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CIRUGIA
PUC
Preparacin Preoperatoria
Dr.Francisco Lpez K.
Toda intervencin quirrgica ya sea por el procedimiento anestsico o por el trauma
quirrgico mismo, debe ser considerada una agresin al organismo lo que
desencadenar una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente
depender de su reserva funcional la que en gran parte estar determinada por
sus patologas asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno
a su riesgo operatorio (RO).
Los mtodos existentes para valorar el RO estn diseados para ser aplicados a un
gran nmero de personas, deben ser sencillos de realizar y fcilmente
reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual (no hay
enfermedades sino enfermos). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres
grupos:
Aquellos que presenta el paciente sin tener relacin con la operacin a
practicar (patologas asociadas).
Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis,
shock hipovolmico, etc.).
Los derivados del acto quirrgico: anestesia, intervencin quirrgica,
recuperacin, etc.).
FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGAS ASOCIADAS DEL PACIENTE
Una escala fcil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA)
que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologas asociadas:
ASA
I. Paciente sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica y psiquitrica
II. Paciente con una alteracin sistmica leve o moderada que puede o no estar
relacionada con la patologa que requiere ciruga (diabetes, hipertensin, obesidad
mrbida)
III. Paciente con una grave alteracin sistmica que puede o no estar relacionada
con la patologa que requiere ciruga (angina, infarto miocrdico en los ltimos
meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)
IV. Paciente con una alteracin sistmica que es imprescindible tratar independiente
de la ciruga. (insuficiencia cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria)
V. Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida (embolia pulmonar masiva).
U. Paciente requiere ciruga de emergencia.
EDAD:
Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano,
aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologas asociadas en este
grupo de la poblacin. En relacin a una posible contraindicacin quirrgica,
debemos sealar no existe un lmite de edad. Al respecto, hoy en da son operados
pacientes que hace algunos aos se consideraban fuera del alcance quirrgico.
Debe destacarse el concepto de la edad cronolgica y biolgica. Es decir hay
pacientes de 80 aos que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.
OBESIDAD:
Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor
parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares.
Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de
herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc.
PATOLOGA CARDACA:
Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido
mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operacin
electiva no cardaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un
paciente con mala funcin ventricular (fraccin de eyeccin) tendr una mala
respuesta de adaptacin al stress. Desde este punto de vista es muy importante
interrogar al paciente sobre sntomas cardacos (angor, sncope, disnea) y valorar
su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes
cardiolgicos estn tomando ac. acetilsaliclico. Para una operacin electiva ser
aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 das antes.
PATOLOGA PULMONAR:
Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos,
fumadores y limitados crnicos del flujo areo. Muchas veces ser necesario
evaluar con una espirometra, especialmente si la intervencin ser en el trax. Esta
comprobado que medidas de educacin respiratoria, kinesiterapia, y un control
farmacolgico de la infeccin realizados en las semanas previas a la intervencin,
pueden mejorar los resultados.
DAO HEPTICO CRNICO:
La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la
poblacin general. Las mismas drogas anestsicas y situaciones de hipovolemia
pueden afectar la funcin heptica. Desde el punto de vista del cirujano, se debe
tener especial precaucin con los trastornos de coagulacin (hipoprotrombinemia,
trombocitopenia, disfuncin plaquetaria) y la cicatrizacin. Dependiendo de la
reserva funcional heptica, estos pacientes pueden tener una grave
hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC
en una etapa subclnica. Una buena anamnesis y un acucioso examen fsico, nos
darn la clave para diagnosticar a estos pacientes.
INSUFICIENCIA RENAL:
Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistmicas y falla renal
aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20
ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos
hidroelectrolticos, equilibrio cido-base, anemia, hipertensin arterial y en algunos
casos trastornos de la coagulacin.
DIABETES:
La mortalidad operatoria del diabtico es 2 o 3 veces superior al no diabtico y la
morbilidad est claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 aos es
frecuente la asociacin de lesiones vasculares, cardacas y el desarrollo de
infecciones moderadas a graves.
DESNUTRICIN:
Este factor ha sido analizado durante varias dcadas pero ha cobrado gran
importancia en los ltimos 20 aos. Se ha sealado que las prdidas de peso de un
20% se acompaan de una mortalidad de hasta un 20% en comparacin a una
mortalidad de un 3-4% cuando la prdida de peso es menor. Esta prdida de peso
previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestin (disfagia), o un
catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una prdida marcada de las
protenas musculares y un descenso en las plasmticas que se manifestarn en
trastornos de cicatrizacin, alteracin de la inmunidad y prdida de la fuerza
muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia
Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a
un procedimiento quirrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor
balance costo/beneficio ser optimizar los parmetros nutricionales previo a la
intervencin.
PATOLOGA PPTICA:
Las patologa pptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra poblacin,
especialmente en los grupos jvenes. Dado el stress que significa una intervencin
quirrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgsicos, no
es infrecuente la reactivacin de una lcera durante el perodo perioperatorio, que
puede manifestarse a travs de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una
buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen
Nutricin en Ciruga
Dr. Alberto Maiz
Introduccin
La evaluacin y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los
pacientes quirrgicos. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos
que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y tambin en aquellos que
tienen una patologa hipercatablica por trauma o infeccin. Estos ltimos cursan
con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica que conduce a una
desnutricin proteica acelerada, deterioro del sistema inmune, mala capacidad de
cicatrizacin y con riesgo de falla multiorgnica.
Evaluacin nutricional
La evaluacin del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla
una evaluacin clnica (Evaluacin Subjetiva del Estado Nutricional, ESEN) y
una evaluacin objetiva por antropometra y laboratorio
La ESEN consiste en una anamnesis y examen fsico dirigidos a los siguientes
puntos:
Historia clnica:
Ha bajado de peso en las ltimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del
peso habitual tiene significado
Ha tenido sntomas gastrointestinales como dolor, vmitos, diarrea que
limiten su alimentacin?
Cmo ha sido su ingesta alimentaria en los ltimos 10 a 15 das?
Est cursando con una enfermedad hipermetablica e hipercatablica que
supone mayores requerimientos nutricionales?
Cmo es el estado general del paciente? Estaba activo o postrado?
Examen fsico:
Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual
(en Kg) por la talla (en m2), siendo lo normal de 18,5 a 25
Estimar el tejido adiposo subcutneo en pliegue tricipital
Estimar las masas musculares en deltoides y cudriceps femoral
Evaluar si hay edema o ascitis
Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas
Diagnstico nutricional:
Mediante la ESEN (que no toma ms all de 10 minutos), el paciente puede ser
clasificado en:
Bien nutrido
Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutricin
Desnutrido
La Evaluacin Objetiva que demanda mayores recursos, debe reservarse a los
pacientes en categoras 2) y 3). Ella comprende una determinacin antropomtrica
(masa grasa por pliegues cutneos), masa muscular (circunferencias
musculares) y funcin (por dinamometra de la mano) y exmenes de laboratorio
relacionados a protenas viscerales (albmina, prealbmina, recuento de
linfocitos). Estos datos que son cuantitativos, permiten un seguimiento de los
pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales.
Esterilizacin
ASEPSIA Y ANTISEPSIA
ASEPSIA:
Es evitar los contagios con grmenes patgenos, eliminando de lugares objetos o
cosas, suciedad capaz de producir enfermedad.
ANTISEPSIA:
Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar grmenes y tener
asepsia. Ej: desinfeccin - descontaminacin - esterilizacin.
DESINFECCIN:
Es la destruccin de microorganismos en objetos inanimados que asegura la
eliminacin de formas vegetativas y no as la eliminacin de esporas bacterianas.
Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos
tres niveles: alto, intermedio y bajo.
DESCONTAMINACIN:
Es la remocin mecnica de microorganismos de los objetos dejndolos seguros
para su manipulacin. Esto es aplicable a los artculos contaminados durante la
atencin a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgnicos. La
manipulacin de estos artculos puede resultar riesgosa para el operador y
requieren una disminucin de la carga microbiana previa a su desinfeccin o
esterilizacin.
ESTERILIZACIN:
Es la eliminacin completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse a
travs de mtodos qumicos, fsicos y gaseosos.
Instrumental para atencin directa al paciente:
1. Crticos:
Son objetos que entran a cavidades normalmente estriles del organismo. Estos
objetos representan un riesgo alto de infeccin si estn contaminados con cualquier
microorganismo, por lo que deben ser siempre estriles. Ejemplo: instrumental
quirrgico, sondas cardacas o urinarias y artculos de uso intramuscular o
endovenoso, etc.
2. Semicrticos:
aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Deben estar
libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar
estriles. En caso que la esterilizacin no sea posible deben recibir, al menos un
procedimiento de desinfeccin de alto nivel. Ejemplo: equipos de asistencia
respiratoria, anestesia y equipos endoscpicos.
3. No Crticos:
estos slo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente.
En general solo requieren limpieza, secado, y en ocasiones desinfeccin de bajo
nivel. Ejemplo: esfingomanmetro, muebles en general.
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Consideraciones
1. El material debe estar completamente libre de materia orgnica y seco, pues la
humedad provoca dilucin del desinfectante y la materia orgnica interfiere en el
proceso.
2. La solucin de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en perodo vigente
(consignar fecha de preparacin y vencimiento en el contenedor).
3. Las soluciones se deben manipular con proteccin adecuada para evitar la
exposicin del personal que las manipula.
4. El tiempo de desinfeccin de alto nivel se establece de acuerdo a las
caracteristicas propias del desinfectante. Para el glutaraldehido al 2%, el tiempo no
debe ser inferior a 20 minutos.
5. En caso de agentes qumicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a
desinfectar deben sumergirse completamente. Si los materiales tienen canales o
tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies.
6. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporacin y vapores
txicos en el ambiente.
7. Cumplido el tiempo de exposicin se deben sacar los articulos manipulandolos
con tcnica asptica (guantes estriles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril
cuidando no contaminarlos. Si no sern utilizados de inmediato deben secarse con
aire comprimido.
8. Deben utilizarse controles qumicos de desinfectante para medir la concentracin
del desinfectante.
9. La desinfeccin de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de
evitar exposicin del personal a los vapores producidos por el agente qumico.
Controles de Esterilizacin:
En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilizacin,
sino que adems se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del
procedimiento.
Los controles de esterilizacin se pueden clasificar en tres grupos:
1. Monitores fsicos:
Son elementos incorporados al esterilizador como termmetros, manmetros de
presin, sensores de carga, vlvulas y sistemas de registro. Estos monitores fsicos
son de gran utilidad, pero no son suficientes como indicadores de esterilizacin.
Deben ser calibrados peridicamente.
2. Indicadores qumicos:
Son productos comerciales consistentes en sustancias qumicas que cambian de
color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilizacin como por ejemplo
la temperatura necesaria. Algunos indicadores requieren ms de un parmetro
como cierto tiempo de exposicin y humedad para cambiar de color. Pueden ser
fabricados de papel especial, cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con
lquidos especiales. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden
reaccionar cambiando de color an cuando no se han dado los parmetros
necesarios para obtener la esterilizacin. Los indicadores qumicos son diferentes
de acuerdo al proceso utilizado (calor seco, hmedo o gas).
3. Indicadores biolgicos:
Es el mejor mtodo para determinar la eficiencia de un proceso de esterilizacin.
Estn diseados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables
despus de la esterilizacin. Consisten en esporas de microorganismos de prueba
que posee la mayor resistencia comprobada frente al mtodo de esterilizacin
utilizado. Es importante destacar que an cuando se demuestre la muerte de
microorganismos, esto no necesariamente significar estabilidad de los artculos en
esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse,
especialmente la presencia de materia grasa. Por ese motivo el solo uso de
indicadores biolgicos es insuficiente para la monitorizacin de los procesos de
esterilizacin.
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Drenajes en Ciruga
Dr. Francisco Lpez K.
HISTORIA
El empleo de los drenajes se remonta a la poca de Hipcrates quien describi el
empleo de las cnulas. En 1895 Kellog describi el precursor del drenaje aspirativo.
Tres aos despus Heaton aplic aspiracin constante a un drenaje en sifn. A
comienzos de siglo, Yates lleg a la conclusin de que el drenaje de la cavidad
peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiolgico y que la nica funcin
era peritonealizar adicionalmente la zona afectada. Para citar un hecho local, por
mucho tiempo se utiliz de regla el drenaje al lecho vesicular despus de
practicada una colecistectoma. Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica,
ste drenaje se utiliz en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que
se use un drenaje despus de una colecistectoma tanto clsica como
laparoscpica.
Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son
muy variadas y la seleccin depender en gran parte de los medios locales con que
se cuente y de la escuela quirrgica.
CARACTERSTICAS DE LOS DRENAJES
En relacin a las caractersticas del drenaje, ste debe ser suave y plegable para no
comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en
contacto con el lquido a drenar. Segn sus indicaciones se eligen modelos
laminares(Penrose) o tubulares que en cualquier caso tendrn algn elemento
colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo
en relacin a la aplicacin de aspiracin. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la
posibilidad de succionar algn tejido u rgano vecino. Una alternativa para evitar
esta complicacin es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos
compartimentos aplicndose la presin negativa al interno. Otra variante de los
drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan
cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Los
drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad
abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su
accin los drenajes pueden dividirse en profilcticos o teraputicos. La mayor parte
de los drenajes son profilcticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el
desarrollo de una coleccin (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma
precoz la presencia de una complicacin.
OBJETIVO
DRENAJES TERAPUTICOS
El objetivo de un drenaje teraputico es drenar una coleccin lquida o de gas desde
una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con
estudios de imgenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes
en los ltimos 20 aos. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutneos para
la evacuacin de colecciones subfrnicas, colecciones abdominales o pelvianas
secundarias a una diverticulitis, abscesos hepticos, etc. Segn las caractersticas
de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutneo puede llegar a un 8090%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotoma, la cual de acuerdo
a la patologa de base, se puede acompaar de riesgo de enterotomas, infeccin de
herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.
En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los
neumotrax espontneos o la nefrostoma percutnea en la piohidronefrosis.
DRENAJES PROFILCTICOS
Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de
exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos
cirujanos, la mayor parte de los exudados sern reabsorbidos por el propio
organismo. La duda se origina con los contenidos hemticos, biliosos, etc, los
cuales sern muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De
este modo, se entender que los drenajes profilcticos se indicarn en los casos de
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Manejo de Heridas
Dra. Mara Teresa Pesqueira
Introduccin:
El tratamiento de las heridas forma parte de la prctica diaria de todo mdico, y el
conocimiento acabado de la fisiologa de la cicatrizacin as como las tcnicas
modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el mtodo ms
eficaz y rpido de curacin.
En este breve captulo discutiremos sus caractersticas, clasificaciones y formas de
tratamiento.
Definicin:
Herida es la interrupcin de la continuidad normal de un tejido, ya sea piel, hgado,
cerebro, etc.
Clasificacin:
Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados
de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. Esto
tambin permite evaluar la calidad de atencin en los servicios hospitalarios
proporcionandoles una retroalimentacin acerca de su gestin.
Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con
microorganismos o por su mecanismo de produccin:
MICROORGANISMOS
MECANISMO
Ejemplos
Ejemplos
Limpia Hernia, biopsia
Cortantes Vidrio, bistur
Limpia-Contaminada Apendicetoma Contusas Piedra, mazo
Contaminada Refeccin intestinal
Punzantes Agujas, estoque
Sucia Peritonitis, absceso
Quemaduras, Erosiones Abrasiones, etc..
Trauma cerrado Atricin, atropello
En la evaluacin inicial de una herida el tratante deber tenerse en consideracin
estas clasificaciones, ya que el tipo de herida dictar la conducta ms adecuada a
seguir, a continuacin definiremos cada una de estas:
Clasificacin de heridas segn contacto con microorganismos.
i. Herida limpia:
constituyen cerca del 75% de todas las heridas, esto incluye las producidas
intencionalmente (como las quirrgicas), se producen sin corrupcin de la tcnica
asptica, en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito
urinario y digestivo, habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente
los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de
infeccin es cercana al 1%.
ii. Herida Limpia-Contaminada (LC):
La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente
contaminada por microorganismos, as es como la herida de la colecistectoma es
catalogada como LC debido a que al seccionar la va biliar litisica, la flora
bacteriana se contacta con ella. Tambin se catalogan como LC todas las heridas
del tracto urogenital, de la cavidad oral, de la cavidad nasal, etc. La probabilidad de
infeccin de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%, siendo estas las que ms
se benefician con el tratamiento antibitico profilctico.
iii. Herida Contaminada:
Son todas aquellas de origen traumtico, por ejemplo accidentes automovilsticos,
heridas de bala, etc. Incluyen adems aquellas heridas en las que se viola la tcnica
asptica, se transgrede alguna barrera (tracto urogenital, cavidad oral, cavidad
nasal, etc) y el contenido toma contacto con la herida, Ej. Rotura de intestino, de va
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Quemaduras
Dr. Ral Claure S.
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos,
qumicos o biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad requieren slo
manejo local o tambin general.
AGENTES FSICOS:
Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%),
radiacin solar, radioactividad, fro (congelacin).
AGENTES QUMICOS:
Acidos , lcalis, derivados del petrleo ( 12 %).
AGENTES BIOLGICOS:
Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).
TIPOS DE QUEMADURAS:
A
AB
2do. grado = escara parcial (fuego exposicin corta)
profundo
B
20
21
22
- % Quemadura tipo
- % Quemadura tipo
- % Quemadura tipo Bx2
Ax4
=
ABx3 =
ml
ml
ml
ml
vol. total 24 hrs.
El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50%
restante en las 16 hrs. siguientes.
Si la reposicin se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe recuperarse en el
mnimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el
fin de retomar el ritmo del primer da, debe tenerse presente que esta frmula
constituye un esquema bsico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos
controles hemodinmicos y de laboratorio, especialmente presin venosa central,
hematocrito, gases en sangre, electrolticos plasmticos, diuresis horaria y peso del
paciente.
El volumen de reposicin del segundo da es en general el 50% del calculado para
el primer da con un mnimo de 50 ml por kilo de peso.
Es habitual el aporte de soluciones colodeas para reponer el poder onctico
intravascular y provocar una mayor reentrada de lquido extravasado, la cantidad de
solucin colodea empleada depender del estado cardiocirculatorio y renal del
paciente.
En algunas frmulas de reposicin se usa como solucin electroltica Ringer
Lactato, en el Servicio de Quemados de la AP se usa solucin fisiolgica de cloruro
de sodio y aportes de bicarbonato de sodio, de acuerdo al pH y gases sanguneos.
4.Intubacin nasogstrica: Se indica en caso de vmitos o distensin o si las
quemaduras comprometen ms del 20% de la superficie corporal, lo que supone
leo-paraltico, dilatacin gstrica, regurgitacin y riesgo de neumona aspirativa.
