III UNIDAD: EVALUACIN Y DIAGNSTICO

1. Evaluacin clnica y clasificacin psiquitrica

La EVALUACIN CLNICA se caracteriza por utilizar exclusivamente la entrevista para
elaborar una anamnesis, precisar sntomas y signos, en que todo confluye en el diagnstico.
ANAMNESIS es conocer las caractersticas del individuo, los hbitos de vida. Lo que se
explore depender del modelo terico del terapeuta: sociolgico (NSE, cultural),
psiquitrico (enfermedades, intervenciones), psicodinmico (sexo, poder, relaciones
interpersonales), etc.
Los SNTOMAS y SIGNOS se extraen de la apariencia general, higiene, lenguaje,
percepcin, pensamiento, estado anmico, funciones de orientacin y del grado de
autocognicin y juicio de realidad que tenga el paciente. Se hace ms profundo cuando es
psicodinmico debido a las asociaciones libres y la interpretacin. La entrevista tiene varias
limitaciones, sobretodo cuando es inestructurada y hay aparicin espontnea de temas.

DSM III
1. Es ms extenso que el DSM I y II:
o Ventaja: se tiene a disposicin informacin que contextualiza el diagnstico.
o Limitacin: Su uso es ms trabajoso; si se pretende usar como texto, faltan
referencias que respalden las afirmaciones.
2. Hace uso de criterios operacionales y conductas concretas:
o Ventaja: Permiti un mayor acuerdo entre jueces en el diagnstico, adems
de facilitar la cuantificacin de los fenmenos observables o inferidos,
facilitando la investigacin cuasi o experimental.
o Limitacin: Los criterios utilizados para configurar una perturbacin fueron
elaborados a partir del conocimiento clnico y cientfico de los autores, por
lo tanto, no se tiene un sustrato de apoyo emprico amplio.
3. Tiene un sistema multiaxial de diagnstico:
o Ventaja: Permite describir al paciente en funcin de 5 evaluaciones
separadas que pueden ser complementarias.
o Limitacin: Los ejes I y II (sndromes clnicos y condiciones fsicas)
aparecen con gran detalle, no ocurriendo lo mismo con los otros ejes a los
cuales la psicologa puede aportar.
4. Cuenta con respaldo de investigacin emprica:
o Ventaja: Antes de ofrecerlo al usuario, el DSM III fue evaluado en 3
borradores y se constat un buen acuerdo interjuez.

Otras ventajas:

o
o

Mayor diferenciacin entre categoras.

Inferencias etiolgicas mnimas, dejando el modelo mdico en su forma ms
pura.

DSM III - R
Present una mejora en el eje IV. Se introdujeron cambios en el eje V reemplazndose el
"nivel mximo de adaptacin en el ltimo ao" por una escala de avaluacin global del
funcionamiento que abarca ms que el nivel mximo. Se continu considerando
insuficiente el desarrollo de los ejes II, IV y V.

DSM IV
Contina siendo una clasificacin descriptiva, pero en su elaboracin se incorporaron
resultados de abundantes investigaciones que prevalecieron sobre el consenso de juicios de
expertos. Se extrajeron datos de revisin bibliogrfica cientfica, reanlisis de datos y
estudios de campo.
El psiclogo conductual mejora lo que el DSM IV ofrece, en el sentido que ste est
planteado en un enfoque nomottico (de categoras generales que incluyen a todos los
pacientes) y necesita un planteamiento ideogrfico adicional, en cuanto a las relaciones con
el entorno, explicaciones, factores causales y mantenedores y facilitar la implementacin de
tcnicas de intervencin especficas.

2. Evaluaciones y clasificaciones psicomtrica y conductual.

Fernndez - Ballesteros y Carrobles (1981) plantean lo siguiente: La evaluacin
psicomtrica tradicional hace uso de los test psicomtricos (de rasgos o factores,
proyectivos o subjetivos). La evaluacin conductual hace uso fundamentalmente de la
observacin y los registros psicofisiolgicos con el fin de precisar comportamientos
relevantes as como las variables organsmicas y las ambientales que se relacionan con los
comportamientos relevantes.

a) Diferencias a nivel conceptual:

REA DE ANLISIS

MOD. DE E.
PSICOMTRICO

MOD.DE E.
CONDUCTUAL

1. DETERMINANTES DE
LA CONDUCTA.

La conducta es funcin de
una estructura interna
estable del individuo, por lo
tanto, se lleva a cabo una
descripcin, explicacin y
clasificacin de los
comportamientos (dis)
funcionales aludiendo a
factores internos y se seala
que el pasado aporta de
modo substancial a la
formacin de la
personalidad.

La conducta es una funcin

del ambiente (E - R) y de
las caractersticas del
individuo (E - O - R),
considerando un
determinismo recproco
tridico (Bandura) en que
los determinantes pueden
situarse a veces en el
ambiente, en el organismo o
en la conducta. Seala que
el mbito (momento) causal
de importancia es el
presente, no el pasado.

2. UNIDADES DE
ANLISIS.

Se refiere a rasgos
(estructurales, dinmicos o
de enfermedad mental) que
se extraen de la aplicacin
de instrumentos
psicomtricos; se limita a la
hora de suponer que en
todas las personas existirn
los rasgos que se han
abstrado de la aplicacin de
los instrumentos.

Tiene como unidades las

respuestas observables e
inferibles integradas en
repertorios conductuales, las
situaciones fsicas y sociales
antecedentes y consecuentes
respecto a las respuestas.
Postula la existencia de
infinitas respuestas y
situaciones estmulo, tantas
como individuos, por lo que
no dan nombre a las
observaciones.

Dice que la personalidad es

estable y consistente, que
permanece toda la vida.

Las personas observan a

otros en las mismas
circunstancias en que las
personas se comportan de
forma similar; la ilusin se
da porque las mismas
personas eligen similares
circunstancias. Existe un
forzamiento cultural hacia
la consistencia . La
conducta depende de
variables situacionales, por
lo tanto, se espera
inconsistencia en funcin de
diferentes circunstancias.
No niega la estabilidad, slo

3. CONSISTENCIA V/S
ESPECIFICIDAD.

que dice que es

intraindividual.
4. INTERPRETACIN DE
LAS RESPUESTAS.

La respuesta es un signo o
indicador de un rasgo.

La respuesta es entendida
como muestra de la
conducta que ocurrir de
modo similar en diferentes
momentos, dadas similares
circunstancias para cada
persona.

b) Diferencias a nivel prctico.

REA DE ANLISIS

MOD. DE E.
PSICOMTRICO

MOD.DE E.
CONDUCTUAL

1. ESPECIFICIDAD V/S
GLOBALIDAD DEL
PROCESO
EVALUATIVO.

Evaluacin estndar de
bateras mnimas de
instrumentos, de tal forma
que la evaluacin est
preestaablecida y da
resultados globales, donde
el terapeuta se pierde entre
tantos datos.

Lo que debe evaluarse es el

(los) problemas que la
persona presente y no ms
ni menos; muchas veces la
persona presenta menos
problemas que los que
deben ser evaluados.

2. OBJETIVOS.

Busca conocer la estructura

de personalidad, rasgos,
conflictos, necesidades,
sndromes; es decir, lo
supuestamente interno.

Busca conocer lo que es

ms bien externo, aunque
no exclusivamente:
conductas problema,
variables ambientales y
variables del individuo que
mantienen el problema. Es
ms flexible.

3. RELACIN DE LA
EVALUACIN CON EL
TRATAMIENTO.

Es una evaluacin indirecta

(no busca conocer las
variables a controlar como
parte de la intervencin) y
es puntual (a lo ms se
aplica en 2 ocasiones). No
se inicia la intervencin
teraputica mientras no se

Es directa (busca precisar

las variables que debern
ser controladas al momento
de intervenir) es continua y
dialctica (no se aplica en
pre y post, sino
constantemente en cada
sesin; la evaluacin y la

4. COSTOS.

termina con la evaluacin.

intervencin interactan,
segn sea la intervencin y
sus efectos se evaluar algo
que puede ir variando en el
tiempo). La intervencin se
inicia antes que la
evaluacin termine, ms an
algunas intervenciones
cumplen doble rol.

Tiene menos costos de tipo

econmico (?), pero s
implica un menor costo de
tiempo y de energa para el
paciente (tambin podra
tener un menor costo
psicolgico).

Se caracteriza por un menor

costo econmico (?) y
mayor tiempo, energa y
costo psicolgico para el
paciente, especialmente
para los tpicos pacientes
mdicos.

