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Manual de Cuidados de Enfermería - Hospital de León
Manual de Cuidados de Enfermería - Hospital de León
CUIDADOS DE ENFERMERA
HOSPITAL DE LEN
DIRECCIN DE ENFERMERA
UNIDAD DE FORMACIN CONTINUADA Y CALIDAD
Manual de
Cuidados
de Enfermera
ndice
Introduccin
Modelo de cuidados de enfermera
Puntos de nfasis generales a todos los protocolos
Relacin de protocolos
01.-
02.-
SIGNOS VITALES
0201.
0202.
0203.
0204.
0205.
03.-
04.-
NECESIDAD DE NUTRICIN
0401.
0402.
0403.
0404.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
ndice
05.-
LQUIDOS Y ELECTROLITOS
0501.
06.-
OXIGENACIN
0601.
0602.
0603.
0604.
0605.
0606.
07.-
Catter nefrostoma.
Enema de limpieza.
Evacuacin gstrica.
Irrigacin por colostoma.
Lavado de sonda vesical.
Residuos vesicales.
Sondaje rectal.
Sondaje vesical.
09.-
08.-
Arteriografa.
Colangio - pancreatografia retrograda endoscopica.
Colonoscopia.
Drenaje toracico.
Ecografia de estrs con dipiramidol.
Electrocardiograma.
Monitorizacin del ndice biespectral (UCI).
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
ndice
0908.
0909.
0910.
0911.
10.-
TCNICAS GENERALES
1001.
1002.
1003.
1004.
1005.
1006.
1007.
1008.
1009.
1010.
1011.
1012.
1013.
1014.
1015.
1016.
1017.
1018.
1019.
1020.
1021.
1022.
1023.
1024.
1025.
1026.
1027.
1028.
1029.
1030.
1031.
1032.
1033.
1034.
11.-
Cardioversin.
Doppler transcraneal.
Paracentesis.
Paracentesis evacuadora.
Alteraciones psicopatolgicas.
Aplicacin del colirio.
Arteriografa. Cuidados.
Cateterizacin de la arteria pulmonar (UCI).
Cuidados de la epistaxis: taponamiento nasal.
Cuidados de la herida quirrgica.
Cuidados de la herida quirrgica craneal (NRC).
Cuidados de la herida quirrgica de columna (NRC).
Colocacin de fundas de compresin secuencial.
Control y cambio de colectores de drenajes.
Dolor torcico.
Hemorragia digestiva.
Intoxicacin por va cutnea.
Intoxicacin por va inhalatoria.
Intoxicacin por va oftlmica.
Intoxicacin por va oral.
Intoxicacin por va parenteral.
Lavado del catter peritoneal en quirfano.
Manipulacin y cuidados de drenajes.
Ostomas digestivas.
Puncin de la favi.
Rehabilitacin cardiaca.
Rotura prematura de membranas.
Tromboembolismo venoso.
Ulceras por presin.
Cuidados de la ulcera isquemica.
Cuidados de la fractura de fmur.
Cuidados del ictus.
Fibrinolisis.
Preangioplastia coronaria.
Postangioplastia coronaria.
Heridas quirrgicas en ciruga cardiaca.
Radiodermitis en radioterapia.
Transfusin de componentes sanguneos
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
ndice
1102.
1103.
1104.
1105.
1106.
1107.
12.-
13.-
Carro de paradas.
Soporte vital bsico.
MATERNO-INFANTIL
1401.
1402.
1403.
1404.
1405.
1406.
1407.
1408.
1409.
1410.
1411.
1412.
1413.
1414.
1415.
15.-
REANIMACIN
1301.
1302.
14.-
BIENESTAR
1501.
1502.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
ndice
16.-
VAS DE ADMINISTRACIN
1601.
1602.
1603.
1604.
1605.
17.-
PSIQUIATRIA
0104.
1502.
1701.
1702.
1703.
1704.
1705.
1706.
1707.
1708.
1709.
1710.
BIBLIOGRAFA
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Introduccin
Manual de
Cuidados
de Enfermera
Modelo de Enfermera
Manual de
Cuidados
de Enfermera
Modelo de Enfermera
Respirar normalmente.
Comer y beber adecuadamente.
Eliminar residuos corporales.
Moverse y mantener una postura convenientemente.
Dormir y descansar.
Seleccionar ropas adecuadas, ponerse y quitarse la ropa.
Mantener la temperatura corporal, controlando la ropa y el ambiente.
Mantener limpieza e integridad en la piel.
Evitar los peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros.
Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores, etc.
Profesar su religin.
Trabajar en alguna actividad que produzca una sensacin de rendir provecho.
Jugar o participar en diversas actividades recreativas.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a
la salud, y hacer uso de las instalaciones sanitarias disponibles.
9
9
9
9
Manual de
Cuidados
de Enfermera
Modelo de Enfermera
Los Planes de Cuidados as, como el dossier de enfermera van incluidos en la Historia clnica
del enfermo.
Cartera de Servicios:
9 Procedimientos de enfermera.
9 Planes de Cuidados.
9 Normas de actuacin de las unidades de enfermera.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
Puntos de nfasis Generales para Todos los Protocolos
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Evaluacin
I.- EVALUACIN DE PROCESO
Indicadores:
% de HC en las que consta registro de la actividad
% de HC en las que consta identificacin del personal que las realiza
I.I. -
II.-
EVALUACIN DE RESULTADO
% de pacientes cuidados de acuerdo a protocolo
II.I. -
UNIDAD:
EVALUACIN DE PROTOCOLO DE:
PERIODO DE ESTUDIO:
CRITERIOS
NHC
CRITERIOS
NHC
CRITERIOS
NHC
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Autores
GRUPO DE METODOLOGA
Purificacin Fernndez Arias
Pilar Garca Rodrguez
Vctor Garca Muiz
Herminia Lara Snchez
Covadonga Pends lvarez
Sabina freile Garca
Manual de
Cuidados
de Enfermera
Bibliografa
Manual de
Cuidados
de Enfermera
Bibliografa
Manual de
Cuidados
de Enfermera
Bibliografa
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0101. Admisin de la Paciente Gestante
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades y tcnicas de enfermera que se realizan al ingreso de la paciente gestante.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar cuidados de enfermera.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la calidad en las actuaciones de enfermera.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Ropa (camisn y toalla).
III.2.2.- Accesorios de higiene (compresas tocolgicas).
III.2.3.- Dossier de Enfermera.
III.2.4.- Esfingomanmetro.
III.2.5.- Termmetro.
III.2.6.- Electrocardigrafo.
III.2.7.- Bombas de infusin.
III.2.8.- Guantes.
III.2.9.- Espculo.
III.2.10.- Pinzas.
III.2.11.- Carro de curas.
III.2.12.- Pulsera identificativa.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente y presentarse tratndole de usted.
Presentarse tratndole de usted.
IV.4.- Valoracin de la paciente.
IV.5.- Colocar pulsera identificativa.
IV.6.- Informar al paciente:
IV.6.1.- TE de la tcnica.
IV.6.2.- TI del tiempo.
IV.6.3.- SIN de los sntomas.
IV.6.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.7.- Realizacin de la tcnica:
IV.7.1.- Acompaar al paciente a la habitacin.
IV.7.2.- Si trae peticin analtica o no conoce el grupo sanguneo
realizar extraccin sangunea y registrar en la grfica.
IV.7.3.- Trasladar a la sala de exploracin (zona de partos) a las
gestantes de mas de 20 semanas, salvo orden contraria.
IV.7.4.- Revisar ordenes a su vuelta a la Unidad.
IV.7.5.- Si la paciente refiere dolor cambio en su estado se
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Admisin de la Paciente Gestante.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Obstetricia.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0101. Admisin de la Paciente Gestante
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0102. Admisin del Paciente en las Unidades de Hospitalizacin
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de enfermera relacionadas con la admisin del paciente en las Unidades de
Hospitalizacin.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.I.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermera en la admisin del paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente en el medio hospitalario.
II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e informacin adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Valorar la situacin del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin limpia y ordenada.
III.2.2.- Cama limpia y hecha.
III.2.3.- Caja de prtesis dental s/p.
III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisn.
III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso.
III.2.6.- Pulsera identificativa.
III.2.7.- Manual de Acogida.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted.
IV.3.- Acompaar al paciente a la habitacin e instruir al paciente y/o a la familia sobre las
normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita,
manejo de las instalaciones de la habitacin, etc.
IV.4.- Entregar Manual de Acogida y colocar pulsera identificativa.
IV.5.- Presentar al paciente si procede a los compaeros de habitacin.
IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital.
IV.7.- Aconsejar que el familiar se lleve los objetos de valor.
IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita.
IV.9.- Baar al paciente si es necesario y explicarle los medios para la higiene habitual.
IV.10.- Entregar folletos informativos.
IV.11.- Avisar al mdico.
IV.12.- Recoger Historia Clnica.
IV.13.- Establecer toda la documentacin segn Manual de Historias Clnicas.
IV.14.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermera segn Necesidades.
IV.15.- Registrar actividades.
IV.16.- Informar al servicio de diettica sobre la dieta del paciente.
IV.17.- Aplicar medidas de seguridad segn protocolo en pacientes que lo precisen.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Hospitalizacin.
Ao 2006.
Personal de Enfermera Grupo Planes de Cuidados.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0102. Admisin del Paciente en las Unidades de Hospitalizacin
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0103. Admisin del Paciente en la Unidad de Pediatra
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Presentacin al paciente y su familia de los cuidados que se van a prestar.
II.- OBJETIVOS:
II.l.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en la recepcin del
paciente peditrico.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Conseguir la adaptacin del paciente y la familia al medio hospitalario.
II.2.2.- Ofrecer la informacin que precise el paciente y la familia para conseguir de
esta forma reducir su estado de ansiedad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Pijama o camisn.
III.2.2.- Termmetro.
III.2.3.- Aparato de tensin arterial.
III.2.4.- Vaso de recogida de orina o bolsa en nios pequeos (Multistix).
III.2.5.- Cinta mtrica (permetros nios menores de dos aos).
III.2.6.- Bscula y medidor de altura (tallaje).
III.2.7.- Toalla, esponja jabonosa y paales segn edad.
III.2.8.- Botella de agua con vaso o bibern.
III.2.9.- Cama, cuna o nido cerrada y equipada.
IIl.2.10.-Hoja informativa de las Normas de la Unidad.
IIl.2.11.-Colocar pulsera identificativa.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Recepcin del paciente en el control.
IV.2.- Identificar al paciente y acompaarlo a la sala de enfermera.
IV.3.- Colocar pulsera identificativa.
IV.4.- Presentacin del personal del personal de enfermera.
IV.5.- Informar al paciente:
IV.5.I.- TE de la tcnica.
IV.5.2.- TI del tiempo.
IV.5.3.- SIN de los sntomas.
IV.5.5.- CO de lo que debe comunicamos.
IV.6.- Realizacin de la tcnica:
IV.6.1.- Peso, talla y bao si precisa.
IV.6.2.-Constantes vitales (temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca).
IV.6.3.- Historia completa segn protocolo del Servicio.
IV.6.4.- Acompaar y acomodar al paciente y su familia en la habitacin.
IV.6.5.- Presentacin a sus compaeros.
IV.6.7.- Aplicar las medidas de seguridad pertinentes (barrotes de cama, laterales
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Admisin del Paciente en Pediatra.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Pediatra.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0103. Admisin del Paciente en la Unidad de Pediatra
en cuna, topes en ventana, etc.
IV.6.8.- Entregar la Hoja Informativa de la Unidad aclarando posibles dudas
coordinando dicha informacin entre los profesionales del equipo.
IV.6.9.- La supervisora se presentar al paciente y familiar dentro de las 24-48
horas despus del ingreso.
IV.7.- Cumplimentacin de Registros:
IV.7.I.- Anotar en Libro de Registros
Fecha.
Hora.
Nombre completo.
Especialidad a la que pertenece.
Nmero de Historia Clnica.
Unidad de procedencia del paciente en su caso.
IV.7.2.- Registrar en la Hoja de Enfermera la evolucin de este Procedimiento.
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0104. Admisin del Paciente en la Unidad de Psiquiatra
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de Enfermera relacionadas con la admisin del enfermo en la Unidad de
Psiquiatra.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermera en la admisin
del enfermo.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro de la Unidad.
II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e informacin adecuados con el
enfermo y la familia.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad producido por el ingreso en el hospital
al enfermo y a la familia.
II.2.4.- Valorar la situacin Biopsicosocial del paciente a su ingreso en la
Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliares de Enfermera.
III.1.3.- Celador (Si fuera necesario).
III.1.4.- Personal de Seguridad (Si fuera necesario).
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin individual o compartida segn el estado del paciente.
III.2.2.- Cama limpia y hecha.
III.2.3.- Caja de prtesis dental si precisa (s/p).
III.2.4.- Vaso de agua.
III.2.5.- Toalla de aseo, camisn o pijama.
III.2.6.- Sujecin mecnica si fuera preciso.
III.2.7.- Carpetas para la historia del proceso clnico.
III.2.8.- Pulsera identificativa.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted.
IV.3.- Acompaar al paciente a la habitacin y explicarle normas de funcionamiento de
la Unidad, (Horario de comidas, visitas, manejo de las instalaciones de la
habitacin), si el estado del paciente lo permite.
IV.4.- Colocar pulsera identificativa.
IV.5.- Retirar ropa de calle y efectos personales entregndolos a la familia o
recogindolos si viene solo.
IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar hasta que el mdico le permita utilizar la
suya.
IV.7.- Presentar al paciente a los compaeros de habitacin si es posible a otros
pacientes ingresados.
IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Psiquiatra.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Psiquiatra.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0104. Admisin del Paciente en la Unidad de Psiquiatra
IV.9. - Bao general si fuese necesario y explicarle los medios para la higiene habitual
si es posible.
IV.10.- Entregar hoja informativa especfica de la Unidad a la familia.
IV.11.- Pedir a la familia un telfono de contacto y el nombre de su mdico de familia.
IV.12.- Solicitar informacin y colaboracin del paciente y familiares respecto a
objetos potencialmente peligrosos: mecheros, cuchillas, navajas, medicacin
txicos que siempre se retiraran.
IV.14.- Establecer toda la documentacin segn normas de Historias Clnicas.
IV.15.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermera segn necesidades del
paciente.
IV.16.- Registrar actividades.
IV.17.- Informar al Servicio de diettica sobre la dieta del paciente.
IV.18.- Aplicar medidas de seguridad segn rdenes mdicas de ingreso siguiendo
protocolos establecidos para cada caso.
PUNTOS DE NFASIS
Presentarse al paciente tratndole de usted.
Informar al paciente y familia.
Valorar al paciente.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0105. Admisin del Paciente en la Unidad de Urgencias
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actuacin del/la enfermero/a ante un paciente que llega al puesto de Clasificacin para la
Recepcin, Acogida y Derivacin al rea correspondiente, segn los sntomas y las
manifestaciones subjetivas del paciente y/o acompaante, en funcin de una priorizacin
para la atencin mdica y cuidados enfermeros, acorde con los recursos materiales y
humanos disponibles.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del/la enfermero/a en la admisin del paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro del medio hospitalario.
II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e informacin adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Valorar el estado del paciente y derivarlo al rea correspondiente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Libro de Registro.
III.2.2.- Historia de Urgencias.
III.2.3.- Plantilla distribucin de pacientes en rea de Medicina interna.
III.2.4.- Telfono.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparar el material:
IV.1.1.- Libro de Registro de Urgencias:
IV.1.1.1.- Medicina interna y Consultas.
IV.1.1.2.- Otorrinolaringologa y Oftalmologa.
IV.1.1.3.- Observacin, Traumatologa, Ginecologa, Pediatra
(en las propias reas).
IV.1.2.- Historia de Urgencias:
IV.1.2.1.- Lugar de apertura de Historia:
IV.1.2.1.1.- Medicina interna y Consultas.
IV.1.2.1.2.- Otorrinolaringologa y Oftalmologa.
IV.1.2.1.3.- Traumatologa.
IV.1.2.1.4.- Ginecologa (en rea correspondiente).
IV.1.2.1.5.- Pediatra (en el rea correspondiente).
IV.1.2.2.- Consta de:
IV.1.2.2.1.- 1 Hoja (original) de color blanco.
IV.1.2.2.2.- 2 Hoja (1 copia) de color amarillo.
IV.1.3.- Plantilla distribucin de pacientes rea de Medicina Interna.
(Hoja especifica de control de pacientes de Medicina interna, para saber su
ubicacin tanto en los boxes como en otras reas si la demanda lo
requiere. Se reflejarn ubicacin, nombre y Valoracin de Enfermera del
paciente).
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Protocolo Admisin del Paciente en Urgencias.
Ao 2006
Personal de Enfermera de la Unidad de Urgencias.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0105. Admisin del Paciente en la Unidad de Urgencias
IV.1.4.- Telfono y listado de telfonos internos y buscas.
IV.2.- Recibir al paciente y utilizar preferentemente el usted:
IV.2.1.- El/la enfermero/a se ocupar de recoger la informacin aportada.
IV.2.2.- Realizar las preguntas necesarias para emitir un diagnstico de enfermera
(previo) y obtener una visin global del estado general del paciente.
IV.3.- Valorar al paciente en base a manifestaciones objetivas y subjetivas:
IV.3.1.- Revisar la informacin escrita, en caso de ser aportada.
IV.3.2.- Realizar preguntas sencillas y concretas al paciente y/o acompaante (qu
le pasa?, tiene dolor?, es alrgico o toma algn medicamento?, padece
alguna enfermedad? teniendo en cuenta otros factores de riesgo visibles
(edad, movilidad, deficiencias fsicas y/o psquicas), con el fin de obtener el
diagnstico de enfermera y una visin global que nos permite derivarlo al
rea correspondiente.
IV.4.- Registrar en la Historia de Urgencias la identificacin del paciente y la valoracin de
enfermera:
IV.4.1.- Libro de Registro:
IV.4.1.1.- Identificacin del paciente, mediante pegatina adhesiva emitida
por el Servicio de Admisin.
IV.4.1.2.- Ubicacin del paciente. Lugar donde situamos al paciente.
IV.4.1.3.- Actitud, reflejando hora de resolucin y la derivacin al
domicilio, al rea de Observacin o Unidad de Hospitalizacin,
propia o concertada.
IV.4.2.- Historia de Urgencias:
IV.4.2.1.- Identificacin del paciente (pegatina adhesiva emitida por el
Servicio de Admisin) en las dos hojas.
IV.4.2.2.- Ubicacin del paciente en el rea, box o consulta, (se reflejar en
la parte superior derecha, en el recuadro habilitado a tal efecto),
excepto en las reas de Ginecologa y Pediatra, donde ser
realizado por el/la enfermero/a adscrito a dicha rea.
IV.4.2.3.- Diagnostico de Enfermera, realizado una vez obtenidos los datos
en la Valoracin Incluyendo las alergias medicamentosas
conocidas y las observaciones que se crean convenientes.
* Con el fin de que las dos hojas de la Historia sean
legibles, se utilizarn medios de escritura adecuados (no
usar rotuladores).
* Comunicacin constante con las reas dependientes
directamente del puesto de Clasificacin, para rectificar
cambios y registrar Ingresos y altas, actualizndolo
Igualmente en la planilla de distribucin.
IV.5.- Adjudicar rea y/o Box al paciente. (Seguir Normas establecidas para los casos
especiales pacientes que precisan aislamiento clnico, psiquitricos y detenidos).
Segn el tipo de patologa que presente, gravedad y necesidades personales, para la
puesta en marcha de la Planificacin de las Intervenciones, segn Protocolos del
rea de Clasificacin.
La estructura fsica del Servicio de Urgencias, contempla la Intimidad del paciente
con boxes de atencin urgente Individuales.
Seguir normas establecidas para los casos especiales (Pacientes que precisan
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Protocolo Admisin del Paciente en Urgencias.
Ao 2006
Personal de Enfermera de la Unidad de Urgencias.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0105. Admisin del Paciente en la Unidad de Urgencias
aislamiento clnico, Psiquitricos, Detenidos, Menores de Edad y Adulto sin familiar/
acompaante).
IV.6.- Asumir el control y demandas requeridas por los pacientes espera fuera
pendientes de ubicacin en el rea asignada:
IV.6.1.- Valorar sus necesidades de urgencia (priorizacin).
IV.6.2.- Solicitar la intervencin del personal correspondiente para la asistencia
necesaria, que no pueda esperar a la ubicacin del paciente, bien sea
mdica, cuidados o tcnicas de enfermera.
IV.7.- Ordenar al celador/a el traslado para la ubicacin correspondiente:
IV.7.1.- Valorar su transporte (camilla, silla, caminando).
IV.7.2.- Adjuntar la Historia de Urgencias y los Informes aportados por el paciente,
(todo ello unido con un clip), que sern entregados al personal sanitario del
rea asignada.
* Los pacientes derivados al rea de Consultas, pasarn alternativamente
a las salas de espera par o impar segn nmero asignado en la Historia de
Urgencias.
IV.8.- Informar a familiares y/o acompaantes si los hubiera, de las Normas de
Funcionamiento del Servicio:
IV.8.1.- Cada paciente podr estar acompaado por una persona.
IV.8.2.- Se les indicar la existencia de Carteles informativos en todas las Salas de
Espera y boxes.
IV.9.- Siempre que el paciente sea menor de edad, y no venga acompaado:
IV.9.1.- Avisar a los padres o familiares.
IV.9.2.- Dejar constancia de ello en la Historia de Urgencias, (anotar telfono, hora
de llamada y persona receptora de la misma).
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0106. Admisin del Recin Nacido en la Unidad de Nidos
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de enfermera para la
admisin de un recin nacido (R.N.) a trmino o con ms de 2500 gr. de peso que no
presente problemas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Dar cuidados seguros al R.N.
II.2.- Mantener permeable la va respiratoria.
II.3.- Reducir morbilidad y mortalidad realizando pruebas y tratamientos preventivos.
II.4.- Orientar a los padres en lo relativo a cuidados de alimentacin e higiene del R.N.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III. 2.- Materiales:
III.2.1.- Cuna trmica.
III.2.2.- Cuna.
III.2.3.- Sonda de aspiracin controlada y sonda de alimentacin.
III.2.4.- Aspirador conectado.
III.2.5.- Pesa-bebs.
III.2.6.- Toalla.
III.2.7.- Esponja jabonosa.
III.2.8.- Peine.
III.2.9.- Cinta mtrica.
III.2.10.- Gasas.
III.2.11.- Jeringa.
III.2.12.- Konakion Peditrico oral.
III.2.13.- Pomada de Eritromicina oftalmolosa.
III.2.14.- Paal y ropa de R.N.
III.2.15.- Pulsera identificativa.
III.2.16.- Documentos para Historia Clnica:
III.2.16.1.- Hoja libro de medicacin.
III.2.16.2.- Hoja Grfica.
III.2.16.3.- Hoja alta mdica.
III.2.16.4.- Volante para peticin de grupo y Rh.
III.2.16.5.- Si ms de 12 18 h. de bolsa rota, hacer peticiones segn los
protocolos correspondientes.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al R.N.
IV.4.- Colocar pulsera identificativa.
IV.5.- Realizacin de la tcnica:
IV.5.1.- Colocacin de guantes.
IV.5.2.- Baar al R.N. con esponja jabonosa sin retirar totalmente el
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Admisin del Recin Nacido en Nidos.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Nidos.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0106. Admisin del Recin Nacido en la Unidad de Nidos
vrmix caseoso.
IV.5.3.- Secar perfectamente sin frotar.
IV.5.4.- Tomar medidas de talla y permetros ceflico y torcico.
IV.4.5.- Pesar.
IV.5.6.- Vestir.
IV.5.7.- Comprobar datos identificacin del RN con historia del Parto.
IV.5.8.- Colocar en cuna trmica en decbito lateral de 1 a 2 horas.
IV.5.9.- Aspirar secreciones oro-farngeas, pasando la sonda hasta estmago.
IV.5.10.- Comprobar permeabilidad de coanas y recto.
IV.5.11.- Profilaxis ocular con pomada de Eritromicina oftalmolosa en ambos ojos y
profilaxis hemorrgica va oral con una ampolla de Konakion Peditrico.
IV.5.12.- Realizar evaluacin fsica del R.N.
IV.5.13.- Vigilar temperatura, dificultad respiratoria, primera eliminacin de heces y
orina, temblores, convulsiones, color de piel.
IV.5.14.- Iniciar alimentacin a las 2 horas de vida con bibern de
suero glucosado 5% y lactancia materna entre 4 y 6 horas de vida.
La alimentacin mixta o artificial la pautar el Pediatra.
IV.5.15.- El/la enfermero /a sacar por primera vez al R.N. a su madre en la toma
que corresponda, entre las 4 y 6 horas de vida, informando sobre la
lactancia y la ayudar.
Entregar las hojas informativas sobre lactancia materna y cuidados de
enfermera del R.N.
IV.6.- Puesta en orden:
IV.6.1.- Recoger material utilizado.
IV.6.2.- Avisar para que limpien la baera.
IV.7.- Cumplimentacin de Registros.
IV.7.1.- Anotar en hoja del parto las medidas y peso del R.N.
IV.7.2.- Anotar en hoja del libro de medicacin
Apellidos del RN.
Sexo.
Hora de nacimiento.
Fecha y hora del comienzo de la alimentacin.
Cuidados realizados y a realizar.
Tratamiento y pruebas y anlisis solicitados.
IV.7.3.- Anotar en la grfica el peso y en observaciones de enfermera, los cuidados
y tratamiento realizados.
IV.7.4.- Llamar al Servicio de Admisin para pedir nmero de Historia Clnica.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0107. Admisin del Recin Nacido en la Unidad de Prematuros
I.- DEFINICIN DE ACTIVIDAD:
Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de enfermera para la
admisin de un recin nacido (R.N.) pretrito, (menos de 37 semanas), peso bajo para edad
gestacional (PBEG) y a trmino que presente problemas de cualquier tipo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Dar cuidados seguros al R.N.
II.2.- Mantener la temperatura adecuada de R.N.
II.3.- Mantener permeable la va respiratoria.
II.4.- Observar al R.N. en busca de signos de sufrimiento.
II.5.- Reducir morbilidad y mortalidad realizando pruebas y tratamiento preventivos.
II.6.- Orientar a los padres en lo relativo a cuidados que necesita su hijo, segn
caractersticas actuales.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Incubadora preparada con temperatura de 35 a 36 C.
III.2.2.- Guantes.
III.2.3.- Sonda de aspiracin controlada y sonda de alimentacin.
III.2.4.- Aspirador conectado.
III.2.5.- Oxgeno (02) con caudalmetro y sonda.
III.2.6.- Recipiente con agua destilada.
III.2.7.- Tres hisopos estriles.
III.2.8.- Pesa-bebs.
III.2.9.- Cinta mtrica.
III.2.10.- Jeringa de insulina con aguja.
III.2.11.- Una ampolla de Konakion va intramuscular (I.M.).
III.2.12.- Pomada de Eritromicina Oftalmolosa.
III.2.13.- Gasas.
III.2.14.- Pulsera identificativa.
III.2.15.- Documentos para Historia Clnica (H.C.):
III.2.15.1.- Hoja libro de medicacin grfica.
III.2.15.2.- Hoja de Observaciones de Enfermera.
III.2.15.3.- Hoja de Curso Clnico.
III.2.15.4.- Hoja de rdenes Mdicas.
III.2.15.5.- Volantes para peticin de Grupo y Rh., Hemograma
y Microbiologa (si ms de 12 18 h, de bolsa rota,
hacer peticiones segn protocolos).
III.2.15.6.- Tarjeta cuadro de hospitalizacin.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin de material.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al R. N.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Ingreso del Recin Nacido en Prematuros.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Prematuros.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0107. Admisin del Recin Nacido en la Unidad de Prematuros
IV.4.- Colocar pulsera identificativa.
IV.5.- Realizacin de la tcnica:
IV.5.1.- Colocacin de guantes.
IV.5.2.- Pesar al R.N. siempre que su estado lo permita.
IV.5.3.- Colocar al R.N. en la incubadora y secar perfectamente
IV.5.4.- Aspirar secreciones oro-farngeas pasando la sonda hasta estmago.
IV.5.5.- Comprobar permeabilidad de coanas y recto.
IV.4.6.- Tomar medidas de talla y permetros ceflico y torcico.
IV.5.7.- Profilaxis ocular con pomada de Eritromicina oftalmolosa en ambos ojos y
profilaxis hemorrgica inyectando en muslo 1c.c. I.M. de vitamina K
(Konakion).
IV.5.8.- Tomar constantes: temperatura, fr. cardiaca y respiratoria.
IV.5.9.- Realizar la evaluacin fsica del R.N.
IV.5.10.- Vigilar temblores, convulsiones, color de la piel.
IV.5.11.- Identificar incubadora con datos del RN.
IV.5.12.- Informar al padre sobre el R.N. y las normas de la Unidad
IV.6.- Puesta en orden:
IV.6.1.- Recoger material utilizado.
IV.6.2.- Reponer material.
IV.7.- Cumplimentacin de registros:
IV.7.1.- Registrar en libro de ingresos.
IV.7.2.- Llamar al Servicio de Admisin para dar el ingreso.
IV.7.3.- Hacer tarjeta de cuadro de hospitalizados.
IV.7.4.- Comprobar y completar datos en volantes de peticin de analticas.
IV.7.5.- Anotar en libro de medicacin: tratamiento y cuidados prescritos y
pruebas solicitadas.
IV.7.6.- Registrar en Observaciones de Enfermera los cuidados realizados.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0108. Admisin del Paciente en la Unidad de Coronarias
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actuacin del personal de enfermera ante un paciente que llega a la Unidad de Coronarias;
para la recepcin, acogida y posterior aplicacin de cuidados y tratamiento preciso.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la admisin del
paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro de la Unidad.
