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Entrevistador:
Fecha:
Primera entrevista.
1.
DATOS GENERALES:
Nombre:
Edad:
Instruccin:
Ocupacin:
Estado civil:
Lugar de residencia:
Con quin convive?:
Familiograma:
2.
ANTECEDENTES:
Enfermedades:
Hospitalizaciones u operaciones:
3.
AUTODESCRIPCIN:
Cmo te describiras a vos misma?:
Hay algn aspecto de vos misma que no cambiaras?
Y algn aspecto que no te gusta?
Alguna vez intentaste manejar eso que te molesta?
4.