En los esfuerzos por superar el problema de la clasificacin psiquitrica, los tericos

conductuales postulan 3 amplias estrategias.
1. Abandonar todo intento de clasificar:
Las bases del abandono total se establecen en dos argumentos:
a. Enfoque rogeriano y conductual, guestltico, etc. Porque violenta o
distorsiona aquello que se intenta caracterizar porque la unicidad de cada
individuo se pierde.
b. Una clasificacin conlleva un costo social de estigmatizacin, "enfermo
mental", debido a que se considera que es debido a la totalidad de la
persona.
2. Revisar los sistemas clasificatorios muy drsticamente y proponer una clasificacin
alternativa: Se propone hacer ms operativo el anlisis funcional del
comportamiento. En 1968, Bandura propone una taxonoma psicosocial de las
disfunciones psicolgicas que considera tanto caractersticas cuantitativas y
cualitativas de los problemas, como el tipo de control ejercido o no ejercido por los
estmulos antecedentes o consecuentes (trastornos conductuales primarios y
terciarios). Reconoce 6 categoras:
a. DFICITS CONDUCTUALES: Respuestas deficientes o ausentes; ej. falta
de destreza social, acadmicas, laborales,que impiden el logro de objetivos.
Se alude a la relacin funcional con el ambiente, porque no reciben
reforzamientos positivos suficientes como para mantener ni menos fortalecer
otras destrezas, reciben castigos como distanciamiento social, crtica y hasta

b.

c.

d.

e.

f.

rechazo, lo cual conduce a estas personas a bajos niveles de respuesta en

general, apata y empobrecimiento conductual general, pudiendo llegar hasta
depresin.
CONTROL DEFECTUOSO DE ESTMULOS: La persona sabe cmo
comportarse, pero no los manifiesta en las circunstancias pertinentes. Lo que
falla es la discriminacin de estmulos. Sus conductas no son reforzadas,
sino castigadas por su falla de discriminacin.
CONTROL INAPROPIADO (EXCESIVO) DE ESTMULOS: Estmulos
original y naturalmente inocuos adquieren poder para provocar reacciones
emocionales muy intensas que conducen a la inhibicin de diferentes
respuestas, al escape y/o evitacin. (fobias, ansiedad, respuestas
psicofisiolgicas).
SISTEMAS DE INCENTIVOS O DE REFORZAMIENTO
DEFECTUOSOS, INAPROPIADOS O INEXISTENTES.
Defectuosos: Los estmulos sociales habitualmente reforzantes
(aprobacin, afecto, atencin) no actan de esa forma, o bien,
estmulos sociales aversivos (desaprobacin, crtica) no actan como
castigos. Ej: autistas, psicpatas, independientes.
Inapropiados: Ciertos estmulos potencialmente dainos o
culturalmente prohibidos desarrollan la capacidad para reforzar
positivamente al individuo. Ej: drogadicciones, parafilias.
Inexistentes: Existe un ambiente mezquino en cuanto a no
proporcionar reforzamiento, ni tampoco es castigador; como
resultado, ocurre apata y eventualmente depresin.
REPERTORIOS CONDUCTUALES SOCIAL Y/O PERSONALMENTE
AVERSIVOS: Corresponden a comportamientos agresivos y a otros
comportamientos que por su intensidad, frecuencia o duracin, perturban al
individuo o a su entorno. Ej: rabietas, sobreingestin de alimentos, violencia
intrafamiliar, etc.
SISTEMAS AVERSIVOS AUTORREFORZANTES: Repertorios
conductuales altamente competentes en individuos que adems discriminan
muy bien los estmulos y que no sufren inhibiciones ni presentan escapes o
evitaciones, slo que poseen estndares de conducta excesivamente altos de
modelos histricos o actuales de alto logro que hayan impactado a la
persona, o bien, que hayan instrucciones verbales tempranas. A los ojos de
los dems tienen xito, pero ellos se martirizan.

Bandura destaca que es necesario siempre tener en cuenta que las condiciones de
aprendizaje se combinan de una variedad de formas y que stas combinaciones
diversas producen distintas constelaciones de conductas disfuncionales en diferentes
individuos. Una caracterstica multidimensional tiene mayor utilidad que una
categorizacin al estilo psiquitrico. Adems precisa que su aproximacin tiene
varias caractersticas destacables:
- Diferencia entre personas asignadas a una misma categora (el DSM IV tambin lo
hace).

- Su aproximacin evita la contradiccin de la tipologa psiquitrica pues la

mayora de los sujetos no pueden incluirse en una categora excluyente sino que
comparte caractersticas de varias.
- Debe mantenerse la idea subyacente de que unas mismas o diferentes disfunciones
pueden ser manifestaciones de amplio nmero de factores (multicausalidad).
- Las diferentes disfunciones requieren de distintos procedimientos teraputicos
para su modificacin en las mismas o diferentes personas (multitratamiento).
3. Redefinir las clasificaciones psiquitricas.

3. Relacin de la evaluacin conductual con la fijacin de objetivos y las

intervenciones teraputicas.
La evaluacin conductual establece como prioritarios tipos de validez en sus instrumentos
de evaluacin: De contenido (muestreo de la conducta que se pretende evaluar) y de
utilidad para el tratamiento (su aplicacin sirve para fijar la intervencin).
La evaluacin psicomtrica maneja las valideces concurrente, predictiva y de constructo.
En un segundo plano est la de contenido y no se considera la de tratamiento.
El terapeuta conductual debe ser igualmente diestro para evaluar y para intervenir
teraputicamente. Hay una complejidad en la enseanza de estas habilidades, dado el
enfoque idiogrfico, resultan muy variados problemas a considerar, diferentes tipos de
poblaciones y diferentes circunstancias en las cuales el terapeuta debe manejarse.

4. reas de procesos psicofisiolgicos: mtodos, medios, fuente informativa y

circunstancias de la evaluacin conductual.
Los registros psicofisiolgicos hicieron patente la desincrona y fraccionamiento entre
respuestas motoras, cognitivas y fisiolgicas que incluye una emocin. En ese caso,
deberamos remitirnos a la autoexpresin.
La eleccin de un mtodo de evaluacin se debe guiar por:
1. Relevancia o pertinencia respecto al problema (reas).
2. Accesibilidad que tenga el terapeuta a los mtodos.
3. Economa de tiempo y esfuerzo para el paciente.

REAS

MTODOS

MEDIOS

FUENTE
INFOR.

CIRCUNSTANC

Motoras,
verbales,
cognitivas y
emocionales.

Entrevista
conductual
estructurada o
semiestructurada
Cuestionarios

Autoinformes
histricos.

Paciente

Sesin

Autoinformes
actuales

Auto observacin

Autoinformes
actuales y sus
registros
respectivos
Motoras,
verbales; por
inferencia,
respuestas
cognitivas y
emocionales

Observacin
conductual

Informe
actual y
registros

Naturales
(hogar, trabajo)

Terapeuta u
otro
observador
entrenado

Sesin, por
simulacin.

Cualquier
persona del
entorno,
medianamente
confiable,
adems.
Respuestas
emocionales

Registros
psicofisiolgicos

Instrumental;
datos
entregados
por los
instrumentos
(telemtricos)

Instrumentos
(RPGalvnica,
R el.
miogrficas,
termo y
electro cardiogrficas,
etc.

Sesin o en el
laboratorio de
MPP, por
simulacin
(Natural)

IV UNIDAD: INTERVENCIONES TERAPUTICAS Y DISFUNCIONES

ESPECFICAS.