II.2.2.- Establecer canales de comunicacin la informacin adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Se llevarn a cabo los puntos anteriores siempre y cuando el paciente est
consciente.
II.2.5.- Valorar la situacin y estado del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Mdico.
III.1.2.- Enfermero/a.
III.1.3.- Auxiliar de enfermera.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Box limpio y ordenado.
III.2.2.- Cama limpia y hecha.
III.2.3.- Electrodos para monitorizacin.
III.2.4.- Equipos elctricos activados.
III.2.5.- Bombas y equipos de perfusin preparados.
III.2.6.- Electrocardigrafo.
III.2.7.- Libro Informativo.
III.2.8.- Carpeta de historial y planilla de enfermera.
III.2.9.- Pulsera Identificativa.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Material preparado.
IV.2.- Recibir y presentarse al paciente, utilizando preferentemente el usted.
IV.3.- Colocar pulsera identificativa.
IV.4.- Si viene acompaado de familiares, se les invitar a esperar fuera.
IV.5.- Pasar al paciente de la camilla a la cama, siempre monitorizado y preguntndole si
tiene dolor:
Si no tiene dolor se pasar el slo con sumo cuidado.
Si tiene dolor, se le pasar a la cama en maniobra conjunta del personal.
IV.6.- Conectar al monitor central de la Unidad, para toma de FC, TA y saturacin de O2.
IV.7.- Realizar un electrocardiograma.
IV.8.- Canalizar vas venosas:
Para perfusin de suero y medicacin.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Coronarias
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Coronarias.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0108. Admisin del Paciente en la Unidad de Coronarias
Para obtencin de muestras para analtica.
IV.9.- Recoger muestras de sangre para una analtica completa si no la trae de
Urgencias.
IV.10.- Retirar la ropa y los objetos personales que traiga para posteriormente
entregarlo a la familia que firmar en hoja establecida, confirmando que lo ha
recibido.
IV.11.- Aplicar las medidas y tratamientos urgentes que precise.
IV.12.- Una vez estabilizado el paciente se le asear si es preciso.
IV.13.- Organizar la documentacin de su historia clnica.
IV.14.- Anotar primeros eventos en la tablilla de enfermera.
IV.15.- Registrar en el libro de ingresos y altas de la Unidad.
IV.16.- Integrar en el registro informatizado de la Unidad:
Nombre, apellidos y sexo.
Direccin, poblacin y provincia.
Fecha de nacimiento.
Lugar de procedencia (urgencias u otras unidades).
Diagnstico de entrada.
IV.17.- Una vez estabilizado el paciente se permitir pasar a los familiares,
facilitndoles el libro de Informacin del paciente coronario.
IV.18.- Informar a la familia del horario de visita e Informacin mdica.
IV.19.- Solicitar a la familia telfonos de contacto.
IV.20.- Informar al servicio de dietas de ingreso del paciente para peticin de las
mismas.
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0109. Admisin del Paciente en la Unidad de Dilisis
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de enfermera encaminadas a la recepcin del paciente desde que llega al Hospital
de Len y hasta su conexin al monitor de dilisis.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones de enfermera en la preparacin del paciente antes de
la conexin al monitor.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Mejorar la calidad en las actuaciones de enfermera, mediante el seguimiento
de las normas a cumplimentar.
II.2.2.- Facilitar el cumplimiento de las normas por parte de los pacientes.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermeros/as.
III.1.2- Auxiliares de enfermera.
III.1.3- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Pijamas y camisones.
III.2.2.- Jabn.
III.2.3.- Solucin desinfectante.
III.2.4.- Papel seca-manos.
III.2.5.- Bsculas de pie.
III.2.6.- Silla-bscula.
III.2.7.- Cama-bscula.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material, antes descrito.
IV.2.- Normas a seguir por parte del paciente:
IV.2.1.- El paciente acudir al Hospital para recibir su tratamiento de dilisis.
IV.2.2.- Si el estado del paciente lo permite, esperar en la sala de Nefrologa el
aviso para entrar en la unidad. Si sus condiciones fsicas no lo permiten,
pasar directamente a la sala.
IV.2.3.- En los vestuarios el paciente cambiar su ropa por el pijama o camisn.
IV.2.4.- Proceder a lavarse el brazo de la fstula con agua y jabn, y se secar con
papel, nunca con toalla, bajo el control de la Auxiliar.
IV.2.5.- En la Unidad:
IV.2.5.1.- Identificar al paciente correctamente.
IV.2.5.2.- Se pesar, controlado por el personal de Enfermera.
IV.2.5.3.- El paciente acomodar su cama segn sus gustos. Si por sus
limitaciones fsicas no pudiera hacerlo, se dirigir al personal de
enfermera.
IV.2.5.4.- Una vez en la cama, dejar el brazo de la FAVI al descubierto para
que el personal de enfermera proceda a la desinfeccin.
IV.3.- Informar al paciente de las normas a seguir.
IV.4.- Normas a seguir por parte del personal de enfermera:
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Recepcin del Paciente.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Hemodilisis.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0109. Admisin del Paciente en la Unidad de Dilisis
IV.4.1.- Fomentar en los pacientes el autocuidado, estimulndoles para que realicen
aquellas actividades que puedan por s mismos, aumentando con ello su
autoestima.
IV.4.1.1.- Mantener buena higiene corporal diaria.
IV.4.1.2.- Incidir en la importancia del cuidado del miembro portador de la
FAVI.
IV.4.1.3.- Pesaje de los pacientes.
IV.4.1.4.- A los pacientes con limitaciones fsicas se les pesar en la bscula
-silla, y a los encamados se les pesar en la bscula con la
colaboracin del celador.
IV.5.- Puesta en orden:
IV.5.1.- Comprobar que todos los pacientes han acudido para recibir su tratamiento
IV.5.2.- Comprobar el correcto funcionamiento de camas y bsculas.
IV.6.- Cumplimentacin de los Registros:
IV.6.1.- Hoja diaria de registro del peso, tanto el de la entrada como el de la salida
del paciente.
IV.6.2.- Hoja diaria para la secretaria.
IV.6.3.- Hoja mensual para la carpeta del paciente.
IV.6.4.- Hoja de seguimiento de FAVI o catter, de cumplimentacin semanal.
IV.6.5.- Hoja de valoracin de enfermera al ingreso.
IV.6.6.- Etiquetas del paciente.
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0110. Admisin del Paciente en la Unidad de Ciruga General
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de enfermera relacionadas con la admisin del paciente en las Unidades de
Ciruga.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermera en la admisin del
paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro del medio hospitalario.
II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e informacin adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Valorar la situacin del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin limpia y ordenada.
III.2.2.- Cama limpia y hecha.
III.2.3.- Caja de prtesis dental s/p.
III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisn.
III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso.
III.2.6.- Pulsera identificativa.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted.
IV.3.- Acompaar al paciente a la habitacin e instruir al paciente y/o a la familia sobre
las normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita,
manejo de las instalaciones de la habitacin, etc.
IV.4.- Colocar pulsera identificativa
IV.5.- Presentar al paciente si procede a los compaeros de habitacin.
IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital
IV.7.- Aconsejar que el familiar se lleve los objetos de valor.
IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita.
IV.9.- Baar al paciente si es necesario y explicarle los medios para la higiene habitual.
IV.10.- Entregar folletos informativos.
IV.11.- Avisar al mdico.
IV.12.- Recoger historia clnica.
IV.13.- Establecer toda la documentacin segn manual de historias clnicas.
IV.14.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermera segn Necesidades.
IV.15.- Registrar actividades.
IV.16.- Informar al servicio de diettica sobre la dieta del paciente.
IV.17.- Aplicar medidas de seguridad segn protocolo en pacientes que lo precisen.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Ciruga.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de las unidades de Ciruga general.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0110. Admisin del Paciente en la Unidad de Ciruga General
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0111. Admisin del Paciente en la Unidad de Traumatologa
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de enfermera relacionadas con la admisin del paciente en las Unidades de
traumatologa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermera en la admisin del
paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la Integracin del paciente en el medio hospitalario.
II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e Informacin adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Valorar la situacin del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin limpia y ordenada.
III.2.2.- Cama limpia y hecha.
III.2.3.- Caja de prtesis dental s/p.
III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisn.
III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso.
III.2.6.- Pulsera de Identificacin.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted.
IV.3.- Colocar pulsera de Identificacin.
IV.4.- Acompaar al paciente a la habitacin e Instruir al paciente y/o a la familia sobre las
normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita,
manejo de las Instalaciones de la habitacin, etc.
IV.5.- Presentar al paciente si procede a los compaeros de habitacin.
IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital.
IV.7.- Aconsejar que el familiar se lleve los objetos de valor.
IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita.
IV.9.- Baar al paciente si es necesario y explicarle los medios para la higiene habitual.
IV.10.- Entregar folletos informativos.
IV.11.- Avisar al mdico.
IV.12.- Recoger Historia Clnica.
IV.13.- Establecer toda la documentacin segn Manual de Historias Clnicas.
IV.14.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermera segn Necesidades.
IV.15.- Registrar actividades.
IV.16.- Informar al servicio de diettica sobre la dieta del paciente.
IV.17.- Aplicar medidas de seguridad segn protocolo en pacientes que lo precisen.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Traumatologa.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de las unidades de Ciruga general.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0111. Admisin del Paciente en la Unidad de Traumatologa
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0112 Admisin del Paciente Quirrgico de Urgencia
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de Enfermera relacionadas con la admisin del enfermo en las Unidades quirrgicas
procedentes de urgencias.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- General:
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0112 Admisin del Paciente Quirrgico de Urgencia
IV.2.- Recepcin en el quirfano.
IV.2.1.- Comprobar de nuevo la identificacin del paciente, tanto con H como
verbalmente
IV.2.2.-Que est en las condiciones adecuadas (ya enumeradas en el apartado
anterior)
IV.2.3.-Traslado a la mesa quirrgica con suavidad
IV.2.4.-Monitorizacin del mismo y toma constantes.
IV.2.5.-Proceder a preparar todo lo necesario para la intervencin quirrgica.
IV.2.6.- Registrar actividades.
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0113. Identificacin Inequvoca de los Pacientes
I.- DEFINICIN:
La identificacin inadecuada de los pacientes es una causa importante de problemas y
complicaciones asociada a errores en la asistencia relacionados con la administracin de
medicamentos, intervenciones quirrgicas, pruebas diagnsticas, transfusiones de sangre y
hemoderivados, etc.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Asegurar la correcta identificacin del paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Evitar errores.
II.2.2.- Evitar efectos adversos derivados de la incorrecta identificacin del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Administrativo del Servicio de Admisin.
III.1.2.- Enfermeras de las Unidades Asistenciales.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Impresoras ubicadas en los Servicios de Admisin.
III.2.2.- Pulseras o brazaletes que aporten los siguientes datos:
III.2.2.1.- Nombre y apellidos.
III.2.2.2.- Nmero de Historia Clnica del Paciente.
III.2.2.3.- Cdigo de barras.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Los brazaletes o pulseras sern facilitados por los Servicios de
Admisin junto con la documentacin de Ingreso, hoja de urgencias, etiquetas, etc.
IV.2.- Verificar que los datos contenidos en dicho brazalete son los del Paciente. Si se
advirtiera algn error en los datos se solicitar al servicio de Admisin un nuevo
brazalete identificativo con los datos correctos.
IV.3.- Informar al paciente antes de colocar el brazalete sobre la necesidad e importancia
de llevarle durante su estancia en el hospital.
IV.4.- Colocar en la mueca o cuando no sea posible en el tobillo, y solamente se retirar
cuando el paciente sea dado de alta a su domicilio.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- En aquellas situaciones en las que necesariamente se tenga que retirar un brazalete
se solicitar al Servicio de Admisin un nuevo brazalete que se colocar
inmediatamente.
V.2.- En caso de fallecimiento del paciente no se le deber retirar el brazalete hasta su
llegada al mortuorio.
V.3.- Antes de cualquier procedimiento quirrgico, prueba diagnstica, exploracin,
administracin de medicacin o componentes sanguneos se deber hacer no slo
la identificacin verbal sino tambin la identificacin mediante el brazalete.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0113. Identificacin Inequvoca de los Pacientes
PUNTOS DE NFASIS
Todos los pacientes deben tener una pulsera o brazalete identificativo en el que
debe constar de forma legible, el nombre y apellidos y el nmero de historia
clnica del paciente.
Verificar siempre los datos del paciente.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0201. Determinacin de la Frecuencia Cardiaca
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Es el resultado de las olas de sangre creadas por la contraccin del ventrculo izquierdo,
considerando el nmero de pulsaciones normales en un minuto, entre 60 y 100.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Valorar el ritmo (pulso rtmico o arrtmico), frecuencia (bradicardia o taquicardia) e
intensidad de las contracciones cardiacas.
II.2.- Medir un dato objetivo: Frecuencia cardiaca (nmero de contracciones por minuto).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Un reloj que registre segundos.
III.2.2.- Un estetoscopio (para pulso apical).
III.2.3.- Bolgrafo azul.
III.2.4.- Grfica.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material:
IV.1.1.- Comprobar segundero.
IV.1.2.- Comprobar que el estetoscopio se oiga.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Informar al paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SI de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos.
IV.5.- Realizacin de la tcnica:
IV.5.1.- Se toma el pulso en la arteria radial la mayora de las veces. Deprimir
ligeramente con el dedo medio y anular la extremidad inferior del radio en
la mueca, en la base del pulgar con el canal radial.
IV.5.2.- Asegurarse de que el paciente este tranquilo antes de comenzar a contar las
pulsaciones.
IV.5.3.- Comenzar a contar el n de pulsaciones cuando el segundero est en cero.
IV.5.4.- Contar las pulsaciones durante 30 segundos y multiplicar por dos si el pulso
es regular.
IV.5.5.- Si el pulso es irregular, contar las pulsaciones durante un minuto o tomar
pulso apical.
IV.5.6.- Colocar al paciente en decbito supino para tomar el pulso apical.
IV.5.7.- Colocar el estetoscopio en la punta del corazn, en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la lnea media clavicular y contar las pulsaciones
un minuto.
IV.5.8.- Si el pulso tiene alguna anomala se debe sealar (frecuencia, ritmo,
volumen, elasticidad de la pared arterial, simetra e intensidad).
IV.6.- Puesta en orden:
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Determinacin de la Frecuencia Cardiaca.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0201. Determinacin de la Frecuencia Cardiaca
IV.6.1.- Antes de salir de la habitacin, poner el timbre al alcance del paciente.
IV.6.2.- Limpiar el material utilizado.
IV.6.3.- Lavarse las manos.
IV.7.- Cumplimentacin de los registros:
IV.7.1.- Anotar en la grfica del paciente, mediante un punto con bolgrafo azul en
la columna correspondiente a la hora o turno de la medicin.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de enfermera las alteraciones observadas.
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0202. Determinacin de la Frecuencia Respiratoria
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Precisar la cantidad de ciclos inspiracin-espiracin que se producen en un minuto.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermera en la determinacin de la
Frecuencia respiratoria.
II.2.- Especfico:
II.2.1.- Conocer, valorar y registrar la frecuencia, regularidad, tipo y caractersticas
de la respiracin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Reloj con segundero.
III.2.2.- Grfica del paciente.
III.2.3.- Bolgrafo o rotulador negro.
III.2.4.- Fonendoscopio si fuera necesario.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material:
IV.1.1.- Disponer de reloj.
IV.1.2.- Llevar fonendoscopio s/p.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Informar al paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SI de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos.
IV.5.- Realizacin de la tcnica:
IV.5.1.- Colocar al paciente en una postura cmoda.
IV.5.2.- Evitar que el paciente se de cuenta de la tcnica.
IV.5.3.- Sostener la mueca del paciente encima de su pecho como si fuera a
contar el pulso.
IV.5.4.- Contabilizar durante un minuto el nmero de veces que se eleva el trax.
IV.5.5.- Observar al mismo tiempo: frecuencia, regularidad, tipo y caractersticas
de las respiraciones.
IV.5.6.- Realizar la determinacin con el fonendoscopio en el hemotrax durante
un minuto, si los movimientos respiratorios son poco perceptibles.
IV.6.- Puesta en orden:
IV.6.1.- Colocar el brazo del paciente en posicin cmoda y correcta.
IV.6.2.- Lavarse las manos.
IV.7.- Cumplimentacin de los Registros:
IV.7.1.- Anotar en la grfica del paciente.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolucin de Enfermera las alteraciones observadas.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Determinacin de la Frecuencia Respiratoria.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0202. Determinacin de la Frecuencia Respiratoria
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0203. Determinacin de la Presin Arterial
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Es la medida de la presin sangunea a su paso por las arterias. La tensin sistlica (el n ms
elevado) mide la presin durante la contraccin de los ventrculos; y la tensin diastlica (el n ms
bajo) mide la presin de los ventrculos cuando estn en reposo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Medir la presin que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias con relacin a
la intensidad del flujo sanguneo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Esfingomanmetro.
III.2.2.- Estetoscopio.
III.2.3.- Bolgrafo verde.
III.2.4.- Grfica.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material:
IV.1.1.- Comprobar que el fonendoscopio se oiga.
IV.2.- Lavarse las manos retirando de las mismas todo lo que pueda araar la piel (anillos,
pulseras...).
IV.3.- Identificar al paciente
IV.4.- Informar al paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SI de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos.
IV.5.- Realizacin de la tcnica:
IV.5.1.- Asegurarse de que el paciente est tranquilo y no ha fumado o hecho
ejercicio fsico durante los 30 minutos anteriores a la toma de la tensin.
IV.5.2.- Colocar al paciente cmodamente sentado, con el brazo ligeramente
flexionado y su antebrazo apoyado en una superficie suave al nivel del
corazn.
IV.5.3.- Inspeccionar la pierna o el brazo antes de colocar el manguito, no usar una
extremidad que tenga suero, heridas o fstula arteriovenosa.
IV.5.4.- Enrollar el manguito por encima del espacio antecubital.
IV.5.5.- Ajustar los auriculares del estetoscopio y situar el manmetro en lugar
visible.
IV.5.6.- Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria braquial, un poco
ms abajo que el manguito, no debajo de l.
IV.5.7.- Cerrar la vlvula, inflar el manguito hasta 20-30 mmHg, por encima de la
ltima pulsacin audible.
IV.5.8.- Mientras se observa la escala del manmetro, abrir la vlvula para dejar que
escape el aire. Anotar la lectura cuando se oiga el primer ruido.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Determinacin de la Presin Arterial.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Cuidados
de Enfermera
0203. Determinacin de la Presin Arterial
IV.5.9.- Continuar dejando salir el aire y observar la lectura del ltimo sonido
audible.
IV.5.10.- Abrir completamente la vlvula para dejar salir todo el aire del manguito
IV.5.11.- Esperar de 1 a 2 minutos y repetir la lectura como control.
IV.5.12.- Retirar el manguito.
IV.6.- Puesta en orden:
IV.6.1.- Antes de salir de la habitacin, poner el timbre al alcance del paciente.
IV.6.2.- Colocar el brazo del paciente en posicin cmoda y correcta.
IV.6.3.- Lavarse las manos.
IV.7.- Cumplimentacin de los registros:
IV.7.1.- Anotar en la grfica del paciente con bolgrafo verde.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolucin de Enfermera las alteraciones observadas.
PUNTOS DE NFASIS
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Cuidados
de Enfermera
0204. Determinacin de la Temperatura Corporal
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Toma de la temperatura corporal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Conocer la temperatura corporal del paciente:
II.1.1.- En el momento del ingreso.
II.1.2.- Segn el registro grfico diario: maana tarde.
II.1.3.- Segn la curva de temperatura establecida o ante signos o sntomas que
sugieran la presencia de fiebre.
II.2.- Identificar alteraciones patolgicas de la temperatura corporal (Hipo/ hipertermia).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermera y/o auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Termmetro.
III.2.2.- Cono desechable.
III.2.3.- Bolgrafo o rotulador rojo.
III.2.4.- Grfica del paciente.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Informar al paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SI de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos.
IV.5.- Realizacin de la tcnica:
IV.5.1.- Colocar el cono desechable en el terminal.
IV.5.2.- Introducir el cono en el pabelln auricular.
IV.5.3.- Activar el aparato para medicin de temperatura.
IV.5.4.- Desechar el cono utilizado.
IV.6.- Cumplimentacin de los registros:
IV.6.1.- Anotar en la grfica del paciente, mediante un punto con bolgrafo rojo en la
columna correspondiente a la hora o turno de la medicin.
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0204. Determinacin de la Temperatura Corporal
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0205. Valoracin de Signos Neurolgicos
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de enfermera dirigidas a realizar una valoracin del estado neurolgico del
paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Establecer una valoracin del estado neurolgico del paciente.
II.2.- Especfico
II.2.1.- Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA:
II.2.1.1.- Orientado: Responde a preguntas sobre lugar, tiempo y espacio.
II.2.1.2.- Desorientado: No responde bien a preguntas sobre lugar, tiempo y
espacio.
II.2.1.3.- Obnubilado: Tendencia a la somnolencia que se despierta con
facilidad y responde a estmulos de forma adecuada.
II.2.1.4.- Estuporoso: Responde slo a estmulos rigurosos y repetitivos y las
respuestas son lentas e incoherentes. Si cesa el estmulo vuelve a
no reaccionar.
II.2.1.5.- Comatoso: Dormido, incapaz de sentir o despertarse, aunque
conteste con respuestas primitivas. No tiene respuesta al dolor en
coma profundo.
II.2.2.- Evaluar el la COMUNICACIN Y COMPRESIN:
II.2.2.1.- Se comunica: SI
NO
II.2.2.2.- Comprende rdenes: SI
NO
II.2.3.- Evaluar el TIPO DE LENGUAJE:
II.2.3.1.- Normal
II.2.3.2.- Disrtrico: Defecto en la articulacin de las palabras.
II.2.3.3.- Afsico: Se detectan defectos de la capacidad de expresin, de
escribir o de hablar.
II.2.4.- Evaluar el GRADO DE MOVILIDAD:
II.2.4.1.- Espontnea.
II.2.4.2.- Ante rdenes.
II.2.4.3.- Fuerza muscular:
No movilidad ...................................................................... 0
Se observa contraccin muscular .................................. 1
Se observa movimiento .................................................... 2
Vence gravedad .................................................................. 3
Vence resistencia ............................................................... 4
Ejerce fuerza contra resistencia sin vencerle............... 5
II.2.4.4.- Hemipleja: Dficit motor total de un hemi-cuerpo.
II.2.4.5.- Paresia: Dficit motor parcial de una extremidad.
II.2.4.6.- Hemiparesia: Dficit motor parcial de un hemi-cuerpo.
II.2.5.- Evaluar la posible desviacin de la comisura bucal.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0205. Valoracin de Signos Neurolgicos
II.2.6.- Evaluar la respuesta pupilar mediante los siguientes parmetros:
II.2.6.1.- Tamao.
II.2.6.2.- Simetra: Isocricas si son simtricas, anisocricas si son
asimtricas.
II.2.6.3.- Respuesta fotomotora:
o Reactivas.- Si responden al estmulo luminoso.
o Arreactivas.- Si no responden a dicho estmulo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Linterna.
III.2.2.- Regla milimetrada transparente.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material:
IV.1.1- Llevar los termmetros, el papel de celulosa y el recipiente en una batea.
IV.2.- Preparacin del paciente:
IV.2.1- Explicar la atencin que se le va a prestar.
IV.3.- Realizacin de la tcnica:
IV.3.1.- Valore el nivel de conciencia segn los parmetros descritos.
IV.3.2.- Evale comunicacin y comprensin.
IV.3.3.- Evale el tipo de lenguaje.
IV.3.4.- Evale los movimientos de extremidades segn los parmetros descritos.
IV.3.5.- Evale si existe desviacin comisura bucal izda. o dcha.
IV.3.6.- Evale las pupilas.
IV.4.- Cumplimentacin de registros:
IV.4.1.- Anotar los resultados en el registro de la historia del paciente.
IV.5.- Puesta en orden:
IV.5.1.- Recoja, limpie y ordene el material utilizado.
IV.5.2.- Lvese las manos.
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Cuidados
de Enfermera
0301. Higiene del Paciente en Encamado
OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.
II.2.2.- Activar la circulacin.
II.2.3.- Conseguir la comodidad del paciente.
II.2.4.- Alentar al paciente a ser tan independiente como le sea posible o
permitido.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.1.3.- Celador/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Dos palanganas de agua caliente.
III.2.3.- Jabn neutro dermatolgico o esponja jabonosa.
III.2.4.- Crema hidratante.
III.2.5.- Colonia o locin anti-escaras.
III.2.6.- Toallas.
III.2.7.- Pijama o camisn.
III.2.8.- Lencera de cama.
III.2.9.- Peine.
III.2.10.- Dentfrico o cepillo de dientes.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material:
IV.1.1.- Situarlo al lado de la cama del paciente.
IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua.
IV.2.- Lavarse las manos, retirando de las mismas todo lo que pueda araar la piel (anillos,
pulseras...).
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Informar al paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos.
IV.5.- Realizacin de la tcnica:
IV.5.1.- Colocacin de guantes.
IV.5.2.- Desnudar al paciente tapndole parcialmente con la sbana.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Higiene del Paciente Encamado.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0301. Higiene del Paciente en Encamado
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0301. Higiene del Paciente en Encamado
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Cuidados
de Enfermera
0302. Higiene de la Cabeza
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0302. Higiene de la Cabeza
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Cuidados
de Enfermera
0303. Higiene De Los Ojos
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Cuidado e higiene de los ojos.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpios los ojos.
II.2.- Proteger la cornea.
II.3.- Prevenir erosiones corneales.
II.4.- Evitar edemas palpebrales e infecciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Auxiliar de enfermera.
III.1.2.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Suero fisiolgico o agua.
III.2.2.- Jeringas.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Batea.
III.2.5.- Pomada o colirio oftalmolgico por prescripcin facultativa.
III.2.6.- Esparadrapo antialrgico o de papel.
III.2.7.- Guantes.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material:
IV.1.1.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Informar al paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos.
IV.5.- Realizacin de la tcnica:
IV.5.1.- Colocacin de guantes.
IV.5.2.- Colocar al paciente con la cabeza inclinada hacia atrs, en decbito supino
IV.5.3.- Limpiar prpados y pestaas con suero fisiolgico y gasa estril.
(Se limpia el ojo desde el ngulo palpebral interno hacia el externo)
IV.5.4.- Cerrar los ojos y secar con gasa estril (Una para cada ojo)
IV.5.5.- En paciente en coma:
Cargar jeringas con suero fisiolgico.
Abrir los prpados e instilar solucin salina.
Cerrar los prpados y secar con gasa estril.
Poner colirio o pomada como profilaxis.
Procurar que el paciente en coma, permanezca con los prpados
cerrados a fin de evitar lceras corneales.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Higiene de los ojos del Paciente Encamado.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0303. Higiene De Los Ojos
IV.5.6.- Poner gasa estril sobre cada prpado y sujetar con esparadrapo
antialrgico.
IV.6.- Puesta en orden:
IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado.
IV.6.2.- Lavarse las manos.
IV.6.3.- Evitar la luz directa.
IV.7.- Cumplimentacin de los Registros:
IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las
alteraciones observadas y la medicacin administrada.
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0304. Higiene de la Boca
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0304. Higiene de la Boca
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0305. Higiene de Uas, Manos y Pies
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0305. Higiene de Uas, Manos y Pies
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0306. Higiene de los Genitales del Hombre
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0306. Higiene de los Genitales del Hombre
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Cuidados
de Enfermera
0307. Higiene de los Genitales de la Mujer
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Cuidados
de Enfermera
0307. Higiene de los Genitales de la Mujer
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Cuidados
de Enfermera
0308. Higiene del Paciente en UCI
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de enfermera para realizar el aseo general diario del paciente ingresado en
U.C.I., dependiendo de su estado hemodinmico y neurolgico.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el aseo general.
II.2.- Especficos:
II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.
II.1.2.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.
II.1.3.- Estimular la circulacin perifrica.
II.1.4.- Conseguir la comodidad del paciente.
II.1.5.- Evitar infecciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Bata.
III.2.3.- Palangana.
III.2.4.- Esponjas jabonosas.
III.2.5.- Dos toallas.
III.2.6.- Funda de colchn.
III.2.7.- Dos sbanas.
III.2.8.- Dos empapadores.
III.2.9.- Fundas de almohada.
III.2.10.- Mepentol
III.2.11.- Colonia.
III.2.12.- Carro de ropa limpia.
III.2.13.- Carro de ropa sucia.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Lavarse las manos o Sterilium al entrar al box.
IV.2.- Preparacin del material necesario, acercar los carros de ropa limpia y sucia
situados en cuarto de lencera y cuarto de sucio.
IV.3.- Slo meter en el box el material necesario para el aseo.
IV.4.- Identificacin del paciente.
IV.5.- Informar al paciente de la actividad, explicndoselo con un lenguaje claro y sencillo:
IV.5.1.- TE. De la tcnica.
IV.5.2.- TI del tiempo.
IV.5.3.- SIN de los sntomas.
IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.6.- Realizacin de la tcnica:
IV.6.1.- Comprobar el estado hemodinmico, neurolgico del paciente.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Higiene del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.).
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.).
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0308. Higiene del Paciente en UCI
IV.6.2.- En pacientes neurolgicos, administrar medicacin (sedacin, relajacin....),
si es necesario.
IV.6.3.- Ponerse bata y guantes limpios. Mascarilla segn patologa del paciente.
IV.6.4.- Comprobar temperatura del agua para el aseo.
