CONTROL INTERNO DE CALIDAD

Especificaciones de Calidad Analtica

Variabilidad Biolgica

Dr Daniel Bustos
Gestin de la Calidad

LABORATORIO CLINICO

Reactivos e Insumos

Procesos

POSTANALITICA

LABORATORIO
Fase analtica

PREANALITICA

CLIENTES/USUARIOS:

INFORMACION

CLINICAMENTE til
(80%)

Pacientes
Mdicos
Financiadores

INFORMACION CLINICAMENTE UTIL

SIGNIFICA:

En la muestra biolgica mas adecuada para la medicin del

analito en cuestin.
Con la identificacin correcta.
Con la calidad necesaria en las variables preanalticas.
Con los errores sistemticos y aleatorios menores
que las especificaciones de calidad previamente
fijadas.

En tiempos de retorno de la informacin adecuados para la

intervencin mdica de acuerdo al analito.
Con intervalos de referencia adecuadamente definidos que
permitan realizar una correcta interpretacin de la
informacin.

Organizaciones de Normalizacin y Control Interno de Calidad

IRAM: Instituto Argentino de Normalizacin y Certificacin (www.iram.org.ar)

AMN: Asociacin Mercosur de Normalizacin (www.amn.org.br)
ISO (TC 212) : International Organization for Standarization: IRAM-ISO 15189
(www.iso.org)

IRAM-ISO 15189
5.6 Aseguramiento de la calidad de los procedimientos analticos
5.6.1 El laboratorio debe disear sistemas de control de la calidad internos que verifiquen que
se consigue la calidad prevista de los resultados. Es importante que el sistema de control
proporcione al personal del laboratorio informacin clara y fcilmente entendible sobre la que
basar las decisiones tcnicas y clnicas .

(16) Clinical Laboratory Improvement Act of 1988, U.S. Code of Federal Regulations, Title
42, Part 493, Laboratory Requirements, Revised October 1, 1996, U.S. Government Printing
Office, Washington, 1996
(19) College of American Pathologists, Standards for Laboratory Accreditation. CAP:
Northfield, IL, 1996
Guidelines CLSI
4

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)

C24-A3
Statistical Quality Control for Quantitative Measurement
Procedures: Principles and Definitions; Approved Guideline Third Edition
Preview Sample Pages
This document provides definitions of analytical intervals, planning of quality control procedures, and
guidance for quality control applications. The U.S. Food and Drug Administration (FDA) has evaluated
and recognized this approved-level consensus standard for use in satisfying a regulatory requirement.
Analytical run, calibration, quality control
5

Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures: Principles

and Definitions: Approved Guideline C24-A3: Plan de Control Interno de Calidad

1-Establecer las especificaciones de calidad (da 1)

2-Seleccionar apropiados materiales de control (da 1)
3-Determinar las caractersticas de desempeo del mtodo ( Error total =
EA+ES) (da 2)
4-Plan para la validacin de corridas analticas (da 2)
5-Predecir las probabilidades que las estrategias elegidas puedan detectar
desempeos que estn fuera de las especificaciones de calidad (da 3)
6-Plantear objetivos para el desempeo del control de calidad (da 3)
7-Disear un plan de accin cuando los resultados de los controles estn
fuera de los lmites previstos(da 3)

ESPECIFICACIONES DE CALIDAD

La calidad de un procedimiento de medida en el

laboratorio clnico es el conjunto de sus caractersticas
que le otorgan la capacidad de satisfacer las
necesidades clnicas pertinentes.
La expresin de tales necesidades son los requisitos de
calidad.

4000

5000

6000

Valor de la medicin de un analito

8

PRECISION

Frecuencia del dato

ERROR
ALAETORIO

VERACIDAD
ERROR
SISTEMATICO

x
1DS:67%

2 DS: 95%
3DS 99,7%

P
V

V
P
V
10

TERMINOS Y DEFINICIONES: ISO 15189

Precisin: Es el grado de concordancia que existe entre los resultados

de medidas independientes obtenidas bajo condiciones establecidas.
Imprecisin: Es el grado de dispersin que existe entre los resultados de
medidas independientes obtenidas bajo condiciones establecidas.
Exactitud: Concordancia entre el resultado de una medicin y el valor
verdadero de la misma.
Veracidad: Concordancia entre el valor medio obtenido a partir de un
gran nmero de resultados de mediciones y un valor verdadero.
Incertidumbre: Parmetro que caracteriza la dispersin de los valores
que podran rezonablemente atribuirse al mensurando

