TEMA 6

TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
1.- CONCEPTUACIN
No es fcil delimitar los aspectos caractersticos necesarios para definir el TOC. Es un trastorno a
caballo entre las neurosis y las psicosis.
Los argumentos a favor de su cercana a las psicosis son (Vallejo Ruiloba):
1. El hecho de que los psicopatlogos franceses hablaran de las obsesiones en trminos de locura.
2. Lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepciones obsesivas.
3. Su gnesis: sbita e incomprensible.
4. La capacidad invasiva y destructiva del trastorno.
Los argumentos que marcan las distancias con las psicosis son:
1. La conciencia de enfermedad (est siempre presente).
2. Carencia de intencionalidad exterior (autorreferencia).
3. La ausencia de deterioro.
4. El hecho de que el obsesivo luche contra sus ideas (el esquizofrnico se identifica con ellas).
Los factores que hacen que se reafirme como "neurosis marginales":
1. Tratarse de fenmenos dimensionales.
2. La fijacin al plano de la realidad y la conciencia de enfermedad (caractersticas de las neurosis),
resultan cuestionables en las obsesiones.
Kozak, Foa y McCarhy insisten que las caractersticas fundamentales del trastorno obsesivo-compulsivo
no han variado de forma sustancial desde las primeras descripciones de Esquirol. Lo mismo ocurre con la
definicin de Westphal, en la que se contemplan aspectos que resultan criterios definicionales bsicos de
ste trastorno:
1. La cualidad compulsiva de la experiencia.
2.El reconocimiento de la misma como irrelevante, absurda o sin sentido.
3. Que la experiencia sea resistida por la persona.
Lewis enfatiza tambin dos componentes: la compulsin subjetiva y el hecho de que el sujeto deba
resistirse ante la obsesin. Mayer-Gross, Slater y Roth tambin insisten en la necesidad de que exista
resistencia interna por parte del paciente.
Ahora bien, aunque durante bastante tiempo ha existido un considerable acuerdo respecto a que una
caracterstica esencial del trastorno obsesivo-compulsivo es que el sujeto tenga que resistirse ante la
obsesin, en la actualidad esto ya no se sigue manteniendo. Hace ya algunos aos, estudios como los de Stern
y Cobb pusieron de manifiesto que no todos los pacientes se resistan con la misma fuerza y, por tanto,
comenzaron a surgir dudas acerca de este punto. En estos momentos se considera que, aunque en la gran
mayora de los casos la persona lucha contra la obsesin o la compulsin, se producen numerosas
excepciones, fundamentalmente por lo que respecta a las compulsiones. En los primeros estadios del trastorno
la persona puede realizar agotadores esfuerzos de resistencia, pero despus de fracasos repetidos a lo largo
de un determinado periodo de tiempo comienza a dar muestras de cansancio, y los pacientes con obsesionescompulsiones crnicas y de larga evolucin pueden mostrar escasa o nula resistencia.
2.- CLASIFICACIN
Freud, en sus trabajos sobre Obsesiones y fobias y Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de
defensas, insiste en la conveniencia de separar las fobias y las obsesiones de la neurastenia. Tambin afirma
Freud que no hay que hacerlas depender de la degeneracin mental. Finalmente, defiende la conveniencia de
diferencias entre fobias y obsesiones.

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ

Desde finales del siglo pasado, y durante mucho tiempo, se aceptaron los planteamientos freudianos,
aunque la neurosis obsesiva no adquiri definitivamente su independencia nosogrfica hasta la publicacin
del DSM-II, y parece que la separacin entre fbicos y obsesivos en este sistema de clasificacin habra que
atribuirla a los xitos obtenidos con tcnicas de terapia de conducta en estos trastornos.
2.1.- La Clasificacin Internacional De Enfermedades (CIE).1.- CIE-9 (OMS, 1977)
En la CIE-9 se clasifica el TOC dentro de los Trastornos neurticos y se define de la siguiente forma:
Estados cuyo sntoma sobresaliente es un sentimiento de compulsin subjetiva (que debe ser
resistido) para efectuar alguna accin, persistir en una idea, recordar una experiencia o rumiar acerca de un
asunto abstracto. Los pensamientos no deseados que se entrometen, la insistencia de las palabras o ideas,
las reflexiones o cadenas de pensamientos, son percibidos por el paciente como inapropiados o carente de
sentido. La idea obsesiva es reconocida como ajena a la personalidad, pero proveniente de dentro de s
mismo. Las acciones obsesivas pueden adquirir un carcter casi ritual con el fin de aliviar la ansiedad, por
ejemplo, lavarse las manos para combatir la contaminacin. Las tentativas por desechar los pensamientos
que no son bienvenidos pueden conducir a una lucha interna ms acentuada con ansiedad intensa.
2.- CIE-10 (OMS, 1992)
En la CIE-10 tambin se incluye el TOC dentro de los Trastornos neurticos y se insiste en la
caracterstica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos
recurrentes.
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (CIE-10)
F.42 Presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes.
Obsesiones: Ideas, impulsos o imgenes mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del
individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (porque su contenido es violento u
obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar,
por lo general sin xito, resistirse a ellos. Son percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son
involuntarios y a menudo repulsivos.
Actos o rituales compulsivos: Conductas estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por s
mismo placenteros, ni dan lugar a actividades tiles por s mismas. Para el individuo tienen la funcin de
prevenir que tenga lugar algn hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el
que uno mismo reciba dao de alguien, o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, esta
conducta es reconocida por el sujeto como carente de sentido o eficacia, y hace reiterados intentos para
resistirse a ella.
Pautas para el diagnstico.
Los sntomas obsesivos deben tener las caractersticas siguientes:
1)
Ser reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
2)
Presentarse una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estn
presentes otros a los que el sujeto ya no se resista.
3)
La idea o la realizacin del acto no deben ser en s mismas placenteras (el simple alivio de la tensin o
la ansiedad no debe considerarse como placentero en este sentido)
4)
Los pensamientos, imgenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos
Pueden tomar la forma de ideas, imgenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero
se acompaan casi siempre de malestar subjetivo.
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)
La mayora de actos compulsivos se relaciona con la limpieza, con comprobaciones repetidas para
asegurarse de que se ha evitado una situacin potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. Los
rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada da y suelen acompaarse a veces de una
marcada incapacidad de decisin y de un enlentecimiento.
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos
Esta subcategora debe ser usada cuando ambos (obsesiones y actos compulsivos) son igualmente intensos,
como es frecuente, aunque es til especificar slo uno cuando destaca con claridad, ya que pensamientos y
actos pueden responder a tratamientos diferentes.
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificacin.

2.2.- Manual Diagnstico Y Estadstico De Los Trastornos Mentales.1.- DSM-III (APA, 1980)
En el DSM-III se clasifica el TOC dentro de los Trastornos por ansiedad. Tambin se establece que los
rasgos esenciales del trastorno son la presencia de obsesiones o compulsiones recurrentes. Se puntualizan
algunos aspectos:
1) Las compulsiones se resisten, por lo menos, inicialmente
2) Por lo general, se reconoce la falta de sentido de la conducta (aunque esto puede no cumplirse
en los nios)
3) Se plantea la necesidad de que el malestar que produce el trastorno sea significativo, y
4) Finalmente se seala que no deben estar producidas por otra alteracin mental.
2.- DSM-III-R (APA, 1987)
La revisin del DSM-II-R sigue considerando el TOC dentro los Trastornos por ansiedad y utiliza criterios
muy similares a los del DSM-III para el establecimiento del diagnstico. Como aspectos diferenciales que
introduce, cabe destacar los siguientes:
1) Acenta en mayor medida la importancia de la gravedad, ya que indica que las obsesiones o
compulsiones tienen que ser lo suficientemente graves como para acusar un intenso malestar,
gran prdida de tiempo o una interferencia significativa con la rutina habitual del individuo, con su
funcionamiento profesional, con sus actividades sociales habituales o en su relacin con los
dems;
2) Que las obsesiones se experimenten, al menos inicialmente, como sin sentido;
3) Que las compulsiones se efectan como respuesta a una obsesin, y
4) A lo largo de la enfermedad y tras fracasos repetidos de resistir las compulsiones, la persona
puede abandonarse totalmente a ellas y no experimentar ms el deseo de resistirse.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (DSM-III-R)
A. Presencia de obsesiones o compulsiones:
Obsesiones:
1)
Ideas, pensamientos imgenes o impulsos persistentes que se experimentan por lo menos
inicialmente como invasores y sin sentido. Por ejemplo, el padre que siente impulsos repetidos de
matar a su hijo, o la persona religiosa que tiene continuos pensamientos blasfemos.
2)
El individuo intenta ignorar o suprimir estos pensamientos o impulsos, o bien neutralizarlos con
algn otro tipo de idea o accin.
3)
El individuo reconoce que las obsesiones son el producto de su propia mente y que no vienen
impuestos desde el exterior (tal como ocurre en la insercin del pensamiento)
4)
Cuando se presenta algn otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones es
independiente de este trastorno. Por ejemplo, las ideas, pensamientos, impulsos e imgenes no tienen
nada que ver con la comida si coexiste un trastorno de la conducta alimentaria, con los frmacos si
coexiste un trastorno por uso de sustancias psicoactivas, o con sentimientos de culpa si coexiste una
depresin mayor.
Compulsiones:
1)
Conductas repetitivas finalistas e intencionales, que se efectan como respuesta a una
obsesin de manera estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas.
2)
La conducta est diseada para neutralizar o impedir el malestar o algn acontecimiento o
situacin temida; sin embargo, o bien la actividad no es realista o es claramente excesiva.
3)
El individuo reconoce que su conducta es excesiva o irrazonable (quiz esto no sea as en el
caso de los nios pequeos y tampoco en aquellas personas cuyas obsesiones han dado lugar a
ideas sobrevaloradas).
B. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar, prdida de tiempo (en general, el
individuo emplea ms de una hora diaria en ellas) o interfieren significativamente con la rutina
habitual del individuo, con su actividad profesional, con sus actividades sociales habituales o en
sus relaciones con los dems.

