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FORMACIN CONTINUADA
Formacin
acreditada

Sepsis grave y shock sptico

M. P. Rodrigo Casanova1, J. M. Garca Pea1, V. Rodrguez1, M. Ortega1, L. Aguilera Celorrio2
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital de Basurto. Vizcaya.

Resumen
La sepsis y el sndrome de disfuncin multiorgnica
debido a esta entidad producen ms del 60% de las
muertes en los pacientes crticos, a pesar de las mejoras
introducidas en la asistencia a estos pacientes. A continuacin describimos la fisiopatologa, epidemiologa,
definicin clnica y marcadores bioqumicos que ayuden
en el diagnstico, graduacin de la severidad y progresin de la infeccin a sepsis y de sepsis severa a shock
sptico. Nos centramos en las guas de tratamiento de la
Campaa Sobrevivir a la Sepsis, aadiendo informacin sobre artculos de relevancia publicados posteriormente. Se ha utilizado como base de datos Ovid Medline
desde 1997 hasta finales del 2006.

Palabras clave:
Sepsis, shock sptico. Sndrome de disfuncin multiorgnica.
Polimorfismo gentico. Tratamiento. Mortalidad.

Severe sepsis and septic shock

Summary
Sepsis and consequent multiorgan dysfunction syndrome are responsible for over 60% of deaths in patients
receiving critical care in spite of improvements in
patient management. We describe the pathophysiology,
epidemiology, clinical picture, and biochemical markers
that contribute to the diagnosis and assessment of infection severity and progression of infection to sepsis and
from severe sepsis to septic shock.
Our focus is on the guidelines of the Surviving Sepsis
Campaign, complemented with additional information
published since those guidelines appeared. The Ovid
MEDLINE database was used for a search from 1997
through 2006.
Key words:
Sepsis. Septic shock. Multiorgan dysfunction syndrome. Genetic
polymorphism. Therapeutics. Mortality.

ndice

1. Introduccin

1. Introduccin
2. Fisiopatologa
3. Definicin
4. Marcadores bioqumicos
5. Epidemiologa
6. Tratamiento:
Resucitacin inicial
Infeccin
Tratamiento de soporte: Ventilacin, infusin,
presores.
Otros tratamientos: Esteroides, PCA, control
glucemias, hemodinamia y reemplazamiento renal

La sepsis es la primera causa de ingreso y la enfermedad con mayor prevalencia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)1, siendo responsable de ms
fallecimientos que el cncer de mama, prstata o el
infarto agudo de miocardio. Gracias al consenso hallado en las definiciones y los estadios de la sepsis, en los
ltimos aos hemos conocido datos ms precisos acerca de su epidemiologa, elevada incidencia y mortalidad.
Si bien hasta hace unos aos la piedra angular en el
tratamiento del shock sptico eran los antibiticos2, y
sin olvidar su gran importancia, se ha visto que utilizando medidas como la resucitacin agresiva precoz
guiada por objetivos, se reduce la mortalidad un 16%3.
Por otra parte el tratamiento con Protena C Activada, en un determinado grupo de pacientes, disminuye
la mortalidad en un 6,1%, segn el estudio PROWESS4.
Con el objetivo de reducir la mortalidad de la sepsis
grave en un 25% y con fecha para evaluar la consecucin de este objetivo para el 2009, se desarroll la
Campaa Sobrevivir a la Sepsis (CSS) como un

Mdico Adjunto. 2Jefe de Servicio y Profesor Titular.

Correspondencia:
M. P. Rodrigo Casanova
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin
Hospital de Basurto
Avda. Montevideo, 18
48013 Bilbao
E-mail: casanova18@telefonica.net
Aceptado para su publicacin en julio de 2007.

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esfuerzo conjunto en el que han participado tres sociedades cientficas, la European Society of Intensive
Care Medicine, el Internacional Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine.
La CSS se ha desarrollado en tres fases:
1. Declaracin de Barcelona
2. Creacin de las pautas de actuacin clnica sobre
sepsis grave y shock sptico
3. Implantacin de las medidas teraputicas efectivas en la prctica clnica
En este momento nos encontramos en la tercera fase
de la campaa de la implantacin de las medidas a
nivel local. Para ello se han diseado las sepsis bundles, grupos de medidas basadas en la evidencia que,
aplicadas de manera conjunta, pueden mejorar el pronstico en mayor medida que si se aplican de manera
individual. Su cumplimiento es susceptible de ser
medido de manera precisa y su impacto resulta fcil de
evaluar; la definicin de indicadores de calidad en el
tratamiento de la sepsis constituye otra herramienta
destinada a favorecer la implantacin de medidas teraputicas y evaluar la calidad asistencial en distintas
unidades5.
Su cumplimiento se divide en dos fases:
A) Primeras 6 horas, dirigido a la resucitacin de la
sepsis. Son 5 medidas:
1- Medicin de niveles cido lctico en plasma.
2- Hemocultivos antes de la antibioterapia.
3- Administracin de los antibiticos un mximo de
3 horas tras el ingreso hospitalario, reduciendo el
intervalo a una hora en caso de estar ingresado en
UCI.
4- Ante hipotensin o aumento del cido lctico,
20 ml/kg de cristaloides (o su equivalente en coloides)
y si es necesario vasopresores.
5- Inicialmente el aporte extra de fluidoterapia, no
precisa de la medicin de la PVC, si persiste, bolos de
fluidos para PVC 8 mmHg.
Alcanzar SvcO2 70%.
B) Primeras 24 horas
1- Bajas dosis de esteroides.
2- Drotrecogina activada.
3- Adecuado y estricto control de la glucemia.
4- Limitar las Presiones plateau del respirador
a 30 cmH2O.

los microorganismos invasores y antiinflamatorios que

modulan esta respuesta6.
El sistema inmunolgico es el encargado de reconocer y reaccionar ante seales internas peligrosas. Entre
estas se incluyen molculas exgenas, molculas asociadas a patgenos como la endotoxina (lipopolisacrido), lipoprotenas, otras protenas de membrana, flagelina, fimbriae, peptidoglucano, peptidoglucano
asociado a lipoprotena y cido lipoteicoico. Estas
seales son reconocidas por un patrn especfico de
receptores celulares que inducen la liberacin de citocinas.
La induccin de la sepsis se origina por la liberacin de la endotoxina o lipopolisacrido (LPS) de las
bacterias gramnegativas (G-), del cido lipoteicoico y
peptidoglucanos de las grampositivas (G+), y tambin
de los antgenos vricos o fngicos7.
Es un mecanismo complejo que se inicia con la activacin de la cadena inflamatoria a travs de receptores
celulares. En el caso del LPS, es necesaria su unin al
LPB (LPS binding protein), glucoprotena de fase
aguda sintetizada en el hgado8.
El receptor ms caracterstico, del complejo LPS
LPB es el CD14 que se encuentra en la superficie
celular de monocitos y neutrfilos. Otros receptores
situados en la membrana de los macrfagos son los
llamados toll like (TLR), de los que existen diez
tipos3,4. El TLR-4 reconoce la unin LPS-LPB con el
CD-14 y mediante las protenas adaptadoras MyD88 y
TIRAP se une al receptor de la interleukina 1 asociado a cinasa (IRAK) (Figura 1). El TLR-29 reconoce
estructuras de G(+), micobacterias y hongos. El peptidoglicano se une al receptor CD14 y a los receptores

2. Fisiopatologa
La sepsis es consecuencia de una respuesta inmunolgica patolgica a la infeccin. En ella estn incluidos
patgenos, clulas inmunolgicas, epitelio, endotelio y
sistema neuroendocrino. Se producen mediadores
proinflamatorios que contribuyen a la erradicacin de
37

Fig. 1. Cadena de sealizacin celular activada en respuesta al reconocimiento de endotoxina bacteriana. LPS: lipopolisacrido. LPB: binding
protein. TLR: toll like receptor. IRAK: interleukina asociada a cinasa.

