediatamente despus de la des entubacin.

Hay poca informacin en la literatura sobre cunto tiempo la intubacin se debe usada antes de que pueda ocasionar
problemas o cunto tiempo despus de la des entubacin la funcin de deglucin se recupera. Un estudio de Larminat,
Montravers, Dureuil y Desmonts (1995) lleg a la conclusin de que un deterioro marcado en la sensibilidad de la respuesta
a la deglucin puede ser visto despus de un tiempo corto como 24 horas de intubacin.

Colice, Stukel y Dain (1989) reportaron informacin sobre el tipo de dao que se puede causar por intubacin prolongada, llamada
intubaciones. El patrn tpico de dao larngeo se describe en el informe como ulceraciones de la mucosa a lo largo de los aspectos
postero-medial de ambas cuerdas vocales. All tambin haba diversos grados de edema larngeo en el 94% de los pacientes. No se
encontr relacin entre la patologa larngea y la aparicin de efectos adversos larngeos. En un estudio de pacientes que haban sido
intubados ms de cuatro das, se inform que el 9% de los pacientes tena una laringe de apariencia normal en la extubacin, el 78%
tenan curacin de laringe a las ocho semanas, y el 7% desarroll un granuloma larngeo (Colice , 1992). Estos estudios no evaluaron la
funcin o la seguridad de la deglucin.

Leder, Cohn y Moller (1998) estudiaron a 20 pacientes con traumatismos consecutivos que fueron translaryngeally intubados durante al
menos 48 horas. Utilizaron las FEES aproximadamente 24 horas despus de la extubacin. Encontraron aspiracin en el 45% de los
pacientes y de ellos, 44% fueron en silencio aspirando. Por lo tanto, la aspiracin silenciosa ocurri en 20% de los pacientes estudiados.
El ochenta y nueve por ciento de los sujetos aspiracin reanud la dieta oral a partir de 2-10 das despus de la extubacin. En este
artculo se habla de la importancia de una evaluacin de la disfagia con el beneficio implcito de la prevencin de complicaciones.
Cuando se le pregunte para evaluar a un paciente junto a la cama que acaba de ser extubado, a menudo la mejor recomendacin que
se puede dar es que el paciente permanecer NPO con la alimentacin NG durante unos das. Esta recomendacin es especialmente
justificada cuando se escucha la voz del paciente y l es muy velado, indicando probable edema de las cuerdas. Este estudio tambin
habla de la importancia de la evaluacin instrumental de estos pacientes despus de la extubacion.

Traqueostoma

Los pacientes que han sido intubados translaryngeally y no puede ser destetados con xito desde el ventilador tiene que tener una
traqueotoma colocado. Este procedimiento generalmente se hace si el destete no puede llevarse a cabo dentro de los 7 a 10 das
despus de la intubacin. Qu efecto puede tener el tubo de traqueotoma en funcin de la deglucin? Bonanno (1971) demostr que
los efectos negativos observados en pacientes con una traqueotoma que exhibi disfagia se limitan elevacin de la laringe y la rotacin
anterior limitado de la laringe. El tubo de traqueotoma parece actuar como un ancla, asegurando la laringe en el cuello y la prohibicin
de movimiento. Bonanno describi esto como una "inhibicin directa del complejo hiomandibular. Esto ocurre como resultado del tubo
de traqueotoma de anclaje de la trquea a los msculos de la correa y la piel del cuello..." de modo que la "funcin habitual de la
musculatura suprahioidea con ello se checkreined y la excursin de laringe disminuye.

Otros informan que tambin puede haber algo de prdida de los reflejos protectores y de cierre larngeo no coordinada como resultado
de la cnula de traqueotoma. Shaker et al. (1995) inform sobre un estudio pequeo que compar seis voluntarios normales y seis
pacientes con traqueotoma. Los autores encontraron que aunque los pliegues vocales completamente cerradas durante la deglucin,
la duracin del cierre fue significativamente ms corto para aquellos pacientes que tienen una traqueostoma en comparacin con la
duracin de cierre de los voluntarios normales. Adems, el momento de la apnea relacionada con el cierre de las cuerdas vocales
tambin se ve alterado en pacientes con traqueostoma.
La presencia de un tubo de traqueotoma no necesariamente resulta en disfagia, todava no se ha informado de la incidencia de
aspiracin asociado con tubos de traqueotoma entre 65% a 87% (hueso, Davis, Zuidema, y Cameron, 1974; Cameron, Reynolds, y
Zuidema , 1973). Los pacientes que han tenido una primera intubacin seguido de traqueostoma parecen estar particularmente en
riesgo de disfagia.

DeVita y Spierer-Rundback (1990) estudiaron a 11 pacientes despus de intubaciones prolongadas (duracin media de 19,9 das), 10 de
los cuales se recibieron una traqueotoma. Todos los pacientes recibieron un estudio con bario modificado. Los autores encontraron
que todos los pacientes tenan al menos un problema de una lista de 11, con una media de 6 defectos por cada paciente. Los defectos
ms comunes se retrasaron la activacin de la deglucin (visto en todos los pacientes) y puesta en comn de la faringe de material de
contraste. Los pacientes no tenan evidencia de disfuncin neurolgica. Los autores concluyeron que la intubacin oral prolongada con
posterior traqueotoma puede causar disfagia severa. Curiosamente, 5 de los pacientes recibieron un segundo estudio despus de
retirar el tubo de traqueotoma y sigui mostrando algn dficit, a pesar de los problemas fueron leves. Los autores concluyeron que
los dficits pueden ser debido a la atrofia muscular resultante con debilidad y descoordinacin de la respuesta de tragar.
Tolep, Getch y Criner (1996) sealan que los pacientes que requieren ventilacin mecnica prolongada tienen una alta incidencia de
alteraciones de deglucin, ya sea que tengan o no un trastorno neuromuscular que lo acompaa. Se estudiaron 35 pacientes que
recibieron intubacin oral primero y luego traqueostoma. Los hallazgos en los estudios de MBS fueron anormales en 83% de los
pacientes (85% en los pacientes con trastornos neuromusculares y el 80% en los pacientes sin ella). Los autores tambin examinaron los
pacientes con laringoscopia y confirmaron los hallazgos de otros que las anomalas observadas incluyen disminucin de la sensibilidad
de las cuerdas vocales, las secreciones agrupados por encima de los pliegues, el movimiento de las cuerdas vocales limitado y edema de
los aritenoides.
Elpern, Scott, Petro, y Ries (1994) tambin encontraron que los trastornos de la deglucin eran comunes en su grupo de 83 sujetos que
recibieron ventilacin mecnica a largo plazo. El cincuenta por ciento aspirado durante los estudios de deglucin de bario modificado y
de ellos, 77% fueron en silencio aspirando. Los autores tambin encontraron que la edad avanzada aumenta el riesgo de aspiracin.

Puos de Tubos de Traqueotoma

A ver si el paciente tiene un tubo endotraqueal con manguito. Si es as, es el manguito inflado o desinflado cuando el paciente est
tragando? Es necesario volver a inflar el brazalete despus de su evaluacin? En general, es preferible completar la evaluacin con el
manguito desinflado para permitir el movimiento mximo de la laringe.
El brazalete en un tubo de traqueostoma se coloca en la trquea, muy por debajo de las cuerdas vocales. Por lo tanto, su objetivo no es
evitar la aspiracin, ya que si la comida o lquido llega a la banda, que ya ha sido aspirado (ya que la definicin de la aspiracin es
alimento o lquido que entra en las vas respiratorias por debajo de los pliegues). Elpern, Jacobs y Bone (1987) utilizaron un
procedimiento de tintura azul para evaluar aspiracin en pacientes y concluy que los puos inflados no impidieron que la aspiracin.
(Vanse las pginas 174-175 para obtener informacin acerca de esta tcnica.) De hecho, los autores encontraron que la aspiracin se
produjo con mayor frecuencia cuando puos se inflaron a la oclusin que cuando estaban presentes las fugas del manguito (lo que
significa que el manguito no se llen hasta encajar hermticamente la trquea).

Es cierto que un manguito inflado se protege contra la aspiracin de una gran cantidad de vmito, por lo que puede ser como se origin
este malentendido. (Ver Materiales de Educacin, Personal / Mdico, la falacia del manguito inflado en el CD que acompaa este libro.)
Puede haber, sin embargo, las consecuencias negativas para tragar si el manguito se infla. Puede servir como un ancla adicional a la
elevacin larngea y, si es demasiado inflada, pueden incidir en el esfago y causar bolos alimenticios para ponerse en el esfago al
pasar esa zona. Los terapeutas respiratorios y neumlogos pueden insistir en que la estancia del manguito inflado, si el paciente est en
el ventilador, ya que crea un sistema de circuito cerrado para el ventilador.

Sin embargo, en un pequeo ensayo con cinco pacientes, y Tippett Siebens (1991) demostraron que un manguito desinflado puede ser
compatible con la ventilacin. Si quieres probar los puos deflactados con un paciente que est conectado a un respirador consulte
Tippett y Siebens (1996) para obtener informacin ms especfica.

Traqueotoma Oclusin / Uso de Vlvulas habla de un solo sentido

Las pruebas se ocluye o cuando se est usando una vlvula de habla de un solo sentido. Puestos a elegir, es preferible evaluar la
deglucin, mientras que el paciente est usando la vlvula para que pueda comunicarse durante la evaluacin y se puede juzgar la
calidad vocal.