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ

3.- DSM-IV (APA, 1994) y DMS-IV-TR (APA, 2002)

A diferencia de lo que ocurra en el DSM-III-R:
1) No se indica nada respecto a que en casos de larga evolucin la persona puede haberse
abandonado totalmente y ya no experimentar ms el deseo de resistirse, aunque quiz esto se
debe a que se trata meramente de un borrador incompleto y en la edicin definitiva este punto s
se contemplar;
2) Por primera vez se definen las compulsiones como conductas repetitivas o acciones mentales;
3) Se puntualiza tambin que, si est presente algn otro trastorno del eje I, el contenido de la
obsesin de la compulsin no debe circunscribirse al mismo y que el trastorno no debe estar
causado directamente por alguna sustancia o por una condicin mdica general;
4) Como otro importante aspecto nuevo a destacar se considera necesario especificar si el
trastorno es del Tipo Pobre Insight, esto, es, si durante la mayor parte del tiempo, desde que
est presente el trastorno, la persona no reconoce que las obsesiones y compulsiones resultan
excesivas o irrazonables.
En suma, si analizamos los distintos sistemas de clasificacin comprobamos que existe un acuerdo
general en considerar necesario para el establecimiento del diagnstico de TOC la presencia de obsesiones y
compulsiones.
Tomando en consideracin todo lo que se contempla en distintos sistemas de clasificacin, es posible
entender las obsesiones como ideas, pensamientos, imgenes o impulsos persistentes que se experimentan
(al menos inicialmente) como invasores y sin sentido, que la persona intenta suprimir o neutralizar. Por tanto, la
obsesin no es voluntaria, sino que es vivenciada por el paciente como algo que invade su conciencia. La
persona no desea que la obsesin aparezca, bien al contrario, se resiste a ella, trata de luchar contra ella
En cuanto a las compulsiones, hemos visto que en general se definen como conductas repetitivas,
finalistas e intencionales que se efectan como respuesta a una obsesin de manera estereotipada o de
acuerdo con determinadas reglas. La conducta no es en s misma placentera ni da lugar a alguna actividad til,
sino que generalmente se plantea para prevenir un desastre o un dao. Sin embargo, no siempre existe una
conexin lgica o realista entre la conducta y el peligro que se quiere conjurar, o puede resultar claramente
excesiva. En algunos casos, la persona comienza a realizar una conducta compulsiva simplemente para
resguardarse o protegerse de la ansiedad. La persona reconoce la irracionalidad o la falta de sentido de la
conducta y no obtiene placer alguno al realizarla; aunque, a corto plazo, puede proporcionar un alivio de la
tensin o de la ansiedad.
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TOC SEGN EL DSM-IV y DSM-IV-TR
A. OBSESIONES O COMPULSIONES:
Las OBSESIONES se definen por:
1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan, alguna vez durante
la perturbacin, como intrusivos e inapropiados, y causan marcada ansiedad y malestar.
2. No son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida cotidiana.
3. La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos, o neutralizarlos con otro pensamiento o accin.
4. La persona reconoce que los pensamientos son un producto de su propia mente (no impuestos).
Las COMPULSIONES se definen por:
1. Conductas repetitivas o acciones mentales (rezar, contar) que la persona se siente impulsada a realizar en
respuesta a una obsesin, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rgidamente.
2. Estn dirigidas a neutralizar o reducir el malestar, o algn acontecimiento o situacin temida; sin embargo,
no estn conectadas de forma realista con lo que estn destinadas a prevenir o a neutralizar, o son
claramente excesivas.
B. En algn momento durante el curso de la enfermedad, la persona reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas o irracionales (No se aplica a los nios).
C. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar, prdida de tiempo, o interfieren
significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, sus actividades sociales o
sus relaciones con los dems.
D. Si est presente otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no est restringido
a l (las ideas o pensamientos, no tienen nada que ver con la comida si se padece un trastorno alimentario, ni
con los frmacos si coexiste un trastorno por uso de sustancias psicoactivas, etc).
E. No es debido a los efectos directos de una sustancia (drogas o medicacin) o de una condicin mdica.
Especificar si es del Tipo de Pobre Insihgt: Si la mayor parte del tiempo el individuo no reconoce que las
obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables.

3.- LA RELACIN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES O COMPULSIONES

Foa, Steketee y Ozarow, plantean una definicin del TOC, que parte de la relacin funcional entre obsesiones y
compulsiones:
"Sugerimos que el sndrome obsesivo-compulsivo consiste en una serie de eventos que generan ansiedad,
denominados obsesiones. Para aliviar esa ansiedad, se ejecutan una serie de conductas, denominadas
compulsiones".
Los criterios diagnsticos del DSM para el TOC se han visto influenciados por una serie de conceptos o
ideas tradicionales:
1) Las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar o ansiedad.
2) Las obsesiones y las compulsiones pueden estar relacionadas funcionalmente o ser
independientes.
3) Las obsesiones son acontecimientos cognitivos, mientras que las compulsiones son conductas
manifiestas
4) La persona que padece un trastorno obsesivo-compulsivo reconoce que sus sntomas no tienen
sentido.
3.1.- Naturaleza Y Relacin De Las Obsesiones Y Compulsiones
En opinin de Hembree y su equipo, las tres primeras cuestiones estn claramente interrelacionadas, ya
que se centran en la naturaleza y funcin de las obsesiones y compulsiones. Si analizamos los criterios
planteados en el DSM-III-R, vemos que explcitamente afirman que las obsesiones son acontecimientos
mentales, y tcitamente, nos llevan a la conclusin de que las obsesiones causan malestar. De la misma forma,
la definicin de las compulsiones tambin sugiere indirectamente que las obsesiones causan malestar.
Existe abundante evidencia emprica respecto a que la obsesin produce malestar, y respecto a que, la
conducta compulsiva, sirve para reducir la ansiedad; tales datos resultan consistentes con la relacin dinmica
entre obsesiones y compulsiones que preconizan los criterios del DSM-III-R. Sin embargo, como sealan
Hembree y cols, esto parece entrar en conflicto con otra idea que tambin est presente en el DSM, las
compulsiones sonconductas que se efectan como respuesta a una obsesin.o de acuerdo con
determinadas reglas.
Silva y Rachman afirman que, en la gran mayora de casos, la obsesin da lugar a la compulsin, esto
es, las compulsiones sirven para neutralizar o prevenir un posible dao. Ahora bien, a veces (aunque menos
frecuentemente) la obsesin se da sola, no da lugar a una compulsin; y a veces aunque todava menos
frecuentemente la compulsin tambin aparece sola sin estar precedida por una obsesin. Segn De Silva y
Rachman, un modo til de comprender la relacin entre obsesiones y compulsiones es considerar los
elementos que conforman una experiencia obsesivo-compulsiva. Cuando el paciente lleva a cabo la conducta
compulsiva, generalmente siente alivio y el malestar se reduce o desaparece; pero en algunos casos este
malestar no se reduce, de ah que se plantee un interrogante. El miedo al desastre, la bsqueda de
reaseguracin y la evitacin pueden tener una mayor o menor importancia. Finalmente, la realizacin de la
conducta compulsiva puede verse perturbada por una serie de factores externos o internos.
3.2.- Pensamientos Neutralizadores: Obsesiones O Compulsiones
Segn Hembree y cols, el DSM-III-R, contempla las obsesiones como acontecimientos mentales, y las
compulsiones como conductas manifiestas. Pero, adems, el criterio para obsesiones distingue entre dos
tipos de acontecimientos mentales:
1. Los que el individuo trata de suprimir o ignorar.
2. Los que le sirven para neutralizar los pensamientos
As, algunos acontecimientos mentales funcionan como compulsiones encubiertas y podemos entenderlos
como rituales compulsivos.
Rachman, insiste en la conveniencia de considerar dos tipos de compulsiones:
1. Compulsiones manifiestas.
2.
Compulsiones encubiertas (recogido en el DSM-IV).