IV.6.5.- Lavar y secar por zonas. No destapar completamente al paciente.
IV.6.6.- Realizar el lavado en el siguiente orden:
o Cara, con compresa hmeda, no usar jabn.
o Orejas y cuello.
o Brazo y axila. Desechar esponja.
o Manos: introducir en palangana, enjabonar y secar insistiendo en
espacios interdigitales.
Desechar agua y esponja.
Uas: recortar una vez a la semana (lunes).
o Pecho y abdomen. Prestar atencin a pliegues submamario e
inguinal. Desechar esponja.
o Parte anterior de extremidades inferiores.
o Pies: introducir pies en palangana, enjabonar. Secar insistiendo en
espacios interdigitales. Desechar esponja y agua.
Uas: recortar una vez a la semana (viernes).
o Genitales: segn protocolo.
o Colocar al paciente en Decbito Lateral (colocar gra si est
contraindicado).
Lavar parte posterior de cuello, hombros, espalda, nalgas y parte
posterior de extremidades inferiores. Secar espalda sin friccionar.
o Lavar zona perianal.
o Despus del secado aplicar Mepentol en espalda y zonas de
apoyo (Codos, talones...)
o Hacer cama segn protocolo.
o Colocar al paciente aplicando medidas antiescaras.
o Peinar al paciente y echar colonia a ropa de cama.
o Higiene ocular y bucal segn protocolo.
o Procurar el afeitado de los varones a das alternos ( avisar
peluquero)
V.- PUESTA EN ORDEN:
V.1.- Colocar ropa sucia en carro de ropa sucia.
V.2.- Recoger el material: esponjas, empapadores.
V.3.- Desinfectar palangana con leja al 10%.
V.4.- Dejar box limpio y colocado.
V.5.- Desechar batas, guantes...
V.6.- Lavado de manos al salir del box.
VI.- CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS:
VI.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera las incidencias que pudieron
surgir durante el procedimiento: desaturacin, aumentos de PIC......
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Cuidados
de Enfermera
0308. Higiene del Paciente en UCI
PUNTOS DE NFASIS
Desinfectar palangana.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0401. Cuidados y Retirada de la Sonda Nasogstrica
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0401. Cuidados y Retirada de la Sonda Nasogstrica
IV.6.4.- Mantener limpia la boca, con enjuagues con antispticos si est indicado,
hidratar labios y fosas nasales con cremas o vaselina.
IV.6.5.- Siempre que no haya impedimento para ello conviene movilizar a diario la
sonda para variar la zona de apoyo en la nariz y en el tubo digestivo, para
evitar lesiones por presin en la mucosa nasal y gstrica.
IV.6.6.- Fijar de nuevo la S.N.G. con una tira de esparadrapo cortada a modo de
pantaln o bien con un fijador de los existentes en el mercado.
IV.6.7.- Comprobar la permeabilidad de la S.N.G.:
IV.6.7.1.- Comprobar conexiones y asegurarse de que no est acodada o
pinzada en ningn punto.
IV.6.7.2.- Comprobar que el contenido gstrico fluye ligeramente hacia la
bolsa colectora, siempre colocada a nivel ms bajo que el
paciente. (Mediante una ligera presin sobre la pared abdominal
y cambiando al paciente de posicin).
IV.6.7.3.- En caso de estar conectado a un aspirador comprobar que la
aspiracin se mantiene (habitualmente no supera los 30 mm de
Hg).
IV.6.7.4.- Lavar S.N.G. mediante la introduccin de 30 cc de suero
fisiolgico con una jeringa, sin ejercer presin, siempre con la
autorizacin del mdico.
IV.6.8.- Extraccin de la sonda:
IV.6.8.1.- Colocar al paciente en posicin de fowler.
IV.6.8.2.- Debe pinzarse la sonda, o poner un tapn en el extremo externo
para evitar la aspiracin del lquido drenado al pasar la sonda por
la nasofaringe.
IV.6.8.3.- Retirar el esparadrapo o fijacin de la sonda.
IV.6.8.4.- Se extrae la sonda de forma continua, con un movimiento
moderadamente rpido, mientras en paciente expulsa aire
lentamente, con respiracin profunda.
IV.6.8.5.- Enjuagar la boca del paciente, para aliviar el mal sabor que puede
producir el extremo interno de la sonda al su paso por la boca.
IV.7.- Puesta en orden:
IV.7.1.- Recoger el material.
IV.7.2.- Lavado de manos.
IV.8.- Cumplimentacin de registros:
IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera.
IV.8.1.1.- Aspecto de las fosas nasales.
IV.8.1.2.- Permeabilidad de la sonda.
IV.8.1.3.- Control de la aspiracin:
IV.8.1.3.1.- Cantidad.
IV.8.1.3.2.- Color.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0401. Cuidados y Retirada de la Sonda Nasogstrica
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0402. Nutricin Enteral por Sonda Nasogstrica
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0402. Nutricin Enteral por Sonda Nasogstrica
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0403. Nutricin Parenteral Total
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0403. Nutricin Parenteral Total
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0404. Sondaje Nasogstrico
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de enfermera destinadas a colocar sonda nasogstrica con fines teraputicos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la colocacin de la
sonda nasogstrica (S.N.G.).
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Extraer el contenido gstrico.
II.2.2.- Nutrir e hidratar al paciente.
II.2.3.- Realizar lavado gstrico.
II.2.4.- Administrar medicacin oral.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso.
III.2.2.- Suero fisiolgico.
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Lubricante hidrosoluble.
III.2.6.- Vaso con agua.
III.2.7.- Esparadrapo.
III.2.8.- Sondas de diversos calibres.
III.2.9.- Jeringa de alimentacin.
III.2.10-Fonendoscopio.
III.2.11-Equipo de aspiracin si precisa (s/p).
III.2.12-Tapn de sonda(s/p).
III.2.13-Bolsa colectora (s/p) y soporte.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material:
IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.
IV.2.- Lavado de manos. (Segn Protocolo Lavado de manos)
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Informar al paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los sntomas.
IV.4.4.-CO de lo que debe comunicarnos.
IV.5.- Preparacin del paciente:
IV.5.1.- Retirar prtesis dentales, si tuviera.
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posicin sentado o semisentado 45, con el cuello
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Sondaje Nasogstrico.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 1 y 4 Secciones.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0404. Sondaje Nasogstrico
ligeramente flexionado hacia delante.
IV. 6.- Realizacin de la tcnica:
IV.6.1.- Colocacin de los guantes.
IV.6.2.- Higiene de las fosas nasales.
IV.6.3.- Medir la longitud de sonda que se precisa introducir, comenzando desde la
nariz, pasando por el pabelln auricular, bajar al esfago y estmago.
IV.6.4.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubrificarla (unos 15 cm).
IV.6.5.- Introducir la sonda en la fosa nasal ms permeable, hasta la parte superior
de la faringe. Deslizar la sonda con suavidad inclinando la cabeza hacia atrs,
llegando al punto indicado, debe de echar la cabeza hacia delante.
IV.6.6.- Dar agua al paciente para que la trague y aprovechar la deglucin para
deslizar la sonda de faringe a estmago (paciente consciente).
IV.6.7.- Introducir hasta la distancia precisa
IV.6.8.- Revisar que la sonda no est en la boca
IV.6.9.- Comprobar mediante auscultacin en epigastrio del sonido de la inyeccin
de 50 c.c. de aire a travs de la sonda, o bien introducir el extremo de la
sonda en un vaso de agua y comprobar que no burbujee..
IV.6.10.- Colocar un tapn en la sonda, si es para alimentacin o administracin de
medicacin oral. Para vaciado gstrico conectar a una bolsa colocada en el
lateral de la cama a nivel ms bajo que la cabeza y paralela a la nariz.
IV.6.11.- Fijar la sonda en la nariz mediante tira en Y, evitando aleta nasal. Nunca
fijar en la frente.
IV.7.- Puesta en orden:
IV.7.1.- Recoger el material.
IV.7.2.- Lavado de manos.
IV.8.- Cumplimentacin de registros:
IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermera:
IV.8.1.1.- Fecha de colocacin.
IV.8.1.2.- Colaboracin del paciente.
IV.8.1.3.- Aspecto de las fosas nasales.
IV.8.1.4.- Permeabilidad de la sonda.
IV.8.1.5.- Control de la aspiracin:
IV.8.1.5.1.- Cantidad.
IV.8.1.5.2.- Color.
IV.8.1.6.- Calibre de la sonda.
IV.9.- Observaciones:
IV.9.1.- Vigilar permeabilidad de la sonda.
IV.9.2.- Vigilar la aparicin de posibles decbitos y lceras por presin.
IV.9.3.- Movilizacin y revisin de la fijacin de sonda c/ 24 horas y siempre que sea
preciso.
IV.9.4.- En caso de obstruccin, lavar con pequea cantidad de agua y movilizar
sonda, salvo en patologas que lo contraindique, en este caso consultar con
mdico.
IV.9.5.- Valorar:
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0404. Sondaje Nasogstrico
IV.9.5.1.- Disminucin nivel de conciencia, reflejo tusgeno alterado o
incapacidad de colaboracin y riesgo de intubacin pulmonar
inadvertida.
IV.9.5.2.- Si hemodinmica inestable: colocar al paciente de lado izquierdo
para favorecer la introduccin de la sonda a travs del cardias.
IV.9.5.3.- En traumatismos faciales o craneales asegurarse de la ausencia de
lquido cefalorraqudeo por nariz, ya que estara contraindicado el
sondaje.
IV.10.- Puesta en orden.
PUNTOS DE NFASIS
Valorar al paciente.
Informar al paciente.
Comprobar la colocacin de la sonda.
Evitar maniobras agresivas.
Vigilar posibles ulceras por presin (U.P.P.).
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0501. Determinacin de la Presin Venosa Central
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0501. Determinacin de la Presin Venosa Central
PUNTOS DE NFASIS
Utilizar una tcnica estril durante toda la manipulacin.
Vigilancia del apsito colocado en el sitio de insercin del catter para descubrir
hemorragia y humedad.
Controlar, vigilar el descenso de la columna de suero en la escala graduada.
Restablecer el flujo suero/paciente.
Registrar los resultados obtenidos en la grfica.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0601. Aspiracin de Secreciones a Travs de una Cnula
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de Enfermera dirigidas al cuidado del paciente portador de cnula endotraqueal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de
los pacientes portadores de cnula endotraqueal.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Extraer las secreciones mucosas o tapones de moco en un paciente portador
de cnula endotraqueal y que no las puede eliminar por sus propios medios
(tos).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.II.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Aparato de aspiracin conectado a sistema de vaco.
III.2.3.- Terminal de aspirador.
III.2.4.- Sondas de aspiracin (CH n 12 a 18).
III.2.5.- Suero fisiolgico.
III.2.6.- Jeringa y aguja.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material necesario en el carro de curas.
IV.2.- Lavado de manos.
IV.3.- Poner en marcha el aparato de aspiracin.
IV.4.- Conectar la sonda del nmero adecuado al terminal del aspirador.
IV.5.- Informar al paciente:
IV.5.1.- TE de la tcnica.
IV.5.2.- TI del tiempo.
IV.5.3.- SIN de los sntomas.
IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.6.- Realizacin de la tcnica:
IV.6.1.- Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador, para aumentar la
potencia de la aspiracin y no producir erosin en la mucosa.
IV.6.2.- Introducir la sonda a travs de la cnula.
IV.6.3.- Despinzar la sonda.
IV.6.4.- Retirar la sonda despacio.
IV.6.5.- No mantener la sonda ms de diez segundos dentro de la cnula.
IV.6.6.- Repetir la operacin si fuese necesario.
IV.6.7.- Si hay tapn mucoso, instilar 0,5-1cc de suero fisiolgico a travs de la
cnula.
IV6.8.- Esperar unos segundos.
IV.6.9.- Repetir la aspiracin.
IV.7.- Puesta en orden:
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Aspiracin a travs de una Cnula en el adulto.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Otorrinolaringologa.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0601. Aspiracin de Secreciones a Travs de una Cnula
IV.7.1.- Recoger el material dejndolo todo bien ordenado.
IV.8.- Cumplimentacin de registros:
IV.8.1.- Anotar en registro tipo y cantidad de secreciones aspiradas, as como las
caractersticas del tapn mucoso si lo hubiere.
IV.8.2.- Anotar la colaboracin del paciente.
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0602. Dificultad Respiratoria
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0602. Dificultad Respiratoria
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0602. Dificultad Respiratoria
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0603. Incentivacin Respiratoria
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0603. Incentivacin Respiratoria
Figura1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
La inhalacin forzada ayuda a desarrollar, mejorar y mantener la aptitud
respiratoria.
La eficacia de la tcnica depender de la comprensin y colaboracin de paciente
y/o familiares.
La educacin de pacientes quirrgicos debe realizarse antes de la intervencin, ya
que se corresponde con el momento de mxima receptividad adems, de
especificarnos su capacidad respiratoria previa.
En la incentivacin en pacientes posquirrgicos se sujetar manualmente con una
faja, la zona de la incisin.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal
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Cuidados
de Enfermera
0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0605. Nebulizadores
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Cuidados
de Enfermera
0605. Nebulizadores
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0606. Oxigenoterapia
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0606. Oxigenoterapia
Seleccionar el % prescrito.
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Cuidados
de Enfermera
0606. Oxigenoterapia
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
Ajustar flujo de oxgeno.
Vigilar nivel de agua del humidificador.
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Cuidados
de Enfermera
0701. Catter Nefrostoma
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0701. Catter Nefrostoma
PUNTOS DE NFASIS
Manual
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Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0702. Enema
de la Paciente
de Limpieza
Gestante
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Cuidados
Cuidados
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Enfermera
1.1 Admisin
0702. Enema
de la Paciente
de Limpieza
Gestante
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0703. Evacuacin Gstrica
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0703. Evacuacin Gstrica
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posicin decbito lateral izquierdo, con las
piernas flexionadas y en Trendelemburg (pies de camilla elevados 20 cm.).
IV.6.- Realizacin de la tcnica:
IV.6.1.- Colocacin de los guantes.
IV.6.2.- Introducir mordedor en la boca del/la paciente.
IV.6.3.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubricar con lubricante
hidrosoluble (unos 15 cm).
IV.6.4.- Insertar con suavidad la sonda orogstrica de Faucher (calibres Ch 22, Ch
28 y Ch 32).
El/la auxiliar de enfermera sujetar la sonda con su mano para evitar
desplazamientos de la misma.
IV.6.5.- Aspirar el contenido gstrico.
IV.6.5.1.- Si indicacin mdica, recoger muestra para Toxicologa, en
contenedor debidamente identificado.
IV.6.6.- Introducir 250 cc de agua (suero fisiolgico en nios) a temperatura
ambiente, en cada lavado, hasta que retorne lquido claro (entre 3 y 5
litros).
IV.6.7.- Realizar masaje en epigastrio e hipocondrio izquierdo mientras se realiza el
lavado.
IV.6.8.- Administrar carbn activado.
IV.6.9.- Retirar sonda, ocluyendo la parte proximal para evitar bronco aspiracin.
IV.7.- Puesta en orden:
IV.7.1.- Recoger el material.
IV.7.2.- Acomodar al paciente.
IV.7.3.- Lavado de manos.
IV.8.- Cumplimentacin de registros:
IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera:
IV.8.1.1.- Calibre de la sonda orogstrica de Faucher.
IV.8.1.2.- Control de la aspiracin:
IV.8.1.2.1.- Cantidad.
IV.8.1.2.2.- Color / aspecto.
IV.8.1.3.- Litros de agua de lavado utilizados.
IV.8.1.4.- Administracin de carbn activado.
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
Comprobar la colocacin de la sonda.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.10704.
Admisin
Irrigacin
de la Paciente
por Colostoma
Gestante
Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.10704.
Admisin
Irrigacin
de la Paciente
por Colostoma
Gestante
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
Recordar que no todos los pacientes ostomizados pueden ser irrigados, estos
son:
1. Ileostomizados.
2. Colostomias transversas.
3. Enfermos de Crohn.
4. Hernias periestomales.
El agua debe introducirse lentamente para evitar retortijones.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0705. Lavado de Sonda Vesical
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0705. Lavado de Sonda Vesical
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0706. Residuos Vesicales
habitacin.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0706. Residuos Vesicales
PUNTOS DE NFASIS
Valorar al paciente.
Informar al paciente.
Instruir al paciente.
Los residuos vesicales sern valorados teniendo en cuenta los realizados
anteriormente.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0707. Sondaje Rectal
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0707. Sondaje Rectal
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
Posicin de decbito lateral izquierdo del paciente.
Anotar en el Registro de Enfermera.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0708. Sondaje Vesical
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0708. Sondaje Vesical
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0708. Sondaje Vesical
OBSERVACIONES:
V.1.- Las sondas deben introducirse empleando tcnica asptica y equipo estril.
No rasurar.
V.2.- Utilizar un catter del menor calibre posible (existen excepciones, como
situaciones de hematuria, en que se utiliza un mayor calibre para evitar
obstrucciones).
V.3.- El tipo de catter depender de las condiciones del enfermo, del tiempo que va a
permanecer sondado y de las indicaciones del sondaje. Los ms usuales son las
sondas permanentes (con globo o de Foley), las sondas sin globo, sondas rectas o
acodadas.
V.4.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo.
V.5.- En caso de retencin urinaria, y una vez insertado el catter, se deben extraer 500
cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc
y as sucesivamente, si hubiese ms volumen de orina.
V.6.- En los sondajes intermitentes que se realizan en Ginecologa, se debern guardar
tambin todas las medidas de asepsia.
VI.- MANTENIMIENTO:
VI.1.- Mantener la sonda vesical el menor tiempo posible.
VI.2.- Una vez al da, lavar con agua y jabn la regin genital perianal y siempre tras
defecar.
VI.3.- Lavarse las manos antes de manipular la zona de la sonda.
VI.4.- Es importante mantener un flujo urinario constante:
IV.4.1.- Evitar acodamientos del catter (en pacientes encamados situarlo por
encima del muslo).
IV.4.2.- Vaciar la bolsa recolectora diariamente y siempre que est llena, salvo
indicacin expresa del facultativo.
IV.4.3.- Mantener la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga.
VI.5.- Pinzar el catter cuando se movilice el enfermo o cuando se tenga que subir la
bolsa a un nivel mas alto que la vejiga.
VI.6.- Reemplazar los catteres urinarios obstruidos, si el lavado no logra
permeabilizarlos.
VI.7.- Las irrigaciones o lavados vesicales deben evitarse, ya que son de dudosa utilidad,
aumentando el riesgo de infeccin, solo se realizarn en determinadas ocasiones y
siguiendo ordenes mdicas.
VI.8.- Los catteres urinarios de silicona debern cambiarse cada dos meses, los de ltex
cada tres semanas.
VI.9.- La retirada de la sonda no debe ir precedida de un periodo de pinzado y
despinzado de la misma. Dicha maniobra estar indicada por el facultativo cuando
sea necesaria (proceso de reeducacin en vejigas desfuncionalizadas mucho
tiempo).
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0708. Sondaje Vesical
PUNTOS DE NFASIS
Valorar al paciente.
Informar al paciente.
Comprobar la colocacin de la sonda.
Evitar maniobras agresivas.
Manual
de
MANUAL PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS
Cuidados
de Enfermera
-1-
EX.VAGINAL
-Recoger una torunda de algodn estril con medio de transporte (cultivo) y otra torunda sin medio
de transporte (Gram).
-Envo inmediato al laboratorio y si no es posible mantener en nevera.
-En caso de sospecha de Trichomonas vaginalis no refrigerar, mantener a T ambiente y el menor
tiempo posible.
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE
CODIGO 207013
CODIGO 219005 (fino) CODIGO 219006 (normal)
EX.ENDOCERVICAL, EX.URETRAL
-Para estudio de N.gonorrhoeae: Utilizar hisopo de Dacron con medio de transporte de Amies y
NO REFRIGERAR, mantener a T ambiente un mximo de 3-6 horas. (Si se utiliza una torunda de
algodn debe utilizarse medio de transporte y el procesamiento ha de ser muy inmediato).Enviar una
segunda torunda de algodn sin medio de transporte para tincin de Gram.
-Para estudio de Micoplasmas: Recoger una torunda de algodn con medio de transporte de
Amies y conservar en nevera si el envo no puede ser inmediato.
-Otros estudios: Torunda de algodn con medio de transporte.
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE
CODIGO 207013
HISOPO NORMAL CODIGO 219006
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Manual
de
MANUAL PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS
Cuidados
de Enfermera
-1-
0802. Esputo
CODIGO 219003
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0803. Gasometra Arterial
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de enfermera destinadas a la obtencin y transporte de muestra de sangre
arterial por puncin de la arteria.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de Enfermera en la obtencin y
transporte de muestra de sangre arterial, para la fiabilidad de los resultados.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos necesarios para
realizar la toma de muestra.
II.2.2.- Extraer y manipular de forma idnea la muestra.
II.2.3.- Transportarla correctamente para su posterior anlisis.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeros/as.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso.
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Antisptico: Povidona Yodada o Clorhexidina.
III.2.4.- Jeringa de gases (con tapn).
III.2.5.- Batea.
III.2.6.- Impreso de laboratorio.
III.2.7.- Envase para tubo neumtico.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Lavado de manos. (segn Protocolo Lavado de Manos)
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Informar al paciente.
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.5.- Preparacin del paciente
IV.6.- Realizacin de la tcnica:
IV.6.1.- Colocacin de los guantes.
IV.6.2.- Seleccionar el lugar de puncin: arteria radial, braquial o femoral.
IV.6.3.- Desinfeccin con antisptico de la zona que se va a puncionar.
IV.6.4.- Localizar y estabilizar la arteria (ligera presin).
IV.6.5.- Punzar la piel con el bisel hacia arriba, en ngulo de 45 (radial o braquial) o
90 (femoral), para no atravesar la arteria.
Se valorarn como criterios fiables (posicin correcta de la aguja en la
arteria): El desplazamiento espontneo del mbolo de la jeringa, el color
rojo de la sangre.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Gasometra Arterial.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Urgencias.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0803. Gasometra Arterial
PUNTOS DE NFASIS
Manual
de
MANUAL PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS
Cuidados
de Enfermera
-1-
0804. Heces
I.-
COPROCULTIVO:
Recoger heces en frasco estril.
Cantidad: mayor de 2 g (tamao de una nuez/5-10ml).
Se pueden mantener 1 h a T ambiente y 24 h en nevera.
II.- PARSITOS:
Se deben enviar al menos tres muestras obtenidas en das diferentes.
Mantener en nevera.
En caso de sospecha de amebiasis las heces lquidas pueden contener trofozoitos pero su estudio
debe ser inmediato.
III.- CLOSTRIDIUM DIFFICILE:
Heces blandas.
Recoger 5-10ml.
Se conservan 1 h a Tambiente y 24 horas en nevera.
CODIGO 219003
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Manual
de
MANUAL PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS
Cuidados
de Enfermera
-1-
0805. Hemocultivos
Desinfectar meticulosamente la piel haciendo crculos, primero con alcohol y luego con povidona
iodada.
Adultos: 2-3 extracciones con intervalo de 15-30 minutos, en cada puncin:
o una botella aerobia (tapn azul) y una botella anaerobia (tapn rojo-violeta).
o Se inoculan 8-10ml en cada botella (no menos de 5 ml y no ms de 10ml).
Nios:
o una botella peditrica (tapn amarillo).
o Volumen: 1-5ml de sangre segn la edad.
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de
MANUAL PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS
Cuidados
de Enfermera
-1-
I.- LCR
Se recogen 1-2 ml por puncin lumbar para estudio bacteriano.
Si se buscan Micobacterias hay que recoger la mayor cantidad posible: mnimo 1-2 ml
adicionales.
Para estudio de hongos, Brucella y/o virus se aadirn 1-2 ml por peticin.
Enviar al laboratorio de forma inmediata. Si la peticin es urgente contactar con el laboratorio
o con el facultativo de guardia (llamar a centralita).
Se conserva hasta 24h en estufa a 35-37C.
Para estudio de virus, mejor el procesamiento inmediato, pero puede conservarse en nevera
hasta un mximo de 72 h.
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Manual
de
MANUAL PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS
Cuidados
de Enfermera
-1-
0807. Orina
CODIGO 219003
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
de la Paciente
GestanteArteriales
0808. Toma
y Manipulacin
de Muestras
I.-
INTRODUCCIN:
La toma de una muestra de sangre, as como su manipulacin y transporte son factores
clave en la exactitud de los anlisis en el laboratorio clnico y en definitiva en la calidad
del cuidado del paciente. Unos resultados incorrectos en los anlisis en sangre pueden
ser peores para el paciente que la falta de resultados.
II.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de Enfermera dirigidas a la toma y manipulacin de las muestras del catter
arterial.
III.- OBJETIVOS:
III.1. - General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en la toma y
manipulacin de muestras arteriales para la fiabilidad de los resultados.
III.2. - Especficos:
III.2.1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos para la toma de
muestras.
III.2.2.- Extraer y manipular de forma idnea la muestra.
III.2.3.- Almacenarla correctamente hasta su posterior anlisis.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Enfermeros.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Guantes de un solo uso.
IV.2.2.- Gasas.
IV.2.3. - Jeringa de 5cc.
IV.2.4 - Jeringa de gasometra con tapn de caucho.
IV.2.5.- Analizador de gases.
IV.2.6.- Batea.
IV.2.7.- Suero a temperatura entre 0-4.
V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
V.1.- Preparacin del material.
V.2.- Lavado de manos.
V.3.- Identificacin del paciente.
V.4.- Comprobar la estabilidad de ventilacin del paciente sin que haya habido variacin.
durante al menos 20 minutos, y registrando los parmetros de ventilacin.
V.5.- Informar al paciente.
V.6.- Realizacin de la tcnica:
V.6.1.- Colocacin de los guantes.
V.6.2.- Conectar la jeringa de 5c.c. a la llave del catter arterial.
V.6.3.- Abrir la llave para desechar 3 cc. de sangre.
V.6.4.- Cerrar la llave y desconectar la jeringa.
V.6.5.- Conectar la jeringa de gasometra.
V.6.6.- Extraer entre 1 y 2 cc. de sangre.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Toma y Manipulacin de Muestras Arteriales (U.C.I.).
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
de la Paciente
GestanteArteriales
0808. Toma
y Manipulacin
de Muestras
PUNTOS DE ENFASIS
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Manual
de
MANUAL PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS
Cuidados
de Enfermera
-1-
Inocular a travs del tapn de goma por puncin sin penetrar en el medio.
Para muestras slidas, abrir el tapn de goma y depositar sobre el medio, procurando mantener
el frasco en posicin vertical.
En casos excepcionales pueden cortarse las torundas de forma asptica e introducir dentro del
medio (enviar una segunda torunda para aerobios).
CODIGO 4199
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Manual
de
MANUAL PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS
Cuidados
de Enfermera
-1-
CAVIDAD ORAL:
o Frotar la lesin con torunda.
o Especificar peticin: Hongos, Virus, Gram...
EX.NASAL:
o Humedecer el hisopo en solucin salina.
o Recoger de ambas fosas nasales.
EX.FARNGEO:
o Recoger muestra de faringe posterior, amigdalas y reas inflamadas.
CODIGO 207013
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0901.
de Arteriografa
la Paciente Gestante
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0901.
de Arteriografa
la Paciente Gestante
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0901.
de Arteriografa
la Paciente Gestante
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
0902. Colangio-Pancreatografa
1.1 Admisin de la Paciente
Retrgrada
GestanteEndoscpica
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
0902. Colangio-Pancreatografa
1.1 Admisin de la Paciente
Retrgrada
GestanteEndoscpica
PUNTOS DE NFASIS
Identificar al paciente.
Informar al paciente.
Cumplimentar Registros.
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0903.deColonoscopia
la Paciente Gestante
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0903.deColonoscopia
la Paciente Gestante
IV.8.- Introducir suavemente la cnula a travs del recto, aproximadamente unos 15cm.
IV.9.- Administrar la solucin, regulando la entrada de lquido mediante la pinza del
sistema o modificando la altura del recipiente.
IV.10.- Cuando se advierta que la solucin est a punto de terminarse, pinzar y retirar la
cnula, evitando el paso de aire.
IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el lquido unos diez minutos.
IV.12.- Despus de la evacuacin, proceder al aseo del paciente.
IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posicin de Sims: decbito lateral
izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada.
IV.14.- Registrar la tcnica y resultados.
IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente.
IV.16.- Canalizacin de va venosa perifrica.
IV.17.- Realizacin de electrocardiograma.
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
Preparacin, adecuada del intestino.
Evitar tratamiento con anticoagulantes y cido acetilsaliclico.
Vigilar sangrado, si ha habido extraccin de plipos.
Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0903.deColonoscopia
la Paciente Gestante
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Cuidados
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deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0903.deColonoscopia
la Paciente Gestante
IV.8.- Introducir suavemente la cnula a travs del recto, aproximadamente unos 15cm.
IV.9.- Administrar la solucin, regulando la entrada de lquido mediante la pinza del
sistema o modificando la altura del recipiente.
IV.10.- Cuando se advierta que la solucin est a punto de terminarse, pinzar y retirar la
cnula, evitando el paso de aire.
IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el lquido unos diez minutos.
IV.12.- Despus de la evacuacin, proceder al aseo del paciente.
IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posicin de Sims: decbito lateral
izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada.
IV.14.- Registrar la tcnica y resultados.
IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente.
IV.16.- Canalizacin de va venosa perifrica.
IV.17.- Realizacin de electrocardiograma.
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
Preparacin, adecuada del intestino.
Evitar tratamiento con anticoagulantes y cido acetilsaliclico.
Vigilar sangrado, si ha habido extraccin de plipos.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
0904. Drenaje Torcico
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0904. Drenaje Torcico
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
0905.