Los pacientes tambin pueden pronunciar un sonido si el tubo de traqueotoma se ocluye, el cual se puede hacer con un dedo con
guante o con un enchufe diseado para encajar en el tubo de traqueotoma. Al comienzo de la exhalacin, USEA dedo para ocluir el
tubo y permitir que el paciente pronuncie un sonido. Tome su dedo lejos de la traqueotoma durante la inhalacin y cuando el paciente
no est hablando. Orden de un mdico general se requiere antes de que el tubo de traqueotoma se puede conectar. Necesitar
oxgeno entregado en la traqueotoma que nos cambiamos a una cnula nasal, pero breves perodos de oclusin de la traqueotoma
con un dedo suelen ser bien tolerado por el paciente como el oxgeno slo se bloquea temporalmente. Algunos pacientes pueden
aprender a ocluir sus traqueostomas ligeramente con sus dedos por lo que son capaces de hablar en la exhalacin. Asegrese de que
sus manos estn limpias y no les deje usar guantes, ya que la zona de traqueotoma debe mantenerse limpio.

Eibling y Diez Bruto (1996) revisaron la evidencia que apoya el papel de la elevacin de la presin subgltica para tragar eficiencia.
Explicaron la interdependencia de la presin de aire subgltica y el reflejo de cierre de la glotis. Afirmaron que cuando la presin del
aire subgltica se acumula, se activan los receptores de estiramiento. Las seales de los msculos respiratorios para que no se inhalen
durante este perodo de tragar. Los autores plantearon la hiptesis de que si la presin de aire subgltica no se puede construir a causa
de la cnula de traqueotoma, a continuacin, puede tambin verse afectada la inhibicin de la inspiracin. Ellos informaron sobre 11
pacientes que eran conocidos para aspirar Durin los MBS y que fueron evaluados con y sin la vlvula Passy-Muir. Los autores
encontraron disminucin significativa o la eliminacin de la aspiracin a la vlvula Passy-Muir sucesivamente. Se postula que la
restauracin de la presin subgltica normales de la vlvula Passy-Muir fue clave en la mejora clnica.
Dos estudios separados (Leder, 1996; Leder, Tarro, y Burrell, 1996) demostraron que la oclusin del tubo de traqueotoma no tuvo
ningn efecto sobre la prevalencia de la aspiracin. Ellos tambin encontraron tendencias relacionadas con la consistencia del bolo, el
tipo de tubo o la presencia / ausencia de una sonda nasogstrica. Leder (1999) tambin encontr que la incidencia de la aspiracin no
se vio afectada por el uso de una vlvula de traqueotoma hablando de una va y lleg a la conclusin de que la vlvula proporciona
principalmente beneficios no deglutorios. Si va a realizar un examen instrumental de la deglucin, se recomienda realizar la evaluacin
con y sin una vlvula de habla (o la oclusin de la traqueostoma) para ver si el paciente presenta alguna diferencia en la deglucin.

La Evaluacin de un Paciente que est en un Ventilador

Si un paciente est conectado a un respirador, puede que tenga que coordinar que la evaluacin con el terapeuta respiratorio si quieres
hacer los ajustes como se desinfla el manguito o la colocacin de una vlvula de habla de un solo sentido. El terapeuta respiratorio
tambin puede ayudarle a tomar la informacin de base del ventilador (por ejemplo, la frecuencia respiratoria) para que pueda
determinar si los cambios en la respiracin del paciente durante su evaluacin.

Saturacin de Oxigeno/Oximetria de Pulso

Obtener informacin de referencia sobre la frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno. Pacientes frgiles en los cuidados intensivos
pueden reaccionar negativamente a desplazarse en la cama y al esfuerzo fsico (por ejemplo, la alimentacin). Estas adaptaciones
cardiopulmonares deben tenerse en cuenta. Los cambios en los niveles de saturacin de oxgeno que se mencionan en el oxmetro de
pulso puede ser seal de una variedad de cosas. Por ejemplo, los niveles de saturacin de oxgeno puede caer cuando el paciente tose.

En estudios preliminares, Rogers, Msmall y Schucard (1993) y Zaidi et al. (1995) observaron eventos de hipoxia durante la deglucin y la
hiptesis de que esto podra indicar aspiracin. Pensaban que los monitores no invasivos pueden proporcionar informacin importante
sobre la seguridad de la deglucin en la cabecera. Sellars, Dunnet y Carter (1998) Interrupciones oximetra de pulso en seis pacientes
sometidos a estudios videofluoroscpicos. Los resultados indicaron que no haba una relacin clara entre los cambios en la oxigenacin
arterial y la aspiracin. Los autores indicaron que se necesitan ms investigaciones para estudiar la relacin entre el estado respiratorio
y disfagia durante la alimentacin oral. Estudios recientes realizados por Colodny (2000) y Leder (2000) no apoyan el uso de la
monitorizacin de la saturacin de oxgeno.

Succin

Los pacientes con tubos de traqueostoma pueden requerir aspiracin para ayudar a eliminar las secreciones de las vas respiratorias. Es
una buena idea que el paciente sea succionado antes de comenzar la evaluacin, ya que esto despejara las vas respiratorias del
paciente y reducir el trabajo respiratorio.

Si necesita obtener la aprobacin de aspiracion, los siguientes documentos de ASHA (http://www.asha.org) pueden ser tiles para
explicar que esto est dentro de nuestro alcance:

Alcance de la Prctica - (Tambin puede que desee revisar el alcance de la prctica de la ley que licencia del estado para ver lo que
permite.) Aunque el alcance de ASHA no enumera especficamente aspiracion, afirma que "Se reconoce que la patologa del habla
y el lenguaje es un rea de prctica dinmica y en continuo desarrollo. Listado de reas especficas en el mbito de la prctica no
necesariamente excluye otras, las reas nuevas o emergentes. La aspiracion no es visto como una nueva rea de prctica. Est es
una herramienta para ayudar a proporcionar un mejor cuidado de los pacientes en las zonas en las que ya la prctica (por
ejemplo, disfagia).
Cdigo de tica - ASHA (2003) Cdigo de tica que "Las personas que realizarn nicamente los aspectos de las profesiones que se
encuentran dentro del mbito de su competencia, teniendo en cuenta su nivel de educacin, formacin y experiencia." Se utiliz
esta declaracin para explicar por qu se trabaj con el Departamento de Terapia Respiratoria para desarrollar nuestra educacin
y formacin, y para asegurar la competencia en el procedimiento.
Declaracin de posicin sobre personal polivalente (1997) - En este documento se afirma que "a travs del entrenamiento de las
habilidades bsicas de atencin al paciente... es una opcin razonable." La aspiracin se muestra como un ejemplo de una
habilidad bsica la atencin al paciente.
Es recomendable trabajar con el terapeuta respiratorio (RT) o el personal de enfermera de cuidados crticos para conocer el
procedimiento. Usted tendr que practicar en la simulacin y luego realizar una serie de procedimientos con la RT o enfermera de
cuidados crticos. No hay un nmero determinado de tiempo para que yo practique. Usted puede ser capaz de tener su competencia
controlar al cabo de 4 o 5 sesiones de prctica ya que puede sentirse ms cmodo despus de 10 o 12 sesiones de prctica. Cuando
usted se siente como si usted ya ha dominado el procedimiento, tiene la RT o enfermera que comprobar cada paso para asegurarse de
que usted es competente para llevar a cabo de forma independiente. Si no se realiza este procedimiento con frecuencia, es posible que
desee tener su competencia volvi a comprobar peridicamente. El CD que acompaa este libro contiene una forma que puede ayudar
a hacer esto. (Ver aspiracion herramienta de validacin de competencias.)

Modificado colorante azul de Evans de prueba (MEBDT)

Cuando los pacientes con traqueostoma se evalan junto a la cama, la succin se utiliza en algn momento como una pantalla para ver
si el paciente ha aspirado cualquier alimento o lquido. Basndose en la aspiracin para probar o refutar la aspiracin es muy
arriesgado, por lo que es importante para entender el desarrollo de este procedimiento y sus limitaciones.
El uso de la MEBDT para determinar la ocurrencia de aspiracin en pacientes con traqueostoma se ha documentado (Cameron et al,
1973.), Spray, Zuidema, y Cameron, 1976; Elpern et al, 1987; Higgins y Maclean, 1997). Cameron et al. (1973) inform que cuando
cuatro gotas de una solucin al 1% de colorante azul se colocaron sobre las lenguas de los pacientes cada 4 horas durante 48 horas,
69% de los pacientes aspirado. Otros estudios han demostrado que tambin se puede producir aspiracin en individuos sanos, en
particular durante el sueo (Huxley, Virolax, Gray, y Pierce, 1978), lo que significa que este procedimiento puede tener falsos positivos.
Thompson-Henry y Braddock (1996) utilizaron una versin modificada de la MEDBT. Ellos mezclan colorante azul con 3 cc-6 cc de
alimentos lquidos y alimentos semislidos. Esta prueba fue negativa para los 5 pacientes que estudiaron, sin embargo, las tarifas o los
estudios realizados MBS 4-22 das despus aspiracin revelada para los 5 pacientes. Los autores cuestionaron el uso de la MEBDT y
concluy que "se recomienda tener precaucin cuando se utiliza este mtodo de diagnstico como el principal indicador de la funcin
de deglucin del paciente."
Tippett y Siebens (1996) indican que la Thompson-Henry y el estudio Braddock contiene varios defectos de diseo, incluidas sujetos sin
especificar los criterios de seleccin, estatuto difuminado manguito durante el FEES y los MBS, y la influencia de los intervalos de
tiempo entre la MEBDT y las tasas o en el MBS. Tippett y Siebens no refuerzan Thompson-Henry y Braddock cuando afirman que
"deber garantizarse precaucin" y que las lecturas negativas falsas son concebibles cuando se utiliza el MEBDT.
Leder (1996) tambin seala problemas con la metodologa de la Thompson-Henry y Braddock (1996) estudio. Seal que un estudio
"prospectivo y aleatorizado o consecutiva con un MBS o FEES para una evaluacin objetiva de la aspiracin seguida inmediatamente
por un MEBDT es una falta para demostrar la eficacia y la sensibilidad del MEBDT en la evaluacin de aspiracin. "Brady, Hildner y
Hutchins (1999) informaron sobre un estudio de este tipo en el que 20 MEBDTs simultneas consecutivas y MBS los estudios se
realizaron en pacientes con traqueostoma. en general, el MEBDT mostr una tasa de error de falsos negativos del 50%. La aspiracin
MEBDT identificado en 100% de los pacientes que aspiradas ms de cantidades traza (mayor que 10% de bolo), pero no identifican
aspiracin de cantidades traza. Como Garon y Meyers (1999) sealaron en su editorial, el estudio Brady no inform de la relacin (en su
caso) entre las ocurrencias de aspiracin y la tos. Tambin afirman que el uso general de la MEBDT como herramienta de deteccin est
"limitado por su relativamente baja sensibilidad global.