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ

3.3.- Reconoce El Paciente Que Sus Sntomas No Tienen Sentido?

Hembree y su equipo analizan un ltimo aspecto que, en su opinin, tambin ha influido de modo
importante en los criterios del DSM para el TOC, a saber, la idea de que el paciente obsesivo-compulsivo
reconoce que sus obsesiones y compulsiones son absurdas y sin sentido. Para rastrear el posible origen de
esta idea, estos autores recuerdan la conceptuacin que tienen del trastorno obsesivo-compulsivo. En su
opinin, Westphal contempla el pensamiento obsesivo como algo demente e irracional, mientras que para
Janet el paciente experimenta las obsesiones como algo extrao al yo y como algo absurdo (planteamiento
defendido por el DSM).
Insel y Ariskal y Lelliott y cols., sealan que, en lugar de pensar en trminos dicotmicos, es ms
adecuado hablar de un CONTINUO: algunos pacientes creen que son irracionales, otros no estn muy
convencidos de tal irracionalidad; finalmente, para otros los sntomas resultarn totalmente lgicos y
razonables. En ste ltimo caso en el que estos autores recomiendan utilizan la etiqueta de "psicosis
obsesivo-compulsiva".
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS DEL TOC
4.1. La Clasificacin De Marks (1987)
1. Rituales compulsivos con obsesiones
Los pacientes evitan los estmulos evocadores de los rituales, dentro de esta categora distingue varios
subtipos:
a) Rituales de limpieza. Ms frecuente en mujeres que en hombres. Los pacientes temen y evitan
cualquier posible foco (real o imaginado) de suciedad o contaminacin (pueden tener miedo cada
vez que orinan, defecan, se masturban, pasan delante de un hospital). Posteriormente llevan a
cabo largos y complicados rituales de limpieza.
b) Rituales de repeticin. El ejemplo ms caracterstico es el de los rituales con nmeros (cada vez
que un pensamiento irrumpe en la cabeza es necesario repetir un determinado nmero siguiendo
una secuencia especfica), pero puede repetirse cualquier tipo de accin.
c) Rituales de comprobacin. Es ms frecuente en hombres. Los pacientes pueden comprobar
reiterada y repetidamente las cosas ms variopintas. Desde si est cerrada la llave del gas o la del
agua en su casa, hasta volver atrs en la calle para comprobar que no han matado a la persona con
la que se acaban de cruzar.
d) Rituales de acumulacin. Los pacientes no pueden desprenderse de casi ninguna cosa y
acumulan multitud de objetos inservibles. Deshacerse de cualquiera de ellos les causa enorme
ansiedad, y despus de un tiempo, puede resultar imposible transitar por su casa.
e) Rituales de orden. Les causa un enorme malestar ver cosas u objetos fuera de su sitio y pueden
pasar horas ordenando objetos de una manera determinada.
2. Lentitud sin rituales visibles
Es ms frecuente entre hombres. La lentitud generalmente se debe a las numerosas repeticiones que el
paciente lleva a cabo al realizar una determinada tarea. Muchas veces el paciente parece ensimismado, y
cuando se le pregunta indica que estaba llevando a cabo controles mentales para hacerlo adecuadamente.
La lentitud es selectiva, el paciente puede tardar horas en realizar una determinada actividad, como
baarse, afeitarse o desayunar, y sin embargo puede conducir o cocinar a un ritmo normal.
3. Obsesiones
Son pensamientos o rumiaciones repetitivos y estereotipados que irrumpen en la conciencia del
paciente en contra de su voluntad. Se repiten a pesar de todos los intentos que lleva a cabo el paciente
para hacerlos desaparecer. En la mayora de los casos las ritualizaciones compulsivas van precedidas de
obsesiones, aunque una pequea proporcin de pacientes presenta obsesiones sin rituales.
4.2.- Clasificacin De De Silva Y Rachman
De Silva y Rachman sealan que el TOC puede dar lugar a distintas manifestaciones o subtipos
clnicos. La mayora de los pacientes seala que tiene ms de un problema, aunque generalmente en cada
paciente predominan uno dos subtipos.

1.
COMPULSIONES DE LIMPIEZA/LAVADO: Es la forma ms comn. El paciente tiene
obsesiones sobre posible contaminacin por grmenes, y lleva a cabo elaborados rituales de limpieza o
desinfeccin. Se produce evitacin de todo aquello que el paciente cree que puede ensuciarle o
contaminarle. Ms frecuente en mujeres que en hombres.
2.
COMPULSIONES DE COMPROBACIN: Sera el siguiente subtipo en cuanto a frecuencia de
aparicin en clnica. Se manifiesta por igual en ambos sexos. Los pacientes llevan a cabo minuciosos y
repetidos rituales de comprobacin. Estos rituales suelen estar asociados a obsesiones que toman la
forma de duda, la duda perenne contina y el paciente sigue comprobando repetidamente. Estos
pacientes suelen temer que la falta de comprobacin dar lugar a una catstrofe de la que obviamente,
se sentiran responsables. Si ese sentimiento de responsabilidad no est presente, la ansiedad y la
necesidad de realizar el ritual disminuye o no existe.
3.
OTRO TIPO DE COMPULSIONES MANIFIESTAS: No se observan diferencias entre sexos en
este subtipo. Estos pacientes presentan otras modalidades de compulsiones manifiestas, como:
repeticiones reiteradas de determinadas conductas; seguir secuencias estrictas al realizar una conducta
o compulsiones de tocar. Generalmente, la razn que dan los pacientes para llevar a cabo todas estas
conductas es que estn conjurando un peligro, estn evitando una catstrofe. Algunos pacientes dicen
que lo hacen para evitar la sensacin de gran malestar o ansiedad que se producira si no lo hicieran.
Otra posible modalidad son los pacientes que almacenan cualquier cosa ya que informan de una gran
ansiedad o malestar en el caso de que tengan que desprenderse de cualquier cosa.
4.
OBSESIONES NO ACOMPADAS POR CONDUCTA COMPULSIVA MANIFIESTA: Una
proporcin bastante importante de pacientes presenta este subtipo. En algunos pacientes estas
obsesiones van seguidas de compulsiones encubiertas o rituales mentales que se asemejan bastante a
los rituales manifiestos, ya que el paciente siente una gran urgencia por realizarlos y suelen tener el
efecto de reducir el malestar o la ansiedad. Otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que stas
estn asociadas a obsesiones. El problema principal de algunos pacientes son las rumiaciones: pueden
invertir largusimos perodos de tiempo pensando de forma improductiva sobre cualquier asunto.
5. LENTITUD OBSESIVA PRIMARIA: Este subtipo se ha observado en pequeo nmero de pacientes,
en su gran mayora en hombres. La persona lleva a cabo algunas actividades de forma
extraordinariamente pausada y lenta, mientras que otras conductas las puede realizar a una velocidad
normal. No es vivenciado por el sujeto como algo molesto y que tenga que ser resistido. Suele aparecer
al inicio de la vida adulta. Tiene curso crnico. Da lugar a incapacitacin y a aislamiento social.
4.3.- La Clasificacin Del Grupo De Foa (Foa, Steketee Y Ozaraow, 1985; Kozak, Foa Y Mccarthy,
1988)
Kozak y cols. proponen una clasificacin del TOC que se basa, por una parte, en los indicios o seales
que evocan ansiedad y, por otra, en el tipo de actividad que reduce o elimina dicha ansiedad. Esta clasificacin
permite asociar determinados subtipos de TOC con distintas alternativas de tratamiento.
Todos los obsesivos se quejan de la presencia de pensamientos, imgenes o impulsos intrusivos. Tales
pensamientos pueden ser desencadenados por un estmulo o seal externa, o darse sin que aparentemente se
pueda detectar un desencadenante determinado. Tambin es posible diferenciar entre la presencia o la
ausencia de pensamientos acerca de posibles consecuencias desastrosas: la persona siente la necesidad
compulsiva de cerrar el gas y esto puede estar asociado a la imagen de la casa ardiendo y toda la familia
quemndose; o una idea puede producir malestar sin que se observe un pensamiento asociado.
Ello da lugar a distintos subtipos de obsesiones:
a) Presencia de ideas intrusivas, seales o estmulos externos y temores acerca de desastres.
b) Presencia de ideas intrusivas, seales o estmulos externos sin pensamientos acerca de
desastre.
c) Presencia de ideas intrusivas y pensamientos acerca de desastres sin seales externas.
d) Tericamente sera posible un cuarto subtipo de obsesiones, en el que no se detectaran ni
seales externas ni miedo al desastre, pero Kozak y cols sealan que no han encontrado
pacientes de estas caractersticas en la prctica clnica.

