URGENCIAS METABLICAS

2012
PEDRO E. ZULUAGA
HTAL. LUIS LAGOMAGGIORE

URGENCIAS METABLICAS

CRISIS GLUCMICAS:
HIPOGLUCEMIAS
HIPERGLUCEMIAS

HIPERGLUCEMIA Y ENFERMEDAD AGUDA

ENFERMEDAD AGUDA

LIBERACIN DE HORMONAS DE ESTRS:

CATECOLAMINAS Y CORTISOL
TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES
ALIMENTACIN ENTERAL O PARENTERAL
INACTIVIDAD

HIPERGLUCEMIA

HIPERGLUCEMIA Y ENFERMEDAD AGUDA

HIPERGLUCEMIA
DISMINUCIN DE LA RESPUESTA INMUNE
ESTADO PROCOAGULANTE
DISFUNCIN ENDOTELIAL
AUMENTO DE FACTORES INFLAMATORIOS
RESPUESTA A INFECCIONES
CICATRIZACIN DE HERIDAS
ISQUEMIA (MIOCRDICA Y CEREBRAL)

DIABETES EN INTERNADOS
CUARTA CAUSA DE COMORBILIDAD
AUMENTO DE INTERNACIONES 2 A 4 VECES
AUMENTA EL RIESGO DE:
CORONARIOPATAS
ACV
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA
NEFROPATA
INFECCIONES
AMPUTACIN DE MIEMBROS INFERIORES

PROLONGACIN DE INTERNACIN 1 A 3 DAS

AUMENTO MORTALIDAD NOSOCOMIAL 18 VECES

OBJETIVOS DEL CONTROL DE LA GLUCEMIA

EN INTERNADOS
LOGRAR QUE LA MORBIMORTALIDAD NO
SEA MAYOR QUE LA DEL NO DIABTICO
PREVENIR LAS COMPLICACIONES AGUDAS:
DESHIDRATACIN, CAD, EHH
PREVENIR EL INCREMENTO DEL
CATABOLISMO
EVITAR LA HIPOGLUCEMIA

HIPERGLUCEMIA EN INTERNADOS
CON ANTECEDENTE CONOCIDO DE DM
CON DM NO DIAGNOSTICADA
HIPERGLUCEMIA EN EL MARCO DE UNA
PATOLOGA AGUDA QUE LUEGO REVIERTE
(HIPERGLUCEMIA DE ESTRS)

OBJETIVOS DEL CONTROL DE LA GLUCEMIA

EN INTERNADOS (ADA-2007)
PATOLOGA NO CRTICA:
PREPRANDIAL: 90 A 130 mg/dl
POSTPRANDIAL: <180 mg/dl
PATOLOGA CRTICA:
ENTRE 110 Y 180 mg/dl
LA INSULINA REGULAR ES LA DROGA DE
ELECCIN
LA INSULINA REGULAR POR
VA ENDOVENOSA ES LA MEJOR OPCIN EN
PACIENTES CRTICOS

CETOACIDOSIS DIABTICA
LOS PACIENTES NUNCA DEJAN DE
HACER AGUA Y EL FLUIR ES INCESANTE
LA VIDA ES CORTA, DESAGRADABLE Y
DOLOROSA, LA SED INSACIABLE, Y EL
BEBER EXCESIVO SI POR UN MOMENTO
SE ABSTIENEN DE BEBER, SUS BOCAS SE
RESECAN Y SUS CUERPOS SE MARCHITAN;
LAS VSCERAS PARECEN CHAMUSCADAS:
LOS PACIENTES SUFREN NAUSEAS,
DESASOSIEGO Y UNA SED QUEMANTE, Y EN
BREVE TIEMPO MUEREN.
ARETEUS de CAPADOCIA. SIGLO II.