En consecuencia, si el MEBDT (o viendo a las partculas de comida cuando se succiona el paciente) no demuestra la aspiracin en
pacientes con traqueostoma, no se puede asumir que la aspiracin no est ocurriendo (es decir, un resultado falso negativo). El MEBDT
no puede decir con fiabilidad si un paciente est aspirando y ciertamente no puede decirle qu tcnicas se pueden utilizar para prevenir
la aspiracin. Ese es el valor de una evaluacin instrumental.

Las evaluaciones instrumentales para pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Los pacientes en unidades de cuidados intensivos, en particular aquellos con antecedentes de intubacin o traqueostoma, corren un
mayor riesgo de aspiracin y lo ms probable es que necesite una evaluacin instrumental de la deglucin. El momento de la
evaluacin es importante. Un paciente que acaba de ser extubado, es casi, afnica, y es menos de manera ptima avisan cuando se
consulta no es un buen candidato para un examen instrumental. Es posible que desee animar al paciente para continuar la
alimentacin por sonda durante varios das hasta que es un mejor candidato en lugar de completar una evaluacin fundamental de
inmediato le proporcionar la informacin necesaria para planificar el tratamiento adecuado. Si el mdico insiste en que el paciente
comience a comer por la boca (tal vez el paciente no tolera la alimentacin por sonda), a continuacin, proceder a la evaluacin
instrumental.

Si usted tiene acceso tanto a los MBS y las FEES, comparar las dos tcnicas para determinar que es ms apropiado para el paciente en la
UCI. (Consulte el Captulo 6, pginas 85-86.) Dado que el estudio MBS requiere transporte al departamento de radiologa, enfermera
del paciente (y, posiblemente, el terapeuta respiratorio si el paciente est conectado a un respirador) tendr que acompaar al
paciente. Es posible completar un MBS junto a la cama si la instalacin tiene una unidad de fluoroscopia C-arm disponible que se
pueden tomar a la cama. La FES se pueden hacer a la cabecera y se repiten fcilmente como el paciente muestra mejora y requiere
recomendaciones actualizadas.

Conclusin

Evaluacin y tratamiento de pacientes con disfagia en las UCI es estimulante y desafiante, pero requiere que usted adquiera
conocimientos y habilidades sobre esta poblacin de pacientes. Tambin debe ser integrado como un miembro del equipo de cuidados
crticos que trata al paciente con el fin de brindar atencin especializada.

Captulo 10

Uso de Datos para Manejo de la Disfagia

Como base cientfica profesionales, patlogos del habla y lenguaje (SLP) han sido durante mucho tiempo se espera que utilice los datos
para gestionar las decisiones sobre el tratamiento de los pacientes con disfagia. Sin embargo, las demandas externas de datos se han
acelerado nuestro inters en el tema. Ahora se nos pide por una variedad de audiencias para demostrar el valor de nuestro
tratamiento, as como la forma en nuestra implicacin con los pacientes con disfagia se va a hacer una diferencia. Quines son las
personas que hacen estas demandas?

Terceros pagadores quieren saber acerca de la explosin para su buck. Si pagan por el servicio, lo que ser el resultado? El paciente
todava debe estar en la alimentacin por sonda? Los consumidores y sus familiares quieren saber si el paciente va a ser capaz de
comer una dieta normal, sin restricciones. Mdicos remitentes pueden preguntar si deglucin del paciente mejorar ms rpidamente
con el tratamiento que sin l.

Las demandas de este tipo hacen que sea importante para nosotros entender los tipos de datos disponibles, as como formas de utilizar
los datos para proporcionar un mejor servicio. Tambin debemos ser conscientes de los tipos de datos que nos faltan, y muy necesario,
con el fin de responder a las preguntas que vamos a enfrentar en el futuro acerca de nuestros servicios. Podemos esperar que
recibamos ms preguntas acerca de los resultados de una variedad de fuentes, y que esas preguntas se hagan ms rigurosas.

Qu flujos de datos Tenemos disponibles?

Como mdicos, estamos todos acostumbrados a la documentacin para demostrar el cambio, que se realiza en una base de caso por
caso, a medida que desarrollamos un plan de tratamiento, seleccionar objetivos a largo ya corto plazo y establecer objetivos de
tratamiento para cumplir con esos objetivos. De esta manera, estamos en condiciones de demostrar el progreso de un paciente de una
sesin a otra, as como desde el principio hasta el final del tratamiento.

Sin embargo, si ste es el nico flujo de datos de que disponemos, no vamos a ser capaces de responder a preguntas como las
siguientes:

Cuntas sesiones se tarda antes de que el paciente ya no necesita alimentacin por sonda y se puede comer por la boca?
El paciente est tragando realmente mejorar durante su corta estancia en cuidados intensivos?
Se di ms la terapia mejora ms significativa?
Para obtener respuestas a preguntas como stas, tenemos datos de los resultados. Datos de los resultados describen lo que el paciente fue como al final
de un perodo de tratamiento. No se puede atribuir necesariamente cualquier cambio que tuvo lugar durante el curso del tratamiento para el
tratamiento en s.

(Para ese tipo de datos, consulte la discusin de la eficacia en las pginas 181-182.) Tal interpretacin de la causa debe ser calificado, pero puede prestar
apoyo a la evidencia experimental de la eficacia (Frattali, 1998). Datos de los resultados se limitan a afirmar que, al final del tratamiento, esto es lo que el
paciente como en comparacin con lo que era al principio del tratamiento. La investigacin de resultados es bastante una nueva metodologa en el
campo de la rehabilitacin y esto est bajo un escrutinio como "la ciencia no es real." Sin embargo, como puntos Frattali seala, "metodologas de
investigacin de resultados, debido a sus caractersticas de diseo menos exigentes, se prestan para su uso en entornos del mundo real con grandes
poblaciones de pacientes."

Recoleccin de datos Los resultados generalmente implica el uso de una escala de calificacin u otra medida que se puede utilizar antes y despus del
tratamiento para demostrar que el cambio ha ocurrido.

En qu reas de cambio del paciente se ha centrado Investigacin de Resultados?

Fisiologa

No es de extraar que, como mdicos, nos sentimos ms cmodos en el terreno del cambio en la fisiologa. Como se mencion en el captulo 7, que
estamos acostumbrados a escribir las metas de dficit a base (por ejemplo, el paciente va a mejorar la capacidad de lateralizar la lengua). Esta
declaracin refleja un cambio en la fisiologa, pero no dice nada acerca de la funcin (por ejemplo, el paciente puede limpiar comida embolsada de la
mejilla). En cuanto a los resultados, varias escalas de evaluacin y medidas de cambio se centran en los cambios en los dficit fisiolgicos.

En un estudio sobre la funcin de deglucin despus de amgdalas / base de la reseccin lengua, Logemann et al. (1993b) usaron una medida llamada
eficiencia golondrina orofarngea (OPSE). El OPSE es "una medida generada dividiendo el porcentaje del bolo trag (restando ciento aspirado y
porcentaje de residuo oral y farngea del 100 por ciento del bolo) por tiempos de trnsito orales ms farngea" (Logemann, Kahrilas, Kobara, y Vakil,
1989). Logemann et al. (1993b) utilizaron la medicin OPSE, junto con otras medidas de la fisiologa (por ejemplo, el tiempo de trnsito oral, el cierre de
laringe, faringe tiempo de retardo), para describir el impacto de la ciruga sobre la capacidad del paciente de tragar. Este estudio intent determinar si el
resultado (basado en el cambio en la fisiologa de la deglucin) sera diferente para los pacientes que tienen diferentes tipos de ciruga. Ellos encontraron
que la funcin de tragar se afecta por igual en los dos grupos.

Dejonckere y Hordijk (1998) queran determinar si ciertos factores que podran ofrecer informacin sobre el pronstico de la deglucin segura despus
de un tratamiento quirrgico para el cncer de cabeza y cuello. Usaron cambio en la funcin fisiolgica como el resultado esperado. Ellos encontraron
que no solo parmetro de los que estudiaron tenan gran valor pronstico para determinar qu pacientes podran mostrar mejora.