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TLR-2 y tras esta unin se desencadena la fosforilizacin de varias protenas celulares incluyendo el
MAPK y la transcripcin del factor NF-kappa beta
(Figura 2).
Los mecanismos fisiopatolgicos de la sepsis por
microorganismos G (+) son menos conocidos; pueden
actuar como inductores de la respuesta inflamatoria
componentes de su pared celular (peptidoglicanos y
cido lipoteicoico), cpsulas de polisacridos, cido
hialurnico y factores liposolubles como los superantgenos (TTS-1 del sndrome de shock txico estafiloccico y toxina eritrognica del estreptococo grupo A)
que seran capaces de desencadenar la respuesta inflamatoria5.
Una de las familias de mediadores de la respuesta
inflamatoria mejor conocida son las citocinas, que son
glucoprotenas de bajo peso molecular que actan
como seales de interaccin celular10. La aparicin de
citocinas funciona como un mecanismo en cadena en
el que la estimulacin de la lnea celular monocito/
macrfago induce la secrecin de una citocina (TNF) proinflamatoria, (responsable del inicio de la cascada de citocinas)6, esta secrecin inicial se sigue de
ondas de secrecin de citocinas con predominio
proinflamatorio y otras de efecto contrario (Tabla 1).
La clula endotelial es una de las principales clulas
diana de los mediadores inflamatorios7. La disfuncin
orgnica inducida por la sepsis grave es consecuencia
de la alteracin del endotelio8 por:
1. Incremento de permeabilidad capilar.
2. Alteracin de la adhesin leucocitaria al influir
sobre: a) Selectinas o molculas de adhesin leucocitaria endotelial (ELAM) responsables de la adherencia

Fig. 2. Cadena de sealizacin celular activada en respuesta al peptidoglicano.

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TABLA 1

Citocinas
Proinflamatorias

Antiinflamatorias

TNF- (factor de necrosis

tumoral )
IL-1 (Interleukina 1)
IL-2 (Interleukina 2)
IL-8 (Interleukina 8)
IL-12 (Interleukina 12)
IL-18 (Interleukina 18)

IL-1ra (Antagonista del receptor

de la IL-1)
IL-4 (Interleukina 4)
IL-6 (Interleukina 6)
IL-10 (Interleukina 10)
IL-11 (Interleukina 11)
IL-13 (Interleukina 13)
TGF- (Factor de crecimiento tumoral )

inicial y diapedesis intravascular de leucocitos; b)

Integrinas CD11a/CD18 y CD11b/CD18 responsables
de la migracin transendotelial de los polimorfonucleares; c) Molculas de adhesin intercelular (ICAM)
y de adhesin de la clula vascular (VCAM).
3. Alteracin del tono vascular (vasodilatacin
perifrica), como consecuencia de la liberacin por las
clulas endoteliales de xido ntrico, potente vasodilatador que acta como mediador del shock sptico.
4. Modificacin de la coagulacin, favoreciendo el
predominio procoagulante y antifibrinoltico (coagulacin intravascular diseminada)9.
Adems de la activacin celular y secrecin de citocinas, la respuesta inflamatoria a la sepsis incluye12:
1. Activacin de la cadena de protenas plasmticas
2. Sistema del complemento: su activacin estimula
la adhesin y degranulacin de los polimorfonucleares
con produccin de radicales libres.
3. Coagulacin:
a. Aumento de la expresin del factor tisular (FT) e
inicio de la va extrnseca de la coagulacin generando trombina.
b. Disminucin de sustancias anticoagulantes: como
la antitrombina III y protena C activada. Disminucin
de la capacidad fibrinoltica por accin directa del
TNF e IL-1 al reducir ambos la actividad del activador
tisular del plasmingeno (TPA), y estimulando la
expresin endotelial del inhibidor 1 del plasmingeno
activado (PAI-1) y del inhibidor de la fibrinolisis activado por la trombina (TAFI).
4. Activacin de mediadores lipdicos:
a. Factor activador de las plaquetas (PAF), potente
vasodilatador aunque en el lecho vascular pulmonar,
renal y coronario provoca vasoconstriccin. Incrementa la permeabilidad vascular, estimula la adhesividad y
la activacin plaquetaria, de los neutrfilos y su degranulacin con la liberacin consiguiente de leucotrienos
y produccin de superxido.
b. Eicosanoides: prostaglandinas (PGE), tromboxanos (TXA) y leucotrienos. Actan localmente en diferentes rganos. La PGE2 es un potente vasodilatador
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que contribuye a los fenmenos hipotensivos de la

sepsis. El TXA2 es un potente vasoconstrictor que
acta a nivel pulmonar al mismo tiempo que potencia
la agregacin plaquetaria y la formacin de microtrombos13.
5. Activacin de la va del xido ntrico (NO)10. El
NO est implicado en la hipotensin y en la depresin
miocrdica propia de la sepsis.
6. Produccin de radicales libres (RLO). Se producen por la degranulacin de los PMN y por metabolismo de los eicosanoides. Los RLO actan:
a. Causando lesin en la membrana celular por
degradacin de los lpidos y protenas (incluyendo el
ADN).
b. Produciendo alteraciones en la deformabilidad
eritrocitaria perjudicando a la circulacin y aumentando los dficit titulares de perfusin.
c. Induciendo un aumento de la permeabilidad del
endotelio que contribuye al edema.
En definitiva, las principales modificaciones fisiopatolgicas que se producen en la sepsis son: 1 Un
estado de vasodilatacin persistente; 2 Incremento en
la permeabilidad de los capilares sistmicos; 3 Desarrollo progresivo de disfuncin miocrdica; 4 Cambio
en el transporte, extraccin y utilizacin del oxgeno a
nivel tisular y 5 Alteracin de la coagulacin en un
sentido marcadamente procoagulante.
La respuesta frente a una infeccin grave es variable dependiendo de diferentes factores. Se han identificado polimorfismos genticos, variantes allicas, que
pueden explicar la susceptibilidad a las infecciones y
la importante variabilidad interpersonal en la respuesta ante infecciones similares.
Entre los polimorfismos genticos de molculas y
receptores encargados de reconocer la endotoxina se
describen:
1- Los polimorfismos de la protena ligadora del
polisacrido, que incrementan el riesgo de sepsis, sin
afectar a la mortalidad11.
2- Los polimorfismos del receptor CD14, concretamente los portadores del genotipo TT de este polimorfismo, presentan una mortalidad significativamente
superior.
3- Entre los polimorfismos genticos de citocinas
proinflamatorias destacan:
1. Polimorfismos del factor de necrosis tumoral,
con resultados contradictorios en cuanto a la repercusin sobre el pronstico de los pacientes con sepsis.
2. Polimorfismos de la familia de la interleucina 1,
con riesgo de fallecer significativamente superior para
pacientes homocigticos para el alelo RN2.
3. Polimorfismos de la interleucina 6, con mortalidad significativamente inferior en pacientes quirrgicos, en sujetos homocigotos GG12.
39