1. Procedimientos teraputicos
1.1 Intervenciones de uso general y especfico.
Cada vez menos se utilizan tcnicas generales, aunque algunas permanecen por su utilidad,
como la relajacin.
La terapia conductual se situ completamente dentro de un esquema experimental que
exige una gran precisin de las variables y un aislamiento neto de esas variables, de tal
manera que pueda afirmarse que tal variable independiente produjo tal efecto en tal variable
dependiente. Este paradigma se sostuvo a pesar de darse cuenta que era una artificialidad,
manteniendo la idea que la conducta era la suma de una serie de relaciones E - R. Sin
embargo, los clnicos conductuales comenzaron a manifestar su malestar por la simpleza de
las respuestas que las investigaciones de laboratorio entregaban, no ayudando a resolver
problemas complejos. Una salida a ste bloqueo fue lo que Wolpe hizo: plante una sola
emocin (ansiedad) como la disfuncionalidad bsica que estaba comprometida en diferentes
disfunciones, como respuesta condicionada: fobias, cogniciones obsesivas,
comportamientos compulsivos, ansiedad generalizada, trastornos psicosomticos,
disfunciones sexuales, etc.
El hecho que se mejorara la metodologa instrumental de laboratorio permiti registros
simultneos y continuos de un nmero de respuestas, descubriendo el fenmeno de la
desincrona, quedando claro que la evaluacin deba ser multidimensional e idiosincrtica,
teniendo como resultado una intervencin tambin multidimensional.
Paul (1967) indic "lo que hay que responder en las investigaciones es qu tcnicas son
efectivas para qu tipo de pacientes, con cules problemas y en qu circunstancias ?.
A. Lazarus plante el prototipo de la multidimiensionalidad evaluativa y de intervencin,
sealando que su terapia est basada en un eclecticismo tcnico, respecto al que seala que
el clnico cuando afronta un problema debe resolver situaciones echando mano a cualquier
recurso teraputico, aunque stos no estn respaldados cientficamente. Se opone al
eclecticismo terico, citando a Eysenck (1970). El eclctico tpico, segn Lazarus, escoge
intervenciones de acuerdo al atractivo subjetivo que le significa, recayendo en el
eclecticismo terico ignorante, porque lo hace sin darse cuenta.
El eclecticismo tcnico implica usar varias tcnicas tomadas de diferentes fuentes tericas
sin adherir a las teoras o disciplinas que les dieron origen.

El rol del terapeuta clnico, entonces, es sealar por anlisis retrospectivo la eficacia de sus
tcnicas eclcticas y poner estos datos prcticos a disposicin de la investigacin cientfica,
como hiptesis.
Lazarus adhiri al eclecticismo tcnico, no por la falta de efectividad de la terapia
conductual en distintos niveles de disfuncin, mbitos o complejidad, sino porque haba
una tasa de recada importante de quienes eran recuperados ( 2/3 de pacientes con
problemas complejos, en 2 aos).

1.2 Modelo general del estrs.

El trmino estrs designa una variedad muy amplia de reacciones adaptativas (breves y
limitadas o prolongadas continuas o intermitentes), lo que implica que es una movilizacin
de energa y recursos biolgicos, psicofisiolgicos y psicolgicos mayor a la habitual, con
un propsito relativamente global de preservar la integridad del individuo y su bienestar.
Algunos autores sealan que el trmino se ha usado como equivalente o sustituto de una
serie de otras circunstancias o hechos, por ejemplo, la ansiedad, el conflicto, la frustracin,
la activacin (alerta). Otros plantean que el estrs es un escape de la realidad. Otros autores
son ms optimistas porque creen que pueden proponerse modelos biopsicosociales que
incluyan las diferentes explicaciones de estrs y lo definen ms ntidamente.
A la psicologa le preocupan los mbitos emocionales, motivacionales, cognitivos y
conductuales del estrs.
Hay algunas proposiciones que califican al estrs como un tipo de respuesta ("respuesta de
estrs"), otros han dado la preeminencia al estmulo ("estmulos estresantes") como
condicin necesaria y determinante. El mejor acercamiento pareciera ser entenderlo como
un estado dinmico, resultante de la interaccin del individuo con su medio; es as como R.
Lazarus y Folkman (1986) definen estrs como una "relacin particular entre el individuo
y su entorno que es evaluado por aqul como amenazante o desbordante de sus recursos",
de acuerdo a ellos, sera claro que el estrs sera el efecto de la sobrecarga o exigencia
desmedida respecto a las capacidades de un individuo, pero pareciera ser que la sobrecarga
no es el nico antecedente causal, sino ms bien que el displacer emocional surge cuando la
persona enfrenta restriccin o aislamiento fsico o emocional (cuando los requerimientos
son sustancialmente menores a lo usual). Entonces existira un estrs por sobrecarga y un
estrs por dficit de carga (aburrimiento), teniendo como punto comn la imposicin de
condiciones que no se pueden eludir.
La sobrecarga puede resultar de un incremento de las exigencias o demandas que se hacen
al individuo o de un decremento de sus recursos. El estrs por dficit puede ocurrir porque
el entorno se hace ms deficiente o porque la persona desarrolla mayores recursos
personales.

1. Demandas externas y/o internas, real o potencialmente estresantes.

Hay quien seala las situaciones estresantes en diversas situaciones naturales:

Exigencias de procesamiento informtico acelerado.

Estmulos ambientales nocivos (fsicos: humo, ruido, etc.).
Amenazas fsicas percibidas.
Funcionamiento fisiolgico perturbado (enfermedades, drogas, etc. ).
Aislamiento y confinamiento fsico o social.
Obstculos en el logro de objetivos.

Otros autores califican el tipo de estresantes:

a.
b.
c.
d.

Estresantes agudos temporalmente limitados (sustos).

Secuencias estresantes con prolongacin temporal (prdidas).
Estresantes crnicos pero intermitentes (visitas familiares).
Estresantes crnicos continuos (incapacidades permanentes).

Otros autores sealan la conveniencia de un enfoque contextual, la necesidad de considerar

un estilo de vida y el momento del ciclo vital en que aparecen estas condiciones
potencialmente estresantes. No hay un evento intrnseca y globalmente estresante.
Levine estimulaba tempranamente a las ratas con acontecimientos estresantes y vio que
despus afrontaban mejor situaciones estresantes intensas (sobrerrespondan a estmulos
menores), haciendo pensar que el efecto de ciertos estmulos es daino o benfico segn el
momento en que impacten al individuo.
El ser humano es capaz de autogenerarse perturbaciones (estrs), debido a que puede
plantearse autoexigencias.

2. Vulnerabilidad individual.
Disposicin a responder de cierta manera por parte del individuo. Se define como la
predisposicin individual a percibir las demandas con calidad de amenazas al bienestar
fsico, personal o psicolgico. Es determinada por la amenaza percibida en las demandas
potencialmente estresantes y esta amenaza deriva de la importancia que la persona le otorga
a la demanda segn sus valores, objetivos de vida y recursos de que disponga para hacerle
frente.
Un ESQUEMA es una estructura y un proceso de memoria que contiene ideas, imgenes,
expectativas y aptitudes, el conjunto de cuyos factores tipifica el procesamiento de
informacin. Los esquemas pueden sesgar todo el procesamiento informativo, con o sin
conciencia de la persona. Se ha constatado que tanto el procesamiento informativo
cognitivo y emocional, al enfrentar una demanda, es de carcter preatencional
(inconciente).
Se ha visto que la presentacin de palabras, cargadas emocionalmente, en forma subliminal
inducen ansiedad y manifestaciones psicofisiolgicas correlativas. Tambin se ha visto que
el procesamiento inconciente (escucha dictica y atencin selectiva) hace seleccin sesgada
congruente al tipo de procesamiento individual.
Las evidencias sealan que hay 2 tipos de procesamiento: automtico (preevaluacin no
conciente) y controlado (cognitivo). El procesamiento automtico es rpido, relativamente
inflexible, con exigencias de mnima atencin y puede activarse sin intencin ni conciencia
(esquemas). El procesamiento controlado es deliberado, altamente flexible y adaptable con
el propsito de afrontar las demandas.
El procesamiento automtico hace que estmulos levemente nocivos o inocuos sean
percibidos como dainos, pudiendo inducir los llamados pensamientos automticos o
dilogos internos y pueden interferir con el procesamiento controlado.

3. Evaluacin primaria.
Valoracin de la situacin en cuanto a lo que sta significa e importa para el individuo.
Como producto de la evaluacin primaria el sujeto califica las demandas como irrelevantes
(en cuyo caso no se contina la secuencia), como benigno - positivas (la demanda preserva
o produce bienestar, o bien, ayuda a obtenerlo; existiendo un grado de estrs) o como
maligno - negativas (las que normalmente producen las respuestas de estrs ms
perturbadoras).

4. Evaluacin secundaria.
Evaluacin de lo que la persona puede hacer segn sus recursos, lo que cree que puede o
debe hacer, tomando en cuenta los posibles resultados de los cursos de accin alternativos,
considerando otras demandas presentes en ese momento.

5. Reevaluacin.
Proceso que modifica las evaluaciones (primaria o secundaria) a partir de la nueva
informacin obtenida del entorno demandante, de las propias reacciones emocionales de
estrs o del reconocimiento de los efectos favorables o desfavorables de las estrategias de
afrontamiento.