Los artculos citados anteriormente son ejemplos de los profesionales que tratan de obtener datos de los resultados que podran ser utilizados como una
base para el pronstico.

La Escala de penetracin-Aspiracin 8-Point medidas de accin biomecnica durante la deglucin. Se puede utilizar para objetivar lo que se observ
durante los estudios videofluorographic. La escala tambin se puede utilizar como pre-y pos-evaluacin de las habilidades fisiolgicas para demostrar el
cambio que ha tenido lugar entre el estudio radiogrfico inicial y los estudios repetidos. Murray, Langmore, Ginsberg y Dostie (1996) utilizaron una escala
de 0-3 para describir la cantidad y la ubicacin de las secreciones de las tasas. Esta clasificacin se utiliz para predecir la probabilidad de aspiracin, pero
tambin podra ser utilizado en la repeticin del estudio para demostrar el cambio.

Resultados Funcionales

Las escalas de evaluacin que describen los resultados funcionales estn en contraste directo con las escalas de calificacin fisiolgicos que describen un
resultado como un cambio en algn aspecto del complejo acto fsico de tragar (por ejemplo, mejor movimiento de la lengua, aumento de la elevacin de
la laringe). Los resultados funcionales describen el cambio de una manera que tenga sentido para alguien que no sea un SLP. El cambio funcional implica
un cambio en una vertiente aplicada de la habilidad. Es decir, debido a la fisiologa subyacente ha mejorado, el resultado es un cambio prctico. Los
resultados funcionales en disfagia generalmente se agrupan en las siguientes categoras:

Posibilidad de comer
estado de salud
Paciente / satisfaccin del cuidador
Calidad de vida

Cada uno de estos tipos de resultados funcionales se discutirn, con ejemplos proporcionados.

1. Posibilidad de comer

Escalas diseados para describir la capacidad de un paciente para comer (por ejemplo, tipos de alimentos y lquidos, la cantidad de tiempo que se
necesita para comer, supervisin necesario) han estado en uso durante muchos aos. Steefel (1981) utiliz una escala de 7 niveles que iban desde severa
a nivel normal de funcionamiento.

Algunas escalas se combinan algunas clasificaciones funcionales con puntuaciones fisiolgicas. El Documento Final de la disfagia y la Escala de Severidad
(DOSS) fue descrito por O'Neil, Purdy, Falk y Gallo (1999) como una escala que permite a los mdicos para hacer recomendaciones sobre el nivel de la
dieta, el nivel de independencia y tipo de nutricin. Examinando uno de sus niveles de siete demuestra cmo la fisiologa y funcin se combinan en la
misma escala. Por ejemplo, el nivel 3: ". Asistencias totales, supervisin o estrategias, dos o ms consistencias dieta restringida" disfagia moderada se
describe como La escala a continuacin se enumeran los sntomas que pueden ser exhibidos, como la retencin moderada en la cavidad oral y la faringe
o la penetracin de las vas respiratorias. Combinar la gravedad de las deficiencias propias y habilidades funcionales en una escala hace que la escala
menos significativa para los contribuyentes, aunque los autores afirman que la herramienta se presta alguna medida objetiva de la descripcin funcional.
Algunas escalas son especficas para un cierto desorden mdico. Hillel et al. (1989) desarrollaron la escala de gravedad de la esclerosis lateral
amiotrfica, que incluye una escala para tragar. Se trata de una escala de 10 puntos que desciende por la ingestin normal a travs de 10 etapas que
describen los problemas de alimentacin como los primeros (niveles 8 y 7), cambios de consistencia dietticos (niveles 6 y 5), las necesidades de la
alimentacin por sonda (niveles 4 y 3), y nada por va oral (niveles 2 y 1).

Varias escalas se han desarrollado para la poblacin con cncer de cabeza y cuello. Teichgraeber, Cejifrente y Goepfert (1985) desarrollaron una escala
que requiere el paciente para responder de opcin mltiple, s / no y otras preguntas para valorar los sntomas de deglucin. La escala tambin incluye
calificaciones por un SLP y cirujano de cabeza y cuello en elementos como la movilidad de la lengua, los dientes y el peso y el estado de la mandbula.
Lista, Ritter-Sterr y Lanksy (1990) definen puntos en 3 subescalas: comer en pblico, la comprensin del habla y la normalidad de la dieta (el tipo de
alimentos que los pacientes pueden comer).

Otros han diseado escalas para medir el cambio en el estado funcional. Estos pueden ser tan simple como herramientas de papel y lpiz o tan
sofisticado como los programas de software de ordenador. Aunque estas escalas son ms descriptivas de los progresos habilidades funcionales iin de un
paciente que el progreso hacia el logro de metas a corto plazo, que no permiten ninguna comparacin a otros pacientes o cambio promedio de otros
pacientes a gran escala. Este tipo de comparacin con un estndar se denomina benchmarking.
Los sistemas nacionales permiten para la evaluacin comparativa, que es una herramienta ms potente de varias maneras. Al comparar el progreso de
cada paciente a un grupo de pacientes con dficits similares puede servir de base para un pronstico informado. Benchmarking satisface las exigencias
de las agencias de acreditacin que quieren programas que se comparan con un estndar y establecer metas para mejorar el desempeo del programa.
La informacin de un sistema nacional puede constituir la base para la mejora de la calidad y las actividades de gestin del programa. Adems, los datos
nacionales pueden estimular el cambio en los patrones de prctica.

Estos datos nacionales pueden ser incorporados en un instrumento de evaluacin global, como la Medida de Independencia Funcional (FIM),
desarrollado por el Sistema de Datos Uniformes de Rehabilitacin Mdica (UDS) en 1995. La FIM ha sido diseada para medir un nivel de independencia
en reas como la locomocin, control de esfnteres, las transferencias, el cuidado personal, comunicacin, etc Cada variable dentro de esas categoras se
califica en una escala de 7 puntos. El inconveniente de la utilizacin de la FIM para mostrar cambios funcionales en la deglucin es que se califica en una
escala de auto-cuidado de llamada de comer. La escala de comer no se centra slo en la capacidad de comer / tragar, sino en las habilidades de auto-
alimentacin, como lo que el utensilio a la boca. Los mdicos informan de que no es lo suficientemente especfico para medir los cambios en la
deglucin. Adems, la escala de comer no tiene que ser marcado por un SLP.
Para satisfacer las demandas de SLP para los datos para demostrar el valor de los servicios, ASHA desarroll el Sistema Nacional de Medicin de
Resultados (NOMS) (ASHA, 1998). Las NOM medidas de cambio en una variedad de reas a travs de la utilizacin de escalas de calificacin de 7 puntos
llama medidas de comunicacin funcionales (FCM). Estos FCM se han desarrollado para reas como la comunicacin receptiva y expresiva, motor del
habla, voz, fluidez, y que aqu interesa, la deglucin.

La FCM tragar tiene en cuenta varios factores que contribuyen a un cambio en la capacidad funcional para comer, tales como el tipo de alimentos
slidos, el paciente puede comer, los tipos de lquidos que el paciente pueda tragar con seguridad, la cantidad de pre-escucha necesarios uso /
independiente tcnicas, y cmo gran parte de las necesidades nutricionales del paciente se satisfacen por va oral. Por ejemplo, Nivel 1 indica que el
paciente no tiene golondrina funcional y recibe toda la nutricin e hidratacin por medios no orales. Nivel 3 indica que todava se requiere un mtodo
alternativo de alimentacin, ya que el individuo toma menos de 50% de la nutricin y la hidratacin por va oral, y / o para tragar es seguro con el uso
constante de las seales de moderadas a utilizar estrategias de compensacin, y / o el paciente es no limitado por la funcin de tragar y tragar se
considera segura y eficaz para todas las consistencias. Las estrategias compensatorias se utilizan con eficacia cuando sea necesario.

El usuario registrado (un SLP) califica el nivel funcional del paciente en admitir y al final de la terapia. Estos valores, junto con la informacin demogrfica,
los cdigos de diagnstico, el establecimiento de tratamiento, y la cantidad de tratamiento, se presentan a ASHA. ASHA compila los datos y prepara un
reporte nacional que puede responder a preguntas como las siguientes:

Cuntas unidades de tratamiento se necesita para que un paciente con un ACV para pasar de nivel 3 al nivel 5?
Los pacientes reciben ms o menos unidades de tratamiento en centros de enfermera especializada respecto a las agencias de salud en el hogar,
y es la cantidad de cambios afectados por la cantidad de servicio?
Los pacientes hacen ms o menos progreso cuando se observa en el grupo de tratamiento?

Estos datos nacionales proporcionan informacin importante para la profesin y para los consumidores y los contribuyentes. No hay ningn costo para
los miembros ASHA a participar en NOMS. Para obtener ms informacin, pngase en contacto http://www.asha.org/members/research/NOMS.

2. Estado de salud

Otros anlisis del resultado de la intervencin vistazo a si el estado de salud del paciente ha cambiado, incluyendo los casos de neumona, prdida de
peso, deshidratacin o nutricin (Elmstahl, Bulow, Ekberg, Petersson, y Tegner, 1999). Elmstahl y col. (1999) estudiaron a 38 pacientes con accidente
cerebrovascular y se compararon notas, como los niveles de protenas plasmticas y la composicin corporal. Ellos encontraron que despus del
tratamiento, el 60% de los casos mostraron mejores niveles de capacidad de la albmina y el total de fijacin del hierro. Llegaron a la conclusin de que
tragar el tratamiento mejora la funcin de deglucin, y la mejora de la funcin de deglucin se asocia con mejoras en los parmetros nutricionales. Por
supuesto atribuir estos cambios con el tratamiento que tuvo lugar es difcil a causa de muchos otros factores relacionados. Desde la investigacin de
resultados no tiene control sobre las variables, no se puede afirmar que el resultado es el resultado del tratamiento.

