VISIN MODERNA DE LA

HEMOSTASIA: NUEVO MODELO

DE COAGULACIN

CURSO DE FORMACIN CONTINUADA A

DISTANCIA 2011-2012

TALLER DEL LABORATORIO CLNICO

N 2

I.S.S.N.- 1988-7469
Ttulo: Taller del Laboratorio Clnico
Editor: Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica
Maquetacin: AEBM
Fecha de Distribucin: diciembre de 2011

Visin moderna de la hemostasia: nuevo

modelo de coagulacin
Eva Menndez Alonso.- Residente de Bioqumica Clnica, Shaila
Rubio Arias.- Residente de Anlisis Clnicos, M Teresa Snchez
Calvin.- FEA de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid.

1. INTRODUCCIN
La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos sanguneos
y cuando existe una lesin, inicia una serie de mecanismos fisiolgicos que conducen
a la formacin del trombo hemosttico, a reparar el dao y finalmente disolver el
cogulo representando el cese fisiolgico de la hemorragia.
El sistema de coagulacin junto a los mecanismos de retroalimentacin asegura la
eficacia hemosttica, mientras que el sistema fibrinoltico acta como regulador del
sistema de la coagulacin, eliminando la fibrina no necesaria para la hemostasia.
La hemostasia siempre depende del equilibrio entre ambos sistemas, este
equilibrio es perfecto en las personas sanas. Si hay un dficit de los factores de
coagulacin o si el potencial fibrinoltico sobrepasa el de coagulacin, se producir
una hemorragia. Al contrario, si el potencial de coagulacin sobrepasa al fibrinoltico
o se produce una disminucin de los factores de inhibicin de la coagulacin se
producir una trombosis.
Las superficies celulares, plaquetas, clulas endoteliales, fibroblastos y monocitos
principalmente, juegan un papel muy importante dentro de la coagulacin sangunea.
Desempean dos acciones bsicas en la hemostasia. Por una parte proporcionan los
factores esenciales que normalmente no estn presentes en el plasma y por otra
584

proveen una superficie para el ensamblaje de los complejos enzima-cofactor y su

interaccin con los sustratos para formar el cogulo de fibrina.
El sistema de la hemostasia se divide en dos mecanismos de respuesta
principales: la hemostasia primaria, donde se lleva a cabo fundamentalmente la
interaccin entre el endotelio y la plaqueta; y la hemostasia secundaria o coagulacin
donde participan los factores de coagulacin que interaccionan sobre una superficie
cataltica para formar una red de fibrina y posteriormente formar el cogulo
sanguneo (1).
2. HEMOSTASIA PRIMARIA
Tiene lugar a los pocos segundos de producirse una lesin vascular. La
interaccin de las plaquetas y la pared vascular juegan un papel esencial para
detener la salida de la sangre en capilares, arteriolas pequeas y vnulas.
Las plaquetas son participantes esenciales en el proceso de la hemostasia
primaria.

Son

pequeas

clulas

discoides

anucleadas,

procedentes

de

la

fragmentacin del megacariocito. A pesar de carecer de ncleo, estas clulas

contienen muchos componentes estructurales, metablicos y de sealizacin propios
de las clulas nucleadas. Incluso debido a su participacin en diversos procesos
fisiolgicos y su accesibilidad, han servido como modelo de estudio en biologa
molecular.
Las plaquetas, que normalmente circulan en forma inactiva, se adhieren a la
pared del vaso daado, segregando el contenido de sus grnulos e interaccionando
con otras plaquetas, formando la base del tapn hemosttico. Por otro lado, las
plaquetas participan en la activacin del sistema de la coagulacin proporcionando la
superficie sobre la cual se van a ensamblar los complejos que intervienen en esta
fase (2).
585

La formacin del tapn hemosttico se produce por una serie de mecanismos:

Adhesin de la plaqueta al subendotelio vascular daado (interviene el factor

Von Willebrand)

Agregacin plaquetaria primaria al activarse el receptor glucoproteico IIb/IIIa

y permitir as la unin de las plaquetas

Liberacin

de

compuestos

intraplaquetarios

que

provocan

agregacin

secundaria de nuevas plaquetas al tapn hemosttico

Consolidacin y retraccin del cogulo

Formacin del tapn hemosttico definitivo con la formacin del polmero de

fibrina

Detencin de la hemorragia (1)

3. COAGULACIN O HEMOSTASIA SECUNDARIA

En esta fase se produce la interaccin entre s de las protenas plasmticas o
factores de coagulacin que se activan en una serie compleja de reacciones que
culminarn con la formacin del cogulo de fibrina.
La fibrina formar una malla definitiva que reforzar al tapn hemosttico inicial,
formndose un cogulo o trombo definitivo.
Intervienen en el proceso varias protenas procoagulantes (factores de
coagulacin) y protenas anticoagulantes (las ms importantes son antitrombina III,
protena C y protena S) que regulan y controlan el proceso de coagulacin evitando
una coagulacin generalizada.
Aunque la descripcin del mecanismo de la coagulacin se divide en diferentes
fases, todas ellas guardan relacin entre si. Las plaquetas activadas van a acelerar
el proceso de la coagulacin y a su vez los productos de la coagulacin van a inducir
la activacin de las plaquetas.
586