5.Medidas suplementarias: Profilaxis tetnica en quemaduras contaminadas
especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunizacin del
paciente.
Es conveniente el empleo de anticidos por el riesgo de lcera gstrica.
No es rutinario como profilctico el uso de antibiticos, salvo penicilina en
quemaduras elctricas para proteccin de clostridios; posteriormente se usan
antibiticos segn cultivo y antibiograma.
El uso de diurticos inicialmente no se consideran, puede indicarse manitol o
similares con el fin de lograr diuresis osmtica.
La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio, muscular
general y evitando posiciones viciosas.
La rehabilitacin psquica y fsica corresponde a todo un captulo dentro del
tratamiento general del paciente quemado.
PREVENCIN DE LAS QUEMADURAS:
Quizs el aspecto ms importante en relacin con las quemaduras es evitarlas; si se
considera que en el hogar se producen ms o menos el 70% de las quemaduras,
seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%, accidentes de trnsito 5% y otras
5%, la accin de su prevencin con campaas de educacin para evitar su
produccin, tiene un rol prioritario.
Deben tambin considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad,
drogadiccin, negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy
importantes: La epilepsia y oligofrenia.
BIBLIOGRAFA
M.Garcs y R. Artigas - Quemaduras.
Santiago: Soc. Cirujanos de Chile. - Primera Edicin 1995.
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Ndulo Mamario
Dr. Mauricio Camus A.
Dr. Augusto Len R.
Dr. Juan Carlos Pattillo S.(divisin de ciruga)
Dr. Dravna Razmilie V. y Dr. Mara Elena Navarro O. (Dpto. de radiologa)
El ndulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlnico
especializado de patologa mamaria. La patologa mamaria constituye hasta un 25%
de las consultas en un servicio de ciruga general. El uso cada vez ms masivo de la
mamografa de screening para la deteccin precoz del cncer mamario, ha
aumentado tambin el hallazgo de un mayor nmero de ndulos mamarios no
palpables, los que requieren de mejores recursos tecnolgicos para el diagnstico
diferencial. La mejora continua en las tcnicas de imgenes y la aparicin de
nuevas tcnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el
manejo del ndulo mamario. El objetivo principal del estudio de un ndulo mamario
es descartar o confirmar la presencia de un cncer, lo que frecuentemente requiere
de una confirmacin histolgica. De los ndulos mamarios biopsiados, un 25%
resulta ser un carcinoma.
Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un ndulo
mamario se le pasar inmediatamente por la mente la posibilidad de que ste sea
maligno, por lo que en estas circunstancias ser fundamental un buen manejo
psicolgico apoyado en una buena comunicacin con la paciente. No existe un
algoritmo estndar para el manejo de todos los ndulos mamarios y ste depender
de la sospecha diagnstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. Lo
ideal es tener un diagnstico lo ms certero posible con un mnimo de
procedimientos. Existen algunos exmenes de imgenes como la mamografa y la
ecotomografa y algunos procedimientos de puncin para toma de muestra para
estudio citolgico o histolgico que pueden ser guiados utilizando las tcnicas de
imgenes. En la decisin del tipo de exmen o de algn tipo de procedimiento
influyen: la experiencia y preferencia del mdico tratante, la edad de la paciente, las
caractersticas clnicas del ndulo y la disponibilidad local de tcnicas de diagnstico
por imgenes y citolgico. Mencionaremos algo sobre los ndulos mamarios ms
frecuentes que son el fibroadenoma, el quiste, los cambios fibroqusticos y el
cncer, realizando primero una descripcin de algunos aspectos semiolgicos y
posteriormente describiremos las principales tcnicas de imgenes que nos
ayudarn a plantear nuestra hiptesis diagnstica.
Fibroadenoma
El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un ndulo
mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. Entre los 15 y los 30
aos de edad la aparicin de un ndulo mamario tiene una alta probabilidad de
tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno, que habitualmente mide
entre 1 y 3 centmetros, que tiene una superficie lisa y es bastante mvil a la
palpacin. Mamogrficamente se observa como un ndulo de contornos bien
delimitados Su contenido es slido y esto puede confirmarse por medio de una
ecotomografa o de una puncin con aguja fina y especialmente aguja gruesa
(tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citolgico o histolgico
idealmente, para tener una mayor aproximacin diagnstica. Un fibroadenoma
que mida ms de 1 cm. es poco probable que involucione y ste puede ser
detectado en la vida adulta por una mamografa realizada a cualquier edad lo que
implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarroll en la
juventud pero que se mantuvo asintomtico hasta la vida adulta. Aqu es importante
tener presente que existe un tipo de cncer de mama, como el carcinoma medular,
el cual es muy similar clnica y radiogrficamente a un fibroadenoma.
Macroquistes
El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad, pero su mayor incidencia se
produce entre los 40 y 55 aos de edad. Frecuentemente pueden ser mltiples. El
tamao es variable desde algunos milmetros hasta varios centmetros, y su
hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografa,
ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden ms de 2 cm. Las
caractersticas clnicas a la palpacin dependen del tamao, la profundidad, la
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Etapa I
A - (bajo grado, pequeo, superficial y profundo)
G1 -2, T1a - 1b, N0, M0
B - (bajo grado, grande, superficial)
G1 -2, T2a, N0, M0
Etapa II
A - (bajo grado, grande, profundo)
G1 -2, T2b, N0, M0
B - (alto grado, pequeo, superficial y profundo)
G3-4,T1a - 1b, N0, M0
C - (alto grado, grande, superficial)
G3-4, T2b, N0, M0
Etapa III
- (alto grado, grande, profundo)
G3-4, T2b, N0, M0
Etapa IV
- (Cualquier metstasis)
Cualquier G, cualquier T, N1, M0
Cualquier G, cualquier T, N0, M1
De AJCC American College of surgeons AJCC
Staging Handbook Ph. 1998.
Diagnstico
La Resonancia nuclear magntica (RNM) da una excelente definicin y muestra la
relacin del tumor con tejidos vecinos, especialmente con msculos y vsceras,
superior a las imgenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC).
Es importante determinar la presencia de metstasis de pulmn con TC una vez
establecido el diagnstico y de hgado en pacientes con sarcoma visceral o
retroperitoneal. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse
en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la reseccin
definitiva y pueda ser incluida fcilmente, la muestra debe ser adecuada para que el
patlogo pueda hacer un diagnstico confiable y asignar un grado de malignidad
objetivo.
Se recomienda las incisiones longitudinales por ser ms fciles de afrontar los
bordes, ms fciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la
RT.
La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. y con un margen de tejido
sano de 2 cm.
Tratamiento
El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con
el fin de optimizar las acciones del grupo participante. Las lesiones pequeas,
superficiales y de bajo grado pueden manejarse slo con ciruga, pero la mayora de
los tumores de partes blandas no llegan en esta situacin y se requiere el concurso
de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante.
En general, en tumores de ms de 5 cm. y/o profundos localizados en las
extremidades se prefiere biopsia incisional diagnstico seguida de radioterapia para
continuar con la ciruga resectiva, idealmente con mrgenes libres de tumor, 1 a 2
cm. En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnstico por puncin
biptica bajo TAC, radioterapia y ciruga amplia.
La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de
clulas pequeas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodrmicos primitivos y
rabdiomiosarcoma, en otros tumores, especialmente retroperitoneales, la
quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras
prospectivas de grupos cooperativos.
Bibliografia
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Singer S., Demetri G. D., Baldini E., Fletcher CH., Management of soft-tissue
sarcomas:
an overview and update. The Lancet Oncology. October 2000; Vol. 1:75-83
Neumotrax
Dr. Rodrigo Aparicio R.
Se define al neumotrax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que
proviene producto de una lesin en el parnquima pulmonar, lo que con lleva un
colapso de este parnquima en mayor o menor grado segn sea la cuanta del
neumotrax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional
respiratoria determinarn el compromiso respiratorio del paciente. As tenemos que
puede presentarse en un paciente con funcin pulmonar normal y con un
neumotrax pequeo, lo que determinar que el paciente sea asintomtico o muy
oligosintomtico. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de
la funcin respiratoria (ej. Pacientes con Limitacin Crnica al Flujo Areo
avanzada), en los cuales un pequeo neumotrax les puede significa una
insuficiencia respiratoria severa.
Los neumotrax pueden ser clasificados segn su causa y forma de presentacin.
Ellos pueden ser catalogados como Espontneos (primarios o secundarios),
Traumticos (Abiertos o cerrados) o Iatrognicos. Los espontneos primarios se ven
en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares, y una vez que se reexpande el
pulmn, ste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. de trax. Los espontneos
secundarios son aquellos en los cuales el neumotrax se debe como complicacin
de una enfermedad preexistente a nivel de parnquima pulmonar, ej. Enfisema
pulmonar, presencia debulas, infecciones, etc. Los traumticos pueden verse en
relacin a traumatismo cerrado o abierto y en estos ltimos se distinguen los por
arma blanca y los por arma de fuego. Los iatrognicos a su vez se relacionan
frecuentemente a la instalacin de vas venosas centrales o a toracocentesis ya sea
con fines diagnsticos o teraputicos.
NEUMOTRAX ESPONTNEO
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jvenes de consistencia fsica
del tipo ectomrfico La gran mayora de los pacientes con neumotrax refieren dolor
de tipo pleural de instalacin sbita que se puede originar tanto estando el paciente
en reposo en reposo como en ejercicio. Este dolor por lo general disminuye con el
transcurso de las horas y slo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar
una inspiracin profunda. Adems se puede agregar disnea la que se relacionar
con la reserva funcional respiratoria.
La magnitud de los hallazgos en el examen fsico pueden ser mnimos en un
neumotrax pequeo, pudindose encontrar en otros cuadros de mayor cuanta
disminucin del murmullo pulmonar, aumento del timpanismo e hipersonoridad a la
percusin del hemitrax afectado, al igual que una leve disminucin de la expansin
torcica ipsilateral, todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del
compromiso pulmonar. A esto se debe agregar que en el neumotrax espontneo
secundario, se agregaran todos los sntomas y signos propios de la enfermedad
pulmonar de base.
En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar, los pacientes con neumotrax se
pueden dividir en: mnimos, que son los que el colapso pulmonar representa menos
del 15% , moderados, en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y
el 35% y finalmente los extensos, donde el porcentaje de colapso pulmonar es
mayor a 35%. En los pacientes con neumotrax mnimo y sin antecedentes de
patologa pulmonar y que estn estables uno puede ser conservador en su
tratamiento, ya que su neumotrax se reabsorver una cantidad equivalente al
1,25% del neumotrax. Otros con igual porcentaje y con Limitacin Crnica al Flujo
Areo (LCFA), requerirn de pleurostoma. Los moderados y extensos requerirn
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Drenajes Pleurales
Dr. Rodrigo Aparicio R.
La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermtico y que cuente
con alguna forma de vlvula unidireccional, que permita drenar el contenido del
espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente
desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el mbito de la ciruga
torcica hasta principios de este siglo, cuando con relacin a la alta mortalidad
(30%), ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de
drenaje abierto, se decidi en USA formar una comisin que estudiara este hecho:
Comisin de Empiema, dirigida por E. Graham. Esta comisin recomend el uso de
drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho
redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%.
Se sabe que el espacio pleural est formado por la pleura parietal, la que cubre la
cara interna de la pared torcica, diafragma y mediastino y a nivel de los hilios
pulmonares se transforma en pleura visceral, recubriendo completamente al pulmn,
producindose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas, el cual
contiene aproximadamente 5 a 15cc de lquido pleural que tiene como funcin
lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios.
Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que
fundamentalmente debido a la disposicin anatmica, principalmente del diafragma
y a la forma de las costillas, durante la inspiracin, gatillada por la contraccin
diafragmtica, hacen que este msculo descienda y a su vez las costillas adoptan
una posicin horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los dimetros
internos del trax, producindose una presin negativa en los espacios pleurales.
De esta forma entra aire, que distiende el tejido elstico del pulmn, el cual al final
de la inspiracin comienza a contraerse producindose de esta manera la
espiracin. Esta presin negativa debe mantenerse cada vez que se altere el
espacio pleural, ya sea por ocupacin por lquidos o aire o bien cuando producto de
una ciruga se altera la hermeticidad anatmica de esta zona.
INDICACIONES DE PLEUROSTOMA
Neumotrax: Espontneo (Primario o Secundario) Hipertensivo
Traumtico: (Abierto o Cerrado)
Iatrognico: (Puncin Venosa Central, Toracocentesis, Biopsia pulmonar
percutnea,
Ventilacin Mecnica)
Hemotrax
Derrames Pleurales: Exudados
Transudados
Quilotrax
Post Ciruga: Toracotomas
Esternotomas
Por las condiciones fisiolgicas antes mencionadas, cada vez que se instala una
pIeurostoma, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe
conectar el extremo distal a un sistema de vlvula unidireccional, el cual facilita la
eliminacin desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada de aire en l.
En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua.
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Este frasco acumula todo el lquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la
resistencia en el sistema y adems facilita la identificacin del lquido a drenar y su
medicin.
Cuando las condiciones clnicas y/o radiolgicas de un paciente indican que no se
ha logrado una reexpansin pulmonar adecuada, se debe considerar usar un tercer
frasco, que denominamos Frasco de Aspiracin.
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Hernias
Dr. Fernando Pimentel M.
"Tumor blando, elstico, sin cambio de color en la piel producido por la
dislocacin y salida total o parcial de una vscera u otra parte blanda fuera de
la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". De la lectura de la
definicin de hernia que da el diccionario de la lengua espaola en su 21 primera
defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. En primer
lugar un defecto en la pared, adquirido o por relajacin de los tejidos y en segundo
lugar de un contenido que protruye a travs del efecto previamente mencionado. No
se requiere que el contenido est fuera, para que se diagnostique una hernia.
Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de
origen se habla de una hernia reductible, cuando esto no es posible se habla de una
hernia irreductible o encarcerada. Ocasionalmente se puede asociar a la
encarceracin compromiso de la irrigacin de la vscera o tejido que est fuera de
su lugar, en ese caso se habla de una hernia estrangulada. En toda hernia se
reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco, que es
un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. Cuando parte de
este saco peritoneal est constituido por ciego, colon izquierdo o vejiga se habla de
una hernia por deslizamiento.
La gran mayora de las hernias se ubican en la zona inguinal, pudiendo ser el
trayecto de protrusin el canal inguinal, en esta situacin se trata de una hernia
inguinal, propiamente tal, o por el anillo crural o femoral tratndose en este caso de
una hernia crural. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared
abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional,
que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma, la hernia epigstrica
aparece en la lnea blanca entre el ombligo y el xifodes. Otras hernias ventrales,
mucho menos frecuentes que las previamente citadas, son la hernia de Spigel, que
aparece en la unin de la lnea semicircular con el borde lateral del recto abdominal,
zona potencialmente dbil, las hernias lumbares de las cuales la ms frecuente es la
hernia lumbar post quirrgica, (post lumbotoma) y la hernia de Petit que es una
hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante, por la
cresta ilaca abajo y por el latissimus dorsi por atrs. El oblicuo menor forma el suelo
de este tringulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente.
Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias
internas, todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una
abertura congnita o adquirida. En general pueden protruir a travs del hiato de
Winslow, alrededor del ciego o colon sigmoideo acompaando una rotacin
intestinal anmala o incompleta, a travs de una brecha mesentrica post quirrgica
o congnita.
Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces ms frecuentes en los
varones que en las mujeres y en poblacin adulta masculina tiene una prevalencia
global de alrededor del 5%. La hernia ms frecuente en ambos sexos es la hernia
inguinal indirecta, las hernia directas son raras en la mujer. Las hernias crurales son
ms frecuentes en mujeres que en varones.
A continuacin revisaremos brevemente las hernia ms frecuentes.
HERNIA INGUINAL:
El testculo en su migracin desde el retroperitoneo al escroto pasa a travs de la
pared abdominal por el conducto inguinal. Un saco peritoneal, el proceso vaginal lo
acompaa normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz.
Queda entonces el cordn espermtico que atraviesa todas las capas recibiendo un
recubrimiento de cada una de ellas. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal
profundo hay protrusin de contenido intestinal por ste y la aparicin de un saco en
el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. En cambio
cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona
denominada tringulo de Hesselbach, limitado por fuera por los vasos epigstricos,
por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los
rectos se habla de una hernia directa. En las hernias directas el saco protruye desde
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atrs y no ingresa entre las tnicas del cordn sino mas bien est adyacente a l y
es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto.
En la hernia crural el defecto primitivo est tambin a nivel del tringulo de
Hesselbach , pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusin hacia el
canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el tringulo
femoral, estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la
vena femoral hacia lateral.
HERNIA UMBILICAL:
En el desarrollo embrionario normalmente hay herniacin del contenido intestinal por
la zona del ombligo. A partir de la dcima semana del desarrollo intrauterino esto
empieza a regresar y al nacimiento esta zona est solamente ocupada por los vasos
umbilicales. Despus de cicatrizar el ombligo hay una fusin de la pared abdominal
cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente dbil
puede aparecer un saco herniario posteriormente.
HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIN:
Es una hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal,
generalmente se desarrollan en el perodo post operatorio alejado.
Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala tcnica
quirrgica del cierre de los planos de la laparorotoma, infeccin de la herida
operatoria que debilita los planos anatmicos, aumento de la presin intraabdominal
post operatoria como sucede en los pacientes tosedores, presencia de ascitis,
pacientes operados por obstruccin intestinal.
En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotoma sospecha que
puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceracin o
eventracin (pacientes desnutridos, portadores de neoplasias, grandes obesos,
etc.), debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contencin de los
planos. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados
"puntos totales".
La gran diferencia entre evisceracin y eventracin o hernia incisional es que, en la
primera hay ausencia de peritoneo y la evisceracin se produce en el perodo post
operatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no estn en un saco
peritoneal, sino que estn solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello
que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceracin no debemos retirar
ningn punto de la piel, ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrn en forma
espontnea y esta situacin obliga a realizar una ciruga de extrema urgencia para
reparar la pared.
Muchas veces la evisceracin se produce en pacientes graves, spticos,
desnutridos, etc. Una reintervencin quirrgica agravara la situacin, es mejor
tratarla en forma ortopdica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse
en forma muy tarda (30 - 40 das).
FACTORES ETIOLGICOS:
An se menciona frecuentemente la asociacin entre traumatismos o fuerzas y la
aparicin de hernias, esto no es claro y la mayora de los autores est de acuerdo
en que existira en todas ellas un trastorno congnito de menor resistencia de los
tejidos, o ausencia de algunos haces musculares. Incluso se ha sugerido que hayan
alteraciones fsico-qumicas del colgeno que pudieran estar relacionadas con la
aparicin de las hernias. Es importante recalcar que el aumento de la presin
intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia, por eso
que tos crnica, sntomas de uropata obstructiva baja o de obstruccin mecnica
digestiva pueden asociarse a su aparicin. Otros factores causales son la cirrosis
heptica con ascitis as como el crecimiento uterino durante el embarazo, ambas
patologas que aumentan la presin intraabdominal.
