TEMA 6: EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

1. INTRODUCCIÓN
2. CONCEPTUALIZACIÓN
3. CLASIFICACIÓN
A) La clasificación internacional de enfermedades (cie)
1. CIE-9
2. CIE-10
B) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
1. DSM-III
2. DSM-III-R
3. DSM-IV
4. LA RELACIÓN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES Y
COMPULSIONES
A) Naturaleza y relación de las obsesiones y compulsiones
B) Pensamientos neutralizadores: obsesiones o compulsiones
C) ¿Reconoce el paciente que sus síntomas no tienen sentido?
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL TRASTORNO OBSESIVO-
COMPULSIVO
A) La clasificación de Marks
1. Rituales compulsivos con obsesiones
2. Lentitud sin rituales visibles
3. Obsesiones
B) La clasificación de De silva y Rachman
C) La clasificación del grupo de Foa
D) La clasificación de Rachman
6. PREVALENCIA,CURSO Y RELACI´PN CON OTROS TRASTORNOS
A) Prevalencia y curso
B) Relación con otros trastornos
7. ETIOLOGÍA. MODELOS EXPLICATIVOS
A) Modelos psicológicos comportamentales y cognitivos
1. Modelos provenientes de las orientaciones del aprendizaje
2. Importancia de las variables del aprendizaje social
3. Orientaciones cognitivas
2. CONCEPTUALIZACIÓN
Criterios definicionales básicos de este trastorno a saber:
1. La cualidad compulsiva de la experiencia.
2. El reconocimiento (en algún grado) de la misma como irrelevante, absurda o sin
sentido.
3. Que la experiencia sea (en alguna medida) resistida por la persona.
Actualmente, se considera que, aunque en la gran mayoría de los casos la persona lucha
contra la obsesión o la compulsión, se producen numerosas excepciones. En los primeros
estadios de la enfermedad, la persona puede realizar agotadores esfuerzos de resistencia,
pero después de fracasos repetidos a lo largo del tiempo comienza a dar muestras de
cansancio, y los pacientes con obsesiones-compulsiones crónicas y de larga evolución
puede mostrar escasa o nula resistencia.
3. CLASIFICACIÓN
Freud, defiende la diferencia entre fobias y obsesiones:
Su diferencia esencial es la siguiente. En todas las obsesiones hay dos elementos:
1) Una idea que se impone al enfermo
2) Un estado emotivo asociado.
Ahora bien, en las fobias ese estado emotivo es siempre angustia, mientras que en las
obsesiones propias puede ser la duda, el remordimiento o la cólera.
Veamos ahora cómo se ha contemplado el TOC en las últimas ediciones de los dos grandes
sistemas de clasificación (CIE Y DSM)
A. LA CLASIFIACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES (CIE)

1. CIE-9
Se clasifica el TOC dentro de los trastornos neuróticos y de define de la siguiente forma:
una experiencia de compulsión subjetiva, que resulta absurda, inapropiada o sin sentido, y
a la que se le resiste el sujeto. Además se señala que el paciente vivencia la experiencia
como ajena a la personalidad, pero proveniente de dentro de sí mismo.
2. CIE-10
También se incluye el TOC dentro de los trastornos neuróticos. En suma, la CIE-10
incorpora el elemento gravedad, plantea que a veces el obsesivo puede no reconocer que
su comportamiento tiene escaso sentido, el abandono de la resistencia en algunos casos y
la conveniencia de distinguir entre pensamientos obsesivos y actos compulsivos y destacar
lo que domina, ya que ello puede tener implicaciones para el tratamiento.
 B. MANIAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES

1. DSM-III
Se clasifica el TOC dentro de los Trastornos por ansiedad. Al igual que en la CIE, se
establece que los rasgos esenciales son la presencia de obsesiones o compulsiones
recurrentes.
2. DSM-III-R
Sigue considerando el TOC dentro de los Trastornos por ansiedad. Como aspectos
diferenciales que introduce esta edición:
1) Acentúa en mayor medida la importancia de la gravedad (las compulsiones u
obsesiones deben ser suficientemente graves).
2) Las obsesiones se manifiestan, al menos inicialmente, como sin sentido.
3) Las compulsiones se efectúan como respuesta a una obsesión.
4) A lo largo de la enfermedad, y tras fracasos repetidos, la persona puede
abandonarse totalmente a las compulsiones y no experimentar más el deseo de
resistirse.

3. DSM-IV
Planteamiento muy similar al de los anteriores. En el DSM-IVTR, a diferencia de lo que
ocurría en el DSM-III-R:
- No se indica nada respeto a que en caso de larga duración la persona se abandone.
( en la edición definitiva si se contemplaría)
- Por primera vez se definen las compulsiones como conductas repetitivas o
acciones mentales.
- Si está presente otro trastorno del eje 1, el contenido de la obsesión o de la
compulsión no debe circunscribirse al mismo y no debe estar causado
directamente por alguna sustancia o por una condición médica.