3. Paciente / Cuidador satisfaccin

Mientras que la capacidad de comer y el estado de salud son resultados importantes, que no tienen en cuenta si el paciente o el cuidador est satisfecho
con ese resultado. Usted puede estar encantado de que el paciente ha mejorado las habilidades funcionales hasta el punto que ella puede tener su SNG
retira y comer alimentos blandos con lquidos moderadamente gruesas durante el uso de slo un mentn de abdomen. Sin embargo, para el paciente o
el cuidador, este estado puede parecer tan lejos de lo normal que es un resultado inaceptable.
Crary (1995) evaluaron el xito de un programa de intervencin directa para la disfagia neurognica crnica secundaria al tronco cerebral carrera de tres
maneras: el cambio inmediato en la capacidad del paciente para comer y beber ms o eliminar la alimentacin por sonda, los cambios en la deglucin
fisiologa y la evolucin a largo plazo. xito se determin a travs de cuestionario para los pacientes. Este cuestionario se pregunt a cada paciente para
comentar su impresin del xito del programa.

4. Calidad de Vida

Las medidas que evalan la calidad de vida del paciente estn estrechamente relacionados con la satisfaccin del paciente. Estas medidas proporcionan
informacin importante sobre el resultado final de nuestra intervencin - es la vida del paciente mejorado por la intervencin siempre?

McHorney y colegas (McHorney y Rosenbek, 1998; McHorney et al, 2000;. McHorney et al, 2002;. McHorney, Martin-Harris, Robbins, y Rosenbek, 2006)
desarrollaron dos herramientas (la SWAL-CDV y SWAL-CARE) para medir el impacto de los servicios de disfagia desde la perspectiva del paciente.

El original SWAL-QOL era una cualidad de vida 93 tems y la calidad de la herramienta del cuidado los resultados de los investigadores y clnicas disfagia,
que era demasiado largo para el uso prctico, la rutina en la investigacin y la prctica clnica. Usaron una serie de tcnicas psicomtricas para reducir el
instrumento 93 tems en dos herramientas de resultados centrados en el paciente:

SWAL-QOL - una herramienta de 44 tems que evalan 10 conceptos de calidad de vida


SWAL-CARE - un instrumento de 15 tems que evala la calidad de la atencin y la satisfaccin del paciente.
Las escalas diferencian swallowers normales de pacientes con disfagia orofarngea y son sensibles a diferencias en la severidad de la disfagia como se
define clnicamente.
El ndice de discapacidad disfagia (Silbergleit, Jacobson, y Sumlin, 2004) tambin se utiliza para medir el impacto de la calidad de vida en algunos estudios
de investigacin.

Qu ms se necesita?

Herramientas de medicin de los resultados pueden proporcionar informacin importante sobre el cambio en el estado del paciente en el tiempo. Como
se ha descrito, estos van los resultados de los cambios en la fisiologa a los cambios en la calidad de vida. Datos de los resultados pueden responder a
todas las preguntas que se ha dicho. Datos de los resultados no pueden, sin embargo, responder a preguntas como las siguientes:

Los pacientes mejoran como resultado de los tratamientos previstos?


Los pacientes con alteracin de la golondrina mejorar ms rpidamente como resultado de la tcnica de tratamiento A o B?

Para obtener las respuestas a estas preguntas, necesitamos los datos de eficacia.

Eficacia

Rosenbek (1995) afirma que la eficacia es "mejora resultante de tratamiento aplicado en un diseo rgidamente controlada cuando se comparan las
condiciones de tratamiento y sin tratamiento. Una comparacin de dos tratamientos de eficacia no probada no es un estudio de eficacia." Rosenbek
tambin considera la eficacia de ser diferente de la eficiencia. Partiendo de la definicin de Rosenbek, la primera pregunta que aparece ms arriba (Los
pacientes se mejoran como resultado de los tratamientos previstos?) Sera un estudio de eficacia si se aplica un tratamiento y sin tratamiento ere diseo.
Para la segunda pregunta (Los pacientes con alteracin de la deglucin mejoran ms rpidamente como resultado de la tcnica de tratamiento A o B?)
Como un estudio de eficacia, ambos tratamientos A y B tendra que haber pasado por el tratamiento riguroso y diseo sin tratamiento y ha demostrado
ser eficaz.

Muchos estudios no cumplen los criterios de Rosenbek. Diferentes investigadores seleccionan diferentes respuestas deseadas. Algunos estudios analizan
los resultados del tratamiento para los pacientes de una poblacin especfica, como la enfermedad de Parkinson o la cabeza y cuello. Otros muestran los
efectos de la gestin global de la poblacin de disfagia o de tcnicas de tratamiento especficas. Todava otros seleccionan reducido costo de la atencin
o la mejora del estado mdico como el resultado deseado de la gestin de la disfagia. De hecho, vamos a ampliar nuestra discusin sobre la eficacia de
incluir los estudios que demuestran la intencin resultado de los procedimientos de evaluacin, as como el tratamiento.

Qu tipo de estudios se encuentran en la literatura? Muchos de ellos son diseo de un solo tema, lo que significa que el estudio describe el resultado de
la intervencin de un paciente en particular. Por ejemplo, Fonda, Schwarz y Clinnick (1995) informan de un estudio de caso de un paciente con la
enfermedad de Parkinson, cuya disfagia mejor cuando el momento de su Levodopa se ajust a una hora antes de las comidas. La potencia de un diseo
de una sola materia es mnima, es imposible saber si el resultado se aplicar a otros pacientes similares. Para tener datos ms potentes, la disciplina
necesita ms estudios aleatorios de grupos ms grandes de pacientes. Rosenbek dira que estos estudios tienen un brazo sin tratamiento.

Un ejemplo de un estudio aleatorio a gran escala es el trabajo realizado por las Ciencias de la Comunicacin y Trastornos del Grupo de Investigacin,
desarrollado por ASHA para llevar a cabo ensayos clnicos multicntricos aleatorizados. Este trabajo fue financiado por la subvencin ms grande de la
historia en ciencias de la comunicacin y el desorden, un proyecto de $ 5 millones para estudiar la eficacia de los tratamientos de los trastornos. El
primer ensayo aleatorio estudi la eficacia de las intervenciones postural y la dieta para trastornos de la deglucin para determinar si estas
intervenciones reducen el riesgo de neumona. Los resultados se presentaron por primera vez en la primavera de 2006 disfagia reunin de la Sociedad de
Investigacin en Vancouver.

Como los medicos, es importante que nos convertimos en usuarios avanzados de la literatura de investigacin. No debemos simplemente leer la
descripcin del estudio y las conclusiones y luego aplicar la tcnica a nuestros pacientes. Tambin hay que analizar los mtodos utilizados, poblacin
seleccionados variables, dependientes elegidos, etc. En resumen, hay que leer cada estudio de la forma en que nos ensearon en el curso de diseo de la
investigacin en la universidad. Como consumidores crticos de la investigacin, podemos decidir si la informacin reportada ser til para nosotros y
nuestros pacientes.
No es la intencin de este captulo es examinar o criticar los estudios mencionados. Varios excelentes artculos proporcionan una revisin de la literatura
eficacia, el comentario sobre el estado de nuestra investigacin, y / o la direccin de la prctica basada en la evidencia (Langmore, 1995; McCullough,
2006; Miller & Langmore, 1994; Rosenbek, 1995). El propsito de la siguiente seccin es para informarle acerca de los tipos de estudios disponibles en la
literatura frente a aquellos que no estn disponibles. Hay casos en que otros profesionales exigen prueba de que el mtodo utilizado es el mtodo
correcto o cuando la gente se pregunta si los servicios que realmente tienen un impacto en la salud del paciente. Estos casos y otros requieren que
tenemos una buena comprensin de los resultados de las investigaciones actuales.

Como se mencion anteriormente, los estudios en la literatura pueden ser agrupados de acuerdo a la respuesta o resultado deseado est investigando.
En este captulo se mencionar brevemente ejemplos de estudios que aborden lo siguiente:

La eficacia de la gestin global de los pacientes con disfagia


La eficacia de un enfoque de terapia en particular
La eficacia de las evaluaciones de noche
La eficacia de los exmenes clnicos e instrumentales
Reduccin del coste de la asistencia como el resultado de la gestin de la disfagia
Mejora de la condicin mdica de un paciente como resultado de la gestin de la disfagia

Ejemplos de Estudios en la Literatura

1. La eficacia de la gestin global de los pacientes con disfagia

Algunos estudios demuestran que el tratamiento de la disfagia resultados en los pacientes sean capaces de comer sin complicaciones pulmonares.
Horner, Buoyer, Alberts, y Helms (1991) encontraron que el tratamiento que consiste exclusivamente de los cambios de postura y la dieta result en ms
de 80% de los pacientes reanudar una dieta completa por va oral sin la incidencia de complicaciones pulmonares o nutricional.

