PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de los edemas

F.J. Lavilla Royo
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Volemia corporal
Se define como agua corporal total el porcentaje de peso que
es agua. Ese porcentaje vara segn la edad y el sexo y disminuye desde la infancia hasta la etapa de adulto, siendo mayor
en la mujer. Para un varn adulto, el porcentaje es del 60%.
La volemia corporal se distribuye entre el espacio intracelular y extracelular, separada por la membrana celular. El trnsito de agua entre ambos espacios depende de la osmolaridad
(concentracin de glucosa, urea y especialmente sodio).
El agua en el espacio extracelular se distribuye en diferentes compartimentos, sobre todo intersticial y vascular.
Ambos compartimentos estn separados por la pared vascular, recubierta por el endotelio. Esta pared controla el trnsito de molculas segn tamao y carga elctrica. El trnsito
de agua entre ambos espacios est regulado por la ley de
Starling. Las fuerzas que favorecen la salida de lquido desde
el espacio vascular al intersticial son la presin hidrosttica
intravascular y la onctica intersticial, mientras que actan
en sentido contrario la hidrosttica intersticial y la onctica
intravascular. La presin hidrosttica depende de la volemia
y la capacidad de almacenaje del espacio correspondiente.
En el espacio vascular la volemia se corresponde con el volumen de sangre, mientras que la capacidad de almacenaje depender del territorio vascular (arterial, capilar o venoso). La
presin onctica viene determinada por la concentracin de
protenas, especialmente de la albmina. La albmina tiene
69.000 Kda de peso molecular y carga negativa. Mantiene
una presin onctica dentro del espacio vascular y es nula en
el espacio intersticial1.

Etiologa del edema

El incremento del sodio en el espacio extracelular provoca la
salida de agua del intracelular y la deshidratacin celular.
En cambio, cuando la concentracin de sodio y la osmolaridad se reducen en el espacio extracelular se produce un edema
celular. Este edema celular es sistmico debido a que se debe a
cambios en la concentracin de sodio y en la osmolaridad.
El edema habitualmente se asocia a una retencin de
agua en el espacio intersticial (fig. 1). La salida de agua hacia
ese espacio se produce por un incremento de la presin hidrosttica y un descenso de la presin onctica intravasculares. El incremento de la presin hidrosttica se produce por
un aumento de la volemia vascular o dificultad para el retor-

no venoso (mientras que la presin onctica disminuye por

un descenso de los niveles de protenas. El incremento de la
volemia vascular se asocia a retencin hidrosalina, como sucede en la insuficiencia cardaca o renal, gestante, ingesta de
medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides,
calcio antagonistas o vasodilatadores perifricos como el minoxidil) o aporte intravenoso excesivo de fluidos2,3. La dificultad para el retorno venoso puede ser por un problema
perifrico (trombosis o compresin venosa) o central (aumento de la precarga o incremento de la presin intraabdominal). El descenso de la albmina srica se produce por
consumo, falta de sntesis o prdida. La vida media de la albmina se reduce en estados inflamatorios, con un aumento
de la permeabilidad capilar que favorece su salida hacia el
espacio intersticial. La desnutricin y la insuficiencia heptica ocasionan menor produccin de albmina. El sndrome
nefrtico y las enteropatas asociadas a malabsorcin determinan la prdida de protenas4.

Valoracin del edema

La valoracin del edema empieza por la historia clnica, evaluando el momento de aparicin, intensidad y evolucin, localizacin y factores que lo modifican (tabla 1).
Despus se debe realizar un examen fsico en el que se
estudie el aspecto del edema y la presencia de signos que
permitan valorar su origen, como cambios inflamatorios o
presencia de insuficiencia venosa o linftica. Para ello se palpa el edema para determinar su dureza (posibilidad de dejar
fvea), intensidad (extensin) y localizacin (perifrico o en
zonas de decbito). Se exploran las posibles lesiones de la
piel (eritema o erosiones), el sistema venoso (existencia de
cordn flebtico o varices), as como la presencia de adenopatas que puedan comprometer el retorno linftico. Tambin se buscan signos que adviertan de la existencia de otros
problemas, como anomalas en la replecin venosa perifrica
(relleno venoso) o central (ingurgitacin yugular), en la auscultacin cardaca (presencia de tercer ruido), pulmonar
(crepitantes hmedos en la auscultacin, hipoventilacin en
bases) o palpacin abdominal (hepatomegalia, ascitis).
En los estudios analticos se estudia la presencia de alteraciones del metabolismo proteico (protenas, albmina), estado inflamatorio (protena C reactiva), activacin de la fibrinlisis (dmero D), funcin cardaca (factor natriurtico
[BNP]), renal (creatinina) y heptica (enzimas hepticas).
Se valora el ionograma, as como un estudio bsico de la oriMedicine. 2011;10(79):5379-82 5379