3. Definicin de sepsis
La definicin y las manifestaciones clnicas de la
sepsis han supuesto un motivo de controversia, tanto
por la importancia de la enfermedad en cuanto a incidencia y altas tasas de mortalidad, como por la dificultad en la determinacin de manera consensuada de
una definicin que permita realizar un diagnstico
certero a la cabecera del paciente y establecer un tratamiento adecuado lo ms precoz posible, impidiendo la evolucin a fallo multiorgnico, de pronstico
peor.
En 1992 el American College of Chest Physicians
(ACCP) y la Society of Critical Care Medicine
(SCCM) celebraron una Conferencia de Consenso13 en
la que se establecieron las definiciones en un intento
de acabar con la terminologa confusa que exista en el
contexto de los pacientes spticos. Se introdujo el trmino Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS) definido como la respuesta generalizada del
organismo ante determinados estmulos, cuya presencia puede deberse etiologa infecciosa o no infecciosa,
en la que aparecen dos o ms de los siguientes hallazgos clnicos:
Temperatura mayor de 38C o menor de 36C
Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por
minuto.
Hiperventilacin con frecuencia respiratoria > 20
respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg.
Alteracin del recuento de leucocitos con ms de
12.000 o menos de 4.000/mm 3, o ms del 10% de
cayados.
Sin embargo, estos criterios son poco especficos
para diagnosticar la causa del sndrome o para identificar distintos patrones de respuesta del husped. As,
en una nueva Conferencia de Consenso de los mismos
organismos celebrada en 200118 se propuso un listado
ms amplio de criterios diagnsticos de inflamacin
sistmica en respuesta a la infeccin. La identificacin de algunos de estos criterios llevara de una
manera rpida a concluir que un paciente parece sptico. Es importante enfatizar que ninguno de estos
criterios (detallados en la Tabla 2) es especfico para
la sepsis14.
Basndose en los sntomas y signos anteriormente
expuestos se han propuesto los siguientes sndromes
spticos o estadios de la sepsis,segn la conferencia de
consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (Levi et al,
2003)18.
Sepsis: SRIS debido a infeccin documentada, clnica y/o microbiolgicamente.
Sepsis grave: sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipotensin [presin arterial sistlica (PAS)
< 90 mmHg o disminucin de la PAS en 40 mmHg o
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TABLA 2

Criterios diagnsticos de inflamacin sistmica

en respuesta a la infeccin
Variables
generales

Temperatura >38C o <36C

Frecuencia cardiaca > 90 lpm
Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 <32
mmHg
Alteracin del estado mental
Edema significativo o un balance hdrico positivo
(>20 ml/Kg en 24 h)
Hiperglucemia (>120 mg/dl en ausencia de diabetes)

Variables
inflamatorias

Leucocitos> 12000 o <4000 /mm3 o >10% de cayados

PCR > 2 desviaciones estndar sobre niveles normales
Procalcitonina >2 desviaciones estndar sobre
niveles normales

Variables
Hipotensin arterial (PAS <90 mmHg, PAM <70
hemodinmicas
mmHg o descenso de la PAS >40 mmHg sobre los
valores basales)
SvO2< 70%
ndice cardiaco > 3,5 L /min /m2
Variables de
disfuncin
orgnica

Hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300)

Oliguria aguda (< 0,5 ml/Kg/h)
Aumento de creatinina > 0,5 mg/dl
Anomalas de la coagulacin (INR > 1,5 o APTT >
60 s)
Ileo (ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia < 100000 /l
Hiperbilirrubinemia > 4 mg/dl

Variables
indicativas de
hipoperfusin
tisular

Hiperlactacidemia > 1 mmol/L

Disminucin del relleno capilar o livideces

ms con respecto a valores basales, en ausencia de

otras causas de hipotensin] o hipoperfusin (acidosis lctica, oliguria, alteracin aguda del estado mental...).
La disfuncin orgnica puede definirse utilizando la
escala SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)15 descrita en la Tabla 3.
Shock sptico: Hipotensin debida a la sepsis,
que persiste a pesar de la administracin de lquidos,
acompaada de alteraciones de la perfusin o disfuncin de rganos. O necesidad de frmacos vasoactivos
para mantener la presin arterial.

4. Marcadores bioqumicos
La Conferencia de Consenso del 200118 sobre definiciones de la sepsis confirm la alta sensibilidad de
los criterios clnicos que definen el SRIS y la muy baja
especificidad, limitando la utilidad diagnstica de
estos criterios y poniendo de manifiesto la necesidad
de buscar marcadores biolgicos para su mejor definicin y un rpido diagnstico.
Se han estudiado diversas molculas como posibles marcadores de infeccin. Por su relevancia clnica destacan:
Procalcitonina.
Protena C reactiva.
Elastasa de los neutrfilos.
Interleuquina 6.
Procalcitonina
En condiciones habituales, la calcitonina se produce
en las clulas C de la glndula tiroidea, despus de un
proceso de proteolisis en su hormona que es la Procalcitonina (PCT).
En situaciones de infeccin bacteriana con repercusin sistmica y shock sptico se puede encontrar la
PCT ntegra en plasma. Aunque el lugar exacto de produccin de PCT en la sepsis no es conocido, se especula que macrfagos y monocitos de hgado y otros
rganos son los principales orgenes20.
Los niveles de PCT inferiores a 0,5 ng mL-1 indican
infecciones virales o procesos inflamatorios crnicos
no infecciosos. Niveles entre 0,5-2 ng mL-1 se obtienen
en pacientes politraumatizados, quemados o postquirrgicos16. Concentraciones superiores a 2 ng mL-1 se
observan en pacientes con sepsis, siendo los niveles
superiores a 10 ng mL-1 en los casos de sepsis grave o
shock sptico. La produccin de PCT es inducida por
endotoxinas y exotocinas bacterianas y diversas citocinas17. Aparece en plasma a las 3 h del inicio de la sepsis, con un pico srico a las 6 horas mantenindose
hasta 24 horas. La especificidad y sensibilidad de la
PCT como marcador de la sepsis es claramente superior a la de otros marcadores biolgicos18.

TABLA 3

Escala SOFA19

Respiratorio PO2/FiO2
Renal Creatinina/diuresis
Heptico bilirrubina
Cardiovascular
Hematolgico plaquetas
Neurolgico Glasgow

> 400
< 1,2
<1,2
No hipotensin
>150
15

400
1,2-1,9
1,2-1,9
PAM < 70
150
13-14

300
2,0-3,4
2,0-5,9
DA o DBT 5
100
10-12

200
3,5-4,9 o <500 mLd-1
6,0-11,9
DA > 5 o N/A 0,1
50
6-9

100
5 o <200 mLd-1
12
DA > 15 o N/A > 0,1
20
<6

PAM= presin arterial media; DA= dopamina; SBT= dobutamina; N/A=noradrenalina/Adrenalina.