3.1 FACTORES DE COAGULACIN

Los factores plasmticos de la coagulacin son protenas procoagulantes (su
nomenclatura es internacional). Se denominan utilizando nmeros romanos,
asignados en el orden en el que fueron descubiertos (no existe factor VI).
A algunos factores plasmticos no se les ha asignado un nmero romano, como
son la precalicrena, calicrena, y el quiningeno de alto peso molecular (CAPM). Los
fosfolpidos plaquetarios no estn incluidos en esta clasificacin.
Todas las protenas y componentes celulares involucrados en el proceso de
coagulacin circulan en plasma de forma inactiva en condiciones fisiolgicas
normales. Durante el proceso de la coagulacin sern activados y entonces se
representan con el sufijo a despus del nmero romano. Se pueden englobar en
dos grandes grupos:
Factores dependientes de vitamina K
La sntesis de los factores de la coagulacin se realiza, principalmente, en el
hgado y en el endotelio vascular. Requieren vitamina K para su correcta
funcionalidad, aqu se incluyen los factores II, VII, IX y X, as como las dos
principales protenas reguladoras de la coagulacin protena C y protena S. Todos
ellos contienen de 10 a 12 residuos de glutamina, que son carboxilados a cido
carboxiglutmico por una carboxilasa que precisa como cofactor a la vitamina K.
Este paso es importante para la unin del in calcio y necesarios para la
interaccin de estas protenas con las membranas plaquetarias (fosfolpidos
plaquetarios).
Los factores no carboxilados se conocen como P.I.V.K.A. (Protein Induced by

Vitamin K Absence) que no son funcionales y poseen actividad anticoagulantes

por un mecanismo competitivo sobre los factores carboxilados.
587

Cofactores
Se dividen en dos grupos:

Procofactores plasmticos: incluyen a los factores V, VIII y quiningeno. El FV

circula en plasma como una protena monomrica y el FVIII circula junto con
el factor de von Willebrand (FvW) que al activarse, se disociarn por
protelisis.

Procofactores celulares: incluyen al factor tisular (FT) y la trombomodulina

(TM). El FT es el nico factor que no se encuentra normalmente en la
circulacin sangunea, es una protena especfica presente sobre la membrana
plasmtica de clulas como monocitos o clulas endoteliales. El FT se activa
nicamente al entrar en contacto con el FVII, momento en el que se inicia la
coagulacin plasmtica. La TM se expresa sobre las clulas del endotelio
vascular, participa como anticoagulante activando a la protena C (1)

4. FIBRINOLISIS
El sistema fibrinoltico consiste en la conversin de una proenzima, el
plasmingeno, en su forma activa, la plasmina, la cual es capaz de degradar la
fibrina y, as, eliminar el cogulo previamente formado. La transformacin del
plasmingeno en plasmina se produce mediante la accin proteoltica de dos
enzimas: activador tisular del plasmingeno (tPA) y activador del plasmingeno tipo
urocinasa (uPA).
La plasmina degrada la fibrina del cogulo y la transforma en productos de
degradacin del fibringeno (PDF) que contienen residuos de lisina y arginina en
posicin carboxiterminal. Estos residuos constituyen los sitios de unin para el tPA y
el plasmingeno, y son por tanto responsables de amplificar enormemente la
cascada de la fibrinolisis. A esta tendencia profibrinoltica se opone una actividad
588

antifibrinoltica, de tal modo que slo un adecuado equilibrio entre ambas fuerzas
dar lugar a un correcto funcionamiento del sistema fibrinoltico.
La inhibicin de la fibrinolisis se produce a diferentes niveles. Por una parte, estn
los inhibidores de los activadores del plasmingeno: el principal inhibidor de la
fibrinolisis in vivo es el inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 o PAI-1, que
se sintetiza en el endotelio vascular y tambin en el hgado. Otros inhibidores son el
PAI-2, fundamentalmente de origen placentario y el PAI-3, con una menor actividad
antifibrinoltica.
Se ha descrito tambin otro mecanismo que regula negativamente la activacin
del plasmingeno, se trata de la va del inhibidor de la fibrinolisis activable por
trombina (TAFI). Los residuos de los aminocidos bsicos exhibidos en la superficie
de la fibrina parcialmente degradada sirven de anclaje al plasmingeno y al tPA.
Cuando el plasmingeno y el tPA coinciden en la superficie del cogulo de fibrina, se
produce la conversin del plasmingeno a plasmina. A este nivel el TAFI, una vez
activado por la trombina (TAFIa), es capaz de eliminar los residuos de lisina y
arginina de la superficie de la fibrina, impidiendo la formacin de plasmina y, por lo
tanto, limitando la cascada de la fibrinolisis.
A otro nivel se puede regular la actividad proteoltica de la plasmina por la accin
de la 2-antiplasmina, su principal inhibidor fisiolgico, y, en menor medida, por la
2-macroglobulina y el TAFIa.
stos son, bsicamente, los factores implicados en la fibrinolisis, de tal modo que
una correcta hemostasia depende del balance de fuerzas entre todas estas
tendencias opuestas. Hay que resaltar que

se trata de un equilibrio dinmico y

adaptable a diferentes situaciones tanto fisiolgicas como patolgicas. (3)