Tomando en consideración todo lo que se contempla en los distintos sistemas de

clasificación, es posible entender las obsesiones como ideas, pensamientos, imágenes o
impulsos persistentes que se experimentan como invasores y sin sentido, que la persona
intentar suprimir o neutralizar. La obsesión no es voluntaria, es vivenciada por el paciente
como algo que invade su conciencia. La persona no desea que la obsesión aparezca.
Además la persona no contempla la obsesión como algo externo a ella misma, reconoce
que se trata de su propio pensamiento.
En cuanto a las compulsiones, se definen como conductas (o acciones mentales)
repetitivas e intencionales que se efectúan como respuesta a una obsesión de manera
estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas. Generalmente se plantea para
prevenir un desastre o un daño. No siempre existe una conexión lógica entre la conducta y
el peligro que se quiere prevenir (dar tres saltos cada vez que se pasa por un portal para
evitar un daño a un familiar), o puede ser claramente excesiva (lavarse las manos
doscientas veces seguidas para evitar los gérmenes). En algunos casos, la persona
comienza una conducta para protegerse de la ansiedad. La acción es precedida o
acompañada por una sensación de urgencia compulsiva y, generalmente, está presente un
deseo de resistirse a ella. A corto plazo, puede proporcionar un alivio de la tensión o
ansiedad.
El paciente puede no estar nada feliz al tener que realizar la compulsión, pero se t5rata de
una acción voluntaria que el paciente lleva a cabo como resultado de la urgencia
compulsiva, no se trata en absoluto de una conducta automática.
4. RELACIÓN FUNCIONALES ENTRE OBSESIONES Y COMPULSIONES
Existe abundante evidencia empírica respecto a que la obsesión produce malestar, y
también existe apoyo para la idea de que la conducta compulsiva, en principio, sirve para
reducir la ansiedad.
A veces, la obsesión se da sola, no da lugar a una compulsión; y a veces aunque todavía
menos frecuentemente la compulsión también aparece sola sin estar precedida por una
obsesión. La urgencia compulsiva está siempre (Es un impulso que siente la persona para
realizar algo de determinada manera).
Algunos paciente piensan que sus síntomas son totalmente irracionales; otros no están
tan convencidos.
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Han intentado delimitar los posibles subtipos clínicos que es posible encontrar entre los
pacientes con TOC.
A) Clasificación de MARKS
Marks diferencia distintas manifestaciones clínicas del TOC.
Rituales compulsivos con obsesiones
Los pacientes evitan los estímulos evocadores de los rituales. Dentro de esta categoría
distingue varios subtipos:
 1. Rituales de limpieza (51%)
Más frecuente en mujeres. Los pacientes temen y evitan cualquier posible foco (real o
imaginado) de suciedad o contaminación. Posteriormente llevan a cabo largos y
complicados rituales de limpieza.
2. Rituales de repetición (40%)
El ejemplo más característico es el de los rituales con números (Cada vez que un
pensamiento irrumpe en la cabeza es necesario repetir un determinado número siguiendo
una secuencia específica), pero puede repetirse cualquier tipo de acción.
3. Rituales de comprobación (38%)
Más frecuente en hombres. Los pacientes pueden comprobar reiterada y repetitivamente
muchas cosas. Desde si está cerrada la llave del gas o la del agua en su casa, hasta volver
atrás en la calle para comprobar que no han matado a la persona con la que se acaban de
cruzar.
4. Rituales de acumulación (2%)
Los pacientes no pueden desprenderse de casi ninguna cosa y acumulan cantidad de
objetos inservibles. Deshacerse de cualquiera de ellos les causa una enorme ansiedad.
5. Rituales de orden (9%)
Les causa un enorme malestar ver cosas fuera de su sitio y pueden pasar horas ordenando
objetos de una manera determinada.