11

TERMINOS Y DEFINICIONES: ISO 15189

Trazabilidad: propiedad del resultado de una medicin, o del valor de

un control, que permite relacionarlo con referencias declaradas,
generalmente patrones nacionales o internacionales, a travs de una
cadena ininterrumpida de comparaciones todas ellas con incertidumbre
declaradas.
Intervalo de referencia biolgico; intervalo de referencia: Intervalo
central del 95% de la distribucin de los valores de referencia.
Sensibilidad analtica: es la relacin entre la seal obtenida y la
correspondiente concentracin del analito.
Detectabilidad: Es la capacidad de medir pequeas cantidades del
analito.
Lmite crtico (para saber si un analito a sido detectado): Es la menor
concentracin del analito que es diferente del blanco.

12

REQUISITOS DE CALIDAD ANALITICA

ET=ES+EA
Desvo + 2 DS < ET mximo
Desvo + 3 DS < ET mximo
Desvo + 4 DS < ET mximo
Cual es el error total mximo aceptable
(ETm)?

13

REQUISITOS DE CALIDAD ANALITICA

BASADOS VARIABILIDAD BIOLOGICA:

European Biologic Goals and Calculated Biologic Allowable Total Errors.

European scientists formed to recommend the best targets for imprecision,
inaccuracy, and total error (calculated from biologic variation).
Los valores obtenidos estn relacionados con las necesidades mdicas ms que con el
desempeo analtico de los mtodos.
Los resultados parecen ser independientes del lugar de realizacin del estudio, tiempo
transcurrido entre las muestras, metodologa usada, estado de salud o enfermedad.
Demasiado estrechos para algunos analitos.

BASADOS EN EL CONTROL EXTERNO DE CALIDAD

CLIA88:
The RCPA (Royal College of Pathologists of Australia)
Diferentes mtodos y laboratorios.
Representa parmetros de calidad reales desde el punto de vista analtico.
Es demasiado amplio en relacin a la variabilidad biolgica

NIVEL DE DECISION MEDICA

RECOMENDACIONES INTERNACIONALES
BASADOS EN EL INTERVALO DE REFERENCIA
PROPIAS DEL LABORATORIO
14

Requisitos de Calidad Analtica CLIA 88

Routine Chemistry
Test or Analyte

Acceptable Performance

Alanine aminotransferase

Target value 20%

Albumin
Alkaline phosphatase
Amylase
Aspartate aminotransferase (AST)

Target value 10%

Target value 30%
Target value 30%
Target value 20%

Bilirubin, total

Target value 0.4 mg/dL or 20% (greater)

Blood gas p02

Blood gas pCO2

Target value 3 SD
Target value 5 mm Hg or 8% (greater)

Blood gas pH
Calcium, total

Target value 0.04

Target value 1.0 mg/dL

Chloride
Cholesterol, total
Cholesterol, high dens. lipoprotein

Target value 5%
Target value 10%
Target value 30%

Creatine kinase
Creatine kinase isoenzymes
Creatinine

Target value 30%

MB elevated (present or absent) or Target value 3
SD Creatinine
Target value 0.3 mg/dL or 15% (greater)

Glucose

Target value 6 mg/dL or 10% (greater)

Iron, total
Lactate dehydrogenase (LDH)

Target value 20%

Target value 20%
15

RECOMENDACIONES INTERNACIONES

NGSP (National Glycated Hb Standardization Program) :

HbA1C Error total <6%
NCEP (National Cholesterol Education Program):
Cholesterol Error total <6% (3%CV-3%Desvo)

16

Requerimientos de calidad basados en niveles de decisin mdica

Clinical Quality Requirements
Test
AST

Decision Level
30 IU.L
70 IU/L
0.8 mg/dL
15.0 mg/dL
8.5-9.0 mg/dL
210 mg/dL
200 mg/dL

Dint(%)
43.3%
28.6%
75.0%
13.3%
10/6%
33.3%
20.0%

Source
Skendzel
Skendzel
Skendzel
Skendzel
Skendzel
Skendzel
NCEP

60 mg/dL
130 mg/dL
1.0 mg/dL
3.0 mg/dL
100 mg/dL
150 ug/dL
3.8 mmol/L
125 mmol/L
135mmol/L