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ

La conclusin a la que llegan Kizak y cols es que el miedo a posibles consecuencias desastrosas y/o las
seales externas asociadas parecen ser prerrequisitos necesarios de las obsesiones.
En cuanto a las compulsiones o rituales, Kozak y su equipo insisten en que, dado que en su anlisis
todos los rituales se contemplan como reductores de la ansiedad, el tipo concreto de ritual de que se trate no
tiene importancia. Una forma ms til de clasificacin es categorizar las compulsiones en funcin de su
modalidad: manifiesta versus encubierta. Estas dos modalidades no difieren en su relacin funcional respecto a
la ansiedad; sin embargo, s se pueden plantear diferencias en cuanto a recomendaciones de tratamiento.
En resumen, esta clasificacin da lugar a ocho tipos distintos de obsesin-compulsin, de las cuales,
realmente, slo se han observado en la prctica clnica seis tipos distintos. Estos subtipos no son mutuamente
excluyentes, ya que un paciente puede tener obsesiones de varios tipos. De la misma forma, una obsesin
puede dar lugar a rituales manifiestos o encubiertos. Los tipos segundo, tercero y cuarto son ejemplos de
obsesiones puras, no se producen compulsiones manifiestas, aunque pueden diferenciarse entre s
dependiendo de si sus obsesiones estn asociadas a determinadas seales externas y/o a la anticipacin de
algn desastre. El tipo uno sera muy comn, compulsiones manifiestas asociadas a seales externas y a ideas
sobre posibles desastres. El tipo tercero correspondera a las obsesiones desencadenadas por seales
externas en las que no hubiera anticipacin de desastres. El quinto tipo representa las obsesiones
desencadenadas por ideas, especialmente acerca de desastres futuros; es ms comn en pacientes que
exhiben rituales de repeticin.
4.4.- Clasificacin De Rachman
Rachman realiza un trabajo sobre la "polucin de la mente", en el que plantea una posible alternativa
a las clasificaciones tradicionales del TOC, en lo que respeta a las obsesiones compulsiones de limpieza.
Rachman comienza diferenciando entre "sentirse sucio" y la "sensacin de polucin". La persona,
para eliminar la sensacin de polucin, utiliza los mismos mtodos que utilizara en el caso de estar sucio,
pero, en ste caso, los lavados repetidos no darn resultado.
La sensacin de estar sucio generalmente surge por el contacto directo con algn material u objeto
objetivamente sucio. En muchas ocasiones, esta suciedad est relacionada con animales, excreciones
corporales o materia putrefacta. El malestar o sensacin de suciedad a que puede dar lugar la proximidad o el
contacto con objetos sucios se puede eliminar fcilmente lavando la parte del cuerpo afectada.
Por el contrario, la sensacin de polucin mental hace referencia a suciedad interior", que
generalmente surge y persiste independientemente de la presencia o ausencia de suciedad observable. Segn
Rachman, la polucin mental es especfica a la persona afectada y puede mostrarse tan tenaz y resistente a la
desconfirmacin racional como una idea sobrevalorada. Adems el contenido y dimensiones de las fuentes de
la polucin mental son mucho ms amplias que en la sensacin de estar sucio y no se limitan a objetos fsicos:
la polucin puede estar generada por acontecimientos mentales como pensamientos e imgenes o impulsos
inaceptables o imgenes. La sensacin de polucin no cambia tan directamente como lo hara la sensacin de
estar sucio, y variables como proximidad, olor, contacto, grado de putrefaccin, etc., pueden no ejercer ninguna
influencia en el curso del problema. Lgicamente, esta polucin mental no va a responder al lavado tradicional
con agua y jabn.
Otra tercera modalidad, surge por miedo a la enfermedad, fundamentalmente a la contaminacin. En
muchos pacientes estarn presentes elementos de suciedad, polucin mental y miedo a la enfermedad. Sin
embargo, tambin pueden presentarse aisladamente cualquiera de estos subtipos ("sentirse sucio", "polucin
de la mente" y "miedo a la contaminacin"), y llegar a reconocer las sutiles diferencias que existen entre ellos
puede resultar importante para su comprensin y desde el punto de vista del tratamiento.

5.- PREVALENCIA, CURSO Y RELACIN CON OTROS TRASTORNOS

5.1.- Prevalencia Y Curso
El DSM-IV da una prevalencia vital del 2,5% y una prevalencia anual del 1,5 al 2,1%.
La revisin de Marks indica que la tasa de prevalencia media del TOC oscila ente 1,8-2,5%. Los
sntomas obsesivo-compulsivos son mucho ms frecuentes que el trastorno.
La edad de inicio generalmente se sita en la adolescencia o al inicio de la vida adulta, aunque
tambin se han identificado casos en nios de 5 y 6 aos.
Por lo general, el trastorno se desarrolla gradualmente y el curso es crnico con fluctuaciones. El
deterior que produce el trastorno puede ir desde moderado a muy grave; en algunos casos resulta totalmente
incapacitante.
5.2.- Relacin Con Otros Trastornos
El DSM-IV plantea posibles similitudes del TOC con una serie de trastornos. Por ejemplo, si algunas
actividades se realizan excesivamente pueden tener la apariencia de conductas compulsivas. Sin embargo,

