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MANUAL DE CUIDADOS DE ENFERMERA

HOSPITAL DE LEN
DIRECCIN DE ENFERMERA UNIDAD DE FORMACIN CONTINUADA Y CALIDAD

Aunque no puedas escoger el trabajo, siempre puedes escoger como lo hars Stephen C. Lundin

Manual de Cuidados de Enfermera


ndice

Introduccin Modelo de cuidados de enfermera Puntos de nfasis generales a todos los protocolos Relacin de protocolos 01.ADMISIN DEL PACIENTE 0101. 0102. 0103. 0104. 0105. 0106. 0107. 0108. 0109. 0110. 0111. 0112. 0113. 02.Admisin de la paciente gestante. Admisin del paciente en la unidad de hospitalizacin. Admisin del paciente en la unidad de pediatra. Admisin del paciente en la unidad de psiquiatra. Admisin del paciente en la unidad de urgencias. Admisin del recin nacido en la unidad de nidos. Admisin del recin nacido en la unidad de prematuros. Admisin del paciente en la unidad de coronarias. Admisin del paciente en la unidad de dilisis. Admisin del paciente en la unidad de ciruga general. Admisin del paciente en la unidad de traumatologa. Admisin del paciente quirrgico de urgencia. Identificacin inequvoca de los pacientes.

SIGNOS VITALES 0201. 0202. 0203. 0204. 0205. Determinacin de la frecuencia cardiaca. Determinacin de la frecuencia respiratoria. Determinacin de la presin arterial. Determinacin de la temperatura corporal. Valoracin de signos neurolgicos.

03.-

HIGIENE DEL PACIENTE 0301. 0302. 0303. 0304. 0305. 0306. 0307. 0308. Higiene del paciente en encamado. Higiene de la cabeza. Higiene de los ojos. Higiene de la boca. Higiene de uas, manos y pies. Higiene de los genitales del hombre. Higiene de los genitales de la mujer. Higiene del paciente en UCI.

04.-

NECESIDAD DE NUTRICIN 0401. 0402. 0403. 0404. Cuidados y retirada de la sonda nasogstrica. Nutricin enteral por sonda nasogstrica. Nutricin parenteral total. Sondaje nasogstrico.

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05.-

LQUIDOS Y ELECTROLITOS 0501. Determinacin de la presin venosa central.

06.-

OXIGENACIN 0601. 0602. 0603. 0604. 0605. 0606. Aspiracin de secreciones a traves de una cnula. Dificultad respiratoria. Incentivacion respiratoria. Mantenimiento del tubo orotraqueal. Nebulizadores. Oxigenoterapia.

07.-

NECESIDAD DE ELIMINACIN URINARIA Y GASTROINTESTINAL 0701. 0702. 0703. 0704. 0705. 0706. 0707. 0708. Catter nefrostoma. Enema de limpieza. Evacuacin gstrica. Irrigacin por colostoma. Lavado de sonda vesical. Residuos vesicales. Sondaje rectal. Sondaje vesical.

08.-

RECOGIDA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO 0801. 0802. 0803. 0804. 0805. 0806. 0807. 0808. 0809. 0810. Abscesos, quistes y exudados. Esputo. Gasometra arterial. Heces. Hemocultivos. Liquido peritoneal. Orina. Toma y manipulacin de muestras arteriales. Vial de transporte de anaerobios. Tracto respiratorio superior.

09.-

REALIZACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS 0901. 0902. 0903. 0904. 0905. 0906. 0907. Arteriografa. Colangio - pancreatografia retrograda endoscopica. Colonoscopia. Drenaje toracico. Ecografia de estrs con dipiramidol. Electrocardiograma. Monitorizacin del ndice biespectral (UCI).

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0908. 0909. 0910. 0911. 10.-

Cardioversin. Doppler transcraneal. Paracentesis. Paracentesis evacuadora.

TCNICAS GENERALES 1001. 1002. 1003. 1004. 1005. 1006. 1007. 1008. 1009. 1010. 1011. 1012. 1013. 1014. 1015. 1016. 1017. 1018. 1019. 1020. 1021. 1022. 1023. 1024. 1025. 1026. 1027. 1028. 1029. 1030. 1031. 1032. 1033. 1034. Alteraciones psicopatolgicas. Aplicacin del colirio. Arteriografa. Cuidados. Cateterizacin de la arteria pulmonar (UCI). Cuidados de la epistaxis: taponamiento nasal. Cuidados de la herida quirrgica. Cuidados de la herida quirrgica craneal (NRC). Cuidados de la herida quirrgica de columna (NRC). Colocacin de fundas de compresin secuencial. Control y cambio de colectores de drenajes. Dolor torcico. Hemorragia digestiva. Intoxicacin por va cutnea. Intoxicacin por va inhalatoria. Intoxicacin por va oftlmica. Intoxicacin por va oral. Intoxicacin por va parenteral. Lavado del catter peritoneal en quirfano. Manipulacin y cuidados de drenajes. Ostomas digestivas. Puncin de la favi. Rehabilitacin cardiaca. Rotura prematura de membranas. Tromboembolismo venoso. Ulceras por presin. Cuidados de la ulcera isquemica. Cuidados de la fractura de fmur. Cuidados del ictus. Fibrinolisis. Preangioplastia coronaria. Postangioplastia coronaria. Heridas quirrgicas en ciruga cardiaca. Radiodermitis en radioterapia. Transfusin de componentes sanguneos

11.-

ATENCIN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA 1101. Pacientes postquirrgicos en la unidad de ciruga.

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1102. 1103. 1104. 1105. 1106. 1107. 12.-

Pacientes postquirrgicos en la unidad de ginecologa. Pacientes prequirrgicos en la unidad de ciruga. Pacientes prequirrgicos en la unidad de ginecologa. Laringectoma postquirrgica. Preparacin de piel y mucosas del enfermo quirrgico. Preparacin de piel para cateterismo.

MEDIDAS DE PREVENCIN DE TRANSMISIN DE MICROORGANISMOS 1201. 1202. 1203. 1204. 1205. 1206. 1207. 1208. 1209. Desinfeccin de monitor de hemodilisis. Descontaminacin y limpieza de material. Medidas de aislamiento. Medidas de aislamiento (Hemodilisis). Medidas de aislamiento (UCI). Lavado antisptico de manos. Lavado higinico de manos. Lavado quirrgico de manos. Toma de muestras para anlisis de agua.

13.-

REANIMACIN 1301. 1302. Carro de paradas. Soporte vital bsico.

14.-

MATERNO-INFANTIL 1401. 1402. 1403. 1404. 1405. 1406. 1407. 1408. 1409. 1410. 1411. 1412. 1413. 1414. 1415. Cuidados de pacientes posquirrgicos. Cuidados del cordn umbilical. Fototerapia. Higiene del recin nacido. Higiene del recin nacido en la incubadora. Insercin de catter venoso central (prematuros). Insercin de catter venoso perifrico. Lactancia mixta. Limpieza de incubadora al alta. Limpieza de incubadora ocupada. Sondaje vesical. Recogida de virus sincitial. Recogida de orina. Cuidados del postparto. Cura perineal.

15.-

BIENESTAR
1501. 1502. Prevencin de riesgos de cadas. Contencin mecnica.

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16.-

VAS DE ADMINISTRACIN 1601. 1602. 1603. 1604. 1605. Bomba de infusin por va subcutnea. Bolos. Infusin continua. Insercin de catter venoso central. Insercin de catter venoso central por va perifrica. Insercin de catter venoso perifrico. Reservorio subcutneo.

17.-

PSIQUIATRIA 0104. 1502. 1701. 1702. 1703. 1704. 1705. 1706. 1707. 1708. 1709. 1710. Admisin del paciente en la unidad de psiquiatra. Contencin mecnica. Cuidado de enfermera con ansiedad grave o pnico. Cuidado de enfermera en pacientes con demencia. Cuidado de enfermera en pacientes aislados. Cuidado de enfermera en pacientes con trastorno alimentario. Cuidado de enfermera en pacientes con alteraciones del sueo. Cuidado de enfermera en pacientes con ansiedad. Cuidado de enfermera en pacientes con terapia electroconvulsiva. Cuidado de enfermera en pacientes que rechazan el tratamiento. Cuidado de enfermera en pacientes con riesgo de conductas violentas. Cuidado de enfermera en pacientes con alteraciones psicopatolgicas.

BIBLIOGRAFA

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Introduccin

Este Manual de Cuidados de Enfermera es el resultado del trabajo del personal de enfermera en el anlisis de la evidencia y el consenso de expertos para la revisin y elaboracin de los nuevos protocolos. Las enfermeras aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia tcnica. La Direccin del Complejo Asistencial de Len apostamos por la prestacin de los cuidados de un adecuado rendimiento tcnico, para ello nos acoplamos a la tecnologa y a travs de intranet ponemos a disposicin de los profesionales este Manual interactivo con el fin de facilitar el acceso a la consulta de manera fcil y rpida que nos ayude a garantizar la calidad en los cuidados. El Manual de Cuidados interactivo es un instrumento de consulta y herramienta para los profesionales, sobre todo para los de nueva incorporacin al trabajo, Pretende ser expresin de la adecuacin entre la asistencia que se presta, los avances cientficos y la capacitacin de los profesionales, lo que implica la ejecucin de todas las intervenciones de enfermera con destreza, de forma satisfactoria para los usuarios. El Manual homogeniza criterios de actuacin, evitando la variabilidad en las intervenciones de los profesionales de enfermera, facilitando as, el establecimiento de indicadores para su evaluacin y posteriormente la aplicacin de medidas de mejora y sobre todo contribuir al cuidado integral que prestamos en nuestro hospital, con la confianza en que estos nuevos recursos se acompaen de resultados tangibles en ganancia de salud o bienestar de los ciudadanos. Desde aqu quiero transmitir mi agradecimiento a todos los profesionales de enfermera, en especial a los autores de este Manual por su dedicacin y esfuerzo. Al tiempo que animo a los profesionales a aportar sugerencias que contribuyan a la mejora del mismo, dado el dinamismo de los cuidados de enfermera.

Pilar Garca Rodrguez Directora de Enfermera

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Modelo de Enfermera

Segn VIRGINIA HENDERSON, la funcin propia de la enfermera consiste en atender al individuo enfermo o sano, en la ejecucin de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento ( o a evitarle padecimientos en la hora de su muerte), actividades que l realizara si tuviera fuerza, voluntad o conocimiento necesario.Por eso adoptamos su modelo con sus 14 necesidades bsicas, ya que considera que los cuidados bsicos de enfermera, como un servicio derivado del anlisis de las necesidades humanas, son universalmente los mismos porque tenemos necesidades comunes. Conjuntamente con el sistema de apoyo educativo de DOROTEA OREN. Segn Dorotea la enfermera instruye y orienta a cada persona para que lleve a cabo el auto cuidado necesario. El enfermo es capaz de aprender y tomar las decisiones necesarias en lo referente al auto cuidado, ya que no tiene limitaciones e incapacidades. Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a cubrir estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados bsicos de enfermera. Estos cuidados bsicos se aplican a travs de un Plan de Cuidados de enfermera, elaborado en razn de las necesidades detectadas en el paciente. Definicin de salud La calidad de la salud, ms que la vida en s misma, es ese margen de vigor fsico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la mxima efectividad y alcanzar su nivel potencial ms alto de satisfaccin en la vida. Considera la salud en trminos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los catorce componentes de los cuidados de enfermera y equipara salud con independencia. Definicin de paciente Es un ser humano que requiere asistencia para alcanzar la salud y la independencia o la muerte pacfica. La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son considerados como una unidad. Necesidades bsicas Define necesidad fundamental como "todo aquello que es esencial al ser humano para mantener su vida o asegurar su bienestar", siendo concebida esta necesidad como un requisito ms que como una carencia. Todos los seres humanos tiene las mismas necesidades comunes de satisfacer, independiente de la situacin en que se encuentre cada uno de ellos, puede variar el modo de satisfacerlas por cuestiones culturales, modos de vida, motivaciones Considera catorce necesidades:
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Modelo de Enfermera

Respirar normalmente. Comer y beber adecuadamente. Eliminar residuos corporales. Moverse y mantener una postura convenientemente. Dormir y descansar. Seleccionar ropas adecuadas, ponerse y quitarse la ropa. Mantener la temperatura corporal, controlando la ropa y el ambiente. Mantener limpieza e integridad en la piel. Evitar los peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros. Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores, etc. Profesar su religin. Trabajar en alguna actividad que produzca una sensacin de rendir provecho. Jugar o participar en diversas actividades recreativas. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a la salud, y hacer uso de las instalaciones sanitarias disponibles.

Nuestros mtodos de trabajo recogen procedimientos basados en el mtodo cientfico: Plan de Cuidados individualizado: 9 Valoracin basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson (entrevista y observacin). 9 Deteccin de necesidades alteradas mediante Diagnstico de enfermera aprobados por la NANDA. 9 Formulacin de objetivos con el paciente y / o familia. 9 Planificacin de Acciones asociadas a los diagnsticos. 9 Ejecucin de las actividades conforme a prescripcin y pauta. 9 Evaluacin continua. 9 Continuidad de cuidados al alta. Plan de Cuidados estandarizados: 9 9 9 9 Asignacin del Plan de Cuidados de enfermera para el diagnstico mdico a su ingreso. Valoracin utilizada como mtodo de ajuste al Plan de Cuidados. Revisin y ajuste de objetivos con el paciente y / o familia. Revisin y ajuste de las intervenciones y actividades de enfermera en funcin de los diagnsticos. 9 Ejecucin de las actividades conforme al Plan de Cuidados. 9 Evaluacin continua.

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Modelo de Enfermera

9 Continuidad de cuidados al alta. Esto favorece: 9 9 9 9 Metodologa del trabajo en equipo. Continuidad de los cuidados. Asignacin de responsabilidades de cuidados. Aplicacin del mtodo cientfico.

Los Planes de Cuidados as, como el dossier de enfermera van incluidos en la Historia clnica del enfermo. Cartera de Servicios: 9 Procedimientos de enfermera. 9 Planes de Cuidados. 9 Normas de actuacin de las unidades de enfermera.

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Puntos de nfasis Generales para Todos los Protocolos

1. Presentarse con nombre y categora profesional. 2. Verificar la identidad del paciente. 3. En todos los casos tratar al paciente, familia y/o allegados con educacin y el respeto que merecen. 4. Explicar los cuidados y/o tcnicas que aplique a los pacientes. 5. Verificar la comprensin de las explicaciones recibidas. 6. Verificar las rdenes Mdicas. 7. Preservar la intimidad de los pacientes en aquellas situaciones en que se vea afectada. 8. Tomar las medidas oportunas para garantizar la seguridad de los pacientes. 9. Desechar el material utilizado en la aplicacin de sus cuidados segn la normativa vigente. 10. Registrar las actividades realizadas, hora y profesional que las ha llevado a cabo.

Manual de Cuidados de Enfermera. Puntos de nfasis para todos los Procedimientos. Ao 2004. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad

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Evaluacin
I.- EVALUACIN DE PROCESO Indicadores: % de HC en las que consta registro de la actividad % de HC en las que consta identificacin del personal que las realiza I.I. FRMULA DE LOS INDICADORES DE PROCESO N de HC en las que consta registro de la actividad N de HC de pacientes evaluados N de HC en las que consta identificacin del personal que las realiza N de HC de pacientes evaluados II.EVALUACIN DE RESULTADO % de pacientes cuidados de acuerdo a protocolo II.I. FRMULA DE LOS INDICADORES DE RESULTADO N pacientes cuidados de acuerdo a protocolo N de HC de pacientes evaluados

UNIDAD: EVALUACIN DE PROTOCOLO DE: PERIODO DE ESTUDIO: CRITERIOS Consta registro de la actividad Consta identificacin del personal que lo realiza NHC

CRITERIOS Consta registro de la actividad Consta identificacin del personal que lo realiza

NHC

CRITERIOS Consta registro de la actividad Consta identificacin del personal que lo realiza

NHC

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Evaluacin de los Protocolos Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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Autores

GRUPO DE METODOLOGA Purificacin Fernndez Arias Pilar Garca Rodrguez Vctor Garca Muiz Herminia Lara Snchez Covadonga Pends lvarez Sabina freile Garca Flix Diez Medina Esperanza Fariza Vicente Mercedes Rodrguez Dez COLABORACIN PERSONAL DE ENFERMERA HOSPITAL DE LEN

Carmen Coso Mndez

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Bibliografa

R .L WESLEY (1997): Teoras y modelos de enfermera. M Hill Interamericana, Mxico. Juana Hernndez Conesa (1995): Historia de la Enfermera anlisis histrico de los cuidados de Enfermera, McG Intermericana, Madrid. Florence Nightingale (1990): Notas sobre Enfermera. Qu no es? , Masson -Salvat Enfermera, Barcelona. Taxonoma NANDA Diagnsticos de enfermera Ann Marriner Tomey, Martha Raile Alligood Modelos y teoras en enfermera ANATOMIA HUMANA. Descriptiva, topogrfica y funcional. Tomo I. Cabeza y cuello. Rouvire, H., Delmas, A. ISBN: 844580804-4. 2002. ANATOMIA HUMANA. Descriptiva, topogrfica y funcional. Tomo II. Tronco. Rouvire, H., Delmas, A. ISBN: 844580805-2. 2002. ANATOMIA HUMANA. Descriptiva, topogrfica y funcional. Tomo III. Miembros Sistema Nervioso Central.(10 edi.). Rouvire, H., Delmas, A. ISBN: 844580806-0. 2004. ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. ADAM, Olson, T.R. ISBN: 844581258-0. 2004. ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. Netter, F.H. ISBN: 844581297. 2004. EMBRIOLOGA HUMANA. Larsen, W. ISBN: 84-8174-655-X. 2003. EMBRIOLOGA. Biologa del desarrollo. Castilli, M.E., Hoffmann, P.G., Martnez, A., Tomasini Ortiz, M.C. ISBN: 868609939-5. 2002. HISTOPATOLOGIA BASICA DE WHEATER. Stevens, A. ISBN: 84-8174-582-0. 2003. MANUAL MOSBY DE EXPLORACIN FSICA. Seidel, H.M. ISBN: 84-8174-683-5. 2003. ARRITMIAS. Principios, interpretacin y tratamiento. Huszar, R. ISBN: 84-8174-628-2. 2002. CARDIOLOGA PEDIATRICA. Park, M.K. ISBN: 84-8174-686-X. 2003. SNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Llevadot,J. ISBN:84-8174-647-9. 2003. EMFERMERIA COMUNITARIA I. Salud Pblica. Girbau, M R. ISBN: 844581204-1. 2002. ENFERMERIA COMUNITARIA II. Epidemiologa. Icart, M T., Isla, P., Gurdia, J. ISBN: 844581271-8. 2003. ENFERMERIA CUMUNITARIA III. Atencin Primaria. Caja, C. ISBN: 844581359-5. 2003. ENFERMERIA. Administracin de Servicios Enfermera. Mompart, M.P. ISBN: 844580257-7. 2003. MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA. Esquemas. Tests de autoevaluacin. Estudio de casos. Canela, J. ISBNA: 844581274-2. 2003 OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIN SANITARIA. Colina, J., Rodrguez, D. ISBN: 844580777-3. 2005. PREVENCIN DE LA INFECCIN EN AREAS QUIRRGICAS. Gruendemann, B.J. ISBN: 848174-675-0. 2002. SALUD PBLICA Y EDUCACIN PARA LA SALUD. Fras Osuna, A. ISBN: 844581003-0. 2002. ARRITMIAS. Principios, interpretacin y tratamiento. Huszar, R. ISBN: 84-8174-628-2. 2002. EL LIBRO DE LA U.C.I. Marino, P.L. ISBN: 844580906-7. 2003.

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Bibliografa

GUIA DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR BASICA. RCP, Tormo, C., Lesmes Serrano, A. ISBN: 844581234-3. 2002. INTRODUCCIN A LA ELECTROCARDIOGRAFA. Mtodo autodidacta de interpretacin del ECG. Lindner, U.K., Dubin, D.B. ISBN: 844581168-1. 2004. MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA ENFERMERIA. Esteban, A., Martin, C ISBN: 844581168-1. 2003. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS: Gua diagnstica y protocolos de actuacin. Jimnez Murillo, L. ISBN: 84-8174-672-X. 2003. PROCEDIMIENTOS Y TCNICAS EN EL PACIENTE CRTICO. Parra, M L., Arias, S., Esteban, A. ISBN: 844581195-9. 2003. SNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Llevadot, J. ISBN: 84-8174-647-9. 2003. TRATADO DE MEDICINA INTENSIVA. Parrillo, J.E. ISBN: 84-8174-642-8. 2003. NUTRICION Y DIETTICA. Cao, M J. ISBN: 844581398-6. 2003. APLICACIN DEL PROCESO INFERMERO. Fomentar el cuidado en colaboracin. Alfaro-Le Fevre, R. ISBN: 844581208-4. 2003. ATENCIN DOMICILIARIA. Organizacin y prctica. Contel, J.C., Gen, J., Peya, M. ISBN: 844581361-7. 2003. EL PENSAMIENTO ENFERMERO. Krouac, S. ISBN: 844580365-4. 2005. ENFERMERIA. Enfermera Fundamental. Fernndez Ferrn, C., Garrido Abejar, M., Santo Toms, M., Serrano Parra, D. ISBN: 844580932-6. 2003. ENFERMERIA. Etica y Legislacin en Enfermera. Antn Almenara, P. ISBN: 844580942-3. 2003. LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. Revisin crtica y gua prctica. Luis, M T. ISBN: 844581407. 2004. NOTAS SOBRE ENFERMERA: Qu es y qu no es. Nightingale, F. ISBN:844580077-9. 2004. ENFERMERIA GERIATRICA. Garca Hernndez, M., Torres Egea, M P., Ballesteros Prez, E. ISBN: 844581396 X. 2003. GESTOS Y ACTIVACION PARA LAS PERSONAS MAYORES. Ergomotricidad y atencin gerontolgica. Tomo I. Generalidades y educacin gestual especfica. Abric, M., Dotte, P. ISBN: 844581213-0. 2003. GESTOS Y ACTIVACION PARA LAS PERSONAS MAYORES. Ergomotricidad y atencin gerontolgica. Tomo II. Aplicaciones clnicas. Abric, M., Dotte, P. ISBN: 844581283-1. 2004. MANUAL DE GERIATRIA. Salgado, A., Guilln, F. ISBN: 844580211-9. 2002. METODO DE MANUTENCIN MANUAL DE LOS ENFERMOS. Tomo I. Dotte, P. ISBN: 844581170-3. 2002. TERAPIA OCUPACIONAL EN GERIATRIA: Principios y Prctica. Durante, P., Pedro, P. ISBN: 844581369-2. 2004. CODEES DE CIENCIAS DE LABORATORIO CLINICO. Fuentes Arderi, X. ISBN: 84-8174638-X. 2003.

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Bibliografa

HEMATOLOGIA SIN MICROSCOPIO. El hemograma en la prctica clnica. Gil, J.L. ISBN: 844581289-0. 2003. ENFERMERIA MATERNAL. Seguranyes, G. ISBN: 844581397-8. 2003. ANESTESIA Y ENFERMEDAD COEXISTENTE. Stoelting, R. ISBN: 884-8174-682-7. 2003. ANESTESIA Y NEUROCIRUGA. Cottrell, J.E. ISBN: 84-8174-633-9. 2003. ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA. Necesidad de Nutricin y Eliminacin. Oto, I., Montiel, M., Sanz, M. ISBN: 844581360-9. 2003. ENFERMERIA. Enfermera Mdico Quirrgica: Generalidades. Barrachina Bells, L. ISBN: 844580925-3. 2003. PREVENCIN DE LA INFECCIN EN AREAS QUIRRGICAS. Gruendemann, B.J. ISBN: 848174-675-0. 2002. TCNICAS QUIRRGICAS BASICAS. Kirk, R.M. ISBN: 84-8174-685-1. 2003. NEUROANATOMA CLINICA FUNCIONAL. Young, P.A., Young, P.H. ISBN: 844581144-1. 2004. MECANICA SISTEMATIZADA DEL TRATAMIENTO ORTODONCICO. Mclaughlin, R.P. ISBN: 84-8174-598-7. 2002. PRTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS. Mallat Desplats, E. ISBN: 84-8174711-4. 2003. TECNICAS DE AYUDA ODONTOLGICA / ESTOMATOLOGICA. Estap Sallent, M A. ISBN: 844580749-8. 2002. CIENCIAS PSICOSOCIALES. Tazn, P., Aseguinolaza Chopitea, L., Garca-Campayo, J. ISBN: 844581394-3. 2003. ENFERMERIA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRICA. Rigol, A., UGALDE, M. ISBN: 844581395-1. 2003. ENFERMERIA. Enfermera Psicosocial y salud mental. Novel, G. ISBN: 844580934-2. 2003. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA PRACTICA MDICA. Gradillas, V. ISBN: 844581099-5. 2002. CARDIOLOGA PEDIATRICA. Park, M.K. ISBN: 84-8174-686-X. 2003. ENFERMERIA PEDIATRICA. Chaure, I., Inarejos, M. ISBN: 844581399-4. 2003.

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0101. Admisin de la Paciente Gestante
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades y tcnicas de enfermera que se realizan al ingreso de la paciente gestante. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar cuidados de enfermera. II.2.- Especficos: II.2.1.- Facilitar la calidad en las actuaciones de enfermera. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Ropa (camisn y toalla). III.2.2.- Accesorios de higiene (compresas tocolgicas). III.2.3.- Dossier de Enfermera. III.2.4.- Esfingomanmetro. III.2.5.- Termmetro. III.2.6.- Electrocardigrafo. III.2.7.- Bombas de infusin. III.2.8.- Guantes. III.2.9.- Espculo. III.2.10.- Pinzas. III.2.11.- Carro de curas. III.2.12.- Pulsera identificativa. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente y presentarse tratndole de usted. Presentarse tratndole de usted. IV.4.- Valoracin de la paciente. IV.5.- Colocar pulsera identificativa. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- TE de la tcnica. IV.6.2.- TI del tiempo. IV.6.3.- SIN de los sntomas. IV.6.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.7.- Realizacin de la tcnica: IV.7.1.- Acompaar al paciente a la habitacin. IV.7.2.- Si trae peticin analtica o no conoce el grupo sanguneo realizar extraccin sangunea y registrar en la grfica. IV.7.3.- Trasladar a la sala de exploracin (zona de partos) a las gestantes de mas de 20 semanas, salvo orden contraria. IV.7.4.- Revisar ordenes a su vuelta a la Unidad. IV.7.5.- Si la paciente refiere dolor cambio en su estado se
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0101. Admisin de la Paciente Gestante

comunicar al servicio de partos. IV.7.6.- Recoger material utilizado. IV.8.- Cumplimentacin de los registros.

PUNTOS DE NFASIS Presentarse al paciente tratndole de usted. Valorar al paciente. Registrar grupo sanguneo en grfica.

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0102. Admisin del Paciente en las Unidades de Hospitalizacin
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera relacionadas con la admisin del paciente en las Unidades de Hospitalizacin. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.I.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermera en la admisin del paciente. II.2.- Especficos: II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente en el medio hospitalario. II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e informacin adecuados. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad. II.2.4.- Valorar la situacin del paciente a su ingreso en la Unidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin limpia y ordenada. III.2.2.- Cama limpia y hecha. III.2.3.- Caja de prtesis dental s/p. III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisn. III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso. III.2.6.- Pulsera identificativa. III.2.7.- Manual de Acogida. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted. IV.3.- Acompaar al paciente a la habitacin e instruir al paciente y/o a la familia sobre las normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita, manejo de las instalaciones de la habitacin, etc. IV.4.- Entregar Manual de Acogida y colocar pulsera identificativa. IV.5.- Presentar al paciente si procede a los compaeros de habitacin. IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital. IV.7.- Aconsejar que el familiar se lleve los objetos de valor. IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita. IV.9.- Baar al paciente si es necesario y explicarle los medios para la higiene habitual. IV.10.- Entregar folletos informativos. IV.11.- Avisar al mdico. IV.12.- Recoger Historia Clnica. IV.13.- Establecer toda la documentacin segn Manual de Historias Clnicas. IV.14.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermera segn Necesidades. IV.15.- Registrar actividades. IV.16.- Informar al servicio de diettica sobre la dieta del paciente. IV.17.- Aplicar medidas de seguridad segn protocolo en pacientes que lo precisen.
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0102. Admisin del Paciente en las Unidades de Hospitalizacin

PUNTOS DE NFASIS Presentarse al paciente tratndole de usted. Valorar al paciente. Registrar grupo sanguneo en grfica.

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0103. Admisin del Paciente en la Unidad de Pediatra
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Presentacin al paciente y su familia de los cuidados que se van a prestar. II.- OBJETIVOS: II.l.- General: II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en la recepcin del paciente peditrico. II.2.- Especficos: II.2.1.- Conseguir la adaptacin del paciente y la familia al medio hospitalario. II.2.2.- Ofrecer la informacin que precise el paciente y la familia para conseguir de esta forma reducir su estado de ansiedad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Pijama o camisn. III.2.2.- Termmetro. III.2.3.- Aparato de tensin arterial. III.2.4.- Vaso de recogida de orina o bolsa en nios pequeos (Multistix). III.2.5.- Cinta mtrica (permetros nios menores de dos aos). III.2.6.- Bscula y medidor de altura (tallaje). III.2.7.- Toalla, esponja jabonosa y paales segn edad. III.2.8.- Botella de agua con vaso o bibern. III.2.9.- Cama, cuna o nido cerrada y equipada. IIl.2.10.-Hoja informativa de las Normas de la Unidad. IIl.2.11.-Colocar pulsera identificativa. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Recepcin del paciente en el control. IV.2.- Identificar al paciente y acompaarlo a la sala de enfermera. IV.3.- Colocar pulsera identificativa. IV.4.- Presentacin del personal del personal de enfermera. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.I.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.5.- CO de lo que debe comunicamos. IV.6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Peso, talla y bao si precisa. IV.6.2.-Constantes vitales (temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca). IV.6.3.- Historia completa segn protocolo del Servicio. IV.6.4.- Acompaar y acomodar al paciente y su familia en la habitacin. IV.6.5.- Presentacin a sus compaeros. IV.6.7.- Aplicar las medidas de seguridad pertinentes (barrotes de cama, laterales
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0103. Admisin del Paciente en la Unidad de Pediatra
en cuna, topes en ventana, etc. IV.6.8.- Entregar la Hoja Informativa de la Unidad aclarando posibles dudas coordinando dicha informacin entre los profesionales del equipo. IV.6.9.- La supervisora se presentar al paciente y familiar dentro de las 24-48 horas despus del ingreso. IV.7.- Cumplimentacin de Registros: IV.7.I.- Anotar en Libro de Registros Fecha. Hora. Nombre completo. Especialidad a la que pertenece. Nmero de Historia Clnica. Unidad de procedencia del paciente en su caso. IV.7.2.- Registrar en la Hoja de Enfermera la evolucin de este Procedimiento.

PUNTOS DE NFASIS Conseguir la adaptacin del paciente al medio hospitalario. Entregar Hoja Informativa de la Unidad. Trato personalizado y humano.

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0104. Admisin del Paciente en la Unidad de Psiquiatra
I.DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de Enfermera relacionadas con la admisin del enfermo en la Unidad de Psiquiatra.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermera en la admisin del enfermo. II.2.- Especficos: II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro de la Unidad. II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e informacin adecuados con el enfermo y la familia. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad producido por el ingreso en el hospital al enfermo y a la familia. II.2.4.- Valorar la situacin Biopsicosocial del paciente a su ingreso en la Unidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliares de Enfermera. III.1.3.- Celador (Si fuera necesario). III.1.4.- Personal de Seguridad (Si fuera necesario). III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin individual o compartida segn el estado del paciente. III.2.2.- Cama limpia y hecha. III.2.3.- Caja de prtesis dental si precisa (s/p). III.2.4.- Vaso de agua. III.2.5.- Toalla de aseo, camisn o pijama. III.2.6.- Sujecin mecnica si fuera preciso. III.2.7.- Carpetas para la historia del proceso clnico. III.2.8.- Pulsera identificativa. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted. IV.3.- Acompaar al paciente a la habitacin y explicarle normas de funcionamiento de la Unidad, (Horario de comidas, visitas, manejo de las instalaciones de la habitacin), si el estado del paciente lo permite. IV.4.- Colocar pulsera identificativa. IV.5.- Retirar ropa de calle y efectos personales entregndolos a la familia o recogindolos si viene solo. IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar hasta que el mdico le permita utilizar la suya. IV.7.- Presentar al paciente a los compaeros de habitacin si es posible a otros pacientes ingresados. IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita.
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0104. Admisin del Paciente en la Unidad de Psiquiatra
IV.9. - Bao general si fuese necesario y explicarle los medios para la higiene habitual si es posible. IV.10.- Entregar hoja informativa especfica de la Unidad a la familia. IV.11.- Pedir a la familia un telfono de contacto y el nombre de su mdico de familia. IV.12.- Solicitar informacin y colaboracin del paciente y familiares respecto a objetos potencialmente peligrosos: mecheros, cuchillas, navajas, medicacin txicos que siempre se retiraran. IV.14.- Establecer toda la documentacin segn normas de Historias Clnicas. IV.15.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermera segn necesidades del paciente. IV.16.- Registrar actividades. IV.17.- Informar al Servicio de diettica sobre la dieta del paciente. IV.18.- Aplicar medidas de seguridad segn rdenes mdicas de ingreso siguiendo protocolos establecidos para cada caso.

PUNTOS DE NFASIS Presentarse al paciente tratndole de usted. Informar al paciente y familia. Valorar al paciente.

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0105. Admisin del Paciente en la Unidad de Urgencias
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actuacin del/la enfermero/a ante un paciente que llega al puesto de Clasificacin para la Recepcin, Acogida y Derivacin al rea correspondiente, segn los sntomas y las manifestaciones subjetivas del paciente y/o acompaante, en funcin de una priorizacin para la atencin mdica y cuidados enfermeros, acorde con los recursos materiales y humanos disponibles. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del/la enfermero/a en la admisin del paciente. II.2.- Especficos: II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro del medio hospitalario. II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e informacin adecuados. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad. II.2.4.- Valorar el estado del paciente y derivarlo al rea correspondiente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Libro de Registro. III.2.2.- Historia de Urgencias. III.2.3.- Plantilla distribucin de pacientes en rea de Medicina interna. III.2.4.- Telfono. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparar el material: IV.1.1.- Libro de Registro de Urgencias: IV.1.1.1.- Medicina interna y Consultas. IV.1.1.2.- Otorrinolaringologa y Oftalmologa. IV.1.1.3.- Observacin, Traumatologa, Ginecologa, Pediatra (en las propias reas). IV.1.2.- Historia de Urgencias: IV.1.2.1.- Lugar de apertura de Historia: IV.1.2.1.1.- Medicina interna y Consultas. IV.1.2.1.2.- Otorrinolaringologa y Oftalmologa. IV.1.2.1.3.- Traumatologa. IV.1.2.1.4.- Ginecologa (en rea correspondiente). IV.1.2.1.5.- Pediatra (en el rea correspondiente). IV.1.2.2.- Consta de: IV.1.2.2.1.- 1 Hoja (original) de color blanco. IV.1.2.2.2.- 2 Hoja (1 copia) de color amarillo. IV.1.3.- Plantilla distribucin de pacientes rea de Medicina Interna. (Hoja especifica de control de pacientes de Medicina interna, para saber su ubicacin tanto en los boxes como en otras reas si la demanda lo requiere. Se reflejarn ubicacin, nombre y Valoracin de Enfermera del paciente).
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0105. Admisin del Paciente en la Unidad de Urgencias
IV.1.4.- Telfono y listado de telfonos internos y buscas. IV.2.- Recibir al paciente y utilizar preferentemente el usted: IV.2.1.- El/la enfermero/a se ocupar de recoger la informacin aportada. IV.2.2.- Realizar las preguntas necesarias para emitir un diagnstico de enfermera (previo) y obtener una visin global del estado general del paciente. IV.3.- Valorar al paciente en base a manifestaciones objetivas y subjetivas: IV.3.1.- Revisar la informacin escrita, en caso de ser aportada. IV.3.2.- Realizar preguntas sencillas y concretas al paciente y/o acompaante (qu le pasa?, tiene dolor?, es alrgico o toma algn medicamento?, padece alguna enfermedad? teniendo en cuenta otros factores de riesgo visibles (edad, movilidad, deficiencias fsicas y/o psquicas), con el fin de obtener el diagnstico de enfermera y una visin global que nos permite derivarlo al rea correspondiente. IV.4.- Registrar en la Historia de Urgencias la identificacin del paciente y la valoracin de enfermera: IV.4.1.- Libro de Registro: IV.4.1.1.- Identificacin del paciente, mediante pegatina adhesiva emitida por el Servicio de Admisin. IV.4.1.2.- Ubicacin del paciente. Lugar donde situamos al paciente. IV.4.1.3.- Actitud, reflejando hora de resolucin y la derivacin al domicilio, al rea de Observacin o Unidad de Hospitalizacin, propia o concertada. IV.4.2.- Historia de Urgencias: IV.4.2.1.- Identificacin del paciente (pegatina adhesiva emitida por el Servicio de Admisin) en las dos hojas. IV.4.2.2.- Ubicacin del paciente en el rea, box o consulta, (se reflejar en la parte superior derecha, en el recuadro habilitado a tal efecto), excepto en las reas de Ginecologa y Pediatra, donde ser realizado por el/la enfermero/a adscrito a dicha rea. IV.4.2.3.- Diagnostico de Enfermera, realizado una vez obtenidos los datos en la Valoracin Incluyendo las alergias medicamentosas conocidas y las observaciones que se crean convenientes. * Con el fin de que las dos hojas de la Historia sean legibles, se utilizarn medios de escritura adecuados (no usar rotuladores). * Comunicacin constante con las reas dependientes directamente del puesto de Clasificacin, para rectificar cambios y registrar Ingresos y altas, actualizndolo Igualmente en la planilla de distribucin. IV.5.- Adjudicar rea y/o Box al paciente. (Seguir Normas establecidas para los casos especiales pacientes que precisan aislamiento clnico, psiquitricos y detenidos). Segn el tipo de patologa que presente, gravedad y necesidades personales, para la puesta en marcha de la Planificacin de las Intervenciones, segn Protocolos del rea de Clasificacin. La estructura fsica del Servicio de Urgencias, contempla la Intimidad del paciente con boxes de atencin urgente Individuales. Seguir normas establecidas para los casos especiales (Pacientes que precisan
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0105. Admisin del Paciente en la Unidad de Urgencias
aislamiento clnico, Psiquitricos, Detenidos, Menores de Edad y Adulto sin familiar/ acompaante). IV.6.- Asumir el control y demandas requeridas por los pacientes espera fuera pendientes de ubicacin en el rea asignada: IV.6.1.- Valorar sus necesidades de urgencia (priorizacin). IV.6.2.- Solicitar la intervencin del personal correspondiente para la asistencia necesaria, que no pueda esperar a la ubicacin del paciente, bien sea mdica, cuidados o tcnicas de enfermera. IV.7.- Ordenar al celador/a el traslado para la ubicacin correspondiente: IV.7.1.- Valorar su transporte (camilla, silla, caminando). IV.7.2.- Adjuntar la Historia de Urgencias y los Informes aportados por el paciente, (todo ello unido con un clip), que sern entregados al personal sanitario del rea asignada. * Los pacientes derivados al rea de Consultas, pasarn alternativamente a las salas de espera par o impar segn nmero asignado en la Historia de Urgencias. IV.8.- Informar a familiares y/o acompaantes si los hubiera, de las Normas de Funcionamiento del Servicio: IV.8.1.- Cada paciente podr estar acompaado por una persona. IV.8.2.- Se les indicar la existencia de Carteles informativos en todas las Salas de Espera y boxes. IV.9.- Siempre que el paciente sea menor de edad, y no venga acompaado: IV.9.1.- Avisar a los padres o familiares. IV.9.2.- Dejar constancia de ello en la Historia de Urgencias, (anotar telfono, hora de llamada y persona receptora de la misma).

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0106. Admisin del Recin Nacido en la Unidad de Nidos
I.DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de enfermera para la admisin de un recin nacido (R.N.) a trmino o con ms de 2500 gr. de peso que no presente problemas.

II.- OBJETIVOS: II.1.- Dar cuidados seguros al R.N. II.2.- Mantener permeable la va respiratoria. II.3.- Reducir morbilidad y mortalidad realizando pruebas y tratamientos preventivos. II.4.- Orientar a los padres en lo relativo a cuidados de alimentacin e higiene del R.N. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III. 2.- Materiales: III.2.1.- Cuna trmica. III.2.2.- Cuna. III.2.3.- Sonda de aspiracin controlada y sonda de alimentacin. III.2.4.- Aspirador conectado. III.2.5.- Pesa-bebs. III.2.6.- Toalla. III.2.7.- Esponja jabonosa. III.2.8.- Peine. III.2.9.- Cinta mtrica. III.2.10.- Gasas. III.2.11.- Jeringa. III.2.12.- Konakion Peditrico oral. III.2.13.- Pomada de Eritromicina oftalmolosa. III.2.14.- Paal y ropa de R.N. III.2.15.- Pulsera identificativa. III.2.16.- Documentos para Historia Clnica: III.2.16.1.- Hoja libro de medicacin. III.2.16.2.- Hoja Grfica. III.2.16.3.- Hoja alta mdica. III.2.16.4.- Volante para peticin de grupo y Rh. III.2.16.5.- Si ms de 12 18 h. de bolsa rota, hacer peticiones segn los protocolos correspondientes. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al R.N. IV.4.- Colocar pulsera identificativa. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin de guantes. IV.5.2.- Baar al R.N. con esponja jabonosa sin retirar totalmente el
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0106. Admisin del Recin Nacido en la Unidad de Nidos
vrmix caseoso. IV.5.3.- Secar perfectamente sin frotar. IV.5.4.- Tomar medidas de talla y permetros ceflico y torcico. IV.4.5.- Pesar. IV.5.6.- Vestir. IV.5.7.- Comprobar datos identificacin del RN con historia del Parto. IV.5.8.- Colocar en cuna trmica en decbito lateral de 1 a 2 horas. IV.5.9.- Aspirar secreciones oro-farngeas, pasando la sonda hasta estmago. IV.5.10.- Comprobar permeabilidad de coanas y recto. IV.5.11.- Profilaxis ocular con pomada de Eritromicina oftalmolosa en ambos ojos y profilaxis hemorrgica va oral con una ampolla de Konakion Peditrico. IV.5.12.- Realizar evaluacin fsica del R.N. IV.5.13.- Vigilar temperatura, dificultad respiratoria, primera eliminacin de heces y orina, temblores, convulsiones, color de piel. IV.5.14.- Iniciar alimentacin a las 2 horas de vida con bibern de suero glucosado 5% y lactancia materna entre 4 y 6 horas de vida. La alimentacin mixta o artificial la pautar el Pediatra. IV.5.15.- El/la enfermero /a sacar por primera vez al R.N. a su madre en la toma que corresponda, entre las 4 y 6 horas de vida, informando sobre la lactancia y la ayudar. Entregar las hojas informativas sobre lactancia materna y cuidados de enfermera del R.N. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger material utilizado. IV.6.2.- Avisar para que limpien la baera. IV.7.- Cumplimentacin de Registros. IV.7.1.- Anotar en hoja del parto las medidas y peso del R.N. IV.7.2.- Anotar en hoja del libro de medicacin Apellidos del RN. Sexo. Hora de nacimiento. Fecha y hora del comienzo de la alimentacin. Cuidados realizados y a realizar. Tratamiento y pruebas y anlisis solicitados. IV.7.3.- Anotar en la grfica el peso y en observaciones de enfermera, los cuidados y tratamiento realizados. IV.7.4.- Llamar al Servicio de Admisin para pedir nmero de Historia Clnica.

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0107. Admisin del Recin Nacido en la Unidad de Prematuros
I.- DEFINICIN DE ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de enfermera para la admisin de un recin nacido (R.N.) pretrito, (menos de 37 semanas), peso bajo para edad gestacional (PBEG) y a trmino que presente problemas de cualquier tipo. II.- OBJETIVOS: II.1.- Dar cuidados seguros al R.N. II.2.- Mantener la temperatura adecuada de R.N. II.3.- Mantener permeable la va respiratoria. II.4.- Observar al R.N. en busca de signos de sufrimiento. II.5.- Reducir morbilidad y mortalidad realizando pruebas y tratamiento preventivos. II.6.- Orientar a los padres en lo relativo a cuidados que necesita su hijo, segn caractersticas actuales. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Incubadora preparada con temperatura de 35 a 36 C. III.2.2.- Guantes. III.2.3.- Sonda de aspiracin controlada y sonda de alimentacin. III.2.4.- Aspirador conectado. III.2.5.- Oxgeno (02) con caudalmetro y sonda. III.2.6.- Recipiente con agua destilada. III.2.7.- Tres hisopos estriles. III.2.8.- Pesa-bebs. III.2.9.- Cinta mtrica. III.2.10.- Jeringa de insulina con aguja. III.2.11.- Una ampolla de Konakion va intramuscular (I.M.). III.2.12.- Pomada de Eritromicina Oftalmolosa. III.2.13.- Gasas. III.2.14.- Pulsera identificativa. III.2.15.- Documentos para Historia Clnica (H.C.): III.2.15.1.- Hoja libro de medicacin grfica. III.2.15.2.- Hoja de Observaciones de Enfermera. III.2.15.3.- Hoja de Curso Clnico. III.2.15.4.- Hoja de rdenes Mdicas. III.2.15.5.- Volantes para peticin de Grupo y Rh., Hemograma y Microbiologa (si ms de 12 18 h, de bolsa rota, hacer peticiones segn protocolos). III.2.15.6.- Tarjeta cuadro de hospitalizacin. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin de material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al R. N.
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0107. Admisin del Recin Nacido en la Unidad de Prematuros
IV.4.- Colocar pulsera identificativa. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin de guantes. IV.5.2.- Pesar al R.N. siempre que su estado lo permita. IV.5.3.- Colocar al R.N. en la incubadora y secar perfectamente IV.5.4.- Aspirar secreciones oro-farngeas pasando la sonda hasta estmago. IV.5.5.- Comprobar permeabilidad de coanas y recto. IV.4.6.- Tomar medidas de talla y permetros ceflico y torcico. IV.5.7.- Profilaxis ocular con pomada de Eritromicina oftalmolosa en ambos ojos y profilaxis hemorrgica inyectando en muslo 1c.c. I.M. de vitamina K (Konakion). IV.5.8.- Tomar constantes: temperatura, fr. cardiaca y respiratoria. IV.5.9.- Realizar la evaluacin fsica del R.N. IV.5.10.- Vigilar temblores, convulsiones, color de la piel. IV.5.11.- Identificar incubadora con datos del RN. IV.5.12.- Informar al padre sobre el R.N. y las normas de la Unidad IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger material utilizado. IV.6.2.- Reponer material. IV.7.- Cumplimentacin de registros: IV.7.1.- Registrar en libro de ingresos. IV.7.2.- Llamar al Servicio de Admisin para dar el ingreso. IV.7.3.- Hacer tarjeta de cuadro de hospitalizados. IV.7.4.- Comprobar y completar datos en volantes de peticin de analticas. IV.7.5.- Anotar en libro de medicacin: tratamiento y cuidados prescritos y pruebas solicitadas. IV.7.6.- Registrar en Observaciones de Enfermera los cuidados realizados.

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0108. Admisin del Paciente en la Unidad de Coronarias
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actuacin del personal de enfermera ante un paciente que llega a la Unidad de Coronarias; para la recepcin, acogida y posterior aplicacin de cuidados y tratamiento preciso. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la admisin del paciente. II.2.- Especficos: II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro de la Unidad. II.2.2.- Establecer canales de comunicacin la informacin adecuados. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad. II.2.4.- Se llevarn a cabo los puntos anteriores siempre y cuando el paciente est consciente. II.2.5.- Valorar la situacin y estado del paciente a su ingreso en la Unidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Mdico. III.1.2.- Enfermero/a. III.1.3.- Auxiliar de enfermera. III.1.4.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Box limpio y ordenado. III.2.2.- Cama limpia y hecha. III.2.3.- Electrodos para monitorizacin. III.2.4.- Equipos elctricos activados. III.2.5.- Bombas y equipos de perfusin preparados. III.2.6.- Electrocardigrafo. III.2.7.- Libro Informativo. III.2.8.- Carpeta de historial y planilla de enfermera. III.2.9.- Pulsera Identificativa. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Material preparado. IV.2.- Recibir y presentarse al paciente, utilizando preferentemente el usted. IV.3.- Colocar pulsera identificativa. IV.4.- Si viene acompaado de familiares, se les invitar a esperar fuera. IV.5.- Pasar al paciente de la camilla a la cama, siempre monitorizado y preguntndole si tiene dolor: Si no tiene dolor se pasar el slo con sumo cuidado. Si tiene dolor, se le pasar a la cama en maniobra conjunta del personal. IV.6.- Conectar al monitor central de la Unidad, para toma de FC, TA y saturacin de O2. IV.7.- Realizar un electrocardiograma. IV.8.- Canalizar vas venosas: Para perfusin de suero y medicacin.
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0108. Admisin del Paciente en la Unidad de Coronarias
Para obtencin de muestras para analtica. IV.9.- Recoger muestras de sangre para una analtica completa si no la trae de Urgencias. IV.10.- Retirar la ropa y los objetos personales que traiga para posteriormente entregarlo a la familia que firmar en hoja establecida, confirmando que lo ha recibido. IV.11.- Aplicar las medidas y tratamientos urgentes que precise. IV.12.- Una vez estabilizado el paciente se le asear si es preciso. IV.13.- Organizar la documentacin de su historia clnica. IV.14.- Anotar primeros eventos en la tablilla de enfermera. IV.15.- Registrar en el libro de ingresos y altas de la Unidad. IV.16.- Integrar en el registro informatizado de la Unidad: Nombre, apellidos y sexo. Direccin, poblacin y provincia. Fecha de nacimiento. Lugar de procedencia (urgencias u otras unidades). Diagnstico de entrada. IV.17.- Una vez estabilizado el paciente se permitir pasar a los familiares, facilitndoles el libro de Informacin del paciente coronario. IV.18.- Informar a la familia del horario de visita e Informacin mdica. IV.19.- Solicitar a la familia telfonos de contacto. IV.20.- Informar al servicio de dietas de ingreso del paciente para peticin de las mismas.

PUNTOS DE NFASIS Adaptar al paciente a un entorno nuevo y extrao. Informar al paciente y familiares. Valoracin de su estado.

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0109. Admisin del Paciente en la Unidad de Dilisis
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera encaminadas a la recepcin del paciente desde que llega al Hospital de Len y hasta su conexin al monitor de dilisis. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar acciones de enfermera en la preparacin del paciente antes de la conexin al monitor. II.2.- Especficos: II.2.1.- Mejorar la calidad en las actuaciones de enfermera, mediante el seguimiento de las normas a cumplimentar. II.2.2.- Facilitar el cumplimiento de las normas por parte de los pacientes. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1- Enfermeros/as. III.1.2- Auxiliares de enfermera. III.1.3- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Pijamas y camisones. III.2.2.- Jabn. III.2.3.- Solucin desinfectante. III.2.4.- Papel seca-manos. III.2.5.- Bsculas de pie. III.2.6.- Silla-bscula. III.2.7.- Cama-bscula. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material, antes descrito. IV.2.- Normas a seguir por parte del paciente: IV.2.1.- El paciente acudir al Hospital para recibir su tratamiento de dilisis. IV.2.2.- Si el estado del paciente lo permite, esperar en la sala de Nefrologa el aviso para entrar en la unidad. Si sus condiciones fsicas no lo permiten, pasar directamente a la sala. IV.2.3.- En los vestuarios el paciente cambiar su ropa por el pijama o camisn. IV.2.4.- Proceder a lavarse el brazo de la fstula con agua y jabn, y se secar con papel, nunca con toalla, bajo el control de la Auxiliar. IV.2.5.- En la Unidad: IV.2.5.1.- Identificar al paciente correctamente. IV.2.5.2.- Se pesar, controlado por el personal de Enfermera. IV.2.5.3.- El paciente acomodar su cama segn sus gustos. Si por sus limitaciones fsicas no pudiera hacerlo, se dirigir al personal de enfermera. IV.2.5.4.- Una vez en la cama, dejar el brazo de la FAVI al descubierto para que el personal de enfermera proceda a la desinfeccin. IV.3.- Informar al paciente de las normas a seguir. IV.4.- Normas a seguir por parte del personal de enfermera:
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0109. Admisin del Paciente en la Unidad de Dilisis
IV.4.1.- Fomentar en los pacientes el autocuidado, estimulndoles para que realicen aquellas actividades que puedan por s mismos, aumentando con ello su autoestima. IV.4.1.1.- Mantener buena higiene corporal diaria. IV.4.1.2.- Incidir en la importancia del cuidado del miembro portador de la FAVI. IV.4.1.3.- Pesaje de los pacientes. IV.4.1.4.- A los pacientes con limitaciones fsicas se les pesar en la bscula -silla, y a los encamados se les pesar en la bscula con la colaboracin del celador. IV.5.- Puesta en orden: IV.5.1.- Comprobar que todos los pacientes han acudido para recibir su tratamiento IV.5.2.- Comprobar el correcto funcionamiento de camas y bsculas. IV.6.- Cumplimentacin de los Registros: IV.6.1.- Hoja diaria de registro del peso, tanto el de la entrada como el de la salida del paciente. IV.6.2.- Hoja diaria para la secretaria. IV.6.3.- Hoja mensual para la carpeta del paciente. IV.6.4.- Hoja de seguimiento de FAVI o catter, de cumplimentacin semanal. IV.6.5.- Hoja de valoracin de enfermera al ingreso. IV.6.6.- Etiquetas del paciente.

PUNTOS DE NFASIS Comprobar el estado del paciente. Ayudar al paciente con limitaciones en todo lo que pudiera necesitar. Comprobar que el exceso de peso se adecua a la ganancia interdilisis propia de cada paciente. Comprobar que el paciente se encuentra cmodo, en espera del tratamiento. Identificacin del personal que lo realiza.

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0110. Admisin del Paciente en la Unidad de Ciruga General
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera relacionadas con la admisin del paciente en las Unidades de Ciruga. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermera en la admisin del paciente. II.2.- Especficos: II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro del medio hospitalario. II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e informacin adecuados. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad. II.2.4.- Valorar la situacin del paciente a su ingreso en la Unidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin limpia y ordenada. III.2.2.- Cama limpia y hecha. III.2.3.- Caja de prtesis dental s/p. III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisn. III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso. III.2.6.- Pulsera identificativa. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted. IV.3.- Acompaar al paciente a la habitacin e instruir al paciente y/o a la familia sobre las normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita, manejo de las instalaciones de la habitacin, etc. IV.4.- Colocar pulsera identificativa IV.5.- Presentar al paciente si procede a los compaeros de habitacin. IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital IV.7.- Aconsejar que el familiar se lleve los objetos de valor. IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita. IV.9.- Baar al paciente si es necesario y explicarle los medios para la higiene habitual. IV.10.- Entregar folletos informativos. IV.11.- Avisar al mdico. IV.12.- Recoger historia clnica. IV.13.- Establecer toda la documentacin segn manual de historias clnicas. IV.14.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermera segn Necesidades. IV.15.- Registrar actividades. IV.16.- Informar al servicio de diettica sobre la dieta del paciente. IV.17.- Aplicar medidas de seguridad segn protocolo en pacientes que lo precisen.
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0110. Admisin del Paciente en la Unidad de Ciruga General

PUNTOS DE NFASIS Presentarse al paciente, tratndole de usted. Informar al paciente. Valorar al paciente.

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0111. Admisin del Paciente en la Unidad de Traumatologa
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera relacionadas con la admisin del paciente en las Unidades de traumatologa. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermera en la admisin del paciente. II.2.- Especficos: II.2.1.- Facilitar la Integracin del paciente en el medio hospitalario. II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e Informacin adecuados. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad. II.2.4.- Valorar la situacin del paciente a su ingreso en la Unidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin limpia y ordenada. III.2.2.- Cama limpia y hecha. III.2.3.- Caja de prtesis dental s/p. III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisn. III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso. III.2.6.- Pulsera de Identificacin. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted. IV.3.- Colocar pulsera de Identificacin. IV.4.- Acompaar al paciente a la habitacin e Instruir al paciente y/o a la familia sobre las normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita, manejo de las Instalaciones de la habitacin, etc. IV.5.- Presentar al paciente si procede a los compaeros de habitacin. IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital. IV.7.- Aconsejar que el familiar se lleve los objetos de valor. IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita. IV.9.- Baar al paciente si es necesario y explicarle los medios para la higiene habitual. IV.10.- Entregar folletos informativos. IV.11.- Avisar al mdico. IV.12.- Recoger Historia Clnica. IV.13.- Establecer toda la documentacin segn Manual de Historias Clnicas. IV.14.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermera segn Necesidades. IV.15.- Registrar actividades. IV.16.- Informar al servicio de diettica sobre la dieta del paciente. IV.17.- Aplicar medidas de seguridad segn protocolo en pacientes que lo precisen.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Traumatologa. Ao 2006. Personal de Enfermera de las unidades de Ciruga general. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0111. Admisin del Paciente en la Unidad de Traumatologa

PUNTOS DE NFASIS Presentarse al paciente, tratndole de usted. Informar al paciente. Valorar al paciente.

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0112 Admisin del Paciente Quirrgico de Urgencia

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de Enfermera relacionadas con la admisin del enfermo en las Unidades quirrgicas procedentes de urgencias. OBJETIVOS: II.1.- General:

II.-

II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de Enfermera en la admisin del enfermo.


II.1.2.- Dar al paciente el mejor cuidado integral posible. II.2.- Especficos: II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro del medio quirrgico. II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e informacin adecuados. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad. II.2.4.- Valorar la situacin del paciente a su ingreso en la Unidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliares de Enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Carpeta para la historia del proceso. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Recepcin en el transfer: IV.1.1.- Preparacin del material. IV.1.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted. IV.1.3.- Identificacin del paciente Documentacin: comprobar que la historia corresponda con el paciente Verbal: comprobar que est consciente y orientado para corroborar los datos IV.1.4.- Comprobar que la historia clnica est completa. (preoperatorio, analticas RX. Consentimientos informados y firmados) IV.1.5.- Comprobar que el paciente est en las condiciones ms adecuadas para su intervencin. -Aseado (no carmn, uas sin pintar, rasurado s procede,...) -Sin objetos personales (Anillos, pendientes, pearcing, ...) -Sin prtesis externas (Dentales, pticas.) -Marcapasos, alergias, prtesis internas y toda aquello que pueda interferir en el aparataje quirrgico. IV.1.6.- Canalizar va venosa ,si no la tuviera.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Admisin del Paciente en quirrgico de urgencia Ao 2007. Personal de Enfermera de la Unidad de Quirfano Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad. Pgina 1 de 2

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0112 Admisin del Paciente Quirrgico de Urgencia
IV.2.- Recepcin en el quirfano. IV.2.1.- Comprobar de nuevo la identificacin del paciente, tanto con H como verbalmente IV.2.2.-Que est en las condiciones adecuadas (ya enumeradas en el apartado anterior) IV.2.3.-Traslado a la mesa quirrgica con suavidad IV.2.4.-Monitorizacin del mismo y toma constantes. IV.2.5.-Proceder a preparar todo lo necesario para la intervencin quirrgica. IV.2.6.- Registrar actividades.

PUNTOS DE NFASIS Presentarse al paciente, tratndole de usted. Informar al paciente. Valorar al paciente.

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0113. Identificacin Inequvoca de los Pacientes
I.- DEFINICIN: La identificacin inadecuada de los pacientes es una causa importante de problemas y complicaciones asociada a errores en la asistencia relacionados con la administracin de medicamentos, intervenciones quirrgicas, pruebas diagnsticas, transfusiones de sangre y hemoderivados, etc. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Asegurar la correcta identificacin del paciente. II.2.- Especficos: II.2.1.- Evitar errores. II.2.2.- Evitar efectos adversos derivados de la incorrecta identificacin del paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Administrativo del Servicio de Admisin. III.1.2.- Enfermeras de las Unidades Asistenciales. III.2.- Materiales: III.2.1.- Impresoras ubicadas en los Servicios de Admisin. III.2.2.- Pulseras o brazaletes que aporten los siguientes datos: III.2.2.1.- Nombre y apellidos. III.2.2.2.- Nmero de Historia Clnica del Paciente. III.2.2.3.- Cdigo de barras. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Los brazaletes o pulseras sern facilitados por los Servicios de Admisin junto con la documentacin de Ingreso, hoja de urgencias, etiquetas, etc. IV.2.- Verificar que los datos contenidos en dicho brazalete son los del Paciente. Si se advirtiera algn error en los datos se solicitar al servicio de Admisin un nuevo brazalete identificativo con los datos correctos. IV.3.- Informar al paciente antes de colocar el brazalete sobre la necesidad e importancia de llevarle durante su estancia en el hospital. IV.4.- Colocar en la mueca o cuando no sea posible en el tobillo, y solamente se retirar cuando el paciente sea dado de alta a su domicilio. V.- OBSERVACIONES: V.1.- En aquellas situaciones en las que necesariamente se tenga que retirar un brazalete se solicitar al Servicio de Admisin un nuevo brazalete que se colocar inmediatamente. V.2.- En caso de fallecimiento del paciente no se le deber retirar el brazalete hasta su llegada al mortuorio. V.3.- Antes de cualquier procedimiento quirrgico, prueba diagnstica, exploracin, administracin de medicacin o componentes sanguneos se deber hacer no slo la identificacin verbal sino tambin la identificacin mediante el brazalete.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento Identificacin Inequvoca de Pacientes. Ao 2006. Direccin de Enfermera. rea de Recursos Materiales

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0113. Identificacin Inequvoca de los Pacientes

PUNTOS DE NFASIS Todos los pacientes deben tener una pulsera o brazalete identificativo en el que debe constar de forma legible, el nombre y apellidos y el nmero de historia clnica del paciente. Verificar siempre los datos del paciente.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento Identificacin Inequvoca de Pacientes. Ao 2006. Direccin de Enfermera. rea de Recursos Materiales

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0201. Determinacin de la Frecuencia Cardiaca
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Es el resultado de las olas de sangre creadas por la contraccin del ventrculo izquierdo, considerando el nmero de pulsaciones normales en un minuto, entre 60 y 100. II.- OBJETIVOS: II.1.- Valorar el ritmo (pulso rtmico o arrtmico), frecuencia (bradicardia o taquicardia) e intensidad de las contracciones cardiacas. II.2.- Medir un dato objetivo: Frecuencia cardiaca (nmero de contracciones por minuto). III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Un reloj que registre segundos. III.2.2.- Un estetoscopio (para pulso apical). III.2.3.- Bolgrafo azul. III.2.4.- Grfica. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Comprobar segundero. IV.1.2.- Comprobar que el estetoscopio se oiga. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SI de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Se toma el pulso en la arteria radial la mayora de las veces. Deprimir ligeramente con el dedo medio y anular la extremidad inferior del radio en la mueca, en la base del pulgar con el canal radial. IV.5.2.- Asegurarse de que el paciente este tranquilo antes de comenzar a contar las pulsaciones. IV.5.3.- Comenzar a contar el n de pulsaciones cuando el segundero est en cero. IV.5.4.- Contar las pulsaciones durante 30 segundos y multiplicar por dos si el pulso es regular. IV.5.5.- Si el pulso es irregular, contar las pulsaciones durante un minuto o tomar pulso apical. IV.5.6.- Colocar al paciente en decbito supino para tomar el pulso apical. IV.5.7.- Colocar el estetoscopio en la punta del corazn, en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea media clavicular y contar las pulsaciones un minuto. IV.5.8.- Si el pulso tiene alguna anomala se debe sealar (frecuencia, ritmo, volumen, elasticidad de la pared arterial, simetra e intensidad). IV.6.- Puesta en orden:
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Determinacin de la Frecuencia Cardiaca. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0201. Determinacin de la Frecuencia Cardiaca
IV.6.1.- Antes de salir de la habitacin, poner el timbre al alcance del paciente. IV.6.2.- Limpiar el material utilizado. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentacin de los registros: IV.7.1.- Anotar en la grfica del paciente, mediante un punto con bolgrafo azul en la columna correspondiente a la hora o turno de la medicin. IV.7.2.- Anotar en la hoja de enfermera las alteraciones observadas.