1.1 Ecografa
Admisin de
de laEstrs
Paciente
conGestante
Dipiramidol
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de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
0905.
1.1 Ecografa
Admisin de
de laEstrs
Paciente
conGestante
Dipiramidol
bronco espasmo.
IV.1.4.- CO de lo que debe comunicar: Cefaleas, mareos y dolor precordial.
IV.2.- Filiacin del paciente.
IV.3.- Preparacin del paciente:
IV.3.1.- Preguntar si el paciente est en ayunas.
IV.3.2.- Canalizacin de va venosa perifrica y mantenimiento de la misma, con
solucin fisiolgica 0.9%.
IV.3.3.- Toma de constantes basales, FC, TA, ECG, y pesar.
IV.3.4.- Colocacin de electrodos (Rasurando para realizacin de ECG, con
desplazamiento V2, V3, V4, V5, V6 para la adquisicin de imgenes por
Eco.
IV.3.5.- Hacer ECG Basal, 12 derivaciones.
IV.4.- Preparacin del material:
IV.4.1.- Colocacin de los electrodos del Ecgrafo (derivaciones convencionales)
para poder adquirir las imgenes sincronizadas con el ECG.
IV.4.2.- Preparacin de la infusin de Dipiridamol (10 amp. de Dipiridamol en 100
cc. de suero fisiolgico 0.9%).
IV.4.3.- Preparacin de la bomba de perfusin para la administracin del frmaco
segn peso del paciente.
IV.4.4.- Desfibrilador.
IV.4.5.- Frmacos: Aminofilina, Nitroglicerina.
IV.5.- Realizacin de la tcnica:
IV.5.1.- La prueba se realiza con el paciente en decbito lateral izquierdo.
IV.5.2.- Monitorizacin continua del ECG durante la prueba y diferentes cortes
ecocardiogrficos al final de cada etapa.
IV.5.3.- Se administra Dipiridamol endovenoso, mediante bomba de perfusin, y
siguiendo las etapas que se detallan a continuacin:
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
0905.
1.1 Ecografa
Admisin de
de laEstrs
Paciente
conGestante
Dipiramidol
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0906. Electrocardiograma
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0906. Electrocardiograma
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0907. Monitorizacin del ndice Biespectral (UCI)
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0907. Monitorizacin del ndice Biespectral (UCI)
REALIZACIN DE LA TCNICA:
Para la correcta monitorizacin del BIS se deben seguir escrupulosamente los siguientes
pasos:
V.1.- Montaje adecuado del mdulo de adaptacin (Philips BIS Module M 1034 A de
color amarillo-) del sistema de medicin del BIS de Aspect Medical Systems, para
el sistema de monitorizacin de Hewlett Packard instalado en la UCI del Hospital
de Len, Instalaremos el mdulo en uno de los puertos de la CPU del monitor
de cabecera del enfermo.
V.2.- Conectar el cable de adaptacin (Mod. 1034 A) del mencionado mdulo, al
Mdulo Engine (de color azul) de Aspect Medical System. Verificar que las
conexiones estn correctamente realizadas.
V.3.Conectar el mdulo Motor del BIS (DSC-XP, Mod. 185-0124) al Mdulo
Engine, y sujetar el Motor del BIS a la cama del enfermo de forma adecuada
(incluye pinza de fijacin). Cuidar que el mdulo Motor del BIS no se golpee, ni
se humedezca.
V.4.- Limpiar y secar la piel del enfermo segn se explica en el epgrafe: preparacin
del paciente.
V.5.- Extraer el Sensor BIS CUATRO de su envase (no extraerlo hasta el momento
de su colocacin para evitar que se seque la gelatina de los electrodos) y
colocarlo en la frente del enfermo siguiendo las instrucciones reflejadas en el
envoltorio del sensor:
V.5.1.- Aplicar el electrodo nmero 1 del sensor en la lnea media del frontal, a
unos 5 centmetros de la raz de la nariz.
V.5.2.- Seguidamente aplicar el electrodo nmero 2 (toma de tierra).
V.5.3.- Despus situar el electrodo nmero 4 en la zona externa del arco
superciliar, por encima de la terminacin de la ceja.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0907. Monitorizacin del ndice Biespectral (UCI)
V.6.-
V.7.-
V.8.V.9.-
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0908.deCardioversin
la Paciente Gestante
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0908.deCardioversin
la Paciente Gestante
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0909. Doppler Tranascraneal
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0910
deParacentesis
la Paciente Gestante
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0910
deParacentesis
la Paciente Gestante
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0911. Paracentesis Evacuadora
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0911. Paracentesis Evacuadora
PUNTOS DE NFASIS
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Manualde
de
Manual
Cuidados
Cuidados
deEnfermera
Enfermera
de
1001. Alteraciones
Psicopatolgicas
Reacciones Txicas
1.1 Admisin
de la Paciente oGestante
por Alcohol, Drogas o Medicamentos
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Manualde
de
Manual
Cuidados
Cuidados
deEnfermera
Enfermera
de
1001. Alteraciones
Psicopatolgicas
Reacciones Txicas
1.1 Admisin
de la Paciente oGestante
por Alcohol, Drogas o Medicamentos
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
1002. Aplicacin
de la Paciente
del Colirio
Gestante
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de enfermera destinadas a la aplicacin de gotas por va oftlmica.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el cuidado de pacientes
que precisan colirios oftlmicos.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Aplicacin correcta de colirios u otras soluciones oftlmicas.
II.2.2.- Evitar riesgos de infeccin traumatismos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Colirios.
III.2.2.- Gasas estriles.
III.2.3.- Apsito oclusivo oftlmico.
III.2.4.- Guantes.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.3.- Lavado de manos.
IV.4.- Identificar al paciente.
IV.5.- Informar al paciente:
IV.5.1.- TE de la tcnica.
IV.5.2.- TI del tiempo.
IV.5.3.- SIN de los sntomas.
IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.6.- Preparacin del paciente. Se coloca al paciente sentado.
IV.7.- Realizacin de la tcnica:
IV.7.1.- Colocacin de guantes.
IV.7.2.- Colocar la cabeza del paciente hacia atrs y con la mirada fijada hacia
arriba.
IV.7.3.- Separar suavemente el prpado inferior con un dedo y dejar caer la
gota en el saco conjuntival.
IV.7.4.- Acercar el extremo superior del frasco sin tocar el ojo.
IV.7.5.- Una vez aplicada la gota cerrar los ojos suavemente y mantener as
durante unos segundos.
IV.7.6.- Presionar con el dedo el borde del ojo junto a la nariz para evitar
efectos sistmicos.
IV.7.8.- Tapar bien el frasco inmediatamente despus de utilizar el producto.
IV.8.- Puesta en orden:
IV.8.1.- Colocar al paciente en posicin correcta.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Aplicacin de Colirio.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Urologa Oftalmologa.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
1002. Aplicacin
de la Paciente
del Colirio
Gestante
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1003. Arteriografa. Cuidados
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Estudio radiolgico de las arterias.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar actuaciones de enfermera.
II.2.- Especifico:
II.2.1.- Facilitar calidad en actuaciones de enfermera.
II.2.2.- Evitar manipulaciones innecesarias.
II.2.3.- Facilitar monitorizacin de cuidados.
II.2.4.- Facilitar evaluacin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeros/as.
III.1.2.- Auxiliares enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Termmetro.
III.2.2.- Esfigmomanmetro.
III.2.3.- Fonendoscopio.
III.2.4.- Segundero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Pie de gotero.
III.2.7.- Equipo de suero. (Abbocath. Drum. Dial-a-flow).
III.2.8.- Gasas.
III.2.9.- Esparadrapo.
III.2.10.- Aguja y jeringuillas.
III.2.11.- Batea.
III.2.12.- Betadine o Mercromina.
III.2.13.- Soporte para bolsa de orina.
III.2.14.- Sonda vesical.
III.2.15.- Bomba de perfusin.
III.2.16.- Compresas quirrgicas.
III.2.17.- Gel de bao.
III.2.18.- Ropa cama, camisn-pijama, empapadores, toallas.
III.2.19.- Cuas o botellas.
III.2.20.- Maquinillas de rasurar.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin material.
IV.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Aplicar protocolo de admisin del paciente de la unidad.
IV.5.- Informar al paciente:
IV.5.1.- TE De lo tcnico.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Arteriografa Cuidados.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga Vascular.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
Pgina 1 de 2
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1003. Arteriografa. Cuidados
IV.5.2.- TI Tiempo.
IV.5.3.- SIN De los sntomas.
IV.5.4.- CO De lo que debe comunicarse.
IV.6.- Realizacin de la tcnica previa al estudio:
IV.6.1.- Informacin sobre medicacin del paciente (anticoagulante, hipotensores
etc. as como la posible alergia a contrastes yodados u otras).
IV.6.2.- Rasurado.
IV.6.3.- Bao.
IV.6.4.- Estudio analtico (Hemograma, Coagulacin y Bioqumica elemental).
IV.6.5.- Dieta absoluta al menos 8 horas antes del procedimiento, menos
medicacin.
IV.6.6.- Canalizar va perifrica para extraccin de sangre y dejar
heparinizada.
IV.7.- Realizacin de la tcnica posterior al estudio:
IV.7.1.- Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca, dificultad respiratoria)
y vigilancia de apsitos y lugar de puncin al llegar a la Unidad.
IV.7.2.- Reposo en cama con extremidad estirada 6 horas.
IV.7.3.- Control de constantes y de lugar de puncin:
IV.7.3.1.- cada 30 durante las 2 horas iniciales.
IV.7.3.2.- cada 120 durante las 4 horas siguientes.
IV.7.4.- Control de diuresis por turno durante las 24 primeras horas.
IV.7.5.- Fluidoterapia hasta que tolere dieta (6 horas).
IV.7.6.- Vigilancia frente a la aparicin de complicaciones tras el estudio
destacando hematoma pulstil, fstula, FAV, trombosis arterial y/o
embolismo perifrico. Insuficiencia renal.
IV.7.7.- Aseo (retirar sabanilla, poner pijama).
IV.7.8.- Retirar sueros si tolera y dejar va heparinizada.
IV.8.- Cumplimentacin Registros
IV.8.1.- Reflejar en la Hoja de Enfermera todos los cuidados realizados y las
incidencias que hayan surgido.
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1004. Cateterizacin
1.1 Admisin dedela laPaciente
ArteriaGestante
Pulmonar (UCI)
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1004. Cateterizacin
1.1 Admisin dedela laPaciente
ArteriaGestante
Pulmonar (UCI)
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1004. Cateterizacin
1.1 Admisin dedela laPaciente
ArteriaGestante
Pulmonar (UCI)
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1004. Cateterizacin
1.1 Admisin dedela laPaciente
ArteriaGestante
Pulmonar (UCI)
4. Para medir SvO2, conectar el mdulo ptico al conector SvO2 en la parte frontal del
Monitor Vigilance. DEJAR 20 MINUTOS PARA QUE SE CALIENTE EL MDULO
PTICO.
5. Si se necesita monitorizacin del volumen diastlico final, conecte el enchufe miniatura
de pulgada del cable encadenado de EKG a la toma del monitor de EKG situado en
el panel posterior de la unidad Vigilance, y conecte el otro extremo del cable
encadenado a la salida de seal del monitor de EKG del paciente.
6. Tras la autocomprobacin e inicializacin internas, se presenta la pantalla PANTALLA
PRINCIPAL.
7. Si se desea medicin de SvO2:
7.I.- Conectar el catter al mdulo ptico.
7.II.- Pulsar SvO2 en la barra.
7.III.- Seleccionar CALIBRACIN IN VITRO en la barra.
7.IV.-Usar la tecla CURSOR para seleccionar Hb (hemoglobina) o Hct
(hematocrito). Teclear valor de laboratorio (lab) mediante la barra.
7.V.- Pulsar la tecla CALIBRAR. Aparecer el siguiente mensaje:
Calibracin in vitro en curso.
Tras completar una calibracin con xito, el monitor presentar el
siguiente mensaje:
Calibracin in vitro OK. Inserte el catter, luego pulse Iniciar SvO2.
8. Preparar el catter para su insercin (ver el prospecto que acompaa al catter).
9. Si se desea monitorizar el SvO2 y el catter se halla correctamente colocado en el
paciente, pulsar la tecla INICIAR SvO2 en la barra. Aparecer el siguiente mensaje:
Actualizacin del mdulo ptico en curso.
Se mostrar automticamente la pantalla PANTALLA PRINCIPAL, con un valor SvO2.
10. Si se desea monitorizar el GCC, pulsar la tecla GCC para iniciar el proceso de
monitorizacin del GCC. La monitorizacin del VDF continuo comenzar tambin si la
seal del EKG del paciente est conectada al monitor.
11. Existen cinco teclas de funcin (GCC (INACTIVADA/ACTIVADA), TENDEN, DATOS
PACIENT, CONFIG y ALARMAS), ordenadas verticalmente, a la derecha de la pantalla.
Estas teclas dan acceso a pantallas opcionales que a su vez cambian las funciones y
etiquetas de teclas individuales. La barra azul al pie de la pantalla permite cambiar las
modalidades de operacin y la entrada de datos, con arreglo a las funciones
seleccionadas.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de personal sanitario, dirigido al control y /o eliminacin del sangrado
nasal, anterior o posterior dependiendo de la zona de sangrado, de pacientes en el
servicio de urgencias
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la aplicacin de
un taponamiento nasal.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente.
II.2.2.- Control de la hemorragia nasal.
II.2.3.- Evitar infecciones de la mucosa nasal.
II.2.4.- Evitar lceras por decbito locales.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1- Mdico especialista O.R.L.
III.1.2.- Enfermera.
III.1.3.- Aux. de enfermera.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas estriles.
III.2.3.- Vas venosas perifricas del n 18 o mayor calibre.
III.2.4.- Antisptico tipo povidona yodada.
III.2.5.- Suero y equipo.
III.2.6.- Fuente de luz adecuada.
III.2.7.- Rinoscopio.
III.2.8.- Aspirador nasal.
III.2.9.- Depresor lingual.
III.2.10.- Equipo de curas.
III.2.11.- Pinza bayoneta.
III.2.12.- Apsito estril para vas venosas.
III.2.13.- Pinza de Kocher.
III.2.14.- Nitrato de plata en barritas.
III.2.15.- Gasa de borde, esponja sinttica (tipo Merocel) o sonda bibalonada.
III.2.16.- Suero fisiolgico (viales de 10 ml.).
III.2.17.- Jeringas de 5 ml y aguja I.M.
III.2.18.- Vaselina y ungento antibitico.
III.2.19.- Fonendoscopio y esfingomanometro.
III.2.20.- Especulo nasal.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparacin del material necesario.
IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material.
IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Cuidado de pacientes con Epistaxis: Taponamiento nasal.
Ao 2004.
Grupo Planes de Cuidados.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal
IV.2.IV.3.IV.4.-
IV.5.-
delante
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal
V.2.-
V.3.-
TAPONAMIENTO POSTERIOR:
V.2.1.- Se lubrica la sonda bibalonada con vaselina. La sonda bibalonada lleva
dos balones, uno posterior de 10 ml de volumen que se adapta a la
coana de la fosa nasal sangrante y uno anterior de 30 ml que ocluye la
fosa nasal completamente.
V.2.2.- Se introduce siguiendo el suelo de la fosa y la direccin del tabique.
V.2.2.1.- Una vez introducida, se rellena con suero fisiolgico el
baln posterior. Debe hacerse de forma lenta, esta
maniobra produce mucho dolor, en la mayora de los casos
no es necesario introducir los 10 ml de suero que admite
el globo
V.2.2.2.- Se produce la traccin de la sonda en sentido inverso para
impactar el baln en la coana.
V.2.2.3.- Sin dejar de traccionar, se introducen en el baln anterior
entre 15-20 ml de suero, dependiendo del tamao de la
fosa. Esta maniobra puede desencadenar un reflejo vagal
importante. Tambin es habitual la cefalea hemifacial e
incluso la salida de sangre por el orificio lacrimal (no hay
que tomar ninguna medida solamente tranquilizar al
paciente).
V.2.2.4.- Una vez colocada la sonda se verificar que el sangrado ha
cedido explorando de nuevo la orofaringe.
V.2.2.5.- Si es as, se colocar gasa de borde alrededor de los
terminales de la sonda que permanecen fuera, para evitar el
decbito por presin sobre la narina, que puede necrosarse.
V.2.2.6.- Este taponamiento se mantendr al menos tres das. El
paciente necesita ser ingresado, precisa sedacin y
controles analticos diarios. Se intentar dejar la mnima
presin necesaria en los balones que controlen el sangrado,
desinflando e inflando los balones.
PUESTA EN ORDEN:
V.3.1.- recogida de material.
V.3.2.- lavado de manos.
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1006.
1.1 Admisin
Cuidados
dede
la Paciente
la HeridaGestante
Quirrgica
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1006.
1.1 Admisin
Cuidados
dede
la Paciente
la HeridaGestante
Quirrgica
PUNTOS DE NFASIS
Realizar la tcnica de forma asptica utilizando el equipo de curas.
Si se hace solo con guantes estriles deber haber dos personas.
En curas infectadas:
1. Se realizar siempre en ltimo lugar, una vez terminadas las curas limpias
2. No se deber llevar en ningn caso el carro de curas ya que facilitara la
contaminacin a otros pacientes.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1007. Cuidados de la Herida Quirrgica Craneal (NRC)
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de enfermera dirigidas al cuidado de los pacientes postoperados: control de
constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas quirrgicas
de crneo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados
de los pacientes postoperados.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Favorecer la recuperacin del paciente y su reinsercin social.
II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias.
II.2.3.- Favorecer la movilizacin precoz del paciente.
II.2.4.- Administracin de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las
primeras 24 - 48 horas.
II.2.5.- Administracin del tratamiento mdico prescrito.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas estriles.
III.2.3.- Bolsas de drenaje.
III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix).
III.2.5.- Frasco de redn.
III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de S.N.G. y S. Vesical.
III.2.7.- Esfigmomanmetro.
III.2.8.- Fonendoscopio.
III.2.9.- Termmetro.
III.2.10.- Equipo de curas.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparacin del material necesario en el carro de curas.
IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente.
IV.3.- Identificar al paciente y su patologa.
IV.4.- Lavado de manos.
IV.5.- Informar al paciente:
IV.5.1.- TE de la tcnica.
IV.5.2.- TI del tiempo.
IV.5.3.- SIN de los sntomas.
IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1007. Cuidados de la Herida Quirrgica Craneal (NRC)
V.-
REALIZACIN DE LA TCNICA:
V.1.- Herida quirrgica en crneo.
V.1.1.- Valorar estado de consciencia.
V.1.2.- Colocacin de paciente con cabeza ladeada (salvo en una incisin coronal,
que se le dejara en decbito supino).
V.1.3.- Tensin arterial (T.A.), temperatura (T) y Pulso.
V.1.4.- Retirar capelina y revisar presencia tipo y estado de los apsitos para
detectar posible sangrado, coleccin subcutnea y/o salida de lquido
cefalorraqudeo.
V.1.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiolgico, retirando los
restos de sangre seca.
V.1.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensin (LCR, hematoma).
V.1.7.- Limpieza con antisptico: preferentemente yodado.
V.1.7.- Secado de la herida.
V.1.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apsito de tul, para que no se
pegue la gasa al borde de la herida.
V.1.9.- Tapar con gasas y poner capelina; a partir del 3 - 4 si no hay inflamacin,
se puede sustituir la capelina por una malla.
V.1.10.- Las curas se realizan diariamente.
V.1.11.- Valorar efectividad del redn de aspiracin, observando el aspecto de lo
drenado. Retirar el redn a las 24 48 horas, dando un punto de sutura,
con todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio.
V.1.12.- Los puntos se retirarn a la a los 7 das y el resto al da siguiente, y se
deja la herida al aire, salvo presencia de acmulo.
V.1.13.- Promover el ejercicio fsico en cama (movilizacin de piernas y brazos,
cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1007. Cuidados de la Herida Quirrgica Craneal (NRC)
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1008. Cuidados de la Herida Quirrgica de Columna(NRC)
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de Enfermera dirigidas al cuidado de los pacientes postoperados: control de
constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas
quirrgicas.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los
pacientes postoperados.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Favorecer la recuperacin del paciente y su reinsercin social.
II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias.
II.2.3.- Favorecer la movilizacin precoz del paciente.
II.2.4.- Administracin de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las
primeras 24 - 48 horas.
II.2.5.- Administracin del tratamiento mdico prescrito.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas estriles.
III.2.3.- Bolsas de drenaje.
III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix).
III.2.5.- Frasco de redn.
III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de sonda nasogstrica (S.N.G.) y sonda
vesical.
III.2.7.- Esfigmomanmetro.
III.2.8.- Fonendoscopio.
III.2.9.- Termmetro.
III.2.10.- Equipo de curas.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparacin del material necesario en el carro de curas.
IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente.
IV.3.- Identificar al paciente y su patologa.
IV.4.- Lavado de manos.
IV.5.- Informar al paciente:
IV.5.1.- TE de la tcnica.
IV.5.2.- TI del tiempo.
IV.5.3.- SIN de los sntomas.
IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Heridas quirrgicas de Columna.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Neurociruga.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1008. Cuidados de la Herida Quirrgica de Columna(NRC)
V.-
REALIZACIN DE LA TCNICA:
V.1.- Herida quirrgica en columna cervical (va anterior).
V.1.1.- Valorar estado de consciencia.
V.1.2.- Colocacin de paciente en decbito supino con el cuello recto.
V.1.3.- Medir tensin arterial (T.A.), temperatura (T) y pulso (F.C.).
V.1.4.- Retirar apsito y revisar presencia tipo y estado de los apsitos para
detectar posible sangrado, coleccin subcutnea.
V.1.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiolgico, retirando los
restos de sangre seca.
V.1.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensin (hematoma).
V.1.7.- Limpieza con antisptico: preferentemente yodado.
V.1.7.- Secado de la herida.
V.1.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apsito de tul, para que no se
pegue la gasa al borde de la herida.
V.1.9.- Tapar con gasas y poner collarn cervical.
V.1.10.- Las curas se realizan diariamente.
V.1.11.- Valorar efectividad del redn de aspiracin, observando el aspecto de lo
drenado. Retirar el redn a las 24 horas, dando un punto de sutura, con
todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio.
V.1.12.- Los puntos se retirarn, la mitad a los 7 das y el resto al da siguiente, y
se deja la herida al aire, salvo presencia de exudado.
V.1.13.- Promover el ejercicio fsico en cama (movilizacin de piernas y brazos,
cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones,
levantando al paciente lo antes posible.
V.2.- Herida quirrgica en columna cervical (va posterior).
V.2.1.- Valorar estado de conciencia.
V.2.2.- Colocacin de paciente en decbito supino con el cuello recto.
V.2.3.- Medir tensin arterial (T.A.), temperatura (T) y pulso (F.C.).
V.2.4.- Retirar apsito y revisar presencia tipo y estado de los apsitos para
detectar posible sangrado, coleccin subcutnea.
V.2.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiolgico, retirando los
restos de sangre seca.
V.2.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensin (LCR, hematoma).
V.2.7.- Limpieza con antisptico: preferentemente yodado.
V.2.7.- Secado de la herida.
V.2.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apsito de tul, para que no se
pegue la gasa al borde de la herida.
V.2.9.- Tapar con gasas y poner collarn cervical.
V.2.10.- Las curas se realizan diariamente.
V.2.11.- Valorar efectividad del redn de aspiracin, observando el aspecto de lo
drenado. Retirar el redn a las 24 horas, dando un punto de sutura, con
todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio.
V.2.12.- Los puntos se retirarn, la mitad a los 7 das y el resto al da siguiente. y
se deja la herida al aire, salvo presencia de exudado.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1008. Cuidados de la Herida Quirrgica de Columna(NRC)
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1009. Colocacin de Fundas de Compresin Secuencial
INCOMPATIBILIDADES:
No se pueden utilizar bajo ningn concepto en personas con sospecha de trombosis venosa
profunda, ya que podra favorecer el desprendimiento del trombo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los
pacientes que precisan medias de compresin secuencial debido a su grado Medio
/ Alto, de padecer Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
II.2.- Especficos:
II-2.1.- Ensear al paciente la utilizacin y mantenimiento correcto de las medias
de compresin secuencial.
II-2.2.- El paciente conocer las funciones y efectos beneficiosos de la tcnica.
II-2.3.- Mantener un adecuado retorno venoso.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Colocacin de Fundas de Compresin Secuencial.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 2 y 4 secciones.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1009. Colocacin de Fundas de Compresin Secuencial
III.2.- Materiales:
III.2.1.III.2.2.III.2.3.III.2.4.III.2.5.-
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1009. Colocacin de Fundas de Compresin Secuencial
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente. La Profilaxis de TVP es Altamente efectiva para pacientes
con Factor de Riesgo Medio o Alto.
Los pacientes con riesgo medio /alto de padecer TVP son subsidiarios de
utilizar este sistema.
No se pueden utilizar bajo ningn concepto en personas con sospecha de
trombosis venosa profunda, ya que podra favorecer el desprendimiento del
trombo.
La retirada de las fundas se realiza una vez que el paciente desarrolla una
adecuada movilidad segn su proceso.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1010. Control y Cambio de Colectores de Drenajes
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1010. Control y Cambio de Colectores de Drenajes
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
Registrar aspecto y cantidad del lquido de drenaje.
Comprobar que las llaves del frasco y tubo de drenaje estn abiertas.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1011. Dolor Torcico
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1011. Dolor Torcico
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1011. Dolor Torcico
PUNTOS DE NFASIS
Realizar con prontitud ECG que siempre ser mostrado al facultativo.
Tranquilizar al paciente.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1012. Hemorragia Digestiva
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1012. Hemorragia Digestiva
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1012. Hemorragia Digestiva
Toma de constante.
Avisar al mdico responsable.
Extraccin de analtica urgente. (Hemograma, bioqumica, coagulacin).
Reposicin de volumen con suero o expansores de plasma si se indica.
Transfusin de sangre (se utilizan bombas de infusin) o derivados segn
indicacin.
Traslado al servicio de endoscopia si precisa.
Preparacin si es preciso para intervencin quirrgica (realizar preoperatorio).
PUNTOS DE NFASIS
Toma de constantes por turno y ante sospecha de sangrado activo.
Reconocer precozmente signos de hemorragia para actuar eficazmente.
Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1
1013.
Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Cutnea
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1
1013.
Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Cutnea
PUNTOS DE NFASIS
Recoger con doble par de guantes la ropa contaminada por el txico en bolsas
desechables.
Lavado exhaustivo del paciente durante 10 15 min.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1014.
1.1 Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por Va Gestante
Inhalatoria
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1014.
1.1 Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por Va Gestante
Inhalatoria
PUNTOS DE NFASIS
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1
1015.
Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Oftlmica
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1
1015.
Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Oftlmica
PUNTOS DE NFASIS
Irrigacin continua, durante al menos 15 min, con agua o S. Fisiolgico para
prevenir quemadura qumica de la crnea.
No aplicar presin directa en el ojo durante la irrigacin para evitar su lesin.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1.1 Admisin de la Paciente Gestante
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1.1 Admisin de la Paciente Gestante
IV.2.1.IV.2.2.IV.2.3.IV.2.4.-
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1.1 Admisin de la Paciente Gestante
PUNTOS DE NFASIS
No proceder al vaciado gstrico sin consultar naturaleza del txico con el facultativo.
Tener presentes las posibles complicaciones de la insercin de la sonda orogstrica:
1. Rotura esofgica.
2. Bronco aspiracin.
3. Bradicardia e hipotensin por estimulacin vagal.
El paciente ha de ser objeto de una vigilancia continua.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1017.
1.1 Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Parenteral
Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1017.
1.1 Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Parenteral
Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1017.
1.1 Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Parenteral
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1018. Lavado del Catter Peritoneal en Quirfano
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1018. Lavado del Catter Peritoneal en Quirfano
IV.4.5.IV.4.6.IV.4.7.IV.4.8.IV.4.9.-
PUNTOS DE NFASIS
Enroscar perfectamente, el conector y el prolongador, para evitar fugas de lquido.
Extremar medidas de asepsia en las conexiones, para evitar contaminacin.
Lavar hasta eliminar los restos hemticos, para evitar la obstruccin del catter por
cogulos de fibrina.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1019. Manipulacin y Cuidados de Drenajes
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1019. Manipulacin y Cuidados de Drenajes
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1019. Manipulacin y Cuidados de Drenajes
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1020. Ostomas Digestivas
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1020. Ostomas Digestivas
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.5.- Preparacin del paciente:
IV.5.1.- Proporcionarle intimidad, sin la presencia de otros pacientes. (En el
bao.)
IV.5.2.- Colocar al paciente de pie delante del espejo.
IV.6.- Realizacin de la tcnica:
IV.6.1.- Colocacin de los guantes.
IV.6.2.- Retirar dispositivo sucio despegando el adhesivo de arriba hacia abajo
protegiendo la piel periestomal, nunca arrancar bruscamente. Desechar
dispositivo en la bolsa de basura.
IV.6.3.- Limpiar estoma con pao de celulosa.
IV.6.4.- Lavar estoma con agua y una gasa (o esponja natural el paciente en su
domicilio), no aplicar jabn sobre el estoma.
IV.6.5.- Limpiar piel periestomal con jabn neutro y agua templada, secar con
suaves toques de papel de celulosa nunca friccionar la piel para no
erosionarla ni daar la mucosa del estoma.
IV.6.6.- Medir el dimetro del estoma si es la primera vez que se cambia y cada 4
5 das hasta que se estabilice el estoma.