6. Respuesta de estrs.
Cannon (1935) formul el concepto de "reaccin de emergencia" consistente en una
activacin del organismo que se prepara para luchar o huir, subyacindole el aumento de la
actividad simptica o adrenal.
Selye (1956) define estrs como la "respuesta fisiolgica no especfica a cualquier
demanda hecha a un individuo" que correspondera a un patrn universal de defensa en
animales y humanos, encaminada a proteger la integridad del organismo y que ocurre en 3
etapas: alarma, resistencia y agotamiento.
Pancheri (1980) distingue la actividad secuencial de 3 sistemas de respuesta
multihormonal.
a. Sistema de reaccin rpida: Ad y Na, prolactina, GH, insulina, andrgenos y
estrgenos.
b. Sistema de reaccin semirpida: ACTH y cortisol.
c. Sistema de reaccin lenta: tiroxina y cortisol.

ASPECTOS FISIOLGICOS INESPECFICOS POSITIVOS DE LA RESPUESTA DE

ESTRS: Aumento de niveles de catecolaminas y corticoides, elevacin del nivel de azcar
en la sangre y elevacin de la tasa cardaca y presin arterial (la persona est preparada para
la accin rpida e intensa) que se manifiesta ante obstculos de ndole psicolgica.
ASPECTOS FISIOLGICOS INESPECFICOS NEGATIVOS DE LA RESPUESTA DE
ESTRS: Tensin muscular, fatiga, disnea, taquicardia, dificultades de deglucin,

meteorismo digestivo, diarrea, sudoracin y repuestas motoras,francas o leves, de ataque o

huida.
ASPECTOS PSICOLGICOS INESPECFICOS POSITIVOS DE LA RESPUESTA DE
ESTRS: Disminucin de umbrales sensoriales (para percibir e identificar estmulos
dbiles y, por lo tanto, obtener mayor cantidad de informacin del entorno y s mismo),
incremento de la velocidad y precisin del procesamiento informativo de los datos
obtenidos (los cuales son organizados de tal manera que se facilita la toma de decisiones) y
preparacin del individuo para emitir de manera rpida, intensa y precisa las respuestas que
le ayuden a hacer frente a las demandas.
ASPECTOS PSICOLGICOS INESPECFICOS NEGATIVOS DE LA RESPUESTA DE
ESTRS: Irritabilidad, desnimo, dificultad de concentracin, memorizacin, recuerdo,
razonamiento y comprensin.
Estos parmetros pueden conducir a ciertos tipos de EFECTOS FISIOLGICOS
CRNICOS, siempre y cuando haya una cierta frecuencia, intensidad y duracin del estrs
que interacte con una predisposicin psicofisiolgica y mecanismos de transduccin de
fenmenos fisiolgicos o psicolgicos a psicofisiolgicos que conduzcan hasta la
cronificacin: cefalea (tensional - muscular), migraa (vascular), enfermedades
cardiovasculares como la hipertensin esencial, lcera duodenal, colon espstico, colitis
ulcerosa, asma, lumbargia, fibromialgia (dolores articulares multiformes y multilocalizados,
asociados a fases de fatiga que llevaran a fatiga crnica) , amenorrea o dismenorrea,
eyaculacin precoz, disfuncin erctil y trastornos del sueo.
EFECTOS PSICOLGICOS CRNICOS NEGATIVOS DE LA RESPUESTA DE
ESTRS: Trastornos de ansiedad (fobias y trastornos de pnico o postraumtico) y
trastornos depresivos.
EFECTOS SOCIALES NEGATIVOS DE LA RESPUESTA DE ESTRS: Irritabilidad
(intolerancia) y agresividad.
EFECTOS LABORALES NEGATIVOS DE LA RESPUESTA DE ESTRS: Baja
productividad, accidentes, ausentismo, fatiga laboral, conflictos e insatisfaccin laboral.
EXPERIENCIA SUBJETIVA DE LA RESPUESTA DE ESTRS: No existe una nica
experiencia, se trata de diferentes emociones (inquietud, temor, ansiedad, depresin, pena)
o una combinacin de stas y otras.

7. Estrategias de afrontamiento y consecuencias.

Lazarus & Folkman definen afrontamiento como "esfuerzos cognitivos y conductuales
constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especficas
internas y/o externas que son percibidas como desbordantes de los recursos del individuo".

EL afrontamiento puede dirigirse al problema o a la emocin, siendo el ltimo ms

frecuente cuando la persona evala la situacin como inmodificable.
a. AFRONTAMIENTO DIRIGIDO A LA EMOCIN: Involucra procesos cognitivos
destinados a: disminuir la magnitud de la respuesta emocional dentro del estrs (
evitacin cognitiva, minimizacin, distanciamiento, despersonalizacin,
comparacin positiva y extraccin de los aspectos positivos de los hechos
negativos), aumentar la intensidad de la respuesta emocional con el fin de inducirse
a la accin, modificar el significado de la situacin demandante y distorsionar la
realidad. Las estrategias conductuales involucradas con el ejercicio fsico, fumar,
beber, buscar apoyo social, desahogarse expresando los sentimientos, meditar,
relajarse, comer, tener relaciones sexuales, etc.
b. AFRONTAMIENTO DIRIGIDO AL PROBLEMA: Incluye conductas de manejo
del entorno (modificar las presiones ambientales sociales, eliminar obstculos y
ampliar o enriquecer los recursos materiales), de manejo del individuo (modificar el
nivel de aspiracin, desarrollar nuevas pautas de conducta y habilidades o buscar
otras vas de satisfaccin alternativa, para que el problema deje de tener la
relevancia actual).
AFRONTAMIENTO EFICAZ

AFRONTAMIENTO FALLIDO

Efecto acumulativo de la fatiga, derivada

del esfuerzo exitoso en que la persona est
con menor capacidad para afrontar otras
situaciones.

Efecto acumulativo de la fatiga.

Sobregeneralizacin de la estrategia de
afrontamiento exitosa.

Sobregeneralizacin de la expectativa de
fracaso. Desamparo aprendido.

Efectos patolgicos propios del

afrontamiento: reacciones patolgicas
excesivas, por ausencia de prcticas
higinicas o por abuso de sustancias. Se ha
alejado de las personas cercanas.

Menor apoyo social y autoimagen reducida

INTERVENCIONES TERAPUTICAS EN FUNCIN DE LOS ASPECTOS

CAUSALES
1. Si hay demandas realmente estresantes, cabe reducir la fuerza y persistencia de las
demandas, ya sea abandonando el ambiente estresante, modificando puntualmente
slo algunos aspectos del medio o reduciendo paliativamente las reacciones
emocionales.

2. Cuando el determinante es la evaluacin primaria y/o secundaria negativa puede

hacerse un cambio por reduccin de respuestas emocionales que son aspectos del
estrs, por modificacin del procesamiento informativo en la evaluacin primaria.
La secundaria puede cambiarse mejorando el abordaje de los problemas y
optimizando el uso de los recursos personales (manejo del tiempo, entrenamiento en
solucin de problemas).
3. Podemos tambin intervenir la vulnerabilidad personal por medio del cambio de
creencias irracionales, que conducira a la modificacin de los esquemas que estn a
la base (TRE, reestructuracin racional sistemtica, terapia cognitiva de Beck).

1.3 Tcnicas dirigidas a desarrollar el control psicofisiolgico: entrenamiento en relajacin,

desensibilizacin sintomtica, entrenamiento en el manejo de la ansiedad y la ira,
modulacin de patrones neuromusculares.
1.3.1 Entrenamiento en relajacin.

Relajacin por sugestin hipntica

Meditacin zen: respiracin.
Meditacin trascendental: mantras.
Hatha yoga: respiracin y asanas.

1. Entrenamiento autgeno o relajacin concentrativa (Schultz, 1931)

Se ocupa de producir una relajacin de 6 zonas:
1. Msculos: en 15 das la persona debe tratar de experimentar la sensacin de peso,
autoverbalizando "el brazo derecho est pesado" (6 veces) y "estoy completamente
tranquilo".
2. Vasos sanguneos: la persona debe experimentar la sensacin de calor por una a dos
semanas "el brazo derecho est caliente", "estoy completamente tranquilo".
3. Corazn: por 15 das "el corazn late tranquilo y fuerte".
4. Respiracin: 15 das.
5. rganos abdominales: imaginando que irradia calor desde el abdomen al expirar,
por 15 das.
6. Cabeza: tratando de lograr la sensacin de frescura de la frente.
Los ejercicios se logran dominar, en un primer nivel, a los 2 a 3 meses, con 2 a 3 sesiones
diarias de prctica. Si de 4 a 6 meses se hacen 2 prcticas diarias, se esperan efectos
mayores. A los dos aos se esperara un control pleno sobre el sistema autnomo.

