TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS

Dra. Michel Martinez Franco

Medicina Interna / Terapia Intensiva
Hospital Angeles de Tijuana
CURSO FEEA III
TIJUANA 2006
Los trastornos de lquidos y electrlitos son las alteraciones ms frecuentes de
pacientes crticos.
Deplecin de volumen intravascular
Condicin debida a la perdida de lquidos, plasma o sangre que se traduce en
hipotensin arterial, taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, oliguria y
alteraciones sensoriales. Otras manifestaciones son disminucin de la turgencia de la piel
y el tono ocular, llenado capilar lento, hipotensin postural. Las alteraciones de
laboratorio ms frecuentes son incremento de la hemoglobina y el hematocrito, del
nitrogeno ureico y la creatinina, anormalidades del sodio y potasio srico, acidosis o
alcalosis metablica, osmolaridad urinaria mayor de 350 mosm/L y Na urinario menor
de 25 meq/litro.
Cuantificacin de la deplecin de volumen
Leve: perdida entre 2.5% del peso corporal total
Moderada: perdida del 5% de peso corporal total
Grave: perdida del 10% de peso corporal total
Alteraciones electrolticas
Hiponatremia
Definicin: Sodio (Na) srico menor de 135
Patogenia: Perdida de sodio por via renal o gastrointestinal, exceso de agua
corporal total y exceso de aporte de sodio con mayor aporte de agua corporal total
Etiologa: Vmito o diarrea, reduccin del aporte de sodio, uso en exceso de
soluciones sin electrolitos, diurticos, nefropatias perdedoras de sal, fase poliurica de la
necrosis tubular aguda, estados edematosos: cirrosis heptica, sndrome nefrtico e
insuficiencia cardiaca congestiva.
Diagnstico: Na srico y urinario, osmolaridad plasmtica medida y calculada,
nitrogeno ureico y creatinina serica, as como protenas totales y sus fracciones.
Formulas tiles:

Osmolaridad calculada: Na X 2 + BUN/2.8 + glucosa/18 = 290-310 mOsm/L

Brecha osmolar: osmolaridad medida osmolaridad calculada
Na real en hiperglicemia: Na real = glucemia X 0.0l6 + Na problema
Esta formula se utiliza para calcular los mEq de Na que la hiperglucemia reduce,
aproximadamente 1.6 mEq/100 mg de aumento de la glucemia sobre los valores
normales.
Dficit de sodio: Esta formula identifica la cantidad de mEq de Na necesarios
para llevar a los valores normales este electrlito, y se recomienda en la deplecin real, es
decir, cuando su prdida es evidente.
Meq Na = 0.6 X Na ideal Na del enfermo
0.6 = espacio de distribucin del Na (60% del peso corporal total)
En mujeres se utiliza 0.5 (50% del PCT)
Hipernatremia
Definicin: Sodio srico mayor de 145 mEq/L
Patogenia: Aporte en exceso de sodio por va oral o intravenosa, perdida de agua
libre o ambas cosas
Etiologa: Aumento de perdidas insensibles, restriccin de lquidos, quemaduras,
diabetes inspida, diuresis osmtica (manitol, diurticos, hiperglucemia), diarrea
osmtica, convulsiones, ejercicio intenso.
Diagnostico: Qumica sanguinea, osmolaridad srica y urinaria, electrlitos
sricos y urinarios.
Formulas tiles:
Calculo del dficit de agua en litros: 0.6 X peso X [Na del paciente (1/140)].
La reposicin de volumen intravascular tambin debe ser cuidadosa y con
soluciones mixtas, con Na y Cl en concentraciones menores que la plasmtica. En caso de
deplecin grave de volumen, como sucede en el coma hiperosmolar no diabtico, a pesar
de la hipernatremia se recomienda administrar soluciones electrolticas balanceadas
(mixta normal, salina normal, Ringer con lactato, etc.) hasta lograr la estabilidad
hemodinmica.
Hipocalemia
Definicin: Potasio srico menor de 3.5
Clasificacin:
Leve: 3 3.5 mEq/L
Moderada: 2.5 3.0 mEq/L
Grave: menor de 2.5 mEq/L