589

5. MODELOS DE COAGULACIN
Distintos modelos de la coagulacin in vivo se han descrito desde finales del siglo
XIX. Las primeras descripciones estuvieron relacionadas con individuos que
desarrollaban trombosis, se demostr que la formacin del cogulo de fibrina se
genera a partir de su precursor el fibringeno mediante una conversin enzimtica
mediada por la enzima trombina que a su vez provena de la protrombina.
En los siguientes aos se realizaron mltiples investigaciones hasta conocer el
factor responsable del inicio del proceso de coagulacin.
En el ao 1904 Morawitz describi por primera vez un esquema de la coagulacin
sangunea. Afirm que los tejidos vasculares liberaban una tromboplastina tisular tras
la lesin vascular, necesaria para el inicio del proceso de coagulacin y propuso
cuatro componentes esenciales para la coagulacin: protrombina, fibringeno, calcio
y tromboplastina. Descubri tambin la presencia de antitrombinas en la circulacin
que modulan la trombocinasa, mejor conocida como factor tisular (FT). En el
trascurso de los aos se fueron descubriendo los factores de la coagulacin.
Ya en los aos 60 dos grupos de investigacin por separado, propusieron un
modelo de coagulacin que incorporaba una complejas reacciones, donde la
activacin secuencial de los factores de coagulacin, daban como resultado la
generacin de una enzima llamada trombina. En este modelo las vas de coagulacin
se dividieron en dos sistemas: sistema extrnseco y sistema intrnseco. Le dieron una
mayor importancia a la va intrnseca como iniciadora de la coagulacin a travs del
factor XII. Ambas vas convergan en una va comn y eran capaces de activar al
factor X, el cual unindose con el cofactor V activado, generaban la trombina.
Este modelo denominado Cascada de

y de gran utilidad en el laboratorio, para

Coagulacin, es razonablemente bueno

explicar la activacin in vitro de la

590

coagulacin a travs del tiempo de

que corresponden a las vas extrnsecas

protrombina

(TP)

tiempo

de

intrnsecas

respectivamente.

tromboplastina parcial activado (TTPa)

Figura 1. Cascada de la coagulacin

Sin embargo en base a los descubrimientos de los ltimos aos este modelo es
inadecuado para explicar las vas fisiolgicas de la hemostasis in vivo al no considerar
la interaccin del sistema con las clulas que participan en la coagulacin.
Es evidente que la hemostasia no es posible sin la participacin de las plaquetas, y
por otra parte el FT es una protena que est presente en la membrana de diversas
clulas esenciales en la coagulacin. Adems diferentes clulas expresan protenas
procoagulantes, anticoagulantes y receptores para diversos componentes de la
hemostasia, lo que ha supuesto un paradigma para explicar las reacciones que
tienen lugar durante el proceso hemosttico. (4)
El modelo clsico de la cascada de la coagulacin es por tanto inconsistente con
el comportamiento clnico de la disfuncin de la hemostasia. Se comprob que
ambas vas no operan de forma independiente y que los dficit de factores de la va
intrnseca que prolongan el TTPA no conllevan el mismo riesgo hemorrgico:

591

deficiencias de factor XII no cursan con hemorragia y las de XI puede cursar con
hemorragia leve, mientras que las deficiencias de factores VIII y IX (hemofilia A y B
respectivamente) conllevan hemorragias graves. Otra observacin clave fue el hecho
de que el complejo FT/VII no slo activa el factor X, sino tambin el factor IX (4).
Varios grupos han explicado procesos fundamentales que rompen la estructura
del modelo clsico de la coagulacin:
- La interaccin FT/VIIa activa no solamente al factor X sino tambin al IX,
llegndose a la conclusin de que la va extrnseca sera la de mayor relevancia
fisiopatolgica in vivo.
- El evento disparador de la hemostasia in vivo es la formacin del complejo
FT/FVIIa.
- La trombina activa directamente al factor XI en una superficie cargada.
De todo ello se ha concluido que es poco probable que el modelo tradicional
funcione en condiciones fisiolgicas, por lo que Hoffman y otros investigadores han
propuesto una alternativa denominada Modelo Celular de la Coagulacin (5).
6. MODELO CELULAR DE LA COAGULACIN
El modelo celular de la coagulacin se explica en 3 diferentes etapas.
6.1. INICIACIN
El FT es el principal iniciador de la coagulacin in vivo que acta como receptor
para el factor VII. Se expresa en numerosos tipos de clulas y est presente en
monocitos circulantes y clulas endoteliales en respuesta a procesos inflamatorios.
Las clulas estn localizadas fuera del endotelio, lo que previene la iniciacin de la
coagulacin cuando el flujo es normal y el endotelio est intacto. Es necesario que se
produzca una lesin que rompa la barrera que separa al FT y al factor VII.
592

Cuando se produce una lesin en la pared vascular, las clulas subendoteliales

que contienen FT entran en contacto con el plasma y se inicia el proceso de
generacin de trombina al unirse al factor VII creando el complejo FT/VIIa. ste
complejo a su vez activa ms VII, y tambin acta sobre el factor IX y X.
El factor Xa se combina en la superficie celular con el Va para producir pequeas
cantidades de trombina, que jugarn un papel importante en la activacin de las
plaquetas y del factor VIII en la siguiente fase (4).
6.2. AMPLIFICACIN
En esta fase la clula fundamental es la plaqueta. stas se adhieren a la matriz
subendotelial, siendo activadas en lugares donde se ha expuesto el FT. Las pequeas
cantidades de trombina generadas en la fase anterior junto con el calcio sanguneo y
los fosfolpidos plaquetarios, amplifican la seal procoagulante inicial activando a los
factores V, VIII y XI que se ensamblan en la superficie plaquetar para promover
posteriores reacciones en la siguiente fase.
Esta fase se acaba cuando el factor Va y el VIIIa se unen a la membrana celular
de una plaqueta activada para poder formar dos complejos que iniciarn la fase
siguiente (6).
6.3. PROPAGACIN
Los complejos iniciadores de la propagacin son la tenasa (VIIIa/IXa, Ca2+ y
fosfolpidos) y el complejo protrombinasa (Va/Xa, Ca2+ y fosfolpidos). El complejo
tenasa cataliza la conversin del factor Xa, mientras que el complejo protrombinasa
cataliza, a nivel de la superficie plaquetar, la conversin de protrombina en grandes
cantidades de trombina, lo que se conoce como explosin de trombina necesaria
para la formacin de un cogulo estable de fibrina.
593