SNTOMAS:
Con frecuencia las hernias son asintomticas y se descubren en forma accidental en
un examen fsico de rutina. La hernia reductible no produce sntomas importantes
salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia est con su
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PATOLOGA INTESTINAL
Cncer de Esfago
Dr. Sergio Guzmn B.
En nuestro pas, los cnceres digestivos de mayor incidencia son el cncer de
estmago, el cncer de vescula biliar, el cncer colorrectal y luego el cncer de
esfago y el cncer de pncreas. As como se ha observado una incidencia
decreciente para el cncer gstrico, se ha hecho ltimamente evidente un aumento
en la frecuencia del cncer de vescula y del cncer colorrectal. El cncer esofgico
ha mantenido una incidencia relativamente estable en los ltimos aos. Sin embargo
el adenocarcinoma de cardias tambin presenta una frecuencia en claro aumento en
todo el mundo. Si bien el cncer de cardias es una entidad patolgica distinta,
frecuentemente se trata en comn con el cncer de esfago, fundamentalmente
porque sus manifestaciones clnicas pueden ser indistinguibles.
ANATOMA PATOLGICA
El cncer de esfago puede ser del tipo espinocelular, con mayor o menor
diferenciacin o un adenocarcinoma. Mientras ms alto se localiza el tumor en el
esfago, con mayor probabilidad se trata de un cncer espinocelular, en tanto que
los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esfago distal. El cncer espinocelular
es mas frecuente en estratos socio econmicos ms bajos y se asocia a tabaquismo
y alcoholismo. Su frecuencia por sexos es semejante. El adenocarcinoma del
esfago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo
gastroesofgico crnico y se instala en mucosa esofgica con metaplasia y displasia
(esfago de Barrett). Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esfago distal
del cncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patognico
comn) y del cncer gstrico subcardial. Estos tambin pueden tener como se
seal presentacin clnica semejante.
Desde un punto de vista prctico es conveniente separar a los tumores del esfago
en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcacin traqueal)
de los infrabifurcales, es decir los que estn bajo la bifurcacin y en consecuencia
no crecen en contigidad con el rbol respiratorio.
SINTOMATOLOGA Y DIAGNSTICO
El cncer de esfago tiene por sntoma comn (independiente del tipo
histolgico) la disfagia de tipo progresivo o lgica (a diferencia de los trastornos
motores en que esta es intermitente). Desgraciadamente esto representa
prcticamente siempre un tumor avanzado. Junto con estos sntomas existe
frecuentemente baja de peso. La anemia no es frecuente (a diferencia de los
tumores del estmago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal, sobre
todo despus de la deglucin.
El examen fsico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede
presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada.
(Adenopatas, hepatomegalia, etc.).
El diagnstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscpico
alto y con la biopsia endoscpica. El estudio radiolgico del esfago mantiene un
sitio en el estudio de estos pacientes, para definir mejor la altura del tumor, la
longitud del mismo, la relacin con el rbol respiratorio y eventualmente
desviaciones del eje esofgico que constituye un signo clsico de enfermedad
avanzada.
ESTUDIO Y MANEJO TERAPUTICO
El cncer de esfago tiene entre otros, dos factores que contribuyen a agravar su
pronstico: - su contigidad con el rbol respiratorio - y la diseminacin linftica
precoz y multidireccional. Las metstasis linfticas se hacen frecuentes a partir de la
invasin de la submucosa por la rica red linftica que se encuentra en esta capa.
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Aparte del estudio diagnstico, la evaluacin de los pacientes trata de definir sus
condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la
enfermedad. La evaluacin de las condiciones generales es semejante a la que se
efecta con cualquier paciente que enfrenta decisiones teraputicas mayores y debe
tenerse muy presente en los pacientes con cncer de esfago. Para evaluar la
etapa de la enfermedad ya el estudio endoscpico es til: un tumor obstructivo,
estenosante representa enfermedad avanzada, en cambio que generalmente un
tumor no obstructivo con conservacin de la elasticidad y distensibilidad del esfago
representa enfermedad ms localizada. En estos ltimos casos, desgraciadamente
los menos frecuentes, es particularmente til la endosonografa, recurso an no
disponible en nuestro pas. La endosonografa puede contribuir a precisar la
profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metstasis linfticas. Sin
embargo, en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio
se completa con una tomografa de trax y abdomen. Esta define la existencia de
metstasis pulmonares, hepticas, ganglionares y en los tumores suprabifurcales la
invasin traqueal. Si sta es sospechosa se corfirma por medio del examen
endoscpico del rbol respiratorio.
La tendencia teraputica actual incluye una etapificacin lo ms acabada posible y
tiende cada vez mas a la multimodalidad, combinando ciruga con quimio y
radioterapia. Se ha discutido muchsimo acerca del mejor esquema teraputico para
estos pacientes, sin que exista consenso. Sin embargo, mientras mas localizado y
ms distal el tumor, mayor sitio para la reseccin quirrgica y mientras mas
avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapa
neoadyuvante o como tratamiento exclusivo, especialmente para los cnceres del
esfago cervical. Es necesario definir bien los objetivos teraputicos: mientras mas
avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drsticamente y
debe buscarse para ellos la mejor paliacin posible, en tanto que en aquel paciente
relativamente joven, con enfermedad localizada el esfuerzo teraputico combinado
es el que ofrece mejores perspectivas. En caso de indicarse quimio-radioterapia, la
tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia, aunque este punto
tambin requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad
operatoria aumenta en estos pacientes.
No es el objetivo de este resumen detallar las tcnicas quirrgicas. Sin embargo, en
el cncer de esfago lo habitual es la esofagectoma torcica total y la
reconstruccin con estmago o colon en el esfago cervical. Para los cnceres de
los extremos la esofaguectoma puede hacerse sin toracotoma, mientras que para
los tumores del tercio medio es preferible la diseccin transtorcica. La video ciruga
transtorcica o transmediastnica se est abriendo camino en esta direccin. La
ciruga con perspectivas curativas debe incluir la diseccin de los grupos
ganglionares de trax y abdomen.
Se ha demostrado que la quimio-radioterapia tambin tiene indicacin para el
adenocarcinoma distal e incluso, en forma protocolizada, en el cncer de cardias,
indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia
no dependen del tipo histolgico del tumor.
Para pacientes con enfermedad muy avanzada, con grave compromiso de su
estado general, existen otras tcnicas de paliacin, destinadas principalmente a
aliviar o resolver la disfagia. Estas incluyen la colocacin de prtesis endoscpica, la
dilatacin de los tumores mecnica o con laser y la gastrostoma entre otros. Sin
embargo, en general estas tcnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los
pacientes y su indicacin debe hacerse caso a caso.
PRONOSTICO
El pronstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad:
Un tumor mucoso sin adenopatas tumorales, con reseccin completa, tiene
excelente pronstico.
Un paciente con tumor localizado, incluyendo metstasis linfticas del mediastino es
rescatable con terapia multimodal, incluyendo ciruga. La quimio-radioterapia puede
hacer desaparecer el tumor. Sin embargo, la persistencia de nidos celulares en el
esfago o en los ganglios, hace que en ellos la ciruga mantenga su indicacin. En
estos casos la sobrevida a 5 aos puede llegar al 30 40%.
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Divertculos Esofgicos
En el esfago puede haber divertculos en cualquiera de sus segmentos. Sin
embargo tiene relevancia clnica en la prctica el divertculo faringo esofgico
(llamado divertculo de Zenker). Este es un divertculo que surge por protrusin
progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del esfnter
esofgico superior, a travs de una zona mas dbil de la musculatura farngea
conocida como tringulo de Leimer. Se atribuye a una discoordinacin entre la
contraccin de la faringe y la relajacin del esfnter esofgico superior. Es mas
frecuente en personas mayores de 60 aos y suele manifestarse por disfagia alta
intermitente, regurgitacin de alimentos, sntomas respiratorios y en algunos casos
halitosis por acumulacin de alimentos. El diagnstico es radiolgico, debiendo por
norma estudiarse todo el esfago, radiolgica y, si es posible, endoscpicamente.
Confirmado el diagnstico, el tratamiento es quirrgico. Entre las diversas
alternativas tcnicas, la diverticulectoma con miotoma parcial mantienen vigencia.
El uso de instrumentos de sutura mecnica facilita la operacin, cuyos resultados
son generalmente muy satisfactorios.
En el tercio medio pueden verse tambin divertculos de toda la pared esofgica que
suelen ser secundarios a patologas mediastnicas (por traccin) y que
normalmente no requieren tratamiento especial. En el tercio distal est descrito el
divertculo epifrnico, que responde tambin al mecanismo de pulsin (al igual que
en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamao. Se puede presentar con
diversos sntomas incluyendo disfagia y regurgitacin de alimentos. Es el menos
frecuente y su tratamiento es quirrgico.
Cncer Gstrico
Dr. Gustavo Prez
INTRODUCCION
A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al
estmago, hablamos de cncer gstrico para referirnos a los adenocarcinomas
gstricos, excluyendo otras neoplasias como el linfoma gstrico y los sarcomas.
En nuestro pas el cncer gstrico ocupa un importante lugar en las muertes por
cncer, siendo la primera causa de muerte por cncer en hombres.
En las ltimas dcadas ha habido importantes variaciones en la epidemiologa del
cncer gstrico a nivel mundial y en nuestro pas, con una disminucin significativa
en su incidencia global, pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios
definidos (menores de 40 aos) y en determinadas localizaciones (cardias y unin
gastroesofgica).
Desafortunadamente, a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en
nuestro pas el diagnstico sigue siendo tardo, con menos del 10% de los casos
diagnosticados como cncer incipiente, lo que explica la casi nula sobrevida a 5
aos en la poblacin general de pacientes con cncer gstrico.
La ciruga radical sigue siendo la nica opcin teraputica con intencin curativa.
Adems, procedimientos quirrgicos menores pueden ser importantes en la
paliacin de sntomas en pacientes con enfermedad ms avanzada.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de cncer gstrico vara en forma importante en diferentes pases. Es
as como Japn, Chile, Costa Rica y Singapur tienen las ms altas incidencias. A su
vez, en nuestro pas la distribucin por regiones no es uniforme. Regiones como la
sptima, sexta y RM tienen la ms alta incidencia. Sin embargo, hay que considerar
que la incidencia en nuestro pas no se obtiene del registro de los casos por 100.000
habitantes, sino ms bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad
por la enfermedad.
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Cncer incipiente
La diseminacin del cncer gstrico puede seguir las diferentes vas conocidas:
hematgena, por vecindad, linftica y celmica. Cerca del 70% de los tumores
tienen metstasis ganglionares al momento del diagnstico y cerca del 15% tienen
metstasis hepticas.
50
51
Tis
N0
M0
Estadio IA
T1
N0
M0
Estadio IB
T1
T2
N1
N0
M0
M0
52
Estadio II
T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Estadio IIIA
T2
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Estadio IIIB
T3
N2
M0
Estadio IV
T1,T2,T3
T4
Cualquier T
N3
N1,N2,N3
Cualquier N
M0
M0
M1
53
Los estudios radiolgicos contrastados con bario han perdido parte importante de su
utilidad debido a la existencia de los exmenes anteriores. Sin embargo, en
ocasiones son tiles para definir la extensin del tumor apreciando reas de poca
distensibilidad o la anatoma en pacientes con ciruga gstrica previa.
En la determinacin de la extensin, etapificacin y/o resecabilidad de las lesiones
son tiles la ecografa abdominal, la tomografa axial computada (TAC) de abdomen
y eventualmente la resonancia nuclear magntica. La ecografa de superficie
permite buena visualizacin del parnquima heptico en busca de metstasis y la
presencia de adenopatas regionales en pacientes de contextura delgada. La
tomografa axial, especialmente las de mejor resolucin, permiten una buena
definicin de la extensin locorregional y a distancia. Lesiones hepticas o
peritoneales pequeas pueden pasar inadvertidas en estos exmenes.
En pacientes seleccionados como aquellos con lquido libre abdominal o ecografa
en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plstica) puede
ser til una laparoscopa diagnstica con el fin de evitar una laparotoma innecesaria
en aquellos casos con pequeas metstasis hepticas o peritoneales no detectadas
por los otros mtodos de examen. Esta situacin se presenta entre un 25 y 30% de
los pacientes sometidos a una laparoscopa. Algunas veces la resecabilidad o
irresecabilidad se establece en la laparotoma.
Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para el
tamizaje (screening) o el diagnstico de pacientes con cncer gstrico.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
El tratamiento quirrgico es hasta ahora la nica terapia potencialmente curativa
para el cncer gstrico. En general la ciruga es electiva, ya que la ciruga de
urgencia en pacientes con cncer gstrico se reserva para casos muy ocasionales
(perforacin, hemorragia masiva).
En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cncer gstrico incipiente
se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo
ciertas condiciones. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de
invasin en la pared mediante la endosonografa. Sin embargo, sta no permite
distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa
(cuya frecuencia de metstasis ganglionares puede llegar a 20%). Es por eso
que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con
menor frecuencia de metstasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a
resecciones ms limitadas.
Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imgenes
sugerentes de adenopatas pueden ser candidatos a reseccin endoscpica o
laparoscpica (en cua) con buenos resultados si cumplen con algunas
caractersticas:
Lesiones deprimidas: el dimetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto
de las condiciones descritas.
Lesiones solevantadas: el dimetro no debiera ser superior a los 2 cm.
Cualquier falla en cumplir con las caractersticas antes descritas, la imposibilidad de
seguimiento estrecho o la aparicin de otros signos histolgicos de mal pronstico
obligan a una reseccin ms radical. Es posible que en el futuro se pueda disponer
de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se
beneficiaran de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a ciruga radical.
En el tratamiento quirrgico de tumores ms avanzados hay que distinguir aquellos
pacientes sometidos a ciruga paliativa (por hemorragia, intolerancia a la
alimentacin oral, dolor, etc,) de aquellos sometidos a ciruga con intencin
curativa (sin tumor residual).
En aquellos pacientes sometidos a ciruga paliativa hay que ponderar el beneficio
que se persigue contra los riesgos del procedimiento, especialmente en aquellos
pacientes con enfermedad metastsica o diseminada. En ellos el tratamiento est
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condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la ciruga permiten el
manejo mdico de muchos de estos pacientes.
En el esquema a continuacin se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la
etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a ciruga como tratamiento nico:
Otros tratamientos
El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinacin de ambos en
el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de
estudio con resultados variables en diversas series. Series recientes con uso
combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados
promisorios en trminos de sobrevida, comparado con los resultados en el grupo
placebo. Futuros estudios permitirn evaluar nuevas terapias y establecer
esquemas teraputicos y grupos especficos de pacientes que se beneficien de
ellos.
Hemorragia Digestiva Alta
Dr. Luis Ibez A.
La hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica que continua
teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances teraputicos de los ltimos
aos.
Su incidencia varia en los distintos pases. Sin embargo, se estima que se presenta
con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. El aumento
de la esperanza de vida de la poblacin ha significado que en la actualidad esta
situacin se presente ms frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en
consecuencia con mayor nmero de patologas asociadas lo que ha estimulado a
los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas teraputicas para
mejorar los resultados en el tratamiento de esta afeccin. A continuacin se
exponen los conceptos generales con los cuales esta patologa es tratada en el
Hospital Clnico de P. Universidad Catlica de Chile.
MANEJO INICIAL
Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre
roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente:
En la historia es importante tener claro si el paciente vomit o no sangre, si esta
sangre era fresca o antigua, si el vmito con sangre fue la primera o nica
manifestacin o apareci despus de vmitos repetidos; entre los antecedentes es
importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina,
antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos ms relevantes del examen fsico general
son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presin arterial.
Dentro del examen fsico general y segmentario debe buscarse signos de dao
heptico crnico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes
debe incluirse un tacto rectal.
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quirrgico tampoco, en ese tipo de situaciones o para localizacin del sitio sangrante
sta puede ser una alternativa vlida.
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VRICES ESOFGICAS
Este es un grupo de pacientes que merece una consideracin especial puesto que
constituye una grupo especialmente riesgoso. En primer lugar es necesario
considerar que de todos los pacientes con un dao heptico crnico que sangran,
un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohlica o lceras
ppticas, que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la poblacin
general.
Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de dao heptico crnico
o con estigmas visibles que permiten suponer esta afeccin, debe ser manejado en
forma atenta, por que como se ha mencionado tiene ms posibilidades de seguir
sangrando o de resangrar.
Igualmente debe procederse a su reanimacin inicial como en todos los pacientes
con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes ser til junto con su
evaluacin inicial general tener una informacin sobre sus niveles de protrombina,
hematocrito, electrolitos y tener una apreciacin clnica del nivel de Child con que el
paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalizacin.
Realizada la endoscopa digestiva de urgencia, puede encontrarse algunas de
lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda
de la mucosa gstrica antral, o de la lcera pptica en cuyo caso corren los
mismos criterios que ya se han mencionado.
Cuando se encuentra vrices esofgicas existen varias alternativas de hallazgos:
Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a
la inyeccin inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante
(histoacril), la cual es altamente eficiente para lograr la detencin del sangramiento.
Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones, o sea signos de
sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los vrices esofgicos; estos
pueden ser:
El tapn de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera pptica y
corresponde a un pequeo cogulo violceo o blanquecino que esta ocluyendo un
punto sangrante en el varice, tambin este paciente tiene indicacin de esclerosis
de ese punto sangrante o ligadura de l.
Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o mculas rojas sobre los vrices los
que son tambin signos predictores de sangramiento. Este hallazgo es discutible en
cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente
se encuentra.
Otros elementos generales a considerar en la descripcin de los vrices esofgicos
es el tamao de ellos, cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del
esfago ocupan. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profilctico de vrices
esofgicos, en nuestra institucin no se practica. De los mtodos de tratamiento
electivo o de erradicacin de vrices esofgicos las alternativas son la inyeccin de
sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. La
experiencia mundial y tambin de nuestra institucin los ltimos aos ha
demostrado que la ligadura de los vrices esofgicos como mtodo de erradicacin
es un mtodo, efectivo, seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento
que la escleroterapia.