Lentitud sin rituales visibles

Es más frecuente entre hombres y resulta especialmente difícil de tratar. La lentitud
generalmente se debe a las numerosas repeticiones que el paciente lleva a cabo al realizar
una determinada tarea. Muchas veces el paciente parece ensimismado, y cuando se le
pregunta indica que estaba llevando a cabo controles mentales para hacerlo
adecuadamente. La lentitud es selectiva, el paciente puede tardar horas en realizar una
determinada actividad, como bañarse, afeitarse o desayunar, y sin embargo puede
conducir o cocinar a un ritmo normal.
Obsesiones
Son pensamientos o rumiaciones repetitivos y estereotipados que irrumpen en la
conciencia del paciente en contra de su voluntad. En la mayoría de casos las
ritualizaciones compulsivas van precedidas de obsesiones, aunque una pequeña
proporción de pacientes presenta obsesiones sin rituales.
 B) LA CLASIFICACIÓN DE SILVA Y RACHMAN
En una línea bastante similar a la de Marks el TOC puede dar lugar a distintas
manifestaciones.
1. Compulsiones de limpieza/lavado La forma más común. (Como Marks)
2. Compulsiones de comprobación  A diferencia del de Marks, señalan que aprox
se manifiesta por igual en ambos sexos. Estos rituales suelen estar asociados a
obsesiones que toman la forma de duda (¿Lo habré comprobado bien?), la duda
continúa y el paciente sigue comprobando repetidamente (en algunas ocasiones
resulta necesario comprobar un determinado número de veces). Si el sentimiento
de responsabilidad sobre la posible ocurrencia de una catástrofe no está presente
(por ejemplo están en casa de otra persona), la ansiedad y la necesidad de realizar
el ritual disminuye o no existe.
3. Otro tipo de compulsiones manifiestas No se observan diferencias entre sexos.
Estos pacientes presentan otras modalidades de compulsiones manifiestas, como:
repeticiones reiteradas de determinadas conducta; seguir secuencias estrictas al
realizar una conducta o compulsiones de tocar. La razón es similar a la del subtipo
anterior, lo hacen para evitar la sensación de gran malestar o ansiedad que se
produciría si no lo hicieran. Otra posible modalidad son los pacientes que
almacenan cualquier cosa ya que informan de una gran ansiedad o malestar en el
caso de que tengan que desprenderse de cualquier cosa.
4. Obsesiones no acompañadas por conducta manifiesta Presencia de
pensamientos, imágenes o impulsos no acompañados por rituales. En algunos
pacientes estas obsesiones van seguidas de compulsiones encubiertas o rituales
mentales. Ejemplos podrían ser: contar según una secuencia, pensar una frase que
contrarreste la obsesión (“Dios es un demonio… Dios es bueno y yo lo quiero”),
etc.
5. Lentitud obsesiva primaria Generalmente hombres. Normalmente el paciente no
se resiste y lleva a cabo todas las acciones de forma extraordinariamente
meticulosa. Este subtipo suele aparecer al inicio de la vida adulta, tiene un curso
crónico, suele dar lugar a una gran incapacitación y no es raro que el paciente esté
socialmente aislado.

C) LA CLASIFICACIÓN DEL GRUPO DE FOA

Estos autores critican mucho los intentos de clasificación tradicionales del TOC, proponen
una clasificación del TOC que se basa, por una parte, en los indicios o señales que evocan
ansiedad y, por otra, en el tipo de actividad (motora o cognitiva) que reduce o elimina
dicha ansiedad. Esta clasificación permite asociar determinados subtipos de TOC con
distintas alternativas.
 Todos los obsesivos se quedan de pensamientos intrusivos. Tales pensamientos,
pueden estar desencadenados por un estímulo o señal externa, o darse sin
desencadenante. También es posible diferenciar entre la presencia o ausencia de
pensamientos acerca de posibles consecuencias desastrosas; o una idea puede
producir malestar (¿Eso que he tocado está contaminado?) sin que se observe un
pensamiento asociado.
Ello da lugar a distintos subtipos de obsesiones:
- Presencia de ideas intrusivas, señales o estímulos externos y temores acerca de
desastres.
- Presencia de ideas intrusivas, señales o estímulos externos sin pensamientos
acerca del desastre.
- Presencia de ideas intrusivas y pensamientos acerca de desastres sin señales
externas.
La conclusión a la que llegan es que el miedo a posibles consecuencias desastrosas y/o
las señales externas asociadas pareer ser prerrequisitos de las obsesiones.
Una forma más útil de clasificación es categorizar las compulsiones en función de su
modalidad: manifiestas vs encubierta. Estas dos modalidades no difieren en su
relación funcional respecto a la ansiedad; sin embargo; si se pueden plantear
diferencias en cuanto a recomendaciones de tratamiento.
D) LA CLASIFICACIÓN DE RACHMAN
Rachman plantea una posible alternativa a las clasificaciones más tradicionales del TOC, al
menos, por lo que respecta a los pacientes que presentan obsesiones-compulsiones de
limpieza. Rachman comienza diferenciando entre sentirse sucio y la sensación de
polución. La sensación de polución se parece al hecho de sentirse sucio y la persona
afectada puede llegar a confundirlas, y de ahí que para eliminar la sensación de polución
utilice los mismos métodos que utilizaría en el caso de estar sucio. Sin embargo, si el
problema de la persona es un problema de polución, lavados repetidos no darán
resultado, ya que no atacan su verdadera esencia.
La sensación de “polución mental” hace referencia a “suciedad interior”, que
generalmente surge y persiste independientemente de la presencia o ausencia de
suciedad observable. Además el contenido y dimensiones de las fuentes de la polución
mental son mucho más amplias que en la sensación de estar sucio y no se limitan a
objetos físicos. La polución puede estar causada por acontecimientos mentales como
pensamientos, impulsos inaceptables o imágenes. Otra tercera modalidad de compulsión
de limpieza que plantea Rachman hace referencia a aquella que surge por un miedo a la
enfermedad, fundamentalmente por un miedo a la contaminación.
Los estímulos desencadenantes son diferentes en cada caso y lo mismo ocurre con las
emociones asociadas. En cuanto al tratamiento, se producen distintas recomendaciones
en cada caso y también se observa que la más difícil de vencer se la polución mental.