2. Relajacin progresiva profunda (Jacobson, 1938)

Es progresiva en 3 aspectos: el sujeto va progresando en el sentido que la relajacin es cada
vez ms profunda en cada una de las regiones consideradas; porque el sujeto va sumando,
uno despus de otro, los diferentes grupos musculares y porque la persona va avanzando
hacia una condicin inhabitual de reposo.
El problema de esta tcnica es el largo perodo de prctica requerido (90 das a 1 hora diaria
para obtener beneficios) porque desglosa el cuerpo en muchos grupos de msculos.
Puede ser pertinente para pacientes que presentan dificultad para tomar conciencia de
alguna tensin muscular.
PRECAUCIONES RESPECTO A LA PRCTICA DE RELAJACIN PROGRESIVA.
a. Personas que sufran algn problema mdico (por ejemplo, diabetes) o
psicofisiolgico (como hipertensin arterial) y que estn bajo medicacin, ser
bueno ir ajustando las dosis (por sugerencia al mdico) si es necesario. Por ejemplo,
el uso de un hipertensivo debe ser reducido por sus efectos en el desempeo sexual;
la insulina, porque la relajacin reduce la concentracin de azcar en la sangre,
podra generar un coma diabtico si se mantuviera junto a la terapia.
b. Manifestaciones patolgicas (como asma), donde no conviene focalizarse, al inicio,
en el rea del problema.
c. La persona ha podido sufrir experiencias traumticas (accidentes, violacin) o bien,
alteraciones de conciencia (fisiolgicas o farmacolgicas), entonces tiende a
reactualizar sensaciones durante el proceso (imgenes, pensamientos o
movimientos), por lo tanto, habr una descarga emocional que deber ser permitida
y apoyada.
d. Que la persona est sufriendo una condicin psicolgica intensa e inusual
(fallecimiento) o estados de despersonalizacin por ansiedad. La actualizacin de
estas condiciones puede producir descargas y si empeora se deber suspender la
prctica previa tranquilizacin y apoyo al paciente.
e. Puede darse una persona en una condicin fsica inusual (embarazo) donde se debe
modificar la forma de entrenamiento, no focalizndose en el rea del problema. En
la narcolepsia se deber mantener la posicin tendida.
f. Personas que manifiesten haber experimentado una prctica previa con otra tcnica
de relajacin. Se debe reiterar la sujecin estricta al nuevo mtodo.
g. Excesiva o inusual respuesta (ej: gran desorientacin espacio - temporal, intensos
cambios en la autoimagen corporal). Se debe reorientar al sujeto antes que deje la
sesin y tambin cabe la ejercitacin ms breve. Si las respuestas continan se debe
suspender.
h. La persona percibe excesiva somnolencia. Tambin se indica una prctica ms
breve y en aquellos espacios de tiempo que no inducen a la somnolencia.

i. La persona dice sentirse muy incmoda y desesperada por mover alguna parte del
cuerpo. Se recoge la queja y se le recomienda insistir en la prctica. Si persiste hay
que utilizar otro tipo de mtodo e investigar las causas.
j. Ocurre una respuesta incongruente con las instrucciones (pnico, angustia extrema,
ansiedad). Se debe constatar lo que est haciendo realmente el paciente (por si est
adicionando otros elementos no pedidos), se le pide que se ajuste al relato y se le
entrena para ello; adems es bueno examinar el significado personal al "dejarse ir" o
la "prdida de control". Puede ocurrir esta ansiedad paradojal en casos de personas
que sufren ansiedad generalizada y en algunos fbicos, adems cuando se aplica
retroinformacin biolgica. Sus causas pueden ser:
o La persona se activa emocionalmente por lo inusual de los efectos
sensoriales o cognitivo - afectivos del alivio de la tensin crnica y la
activacin produce ansiedad.
o Activacin emocional por temor a la prdida de control.
o Activacin a partir de la focalizacin de la atencin sobre reacciones que
ocurren a veces tanto en la relajacin como en la ansiedad. Ej: aflojamiento
muscular, perturbacin de la imagen corporal.

3. Relajacin progresiva secuencial (Bernstein & Bolkopec, 1973)

Considera el entrenamiento sucesivo teniendo en cuenta 17 - 7 - 4 grupos musculares.
Luego de un perodo de prctica se va disminuyendo la divisin de grupos musculares (a
razn de 1 minuto por msculo).
Se ha usado como preliminar a procedimientos como la DS. Requiere ciclos de tensin
relajacin de cada grupo muscular.

4. Relajacin progresiva abreviada (Wolpe & Lazarus, 1966)

En dos sesiones se lleva a cabo la prctica de relajacin de todo el cuerpo. En la primera
sesin se practica en manos, brazos, rostro, cuello y hombros; en la segunda sesin se trata
la espalda, trax, estmago, glteos, piernas y pies.
Cada grupo se tensa y relaja en 5" por 15", 3 veces.

Las ltimas tres tcnicas consideran adems de la sesin, una o dos prcticas diarias en el
hogar, repitiendo la sesin. Los pacientes deben registrar fecha, hora de inicio, tipo de
relajacin, tensin emocional pre y post prctica (de 1 a 10) y las sensaciones
experimentadas (para saber que enfatizar al inducirlo y para darse cuenta si hay sensaciones

atpicas)

5. Relajacin aplicada (Chiang - Iang & Denney, 1973)

a. Autoobservacin y registro de reacciones de ansiedad (nerviosismo, inquietud), tal
como los califique el paciente. Se solicita sea llevada a cabo durante 3 semanas sin
ninguna intervencin. Para establecer una lnea base de comparacin.
b. Relajacin progresiva abreviada. En dos sesiones.
c. Relajacin sin tensin previa. En sesin, el terapeuta gua al paciente de tal forma
que se relaje de cabeza a pies, insistiendo en el control de la respiracin (rtmica,
lenta y diafragmtica) sugiriendo un estado de calma y aflojamiento, comenzando
con una extensin de 15' a 20' hasta llegar a lograr el mismo estado en un perodo de
5' a 7' como mximo.
d. Relajacin por control de estmulos.
e. Relajacin por control de estmulos. Se intenta condicionar la autoverbalizacin de
la palabra "calma", "relajacin" o cualquier otra, a la condicin de relajacin; se
solicita a la persona que una vez lograda la relajacin, repita bajo gua del terapeuta
esta autoverbalizacin unas 4 a 5 veces al momento de expeler el aire, luego, el
paciente debe llevar a cabo esta asociacin durante unos 2'. La prctica en casa se
extiende de 1 a 2 semanas. Se espera que el paciente pueda relajarse en no ms de 2'
a 3'.
f. Relajacin diferencial. Se pide al paciente, sentado, llevar a cabo la relajacin con
control de estmulos, luego de haberlo logrado se le pide hacer movimientos con
diversas partes del cuerpo manteniendo relajadas las restantes; luego se pasa a
practicar en situaciones ms comunes (telfono, TV, lectura). Se ocupan 2 sesiones
de 30' aprox. para lograrlo. Se pueden usar estmulos discriminativos para la casa.
g. Relajacin rpida. Los propsitos son relajarse en situaciones naturales no
estresantes y reducir el tiempo necesario para hacerlo de 20" a 30". El paciente debe
practicar 15 a 20 veces con los estmulos discriminativos: inhala profundamente y
exhala lentamente, pensando en la autoverbalizacin condicionada. Se esperan
logros a las 2 semanas.
h. Aplicacin in situ e in vivo. Despus de 8 a 10 sesiones, el paciente debe exponerse
en sesin y/o en situaciones naturales a estmulos aversivos durante 10' a 15',
mientras se est relajando.
Se puede usar en fobias, cefaleas tensionales y vasculares, dolor de espalda, tinitus,
trastornos de pnico, insomnio de conciliacin, nuseas por quimioterapia y epilepsia.
Tiene una tasa de abandono de Md = 6% (0 - 22%) en general y en agorafbicos la Md =
12% (0 - 35%). En cuanto al mantenimiento de cambios, de 12 estudios, en 3 de ellos se
mantuvieron y en 9 mejoraron.