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Protena C reactiva
La protena C reactiva (PCR), protena de sntesis
heptica, es un marcador inespecfico de inflamacin.
Los valores normales son menores a 10 mg L-1. Povoa,
en un estudio realizado en pacientes crticos23, encontraron que un punto de corte de la PCR igual o superior a 50 mg L-1, discrimina el origen infeccioso de la
respuesta inflamatoria de otras causas, con una sensibilidad y especificidad del 98% y del 75% respectivamente. Sin embargo, no se han encontrado diferencias
en los niveles de PCR en pacientes con sepsis, sepsis
grave o shock sptico.
Elastasa de los neutrfilos
Esta protena es liberada al plasma en situaciones de
SRIS, pero no es un buen marcador para diferenciar
SRIS de sepsis. Se puede detectar elastasa en el broncoaspirado de pacientes con SDRA, e incrementos
importantes de elastasa en sangre se correlacionan con
elevada mortalidad en pacientes spticos24.
Interleuquina 6
La interleuquina 6 es un biomarcador que indica la
severidad de la respuesta inflamatoria, este marcador
no es epecfico para la infeccin bacteriana. La interleuquina 6 es inducida despus de ciruga, con enfermedades autoinmunes, trasplantes e infecciones virales. Aunque los niveles altos de interleuquina 6 se ven
en pacientes con sepsis severa y shock sptico, un
estudio reciente ha demostrado que no es el marcador
ideal para el diagnstico de la progresin de sepsis a
sepsis severa o shock septico.
Los marcadores bioqumicos en la sepsis slo deben
usarse en la prctica clnica si cumplen ciertos requisitos que se relacionen directamente con cambios teraputicos. En la actualidad slo la procalcitonina cumple
dichos requisitos: diagnstico de infeccin bacteriana,
diagnstico de la severidad de la respuesta inflamatoria
sistmica y progresin de la infeccin a sepsis y de la
sepsis severa a shock sptico, as como respuesta a la
terapia y estimacin del pronstico. Se recomienda la
utilizacin de la PCT en el diagnstico de shock sptico, ya que hay estudios y datos clnicos que demuestran
su gran ayuda en el diagnstico y pronstico25.
5. Epidemiologa
La sepsis y el sndrome de disfuncin multiorgnico
debido a la sepsis producen ms del 60% de las muertes en las Unidades de Cuidados Crticos (UCC)26.
41

En el metaanlisis de Friedman27 se determin que

la mortalidad atribuible a la sepsis era del 49,7% de
los casos, con una amplia variabilidad segn los estudios analizados, entre el 40 y el 80%.
Clsicamente la etiologa ms frecuente de la sepsis
haban sido las bacterias G(-), aunque en los ltimos
aos ha aumentado la incidencia por G(+), que han llegado a alcanzar el 52,1% de los casos en algunas
series. Actualmente las G(-) suman un 37% de los
casos, las infecciones polimicrobianas el 4,7% y las
fngicas el 4,6%28. Un 9% de los pacientes con sepsis
progresan a sepsis severa y 3% de las sepsis severa
evolucionan a shock sptico. En un estudio espaol la
bacteriemia nosocomial aparece en un 3,6% de los
ingresos en UCI, presentando sepsis un 62,8% de
ellas, sepsis grave un 18,5% con una mortalidad global del 41,6%29. Hay que diferenciar entre la incidencia de sepsis en unidades de crticos mdicos que es de
alrededor del 47% y la de las unidades postquirrgicas
que slo alcanza el 18,2%27.
La etiologa de la infeccin condiciona la mortalidad: las infecciones causadas por Candida y/o Enterococo son las que presentan mayores tasas de mortalidad (30-40%), mientras que las causadas por
Estafilococos coagulasa negativos son las ms benignas (15-20%). La mortalidad por G(+) no se ha modificado, en cambio la debida a G(-) est disminuyendo
progresivamente. El pronstico empeora si la causa de
la sepsis es una infeccin nosocomial27.
El foco de infeccin tambin es un factor determinante de la mortalidad; as, las infecciones intraabdominales, de vas areas inferiores y aquellas en las que
no se identifica el foco casual se asocian a pronstico
peor.
El fallo multiorgnico es un factor de riesgo de
incremento de la mortalidad, aumentando del 15% en
pacientes sin fallos orgnicos hasta el 70% en pacientes con fallo de tres o ms rganos27.
El recientemente publicado estudio SOAP30 (Sepsis
Ocurrence in Acutelly ill Patients) confirma en una
muestra amplia y heterognea de hospitales europeos
que la sepsis es quiz la enfermedad ms frecuente que
se atiende en la UCI en la actualidad, y que se distingue de otras enfermedades atendidas en UCI por su
mayor gravedad, disfuncin de rganos, necesidad de
medidas diagnsticas y teraputicas invasivas y mortalidad.
En el 2007, ha sido publicado un artculo en Crit
Care Med sobre la incidencia y mortalidad de la sepsis en Espaa. Se trata de un estudio de cohortes prospectivo, realizado durante 4 meses consecutivos del
ao 2003 en tres hospitales de Madrid. La mortalidad
de los pacientes con sepsis grave sin shock es del
20,7%, con shock sptico es del 45,8%31.
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6. Tratamiento
El reconocimiento de la sepsis grave motiv el
desarrollo de la campaa Sobrevivir a la sepsis; la
campaa arranc el ao 2002 con la Declaracin de
Barcelona, en que se hizo una declaracin de intenciones y una llamada a la accin: existen medidas teraputicas eficaces que, puestas en prctica de manera
racional, pueden reducir la mortalidad de la sepsis; con
una estrategia dirigida a la concienciacin de profesionales y el desarrollo de guas de prctica clnica basadas en la evidencia, se puede conseguir un objetivo
ambicioso: reducir la mortalidad de la sepsis grave en
un 25%, para el 2009.
En el ao 2004 se publicaron en las revistas Intensive Care Medicine y Critical Care Medicine las primeras pautas de actuacin clnica sobre la sepsis grave y el shock sptico, que se estn revisando
peridicamente con el fin de mantenerlas actualizadas
basndose en nuevos conocimientos32.
Basndose en la citada campaa describimos a continuacin el tratamiento, al que hemos aadido todos
los artculos de relevancia clnica publicados posteriormente.
Todas las medidas teraputicas van acompaadas
del grado de recomendacin y de evidencia33 (Tabla 4).
1. Tratamiento en la resucitacin inicial
La terapia precoz3 (dentro de las primeras 6 horas de
ingreso) intenta ajustar o adaptar la funcin cardiaca al
nuevo estado de agresin (sepsis). Esta modalidad de
tratamiento pretende mejorar la precarga, la postcarga
y la contractilidad cardiaca para obtener un equilibrio
adecuado entre la oferta y la demanda de oxgeno34.
La resucitacin inicial de un paciente con sepsis
grave o sepsis que induce hipoperfusin tisular (hipoperfusin o acidosis lctica) debera comenzar tan
pronto como el sndrome es reconocido en quirfano,
urgencias, planta de hospitalizacin y no debera retrasarse pendiente del ingreso en la unidad de cuidados
crticos. La hiperlactacidemia en ausencia de hipotensin es frecuente y se asocia a una elevada mortalidad
(56%), y el aclaramiento de lactato en las 6 primeras
horas en respuesta a la resucitacin inicial es un buen
indicador de pronstico35.
Los objetivos en la sepsis que induce hipoperfusin,
incluyen todos los siguientes:
1. Presin venosa central (PVC): 8-12 mmHg
(1215 en ventilacin mecnica).
2. Presin arterial media 65 mmHg.
3. Diuresis 0,5 mL Kg-1 h-1.
4. Saturacin venosa mixta de oxgeno (SvcO2)
70%.
490

TABLA 4

Grados de evidencia y de recomendacin

de las medidas teraputicas
Grados de evidencia
IEnsayos aleatorizados con resultados concluyentes
II- Pequeos ensayos aleatorizados con resultados inciertos
III- Grandes controles no aleatorizados, actuales
IV- Controles no aleatorizados, histricos y opiniones de expertos
V- Series de casos, estudios no controlados y opiniones de expertos
Grados de recomendacin
A- Basado en al menos dos estudios con nivel de evidencia I
B- Basado en un estudio de nivel de evidencia I
C- Basado slo en estudios de nivel de evidencia II
D- Basado en al menos un estudio de nivel de evidencia III
E- Basado en evidencia de niveles IV o V