IV.6.7.- Ajustar el dimetro de la bolsa al del estoma, para que no quede piel libre
entre el estoma y el borde del adhesivo de la bolsa, (2 3 mm mximo
de piel libre) para evitar el contacto con el contenido de desecho, que
puede irritar la piel periestomal.
IV.6.8.- Cuidar que la piel est bien seca para favorecer la adhesin de la bolsa y
prevenir fugas.
IV.6.9.- Colocar el nuevo dispositivo de abajo hacia arriba, aplicando el borde
inferior del dispositivo al estoma, asegurndose de que quede
perfectamente adherido a la piel periestomal en toda su superficie para
evitar fugas.
IV.6.10.- Si las heces son lquidas se puede aplicar pasta protectora
alrededor del estoma para evitar posibles fugas e irritaciones de la piel.
Y a continuacin colocar la bolsa.
IV.6.11.- Si existen puntos de sutura:
Lavar estoma con suero fisiolgico.
Secar con gasas estriles dando pequeos toques.
Aplicar antisptico en la zona de sutura y dejar secar al aire unos
minutos para que la piel se oxigene antes de aplicar el nuevo
dispositivo.
IV.7.- Puesta en orden:
IV.7.1.- Recogida de material.
IV.7.2.- Lavado de manos.
IV.8.- Cumplimentacin de los registros:
IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera:
IV.8.1.1.- Colaboracin del paciente.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Cuidado de Pacientes portadores de ostomas digestivas.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 1 y 4 Secciones.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1020. Ostomas Digestivas
IV.8.1.2.IV.8.1.3.IV.8.1.4.IV.8.1.5.-
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Antes de usar el dispositivo tener en cuenta las recomendaciones del fabricante.
V.2.- Asegurarse de que el paciente entiende perfectamente la tcnica del auto cuidado
del estoma.
V.3.- Poner en contacto con la asociacin de ostomizados, ADO Aragn telfonos
900129129, 976223505. ADO Navarra telfono: 948236266. Adems todas las
casas comerciales disponen de un n 900 al que se le puede consultar.
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
Valorar el estoma y el estado de la piel periestomal.
Comprobar que el paciente entiende la tcnica para cambiar
identifica el material necesario para ello.
la bolsa e
Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1021. Puncin
1.1 de
Admisin
la Fstula
de Arterio
la Paciente
Venosa
GestanteInterna (FAVI)
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1021. Puncin
1.1 de
Admisin
la Fstula
de Arterio
la Paciente
Venosa
GestanteInterna (FAVI)
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1023. Rotura Prematura de Membranas
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1023. Rotura Prematura de Membranas
PUNTOS DE NFASIS
Control de Temperatura, pulso y T.A.
Control prdida lquido amnitico.
Mantener reposo absoluto.
Movilidad de MM.II.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1024. Tromboembolismo Venoso
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1024. Tromboembolismo Venoso
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1024. Tromboembolismo Venoso
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
Colocacin del paciente en posicin de fowler 35 a 45, explicndole la
importancia de permanecer en reposo absoluto y la no realizacin de
esfuerzos y/o movimientos bruscos.
Aliviar el dolor.
Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
1025. Ulceras
de la Paciente
por Presin
Gestante
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
1025. Ulceras
de la Paciente
por Presin
Gestante
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1026. Cuidados de la Ulcera Isquemica
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1026. Cuidados de la Ulcera Isquemica
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1026. Cuidados de la Ulcera Isquemica
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1027. Cuidados de la Fractura de Fmur
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1027. Cuidados de la Fractura de Fmur
PREOPERATORIO
IV.6.1.- Revisin hoja premedicacin anestesia.
IV.6.2.- Toma de constantes (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca).
Anotacin: no slo en la hoja de anestesia, sino tambin en la grfica,
sealando mediante una flecha roja el da de la intervencin quirrgica.
Protocolo de Trauma.
IV.6.3.- Comprobacin consentimientos informados.
IV.6.4.- Da de la intervencin quirrgica:
IV.6.4.1.- Aseo del paciente.
IV.6.4.2.- Va perifrica con suero glucosalino (salvo excepciones).
DESPUS DE LA INTERVENCIN
En la unidad post-intervencin:
IV.6.5.- Toma de constantes al llegar a planta.
IV.6.6.- Reposo en cama.
IV.6.7.- Incorporador-trapecio.
IV.6.8.- Medidas antirotatorio (en caso de intervencin quirrgica de prtesis de
cadera)
IV.6.9.- reposo en cama en caso de columna.
IV.6.10.-Tolerancia iniciar 6 horas despus de su entrada en reanimacin salvo
excepciones o complicaciones.
IV.6.11.- Analgesia intravenosa.
IV.6.12.- Educacin sanitaria al enfermo.
PRIMER DA DE POSTOPERATORIO
IV.6.13.- Control constantes (maana-tarde-noche).
IV.6.14.- Retirar sonda vesical.
IV.6.15.- Suspender antibiticos (no se retirara la va venosa hasta el da siguiente).
IV.6.16.- Incorporacin en cama.
IV.6.17.- Dieta progresiva.
IV.6.18.- Analgesia intravenosa.
IV.6.19.- Atencin herida quirrgica (sangrado, seroma, lquido purulento).
IV.6.19.1.- Preparacin del materia.
IV.6.19.2.- Lavarse las manos.
IV.6.19.3.- Informar al paciente:
IV.6.19.3.1.- TE de la tcnica.
IV.6.19.3.2.- T 1 del tiempo.
IV.6.19.3.3.- SIN de los sntomas.
IV.6.19.3.4.- CO de lo que debe comunicarse.
IV.6.19.4.- Realizacin de la tcnica:
IV.6.19.4.1.- Colocacin de guantes no estriles. Retirar apsito.
IV.6.19.4.2.- Colocacin de guantes estriles.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Fractura de fmur.
Ao 2005.
Personal de Enfermera de la Unidad de Traumatologa. Ortopedia infantil, pie y cadera.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1027. Cuidados de la Fractura de Fmur
SPTIMO DA DE POSTOPERATORIO:
PUNTOS DE NFASIS
Movilizacin precoz.
Registro de actividades.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1028. Cuidados del ICTUS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1028. Cuidados del ICTUS
IV.4-
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1029. Fibrinolisis
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1029. Fibrinolisis
PUNTOS DE NFASIS
Mejorar el pronstico.
Reducir tiempo de hospitalizacin.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1030. Preangioplastia Coronaria
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1030. Preangioplastia Coronaria
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1030. Preangioplastia Coronaria
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1031. Postangioplastia Coronaria
I. DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:
I.I.- Cuidados de enfermera encaminados a evitar las complicaciones en la post-angioplastia.
I.I.1.- Angioplastia = dilatacin mecnica de una pared arterial o venosa mediante la
colocacin y dilatacin a ese nivel de un baln. Ocasionalmente se procede a la
colocacin de un stent para mantener abierta la luz de un vaso.
I.I.2.- Indicaciones:
Evidencia de isquemia producida por una estenosis significativa que sea tcnicamente
dilatable.
I.I.3.- Contraindicaciones:
Habitualmente son relativas, lesiones no abordables tcnicamente o que conlleven un
menor riesgo con tratamiento quirrgico enfermedad de tronco, de arteria
coronaria izquierda no protegida.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar actividades de enfermera en el cuidado de los pacientes post-angioplastia.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Favorecer la recuperacin y el confort del paciente.
II.2.2.- Evitar complicaciones hemorrgicas secundarias a la anticoagulacin y
puncin vascular.
II.2.3.- Vigilar estabilidad clnica y hemodinmica del paciente.
II.2.4.- Prevenir complicaciones secundarias al uso de contrastes.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.11.- Medico.
III.12.- Enfermero/a.
III.13.- Auxiliar de enfermera.
III.14.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Generales: los propios de todo paciente ingresado.
III.2.2.- Especficos:
III.2.2.1.- Cama adecuada con colchn sin muelles (encamado 24h.).
III.2.2.2.- Electrodos.
III.2.2.3.- Monitor constantes vitales, saturacin de oxgeno (O2).
III.2.2.4.- Equipo de oxigenoterapia.
III.2.2.5.- Desfibrilador y material de reanimacin (RCP).
III.2.2.6.- Electrocardigrafo.
III.2.2.7.- Varias bombas volumtricas de infusin.
III.2.2.8.- Kit de presin arterial (si lleva introductor).
III.2.2.9.- Presurizadores.
III.2.2.10.-Equipo aspiracin.
III.2.2.11.-Novecutan.
III.2.2.12.-Anestesia local.
III.2.2.13.-Botella para compresin arterial.
III.2.2.14.-Vendas compresin (Tensoplast).
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Postangioplastia Coronaria.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Coronarias.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1031. Postangioplastia Coronaria
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1031. Postangioplastia Coronaria
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1032. Heridas Quirrgicas en Ciruga Cardiaca
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1032. Heridas Quirrgicas en Ciruga Cardiaca
1. Esternotoma.
2. Abordaje axilar.
3. Abordaje radial de miembro/s superior/es.
4. Safenectoma.
5. Abordaje femoral.
6. Heridas de tubos de drenaje.
7. Cable de marcapasos.
IV.6.1.3.- Preparar campo estril y colocar en l todo lo necesario para la
cura.
Gasas con suero fisilogico (un paquete por herida).
Gasas con povidona yodada (un paquete por herida).
Gasas secas (un paquete por herida).
Apsitos estriles.
IV.6.1.4.- Mediante guantes estriles y gasas impregnadas en suero
fisiolgico limpiar la primera herida para eliminar restos de
sangre o secreciones.
IV.6.1.5.- Secar la herida con gasas estriles.
IV.6.1.6.- Impregnar la herida con gasas con abundante povidona yodada.
IV.6.1.7.- Proceder del mismo modo con cada herida en el orden
descrito anteriormente.
IV.6.1.8.- Cubrir con apsitos adhesivos estriles transpirables.
IV.6.1.9.- Si no existe supuracin, sangrado, etc, al 4 da postoperatorio
se retirarn todos los apsitos y vendajes y el paciente se
duchar diariamente con agua y jabn lavando las heridas para
limpiarlas de restos de sangre o secreciones, se aclarar
abundantemente de cuello a pies y se secar en el mismo
orden descrito con toalla usada slo para ello; aplicaremos
povidona yodada y se dejarn al aire.
IV.6.2.- Herida de safenectoma:
IV.6.2.1.- Realizar cura estril o ducha y aplicacin de povidona yodada
segn el da postoperatorio y tapar con apsitos.
IV.6.2.2.- Colocar vendaje compresivo del miembro con venda de crep,
en espiga, desde la raz de los dedos hasta el final de la herida
quirrgica. Mantener hasta el da siguiente que se retirar para
la ducha.
IV.6.2.3.- Colocar tiras de esparadrapo longitudinalmente encima de la
venda a lo largo del taln y en el final del vendaje abarcando la
piel en la parte posterior para evitar que se deslice al
deambular.
IV.6.2.4.- En caso de sangrado puntual o linforragia por la safenectoma
se realizar compresin en el punto durante 3-5 min.,
cubriendo posteriormente con un paquete de gasas y
realizando vendaje compresivo habitual.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1032. Heridas Quirrgicas en Ciruga Cardiaca
PUNTOS DE ENFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1033. Radiodermitis en Radioterapia
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1033. Radiodermitis en Radioterapia
PUNTOS DE ENFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1034. Transfusin de Componentes Sanguneos
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
La transfusin de sangre es una actividad, bsicamente de enfermera, que requiere un
manejo meticuloso de la atencin al paciente y la aplicacin correcta de un protocolo,
para prevenir, o en su caso detectar precozmente, las serias complicaciones que
puedan presentarse.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las Actividades de enfermera en la transfusin de componentes
sanguneos y vigilancia de los posibles efectos adversos.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Recepcin adecuada de los componentes sanguneos procedentes del
Banco de Sangre.
II.2.2.- Correcta identificacin del componente sanguneo y del paciente.
II.2.3.- Transfusin de los componentes sanguneos.
II.2.4.- Deteccin precoz de posibles reacciones transfusionales y actitud a
seguir.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea.
III.2.2.- Gasas y compresas estriles.
III.2.3.- Antisptico.
III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Catteres venosos perifricos de varios nmeros (18-22g).
III.2.7.- Jeringa, obturador y vlvula de sistema cerrado.
III.2.8.- Compresor hemosttico.
III.2.9.- Equipo de transfusin.
III.2.10.- Pie de gotero.
III.2.11.- Esparadrapo y apsito estril.
III.2.12.- Bolsas conteniendo los componentes sanguneos.
III.2.13.- Manguito de tensin arterial y fonendoscopio.
III.2.14.- Termmetro.
III.2.15.- Contenedor de residuos rgido.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Definicin de Responsabilidades:
IV.1.1.- Responsabilidad del personal de enfermera del Banco de Sangre:
comprobacin del grupo ABO del paciente en cabecera en todas las
transfusiones de hemates o glbulos rojos y transfusin de hemates
(primera unidad en los casos en que se soliciten dos o ms unidades para
un mismo paciente).
IV.1.2.- Responsabilidad del personal de enfermera de las unidades clnicas y
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Transfusin de componentes sanguneos.
Ao 2006.
Banco de Sangre. Servicio de Hematologa y Hemoterapia
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1034. Transfusin de Componentes Sanguneos
IV.2.-
IV.3.IV.4.-
IV.5.-
IV.6.IV.7.-
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1034. Transfusin de Componentes Sanguneos
IV.7.3.- Conectar la transfusin e iniciarla lentamente. A excepcin de pacientes
que estn bajo vigilancia continua (quirfano, hemodilisis, UCI) es
obligatorio permanecer junto al paciente los primeros 5 minutos
observando si presenta algn signo de reaccin transfusional, dado que
es en estos primeros minutos cuando tienen lugar el mayor nmero de
reacciones graves asociadas a la transfusin.
IV.7.4.- La velocidad de la infusin, pasados estos minutos depender del estado
hemodinmico del enfermo, siendo el tiempo ptimo de duracin de
120 minutos para cada unidad de concentrado de hemates o sangre
total, y de unos 20 minutos para las plaquetas, el plasma y los
crioprecipitados. Las circunstancias clnicas del enfermo pueden
aconsejar disminuir el ritmo de transfusin de hemates a indicacin del
mdico responsable, no siendo aconsejable superar las 4 horas en ningn
caso.
IV.7.5.- Una vez finalizada la transfusin del componente sanguneo, verificar la
situacin clnica del paciente, tomar las constantes vitales, retirar el
envase (la bolsa vaca) y enviarlo lo antes posible al Banco de Sangre.
Mantener la va venosa permeable con un goteo lento de solucin salina
fisiolgica durante, al menos 5 10 minutos. Recoger todo el material
utilizado, teniendo espacial cuidado en la manipulacin de la aguja
metlica y materiales punzantes para evitar accidentes. Utilizar
contenedores rgidos.
IV.8.- Devolucin de componentes sanguneos no transfundidos:
IV.8.1.- Si la bolsa no ha sido transfundida, proceder a devolver la bolsa junto
con el Informe de Transfusin. Informar de la causa por la que se
devuelve y de las condiciones en que ha estado conservada.
IV.8.2.- Si la bolsa ha sido parcialmente transfundida, actuar de la misma manera,
excepto en que el Informe de Transfusin debe quedar en la historia
clnica del enfermo.
IV.9.- Cumplimentacin de registros:
IV.9.1.- Registrar en el Informe de Transfusin:
IV.9.1.1.- Apartado Inicio de transfusin: fecha y hora en que se
inicia la transfusin y firma de la persona que la inicia.
IV.9.1.2.- Apartado Constantes: anotar las constantes vitales
tomadas al inicio de la transfusin.
IV.9.1.3.- Apartado Final transfusin: fecha y hora en que finaliza la
transfusin y firma de la persona que la finaliza.
IV.9.1.4.- Apartado Constantes: anotar las constantes vitales al
finalizar la transfusin.
IV.10.- Actitud a seguir ante una sospecha de reaccin transfusional:
IV.10.1.- Interrumpir la transfusin si presenta: fiebre alta, tiritona, disnea,
urticaria, nauseas o vmitos, o malestar general.
IV.10.2.- Mantener la va permeable con suero fisiolgico.
IV.10.3.- Avisar inmediatamente al mdico que se encuentre ms cerca del
paciente en ese momento, al Banco de Sangre y al hematlogo de
guardia.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Transfusin de componentes sanguneos.
Ao 2006.
Banco de Sangre. Servicio de Hematologa y Hemoterapia
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1034. Transfusin de Componentes Sanguneos
IV.10.4.- Tomar constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.
IV.10.5.- Reservar la bolsa (aunque ya est completamente transfundida) para el
Banco de Sangre.
IV.11.- Informacin adicional:
IV.11.1.- Temperatura de los componentes sanguneos: Si el enfermo precisa
transfusin de componentes a temperatura superior a 4C se debe
solicitar el calentador apropiado (en ningn caso emplear sistemas de
calentamiento rpido, como chorros de agua caliente, inmersin del
componente en recipientes de agua caliente o uso de otras fuentes de
calor: placas, etc.).
IV.11.2.- No aplicar mecanismos de compresin no controlada sobre la sangre
(manguitos de presin o las propias manos del personal).
IV.11.3.- No aadir lquidos o frmacos al contenedor de la sangre. La nica
solucin que puede entrar en contacto con la sangre es la solucin
salina al 0,9% (suero fisiolgico).
PUNTOS DE NFASIS
Identificacin correcta del componente sanguneo y del paciente.
Vigilar estrechamente los primeros minutos de la transfusin y advertir
al paciente que avise ante un posible efecto adverso.
No aadir lquidos o medicaciones a las bolsas que contienen los
componentes sanguneos ni al equipo de transfusin.
No calentar la sangre ni aplicar manguitos de presin sobre las bolsas.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1101. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ciruga
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de enfermera dirigidas al cuidado del pacientes posoperados: control de
constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas
quirrgicas.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los
pacientes postoperados.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Favorecer la recuperacin del paciente y su reinsercin social.
II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias.
II.2.3.- Favorecer la movilizacin precoz del paciente.
II.2.4.- Administracin de analgesia adecuadamente pautada al menos durante
las primeras 48 horas.
II.2.5.- Administracin del tratamiento mdico prescrito.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas estriles.
III.2.3.- Bolsas de drenaje.
III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix).
III.2.5.- Frasco de redn.
III.2.6.- Bolsas colectoras para drenajes de sondas nasogstrica (S.N.G.) y
vesical.
III.2.7.- Esfigmomanmetro.
III.2.8.- Fonendoscopio.
III.2.9.- Termmetro.
III.2.10.- Equipo de curas.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparacin del material necesario en el carro de curas.
IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente.
IV.3.- Identificar al paciente y su patologa.
IV.4.- Lavado de manos.
IV.5.- Informar al paciente:
IV.5.1.- TE de la tcnica.
IV.5.2.- TI del tiempo.
IV.5.3.- SIN de los sntomas.
IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.6.- Realizacin de la tcnica:
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Cuidados posquirrgicos en la Unidad de Ciruga.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 1 y 4 Secciones.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1101. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ciruga
IV.6.1.IV.6.2.IV.6.3.IV.6.4.-
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1102. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ginecologa
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Cuidados de enfermera a la paciente postquirrgica ginecolgica.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar a la paciente en su recuperacin, situndola en las mejores
condiciones fsicas y psquicas.
II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad haciendo que se sientan seguras y colaboren
en su autocuidado.
II.3.- Prevenir las complicaciones postoperatorias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Termmetro.
III.2.2.- Esfigmomanmetro.
III.2.3.- Fonendoscopio.
III.2.4.- Reloj con segundero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Pie de suero.
III.2.7.- Equipo de suero.
III.2.8.- Equipo de curas.
III.2.9.- Gasas.
III.2.10- Batea.
III.2.11- Jeringa.
III.2.12- Aguja.
III.2.13- Esparadrapo.
III.2.14- Betadine
III.2.15- Ropa de cama, toallas y camisn (cerrado / abierto).
III.2.16- Solucin antisptica higiene corporal.
III.2.17- Compresas tocolgicas.
III.2.18- Soporte para bolsa de orina y sonda nasogstrica.
III.2.19- Bomba de perfusin.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material:
IV.1.1.- Colocar el material al lado de la paciente.
IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Informar a la paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Cuidados Posquirrgicos Ginecolgicos.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ginecologa.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1102. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ginecologa
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1102. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ginecologa
PUNTOS DE NFASIS
Control de constantes y drenajes.
Localizacin del dolor.
Movilizacin precoz del paciente.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1103. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ciruga
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de enfermera dirigidas al cuidado del paciente pre-quirrgico: higiene,
valoracin nutricional, atencin psicolgica, aplicacin del tratamiento mdico,
actualizacin de pruebas pre-operatorias si es preciso.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los
pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Favorecer la aceptacin de la intervencin quirrgica.
II.2.2.- Facilitar la recuperacin postoperatoria
II.2.3.- Optimizar la preparacin quirrgica.
II.2.4.- Desinfeccin y rasurado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.1.3.- Barbero.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas estriles.
III.2.3.- Vas venosas perifricas del nmero 18 o mayor calibre.
III.2.4.- Antisptico tipo povidona yodada.
III.2.5.- Suero y equipo.
III.2.6.- Pie de gota.
III.2.7.- Aparato de tensin.
III.2.8.- Fonendoscopio.
III.2.9.- Termmetro.
III.2.10.- Equipo de curas.
III.2.11.- Compresor.
III.2.12.- Apsito estril para vas venosas.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparacin del material necesario.
IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente.
IV.3.- Identificar al paciente y su patologa.
IV.4.- Lavado de manos.
IV.5.- Informar al paciente:
IV.5.1.- TE de la tcnica.
IV.5.2.- TI del tiempo.
IV.5.3.- SIN de los sntomas.
IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.6.- Realizacin de la tcnica:
IV.6.1.- Revisar rasurado y limpieza de la piel.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Fractura de Fmur
Ao 2005.
Personal de Enfermera de la Unidad de Traumatologa. Cadera, Ortopedia infantil y pie
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1103. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ciruga
PUNTOS DE NFASIS
Control de constantes.
Desinfeccin y rasurado de la piel.
Comprobar consentimientos informados.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1104. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ginecologa
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Cuidados de enfermera a la paciente prequirrgica ginecolgica.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar a la paciente en su preparacin situndola en las mejores condiciones
fsicas y psquicas.
II.2.- Verificar y completar informacin que tiene la paciente.
II.3.- Disminuir la ansiedad, temor y dudas.
II.4.- Prevenir complicaciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Termmetro.
III.2.2.- Esfigmomanmetro.
III.2.3.- Fonendoscopio.
III.2.4.- Reloj con segundero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Maquinillas de rasurar.
III.2.7.- Solucin evacuante.
III.2.8.- Jabn antisptico.
III.2.9.- Antisptico bucal.
III.2.10.- Batea.
III.2.11.- Jeringa.
III.2.12.- Aguja.
III.2.13.- Compresor hemosttico.
III.2.14.- Tubos para extraccin de sangre.
III.2.15.- Ropa de cama, toallas y camisn (cerrado / abierto).
III.2.16.- Electrocardigrafo.
III.2.17.- Compresas tocolgicas.
III.2.18.- Equipo de canalizacin venosa.
III.2.19.- Medias de compresin.
III.2.20.- Medicacin:
Antitrombticos.
Preanestesia.
Antibiticos.
Domiciliaria.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparacin del material necesario:
IV.1.1.- Colocar el material al lado de la paciente.
IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento de este.
IV.2.- Lavado de manos.
IV.3.- Identificar a la paciente y su patologa.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Cuidados Prequirrgicos Ginecolgicos.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ginecologa.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1104. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ginecologa
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1104. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ginecologa
PUNTO DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1105. Laringectoma postquirrgica
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Cuidados de enfermera al paciente traqueostomizado.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar al paciente a recuperar su autonoma, para poder satisfacer sus necesidades
fsicas, psquicas y sociales y conseguir una buena calidad de vida.
II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad.
II.3.- Prevenir las complicaciones post-operatorias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- General:
III.2.1.1.- Termmetro.
III.2.1.2.- Esfigmomanmetro.
III.2.1.3.- Segundero.
III.2.1.4.- Fonendoscopio.
III.2.1.5.- Pie de suero.
III.2.1.6.- Equipo de suero.
III.2.1.7.- Soporte sonda vesical y sonda nasogstrica.
III.2.1.8.- Guantes.
III.2.1.9.- Jeringas y agujas.
III.2.1.10.-Ropa de cama y empapadores.
III.2.1.11.-Lencera del paciente.
III.2.1.12.-Material para la higiene corporal.
III.2.2.- Especfico en la habitacin:
III.2.2.1.- Sondas de aspiracin.
III.2.2.2.- Botella suero fisiolgico de 500 ml.
III.2.2.3.- Jeringas de 5 y 10 cc.
III.2.2.4.- Agujas IV o de cargar.
III.2.2.5.- Equipo de aspiracin central o de campana.
III.2.2.6.- Guantes desechables.
III.2.2.7.- Pauelos de celulosa.
III.2.2.8.- Papelera + bolsa de plstico al lado de la mesilla del paciente.
III.2.2.9.- Humidificador y tubo corrugado + boquilla individual para cada
paciente.
III.2.2.10.-Vaso y jeringa cono catter para cuando comienza la tolerancia.
III.2.2.11.-Cepillo limpieza cnula.
III.2.3.- Especifico en la sala de curas.
III.2.3.1.- Aspirador.
III.2.3.2.- Sondas de aspiracin.
III.2.3.3.- Equipo de curas, cuchillas quita puntos y quita grapas.
III.2.3.4.- Rinoscopio.
III.2.3.4.- Tijeras.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Cuidados posquirrgicos en pacientes laringectomizados.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Otorrinolaringologa.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1105. Laringectoma postquirrgica
III.2.3.5.- Humidificador.
III.2.3.6.- Cnulas de distinto tipo y calibre.
III.2.3.7.- Gasas, compresas y vendas elsticas.
III.2.3.8.- Esparadrapo.
III.2.3.9.- Antisptico yodado y suero de lavar.
III.2.3.10.-Apsito especfico tipo Allevyn.
III.2.3.11.-Redones.
III.2.3.12.-Guantes estriles.
III.2.3.13.-Pao verde estril.
III.2.3.14.-Fotforo + frontoluz.
III.2.3.15.-Depresores.
III.2.3.16.-Reciente para objetos punzantes.
III.2.3.17.-Pomadas (piel y nasales).
III.2.3.18.-Tomas de O2.
III.2.3.19.-Equipo de O2 en T.
III.2.3.20.- Espejillos redondos ORL.
III.2.3.21.-Mechero de alcohol.
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material segn situacin:
IV.1.1.- Recepcin o cura quirrgica.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Informar al paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarse.
IV.5.- Realizacin de la tcnica en la recepcin del paciente:
IV.5.1.- Colocacin de guantes.
IV.5.2.- Valorar necesidades de O2.
IV.5.3.- Valorar ventilacin a travs de la cnula de traqueostoma:
IV.5.3.1.- Comprobar colocacin de la cnula.
IV.5.3.2.- Comprobar chorro de aire de la cnula.
IV.5.3.4.- Comprobar que el moco no est pegado a la cnula.
IV.5.3.5.- Comprobar hinchado de baln de la cnula.
IV.5.3.6.- Comprobar el tipo y calibre de cnula.
IV.5.4.-Valorar el vendaje del cuello, los apsitos, sistemas de drenajes y redones.
IV.5.5.- Valoracin de nauseas y vmitos.
V.5.5.1.- Comprobar que la sonda nasogstrica est cerrada.
IV.5.6.- Valorar las necesidades de eliminacin:
V.5.6.1.- Vigilar la 1 miccin despus de la retirada de la SV.
IV.5.7.- Valorar y revisar el estado de las vas centrales y perifricas.
IV.5.8.- Valorar la movilizacin precoz del paciente:
IV.5.8.1.- Evitar movimientos bruscos de cabeza y cuello.
IV.5.8.2.- Sugerir al paciente /familiar que se ayude con las manos.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Cuidados posquirrgicos en pacientes laringectomizados.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Otorrinolaringologa.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1105. Laringectoma postquirrgica
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1106. Preparacin de Piel y Mucosas del Enfermo Quirrgico
I.-
INTRODUCCIN
La aplicacin de las correctas medidas de higiene y desinfeccin cutnea en la zona de
cuerpo que va a ser sometida a ciruga, reducen por s mismas de manera importante el
riesgo de infeccin postoperatoria.
II.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
La higiene de la piel del paciente preoperatorio consiste en el lavado de la zona quirrgica,
minucioso secado, y desinfeccin, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgnica, flora
transitoria y residente de la piel.
II.1.- Flora Residente
Tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente
en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica.
II.2.- Flora Transitoria
Tambin llamada contaminante o no colonizante. Son microorganismos que
contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella. Su importancia radica en
la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayora de las infecciones
nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infeccin de heridas quirrgicas, homogeneizando las actividades
del personal de enfermera respecto a la higiene y desinfeccin de la piel y mucosas
del enfermo prequirrgico.
III.2.- Especficos:
III.2.1: Eliminar la suciedad y materia orgnica de la piel y mucosas.
III.2.2: Conseguir que la zona de la incisin quirrgica est totalmente libre de
microorganismos (Flora Transitoria y Residente).
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Enfermero/a..
IV.1.2.- Auxiliar de enfermera.
IV.1.3.- Barbero.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Material necesario para el bao.
IV.2.2.- Jabn lquido con antisptico.
IV.2.3.- Gasas y compresas estriles.
IV.2.4.- Antisptico bucal.
IV.2.5.- Guantes.
IV.2.6.- Maquinilla de rasurar (Preferiblemente elctrica).
IV.2.7.- Quitaesmaltes.
IV.2.8.- Enema de limpieza.