6. PREVALENCIA CURSO Y RELACIÓN CON OTROS TRASTORNOS

A) PREVALENCIA Y CURSO
La edad de inicio generalmente se sitúa en la adolescencia o al inicio de la vida adulta,
pero también se han identificado casos en niños de 5 y 6 años. Por lo general, el trastorno
se desarrolla gradualmente y el curso es crónico, aunque pueden observarse fluctuaciones
en la presencia de la sintomatología. EL deterioro el algunos casos resulta totalmente
incapacitante.
B) RELACIÓN CON OTROS TRASTORNOS
Entre la mitad y un tercio de los pacientes con TOC tienen al menos otro trastorno
asociado, especialmente depresión y otros trastornos de ansiedad. Habría que establecer
un diagnóstico diferencial respecto a un trastorno delirante; hay que recordar que la
conciencia sobre la irracionalidad de las obsesiones suele ser menor cuando el paciente
está muy ansioso, y mejorar cuando disminuye la ansiedad.
7. ETIOLOGÍA. MODELOS EXPLICATIVOS.
Generalmente se contemplan tres grandes orientaciones: los postulados psicoanalíticos
iniciales, los modelos biológicos y los modelos comportamentales-cognitivos.
No nos centraremos en las formulaciones psicoanalíticas defendidas por Freud, pues no
les concedemos más que el mérito histórico. Los modelos biológicos han recibido un cierto
apoyo, pero siguen quedando sin respuesta muchas cuestiones. Es conveniente seguir
investigando. Hasta el momento las orientaciones que han logrado explicaciones más
satisfactorias son las orientaciones psicológicas cognitivo-comportamentales.
 A) MODELOS PSICOLÓGICOS COMPORTAMENTALES Y COGNITIVOS
1. Modelos provenientes de las orientaciones del aprendizaje
Los primeros intentos explicativos surgen en el ámbito del aprendizaje. Consideran que los
trastornos neuróticos son de naturaleza aprendida.
Según el modelo de Mowrer se producen respuestas de escape o evitación que son
reforzadas negativamente por su capacidad para reducir la ansiedad (Cond. Isntrumental).
En el TOC se pueden dar tanto respuestas de evitación pasiva como de activa y ambas
podrían explicarse bajo este paradigma, aunque en la evitación pasiva se seguiría una un
paradigma de aprendizaje de evitación y en la evitación activa un paradigma de escape,
donde la ejecución de la respuesta (conducta compulsiva) elimina o disminuye un estado
aversivo (la ansiedad o malestar).

El modelo bifactorial ha recibido importantes críticas. Respecto al condicionamiento

clásico, cabe decir que existe poca evidencia acerca de que este tipo de condicionamiento
desempeñe un papel central en la génesis del TOC. Una serie de autores han subrayado la
dificultad para identificar la experiencia traumática que supuestamente hubiera podido
originar el problema, y es bastante común en la clínica que los pacientes obsesivos no
recuerden ningún acontecimiento traumático desencadenante. Por el contrario, lo más
frecuente es que el desarrollo del problema hay sido gradual, y los pacientes suelen
relatar experiencias de vida difíciles o estresantes en un período de tiempo anterior al
inicio del problema. Otra dificultad que presenta la teoría respecto al condicionamiento
clásico es que en muchos pacientes se dan simultáneamente varios tipos de rituales y
obsesiones, con lo que ello implicaría en cuanto a la necesidad de distintos
acontecimientos traumáticos. Cabría intentar explicar esto por procesos de
generalización, ahora bien, si se apela a procesos de generalización, las obsesiones o
rituales deberían tener puntos de similitud, y esto no es cierto en muchos casos.
Finalmente, muchos pacientes informan de cambios importantes en el contenido de sus
obsesiones sin que medien experiencias traumáticas.

También se han puesto de manifiesto una serie de problemas respecto al

condicionamiento instrumental: básicamente, la cuestión polémica acerca del efecto
reductor de la ansiedad o del malestar que pueden tener los rituales y problemas acerca
de la resistencia a la extinción de la conducta de evitación.

Algunos puntos que pueden resultar polémicos:

1. La observación de Emmelkamp acerca de los resultados diferentes obtenidos con

distintos tipos de pacientes, muy claros con sujetos que presentaban compulsiones de
lavado y mucho más confusos con sujetos verificadores.

2. La escasez de datos respecto a pacientes con compulsiones cognitivas, aunque las

observaciones clínicas indiquen un tipo de relación funcional similar
3. El hecho de algunos rituales incrementen la ansiedad en lugar de disminuirla.