La optimizacin hemodinmica precoz tiene como

objetivo restaurar el balance entre el aporte y demanda de oxgeno en casos de sepsis grave y shock sptico en las primeras 6 horas de tratamiento. Se debe
alcanzar un adecuado aporte de oxgeno mediante la
normalizacin de volumen intravascular (precarga)
con monitorizacin de la PVC; de la presin sangunea
(postcarga) con monitorizacin de la presin arterial
media; de la contractilidad cardiaca con monitorizacin de su frecuencia y ritmo para evitar la taquicardia. La monitorizacin de la saturacin venosa central
(SvcO2) guiar a la consecucin del adecuado balance
entre el aporte y demanda de oxgeno sistmico, y la
resolucin de la hipoxia tisular global36.
Si la SvO2 de 70% no se alcanza con la resucitacin
de fluidos, y la PVC es de 8-12 mmHg, la transfusin
de concentrado de hemates para alcanzar un hematocrito 30% y/o la administracin de dobutamina son
necesarios para alcanzar los objetivos citados.
Con estas medidas se observ una reduccin del
16% en la mortalidad a los 28 das en el grupo de resucitacin inicial.
2. Tratamiento de la infeccin
El manejo de los pacientes con sepsis requiere un
adecuado tratamiento antibitico, el cual incluye dosis
necesaria, correcto tiempo de perfusin y buena penetracin en el rgano blanco. El manejo antibitico es
uno de los determinantes ms importantes en la evolucin de los pacientes; hay que considerar que la administracin de un tratamiento antibitico inicial inadecuado, la pobre penetracin en el foco, o el retraso en su
administracin se ha visto asociado a progresin de la
sepsis a shock sptico y a una mortalidad ms elevada37.
La localizacin del origen de la sepsis debera ser el primer escaln en la evaluacin clnica, para ello adems
de cultivos en diferentes localizaciones, recurriremos a
tcnicas de radiodiagnstico como radiografas de trax,
ecografas, tomografa axial computarizada.
42

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Control de la infeccin es el trmino que describe la

intervencin usada para controlar el foco de infeccin.
La intervencin puede ser un procedimiento quirrgico (desbridamiento de un tejido necrtico-infectado),
la retirada de un catter infectado, colocar un tubo de
toracostoma para evacuacin de un empiema, drenaje
percutneo de colecciones intraabdominales guiado
por ecografa, etc. El control de la infeccin es una
importante medida en el manejo del paciente sptico,
ya que la presencia de un nido infeccioso persistente
garantiza la progresin del SRIS a shock sptico y de
ste a disfuncin multiorgnica. El inadecuado control
de la infeccin se asocia a un mal pronstico. Muchos
de estos pacientes son de alto riesgo quirrgico, por su
estado general, sin embargo si el proceso sptico es la
causa de su inestabilidad, el retraso de la ciruga en
espera de un tratamiento mdico para su realizacin en
mejores condiciones es un error y resulta en un empeoramiento del pronstico del paciente38.
2.1. Diagnstico
Se deberan extraer muestras para cultivar siempre
antes del comienzo de la terapia antimicrobiana39. Para
optimizar la identificacin del organismo causante, se
deberan obtener por lo menos dos muestras, una percutnea y otra a travs de cada catter vascular,
(excepto los que lleven colocados menos de 48 horas).
Los cultivos de otras muestras como orina, lquido
cefalorraqudeo, heridas, secreciones respiratorias u
otros fluidos tambin deberan ser obtenidos antes de
iniciar la terapia antimicrobiana.
La obtencin de cultivos perifricos y a travs de
catteres vasculares es importante. Si el mismo germen se aisla de ambos, la probabilidad de que sea el
causante de la sepsis aumenta. Adems si el cultivo a
travs del catter vascular es positivo mucho antes que
el cultivo perifrico (por ejemplo, > 2 horas antes),
aumenta la probabilidad de que el catter vascular sea
la fuente de infeccin40.
Tambin se deberan realizar estudios de imagen
que pueden identificar la fuente de infeccin y ayudar
a su drenaje, sin embargo, puede que algunos pacientes estn inestables y no puedan ser trasladados fuera
de las UCC. En estas circunstancias se puede recurrir
a ultrasonidos.
2.2. Tratamiento antibitico
La terapia antibitica intravenosa debera ser
comenzada dentro de la primera hora de diagnstico de
la sepsis, una vez obtenidos las muestras para cultivos.
La precoz y correcta resucitacin hemodinmica junto
con la adecuada prescripcin antibitica, son dos de las
43

piedras angulares para mejorar el pronstico de la sepsis.Un reciente artculo, concluye que la administracin
eficaz del antimicrobiano dentro de la primera hora de
la hipotensin documentada se asocia con un incremento de la supervivencia al alta del hospital41.
La terapia emprica debera incluir uno o ms frmacos con actividad contra organismos patgenos
(bacterias u hongos). La eleccin del frmaco debera
ser guiada por los patrones de susceptibilidad de microorganismos en la comunidad y en el hospital. Aunque
la restriccin del uso de antibiticos es importante para
limitar la sobreinfeccin y para disminuir el desarrollo
de resistencias, los pacientes con sepsis severa o shock
sptico, requieren antibiticos de amplio espectro hasta que el organismo causante y la susceptibilidad antibitica hayan sido definidos. Es entonces cuando la
restriccin del nmero de antibiticos y el estrechamiento del espectro de la terapia antimicrobiana es una
importante y responsable estrategia para minimizar el
desarrollo de resistencias y abaratar costes.
Los regmenes antimicrobianos deberan ser siempre reevaluados cada 48-72 horas basndose en la respuesta clnica y microbiolgica, con el propsito de
disminuir el espectro antibitico para prevenir el desarrollo de resistencias, reducir toxicidad y costes42. Una
vez que el patgeno es identificado no hay evidencia
de que la terapia combinada sea ms efectiva que la
monoterapia. Algunos expertos prefieren la terapia
combinada en el caso de las Pseudomonas. La duracin del tratamiento debera ser entre 7-10 das y ser
guiada por la respuesta clnica.
La neumona asociada a ventilacin mecnica causada por Pseudomonas aeruginosa se asocia con
aumento en la mortalidad y prolongacin de la estancia en UCC, por lo que el tratamiento emprico de los
pacientes con factores de riesgo para desarrollar esta
neumona (EPOC, ventilacin mecnica superior a 8
das y exposicin previa a antibiticos) debe incluir la
administracin de una terapia antibitica combinada,
con agentes con actividad antiseudomnica, hasta que
el diagnstico microbiolgico se haya establecido43.
La mayora de expertos recomiendan una terapia
combinada en aquellos pacientes neutropnicos con
sepsis severa o shock sptico. La duracin del tratamiento depender de la duracin de la neutropenia.
3. Tratamiento de soporte: Ventilacin, infusin,
presores44
3.1. Ventilacin mecnica en la sepsis y shock sptico
En la sepsis y shock sptico se producen, como ya
ha sido descrito, una liberacin de mediadores infla491