En conclusin: frente a un paciente con dao heptico crnico que sangra es
necesario optimizar su estado general, al igual que cualquier paciente con
hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo ms adecuadamente
posible el grado de reserva heptica que tiene. Decidido el momento de la
endoscopa de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia
digestiva, si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el mtodo de
eleccin es la inyeccin, de una substancia esclerosante que detenga rpidamente
el procedimiento. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es
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La inervacin autnoma del peritoneo visceral responde mas bien a estmulos como
la traccin o distensin, y menos bien a la presin. Normalmente no permite la
discriminacin del dolor ni de las noxas trmicas. Su estimulo es percibido como una
"molestia" vaga, poco localizada, o como un discreto "malestar". Excepcin a esta
regla es la inervacin del peritoneo de la raz del mesenterio y del rbol biliar, que
responden en forma de dolor ms intenso y localizado a la estimulacin de estas
reas. La respuesta visceral refleja a la inflamacin o irritacin del peritoneo es el
leo paraltico, y la estimulacin mxima del peritoneo visceral puede ocasionar
bradicardia e hipotensin.
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desde el colon e intestino delgado ante el nuevo estimulo chemotactico dado por
este tipo de noxa peritoneal.
4. La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante. Cuando existe lisis de
los glbulos rojos, la hemoglobina acta como un irritante moderado. En todo caso,
el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre, aunque la
velocidad con la cual los glbulos rojos entran en la circulacin general es muy
lenta. Solo entre las 48 y 96 horas despus la fraccin de glbulos rojos que entre a
la circulacin iguala a la transfusin por va intravenosa. As, la sangre propiamente
tal no es preocupante como noxa peritoneal, sino en la presencia de bacterias en
que la hemoglobina y el hierro ferroso actan como coadyuvantes en el proceso
infeccioso peritoneal. La ruptura espontanea de una arteria visceral, mas
frecuentemente la esplnica, o de una vscera maciza como el bazo o el hgado por
trauma, suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por
distensin de estructuras y no por irritacin peritoneal. En los hemoperitoneos
autolimitados la conducta conservadora no quirrgica es adecuada, a menos que
exista un compromiso hemodinmica o sospecha de contaminacin por rotura de
una vscera hueca.
5. La orina: La orina estril es moderadamente irritante para el peritoneo. El dao
qumico inicial es frecuentemente seguido de una infeccin secundaria. En estos
uroperitoneos, la orina irrita por su hiperosmolaridad y, adems, contribuye a la
acidemia y uremia por la reabsorcin de sus desechos metablicos. En presencia de
contaminacin bacteriana acta como un coadyuvante al proceso de infeccin
peritoneal.
6. El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estril
producen una peritonitis qumica que resulta en la formacin de adherencias, las
que suelen obliterar la cavidad abdominal. Si la perforacin intestinal no es
detectada despus del nacimiento del infante, se produce una sobreinfeccin que
requiere de una urgente intervencin quirrgica.
7. Los cuerpos extraos y el bario: Los cuerpos extraos como contenido
alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la infecciones
intraabdominales mas graves. El bario, en particular, que puede llegar a la cavidad
peritoneal producto del estudio preoperatorio de un paciente, es extremadamente
irritante para el peritoneo y tambin acta sinergicamente con el contenido intestinal
en potenciar la infeccin bacteriana. Adems, la noxa qumica del bario incrementa
mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar al sistema de la
coagulacin por la va intrnseca. Lo anterior conduce a una gran produccin de
fibrina, resultando en una de las mas graves peritonitis agudas, en una forma
fibrinosa y supurada.
Este capitulo ha querido ser una revisin fisiopatolgica que ayude a la
comprensin de los cuadros clnicos mas frecuentes a los que se ve enfrentado el
cirujano y clnico, para una mejor aproximacin a su tratamiento mdico y
quirrgico, tratando de dar algunas luces sobre los mecanismos de funcin normal
de este rgano menos conocido que es el peritoneo.
Apendicitis Aguda
Dr. Alejandro Rahmer O.
La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en
pacientes jvenes y puede tener una representacin clnica muy variada, lo que
muchas veces puede confundir al mdico tratante y lo lleva a tornar una conducta
inadecuada. De all que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a
apendicetomas en blanco o bien ser operados tardamente ya con un apndice
perforado.
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Diagnstico
El diagnstico de apendicitis aguda es esencialmente clnico basado en sntomas y
signos; es el dolor el principal elemento clnico de esta patologa. El dolor se ubica
de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a ste hay
elementos que hacen de este dolor, un sntoma a favor de este diagnstico.
1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carcter sordo Y
que luego se localiza en la fosa ilaca derecha despus de algunas horas nos
orienta al diagnstico de apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia
en la fosa llaca derecha y ms sobre todo es de inicio brusco, es menos probable
que se trate de una apendicitis aguda.
2. Dolor focal: es en la fosa llaca derecha con mayor o menos intensidad. En los
pacientes aosos el dolor puede ser ms vago, pero menos intenso. Al comienzo el
dolor es de tipo clico, pero se hace constante en la mayora de los casos.
Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya
que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba.
Existen otros sntomas como la anorexia, nuseas o vmitos que acompaan el
cuadro de apendicitis aguda en ms de la mitad de los casos, sin embargo hay que
tomar en cuenta que estos sntomas tambin se observan en otros cuadros
abdominales (pancreatitis, clico biliar, etc.), El vmito cuando est presente es
posterior al dolor. Cuando el vmito precede al dolor abdominal se debe dudar del
diagnstico de apendicitis aguda. El cambio del hbito intestinal, ya sea estitiquez o
diarrea no es un elemento clnico a favor o en contra del diagnstico de apendicitis
aguda.
Signos
Desde muy antiguo en los tratados de ciruga se han descrito gran gama de signos
que fueron considerados patognomnicos para apendicitis aguda, incluso muchos
signos llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden ser detectados con
frecuencia en esta patologa, pero no aportan mayormente al diagnstico.
En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin
embargo cualquier cuadro de irritacin peritoneal puede dar un pulso acelerado o
bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal.
Aqu el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos
signos:
1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior
derecho del abdomen es casi inequvoco de una apendicitis aguda simple o
perforada.
2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prcticamente en
todos los pacientes con apendicitis aguda. El hecho que al presionar el abdomen y
soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor, significa que estamos frente a una
irritacin peritoneal.
Es aconsejable en esta maniobra observar la expresin facial del paciente que va a
acusar el dolor.
El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un
porcentaje que no va mas all del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que la gran
mayora de los pacientes son jvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera
agresin de parte del mdico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello
que el rendimiento de este examen es bajo.
En un gran nmero de pacientes estos signos sealados anteriormente son poco
claros y es por ello que frente a la duda del diagnstico de apendicitis aguda es
preferible hospitalizar el paciente para su observacin clnica y evolucin. Siendo
aconsejable no utilizar analgsicos a fin de no enmascarar el cuadro clnico. Por otra
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parte esta observacin y reevaluacin siempre es preferible que sea realizada por el
mismo mdico que recibi al paciente.
En los casos en que el diagnstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe
recurrir a algunos exmenes de laboratorio o por imgenes que pudieran ayudar al
diagnstico. Los ms utilizados son:
1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por
mm3
la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%, sin embargo
no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la
ausencia de leucocitosis no descarta el diagnstico.
2. Ecografa abdominal: slo se debe recurrir a este examen en los casos de duda
diagnstica, es una ayuda ms que el cirujano puede tener. Pero no hay que olvidar
que la toma de decisiones es fundamentalmente clnica. A la ecografa se le ha
atribuido una alta sensibilidad y especificidad, pero al revisar estas series la gran
mayora de los pacientes tenan apendicitis perforada y flegmonosa.
3. Sedimento urinario: ste tiene importancia en el diagnstico diferencial con el
clico nefrtico y/o infeccin urinaria. Para interpretar los hallazgos del sedimento
urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen fsico.
En la actualidad el uso de la laparoscopa diagnstico debe ser realizada en grupos
de pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jvenes en las cuales
persiste la duda diagnstica despus de haber efectuado una completa evaluacin
clnica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomas en blanco.
Algunas consideraciones para tomar en cuenta:
Cuando persiste la duda de un diagnstico certero, es el cirujano quien debe tomar
la decisin de la intervencin quirrgica. Hay que tomar en cuenta que muchos de
los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen, como en la
mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apndice
son desplazados y el dolor se ubica ms bien en el flanco o hipocondrio derecho. En
los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el perodo puerperal presentan un
abdomen ms bien flcido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean
menos relevantes, esto tambin se observa con cierta frecuencia en los diabticos y
en pacientes inmunodeprimidos. En los obesos tambin existe dificultad por el
engrosamiento de la pared abdominal. En algunos pacientes la posicin del
apndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales
no sean muy caractersticos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar,
de all que el juicio clnico y experiencia del cirujano sean muy importantes.
Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apndice perforado
ms peritonitis y un apndice no perforado, frente a la dudad del diagnstico de una
apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen
para ver, que esperar a ver".
Plastrn Apendicular
Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con
sntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardamente (5 &endash, 7
das). Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable
en la fosa ilaca derecha. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnstico de un
plastrn apendicular, sin embargo no es posible definir si estamos frente a un
plastrn apendicular o bien se trata de un absceso apendicular.
La presencia de fiebre, la ecografa y la respuesta al tratamiento mdico (reposo
digestivo y antibitico), nos van a orientar ya sea a un diagnstico u otro.
Tratamiento
La apendicitis aguda es de resorte quirrgico y el momento de efectuarla depende
de la mayor o menor certeza diagnstico clnica. La mortalidad de la apendicectoma
es baja (O &endash; 1.3%), pero esta cifra se eleva cuando el apndice est
perforado, porque surgen las complicaciones spticas.
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Obstruccin Intestinal
Dr. Osvaldo Llanos L.
La obstruccin intestinal es la detencin del trnsito o de la progresin aboral del
contenido intestinal debido a una causa mecnica. Se habla tambin de ileo
mecnico y debe diferenciarse de la detencin del trnsito intestinal por falta de
peristalsis o ileo paraltico, sin una obstruccin mecnica, generalmente secundaria
a una irritacin peritoneal o a otras causas ms infrecuentes.
Las causas de obstruccin intestinal se resumen en la Tabla. Las bridas o
adherencias peritoneales son la primera causa de obstruccin del intestino delgado
y las hernias la segunda. En nuestro pas el ileo biliar es tambin una causa
frecuente, especialmente en mujeres mayores. La causa ms frecuente de
obstruccin de colon es el cncer y otras causas menos frecuentes son la
enfermedad diverticular complicada, los vlvulos y las hernias.
Tabla: Causas de obstruccin mecnica del intestino
1. Estrechez intrnseca del lumen intestinal:
Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones.
Adquiridas: enteritis especfica o inespecfico, actnica, diverticulitis.
Traumticas.
Vasculares.
Neoplsicas.
2. Lesiones extrnsecas al intestino:
Adherencias o bridas: inflamatorias, congnitas, neoplsicas.
Hernias: internas o externas
Otras lesiones extraintestinales: tumores,abscesos, hematomas,otras.
3. Vlvulos: El ms frecuente en Sismoides.
4. Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos,
bezoares, parsitos, fecalomas, otros.
5. Miscelneos.
La obstruccin intestinal se puede clasificar tambin en simple o complicada: simple
en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulacin del intestino y
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digestiva baja aquellas originadas distales al ngulo de Treitz. Son masivas, cuando
requieren de transfusin de sangre de ms de un litro en las primeras 24 hrs. de
hospitalizacin para mantener hemodinmicamente estable al paciente.
ETIOLOGA
Ante el paciente con una HDB masiva es ms importante localizar el origen de la
hemorragia que conocer su etiologa. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el
conocer la etiologa permite tambin conocer algunas caractersticas clnicas de esa
enfermedad y seleccionar as oportunamente los medios teraputicos ms efectivos
y de menor riesgo. As por ej., la identificacin de una angiodisplasia del colon
permite adoptar con tranquilidad las medidas teraputicas ya que habitualmente los
sangramientos a que da origen esta lesin, son autolimitados y raras veces
violentos. Por esto, el tratamiento definitivo quirrgico o endoscpico se puede
decidir en forma electiva.
En la discusin sobre la probable etiologa de una hemorragia digestiva baja masiva
resulta operante clasificar a los pacientes segn grupos de edad ya que las
etiologas son muy diferentes en nios, adultos y ancianos. En la tabla se destacan
las causas ms frecuentes en estos tres grupos de pacientes. En los nios, la causa
ms frecuente es el divertculo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceracin
pptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gstrica ectpica del divertculo,
la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. Los sangramientos de
este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. Otras
causas de hemorragia digestiva baja en nios son los plipos juveniles del colon o
recto; la reduplicacin intestinal que, al igual que el divertculo de Meckel tiene con
frecuencia mucosa gstrica ectpica y las enfermedades inflamatorias del intestino,
especialmente la colitis ulcerosa. En estas ltimas, sin embargo raras veces la
hemorragia tiene carcter masivo.
En el adolescente el divertculo de Meckel continua siendo la causa ms frecuente
de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las
enfermedades inflamatorias intestinales - enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
- hacen su aparicin. Estas ltimas, no obstante dan lugar a sangramiento masivo
con muy baja frecuencia. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo
el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos
por enfermedad inflamatoria intestinal. En la colitis ulcerosa, la hemorragia masiva
es habitualmente una complicacin de una crisis grave de la enfermedad con
compromiso extenso del colon. El cncer de colon, tanto en el adulto como en el
anciano es causa frecuente de rectorragia, pero excepcionalmente da origen a
hemorragia masiva.
El diagnstico etiolgico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de
60 aos es ms difcil de establecer, porque en ellos existen con frecuencia dos
tipos de lesiones anatmicas suceptibles de sangrar: los divertculos del colon y
la angiodisplasia. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente.
Hasta hace una dcada se afirmaba que los divertculos del colon era la causa ms
frecuente de sangramiento en este grupo de edad. Sin embargo los fundamentos de
esta afirmacin eran dbiles por cuanto se basaban en diagnsticos hechos por
exclusin al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de
divertculos. La angiografa selectiva ha permitido observar que el estudio del colon
derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 aos presenta con cierta
frecuencia malformaciones vasculares. Estas seran una causa de sangramiento
tanto o ms importante que los divertculos. En un anlisis de 99 pacientes mayores
de 65 aos con HDB masiva se comprob que 43 de ellos fueron dados de alta con
el diagnstico de hemorragia diverticular; en 20 el sangramiento se atribuy a
angiodisplasia del colon; en 11 no se determin el origen de la hemorragia; 9
presentaban un cncer o plipos del colon; 6 una proctitis actnica y 2 una colitis
isqumica. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostracin
angiogrfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. En cambio - y ste es
el hecho ms importante del estudio - solo 8 de 43 pacientes con diagnstico de
sangramiento diverticular tuvieron demostracin angiogrfica de extravasacin
del medio de contraste. En los 35 pacientes restantes, el diagnstico se bas
exclusivamente en la comprobacin de la presencia de divertculos. Debe
destacarse que aunque el diagnstico de la angiodisplasia se formul en 20
pacientes, slo en dos de ellos se observ estravasacin del medio contraste a
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2.- Diagnstico
En el diagnstico de CC, los signos y sntomas ms frecuentes son la hematoquezia
intermitente, el cambio del hbito intestinal prolongado (> 4 semanas), cambio en la
forma de las deposiciones, presencia de mucosidad intermitente en las
deposiciones. Otros elementos dignsticos menos frecuentes son la anemia de
causa no explicada, el compromiso del estado general, distensin y dolor abdominal
persistente. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas all
del 10-15% de los pacientes). Evidentemente que la mayora de estos sntomas y
signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha
clnica y las conductas orientadas al diagnstico precoz nos podran permitir
detectar pacientes en etapas ms tempranas. Es cierto que en relacin al paso de
sangre fresca en las deposiciones, en la mayor parte de los pacientes se encontrar
una causa proctolgica (hemorroides internos o fisura anal especialmente
cuando se acompaa de dolor). Posiblemente el elemento ms caracterstico de
la patologa hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de
obrar, especialmente en gente joven y constipados. Sin embargo, se debe ser cauto
en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 aos que no haban
sangrado en forma previa, independiente que se encuentren hemorroides al examen
proctolgico. Por otra parte, el cncer de recto puede adems acompaarse de pujo
y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal.
Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes
tienen familiares: con antecedente de plipos o CC, o que han sido operados del
colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". Dado que
un CC hereditario (PAF, HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la
vida (20 - 30 aos), es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden
claramente consignados los antecedentes familiares de cncer de colon,
endometrio, urotelio, etc. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropnica de
causa no aparente, debe efectuarse un estudio endoscpico alto y bajo. El test de
sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo
como causa de la anemia. Este es un error frecuente en la practica mdica y que
puede retardar el diagnstico del CC. Considerando costo-efectividad, el mejor
examen para diagnosticar un CC es la colonoscopa completa hasta el ciego ya que
permite diagnosticar el cncer, tomar biopsias y resecar lesiones premalignas
(plipos adenomatosos). Con menos frecuencia el CC puede debutar como una
obstruccin intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforacin y
peritonitis aguda (1-5%).
2.- Etapificacin
El mtodo de etapificacin ms aceptado en la actualidad es el TNM que considera
parmetros clnicos, radiolgicos y de anatoma patolgica. En CC, una adecuada
etapificacin nos permitir definir conductas teraputicas y determinar pronstico.
Etapa I T1 N0 M0
T2
Etapa II T3 N0 M0
T4
Etapa III Cualquier T N1,2 M0
Etapa IV Cualquier T
N3
M+
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Tu pobremente diferenciados
Invasin linftica, perineural, vascular
ETAPA III:
A todos, salvo contraindicacin formal para quimioterapia
ETAPA IV:
Si la reseccin del tumor primario ha sido con intencin curativa se debiera actuar
igual que en etapa III
(*) A este grupo de pacientes se les dar radioterapia dirigida al lecho tumoral
Esquema de quimioterapia:
5-Fu 425 mg/m2 x da x 5 das
Leucovorina 20 mg/m2 x 5 das
Se repite cada 28 das x 6 meses
Nota: Se comenzar entre 4 a 6 semanas despus de la ciruga
Cncer de recto
La recidiva local (RL) es el mayor problema despus de realizada una ciruga con
intencin curativa en el cncer de recto. Para disminuir el desarrollo de RL, se debe
aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. El mejor momento para aplicar la
radioterapia es previo a la operacin. De este modo la etapificacin debe realizarse
preoperatoria y la endosonografa rectal es en la actualidad el mejor examen de
etapificacin para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. La quimioterapia tiene
un rol en la radiosensibilizacin del tumor por lo que se aplica en conjunto con la
radioterapia.
Criterios de inclusin
Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cncer de colon
QUIMIOTERAPIA :
5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 das
5-Fu 200 mg/m2 x d (infusin continua) x 28 das
RADIOTERAPIA: (2 semana)
Dosis: 4.500 rads
Fracciones: 25
Campos: 3
Lmite superior: L5-S1
(*) Nota: La intervencin quirrgica se programar entre 4 y 6 semanas de
terminada la radioterapia.