IV.2.9.- Antisptico para piel y/o mucosas (Povidona Yodada, Clorhexidina, o el que
designe a tal efecto Medicina Preventiva).
IV.2.10.- Paos de campo.
IV.2.11.- Apsito estril.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Preparacin de piel y mucosas del enfermo quirrgico.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Medicina Preventiva.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1106. Preparacin de Piel y Mucosas del Enfermo Quirrgico
IV.2.12.- Esparadrapo.
V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
V.1.- EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIN:
V.1.1.- Informacin al paciente de las tcnicas que se van a realizar.
V.1.2.- Seleccin de la zona operatoria, de acuerdo con el grfico anexo I, limpieza de la
misma con jabn lquido desinfectante y secado.
V.1.3.- Afeitar el vello de la zona seleccionada, preferiblemente con maquinilla elctrica,
evitando cortes e irritaciones.
V.1.4.- Desinfectar e hidratar la zona de piel rasurada.
V.1.5.- Limpieza intestinal con aplicacin de enemas segn intervencin.
V.1.6. -Retirada de esmalte, si lo hubiera y limpieza de uas.
V.1.7.- Informar al paciente de que no puede llevar anillos, pulseras u otros adornos
personales.
V.1.8.- Retirada de dentadura postiza, si la hubiera, u otras prtesis mviles.
V.1.9.- Ducha con jabn lquido antisptico, explicando al enfermo que debe insistir en
axilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, as como el ombligo.
V.1.10.- Enjuague bucal con solucin antisptica.
V.1.11.- Preparacin del campo quirrgico:
V.1.11.1.- Lavado de manos y colocacin de guantes.
V.1.11.2.- Limpieza y desinfeccin de la zona:
V.1.11.2.1.- Lavado jabonoso antisptico.
V.1.11.2.2.- Secado.
V.1.11.2.3.- Aplicacin de Povidona yodada (preguntar posibles
alergias).
V.1.11.3.- Colocacin de apsito estril y sujecin del mismo.
V.1.11.4.- Recogida del material.
V.1.11.5.- Lavado de manos.
V.1.12.- Utilizacin de antispticos adecuados, segn protocolo especfico, en desinfeccin
del aparato genito-urinario para intervenciones que incluyan estas zonas.
V.2. EN REA QUIRRGICA:
V.2.1.- Recepcin del enfermo.
V.2.2.- Informacin al paciente de las tcnicas que se van a realizar.
V.2.3.- Inspeccin de la zona quirrgica y comprobacin de que la piel no tenga vello.
V.2.4.- A los enfermos que presenten vendajes, tracciones, frulas y/o escayolas, se les
retirar la escayola o vendaje en el ante quirfano o zona de transferencia,
evitando introducir en la sala quirrgica tracciones, vendajes u otros objetos.
V.2.5.- Una vez retirada la escayola o vendaje, si fuera el caso, se proceder a lavar la zona
cutnea que ha estado cubierta con jabn lquido antisptico y posterior secado.
V.2.6.- Colocacin del enfermo en la mesa quirrgica.
V.2.7.- Preparacin del campo quirrgico:
V.2.7.1.- Lavado de manos y colocacin de guantes estriles.
V.2.7.2.- Desinfeccin de la zona quirrgica seleccionada segn el tipo de
intervencin:
V.2.7.2.1.- Mojar las gasas con solucin antisptica (Povidona Yodada o el
que se determine por Medicina Preventiva), exprimiendo el
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Preparacin de piel y mucosas del enfermo quirrgico.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Medicina Preventiva.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1106. Preparacin de Piel y Mucosas del Enfermo Quirrgico
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1107. Preparacin de Piel para Cateterismo
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de enfermera dirigidas a preparar la piel del paciente sometido a un
cateterismo cardiaco.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en la preparacin de la
piel del paciente sometido a cateterismo cardiaco para evitar o reducir
complicaciones tras el procedimiento.
II.2.- Especficos:
II.2.1.-Eliminar la suciedad de la piel.
II.2.2.-Conseguir que la zona de puncin est libre de microorganismos.
II.2.3.-Prevenir que a la retirada del vendaje compresivo se erosione o ulcere la
piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.1.3.- Barbero.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Material necesario para la ducha (esponja de un solo uso, jabn lquido,
toalla).
III.2.2.- Compresas estriles.
III.2.3.- Guantes.
III.2.4.- Maquinilla de rasurar.
III.2.5.- Quitaesmaltes.
III.2.6.- Spray para crear una pelcula protectora de la piel (Nobecutan).
III.2.7.- Esparadrapo.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparacin del material necesario.
IV.2.- Identificar al paciente.
IV.3.- Lavado de manos.
IV.4.- Informar al paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.5.- Realizacin de la tcnica:
IV.5.1.- Rasurar el vello de zona pblica, mitad del muslo anterior y posterior,
abdomen y regin lumbar. (Pantaln ciclista).
IV.5.2.- Duchar y comprobar la adecuada higiene especialmente de las zonas
spticas: genitales, ingles, ombligo, pies y uas.
IV.5.3.- Colocar camisn abierto.
IV.5.4.- Retirar prtesis dental.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Preparacin de la piel en el KT
Ao 2005.
Personal de Enfermera de la Unidad Crdiologia C.C.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1107. Preparacin de Piel para Cateterismo
IV.5.5.IV.5.6.IV.5.7.IV.5.8.IV.5.9.-
Retirar joyas.
Limpiar esmalte de uas si hubiera.
Encamar al paciente.
Colocarse guantes estriles.
Colocar compresa estril cubriendo zona de puncin, si no hay otra
indicacin, ser la zona inguinal derecha.
IV.5.10.-Colocar compresa estril cubriendo genitales y sujetar a la piel con
esparadrapo.
IV.5.11.- Rociar toda la zona rasurada con Nobecutn.
IV.6.- Cumplimentacin de los registros:
IV.6.1.- Registro de las actividades realizadas en Observaciones de Enfermera y
en la Hoja de Plan de Cuidados estandarizado de cateterismo cardiaco.
IV.6.2.- Comprobar los consentimientos informados.
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1201. Desinfeccin de Monitor de Hemodilisis
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de las Auxiliares de Enfermera a realizar en la desinfeccin y limpieza de los
monitores.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera para conseguir una correcta
desinfeccin y limpieza de los monitores.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Conseguir un uso correcto de los productos qumicos.
II.2.2.- Conocer las posibles complicaciones, para detectarlas precozmente y
poder subsanarlas de forma inmediata.
II.2.3.- Disminuir el riesgo de averas.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Auxiliares de Enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Leja.
III.2.2.- Instrunet.
III.2.3.- Formol.
III.2.4.- Guantes.
III.2.5.- Mascarilla.
III.2.6.- Pipeta.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Identificar monitor.
IV.3.- Comprobar el tratamiento a seguir.
IV.4.- Ponerse guantes y mascarilla.
IV.5.- Realizacin de la tcnica, una vez finalizada la sesin de hemodilisis:
IV.5.1.- Pulsar paro de dilisis y restitucin.
IV.5.2.- Desconectar paciente.
IV.5.3.- Pulsar vaciado y confirmar.
IV.5.4.- Colocar hamsen azul en monitor, mientras, desmontar, tirar lneas y
cartucho.
IV.5.5.- Colocar hamsen rojo en el monitor (si no sale en pantalla sin lavado
lavado final) pulsar paro.
IV.5.6.- Pulsar lavado final.
IV 5.7.- Pasados 3 minutos pita posicin conector blanco, colocar en su sitio.
IV.5.8.- Esperar lavado final en curso.
IV.5.9.- Pantalla inicial.
IV.5.10.-Colocar conector amarillo a pipeta amarilla (desinfectante).
IV.5.11.-Pulsar desinfeccin qumica, instrunet (da noche).
IV.5.12.- Pulsar iniciar.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Desinfeccin y limpieza de monitor.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de Hemodilisis.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1201. Desinfeccin de Monitor de Hemodilisis
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1202. Descontaminacin y Limpieza de Material
A la recepcin del material y una vez registrado, ser seleccionado para realizar el tratamiento de
limpieza y desinfeccin que proceda.
El mencionado proceso previo a la esterilizacin ser: lavado, desinfeccin y tratamiento de
mantenimiento y conservacin.
TRATAMIENTO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIN
Instrumental quirrgico
Instrumental
de
microciruga:
Oftalmologa, ORL, Dermatologa,
Neurociruga.
Instrumental canulado
Instrumental de Endoscopia
Material de anestesia
Zuecos
Lavado mecnico
Lavado de ultrasonidos
Lavado manual
Lavado ultrasonidos
Lavado manual
Lavado manual
Lavado mecnico
Lavado manual
Lavado mecnico.
Lavado mecnico
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1202. Descontaminacin y Limpieza de Material
7.- Permanecer sumergido el tiempo indicado (fabricante del detergente).Cepillado suave con
especial atencin a las zonas de articulacin. Se utilizarn cepillos suaves.
8.- El instrumental se colocar en un cestillo y se aclarar con agua templada.
9.- Colocar en otra cubeta con agua destilada unos 10.
10.- Colocar el instrumental sobre pao y secar con pistola y/o paos o compresas. Una vez seco
si precisa lubricar y comprobar su efectividad.
11.- Se retirar exceso de lubricante y se entregar a la zona de preparacin( por la exclusa).
12.- Una vez finalizado el proceso se proceder a recoger todo el material utilizado y
La limpieza de las cubetas y zona de lavado.
DESINFECCIN Y LIMPIEZA POR ULTRASONIDOS:
Una vez dispuesto el material a lavar se actuar de la siguiente forma:
1.- La persona destinada en la zona de lavado preparar la cuba con agua y
detergente (seguir indicaciones fabricante).
2.- Colocar el instrumental abierto en el cestillo.
3.- Introducir el cestillo en la cuba y poner en marcha. Programar tiempo en
funcin del tipo y cantidad.
4.- Transcurrido el tiempo retirar de la cuba y secar con pistola y/o paos.
5.- Entregar a la zona de preparacin a travs de la exclusa.
DESINFECCIN Y LIMPIEZA MECANICO MATERIAL CONTAMINADO
MATERIAL NECESARIO:
1.- Racks de carga de lavadora.
2.- Guantes.
3.- Gafas.
4.- Delantal plstico y/o bata.
DESCRIPCIN DEL PROCESO:
1.- Colocar en cestillos el instrumental abierto y seleccionado.
2.- Identificar el cestillo y el contenedor correspondiente.
3.- Los contenedores vacos y limpios se pasaran a la zona de preparacin (exclusa).
4.- Completar Rack e introducir en la lavadora. Seleccionar programa y poner en marcha.
5.- Al finalizar el programa de lavado retirar el material.
6.- Comprobar lavado, cerrar material con cremallera y preparar caja sobre protocolo.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1203. Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Es un conjunto sistemtico de medidas que se toman ante determinados enfermos, que
pueden ser posible fuente de infeccin, para evitar la propagacin de una enfermedad
contagiosa.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- Controlar y prevenir la diseminacin de las enfermedades infecciosas.
II.2.- Realizar correctamente la tcnica de aislamiento.
II.3.- Distinguir los distintos tipos de aislamiento.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.1.3.- Celador.
III.1.4.- Acompaante.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Calzas.
III.2.2.- Gorro.
III.2.3.- Mascarilla.
III.2.4.- Bolsas de color especfico para material contaminante.
III.2.5.- Contenedor rgido con pegatinas identificativas de material infeccioso.
III.2.6.- Clorhexidina al 5%.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Identificar tipo de transmisin:
IV.1.1.- Areo.
IV.1.2.- Por gotitas.
IV.1.3.- Por contacto.
IV.2.- Informacin al paciente y acompaante:
IV.2.1.- TE de la Tcnica: ensear al acompaante a colocarse correctamente
bata, guantes, mascarilla... (segn precise) y a quitrselo.
IV.2.2.- TI del Tiempo: decir al enfermo el tiempo aproximado que puede durar
el aislamiento.
IV.2.3.- SN de los Sntomas: valorar los sntomas de angustia, preocupacin,
vergenza..., que pueda presentar el paciente.
IV.2.4.- CO de Comunicar: debe comunicarnos cualquier duda que tenga
respecto a las medidas de aislamiento aplicadas.
IV.3.- Realizacin de la tcnica:
IV.3.1.- Estndar:
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1203. Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)
Colocacin de guantes.
Entrar en la habitacin correctamente vestido.
Realizar el cuidado del paciente cambiando los guantes cuando se
est en contacto con material contaminante, y se vaya a realizar
otro cuidado al mismo enfermo. Al finalizar retirar todo el
material desechable utilizado y depositar en el contenedor rgido
dispuesto en la salida.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1203. Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)
OBSERVACIONES:
V.1.- El termmetro debe permanecer en la habitacin para su uso exclusivo, y
desinfectarlo con clorhexidina al 5% cada vez que se use.
V.2.- Introducir en la habitacin el material estrictamente necesario, evitando el uso de
carro de curas.
V.3.- Esfigmomanmetro individual.
Uso de gafas si hay riesgo de salpicaduras.
Los pacientes deben permanecer siempre en las habitaciones.
PUNTOS DE NFASIS
Utilizar guantes y mascarilla.
Informar al paciente.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1204. Medidas De Aislamiento (HEMODILISIS)
Los pacientes con IRC en Hemodilisis, constituyen un grupo de riesgo para las infecciones,
por lo que debemos tomar medidas para evitar la posibilidad de contagio.
CRITERIOS DE AISLAMIENTO
PACIENTES VIH POSITIVO
Todo paciente VIH positivo deber realizar las sesiones de Hemodilisis en una sala diferente
y con un monitor no utilizable para pacientes VIH negativos.
El personal realizar las sesiones manteniendo estrictamente las medidas universales y
utilizar, sobre todo cuando manipule objetos cortantes o punzantes, doble guante, bata,
calzas, mascarilla y gafas protectoras.
PACIENTES VHB POSITIVOS
Estos pacientes realizaran las sesiones de hemodilisis en sala diferente y en monitores
especiales que no se pueden compartir con pacientes negativos.
El personal mantendr las medidas universales, utilizar guantes cuando realice cualquier
procedimiento en el que las manos se puedan contaminar (puncin de FAVI, extraccin de
sangre y manipulacin de sangre, desmontar el monitor de dilisis), lavado de manos despus
de retirar los guantes.
El material desechable de las sesiones se pondr en contenedores especiales para su
evacuacin.
Ante cualquier accidente con sangre de un paciente VIH positivo, deber lavarse la zona
inmediatamente y ponerse en contacto con el servicio de Medicina Preventiva.
PACIENTES VHC POSITIVOS
Los pacientes portadores de VHC, se realizarn las sesiones de hemodilisis en monitores
especiales que no se pueden compartir con pacientes negativos.
El personal realizar las sesiones manteniendo estrictamente las medidas universales,
poniendo especial cuidado en el lavando de manos despus de manipular el monitor o el
material utilizado con estos pacientes.
El material desechable de las sesiones, es aconsejable depositarlo en contenedores especiales
para su evacuacin.
Ante cualquier accidente con sangre de un paciente VIH positivo, deber lavarse la zona
inmediatamente y ponerse en contacto con el servicio de Medicina preventiva.
PACIENTES EN HEMODIALISIS
VHB POSITIVO
SALA
MONITOR
VHC POSITIVO
MONITOR
VIH POSITIVO
SALA
MONITOR
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1205. Medidas de Aislamiento (UCI)
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1206. Lavado Antisptico de Manos
I.-
INTRODUCCIN:
El lavado de manos es por si mismo el mtodo ms eficaz para evitar la adquisicin y
transmisin de microorganismos de persona a persona.
II.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas,
seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar
la suciedad, materia orgnica, flora transitoria y residente.
II.1. Flora Residente: Tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se
encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin
mecnica.
II.2. Flora Transitoria: Tambin llamada contaminante o no colonizante. Son
microorganismos que contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella.
Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la
mayora de las infecciones nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infeccin nosocomial, homogeneizando las acciones del
personal sanitario respecto al lavado de manos.
III.2.- Especficos:
III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgnica de las manos.
III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Personal asistencial.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.
IV.2.3.- Jabn lquido con antisptico (solucin jabonosa de clorhexidina o
povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio de
Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Toalla de papel desechable.
V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj.
V.2.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada.
V.3.- Humedecer las manos.
V.4.- Aplicar jabn lquido con dosificador.
V.5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muecas
durante al menos 20 segundos.
V.6.- Aclarar bien con abundante agua corriente.
V.7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial cuidado a las
zonas interdigitales.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Lavado Antisptico de Manos.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Medicina Preventiva.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1206. Lavado Antisptico de Manos
V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.
VI.- INDICACIONES:
VI.1.- Antes de realizar procedimientos invasivos (insercin de catteres, sondas vesicales,
otros).
VI.2.- Antes y despus del contacto con pacientes que se sabe o sospecha que puedan
estar infectados o colonizados por microorganismos epidemiolgicamente
importantes.
VI.3.- Antes y despus del contacto con pacientes inmunocomprometidos en situacin de
fundado riesgo de transmisin (Hematolgicos, Oncolgicos, Neonatos, UCI.,
otros).
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1207. Lavado Higinico de Manos
I.-
INTRODUCCIN:
El lavado de manos es por si mismo el mtodo ms eficaz para evitar la adquisicin y
transmisin de microorganismos de persona a persona.
II.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas,
seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar
la suciedad, materia orgnica, flora transitoria y residente.
II.1. Flora Residente: Tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se
encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin
mecnica.
II.2. Flora Transitoria: Tambin llamada contaminante o no colonizante. Son
microorganismos que contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella.
Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de
la mayora de las infecciones nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infeccin nosocomial, homogeneizando las acciones del
personal sanitario respecto al lavado de manos.
III.2.- Especficos:
III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgnica de las manos.
III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Trabajador hospitalario.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.
IV.2.3.- Jabn lquido ordinario, en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Toalla de papel desechable.
V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj.
V.2.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada.
V.3.- Humedecer las manos.
V.4.- Aplicar jabn lquido con dosificador.
V.5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muecas
durante al menos 15 segundos.
V.6.- Aclarar bien con abundante agua corriente.
V.7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial cuidado a las
zonas interdigitales.
V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Lavado Higinico de Manos.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de Medicina Preventiva.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1207. Lavado Higinico de Manos
VI.- INDICACIONES:
V.1.- Al comenzar y finalizar la jornada de trabajo.
V.2.- Antes y despus de utilizar los servicios.
V.3.- Antes y despus del contacto con cada paciente.
V.4.- Antes y despus de preparar y/o dispensar alimentos.
V.5.- Antes y despus de preparar y/o dispensar medicacin.
V.6.- Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminacin de
las manos.
V.7.- Despus del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos
corporales, mucosas, piel no integra) y objetos contaminados con suciedad.
V.8.- Despus de quitarse los guantes.
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1208. Lavado Quirrgico de Manos
I.-
INTRODUCCIN:
El lavado de manos es por si mismo el mtodo ms eficaz para evitar la adquisicin y
transmisin de microorganismos de persona a persona.
II.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas,
seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar
la suciedad, materia orgnica, flora transitoria y residente.
II.1. Flora Residente: Tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se
encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin
mecnica.
II.2. Flora Transitoria: Tambin llamada contaminante o no colonizante. Son
microorganismos que contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella.
Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de
la mayora de las infecciones nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infeccin nosocomial, homogeneizando las acciones del
personal sanitario respecto al lavado de manos.
III.2.- Especficos:
III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgnica de las manos.
III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos, consiguiendo adems cierta
actividad antimicrobiana residual.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Personal quirrgico.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.
IV.2.3.- Jabn lquido con antisptico (solucin jabonosa de clorhexidina o
povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio de
Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Cepillo de uas desechable (preferiblemente impregnado en solucin
antisptica).
IV.2.5.- Toalla o compresa estril.
V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj.
V.2.- Durante el lavado mantener las manos ms altas que los codos.
V.3.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada.
V.4.- Humedecer las manos con abundante agua.
V.5.- Aplicar jabn lquido con dosificador.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Lavado Quirrgico de Manos.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Medicina Preventiva.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1208. Lavado Quirrgico de Manos
V.6.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y mueca
durante al menos 2 minutos.
V.7.- Limpiar debajo de las uas con cepillo desechable durante al menos 30 segundos.
V.8.- Aclarar bien con abundante agua corriente.
V.9.- Aplicar Jabn lquido antisptico con dosificador.
V.10.-Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales, muecas y
antebrazos hasta el codo durante al menos otros 2 minutos.
V.11.- Limpiar debajo de las uas con cepillo desechable durante al menos 30 segundos.
V.12.- Aclarar bien con abundante agua corriente.
V.13.- Secar por aplicacin, sin frotar, con una compresa o toalla desechable estril por cada
brazo, comenzando por los dedos de la mano y bajando hasta los codos, manteniendo
siempre las manos por encima de los codos.
VI.- INDICACIONES:
IV.1.- Antes de participar en una intervencin quirrgica.
IV.2.- Antes de realizar cualquier maniobra invasiva que requiera un alto grado de
asepsia.
VII.-RECOMENDACIONES:
VII.1.- Mantener las uas cortas y limpias. Las uas largas son ms difciles de limpiar y
aumentan el riesgo de rotura de guantes. No utilizar laca de uas. No utilizar uas
artificiales.
VII.2.- No usar pulseras, anillos, ni relojes de pulsera. Estos elementos pueden actuar
como reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos.
VII.3.- No utilizar el cepillo de uas para enjabonar y/o frotar manos y antebrazos, ya que
podra erosionar la piel, facilitando la colonizacin por microorganismos.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1208. Lavado Quirrgico de Manos
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1209. Toma de Muestras para Anlisis de Agua
I.-
DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:
Actuaciones del/la enfermero/a y de la Auxiliar de enfermera encaminadas a la correcta
recogida de las muestras de agua para anlisis.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera para conseguir una correcta
recogida de las muestras.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Conseguir una recogida adecuada del lquido de dilisis.
II.2.2.- Conocer las posibles contaminaciones lo antes posible.
II.2.3.- Disminuir el riesgo de contaminacin cruzada.
II.2.4.- Eliminacin de la causa contaminante, en caso de existir.
III.- RECURSOS:
III.1.-Humanos:
III.1.1.- Enfermeros /as, auxiliares de enfermera, celador y personal de mantenimiento.
III.2.-Materiales:
III.2.1.- Tres vasos estriles, tres frascos estriles, gasas estriles, alcohol, una jeringa de
20 cm., etiquetas y volantes.
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparar el material.
IV.2.- Identificar monitor y recipientes.
IV.3.- Comprobar y seguir protocolo.
IV.4.- Ponerse guantes estriles.
IV.5.- Realizacin de la tcnica: PROCEDIMIENTO:
Se realiza durante la estabilizacin de los monitores y antes de iniciar la hemodilisis.
IV.5.1.- TOMAS DE LA ENTRADA DEL AGUA DE LA TRADA GENERAL.
IV.5.1.1.- Cerrar la llave de paso.
IV.5.1.2.- Limpieza de la conexin con gasas estriles y alcohol.
IV.5.1.3.- Abrir un poco la llave de paso y recoger el agua en el vaso estril,
comprobando identificacin.
IV.5.1.4.- Colocar conexin en la toma general.
IV.5.1.5.- Con jeringa estril se toman 5 ml del agua recogida en el vaso estril y
se llena el frasco igualmente identificado.
IV.5.2.- TOMAS DEL LQUIDO DE DILISIS A LA ENTRADA DEL DIALIZADOR,
CUANDO LOS HAMSEN YA ESTN CONECTADOS AL DIALIZADOR.
IV.5.2.1.- Limpieza del adaptador en el alargador del hamsen.
IV.5.2.2.- Extraccin con jeringa estril de 20 ml, que se reparte en el frasco y
en el vaso correctamente identificado.
IV.5.3.- DEL DRENAJE.
IV.5.3.1.- Limpiar el extremo del tubo de drenaje con gasas estriles y alcohol.
IV.5.3.2.- Tomar la muestra directamente al vaso estril.
IV.5.3.3.- Con jeringa estril se toman 5 ml del vaso recogido y se llena el
frasco con la misma identificacin.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Toma de muestras para anlisis de agua.
Protocolo Ao 2005
Personal de Enfermera de la Unidad de Hemodilisis.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1209. Toma de Muestras para Anlisis de Agua
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1301. Carro de Paradas
Nombre comercial
Presentacin
ADENOSINA
ADENOCOR
ADRENALINA
ADRENALINA
ALEUDRINA
ALEUDRINA
AMIODARONA
TRANGOREX
ATROPINA
ATROPINA
BESILATO ATRACURIO
TRACRIUM *
CLORURO CALCICO
CLORURO CALCICO
CLORURO SUXAMETONIO
ANECTINE *
DIAZEPAN
VALIUM
FLUMACENILO
ANEXATE
GUCONATO CALCICO
CLUCONATO CALCICO 10 %
LIDOCAINA
LIDOCAINA 5%
MIDAZOLAN
DORMICUM
NALOXONA
NALOXONA
DIAZEPAN
HIDROCORTISONA
SUERO FISIOLOGICO
BICARBONATO 1 Molar
BICARBONATO 1Molar
EXPANSOR PLASMA
VOLUVEN 6%
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1301. Carro de Paradas
ADULTO
PEDIATRICO *
CENTRAL
PERIFERICO
CINTA RETORTA
N 3 AL 5,5 S/ BALON
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1302. Soporte Vital Bsico
PROTOCOLO DE ACTUACIN
SOPORTE VITAL BSICO
CONSEJO ESPAOL DE R.C.P.
ANALIZAR LA CONSCIENCIA
GRITAR Y ZARANDEAR
SI RESPIRA :
POSICION LATERAL DE SEGURIDAD
NO RESPIRA:
BUSCAR PULSO
(10 segundos mximo)
CIRCULACION PRESENTE:
VENTILAR
1 insuflacin / 5-6 (10 x min.)
NO SIGNOS DE CIRCULACIN:
ALARMA DE PARADA
COMPRESIONES TORACICAS (100 x min.)
VENTILACIONES (10 x min.)
30 compresiones / 2 insuflaciones
30
2
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1401. Cuidados de Pacientes Posquirrgicos
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1401. Cuidados de Pacientes Posquirrgicos
posibles sangrados.
IV.6.5.- Comprobar la va venosa (posibles flebitis, extravasacin).
IV.6.6.- Vigilar coloracin y movilidad de miembros.
IV.6.7.- Proporcionar si precisa frulas, almohada, recipiente para c.
diuresis, etc.
IV.6.8.- Comprobar que el paciente mantiene la temperatura adecuada.
IV.6.9.- Facilitar acceso moderado de los familiares manteniendo un
ambiente cmodo y tranquilo para el paciente peditrico
postoperado.
IV.7.- Cumplimentacin de registros:
IV.7.1.- Registro de constantes medidas y de nivel de conciencia.
PUNTOS DE NFASIS
Control de constantes.
Control de nivel de conciencia.
Vigilar apsitos y puntos de sangrado si los hubiera.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1402. Cuidados del Cordn Umbilical
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Conjunto de actividades encaminadas a favorecer la cicatrizacin del cordn umbilical.
II.- OBJETIVO:
Evitar infecciones en el mun umbilical.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
Enfermera y/o Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Clorhexidina al 1 %.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material:
IV.1.1.- Antisptico.
IV.1.2.- Gasas.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al nio.
IV.4.- Realizacin de la tcnica:
IV.4.1.- Colocacin de guantes.
IV.4.2.- Lavar con agua y jabn para retirar la posible contaminacin de
meconio y orina.
IV.4.3.- Secar con una gasa sin frotar.
IV.4.4.- Aplicar la Clorhexidina al 1 % con una gasa en la zona del mun.
IV.5.- Precauciones y observaciones:
IV.5.1.- Observar signos de infeccin: Enrojecimiento, mal olor,
supuracin, sangrado.
IV.5.2.- Aplicar agentes antimicrobianos slo cuando es estrictamente
necesario y bajo prescripcin mdica ya que, su abuso puede
retrasar el secado, del cordn, por llevar vaselina como base.
Tambin pueden estimular la aparicin de bacterias resistentes a
mltiples antibiticos.
IV.5.3.- Se realizar todos los das, en el turno de tarde, hasta que se
caiga el cordn.
IV.6.- Puesta en orden:
IV.6.1.- Volver a colocar en su sitio el antisptico utilizado.
IV.6.2.- Tirar a la basura el material desechable.
IV.7.- Cumplimentacin de los registros:
IV.7.1.-Registrar en la Hoja de Enfermera la actividad realizada.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1403. Fototerapia
I.-
DEFINICIN DE ACTIVIDAD:
Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de Enfermera para la
administracin de luz.
II.-
OBJETIVO:
II.1.- Reduccin de la concentracin de bilirrubina en suero en el RN mediante radiacin
fototeraputica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermera y Auxiliar.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Protectores oculares.
III.2.2.- Venda elstica.
III.2.3.- Lmpara de fototerapia.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparacin del material, comprobando que las lmparas no estn fundidas.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al RN.
IV.4.- Realizacin de la tcnica:
IV.4.1.- El RN estar en incubadora en la cuna trmica solo con paal para que la
luz incida en la mayor superficie corporal posible. IV.4.2 Se colocan los
protectores oculares sujetndoles con venda elstica. IVA.3 Colocar la
lmpara a una distancia mnima de 30 cms del RN recomendable a 40 cms
y a una distancia de la incubadora y conectada.
IV.4.2.- Dar cambios posturales al RN, decbito prono- decbito-supino cada 3
horas.
IV.4.3.- Control de temperatura cada 8 horas.
IV.4.4.- Control de peso cada 24 horas.
IV.4.5.- Vigilar ojos cada 8 horas.
IV.4.6.- Vigilar diuresis y deposiciones (color y consistencia).
IV.4.7.- Control de aporte de lquidos, por va oral intravenosa.