06 PROT1 79 (5379-382).indd 5379

21/4/11 12:32:03

Enfermedades del sistema nefrourinario

Hiponatremia
Aumento de agua libre

Intersticial

OSM

Intracelular

Extracelular

Aumento
de la permeabilidad
capilar

Frmacos
Mixedema
Estados inflamatorios

PHI

POI

SRIS, sepsis,
Reacciones alrgicas

POIV

PHIV

Vascular

Hipoproteinemia
Estados inflamatorios
Sndrome nefrtico
Enteropatas
Insuficiencia heptica
Preclampsia
Desnutricin

Dificultades
en el retorno

Sobrecarga vascular

Balances positivos
Sodio

Incremento
precarga

Problemas
anatmicos

Insuficiencia
cardaca

Insuficiencia
venosa

Insuficiencia
renal

Embarazo

Compresin
venosa

Sobrecarga
iatrogenia

Frmacos

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Fisiopatologa del edema.

OSM: osmolaridad; PHI: presin hidrosttica intersticial; PHIV: presin hidrosttica intravascular; POI: presin onctica intersticial; POIV: presin onctica intravascular; SRIS: sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica.

na. Se estudia el manejo de agua libre (evaluacin del aclaramiento de agua libre, densidad en la orina) o electrolitos
(excrecin fraccional de sodio) si se advierten cambios en la
natremia o se sospecha un edema celular. Las pruebas de imagen permiten estudiar problemas de retorno venoso (ecografa venosa), funcin cardaca (ecocardiograma) o presencia de
ascitis (ecografa abdominal). Para el estudio de la circulacin linftica se recurre a la linfografa.

Diagnstico diferencial del edema

Se diferencia entre el edema agudo o crnico, sistmico o
local (simtrico o no dependiendo de si afecta a una o dos
extremidades) (fig. 2). El edema agudo surge en horas o menos de una semana, mientras que el edema crnico aparece
durante meses (ms de seis). El edema sistmico afecta a todo

el organismo o aparece en varias localizaciones, el local se

localiza en una zona determinada bien en relacin con la
causa que lo produce o por la influencia de otros factores
como la gravedad. El edema aparece simtrico cuando afecta
a dos extremidades con la misma intensidad, o asimtrico si
afecta a una extremidad ms que a la otra5.

Edema agudo
Se corresponde con un edema de aparicin reciente (menos
de 72 horas). Si es sistmico o afecta a varias localizaciones,
se debe descartar un proceso inflamatorio agudo, una sobrecarga hidrosalina iatrognica o bien una insuficiencia cardaca o renal aguda. Ese edema es simtrico y suele estar influido por la gravedad salvo cuando existe un estado inflamatorio.
Cuando es asimtrico y afecta a una extremidad, se debe des-

5380 Medicine. 2011;10(79):5379-82

06 PROT1 79 (5379-382).indd 5380

21/4/11 12:32:04

Protocolo diagnstico de los edemas

TABLA 1

Perfil clnico del paciente con edemas

Edema en la insuficiencia cardaca, heptica y renal
Es un edema hidrosttico, blando, con fvea que se modifica con la posicin. Se relaciona con retencin hidrosalina, teniendo una evolucin paralela a la del fallo de cada rgano. En
estos casos existen signos de replecin venosa aumentada. El perfil clnico es el del paciente con antecedentes de factores de riesgo como hipertensin arterial, metabolopatas o
eventos cardiovasculares, hepatopata o nefropata
Edema por un problema en el retorno venoso
Es hidrosttico y localizado en la zona de drenaje uni o bilateral, dependiendo de la localizacin del obstculo. Se modifica ms difcilmente por cambios en la posicin, aunque puede
disminuirse con maniobras de compresin. Se asocia a signos clnicos locales por un aumento de la replecin venosa con o sin cambios inflamatorios agudos o crnicos trficos. Aparece
en pacientes con factores de riesgo para padecer trombosis venosas (encamamiento, estados procoagulantes, deshidratacin) o ya afectados por una insuficiencia venosa crnica
Edema del paciente hipoproteico
Es un edema tambin hidrosttico, que se modifica con la posicin, blando y compresible. Se asocia a una extravasacin hidrosttica, advirtindose signos de relleno venoso disminuido.
Se encuentra en pacientes con procesos crnicos graves que provocan una desnutricin o con trastornos renales y digestivos asociados a prdida de protenas
Edema inflamatorio o asociado a una disfuncin endotelial
Es un edema hidrosttico pero relacionado con un incremento de la permeabilidad capilar y una exudacin que provoca un edema poco modificable por la posicin. Este edema es
sistmico y duro, asociado a signos de una replecin venosa insuficiente. Aparece en pacientes con procesos inflamatorios agudos como el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
y sepsis, o relacionados con una disfuncin endotelial como la preclampsia en gestantes
Edema relacionado con un manejo inadecuado de agua libre
Es un edema celular, difuso y no modificable con la posicin. No se asocia a cambios en la replecin venosa y su evolucin es variable. Es un edema difcil de advertir, aunque se asocia a
cambios en el peso corporal
Edema linftico
Es un edema ocasionado por un problema en el retorno linftico. Aparece dependiendo de la localizacin del problema. Es un edema duro y con cambios en la piel, exudativo. El perfil del
paciente es fcil de determinar si se ha producido una intervencin asociada a una extirpacin de parte del sistema linftico (neoplasia de mama)