PUNTOS DE NFASIS
Los dedos ndice y pulgar, tienen pulso propio. No comprimir fuertemente el plano seo para evitar resultados errneos. Los puntos ms comunes donde puede tomarse el pulso son: temporal, carotdeo, braquial, radial, femoral, poplteo y pedio. Es ms rpido por la noche que por la maana. El ejercicio muscular, las comidas y las emociones le aceleran. Normalmente el pulso es tanto ms rpido cuanto ms elevada este la temperatura (se admite que el aumento de 1C corresponde a un aumento de 10 a 20 pulsaciones por minuto.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Determinacin de la Frecuencia Cardiaca. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0202. Determinacin de la Frecuencia Respiratoria
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Precisar la cantidad de ciclos inspiracin-espiracin que se producen en un minuto. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermera en la determinacin de la Frecuencia respiratoria. II.2.- Especfico: II.2.1.- Conocer, valorar y registrar la frecuencia, regularidad, tipo y caractersticas de la respiracin. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Reloj con segundero. III.2.2.- Grfica del paciente. III.2.3.- Bolgrafo o rotulador negro. III.2.4.- Fonendoscopio si fuera necesario. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Disponer de reloj. IV.1.2.- Llevar fonendoscopio s/p. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SI de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocar al paciente en una postura cmoda. IV.5.2.- Evitar que el paciente se de cuenta de la tcnica. IV.5.3.- Sostener la mueca del paciente encima de su pecho como si fuera a contar el pulso. IV.5.4.- Contabilizar durante un minuto el nmero de veces que se eleva el trax. IV.5.5.- Observar al mismo tiempo: frecuencia, regularidad, tipo y caractersticas de las respiraciones. IV.5.6.- Realizar la determinacin con el fonendoscopio en el hemotrax durante un minuto, si los movimientos respiratorios son poco perceptibles. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Colocar el brazo del paciente en posicin cmoda y correcta. IV.6.2.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentacin de los Registros: IV.7.1.- Anotar en la grfica del paciente. IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolucin de Enfermera las alteraciones observadas.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Determinacin de la Frecuencia Respiratoria. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0202. Determinacin de la Frecuencia Respiratoria

PUNTOS DE NFASIS Contar las respiraciones en 30 segundos y multiplicar por dos si son regulares. Evitar que el paciente se de cuenta de la tcnica a efectuar, (alterara el ritmo). Parmetros normales de Frecuencia Respiratoria. 1. Recin nacido: 30-50 respiraciones por minuto. 2. De 2 a 12 aos: 20-30 3. Adolescente y adulto: 12-20

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0203. Determinacin de la Presin Arterial
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Es la medida de la presin sangunea a su paso por las arterias. La tensin sistlica (el n ms elevado) mide la presin durante la contraccin de los ventrculos; y la tensin diastlica (el n ms bajo) mide la presin de los ventrculos cuando estn en reposo. II.- OBJETIVOS: II.1.- Medir la presin que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias con relacin a la intensidad del flujo sanguneo. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Esfingomanmetro. III.2.2.- Estetoscopio. III.2.3.- Bolgrafo verde. III.2.4.- Grfica. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Comprobar que el fonendoscopio se oiga. IV.2.- Lavarse las manos retirando de las mismas todo lo que pueda araar la piel (anillos, pulseras...). IV.3.- Identificar al paciente IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SI de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Asegurarse de que el paciente est tranquilo y no ha fumado o hecho ejercicio fsico durante los 30 minutos anteriores a la toma de la tensin. IV.5.2.- Colocar al paciente cmodamente sentado, con el brazo ligeramente flexionado y su antebrazo apoyado en una superficie suave al nivel del corazn. IV.5.3.- Inspeccionar la pierna o el brazo antes de colocar el manguito, no usar una extremidad que tenga suero, heridas o fstula arteriovenosa. IV.5.4.- Enrollar el manguito por encima del espacio antecubital. IV.5.5.- Ajustar los auriculares del estetoscopio y situar el manmetro en lugar visible. IV.5.6.- Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria braquial, un poco ms abajo que el manguito, no debajo de l. IV.5.7.- Cerrar la vlvula, inflar el manguito hasta 20-30 mmHg, por encima de la ltima pulsacin audible. IV.5.8.- Mientras se observa la escala del manmetro, abrir la vlvula para dejar que escape el aire. Anotar la lectura cuando se oiga el primer ruido.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Determinacin de la Presin Arterial. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0203. Determinacin de la Presin Arterial
IV.5.9.- Continuar dejando salir el aire y observar la lectura del ltimo sonido audible. IV.5.10.- Abrir completamente la vlvula para dejar salir todo el aire del manguito IV.5.11.- Esperar de 1 a 2 minutos y repetir la lectura como control. IV.5.12.- Retirar el manguito. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Antes de salir de la habitacin, poner el timbre al alcance del paciente. IV.6.2.- Colocar el brazo del paciente en posicin cmoda y correcta. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentacin de los registros: IV.7.1.- Anotar en la grfica del paciente con bolgrafo verde. IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolucin de Enfermera las alteraciones observadas.

PUNTOS DE NFASIS El paciente puede estar sentado, tendido o de pie, dependiendo de sus condiciones, nivel de actividad e indicaciones del mdico. Si no se puede usar ningn brazo, hay que enrollar el manguito alrededor del muslo, colocando la membrana del estetoscopio sobre la arteria popltea. Si la presin arterial no es audible con el estetoscopio, se har la lectura por palpacin, es decir, se colocan los dedos sobre la arteria radial y se hace la lectura al sentir el primer latido. No dejar el manguito colocado a no ser que ese tome la presin cada 15 minutos o menos.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Determinacin de la Presin Arterial. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0204. Determinacin de la Temperatura Corporal
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Toma de la temperatura corporal. II.- OBJETIVOS: II.1.- Conocer la temperatura corporal del paciente: II.1.1.- En el momento del ingreso. II.1.2.- Segn el registro grfico diario: maana tarde. II.1.3.- Segn la curva de temperatura establecida o ante signos o sntomas que sugieran la presencia de fiebre. II.2.- Identificar alteraciones patolgicas de la temperatura corporal (Hipo/ hipertermia). III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermera y/o auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Termmetro. III.2.2.- Cono desechable. III.2.3.- Bolgrafo o rotulador rojo. III.2.4.- Grfica del paciente. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SI de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocar el cono desechable en el terminal. IV.5.2.- Introducir el cono en el pabelln auricular. IV.5.3.- Activar el aparato para medicin de temperatura. IV.5.4.- Desechar el cono utilizado. IV.6.- Cumplimentacin de los registros: IV.6.1.- Anotar en la grfica del paciente, mediante un punto con bolgrafo rojo en la columna correspondiente a la hora o turno de la medicin.

PUNTOS DE NFASIS Comprobar el correcto funcionamiento y limpieza del termmetro.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Determinacin de la Temperatura Corporal. Ao 2007. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0204. Determinacin de la Temperatura Corporal

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Determinacin de la Temperatura Corporal. Ao 2007. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0205. Valoracin de Signos Neurolgicos
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera dirigidas a realizar una valoracin del estado neurolgico del paciente. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Establecer una valoracin del estado neurolgico del paciente. II.2.- Especfico II.2.1.- Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA: II.2.1.1.- Orientado: Responde a preguntas sobre lugar, tiempo y espacio. II.2.1.2.- Desorientado: No responde bien a preguntas sobre lugar, tiempo y espacio. II.2.1.3.- Obnubilado: Tendencia a la somnolencia que se despierta con facilidad y responde a estmulos de forma adecuada. II.2.1.4.- Estuporoso: Responde slo a estmulos rigurosos y repetitivos y las respuestas son lentas e incoherentes. Si cesa el estmulo vuelve a no reaccionar. II.2.1.5.- Comatoso: Dormido, incapaz de sentir o despertarse, aunque conteste con respuestas primitivas. No tiene respuesta al dolor en coma profundo. II.2.2.- Evaluar el la COMUNICACIN Y COMPRESIN: II.2.2.1.- Se comunica: SI NO II.2.2.2.- Comprende rdenes: SI NO II.2.3.- Evaluar el TIPO DE LENGUAJE: II.2.3.1.- Normal II.2.3.2.- Disrtrico: Defecto en la articulacin de las palabras. II.2.3.3.- Afsico: Se detectan defectos de la capacidad de expresin, de escribir o de hablar. II.2.4.- Evaluar el GRADO DE MOVILIDAD: II.2.4.1.- Espontnea. II.2.4.2.- Ante rdenes. II.2.4.3.- Fuerza muscular: No movilidad ...................................................................... 0 Se observa contraccin muscular .................................. 1 Se observa movimiento .................................................... 2 Vence gravedad .................................................................. 3 Vence resistencia ............................................................... 4 Ejerce fuerza contra resistencia sin vencerle............... 5 II.2.4.4.- Hemipleja: Dficit motor total de un hemi-cuerpo. II.2.4.5.- Paresia: Dficit motor parcial de una extremidad. II.2.4.6.- Hemiparesia: Dficit motor parcial de un hemi-cuerpo. II.2.5.- Evaluar la posible desviacin de la comisura bucal.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Valoracin de Signos Neurolgicos. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Neurociruga. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0205. Valoracin de Signos Neurolgicos
II.2.6.- Evaluar la respuesta pupilar mediante los siguientes parmetros: II.2.6.1.- Tamao. II.2.6.2.- Simetra: Isocricas si son simtricas, anisocricas si son asimtricas. II.2.6.3.- Respuesta fotomotora: o Reactivas.- Si responden al estmulo luminoso. o Arreactivas.- Si no responden a dicho estmulo. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Linterna. III.2.2.- Regla milimetrada transparente. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1- Llevar los termmetros, el papel de celulosa y el recipiente en una batea. IV.2.- Preparacin del paciente: IV.2.1- Explicar la atencin que se le va a prestar. IV.3.- Realizacin de la tcnica: IV.3.1.- Valore el nivel de conciencia segn los parmetros descritos. IV.3.2.- Evale comunicacin y comprensin. IV.3.3.- Evale el tipo de lenguaje. IV.3.4.- Evale los movimientos de extremidades segn los parmetros descritos. IV.3.5.- Evale si existe desviacin comisura bucal izda. o dcha. IV.3.6.- Evale las pupilas. IV.4.- Cumplimentacin de registros: IV.4.1.- Anotar los resultados en el registro de la historia del paciente. IV.5.- Puesta en orden: IV.5.1.- Recoja, limpie y ordene el material utilizado. IV.5.2.- Lvese las manos.

PUNTOS DE NFASIS Valorar el nivel de conciencia segn los parmetros descritos. Anotar los resultados en los registros de la historia del paciente.

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0301. Higiene del Paciente en Encamado

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Realizar el aseo diario a aquellos pacientes que por su patologa clnica no se puedan levantar de la cama. II.OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente. II.2.- Especficos: II.2.1.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad. II.2.2.- Activar la circulacin. II.2.3.- Conseguir la comodidad del paciente. II.2.4.- Alentar al paciente a ser tan independiente como le sea posible o permitido.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Dos palanganas de agua caliente. III.2.3.- Jabn neutro dermatolgico o esponja jabonosa. III.2.4.- Crema hidratante. III.2.5.- Colonia o locin anti-escaras. III.2.6.- Toallas. III.2.7.- Pijama o camisn. III.2.8.- Lencera de cama. III.2.9.- Peine. III.2.10.- Dentfrico o cepillo de dientes. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Situarlo al lado de la cama del paciente. IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua. IV.2.- Lavarse las manos, retirando de las mismas todo lo que pueda araar la piel (anillos, pulseras...). IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin de guantes. IV.5.2.- Desnudar al paciente tapndole parcialmente con la sbana.
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0301. Higiene del Paciente en Encamado

IV.5.3.- Realizar el aseo bucal. IV.5.4.- Realizar el lavado en el siguiente orden: Ojos. Cara. (Con agua sola, no usar jabn). Orejas. Cuello, Brazos y axilas. Manos. (En los casos en que sea posible, introducirlas en la palangana). Pecho y abdomen. (Prestar atencin a los pliegues submamario e inguinal). Parte anterior de extremidades inferiores. (Poner inters especial en los espacios interdigitales). Genitales. IV.5.5.- Cambiar el agua. IV.5.6.- Colocar al paciente en decbito lateral y realizar lavado en el siguiente orden: Parte posterior del cuello. Hombros. Espalda. Nalgas. Extremidades inferiores. Zona perianal. IV.5.7.- Solo se expondr la zona del cuerpo que se esta lavando y se secar tan pronto como se haya lavado y antes de exponer la siguiente regin del cuerpo. IV.5.8.- Frotar la espalda con locin o crema hidratante IV.5.9.- Hacer la cama.-(Protocolo) IV.5.10.- Vestir al paciente con el pijama o camisn. IV.5.11.- Peinar al paciente s/ p y colocarlo en una posicin correcta. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Antes de salir de la habitacin, poner el timbre al alcance del paciente. IV.6.2.- Acercar al paciente sus objetos personales (Gafas, libros, mesilla...) IV.6.3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa. IV.6.4.- Dejar todo limpio y ordenado. IV.6.5.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentacin de los Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las alteraciones observadas.

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0301. Higiene del Paciente en Encamado

PUNTOS DE NFASIS Respetar el pudor del paciente durante el desarrollo de la tcnica, favoreciendo en la medida de lo posible su intimidad. Solicitar la ayuda del celador para movilizar al enfermo en aquellos casos en que sea necesario. Mantener puertas y ventanas cerradas. Cambiar de esponja jabonosa cuando se precise. En los pacientes varones avisar al barbero cuando sea necesario. Retirar de las manos todo lo que pueda araar la piel (Anillos, pulseras...)

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0302. Higiene de la Cabeza

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado y limpieza del cuero cabelludo. II.- OBJETIVOS: II.1.- Mantener la higiene del cuero cabelludo. II.2.- Prevenir parsitos. II.3.- Promover la tranquilidad y bienestar del paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Silla. III.2.3.- Palangana. III.2.4.- Jarra o palangana pequea. III.2.5.- Gel o champ neutro. III.2.6.- Empapadores. III.2.7.- Toallas. III.2.8.- Bolsa grande de plstico o cubo. III.2.9.- Peine. III.2.10.- Secador. III.2.11.- Torundas de algodn. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Cerrar puertas y ventanas. IV.1.2.- Quitar el cabecero de la cama. IV.1.3.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama. IV.1.4.- Poner la palangana encima de la silla. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. (Dependiendo de la patologa del paciente). IV.4.- Informar al paciente y/o familia: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin de guantes. IV.5.2.- Acomodar al paciente en posicin adecuada IV.5.3.- Colocar empapadores en la cama hasta la altura de los hombros del paciente, encima de los empapadores colocar la bolsa grande de plstico o el cubo para recoger el agua. IV.5.4.- Enrollar una toalla y ponerla debajo de los hombros del paciente. IV.5.5.- Colocar torundas de algodn en los odos del paciente. IV.5.6.- Comprobar la temperatura del agua.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Higiene de la cabeza del Paciente Encamado. Ao 2005. Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0302. Higiene de la Cabeza

IV.5.7.- Mojar la cabeza. IV.5.8.- Aplicar champ o gel neutro. IV.5.9.- Friccionar el cuero cabelludo con la punta de los dedos. IV.5.10.- Enjuagar y escurrir el cabello. IV.5.11.- Secar la cabeza con la toalla. IV.5.12.- Peinar el cabello IV.5.13.- Retirar torundas de los odos IV.5.14.- Cambio de guantes cuando sea preciso IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado. IV.6.2.- Ordenar la habitacin. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentacin de los Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE NFASIS Identificacin de los pacientes de riesgo, dependiendo de su patologa. Riesgos: o Abrasiones en cuero cabelludo. o Cabellos largos. o Periodos largos de estancia en cama. Comprobar que el paciente este bien informado del procedimiento. Asegurarse de que la postura del paciente, sea lo ms cmoda posible durante la tcnica. Revisar la ropa de cama por si se hubiera mojado.

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0303. Higiene De Los Ojos

I.II.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado e higiene de los ojos. OBJETIVOS: II.1.- Mantener limpios los ojos. II.2.- Proteger la cornea. II.3.- Prevenir erosiones corneales. II.4.- Evitar edemas palpebrales e infecciones.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermera. III.1.2.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Suero fisiolgico o agua. III.2.2.- Jeringas. III.2.3.- Gasas. III.2.4.- Batea. III.2.5.- Pomada o colirio oftalmolgico por prescripcin facultativa. III.2.6.- Esparadrapo antialrgico o de papel. III.2.7.- Guantes. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin de guantes. IV.5.2.- Colocar al paciente con la cabeza inclinada hacia atrs, en decbito supino IV.5.3.- Limpiar prpados y pestaas con suero fisiolgico y gasa estril. (Se limpia el ojo desde el ngulo palpebral interno hacia el externo) IV.5.4.- Cerrar los ojos y secar con gasa estril (Una para cada ojo) IV.5.5.- En paciente en coma: Cargar jeringas con suero fisiolgico. Abrir los prpados e instilar solucin salina. Cerrar los prpados y secar con gasa estril. Poner colirio o pomada como profilaxis. Procurar que el paciente en coma, permanezca con los prpados cerrados a fin de evitar lceras corneales.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Higiene de los ojos del Paciente Encamado. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0303. Higiene De Los Ojos

IV.5.6.- Poner gasa estril sobre cada prpado y sujetar con esparadrapo antialrgico. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado. IV.6.2.- Lavarse las manos. IV.6.3.- Evitar la luz directa. IV.7.- Cumplimentacin de los Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las alteraciones observadas y la medicacin administrada.

PUNTOS DE NFASIS Evitar erosiones al realizar la higiene diaria. Realizar el lavado desde el ngulo palpebral interno al externo. Procurar que el paciente en coma no permanezca con ojos abiertos.

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0304. Higiene de la Boca

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado e higiene de la boca. II.- OBJETIVOS: II.1.- Mantener limpios dientes y boca. II.2.- Evitar infecciones. II.3.- Evitar sequedad y grietas de labio y de lengua. II.4.- Refrescar la boca y hacer desaparecer malos olores. II.5.- Brindar sensacin de bienestar y comodidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Batea. III.2.2.- Guantes. III.2.3.- Antisptico bucal. III.2.4.- Torundas. III.2.5.- Toalla. III.2.6.- Vaselina. III.2.7.- Vaso supletorio para prtesis (si precisa). III.2.8.- Cepillo de dientes. III.2.9.- Dentfrico. III.2.10-Jeringa y aspirador en pacientes intubados. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Preparar material necesario. IV.1.2.- Acercarlo al lado de la cama del paciente. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin de guantes. IV.5.2.- Incorporar la cama IV.5.3.- Colocar toalla debajo de barbilla del paciente IV.5.4.- Examinar las condiciones que presenta la boca IV.5.5.- Humedecer torunda en solucin antisptica IV.5.6.- Comenzar por la enca superior, luego la enca inferior y a continuacin el interior de la boca: paladar, cara interna de las mejillas, lengua y dientes. IV.5.7.- En dentadura postiza, se retirar y limpiar. IV.5.8.- Cambiar torundas cuantas veces sea necesario.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Higiene de la Boca del Paciente Encamado. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0304. Higiene de la Boca

IV.5.9.- Secar la cara con la toalla. IV.5.10.-Dar vaselina en los labios para evitar que se agrieten. IV.5.11.-En pacientes intubados, la higiene bucal debe realizarse con una jeringa que contenga solucin antisptica, aspirando despus de frotar con una torunda. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Dejar al paciente en posicin correcta. IV.6.2.- Lavar y guardar material utilizado. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentacin de los Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE NFASIS Evitar daar la mucosa y tejido gingival. No provocar nauseas. En dentadura postiza, no lavar con agua caliente, puede deformarse. Fomentar el autocuidado en la higiene de la boca.

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0305. Higiene de Uas, Manos y Pies

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado e higiene de uas, manos y pies. II.- OBJETIVOS: II.1.- Mantener limpias uas manos y pies. II.2.- Prevenir las posibles complicaciones derivadas del reposo en cama: Deformidades. Ulceras por presin. Infecciones. II.3.- Preservar la comodidad. II.4.- Ensear los cuidados adecuados al paciente y familia. II.5.- Estimular la circulacin perifrica. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Palangana. III.2.2.- Jabn neutro. III.2.3.- Toalla. III.2.4.- Guantes. III.2.5.- Agua templada. III.2.6.- Cortauas, tijeras o alicates. III.2.7.- Cepillo. III.2.8.- Acetona. III.2.9.- Material adecuado par almohadillado (algodn, vendas, esparadrapo). III.2.10.- Crema hidratante. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocarse de guantes. IV.5.2.- Proteger la cama con un empapador. IV.5.3.- Retirar el esmalte si lo hay. IV.5.4.- Mojar manos y pies, enjuagndolos o introducindolos en una palangana con agua jabonosa. IV.5.5.- Friccionar suavemente la superficie de la palma, el dorso y entre los dedos
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Higiene de uas, manos y pies del Paciente Encamado. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0305. Higiene de Uas, Manos y Pies

con una toalla o esponja, limpiando las uas con el cepillo. IV.5.6.- Realizar un buen secado sobre todo en los espacios interdigitales. IV.5.7.- Cortar y conservar las uas de los pies rectas y las de las manos ovaladas. IV.5.8.- Aplicar crema hidratante para evitar que la piel se seque y forme grietas. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado. IV.6.2.- Colocarlo en su sitio. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentacin de los Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE NFASIS No usar instrumentos de material punzante. No remover o lesionar la cutcula. Evitar cortar demasiado. Especial precaucin en pacientes diabticos. En casos de complicacin en el crecimiento de las uas, informar al facultativo. Ensear al paciente y la familia la importancia de dar una atencin adecuada a la piel.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Higiene de uas, manos y pies del Paciente Encamado. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0306. Higiene de los Genitales del Hombre

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado e higiene de los genitales. II.- OBJETIVOS: II.1.- Mantener los genitales limpios. II.2.- Favorecer la comodidad del paciente. II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona. II.4.- Prevenir lesiones cutneas, infecciones urinarias y parafimosis. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Bolsa de basura. III.2.2.- Palangana con agua tibia. III.2.3.- Esponja jabonosa o jabn neutro dermatolgico. III.2.4.- Guantes desechables. III.2.5.- Gasas. III.2.6.- Cua. III.2.7.- Empapadores. III.2.8.- Frasco lavador. III.2.9.- Colector o paal si precisa. III.2.10-Povidona yodada. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Preparar material necesario. IV.1.2.- Acercarlo al lado de la cama del paciente. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin de guantes. IV.5.2.- Colocar la cua. IV.5.3.- Lavar los genitales externos, pene y testculos por arrastre, con agua y jabn, limpiando la zona del meato y las incrustaciones de la sonda si precisa. IV.5.5.- Bajar el prepucio, lavar el glande, limpiar la zona del surco valano-prepucial, secar suavemente la zona y subir de nuevo el prepucio para evitar edema de glande. IV.5.6.- Lavar la base del pene, zona pbica, testicular y por ltimo la parte anal de adelante hacia atrs y de dentro hacia fuera.
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0306. Higiene de los Genitales del Hombre

IV.5.7.- Secar todo en el mismo orden. IV.5.8.- En caso de llevar colector o sonda vesical, proceder a la desinfeccin del pene con povidona yodada. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Retirar el material utilizado. IV.6.2.- Colocar al paciente en situacin cmoda. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentacin de los registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE NFASIS Evitar la humedad en la zona genital. Evitar edema de glande. Si usa colector de orina, paal o sonda vesical, seguir protocolo.

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0307. Higiene de los Genitales de la Mujer

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado e higiene de los genitales femeninos. II.- OBJETIVOS: II.1.- Mantener los genitales limpios. II.2.- Fomentar la comodidad de la paciente. II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona. II.4.- Prevenir lesiones cutneas e infecciones urinarias. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Bolsa de basura. III.2.2.- Palangana con agua tibia. III.2.3.- Esponja jabonosa o jabn neutro dermatolgico. III.2.4.- Guantes desechables. III.2.5.- Gasas. III.2.6.- Cua. III.2.7.- Empapadores. III.2.8.- Frasco lavador. III.2.9.- Compresa o paal si precisa. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Acercar el material a la cama de la paciente. IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar a la paciente. IV.4.- Informar a la paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin de guantes. IV.5.2.- Colocar la cua. IV.5.3.- Lavar por arrastre los genitales externos, (zona pbica y vulvar de dentro a fuera y de arriba hacia abajo). IV.5.4.- Limpiar el meato urinario con una nueva gasa o esponja jabonosa. IV.5.5.- Limpiar los labios internos, primero uno y luego otro, utilizando gasas limpias para cada uno, realizando la maniobra de arriba hacia abajo y de dentro hacia fuera. IV.5.7.- Limpiar por ltimo la zona anal. IV.5.8.- Secar suavemente la zona, siguiendo los mismos pasos del lavado. Evitar la humedad.
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0307. Higiene de los Genitales de la Mujer

IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Retirar el material utilizado. IV.6.2.- Colocar al paciente en situacin cmoda. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentacin de los registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE NFASIS Evitar la humedad en la zona genital. Si precisa lavado vaginal realizarlo con clorhexidina diluida. Si usa compresa, observar color, olor y cantidad de flujo. Si utiliza paal de incontinencia o sonda vesical, seguir protocolo.

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0308. Higiene del Paciente en UCI
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera para realizar el aseo general diario del paciente ingresado en U.C.I., dependiendo de su estado hemodinmico y neurolgico. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el aseo general. II.2.- Especficos: II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente. II.1.2.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad. II.1.3.- Estimular la circulacin perifrica. II.1.4.- Conseguir la comodidad del paciente. II.1.5.- Evitar infecciones. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Bata. III.2.3.- Palangana. III.2.4.- Esponjas jabonosas. III.2.5.- Dos toallas. III.2.6.- Funda de colchn. III.2.7.- Dos sbanas. III.2.8.- Dos empapadores. III.2.9.- Fundas de almohada. III.2.10.- Mepentol III.2.11.- Colonia. III.2.12.- Carro de ropa limpia. III.2.13.- Carro de ropa sucia. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Lavarse las manos o Sterilium al entrar al box. IV.2.- Preparacin del material necesario, acercar los carros de ropa limpia y sucia situados en cuarto de lencera y cuarto de sucio. IV.3.- Slo meter en el box el material necesario para el aseo. IV.4.- Identificacin del paciente. IV.5.- Informar al paciente de la actividad, explicndoselo con un lenguaje claro y sencillo: IV.5.1.- TE. De la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Comprobar el estado hemodinmico, neurolgico del paciente.
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0308. Higiene del Paciente en UCI
IV.6.2.- En pacientes neurolgicos, administrar medicacin (sedacin, relajacin....), si es necesario. IV.6.3.- Ponerse bata y guantes limpios. Mascarilla segn patologa del paciente. IV.6.4.- Comprobar temperatura del agua para el aseo. IV.6.5.- Lavar y secar por zonas. No destapar completamente al paciente. IV.6.6.- Realizar el lavado en el siguiente orden: o Cara, con compresa hmeda, no usar jabn. o Orejas y cuello. o Brazo y axila. Desechar esponja. o Manos: introducir en palangana, enjabonar y secar insistiendo en espacios interdigitales. Desechar agua y esponja. Uas: recortar una vez a la semana (lunes). o Pecho y abdomen. Prestar atencin a pliegues submamario e inguinal. Desechar esponja. o Parte anterior de extremidades inferiores. o Pies: introducir pies en palangana, enjabonar. Secar insistiendo en espacios interdigitales. Desechar esponja y agua. Uas: recortar una vez a la semana (viernes). o Genitales: segn protocolo. o Colocar al paciente en Decbito Lateral (colocar gra si est contraindicado). Lavar parte posterior de cuello, hombros, espalda, nalgas y parte posterior de extremidades inferiores. Secar espalda sin friccionar. o Lavar zona perianal. o Despus del secado aplicar Mepentol en espalda y zonas de apoyo (Codos, talones...) o Hacer cama segn protocolo. o Colocar al paciente aplicando medidas antiescaras. o Peinar al paciente y echar colonia a ropa de cama. o Higiene ocular y bucal segn protocolo. o Procurar el afeitado de los varones a das alternos ( avisar peluquero) V.- PUESTA EN ORDEN: V.1.- Colocar ropa sucia en carro de ropa sucia. V.2.- Recoger el material: esponjas, empapadores. V.3.- Desinfectar palangana con leja al 10%. V.4.- Dejar box limpio y colocado. V.5.- Desechar batas, guantes... V.6.- Lavado de manos al salir del box. VI.- CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS: VI.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera las incidencias que pudieron surgir durante el procedimiento: desaturacin, aumentos de PIC......

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0308. Higiene del Paciente en UCI
PUNTOS DE NFASIS

Comprobar el estado hemodinmico, neurolgico del paciente. No introducir en el box ms material del necesario.
Desinfectar palangana.

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0401. Cuidados y Retirada de la Sonda Nasogstrica

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera destinadas al cuidado y retirada de la sonda nasogstrica (S.N.G.). II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermera en el cuidado de la S.N.G. II.2.- Especficos: II.2.1.- Evitar lceras por decbito. II.2.2.- Garantizar la correcta utilizacin de la S.N.G. II.2.3.- Evitar aspiraciones de lquido gstrico en la retirada de la S.N.G. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso. III.2.2.- Suero fisiolgico. III.2.3.- Pinzas. III.2.4.- Gasas. III.2.5.- Esparadrapo. III.2.6.- Jeringa de alimentacin. III.2.7.- Fonendoscopio. III.2.8.- Equipo de aspiracin si precisa (s/p). III.2.9.- Tapn de sonda (s/p). III.2.10-Bolsa colectora (s/p) y soporte. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4 - CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Preparacin del paciente: IV.5.1.- Acomodar al paciente en posicin sentado o semisentado 45. IV.6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Colocacin de los guantes. IV.6.2.- Retirar esparadrapo o fijacin de S.N.G. IV.6.3.- Higiene de las fosas nasales: limpiar con una torunda de gasa empapada en suero fisiolgico, cada una de las fosas nasales. Secar bien la piel.
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0401. Cuidados y Retirada de la Sonda Nasogstrica

IV.6.4.- Mantener limpia la boca, con enjuagues con antispticos si est indicado, hidratar labios y fosas nasales con cremas o vaselina. IV.6.5.- Siempre que no haya impedimento para ello conviene movilizar a diario la sonda para variar la zona de apoyo en la nariz y en el tubo digestivo, para evitar lesiones por presin en la mucosa nasal y gstrica. IV.6.6.- Fijar de nuevo la S.N.G. con una tira de esparadrapo cortada a modo de pantaln o bien con un fijador de los existentes en el mercado. IV.6.7.- Comprobar la permeabilidad de la S.N.G.: IV.6.7.1.- Comprobar conexiones y asegurarse de que no est acodada o pinzada en ningn punto. IV.6.7.2.- Comprobar que el contenido gstrico fluye ligeramente hacia la bolsa colectora, siempre colocada a nivel ms bajo que el paciente. (Mediante una ligera presin sobre la pared abdominal y cambiando al paciente de posicin). IV.6.7.3.- En caso de estar conectado a un aspirador comprobar que la aspiracin se mantiene (habitualmente no supera los 30 mm de Hg). IV.6.7.4.- Lavar S.N.G. mediante la introduccin de 30 cc de suero fisiolgico con una jeringa, sin ejercer presin, siempre con la autorizacin del mdico. IV.6.8.- Extraccin de la sonda: IV.6.8.1.- Colocar al paciente en posicin de fowler. IV.6.8.2.- Debe pinzarse la sonda, o poner un tapn en el extremo externo para evitar la aspiracin del lquido drenado al pasar la sonda por la nasofaringe. IV.6.8.3.- Retirar el esparadrapo o fijacin de la sonda. IV.6.8.4.- Se extrae la sonda de forma continua, con un movimiento moderadamente rpido, mientras en paciente expulsa aire lentamente, con respiracin profunda. IV.6.8.5.- Enjuagar la boca del paciente, para aliviar el mal sabor que puede producir el extremo interno de la sonda al su paso por la boca. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger el material. IV.7.2.- Lavado de manos. IV.8.- Cumplimentacin de registros: IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera. IV.8.1.1.- Aspecto de las fosas nasales. IV.8.1.2.- Permeabilidad de la sonda. IV.8.1.3.- Control de la aspiracin: IV.8.1.3.1.- Cantidad. IV.8.1.3.2.- Color.

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0401. Cuidados y Retirada de la Sonda Nasogstrica

PUNTOS DE NFASIS

Mantener permeabilidad de la sonda. Cuidar la higiene de fosas nasales y boca.

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0402. Nutricin Enteral por Sonda Nasogstrica

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de Enfermera dirigidas a una correcta administracin de la nutricin enteral (N.E.) por sonda nasogstrica (S.N.G.) en la Unidad de Hospitalizacin. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la preparacin y administracin de la N.E. II.2.- Especficos: II.2.1.- Lograr un correcto aporte de nutrientes al paciente. II.2.2.- Evitar complicaciones gastrointestinales (diarrea, clicos abdominales), y nutricionales (hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia, etc). II.2.3.- Facilitar el control de la cantidad administrada durante el da. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasa. III.2.3.- Bolsa o botella de N.E. III.2.4.- Equipo de administracin (goma y conexiones). III.2.5.- Etiqueta de identificacin. III.2.6.- Bomba de infusin. III.2.7.- Agua. III.2.8.- Jeringa de alimentacin. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material necesario ya descrito. IV.2.- Lavado de manos y poner guantes desechables para evitar contaminaciones. IV.3.- Preparar la dieta aspticamente, en reas alejadas del paciente: IV.3.1.- Acoplar el equipo de administracin (botella, tubos de conexin y regulador de infusin). IV.3.2.- Limpiar la parte superior del bote o envase que contiene la alimentacin IV.3.3.- Abrir el bote y aadir la cantidad necesaria al contenedor de la N.E. y ajustar al equipo. IV.3.4.- Poner etiqueta de identificacin con nombre de paciente, tipo de alimentacin, cantidad, horario de administracin y velocidad de infusin. (El periodo de infusin de un mismo contenedor no debe de sobrepasar las 8-12 horas). IV.4.- Identificacin del paciente IV.5.- Informar al paciente de la actividad: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas.
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0402. Nutricin Enteral por Sonda Nasogstrica

IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Preparacin del paciente, incorporar cama a 30 durante el periodo de infusin y durante media hora despus. IV.6.2.- Comprobar la correcta localizacin de la S.N.G. segn protocolo de sondaje nasogstrico. IV.6.3.- Comprobar resto de alimentacin residual en el estmago, antes de iniciar la nueva infusin. IV.6.4.- Conectar el tubo a la bomba de infusin una vez est purgado, regular la velocidad de infusin y conectar el tubo el tubo de administracin al extremo proximal de la sonda. IV.6.5.- Cuidar que la velocidad de infusin sea uniforme, una infusin rpida puede dar lugar a clicos abdominales. IV.6.6.- Observar si existen sntomas de aspiracin sobre todo al inicio de la infusin y si el paciente refiere tener nuseas, vmitos, regurgitacin o sensacin de plenitud. IV.6.7.- Al terminar la alimentacin, limpiar la sonda con una embolada de agua corriente 30- 60 cc (para evitar obstrucciones en la sonda); en pacientes con N.E. continua se administrar el agua cada 3 4 horas. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Anotar en el Registro de Enfermera: Tipo de alimentacin. Hora de inicio. Duracin. Respuesta del paciente. Cualquier otra incidencia durante la actividad.

PUNTOS DE NFASIS Colocar al paciente con la cabecera de la cama a 30. Comprobar colocacin correcta de la S.N.G. Anotar en Registros de Enfermera la cantidad y velocidad de infusin.

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0403. Nutricin Parenteral Total

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Aporte mediante un catter venoso central, de algunos o todos los nutrientes necesarios para complementar una ingesta oral limitada y satisfacer por completo las necesidades nutricionales de los pacientes, que no pueden alimentarse por el tracto gastrointestinal. II.- OBJETIVOS: II.I.- General: II.1.1.- Homogeneizar las tcnicas de administracin de Nutricin Parenteral Total (N.P.T.). II.2.- Especficos: II.2.1.- Aporte de nutrientes requeridos por el paciente ante cualquier situacin clnica. II.2.2.- Manipulacin en condiciones de asepsia ms estrictas de la bolsa de N.P.T. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Pao estril. III.2.2.- Solucin antisptica. III.2.3.- Gasas estriles. III.2.4.- Guantes estriles. III.2.5.- Esparadrapo hipoalrgico. III.2.6.- Tijeras de punta roma. III.2.7.- Bolsa de nutricin. III.2.8.- Equipo de perfusin. III.2.9.- Soporte para colgar la bolsa de N.P.T. III.2.10.- Bomba volumtrica para infundir la N.P.T. III.2.11.- Mascarilla. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material necesario. IV.2.- Comprobar que el nombre de la etiqueta de la bolsa de N.P.T. corresponde al del paciente al que se le va a administrar. IV.3.- Lavado de manos. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. V.- REALIZACIN DE LA TCNICA: V.1.- Preparar la bolsa de N.P.T. purgando el equipo, cuidando que el extremo inferior no se contamine. V.2.- Descubrir la zona de insercin del catter. V.3.- Quitar el apsito que cubre la conexin equipo-catter, procurando no tocarla
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0403. Nutricin Parenteral Total

directamente con la mano. V.4.- Colocar los guantes estriles segn tcnica. V.5.- Limpiar la conexin con una gasa impregnada en antisptico, pasando solamente una vez la misma gasa. V.6.- Pinzar el catter. Desconectar el equipo del catter. V.7.- Conectar el equipo de la nueva bolsa; despinzar el catter y la llave reguladora del equipo, asegurndose que en la cmara de goteo cae el lquido con continuidad. V.8.- Limpiar con una gasa y antisptico la conexin del equipo con catter. V.9.- Proteger la conexin del catter con el equipo con gasa y apsito estriles. V.10.- Programar la bomba al ritmo de infusin prescrito por el mdico, que viene registrado en la pegatina de la bolsa. V.11.- Incorporar el equipo a la bomba y poner en marcha segn las instrucciones de la casa distribuidora de la bomba. V.12.- NUNCA agregar ningn otro medicamento a la bolsa de N.P.T. V.13.- No administrar ninguna medicacin por la misma va venosa que la de la N.P.T. Es necesario disponer de una va perifrica para administrar otro tipo de medicacin. (Analgesia, antibiticos, etc,). VI.- CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar en la Hoja de Enfermera: VI.1.1.- Fecha de cambio de apsito del punto de insercin. VI.1.2.- Aspecto del punto de insercin.

PUNTOS DE NFASIS Manipular la N.P.T. en condiciones de asepsia estrictas. Comprobar el nombre del paciente con el de la bolsa. No agregar ninguna medicacin a la bolsa.

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0404. Sondaje Nasogstrico
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera destinadas a colocar sonda nasogstrica con fines teraputicos. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la colocacin de la sonda nasogstrica (S.N.G.). II.2.- Especficos: II.2.1.- Extraer el contenido gstrico. II.2.2.- Nutrir e hidratar al paciente. II.2.3.- Realizar lavado gstrico. II.2.4.- Administrar medicacin oral. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso. III.2.2.- Suero fisiolgico. III.2.3.- Pinzas. III.2.4.- Gasas. III.2.5.- Lubricante hidrosoluble. III.2.6.- Vaso con agua. III.2.7.- Esparadrapo. III.2.8.- Sondas de diversos calibres. III.2.9.- Jeringa de alimentacin. III.2.10-Fonendoscopio. III.2.11-Equipo de aspiracin si precisa (s/p). III.2.12-Tapn de sonda(s/p). III.2.13-Bolsa colectora (s/p) y soporte. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.2.- Lavado de manos. (Segn Protocolo Lavado de manos) IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.-CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Preparacin del paciente: IV.5.1.- Retirar prtesis dentales, si tuviera. IV.5.2.- Acomodar al paciente en posicin sentado o semisentado 45, con el cuello
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0404. Sondaje Nasogstrico
ligeramente flexionado hacia delante. IV. 6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Colocacin de los guantes. IV.6.2.- Higiene de las fosas nasales. IV.6.3.- Medir la longitud de sonda que se precisa introducir, comenzando desde la nariz, pasando por el pabelln auricular, bajar al esfago y estmago. IV.6.4.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubrificarla (unos 15 cm). IV.6.5.- Introducir la sonda en la fosa nasal ms permeable, hasta la parte superior de la faringe. Deslizar la sonda con suavidad inclinando la cabeza hacia atrs, llegando al punto indicado, debe de echar la cabeza hacia delante. IV.6.6.- Dar agua al paciente para que la trague y aprovechar la deglucin para deslizar la sonda de faringe a estmago (paciente consciente). IV.6.7.- Introducir hasta la distancia precisa IV.6.8.- Revisar que la sonda no est en la boca IV.6.9.- Comprobar mediante auscultacin en epigastrio del sonido de la inyeccin de 50 c.c. de aire a travs de la sonda, o bien introducir el extremo de la sonda en un vaso de agua y comprobar que no burbujee.. IV.6.10.- Colocar un tapn en la sonda, si es para alimentacin o administracin de medicacin oral. Para vaciado gstrico conectar a una bolsa colocada en el lateral de la cama a nivel ms bajo que la cabeza y paralela a la nariz. IV.6.11.- Fijar la sonda en la nariz mediante tira en Y, evitando aleta nasal. Nunca fijar en la frente. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger el material. IV.7.2.- Lavado de manos. IV.8.- Cumplimentacin de registros: IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermera: IV.8.1.1.- Fecha de colocacin. IV.8.1.2.- Colaboracin del paciente. IV.8.1.3.- Aspecto de las fosas nasales. IV.8.1.4.- Permeabilidad de la sonda. IV.8.1.5.- Control de la aspiracin: IV.8.1.5.1.- Cantidad. IV.8.1.5.2.- Color. IV.8.1.6.- Calibre de la sonda. IV.9.- Observaciones: IV.9.1.- Vigilar permeabilidad de la sonda. IV.9.2.- Vigilar la aparicin de posibles decbitos y lceras por presin. IV.9.3.- Movilizacin y revisin de la fijacin de sonda c/ 24 horas y siempre que sea preciso. IV.9.4.- En caso de obstruccin, lavar con pequea cantidad de agua y movilizar sonda, salvo en patologas que lo contraindique, en este caso consultar con mdico. IV.9.5.- Valorar:

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0404. Sondaje Nasogstrico
IV.9.5.1.- Disminucin nivel de conciencia, reflejo tusgeno alterado o incapacidad de colaboracin y riesgo de intubacin pulmonar inadvertida. IV.9.5.2.- Si hemodinmica inestable: colocar al paciente de lado izquierdo para favorecer la introduccin de la sonda a travs del cardias. IV.9.5.3.- En traumatismos faciales o craneales asegurarse de la ausencia de lquido cefalorraqudeo por nariz, ya que estara contraindicado el sondaje. IV.10.- Puesta en orden.

PUNTOS DE NFASIS Valorar al paciente. Informar al paciente. Comprobar la colocacin de la sonda. Evitar maniobras agresivas. Vigilar posibles ulceras por presin (U.P.P.).

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0501. Determinacin de la Presin Venosa Central

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Nos permite medir la presin en cm. de agua que existe en la vena cava o en la aurcula derecha. INDICACIONES: Hipovolemia. Hipervolemia. II.- OBJETIVOS: II.1.- Obtener una cifra exacta de PVC. II.2.- Determinar y valorar: Volemia del paciente. Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Mdico. III.1.2.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Catter. III.2.2.- Equipo desechable de PVC. III.2.3.- Manmetro (regla de medicin). III.2.4.- Pie de gotero. III.2.5.- Suero fisiolgico 500 cc y sistema de suero. IV.- DESCRICCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Informar al paciente: IV.1.1.- TE de la tcnica para calmar su ansiedad y fomentar su cooperacin, explicndole el por qu deben medirse estas cifras. IV.1.2.- TI del tiempo, el tiempo ptimo de realizacin de la prueba estimado es de 15 minutos. IV.1.3.- SIN de los sntomas, explicarle que no va a sentir nada durante la medicin. IV.2. - Filiacin del paciente. IV.3.- Preparacin del paciente: IV.3.1.- Situarle en decbito supino, con la cama horizontal. Sin embargo si el estado respiratorio del paciente est muy afectado, bajar la cabecera de la cama tanto como pueda tolerar. IV.3.2.- Insertar un catter central en una vena (baslica, femoral, yugular, subclavia; cuyo extremo distal est en la vena cava o en la aurcula derecha. IV.4.- Preparacin del material: IV.4.1.- Catter central. IV.4.2.- Manmetro (Regla de medicin). IV.4.3.- Equipo desechable de PVC. IV.4.4.- Suero fisiolgico 500cm y sistema de suero. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- La prueba se realiza con el paciente situado en decbito supino, con la cama horizontal sin almohadas.
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0501. Determinacin de la Presin Venosa Central

IV.5.2.- Lavado de manos, prepara el equipo de PVC, comprobar la permeabilidad de la va central, cerrar la vas de medicacin. IV.5.3.- Conectar el sistema de presin venosa central al suero salino y purgar el sistema evitando la presencia de burbujas. IV.5.4.- Localizar y marcar el punto 0 del paciente. El cero del manmetro, debe colocarse a nivel de la aurcula derecha (lnea media axilar aproximadamente en el 4 espacio intercostal derecho). IV.5.5.- Girar la llave de tres vas, de modo que se llene la columna graduada de suero fisiolgico hasta 15-20 cm. IV.5.6.- Girar la llave de tres vas de modo que la columna quede comunicada con el catter del paciente. IV.5.7.- En la regla de medicin el descenso del flujo de la columna en un principio ser rpido, luego se producirn oscilaciones con la respiracin. En el nivel en que el flujo se estabiliza, este valor es el que se registra como PVC. IV.5.8.- Realizada la lectura, cerrar la comunicacin con la columna y conectar el catter con el sistema de goteo, reanudar el ritmo de goteo segn prescripcin. IV.6.- Registra la medicin y resultados obtenidos en la grfica. IV.7.- Notificar al mdico cualquier aumento o disminucin de las cifras de PVC: Medidas normales de PVC vena cava (6-12 cm de agua) Aurcula dcha. (0-4 cm de agua) V.- COMPLICACIONES: V.1.- Desconexin del sistema. V.2.- Infeccin por tcnica poco asptica.

PUNTOS DE NFASIS Utilizar una tcnica estril durante toda la manipulacin. Vigilancia del apsito colocado en el sitio de insercin del catter para descubrir hemorragia y humedad. Controlar, vigilar el descenso de la columna de suero en la escala graduada. Restablecer el flujo suero/paciente. Registrar los resultados obtenidos en la grfica.

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0601. Aspiracin de Secreciones a Travs de una Cnula
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de Enfermera dirigidas al cuidado del paciente portador de cnula endotraqueal. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los pacientes portadores de cnula endotraqueal. II.2.- Especficos: II.2.1.- Extraer las secreciones mucosas o tapones de moco en un paciente portador de cnula endotraqueal y que no las puede eliminar por sus propios medios (tos). III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.II.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Aparato de aspiracin conectado a sistema de vaco. III.2.3.- Terminal de aspirador. III.2.4.- Sondas de aspiracin (CH n 12 a 18). III.2.5.- Suero fisiolgico. III.2.6.- Jeringa y aguja. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material necesario en el carro de curas. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Poner en marcha el aparato de aspiracin. IV.4.- Conectar la sonda del nmero adecuado al terminal del aspirador. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador, para aumentar la potencia de la aspiracin y no producir erosin en la mucosa. IV.6.2.- Introducir la sonda a travs de la cnula. IV.6.3.- Despinzar la sonda. IV.6.4.- Retirar la sonda despacio. IV.6.5.- No mantener la sonda ms de diez segundos dentro de la cnula. IV.6.6.- Repetir la operacin si fuese necesario. IV.6.7.- Si hay tapn mucoso, instilar 0,5-1cc de suero fisiolgico a travs de la cnula. IV6.8.- Esperar unos segundos. IV.6.9.- Repetir la aspiracin. IV.7.- Puesta en orden:
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0601. Aspiracin de Secreciones a Travs de una Cnula
IV.7.1.- Recoger el material dejndolo todo bien ordenado. IV.8.- Cumplimentacin de registros: IV.8.1.- Anotar en registro tipo y cantidad de secreciones aspiradas, as como las caractersticas del tapn mucoso si lo hubiere. IV.8.2.- Anotar la colaboracin del paciente.

PUNTOS DE NFASIS Utilizar siempre sondas de aspiracin atraumticas. Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador para aumentar la potencia de la aspiracin. No mantener la aspiracin ms de 10 segundos para evitar la creacin de presin negativa en los pulmones.

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0602. Dificultad Respiratoria

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actuacin de enfermera ante un paciente que llega al Servicio de Urgencias afectado de una dificultad respiratoria. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Unificar criterios del personal de enfermera. II.2.- Especfico: II.2.1.- Optimizar la actuacin de enfermera del Servicio de Urgencias ante pacientes con dificultad respiratoria. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Camisn abierto. III.2.3.- Mascarilla ventimask. III.2.4.- Pulsioxmetro. III.2.5.- Fonendoscopio. III.2.6.- Camisn abierto. III.2.7.- Jeringuilla gasometra arterial. III.2.8.- Batea con material para venoclisis. III.2.9.- Esfigmomanmetro. III.2.10.-Termmetro. III.2.11.- Reloj con segundero. III.2.12.- Aparato electrocardigrafo. III.2.13.- Carro paradas. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Valoracin inicial y registro en Historia de Enfermera: IV.1.1.- Observacin nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurolgico del paciente: IV.1.1.1.- Estado crticoBox 0 para iniciar con facultativo maniobras de Soporte Vital. IV.1.1.2.- Consciente Box TR (Traumatismo torcico) Box M.I. IV.1.2.- Entrevista sobre la disnea: IV.1.2.1.- Forma de instauracin (sbita / lenta). IV.1.2.2.- Persistencia en el tiempo. IV.1.2.3.- Situacin en que aparece (reposo / actividad). IV.1.2.4.- Factores extra-pulmonares (traumatismo torcico, obstruccin va area, inhalacin txico, hemorragia aguda, neurosis de ansiedad).
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0602. Dificultad Respiratoria

IV.1.2.5.- Episodios anteriores. IV.1.2.6.- Teraputica extra-hospitalaria (Oxigeno, broncodilatadores,). IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos: Tos, expectoracin (aspecto y cantidad), hipersecrecin salivar, inflamacin garganta, afona, fiebre, mareo, taquicardia, dolor torcico, lesiones penetrantes en trax. IV.1.4.- Entrevista sobre otras patologas (cardiacas, diabetes, neuro musculares) y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicacin del paciente en un Box, siempre acompaado por un celador y auxiliar. IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente, evitndole esfuerzos fsicos. IV.2.2.- Recoger ropa, retirar joyas y prtesis dentales que se entregarn al familiar y en su defecto al personal de Seguridad. (Dejar constancia de ello en la Historia de Enfermera). IV.2.3.- Colocarlo en la camilla incorporada de 450 a 900 en posicin decbito supino y elevar barandillas. IV.2.4.- Realizar exploracin integral: IV.2.4.1.- Estado de la piel: . Coloracin: (cianosis, palidez) Sudoracin Lesiones traumticas (heridas, quemaduras, fracturas). IV.2.4.2.- Edemas (facial, protusin lengua, M.M.I.I.). IV.2.4.3.- Movimientos ventilatorios (retraccin supraesternal, intercostal). IV.2.4.4.- Estado higinico. IV.2.4.5.- Estado nutricional. IV.2.5.-Cubrir con camisn abierto, sbana y manta si precisa. IV.2.6.- Respetar privacidad. IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera). IV.2.9.- Mantener estado higinico (cua, papel WC). IV.2.10.- Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicacin. IV.3.- Preparacin del material. IV.4.- Lavarse las manos. (Segn Protocolo Lavado de Manos). IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De las tcnicas. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los sntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Regular altura camilla y bajar barandilla. IV.8.- Realizacin de la tcnica: IV.8.1.- Utilizacin de guantes. IV.8.2. - Colocacin pulsioxmetro: IV.8.2.1.- Elegir zona vascularizada y pulstil: IV.8.2.1.1.-Dedos de manos y pies (sin esmalte). No eleccin en enfermedad vascular perifrica e hipotermia. IV.8.2.1.2.- Lbulo oreja. IV.8.2.1.3.- Nariz
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0602. Dificultad Respiratoria

IV.8.2.1.4.- Palmas de manos y pies. IV.8.2.1.5.- Mueca o mano en bebs. IV.8.2.2.- Fijar sonda mediante pinza o cinta adhesiva en nios. IV.8.2.3.- Impedir movimientos. IV.8.2.4.- Activar la sonda y mantenerla hasta que la SPO2 y FC alcancen un valor constante (aprox. 30). IV.8.3.- Extraccin gasometra arterial (segn Protocolo Gasometra Arterial) y envo a laboratorio indicando si el paciente portaba oxigeno. IV.8.4.- Instauracin Oxigenoterapia mediante mascarilla ventimask . (segn Protocolo Administracin de Oxigeno). IV.8.5.- Toma de constantes vitales. IV.8.6.- Venoclisis perifrica y extraccin de analtica (Hemograma, Bioqumica bsica, Coagulacin). IV.8.7.- Realizar Electrocardiograma. IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuacin mdica. IV.8.9.- Aspiracin de secreciones, si precisa. IV.8.10.- Vigilancia continua (monitorizacin cardiaca, saturacin O2, nivel conciencia, control lquidos / diuresis. IV.9.- Puesta en orden: recoger material, acomodar paciente, subir barandillas, IV.10.- Cumplimentacin de los registros en Historia de Enfermera, anotando constantes, tcnicas realizadas, hora y responsable de las mismas.

PUNTOS DE NFASIS Calmar ansiedad del paciente. Elevar camilla 450 a 900. Instaurar con prontitud oxigenoterapia.

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0603. Incentivacin Respiratoria

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera encaminadas a ensear al paciente, las ventajas y el uso adecuado del inspirmetro incentivado que consiste en inspirar profundamente alentando la Inhalacin Mxima Prolongada a travs de una resistencia externa. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los pacientes que precisan incentivacin respiratoria ya que su conducta respiratoria normal se ha modificado. II.2.- Especficos: II-2.1.- Ensear al paciente la utilizacin correcta del incentivador. II-2.2.- El paciente utilizar el incentivador en los das antes de la intervencin quirrgica y desde el postoperatorio inmediato hasta el alta para contrarrestar los efectos de la anestesia relacionados con la hipoventilacin. II-2.3.- Mantener la permeabilidad de la va area, expandiendo los pequeos sacos de aire en sus pulmones, y mejorando la ventilacin pulmonar. II-2.4.- Ayudar desprender y a limpiar de mucosidad los conductos respiratorios por su efecto estimulador de la tos. II-2.5.- Prevenir complicaciones y/o problemas respiratorios como neumonas y/o atelectasias. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III-1-1.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Incentivador. III.2.2.- Pauelos de papel. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA IV.1.- Identificacin del paciente. IV.2.- Informacin al paciente: IV.2.1.- TE de la tcnica: Explicar al paciente el manejo, teniendo en cuenta su nivel de comprensin, y las razones del uso del incentivador. IV.2.2.- TI del tiempo: Insistir en la realizacin de ciclos de al menos10 a la hora. IV.2.3.- SIN de los sntomas. IV.2.4.- CO de lo que deba comunicarnos. Verificar que el paciente ha entendido y sabe correctamente todo lo relacionado con el uso y manejo del inspirmetro. IV.3.- Comprobar que se realiza la tcnica adecuadamente. V.- REALIZACIN DE LA TECNICA: V.1.- Preparacin del material. V.2.- Lavado rutinario de manos. V.3.- Comprobar que el paciente est consciente y receptivo.
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0603. Incentivacin Respiratoria

V.4.- Colocar al paciente en posicin cmoda y correcta, preferentemente sentado con la cama a 45 si no es posible sentarse, con sujecin manual de la zona afectada en los pacientes en los pacientes posquirrgicos. V.5.- Colocar el incentivador en posicin vertical, vaciar los pulmones exhalando normalmente. V.6.- Colocar los labios apretando alrededor de la boquilla y el paciente realizar una inspiracin forzada, lenta y enrgica, comprobando el N de bolas que levanta mantenindolas elevadas unos tres segundos. V.7.- Retirar la boquilla y exhalar normalmente. V.8.- Despus de cada respiracin profunda, se tomara un momento para descansar y respirar normalmente. Posteriormente repetir el ejercicio varias veces ms. V.9.- Es importante estimular la tos, se toser enrgicamente intentando expulsar secreciones, sujetndose la incisin en las situaciones post-quirrgicas.

Figura1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

V.10.- Puesta en orden: V.10.1.- Enjuagar con agua tibia la boquilla, sacudindola para secarla. V.10.2.- Dejar al paciente en posicin cmoda. V.10.3.- Lavado de manos. VI.- CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar en la Hoja de Enfermera. VI.2.- Especificar tolerancia, eficacia y adaptacin del enfermo a la tcnica.

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. La inhalacin forzada ayuda a desarrollar, mejorar y mantener la aptitud respiratoria. La eficacia de la tcnica depender de la comprensin y colaboracin de paciente y/o familiares. La educacin de pacientes quirrgicos debe realizarse antes de la intervencin, ya que se corresponde con el momento de mxima receptividad adems, de especificarnos su capacidad respiratoria previa. En la incentivacin en pacientes posquirrgicos se sujetar manualmente con una faja, la zona de la incisin.

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0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera encaminadas a mantener la permeabilidad de la va area. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermera en el mantenimiento del tubo orotraqueal. II.2.- Especficos: II.2.1.- Mantener la higiene y permeabilidad del tubo orotraqueal (T.O.T.). II.2.2.- Evitar lceras por presin. II.2.3.- Evitar bronco aspiracin. II.2.4.- Mantener situacin correcta del T.O.T. II.2.5.- Mantenimiento del T.O.T. el menor tiempo posible. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso y estriles. III.2.2.- Sondas de aspiracin de varios calibres: (No han de ser mayores de un nmero que el doble del tamao del T.O.T.). III.2.3.- Sistemas de aspiracin. III.2.4.- Lubricante. III.2.5.- Hiladillo. III.2.6.- Antisptico. III.2.7.- Esparadrapo. III.2.8.- Jeringas (de 10cc y de 50 cc cono ancho). III.2.9.- Fonendoscopio. III.2.10- Bolsa baln autohinchable (Amb). III.2.11- Mascarilla de Amb III.2.12- Caudalmetro. III.2.13- Reservorio de Amb III.2.14- Alargadera. III.2.15- Suero Fisiolgico. III.2.16- Cnula oro-farngea (Guedel) o mordedor apropiado. III.2.17- Vaselina. III.2.18- Humidificador. III.2.19- Mascarilla de oxigenoterapia (Ventimask). III.2.20- Manmetro medidor de presin de baln del T.O.T. III.2.21- Gasas. III.2.22- Mascarilla de proteccin. III.2.23- Gafas protectoras.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Mantenimiento del tubo orotraqueal (T.O.T.). Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal

IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE De la tcnica. IV.4.2.- TI Del tiempo. IV.4.3.- SIN De los sntomas. IV.4.4.- CO De lo que debe comunicar. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Comprobar el correcto funcionamiento del aspirador. IV.5.2.- Aspiracin de secreciones oro-farngeas segn precise, previa colocacin de guantes desechables. IV.5.3.- Hiperinsuflar al paciente antes y despus de la aspiracin, administrando al menos 5 insuflaciones con Amb conectado a un flujo de O2 al 100% En el caso de estar con ventilacin mecnica, cambiar la Fi O2 al 100% al menos durante 1 minuto. IV.5.4.- El/la enfermero/a proceder a colocarse los guantes estriles, previo lavado de manos. IV.5.5.- La auxiliar de enfermera le entregar la sonda abierta, segn procedimiento estril habitual. IV.5.6.- Conectar la sonda previamente lubricada al circuito del aspirador y ajustar la presin de succin, (80-120 mm. Hg para adultos y 10 y 20 mm. Hg para neo natos y nios). IV.5.7.- Introducir la sonda sin aspiracin hasta la carina. Durante la aspiracin la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio, aplicando la aspiracin de forma intermitente y no ms de 10-12 segundos. (Durante dicho procedimiento la Auxiliar de enfermera sujetar con firmeza el T.O.T., as como aprovechar para ordear los circuitos de agua. IV.5.8.- Si es preciso se repetir la tcnica tras 4 o 5 respiraciones. IV.5.9.- Si hay tapn mucoso, instilar con 5-10 cc de suero salino e insuflar 4-5 veces con Amb y posteriormente realizar aspiracin de secreciones. IV.5.10.- Comprobar una vez por turno la presin del neumotaponamiento (2025mm Hg). IV.5.11.- Retirada y cambio de la seal del T.O.T., hiladillo y guedel con filtro-nariz una vez cada 24 horas (turno de maanas) y cuantas veces se precise. As mismo se cambiar el punto de apoyo del T.O.T., aprovechando ese momento para hacer la higiene de la boca e inspeccionar el estado de piel y mucosas. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentacin de los Registros: IV.7.1.- Cumplimentar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados as como las alteraciones observadas.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Mantenimiento del tubo orotraqueal (T.O.T.). Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal

PUNTOS DE NFASIS Evitar aspiraciones de T.O.T innecesarias. Realizar la tcnica lo ms asptica posible para evitar neumonas nosocomiales. Vigilar atentamente el monitor para detectar posibles alteraciones. Comprobar si ha sido efectiva la aspiracin.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Mantenimiento del tubo orotraqueal (T.O.T.). Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0605. Nebulizadores

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: La funcin de los nebulizadores es saturar el gas inspirado por el paciente, creando partculas de distinto dimetro que en situacin ideal, se introducen lentamente en las zonas ms distales de la va area. Proporcionan un 100% de humedad. El 90% de las partculas alcanza las vas areas inferiores y fluidifican las secreciones. II.- OBJETIVO: Utilizacin correcta de los distintos mtodos de aerosolterapia. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Nebulizaciones con Oxigeno (O2): Caudalmetro de O2 con regulador de caudal. Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar. Jeringa. Suero fisiolgico (para diluir). Medicacin a utilizar. III.2.2.- Nebulizador ultrasnico: Nebulizador ultrasnico. Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar. Agua. Gasas. Suero fisiolgico. Jeringa. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debemos comunicar. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Nebulizacin con O2 : El paciente deber estar incorporado o semiincorporado. Preparar la medicacin prescrita y diluir hasta completar 5 cc con suero fisiolgico. Conectar el equipo mediante el tubo al caudalmetro. Regular el caudal segn prescripcin mdica. Colocar la mascarilla al paciente.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Nebulizadores. Ao 2005. Personal de Enfermera de la Unidad de Pediatra. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0605. Nebulizadores

Una vez finalizada la nebulizacin limpiar la piel en contacto con el medicamento y limpieza de la boca sistemticamente, muy especialmente tras la utilizacin de corticoides. IV.5.2.- Nebulizador ultrasnico: El paciente deber estar incorporado o semiincorporado. Preparar la medicacin prescrita y diluir hasta completar 15 cc con suero fisiolgico. Conectar la mascarilla en el tubo de salida del nebulizador. Colocar la mascarilla al paciente. Una vez finalizada la nebulizacin limpiar la piel en contacto con el medicamento y limpieza de la boca sistemticamente, muy especialmente tras la utilizacin de corticoides. Cuidados del nebulizador Despus de cada uso, limpiar con agua la cazoleta y tras la utilizacin de corticoides limpiar los accesorios. IV.6.- Puesta en orden. IV.7.- Cumplimentacin de Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Nebulizadores. Ao 2005. Personal de Enfermera de la Unidad de Pediatra. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0606. Oxigenoterapia

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar oxgeno por va respiratoria mediante el equipo adecuado, de manera segura y efectiva. II.- OBJETIVOS: II.1.- Colaborar con el equipo mdico en la mejora de la funcin respiratoria del paciente. II.2.- Administrar oxgeno al paciente la concentracin prescrita. II.3.- Prevenir y/o corregir los efectos no deseados derivados de la administracin de oxgeno (infecciones bucales, lceras por presin, etc.). III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Fuente de oxgeno central o botella porttil. III.2.2.- Caudalmetro para medir el flujo. III.2.3.- Vaso humidificador. III.2.4.- Cnula nasal o mascarilla. III.2.5.- Medios de fijacin (gasas, esparadrapo y almohadillado). IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Identificacin del paciente. IV.2.- Informacin al paciente: IV.2.1.- Explicar al paciente, teniendo en cuenta su nivel de comprensin, la razn de la administracin de oxgeno, que este proceso no es doloroso y que la duracin del tratamiento depender de su evolucin. IV.2.2.- Hacerle saber que este tratamiento le resecar las vas respiratorias. IV.2.3.- Aconsejarle que slo utilice cremas hidrosolubles. IV.2.4.- Insistir en la necesidad de ingerir abundantes lquidos si no existen contraindicaciones. IV.2.5.- Comprobar que las fosas nasales estn permeables. IV.2.6.- Ensear al paciente: A qu flujo litros/minuto debe tomar oxgeno. Cmo ponerse correctamente mascarilla, cnula, etc. El uso y manejo de las balas de oxgeno, si debe seguir este tratamiento en su domicilio. Verificar que el paciente ha entendido y sabe correctamente todo lo relacionado con la administracin y cuidado del oxgeno. IV.3.- Realizacin de la tcnica: IV.3.1.- Preparacin del material. IV.3.2.- Lavado rutinario de manos. IV.3.3.- Llenar de agua el humidificador hasta el nivel indicado en el mismo y acoplarlo directamente al caudalmetro. IV.3.4.- Conectar caudalmetro con frasco humidificador a la toma de oxgeno.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Administracin de Oxgeno. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Medicina Interna. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0606. Oxigenoterapia

IV.3.5.- Conectar en un extremo de la alargadera el frasco humidificador y el otro al dispositivo de administracin. IV.3.6.- Segn mtodo de administracin: Mascarilla: Seleccionar el % prescrito. Colocar la mascarilla abarcando nariz y boca, ajustando la goma por detrs de la cabeza. Gafas nasales: Colocar las gafas acoplando las dos sondas en las fosas nasales. Fijar el sistema de ajuste. Carpa de oxgeno: Instalar la carpa cubriendo la cabeza del nio. Cerrar la abertura de la carpa con un plstico (si precisa) para mantener la concentracin de oxgeno en la carpa. Ajustar el flujo de oxgeno en el Caudalmetro a la dosis prescrita y comprobar la salida del mismo. Dejar al paciente en posicin cmoda, a ser posible semisentado. Anotar el plan de cuidados, indicando hora, mtodo de administracin y porcentaje de oxgeno (concentracin y volumen fijo). IV.4.- Atencin especial: IV.4.1.- Proteger las posibles zonas de roce de la mascarilla con gasas para evitar ulceraciones. IV.4.2.- Vigilar el nivel de conciencia, confusin mental y coloracin del paciente. IV.4.3.- Insistir en la ingesta de abundantes lquidos, excepto contraindicaciones. IV.4.4.- Vigilancia del humidificador: No rellenar los humidificadores desechables. Lavar diariamente con agua y jabn. Observar que el agua del humidificador est en el nivel adecuado. Cambiar todo el contenido lquido de los depsitos no desechables cada ocho horas y con agua bidestilada. Prohibicin de manipular por parte de los familiares el caudalmetro. IV.4.5.- Conectar alargadera si el paciente puede deambular. IV.4.6.- Vigilar que el paciente mantenga colocada la mascarilla/gafas de manera correcta. IV.4.7.- Evitar acodamientos en el sistema de conexiones para permitir la entrada de oxgeno. IV.4.8.- Vigilar que la concentracin y el flujo sean correctos varias veces durante el turno para detectar anomalas. IV.4.9.- Cambiar o limpiar la cnula o mascarilla cada 72 horas y siempre que sea necesario.
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0606. Oxigenoterapia

IV.5.- Cumplimentacin de Registros: IV.5.1.- Hora de administracin, mtodo y concentracin litros/minuto. IV.5.2.- Cambios en el equipo de administracin. IV.5.3.- Tolerancia y adaptacin del enfermo al tratamiento.