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estos problemas se diferencian de las compulsiones verdaderas porque la persona obtiene placer cuando las
realiza y suele querer resistirse a las mismas solamente por sus efectos secundarios.
Entre la mitad y un tercio de los pacientes con TOC tienen al menos otro trastorno asociado,
especialmente depresin y otros trastornos de ansiedad. El TOC est claramente relacionado con la depresin.
Algunos pacientes desarrollan sintomatologa obsesivo-compulsiva cuando estn deprimidos. La obsesin es
secundaria a la depresin y la sintomatologa obsesiva desaparece cuando aquella remite. En otros casos
ocurre lo contrario, es decir, la depresin es secundaria al TOC; generalmente, los sntomas obsesivocompulsivos empeoran cuando el paciente est deprimido. Se ha observado que en esos casos el paciente
tiene una respuesta peor al tratamiento y puede ser necesario tratar en primer lugar la depresin.
6.- ETIOLOGIA. MODELOS EXPLICATIVOS
6.1.- Modelos Psicolgicos Comportamentales Y Cognitivos
1. Modelos provenientes de las orientaciones del aprendizaje
Desde esta perspectiva se considera que los trastornos neurticos son de naturaleza aprendida.
Segn el modelo de Mowrer se producen respuestas de escape o evitacin que son subsecuentemente
reforzadas negativamente por su capacidad para reducir la ansiedad. Se producen tambin procesos de
condicionamiento de orden ms elevado cuando el organismo asocia otros estmulos neutrales con el estmulo
condicionado inicial. En el trastorno obsesivo-compulsivo las respuestas de escape o evitacin toman la forma
de compulsiones o rituales y se supone que se mantienen porque se muestran capaces de reducir la ansiedad.
Por otra parte, como hemos visto anteriormente, en el TOC se pueden dar tanto respuestas de evitacin
pasiva similar a la de los sujetos fbicos, como de evitacin activa. Ambas podran explicarse desde esta
perspectiva, aunque en la evitacin pasiva se seguira un paradigma de aprendizaje de evitacin y en la
evitacin activa un paradigma de escape, donde la ejecucin de la respuesta elimina o disminuye un estado
aversivo. En opinin de Teasdale, la evitacin activa se produce porque la evitacin pasiva no es capaz de
controlar la ansiedad.
El modelo bifactorial ha recibido importantes crticas. Respecto al condicionamiento clsico, cabe decir
que existe poca evidencia acerca de que este tipo de condicionamiento desempee un papel central en la
gnesis del TOC. Una serie de autores han subrayado la dificultad para identificar la experiencia traumtica que
supuestamente hubiera podido originar el problema, y es bastante comn en la clnica que los pacientes
obsesivos no recuerden ningn acontecimiento traumtico desencadenante. Por el contrario, lo ms frecuente
es que el desarrollo del problema hay sido gradual, y los pacientes suelen relatar experiencias de vida difciles
o estresantes en un perodo de tiempo anterior al inicio del problema. Otra dificultad que presenta la teora
respecto al condicionamiento clsico es que en muchos pacientes se dan simultneamente varios tipos de
rituales y obsesiones, con lo que ello implicara en cuanto a la necesidad de distintos acontecimientos
traumticos. Cabra intentar explicar esto por procesos de generalizacin, ahora bien, si se apela a procesos de
generalizacin, las obsesiones o rituales deberan tener puntos de similitud, y esto no es cierto en muchos
casos. Finalmente, muchos pacientes informan de cambios importantes en el contenido de sus obsesiones sin
que medien experiencias traumticas.
Tambin se han puesto de manifiesto una serie de problemas respecto al condicionamiento
instrumental: bsicamente, la cuestin polmica acerca del efecto reductor de la ansiedad o del malestar que
pueden tener los rituales y problemas acerca de la resistencia a la extincin de la conducta de evitacin.
Algunos puntos que pueden resultar polmicos:
1. La observacin de Emmelkamp acerca de los resultados diferentes obtenidos con distintos tipos
de pacientes, muy claros con sujetos que presentaban compulsiones de lavado y mucho ms
confusos con sujetos verificadores.
2. La escasez de datos respecto a pacientes con compulsiones cognitivas, aunque las
observaciones clnicas indiquen un tipo de relacin funcional similar
3. El hecho de algunos rituales incrementen la ansiedad en lugar de disminuirla.

El problema respecto a la resistencia a la extincin de la conducta de evitacin s parece ms grave. El

modelo predice que una respuesta de miedo que no est asociada a un estmulo incondicionado se distinguir,
lo cual dar lugar a terminacin subsiguiente de la respuesta de evitacin. Sin embargo, no es esto lo que se
observa en el laboratorio o en la clnica. La conducta de evitacin tiende a persistir, con independencia de la
intensidad del miedo asociado con ella. Adems, a medida que las compulsiones llegan a ser ms complejas la
dificultad para llevarlas a cabo se incrementa de forma sustancial, e incluso pueden llegar a adquirir
propiedades aversivas en s mismas, sin que ello, en principio, d lugar a una disminucin en la fuerza de
estas conductas.
Otros autores tambin han planteado una serie de objeciones adicionales. Reed insiste en que aunque
el modelo pueda explicar las compulsiones o los rituales por su capacidad para reducir la ansiedad, no explica
por qu el paciente considera un determinado nivel o ritmo de ejecucin como adecuado y otro no.
Desde la misma perspectiva del aprendizaje se han intentado llevar a cabo una serie de reformulaciones
que pudieran dar respuesta a todos estos problemas:
1) La teora del doble refuerzo de Hernstein. Se apoya en la capacidad de una respuesta para
convertirse en fija y estereotipada cuando recibe un doble refuerzo al ser asociada
simultneamente con un refuerzo positivo y otro negativo. El aspecto fundamental a subrayar no
sera la reduccin de la ansiedad despus de la realizacin del ritual, sino el hecho de que el
sujeto experimenta menos ansiedad si lo realiza que si no lo realiza.
2) La teora de la preparacin de Seligman. Intenta explicar las diferencias que se han
observado respecto a la posibilidad de condicionar distintos tipos de estmulos, esto es, rebate el
principio de equipotencialidad de Watson. Seligman diferencia entre tres categoras de
conductas en funcin de una predisposicin biolgica y, a partir de ah, intenta explicar el hecho
de que unas determinadas asociaciones resulten ms fciles de lograr que otras y tambin se
muestren ms resistentes a la extincin.
3) La teora de la incubacin de Eysenck. Esta teora se plante para intentar dar respuesta a
algunos de los problemas apuntados respecto a la adquisicin de fobias y rituales sin necesidad
de eventos traumticos y la no extincin, o incluso incremento, de la respuesta condicionada
cuando sta no es reforzada. En esta teora se defiende que la ansiedad se adquiere y se
mantiene segn los principios del condicionamiento tipo B, en el que tanto el EI como el EC
tienen propiedades de drive. Eysenck afirma que bajo determinadas condiciones la presentacin
no reforzada del EC produce un fortalecimiento o incubacin de la respuesta condicionada en
lugar de la extincin. Amn del concepto de condicionamiento tipo B, tambin se insiste en la
importancia de dos parmetros: la interaccin entre la fuerza de la RC y la duracin de la
exposicin del EC. Habr un nivel crtico de potencia de la RC ms all del cual la exposicin al
EC dar lugar al fortalecimiento y por debajo del mismo se producir extincin. En cuanto al
punto crtico de exposicin al EC, se postula que con tiempos de exposicin cortos se producir
un fortalecimiento de la RC, mientras que con tiempos ms largos del estimado al acrtico se
conseguir la extincin.
Como bien sealan Sandn y Chorot, la novedad fundamental del planteamiento eysenckianmo es el
principio de la incubacin, en base al cual la mera presentacin del EC no siempre lleva a la extincin
de la RC tal y como establece la ley de la extincin. Esto, adems de explicar el incremento paradjico
de la ansiedad, tiene importantes repercusiones tericas, ya que permite explicar por qu dos tcnicas
de tratamiento aparentemente opuestas resultan eficaces para reducir la ansiedad.
2. Importancia de las variables de aprendizaje social
Rachman plantea tres posibles caminos para la adquisicin de los miedos: condicionamiento,
modelado y transmisin de informacin. Con ello intenta superar la necesidad del acontecimiento
traumtico inicial. Adems, insiste en la conveniencia de contemplar la ansiedad como un concepto
multidimensional, que puede estar relacionado con los tres sistemas relativamente independientes del
organismo: cogniciones, actividad fisiolgica y conducta motora observable. Se producirn una serie de
interacciones entre estos tres sistemas y los distintos modos de adquisicin de los miedos, y esas interacciones
pueden explicar las desincronas observadas en los trastornos de ansiedad.
Rachman tambin insiste en la importancia de una serie de variables de aprendizaje social para explicar
la gnesis de las obsesiones. Por ejemplo, habra una mayor probabilidad de que los rituales de limpieza se
desarrollaran en familias con padres sobreprotectores, y se caracterizaran por una conducta de evitacin