IV.4.8.- Control de bilirrubina en suero cada 24 horas cuando precisa segn
prescripcin facultativa.
IV.4.9.- Durante el funcionamiento, se ha de evitar el prolongado contacto visual
directo con la fuente de radiacin, se recomienda apagar la lmpara
cuando se realice cualquier actividad cuidado del RN.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1403. Fototerapia
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1404. Higiene del Recin Nacido
I.-
DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:
Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la limpieza corporal para reducir la proliferacin de grmenes en la piel.
II.2.- Proporcionar bienestar.
II.3.- Conservar el buen estado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Baera.
III.2.3.- Agua a temperatura adecuada.
III.2.4.- Jabn liquido esponja jabonosa.
III.2.5.- Compresa de algodn.
III.2.6.- Toalla.
III.2.7.- Crema o aceite hidratantes.
III.2.8.- Paal y ropa limpia.
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Baera limpia y agua a la temperatura adecuada.
IV.2.- Lavado de manos.
IV.3.- Identificar al nio.
IV.4.- Realizacin de la tcnica:
IV.4.1.- Colocacin de guantes.
IV.4.2.- Desvestir al nio.
IV.4.3.- El bao deber de ser de arrastre, para no mantener el cordn en remojo.
IV.4.4.- Atencin especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellones auriculares.
IV.4.5.- Despus de aclarar, secar sin frotar con presin suave sobre la piel,
poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues.
IV.4.6.- Aplicar locin hidratante si no est contraindicado.
IV.5.- Precauciones y Observaciones:
IV.5.1.- Estos cuidados se realizarn a los nios que lo precisen por su estado de
suciedad y una vez al da en el turno de tarde a todos los que se les haya
cado el cordn umbilical.
IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la tcnica (cianosis , distrs)
IV.5.3.- Aprovechar el momento del bao para explorar el estado de la piel,
cordn umbilical y reactividad del RN.
IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones.
IV.5.5.- Dejar en ltimo lugar el lavado de zonas contaminadas para no diseminar
infecciones.
IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia.
IV.5.7.- Realizar la tcnica en el menor tiempo posible para prevenir la hipotermia.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Higiene del Recin Nacido (RN).
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Nidos.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1404. Higiene del Recin Nacido
IV.6.-
Puesta en orden:
IV.6.1.- Recoger el material utilizado.
IV.6.2.- Se echar a lavar la ropa mojada sucia.
IV.7.- Cumplimentacin de Registros:
IV.7.1.- Registrar en la hoja correspondiente de enfermera la actividad realizada.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1405. Higiene del Recin Nacido en la Incubadora
1.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general del cuerpo del
nio.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la limpieza corporal.
II.2.- Proporcionar confort.
II.3.- Conservar el buen estado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Recipiente con agua.
III.2.3.- Jabn lquido o producto antisptico adecuado a las necesidades de cada
nio.
III.2.4.- Esponja desechable.
III.2.5.- Toallas o compresas de algodn.
III.2.6.- Empapador.
III.2.7.- Crema o aceite hidratantes.
III.2.8.- Ropa de incubadora y paales limpios.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparar recipiente con agua a la temperatura adecuada con el jabn lquido
antisptico.
IV.2.- Lavado de manos.
IV.3.- Identificar al nio.
IV.4.- Realizacin de la tcnica:
IV.4.1.- Colocacin de guantes.
IV.4.2.- Poner debajo del nio una toalla o empapador.
IV.4.3.- El bao deber ser de arrastre, para no mantener el cordn en
remojo.
IV.4.4.- Atencin especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellones
auriculares.
IV.4.5.- Despus de aclarar, secar sin frotar con presin suave sobre la piel,
poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues.
IV.4.6.- Aplicar locin hidratante si no est contraindicado.
IV.5.- Precauciones y Observaciones:
IV.5.1.- Estos cuidados se realizarn a los nios que su patologa lo permita una
vez al da en el turno de tarde.
IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la tcnica (cianosis, distrs...).
IV.5.3.- Aprovechar el momento del bao para explorar el estado de la piel,
cordn umbilical, reactividad del RN.
IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Higiene del Recin Nacido (RN) en la Incubadora.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Prematuros.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1405. Higiene del Recin Nacido en la Incubadora
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1406. Insercin de Catter Venoso Central (Prematuros)
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
Acciones de Enfermera para la insercin y cuidados de catter venoso, utilizado para la
administracin de medicamentos y apoyo nutricional que se puede administrar por va
perifrica.
II.- OBJETIVOS
II.1.- Generales:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la insercin y cuidados
de una va venosa central.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Proporcionar una va venosa para la administracin de medicamentos y
aporte de nutrientes que no deben ser administrados por va venosa
perifrica.
II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de
la insercin.
III.- RECURSOS
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes estriles.
III.2.2.- Gasas y paos estriles.
III.2.3.- Antisptico, solucin de povidona yodada.
III.2.4.- Suero y equipo para bomba de perfusin.
III.2.5.- Bomba de perfusin.
III.2.6.- Jeringas y agujas.
III.2.7.- Kit de catter venoso central.
III.2.8.- Suero fisiolgico heparinizado (40 ui / 100 cc).
III.2.9.- Apsitos estriles.
III.2.10- Esparadrapo.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Lavarse las manos.
IV.2.- Preparacin del material necesario.
IV.3.- Identificacin del paciente:
IV.3.1.- Purgar equipo con suero fisiolgico heparinizado.
IV.3.2.- TE de la tcnica.
IV.3.3.- TI del tiempo.
IV.3.4.- SIN de los sntomas.
V.- REALIZACIN DE LA TCNICA:
V.1.- Preparacin del paciente, colocarlo en la incubadora en decbito supino con la
cabeza girada hacia el lado de la puncin.
V.2.- Tapar al nio para que no se enfre.
V.3.- Colocarse los guantes estriles.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Insercin del Catter Venoso Central en Prematuros.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Prematuros.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1406. Insercin de Catter Venoso Central (Prematuros)
RETIRADA:
Material:
Torniquete.
Povidona yodada.
Tubo estril.
Hoja de bistur.
Apsito estril.
Gasas estriles.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Insercin del Catter Venoso Central en Prematuros.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Prematuros.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1406. Insercin de Catter Venoso Central (Prematuros)
Guantes estriles.
TCNICA:
Colocar el torniquete proximalmente a la zona de puncin para evitar que un posible
fragmento del catter se desplace hacia el corazn.
Retirar el apsito.
Limpiar con povidona yodada el sitio de puncin.
Retirar suavemente el catter evitando que roce la piel comprobando que est ntegro.
Retirar torniquete.
Cortar 2-3 cm. distales, e introducir en tubo estril. Enviar a Microbiologa para
analizar.
Comprimir durante 2-3 minutos la zona de puncin y colocar apsito estril.
Anotar en hoja de observaciones de enfermera.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1407. Cuidado de Vas Venosas Perifricas
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de Enfermera en los cuidados del catter venoso perifrico, utilizado para
la administracin de medicamentos, sueroterapia y extraccin de muestras.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las actividades de enfermera en los cuidados al paciente
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1407. Cuidado de Vas Venosas Perifricas
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1407. Cuidado de Vas Venosas Perifricas
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
No palpar punto de puncin tras aplicar antisptico.
Mantener limpia y seca la zona de puncin.
Respetar el miembro dominante.
Comprobar la permeabilidad de la va, vigilar extravasaciones.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1408.- Lactancia Mixta
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una alimentacin adecuada al
recin nacido.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la administracin de la
lactancia mixta.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Evitar una prdida ponderal entre el 5% y 10%.
II.2.2.- Conseguir una adecuada nutricin e hidratacin del lactante.
II.2.3.- Intentar que la madre conozca las necesidades y tcnicas adecuadas en
relacin con la alimentacin de su hijo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Gasas.
III.2.2.- Biberones con tetina estril.
III.2.3.- Leche de frmula de inicio.
III.2.4.- Sacaleches (si precisa).
III.2.5.- Pezoneras (si precisa).
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Lavarse las manos.
IV.2.- Preparacin del material necesario.
IV.3.- Identificacin del recin nacido.
V.-
REALIZACIN DE LA TECNICA:
Lactancia materna:
V.1.- Limpieza de los pezones de la madre con una gasa hmeda.
V.2.- Comprobar que el recin nacido coge bien el pecho y succiona.
V.3.- No tener ms de 10 minutos en cada mama comenzando siempre por la ltima
de la toma anterior.
V.4.- Al finalizar la toma se facilitar la expulsin de gases, incorporando al lactante y/o
dando masajes en la zona epigstrica.
Lactancia artificial:
V.5.- A continuacin de la lactancia materna, se le dar la leche de frmula mono
dosis. En las tomas de las primeras 24 horas 10 a 15 cc y posteriormente
aumentando a razn de 10-15 cc diarios, hasta que la madre pueda cubrir las
necesidades del recin nacido y que este comience a ganar peso, momento en el
que se puede retirar la leche artificial.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1408.- Lactancia Mixta
PUNTOS DE NFASIS
La alimentacin mixta est indicada en:
Neonatos de 2.600 gr. o menos y 4.000 gr. o ms.
Nacidos mediante cesrea, por imposibilidad materna.
Prdida ponderal del 5 %.
En caso de antecedentes familiares de alergias, se utilizar una leche
hipoalergnica.
Si la leche de inicio no viniera preparada, la proporcin es de 1 cacito raso por
cada 30 cc de agua hervida.
Despus de la toma, se le acostar de lado en la cuna.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1409. Limpieza de Incubadora al Alta
I.-
DEFINICION DE LA ACTIVIDAD
Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de la incubadora.
II.- OBJETIVO
II.1.- Dejar la incubadora preparada para su posterior utilizacin.
III.- RECURSOS
III. 1.- Humanos:
Auxiliar de enfermera.
III. 2.- Materiales:
Guantes.
Compresas estriles.
Armil concentrado.
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Realizacin de la tcnica:
IV.3.1.- Colocacin de guantes.
IV.3.2.- Retirar ropa usada.
IV.3.3.- Quitar colchn, bandeja y piezas extrables del motor.
IV.3.4.- Limpiar con una compresa hmeda en Armil las superficies
acristaladas por dentro y por fuera.
IV.3.5.- Limpiar cajones y parte inferior de la incubadora.
IV.3.6.- Limpiar el colchn, bandeja y piezas con Armil, y aclarar con agua
al grifo.
IV.3.7.- Secar con compresa.
IV.3.8.- Colocar piezas, bandeja y colchn.
IV.3.9.- Dejar abierta la incubadora para su ventilacin.
IV.4.- Puesta en orden:
IV.4.1.- Recoger el envase de Armil.
IV.4.2.- Echar las compresas a lavar.
IV.5.- Cumplimentacin de Registros:
IV.5.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1410. Limpieza de Incubadora Ocupada
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de la incubadora.
II.- OBJETIVOS:
II.1.Prevenir infecciones del recin nacido (RN.).
II.2.Aumentar el bienestar del nio.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Compresas estriles.
III.2.3.- Armil concentrado y diluido al 1 x 1 000.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.Preparacin del material.
IV.2.Lavarse las manos.
IV.3.Identificar al paciente.
IV.4.Realizacin de la tcnica:
IV.4.1.- Colocacin de guantes.
IV.4.2.- Empapar una compresa en Armil diluido.
IV.4.3.- Limpiar las superficies internas.
IV.4.4.- Secar con una compresa las superficies.
IV.4.5.- Limpiar la bandeja donde est colocado el nio, con compresa
hmeda con Armil diluido y secar.
IV.4.6.- Levantar la bandeja y limpiar la parte plstica, donde se asienta sta.
IV.4.7.- Limpiar la parte exterior acristalada con la compresa hmeda en
Armil y secar.
IV.4.8.- Limpiar la parte central de la incubadora donde estn los mandos.
IV.4.9.- Limpiar diariamente, empleando el menor tiempo posible y con la
mxima atencin para que el nio no se enfre y no sufra ningn
dao.
IV.4.10.-Comprobar que los sensores y mandos de la incubadora estn
colocados y est bien cerrada.
IV.5.- Puesta en orden:
IV.5.1.- Recoger envase de Armil.
IV.5.2.- Echar las compresas a lavar.
IV.6.- Cumplimentacin de Registros:
IV.6.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1411. Sondaje Vesical
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Procedimiento de enfermera en la paciente susceptible de precisar control de residuo
vesical.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la realizacin de residuos
vesicales.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Medir la orina residual despus de una miccin espontnea.
II.2.2.-. Rehabilitar la vejiga.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de Enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea rionera.
III.2.2.- Batea estril.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Guantes de un solo uso.
III.2.5.- Guantes estriles.
III.2.6.- Sonda vesical desechable.
III.2.7.- Solucin salina.
III.2.8.- Lubricante urolgico.
III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
III.2.10.-Solucin antisptica (Povidona).
III.2.11.-Recipiente estril para recogida de muestras s/p.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en la
IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento.
IV. 3.- Preparacin del material:
IV. 3.1.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.3.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.
IV.4.- Lavado de manos.
IV.5.- Identificar al paciente.
IV.6.- Informar al paciente:
IV.6.1.- TE de la tcnica.
IV.6.2.- TI del tiempo.
IV.6.3.- SIN de los sntomas.
IV.6.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.7.- Preparacin del paciente:
IV.7.1.- Acomodar al paciente en posicin ginecolgica.
IV. 8.- Realizacin de la tcnica:
IV.8.1.- Sondaje vesical:
habitacin.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1411. Sondaje Vesical
PUNTOS DE NFASIS
Valorar al paciente.
Informar al paciente.
Instruir al paciente.
Los residuos vesicales sern valorados teniendo en cuenta los realizados
anteriormente.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1412. Recogida de Muestra Nasofarngea
(DIAGNSTICO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL)
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
El VRS es el mayor patgeno respiratorio en los lactantes y nios pequeos causando
epidemias anuales de neumona y/o bronquiolitis en ambos.
Existen poblaciones de riesgo con mayor probabilidad de infeccin y de manifestaciones
clnicas ms graves. Los principales grupos de riesgo son los nios prematuros (menos de
35 semanas de gestacin) y aquellos con enfermedad pulmonar crnica, con cardiopata
congnita y con ciertas inmunodeficiencias.
El VRS se transmite fcilmente persona a persona, siendo muy frecuente la introduccin
del virus en el seno familiar por algn nio en edad escolar.
El perodo de incubacin es de 3 a 6 das. El VRS es muy lbil, no resistiendo los ciclos de
congelacin-descongelacin, a pesar de lo cual, puede permanecer en la piel durante 20
minutos, entre 30 y 60 minutos en pauelos de papel y en prendas de vestir, y ms de 6
horas en superficies no porosas como las cunas de los bebes.
Es muy frecuente la transmisin nosocomial en unidades peditricas, diversos autores
cifran entre un 20%,45% sta transmisin, siendo el personal sanitario un vector
importante del VRS ya sea por contacto o por diseminacin sobre las superficies. Es
importante insistir en el lavado en todos los medios incluido el domicilio.
Actualmente existen tratamientos para la prevencin de las infecciones por VRS como la
profilaxis con Palivizumab.
II.- OBJETIVO:
Recoger muestra nasofarngea para el correcto diagnstico de infeccin por Virus
Respiratorio Sincitial.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III. 2.- Materiales:
III.2.1.- Suero fisiolgico estril.
III.2.2.- Jeringa de 5cc para el lavado nasal.
III.2.3.- Guantes estriles.
III.2.4.- Jeringa de 20cc para el aspirado.
III.2.5.- Sonda nasogstrica.
III.2.6.- Recipiente estril.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV. l.- Preparacin del material: cargar 5cc de suero fisiolgico estril.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Informar al paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Recogida Muestra Nasofarngea. (Diagnstico Virus Sincitial).
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Pediatra.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1412. Recogida de Muestra Nasofarngea
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que debe comunicamos.
IV 5. - Realizacin de la tcnica:
IV5.1.- Instalar 2,5cc de suero fisiolgico estril en cada fosa nasal.
IV.5.2.- Colocar al paciente en decbito supino.
IV 5.3.- Paciente en ayunas.
IV 5.4.- Lavado de manos y colocacin de los guantes.
IV 5.5.- En colaboracin con la auxiliar de enfermera que sujetar al
nio, introducir la sonda de aspiracin a travs de la fosa nasal
hasta la parte superior de la faringe.
IV5.6.- Aspirado de secrecin nasofaringea.
IV.5.7.- Introducir la muestra aspirada, al menos 0,5cc, en el recipiente
estril y enviar rpidamente al laboratorio.
IV.5.8.- Identificar la muestra.
IV.6.- Puesta en orden.
V.-
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1413. Recogida de Orina
l.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Tcnica de recogida de orina para cultivo en el rea de Pediatra.
II.-
OBJETIVOS:
II-1.- Recogida de orina para diagnstico de infeccin.
III.-
RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes desechables.
III.2.2.- Agua y jabn.
III.2.3.- Suero fisiolgico.
III.2.4.- Gasas estriles.
III.2.5.- Bolsa colectora.
III.2.6.- Frasco etiquetado estril.
III.2.7.- Si el nio est encarnado se recoger con cua.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1413. Recogida de Orina
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1414. Cuidados del Posparto
IV.-
RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.III.1.2.III.2.- Materiales:
III.2.1.III.2.2.III.2.3.III.2.4.III.2.5.III.2.6.III.2.7.III.2.8.-
Enfermera.
Auxiliar de enfermera.
Tensimetro.
Guantes.
Compresas tocolgicas.
Sabanilla.
Sonda vesical desechable.
Bolsa de orina.
Suero fisiolgico para lavado.
Camisn.
DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.Preparacin del material necesario:
IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material.
IV.1.2.-Colocar carro de material al lado del paciente.
IV.2.Identificar a la paciente.
IV.3.Lavado de manos y colocacin de guantes.
IV.4.Informar a la paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1414. Cuidados del Posparto
V.1.2.-
V.2.-
VI.-
CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS:
VI.1.- Registrar actividad.
PUNTOS DE NFASIS
Control de constantes.
Vigilar sangrado.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1415. Cura Perineal
IV.-
RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.III.1.2.III.2.- Materiales:
III.2.1.III.2.2.III.2.3.III.2.4.III.2.5.III.2.6.III.2.7.III.2.8.III.2.9.-
Enfermera.
Auxiliar de enfermera.
Carro de curas.
Pinzas.
Guantes.
Gasas.
Compresas tocolgicas.
Suero fisiolgico para lavado.
Antisptico tipo Povidona yodada.
Pomada antihemorroidal.
Cua.
DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.Preparacin del material necesario:
IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material.
IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente.
IV.2.Identificar a la paciente.
IV.3.Lavado de manos y colocar guantes.
IV.4.Informar a la paciente:
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1415. Cura Perineal
V.1.-
V.2.-
VI.-
CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS:
VI.1.- Registrar actividad.
PUNTOS DE NFASIS
Mantener perin limpio y seco
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1501. Prevencin de Riesgos de Cadas
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de Enfermera dirigidas a proteger la integridad del paciente.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de Enfermera dirigidas a la seguridad
del paciente.
II.2.- Especfico:
Evitar accidentes, durante su hospitalizacin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a..
III.1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Timbres en las habitaciones y baos.
III.2.2.- Barandillas laterales de cama.
III.2.3.- Equipos de sujecin completos.
III.2.4.- Sillas de ruedas, andadores y bastones.
III.2.5.- Barras de trapecio.
III.2.6.- Pasamanos en pasillos.
III.2.7.- Asideros en baeras y duchas.
III.2.8.- Taburetes "apoya pies".
III.2.9.- Gras para movilizacin.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Identificacin del paciente.
IV.3.- Valoracin del paciente.
IV.4.- Informacin al paciente y acompaantes, sobre las medidas preventivas de
seguridad, durante su estancia en el Hospital.
IV.5.- Situarles en el entorno hospitalario.
IV.6.- Indicarles la ubicacin del interruptor de la luz y del timbre insistiendo su
utilizacin en caso de necesitar ayuda .
IV.7.- Suelos secos. Recordar al paciente que no debe levantarse de la cama ni
deambular por la habitacin o los pasillos cuando el suelo est mojado.
IV. 8.- Indicarle la necesidad de utilizar las barras de apoyo en pasillos y baeras.
IV. 9.- Evitar obstculos que puedan provocar tropiezos y cadas.
IV.10.- Aconsejar el uso de calzado bien ajustado.
IV.11.- Mantener un nivel de luz adecuado.
IV.12.- Mantener bloqueadas las ruedas del mobiliario y aparataje.
IV.13.- Colocar barras laterales en las camas de los pacientes de riesgo.
IV.14.- Educar al paciente en el autocuidado.
IV.15.- Ayudar al paciente en los desplazamientos al cuarto de bao, paseos o traslados.
IV.16.- Extremar las medidas de seguridad en pacientes de riesgo
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1501. Prevencin de Riesgos de Cadas
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
15.2 Protocolo de Contencin Mecnica
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
15.2 Protocolo de Contencin Mecnica
IV.8- Revisar el entorno del paciente retirando aquellos objetos que puedan ser
peligrosos, incluido lo que el propio paciente posea, ej.: reloj, prtesis,
mecheros, etc.
IV.9- Administrar medicacin si est indicada y prescrita por el mdico.
IV.10- Vigilancia continuada del estado del paciente una vez inmovilizado y que se
llevar a cabo dependiendo del estado del paciente con una frecuencia que
oscilar entre los 15 minutos en caso de intoxicacin y/o disminucin del nivel
de conciencia, los 30 minutos en inmovilizacin completa y los 60 minutos en
inmovilizacin parcial.
Vigilar efectos medicacin adicional si se ha utilizado.
Mantener la comunicacin verbal durante la sujecin para valorar el grado
de control del paciente.
Comprobar signos vitales.
Comprobacin del ajuste de las correas.
Comprobar hidratacin adecuada del paciente.
Comprobar grado de sedacin. Nivel de conciencia.
Facilitar si necesario miccin y/o evacuacin intestinal.
Permeabilidad de las vas areas.
Se vigilar sujeciones de extremidades para que no daen la circulacin. Si
es posible quitar correas cada 2 horas y realizar ejercicios de movilizacin.
Seguir pautas especficas segn protocolos y rdenes mdicas, incluida la
profilaxis con heparina en aquellos casos que lo precisen.
IV.11- Cuando sea necesario quitar las sujeciones (aseo, alimentacin, movilizacin)
quitarlas de una en una (las de las muecas las ltimas); hacer que est presente
el personal suficiente por si hay problemas.
IV.12- Mantener sujecin hasta la remisin de las causas que lo justifican.
IV.13- La enfermera anotar en la hoja de enfermera la hora de inicio y de finalizacin
de la sujecin as como las incidencias relevantes que sucedan en el
procedimiento mencionado adems al mdico responsable.
PUNTOS DE NFASIS
Comprobar indicacin.
Rapidez y seguridad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1601. Bomba de Infusin por Va Subcutnea
en Bolos y en Infusin Continua
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
El bomba
esta formado por un deposito de globo de silicona elstico distensible que proporciona
la fuerza propulsora para la salida de liquido al retraerse sobre s mismo en el proceso
de volver a su posicin normal, protegido por una envoltura hecha de material rgido.
Este depsito tiene dos vas, una por la que se inyecta medicacin y otra conectada a un
tubo de prolongacin que garantiza el flujo constante.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- General
Necesidad de homogenizar la prestacin de los Cuidados de Enfermera en
pacientes portadores de bomba de infusin.
II.2.- Especficos
II.2.1.- Facilitar la calidad de los cuidados en el paciente portador de bomba de
infusin.
II.2.2.- Permitir un acceso seguro y prolongado cuando la va oral no se puede
utilizar para la administracin de los frmacos.
II.2.3.- Mejorar el confort del paciente(autonoma y movilidad), ya que no necesita
hospitalizacin para su uso (1).
II.2.4.- Es la va alternativa a la oral, de mayor uso, por su eficacia, simplicidad y
bajo coste (2).
II.2.5.- Permite la administracin de varios frmacos a la vez que tambin pueden
usarse por va subcutnea (3).
III.-
RECURSOS:
III.1.- Humanos
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Familia.
III.2.- De Material
III.2.1.- Infusores elastomericos desechables.
(Bomba de infusin con baln regulador de flujo variable desde cinco
horas hasta siete das, siendo el volumen distinto segn el modelo).
Estas bombas son de tamao reducido. Con peso mnimo, debido a su
forme ergonmica es discreto, fcil de llevar, tiene una cubierta
protectora resistente, es de fcil llenado, tiene un filtro de 0,2 mm con
eliminacin automtica de aire, reduce el tiempo de cebado y riesgo
de contaminacin, la lnea de infusin es resistente a la torsin tiene
bolsa de transporte, de fcil manejo, posibilidad de uso ambulatorio, la
administracin es precisa y segura.
III.2.2.- Jeringa luer-lock de 60 ml.
III.2.3.- Catter venoso perifrico tipo Palomilla n 21-23.
III.2.4.- Aguja de cargar.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Apsito transparente.
III.2.7.- Gasas estriles.
III.2.8.- Povidona yodada.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1601. Bomba de Infusin por Va Subcutnea
en Bolos y en Infusin Continua
III.2.9.- Medicacin a utilizar.
III.2.10- Funda para el infusor.
IV.-
DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Informar al paciente y la familia sobre el procedimiento que se va a realizar.
IV.1.1.- Aclarar dudas.
IV.1.2.- Explicar la medicacin.
IV.2.- Lavado las manos.
IV.3.- Prepara el material en batea.
IV.4.- Cargar la medicacin con la jeringa luer-lock.
IV.5.- Insertar la medicacin preparada en la bomba.
IV.6.- Realizacin de la tcnica
IV.6.1.- Colocacin del paciente en decbito supino (si se puede).
IV.6.2.- Desinfeccin de la piel donde se va a insertarla palomilla.
IV.6.3.- Insertar la palomilla (despus de preguntar al paciente la zona que le
resulte mas cmoda).
IV.6.4.- Conectar la bomba a la palomilla.
IV.6.5.- Colocar el apsito trasparente, protegiendo la palomilla y la zona de
alrededor procurando que quede accesible el extremo de la conexin.
IV.6.6.- Poner en marcha la bomba.
IV.6.7.- Colocar el infusor en la funda.
IV.6.8.- En el paciente caquctico invertir el bisel de la palomilla para mejor
absorcin.
V.-
INDICACIONES:
Cuando la va oral es impracticable ya sea por nauseas o, vmitos persistentes, disfagia
absoluta o problemas de deglucin, intolerancia a los frmacos por va oral (intolerancia
opioides, gran nmero de comprimidos de morfina) mala absorcin debilidad
extrema(fase agnica), inconsciencia o coma, obstruccin intestinal y para asegurar el
control y bienestar del paciente en estado de agitacin y ansiedad terminal. (1 y 2).
V.1.- Ventajas va subcutnea
V.1.1.- Facilidad para su colocacin como el mantenimiento.
V.1.2.- Tcnica poco agresiva.
V.1.3.- No precisa hospitalizacin ( siendo til en le atencin domiciliaria).
V.1.4.- Movilidad y autonoma del paciente.
V.1.5.- Menos efectos secundarios.
V.1.6.- Se pueden administrar dosis adicionales (dosis de rescate) previamente
fijadas con el objetivo de poder combatir la crisis de dolor incidental.
V.1.7.- Posibilidad de administrar otros frmacos que se usen por va
subcutnea.
V.1.8.- Asegurar un nivel continuo de analgesia, puesto que la concentracin
plasmtica del frmaco es constante.
V.1.9.- Fcil aprendizaje para la familia. (1,2,3).
V.2.- Desventajas de la va subcutnea
V.2.1.- Infeccin en la zona de puncin (muy poco frecuente menos 2%).
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1601. Bomba de Infusin por Va Subcutnea
en Bolos y en Infusin Continua
V.2.2.- Reacciones cutneas menos 10% (eritema, induracin, crepitaciones,
hematomas).
V.2.3.- Salida accidental de la palomilla.
V.2.4.- Reacciones adversas a la medicacin.
V.2.5.- Reacciones adversas al material (reaccin local).
V.2.6.- Problemas mecnicos (desconexiones.....). (1, 2, 3)
VI.- ADMINISTRACIN:
VI.1.- Bolos
En bolos cuyo efecto es en picos, es decir que el efecto va aumentando hasta
alcanzar su mxima eficacia, a partir de la cual empezara a disminuir. Estos
pueden ser puntuales o peridicos y se administran a travs de una inyeccin. Se
utiliza palomilla n 21-23; cuando se realice una administracin de soluciones de
varios frmacos, para evitar el dolor de los pinchazos repetidos facilitando la
administracin de la medicacin por la familia. (1, 2)
La administracin de la medicacin ser lentamente haciendo a la vez un ligero
masaje por encima del punto de insercin ( masaje circunflejo para favorecer la
absorcin a travs del liquido subcutneo). (2)
VI.2.- Infusin continua
El efecto es constante y la medicacin se administra a travs de bombas de
infusin, conectadas a la palomilla colocada de forma subcutnea.
Para la dosis de rescate hay dos procedimientos:
Colocar una segunda va subcutnea, esto se suele hacer cuando la
medicacin a administrar no puede mezclarse.
Desconectar el perfusor del sistema de la palomita y administrar el frmaco.
(1, 2, 3)
VI.3- Medicacin mas utilizada
Cloruro mrfico (fotosensible).
Haloperidol.
Metoclopramida (primperan).
Midazolam (dormicum).
N.B. bromuro de hioscina (buscapina).
VI.4- Medicacin no recomendada
Diacepam (produce irritacin local y precipita con otros frmacos).
Fenobarbital (luminal).
Diclofenaco (intolerancia local).
Clorpromacina (largactil) (inflamacin local).
Metamizol magnsico (nolotil).