Neumann (1993) y Neumann, Bartolom, Buchloz, y Prosiegel (1995) informaron que la terapia de la deglucin se asocia con resultados exitosos
(definidos en estos estudios por la alimentacin exclusivamente oral o progreso en el tipo, la facilidad y la seguridad de la alimentacin y el alcance de la
dieta) con los grupos de pacientes neurolgicos estudiados. Estos estudios son ejemplos de aquellos que no buscan especficamente a un tipo de
tratamiento, pero a la eficacia (es decir, se logr el resultado esperado) de un programa de tratamiento de la disfagia.

2. La eficacia de un enfoque de terapia en particular

El CD que acompaa este libro incluye una lista de los estudios de eficacia asociados a las tcnicas especficas. (Ver Referencias eficacia de las tcnicas de
tratamiento.) A efectos de ejemplo, consideremos los datos de eficacia disponibles en la elevacin de la cabeza maniobra. En 1997, Shaker, Kern, Bardan,
Stewart y Hoffmann describi la tcnica de elevacin de la cabeza. Cuando se utiliza con ancianos sanos, los resultados de la tcnica en un aumento en la
magnitud de la excursin anterior de la laringe, el dimetro antero-posterior (A-P) mxima del esfnter esofgico superior (UES) y una disminucin en la
presin intrabolo. En el mismo laboratorio, Kern et al. (1999) midieron la A-P UES apertura con ancianos sanos y jvenes sanos y encontr que la
cantidad de UES apertura y el hueso hioides y el cartlago tiroides excursin anterior se redujo en los ancianos. Este hallazgo sugiere una mayor presin
intrabolo y mayor resistencia farngea.

A continuacin, Shaker et al. (2002) tratado mediante la tcnica de elevacin de la cabeza con los pacientes (CVA hemisfrica, tronco cerebral CVA, la
radiacin farngea). Se compararon dos grupos, uno que hizo el ejercicio y que hizo un ejercicio de simulacin. El grupo realiza el ejercicio observ
mejora en UES apertura y excursiones laringe anterior. Estos pacientes ya no aspiran el residuo despus de la deglucin y volvi a la ingesta de PO.

3. La eficacia de las evaluaciones de noche

En un estudio realizado por Splaingard, Hutchins, Sulton y Chaudhuri (1988), 107 pacientes participaron en un estudio ciego que videofluoroscopia en
comparacin con las evaluaciones de noche por el SLP en el diagnstico de la aspiracin. El estudio encontr que la evaluacin de noche slo identific el
42% de los pacientes que aspir en la videofluoroscopia. Llegaron a la conclusin de que la evaluacin de noche solo subestima la frecuencia de
aspiracin en pacientes con disfuncin neurolgica.

Logemann, Veis y Colangelo (1999) informaron sobre la sensibilidad y especificidad de una prueba de deteccin 28-elemento en la identificacin de
pacientes que aspirar o tener un trastorno de la fase oral, farngea un retraso o un trastorno de la fase farngea. Los resultados indicaron una
combinacin de variables que identifiquen correctamente a los pacientes como tener o no tener la aspiracin del 71% del tiempo. Sin embargo, estos
autores y la mayora de los otros estn de acuerdo en que la capacidad de predecir quin aspirar, mientras que un dato importante en el manejo del
paciente, no proporciona la informacin necesaria para definir la naturaleza del problema y un plan de tratamiento apropiado.

Daniels, McAdam, Brailey y Foundas (1997) evaluaron seis caractersticas clnicas (disfona, disartria, tos volitiva anormal, reflejo nauseoso anormal, tos
despus de tragar y el cambio de voz despus de tragar), con una evaluacin clnica seguida por estudios videofluoroscpicos. Se encontr que cada
caracterstica fue significativamente relacionada con la aspiracin y un predictor del subconjunto de pacientes con aspiracin silenciosa. De hecho, la
combinacin de la tos volitivo anormal con aspiracin silenciosa. De hecho, la combinacin de anormal tos volitivo y tos con golondrina predijo
aspiracin con 78% de la regularidad.

McCullogh, Wertz y Resenberk (2001) investigaron la sensibilidad y especificidad de la exploracin de noche / clnica para predecir la aspiracin en el
examen videofluoroscpica y encontraron que dos signos valorados en golondrinas juicio, la presencia de una tos espontnea durante la deglucin ya
una estimacin global de la presencia o la ausencia de la aspiracin, predijo aspiracin. Dos estudios previos (Daniels et al, 1997;.. Logemann, et al, 1999)
vinculados tos espontnea con la prediccin de aspiracin.

Mann y Hankey (2001) han estudiado los indicadores clnicos y los predictores demogrficos de la deglucin. Los predictores clnicos de aspiracin se
encontraron a ser retrasado trnsito oral y depuracin oral incompleta. En otro estudio (Mann, Hankey, y Cameron, 2000), se encontr que la cabecera
del paciente / examen clnico subestimar la frecuencia de la deglucin anomalas y sobreestimado la frecuencia de la aspiracin. Este trabajo sirvi de
base para la evaluacin de Mann de la capacidad de deglucin.

4. La eficacia de los exmenes clnicos e instrumentales

Captulo 6 (pginas 83 y 85) proporciona informacin sobre la eficacia de ambos el estudio con videofluoroscopia (VFSS) y la evaluacin endoscpica de
fibra ptica de la deglucin (FEES) y no se repetirn aqu. La mayora de los estudios concluyen que los exmenes instrumentales son eficaces en la
identificacin de aspiracin, as sd en la evaluacin de las tcnicas y las maniobras que se pueden utilizar para eliminar la aspiracin. Por ejemplo,
Logemann et al. (1989) demostraron que a travs de fluoroscopia rotacin de la cabeza hacia el lado daado cierra la vallecula y seno piriforme en ese
lado, el envo de alimentos por el lado ms fuerte. Welch, Logemann, Rdemaker, y Kahrilas (1993) utilizan vistas radiogrficas para demostrar que con la
barbilla agachada, las dimensiones de la faringe cambiaron. Hubo un desplazamiento posterior de las estructuras farngeas anteriores, la reduccin de la
entrada larngea. Esta posicin tambin se ampli el ngulo de la epiglotis a la pared traqueal anterior.

5. Reduccin del coste de la asistencia como el resultado de la gestin de la disfagia

Smithard et al. (1996) estudiaron 121 pacientes consecutivos ingresados con ictus agudo. Entre otras conclusiones, se observ que los pacientes con una
deglucin anormal en una evaluacin de noche tuvieron estancias hospitalarias ms largas. Este estudio puede ser til cuando se habla de la importancia
de un programa de manejo de la disfagia con los administradores del hospital.

Desafortunadamente, este estudio, al igual que algunos otros, acredita la evaluacin de noche con el xito de los pacientes, ya que no tuvo en cuenta fue
planeado que el tratamiento basado en la evaluacin videofluoroscpica.

6. Mejora de la condicin mdica de un paciente como resultado de la gestin de la disfagia

Al documentar el efecto que la evaluacin y manejo de la disfagia tiene el estado de salud de un paciente, la investigacin ha tenido en cuenta la
mortalidad, la desnutricin del paciente y la deshidratacin, el crecimiento (poblacin peditrica) y neumona.

Mortalidad - Muy pocos estudios (Holas, DePippo, y Reding, 1994; Smithard et al, 1996; Croghan, Burke, Caplan, y Denman, 1994; Cowen, Simpson, y
Vettese, 1997.) Mencin mortalidad relacionadas con disfagia y la gestin de la disfagia programas. Smithard et al. (1996) encontraron que la presencia
de disfagia se asoci con un mayor riesgo de muerte. Cowen et al. (1997) encontraron que la mortalidad fue alta en los pacientes con estudios de
deglucin severamente anormales que requirieron alimentacin no oral. Es muy difcil demostrar que los resultados de la gestin de disfagia en la
mortalidad reducida debido a la disfagia ocurre con muchas otras enfermedades que pueden causar la mortalidad.

Desnutricin y Deshidratacin - Desnutricin y deshidratacin son posibles o incluso probables consecuencias de la disfagia. Los estudios demuestran
que la desnutricin se produce en el 47% de los pacientes con accidente cerebrovascular cuando se requirieron ingreso hospitalario de rehabilitacin
(Finestone, Greene-Finestone, Wilson, y Teasell, 1996) y se estima que 35-85% de los ancianos institucionalizados estn desnutridos (Nelson, Coulston,
Sucher, y Tseng , 1993). Disfagia aumenta el riesgo de malnutricin porque los pacientes suelen tener una menor cantidad de la ingesta oral, una dieta
restringida y son alimentados con tubo. La deshidratacin se produce en la mayora de los ancianos asilados y 33% puede ser clnicamente deshidratado
(Lavizzo-Mourey, 1987). A pesar de los fuertes vnculos entre la disfagia y la malnutricin y deshidratacin, no hay relacin de causa y efecto se ha
establecido entre estos problemas en pacientes con disfagia que son o no son tratados (Davalos et al, 1996;. Keller, 1993, 1995).

A veces se piensa que disfagia aumenta el riesgo de deshidratacin porque los pacientes estn restringidos de lquidos ligeros. Por lo tanto, se supuso
que los pacientes no pueden tomar suficiente lquido al tomar slo lquidos espesos. Algunos programas tratan de contrarrestar este hecho por el
suministro de agua gratuita a sus pacientes con disfagia. El Hospital de Rehabilitacin Frazier en Louisville, Kentucky, fue pionero en esta tcnica, que es
descrito por Panther (2005, marzo).