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. Ajustar flujo de oxgeno. Vigilar nivel de agua del humidificador.

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0701. Catter Nefrostoma

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de enfermera al paciente portador del catter de nefrostoma (puncin renal para drenaje). II.- OBJETIVO: II.1.- Mantener rigurosamente la permeabilidad del catter. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Pao estril. III.2.2.- Empapador. III 2.3.- Jeringa de 5 cc cono luer. III.2.4.- Solucin salina estril. III.2.5.- Guantes estriles. III.2.6.- Gasas estriles. III.2.7.- Solucin desinfectante. III.2.8.- Pinza de diseccin y pinza de Kocher. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Colocar el material al lado del paciente. IV.3.- Lavado de manos IV.4.- Identificar al paciente. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Preparacin del paciente. Se coloca al paciente en decbito lateral IV.7.- Realizacin de la tcnica: IV.7.1.- Colocacin del empapadores para evitar mojar al paciente. IV.7.2- Colocacin de guantes estriles. IV.7.3.- Desinfectar con gas estril punto de puncin y cambiar apsito para fijar catter y evitar salida del mismo. IV.7.4.- Vigilar signos de hemorragia. IV.7.5.- Comprobar conexin a bolsa de orina evitando oclusiones. IV.7.6.- Comprobar tonalidad del catter en cada turno y siempre que precise. IV.7.8.- Lavado del catter. IV.7.9.- Conectar una jeringa de 5 c.c con 3 cc de suero fisiolgico estril al catter e introducir despacio. IV.7.10.- Desconectar la jeringa y comprobar que sale espontneamente. IV.7.11.- En caso de obstruccin: Si al realizar el lavado se nota resistencia, aspirar de forma suave.
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0701. Catter Nefrostoma

No forzar, si no se consigue desobstruir avisar al urlogo. Medir dbito y anotar.

IV.8.- Puesta en orden: IV.8.1.- Colocar al paciente en posicin correcta. IV.8.2.- Recoger el material utilizado. IV.8.1.- Lavado de manos. IV.9.- Cumplimentacin de registros: IV.9.1- Registrar la actividad y la tcnica.

PUNTOS DE NFASIS Vigilancia rigurosa del catter para mantener permeabilidad. Medir dbito. En caso de no poder desobstruir, avisar al urlogo.

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1.1 Admisin 0702. Enema de la Paciente de Limpieza Gestante

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Accin de enfermera que consiste en la inyeccin de lquido en recto y colon sigmoide a travs del ano con diferentes fines: eliminacin de heces y gases, administracin de medicamentos y realizacin de pruebas diagnsticas (Enema Opaco). II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en los pacientes a los que se les va a administrar un enema de limpieza. II.2.- Especficos: II.2.1.- Eliminacin de gases. II.2.2.- Eliminacin de heces. II.2.3.- Administracin medicamentos. II.2.4.- Realizacin de pruebas diagnosticas. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera III.2.- Materiales: III.2.1.- Sistema irrigador III.2.2.- Solucin a irrigar. III.2.3.- Pinza para el control del flujo III.2.4.- Guantes. III.2.5.- Lubricante. III.2.6.- Ropa para proteger la cama (empapador). III.2.7.- Material de aseo: pijama, toallas III.2.8.- Cua. III.2.9.- Pie de gotero. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.-Colocar el material al lado del paciente. IV.2.-Lavado de manos. IV.3.-Identificar al paciente. IV.4.-Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de 1o que debe comunicamos. IV.5.- Comprobar que no haya intervencin quirrgica (I.Q.) reciente. IV.6.- Preparacin del paciente: Colocado en decbito lateral izquierdo y piernas flexionadas. IV.7.- Realizacin de la tcnica: IV.7.1.- Comprobar que la temperatura del agua sea de 40-42 grados. IV.7.2.- Proteger la cama. IV.7.3.- Purgar el aire del irrigador.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Administracin de Enemas de Limpieza y/o Casen. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga. 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisin 0702. Enema de la Paciente de Limpieza Gestante

IV.7.4.- Lubricar bien la cnula. IV.7.5.- Colgar el irrigador por encima del recto (35 y 45cm). IV.7.6.- Introducir S. rectal 10-15 cm. IV.7.7.- Introducir la cantidad de solucin, prescrita por el mdico, lentamente. IV.7.8.- Observar las reacciones del paciente. IV.7.9.- Variar la posicin del paciente. IV.7.10.- Animar al paciente a retener la solucin al menos durante 10 minutos. IV.7.11.- Levantar al WC si es posible. IV.8.- Puesta en orden: IV.8.1.- Antes de salir de la habitacin, poner el timbre al alcance del paciente. IV.8.2.- Acercar al paciente sus objetos personales. IV.8.3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa. IV.8.4.- Lavarse nuevamente las manos. IV.9.- Cumplimentacin de los registros: IV.9.1.- Comunicar al/la enfermero/a las incidencias observadas.

PUNTOS DE NFASIS Explicar el procedimiento al paciente (Escucha activa). Posicin de SIMS. Buena lubricacin de la cnula. No forzar si se aprecia alguna resistencia. Variar la posicin a lateral derecho. Intentar retener acostado. Levantar al WC.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Administracin de Enemas de Limpieza y/o Casen. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga. 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0703. Evacuacin Gstrica

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera destinadas a la evacuacin y lavado gstricos. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la evacuacin y lavado gstrico con sonda orogstrica de Faucher. II.2.- Especficos: II.2.1.- Extraer el contenido gstrico. II.2.2.- Realizar lavado gstrico. II.2.3.- Administrar medicacin oral. III.- RECURSOS: III.1.- Personales. III.1.1- Enfermeros/as. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso. III.2.2.- Suero fisiolgico. III.2.3.- Pinzas. III.2.4.- Gasas. III.2.5.- Lubricante hidrosoluble. III.2.6.- Vaso con agua. III.2.7.- Esparadrapo. III.2.8.- Sondas orogstrica de Faucher de diversos calibres. III.2.9.- Jeringa de alimentacin. III.2.10.- Fonendoscopio. III.2.11.- Equipo de aspiracin si precisa (s/p). III.2.12.- Tapn de sonda (s/p). III.2.13.- Bolsa colectora (s/p) y soporte. III.2.14.- Contenedor para muestra (s/p). III.2.15.- Aspirador. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Preparacin del paciente: IV.5.1.- Retirar prtesis dentales, si tuviera.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Evacuacin Gstrica (aspiracin-lavado sonda orogstrica Faucher). Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Urgencias. Direccin de Enfermera. Unidad de Formacin Continuada.

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0703. Evacuacin Gstrica
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posicin decbito lateral izquierdo, con las piernas flexionadas y en Trendelemburg (pies de camilla elevados 20 cm.). IV.6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Colocacin de los guantes. IV.6.2.- Introducir mordedor en la boca del/la paciente. IV.6.3.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubricar con lubricante hidrosoluble (unos 15 cm). IV.6.4.- Insertar con suavidad la sonda orogstrica de Faucher (calibres Ch 22, Ch 28 y Ch 32). El/la auxiliar de enfermera sujetar la sonda con su mano para evitar desplazamientos de la misma. IV.6.5.- Aspirar el contenido gstrico. IV.6.5.1.- Si indicacin mdica, recoger muestra para Toxicologa, en contenedor debidamente identificado. IV.6.6.- Introducir 250 cc de agua (suero fisiolgico en nios) a temperatura ambiente, en cada lavado, hasta que retorne lquido claro (entre 3 y 5 litros). IV.6.7.- Realizar masaje en epigastrio e hipocondrio izquierdo mientras se realiza el lavado. IV.6.8.- Administrar carbn activado. IV.6.9.- Retirar sonda, ocluyendo la parte proximal para evitar bronco aspiracin. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger el material. IV.7.2.- Acomodar al paciente. IV.7.3.- Lavado de manos. IV.8.- Cumplimentacin de registros: IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera: IV.8.1.1.- Calibre de la sonda orogstrica de Faucher. IV.8.1.2.- Control de la aspiracin: IV.8.1.2.1.- Cantidad. IV.8.1.2.2.- Color / aspecto. IV.8.1.3.- Litros de agua de lavado utilizados. IV.8.1.4.- Administracin de carbn activado.

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. Comprobar la colocacin de la sonda.

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1.1 0704. Admisin Irrigacin de la Paciente por Colostoma Gestante

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera dirigidas a favorecer la evacuacin de heces y gases en pacientes portadores de una colostoma, mediante lavado intestinal, por medio de la introduccin de agua (800cc a 1.200cc) a temperatura corporal a travs del estoma en el colon distal. Los pacientes a los que se les puede realizar la irrigacin son: Portadores de colostomas descendentes y sigmoidostomas de una sola boca o estoma. Estomas visibles y sin complicaciones. Habito intestinal consistente y de periodicidad de dos o tres veces al da como mximo. Condiciones fsicas optimas. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las actividades de enfermera en la aplicacin de la irrigacin por colostoma. II.2.- Especficos: II.2.1.- Control de la incontinencia fecal disminuyendo la salida de gases. II.2.2.- Evacuar las heces del colon previniendo el estreimiento u obstruccin. II.2.3.- Preparacin del intestino para pruebas diagnosticas y para intervencin quirrgica. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Aux. de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Equipo irrigador: III.2.1.1.- Irrigador graduado. III.2.1.2.- Tubo de conexin transparente con pinza de control de flujo. III.2.1.3.- Cono de plstico blando. III.2.1.4.- Mangas o bolsas de irrigacin con adhesivo, abierta por arriba y por abajo. III.2.1.5.- Pinzas para cerrar la maga. III.2.2.- Guantes de plstico o goma. III.2.3.- Lubricante. III.2.4.- Agua templada a 37. III.2.5.- Enseres de limpieza periestomal. III.2.6.- Bolsa, obturador o apsito de gasa. III.2.7.- Gancho o soporte para el irrigador. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Identificar al paciente. IV.3.- Informar al paciente: IV.3.1.- TE de la tcnica. IV.3.2.- TI del tiempo. IV.3.3.- SIN de los sntomas.
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1.1 0704. Admisin Irrigacin de la Paciente por Colostoma Gestante

IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.4.- Lavarse las manos. IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37). IV.6.- Purgar el tubo y cerrar la llave reguladora. IV.7.- Colgar la bolsa de forma que su extremo inferior quede a la altura del hombro del paciente, que puede estar sentado o de pie junto al inodoro. IV.8.- Pegar la manga de irrigacin alrededor del estoma, o sujetar con el cinturn. IV.9.- Hacer una dilatacin del estoma, con el guante ligeramente lubricado. IV.10.- Introducir el cono, previamente lubricado, en el estoma a travs del extremo superior de la bolsa. IV.11.- Se abre la llave reguladora de flujo y durante 5 10 minutos se deja pasar el agua lentamente, cuando ya haya pasado todo el agua, se retira el cono y se cierra la parte superior de la bolsa, la parte inferior se abre y se deja en el inodoro durante otros 10 minutos que es el tiempo que tarda en salir el agua y las heces, a continuacin se podr cerrar el extremo inferior de la bolsa con la pinza y esperar 30 o 40 minutos que es lo que tardar en salir todas las heces. IV.12.- Retirar la bolsa irrigadora y limpiar la piel periestomal, para poner a continuacin una nueva bolsa colectora, obturador o apsito de gasa. IV.13.- Se retira todo el material y se lava y se seca el cono y la bolsa graduada del irrigador. IV.14.- Anotar en el Registro de Enfermera, fecha, hora, eficacia del enema y cantidad y consistencia de las heces si es preciso.

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. Recordar que no todos los pacientes ostomizados pueden ser irrigados, estos son: 1. Ileostomizados. 2. Colostomias transversas. 3. Enfermos de Crohn. 4. Hernias periestomales. El agua debe introducirse lentamente para evitar retortijones.

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0705. Lavado de Sonda Vesical

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de enfermera al paciente portador de sonda vesical. II.- OBJETIVO: II.1.- Mantener la permeabilidad de la sonda vesical cuando se sospecha de obstruccin de la misma por secreciones, cogulos, restos quirrgicos, etc. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeros/as III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Pao estril. III.2.2.- Empapador. III.2.3.- Jeringa de irrigacin estril de 50 c.c. de cono catter. III.2.4.- Solucin salina estril para irrigacin. III.2.5.- Recipiente estril para solucin salina. III.2.6.- Guantes desechables y estriles. III.2.7.- Gasas estriles y pinza de Kocher. III.2.8.- Solucin desinfectante. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Preparar material necesario. IV.1.2.- Colocar. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificacin del paciente. IV.4.- Informacin al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo material al lado de la cama del paciente. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de los que debe comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin de los guantes desechables y empapadores para evitar mojar al paciente. IV.5.2.- Desinfectar con una gasa el punto de conexin entre la sonda y el tubo de drenaje. IV.5.3.- Colocar el recipiente para drenaje cerca de la sonda y por debajo del nivel de la vejiga. IV.5.4.- Colocacin de guantes estriles y del pao estril por debajo de la sonda, bajo el punto de conexin de esta y el tubo de drenaje. IV.5.5.- Colocacin del material en el pao estril. IV.5.6.- Desconectar la sonda vesical del tubo de drenaje. IV.5.7.- Cargar la jeringa con 30-50 c.c de solucin salina estril y conectar la jeringa a la sonda e introducir suavemente la solucin. IV.5-8.- Retirar la jeringa y dejar fluir el lquido por gravedad hacia el recipiente;
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0705. Lavado de Sonda Vesical

si no fluye, aspirar suavemente para desobstruir la sonda. IV.5.9.- En caso de dificultad, tanto en la entrada como en la salida de la solucin, se valorar cambio de sonda, previa movilizacin de la misma y lavado de la sonda. IV.5.10.- Verificar el volumen de entrada y salida durante el proceso, as como el estado del abdomen; finalizado aquel, conectar la sonda al tubo de drenaje. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Dejar al paciente en posicin correcta. IV.6.2.- Recoger material utilizado. IV.6.3.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentacin de Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados y registrar la tcnica.

PUNTOS DE NFASIS Vigilancia rigurosa de la permeabilidad de la sonda vesical. Ante hematuria intensa, avisar al urlogo.

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0706. Residuos Vesicales

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Procedimiento de enfermera en la paciente susceptible de precisar control de residuo vesical. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la realizacin de residuos vesicales. II.2.- Especficos: II.2.1.- Medir la orina residual despus de una miccin espontnea. II.2.2.- Rehabilitar la vejiga. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1- Enfermeros/as. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Batea rionera. III.2.2.- Batea estril. III.2.3.- Gasas. III.2.4.- Guantes de un solo uso. III.2.5.- Guantes estriles. III.2.6.- Sonda vesical desechable. III.2.7.- Solucin salina. III.2.8.- Lubricante urolgico. III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte. III.2.10.-Solucin antisptica (Povidona Yodada). III.2.11.-Recipiente estril para recogida de muestras s/p. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en la IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento. IV.3.- Preparacin del material: IV. 3.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.3.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- TE de la tcnica. IV.6.2.- TI del tiempo. IV.6.3.- SIN de los sntomas. IV.6.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.7.- Preparacin del paciente: IV.7.1.- Acomodar al paciente en posicin ginecolgica. IV. 8.- Realizacin de la tcnica: IV.8.1.- Sondaje vesical:
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habitacin.

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0706. Residuos Vesicales

IV.8.1.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada. IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La tcnica, como las que colaboran con la misma. IV.8.1.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso). IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo (Povidona Yodada). IV.8.1.5.- Colocarse los guantes estriles. IV.8.1.6.- Lubricar la sonda. IV.8.1.7.- Colocar la batea rionera en la zona inferior. IV.8.1.8.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en el meato urinario. IV.8.1.9.- Comprobar la salida de orina. IV.8.1.10.-Conectar la sonda a la bolsa colectora. IV.9.- Puesta en orden: IV.9.1.- Recoger el material. IV.9.2.- Lavado de manos. IV.10.- Cumplimentacin de Registros: IV.10.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermera da y hora del sondaje vesical: IV.10.1.1.- Colaboracin del paciente. IV.10.1.2.- Aspecto de la orina. IV.10.1.3.- Permeabilidad de la sonda. IV.10.1.4.- Anotar cantidad de orina espontnea y residual. V.- OBSERVACIONES: V.1.- Las sondas deben introducirse empleando tcnica asptica y equipo estril. No rasurar. V.2.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo. V.3.- En caso de retencin urinaria, y una vez insertado el catter, se deben extraer 500 cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y as sucesivamente, si hubiese ms volumen de orina. V.4.- Los sondajes intermitentes se realizarn con todas las medidas de asepsia.

PUNTOS DE NFASIS Valorar al paciente. Informar al paciente. Instruir al paciente. Los residuos vesicales sern valorados teniendo en cuenta los realizados anteriormente.

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0707. Sondaje Rectal

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera destinadas a facilitar la evacuacin intestinal del paciente, mediante la introduccin de una sonda por va rectal. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el cuidado de pacientes que van a ser sometidos a un sondaje rectal. II.2.- Especficos: II.2.1.- Eliminacin de gases intestinales. II.2.2.- Facilitar la evacuacin de heces. II.2.3.- Administracin de enemas de limpieza. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.-Materiales: III.2.1.- Sonda rectal tipo Nelaton. III.2.2.- Lubricante. III.2.3.- Gasas. III.2.4.- Guantes. III.2.4.- Cua. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Colocar el material al lado del paciente. IV.3.- Lavado de manos. IV.4.- Identificar al paciente. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.-TE de la tcnica. IV.5.2.-TI del tiempo. IV.5.3.-SIN de los sntomas. IV.5.4.-CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Preparacin del paciente: IV.6.1.- Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo con la pierna izquierda flexionada. IV.7.- Realizacin de la tcnica: IV.7.1.- Colocacin de guantes. IV.7.2.- Lubricar la sonda con vaselina o lubricante. IV.7.3.- Se separan los glteos del paciente y se introduce la sonda en el ano sin forzar y con movimientos de rotacin hasta que llegue al recto, aproximadamente se introducen 15 20 cm. IV.7.4.- Se coloca en el extremo exterior de la sonda una cua con gasas, se deja la sonda puesta de 20 a 30 minutos.
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0707. Sondaje Rectal

IV.8.- Anotar en el Registro de Enfermera, la eficacia del sondaje, si ha habido emisin de gases o heces, aspecto y consistencia de estas.

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. Posicin de decbito lateral izquierdo del paciente. Anotar en el Registro de Enfermera.

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0708. Sondaje Vesical

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera destinadas a colocar sonda vesical con fines teraputicos. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la colocacin de la sonda vesical. II.2.- Especficos: II.2.1.- Vaciar la vejiga, mantenindola en reposo y medir la diuresis. II.2.2.- Evitar la retencin urinaria y el deterioro del aparato urinario. II.2.3.- Rehabilitar la vejiga y servir de mtodo alternativo en la incontinencia. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeros/as. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Batea rionera. III.2.2.- Batea estril. III.2.3.- Gasas. III.2.4.- Pao ojos estril. III.2.5.- Jeringa 10 cc. III.2.6.- Guantes de un solo uso. III.2.7.- Guantes estriles. III.2.8.- Sonda vesical del n y tipo deseado. III.2.9.- Solucin salina. III.2.10.-Lubricante urolgico. III.2.11.-Bolsa colectora anti-reflujo y soporte. III.2.12.-Solucin antisptica (Povidona Yodada). III.2.13.-Recipiente estril para recogida de muestras s/p. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en la habitacin. IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento. IV.3.- Preparacin del material: IV.3.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.3.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- TE de la tcnica. IV.6.2.- TI del tiempo. IV.6.3.- SIN de los sntomas. IV.6.4.-CO de lo que debe comunicarnos.

IV.7.- Preparacin del paciente:


IV.7.1.- Acomodar al paciente en posicin: Hombre.- Decbito supino, con las piernas separadas.
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0708. Sondaje Vesical

Mujer.- Posicin ginecolgica. IV. 8.- Realizacin de la tcnica: IV.8.1.- Sondaje vesical femenino: IV.8.1.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada. IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La tcnica, como las que colaboran con la misma. IV.8.1.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso). IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo (Povidona Yodada). IV.8.1.5.- Colocarse los guantes estriles. IV.8.1.6.- Comprobar el estado del baln de la sonda. IV.8.1.7.- Lubricar la sonda. IV.8.1.8.- Colocar la batea rionera en la zona inferior. IV.8.1.9.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en el meato urinario. IV.8.1.10.- Comprobar la salida de orina. IV.8.1.11.- Inyectar de 8-10 cc de solucin salina en el baln de la sonda (Nunca aire). IV.8.1.12.- Conectar la sonda a la bolsa colectora. IV.8.2.- Sondaje vesical masculino: IV.8.2.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada. IV.8.2.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza la tcnica, como las que colaboran con la misma. IV.8.2.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso). IV.8.2.4.- Limpiar el glande, tras haber deslizado el prepucio hacia atrs (Povidona Yodada). IV.8.2.5.- Colocarse los guantes estriles. IV.8.2.6.- Comprobar el estado del baln de la sonda. IV.8.2.7.- Lubricar la sonda. IV.8.2.8.- colocar la batea rionera entre las piernas del paciente. IV.8.2.9.- Coger el pene con una gasa y colocarlo en posicin. IV.8.2.10.- Introducir la sonda del n que precise. IV.8.2.11.- A medida que se va introduciendo la sonda, bajar el pene a un ngulo de 60 IV.8.2.12.- Comprobar la salida de orina. IV.8.2.13.- Inyectar de 8-10 cc de solucin salina en el baln de la sonda (Nunca aire). IV.8.2.14.- Conectar la sonda a la bolsa colectora o anti-reflujo. IV.9.- Puesta en orden: IV.9.1.- Recoger el material. IV.9.2.- Lavado de manos. IV.10.- Cumplimentacin de registros: IV.10.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera: IV.10.1.1.- Fecha de colocacin. IV.10.1.2.- Colaboracin del paciente. IV.10.1.3.- Aspecto de la orina. IV.10.1.4.- Permeabilidad de la sonda.
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0708. Sondaje Vesical

IV.10.1.5.- Control de diuresis (cantidad). IV.10.1.6.- Calibre de la sonda. V.OBSERVACIONES: V.1.- Las sondas deben introducirse empleando tcnica asptica y equipo estril. No rasurar. V.2.- Utilizar un catter del menor calibre posible (existen excepciones, como situaciones de hematuria, en que se utiliza un mayor calibre para evitar obstrucciones). V.3.- El tipo de catter depender de las condiciones del enfermo, del tiempo que va a permanecer sondado y de las indicaciones del sondaje. Los ms usuales son las sondas permanentes (con globo o de Foley), las sondas sin globo, sondas rectas o acodadas. V.4.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo. V.5.- En caso de retencin urinaria, y una vez insertado el catter, se deben extraer 500 cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y as sucesivamente, si hubiese ms volumen de orina. V.6.- En los sondajes intermitentes que se realizan en Ginecologa, se debern guardar tambin todas las medidas de asepsia.

VI.- MANTENIMIENTO: VI.1.- Mantener la sonda vesical el menor tiempo posible. VI.2.- Una vez al da, lavar con agua y jabn la regin genital perianal y siempre tras defecar. VI.3.- Lavarse las manos antes de manipular la zona de la sonda. VI.4.- Es importante mantener un flujo urinario constante: IV.4.1.- Evitar acodamientos del catter (en pacientes encamados situarlo por encima del muslo). IV.4.2.- Vaciar la bolsa recolectora diariamente y siempre que est llena, salvo indicacin expresa del facultativo. IV.4.3.- Mantener la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga. VI.5.- Pinzar el catter cuando se movilice el enfermo o cuando se tenga que subir la bolsa a un nivel mas alto que la vejiga. VI.6.- Reemplazar los catteres urinarios obstruidos, si el lavado no logra permeabilizarlos. VI.7.- Las irrigaciones o lavados vesicales deben evitarse, ya que son de dudosa utilidad, aumentando el riesgo de infeccin, solo se realizarn en determinadas ocasiones y siguiendo ordenes mdicas. VI.8.- Los catteres urinarios de silicona debern cambiarse cada dos meses, los de ltex cada tres semanas. VI.9.- La retirada de la sonda no debe ir precedida de un periodo de pinzado y despinzado de la misma. Dicha maniobra estar indicada por el facultativo cuando sea necesaria (proceso de reeducacin en vejigas desfuncionalizadas mucho tiempo).

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0708. Sondaje Vesical

VII.- OBTENCIN Y TRANSPORTE DE ORINA PARA CULTIVO EN PACIENTE SONDADO: VII.1.- Pinzar la sonda durante 10-15 minutos. VII.2.- Desinfectar la zona de la sonda en su parte mas blanda con Povidona Yodada. VII.3.- Pinchar con aguja y jeringa estril y extraer unos ml de orina. VII.4.- Recoger en recipiente estril. VII.5.- Enviar lo antes posible al laboratorio de microbiologa par su procesamiento. Si la muestra se recoge fuera del horario de trabajo del laboratorio, debe mantenerse en nevera a 4C. (En estas condiciones se mantiene bien durante 24 horas). VIII.- RETIRADA DE LA SONDA: VIII.1.- Lavado de manos. VIII.2.- Colocacin de guantes. VIII.3- Colocacin del paciente: VIII.3.1.- Mujer.- Posicin ginecolgica. VIII.3.2.- Hombre.- Decbito supino, con piernas separadas. VIII.4.- Proceder a la extraccin del contenido del baln de la sonda con jeringa. VIII.5.- Retirar la sonda hacia fuera lentamente. VIII.6.- Realizar higiene de los genitales. IX.- OBSERVACIONES: IX.1.- Asegurarse de extraer el volumen total del contenido del baln, para evitar uretrorragias. IX.2.- Algunas sondas no tienen globo y la fijacin se realiza con esparadrapo; por tanto, en este procedimiento no se realizar ningn tipo de extraccin del baln.

PUNTOS DE NFASIS Valorar al paciente. Informar al paciente. Comprobar la colocacin de la sonda. Evitar maniobras agresivas.

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0801. Abscesos, Quistes y Exudados

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EX.VAGINAL -Recoger una torunda de algodn estril con medio de transporte (cultivo) y otra torunda sin medio de transporte (Gram). -Envo inmediato al laboratorio y si no es posible mantener en nevera. -En caso de sospecha de Trichomonas vaginalis no refrigerar, mantener a T ambiente y el menor tiempo posible.
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE CODIGO 207013 CODIGO 219005 (fino) CODIGO 219006 (normal)

EX.ENDOCERVICAL, EX.URETRAL -Para estudio de N.gonorrhoeae: Utilizar hisopo de Dacron con medio de transporte de Amies y NO REFRIGERAR, mantener a T ambiente un mximo de 3-6 horas. (Si se utiliza una torunda de algodn debe utilizarse medio de transporte y el procesamiento ha de ser muy inmediato).Enviar una segunda torunda de algodn sin medio de transporte para tincin de Gram. -Para estudio de Micoplasmas: Recoger una torunda de algodn con medio de transporte de Amies y conservar en nevera si el envo no puede ser inmediato. -Otros estudios: Torunda de algodn con medio de transporte.
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE CODIGO 207013
HISOPO NORMAL CODIGO 219006

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Exudados. Ao 2004. Personal del Laboratorio de Microbiologa. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0802. Esputo

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Es preferible el primer esputo de la maana. El paciente debe enjuagarse la boca con agua y emitir expectoracin profunda. Recoger 2-10 ml de muestra. Enviar en contenedor estril. Puede conservarse hasta 24h en nevera. Para estudio de Micobacterias enviar 3 muestras en das consecutivos. No es una muestra aceptable para estudio de anaerobios. Especificar la solicitud: Cultivo habitual, micobacterias, hongos etc.

CODIGO 219003

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Esputo. Ao 2004. Personal del Laboratorio de Microbiologa. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0803. Gasometra Arterial

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera destinadas a la obtencin y transporte de muestra de sangre arterial por puncin de la arteria.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de Enfermera en la obtencin y transporte de muestra de sangre arterial, para la fiabilidad de los resultados. II.2.- Especficos: II.2.1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos necesarios para realizar la toma de muestra. II.2.2.- Extraer y manipular de forma idnea la muestra. II.2.3.- Transportarla correctamente para su posterior anlisis. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeros/as. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso. III.2.2.- Gasas. III.2.3.- Antisptico: Povidona Yodada o Clorhexidina. III.2.4.- Jeringa de gases (con tapn). III.2.5.- Batea. III.2.6.- Impreso de laboratorio. III.2.7.- Envase para tubo neumtico. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavado de manos. (segn Protocolo Lavado de Manos) IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente. IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Preparacin del paciente IV.6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Colocacin de los guantes. IV.6.2.- Seleccionar el lugar de puncin: arteria radial, braquial o femoral. IV.6.3.- Desinfeccin con antisptico de la zona que se va a puncionar. IV.6.4.- Localizar y estabilizar la arteria (ligera presin). IV.6.5.- Punzar la piel con el bisel hacia arriba, en ngulo de 45 (radial o braquial) o 90 (femoral), para no atravesar la arteria. Se valorarn como criterios fiables (posicin correcta de la aguja en la arteria): El desplazamiento espontneo del mbolo de la jeringa, el color rojo de la sangre.
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0803. Gasometra Arterial

Si la puncin es infructuosa, retirar la aguja hasta el nivel de la piel, modificar ligeramente el ngulo y volverla a introducir. IV.6.6.- Una vez obtenida la muestra, retirar la aguja y tras expulsar posibles burbujas de aire de la jeringa, taparla con el tapn. Presionar fuertemente durante 5 minutos (o hasta que cese la hemorragia) en zona de puncin. IV.6.7.- Etiquetar la muestra. IV.6.8.- Enviarla rpidamente al laboratorio. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger el material. (La aguja se arroja al contenedor de objetos punzantes o cortantes). IV.8.- Lavado de manos. IV.9.- Cumplimentacin de registros: IV.9.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera.

PUNTOS DE NFASIS Puncin en arterial radial preferentemente. Presionar durante 5 minutos (o hasta que cese la hemorragia) en zona de puncin. La aguja se arroja al contenedor de objetos punzantes o cortantes.

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0804. Heces

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I.-

COPROCULTIVO: Recoger heces en frasco estril. Cantidad: mayor de 2 g (tamao de una nuez/5-10ml). Se pueden mantener 1 h a T ambiente y 24 h en nevera.

II.- PARSITOS: Se deben enviar al menos tres muestras obtenidas en das diferentes. Mantener en nevera. En caso de sospecha de amebiasis las heces lquidas pueden contener trofozoitos pero su estudio debe ser inmediato. III.- CLOSTRIDIUM DIFFICILE: Heces blandas. Recoger 5-10ml. Se conservan 1 h a Tambiente y 24 horas en nevera.

CODIGO 219003

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Heces. Ao 2004. Personal del Laboratorio de Microbiologa. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0805. Hemocultivos

-1-

Desinfectar meticulosamente la piel haciendo crculos, primero con alcohol y luego con povidona iodada. Adultos: 2-3 extracciones con intervalo de 15-30 minutos, en cada puncin: o una botella aerobia (tapn azul) y una botella anaerobia (tapn rojo-violeta). o Se inoculan 8-10ml en cada botella (no menos de 5 ml y no ms de 10ml). Nios: o una botella peditrica (tapn amarillo). o Volumen: 1-5ml de sangre segn la edad.

-No tapar la pestaa del cdigo de barras

-Colocar la etiqueta en el lado opuesto o en la parte inferior del cdigo de barras

1
-Marcar siempre en cada botella el orden de la extraccin (1, 2 o 3)

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Hemocultivos. Ao 2004. Personal del Laboratorio de Microbiologa. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0806. Liquido Peritoneal

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I.- LCR Se recogen 1-2 ml por puncin lumbar para estudio bacteriano. Si se buscan Micobacterias hay que recoger la mayor cantidad posible: mnimo 1-2 ml adicionales. Para estudio de hongos, Brucella y/o virus se aadirn 1-2 ml por peticin. Enviar al laboratorio de forma inmediata. Si la peticin es urgente contactar con el laboratorio o con el facultativo de guardia (llamar a centralita). Se conserva hasta 24h en estufa a 35-37C. Para estudio de virus, mejor el procesamiento inmediato, pero puede conservarse en nevera hasta un mximo de 72 h.

TUBO 12 ML CODIGO 2014; TUBO 4 ML CODIGO 2012

II.- OTROS LIQUIDOS: PERITONEAL, SINOVIAL, PLEURAL, ETC Recoger la muestra con aguja percutnea o mediante ciruga. Recoger la mayor cantidad de lquido posible. No recoger nunca con torunda o hisopo. Enviar inmediatamente al laboratorio: o en recipiente estril y en frasco con medio de transporte para anaerobios. o en jeringa, cambiando la aguja por una nueva con cubierta y sellando la unin (No se recomienda pinchar en tapn de goma por el riesgo de accidentes). o en tubo o recipiente estril bien cerrado (y lleno hasta la superficie para mantener anaerobios). o existe la posibilidad de inocular estas muestras en frascos de hemocultivos (5-10ml). o en la bolsa colectora etc.

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Liquido Peritoneal. Ao 2004. Personal del Laboratorio de Microbiologa. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0807. Orina

-1-

Lavado cuidadoso de genitales externos. Primera orina de la maana, miccin media. En contenedor estril (no sirven los tubos de bioqumica). Lo ideal es sembrar de forma inmediata, pero se puede conservar hasta 24 h en nevera. Con sonda urinaria: o Desinfectar la sonda en el punto de puncin y recoger con jeringa estril 5-10 ml de orina. o Transferir a contenedor estril. Si se buscan Micobacterias, enviar 3 muestras en das diferentes y en cantidad apropiada: >100ml. Para estudio de virus enviar la orina de forma inmediata y refrigerada.

CODIGO 219003

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Orina. Ao 2004. Personal del Laboratorio de Microbiologa. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisin de la Paciente Gestante 0808. Toma y Manipulacin de Muestras Arteriales

I.-

INTRODUCCIN: La toma de una muestra de sangre, as como su manipulacin y transporte son factores clave en la exactitud de los anlisis en el laboratorio clnico y en definitiva en la calidad del cuidado del paciente. Unos resultados incorrectos en los anlisis en sangre pueden ser peores para el paciente que la falta de resultados. DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de Enfermera dirigidas a la toma y manipulacin de las muestras del catter arterial.

II.-

III.- OBJETIVOS: III.1. - General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en la toma y manipulacin de muestras arteriales para la fiabilidad de los resultados. III.2. - Especficos: III.2.1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos para la toma de muestras. III.2.2.- Extraer y manipular de forma idnea la muestra. III.2.3.- Almacenarla correctamente hasta su posterior anlisis. IV.- RECURSOS: IV.1.- Humanos: IV.1.1.- Enfermeros. IV.2.- Materiales: IV.2.1.- Guantes de un solo uso. IV.2.2.- Gasas. IV.2.3. - Jeringa de 5cc. IV.2.4 - Jeringa de gasometra con tapn de caucho. IV.2.5.- Analizador de gases. IV.2.6.- Batea. IV.2.7.- Suero a temperatura entre 0-4. V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: V.1.- Preparacin del material. V.2.- Lavado de manos. V.3.- Identificacin del paciente. V.4.- Comprobar la estabilidad de ventilacin del paciente sin que haya habido variacin. durante al menos 20 minutos, y registrando los parmetros de ventilacin. V.5.- Informar al paciente. V.6.- Realizacin de la tcnica: V.6.1.- Colocacin de los guantes. V.6.2.- Conectar la jeringa de 5c.c. a la llave del catter arterial. V.6.3.- Abrir la llave para desechar 3 cc. de sangre. V.6.4.- Cerrar la llave y desconectar la jeringa. V.6.5.- Conectar la jeringa de gasometra. V.6.6.- Extraer entre 1 y 2 cc. de sangre.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Toma y Manipulacin de Muestras Arteriales (U.C.I.). Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisin de la Paciente Gestante 0808. Toma y Manipulacin de Muestras Arteriales

V.6.7.- Retirar la jeringa. V.6.8.- Colocar la jeringa en sentido vertical, golpeando suave y repetidas veces la jeringa para colocar las posibles burbujas de aire en la parte superior. Empujar el mbolo hasta eliminar todo el aire. Una vez purgada, sellar la jeringa con el tapn de caucho. Esta operacin se debe realizar antes de un minuto. V.6.9. -Lavado de la llave y de la lnea arterial. V.6.10.- Cierre de la llave con el tapn. V.7.- Transporte de la muestra: V.7.1.- Si el anlisis de la muestra se realiza antes de 10 minutos, no se precisa almacenamiento especial. V.7.2.- Si se ha de almacenar una muestra ms de 10 minutos, debera enfriarse entre 0-4 c para retrasar el metabolismo. No deber almacenarse ms de 30 minutos. V.7.3.- El transporte debe realizarse en agua con hielo. V.8.- Anlisis: V.8.1.- Mezclar bien la muestra invirtindola repetidas veces y girndola horizontalmente. V.8.2.- Eliminar las primeras gotas de sangre de la punta de la jeringa. V.8.3.- Introduccin de la muestra en el analizador. V.9.- Puesta en orden: V.9.1.- Recogida de material. V.9.2.- Lavado de manos. V.10.- Cumplimentacin de los Registros: V.10.1- Anotar en la grfica de Enfermera los parmetros de ventilacin en el momento de la extraccin y los valores de la gasometra.

PUNTOS DE ENFASIS Eliminacin de las burbujas de aire. Homogenizacin de la muestra. Correcto transporte y almacenaje de la muestra.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Toma y Manipulacin de Muestras Arteriales (U.C.I.). Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0809. Vial de Transporte de Anaerobios

-1-

NO UTILIZAR SI EL MEDIO HA TOMADO COLOR AZUL. Inocular a travs del tapn de goma por puncin sin penetrar en el medio. Para muestras slidas, abrir el tapn de goma y depositar sobre el medio, procurando mantener el frasco en posicin vertical. En casos excepcionales pueden cortarse las torundas de forma asptica e introducir dentro del medio (enviar una segunda torunda para aerobios).

CODIGO 4199

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Muestras Vial Transporte de Anaerobios. Ao 2004. Personal del Laboratorio de Microbiologa. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0810. Tracto Respiratorio Superior

-1-

CAVIDAD ORAL: o Frotar la lesin con torunda. o Especificar peticin: Hongos, Virus, Gram... EX.NASAL: o Humedecer el hisopo en solucin salina. o Recoger de ambas fosas nasales. EX.FARNGEO: o Recoger muestra de faringe posterior, amigdalas y reas inflamadas.

Pueden conservarse en nevera 24h (mejor con medio de transporte)


HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE CODIGO 207013

CODIGO 219005 (fino)

CODIGO 219006 (normal)

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Muestras del Tracto Respiratorio Superior. Ao 2004. Personal del Laboratorio de Microbiologa. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisin 0901. de Arteriografa la Paciente Gestante

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Es un trmino general que describe el examen radiolgico de estructuras vasculares arteriales de una determinada localizacin anatmica (siempre que se sospeche patologa vascular arterial, tanto en la propia arteria como en el parnquima de un rgano, como sospecha de sangrado por una malformacin) tras la introduccin de un contraste yodado. Los procedimientos se van a denominar con nombres ms especficos dependiendo de la localizacin anatmica de las arterias a estudiar (aortoarteriografa, arteriografa cerebral, arteriografa renal, etc.). II.- OBJETIVOS: II.1.- Identificar la anatoma o los procesos patolgicos de los vasos que se estn estudiando. II.2.- Homogeneizar los cuidados de enfermera. Facilitar la calidad de cuidados al paciente que se realiza este estudio. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Mdicos radilogos intervensionistas. III.1.2.- Enfermeras/os. III.1.3.- Tcnico especialista en radiologa. III.1.4.- Auxiliar de enfermera. III.1.5.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Sala de angiografa. III.2.2.- Material de radio proteccin. III.2.3.- Material necesario para monitorizacin. III.2.4.- Material de anestesia y reanimacin. III.3.5.- Material necesario para campo estril. III.3.6.- Equipo de angiografa. III.3.7.- Equipo de paos estriles. III.3.8.- Jeringas de 10 cc (3), 10 cc cono luer - lock (1), de 2,5 cc (1). III.3.9.- Catter venoso perifrico (Ch 18 y/o Ch 20). III.3.10.- Agujas. III.3.11.- Hoja de bistur. III.3.12.- Llave y alargadera de presin. III.3.13- Guas y catteres (depende de localizacin y calibre de la arteria a estudio). III.3.14.- Suero fisiolgico. III.3.15.- Heparina Na. al 1%. III.3.16.- Contraste yodado no inico. III.3.17.- Guantes, batas y compresas estriles. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Lavado de manos. IV.2.- Colocacin de guantes para preparar mesa estril. IV.3.- Preparacin de la mesa estril.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Arteriografa. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Radiologa. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisin 0901. de Arteriografa la Paciente Gestante

IV.3.1.- Pao grande para mesa. IV.3.2.- Equipo de arteriografa. (Batea grande, cpsulas, pinzas, tijeras, porta, mosquito, etc.). IV.3.3.- Paos, bata, gasas estriles y guantes. IV.3.4.- Gorros estriles para tapar pantallas y tubo RX. IV.3.5.- Agujas. IV.3.6.- Catter venoso perifrico Ch 18 o Ch 20. IV.3.7.- Alargadera y llave de presin. IV.3.8.- Jeringas: una de 10 cc con anestesia local, dos de 10 cc para el suero de lavado, una de 10 cc como luer lock marcada para el contraste y una de 2,5 cc con heparina. IV.3.9.- Introductor con lavado lateral arterial. IV.3.10-Catteres, guas, etc. IV.4.- Preparacin del lavado arterial: IV.4.1.- Presurizador. IV.4.2.- Suero fisiolgico de 500 1000 cc plstico. IV.4.3.- Equipo de goteo. IV.4.4.- Heparina Na. Al 1% (1000 U.I. Heparina Na. Al 1% cada 1000 cc S.F.). IV.5.- Preparacin bomba inyeccin de contraste: IV.5.1.- Jeringa de bomba estril. IV.5.2.- Contraste. IV.5.3.- Alargadera de presin. IV.5.4.- Programacin de la bomba (dependiendo del estudio a realizar). IV.6.- Identificacin del paciente. IV.7.- Informar al paciente: IV.7.1.- TE de la tcnica. IV.7.2.- TI del tiempo. IV.7.3.- SIN de los sntomas. IV.7.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.8.- Revisin de la Historia Clnica (coagulacin, hemograma, bioqumica, alergias, etc.). IV.9.- Preparacin del paciente.: IV.9.1.- Canalizar va y mantener con suero fisiolgico. IV.9.2.- Monitorizacin. IV.9.3.- Tomar constantes. IV.9.4.- Premedicacin si precisa. IV.9.5.- Rasurado zona de puncin si precisa. IV.10.- Realizacin de la tcnica: IV.10.1.- Paciente en decbito supino. IV.10.2.- Colocacin mandil y collarn plomado. IV.10.3.- Colocacin de bata y guantes estriles. IV.10.4.- Desinfeccin zona de puncin. IV.10.5.- Colocacin de pao o sbana de ojos estril sobre el paciente, dejando libre la cabeza y zona de puncin. IV.10.6.- Colocacin de gorro estril para cubrir tubo RX. IV.10.7.- Anestesia de la zona de puncin.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Arteriografa. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Radiologa. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisin 0901. de Arteriografa la Paciente Gestante

IV.10.8.- Puncin y canalizacin de la arteria (normalmente femoral comn o braquial), aplicando tcnica de Seldinger. IV.10.9.- Sustitucin del catter de puncin por el introductor con lavado lateral arterial. IV.10.10.- Colocacin del catter (curva y calibre adecuado) mediante una gua en la zona deseada. IV.10.11.- Conexin del catter a la bomba de contrate. IV.10.12.- Inyeccin de contraste y obtencin de imgenes de la zona a estudiar. IV.10.13.- Retirada del catter mediante la introduccin de una gua al finalizar el estudio. IV.10.14.- Retirada del introductor con lavado arterial. IV.10.15.- Compresin en el punto de puncin para evitar sangrado, unos 15 20 minutos, dependiendo de la coagulacin del paciente y el calibre del introductor. IV.10.16.- Colocacin de apsito. IV.10.17.- Traslado del paciente a la cama. IV.11.- Puesta en orden: IV.11.1.- Recogida de material. IV.11.2.- Lavado de manos. IV.12.- Cumplimentacin de los Registros: IV.12.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera: Exploracin realizada. Fecha. Constantes durante la exploracin. Cantidad y tipo de contraste administrado. Medicacin administrada. Cualquier tipo de incidencia durante la exploracin. Cuidados post-arteriografa (vigilar zona de puncin y toma de constantes). V.- OBSERVACIONES: V.1.- Mximo respeto en fecha de citacin y hora. V.2.- Colocar al paciente lo ms cmodamente posible para evitar movimientos durante la exploracin y sus consecuencias. V.3.- Cuidados durante permanencia en departamento de radiologa intervensionista antes, durante y despus de la exploracin. V.4.- Tomar las medidas adecuadas de seguridad en la movilizacin del paciente. V.5.- Acompaar al paciente a la unidad correspondiente cuando su estado lo precise.

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0902. Colangio-Pancreatografa 1.1 Admisin de la Paciente Retrgrada GestanteEndoscpica

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Es una tcnica mixta, endoscpica y radiolgica, que se realiza recorriendo el tubo digestivo con el endoscopio desde la boca hasta la segunda porcin duodenal. Est indicada para pacientes sin ictericia, pero con sntomas y signos que sugieran enfermedad de los conductos biliares, enfermedad del esfnter de Oddi y/o ampolla de Vater, o sospecha de tumor pancretico. Esta indicada para pacientes con ictericia y datos de obstruccin biliar y/o etiologicamente indefinida. II.- OBJETIVOS: II.1.- Obtener datos diagnsticos de la patologa biliar y pancretica, (mediante el relleno de sus conductos con material de contraste radiopaco). II.I.I.- El contraste se inyecta de forma retrgrada a travs de la papila de Vater, en la que desembocan los conductos biliar y pancretico. II.2.- Realizar actuaciones teraputicas (tratamiento de las patologas de estos rganos). II.2.1.- Las principales acciones teraputicas son: Esfinterotoma endoscpica, extraccin de clculos de coldoco, dilatacin de estenosis y colocacin de prtesis de plstico o metlicas autoexpandibles en la va biliar y pancretica. III.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: III.1.- Identificacin del paciente. III.2.- Informacin al paciente. III.2.1.- Sobre la tcnica: Colocacin del paciente (Posicin en decbito prono con cabeza lateralizada hacia la derecha). Motivo por el que se realiza. Riesgos potenciales. Tiempo aproximado de realizacin (vara en funcin de su patologa y de la necesidad de accin terapetica, puede variar entre 15 y 45 minutos). Sedacin para una mejor tolerancia de la prueba. Esto permite que el paciente est ms relajado, aunque permanece consciente. Confirmar la comprensin por parte del paciente (o familiar), solventando las posibles dudas. III.2.2.- El da anterior a la prueba (tanto si el enfermo se encuentra ingresado en la Unidad, como si ingresa de forma programada, tras recibirle e informarle, se debe seguir una preparacin: Va venosa perifrica (a ser posible en miembro superior derecho). Analtica (incluye un estudio de coagulacin y Hemograma). Administracin de frmacos (antibiticos y sedantes). Dieta absoluta desde las 24 horas del da previo. III.2.3.- El da que se realiza la prueba: Comienzo de pauta antibitica a la hora establecida en la Unidad. Comprobar en la Historia Clnica: 1. Anlisis de sangre. 2. Consentimiento informado. 3. Etiquetas identificativas.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Colangio-pancreatogrfaa Retrgrada Endoscpica (C.P.R.E.). Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Digestivo. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0902. Colangio-Pancreatografa 1.1 Admisin de la Paciente Retrgrada GestanteEndoscpica

4. Hoja de constantes vitales. Traslado del paciente a la sala de C.P.R.E. Al regresar a la Unidad comprobar. Constantes. Revisar Historia Clnica para seguir rdenes Mdicas en cuidados post. C.P.R.E. (analgesia, sueros, reposo, tolerancia a lquidos, anlisis de sangre). Se comunicar al personal auxiliar de enfermera las indicaciones sobre reposo y tolerancia, de forma verbal y escrita, quedando registrada esta informacin.

PUNTOS DE NFASIS Identificar al paciente. Informar al paciente. Cumplimentar Registros.

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1.1 Admisin 0903. deColonoscopia la Paciente Gestante

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Tcnica que permite visualizar, de forma directa y completa el interior del intestino grueso. Se introduce un tubo de fibra ptica flexible a travs del ano que permite ver las paredes del intestino. II.-OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades de enfermera en la aplicacin de cuidados pre y post-colonoscopia. II.2.- Especficos: II.2.1.- Preparar el intestino para la colonoscopia. II.2.2.- Evacuar las heces del colon, mediante la toma de solucin evacuante o aplicando enema de limpieza. II.2.3.- Tomar dieta liquida sin residuos y sin leche (da anterior a la prueba). II.2.4.- Ayunas desde las 24 horas del da anterior a la prueba. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Equipo irrigador: III.2.2.- Guantes de plstico. III.2.3.- Lubricante. III.2.4.- Agua templada a 37 C. III.2.5.- Bolsa, o apsito de gasa. III.2.6.- Soporte para el irrigador. III.2.7.- Aparato de electrocardiografa. III.2.8.- Va venosa perifrica. III.2.9.- Equipo de suero. III.2.10.- Ropa de cama, empapadores. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Identificar al paciente. IV.3.- Informar al paciente: IV.3.1.- TE de la tcnica. IV.3.2.- TI del tiempo. IV.3.3.- SIN de los sntomas. IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.4.- Lavarse las manos. IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37) y Duphalac. IV.6.- Purgar el tubo y cerrar la llave reguladora. IV.7.- Elevar el recipiente a unos 50cm. por encima del nivel del paciente y colocarlo en el soporte.
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1.1 Admisin 0903. deColonoscopia la Paciente Gestante

IV.8.- Introducir suavemente la cnula a travs del recto, aproximadamente unos 15cm. IV.9.- Administrar la solucin, regulando la entrada de lquido mediante la pinza del sistema o modificando la altura del recipiente. IV.10.- Cuando se advierta que la solucin est a punto de terminarse, pinzar y retirar la cnula, evitando el paso de aire. IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el lquido unos diez minutos. IV.12.- Despus de la evacuacin, proceder al aseo del paciente. IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posicin de Sims: decbito lateral izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada. IV.14.- Registrar la tcnica y resultados. IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente. IV.16.- Canalizacin de va venosa perifrica. IV.17.- Realizacin de electrocardiograma.

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. Preparacin, adecuada del intestino. Evitar tratamiento con anticoagulantes y cido acetilsaliclico. Vigilar sangrado, si ha habido extraccin de plipos.

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1.1 Admisin 0903. deColonoscopia la Paciente Gestante

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Tcnica que permite visualizar, de forma directa y completa el interior del intestino grueso. Se introduce un tubo de fibra ptica flexible a travs del ano que permite ver las paredes del intestino. II.-OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades de enfermera en la aplicacin de cuidados pre y post-colonoscopia. II.2.- Especficos: II.2.1.- Preparar el intestino para la colonoscopia. II.2.2.- Evacuar las heces del colon, mediante la toma de solucin evacuante o aplicando enema de limpieza. II.2.3.- Tomar dieta liquida sin residuos y sin leche (da anterior a la prueba). II.2.4.- Ayunas desde las 24 horas del da anterior a la prueba. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Equipo irrigador: III.2.2.- Guantes de plstico. III.2.3.- Lubricante. III.2.4.- Agua templada a 37 C. III.2.5.- Bolsa, o apsito de gasa. III.2.6.- Soporte para el irrigador. III.2.7.- Aparato de electrocardiografa. III.2.8.- Va venosa perifrica. III.2.9.- Equipo de suero. III.2.10.- Ropa de cama, empapadores. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Identificar al paciente. IV.3.- Informar al paciente: IV.3.1.- TE de la tcnica. IV.3.2.- TI del tiempo. IV.3.3.- SIN de los sntomas. IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.4.- Lavarse las manos. IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37) y Duphalac. IV.6.- Purgar el tubo y cerrar la llave reguladora. IV.7.- Elevar el recipiente a unos 50cm. por encima del nivel del paciente y colocarlo en el soporte.
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1.1 Admisin 0903. deColonoscopia la Paciente Gestante

IV.8.- Introducir suavemente la cnula a travs del recto, aproximadamente unos 15cm. IV.9.- Administrar la solucin, regulando la entrada de lquido mediante la pinza del sistema o modificando la altura del recipiente. IV.10.- Cuando se advierta que la solucin est a punto de terminarse, pinzar y retirar la cnula, evitando el paso de aire. IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el lquido unos diez minutos. IV.12.- Despus de la evacuacin, proceder al aseo del paciente. IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posicin de Sims: decbito lateral izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada. IV.14.- Registrar la tcnica y resultados. IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente. IV.16.- Canalizacin de va venosa perifrica. IV.17.- Realizacin de electrocardiograma.

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. Preparacin, adecuada del intestino. Evitar tratamiento con anticoagulantes y cido acetilsaliclico. Vigilar sangrado, si ha habido extraccin de plipos.

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0904. Drenaje Torcico

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Evacuacin de aire, lquido o ambas cosas de la cavidad pleural del paciente, a travs de un sistema de drenaje cerrado con o sin aspiracin. II.- OBJETIVO: Restablecer la presin sub-atmosfrica en la cavidad pleural, permitiendo as la reexpansin del pulmn del paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Equipo para rasurar. III.2.2.- Equipo de curas. III.2.3.- Guantes y paos estriles. III.2.4.- Jeringas y agujas. III.2.5.- Anestsico local. III.2.6.- Tubos de drenaje torcico. III.2.7.- Hojas de bistur. III.2.8.- Cmara de drenaje torcico. III.2.9.- Sistema de aspiracin. III.2.10.- Hilos de sutura. III.1.11.- Pinzas de clamp almohadilladas. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.1.1.- TE de la tcnica. IV.1.2.- TI del tiempo. IV.1.3.- SIN de los sntomas. IV.1.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin del paciente, generalmente en decbito supino. IV.5.2.- Rasurar si es preciso. IV.5.3.- Limpiar, desinfectar y preparar el campo estril. IV.5.4.- Colaborar con el mdico, suministrando todo el material necesario para la insercin y posterior fijacin del tubo torcico. IV.5.5.- Conectar el tubo torcico al sistema de drenaje torcico (Pleur- evac) compuesto por tres cmaras: Cmara de control de succin: se llenar con suero fisiolgico o agua estril a travs de la ventilacin atmosfrica hasta la marca de 20. Despus se vuelve a poner el tapn silenciador.
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0904. Drenaje Torcico

Cmara de cierre hidrulico: se llenar a travs del tubo de succin hasta 2 cm. con la jeringa que lleva incorporada. Cmara de recogida. IV.5.6.- Comprobar el funcionamiento del tubo de drenaje torcico mediante la oscilacin del cierre hidrulico con la tos y/o la respiracin. IV.5.7.- Conectar a sistema de aspiracin, si precisa. IV.5.8.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubrindola con un apsito estril. IV.5.9.- Mantener la cmara de drenaje a 30 cm. como mnimo por debajo de la zona de insercin del tubo torcico. IV.5.10.- Administrar analgesia al paciente, si precisa, segn orden mdica. IV.5.11.- Control radiolgico para comprobacin de la colocacin del tubo torcico. IV.5.12.- Mantener el sistema de drenaje torcico permeable mediante: IV.5.12.1.- El lavado del tubo torcico. IV.5.12.2.- El ordeo del sistema de drenaje. IV.5.13.- Mantener el sistema de drenaje cerrado, evitando fugas asegurando las conexiones, si precisa, con esparadrapo. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger el material utilizado. IV.6.2.- Lavarse las manos. IV.6.3.- Asegurarse del traslado del paciente para el control radiolgico. IV.7.- Cumplimentacin de Registros: IV.7.1.- Anotar fecha y hora del inicio del drenaje. IV.7.2.- Anotar las caractersticas y cantidad del lquido drenado. IV.7.3.- Anotar el nivel de aspiracin aplicado. IV.7.4.- Anotar los cuidados de enfermera realizados al paciente y las posibles complicaciones.

PUNTOS DE NFASIS Aliviar la ansiedad y malestar del paciente. Evitar pinzar el tubo de drenaje torcico por posible ruptura del mismo o por posible neumotrax a tensin. En caso de salida del tubo aplicar gasa vaselinada. Cambiar la cmara de drenaje torcico cuando: 1. La cmara colectora est llena. 2. Si accidentalmente se cae y pasa lquido de una cmara a otra.

