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ACTUALIZACIONES
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Centro de Investigacin en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP), Cuernavaca, Morelos, Mxico.
Centro de Investigacin en Sistemas de Salud, INSP, Cuernavaca, Morelos, Mxico.
Solicitud de sobretiros: Mauricio Hernndez Avila. Centro de Investigacin en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pblica.
Avenida Universidad 655, colonia Santa Mara Ahuacatitln, 62508 Cuernavaca, Morelos, Mxico.
Correo electrnico: mhernan@insp3.insp.mx
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ACTUALIZACIONES
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Laboratorio de referencia
Laboratorio de referencia
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Laboratorio 1
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Laboratorio de referencia
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Laboratorio 2
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Promedio estimado= 15.4g/dl
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Laboratorio 3
FIGURA 1. VALORES
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Laboratorio 4
PRECISIN Y VALIDEZ
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ACTUALIZACIONES
Hernndez-Avila M y col.
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Sesgos de seleccin
ACTUALIZACIONES
441
Sesgos de informacin
Hernndez-Avila M y col.
ACTUALIZACIONES
Cuadro I
CLASIFICACIN
Cuadro II
ESTIMACIN DE SENSIBILIDAD
Y ESPECIFICIDAD
a) El observador
b) Sistema de medicin
c) Los sujetos de estudio
Memoria
Entrenamiento
Fatiga
d) El instrumento
e) Errores en las variables proxy
f) El procesamiento de datos
Errores de codificacin
Formulacin errnea de modelos estadsticos
g) Errores que dependen del tiempo
442
Clasificacin verdadera
de la exposicin o
de la enfermedad
Clasificacin de la exposicin o de la enfermedad
por el instrumento de medicin
S
No
Sensibilidad=
a
a+c
; Especificidad =
No
a
c
b
d
d
b+d
ACTUALIZACIONES
cial. En el cuadro III se resumen los datos de un estudio de seguimiento por 12 aos en hombres de 45-64
aos (n= 7 221) en el que se relacion el ejercicio fsico
con el riesgo de enfermedad coronaria. Los expuestos
fueron quienes no hacan ejercicio fsico o lo hacan
moderadamente. Asumamos que la medida de efecto
en este primer escenario se estima sin error aleatorio
y corresponde a una razn de incidencia acumulada
de 1.41.
Supongamos ahora que la determinacin del evento se realiza con una prueba diagnstica que tiene una
sensibilidad de 0.80 y especificidad de 1.0 y que la prueba se aplica de igual manera en expuestos y en no expuestos. Los resultados se presentan en el cuadro III-A,
donde se puede observar que existe un subestimacin
del riesgo real, la razn de incidencia acumulada disminuye de 1.41 a 1.38. Sin embargo, si se supone una
especificidad de 98%, entonces el error es de mayor
impacto ya que la razn de incidencia estimada bajo
este supuesto sera de 1.28.
Cuadro III
RELACIN ENTRE
DE ENFERMEDAD CORONARIA,
ESTIMADA SIN ERROR ALEATORIO
Evento coronario
Total
S
299
107
406
No
4 503
2 312
6 815
Total
4 802
2 419
7 221
Razn de incidencia acumulada= 299/4 802107/2 419= 1.41
Cuadro III-A
RELACIN ENTRE
Enfermedad
Total
S
239
87
406
No
4 563
2 332
6 815
Total
4 802
2 419
7 221
Razn de incidencia acumulada= 239/4 80287/2 419= 1.38
239 se deriva de 299 casos de los cuales nicamente 80% (299x0.80)
fueron clasificados correctamente como eventos
4 563 corresponde a 4 503 sujetos sin eventos y a 60 sujetos con evento
que fueron clasificados errneamente como sanos
443
Hernndez-Avila M y col.
ACTUALIZACIONES
sujeto de estudio, las respuestas que stos proporcionan sobre la exposicin de inters pueden oscilar entre la negacin o la exageracin. Es probable que si la
exposicin se refiere a una caracterstica considerada negativa y el informante sustituto es la esposa(o)
del sujeto de estudio, las respuestas que se proporcionen se pueden modificar con base en la relacin existente entre ambos.