El problema respecto a la resistencia a la extinción de la conducta de evitación sí parece

más grave. El modelo predice que una respuesta de miedo que no esté asociada a un
estímulo incondicionado se distinguirá, lo cual dará lugar a terminación subsiguiente de la
respuesta de evitación. Sin embargo, no es esto lo que se observa en el laboratorio o en la
clínica. La conducta de evitación tiende a persistir, con independencia de la intensidad del
miedo asociado con ella. Además, a medida que las compulsiones llegan a ser más
complejas la dificultad para llevarlas a cabo se incrementa de forma sustancial, e incluso
pueden llegar a adquirir propiedades aversivas en sí mismas, sin que ello, en principio, dé
lugar a una disminución en la fuerza de estas conductas.

Otros autores también han planteado una serie de objeciones adicionales. Reed insiste en
que aunque el modelo pueda explicar las compulsiones o los rituales por su capacidad
para reducir la ansiedad, no explica por qué el paciente considera un determinado nivel o
ritmo de ejecución como adecuado y otro no.

Desde la misma perspectiva del aprendizaje se han intentado llevar a cabo una serie de
reformulaciones que pudieran dar respuesta a todos estos problemas:

1) La teoría del doble refuerzo de Hernstein. Se apoya en la capacidad de una respuesta

para convertirse en fija y estereotipada cuando recibe un doble refuerzo al ser asociada
simultáneamente con un refuerzo positivo y otro negativo. El aspecto fundamental a
subrayar no sería la reducción de la ansiedad después de la realización del ritual, sino el
hecho de que el sujeto experimenta menos ansiedad si lo realiza que si no lo realiza.

2) La teoría de la “preparación” de Seligman. Intenta explicar las diferencias que se han

observado respecto a la posibilidad de condicionar distintos tipos de estímulos, esto es,
rebate el principio de equipotencialidad de Watson. Seligman diferencia entre tres
categorías de conductas en función de una predisposición biológica y, a partir de ahí,
intenta explicar el hecho de que unas determinadas asociaciones resulten más fáciles de
lograr que otras y también se muestren más resistentes a la extinción.

3) La teoría de la incubación de Eysenck. Esta teoría se planteó para intentar dar respuesta
a algunos de los problemas apuntados respecto a la adquisición de fobias y rituales sin
necesidad de eventos traumáticos y la no extinción, o incluso incremento, de la respuesta
condicionada cuando ésta no es reforzada. En esta teoría se defiende que la ansiedad se
adquiere y se mantiene según los principios del condicionamiento tipo B, en el que tanto
el EI como el EC tienen propiedades de drive. Eysenck afirma que bajo determinadas
condiciones la presentación no reforzada del EC produce un fortalecimiento o incubación
de la respuesta condicionada en lugar de la extinción. Amén del concepto de
condicionamiento tipo B, también se insiste en la importancia de dos parámetros: la
interacción entre la fuerza de la RC y la duración de la exposición del EC. Habrá un nivel
crítico de potencia de la RC más allá del cual la exposición al EC dará lugar al
fortalecimiento y por debajo del mismo se producirá extinción. En cuanto al punto crítico
de exposición al EC, se postula que con tiempos de exposición cortos se producirá un
fortalecimiento de la RC, mientras que con tiempos más largos del estimado al acrítico se
conseguirá la extinción.

Como bien señalan Sandín y Chorot, la novedad fundamental del planteamiento

eysenckianmo es el principio de la incubación, en base al cual la mera presentación del EC
no siempre lleva a la extinción de la RC tal y como establece la ley de la extinción. Esto,
además de explicar el incremento paradójico de la ansiedad, tiene importantes
repercusiones teóricas, ya que permite explicar por qué dos técnicas de tratamiento
aparentemente opuestas resultan eficaces para reducir la ansiedad.

2. Importancia de las variables de aprendizaje social

Rachman plantea tres posibles “caminos” para la adquisición de los miedos:

condicionamiento, modelado y transmisión de información. Con ello intenta superar la
necesidad del “acontecimiento traumático inicial”. Además, insiste en la conveniencia de
contemplar la ansiedad como un concepto multidimensional, que puede estar relacionado
con los tres sistemas relativamente independientes del organismo: cogniciones, actividad
fisiológica y conducta motora observable. Se producirán una serie de interacciones entre
estos tres sistemas y los distintos modos de adquisición de los miedos, y esas
interacciones pueden explicar las desincronías observadas en los trastornos de ansiedad.

Rachman también insiste en la importancia de una serie de variables de aprendizaje social

para explicar la génesis de las obsesiones. Por ejemplo, habría una mayor probabilidad de
que los rituales de limpieza se desarrollaran en familias con padres sobreprotectores, y se
caracterizarían por una conducta de evitación pasiva. Las compulsiones de verificación se
darían más probablemente en familias con padres exigentes, críticos y con altos
estándares de funcionamiento.