42.0%
23.1%
50%
16.7%
30.0%
33.3%
10.5%
4.0%
4.4%

NCEP
NCEP
Skendzel
Skendzel
Skendzel
Skendzel
Skendzel
Skendzel
Skendzel

Thyroxine, total
Total protein
Triglyceride

6.0 ug/L
7.0 g/dL
130 mg/dL

Urea nitrogen

18.0 mg/dL
40.0 mg/dL

33.3%
21.4%
46.2%
100%
56.6%
20.0

Skendzel
Skendzel
Skendzel
NCEP
Skendzel
Skendzel

Hematocrit
Hemoglobin
Leukocyte count

42 mg/dL
15.0 g/dL
5x109 cell/L
25x109 cell/L

11.9%
8.0%
32%
28%

Skendzel
Skendzel
Skendzel
Skendzel

Prothrobin time

12.0 sec
20.0 sec

25.0%
25.0%

Skendzel
Skendzel

Bilirubin, total

Calcium
Cholesterol, total
Cholesterol, HDL
Cholesterol, LDL
Creatinine
Glucose
Iron
Potassium
Sodium

17

ET segn Intervalos de Referencia

Existen dos reglas para efectuar este tipo de
clculos:
Regla de Tonk: TEa = 25% * RI
Regla CLIA 88: TEa = 50% * RI

Existen muchos ensayos con RI no conocido.

No aplica a ensayos con valor de corte. (Ej.
Troponina, CKMB)

18

ET segn Intervalo de Referencia

19

Variabilidad Biolgica
La variabilidad biolgica est definida como
la fluctuacin del valor de un analito
alrededor de un punto homeosttico, bajo
protocolos de medicin preestablecidos
La VB tiene dos componentes: VB
intraindividual (dentro del mismo individuo) y
VB interindividual (entre diferentes
individuos).
20

FRECUENCIA DEL DATO

nica muestra procesada

repetidas veces
varias muestras de un mismo
sujeto procesada repetidas
veces: EA + variabilidad
biolgica intraindividual +
variables preanalticas
Varias muestras de diferentes
individuos procesadas repetidas
veces veces: EA + variabilidad
biolgica interindividual +
variables preanalticas

Error aleatorio

VALOR DE LA MEDIDA
21

VARIACION BIOLOGICA
CREATININA SERICA (Umol/L) EN INDIVIDUOS APARENTEMENTE SANOS
TOMADOS A INTERVALOS DIARIOS Clinical Biochemistry 1998;1:5-8. Fraser et.al

Muestra

Sujeto 1

Sujeto 2

Sujeto 3

Sujeto 4

86

124

97

144

81

128

93

139

82

120

95

141

84

126

91

138

80

130

97

146

85

128

91

144

22

VARIACION BIOLOGICA
FERREMIA (Umol/L) EN INDIVIDUOS APARENTEMENTE SANOS TOMADOS A
INTERVALOS DIARIOS Clinical Bochemistry 1998; 1: 5-8. Fraser et.al

Muestra

Sujeto 1

Sujeto 2

Sujeto 3

Sujeto 4

19

11

10

18

16

25

14

23

23

15

22

17

19

20

10

20

27

14

16

27

21

18

23

Variacin en los resultados de un analito en un

sujeto libre de enfermedad

CV t2 = variables preanalticas + CVa2 + CVbi2

CVt2 = CV a2 + CV bi2
CVt2 = (1 CVa)2 + (1 CV bi)2
CVt = (2 CV bi2)1/2
CVt = 1,414CV bi (41,4%)

24

Variabilidad agregada al resultado de la

prueba comparada con la relacin CVa/CVbi

Relacin CVa/CVbi

Variacin agregada al
resultado de la prueba

0,25
0,50
1,00
1,50
1,73
2,00
4,00

3,1%
11,8%
41,4%
80,3%
100,0%
123,6%
312,0%

25

RELACION VBa/VBi

Ann Clin
Biochem 1997 ;
34:8-12

26

VARIACION BIOLOGICA

Desempeo optimo:

CVa<0,25 CVi

Desempeo aceptable: CVa<0,50 CVi

Desempeo mnimo:

CVa< 0,75 CVi

27

Ejemplo: colesterol Variabilidad Biolgica: 6%

Una persona tiene 220 mg/dl

1DS 68% probabilidad 22013.2 (206,8-233,2)
2DS 95,5% probabilidad 22026,4 (193,4-246,4)
3DS 99,7% probabilidad 22039,6 (180,4-259,6)

CVt=(CVa2+CVvbi2)1/2
NCEP CV analtico colesterol: 3%
CVt=6.7%
CV analtico: 5% CVt= 7.8%
CV=3% 2DS 95,5% probabilidad 22029.48 (190,5-249,5)
CV=5% 2DS 95,5% probabilidad 22034.2 (185.8-254.2)

28

INTERVALO DE REFERENCIA POBLACIONAL

3 DS: 99%

Frecuencia del dato

2 DS:95%

2,5%

2,5%
SANOS

Valor del analito

29

2,5%

2,5%
95%

MAS DEL 2,5%-FALSOS POSITIVOS

30

Porcentaje fuera de cada lmite de referencia

Cual es el desvo que podemos permitir de manera

tal que los intervalos de referencia poblacionales
sean transferibles en el tiempo y geogrficamente?