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0905. 1.1 Ecografa Admisin de de la Estrs Paciente conGestante Dipiramidol

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Es una prueba para el diagnstico y valoracin de la cardiopata isqumica (C.I.), mediante la provocacin farmacolgica de isquemia miocrdica. I.1.- Indicaciones: I.1.1.- Estudio del dolor torcico o valoracin de una cardiopata isqumica ya conocida, en pacientes que no pueden realizar una prueba de esfuerzo (P.E.) con ejercicio por: Claudicacin intermitente. Problemas a la deambulacin: artrosis cadera, rodilla.... Pacientes en los que la P.E. con ejercicio no es concluyente por no alcanzar frecuencias cardiacas submximas. I.2.- Contraindicaciones: Pacientes con asma. Trastornos de la conduccin: Enfermedad del seno. II.- OBJETIVOS: II.1.- Diagnstico del dolor torcico: Diagnstico de C.I. II.2.- Evaluar el lugar y la extensin del rea de riesgo, en pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (I.A.M.). II.3.- Evaluacin precoz de una revascularizacin percutnea o quirrgica. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Mdico. III.1.2.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Una camilla cmoda. III.2.2.- Ecocardigrafo con capacidad de almacenamiento de imgenes en movimiento y en formato digital. III.2.3.- Electrocardigrafo de 12 derivaciones. III.2.4.- Esfigmomanmetro. III.2.5.- Bscula. III.2.6.- Electrodos desechables. III.2.7.- Bomba volumtrica de infusin. III.2.8.- Material de reanimacin cardio-pulmonar (RCP). III.2.9.- Frmacos (Dipiridamol, Aminofilina, Nitroglicerina). III.2.10.- Sueros, sistema de llaves, equipo de venopuncin, equipo de sueros. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Informar al paciente: IV.1.1.- TE de la tcnica, se recomienda que el paciente est en ayunas tres horas antes de la prueba y especficamente evitar el t, caf y bebidas con cola las 24 h. anteriores a la prueba. IV.1.2.- TI del tiempo: el tiempo ptimo de realizacin de la prueba estimado es de 20 a 30 minutos. IV.1.3.- SIN de los sntomas: Arritmias, bradicardia, hipotensin, nauseas,
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0905. 1.1 Ecografa Admisin de de la Estrs Paciente conGestante Dipiramidol

bronco espasmo. IV.1.4.- CO de lo que debe comunicar: Cefaleas, mareos y dolor precordial. IV.2.- Filiacin del paciente. IV.3.- Preparacin del paciente: IV.3.1.- Preguntar si el paciente est en ayunas. IV.3.2.- Canalizacin de va venosa perifrica y mantenimiento de la misma, con solucin fisiolgica 0.9%. IV.3.3.- Toma de constantes basales, FC, TA, ECG, y pesar. IV.3.4.- Colocacin de electrodos (Rasurando para realizacin de ECG, con desplazamiento V2, V3, V4, V5, V6 para la adquisicin de imgenes por Eco. IV.3.5.- Hacer ECG Basal, 12 derivaciones. IV.4.- Preparacin del material: IV.4.1.- Colocacin de los electrodos del Ecgrafo (derivaciones convencionales) para poder adquirir las imgenes sincronizadas con el ECG. IV.4.2.- Preparacin de la infusin de Dipiridamol (10 amp. de Dipiridamol en 100 cc. de suero fisiolgico 0.9%). IV.4.3.- Preparacin de la bomba de perfusin para la administracin del frmaco segn peso del paciente. IV.4.4.- Desfibrilador. IV.4.5.- Frmacos: Aminofilina, Nitroglicerina. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- La prueba se realiza con el paciente en decbito lateral izquierdo. IV.5.2.- Monitorizacin continua del ECG durante la prueba y diferentes cortes ecocardiogrficos al final de cada etapa. IV.5.3.- Se administra Dipiridamol endovenoso, mediante bomba de perfusin, y siguiendo las etapas que se detallan a continuacin: 4 minutos a una dosis 0.56 mg./kg. de peso (dosis que se obtiene multiplicando el peso del paciente por 8.4 a la dilucin de 10 ampollas en 100 cc). 4 minutos libres de frmaco. 2 minutos a una dosis de 0.28 mg./kg. de peso (dosis que se obtiene multiplicando el peso del paciente por 4.2 para la dilucin mencionada) .En caso que la prueba fuese negativa, o el cardilogo lo estime necesario. 5 a 10 minutos en reposo, monitorizado, controlando constantes (T.A, F.C.), electrocardiograma (E.C.G.) y ecocardiograma. 1hora, El paciente permanecer en la sala de espera, sin retirar va venosa. Pasado este tiempo si el paciente se encuentra bien; se retira va venosa y se puede ir. Registro de constantes y ECG: basal, despus de cada fase y durante el reposo. IV.6.- La prueba finaliza por: IV.6.1.- Parmetros Clnicos: Aparicin de bradicardia, hipotensin, cefalea, bronco-espasmo. IV.6.2.- Parmetros Elctricos:
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0905. 1.1 Ecografa Admisin de de la Estrs Paciente conGestante Dipiramidol

Depresin horizontal o descendente del segmento ST, superior a 0,01mv. Elevacin del segmento ST. Aparicin de arritmias: Bloqueo AV. IV.6.3.- Parmetros Ecocardiogrficos: Alteraciones de la contractilidad: Hipocinesia, discinesia, acinesia. utilizacin de Aminofilina y Nitroglicerina sublingual. En el caso de que se considere oportuno, puede antagonizarse el efecto del Dipiridamol con la utilizacin de Aminofilina intravenosa (70-240 mg en 1-3) o nitratos sublinguales. IV.7 - Periodo de recuperacin: Se recomienda estar bajo control de 5 a 10 minutos (tiempo en que tarda en desaparecer el efecto del frmaco) en la sala de exploraciones. Durante esta fase de recuperacin, es necesario el control de la FC. TA. y ECG . Una vez transcurrido este tiempo, se retiran los electrodos, se cambian las sbanas, se airea la estancia. El paciente (sin retirar la va endovenosa), pasar a la sala de espera, donde permanecer durante una hora; pasado este tiempo si el paciente se encuentra bien, se retira va endovenosa y puede marchar. IV.8.- Cumplimentacin de los Registros: Todos los datos del paciente, el resultado de la prueba, el nombre del mdico que realiz la prueba, quedan registrados en el ordenador y el libro de estadstica de ecocardiogramas. El resultado se le da al paciente en mano si la prueba ha sido pedida en ambulatorios, Centros de Salud, o bien se introduce en la Historia si es un paciente ingresado o de nuestras consultas externas.

PUNTOS DE NFASIS Asegurarse de que el paciente no tenga antecedentes de enfermedad respiratoria Obstructiva. Vigilancia continua de la tensin arterial (TA) y electrocardiograma (ECG). Comprobacin del material de reanimacin cardio-pulmonar (RCP).

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0906. Electrocardiograma

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Es una representacin grfica de las fuerzas elctricas que se generan en el corazn. Cada fase del ciclo cardaco se refleja en ondas especficas que son captadas y registradas en una tira de papel para electrocardiograma. II.- OBJETIVOS: II.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermera. II.2.- Facilitar la calidad de cuidados en el paciente al que se realiza un ECG. II.3.- A todo paciente hospitalizado en nuestra unidad, se le realizar al menos un ECG. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera (opcional). III.2.- Materiales: III.2.1.- Electrocardigrafo de seis canales. III.2.2.- Suero fisiolgico. III.2.3.- Algodn. III.2.4.- Maquinillas de rasurar. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Comprobar que el electrocardigrafo est cargado. IV.1.2.- Comprobar voltaje (1mv), velocidad (25 mm/seg). IV.1.3.- Conectar filtros. IV.1.4.- Comprobar que los materiales necesarios, se encuentran en el carro. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- Sobre la tcnica. IV.4.2.- Sobre el tiempo que dura la tcnica. IV.4.3.- Sobre los sntomas que puede notar. IV.4.4.- Sobre lo que debe comunicarnos si nota algo. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Se colocar al paciente en decbito supino. IV.5.2.- Se descubrir el trax y los miembros (a nivel de tobillos y muecas). IV.5.3.- Se rasurar si procede el trax en la zona de colocacin de los electrodos. IV.5.4.- Se utilizar suero fisiolgico como lquido conductor, impregnando bien la zona de colocacin de electrodos. IV.5.5.- Colocacin de pinzas segn mtodo RANA: Rojo miembro superior derecho Amarillo miembro superior izquierdo Negro miembro inferior derecho Verde miembro inferior izquierdo IV.5.6.- Colocacin de electrodos precordiales: V1 cuarto espacio intercostal y borde esternal derecho.
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0906. Electrocardiograma

V2 cuarto espacio intercostal y borde esternal izquierdo. V3 en la posicin intermedia entre V2 y V4. V4 quinto espacio intercostal sobre la lnea medio clavicular. V5 quinto espacio intercostal sobre la lnea axilar anterior. V6 quinto espacio intercostal izquierdo sobre la lnea medio axilar. IV.5.7.- Se recuerda al paciente que est tranquilo y relajado. IV.5.8.- Se procede al registro del ECG con el electrocardigrafo en automtico. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Se retiran los electrodos. IV.6.2.- Se coloca al paciente en posicin cmoda. IV.6.3.- Se recoge y se limpia el material utilizado. IV.6.4.- Se conecta el electrocardigrafo a la red. IV.6.5.- Se lavan las manos. IV.7.- Cumplimentacin de registros: IV.7.1.- Se identifica el ECG del paciente con: Nombre y apellidos. Edad. Nmero de Historia Clnica. Nmero de habitacin. Fecha y hora de realizacin. Sintomatologa si procede. IV.7.2.- Se coloca el ECG en la historia clnica del paciente. IV.7.3.- Se registra su realizacin en la Hoja de Enfermera.

PUNTOS DE NFASIS Informacin clara al paciente, sobre el procedimiento. Colocacin correcta de los electrodos. Registro exhaustivo de todos los datos del paciente.

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0907. Monitorizacin del ndice Biespectral (UCI)

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: El ndice Biespectral (BIS) es una til herramienta, de reciente aparicin, cuya finalidad es la de lograr el ptimo control del nivel de conciencia del enfermo crtico ingresado en Cuidados Intensivos. Con ello se consigue disminuir las complicaciones derivadas de la infla-sedacin, o de la sobre dosificacin de frmacos sedantes. El BIS se obtiene mediante la aplicacin de un sensor especfico sobre la frente del paciente, y se refleja en el monitor de cabecera del enfermo en forma de cuatro parmetros: BIS (ndice Biespectral); reflejado como una cifra de 0 a 100, desde la ausencia total de actividad EEG (cero), hasta una actividad EEG normal paciente despierto(cien). Est complementado por la visualizacin en el monitor de la onda del EEG de la zona frontal. EMG (Electromiograma); representado en el monitor mediante un nmero de 0 a 100. Se complementa la medicin con un grfico de barras en el monitor de cabecera del enfermo. TS (Tasa de Supresin); presentada como un tanto por cien. Su valor ptimo debe ser lo ms prximo a cero. ICS (ndice de Calidad de la Seal); reflejado como tanto por cien. Su valor ptimo es 100. Podemos verlo en el monitor como grfico de barra, junto a la representacin del EMG. II.- OBJETIVO DE LA MONITORIZACION DEL BIS: II.1.- Medicin objetiva y continua del nivel de conciencia del paciente ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos, y sometido a sedacin moderada o profunda. II.2.- Facilitar la dosificacin ptima de sedantes en las siguientes situaciones: Paciente sometido a ventilacin mecnica invasiva. Instauracin y mantenimiento del coma inducido, (coma barbitrico). A criterio facultativo, para el mejor manejo del enfermo. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. (La monitorizacin del BIS debe ser realizada por el /la enfermero /a encargado del paciente). III.1.2.- Auxiliar de enfermera (El Auxiliar de enfermera, a cargo de ese paciente, prestar al / la enfermero /a que realice la tcnica la ayuda oportuna). III.2.- Materiales: III.2.1.- Sistema de monitorizacin de cabecera. III.2.2.- Mdulo de adaptacin (Philips BIS Module M 1034 A de color amarillo-) del Sistema de medicin de BIS de Aspect Medical System, para la monitorizacin de Hewlett Packard disponible en la Unidad. III.2.3.- Cable de adaptacin (Mod. 1034 A) del mencionado mdulo, al sistema BIS XP PLATFORM de Aspect Medical System. III.2.4.- Mdulo Engine del BIS XP PLATFORM (de color azul). III.2.5.- Mdulo de digitalizacin de la seal EEG (DSC-XP, Mod. 185-0124), o Motor del BIS de Aspect Medical System.
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0907. Monitorizacin del ndice Biespectral (UCI)

III.2.6.- Sensor de EEG de cuatro electrodos BIS CUATRO. III.2.7.- Gasas, alcohol, y guantes de exploracin. III.2.8.- Otras medidas de aislamiento de contacto en caso de pacientes colonizados, o infectados. IV.- PREPARACION DEL PACIENTE: El paciente no requiere ninguna preparacin especial. No es necesario que el paciente se encuentre en ninguna posicin determinada, ni explicarle lo que se la va a hacer, ya que se encuentra sedado. Hay que tener las siguientes precauciones: Limpiar con una gasa seca la zona frontal del paciente, con el fin de facilitar la adherencia del sensor. Limpiar la frente con una gasa impregnada en alcohol. En caso de que la frente del paciente presente restos de sustancias grasas, o lquidos orgnicos. Si hay solucin de continuidad en la piel de la zona de colocacin, instalar el sensor en otra zona de la frente que no tenga la piel alterada. Aliviar la ansiedad de la familia explicndoles, de forma breve y comprensible, en el momento de la visita al paciente, qu es y para qu sirve el dispositivo. V.REALIZACIN DE LA TCNICA: Para la correcta monitorizacin del BIS se deben seguir escrupulosamente los siguientes pasos: V.1.- Montaje adecuado del mdulo de adaptacin (Philips BIS Module M 1034 A de color amarillo-) del sistema de medicin del BIS de Aspect Medical Systems, para el sistema de monitorizacin de Hewlett Packard instalado en la UCI del Hospital de Len, Instalaremos el mdulo en uno de los puertos de la CPU del monitor de cabecera del enfermo. V.2.- Conectar el cable de adaptacin (Mod. 1034 A) del mencionado mdulo, al Mdulo Engine (de color azul) de Aspect Medical System. Verificar que las conexiones estn correctamente realizadas. V.3.Conectar el mdulo Motor del BIS (DSC-XP, Mod. 185-0124) al Mdulo Engine, y sujetar el Motor del BIS a la cama del enfermo de forma adecuada (incluye pinza de fijacin). Cuidar que el mdulo Motor del BIS no se golpee, ni se humedezca. V.4.- Limpiar y secar la piel del enfermo segn se explica en el epgrafe: preparacin del paciente. V.5.- Extraer el Sensor BIS CUATRO de su envase (no extraerlo hasta el momento de su colocacin para evitar que se seque la gelatina de los electrodos) y colocarlo en la frente del enfermo siguiendo las instrucciones reflejadas en el envoltorio del sensor: V.5.1.- Aplicar el electrodo nmero 1 del sensor en la lnea media del frontal, a unos 5 centmetros de la raz de la nariz. V.5.2.- Seguidamente aplicar el electrodo nmero 2 (toma de tierra). V.5.3.- Despus situar el electrodo nmero 4 en la zona externa del arco superciliar, por encima de la terminacin de la ceja.

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0907. Monitorizacin del ndice Biespectral (UCI)
V.5.4.- Colocar el electrodo nmero 3 en la zona temporal, entre el ngulo externo del ojo y el nacimiento del cabello. Poner especial cuidado en no situar el electrodo justo sobre la arteria temporal, pues se produciran artefactos, y la medicin sera errnea. V.5.5.- Presionar con firmeza durante 5 segundos, para un contacto ptimo, las zonas del sensor marcadas con los nmeros 1, 2, 3, y 4, (electrodos). V.5.6.- Presionar, despus, suavemente sobre toda la superficie del sensor para una adherencia mxima. V.5.7.- Conectar el terminal del sensor BIS CUATRO al cable del Motor del BIS. Comprobacin de impedancia: si este proceso no se lleva a cabo de forma automtica, debemos realizarlo manualmente accediendo a la pantalla del BIS en el monitor del paciente. La captacin de la seal ser ptima si aparece el color verde en la representacin grfica de los electrodos en el monitor. Registrar en la grfica los valores de BIS, EMG, TS, e ICS cada hora, como el resto de las vitales del enfermo. Se recomienda un BIS < 60 (de 40 a 60) para una sedacin confortable, y que el paciente no presente memoria explcita de los hechos. Un EMG entre 30 y 50, indica una situacin de confortabilidad para el paciente. La TS debe ser lo ms cercana a cero. El ICS debe ser siempre lo ms prximo a cien, admitindose como normal un ICS de 90 a 100. Cambiar el sensor por otro nuevo cada 24 horas, procurando variar levemente el lugar de colocacin para no alterar la piel. Retirar el sensor y limpiar la frente de restos de adhesivo cuando ya no sea preciso conocer el nivel de sedacin del paciente (enfermo despierto, o indicacin facultativa).

V.6.-

V.7.-

V.8.V.9.-

VI.- FINALIZACION DE LA TCNICA: VI.1.- Recogida del material cuando no sea necesaria la medicin del BIS: VI.1.1.- Se desechar SOLO el sensor. VI.1.2.- Se entregarn los cables, y el resto de mdulos, a la Auxiliar de enfermera para que proceda a su limpieza y desinfeccin. VI.2.- Limpieza y desinfeccin. Al finalizar la utilizacin del sistema BIS se debe recoger todo el material para proceder a su limpieza y desinfeccin con un pao impregnado en solucin de leja al 10%, u otros desinfectantes empleados para este fin. La limpieza con solucin desinfectante de los cables y mdulos se realizar sin sumergirlos en el lquido desinfectante. Basta con frotarlos con el pao impregnado en desinfectante. VI.3.- Puesta en orden: Se recogern de forma adecuada, y se guardarn en las cajas de las que se extrajeron, colocndolos en el almacn de la unidad donde se depositen el resto de los materiales de monitorizacin, en la zona reservada para los elementos de monitorizacin del BIS.

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1.1 Admisin 0908. de Cardioversin la Paciente Gestante

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Tcnica empleada en pacientes con arritmia, para revertir el ritmo cardiaco (ritmo sinusal). I.1.- Indicaciones: I.1.1.- Pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco (FA, TA, FLUTTER, TV...). I.2.- Contraindicaciones: 1.2.1.- En general, ninguna. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermera. II.2.- Especficos: II.2.1.- Disponer del material necesario para aplicar la tcnica. II.2.2.- Aplicar las acciones y medicaciones prescritas por el personal facultativo. II.2.3.- Vigilancia de evolucin del paciente hasta el trmino de la tcnica (cardioversin efectiva o no). III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Mdico. III.1.2.- Enfermero/a. III.1.3.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Generales: III.2.1.1.- Los propios de todo paciente ingresado. III.2.2.- Especficos: III.2.2.1.- Cama plana y cabecero retirado. III.2.2.2.- Electrodos. III.2.2.3.- Monitor central con FC, TA, y saturacin O2 . III.2.2.4.- Equipo de oxigenoterapia. III.2.2.5.- Equipo de aspiracin central. III.2.2.6.- Electrocardigrafo III.2.2.7.- Desfibrilador con palas, material y medicacin de RCP. III.2.2.8.- Bombas volumtricas de presin. III.2.2.9.- Baln de O2 y mascarilla con reservorio. III.2.2.10-Medicacin prescrita para sedacin. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Identificar al paciente. IV.2.- Informar al paciente: IV.2.1.- Informar al paciente de la tcnica que se le aplicar. IV.2.2.- Procurarle un buen estado de relajacin y colaboracin. IV.3.- Aplicacin de la tcnica: IV.3.1.- Monitorizacin central de TA, FC y saturacin de O2. IV.3.2.- Electrocardiograma previo a la cardioversin. IV.3.3.- Conectar al paciente, con electrodos y palas, al monitor de cardioversin.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Cardioversin. Ao 2005. Personal de Enfermera de la Unidad de Coronarias. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisin 0908. de Cardioversin la Paciente Gestante

IV.3.4.- Tener a punto todo el material de RCP. IV.3.5.- Retirar prtesis y objetos personales. IV.3.6.- Verificar va venosa permeable para la administracin del suero y la medicacin. IV.3.7.- Sedacin con medicacin a criterio del cardilogo que dirige la cardioversin: Midazolan-Hypnomidate o Fentanest-Propofol. IV.3.8.- Conectar el monitor en modo de desfibrilacin sincronizada. IV.3.9.- Activar la carga de julios que se aplicar. IV.3.10.-Se avisar a todo el personal que est actuando.Equipo preparado para descarga. IV.3.11.- El personal se separa de la cama para no recibir descargas incontrolada. IV.3.12.- Se ejecuta la descarga: para Flutter Auricular entre 50-100 Julios y para Fibrilacin Auricular entre 100-300 Julios; hasta un mximo de tres intentos. IV.3.13.- Vigilancia de las constantes vitales y saturacin de O2 hasta que el paciente est despierto. IV.3.14.- Electrocardiograma post-cardioversin. IV.3.15.- Anotacin en grfica de enfermera de todos los eventos.

PUNTOS DE NFASIS Procurar una sedacin tranquila mediante los frmacos correspondientes. Aplicar la tcnica correcta en cada caso de cardioversin. Estricta Vigilancia de las constantes vitales en todo momento.

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0909. Doppler Tranascraneal

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Esta tcnica de doppler transcraneal es til en la deteccin de Shunt derecha-izquierda. II.- OBJETIVOS: II.1.- Diagnstico etiolgico. II.2.- Evitar nuevos eventos. II.3.- Indicacin del tratamiento. II.4.- Reducir el tiempo de hospitalizacin. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1- Enfermeros/as. III.1.2- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- 2 jeringas de 10ml. III.2.2.- 1 llave de tres vas. III.2.3.- 1 catter venoso (18G). III.2.4.- Contraste: 9 ml. de suero salino isotnico estril + 1 ml. de aire. IV.- DESCRIPCIN DE LA TCNICA: IV.1.- Paciente en decbito supino. IV.2.- Monitorizacin bilateral de la arteria cerebral media. IV.3.- Inyeccin de contraste salino, tanto en la basal como en Valsalva. IV.4.- Deteccin de ShDl 3 veces en basal. IV.5.- Deteccin de ShDl 3 veces durante maniobra de Valsalva.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Doppler Transcraneal Ao 2005. Personal de Enfermera de la Unidad de Neurologa. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisin 0910 deParacentesis la Paciente Gestante

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Extraccin de lquido de la cavidad peritoneal (asctico), para su anlisis y posterior diagnstico. II.- OBJETIVO: Diagnosticar la etiologa del lquido asctico. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Mdico. III.1.2.- Enfermero/a. III.1.3.- Auxiliar de enfermera. III.1.4.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes estriles. III.2.2.- Paos estriles. III.2.3.- Gasas o compresas estriles. III.2.4.- Jeringas de 10cc y de 20cc. III.2.5.- Agujas I.M. y I.V. III.2.6.- Anestsico local. III.2.7.-Tubos de laboratorio (Hematologa, Bioqumica, A.Patolgica, Microbiologa). IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI de tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin del paciente. Decbito lateral o supino.

IV.5.2.- Rasurar si precisa. IV.5.3.- Limpiar y desinfectar. IV.5.4.- Preparar el campo estril. IV.5.5.- Colaborar con el mdico suministrando el material necesario. IV.5.6.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubrindola con apsito estril. IV.5.7.- Prestar especial cuidado a la manipulacin e identificacin de los tubos.

IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentacin de Registros:
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Paracentesis Diagnstica. Ao 2005. Personal de Enfermera de la Unidad de Medicina Interna. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisin 0910 deParacentesis la Paciente Gestante

IV.7.1.- Anotar fecha y hora de la puncin. IV.7.2.- Anotar las caractersticas del lquido extrado. IV.7.3.- Anotar los cuidados de enfermera realizados al paciente y las posibles complicaciones.

PUNTOS DE NFASIS En caso de que el apsito estril se manche cambiarlo tantas veces fuera preciso. Identificar los tubos para enviarlos a las distintas secciones de laboratorio.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Paracentesis Diagnstica. Ao 2005. Personal de Enfermera de la Unidad de Medicina Interna. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0911. Paracentesis Evacuadora

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Evacuacin del lquido de la cavidad peritoneal del paciente a travs del sistema de drenaje cerrado con o sin aspiracin. II.- OBJETIVO: Restablecer la presin en la cavidad peritoneal para aliviar el malestar del paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Mdico. III.1.2.- Enfermero/a. III.1.3.- Auxiliar de enfermera. III.1.4.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Equipo de paracentesis. III.2.2.- Guantes estriles. III.2.3.- Paos estriles. III.2.4.- Gasas o compresas estriles. III.2.5.- Jeringas de 10cc y de 20cc. III.2.6.- Agujas I.M. y I.V. III.2.7.- Anestsico local. III.2.8.- Sistema de aspiracin. III.2.9.- Frascos de vaco estriles. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI de tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin del paciente. Decbito lateral o supino.

IV.5.2.- Rasurar si precisa. IV.5.3.- Limpiar y desinfectar. IV.5.4.- Preparar el campo estril. IV.5.5.- Colaborar con el mdico suministrando el material necesario. IV.5.6.- Comprobar el sistema de vaco. IV.5.7.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubrindola con apsito estril. IV.5.8.- Administrar analgesia al paciente si precisa segn orden mdica.

IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado.


Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Paracentesis Evacuadora Ao 2005. Personal de Enfermera de la Unidad de Medicina Interna. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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0911. Paracentesis Evacuadora

IV.6.2.- Lavado de manos. IV.6.3.- Desechar correctamente frascos con lquido extrado. IV.7.- Cumplimentacin de Registros: IV.7.1.- Anotar fecha y hora de la puncin. IV.7.2.- Anotar las caractersticas y cantidad del lquido extrado. IV.7.3.- Anotar los cuidados de enfermera realizados al paciente y las posibles complicaciones.

PUNTOS DE NFASIS Aliviar la ansiedad y malestar del paciente. En caso de que el apsito estril se manche cambiarlo tantas veces fuera preciso, haciendo presin sobre el mismo. En caso de posible reflujo o exudado, colocar una bolsa adecuada.

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1001. Alteraciones Psicopatolgicas Reacciones Txicas 1.1 Admisin de la Paciente o Gestante por Alcohol, Drogas o Medicamentos

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: I.1.- Alteracin en los procesos del pensamiento: estado en el que el paciente experimenta una interrupcin en actividades mentales, tales como pensamiento consciente, orientacin respecto a la realidad, solucin de los problemas, juicio y comprensin relacionada con trastornos de la adaptacin (de la personalidad y mentales). I.2.- Alteraciones sensoperceptivas: estado en el que el enfermo experimenta un cambio en la cantidad, o en los patrones de recepcin de estmulos, acompaado de una disminucin, exageracin, distorsin o incapacidad para responder a dicho estmulo, relacionado con percepciones reales. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Mejorar la capacidad del paciente para definir la realidad. II.1.2.- Mejorar la capacidad para comunicarse con los dems. II.1.3.- Conseguir una percepcin realista sobre s mismo y el paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.1.3.- Celador: Si fuera necesario. III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin individual. III.2.2.- Sujecin mecnica. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Recibir al paciente segn protocolo. IV.2.- Valorar: IV.2.1.- Procesos de enfermedad orgnica. IV.2.2.- Consumo de drogas legales o ilegales. IV.2.3.- Toma de medicamentos tranquilizantes, sedantes, relajantes musculares o antihistamnicos. IV.2.4.- Expresin verbal de sospechas, ideas paranoicas, or voces, ver cosas no presentes en el ambiente externo. IV.2.5.- Afirmaciones amenazantes que pueden sugerir o sugieren dao a s mismo o a otros (voy a pegarte, quiero matarme, quiero irme de aqu, te vas a acordar!). IV.2.6.- Gritos peridicos o continuos. IV.2.7.- Rigidez o aumento de la inquietud. IV.2.8.- Temor a lo desconocido (Hospital, personal, otros pacientes). IV.2.9.- Mirar fijamente a los ojos, o evitar hacerlo. IV.2.10.-Desorientacin respecto a tiempo, lugar o persona. IV.2.11.-Incapacidad para recordar todo o parte de lo sucedido. IV.2.12.-Fomentar comunicacin que favorece la sensacin de integridad de la persona.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Alteraciones Psicopatolgicas o Reacciones Txicas. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Psiquiatra. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1001. Alteraciones Psicopatolgicas Reacciones Txicas 1.1 Admisin de la Paciente o Gestante por Alcohol, Drogas o Medicamentos

IV.2.13.-Ayudar al paciente a definir la realidad, preguntndole su nombre, orientar en tiempo, lugar y persona. IV.2.14.-Favorecer el bienestar fsico: aseo, alimentacin, hidratacin, alimentacin y vestido. IV.2.15.-Prevenir la agitacin, utilizando el aislamiento, la medicacin pautada y la sujecin fsica mientras persista la agitacin segn protocolo. IV.2.16.- Identificar el riesgo de violencia que puede estar dirigida hacia s mismo o hacia los dems, segn protocolo.

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1.1 Admisin 1002. Aplicacin de la Paciente del Colirio Gestante

I.II.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera destinadas a la aplicacin de gotas por va oftlmica. OBJETIVOS: II.1.- Generales: Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el cuidado de pacientes que precisan colirios oftlmicos. II.2.- Especficos: II.2.1.- Aplicacin correcta de colirios u otras soluciones oftlmicas. II.2.2.- Evitar riesgos de infeccin traumatismos.

III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Colirios. III.2.2.- Gasas estriles. III.2.3.- Apsito oclusivo oftlmico. III.2.4.- Guantes. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Colocar el material al lado del paciente. IV.3.- Lavado de manos. IV.4.- Identificar al paciente. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Preparacin del paciente. Se coloca al paciente sentado. IV.7.- Realizacin de la tcnica: IV.7.1.- Colocacin de guantes. IV.7.2.- Colocar la cabeza del paciente hacia atrs y con la mirada fijada hacia arriba. IV.7.3.- Separar suavemente el prpado inferior con un dedo y dejar caer la gota en el saco conjuntival. IV.7.4.- Acercar el extremo superior del frasco sin tocar el ojo. IV.7.5.- Una vez aplicada la gota cerrar los ojos suavemente y mantener as durante unos segundos. IV.7.6.- Presionar con el dedo el borde del ojo junto a la nariz para evitar efectos sistmicos. IV.7.8.- Tapar bien el frasco inmediatamente despus de utilizar el producto. IV.8.- Puesta en orden: IV.8.1.- Colocar al paciente en posicin correcta.
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1.1 Admisin 1002. Aplicacin de la Paciente del Colirio Gestante

IV.8.2.- Recoger el material utilizado. IV.8.1.- Lavado de manos. IV.9.- Cumplimentacin de registros: IV.9.1- Registrar la actividad.

PUNTOS DE NFASIS No tocar el extremo del frasco con los dedos. No tocar el ojo, ni zonas prximas al ojo con la punta del frasco. (Podra contaminarse). Desechar el frasco a los 30 das de su apertura aunque no se haya terminado. Mantener el colirio alejado de fuentes de luz y calor.

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1003. Arteriografa. Cuidados

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Estudio radiolgico de las arterias.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar actuaciones de enfermera. II.2.- Especifico: II.2.1.- Facilitar calidad en actuaciones de enfermera. II.2.2.- Evitar manipulaciones innecesarias. II.2.3.- Facilitar monitorizacin de cuidados. II.2.4.- Facilitar evaluacin. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeros/as. III.1.2.- Auxiliares enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Termmetro. III.2.2.- Esfigmomanmetro. III.2.3.- Fonendoscopio. III.2.4.- Segundero. III.2.5.- Guantes. III.2.6.- Pie de gotero. III.2.7.- Equipo de suero. (Abbocath. Drum. Dial-a-flow). III.2.8.- Gasas. III.2.9.- Esparadrapo. III.2.10.- Aguja y jeringuillas. III.2.11.- Batea. III.2.12.- Betadine o Mercromina. III.2.13.- Soporte para bolsa de orina. III.2.14.- Sonda vesical. III.2.15.- Bomba de perfusin. III.2.16.- Compresas quirrgicas. III.2.17.- Gel de bao. III.2.18.- Ropa cama, camisn-pijama, empapadores, toallas. III.2.19.- Cuas o botellas. III.2.20.- Maquinillas de rasurar. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin material. IV.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Aplicar protocolo de admisin del paciente de la unidad. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE De lo tcnico.
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1003. Arteriografa. Cuidados

IV.5.2.- TI Tiempo. IV.5.3.- SIN De los sntomas. IV.5.4.- CO De lo que debe comunicarse. IV.6.- Realizacin de la tcnica previa al estudio: IV.6.1.- Informacin sobre medicacin del paciente (anticoagulante, hipotensores etc. as como la posible alergia a contrastes yodados u otras). IV.6.2.- Rasurado. IV.6.3.- Bao. IV.6.4.- Estudio analtico (Hemograma, Coagulacin y Bioqumica elemental). IV.6.5.- Dieta absoluta al menos 8 horas antes del procedimiento, menos medicacin. IV.6.6.- Canalizar va perifrica para extraccin de sangre y dejar heparinizada. IV.7.- Realizacin de la tcnica posterior al estudio: IV.7.1.- Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca, dificultad respiratoria) y vigilancia de apsitos y lugar de puncin al llegar a la Unidad. IV.7.2.- Reposo en cama con extremidad estirada 6 horas. IV.7.3.- Control de constantes y de lugar de puncin: IV.7.3.1.- cada 30 durante las 2 horas iniciales. IV.7.3.2.- cada 120 durante las 4 horas siguientes. IV.7.4.- Control de diuresis por turno durante las 24 primeras horas. IV.7.5.- Fluidoterapia hasta que tolere dieta (6 horas). IV.7.6.- Vigilancia frente a la aparicin de complicaciones tras el estudio destacando hematoma pulstil, fstula, FAV, trombosis arterial y/o embolismo perifrico. Insuficiencia renal. IV.7.7.- Aseo (retirar sabanilla, poner pijama). IV.7.8.- Retirar sueros si tolera y dejar va heparinizada. IV.8.- Cumplimentacin Registros IV.8.1.- Reflejar en la Hoja de Enfermera todos los cuidados realizados y las incidencias que hayan surgido.

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1004. Cateterizacin 1.1 Admisin de de la la Paciente Arteria Gestante Pulmonar (UCI)

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades de enfermera dirigidas al manejo y cuidado de pacientes portadores de un catter de Swan-Ganz. II.- OBJETIVOS: II.1.- Permite el diagnstico, la monitorizacin y la evaluacin de tratamientos en pacientes crticos con patologas pulmonares y/o hemodinmicas graves. II.2.- Permite la medicin de la presin de la aurcula derecha (PAD), presin de la arteria pulmonar (PAP), presin capilar pulmonar (presin pulmonar enclavada o presin pulmonar en cua o presin de oclusin de arteria pulmonar) (PCP), la determinacin del gasto cardaco (GC) y la obtencin de muestras de sangre venosa mezclada. A partir de dichas mediciones se pueden obtener, mediante clculo, datos sobre la funcin ventricular, cortocircuitos, procesos pulmonares, estados de shock y procesos metablicos. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Mdico. III.1.2.- Enfermero /a. III.1.3.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Recursos materiales: III.2.1.- Bata estril. III.2.2.- Guantes estril. III.2.3.- Paos estriles. III.2.4.- Gasas estriles. III.2.5.- Mascarilla. III.2.6.- Gorro. III.2.7.- Povidona yodada. III.2.8.- Anestesia local sin vasoconstrictor. III.2.9.- Agujas (1 intramuscular para anestesia y 1 intravenosa o para cargar). III.2.10.- Jeringuillas de 10 cc (tres unidades). III.2.11.- Llaves de 3 pasos (dos unidades). III.2.12.- Conector macho-macho. III.2.13.- Equipo catter Swan-Ganz, bien de fibra ptica para gasto cardaco continuo o por termodilucin (catter Swan-Ganz y jeringuilla para hinchar el baln) y el monitor correspondiente. El catter tiene un recubrimiento de heparina antimicrobiano, mide 110 cm de largo y 7,5 French de ancho. En los catteres con medicin continua del GC el conector del filamento trmico produce energa trmica, y termina a 4 cm de la punta del catter. Gracias a las variaciones de temperatura determina el GC. El conector del mdulo ptico permite la medicin de la SvO2, y termina en el extremo distal del catter. III.2.14.- Equipo introductor percutneo (de 8,5 Fr). III.2.15.- Equipo de sutura para fijacin cutnea del catter. III.2.16.- Suero, sistema de presin, transductor y cable de monitorizacin.
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1004. Cateterizacin 1.1 Admisin de de la la Paciente Arteria Gestante Pulmonar (UCI)

III.2.17- Jeringuillas para gasometras de muestras venosas y/o mixtas. Ser la auxiliar de enfermera la encargada de preparar el material necesario, as como de asistir, junto con la enfermera, al mdico que introduce el catter durante la ejecucin de la tcnica. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.I.- Informar al paciente de: IV.1.1.- TE de la tcnica, si est consciente. IV.1.2.- TI del tiempo. IV.1.3.- SIN de los sntomas. IV.1.4.- CO de lo que debe comunicar. IV.2.- Colocar al paciente de forma adecuada. IV.3.- Desinfeccin de la zona de puncin con povidona yodada. V.- REALIZACIN DE LA TCNICA: V.1.- Seleccionar el acceso vascular. Es preferible la vena yugular interna derecha, ya que proporciona la va ms directa y corta hacia el corazn derecho. La insercin se realiza siguiendo la tcnica de Seldinger. V.2.- Desinfeccin de la zona de puncin con povidona yodada. V.3.- Encender y calibrar el monitor previamente a la insercin del catter (20 min. antes). La calibracin debe realizarse sin extraer el catter de su envase (in vitro). V.4.- Cebar con suero las luces proximal y distal, las alargaderas y sistema de presin del transductor de forma asptica. V.5.- Colocar el transductor al nivel de la aurcula izquierda e introducir el nivel cero al sistema: mediante llave de 3 pasos se cierra la comunicacin del catter con el transductor y se abre el transductor al aire ambiente; se da al monitor este valor como cero. V.6.- Comprobar la integridad del baln del catter hinchndolo con 1,5 ml de aire. V.7.- Conectar llaves de 3 vas a las luces proximal y distal, y stas entre s mediante el conector macho-macho. V.8.- Conectar la jeringa con 1,5 ml de aire en la luz del baln. V.9.- Conectar el sistema de presin del transductor a la luz distal. V.10.-Conectar el cable para medicin de gasto cardaco al monitor del Swan-Ganz. V.11.-Insercin del catter mediante tcnica de Seldinger. V.12.-Colocacin del monitor a la vista del facultativo para seguimiento de la progresin del catter a travs del valor y la forma de la curva de presin registrada a travs del orificio distal del catter: V.12.1.- En el adulto, si se inserta por yugular o subclavia, a unos 15-20 cm aparece la curva de PVC. V.12.2.- Inflar el baln con el volumen de aire que indique el fabricante (1-1,5 ml) y avanzar el catter. V.12.3.- A unos 30-35 cm aparece la curva de VD y a unos 40-50 cm, la de AP. V.12.4.- Seguir avanzando hasta que el catter obstruye una rama de la AP (enclava), que se reconoce por la aparicin de una curva (PCP) de tipo
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1004. Cateterizacin 1.1 Admisin de de la la Paciente Arteria Gestante Pulmonar (UCI)

auricular, con descenso de la presin media que se hace igual o inferior a la diastlica de la AP. V.12.5.- Deshinchar el baln para obtener de nuevo la curva de AP. Si al deshinchar el baln no reapareciera la curva de la AP, se debera retirar el catter unos centmetros y probar a hinchar y deshinchar el baln hasta conseguir la aparicin de las curvas de PCP y PAP alternativamente. NUNCA RETIRAR UN CAP CON EL BALN HINCHADO. La luz distal tiene el orificio de salida en la punta del catter, y debe quedar alojada en la arteria pulmonar. Por ella se extraern las muestras de sangre venosa mixta. Se utiliza para medir la PAP y la PCP. Se mantiene permeable con el sistema presurizado. La luz proximal tiene el orificio de salida a 26 cm. de la punta del catter, quedando alojado en la aurcula derecha, por lo que nos permite medir la PVC. Es la luz por la que se ha de introducir el bolo de suero necesario para medir el GC en los catteres que lo miden por termodilucin. Se pueden perfundir lquidos o frmacos por esta luz, as como extraer muestras sanguneas para analtica. V.13.- Vigilar en todo momento la aparicin de EV y episodios de TV durante la introduccin del catter al pasar por el VD. Generalmente ceden al pasar a la AP o al retirar el catter a la AD. V.14.- DEJAR EL BALN DESHINCHADO cuando no se est realizando medicin de la PCP; y realizar esta medicin en el menor tiempo posible. V.15.- Suturar el introductor para fijar su posicin y extender y fijar sobre el CAP la vaina protectora que permite manipulaciones posteriores. VI.- PUESTA EN ORDEN: VI.1.- Depositar en el recipiente correspondiente los objetos punzantes (agujas de inyeccin, bistur y aguja de sutura). VI.2.- Retirar paos y dems material empleado. VI.3.- Proteccin del punto de insercin de forma estril. VI.4.- Colocar al paciente de forma adecuada. VI.5.- Registro de la tcnica y del catter en la hoja de registro. VI.6.- Comprobar radiogrficamente. OPERACIN DEL MONITOR DE GASTO CARDACO CONTINUO (GCC): Vigilance (Edwards Lifesciences) 1. Conectar el monitor a la corriente elctrica. 2. Pulsar el interruptor verde de potencia en la parte frontal inferior izquierda del monitor y observar el encendido de la pequea luz verde LED, con aparicin de un mensaje de autocomprobacin en la pantalla. El monitor proceder entonces a la inicializacin. 3. Conectar el extremo instrumental del cable de interfase del catter al receptculo del panel frontal, en la parte inferior derecha del monitor. Pulsar el conector hacia adentro, hasta lograr un correcto acople.
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1004. Cateterizacin 1.1 Admisin de de la la Paciente Arteria Gestante Pulmonar (UCI)

4. Para medir SvO2, conectar el mdulo ptico al conector SvO2 en la parte frontal del Monitor Vigilance. DEJAR 20 MINUTOS PARA QUE SE CALIENTE EL MDULO PTICO. 5. Si se necesita monitorizacin del volumen diastlico final, conecte el enchufe miniatura de pulgada del cable encadenado de EKG a la toma del monitor de EKG situado en el panel posterior de la unidad Vigilance, y conecte el otro extremo del cable encadenado a la salida de seal del monitor de EKG del paciente. 6. Tras la autocomprobacin e inicializacin internas, se presenta la pantalla PANTALLA PRINCIPAL. 7. Si se desea medicin de SvO2: 7.I.- Conectar el catter al mdulo ptico. 7.II.- Pulsar SvO2 en la barra. 7.III.- Seleccionar CALIBRACIN IN VITRO en la barra. 7.IV.-Usar la tecla CURSOR para seleccionar Hb (hemoglobina) o Hct (hematocrito). Teclear valor de laboratorio (lab) mediante la barra. 7.V.- Pulsar la tecla CALIBRAR. Aparecer el siguiente mensaje: Calibracin in vitro en curso. Tras completar una calibracin con xito, el monitor presentar el siguiente mensaje: Calibracin in vitro OK. Inserte el catter, luego pulse Iniciar SvO2. 8. Preparar el catter para su insercin (ver el prospecto que acompaa al catter). 9. Si se desea monitorizar el SvO2 y el catter se halla correctamente colocado en el paciente, pulsar la tecla INICIAR SvO2 en la barra. Aparecer el siguiente mensaje: Actualizacin del mdulo ptico en curso. Se mostrar automticamente la pantalla PANTALLA PRINCIPAL, con un valor SvO2. 10. Si se desea monitorizar el GCC, pulsar la tecla GCC para iniciar el proceso de monitorizacin del GCC. La monitorizacin del VDF continuo comenzar tambin si la seal del EKG del paciente est conectada al monitor. 11. Existen cinco teclas de funcin (GCC (INACTIVADA/ACTIVADA), TENDEN, DATOS PACIENT, CONFIG y ALARMAS), ordenadas verticalmente, a la derecha de la pantalla. Estas teclas dan acceso a pantallas opcionales que a su vez cambian las funciones y etiquetas de teclas individuales. La barra azul al pie de la pantalla permite cambiar las modalidades de operacin y la entrada de datos, con arreglo a las funciones seleccionadas.

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1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal
I.DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de personal sanitario, dirigido al control y /o eliminacin del sangrado nasal, anterior o posterior dependiendo de la zona de sangrado, de pacientes en el servicio de urgencias

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la aplicacin de un taponamiento nasal. II.2.- Especficos: II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente. II.2.2.- Control de la hemorragia nasal. II.2.3.- Evitar infecciones de la mucosa nasal. II.2.4.- Evitar lceras por decbito locales. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1- Mdico especialista O.R.L. III.1.2.- Enfermera. III.1.3.- Aux. de enfermera. III.1.4.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas estriles. III.2.3.- Vas venosas perifricas del n 18 o mayor calibre. III.2.4.- Antisptico tipo povidona yodada. III.2.5.- Suero y equipo. III.2.6.- Fuente de luz adecuada. III.2.7.- Rinoscopio. III.2.8.- Aspirador nasal. III.2.9.- Depresor lingual. III.2.10.- Equipo de curas. III.2.11.- Pinza bayoneta. III.2.12.- Apsito estril para vas venosas. III.2.13.- Pinza de Kocher. III.2.14.- Nitrato de plata en barritas. III.2.15.- Gasa de borde, esponja sinttica (tipo Merocel) o sonda bibalonada. III.2.16.- Suero fisiolgico (viales de 10 ml.). III.2.17.- Jeringas de 5 ml y aguja I.M. III.2.18.- Vaselina y ungento antibitico. III.2.19.- Fonendoscopio y esfingomanometro. III.2.20.- Especulo nasal. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material necesario. IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material. IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente.
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1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal
IV.2.IV.3.IV.4.Identificar al paciente y su patologa. Lavado de manos. Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. Preparacin del paciente IV.5.1.- Retirar prtesis dentales, si tuviera. IV.5.2.- Colocar al paciente sentado e inclinado hacia recomendndole la expulsin de cogulos por la boca. IV.5.3.- Colocacin de catter venoso perifrico.

IV.5.-

delante

V.- REALIZACIN DE LA TCNICA: V.1.- TAPONAMIENTO ANTERIOR V.1.1.- Colocar guantes y mascarilla. V.1.2.- Sonado nasal y/o aspirado de la fosa. V.1.3.- Localizacin de la fosa sangrante mediante rinoscopia anterior. V.1.4.- Valoracin de la desviacin septal para la introduccin del taponamiento nasal. V.1.5.- Exploracin de orofaringe con depresor lingual para descartar sangrado posterior. V.1.6.- Cauterizacin con barrita de nitrato de plata si el punto sangrante se ha localizado y es accesible. V.1.7.- Taponamiento clsico con gasa de borde impregnada en vaselina o ungento antibitico. V.1.7.1.- Se colocan sucesivas capas de gasa de borde de forma que rellene totalmente la fosa nasal afectada, para lo cual se apoya la primera capa sobre el suelo de la fosa nasal llevndola lo ms atrs posible con la pinza de bayoneta. Posteriormente se van colocando nuevas capas de gasa de borde que se van comprimiendo sobre las subyacentes con el especulo nasal y la propia pinza. V.1.8.- Taponamiento con Merocel lubricado introducido con pinza de Kocher siguiendo el suelo de la fosa y la direccin del tabique nasal. V.1.8.1.- Hidratar la esponja sinttica con suero inyectado con la aguja I.M. (El merocel es un material esponjoso comprimido que se hidrata y se adapta a la fosa para realizar una hemostasia por compresin). V.I.8.2.- Esperar durante 15 minutos, revisar orofaringe con el depresor para descartar sangrado posterior a pesar de taponamiento. V.1.8.3.- En caso de rezumamiento o sangrado discreto, se puede reforzar taponamiento con gasa de borde introducida en la misma fosa, comprimiendo la esponja ya expandida. V.I.9.- Mantener taponamiento nasal 48 horas y rehidratar al retirarlo.
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1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal

V.2.-

V.3.-

TAPONAMIENTO POSTERIOR: V.2.1.- Se lubrica la sonda bibalonada con vaselina. La sonda bibalonada lleva dos balones, uno posterior de 10 ml de volumen que se adapta a la coana de la fosa nasal sangrante y uno anterior de 30 ml que ocluye la fosa nasal completamente. V.2.2.- Se introduce siguiendo el suelo de la fosa y la direccin del tabique. V.2.2.1.- Una vez introducida, se rellena con suero fisiolgico el baln posterior. Debe hacerse de forma lenta, esta maniobra produce mucho dolor, en la mayora de los casos no es necesario introducir los 10 ml de suero que admite el globo V.2.2.2.- Se produce la traccin de la sonda en sentido inverso para impactar el baln en la coana. V.2.2.3.- Sin dejar de traccionar, se introducen en el baln anterior entre 15-20 ml de suero, dependiendo del tamao de la fosa. Esta maniobra puede desencadenar un reflejo vagal importante. Tambin es habitual la cefalea hemifacial e incluso la salida de sangre por el orificio lacrimal (no hay que tomar ninguna medida solamente tranquilizar al paciente). V.2.2.4.- Una vez colocada la sonda se verificar que el sangrado ha cedido explorando de nuevo la orofaringe. V.2.2.5.- Si es as, se colocar gasa de borde alrededor de los terminales de la sonda que permanecen fuera, para evitar el decbito por presin sobre la narina, que puede necrosarse. V.2.2.6.- Este taponamiento se mantendr al menos tres das. El paciente necesita ser ingresado, precisa sedacin y controles analticos diarios. Se intentar dejar la mnima presin necesaria en los balones que controlen el sangrado, desinflando e inflando los balones. PUESTA EN ORDEN: V.3.1.- recogida de material. V.3.2.- lavado de manos.

VI.- CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar las constantes del paciente. VI.2.- Cantidad de sangrado y fosa nasal afectada. VI.3.- Catter venoso que se le ha pinchado y lugar de puncin. VI.4.- Hora de inicio del taponamiento.

PUNTOS DE NFASIS Control de T.A., pulso y respiracin. Cumplimentacin de registros.

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1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal

Mantener al paciente sentado e inclinado hacia adelante.

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1006. 1.1 Admisin Cuidados dede la Paciente la Herida Gestante Quirrgica

I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera dirigidas al cuidado de las heridas. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en los cuidados de la herida quirrgica II.2.- Especficos: II.2.1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrizacin. II.2.2.- Proporcionar comodidad al paciente. II.2.3.- Realizar las actividades con una tcnica asptica para prevenir o reducir la infeccin. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Carro de curas. III.2.2.- Equipo de curas. III.2.3.- Gasas estriles. III.2.4.- Esparadrapo antialrgico. III.2.5.- Guantes estriles. III.2.6.- Guantes desechables. III.2.7.- Suero salino al 0,9%. III.2.8.- Antisptico. III.2.9.- Batea. III.2.10.- Bolsa de plstico para residuos. III.2.11.- Apsito adhesivo. III.2.12.- Material especfico segn la cura que se vaya a realizar (drenaje, bolsa de colostoma...). IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Lavado de manos. IV.2.- Preparacin del material necesario. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Ponerse guantes desechables. IV.6.2.- Retirar el apsito evitando tirar de l ya que podra afectar a las suturas o al tejido de cicatrizacin. Si hay dificultad para descubrir la herida, se deber humedecer con suero fisiolgico.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Cuidado de las Heridas Quirrgicas. Ao 2004. Personal de Enfermera de Ciruga. 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1006. 1.1 Admisin Cuidados dede la Paciente la Herida Gestante Quirrgica

IV.6.3.- Exploracin exhaustiva de la herida. Se valorarn signos de infeccin (Enrojecimiento, edema, exudado, inflamacin, induracin, dolor...) IV.6.4.- Quitarse los guantes deshechables y lavarse las manos. IV.6.5.- Ponerse guantes estriles (si es necesario). IV.6.6.- Lavado por arrastre con suero fisiolgico, para eliminar el resto de antisptico y grmenes, mediante aplicaciones en circulo, desde dentro hacia fuera, tratando de no pasar dos veces la gasa por el mismo sitio. IV.6.7.- Secar la zona con gasas IV.6.8.- Aplicacin del antisptico indicado que dejaremos actuar entre 3 y 5 minutos usando la misma tcnica que para la limpieza. IV.6.9.- Colocar apsito estril. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger todo el material utilizado. IV.7.2.- Colocar al paciente en la posicin ms cmoda. IV.7.3.- Lavarse las manos. IV.8.- Cumplimentacin de los registros: IV.8.1.- Anotar en la hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE NFASIS Realizar la tcnica de forma asptica utilizando el equipo de curas. Si se hace solo con guantes estriles deber haber dos personas. En curas infectadas: 1. Se realizar siempre en ltimo lugar, una vez terminadas las curas limpias 2. No se deber llevar en ningn caso el carro de curas ya que facilitara la contaminacin a otros pacientes.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Cuidado de las Heridas Quirrgicas. Ao 2004. Personal de Enfermera de Ciruga. 3 y 4 Secciones. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1007. Cuidados de la Herida Quirrgica Craneal (NRC)

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera dirigidas al cuidado de los pacientes postoperados: control de constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas quirrgicas de crneo.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los pacientes postoperados. II.2.- Especficos: II.2.1.- Favorecer la recuperacin del paciente y su reinsercin social. II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias. II.2.3.- Favorecer la movilizacin precoz del paciente. II.2.4.- Administracin de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las primeras 24 - 48 horas. II.2.5.- Administracin del tratamiento mdico prescrito. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas estriles. III.2.3.- Bolsas de drenaje. III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix). III.2.5.- Frasco de redn. III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de S.N.G. y S. Vesical. III.2.7.- Esfigmomanmetro. III.2.8.- Fonendoscopio. III.2.9.- Termmetro. III.2.10.- Equipo de curas. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material necesario en el carro de curas. IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente. IV.3.- Identificar al paciente y su patologa. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Heridas Quirrgicas de Crneo. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Neurociruga. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad. Pgina 1 de 3

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1007. Cuidados de la Herida Quirrgica Craneal (NRC)

V.-

REALIZACIN DE LA TCNICA: V.1.- Herida quirrgica en crneo. V.1.1.- Valorar estado de consciencia. V.1.2.- Colocacin de paciente con cabeza ladeada (salvo en una incisin coronal, que se le dejara en decbito supino). V.1.3.- Tensin arterial (T.A.), temperatura (T) y Pulso. V.1.4.- Retirar capelina y revisar presencia tipo y estado de los apsitos para detectar posible sangrado, coleccin subcutnea y/o salida de lquido cefalorraqudeo. V.1.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiolgico, retirando los restos de sangre seca. V.1.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensin (LCR, hematoma). V.1.7.- Limpieza con antisptico: preferentemente yodado. V.1.7.- Secado de la herida. V.1.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apsito de tul, para que no se pegue la gasa al borde de la herida. V.1.9.- Tapar con gasas y poner capelina; a partir del 3 - 4 si no hay inflamacin, se puede sustituir la capelina por una malla. V.1.10.- Las curas se realizan diariamente. V.1.11.- Valorar efectividad del redn de aspiracin, observando el aspecto de lo drenado. Retirar el redn a las 24 48 horas, dando un punto de sutura, con todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio. V.1.12.- Los puntos se retirarn a la a los 7 das y el resto al da siguiente, y se deja la herida al aire, salvo presencia de acmulo. V.1.13.- Promover el ejercicio fsico en cama (movilizacin de piernas y brazos, cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones.

NOTAS SOBRE LA CAPELINA Y EL REDON: La capelina se har con venda elstica de crep. Hacer una proteccin de las orejas poniendo algodn delante y detrs de ellas para no comprimirlas contra la mastoides y que se puedan ulcerar. Las capelinas, en principio NO son COMPRESIVAS, salvo indicacin facultativa. Si estamos ante un defecto seo, haremos una proteccin alrededor del borde del hueso, con algodn con el fin de almohadillar los bordes y prevenir su necrosis. Los redones en neurociruga NO se VACIAN salvo que haya un exceso de cantidad de drenaje. Se retiran siempre a las 24 48 horas. Slo se vaciarn los drenajes de Jackson Pratt empleados en las intervenciones de hematomas subdurales y los higromas cerebrales. VI.- CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS: VI.1.- Registro de constantes medidas. VI.2.- Controles de entrada y salida de lquidos.

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1007. Cuidados de la Herida Quirrgica Craneal (NRC)

PUNTOS DE NFASIS Control de constantes y drenajes. Localizacin del dolor. Movilizacin precoz del paciente.

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1008. Cuidados de la Herida Quirrgica de Columna(NRC)

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de Enfermera dirigidas al cuidado de los pacientes postoperados: control de constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas quirrgicas. OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los pacientes postoperados. II.2.- Especficos: II.2.1.- Favorecer la recuperacin del paciente y su reinsercin social. II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias. II.2.3.- Favorecer la movilizacin precoz del paciente. II.2.4.- Administracin de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las primeras 24 - 48 horas. II.2.5.- Administracin del tratamiento mdico prescrito.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas estriles. III.2.3.- Bolsas de drenaje. III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix). III.2.5.- Frasco de redn. III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de sonda nasogstrica (S.N.G.) y sonda vesical. III.2.7.- Esfigmomanmetro. III.2.8.- Fonendoscopio. III.2.9.- Termmetro. III.2.10.- Equipo de curas. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material necesario en el carro de curas. IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente. IV.3.- Identificar al paciente y su patologa. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
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1008. Cuidados de la Herida Quirrgica de Columna(NRC)

V.-

REALIZACIN DE LA TCNICA: V.1.- Herida quirrgica en columna cervical (va anterior). V.1.1.- Valorar estado de consciencia. V.1.2.- Colocacin de paciente en decbito supino con el cuello recto. V.1.3.- Medir tensin arterial (T.A.), temperatura (T) y pulso (F.C.). V.1.4.- Retirar apsito y revisar presencia tipo y estado de los apsitos para detectar posible sangrado, coleccin subcutnea. V.1.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiolgico, retirando los restos de sangre seca. V.1.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensin (hematoma). V.1.7.- Limpieza con antisptico: preferentemente yodado. V.1.7.- Secado de la herida. V.1.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apsito de tul, para que no se pegue la gasa al borde de la herida. V.1.9.- Tapar con gasas y poner collarn cervical. V.1.10.- Las curas se realizan diariamente. V.1.11.- Valorar efectividad del redn de aspiracin, observando el aspecto de lo drenado. Retirar el redn a las 24 horas, dando un punto de sutura, con todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio. V.1.12.- Los puntos se retirarn, la mitad a los 7 das y el resto al da siguiente, y se deja la herida al aire, salvo presencia de exudado. V.1.13.- Promover el ejercicio fsico en cama (movilizacin de piernas y brazos, cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones, levantando al paciente lo antes posible. V.2.- Herida quirrgica en columna cervical (va posterior). V.2.1.- Valorar estado de conciencia. V.2.2.- Colocacin de paciente en decbito supino con el cuello recto. V.2.3.- Medir tensin arterial (T.A.), temperatura (T) y pulso (F.C.). V.2.4.- Retirar apsito y revisar presencia tipo y estado de los apsitos para detectar posible sangrado, coleccin subcutnea. V.2.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiolgico, retirando los restos de sangre seca. V.2.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensin (LCR, hematoma). V.2.7.- Limpieza con antisptico: preferentemente yodado. V.2.7.- Secado de la herida. V.2.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apsito de tul, para que no se pegue la gasa al borde de la herida. V.2.9.- Tapar con gasas y poner collarn cervical. V.2.10.- Las curas se realizan diariamente. V.2.11.- Valorar efectividad del redn de aspiracin, observando el aspecto de lo drenado. Retirar el redn a las 24 horas, dando un punto de sutura, con todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio. V.2.12.- Los puntos se retirarn, la mitad a los 7 das y el resto al da siguiente. y se deja la herida al aire, salvo presencia de exudado.

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1008. Cuidados de la Herida Quirrgica de Columna(NRC)

V.2.13.- Promover el ejercicio fsico en cama (movilizacin de piernas y brazos, cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones, levantando al paciente lo antes posible. V.3.- Herida quirrgica en columna lumbar. V.3.1.- Valorar estado de consciencia. V.3.2.- Colocacin de paciente en decbito supino con el cuello recto. V.3.3.- Medir tensin arterial (T.A.), temperatura (T) y pulso (F.C.). V.3.4.- Retirar apsito y revisar presencia tipo y estado de los apsitos para detectar posible sangrado, coleccin subcutnea. V.3.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiolgico, retirando los restos de sangre seca. V.3.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensin (LCR, hematoma). V.3.7.- Limpieza con antisptico: preferentemente yodado. V.3.7.- Secado de la herida. V.3.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apsito de tul, para que no se pegue la gasa al borde de la herida. V.3.9.- Tapar con gasas. V.3.10.- Las curas se realizan diariamente. V.3.11.- Valorar efectividad del redn de aspiracin, observando el aspecto de lo drenado. Retirar el redn a las 24 horas, dando un punto de sutura, con todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio. V.3.12.- Los puntos se retirarn la mitad a los 7 das y el resto al da siguiente, y se deja la herida al aire, salvo presencia de exudado. V.3.13.- Promover el ejercicio fsico en cama (movilizacin de piernas y brazos, cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones, levantando al paciente lo antes posible. VI.- CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS: VI.1.- Registro de constantes vitales medidas. VI.2.- Registro de controles de entrada y salida de lquidos.

PUNTOS DE NFASIS Control de constantes y drenajes. Observar el drenado por posible salida de LCR. Localizacin del dolor. Movilizacin precoz del paciente.

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1009. Colocacin de Fundas de Compresin Secuencial

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera encaminadas a la colocacin de fundas de compresin secuencial en los pacientes que lo precisen. Este dispositivo, se utiliza en la Profilaxis de las Trombosis Venosas Profundas (TVP) y Embolismos pulmonares. Ejerce una accin preventiva gracias a que maximiza el volumen de sangre transportado e impide la estasis de la sangre. La trombosis venosa profunda, es una enfermedad caracterizada por la formacin, desarrollo o existencia de un cogulo de sangre (Trombo) en el interior de la luz del sistema venoso en algn punto de su extensin. El estasis venoso y por tanto el riesgo de TVP esta relacionado con: Pacientes inmovilizados o personas encamadas. Durante y en postoperatorio de grandes intervenciones. Pacientes neoplsicos. Posicin supina. Efectos de la anestesia. Depsitos de plaquetas, fibrina, clulas rojas, en las paredes de las vlvulas. CARACTERSTICAS DEL SISTEMA: a) Evala el retorno venoso despus de una compresin, mediante una evaluacin personalizada de los tiempos de retorno venoso para cada paciente. b) Despus de cada evaluacin ajusta automticamente el tiempo de ciclo para cada paciente de una forma totalmente individualizada. c) Aplicable para cualquier tipo de ciruga, en la que exista un riesgo elevado de sufrir la formacin de trombosis. d) Secuencial: Infla las cmaras en direccin ascendente (Tobillos- Gemelos - Muslos) Gradiente Compresin; 45-40-30 mmHg (Milmetros de Mercurio). - 45 mmHg: Tobillo / 40 mmHg: Gemelos / 30 mmHg: Muslo e) Compresin Neumtica Circular: Se produce a lo largo de toda la pierna. f) Intermitente: Ciclo Automtico de 11 segundos de compresin y X segundos de descompresin (dependiendo del retorno venoso de cada paciente).

INCOMPATIBILIDADES:
No se pueden utilizar bajo ningn concepto en personas con sospecha de trombosis venosa profunda, ya que podra favorecer el desprendimiento del trombo. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los pacientes que precisan medias de compresin secuencial debido a su grado Medio / Alto, de padecer Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. II.2.- Especficos: II-2.1.- Ensear al paciente la utilizacin y mantenimiento correcto de las medias de compresin secuencial. II-2.2.- El paciente conocer las funciones y efectos beneficiosos de la tcnica. II-2.3.- Mantener un adecuado retorno venoso.
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1009. Colocacin de Fundas de Compresin Secuencial

II-2.4.- Prevenir complicaciones y/o problemas secundarios a estasis venoso en miembros inferiores. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III-1-1.- Enfermero/a. III-1-2.- Auxiliar de enfermera.

III.2.- Materiales:
III.2.1.III.2.2.III.2.3.III.2.4.III.2.5.-

Dispositivo controlador con microprocesador. Fundas estriles de un solo uso Tubos de Conexin. Guantes no estriles. Cinta mtrica.

IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Identificacin del paciente. IV.2.- Informacin al paciente. 1V.2.1.- TE de la tcnica: Explicar al paciente el manejo, teniendo en cuenta su nivel de comprensin, y las razones del uso del sistema. 1V.2.2.- TI del tiempo: La colocacin se realizara previo al quirfano y se mantendr hasta iniciar movilidad. 1V.2.3.- SI de los sntomas. 1V.2.4.- CO de lo que deba comunicarnos. Verificar que el paciente ha entendido y sabe correctamente todo lo relacionado con el uso y manejo del aparato. IV.3.- Comprobar que se realiza la tcnica adecuadamente. V.- REALIZACIN DE LA TCNICA: V.1.- Preparacin del material. V.2.- Lavado rutinario de manos. V.3.- Comprobar que el paciente est consciente y receptivo V.4.- Colocar al paciente en posicin cmoda y correcta, generalmente en decbito supino y/o con la cama a 45. V.5.- Colocar el dispositivo controlador con microprocesador en la trasera el lateral de la cama. V.6.- Medir la longitud de la pierna y el dimetro del muslo y de la pantorrilla, para determinar el tallaje de las fundas. V.7.- Colocar las fundas estriles de un solo uso en cada pierna con su zona ms suave para la cara interna. V.8.- Ajustar los velcros. V.9.- Conectar las fundas al dispositivo y este a un enchufe. V.10.-Pulsar el botn de encendido y comprobar que funciona, incluida la alarma sonora y visual. V.11.- Activar el sistema de refrigeracin si el paciente refiere calor. V.12.- Puesta en orden. V.12.1.- Dejar al paciente en posicin cmoda.
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1009. Colocacin de Fundas de Compresin Secuencial

V.12.2.- Lavado de manos. VI.- CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar en la hoja de enfermera. VI.2.- Especificar tolerancia y adaptacin del enfermo a la tcnica.