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11

pasiva. Las compulsiones de verificacin se daran ms probablemente en familias con padres exigentes,
crticos y con altos estndares de funcionamiento.
Otros autores aaden otro elemento que, en su opinin, puede dar cuenta de las diferencias detectadas
en las tasas de prevalencia entre los distintos trastornos. Afirman que el contenido predominante de una cierta
obsesin en un paciente concreto estar determinado, fundamentalmente, por las reas en las que ste se
sienta responsable.
Hoestra y cols. toman en consideracin todas estas hiptesis e intenta verificar el papel desempeado
por las prcticas parentales de crianza en el origen del TOC. Estos autores slo obtienen un apoyo parcial a los
planteamientos de Rachman y concluyen que los estilos educativos son uno ms de entre los muchos factores
que habr que estudiar para poder explicar la etiologa del trastorno obsesivo-compulsivo.
3. Orientaciones cognitivas
a) Carr (1971,1974)
El modelo de Carr defiende que la sintomatologa del TOC es el producto de dos factores: por
una parte, las valoraciones irreales o no fundamentadas sobre posibles amenazas o desastres
que lleva a cabo la persona y, por otra, una serie de evaluaciones equivocadas acerca de su
habilidad o su capacidad para poderles hacer frente. Todo ello hace que se generen respuestas
de temor, y la funcin de las compulsiones sera aliviar o reducir ese temor.
b) McFall y Wollerheim (1979)
Estos autores afirman que las valoraciones no realistas acerca de amenazas o desastres que
llevan a cabo los pacientes provienen de una serie de pensamientos errneos o patrones de
pensamiento irracional. Estos patrones de pensamiento dan lugar a una valoracin errnea de la
amenaza, y ello, a su vez, provoca ansiedad.
c) Barlow (1988)
Este autor insiste en la importancia de dos tipos de vulnerabilidad para dar cuenta de los
distintos trastornos de ansiedad: vulnerabilidad biolgica y vulnerabilidad psicolgica.
Respecto a los pacientes obsesivo-compulsivos afirma que tienen una mayor probabilidad de
reaccionar al estrs con fuertes respuestas emocionales que otras personas y esta
predisposicin tiene una base biolgica. Adems, estos pacientes a lo largo de su vida han
aprendido que ciertos pensamientos son peligrosos e inaceptables.
En una situacin de estrs el individuo tendr tendencia a tener fuertes reacciones emocionales
negativas. A su vez, aparecern pensamientos que la persona juzgar como inaceptables e
intentar suprimir o evitar. La recurrencia de los pensamientos incrementar la ansiedad, y este
incremento de la ansiedad estar asociado a emociones negativas y una sensacin de falta de
control ante tales pensamientos. De este modo se establece un crculo vicioso, en el que la
atencin se centra fundamentalmente en esos pensamientos que terminan convirtindose en
estmulos discriminativos similares a los estmulos fbicos en su capacidad para elicitar alarma o
pnico. El contenido especfico de las obsesiones estar determinado por las experiencias de
aprendizaje de la persona. Los rituales se consideran un resultado de los intentos del paciente
por controlar los pensamientos intrusivos. Todo este proceso suele ir acompaado por un
deterioro en el estado de nimo.
d) Red (1968, 1969, 1983, 1985)
Este autor defiende que la causa del trastorno es un dficit en el procesamiento de la
informacin. En su opinin, los pacientes con TOC tendrn dificultades en la organizacin e
integracin de la experiencia. Los dficits de los obsesivos seran:
1. Dificultad para discriminar entre lo relevante y lo irrelevante en cualquier situacin;
2. Dificultad para categorizar el material informativo que procesan, junto a un dficit
para almacenarlo en la memoria a largo plazo, y

3. Esto hace que les resulte muy difcil generar predicciones sobre el miedo, con la
correspondiente dificultad para tomar decisiones. Este autor afirma tambin que el
fracaso en la categorizacin y en la integracin espontnea de la informacin
conduce a los pacientes obsesivo-compulsivos a una sobreestructuracin del
input. Dicho de otro modo, estas personas intentarn compensar su dficit
imponiendo lmites artificiales rgidamente definidos.
e) Foa y Kozak (1985); Kizak, Foa y McCarthy (1988)
Estos autores entienden los trastornos de ansiedad como deterioros especficos en los prototipos
de memoria afectiva. En su opinin, los miedos neurticos difieren estructuralmente de los
miedos normales e insisten en que en estos ltimos se produce una estimacin errnea de la
amenaza, una valencia altamente negativa para los eventos amenazantes, excesivos elementos
de respuesta y resistencia a la modificacin. Esta resistencia es debida al fracaso en acceder a
la red de temor, acceso que se ve dificultado por la evitacin de las situaciones que evocan
ansiedad.
Si se compara el TOC con otros trastornos de ansiedad, ste presente las combinaciones de
sntomas ms heterogneas, lo que parece indicar que no hay una forma comn de estructura
de miedo en este trastorno, aunque en todas ellas se puede observar un miedo a causar dao a
s mismo o a otros y una respuesta de bsqueda de neutralizacin frente al mismo. En opinin
de Foa y cols., la caracterstica fundamental del TOC, y lo que puede diferenciarlo de otros
trastornos de ansiedad, es la gran cantidad de asociaciones con elementos de dao, culpa o
amenaza.
Estos autores tambin afirman que estos pacientes presentan una serie de dficit cognitivos que
se manifiestan fundamentalmente en tres reas:
1. Razonamiento epistemolgico; asumen que en ausencia de evidencia clara de
seguridad, la situacin es peligrosa. El obsesivo estar atormentado acerca de lo que es
peligroso y lo que es seguro;
2. Sobrestimacin dada, y
3. Deterioros en la organizacin e integracin de la informacin. Este dficit general se
acenta cuando procesan material relacionado con el miedo.
f) Salkovskis (1985, 1989,b, 1998, 1999)
Con el propsito de comenzar a estudiar ese proceso, Salkovskis propone diferenciar entre
pensamientos automticos negativos y obsesiones. Aunque en principio ambos
conceptos pueden incluirse dentro de la subcategora denominada por Rachman cogniciones
intrusivas desagradables o molestas, es conveniente y necesaria clarificar la posible relacin
existente entre ellos.
En opinin de Salkovskis, es posible establecer importantes diferencias entre pensamientos
automticos y obsesiones: el grado de intrusin percibido, el grado de accesibilidad a la
conciencia y el grado en que son consistentes con el sistema de creencias de la persona.
Salkovskis plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estmulo que puede
provocar un tipo particular de pensamiento automtico. La evidencia disponible pone de
manifiesto que las intrusiones se producen frecuentemente en la poblacin normal sin que ello
conlleve un grado importante de malestar. Por esta razn hipotetiza que tales intrusiones slo se
convertirn en un problema, si dan lugar a una serie de pensamientos automticos negativos, a
travs de la interaccin entre dichas intrusiones inaceptables para el individuo y su sistema de
creencias. Afirma que las intrusiones provocarn malestar slo si tienen algn significado
especfico o alguna implicacin importante para la persona que las experimenta.
Lo que ocurre, segn Salkovskis, es que en algunos individuos y en algunas ocasiones las
intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a pensamientos automticos
negativos. En el caso de los pacientes obsesivo-compulsivos, tales pensamientos automticos

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13

negativos que se producen en respuesta a intrusiones estarn relacionados a ideas de ser

responsable de posibles perjuicios o daos.
En suma, la afirmacin fundamental de Salkovskis es que los pensamientos o imgenes
automticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad personal.
Tal responsabilidad puede ser directa o indirecta; por tanto, la necesidad de impedir un posible
dao causado por agentes externos resulta igualmente importante.
Segn Salkovskis, generalmente se ha supuesto que la perturbacin afectiva que experimenta el
paciente est causada por las obsesiones o intrusiones, sin embargo, en su opinin esa
perturbacin afectiva surge a partir los pensamientos automticos acerca de la intrusin y no de
la intrusin en s misma. Por otra parte, las neutralizaciones que lleva a cabo el paciente pueden
ser fcilmente comprendidas en este contexto: seran intentos para evitar o reducir la posibilidad
de ser responsable del dao que pueda derivarse para uno mismo o para otros. Como indica
Salkovskis, a los ojos del paciente los esfuerzos necesarios para llevar a cabo las
neutralizaciones resultaran insignificantes si se los compara con el posible dao que podra
ocurrir.
Una vez aclaradas todas estas cuestiones es posible pasar a analizar los mecanismos y los
distintos factores moduladores que, en opinin de Salkovskis, estn implicados en las
obsesiones y compulsiones. El ambiente es una amplia gama de potenciales estmulos
desencadenantes de pensamientos intrusivos. Ahora bien, los obsesivos tendern a evitar, en la
medida de lo posible, tales estmulos. Esta evitacin puede ser manifiesta o encubierta. Esta
estrategia de evitacin puede fallar. En ambos casos nos encontramos ya ante un estmulo
desencadenante. Este estmulo puede ser externo o interno. El pensamiento intrusivo
desencadenando en este estado es por definicin egodistnico, el contenido del pensamiento no
es consistente con el sistema de creencias del individuo y ste lo percibe como irracional. La
reaccin del individuo a esta intrusin depender de la importancia que pueda tener para la
persona que se produzca esa experiencia y a las posibles consecuencias o implicaciones que
pueda tener su ocurrencia. Si los pensamientos extraos y con contenido displacentero pueden
ocurrir, pero no tienen grandes implicaciones para el paciente, ste no se preocupar. La
secuencia terminar ah. Por el contrario, si cree que esos pensamientos tienen importantes
implicaciones, se activarn una serie de pensamientos automticos negativos. Se supone que
tales pensamientos surgen en funcin de la fuerza que tenga la creencia original relacionada con
ellos. Los supuestos disfuncionales que con mayor probabilidad interactan con los
pensamientos intrusivos seran los siguientes:
1. Tener un pensamiento sobre una accin es como realizar la accin.
2. El fracaso en impedir dao a uno mismo o a los dems es lo mismo que causar ese
dao.
3. La responsabilidad no se atena por otros factores
4. No llevar a cabo la neutralizacin cuando se produce la intrusin es similar o equivalente
a buscar o desear el dao relacionado con la intrusin.
5. Una persona debe ejercer control sobre sus propios pensamientos.
Los supuestos en cada caso pueden variar considerablemente, pero se postula que siempre
habr un elemento de responsabilidad, culpa o control que interactuar con el contenido del
pensamiento intrusivo y dar lugar a pensamientos automticos negativos que versarn sobre
alguna combinacin de culpa, amenaza y prdida. Estos pensamientos, por definicin, sern
egosintnicos. Los pensamientos automticos negativos darn lugar a una alteracin del
afecto, y esto es probable que d lugar a la aparicin de respuestas neutralizadoras.
En opinin de Salkovskis, la neutralizacin puede tener una serie de consecuencias importantes:
a) La neutralizacin generalmente tiene como resultado la reduccin o alivio del malestar.
Ello no slo puede aumentar la probabilidad de la neutralizacin el futuro, sino que pude
dar lugar a una generalizacin de estas estrategias para la reduccin del malestar en
otras situaciones.