CETOACIDOSIS DIABTICA
INDIVIDUOS CON DFICIT ABSOLUTO O RELATIVO
DE INSULINA: DIABTICOS TIPO 1 (70%)
DIABTICOS TIPO 2 (30%)

MORTALIDAD ~5%
ATRIBUIBLE A ENFERMEDADES
DESENCADENANTES O INTERCURRENTES
Y A ERRORES DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS

CETOACIDOSIS DIABTICA
CAUSAS PRECIPITANTES:
INFECCIONES (30 - 40%)
SUSPENSIN DE INSULINA (15 20%)
PRIMERA MANIFESTACIN DE
DIABETES TIPO 1 2 (20 25%)
IAM, ACV, PANCREATITIS AGUDA,
EMBARAZO, HIPOVOLEMIA, SHOCK,
DROGAS (COCANA),Y OTROS. (10 15%)
SIN CAUSA APARENTE (diabetes con
tendencia a la cetosis) (20 25%)

CETOACIDOSIS DIABTICA
CAUSAS PRECIPITANTES:
INFECCIN
INSULINA INSUFICIENTE

5i

INFANTE:

EMBARAZADA, NIO

INTOXICACIN:
INFARTO:

IAM, ACV

COCANA

CETOACIDOSIS DIABTICA
MANIFESTACIONES CLNICAS:
EVOLUCIN PROGRESIVA
POLIURIA, POLIDIPSIA.
DESHIDRATACIN
ASTENIA, PRDIDA DE PESO
ALIENTO CETNICO, ANOREXIA, NAUSEAS,
VMITOS, DOLOR ABDOMINAL.
POLIPNEA, HIPERVENTILACIN
( RESPIRACIN DE KUSSMAUL )
DESORIENTACIN, HIPERSOMNIA, COMA
( COMA DIABTICO )

CETOACIDOSIS DIABTICA
MEDICIN DE GLUCEMIA CAPILAR Y CETONURIA

CETOACIDOSIS DIABTICA
MEDICIN DE GLUCEMIA CAPILAR Y CETONURIA

CETOACIDOSIS DIABTICA
MEDICIN DE GLUCEMIA CAPILAR Y CETONURIA

CETOACIDOSIS DIABTICA
MEDICIN DE GLUCEMIA CAPILAR Y CETONURIA

CETOACIDOSIS DIABTICA
SOSPECHA CLNICA:
MENOR DE 20 AOS CON ABDOMEN AGUDO
OBNUBILACIN Y DESHIDRATACIN
DIABTICO TIPO 1 CON GLUCEMIAS 200 MG/DL.
DIAGNSTICO CLNICO:
1.
DESHIDRATACIN (NORMO O HIPERTNICA)
2.
ALIENTO CETNICO, ANOREXIA, NAUSEAS, VMITOS
3.
POLIBATIPNEA
DIAGNSTICO HUMORAL:
1.
HIPERGLUCEMIA: GLUCEMIA 200 MG/DL.
2.
CETOSIS: CETONEMIA CAPILAR >3 mmol/L ( OPTIUM )
CETONURIA 3+ ( KETODIASTIX ).
3
ACIDOSIS METABLICA: pH < 7,3
CO3H- < 15 Meq/L
pCO2 < 26 mm
ANION GAP > 18.

CETOACIDOSIS DIABTICA
CLCULO DE SODIO CORREGIDO:
Na MEDIDO + 1,6 x GLUCEMIA (mg/dl) -100
100
ANIN GAP (BRECHA ANINICA):
Na (Cl + CO3H) =
NORMAL: 10 A 14 mEq/L

CETOACIDOSIS DIABTICA

LEVE

pH 7,25

VIGIL
LCIDO

MODERADA

pH: 7 a 7,24

VIGIL
DESORIENTADO

SEVERA

pH < 7

HIPERSOMNE
COMA
INCREMENTO DE
RESPIRACIN DE KUSSMAUL
SHOCK
DETERIORO DE CONCIENCIA
DETERIORO DE FC, PA, FR,
O2 SAT.