6. Relajacin por estiramiento muscular.

Tendra una mayor utilidad que la relajacin por tensin, porque son activados ms
receptores sensitivos en las fibras musculares en el estiramiento, lo que facilitara la
contrastacin con la relajacin subsecuente. Es eficaz para reducir la excitacin
neuromuscular y reduce el tono muscular, adems combate el dolor y la isquemia.
Carlson y cols (1990) pidieron a las personas que tensaran 4 grupos por 10", seguidos de
relajacin de 1' (tirar los extremos de los prpados hacia arriba con los ndices y hacia abajo
con los pulgares; echar la cabeza hacia atrs o adelante estirando el cuello; entrecruzar los
dedos, rotar las palmas hacia afuera y levantar los brazos; juntar las manos a la altura del
trax, separar los dedos pareados y mover las manos hacia abajo). Despus de 4 sesiones,
las personas experimentaban menores tensiones y menor actividad en el macetero.
En otro estudio, por 2 semanas se estiraron 12 grupos musculares, con una reduccin de la
tensin muscular, regulacin de la respiracin y disminucin de la presin diastlica.

7. Relajacin por imaginera dirigida

La mayora de los pacientes, no todos, son capaces de o revivir situaciones en imgenes o
de construir situaciones no vividas. Si no fuera as deberamos cambiar de procedimiento.
Se aprecia la capacidad de imaginar solicitando que la persona imagine un conjunto simple
de objetos estticos (figuras geomtricas, con colores (contrastantes y agradables). Se
evalan 3 aspectos: la nitidez de las formas, de los colores y la claridad de la relacin
espacial entre ellos, mediante escalas. Otra prueba consiste en presentar a la persona un
papel cuadriculado de trasfondo y un dibujo sobre l, con formas simples y se le pide que lo
examine y reconozca todo lo que all aparece; luego se le retira el dibujo y se le da otro
papel cuadriculado, pidindole que indique la localizacin de los elementos por cuadrcula.
Otra posibilidad es la imaginacin de una escena en una librera amplia, con muchos textos;
luego de unos minutos se le solicita que informe lo que imagin y se anota el informe
espontneo (para conocer las modalidades sensoriales utilizadas, orientando a la
predominancia), luego se pueden hacer preguntas directas en cuanto a lo relatado o bien,
preguntando acerca de las modalidades sensoriales no incorporadas espontneamente. En
otro procedimiento, se solicita que imagine nuevamente la librera, tomando en cuenta los
aspectos que fueron indagados y agregando nuevos aspectos (luz, clima, ambiente),
evaluando el detalle logrado en cada modalidad sensorial; se le puede solicitar una prctica
en su hogar en las que utilice escenas familiares recordadas y placenteras (tranquilizadoras)
2 a 3 veces al da por 5' cada vez; tambin puede solicitarse la elaboracin de una escena
estndar construida por el terapeuta. El lugar de la prctica deber ser el ms apropiado
para la persona.
Se estima que el perodo adecuado de relajacin en personas relativamente hbiles es de 2
semanas, cuando logren relajarse en 30" a 1' a un nivel de suficiente tranquilidad.

1.3.2 Entrenamiento en el manejo de la ansiedad, EMA. (Suinn & Richardson, 1971)

Suinn & Richardson (1971) ofrecen un procedimiento EMA diseado con la finalidad de
ayudar a los pacientes que presentaban reacciones de ansiedad excesivas en circunstancias
que no eran claramente definibles (que no se podan beneficiar de la DS). Tambin se ha
usado para los casos en que ms de tratarse de un estmulo externo, el estmulo es una
respuesta interna que produce la ansiedad (tartamudeo).
La tcnica se lleva a cabo por una secuencia de:
a. La persona debe relajarse, ya sea utilizando la relajacin progresiva u otra, entre
ellas, la relajacin por imaginera.
b. Se le pide a la persona que autogenere su ansiedad, construyendo imgenes
aversivas (recuerdos o expectativas). Se le puede "ayudar" con un pellizco o una
descarga elctrica.
c. Se le pide que atienda a las respuestas que constituyen su reaccin de ansiedad y lo
informe.
d. Se le pide que retorne al estado de relajacin.
Semeja mucho las circunstancias naturales de vida.
Suinn (1976) comentaba que el proceso de autocontrol por esta tcnica se lograba de 4 a 5
sesiones en personas con ansiedad generalizada y sin un trasfondo de emotividad constante
como rasgo eysenckiano. El ao 1985 dijo que el tratamiento requiere de 6 a 8 sesiones.
La EMA tiene dos objetos: la ansiedad de situacin y la ansiedad de rasgo. Se puede aplicar
a pacientes con ansiedad generalizada y tambin a fbicos y trastornos mdicos o de salud
(hipertensin esencial, dismenorrea, diabetes mellitus, etc.). Tambin es efectivo en
poblaciones en que la disminucin de la ansiedad es un paso previo al mejoramiento (SQF,
delincuentes, depresivos). Tambin se ha usado para controlar la ira y la pena.

Caso:
Helein estaba interesada en mtodos operantes para su emocionalidad difusa, que le haca
perder el control frecuentemente. Iba desde la clera hasta el jbilo. Sus expresiones
verbales eran exclamativas, cambiaba de tonos de voz. Al tomar conciencia de sus
emociones, desarroll la ansiedad. Era exitosa y atractiva. La EMA se prescribi por sus
expresiones bsicas de ansiedad, irritabilidad rpida, expresin y depresin.
El tratamiento empez por relajacin simple seguida de relajacin por imaginera (porque
al principio no se relajaba mentalmente). Despus de la 5 sesin empez a reportar
cambios favorables, hacindose ms conciente y equilibrada, a la 12 reunin ya tena
niveles aceptables de ansiedad.

Este caso fue un xito parcial, porque continuaba teniendo crisis de pnico espordicas.

1.3.3 Desensibilizacin sistemtica, DS. (Wolpe)

Comenz siendo una propuesta dentro de un enfoque de condicionamiento clsico, pero
actualmente se explica dentro de un modelo tanto clsico como cognitivo.
Se indica para fobias simples (animales, examen dental, ascensor, claustrofobia), para
descondicionar emociones de ira y pena (donde los estmulos desencadenantes son claros),
las fobias sociales y las disfunciones sexuales se pueden beneficiar de una aplicacin
preliminar de la DS o bien en conjunto con otros, en la mayora de los casos. No se indica
para trastornos de ansiedad generalizada y, con reservas, puede intentarse en agorafobias y
trastornos obsesivo - compulsivos.

PASOS. Inicialmente al pie de la letra, pero modificables por la experiencia.

1. Ofrecer una visin general al paciente de la teora y de la racionalidad del

autocontrol (asociacin del EIa + EN = ECa). Se le explica que se intenta
desconectar los EC y las RC negativas. Se le seala que se espera que desarrolle una
capacidad personal para oponer una respuesta tranquilizadora o de otro tipo para
inhibir la ansiedad.
2. Es de una importancia crucial el uso de una escala subjetiva de incomodidad entre 0
y 100, siendo 100 la tensin mxima. Se le solicita a la persona la descripcin de
una situacin tranquila como comparacin y base del nivel de comodidad, lo mismo
para la incomodidad, recordando que sinti y que pens. En sesin se le pide que
califique la situacin actual en base a esa escala.
3. Detectar y categorizar los estmulos aversivos por va de entrevista dirigida,
cuestionario de temores, autoinformacin y registro durante la semana (dnde, con
quin, cundo, qu magnitud; cogniciones pre, intra y post situacin de ansiedad).
Se inicia con una deteccin de estmulos sin categora, por ejemplo: lugares
elevados, ascensores, lugares con mucha gente, iglesias, cines, estar solo, embarazo,
alejarse de la casa, muerte, accidentes, incendios, lo desconocido, desmayos,
inyecciones, escaleras mecnicas, volverse loco, medicamentos, puertas cerradas,
parque de entretenciones.
Luego se hace una categorizacin de estmulos, por indagacin del terapeuta:
a. Temor a las alturas, acrofobia: lugares altos, escaleras mecnicas, parque de
entretenciones.