Para ilustrar el impacto del error diferencial, supongamos ahora que la relacin descrita en el ejemplo
anterior entre ejercicio y enfermedad coronaria se evala mediante un estudio de casos y controles. En este
estudio se identificaran 406 casos y para cada caso se
seleccionaran dos controles, los resultados hipotticos se presentan en el cuadro IV. La razn de momios (RM) estimada del estudio es de 1.40.
Ahora, supongamos que los casos, dado que sufrieron el evento coronario, hacen un mejor esfuerzo
por recordar y reportar el patrn de ejercicio que realizaban y que la sensibilidad con que informan la exposicin es de 95%, mientras que los controles reportan
con una sensibilidad de 80%. Los resultados se presentan en el cuadro IV-A. En este escenario, el sesgo
introducido por la menor calidad de reporte en los
444
Cuadro IV
Exposicin
Hace ejercicio
No
S
Casos
299
107
Controles
540
272
Total
839
379
Razn de momios= 299x272/540x107= 1.40
Total
406
812
1 218
Cuadro IV-A
DE
DE
CONTROLES
Ejercicios
Casos
Controles
No
304
594
102
218
ACTUALIZACIONES
Cuadro IV-B
RELACIN
70%
Casos
Controles
No
331
563
75
249
Hernndez-Avila M y col.
ACTUALIZACIONES
grupos experimentales y, por lo tanto, los posibles confusores quedan igualmente distribuidos entre los grupos en contraste, en los estudios observacionales los
sujetos reciben la exposicin por muy diferentes motivos que dependen importantemente de patrones
culturales y socioeconmicos. Entonces qu es una
variable confusora o confusor? Se trata de variables
que estn asociadas con el evento en estudio de manera causal, es decir, son factores de riesgo para el evento en estudio, adems esta asociacin debe ser por un
mecanismo causal diferente al que acta la exposicin en estudio y debe ser independiente de esta misma. Esto ltimo quiere decir que el confusor debe ser
un factor de riesgo tanto para el grupo expuesto como
para el no expuesto. Los sesgos de confusin en estudios de cohorte ocurren principalmente cuando los
grupos expuesto y no expuesto no son comparables.
Por ejemplo, si fuera de inters evaluar en un estudio
de cohorte el efecto del consumo de caf sobre el riesgo de infarto del miocardio y se establecieran dos
grupos de contraste, uno conformado por bebedores
de caf y otro por no bebedores de caf, se tendra que
considerar el tabaquismo como un posible confusor ya
que est asociado con el consumo de caf y es un factor de riesgo para infarto de miocardio. En este estudio hipottico ignorar las diferencias en el consumo
de tabaco podra hacernos concluir que existe una falsa asociacin positiva entre el consumo de caf y el
riesgo de infarto del miocardio. En el contexto de los
estudios de casos y controles ocurre cuando hay diferencias entre casos y controles en relacin con una
tercera variable, lo que puede ocurrir simplemente
por la existencia de confusin en la poblacin fuente o
ser generada por el mismo proceso de seleccin.
Qu podemos hacer para prevenir la ocurrencia
de sesgos de confusin? En el cuadro V se listan los
diferentes procedimientos tanto en la fase de diseo
como en la de anlisis que nos permiten prevenir o
corregir el efecto del sesgo de confusin, como se puede
deducir de los diferentes procedimientos utilizados, el
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Cuadro V
ESTRATEGIAS
Fase
Estrategia
Efecto
Diseo
Aleatorizacin
Permite que las variables se distribuyan similarmente en los grupos de estudio hacindolos comparables en
todo, excepto en la variable de exposicin
Limita la participacin en el estudio
a sujetos que son similares respecto
a la variable de confusin
Iguala en el proceso de seleccin a
los grupos de comparacin con relacin a los factores de confusin
Restriccin
Pareamiento
Anlisis Estandarizacin
Estratificacin
Modelos multivariados