b) La neutralizacin es reforzada, ya que, por una parte, va seguida de no-castigo y, por

otra, proporciona un importante apoyo a las creencias que mantiene el sujeto.
c) La puesta en marcha y la realizacin de la neutralizacin se convierte en un poderoso e
inescapable estmulo desencadenante.
El mismo Salkovskis afirma que para que su modelo resulte til debera poder dar respuesta a
una serie de observaciones comunes en la prctica clnica, aunque no es posible olvidar como
seala este autor, que esas mismas observaciones tambin resultan problemticas para la
mayora de los modelos existentes sobre el TOC:
1. En la clnica se observan compulsiones sin sentido y no parecen estar relacionadas de
modo especfico con pensamientos de culpa o responsabilidad, o incluso es posible
encontrar personas que encuentran agradable el hecho de realizar los rituales. La
respuesta de Salkovskis es que al parecer nos encontramos ante neutralizaciones
extremadamente bien elaboradas, y sobre todo, eficaces, en cada caso, de los que l
mismo ha encontrado de estas caractersticas las compulsiones estaban presentes desde
haca mucho tiempo y se haban convertido en una conducta muy estereotipada. El
paciente, adems, generalmente recordaba que en el inicio del problema s existan
pensamientos intrusivos. Otra posibilidad que plantea Salkiovskis es que la respuesta
neutralizadora haya podido adquirir las propiedades reforzantes asociadas a una fuerte
seal de seguridad. Esto es, la respuesta neutralizadora incluso podra elicitar
pensamientos automticos positivos. Obviamente, del anlisis surgen una serie de
predicciones:
a. En estos casos, siempre estar presente una respuesta neutralizadora muy
eficaz;
b. Los pensamientos de culpa o responsabilidad habrn estado presentes al inicio
de las obsesiones
c. Las obsesiones tendern a ser de muy larga evolucin o de inicio temprano
d. La mayor parte del tiempo se observar poca o ninguna resistencia
e. Se observar escaso o nulo malestar psicofisolgico subjetivo cuando la persona
realice la respuesta neutralizadora, aunque la prevencin de respuesta lo activar,
y
f.

Finalmente, la respuesta neutralizadora tender a ser muy estereotipada.

2. Los pensamientos acerca de culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas

obsesiones normales. En opinin de Salkovskis, esta cuestin resulta clave para el
modelo y se ajusta perfectamente a todo lo expuesto. Es poco probable que la persona
que experimenta alguna intrusin lleve a cabo la conducta neutralizadora, a no ser que la
intrusin d lugar a pensamientos automticos negativos de culpa o de responsabilidad.
Segn Salkovskis, sta sera, por tanto, el elemento diferenciador fundamental entre
obsesiones normales y obsesiones clnicas.
3. El modelo plantea que existe una relacin entre el estado de nimo y las obsesiones,
esto es, las obsesiones se incrementarn como resultado de una perturbacin emocional.
Sin embargo, se ha observado la existencia de un pequeo subgrupo de pacientes en los
que la presencia de depresin da lugar a una disminucin de los sntomas obsesivos.
Estos pacientes, adems, muestran un aumento de las obsesiones cuando la depresin
mejora. La explicacin de este fenmeno, en opinin de Salkovskis, podran encontrarse
en el contenido de las cogniciones que tienen estos pacientes cuando se deprimen:
autocensura y sentimientos de culpa o, por el contrario, sentimientos abrumadores de
desesperanza y desamparo. A la luz de todo lo expuesto anteriormente, resulta fcil
comprender las distintas implicaciones que puede tener el hecho de que el paciente
piense que las cosas estn yendo peor como resultado de sus propias acciones o, por el
contrario, que nada de lo que l haga tiene importancia ni ahora ni nunca.

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TERMINOS CLAVE
Compulsin: Conducta repetitiva y aparentemente dotada de un propsito que se realiza en respuesta a una
obsesin, o segn determinadas reglas, o de modo estereotipado. La conducta no persigue un fin en s misma,
sino que est destinada a producir o prevenir un determinado estado de cosas. Sin embargo, la actividad no
est relacionada de forma realista con el estado de cosas que ha de producirse o prevenirse, o pude ser
claramente desproporcionada. El acto se realiza con una sensacin subjetiva de compulsin, unida al deseo de
resistirse a l (al menos inicialmente) y la realizacin del acto particular no es placentera, aunque puede
permitir un cierto alivio de tensin. Adems de lo anterior, habra que recordar que en estos momentos las
compulsiones de definen como conductas repetitivas o acciones mentales.
Evitacin: En este contexto se refiere a la conducta que engloba la evitacin de objetos y situaciones que
pueden desencadenar una obsesin o compulsin.
Idea Delirante: creencia personal errnea que se basa en inferencias incorrectas a partir de la realidad
externa, sostenida con firmeza a pesar de lo que los dems crean y en abierta oposicin a pruebas obvias o
evidencias incontrovertibles. La creencia no es ordinariamente aceptada por otras personas del mismo grupo
cultural o subcultural (por ejemplo, no es una cuestin de fe religiosa). Cuando una creencia errnea implica un
juicio de valor extremo, es calificada de delirante slo si el juicio es tan extremo como para desconfiar de su
credibilidad (por ejemplo, una persona que la mayora de la gente vera con un discreto sobrepeso puede
considerase gorda sin que ello pueda enjuiciarse como delirante; pero si una paciente que presenta una
anorexia nerviosa, hasta el punto de la emaciacin, insiste en que est gorda, esa conviccin puede
considerarse en sentido estricto como delirante)
Idea Sobrevalorada: La idea o creencia sostenida e irracional, que se mantiene con menor intensidad que la
idea delirante, se distingue del pensamiento obsesivo en que el sujeto con una ideas sobrevalorada no
reconoce su absurdidad y, por tanto, no lucha contra ella, como en la idea delirante, la idea o creencia no es
aceptada, por lo general, por otros miembros de la cultura o subcultura del sujeto (por ejemplo, el paciente con
el pensamiento compulsivo de lavarse las manos prolongadamente puede temer estrechar la mano a otras
personas ante la posibilidad de que alguna haya sido vacunada y sea contagiosa. Aunque esa persona
reconozca que el peligro no es real, no aceptar las garantas mdicas que intentan tranquilizarla).
Impulsivo compulsivo: Impulso que experimenta una persona para llevar a cabo una conducta determinada,
generalmente de forma especfica.