Dexametaxona (Fortecortin) (puede precipitar soluciones, su administracin
puede ser en bolos).
Levopromacina (sinogan) (produce irritacin local).
Recordaremos al utilizar la morfina que su dosis total en 24 horas, ser la mitad
que la que se administra por va oral. la biodisponibilidad de la morfina por va
subcutnea es mayor al evitarse la metabolizacin heptica.
VII.- MANTENIMIENTO:
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Bomba de Infusin por Va Subcutnea en Bolos y en Infusin Continua.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Oncologa.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1601. Bomba de Infusin por Va Subcutnea
en Bolos y en Infusin Continua
VII.1.- Procurar la mxima comodidad del paciente a la hora de escoger la zona de
puncin, teniendo en cuenta preferencias, movilizaciones, el cambio de ropa.
VII.2.- Visualizar a diario el punto de insercin de la palomita para detectar cualquier
alteracin cutnea, si esto sucede cambiar la zona de puncin.
VII.3.- A veces, la aguja, que es la que queda insertada en el tejido subcutneo, puede
producir alguna lesin, provocado por algn movimiento brusco, refluyendo
sangre por el equipo. Si ocurre cambiar zona de puncin.
VII.4.- La duracin media de cada palomita es entre 7 y 10 das. (Cuando se administra
bolos se deber cambiar entre 4 a 5 das).
VII.5.- Vigilar el equipo de la palomita a fin de evitar decbitos y facilitar el paso.
VII.6.- No localizar la palomita en zonas sometidas a radioterapia, edematosas o que
presenten cualquier tipo de alteracin cutnea.
VII.7.- Las zonas ms frecuentes de la puncin son:
Zonas infraclaviculares.
Parte anterior de los brazos.
Zonas intrapectorales o cuadrantes abdominales superiores.
Parte anterior de los muslos.
VII.8.- Mezclar el menor nmero de frmacos posibles (3, 4)
VIII.- REGISTRO en la Hoja de Enfermera:
VIII.1.- Fecha de colocacin.
VIII.2.- Zona de puncin y n de palomita.
VIII.3.- N de frmacos a administrar.
VIII.4.- Cualquier incidencia que haya surgido.
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1602. Insercin y Cuidado de Catter Venoso Central
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de enfermera para la insercin y cuidados de catter venoso, utilizado para la
administracin de medicamentos y apoyo nutricional que no se puede administrar por va
perifrica.
II.-
OBJETIVOS:
II.1.- General
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la insercin y cuidados
de una va venosa central.
II.1.- Especficos
II.1.1.- Proporcionar una va venosa para la administracin de medicamentos y
aporte de nutrientes que no deben de ser administrados por va venosa
perifrica.
II.1.2.- Medir la Presin Venosa Central (P.V.C.).
II.1.3.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de
la insercin.
III.-
RECURSOS:
III.1.- Personales
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de Enfermera.
III.2.- Materiales
III.2.1.- Guantes estriles.
III.2.2.- Gasas y paos estriles.
III.2.3.- Antisptico.
III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero.
III.2.5.- Anestsico local.
III.2.6.- Jeringas y agujas.
III.2.7.- Kit de catter venoso central.
III.2.8.- Rasuradora.
III.2.9.- Pie de gotero.
III.2.10.-Esparadrapo.
IV.-
DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
IV.1.- Lavarse las manos
IV.2.- Preparacin del material necesario
IV.3.- Identificacin del paciente
IV.3.1.- Informar al paciente de la actividad, explicndoselo con un lenguaje claro
y sencillo.
IV.3.2.- TE. De la tcnica.
IV.3.3.- TI del tiempo.
IV.3.4.- SIN de los sntomas.
IV.3.5.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.4.- Realizacin de la tcnica
IV.4.1.- Preparacin del paciente, colocarlo sobre la cama en decbito supino
IV.4.2.- Colocarse los guantes estriles,
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1602. Insercin y Cuidado de Catter Venoso Central
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
Mantener limpia y seca la zona de puncin.
Comprobar la permeabilidad de la va.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
I.-
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:
Accin de enfermera para la insercin en el sistema venoso de un catter venoso y sus
cuidados posteriores, con el fin de aportar lquidos, medicacin y apoyo nutricional que no
puedan ser administrados por va perifrica, as como para monitorizar Presin Venosa
Central (PVC) y extraer muestra analtica si se precisa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar la accin del personal de enfermera en la insercin y cuidados de
una va venosa central.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Proporcionar una va venosa para la administracin de lquidos, medicacin y
aporte de nutrientes que no deben ser administrados por va venosa
perifrica.
II.2.2.- Medir la PVC.
II.2.3.- Extraer muestras analticas.
II.2.4.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la
insercin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de Enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Kit de cateterizacin de CVCP.
III.2.2.- Guantes estriles, bata, mascarilla.
III.2.3.- Gasas y paos estriles.
III.2.4.- Povidona yodada.
III.2.5.- Suero salino 0,9%
III.2.6.- Apsito de esparadrapo.
III.2.7.- Jeringuillas.
III.2.8.- Maquinilla de rasurar.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Lavarse las manos.
IV.2.- Preparacin del material necesario.
IV.3.- Identificacin del paciente.
IV.4.- Informar al paciente
IV.4.1.- TE de la tcnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que debe comunicar.
IV.5.- Realizacin de la tcnica:
IV.5.1.- Preparacin del paciente, colocacin en decbito supino.
IV.5.2.- Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo.
IV.5.3.- Poner guantes estriles (bata y mascarilla) y organizar el campo estril.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Insercin y mantenimiento del Catter Venoso Central Perifrico (C.V.C.P.).
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
V.2.V.3.V.4.V.5.-
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1604. Vas Venosas Centrales de Insercin Perifrica
DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Preparacin del material necesario.
IV.2.- Identificacin del paciente. (Comprobacin datos, pegatina)
IV.3.- Informar al paciente.
IV.3.1.- TE de la tcnica.
IV.3.2.- TI de tiempo.
IV.3.3.- SIN de los sntomas.
IV.3.4.- CO de lo que debe comunicar.
IV.4.- Lavarse las manos.(protocolo)
IV.5.- Realizacin de la tcnica:
IV.5.1.- Preparacin del paciente, colocacin de cubito supino.
IV.5.2.- Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo.
IV.5.3.- Poner bata, mascarilla, guantes estriles y organizar el campo.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1604. Vas Venosas Centrales de Insercin Perifrica
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1604. Vas Venosas Centrales de Insercin Perifrica
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1604. Vas Venosas Centrales de Insercin Perifrica
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente.
Revisin de apsitos sistemtica (estndar 2/d. estriles 3M. c/7d.)
Mantener tapones y pinzas de clampado.
Si desconectamos catter, la tcnica ser estril y el luer-lock por
debajo de la altura del corazn.
Si infundimos hemoderivdos, lavaremos el catter con suero salino
antes y despus del proceso.
La N.P.T ira por una luz nica. Se cambiara c/24h el sistema y el filtro
lipdico.
Si el catter central esta en reposo se mantendr lavado con suero
salino, o bien si precisa ser heparinizado se har segn protocolo.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1605. Reservorio Subcutneo
I.- DEFINICIN:
Se compone de un catter radiopaco y una pequea cmara de titanio que se implanta
quirrgicamente en el tejido subcutneo del paciente, generalmente en la regin anterior
del trax. El extremo distal del catter se sita en una vena cava superior y se acopla a la
cmara mediante un anillo de sujecin. La parte central de la cmara se compone de una
membrana de silicona, a travs de la que se realizan las punciones (2000 3000
punciones).(1)
II.- OBJETIVOS:
II.1- General:
Necesidad de homogeneizar la prestacin de los cuidados de Enfermera en
pacientes con reservorio subcutneo, para facilitar la calidad de los mismos debido
al nmero de pacientes portadores de dicho reservorio en nuestra unidad y en el
resto del Hospital.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la calidad de estos cuidados en el paciente portador de reservorio.
II.2.2.- Permitir un acceso vascular seguro y prolongado.
II.2.3.- Mejorar el confort del paciente.
II.2.4.- Evitar al paciente dolor innecesario.
II.2.5.- Disminuir el ndice de infecciones por tratarse de un sistema interno
cerrado.
III.- RECURSOS:
III.1- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.2- Materiales:
III.2.1.- Guantes estriles.
III.2.2.- Gasas estriles.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Reservorio Subcutneo.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Oncologa.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1605. Reservorio Subcutneo
III.2.3.- Antisptico.
III.2.4.- Pao verde.
III.2.5.- Jeringas (de 10 y 20 cc).
III.2.6.- Agujas con bisel especial.
III.2.7.- Llave de tres vas con alargadera.
III.2.8.- Agujas IV.
III.2.9.- Guantes no estriles.
III.2.10.- Suero fisiolgico.
III.2.11.- Heparina Na 5%.
III.2.12.- Tubos de Vacutainer.
III.2.13.- Frascos de hemocultivos.
III.2.14.- Clorhetilo.
III.2.15.- Apsito transparente (Op-site).(1)
IV.- INDICACIONES:
IV.1.- ADMINISTRACCION DE TRATAMIENTOS I.V. PROLONGADOS
IV.1.1- Nutricin Parenteral.
IV.1.2.- Quimioterapia en Onco-hematologia.
IV.1.3.- Antibioterapias.
IV.1.4.- Tratamientos antivricos.
IV.1.5.- Transfusiones de sangre y hemoderivados.
IV.1.6.- Sueroterapia y cualquier medicacin intravenosa.
IV.1.7.- Extraccin de muestras de sangre.(2)
V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:
V.1.- Identificar al paciente.
V.2.- Informar al paciente antes de implantar el catter, con una entrevista entre mdicopaciente, para comprobar el estado emocional de este, explicarle las ventajas del
catter, tipo de tratamiento y duracin. Se vera si tiene las pruebas de laboratorio y
Rx....
V.3.- Informar al paciente de la tcnica que se le va a realizar.
V.4.- Lavado de manos.
V.5.- Preparacin del material aspticamente.
V.6.- Realizacin de la tcnica:
V.6.1.- Colocar al paciente en decbito supino con la cabeza girada hacia el lado
opuesto al del catter.
V.6.2.- Examinar el aspecto de la piel que cubre la cmara y comprobar que no hay
enrojecimiento, edema, infiltracin subcutnea, ulceracin cutnea o
supuracin.
V.6.3.- Realizacin de una primera desinfeccin local, se necesita 1 minuto de
contacto del antisptico con la piel para asegurar una descontaminacin
adecuada.
V.6.4.- Colocacin de guantes estriles y pao verde.
V.6.5.- Cebar la llave de tres vas con alargadera y la aguja con S.F. y clampar la
lnea.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Reservorio Subcutneo.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Oncologa.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1605. Reservorio Subcutneo
V.6.6.- Desinfeccin por segunda vez de la zona alrededor del punto de puncin
realizando movimientos circulares de dentro hacia fuera, cubriendo un rea
aproximada de 5 6 cm, y esperar otro minuto a que acte.
V.6.7.- Instalar en la zona un poco de clorhetilo para anestesiar (no
necesariamente).
V.6.8.- Localizar por palpacin la cmara inmovilizndola con dos dedos.
V.6.9.- Insertar la aguja firme y perpendicularmente a la membrana de la cmara
hasta llegar a la base de la misma donde encontraremos el tope metlico y,
no inclinarla ni girarla.
V.6.10.- Aspirar para comprobar que hay reflujo sanguneo, para comprobar la
ausencia de trombosis venosa y la posicin de la aguja. Si no hay reflujo
sanguneo, inyectar sin forzar 20 cc de S. F. Si esto no produce dolor ni
hinchazn local el punto puede usarse de forma habitual.
V.6.11.- No dejar abierta la aguja al aire cuando sta se encuentra puncionando la
cmara para evitar el riesgo de embolia area.
V.6.12.- Extracciones de muestras de sangre, desechando 5-7 cc de sangre y
posteriormente extraer la muestra sangunea.
V.6.13.- Lavar el sistema con 20 cc de S.F.
V.6.14.- Si la administracin es intermitente de bolus, se dejara la aguja conectada a
la llave de tres vas con alargadera para permitir el acceso al reservorio
subcutneo.
V.6.15.- Sellado del reservorio.
V.6.16.- Si las perfusiones van a ser continuas, se cambiara la aguja cada 7 das. (3-4-5)
NO INYECTAR A PRESION, NO CON JERINGAS DE MENOS DE 10 cc
PORQUE SE PUEDE FISURAR LA SILICONA Y EXTRAVASAR LA
MEDICACION
V.7.- MANTENIMIENTO: LAVADO-HEPARINIZACION
Lo importante de la manipulacin es la secuencia lavado-heparinizacin que permite
dejar la luz interna del catter y de la cmara en contacto con una solucin limpia
desprovista de elementos sanguneos y de protenas plasmticas.
Siempre debe realizarse la heparinizacin despus de lavar el sistema con S.F.
porque numerosas sustancias pueden precipitar en contacto con la heparina
ocasionando una obstruccin irreversible del catter (*). Al final del tratamiento
retirar la aguja manteniendo una presin positiva para evitar el reflujo de sangre en
el sistema, presionar durante 2-5 minutos con una gasa estril antes de colocar el
apsito.
Si el catter no se utiliza en largos periodos de tiempo debe lavarse-heparinizarse
cada 4-6- semanas.(3-4-5)
LA HEPARINIZACIN DEBE REALIZARSE CON 5 cc DE SUERO SALINO
HEPARINIZADO A UNA CONCENTRACCION DE 100 UI/ ml S.F.
(*) Se adjunta interacciones con la heparina
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Reservorio Subcutneo.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Oncologa.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1605. Reservorio Subcutneo
VI.- COMPLICACIONES:
VI.1- Obstruccin del catter
VI.1.1.- Llave cerrada.
VI.1.2.- Lnea doblada.
VI.1.3.- Aguja desplazada de la membrana.
VI.1.4.- Cmara o catter desplazados. Verificar con Rx que el catter est en
su sitio, no roto o rotado y que la cmara no est desplazada.
VI.1.5- Efecto pared del catter (ste puede tener apoyado su extremo en la
pared de la vena), por ello existe la imposibilidad de tomar muestras
de sangre (lavar el sistema, administrar 5 cc de solucin
heparinizada).
VI.1.6- Fibrosis en la punta del catter (se forma una capa de fibrina en la
punta, que acta a modo de vlvula), debe purgarse suavemente el
sistema con solucin salina estril.(1-3)
VI.1.7- Incompatibilidad entre frmacos. En este caso la obstruccin es
irreversible.
VI.1.8- Obstruccin debida a un cogulo: NO tratar una desobstruccin
mediante presin pues podra romperse el catter y provocar que un
fragmento del mismo migre en las cavidades derechas del paciente,
crear micrombolos o rasgarlo. Intentamos desobstruirlo primero
introduciendo poco a poco 1 cc de heparina Na 1% dejndola actuar
durante 5-10 minutos, si esto no funciona utilizar entonces un agente
fibrinoltico (estreptokinasa, urokinasa) bajo prescripcin mdica,
para recuperar la permeabilidad del sistema. Preparar la dilucin del
agente fibrinoltico con solucin salina a una concentracin de 2.500
UI/ml y dejar actuar 1 ml de la misma en contacto con el cogulo
durante 5-10 minutos y aspirar el trombo. En caso de que no se
produzca la desobstruccin en 10 minutos se realizan controles cada
5 minutos durante 30 minutos, si a los 30 minutos no se ha
desobstruido se puede repetir la operacin. A veces es efectivo
mantener la solucin durante toda la noche.
VI.2- Catter doloroso :
VI.2.1- Eritema en la zona de puncin, debido a una posible infeccin de la
sutura, cicatrizacin insuficiente... Se observara diariamente la zona,
manipular siempre con mximas condiciones de asepsia.
VI.2.2- Trombosis vascular: dolor, edema localizado, catter que funciona mal.
VI.2.3- Extravasacin: suspender la fluidoterapia y comprobar la posicin de
la aguja y del catter como vimos en el apartado 7.1.3 y 7.1.4.(4-5-67)
VII.- REGISTRO:
VII.1.- Registrar en la Hoja de enfermera.
VII.1.1.- Fecha de colocacin del catter y sistema.
VII.1.2.- Tipo de catter.
VII.1.3.- Lugar de insercin.
VII.1.4.- Fecha de retirada de ptos.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Reservorio Subcutneo.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Oncologa.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1605. Reservorio Subcutneo
No deja abierta la aguja el aire cuando sta se encuentra puncionando la cmara para
evitar el riesgo de embolia area.
No inyectar a presin, ni con jeringas de menos de 10cc porque se puede fisurar la
silicona y extravasar la medicacin.
La heparinizacin debe realizarse con 5cc de S.F. heparinizado a una concentracin de
100 / ml S.F.
No tratar una desobstruccin mediante presin pues podra romperse el catter y
provocar que un fragmento migre a cavidades derechas.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1701. Cuidado de Enfermera con Ansiedad Grave o Pnico
PUNTOS DE NFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1702. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Demencia
I.- DEFINICIN:
Alteracin y deterioro progresivo de las facultades mentales relacionados con la
memoria, el pensamiento, la orientacin, la compresin, el clculo, la capacidad
de aprendizaje, el lenguaje y el juicio.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Ayudar al paciente a controlar el comportamiento provocado por un
deterioro mental.
II.1.2.- Establecer una comunicacin verbal y no verbal lo mas eficaz posible y
comprender sus necesidades a medida que aumenta su demencia y el
deterioro de las tcnicas verbales.
II.1.3.- Garantizar la seguridad del paciente a medida que pierde capacidad para
controlar los factores potenciales peligrosos del ambiente.
II.1.4.- Disminuir el trastorno del sueo
II.1.5.-Ayudar al paciente a realizar las tareas de autocuidado y reducir el
nmero de episodios de incontinencia.
II.1.5.- Reducir el riesgo de violencia relacionado con la irritabilidad, frustracin
y desorientacin
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras
III.1.2.- Auxiliares de enfermera
III.1.3.- Celador.
III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin individual
III.2.2.- Barandillas o sujecin preventiva nocturna.
III.2.3.- Aparatos ortopdicos que faciliten el movimiento.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Recibir al enfermo segn protocolo
IV.2.- Valorar:
IV.2.1-Grado de deterioro mental
IV.2.2- Grado de incapacidad para el autocuidado.
IV.2.3- Grado de incapacidad para deambular.
IV.3.- Establecer una comunicacin verbal y no verbal lo ms eficaz posible; dirigirse al
paciente de forma abierta y relajada en tono claro y bajo. Identificarse siempre y
mirar directamente al paciente.
IV.4.- Administrar medicacin prescrita
IV.5.- Proporcionar un ambiente coherente y rutinario dentro de un entorno seguro
sin objetos potencialmente peligrosos:
IV.5.1- Ayudar al paciente en el aseo diario, vestido y alimentacin
IV.5.2.- Planificar un esquema de evacuacin para evitar infecciones y conservar
la integridad cutnea.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Demencia
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Psiquiatra.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1702. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Demencia
PUNTOS DE NFASIS
ESTABLECER COMUNICACIN VERBAL Y NO VERBAL.
GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1703. Cuidado de Enfermera en Pacientes Aislados
I.- DEFINICIN:
Conjunto de acciones que se llevan a cabo para evitar o prevenir que un paciente se
dae a s mismo o a otros.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Prevenir o disminuir el dao al paciente y al entorno.
II.1.2.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.1.3.- PAS si necesario.
III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin de aislamiento.
III.2.2.- Sujecin fsica si necesario.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA DE AISLAMIENTO:
IV.1.- Compulsar la indicacin del procedimiento, prescrito por el mdico salvo en
casos de emergencia.
IV.2.- Observar la conducta del paciente frecuentemente.
IV.3.- Asegurar la disponibilidad de personal suficiente.
IV.4.- Registrar al paciente antes de aislarle y retirar objetos peligrosos (cinturones,
horquillas, joyera, relojes, medias, lpices, etc.).
IV.5.- Eliminar de la habitacin muebles y objetos innecesarios.
IV.6.- Al entrar en la habitacin de un paciente aislado hacer que est presente el
personal suficiente.
IV.7.- Dar lquidos y comidas peridicamente en envases desechables.
IV.8.- Ayudar al paciente en el WC y en la higiene personal.
IV.9.- Si se saca al paciente del aislamiento, debe estar vigilado continuamente.
IV.10.- Mantener la comunicacin verbal durante el aislamiento frecuentemente para
valorar el grado del control del paciente.
IV.11.- Cuando se deje salir al paciente del aislamiento una persona de plantilla debe
acompaarle constantemente para valorar si puede manejar la nueva situacin.
PUNTOS DE NFASIS
Comprobar indicacin.
Prevenir daos.
Observar frecuentemente.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1704. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Trastorno Alimentario
I.- DEFINICIN:
I.1.- Alteracin en la nutricin.
I.1.1.- Por Defecto: Estado en el que un paciente experimenta o est en riesgo
de experimentar una reduccin de peso en relacin con una inadecuada
ingesta de nutrientes.
I.1.2.- Por exceso: Estado en el que un paciente experimenta o est en riesgo
de experimentar un aumento de peso en relacin con una ingesta que
excede las necesidades metablicas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Identificar los factores que contribuyen a un estado nutricional alterado
II.1.2.- Adecuar la ingesta de nutrientes para satisfacer las necesidades
metablicas.
II.1.3.- Identificar conductas alternativas para compensar el exceso de ingesta.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin con WC con cerradura.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA DE AISLAMIENTO:
IV.1.- Valorar los efectos causales
IV.1.1.- Alteracin de la imagen corporal o en la percepcin de s mismo.
IV.1.2.- Depresin.
IV.1.3.- Historia de problemas (niez, influencias socioculturales).
IV.1.4.- Patrones dietticos actuales.
IV.1.5.- Nivel de actividad: Que ejercicio y con qu frecuencia?.
IV.1.6.- Conocimientos sobre nutricin.
IV.1.7.- Alteraciones fisiolgicas (nuseas, vmitos, fatiga, disfasia, estomatitis).
IV.1.8- Estado del pelo, piel, uas, boca y dientes, amenorrea en las mujeres.
IV.2.- Tallar y pesar segn rdenes mdicas.
IV.3.- Controlar ingesta de cada comida.
IV.4.- Controlar lquidos y diuresis.
IV.5.- Reposar despus de cada comida.
IV.6.- Mantener cerrado el WC de su habitacin y acompaar al paciente cuando tenga
que usarlo.
PUNTOS DE NFASIS
Identificar factores causantes.
Adecuar ingestas.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Trastorno Alimentario
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Psiquiatra.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1705. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Alteraciones del Sueo
I.- DEFINICIN:
Estado en el que el paciente experimenta un cambio en la cantidad o calidad del sueo
correspondiente a sus necesidades fisiolgicas y emocionales.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Proporcionar medidas de comodidad y rutina para inducir el sueo.
II.1.2.- Aumentar la cantidad y calidad del descanso del paciente durante los
periodos de mayor estrs fisiolgico y emocional.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin tranquila.
III.2.2.- Sujeciones si es necesario.
III.2.3.- Protecciones si es necesario.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA DE AISLAMIENTO:
IV.1.- Identificar factores causales.
IV.1.1.- Dolor, temor, ansiedad, inmovilidad o actividad, ambiente extrao o
ruidoso.
IV.2.- Reducir o eliminar factores ambientales e interrupcin del sueo.
IV.2.1.- Disminuir la cantidad y clase de estmulos que recibe.
IV.2.2.- Adjudicarle un compaero de habitacin compatible si es posible.
IV.2.3.- Evitar los procedimientos innecesarios durante el periodo de sueo.
IV.2.4.- Organizar los procedimientos para evitar el menor nmero de
molestias durante el periodo de sueo: administrar medicacin s/p
prescrita por el mdico.
IV.2.5.- Limitar las visitas durante los periodos de sueo.
IV.3.- Aumentar las actividades del da segn resulte necesario.
IV.3.1.- Limitar la cantidad y duracin del sueo durante el da.
IV.3.2.- Estimular para que permanezca despierto durante el da.
IV.4.- Proporcionar medidas de comodidad para inducir al sueo.
IV.4.1.- Establecer un horario para irse a la cama y ajustarse a l tan
estrictamente como sea posible.
IV.4.2.- Proporcionar cuidados nocturnos en: bao, higiene, hidratacin.
IV.5.- Reducir el riesgo de lesin durante el sueo.
IV.5.1.- Utilizar sujeciones si es necesario.
IV.5.2.- Vigilar conducta tan frecuentemente como sea necesario.
IV.5.3.- Dejar alguna luz encendida si es necesario.
IV.5.4.- Colocar el timbre de llamada a su alcance.
Manual de Cuidados de Enfermera.
Procedimiento: Alteraciones del sueo
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Psiquiatra.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Cuidados
de Enfermera
1705. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Alteraciones del Sueo
PUNTOS DE NFASIS
Mantener actividad diurna.
Favorecer el descanso nocturno.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1706. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Ansiedad
I.- DEFINICIN:
Estado en el que el paciente experimenta sentimientos de inquietud y activacin del
sistema nervioso autnomo como respuesta a amenazas vagas e inespecficas.
La ansiedad vara en intensidad dependiendo de la gravedad de amenaza, tal y
como la percibe el paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de ansiedad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.1.3.- PAS si necesario.
III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin tranquila y silenciosa.
III.2.2.- Sujecin fsica si necesario.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
IV.1.- Valorar el nivel de ansiedad.
IV.2.- Proporcionar bienestar y seguridad.
IV.3.- Llevar al paciente a su habitacin, limitando el contacto con otros pacientes hasta
que haya disminuido la ansiedad.
IV.4.- Valorar la conveniencia de permanencia, y tiempo de la misma, de un personal de
enfermera.
IV.5.- Consultar al mdico la necesidad de medicacin adicional.
IV.6.- Si se desarrollan conductas violentas aplicar protocolo de Riesgo de Violencia.
PUNTOS DE NFASIS
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1707. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Terapia Electroconvulsiva
I.- DEFINICIN:
Procedimiento mdico cuyo mecanismo de accin se fundamenta en la induccin de
convulsiones estimuladas elctricamente, siguiendo protocolo mdico especfico.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Mantener la atencin integral al paciente antes y despus de la TEC.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Cama preparada con sujeciones fsicas.
III.2.2.- Aparato TEC.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:
El da anterior a la realizacin del TEC
IV.1.- Enema limpieza 20 horas.
IV.2.- Bao General y especial cuidado del aseo del pelo.
IV.3.- Cortar uas y retirar esmaltes.
IV.4.- Tomar constantes: TA, Pulso y Temperatura.
IV.5.- Comprobar que el aparato del TEC cuenta con todo el material y accesorias
necesarios (electrodos y protector bucal).
El da que se realiza el TEC.
IV.6.- Dieta absoluta desde las 0 horas.
IV.7.- Tomar constantes una hora antes.
IV.8.- Vaciar la vejiga antes de trasladar al paciente al quirfano.
IV.9.- Poner paales de incontinencia.
IV.10.- Recoger pelo si es necesario.
IV.11.- Retirar joyas, dentadura postiza.
IV.12.- Trasladar al paciente a quirfano en cama con sujecin fsica preventiva.
IV.13.- Trasladar a quirfano el aparato TEC.
Cuidados Post-TEC
IV.14.- Mantener al paciente en reposo una o dos horas con sujecin fsica
preventiva.
IV.15.- Vigilar nivel de conciencia.
IV.16.- Vigilar zona de colocacin de electrodos (posible quemadura).
IV.17.- Controlar constantes vitales.
IV.18.- Comprobar tolerancia de lquidos en una o dos horas.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
I.- DEFINICIN:
Comportamiento personal que se desva de los consejos, recomendaciones o
prescripciones hechas por los profesionales de la salud y no lo comunican.
Hay que diferenciarlo en pacientes que han tomado la decisin personal de no
colaborar y de no aceptar el tratamiento farmacolgico ni el ingreso voluntario y
as lo expresan.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Determinar las causas de rechazo al tratamiento.
II.1.2.- Determinar las causas de rechazo al ingreso.
II.1.3.- Identificar las manifestaciones del rechazo al tratamiento que puedan ir
en contra de la salud.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Depende de la situacin de cada paciente.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA DE AISLAMIENTO:
IV.1.- Comprobar que toma la medicacin.
IV.2.- Valorar resultados observando
IV.2.1.- Persistencia de los sntomas.
IV.2.2.- Progresin del proceso de enfermedad.
IV.2.3.- Efectos secundarios del tratamiento prescrito.
IV.2.4.- Actitud a la hora de tomar la medicacin.
IV.3.- Informar al mdico.
IV.4.- Valorar las quejas de la persona en relacin con el tratamiento farmacolgico.
IV.4.1.- Aparicin y duracin.
IV.4.2.- Con qu los asocia: actividad, comida, sueo, etc.
IV.5.- Ensear la importancia de seguir el tratamiento prescrito.
IV.6.- Explicar efectos de la medicacin.
IV.7.- Tomar las medidas necesarias: en casos de ingreso involuntario: con riesgo de
abandono improcedente de la Unidad.
IV.7.1.- Vigilar conducta frecuentemente.
IV.7.2.- Tranquilizar al paciente y ayudarle a aceptar el ingreso.
IV.7.3.- Avisar al mdico.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
PUNTOS DE NFASIS
Determinar las causas que lo provocan.
Comprobar que toman la medicacin.
Manual de
Cuidados
de Enfermera
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
PUNTOS DE NFASIS
Disminuir o eliminar la sintomatologa.
Mantener la seguridad del paciente y el entorno.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1710. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Alteraciones Psicopatolgicas
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Cuidados
de Enfermera
1710. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Alteraciones Psicopatolgicas
PUNTOS DE NFASIS
Prevenir la agitacin.
Identificar riesgo de violencia .