4.- Pronstico
Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor
pronstico. La reseccin del tumor es posible en la mayora de los casos (> 95%) y
en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una ciruga con intencin
curativa (85%-90%). En los pacientes operados con carcter paliativo, el pronstico
es variable pero en general entre 6 meses y un ao. En los pacientes operados con
intencin curativa, un 60% estar vivo a los 5 aos. Si se analiza etapa por etapa, la
sobrevida a 5 aos es:
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
90%
70%
40%
20%
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5.- Seguimiento
El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz
(idealmente asintomtica) que sea susceptible de tratamiento y que permita
rescatar al paciente. Adems debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor
metacrnico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan plipos
adenomatosos. De este modo, el seguimiento se focalizar a los rganos blancos
de metstasis (hgado, pulmn, pelvis en el cncer de recto) y al estudio del
colon por lesiones metacrnicas. Por otra parte el seguimiento se intensificar en los
pacientes con tumores ms avanzados y en el perodo de mayor riesgo (etapa III y
en los primeros 3 aos). Desde el punto de vista costo-efectividad, el antigeno
carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la
colonoscopa. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3
meses durante los primeros aos con CEA a los pacientes etapa III. Adems
complementamos con tomografa computada de abdomen cada 6 meses y RxTx.
En los pacientes con cncer de recto efectuamos adems un TAC de pelvis y
endosonografa. A pesar de todo este esfuerzo, el rescate de pacientes es muy
reducido.
Enfermedad Diverticular
DEFINICIN
La ED del colon se define como la presencia de divertculos en la pared del colon
derivada de una anormalidad de las capas musculares.
ETIOLOGA
La mayora de los divertculos .son adquiridos
y se originan por pulsin debido a
un aumento de la presin intraluminal. La anomala muscular (engrosamiento de la
capa muscular) sera secundaria a la disminucin de la fibra natural en la dieta que
disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo
largo del colon, ste debe realizar poderosos movimientos de segmentacin que
generan zonas de alta presin intraluminal, produciendo as la pulsin de la mucosa
a travs de las capas musculares en sus puntos dbiles que corresponden a la
penetracin de los vasos sanguneos que irrigan la mucosa.
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INCIDENCIA
Se observa en el 10% de las autopsias. Poco frecuente en pacientes menores de 35
aos y la incidencia aumenta con la edad, a los 85 aos alrededor del 70% de los
pacientes tienen divertculos.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La mayora de los pacientes portadores de divertculos son asintomticos y el
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Urgencias De Colon
Dr. Alejandro Raddatz E.
Las urgencias colnicas son derivadas de todos aquellos cuadros clnicos o
condiciones capaces de producir obstruccin, perforacin, alteraciones vasculares o
rupturas del colon.
OBSTRUCCIN
La obstruccin del intestino grueso puede resultar de la progresin de numerosas
enfermedades colnicas. La causa ms comn en el adulto es el carcinoma (70%).
Causas menos frecuentes, pero importantes son el vlvulo, el fecaloma y la
diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de
Crohn, compromiso extrnseco por tumores de otras localizaciones, procesos
inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros.
El diagnstico se hace en base a sntomas y signos propios del cuadro clnico de
que se trate; sin embargo, estarn presente la distensin progresiva, el dolor, la falta
de expulsin de gases y deposiciones, la aparicin tarda de vmitos y la
repercusin sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia
de la vlvula ileo-cecal.
Al examen fsico encontramos distensin abdominal, timpanismo y alteracin de los
ruidos hidro-areos junto a dolor ms o menos intenso o signos de abdomen agudo
en caso de gangrena intestinal.
CARCINOMA
El cancer de colon es la causa ms frecuente de obstruccin de colon, sin embargo,
no es su cuadro clnico ms frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son
ms frecuentes sntomas como el cambio del hbito intestinal y los sangramientos.
La obstruccin es ms propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y
recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposicin en este tramo del
intestino es ms slida. La obstruccin de los tumores de colon derecho donde la
deposicin es lquida ocurre cuando existe compromiso de la vlvula ileo-cecal.
El diagnstico surge de la historia clnica, los hallazgos fsicos, la radiologa y
estudios como el enema baritado, colonoscopa o rectoscopa y en algunos casos el
Scanner logra demostrar el tumor.
El tratamiento para toda obstruccin intestinal es quirrgico, y ser diferente segn
la ubicacin del tumor. Con mayor frecuencia una hemicolectoma derecha con
anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostoma
proximal en asa o colectoma asociada a colostoma y fstula mucosa en caso de
tumores del colon izquierdo y colostoma proximal o reseccin colnica con
colostoma tipo Hartmann en tumores sigmodeos.
En el caso de colostoma se hace la reseccin tumoral en un segundo tiempo luego
de preparacin adecuada del paciente y el colon.
En el caso de resecciones con colostoma y fstula mucosa u operacin de
Hartmann se reconstituir el trnsito no antes de 6 semanas posteriores al primer
acto quirrgico.
VLVULO
Vlvulo es la torsin de un rgano sobre su pedculo. El vlvulo de colon es la
torsin de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio.
Produce sntomas derivados de la obstruccin del lumen intestinal, de la gangrena
por compromiso vascular o de ambos.
El vlvulo de sigmoides es el ms frecuente alcanzando un 75%; menos frecuentes
son el vlvulo de ciego, colon transverso y ngulo esplnico.
En muchos paises el vlvulo de colon es menos frecuente como causa de
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Ostomas
Dr. Julio Reyes R.
DEFINICIN
Ostoma es una apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la
pared abdominal, pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. De
acuerdo al segmento exteriorizado es la denominacin que reciben. Ejemplos de
ostomas digestivas: Colostoma, lleostoma, Esofagostoma, Gastrostoma y
Yeyunostoma.
COLOSTOMIA
Colostoma es definida como la creacin quirrgica de una apertura del colon a la
piel de la pared abdominal y su propsito es desviar el trnsito intestinal y/o
descomprimir el intestino grueso.
Las primeras colostomas fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos
franceses Maydl en 1884 describi la tcnica de la colostoma en asa sobre un
vstago. En 1908, E. Miles describe la colostoma sigmoidea terminal con reseccin
abdominoperineal y Hartmann en 1923 populariz el procedimiento quirrgico de
reseccin del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del mun rectal
para obstruccin del colon sigmoides o recto superior, procedimientos quirrgicos
que an se realizan en la actualidad.
Las indicaciones para realizar una colostoma son variadas, entre ellas las ms
importantes son:
1) La obstruccin de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea
por patologa maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva,
enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis del colon postradioterapia o de origen isqumico.
2) La perforacin de colon como resultado de patologa benigna o maligna, se
acompaa de peritonitis localizada o generalizada, lo que hace no aconsejable
efectuar resecciones y anastomosis inmediata. En tales situaciones una colostomia
es lo recomendable, adems de la reseccin del segmento patolgico
comprometido.
3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creacin de colostomas.
Heridas pequeas (que comprometen menos del 25% del permetro del colon) con
poca contaminacin fecal intraabdominal, pacientes hemodinmicamente estables y
operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser
cerradas en forma primaria. Sin embargo, dao tisular severo, grandes laceraciones,
zonas con desvascularizacin, shock prolongado, asociado con lesiones de otros
rganos requieren ser tratadas con colostoma, que puede ser en las siguientes
modalidades:
- Exteriorizacin del segmento lesionado a modo de colostomia
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el esfnter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los pacientes
que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente,
dificultad y temor al obrar, y por lo tanto tienden a la constipacin.
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Cuando se trata de un absceso perianal, ste debe ser drenado siempre en forma
quirrgica.
Es un error tratarlo con antibiticos, que slo van a entorpecer y
complicar la evolucin natural del absceso. Los antibiticos se indican en el
momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio.
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Respecto a la consulta por secrecin anal, sta se manifiesta por sensacin de ano
hmedo, manchando la ropa interior. La secrecin puede ser sanguinolenta
seropurulenta. Las causas ms frecuentes son la presencia de hemorroides internos
en prolapso,
la descarga de una fstula perianal
y los condilomas acuminados
perianales.
En estas situaciones el diagnstico se realiza por la simple
inspeccin anal. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente,
junto a una incontinencia parcial a los gases, debido a una hipotona del esfnter
anal, propio de la edad. Tambin el cncer anal
produce adems dolor,
secrecin de mal olor. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar
siempre estudio histolgico.
El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontneo y permanente , se
efecta con ciruga, ya que la ligadura hemorroidal est reservada para grados
menores de prolapso. La fstula perianal siempre se resuelve a travs de la ciruga.
Los condilomas acuminados cuando son pequeos se tratan con aplicaciones
locales de podofilina 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). Como estos productos se
absorben, nunca se deben aplicar durante el embarazo, por el riesgo del efecto
teratognico.
Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas lneas el manejo de
pacientes con problemas proctolgicos. La proctologia es considerada una
especialidad dentro de la gastroenterologa.
Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos crticos, que si bien es cierto
son simples, son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas
situaciones por las cuales consulta estos pacientes.
Urgencias Proctolgicas
Dr. Alejandro Rahmer O.
URGENCIAS PROCTOLOGICAS
Los pacientes que consultan por una urgencia proctolgica el sntoma ms relevante
es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes
patologas proctolgicas: la trombosis hemorroidal, la fluxin hemorroidal, la fisura
anal aguda, el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. Pasaremos a detallar cada
una de estas patologas.
Trombosis hemorroidal
Es propia y slo del hemorroide externo, se constituye un trombo o cogulo dentro
del lumen venoso. En general su inicio es brusco; el paciente relata aumento de
volumen y dolor en forma permanente, el cual se exhacerba con las maniobras de
Valsalva o al sentarse, no hay relacin con el acto mismo de la defecacin.
Respecto al dolor no hay relacin entre el tamao de la tumefaccin y la intensidad
del dolor.
La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y tambin se asocia a
esfuerzos fsicos exagerados y existe estrecha relacin con la ingesta de alios,
condimentos y alcohol.
Signos
La inspeccin anal confirma el diagnstico al revelar una tumefaccin subcutnea
azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presin. Tambin puede existir,
inicialmente, un edema severo ocultando el cogulo. Esta tumefaccin est situada
en el borde del ano y no prolapsa a travs del canal anal.
Evolucin
En la gran mayora es favorable, desapareciendo el dolor en 2 a 7 das. La
tumefaccin disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). El saco
cutneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis, en estos casos se
produce una evacuacin espontnea del cogulo acompaado de un alivio
inmediato, el paciente relata sangrado y alivio del dolor, sin embargo la evacuacin
espontnea es usualmente incompleta.
Cuando hay regresin espontnea del trombo queda la piel como un colgajo
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cutneo, a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es
considerado errneamente como un hemorroide externo. Es asintomtico.
Tratamiento
a.- Mdico
Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de
tamao moderado y en las trombosis acompaadas de edema.
Cuatro son los pilares bsicos del tratamiento: reposo, calor local hmedo
(baos de asiento), analgsicos y ablandadores de las deposiciones. El uso tan
difundido del cido brico en el bao de asiento, ungentos y supositorios no han
demostrado tener ningn efecto favorable.
b.- Quirrgico
Est indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. El procedimiento es
muy simple, con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombtica y se realiza
una incisin vertical y con compresin digital se produce la evacuacin del cogulo.
Se deja una compresin con apsito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al
paciente aseo local al obrar por 4 a 5 das.
Fluxin hemorroidal
Se llama as al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso.
Se caracteriza por trombosis mltiples dentro de este prolapso y acompaado de
edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. El comienzo es
brusco, generalmente despus de un esfuerzo excesivo durante la defecacin. Se
observa con frecuencia en el parto vaginal. El dolor es intenso y algunas veces
intolerable. El sangrado es posible. La mantencin de este prolapso irreductible est
relacionada con la gran hipertonia del esfnter interno que impide la reduccin del
prolapso. El diagnstico es obvio, existe un prolapso rojo, oscuro y doloroso. La
palpacin es muy dolorosa. Los trombos son visibles en la mucosa. La trombosis es
a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con
ulceracin, sangrado y mal olor.
Tratamiento
Siempre se requiere un tratamiento de urgencia, el paciente debe ser hospitalizado
y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto, calor local hmedo, analgsicos
y ablandadores intestinales para permitir una defecacin fcil. El uso de antibiticos
es discutible.
En estos casos la ciruga no es necesariamente la solucin ms apropiada, ya que
el procedimiento se hace difcil debido al edema y va asociado con el riesgo de dao
cutneo mucoso ms grande que los realmente necesarios. En algunas
oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatacin forzada del
esfnter anal interno bajo anestesia (mtodo de Lord), con resultados a veces muy
satisfactorios.
Fisura anal aguda
Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. El
dolor puede presentar diversos grados de intensidad, en los casos extremos puede
provocar lipotimia. El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones
persiste varias horas despus de la defecacin. A veces el paciente relata sangrado
escaso al obrar.
En la gran mayora de los casos la fisura se produce por una evacuacin dificultosa
en la estitiquez, en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea. En
respuesta a la fisura el esfnter interno (de musculatura lisa e involuntario), responde
con gran hipertona, esta condicin produce dolor per se (proctalgia), provoca un
fenmeno de isquemia local que impide una cicatrizacin natural de la fisura y
adems dificulta la defecacin, ya que el esfnter interno en esta situacin no se
relaja. Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar - temor de
obrar - estitiquez - fisuracin - dolor ... ).
La fisura anal traumtica se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). En
general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnstico
diferencial con otras patologas (Crohn, tuberculosis, cncer, prurito anal crnico,
etc).
El diagnstico es simple, basta la inspeccin anal, en ocasiones existe un plicoma
anal y bajo ste se encuentra la fisura. El tacto rectal y la endoscopa estn
contraindicados por el dolor. En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que
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impide cualquier examen y de all que se hace necesario realizar el examen bajo
anestesia general o de conduccin.
El tratamiento mdico consiste en calor local hmedo, analgsicos y ablandadores
de las deposiciones, si al cabo de 7 - 10 das no hay una respuesta adecuada se
indica ciruga.
En la actualidad la esfinterotoma interna (seccin de las fibras del esfnter interno),
es la tcnica ms utilizada y la que demuestra mejores resultados.
Absceso anorrectal
El absceso anorrectal se origina en una cripta anal, la cual se traumatiza e infecta y
por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de all se propaga a los
diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso, el cual puede ser
isquioanal, submucoso, supraelevador y perianal, siendo este ltimo el ms
frecuente (75 - 80%).
El cuadro clnico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso,
constante y progresivo. Generalmente es de carcter pulstil que se acenta al
sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofro,
fiebre y cierto grado de retencin urinaria.
Al examen fsico se observa una zona de tumefaccin con los signos propios de la
inflamacin; rubor, calor, inflamacin y dolor. El tacto rectal demuestra hipotona
esfinteriana y la palpacin dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal
por encima de la tumefaccin visible. En abscesos pequeos, retroanales e
interesfinterianos es mandatorio la palpacin bidigital.
Tratamiento
El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. El vaciamiento y
drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnstico.
Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabelln ya sea con anestesia general
o de conduccin. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y
por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente.
Los antibiticos slo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el
postoperatorio inmediato.
Cuando se est frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formacin, se
debe indicar reposo, calor local, analgsicos y control muy estricto de la evolucin.
En estos casos no se debe utilizar antibiticos ya que estos pueden enmascarar la
evolucin del absceso.
Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener
como secuela una fstula anorrectal en el control alejado.
En resumen, dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal:
1.- Vaciamiento precoz, tan pronto se hace el diagnstico.
2.- Incisiones amplias, en cruz con reseccin de la piel, que permitan un buen
drenaje y un
mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso.
Fecaloma rectal
Consiste en la acumulacin de deposiciones duras en la ampolla rectal,
constituyendo as un verdadero tumor de deposiciones. Esta situacin se produce
generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos
largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras. El paciente presenta
sensacin de pujo y tenesmo rectal muy intenso, acompaado de dolor rectal
propiamente tal. Muchas veces presenta incontinencia con prdida espontanea de
deposiciones, incluso el paciente obra pequeas cantidades, pero persiste con la
sintomatologia. El diagnstico se realiza en base a la sintomatologa, pero es
fundamental el examen rectal; en la inspeccin se puede observar relajacin
espontnea del esfnter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una
masa dura, ptrea, que no es posible fragmentarla en forma digital.
Tratamiento
En estos casos se debe indicar una proctoclisis, la cual siempre debe ser instalada
por el mdico. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro
del fecaloma e instilar una solucin de agua tibia con vaselina y bicarbonato de
sodio. Este ltimo al contacto con el material orgnico produce la fragmentacin del
fecaloma. La instilacin se debe realizar en 4 - 6 horas y posteriormente la
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PATOLOGA BILIOPANCREATICA
Ictericia Obstructiva
Dr. Fernando Pimentel M.
La ictericia obstructiva es un sndrome clnico de presentacin frecuente. En Chile la
causa ms frecuente es la obstruccin por clculo. Otras causas relativamente
frecuentes son las obstrucciones malignas por cncer vesicular avanzado y cncer
de cabeza de pncreas. Los tumores de la va biliar y de la papila de Vater son ms
infrecuentes.
En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen clculos en la vescula
pueden tener adems clculos en el coldoco. Un nmero pequeo de estos tienen
sntomas dados por la obstruccin mecnica del clculo en el coldoco. Los
sntomas ms habituales son dolor, el que se localiza en general en el epigastrio y
tiene una irradiacin hacia el dorso, como una clavada. Puede ser clico. Al dolor se
agrega ictericia y coluria, los que son transitorios y pueden ser oscilantes. La
presencia de clculos en la va biliar se acompaa en alrededor del 80% de los
casos de contaminacin. Cuando hay obstruccin esto puede desencadenar una
infeccin de la va biliar, la colangitis aguda. Esta infeccin puede ser rpidamente
progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hgado con microabscesos
hepticos. A diferencia de esto las obstrucciones neoplsicas se manifiestan como
una ictericia sin dolor (silenciosa), progresiva, rara vez intermitente. An cuando los
enfermos con coledocolitiasis de larga evolucin pueden presentar baja de peso y
compromiso del estado general, esto se ve habitualmente en las obstrucciones
malignas.
DIAGNSTICO
El examen fsico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia.
Debe, buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vescula biliar
distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cstico en el heptico
comn (signo de Curvoisieur Terrier), compromiso del hgado por una masa
tumoral neoplsica, y adems lesiones de la piel por rasquido gratage, ictericias de
ms larga evolucin presentan prurito.
Los exmenes de laboratorio certificarn la magnitud de la hiperbilirrubinemia y
mostrarn alza de las fosfatasas alcalinas. En las obstrucciones agudas de la va
biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamiltransferasa las que en general regresan precozmente.