Otros autores añaden otro elemento que, en su opinión, puede dar cuenta de las
diferencias detectadas en las tasas de prevalencia entre los distintos trastornos. Afirman
que el contenido predominante de una cierta obsesión en un paciente concreto estará
determinado, fundamentalmente, por las áreas en las que éste se sienta responsable.

Hoestra y cols. toman en consideración todas estas hipótesis e intenta verificar el papel
desempeñado por las prácticas parentales de crianza en el origen del TOC. Estos autores
sólo obtienen un apoyo parcial a los planteamientos de Rachman y concluyen que los
estilos educativos son uno más de entre los muchos factores que habrá que estudiar para
poder explicar la etiología del trastorno obsesivo-compulsivo.
3. Orientaciones cognitivas

a) Carr (1971,1974)

El modelo de Carr defiende que la sintomatología del TOC es el producto de dos factores:
por una parte, las valoraciones irreales o no fundamentadas sobre posibles amenazas o
desastres que lleva a cabo la persona y, por otra, una serie de evaluaciones equivocadas
acerca de su habilidad o su capacidad para poderles hacer frente. Todo ello hace que se
generen respuestas de temor, y la función de las compulsiones sería aliviar o reducir ese
temor.

b) McFall y Wollerheim (1979)

Estos autores afirman que las valoraciones no realistas acerca de amenazas o desastres
que llevan a cabo los pacientes provienen de una serie de pensamientos erróneos o
patrones de pensamiento irracional. Estos patrones de pensamiento dan lugar a una
valoración errónea de la amenaza, y ello, a su vez, provoca ansiedad.

c) Barlow (1988)

Este autor insiste en la importancia de dos tipos de vulnerabilidad para dar cuenta de los
distintos trastornos de ansiedad: vulnerabilidad biológica y vulnerabilidad psicológica.
Respecto a los pacientes obsesivo-compulsivos afirma que tienen una mayor probabilidad
de reaccionar al estrés con fuertes respuestas emocionales que otras personas y esta
predisposición tiene una base biológica. Además, estos pacientes a lo largo de su vida han
aprendido que ciertos pensamientos son peligrosos e inaceptables.

En una situación de estrés el individuo tendrá tendencia a tener fuertes reacciones

emocionales negativas. A su vez, aparecerán pensamientos que la persona juzgará como
inaceptables e intentará suprimir o evitar. La recurrencia de los pensamientos
incrementará la ansiedad, y este incremento de la ansiedad estará asociado a emociones
negativas y una sensación de falta de control ante tales pensamientos. De este modo se
establece un círculo vicioso, en el que la atención se centra fundamentalmente en esos
pensamientos que terminan convirtiéndose en estímulos discriminativos similares a los
estímulos fóbicos en su capacidad para elicitar alarma o pánico. El contenido específico de
las obsesiones estará determinado por las experiencias de aprendizaje de la persona. Los
rituales se consideran un resultado de los intentos del paciente por controlar los
pensamientos intrusivos. Todo este proceso suele ir acompañado por un deterioro en el
estado de ánimo.

d) Red (1968, 1969, 1983, 1985)

Este autor defiende que la causa del trastorno es un déficit en el procesamiento de la
información. En su opinión, los pacientes con TOC tendrán dificultades en la organización
e integración de la experiencia. Los déficits de los obsesivos serían:

1. Dificultad para discriminar entre lo relevante y lo irrelevante en cualquier situación;

2. Dificultad para categorizar el material informativo que procesan, junto a un déficit para
almacenarlo en la memoria a largo plazo, y

3. Esto hace que les resulte muy difícil generar predicciones sobre el miedo, con la
correspondiente dificultad para tomar decisiones. Este autor afirma también que el
fracaso en la categorización y en la integración espontánea de la información conduce a
los pacientes obsesivo-compulsivos a una sobreestructuración del input. Dicho de otro
modo, estas personas intentarán compensar su déficit imponiendo límites artificiales
rígidamente definidos.

e) Foa y Kozak (1985); Kizak, Foa y McCarthy (1988)

Estos autores entienden los trastornos de ansiedad como deterioros específicos en los
prototipos de memoria afectiva. En su opinión, los miedos neuróticos difieren
estructuralmente de los miedos normales e insisten en que en estos últimos se produce
una estimación errónea de la amenaza, una valencia altamente negativa para los eventos
amenazantes, excesivos elementos de respuesta y resistencia a la modificación. Esta
resistencia es debida al fracaso en acceder a la red de temor, acceso que se ve dificultado
por la evitación de las situaciones que evocan ansiedad.

Si se compara el TOC con otros trastornos de ansiedad, éste presente las combinaciones
de síntomas más heterogéneas, lo que parece indicar que no hay una forma común de
estructura de miedo en este trastorno, aunque en todas ellas se puede observar un miedo
a causar daño a sí mismo o a otros y una respuesta de búsqueda de neutralización frente
al mismo. En opinión de Foa y cols., la característica fundamental del TOC, y lo que puede
diferenciarlo de otros trastornos de ansiedad, es la gran cantidad de asociaciones con
elementos de daño, culpa o amenaza.