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. La Profilaxis de TVP es Altamente efectiva para pacientes con Factor de Riesgo Medio o Alto. Los pacientes con riesgo medio /alto de padecer TVP son subsidiarios de utilizar este sistema. No se pueden utilizar bajo ningn concepto en personas con sospecha de trombosis venosa profunda, ya que podra favorecer el desprendimiento del trombo. La retirada de las fundas se realiza una vez que el paciente desarrolla una adecuada movilidad segn su proceso.

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1010. Control y Cambio de Colectores de Drenajes

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Drenaje es un procedimiento tcnico y material adecuado, destinado a mantener asegurada la salida de lquidos orgnicos normales y/o secreciones patolgicas. Definicin de la actividad: Actividades de enfermera dirigidas al cuidado y control de los drenajes en pacientes postoperados. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados y registros de los controles de los pacientes portadores de algn drenaje en el postoperatorio. II.2.- Especficos: II.2.1.- Realizar de manera homognea el registro del dbito de los drenajes. II.2.2.- Unificar tcnicas para el recambio del frasco colector de los redones. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso. III.2.2.- Gasas. III.2.3.- Esparadrapo. III.2.4.- Frasco de redn graduado. III.2.5.- Suero fisiolgico. III.2.6.- Antisptico. III.2.7.- Gasa estriles. III 2.8.- Tijeras. III.2.9.- Bolsa de drenaje. III.2.10.-Bolsa de basura. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Colocar el material junto al paciente. IV.6.- Realizacin de la tcnica: Cuidado de drenaje de penrose. IV.6.1.- Colocacin de los guantes.
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1010. Control y Cambio de Colectores de Drenajes

IV.6.2.- Retirar bolsa sucia despegando el adhesivo de arriba hacia abajo protegiendo la pie, nunca arrancar bruscamente. IV.6.3.- Medir el dbito del drenaje. IV.6.4.- Desechar bolsa de drenaje sucia en la bolsa de basura. IV.6.5.- Limpiar drenaje y peridrenaje con gasa empapada de suero fisiolgico realizando un movimiento circular desde drenaje hacia fuera; secar bien con gasa estril, despus volver a limpiar con gasa estril y solucin yodada de la misma manera. IV.6.6.- Ajustar el dimetro de la bolsa al del drenaje, para evitar el contacto con el contenido de desecho, que puede irritar la piel prxima al drenaje. IV.6.7.- Cuidar que la piel est bien seca para favorecer la adhesin de la bolsa y prevenir fugas. Cambio del frasco del drenaje de redn: IV.6.8.- Colocacin de guantes. IV.6.9.- Cerrar la llave del frasco del redn y la del tubo del drenaje. IV.6.10.- Desconectar el frasco usado y conectar el frasco nuevo. IV.6.11.- Marcar el frasco nuevo con la fecha y turno en que se realiza el cambio. IV.6.12.- Abrir las llaves del frasco y del tubo del drenaje. IV.6.12.- Medir el debito del drenaje. IV.6.14.- Desechar frasco en bolsa de basura. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recogida de material. IV.7.2.- Lavado de manos. IV.8.- Cumplimentacin de los registros: IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermera: IV.8.1.1.- Fecha y turno en el que se realiza el cambio de drenaje. IV.8.1.2.- Cantidad y aspecto del lquido drenado. IV.8.1.3.- Localizacin y tipo de drenaje.

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. Registrar aspecto y cantidad del lquido de drenaje. Comprobar que las llaves del frasco y tubo de drenaje estn abiertas.

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1011. Dolor Torcico

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actuacin de enfermera ante un paciente que llega al servicio de urgencias afectado de dolor torcico. II.- OBJETIVOS: II.1.- Unificar criterios del personal de enfermera. II.2.- Optimizar actuacin de la enfermera del servicio de urgencias ante pacientes con dolor torcico. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Camisn abierto. III.2.2.- Fonendoscopio. III.2.3.- Esfigmomanmetro. III.2.4.- Termmetro. III.2.5.- Reloj con segundero. III.2.6.- Electrocardigrafo. III.2.7.- Monitor. III.2.8.- Batea con material para venoclisis. III.2.9.- Gafas de Oxgeno. III.2.10- Guantes. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Valoracin inicial del paciente. IV.1.1.- Observacin del nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurolgico del paciente: Estado crtico Box 0 para maniobras de soporte vital. Consciente Box M.I. IV.1.2.- Entrevista sobre el dolor: Localizacin e irradiacin. Descripcin (opresivo, punzante, quemazn). Duracin. Situacin en que aparece (reposo, actividad). Episodios anteriores. Teraputica extrahospitalaria. IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos: Mareo. Sudoracin. Palpitaciones. Sensacin de ahogo. Fatiga. IV.1.4.- Entrevista sobre otras patologas y alergias medicamentosas.
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1011. Dolor Torcico

IV.2.- Identificar al paciente (Registro en historia de enfermera). IV.3.- Ubicacin del paciente en un Box, siempre acompaado por un/a A.E. y Celador. IV.3.1.- Ayudar a desvestir al paciente evitndole esfuerzos fsicos IV.3.2.- Retirar joyas y prtesis dentales que se entregarn al familiar. IV.3.3.- Colocarlo en camilla en posicin decbito supino. IV.3.4.- Realizar exploracin integral: Estado higinico. Estado nutricional. Edemas. Estado de la piel. IV.3.5.- Cubrir con camisn abierto y manta si precisa. IV.3.6.- Respetar privacidad. IV.3.7.- Explicar normas funcionamiento del servicio (timbre, sala de espera,) IV.3.8.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.3.9.- Mantener estado higinico (cuas, papel WC, ) IV.3.10- Resolver necesidades nutricionales si no existe contraindicacin. IV.4.- Preparacin del material. IV.5.- Lavarse las manos. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- TE de las tcnicas. IV.6.2.- TI del tiempo. IV.6.3.- SIN de los sntomas. IV.6.4.- CO de lo que debe comunicarnos. Asegurarnos su perfecta comprensin. IV.7.- Regular altura camilla, bajar barandilla. IV.8.- Realizacin de la tcnica: IV.8.1.- Colocacin de guantes desechables. IV.8.2.- Toma de constantes vitales: Tensin arterial (T.A.). Frecuencia cardiaca (F.C.). Frecuencia respiratoria (F.R.). Temperatura (T). IV.8.3.- Electrocardiograma (E.C.G.) (entregado inmediatamente al facultativo). IV.8.4.- Monitorizacin. IV.8.5.- Venoclisis perifrica con extraccin analtica, (Hemograma, Bioqumica Bsica y Coagulacin). IV.8.6.- Valorar instauracin oxigenoterapia con gafas nasales. IV.8.7.- Si asocia patologa respiratoria, camilla a 45. IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuacin mdica. IV.10.- Puesta en orden: IV.10.1.- Recoger material. IV.10.2.- Acomodar paciente. IV.10.3.- Subir barandilla. IV.11.- Cumplimentacin de los registros: IV.11.1.- En la historia de enfermera, anotando tcnicas realizadas, hora y responsable de las mismas.
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1011. Dolor Torcico

PUNTOS DE NFASIS Realizar con prontitud ECG que siempre ser mostrado al facultativo. Tranquilizar al paciente.

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1012. Hemorragia Digestiva

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actuaciones de enfermera que se realizan ante un paciente que sufre hemorragia digestiva; esta puede ser baja o alta. Hemorragia digestiva ALTA: Toda perdida de sangre originada en el tracto digestivo superior, entre regin Faringo-esofgica y ngulo de Treiz, de una intensidad suficiente como para que se manifieste por hematemesis y/o melenas. Hemorragia digestiva BAJA: prdida hemtica cuya fuente se localiza por debajo del ngulo de Treiz y que se manifiesta en forma de rectorragias o melenas. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar actuaciones de enfermera, ante el paciente que presenta hemorragia digestiva. II.2.- Especficos: II.2.1.- Reconocer y diferenciar la hemorragia digestiva. II.2.2.- Facilitar monitorizacin de cuidados. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeros/as. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Fonendoscopio. III.2.2.- Esfingomanmetro. III.2.3.- Vas perifricas. III.2.4.- Equipo de suero. III.2.5.- Bombas de infusin. III.2.6.- Monitor de constantes. III.2.7.- Guantes desechables. III.2.8.- Gafas de oxigeno, mascarillas. III.2.9.- Ropa de cama, empapadores, camisones abiertos. III.2.10.- Sondas de hemostasia, (sonda nasogstrica S.N.G.) S.N.G. tipo LEVIN. _ Para administracin de alimentos. _ Para lavado gstrico con suero fro. _ Para control y deteccin de sangrado. S.N.G. tipo LINTON-NACHLAS. _ Para hemostasia por comprensin en varices hemorrgicas en fundus gstrico y rea de cardias. S.N.G. de SENGSTAKEN-BLAQUEMORE. _ Para hemostasia de varices esofgicas, que acta comprimiendo los vasos rotos y evitando as temporalmente la hemorragia a travs del hinchado de los globos esofgico y gstrico de que va prevista la sonda.

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1012. Hemorragia Digestiva

IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Identificar al paciente que se encontrar en la unidad de sangrantes o excepcionalmente en una habitacin. IV.2.- Informar al paciente y acompaante: IV.2.1.- TE de la tcnica sobre actuaciones que se van a realizar durante su ingreso. IV.2.2.- TI del tiempo aproximado que durar el proceso en funcin de la evolucin. IV.2.3.- SIN de los sntomas: ensearle a valorar sntomas y signos ante los que se debe avisar al personal, por que podran indicar un sangrado. IV.2.4.- CO de lo que debe comunicar ante cualquier sntoma no esperado. IV.3.- Realizacin de la tcnica: IV.3.1.- Lavarse las manos. IV.3.2.- Colocacin de guantes. IV.3.3.- Vigilar nivel de consciencia, coloracin de piel y mucosas: son signos de mala perfusin perifrica (estado de pre-shock o shock), palidez, frialdad de piel, cianosis distal, sudoracin fra, livideces en extremidades. IV.3.4.- Toma de constantes, monitorizacin si precisa: control de constantes cada ocho horas y ante sospecha de sangrado. La importancia de la hemorragia se apreciar por la presencia de pulso acelerado y dbil, descenso de las cifras tensionales, palidez, angustia, aumento de la frecuencia respiratoria y posible estado de shock (perdida del 20% de volumen). IV.3.5.- Vigilar sangrado: reconocer y diferenciar Signos de sangrado * as como de volumen aproximado de la prdida. *Hematemesis: Expulsin de sangre, con esfuerzo de vmito, generalmente de color rojo y brillante que se presenta inmediatamente despus del sangrado (hemorragia reciente) en varices esofgicas, gastritis erosiva. *Vmitos en poso de caf: vmito de sangre negra (sangre alterada por las secreciones gstricas) que puede estar mezclada con restos alimenticios o biliosos (hemorragia no reciente). *Melenas: emulsin por recto de heces negras, pastosas, brillantes muy ftidas y parecidas al alquitrn. El color se debe a sangre alterada por la accin del jugo gstrico y bacterias intestinales lo que nos indica que el origen de la hemorragia es alto en esofgitis, tumores gastroesofgicos. *Rectorragia: sangre roja que se emite por el recto mezclada o no con heces procedentes de los ltimos tramos del tubo digestivo en colitis ulcerosa, diverticulitis, tumores intestinales. *Hematoquecia: deposicin de restos hemticos mezclados con heces (patologa ano-rectal) en hemorroides, fisuras, proctitis. IV.3.6.- Canalizacin de vas venosas perifricas: todo paciente considerado sangrante deber disponer de al menos dos vas perifricas de grueso calibre para administracin de medicacin, volumen, sangre y/o derivados si precisara. IV.3.7.- Control de lquidos y/o diuresis segn orden mdica.
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1012. Hemorragia Digestiva

IV.3.8.- Colocacin de sondas de hemostasia si precisara. IV.3.9.- Colocacin de sonda vesical si precisara. IV.3.10.-Administracin de oxigeno si precisara. IV.3.11.-Seguir indicaciones mdicas sobre tratamiento, reposo y dieta. IV.3.12.-Cuidado de la higiene y confort del paciente. IV.4.- Cumplimiento del registro de actividades: Se anotar en hoja de observaciones de enfermera. IV.4.1.- Constante por turno. IV.4.2.- Vigilancia de signos de sangrado. IV.4.3.- Incidencias: Signos de sangrado, si precis actuacin, el episodio, reposicin de volumen de lquidos, administracin de tratamiento extra, endoscopia, etc. ACTUACIN ANTE UN SHOCK HIPOVOLMICO: Cuando un paciente sufre un shock hipovolmico (taquicardia, hipotensin, palidez de piel y mucosas, sudoracin fra) debemos seguir unas normas de actuacin: Toma de constante. Avisar al mdico responsable. Extraccin de analtica urgente. (Hemograma, bioqumica, coagulacin). Reposicin de volumen con suero o expansores de plasma si se indica. Transfusin de sangre (se utilizan bombas de infusin) o derivados segn indicacin. Traslado al servicio de endoscopia si precisa. Preparacin si es preciso para intervencin quirrgica (realizar preoperatorio).

PUNTOS DE NFASIS Toma de constantes por turno y ante sospecha de sangrado activo. Reconocer precozmente signos de hemorragia para actuar eficazmente.

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1.1 1013. Admisin Intoxicacin de la Paciente por Va Gestante Cutnea

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actuacin de enfermera ante un paciente que llega al servicio de urgencias afectado por un txico que ha penetrado a travs de la piel. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermera. II.2.- Especfico: Optimizar la actuacin de la enfermera en el servicio de urgencias con el fin de disminuir o cesar la absorcin del txico y contrarrestar su accin. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Agua. III.2.2.- Jabn. III.2.3.- Guantes. III.2.4.- Bolsas desechables. III.2.5.- Camisn abierto. III.2.6.- Sbanas. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1- Valoracin inicial y registro en historia de enfermera. IV.1.1.- Observacin paciente. IV.1.2.- Entrevista sobre txico: IV.1.2.1.- Tipo de txico. IV.1.2.2.- Cantidad. IV.1.2.3.- Tiempo de exposicin. IV.1.2.4.- Tiempo transcurrido del contacto. IV.1.2.5.- Teraputica extrahospitalaria. IV.1.3- Entrevista sobre otras patologas y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicacin del paciente, acompaado por el celador y auxiliar, en un Box M.I. IV.2.1- Protegido por doble guante, retirar toda la ropa y recogerla en bolsas para evitar nueva contaminacin. IV.2.2- Realizar exploracin integral. IV.2.2.1.- Extensin superficie afectada por el txico. IV.2.2.2.- Grado quemadura. IV.2.2.3.- Edemas. IV.2.3.- Colocar en camilla si precisa. IV.2.4.- Respetar privacidad del paciente. IV.2.5.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.2.6.- Explicar normas funcionamiento (timbre, sala de espera). IV.3.- Preparar material.
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1.1 1013. Admisin Intoxicacin de la Paciente por Va Gestante Cutnea

IV.4.- Lavarse manos. (Segn Protocolo Lavado de Manos). IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De la tcnica a emplear. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los sntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Realizacin tcnica: IV.7.1.- Colocacin 2 pares de guantes desechables. IV.7.2.- Lavado exhaustivo con agua durante 15 min, en caso de custicos, y con agua y jabn durante 10 15 min, en caso de pesticidas. IV.7.3.- Cubrir camilla con sbanas limpias IV.7.4.- Colocar camisn abierto y manta si precisa. IV.7.5.- Realizar tareas derivadas-delegadas de la actuacin mdica (aplicacin de antdotos). IV.8.- Puesta en orden: IV.8.1.- Retirada de material, acomodacin paciente, recolocacin de barandilla. IV.9.- Cumplimiento de los registros en la historia de enfermera, anotando tcnica realizada, hora y responsable de la misma.

PUNTOS DE NFASIS Recoger con doble par de guantes la ropa contaminada por el txico en bolsas desechables. Lavado exhaustivo del paciente durante 10 15 min.

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1014. 1.1 Admisin Intoxicacin de la Paciente por Va Gestante Inhalatoria

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actuacin del personal de enfermera ante un paciente que llega al S. de urgencias afectado por un txico que ha penetrado en su organismo por inhalacin. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermera. II.2.- Especfico: Optimizar actuacin de la enfermera en el S. de urgencias para contrarrestar de manera rpida el efecto del txico en el organismo del paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Mascarilla de oxgeno. III.2.2.- Pulsioxmetro. III.2.3.- Jeringuilla gasometra arterial. III.2.4.- Batea con material para venoclisis. III.2.5.- Carro de paradas. III.2.6.- Fonendoscopio. III.2.7.- Esfigmomanmetro. III.2.8.- Termmetro. III.2.9.- Reloj con segundero. III.2.10- Electrocardigrafo. III.2.11- Guantes. III.2.12- Camisn abierto. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Valoracin inicial y registro en historia de enfermera. IV.1.1.- Observacin del paciente: IV.1.1.1.- Estado crtico Box 0 para iniciar con facultativo maniobras de soporte vital. IV.1.1.2.- Consciente Box M.I., acompaado de celador y auxiliar. IV.1.2.- Entrevista sobre el txico: IV.1.2.1.- Tipo txico y cantidad inhalada. IV.1.2.2.- Tiempo de exposicin al txico. IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido desde inhalacin. IV.1.2.4.- Teraputica extrahospitalaria. IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos, dificultad respiratoria IV.1.4.- Entrevista otras patologas y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicacin del paciente en el Box M.I. IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente. IV.2.2.- Retirar joyas y prtesis dentales, que se entregarn al familiar.
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1014. 1.1 Admisin Intoxicacin de la Paciente por Va Gestante Inhalatoria

IV.2.3.- Colocarlo en camilla incorporada a 45. IV.2.4.- Realizar exploracin integral: IV.2.4.1.- Coloracin piel y mucosas (cianosis). IV.2.4.2.- Edemas. IV.2.4.3.- Estado piel. IV.2.4.4.- Estado higinico y nutricional. IV.2.5.- Cubrir con camisn, y manta si precisa. IV.2.6.- Preservar privacidad del paciente. IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del servicio (timbre, sala de espera...). IV.2.9.- Mantener estado higinico (cua, papel WC,). IV.2.10.-Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicacin. IV.3.- Preparacin del material. IV.4.- Lavarse las manos. (Segn Protocolo Lavado de Manos) IV.5.- Identificacin del paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De las tcnicas a realizar. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los sntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Regular altura camilla y bajar barandilla. IV.8.- Realizacin de la tcnica: IV.8.1.- Colocacin de los guantes. IV.8.2.- Pulsioxmetro. IV.8.3.- Extraccin gasometra arterial y posterior envo al laboratorio. IV.8.4.- Mascarilla de O2 alto flujo (100% si intoxicacin por CO). IV.8.5.- Constantes vitales (T/A, FC, FR, T). IV.8.6.- Venoclisis perifrica con extraccin analtica (Hemograma, Bioqumica bsica, coagulacin). IV.8.7.- Electrocardiograma. IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuacin mdica (aplicacin antdotos,). IV.9.- Puesta en orden (retirada material, acomodar paciente, subir barandilla). IV.10.-Cumplimentacin de los registros: IV.10.1.- En la historia de enfermera, anotando tcnica realizada, hora y responsable de la misma.

PUNTOS DE NFASIS Instaurar con prontitud oxigenoterapia mediante mascarilla de alto flujo. Elevar camilla 45.

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1.1 1015. Admisin Intoxicacin de la Paciente por VaGestante Oftlmica

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actuacin de enfermera ante un paciente que llega a urgencias afectado por un txico que ha penetrado por va oftlmica. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermera. II.2.- Especfico: Optimizar actuacin de la enfermera del servicio de urgencias con el fin de disminuir o impedir la absorcin del txico contrarrestar su accin. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Agua o Suero Fisiolgico. III.2.2.- Gasas estriles. III.2.3.- Guantes desechables. III.2.4.- Jeringuilla. III.2.5.- Empapador. III.2.6.- Rionera. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Valoracin inicial y registro en Historia de Enfermera. IV.1.1.- Observacin paciente. IV.1.2.- Entrevista sobre el txico: IV.1.2.1.- Tipo txico. IV.1.2.2.- Cantidad. IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido del contacto. IV.1.2.4.- Teraputica extrahospitalaria. IV.1.3.- Entrevistas sobre otras patologas y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicacin del paciente, acompaado por el celador en el Box de OFT. IV.2.1.- Sentar al paciente en una silla (si precisa camilla, colocarlo en posicin decbito lateral sobre el lado del ojo afectado, con la cabeza girada hacia ese lado). IV.2.2.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.3.- Preparacin del material. IV.4.- Lavarse las manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De la tcnica a emplear. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los sntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Intoxicacin Va Oftlmica. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Urgencias. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1.1 1015. Admisin Intoxicacin de la Paciente por VaGestante Oftlmica

IV.7.- Realizacin de la tcnica: IV.7.1.- Colocacin de guantes desechables. IV.7.2.- Cubrir con empapador y situar rionera bajo mejilla del paciente. IV.7.3.- Retraer suavemente prpados superior e inferior. IV.7.4.- Con el paciente mirando hacia arriba, colocar la jeringuilla a 2,5 cm. de distancia del ojo e irrigar dirigiendo la solucin (agua o S. Fisiolgico) dentro del saco conjuntival inferior hacia el canto externo. IV.7.5.- Continuar lavando durante al menos 15 minutos. IV.7.6.- Realizar tareas derivadas-delegadas de la actuacin mdica (aplicacin antdotos). IV.8.- Puesta en orden (recogida material, acomodo paciente,). IV.9.- Cumplimiento de los registros en la Historia de Enfermera, anotando volumen y de solucin empleada, hora y responsable de la misma.

PUNTOS DE NFASIS Irrigacin continua, durante al menos 15 min, con agua o S. Fisiolgico para prevenir quemadura qumica de la crnea. No aplicar presin directa en el ojo durante la irrigacin para evitar su lesin.

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1.1 Admisin de la Paciente Gestante

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actuacin protocolizada del personal de enfermera ante un paciente que llega al S. de urgencias afectado de una intoxicacin por va oral (90% de las intoxicaciones). II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermera. II.2.- Especfico: Optimizar la actuacin de enfermera para conseguir disminuir o cesar la absorcin del txico y contrarrestar sus efectos. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Camisn abierto. III.2.2.- Fonendoscopio. III.2.3.- Esfigmomanmetro. III.2.4.- Termmetro. III.2.5.- Reloj con segundero. III.2.6.- Monitor. III.2.7.- Batea con material venoclisis. III.2.8.- Batea con material para vaciado gstrico. III.2.8.1.- Sonda orogstrica de Faucher. III.2.8.2.- Mordedor. III.2.8.3.- Bolsa para contener 2 litros de agua o S. Fisiolgico en nios. III.2.8.4.- Jeringuilla de 50 ml. para aspiracin, recipiente recogida muestra txico). III.2.9.- Aspirador. III.2.10- Guantes desechables. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Valoracin inicial y registro en la historia de enfermera. IV.1.1.- Observacin del nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurolgico del paciente: Coma por intoxicacin grave maniobras de soporte vital en Box 0. Asintomtico por toxicidad leve Box M.I. IV.1.2.- Entrevista sobre txico: IV.1.2.1.- Tipo txico. IV.1.2.2.- Cantidad ingerida. IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido desde ingesta. IV.1.2.4.-Teraputica extrahospitalaria. IV.1.3.- Entrevista sobre otras patologas y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicacin del paciente en el Box M.I., siempre acompaado del celador y auxiliar.
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1.1 Admisin de la Paciente Gestante

Ayudar a desvestir al paciente. Retirar joyas y prtesis dentales, que se entregarn al familiar. Colocarlo en decbito supino en la camilla. Realizar exploracin integral. IV.2.4.1.- Estado higinico. IV.2.4.2.- Estado nutricional. IV.2.4.3.- Edemas. IV.2.4 4.- Estado de la piel. IV.2.5.- Cubrir con camisn abierto y manta, si precisa. IV.2 6.- Respetar intimidad del paciente. IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.2.8.- Explicar normas funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera). IV.2.9.- Mantener estado higinico (cuas, papel WC,). IV.2.10.-Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicacin. IV.3.- Preparacin del material. IV.4.- Lavarse manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De las tcnicas IV.6.2.- Del tiempo IV.6.3.- De los sntomas IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Regular altura camilla, bajar barandilla. IV.8.- Realizacin tcnica: IV.8.1.- Colocacin guantes desechables. IV.8.2.- Toma constantes vitales (T/A, FC, FR, T). IV.8.3.- Venoclisis perifrica con extraccin de analtica (Hemograma, Bioqumica bsica, coagulacin). IV.8.4.- Vaciado gstrico: IV.8.4.1.- Indicado por orden mdica. IV.8.4.2.- Contraindicado en: Custicos, barnices, pulimentos, derivados del petrleo, cianuro. Embarazo, nios menores de 6 meses. Trastornos graves de la coagulacin. Shock. METODOS DE VACIADO GSTRICO: a) Induccin al vmito: Indicado en nios y adultos que no toleran lavado gstrico. Se utiliza Jarabe de Ipecacuana, frmula magistral preparada por S. de Farmacia. Contraindicado en caso de frmacos convulsionantes y en estado de coma. b) Aspiracin-lavado por sonda orogstrica de Faucher.
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IV.2.1.IV.2.2.IV.2.3.IV.2.4.-

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1.1 Admisin de la Paciente Gestante

Colocar paciente decbito lateral izquierdo con piernas flexionadas y en Trendelemburg (pies camilla elevados 20 cm.). Introducir mordedor en la boca del paciente. Insertar con suavidad sonda orogstrica de Faucher (30-36 F y dimetro inferior a 10 mm.) El/la auxiliar sujetar la sonda con su mano para evitar desplazamientos de la misma. Aspirar contenido gstrico y recoger muestra para Toxicologa. Introducir 250 cc de agua (S. Fisiolgico en nios) a temperatura ambiente, en cada lavado, hasta que retorne lquido claro (3-5 l.). Realizar masaje en epigastrio e hipocondrio izquierdo mientras se realiza el lavado. Administrar carbn activado. Retirar sonda, ocluyendo la parte proximal para evitar bronco aspiracin. IV.8.5.- Valorar instauracin oxigenoterapia. IV.8.6.- Electrocardiograma. IV.8.7.- Tareas derivadas-delegadas de la actuacin mdica. IV.8.8.- Vigilancia continua (monitorizacin, nivel conciencia, control diuresis). IV.9.- Puesta en orden: IV.9.1.- Recoger material. IV.9.2.- Acomodar paciente. IV.9.3.- Subir barandillas. IV.10.- Cumplimentacin de los registros: IV.10.1.- En Historia de enfermera, anotando tipo y calibre de sonda insertada, volumen lquido empleado, contenido aspirado, as como la hora y responsable de la tcnica.

PUNTOS DE NFASIS No proceder al vaciado gstrico sin consultar naturaleza del txico con el facultativo. Tener presentes las posibles complicaciones de la insercin de la sonda orogstrica: 1. Rotura esofgica. 2. Bronco aspiracin. 3. Bradicardia e hipotensin por estimulacin vagal. El paciente ha de ser objeto de una vigilancia continua.

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1017. 1.1 Admisin Intoxicacin de la Paciente por VaGestante Parenteral

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actuacin protocolizada del personal de Enfermera ante un paciente que llega al S. De Urgencias afectado de una intoxicacin por va parenteral, casi siempre endovenosa. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermera. II.2.- Especfico: Optimizar la actuacin de enfermera para conseguir disminuir o cesar la absorcin del Txico y contrarrestar sus efectos. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Camisn abierto. III.2.2.- Fonendoscopio. III.2.3.- Esfigmomanmetro III.2.4.- Termmetro. III.2.5.- Reloj con segundero. III.2.6.- Electrocardigrafo III.2.7.- Monitor. III.2.8.- Pulsioxmetro. III.2.9.- Batea con material para venoclisis. III.2.10- Guantes desechables. IV.- DESCRIPCIN SISTEMTICA: IV.1.- Valoracin inicial y registro en la historia de enfermera. IV.1.1.- Observacin del nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurolgico del paciente. IV.1.2.- Entrevista sobre otras patologas y alergias. IV.2.- Ubicacin del paciente en el Box M.I., siempre acompaado del celador y auxiliar. IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente. IV.2.2.- Retirar joyas y prtesis dentales, que se entregarn al familiar. IV.2.3.- Colocarlo en la camilla en posicin lateral de seguridad. IV.2.4.- Realizar exploracin integral: IV.2.4.1.- Estado higinico. IV.2.4.2.- Estado nutricional. IV.2.4.3.- Edemas. IV.2.4.4.- Estado de la piel. IV.2.5.- Cubrir con camisn abierto y manta, si precisa. IV.2.6.- Respetar intimidad del paciente. IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad.
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1017. 1.1 Admisin Intoxicacin de la Paciente por VaGestante Parenteral

IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera,). IV.2.9.- Mantener estado higinico (cuas, papel W.C.). IV.2.10.-Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicacin. IV.3.- Preparacin del material. IV.4.- Lavarse las manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De las tcnicas. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los sntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Regular altura camilla, bajar barandilla. IV.8.- Realizacin de la tcnica: IV.8.1.- Colocacin guantes desechables. IV.8.2.- Toma de constantes vitales (T/A, FC, FR, T). IV.8.3.- Venoclisis perifrica: IV.8.3.1.- Estabilizar la extremidad. IV.8.3.2.- Colocarla en posicin declive. IV.8.3.3.- Seleccionar una vena bien dilatada: Friccionando de parte distal a proximal. Abriendo y cerrando el puo. Golpecitos leves con el dedo sobre la vena. Aplicando calor a la extremidad. IV.8.3.4.- Limpiar el lugar de la insercin con Povidona Yodada (Betadine), dejando secar 2 min., o si es alrgico, Clorhexidina 5% (Hibitane). IV.8.3.5.- Realizar venopuncin segn tcnica. IV.8.3.6.- Extraer sangre para analtica (Hemograma, Bioqumica bsica coagulacin). IV.8.3.7.- Conectar fluido terapia (S. Fisiolgico hasta indicacin mdica). IV.8.4.- Extraer gasometra arterial e instaurar oxigenoterapia si precisa. IV.8.5.- ECG. IV.8.6.- Tareas derivadas-delegadas de la actuacin mdica. IV.8.7.- Vigilancia continua (monitorizacin, control nivel de conciencia, control diuresis). IV. 9.- Puesta en orden: recoger material, acomodar paciente, subir barandillas. IV.10.- Cumplimentacin de los registros en historia de enfermera anotando constantes vitales, tipo y calibre de catter, lugar de insercin, hora y responsable de la tcnica.

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1017. 1.1 Admisin Intoxicacin de la Paciente por VaGestante Parenteral

PUNTOS DE NFASIS Estabilizar la extremidad de la puncin. Nunca puncionar en reas con signos de infeccin, infiltracin o trombosis, y siempre alejados de los puntos de flexin. No rasurar el vello de la zona (recortar con tijera). Vigilancia continua.

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1018. Lavado del Catter Peritoneal en Quirfano

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera destinadas a realizar el lavado del catter peritoneal, tras su colocacin en quirfano. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el lavado del catter peritoneal recin implantado. II.2- Especficos: II.2.1.- Probar el funcionamiento del catter. II.2.2.- Conocer las posibles complicaciones, para detectarlas precozmente y poder tratarlas de forma inmediata. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeros/as III.2.- Materiales: III.2.1.- Conexin de titanio. III.2.2.- Prolongador. III.2.3.- Guantes estriles. III.2.4.- Mascarilla. III.2.5.- Bolsa caliente. III.2.6.- Dos tapones nuevos. III.2.7.- Heparina al 1%. III.2.8.- Suero salino. III.2.10.-Una jeringuilla de 10 c.c. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV. 1.- Preparacin del material. IV. 2.- Identificacin del paciente, previo a la colocacin del catter. IV. 3.- Informar al paciente, antes de la colocacin del catter: IV.3.1.- TE de la tcnica. IV.3.2.- TI del tiempo. IV.3.3.- SIN de los sntomas. IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos, si est despierto. IV. 4.- Realizacin de la tcnica: IV.4.1.- Poner mascarilla. IV.4.2.- Poner guantes estriles. IV.4.3.- Colocacin del conector de titanio. IV.4.3.1.- Introducir la cubierta de presin por el extremo del catter. IV.4.3.2.- Insertar el extremo del titanio en el catter hasta que est totalmente cubierto. IV.4.3.3.- Deslizar la cubierta de presin sobre el extremo del catter. IV.4.3.4.- Enroscar la cubierta en el titanio. IV.4.4.- Enroscar el prolongador en el titanio.
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1018. Lavado del Catter Peritoneal en Quirfano

Conectar el sistema de doble bolsa al extremo del prolongador. Infundir y drenar alternativamente, volmenes de aproximadamente 500 ml. Lavar hasta que el lquido drenado salga claro. Preparar jeringuilla con 4 c.c de heparina al 1% y 6 c.c de suero salino al 0.9%. Desconectar el sistema de doble bolsa e introducir la dilucin de heparina en el prolongador. IV.4.10.- Colocar el tapn estril. IV.4.11.- Colocar apsito cubriendo totalmente el catter y el prolongador. IV.5.- Puesta en orden: IV.5.1.- Recoger el material. IV.5.2.- Lavado de manos. IV.6.- Cumplimentacin de registros: IV.6.1.- Registrar la colocacin del catter y las incidencias en la hoja de observacin de enfermera. IV.6.2.- Registrar la colocacin del catter en el libro de registro de la Unidad de Dilisis Peritoneal. IV.6.2.- Registrar la colocacin del catter en la hoja de listado de catteres Unidad de Dilisis Peritoneal.

IV.4.5.IV.4.6.IV.4.7.IV.4.8.IV.4.9.-

PUNTOS DE NFASIS Enroscar perfectamente, el conector y el prolongador, para evitar fugas de lquido. Extremar medidas de asepsia en las conexiones, para evitar contaminacin. Lavar hasta eliminar los restos hemticos, para evitar la obstruccin del catter por cogulos de fibrina.

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1019. Manipulacin y Cuidados de Drenajes

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades del personal de enfermera realizadas para cuidar y controlar los drenajes quirrgicos, que aseguran la salida de lquidos y tejido muerto de las heridas en el postoperatorio. II.- OBJETIVOS: II.1.- Control de dbito de exudados postquirrgicos. II.2.- Deteccin de posibles hemorragias. II.3.- Disminucin del desarrollo de microorganismos en el sitio de la herida o incisin. II.4.- Deteccin de posibles fstulas. II.5.- Favorecer la cicatrizacin de la herida quirrgica. TIPOS DE DRENAJES: Drenaje Simple o pasivo.- drena los lquidos por capilaridad. Los ms utilizados son: Penrose.- es un tubo de caucho, latex o silicona, con una sola luz, se fija a la piel por un punto de sutura. Kher.- (tubo en forma de T) utilizado en ciruga heptica y de vas biliares los extremos cortos se colocan en coldoco y en el conducto heptico, mientras que el extremo largo aboca al exterior de la pared abdominal y se conecta a una bolsa colectora. Tejadillo.- lamina de plstico flexible, con irregularidades estriadas, se utiliza principalmente en heridas infectadas que se dejan cicatrizar por segunda intencin. Drenaje activo o por aspiracin.-se conectan a un sistema de aspiracin o de vaco para mantener una presin negativa continua , con el fin de aspirar lquidos, aire o secreciones. Redon.- tubo de plstico flexible, con el extremo proximal perforado, y el extremo dista se conecta a un frasco con vaco, que ejerce una aspiracin continua. Pleur-evac.-tubo conectado a un sistema de vaco elctrico o central y est sellado con agua.(drenajes torcicos). III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Auxiliares de enfermera III.1.2.- Enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso III.2.2.- Gasas estriles. III.2.3.- Frasco de drenaje III.2.4.- Bolsa colectora. III..2.5.- Antisptico. III.2.6.- Esparadrapo. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material.
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1019. Manipulacin y Cuidados de Drenajes

IV.2.- lavado de manos. IV.3.- Identificacin del paciente. IV.4.- Informar a paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Levantar el apsito del drenaje. IV.5.2.- Limpiar, con una gasa impregnada en antisptico, la herida del drenaje con movimientos circulares, desde el drenaje hacia fuera. IV.5.3.- Comprobar el estado de la piel, si la fijacin del drenaje se mantiene en buen estado, etc.. IV.5.4.- Controlar la cantidad y aspecto del lquido drenado, avisar al mdico si se detecta un aumento importante en la cantidad del drenaje o cambio de su aspecto. IV.5.5.- Colocar un apsito de gasa alrededor del punto de insercin del drenaje, fijar con esparadrapo. IV.5.6.- Controlar que el extremo exterior del drenaje no est acodado e impida la salida del lquido. IV.5.7.- Para cambiar los frascos de los drenajes (redon, pleur-evac, etc.) pinzar el extremo exterior del drenaje y la entrada del frasco antes de desconectarlos, sustituirlos por uno nuevo, sin olvidarse de despinzar tanto el frasco como el extremo exterior del drenaje al terminar la maniobra. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recogida de material. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentacin de los registros: IV.7.1.- Anotar en la grfica del paciente y en la Hoja de Observaciones de Enfermera: IV.7.1.1.- Cantidad olor y aspecto del lquido drenado. IV.7.1.2.- Fecha y hora en el que se realiza el control de drenaje. IV.7.1.3.- La intensidad de la aspiracin o si esta se ha perdido.

PUNTOS DE NFASIS Anotar cantidad y aspecto del lquido drenado. Comprobar el funcionamiento del sistema de drenaje. Avisar al mdico, si se observa un aumento importante de la cantidad de drenaje.

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1019. Manipulacin y Cuidados de Drenajes

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1020. Ostomas Digestivas

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera dirigidos al cuidado y enseanza de los pacientes ostomizados en su auto cuidado. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados del paciente ostomizado as como el aprendizaje para su auto cuidado. II.2.- Especficos: II 2.1.- Favorecer la integracin del paciente en la sociedad y la aceptacin de su nueva imagen corporal. II.2.2.- Evitar complicaciones en el estoma. II.2.3.- Conseguir que el paciente identifique el material y su manejo, para su auto cuidado favoreciendo su independencia. II.2.4.- Sensibilizar al paciente sobre la importancia del cuidado de su estoma y la piel periestomal. II.2.5.- Saber medir correctamente el tamao del estoma y aplicar el dispositivo adecuado en cada caso. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeras. III 1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso. III.2.2.- Gasas. III.2.3.- Pao de celulosa. III.2.4.- Medidor de estomas. III.2.5.- Dispositivos de tipo y tamao adecuado al estoma. III.2.6.- Jabn de pH neutro. III.2.7.- Pasta protectora. III.2.8.- Bolsa de basura. III.2.9.- Batea. III.2.10.- Espejo porttil. III.2.11.- Suero fisiolgico. III.2.12.- Antisptico. III.2.13.- Gasa estriles. III.2.14.- Equipo de curas. III 2.15.- Tijeras. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al paciente y acompaarle al bao. IV.4.- Informar al paciente:
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1020. Ostomas Digestivas

IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Preparacin del paciente: IV.5.1.- Proporcionarle intimidad, sin la presencia de otros pacientes. (En el bao.) IV.5.2.- Colocar al paciente de pie delante del espejo. IV.6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Colocacin de los guantes. IV.6.2.- Retirar dispositivo sucio despegando el adhesivo de arriba hacia abajo protegiendo la piel periestomal, nunca arrancar bruscamente. Desechar dispositivo en la bolsa de basura. IV.6.3.- Limpiar estoma con pao de celulosa. IV.6.4.- Lavar estoma con agua y una gasa (o esponja natural el paciente en su domicilio), no aplicar jabn sobre el estoma. IV.6.5.- Limpiar piel periestomal con jabn neutro y agua templada, secar con suaves toques de papel de celulosa nunca friccionar la piel para no erosionarla ni daar la mucosa del estoma. IV.6.6.- Medir el dimetro del estoma si es la primera vez que se cambia y cada 4 5 das hasta que se estabilice el estoma. IV.6.7.- Ajustar el dimetro de la bolsa al del estoma, para que no quede piel libre entre el estoma y el borde del adhesivo de la bolsa, (2 3 mm mximo de piel libre) para evitar el contacto con el contenido de desecho, que puede irritar la piel periestomal. IV.6.8.- Cuidar que la piel est bien seca para favorecer la adhesin de la bolsa y prevenir fugas. IV.6.9.- Colocar el nuevo dispositivo de abajo hacia arriba, aplicando el borde inferior del dispositivo al estoma, asegurndose de que quede perfectamente adherido a la piel periestomal en toda su superficie para evitar fugas. IV.6.10.- Si las heces son lquidas se puede aplicar pasta protectora alrededor del estoma para evitar posibles fugas e irritaciones de la piel. Y a continuacin colocar la bolsa. IV.6.11.- Si existen puntos de sutura: Lavar estoma con suero fisiolgico. Secar con gasas estriles dando pequeos toques. Aplicar antisptico en la zona de sutura y dejar secar al aire unos minutos para que la piel se oxigene antes de aplicar el nuevo dispositivo. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recogida de material. IV.7.2.- Lavado de manos. IV.8.- Cumplimentacin de los registros: IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera: IV.8.1.1.- Colaboracin del paciente.
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1020. Ostomas Digestivas

IV.8.1.2.IV.8.1.3.IV.8.1.4.IV.8.1.5.-

Aspecto del estoma. Estado de la piel periestomal. Funcionamiento de la colostoma. Dimetro del estoma.

V.- OBSERVACIONES: V.1.- Antes de usar el dispositivo tener en cuenta las recomendaciones del fabricante. V.2.- Asegurarse de que el paciente entiende perfectamente la tcnica del auto cuidado del estoma. V.3.- Poner en contacto con la asociacin de ostomizados, ADO Aragn telfonos 900129129, 976223505. ADO Navarra telfono: 948236266. Adems todas las casas comerciales disponen de un n 900 al que se le puede consultar.

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. Valorar el estoma y el estado de la piel periestomal. Comprobar que el paciente entiende la tcnica para cambiar identifica el material necesario para ello.

la bolsa e

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1021. Puncin 1.1 de Admisin la Fstula de Arterio la Paciente Venosa Gestante Interna (FAVI)

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera encaminadas a la puncin de la FAVI en hemodilisis. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar acciones de enfermera en la puncin de la FAVI. II.2.- Especficos: II.2.1.- Mejorar la calidad en las actuaciones de enfermera. II.2.2.- Facilitar monitorizacin de los cuidados. II.2.3.- Facilitar la evaluacin. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1- Enfermero/a. III.1.2- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas. III.2.3.- Solucin desinfectante. III.2.4.- Jeringa de 10 cc. III.2.5.- Suero fisiolgico. III.2.6.- Esparadrapo. III.2.7.- Pao estril. III.2.8.- Compresor. III.2.9.- Agujas de puncin de FAVI. Puncin Arterial: n 15. Puncin Venosa: n 16. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material, antes descrito. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente correctamente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Preparacin del paciente: Lavado del miembro portador de la FAVI con solucin jabonosa antisptica y situarlo en decbito supino. IV.5.2.- Preparacin del material sobre un campo estril. IV.5.3.- Colocacin del pao estril bajo la zona de puncin. IV.5.4.- Comprobacin del funcionamiento de la FAVI. IV.5.5.- Eleccin de los puntos de puncin, comprobando que no existen signos de infeccin y/o hematomas. IV.5.6.- Desinfeccin de las zonas de puncin.
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1021. Puncin 1.1 de Admisin la Fstula de Arterio la Paciente Venosa Gestante Interna (FAVI)

IV.5.7.- Colocar el compresor, asegurando suficiente presin manteniendo un buen pulso distal. IV.5.8.- Colocacin de guantes estriles. IV.5.9.- Canalizacin: Iniciar las punciones con un ngulo de 45 y avanzar hasta que aparezca sangre en la cnula. En ese momento se disminuye a 2530 y se sigue introduciendo la aguja de modo que quede bien canalizada. En ocasiones es necesario la rotacin de la aguja 90 para que el bisel quede hacia abajo y no choque con la pared del vaso impidiendo la entrada de sangre a la aguja. Puncin arterial: Se realizar en una vena arterializada lo ms lejos posible de la anastomosis para evitar hematomas prximos a la misma que puedan comprometerla. Puncin venosa: Sirve cualquier vena del organismo, pinchando en direccin proximal y siempre por encima de la puncin arterial, con una separacin de 4-5 cm. para evitar recirculacin. IV.5.10.- Retirada de las agujas al final de la sesin: Se realizar cuidadosamente evitando desgarrar la vena y se presionar la zona de puncin hasta que cese el sangrado. IV.5.11.- Eliminar los restos sanguneos con solucin salina, aplicar antisptico y colocar apsitos de manera que no rodeen la extremidad totalmente. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recogida de material. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentacin de los Registros: IV.7.1.- Hoja diaria de registro. IV.7.2.- Hoja mensual de registro.

PUNTOS DE NFASIS Comprobar el funcionamiento de la FAVI antes de cada puncin. Vigilar signos de infeccin y/o disfunciones para detectar precozmente posibles complicaciones. Es aconsejable la rotacin de las zonas de puncin para evitar complicaciones (aneurismas.......) Ensear y responsabilizar al paciente a ser portador de una FAVI. Identificacin del personal que lo realiza.

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1022. Rehabilitacin Cardiaca en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (i.a.m.) No Complicado

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera destinadas a mejorar la vida del paciente al alta y disminuir la mortalidad y morbilidad de los pacientes coronarios. Movilizacin durante su estancia en la unidad coronaria y primeros das en unidad de cardiologa. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar los niveles de actividad fsica en el paciente con I.A.M. estable. II.2.- Especficos: II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente. II.2.2.- Prevenir el deterioro fsico y las secuelas fisiopatolgicas que produce el reposo. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.2.- Mdico. III.1.3.- Enfermero/a. III.I.4.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Espacio confortable. III.2.2.- Cama confortable. III.2.3.- Silla confortable. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Reposo estricto en la cama las 24 primeras horas despus del I.A.M. IV.2.- A las 24 horas si el paciente est estable participar en su autocuidado (aseo, alimentacin). Puede comenzar a realizar ejercicios de movilizacin pasiva. Para la realizacin de los mismos, el paciente permanecer en la cama en posicin horizontal. (Habiendo pasado ms de dos horas de la ltima ingesta). Estos son: IV.2.I.- Ejercicios respiratorios: Abdominal. Torcico. IV.2.2.- Ejercicios de cuello: Mover el cuello girando de izquierda a derecha. Sin mover tronco, levantar cuello para verse los pies. IV.2.3.- Ejercicios de extremidades inferiores: Piernas estiradas, hacer flexiones y extensiones de los pies. En la misma posicin realizar crculos con los pies. En posicin de pedaleo acostado realizar 5 pedaleos y volver a la posicin de reposo. IV.2.4.- Ejercicios de extremidades superiores: Brazos estirados en posicin vertical flexionarlos por el codo hacia atrs (inspirar al flexionar y expirar al extender). Brazos paralelos al cuerpo, cruzar uno por encima del trax hasta agarrar la mano contraria.
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1022. Rehabilitacin Cardiaca en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (i.a.m.) No Complicado

Abrir y cerrar puos con fuerza. IV.3.- A partir del segundo da del inicio del I.A.M. y permaneciendo el paciente estable, se podr levantar a una silla. La duracin del tiempo fuera de la cama aumenta progresivamente. IV.4.- Al tercer da del I.A.M. y si el paciente permanece estable, subir a la unidad de cardiologa. Se le permite ir al cuarto de bao y dar paseos cortos acompaado por el personal de enfermera. IV.5.- Al cuarto o quinto da el paciente puede ir al cuarto de bao solo y dar paseos por la habitacin. Puede realizar una tabla de ejercicios sentado con la espalda recta. Como son: IV.5.1.- Ejercicios de cuello: Girar de cabeza, despacio, tomando el aire en un extremo por la nariz y exhalando por la boca en el otro extremo. Flexionar y extender el cuello hacia adelante y hacia atrs. Flexiones laterales despacio. IV.5.2.- Ejercicios de extremidades superiores: Trceps: Colocar ambos brazos en vertical flexionando y estiran por los codos (inspirar al flexionar y espirar al estirar). Bceps: Con los brazos colgando al lado del cuerpo cruzar uno para agarrar la otra mano, flexionar el brazo no cruzado oponiendo resistencia con el otro. IV.5.3.- Ejercicios de extremidades inferiores: Cuadriceps: Posicin sentado estirar alternativamente las rodillas. Gemelos: levantar las piernas, estando flexionadas por la rodilla con los pies en el suelo. Abductores: Posicin sentado separar y unir las rodillas.

PUNTOS DE NFASIS Valorar el estado clnico del paciente, la ausencia de signos subjetivos y objetivos de isquemia. Acompaar al paciente en la realizacin de ejercicios y en las primeras horas de movilizacin.

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1023. Rotura Prematura de Membranas

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de personal sanitario dirigido al cuidado y control de la paciente con rotura prematura de membranas. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la aplicacin de medios adecuados. II.2.- Especficos: II.2.1.- Reducir la ansiedad de la paciente. II.2.2.- Control de prdida de lquido amnitico. II.2.3.- Evitar corioamnionitis. II.2.4.- Evitar sufrimiento fetal. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Mdico especialista en Obstetricia. III.1.2.- Enfermera. III.1.3.- Auxiliar de enfermera. III.1.4.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Paos estriles. III.2.3.- Vas venosas perifricas del n 18 o mayor calibre. III.2.4.- Antisptico tipo Povidona yodada. III.2.5.- Suero y equipo. III.2.6.- Apsito estril para vas venosas. III.2.7.- Espculo vaginal. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material necesario: IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material. IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente. IV.2.- Identificar a la paciente y su patologa. IV.3.- Lavado de manos. IV.4.- Informar a la paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo.
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1023. Rotura Prematura de Membranas

IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Preparacin de la paciente: IV.5.1.- Ingreso de la paciente en cama. IV.5.2.- Rasurado de perin. IV.5.3.- Colocacin de catter venoso perifrico si precisa. V.- REALIZACIN DE LA TCNICA: V.1.- Colocar pao verde estril para valoracin prdida lquido amnitico. V.1.1.- Toma de temperatura y frecuencia cardiaca. V.1.2.- Cardiotocografa fetal no estresante. V.1.3.- Realizar analtica (Hemograma y P.C.R.) cada 24 horas durante 3 das y posteriormente cada 48 horas. V.1.4.- Toma de muestra exudado vaginal cada 48 horas. V.1.5.- Ecografa obsttrica semanal. V.2.- Aplicacin de Tratamiento: V.2.1.- Tratamiento antibitico para evitar infecciones (corioamnionitis). V.2.2.- Tratamiento maduracin fetal con corticoides (si la gestacin se encuentra entre las 24 y la 33 semanas. V.3.- Puesta en orden: V.3.1.- Recogida de material. V.3.2.- Lavado de manos. VI.- CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar las constantes de la paciente. VI.2.- Registrar pruebas realizadas. VI.3.- Catter venoso que se le ha pinchado y lugar de puncin.

PUNTOS DE NFASIS Control de Temperatura, pulso y T.A. Control prdida lquido amnitico. Mantener reposo absoluto. Movilidad de MM.II.

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1024. Tromboembolismo Venoso

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades del personal de enfermera, realizados para cuidar a los pacientes afectados por tromboembolismo venoso. Alojamiento de un cogulo sanguneo, desprendido de algn lugar del territorio venoso, en una arteria pulmonar con la consiguiente obstruccin del flujo sanguneo al parnquima pulmonar. I.1.- Factores de riesgo: I.1.1.- Pacientes posquirrgicos. I.1.2.- Pacientes con trastornos de la coagulacin. I.1.3.- Otras causa: Enfermedades tromboemblicas previas. Neoplasias. Edad > 40 aos. Varices. Obesidad. Cardiopatas. Parlisis de extremidades. Accidentes cerebro vasculares / traumatismos. Tratamiento anticonceptivo y /o embarazo. I.2.- Sntomas: I.2.1.- Disnea con taquicardia. I.2.2.- Dolor torcico. I.2.3.- Tos. I.2.4.- Sudoracin. I.2.5.- Angustia. I.2.6.- Lipotimias y sincopes. I.2.7.- Hemoptisis. I.2.8.- Nauseas y / o vmitos. I.3.- Signos: I.3.1.- Taquicardias. I.3.2.- Fiebre precoz. I.3.3.- Roce pericrdico. I.3.4.- Estertores pulmonares. I.3.5.- Cada de tensin arterial. I.3.6.- Cianosis. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermera, dirigidas al cuidado de los pacientes que padecen enfermedad tromboemblica venosa. II.2.- Especficos: II.2.1.- Detener la progresin del mbolo. II.2.2.- Prevenir la formacin y extensin del trombo, a la vez que corregir el factor causante. II.2.3.- Aliviar el dolor. II.2.4.- Disminuir la ansiedad.
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1024. Tromboembolismo Venoso

II.2.5.- Prevenir las posibles complicaciones de la inmovilizacin. II.2.6.- Corregir la hipoxemia. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Medicacin III.2.1.1.- Anticoagulantes (intravenoso, subcutneo y oral). III.2.1.2.- Analgsicos. III.2.1.3.- Ansiolticos. III.2.1.4.- Laxantes. III.2.2.- Bomba de perfusin. III.2.3.- Equipo de perfusin. III.2.4.- Guantes estriles. III.2.5.- Gasas. III.2.6.- Desinfectante tpico. III.2.7.- Catter venoso. III.2.8.- Apsito estril. III.2.9.- Jeringas / agujas. III.2.10.- Compresor hemosttico. III.2.11.- Mascarilla ventimask o gafas de oxigeno. III.2.12.- Caudalmetro. III.2.13.- Venda. III.2.14.- Algodn planchado. III.2.15.- Apsito autoadhesivo transparente. III.2.16.- Apsito hidrocoloide o taloneras. IV.- DECRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificacin del paciente. IV.4.- Informacin al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin del paciente en posicin de fowler de 35 a 45, explicndole la importancia de permanecer en reposo absoluto y la no realizacin de esfuerzos y/o movimientos bruscos. IV.5.2.- Canalizacin de va venosa, segn protocolo, para administracin de tratamiento mdico. IV.5.3.- Ayudar en la higiene personal.
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1024. Tromboembolismo Venoso

IV.5.4.- Vigilancia de puntos de apoyo y proteccin de los mismos si precisa. IV.5.5.- Comunicacin dialogante para disminuir la ansiedad. IV.5.6.- Administracin de oxigeno. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger el material utilizado. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.6.3.- Asegurarnos de que el enfermo haya comprendido la importancia de permanecer en reposo absoluto. IV.7.- Cumplimiento de los registros: IV.7.1.- Anotar la fecha y hora de inicio de tratamiento anticoagulante y posteriores modificaciones segn control hematolgico. IV.7.2.- Anotar fecha de inicio de reposo absoluto as como de la finalizacin del mismo. IV.7.3.- Registro de cuidados de enfermera realizados al paciente y de las posibles complicaciones. IV.8.- Planificacin del alta: IV.8.1.- Enseanza al paciente y familia: IV.8.2.- Conocimiento del frmaco anticoagulante prescrito, finalidad, dosis, pauta y efectos secundarios (riesgo de hemorragias). IV.8.3.- Factores de riesgo y medidas preventivas. IV.8.4.- Signos y sntomas de tromboflebitis. IV.8.5.- Razones para el empleo y procedimientos de medias anti-embolia. IV.8.6.- Importancia de la prevencin del deterioro del retorno venoso.

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. Colocacin del paciente en posicin de fowler 35 a 45, explicndole la importancia de permanecer en reposo absoluto y la no realizacin de esfuerzos y/o movimientos bruscos. Aliviar el dolor.

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1.1 Admisin 1025. Ulceras de la Paciente por Presin Gestante

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades, realizadas por el personal de enfermera, para el cuidado de las lceras por presin, que presentan las pacientes inmovilizados. Es una lesin de la piel producida cuando se ejerce una presin sobre un plano o prominencia sea, provocando un bloqueo del riego sanguneo a este nivel; como consecuencia de la isquemia se produce una degeneracin rpida de los tejidos. El mecanismo de produccin de las Ulceras por Presin (UPP) se basa en la alteracin del riego sanguneo de la zona por una causa externa, la presin. I.1.- Factores de riesgo: I.1.1.- Estado general del paciente. Alteraciones de la nutricin. Edad. Nivel de conciencia. Movilidad. Incontinencia. Administracin de frmacos. Enfermedades generales. I.1.2.- Alteraciones de la sensibilidad. I.1.3.- Alteraciones de la circulacin. I.1.4.- Alteraciones de la respiracin. I.1.5.- Alteraciones endocrinas metablicas. I.1.6.- Hospitalizacin. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermera en prevencin de UPP. II.2.- Especficos: II.2.1.- Aumentar la calidad de los cuidados de enfermera, mediante la aplicacin de ste Protocolo. II.2.2.- Analizar los cuidados de enfermera ante la prevencin de los UPP. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.1.3.- Celadores. III.2.- Materiales: III.2.1.- Higiene. III.2.2.- Palangana. III.2.3.- Esponja jabonosa. III.2.4.- Toalla. III.2.5.- Ropa de Cama. III.2.6.- Guantes. III.2.7.- Hidratacin de la piel con solucin de cidos grasos poli-saturados (Corpitol). III.2.8.- Dispositivos de incontinencia S/P (braga paal - colector - S.V.).
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1.1 Admisin 1025. Ulceras de la Paciente por Presin Gestante

III.2.9.- Algodn, vendas, apsitos hidrocoloide y/o taloneras. III.2.10.- Dispositivos para aliviar la presin (almohadas, etc.). III.2.11.- Nutricin. IV.- DESCRIPCIN SISTEMTICA: IV.1.- Identificacin de pacientes de riesgo (escala Norton modificada). IV.2.- Registro del paciente. IV.3.- Identificacin zonas de riesgo. IV.4.- Informacin al paciente y/o familiar: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI de tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocacin de guantes. IV.5.2.- Realizar higiene corporal de forma sistemtica. IV.5.3.- Hidratacin de la piel cada 3 horas (valoracin del estado de la piel). IV.5.4.- Cambios posturales rigurosos cada 3 horas, manteniendo rotacin. IV.5.5.- Aplicacin medidas de proteccin talones. IV.5.6.- Vigilar estado nutricional y modificacin S/P. IV.5.7.- Movilizacin activa y/o pasiva. IV.5.8.- Puesta en orden del material utilizado. IV.5.9.- Cumplimentacin de los registros.

PUNTOS DE NFASIS Identificacin paciente de riesgo. Identificacin del riesgo. Informacin al paciente asegurando su comprensin. Aplicacin del Protocolo.

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1026. Cuidados de la Ulcera Isquemica

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de Enfermera dirigidos al paciente que presenta lcera isqumica. II.- INTRODUCCIN: II. 1.- Caractersticas de las lceras arteriales: II.1.1.- LOCALIZACIN: 1/3 inferior maleolo externo. Dedos distales. Prominencias seas del pie. Zona pretibial. II.1.2.- ASPECTO: Profundas. Necrticas. Bordes ntido. Poca granulacin. Fondo plido e isqumico. II.1.3.- EXPLORACIN FSICA: Pierna fra y plida. Piel atrfica alrededor de la lcera. Sin vello. Dolor. Ausencia de pulsos. II.1.4.- COMPLICACIONES: Infeccin local. Gangrena seca o hmeda. Amputacin. III.- OBJETIVOS: III.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el cuidado de la lcera isqumica. III.2.- Especficos: III.2.1.- Favorecer el proceso de granulacin y cicatrizacin. III.2.2.- Evitar manipulaciones innecesarias. III.2.3.- Prevenir o controlar la infeccin. III.2.4.- Promover el bienestar del paciente. III.2.5.- Valorar de forma continuada el proceso de cicatrizacin. IV.- RECURSOS: IV.1.- Humanos: IV.1.1.- Enfermera/o. IV.1.2.- Auxiliar de enfermera. IV.2.- Materiales: IV.2.1.- Material no estril. IV.2.1.1.- Carro de curas.
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1026. Cuidados de la Ulcera Isquemica

IV.2.1.2.- Guantes desechables. IV.2.1.3.- Jabn. IV.2.1.4.- Algodn. IV.2.1.5.- Vendas. IV.2.1.6.- Esparadrapos. IV.2.1.7.- Bolsas de desechos. IV.2.1.8.- Protectores cama. IV.2.1.9.- Crema hidratante. IV.2.2.- Material estril. IV.2.2.1.- Guantes estriles. IV.2.2.2.- Paos verdes. IV.2.2.3.- Gasas y compresas. IV.2.2.4.- Pinzas de diseccin y kocher. IV.2.2.5.- Tijeras. IV.2.2.6.- Hojas de bistur. IV.2.2.7.- Solucin salina. IV.2.2.8.- Jeringas de diferentes tamaos. IV.2.2.9.- Tomas de cultivo. IV.2.2.10.- Antispticos. IV.2.2.11.- Pomadas antibiticas (Sulfadiacina argntica, Nitrofurantoina, cido fusdico, Neomicina). IV.2.2.12.- Sustancias enzimticas (Colagenasa). IV.2.2.13.- Sustancias hidrocoloides (Apsitos, hidrogel, pasta, fibra de hidrocoloide, hidropartculas. IV.2.2.14.- Apsitos hidrocelulares. IV.2.2.15.- Apsitos de carbono activado. IV.2.2.16.- Apsitos de plata. V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: V.1.- Lavado de manos. V.2.- Preparacin del material necesario. V.3.- Identificar al paciente. V.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente. V.5.- Informar al paciente: V.5.1.- TE de la tcnica. V.5.2.- TI del tiempo. V.5.3.- SIN de los sntomas. V.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. V.6.- Cuidados locales de la ulcera: V.6.1.- Administrar analgsicos prescritos si precisa. V.6.2.- Limpieza de la lcera con suero eliminando restos de curas anteriores. V.6.3.- Limpieza quirrgica si procede. V.6.4.- Retirada de restos necrticos. V.6.5.- Curas con pomadas de colagenasa, apsitos no oclusivos. (hidrogeles, hidrofibra de hidrocoloide, apsitos de plata, etc.). V.6.6.- Las lesiones de los dedos si son hmedas y se quieren momificar se curarn
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1026. Cuidados de la Ulcera Isquemica

con productos yodados. V.6.7.- Evitar y tratar las infecciones (apsitos de plata, cido fusdico, etc.). V.6.8.- Si el paciente presenta una isquemia severa con ndice tobillo/brazo < 0.7 la lesin no se le curar hasta que se le practique un tratamiento quirrgico de revascularizacin. V.7.- Cuidados para favorecer la circulacin arterial: V.7.1.- Posturales: Reposo en cama con la cabecera elevada. Caminar despacio todo lo que pueda. V.7.2.- Vendaje: Vendaje algodonoso protector sin comprimir para mantener el calor y proteger de roces mientras existe ulceracin colocando gasas interdigitales. Calcetines de lana o algodn despus de la curacin de la lcera. V.8.- Cuidados sobre la piel periulceral: V.8.1.- Cuidados de la piel atrfica. V.8.2.- Eliminacin de restos de la lcera (agua y jabn pH 5.5). V.8.3.- Hidratacin de la piel con cremas que regeneren el manto cido o con cidos grasos hiperoxigenados. V.9.- Puesta en orden: V.9.1.- Recoger todo el material utilizado. V.9.2.- Colocar al paciente en la posicin ms cmoda. V.9.3.- Lavarse las manos. V.10.- Cumplimentacin de los registros: V.10.1.- Anotar en la hoja de enfermera los cuidados realizados, as como las alteraciones observadas y la evolucin de la lcera.