Patogenia: Disminucin de la ingesta, entrada de K a la clula por anormalidades

del equilibrio acido base, perdida intestinal y urinaria.
Causas frecuentes: aporte reducido en soluciones IV, uso de diurticos, acidosis
metablica o respiratoria, vmito, succin nasogstrica, diarrea, poliuria.
Formulas tiles:
Clculo de la perdida aproximada de K: perdida de 200 400 meq por cada
reduccin de 1 meq de los valores normales
Formula para la reposicin de K:
Hipocalemia leve moderada: 60 80 meq/dia
Hipocalemia grave: mxima rapidez de administracin IV de 10-20 meq por hora,
hasta revertir alteraciones electrocardiogrficas
Hipercalemia
Definicin: K serico mayor de 5.5 meq/L
Patogenia: Incremento del aporte oral o por via intravenosa, movimiento del
potasio de la celula al espacio extracelular y disminucin de la excrecin urinaria de
potasio.
Etiologa: uso inapropiado de suplemento de K por va oral o cloruro de potasio
intravenoso, acidosis , insuficiencia renal aguda o crnica.
Consideraciones diagnsticas: correlacionar con electrocardiograma
Hipercalemia leve: 5-6 meq/L
Hipercalemia moderada: 6-7 meq/L
Hipercalemia grave: ms de 7 meq/L
Medidas teraputicas utiles:
Gluconato de calcio a 10%: 10 ml, IV, en 2 o 3 minutos
Glucosa al 50% , 50 ml ms 10 U de insulina rpida, en 10 a 30 minutos
Bicarbonato de Na: 45 meq en 5 minutos, se puede repetir en 30 minutos
Resinas de intercambio ionico (Kayexalate): 10 g, VO, dos o tres veces al da o 50
g en enema de retencin
Dilisis peritoneal o hemodilisis.
Hipocalcemia
Definicin; calcio srico total menor de 8.5 mg/100 ml o calcio ionizado menor
de 4 mg/100 ml
Etiologa: insuficiencia renal, tranfusin masiva,
hipoparatiroidismo,
hipomagnesemia, pancreatitis aguda, sepsis, alcalosis.
Manifestaciones clnicas: Ocurren cuando el calcio ionizado es menor de 2.5
mg/100 ml, calambres musculares, tetania, laringoespasmo, broncoespasmo, retencin
urinaria, irritabilidad, aumento de presin intracraneal, condicin cardaca anormal,
depresin de la contraccin cardaca, coagulacin sangunea anormal y prolongacin del
QT en el electrocardiograma.
Tratamiento:
a) Correccin de la causa