cartar un problema de retorno venoso por trombosis aguda

o compresin extrnseca (hematoma).

Edema crnico
Cuando afecta a varias localizaciones y se modifica con la
gravedad, debe descartarse la hipoproteinemia u otras alteraciones como el hipotiroidismo. Si el edema no se modifica
fcilmente por la gravedad, y aparece en una mujer, obliga a
valorar un edema cclico o perimenstrual. Si se afectan ambas
extremidades inferiores y viene tambin influido por la gravedad, se debe descartar un edema asociado a insuficiencia
cardaca, renal o heptica. Si el edema permanece en ambas
extremidades inferiores sin que cambie notoriamente con la
posicin, hay que valorar un problema de retorno venoso o
linftico que en el caso de las extremidades inferiores se puede relacionar con una patologa abdominal o plvica, posiblemente por ocupacin y compresin. Si el edema es asimtrico y afecta a una extremidad, la dificultad del retorno
venoso se relacionar con una trombosis venosa o compre-

sin extrnseca, o en el caso de un edema linftico con una

interrupcin de dicha circulacin (compresin o interrupcin quirrgica)6.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Cho S, Atwood JE. Peripheral edema. Am J Med. 2002;113: 580-6.

2. Bekheirnia MR, Schrier RW. Pathophysiology of water and so

dium retention: edematous states with normal kidney function.
Curr Op Pharmacol. 2006;6:202-7.

3. Chaney E, Shaw A. Pathophysiology of fluid retention in heart failure.

Contrib Nephrol. 2010:46-53.

4. Koomans HA. Pathophysiology of oedema in idiopathic nephrotic syn
drome. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:30-2.
5. Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, Ebell MH. Approach to leg

edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med. 2006;19:148-60.

6. Rockson SG. Lymphedema. Am J Med. 2001;110(4):288-95.

Medicine. 2011;10(79):5379-82 5381

06 PROT1 79 (5379-382).indd 5381

21/4/11 12:32:04

Enfermedades del sistema nefrourinario

Agudo
Local

Sistmico

Afecta a una
extremidad

No afecta a una
extremidad

Estasis venoso

Problemas
locales

Trombosis venosa
Hipercoagulabilidad
Encamamiento
Deshidratacin
Frmacos

Lesiones
inflamatorias
Traumatismos

Difuso

Disfuncin endotelial
con/sin estados
inflamatorios

Preclampsia

Ortosttico

Hipoproteinemia

Sndrome de respuesta
inflamatoria. Sepsis

Retencin
hidrosalina

Insuficiencia cardaca
renal o heptica

Sobrecarga
hidrosalina

Iatrogenia

Crnico
Local

Sistmico

No afecta a una o
dos extremidades

Difuso

Ortosttico

Estasis
venoso

Compresin
venosa
extrnseca

Edema
linftico

Retencin
de agua

Hipoproteinemia

Retencin
hidrosalina

Disfuncin
endotelial

Trombosis o
insuficiencia
venosa

Hematomas
Neoplasias

Neoplasias,
ciruga

Trastornos,
manejo agua libre

Sndrome
nefrtico,
enteropatas,
malabsortivas,
desnutricin

Insuficiencia
cardaca, renal o
heptica
Embarazo
Frmacos
Embarazo

Frmacos

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 2.

Diagnstico diferencial del edema.

5382 Medicine. 2011;10(79):5379-82

06 PROT1 79 (5379-382).indd 5382

21/4/11 12:32:05