Estos autores también afirman que estos pacientes presentan una serie de déficit
cognitivos que se manifiestan fundamentalmente en tres áreas:

1. Razonamiento epistemológico; asumen que en ausencia de evidencia clara de

seguridad, la situación es peligrosa. El obsesivo estará atormentado acerca de lo que es
peligroso y lo que es seguro;

2. Sobrestimación dada, y
3. Deterioros en la organización e integración de la información. Este déficit general se
acentúa cuando procesan material relacionado con el miedo.

f) Salkovskis (1985, 1989ª,b, 1998, 1999)

Con el propósito de comenzar a estudiar ese proceso, Salkovskis propone diferenciar entre
“pensamientos automáticos negativos” y “obsesiones”. Aunque en principio ambos
conceptos pueden incluirse dentro de la subcategoría denominada por Rachman
“cogniciones intrusivas desagradables o molestas”, es conveniente y necesaria clarificar la
posible relación existente entre ellos.

En opinión de Salkovskis, es posible establecer importantes diferencias entre

pensamientos automáticos y obsesiones: el grado de intrusión percibido, el grado de
accesibilidad a la conciencia y el grado en que son consistentes con el sistema de creencias
de la persona.

Salkovskis plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estímulo que
puede provocar un tipo particular de pensamiento automático. La evidencia disponible
pone de manifiesto que las intrusiones se producen frecuentemente en la población
normal sin que ello conlleve un grado importante de malestar. Por esta razón hipotetiza
que tales intrusiones sólo se convertirán en un problema, si dan lugar a una serie de
pensamientos automáticos negativos, a través de la interacción entre dichas intrusiones
inaceptables para el individuo y su sistema de creencias. Afirma que las intrusiones
provocarán malestar sólo si tienen algún significado específico o alguna implicación
importante para la persona que las experimenta.

Lo que ocurre, según Salkovskis, es que en algunos individuos y en algunas ocasiones las
intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a pensamientos
automáticos negativos. En el caso de los pacientes obsesivo-compulsivos, tales
pensamientos automáticos negativos que se producen en respuesta a intrusiones estarán
relacionados a ideas de ser responsable de posibles perjuicios o daños.

En suma, la afirmación fundamental de Salkovskis es que los pensamientos o imágenes

automáticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad
personal. Tal responsabilidad puede ser directa o indirecta; por tanto, la necesidad de
impedir un posible daño causado por agentes externos resulta igualmente importante.

Según Salkovskis, generalmente se ha supuesto que la perturbación afectiva que

experimenta el paciente está causada por las obsesiones o intrusiones, sin embargo, en su
opinión esa perturbación afectiva surge a partir los pensamientos automáticos acerca de
la intrusión y no de la intrusión en sí misma. Por otra parte, las neutralizaciones que lleva
a cabo el paciente pueden ser fácilmente comprendidas en este contexto: serían intentos
para evitar o reducir la posibilidad de ser responsable del daño que pueda derivarse para
uno mismo o para otros. Como indica Salkovskis, a los ojos del paciente los esfuerzos
necesarios para llevar a cabo las neutralizaciones resultarían insignificantes si se los
compara con el posible daño que podría ocurrir.

Una vez aclaradas todas estas cuestiones es posible pasar a analizar los mecanismos y los
distintos factores moduladores que, en opinión de Salkovskis, están implicados en las
obsesiones y compulsiones. El ambiente es una amplia gama de potenciales estímulos
desencadenantes de pensamientos intrusivos. Ahora bien, los obsesivos tenderán a evitar,
en la medida de lo posible, tales estímulos. Esta evitación puede ser manifiesta o
encubierta. Esta estrategia de evitación puede fallar. En ambos casos nos encontramos ya
ante un estímulo desencadenante. Este estímulo puede ser externo o interno. El
pensamiento intrusivo desencadenando en este estado es por definición egodistónico, el
contenido del pensamiento no es consistente con el sistema de creencias del individuo y
éste lo percibe como irracional. La reacción del individuo a esta intrusión dependerá de la
importancia que pueda tener para la persona que se produzca esa experiencia y a las
posibles consecuencias o implicaciones que pueda tener su ocurrencia. Si los
pensamientos extraños y con contenido displacentero pueden ocurrir, pero no tienen
grandes implicaciones para el paciente, éste no se preocupará. La secuencia terminará ahí.
Por el contrario, si cree que esos pensamientos tienen importantes implicaciones, se
activarán una serie de pensamientos automáticos negativos. Se supone que tales
pensamientos surgen en función de la fuerza que tenga la creencia original relacionada
con ellos. Los supuestos disfuncionales que con mayor probabilidad interactúan con los
pensamientos intrusivos serían los siguientes:

1. Tener un pensamiento sobre una acción es como realizar la acción.

2. El fracaso en impedir daño a uno mismo o a los demás es lo mismo que causar ese
daño.

3. La responsabilidad no se atenúa por otros factores

4. No llevar a cabo la neutralización cuando se produce la intrusión es similar o

equivalente a buscar o desear el daño relacionado con la intrusión.