Garon, Engle y Ormiston (1997) pusieron a prueba la hiptesis de que los pacientes se deshidratan en lquidos espesos en un estudio de control aleatorio
prospectivo que analiz dos grupos de pacientes con accidente cerebrovascular que haban sido previamente identificados como aspiracin de lquidos
ligeros. Sujetos del grupo de control se les dio slo lquidos espesos y, en el transcurso del estudio, tenan una ingesta media de 1210cc / da de lquidos
espesos. Los sujetos del grupo de estudio se les permitieron lquidos espesos con la ingesta de agua fina adicional. Se promediaron ingesta de lquidos
combinados de 1318cc / da. Ningn paciente desarroll una neumona, deshidratacin o complicaciones durante el curso del estudio o durante un
perodo de seguimiento de 30 das. Los pacientes, como se esperaba, inform insatisfaccin con lquidos espesos y la alta satisfaccin con el acceso al
agua. Los autores expresaron su sorpresa de que los sujetos de estudio no beban lquidos menos espesos y lquidos ms delgados.

En seguimiento a las encuestas de satisfaccin, la mayora de los pacientes del estudio informaron que beban agua en general, para la sequedad bucal y
para saciar la sed. Estos autores recomiendan que el agua y el hielo fichas actualmente se dan slo en los casos de rechazo del paciente a beber lquidos
espesos o cuando los problemas de hidratacin causan problemas mdicos. Instan a personal de toma de decisiones con respecto a la ingesta de agua
para seguir un protocolo conjunto y examinar los resultados. Tambin concluyen que es necesario un estudio de investigacin a mayor escala para
evaluar la seguridad de dicho protocolo. Hasta el momento, no hay suficiente informacin en la literatura para apoyar el uso generalizado de este
enfoque, en particular, los pacientes que no pueden caminar muy enfermos.

Crecimiento - En la poblacin peditrica, un tema relacionado es si los nios estn creciendo a la tasa esperada. Gisel (1994), Gisel y Alphonce (1995) y
Gisel, Applegate-Ferrante, Benson y Bosma (1996) estudiaron a nios con parlisis cerebral. En el primer estudio, los autores proponen un sistema de
clasificacin para comer trastornos que incluyen el crecimiento, peso, altura y grosor del pliegue cutneo. Los autores concluyeron que la terapia
sensoriomotora oral fue eficaz en el tratamiento de las habilidades motoras orales, pero que los nios necesitan suplementos calricos para la
recuperacin del crecimiento.

Neumona - La relacin entre la neumona y aspiracin es fangosa, en el mejor, y la investigacin ha proporcionado informacin contradictoria. Sabemos
que no todos los que se aspiran neumona por aspiracin. Por ejemplo, Feinberg, Knebl y Tully (1996) encontraron que los pacientes que aspirarse
lquidos en fluoroscopia no tendran mas neumona que los pacientes que no aspiran (a menos que fueran tubo de alimento). Croghan et al. (1994) no
inform diferencias en el nmero de pacientes que recibieron la neumona cuando se comparan los aspiradores conocidos a los que no lo hicieron, sin
embargo, Schmidt, Holas, Halvorson y Reding (1994) reportaron los pacientes eran 7,6 veces ms probabilidades de desarrollar neumona si se aspiran en
la fluoroscopia .

Tampoco sabemos exactamente quin va a desarrollar la neumona, ya que depende de cunto se aspira lo que se aspira, si los pulmones son capaces de
limpiar el material, y si el estado pulmonar del paciente ya estaba comprometida. Lo que s sabemos, sin embargo, los factores que aumentan el riesgo
de desarrollar neumona. Langmore et al. (1998) encontr que los mejores predictores de neumona por aspiracin incluido lo siguiente:

Dependiente para alimentar Dependiente para el cuidado oral


Diagnsticos mdicos mltiples Nmero de dientes cariados
Fumador actual Nmero de medicamentos
Tubo de alimentados

Cules son algunos de los hechos que conocemos y podemos citar? La neumona por aspiracin tiene la tasa de mortalidad ms alta de cualquier
infeccin. Entre los ancianos hospitalizados, el desarrollo de neumona se asocia con una tasa de mortalidad 43% (Langmore, 1991). La neumona es la
segunda infeccin ms comn en los hogares de ancianos, y hasta el 80% de la neumona nosocomial puede ser una neumona por aspiracin.

El nico estudio, y no est exenta de inconvenientes, que compara realidad que un tratamiento grupo sin tratamiento es uno por Kasprisin, Clumeck y
Nino-Murcia (1989), que compar dos grupos de pacientes tratados con un grupo de pacientes no tratados. Ambos grupos tratados tenan
significativamente las neumona por aspiracin que el grupo no tratado. Afirman que incluso los pacientes con disfagia leve estaban en riesgo para el
desarrollo de neumona por aspiracin y que los pacientes con disfagia severa respondieron a la gestin de sus problemas de deglucin.

Qu pasa con Tcnicas / protocolos de tratamiento que no tienen datos de eficacia publicados?

En el rea de la disfagia, tal vez ms que en otras reas de patologa del habla, los mdicos parecen estar dispuestos a aplicar una tcnica o mtodo a sus
pacientes cuando no existen pruebas publicadas. Hasta cierto punto, que es una progresin natural en un campo clnico. Si esperamos hasta que cada
tcnica se haba sometido a estudios de diseo de no-tratamiento y tratamiento cuidadoso, tendramos algunas tcnicas a disposicin de compra. Sin
embargo, tenemos que reconocer la diferencia en los datos publicados en comparacin con un presentador diciendo: "Esto haba trabajado con el 90%
de mis pacientes!" Cuando los resultados de un estudio que se someten a una revista cientfica, el artculo estar sujeto a un anlisis crtico y revisin por
pares respetados. Cualquier fallo en el diseo del estudio o en la interpretacin de los resultados se seal. Defectos de diseo serios o mala
interpretacin de los datos puede mantener el estudio se publique en absoluto. Este proceso utilizado por revistas cientficas permite a los lectores
algunas garantas de que el estudio es cientficamente slido.

Aqu hay algunas preguntas que debes hacerte antes de comenzar a utilizar una tcnica que aprendi en una conferencia o escuchado acerca de un
colega, si no hay ninguna investigacin publicada que la apoyen.

La tcnica tiene sentido, teniendo en cuenta lo que sabe sobre la fisiologa de la deglucin? Por ejemplo, si un presentador le ha dicho que tiene el
paciente enrgicamente abrir y cerrar la mandbula reducira residuos seno piriforme, debera discutir rpidamente que el movimiento mandibular no
tiene nada que ver con el movimiento de laringe (que es en gran parte responsable de la reduccin de residuos seno piriforme).

Existe la posibilidad de efectos adversos para el paciente? La tcnica de hacer que el paciente deshacer cualquier malestar? Por ejemplo, una
tcnica que utiliza salsa de pimienta aumentar el flujo de saliva caliente y aumentan el riesgo de aspiracin de secreciones cargadas de bacterias?

Si no hay datos de eficacia publicados, por qu no? Slo tener un presentador o un colega le dicen que funciona una tcnica no significa que usted
debe probarlo. Nuestro Cdigo de tica que "las declaraciones individuales a los colegas acerca de los servicios profesionales, los resultados de la
investigacin y los productos debern cumplir con las normas profesionales vigentes, no debe contener declaraciones falsas" (Principio IV. D, ASHA,
2003). Si el investigador / mdico ha estado utilizando la tcnica / protocolo y est tan seguro de su eficacia que l / ella est dispuesto a ensear a otros
cmo hacerlo, entonces esa persona tiene la obligacin de presentar los datos para la revisin crtica de pares.

Si parece que funciona para sus pacientes, es que la prueba suficiente para usted? Recuerde que el efecto placebo. Si usted est entusiasmado con la
nueva tcnica y decirle al paciente lo maravilloso que es y lo bien que funciona, que por s solo puede tener un efecto sobre el paciente. Adems del
efecto placebo, al igual eficacia a juzgar por lo bien que funciona desde hace varios pacientes no ayuda a determinar qu otras variables que no han
podido controlar que podra ser que representa el cambio.

Est tomando tiempo lejos de un tratamiento con una tcnica ms tradicional que ha demostrado ser eficaz? Si pasas mucho tiempo en el
tratamiento que el paciente mantenga una bolsa de hielo, y cuando usted cree aumento de la sensibilidad en la mano aumenta la velocidad de aparicin
de la deglucin, no tomando tiempo fuera de uso de la estimulacin trmica tctil, que tiene algo de apoyo en la literatura?

Qu se le dice a un paciente cuando se decida a utilizar lo que se debe considerar un enfoque experimental? Usted debe informar a la paciente que la
tcnica que est utilizando no cuenta an con los datos de eficacia publicados para apoyarlo. El Cdigo de tica proporciona ms orientacin a nosotros
en el Principio I:

D. Los individuos informarn plenamente a las personas que atienden a la naturaleza y los posibles efectos de los servicios prestados y de los productos
dispensados.
E. Los individuos evaluarn la eficacia de los servicios prestados y de los productos dispensados y debern prestar servicios o suministrar productos
cuando razonablemente se puede esperar beneficio.
F. Los individuos no garantiza los resultados de cualquier tratamiento o procedimiento, directamente o por implicacin, sin embargo, pueden hacer una
declaracin razonable de pronstico.