La trombina generada, activar al factor XIII o factor estabilizador de fibrina y a

un inhibidor fibrinoltico (TAFI) necesarios para la formacin de un cogulo de fibrina
resistente a la lisis (4).
La trombina es la enzima principal de la coagulacin, la velocidad y el pico
mximo de produccin de trombina son factores muy importantes para que todas
sus funciones se lleven a cabo.
Las principales funciones de la trombina son: activacin de las plaquetas, del
cofactor V y VIII, del factor XI y XIII, activacin de la va del inhibidor de la
fibrinolisis por trombina (TAFI), es la enzima responsable de la transformacin del
fibringeno a fibrina, interviene en la unin al receptor PAR-4 en la superficie de las
plaquetas y participa en los procesos de inflamacin y cicatrizacin de heridas (7).

Figura 2. Nuevo Modelo celular de la hemostasia (3)

En resumen, segn el modelo celular de la hemostasia, la coagulacin fisiolgica

depende del contacto del FT subendotelial en el lugar de la lesin con el factor VIIa y
del ensamblaje de las reacciones de coagulacin a nivel de superficie celular
plaquetar, lo que favorece la formacin de trombina a nivel local y la generacin de
594

un cogulo estable de fibrina. Este modelo contempla una va nica y la focalizacin

del proceso en las superficies celulares (4).
7. CONTROL DE LA COAGULACIN
Existen varios mecanismos que regulan la coagulacin para prevenir un exceso de
formacin de trombina y la posible oclusin del flujo sanguneo. Existe una expresin
de antitrombina III y del inhibidor de la va del factor tisular (TFPI) que inhiben al
factor Xa que no est unido a las clulas que liberan TF o las plaquetas activadas.
Por otra parte la trombina se autorregula al unirse a la trombomodulina y as activar
a la protena C que va a impedir la generacin de nuevas molculas de trombina al
escindir irreversiblemente el factor Va y el VIIIa. Esta protena requiere de un
cofactor la protena S que va a actuar aumentando su afinidad por la membrana
celular unas 10 veces. La protena C inhibir al factor Va en un endotelio no daado,
pero no lo bloquear si se encuentra sobre una plaqueta activada. El complejo
protena C-protena S tambin inactiva a un importante inhibidor de la fibrinolisis, el
inhibidor del activador del plasmingeno. La fibrinolisis es esencial para disolver el
cogulo formado por los mecanismos hemostticos (6).
8. MTODOS DE DIAGNSTICO (8)
8.1. CONDICIONES PREANALTICAS
Para la determinacin del estudio hemosttico lo primero que necesitamos es una
correcta obtencin de la muestra. Son necesarios tubos con citrato sdico como
anticoagulante. Estos tubos contienen una concentracin de citrato sdico de 130
mM, que con la sangre se quedar en una concentracin final de 13mM, para ello se
deben extraer 9 partes de sangre y una de citrato sdico. Para la hematolgica
bsica se debe utilizar un tubo con cido etilen diamino tetractico (EDTA) como
595

anticoagulante.
8.2. EXPLORACIN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Tiempo de sangra: es el periodo de tiempo desde que se realiza una pequea
incisin en la piel y el momento en que finaliza el sangrado. Es la nica prueba que
permite medir in vivo la reaccin plaqueta-endotelio y demuestra la capacidad
hemosttica de las plaquetas. Se usa la tcnica de Ivy que consiste en practicar una
incisin en la cara anterior de antebrazo mediante una hoja especial de 1 cm de
longitud y 1 mm de profundidad.
El tiempo de hemorragia normal es entre 3 minutos y 30 segundos, y 8 minutos y
30 segundos. Las causas de prolongacin del tiempo de sangra son las alteraciones
en la pared vascular, trombocitopenias, defectos en la agregacin o adhesin
plaquetar.
Funcin plaquetaria: para su evaluacin estudiaremos el PFA-100, agregometra y el
estudio de las glucoprotenas de membrana.
Para evaluar el PFA-100 (9) se utiliza sangre total citratada. No es tan especfica
como el Ivy pero es ms rpida y menos dolorosa para el paciente adems de evitar
los posibles errores producidos por problemas cutneos del paciente.
Se realiza una simulacin in vitro del tiempo de hemorragia. Reproduce un flujo
constante de sangre que atraviesa una membrana porosa de colgeno y epinefrina o
colgeno y ADP. El paso por la membrana produce la activacin de las plaquetas y su
agregacin. El aparato registra el tiempo de obturacin del flujo. El tiempo de
obturacin est aumentado en pacientes con trombocitopenia, enfermedad de Von
Willebrand y en pacientes que toman medicacin que altera la funcin plaquetar.