5. Una persona debe ejercer control sobre sus propios pensamientos.

Los supuestos en cada caso pueden variar considerablemente, pero se postula que
siempre habrá un elemento de responsabilidad, culpa o control que interactuará con el
contenido del pensamiento intrusivo y dará lugar a pensamientos automáticos negativos
que versarán sobre alguna combinación de culpa, amenaza y pérdida. Estos pensamientos,
por definición, serán egosintónicos. Los pensamientos automáticos negativos darán lugar
a una alteración del afecto, y esto es probable que dé lugar a la aparición de respuestas
neutralizadoras.
En opinión de Salkovskis, la neutralización puede tener una serie de consecuencias
importantes:

a) La neutralización generalmente tiene como resultado la reducción o alivio del malestar.

Ello no sólo puede aumentar la probabilidad de la neutralización el futuro, sino que pude
dar lugar a una generalización de estas estrategias para la reducción del malestar en otras
situaciones.

b) La neutralización es reforzada, ya que, por una parte, va seguida de no-castigo y, por

otra, proporciona un importante apoyo a las creencias que mantiene el sujeto.

c) La puesta en marcha y la realización de la neutralización se convierte en un poderoso e

inescapable estímulo desencadenante.

El mismo Salkovskis afirma que para que su modelo resulte útil debería poder dar
respuesta a una serie de observaciones comunes en la práctica clínica, aunque no es
posible olvidar como señala este autor, que esas mismas observaciones también resultan
problemáticas para la mayoría de los modelos existentes sobre el TOC:

1. En la clínica se observan compulsiones sin sentido y no parecen estar relacionadas de

modo específico con pensamientos de culpa o responsabilidad, o incluso es posible
encontrar personas que encuentran agradable el hecho de realizar los rituales. La
respuesta de Salkovskis es que al parecer nos encontramos ante neutralizaciones
extremadamente bien elaboradas, y sobre todo, eficaces, en cada caso, de los que él
mismo ha encontrado de estas características las compulsiones estaban presentes desde
hacía mucho tiempo y se habían convertido en una conducta muy estereotipada. El
paciente, además, generalmente recordaba que en el inicio del problema sí existían
pensamientos intrusivos. Otra posibilidad que plantea Salkiovskis es que la respuesta
neutralizadora haya podido adquirir las propiedades reforzantes asociadas a una fuerte
“señal de seguridad”. Esto es, la respuesta neutralizadora incluso podría elicitar
pensamientos automáticos positivos. Obviamente, del análisis surgen una serie de
predicciones:

a. En estos casos, siempre estará presente una respuesta neutralizadora muy eficaz;

b. Los pensamientos de culpa o responsabilidad habrán estado presentes al inicio de las

obsesiones

c. Las obsesiones tenderán a ser de muy larga evolución o de inicio temprano

d. La mayor parte del tiempo se observará poca o ninguna resistencia

e. Se observará escaso o nulo malestar psicofisológico subjetivo cuando la persona realice

la respuesta neutralizadora, aunque la prevención de respuesta lo activará, y
f. Finalmente, la respuesta neutralizadora tenderá a ser muy estereotipada.

2. Los pensamientos acerca de culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas

obsesiones “normales”. En opinión de Salkovskis, esta cuestión resulta clave para el
modelo y se ajusta perfectamente a todo lo expuesto. Es poco probable que la persona
que experimenta alguna intrusión lleve a cabo la conducta neutralizadora, a no ser que la
intrusión dé lugar a pensamientos automáticos negativos de culpa o de responsabilidad.
Según Salkovskis, ésta sería, por tanto, el elemento diferenciador fundamental entre
obsesiones “normales” y obsesiones clínicas.

3. El modelo plantea que existe una relación entre el estado de ánimo y las obsesiones,
esto es, las obsesiones se incrementarán como resultado de una perturbación emocional.
Sin embargo, se ha observado la existencia de un pequeño subgrupo de pacientes en los
que la presencia de depresión da lugar a una disminución de los síntomas obsesivos. Estos
pacientes, además, muestran un aumento de las obsesiones cuando la depresión mejora.
La explicación de este fenómeno, en opinión de Salkovskis, podrían encontrarse en el
contenido de las cogniciones que tienen estos pacientes cuando se deprimen:
autocensura y sentimientos de culpa o, por el contrario, sentimientos abrumadores de
desesperanza y desamparo. A la luz de todo lo expuesto anteriormente, resulta fácil
comprender las distintas implicaciones que puede tener el hecho de que el paciente
piense que las cosas están yendo peor como resultado de sus propias acciones o, por el
contrario, que nada de lo que él haga tiene importancia ni ahora ni nunca.