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matorios y procoagulantes que pueden conducir al

desarrollo de lesin pulmonar aguda (LPA) y sndrome
de distrs respiratorio agudo (SDRA). La ventilacin
mecnica que en muchas ocasiones es necesaria aplicar a estos pacientes debe reunir una serie de condiciones:
a) Evitar altos volmenes corriente que produzcan
elevadas presiones meseta. Se debe comenzar con
volmenes corriente de 6 mL Kg-1 de peso corporal
calculado (Apndice 1) con el objetivo de mantener
unas presiones meseta < 30 cm H2O.
Un amplio ensayo45 con estrategia de limitacin de
presin y volumen disminuy la mortalidad en un 9%
en los pacientes ventilados con volmenes corrientes
de 6 mL Kg-1 de peso corporal calculado mientras se
mantuvo una presin meseta < 30 cm H2O.
b) La hipercapnia puede ser tolerada en pacientes
con LPA/SDRA si es necesaria para mantener los
volmenes corriente y presin meseta objetivo (hipercapnia permisiva).
Permitir una modesta hipercapnia por utilizar volmenes corriente o minuto limitados ha demostrado ser
seguro en pequeas series de pacientes en estudios no
aleatorizados46. Debe limitarse en pacientes con acidosis metablica y est contraindicada en pacientes con
hipertensin intracraneal. La perfusin de bicarbonato
sdico puede considerarse en pacientes seleccionados
para facilitar el empleo de hipercapnia permisiva.
c) Se debe utilizar una mnima presin espiratoria al
final de la espiracin (PEEP) para evitar colapso pulmonar al final de la espiracin. El nivel de PEEP se
relaciona con los requerimientos de FiO2 que mantengan una adecuada oxigenacin (Tabla 5). Algunos
autores utilizan el nivel de PEEP que consiga la compliancia toracopulmonar ms favorable, reflejo de un
adecuado reclutamiento pulmonar.
d) Se debe considerar la posicin prona en pacientes que requieren niveles de FiO2 o presiones meseta
potencialmente nocivos, siempre que no suponga alto
riesgo de efectos adversos el cambio de posicin.
Varios estudios han demostrado que la mayora de los
pacientes con LPA/SDRA responden con una mejora
en la oxigenacin cuando se les cambia a posicin prona. Un amplio estudio multicntrico de pacientes en
posicin prona durante 7 horas/da no demostr disminucin de la mortalidad en pacientes con LPA/SDRA;
sin embargo, un anlisis post hoc mostr resultados

ms favorables en el subgrupo de pacientes con menor

PaO2/FiO247.
e) A menos que est contraindicado, los pacientes
en ventilacin mecnica deben tener la cabecera incorporada 45 sobre el plano horizontal para prevenir la
aparicin de neumona asociada al ventilador48. Se ha
demostrado que esta posicin desciende la incidencia
de este tipo de neumona y est considerada como
indicador de calidad en los pacientes con ventilacin
mecnica.
f) La pauta de desconexin de la ventilacin mecnica debe ajustarse al modelo habitual (Figura 3). No
hay ninguna razn para que los pacientes con
LPA/SDRA tengan diferentes protocolos de weaning
que los pacientes con insuficiencia respiratoria de
otras etiologas.
3.2. Reposicin con fluidos
La reposicin de fluidos se puede realizar con coloides o cristaloides, no hay evidencia de la superioridad
de ninguno de ellos49.
La reposicin de fluidos se puede realizar a una
velocidad de 500-1000 mL de cristaloides o 300-500
mL de coloides en 30 minutos y repetir en base a la
respuesta (incremento en presin arterial y gasto urinario) y la tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular).
3.3. Vasopresores
Cuando con una reposicin apropiada de fluidos, no
se consigue restaurar una adecuada presin arterial y
perfusin orgnica, se debera comenzar la terapia con
vasopresores50, la cual tambin puede ser requerida
cuando estamos realizando la reposicin de fluidos,
hasta que se corrija la hipovolemia.
La noradrenalina o la dopamina pueden utilizarse
como frmacos de primera eleccin en la hipotensin
del shock sptico.
Bajas dosis de dopamina no deberan ser utilizadas
para proteccin renal como parte del tratamiento de la
sepsis. Un metaanlisis comparando bajas dosis de
dopamina y placebo en pacientes crticos, no demostr
mejora de los parmetros (niveles de creatinina, necesidad de terapias de reemplazamiento, gasto urinario y
tiempo para la recuperacin de la funcin renal) o

TABLA 5

Nivel de PEEP en relacin a los requerimientos de FiO245

FiO2

0,3

0,4

0,4

0,5

0,5

0,6

0,7

0,7

0,7

0,8

0,9

0,9

0,9

1,0

PEEP

10

10

10

12

14

14

14

16

18

20-24

492

44

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mas de vasopresores convencionales. En adultos se

debe de administrar en perfusin entre 0,01-0,04 unidades min-1; dosis mayores presentan riesgo de isquemia coronaria.
Sin embargo, mltiples estudios cuestionan el uso
de la vasopresina en el shock distributivo53. El Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST)52, es un ensayo aleatorizado que compara terapia vasopresora convencional versus vasopresina en shock sptico, con la
mortalidad a los 28 das como primer objetivo del
estudio. El estudio se ha presentado en 19 Congreso
de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva,
ESICM, celebrado en Barcelona, en septiembre del
2006 y muestra en el anlisis de subgrupos que la asociacin de vasopresina puede reducir la mortalidad con
respecto a la noradrenalina sola en los pacientes con
shock sptico menos grave.
3.4. Terapia inotrpica

Fig. 3. Protocolo de weaning. PEEP: Presin positiva al final de la espiracin; FR/Vc: Frecuencia respiratoria/Volumen corriente; TA: Tensin
arterial; VM: Ventilacin mecnica; SaO2: Saturacin arterial de oxgeno. 1Opciones: Tubo en T; Presin continua en la va area de 5 cm H2O;
Bajo nivel de presin soporte (5-10 cm H2O, segn el tamao del tubo
endotraqueal).

En pacientes con bajo gasto, tras una adecuada resucitacin con fluidos, la dobutamina puede ser usada
para incrementar el gasto cardaco. Si se usa en presencia de baja presin arterial, debe asociarse a terapia
vasopresora.
No se recomienda una estrategia para aumentar el
ndice cardaco hasta niveles supranormales. Dos estudios clnicos prospectivos54, incluyendo pacientes crticos, no consiguieron demostrar beneficio del aumento
del transporte de oxgeno a niveles supranormales por
el uso de dobutamina.
4. Otros tratamientos y medidas en la sepsis

resultados (supervivencia en la unidad de cuidados crticos o al alta del hospital, estancia en el hospital, arritmias). Por los datos disponibles, no se sostiene la
administracin de bajas dosis de dopamina para mantener la funcin renal51.
Todos los pacientes que requieren vasopresores
deberan de tener canalizada una arteria para control
de la presin arterial.
La vasopresina es una hormona de estrs liberada
endgenamente con importancia en el shock, restaura
el tono vascular en el shock vasopljico (resistente a
catecolaminas), al menos por 4 mecanismos: a travs
de la activacin de los receptores vasculares V1, por
modulacin de los canales de Katp (canales de potasio ATP dependientes), y del xido ntrico y potenciacin de agentes vasoconstrictores52. Segn la campaa
Sobrevivir a la sepsis, el uso de la vasopresina puede ser considerado en pacientes con shock refractario,
tras una adecuada reposicin de fluidos y dosis mxi45