La ecografa abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrar la
anatoma heptica y de la va biliar. Es importante en el estudio considerar la
visualizacin directa de la va biliar ya que de esta forma se podr establecer el
diagnstico y planificar el tratamiento. Esto se puede hacer por puncin
transheptica o en forma retrgrada endoscpica. Esta ltima alternativa ofrece la
posibilidad de agregar al procedimiento diagnstico, el tratamiento, ya que luego de
abrir la papila de Vater, se pueden extraer clculos o instalar prtesis endoscpicas
retrgradas para sobrepasar zonas estenticas. La colangiografa transparietoheptica tiene un discreto mayor riesgo que la va retrgrada, pero es
particulamente til en el diagnstico de obstrucciones malignas proximales. Una
causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el sndrome de Mirizzi,
fstula colecisto-coledociana en la cual el clculo en trnsito obstruye la va biliar
principal. Este diagnstico se puede sospechar con la imagen ecogrfica y en
general se diagnstica claramente con la colangiografa.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ictericia obstructiva depender fundamentalmente de la causa
que la ocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso teraputico ms
importante es la resucitacin del enfermo, es decir la rehidratacin, el inicio del
tratamiento antibitico, el que en general controla el cuadro sptico con la
hipotensin. Un recurso teraputico muy til en estas circunstancias es el drenaje
endoscpico de la va biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la
extraccin definitiva de los clculos. Para ello se hace una colangiografa retrgrada,
110
una papilotoma y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente
de la va biliar evitando el enclavamiento del clculo en caso de que la extraccin
inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamao de los mismos.
Los clculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en
condiciones mas estables.
En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformacin se
trata en forma electiva idealmente tambin en forma endoscpica, evitndose as
una nueva intervencin sobre la va biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis
asociada pueden ser tratados en forma combinada retrgrada y laparoscpica o en
forma quirrgica convencional. Ambas tcnicas tienen una baja morbilidad y son
seguras. En las obstrucciones malignas de la va biliar interesa fundamentalmente
conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo
a ello. Ictericias obstructivas secundarias a cnceres de la cabeza del pncreas o de
la ampolla de Vater o del coldoco distal deben ser tratados idealmente en forma
quirrgica si se puede ofrecer ciruga curativa. Por otro lado aquellos enfermos con
tumores muy avanzados localmente o con metstasis hepticas se benefician
fundamentalmente de las prtesis endoscpicas o percutneas. Hay un grupo de
enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad, a los cuales no
se les puede ofrecer una ciruga resectiva curativa, pero sus condiciones generales
son an satisfactorias. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos
paliativos quirrgicos que incluyen derivaciones internas. As los tratamientos
endoscpicos y percutneos quedan reservados solamente para enfermos con
enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4
6 meses.
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112
a 2 mm.
Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se
ha clasifica ste en clico biliar simple y complicado. El clico biliar simple se
caracteriza por dolor abdominal de tipo clico ubicado en hipocondrio derecho o
epigastrio, irradiado al dorso, que aparece unas dos o tres horas despus de una
comida, generalmente rica en grasas. Puede asociarse a nuseas y vmitos, y se
alivia en forma espontnea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas), o con
el uso de antiespasmdicos. Al examen fsico puede haber dolor en el hipocondrio
derecho, pero sin signos de irritacin peritoneal y no se palpa masa. El clico biliar
simple es la manifestacin del dolor producido por la impactacin temporal de un
clculo en el bacinete.
El clico biliar complicado es ms duradero, responde parcialmente al uso de
antiespasmdicos o analgsicos y no cede espontneamente. Frecuentemente se
acompaa de nuseas, vmitos intensos y anorexia. Puede asociarse a fiebre e
ictericia. Al examen fsico es posible encontrar sensibilidad en el hipocondrio
derecho (signo de Murphy) que se hace ms dolorosa con la inspiracin. A veces se
puede palpar el fonde de la vescula en replecin teniendo efecto de masa en el
hipocondrio. Puede haber resistencia muscular o signos de irritacin peritoneal. El
clico biliar complicado es la manifestacin semiolgica de enfermedad vesicualar o
de la va biliar en la que existe un componente inflamatorio importante, infeccin,
necrosis o compromiso de rganos vecinos, como en la colecistitis aguda, la
colangitis, pancreatitis, etc.
Colecistitis Aguda
La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vescula. Lo ms
frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). En
estos casos se produce obstruccin del cstico por un clculo. La vescula se
distiende, disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el
arterial (isquemia y necrosis), lo que se acompaa adems de sobreinfeccin
bacteriana. En la vescula litisica se pueden encontrar grmenes frecuentemente, y
en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. Estos corresponden a
grmenes entricos, anaerobios o incluso Clostridium Perfringens, en el caso de la
colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vescula)
La colecistitis aguda alitisica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis
agudas), que se da en pacientes graves o aosos, hospitalizados por perodos
prolongados, manejados en unidades de cuidados intensivos, que recibien Nutricin
Parenteral, o son sometidos a intervenciones quirrgicas de magnitud. Este cuadro
es ms frecuente en hombres que en mujeres y la razn no se conoce.
La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patologa biliar
previa (80%), o ser la primera manifestacin de sta(20%). El cuadro clnico
corresponde el de un clico biliar complicado. Puede haber fiebre e ictericia. Se
palpa la vescula distendida y el signo de Murphy es positivo.
El diagnstico es clnico y su confirmacin ecogrfica. En la sta se visualiza una
vescula litisica, distendida, de paredes engrosadas (>4mm), con clculo
enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared.
El tratamiento de eleccin de la colecistitis aguda es la colecistectoma. La
indicacin quirrgica no es urgente: se debe completar la evaluacin del paciente,
iniciar tratamiento antibitico y lograr una adecuada hidratacin. Sin embargo no se
debe dejar pasar ms tiempo del estrictamente necesario, sobre todo en pacientes
con signos de gangrena vesicular, con patologa grave asociada (diabetes mellitus,
uso de corticoides, inmunodeprimidos).
En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se
considera prudente realizar una colecistostoma, procedimiento que incluso puede
ser llevado a cabo con anestesia local o por va percutnea guiada por ecografa.
En los pacientes que presentan alteraciones anatmicas importantes, que dificultan
tcnicamente la colecistectoma debido al compromiso inflamatorio de la vescula,
se puede aconsejar la colecistectoma parcial o la colecistostoma.
La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras.
Colecistitis Crnica
La colecistitis crnica es una alteracin histopatolgica frecuente de la vescula. Su
evolucin puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de mltiples
episodios agudos de dolor de origen biliar. El hallazgo macrscopico intraoperatorio
de una vescula escleroatrfica, vescula en porcelana el hidrops vesicular
representan formas particulares de presentacin de la colecistitis crnica. Es
113
114
clculo debe ser removido a travs de una enterostoma o empujado hasta el colon
donde se espera que pase. La fstula biliar suele cerrar espontneamente, no
requiriendo tratamiento quirrgico. La colecistectoma se debiera realizar en forma
diferida, cuando las condiciones del paciente lo permitan. De esta forma se minimiza
el riesgo quirrgico y se evita exponer al paciente a cirugas prolongadas y
tcnicamente complejas en los momentos en los que el paciente est grave.
Fstula Colecisto Biliar - Sndrome Mirizzi
Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formacin de fstulas entre la
vescula y parte de la va biliar.
La descripcin original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstruccin extrnseca
del conducto heptico comn por un clculo impactado en el cstico, en un paciente
ictrico.
En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificacin del sndrome de Mirizzi en dos
tipos: el tipo I, en el que slo existe compresin extrnseca del conducto heptico
comn por un clculo impactado en el cstico o en el bacinete, y el tipo II, en el que
un clculo ha horadado hacia la va biliar produciendo una fstula colecisto biliar o
colecisto coledociana, en estos casos el cstico desaparece como tal. El
compromiso de la va biliar puede llegar a ser importante comprometiendo gran
parte o casi toda su circunferencia.
De esta forma el sndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolucin natural
de una enfermedad que comienza con la compresin extrnseca de la va biliar y
termina con la formacin de fstula colecisto coledocianas con compromiso extenso
de la pared de la va biliar.
La incidencia de las fstulas biliares es baja, alrededor de 0,1% a 0,5% de los
pacientes sometidos a ciruga por clculos de la va biliar. Sin embrago el
reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento ptimo y evitar
lesiones iatrognicas sobre la va biliar. En los pacientes con fstulas colecisto
coledocianas la diseccin de la vescula y del hilio vesicular resultan tcnicamente
difciles debido al edema y fibrosis presente en la zona. De esta forma si no se
cuenta con el diagnstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la
ciruga se puede seccionar parte de la va biliar hacia la que se ha constituido la
fstula sin tener la posibilidad de realizar una reparacin primaria de la zona,
teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p.ej. Colecistoyeyuno
anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos ms complejos, pues de lo
contrario se podran producir estenosis sobre la va biliar.
Colecistectoma Laparoscpica
El tratamiento de eleccin de la colelitiasis es la colecistectoma laparoscpica.
Durante muchos aos ha existido controversia acerca del tratamiento de los
pacientes portadores de una colelitiasis asintomtica. Sin embrago, con el
advenimiento de la colecistecotma laparoscpica, cuya morbimortalidad es
extremadamente baja, y la alta incidencia de patologa biliar, especialmente de
cncer de vescula en nuestro pas, hoy en da todo paciente con colelitiasis
asintomtica debera ser operado.
Indicaciones de Colecistectoma
-Espectativa de vida > 20 aos
-Calculo >2cm o < de 3mm.
-Calculos radiopacos
-Calculos calcificados
-Polipos vesiculares
-Vesicula no funcionante
-Vesicula en porcelana
-Diabetes
-Enfermedad cronica concomitante grave
-Mujer < 60 aos
-Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula.
La primera colecistectoma laparoscpica fue realizada por Mouret en 1987, desde
entonces su indicacin se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por
cientos de estudios clnicos. En USA el 90% de las colecistectomas se realizan con
esta tcnica. En nuestro pas la cifra es menor estando entre el 60% y 70%. Existen
algunas contraindicaciones para la ciruga laparoscpica que deben ser
115
Tumores Periampulares
Dr. Gustavo Prez
Introduccin
Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogneo de tumores que
se ubican en la regin anatmica que les da su nombre. De acuerdo a su origen
stos pueden ser tumores de la cabeza del pncreas, de la va biliar distal, de la
ampolla de Vater o tumores duodenales. El cncer de pncreas es el ms frecuente,
sin embargo otras neoplasias pancreticas (tumores de los islotes, tumores
qusticos, carcinoide, metstasis, etc.), lesiones inflamatorias (pancreatitis,
lcera penetrante), adenopatas regionales e incluso clculos biliares enclavados
pueden simular el cuadro clnico y confundir el diagnstico.
Estos tumores comparten ciertas caractersticas clnicas en cuanto a su forma de
presentacin, pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biolgico,
factores de riesgo, distribucin geogrfica, frecuencia relativa y pronstico.
Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y
prevalencia. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. En el cncer de
pncreas la raza negra, algunos productos qumicos, una dieta rica en grasa y
protenas y el tabaquismo aumentan el riesgo. Para los tumores de va biliar la
presencia de clculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas, as
como enfermedades como la colitis ulcerosa idioptica y colangitis esclerosante,
aumentan su frecuencia. La asociacin de los tumores de origen en el duodeno
periampular con adenomas originados en la mucosa, confirma la secuencia
adenoma-carcinoma, con grandes avances en su comprensin desde el punto de
vista histolgico y de las alteraciones genticas involucradas. Los adenomas de la
116
ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con sndrome de Gardner
y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis
familiar es 250 veces mayor a la poblacin general y representa una importante
causa de muerte, despus de la colectoma, en estos pacientes. A pesar de estas
diferencias, comparten algunas caractersticas como su mayor frecuencia con la
edad y en el sexo masculino.
La forma de presentacin clnica es comn a stos tumores siendo los sntomas y
signos predominantes ictericia, coluria, prurito, baja de peso y dolor abdominal. El
estudio preoperatorio es suficiente, en la mayora de los casos, para diferenciarlos
entre s y de otras patologas que se confunden con los tumores periampulares. Sin
embargo, hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciacin se logra
slo al momento de la exploracin quirrgica. En manos experimentadas el
diagnstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/- 95 %) Sin embargo, la
capacidad de precisar su origen es menor (+/- 85 %). En una pequea fraccin de
pacientes es el patlogo quien deber informarnos sobre el origen del tumor y la
naturaleza de ste, siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar.
Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se
establece durante la laparotoma, a pesar del estudio previo. Es importante tener
presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad.
As por ejemplo, el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por
angiografa o TAC y el 8 % de los considerados con invasin vascular por
ultrasonografa endoscpica resultan finalmente resecables. Tambin, hasta un 20
% de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos
experiencia, son resecables en centros expertos.
El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no slo a lograr la curacin, sino
a la paliacin ms efectiva para aquellos pacientes en los cuales la ciruga con
intento curativo no sea posible. Para esto deben considerarse conceptos de
sobrevida, calidad de vida, riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y
plantear terapias.
Presentacin clnica
La regin periampular representa, desde el punto de vista anatmico, una regin
compleja. La vecindad de estructuras ntimamente relacionadas en su funcin
digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigacin sangunea y el
drenaje linftico, permite que las enfermedades que la afectan tengan
manifestaciones clnicas y muchas veces enfrentamientos diagnsticos y
teraputicos similares.
Las manifestaciones clnicas de los tumores periampulares estn dadas
bsicamente por compromiso local y, menos frecuentemente, por compromiso a
distancia. El compromiso de la va biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta
instalacin y que puede llegar a ser muy intensa. Se asocian a ella prurito marcado,
que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. Algunos pacientes refieren
hipo o acolia.
La gran mayora de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de
la primera consulta. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren nuseas y
vmitos, sin embargo la obstruccin mecnica demostrable por mtodos
radiolgicos es menos frecuente. En caso de existir, sta puede deberse a la
infiltracin de la segunda porcin del duodeno o por extensin de la enfermedad
neoplsica a la tercera porcin o ngulo de Treitz.
El dolor es un sntoma frecuente. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy
importante, sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. Este puede
ser causado por infiltracin del plexo celaco o por obstruccin biliar y pancretica.
Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy
incapacitante.
Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta
o sta se encuentra en el examen fsico. Esta puede reflejar la distensin indolora
de la vescula biliar, que puede alcanzar grandes proporciones (signo de
Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable.
117
118
119
120
La preservacin del antro y ploro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e
infrapilricos no ha significado un deterioro de los resultados en trminos de
sobrevida.
La extensin a una pancreatectoma total tiene las posibles ventajas de eliminar
enfermedad multicntrica, diseminacin por continuidad o intraductal al mun
pancretico o permeacin linftica y de eliminar la anastomosis pancretica, orgen
de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos
para aquellos pacientes con evidencias histolgicas de compromiso del mrgen
pancretico o evidente enfermedad multicntrica, debido a que no hay evidencia
que confirme la disminucin de la morbimortalidad o la mejora de la sobrevida y
obliga a los pacientes al uso permanente de insulina.
Resultados
Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirrgicas en
pacientes oncolgicos. Los resultados, en trminos de morbilidad y mortalidad,
pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a
la calidad de vida y sobrevida. Separar completamente los resultados, eliminando la
morbilidad y mortalidad perioperatoria del anlisis final, puede resultar engaoso al
momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado.
Inicialmente, en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectoma con
preservacin de ploro, una complicacin frecuente fue el retardo del vaciamiento
gstrico con frecuencia entre 30 y 50 %. Su causa precisa es desconocida. Sin
embargo, la optimizacin de la irrigacin antropilrica, evitar el dao del nervio de
Latarget y minimizando las fstulas pancreticas ha disminudo su incidencia. Una
vez descartada la obstruccin mecnica mediante endoscopa o radiologa el
manejo se basa en la descompresin gstrica y nutricin parenteral o enteral. El uso
de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. La mayora de los casos son
autolimitados, pero resultan en una prolongacin de la estada intrahospitalaria, la
que est alrededor de 15 a 20 das en pacientes sometidos a
pancreatoduodenectoma.
El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en trminos de
sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de stos,
siendo el cncer de pncreas el ms frecuente y con peor pronstico. En pacientes
resecados por cncer de pncreas, la sobrevida global alcanza cerca de 5 %, que
contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cncer de
ampolla, va bliar distal y duodeno. Asimismo, la resecabilidad vara notablemente
de acuerdo al origen del tumor. Por ejemplo, la resecabilidad para tumores
originados en la cabeza del pncreas oscila entre 15 y 20 %, mientras que para los
tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %,
superior a lo reportado por cncer de pncreas. La presencia de tumor residual se
asocia a mal pronstico.
Otro factor pronstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. Debe
enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cncer
ductal del pncreas, resultan ser otros tumores periampulares en el anlisis final de
la pieza operatoria. Otros factores a considerar como la ploida del tumor y las
transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor.
Hay varios estudios prospectivos que muestran mejora de sobrevida en pacientes
resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con
quimio y radioterapia.
La reseccin de un tumor ampular se puede
pancreatoduodenectoma o mediante una ampulectoma.
lograr
mediante
una
Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla, los carcinoides son los
ms frecuentes. Ms del 50 % de ellos presentan metstasis ganglionares al
momento del diagnstico, incluso en tumores de menos de 2 cm. La reseccin
ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida, lo que inclina a la PD en
estos pacientes. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como
121
122
Paliacin endoscpica
La tcnica para la intubacin endoscpica de la va biliar con fines paliativos en
pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. En
centros con vasta experiencia el porcentaje de xito flucta entre 85-90 %. La
seleccin de pacientes es similar a la hecha para paliacin quirrgica, en trminos
generales. Sin embargo, en aquellos pacientes con obstruccin duodenal se prefiere
la doble derivacin quirrgica.
Las complicaciones relacionadas a la instalacin de prtesis por va endoscpica
pueden ser precoces y ms bien relacionadas a la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE) como colangitis, pancreatitis y perforacin de la va
biliar o tardas como colecistitis, perforacin duodenal y migracin, fractura y
oclusin de la prtesis. En diferentes series la morbilidad reportada vara entre 0 y
35%, con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 das entre 10 y
20 %, siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. La obstruccin duodenal por
progresin tumoral vara entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un
2-3 %. La migracin proximal o distal de la prtesis se produce en un 5 % de los
casos, sin embargo la mayor complicacin, en relacin a la paliacin es la oclusin
de la prtesis, con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. Esto puede
ocurrir das o aos despus de la insercin, con una media de 6 a 8 meses. Sin
embargo, el recambio es necesario slo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes, ya
que muchos pacientes fallecen antes.
Los pacientes en los cuales se ha insertado una prtesis plstica requieren de
control clnico estrecho, con el fin de detectar precozmente signos y sntomas
sugerentes de obstruccin del stent con el fin de cambiarlo precozmente.