5,7%
4,4%
3,3%

1,8%

1,4%

1,0%

0,125
0,25
0,375
Relacin entre desvo y variabilidad biolgica grupal

Valores
fuera limite
superior
del IR

Valores fuera
del lmite
inferior del IR

Desvo < 0,25 (CVintra2+CVinter2)1/2

31

VARIACION BIOLOGICA: RELACION ENTRE ERROR SISTEMATICO,

ERROR TOTAL Y VARIABILIDAD BIOLOGICA

ET: ES+EA

ET max(%) < 1,65(0,5.CV) +0,25 (CVbi2 + VCbg2)0,5

32

Especificaciones de calidad analtica basadas en variabilidad

biolgica: INMUNOLOGIA (www.westgard.com)

analito

VBi

VBg

I(%)

D(%)

ET

IgG

4,5

16,5

2,3

4,3

8,0

IgM

5,9

47,3

3,0

11,9

16,8

IgA

5,4

35,9

2,7

9,1

13,5

C3

5,2

15,6

2,6

4,1

8,4

C4

8,9

33,4

4,5

8,6

16,0

CA125

29,2

48,2

14,6

14,1

38,2

CD4

25

12,5

33

Especificaciones de calidad analtica basadas en variabilidad biolgica:

ENDOCRINOLOGIA (www.westgard.com)

analito

VBi

VBg

I(%)

D(%)

ET(%)

T3

8,7

17,2

4,4

4,8

12,0

T4

4,9

10,9

2,5

3,0

7,0

TSH

19,3

19,7

9,7

6,9

22,8

LH

14,5

27,8

7,3

7,8

19,8

Prolactina

6,9

61,2

3,5

15,4

21,1

Insulina

21,1

58,3

10,6

15,5

32,0

34

Variabilidad Biolgica
Es constante
Es similar en los procesos de enfermedad cuando el analito no es
afectado por la misma
Es transferible geogrficamente
Diferentes protocolos de realizacin de variabilidad biolgica dan
resultados similares
No requiere criterios de particin?
Todo lo expuesto muestra que no necesitamos obtener valores de
variabilidad biolgica en nuestro laboratorio: Podemos tomarlo de
la bibliografa, www.westgard.com

35

Analito

Base de datos

Hospital Italiano

Vbintra%

Vbinter%

Vb intra%

Vbinter%

Hto

2,8

6,4

3,2

6,5

Leucocitos

10,9

19,6

11,7

22,2

Neutrfilos

16,1

32,8

10,5

18,0

Eosinofilos

21,0

76,4

19,4

80,8

Basofilos

28,0

54,8

21,5

40,0

Linfocitos

10,4

27,8

28,5

28,8

Monocitos

17,8

49,8

11,0

47,8
36

Variabilidad Biolgica www.westgard. com

Analyte

Biological Variation

Desirable specification

CVw

CVg

I(%)

B(%)

TE(%)

Alanine aminotransferase

18.0

42.0

11.4

26.3

Albumin

3.1

4.2

1.6

1.3

3.9

Alkaline phosphatase

6.4

24.8

3.2

6.4

11.7

Aspartate
aminotransferase

11.9

17.9

6.0

5.4

15.2

Calcium

1.9

2.8

1.0

0.8

2.4

Cholesterol

5.4

15.2

2.7

4.0

8.5

Creatinine

6.0

14.7

3.0

4.0

8.9

Glucose

6.1

6.1

2.9

2.2

6.9

Insulin

21.1

58.3

10.6

15.5

32.9

Lipase

23.1

33.1

11.6

10.1

29.1

Potassium

4.8

5.6

2.4

1.8

5.8

Protein

2.7

4.0

1.4

1.2

3.4

Sodium

0.7

1.0

0.4

0.3

0.9

TSH

19.3

24.6

9.7

7.8

23.7

37

VARIACION BIOLOGICA-SIGNIFICADO DEL

CAMBIO DE UN RESULTADO SERIADO

El paciente esta mejor

El paciente esta peor
Variacin preanaltica
Variacin biolgica
Variacin analtica

Vresul > 20,5 Z (CV2anal+CV2biol)0,5

Z= 1,96 para <0,05 o 2,77 para <0,01

Colesterol: 2.77 (52 + 4,62 )0,5 = 18,8%

Va=0

13%

38

Laboratorio
Equipo 1

Laboratorio
Equipo 2

ANALITO

Diferencia aceptable entre los 2 equipos: < 0,33 CV bi

39

Correlacin entre Hitachi 902 (Lab Urgencias) Hitachi 917 (Lab Central)
CLSI EP9-A2
Analito