4.1. Esteroides
Se recomienda hidrocortisona durante 7 das a dosis
de 200-300 mg d-1 en bolos o perfusin en 24 horas, en
pacientes en shock sptico, en los cuales, a pesar del
aporte adecuado de lquidos, se requiere terapia vasopresora para mantener una adecuada presin sangunea. Dosis mayores de 300 mg d-1 no deberan ser usados en el tratamiento del shock sptico. El dficit de
cortisol, el mayor glucocorticoide producido por la
corteza adrenal, se asocia con incremento de la morbimortalidad del paciente sptico. Un estudio randomizado multicntrico con pacientes en shock sptico
severo, demostr una significante reversin del shock
y reduccin de la mortalidad, en pacientes con insuficiencia adrenal relativa (definida como incremento de
cortisolemia 9 g dL-1 tras administracin de ACTH
a altas dosis, 250 g)55. Posteriormente Siraux et al56
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han demostrado que los valores de cortisol srico

medidos a los 30 y 60 minutos tras dosis ms bajas de
ACTH (1 g) pueden identificar pacientes con insuficiencia suprarrenal funcional que pasaban desapercibidos con las dosis de 250 g. Los pacientes con imposibilidad de aumentar la cortisolemia tras la
administracin de ACTH (9 g dL-1 o ms) se les considera no respondedores o sin reserva funcional
suprarrenal. Los clnicos no deberan esperar a los
resultados de estimulacin de la ACTH para la administracin de glucocorticoides.
Por ltimo, es importante recordar que no deben ser
administrados corticoides en el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock. Sin embargo, es necesario
comentar que existen discrepancias; como acabamos
de citar la campaa sobrevivir a la sepsis recomienda su utilizacin independientemente de la funcin
suprarrenal, por el contrario, el American College of
Critical Care Medicine Task Force indica su uso nicamente en shock sptico refractario o en pacientes
con insuficiencia adrenal.
En el estudio Corticus presentado por Sprung en el
ESICM 2006, en Barcelona no se han encontrado diferencias en la mortalidad a los 28 das ni en el conjunto de todos los pacientes, ni entre los que respondieron
a la prueba de ACTH, ni entre los que no respondieron. Los pacientes tratados con hidrocortisona tuvieron
una mejor respuesta hemodinmica (reversin ms
rpida del shock). No se encontraron diferencias en los
efectos adversos (infecciones, polineuropata).
4.2. Protena C activada
La protena C es una molcula de elevado peso
molecular, vitamina K dependiente, sintetizada en el
hgado como zimgeno (forma inactiva) Se convierte
en protena C activada (PCA) por el complejo trombina-trombomodulina. La PCA es un potente inhibidor
de la generacin de trombina al inactivar de forma
irreversible los factores Va y VIIa en el endotelio vascular; esta inactivacin provoca una prolongacin en
el tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT)
La PCA tiene tambin efecto profibrinoltico al inhibir
el inhibidor de la fibrinolisis PAI-157 Tambin la PCA
posee efectos antiinflamatorios, reduciendo la produccin de citocinas y la apoptosis celular58.
Los niveles de PCA se encuentran disminuidos en
dficit de vitamina k, insuficiencia heptica, coagulacin intravascular diseminada (CID) y sepsis grave.
En la sepsis grave la reduccin de los niveles de PCA
es casi constante. El descenso es precoz en la sepsis,
es un marcador de gravedad y tiene valor pronstico.
La PCA humana recombinante (PCAhr) (drotrecogina-alfa activada) acta de manera anloga a la PCA
494

nativa: inhibe la coagulacin, reduce la inflamacin y

aumenta la fibrinolisis. La protena C activada es el
primer tratamiento de eficacia probada en la sepsis59.
El estudio PROWESS4, fue el primero en demostrar
la utilidad de la PCA en la spsis grave, se trata de un
ensayo clnico fase III, aleatorizado, multicntrico
(164 hospitales en 11 pases), doble ciego, en el que se
administr a los pacientes (1.690) placebo o bien drotecogina alfa activada (protena C activada humana
recombinante Xigris) a dosis de 24 g Kg-1 h-1, durante 96 horas. La infusin de PCAhr produce un descenso dosis dependiente de los niveles de dmeros D,
como consecuencia del efecto anticoagulante del frmaco. Sin embargo, finalizado el periodo de infusin
de 96 horas se observa una elevacin de rebote en los
niveles de dmeros D, lo que indica que ese periodo de
tratamiento puede suponer en algunos casos una resolucin incompleta y abogara por la prolongacin del
tratamiento. El tratamiento con PCA se asoci a una
reduccin estadsticamente significativa de la mortalidad por cualquier causa a los 28 das. La mortalidad de
los pacientes tratados con PCA fue del 24,7%, frente
al 30,8% del grupo placebo, lo que supone una reduccin del riesgo absoluto del 6,1% y un nmero necesario de tratamientos para salvar una vida de (NNT) de
16.
Un anlisis detallado de subgrupos puso de manifiesto que el beneficio sobre la mortalidad se concentraba en los subgrupos de mayor riesgo de muerte
(puntuacin Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE-II) por encima del percentil 50,
con puntuaciones superiores a 24 puntos o disfuncin
de dos o ms rganos, o mortalidad esperada superior
al 30%). En los pacientes con disfuncin de dos o ms
rganos, que constituyeron el 75,2% de los pacientes
reclutados en el estudio PROWESS, y que corresponde a la indicacin de PCA aprobada en Europa, el tratamiento redujo la mortalidad a los 28 das comparado
con placebo (26,5% frente a 33%) lo que supone una
reduccin del riesgo absoluto del 7,4%. La reduccin
de riesgo de muerte aument con el nmero de rganos disfuncionantes, siendo del 1,7% con disfuncin
de un rgano, 5,3% con dos, 8,2% con tres y 10,6%
con cuatro o ms rganos. No se observaron diferencias en la eficacia del tratamiento en los distintos subgrupos analizados (foco de infeccin, tipo de microorganismo, rganos disfuncionantes, edad sexo, etc.).
La PCA se recomienda en pacientes de alto riesgo
de muerte (APACHE) II 25, sepsis que induce fallo
multiorgnico, shock sptico o sepsis que induce
(SDRA) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas al aumento de riesgo de sangrado.
Los resultados del estudio Enhance60, publicado en
2005, son similares al estudio Prowess, aunque es
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necesario resear que se trata de un estudio abierto, no

randomizado61. Por otra parte, un metanalisis recientemente publicado, el estudio Adress62, requerido por
la FDA (Food and Drug Administration) para evaluar
la eficacia de la PCA en adultos con sepsis severa y
bajo riesgo de muerte, ha confirmado los estudios de
subgrupos del estudio Prowess: en los pacientes de
menos riesgo, con disfuncin de un nico rgano, la
PCA no ha conseguido disminuir la mortalidad. Todos
los estudios publicados hasta el 2005, confirmaban las
indicaciones de la PCA citadas en la campaa sobrevivir a la sepsis63.
Actualmente la utilizacin de la PCA est siendo
sometida a una amplia polmica destacando artculos
como el de Gardlund64 que concluye que si bien los
efectos secundarios y el coste de la PCA estn bien
documentado, su eficacia no, por lo que se requiere la
realizacin de nuevos estudios.
A destacar la editorial publicada en New England
que polemiza sobre el papel de la industria farmacutica en la implantacin de las guas de prctica clnica
de la CSS, ms concretamente en la utilizacin de la
PCA65.
4.3. Administracin de productos sanguneos
Una vez que la hipoperfusin se ha resuelto y en
ausencia de circunstancias extremas, como una arteriopata coronaria severa, hemorragia aguda o acidosis
lctica, la transfusin de hemates debera indicarse
solamente cuando los niveles de hemoglobina descienden <7 g dL-1, para alcanzar cifras entre 7-9 g dL-1.
Hay que considerar que las transfusiones de hemates aumentan el transporte de oxgeno, pero pueden
no modificar el consumo66. La eritropoyetina no se
recomienda como tratamiento especfico de la anemia
asociada con sepsis severa, pero puede ser usada en
pacientes spticos cuando haya otras razones aceptadas para la administracin de eritropoyetina, como el
fallo renal que induce compromiso en la produccin
de clulas rojas.
El uso rutinario de plasma fresco congelado para
corregir las alteraciones de laboratorio del estudio de
coagulacin, no se recomienda en ausencia de sangrado o planes de procedimientos invasivos.
La administracin de antitrombina no se recomienda para el tratamiento de la sepsis grave y el shock
sptico.
Un estudio clnico en fase III utilizando altas dosis
de antitrombina no demostr ningn efecto beneficioso en la mortalidad total a los 28 das, en enfermos con
sepsis grave o shock sptico. Altas dosis de antitrombina se asociaban con aumento del riesgo de sangrado
cuando se administra con heparina67.
47