596

Otro estudio es la agregometra que se realiza cuando el tiempo de oclusin en

PFA-100 esta alterado. Utiliza el mtodo turbidimtrico de Born, que consiste en
medir la trasmitancia del plasma del paciente cuando se produce la agregacin
plaquetar. Obtenemos el porcentaje de agregacin plaquetaria frente a un panel de
agentes agregantes: ADP, colgeno, ristocetina, adrenalina, cido araquidnico,
trombina, endoperxidos cclicos y un ionforo de calcio. La respuesta de las
plaquetas a los diferentes agentes agregantes se divide en cuatro fases sucesivas: el
cambio de forma, la agregacin, la movilizacin y la liberacin del contenido de los
grnulos. Por ello, podemos estudiar donde se produce el fallo en el funcionamiento
plaquetario.
El ltimo estudio para la determinacin de la funcin plaquetar es la
determinacin de las glucoprotenas de membrana que se puede estudiar por dos
tcnicas diferentes:
1- Tcnica electrofortica en gel de policrilamida donde se detecta y caracteriza la
glucoprotena. Esta tcnica no permite detectar las propiedades antignicas de las
protenas ni su interaccin con otras protenas.
2- Tcnica inmunolgica: citometra de flujo, permite medir diferentes subgrupos
dentro de la poblacin plaquetaria estudiada, es capaz de detectar cambios
conformacionales en las glucoprotenas (ejemplo: complejo IIb-IIIa) y diferenciar las
plaquetas activadas de las que estn en reposo.
Exploracin de la cintica plaquetaria: se realiza un marcaje a las plaquetas con un
radionclido y se mide la radioactividad ligada a las plaquetas circulantes. Nos
permite cuantificar la supervivencia plaquetar, la tasa de renovacin plaquetaria y los
lugares de destruccin perifrica en el paciente (habitualmente el bazo).
597

Exploracin de la adhesividad: se realiza la tcnica de Baumgartner que estudia la

interaccin entre las plaquetas y el subendotelio en condiciones de flujo definidas.
Reproduce la circulacin sangunea y permite emular los parmetros reolgicos de
flujo y coeficiente de cizallamiento. Nos permite observar trastornos hemorrgicos
congnitos (por defectos en la unin del Factor von Willebrand al subendotelio y al
GPIb).
Nuevos mtodos de estudio de la funcin celular global de las plaquetas:
transcriptmica y protemica(10). Se sabe que las plaquetas poseen varios mRNA.
Existen principalmente dos tcnicas transcriptmicas para el estudio de los
transcriptos, que son los microarrays y la SAGE (anlisis seriado de expresin gnica)

(11). Las tcnicas protemicas nos proporcionaran conocimientos del contenido

proteico plaquetar y de su importancia en las alteraciones de la funcin plaquetar o
su respuesta a frmacos antitrombticos.
8.3. PRUEBAS DE ESTUDIO DE DITESIS HEMORRGICA
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa): el plasma citratado en presencia
de tromboplastina parcial o cefalina y cloruro clcico se coagula a una velocidad
dependiente de la concentracin de todos los factores (excepto VII y XIII). Se inicia
la reaccin aadiendo al plasma una sustancia cargada negativamente (slice, caoln
o cido elgico). Esta prueba presenta un error sistemtico cuando no se cumple la
proporcin 9:1 de sangre: citrato y nos da un valor de TTPa alargado. La relacin
(TTPa / TTPa control) > 1,5 se correlaciona con dficit de factores y el riesgo de
hemorragia. Podemos detectar hemofilias tipo A y B e inhibidores de la coagulacin
(anticoagulante lpico). Se usa para el control del tratamiento con heparina.

598

Tiempo de protrombina o de Quick (TP): el plasma citratado en presencia de

tromboplastina y cloruro clcico se coagula a una velocidad dependiente de la
actividad de protrombina, de los factores V, VII, X y el fibringeno. Evala la va
extrnseca. Se usa para el control del tratamiento crnico con cumarnicos. Detecta
anomalas de factores y se correlaciona el riesgo de hemorragia junto con TTPa.
Los resultados se expresan en la unidad: ndice normalizado internacional (INR)
es la razn del tiempo de coagulacin del paciente respecto al control elevado a un
valor llamado ISI (ndice de sensibilidad internacional) que es propio de cada
tromboplastina.
Tiempo de trombina (TT): tiempo que tarda en coagular un plasma citratado al
aadir una baja concentracin de trombina. Valora la capacidad de polimerizar del
fibringeno. Se prolonga en niveles muy bajos de fibringeno o niveles altos de
productos de degradacin del fibringeno o de la fibrina.
Tiempo de reptilasa: tiempo que tarda en coagular un plasma citratado al que se
aade reptilasa (reptilasa es una enzima proteoltica extrada del veneno de la
serpiente Bothrops atrox que acta como el fibringeno). Se alarga en hepatopatas,
disfibrinogenemias e hipofibrinogenemia. Es insensible a la heparina (se usa esta
tcnica cuando queremos comprobar si un plasma contiene heparina).
Concentracin de fibringeno: se usa el mtodo Von Clauss (12) que utiliza plasma
citratado diluido en el que se aade un exceso de trombina. Mide el tiempo de
transformacin del fibringeno a fibrina. Siendo la concentracin de fibringeno
proporcional al tiempo medido por el analizador, extrapolndose el resultado del
paciente a la correspondiente curva de calibracin realizada en el ensayo.

599

Dosificacin de la actividad de los factores:

Factores II, V, VII y X: Dependiendo de qu factor quieras medir se usa plasma

citratado con exceso de los otros factores y se inicia la coagulacin con
tromboplastina y calcio. El tiempo de coagulacin es proporcional a la concentracin
del factor.

Factores VIII, IX, XI y XII: igual que el anterior pero se inicia la coagulacin con
cefalina y calcio.

Factor XIII: se debe activar el factor XIII con trombina y valorar la actividad
trasglutaminasa sobre un sustrato o con un sustrato cromognico.
Factor von Willebrand (FvW): puede realizarse por medio de una determinacin por
aglutinacin donde se aade ristocetina para inducir o mimetizar el cambio que se
produce en el factor von Willebrand cuando se ha unido al colgeno. Se induce la
agregacin plaquetaria. Se determina por tcnicas de ELISA, electroinmunoensayo.
Determinacin de dmero D: el dmero D es un producto de degradacin de la fibrina.
Su exceso nos indica estados de hiperactivacin de la coagulacin como coagulacin
intravascular diseminada (CID). Tambin nos orienta a posible tromboembolismo e
hiperfibrinolisis.