Un campo interesante se abre con la aparicin de prtesis metlicas
autoexpandibles. La tasa de complicaciones es similar a las prtesis plsticas, pero
la duracin de la permeabilidad a largo plazo es superior, lo que balancea su mayor
costo inicial. Otra consideracin es que las prtesis metlicas deben ser
consideradas permanentes, lo que obliga a una determinacin precisa de la causa y
de la resecabilidad antes de su insercin.
La paliacin quirrgica y endoscpica son complementarios y la seleccin final se
ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de reseccin estimadas por
mtodos menos invasivos, la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado,
carcinomatosis,etc.), el riesgo quirrgico, la disponibilidad de los mtodos, la
experiencia y capacidad tcnica local y la preferencia del mdico tratante y del
paciente.
En general, se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que
permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condicin. De esta manera, para
pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metstasis
hepticas, carcinomatosis) o en pacientes aosos o de alto riesgo quirrgico se
prefiere el drenaje endoscpico, reservando el tratamiento quirrgico para aquellos
pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la
ciruga (pacientes ms jvenes, irresecabilidad por extensin local).
Obstruccin duodenal
Para los tumores periampulares la obstruccin duodenal puede presentarse con
frecuencia variable de acuerdo a la ubicacin inicial de la neoplasia. Los tumores
duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. Para
los tumores pancreticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan nuseas y
vmitos al momento de la consulta, pero la obstruccin mecnica demostrable es
menos frecuente.
En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostoma en la ciruga
inicial la frecuencia de obstruccin duodenal vara entre 4 y 44 % en diferentes
series, estando la mayora alrededor de 20 %. A su vez, la morbilidad asociada
aumenta en forma importante si sta se realiza en una segunda ciruga. A pesar de
esto, la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la
conducta de hacerla en forma profilctica. En centros con vasta experiencia, esto no
123
124
Asociaciones Etiolgicas :
En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas estn asociadas a la presencia
de litiasis biliar
y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. La
pancreatitis aguda post-quirrgica (posterior a alguna ciruga biliopancretica,
gstrica o post papilotoma endoscpica), ha disminuido su incidencia a menos
del 5%. La hiperlipidemia preexistente, o alteraciones en el metabolismo de los
lpidos, en la medida que se investiga, ha aumentado su presencia como asociacin
etiolgica (5-10%), superando a las post- quirrgicas. En una cifra similar (10%) no
se identifica un claro factor causal.
En las formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones etiolgicas tienden a
cambiar sus proporciones. En una experiencia de nuestro servicio con 63
pancreatitis aguda graves hasta 1988, las asociaciones etiolgicas fueron por orden
de frecuencia: Litiasis biliar (38,1%); transgresin alcohlica-alimentaria
(33,3%); post- quirrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras
miscelneas (9,5%). Entre estas ltimas deben recordarse la pancreatitis aguda
urleana, ms frecuente en los nios, causada por el virus de la parotiditis (y en
asociacin a ella), la pancreatitis aguda post traumtica, tambin ms frecuente en
los nios, y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo.
Tabla 1
Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia
Causas frecuentes
Litiasis biliar
Transgresin
OH-alimentaria
Hiperlipidemias
Idiopticas
Microlitiasis vesicular
Causas ocasionales
Post-quirrgicas
CPRE
Trauma abdominal
Parotiditis
Drogas
Azatioprina
Causas infrecuentes
Cncer pancretico
Cncer periampular
Fibrosis qustica
Vasculitis
Ulcera pptica
125
tapones
proteicos.
(3) Anormalidades de la motilidad del esfnter de Oddi.
En la mayora de estos casos de pancreatitis aguda, sta se produce 24 a 48 horas
despus de la ingesta, siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de
alcoholemia simultneamente al evento clnico del dolor abdominal inicial.
3. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancretico:
Hay que destacar que diversas cirugas abdominales pueden acompaarse de una
discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. La Pancreatitis
Aguda post quirrgica ocurre por compromiso directo del pncreas o de su
irrigacin, en cirugas extrabiliares, pancreticas y en trauma, y/o por compromiso
obstructivo del sistema excretor pancretico, en cirugas biliares o post-CPRE (1-3%
de las papilotomas por CPRE).
4. PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia:
Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohlico de nuestro pas,
se debera tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. Existe una poblacin
susceptible a las pancreatitis aguda. Estudios realizados en nuestra Universidad y
de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis
aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipdica, an con valores
basales normales.
Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia
esta enfermedad, son slo un extremo de esta poblacin susceptible.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Sntomas :
El sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los enfermos.
Habitualmente es de inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen
superior, clsicamente irradiado "en faja", de difcil control. Irradiacin al dorso
presentan el 50% de los pacientes.
Otro sntoma importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes, es el vmito y
estado nauseoso. La distensin abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el colapso
cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en especial en aquellos casos
ms graves.
Examen Fsico :
Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiracin superficial, en
ocasiones agitacin psicomotora; tambin puede haber fiebre e ictericia. El dolor
puede llevar al paciente a la posicin "en plegaria del mahometano", en un intento
de aliviarlo.
En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una
hipoventilacin en las bases pulmonares.
El examen del abdomen puede encontrar una distensin abdominal, sensibilidad en
el hemiabdomen superior, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se
puede palpar un ocupamiento epigstrico, y/o signos de irritacin peritoneal. Pueden
destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar
posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equmosis periumbilical), en las formas
ms graves y de ominoso pronstico
LABORATORIO.
A) Amilasa Srica :
Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevacin es
fugaz y el examen se tome tarde, o porque existen niveles de triglicridos muy
elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crnica
recurrente con insuficiencia pancretica. No es especfica.
Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda,
coledocolitiasis, lcera perforada, accidente vascular mesentrico, etc.).
126
B) Amilasa Urinaria :
Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir
mediciones en orina de 24 hr. Es ms sensible que la amilasa srica.
C) Amilasa en Lquido Peritoneal o Pleural :
Su especificidad es similar a la amilasa srica.
D) Lipasa Srica :
Es de gran utilidad porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada que
aqulla de la amilasa srica.
E) Calcio Srico :
Es un parmetro indirecto y no especfico la presencia de hipocalcemia.
F) Exmenes Generales :
Para evaluar el compromiso sistmico de la enfermedad y determinar su pronstico:
Hemograma, glicemia, pruebas de funcin renal, pruebas hepticas, gases
arteriales, etc.
ESTUDIO DE IMGENES.
A) Radiologa Convencional:
La Rx simple de abdomen es til realizarla en el momento del ingreso para orientar
en el diagnstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Puede mostrar
el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de leo. La Rx
trax puede mostrar atelectasias basales, elevacin del diafragma y un derrame
pleural izquierdo.
B) Ecografa Abdominal :
La visualizacin de la glndula pancretica no es fcil. Las formas "edematosas"
suelen verse mejor. Su utilidad radica en la evaluacin y diagnstico de la patologa
biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones
(pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen negativo no excluye el diagnstico
de pancreatitis aguda.
C) Tomografa Axial Computarizada :
Es el mtodo de imgenes de mejor rendimiento en el diagnstico de pancreatitis
aguda y en el seguimiento de su evolucin. Entrega informacin anatmica y puede
tener un valor pronstico (Criterios de Balthazar- Ranson).
D) Colangiopancreatografa Retrgrada (ERCP):
Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que
puede cambiar la evolucin de la enfermedad. Ms controvertida es su indicacin y
papilotoma en pancreatitis agudas no biliares. Puede tener ms complicaciones que
en otras indicaciones. Tambin es til en el tratamiento de algunas complicaciones
de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreticos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL .
Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: lcera pptica
perforada, patologa biliar aguda, infarto mesentrico, ileo mecnico, peritonitis, etc.
El infarto miocrdico de cara diafragmtica puede ser tambin un diagnstico
diferencial de pancreatitis aguda
PRONSTICO .
La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clnico muy amplio. La
mayor parte de los pacientes (75-80%) respondern a un tratamiento mdico
convencional con una evolucin clnica favorable y generalmente con pocas o
ninguna complicacin.
El determinante principal en la evolucin de una pancreatitis grave es la extensin
127
0,9% 18%
39%
91%
16,7%
36,8%
62,5% (p < 0,05)
128
129
TRATAMIENTO.
Aspectos Bsicos :
El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente mdico y espectante
en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten
complicaciones graves. No se dispone de medicamentos especficos para esta
enfermedad. La ciruga se reserva para el tratamiento de algunas de sus
complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en
aquellas formas ms graves.
Tratamiento Mdico :
1. Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro.
2. Reposicin adecuada del volumen.
3. "Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con bloqueadores H2 o
inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogstrica.
Ayuno por boca.
4. Eventual uso de somatostatina. (En protocolos de estudio)
5. Nutricin Parenteral y/o Enteral.
6. Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la funcin
cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios pronsticos y signos de
complicaciones e infeccin.
7. Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados especiales: Intermedio,
UCI.
8. El uso de antibiticos profilcticos es an discutido. Pueden ser indicados
especficamente en las pancreatitis aguda biliares. Ante la hiptesis de infeccin
de
la necrosis pancretica, tomar hemocultivos, puncin bajo TAC de la necrosis e
iniciar tratamiento antibitico. (Infeccin por traslocacin bacteriana).
Tratamiento Quirrgico :
Sus indicaciones son bsicamente 2:
1. Correccin de la patologa biliar asociada. En este punto actualmente la CPRE ha
ganado indiscutiblemente su indicacin. Cuando se trata de resolver la litiasis o
microlitiasis vesicular se prefiere una ciruga diferida luego del episodio de
pancreatitis aguda.
2. Tratamiento de las complicaciones locales:
Necrosis infectada.
Necrosectomas y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomas.
Absceso pancretico.
Drenaje quirrgico o, cada vez ms frecuente, drenaje percutneo con tcnicas de
radiologa intervencionista.
Pseudoquiste pancretico (Ver en "complicaciones locales").
Representa la evolucin de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrgica sin
infeccin de la necrosis. Muchos se resuelven espontneamente. Aquellos llamados
pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicacin al sistema excretor
pancretico) deben ser drenados ya sea percutneamente, va endoscpica o por
va quirrgica realizndose un drenaje interno al estmago o al yeyuno por medio
de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux".
130
131
Existen conexiones anatmicas normales entre los tres troncos, que cumplen un rol
fundamental como fuente de flujo colateral, ante la eventual oclusin de uno de
ellos.
El tubo digestivo recibe la irrigacin en el borde mesentrico, desde donde los vasos
se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentrico. Luego,
atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano
submucoso que nutre la extensa superficie mucosa.
La repercusin clnica de la oclusin de la AMS depende del punto en que ocurre su
obstruccin, debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal.
132
133
134
135
136
Evaluacin diagnstica:
Examen de secrecin uretral o genital:
Una tincin de Gram de una muestra de secrecin permite una rpida aproximacin
diagnstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la
presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnstico. Si se identifican
adems diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de
gonorrea. Tambin permite distinguir vaginitis micticas, parasitarias o inespecficas.
Sedimento de orina:
Muy til en la urgencia para orientar el diagnstico de infeccin del tracto urinario
por la presencia de piocitos, placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje
prosttico ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.
Cultivos:
Orientan el tratamiento antibitico y permiten identificar el germen causal.
Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de
lceras genitales. Algunas causas se resumen en la tabla 2.
Tabla 2
Ulceras genitales
ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIN URINARIA
La disminucin o ausencia de emisin de orina tiene varias causas. Se tratarn aqu
solo las causas obstructivas o postrenales.
Obstruccin de la va urinaria alta:
Ocasionalmente la obstruccin de la va urinaria alta afecta el volumen urinario. En
estos casos se necesita de una obstruccin bilateral. La causa ms frecuente es la
infiltracin tumoral del trgono por cncer pelviano avanzado (prstata, vejiga,
cuello uterino).
Una excepcin es el paciente que se presenta con clico renal unilateral y anuria.
Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congnito (incidencia
reportada 1:1.500).
Tratamiento:
En los casos que lo requieran incluye la derivacin urinaria interna (catter ureteral)
o externa (nefrostoma percutnea, ureterostoma).La decisin de derivacin es
generalmente difcil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de
tratamiento adicional.
Obstruccin de la va urinaria baja:
Frecuencia Historia y examen fsico Evaluacin diagnstica
Hipertrofia ++++ Uropata obstructiva previa.
Predisponentes:
alcohol y drogas (antiespasmdicos, antigripales, -bloqueadores).
Prstata aumentada de volumen
Cateterizacin uretral en general fcil.
Ecografa confirma agrandamiento prosttico
Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterizacin difcil
o imposible. Uretrocistografa, uretroscopa confirman diagnstico
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Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrs del surco
balnico. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo
puede gangrenarse. Con frecuencia se presenta tambin retencin urinaria.
Tratamiento:
Debe intentarse primero la reduccin manual:
" Expresin del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamao.
" Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande
proximalmente hasta lograr la reduccin completa del anillo estentico.
Si la reduccin manual no es exitosa el siguiente paso es la incisin dorsal del
prepucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo
fimtico lo que permite su reduccin y solucionar la urgencia. En los casos que lo
requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisin formal que no es
aconsejable en el caso agudo por el edema y la infeccin frecuentemente
asociados.
TORSIN TESTICULAR
Constituye una de las pocas urgencias reales en Urologa. El factor predisponente
ms comn es el descenso tardo o criptorqudea del testculo. Con frecuencia se
presentan tambin anomalas congnitas en el cordn espermtico o en la fijacin
del testculo a la tnica vaginal. La interrupcin del flujo sanguneo es la causa del
dolor de tipo isqumico. Si la irrigacin no se restablece en un lapso de pocas horas
se produce infarto testicular.
El paciente caracterstico es un nio adolescente que presenta un dolor localizado
a uno de los testculos de inicio brusco, intenso, que aparece generalmente mientras
est durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos.
Evaluacin diagnstica:
En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnstico diferencial.
Tabla 4
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pelviano.
Ecografa:
Su valor esta en la evaluacin de las lesiones traumticas testiculares.
TRAUMATISMO RENAL
Es el traumatismo ms comn de la va urinaria
Etiologa:
" Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado
por accidentes automovilsticos, cadas o golpes. Se incluyen en este grupo
los traumatismos por desaceleracin brusca, producidos en choques o cadas
a alta velocidad que puede producir lesiones del pedculo o grandes vasos
renales por traccin.
" Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. Es causado por
armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente est asociado a compromiso
de otras vsceras abdominales.
Tratamiento:
Determinado por la condicin general del paciente, las lesiones asociadas y la
etapificacin radiolgica de la lesin. Antes de cualquier decisin debe
establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congnito 1:1500).
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Pielografa
Tratamiento:
Quirrgico: La tcnica depende de la gravedad de la lesin y nivel comprometido
(cateterismo ureteral, reanastmosis uretero-pilicas, uretero-ureterales o
uretero-vesicales).
TRAUMATISMO VESICAL
Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a
lesiones pelvianas.
Contusin vesical:
Traumatismo sin prdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y
perivesicales.
Roturas vesicales:
Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de
Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral.
"Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes
automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden
perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal)
" Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana.
"Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes
automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden
perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal)
" Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana.
Mecanismo comn: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida.
Evaluacin diagnstica:
Cistografa o TAC en los casos indicados.
Tratamiento:
" Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis
" Reparacin quirrgica precoz de la rotura vesical
" En caso de contusin vesical o rotura extraperitoneal mnima considerar
sonda vesical por tiempo prolongado.
TRAUMATISMO URETRAL
Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres.
Excepcionalmente en mujeres.
Etiologa:
" Traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura
pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no
ser evidente. Prstata desplazada al examen rectal.
" Traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del perin (cada a
horcajadas) o instrumentacin uretral (cistoscopa, cateterismo vesical). Distal
al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Prstata
no desplazada al examen rectal.
Evaluacin diagnstica:
Uretrografa: indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral,
o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano
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Tratamiento:
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Presentacin clnica:
El CBC produce invasin local, con un potencial para producir metstasis
extremadamente bajo, con una incidencia que vara entre 0,0028 y 0,1%. Esta
conducta biolgica depende de factores angiognicos, condiciones estromales y la
propensin del tumor a expandirse por vas anatmicas de baja resistencia.
Existen distintas variantes clnicas del CBC: nodular, superficial, pigmentado, qustico y
morfeaforme (denominado tambin CBC de crecimiento agresivo o CBC infiltrativo).
El CBC nodular se presenta como un ndulo o ppula solevantada, transparente, con
telangiectasias que afecta especialmente las reas de la cara expuestas al sol.
El CBC superficial se presenta como una mcula erosionada habitualmente en el
tronco y puede ser difcil de diferenciar de una QA o de una lesin inflamatoria benigna.
El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser difcil de diferenciar
de un melanoma nodular.
El CBC infiltrativo se presenta como una lesin aplanada, firme, de bordes difusos y
puede ser difcil de diferenciar de una cicatriz.
Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor frecuencia se resecan en
forma incompleta, variando entre un 5 y 17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%.
Caractersticas relativas al sitio anatmico:
Los CBC pueden demostrar caractersticas nicas basadas en su ubicacin anatmica.
La nariz es la localizacin ms frecuente de los CBC (30%), pudiendo presentar un
comportamiento bastante agresivo, asociado frecuentemente a un inadecuado
tratamiento inicial. Los CBC perioculares representan un importante desafo teraputico
que deben manejarse con mapeo bipsico intraoperatorio y reconstruccin plstica.
Aproximadamente un 6% de los CBC comprometen la oreja, la que tambin representa
una alta tasa de recurrencia.
Tratamiento:
El CBC circunscrito, no infiltrativo puede ser tratado con ciruga excisional, curetaje y
electrodiseccin y con criociruga. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios
anatmicos complejos de la cara, se prefiere la ciruga microgrfica con la tcnica de
Mohs (CMM) que consiste en extirpacin quirrgica con mrgenes mnimos pero con
biopsia rpida con mapeo de todo el permetro y el margen profundo de la lesin. La
radioterapia se reserva para pacientes ancianos con lesiones extensas ubicadas en la
oreja o regin periocular, pero no est indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes.
Carcinoma espinocelular
El carcinoma espinocelular (CEC), es una neoplasia de las clulas queratinizantes, que
pueden mostrar caractersticas malignas, incluyendo anaplasia, crecimiento rpido,
invasin local y potencial metastsico. Es el segundo cncer ms frecuente despus
del carcinoma basocelular. Los individuos con mayor predisposicin a desarrollar un
CEC son aquellos ms expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades
para broncearse. Tambin estn ms expuestos los pacientes en tratamiento
inmunosupresor despus de algn transplante de rganos, pacientes expuestos al
arsnico y pacientes con psoriasis tratados con luz ultravioleta.
Presentacin clnica:
El CEC se presenta como una mcula o ppula levemente solevantada roja
hiperqueratsica ubicada preferentemente en reas expuestas al sol, pero puede
presentarse tambin en cualquier localizacin.