En pacientes con sepsis grave, las plaquetas deberan

ser administradas cuando el recuento sea <5.000/mm3, a
menos que haya riesgo de sangrado, en cuyo caso situaremos el umbral entre 5.000-30.000/mm3. Niveles superiores a 50.000/mm3 se requieren para procedimientos
quirrgicos invasivos.
4.4. Sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular en
la sepsis
Se deben usar protocolos cuando se requiere sedacin en los pacientes crticos que precisan ventilacin
mecnica, estos protocolos deberan incluir un objetivo de sedacin medido por escalas estndar32.
Se recomienda la interrupcin diaria de la sedacin,
para la valoracin del enfermo segn la escala elegida
y la reconsideracin de la dosis utilizada32.
El uso de protocolos de sedacin (con la interrupcin diaria y la disminucin de la dosis, si es necesario) ha demostrado reduccin en la duracin de la ventilacin mecnica, tiempo de estancia y frecuencia de
traqueotomas68.
Los bloqueantes neuromusculares (BNM) deberan
ser evitados en todo lo posible en los pacientes spticos, basndose en el riesgo de prolongado bloqueo
neuromuscular al suspender la medicacin. Si el bloqueo neuromuscular es necesario para la ventilacin
mecnica, se debera monitorizar la profundidad de la
relajacin muscular mediante el tren de cuatro32. Se ha
descrito debilidad musculoesqueltica prolongada en
pacientes crticos tras el uso de relajantes neuromusculares de accin intermedia o larga, este riesgo se
puede reducir monitorizando el bloqueo69.
4.5. Control de la glucemia
La hiperglucemia es de frecuente aparicin en los
pacientes crticos y su incremento est determinado
por varios factores, el aumento de las hormonas contrarreguladoras es un importante estmulo para ello y
desde hace aos se considera que en los pacientes spticos se desarrolla una relativa resistencia perifrica
a la insulina. El estudio de Van den Berghe70 demostr
una reduccin de la mortalidad de un 3,4% en el grupo de pacientes en que se trataba la hiperglucemia si el
valor inicial era superior a 110 mg/dL-1. El riesgo de
hipoglucemia es elevado con este punto de corte.
La campaa sobrevivir a la sepsis recomienda que
tras la estabilizacin inicial de los pacientes con sepsis
severa, el objetivo es mantener la glucemia por debajo
de 150 mg dL-1. Estudios que abogan por el control
estricto de la glucemia, utilizan infusiones continuas
de insulina y glucosa, siendo con estos protocolos
necesario la monitorizacin frecuente, al inicio del
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protocolo (cada 30-60 min) y posteriormente una vez

estabilizados los niveles, cada 4 horas.
En pacientes con sepsis severa, una estrategia de
control de la glucemia debe incluir un protocolo de
nutricin, con el uso preferencial de la ruta enteral.
4.6. Reemplazamiento renal
En fallo renal y en ausencia de inestabilidad hemodinmica, la hemofiltracin venovenosa continua y la
hemodilisis intermitente son consideradas equivalentes. La hemofiltracin continua ofrece un manejo ms
fcil del balance de fluidos en pacientes spticos inestables hemodinmicamente.
Desde hace varios aos se est evaluando la eficiencia y eficacia de las tcnicas de depuracin extrarrenal (TDER) en la sepsis grave, tanto si existe insuficiencia renal como en aquellos casos en los que el
rin todava est preservado. Hasta la actualidad lo
que est consensuado y publicado es que el uso de las
TDER en la sepsis en ausencia de insuficiencia renal
aguda (IRA) se debe restringir a estudios controlados
y aleatorizados71.
4.7. Terapia con bicarbonato
La terapia con bicarbonato se utiliza con idea de
mejorar la hemodinmica o reducir los requerimientos
de vasopresores, no se recomienda para el tratamiento
de la acidosis lctica con pH7,1532.
4.8. Profilaxis de la trombosis venosa profunda
Los pacientes con sepsis severa deberan recibir profilaxis para la trombosis venosa profunda con heparinas
de bajo peso molecular o heparinas no fraccionadas.
Para los pacientes spticos que tengan contraindicado
el uso de heparina (trombocitopenia, severa coagulopata, sangrado reciente, sangrado activo o hemorragia
intracerebral reciente), se recomienda el uso de dispositivos profilcticos mecnicos, como las medias de
compresin intermitente. En pacientes de muy alto
riesgo, como aquellos con sepsis grave e historia de
trombosis venosa profunda se recomienda la combinacin de medidas farmacolgicas y mecnicas32.
Aunque no se ha realizado ningn estudio especficamente en pacientes con sepsis grave, los estudios
realizados en pacientes crticos incluyen un nmero
significativo de pacientes spticos.
4.9. Profilaxis de la lcera de estrs
La profilaxis de la lcera de estrs debera ser dada
a todos los pacientes con sepsis severa. Los inhibido496

res de los receptores H2 son ms eficaces que el sucralfato y son los frmacos de eleccin. Los inhibidores de
la bomba de protones no han sido estudiados comparndolos directamente con los antagonistas H2, por lo
que su eficacia relativa es desconocida.
Aunque no se han realizado estudios especficos en
pacientes con sepsis grave los estudios con pacientes
crticos, incluyen un gran nmero de pacientes spticos. Adems, las condiciones que muestran beneficio
para la profilaxis de la lcera de estrs (coagulopata,
ventilacin mecnica, hipotensin) estn frecuentemente presentes en los pacientes con sepsis severa o
shock sptico.
4.9. Consideraciones para la limitacin del soporte
La planificacin de los cuidados avanzados, incluyendo la comunicacin del pronstico y los fines reales del tratamiento, deberan ser discutidos con los
familiares. La decisin de soporte menos agresivo o
retirada del soporte puede ser lo ms beneficioso para
el paciente.
En octubre del 2006, se ha publicado en N Engl J
Med72, un artculo de revisin sobre el tratamiento de
la sepsis. Repasa los diferentes tratamientos descritos
en profundidad anteriormente (y basados en la CSS).
Como conclusin determina que el manejo de la sepsis requiere del tratamiento precoz guiado por objetivos durante las primeras 6 horas; ventilacin pulmonar
protectora; antibiticos y posiblemente PCA .
En otro sentido, respecto al uso de corticoides,
vasopresina y terapia con insulina debido a la existencia de controversia concluye la necesidad de realizacin de ms estudios.
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