Corre

Ecuacin recta

Glucosa

0,99

y = 1.0472x - 4.6559

Urea

0,99

y = 1.0423x - 0.723

Creatinina

0,99

ALAT

Nivel decisin

%Error

ErrorVB

Error CLIA
88

110 mg/dl

0,53%

1,88%

10%

50 mg/dl

2,78%

4,06%

9%

y = 0.9877x + 0.0038

1,20 mg/dl

0,83%

1,75%

15%

0,98

y = 1.1091x - 4.5358

60 UI/l%

3,34%

8,02%

20%

ASAT

0,99

y = 1.0571x + 1.2105

60 UI/l

7,72%

3,93%

20%

FAL

0,99

y = 0.9555x - 2.6033

280 UI/l

5,35%

2,11%

30%

CK

0,99

y = 0.926x + 10.49

200 UI/l

2,00%

7,52%

30%

Protenas T.

0,96

y = 1.0166x + 0.402

6,0 g/dl

8,36%

0,89%

10%

Albmina

0,99

y = 1.0008x - 0.0693

3,4 g/dl

2,05%

1,02%

10%

Bilirrubina T

0,99

y = 0.9889x - 0.0122

1,0 mg/dl

2,00%

7,85%

20%

40

Anlisis de regresin
c o r r e la c i n m to d o A v s B

120

y = 0,998x
2

R = 0,9929

100

m todo B

80

60

40

20

0
0

20

40

60

80

100

120

m todo A

Hto: Vbi = 2,8 x 0,33 = 0,9%

Na: 0,9% x 0,33 = 0,3%

Hto = 30%

Na:135

Hto = 29,7-30,3%

Na:134,6-135,4
41

Intervalo de referencia IgG:10 sujetos estudiados durante 8 semanas

10

1
600

800

1000

IgG mg/dl

1200
42

INDICE DE INDIVIDUALIDAD(II)

II = (CVi2 + CVa2)1/2/CVg
II > 1,4 Es conveniente comparar los resultados con
valores poblacionales
II < 0,6 Es conveniente comparar los resultados con
el valor previso del paciente

43

Indice de individualidad
Analito

CVi

CVg

CVa

II

IgA

35

1,4

0,15

IgG

4,4

13

1,5

0,36

IgM

5,9

18,5

2,7

0,13

CEA

9,1

55,6

0,17

PSA

18,1

72,4

0,25

C3

3,8

19,7

5,5

0,34

C4

5,9

35,6

5,6

0,23

Haptoglobina

8,8

70,5

3,1

0,13

Transferrina

2,3

2,1

1,80

44

Indice de individualidad qumica clnica

Glucosa:
Urea:
Colesterol:
IgG:
IgM:
Leucocitos:
LDH:
ALA:

0,90
0,68
0,42
0,40
0,16
0,61
0,60
0,59

45

VARIACION BIOLOGICA
UTILIZACION DE DATOS DERIVADOS DE LA VARIACION
BIOLOGICA

Obtener especificaciones de calidad analtica(Analtica)

Monitoreo de pacientes individuales (Significado de cambio en
resultados seriados)(Post-analtica).
Para evaluar la utilidad de valores de referencia poblacionales
(Post-analtica)
Para tomar la poblacin ms adecuada para la obtencin de
valores de referencia poblacionales(post-analtica)
Para seleccionar el mejor especmen (el de menor variabilidad)
(Preanaltica)

46

Variabilidad biolgica: utilidad en el Laboratorio Clnico

Cambios significativos en los resultados seriados:

20,5 x 1,96 (CVa2 + CVi2)0,5
Imprecisin < 0,5 CVi
Desvo < 0,25 (CVi2 + CVg2) 0,5
Error total < 1,65 I + D
Diferencias entre dos sistemas de medicin para el mismo analito
en un laboratorio < 0,33 CVi
Indice de Individualidad = (CVa2 + CVi2)0,5 / CVG
>1,4 Comparar contra valor poblacional
<0,6 Comparar contra valor previo

47

dbustos@ffyb.uba.ar

48