Se

detecta

por

mtodos

cuantitativos

(ELISA

tcnicas

turbidimtricas) o semicuantitativos (aglutinacin por partculas de ltex o

inmunofiltracin).
2-antiplasmina: es el principal inhibidor de la plasmina (13). Es una glucoprotena.
Se incuba el plasma citratado con exceso de plasmina. Luego se aade un sustrato
cromognico que mide la cantidad de plasmina residual, est ser inversamente
proporcional a la capacidad antiplasmnica del plasma, debida prcticamente en su
totalidad a la 2-antiplasmina.
600

8.4. DETECCIN DE INHIBIDORES

El alargamiento de las pruebas bsicas de coagulacin o la deteccin de niveles
bajos de un factor no siempre son debidas a un dficit o defecto, sino que puede ser
consecuencia de la presencia de un inhibidor.
Deteccin de anticoagulante lpico (AL): son autoanticuerpos dirigidos contra
complejos protena-fosfolpidos que impiden la correcta unin de los factores de
coagulacin a las superficies fosfolipdicas. Se asocian a una tendencia trombtica.
Resultados: se produce alargamiento de la TTPa, o el tiempo de protrombina.
Para diagnosticar un paciente con AL deben cumplirse los siguientes criterios:
prolongacin de al menos una prueba de coagulacin que necesite fosfolpidos,
confirmacin de que la alteracin se debe a un inhibidor y no a un defecto de
factores, evidencia de que la actividad inhibitoria depende de los fosfolpidos y
evidencia de que el inhibidor no va dirigido contra factores de coagulacin.
Se determina por dos test: Test de Exner, mide el tiempo de coagulacin de un
plasma mezclado en diferentes proporciones con un plasma control, con caoln y
cloruro clcico. Es sensible a heparina y a los inhibidores especficos contra factores
de coagulacin. Al ser positivo descartaremos los inhibidores especficos contra
factores de coagulacin, y el Test de Russell, se coagula un plasma con veneno de la
serpiente de Russell, que activa el factor X en presencia de pequeas cantidades de
fosfolpidos. Tambin es sensible a la heparina.
Deteccin de anticuerpos antifosfolpidos: son anticuerpos contra los fosfolpidos

(14). Los pacientes presentan episodios trombticos, abortos recurrentes o

trombocitopenia. Se determinan con tcnicas ELISA utilizando como antgeno la
cardiolipina o la fosfatidilserina.
601

Deteccin de inhibidores contra los factores de la coagulacin: se detectan

inhibidores contra los factores de la va intrnseca, los ms frecuentes son
anticuerpos IgG anti-FcVIII. Se utiliza el test descrito por Ewing y Kasper, en el que
se valora el TTPa de una mezcla del plasma normal y del paciente, incubados juntos
durante dos horas a temperatura ambiente de 37C. En presencia de un inhibidor, el
TTPa posterior a la incubacin es prolongado en comparacin con los controles sin
inhibidor.
8.5. PRUEBAS PARA VALORAR LA TENDENCIA TROMBTICA
Cuando a un paciente se le relaciona con una patologa trombtica se debe hacer
un estudio bsico de trombofilia, es decir, antitrombina, protena C, protena S,
resistencia a la protena C activada, anticoagulante lpico, factor VIII, homocistena,
anticuerpos antifosfolpidos, la mutacin factor V Leiden y la mutacin G20210A del
gen de la protrombina.
Antitrombina: principal inhibidor fisiolgico de las sernproteasas. Su cuantificacin
funcionalmente se basa en la inhibicin de la antitrombina por trombina o factor Xa.
Se incuba el plasma citratado problema con un exceso de trombina o de factor Xa en
presencia de heparina que acelera la inhibicin. A continuacin se aade un sustrato
cromognico, con el que se valora la enzima residual, que es inversamente
proporcional a la cantidad de antitrombina presente en el plasma.
Si en la cuantificacin funcional se obtiene niveles bajos de antitrombina se hace
la determinacin antignica. Se realiza por mtodos de inmunodifusin radial,
electroinmunoensayo o ELISA. Si es un defecto de sntesis (los niveles detectados
por la cuantificacin funcional y la determinacin antignica son los mismos) y si es
una protena disfuncional (son mayores los niveles obtenidos por la determinacin
602

antignica que por la cuantificacin funcional).

Protena C: es una glucoprotena vitamina K dependiente con accin anticoagulante.
Se puede hacer su determinacin funcional midiendo la protena C activada sobre un
sustrato. Se puede utilizar el complejo trombina-trombomodulina o veneno de
serpiente para activar a la protena C. La deteccin se realiza aadiendo un sustrato
cromognico o su sustrato natural (factor Va y VIIIa). El primero es un mtodo
colorimtrico y el segundo una tcnica coagulativa en la que se valora el
alargamiento del tiempo de coagulacin por la protena C activa.
Protena S: es un cofactor no enzimtico para la actividad de la protena C activada
sobre los factores Va y VIIIa. En el plasma va unida en un 60% a C4b binding

protein (C4bBP) (15). El C4bBP es una glicoprotena de alto peso molecular del
complemento, formada por 7 subunidades idnticas y una subunidad . Las
subunidades se unen a C4b y la unidad se une a la protena S (PS). Para evaluar
su concentracin hay que conocer la concentracin total, la libre y su funcionalidad.
La determinacin de protena S libre se realiza eliminando los complejos C4bBP-PS
mediante precipitacin con polietilenglicol. Luego se mide con una tcnica ELISA. La
determinacin