CETOACIDOSIS DIABTICA
INTERNACIN EN SALA DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN ESPECIAL: ACIDOSIS SEVERA (pH <7,10)
COMA
SHOCK SPTICO
HIDRATACIN PARENTERAL INICIAL CON
SOLUCIN SALINA ISOTNICA ( ClNa 0,9%)
INSULINOTERAPIA:
INSULINA REGULAR HUMANA
VA ENDOVENOSA CONTINUA O EN BOLOS
EVENTUALMENTE VA INTRAMUSCULAR
EVITAR VA SUBCUTNEA

CETOACIDOSIS DIABTICA: TRATAMIENTO

CETOACIDOSIS DIABTICA
COMPLICACIONES:
EDEMA CEREBRAL:
BAJA FRECUENCIA ( 0,7 a 1% EN NIOS).
ALTA MORTALIDAD (70%)
EN NIOS Y ADOLESCENTES
DIAGNSTICO: CEFALEA
NAUSEAS, VMITOS
SOMNOLENCIA
EDEMA DE PAPILA
DESCENSO DE Na PLASMAT.
HIPOKALEMIA
HIPOGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
HIPOXIA Y EAP NO CARDIOGNICO
ACIDOSIS METABLICA HIPERCLORMICA (CON ANION GAP BAJO)
IRA

ESTADO HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR
INDIVIDUOS MAYORES
CON DFICIT PARCIAL DE INSULINA
GENERALMENTE DIABTICOS TIPO 2.
MORTALIDAD: ~15% (12 A 42%)
ASOCIADA A MAYOR EDAD ( >70 AOS )
RESIDENCIA EN GERITRICOS
MAYOR OSMOLALIDAD
MAYOR GLUCEMIA
MAYOR NATREMIA

ESTADO HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR
SOSPECHA CLNICA:
MAYOR DE 60 AOS, DIABTICO TIPO 2,
CON GLUCEMIA MUY ELEVADA
OBNUBILACIN Y DESHIDRATACIN
DIAGNSTICO CLNICO:
TRASTORNO DE CONCIENCIA
DESHIDRATACIN HIPERTNICA
DIAGNSTICO HUMORAL:
HIPERGLUCEMIA: GLUCEMIA 600 MG/DL.
HIPEROSMOLALIDAD:
OSMOLALIDAD TOTAL 320 mOsm/KG

ESTADO HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR
CLCULO DE OSMOLARIDAD PLASMTICA TOTAL:

2( Na + K ) + GLUCEMIA (mg/dl) + UREMIA (mg/dl)

18
5,6
VALOR NORMAL: 290 A 300 mOsm/Kg

ESTADO HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR
TRIPLE VA:
VA VENOSA PERIFRICA O CENTRAL
SNG
SV
HIDRATACN PARENTERAL
CON ClNa 0,9% 0,45%.
MONITOREO HEMODINMICO.

ESTADO HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR
INTERNACIN EN SALA DE CUIDADOS
INTENSIVOS
INSULINOTERAPIA:
INSULINA REGULAR HUMANA
VA ENDOVENOSA CONTINUA O EN
BOLOS
EVENTUALMENTE VA INTRAMUSCULAR
EVITAR VA SUBCUTNEA
PROFILAXIS DE ACCIDENTES
TROMBTICOS: HEPARINA SUBCUTNEA

ESTADO HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR
COMPLICACIONES:
IRA:
CAUSAS: DESHIDRATACIN (PRE RENAL)
NECROSIS PAPILAR
RABDOMIOLISIS
TROMBOSIS: TVP Y TEP
IAM
ACV
INFARTO INTESTINO MESENTRICO
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

CASO CLNICO N1

CASO CLNICO N1 (CONT.)

CASO CLNICO N2

CASO CLNICO N2 (CONT.)

GLUCEMIA CAPILAR: > 500 MG/DL.
CETONURIA: TRAZAS ( < 5 MG/DL.)
ANLISIS: GLUCEMIA: 720 MG/DL.
UREMIA: 67 MG/DL (20 A 40).
CREATININA: 2,10 MG/DL (0,6 A 1,2).
Na: 147 MEq/L. Na CORREGIDO: 153,2 MEq/L.
K: 5,0 Meq/L. CL: 115 MEq/L.
HTO: 44% .
LEUCOCITOS: 16.000 /MM3. NEUTRFILOS: 90 %.
ECG: F. A.
GASES EN SANGRE ARTERIAL: pH: 7,35.
pO2: 46 MM.
pCO2: 33 MM.
CO3H-: 18 MEq/L.
EB: -7.
OSMOLARIDAD: 356 mOsm/KG AGUA (290 A 300).