b) Sntomas moderados o calcio total de 8 mg: calcio oral, 0.5 gr cada 6 hras.
Con sntomas graves o calcio total menor de 8 mg: bolo de 10 ml de gluconato
de calcio seguido de una infusin de 1-2 mg/kg/hra.
Nota: Una ampolleta de gluconato de calcio tiene 90 mg de gluconato de calcio
elemental
Hipercalcemia
Definicin: Calcio srico total mayor de 10.5 mg/100 ml o calcio ionizado mayor
de 4 mg/100 ml
Etiologa: Uso excesivo de anticidos que contengan calcio, tumores,
hiperparatiroidismo, inmovilizacin, deplecin de fsforo, uso excesivo de tiazidas o
vitamina D, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo.
Manifestaciones clnicas: Debilidad, alteraciones del sensorio, depresin,
convulsiones, coma, hiporreflexia, hipertensin arterial, acortamiento del QT, bloqueo
cardaco e incremento de los elementos nitrogenados.
Tratamiento:
Si es calcio es < 12 mg/dl: restaurar volemia y mantener diuresis salina mediante
perfusin de salina y dosis bajas de furosemide
Calcitonina: 1-2 UI/Kg, IV o IM, cada 6 hrs
Mitramicina: 25 mcg/kg cada dos o seis das
Hidrocortisona: 100 mg IV cada 8 hrs
Quelantes del calcio por enema; considerar antagonistas del calcio para las
anormalidades cardacas.
Bifosfonatos: 300 mg de clodronato disdico en 500 ml de suero salina a pasar en
2 hrs. Una dosis diaria, un mximo de 5 das. Posteriormente puede administrarse va
oral: 800 mg de clodronato disdico cada 12 hrs.
Hipomagnesemia
Definicin: Magnesio (Mg) srico menor de 1.7 mg/100 ml.
Etiologa: Perdida gastrointestinal, uso de diurticos o aminoglucsidos,
cetoacidosis diabtica, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, sepsis, quemaduras,
hipercalcemia, hipofosfatemia.
Manifestaciones clnicas: Convulsiones, depresin, ataxia, debilidad, temblores,
tetania, disfagia, calambres, nauseas, insuficiencia cardaca. Los cambios
electrocardiogrficos incluyen: arritmias graves, taquicardia helicoidal, QT y PR
prolongado, ondas T amplias y aplanadas.
Medidas de tratamiento:
Forma grave: (menor de 1 mg/100 ml): 100 a 200 mg de sulfato de Mg, en 10 a
15 minutos, porsteriormente infusin de 12 mg/kg para pasar en 24 hrs.
Forma no grave: 100 mg por via IM cada 6 hrs, suplementos orales de Mg o
ambos.
Hipermagnesemia
Definicin: Magnesio srico mayor de 2.5 mg/100 ml
Etiologa: siempre se debe a la administracin excesiva de magnesio,
especialmente en pacientes con alteraciones renales

Manifestaciones clnicas: Reduccin de la actividad neuromuscular o alteraciones

de la conduccin cardaca, hipotensin, nauseas e insuficiencia respiratoria y paro
cardiopulmonar.
Tratamiento: Suspender la administracin de Mg; gluconato de calcio IV,
diurticos y soluciones cristaloides y considerar dilisis peritoneal en casos extremos.
Hipofosfatemia
Definicin: Fosforo srico menor de 3 mg/ 100 ml. Solo es evidente con nivel de
fsforo srico inferior a 1.5 mg/ 100 ml.
Etiologa: dficit de vitamina D, alcalosis respiratoria, insulina,
hiperalimentacin, crecimiento celular rpido, diabetes, alcoholismo, ciruga, quemaduras
graves, hiperparatiroidismo, diuresis y expansin de volumen extracelular.
Manifestaciones clnicas: Rabdomilisis, cardiomiopata, arritmias, insuficiencia
respiratoria, disminucin de la oxigenacin tisular debido a descenso de 2,3
difosfoglicerato eritrocitario, hipercalcemia, acidosis metablica.
Tratamiento: En caso de hipofosfatemia grave se administrara por va intravenosa,
2.5-5.mg de fsforo por Kg de peso en 0.5 L de glucosa al 5% con cloruro de sodio 0.45
N cada 6 hrs.
Hiperfosfatemia
Definicin: Fsforo srico mayor de 4.5 mg.
Etiologia: hemlisis, lisis tumoral, rabdomilisis, hipertermia, acidosis
metablica, hipoparatiroidismo, aumento hormona de crecimiento, aumento hormona
tiroidea, calcinosis tumoral.
Manifestaciones clnicas: un aumento rpido del fsforo produce precipitacin de
sales de fosfato clcico en tejidos blandos e hipocalcemia. La hiperfosfatemia crnica
produce hiperparatiroidismo secundario y calcificaciones metastsicas en vsceras y
arterias.
Tratamiento: en caso de lisis tumoral por quimioterapia, el tratamiento es
hidratacin con solucin salina. En hiperfosfatemia grave, especialmente en presencia de
insuficiencia renal el tratamiento es con hemodilisis.