b. Temor al encierro, claustrofobia: ascensores, lugares con mucha gente,

iglesias, cine y puertas cerradas.
c. Temor a los espacios abiertos, agorafobia: alejarse de la casa, estar solo.
d. Enfermedades y asociaciones: desmayos, inyecciones, medicamentos.
e. Temores objetivos: embarazo, muerte, accidentes, incendios, temor de lo
desconocido y volverse loco.
4. Identificar las dimensiones estmulo de la fobia, para no elaborar una mala
jerarqua, como por ejemplo: proximidad fsica, proximidad temporal, concreto simblico, cantidad o nmero de elementos, tipo de personas y nmero de personas
(fobia social), grado de dificultad de dejar la situacin, naturaleza o reaccin de los
dems, etc.
5. Elaboracin y jerarqua de estmulos.
a. Solicitar que la persona describa ejemplos a modo de temes de la jerarqua
de estmulos respecto a la o las respuestas fbicas. El paciente con el
terapeuta y el paciente por su cuenta, deben ejemplificar su situacin fbica
con un nmero entre 10 y 20 situaciones estmulo de modo concreto y
especfico que incluyan experiencias y tambin acontecimientos previstos de
diferentes potencias para provocar la respuesta emocional. Se debe describir
los temes en las categoras, desde menor a mayor potencia, por ejemplo: ver
vendas < ver una jeringa preparada para una inyeccin < sentir debilidad en
las rodillas < elevacin de la tasa cardaca < recibir una inyeccin < oler ter
< mareo moderado < sentir un mareo marcado < sentir que pierde fuerza
muscular < sentir que se est prximo a desmayarse.
b. Ordenar y espaciar los temes. Una posibilidad es por escalamiento directo
de los temes segn sus valores de USD (unidad subjetiva de disconfort), en
una hoja o en papeles individuales para cada tem, cuidando que no hayan
separaciones mayores de 10 USD en los temes menores a 70 y no mayores a
5 USD en los superiores a 70. Otra posibilidad es el ordenamiento por rango,
en el que cada tem es escrito aparte y el paciente los ordena de menor a
mayor potencia provocadora de ansiedad pero sin indicar valores. El tercer
procedimiento es el preordenamiento, en que se solicita que la persona site
los temes en 3 niveles (bajo, mediano y alto) en relacin a su potencia, en
que al interior de los niveles se puede proceder por rango. En definitiva es
una secuencia, no 3 mtodos separados, en que primero va el
preordenamiento, luego el ordenamiento por rangos y luego el escalamiento
directo.
c. Se dan problemas con la jerarquizacin de los temes, en dos reas:
I. Calificacin errnea de un problema como fbico: Se califica
errneamente un temor derivado de una informacin escasa o
errnea (una persona que teme establecer contacto con alguien que
sufre SIDA debido a que no sabe las formas de contagio), en el que
basta eliminar la informacin errnea; puede tratarse de temores
bsicamente objetivos, pero que aparecen con demasiada frecuencia
y con excesiva intensidad, en los que la DS es impropia y
corresponde, por ejemplo, la deteccin del pensamiento u otras
tcnicas cognitivas ms complejas o puede tratarse de temores que
derivan de creencias religiosas que no son exactas (personas que

temen expresar la ira), las que deberan ser combatidas en el mismo

contexto.
II. Categorizacin conceptual errnea. Una persona que presenta
diversos sntomas atribuibles a claustrofobia en que la realidad puede
ser temor a ser observado, por ejemplo. Una persona reportar temor
a comidas con gente puede ser interpretada como fobia social, siendo
en respuesta al olor de la comida. Esto dificulta las aproximaciones y
las indagaciones hechas por el terapeuta.
6. Evaluar la habilidad imaginaria requerida para generar las respuestas de ansiedad.
Se hace presentando alguna de las situaciones aversivas que ha descrito la persona.
Tambin hay que evaluar las posibles respuestas de afrontamiento que tienen que
inhibir la ansiedad provocada por los estmulos (relajacin, excitacin sexual, ira,
curiosidad, apetito) a travs de la entrevista.
Davison y Schwartz (1976) plantearon la eleccin de procedimientos atendiendo a
si haba una predominancia de ansiedad somtica o cognitiva.

Predominancia

ANSIEDAD
SOMTICA BAJA

ANS. SOMTICA
ALTA

ANSIEDAD
COGNITIVA BAJA

Reduccin de ansiedad.
Implementacin de
tcnicas de desarrollo.
Meditacin,
entrenamiento autgeno,
hipnosis pasiva

Relajacin progresiva,
hata yoga, caminar.
Relajacin por
estiramiento y
conduccin de vehculos.

ANSIEDAD
COGNITIVA ALTA

Leer, ver TV, jugar

ajedrez. Relajacin por
imaginera dirigida e
hipnosis activa.

Bailar, deportes muy

activos.

Se debe verificar la potencialidad de la relajacin, si se ha escogido, atendiendo a

los tipos de ansiedad recin descritos.
Hay otras respuestas de afrontamiento que se basan tambin en la inhibicin
recproca de la ansiedad: se ha usado alivio de ansiedad (aplicacin de un estmulo
elctrico inconfortable y creciente hasta que el paciente diga en voz alta una
palabra, por alrededor de 5 veces, para que se asocie el alivio por cese con la
palabra y se convierta en EC inhibidor de ansiedad factible de utilizar en situaciones
naturales) aunque se sugiere no usar en pacientes con ansiedad generalizada o con
alto neuroticismo de Eysenck.

7. Entrenar la habilidad imaginaria con el fin de generar ansiedad. Hay que preparar a
la persona para recrear estmulos aversivos y sus correspondientes respuestas
emocionales, adems de los significados que las situaciones aversivas tienen para la
persona (las respuestas emocionales van a ser idiosincrticas y para conocer ese
perfil se puede utilizar la escala de Hamilton).
Se describe algn estmulo aversivo y luego se seala lo que la persona podra estar
experimentando: conductas, pensamientos y significados emocionales.
8. Decidir el modo de presentar los temes y usar las respuestas de afrontamiento
elegidas.
o AFRONTAMIENTO DIRECTO
a. Mtodo de remocin (Wolpe): se le pide al paciente imaginarse un
tem de baja USD y cuando el paciente informa ansiedad (levantando
el ndice) se le pide remover la escena y usar la estrategia de
afrontamiento elegida. La escena sin ansiedad debe ser mantenida de
5" a 7" en la primera sesin (en cada una de 3 presentaciones por
tem se va aumentando el tiempo sin ansiedad hasta llegar a 30",
donde se supone que ya ha sido superado), con una pausa entre cada
presentacin de 10" a 20" segn Wolpe o de 30" a 1'. Si no se reduce
la ansiedad se aumenta el estado de relajacin anterior a la
presentacin o se sita otro tem de menor potencia al aplicado.
Antes de presentar el primer tem en cada sesin es conveniente
lograr 0 USD y si se trata de ansiedad generalizada, podra
comenzarse con 15 USD.
b. Mtodo de mantenimiento: cuando el paciente informa de ansiedad,
el terapeuta le pide continuar imaginando y mejorar la respuesta de
afrontamiento. Otra posibilidad es que en la misma imagen se le haga
transformar el estmulo a una condicin ms benigna.
c. Mtodo de alternativa adaptativa: cuando el paciente experimenta
ansiedad, se le sugieren en las mismas imgenes, respuestas de
afrontamiento llevadas a cabo por l (lo que corresponde a un
modelado encubierto, porque est siendo dado por el terapeuta y
ejecutado por el paciente). Es el mtodo ms conveniente.
Cada sesin se comienza presentando el ltimo tem exitosamente superado
en la sesin anterior; su extensin se ejusta a la presentacin exitosa de 3 a 5
temes o bien entre 15' a 30' (siendo ms importante el ajuste al tiempo); se
sugiere terminar con unos minutos de relajacin.Wolpe (1973) deca que
poda atenderse a una persona a una frecuencia de 1 da, 2 a 3 veces por
semana o cada 15 das a razn de 11 sesiones por fobia.
IMAGINERA POSITIVA
9. Decidir, con el paciente, la prctica entre sesiones. Puede incluir prctica diaria de
relajacin y/o imaginera positiva, ms adelante podra ser DS autodirigida con las
imgenes ya superadas en sesin y finalmente, la exposicin, bajo relajacin, in
vivo a temes que han sido completados exitosamente en sesin. Debe incluir
autoobservacin y registro de conductas emocionales, cognitivas y motoras verbales.
o

Wolpe investig la tasa de cambio, diciendo: la curva positiva (de crecimiento exponencial)
indica un rpido avance de los temes ms dbiles, hacindose ms lento a medida que
avanzan los temes ms profundos; reaccionan as las fobias dependientes de la proximidad
del estmulo aversivo y la claustrofobia. En otras fobias en las que el parmetro esencial es
el nmero de estmulos aversivos, se grafica el cambio en una curva negativamente
acelerada: un lento avance en lo temes ms dbiles y una aceleracin en los ms potentes;
reaccionan as las agorafobias y acrofobias.