El CEC in situ tiende a aparecer en asociacin con lesiones de queratosis actnica
preexistentes. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con caractersticas
microscpicas especiales, que puede presentarse en cualquier localizacin.
El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciacin de acuerdo al porcentaje de
clulas diferenciadas, siendo grado 1 el que tiene un 75% de las clulas diferenciadas.
El pronstico empeora con el mayor grado de diferenciacin. La invasin en
profundidad tambin es significativa para determinar el riesgo de recurrencia.
151
Los CEC tienen una tendencia variable de producir metstasis a los linfonodos
regionales. Los tumores ubicados en reas de inflamacin crnica, tienen un 10 a 30%
de probabilidades de producir metstasis linfticas, mientras que los que no se
relacionan con reas de inflamacin crnica tienen cifras que fluctan entre 0,05 y
16%. Un 5 a 10% de los CEC que producen metstasis, lo pueden hacer hacia las
vsceras por va intravascular. Tambin tienen la posibilidad de diseminarse por va
neural hacia el sistema nervioso central.
Los tumores mayores de 2 cm de dimetro, duplican su probabilidad de recurrencia de
7,4 a 15,2%. Los tumores menores de 4 mm. de espesor tienen un bajo riesgo de
metstasis (6,7%) comparado con un 45% para los tumores mayores de 4 mm.
Tratamiento:
Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC. La
seleccin del tratamiento se hace en base al tamao de la lesin, la profundidad, el
sitio anatmico el grado de diferenciacin y la historia de tratamientos previos.
El CEC in situ puede ser tratado con criociruga. Las complicaciones pueden ser la
cicatrizacin hipertrfica y cambios de pigmentacin de la piel. Los CEC menores de 1
cm y bien diferenciados peuden tratarse con curetaje y electrodiseccin con tasas de
curacin a 4 aos de 99%.
La excisin quirrgica es la modalidad de tratamiento ms aceptada. Se ha
demostrado que un margen de 4 mm. es adecuado para lesiones menores de 2 cm,
mientras que los CEC de mayor tamao o mayor riesgo de recidiva, requieren de un
margen mayor de 6 mm. Para los CEC grandes, recurrentes o localizados en reas
complejas, se recomienda la ciruga microgrfica con la tcnica de Mohs con estudio
intraoperatorio de mrgenes para obtener resultados cosmticos y funcionales ms
satisfactorios. Con esta tcnica se disminuyen las tasas de recurrencia de 10,9 a 3,1%
en CEC de la oreja y de un 18,7 a un 5,8% en el labio.La radioterapia est indicada en
algunos CEC de la cabeza y cuello, cuando no existe compromiso de cartlago ni
hueso y no existe evidencia de metstasis.
El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda su
seguimiento cada 3 meses durante el primer ao, cada 6 meses durante el segundo
ao y despus anualmente. Se ha visto que hasta un 30% de los pacientes pueden
desarrollar un segundo CEC.
Melanoma maligno
El melanoma cutneo es una neoplasia relativamente curable cuando el diagnstico se
realiza precozmente. Alrededor de un 85% de los pacientes pueden alcanzar una
buena sobrevida a largo plazo con la simple extirpacin quirrgica. Sin embargo, en su
etapa de enfermedad diseminada los resultados son devastadores con opciones
efectivas de tratamiento muy limitadas.
En el ltimo siglo ha habido un aumento progresivo en la incidencia de melanoma,
cuya causa no est completamente aclarada. Este aumento en la incidencia se ha
relacionado con el deterioro en la capa de ozono, el aumento de la exposicin solar
dado por una mayor actividad recreacional y a la migracin de poblaciones de piel clara
a latitudes ecuatoriales.
El conocimiento de los factores de riesgo permite la deteccin precoz y la prevencin.
Los programas de educacin de la poblacin y un buen examen fsico de la piel
permiten un diagnstico precoz, ya que un 93% de las lesiones se encuentran
ubicadas en zonas visibles. La reseccin de lesiones menores de 0,76 mm de
profundidad, antes de que inicien su crecimiento invasivo vertical, tienen una sobrevida
a diez aos mayor de 95%. Entre los factores de riesgo podemos mencionar: nevos
congnitos que comprometen ms de un 5% de la superficie corporal, nevos
displsticos, la presencia de 5 nevos mayores de 5 mm de dimetro o 50 nevos
mayores de 2 mm de dimetro, historia familiar, historia de melanoma previo,
quemaduras solares durante la niez, dificultad para broncearse, raza blanca, pelo y
ojos claros, xeroderma pigmentoso, habitantes de latitudes ecuatoriales.
Presentacin clnica:
La identificacin de lesiones sospechosas de melanoma es fcil de recordar utilizando
la nemotcnica del ABCDE. La A indica Asimetra, la B indica Bordes irregulares o
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Basados en esta teora existen algunos grupos que aun recomiendan la diseccin
linftica electiva (DLE) en pacientes con melanomas de riesgo intermedio y alto, sin
evidencias clnicas de metstasis linfticas. Los principales estudios prospectivos no
han demostrado beneficio en trminos de sobrevida para los pacientes sometidos a
(DLE) excepto en un estudio en que se demostr un beneficio para un subgrupo de
pacientes menores de 60 ao con melanomas de 1 a 2 mm de espesor.
En pacientes con compromiso clnico de los linfticos regionales se piensa que existe
un beneficio en sobrevida al realizar una diseccin linftica teraputica, pero esto no ha
sido probado en estudios prospectivos. Al menos existe un beneficio paliativo
considerable.
Linfonodo centinela:
La (DLE) tiene una significativa morbilidad especialmente para el 80% de los pacientes
que no tienen compromiso patolgico de los linfonodos resecados. En la ltima
dcada, despus del trabajo pionero de Morton en 1992 se ha desarrollado la tcnica
del linfonodo centinela. Esta tcnica consiste en identificar el primer linfonodo regional
hacia donde drena el tumor primario. Se realiza un mapeo linftico preoperatorio
mediante linfocintigrafa, inyectando un coloide radioactivo en el sitio del tumor primario
y posteriormente con la ayuda de una sonda manual detectora de radioactividad y el
uso de una tinta azul (Patent blue al 1%) inyectada tambin en el sitio del tumor
primario, se logra detectar el linfonodo centinela en ms de un 95% de los casos con
una tasa de falsos negativos inferior a un 5% y con un mnimo de morbilidad. De esta
manera se obtiene una importante informacin pronstica.
Tratamiento sistmico:
El uso de terapia sistmica adyuvante con interfern alfa -2b demostr beneficio en
sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con
linfonodos regionales clnicamente palpables, pero no demostr beneficios en
pacientes con linfonodos clnicamente negativos pero histolgicamente
comprometidos, por lo que esta terapia no tendra beneficios en pacientes en que se
les identifica metstasis por la tcnica del linfonodo centinela. Los resultados con
beneficio en sobrevida no han sido reproducidos en otros estudios randomizados.
Ndulo Cervical
Aspectos generales:
El ndulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patologa de
cabeza y cuello. Los ndulos cervicales (NC) ocurren en localizaciones especficas
predecibles en los distintos grupos de edades. Esto permite desarrollar un algoritmo para el
diagnstico diferencial y un plan de manejo para el paciente que se presenta con un ndulo
o masa cervical.
El primer aspecto que puede considerarse para el diagnstico es la edad del paciente. En
general se recomienda considerar tres grupos de edades: grupo peditrico (< 15 aos),
grupo adulto joven (16 40 aos) y grupo adulto mayor (> 40 aos).
El segundo aspecto importante para el diagnstico diferencial es la ubicacin de la masa
en el cuello. Existen ndulos que se ubican caractersticamente en la lnea media. Los
ndulos laterales pueden ubicarse en el tringulo anterior o en el tringulo posterior, cuyo
lmite es el msculo esternocleidomastoideo.
Otro aspecto importante a considerar es la naturaleza del NC, que puede ser congnito o
del desarrollo, inflamatorio y/o infeccioso, tumoral benigno o maligno y traumtico.
154
Todos estos aspectos se deben tener en consideracin para el diagnstico diferencial (tabla
1). La frecuencia de distribucin de NC en los grupos menores de 40 aos es primero
inflamatorio y despus las causas congnitas y en ltimo lugar las neoplsicas. En el grupo
de adultos jvenes, comparado con el grupo peditrico, aumenta la frecuencia de
neoplasias y disminuye la frecuencia de causas congnitas. En el grupo adulto mayor, la
primera causa a considerar debe ser siempre la neoplsica, siendo menor la causa
inflamatoria y mucho menor la causa congnita.
Escala Diagnstica:
Los pasos ms importantes en la escala diagnstica son la anamnesis y el examen fsico.
Anamnesis remota
Debe incluir antecedentes de traumatismos, irradiacin, cirugas y hbitos personales.
La anamnesis remota personal y familiar y los hbitos del paciente son importantes y
pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo, alcoholismo,
malnutricin, enfermedad neoplsica maligna, ciruga cervical antigua o reciente,
patologa dentaria, algunas enfermedades neoplsicas de herencia familiar (cncer
medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratirodeo), etc.
Anamnesis prxima
Debe incluir los siguientes aspectos:
Tiempo, forma y momento de aparicin (evolucin)
La aparicin brusca de un NC en relacin a un cuadro infeccioso comn del
aparato respiratorio alto, hacen suponer que se trata de una adenopata
secundaria a este cuadro. Un ndulo cervical con signos inflamatorios de larga
evolucin y persistente, fistulizado a la piel, hace suponer una infeccin crnica
como tuberculosis. Grandes ndulos asintomticos o masas cervicales congnitas
orientan hacia entidades como higromas qusticos, hemangiomas cavernosos,
quistes branquiales o del conducto tirogloso (ver captulo de Lesiones del Cuello
en los Nios).
Compromiso del estado general
Sntomas y signos como fiebre, decaimiento, anorexia, astenia, sudoracin,
palpitaciones, temblor, etc., pueden hacer de un NC una manifestacin de una
enfermedad sistmica (cncer, sarcoidosis, septicemia, etc.) o local, de mayor
gravedad (hipertiroidismo, tiroiditis subaguda, absceso cervical, etc.)
Presencia de dolor
El dolor, siendo un sntoma inespecfico, se asocia con ms frecuencia con NC
inflamatorio o infeccioso. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas
cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan.
Nmero de ndulos cervicales
La presencia de mltiples NC, corresponden habitualmente a adenopatas, las que
pueden ser manifestacin de enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales
malignas.
Sntomas agregados
Pueden existir algunos sntomas agregados, ocasionados por el compromiso o la
compresin de determinadas estructuras u rganos cervicales, originado por
diferentes patologas. La disfonia puede ser secundaria a algn NC que comprima
el o los nervios recurrentes larngeos (adenopata metastsica, absceso cervical,
bocio, etc.) o a un cncer larngeo. Un cncer esofgico cervical puede
manifestarse por disfagia y adenopatas.
Examen fsico
El examinador no debe poner atencin al NC antes de tomar la historia clnica y de
realizar un examen fsico completo de cabeza y cuello. Es fundamental una buena
visualizacin de todas las superficies mucosas de toda la regin oral y farngea con
laringoscopa directa o indirecta con fibroscopa. Todas las regiones orales, farngeas o
cervicales en cuestin, deben ser examinadas digitalmente. Adems de la visin y el
tacto, otros sentidos como el olfato y la audicin deben usarse, como para sentir el
caracterstico olor de un tumor necrosado o como para sentir un soplo sobre una masa,
que pueden ser tiles para el diagnstico.
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Absceso cervical
( ver captulo del Infecciones en
Cabeza y Cuello).
Patologa que puede expresarse semiolgicamente como un NC o, ms bien, masa
cervical. Sus signos inflamatorios son caractersticos. Su diagnstico es bsicamente
clnico. Es de utilidad eventual la ecotomografa, para confirmar y localizar una
coleccin de pus, y la tomografa axial computada, para evaluar su extensin. Su
tratamiento es mdico-quirrgico.
Trauma
El NC ocasionado por trauma es raro y en general puede representar un dao a vasos,
msculos o nervios. El hematoma agudo es confirmado fcilmente por ecotomografa o
TAC. Los neuromas pueden ocurrir despus de una diseccin radical de cuello.
Tabla 1. Algoritmo para el diagnstico diferencial del ndulo cervical.
Edad < 15 aos
Edad 15 40 aos
1 Inflamatorio
1 Inflamatorio
1 Tumoral
2 Congnito / Desarrollo
2 Congnito / Desarrollo
3 Tumoral
maligno > benigno
3 Tumoral
benigno > maligno
2 Inflamatorio
3 Congnito / Desarrollo
LOCALIZACIN
LNEA MEDIA
Congnito / Desarrollo
Congnito / Desarrollo
Congnito / Desarrollo
Quiste branquial
Linfangioma
Quiste dermoide
Quiste tmico
Laringocele
Sialoadenopata: partida
submandibular
Inflamatorias
Inflamatorias
Inflamatorias
Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa
Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa
Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa
Sialoadenitis: partida
submandibular
Neoplsicas
Neoplsicas
Neoplsicas
Tiroides
Linfoma
Linfoma
Linfoma
Metastsica
Metastsica
Yugular superior:
orofaringe
cavidad oral
Cadena posterior:
nasofaringe
Cuero cabelludo
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de sitio
infraclavicular
Submaxilar: cavidad oral
cavidad nasal
cara
Vascular: cuerpo carotdeo
glomus
hemangioma
Neurognica: neurilenoma
Salival: partida
submandibular
Patologa Quirrgica de Tiroides
Introduccin:
La glndula tiroides forma parte del sistema endocrino y produce hormonas ( T4 y T3) que
regulan el metabolismo general del organismo.
La patologa de la glndula tiroides es variada, tanto en su etiopatogenia como en su
severidad, pronstico y tratamiento.
Las patologas tirodeas podran ser tratadas mdica y/o quirrgicamente: El hipotiroidismo,
hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeo, el bocio uni o multinodular pequeo,
asintomtico y benigno, son ejemplos de patologas de resolucin generalmente mdica. En
trminos tambin generales, el bocio de gran tamao o sintomtico, el hipertiroidismo
refractario a tratamiento mdico, el cncer de tiroides, son de tratamiento quirrgico.
La glndula tiroides, ubicada en la zona central e inferior del cuello, es evaluable con
facilidad desde el punto de vista semiolgico y de laboratorio. El diagnstico clnico de la
patologa tirodea debe ser realizado combinando ambos aspectos, considerando que un
gran proporcin de ella es asintomtica.
La ciruga juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glndula
tiroides. En algunas ocasiones su indicacin se realiza en casos en que el tratamiento
mdico no logra alguna respuesta clnica favorable ( Ej: ndulo tirodeo que crece a pesar
del tratamiento mdico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cncer
glandular. En el caso particular del cncer tirodeo, la ciruga se realiza habitualmente con
intencin curativa. Existen, sin embargo, casos en que la indicacin es con intencin
paliativa.
Anamnesis en patologa tirodea:
Como en toda aproximacin diagnstica, la anamnesis es fundamental e irremplazable.
En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical, central y bajo en
el cuello. En este caso ser necesario conocer el tiempo de evolucin (crecimiento rpido,
en el cncer ms agresivo, o lento, en la patologa tumoral benigna o el cncer
diferenciado) y la presencia de sntomas locales derivados de este aumento de volumen
(disfagia, disnea en decbito, disfona, etc.).
Debe evaluarse la presencia de sntomas que sugieran una disfuncin tirodea. En el caso
del hipertiroidismo: palpitaciones, nerviosismo, insomnio, hipermenorrea, diarrea,
sensacin de calor, etc. En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental, fro excesivo,
constipacin, desnimo, etc.
Una proporcin importante de los pacientes son asintomticos y slo acuden a la consulta
mdica por el aumento de volumen o por habrsele pesquisado dicho tumor en un examen
mdico realizado por otra razn.
En los antecedentes es importante preguntar por exposicin a radiacin en la regin
cervical (factor etiolgico en cncer diferenciado de tiroides), haber vivido en zonas
endmicas de escaso aporte de yodo, ciruga tirodea y presencia de cncer de
tiroides en la familia ( cncer diferenciado y, especialmente, medular).
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mayor.
b. Medidas en la atencin de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependern de la
gravedad de las lesiones. En pacientes graves, se controlarn las medidas previas, se
debern descartar lesiones alejadas con riesgo vital (ver ms arriba), tratar aquellas
complicaciones faciales ms simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes,
extraccin de cuerpos extraos, desinfeccin) e iniciar el estudio diagnstico de las
lesiones sospechadas.
Las heridas cervicales penetrantes complicadas requieren de hospitalizacin,
diagnstico urgente y tratamiento habitualmente inmediato.
c. Tratamiento especfico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical), el tratamiento
puede ser mdico o quirrgico. En algunos casos de fracturas faciales sin
desplazamiento, sin consecuencia funcional (ocular o masticatoria, por ejemplo), en
pacientes de edad avanzada y deteriorados, en pacientes con dao neurolgico grave
e irreversible, podra no estar indicado el tratamiento quirrgico.
As mismo, los pacientes con heridas cervicales penetrantes no complicadas, slo
deben ser observados.
Conceptos generales del tratamiento quirrgico de las fracturas faciales:
El tratamiento quirrgico de las fracturas faciales pretende los siguientes objetivos:
Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales, coronales, orales
vestibulares, preauriculares, etc.) o heridas, reduccin de los fragmentos seos,
estabilizacin en lo posible con osteosntesis rgidas (placas y tornillos),
restablecimiento de las proporciones faciales, adecuadas suturas de piel y mucosas.
Todo lo anterior basado en un diagnstico lesional preciso y correcto.
Las heridas penetrantes del cuello, una vez ms basndose en un diagnstico
correcto, requerirn de variadas tcnicas quirrgicas que incluyen: Reparacin de
vasos venosos y arteriales, sutura de esfago y va area, sutura de nervios,
traqueostoma, drenajes pleurales, etc
Ndulo y Masa Cervical
Drs. Augusto Len R. e Ignacio Goi E.
El Ndulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Las
razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y
rganos, es una zona de trnsito entre la cabeza y el trax y es de fcil palpacin.
El NC, en cuanto a su etiopatogenia, puede ser clasificado principalmente de dos
formas:
Ubicacin:
Ndulos caractersticamente de la lnea media.
Ndulos caractersticamente laterales.
Ndulos sin ubicacin precisa.
Naturaleza:
Congnitos
Adquiridos
Inflamatorios y/o infecciosos.
Traumticos
Tumorales benignos
Tumorales malignos
Como veremos, estas dos formas de clasificacin son complementarias.
La mayor informacin clnica se obtiene a travs de la anamnesis y el examen fsico
acucioso.
La anamnesis prxima debe incluir aspectos como:
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