Miedo a una catstrofe: Sentimiento de que ocurrir una desgracia a menos que la persona lo impida mediante
la realizacin de una conducta compulsiva. La relacin entre la desgracia especfica temida y la compulsin no
siempre es lgica.
Obsesiones: ideas, pensamientos, imgenes o impulsos recurrentes, persistentes o absurdos, de naturaleza
egodistnica; es decir, no vividos como voluntarios, sino como ideas que invaden la conciencia. Causan
importante malestar y no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida cotidiana. La
persona suele intentar suprimir o resistirse a ellos con algn otro pensamiento o accin, aunque reconoce que
son producto de su propia mente.
Pensamiento mgico: El individuo cree que sus pensamientos, palabras o acciones pueden, o podran de
algn modo, provocar o prevenir un determinado acontecimiento, en abierta oposicin a las leyes normales de
causa y efecto. El pensamiento mgico puede formar parte de las ideas de referencia o puede alcanzar
proporciones delirantes cuando el sujeto mantiene una irreductible conviccin a pesar de pruebas en contra. El
pensamiento mgico puede observarse en nios, en sujetos pertenecientes a culturas primitivas y en trastornos
esquizotpicos de la personalidad, en la esquizofrenia y en los trastornos obsesivo-compulsivos.
Personalidad obsesiva (anacstica): El individuo tiende a mostrar un patrn de comportamiento meticuloso y
perfeccionista; los rasgos de personalidad caractersticos incluyen: orden, limpieza, exigencia, meticulosidad,
parquedad, pedantera, persistencia, resistencia y frialdad emocional. La mayora de estos rasgos pueden ser
tiles en la vida cotidiana, pero se convierten en un problema cuando impiden la adaptacin del sujeto; cuando
orden y disciplina son finalidades en s mismas, cuando la indecisin y el temor al error hacer interminable
cualquier tarea, y cuando la rigidez limita la originalidad y la inventiva, entonces tales caractersticas son
llamadas ertico-anales, ego-distnicas o sntomas anacsticos.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: Pauta generaliza de preocupacin por el orden, el
perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la
eficiencia, que se hace patente desde el inicio de la vida adulta y que se dan en diversos contextos. Estos
individuos luchas constantemente para conseguir la perfeccin, pero su rigidez respecto a sus objetivos
interfiere con las normas, la eficacia, los detalles triviales, los procedimientos y las formas interfieren con la
capacidad de tener una visin amplia de las cosas. Estos individuos, aunque tienden a resistir la autoridad de
los dems, insisten de forma irrazonable en que los otros acepten su manera de hacer las cosas. Evitan tomar
decisiones, las posponen o las traspasa. Tienden a ser excesivamente conscientes, escrupulosos y juiciosos
consigo mismos y con los dems- son muy avaros de sus emociones y de sus posesiones materiales. Tienden
a no expresar sus sentimientos y casi nunca son generosos, ni regalan objetos. Las relaciones cotidianas
tienen cualidad convencional, formal y seria. A menudo los dems los perciben como enormemente rgidos.
Reaseguracin: Uno de los resultados de los pensamientos obsesivos es que el individuo intenta aliviar el
malestar que stos le producen buscando reaseguracin continuamente en las personas cercanas sobre la no
ocurrencia de la catstrofe que anticipan.
Ritual: Conducta compulsiva, manifiesta o encubierta, que tiene un patrn rgido y una secuencia de pasos o
etapas con un principio y un final bien definidos.
Rumiacin: Cadena de pensamientos improductivos y prolongados sobre un tema o tpico determinado. A
diferencia de las obsesiones, no entran en la conciencia de una forma intrusiva bien determinada o con un
contenido claramente circunscrito. El tema de la rumiacin es especfico, pero los pensamientos sobre ese
tema son variables e indefinidos. Clnicamente aparecen como compulsiones mentales, generalmente
precedidas de una obsesin.
Supersticin: Se asemeja a las obsesiones porque la persona reconoce la irracionalidad de la idea o la
actividad asociada a ella, y a las compulsiones en que la finalidad de ambas puede ser impedir que ocurra una
desgracia. Sin embargo, en la obsesin el contenido es inaceptable o repugnante, la persona se resiste y le
causa malestar, cosa que no ocurre en la supersticin. Adems, sta es compartida por una comunidad y sin
embargo las obsesiones tienen una cualidad personal.

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PREGUNTAS DE EXAMEN
1.- Los pensamientos obsesivos, o intrusiones, suelen poseer relevancia clnicamente significativa cuando:
a) ocurren en muchas personas
b) son obsesiones egosintnicas
c) generan pensamientos automticos negativos.
2.- En el paciente con trastorno obsesivo-compulsivo, las obsesiones no suelen:
a) producir malestar
b) ser impuestas desde fuera
c) interferir en sus actividades cotidianas.
3.- El trastorno obsesivo-compulsivo no es considerado un trastorno de ansiedad por:
a) DSM-III-R
b) CIE-10
c) DSM-IV.
4.- De acuerdo con el DSM-IV, el sntoma del trastorno obsesivo compulsivo consistente en contar mentalmente
de forma repetitiva se trata de una:
a) compulsin
b) idea obsesiva
c) imagen obsesiva.
5.- De acuerdo con el DSM-IV, el sntoma del trastorno obsesivo compulsivo consistente en repetir palabras en
silencio se trata de una:
a) compulsin
b) idea obsesiva
c) imagen obsesiva.
6.- En el trastorno obsesivo compulsivo (DSM-IV), las compulsiones se definen porque la persona reconoce en
algn momento que:
a) los pensamientos obsesivos no son impuestos
b) las imgenes obsesivas son producto de su mente
c) son excesivas (excepto en nios).
7.- En el trastorno obsesivo-compulsivo el paciente reconoce que las obsesiones
(DSM-IV)
a) le vienen impuestas desde fuera
b) son excesivas o irracionales
c) sirven para reducir la ansiedad
8.- Segn DSM-IV las compulsiones pueden ser
a) conductas pero no acciones mentales
b) conductas dirigidas a neutralizar o reducir el malestar o algo temido
c) conductas repetitivas o acciones mentales.
9.- Segn el DSM-IV las obsesiones:
a) deben ser preocupaciones excesivas acerca de problemas reales
b) en absoluto son reconocidas por el individuo como productos de su propia mente
c) deben experimentarse en algn momento como intrusivas e inapropiadas.
10.- Segn los criterios diagnsticos del DSM-IV para el trastorno obsesivo-compulsivo:
a) las obsesiones se definen por ser conductas repetitivas
b) ste puede deberse al uso de determinadas sustancias o condiciones mdicas,
c) los adultos reconocen, en algn momento, que las obsesiones o compulsiones son irracionales.
11.- En las compulsiones, la accin mental no es un fenmeno
a) repititivo
b) intrusivo
c) excesivo o irrealista.

12.- Sobre las compulsiones cabe afirmar que:

a) siempre provienen de las obsesiones
b) generalmente no sirven de alivio o reduccin del malestar
c) a veces aumentan el malestar.
13.- Las obsesiones y las compulsiones no comparten la propiedad de ser:
a) de naturaleza cognitiva
b) neutralizadoras
c) respuestas encubiertas.
14.- En cul de los siguientes tipos de compulsiones no existen diferencias entre varones y mujeres:
a) de comprobacin
b) de limpieza
c) de lavado.
15.- Generalmente, la edad de inicio del trastorno obsesivo compulsivo se sita:
a) en la adolescencia o al inicio de la edad adulta
b) en torno a los 30 aos
c) en torno a los 6 aos.
16.- Por lo general, el trastorno obsesivo compulsivo
a) se desarrolla de forma sbita
b) presenta un curso crnico
c) no presenta fluctuaciones en cuanto a la sintomatologa.
17.- Sobre las relaciones del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y la depresin cabe afirmar que:
a) los sntomas del TOC mejoran cuando el paciente se deprime
b) la obsesin no puede ser secundaria a la depresin
c) la depresin puede ser secundaria al TOC.
18.- Cul de los siguientes conceptos es fundamental para la explicacin de la gnesis del trastorno obsesivo
compulsivo:
a) responsabilidad personal
b) ansiedad generalizada
c) ansiedad social.
SOLUCIONES
1C/ 2B/ 3B/ 4A/ 5A/ 6C/ 7B/ 8C/ 9C/ 10C/ 11B/ 12C/ 13B/ 14A/ 15A/ 16B/ 17C/ 18A/

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ

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