protena

total

se

realiza

por

tcnicas

ELISA

de

electroinmunoensayo. Por ltimo, para la determinacin funcional se mide el

alargamiento del TTPa o de protrombina en el que el plasma citratado del enfermo
se ha diluido en plasma deficiente en protena S y al que se aade factor V y
protena C activada. El alargamiento del tiempo de coagulacin es proporcional a la
concentracin de protena S.
Hay tres tipos de defectos: Tipo I (niveles bajos de PS total, libre y funcional),
tipo II (niveles normales de PS total y libre y disminucin de la PS funcional) este
603

tipo es poco frecuente y posteriormente se ha comprobado que muchos de los

pacientes de este grupo realmente tenan el factor V Leiden mutado, y el tipo III
(niveles normales de PS total, bajos de PS libre y funcional).
Mutacin factor V Leiden: cuando existe una mutacin en el nucletido 1691G>A en
el gen del factor V, se produce un cambio de una arginina por una glutamina. Lo que
da lugar a una mayor resistencia a la degradacin del factor V por la protena C
activada, lo que est asociado a trombofilia. Se analiza el ADN mediante
amplificacin por PCR del fragmento genmico que contiene el nucletido y se hace
una digestin con una enzima de restriccin.
Mutacin 20210G>A del gen de la protrombina: La mutacin se da en el fragmento
genmico del gen de la protrombina. Se produce un cambio en la zona 3 (no
codificante), en el nucletido 20210G>A. Se detecta por amplificacin de la zona y
posterior digestin con una enzima de restriccin. La presencia de la mutacin se
asocia a niveles ms elevados de factor II, y a un incremento del riesgo trombtico.
Mutacin Jak2: JAK2 (16) es una protena con funcin tirosinquinasa implicada en la
traduccin de seal de los receptores de mltiples citoquinas. Se ha descrito una
mutacin en dominio pseudotirosinkinasa de esta protena que confiere un estatus de
activacin permanente a esta protena, lo que ocurre es que no puede ser inhibida
por sus inhibidores. Esta mutacin se sita en el aminocido 617 y se produce un
cambio de valina por fenilanina. La presencia de esta mutacin se ha descrito en la
trombocitosis esencial con una sensibilidad del 65% y una especificidad del 100%.
Se analiza por High Resolution Melting (HRM), este mtodo se basa en un anlisis de
PCR a tiempo real para identificar las variaciones en las secuencias de cidos
nucleicos, utilizando las curvas de la temperatura de melting (disociacin del ADN).
604

9. TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
El diagnstico de la hemostasia exige la realizacin de una historia clnica, una
exploracin fsica y un estudio complementario de laboratorio.
9.1. TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA (17)
Trombocitopenia: se define como valores de plaquetas totales inferiores a
150000/l. Por debajo de 50000/l se dan hemorragias espontneas y por debajo de
10000/l pueden resultar mortales. La trombocitopenia es resultado de uno o varios
de los siguientes procesos: disminucin de su produccin por la mdula sea,
secuestro, por lo general en un bazo crecido, o mayor destruccin de las plaquetas.
En

primer

lugar

hay

que

descartar

la

posible

presencia

de

una

"Pseudotrombocitopenia", sobre todo en pacientes sin una causa manifiesta de

trombocitopenia. Es un error in vitro causado por la aglutinacin de las plaquetas
mediada por los anticuerpos anti-EDTA. Se debe comprobar el resultado y observar
si se ha producido un cogulo en la muestra por incorrecta homogeneizacin del
anticoagulante con la sangre recin obtenida. Descartar la existencia de agregados
plaquetarios con la observacin de un frotis de sangre perifrica al microscopio
ptico. Y por ltimo diagnosticar la psedotrombopenia con la realizacin del
recuento plaquetario en sangre recogida en un tubo con citrato de sodio.
Los sntomas de los pacientes con trombocitopenia son pequeos sangrados de
vnulas pequeas o capilares en lugar de vasos grandes. La piel de estas personas
muestra muchas manchas purpreas pequeas, de las que deriva el nombre de

prpura trombocitopnica. La prpura trombocitopnica es un trastorno adquirido

que desencadena la destruccin de plaquetas mediada por factores inmunitarios y
tambin se produce la inhibicin de la liberacin de plaquetas a partir del
605

megacariocito.

Trombocitopenia hereditaria, puede darse de forma aislada o como parte de otro

sndrome. Es una enfermedad hereditaria autosmica dominante, autosmica
recesiva o ligada a X. En la actualidad se sabe que muchas formas de
trombocitopenia autosmica dominante estn relacionadas con mutaciones en el gen
de la cadena pesada de miosina no muscular MYH9.
Trombocitosis: casi siempre se debe a una deficiencia de hierro, inflamacin,
cncer o infeccin (trombosis reactiva), o un proceso mieloproliferativo subyacente
(trombocitemia idioptica o policitemia verdadera)
Trombopatas: dentro del grupo de trombopatas vamos a comentar la enfermedad
de Von Willebrand, enfermedad de Bernard-Soulier y la enfermedad de Glanzman.

Enfermedad de Von Willebrand: es el trastorno hemorrgico hereditario ms

frecuente (18).