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1027. Cuidados de la Fractura de Fmur

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Es la lesin traumtica del fmur caracterizada por la interrupcin de continuidad del tejido seo. El paciente a su ingreso es imprescindible colocar una traccin esqueltica para alinear la fractura hasta que pueda ser intervenido. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar los cuidados de enfermera. II.2.- Especficos: II.2.1.- Facilitar la calidad en las actuaciones de enfermera. II.2.2.- Facilitar monitorizacin de los cuidados. II.2.3.- Facilitar la evacuacin. II.2.4.- Evitar manipulaciones innecesarias. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas estriles. III.2.3.- Vas venosas perifricas del nmero 18 o mayor calibre. III.2.4.- Antisptico tipo povidona yodada. III.2.5.- Suero y equipo. III.2.6.- Pie de gota. III.2.7.- Aparato de tensin. III.2.8.- Fonendoscopio. III.2.9.- Termmetro. III.2.10.- Equipo de curas. III.2.11.- Compresor. III.2.12.- Apsito estril para vas venosas. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material necesario. IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente. IV.3.- Identificar al paciente y su patologa. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realizacin de la tcnica:
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1027. Cuidados de la Fractura de Fmur

PREOPERATORIO IV.6.1.- Revisin hoja premedicacin anestesia. IV.6.2.- Toma de constantes (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca). Anotacin: no slo en la hoja de anestesia, sino tambin en la grfica, sealando mediante una flecha roja el da de la intervencin quirrgica. Protocolo de Trauma. IV.6.3.- Comprobacin consentimientos informados. IV.6.4.- Da de la intervencin quirrgica: IV.6.4.1.- Aseo del paciente. IV.6.4.2.- Va perifrica con suero glucosalino (salvo excepciones). DESPUS DE LA INTERVENCIN En la unidad post-intervencin: IV.6.5.- Toma de constantes al llegar a planta. IV.6.6.- Reposo en cama. IV.6.7.- Incorporador-trapecio. IV.6.8.- Medidas antirotatorio (en caso de intervencin quirrgica de prtesis de cadera) IV.6.9.- reposo en cama en caso de columna. IV.6.10.-Tolerancia iniciar 6 horas despus de su entrada en reanimacin salvo excepciones o complicaciones. IV.6.11.- Analgesia intravenosa. IV.6.12.- Educacin sanitaria al enfermo. PRIMER DA DE POSTOPERATORIO IV.6.13.- Control constantes (maana-tarde-noche). IV.6.14.- Retirar sonda vesical. IV.6.15.- Suspender antibiticos (no se retirara la va venosa hasta el da siguiente). IV.6.16.- Incorporacin en cama. IV.6.17.- Dieta progresiva. IV.6.18.- Analgesia intravenosa. IV.6.19.- Atencin herida quirrgica (sangrado, seroma, lquido purulento). IV.6.19.1.- Preparacin del materia. IV.6.19.2.- Lavarse las manos. IV.6.19.3.- Informar al paciente: IV.6.19.3.1.- TE de la tcnica. IV.6.19.3.2.- T 1 del tiempo. IV.6.19.3.3.- SIN de los sntomas. IV.6.19.3.4.- CO de lo que debe comunicarse. IV.6.19.4.- Realizacin de la tcnica: IV.6.19.4.1.- Colocacin de guantes no estriles. Retirar apsito. IV.6.19.4.2.- Colocacin de guantes estriles.
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1027. Cuidados de la Fractura de Fmur

IV.6.19.4.3.- Valoracin de la herida, sangrado, seroma, lquido purulento. IV.6.19.4.4.- Cura. SEGUNDO DA POSTOPERATORIO IV.6.20.- Control constantes (maana-tarde-noche). IV.6.21.- Retirar va venosa. IV.6.23.- Cura herida. IV.6.24.- Retirar drenaje. IV.6.25.- Actividad funcional: IV.6.25.1.- Sentar en silla alta (prtesis de cadera). IV.6.25.2.- Evitar posicin de declive miembros inferiores en prtesis de rodilla. IV.6.25.3.- Reposo en cama (columna) si precisa movimiento en bloque. IV.6.25.4.- Solicitud de bastones. IV.6.26.- Analgesia va oral. IV.6.27.- Control ritmo intestinal. TERCER DA SPTIMO DA DE POSTOPERATORIO:

IV.6.28.- Constantes en las tres horas. IV.6.29.- Vigilar evolucin herida. IV.6.30.- Comienzo de deambulacin segn patologa (andador, bastones, cors). IV.6.31.- Dieta normal. IV.6.32.- Problemas sociales. IV.6.33.- Entrega encuesta satisfaccin. IV.6.34.- Informe de alta de enfermera. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recogida, limpieza y esterilizacin del material. IV.6.2.- Limpieza, colocacin y reparacin del material de carros de cura. IV.8.- Cumplimentacin de los registros: IV.8.1.- Registro de constantes. IV.8.2.- Registrar en la hoja de plan de cuidados. IV.8.3.- Comprobar los consentimientos informados.

PUNTOS DE NFASIS Movilizacin precoz. Registro de actividades.

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1028. Cuidados del ICTUS

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades realizadas por el personal de enfermera dirigida al cuidado de pacientes con ICTUS. Ataque sbito repentino de lesin cerebral. Se le llama infarto cerebral cuando el ictus es por obstruccin de una de las arterias que lleva sangre al cerebro. (Puede ser producido por cogulo o por ateroesclerosis). Se llama hemorragia cerebral cuando es por rotura de un vaso. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar actividades de enfermera en el cuidado de los que sufren episodio de insuficiencia cerebrovascular. II.2.- Especficos: II.2.1.- Favorecer la recuperacin y el confort del paciente. II.2.2.- Valorar estabilidad clnica y hemodinmica del paciente. II.2.3.- Valorar funcin respiratoria. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.11.- Medico. III.12.- Enfermero /a. III.13.- Auxiliar de enfermera. III.14.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Cama adecuada con barrote. III.2.2.- Electrocardigrafo. III.2.3.- Pulsiosimetro. III.2.4.- Equipo de oxigenoterapia. III.2.5.- Carro de paradas. III.2.6.- Bombas volumtricas de infusin. III.2.7.- Kit de presin arterial. III.2.8.- Equipo aspiracin. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Identificar al paciente. IV.2.- Informar al paciente familia segn nivel de conciencia: IV.2.1.- TE de la tcnica. IV.2.2.- TI del tiempo. IV.2.3.- SIN de los sntomas. Cefalea, hipertensin nauseas, vmitos y disminucin del nivel de conciencia. IV.2.4.- CO de lo que se debe comunicar (mareos, cefaleas, disnea, afectacin del lenguaje, parlisis miembros, vrtigos, visin, doble etc.). IV.3.- Cuidados del paciente: IV.3.1.- Colocar cama a 45. IV.3.2.- Asegurar permeabilidad va area.
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1028. Cuidados del ICTUS

IV.4-

IV.3.3.- Evitar broncoaspiraciones. IV.3.4.- Control de constantes y saturacin de O2. IV.3.5.- Canalizar va venosa Perifrica con suero salino va heparinizada. IV.3.6.- Vigilar temperatura axilar. IV.3.7.- Determinar glucemia capilar. IV.3.8.- Extraer muestra de sangre (hemograma, coagulacin, bioqumica). IV.3.9.- Realizar EKG. IV.3.10- Prevencin de U.P.P. IV.3.11- Administracin de dieta vigilando capacidad masticatoria y deglutoria del paciente para prevenir riesgo de aspiracin. En caso necesario instaurar sonda nasogstrica. Cumplimentacin de los Registros: IV.4.1.- Anotar en el libro de ingresos y altas. IV.4.2.- Reflejar en la historia de enfermera, constantes, balance hdrico. IV.4.3.- Cuidados e incidencias.

PUNTOS DE NFASIS Mantener decbito supino con miembro extendido sin flexionarlo. Vigilar zona puncin y pulsos dstales, color y temperatura miembro. Controlar constantes vitales.

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1029. Fibrinolisis

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera dirigidas a la aplicacin del tratamiento de la fibrinolisis. La fribrinolisis pretende la reinstauracin del flujo sanguneo cerebral. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en la aplicacin del tratamiento de la fibrinolisis. II.2.- Especficos: II.2.1.- Evitar una lesin irreversible. II.2.2- Mejorar el pronstico funcional. II.2.3.- Reducir el tiempo de hospitalizacin. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1- Enfermeros/as. III.1.2- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- 2 jeringas de 60 ml. III.2.2.- 2 viales de Actylise (rt-pA de 50 mg.). III.2.3.- 100 ml. de solucin reconstituyente para diluir Actylise. III.2.4.- 1 jeringa de 1 ml. (t-PA bolo). III.2.5.- Bomba de infusin. III.2.6.- 1 envase de suero salino de 100 ml. (t.PA infusin). IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. V.- REALIZACIN DE LA TCNICA: V.1.- Comprobar que el neurlogo ha revisado los criterios de inclusin/exclusin y que ha puesto las rdenes de tratamiento. V.2.- Diluir el Actylise 100 mg. (concentracin 100 mg. = 1 ml.). V.3.- Con jeringa de 10 ml. cargar la dosis de bolo (t-PA bolo). V.4.- Vaciar el suero salino de 100 ml. para utilizar el envase para la dosis de perfusin. Tambin se puede retirar la misma cantidad en ml. que se van a administrar. V.5.- Cargar la dosis de infusin con la jeringa de 60 ml. e introducirla en el envase de salino. V.6.- Preparar la bomba de infusin y perfundir en una hora.
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1029. Fibrinolisis

PUNTOS DE NFASIS Mejorar el pronstico. Reducir tiempo de hospitalizacin.

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1030. Preangioplastia Coronaria

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: I.I.- Angioplastia: dilatacin mecnica de una pared arterial mediante la introduccin de un catter dispuesto de un baln. Ocasionalmente se procede a la colocacin de un stent para mantener abierta la luz del vaso. Los cuidados de enfermera estarn encaminados a la preparacin del paciente para ser recibido por el servicio de Hemodinmica en condiciones ptimas para realizar la angioplastia. I.1.I- Indicaciones: Evidencia de isquemia producida por una estenosis significativa, que sea tcnicamente dilatable. I.I.2.- Contraindicaciones: Habitualmente son relativas; lesiones no abordables tcnicamente o que conlleven un menor riesgo con tratamiento quirrgico. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar actividades de enfermera en el cuidado de los pacientes de preangioplastia. II.2.- Especficos: II.2.1.- Informacin al paciente y familiares de la tcnica a realizar, con la firma del consentimiento. II.2.2.- Favorecer un estado ptimo de la relajacin del paciente previo a la angioplastia. II.2.3.- Preparacin higinica del campo previo a la intervencin. II.2.4.- Aportacin de analticas y pruebas necesarias al servicio de hemodinmica. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Medico. III.1.2.- Enfermero/a. III.1.3.- Auxiliar de enfermera. III.1.4.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Generales: los propios de todo paciente ingresado. III.2.2.- Especficos: III.2.2.1.- Cama adecuada con colchn sin muelles. III.2.2.2.- Hojas de consentimiento informado. III.2.2.3.- Electrodos y Electrocardigrafo. III.2.2.4.- Monitor central con FC, TA, y saturacin O2. III.2.2.5.- Monitor transportable con palas de desfibrilacin. III.2.2.6.- Material y medicacin de RCP. III.2.2.7.- Equipo de oxigenoterapia. III.2.2.8.- Equipo de aspiracin central. III.2.2.9.- Bombas volumtricas de presin.
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1030. Preangioplastia Coronaria

III.2.2.10.- Baln de O2 y mascarilla con reservorio. III.2.2.11.- Nobecutan y compresas estriles. III.2.2.12.- Respirador porttil en pacientes intubados. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Identificar al paciente. IV.2.- Informar al paciente: IV.2.1.- Informar al paciente y familiares de la tcnica que se le aplicar. IV.2.2.- Verificar que el paciente, o en su caso los familiares, han firmado la hoja de consentimiento informado: IV.2.3.- Informacin del da y hora del procedimiento, debiendo estar presentes los familiares. IV.3.- Aplicacin de la tcnica: IV.3.1.- Disposicin de las pruebas que se aportan al servicio de Hemodinmica IV.3.1.1.- RX de trax (PA y lateral). IV.3.1.2.- Analtica reciente: bioqumica general, hemograma y coagulacin; se tomarn las muestras 2 horas antes de la intervencin. IV.3.1.3.- Electrocardiograma reciente. IV.3.2.- Anotacin en la plantilla de enfermera del peso y talla del paciente. IV.3.3.- Precauciones con la medicacin: IV.3.3.1.- Verificar la suspensin de Sintrn 48 horas antes del procedimiento, si lo est tomando. IV.3.3.2.- Se pueden mantener los Antiagregantes y Heparinas de bajo peso molecular. IV.3.3.3.- En caso de Heparina Sdica se suspende o mantiene a criterio mdico. IV.3.4.- El da anterior u horas previas a la intervencin se le practicar un rasurado que comprende la zona entre la cintura y parte media de los muslos. IV.3.5.- El paciente estar en ayunas desde las 24:00 horas del da anterior. Puede tomar agua con la medicacin oral de la maana. IV.3.6.- A primera hora de la maana se le practica una higiene completa y posteriormente se le roca con Nobecutn las zonas rasuradas cubrindolas con compresas estriles. IV.3.7.- Se le retiran prtesis dentales y objetos personales. IV.3.8.- En ausencia de contraindicaciones se le administrar un comprimido de Trankimazin 0.5mg sublingual 30 minutos antes del traslado. IV.3.9.- Se traslada al paciente al servicio de hemodinmica con una va venosa, preferentemente en brazo izquierdo. IV.3.10.- Se aportar historia clnica y hoja de enfermera. IV.3.11.-En paciente agudo ingresado en la unidad de coronarias se har el traslado al servicio de hemodinmica siempre acompaado de enfermero/a; adjuntando monitor porttil con palas y material de RCP.
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1030. Preangioplastia Coronaria

PUNTOS DE NFASIS Procurar informacin adecuada al paciente y sus familiares. Aportacin de pruebas necesarias. Procurar una higiene y relajacin ptimas previo a la intervencin.

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1031. Postangioplastia Coronaria

I. DEFINICION DE LA ACTIVIDAD: I.I.- Cuidados de enfermera encaminados a evitar las complicaciones en la post-angioplastia. I.I.1.- Angioplastia = dilatacin mecnica de una pared arterial o venosa mediante la colocacin y dilatacin a ese nivel de un baln. Ocasionalmente se procede a la colocacin de un stent para mantener abierta la luz de un vaso. I.I.2.- Indicaciones: Evidencia de isquemia producida por una estenosis significativa que sea tcnicamente dilatable. I.I.3.- Contraindicaciones: Habitualmente son relativas, lesiones no abordables tcnicamente o que conlleven un menor riesgo con tratamiento quirrgico enfermedad de tronco, de arteria coronaria izquierda no protegida. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar actividades de enfermera en el cuidado de los pacientes post-angioplastia. II.2.- Especficos: II.2.1.- Favorecer la recuperacin y el confort del paciente. II.2.2.- Evitar complicaciones hemorrgicas secundarias a la anticoagulacin y puncin vascular. II.2.3.- Vigilar estabilidad clnica y hemodinmica del paciente. II.2.4.- Prevenir complicaciones secundarias al uso de contrastes. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.11.- Medico. III.12.- Enfermero/a. III.13.- Auxiliar de enfermera. III.14.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Generales: los propios de todo paciente ingresado. III.2.2.- Especficos: III.2.2.1.- Cama adecuada con colchn sin muelles (encamado 24h.). III.2.2.2.- Electrodos. III.2.2.3.- Monitor constantes vitales, saturacin de oxgeno (O2). III.2.2.4.- Equipo de oxigenoterapia. III.2.2.5.- Desfibrilador y material de reanimacin (RCP). III.2.2.6.- Electrocardigrafo. III.2.2.7.- Varias bombas volumtricas de infusin. III.2.2.8.- Kit de presin arterial (si lleva introductor). III.2.2.9.- Presurizadores. III.2.2.10.-Equipo aspiracin. III.2.2.11.-Novecutan. III.2.2.12.-Anestesia local. III.2.2.13.-Botella para compresin arterial. III.2.2.14.-Vendas compresin (Tensoplast).
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1031. Postangioplastia Coronaria

IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Identificar al paciente. IV.2.- Informar al paciente: IV.2.1.- TE de la tcnica. El paciente tiene que estar en reposo (decbito supino). IV.2.2.- TI del tiempo. Depende del tipo de cierre del vaso: IV.2.2.1.- Con dispositivo cierre percutneo, perclose, 6 horas. IV.2.2.2.- Sin dispositivo percutneo-8 horas. No flexionar la cadera 24 horas. IV.2.3.- SIN de los sntomas, bradicardia, hipotensin, arritmias, nauseas, bronco aspiracin, sangrado (hematuria, hematoma, retroperitoneal, puntos de puncin digestivo, epistaxis, mucosas, hemoptisis) rash cutneo,etc. IV.2.4.- CO de lo que se debe comunicar, mareos, dolor precordial, cefaleas, dolor de espalda, disnea, reacciones alrgicas: prurito, calor etc. IV.3.- Cuidados del paciente: IV.3.1.- Poner electrodos. Conectar monitor de constantes vitales. IV.3.2.- Hacer electrocardiograma al ingreso, a las 6 y 12 horas. IV.3.3.- Presurizar arteria. IV.3.4.- Abundantes lquidos por va venosa y oral. IV.3.5.- Canalizar va venosa para extracciones. IV.3.6.- Vigilar zona puncin. Si aparece hemorragia, hematoma, comprimir, marcar zona y avisar mdico guardia. IV.3.7.- Control de constantes y saturacin de O2 y estado circulatorio del miembro (calor, temperatura y pulso dstales) cada 30 en las primeras 2 horas y cada hora en las cinco siguientes. IV.3.8.- Controles habituales segn protocolo de unidad coronaria. IV.3.9.- Dieta lquida durante 6 horas y despus dieta habitual. Lquidos orales 1000-2000 ml. en 12 horas. IV.3.10- Si presenta dolor torcico, reacciones alrgicas tardas avisar mdico de guardia. IV.3.11- Extraccin de analtica CK, CK MB, Troponina, perfil B, Hemograma a las 6 horas y 12 h. Coagulacin segn protocolos, Heparina, Reopro o Tirofiban. IV.3.12- Aspirina 300 mgs. / 24 horas. IV.3.13- Clopidogrel / 24 horas. IV.3.14- Reopro en infusin durante 12 horas. IV.3.15- Heparina en infusin intravenosa durante 12 horas. IV.3.16- Nitroglicerina iv. Para mantener TAS Sobre 110 mm Hg. IV.3.17- Analgsicos si precisa. IV.3.18- Otros tratamientos segn rdenes mdicas. IV.4.- Cumplimentacin de los Registros: IV.4.1.- Anotar en el libro de ingresos y altas. IV.4.2.- Reflejar en la historia de enfermera, constantes, balance hdrico. IV.4.3.- Cuidados e incidencias. IV.4.4.- Anotar analticas seriadas en los protocolos de enzimas y coagulacin.

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1031. Postangioplastia Coronaria

PUNTOS DE NFASIS Mantener decbito supino con miembro extendido sin flexionarlo. Vigilar zona puncin y pulsos dstales, color y temperatura miembro. Controlar constantes vitales.

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1032. Heridas Quirrgicas en Ciruga Cardiaca

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera dirigidas al cuidado de las heridas en pacientes postoperados de ciruga cardiaca. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en los cuidados de la herida quirrgica. II.2.- Especficos: II.2.1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrizacin. II.2.2.- Proporcionar comodidad al paciente. II.2.3.- Realizar las actividades con una tcnica asptica para prevenir o reducir la infeccin. III.- RECURSOS: III.1.-Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.-Materiales: III.2.1.- Carro de curas. III.2.2.- Equipo de curas. III.2.3.- Gasas estriles. III.2.4.- Esparadrapo. III.2.5.- Guantes estriles. III.2.6.- Guantes desechables. III.2.7.- Suero salino al 0,9%. III.2.8.- Antisptico. (Povidona yodada). III.2.9.- Venda de crep. III.2.10.-Bolsa de plstico para residuos. III.2.11.-Apsitos adhesivos estriles. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Lavado de manos. IV.2.- Preparacin del material necesario. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Sistemtica para todas las heridas: IV.6.1.1- Ponerse guantes desechables. IV.6.1.2.- Retirar todos los apsitos en este orden (de ms a menos limpios):
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1032. Heridas Quirrgicas en Ciruga Cardiaca

1. Esternotoma. 2. Abordaje axilar. 3. Abordaje radial de miembro/s superior/es. 4. Safenectoma. 5. Abordaje femoral. 6. Heridas de tubos de drenaje. 7. Cable de marcapasos. IV.6.1.3.- Preparar campo estril y colocar en l todo lo necesario para la cura. Gasas con suero fisilogico (un paquete por herida). Gasas con povidona yodada (un paquete por herida). Gasas secas (un paquete por herida). Apsitos estriles. IV.6.1.4.- Mediante guantes estriles y gasas impregnadas en suero fisiolgico limpiar la primera herida para eliminar restos de sangre o secreciones. IV.6.1.5.- Secar la herida con gasas estriles. IV.6.1.6.- Impregnar la herida con gasas con abundante povidona yodada. IV.6.1.7.- Proceder del mismo modo con cada herida en el orden descrito anteriormente. IV.6.1.8.- Cubrir con apsitos adhesivos estriles transpirables. IV.6.1.9.- Si no existe supuracin, sangrado, etc, al 4 da postoperatorio se retirarn todos los apsitos y vendajes y el paciente se duchar diariamente con agua y jabn lavando las heridas para limpiarlas de restos de sangre o secreciones, se aclarar abundantemente de cuello a pies y se secar en el mismo orden descrito con toalla usada slo para ello; aplicaremos povidona yodada y se dejarn al aire. IV.6.2.- Herida de safenectoma: IV.6.2.1.- Realizar cura estril o ducha y aplicacin de povidona yodada segn el da postoperatorio y tapar con apsitos. IV.6.2.2.- Colocar vendaje compresivo del miembro con venda de crep, en espiga, desde la raz de los dedos hasta el final de la herida quirrgica. Mantener hasta el da siguiente que se retirar para la ducha. IV.6.2.3.- Colocar tiras de esparadrapo longitudinalmente encima de la venda a lo largo del taln y en el final del vendaje abarcando la piel en la parte posterior para evitar que se deslice al deambular. IV.6.2.4.- En caso de sangrado puntual o linforragia por la safenectoma se realizar compresin en el punto durante 3-5 min., cubriendo posteriormente con un paquete de gasas y realizando vendaje compresivo habitual.

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1032. Heridas Quirrgicas en Ciruga Cardiaca

IV.6.2.5.- Cuando la herida de safenectoma lleve seca tres das y la pierna no est excesivamente edematosa, se sustituir la venda de crep por media de compresin fuerte. Nota: en pacientes con vasculopata perifrica arterial e isquemia crnica de miembros inferiores consultar al mdico si se debe vendar la pierna. Si cualquier paciente tras el vendaje se queja de dolor en dedos o apreciamos cianosis o livideces de los mismos se retirar la venda y se notificar al mdico en el siguiente pase de visita. IV.6.3.- Cables de marcapasos epicrdicos: IV.6.3.1.- Curar diariamente los puntos de insercin con suero fisiolgico y povidona yodada al final de la cura del resto de heridas. IV.6.3.2.- Mantener los cables enrollados en una gasa estril y tapados mediante un apsito hasta su retirada, habitualmente, el 5 da postoperatorio. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger todo el material utilizado. IV.7.2.- Colocar al paciente en la posicin ms cmoda. IV.7.3.- Lavarse las manos. IV.8.- Cumplimentacin de los registros: IV.8.1.- Anotar en la hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ENFASIS Realizar la tcnica de forma asptica utilizando el equipo de curas. Si se hace solo con guantes estriles deber haber dos personas. En curas infectadas: 1. Se realizar siempre en ltimo lugar, una vez terminadas las curas limpias 2. No se deber llevar en ningn caso el carro de curas ya que facilitara la contaminacin a otros pacientes.

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1033. Radiodermitis en Radioterapia

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera dirigidas al cuidado de la radiodermitis en pacientes con tratamiento de radioterapia. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el cuidado de la radiodermitis. II.2.- Especficos: II.2.1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrizacin. II.2.2.- Proporcionar comodidad al paciente. II.2.3.- Realizar las actividades con una tcnica asptica para prevenir o reducir la infeccin. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Carro de curas. III.2.2.- Equipo de curas. III.2.3.- Gasas estriles. III.2.4.- Esparadrapo. III.2.5.- Guantes estriles. III.2.6.- Guantes desechables. III.2.7.- Suero salino al 0,9%. III.2.8.- Antisptico.(Povidona yodada). III.2.9.- Lmina de silicona. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Lavado de manos. IV.2.- Preparacin del material necesario. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Sistemtica para todas las heridas IV.6.1.1.- Mediante guantes estriles y gasas impregnadas en suero fisiolgico limpiar la primera herida para eliminar restos de sangre o secreciones. IV.6.1.2.- Secar la herida con gasas estriles. IV.6.1.3.- Impregnar la herida con gasas con abundante povidona yodada.
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1033. Radiodermitis en Radioterapia

IV.6.1.4.- Proceder del mismo modo con cada herida. IV.6.1.5.- Cubrir con lmina de silicona ms apsito. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger todo el material utilizado. IV.7.2.- Colocar al paciente en la posicin ms cmoda. IV.7.3.- Lavarse las manos. IV.8.- Cumplimentacin de los registros: IV.8.1.- Anotar en la hoja de enfermera los cuidados realizados, as como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ENFASIS Realizar la tcnica de forma asptica utilizando el equipo de curas. Si se hace solo con guantes estriles deber haber dos personas. En curas infectadas: 1. No se deber llevar en ningn caso el carro de curas ya que facilitara la contaminacin a otros pacientes.

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1034. Transfusin de Componentes Sanguneos
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: La transfusin de sangre es una actividad, bsicamente de enfermera, que requiere un manejo meticuloso de la atencin al paciente y la aplicacin correcta de un protocolo, para prevenir, o en su caso detectar precozmente, las serias complicaciones que puedan presentarse. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: Homogeneizar las Actividades de enfermera en la transfusin de componentes sanguneos y vigilancia de los posibles efectos adversos. II.2.- Especficos: II.2.1.- Recepcin adecuada de los componentes sanguneos procedentes del Banco de Sangre. II.2.2.- Correcta identificacin del componente sanguneo y del paciente. II.2.3.- Transfusin de los componentes sanguneos. II.2.4.- Deteccin precoz de posibles reacciones transfusionales y actitud a seguir. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Batea. III.2.2.- Gasas y compresas estriles. III.2.3.- Antisptico. III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero. III.2.5.- Guantes. III.2.6.- Catteres venosos perifricos de varios nmeros (18-22g). III.2.7.- Jeringa, obturador y vlvula de sistema cerrado. III.2.8.- Compresor hemosttico. III.2.9.- Equipo de transfusin. III.2.10.- Pie de gotero. III.2.11.- Esparadrapo y apsito estril. III.2.12.- Bolsas conteniendo los componentes sanguneos. III.2.13.- Manguito de tensin arterial y fonendoscopio. III.2.14.- Termmetro. III.2.15.- Contenedor de residuos rgido. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Definicin de Responsabilidades: IV.1.1.- Responsabilidad del personal de enfermera del Banco de Sangre: comprobacin del grupo ABO del paciente en cabecera en todas las transfusiones de hemates o glbulos rojos y transfusin de hemates (primera unidad en los casos en que se soliciten dos o ms unidades para un mismo paciente). IV.1.2.- Responsabilidad del personal de enfermera de las unidades clnicas y
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1034. Transfusin de Componentes Sanguneos
quirfanos: transfusin de la segunda (y en su caso sucesivas) unidades de hemates a un paciente al que el personal de enfermera del Banco de Sangre ha transfundido la primera unidad; transfundir las unidades de plasma y plaquetas. Recepcin de los componentes sanguneos a transfundir: IV.2.1.- Unidades de Hemates: el personal de Banco de Sangre que transfunde la primera unidad, dejar a la enfermera de la unidad clnica la/s unidad/es de hemates restantes en la nevera, le entregar un Informe de Transfusin y un equipo de transfusin para cada una de las unidades. IV.1.2.- Unidades de Plasma y Plaquetas: personal de Banco de Sangre entregar en mano las unidades correspondientes para un paciente con un Informe de Transfusin para cada una de las unidades y un equipo de transfusin. Actuacin inicial: IV.3.1.- Tomar las constantes vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) y anotarlas. Identificacin del producto y del paciente. IV.4.1.- Identificacin del producto: Comprobar que el nombre y nmero de historia clnica as como el grupo sanguneo (ABO/Rh) coinciden en el Informe de Transfusin y en la Etiqueta de Transfusin adherida a la parte posterior de la bolsa que contiene el componente sanguneo. IV.1.2.- Identificacin del paciente: Confirmacin positiva de la identidad del receptor: si este estuviera consciente, realizando preguntas del tipo: Cmo se llama usted?. Me dice su nombre completo?. Si el paciente estuviera inconsciente o desorientado hay que identificarlo realizando las mismas preguntas a un familiar, acompaante o a su propio mdico. Comparar la informacin obtenida con la que aparece en la etiqueta de transfusin adherida al componente sanguneo y en el Informe de Transfusin. Informar al paciente de la actividad, explicndoselo con lenguaje claro y sencillo: IV.5.1.- TE de la tcnica, procurando averiguar si ha sido transfundido previamente y como se sinti. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas: no tiene que sentir nada especial. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos: aparicin de sntomas sugestivos de una posible reaccin transfusional (tiritona, prurito intenso, vmitos, fiebre...). Lavarse las manos. Realizacin de la tcnica: IV.7.1.- Actuar segn protocolo de cuidado de vas venosas perifricas. Instaurar una va intravenosa de calibre suficiente. Salvo dificultades o situaciones especficas, debe utilizar un acceso del calibre 18 - 22 g. Si el paciente ya dispusiera de acceso venoso i.v, debe eliminarse todo resto de medicacin o solucin intravenosa lavando con suero fisiolgico: 20 ml son suficientes. IV.7.2.- Insertar el equipo de transfusin en la unidad del componente sanguneo a transfundir y purgarlo convenientemente.

IV.2.-

IV.3.IV.4.-

IV.5.-

IV.6.IV.7.-

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1034. Transfusin de Componentes Sanguneos
IV.7.3.- Conectar la transfusin e iniciarla lentamente. A excepcin de pacientes que estn bajo vigilancia continua (quirfano, hemodilisis, UCI) es obligatorio permanecer junto al paciente los primeros 5 minutos observando si presenta algn signo de reaccin transfusional, dado que es en estos primeros minutos cuando tienen lugar el mayor nmero de reacciones graves asociadas a la transfusin. IV.7.4.- La velocidad de la infusin, pasados estos minutos depender del estado hemodinmico del enfermo, siendo el tiempo ptimo de duracin de 120 minutos para cada unidad de concentrado de hemates o sangre total, y de unos 20 minutos para las plaquetas, el plasma y los crioprecipitados. Las circunstancias clnicas del enfermo pueden aconsejar disminuir el ritmo de transfusin de hemates a indicacin del mdico responsable, no siendo aconsejable superar las 4 horas en ningn caso. IV.7.5.- Una vez finalizada la transfusin del componente sanguneo, verificar la situacin clnica del paciente, tomar las constantes vitales, retirar el envase (la bolsa vaca) y enviarlo lo antes posible al Banco de Sangre. Mantener la va venosa permeable con un goteo lento de solucin salina fisiolgica durante, al menos 5 10 minutos. Recoger todo el material utilizado, teniendo espacial cuidado en la manipulacin de la aguja metlica y materiales punzantes para evitar accidentes. Utilizar contenedores rgidos. IV.8.- Devolucin de componentes sanguneos no transfundidos: IV.8.1.- Si la bolsa no ha sido transfundida, proceder a devolver la bolsa junto con el Informe de Transfusin. Informar de la causa por la que se devuelve y de las condiciones en que ha estado conservada. IV.8.2.- Si la bolsa ha sido parcialmente transfundida, actuar de la misma manera, excepto en que el Informe de Transfusin debe quedar en la historia clnica del enfermo. IV.9.- Cumplimentacin de registros: IV.9.1.- Registrar en el Informe de Transfusin: IV.9.1.1.- Apartado Inicio de transfusin: fecha y hora en que se inicia la transfusin y firma de la persona que la inicia. IV.9.1.2.- Apartado Constantes: anotar las constantes vitales tomadas al inicio de la transfusin. IV.9.1.3.- Apartado Final transfusin: fecha y hora en que finaliza la transfusin y firma de la persona que la finaliza. IV.9.1.4.- Apartado Constantes: anotar las constantes vitales al finalizar la transfusin. IV.10.- Actitud a seguir ante una sospecha de reaccin transfusional: IV.10.1.- Interrumpir la transfusin si presenta: fiebre alta, tiritona, disnea, urticaria, nauseas o vmitos, o malestar general. IV.10.2.- Mantener la va permeable con suero fisiolgico. IV.10.3.- Avisar inmediatamente al mdico que se encuentre ms cerca del paciente en ese momento, al Banco de Sangre y al hematlogo de guardia.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Transfusin de componentes sanguneos. Ao 2006. Banco de Sangre. Servicio de Hematologa y Hemoterapia Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1034. Transfusin de Componentes Sanguneos
IV.10.4.- Tomar constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura. IV.10.5.- Reservar la bolsa (aunque ya est completamente transfundida) para el Banco de Sangre. IV.11.- Informacin adicional: IV.11.1.- Temperatura de los componentes sanguneos: Si el enfermo precisa transfusin de componentes a temperatura superior a 4C se debe solicitar el calentador apropiado (en ningn caso emplear sistemas de calentamiento rpido, como chorros de agua caliente, inmersin del componente en recipientes de agua caliente o uso de otras fuentes de calor: placas, etc.). IV.11.2.- No aplicar mecanismos de compresin no controlada sobre la sangre (manguitos de presin o las propias manos del personal). IV.11.3.- No aadir lquidos o frmacos al contenedor de la sangre. La nica solucin que puede entrar en contacto con la sangre es la solucin salina al 0,9% (suero fisiolgico).

PUNTOS DE NFASIS Identificacin correcta del componente sanguneo y del paciente. Vigilar estrechamente los primeros minutos de la transfusin y advertir al paciente que avise ante un posible efecto adverso. No aadir lquidos o medicaciones a las bolsas que contienen los componentes sanguneos ni al equipo de transfusin. No calentar la sangre ni aplicar manguitos de presin sobre las bolsas.

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1101. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ciruga

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera dirigidas al cuidado del pacientes posoperados: control de constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas quirrgicas. OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los pacientes postoperados. II.2.- Especficos: II.2.1.- Favorecer la recuperacin del paciente y su reinsercin social. II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias. II.2.3.- Favorecer la movilizacin precoz del paciente. II.2.4.- Administracin de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las primeras 48 horas. II.2.5.- Administracin del tratamiento mdico prescrito.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas estriles. III.2.3.- Bolsas de drenaje. III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix). III.2.5.- Frasco de redn. III.2.6.- Bolsas colectoras para drenajes de sondas nasogstrica (S.N.G.) y vesical. III.2.7.- Esfigmomanmetro. III.2.8.- Fonendoscopio. III.2.9.- Termmetro. III.2.10.- Equipo de curas. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material necesario en el carro de curas. IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente. IV.3.- Identificar al paciente y su patologa. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realizacin de la tcnica:
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1101. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ciruga

Valorar estado de conciencia. Colocar al paciente con la cabeza ladeada. Medir tensin, temperatura y pulso. Revisar presencia tipo y estado de los apsitos para detectar posibles sangrados. IV.6.5.- Valorar efectividad de drenajes de aspiracin. IV.6.6.- Vigilar aspecto de drenajes, S.N.G. y S. Vesical. IV.6.7.- Comprobar las vas venosas que el paciente tiene canalizadas (tipo, calibre, y signos de flebitis). IV.6.8.- Valorar la frecuencia y calidad de la respiracin. IV.6.9.- Localizacin e intensidad del dolor, si existe. IV.6.10.-Promover el ejercicio fsico en cama (movilizacin de piernas y brazos, cambios posturales etc.). Para prevenir posibles embolismo pulmonares. IV.6.11.-Estimular ejercicios respiratorios para favorecer la oxigenacin y expansin pulmonar (tos productiva, inspirmetro, clapping). IV.7.- Cumplimentacin de Registros: IV.7.1.- Registro de constantes medidas y de controles de entrada y salida de lquidos.

IV.6.1.IV.6.2.IV.6.3.IV.6.4.-

PUNTOS DE NFASIS Control de constantes y drenajes. Localizacin del dolor. Movilizacin precoz del paciente.

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1102. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ginecologa

I.II.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de enfermera a la paciente postquirrgica ginecolgica. OBJETIVOS: II.1.- Ayudar a la paciente en su recuperacin, situndola en las mejores condiciones fsicas y psquicas. II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad haciendo que se sientan seguras y colaboren en su autocuidado. II.3.- Prevenir las complicaciones postoperatorias.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Termmetro. III.2.2.- Esfigmomanmetro. III.2.3.- Fonendoscopio. III.2.4.- Reloj con segundero. III.2.5.- Guantes. III.2.6.- Pie de suero. III.2.7.- Equipo de suero. III.2.8.- Equipo de curas. III.2.9.- Gasas. III.2.10- Batea. III.2.11- Jeringa. III.2.12- Aguja. III.2.13- Esparadrapo. III.2.14- Betadine III.2.15- Ropa de cama, toallas y camisn (cerrado / abierto). III.2.16- Solucin antisptica higiene corporal. III.2.17- Compresas tocolgicas. III.2.18- Soporte para bolsa de orina y sonda nasogstrica. III.2.19- Bomba de perfusin. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Colocar el material al lado de la paciente. IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar a la paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
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1102. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ginecologa

IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Colocarse los guantes IV.5.2.- Vigilar nivel de conciencia, coloracin de piel y mucosas. IV.5.3.- Tomar constantes vitales. IV.5.4.- Mantener la temperatura corporal dentro de lmites normales. IV.5.5.- Vigilar la herida quirrgica (sangrado y exudados). IV.5.6.- Vigilar sangrado vaginal. IV.5.7.- Cuidar vas venosas. IV.5.8.- Control de redones. IV.5.9.- Control de sondas (vesical y nasogstrica). IV.5.10.- Control de drenajes: Emplazamiento. Fijacin. Permeabilidad. Signos de inflamacin e infeccin. IV.5.11.- Control de la primera miccin postintervencin (ha de producirse en las primeras 8 horas). Color. Cantidad. Aspecto. IV.5.12.- Modificar en lo posible las condiciones ambientales (reduccin de ruidos, luz, personas..). IV.5.13.- Presentarse a la paciente como su enfermero/a y auxiliar de enfermera responsables de su cuidados. IV.5.14.- Informar a la paciente antes de realizar cualquier tcnica o procedimiento. IV.5.15.- Cumplimentar rdenes mdicas prescritas. IV.5.16.- Valorar el dolor: Localizacin. Irradiacin. Tipo. Intensidad. IV.5.17.- Administrar la pauta de analgesia a la hora y dosis indicadas. IV.5.18.- Movilizar al paciente despacio y facilitarle la adopcin de postura cmoda y antilgica. IV.5.19.- Si presenta vmitos, colocar la cabeza hacia un lado (vigilar el aspecto y cantidad del vmito emitido). IV.5.20.- Instar a la paciente a realizar inspiraciones profundas y sostenidas. IV.5.21.- Ensear a inmovilizar la zona intervenida (para amortiguar las vibraciones que produce la tos). IV.5.22..- Cuidar los aspectos de higiene corporal. Presentar en todo momento una higiene correcta (ducha diaria) y participar progresivamente en las actividades de su autocuidado. IV.5.22..- Mantener rigurosa asepsia en cuidados de catteres, drenajes y sondas vesicales.
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1102. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ginecologa

IV.5.23.- Vigilar los bordes y alrededores de la herida quirrgica, por si se presentan signos de intolerancia a los apsitos o signos de infeccin. IV.5.24.- Realizar glucemias si el paciente es diabtico. IV.5.25.- Iniciar ingesta por va oral, continuando con dieta progresiva si no existe distensin abdominal. IV.5.26.- Realizar cuidados de eliminacin urinaria e intestinal cuando la paciente lo precise. IV.5.27.- Cambiar la ropa de cama y uso personal cuando sea preciso. IV.5.28.- Animar a la paciente a que informe de cualquier malestar. IV.5.29.- Respetar condiciones d intimidad y confort. IV.5.30.- Proporcionar informacin sobre el estado de salud a la paciente y su familia, as como de otras cuestiones que nos planteen. IV.5.31.- Levantamiento precoz. IV.5.32.- Valorar riesgos del entorno para de seguridad e la paciente. IV.5.33.- Valorar sistemas de apoyo de la paciente (familia, amigos, valores, creencias). IV.5.34.- Anotar en la Historia de Enfermera todos los cuidados e incidencias que surjan. IV.5.35.- Enviar informe de cuidados de enfermera al alta para continuidad de tratamiento (si precisa) en Atencin Primaria. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger y limpiar el material utilizado. IV.6.2..- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentacin de Registros: IV.7.1.- Registrar en la historia de enfermera todos los cuidados e incidencias que surjan.

PUNTOS DE NFASIS Control de constantes y drenajes. Localizacin del dolor. Movilizacin precoz del paciente.

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1103. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ciruga

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera dirigidas al cuidado del paciente pre-quirrgico: higiene, valoracin nutricional, atencin psicolgica, aplicacin del tratamiento mdico, actualizacin de pruebas pre-operatorias si es preciso. OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica. II.2.- Especficos: II.2.1.- Favorecer la aceptacin de la intervencin quirrgica. II.2.2.- Facilitar la recuperacin postoperatoria II.2.3.- Optimizar la preparacin quirrgica. II.2.4.- Desinfeccin y rasurado de la piel.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Barbero. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas estriles. III.2.3.- Vas venosas perifricas del nmero 18 o mayor calibre. III.2.4.- Antisptico tipo povidona yodada. III.2.5.- Suero y equipo. III.2.6.- Pie de gota. III.2.7.- Aparato de tensin. III.2.8.- Fonendoscopio. III.2.9.- Termmetro. III.2.10.- Equipo de curas. III.2.11.- Compresor. III.2.12.- Apsito estril para vas venosas. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material necesario. IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente. IV.3.- Identificar al paciente y su patologa. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realizacin de la tcnica: IV.6.1.- Revisar rasurado y limpieza de la piel.
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1103. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ciruga

IV.6.2.- Retirar prtesis dentales. IV.6.3.- Retirar joyas. IV.6.4.- Limpiar esmalte de uas. IV.6.5.- Medir tensin arterial (TA), temperatura (T) y Pulso. IV.6.6.- Colocar catter venoso: central o perifrico, con preferencia en miembro superior izquierdo. IV.6.6.1.- Poner guantes estriles. IV.6.6.2.- Desinfectar zona de puncin con povidona yodada. IV.6.6.3.- Insertar catter y comprobar que la va est permeable, conectar el suero. IV.6.6.4.- Fijar el catter con apsito estril. IV.6.7.- Aplicar tratamiento pre-anestsico. IV.6.8.- Aplicar profilaxis anti-trombtica, para prevenir posibles embolismos pulmonares. IV.6.9.- Aplicar profilaxis antibitica. IV.7.- Cumplimentacin de los registros: IV.7.1.- Registro de constantes medidas. IV.7.2.- Registrar en la hoja de plan de cuidados, tipo de va canalizada. IV.7.3.- Comprobar los consentimientos informados.

PUNTOS DE NFASIS Control de constantes. Desinfeccin y rasurado de la piel. Comprobar consentimientos informados.

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1104. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ginecologa

I.II.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de enfermera a la paciente prequirrgica ginecolgica. OBJETIVOS: II.1.- Ayudar a la paciente en su preparacin situndola en las mejores condiciones fsicas y psquicas. II.2.- Verificar y completar informacin que tiene la paciente. II.3.- Disminuir la ansiedad, temor y dudas. II.4.- Prevenir complicaciones.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Termmetro. III.2.2.- Esfigmomanmetro. III.2.3.- Fonendoscopio. III.2.4.- Reloj con segundero. III.2.5.- Guantes. III.2.6.- Maquinillas de rasurar. III.2.7.- Solucin evacuante. III.2.8.- Jabn antisptico. III.2.9.- Antisptico bucal. III.2.10.- Batea. III.2.11.- Jeringa. III.2.12.- Aguja. III.2.13.- Compresor hemosttico. III.2.14.- Tubos para extraccin de sangre. III.2.15.- Ropa de cama, toallas y camisn (cerrado / abierto). III.2.16.- Electrocardigrafo. III.2.17.- Compresas tocolgicas. III.2.18.- Equipo de canalizacin venosa. III.2.19.- Medias de compresin. III.2.20.- Medicacin: Antitrombticos. Preanestesia. Antibiticos. Domiciliaria. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material necesario: IV.1.1.- Colocar el material al lado de la paciente. IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento de este. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar a la paciente y su patologa.
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1104. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ginecologa

IV.4.- Informar a la paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Acogida de la paciente en la Unidad segn Protocolo de Admisin. IV.5.2..- Informar a la paciente de los procedimientos a realizar,(hora aproximada y lugar de intervencin). IV.5.3.- Toma de constantes vitales. IV.5.4.- Realizar preoperatorio urgente si no lo tiene. IV.5.5.- Preparar campo quirrgico. IV.5.6.- Evacuacin intestinal con enemas de limpieza y/o soluciones evacuantes, comprobando efectividad. IV.5.7.- Ducha pos-rasurado del campo quirrgico la noche previa a la intervencin. IV.5.8.- Medicacin preanestsica pautada, la noche previa. IV.5.9.- Medicacin antitrombtica, puesta la noche previa. IV.5.10.- Adaptarle las mejores condiciones para que duerma y descanse la noche previa a la intervencin. IV.5.11.- Informar a la paciente que guarde ayuno desde las 00,00 horas. IV.5.12.- Retirar agua y alimentos de la mesilla. IV.5.13.- Ducha previa a la intervencin. IV.5.14.- Medicacin preanestesia el da de la intervencin. IV.5.15.- Colocar medias de compresin si procede. IV.5.16.- Retirada de prtesis dentales, oculares, objetos metlicos y prendas interiores. IV.5.17.- Administracin de profilaxis antibitica prescrita. IV.5.18.- Toma de constantes vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura). IV.5.19.- Al bajar a quirfano: Identificar a la paciente. Entregar la Historia Clnica al celador. IV.5.20.- Informacin a los familiares de: Ubicacin del rea quirrgica. Zona de espera durante la intervencin. Lugar donde les informar el mdico. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger y limpiar el material utilizado. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentacin de los Registros: IV.7.1.- Registrar en la H. de Enfermera los Cuidados realizados. IV.7.2.- Registrar en la H. de Enfermera las incidencias surgidas.

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1104. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ginecologa

PUNTO DE NFASIS Las pacientes que se encuentran tranquilas y descansan, estn en mejores condiciones para afrontar su proceso sin angustias y miedos, y as facilitar su recuperacin.

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1105. Laringectoma postquirrgica

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de enfermera al paciente traqueostomizado.

II.- OBJETIVOS: II.1.- Ayudar al paciente a recuperar su autonoma, para poder satisfacer sus necesidades fsicas, psquicas y sociales y conseguir una buena calidad de vida. II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad. II.3.- Prevenir las complicaciones post-operatorias. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- General: III.2.1.1.- Termmetro. III.2.1.2.- Esfigmomanmetro. III.2.1.3.- Segundero. III.2.1.4.- Fonendoscopio. III.2.1.5.- Pie de suero. III.2.1.6.- Equipo de suero. III.2.1.7.- Soporte sonda vesical y sonda nasogstrica. III.2.1.8.- Guantes. III.2.1.9.- Jeringas y agujas. III.2.1.10.-Ropa de cama y empapadores. III.2.1.11.-Lencera del paciente. III.2.1.12.-Material para la higiene corporal. III.2.2.- Especfico en la habitacin: III.2.2.1.- Sondas de aspiracin. III.2.2.2.- Botella suero fisiolgico de 500 ml. III.2.2.3.- Jeringas de 5 y 10 cc. III.2.2.4.- Agujas IV o de cargar. III.2.2.5.- Equipo de aspiracin central o de campana. III.2.2.6.- Guantes desechables. III.2.2.7.- Pauelos de celulosa. III.2.2.8.- Papelera + bolsa de plstico al lado de la mesilla del paciente. III.2.2.9.- Humidificador y tubo corrugado + boquilla individual para cada paciente. III.2.2.10.-Vaso y jeringa cono catter para cuando comienza la tolerancia. III.2.2.11.-Cepillo limpieza cnula. III.2.3.- Especifico en la sala de curas. III.2.3.1.- Aspirador. III.2.3.2.- Sondas de aspiracin. III.2.3.3.- Equipo de curas, cuchillas quita puntos y quita grapas. III.2.3.4.- Rinoscopio. III.2.3.4.- Tijeras.
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1105. Laringectoma postquirrgica

III.2.3.5.- Humidificador. III.2.3.6.- Cnulas de distinto tipo y calibre. III.2.3.7.- Gasas, compresas y vendas elsticas. III.2.3.8.- Esparadrapo. III.2.3.9.- Antisptico yodado y suero de lavar. III.2.3.10.-Apsito especfico tipo Allevyn. III.2.3.11.-Redones. III.2.3.12.-Guantes estriles. III.2.3.13.-Pao verde estril. III.2.3.14.-Fotforo + frontoluz. III.2.3.15.-Depresores. III.2.3.16.-Reciente para objetos punzantes. III.2.3.17.-Pomadas (piel y nasales). III.2.3.18.-Tomas de O2. III.2.3.19.-Equipo de O2 en T. III.2.3.20.- Espejillos redondos ORL. III.2.3.21.-Mechero de alcohol. IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material segn situacin: IV.1.1.- Recepcin o cura quirrgica. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarse. IV.5.- Realizacin de la tcnica en la recepcin del paciente: IV.5.1.- Colocacin de guantes. IV.5.2.- Valorar necesidades de O2. IV.5.3.- Valorar ventilacin a travs de la cnula de traqueostoma: IV.5.3.1.- Comprobar colocacin de la cnula. IV.5.3.2.- Comprobar chorro de aire de la cnula. IV.5.3.4.- Comprobar que el moco no est pegado a la cnula. IV.5.3.5.- Comprobar hinchado de baln de la cnula. IV.5.3.6.- Comprobar el tipo y calibre de cnula. IV.5.4.-Valorar el vendaje del cuello, los apsitos, sistemas de drenajes y redones. IV.5.5.- Valoracin de nauseas y vmitos. V.5.5.1.- Comprobar que la sonda nasogstrica est cerrada. IV.5.6.- Valorar las necesidades de eliminacin: V.5.6.1.- Vigilar la 1 miccin despus de la retirada de la SV. IV.5.7.- Valorar y revisar el estado de las vas centrales y perifricas. IV.5.8.- Valorar la movilizacin precoz del paciente: IV.5.8.1.- Evitar movimientos bruscos de cabeza y cuello. IV.5.8.2.- Sugerir al paciente /familiar que se ayude con las manos.
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1105. Laringectoma postquirrgica

IV.6.- Realizacin de la primera cura en la sala de O.R.L.: IV.6.1.- Campo estril. IV.6.2.- Colocacin de guantes estriles. IV.6.3.- Colocacin de pao verde estril en encimera. IV.6.4.- Equipo de curas. IV.6.5.- Tijeras estriles. IV.6.6.- Cnula que se precise preparada + protector cutneo tipo Allevyn. IV.6.7.- Vendas elsticas y gasas. IV.6.8.- Suero fisiolgico de lavar y antisptico yodado. IV.6.9.- Retirada de apsitos y vendaje circular, cortndolo con tijera en la zona ms distal del estoma. IV.6.10.-Deshinchar el globo de la cnula aspirando con jeringa de 5 cc. IV.6.11.-Extraccin de la cnula. IV.6.12.-Limpieza de zona quirrgica estoma y periestoma. IV.6.13.-Limpieza de las heridas quirrgicas del cuello. IV.6.14.-Poner vendaje compresivo (si fuera necesario). IV.6.15.-Colocacin de la cnula + apsito + protector periestomal y fijacin con lazada de la misma. IV.6.16.-Cambio de redones (valorar vaco y cantidad). IV.6.17.-Valorar la necesidad del cambio de apsitos de la fijacin de la SNG o SNE y punto de apoyo. IV.6.18.- Aplicacin de pomadas nasales si precisa. IV.6.19.- Revisin del estado de va central y perifrica. IV.7.- Puesta de orden: IV.7.1.- Recoger, limpiar y recuperar el material utilizado. IV.7.2.- Lavado de manos. IV.8.- Cumplimentacin de los registros: IV.8.1.- Reflejar en la Historia de Enfermera todos los cuidados e incidencias que hayan surgido durante la recepcin del paciente y en la primera cura y siguientes.

PUNTOS DE NFASIS Mantener secreciones fluidas y cnula interna siempre limpia. Valoracin de la existencia de tapn mucoso en va respiratoria y si precisa aspiracin con sonda sin orificios laterales. Utilizar cnula con baln si sangrado.

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1106. Preparacin de Piel y Mucosas del Enfermo Quirrgico

I.-

INTRODUCCIN La aplicacin de las correctas medidas de higiene y desinfeccin cutnea en la zona de cuerpo que va a ser sometida a ciruga, reducen por s mismas de manera importante el riesgo de infeccin postoperatoria. DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: La higiene de la piel del paciente preoperatorio consiste en el lavado de la zona quirrgica, minucioso secado, y desinfeccin, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgnica, flora transitoria y residente de la piel. II.1.- Flora Residente Tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica. II.2.- Flora Transitoria Tambin llamada contaminante o no colonizante. Son microorganismos que contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayora de las infecciones nosocomiales.

II.-

III.- OBJETIVOS: III.1.- General: Evitar y/o reducir la infeccin de heridas quirrgicas, homogeneizando las actividades del personal de enfermera respecto a la higiene y desinfeccin de la piel y mucosas del enfermo prequirrgico. III.2.- Especficos: III.2.1: Eliminar la suciedad y materia orgnica de la piel y mucosas. III.2.2: Conseguir que la zona de la incisin quirrgica est totalmente libre de microorganismos (Flora Transitoria y Residente). IV.- RECURSOS: IV.1.- Humanos: IV.1.1.- Enfermero/a.. IV.1.2.- Auxiliar de enfermera. IV.1.3.- Barbero. IV.2.- Materiales: IV.2.1.- Material necesario para el bao. IV.2.2.- Jabn lquido con antisptico. IV.2.3.- Gasas y compresas estriles. IV.2.4.- Antisptico bucal. IV.2.5.- Guantes. IV.2.6.- Maquinilla de rasurar (Preferiblemente elctrica). IV.2.7.- Quitaesmaltes. IV.2.8.- Enema de limpieza. IV.2.9.- Antisptico para piel y/o mucosas (Povidona Yodada, Clorhexidina, o el que designe a tal efecto Medicina Preventiva). IV.2.10.- Paos de campo. IV.2.11.- Apsito estril.
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1106. Preparacin de Piel y Mucosas del Enfermo Quirrgico

IV.2.12.- Esparadrapo. V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: V.1.- EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIN: V.1.1.- Informacin al paciente de las tcnicas que se van a realizar. V.1.2.- Seleccin de la zona operatoria, de acuerdo con el grfico anexo I, limpieza de la misma con jabn lquido desinfectante y secado. V.1.3.- Afeitar el vello de la zona seleccionada, preferiblemente con maquinilla elctrica, evitando cortes e irritaciones. V.1.4.- Desinfectar e hidratar la zona de piel rasurada. V.1.5.- Limpieza intestinal con aplicacin de enemas segn intervencin. V.1.6. -Retirada de esmalte, si lo hubiera y limpieza de uas. V.1.7.- Informar al paciente de que no puede llevar anillos, pulseras u otros adornos personales. V.1.8.- Retirada de dentadura postiza, si la hubiera, u otras prtesis mviles. V.1.9.- Ducha con jabn lquido antisptico, explicando al enfermo que debe insistir en axilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, as como el ombligo. V.1.10.- Enjuague bucal con solucin antisptica. V.1.11.- Preparacin del campo quirrgico: V.1.11.1.- Lavado de manos y colocacin de guantes. V.1.11.2.- Limpieza y desinfeccin de la zona: V.1.11.2.1.- Lavado jabonoso antisptico. V.1.11.2.2.- Secado. V.1.11.2.3.- Aplicacin de Povidona yodada (preguntar posibles alergias). V.1.11.3.- Colocacin de apsito estril y sujecin del mismo. V.1.11.4.- Recogida del material. V.1.11.5.- Lavado de manos. V.1.12.- Utilizacin de antispticos adecuados, segn protocolo especfico, en desinfeccin del aparato genito-urinario para intervenciones que incluyan estas zonas. V.2. EN REA QUIRRGICA: V.2.1.- Recepcin del enfermo. V.2.2.- Informacin al paciente de las tcnicas que se van a realizar. V.2.3.- Inspeccin de la zona quirrgica y comprobacin de que la piel no tenga vello. V.2.4.- A los enfermos que presenten vendajes, tracciones, frulas y/o escayolas, se les retirar la escayola o vendaje en el ante quirfano o zona de transferencia, evitando introducir en la sala quirrgica tracciones, vendajes u otros objetos. V.2.5.- Una vez retirada la escayola o vendaje, si fuera el caso, se proceder a lavar la zona cutnea que ha estado cubierta con jabn lquido antisptico y posterior secado. V.2.6.- Colocacin del enfermo en la mesa quirrgica. V.2.7.- Preparacin del campo quirrgico: V.2.7.1.- Lavado de manos y colocacin de guantes estriles. V.2.7.2.- Desinfeccin de la zona quirrgica seleccionada segn el tipo de intervencin: V.2.7.2.1.- Mojar las gasas con solucin antisptica (Povidona Yodada o el que se determine por Medicina Preventiva), exprimiendo el
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1106. Preparacin de Piel y Mucosas del Enfermo Quirrgico

exceso de solucin, evitando que esta corra de la piel del enfermo a la mesa quirrgica y se estanque debajo del paciente. V.2.7.2.2.- Frotar la piel, comenzando en la zona de la incisin, con movimientos circulares, en espiral de dentro hacia fuera. Se debe aplicar con presin suficiente y friccionando vigorosamente con el fin de que el arrastre sea ms efectivo. V.2.7.2.3.- Desechar las gasas despus de llegar a la periferia de la zona. Nunca regresar con una gasa usada hacia el centro del rea a desinfectar. V.2.7.2.4.- Repetir la aplicacin varias veces, con gasas diferentes en cada ocasin, siempre friccionando de dentro hacia fuera y de arriba hacia abajo. V.2.7.2.5.- En las histerectomas descontaminar previamente la vagina con antisptico (Povidona Yodada o el que se determine por Medicina Preventiva). V.2.7.3.- Colocacin de paos estriles.

PUNTOS DE NFASIS Inspeccin de la zona quirrgica y comprobacin de que la piel no tenga vello. Ducha con jabn lquido antisptico, explicando al enfermo que debe insistir en axilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, as como el ombligo. Enjuague bucal con solucin antisptica. Limpieza intestinal con aplicacin de enemas. Desinfeccin de la zona quirrgica seleccionada segn el tipo de intervencin anexo I. En la desinfeccin de la piel friccin de dentro hacia fuera y de arriba hacia abajo, con un nico pase por cada gasa con desinfectante.

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1107. Preparacin de Piel para Cateterismo

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera dirigidas a preparar la piel del paciente sometido a un cateterismo cardiaco. OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en la preparacin de la piel del paciente sometido a cateterismo cardiaco para evitar o reducir complicaciones tras el procedimiento. II.2.- Especficos: II.2.1.-Eliminar la suciedad de la piel. II.2.2.-Conseguir que la zona de puncin est libre de microorganismos. II.2.3.-Prevenir que a la retirada del vendaje compresivo se erosione o ulcere la piel.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Barbero. III.2.- Materiales: III.2.1.- Material necesario para la ducha (esponja de un solo uso, jabn lquido, toalla). III.2.2.- Compresas estriles. III.2.3.- Guantes. III.2.4.- Maquinilla de rasurar. III.2.5.- Quitaesmaltes. III.2.6.- Spray para crear una pelcula protectora de la piel (Nobecutan). III.2.7.- Esparadrapo. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material necesario. IV.2.- Identificar al paciente. IV.3.- Lavado de manos. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Rasurar el vello de zona pblica, mitad del muslo anterior y posterior, abdomen y regin lumbar. (Pantaln ciclista). IV.5.2.- Duchar y comprobar la adecuada higiene especialmente de las zonas spticas: genitales, ingles, ombligo, pies y uas. IV.5.3.- Colocar camisn abierto. IV.5.4.- Retirar prtesis dental.
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1107. Preparacin de Piel para Cateterismo

Retirar joyas. Limpiar esmalte de uas si hubiera. Encamar al paciente. Colocarse guantes estriles. Colocar compresa estril cubriendo zona de puncin, si no hay otra indicacin, ser la zona inguinal derecha. IV.5.10.-Colocar compresa estril cubriendo genitales y sujetar a la piel con esparadrapo. IV.5.11.- Rociar toda la zona rasurada con Nobecutn. IV.6.- Cumplimentacin de los registros: IV.6.1.- Registro de las actividades realizadas en Observaciones de Enfermera y en la Hoja de Plan de Cuidados estandarizado de cateterismo cardiaco. IV.6.2.- Comprobar los consentimientos informados.

IV.5.5.IV.5.6.IV.5.7.IV.5.8.IV.5.9.-

PUNTOS DE NFASIS Higiene adecuada y rasurado de la piel. Comprobar consentimientos informados.

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1201. Desinfeccin de Monitor de Hemodilisis

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de las Auxiliares de Enfermera a realizar en la desinfeccin y limpieza de los monitores. OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermera para conseguir una correcta desinfeccin y limpieza de los monitores. II.2.- Especficos: II.2.1.- Conseguir un uso correcto de los productos qumicos. II.2.2.- Conocer las posibles complicaciones, para detectarlas precozmente y poder subsanarlas de forma inmediata. II.2.3.- Disminuir el riesgo de averas.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliares de Enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Leja. III.2.2.- Instrunet. III.2.3.- Formol. III.2.4.- Guantes. III.2.5.- Mascarilla. III.2.6.- Pipeta. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Identificar monitor. IV.3.- Comprobar el tratamiento a seguir. IV.4.- Ponerse guantes y mascarilla. IV.5.- Realizacin de la tcnica, una vez finalizada la sesin de hemodilisis: IV.5.1.- Pulsar paro de dilisis y restitucin. IV.5.2.- Desconectar paciente. IV.5.3.- Pulsar vaciado y confirmar. IV.5.4.- Colocar hamsen azul en monitor, mientras, desmontar, tirar lneas y cartucho. IV.5.5.- Colocar hamsen rojo en el monitor (si no sale en pantalla sin lavado lavado final) pulsar paro. IV.5.6.- Pulsar lavado final. IV 5.7.- Pasados 3 minutos pita posicin conector blanco, colocar en su sitio. IV.5.8.- Esperar lavado final en curso. IV.5.9.- Pantalla inicial. IV.5.10.-Colocar conector amarillo a pipeta amarilla (desinfectante). IV.5.11.-Pulsar desinfeccin qumica, instrunet (da noche). IV.5.12.- Pulsar iniciar.
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1201. Desinfeccin de Monitor de Hemodilisis

IV.5.13.- Pasados unos minutos indica posicin conector amarillo,colocar en su sitio. IV.5.14.- Esperar que finalice el ciclo. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger el material. IV.6.2.- Desechar guantes y mascarilla..

PUNTOS DE NFASIS Comprobar monitor listo para su funcionamiento. Reponer material necesario para siguiente dilisis (garrafa de cido, cartucho, pipeta).