Conclusin

Es fcilmente evidente que los tipos de datos descritos en este captulo tienen muchos usos en el tratamiento de pacientes con disfagia. stos son slo
algunos ejemplos de problemas que pueden surgir y sugerencias para el tipo de datos que puede utilizar para resolver cada problema.
1. Desarrollo de una va clnica: Si la instalacin est desarrollando una trayectoria clnica sobre el ictus que indica cuando la patologa del habla y
lenguaje se har efectiva en ver al paciente en relacin con disfagia, es posible que desee tener lo siguiente:

Informacin sobre la disminucin de la duracin de la estancia de los pacientes en materia de VAC cuando un programa de manejo de la disfagia
est en su lugar
Los datos de costos comparando costo de la alimentacin por sonda con el costo de los servicios SLP

2. La negativa a permitir la remisin para evaluaciones instrumentales: Si el centro de enfermera especializada se niega a permitir a usted para solicitar
evaluaciones instrumentales porque no quieren pagar por el examen, qu datos puede usted quiere tener?

Los datos sobre las tasas de neumona por aspiracin y la relacin entre las aspiraciones y el desarrollo de neumona
Los datos de costos con respecto a tratar la neumona (cuando el paciente regresa de cuidados intensivos despus de una estada en el hospital
para la neumona)
Los datos acerca de los costos de la alimentacin por sonda en comparacin con la va oral ms el tratamiento (no hay nada que la terapia no se
puede planificar sin examen instrumental)
Los datos acerca de cuntos pacientes pueden reanudar la alimentacin por va oral como resultado de examen instrumental

3. Familia necesita informacin: La familia de un paciente con un nuevo CVA quiere saber si su padre va a ser capaz de volver a casa despus de la
rehabilitacin y comer alimentos sin supervisin. Qu informacin se necesita a un abogado de la familia? Datos de los resultados de una base de datos
nacional, as como informacin especfica de su centro sobre pacientes similares, se permitir dar una respuesta informada sobre el pronstico.

Para un verdadero cambio ocurra, debemos ser defensores, as como los mdicos. Un abogado exitoso es aquel que tiene datos para respaldar sus
argumentos. Los siguientes ejemplos de promocin son acciones que todos los SLP que trabaja con pacientes con disfagia debe tomar:

Estar en contacto regular con los representantes en el Congreso para hacerles saber de los efectos negativos cambios reembolso han tenido en la
atencin al paciente.
Utilice la informacin de una variedad de fuentes cuando se asesora a los pacientes y sus familias sobre el trastorno y el pronstico del paciente.
Utilizar los datos de investigacin para complementar discusiones con los mdicos sobre el valor de los servicios de la disfagia.
Regstrese para recoger datos de los resultados de los datos de base ASHA NOMS nacionales.
Contacte a un investigador y voluntarios para ayudar con un proyecto de investigacin sobre la disfagia o, mejor an, sugiere el tema de estudio de
este tipo y ayudar a identificar a los pacientes.

Glosario

La acalasia: el fracaso de las fibras musculares lisas de relajarse en la parte superior del estmago, lo que resulta en una copia de seguridad alimentaria

Directiva Anticipada: un documento legal que permite a un paciente deseos estatales sobre el uso de mquinas de soporte de vida y el tratamiento
mdico: tambin se utiliza para nombrar a otra persona para tomar decisiones mdicas por el paciente

Albmina: una protena que se encuentra en la sangre, conocido como albmina de suero

Anticolinrgicos: bloquea el paso de los impulsos a travs de los nervios parasimpticos

Antidepresivos: medicamentos eficaces contra la enfermedad depresiva

Antihistamnicos: sustancias capaces de contrarrestar los efectos de la histamina

Antihipertensivos: agentes que previenen o alivian la presin arterial alta

Arritmia: una variacin del ritmo cardaco normal

La atelectasia: expansin incompleta o el colapso de los alvolos pulmonares o de un segmento o lbulo(s) del pulmn

Beneficencia: la realizacin de actos de bondad (principio de la tica)


Bolo de la alimentacin por sonda: sonda de alimentacin dada en una dosis concentrada en vez de extenderse en un goteo lento en el tiempo

Relacin BUN (nitrgeno ureico en sangre) / creatinina: la radio de nitrgeno de la urea a creatinina encuentra en la sangre; la radio proporciona una
estimacin aproximada de la funcin renal: una muy alta proporcin de BUN, la creatinina puede indicar deshidratacin

Auscultacin cervical: en la deglucin, por lo general describe escucha con un estetoscopio sobre la laringe de los ruidos respiratorios durante la
deglucin

Cervical osteofitos: un crecimiento seo en la parte anterior de la columna cervical que sobresale hacia el esfago

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: un trmino general que describe cualquier problema respiratorio obstructivo

Tubo de traqueotoma con puo: un tubo de traqueotoma con un manguito que se puede inflar, el manguito descansa debajo de las cuerdas vocales y
sirve como un ancla en la trquea

Terminologa de Procedimiento Actual (CPT): cdigos de facturacin aprobado por la Asociacin Mdica Americana

La deglucin: las fases oral y farngea de la deglucin

Deshidratacin: una condicin en la que el paciente no est recibiendo suficiente cantidad de lquidos para mantener las clulas hidratadas

Diurticos: medicamentos que estimulan el flujo de orina

Duodeno: la primera parte del intestino delgado

Disnea: la falta de aliento

Edema: hinchazn causada por una acumulacin anormal de lquido en los espacios intercelulares

Desdentado: sin dientes

Endoscopio: un instrumento tubular que tiene por lo general una fuente de luz que se puede insertar en una cavidad corporal para permitir la
visualizacin del interior

Eritrocitos: glbulos rojos maduros

Reflujo esofgico: en lugar de reflujo gastroesofgico en el que el contenido del estmago se mueven hacia arriba en el esfago, reflujo esofgico
generalmente significa que el alimento permanece en el esfago y luego se mueve hacia atrs hacia el esfago proximal.

Evaluacin endoscpica con fibra ptica de la deglucin (FEES): un procedimiento en el cual se pasa un endoscopio transnasalmente en la faringe para
la evaluacin de la deglucin

Reflujo gastroesofgico: el movimiento de los contenidos del estmago hacia arriba y fuera del estmago hacia el esfago

GER o GERD: El reflujo gastroesofgico o reflujo gastroesofgico

GI: gastrointestinal; perteneciente al estmago y los intestinos

Globus: una sensacin de saciedad o la sensacin de un nudo en la garganta

Bacilos Gram negativos: un tipo de bacteria que se encuentra en la boca

Hematocrito: un valor de laboratorio que refleja la cantidad de eritrocitos en un volumen dado de sangre
Infiltrarse (infiltrados pulmonares): indica que alguna sustancia ha pasado en los pulmones y se vieron a travs de rayos X; precisan ser totalmente no
significa que se trata de una sustancia aspirada

Intubacin: el arte de la insercin de un tubo de respiracin a travs de la laringe dentro de la trquea para unir el paciente a un ventilador

Yeyuno: la segunda parte del intestino delgado entre el duodeno y el ilion

Maleficencia: dao o causar dao

Desnutricin: una condicin en la que el paciente no est recibiendo suficiente alimento para mantener una salud adecuada o el cuerpo del paciente
puede no ser capaz de absorber y distribuir los nutrientes que el paciente est recibiendo

Cnula nasal: pequea tubera que transporta el oxgeno directamente en la nariz

Neoplasia: un tumor

Los frmacos neurolpticos: Medicamentos recetados para tratar la conducta psictica

No maleficencia: no hacer dao al paciente (principio de la tica)

Neumona nosocomial: neumona adquirida en un centro de salud

NPO: nada por la boca

Odinofagia: dolor o una sensacin de obstruccin al tragar

Presin arterial ortosttica: tomarse la presin arterial en posicin vertical

Parenteral: cualquier va de alimentacin que no sea el tracto digestivo; se puede utilizar para describir intravenosa, subcutnea, intramuscular o
mucosa

La nutricin parenteral: necesidades calricas totales del paciente se satisfacen por va intravenosa (una lnea profunda se coloca quirrgicamente en la
arteria subclavia y la nutricin en una solucin clara se entrega directamente en una cmara del corazn, a veces llamada nutricin parenteral total [RPT]
o hyperlimantation parenteral.)

Paternalismo: cuidado de las personas de una manera paternalista (es decir, la toma de decisiones para ellos)

Patuloso: distendido

El peristaltismo: una progresin de onda como de contraccin y relajacin de las fibras musculares en el esfago

Protena malnutricin calrica: una condicin en la cual el paciente est desnutrido en caloras y protenas

Ral: un sonido respiratorio anormal

Reflujo: vase el reflujo gastroesofgico

Roncus: gruesa, estertores secos en los bronquios

Sensibilidad: Pacientes identificando la precisin que tienen una caracterstica particular

Osmolaridad srica: una medida de la concentracin de partculas en la sangre, una alta osmolaridad puede indicar deshidratacin

Especificidad: la precisin descartar los pacientes que no tienen una caracterstica particular
Discinesia tarda: una forma de disartria hipercintico que puede desarrollarse despus de un uso prolongado de medicamentos neurolpticos

La nutricin parenteral total (TPN): proporciona nutrientes por va intravenosa; utiliza a menudo cuando el intestino no est funcionando

UGI (Upper GI): un estudio videofluoroscpica del esfago inferior (distal), el estmago y el vaciado del estmago al intestino delgado

Esfnter esofgico superior (EES): el esfnter en la parte superior del esfago formado por los cricofarngeo

Vallculas: la depresin creada entre la base de la lengua y la epiglotis

Maniobra de Valsalva: tratar de exhalar con fuerza mientras hermticamente cerrando la glotis; aumenta la presin intratorcica

Resollar: un silbido, sonido respiratorio

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