El factor de von Willebrand desempea dos funciones: como

principal molcula de adhesin que fija la plaqueta al subendotelio expuesto y como

protena fijadora para el factor VIII, lo cual trae consigo una prolongacin importante
de la vida media del factor VIII en la circulacin sangunea. La enfermedad de von
Willebrand se ha clasificado en tres tipos principales (1, 2 y 3) y cuatro subtipos del
tipo 2 (2A, 2B, 2M y 2N).
El tipo 1 es el ms frecuente. Los pacientes presentan, sobre todo, hemorragias en
mucosas, equimosis excesiva y epistaxis. A menudo, la enfermedad de von
Willebrand leve tipo 1 se manifiesta inicialmente durante las extracciones dentales o
con la amigdalectoma. Muchos factores influyen tanto en las concentraciones de
FvW como en los sntomas de hemorragia, se sabe que influyen el grupo sanguneo
del paciente, su estado hormonal tiroideo, la raza, el estrs y el ejercicio.
606

Los pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo 2 tienen defectos

funcionales en el FvW.
La enfermedad de von Willebrand adquirida es un raro trastorno que se observa
en pacientes con gammapatas monoclonales, mieloma mltiple y macroglobulinemia
de Waldenstrm. Se sospecha en pacientes con sntomas recientes de hemorragia
grave en mucosas, sobre todo en individuos de edad avanzada.

Enfermedad de Bernard-Soulier: Enfermedad con herencia autosmica recesiva que

se manifiesta por hemorragias desde la infancia. Existe un dficit del receptor
plaquetario GpIb-IX-V.

Enfermedad

de

Glanzman:

Enfermedad

hereditaria

autosmica

recesiva,

caracterizada por un dficit del receptor de plaquetas GpIIb-IIIa.

9.2. TRASTORNOS DE LA COAGULACIN
Trombosis venosa: Es el resultado de la formacin de un cogulo obstructivo en
las venas. Ocurre principalmente en las venas profundas de la pierna, desde donde
algunas fracciones del cogulo a menudo embolizan hacia los pulmones. Los
sntomas de trombosis venosa no son especficos y requiere estudios por imgen. El
tratamiento con anticoagulantes debe ser rpido y adecuado. Los factores de riesgo
para

la

trombosis,

estn

relacionados

con

la

inmovilizacin

con

la

hipercoagulabilidad.
Trombofilia hereditaria: Estos pacientes tienen una tendencia genticamente
determinada al tromboembolismo venoso. Su primer episodio de trombosis suele
aparecer alrededor de los 25-30 aos. No son recomendables los anticonceptivos
orales que contienen estrgenos y se considerar la profilaxis anticoagulante
despus del parto en mujeres con trombofilia hereditaria.
607

Hemofilias: La hemofilia es una enfermedad hemorrgica recesiva ligada a

cromosoma X producida por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia clsica
-> dficit factor VIII) o el gen F9 (hemofilia B -> dficit factor IX). Afecta a 1:10.000
varones, las mujeres son portadoras de la enfermedad. Clnicamente la hemofilia A y
la hemofilia B son indistinguibles. El fenotipo de la enfermedad se correlaciona con la
actividad residual del factor VIII o el IX y se clasifica como grave (<1%), moderada
(1 a 5%) o leve (6 a 30%). En las formas grave y moderada, la enfermedad se
caracteriza por episodios hemorrgicos en articulaciones, partes blandas y msculos
despus de un traumatismo menor o incluso en forma espontnea. Los pacientes con
enfermedad leve experimentan hemorragias poco frecuentes que por lo general son
consecutivas a traumatismos. Entre aquellos con actividad residual de factor VIII o
IX de ms de 25% del valor normal, la enfermedad se descubre nicamente por la
hemorragia que se presenta posterior a un traumatismo importante o durante las
pruebas de laboratorio que por lo general se realizan antes de una intervencin
quirrgica.
Las pruebas globales de la coagulacin muestran slo una prolongacin aislada
del anlisis de TTPa. Los pacientes con hemofilia tienen tiempos de sangrado y
recuentos plaquetarios normales. El diagnstico se establece despus de la
determinacin especfica de la actividad coagulante de factor VIII o factor IX.
Coagulacin intravascular diseminada (CID): es un sndrome caracterizado por
la formacin incontrolada de fibrina intravascular en respuesta a la exposicin de la
sangre a concentraciones patolgicas de fosfolpidos de los tejidos que da lugar a un
consumo de factores de coagulacin y plaquetas con una hiperfibrinlisis secundaria.
Se produce un depsito de fibrina en zonas de microcirculacin que ocluyen los
608

vasos en la microcirculacin y puede derivar a un fallo multiorgnico. Las causas ms

frecuentes son la sepsis bacteriana, trastornos malignos como tumores slidos,
leucemia promieloctica aguda y causas obsttricas.
La prpura fulminante es una forma grave de coagulacin intravascular
diseminada debida a trombosis de zonas extensas de la piel.
Los anlisis de laboratorio deben incluir pruebas de coagulacin (TTPa, TP y TT),
marcadores de productos de la degradacin de la fibrina (dmero D), recuentos
plaquetarios y eritrocticos y anlisis del frotis sanguneo al microscopio ptico, con la
observacin de esquistocitos (fragmentos de eritrocitos).
Dficit de vitamina K: el dficit de la vitamina K se ha relacionado con las
deficiencias combinadas de todas las protenas dependientes de vitamina K, incluidas
las protenas procoagulantes protrombina, VII, IX y X, y los anticoagulantes protena
C y protena S (19). La vitamina K es una vitamina liposoluble y es el cofactor para
la carboxilacin del carbono gamma de los residuos de cido glutmico en los
factores dependientes de vitamina K. El dficit de vitamina K en un paciente produce
episodios hemorrgicos leves a graves.

609

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