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1202. Descontaminacin y Limpieza de Material

A la recepcin del material y una vez registrado, ser seleccionado para realizar el tratamiento de limpieza y desinfeccin que proceda. El mencionado proceso previo a la esterilizacin ser: lavado, desinfeccin y tratamiento de mantenimiento y conservacin. TRATAMIENTO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIN Instrumental quirrgico Instrumental de microciruga: Oftalmologa, ORL, Dermatologa, Neurociruga. Instrumental canulado Instrumental de Endoscopia Material de anestesia Zuecos Lavado mecnico Lavado de ultrasonidos Lavado manual Lavado ultrasonidos Lavado manual Lavado manual Lavado mecnico Lavado manual Lavado mecnico. Lavado mecnico

PROCESO DE DESINFECCIN Y LIMPIEZA MANUAL MATERIAL CONTAMINADO: - Se aplicar este proceso a todo el material que no pueda ser lavado en mquina. - Dicho proceso lo realizar la A. E. destinada a ese puesto de trabajo. Cubeta con detergente. Cubeta con agua para aclarado. Agua fra y caliente. Detergente (seguir instrucciones fabricante). Agua destilada para segundo aclarado. Paos o compresas. Cepillos. Lubricante especfico para el instrumental. Guantes. Delantal plstico proteccin. Gafas y mascarilla. DESCRIPCIN DEL PROCESO: 1.- La Auxiliar se vestir con delantal plstico, gafas, mascarilla y guantes (si procede guantes anticorte). 2.- Selecciona instrumental a lavar por este procedimiento. 3.- Prepara la cubeta con el detergente desinfectante (seguir indicaciones de dosificacin y temperaturas indicadas por el fabricante). 4.- La preparacin de la solucin se preparar en el momento de su utilizacin. 5.- Se sumergir el instrumental en la solucin, previamente, se abrir (especial atencin con el instrumental cortante y/o punzante.) 6.- El instrumental que no permita inmersin, se reservar.
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1202. Descontaminacin y Limpieza de Material

7.- Permanecer sumergido el tiempo indicado (fabricante del detergente).Cepillado suave con especial atencin a las zonas de articulacin. Se utilizarn cepillos suaves. 8.- El instrumental se colocar en un cestillo y se aclarar con agua templada. 9.- Colocar en otra cubeta con agua destilada unos 10. 10.- Colocar el instrumental sobre pao y secar con pistola y/o paos o compresas. Una vez seco si precisa lubricar y comprobar su efectividad. 11.- Se retirar exceso de lubricante y se entregar a la zona de preparacin( por la exclusa). 12.- Una vez finalizado el proceso se proceder a recoger todo el material utilizado y La limpieza de las cubetas y zona de lavado. DESINFECCIN Y LIMPIEZA POR ULTRASONIDOS: Una vez dispuesto el material a lavar se actuar de la siguiente forma: 1.- La persona destinada en la zona de lavado preparar la cuba con agua y detergente (seguir indicaciones fabricante). 2.- Colocar el instrumental abierto en el cestillo. 3.- Introducir el cestillo en la cuba y poner en marcha. Programar tiempo en funcin del tipo y cantidad. 4.- Transcurrido el tiempo retirar de la cuba y secar con pistola y/o paos. 5.- Entregar a la zona de preparacin a travs de la exclusa. DESINFECCIN Y LIMPIEZA MECANICO MATERIAL CONTAMINADO MATERIAL NECESARIO: 1.- Racks de carga de lavadora. 2.- Guantes. 3.- Gafas. 4.- Delantal plstico y/o bata. DESCRIPCIN DEL PROCESO: 1.- Colocar en cestillos el instrumental abierto y seleccionado. 2.- Identificar el cestillo y el contenedor correspondiente. 3.- Los contenedores vacos y limpios se pasaran a la zona de preparacin (exclusa). 4.- Completar Rack e introducir en la lavadora. Seleccionar programa y poner en marcha. 5.- Al finalizar el programa de lavado retirar el material. 6.- Comprobar lavado, cerrar material con cremallera y preparar caja sobre protocolo.

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1203. Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Es un conjunto sistemtico de medidas que se toman ante determinados enfermos, que pueden ser posible fuente de infeccin, para evitar la propagacin de una enfermedad contagiosa. OBJETIVOS: II.1.- Controlar y prevenir la diseminacin de las enfermedades infecciosas. II.2.- Realizar correctamente la tcnica de aislamiento. II.3.- Distinguir los distintos tipos de aislamiento.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.1.4.- Acompaante. III.2.- Materiales: III.2.1.- Calzas. III.2.2.- Gorro. III.2.3.- Mascarilla. III.2.4.- Bolsas de color especfico para material contaminante. III.2.5.- Contenedor rgido con pegatinas identificativas de material infeccioso. III.2.6.- Clorhexidina al 5%. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Identificar tipo de transmisin: IV.1.1.- Areo. IV.1.2.- Por gotitas. IV.1.3.- Por contacto. IV.2.- Informacin al paciente y acompaante: IV.2.1.- TE de la Tcnica: ensear al acompaante a colocarse correctamente bata, guantes, mascarilla... (segn precise) y a quitrselo. IV.2.2.- TI del Tiempo: decir al enfermo el tiempo aproximado que puede durar el aislamiento. IV.2.3.- SN de los Sntomas: valorar los sntomas de angustia, preocupacin, vergenza..., que pueda presentar el paciente. IV.2.4.- CO de Comunicar: debe comunicarnos cualquier duda que tenga respecto a las medidas de aislamiento aplicadas. IV.3.- Realizacin de la tcnica: IV.3.1.- Estndar: Lavado de manos durante 30 segundos. Colocacin de calzas y gorro si fuera preciso. Colocacin de mascarilla (su uso continuado no debe superar dos horas). Colocacin de bata si se va a entrar en contacto con material contaminado.
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1203. Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)

Colocacin de guantes. Entrar en la habitacin correctamente vestido. Realizar el cuidado del paciente cambiando los guantes cuando se est en contacto con material contaminante, y se vaya a realizar otro cuidado al mismo enfermo. Al finalizar retirar todo el material desechable utilizado y depositar en el contenedor rgido dispuesto en la salida. Antes de abandonar la habitacin, retirar: calzas, gorro, mascarilla, bata y guantes y depositar en el contenedor rgido dispuesto en la salida. El material no desechable se desinfecta con clorhexidina al 5%. Lavado de manos durante 2 3 minutos. IV.3.2.- Especficas: IV.3.2.1.- Transmisin area: TBC, Varicela y Sarampin. IV.3.2.1.I.- Adems de las medidas estndar: Habitacin individual manteniendo la puerta siempre cerrada. Uso de mascarilla de alta eficacia para todo el personal que entre en la habitacin. Educar al paciente en el uso del pauelo cuando tose o estornude. Limitar el transporte del enfermo fuera de la habitacin, si es imprescindible colocar a la paciente mascarilla quirrgica. Limitar las visitas. Estas deben usar bata, mascarilla y calzas durante su estancia. IV.3.2.2.- Transmisin por gotitas: Difteria, Neumona por micoplasma, Tosferina, Gripe, Rubola, Parotiditis... IV.3.2.2.I.- Adems de las medidas estndar: Habitacin individual o agrupamiento por casos. Si no es posible mantener al enfermo a un metro de distancia del resto de enfermos o visitantes. Mascarilla quirrgica cuando se trabaje a menos de un metro. Limitar el transporte, si no es posible colocar mascarilla al enfermo. IV.3.2.3.- Transmisin por contacto: Enfermedades entricas, SARM, Clostridium difficile, E. Colli, Shigella, Hepatitis A, Infecciones cutneas (Imptigo, Pediculosis, Herpes Zoster...). Adems de las medidas estndar: Habitacin individual. Uso de guantes. Uso de bata cuando se vaya a realizar algn contacto con el paciente.
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1203. Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)

En caso de transporte, informar al personal que lo realice de las medidas higinicas necesarias. Uso obligatorio para las visitas de calzas, bata y guantes. IV.3.3.- Cumplimentacin del Registro: IV.3.3.1.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermera las medidas especficas de aislamiento (guantes, bata, calzas y mascarilla segn precise). V.OBSERVACIONES: V.1.- El termmetro debe permanecer en la habitacin para su uso exclusivo, y desinfectarlo con clorhexidina al 5% cada vez que se use. V.2.- Introducir en la habitacin el material estrictamente necesario, evitando el uso de carro de curas. V.3.- Esfigmomanmetro individual. Uso de gafas si hay riesgo de salpicaduras. Los pacientes deben permanecer siempre en las habitaciones.

PUNTOS DE NFASIS Utilizar guantes y mascarilla. Informar al paciente.

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1204. Medidas De Aislamiento (HEMODILISIS)

Los pacientes con IRC en Hemodilisis, constituyen un grupo de riesgo para las infecciones, por lo que debemos tomar medidas para evitar la posibilidad de contagio. CRITERIOS DE AISLAMIENTO PACIENTES VIH POSITIVO Todo paciente VIH positivo deber realizar las sesiones de Hemodilisis en una sala diferente y con un monitor no utilizable para pacientes VIH negativos. El personal realizar las sesiones manteniendo estrictamente las medidas universales y utilizar, sobre todo cuando manipule objetos cortantes o punzantes, doble guante, bata, calzas, mascarilla y gafas protectoras. PACIENTES VHB POSITIVOS Estos pacientes realizaran las sesiones de hemodilisis en sala diferente y en monitores especiales que no se pueden compartir con pacientes negativos. El personal mantendr las medidas universales, utilizar guantes cuando realice cualquier procedimiento en el que las manos se puedan contaminar (puncin de FAVI, extraccin de sangre y manipulacin de sangre, desmontar el monitor de dilisis), lavado de manos despus de retirar los guantes. El material desechable de las sesiones se pondr en contenedores especiales para su evacuacin. Ante cualquier accidente con sangre de un paciente VIH positivo, deber lavarse la zona inmediatamente y ponerse en contacto con el servicio de Medicina Preventiva. PACIENTES VHC POSITIVOS Los pacientes portadores de VHC, se realizarn las sesiones de hemodilisis en monitores especiales que no se pueden compartir con pacientes negativos. El personal realizar las sesiones manteniendo estrictamente las medidas universales, poniendo especial cuidado en el lavando de manos despus de manipular el monitor o el material utilizado con estos pacientes. El material desechable de las sesiones, es aconsejable depositarlo en contenedores especiales para su evacuacin. Ante cualquier accidente con sangre de un paciente VIH positivo, deber lavarse la zona inmediatamente y ponerse en contacto con el servicio de Medicina preventiva.

PACIENTES EN HEMODIALISIS

VHB POSITIVO

VHC POSITIVO

VIH POSITIVO

SALA

MONITOR

MONITOR

SALA

MONITOR

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1205. Medidas de Aislamiento (UCI)

1. Pacientes colonizados o infectados con grmenes multirresistentes. Los ms frecuentes en el momento actual son estafilococo aureus meticilin-resistente y acinetobacter spp, pseudomona aeruginosa. Se establecern medidas de PRECAUCION O AISLAMIENTO DE CONTACTO. 1. Ubicacin de paciente: Habitacin individual o si no fuera posible agrupamiento o aislamiento por cohortes en boxes consecutivos de estos enfermos, con personal exclusivamente dedicado a los mismos. Esta medida tiene las limitaciones propias de la estructura actual del Servicio, y la disponibilidad de personal. 2. Resto de medidas de aislamiento de contacto: lavado de manos y uso de guantes, y bata cuando est indicado: aplicable al personal sanitario y visitas. 3. Limitar los desplazamientos de los pacientes, y mantener las precauciones durante los mismos. 4. Especial atencin al equipo y material utilizado con el paciente. En la medida de lo posible de uso exclusivo (fonendoscopio, termmetros...etc.), y con especial atencin a su limpieza/desinfeccin si lo anterior no fuera posible (equipos respiratorios, monitores, etc.). 5. Mantener medidas hasta cultivos negativos. 2. Pacientes afectados o con sospecha de padecer enfermedades producidas por microorganismos que se transmiten por va area: Tuberculosis, rubola, varicela, SARS. Se toman las medidas de PRECAUCION DE TRASMISION AEREA . 1. Ubicacin del paciente. Habitacin individual con ventana y puerta. Actualmente boxes 4-5. 2. Utilizacin de mascarilla de alta capacidad de filtracin para el personal sanitario siempre que se entre a la habitacin. 3. Utilizacin de mascarilla quirrgica para las visitas. 4. Utilizacin de mascarilla quirrgica para el paciente, durante las visitas y desplazamientos, as como en determinadas pruebas diagnostico-teraputicas. 5. Medidas adicionales en el caso del SARS, segn instrucciones especficas. 3. Pacientes afectados o con sospecha de padecer enfermedades producidas por microorganismos que se transmiten por gotas: Neisseria meningitidis, Difteria, Mycoplasma pneumoniae, Parotiditis, Haemophilus Influenza tipo B, Streptococos spp, Influenzae, Adenovirus. Las PRECAUCIONES DE TRANSMISIN POR GOTAS: 1. Ubicacin del paciente: Habitacin individual, y si no es posible, aislamiento por cohortes. En caso de no ser posible lo anterior, establecer una distancia de al menos 1 metro con el paciente ms prximo. 2. Mascarilla de papel para el personal sanitario y visitas. 3. Limitar los desplazamientos del paciente. Mascarilla de papel para el enfermo durante los mismos.

Manual de cuidados de Enfermera Procedimiento: normas de aislamiento de pacientes en la UCI Ao 2004 Personal de Enfermera de UCI Direccin de Enfermera Unidad de Calidad

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1206. Lavado Antisptico de Manos

I.-

INTRODUCCIN: El lavado de manos es por si mismo el mtodo ms eficaz para evitar la adquisicin y transmisin de microorganismos de persona a persona. DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgnica, flora transitoria y residente. II.1. Flora Residente: Tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica. II.2. Flora Transitoria: Tambin llamada contaminante o no colonizante. Son microorganismos que contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayora de las infecciones nosocomiales.

II.-

III.- OBJETIVOS: III.1.- General: Evitar y/o reducir la infeccin nosocomial, homogeneizando las acciones del personal sanitario respecto al lavado de manos. III.2.- Especficos: III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgnica de las manos. III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos. III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos. IV.- RECURSOS: IV.1.- Humanos: IV.1.1.- Personal asistencial. IV.2.- Materiales: IV.2.1.- Lavabo. IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar. IV.2.3.- Jabn lquido con antisptico (solucin jabonosa de clorhexidina o povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio de Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador. IV.2.4.- Toalla de papel desechable. V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj. V.2.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada. V.3.- Humedecer las manos. V.4.- Aplicar jabn lquido con dosificador. V.5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muecas durante al menos 20 segundos. V.6.- Aclarar bien con abundante agua corriente. V.7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial cuidado a las zonas interdigitales.
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1206. Lavado Antisptico de Manos

V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel. VI.- INDICACIONES: VI.1.- Antes de realizar procedimientos invasivos (insercin de catteres, sondas vesicales, otros). VI.2.- Antes y despus del contacto con pacientes que se sabe o sospecha que puedan estar infectados o colonizados por microorganismos epidemiolgicamente importantes. VI.3.- Antes y despus del contacto con pacientes inmunocomprometidos en situacin de fundado riesgo de transmisin (Hematolgicos, Oncolgicos, Neonatos, UCI., otros).

PUNTOS DE NFASIS Monitorizar y hacer constar peridicamente la adherencia, por Unidad o por Servicio, con la siguiente frmula: nmero de episodios de higiene de las manos llevados a cabo por el personal / nmero de ocasiones en que debera haberse realizado. Ofrecer retroalimentacin al personal, teniendo en cuenta sus resultados. Monitorizar el volumen de jabn lquido y antisptico para piel usado por 1.000 pacientes /da. Monitorizar el volumen de toallas de papel usado por 1.000 pacientes /da. Monitorizar la adherencia a las normas referentes al uso de anillos, pulseras, relojes y otras joyas o adornos.

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1207. Lavado Higinico de Manos

I.-

INTRODUCCIN: El lavado de manos es por si mismo el mtodo ms eficaz para evitar la adquisicin y transmisin de microorganismos de persona a persona. DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgnica, flora transitoria y residente. II.1. Flora Residente: Tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica. II.2. Flora Transitoria: Tambin llamada contaminante o no colonizante. Son microorganismos que contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayora de las infecciones nosocomiales.

II.-

III.- OBJETIVOS: III.1.- General: Evitar y/o reducir la infeccin nosocomial, homogeneizando las acciones del personal sanitario respecto al lavado de manos. III.2.- Especficos: III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgnica de las manos. III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos. III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos. IV.- RECURSOS: IV.1.- Humanos: IV.1.1.- Trabajador hospitalario. IV.2.- Materiales: IV.2.1.- Lavabo. IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar. IV.2.3.- Jabn lquido ordinario, en dispensador con dosificador. IV.2.4.- Toalla de papel desechable. V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj. V.2.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada. V.3.- Humedecer las manos. V.4.- Aplicar jabn lquido con dosificador. V.5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muecas durante al menos 15 segundos. V.6.- Aclarar bien con abundante agua corriente. V.7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial cuidado a las zonas interdigitales. V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Lavado Higinico de Manos. Ao 2004. Personal de Enfermera de Medicina Preventiva. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1207. Lavado Higinico de Manos

VI.- INDICACIONES: V.1.- Al comenzar y finalizar la jornada de trabajo. V.2.- Antes y despus de utilizar los servicios. V.3.- Antes y despus del contacto con cada paciente. V.4.- Antes y despus de preparar y/o dispensar alimentos. V.5.- Antes y despus de preparar y/o dispensar medicacin. V.6.- Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminacin de las manos. V.7.- Despus del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos corporales, mucosas, piel no integra) y objetos contaminados con suciedad. V.8.- Despus de quitarse los guantes.

PUNTOS DE NFASIS Monitorizar y hacer constar peridicamente la adherencia, por Unidad o por Servicio, con la siguiente frmula: nmero de episodios de higiene de las manos llevados a cabo por el personal / nmero de ocasiones en que debera haberse realizado. Ofrecer retroalimentacin al personal, teniendo en cuenta sus resultados. Monitorizar el volumen de jabn lquido y antisptico para piel usado por 1.000 pacientes /da. Monitorizar el volumen de toallas de papel usado por 1.000 pacientes /da. Monitorizar la adherencia a las normas referentes al uso de anillos, pulseras, relojes y otras joyas o adornos.

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1208. Lavado Quirrgico de Manos

I.-

INTRODUCCIN: El lavado de manos es por si mismo el mtodo ms eficaz para evitar la adquisicin y transmisin de microorganismos de persona a persona. DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgnica, flora transitoria y residente. II.1. Flora Residente: Tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica. II.2. Flora Transitoria: Tambin llamada contaminante o no colonizante. Son microorganismos que contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayora de las infecciones nosocomiales.

II.-

III.- OBJETIVOS: III.1.- General: Evitar y/o reducir la infeccin nosocomial, homogeneizando las acciones del personal sanitario respecto al lavado de manos. III.2.- Especficos: III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgnica de las manos. III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos. III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos, consiguiendo adems cierta actividad antimicrobiana residual. IV.- RECURSOS: IV.1.- Humanos: IV.1.1.- Personal quirrgico. IV.2.- Materiales: IV.2.1.- Lavabo. IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar. IV.2.3.- Jabn lquido con antisptico (solucin jabonosa de clorhexidina o povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio de Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador. IV.2.4.- Cepillo de uas desechable (preferiblemente impregnado en solucin antisptica). IV.2.5.- Toalla o compresa estril. V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj. V.2.- Durante el lavado mantener las manos ms altas que los codos. V.3.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada. V.4.- Humedecer las manos con abundante agua. V.5.- Aplicar jabn lquido con dosificador.
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1208. Lavado Quirrgico de Manos

V.6.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y mueca durante al menos 2 minutos. V.7.- Limpiar debajo de las uas con cepillo desechable durante al menos 30 segundos. V.8.- Aclarar bien con abundante agua corriente. V.9.- Aplicar Jabn lquido antisptico con dosificador. V.10.-Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales, muecas y antebrazos hasta el codo durante al menos otros 2 minutos. V.11.- Limpiar debajo de las uas con cepillo desechable durante al menos 30 segundos. V.12.- Aclarar bien con abundante agua corriente. V.13.- Secar por aplicacin, sin frotar, con una compresa o toalla desechable estril por cada brazo, comenzando por los dedos de la mano y bajando hasta los codos, manteniendo siempre las manos por encima de los codos. VI.- INDICACIONES: IV.1.- Antes de participar en una intervencin quirrgica. IV.2.- Antes de realizar cualquier maniobra invasiva que requiera un alto grado de asepsia. VII.-RECOMENDACIONES: VII.1.- Mantener las uas cortas y limpias. Las uas largas son ms difciles de limpiar y aumentan el riesgo de rotura de guantes. No utilizar laca de uas. No utilizar uas artificiales. VII.2.- No usar pulseras, anillos, ni relojes de pulsera. Estos elementos pueden actuar como reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos. VII.3.- No utilizar el cepillo de uas para enjabonar y/o frotar manos y antebrazos, ya que podra erosionar la piel, facilitando la colonizacin por microorganismos.

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1208. Lavado Quirrgico de Manos

PUNTOS DE NFASIS Monitorizar y hacer constar peridicamente la adherencia, por Unidad o por Servicio, con la siguiente frmula: nmero de episodios de higiene de las manos llevados a cabo por el personal / nmero de ocasiones en que debera haberse realizado. Ofrecer retroalimentacin al personal, teniendo en cuenta sus resultados. Monitorizar el volumen de jabn lquido y antisptico para piel usado por 1.000 pacientes /da. Monitorizar el volumen de toallas de papel usado por 1.000 pacientes /da. Monitorizar la adherencia a las normas referentes al uso de anillos, pulseras, relojes y otras joyas o adornos.

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1209. Toma de Muestras para Anlisis de Agua

I.-

DEFINICION DE LA ACTIVIDAD: Actuaciones del/la enfermero/a y de la Auxiliar de enfermera encaminadas a la correcta recogida de las muestras de agua para anlisis.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermera para conseguir una correcta recogida de las muestras. II.2.- Especficos: II.2.1.- Conseguir una recogida adecuada del lquido de dilisis. II.2.2.- Conocer las posibles contaminaciones lo antes posible. II.2.3.- Disminuir el riesgo de contaminacin cruzada. II.2.4.- Eliminacin de la causa contaminante, en caso de existir. III.- RECURSOS: III.1.-Humanos: III.1.1.- Enfermeros /as, auxiliares de enfermera, celador y personal de mantenimiento. III.2.-Materiales: III.2.1.- Tres vasos estriles, tres frascos estriles, gasas estriles, alcohol, una jeringa de 20 cm., etiquetas y volantes. IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparar el material. IV.2.- Identificar monitor y recipientes. IV.3.- Comprobar y seguir protocolo. IV.4.- Ponerse guantes estriles. IV.5.- Realizacin de la tcnica: PROCEDIMIENTO: Se realiza durante la estabilizacin de los monitores y antes de iniciar la hemodilisis. IV.5.1.- TOMAS DE LA ENTRADA DEL AGUA DE LA TRADA GENERAL. IV.5.1.1.- Cerrar la llave de paso. IV.5.1.2.- Limpieza de la conexin con gasas estriles y alcohol. IV.5.1.3.- Abrir un poco la llave de paso y recoger el agua en el vaso estril, comprobando identificacin. IV.5.1.4.- Colocar conexin en la toma general. IV.5.1.5.- Con jeringa estril se toman 5 ml del agua recogida en el vaso estril y se llena el frasco igualmente identificado. IV.5.2.- TOMAS DEL LQUIDO DE DILISIS A LA ENTRADA DEL DIALIZADOR, CUANDO LOS HAMSEN YA ESTN CONECTADOS AL DIALIZADOR. IV.5.2.1.- Limpieza del adaptador en el alargador del hamsen. IV.5.2.2.- Extraccin con jeringa estril de 20 ml, que se reparte en el frasco y en el vaso correctamente identificado. IV.5.3.- DEL DRENAJE. IV.5.3.1.- Limpiar el extremo del tubo de drenaje con gasas estriles y alcohol. IV.5.3.2.- Tomar la muestra directamente al vaso estril. IV.5.3.3.- Con jeringa estril se toman 5 ml del vaso recogido y se llena el frasco con la misma identificacin.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Toma de muestras para anlisis de agua. Protocolo Ao 2005 Personal de Enfermera de la Unidad de Hemodilisis. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1209. Toma de Muestras para Anlisis de Agua

IV.5.4.- DE LA SALA DE TRATAMIENTO DEL AGUA: IV.5.4.1.- Salida smosis: IV.5.4.1.1.- Limpieza de la conexin de la toma. IV.5.4.1.2.- Dejar correr el chorro del agua durante un periodo de tiempo de 1 minuto, o drenar una cantidad fija de agua de litro, ya que los primeros decilitros de agua suelen tener una carga bacteriana sensiblemente superior. IV.5.4.1.3.- Recoger muestras en vaso y frasco. IV.5.4.2.- Salida filtro de carbono: IV.5.4.2.1.- Limpieza de la conexin de la toma. IV.5.4.2.2.- Dejar correr el chorro del agua durante un perodo de 1 minuto, o drenar una cantidad fija de 1 litro, por la carga bacteriana superior que suelen tener los primeros decilitros de agua. IV.5.4.2.3.- Recoger muestras en vaso y frasco, debidamente identificadas. IV.5.4.3.- Entrada agua osmotizador. IV.5.4.3.1.- Limpieza de la conexin de la toma. IV.5.4.3.2.- Dejar correr el chorro del agua durante un perodo de tiempo de 1 minuto o drenar una cantidad fija de agua de 1 litro, por la carga bacteriana superior que suelen tener los primeros decilitros de agua. IV.5.4.3.3.- Recoger muestras en vaso y frasco. IV.5.5.- BOXES UVI, REA CARDACA Y REA CRTICOS. IV.5.5.1.- Drenar una cantidad de agua durante 1 minuto, o 1 litro de agua. IV.5.5.2.- Limpieza de la conexin de la toma de agua. IV.5.5.3.- Abrir con suavidad la llave de paso y recoger en vaso estril. IV.5.5.4.- Con jeringa estril de 5 ml, recoger del vaso estril y llenar el frasco, debidamente identificados ambos. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Envo de las muestras, con sus respectivos volantes, al laboratorio de microbiologa. IV.6.2.- Desechar todo el material usado (guantes, gasas y jeringas). IV.7.- Cumplimentacin de los registros: Hoja de registro, que se cumplimentar cada vez que se hace la recogida de las muestras.

PUNTOS DE NFASIS

La recogida de muestras se har a partir del 5 da y hasta el 15 despus de la desinfeccin de la red. Comprobar que las conexiones estn listas para poder iniciar la sesin de hemodilisis.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Toma de muestras para anlisis de agua. Protocolo Ao 2005 Personal de Enfermera de la Unidad de Hemodilisis. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1301. Carro de Paradas

FRMACOS CARRO DE PARADAS Principio activo ADENOSINA ADRENALINA ALEUDRINA AMIODARONA ATROPINA BESILATO ATRACURIO CLORURO CALCICO CLORURO SUXAMETONIO DIAZEPAN FLUMACENILO GUCONATO CALCICO HIDROCORTISONA LIDOCAINA MIDAZOLAN NALOXONA Nombre comercial ADENOCOR ADRENALINA ALEUDRINA TRANGOREX ATROPINA TRACRIUM * CLORURO CALCICO ANECTINE * DIAZEPAN VALIUM ANEXATE CLUCONATO CALCICO 10 % ACTOCORTINA 100 MG. ACTOCORTINA 500 MG. LIDOCAINA 5% DORMICUM NALOXONA Presentacin Vial de 2 ml. con 6 mg. Jeringa de 1 ml. con 1 mg. Amp. de 1 ml. con 0,2 mg. Amp .de 3 ml. con 150 mg. Amp. de 1 ml. con 1 mg. Amp. de 5 ml. con 50 mg. Amp. de 10 ml / 9,14 mEq. Vial de 10 ml. con 500 mg. Amp. de 2 ml. con 10 mg. Amp. de 2 ml. con 10 mg. Amp. de 5 ml. con 0,5 mg. Amp. de 10 ml. con 1,375 mg. Vial con 100 mg. Vial con 500 mg. Amp.. de 10 ml. con 500 mg. Amp. de 3 ml. con 15 mg. Amp. de 1 ml. con 0,4 mg.

* Frmacos de conservacin en frigorfico SUERO FISIOLOGICO BICARBONATO 1 Molar EXPANSOR PLASMA SUERO FISIOLOGICO BICARBONATO 1Molar VOLUVEN 6% Frasco de 500 ml. Frasco de 250 ml. Bolsa de 500 ml.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Carro de Paradas. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Urgencias. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad. Pgina 1 de 2

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1301. Carro de Paradas

MATERIALES CARRO DE PARADAS AGUJA BISTURI BOLSA - BALON AUTOHINCHABLE + MASCARILLA + BOLSA RESERVORIO CATETER VENOSO I.V. 0,9x25 MM. I.M. 0,8 x40 mm. HOJA N 11 AMBU ADULTO CON MASCARILLA Y BOLSA RESERVORIO AMBU PEDIATRICO CON MASCARILLA TIPO SELDINGER MONO /BILUMEN G14",G16",G18",G20",G22",G24" CINTA RETORTA

ADULTO

PEDIATRICO * CENTRAL PERIFERICO

CINTA PARA FIJAR TUBO ENDOTRAQUEAL COMPRESOR EQUIPO DE SUERO ESPARADRAPO FIADOR ENDOTRAQUEAL GASAS ESTERILES GEL CONDUCTOR GUANTES ESTERILES JERINGAS LARINGOSCOPIO ADULTO PALAS PEDIATRICO* LINTERNA LUBRICANTE LLAVE DE TRES VIAS MASCARILLA DE OXIGENO MASCARILLA DE OXIGENO CON BOLSA RESERVORIO MONITOR- DESFIBRILADOR PILAS PARA LARINGOSCOPIO PINZAS DE MAGUILL POVIDONA YODADA SONDA ASPIRACION CONTROLADA TUBO ENDOTRAQUEAL

GRANDE, MEDIANO, PEQUEO

GRANDE, MEDIANO, PEQUEO 10ML.,5ML., INSULINA*, GASES CURVAS N 3 Y N 4 CURVAS Y RECTAS N 0, N1, N2. SILKOSPRAY VENTIMASK ADULTO VENTIMASK PEDIATRICO* VENTIMASK + RESERVORIO ADULTO VENTIMASK + RESERVORIO PEDIATRICO* ADULTO PALAS PEDIATRICAS* LR 14, LR 7* ADULTO PEDIATRICO* BETADINE ADULTO CH 20,CH 16 PEDIATRICA* CH 12, CH 8 ADULTO N 6 AL 8,5 C/ BALON PEDIATRICO* N 3 AL 5,5 S/ BALON

* PARA UNIDADES DE HOSPITALIZACION O SERVICIOS CON PACIENTES PEDIATRICOS Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Carro de Paradas. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Urgencias. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad. Pgina 2 de 2

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1302. Soporte Vital Bsico

PROTOCOLO DE ACTUACIN SOPORTE VITAL BSICO


CONSEJO ESPAOL DE R.C.P.

ANALIZAR LA CONSCIENCIA GRITAR Y ZARANDEAR

ABRIR LA VIA AEREA ( MANIOBRA FRENTE-MENTON ) ( TRACCION MANDIBULAR ) ANALIZAR SI RESPIRA OIR, VER Y SENTIR

SI RESPIRA : POSICION LATERAL DE SEGURIDAD

NO RESPIRA: BUSCAR PULSO (10 segundos mximo)

CIRCULACION PRESENTE: VENTILAR 1 insuflacin / 5-6 (10 x min.) NO SIGNOS DE CIRCULACIN: ALARMA DE PARADA COMPRESIONES TORACICAS (100 x min.) VENTILACIONES (10 x min.) 30 compresiones / 2 insuflaciones

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1401. Cuidados de Pacientes Posquirrgicos

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermera destinadas a recibir al paciente peditrico tras intervenciones quirrgicas: control de constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas quirrgicas. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los pacientes peditricos postoperados. II.2.- Especficos: II.2.1.- Favorecer la recuperacin del paciente II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias. II.2.3.- Administracin del tratamiento mdico prescrito. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador. III.2.-Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Historia clnica completa. III.2.3.- Aparato de tensin. III.2.4.- Fonendoscopio. III.2.5.- Termmetro. III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de SNG. y S. Vesical, si precisa. III.2.7.- Soportes para drenajes o sondas vesicales, si precisa. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Recibir al paciente. IV.2.- Identificar al paciente y su patologa. IV.3.- Acompaar al paciente hasta su instalacin definitiva en su habitacin, solicitando a los familiares la espera en la zona indicada para ello, hasta finalizar el procedimiento. IV.4.- Preparacin del material. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la tcnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV5.3.- SIN de los sntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.-- REALIZACIN DE LA TCNICA: IV.6.1.- Valorar estado neurolgico y coloracin. IV.6.2.- Observar la correcta posicin de catteres, drenajes y revisar sueros para garantizar ritmo de perfusin. IV.6.3.- Tomar constantes. IV.6.4.- Revisar presencia tipo y estado de los apsitos para detectar
Manual de cuidados de Enfermera Procedimiento: Cuidados de pacientes posquirrgicos en Pediatra Ao 2004 Personal de Enfermera de Pediatra Direccin de Enfermera Unidad de Calidad

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1401. Cuidados de Pacientes Posquirrgicos

posibles sangrados. IV.6.5.- Comprobar la va venosa (posibles flebitis, extravasacin). IV.6.6.- Vigilar coloracin y movilidad de miembros. IV.6.7.- Proporcionar si precisa frulas, almohada, recipiente para c. diuresis, etc. IV.6.8.- Comprobar que el paciente mantiene la temperatura adecuada. IV.6.9.- Facilitar acceso moderado de los familiares manteniendo un ambiente cmodo y tranquilo para el paciente peditrico postoperado. IV.7.- Cumplimentacin de registros: IV.7.1.- Registro de constantes medidas y de nivel de conciencia.

PUNTOS DE NFASIS Control de constantes. Control de nivel de conciencia. Vigilar apsitos y puntos de sangrado si los hubiera.

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1402. Cuidados del Cordn Umbilical

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a favorecer la cicatrizacin del cordn umbilical.

II.- OBJETIVO: Evitar infecciones en el mun umbilical. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: Enfermera y/o Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas. III.2.3.- Clorhexidina al 1 %. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material: IV.1.1.- Antisptico. IV.1.2.- Gasas. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al nio. IV.4.- Realizacin de la tcnica: IV.4.1.- Colocacin de guantes. IV.4.2.- Lavar con agua y jabn para retirar la posible contaminacin de meconio y orina. IV.4.3.- Secar con una gasa sin frotar. IV.4.4.- Aplicar la Clorhexidina al 1 % con una gasa en la zona del mun. IV.5.- Precauciones y observaciones: IV.5.1.- Observar signos de infeccin: Enrojecimiento, mal olor, supuracin, sangrado. IV.5.2.- Aplicar agentes antimicrobianos slo cuando es estrictamente necesario y bajo prescripcin mdica ya que, su abuso puede retrasar el secado, del cordn, por llevar vaselina como base. Tambin pueden estimular la aparicin de bacterias resistentes a mltiples antibiticos. IV.5.3.- Se realizar todos los das, en el turno de tarde, hasta que se caiga el cordn. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Volver a colocar en su sitio el antisptico utilizado. IV.6.2.- Tirar a la basura el material desechable. IV.7.- Cumplimentacin de los registros: IV.7.1.-Registrar en la Hoja de Enfermera la actividad realizada.

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1403. Fototerapia

I.-

DEFINICIN DE ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de Enfermera para la administracin de luz. OBJETIVO: II.1.- Reduccin de la concentracin de bilirrubina en suero en el RN mediante radiacin fototeraputica.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermera y Auxiliar. III.2.- Materiales: III.2.1.- Protectores oculares. III.2.2.- Venda elstica. III.2.3.- Lmpara de fototerapia. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material, comprobando que las lmparas no estn fundidas. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al RN. IV.4.- Realizacin de la tcnica: IV.4.1.- El RN estar en incubadora en la cuna trmica solo con paal para que la luz incida en la mayor superficie corporal posible. IV.4.2 Se colocan los protectores oculares sujetndoles con venda elstica. IVA.3 Colocar la lmpara a una distancia mnima de 30 cms del RN recomendable a 40 cms y a una distancia de la incubadora y conectada. IV.4.2.- Dar cambios posturales al RN, decbito prono- decbito-supino cada 3 horas. IV.4.3.- Control de temperatura cada 8 horas. IV.4.4.- Control de peso cada 24 horas. IV.4.5.- Vigilar ojos cada 8 horas. IV.4.6.- Vigilar diuresis y deposiciones (color y consistencia). IV.4.7.- Control de aporte de lquidos, por va oral intravenosa. IV.4.8.- Control de bilirrubina en suero cada 24 horas cuando precisa segn prescripcin facultativa. IV.4.9.- Durante el funcionamiento, se ha de evitar el prolongado contacto visual directo con la fuente de radiacin, se recomienda apagar la lmpara cuando se realice cualquier actividad cuidado del RN.

V.- Puesta en orden


V.5.1.- Suspendida la fototerapia, recoger la lmpara limpindola despus de desenchufada, con Armil diluido. V.5.2.- Retirar protectores oculares al RN. V.5.3.- Si el RN est en cuna vestirle.

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1403. Fototerapia

VI.- CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar en Hoja de Cuidados de Enfermera las actividades realizadas. VI.2.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermera los cambios y evolucin de RN.

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1404. Higiene del Recin Nacido

I.II.-

DEFINICION DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general. OBJETIVOS: II.1.- Mantener la limpieza corporal para reducir la proliferacin de grmenes en la piel. II.2.- Proporcionar bienestar. II.3.- Conservar el buen estado de la piel.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Baera. III.2.3.- Agua a temperatura adecuada. III.2.4.- Jabn liquido esponja jabonosa. III.2.5.- Compresa de algodn. III.2.6.- Toalla. III.2.7.- Crema o aceite hidratantes. III.2.8.- Paal y ropa limpia. IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Baera limpia y agua a la temperatura adecuada. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al nio. IV.4.- Realizacin de la tcnica: IV.4.1.- Colocacin de guantes. IV.4.2.- Desvestir al nio. IV.4.3.- El bao deber de ser de arrastre, para no mantener el cordn en remojo. IV.4.4.- Atencin especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellones auriculares. IV.4.5.- Despus de aclarar, secar sin frotar con presin suave sobre la piel, poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues. IV.4.6.- Aplicar locin hidratante si no est contraindicado. IV.5.- Precauciones y Observaciones: IV.5.1.- Estos cuidados se realizarn a los nios que lo precisen por su estado de suciedad y una vez al da en el turno de tarde a todos los que se les haya cado el cordn umbilical. IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la tcnica (cianosis , distrs) IV.5.3.- Aprovechar el momento del bao para explorar el estado de la piel, cordn umbilical y reactividad del RN. IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones. IV.5.5.- Dejar en ltimo lugar el lavado de zonas contaminadas para no diseminar infecciones. IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia. IV.5.7.- Realizar la tcnica en el menor tiempo posible para prevenir la hipotermia.
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1404. Higiene del Recin Nacido

IV.6.-

Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger el material utilizado. IV.6.2.- Se echar a lavar la ropa mojada sucia. IV.7.- Cumplimentacin de Registros: IV.7.1.- Registrar en la hoja correspondiente de enfermera la actividad realizada.

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1405. Higiene del Recin Nacido en la Incubadora

1.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general del cuerpo del nio. OBJETIVOS: II.1.- Mantener la limpieza corporal. II.2.- Proporcionar confort. II.3.- Conservar el buen estado de la piel.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Recipiente con agua. III.2.3.- Jabn lquido o producto antisptico adecuado a las necesidades de cada nio. III.2.4.- Esponja desechable. III.2.5.- Toallas o compresas de algodn. III.2.6.- Empapador. III.2.7.- Crema o aceite hidratantes. III.2.8.- Ropa de incubadora y paales limpios. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparar recipiente con agua a la temperatura adecuada con el jabn lquido antisptico. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al nio. IV.4.- Realizacin de la tcnica: IV.4.1.- Colocacin de guantes. IV.4.2.- Poner debajo del nio una toalla o empapador. IV.4.3.- El bao deber ser de arrastre, para no mantener el cordn en remojo. IV.4.4.- Atencin especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellones auriculares. IV.4.5.- Despus de aclarar, secar sin frotar con presin suave sobre la piel, poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues. IV.4.6.- Aplicar locin hidratante si no est contraindicado. IV.5.- Precauciones y Observaciones: IV.5.1.- Estos cuidados se realizarn a los nios que su patologa lo permita una vez al da en el turno de tarde. IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la tcnica (cianosis, distrs...). IV.5.3.- Aprovechar el momento del bao para explorar el estado de la piel, cordn umbilical, reactividad del RN. IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Higiene del Recin Nacido (RN) en la Incubadora. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Prematuros. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1405. Higiene del Recin Nacido en la Incubadora

IV.5.5.- Dejar en ltimo lugar el lavado de zonas contaminadas para no diseminar las infecciones. IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia. IV.5.7.- Realizar la tcnica en el menor tiempo posible para prevenir la hipotermia. IV.6- Puesta en orden: IV. 6.1.- Recoger el material utilizado. IV. 6.2.- Se echar a lavar la ropa mojada o sucia. IV.7.- Cumplimentacin de los registros. Registrar en la Hoja de Enfermera la actividad realizada.

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1406. Insercin de Catter Venoso Central (Prematuros)

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD Acciones de Enfermera para la insercin y cuidados de catter venoso, utilizado para la administracin de medicamentos y apoyo nutricional que se puede administrar por va perifrica.

II.- OBJETIVOS II.1.- Generales: Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la insercin y cuidados de una va venosa central. II.2.- Especficos: II.2.1.- Proporcionar una va venosa para la administracin de medicamentos y aporte de nutrientes que no deben ser administrados por va venosa perifrica. II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la insercin. III.- RECURSOS III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes estriles. III.2.2.- Gasas y paos estriles. III.2.3.- Antisptico, solucin de povidona yodada. III.2.4.- Suero y equipo para bomba de perfusin. III.2.5.- Bomba de perfusin. III.2.6.- Jeringas y agujas. III.2.7.- Kit de catter venoso central. III.2.8.- Suero fisiolgico heparinizado (40 ui / 100 cc). III.2.9.- Apsitos estriles. III.2.10- Esparadrapo. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Lavarse las manos. IV.2.- Preparacin del material necesario. IV.3.- Identificacin del paciente: IV.3.1.- Purgar equipo con suero fisiolgico heparinizado. IV.3.2.- TE de la tcnica. IV.3.3.- TI del tiempo. IV.3.4.- SIN de los sntomas. V.- REALIZACIN DE LA TCNICA: V.1.- Preparacin del paciente, colocarlo en la incubadora en decbito supino con la cabeza girada hacia el lado de la puncin. V.2.- Tapar al nio para que no se enfre. V.3.- Colocarse los guantes estriles.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Insercin del Catter Venoso Central en Prematuros. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Prematuros. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1406. Insercin de Catter Venoso Central (Prematuros)

V.4.- Pintar el punto de insercin con unas gasas empapadas en el desinfectante, el ayudante colocar el compresor en el brazo del paciente. V.5.- Colocar el pao estril, preparando todo el material sobre l. V.6.- Medir desde el punto de insercin hasta aurcula derecha y sealar en el catter hasta el punto que debe insertarse. V.7.- Purgar catter con Suero fisiolgico heparinizado. V.8.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla e introducir el catter a travs de la cnula con pinzas, hasta el punto sealado. V.9.- Retirar el fijador del catter presionando con los dedos en el punto de insercin para evitar la movilidad y que se formen bucles en el catter. Retirar la cnula, romper y desechar, conectar el suero, comprobando la permeabilidad de la vena. V.10.- Fijar el catter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de venopuncin, para poder vigilar la zona y evitar maceracin por humedad que favorecera la aparicin del crecimiento bacteriano. V.11.- Enrollar el catter sobrante y colocar apsito estril sobre la zona y anotar fecha de insercin. V.12.- Realizar una radiografa de trax para comprobar la situacin del catter. VI.- PUESTA EN ORDEN: VI.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo especial cuidado en la manipulacin de la aguja metlica y materiales punzantes para evitar accidentes. VII.- CUMPLIMENTACION DE REGISTROS: VII.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera: VII.1.1.- Fecha de colocacin. VII.1.2.- Tipo de catter que se ha colocado. VII.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catter. VII.1.4.- Si tiene hecha radiografa de control y si se ha modificado la situacin del catter movindolo. OBSERVACIONES: Cura estril de la zona de puncin si precisa o una vez a la semana. Mantener limpia y seca la zona de puncin. Comprobar la permeabilidad de la va. Observar: enrojecimiento, tumefaccin, dolor.

RETIRADA: Material: Torniquete. Povidona yodada. Tubo estril. Hoja de bistur. Apsito estril. Gasas estriles.
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1406. Insercin de Catter Venoso Central (Prematuros)

Guantes estriles.

TCNICA: Colocar el torniquete proximalmente a la zona de puncin para evitar que un posible fragmento del catter se desplace hacia el corazn. Retirar el apsito. Limpiar con povidona yodada el sitio de puncin. Retirar suavemente el catter evitando que roce la piel comprobando que est ntegro. Retirar torniquete. Cortar 2-3 cm. distales, e introducir en tubo estril. Enviar a Microbiologa para analizar. Comprimir durante 2-3 minutos la zona de puncin y colocar apsito estril. Anotar en hoja de observaciones de enfermera.

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1407. Cuidado de Vas Venosas Perifricas

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de Enfermera en los cuidados del catter venoso perifrico, utilizado para la administracin de medicamentos, sueroterapia y extraccin de muestras. OBJETIVOS: II.1.- Generales: Homogeneizar las actividades de enfermera en los cuidados al paciente

II.-

portador de la va venosa perifrica.


II.2.- Especficos: II.2.1.- Implantar un catter en una va venosa para la administracin de medicamentos, aporte de nutrientes y extraccin de muestras. II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la insercin. II.2.3.- Mejorar la calidad de los cuidados. II.2.4.- Facilitar la evaluacin. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Batea. III.2.2.- Gasas y compresas estriles. III.2.3.- Antisptico. III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero. III.2.5.- Guantes. III.2.6.- Catteres venosos perifricos de varios nmeros. III.2.7.- Jeringa, obturador y vlvula de sistema cerrado. III.2.8.- Compresor hemosttico. III.2.9.- Equipo de perfusin (llave de tres vas con alargadera, regulador de flujo.). III.2.10.- Pie de gotero. III.2.11.- Esparadrapo y apsito estril. III.2.11.-Solucin a prefundir. (Identificar con los datos del paciente, fecha, medicacin, ritmo de goteo, etc.). III.2.13.- Protector de cama. III.2.14.-Contenedor de objetos cortantes pequeo. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material necesario. IV.2.- Identificacin del paciente. (Comprobar). IV.3.- Informar al paciente de la actividad, explicndoselo con lenguaje claro y sencillo: IV.3.1.- TE de la tcnica. IV.3.2.- TI del tiempo. IV.3.3.- SIN de los sntomas. IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.4.- Lavarse las manos.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Cuidados de Vas Venosas Perifricas. Ao 2005. Grupo de cuidados de Vas Venosas Perifricas. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1407. Cuidado de Vas Venosas Perifricas

IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Preparacin del paciente, colocarlo sobre la cama en decbito supino. IV.5.2.- Si existe vello en la zona de insercin, cortar con unas tijeras (no rasurar para evitar erosiones). IV.5.3.- Colocarse los guantes. IV.5.4.- Desinfectar la piel limpiando con antisptico adecuado. Aplicar de forma circular desde dentro hacia afuera y dejar actuar al menos 30 segundos. IV.5.5.- Colocar el compresor en el brazo del paciente por encima de la vena seleccionada, (preferentemente en extremidades superiores, respetando zonas de flexin y miembros afectados de inmovilidad). IV.5.6.- Colocar gasas estriles debajo de la zona de puncin. IV.5.7.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla con el bisel de la aguja hacia arriba, con un ngulo de 30 a 45. IV.5.8.- Insertar el catter en la luz de la vena. Si est canalizada veremos un reflujo de sangre en la cmara de aire del catter regular el sistema de goteo. IV.5.9.- Retirar el fiador del catter presionando por encima del punto de puncin y conectar el suero comprobando la permeabilidad de la va. IV.5.10.- Fijar el catter con un apsito estril y sujetar. IV.5.11.- Para mantener un catter permeable, sin suero de mantenimiento, lavar con salino. IV.5.12.- RETIRADA DEL CATTER: IV.5.12.1.- Cerrar sistema de goteo y llave de tres vas. IV.5.12.2.- Retirar apsito y catter aspticamente. IV.5.12.3.- Comprimir punto de puncin con gasa impregnada de antisptico. IV.5.12.4.-. Colocar apsito. IV.6.- Puesta en orden: IV.5.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo espacial cuidado en la manipulacin de la aguja metlica y materiales punzantes para evitar accidentes, utilizando contenedores. IV.7.- Cumplimentacin de registros: IV.7.1.- Registrar: IV.7.1.1.- Fecha de colocacin y retirada. IV.7.1.2.- Tipo de catter que se ha colocado. IV.7.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catter. IV.7.1.4.- Caractersticas y problemas de la puncin.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Cuidados de Vas Venosas Perifricas. Ao 2005. Grupo de cuidados de Vas Venosas Perifricas. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1407. Cuidado de Vas Venosas Perifricas

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. No palpar punto de puncin tras aplicar antisptico. Mantener limpia y seca la zona de puncin. Respetar el miembro dominante. Comprobar la permeabilidad de la va, vigilar extravasaciones.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Cuidados de Vas Venosas Perifricas. Ao 2005. Grupo de cuidados de Vas Venosas Perifricas. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1408.- Lactancia Mixta

LACTANCIA MATERNA MS LACTANCIA ARTIFICIAL I.DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una alimentacin adecuada al recin nacido.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la administracin de la lactancia mixta. II.2.- Especficos: II.2.1.- Evitar una prdida ponderal entre el 5% y 10%. II.2.2.- Conseguir una adecuada nutricin e hidratacin del lactante. II.2.3.- Intentar que la madre conozca las necesidades y tcnicas adecuadas en relacin con la alimentacin de su hijo. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Gasas. III.2.2.- Biberones con tetina estril. III.2.3.- Leche de frmula de inicio. III.2.4.- Sacaleches (si precisa). III.2.5.- Pezoneras (si precisa). IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Lavarse las manos. IV.2.- Preparacin del material necesario. IV.3.- Identificacin del recin nacido. V.REALIZACIN DE LA TECNICA: Lactancia materna: V.1.- Limpieza de los pezones de la madre con una gasa hmeda. V.2.- Comprobar que el recin nacido coge bien el pecho y succiona. V.3.- No tener ms de 10 minutos en cada mama comenzando siempre por la ltima de la toma anterior. V.4.- Al finalizar la toma se facilitar la expulsin de gases, incorporando al lactante y/o dando masajes en la zona epigstrica. Lactancia artificial: V.5.- A continuacin de la lactancia materna, se le dar la leche de frmula mono dosis. En las tomas de las primeras 24 horas 10 a 15 cc y posteriormente aumentando a razn de 10-15 cc diarios, hasta que la madre pueda cubrir las necesidades del recin nacido y que este comience a ganar peso, momento en el que se puede retirar la leche artificial.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Lactancia Mixta. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Nidos. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1408.- Lactancia Mixta

PUNTOS DE NFASIS La alimentacin mixta est indicada en: Neonatos de 2.600 gr. o menos y 4.000 gr. o ms. Nacidos mediante cesrea, por imposibilidad materna. Prdida ponderal del 5 %. En caso de antecedentes familiares de alergias, se utilizar una leche hipoalergnica. Si la leche de inicio no viniera preparada, la proporcin es de 1 cacito raso por cada 30 cc de agua hervida. Despus de la toma, se le acostar de lado en la cuna.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Lactancia Mixta. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Nidos. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1409. Limpieza de Incubadora al Alta

I.-

DEFINICION DE LA ACTIVIDAD Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de la incubadora.

II.- OBJETIVO II.1.- Dejar la incubadora preparada para su posterior utilizacin. III.- RECURSOS III. 1.- Humanos: Auxiliar de enfermera. III. 2.- Materiales: Guantes. Compresas estriles. Armil concentrado. IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Realizacin de la tcnica: IV.3.1.- Colocacin de guantes. IV.3.2.- Retirar ropa usada. IV.3.3.- Quitar colchn, bandeja y piezas extrables del motor. IV.3.4.- Limpiar con una compresa hmeda en Armil las superficies acristaladas por dentro y por fuera. IV.3.5.- Limpiar cajones y parte inferior de la incubadora. IV.3.6.- Limpiar el colchn, bandeja y piezas con Armil, y aclarar con agua al grifo. IV.3.7.- Secar con compresa. IV.3.8.- Colocar piezas, bandeja y colchn. IV.3.9.- Dejar abierta la incubadora para su ventilacin. IV.4.- Puesta en orden: IV.4.1.- Recoger el envase de Armil. IV.4.2.- Echar las compresas a lavar. IV.5.- Cumplimentacin de Registros: IV.5.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.

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1410. Limpieza de Incubadora Ocupada

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de la incubadora.

II.- OBJETIVOS: II.1.Prevenir infecciones del recin nacido (RN.). II.2.Aumentar el bienestar del nio. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Compresas estriles. III.2.3.- Armil concentrado y diluido al 1 x 1 000. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.Preparacin del material. IV.2.Lavarse las manos. IV.3.Identificar al paciente. IV.4.Realizacin de la tcnica: IV.4.1.- Colocacin de guantes. IV.4.2.- Empapar una compresa en Armil diluido. IV.4.3.- Limpiar las superficies internas. IV.4.4.- Secar con una compresa las superficies. IV.4.5.- Limpiar la bandeja donde est colocado el nio, con compresa hmeda con Armil diluido y secar. IV.4.6.- Levantar la bandeja y limpiar la parte plstica, donde se asienta sta. IV.4.7.- Limpiar la parte exterior acristalada con la compresa hmeda en Armil y secar. IV.4.8.- Limpiar la parte central de la incubadora donde estn los mandos. IV.4.9.- Limpiar diariamente, empleando el menor tiempo posible y con la mxima atencin para que el nio no se enfre y no sufra ningn dao. IV.4.10.-Comprobar que los sensores y mandos de la incubadora estn colocados y est bien cerrada. IV.5.- Puesta en orden: IV.5.1.- Recoger envase de Armil. IV.5.2.- Echar las compresas a lavar. IV.6.- Cumplimentacin de Registros: IV.6.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.

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1411. Sondaje Vesical

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Procedimiento de enfermera en la paciente susceptible de precisar control de residuo vesical.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la realizacin de residuos vesicales. II.2.- Especficos: II.2.1.- Medir la orina residual despus de una miccin espontnea. II.2.2.-. Rehabilitar la vejiga. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de Enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Batea rionera. III.2.2.- Batea estril. III.2.3.- Gasas. III.2.4.- Guantes de un solo uso. III.2.5.- Guantes estriles. III.2.6.- Sonda vesical desechable. III.2.7.- Solucin salina. III.2.8.- Lubricante urolgico. III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte. III.2.10.-Solucin antisptica (Povidona). III.2.11.-Recipiente estril para recogida de muestras s/p. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en la IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento. IV. 3.- Preparacin del material: IV. 3.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.3.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- TE de la tcnica. IV.6.2.- TI del tiempo. IV.6.3.- SIN de los sntomas. IV.6.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.7.- Preparacin del paciente: IV.7.1.- Acomodar al paciente en posicin ginecolgica. IV. 8.- Realizacin de la tcnica: IV.8.1.- Sondaje vesical:
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habitacin.

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1411. Sondaje Vesical

IV.8.1.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada. IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La tcnica, como las que colaboran con la misma. IV.8.1.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso). IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo (Povidona Yodada). IV.8.1.5.- Colocarse los guantes estriles. IV.8.1.6.- Lubricar la sonda. IV.8.1.7.- Colocar la batea rionera en la zona inferior. IV.8.1.8.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en el meato urinario. IV.8.1.9.- Comprobar la salida de orina. IV.8.1.10.-Conectar la sonda a la bolsa colectora. IV.9.- Puesta en orden: IV.9.1.- Recoger el material. IV.9.2.- Lavado de manos. IV.10.- Cumplimentacin de Registros: IV.10.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermera da y hora del sondaje vesical. IV.10.1.1.- Colaboracin del paciente. IV.10.1.2.- Aspecto de la orina. IV.10.1.3.- Permeabilidad de la sonda. IV.10.1.4.- Anotar cantidad de orina espontnea y residual. V.- OBSERVACIONES: V.1.- Las sondas deben introducirse empleando tcnica asptica y equipo estril. No rasurar. V.2.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo. V.3.- En caso de retencin urinaria, y una vez insertado el catter, se deben extraer 500 cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y as sucesivamente, si hubiese ms volumen de orina. V.4.- Los sondajes intermitentes se realizarn con todas las medidas de asepsia.

PUNTOS DE NFASIS Valorar al paciente. Informar al paciente. Instruir al paciente. Los residuos vesicales sern valorados teniendo en cuenta los realizados anteriormente.

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1412. Recogida de Muestra Nasofarngea
(DIAGNSTICO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL) I.DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: El VRS es el mayor patgeno respiratorio en los lactantes y nios pequeos causando epidemias anuales de neumona y/o bronquiolitis en ambos. Existen poblaciones de riesgo con mayor probabilidad de infeccin y de manifestaciones clnicas ms graves. Los principales grupos de riesgo son los nios prematuros (menos de 35 semanas de gestacin) y aquellos con enfermedad pulmonar crnica, con cardiopata congnita y con ciertas inmunodeficiencias. El VRS se transmite fcilmente persona a persona, siendo muy frecuente la introduccin del virus en el seno familiar por algn nio en edad escolar. El perodo de incubacin es de 3 a 6 das. El VRS es muy lbil, no resistiendo los ciclos de congelacin-descongelacin, a pesar de lo cual, puede permanecer en la piel durante 20 minutos, entre 30 y 60 minutos en pauelos de papel y en prendas de vestir, y ms de 6 horas en superficies no porosas como las cunas de los bebes. Es muy frecuente la transmisin nosocomial en unidades peditricas, diversos autores cifran entre un 20%,45% sta transmisin, siendo el personal sanitario un vector importante del VRS ya sea por contacto o por diseminacin sobre las superficies. Es importante insistir en el lavado en todos los medios incluido el domicilio. Actualmente existen tratamientos para la prevencin de las infecciones por VRS como la profilaxis con Palivizumab.

II.- OBJETIVO: Recoger muestra nasofarngea para el correcto diagnstico de infeccin por Virus Respiratorio Sincitial. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III. 2.- Materiales: III.2.1.- Suero fisiolgico estril. III.2.2.- Jeringa de 5cc para el lavado nasal. III.2.3.- Guantes estriles. III.2.4.- Jeringa de 20cc para el aspirado. III.2.5.- Sonda nasogstrica. III.2.6.- Recipiente estril. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV. l.- Preparacin del material: cargar 5cc de suero fisiolgico estril. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Recogida Muestra Nasofarngea. (Diagnstico Virus Sincitial). Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Pediatra. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1412. Recogida de Muestra Nasofarngea
IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicamos. IV 5. - Realizacin de la tcnica: IV5.1.- Instalar 2,5cc de suero fisiolgico estril en cada fosa nasal. IV.5.2.- Colocar al paciente en decbito supino. IV 5.3.- Paciente en ayunas. IV 5.4.- Lavado de manos y colocacin de los guantes. IV 5.5.- En colaboracin con la auxiliar de enfermera que sujetar al nio, introducir la sonda de aspiracin a travs de la fosa nasal hasta la parte superior de la faringe. IV5.6.- Aspirado de secrecin nasofaringea. IV.5.7.- Introducir la muestra aspirada, al menos 0,5cc, en el recipiente estril y enviar rpidamente al laboratorio. IV.5.8.- Identificar la muestra. IV.6.- Puesta en orden. V.CUMPLIMENTACIN DE LOS REGISTROS: V.1.- Registrar actividad en Hoja de Observacin de Enfermera.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Recogida Muestra Nasofarngea. (Diagnstico Virus Sincitial). Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Pediatra. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1413. Recogida de Orina

l.II.III.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Tcnica de recogida de orina para cultivo en el rea de Pediatra. OBJETIVOS: II-1.- Recogida de orina para diagnstico de infeccin. RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes desechables. III.2.2.- Agua y jabn. III.2.3.- Suero fisiolgico. III.2.4.- Gasas estriles. III.2.5.- Bolsa colectora. III.2.6.- Frasco etiquetado estril. III.2.7.- Si el nio est encarnado se recoger con cua.

IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- Ti del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicamos. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Menores de 2-3 aos. (Sin control de esfnter vesical): Colocacin de guantes. Lavar el rea genital con agua y jabn poniendo especial cuidado en los pliegues inguinales y aclarando con suero fisiolgico a presin. Si el paciente es nio echaremos atrs el prepucio y si es nia separaremos los labios mayores de la vulva y limpiaremos de delante hacia atrs. Secar la zona con gasas estriles y aplicar una bolsa colectora cuidando de no abarcar con ella el orificio anal. Tapar al nio /a y vigilar la bolsa para retirarla inmediatamente despus de la miccin. Recoger la orina de la bolsa con una jeringa y aguja estril y la trasvasaremos a un frasco estril etiquetado antes de enviarla al laboratorio. OBSERVACIONES: 1. Al aplicar la bolsa colectora, despegar primero una mitad de la misma. 2. Al adherir a la zona, despegar la segunda mitad y la adherirla la piel.
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1413. Recogida de Orina

3. Si la miccin se demora, cambiar la bolsa y estimular al nio para que orine. 4. La bolsa deber cambiarse cada 20-30 minutos practicando un nuevo lavado. 5. El volumen mnimo de una muestra ser de 5-10 mI. IV.5.2.- Mayores de 2-3 aos. (Con control de esfnter vesical): Limpieza del rea genital al igual que en los menores de 2-3 aos, poniendo al paciente en posicin de decbito supino con las piernas flexionadas, a no ser que tenga capacidad para realizarla l. Le indicar que realice la miccin desechando la primera parte y recogiendo el resto de la orina en el frasco. Despreciar si es posible las ltimas gotas. Si no puede levantarse de la cama realizar la recogida con una cua. Etiquetar el frasco. IV.5.3.- Nios con sondaje vesical: Si el paciente tiene puesta una sonda vesical la muestra se obtiene directamente de la misma mediante el siguiente proceso: Pinzar durante unos minutos de la sonda. Asepsia del lugar de puncin. Aspirar de 5 mI. de orina de la sonda siempre por encima del lugar por donde est pinzada. Vaciar la jeringa en frasco estril. Enviar al laboratorio si no se puede hacer inmediatamente se guardar en nevera. IV.6.- Puesta en orden. IV.7.- Comunicar a la enfermera la recogida de la orina. IV.8.- Cumplimentacin de los registros.

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1414. Cuidados del Posparto

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de la purpera despus del parto II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar los cuidados de enfermera despus del parto. II.2.- Especficos: II.2.1.Evitar posibles complicaciones del parto. III.RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.III.1.2.III.2.- Materiales: III.2.1.III.2.2.III.2.3.III.2.4.III.2.5.III.2.6.III.2.7.III.2.8.-

Enfermera. Auxiliar de enfermera. Tensimetro. Guantes. Compresas tocolgicas. Sabanilla. Sonda vesical desechable. Bolsa de orina. Suero fisiolgico para lavado. Camisn.

IV.-

DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.Preparacin del material necesario: IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material. IV.1.2.-Colocar carro de material al lado del paciente. IV.2.Identificar a la paciente. IV.3.Lavado de manos y colocacin de guantes. IV.4.Informar a la paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.

V.- REALIZACIN DE LA TCNICA: V.1.- Colocar a la paciente en posicin ginecolgica. V.1.1.Valoracin del sangrado vaginal, diferenciando color y consistencia.
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1414. Cuidados del Posparto

V.2.-

Exploracin externa de contraccin de tero, mediante palpacin abdominal. V.1.3.Masajear abdomen para favorecer la contraccin. V.1.4.Si la paciente expulsa abundantes cogulos acompaados de sangre liquida que no cesa en 5 minutos es un signo de alarma est indicado intensificar la vigilancia, si persiste la hemorragia. V.1.5.Sondaje vesical evacuador para favorecer la contraccin uterina. V.1.6.Cambiar las compresas a la purpera para valorar la intensidad de la hemorragia. V.1.7.controlar prensin arterial. V.1.8.Mantener la perfusin por va venosa con suero fisiolgico. V.1.9.Avisar al mdico. Puesta en orden: V.2.1.Recogida de material. V.2.2.Lavado de manos.