Variaciones de la DS
a. Se ha implementado DS autoadministrada, en que la persona usa instrucciones
escritas, es muy poco supervisada y lleva a cabo una DS desde el principio.
b. La DS automatizada, donde es grabada la presentacin de un tem, dejando un
espacio para la relajacin, etc.
c. La DS in vivo, con algn elemento de modelado participante, afrontando cada tem.
Tambin puede usarse la relajacin diferencial para sobrepasar algunos temes, el
efecto de una droga tranquilizante o experimentando placer mediante la ingestin de
alimentos.
d. La DS por contacto, donde el terapeuta conecta mediante el tacto al paciente con su
objeto fbico.
e. La DS masiva, donde se trabaja con una jerarqua por 2 a 4 horas.
f. La DS en grupos que tienen una fobia compartida, avanzando al ritmo del ms
lento.
Efectos de la DS
Wolpe (1958) propuso el principio de la inhibicin recproca y lo mantuvo
permanentemente. Ocurre como proceso cuando una respuesta incompatible con la
ansiedad ocurre en presencia de un estmulo provocador de la ansiedad, siempre que la
respuesta incompatible sea ms intensa que la ansiedad, donde habra
contracondicionamiento.
Hay varios hechos que lo refutan: la DS exitosa no depende de respuestas que inducen
tranquilizacin necesariamente; no es tan necesaria la jerarquizacin de los estmulos
aversivos dentro de una fobia ni del apareamiento de stos con una respuesta incompatible
a la ansiedad.

1.3.4 Modulacin de patrones neuromusculares.

Modelos fisiolgicos o biopsicosociales de la emocin.
Sustentan la idea que ciertas reacciones biolgicas determinan estados especficos.

James (1884) deca que cuando hay un objeto estmulo, nosotros percibimos y sentimos,
producindose una deteccin de aspectos no emocionales del estmulo. Tambin hay una
activacin somtica y simptica diferenciadas e instintivas: de esta activacin deriva la
percepcin del estado emocional especfico que puede producir 2 cosas,
a. que se inhiban las conductas o manifestaciones emocionales, producindose el
trmino del estado emocional,
b. que se faciliten las conductas emocionales, que producirn nuevamente una
activacin somtica y simptica, aumentando el estado emocional.
En sntesis, la accin genera la activacin emocional y no al revs. Un modelo algo as
como E - R - O.

Tomkins (1981) plantea que los psiclogos no han sido pioneros en el estudio del afecto:
primero han sido los filsofos (Aristteles, con el estudio de las pasiones) y luego le han
seguido los bilogos (Darwin, expresin de las emociones; Lorenz). Postula una teora de
los afectos innatos.
Schacter & Singer plantean su "teora de las emociones", diciendo que no hay emociones
discretas, el arousal o activacin es inespecfico y se interpreta segn las circunstancias.
Izard (1993) plantea la existencia de 4 sistemas de activacin emocional que incluyen
procesos cognitivos y no cognitivos, en este caso importan ms los procesos no cognitivos
en la modulacin de los patrones neuromusculares. l dice que mucho de las actuales
teoras de la emocin se focalizan en los procesos cognitivos, dentro de los cuales estn las
evaluaciones y atribuciones, planteados como los medios fundamentales que provocan las

emociones; frente a esta propuesta, dice que es necesario ampliar la concepcin causal
respecto a las emociones.
Antes de definir su modelo multisistema de la activacin de la emocin, aclara que es un
gran problema definir la emocin, de tal forma que todas las personas estn de acuerdo,
pero hay caractersticas bsicas respecto a las cuales hay un gran acuerdo entre diferentes
autores:
1. La mayora estara de acuerdo en que la emocin involucra procesos neuronales
particulares. Los neurocientistas han identificado vas y neurotransmisores para la
emocin en general y las emociones especficas y estaran de acuerdo en que el
sustrato neuronal de la emocin no est constituido por centros cerebrales
localizados, sino ms bien por circuitos o redes de estructuras.
2. La emocin incluye un componente expresivo motor observable o, a lo menos, una
actividad eferente en el SNC.
3. Las emociones se experimentan y registran en la conciencia (James hizo de este
aspecto el componente fundamental de su teora).

Habran 4 tipos de sistemas que activan las emociones:

a. SISTEMA NEURONAL: la generacin de emociones se explica por la actividad de
ciertos neurotransmisores y estructuras cerebrales. Aqu tenemos las hormonas
endgenas, hormonas exgenas, neurotransmisores, estimulacin elctrica directa
del cerebro o estimulacin qumica.
Lo importante de este sistema es que la evidencia indica que se pueden producir
cambios de forma experimental o natural sobre el cerebro, respecto a ciertas
sustancias bioqumicas y stas pueden activar emociones o alterar la experiencia
emocional que experimentamos en algn instante, sin mediacin cognitiva.
b. SISTEMA SENSORIOMOTOR: las emociones son activadas por mensajes motores
eferentes y puede incluir la retroinformacin aferente de las actividades de los
msculos, de los husos musculares o de los receptores cutneos. Aqu ocurre la
conducta expresiva, se ha visto que puede producir o alterar una experiencia

emocional. Entre las conductas expresivas que influyen en la experiencia emocional

estn:
o La expresin facial: Eysenck seala que varios tericos han entendido el
planteamiento de Darwin y de James, postulando la retroinformacin
sensorial de los movimientos faciales. Es una instancia necesaria, aunque no
suficiente, para causar o determinar una experiencia emocional. Hay varias
formas de hipotetizar la retroinformacin:
Que la conducta expresiva facial altera una expresin emocional que
est ocurriendo en un momento determinado: se le pide a un sujeto
que vea una pelcula que est preparada para inducir una emocin y
se le pide que asuma una expresin emocional contraria; se ha visto
que comparados con sujetos que expresaron la emocin congruente,
los sujetos experimentales informan menor intensidad emocional,
incluso cuando se les pidi que hicieran gestos no completamente
identificables con una expresin emocional (sujetar el lpiz con la
boca).
Que la expresin facial produce emociones positivas o negativas,
pero globales: se trata que las personas produzcan expresiones
faciales correspondientes a 4 emociones positivas y 4 negativas y
luego se les pregunta cul fue la expresin emocional y los sujetos
slo refieren sentirse relativamente bien o relativamente mal, nada
especfico.
Que la expresin facial activa expresiones emocionales especficas:
Levenson, Ekman & Friesen(1990) demostraron que la actividad
facial voluntaria dirigida por el experimentador msculo a msculo
tendiente a producir configuraciones universales correspondientes a
las expresiones faciales de ira, disgusto, temor, alegra, tristeza y
sorpresa produjeron niveles significativos de experiencia subjetiva y
emocional correspondientes a las expresiones faciales y adems
produjeron las diferencias autonmicas entre emociones. Este
hallazgo fue congruente en las emociones positivas y negativas, en
anlisis grupales e individuales, en hombres y mujeres, en la
poblacin general y en actores. Las emociones fueron ms intensas
cuando las expresiones emocionales se acercaron ms al patrn
neuromuscular prototpico de cada emocin y cuando los sujetos
informaron del nombre especfico de la emocin .
o La postura corporal: Duclos y cols. (1989) concluyeron que la
retroinformacin postural, al igual que la facial, produce efectos
emocionales relativamente especficos para cada conducta expresiva (sujetos
con postura erguida persistan ms en una tarea frustrante e informaban
menos de frustracin).
o Los patrones respiratorios: En Chile, Bloch, Santibaez & Ortus (1987)
demostraron que la ejecucin voluntaria de una patrn respiratorio
prototpico de las emociones de ira, temor, tristeza, erotismo, ternura y
alegra, tienden a inducir la expresin facial correspondiente a cada emocin
y consecuentemente, la expresin emocional subjetiva, adems de patrones
autonmicos especficos.

{Se podra afirmar que diferentes emociones desadaptativas, incondicionadas o

condicionadas, podran ser teraputicamente interferidas y modificadas por la
ejecucin voluntaria de patrones neuromusculares faciales, respiratorios y
posturales incongruentes. Podra disearse un procedimiento que incorporara estos
patrones a una variante de la DS, que resultara potenciada.}
c. SISTEMA AFECTIVO MOTIVACIONAL: aparecen los impulsos fisiolgicos
(hambre, sed, necesidad de sexo) que pueden dar lugar a una emocin.
d. SISTEMA COGNITIVO: ocurren procesos que determinan las emociones, tales
como evaluaciones y atribuciones.
Los procesos neuronales son el nico tipo de sistema activante que es necesario y
suficiente para producir una emocin. Los sistemas sensoriomotor y afectivo
pueden operar independientemente de la emocin pero frecuentemente interactan
con procesos cognitivos (mientras ms compleja sea la emocin, mayor
probabilidad que existan procesos cognitivos muy elaborados).
ASIGNATURA: Psicologa Clnica I (Orientacin Conductual)
DOCENTE: Ral Martnez M.
PERODO: I Semestre de 1998