V.1.2.-

VI.-

CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar actividad.

PUNTOS DE NFASIS Control de constantes. Vigilar sangrado.

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1415. Cura Perineal

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado de la herida quirrgica (episiotoma) despus del parto vaginal. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar los cuidados de la herida quirrgica (episiotoma). II.2.- Especficos: II.2.1.- Evitar posibles complicaciones de la herida quirrgica. II.2.2.- Fomentar el bienestar de la paciente. III.RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.III.1.2.III.2.- Materiales: III.2.1.III.2.2.III.2.3.III.2.4.III.2.5.III.2.6.III.2.7.III.2.8.III.2.9.-

Enfermera. Auxiliar de enfermera. Carro de curas. Pinzas. Guantes. Gasas. Compresas tocolgicas. Suero fisiolgico para lavado. Antisptico tipo Povidona yodada. Pomada antihemorroidal. Cua.

IV.-

DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.Preparacin del material necesario: IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material. IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente. IV.2.Identificar a la paciente. IV.3.Lavado de manos y colocar guantes. IV.4.Informar a la paciente: IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.

V.- REALIZACIN DE LA TCNICA:


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1415. Cura Perineal

V.1.-

V.2.-

Colocar a la paciente en posicin ginecolgica: V.1.1.Colocar cua. V.1.2.Retirar compresa. V.1.3.Limpiar la herida con suero fisiolgico, ayudndose de una torunda, siempre arrastrando de arriba hacia abajo. V.1.4.Aplicar povidona yodada en la herida. V.1.5.Colocar compresa ginecolgica. V.1.6.En caso de hemorroides, aplicar pomada antihemorroidal, sin afectar la sutura). Puesta en orden: V.3.1.Recogida de material. V.3.2.Lavado de manos.

VI.-

CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar actividad.

PUNTOS DE NFASIS Mantener perin limpio y seco

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1501. Prevencin de Riesgos de Cadas

I.II.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de Enfermera dirigidas a proteger la integridad del paciente. OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de Enfermera dirigidas a la seguridad del paciente. II.2.- Especfico: Evitar accidentes, durante su hospitalizacin.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a.. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Timbres en las habitaciones y baos. III.2.2.- Barandillas laterales de cama. III.2.3.- Equipos de sujecin completos. III.2.4.- Sillas de ruedas, andadores y bastones. III.2.5.- Barras de trapecio. III.2.6.- Pasamanos en pasillos. III.2.7.- Asideros en baeras y duchas. III.2.8.- Taburetes "apoya pies". III.2.9.- Gras para movilizacin. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparacin del material. IV.2.- Identificacin del paciente. IV.3.- Valoracin del paciente. IV.4.- Informacin al paciente y acompaantes, sobre las medidas preventivas de seguridad, durante su estancia en el Hospital. IV.5.- Situarles en el entorno hospitalario. IV.6.- Indicarles la ubicacin del interruptor de la luz y del timbre insistiendo su utilizacin en caso de necesitar ayuda . IV.7.- Suelos secos. Recordar al paciente que no debe levantarse de la cama ni deambular por la habitacin o los pasillos cuando el suelo est mojado. IV. 8.- Indicarle la necesidad de utilizar las barras de apoyo en pasillos y baeras. IV. 9.- Evitar obstculos que puedan provocar tropiezos y cadas. IV.10.- Aconsejar el uso de calzado bien ajustado. IV.11.- Mantener un nivel de luz adecuado. IV.12.- Mantener bloqueadas las ruedas del mobiliario y aparataje. IV.13.- Colocar barras laterales en las camas de los pacientes de riesgo. IV.14.- Educar al paciente en el autocuidado. IV.15.- Ayudar al paciente en los desplazamientos al cuarto de bao, paseos o traslados. IV.16.- Extremar las medidas de seguridad en pacientes de riesgo Pacientes con medicacin especial.
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1501. Prevencin de Riesgos de Cadas

Pacientes con alteraciones de: Movilidad. Conciencia. Visuales o auditivas. Vrtigos o debilidad muscular. Nicturia.

PUNTOS DE NFASIS Presentarse al paciente, tratndole de usted. Valorar al paciente de riesgo. Informar al paciente.

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15.2 Protocolo de Contencin Mecnica

UNIDAD DE AGUDOS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRA I.- DEFINICIN: I.1.- Uso de procedimientos fsicos o mecnicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo en un paciente a fin de controlar sus actividades fsicas y protegerlo de las lesiones que pudiera infringirse a s mismo o a otros. I.2.- Conjunto de acciones que se llevan a cabo, con el fin de inmovilizar a un paciente en la cama cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Inmovilizar a un paciente agitado y/o agresivo. II.1.2.- Facilitar el reposo cuando est indicado. II.1.3.- Proteger al paciente de las lesiones que pudiera infringirse a s mismo o a otros. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1- Enfermera. III.1.2- Auxiliar de enfermera. III.1.3- Personal auxiliar de servicios (PAS/CELADOR). Si necesario. III.1.4- Personal de Seguridad. Si necesario. III.2.- Materiales: III.2.1- Sistemas de sujecin propios del hospital. III.2.2- Dos sujeciones extremidad superior (cortas). III.2.3- Dos sujeciones extremidad inferior (largas). III.2.4- Una sujecin de abdomen. III.2.5- Dos alargados para extremidad inferior. III.2.6- Pivotes de acero y capuchones de plstico con cierre magntico. III.2.7- Dos imanes de apertura de los cierres magnticos. III.2.8- Habitacin individual o de aislamiento. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1- Comprobar la indicacin del procedimiento, prescrito por el mdico, salvo en los casos de emergencia. IV.2- Organizar el equipo. Valorar el nmero de personas necesarias para conseguir el objetivo. IV.3- Acompaar al paciente a la habitacin sujetndolo, reducirlo o trasladarlo segn proceda. IV.4- Toma de precauciones por parte del personal que intervenga en la inmovilizacin (guantes, retirada de objetos potencialmente peligrosos). IV.5- Determinar tipo de sujecin: Total o parcial. IV.6- Determinar posicin del enfermo: habitualmente en decbito supino. En intoxicado o su bajo nivel de conciencia en decbito lateral izquierdo para prevenir broncoaspiraciones. IV.7- Realizar la contencin del paciente de forma rpida, coordinada y eficaz.
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15.2 Protocolo de Contencin Mecnica

IV.8- Revisar el entorno del paciente retirando aquellos objetos que puedan ser peligrosos, incluido lo que el propio paciente posea, ej.: reloj, prtesis, mecheros, etc. IV.9- Administrar medicacin si est indicada y prescrita por el mdico. IV.10- Vigilancia continuada del estado del paciente una vez inmovilizado y que se llevar a cabo dependiendo del estado del paciente con una frecuencia que oscilar entre los 15 minutos en caso de intoxicacin y/o disminucin del nivel de conciencia, los 30 minutos en inmovilizacin completa y los 60 minutos en inmovilizacin parcial. Vigilar efectos medicacin adicional si se ha utilizado. Mantener la comunicacin verbal durante la sujecin para valorar el grado de control del paciente. Comprobar signos vitales. Comprobacin del ajuste de las correas. Comprobar hidratacin adecuada del paciente. Comprobar grado de sedacin. Nivel de conciencia. Facilitar si necesario miccin y/o evacuacin intestinal. Permeabilidad de las vas areas. Se vigilar sujeciones de extremidades para que no daen la circulacin. Si es posible quitar correas cada 2 horas y realizar ejercicios de movilizacin. Seguir pautas especficas segn protocolos y rdenes mdicas, incluida la profilaxis con heparina en aquellos casos que lo precisen. IV.11- Cuando sea necesario quitar las sujeciones (aseo, alimentacin, movilizacin) quitarlas de una en una (las de las muecas las ltimas); hacer que est presente el personal suficiente por si hay problemas. IV.12- Mantener sujecin hasta la remisin de las causas que lo justifican. IV.13- La enfermera anotar en la hoja de enfermera la hora de inicio y de finalizacin de la sujecin as como las incidencias relevantes que sucedan en el procedimiento mencionado adems al mdico responsable.

PUNTOS DE NFASIS Comprobar indicacin. Rapidez y seguridad.

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1601. Bomba de Infusin por Va Subcutnea en Bolos y en Infusin Continua
I.DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: El bomba esta formado por un deposito de globo de silicona elstico distensible que proporciona la fuerza propulsora para la salida de liquido al retraerse sobre s mismo en el proceso de volver a su posicin normal, protegido por una envoltura hecha de material rgido. Este depsito tiene dos vas, una por la que se inyecta medicacin y otra conectada a un tubo de prolongacin que garantiza el flujo constante. OBJETIVOS: II.1.- General Necesidad de homogenizar la prestacin de los Cuidados de Enfermera en pacientes portadores de bomba de infusin. II.2.- Especficos II.2.1.- Facilitar la calidad de los cuidados en el paciente portador de bomba de infusin. II.2.2.- Permitir un acceso seguro y prolongado cuando la va oral no se puede utilizar para la administracin de los frmacos. II.2.3.- Mejorar el confort del paciente(autonoma y movilidad), ya que no necesita hospitalizacin para su uso (1). II.2.4.- Es la va alternativa a la oral, de mayor uso, por su eficacia, simplicidad y bajo coste (2). II.2.5.- Permite la administracin de varios frmacos a la vez que tambin pueden usarse por va subcutnea (3). RECURSOS: III.1.- Humanos III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Familia. III.2.- De Material III.2.1.- Infusores elastomericos desechables. (Bomba de infusin con baln regulador de flujo variable desde cinco horas hasta siete das, siendo el volumen distinto segn el modelo). Estas bombas son de tamao reducido. Con peso mnimo, debido a su forme ergonmica es discreto, fcil de llevar, tiene una cubierta protectora resistente, es de fcil llenado, tiene un filtro de 0,2 mm con eliminacin automtica de aire, reduce el tiempo de cebado y riesgo de contaminacin, la lnea de infusin es resistente a la torsin tiene bolsa de transporte, de fcil manejo, posibilidad de uso ambulatorio, la administracin es precisa y segura. III.2.2.- Jeringa luer-lock de 60 ml. III.2.3.- Catter venoso perifrico tipo Palomilla n 21-23. III.2.4.- Aguja de cargar. III.2.5.- Guantes. III.2.6.- Apsito transparente. III.2.7.- Gasas estriles. III.2.8.- Povidona yodada.

II.-

III.-

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1601. Bomba de Infusin por Va Subcutnea en Bolos y en Infusin Continua
III.2.9.- Medicacin a utilizar. III.2.10- Funda para el infusor. IV.DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Informar al paciente y la familia sobre el procedimiento que se va a realizar. IV.1.1.- Aclarar dudas. IV.1.2.- Explicar la medicacin. IV.2.- Lavado las manos. IV.3.- Prepara el material en batea. IV.4.- Cargar la medicacin con la jeringa luer-lock. IV.5.- Insertar la medicacin preparada en la bomba. IV.6.- Realizacin de la tcnica IV.6.1.- Colocacin del paciente en decbito supino (si se puede). IV.6.2.- Desinfeccin de la piel donde se va a insertarla palomilla. IV.6.3.- Insertar la palomilla (despus de preguntar al paciente la zona que le resulte mas cmoda). IV.6.4.- Conectar la bomba a la palomilla. IV.6.5.- Colocar el apsito trasparente, protegiendo la palomilla y la zona de alrededor procurando que quede accesible el extremo de la conexin. IV.6.6.- Poner en marcha la bomba. IV.6.7.- Colocar el infusor en la funda. IV.6.8.- En el paciente caquctico invertir el bisel de la palomilla para mejor absorcin. INDICACIONES: Cuando la va oral es impracticable ya sea por nauseas o, vmitos persistentes, disfagia absoluta o problemas de deglucin, intolerancia a los frmacos por va oral (intolerancia opioides, gran nmero de comprimidos de morfina) mala absorcin debilidad extrema(fase agnica), inconsciencia o coma, obstruccin intestinal y para asegurar el control y bienestar del paciente en estado de agitacin y ansiedad terminal. (1 y 2). V.1.- Ventajas va subcutnea V.1.1.- Facilidad para su colocacin como el mantenimiento. V.1.2.- Tcnica poco agresiva. V.1.3.- No precisa hospitalizacin ( siendo til en le atencin domiciliaria). V.1.4.- Movilidad y autonoma del paciente. V.1.5.- Menos efectos secundarios. V.1.6.- Se pueden administrar dosis adicionales (dosis de rescate) previamente fijadas con el objetivo de poder combatir la crisis de dolor incidental. V.1.7.- Posibilidad de administrar otros frmacos que se usen por va subcutnea. V.1.8.- Asegurar un nivel continuo de analgesia, puesto que la concentracin plasmtica del frmaco es constante. V.1.9.- Fcil aprendizaje para la familia. (1,2,3). V.2.- Desventajas de la va subcutnea V.2.1.- Infeccin en la zona de puncin (muy poco frecuente menos 2%).

V.-

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1601. Bomba de Infusin por Va Subcutnea en Bolos y en Infusin Continua
V.2.2.- Reacciones cutneas menos 10% (eritema, induracin, crepitaciones, hematomas). V.2.3.- Salida accidental de la palomilla. V.2.4.- Reacciones adversas a la medicacin. V.2.5.- Reacciones adversas al material (reaccin local). V.2.6.- Problemas mecnicos (desconexiones.....). (1, 2, 3) VI.- ADMINISTRACIN: VI.1.- Bolos En bolos cuyo efecto es en picos, es decir que el efecto va aumentando hasta alcanzar su mxima eficacia, a partir de la cual empezara a disminuir. Estos pueden ser puntuales o peridicos y se administran a travs de una inyeccin. Se utiliza palomilla n 21-23; cuando se realice una administracin de soluciones de varios frmacos, para evitar el dolor de los pinchazos repetidos facilitando la administracin de la medicacin por la familia. (1, 2) La administracin de la medicacin ser lentamente haciendo a la vez un ligero masaje por encima del punto de insercin ( masaje circunflejo para favorecer la absorcin a travs del liquido subcutneo). (2) VI.2.- Infusin continua El efecto es constante y la medicacin se administra a travs de bombas de infusin, conectadas a la palomilla colocada de forma subcutnea. Para la dosis de rescate hay dos procedimientos: Colocar una segunda va subcutnea, esto se suele hacer cuando la medicacin a administrar no puede mezclarse. Desconectar el perfusor del sistema de la palomita y administrar el frmaco. (1, 2, 3) VI.3- Medicacin mas utilizada Cloruro mrfico (fotosensible). Haloperidol. Metoclopramida (primperan). Midazolam (dormicum). N.B. bromuro de hioscina (buscapina). VI.4- Medicacin no recomendada Diacepam (produce irritacin local y precipita con otros frmacos). Fenobarbital (luminal). Diclofenaco (intolerancia local). Clorpromacina (largactil) (inflamacin local). Metamizol magnsico (nolotil). Dexametaxona (Fortecortin) (puede precipitar soluciones, su administracin puede ser en bolos). Levopromacina (sinogan) (produce irritacin local). Recordaremos al utilizar la morfina que su dosis total en 24 horas, ser la mitad que la que se administra por va oral. la biodisponibilidad de la morfina por va subcutnea es mayor al evitarse la metabolizacin heptica. VII.- MANTENIMIENTO:
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1601. Bomba de Infusin por Va Subcutnea en Bolos y en Infusin Continua
VII.1.- Procurar la mxima comodidad del paciente a la hora de escoger la zona de puncin, teniendo en cuenta preferencias, movilizaciones, el cambio de ropa. VII.2.- Visualizar a diario el punto de insercin de la palomita para detectar cualquier alteracin cutnea, si esto sucede cambiar la zona de puncin. VII.3.- A veces, la aguja, que es la que queda insertada en el tejido subcutneo, puede producir alguna lesin, provocado por algn movimiento brusco, refluyendo sangre por el equipo. Si ocurre cambiar zona de puncin. VII.4.- La duracin media de cada palomita es entre 7 y 10 das. (Cuando se administra bolos se deber cambiar entre 4 a 5 das). VII.5.- Vigilar el equipo de la palomita a fin de evitar decbitos y facilitar el paso. VII.6.- No localizar la palomita en zonas sometidas a radioterapia, edematosas o que presenten cualquier tipo de alteracin cutnea. VII.7.- Las zonas ms frecuentes de la puncin son: Zonas infraclaviculares. Parte anterior de los brazos. Zonas intrapectorales o cuadrantes abdominales superiores. Parte anterior de los muslos. VII.8.- Mezclar el menor nmero de frmacos posibles (3, 4) VIII.- REGISTRO en la Hoja de Enfermera: VIII.1.- Fecha de colocacin. VIII.2.- Zona de puncin y n de palomita. VIII.3.- N de frmacos a administrar. VIII.4.- Cualquier incidencia que haya surgido.

PUNTOS DE NFASIS Vigilar diariamente punto de puncin. No utilizar muchos frmacos dentro de la mezcla dentro del infusor. Vigilar que los frmacos que se administran sean los correctos.

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1602. Insercin y Cuidado de Catter Venoso Central

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermera para la insercin y cuidados de catter venoso, utilizado para la administracin de medicamentos y apoyo nutricional que no se puede administrar por va perifrica. OBJETIVOS: II.1.- General Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la insercin y cuidados de una va venosa central. II.1.- Especficos II.1.1.- Proporcionar una va venosa para la administracin de medicamentos y aporte de nutrientes que no deben de ser administrados por va venosa perifrica. II.1.2.- Medir la Presin Venosa Central (P.V.C.). II.1.3.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la insercin. RECURSOS: III.1.- Personales III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de Enfermera. III.2.- Materiales III.2.1.- Guantes estriles. III.2.2.- Gasas y paos estriles. III.2.3.- Antisptico. III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero. III.2.5.- Anestsico local. III.2.6.- Jeringas y agujas. III.2.7.- Kit de catter venoso central. III.2.8.- Rasuradora. III.2.9.- Pie de gotero. III.2.10.-Esparadrapo. DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Lavarse las manos IV.2.- Preparacin del material necesario IV.3.- Identificacin del paciente IV.3.1.- Informar al paciente de la actividad, explicndoselo con un lenguaje claro y sencillo. IV.3.2.- TE. De la tcnica. IV.3.3.- TI del tiempo. IV.3.4.- SIN de los sntomas. IV.3.5.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.4.- Realizacin de la tcnica IV.4.1.- Preparacin del paciente, colocarlo sobre la cama en decbito supino IV.4.2.- Colocarse los guantes estriles,

II.-

III.-

IV.-

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1602. Insercin y Cuidado de Catter Venoso Central

IV.4.3.- Pintar el punto de insercin con unas gasas empapadas en el desinfectante, el ayudante colocar el compresor en el brazo del paciente. IV.4.4.- Colocar el pao estril, preparando todo el material necesario sobre l IV.4.5.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla y esperar que refluya la sangre en el interior de la cnula, soltar el compresor y retirar la aguja metlica, conectar el catter a la cnula y pedir al paciente que gire la cabeza hacia el punto de insercin mientras introduce el catter. (Favorece el avance del catter hacia el corazn IV.4.6.- Retirar el fiador del catter y conecte el suero comprobando la permeabilidad de la va IV.4.7.- Fijar el catter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de venopuncin, para poder vigilar la zona y evitar maceracin por humedad que favorecera la aparicin de crecimiento bacteriano. IV.4.8.- Colocar un apsito estril sobre la zona IV.4.9.- Realizar una radiografa de trax para comprobar la situacin del catter. IV.5.- Puesta en orden IV.5.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo espacial cuidado en la manipulacin de la aguja metlica y materiales punzantes para evitar accidentes. IV.6.- Cumplimentacin de registros IV.6.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera IV.6.1.1.- Fecha de colocacin IV.6.1.2.- Tipo de catter que se ha colocado IV.6.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catter IV.6.1.4.- Si tiene hecha radiografa de control y si se ha modificado la situacin del catter movindolo.

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. Mantener limpia y seca la zona de puncin. Comprobar la permeabilidad de la va.

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1603. Insercin y Mantenimiento de Catter Venoso Central de Insercin Perifrica (CVCP)

I.-

DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Accin de enfermera para la insercin en el sistema venoso de un catter venoso y sus cuidados posteriores, con el fin de aportar lquidos, medicacin y apoyo nutricional que no puedan ser administrados por va perifrica, as como para monitorizar Presin Venosa Central (PVC) y extraer muestra analtica si se precisa.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar la accin del personal de enfermera en la insercin y cuidados de una va venosa central. II.2.- Especficos: II.2.1.- Proporcionar una va venosa para la administracin de lquidos, medicacin y aporte de nutrientes que no deben ser administrados por va venosa perifrica. II.2.2.- Medir la PVC. II.2.3.- Extraer muestras analticas. II.2.4.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la insercin. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de Enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Kit de cateterizacin de CVCP. III.2.2.- Guantes estriles, bata, mascarilla. III.2.3.- Gasas y paos estriles. III.2.4.- Povidona yodada. III.2.5.- Suero salino 0,9% III.2.6.- Apsito de esparadrapo. III.2.7.- Jeringuillas. III.2.8.- Maquinilla de rasurar. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Lavarse las manos. IV.2.- Preparacin del material necesario. IV.3.- Identificacin del paciente. IV.4.- Informar al paciente IV.4.1.- TE de la tcnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los sntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicar. IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Preparacin del paciente, colocacin en decbito supino. IV.5.2.- Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo. IV.5.3.- Poner guantes estriles (bata y mascarilla) y organizar el campo estril.
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1603. Insercin y Mantenimiento de Catter Venoso Central de Insercin Perifrica (CVCP)

IV.5.4.- Preparar el punto de puncin: pincelado con povidona yodada. IV.5.5.- Palpar la vena y proceder a puncionarla: normalmente en zona antecubital de la vena baslica o ceflica, esperar que refluya la sangre en el interior de la cnula, y en el caso del Drumcafix retirar la aguja de metal y colocar el introductor como si se tratase de un catter perifrico, acoplndole el tambor. IV.5.6.- Soltar el compresor. IV.5.7.- Progresar el catter. En caso de notar tope, no forzar ni retirar, movilizar el brazo del paciente hasta que consigamos seguir progresndolo sin dificultad. IV.5.8.- Girar la cabeza del enfermo hacia el lado de la puncin. Observar el monitor de EKG para comprobar que no se producen extrasstoles. Si se produjesen, retirar el catter unos centmetros. IV.5.9.- Una vez colocado el catter, retirar el fiador metlico y comprobar con ste hasta donde llega el catter. Conectar el suero y comprobar la permeabilidad de la va. IV.5.10.- Fijar el catter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de venopuncin para poder vigilar la cura y evitar maceracin por humedad que favorezca la aparicin de crecimiento bacteriano. IV.5.11.- Colocar apsito estril sobre la zona. IV.5.12.- Realizar una Rx trax para comprobar la correcta colocacin del CVCP. IV.6.- Puesta en orden IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado, con especial cuidado en la manipulacin de la aguja utilizada y material punzante para evitar accidentes. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentacin de Registros IV.7.1-. Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera IV.7.1.1.- Fecha de colocacin. IV.7.1.2.- Tipo de catter colocado. IV.7.1.3.- Miembro y lado en que se ha colocado el catter. IV.7.1.4.- Si tiene realizada Rx de control y se ha modificado la situacin del catter movindolo. V.- MANTENIMIENTO DEL CATTER: V.1.- El apsito slo debe cambiarse cuando est sucio, hmedo o despegado. No est demostrado que el cambio de apsito cada 24 horas o 48 horas disminuya el riesgo de infeccin. V.1.1.- Material necesario para la cura de CVCP V.1.1.1.- Guantes estriles. V.1.1.2.- Gasas estriles. V.1.1.3.- Paos estriles. V.1.1.4.- Equipo de curas estril. V.1.1.5.- Povidona yodada. V.1.1.6.- Suero salino 0,9% o H2O2. V.1.1.7.- Esparadrapo. V.1.2.- Realizacin de la tcnica
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V.1.2.1.- Lavado de manos. V.1.2.2.- Retirar el apsito con guantes no estriles. V.1.2.3.- Lavado de nuevo de manos. V.1.2.4.- Ponerse guantes estriles y preparar campo estril. V.1.2.5.- Si no contamos con la ayuda de la AE, colocar en el campo estril, gasas impregnadas en suero o agua oxigenada y Povidona yodada, as como gasas secas y el equipo de curas si se dispone de l. V.1.2.6.- Hacer una torunda con gasas con suero y proceder a limpiar el punto de puncin. ste siempre se debe limpiar con movimientos circulares de dentro a fuera, y nunca se debe volver con la misma gasa al punto de puncin despus de haber limpiado la piel circundante. Utilizar una torunda cada vez, hasta que se limpien todos los restos de povidona yodada. V.1.2.7.- Secar del mismo modo. V.1.2.8.- Aplicar la povidona yodada con el mismo procedimiento y dejar que se seque. V.1.2.9.- Proceder a la fijacin del catter. Se debe evitar la utilizacin de esparadrapo tipo Mefix a modo de sutura externa, debido a que ste no es estril. En su lugar, se deben utilizar puntos de papel. V.1.2.10.- Tapar el catter con gasas (no es necesario utilizar muchas), y poner el esparadrapo o apsito de poliuretano, procurando que quede convenientemente ocluido, sin arrugas y sin que est apretado. V.1.2.11.- Recoger el material, lavado de manos y registrar la fecha de la cura e incidencias, como por ejemplo aspecto del punto de puncin. El cambio de equipo de goteo se realizar siempre que est sucio por reflujo de sangre o partculas de precipitado y cuando se proceda a cambio de catter. Evitar el lavar o irrigar el sistema para mejorar el flujo, evitando en lo posible extraccin de sangre. Los equipos de infusin utilizados para administrar medicacin que no est en perfusin continua pueden ser reutilizados durante 24 horas, siempre y cuando la conexin del sistema haya estado protegida. Las llaves de tres pasos se cambiarn slo cuando estn sucias de sangre o precipitado, lavndolas siempre que se realicen extracciones de sangre. V.5.1.- Limitar su nmero eliminando las que no sean necesarias. V.5.2.- Nunca debe estar sin tapar. Utilizar tapones estriles o que haya estado protegido. V.5.3.- Siempre que se manipulen las llaves de tres pasos se limpiarn con gasas y povidona yodada, previo lavado de manos y siendo aconsejable la utilizacin de guantes.

V.2.V.3.V.4.V.5.-

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1604. Vas Venosas Centrales de Insercin Perifrica

I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD: Accin de enfermera en los cuidados de los catteres venosos centrales perifricos utilizados para administrar medicamentos, sueroterapia, P.V.C. y extraccin de muestras. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: homogeneizar las actividades del personal de enfermera en el cuidado del paciente portador de una va venosa central. II.2.- Especficos: II.2.1.- Implantar un catter en una va venosa para la administracin de medicamentos, aporte de nutrientes, toma PVC y extraccin de muestras. II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la insercin. II.2.3.- Facilitar la evaluacin. II.2.4.- Mejorar la calidad de los cuidados. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de Enfermera. III.2. Materiales: III.2.1.- Kt de cateterizacin de CVCP. III.2.2.- Guantes estriles, bata y mascarilla. III.2.3.- Gasas y paos estriles. III.2.4.- Antisptico. III.2.5.- Apsito estril y esparadrapo. III.2.6.- Jeringuillas y ampollas de suero salino. III.2.7.- Catter a utilizar de una o dos luces. III.2.8.- Equipo perfusin (llave de 3 vas con alargadera, regulador de flujo.) III.2.9.- Pie de gotero. III.2.10.- Solucin a perfundir identificada correctamente. III.2.11.- Protector cama. III.2.12.- Contenedor rgido pequeo. IV.DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Preparacin del material necesario. IV.2.- Identificacin del paciente. (Comprobacin datos, pegatina) IV.3.- Informar al paciente. IV.3.1.- TE de la tcnica. IV.3.2.- TI de tiempo. IV.3.3.- SIN de los sntomas. IV.3.4.- CO de lo que debe comunicar. IV.4.- Lavarse las manos.(protocolo) IV.5.- Realizacin de la tcnica: IV.5.1.- Preparacin del paciente, colocacin de cubito supino. IV.5.2.- Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo. IV.5.3.- Poner bata, mascarilla, guantes estriles y organizar el campo.

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1604. Vas Venosas Centrales de Insercin Perifrica

IV.5.4.- Desinfectar la piel con el antisptico, aplicndolo de forma circular, desde dentro hacia fuera y dejar actuar 30 sg. IV.5.5.- Proceder a puncionar la vena, el bisel de la aguja hacia arriba, con un ngulo de 30-45.Generalmente zona antecubitl (baslica o ceflica),esperar que refluya la sangre en el interior de la cnula o catter. IV.5.6.- Soltar compresor (el auxiliar) IV.5.7.- Progresar el catter. Si notamos tope, no forzar ni retirar, movilizar el brazo del paciente hasta conseguir progresar sin dificultad. IV.5.8.- Girar la cabeza del enfermo hacia el lado de la puncin. IV.5.9.- Colocado el catter, retirar el fiador metlico y comprobar aproximadamente con su longitud hasta donde puede haber llegado en el enfermo. Conectar suero y comprobar permeabilidad de la va. IV.5.10.- Fijar el catter con apsito estril sobre la zona y esparadrapo para sujetar equipo. IV.5.11.- Realizar Rx. trax para comprobar la correcta colocacin del CVCP. IV.5.12.- Retirada: IV.5.12.1.- Cerrar sistema y llave de 3 vas. IV.5.12.2.- Lavar manos y poner guantes estriles. IV.5.12.3.- Retirar apsito (con ayuda del auxiliar) IV.5.12.4.- Retirar catter aspticamente. IV.5.12.5.- Comprimir punto de puncin con gasa impregnada en antisptico. IV.5.12.6.- Vigilar que el catter esta integro. IV.5.12.7.- Colocar apsito. IV.6.-Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado, con especial cuidado con agujas y material punzante (contenedor) IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentacin de registros: IV.7.1.- Registrar en la hoja de enfermera. IV.7.1.1.- Fecha de colocacin y retirada. IV.7.1.2.- Tipo de catter. IV.7.1.3.- Miembro y lado donde esta colocado el catter. IV.7.1.4.- Si tiene Rx. de control y si se ha modificado la situacin del catter. IV.7.1.5.- Incidencias en la insercin, manipulacin o retirada del catter. V.MANTENIMIENTO DEL CATTER. V.1.- El apsito solo debe cambiarse si esta sucio, hmedo o despegado. No disminuye la infeccin por cambios frecuentes de apsito. Apsito estndar c/3 das, estril 3m c/7 das. V.1.1.-Material necesario para la cura de CVCP. V.1.1.1.- Guantes estriles

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1604. Vas Venosas Centrales de Insercin Perifrica

V.1.1.2.- Gasas estriles V.1.1.3.- Paos estriles. V.1.1.4.- Equipo de curas estril. V.1.1.5.- Antisptico V.1.1.6.- Suero salino 0,9% y H2O2. V.1.1.7.- Apsito estril y esparadrapo. V.1.2.- Realizacin de tcnica: V1.2.1.- Lavado de manos. V.1.2.1.- Retirar apsito con guantes no estriles. V.1.2.1.- Lavado de nuevo de manos. V.1.2.4.- Ponerse guantes estriles y preparar el campo, con ayuda del auxiliar. V.1.2.5.- Limpiar punto de puncin con gasa impregnada en suero, siempre con movimientos circulares, de dentro a fuera. V.1.2.6.- Secar del mismo modo. V.1.2.7.- Aplicar antisptico del mismo modo y dejar secar unos 30sg. V.1.2.8.- Proceder a la fijacin del catter .Como sutura externa se utilizaran puntos de papel estriles. V.1.2.9.- Poner apsito estril V.1.2.10.-Recoger todo el material, lavado de manos y hacer el registro de enfermera. V.2.- El cambio del equipo de gotero se realizara cuando este sucio ,por reflujo de sangre, partculas de precipitado o cuando se cambie el catter. V.3.- Evitar lavar o irrigar el sistema para mejorar el flujo, evitando en lo posible extraccin de sangre. V.4.- Los equipos de infusin utilizados para administrar medicacin, que no este en perfusin continua pueden ser reutilizados durante 24h.siempre que la conexin del sistema este protegida. V.5.- Las llaves de 3 pasos se cambiaran cuando estn sucias, lavndolas siempre que se realicen extracciones de sangre. V.5.1. Limitar el n de llaves a las mnimas. V.5.2. Siempre tapadas con tapones estriles protegidos. V.5.3. En la manipulacin de las llaves se utilizara antisptico, previo lavado de manos y siendo aconsejable el uso de guantes.

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1604. Vas Venosas Centrales de Insercin Perifrica

PUNTOS DE NFASIS Informar al paciente. Revisin de apsitos sistemtica (estndar 2/d. estriles 3M. c/7d.) Mantener tapones y pinzas de clampado. Si desconectamos catter, la tcnica ser estril y el luer-lock por debajo de la altura del corazn. Si infundimos hemoderivdos, lavaremos el catter con suero salino antes y despus del proceso. La N.P.T ira por una luz nica. Se cambiara c/24h el sistema y el filtro lipdico. Si el catter central esta en reposo se mantendr lavado con suero salino, o bien si precisa ser heparinizado se har segn protocolo.

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1605. Reservorio Subcutneo

I.- DEFINICIN: Se compone de un catter radiopaco y una pequea cmara de titanio que se implanta quirrgicamente en el tejido subcutneo del paciente, generalmente en la regin anterior del trax. El extremo distal del catter se sita en una vena cava superior y se acopla a la cmara mediante un anillo de sujecin. La parte central de la cmara se compone de una membrana de silicona, a travs de la que se realizan las punciones (2000 3000 punciones).(1)

II.- OBJETIVOS: II.1- General: Necesidad de homogeneizar la prestacin de los cuidados de Enfermera en pacientes con reservorio subcutneo, para facilitar la calidad de los mismos debido al nmero de pacientes portadores de dicho reservorio en nuestra unidad y en el resto del Hospital. II.2.- Especficos: II.2.1.- Facilitar la calidad de estos cuidados en el paciente portador de reservorio. II.2.2.- Permitir un acceso vascular seguro y prolongado. II.2.3.- Mejorar el confort del paciente. II.2.4.- Evitar al paciente dolor innecesario. II.2.5.- Disminuir el ndice de infecciones por tratarse de un sistema interno cerrado. III.- RECURSOS: III.1- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.2- Materiales: III.2.1.- Guantes estriles. III.2.2.- Gasas estriles.
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1605. Reservorio Subcutneo

III.2.3.- Antisptico. III.2.4.- Pao verde. III.2.5.- Jeringas (de 10 y 20 cc). III.2.6.- Agujas con bisel especial. III.2.7.- Llave de tres vas con alargadera. III.2.8.- Agujas IV. III.2.9.- Guantes no estriles. III.2.10.- Suero fisiolgico. III.2.11.- Heparina Na 5%. III.2.12.- Tubos de Vacutainer. III.2.13.- Frascos de hemocultivos. III.2.14.- Clorhetilo. III.2.15.- Apsito transparente (Op-site).(1) IV.- INDICACIONES: IV.1.- ADMINISTRACCION DE TRATAMIENTOS I.V. PROLONGADOS IV.1.1- Nutricin Parenteral. IV.1.2.- Quimioterapia en Onco-hematologia. IV.1.3.- Antibioterapias. IV.1.4.- Tratamientos antivricos. IV.1.5.- Transfusiones de sangre y hemoderivados. IV.1.6.- Sueroterapia y cualquier medicacin intravenosa. IV.1.7.- Extraccin de muestras de sangre.(2) V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA: V.1.- Identificar al paciente. V.2.- Informar al paciente antes de implantar el catter, con una entrevista entre mdicopaciente, para comprobar el estado emocional de este, explicarle las ventajas del catter, tipo de tratamiento y duracin. Se vera si tiene las pruebas de laboratorio y Rx.... V.3.- Informar al paciente de la tcnica que se le va a realizar. V.4.- Lavado de manos. V.5.- Preparacin del material aspticamente. V.6.- Realizacin de la tcnica: V.6.1.- Colocar al paciente en decbito supino con la cabeza girada hacia el lado opuesto al del catter. V.6.2.- Examinar el aspecto de la piel que cubre la cmara y comprobar que no hay enrojecimiento, edema, infiltracin subcutnea, ulceracin cutnea o supuracin. V.6.3.- Realizacin de una primera desinfeccin local, se necesita 1 minuto de contacto del antisptico con la piel para asegurar una descontaminacin adecuada. V.6.4.- Colocacin de guantes estriles y pao verde. V.6.5.- Cebar la llave de tres vas con alargadera y la aguja con S.F. y clampar la lnea.
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1605. Reservorio Subcutneo

V.6.6.- Desinfeccin por segunda vez de la zona alrededor del punto de puncin realizando movimientos circulares de dentro hacia fuera, cubriendo un rea aproximada de 5 6 cm, y esperar otro minuto a que acte. V.6.7.- Instalar en la zona un poco de clorhetilo para anestesiar (no necesariamente). V.6.8.- Localizar por palpacin la cmara inmovilizndola con dos dedos. V.6.9.- Insertar la aguja firme y perpendicularmente a la membrana de la cmara hasta llegar a la base de la misma donde encontraremos el tope metlico y, no inclinarla ni girarla. V.6.10.- Aspirar para comprobar que hay reflujo sanguneo, para comprobar la ausencia de trombosis venosa y la posicin de la aguja. Si no hay reflujo sanguneo, inyectar sin forzar 20 cc de S. F. Si esto no produce dolor ni hinchazn local el punto puede usarse de forma habitual. V.6.11.- No dejar abierta la aguja al aire cuando sta se encuentra puncionando la cmara para evitar el riesgo de embolia area. V.6.12.- Extracciones de muestras de sangre, desechando 5-7 cc de sangre y posteriormente extraer la muestra sangunea. V.6.13.- Lavar el sistema con 20 cc de S.F. V.6.14.- Si la administracin es intermitente de bolus, se dejara la aguja conectada a la llave de tres vas con alargadera para permitir el acceso al reservorio subcutneo. V.6.15.- Sellado del reservorio. V.6.16.- Si las perfusiones van a ser continuas, se cambiara la aguja cada 7 das. (3-4-5) NO INYECTAR A PRESION, NO CON JERINGAS DE MENOS DE 10 cc PORQUE SE PUEDE FISURAR LA SILICONA Y EXTRAVASAR LA MEDICACION V.7.- MANTENIMIENTO: LAVADO-HEPARINIZACION Lo importante de la manipulacin es la secuencia lavado-heparinizacin que permite dejar la luz interna del catter y de la cmara en contacto con una solucin limpia desprovista de elementos sanguneos y de protenas plasmticas. Siempre debe realizarse la heparinizacin despus de lavar el sistema con S.F. porque numerosas sustancias pueden precipitar en contacto con la heparina ocasionando una obstruccin irreversible del catter (*). Al final del tratamiento retirar la aguja manteniendo una presin positiva para evitar el reflujo de sangre en el sistema, presionar durante 2-5 minutos con una gasa estril antes de colocar el apsito. Si el catter no se utiliza en largos periodos de tiempo debe lavarse-heparinizarse cada 4-6- semanas.(3-4-5) LA HEPARINIZACIN DEBE REALIZARSE CON 5 cc DE SUERO SALINO HEPARINIZADO A UNA CONCENTRACCION DE 100 UI/ ml S.F. (*) Se adjunta interacciones con la heparina
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1605. Reservorio Subcutneo

VI.- COMPLICACIONES: VI.1- Obstruccin del catter VI.1.1.- Llave cerrada. VI.1.2.- Lnea doblada. VI.1.3.- Aguja desplazada de la membrana. VI.1.4.- Cmara o catter desplazados. Verificar con Rx que el catter est en su sitio, no roto o rotado y que la cmara no est desplazada. VI.1.5- Efecto pared del catter (ste puede tener apoyado su extremo en la pared de la vena), por ello existe la imposibilidad de tomar muestras de sangre (lavar el sistema, administrar 5 cc de solucin heparinizada). VI.1.6- Fibrosis en la punta del catter (se forma una capa de fibrina en la punta, que acta a modo de vlvula), debe purgarse suavemente el sistema con solucin salina estril.(1-3) VI.1.7- Incompatibilidad entre frmacos. En este caso la obstruccin es irreversible. VI.1.8- Obstruccin debida a un cogulo: NO tratar una desobstruccin mediante presin pues podra romperse el catter y provocar que un fragmento del mismo migre en las cavidades derechas del paciente, crear micrombolos o rasgarlo. Intentamos desobstruirlo primero introduciendo poco a poco 1 cc de heparina Na 1% dejndola actuar durante 5-10 minutos, si esto no funciona utilizar entonces un agente fibrinoltico (estreptokinasa, urokinasa) bajo prescripcin mdica, para recuperar la permeabilidad del sistema. Preparar la dilucin del agente fibrinoltico con solucin salina a una concentracin de 2.500 UI/ml y dejar actuar 1 ml de la misma en contacto con el cogulo durante 5-10 minutos y aspirar el trombo. En caso de que no se produzca la desobstruccin en 10 minutos se realizan controles cada 5 minutos durante 30 minutos, si a los 30 minutos no se ha desobstruido se puede repetir la operacin. A veces es efectivo mantener la solucin durante toda la noche. VI.2- Catter doloroso : VI.2.1- Eritema en la zona de puncin, debido a una posible infeccin de la sutura, cicatrizacin insuficiente... Se observara diariamente la zona, manipular siempre con mximas condiciones de asepsia. VI.2.2- Trombosis vascular: dolor, edema localizado, catter que funciona mal. VI.2.3- Extravasacin: suspender la fluidoterapia y comprobar la posicin de la aguja y del catter como vimos en el apartado 7.1.3 y 7.1.4.(4-5-67) VII.- REGISTRO: VII.1.- Registrar en la Hoja de enfermera. VII.1.1.- Fecha de colocacin del catter y sistema. VII.1.2.- Tipo de catter. VII.1.3.- Lugar de insercin. VII.1.4.- Fecha de retirada de ptos.
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1605. Reservorio Subcutneo

VII.1.5.- Si el sistema esta lavado-heparinizado o siendo utilizado con perfusiones. VII.1.6.- Fecha de lavado-heparinizacin. VII.1.7.- Cualquier otra incidencia que haya surgido.

INTERACIONES FARMACOLGICAS CON LA HEPARINA Anticoagulantes cumarnicos: Aumento de la actividad anticoagulante. Antihistamnicos: Disminucin del efecto anticoagulante de la heparina. Antiinflamatorios no esteroides: Aumento de la actividad anticoagulante con el cido acetilsaliclico y otros antiagregantes plaquetarios, como el dipiridamol, el dextrano, la fenibutazona, el ibuprofeno, la indometacina, el keterolaco o la hidroxicioroquina. Corticosteroides: Antagonismo de los efectos de los Corticosteroides. Diazepam: Aumento de los niveles plasmticos del Diazepam. Digitlicos: Disminucin del efecto anticoagulante de la heparina. Insulina: Antagonismo de los efectos de la insulina. Disminucin del efecto anticoagulante de la heparina. Nicotina: Prebenecina: Disminucin de la actividad anticoagulante de la heparina. Quinidnicos: Disminucin de la actividad anticoagulante de la heparina. Tetraciclinas: Disminucin del efecto anticoagulante de la heparina. Cefalosporinas y penicilinas: (cefazolin, cefoxitin, ceftriasona, ampicilina, meticilina, Oxacilina, penicilina G, piperacilina, ticarcilina) incrementan el riesgo de sangrado. Nitroglicerina: disminucin de los efectos de la heparina. Estreptokinasa: aumenta la resistencia a la heparina. PUNTOS DE NFASIS No deja abierta la aguja el aire cuando sta se encuentra puncionando la cmara para evitar el riesgo de embolia area. No inyectar a presin, ni con jeringas de menos de 10cc porque se puede fisurar la silicona y extravasar la medicacin. La heparinizacin debe realizarse con 5cc de S.F. heparinizado a una concentracin de 100 / ml S.F. No tratar una desobstruccin mediante presin pues podra romperse el catter y provocar que un fragmento migre a cavidades derechas.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Reservorio Subcutneo. Ao 2004. Personal de Enfermera de la Unidad de Oncologa. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1701. Cuidado de Enfermera con Ansiedad Grave o Pnico

I.- DEFINICIN (Posibles diagnsticos de enfermera): I.1- Trastornos de la percepcin: Estado en el que el paciente experimenta un estado de cambio negativo sobre la forma en que piensa, siente o se ve a s mismo I.2- Ansiedad Grave: Percepcin muy reducida; se centra en detalles dispersos y es incapaz de prestar atencin cuando se le pide que lo haga I.3- Pnico: Percepcin distorsionada: Aumenta la actividad motora y las respuestas imprevisibles, su comunicacin resulta incomprensible II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1- Reducir el nivel de ansiedad o pnico mediante: III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.1.3.- Celador si necesario III.1.4.- Personal de Seguridad si necesario III.1.5.- Mdico III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin individual. III.2.2.- Sujecin mecnica IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Valorar frecuentemente la conducta del paciente IV.2.- Avisar al mdico IV.3.- Limitar el mbito de movimientos a su habitacin para proteger a todos IV.4.- Utilizar sujeciones fsicas si necesario, segn protocolo IV.5.- Mantener precauciones de seguridad segn protocolo IV.6.- Transmitir una sensacin de cuidado, seguridad y confianza (conducta en el personal no verbal tranquila IV.7.- Administrar los medicamentos segn rdenes mdicas

PUNTOS DE NFASIS VALORAR CONDUCTA FRECUENTEMENTE VALORAR NIVEL DE ANSIEDAD

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Ansiedad grave pnico Ao 2006. Personal de Enfermera de la Unidad de Psiquiatra. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.

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1702. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Demencia

I.- DEFINICIN: Alteracin y deterioro progresivo de las facultades mentales relacionados con la memoria, el pensamiento, la orientacin, la compresin, el clculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Ayudar al paciente a controlar el comportamiento provocado por un deterioro mental. II.1.2.- Establecer una comunicacin verbal y no verbal lo mas eficaz posible y comprender sus necesidades a medida que aumenta su demencia y el deterioro de las tcnicas verbales. II.1.3.- Garantizar la seguridad del paciente a medida que pierde capacidad para controlar los factores potenciales peligrosos del ambiente. II.1.4.- Disminuir el trastorno del sueo II.1.5.-Ayudar al paciente a realizar las tareas de autocuidado y reducir el nmero de episodios de incontinencia. II.1.5.- Reducir el riesgo de violencia relacionado con la irritabilidad, frustracin y desorientacin III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras III.1.2.- Auxiliares de enfermera III.1.3.- Celador. III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin individual III.2.2.- Barandillas o sujecin preventiva nocturna. III.2.3.- Aparatos ortopdicos que faciliten el movimiento. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Recibir al enfermo segn protocolo IV.2.- Valorar: IV.2.1-Grado de deterioro mental IV.2.2- Grado de incapacidad para el autocuidado. IV.2.3- Grado de incapacidad para deambular. IV.3.- Establecer una comunicacin verbal y no verbal lo ms eficaz posible; dirigirse al paciente de forma abierta y relajada en tono claro y bajo. Identificarse siempre y mirar directamente al paciente. IV.4.- Administrar medicacin prescrita IV.5.- Proporcionar un ambiente coherente y rutinario dentro de un entorno seguro sin objetos potencialmente peligrosos: IV.5.1- Ayudar al paciente en el aseo diario, vestido y alimentacin IV.5.2.- Planificar un esquema de evacuacin para evitar infecciones y conservar la integridad cutnea.
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1702. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Demencia

IV.5.3.- Proporcionar un ambiente tranquilo, sin ruidos y control de la intensidad de la luz durante la noche. IV.5.4.- Realizar actividades enfocadas a evitar el sueo durante el da. IV.6.- Vigilancia frecuente del estado del paciente. IV.7.- Si ansiedad grave o pnico ver protocolo de riesgo de violencia.

PUNTOS DE NFASIS ESTABLECER COMUNICACIN VERBAL Y NO VERBAL. GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

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1703. Cuidado de Enfermera en Pacientes Aislados

I.- DEFINICIN: Conjunto de acciones que se llevan a cabo para evitar o prevenir que un paciente se dae a s mismo o a otros. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Prevenir o disminuir el dao al paciente y al entorno. II.1.2.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.1.3.- PAS si necesario. III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin de aislamiento. III.2.2.- Sujecin fsica si necesario. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA DE AISLAMIENTO: IV.1.- Compulsar la indicacin del procedimiento, prescrito por el mdico salvo en casos de emergencia. IV.2.- Observar la conducta del paciente frecuentemente. IV.3.- Asegurar la disponibilidad de personal suficiente. IV.4.- Registrar al paciente antes de aislarle y retirar objetos peligrosos (cinturones, horquillas, joyera, relojes, medias, lpices, etc.). IV.5.- Eliminar de la habitacin muebles y objetos innecesarios. IV.6.- Al entrar en la habitacin de un paciente aislado hacer que est presente el personal suficiente. IV.7.- Dar lquidos y comidas peridicamente en envases desechables. IV.8.- Ayudar al paciente en el WC y en la higiene personal. IV.9.- Si se saca al paciente del aislamiento, debe estar vigilado continuamente. IV.10.- Mantener la comunicacin verbal durante el aislamiento frecuentemente para valorar el grado del control del paciente. IV.11.- Cuando se deje salir al paciente del aislamiento una persona de plantilla debe acompaarle constantemente para valorar si puede manejar la nueva situacin.

PUNTOS DE NFASIS Comprobar indicacin. Prevenir daos. Observar frecuentemente.

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1704. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Trastorno Alimentario

I.- DEFINICIN: I.1.- Alteracin en la nutricin. I.1.1.- Por Defecto: Estado en el que un paciente experimenta o est en riesgo de experimentar una reduccin de peso en relacin con una inadecuada ingesta de nutrientes. I.1.2.- Por exceso: Estado en el que un paciente experimenta o est en riesgo de experimentar un aumento de peso en relacin con una ingesta que excede las necesidades metablicas. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Identificar los factores que contribuyen a un estado nutricional alterado II.1.2.- Adecuar la ingesta de nutrientes para satisfacer las necesidades metablicas. II.1.3.- Identificar conductas alternativas para compensar el exceso de ingesta. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin con WC con cerradura. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA DE AISLAMIENTO: IV.1.- Valorar los efectos causales IV.1.1.- Alteracin de la imagen corporal o en la percepcin de s mismo. IV.1.2.- Depresin. IV.1.3.- Historia de problemas (niez, influencias socioculturales). IV.1.4.- Patrones dietticos actuales. IV.1.5.- Nivel de actividad: Que ejercicio y con qu frecuencia?. IV.1.6.- Conocimientos sobre nutricin. IV.1.7.- Alteraciones fisiolgicas (nuseas, vmitos, fatiga, disfasia, estomatitis). IV.1.8- Estado del pelo, piel, uas, boca y dientes, amenorrea en las mujeres. IV.2.- Tallar y pesar segn rdenes mdicas. IV.3.- Controlar ingesta de cada comida. IV.4.- Controlar lquidos y diuresis. IV.5.- Reposar despus de cada comida. IV.6.- Mantener cerrado el WC de su habitacin y acompaar al paciente cuando tenga que usarlo.

PUNTOS DE NFASIS Identificar factores causantes. Adecuar ingestas.


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1705. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Alteraciones del Sueo

I.- DEFINICIN: Estado en el que el paciente experimenta un cambio en la cantidad o calidad del sueo correspondiente a sus necesidades fisiolgicas y emocionales. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Proporcionar medidas de comodidad y rutina para inducir el sueo. II.1.2.- Aumentar la cantidad y calidad del descanso del paciente durante los periodos de mayor estrs fisiolgico y emocional. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin tranquila. III.2.2.- Sujeciones si es necesario. III.2.3.- Protecciones si es necesario. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA DE AISLAMIENTO: IV.1.- Identificar factores causales. IV.1.1.- Dolor, temor, ansiedad, inmovilidad o actividad, ambiente extrao o ruidoso. IV.2.- Reducir o eliminar factores ambientales e interrupcin del sueo. IV.2.1.- Disminuir la cantidad y clase de estmulos que recibe. IV.2.2.- Adjudicarle un compaero de habitacin compatible si es posible. IV.2.3.- Evitar los procedimientos innecesarios durante el periodo de sueo. IV.2.4.- Organizar los procedimientos para evitar el menor nmero de molestias durante el periodo de sueo: administrar medicacin s/p prescrita por el mdico. IV.2.5.- Limitar las visitas durante los periodos de sueo. IV.3.- Aumentar las actividades del da segn resulte necesario. IV.3.1.- Limitar la cantidad y duracin del sueo durante el da. IV.3.2.- Estimular para que permanezca despierto durante el da. IV.4.- Proporcionar medidas de comodidad para inducir al sueo. IV.4.1.- Establecer un horario para irse a la cama y ajustarse a l tan estrictamente como sea posible. IV.4.2.- Proporcionar cuidados nocturnos en: bao, higiene, hidratacin. IV.5.- Reducir el riesgo de lesin durante el sueo. IV.5.1.- Utilizar sujeciones si es necesario. IV.5.2.- Vigilar conducta tan frecuentemente como sea necesario. IV.5.3.- Dejar alguna luz encendida si es necesario. IV.5.4.- Colocar el timbre de llamada a su alcance.
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1705. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Alteraciones del Sueo

PUNTOS DE NFASIS Mantener actividad diurna. Favorecer el descanso nocturno.

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1706. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Ansiedad

I.- DEFINICIN: Estado en el que el paciente experimenta sentimientos de inquietud y activacin del sistema nervioso autnomo como respuesta a amenazas vagas e inespecficas. La ansiedad vara en intensidad dependiendo de la gravedad de amenaza, tal y como la percibe el paciente. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de ansiedad. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.1.3.- PAS si necesario. III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin tranquila y silenciosa. III.2.2.- Sujecin fsica si necesario. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Valorar el nivel de ansiedad. IV.2.- Proporcionar bienestar y seguridad. IV.3.- Llevar al paciente a su habitacin, limitando el contacto con otros pacientes hasta que haya disminuido la ansiedad. IV.4.- Valorar la conveniencia de permanencia, y tiempo de la misma, de un personal de enfermera. IV.5.- Consultar al mdico la necesidad de medicacin adicional. IV.6.- Si se desarrollan conductas violentas aplicar protocolo de Riesgo de Violencia.

PUNTOS DE NFASIS Valorar nivel de ansiedad. Reducir ansiedad.

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1707. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Terapia Electroconvulsiva

I.- DEFINICIN: Procedimiento mdico cuyo mecanismo de accin se fundamenta en la induccin de convulsiones estimuladas elctricamente, siguiendo protocolo mdico especfico. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Mantener la atencin integral al paciente antes y despus de la TEC. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Cama preparada con sujeciones fsicas. III.2.2.- Aparato TEC. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: El da anterior a la realizacin del TEC IV.1.- Enema limpieza 20 horas. IV.2.- Bao General y especial cuidado del aseo del pelo. IV.3.- Cortar uas y retirar esmaltes. IV.4.- Tomar constantes: TA, Pulso y Temperatura. IV.5.- Comprobar que el aparato del TEC cuenta con todo el material y accesorias necesarios (electrodos y protector bucal). El da que se realiza el TEC. IV.6.- Dieta absoluta desde las 0 horas. IV.7.- Tomar constantes una hora antes. IV.8.- Vaciar la vejiga antes de trasladar al paciente al quirfano. IV.9.- Poner paales de incontinencia. IV.10.- Recoger pelo si es necesario. IV.11.- Retirar joyas, dentadura postiza. IV.12.- Trasladar al paciente a quirfano en cama con sujecin fsica preventiva. IV.13.- Trasladar a quirfano el aparato TEC. Cuidados Post-TEC IV.14.- Mantener al paciente en reposo una o dos horas con sujecin fsica preventiva. IV.15.- Vigilar nivel de conciencia. IV.16.- Vigilar zona de colocacin de electrodos (posible quemadura). IV.17.- Controlar constantes vitales. IV.18.- Comprobar tolerancia de lquidos en una o dos horas.

Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Terapia Electroconvulsiva PUNTOS DE NFASIS. Ao 2006. Personal de Enfermera de la Unidad de Psiquiatra. Direccin Enfermera. Unidad de Calidad. deAtencin personalizad antes y despues de T.E.C. Pgina 1 de 1

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1708. Pacientes que Rechazan el Tratamiento Farmacolgico o la Hospitalizacin

I.- DEFINICIN: Comportamiento personal que se desva de los consejos, recomendaciones o prescripciones hechas por los profesionales de la salud y no lo comunican. Hay que diferenciarlo en pacientes que han tomado la decisin personal de no colaborar y de no aceptar el tratamiento farmacolgico ni el ingreso voluntario y as lo expresan. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Determinar las causas de rechazo al tratamiento. II.1.2.- Determinar las causas de rechazo al ingreso. II.1.3.- Identificar las manifestaciones del rechazo al tratamiento que puedan ir en contra de la salud. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Depende de la situacin de cada paciente. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA DE AISLAMIENTO: IV.1.- Comprobar que toma la medicacin. IV.2.- Valorar resultados observando IV.2.1.- Persistencia de los sntomas. IV.2.2.- Progresin del proceso de enfermedad. IV.2.3.- Efectos secundarios del tratamiento prescrito. IV.2.4.- Actitud a la hora de tomar la medicacin. IV.3.- Informar al mdico. IV.4.- Valorar las quejas de la persona en relacin con el tratamiento farmacolgico. IV.4.1.- Aparicin y duracin. IV.4.2.- Con qu los asocia: actividad, comida, sueo, etc. IV.5.- Ensear la importancia de seguir el tratamiento prescrito. IV.6.- Explicar efectos de la medicacin. IV.7.- Tomar las medidas necesarias: en casos de ingreso involuntario: con riesgo de abandono improcedente de la Unidad. IV.7.1.- Vigilar conducta frecuentemente. IV.7.2.- Tranquilizar al paciente y ayudarle a aceptar el ingreso. IV.7.3.- Avisar al mdico.

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1708. Pacientes que Rechazan el Tratamiento Farmacolgico o la Hospitalizacin

PUNTOS DE NFASIS Determinar las causas que lo provocan. Comprobar que toman la medicacin.

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1709. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Riesgo de Conductas Violentas

I.- DEFINICIN DE POSIBLES DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: I.1.- Riesgo de violencia en relacin con incapacidad para controlar la conducta: Estado en el que un paciente experimenta una conducta agresiva que est o puede estar dirigida hacia s mismo o hacia los dems. Puede producirse como respuesta a diversidad de problemas de salud, situaciones (personales, ambientales) y conflictos. I.2.- Riesgo de violencia en relacin con alteraciones sensoperceptivas: La incapacidad para evaluar el ambiente de forma realista (es decir, percibir a los individuos u objetos del medio como amedrentadores, amenazantes u hostiles) pueden aumentar el riesgo de violencia. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Prevenir o disminuir el dao al individuo y a otros. II.1.2.- Disminuir o eliminar la sintomatologa. II.1.3.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol. II.1.4.- Ayudar al paciente a desarrollar mecanismos de adaptacin adecuados. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.1.3.- Celador: Si fuera necesario. III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin individual. III.2.2.- Sujecin fsicas. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Valorar conducta frecuentemente. IV.1.1.- Evaluar nivel de angustia relacionado con: IV.1.1.1.- Sentimientos depresivos o de desesperacin. IV.1.1.2.- Cambios en la conducta, rigidez o aumento de la inquietud. IV.1.1.3.- Alteraciones en los procesos del pensamiento: campos perceptivos (delirios, alucinaciones, etc.), alteraciones en el humor, escaso o nulo control de impulsos, aislamiento. IV.1.1.4.- Alteraciones sensoriales neurolgicas, metablicas, de oxigenacin y hormonales. IV.1.1.5.- Reaccin txica a medicamentos prescritos o no. IV.1.1.6.- Consumo de drogas o alcohol. IV.2.- Mantener la seguridad del paciente y el entorno. IV.2.1.- Fomentar la comunicacin que favorece la sensacin de integridad de la persona. IV.2.2.- Ayudar al enfermo a definir la realidad, orientar en tiempo, espacio y persona.
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1709. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Riesgo de Conductas Violentas

IV.2.3.- Favorecer el bienestar fsico: alimentacin, hidratacin, aseo, vestido, descanso, espacios fsicos y ambiente general. IV.2.3.- Actuar de forma adecuada; con pacientes de alto nivel de riesgo tomar precauciones de seguridad inmediata. IV.3.- Avisar al mdico. IV.4.- Iniciar aislamiento si es necesario segn Protocolo. IV.5.- Utilizar sujecin fsica si es necesario segn Protocolo. IV.6.- Administrar los medicamentos segn rdenes mdicas.

PUNTOS DE NFASIS Disminuir o eliminar la sintomatologa. Mantener la seguridad del paciente y el entorno.

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1710. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Alteraciones Psicopatolgicas

ALTERACIONES PSICOPATOLGICAS O REACCIONES TXICAS POR ALCOHOL, DROGAS O MEDICAMENTOS. I.- DEFINICIN DE POSIBLES DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: I.1.- Alteracin en los procesos del pensamiento: estado en el que el enfermo experimenta una interrupcin en actividades mentales, tales como contenido y curso del pensamiento, orientacin respecto a la realidad, solucin de los problemas, juicio y comprensin relacionada con trastornos de la adaptacin (de la personalidad y mentales). I.2.- Alteraciones sensoperceptivas - estado en el que el enfermo experimenta un cambio en la cantidad, o en los patrones de recepcin de estmulos, acompaado de una disminucin, exageracin, distorsin o incapacidad para responder a dicho estmulo, relacionado con percepciones reales. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Mejorar la capacidad del enfermo para definir la realidad. II.1.2.- Mejorar la capacidad para comunicarse con los dems. II.1.3.- Conseguir una percepcin realista sobre s mismo y entorno. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermera. III.1.3.- Celador: Si fuera necesario. III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitacin individual. III.2.2.- Sujecin mecnica. IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA: IV.1.- Recibir al enfermo segn protocolo. IV.2.- Valorar: IV.2.1.- Procesos de enfermedad orgnica. IV.2.2.- Consumo de drogas legales o ilegales. IV.3.- Toma de medicamentos tranquilizantes, sedantes, relajantes musculares o antihistamcicos, etc. IV.4.- Expresin verbal de sospechas, ideas paranoicas, oir voces, ver cosas no presentes en el ambiente externo. IV.5.- Afirmaciones amenazantes que pueden sugerir o sugieren dao a s mismo o a otros (voy a pegarte, quiero matarme, quiero irme de aqu, te vas a acordar!). IV.6.- Gritos peridicos o continuos. IV.7.- Rigidez o aumento de la inquietud. IV.8.- Temor a lo desconocido (Hospital, personal, otros enfermos). IV.9.- Mirar fijamente a los ojos, o evitar hacerlo.
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1710. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Alteraciones Psicopatolgicas

IV.10.- Desorientacin respecto a tiempo, lugar o persona. IV.11.- Incapacidad para recordar todo o parte de lo sucedido. IV.12.- Fomentar comunicacin que favorece la sensacin de integridad de la persona. IV.13.- Ayudar al enfermo a definir la realidad, preguntndole su nombre, orientar en tiempo, lugar y persona. IV.14.- Favorecer el bienestar fsico: aseo, alimentacin, hidratacin y vestido. IV.15.- Prevenir la agitacin, utilizando el aislamiento, la medicacin pautada y la sujecin fsica, mientras persista la agitacin segn protocolo. IV.16.- Identificar el riesgo de violencia que puede estar dirigida hacia s mismo o hacia los dems, segn protocolo.

PUNTOS DE NFASIS Prevenir la agitacin. Identificar riesgo de violencia .

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